Linfadenectoma axilar y ganglio centinela en el tratamiento quirrgico actual del cncer

de mama
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J.M. del Val Gil. M.F. Lpez Baeres. F.J. Rebollo Lpez. A.C. Utrillas Martnez. M. Gonzlez
Gonzlez.

La tendencia actual de la ciruga del cncer de mama es cada da ms conservadora, motivo

por el cual se est plan teando seguir el mismo procedimiento en cuanto a la linfadenectoma
axilar se refiere.
En este trabajo hacemos una revisin de lo que ha significado y significa la linfadenectoma
clsica completa en cuanto a factor pronstico, clasificacin de la enfermedad en estadios y
empleo de tratamientos complementarios a la ciruga, y la posibilidad de realizar
linfadenectomas ms selectivas y, concretamente, el estudio del ganglio centinela, de cara a
evitar linfadenectomas completas innecesarias como ocurre en el caso del melanoma maligno.
Palabras clave: Cncer de mama. Linfadenectoma axilar completa. Ganglio centinela.
Sentinel axillary node lymphadenectomy in the current surgical treatment of breast
cancer
Following the tendency of breast cancer surgery, axillary lymphadenectomy is becoming
increasingly conservative.
We review past and present classic complete lymphadenectomy. Prognostic factors,
classification of the disease in stages and use of treatments complementary to surgery as well
as the possibility of performing more selective lymphadenectomies and particularly the study of
the sentinel node to avoid unnecessary complete lymphadenectomies, which is the case with
malignant melanoma, are discussed.
Keywords: Breast cancer. Complete axillary lymphadenectomy. Sentinel node.
Cir Esp 2000; 68: 53-56
Introduccin
Durante los ltimos 25-30 aos, el tratamiento del cncer de mama ha estado muy influido por
nuevas ideas que tras ser contrastadas en estudios controlados, muchas de ellas se han
aplicado a la prctica clnica, como pueden ser las siguientes 1: clasificacin de Van Nuys del
DCIS, mastectoma conservando gran cantidad de piel, biopsia esterotxica con ABBI,
diseccin axilar endoscpica, deteccin de ganglios linfticos positivos mediante fluorescencia
y ganglio linftico centinela, que es al que nos vamos a referir.
Consideramos como ganglio centinela el primer ganglio que recibe el drenaje linftico de un
tumor.
A lo largo de la historia del tratamiento quirrgico del cncer de mama, y dentro de l la
linfadenectoma axilar fundamentalmente, aunque tambin otras linfadenectomas, como la
mamaria interna, han supuesto uno de los mayores pilares y, as como la tendencia en la mama
ha sido cada vez ms conservadora, en lo referente a la axila se est utilizando el mismo
procedimiento, es decir, realizar cada vez ms linfadenectomas selectivas y ms
conservadoras.
La idea de que el cncer de mama es un proceso local ha ido cambiando y, as, hacia 1894
Halsted consider el cncer de mama como una enfermedad locorregional y, por tanto, la
ciruga radical incluyendo la linfadenectoma axilar era el tratamiento quirrgico ms indicado
para esta afeccin2.

Esta idea de que el cncer de mama es una enfermedad lo corregional ha seguido

evolucionando y desde hace slo unas dcadas, Fisher propone el concepto de cncer de
mama como una enfermedad sistmica en la mayora de los casos, cambiando la idea de
Halsted de ciruga radical hacia una ciruga cada vez ms conservadora que, asociada a la
radioterapia y quimioterapia es considerada como el tratamiento quirrgico ms apropiado. Sin
embargo, Fisher sigue considerando muy importante el estado de los ganglios axilares de cara
al pronstico y al empleo de otros tratamientos complementarios a la ciruga.
Por tanto, podemos decir que la linfadenectoma axilar en el tratamiento del cncer de mama
sigue siendo una indicacin sistemtica, tanto en la ciruga conservadora como en la ciruga
radical, sin olvidarnos de que estamos en un momento en que la tendencia conservadora
respecto a la mama est adquiriendo un importante peso especfico para la axila, sobre todo en
el caso de tumores clnicamente pequeos, como veremos ms adelante.
Objetivos de la linfadenectoma axilar
Podemos resumir en los siguientes los objetivos que se pretenden con el vaciamiento axilar 3:

1. Clasificacin diagnstica y teraputica del cncer de mama.

2. Indicacin o no de tratamientos complementarios.
3. Control de la enfermedad axilar.
4. Dudosa influencia en el aumento de la supervivencia.

