El deterioro cognitivo: una mirada previsora

Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(1-2)

El deterioro cognitivo: una mirada previsora

Vctor T. Prez Martnez1

Segn las proyecciones demogrficas de hoy da, se estima que la proporcin de personas mayores de 65
aos alcanzar el 20-25 % en el ao 2020.1 En la actualidad, el segmento de la pirmide poblacional que
ms se expande es el correspondiente a los mayores de 75 aos, mientras que la base se reduce
drsticamente por la cada brutal de la natalidad. Esta tendencia al crecimiento constituir uno de los
retos ms formidables a los que tendrn que enfrentarse las sociedades occidentales en un futuro
cercano.2
Es bien conocido el impacto que sobre la sociedad tiene el envejecimiento progresivo de la poblacin,
an ms si sumamos la morbilidad que este fenmeno conlleva.3 Cuba, junto con Argentina, Uruguay y
Chile ocupan los primeros lugares en porcentaje de envejecimiento en el continente americano,
encontrndose en la categora de "vejez demogrfica".4 La poblacin anciana en nuestra isla se ha
duplicado en menos de 35 aos, estimndose un aumento de un 20 % en el 2025, y se pronostica que 1
de cada 4 cubanos tendr 60 aos o ms.5 La expectativa de vida en Cuba alcanza los 76 aos, hecho
que nos obliga a enfrentar cada vez con ms frecuencia los problemas mdicos habituales de los
ancianos como : la incontinencia de esfnteres, las cadas, la inmovilidad, la depresin, el abuso o el
maltrato, la polifarmacia y la demencia.6
La senectud deber ser entendida como la manera natural de envejecer el ser humano y no como un
proceso patolgico.7 Sin embargo, no existe un lmite perfectamente definido entre "fisiolgico y
patolgico", dado que las capacidades en el hombre, cuyo substrato natural son las aptitudes, vienen
condicionadas por aspectos genticos, laborales, econmicos y culturales.8
Hay que tener presente tambin que los problemas de memoria afectan justamente al 50 % de las
personas mayores de 65 aos, mientras que las demencias las padecen del 5 al 10 % de esta poblacin.9
La memoria es un proceso mental complejo por medio del cual fijamos, retenemos y reproducimos todo
aquello que estuvo una vez en nuestra conciencia, haciendo uso posterior de nuestra experiencia. Es
pues, una condicin necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva, pero para que la
informacin sea adecuadamente registrada y evocada es necesario que otras funciones neuropsicolgicas
permanezcan indemnes.10 Los trastornos de la atencin, del lenguaje (afasia), los defectos sensoriales
(visuales y auditivos), as como la depresin son los trastornos que con ms frecuencia interfieren con el
adecuado funcionamiento de nuestra memoria, pudiendo simular una demencia.

Desarrollo

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Deterioro cognitivo o cognoscitivo: su conceptualizacin

En la actualidad el deterioro cognitivo persiste como un concepto mal delimitado y poco consensuado,
que refleja una disminucin del rendimiento de, al menos, una de las capacidades mentales o intelectivas
siguientes: memoria, orientacin, pensamiento abstracto, lenguaje, capacidad de juicio y razonamiento,
capacidad para el clculo y la habilidad constructiva, capacidad de aprendizaje y habilidad visuespacial.
Presupone un nivel cognitivo superior al actual, un declive o merma respecto al nivel de funcionamiento
previo, una prdida parcial o global de las capacidades previamente adquiridas, lo que no siempre resulta
demostrable.11
Los estudios de prevalencia de los trastornos de memoria asociados con la edad no se han intentado
hasta fechas relativamente recientes, probablemente debido a la incertidumbre de no contar con criterios
diagnsticos inequvocos e instrumentos validados. La frecuencia de los trastornos cognitivos vara
segn las clasificaciones y criterios diagnsticos utilizados en los diferentes estudios.12
El declive intelectual asociado a la edad se suele presentar como un trastorno aparentemente leve de la
memoria para hechos recientes, cuyas manifestaciones clnicas varan en un amplio rango, desde los
olvidos cotidianos y transitorios meramente subjetivos, hasta un serio trastorno de la capacidad de
recordar en la zona fronteriza de la demencia.
Trastornos cognitivos relacionados con el envejecimiento

