De La Clinica A La Ecocardiografia

DE LA
CLINICA A LA
ECOCARDIOGRAFA
SOCIEDAD DOMINICANA DE CARDIOLOGIA

SANTO DOMINGO
REPUBLICA DOMINICANA
2011
2011
Ttulo
DE LA
CLNICA A LA
ECOCARDIOGRAFA
ECOCARDIOGRAFA
Se realizaron todos los esfuerzos para ubicar a los poseedores del Copyright del material fuente. Si
inadvertidamente omitimos algunos, con mucho gusto se harn los arreglos de lugar.
Los cambios son frecuentes en las Ciencias Mdicas; debido a nuevas investigaciones y experiencias que traen
modificaciones en el conocimiento. Los autores y el editor revisaron la literatura disponible, pero por error
humano o de cambio en las Ciencias Mdicas no garantizan la totalidad de la informacin por lo que aconsejan y
recomiendan confirmar y ampliar las informaciones.
Co-Autores:
Internacionales
Dr. Mario Garca
Dr. Roberto Lang.
Dr. Jess Vargas Barrn
Dr. Francisco Javier Roldan
Dr. Angel Romero Cardenas
Dra. Maria Eugenia Ruiz
Dr. Gustavo Restrepo
Dr. Jaime Luis Lpez
Dr. Jorge Lowenstein
Dr. Csar Herrera
Nacionales
Dr. Claudio Almonte Germn
Dr. Fernando A. Fernndez
Dr. Nelson Bez Noyer
Dr. Donaldo Collado
Dr. Elpidio Pea A.
Dr. Osiris Valdez
Dra. Noem Cueto
Dr. Gerardo De La Rosa
Dra. Petronila Martnez
Dra. Oneida R. Ramrez
Dr. Rafael Estevez
Dr. Branche E. Ortiz
Institucin:
Sociedad Dominicana de Cardiologa, Inc.
Presidente:. Dr. Wilson Ramrez (2009-2011).
Editor:
Portada: Carlos Daz
Impresin:
Editora Centenario, S. A.
Av. Monumental No. 6, Cristo Redentor
Santo Domingo, Repblica Dominicana
Dr. Moiss Ramrez

Dr. Fausto J. Warden
Dr. Federico Campos
Dr. Sergio Cabrera
Dr. Jos M. Matos
Dr. Fracisco Beln Reynoso
Dr. Diego Cceres
Dr. Francisco Jimnez
Dra. Ligia Estevez
Dra. Nelly Gmez
Dr. Joaqun M. Mendoza
Dra. Ana O. Castillo
Dra. Yanet Toribio
Dr. Miguel Arias Ceballos
Dr. Ernesto Daz Alvarez
Dr. Jos Delio Guzmn
Dr. Santiago Mena
Dra. Yanina Gil
Dra. Wanda Pea
Dra. Claudia Almonte
Dra. Natividad Daz
Dr. Agustn Iglesias
Dra. Katihurka Almonte
Dr. Martn Suero Decena
Dr. Rafael Guillen
Dr. Guillermo Alfau P.
Dr. Eduardo Tactuk
Dr. Feliciano Gmez
DE LA
CLINICA A LA
ECOCARDIOGRAFA
ECOCARDIOGRAFA
CO-AUTORES
INVITADOS INTERNACIONALES
Dr. Mario Garca
Dr. Roberto Lang.
Dr. Francisco Javier Roldan
Dr. Angel Romero Cardenas
Dra. Maria Eugenia Ruiz
Dr. Gustavo Restrepo
Dr. Jaime Luis Lpez
Dr. Jorge Lowenstein
Dr. Csar Herrera
INVITADOS NACIONALES
Dr. Fernando A. Fernndez
Dr. Donaldo Collado
Dr. Elpidio Pea A.
Dr. Osiris Valdez
Dra. Noem Cueto
Dr. Gerardo De La Rosa
Dra. Petronila Martnez
Dra. Oneida R. Ramrez
Dr. Rafael Estevez
Dr. Branche E. Ortiz
Dr. Moiss Ramrez
Dr. Fausto J. Warden
Dr. Federico Campos
Dr. Sergio Cabrera
Dr. Jos M. Matos
Dr. Fracisco Beln Reynoso
Dr. Diego Cceres
Dr. Francisco Jimnez
Dra. Ligia Estevez

Dra. Nelly Gmez
Dr. Joaqun M. Mendoza
Dra. Ana O. Castillo
Dra. Yanet Toribio
Dr. Miguel Arias Ceballos
Dr. Ernesto Daz Alvarez
Dr. Jos Delio Guzmn
Dr. Santiago Mena
Dra. Yanina Gil
Dra. Wanda Pea
Dra. Natividad Daz
Dr. Agustn Iglesias
Dra. Katihurka Almonte
Dr. Martn Suero Decena
Dr. Rafael Guillen
Dr. Eduardo Tactuk
Dr. Feliciano Gmez
DEDICATORIA
A todos aquellos que quieren aprender, para ayudar...
Prlogo
La ecocardiografia es la tcnica cardiovascular mas utilizada en el diagnstico y seguimiento de las

enfermedades cardiovasculares. Mltiples especialidades mdicas, entre ellas, el cardilogo clnico, el
cirujano cardiovascular, el anestesilogo cardiovascular, el intensivista, mdico internista y el urgentlogo,
entre otros, utilizan de forma rutinaria la ecocardiografa para el diagnstico, seguimiento y tratamiento de
los pacientes con afecciones cardiovasculares. Su utilidad es tan grande que hoy prcticamente no se
concibe una evaluacin clnica cardiovascular sin el uso de la ecocardiografa. El hecho de su portabilidad,
facilidad de acceso y resolucin permiten que el clnico utilice la ecocardiografa en una multitud de escenarios
y situaciones clnicas.
La ecocardiografa debe siempre evaluarse y correlacionarse con los hallazgos clnicos. Con frecuencia,
el ecocardiograma aporta informacin clnica valiosa sobre la funcin biventricular, estado valvular,
complicaciones mecnicas, fuentes embolgenas, enfermedades del pericardio, aorta, etc.
Este libro denominado De la Clnica a la Ecocardiografa describe de forma coherente y amena las
diferentes situaciones y patologas en las cuales el ecocardiograma es de gran utilidad clnica. Cada captulo
es escrito por un experto en el rea, enfatiza de que forma la ecocardiografa puede ser utilizada para la
toma de decisiones clnicas y como los hallazgos ecocardiogrficos tienen un impacto en la modalidad de
tratamiento y pronstico.
Este libro fue escrito gracias al esfuerzo y dedicacin de muchos prestigiosos y reconocidos
ecocardiografistas internacionales y regionales, que haciendo uso de su experiencia y conocimiento, plasmaron
en esta obra, lo mas relevante de la practica de la ecocardiografa contempornea. A todos ellos nuestro
reconocimiento por enriquecer ms nuestro conocimiento en el rea de la ecocardiografa clnica.
Las autoridades de la Sociedad Dominicana de Cardiologa y del Consejo de Ecocardiografa,
representadas actualmente por su presidente, el Dr. Wilson Ramrez Diroci y por el Dr. Claudio Almonte
Germn, presidente del Comit Organizador, nuevamente han demostrado su inters decidido en promover
la educacin mdica contnua a travs de la realizacin del XXIII Congreso Dominicano de Cardiologa y
el Simposio ECOSIAC De la Clnica a la Ecocardiografa, en la bella localidad de Punta Cana del 23 al
26 de junio de 2011, y dejan plasmada en este libro un testimonio de la historia trascendental y relevante
de la Sociedad Dominicana e Interamericana de Cardiologa. El mismo viene a actualizar la primera
edicin de hacen diez aos cuando junto al departamento de Ecocardiografa del Instituto Nac. de Cardiologa
Ignacio Chvez de Mxico, en el ao 2001 se public Ecocardiografa Clnica; con la meritoria colaboracin
de su personal mdico y sus directores de entonces Dr. Fause Attie y Dr. Jess Vargas Barrn.
Para la Asociacin de Ecocardiografa de la Sociedad Interamericana de Cardiologa (ECOSIAC),

es un gran honor, participar en la edicin de este texto y ser una de las sociedades participantes en la
organizacin del congreso. Reconocemos el enorme esfuerzo realizado por cada uno de los autores y
organizadores de ambos proyectos. Agradecemos enormemente todo el inters y tiempo dedicado a la
feliz culminacin de esta obra.
Cordialmente,
Dr. Gustavo Restrepo Molina

Presidente ECOSIAC
Prefacio
Con grata satisfaccin les presentamos De la Clinica a la Ecocardiografia, un libro que
resume las ponencias de unos 50 co-autores que brillantemente expusieron sus temas en diferentes
conferencias en varias ciudades de la Rep. Dominicana, en symposiums organizados por la Sociedad
Dominicana de Cardiologa. El objetivo fue 100% cumplido, llevando informaciones acadmicas
actualizadas, en los temas bsicos y avanzados de la cardiologa moderna y abrazando conceptos
de la medicina clsica a la innovadora tcnica del ultrasonido y sus aplicaciones en la valoracin de
los pacientes. Este libro viene a actualizar, ampliar y profundizar su primera edicin: Ecocardiografia
Clnica, publicada en el ao 2001, facilitando as el conocimiento de las virtudes y limitaciones de la
Ecocardiogrfia en la aplicacin prctica.
La colaboracin y el apoyo de distinguidos profesores y maestros de La Asociacin de
Ecocadiografa de la Sociedad Interamericana de Cardiologa (ECOSIAC): Dr. Jorge Lowenstein,
Dr. Gustavo Restrepo, Dr. Roberto Lang, Dr. Jess Vargas Barron, Dr. Mario Garca, Dr. Cesar
Herrera, se unen a brillantes ecocardiogrfistas que trabajan da a da en el pas brindndonos sus
valiosas experiencias en el conocimiento de la estructura y funcin del corazn y las formas mas
fciles y sencillas de abordar sus enfermedades, facilitando as su mejor tratamiento.
Ellos nos llevan de la mano en los conceptos desde la clnica al soporte de las diferentes tcnicas
del ultrasonido cardiovascular, demostrando las aplicaciones de la ecocardiografa en las
enfermedades valvulares, coronarias, miocardiopatas, enfermedades congnitas, enfermedades del
pericardio, en la hipertensin arterial, etc. y como el eco tambin es til en las enfermedades
sistmicas que afectan al corazn. Se puede apreciar como el ecocardiograma es un procedimiento
no invasivo, es verstil, de bajo costo-beneficio, siendo como una extensin del examen fsico en
la cabecera del enfermo.
Los captulos estn organizados de forma prctica desde los conceptos bsicos hasta la moderna
tcnica diagnstica, cargados de grficos y dibujos ilustrativos y con profundas revisiones
bibliogrficas recomendadas.
Llegando a la quinta dcada de la Sociedad Dominicana de Cardiologa, es un placer presentarles
esta obra siguiendo con su mstica de ganar amigos mantenernos unidos y actualizados
Dr. Claudio Almonte German.
Palabras de Agradecimientos
Para la Sociedad Dominicana de Cardiologa es un alto honor poner en Circulacin el libro
De La Clnica a la Ecocardiografa lo que representa un gran esfuerzos de todos los cardilogosEcocardiografistas y un logro de nuestra Sociedad.
Debemos agradecer el esfuerzo y los aportes de los colegas internacionales invitados, en especial
a los doctores: Dr. Mario Garca, Cesar Herrera, Gustavo Restrepo, Jorge Lowenstein, Jesus Vargas
Barron y Roberto Lang, con sus magistrales ponencias. Tambin, al grupo de cardilogos dominicanos
por sus valiosos aportes y compartir sus experiencias con los cardilogos de Repblica Dominicana
y Latinoamerica.
Este libro resume las ponencias actualizadas de cinco Symposium de Ecocardiografa Clnica,
celebrados en los cuatros puntos cardinales del pas y en la ciudad de Santo Domingo, Primada de
Amrica.
Creo importante resaltar la labor del Dr.Claudio Almonte German, presidente del Consejo/
Comit de Ecocardiografa en la realizacin de esta obra: Con su trabajo tesonero y su dedicacin
fue posible esta publicacin. Adems agradecer la colaboracin de la empresa SEMINSA, en la
persona de su gerente Marco Dionisio, por su apoyo a esta edicin educativa institucional.
Nuestro esfuerzo comn, la unidad en el trabajo y en las ideas, y nuestro inters permanente de
la busquedad del conocimiento, debe ser el norte de nuestra Sociedad.
Rumbo a los 50 aos de la Sociedad Dominicana de Cardiologa
Muchas a gracias a todos.
Dr.Wilson Ramirez Dirocie, FACC.
Presidente Sociedad Dominicana de
Cardiologa. (2009-2011)
INDICE GENERAL
CAPITULO I
ECOCARDIOGRAFIA: PASADO,
PRESENTE Y FUTURO
INTRODUCCION ........................................................... 1
USO CLNICO DEL ECO-CONTRASTE: ....................... 4
IMAGEN ARMONICA ............................................... 4
EL ECOCARDIOGRAMA FETAL ................................ 6
INDICACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA FETAL ... 6
INDICACIONES CLINICAS DEL ECO INTRACARDIACO: .......................................................................... 6
LA ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL ............ 6
EN LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIN ................ 7
AL CONCLUIR EL ESTUDIO EL ECOCARDIOGRAFISTA INFORMARA AL MEDICO CLINICO ............. 8
EN LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA NOS
PERMITIRA: ................................................................. 8
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 10
APITULO II
PROPIEDADES FISICAS DEL
ULTRASONIDO
Dr. Fernando Fernndez
INTRODUCCIN ......................................................... 12
RANGOS DE FRECUENCIAS SONICAS .................... 12
EL SONIDO .................................................................. 13
PRINCIPIOS GENERALES ........................................... 14
APLICACIN DEL ULTRASONIDO ........................... 16
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 19
CAPITULO III
ECOCARDIOGRAFIA NORMAL
INTRODUCCIN ......................................................... 20
ASPECTOS BASICOS ................................................. 20
EL TECNICO ECOCARDIOGRAFISTA ....................... 21
VENTANAS ACUSTICAS ........................................... 22
NOMENCLATURA Y ESTANDARIZACION DE LAS
IMAGENES ECOCARDIOGRAFICAS ........................ 23
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL (2D) ......... 24
EJE LARGO PARAESTERNAL: ................................. 24
EJE CORTO PARAESTERNAL: ................................. 24
EJE APICAL: ............................................................... 25
SUBCOSTAL: .............................................................. 26
SUPRAESTERNAL: ..................................................... 27
ECOCADIOGRAFIA DOPPLER ................................... 30

DOPPLER PULSADO: ................................................. 31
DOPPLER CONTINUO: .............................................. 31
OPTIMIZACION DE LAS SEALES DOPPLER: ........ 31
DOPPLER DE LA VALVULA MITRAL: ....................... 32
FLUJO DEL TRACTO SALIDA VI Y AORTA: ............ 33
DOPPLER DE VENAS PULMONARES: ...................... 33
DOPPLER VALVULA TRICUSPIDE: ............................ 33
DOPPLER DEL TRACTO DE SALIDA DEL VD Y DE
ARTERIA PULMONAR: .............................................. 33
DOPPLER VENA CAVA SUPERIOR: ............................ 34
DOPPLER A COLOR: ................................................... 34
FLUJO A COLOR DE ENTRADA A VI: ....................... 35
DOPPLER COLOR DEL FLUJO AORTICO: ................. 36
DOPPLERACOLOR DE ENTRADAATRIO DERECHO: 36
DOPPLER DEL FLUJO DE TRACTO SALIDA VD Y DE
ARTERIA PULMONAR. .............................................. 36
DOPPLER TISULAR .................................................... 36
ECOCARDIOGRAMA DE CONTRASTE .................... 37
ECOCARDIOGRAMA TRANSVASCULAR E
INTRACAVITARIO ..................................................... 38
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA ............... 38
ECOCARDIOGRAFIA STRESS .................................. 38
ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL ................ 39
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 40
CAPITULO IV
ECOCARDIOGRAFA
TRANSESOFAGICA
Dr. Donaldo Antonio Collado Damirn
INTRODUCCION ......................................................... 43
ASPECTOS HISTORICOS ........................................... 43
INSTRUMENTACION, TRANSDUCTOR O SONDA 44
TIPOS DE MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR EN
LA REALIZACIN DEL ETE ..................................... 45
RECOMENDACIONES DEL ENTRENAMIENTO Y
MANTENIMIENTO DE LAS HABILIDADES
TCNICAS PARA LA REALIZACIN DEL ETE ....... 46
HABILIDADES NECESARIAS PARA PODER
REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO
(ETE) ............................................................................ 47
PREPARACIN DEL PACIENTE SOMETIDO A
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICO ............... 47
TCNICAS DE INTUBACIONES ESOFGICAS:
ANATOMA ................................................................ 49
ANATOMA DEL ESOFAGO Y SU RELACIN CON
ESTRUCTURA VECINAS ............................................ 50
SISTEMATIZACIN DE LOS CORTES
TOMOGRAFICOS DE LA ETE ................................. 51
CORTES TOMOGRAFICOS DE ETE
CONVENCIONALES INCLUYENDO LOS UTILIZADOS
EN EL PERI-OPERATORIO CARDIOVASCULAR ...... 51
CORTES TOMOGRAFICOS EN ESFAGO MEDIO (30
A 40 CMS. DE LA ARCADA DENTARIA) ............... 52

CORTES TOMOGRAFICOS TRANSGASTRICOS (TG) 54
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ETE PARA EL
DIAGNOSTICO DE LAS EMERGENCIAS EN LA
CIRUGA DE LA AORTA ........................................... 58
CASOS ETE DE NUESTRA CASUSTICA Y OTRAS
IMGENES .................................................................. 59
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 62
CAPITULO V
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE
RELACION DEL FLUJO VENOSO PULMONAR Y LA

PRESION DIASTOLICA FINAL DEL VENTRICULO
IZQUIERDO ................................................................. 84
VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR ..... 85
DOPPLER CODIFICADO EN COLOR (DCC) ............... 85
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 86
CAPITULO VII
VALORACION DE LA FUNCION
VENTRICULAR SISTOLICA Y
DIASTOLICA POR ECOCARDIOGRAFIA
Dr. Elpidio Pea Arroyo
Dr. Gerardo de la Rosa Veras
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA DE
CONTRASTE ............................................................... 64
MICROBURBUJAS COMERCIALES .......................... 65
MICROBURBUJAS DE PRIMERA GENERACIN
(ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE AIRE) .............. 65
MICROBURBUJAS DE SEGUNDA GENERACIN
(ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE GASES POCO
DIFUSIBLES, DE ALTO PESO MOLECULAR) ........... 65
MICROBURBUJAS DE TERCERA GENERACIN
(BASE DE POLMERO, CON UN GAS POCO
SOLUBLE) .................................................................... 66
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE PARA
ESTUDIO DE PERFUSION MIOCARDICA ................ 69
INDICACIONES DE CONTRASTE EN ESTUDIOS
ECOCARDIOGRAFICOS DE REPOSO ........................ 72
INDICACIONES EN ECO STRESS .............................. 73
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 73
CICLO CARDIACO .................................................... 88

EVALUACION CUALITATIVA DE LA FUNCIN
SISTLICA DEL VENTRCULO IZQUIERDO ........... 88
EVALUACIN CUANTITATIVA DE LA FUNCIN
SISTLICA DEL VENTRCULO IZQUIERDO ............. 90
FUNCIN SISTLICA GLOBAL ................................. 90
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA
MEDIANTE TECNICA DOPPLER ............................... 91
DETERMINACIN DEL VOLUMEN MINUTO (GASTO
CARDACO E NDICE CARDACO) ........................... 91
FUNCIN SISTLICA SEGMENTARIA ..................... 92
ANLISIS COMPUTARIZADO DE LA FUNCIN
SISTLICA DEL V ....................................................... 93
EVALUACIN DE LA FUNCIN SISTLICA DEL
VENTRCULO IZQUIERDO MEDIANTE DOPPLER
TISULAR ..................................................................... 94
TISSUE TRACKING. ................................................... 94
ANLISIS DE LA SINCRONA MECNICA EN LA
CONTRACCIN VENTRICULAR ............................... 95
DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR .......................... 96
CONTRACTILIDAD AURICULAR ............................. 96
FASES DE LA DISTOLE ........................................... 96
FLUJO VENOSO PULMONAR .................................... 98
ESTUDIO DOPPLER DE PROPAGACIN DE FLUJO
VENTRICULAR ........................................................... 99
ESTUDIO DOPPLER TISULAR .................................. 100
PROGRESIN DE LOS PATRONES PATOLGICOS . 100
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 101
CAPITULO VI
INFORMACION HEMODINAMICA
DERIVADA DE LA
ECOCARDIOGRAFIA
Dr. Osiris Valdez T.
Dra. Rosa Noem Cueto Payano
CONSIDERACIONES BASICAS .................................
VOLUMEN DE REGURGITACIN Y FRACCIN
REGURGITANTE .........................................................
MTODO DEL REA DE SUPERFICIE PROXIMAL
DE ISOVELOCIDAD (ASPI) .......................................
GRADIENTES TRANSVALVULARES ........................
VALORACION DE GRADIENTES Y PRESIONES .......
TIEMPO DE HEMIPRESION .......................................
AREA VALVULAR (estnotica o insuficiente) ............
PRESIONES INTRACARDIACAS PRESION
SISTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO (VD) ......
FUNCION DIASTOLICA DEL VENTRICULO
IZQUIERDO .................................................................
FLUJO VENOSO PULMONAR ....................................
76
77
78
79
80
80
81
81
83
83
CAPITULO VIII
EL ECO-ESTRES EN LA PRACTICA
CLINICA
Dra. Petronila Martnez Peguero
INTRODUCCION ........................................................ 104
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES ............................ 104
INDICACIONES ......................................................... 105
METODOS .................................................................. 105
ANLISIS DE LAS IMGENES ................................ 107
RELACIN DE LOS SEGMENTOS
ECOCARDIOGRFICOS CON LA CIRCULACIN
CORONARIA ............................................................. 107

ECOCARDIOGRAFIA ESTRES CON EJERCICIO ...... 108
ECOCARDIOGRAFIA CON ESTRES
FARMACOLOGICO ................................................... 108
FARMACOLOGICO ................................................... 109
CUANDO SUSPENDER EL PROCEDIMIENTO ......... 109
DEFINICIONES O INTERPRETACIONES DE LOS
CAMBIOS EN EL ENGROSAMIENTO DE LA PARED110
ECOCARDIOGRAFIA BAJO ESTRES POR
DOBUTAMINA-ATROPINA ...................................... 110
PROTOCOLO PARA LA ECOCARDIOGRAFA CON
DOBUTAMINA - ATROPINA .................................... 111
APLICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFA CON
DOBUTAMINA .......................................................... 111
EN LA ESTRATIFICACIN DEL RIESGO ................. 112
EN LA EVALUACIN DE LA VIABILIDAD
MIOCRDICA ............................................................. 112
IMPORTANCIA DEL ECOCARDIOGRAMA DE
ESTRES EN EL REGISTRO DE LA VIABILIDAD
MIOCARDICA ........................................................... 113
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS .............. 113
ECOCARDIORGRAFIA CON ADENOSINA ............ 113
PROTOCOLO .............................................................. 114
ECOCARDIOGRAFIA CON DIPIRIDAMOL ............ 114
USO DEL ECOCARDIOGRAMA DE ESTRES EN LA
CONCLUSION ............................................................ 115
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 116
CAPITULO IX
ECOCARDIOGRAFIA
TRIDIMENSIONAL
Dr. Roberto M Lang, MD
PERSPECTIVA HISTORICA ...................................... 118
CONSIDERACIONES TECNICAS Y
LIMITACIONES ......................................................... 118
APLICACIONES DE RT 3 DE ..................................... 119
OBTENCIN DE MASA VENTRICULAR
IZQUIERDA ............................................................... 119
FUNCIN VENTRICULAR REGIONAL ..................... 119
ASINCRONA VENTRICULAR IZQUIERDA ............ 120
VOLUMEN Y FUNCIN VENTRICULAR
DERECHAS ................................................................. 120
EVALUACIN DE VOLMENES AURICULARES .... 120
MORFOLOGA Y FUNCIN VALVULAR ................. 121
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA EN
TIEMPO REAL ........................................................... 121
PERSPECTIVAS FUTURAS ........................................ 122
BIBLIOGRAFA ......................................................... 123
CAPITULO X
DOPPLER TISULAR
Dr. Mario Jorge Garca
DETERMINACIN DE VELOCIDADES DEL
MIOCARDIO .............................................................. 125
DETERMINACIN DE DEFORMACIN (STRAIN)
DEL MIOCARDIO ...................................................... 125
TORSIN ANGULAR DEL VENTRCULO
IZQUIERDO ................................................................ 126
APLICACIONES CLNICAS DEL DOPPLER
TISULAR .................................................................... 127
UTILIDAD PRONSTICA DEL DOPPLER TISULAR 130
CONCLUSIONES ........................................................ 130
BIBLIOGRAFA ......................................................... 130
CAPTULO XI
VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS:
IMPORTANCIA CLINICA. ENFOQUE
ECOCARDIOGRAFICO
Dra. Oneida Ramrez
INTRODUCCION ........................................................ 134
ESTENOSIS VALVULARES ........................................ 135
DINAMICA DE LOS FLUIDOS EN LAS
VALVULOPATIAS ESTENOTICAS. ........................... 136
PARAMETROS A EVALUAR EN UNA
VALVULOPATIA ESTENOTICA ................................ 137
ASPECTOS CLINICOS DE LA ESTENOSIS
MITRAL ...................................................................... 139
ENFOQUE ECOCARDIOGRFICO DE LA
ESTENOSIS MITRAL ................................................. 142
LA TECNICA BIDIMENSIONAL ................................ 143
EVALUACION POR DOPPLER ................................. 144
PARAMETROS DE SEVERIDAD DE UNA
ESTENOSIS MITRAL ................................................. 145
GRADIENTE DIASTOLICO TRANSMITRAL ........... 146
AREA VALVULAR OBTENIDA POR PLANIMETRIA
DIRECTA .................................................................... 147
AREA VALVULAR OBTENIDA POR TIEMPO DE
HEMIPRESION ........................................................... 148
ECUACION DE CONTINUIDAD PARA EVALUAR
AREA VALVULAR MITRAL ...................................... 149
METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL ...... 149
ECOCARDIOGRAFA EN LA VALVULOPLASTA
CON BALLON ............................................................ 150
ESTENOSIS ARTICA ............................................... 151
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA EN LA
ESTENOSIS AORTICA ............................................... 155
EN RESUMEN ............................................................ 157
REGURGITACIONES VALVULARES ......................... 158
ASPECTOS CLINICOS DE LA INSUFICIENCIA