Clasificacin diagnstica y teraputica

Cuando existe afectacin axilar, la supervivencia a los 10 aos pasa del 76 al 48%.
El pronstico segn el nmero de ganglios afectados sera:

1-3, supervivencia a 10 aos del 63%.

4 o ms, supervivencia a 10 aos del 27%.
Ms de 10, supervivencia a 5 aos de 0-31%.

La relacin tamao del tumor y el nmero de ganglios afectados sera: en los tumores 1 cm
existe un 16,7% de metstasis axilares.
La mejor forma de conocer la afectacin axilar en el cncer de mama sigue siendo el estudio
anatomopatolgico de los ganglios axilares tras una linfadenectoma quirrgica completa,
incluyendo los tres niveles de Berg, debido a que existen casos en los que los niveles I o II son
negativos y, sin embargo, hay afectacin del nivel II o III, como vemos en un trabajo de Rosen 4,
que describe un 1,6% de estos casos, que denomina como skip metastases (metstasis a
saltos) en afectacin axilar.

Indicacin o no de tratamientos complementarios

Aunque existen trabajos de hace aos, y ltimamente ms, en los que se empiezan a
recomendar tratamientos quimioterpicos en casos de cncer de mama con o sin afectacin
ganglionar axilar, como es el de Fisher et al5, en el que se evala el tratamiento quimioterpico
del cncer de mama con metotrexato y 5-fluorouracilo en pacientes con ganglios negativos y
receptores estrognicos negativos, llegando a observar que es beneficioso en las mujeres de
menos de 50 aos, u otros como el de Mansour6 sobre la eficacia de la quimioterapia
adyuvante, seis ciclos de ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo y prednisona, en
pacientes con cncer de mama con ganglios negativos, aumentando el intervalo libre de
enfermedad, la afectacin axilar sigue siendo considerada como una indicacin de
quimioterapia complementaria en el tratamiento de esta enfermedad, como tambin seala en
su estudio Querci7. Este autor, adems, indica que el estado de los ganglios axilares es el
marcador ms importante para decisiones teraputicas ms o menos agresivas, sin olvidar
otros factores como la edad, tamao del tumor, grado patolgico, invasin vascular, receptores
estrognicos, etc.
Por otra parte, el estudio de las micrometstasis ganglionares, en el caso de ganglios
negativos, puede crear una indicacin de quimioterapia en casos en los que de entrada no
exista esta indicacin.
Adems, una linfadenectoma axilar completa evita la radioterapia de la axila, salvo en casos
de alto riesgo de recidiva local, como es la invasin extracapsular ganglionar, con lo cual el
riesgo de linfedema disminuye.
Otro aspecto es el de los tumores situados en cuadrantes internos de la mama, en cuyo caso
puede estar indicada la radioterapia de los ganglios de la cadena mamaria interna.
Control de la enfermedad axilar
La linfadenectoma axilar completa proporciona un buen control de la enfermedad en la axila,
con slo un 0,25-1,4% de recidivas y con pocos casos de linfedema crnico.
Por el contrario, la irradiacin en lugar del vaciamiento axilar presenta un 11% de recidivas y,
adems, no permite una clasificacin de la enfermedad.
Cuando asociamos ciruga y radioterapia, el linfedema aumenta.
Dudosa influencia en el aumento de la supervivencia
Es dudosa la influencia del vaciamiento axilar en la supervivencia cuando los ganglios axilares
son negativos y, en el caso de ser positivos, probablemente existan metstasis a distancia.
Complicaciones de las linfadenectomas axilares
Aunque la morbilidad en este tipo de ciruga existe, sabemos que no es excesiva, pero que en
algunos casos se producen una serie de complicaciones como pueden ser 8,9:

1. Lesiones nerviosas, con aparicin de parestesias y a veces afectacin del paquete

vasculonervioso del gran dorsal.
2. Linfedema crnico.
3. Infecciones del brazo.