La alteracin cognitiva del anciano que no alcanza demencia, es decir, sin repercusin significativa en
sus actividades domsticas, ocupacionales y sociales, o con una muy discreta repercusin (solo para
actividades complejas) incluye 2 conceptos de gran operatividad prctica y utilidad en la clnica diaria:
el deterioro cognitivo muy leve o sin demencia, y el deterioro cognitivo leve o con demencia dudosa.
En el primer caso se trata de una persona que ofrece quejas repetidas de fallos o prdida aislada de la
memoria u olvidos frecuentes, sin que se sumen afectaciones de otras reas cognitivas. Dicho dficit
aparece principalmente cuando se intenta recordar el nombre de alguna persona, lista de objetos o
hechos recientes, y suele surgir de manera fluctuante en dependencia de cambios de humor, no interfiere
en las actividades de la vida diaria y se constata la normalidad de los tests cognitivos breves
(puntuaciones superiores a 24). El seguimiento clnico del paciente cada 6 meses no evidencia el
empeoramiento del dficit. El aumento de la incidencia de este trastorno en el anciano con respecto a
otros grupos de edades, se debe a factores sociales que limitan los estmulos vitales de estas personas y a
su mayor preocupacin por los problemas relacionados con su salud. Este criterio abarcara a la
definicin de alteracin de la memoria asociada a la edad, o se correspondera con los anteriores
(olvido senil benigno y amnesia benigna de la vejez).
En el segundo caso existe un trastorno ms pronunciado de memoria y una o ms de las siguientes reas
cognitivas afectadas discretamente: atencin, aprendizaje, concentracin, pensamiento, lenguaje, entre
otras. Condiciona problemas solo para las tareas complejas previamente bien desarrolladas, pero el

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dficit no ocasionar grandes molestias ni interferir en el funcionamiento ocupacional y social del

individuo, es decir, no afectar su vida de relacin, por lo que la naturaleza de los sntomas no permite el
diagnstico de demencia. Los tests cognitivos breves aplicados puntuaran alrededor de 24. El
seguimiento clnico del paciente cada 3 6 meses nos indicar si el dficit regresa, se estabiliza o
progresa hacia la demencia, es decir, nos aclarar el diagnstico. Este criterio es el ms prximo a la
definicin de deterioro cognitivo asociado con la edad.
Cuando el deterioro cognitivo repercute significativamente en las actividades funcionales de la vida
cotidiana, probablemente estemos ante un sndrome demencial (deterioro cognitivo orgnico o
patolgico o con demencia establecida). Solo una correcta valoracin clnica nos indicar en qu lugar
del continuum cognitivo- funcional: normalidad - deterioro o trastorno cognitivo leve - demencia se sita
un paciente.13 A menudo, solo el seguimiento clnico confirmar si estamos frente a una situacin
estable o, por el contrario, progresa a demencia.
Problemas de memoria o cognitivos no relacionados necesariamente con el proceso del
envejecimiento