MITRAL ..................................................................... 158
CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA ..... 159
REGURGITACION MITRAL ...................................... 160
CUANTIFICACIN VOLUMTRICA POR
ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL Y
DOPPLER ESPECTRAL ............................................. 161
ANCHURA DE LA VENA CONTRACTA DEL
CHORRO DE REGURGITACIN .............................. 162
CUANTIFICACIN BASADA EN EL MTODO
DEL REA DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
(PISA) ......................................................................... 163
FLUJO DE LAS VENAS PULMONARES ................... 164
INSUFICIENCIA MITRAL DIASTOLICA ................. 164
INSUFICIENCIA MITRAL POR PROLAPSO ............. 168
AORTICA ................................................................... 169
ENFOQUE ECOCARDIOGRAFICO ............................ 170
ENFERMEDAD DE LA VALVULA TRICUSPIDE ....... 174
ENFERMEDAD DE LA VALVULA PULMONAR ... 176
BIBLIOGRAFA ......................................................... 176
CAPITULO XII
PRTESIS VALVULARES CARDIACAS
Dr. Rafael Estvez Salc
Dr. Branche Ortiz Poy
CLASIFICACION DE LAS PROTESIS VALVULARES
CARDIACAS (PVC) ................................................... 178
1.- PROTESIS VALVULARES MECANICAS ............ 178
II.- PROTESIS VALVULARES BIOLOGICAS
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS ................... 179
EVALUACION CLINICA DE UN PACIENTE CON
PVC ............................................................................. 108
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA ..................... 181
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL ................. 182
DOPPLER EN LA EVALUACION DE LAS
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS ................. 183
PROTESIS BIOLOGICAS Y MECANICAS EN POSICION
AORTICA ................................................................... 183
VALORACION DE PROTESIS BIOLOGICAS Y
MECANICAS EN POSICION MITRA ........................ 183
DOPPLER EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS
DE LAS PVC ............................................................... 184
PROTESIS JAULA-BOLA (STARR-EDWARDS) ....... 185
PROTESIS JAULA-DISCO (MEDTRONIC-HALL,
BJORK-SHILEY) ......................................................... 185
PROTESIS JAULA-DISCO BIVALVA (ST. JUDE
MEDICAL; CARBOMEDIC) ...................................... 185
PROTESIS BIOLOGICAS (HANCOCK ,
CARPENTIER-EDWARDS) ........................................ 185
TIEMPO DE HEMIPRESION (THP) EN LA
EVALUACION DE UNA PVC ...................................... 186
ECUACION DE CONTINUIDAD EN LA EVALUACION

DE LAS PVC ............................................................... 187
EVALUACION POR DOPPLER DE LA REGURGITACION EN UNA PVC ............................................... 188
INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION MITRAL .... 188
INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION AORTICA .. 189
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LAS PVC
DURANTE LA CIRUGIA ............................................ 191
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PVC .................... 191
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETARIOS Y
TROMBOLITICOS ..................................................... 192
SELECCIN DEL TIPO DE VALVULA .................... 192
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 192
CAPITULO XIII
ENFERMEDAD CORONARIA Y
ECOCARDIOGRAFIA
Dr. Moiss Ramrez
ANATOMA DE LA CIRCULACIN CORONARIA .. 194
EPIDEMIOLOGA ....................................................... 198
ECOCARDIOGRAFA ............................................... 199
DETECCION DEL MIOCARDIO ISQUMICO .......... 201
ANALISIS DE LA FUNCION VENTRICULAR
IZQUIERDA ................................................................ 201
FUNCION SISTOLICA GLOBAL .............................. 202
FUNCION DIASTOLICA ........................................... 203
ECOCARDIOGRAFA DE STRESS ........................... 204
BIBLIOGRAFA ......................................................... 205
CAPITULO XIV
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL
INFARTO DE MIOCARDIO Y SUS
COMPLICACIONES
Dr. Francisco Javier Roldn Gmez
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE URGENCIAS
DURANTE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 208
QUE PACIENTES, QUE ESTUDIO ............................. 208
ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y TOMA DE
DECISIONES .............................................................. 210
TROMBOSIS INTRACAVITARIA ............................. 213
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES ............................ 215
RUPTURA MIOCARDICA ......................................... 219
REMODELACION Y ESTUDIO DE LA FUNCION
VENTRICULAR .......................................................... 223
AFECCION PERICARDICA EN EL INFARTO
MIOCARDICO ........................................................... 227
EL ECOCARDIOGRAMA POSTERIOR A LA TERAPIA
DE REPERFUSION Y UNIDAD CORONARIA .......... 230
INFARTO DEL VENTRICULO DERECHO. ................. 237
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 242
CAPITULO XV
MIOCARDIOPATIAS
GENERALIDADES CLINICAS Y
ECOCARDIOGRAFICAS
Dr. Federico Campos
Dr. Fausto Warden T.
Dr. Sergio Cabrera Tejada
MIOCARDIOPATIA DILATADA ............................... 243
MANIFESTACIONES CLINICAS ............................... 244
DIAGNOSTICO CLINICO ........................................... 244
MANIFESTACIONES ECOCARDIOGRAFICAS DE
LA MIOCARDIOPATIA DILATADA ......................... 244
EVALUACION DE LAS FUNCIONES SISTOLICA Y
DIASTOLICA MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA
DOPPLER .................................................................... 248
EVALUACION DE LA FUNCION DIASTOLICA ....... 249
INDICE DE FUNCION MIOCARDICA ....................... 253
ETIOLOGIA DE LA MIOCARDIOPATIA DILATADA253
ESTIMACION DEL PRONSTICO DE LA
MIOCARDIOPATIA DILATADA ............................... 254
DECISIONES TERAPEUTICAS .................................. 154
TERAPIA DE RESINCRONIZACION O MARCA
PASEO VI-VENTRICULAR POR INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA ........................................ 254
TRASPLANTE CARDACO ....................................... 255
DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR ...... 255
BIBLIOGRAFA ......................................................... 256
CAPITULO XVI
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Dr. Jos Diego Cceres
Dr. Francisco Belen Reinoso
ANATOMIA DEL PERICARDIO .............................. 278
FUNCIONES DEL PERICARDIO ................................ 279
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO ....................... 279
DERRAME PERICARDIO .......................................... 279
TAPONAMIENTO CARDIACO ................................. 281
PERICARDITIS CONSTRICTIVA ............................... 282
AGENESIA DEL PERICARDIO ................................... 283
TUMORES DEL PERICARDIO ................................... 283
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 283
CAPITULO XVII
MASAS CARDIACAS
INTRACAVITARIAS
Dr. Francisco Jimnez Guilamo
Dra. Ligia Estevez Mena
Dra. Nelly Gmez
INTRODUCCIN ........................................................ 285
TUMORES CARDACOS ........................................... 285
LOS TUMORES MALIGNOS ..................................... 286

METSTASIS AL CORAZN ................................... 286
TROMBOS .................................................................. 286
VARIANTES NORMALES ......................................... 289
BIBLIOGRAFA ......................................................... 290
CAPITULO XVIII
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL
Y DOPPLER EN PEDIATRIA
Dr. Joaquin Mendoza Estrada
Dra. Ana Obdulia Castillo
Dra. Janet A. Toribio Acosta.
GENERALIDADES. ECOCARDIOGRAFIA EN LAS
LESIONES OBSTRUCTIVAS DERECHAS E
IZQUIERDAS. HIPERTENSION PULMONAR.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI ............................... 291
PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS DEL
CORAZON NORMAL ................................................ 292
LA POSICIN O PROYECCIN PARA ESTERNAL DE
EJE LARGO ................................................................. 292
POSICIN O PROYECCIN PARA ESTERNAL
IZQUIERDA EJE CORTO ............................................ 293
POSICIONES APICALES ............................................ 293
POSICIONES SUBCOSTALES O SUB XIFOIDEAS ... 293
LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO DERECHO
ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR ...................... 294
LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO IZQUIERDO
COARTACIN DE LA AORTA .................................. 297
ENFERMEDAD DE KAWASAKI ............................... 301
CARDIOPATIAS CONGENITAS CON
CORTOCIRCUITO DE IZQUIERDAA DERECHA Y
LESIONES CONGENITAS DE LA VALVULA
MITRAL .................................................................... 303
COMUNICACION INTERAURICULAR .................... 303
MANIFESTACIONES CLINICAS ............................. 303
EN LOS CORTOCIRCUITOS IMPORTANTES LA
RELACIN QP/ QS ES MAYOR DE 1.5 .................... 305
FORAMEN OVAL PERMEABLE ................................ 307
COMUNICACION INTERVENTRICULAR (C.I.V.) .... 307
DEFECTOS ATRIO-VENTRICULARES ..................... 310
MANIFESTACIONES CLNICAS ................................ 30
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORXICO ............... 311
ECOCARDIOGRAMA EN DEFECTOS DEL CANAL
ATRIOVENTRICULAR OPERADOS .......................... 312
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO ....... 312
MANIFESTACIONES CLNICAS ............................... 312
ELECTROCARDIOGRAMA ....................................... 312
RADIOGRAFA DE TORAX ...................................... 312
LESIONES CONGENITAS DE LA VLVULA
MITRAL ..................................................................... 313
CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOGENAS ...... 316

TETRALOGIA DE FALLOT ...................................... 316
TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS ................. 319
L-TRANSPOSICIN ................................................... 322
DRENAJE VENOSO PULMONAR ANMALO
TOTAL ........................................................................ 326
DEFINICION DE ANOMALIA DE EBSTEIN ............. 326
CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS Y
ANATOMICAS DE LA VALVULA TRICUSPIDE ... 326
FACTORES PRONSTICOS DURANTE LA VIDA
FETAL ......................................................................... 327
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 330
CAPITULO XIX
ECOCARDIOGRAMA EN LA
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Dr. Miguel ngel Arias Ceballos
INTRODUCCION ........................................................ 333
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA
HIPERTENSION ARTERIAL ....................................... 335
MODALIDADES DE ADQUISICION DE IMGENES
CARDIACAS EN LA HAS ......................................... 335
CALCULO DE LA MASA VENTRICULAR
IZQUIERDA ............................................................... 337
INDICE DE MASA VENTRICULAR .......................... 339
EVALUACION DE LOS PATRONES GEOMETRICOS
ESTRUCTURALES DE LA CAVIDAD VENTRICULAR
IZQUIERDA ............................................................... 340
FORMAS ATIPICAS DE LA HAS .......................... 341
FACTORES ASOCIADOS A LA CUANTIFICACION DE
LA MASA Y DEL INDICE DE MASA ........................ 342
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA Y
ALTERACIONES DE LA FUNCION SUB-ENDOCARDICA EN LOS PACIENTES HIPERTENSOS ............... 343
ALTERACIONES DE LA FUNCION DIASTOLICA ... 345
LAAURICULA IZQUIERDA EN LA HIPERTENSION 349
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA ............... 349
EFECTOS DE LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN LA
MASA DEL VENTRCULO IZQUIERDO ................... 349
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 350
PULMONAR (PCP) ..................................................... 358

FLUJO DE VENAS PULMONARES ........................... 359
DOPPLER COLOR MODO M MITRAL ..................... 360
DOPPLER TISULAR ................................................... 361
EVALUACION HEMODINAMICAFUNCION
SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO ............ 362
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA DEL
VENTRICULO DERECHO ........................................... 363
CUANTIFICACIN DEL GASTO CARDACO ......... 364
ECOCARDIOGRAFA EN PACIENTES
HEMODINMICAMENTE INESTABLES ................ 365
HIPOVOLMIA, HIDRATACIN Y RESPUESTAS AL
VOLUMEN .................................................................. 366
SIGNOS ECOCARDIOGRFICOS DE HIPOVOLEMIA
SEVERA ...................................................................... 366
SIGNOS DE MALA TOLERANCIA A CARGA DE
VOLUMEN .................................................................. 367
SIGNOS DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE
SOBRECARGA DE VOLUMEN .................................. 367
ECOCARDIOGRAFA EN PACIENTE SPTICO ........ 368
TAPONAMIENTO CARDACO ................................ 369
ECOCARDIOGRAFA DOPPLER ............................... 371
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) .................. 374
ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y PRONSTICO ... 375
EL ECOTRANSESOFGICO EN EL MARCO DEL TEP
INDICACIONES PRINCIPALES ................................. 376
DETERMINACIN DE LAS DIMENSIONES Y
PRESIONES EN CAVIDADES DERECHAS ................ 377
CLCULO DE LA PRESIN SISTLICA DEL
VENTRCULO DERECHO ........................................... 377
VENA CAVA INFERIOR, DIMETRO Y
COLAPSIBILIDAD ..................................................... 379
DISECCIN ARTICA ............................................... 379
COMPLICACIONES TRAS CIRUGA
CARDIOTORCICA .................................................. 381
TRAUMATISMO CARDIACO .................................. 382
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 383
CAPITULO XXI
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA
DE CIRUGIA Y EL LABORATORIO DE
HEMODINAMIA
CAPITULO XX
ECOCARDIOGRAFIA EN EL PACIENTE
CRITICAMENTE ENFERMO
Dr. Ernesto Daz lvarez M.P.H. FACC
INTRODUCCION ........................................................ 355
ESTIMACIN DE LAS PRESIONES DEL LLENADO
DEL VENTRCULO IZQUIERDO POR
ECOCARDIOGRAFA DOPPLER ................................ 357
LA COMBINACIN DE AMBOS PROCEDIMIENTOS
OFRECE LA MS COMPLETA EVALUACIN ......... 358
ESTIMACIN DE LA PRESIN CAPILAR
INDICACIONES BSICAS DEL ECOCARDIOGRAMA

TRANSESOFGICO INTRAOPERATORIO .............. 386
MONITORIZACIN DE LA FUNCIN CARDACA 386
EVALUACION EN EL PREOPERATORIO Y
POSTOPERATORIO INMEDIATO ............................. 387
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA ....................... 387
PRTESIS CARDACAS ............................................ 388
DISECCIN ARTICA ............................................... 388
CARDIOPATAS CONGNITAS ................................ 388
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL LABORATORIO DE
CATETERISMO .......................................................... 389
INTERVENCION CORONARIA .................................. 389

CIERRE PERCUTANEO DEL FORAMEN OVAL
PATENTE CIA Y LA CIV ......................................... 389
VALVULOPLASTIA ................................................... 390
IMPLANTACION PERCUTANEA DE VALVULA
AORTICA ................................................................... 390
AORTICA ................................................................... 391
LA ABLACION Y LA COLOCACION DE
MARCAPASOS BIVENTRICULAR .......................... 392
EXPERIENCIA DEL OPERADOR ............................. 392
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 392
CAPITULO XXII
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Dr. Jos Delio Guzmn
Dr. Santiago Mena
ANATOMIA DE LA AORTA ..................................... 394
DILATACION AORTICA ............................................ 395
ANEURISMAS AORTICOS ........................................ 395
ANEURISMAS DE LOS SENOS DE VALSALVA ........ 96
SINDROMES AORTICOS AGUDOS .......................... 397
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA ........................ 398
DISECCIN AORTICAAGUDA ................................. 399
DIFERENCIAS ENTRE LUMEN VERDADERO Y
LUMEN FALSO .......................................................... 401
COMPLICACIONES DE LA DISECCION AORTICA .. 402
RUPTURA DE PLACA DE ATEROMA O ULCERA
PENETRANTE AORTICA .......................................... 402
LOS ATEROMAS ARTICOS .................................... 402
COARTACION DE LA AORTA ................................... 404
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 405
CAPITULO XXIII
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
Dra Yanina Jacqueline Gil Guzmn
Dra. Wanda Elizabeth pea Infante.
CLASIFICACION CLINICA DE LA HIPERTENSION
PULMONAR ............................................................... 407
IMPORTANCIA DEL ECOCARDIOGRAMA EN
EL DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION
PULMONAR ............................................................... 408
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL ................. 409
DESPLAZAMIENTO DEL PLANO ANULAR
TRICUSPDEO DEL VENTRICULO DERECHO HACIA
EL APEX CARDIACO (TAPSE) ................................ 410
INDICE DE TEI O INDICE DE FUNCION
MIOCARDICA GLOBAL DEL VENTRICULO
DERECHO ................................................................... 410
DP/DT DE VENTRCULO DERECHO ......................... 411
VELOCIDAD DE LA REGURGITACIN
PULMONAR ............................................................... 412

TIEMPO DE ACELERACION DEL FLUJO EN EL
TRACTO DE SALIDA DEL VD .................................. 413
TIEMPO DE ACELERACIN (TAC) PULMONAR ....... 413
ANALISIS DE LA MORFOLOGIA DEL FLUJO
PULMONAR ............................................................... 413
ECO TRANSESOFAGICO ........................................... 414
ECOCARDIOGRAFA TRIDIMENSIONAL .............. 414
DOPPLER TISULAR ................................................... 416
STRAIN Y STRAIN RATE ......................................... 416
SPECKLE TRACKING ............................................... 417
ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDIACA .............. 417
BIBLIOGRAFIAS ....................................................... 417
CAPITULO XXIV
ROL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL
MANEJO DE LA FIBRILACION
AURICULAR Y LA TROMBOEMBOLIA
Dr. Jaime Luis Lpez Torres
INTRODUCCION ........................................................ 419
ANALISIS ECOCARDIOGRAFICO DE LA
ANATOMIA Y FUNCION AURICULAR
IZQUIERDA ............................................................... 419
IDENTIFICACIN DE TROMBOS EN LA
AURCULA IZQUIERDA .......................................... 420
FUNCION MECANICA AURICULAR IZQUIERDA 420
FUNCION DEL APENDICE AURICULAR
IZQUIERDO ................................................................ 421
ECOCARDIOGRAFIA Y FIBRILACIN
AURICULAR .............................................................. 421
TAMAO AURICULAR Y FIBRILACION
AURICULAR .............................................................. 421
DETECCIN DE TROMBOS AURICULARES EN
FIBRILACIN AURICULAR ..................................... 421
FIBRILACIN AURICULAR ..................................... 422
CARDIOVERSIN DIRIGIDA POR
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFGICA ............. 422
MECANISMO DE TROMBOEMBOLISMO Y
FUNCION MECANICA AURICULAR DESPUES DE
CARDIOVERSION ...................................................... 423
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE
PACIENTES CON EPISODIOS EMBOLICOS
SISTEMICOS .............................................................. 423
FORAMEN OVAL PERMEABLE .............................. 425
MASAS CARDACAS Y EMBOLISMO
SISTMICO ................................................................ 426
TUMORES CARDACOS .......................................... 426
MIXOMA CARDACO ............................................... 427
FIBROELASTOMA PAPILAR .................................. 428
ENDOCARDITIS COMO FUENTE DE
EMBOLISMO ............................................................. 428
ATEROMATOSIS AORTICA .................................... 429

PROTESIS VALVULARES ......................................... 429
DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS ........................ 430
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 430
CAPITULO XXV
VALORACIN ECOCARDIOGRFICA
DE LA CARDIOPATA CONGNITA EN
EL ADULTO
SITUS AURICULAR ................................................... 433
ORDENACIN SEGMENTARIA BSICA ................. 434
DEFECTOS EN EL SEPTUM INTERAURICULAR
(CIA) .......................................................................... 435
DEFECTOS EN EL TABIQUE INTERVENTRICULAR (CIV) ........................................................ 436
MEMBRANAS Y BAFLES INTRAAURICULARES 437
ANOMALIAS DEL DRENAJE VENOSO ................... 437
MALFORMACIN DE VLVULAS
AURICULOVENTRICULARES ................................... 438
CIRCULACION DE FONTAN .................................... 439
MORFOLOGIA Y FUNCION VENTRICULAR .......... 439
TRACTO DE SALIDA DEL VENTRICULO
IZQUIERDO ................................................................ 439
TRACTO DE SALIDA DEL VENTRCULO DERECHO440
PATOLOGIA DE LA AORTA TORACICA ............. 440
FISTULAS AORTOPULMONARES .......................... 441
ANOMALIAS CORONARIAS .................................. 441
BIBLIOGRAFA ......................................................... 442
CAPITULO XXVI
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: ROL DEL
ECOCARDIOGRAMA EN LA TOMA DE
DECISIONES CLINICAS
Dra. Natividad Daz
Dr. Agustin Iglesias
PATOFISIOLOGIA ..................................................... 445
MEDIDAS PREVENTIVAS ........................................ 445
DIAGNOSTICO .......................................................... 446
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL
DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS ...................... 448
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA VS.
ECOCARDIO-GRAFIA TRANSESOFAGICA ............ 450
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y SUS
LIMITACIONES ......................................................... 451
VALORACIN PRONSTICA EN EL MOMENTO
DEL INGRESO ............................................................ 452
TERAPIA ANTIMICROBIANA: PRINCIPIOS Y
MTODOS .................................................................. 452
COMPLICACIONES E INDICACIONES PARA LA
CIRUGA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
SOBRE VLVULA NATIVA IZQUIERDA ................. 454

OTRAS COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA .............................................................. 456
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ENFERMEDADES
CARDIACAS CONGNITAS .................................... 460
BIBLIGRAFA ............................................................ 460
CAPITULO XXVII
PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
Dra. Katihurka Almonte de Cabrera
Dr. Martn Suero Decena.
INTRODUCCIN ........................................................ 462
INCIDENCIA E HISTORIA NATURAL ...................... 463
ANATOMA DEL APARATO MITRAL .................... 463
HISTOPATOLOGA .................................................... 464
MECANISMOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
CLASIFICASIN DE CARPENTIER .......................... 464
EXPLORACIN FSICA ............................................. 465
ELECTROCARDIOGRAMA Y HOLTER DE 24 H ... 465
RADIOGRAFIA DE TORAX ...................................... 466
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN ............................... 466
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ............................... 467
DOPPLER PULSADO, CONTNUO Y COLOR .......... 468
EFECTO COANDA ..................................................... 469
EVALUACIN CUALITATIVA DE LA
INSUFICIENCIA MITRAL ......................................... 470
CRITERIOS ECOCARDIOGRFICOS MODERNOS
DE EVALUACIN DE LA IM EVALUACIN
CUANTITA-TIVA DE LA IM .................................... 470
INDICACIONES ECOCARDIOGRFICAS EN EL
PROLAPSO VALVULAR MITRAL ............................ 471
MECANISMOS COMPENSATORIOS ECOCARDIOGRFICOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL ....... 471
CRITERIOS ECOCARDIOGRAFICOS DE
GRAVEDAD ................................................................ 472
INTERES DEL ETE EN LA EVALUACION Y
DIAGNOSTICO DE PVM CON INSUFICIENCIA
MITRAL ..................................................................... 472
APLICACIONES CLINICAS DE LA ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL EN VALVULA MITRAL
Y PROLAPSO DE LA VALVUAL MITRAL ........... 473
ANLISIS DEL PROLAPSO MITRAL ....................... 473
GEOMETRA DEL ORIFICIO DE REGURGITACIN . 473
ESTUDIO HEMODINAMICO Y ANGIOGRAFIA ...... 474
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ................................. 474
TRATAMIENTO MEDICO EN CASO DE
ARRITMIAS .............................................................. 475
TRATAMIENTO QUIRGICO ................................... 475
ARRITMIAS Y MUERTE SUBITA ............................. 476
CONCLUSIONES ........................................................ 476
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 477
APITULO XXVIII
ECOCARDIOGRAFIA EN SITUACIONES
ESPECIALES
Dr. Rafael Guilln M.
Dr. Eduardo Tactuk G..
Dr. Feliciano Gmez
INTRODUCCION ........................................................ 480
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA PREOPERATORIA DE LA FUNCION DEL VENTRICULO
IZQUIERDO ................................................................ 480
RIESGO QUIRURGICO ............................................... 481
COMPLICACION CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIA ............................................................ 481
ROL DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN PACIENTES
EMBARAZADAS ...................................................... 482
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN EL
HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO ................ 483
HALLAZGOS ECOCARDIOGRFICOS EN
ENFERMEDADES POR ALTERACIONES
AUTOINMUNE .......................................................... 483
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ........................ 484
ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) .............................. 484
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA) .................... 485
ESCLERODERMIA ..................................................... 485
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS .................. 486
EL ECO EN OTRAS ENFERMEDADES
SISTMICAS .............................................................. 486
ECOCARDIOGRAFIA Y DIABETES MELLITUS II ... 487
HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS EN LOS
PACIENTES CON VIH ................................................ 490
BIBLIOGAFIA ............................................................ 492
CAPITULO XXIX
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA
RESINCRONIZACION CARDIACA
Dr. Jorge A Lowenstein
1) INTRODUCCIN .................................................... 496
2) DEFINICIN ........................................................... 496
3) PACIENTES A CONSIDERAR; DEFINICION
SEGN GUAS ........................................................... 496
4) IMPORTANCIA DE ENCONTRAR A LOS
RESPONDEDORES ..................................................... 497
5) APROXIMACIN ECOCARDIOGRFICA. QUE
VALORAMOS ............................................................ 497
6) ANTES Y DESPUS DEL PROSPECT ................. 502
7) NUEVAS TECNICAS ECOCARDIOGRAFICAS ..... 503
8) OTROS CRITERIOS ECOCARDIOGRFICOS ....... 505
9) ULTIMAS REFLEXIONES Y PREGUNTAS ......... 507
10) ENFOQUE HOLSTICO ......................................... 507
11) CONCLUSIONES .................................................. 507
12) ADDENDUM: VALORES ECOCARDIOGRFICOS