4. Entorpecimiento en los movimientos del brazo.

Linfadenectomas selectivas
Como comentbamos anteriormente, la tendencia actual en cuanto a las linfadenectomas es la
selectividad de las mismas, es decir, saber qu pacientes van a requerir la prctica de una
linfadenectoma completa axilar con un beneficio claro y qu otros no van a precisar de esta
ciruga porque no aporta ningn beneficio y puede ocasionar complicaciones.
Para esta identificacin y seleccin de pacientes se han hecho multitud de estudios, unos
intentando conocer factores de riesgo de afectacin axilar, otros pretendiendo mediante
ultrasonidos detectar metstasis axilares y realizar una PAAF dirigida y, finalmente, se propone
la localizacin del ganglio centinela.
Veamos cada una de estas posibilidades.
Factores de riesgo de afectacin axilar en el cncer de mama
Multitud de trabajos han estudiado la influencia de determinados factores que pudieran tener
relacin de manera directa o indirecta con la afectacin axilar en el cncer de mama 2,10-15.
De todos los factores estudiados destaca el tamao del tumor tanto clnico, mamogrfico como
anatomopatolgico, el tipo histolgico, grado de diferenciacin, la edad y una serie de factores
citolgicos que se consideran de riesgo: ndices de actividad proliferativa, p-53, oncogenes. De
todos ellos parece que el tamao del tumor es un factor de prediccin preciso de metstasis
axilares12,14,15.
Cox et al16, en su trabajo Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients
with breast cancer observan cmo entre 418 pacientes estudiadas, el 79% tenan tumores de
2 cm, y de ellas, en el 76,2% no haba afectacin axilar ganglionar.
Deteccin de metstasis axilares por ultrasonidos y PAAF dirigida
Existe un trabajo de Bonnema et al17 sobre este tipo de deteccin de metstasis axilares,
obteniendo una sensibilidad de la ecografa del 87% cuando el tamao de los ganglios era
superior a 5 mm; la especificidad es del 56%. En cuando a la PAAF dirigida, se obtiene una
sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%.
Ganglio centinela
El concepto de "ganglio centinela" no es nuevo. Ya en 1963, Oliver Cope se refera al Delphian
node como el ganglio linftico que pronosticara el proceso natural de la enfermedad en cuanto
a la afectacin de un rgano prximo 18.
En el ao 1992, Morton et al19, partiendo de la base de que el camino inicial de las metstasis,
en la mayora de pacientes con melanoma maligno, es la va linftica, observaron cmo la
linfadenectoma rutinaria en pacientes en estadio clnico I de la enfermedad muchas veces
daba resultados negativos; por tanto, se plante la controversia de hacer o no
sistemticamente este tipo de linfadenectomas ya que no aportaban beneficios y podan
ocasionar problemas postoperatorios, como el edema de miembros.
Para evitar este contratiempo desarrollaron un mtodo en el que inyectan un colorante, el azul
patente, en las proximidades de la lesin, y posteriormente localizan el ganglio axilar que
primero capta ese colorante y que sera el ganglio centinela.
Posteriormente, Van der Veen et al20 utilizan la linfoescintigrafa intraoperatoria en melanomas
malignos para identificar ganglios linfticos.

Estos autores demuestran que las metstasis iniciales del melanoma ocurren en el que
denominan como "ganglio centinela", primer ganglio que recibe la linfa del rea donde asienta
el tumor primario, obteniendo menos del 1% de falsos negativos.
Basados en estos hechos, Giuliano et al21 en 1994 aplican la tcnica de Morton al cncer de
mama con ganglios axilares clnicamente negativos, y para ello utilizan dos mtodos:

1. Azul de isosulfn (Lymphazurin), colorante de la familia del azul patente. Inyectan 3-5 ml en
el tumor o sus alrededores, a los 5-10 min realizan una incisin axilar y localizan el ganglio o
conducto linftico que lleva al ganglio que se tie de azul. Extirpan dicho ganglio y remiten a
anatoma patolgica para confirmar intraoperatoriamente que realmente se trata de tejido
linfoide y ver si est afectado por el tumor. En caso positivo, realizan vaciamiento axilar
convencional; en caso contrario, se acaba ah la intervencin en espera del estudio
inmunohistoqumico posterior del citado ganglio, y en caso de estar afectado por
micrometstasis se realizara posteriormente el vaciamiento axilar convencional.
2. Linfoescintigrafa con gammacmara preoperatoria y/o sonda manual de deteccin de rayos
gamma pre e intraoperatoria: se inyectan preoperatoriamente coloides marcados con tecnecio
99 subdrmicamente sobre el tumor22,23 o en cuatro puntos del parnquima mamario alrededor
del tumor. Entre 15 min y 2 h despus se obtienen imgenes estticas escintigrficas mediante
gammacmara en proyecciones anterior, lateral y oblicua, se marca la piel que est por encima
de la primera deteccin radiactiva, luego se aplica la sonda manual de deteccin de rayos
gamma sobre la zona marcada para confirmarla. Intraoperatoriamente, con esta sonda se
vuelve a localizar ese ganglio centinela.

