Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
CLINICO
D ir ector Ci entifico de la Serie
Esqu emas C linico -Visuales:
Profeso r C. Rey- Joly
CARD
J. P
Servicio de
de la Sa
B
J.J. Pe
M
ED ICIO N
Barcelo na , Mad rid, Bu
mayor
como a
D r. A.
de Cui
Dr. F:
Servic
Dr. A.
de Rad
Dr.].
Servic
D ra. M
Serv ic
Dr. G.
Unida
Infecci
m edicas con stituye una exc
con ocimiento y entendimie
patologicos .
Can los esquemas clinico-v
estudiante de los ultimos cu
resid ente durante su forrna
incluso eI esp ecialista, pued
(texto breve pero esencial y
perrnitan reconocer en poc
caracteristicos que identific
ocasiones sera una lesion cu
de una alteracion toracica,
febril a el aspe cto de una de
rapida mente localizara men
sind rome, sin lugar a dudas
olvidado. Otras veces , una
caracteristicas clinicas mas
atencion qu e consigan el m
que se trata cada entidad no
lector 10 podra comprobar,
puesta al dia de los distintos
elaborado.
La intencion de esta serie
es, pues, otra que la de prop
de la manera mas facil y iiti
esta obra va dirigida. No es
exhausti vo de una determin
de aproximar de la m ejor fo
cientifico el diagnostico de
caracteristicos de di versas e
Las bases fisiop atologic
en cada caso de las nue
co ntem p lan en esta obr
5 Valvulopatias, 32
7 Mi o cardiopatfas, 82
/
10 Co r pu lm on ale, 98
11 Arritmia s, 102
Fig. 5. Sop lo
sist6lico tipo
eyecci6n norm al.
3. Poscarga. Un aum ento imp orta
direet am ente de la pr esion sisroli ca,
perifericas) caus a una IC de tip o an
Etiologia
C ualq uier cardio patia pu ed e pro du c
16
card iaca, la curv a se aplana .
Fig . 3. M edici6n de la
presi6n venosa por
inspecc i6 n de las venas del
cue llo. AE : an g ulo esternal
de Loi s. AB: altura de la
ingurgit aci6 n yug ular
(no r ma l ent re 3 y 4 em ).
taquiarritmias (por acortamienta de
Cllnica
Disnea. Generalmente es evolutiva
esfuerzos); puede ser subita (disnea
grado maximo, aparece con el decu
relacion con la congestion pulmona
Exploraci6n
En la insuficiencia ventricular izqui
inspiratorios en las bases pulmonare
estasis. En su maxima ex presion pr
caracteristico «en olla hirviente» . N
y sibilancias por broncospasmo sec
A la auscultacion cardiaca pueden o
(galope protodiastolico) y cuarto ru
permanece sentado (ortopnea), pue
simpaticotonia; la presion arterial e
En la insuficiencia cardiaca derecha
expresion, siempre acompaii.ado de
dolorosa a la presion; sin estos sign
perifericos debe ponerse en duda.
18
Fig. 4. Insu ficiencia ventricular izqui
hipertensio n venoc apilar: hilio s ing ur
derr ame cisura l derecho y derr arne p
20
Fig . 7. El mismo
caso desp u es del
tr atarniento ton ica
cardiaco y di ur eti co :
desap arici6n del
derrame cisural;
per sist en lo s sig nos
de hi per tension
ve noca pilar pulmon ar
(redis t ribucion y
lin eas de K erl ey).
22
Fig . 1. Va ro n de 60 afios co n hiperte
C ardio meg alia a exp ensas del vent ric
de hiperten sion venocapilar pulmon a
..-JLJL
01 7\r-
~
011
---L
VL
~:,
~flr
Clinica y exploraci6n
La HTA no causa por sf mi sm a nin
gene ra da ra el cuadro co rres po ndie
insu ficienc ia cardiaca, a la q ue se Il
posca rga (capitulo 2). Los primero
ser los pr odu cid os por el fallo vent
cu arto ruid o, de un refuerzo del co
palpaci6 n de un latido de punta im
rnostrar un a silueta cardiaca norma
co n elong aci6 n aortica y signos de
ECG mu estra signos de crecimient
sist6 lica (figs. 2, 3). El examen del
en el estudio de todo paciente hipe
fo rma incruenta, las modificacione
hi pertensivo. La informacion que n
severidad de la retinopatia hipcrten
y tratami ento de cualquier paciente
Tratamiento
Un co nt ro l correcto de la HTA ret
cardiovasculares, renales y retin iana
tratarn iento dism in uya significativa
isq uem ica, aunq ue faltan estud ios c
H T A, co mo por ejem plo los anta g
pacicnte deb e ser consc iente de q ue
es para tod a la vida y qu e no debe
no rm alicen las cifras ten sion ales.
No m /as higib lico-dieteticas. La co rrec
sede ntaris mo, del estres laboral, la
fisico m od erad o so n normas mu y i
farmaco l6g ico se dis po ne de un am
seg uir las lineas generales de la OM
1. En un a primera fase son pr eferib
(pro prano lol, m eropron olol, atenol
y lo s diureticos (clortalidona, hidro
24
de crecimiento ventri cul ar
izquierdo y con cam bio s de la
repola rizacion en d eriv acion es
izquierda s. T en sion art erial
210/120 mmH g .
26
a rte na l de Jar ga e vo luci6 n.
Infarto de miocardio
Una isquem ia pr olon gad a e irre ve r
necr osad a dep end e de la art eria ocl
sernaria) pue den producirse co m pli
cardiaca, 10 que oca sio na su m ayor
28
, ~
'oiiiIr
.---
D
~
Fig. 3. lnfarto DI
posteroinferior en fase
aguda: lesion subepidrdica
en DII, DIll y VF (elevacion
del ST); lesion
subendodrdica en VL, VI y
~
V2 (descenso del ST),
imagen especular del infarto
de cara posterior.
"""-
01
~
011
Fig . 5. Infarr o de
mi ocard io anrerior
extenso en fase ag uda :
gra n cu rv a de lesion en
todas las pr ecord iales y
en 01 y VL, lesio n
sube ndocard ica en O Il,
~
n u: y V F (imagen
es pecu lar).