NORMALES DE LOS NDICES MS UTILIZADOS
PARA DETERMINAR SINCRONA ........................... 508
BIBLIOGRAFA ......................................................... 508
CAPITULO XXX
CONTROVERSIAS EN LA
ECOCARDIOGRAFIA
CONTEMPORANEA
Dr. Csar Herrera
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES VS. ISOTOPOS EN
LA ENFERMEDAD CORONARIA ........................... 510
CONSIDERACIONES EN LA ELECCION E
INTERPRETACION DE UNA PRUEBA DE
ESFUERZO ................................................................. 511
PRUEBA DE ESFUERZO CON EKG .......................... 512
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES .......................... 512
ESTRES POR ISOTOPOS ............................................ 512
ECO VERSUS NUCLEAR ........................................... 513
COLOFN ................................................................... 513
LA ECOCARDIOGRAFIA EN LOS EVENTOS
CEREBRO VASCULARES EMBOLICOS ................... 514
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL ECV DE
ORIGEN EMBOLIGO .................................................. 514
GUIAS Y DECISIONES CLINICAS .......................... 515
CAUSAS DE EMBOLISMO CEREBRAL SEGUN
CATEGORAS DE RIESGO ......................................... 515
ECOCARDIOGRAFIA EN LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA .............................................................. 516
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 518
CAPITULO I
ECOCARDIOGRAFIA: PASADO, PRESENTE Y FUTURO
Cardilogo-internista. Ecocardiografista. Post-grado Hospital Dr. Salvador B. Gautier e
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico.
Coordinador Diplomado Ecocardiografa y Profesor Residencia de Cardiologa
Hosp. Dr. Salvador B. Gautier, IDSS.
INTRODUCCIN
La Ecocardiografia es una tcnica de diagnostico

que envuelve varias pruebas en las que se utiliza el
ultrasonido para examinar el corazn y registrar las
informaciones obtenidas en formas de ecos, que son
ondas sonoras que reflejan y retratan la anatoma
y la dinmica cardiaca. Hoy por hoy es una
herramienta fundamental y rutinaria en la valoracin
de los pacientes con cardiopatas, como elemento
indispensable de apoyo a la historia clnica y
exploracin fsica, para juntos proporcionar las
informaciones ms importantes que se requieren en
las tomas de decisiones. Ella nos permite ver el
corazn, el anlisis segmentario de su estructura y
contractilidad, chequear todo el aparato valvular
mitral, tricuspideo, artico y pulmonar, y adems
establecer la funcin ventricular, gradar los gradientes
y flujos cardiacos, as como establecer el estado de
las hojas pericardicas, las dimensiones de las
cavidades cardiacas y el grosor de sus paredes. Es
ah donde radica su popularidad actual, porque
adems lo hace de una manera verstil como una
extensin del examen fsico y como tcnica no
invasiva sin efectos secundarios, es de fcil aplicacin,
puede repetirse, est ampliamente difundida y es de
bajo costo-beneficio.
La aplicacin clnica de la Ecocardiografia es
relativamente reciente. Los primeros estudios fueron
hechos en Alemania por Keidel1 y por el cardilogo
Inge Edler y el fsico Hallmuth Hertz2 en 1953.
Sus aplicaciones comenzando la dcada del 50

marcaron el inicio de este procedimiento diagnostico
que llego para quedarse, brindando amplio
conocimientos sobre la patognesis y fisiopatologa
de las enfermedades cardiovasculares. En el
desarrollo de la tcnica se han entrelazado las
contribuciones de ingenieros, fsicos, tcnicos y
mdicos, entre los que se destacan:
y 1950 Keidel, W: D.: Diagnostische
Anwendungsmoeglichkeiten des Ultrashall in
des phisiologischen Miethodik. Nuovo Ann.
Suppl. 2, 1950.1
y 1954 Edler/Hertz (Sweden), first to record
cardiac movement with ultrasound (MS).
Kunggliga. Fysiografiska Sallakapts I Lund
Forhandlingar 1954; 24:1-19. 3
y 1963 Joyner/Reid (U Penn), first image heart
with ultrasound in USA. Prog. Cardiovasc
Dis 1963; 5:482.4
y 1965 Feigenbaum reports M-mode
detection of p. Effusionm introdiucing echo
in clinical practice. JAMA 1965; 192: 7115.
y 1976 Frazin (Chicago), first M-mode TEE
images. Circulation 54:102, 1976 6
y 1977 first 2-D phass-array real Tim echo image.
y 1977-78 Doppler of Ms, eco becomes a
hemodynamic tool. Acta Med Scan 1976;
199: 455-5608.
y Aporte al desarrollo de la tcnica Doppler:
Sotomura (Japn, 1956), Baker (1967),
Peronneaw (1969), Dra. Hatler (Noruega)
DE LA CLNICA A LA ECOCARDIOGRAFA
En nuestro medio latinoamericano adems de

los textos de los pioneros en Ecocardiografia
(Faigenbaun, Nanda, Weyman, Kisslo, ect.), el
conocimiento se ha expandido por las contribuciones
en libros, publicaciones, congresos y cursos de
destacados investigadores del rea, son entre otros:
Dr. M. A. Garca Fernndez, Pablo Yuste, Dr. Jess
Vargas Barrn, Dr. Miguel Quiones, Dr. Julio E.
Prez, Dr. Harry Aquatella, Dr. Cesar Herrera, Dr.
Mario Garca, etc. Por supuesto ya se conocan los
inventos de sonar de Paul Languevin, las
contribuciones de F. Firestone al desarrollar el
Refletoscopio en la industria, los trabajos de: de
la luz coloreada de las estrellas del cielo y otros
cuerpos celestes de J. M. Doppler; y cmo en el
ao 1949 R. Uchida haba presentado el primer
equipo modo A.
Adems un factor muy importante en la
expansin de la Ecocardiografia ha sido la
Asociacin de Ecocardiografia de la Sociedad
Interamericana de Cardiologa (ECOSIAC) que
realiza symposium y congresos actualizados de la
especialidad por todos nuestros pases y en cuya
labor hay que destacar los esfuerzos del maestro y
profesor Dr. Jorge Lowenstein.
Un componente imprescindible del equipo de
ultrasonido es el transductor, el cual utiliza el efecto
piezo-elctrico descrito por los hermanos Currie en
18889; y por el cual se transforma la energa elctrica
en mecnica y viceversa, empleando un cristal piezoelctrico ubicado entro dos electrodos metalicos10.
El sonido es una vibracin mecnica en medios
fsicos y de acuerdo a la velocidad y frecuencia de la
misma tendremos con relacin al odo humano:
Infrasonidos.
Sonidos audibles, hasta 20,000 ciclos/seg.
Ultrasonidos (aquellos que superan los
20,000 ciclos/seg. (no audible al humano).
A la par al desarrollo de nuevos equipos y
nuevas aplicaciones ha ido creciendo la educacin
mdica y hoy existen ms de 100 libros de textos, 5
revistas internacionales, cientos de conferencias y
congresos por ao, guas de entrenamiento y

aplicaciones, cientos de pginas Webs, miles de
publicaciones al ao, certificado, acreditacin y
sociedades de Ecocardiografia reconocindola como
una verdadera sub-especialidad en cardiologa.
Evidentemente que la tcnica ha adquirido un amplio
y consolidado crecimiento que la hace indispensable
en la cardiologa asistencial. Un progreso que la ha
llevado a todos los escenarios de la cardiologa
clnica, desde los consultorios, las actividades
hospitalarias y extra hospitalarias hasta el laboratorio
de investigacin (pasando por la sala de emergencia,
unidades de cuidados intensivos, sala de ciruga, sala
de cateterismo etc.). Sin lugar a dudas tiene mltiples
limitaciones tcnicas, en la que se destaca que en
gran medida depende del operador, por lo que es
indispensable que la preparacin y el entrenamiento
del Ecocardiografista sea completo y adecuado.
Debiendo recibir enseanzas sobre los principios
bsicos de ultrasonido, tener entrenamiento y
destreza en la realizacin de estudios y adquirir una
curva de aprendizaje en un laboratorio de
Ecocardiografia con capacidad docente.
En la gua de prctica clnica de la sociedad
Espaola de Cardiologia11 se esbozan 3 niveles de
formacin:
Nivel Bsico (Nivel I)
El cardilogo debe permanecer tres (3) meses
en el laboratorio, realizando e interpretando bajo
supervisin por lo menos 150 estudios de
Ecocardiograma Modo M, Bidimensional y Doppler.
Con este nivel aun no est capacitado para la
realizacin e interpretacin no tutoriada en los
estudios de la clnica diaria.
Nivel Superior (Nivel II)
Este nivel se completa con la permanencia
mnima de tres (3) meses adicionales (para un total
de seis (6) meses), y unos 150 estudiantes ms (300
acumulativos), donde se solidifica el programa de
entrenamiento, y al final les da experiencia suficiente
para la realizacin e interpretacin independiente.
Nivel Especializado (Nivel III)

Con la experiencia mnima de seis (6) meses
adicionales (12 meses en total), en el que realizan
unos 450 estudios mas (un total de 750) se completa
este periodo, en el cual ya debe incluirse tambin
experiencia documentada en investigacin
ecocardiogrfica, asistencia a cursos y reuniones
especializadas, incorporacin de las nuevas
tecnologas y aplicaciones. Este nivel acredita al
cardilogo a dirigir un laboratorio de Ecocardiografia
de un centro hospitalario.
En el presente los equipos vienen con mdulos
integrados: Modo M, Bidimensional, Tridimensional,
Doppler pulsado, Doppler continuo, Doppler a
color, Doppler tisular, con paquetes de clculos y
formulas, colorizacion, imgenes de Segunda
Armnica, Cine Loop, el Eco-stress, etc., y varios
tipos y modelos de transductores (incluyendo transesofgico), adems cada laboratorio elegir el tipo
de equipo y los mdulos de acuerdo a su necesidad/
costo-beneficio. Recientemente12 est disponible
comercialmente equipos de Ecocardiografia porttiles de bajo peso, incluso Eco de bolsillo en una
plataforma de telfono Smartphone (Ecoscopio), e
incluso hay ensayos con transmisin de las imgenes
en tiempo real, trans-telefnica. Es un hecho el intercambio de opiniones y referimiento de casos de Ecocardiografia a travs del internet y la telemedicina13.
La limitacin en la transmisin del ultrasonido en
algunos pacientes (por ejemplo obesidad, enfermedad broncopulmonar obstructivas, ciruga
reciente, deformidad o limitacin en la parrilla costal,
etc.), se ha logrado vencer al realizar el Ecocardiograma con una sonda transesofgica, la cual
d mayor resolucin anatmica y funcional. Jugando
un rol importante en el quirfano,14 permitiendo tener
adems de la mejor visualizacin y definicin de las
estructuras cardacas (aparato vlavular, cuerdas,
anillo, msculos papilares, miocardio, vasos)
lograremos as:
Distribucin de 3,245 pacientes adultos operados con

Ecocardiografa transesofgica. RVA: Reemplazo
Valvular Artico; VM repar. Vlvula Mitral reparacin;
VM Repl:reemplazo; BAC: Bypass Arteria Coronaria.
Mayo Clin Proc. March 2000.
Monitorizar la funcin ventricular y la

isqumica, e el pre, trans y post-ciruga.
Seguimiento Bypass cardiopulmonar y
aorto coronario.
Anatoma valvular pre y post reparacin/
reemplazo.
Gua de canalizacin aortica.
Deteccin de aire intracardiaco.
Colocacion de dispositivo tipo Amplatzer,
Coil, etc.
Se han desarrollado nuevas modalidades para
definir mejor el endocardio, las estructuras cardiacas
y la funcin ventricular, tales como la color-Kinesis,
la caracterizacin del tejido, imgenes con Segunda
Armonica15, 16, el Doppler tisular17, strein, Specke
Tracke, etc. En ese mismo sentido son una realidad
los medios de contraste con solucin salina, dextrosa,
la propia sangre del paciente, el verde de la indocianina (que solo nos permiten visualizar cavidades
derechas) materiales radiopacos y angiograficos y
los nuevos medios de contrastes que pasan las vas
pulmonares y Eco-realzan las imgenes de las
cavidades izquierdas. Entre estos ltimos se destacan:
Agente
1. Albunex
2. NC100,100
3. Levovist
4. Definity
5. Quantison
6. Echogen
7. By 963
8. Optison
9. Br1 / Sonov
10. I /AT0150
11. Sonovist
12. Echovist
Tipo
Micriesfera Albumina
Protena & Sulfactante
Galactosa, Acido Palmitico
Microbulbuja Lpido
Phase-Shift
Phospho-Lipid
Sulfactante
Sulfactante
Partcula Cyanocriplate
Galaptosa
Gas
Aire
Perfluoroc
Aire
Perfluoroc
Aire
Dodecoflu
Aire
Octafluoroc
Nitrg-Aire
Nitrg-Aire
Aire
Aire
Uso clnico del Eco-contraste:

Define mejor los borde endocrdicos.
Realzar la imagen Doppler.
Visualizacin futura de Arteria coronaria.
Administracin futura de medicamentos.
Evaluacin de perfusin miocardica:
deteccin de isquemia, estratificada de riesgo del
sndrome de dolor anginoso y post-infarto; as como
en la repercusin y viabilidad miocardica.
La Ecocardiografia de contraste fue
primeramente usada en 198018, cuando se aplico una
inyeccin de burbujas de CO2 en las coronarias de
un perro y cada vez aparecen nuevos aportes sobre
el tema hacia la perfusin miocardica. 19.
IMAGENARMONICA
PRINCIPIOS
1. Al propagarse el ultrasonido, desarrolla
energa espectral de alta frecuencia.
2. Esta conversin espectral resulta de
propagacin no lineal con picos mas rpidos
que los valles.
3. Las ondas de ultrasonido moldean cambios,
generan mltiples energas de la frecuencia
original, Ej.: ARMONICOS.
PRINCIPIOS DE SEGUNDO ARMONICO

1. Microburbujas son responsables de resonar
con transmisin de frecuencia mltiple (2f,
3f, 4f).
2. Estructuras subyacentes solamente emiten
frecuencia de la transmisin original (1f,
Fundamental), imgenes a doble frecuencia
de la original identificando las estructuras que
contienen microburbujas.
La compresin de fluido no es lineal. Consecuente cuando

la onda de sonido se propaga, la presin pico viaja
ligeramente ms rpida que los valles. Con tiempo y
distancia esto distorsiona la forma de onda de su inicial
forma inusual, desarrollndose un aumento significativo
de energa a la frecuencia armnico.
Por supuesto tendremos imgenes ms optimas

y fehacientes si combinamos al Ecocardiograma de
imagen fundamental con la aplicacin del Segundo
Armnico denominado Segundo Armnico Tisular
y desde luego mayor visualizacin de los bordes
endocardicos si agregamos contraste, segn lo
demuestran los trabajos publicados por Kaspazak20,
Javier Fdez., M. A. Garca Fdez.21, de cmo estas
tcnicas salvan las limitaciones del modo Bidimensional con mejora global en todos los segmentos.
En razn de necesidad, disponibilidad, costo,
etc., se puede usar Segundo Armnico Tisular solo
o bien con ecocontraste; consciente de que22:
a) La imagen con Segundo Armnico Tisular
es fcilmente interpretable; de hecho, se trata
de una mejora en la calidad de la imagen en
comparacin con la escala de grises.
b) La utilizacin es muy simple: en los

transductores multifrecuencias consiste en
pulsar una tecla de la consola.
c) Se precisa de personal auxiliar en aquellos
casos que utilicemos medio de contraste.
d) Se puede utilizar siempre aunque no es
recomendable en el caso de ventanas
excelentes ya que la imagen Bidimensional
en estos casos suele ser de calidad. No
olvidemos que la seal que recibimos del
Segundo Armnico Tisular es muy dbil y
precisa ser amplificada.
e) Al recibir una imagen similar al Bidimensional

podramos utilizar los algoritmos de deteccin autnoma de bordes y color cinesia,
mejorando su rendimiento al mejorar la
visualizacin del borde endocardico.
Las Cardiopatas Congnitas son relativamente raras (alrededor de 8 de mil recin nacidos
vivos, la padecen). En la aproximacin de su
diagnostico el Ecocardiograma juega un papel
fundamental al igual en detectar su posible presencia
intrautero23.
As determinamos:
a) Localizacin atrial o situs.
b) Numero, tamao, orientacin, identificacin
ventricular.
Fig. 1 A. Eco Bidimensional, 4

cmaras, demostrando trombo
en apex V.I. de 2 cms. B, Trombo
visualizado con tcnica
armnica despus de la
inyeccin de contraste:
Optison. C, Trombo demostrado con colorizacin
Doppler armnica, post
Optison.
Fig. 2 A. Eco Bidimensional, 4

cmaras demostrando densidad
ecognicas en apex V.I. sujestivo
de Trombo. B, No hay evidencia
de Trombo al aplicar Eco con
armnica y contraste Optison.
c) Conexin atrio-ventricular.
3. Actores Familiares:
d) Identificacin y orientacin de grandes vasos
Enfermedad congnita del corazn.
(concordancia Ventriculo-Arterial).
Sndrome gentico.
e) Presencia y direccin de los flujos
intracardiacos, etc.
Otras modalidades de aplicaciones Ecocardiogrficas son las intravasculares e intracavitarias,
pues definen bien vasos y cavidades, navegando en
EL ECOCARDIOGRAMA FETAL24:
tiempo real, sirviendo de gua en estudios electro
Identificar las estructuras cardiacas desde las fisiolgicos y procedimientos cardiacos de
intervencin, utilizando catteres / transductores muy
16 semanas de gestacin.
25, 26
Permite tener conocimiento cientfico del especializados de alta resolucion .
crecimiento fetal in vivo.
Afianza la seguridad en los consejos
INDICACIONES CLINICAS DEL
genticos.
Orienta una mejor discusin en el dilema ECO-INTRACARDIACO:
tico.
Ablacin por radiofrecuencia.
Puncin trans-septal.
Cierre percutado de comunicacin
INDICACIONES DELECOCARDIOGRAMA FETAL
interauricular y del conducto arterioso.
Biopsia cardiaca.
1. Factores Fetales:
Intervencin vascular perifrica.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Arritmia cardiaca fetal.
Anormalidades somticas fetales (ultrasonido): Hidrocefalia, microcefalia,
holoprocenfalia, agenesia del cuerpo
calloso, sndrome de Meckel Gruber,
atresia esofgica, atresia duodenal, hernia
diafragmtica, onfalocele, displasia renal.
Hidrops fetalis.
Crecimiento gentico anormal.
Movimientos fetales disminuidos.
Tambin se usa el Ecocardiograma

intracardiaco en:
Investigacin sobre caracterizacin tisular.
Imgenes transvasculares.
Viabilidad miocardica.
La Ecocardiografia intravascular tiene un sitial
ganado en la realizacin de la Angioplastia Coronaria,
dando informacin para la colocacin de los Stents
y la re-inflacin o no del Baln dilatador as como
orientando el lugar anatmico mas optimo para hacer
el procedimiento26. Adems en el diagnstico y
regresin de la placa coronaria (Estudio Reversar,
Asteroides.
2. Actores Maternales:
Enfermedad congnita del corazn.
Polihindramnios.
Sensibilizacin del RH.
LA ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL:
Diabetes Mellitus, colgeno.
Exposicin de las drogas (alcohol, tambin ha recibido crecimiento y a la fecha actual
con la miniaturizacin de los transductores tipo
anticonvulsantes, litio, etc.)
Matrixarray (incluyendo su aplicacin transesofagica)
Pre-eclampsia.
la facilidad de su realizacin en su tiempo real online
y su excelente resolucin facilita su uso y su aplicacin
en:
Uso del Eco Tridimensional:

1. Obtencin de volmenes instantneos en
tiempo real.
2. Determinacin de fraccin de eyeccin y
volmenes.
3. Clculo de masa ventricular izquierda.
4. Funsin ventricular regional.
5. Asincrona ventricular izquierda.
6. Volmenes y funcin ventricular derecha.
7. Definir volmenes auriculares.
8. Estudio de la morfologa y la funcin valvular
(mitral, artica)
9. Ecotransesofgico en tiempo real.
10.Gua en intervenciones intracardacas
(biopsia, cierre de comunicaciones, dispositivos, valvuloplasta).
En los ltimos tiempos EL DOPPLER TISULAR
ha ido avanzando y ocupando un rol importante en
la evaluacin ecocardiogrfica. El registro con la
incorporacin de los filtros adecuados a la velocidad
del tejido, de la pared (no de flujos sanguneos, no
de los eritricitos) y con la ventaja de dar una
informacin independiente de la imagen, sin tener
relacin con la calidad de la ventana, aunque con
limitaciones en los segmentos apicales y en la curva
de aprendizaje para su buen uso. El volumen muestra
se coloca en el miocardio o en los anillos mitral o
tricuspideo para determinar la direccin la velocidad
del tejido en ese punto, y su variacin dar una imagen
de la motilidad combinndola con eco modo M,
Doppler color y Doppler cuantitativo. As tenemos
entonces una tcnica con alta resolucin temporal y
espacial que investiga la mecnica miocrdica
longitudinal, radial, circunferencial determinando
gradiente de velocidad entre los puntos cercano y
evaluando la velocidad de su deformacin. Se utiliza
en:
Cuantificacin de la contractilidad.
Relajacin regional del miocardio.
Evaluacin de presiones de llenado.
Patrn de disfuncin diastlica.
Valoracin de la deformacin y de su
velocidad (Strein, Strein Rate) en los
segmentos miocardicos.
Funcin ventricular (tcnica Specke Strake
bidimensional)
Fig. 3 Doppler Tisular valorando velocidad y deformacin

ventricular izquierda.
EN LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIN
cardaca tambin la informacin ecocardiogrfica es

til porque cada da se incrementa ms la necesidad
de valorar pacientes con el sndrome de insuficiencia
cardiaca que como sabemos va en aumento en la
poblacin siendo una de las principales causas de
hospitalizacin y mortalidad en adulto por encima
de 60 aos de edad. As a la terapia del uso de
diurticos, digital, vasodilatadores, inhibidor de la
enzima de conversin, bloqueador de los receptores
de la angiotensina, espironolactona, betabloqueadores, etc, desde el ao 2001 fue aprobada la
terapia de resincronizacion tendente a reducir esa
morbimortalidad en pacientes con fraccin de
eyeccin menor de 35% en clase funcional New York
Heart Asociation III- IV (NYHA) y ritmo Sinusal,
con QRS mayor de 120 mseg. Adems de morbimortalidad disminuye el nmero de hospitalizaciones,
mejora la capacidad funcional y la calidad de vida
(actualmente se evala su indicacin incluyendo
pacientes en NYHA II). Sin embargo se destaca an
un alto porcentaje de aproximadamente 30% de
pacientes no respondedores a la terapia de
resincronizacion por lo cual se profundizan los
estudios para mejorar su aplicacin. Entre las razones
citadas para que no se obtengan buenas respuestas
estn: la mala seleccin del paciente o del lugar de
estimulacin, marcapaseo en segmento en ausencia
de reserva contrctil, descolocacin de los
electrodos, retardo AV o VD no optimo y por
supuesto no considerar parmetros ecocardio-
8
grficos. Las siguientes son mediciones de Eco
Doppler recomendadas por el Dr. Lowenstein para
la evaluacin del disincronismo mecnico:
Modo M del VI
2D volmenes fin de sistle y distole,
Fraccin de eyeccin
Evaluacin de disinergias regionales
Doppler con volumen latido
Funcin diastlica ( E/A,TD,TRIVI, E/)
Tiempo desde apertura de vlvula mitral
hasta Regurgitacin mitral diastlica
(consecuencia de PR prolongados)
Doppler color, severidad Insuficiencia mitral,
PISA, vena contracta, con volumen
regurgitante
ndice de TEI ( performance sistodiastlica)
DP/DT
Periodos pre- eyectivos con Doppler
pulsado del VD y del VI ( Q hasta comienzo
del flujo pulmonar y artico)
Doppler tisular : Imgenes de velocidades y
tiempos titulares, curvas de strain (retardo
tricuspideo, septal y lateral basal ) TSI.
Strain 2D: deformacin y tasa de
deformacin longitudinal y radial
ndice de disincrona 3D
Eco-estrs (viabilidad, isquemia, escara)
AL CONCLUIR EL ESTUDIO EL
ECOCARDIOGRAFISTA INFORMARA AL MEDICO
CLINICO:
1. Como son los movimientos de aperturas y

cierres valvulares y si tiene o no dao orgnico.
2. Como son las dimensiones de las cavidades
cardiacas.
3. El grosor de sus paredes.
4. Como es la contractilidad, global y segmentaria: normal, hipocinesia, hipercinesia,
acintica, discintica, aneurisma.
5. Como est la funcin ventricular sistlica y
diastlica: Fraccin de acortamiento,
tiempo de relajacin isovolumtrica.
Relajacin E/A, etc.
6. Por tcnica Doppler como y donde estn
los flujos cardiacos, estableciendo
velocidades, gradientes, presiones, grados
de estenosis, insuficiencia, etc.
7. Dir el estado de las hojas pericrdicas, si
hay o no derrame.
8. Presencia o no de masas, rupturas.
9. Establece el estado de la unin hepatocavo-atrial (situs), la concordancia atrioventricular y ventricular-arterial.
Dado el flujo de informacin aportada entonces
por el Ecocardiograma, lo hace necesario en todos
los grupos de enfermedades cardiovasculares:
hipertensin arterial, enfermedad coronaria,
valvulopatas, miocardiopatas, enfermedades
pericrdicas, masas cardiacas, y paracardacas,
cardiopatas congnitas, etc.
EN LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
NOS PERMITIRA:
Doppler tisular a color. Calculando dos volmenes de

muestra, analizan las velocidades de desplazamiento del
tejido hacia el transductor, en forma simultanea entre
ambas paredes. Los picos de velocidad sistlica presentan
una diferencia de 70 mseg entre la activacin septal
(amarillo) y la pared lateral (verde), sugestivos de
asincrona intraventricular. (Caso presentado en la
pgina ECOSIAC, Dr. Victor Daru, el 4 de abril del 2011)
Valorar la hipertrofia, masa, ndice de masa,

grosor relativo de la pared posterior, remodelacin y geometra ventricular. Disfuncin
diastlica y sistlica.
Identificar el corazn como rgano blanco,
diana, de la cardiopata hipertensiva.
Descartar enfermedades asociadas; y
Establecer pronsticos y estudios de la
regresin de la masa ventricular izquierda.
El Ecocardiograma tiene varias aplicaciones

Para la valoracin y el seguimiento de las
clnicas en el estudio y seguimiento de la ENFER- valvulopatas y prtesis, el Ecocardiograma es la
MEDAD CORONARIA31,32.
tcnica de eleccin, dando detalles tomogrficos
planares de la anatoma y fisiologa de las vlvulas,
excluyendo otras causas y estableciendo grado de
severidad, dilatacin de cmaras cardiacas, etc.; sin
necesidad de hacer estudios de cateterismo a la
mayora de los pacientes.
Como vimos es de alto valor el uso de la
ecografa no solo en el recin nacido con cardiopata
congnita sino la valoracin intrauterina. As mismo
tambin es de gran utilidad el estudio de las
enfermedades propias del miocardio (miocardiopatas), siendo la tcnica que facilito su
Diagrama de varias modalidades de Stress y diferentes clasificacin de: dilatada, hipertrfica y restrictiva.
manifestaciones y marcadores de la isquemia.
Desde sus primeros das una aplicacin que
resalto el uso del ultrasonido en cardiologa fue la
facilidad con que aclara el dilema clnico de la
EL ECO STRESS NOS PERMITE:
presencia o no del derrame pericrdico, su grado
Evaluacin del dolor de pecho.
y posible tamponada cardiaca. Tambin el
Requerimiento pre operatorio.
Ecocardiograma define la presencia o no de vegetaEvaluacin post infarto al miocardio.
ciones; ruptura de cuerdas, trombos, tumores,
Significado funcional de la enfermedad
dispositivos como implantacin de marcapasos as
coronaria.
como tambin si hay masas intracardiacas o
Viabilidad miocardica.
paracrdiacas, y la forma que estas comprimen,
Estudios de enfermedad valvular.
modifican o alteran la anatoma del corazn y los
Hipertensin arterial pulmonar.
grandes vasos.
Examen del paciente disneico.
Evidentemente la Ecocardiografia es hoy por
Sensibilidad /especificidad Vs. Nuclear 85%
hoy una herramienta de diagnostico indispensable en
/ 88%.
la valoracin de los pacientes, siendo necesario
establecer guas y consensos que normatizan su
aplicacin clnica elaboradas por prestigiosas
sociedades medicas: Asociacin Americana de
Ecocardiografia (ASE), Sociedad Europea de
Ecocardiografia, Asociacin de Ecocardiografia de
la Sociedad Interamericana de Cardiologa
(ECOSIAC), etc. las cuales trazan las pautas
generales a seguir, por ejemplo:
Uso y criterios apropiados /Eco-stress /eco
intraoperatorio /eco transesofagico /eco en la
cardiopata congnita y fetal / eco-gua en la
cuantificacin de las cmaras cardiacas, /eco
Varias aplicaciones clnicas del Eco en pacientes con
tridimensional /funcin diastlica, medicina de
enfermedad coronaria.
emergencia, eco en la Resincronizacion, etc.
10
Recientemente bajo las directrices del Dr.