1. Sndromes amnsicos estables y/o transitorios: Se presentan problemas de atencin reducida por
estados de ansiedad o depresin, como sucede en las "lagunas" mentales de los alcohlicos, el
estado poscrisis epilptica, con el uso de benzodiacepinas (especialmente de vida media corta),
las que adems de favorecer los fenmenos de tolerancia y dependencia producen una amnesia
antergrada, y en la amnesia global transitoria, que es un cuadro benigno que puede ser
recurrente, de probable origen vascular, epilptico o formando parte de una cefalea migraosa,
Clnicamente hay prdida brusca de la memoria antergrada y retrgrada con frecuente ansiedad
reactiva. El cuadro se autorresuelve en menos de 24 h sin precisar tratamiento especfico.
2. Sndrome confusional agudo o delirium: Es un sndrome cerebral orgnico que carece de
etiologa especfica, de comienzo rpido, caracterizado por la presencia simultnea de trastornos
de la conciencia y atencin, constante desorientacin, que puede ser total en los casos graves, con
deterioro del pensamiento abstracto, de la capacidad de comprensin, de la memoria, la presencia
de alucinaciones e ilusiones visuales, la alteracin del ritmo sueo-vigilia y los trastornos
psicomotores. En su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los sntomas, y la duracin
total del trastorno debe ser inferior a los 6 meses.
3. La afasia: Es un sndrome neurofisiolgico focal caracterizado por alteraciones en la nominacin
(disnomias) y/o comprensin, de presentacin habitualmente brusca. La preservacin de otras
funciones, as como el mayor grado de funcionalidad laboral, familiar y social evidenciarn la
afectacin lesiva focal del cerebro.
Adems del envejecimiento, otras causas frecuentes de deterioro cognitivo son las enfermedades
psiquitricas, los eventos o enfermedades cerebrovasculares, y las enfermedades sistmicas y
degenerativas como la demencia y el Parkinson. Entre los sntomas y/o signos de sospecha de
deterioro cognitivo podemos citar las prdidas de memoria (se olvidan citas, nombres, nmeros
telefnicos, etc.), la desorientacin en tiempo y lugar (se olvidan fechas y ocurren prdidas en
sitios perfectamente conocidos), aparecen problemas de pensamiento abstracto ( la persona olvida
el significado del dinero, muestra dificultades en evaluar semejanzas y en interpretar refranes),

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son notorios los problemas de lenguaje (se olvidan y sustituyen palabras, hay dificultades para
encontrar la palabra apropiada en una conversacin), la pobreza de juicio es caracterstica
(vestidos inadecuados), con frecuencia se pierden cosas o se colocan en lugares inapropiados, se
producen cambios inesperados y frecuentes del estado de nimo y de conducta (desinhibicin,
repeticin de preguntas y actos, reacciones agresivas y violentas, manifestaciones sexuales
inapropiadas, familiaridad con extraos, etc.), son comunes los cambios de personalidad ( hay
acentuacin de rasgos previos, se vuelven suspicaces, temerosos, parecen como "ausentes",
"raros", "extraos", etc.), se evidencia la prdida de la iniciativa (se muestran pasivos y necesitan
ser estimulados constantemente), as como tambin se acentan las dificultades en la realizacin
de las tareas familiares.
Estaremos en disposicin de poder diagnosticarlo tras la integracin de los datos obtenidos en la
entrevista clnica (incluye la anamnesis + la aplicacin de test psicomtrico breve). Durante la entrevista
clnica de orientacin diagnstica debemos observar el nivel de atencin, concentracin y el estado de
conciencia, el grado de inters, participacin y colaboracin con el interrogatorio, pues respuestas como
no lo s o no puedo sugieren depresin. Igualmente debe prestarse especial inters a la capacidad para
relatar las quejas, la percepcin de la enfermedad, la comunicacin verbal y no verbal (expresin facial,
postura, gestos, movimientos corporales, contacto visual), as como la imagen global del paciente, su
apariencia y conducta.
En la anamnesis debemos interrogar exhaustivamente sobre los antecedentes familiares de demencia,
enfermedades psiquitricas, epilepsia o eventos cerebrovasculares; as como tambin sobre los
antecedentes personales, es decir, de traumatismo craneal, neoplasias, gastrectoma, trastornos
endocrinometablicos, psiquitricos, conducta sexual desprotegida, exposicin a txicos laborales,
consumo de frmacos anticoagulantes y con toxicidad cognitiva, que nos hagan pensar en posibles
demencias secundarias.
Igualmente indagaremos sobre factores de riesgo de demencia vascular, es decir, la presencia de HTA,
diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, cardiopatas, hipercolesterolemia, poliglobulia,
tabaquismo y alcoholismo. Se precisar el nivel educativo y las capacidades funcionales y sociales
previas, referidas a la situacin sociofamiliar (estructura y cooperacin familiar, cuidadores, red social,
vivienda, situacin econmica, laboral, de ocio y tiempo libre), y tambin sobre alguna enfermedad
actual, con la fecha aproximada de inicio de los sntomas, su modo de instauracin, el curso evolutivo,
los sntomas asociados (cefalea reciente, parkinsonismos, incontinencia, depresin, alucinaciones,
cadas, constipacin), y la conciencia que se tiene de la enfermedad.
Consideraciones generales a cerca de los tests neuropsicolgicos o psicomtricos.
La demostracin del deterioro cognoscitivo, una vez establecida su sospecha, a travs de los diferentes
tests psicomtricos es muy necesaria, pues complementan la exploracin del estado mental y funcional
del paciente y apoyan o hacen dudoso el diagnstico. Ningn test psicomtrico diagnostica por s solo
una demencia. Los que se emplean para valorar deterioro cognitivo pueden considerarse una exploracin
neuropsicolgica sistematizada, contienen preguntas para evaluar las praxias, el lenguaje, la