~.
01
Fig. 6 . E I mi sm o casu de
la fig u ra an terior en fase
de croni cidad : QS en ~
precordi ales dercchas y 011
persisten cia de la lesion
subepicardi ca en tod as las
precordi ales (segmenro
ST elev ad o). La
~
pe rsistencia de un
seg me nto ST eleva do a 0 111
traves del tiem po sugiere
la exis tenc ia de
ane ur isma ven tricu lar.
pue de soslaya rs e en la m ayoria d e
un a ex plo rac io n in va siva, co n la co
aba rata rnicn to d e costos . Su s res ul
co n los d e la hcmodina rnica. N o o
asoc iad o a va lv u lo pa t ia, debe prac
co n valvulop at ia co n mas de 55 ari
mujeres, csta tarn bi en indicada un a
ang o r.
Estenosis mitral
Es t rcc hez del o rificio mitral sicm p
comisu ras, fibros is y engrosa m ic n
Clinica
La disnea cs el pr ime r y mas frecu
(E M) , secun dari a a la hipcrtensio n
es de b ida al aum ento de la presion
es fue rzo y p ro g resiva, con exace rb
respiratori as, taqui arritrnia , esfu er z
d isne a paro x fst ica y eJ edema ag ud
de d isnea.
E n ocasiones, la aparic io n subita d
ve nt ricu la r elev ad a (ha b itualmente
p ue d e provo car una c risis de disne
que desa pare ce al brad ica rd iza r al p
lu speccion y palpacion
La ins pe ccion d a po co s d at os, q u iz
(en roj ccu m cn to de lo s po rn ulos ). S
fenomenos ausc u lta to rio s de la E M
ex p resio n de la in tcn sidad del arras
La tension art eria l baja, aunqu e pu
/ut scultacion
La auscultacion es la clave del di ag
m it ral, sisto le lim pia si n o ex is te in
chasq u ido de ap ertura de spu es del
de baja fr ecuen cia) m as 0 rrien os la
presistolico (desapa rece en fa fib ril
32
Fig . J. Va lvu la mi tra l este no tica calc
lo s rnu scul o s papi lares han si do extir
Radiologic
La AI esta d ilat ad a (esta cavida d n o
co ntorno in ferio r dercch o ; dilat acio
eventual ede m a inter st icial (lin eas B
HAP, el seg un d o a rco izq uierdo (tr
agrandado (mas visib le en perfi l izg
Elecrrocardiograma
No se co rr elacio na exactarn en te co n
irnportantes: a) Ond a P mitral: en D
nega tivida d > 0,04 scg . b) Fi b ri lacio
si no ha y re perc usio n sob re el V D ,
(fig. 5) .
Fonocardiograma
Po ca util id ad en la ac tua lid ad . En la
ar ras tre d iast oli co de la E M .
Ecocardiograma
Existen t res crirerios p ara el di ag n o
1. En grosamiento de la va lv u la m it
2 . Pen d iente EF a plana da (ape rtura
pe rsist en cia d el grad icnre a favor de
3. Mo vim iento parad oj ico de la va l
Ad ern as, la a rn pl itud d e ap ertu ra es
es ta d ilar ada co n un dia rne t ro m a yo
dil at ad o c ) V D (fig . 2) .
Cateterismo
No es necesario pa ra el d iag nos tico
in su ficien cia m itral asocia da, par a m
a rea orific ial, m edir p resiones en la
resi stencias p ulrno nares .
Insuficiencia mitral
La insuficiencia m it ra l (1M ) pu ed e p
34
Fig . 6. Eco cardiograma m od o M de
po st erior no se opone a la ant erior d
A la d erecha de la imagen , la aorta
d ilat ada . En la pa rte su perio r de la f
presistoli co .
Clinica
Se ha de di stin gu ir la 1M cr oni ca d
1M cronica
E s la form a hab itu al. La disnea es
ea rac teristicas q ue en la EM . EI au
deb e aq uf a in suficien cia ventricul a
esta cavid ad .
lnspeccion y palpation , Latid o de pu
se xt o esp acio interco stal izqu ier d o
desviacion de la punta es debid a al
Fr emito sist oli co fr ecuente dep end
so plo d e 1 a 6, el frernito ap ar ece
P ulso ge ne ra lm en te no rm al. P resio
Auscultacion, P ri m er r ui do a pagado
h ol o sist ol ico de regur gitaci on en pu
lntensidad varia b le, habitualment e
(fi g . 7).
1M aguda
Po co fr ecu en te. Se cun d aria a en do
mu scul o pa pila r. C uad ra ag ud o , a
pulrnon . EI so plo , de ex istir, es at
ru id o). G en era lmen te cu ad r o de sh
Radiologia
Electrocardiogroma
1M cronica , C rec im ien to d e la A l y
(entre 30° y - 30°); S profunda en
VL, V5 y V6 . Ti empo de d efl exi o
36
Fig. 8. Radio gr affa que m uest ra un a
cardiomegalia imp o rrant e a ex pensas
cavidades izquierd as. Dob le co nto rn
derecho. Sign os de hi pert ension ven
pulmonar.
Ecocardioorama
Poco ut il par a el di ag no stico y cua
dilatacion de cavidad es y la sobrec
tabique y par ed li bre) . A ctu alrnen
y cuantificacion d e la 1M (fig . 10).
Cateterismo
Util para d et er mi n ar el g rade y el
y p ara co mp roba r po sib les lesione
y a rte rial pu lm onar.
Clinica
D isnea de las m isrnas car acteristica
trastorno fisiop at ol o g ico es el mis
datos. La presio n art er ial es n o rma
Auscultation
Primer ruid o de inten sid ad v ariab l
la 1M pred omin an te. So plo h o los i
dia st oli co con refuer zo p resisto lico
Rndiolooia
C recim ien to d e A I m a yo r q ue en
pu ed e ha be r cr ec imiento del V D .
g rad e de e vo luc io n (fig . 11) .