Gustavo Restrepo la Asociacin de Ecocardiografia
de la Sociedad Interamericana de Cardiologa
(ECOSIAC) public las: guas de acreditacin en
Ecocardiografia del adulto y de laboratorio de
Ecocardiografia en la que se destacan la importancia
y los procesos de acreditacin del Mdico y del
Laboratorio, los aspectos acadmicos, curriculum,
niveles de entrenamiento, programas, seguimientos,
educacin continuada, controles de calidad, etc.
Sin lugar a dudas la Ecocardiografia ha tenido
un progreso fascinante en la cardiologa de los ltimos
58 aos33 y aunque por sus continuo avances parece
ser la punta del iceberg, nunca debemos olvidar la
expresin de uno de sus pioneros el Dr. Harvey
Feigenbaum:
Sinceramente yo creo que este examen ha
significado una mejora considerable en la prctica
de la cardiologa. Sin embargo hay veces que yo me
siento como el Dr. Frankestein, como alguien que
ha creado un monstruo..
Nosotros no tratamos ecocardiogramas,
nosotros no tratamos angiogramas, nosotros tratamos
PACIENTES.
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CAPITULO II
PROPIEDADES FISICAS DEL ULTRASONIDO
Dr. Fernando Fernndez
Cardilogo. Internista. Ecocardiografista. Egresado Hospital
Dr. Salvador B. Gautier e Inst. Nac. de Cardiologa Ignacio Chvez Mxico.
Hospital Infantil Dr. Arturo Grulln; Unin Mdica del Norte; Santiago, R. D.
Introduccin
del siglo pasado cuando cerca al estallido de la
El ultrasonido, en la aplicacin mdica,
Primera Guerra Mundial, se intentaba identificar la
revolucion el concepto de la utilizacin de medios
presencia de submarinos, y de conocer la topografa
diagnsticos, con el objetivo de reducir los efectos
de los ocanos. (Ver figura 1 y 2)
nocivos de otras tcnicas diagnsticas con exposicin
a radiaciones ionizantes, permitiendo ampliar su uso
en diferentes reas del diagnstico mdico, y repetir
a necesidad sin riesgo de producir daos.
El eco, principio bsico del ultrasonido, es
utilizado por animales como el murcilago, el delfn,
y otros, posiblemente con menos desarrollo como
el gato, el perro y algunas aves. Como tcnica se
empieza a utilizar de manera prctica a principios
Fig. 1
RANGOS DE FRECUENCIAS SONICAS

Fig.
ULTRASONIDOS
Volcanes
20,000 Hz
18,000 Hz
Murcielagos
Delfines
AUDIBLES
Terremotos
Perros
30 Hz
20 Hz
Elefantes
INFRASONIDOS
Fig. 2
RANGOS DE FRECUENCIAS SONICAS
Ballenas
13
Para la comprensin de las propiedades fsicas

del ultrasonido, es necesario definir su concepto; de
conocer cada una de sus caractersticas.
El sonido ha sido definido como todo aquello
que sea audible al odo humano, sin embargo, para
los fsicos va ms all de este concepto, y lo definen
como una vibracin mecnica que se transmite a
travs de la materia en forma de ondas, que es capaz
de producir variaciones en la presin, densidad,
posicin, temperatura y velocidad de las partculas
que la componen. (Ver figura 3)
Fig. 3 Onda de sonido es una serie de compresiones y

rarefacciones, representando un ciclo. La distancia entre
el comienzo de un cilo y el siguiente es la longitud de
otra.
Para la base conceptual de este campo es

bueno conocer los siguientes comportamientos:
Reflexin: es el cambio de direccin que se
produce cuando una onda sonora incide sobre una
superficie.
Refraccin: es el cambio de direccin de una
onda sonora cuando atraviesa una superficie. (Ver
figura 4)
Dispersin: es cuando la onda sufre descomposicin de una radiacin u onda sonora en

diferentes radiaciones u ondas sonoras.
Divergencia alejamiento del trayecto
primitivo.
Difraccin desviacin que sufre las ondas
acsticas cuando se encuentra un obstculo o una
abertura de dimensiones sensiblemente iguales a su
longitud de onda. (Ver figura 5)
Fig. 5
Partiendo de esta definicin habra que admitir

que el sonido no necesariamente tiene que ser audible
al odo humano, de aqu que se escuche con frecuencia, en el argot mdico, la palabra: ultrasonido.
Este vocablo discrimina en su contexto, condiciones
especiales que dentro de la definicin de sonido le
confiere la cualidad de no audible al odo humano.
La caracterstica que hace la diferencia discriminatoria de los sonidos es la frecuencia, tiene que
ver con la cantidad de ondas sinusoidales o
vibraciones dobles que tengan lugar en un segundo
de tiempo, o al menor intervalo de tiempo en que se
produzca una vibracin doble u onda sinusoidal (Ver
figura 6)
Mayor longitud y
menor cantidad de
ondas
Menor longitud y
mayor cantidad de
ondas
Fig.4
Fig.6
14
Las ondas sinusoidales tienen un espacio o

distancia entre dos zonas de mxima o mnima
presin, que determinan la longitud de onda, esta se
relaciona de manera inversa con la frecuencia, a
menor longitud de onda, mayor frecuencia.
Concepto bsico para el entendimiento adecuado
de los generadores de ultrasonido y sus usos.
Difraccin desviacin que sufre las ondas
acsticas cuando se encuentra un obstculo o una
abertura de dimensiones sensiblemente iguales a su
longitud de onda. (Ver figura 5)
De manera prctica percibimos que la intensidad
de un estmulo sonoro guarda relacin con la
distancia, ser mayor cuanto ms cercano
escuchamos, y menor, cuanto ms lejos nos
encontramos; esto quiere decir, que existe una
prdida del sonido a travs del medio.
Para el ultrasonido encontramos una cualidad
similar, se denomina atenuacin. La transmisin de
la energa es un proceso que se acompaa por una
progresiva reduccin en su intensidad.
En el diagnstico con ultrasonidos, se hace difcil
la deteccin de los ecos por la disminucin de la
amplitud de los que se originan en las estructuras
profundas. Hay dos mecanismos que explican la
atenuacin del ultrasonido; el primero es la desviacin
de la onda de sonido, y el segundo, la prdida de
energa o absorcin. (Ver figura 7)
La desviacin se explica por la divergencia, la
dispersin y la reflexin parcial que determinan los
Fig.7
medios de transmisin, y la prdida de energa o

absorcin, lo determina la conversin en calor y las
vibraciones en masa que se producen en los
contribuyentes biolgicos de los tejidos. Las
diferencias que existen en la densidad de los medios
de transmisin del sonido por la velocidad de la

energa sonora en ese espacio, determina la
IMPEDANCIA ACUSTICA. A medida que una
onda sonora viaja en un medio homogneo, contina
esencialmente en lnea recta, cuando alcanza una
interfase entre dos medios se produce refraccin y
reflexin. Estos conceptos bsicos permiten un
mejor entendimiento de la fsica del ultrasonido.
PRINCIPIOS GENERALES
La frecuencia de las ondas sonoras da paso

para dividirlas en ondas infrasonoras con rango de 0
a 20 Hertz, las ondas sonoras o audibles con un rango
de frecuencia de 20 a 20,000 Hertz, y ondas
ultrasnicas con frecuencias que exceden los 20,000
Hertz. Hertz es la unidad empleada para medir la
frecuencia, y es igual a un ciclo por segundo. Los
estudios sonogrficos se realizan con frecuencia
superior a los 2,000,000 Hertz (2 MHz). Ver fig. 8.
Una determinante importante en el conocimiento
de las propiedades fsicas del sonido es el medio en
Fig. 8
que se transmite la vibracin mecnica. La velocidad

es dependiente del contenido elstico del medio en
que se propaga. A partir de esto tenemos que la
velocidad del sonido en el aire es de 340 mts/seg.,
en un medio lquido 1400 mts/seg., y en un medio
slido de 1900 a 5000 mts/seg. Vemos como a
mayor densidad del medio, mayor velocidad de
propagacin y viceversa.
En el caso especifico que nos ocupa, se ha

determinado que la velocidad del sonido en tejido
humano blando tiene un promedio de 1540 mts/seg.,
si mantenemos presente que nuestros organismos
estn conformados entre un 55 a 70% de agua,
vemos que las velocidades en medio lquido son
prcticamente similares a las de los tejidos blandos
en el ser humano. (Ver tabla 1)
La propagacin de la onda de sonido se
produce por la perturbacin inicial, que al corregirse
Tabla 1
a s misma, perturba una regin vecina, de forma

semejante a la alteracin que la origin, y se propaga
la onda. Cada partcula vibra de manera oscilatoria
con respecto a una posicin de equilibrio, y transmite
su energa a una partcula vecina, de manera que la
partcula no viaja, sino que solo vibra y vuelve a su
posicin original.
De esto tenemos, que el tipo de movimiento de
mayor inters por sus aplicaciones biolgicas, el
vibratorio, produce distorsiones que se denominan
ondas, que por su movimiento de vaivn, y por las
compresiones y rarificaciones alternas que genera el
medio de propagacin, se denomina longitudinal.
Las ondas longitudinales del ultrasonido se
propagan en lnea recta como si fuera un haz de luz,
producindose reflexiones o refracciones, (ver figura
2) esta accin del haz de sonido se debe a la
impedancia acstica, como sealamos anteriormente,
sea por una proyeccin en un medio homogneo o a
travs de una interfase, sea un medio de menor
densidad a mayor o viceversa.
Si evaluamos los medios de propagacin en
cuanto a la capacidad de transmisin del ultrasonido,
en los diferentes estudios sonogrficos que se pueden
realizar en el cuerpo humano, vamos a tener que la
impedancia acstica de los tejidos determina la
15
cantidad de superficie reflejada o refractada,
dependiendo de los rganos visualizados, ya que
cuando existe una interfase o tejidos con diferentes
capacidades de reflexin (ver tabla 2), esto
determina la capacidad de la tcnica ultrasnica en
poder hacer la correcta visualizacin de los tejidos u
rganos en estudio.
Los tejidos huecos y llenos de aire no pueden
ser adecuadamente evaluados, dada la impedancia
acstica del aire. Si se trata de una interfase aireagua o aire- tejido, todo el sonido ser reflejado,
creado por sus diferentes densidades, hacen que
exista una atenuacin importante del haz ultrasnico,
por la gran absorcin y dispersin creada por el aire,
es decir, la poca densidad y alta compresibilidad,
que comparado con los tejidos blandos, de por s
disminuye su capacidad de transmisin del sonido.
Al momento del estudio el transductor debe
estar en contacto directo con la superficie corporal,
acompaado de un gel que disminuya las perdidas
del ultrasonido en el espacio areo, ya que esto
disminuye la capacidad de transmisin y recepcin
del haz ultrasnico, y deber orientarse hacia el o
los rganos que se desean visualizar, de la manera
ms perpendicular posible a la superficie en estudio,
para que el eco reflejado sea captado adecuadamente por el transductor. Cuando se presenta una
interfase aire-agua o aire=tejido todo el sonido ser
reflejado, por tanto, es necesario reducir las interfaces indeseables. Cuando el sonido llega a una
interfase, una parte es transmitida, y otra es reflejada
hacia atrs. La proporcin reflejada depende del
ngulo de incidencia y de la diferencia de impedancia
de los medios. (ver fig.3)
La parte de la onda que se transmite a travs
de la interfase sufre un cambio de direccin: refraccin. La transmisin ideal se obtiene cuando el haz
es perpendicular como sealamos anteriormente. Si
el ngulo de incidencia aumenta, disminuye la
cantidad de sonido transmitido y aumenta la
proporcin de reflejado. Si la superficie reflectora
es mayor a la longitud de onda, la reflexin es buena.
Las interfaces tisulares amplias actan como
reflectores especulares y producen los ecos ms tiles
16
para el diagnstico. Si la longitud de onda es menor

a la interfase tisular, se produce dispersin, y cuando
el haz snico se aleja, se ampla su propagacin
producindose difraccin.
APLICACIN DEL ULTRASONIDO
Para generar ondas sonoras se requiere un

instrumento capaz de convertir una forma de energa
en otra; los cristales como el cuarzo tienen
caractersticas piezo-elctricas, funcionan como
emisores a partir de un estmulo elctrico, y como
reflectores a partir de un estmulo mecnico. En la
actualidad se utilizan cristales de cermica sinttica
como el titanato-zirconato de plomo, que tienen un
fuerte efecto piezo-elctrico, (ver fig. 9) cuando se
aplica un voltaje se produce una deformacin del
cristal, que est en relacin proporcional al voltaje
aplicado; al revs, cuando se produce una
deformacin del material piezo-elctrico, este genera
un voltaje a travs de l, en proporcin directa con
la magnitud de la fuente aplicada.
El sistema bsico de la ultrasonografa consiste
en un transductor (ver fig. 10), un transmisor, un
Comprime
Reduce
Fig. 9
Fig. 10
A medida que
aumenta el voltaje
produce la
deformacin por
compresin o
reduccin de la
pieza.
receptor, y una unidad de visualizacin. Luego de la

generacin del haz ultrasnico, en un estudio eco
grfico, sabemos la velocidad de longitud de onda
en tejido blando, que es de alrededor de 1500 mts/
seg., cuando en una transmisin de 1 MHz la longitud
de onda es de alrededor de 1.5mm, es proporcionalmente ms corta en una ms alta frecuencia. La
longitud de onda es uno de los factores que controla
la resolucin espacial de la imagen ultrasnica. Si la
resolucin de 1 mm o mejor es necesitada, la
frecuencia de 1.5 MHz o ms alta es necesaria. La
atenuacin del ultrasonido aumenta con la frecuencia,
esto significa que la penetracin del ultrasonido
disminuye cuando aumenta la frecuencia y debe
permanecer suficiente ultrasonido para ser
detectado.; en la tcnica ultrasnica, los pulsos de
ecos breves son transmitido dentro del cuerpo y los
ecos son reflejados y refractado por las estructuras.
La distancia promedio de registro de un eco a 1 MHz
es de 30 mm. En la prctica, la frecuencia por encima
de 5 MHz puede ser usada para exmenes de
profundidad de alrededor de 10 mm, la onda
correspondiente de cerca de 0.3 mm con una
frecuencia ms elevada, con proporcionalmente ms
corta longitud de onda y aumento de la resolucin;
estos requerimientos se aprecian cuando se necesita
menos penetracin. La cantidad de ultrasonido
reflejado en la interfase de sendos medios depende
de las propiedades acsticas a cada lado de la
interfase, y aunque existe una velocidad promedio
para la transmisin del ultrasonido en el tejido blando,
la verdad es que las pequeas diferencias entre el
tejido graso, el muscular y los dems tejidos que
entran en el espacio a estudiar, son suficientes como
para crear diferentes interfases que ayudan a detectar
los ecos.
Siempre se debe individualizar la utilidad de
cada uno de los diferentes transductores, pues la
capacidad de penetracin varia con la frecuencia del
mismo, por lo que debemos entender, que la
frecuencia es determinante en la penetracin a los
tejidos, de manera inversa a la longitud de onda, es
decir, a mayor frecuencia mayor longitud de onda.
Por esta razn, existen diversos transductores, para
la diversidad de estudios a realizar. En el Ecocardiograma se emplean frecuencias de 2 a 2.5 MHz

en los adultos, y 3.5 MHz para nios mayores y
recin nacidos. Haciendo razonamiento de esta
necesidad, entendemos que, un adulto con una
superficie corporal mayor, tendr un corazn a mayor
profundidad que un nio, entonces necesita una
transductor de menor frecuencia para mayor
penetracin; como el nio tiene una menor superficie
corporal, la distancia a recorrer por el haz ultrasnico
es menor, por lo que se necesita una mayor
frecuencia; esto nos viene a esclarecer el concepto
de que existe una relacin inversa de la longitud de
onda con la frecuencia. A mayor frecuencia existe
menor diferencia del haz ultrasnico, por tanto, hay
mas posibilidades de discriminar dos puntos cercanos
entre si. Para fines diagnsticos se requiere de una
capacidad de resolucin menor a 1.5mm, es decir,
que tenga la capacidad de visualizar o discriminar
estructuras o distancias menores. Dado que a 1 MHz
la longitud de onda promedio es de 1.5 mm, se
necesita una mayor frecuencia para discriminar
estructuras de menor tamao. Los transductores de
7.5 MHz se utilizan para estudiar las estructuras
superficiales, ya que su alta frecuencia permite
visualizar los tendones, extremidades distales, tejido
subcutneo y el rbol vascular perifrico, dada la
poca profundidad de estos tejidos.
En la diversidad de transductores debemos
entender que las caractersticas que permiten que un
dispositivo de este tipo pueda ofrecer imgenes
ideales para la obtencin de un diagnstico confiable,
est en funcin de la tecnologa creada y aplicada.
La imagen bidimensional se produce en base a la
emisin de seal que por la frecuencia a la que viaja
a travs de los tejidos, en los pulsos intermitentes en
que se produce, permite recoger los ecos de retorno
y recrear, a travs de una pantalla, imgenes
topogrficas; esta particular condicin se sucede por
la rapidez de la adquisicin de los ecos a una
velocidad de 30 frames por seg. que es suficiente en
tiempo para permitir la sobre posicin de los
siguientes ecos para mantener la imagen en tiempo
real, manteniendo en conocimiento que los ecos ms
17
profundos tendrn imperceptible retardo en el
retorno, comparado con los ecos ms superficiales.
Los requerimientos para la obtencin de la imagen
son: la amplitud de la seal, la compensacin de
tiempo, la compresin, rectificacin y filtro. Este
conglomerado permite la generacin de la imagen
que se transforma de anloga a digital. Sobre la base
de esta tcnica se desarrolla la imagen armnica
tisular, que no es ms que la optimizacin de la
obtencin de los ecos que se generan de manera no
linear, que al sufrir la distorsin en las diferentes
interfaces, tambin crean fuertes ecos, que en su
retorno ayudan a mejorar la imagen primaria,
permitiendo una mejor discriminacin del endocardio. Tiene la desventaja de que, aunque mejora
la resolucin lateral, puedes desmejorar la resolucin
axial. En la creacin de la imagen tridimensional es
fundamental el elemento volumen, esta propiedad
especifica se produce a travs de transductores que
son manipulados para la obtencin de imagen de
inters en consonancia con los dems ecos y que
permiten integrar las diferencias de profundidad de
los tejidos, otorgando la imagen volumtrica.
La resolucin de la imagen ocurre para la tres
dimensiones, donde la axial es la ms confiable,
permitiendo las mejores mediciones de la regin de
inters. La resolucin lateral y la resolucin elevacional, menos fiables, son las que ayudan a la interpretacin en tcnica bidimensional y tridimensional,
respectivamente, aunque una y otra, no dejan de ser
importantes para la obtencin de las imgenes.
El modo M es tcnicamente antiguo, sin embargo, hoy sigue siendo indispensable en la valoracin
de medidas y movimiento de vlvulas y msculos, y
con mucho mayor confiabilidad que en la anterioridad,
dado que hoy en da la tecnologa permite ajustar el
modo M de manera simultnea con el tiempo real,
mejorando el ngulo de interrogacin y reduciendo
los errores de valoracin.
Dentro de la tecnologa del ultrasonido hay
elementos que hoy en da, no son modificables al
momento de la obtencin de las imgenes, sin
embargo, hay otros que s. La potencia de salida
puede ser modificada por el operador, as como la
18
ganancia, esto permite aumentar la amplitud de tejido
interrogado y mayor captacin de los retornos; de
igual manera son modificables la profundidad y el
tiempo de compensacin en la ganancia, lo que
permite la integracin de las diferencias de transmisin de los ecos en profundidad con respecto del
tiempo. Otro elemento modificable por el operador
es la compresin en rango dinmico, dado que la
amplitud de la seal reflejada es ms amplia que su
onda original, el sistema te permite gradar en escala
de grises la recepcin, para mejorar los ecos en las
interfaces. Finalmente se puede contar con el control
de la imagen preproceso y postproceso, reduciendo
la amplitud del campo a interrogar, conjugando las
imgenes se mejora el campo visual.
El Doppler ecocardiogrfico es basado en los
cambios de frecuencia de la seal retrodispersada
de pequeas partculas en movimiento, interceptadas
por la foco ultrasnico. Por lo tanto, nos permite
registrar el movimiento de la sangre a travs de las
cmaras y de los vasos sanguneos, dando consigo
las imgenes espectrales que utilizamos para la
direccin y cuantificacin de las velocidades de flujos.
Su modalidad en pulsado tiene limitacin de los
registros para la cuantificacin de altas velocidades,
por lo que, se desarrolla el continuo, que de manera
particular mantiene una emisin permanente de la
senal transmisora como receptora. Los rangos
promedios en los que se emplea de manera fiable el
Doppler Pulsado no debe superar las velocidades
de 2mts/seg.
Para la obtencin de los espectro es fundamental el conocimiento de que los ngulos de inclinacin
pueden alterar el resultado, por lo que la recomendacin de obtener un haz paralelo con el flujo
interrogado debe ser tomado en cuenta para que se
reduzcan los errores cuantitativos y no obtengas
valores sub-reales. Tanto para el Doppler Pulsado
como el Continuo se produce una reduccin
importante del registro espectral si los ngulos de
desviacin son mayores de 6 grados.
En particular el Doppler Continuo es para las
altas velocidades, y sus registros se consideran
ptimos en la modalidad de transductores sin imagen,
con la desventaja de la no visualizacin del rea
interrogada. El registro espectral tiene como
desnaturalizacin el aliasing, pero en el registro del
Doppler Continuo se reduce.
Los principios de Doppler Color estn basados
en el Doppler Pulsado, y se corrige la interpretacin
de los flujos en colores utilizando el verde como
marcador de que las velocidades de flujo han superado los rangos de registros del Doppler Pulsado, al
igual que los otros Dopplers permite identificar la
direccin de los flujos.
Tanto en las imgenes bidimensional, tridimensional y los espectros de flujos se producen artefactos. Los mismos pueden estar dados por estructuras
con poco carcter ecognico como por ejemplo los
huesos, las calcificaciones, los dispositivos intracardiacos como vlvulas mecnicas, materiales sintticos
y catteres.
La aplicacin del ultrasonido es amplia por la
diversidad de abordajes que se realizan como
exmenes diagnsticos. En el campo obsttrico y
ginecolgico es una herramienta de uso indiscutible,
as como tambin en la ecografa cardiaca en todas
sus modalidades, transtorcica, transesofgica,
vascular perifrico e intravascular. Este ltimo est
muy limitado a los centros con grandes recursos y
son una gran gua para el conocimiento de las lesiones
intravaculares. El ultrasonido tiene aplicacin en
abordaje neurolgico, oftalmolgico y estructuras
blandas superficiales. Para cada condicin se
necesitan transductores de diferentes frecuencias que
estn en consonancia con la profundidad de los
rganos y estructuras a investigar.
El ultrasonido tambin cuenta con aplicacin
teraputica que permite dar oportunidades a
pacientes para reducir abordajes quirrgicos. Tiene
gran espacio ganado en la litotricia.
Existe el conocimiento de que las exposiciones
al ultrasonido pueden producir aumento de la
temperatura en el rea examinada, cavitaciones, as
como micro flujo y fuerzas de torsin.
Con estos conceptos bsicos del sonido se
puede comprender la aplicacin del ultrasonido en
materia mdica.
19
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CAPITULO III
Cardiologo-Ecocardiografista. Post-Grado Inst. Dom. De Cardiologa e Inst. Nac. de
Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico.
Medico ayudante y Ex Jefe de servicio cardiologa, Ex Director Docencia y actual Director
General del Hosp. Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez , Santiago R.D.
INTRODUCCIN
Una vez, que al ultrasonido se le dio aplicacin