Las dos tcnicas descritas son complementarias y usando las dos a la vez se pueden evitar los
falsos negativos de ambas por separado24-26.
Puntos de vista del ganglio centinela
Con el objetivo de evitar vaciamientos axilares 27,28 de forma rutinaria y a veces innecesarios en
el caso del cncer de mama, y como hemos visto anteriormente, surge una potencial alternativa
que es la biopsia del ganglio centinela, en los casos de ganglios axilares clnicamente
negativos, obteniendo29 una precisin en los T1 del 98% y en los T2 y T3 del 82%, observando
cmo la combinacin del azul patente y radioistopos es complementaria y aumenta el xito de
la tcnica.
Silverstein et al30 publican que, recientemente, el vaciamiento axilar rutinario ha sido eliminado
en casos como el carcinoma intraductal, debido a que en muy pocas pacientes los ganglios
axilares eran positivos. Igualmente se podra evitar de forma rutinaria en los Tis y T1a 31.
Krag et al presentan un estudio de 443 pacientes con cncer de mama, llegando a la
conclusin de que la biopsia del ganglio centinela puede predecir la presencia o ausencia de
metstasis en ganglios axilares en pacientes con cncer de mama; sin embargo, el
procedimiento puede ser tcnicamente un reto y el porcentaje de xito vara de acuerdo con e l
cirujano que lo realice y las caractersticas del paciente.
Abundando ms en el tema de la importancia de la estadificacin clnica de la axila, su valor
teraputico y las posibles complicaciones del vaciamiento axilar convencional, McMaster et al 32
sealan que la biopsia del ganglio centinela es importante, pero importa saber:

Los falsos negativos en amplios estudios multicntricos.

Caractersticas que deben reunir los pacientes.

Si hay casos que no son candidatos a estas tcnicas.
Indicaciones y contraindicaciones del ganglio centinela en el cncer de mama
Salmon et al27, adems de reconocer la importancia del entrenamiento del cirujano en este tipo
de biopsias y realizar una seleccin rigurosa de los pacientes, sealan una serie de
indicaciones y contraindicaciones:
1. Indicaciones:
Cncer de mama microinvasivo.
T1.
Cuadrantes externos o centrales.
Tumorectomas primarias por lesin subclnica.
2. Contraindicaciones:
T grandes.
Radioterapia o quimioterapia previas.
Tumores en cuadrantes internos.
Conclusiones
1. Rodier et al28 sealan que "es prematuro decir en 1998 que la linfadenectoma axilar
selectiva sea un estndar teraputico en el cncer de mama operable".
2. Veronesi, en un trabajo aparecido en 199918 sobre ganglio centinela y cncer de mama, hace
un comentario referente a si se deberan dejar o no los ganglios axilares cuando no estn
afectados, sealando cmo la importancia del ganglio centinela recae en el hecho de que es
una ciruga mnimamente invasiva y, adems, nos informa sobre la afectacin o no de los
ganglios axilares.
Tambin se pregunta sobre los ganglios de la mamaria interna, comentando que su afectacin
es rara y, en una serie de 380 pacientes, slo 6 (1,6%) presentaban afectacin de la misma y
ninguno tena metstasis axilares. Adems, est demostrado que la diseccin rutinaria de los
ganglios de la mamaria interna no mejora los resultados, pero no cabe duda de que su
significacin pronstica es tan buena como la de los ganglios axilares; sin embargo, la biopsia
de stos es mucho ms compleja.
La aplicacin en la clnica del ganglio centinela podr determinar el estado de la axila antes de
emplear quimioterapia adyuvante, adems de reducir el coste del tratamiento al disminuir la
estancia hospitalaria.
De todas formas, antes de adoptar de forma rutinaria la biopsia del ganglio centinela en el
tratamiento del cncer de mama, habr que esperar estudios comparativos de supervivencia
entre pacientes estadificados de esta forma y los que reciben un vaciamiento axilar
convencional.

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