Electrocardioy rama ,
Crecim ien to de AI y VI. EI AQ RS
pr ed o rn inante (figs . 12, 13).
Fonomecanocardioy rama
Registra lo s d at o s de a m bas lesion
38
~
~
DI
-JH~ ~
DII
"-"'JL-JL.-
Dill ~
Fig. 12. Electro cardi o gr ama en ritm o
rnuestra un crecim iento imp ortance d
difasicas en VI y V2). Sig nos de crec
profunda en VI, V2 Y V3, qR en V6
;
Fig. 13. Electr ocardiogr arn a de un a d
irre gul ar. ausencia de ondas P, creci m
Conoenita . Se estudia en el capitul
Bicuspide. La valvula bicuspide se
produce estenosis si se calcifica.
Clinica
La estrechez del orificio a6rtico cr
(fig. 15), 10 que origina hipertrofi
presi6n). Cuando este gradiente e
aparecen los sintomas: disnea de e
sincope (35 %).
Inspeccion y palpation
Latido de punta no desviado, vig
frernito sist61ico en foco a6rtico.
Pulso
Es caracterfstico, parvus y tardus.
alta, por disminuci6n del volume
Auscultacion
Clave para el diagn6stico: soplo s
foco a6rtico; se propaga bien a pu
EA ligera el soplo se parece al no
severa el soplo es intenso y de gr
Radiologfa
Coraz6n de tarnafio normal, a vec
hipertrofia. Dilataci6n de la aorta
postesten6tica). En fases avanzada
haber crecimiento del VI Y signos
Electrocardiograma ,
Ondas P normales. AQRS no des
profunda en precordiales derechas
descendido y T negativa (sobreca
ser normal (fig. 17).
40
Fig. 15. El gradien te de presi6n sisto
el vent ricul o izquierdo y Ia aorta (zo
color eada) apa rece en el momento en
abre la valv ula a6rtica, despues de la
con tracc i6n iso rnetrica, por 10 que e
origen del so plo de esteno sis a6 rtic a
separado del primer ruido . Su for m a
ro m bo ida l en rel aci6n co n el g radien
varia durant e la sisto le; cua nto mas s
la estenosis m as larg o sera el so plo,
puede alcanzar el com pon ent e a6 rtic
segu ndo ruido .
Insuficiencia aortlca
La ins u fic ienc ia ao rtica (IA ) pucdc
asc ende n te 0 por en fer m edad in trfn
vana.
Clinica
fA cronica
Es la m as frec uen te. Puede m anten
has ta 25 afios. El ven tri culo izq ui e
(so b reca rga diastoli ca), 10 qu e prod
ca vidad . El primer sin to m a es la d
rap id amente co n de te r ioro importa
d e un os 5 afio s. Pued e d eb u rar co n
pulm6n.
Si es discr eta puede perm anec er as
pued e d estruir la va lv ula y la IA a
es m en os fre cuc n te en la IA qu e en
(suele aso cia rse a bradicardia ).
lnspeccion y palpation , Punta desv ia
m uy evidente , latido de punta h ipe
co rrelac io na co n la seve rida d de la
alta y m inima baj a (di feren cial am
IA irnportante.
Auscuttacion. So plo d ias t6 lico en fo
inten sid ad vari abl e, en tre 1 y 3 so b
decrecien te, se au sculra mej or co n
en ferm o sen tado 0 de pie. N o se c
Se o ye siempre un so plo sist6 lico
42
--'\r--+-
Dill
r-lL
VF
·1
Fig. 18.
Ecocardiogr am a
del mism o caso .
Ecos dens os
d entro d e la a8,rla
que sug leren
ca lcificac io n
va lv ular.
Ventricul o
izqui er do
hi pert ro fiado .
Fonomecanocardioora/r IO
So plo sist6lico tipo eyecci6 n. So pl
despu es del seg un do ruido. Pulso c
pu lso bide riel/s. N o tien e ut ilidad e
Ecocardiograma
D ilat aci6 n del V [ co n hiperm otilid
de vo lu rnen) . Fluuering di ast61ico d
iitil para el seg ui m iento de la IA (f
Cateterismo
Util para valor ar eI gra do y tipo de
de eye cci6 n) y desca rta r lesion es as
despues de los 55 afios en el ho m b
angor. .
fA aguda
Se produce po r rotura de la va lvul
en la 1M ag ud a, suel e m anifestar se
au scult ar un soplo diastolico inte ns
Clinica
La disn ea tiene las mi srnas caracter
44
Fig. 20. Radi o gr afia de un paciente d
Cardiomegalia irnpo rtan te a ex pensas
di scretos de hiperrension venocapilar
--J~
DI ~
~U~ ~
DII VL
~
~ VF
Electrocardiograma
Es de poca utilidad para valorar la
Q en precordiales izquierdas va a f
de la repolarizaci6n en precordiales
aisladas (fig. 25).
Fonomecanocardiograma
Registra el «vaiven. auscultatorio:
precoz. EI carotidograma puede se
tardus en la EA predominante y bis
Insuficiencia trlcuspidea
La insuficiencia tricuspidea (IT) pu
frecuente) y aguda (rara).
Clinica
En la IT funcional, generalmente
clfnico es cl de esta, que evolucion
ventricular derecha, IT. En estc m
AD, con dilataci6n de estas cavida
posible ascitis, etc. Puede existir h
La inspecci6n y palpaci6n proporc
yugular con onda A prornmente (
fibrilacion auricular). Se palpa cl v
dolorosa a la presi6n con eventual
Radiologia
Crecimiento de cavidades derechas
46
E xiste un e9 m po ne n te de es te nosis
izq uie rdo : A Q RS a 0°, S p ro fu nda
pr ecordiales es tan tornad as a 1/ 2 em
derivaeiones izq u ie rd as (Dr , VL , V
Fonomecanotardioorama
So plo carac te ristico que aurncnta en
p ro mi nente q ue puede borra r el cola
Ecocardioora nia
Sobrecarga ve n t ricu la r derech a (d is m
m o vim ien to del tabiqu e). EI es tudio
di ag n osti co y cua n tificac io n de la IT
Cateterismo
Uti] para d isting ui r la IT organica de
pu lmona r reba sa lo s 60 mmHg sugie
los 40 m mHg s ug erira IT o rgani ca.