clnica prctica para visualizar las cavidades
cardacas, y por ende, con el advenimiento de la
ecocardiografa. La cardiologa comenz una etapa
de desarrollo extraordinario.1 De modo tal que la
ecocardiografa se ha constituido en el mtodo de
diagnstico cardiolgico de mayor avance en los
ltimos 40 aos y el estudio que ms se realiza
despus del electrocardiograma para el diagnstico,
evaluacin y seguimiento de los pacientes con
valvulopatas (congnitas o adquiridas); en los
trastornos de motilidad parietal, en la hipertrofia y
dilatacin de cavidades cardacas, las cardiopatas
congnitas, las afectaciones del pericardio y de la
aorta torcica.2-3
La ecocardiografa tiene la gran ventaja de ser
un mtodo no invasivo realizable junto a la cama
del enfermo, fcilmente repetible, de muy bajo costo
y con un alto valor diagnstico.4 Es un complemento
perfecto despus de una buena historia clnica, de la
exploracin fsica, del electrocardiograma y de la
radiografa de trax.
Existen diversas modalidades de la ecocardiografa, tales como:
y Modo M
y Bidimensional (2D)
y Tridimensional (3D)
y Doppler Pulsado
y Doppler Continuo
y
y
y
y
y
Doppler/Color
Eco de Stress
Eco de Contraste
Doppler Tisular
Ultrasonido Intravascular e
Intracavitario
y Eco Transesofgico
ASPECTOS BASICOS
Cuando se va a realizar un estudio ecocardiogrfico, es conveniente que el tcnico ecocardiografista reciba un mnimo de informacin clnica con
datos de la historia, la exploracin, el electrocardiograma y la radiografa. Tambin, si tiene un
ecocardiograma realizado previamente o cualquier
otra informacin obtenida de otros estudios, (Prueba
de Esfuerzos, Monitoreo Holter, Angiotomografa,
Resonancia Magntica). Esto nos permite una
evaluacin dentro de un contexto global y produce
en paciente una mayor confianza.
A veces es importante informar de inmediato al
mdico referidor sobre algn hallazgo que pueda ser
de riesgo para el paciente. En fin, el estudio debe
realizarse con el mayor detenimiento sin hacer
comentarios. Los hallazgos y clculos deben ser
referidos de manera clara y siempre ser de gran
valor tico remitir al paciente a su mdico referidor
sin informaciones verbales que puedan crear
contradicciones.
21
CALIDAD DEL EQUIPO:
En la actualidad existen equipos muy

sofisticados para laboratorios digitalizados con
software que permiten manejar de factores de tipo
tcnicos que nos proporcionan una excelente
resolucin y calidad de las imgenes. As como
equipos porttiles y hasta manuales. Sin embargo,
es imprescindible manejar adecuadamente los controles que nos permiten obtener imgenes ptimas.
He aqu, las funciones tcnicas y su importancia. Fig. 1
y Profundidad: Ajusta el campo de visin vertical
Fig. 1 Versatilidad de los Ecocardiografos.
ASPECTOS TECNICOS
El examen de corazn mediante la

ecocardiografa permite evaluar la morfologa, la
patologa y la funcin cardaca. Para obtener un
estudio adecuado debemos contar con:
1. La capacidad del Tcnico u Operador
2. La calidad del equipo ecocardiogrfico
y Software
3. Seleccin del Transductor
4. Ventana acstica
ELTECNICO ECOCARDIOGRAFISTA:
Lo ideal es que sea un cardilogo o en su defecto

un mdico no cardilogo, entrenado con
conocimientos de todos los aspectos del examen
ecocardiogrfico, para poder detectar y reconocer
los errores y limitaciones propias de esta tcnica;
debe tener claros los aspectos sobre la estandarizacin con respecto a la orientacin de la imagen y
la nomenclatura establecida para la anatoma del
corazn. Esto permite adems, una buena
intercomunicacin entre los diferentes laboratorios
de ecocardiografa.5-7
Se considera un tcnico apto para realizar e
interpretar estudios, cuando ha realizado un
entrenamiento de 6 meses a 1 ao con al menos 300
casos y si conoce la anatoma normal y patolgica
del corazn. As como, los aspectos fisiopatolgicos
de las diferentes enfermedades cardacas.8, 9
y
y
y
y
y
y
de la imagen, pues, a mayor profundidad peor

imagen y por el contrario a menor profundidad
mejor resolucin. De modo que es conveniente
tener el menor campo de visin vertical que
permita examinar la regin de inters que ha de
visualizarse.
Ganancia: Esta funcin ajusta la amplitud de
todas las seales recibidas e incide en la calidad
de ecos o ruidos en la imagen. Debe ajustarse
de modo tal no haya una hiperecogenicidad ni
perdida de ecos, para obtener seales de grises
ms adecuadas.
Foco: Permite determinar en qu rea el haz de
ultrasonido es ms estrecho y por ende, tiene
mejor resolucin.
Acercamiento: Denominado Zoom, permite
magnificar regiones de inters, muy til para
detectar pequeos trombos y vegetaciones.
Compensacin de ganancia profunda: nos permite
manejar una serie de controles y crear una especie
de curva que hacen qu los ecos del campo
cercano al transductor tengan la misma amplitud
de aquellos en el campo profundo. Debe utilizarse
en combinacin con el control de ganancia para
obtener imgenes adecuadas.
Rango dinmico: se expresa en decibeles (Bob).
Compara un nivel de seal con otro en una escala
logartmica. Es importante porque permite ajustar
los niveles de grises en la imagen, debe
disminuirse si la imagen es de baja calidad.
Persistencia: Reduce los ruidos de la imagen y
optimiza su calidad, lo deseable es tener mxima
persistencia para evitar imgenes borrosas.
Pre-procesado: se utiliza para lograr una mejor
definicin de los bordes de estructuras como el
endocardio.
Pos-procesado: podemos manipular las imgenes
almacenadas de modo que nos permite disminuir
o aumentar las tonalidades de grises, en pos de
una mejor imagen.
22
y Brillantez del Color: Denominada B-color, se
efecta al utilizar la escala de color y permite
apreciar mejor, que con los grises, las estructuras
de tejido blando.
LA SELECCION DEL TRANSDUCTOR

O SONDA:
La escogencia del transductor ideal para realizar

el estudio es bsica; los de ms alta frecuencia
tienen menor poder de penetracin, pero mayor
resolucin, tal es el caso de los transductores de
3.5 a 7.5 MHz Son ideales para explorar nios y
para estudios intrauterinos. Los transductores de
baja frecuencia de 2 2.5 MHz tienen mayor
poder de penetracin pero menor capacidad de
resolucin de la imagen. Son los que utilizamos para
el pacientes adultos con contexturas fsicas muy
desarrolladas, obesos, fumadores crnicos,
neumpatas o ancianos con calcificacin en los
cartlagos costales. Los trazados del Doppler son
ms adecuados con transductores de 2 a 3.5 MHz;
en la actualidad contamos con transductores de
frecuencia variable y con una cabeza ms pequea
que facilita el estudio a travs de la ventana acstica.
VENTANAS ACUSTICAS:
3. Supraesternal
4. Subcostal
En algunas anomalas congnitas se utilizan
ventanas paraesternal y apical derecha.
Al momento de realizar el estudio el paciente
se coloca en decbito lateral izquierdo con el brazo
izquierdo debajo de la cabeza, a una elevacin de
30. Se realizan pequeos ajustes de posicin hasta
obtener imgenes ptimas en paraesternal y apical.
Gracias a que con esta posicin se aleja el pulmn
izquierdo de la lnea media, el corazn se desplaza
debajo del esternn y se amplan los espacios
intercostales izquierdos para facilitar una mejor
captacin de imgenes.
Una vez visualizadas, medidas y analizadas las
imgenes, se coloca al paciente en posicin supina y
con el cuello extendido hacia atrs, o rodillas
flexionadas para obtener las imgenes, sub-costal y
supra esternal, respectivamente. En algunos casos
es necesario que el paciente permanezca en apnea
pos-espiratoria para evitar que el aire del pulmn
interfiera con la calidad de las imgenes. Fig. 2.
En los nios irritables es conveniente realizar el
estudio mientras estn dormidos bajo el efecto de
Hidrato de Cloral.
Sabemos que el corazn

est cubierto de estructuras
seas y rodeadas por una
parte del tejido pulmonar y,
puesto que, el haz del
ultrasonido tiene una pobre o
mala transmisin a travs de
la interface Hueso-tejido
blando y aire-tejido blando.
Se han seleccionado 4
reas o ventanas acsticas
desde donde es posible
visualizar adecuadamente el
corazn:
1. Paraesternal
2. Apical
Fig. 2 Las ventanas acsticas y posicin del paciente.
23
NOMENCLATURA Y ESTANDARIZACION DE LAS

IMAGENES ECOCARDIOGRAFICAS
Las imgenes que rutinariamente se obtienen en

los estudios ecocardiogrficos, normalmente son
denominados de acuerdo a: 1) La localizacin del
transductor, 2) La orientacin espacial de la
imagen y, 3) Las estructuras identificadas.
El estudio ecocardiogrfico se realiza bajo una
rutina tcnica estandarizada, esto permite que con la
colocacin del transductor en las diferentes ventanas
ecoacsticas se obtengan imgenes en 3 planos
ortogonales del corazn: Eje largo, Eje corto y Eje
apical.10
El eje largo determina un corte tomogrfico en
sentido longitudinal del corazn, el eje corto realiza
cortes tomogrficos al eje longitudinal y el eje apical
que corta las 4 cavidades a travs de las vlvulas
mitral y tricspide. Fig. 3.
TABLA I
Fig. 3 Cortes y Vistas Ejes Ortogonales para Ecocardiografa 2-D.
En fin, con las diferentes colocaciones del

transductor en el trax (en las cuatro ventanas acsticas), las angulaciones, inclinaciones y rotaciones
determinan la evaluacin ecocardiogrfica estndar
tal como se muestra en la siguiente grafica.11 Tabla I:
24
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL (2D)

EJE LARGO PARAESTERNAL:
Con el paciente en decbito lateral izquierdo,

se coloca el transductor en 3er. 4to. espacio
intercostal izquierdo en el borde esternal con el haz
de ultrasonido dirigido perpendicularmente, se
observan las siguientes estructuras fig. 4.
desde la base hasta el pex, se puede observar los

diferentes niveles en una especie de barrido donde
se obtienen las siguientes estructuras. Fig.6.
y Al realizar el corte a nivel basal, se visualiza
el TSVD anterior, la aorta en corte
transversal en el centro y la arteria pulmonar
a la derecha. La rama pulmonar derecha
se visualiza a la izquierda y la rama
izquierda a la derecha de la imagen.
Fig.4 Esquema e imagen 2-D paraesternal eje largo. Mitral abierta en distole
y Ventrculo derecho
y Raz artica
y Vlvula artica
y Continuidad mitro-artica
y Atrio izquierdo
y Vlvula mitral
y Septum interventricular
y Ventrculo izquierdo
y Pericardio
y Seno coronario
y Arta torcica descendente
Con el transductor en la misma posicin y con
una ligera inclinacin hacia adentro, se puede
visualizar el tracto de entrada del VD con la vlvula
tricspide, parte del atrio derecho y la vena cava
inferior; con otra ligera inclinacin interior se puede
visualizar el tracto de salida del VD con la vlvula
pulmonar y el tronco de la arteria pulmonar.
EJE CORTO PARAESTERNAL:
Al rotar el transductor 90 en el sentido horario,

desde la posicin de eje largo y si este se inclina
y Al cortar a nivel basal con una inclinacin

menor la aorta aparece en forma circular
en el centro con las tres valvas en forma de
Y, en distole. El TSVD se sita anterior y
encima de la aorta, y el atrio izquierdo esta
debajo de la aorta; tambin, puede
visualizarse el origen de las arterias
coronarias izquierda y derecha emergiendo
25
de sus respectivas vlvulas. Ocasionalmente

se visualiza un rea en forma de dedo en
posicin superior y lateral derecha que
corresponde a la orejuela izquierda. Fig. 7.
Fig.6 Esquema paraesternal eje corto
y Si inclinamos para hacer el corte a nivel de

la vlvula mitral, se visualizan ambas
cspides en el centro con apertura y cierre
que semeja la boca de un pez. El VD se
visualiza anterior y el VI posterior en forma
circular, la pared anterior a este crculo
corresponde a la posicin basal del septum
anterior y la posterior a la posicin nferobasal.
y A nivel de cuerdas tendinosas aparecen el
VD, septum anterior, cavidad VI, pared
inferior y pericardio. En esta imagen se
realizan las mediciones de las cavidades
ventriculares en el modo M, que sirven para
determinar la funcin ventricular.
y Los msculos papilares se observan como
rodetes o engrosamientos internos de la
pared ventricular en forma circular. Tambin
se visualizan el segmento medio del septum
anterior, de la pared anterior lateral e inferior
de VI. En el rea ms inferior se presenta
el pericardio como una lnea cncava
hperecoica. Fig. 8.
Fig.8 imagen 2-D paraesternal eje corto a nivel de

msculos papilares.
y En el corte apical se obtiene una pequea

cavidad central rodeada de una gran masa
muscular en forma de Dona, el VD se
sita anterior y a la derecha de la imagen.
Se observa el pericardio bordeando la
posicin exterior del musculo.12-15
EJE APICAL:
Con el paciente en la misma posicin supina

lateral izquierda, a unos 60-80 de rotacin, se palpa
el impulso del pex y se coloca el transductor en
esa rea, dirigido de abajo hacia arriba, de izquierda
a derecha, hacia la cabeza del paciente), con la
muesca marcadora del transductor hacia las 3 del
26
reloj. Se visualiza una imagen de 4 cavidades, los

ventrculos en reas superior y los atrios en la posicin
inferior.
Las cavidades izquierdas estn a la derecha y
las derechas a la izquierda; con los tabiques en forma
de una cruz central hiperecoica. El pex se encuentra
en la posicin superior y en la ms inferior las venas
pulmonares que se conectan al atrio izquierdo y a la
derecha una porcin de la aorta torcica
descendente.
En la zona apical de VD se visualiza una zona
horizontal que lo atraviesa denominada banda
moderadora del VD. Ambas vlvulas aurculaventriculares con sus respectivos aparatos subvalvulares pueden ser identificados y valorados en
esta vista. La tricspide tiene insercin ms baja en

el septum a unos 5 a 10 mm.
Esta vista es ideal para valorar los flujos
transvalvulares y las regurgitaciones con el Doppler
continuo, pulsado y a color.
El septum interatrial se visualiza con una zona
de prdida de ecos Dropout en la zona de la fosa
oval, esto hace que esta vista no sea adecuada al
evaluar defectos del tabique interatrial. El plano apical
de cinco cmaras se obtiene con una angulacion
anterior del transductor hacia la aorta desde la vista
de 4 cmaras. Se visualiza en el centro el TSVI, la
vlvula Ao, y la porcin inicial de la AO ascendente;
desde esta posicin ideal, se valoran los flujos
articos por la tcnica Doppler. Fig. 9.
Fig.9 apical 4 cmaras. Obsrvese la banda modeladora en VD y las venas pulmonares en AI.
y Para el plano apical de 2 cmaras, se rota

el transductor unos 90 anti horario y se
visualizan los cavidades izquierdas, til para
realizar mediciones de rea y volmenes
con el mtodo biplano. Adems valora la
pared antero-lateral a la derecha de la
imagen y los segmentos inferiores, a la
izquierda.16,17
SUBCOSTAL:
Las imgenes de la vista subcostal o subxifoidea

se obtienen con el paciente en decbito supino y
piernas flexionadas con el transductor en el rea del
apndice xifoidea con la muestra marcadora a las 3
del reloj, y con el haz de ultrasonido dirigido hacia la

clavcula derecha. Este plano es ideal para valorar
los pacientes con mala ventana acstica paraesternal
y apical (neumopatas y obesos), pacientes en Unidad
de Cuidados Intensivos y nios con enfermedades
cardacas congnitas.
y 4 cmaras: Las estructuras anatmicas
derechas se colocan en la posicin superior de la
imagen (AD-VD), por debajo del hgado. Las
estructuras izquierdas se sitan horizontalmente en
la posicin inferior de la imagen el pex se sita a la
derecha. Se visualizan las 4 cmaras las vlvulas mitral
y tricspide y los tabiques interatrial e interventricular.
Fig. 10.
27
Fig.10 subcostal 4 cmaras. Ntese integridad del Septum e insercin ms baja de la tricspide.
y Eje corto: Con una rotacin horaria de 90 SUPRAESTERNAL:

y Eje largo: Con el paciente supino, la
se pueden visualizar imgenes comparables
almohada debajo de los hombros y el cuello
a los del eje corto paraesternal, realizando
extendido hacia atrs, se coloca el
los diferentes cortes a nivel de grandes
transductor con la muesca marcadora
vasos, de la vlvula y de la cavidad VI;
apuntando a la una del reloj en el hueco
tambin, con diferentes angulaciones e
supraesternal se visualiza la aorta
inclinaciones se pueden tomar vistas de las
ascendente el arco artico y la AO,
vena cava inferior y superior y de la arteria
descendente. Tambin se presentan las
aorta abdominal, as como las venas
arterias innominadas (tronco braquiosuperior hepticas que con la venas inferior
ceflico), la cartida comn izquierda y la
dan una imagen en forma de conejito.18,19
subclavia izquierda. Fig. 11.
Fig.11 Esquema e imagen en Supraesternal eje largo. Observa la emergencia de los vasos.
28
y Eje corto: En la misma posicin se rota el
transductor 90 en sentido del reloj hasta las cuatro.
Es muy til en nios con cardiopatas congnitas. El
arco artico aparece en el centro de forma redonda,
la arteria pulmonar derecha debajo en sentido
transversal; a la izquierda se ve la vena cava superior
en posicin vertical. Con ligera angulacion,
inclinacin o colocando el transductor en el hueco
supra clavicular derecho en nios se puede visualizar
el atrio izquierdo con las cuatro venas pulmonares.
mediciones de cavidades y grandes vasos, clculos
de la funcin ventricular izquierda y los movimientos
valvulares. Tambin es til al evaluar el tiempo en
que ocurren los eventos en el ciclo cardiaco.
Si tomamos la imagen paraesternal eje largo
como referencia, se coloca el cursor en las diferentes
posiciones y se obtienen los trazados correspondientes a las reas por donde atraviesan el haz de
ultrasonido.22 (Figura 13)
Examen de aorta y
atrio izquierdo
Cuando el cursor
se coloca en el rea
correspondiente a la
los grandes vasos, el
haz atraviesa el tracto
de salida del ventrculo
derecho, la raz artica
y la cavidad atrial
Fig.12 esquema e imagen supraesternal eje corto. Las 4 venas pulmonares conectadas en
izquierda. La aorta
AI.
presenta una morfoEn el envejeciente: El corazn muestra un loga rectangular con una imagen interior que se
aumento de 1 a 1.5 Gr por ao y es frecuente representa por una lnea central o rafe que se forma
observar pequeos depsitos de calcio y reas de al adorarse las valvas coronariana derecha y no
fibrosis en las vlvulas. No
coronariana durante la distole. Un aleteo sistlico
necesariamente son patolgicos en
el estudio 2-D los siguientes
hallazgos: ligero crecimiento de AI,
AD, ligera calcificacin del anillo
mitral, pequeas calcificaciones o
fibrosis artica.20, 21
A
B
Ecocardiografa modo M.:
Aunque muy utilizado durante
los aos 60 y 70, actualmente casi
desplazado por las tcnicas bidimensional y Doppler, ha sobrevivido
gracias a su gran resolucin temporal
que permite valorar adecuadamente
C
D
los movimientos rpidos de las
estructuras cardacas.
Fig.13 Eco modo M. A) cortes en diferentes posiciones y estructuras
Se utiliza como un mtodo visualizadas al angular el transductor. B) Tracto de salida del VD, Ao. Y
auxiliar del eco 2D, para realizar AI, C) VD, Vlvula mitral y pared posterior. D) VD, Cavidad VI, pared
posterior y pericardio.
fino en la aorta es un hallazgo normal y un cierre

precoz puede tener en algunos casos algn significado
patolgico. El movimiento de apertura visualiza como
lneas paralelas a las paredes anterior y posterior
durante la sstole y al final el cierre con un movimiento
que le confiere una imagen rectangular en forma de
caja.
La intensidad del movimiento de la raz artica
refleja la dimensin de la aurcula izquierda, de
manera que si existe un flujo atrial aumentado como
en la insuficiencia mitral, esto provocara un
movimiento aumentado, el caso contrario de poco
movimiento artico por bajo flujo atrial ocurre en
situaciones de bajo gasto cardaco. La pared
posterior del atrio izquierdo se muestra como una
lnea con un ligero movimiento anterior en distole.
En este trazado se pueden detectar estrechez
del tracto de salida el ventrculo derecho, patologas
articas (aorta bivalva, estenosis aortica), dilatacin
y diseccin de la raz artica. Tambin se puede
valorar el tamao del atrio izquierdo y detectar masa
intracavitaria. Las mediciones de la raz aortica se
realizan en sstole en el pico de la pared anterior hasta
el borde interior de la pared posterior. Y el atrio
izquierdo se mide en distole.
Se puede calcular el ndice Ao/Al que
normalmente es 1 y cuando es mayor favorece
crecimiento de la raz aorta y si es menor de 1 sugiere
dilatacin de la cavidad atrial izquierda. La
visualizacin de excentricidad del rafe diastlico
puede favorecer la existencia de una aorta bivalva.
Examen de vlvula mitral
Al colocar el cursor en el rea de la vlvula mitral
se presentan las siguientes estructuras: pared y
cavidad de ventrculo derecho, tabique interventricular en su posicin basal, la cspide posterior mitral
con un movimiento diastlico en forma de M y la
cspide posterior en forma de W. en sstole, cuando
las cspides estn adosadas, se forma una lnea doble
en un movimiento ascendente.
La pared anterior del ventrculo derecho es
delgada de unos 3-6 mm y se mueve en sentido
posterior en sstole y anterior en distole. Una
29
excursin o apertura limitada a la vlvula mitral en
distole puede sugerir una estenosis mitral, si est
aplanada; y si presenta una morfologa en M pequea,
puede sugerir cardiopata dilatada con aumento en
la presin de fin de distole, trastornos de llenado
ventrculo izquierdo y disfuncin diastlica, con
trastorno de la distensibilidad y la relajacin
ventricular izquierda y aumento de la presin de atrio
izquierdo; en el prolapso mitral se forma una especie
de hamaca en la lnea valvular sistlica.
Examen del ventrculo izquierdo
Si colocamos el cursor a nivel de las cuerdas
tendinosas, la imagen presentara ecos correspondientes a pared y cavidad del ventrculo derecho,
septum interventricular con un movimiento anterior
en sstoles y posterior en distole, la cavidad de VI
y la pared posterior con movimiento anterior sistlico
y posterior diastlico. Tambin se observa un eco
hiperlucente que bordea la imagen, que corresponde
al pericardio. En esta toma ecocardiogrfica se
realizan las mediciones de paredes y cavidades para
hacer los clculos de la funcin y de la masa
ventricular izquierda. Tambin, la dilatacin e
hipertrofia y motilidad del ventrculo derecho e
izquierdo; as como del septum anterior y la pared
posterior se detectan adecuadamente en esta imagen.
Para las mediciones se trazan las medidas en el pico
de la R del QRS para el septum, cavidad VI y pared
posterior, y al final de la onda T en distole.
La posicin con el corte a nivel de los msculos
papilares, muestra bsicamente las mismas estructuras que en la anterior pero en una zona ms apical.
Examen de vlvula tricspide
Si en el eje largo para esternal se angula hacia
la vlvula tricspide y se coloca el transductor sobre
esta, se obtendr la cspide anterior, que presenta
una estructura en M durante la distole similar a la
de la vlvula mitral. Es de importancia al valorar
anomala de Ebstein, atresia tricspide y afectacin
infiltrativa valvular y, si la toma es en eje corto
paraesternal basal angulado hacia la vlvula pulmonar,
la imagen de modo M es semejante a la vlvula
30
posterior de la aorta, donde lo ms importante es la

pendiente E-F y la onda A para valorar hipertensin
arterial pulmonar y estenosis valvular pulmonar. Tanto
la mitral como la tricspide y la arteria pulmonar
tienen puntos denominados con letras, que en la
actualidad no tienen un valor ms la de lo nominativo.
A pesar de las limitaciones de la ecocardiografia
modo M., podemos tener algunos aspectos que
representan ventajas al usar en corazones sanos,
mientras que, son mltiples las desventajas, sobre
todo en corazones patolgicos. 23, 24 Tabla II.
permite evaluar los flujos sanguneos a travs de las

vlvulas, de las cavidades y vasos cardacos. Esta
tcnica est basada en un fenmeno descrito en 1842
por el fsico-matemtico austriaco, Johann Christian
Doppler, mientras estudiaba el movimiento de las
estrellas en el espacio. 25 Este principio est basado
en el cambio de frecuencia en la transmisin del
ultrasonido cuando el emisor y el objeto que lo
refleja se mueven uno con respecto del otro.
Cuando el haz de ultrasonido choca contra un objeto
estacionario, la frecuencia de emisin (FE) ser igual
a la Frecuencia de Recepcin (FR) y se simboliza
ECOCADIOGRAFIA DOPPLER
por la lnea de base cero; en cambio si el objeto se
La tcnica Doppler es parte fundamental de la acerca a la fuente emisora, (FE) es menor que (FR)
rutina del estudio ecocardiogrfico ya que nos y la seal Doppler se representa por un espectro
ECO MODO M
VENTAJAS
VS
ECO 2-D
DESVENTAJAS
MEJOR RESOLUCION TEMPORAL
POCA INFORMACION ESPACIAL
MAYOR FRECUENCIA DE RE PETICION
INFORMACION INCOMPLETA
PARA ESTRUCTURAS 3D
a) MODO M (1000 A 2000 IMAGENES/SEG)

b) MODO 2-D (30 A 100 IMAGENES/SEG)
MEJOR EN ESTRUCTURAS EN
MOVIMIENTOS RAPIDOS.
MAS FALSOS POSITIVOS
VALVULAS (ALETEOS Y VEGETACIONES)
CIERRE O APERTURA TEMPRANA DE

