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10.-Formulario Único - Anexo D - Ley #29090 Autoliquidación
10.-Formulario Único - Anexo D - Ley #29090 Autoliquidación
Municipalidad de:
N de Expediente:
AUTOLIQUIDACIN
1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA
LICENCIA DE EDIFICACIN
LICENCIA TEMPORAL
Revisores Urbanos
Comisin Tcnica
2. SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Materno
Persona Jurdica
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Distrito
Int.
Departamento
Provincia
Mz
Distrito
N
Da
Mes
Int.
Ao
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
REMODELACIN
REFACCIN
ACONDICIONAMIENTO
PUESTA EN VALOR
CERCADO
DEMOLICIN (*)
OTROS
Und
m2
m2
m2
m2
m2
m2
ml
m2
M2
rea
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
(no corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
(no corresponde)
PORCENTAJE
APLICABLE
LICENCIA DE EDIFICACIN
HABILITACIN URBANA
MONTO (S/.)
6. DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos declaramos que la informacin que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del
numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra
Solicitante
Firma y Sello
Firma
Fecha:
Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.
7. OBSERVACIONES:
8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA
N DE RECIBO
MONTO (S/.)
MES
AO
Firma y Sello