Clinica
No su ele dar sfntom as por sf m isma
es fue rzo. Pu ed e sos pec harse un a E T
lesion mit ral que se co ns ide ra irnpor
tol er an cia; en cs te caso apa rece c reci
ve n tric u lo der ech o d e tarn afio norm
lnspeccion y pnlpacion
L a inspeccio n y palpacion son muy
pal pa b le; onda A prominente, pr esis
en fib rilac io n aur icula r. Cu and o Ja H
cue llo es po co demostrativo. H ep at o
A uscultacion
Ide ntica a la EM, en eJ foco tri cu sp i
Radioloo!«
Se mej ante a la IT. Si la E T es aislad
48
Fig . 25 . E lec rro cardio grama corres
predomi nio de la insufic icncia . Cre
desviad o a la izqui erda (- 30°). S p
izq uierdas , C ambio s sccundarios d e
precordi ales estan to m ad as a 1/2 er
Tratamiento quirurgico . En la E
pr oduce sinto rnas. En las restantes v
valvul ar. En la valvul opatia aorti ca
ind icat iva de cirugfa. La aparicio n d
tratam iento quirurgi co 10 mas rapid
cierto en la EA.
E s m as di ffcil concret ar cl m omenta
E x ist en paramctros q ue pueden ayu
diarnetro ecocardiogd fico relesistoli
co nsid cr ars e qu irurgica a pesar de q
pu nt o d e vista clini co , si la presion
exi st en cam bios en la rep olarizacion
de la onda T en pr ecordiales izquier
super ior al SO %, la IA es quirurgic
sist 6li co tr ansaortico su perio r a 60 m
pa ciente este asin to rna tico .
50
~ ~~
VF
0111
--..r ~
0~1r"- -v
VR
-"4-
011
~
-..I"i --
0 111 VF
Comunicaci6n interauricular ti
Es la for ma ma s hab itu al de la CIA
un a sob recarga de vo lu rnen de la A
pOI' hiperaflujo.
54
Fig . 2. Rad iog rafia de to rax de un va
ad u lto co n co rn un icac io n in rerauricu l
ostium secund um . C rec im ien to del ve n
de recho y de la au ricu la derech a, aum
la circu lacio n pulmon ar por hi per aflu
pu lmonar pro mi nen ce, arterias pu lm o
dilatad as (hipe rpulsariles a escop ia). L
es norm al.
Comunicaci6n interventricular
La co rn unicacion interven tricula r (
un orificio anornalo en el tab iqu e i
aislada 0 forman do par te de si tuac
tr ansposicion de los g ra n des vasos
parte alta y medi a de l tabiqu c, en
alta y poste rio r (ma lform ac iones d
m uscu la r del tabiq ue .
EI paso de sa ng re de l V I al VD de
de la circu lacio n pulmon ar y un a s
56
Fig. 5, Electro car diograma de un ad u
prim um . C recimiento aur icular de rech
de ra ma derech a y hemibl oqu eo ante r
58
izquierdas (V4, V5 Y V6).
...J..--J__
0111
-Jk
VF
.
60
Jtv~
Fig. 10. Comu nicaci6 n interventricu
crecirn iento bivc nt ricular: AQR S ind
en V1. RS en prec o rd iales de V2 a V
;rt- v
f
d+v7
62
izquierda.
I ~
--JlA-J'l .
01
Fig . 14.
Elect ro cardiog ram a
d e una n in a d e 10
afios co n pe rsisrcnc ia
d el cc n d uc to
arte rioso co n flujo
rn o d er ado .
Crecimien to
ve n tricular izq uicrdo :
A QR S a 0°, q R e n
D 1, V L, V5 Y V6 , S
p rofun da e n Vl y
V ? , R alta en V5 y
V 6.
Estenosis pulmonar
Existe n d iv er sas fo rrnas de cstenosis
valv ular, pOl' fusio n de los velos val
m enos fr ecuen tes la infundi bular y l
N os refer ircm os aq ui a la forma val
a la eycccio n ventricular derech a pro
cavida d, co n hiper trofi a de la mi sma
manten er inicialm en te un gas to card
insu ficien cia card iaca der echa y el g
pu lm o nar pu ed e lIegar a desapar ccer
64
/
Tratamiento. Es q uirurgico , si la
pacientes sin to m aticos la ciru gia de
66
Fig . 18. Electr o car dio gr ama de una n
/
(g rad ienre de 130 mmH g) . Crecim ie
pro funda en precordiales der cch as, R
(to rnad as a 1/2 cm).
68
ca rdio rnega lia a ex pe nsas de l ve n rric
izquier d o, hen did u ra d e la ao rta de sc
po r de b aj o del cayado q ue co rr espo n
lug ar de la con srriccion (sig n o d e la
rnuescas en las costillas e n SLi borde i
proximal por di lat acio n de las arteria
inter costales (sign o d e Ro esler).
A tresia pulmonar
S610 ex iste u n a sa lida q ue es la aor
t raves de l co nd uc to a r te rio so , cu ya
nacido. La AD dre na en la A l a t ra
u na C IA .
70
01
. .. . . ...
.
n
-·- lJL ~
0"' ·. v»
Cl in ic a , Si eJ d ren aj e pu lmonar no
prim eros df as d e la vi da co n cia nos
suele hab e r so p los y el tarn an o d el
Si las ve nas p ulrnona rcs son per m e
sin to m as cm pi eza n m as tarde , al red
di snea . pa ra de scmbo car ell u n cua
3 m eses. EI V D es en to nces facilm
cJic y so plo s isro lico o casiona l y d e
p u lmo n ar .
Radiologia . E n la ra diografia el co ra
circulacio n pulmo n a r. Es tipica la i
cav as su perio res (fig. 34) .