LAS VALVULAS
MAS FALSOS NEGATIVOS
BUENA DEFINICION INTERFACES PARA

VISUALIZAR BORDES DE CAVIDADES
FRACCION DE EXPULSION POCO

VALORABLE EN PATOLOGIAS
MEJOR VALORACION FLUJO A COLOR

DE LOS EVENTOS CARDIOVASCULARES
SIGNOS PATOLOGICOS
NO SENSIBLES NI ESPEFICICOS
TABLAII
31
positivo, si se aleja, (FE) es mayor que (FR) y se

representa negativo.26-29
En la vida diaria si estamos parados y
escuchamos el sonido de una sirena o un silbato de
un vehculo en movimiento, la percepcin de sonido
es diferente cuando se acerca, se aleja o pasa frente
a nosotros, esta percepcin del sonido es lo que se
denominado Efecto Doppler.
As, si examinamos el flujo de sangre en el
sentido de que el movimiento de los glbulos rojos
se acerquen al transductor, se determinara un
aumento de la frecuencia de recepcin, por lo que
se visualizara una seal o curva espectral positiva
sobre la lnea de base. Si el flujo se aleja al transductor
o receptor, el cambio negativo de la frecuencia se
registrara debajo de la lnea de base.
Si se estudia un flujo laminal normal este se
caracterizan por la uniformidad de la seal espectral,
pero si el flujo es turbulento, entonces se obtiene
una seal de mltiples tonos producida por la
variacin de la velocidad y direccin de los glbulos
rojos. Este es el caso de los soplos cardacos.
Durante el examen ecocardiogrfico se utilizaran
estructuralmente tres tipos de Doppler; que se
complementan entre s:
y Doppler Pulsado
y Doppler Continuo
y Doppler a color
DOPPLER PULSADO:
En esta modalidad el cristal del transductor

emisor y receptor del ultra sonido es el mismo por lo
que el mximo cambio de frecuencia que puede ser
detectado es bajo y se puede pasar del lmite
NYQUIST con facilidad por lo que se producira un
fenmeno de sobre saturacin de la seal que
aparecer en la lnea de base en un sentido opuesto
al real produciendo el fenmeno de ALIASING.
Esto hace de este mtodo de poco valor para los
flujos de alta velocidad como estenosis artica y
pulmonar, pero es de gran utilidad en flujo de venas
pulmonares o defectos interatriales, que son de bajas
velocidades. Una ventaja fundamental del Doppler
pulsado es que se puede determinar selectivamente
la profundidad de donde se recoge la informacin

del estudio.30-32
En el envejeciente puede considerarse como
hallazgos no patolgicos los siguientes: flujo
mitral con tiempo de desaceleracin prolongado,
pico E mayor que A y un flujograma pulmonar
con sus componentes aumentados.33
DOPPLER CONTINUO:
En este sistema Doppler el mecanismo de

emisin y recepcin del ultra sonido se hace
indistintamente por 2 cristales diferentes en el
transductor. Esto le permite medir altas velocidades
sin tener el fenmeno ALIASING. Tiene la limitante
que no es selectiva en la profundidad, o sea, que no
informa el lugar exacto del flujo de sangre. Este
mtodo es ideal para cuantificar flujos de alta
velocidad como en las estenosis valvulares,
comunicacin interventricular y ductus arterioso
persistente.
EL DOPPLER A COLOR
Es una variante del Doppler pulsado que

codifica en color y estudia los flujos intracardacos o
vasculares, superpuesto a la imagen 2-D en tiempo
real. Esta basado en un esquema formado por tres
colores bsicos rojo, azul y verde, de modo que
cuando el flujo se acerca al transductor el movimiento
de los glbulos codifica en rojo, si la variacin es
negativa y el flujo se aleja del transductor, se
codificara en azul, si el flujo es turbulento se
producirn varias tonalidades de los diferentes
colores, lo que se describe como mosaico de
colores. Este mtodo es ideal para detectar corto
circuitos de alta velocidades, valorar las regurgitaciones valvulares y cuantificar la estenosis mitral.34
OPTIMIZACION DE LAS SEALES DOPPLER:
Las mediciones adecuadas de las velocidades

de los flujos van a depender de una serie de factores
tcnicos, que el operador debe manejar. He aqu,
los ms importantes:
32
y Colocacin seal de flujo: Cuando
y
y
y
el flujo sanguneo se alinea paralelo

al haz de ultrasonido, la seal que
se obtiene es ptima sobre todo en
el Doppler pulsado. Tambin si se
coloca ms profundamente la
velocidad de flujo ser menor.
Angulo: Este control del equipo nos
permite una alineacin paralela entre
el flujo de sangre y el haz de
ultrasonido para conseguir un
resultado ms fiable.
Escala de velocidad y lnea basal:
Estos dos mecanismos nos
permiten: Ajustar la velocidad de
flujo que puede lograrse sin tener el
fenmeno de ALIASING y
representar en una lnea horizontal
que equivalente a CERO para la Fig.14 Doppler pulsado Mitral. Apical 4 cmaras. La seal de flujo a
nivel de cspides abiertas. El pico E representa la fase de llenado
velocidad en la imagen espectral
rpido y el pico A, la fase de llenado atrial presistlica.
negativa o positiva.
Ganancia: Ajusta el grado en que se recibe la
El flujo mitral nos ayuda a comprender los
seal doppler; se debe hacer el ajuste evitando
eventos
hemodinmicas que ocurren durante la
ruidos que afecten la imagen.
Filtros: Se ajustan para eliminar cambios de distole, que son:
bajas frecuencias que provocan los movimientos
y Tiempo de relajacin isovolumetrica
de las paredes cardiacas o de las vlvulas.
(TRIVI).
Amplitud de seal de flujo: El tamao de la
y Fase de llenado rpido.
amplitud de la seal de flujo debe ser de 2 a 5
y Diastasis.
milmetros, para obtener una mejor seal
y Contraccin atrial
espectral; ya que si esta es estrecha produce
una seal mas especifica y limpia y si es muy
La cada de las presiones y, por ende, de las
ancha puede afectar el tamao de la amplitud
velocidades Doppler despus de la fase de llenado
espectral.
DOPPLER DE LAVALVULA MITRAL:
La posicin apical 4 cmaras es la ideal, ya que

el flujo transmitral es paralelo al haz de ultrasonido
del transductor. Con el Doppler pulsado y con seal
de flujo colocada en las puntas de la cspide mitral
abierta, con una apertura de 1 a 2 mm entre las dos
lneas paralelas de dicha seal; de modo tal que el
flujo que viene del atrio izquierdo hacia el VI, se
acerca al transductor por lo que la imagen espectral
se sita por encima de la lnea cero; y muestra una
configuracin en forma de M, como el movimiento
que hace la cspide anterior mitral, en el eco modo
M. Fig.14.
rpido se refleja en la pendiente de desaceleracin

del flujo diastlico mitral. Fig.15
Fig.15 Esquema ciclo

Cardaco con curvas
de presin VI y Ao y su
relacin con espectro
Doppler.
33
FLUJO DEL TRACTO SALIDA VI Y AORTA:
DOPPLER DE VENAS PULMONARES:
El tracto de salida VI: Es mejor evaluado

desde la vista apical 5 cmaras o apical eje largo.
La seal de flujo se coloca por debajo de la vlvula
artica y se obtiene un flujo espectral negativo por
debajo de la lnea cero. Este flujo tiene la
caracterstica de una fase de aceleracin inicial
rpida, un pico de velocidad mxima temprano y
una pendiente de desaceleracin ms lenta. Adems,
se puede visualizar apertura y cierre al inicio y final
de la eyeccin. Si la vlvula Ao es normal, el rea de
la curva refleja el volumen sistlico. La velocidad en
el tracto de salida es de 0.8 -1.0 m/s y en la vlvula
aortica 1.0-1.2 m/s. Fig.16.
Se visualiza desde la vista apical 4 cmaras y

se coloca la seal de flujo, a 1 cm. en la vena
pulmonar superior derecha, que es casi paralela al
haz de ultrasonido.
El flujo normal se caracteriza por 3 ondas, las 2
primeras se sitan sobre la lnea cero y la otra se
visualiza por debajo de dicha lnea basal: Un flujo
sistlico anterogrado, Un flujo distolico
anterogrado y Un flujo atrial retrogrado. Fig.17.
DOPPLER VALVULATRICUSPIDE:
La vlvula tricspide y su flujo se evala mejor

en el eje paraesternal en la vista de VD y en apical
eje largo 4 cmaras, con Doppler
pulsado con apertura en la seal
de flujo de 3 a 5 mm y colocada
entre los bordes abiertos de la
tricspide. Se obtiene una imagen
espectral en M, igual que el flujo
mitral, pero con velocidades mas
bajas y puede variar ligeramente
con la respiracin.
DOPPLER DEL TRACTO DE
SALIDA DELVD Y DE ARTERIA
PULMONAR:
Fig.16 flujograma Artico Normal. Doppler Pulsado. Apical 4 cmaras con

Ao. Obsrvese la seal de flujo en la cara ventricular de la vlvula AO. La
flecha seala el chasquido de cierre.
La Ao ascendente se evala
desde apical 5 cmaras, del
supraesternal y del borde paraesternal derecho. El Doppler continuo
es el ideal y que la apertura de la seal
de flujo sea de 3 a 5 mm, se observa
una imagen espectral negativa,
semejante a la anterior.
La Ao descendente es mejor
cuando se evala desde el hueco
supraesternal con Doppler pulsado
a 1 cm distal al origen de la subclavia
izquierda. Se visualiza una seal
negativa ya que el flujo se aleja del
transductor.
Se evala en paraesternal eje

corto con el Doppler pulsado
Fig.17 Flujograma venas pulmonares. Apical 4 cmaras. Seal de flujo

en VPSD. Onda
34
colocado a nivel de 1 cm debajo de la vlvula
pulmonar en el tracto de salida. Este flujo es sistlico
y se aleja de transductor y produce una seal en
forma de V por debajo de la lnea de base. Este
flujo es semejante al artico con un pico de velocidad
menor (0.8 a 1.0 m/s) Fig.18.
DOPPLER VENA CAVA SUPERIOR:
Se realiza con Doppler pulsado con la seal de

flujo separada de 3-5 mm, se coloca en el hueco
supraesternal o en la fosa supraclavicular derecha a
unos 5-7cm en el interior de la VCS, es mejor si nos
guiamos por el flujo azul que se desplaza por la VCS
hacia el atrio derecho; se caracteriza por un flujo
continuo, (En sstole y distole) con 3 ondas: En
sstole que se aleja del transductor, en Distole
que se aleja y atrial retrograda, que se acerca al
transductor.
A veces existe otra onda pequea por debajo
de la lnea de base que corresponde al flujo
retrogrado ventricular derecho.
DOPPLER VENA CAVA SUPERIOR:
Se visualiza desde la vista del eje largo subcostal

de la VCI se observa cuando las venas hepticas
drenan en la VCI. Con Doppler pulsado y la seal
de flujo con apertura de 2 mm en la vena heptica
proximal. Se observa una imagen con tres ondas;
Las 2 primeras se alejan del transductor y se sitan
por debajo de lnea de base y la atrial pequea se
acerca al transductor: Sistlica anterograda,
diastlica anterograda y atrial retrograda
Ocasionalmente puede aparecer una cuarta
onda debida a un flujo sistlico retrogrado de
ventrculo derecho
aquellas que son de difcil abordaje diagnstico,
como insuficiencias, estenosis valvulares y defectos
de tabiques. Este mtodo permite visualizar el flujo
sanguneo dentro del corazn y a travs de sus
vlvulas y grandes vasos sobre impuesto a las
imgenes de modo M y 2D.
Corresponde a la tcnica de Doppler pulsado,
por lo que los aspectos tcnicos y de fsica bsica
han sido expuestos, en el Doppler a color tenemos
un ndice de NYQUIST bajo por lo que es muy
frecuente observar el efecto ALIASING en los
colores, donde puede cambiar de azul a rojo y
viceversa. Normalmente la codificacin del color azul
se relaciona con flujos que se alejan del transductor,
el rojo con flujos que se acercan y mezclas de
colores o mosaicos en los flujos turbulentos. Es bueno
saber que las diferentes vistas pueden mostrar
patrones distintos sin que esto signifique anomalas,
por ejemplo, en el eje largo paraesternal, el flujo del
tracto de salida del ventrculo izquierdo se presenta
rojo; sin embargo, este tono es azul en la vista apical.
En el primero, el flujo se acerca al transductor y en
el segundo, se aleja. Algo parecido ocurre en el arco
artico, al colocar el transductor en el hueco
supraesternal: el flujo es rojo en la aorta ascendente
y azul en la descendente porque se aleja y hay
ausencia de color en la porcin transversa del arco
artico, ya que en esa zona el haz de ultrasonido es
perpendicular al flujo y provoca un vacio de ecos
(Dropout). Sin embargo, a fin de optimizar las
imgenes, debemos revisar algunos factores tcnicos
que disponemos en los equipos modernos de
ecocardiografa y de cuyos ajustes adecuados
depender obtener mejores imgenes y en
consecuencia valoraciones ms acertadas: 35
y
DOPPLER A COLOR:
Esta es una forma o variedad del Doppler

pulsado, en la cual los colores representan la direccin
y velocidad media del flujo sanguneo y con un rea
de desplazamiento en forma de cono truncado,
equivalente a la seal de flujo. Es de gran importancia
en el diagnstico y valoracin de enfermedades
cardacas congnitas y adquiridas, sobre todo,
frecuencia de la imagen: Este es el ms

importante factor tcnico en el Doppler a color,
ya que el nmero de imgenes producidas por
segundo durante el examen, determina que a una
mayor frecuencia es mejor. Se obtienen mejores
imgenes con un cono trancado de colores mas
estrecho a una profundidad que permita revisar
las regiones de inters.
35
y
Escala de velocidad:
Ajusta el mximo de
velocidad media que
puede efectuarse. Esta
escala de velocidad esta
limitada por la frecuencia
de repeticin del pulso o
limite de NYQUIST, de
modo que debemos utilizar
la ms alta de la seal. Para
esto es ideal un
transductor de baja
frecuencia, aumentar la
frecuencia del pulso y
disminuir la profundidad.
Ganancia: Esta funcin sirve para ajustar el
grado de amplificacin de las seales recibidas.
Debe ajustarse hasta el punto en que se evite la
aparicin de una imagen moteada.
filtros de pared: Con estos podemos lograr la
eliminacin de las velocidades Doppler de bajas
frecuencias que pueden contaminar las
imgenes.
Angulo: Como ya sabemos, las mejores seales
se obtienen cuando el haz de ultrasonido se
alinea paralelamente al flujo. Sin embargo, en el
Doppler a color lo que cuenta es el patrn
espectral del flujo de sangre y no las velocidades
absolutas.
Fig.18 Flujo Mitral. Doppler a color. Apical 4 cmaras.

Ntese la tonalidad rojo-amarillenta que se acerca al
transductor.
rojo-amarillenta por la velocidad ms alta y tiene una

apariencia bifsica con relacin a las ondas E y A
del Doppler espectral. Fig.18.
FLUJO A COLOR DE ENTRADA A VI:
Se evala en la apical 5 cmaras y apical eje

largo. Tambin desde el paraesternal eje largo, este
flujo se visualiza en sstole y se codifica en azul, ya
que se aleja del transductor. Debido a la aceleracin
sistlica casi siempre sobrepasa el lmite Nyquist y
FLUJO A COLOR DE VENAS PULMONARES:
aparece el Aliasing que cambia de azul a rojo.
La sangre que retorna de los pulmones al atrio
Fig.19.
izquierdo lo hace a travs de las 4 venas pulmonares
(superiores e inferiores; derechas e izquierdas). La
evaluacin es mejor en la vista apical 4 cmaras
colocando la seal de flujo en la vena pulmonar
superior derecha, por su paralelismo entre el flujo
de sangre y el haz de ultrasonido. Tambin se puede
evaluar desde los ejes largo y corto paraesternal. Se
observa un flujo continuo en sstole y distole que
codifica en color rojo, por su direccin hacia el
transductor. Este flujo es laminal y de baja velocidad
por lo que tendr tonalidades de colores ms
profundas.
FLUJO A COLOR DE ENTRADA A VI:
El flujo desde la aurcula al VI ocurre en distole

y la vista ideal es apical 4 cmaras, de modo que el Fig.19 Flujo Ao. Doppler a color. Apical 5 cmaras.
flujo de sangre se acerca al transductor y se codifica Ntese la tonalidad azul del flujo al alejarse del
en rojo. En el centro puede mostrar una coloracin transductor.
36
regurgitacin pulmonar considerada fisiolgica o

Se obtiene ms adecuadamente en las vistas trivial. 39,40
apical 5 cmaras, apical eje largo, paraesternal eje
largo y supraesternal eje largo; La aorta descendente DOPPLER TISULAR
se estudia en el supraesternal eje largo y la Ao
En los ltimos aos se han logrado avances
abdominal en vista subcostal eje corto con el importantes en la ecocardiografa que aportan nuevas
transductor dirigido hacia la clavcula izquierda.
experiencias en el rea de diagnsticos
Como ya fue descrito el arco artico con cardiovasculares. Destacamos la colorquinesis,
relacin al transductor presenta un flujo que se acerca, deteccin automtica de bordes, digitalizacin de las
un flujo perpendicular y uno que se aleja del imgenes de Eco STRESS, Eco de contraste,
transductor.
Doppler tisular.
El Doppler tisular o miocrdico proporciona
DOPPLERA COLOR DE ENTRADAATRIO DERECHO: una medida cuantitativa de la velocidad de
La sangre que retorna a AD llega va vena cava contraccin, en tiempo real y en el tejido muscular.
superior, vena cava inferior y seno coronario. Este El principio bsico es similar al Doppler pulsado.
ltimo no se pude evaluar por el reducido flujo de Los componentes del espectro de frecuencia del
sangre que transporta y por la dificultad de lograr un Doppler son:
haz paralelo al flujo. El de VCI y VCS es un flujo
y Una banda de alta frecuencia y baja
continuo. El de VCI en paraesternal y apical se
amplitud, dada por el flujo sanguneo
acerca al transductor y se codifica rojo. En subcostal
y Una banda de baja frecuencia y alta
se aleja y se muestra en color azul, lo mismo que el
amplitud en el movimiento cardaco
flujo continuo de las venas suprahepticas hacia VCI.
De modo que, el Doppler tisular resulta del
El flujo VCS hacia AD en vista subcostal eje corto, procesamiento del Doppler pulsado y codificado a
se dirige al transductor y produce un color rojo, y se color para hacer una evaluacin del movimiento
observa desde el eje supraesternal corto o de miocrdico en sitios preseleccionados, lo que
supraclavicular derecha y se codifica azul.
permite reconocer y cuantificar cualquier alteracin
de la movilidad miocrdica. Puede representarse de
DOPPLERA COLOR DE ENTRADAATRIO DERECHO: diferentes formas: 41,42
Preferiblemente se evala en apical 4 cmaras,
y Doppler tisular 2D a color
puede verse tambin en paraesternal eje largo para
y Doppler tisular modo M
VD, paraesternal eje corto y subcostal a nivel de la
y Doppler tisular pulsado
base. En todos los casos si el flujo se acerca se
y Gradiente de velocidades intramiocodifica rojo. Es muy similar al de entrada a VI o
cardcas
transmitral. Las velocidades son menores que la del
La seal de flujo se coloca en diferentes reas
lado izquierdo, por lo que aparece una tonalidad de como: porcin basal pared anterior y lateral, porcin
rojo ms intensa. 36-38
basal del septum y anillo mitral. Para el Doppler
tisular pulsado y la codificacin de colores para el
DOPPLER DEL FLUJO DE TRACTO SALIDA VD Y DE modo M y el 2D a color, se rigen por el principio de
ARTERIA PULMONAR.
que el rojo significa acercamiento y el azul alejamiento
Es un flujo sistlico mejor visualizando desde de las paredes cardacas en sstole y distole con
paraesternal eje corto basal. En este flujo se aleja relacin al centro de gravedad, que en la mayora de
del transductor y se visualiza azul con velocidades los casos se encuentra en una lnea desde la valva
menores que en la aorta. Puede existir fenmeno antero lateral artica hasta el pex. Finalmente, se
aliansing y es comn observar una ligera puede evaluar el gradiente de velocidad entre
DOPPLER COLOR DEL FLUJO AORTICO:
37
endocardio y epicardio, sabiendo que normalmente Tisular en: Modo M, 2-D a color y Pulsado Fig.
el endocardio tiene una velocidad de movimiento ms 20.
rpida. Podemos sostener imgenes de Doppler
Fig.20 Doppler Tisular. A) Doppler pulsado Septal-basal. Apical 4 cmaras, b) Esquema velocidad de contraccin
y relajacin con cambios de colores en sstole o en distole. C) el Septum se contrae hacia al centro de gravedad y
se torna azul. La pared inferior se acerca al transductor y se colorea rojo en sstole.
El Doppler tisular es extremadamente til en la

valoracin de la cardiopata isqumica e hipertensiva,
miocardiopata hipertrfica y de depsito y en la
pericarditis constrictiva, gracias a la capacidad de:
Cuantificar la motilidad segmentaria, Valoracin de las funciones sistlica y diastlica y
motilidad del anillo mitral.43, 44
La evaluacin
Doppler tisular no
agrega ms de unos 5
minutos al estudio y
nos provee de una
gran ayuda en el
diagnostico y evaluacin de las cardioFig.21
patas mencionadas.
cardacas derechas. Tambin en las cavidades

izquierdas, si son tan pequeas que atraviesan los
capilares pulmonares y perfunden hasta la masa
miocrdica a travs de las arterias coronarias.45-47
Fig.21.
ECOCARDIOGRAMA DE CONTRASTE
El estudio de contraste ha mejorado mucho en

los ltimos aos gracias a la tcnica de 2da.
armnica que aumenta en gran medida la definicin
de los bordes endocardicos en 2D, debido a que el
transductor emite una seal que es devuelta con el
doble de frecuencia, o sea, de 3 MHz se convierte
a 6 MHz y aumenta la resolucin con mayor nitidez
de la imagen. Esto permite analizar adecuadamente
la contractilidad segmentaria, reconstruccin 3D,
delinear bordes de trombos o masas y reconocimiento de reperfusin en el infarto agudo al
miocrdico despus de la trombolisis.
Este mtodo auxiliar de la ecocardiografa

permite de una manera prctica, repetible y
mnimamente invasiva realizar valoracin de flujo en
las valvulopatas y en defectos cardacos congnitos,
sobre todo, los cortocircuitos arterio-venosos y hasta
en los trastornos de perfusin miocrdica.
Se realiza con la inyeccin rpida fuertemente
agitada de una solucin salina, glucosada u otro tipo
de medio de contraste, a travs de la vena baslica
del brazo derecho, lo que provoca una serie de burbujas o reverberancias, que producen una opacificacin hiperecoica en el interior de las cavidades
38
Durante 40 aos se han producido diversos
tipos de medios de contraste desde el verde de
indocianina, la solucin glucosada y salina, la propia
sangre de paciente, el dixido de carbono, perxido
de hidrogeno, y contraste inico, hasta microburbujas
fabricadas de albuminas y otras tan pequeas que
pueden pasar a travs de los capilares pulmonares y
pasar a las cavidades izquierdas, y hasta perfundir el
miocardio, aunque se inyecten por una vena
perifrica. Tambin, puede ser valioso el contraste
para mejorar la calidad de la seal del Doppler en
situaciones como regurgitacin tricuspidea.
Algunas patologas producen aumento
importante del tamao atrial con hipomotilidad,
estasis sanguneo provocan un flujo de baja velocidad
que se visualiza como una especie de humo. Es el
denominado contraste espontaneo de la anomala de
Ebstein, de la estenosis mitral y cardiomiopata
dilatada. En fin, el estudio con medio de contraste
es de alto valor diagnostico anatmico y funcional
en las cardiopatas congnitas y en la enfermedad
coronaria, por lo que ser un aspecto muy importante
a tratar en el Captulo 22.
Fig.22 Se observa el interior de una arteria coronaria.

El transductor en el centro y una pequea placa de
ateroma.
ECOCARDIOGRAFIATRANSESOFAGICA
Esta tcnica de diagnstico se ha convertido en

el complemento ideal para el estudio transtoracico,
ya que permite visualizar desde el esfago estructuras
cardacas a una menor distancia y con mejor
resolucin, ya que utiliza transductores de alta
frecuencia (5 a 7.5Mhhz), y con el uso de un
ECOCARDIOGRAMA TRANSVASCULAR E
fibroscopio igual al endoscopio de vas digestivas.
INTRACAVITARIO
Es ideal para evaluar estructuras cardacas de
Consiste en una forma avanzada de la tcnica localizacin posterior como: vlvula mitral, atrio,
ecocardiogrfica de gran utilidad en el diagnstico y orejuela izquierda, venas pulmonares y aorta.50-53 Este
seguimiento de lesiones intracoronarias e tema es tratado in extenso en el captulo 4.
intracavitarias. Se utiliza un transductor de muy alta
frecuencia 12.5 MHz en un catter de 3 a 5 french. ECOCARDIOGRAFIA STRESS
Puesto que es un mtodo invasivo, se debe realizar
La prueba de esfuerzo es un pilar fundamental
en la sala de cateterismo cardaco por cardilogos en la valoracin de cardiopata isqumica en la
intervencionistas.
ecocardiografa, ya que es infrecuente encontrar
Esta novedosa tecnologa es de gran utilidad en trastornos de motilidad miocrdica en reposo, en
las lesiones ateromatosas coronarias, para valorar pacientes que no hayan tenido eventos coronarios
zonas de dilatacin de aneurismas de las arterias previos, pero si realizamos un esfuerzo que aumente
coronarias, observar colocacin de stents y en la el consumo de oxigeno por el miocardio, la isquemia
angioplastia; as como, en los trastornos de motilidad provocada por el esfuerzo puede dar origen a
parietal, los que sern mencionados a lo largo de trastornos en la motilidad parietal valorable en el
54, 55
este texto. Adems, para valorar la regresin de estudio de stress.
Los mtodos ms utilizados son: La banda sin
placas de ateromas coronarias.48, 49 Fig.22.
fin, la bicicleta ergometrica y los agentes
39
farmacolgicos. La bicicleta ergometrica es ms

popular en Europa. En pacientes con dificulta para
caminar se puede estimular el corazn con marcapasos intracardacos o transesofgicos; sin embargo,
la forma ms frecuente para realizar Ecocardiografia
de esfuerzo son las pruebas farmacolgicas. Se utiliza
la estimulacin -Adrenrgica con Dobutamina y
tambin con vasodilatadores potentes como la
Adenosina y el Dipiridamol.56, 57
Para este estudio son fundamentales los
registros ecocardiogrficos digitales, ya que solo se
registran los latidos que no tengan el artefacto de la
respiracin y donde se puedan
comparar las imgenes en sstole y
en distole, tanto en reposo como
durante el ejercicio y valorar los
trastornos de motilidad que se
observen. Este mtodo de valoracin puede ser utilizado en las enfermedades valvulares, pero su mayor
utilidad viene dada para la cardiopata isqumica, 58,59 por lo que ser
tratado con mas detalles en el
capitulo 10. Fig. 23.
ECOCARDIOGRAMA
TRIDIMENSIONAL
ordenamiento del computador se logran tomas en

las tres dimensiones del espacio. Este mtodo es de
mayor valor diagnostico con el transesofagico y en
la actualidad se trabaja en algunos centros con un
sistema de transductor de imgenes tridimensionales
en tiempo real.El Capitulo 25 nos permitir conocer
sobre los conceptos bsicos, la aplicacin clnica
presente y el futuro del ECO 3D. En los ltimos
aos se han desarrollado otras tcnicas de imgenes
excelentes para visualizacin 3D., del corazn y sus
vasos sanguneos; tal es el caso de la tomografa axial
de 64, 128 256 cortes y la Resonancia Magntica
Nuclear.60 Fig.24.
Fig.24 Reconstruccin de imagen 3-D a partir de diferentes cortes

