25

LCERAS POR PRESIN

SICALIDAD
PLACE: UPP

330

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad en Salud
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

INDICE

Deterioro de la integridad cutnea / tisular.

333

Riesgo de Infeccin (del deterioro cutneo)

335

Referencias bibliogrficas y electrnicas

337

Participantes

339

PLACE: UPP

331

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Comisin Permanente de Enfermera

LCERAS POR PRESIN

Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas
como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por
el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la
necrosis (o entre las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa) Se
presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con movilidad nula o disminuida.
Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la

parlisis motora

asociada a atrofia muscular, las deficiencias nutricionales e hdricas, dficit metablicos

asociados a traumas, enfermedades metablicas como la diabetes, lesiones cutneas y
las condiciones mismas de la senectud.
Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como los que se encuentran en sus
domicilios) esta situacin tiene un impacto la calidad de vida de los pacientes y sus
familias.
Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por tanto, el
mayor esfuerzo debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de
prevencin, es necesario, intervenir, cuidar y disminuir la incidencia en un objetivo de
calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud. . 1-2-3

1-2-3

1. http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf
2. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera
de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0 D.L.: SE-5964-07.
3. lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.

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Direccin de Enfermera
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN

Dominio: 11 Seguridad / proteccin.

Clase:2 Lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)
Integridad tisular piel y
membranas mucosas

Etiqueta (problema) (P)

Deterioro de la integridad cutnea / tisular.

Curacin de la Herida

Factores relacionados (causas) (E)

por segunda intencin

Factores

Mecnicos

por

presin

en

prominencias

cizallamientos,

presin,

sujeciones),

extremos

de

la

Granulacin
Formacin de cicatriz
Disminucin del tamao
de la herida.
Secrecin purulenta
Secrecin serosa
Secrecin sero
sanguinolenta
Eritema cutneo
circundante.
Inflamacin de la herida
Edema perilesional
Piel macerada
Necrosis
Fistulizacin
Excavacin
Olor de la herida
Epitelizacin
Resolucin del eritema
cutneo circundante.
Resolucin del edema
perilesionar.
Resolucin de la piel
alterada circundante.

edad,

inmovilidad fsica, secreciones, excreciones, etc.

Factores externos: Interaccin del estado nutricional, alteraciones
del estado metablico, alteracin de la circulacin, edad extrema
(senectud), alteraciones de la sensibilidad y turgor de la piel, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie,
invasin de estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la
temperatura local, etc.

PLACE: UPP

Integridad de la piel
Hidratacin
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Transpiracin
Perfusin tisular.

seas:

hipertermia, hipotermia, humedad, factores Mecnicos (fuerza de

333

ESCALA DE
MEDICIN

INDICADOR

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que sirve
para evaluar el

1.
2.
3.
4.
5.

ninguno.
Escaso.
Moderado.
Sustancial.
Extenso.

1.
2.
3.
4.
5.

Extenso.
Sustancial.
Moderado.
Escaso.
Ninguno.

resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS LCERAS POR PRESIN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo

Observar y registrar si hay signos y sntomas de infeccin en la lcera.

Aplicar apsitos para conseguir el equilibrio de la humedad con capacidad del

tamao, (anchura, longitud y profundidad), estadio del

l al lV,

posicin,

exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin.

control del exudado o apsito adhesivo permeable, si esta prescrito.

Monitorizar y controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la

Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn y agua.

apariencia de la piel perilesional.

Desbridar la lcera si es necesario.

Anotar las caractersticas del drenaje.

Mantener la lcera humedecida para favorecer la curacin.

Administrar medicacin para control de dolor, por prescripcin mdica.

Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia, utilizar

solucin no txica de preferencia solucin salina a presin utilizando una

Cambios de posicin cada 2 o 3 hrs. durante el da y cada 4 hrs. durante la

aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms.

noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.

Cambios de posicin frecuentes de preferencia cada 2 horas, observando la

Utilizar camas y colchones especiales.

evolucin y respuestas humanas del paciente.

Utilizar mecanismos en la cama, como: barandales, almohadas, bolsas con

Aplicar ungentos en zonas ulceradas para mejorar el proceso de

agua, semillas para minimizar los daos y mejorar la circulacin.

cicatrizacin o cierre por segunda intensin.