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concentracin, etc. A algunas de estas pruebas se les seala el inconveniente de enfatizar en el leguaje y
la memoria, as como poseer una intensa orientacin verbal, por lo que las personas analfabetas, con
dficit sensoriales o con trastornos psiquitricos (depresin, etc.), puedan presentar falsos positivos.10
As, los ms recientes avances en este campo ponen de manifiesto la necesidad de desarrollar
instrumentos ms especficos y sensibles para evaluar los diversos componentes de los procesos
involucrados en la adquisicin, almacenamiento y evocacin de la informacin, y el reconocimiento de
que los perfiles cognitivos resultantes son tiles en la prediccin de la evolucin. No obstante,
recordamos que existe un nmero variable de pacientes con perfiles neuropsicolgicos y psicoafectivos
mixtos, que reducen el valor predictivo de estos exmenes.
Condiciones indispensables para el diagnstico etiolgico y diferencial sindrmico del deterioro
cognitivo que alcanza demencia

Es indispensable realizar la exploracin fsica general y neurolgica de los pacientes ms las pruebas
complementarias, orientadas preferentemente a descartar causas secundarias. En la exploracin general
se evaluar la talla, el peso corporal y los signos vitales, el estado de la piel y las mucosas, la palpacin
de los pulsos perifricos, del tiroides y del abdomen, as como la auscultacin cardaca (soplos y
arritmia) y carotdea (soplos).
En el examen neurolgico se explorar minuciosamente el nivel de conciencia y los signos menngeos,
la presencia de signos de liberacin frontal (reflejos de succin, prensin, hociqueo, glabelar,
palmomentoniano) que denotan un deterioro significativo, de signos focales motores (paresias, signo de
Babinski, dficit sensorial, defectos del campo visual, falta de coordinacin de los movimientos, etc.); y
signos extrapiramidales (temblor, rigidez, alteracin de los reflejos de actitud y postura, mioclonas,
etc.). Se buscarn igualmente alteraciones de la marcha, trastornos del lenguaje (afasia, disnomias,
estereotipia, neologismos, etc.), de pares craneales y del fondo de ojo.
Los estudios o exmenes complementarios que se recomiendan realizar a los pacientes con evidencia de
deterioro cognitivo dudoso y/o significativo, con el objetivo de identificar su causa son: hemograma
completo, velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica (creatinina, glicemia, colesterol,
pruebas de funcin heptica, calcio, sodio y potasio, hormona estimulante del tiroides [TSH] y vitamina
B12), serologa, VIH y parcial de orina (proteinuria y leucocituria). Si la historia clnica lo aconseja se
indicar tambin un electrocardiograma (ECG) y una radiografa de trax.
La tomografa axial computarizada (TAC) no es una prueba concluyente en el diagnstico de las
demencias primarias, y su objetivo es descartar causas secundarias como el hematoma subdural crnico,
las lesiones isqumicas, la hidrocefalia y los tumores. No obstante, se plantea su indicacin10 en los
casos de demencia dudosa o establecida y se realizar obligatoriamente a pacientes con antecedentes de
trauma craneal reciente o de neoplasias; o en aquellos que hayan hecho uso de anticoagulantes o tengan
historia de trastornos de la hemostasia; cuando la clnica neurolgica focal no sea explicable; cuando el
deterioro cognitivo sea de rpida evolucin (1 2 meses), o de una intensidad leve a moderada; cuando
son precoces las alteraciones de la marcha y la incontinencia urinaria, as como tambin en los casos de
una edad inferior a 65 aos.