topogrficos del corazn.
Este mtodo sofisticado de

evaluacin de las estructuras
Al concluir este captulo, en el que hemos hecho
una breve revisin y descripcin de la ecocardiografa
normal en las modalidades M, 2D y Doppler y se ha
enfatizado la importancia de otros mtodos
ecocardiogrficos de diagnsticos que sern
revisados con mayores detalles en los diferentes
captulos de ste libro. Queremos destacar al final,
la importancia que tiene este mtodo en el monitoreo
de algunos procedimientos invasivos como la
pericardio-centesis, durante el cateterismo coronario,
en la evaluacin intraoperatoria de ciruga de
reparacin o de remplazo valvular y de diseccin de
Fig.23 Eco stress. Apical 4 cmaras. Reposo y esfuerzo
aorta. Adems, en cardiopatas congnitas como
cardacas, se obtiene al reconstruir imgenes cierre del ductus arterioso y de la comunicacin
topogrficas tomadas en diferentes ngulos y con el interatrial o valvuloplastas.
40
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CAPITULO IV
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFAGICA
Dr. Donaldo Antonio Collado Damirn
Cardilogo clnico- Ecocardiografista.
Post-Grado Instututo Dominicano de Cardiologa
Miembro de Sociedad Americana de Ecocardiografia
INTRODUCCION:
ASPECTOS HISTORICOS:
Con los mtodos diagnsticos modernos, la

cardiologa se ha colocado en un sitial privilegiado,
no escapando de este gran avance la ecocardiografia
en todas sus vertientes y aplicaciones. Entre un 5 a
10% de los estudios de ecocardiografia transtoracica (ETT) culminan en un estudio trans-esofgico
(ETE), por alguna , que otras razones, entre las que
se destacan : limitaciones tcnicas (ventana acstica
no adecuada por obesidad, deformidad torcica
hasta visualizacin de estructuras que son de
excelencia en esta tcnica, de soporte en el
intervencionismo, etc.) (Ver Fig F). De esta manera
pretendemos en este captulo dar unas pinceladas
sobre la utilidad clnica, aplicaciones, ventajas y
desventajas de ETE1-2-3-4-34.
El concepto de la ETE (BD) se inicia en la

temprana dcada de los 70s y culmina con su
aplicacin clnica en los finales de los 80s. El primer
reporte conocido de eco doppler transesofgico
lo realizaron Side y Gosling en 1971 y Daigle en
1975 . En 1976 el Dr. Frazin reporto un ETE modo
M para evaluacin de la funcin ventricular. En
1978 el dr. Hisinaga (JAPON) publica su primera
experiencia con su versin ETE BD, con un
transductor mecnico, lo cual creo impacto para los
ecocardiografista de la poca, por las sorprendentes
imgenes obtenidas. Esta sonda tena muchas
limitaciones por ser un endoscopio rgido, aunque
posteriormente fue modificado por un endoscopio
flexible, la cual resultaba de no adecuado manejo
debido al gran tamao del motor que impulsaba el
transductor mecnico, de esta manera en 1980
surge una solucin electrnica siendo pionero en ella
el Instituto de Investigaciones de Stanford (USA),
donde montaron un transductor lineal en un
endoscopio estndar, que inicialmente fue utilizado
para evaluaciones en gastroenterologa. El Dr.
Dimagio (de la Clnica Mayo) fue el pionero en
publicar sobre este dispositivo, pero su utilizacin
fue efmera, a pesar de utilizar un transductor de 10
MHZ de disposicin rectangular linear, lo cual limitaba
su campo visual y pese a que en dicho momento
histrico jug un rol importante por las fantsticas
imgenes obtenidas. De tal manera que esto conllevo
).
o
(n
e
r
u
d
e
c
o
r
P
25000
20000
15000
10000
5000
S2
3
4.3
1988 1989
5.1
TTE
5.4
S1
TEE
1990
1991
1992
# TTE y TEE
5,441 MC 5aos
Fig. F.
44
a nuevos cambios e investigaciones para tratar de
solucionar estas limitantes. En 1982 Souquet et al.
Asociado a Varian Corporation fueron los primeros
en montar en un endoscopio flexible un transductor
fasico BD con una frecuencia inicial de 2.25 MHZ,
que posteriormente es modificado y culmina con el
prototipo ETE multiplanar7-8-16.
Tres investigadores el Dr. James Seward
(Clnica Mayo), Dr. Peter Hanrath (universidad
Eppendort, Hamburgo) y el Dr. Nelsen Schiller
(California) limitaron sus estudios al intraoperatorio.
Aunque posteriormente el Dr. Seward se dedico al
modelo de investigacin experimental en animales y
detalles de la tcnica del ETE.; el Dr. Schiller se
dedica a la evaluacin de la FX VI y el Dr. Hanraht
a la evaluacin de pacientes conscientes. En 1982 el
Dr. Peter Hanraht organiza en Hamburgo la primera
reunin de ETE , donde se discuten aspectos
variados sobre la tcnica y las investigaciones en los
prximos 5 aos. Finalmente Hewlett-Packard
introdujo el endoscopio multiplanar de 5 MHZ que
estamos usando en la actualidad, y por su resolucin
ha tenido inmediata difusin y aceptacin. En los
siguientes aos se establecieron pautas del aprendizaje, inicialmente con ayuda de los gastroenterlogos y preparacin del paciente, de manera tal
que esta tecnologa , llego para quedarse, alcanzando
auge y maduracin en la cardiologa mundial.
PRESENTE:
La tecnologa del ETE ha cambiado rpidamente del monoplano, al biplano, alcanzando su

ltima expresin en el multiplano, utilizando
transductores entre 3-5 a 7 MHZ, el cual se considera
un estndar en la actua;idad11. Se ha comprendido
mejor los errores, las limitaciones y complicaciones
con las investigaciones en este mbito. Existe
consenso en cuanto a la sedacin y anestesia local,
aunque es propicia la ocasin para sealar que en el
momento actual y desde hace ya algunos aos
tenemos preferencia siempre usar anestsicos IV
como el propofol (por su accin ultra-corta),
indiscutiblemente con asistencia de un anestesilogo,
lo cual nos brinda un margen de tranquilidad,
seguridad, menos trauma y ms placentero para
nuestros pacientes a tal punto, que la opinin de ellos
en su gran mayora es que prefieren ,y desean de
volver a realizarse el estudio sea bajo anestesia
general con propofol. Sin embargo tenemos que
reconocer que esto encarece un poco ms el costo
del estudio, pero al contraponer los beneficios
estamos seguros que el costo no es importante.
No se considera en la actualidad el uso rutinario
de profilaxis para endocarditis infecciosa, salvo en
grupos de elevado riesgo (presencia de endocarditis
infecciosa) y en estos debemos tener como norma
desinfectarse la sonda de ETE por 24 horas,ya que
fuera de estas condiciones solo lo hacemos por 20
minutos5-6.
Es importante reconocer que ciertas entidades
clnicas prcticamente son de evaluacin exclusiva
de la ETE, entre ellas citamos: presencia o evaluacin
de Trombos, orejuela izquierda(OI), diseccin
aortica aguda, prtesis valvulares, intraoperatorios,
politraumatizados, pacientes en situaciones crticas
o hermodinmicamente inestable, CIA tipo seno
venoso con drenaje venoso anmalo, y deteccin
de foramen oval permeable (es un gold standard).
Existen nuevas aplicaciones para el ETE como son:
Precardioversion elctrica, intervencionismo
(valvuloplastia mitral por baln, amplatzer, etc..),
neurociruga de fosa posterior, cirugas ortopdicas
sobretodo de cadera, etc
Las complicaciones graves de la ETE son muy
bajas y se han descrito en la literatura mundial por
muerte el 0.01 % de las exploraciones13
Podemos decir que es obligatorio tomar un nivel
de formacin especializado, experiencia y educacin
continuada, siendo la ETE un embajador de la
Ecocardiografia por las mltiples disciplinas
involucradas en su entorno con un futuro promisorio.
INSTRUMENTACION, TRANSDUCTOR O SONDA:
Existen 3 tipos de sondas o transductores en la

actualidad, monoplano, biplano y multiplano u
omniplano (ver fig. 1). La frecuencia varia entre 5 y
7 MHZ, lo cual se expresa en una mayor resolucin
de las imgenes del ETE.
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA
Monoplano: Esta formado por 64 cristales en

forma transversal u horizontal y solo puede obtener
imgenes en dos planos primarios, (ejes cortos y 4
C ). (Ver Fig. 1).
Biplano: Dispone los cristales con orientacin
longitudinal y la parte distal orientada en forma
horizontal, siendo ortogonal en relacin a la porcin
proximal, es capaz de desplazar imgenes verticales
y horizontales en secuencia rpidas o simultaneas,
obtenindose imgenes en los tres planos primarios
(ejes cortos, 4 C y longitudinal). Se debe sealar
que este transductor es capaz de sumar un 30% ms
de informacin al diagnostico que el monoplano. (Ver
Fig. 1).
Multiplano: Permite rotar en un solo plano
alrededor de un eje central, de tal manera que puede
ser rotado mecnica o elctricamente, obtenindose
imgenes continuas en un arco de 180 o . (ver Fig. 2
). Tiene 64 cristales dispuestos de forma rectangular
y diagonal. Con relacin al monoplano y biplano, el
multiplanar tiene la gran ventaja sobre los anteriores,
que nos permite precisar mejor la posicin de los
planos, de tal manera que puede reconstruir de forma
tridimensional las estructuras cardiacas en estudio23.
Usualmente los transductores del ETE estn
montados en la punta del endoscopio modificado y
pueden ser maniobrados en diferentes posiciones en
el esfago (alto medio y bajo) y estomago (vistas
trans-gstricas). La anchura del transductor varia de
10 a 14 mm en el adulto, siendo de menor dimetro
para la presentacin peditrica15-20-21.
EVOLUCION SONDAS ETE
Fig. 1. Vista de diferentes cristales transductual.
45
TIPOS DE MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR EN
LA REALIZACIN DEL ETE:
1) Reposicin: Definido como el movimiento

o desplazamiento de la sonda hacia arriba
o hacia abajo.
2) Rotacin: Consiste en rotar la imagen
desde un ngulo de 00 hasta 1800 , utilizando
los dispositivos para tales fines que se
encuentran en el mango de la sonda.
3) Lateralizacin: Es un movimiento del
transductor en el esfago que muestra
cambios medio-lateral de la imagen del
plano observado23.
4) Angulacion: Se define como extensin y
flexin de la sonda, en la que la imagen del
plano observado es dirigida inferiormente
o superiormente al ngulo del plano original.
5) Inclinacin: Movimiento lateral de la punta
del transductor hacia las diferentes estructuras en el mismo plano de las imgenes,
aunque pueden ocurrir ligeros movimientos
superiores tambin26.
Componentes de la sonda de ETE: Consta de
2 partes: 1) el mango, (plstico rgido o metlico)
donde existe 2 pequeos botones electrnicos
(plsticos) que al ser activados por digito-presin,
rotan los cristales del transductor, los cuales estn
en la punta, permitiendo giros en un arco de 00 a
1800 y viceversa de 1800 a 00. Adems en dicha
estructura existen 2 ruedas (plsticas) dentadas o en
forma de estrella con bordes romos, una ms pequea
para la lateralizacin derecha o izquierda y otra de
mayor tamao o ms grande para los movimientos
de ante-flexin y retro-flexin del transductor, ambas
ruedas tienen un punto plateado que cuando coinciden estn en posicin neutra (Nota: es importante
recordar estos puntos porque as estaremos seguros
de la posicin neutra, no lateralizacin, no flexin
anterior, ni posterior de la sonda en la punta), lo cual
nos garantiza no efectos traumticos o iatrognicos
para los pacientes una vez estn intubados con el
ETE. La otra parte de la sonda es semi-flexible, de
color negro, con cubierta de material plstico
resistente que reviste a un cableado fino que une el
46
transductor con el mango, pero de fcil deslizamiento;

Haber realizado bajo supervisin con gastroentiene una distancia de 100 cms. o 1 metro con marcas terlogo o alguien experto en la materia de 25
de 10 en 10 de 0 a 100 cms. para poder ubicar a intubaciones.
quien realiza el procedimiento a la altura que esta
Haber realizado por lo menos 50 casos con su
desde la arcada dentaria (esfago alto, medio o trans- interpretacin de lugar.
gstrico23. (ver Fig. 2 y 3 ).
Para mantener el status de ecocardiografista de
trans-esogafico debe cumplir una cuota de 50 a 75
estudios por ao.
Hoy en da fuera de las recomendaciones
bsicas establecidas en las guas de 1997 por la AHA
y ACC, se cre una nueva gua por la sociedad
americana de ecocardiografia (SAE) y la sociedad
cardiovascular de anestesiologa (SCA), que incluye
el entrenamiento peri-operatorio ecocardiografico
establecindose 2 niveles: bsico y avanzado:
(nota: obtener en website www.scahq.org/sca3/
tee_guidelines.pdf.). El nivel bsico requiere entender
y conocer los principios bsicos de la eco y
Fig. 2. Sonda Ete.
ultrasonografia, dominio de un examen completo,
habilidades para la evaluacin hemodinmica de las
vlvulas nativas, y las indicaciones de la ecocardiografia perioperatoria, habiendo obtenido 50 ETE
personalmente y por lo menos participar en 150
estudios.
El nivel avanzado incluye todos los componentes del nivel bsico ms un ao de entrenamiento,
aunado al detalle y conocimiento del funcionamiento
de las vlvulas nativas y protsicas, enfermedades
congnitas, y de grandes vasos, y evaluaciones en
el plano de sus cuantificaciones. Este nivel requiere
de 150 estudios personales y un total de 300 en
forma participativa. Estas guas establecen entrenaFig. 3. Sonda Ete.
miento practico y terico, recomendando 20 horas
de educacin mdica continuada para el nivel bsico
y 50 horas para el avanzado4. En la actualidad el
RECOMENDACIONES DEL ENTRENAMIENTO Y
entrenamiento de ETE perioperatorio esta bajo la
MANTENIMIENTO DE LAS HABILIDADES
vigilancia, tutora y administracin de comit nacional
TCNICAS PARA LA REALIZACIN DEL ETE:
Es necesario poseer un adiestramiento bsico de ecocardiografia, por lo cual para ser certificados
de Ecocardiografia de un nivel II (duracin de 6 por ellos se incluye una evaluacin o examen de
meses, por lo menos en un laboratorio de Eco y seleccin mltiple aunado a imgenes en videos sobre
11-14-17 -38-39
.
haber realizado aproximadamente 300 ecos diferentes tpicos de la ETE
estndar).
47
HABILIDADES NECESARIAS PARA PODER

REALIZAR ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFGICO (ETE):
-Obtener signos vitales, monitoreo electrocardiogrfico y oximetra digital asistencia continua por
anestesilogo y enfermera.
-Lnea venosa viable en el brazo derecho
(siempre) y brazo izquierdo solo si se busca sndrome vena cava superior a la izquierda, con catter y
dos llaves de tres vas para realizacin de eco
contraste.
-Disponer de agentes resecantes de las secreciones esofgicas como el glicopirrolato, el cual no
interfiere mucho con la frecuencia cardiaca.
-Durante la realizacin del procedimiento
reforzar las instrucciones mdicas.
-Asistir el paciente durante la intubacin esofgica e insertar boquilla o protector de la sonda.
-Luego de concluir el procedimiento se debe
mantener en observacin el paciente por espacio de
media hora o hasta que desaparezca efecto
anestsico (propofol) .
-Si fue utilizada sedacin el paciente no debe
manejar por espacio de 12 horas.
-No ingerir alimentos en las siguientes 2 horas
luego del procedimiento 23.
-:Limpiar la sonda y desinfeccin con solucin
de glutaraldehido (sidex por espacio de 20 minutos
y si en el paciente se detecto endocarditis infecciosa
se debe dejar la sonda reposar por espacio de 24
horas en dicha solucin5-6.
Conocer las indicaciones, contraindicaciones y

riesgo de la ETE13.
Poder realizar diagnostico diferencial y consideraciones en cada caso clnico.
Tener una base general solida en ecocardiografia (conocer los principios fsicos, instrumentacin,
cortes sectoriales, doppler, planos tomograficos y
anatmicos).
Conocimiento de otros mtodos diagnsticos
cardiolgicos y su correlacin con la ecocardiografia.
Habilidad de poder comunicar los resultados
del estudio al record medico y a otros profesionales
de la salud.
PREPARACIN DELPACIENTE SOMETIDOA
ECOCARDIOGRAFIATRANSESOFAGICO:
Primero y antes de la preparacin del paciente

se debe revisar el equipo eco-cardiogrfico y suministro de materiales a utilizar (catter, bajante,
guantes, equipo de reanimacin, O2, reservorio o
envase de desinfeccin, soluciones, llaves de tres vas
,monitor de signos vitales, etc..). (Nota: no podemos
improvisar cuando un paciente va a ser sometido a
anestesia general).
PREPARACIN REALDELPACIENTE DEBE INCLUIR:
-Confirmar que el paciente no haya ingerido

alimentos 4 horas antes del procedimiento.
-Obtener breve historia sobre medicamentos y
alergias (anestsicos previos, por ejemplo el propofol su excipiente es la clara de huevo, si existiese
alergia al huevo estara contraindicado dicho
anestsico), asma bronquial, glaucoma y dificultad
al deglutir.
- Se le debe explicar el procedimiento en si del
paciente, y pedir consentimiento con autorizacin por
escrito.
-Remover prtesis dentarias y espejuelos.
-Colocar el paciente en posicin lateral izquierda
con cuello flexionado.
-Tener pendiente profilaxis en pacientes de alto
riesgo.(endocarditis).
PRE-MEDICACIN:
Midazolan: usar a razn de 0.5 a 1 mg IV

,pasar en 2 minutos; inicio de accin 3 a 5 minutos;
vida media de aproximadamente 1 a 4 horas ( Nota
:en el momento actual no lo usamos por la duracin
de su efecto, por lo cual la recuperacin de los
pacientes es prolongada y de realizarse debe ser en
centros donde exista areas o espacios destinados a
esperar la incorporacin de los pacientes a su
normalidad). su antdoto es el flumazenil; su dosis
0.2mg IV revirtiendo los efectos negativos del
midazolan rpidamente entre 1 y 2 minutos, nunca
exceder la dosis de 1 mg en 5 minutos (antagonista
competitivo de los receptores de las benzodiacepinas), y su mayor efecto o reaccin adversa es la
depresin del centro respiratorio e hipotensin9-19.
48
Glicopirrolato: agente que reduce las secreciones orofaringeas, obviando la succin y minimizando el riesgo de la aspiracin, es un amonio
cuaternario anticolinergico, con una dosis IV de 0.2
mg unos pocos minutos antes del procedimiento
bloquea las secreciones y su efecto pico se logra de
1 a 3 minutos, ocasionalmente incrementa la FC en
reposo sin efectos deletreos , por lo cual no debe
ser administrado a pacientes con FA rpida o
taquicardia sinusal y adems en pacientes con
glaucoma de ngulo cerrado, asma bronquial
,uropatia obstructiva , leo paralitico, etc. Su antdoto
es la neostigmina. Nota: (en el momento actual de
uso opcional.)
Lidocana al 10% (aerosol o spray) se instila
en la orofaringe, porcin posterior de la lengua y
paladar, de preferencia sentado para minimizar la tos,
diplopa y parlisis transitoria de cuerdas vocales.
Su accin se inicia en 2 a 3 minutos y puede persistir
por 30 a 45 minutos. Nota: (uso opcional).
Propofol: agente hipntico con propiedades
farmacocinticas muy rpidas, su mecanismo de
accin es desconocido, pero se cree deprime el SNC
mediada por el GABA, despus de un bolus su
accin a nivel cerebral se inicia en 2 a 3 minutos. En
perfusin continua la farmacocintica es lineal y la
meseta (plateau) de concentracin medida es proporcional al debito. Se usa a razn de 1 a 3mg/kg peso
dependiendo de la edad del paciente18. Nota: actualmente lo usamos siempre en todos los pacientes
manejado por un anestesilogo.
TCNICAS DE INTUBACIONES ESOFGICAS:
EXISTEN DOS TCNICAS: DIGITALY NO DIGITAL:
Aproximacin o intubacin digital: El

ecocardiografista utiliza uno o dos dedos de sus
manos para deprimir la lengua y luego introduce el
transductor debajo de sus dedos, avanzando hacia
la orofaringe y a dicho nivel se le pide al paciente
que trague o si esta inconsciente, se empuja suavemente, lo cual causa peristalxis espontanea y natural
en el esfago. Para evitar el dao de la sonda se
pone protector o boquilla y luego se procede a hacer
las maniobras convencionales23. (ver Fig. 4).
APROX. DIGITAL
Fig. 4. Tcnica de intubacin esofgica.
Aproximacin no digital: Se introduce la

sonda de ETE , aqu el ecocardiografista no utiliza
los dedos para la depresin de la lengua del paciente,
sino lo que hace es colocar la punta del transductor
medio a medio del protector o boquilla, introduciendo la parte distal y luego con ligera flexin avanza y
se procede a las maniobras convencionales de la
aproximacin digital23. (ver Fig. 5).
APROX. NO DIGITAL
Fig. 5. Tcnica de imyubacin esofgica.

OBSERVACIONES DE RIGOR PREVIAA LA
REALIZACIN DE UN ETE:
Explicar el procedimiento a realizar poniendo

al tanto al paciente como a sus familiares.
Tomar historia clnica haciendo incapie en:
odinofagia, disfagia, hematemesis, radiacin
49
mediastinal, anormalidades de columna cervical,

traumatismo torcico, ciruga gastro-intestinal,
examen endoscpico reciente, alergia a drogas, abuso
al alcohol, antecedentes de retencin urinaria,
glaucoma de ngulo cerrado, antecedentes de asma
bronquial, tiempo de ultima ingesta, prtesis dentaria,
etc.
Chequeo hemodinmico: monitorizacin por
enfermera y anestesilogo del monitor con oximetra
digital, tensimetro, ekg y pulso.
Revisar la sonda endoscpica en procura de
determinar anormalidades tales como ruptura o
tensin del cable. Verificar que el transductor este
en posicin neutra23.
Anestesia del paciente: Puede ser local,
aunque en el momento actual solo usamos la endovenosa con propofol,
Chequear el reflejo de la deglucin con dedo o
baja lengua.
Posicin en decbito lateral izquierda con flexin
del cuello del paciente.
Asegurarse de que el paciente se encuentre
confortable.
Lubricacin de la sonda endoscpica con gel.
Reglas de oro: Si hay historia de disfagia
significativa u odinofagia es preferible antes del
procedimiento realizar evaluacin gastrointestinal.
Cualquier forcejeo esofgico durante la
intubacin debe evitarse.
Cuando se tenga duda sobre el avance del
endoscopio se prefiere solicitar la ayuda de una
persona con mayor destreza sobre la tcnica o
colaboracin de un gastro-endoscopista o hasta
suspender el procedimiento.
En pacientes inconscientes se debe realizar la
endoscopia en posicin decbito supino con cierto
grado de flexin del cuello y no debe utilizarse
premedicacin y en caso de simultneamente utilizar
sonda naso-gstrica para alimentacin se recomienda
la de menor calibre posible para evitar interferencia
con el endoscopio, teniendo pendiente no realizar
endoscopia forzada para evitar el riesgo de
perforacin esofgica23.
Artefactos: Uno de los mayores problemas

tcnicos durante la realizacin del ETE es la presencia
de aire en el esfago, lo cual produce imgenes de
mala calidad y para atenuar esta situacin anormal
se recomiendan movimientos de flexin anterior del
transductor porque favorecen la aposicin del lente
con la pared esofgica, no sucediendo as cuando el
movimiento es de retroflexin, ya que este ultimo
permite el atrapamiento de aire enfrente del lente del
transductor12.
Adems con frecuencia los artefactos pueden
simular masas cardiacas producto del fenmeno de
reverberacin o uso inadecuado de las ganancias
(altas), un ejemplo tpico es la calcificacin aortica
que puede producir por reverberacin una imagen
ecognica con el anillo tricspideo que simula una
masa . Tambin las prtesis y los parches quirrgicos
pueden producir fenmenos de reverberacin.
Una causa muy frecuente de error diagnostico
se presenta cuando no tenemos presente las variantes
anatmicas normales que se pueden visualizar de
forma preferencial en las aurculas y septum interatrial. (ver Tabla 1).
E s tr u c tu r a s C a r d ia c a s N o r m a le s : Va r ia n te s
An a t m i c a s y E r ro r e s D x
A u r icu la I z q u ier d a
A u r icu l a D er e c h a
S ep tu m I - A
M sc u l o s p ec ti n eo s e n O I
R e ce s o en tr e V P S I/O I
R e d de C hia ri
V alv u l a d e E u s ta q u io
Va lv u l a d e T e b e sio
C r is ta te r m i n a l is
M u s c u l o s p ec tin e o s
G r a s a e n a n illo t ric s p id e o
AS A
H . l ip o m at o s a
G r as a en o ri f ic i o v en as C a v as
G r as a en a n il lo Se n o C o r o n ar io
Tabla 1.
Aproximacin ecocardiografica, anatmica y

planos tomograficos:
ANATOMA
Aorta y esfago: En su trayecto por el trax

y abdomen la orientacin de la relacin topogrfica
de la aorta y el esfago varan: a nivel superior
(ceflico) del trax el esfago es posterior al arco
artico; en la posicin media del trax se encuentra
50
lado a lado, estando la aorta a la izquierda de la
columna dorsal. En posicin inferior (caudal) del
trax y abdomen, el esfago y estomago son
anteriores a la aorta. Esta ltima posicin de la aorta
justifica la rotacin del endoscopio en giro de 1800
para obtener su visualizacin23-24-25. (ver Fig. 6A)
Al examinar la aorta torcica se debe tener
presente que dos hallazgos anatmicos pueden
interferir con el examen adecuado de la misma, en
primer lugar el aire del pulmn que rodea el corazn
y en segundo lugar las estructuras mediastinicas que
le rodean, las cuales pueden producir artefactos o
reverberaciones, particularmente en la porcin media
de la aorta ascendente y descendente, teniendo
siempre en cuenta que con una angulacion longitdinal
del transductor se puede minimizar dicha situacin.
El esfago del adulto tiene una longitud
aproximada de 23 a 28 cms., pasa por el mediastino
y conecta con el estomago. El esfago comienza en
el cuello a nivel del cartlago cricoides a la altura del
6 ta vrtebra cervical y se une al estomago a nivel
del la 11ava vertebra dorsal o torcica. Su longitud
vara desde unos 10 cms. al nacer hasta 23 a 28
cms. en la adultez; su dimetro desde pared a pared
incrementa desde 0.5 cms. al nacer alcanzando en
el adulto unos 2.6 cms15. Normalmente el esfago
presenta tres estrechamientos o escotaduras en su
trayecto: uno en su origen, otro a nivel del arco
artico o bronquio izquierdo principal y un tercero
que es producido por la constriccin diafragmtica,
tambin conocido como estrechamiento distal22
El esfago presenta mayor calibre en su porcin
ms inferior y es importante tener en cuenta que
durante el avance del endoscopio en pacientes con
importante dilatacin de la raz aortica se podra
presentar alguna que otra dificultad tcnica al libre
paso de la sonda por la escotadura o constriccin
aortica marcada .
Asumimos que desde la arcada dentaria a la
cmara gstrica existe una distancia de 40 a 43 cms.
dependiendo de la talla del paciente. Desde la arcada
dentaria al cartlago crico-faringeo existe una distancia
de 15-18 cms. y desde aqu hasta el cardias unos
25 cms. aproximadamente 23-24-25. (ver Fig. 6 y 6A).
ANATOMA DEL ESOFAGO Y SU RELACIN CON
ESTRUCTURA VECINAS.
Fig. 6a Anatoma del esofago.....................
Ao
Ao
Ao
Ao
Fig 6
Fig. 6 b
Fig. 6c Vista esofago alto
E = Esfago
L = Iz quierda
R = derecha
P = posterior
A = anterior
Ao = aorta
51
SISTEMATIZACIN DE LOS CORTES
TOMOGRAFICOS DE LA ETE:
El corazn por ser un rgano como todos los

objetos goza de visualizarse en tres dimensiones, por
lo cual todos sus cortes tomograficos son analizados
en los 3 planos primarios clsicos: 1ero) plano
horizontal (ejes cortos o transversos), 2do) plano
sagital (longitudinal o largo), y el 3ero) plano frontal
(4 cmaras). Las imgenes de los diferentes planos
son obtenidas por cambios en la orientacin de la
punta del transductor y su distancia o altura en el
esfago con respecto a la arcada dentaria23-24-25.
(Fig. 7, 8 y 9 ).
EJE CORTO
4C
Fig. 9 Rotacin de los cristales del transductor en arco

de 00 a 1800 (planos primarios: eje corto o transversal
= 45 0 eje largo = 135 0 y eje frontal o 4 C = 00 o su
imagen en espejo 180 0.).
CORTES TOMOGRAFICOS DE ETE CONVENCIONALES INCLUYENDO LOS UTILIZADOS EN EL
PERI-OPERATORIO CARDIOVASCULAR:
EJE LARGO
PLANOS PRIMARIOS
TRANS-GASTRICO 40-45 CMS
Fig. 7 Diferentes cortes tomogrficos.
ESOFAGO SUPERIOR 20-25 CMS
Fig. 10
J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900
ESOFAGO MEDIO 30-40CMS.
Fig. 8 Posicin de la sonda de ETE (color verde = esfago

muy alto ( 20 a 25 ); azul = esfago alto (25 a 30 cms);
morado = esfago medio (30 a 40 cms) y magenta =
esfago inferior o trans-gstrico (40 a 45 cms).
transgstrico profundo 45 a 50- cms ).
80-110
Fig. 11
52
CORTES TOMOGRAFICOS EN ESFAGO MEDIO (30