Electrocardioorama. E I ECG es el m i
pu lmo nares, m o str and o c rec im ie n t
blo qu eo d e ra ma d e recha 0 bien R
el d rcnaje pulrno nar la on da Pes a
Ecocardiogra ma. M ues tra agran dami
tabique, tr o nco d e la ar te ria pulrno
sig rn o ideas qu e sugie ren hipert ensi
T mllcus
E n es ra auo rna lia ex istc u na salid a
C IV . D e es te t ronco , q ue cs eJ ar te
qu e en un 25 % d e lo s case s es d er
p ued e se r in co rn petente, 10 qu e ag r
72
Fig . 28. Radio gr afia de un lactan te co
t ranspos ici6 n de lo s gr andes vasos.
C ardio rn eg alia g lo bal co n eI caract eris
aspe cto ov alado ; plerora pulmon ar.
D~rI(1/~ ~VR
,"~~
D~L-L.J ~~
Fig . 29. Electro car diograrna de un lac
vasos. Onda s P acu m in adas, AQ RS h
p record iales izq uier d as (secuencia de a
sucle ser d erecho.
C a r d i o p a tf as corigenitas cianoti
Enfermedad de Ebstein
Se"t ra ta de u n a an o m alfa d e la ins
va lv ula r esta en sit uacio n co rr ec ta
po ste rio r, se inse rta n par de bajo d
ventricu la r d er echa . La valv a an te
valv ula r. Se pr od uce asi un a a t rial
p u ede q ued ar limitado a su carna r
insu ficiente y e x is te un a C IA 0 u n
asocia co n frecuenc ia co n un sind r
frec ue n ca co n E P , C IV y C IA .
C lin ic a . La g ra v ed ad d e la lesio n
valvu la tri cuspide y d el cor toc irc u
g rave (A D g iga n te y ausen cia de
ins uficiencia card iaca de rech a se cu
d erc ch a . E n el rec ien n acid o , co m
y el cortoci rcuito seran m as acu sa
precoz ment e, pero que, despues ,
d esa pa rec e a veces de fo rm a es pec
La evo lucion d e la en ferm ed ad es
neona tal hasta la rgas su per vi ven ci
La disnea es d iscre ta. N o se pal pa
ex isten cia d e varios ruid o s: prim e
tricuspideo , te rcer y cu art o r uid o
d e IT. Lo s ru id o s sue len ser fuerte
lRadiologfa . E s caracteristica: ca rd i
la A D falt an d o el arco p ulm onar
(fig . 36) .
74
Fig. 30 . Ele ctro car d io g ram a de un '
Crecim ient o ventricula r izq uierdo :
q en 0 1 y VL . a pesar del crec im ie
Qr en V 1. Q pro fun da en V2 y V3;
espejo del tej id o de eand ucc i6 n (vca
vent ricu los no se realiza co mo no rrn
Tetra/og{a de Fallot
Reprcsenta el 10 % d e las card iopat
mas frecuent e. Se ca racreriza pOl':
1. Estenosis pulrnon ar: infu nd ibula
casos extrcmo s pu ed e ex istir atresia
de la lesion.
2. Comuni caci6n in terventri cular, g
3. Aorta d ext ro pu esta, cab algando
4. Hipertrofi a ven tricular d erech a.
C uando coexis te com unicaci6 n in te
La dextrop o sici6n ao rtica qu e reco g
cianosis, qu e suele apa recer m as 0 m
intensa en relacion co n eI g rad o de
di sminu ci6n de las resistencias pulm
VD a la aorta. La hip ertro fia ven tri
pulmonar.
En los primer o s afios d e la vida la
pOl' no existir co rt o circ uito d erech a
pulmonares son inferi o res a las siste
posteriormente, la cianosis se haec
grado de ob stru cci6n d el VD (tet ra
valvular pulmon ar (fo rma ex trem a)
pulmonar, 0 con C I V pcqu ena (tril
76
Fig . 34. Radiografia
caracteristica de un dr en aj e
venoso pulmonar total an 6 m alo.
C ard io m eg alia global , au rnen to
de la circu laci6n pulmona r e
im agen en "8,, por la dilat aci6n
de ambas ven as cavas supe no res .
78
D~r-
Fig. 37. An o m ali a de
Ebstein.
Electrocardiogram a
.A..t--J\
DII
con ondas P de g ran
voltaje qu e tr adu cen
el agran damiento de
la auricul a der ech a.
Bl o qu eo de ram a
d erec ha difuso ,
atipico .
80
u n AP a - 20°, u n AQR5 tipo
5 1, 5 2, 5 3 , R final e n VR, R
e mpastada con S pequcna y
T neg a tiv a e n Vl, R 5 co n T
po sitiva en pr eco rd iales V 2, V3
Y V4, gR s con
T po sitiva en V5 y V6.
Fig . 42 , Ecocardi og ra rn a
bidim ensional de un a tet ralogia
de Fall er. La aorta (A o) ca ba lga ,
a crav es de un a co rnunicacio n
interventricu lar (e IV ), so b re el
ven tr iculo derecho (VD) y el
ven triculo izquier d o (V I).
hip er tcn sicn a rte rial siste rnica , pos i
in mun ol o gi cas, favorecen su a paric
Clinica
Se car ac te riza por una in su ficien cia
q ue en p rin cip io resp ond e bien aJ t
co n re cafdas ca d a vez m as frecu ente
irrev ersible. La mu c rt e su b ita pu ed
rnanifcst acion sue lc se r u na ca rd iom
aparece di sn ea, cr isis d e ed e ma ag u
in su ficien cia card iac a co ng est iva .
EI p u lso es normal 0 de bil po r el b
pr o rn in entcs; la tido d e p u n ta hi per c
izqu ie rd a, por fu era d e la linea m ed
ventricu lar d erech o .
Radiologia
Es muy util p ara el d iagnostico : ca
~fig. 1). EI estu d io co n radio isotope
olTa para el an.ilisis d e la circ u laci o
ECC. Suele scr mu y a berrad o, d e
crecirniento de cavidad cs izq u ierda s
trastornos de conduccion y d ive rs a
Ecocardioorama. Es muy util pa ra eI
las cavidades y el es tad o d e la fun ci
Estudio hemodinamico. Su ele ser po co
descartar la cardiopatfa isqu ernica (
a la insuficiencia ca rd iac a. La fracc i
Tratamiento
E I tratarni cnto es el d e la insufi cien
deben adminis tr ars e precozrn cn te. E
firmes al tr as pl ante ca rdia co .