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Otras pruebas al alcance de unidades especializadas y que pueden ser tiles ante sospechas concretas son
la resonancia nuclear magntica (RNM), ms sensible para detectar cambios vasculares y lesiones
desmielinizantes, y la tomografa de emisin de fotones simples (SPECT), que ayuda en el diagnstico
diferencial de las demencias. Ante un cuadro clnico muy complejo, el electroencefalograma (EEG) y la
puncin lumbar son tambin tiles en pacientes dementes jvenes.
Conducta ante la sospecha de deterioro cognitivo

Ante la sospecha o historia clnica individual de deterioro cognitivo es necesario:

1. Su confirmacin, auxilindonos de un familiar o persona allegada (informador fidedigno), pues
se debe intentar discernir hasta qu punto el aparente problema cognitivo-funcional no se debe a
una limitacin fsica del paciente (problemas de visin, audicin, etc.), a un nivel cultural bajo
(retraso mental, analfabetismo), o a una falta de atencin e inters en el contexto de un trastorno
depresivo o ansioso. El tratamiento del informador a solas puede facilitarnos la informacin
necesaria en los casos que detectemos negacin de los sntomas, hostilidad o suspicacia en el
paciente, o queden datos por esclarecer.
En la mayora de los pacientes con deterioro cognitivo patolgico la demanda de atencin
especializada inicial suele establecerse a travs del familiar o persona allegada que se ha
percatado del dficit, debido a la escasa percepcin de enfermedad del paciente. Por tanto, si el
motivo de consulta est relacionado con dicho dficit, el enfermo suele acudir acompaado. En
los casos en que la demanda sea expresada por el paciente, es ms probable que se trate de un
trastorno depresivo o ansioso, pues si fuera una demencia, sera muy incipiente, que es cuando
puede existir cierta conciencia de enfermedad. En cualquier caso se hace necesario un
seguimiento clnico.
2. Resultar adems obligatorio realizar una correcta valoracin del estado mental del paciente, que
incluir la evaluacin de las capacidades cognitivas (memoria, orientacin, lenguaje, etc.) y de la
funcin ejecutiva (capacidad de juicio y abstraccin), as como la valoracin de su estado
emocional o afectivo. Se valorar conjuntamente el estado funcional del paciente, que abarcar la
personalidad y su conducta.
3. Tener en cuenta si ha habido prdida parcial o global de capacidades previamente adquiridas, y
valorar su repercusin en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y en las
actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), estas ltimas suele estar preservadas en las fases
iniciales de demencia.
Actuacin de la APS en el deterioro cognitivo confirmado

Ante una prdida parcial de capacidades sin repercusin o discreta (solo para actividades complejas),
estaramos ante un deterioro cognitivo sin demencia o con demencia dudosa. La informacin al paciente,
su dispensarizacin y el seguimiento clnico/3-6 meses, ser la conducta que nos aclarar el diagnstico.
Si la prdida de capacidades es global y su repercusin en las actividades domsticas, ocupacionales y
sociales es significativa, probablemente estemos ante un sndrome demencial, y el proceder consistir