Asegurar una ingesta diettica adecuada (proteica y calrica)

Aplicar calor hmedo a la lcera para mejorar la perfusin sangunea y el

En cada ocasin que se realice la curacin de la herida y el cambio de

aporte de oxgeno a la zona.

vendaje, verificar las condiciones o respuestas humanas del paciente.

Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de

Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o

enfermera de las caractersticas de la herida / lcera condiciones del paciente

respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los

como lo marca la NOM-168-SSA1-1998.

registros clnicos.

Realizar el procedimiento del cuidado y curacin de heridas acorde a la

normatividad interna institucional.

PLACE: UPP

334

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN EN EL ADULTO MAYOR

Dominio: 11 Seguridad / proteccin.

Clase: 1 infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)
Deteccin del
Riesgo

Etiqueta (problema) (P)

ESCALA DE
MEDICIN

INDICADOR
Reconoce los
signos y sntomas
que indican
riesgos

Riesgo de Infeccin de la zona de deterioro cutneo

Identifica los
posibles riesgos

Factores relacionados (causas) (E)

Utiliza los recursos

para mantenerse
informado sobre
los posibles
riesgos

Enfermedad

Crnica,

destruccin

tisular,

insuficiencia

de

Utiliza los servicios

sanitarios de
acuerdo a sus
necesidades

conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos,

inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas
secundarias inadecuadas o bajas (disminucin de la hemoglobina,

1. Nunca demostrado
2. Raramente

los lquidos corporales, cambio de pH de secreciones), etc.

Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.

demostrado
3. A veces
demostrado.
4. Frecuentemente

leucopenia), defensas primarias inadecuadas o bajas (estasis de

PUNTUACIN
DIANA

El objeto de las
intervenciones es
mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.

demostrado.
Control del riesgo.

Adapta
con
el
familiar estrategias
de control.
Sigue
indicaciones
el
control
riesgo.

las
para
del

Utiliza sistemas de
apoyo
para
la
prevencin.

5. Siempre

Ambos puntajes
solo pueden ser

demostrado.

determinados en la
atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.

PLACE: UPP

335

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Utilizar una valoracin constante de riesgos mediante la escala PUSH.

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una

Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la

infeccin en el deterioro cutneo.

Limitar el nmero de visitas si fuera necesario para disminuir el riesgo de

persona / familia.
Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia.

infeccin.
Implementar las precauciones universales,

Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de

antibiticos y otros medicamentos.

enserselas al paciente y

familia.

Mantener herida limpia y seca.

Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.

Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y

Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y procure

disminuir el riesgo de infeccin.

caminar si su capacidad se lo permite, esto le permitir generar una mayor

Movilizacin contina por lo menos cada dos horas y proporcionar masaje

cantidad de oxigeno para sus clulas.

Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir

suave en las zonas de riesgo.

Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas de presin como,

oportunamente signos y sntomas de infeccin.

Para beneficio del paciente, recomendarle al familiar, el uso de colchn de

talones, codos, coxis y otras.

Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de

agua, costalitos de semillas, colocacin de bolsas de gel, fomentos de agua

posicin.

tibia o fra, calor seco, etc.

Valorar la presencia de enrojecimiento, calor extremo, drenaje de la lcera o
membranas mucosas.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario y reportar los
resultados al personal de control de infecciones nosocomiales.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio
o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de
los registros clnicos.

PLACE: UPP

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
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5. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular". Rol Enferm 2000; 23
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6. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid
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7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 2001
8. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004:209-226.
9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin.
Enfermera integral Junio 2006: 7 - 13
10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf
11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003.
12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de
Salud. Consejera de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf
13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1
14. Fuentes Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de superficie para el desarrollo de las lceras por presin
en el enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105
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16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca
Las casas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php
17. Blmel-M J, Tirado-G K, Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-600
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19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enf. Clin. 2007; 17(4):186-97.
20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de
Posicionamiento N5. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el: 20 de mayo del 2008.
21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. Ed. H.U. Princesa de
Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.

PLACE: UPP

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de
Espaa Jan. 2001.
23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta
del Mar. 2003.
24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud.
Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/cantabria.pdf
26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006.
27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002.
28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba.
29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7).

PLACE: UPP

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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional IMSS
L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo.
Lic. Enf. Judith Guzmn Morales. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF
Lic. Enf. Mara de los ngeles garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica.
Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretaria de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya.
Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretaria de Salud, Oficina Central, Quintana Roo.
MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Oficina Central de la Secretaria de Salud de Chiapas.
Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz.
Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.

PLACE: UPP

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