Miocardiopatfa hipertr6fica
E xiste un a a bu nda n te sino nimia p a
diferentes as pectos a na to mi co s. La
tabiqu e (hi pe rtro fia se p tal as irne tric
pa red an ter io r y po st er io r d el ventr
82
Fig . I . M iocar di o pat ia co ngest iva d ila
hiper tensio n venocapi lar pulmo nar. V
arte ria l y alcoholismo.
-dlr ~~
~
011 ~
----v
0111 ~
Fig. 2. Electro cardio gr am a corresp on
ventricular izquierd o , tr ast o rn o de co
y abe rrad o s, ex rrasisto les ve nt ricula re
to rn adas a 1/2 cm .)
La inspecci6n es poco demostrativa;
punta hipcrcineticodc localizaci6n
(es un dato importante).
A la auscultaci6n suele haber un so
variable, meso 0 pansist6lico debid
o a insuficicncia mitral; aumenta c
Ecocardiograma. Es eI rnetodo de el
La relaci6n tabique-pared posterio
desplazamiento anterior de la valva
especifico tiene un gran valor diag
los latidos extrasist6licos. Para alg
obstrucci6n y crea el gradiente de
una pendiente EF lenta y onda A g
del VI.
Pronostico y tratarniento
La evolucion de la enfermedad es
producir anger, sincopes 0 muerte
general mente a arritmias, es coher
antiarrftmicos: los bloqueadores be
de salida del VI por disminuci6n d
obstante, ser ia la de prevenir las ar
La amiodarona disminuye la incide
84
Fig. 3. Miocardiopatia congestiva d
la gran dilatacion del ventriculo izq
86
Fig . 5. R adi og raffa de l mi smo cas o d
peq uena , y no cx isten signo s de hipe
15 em II II I II III
Fig . 6. Mioca rd iopa tia hipertr6 fica 1
mu estr a 1a h ipe rt ro fia del rabiq ue (5)
(PP) con m ayor m o tili dad . E I ven tri
visua liza n las v.ilvul as en Sll in terior.
ge n u pectoral 10 alivia. E s d istinto
modi fica con la po sici on, la tos y
Taponamiento
E n el tapon a m icnto se p rcsenta dif
un derramc peri cardi co. Hay dos
ventricular) sine qua lion para su di
se rio ; la m agni tud d el d erra m e es
con q ue se in st au ra: un d crra me p
mu y g rav e.
Taponamiento agudo
Pu ed e p rodu cirse en la per icarditi s
d isecc io n aortica ag uda, neo plasia ,
un catcteris m o, etc. U n de r ra m c e
un taponamiento fat al po r shock c
C linica
Se en cuentra d isn ea, taq uica rd ia, h
pequ en a, pu lso d e bi l y parad6j ico
Radiolooia. Su ele se r nor m al.
88
Fig . 2. Cardio me ga Jia
ex t rema que co rr espond e a
una plu ri valvulopa tia , q ue
no debe co n fund irse co n u n
derrarne pe rid rd ico . Se
delimitan los di stintos
con to rnos car d iacos .
C irc ulaci6n pu lmo nar
au rnen tada por estasis. Existe
tam bien derrarn e peridrdico
(tra sud ad o). Muj er de 30
alio s co n do ble lesion mitral
aor tica y tr icusp idea.
DI VR
- ' '" ~
VL
~~.~
Dill VF
_I~
~---
Pericarditis constrictiva
Ex isren d o s forrnas bien dife renci
(fig. 7), de du racion en tre va rias s
de lar ga d uracion y q ue se aco mp
Pericarditis cr o n ica
P rcse n ra co m o da te importa n te la
dc tec ta rad iol og ica y ecoca rdiog ra
pre sion venosa elcvad a, ing urgi ra
puede liega r a se r l1l uy important
un tercer ruid o y no exis te derram
restrictiva, aunqu e en esta no hay
discreta q ue no ex istc en la peri ca
90
Fig . 4. Ecoca rdiog rama bidimensiona
VD: ven tr icu lo derec ho . VI: ventricu
PM.-
J'--- I'--_
A _.J---
~-~
- ~~~
1'I" ,~
. . .' ~
. ~.
- . . f
Clfnica
Aparece fiebr e pe rsisten te y sudacio
esplen o m ega lia , ma nc has d e J an ewa
la palma de la m an a 0 del pie) , pan
en la punta de lo s d ed o s) a veces co
Los emboles se p ticos p ucde n llegar
15 % de los cua les se halla en el ter
mism os ernbol o s pu ed en afec tar al
ce reb ral m edi a co n la corrcs po n d icn
neu rolo gi cas (fig . 4).
94
Fig. 2. M anchas de J an ew ay
en la planta del pie.
T r atamiento
D eb e basa rse en el resultad o d el he
rei mp lantaci6 n de la pr6 te sis.
Tra t arrriento
96
Fig . 5. Ecocardiograma
m od o M . Endocarditis
infecciosa sobre val vula
mitral nat iva. Se ap rc cian
ve rrug as a nivel de la valv a
pos te rio r (V M P) . VMA :
Valva m itra l ant erior . PP :
pared po st erior. SEP:
rabi qu e in terven tric ula r.
Radiologia
La radi ol o g ia d ep en de de la neu m op
aprecian la p rorninen cia de las ra mas
am bos hilio s; el arco me dic progres
la arte ria pulmona r, de sus ramas y
de recho , y en las fases ava nz ad as, la
derechos (fig . 2) .
EC C . M ues tr a crecimi ent o de ca vid
ecoca rd io g ram a.
Eco ca rdioo ramn, La o b tencio n d e b ue
frontera» q ue represen tan las altera c
entre el tran sdu cto r y el corazon) .