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bsicamente en prevenir las crisis familiares, los procesos intercurrentes y favorecer la conservacin de
las capacidades residuales y relaciones sociales.
En ambos casos se recomienda establecer el diagnstico sindrmico y etiolgico, la evaluacin peridica
del paciente, as como mantener las medidas no farmacolgicas de tratamiento siempre que la situacin
clnica lo permita. Se mantendr una colaboracin estrecha con el equipo de atencin interdisciplinario.
A nuestro juicio an es insuficiente el conocimiento de esta afeccin, lo que dificulta su diagnstico
precoz, muy a pesar de que en la actualidad no exista todava un acuerdo unnime en la utilizacin de
los trminos que hacen referencia a los problemas de memoria y cognitivos, ni en las exploraciones e
instrumentos que se han de utilizar para evaluarlos.
De acuerdo con nuestra experiencia sobre este importante tema consideramos que en nuestro medio la
exploracin del estado mental no constituye una prctica sistemtica, y prevalece la visin simplista de
que la gran mayora de los cambios mentales en los pacientes mayores de 65 aos son causados por la
arteriosclerosis, entendindose a la psiquis como un elemento aislado de los problemas biolgicos, en
vez de considerarla como parte indisoluble de la compleja unidad biopsicosocioespiritual que es el
hombre.
Creemos que existe un grado no despreciable de subregistro para dicho diagnstico, sin embargo, la
deteccin temprana de la declinacin mental patolgica resulta de importancia capital para identificar los
tipos de asistencia que se requieren en la vida cotidiana, y para ayudar al ser humano, en especial en la
edad geritrica, a mantenerse tan independientes como les sea posible, as como, nos conduce a la
consideracin de las condiciones que pueden imitar una enfermedad demencial, la cual pudiera ser
reversible o potencialmente tratable.
El dficit cognitivo y la depresin suelen ser las afecciones que con ms frecuencia transcurren sin
diagnstico en los ancianos. Ello demuestra que la implicacin real de la APS en la deteccin y
tratamiento de los problemas cognitivos es escasa, pero es evidente que las crecientes necesidades de la
poblacin que envejece le otorgan un papel preponderante a este nivel de atencin.
Nuestros equipos de salud en ocasiones descuidan la deteccin, dispensarizacin y el seguimiento
clnico adecuado de los pacientes que sufren deterioro cognitivo leve (antesala de un probable sndrome
demencial), sin embargo, hacia ellos debern dirigir el esfuerzo de sus acciones. En las fichas familiares,
habitualmente, solo se registra el diagnstico de demencia que coincide con el grado ms severo de
deterioro cognitivo, y no se dispensarizan a los pacientes que sufren grados menos acentuados de
deterioro mental. El conocimiento de nuestros mdicos y enfermeras sobre los diferentes tests
psicomtricos que pueden aplicar de forma sencilla en sus consultorios para demostrar el deterioro
cognitivo de sus pacientes es todava pobre, como insuficiente resulta tambin la capacitacin de este
personal en el tratamiento y evaluacin de estos tests.
La disparidad de las cifras de prevalencia de los trastornos de memoria, as como la variada
terminologa, sujeta a debate y controversia, que ha recibido esta realidad clnica (olvidos seniles,
alteracin mnsica edad-dependiente, deterioro cognitivo leve, sndrome amnsico del anciano, entre

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otras) refleja la incertidumbre etiopatogentica y nosolgica que rodea a estos trastornos, adems de su
naturaleza heterognea, tanto en trminos clnicos como etiolgicos, y sugieren que dichos trastornos en
la tercera edad necesitan de ms estudio y una mayor precisin y universalidad en la definicin de los
casos.

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Recibido: 26 de noviembre de 2004. Aprobado: 14 de enero de 2005.

Dr. Vctor T. Prez Martnez. Calle H # 360 apto 14 entre 15 y 17, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de
La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado de Medicina General Integral y en Psiquiatra. Profesor Instructor.