ANEXO IV

Solicitud de Participacin
N de Expediente
Entidad solicitante del Proyecto formativo: _______________________________________________________________
Accin Formativa (denominacin y nmero): _____________________________________________________________
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA / PARTICIPANTE
1er. Apellido: _________________________ 2. Apellido:_____________________________Nombre: ____________________________
Direccin ____________________________________________ Localidad ______________________________ CP _________________
Tfno.: _____________________ Email: ___________________________________________ NIF: ______________________________
N. de afiliacin a la Seguridad Social: ____/_________________________
Fecha de nacimiento: __ __ ____
ESTUDIOS

AREA FUNCIONAL
(slo ocupados)

Gnero: _______

Discapacidad: SI NO

Sin titulacin
Graduado Escolar
FPI
Tcnico FP grado medio
FPII

Direccin
Administracin
Comercial
Mantenimiento
Produccin

Bachiller ESO Tcnico FP grado superior

Diplomado (E. Universitaria 1er. ciclo)
Licenciado (E. Universitaria 2. Ciclo)
Otra titulacin (especificar).

CATEGORIA

Directivo
Mando Intermedio
Tcnico
Trabajador cualificado
Trabajador de baja Cualificacin (*)

(*) Grupos de cotizacin 06, 07, 09, 10 de la ltima ocupacin. En el caso de tratarse de personas desempleadas aquellas que
no estn en posesin de un carnet profesional, certificado de profesionalidad de nivel 2 o 3, ttulo de formacin profesional o de
una titulacin universitaria.
PARTICIPANTE:

Ocupado. Consignar Cdigo (1): ______________________

Desempleado (DSP) Desempleado de larga duracin (**) (DSPLD)

Situacin de cuidador no profesional (CPN)

(**) Personas inscritas como demandantes en la oficina de empleo al menos 12 meses en los 18 meses anteriores a la seleccin.
ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE
Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO

SECTOR/CONVENIO __________________________

_______________

Razn Social: _________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________C. I. F. _________________________________
Domicilio del Centro de Trabajo: ___________________________________________________________________________________
Localidad _______________________________

C.P. ____________

El abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que en la convocatoria actual no participa ms de una vez en la misma accin.
Asimismo, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), el abajo firmante autoriza el
tratamiento de los datos personales incorporados en la solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa, para (I) la gestin, financiacin,
control, seguimiento y evaluacin de la accin formativa por el Servicio Pblico de Empleo Estatal sito actualmente en la calle Condesa de Venadito n 9 (28027-Madrid),
directamente, a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo o de cualesquiera otras personas fsicas o jurdicas que intervengan por cuenta del
mencionado organismo o entidad en alguna de las citadas actividades; (II) la cesin a los beneficiarios de las subvenciones para la ejecucin de las acciones
complementarias que el Servicio Pblico de Empleo Estatal convoque y conceda al amparo de lo previsto en el captulo III del Real Decreto 395/2007, de 23 de marzo, por
el que se regula el subsistema de formacin profesional para el empleo, a los nicos efectos de que estos beneficiarios puedan llevar a cabo tales acciones
complementarias sin quedar facultados por ello a realizar ningn tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a ningn tercero, y debiendo destruirlos una
vez finalizada la accin complementaria de que se trate; y (III) la comunicacin a las Administraciones Pblicas correspondientes de las instituciones comunitarias, con
motivo del cumplimiento de las obligaciones legales impuestas por la normativa administrativa y comunitaria, para la gestin de convocatorias de subvenciones pblicas
realizada en el marco de las iniciativas de formacin.
Los datos personales a que se refiere el prrafo anterior sern incorporados a un fichero titularidad del Servicio Pblico de Empleo Estatal debidamente inscrito en el
Registro General de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. El abajo firmante podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin relativo a
este tratamiento del que es responsable el Servicio Pblico de Empleo Estatal ante la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo, dirigindose por escrito a sta
ltima en su sede social, sita en la calle Torrelaguna, 56, 28027 Madrid, en los trminos de la normativa vigente.

Fecha: ________________________ Firma del/de la Trabajador/a

(1) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP rgimen
especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, EH empleado hogar, DF trabajadores que accedan
al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los Trabajadores,
CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (contrabajos discontinuos) en sus periodos de
no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP mutualistas de Colegios Profesionales no incluidos como autnomos.