EI laboratorio propo rcio na datos p ro
policitemia, hi po xi a, hi percap nia, et
Radiologia
La rad iol o gia pu ed e ser no rm al en la
p rodu ce un infarto pulmon ar, puedc
pulmona r de forma tr iang ular de bas
EC C . Pu ede ser no rm al 0 rno st rar s
sig nos especfficos , au nqu e poco con
98
~Ir-r-r-r -v\
VR
01
~lJJLNLJJl
011
llTl
VL
.;JW~l
-MU
0111 VF
100
(rSr' en VI , 5 ernpastada en D
codas las derivaciones
preco rd iales). Varon de 60
afio s obeso co n fractura de
femur y vendaj e de yeso;
cuad ro de di snea subita, do lor
toracico y expecto racion
D
-
hem o ptoica discreta . B) EI
mi srno caso al cabo de 24
horas. N ormalizaci6 n del -
0 Di
tr azado . A.QR5 a 0 •
Fig . 5. T ro mboemboli sm o
pu lmonar rna sivo, que afect a la
ar ter ia pulm o n ar der echa y su s do s
r am as p rincip ales.
Clinica
Aunque para el diagn6stico de un
elec t ro ca rd ic g rarn a (ECG), es pos
ana m n esis cuidadosa. Hemos de t
tr an sitorias y no existir en el mor
Ad emas , el diagnostico de un tra s
tr at ami cnto , deben considerarse d
ve n tricu la res en una persona sana
tr at arni e nt o , m ientras q ue si inc id
rni o cardi o pueden ser caus a de rn
ventricul ar.
Tres pr eguntas son cla ves en la an
en su ritrn o ca rd iaco:
1. C6 mo a pa rec en y c6 mo termi
2 . C ua l es la frec uenc ia ca rd iac a (
3. Si es reg ular 0 irreg ular.
102
Fig . 1. A ) Brad icardia sinusal en un a
B ) Ar ritrni a sinusal durant e el suefi o
(electrocardiogram a co ntinuo de 24 h
Bradiarritmias
. Bloqueos
Los bloqu eos (B) so n tra st orn os d
cardiaco. Pueden ser de prim er o, s
Bloqueo de primergrado
Se trat a de una sim ple prol o ngacio
frecuente es el aur iculoventricular
(> 0,2 0 seg ) (fig. 2 A).
Bloqueo auriculoventricular (B
I ya descr ito y b) BA V de segu nd o
Son los m as frecu entes. Se car act e
tres es co nduc ida a los ventrfcul os
estado int errnedio en tre el BA V de
may o rfa de las ondas P no «con d u
104
--l\,--
01
tv-
Oil
V V-
0111
Eleetrocardiograma.
1. O nd as P con fr ecue ncia n o r m a
compl ej o Q RS.
2 . Co m plejo QRS habi t ualm ente
considerablerne nre m enor a la de l
3 . La fr ec uencia ca rd iaca es sie rn p
Bloqueos de rama
E I sist ema de co nd ucci6 n int raven
derech a, ra ma izqui erda y di v ision
su bd iv isi6 n pos te ri o r. C uan do el
-ramas sc p ro d uce el blo q ueo corre
106
Fig. 6. Bloqueo de rama derecha de l
term inal ernp astada en VR , RsR' en
-"
011
-J...
01
ooy-v
amr-vc
Fig. 8. H emibloqueo an ter ior en la ra
OJ y VL , R ern pastad a en Dr y VL,
hip erten so y con cardi opatia isq ue rni
y V6 tip o isqu emia).
Caracterlsticas
1. QRS an ch o , sup e rior a 0, 12 se g
2 . R so la, sin q ini cial, con mu esca
D I, V L Y V 6 .
3 . Rep ol arizaci6n sec unda ria: RS-T
T ncgat iva, asim etr ica (fig . 7).
En la forma in comple ta el Q RS es
Y V6 co n e m pas ta m ien to inicial, si
izq uie rd o co n sobrec a rga sis t6 lica) .
H emibioqueos
P ued e se r an te rio r (b lo q ueo de la su
del haz de Hi s) y po steri o r (blo q ue
izq ui e rda de l h az de H is) .
Hemibloqueo anterio r (H A R I) .
car d iopatia isq uerni ca 0 m ioca rd iop
p o r calc ifi caci6n del anillo ao rtico 0
h ip e rte n si6n ar te rial (po r lo s ca rn bi
ca rn ara de salid a d el ve nrrfcu lo izqu
Ca racteristicas
1. AQRS h ip cr d es vi ad o a la izq ui e
2 . q R en DI y VL, co n tiemp o de
scg u nd os en VL (en V6 la de flex i6 n
sugie re c recim ie n to ve n t ric ula r izq u
3 . Ern pastarnientos 0 m ell adura s en
4 . S an ch a y em pastada en V5 y V
5 . Q RS d e duraci6n no rm al 0 disc
(fig . S).
H emibloqueo posterior (H P R I) .
aislada; su ex iste nc ia s ug ier e ca rd io
co ro n aria de recha .
Caracteristicas
1. A Q RS des v iad o a la der echa (en
2 . R alt a en DII , D III Y V F.
108
Fig . 9. H em ibloq ueo post erio r de la
con e m pastamien tos en D II, D llI Y
C aracteristicas
1. B RD (RsR' en VI).
2. AQRS desvi ado a la derccha (en
3. M orfologfa de l QRS en D Il, DI
(R alta co n ernpas ta mie nto s en su r
VF ~ 0,055 seg) .
4. Au sencia de criterios electricos 0
izq uierdo.
Ritmos rapidos
In cluimos en este apartado los ritm
pr opi amente dicho s (taquiarritmias)
ano rnalos y las arr itm ias ve nt ricula
C aracteristicas
1. O nda P de rnorfologfa ano rna la.
2. Ellatido ecto pico est a adelantado
sinu sal: su mo rfologia es sernejante
3. Pausa compensad or a postextrasi
Las ex trasisto les se pre sentan en oca
una cx trasisto le cada dos 0 tres lat id
110
Fig. 11. A) ExtrasistoJes auriculares
y C) trigeminadas.
rr1f1!V'1f1I1f1
~(fl~oYrn
~111!frYr(tf
V3
Arritmias v entriculares
Extrasistoles ventriculares . So n latid o
un foco irri ta ble localizad o en cualq
Son frecuent es en tod as las ca rdio pa
ag uda del in far to de m iocard ia, pud
112
V
~
V2
~V
114
aberrados. Sob re el.QRS pueden de
o nda P (diffciles de visua lizar). Elect
m iocardiopatia conges tiva .
~vf\v
~Wwm
Fig . 16. ln fart o agudo de miocardio
raqui cardia ven tri cular auto lim itada.
Bradiarritmias
La bradicardia sinusal y el bloqueo
sintomas. En casos agudos con rep
atro pina (parasimpaticolitica), 0,01
isoprenalina (simpaticornirnetica) a
bastan entre 1 y 4 [.lg/min). Pueden
colocacion de un marcapaso que id
cual es tecnicarnente diffcil por la in
intraauriculares.
En el BA V completo la terapeutica
marcapaso. Si aparecen crisis de Sto
implantarse 10 mas rapido posible (
Los marcapasos pueden ser externo
Constan de un pila 0 bateria que al
que se transmiten hasta el corazon
intracavitariarnente por via venosa
prirnera tecnica es la mas utilizada,
actualidad los marcapasos son todo
cierta frecuencia), los hay programa
arios (pilas de Iitio). Ultimarriente h
estimular secuencialmente la auricu
La mortalidad por los marcapasos e
cierta morbilidad (perforacion ventr
estirnula, flebitis, decubitos en la bo
etc.) suresultado a largo plazo es e
Taquicardias
Taquicardia sinusal
No debe trararse salvo que este oca
cardiaca 0 respiratoria, anemia, hip
tratado. Si coincide con estados de
bloqueadores beta a pcquenas dosis
Extrasistoles auriculares 0 ventriculares
circunstancias que para la taquicard
Taquicardias supraveniriculares
EI episodio agudo suele responder
masaje del seno carotfdeo (solo de
compresi6n de los globos oculares,
estimulaci6n farfngea, etcetera.
116
=[\M
-
Fig. 17. Infart o ag udo de miocardio co
- Fibrilaci6 n ventricular a pesar del m ar
Var6n de 70 afios.
J))lM)WrJN
Fibrilacion auricular
EI objetivo pr im ordi al en la arritm
ventricular, qu e pue de se r mu y ra
La digo xin a intravenosa (0,50 m g
pr esen cia de WPW). EI verapa m il
am iodaro na, to das por via o ral, a
o ralmente, como dos is un ica) solu
llegan a lo grarse frecuencias acept
En casas de fibrilacion auricular r
cardioversi6n , procedimiento que
au ricular idiop atica 0 secundaria a
tr ast orn o endoc rino . Si la fibril aci
au ricula izqu ierd a g rande , la arrit
es mej or hacer un tr atamiento a p
en estes casos) para rnantener frec
118
Fig . 20. El m ismo caso una vez
desaparecido el WPW mediante
la adrninistracion de ajmalina..
trazado podria ser norma l.
aunque las ondas P son
bim odales en algu nas
derivaciones. Varon de 40
con estenosis mit ral ligera.
01
-.-.i
VF
120
- (Ilecha).
= I~WWJMVW~
-
N~M8rr
_.- Fig . 23. Infarto agud o de mi ocardio
frccuen res. C risis de taqu icard ia y fl
_ enferm o . Exi stia bloq ueo de rama d
pudiendo bloquear las va lv ulas m itr
au sc ultaci6n (sugie ren , por reg la ge
tricusp id ca, variand o scgun la posic
sin co pe (po r blo queo del o ri ficio m
posicio n, fiebre inespccifica y em bo
tu m o r; si se encuentra n en la auricu
el cuad ro puede ser sim ilar al de un
car di aca derecha int rata ble . Pue de h
EI m etod o di agn 6st ico d e elecc ion e
Tratamiento
Su clini ca suele ser sec un daria a obs
trata m ient o sera quirurg ico , excepto
resecabl es, tales co mo el ca rcino ma
est o s caso s pued e inten tarse tratami
ex iste tap o namiento pe ricardico rec
qui mio tera picos en el sac o pericardi
to tal del pc rica rd io. El pronosti co e
122
Fig . 2 . Eco cardio g rarn a m od o
M qu e muestr a ecos den sos
de ntro de la cavidad au ricular
izq uierda, corres po nd icn tes a un
m ix o rna.
Clinica
EJ dol or to racico, su bito e int en so
espalda (disecci6 n de la ao rta desce
lumbar seg un la localizaci6n . A m e
di ferencial co n el infarto de m iocar
A veces el dol o r puede produ cir sin
clinica neurol6gi ca. Los pulsos rad i
femorales. Ha y so plo de lA en un 2
Radiologia
Es poco dem os trativa, pudi en do ex
posterio r .
Clinica
Los an eu rism as del sene de Va lsalv
ro m pen en la A D , VD Y mas raram
insu ficiencia card iaca co ngestiva . A
caracterfstico.
Los de la ao rta ascend ent e produ ce
Los del caya do y aorta descendente
vec inos (d isfag ia, tos seca, estr id or
diag n6st ico suele ser cas ua l.
124
d ireccion es.
Clinica
Si se produ ce u n hemot6rax m asiv
la muerte fulrnin ante. En gen er al,
interescapular, a veces disneico y c
ex tre m id ade s su periores y sign os n
cuello 0 de la m edu la (paraplejia) .
Radiologia
En el 90 % de lo s casos se ap recia
contorno de la aorta difumin ad o c
td quea haci a la derecha. Sin sig no
rad io grafias sucle n tomarse co n el
falsas imag cn es.
Allgiograjia. E s el unico medic par
de la ao rta desccnd en te prox im al.
126
Fig . 4. Rad iografia de
t6r ax qu e m uestra una
g ran d ilaracio n
an eu risrnatica de la aorta.
Fig . 5. Arteriografia d el
mi sm o caso . No siem p re
la radiol og ia es tan
ex presiva, siend o a
m enudo m uy difici l la
detecci6 n rad io grafica de
un aneurisrna.