A 40 CMS. DE LA ARCADA DENTARIA):
Vista de 4 cmaras: Es la posicin anatmica

real del corazn siendo las aurculas superiores y
los ventrculos inferiores. Esta vista es obtenida con
un posicionamiento del transductor detrs de la
aurcula izquierda en 00, donde visualizamos las
siguientes estructuras cardiacas: las 4 cmaras (AI,
AD, VI y VD), las vlvulas A-V (la tricspide con
sus valvas septal y anterior; y la vlvula mitral con
los segmentos anterior (A2) y posterior ( P2 )),y
las paredes nfero-septal y antero-lateral del VI. Para
obtener esta vista se avanza el transductor al esfago
medio y se optimiza el pex del VI con ligera
retroflexin de la punta, asegurndose de no visualizar
el TSVI, ni la vlvula aortica, ajustando la profundidad hasta lograr por completo la visualizacin del
VI y la vlvula tricspide. Esta vista es de importancia
diagnostica: tamao de las 4 cmaras; funcin
ventricular, enfermedades que afecten las vlvulas
tricspidea y mitral, CIA y efusin pericardica27.
transductor al esfago medio y luego girar los

cristales hasta alcanzar un ngulo entre 800 a 1000 y
si retro flexionamos la punta del transductor y
ajustamos su profundidad nos encontramos con el
pex del VI. Esta vista es de importancia Esta vista
es de utilidad diagnostica para evaluacin de masas
o trombos en orejuela izquierda (OI ),dimensin de
la aurcula izquierda (AI ), patologas de la vlvula
mitral y medicin de su anillo. (Fig. 13).
ME NIVEL VALVULA MITRAL 2 C
Fig. 13
4 C ME
Fig. 12
Vista de 2 cmaras: Por igual se obtiene

posicionando el transductor en esfago medio y una
vez aqu debemos girar los cristales hasta un ngulo
de 900 , esta vista es ortogonal al 4 C y se visualizan
las siguientes estructuras cardiacas: a la derecha la
pared anterior y a la izquierda la pared inferior del
VI; la orejuela izquierda (OI); los segmentos
anteriores ( A1 y A2) y posterior (P3) de la vlvula
mitral. Esta vista se obtiene por igual llevando el
Vista comisural de la vlvula mitral: Una

vez en esfago medio se rotan los cristales del
transductor hasta alcanzar un ngulo de 600,
visualizndose las siguientes estructuras: la aurcula
izquierda, la vlvula mitral (a la izquierda su segmento
posterior (P3), a la derecha P1 y en el medio el
segmento anterior A2, que ha sido catalogado con
el trmino de trap door = trampilla.; pex del VI,
los msculos papilares antero-lateral y posteromedial, la arteria circumfleja izquierda y el seno
coronario. Esta vista es de importancia en la
evaluacin diagnostica: de la vlvula mitral, funcin
VI y AI .
Vista de eje largo: Esta vista es obtenida
desde el bicameral o 2C una vez en esfago medio
se giran los cristales hasta alcanzar un ngulo de
1200 a 1300, visualizndose as las siguientes
estructuras: el VI en sus paredes antero-septal e
nfero-lateral, los segmentos anterior (A2) y posterior
(P2) de la vlvula mitral, el tracto de salida del VI y
la vlvula aortica, por lo cual es de importancia
diagnostica en la funcin del VI, afectacin de la
53
vlvula mitral:, enfermedades de la vlvula aortica y

raz aortica, por igual en patologa que afecten al
septum I-V. (Fig. 14).
EJE CORTO VALVULA AO
Fig. 15
EJE LARGO VALVULA O ME
Fig. 14
Eje corto de la vlvula artica: Una vez en

esfago medio se obtiene llevando los cristales en
un ngulo de 300 a 450, visualizndose centralmente
la vlvula aortica con sus tres cspides o valvas
simtricas (imagen que recuerda la y; o insignia carro
mercedes benz), donde la valva no coronariana y
su respectivo seno de valsalva es adyacente al septum
inter-atrial; la valva coronariana derecha y su
respectivo seno es la ms anterior y por ltimo la
valva coronariana izquierda y su respectivo seno de
valsalva es adyacente al tronco de la arteria pulmonar.
Las estructuras cardiacas visualizadas son las
siguientes: la vlvula aortica con sus tres cspides y
respectivos senos de valsalva, septum inter-atrial,
aurcula izquierda y derecha, y el ostium de las
coronarias (derecha y tronco principal izquierdo).
Esta vista es de utilidad en el diagnostico de
patologas: de la vlvula aortica (Nota: ideal para
medir por planimetra rea valvular aortica.), del
septum inter-atrial, dimensin de AI y arterias
coronarias. (Fig. 15 ).
Vista del tracto de entrada del VD: Se
obtiene rotando los cristales entre 600 a 750
visualizndose: a la derecha el tracto de salida del
VD, la vlvula pulmonar y la arteria pulmonar; a la
izquierda el tracto de entrada del VD con la vlvula

tricspide (su valva septal o anterior y su valva
posterior), la vlvula aortica en posicin central , la
aurcula derecha e izquierda. Este corte es de vital
importancia en patologas que afecten : la vlvula
pulmonar, AP, el TSVD, vlvula tricspide y
valoracin de CIV.
Vista eje largo de la vlvula artica: Una
vez en esfago medio deben girarse los cristales del
transductor hasta alcanzar un ngulo de 1200,
pudiendo visualizar las siguientes estructuras: la
vlvula aortica y su anillo, la aorta ascendente
proximal (observando a 1 cm por encima de la
vlvula aortica la unin sino-tubular), el tracto de
salida del VI, la vlvula mitral, el tracto de salida del
VD, la arteria coronaria derecha y senos de valsalva
derecho y no coronariano. Esta vista es de inters
en patologas de: la vlvula mitral, vlvula aortica,
raz de aorta, TSVI y comunicacin inter-ventricular.
Vista bi-caval: Es obtenida rotando los
cristales del transductor aproximadamente entre 900
a 1000 y las estructuras desplegadas son: la AD en
relacin inmediata cercana al transductor, con la
porcin caudal de la vena cava inferior ( VCI ) hacia
la izquierda y la porcin ceflica de la vena cava
superior (VCS) a la derecha. Adems el apndice
auricular derecho (estructura en forma de dedo
pulgar a la derecha por delante y debajo de la entrada
de la VCS); la vlvula de Eustaquio en el borde de
54
entrada de la VCI; la crista terminalis en el borde

de la VCS y el septum inter-atrial. Esta vista es de
valor en : CIA OS y SINUS VENOSO, valoracin
de amplatzer y eco contraste, patologas atriales,
valoracin de cables de marcapasos y lneas venosas
y especficamente cnulas en las VCS y VCI. (Fig.
16).
TRANS-GASTRICO EJE CORTO NIVEL MUSC. PAPILARES
Fig. 17
Fig. 16 BI-CAVAL
CORTES TOMOGRAFICOS TRANSGASTRICOS (TG):
las siguientes estructuras: la vlvula mitral (sus valvas

anterior y posterior) y su aparato sub-valvular
(cuerdas tendineas del musculo papilar posteromedial), y el VI (pared anterior e inferior). Esta vista
es de utilidad en la valoracin de la funcin del VI, y
evaluacin de la vlvula mitral y su aparato subvalvular.
Vista eje largo: Es similar al eje largo de la
vlvula aortica en esfago medio y se obtiene a partir
del 2 C TG, girando los cristales hasta alcanzar un
ngulo de 1100 a 1200 y con lateralizacin derecha
podemos visualizar las siguientes estructuras: la
vlvula mitral y su aparato sub-valvular, el VI (sus
paredes antero-septal e nfero-septal) y el TSVI. Esta
vista es de importancia en el diagnostico de
patologas: de la vlvula mitral, CIV, de la vlvula
aortica y evaluacin del TSVI. (Fig. 19).
Vista eje corto nivel medio: Una vez a unos

30 a 40 cms. de la arcada dentaria, punta del
transductor en estomago, se rotan los cristales hasta
alcanzar 00, se procede a producir ante-flexin del
transductor con la finalidad de estar ms en contacto
con la pared inferior y as podremos centralizar mejor
el VI auxilindonos de la lateralizacin derecha o
izquierda. En esta vista visualizamos: el ventrculo
izquierdo, sus seis segmentos medios y las paredes
opuestas nfero-anterior e nfero-septal, los msculos
papilares (antero-lateral y postero-medial) y el VD.
Este corte es de importancia en la valoracin de:
dimensin y funcin del VI, contractilidad
segmentaria del septum I-V, comunicacin interventricular y derrame pericardico. (ver Fig. 17).
Vista 2 cmaras: Se obtiene girando los
cristales hasta un ngulo de 900, luego anteflexionamos visualizando el VI horizontal y as vemos Fig. 18
EJE LARGO TG
55
Vista transgstrico profundo (45 a 50 cms

de arcada dentaria): Es similar al 5C esfago
medio y se obtiene en 00, flexin hacia al izquierda
de la punta del transductor si es necesario para
centralizar mejor el TSVI y la vlvula aortica. Es de
vital importancia para la medicin de gradientes en
el TSVI y la vlvula aortica y podemos identificar
las siguientes estructuras: VI,VD, la vlvula aortica,
TSVI y la vlvula mitral . Esta vista es de importancia
para la evaluacin de prtesis y vlvula nativa aortica
y TSVI (Fig. 19).
TRANS GASTRICO PROFUNDO EVALUACION VALVULA AO
Fig. 19
identificacin de fugas para valvulares regurgitantes,

gradiente medio en caso de estenosis, masas en anillo
o valvas, suturas, reas ecolucentes,etc.) Adems
sabemos que el ETT para las prtesis en posicin
mitral por la sombra acstica posterior emitida por
el haz ultrasnico al pasar por dicha prtesis impide
evaluar disfuncin de ella (Ver Fig. P). Adems de
la valoracin de las vlvulas nativas.
-Valoracin de fuente emboligena directa o
indirecta. (Ver Fig. E).
-Deteccin y riesgo de foramen oval permeable
(FOP) para enfermedad embolica perifrica. (Nota:
ETE gold-standard)33
-Deteccin de cardiopata isqumica (Eco stress
dobutamina).
-De importante valor en la deteccin de masas
intracardiacas (tumores benignos y malignos y
trombos).
-Enfermedades congnitas (cor triatriatum,
anomala de ebstein, CIA con drenaje venoso
anmalo, etc...)
- Facilitacin de mltiples procedimientos de
intervencionismo (cateterizacion trans-septal,
implantes de prtesis valvulares artica y mitral,
oclusores en OI, valvuloplastia con baln o insercin
de anillos a nivel mitral, biopsia miocardica, y ablacin
por radiofrecuencia para correccin de arritmias con
sustrato por vas anmalas).
-Deteccin de aire y visualizacin de cnulas,
baln de contra pulsacin aortica, cables y catteres
intracardiacos.
-Realizacin de ventanas pericrdicas.
Indicaciones de ETE: Estas han sido

ampliadas conforme a la perfeccin de la tcnica y
a su mayor rentabilidad diagnostica en las patologas
evaluadas24. Sobre todo su crecimiento ha sido
mayor donde existan limitaciones para el ETT como
serian la siguientes condiciones: -Pacientes
hermodinmicamente inestables y en ventilacin
mecnica (cuidados intensivos).
-Post-quirrgico cardiovascular, donde
Protocolo
podemos evaluar de inmediato si la correccin o el
Tumor
Miscelaneos
Masas
Critico
Patologia
tipo de procedimiento quirrgico implementado si
Ao
CI
fue satisfactorio o no.
Origen Embolia
Congenito
-Cirugas torcicas y pacientes politraumatizados31-32.
Protesis
Valvular
-Sospecha de diseccin, aterosclerosis o
Valvulares
traumatismo artico.
Endocarditis
TEE clnica mayo
-Sospecha de endocarditis infecciosa.
noviembre 1987-1992
5,441 indicaciones
-Valoracin de prtesis mecnica (posicin
anatmica o anti-anatmica, mecanismo oclusor, Fig. E. Inficaciones de ETE.
6%
4%
4%
3% 2%
7%
36 %
7%
7%
1 1%
13%
56
Complicaciones: En realidad aunque el ETE
se ha considerado como un procedimiento semiinvasivo, generalmente es muy seguro y en estudios
reportados en la literatura las complicaciones
mayores son inusuales y apenas alcanzan menos del
1 % (0.18 a 0.5 %)29. Las complicaciones podemos
dividirlas en 2 : 1) relacionadas con el transductor:
No se han descrito hasta el momento daos trmicos
ocasionados por la sonda y en pacientes con largas
horas de intubacin (Nota :porque lo amerite una
ciruga cardiaca) y presenten de base gastroesofagitis o que estn anticoagulados full, raramente
se han descrito hemorragias o sndrome de MalloryWeiss. Se han descrito en la literatura 4 casos de
torcedura o acodamiento del punta del transductor
y en estos la nica dificultad descrita fue la de poder
retirar la sonda, por lo cual se recomienda avanzar
hasta la cmara gstrica , una vez aqu retornar a la
normalidad dicho acodamiento10. En ocasiones la
sonda puede provocar compresin de estructuras
vecinas, sobretodo en nios entre 7 y 16 aos con
transductores de 9mm de dimetro, sin embargo esto
no sucedi cuando la sonda en este mismo grupo
etario el transductor era ms pequeo (5mm)
Adems se puede producir parlisis transitoria de
cuerdas vocales en procedimientos de neurociruga
de fosa posterior donde se usa por tiempo
prolongado la sonda de ETE.
2-) relacionadas al procedimiento en si:
Vomitos, nauseas, arritmias menores sin compromiso
hemodinmica, bradiarritmias por reflejo al introducir
la sonda por orofaringe (nota: reflejo vagal) son
escasas porque en gran parte de los casos se usa
glicopirrolato revirtiendo dicho efecto, sangrados
menores post-trauma intubacin de sonda, y en
menor escala broncoespasmo, laringoespasmo,
hipotensin, hipertensin, etc. (Ver figura D). En
la dcada de los 90s fueron reportadas 2 muertes
en la serie de la Clnica Mayo (5,441 pacientes), el
primer caso fue de un paciente femenina de 64 a.
con diabetes mellitus y episodios recurrentes de
edema agudo pulmonar, donde un test de ejercicio
con talio no revelo cardiopata isqumica y al realizar
el ETE, presento hipoxia severa, distress respiratorio
franco con rpido deterioro culminando con
fibrilacin ventricular y muerte, la autopsia revelo
rbol coronario normal, dilatacin moderada del VD,
hipertrofia moderada y ligera dilatacin del VI. El
resultado final fue miocarditis linfocitica activa.
El otro caso esta descrito por el estudio
multicentrico Europeo en un paciente con tumor
maligno a nivel pulmonar que infiltro el esfago y al
introducir el endoscopio se produjo laceracin del
tumor con hematemesis masiva y el subsecuente
fallecimiento.
En un estudio nacional realizado en el Instituto
Dominicano de Cardiologa 1999-2000, en el cual
participamos de 250 ETE los hallazgos revelaron una
muerte en un paciente con diseccin aortica proximal
y disfuncin sistlica en un paciente con ruptura de
cuerda tendinea anterior de la vlvula mitral como
complicaciones mayores y como complicaciones
menores laceraciones pequeas con sangraditos sin
importancia. (Figuras A, B y C).
ETT + ETE 16 meses
250 ETE, 5000 ETT
5% ETE
95% ETT
Datos IDC marzo 1999, julio 2000 ETE
Fig. A
Congenito
11%
25%
Mi Sc
8%
Diseccin Ao
56%
Valvulares
Fig. B
57
COMPLICACIONES
Muerte (diseccion proximal Ao )
MAYORES :
Disfuncion Sistolica (ruptura cuerda
tendinea valva septal mitral)
MENORES : 6 Casos de laceraciones pequeas sin

importancia.
10 intentos fallidos (imposibilidad de abordaje)
Fig. C
Fallo Cardiaco
Laringoespasmo
Taquicardia Sostenida Ventricular
Muerte
112
Miscelaneos
TSV
21
67
NSTV
1 Bradicardia
8
22
21
16
Hipoxia Transitoria
Complicaciones de ETE 3,827
procedimientos, Clnica Mayo,
Esputo
Sanguinolento
Inflamacin de
Partidas
HTA transitoria
Hipotension Transitoria
la ciruga de la vlvula mitral, pudiendo nosotros

como tcnico ser de mucha ayuda en la reparacin
de dicha vlvula, siendo precisos hasta con el o los
segmentos afectados y mejor comprensin de su
aparato subvalvular para as dar un enfoque
adecuado del mecanismo de afectacin. Por lo cual
en la actualidad existen 2 clasificaciones para evaluar
los segmentos afectados o no de la vlvula mitral18:
La de Carpentier para esta existen 3 segmentos anteriores (A1: ceflico y antero-medial; A2:
medio y A3: caudal y postero-lateral; con sus
respectivos segmentos posteriores P1,P2 y P3.
La de Duran que se diferencia de la anterior en
que solo incluye 2 segmentos anteriores: A1: anteromedial y A2: postero-medial; 2 comisuras C1:
anterior; C2: posterior; y al segmento medio posterior
lo denomina PM . La comprensin por los cirujanos
cardiovasculares del rol importantsimo que juegan
las cuerdas tendineas y los msculos papilares en la
geometra ventricular influencia la actitud de que gran
parte de ellos practiquen y preconicen en su cotidianidad mantener el aparato subvalvular en cirugas de
la vlvula mitral18-27. (ver Fig. 20 y 21)
Fig. D. Complicaciones ETE.

CARA QUIRURGICA DE VM
Contraindicaciones del ETE: Podemos

clasificarlas en:
Absolutas: obstruccin esofgica por anillo o
neoplasia, fistula esofgica por laceracin o
perforacin, divertculo esofgico, inestabilidad de
espina cervical, esofagectoma y hemorragia
esofgica activa de magnitud importante.
Relativas: Reciente ciruga gastro-intestinal,
varices esofgicas, enfermedad atlanto-axial, artritis Fig. 20
cervical, sntomas que no expliquen odinofagia o
disfagia e irradiacin esofgica. (Nota: independientemente de las contraindicaciones debemos
evaluar el procedimiento en el contexto riesgobeneficio).
Evaluacin de la vlvula mitral: Es de suma
importancia el impacto dramtico del ETE con
respecto al ETT no solamente en el aspecto de la
obtencin de mejores vistas, menos interferencia,
5C
aspectos hemodinmicas, sino la relevancia
fundamental, es el rol que representa esta tcnica en
Fig. 21
CARA QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL

VALORACION
DE CARPENTIER
EJE CORTO
2 C POST.
2 C MEDIO
4C
2 C ANTERIOR
58
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ETE PARA EL

DIAGNOSTICO DE LAS EMERGENCIAS EN LA
CIRUGA DE LA AORTA:
Ventajas:
-Rpido, fcil y apropiado diagnostico con un
bajo costo.
-procedimiento mnimamente invasivo realizado
a la cabecera del enfermo (porttil y no necesita de
aparatajes).
-No interfiere, y por el contrario nos informa
sobre la resucitacin cardiopulmonar.
- Nos da informacin sobre patologas
cardiacas asociadas.
Desventajas: Se necesita experiencia por ser
una tcnica operador dependiente; de limitado campo
visual en la porcin distal de aorta ascendente y arco
artico; procedimiento contraindicado en presencia
de trauma severo facial y espina cervical inestable.
Rentabilidad diagnostica: Uno de los
parmetros de importancia de un procedimiento es
su capacidad de tener confiabilidad estadstica como
tal y si es comparado con otras tcnicas, por ello el
ETE no escapa de ser un tcnica alta sensibilidad y
especificidad, sobre todo por ser un procedimiento
con excelente resolucin en la interpretacin diagnstica definitiva de las patologas cardiovasculares.
(Tabla 2 y 3).
RENTABILIDAD DIAGNOSTICA
Angio
TC
TEE
RNM
Sensibilidad
84%
90%
90%
90%
Especificidad
90%
94% 78% *
* p<0.05
Tabla 2
94%
Nienaber 2000
Resultados de European Cooperative Study

Group, Resultados: TEE, TAC y
Angiografa en 182 pactes, condicin
aortica
Sensibilidad
Especificidad
+ Valor Predictivo
- Valor Predictivo
TEE
TC
99
98
98
99
83
100
100
86
Angiografa
88
94
96
84
Dat a from R. Erbe l, R. Engberdin g, W. Da niel, Et al,

Echo cardio graph y in Diagn osis of aortic dessection
lanc et 1989; 1:457- 61
Tabla 3
Conclusiones: Hemos comprendido en esta

nueva reedicin de este captulo los nuevos avances
de esta tcnica en los ltimos 10 aos y sobretodo
el aporte de convertirse en gold estndar en algunas
situaciones, por lo cual creemos que de las bondades
que podemos disfrutar del ETE las enumeramos a
continuacin: - Nos permite acortar el camino
diagnostico visualizando el corazn en la posicin
anatmica real.
-No est interferido por el aire, ni deformidades
torcicas.
- Es un procedimiento de bajo costo semi-invasivo, sin efectos deletreos para nuestros pacientes
en buenas manos, ni tampoco produce daos
biolgicos, ni usa radiaciones. Las complicaciones
reportadas en todas las series en la literatura mundial
son menores al 0.5 %.
-Ideal por ser porttil, siendo de gran utilidad a
la cabecera del paciente o en cualquier lugar no
usando aparatajes.
-Es un estndar en ciruga cardiaca y embajador
de otras especialidades.
-Su alta sensibilidad y especificidad , inclusive
comparado con otras tcnicas convierte el ETE en
una tcnica de vigencia en un futuro mediato y por
largo tiempo.
Como todo en la vida todo tiene su parte
negativa el ETE no escapa de ello, por ser un
procedimiento operador dependiente no le resta
meritos, ya que para tener credibilidad debe estar
59
en manos expertas, lo cual nos garantiza un diagnostico definitivo y depurado Finalmente espero que
mis compaeros cardilogos y todos los que puedan
leer este captulo sea de agrado e inters para su
prctica cotidiana y sobretodo que puedan indicar
dicho procedimiento siempre que sea de beneficioso
para el manejo adecuado de sus pacientes.
CASOS ETE DE NUESTRA CASUSTICA Y OTRAS
IMGENES:
Fig. 24 Ruptura de cuerda tendinea posterior VM en

masculino de 70 a.
AI
ASA
AD
T
VI
VD
SEP
Fig. 22 Diseccin aortica aguda proximal (T= lumen

verdadero; F= falso lumen; I= intima disecada.
Fig. 25 ASA= aneurisma del septum inter-atrial femenina
35 a.
Fig. 23 Vegetacin en valva septal de la VM con ruptura

de cuerda tendinea en femenina de 25 a.
Fig. 26 Vlvula de Eustaquio redundante femenina 26 a.
60
Fig. 27 Vlvula de Eustaquio redundante femenina 26 a.
Fig. 30 Vista de amplatzer (lo ms brillante) en septum

inter-atrial ya colocado por CIA OS.
VENAS PULMONARES IZQ.
ETE ME 4 C VALVULOPLASTIA CON BALON INFLADO EN EM
Fig. 31 Imagen de Y griega invertida al lado de la orejuela

izquierda ambas en color rojo. S = superior; I = inferior.
Fig. 28
Espesor, movilidad, perforacin (textura)
Ausencia borde Anterosuperior
se considera borde AUSENTE si su longitud es =

3 mm
Ausencia borde Posteroinferior
Fig. 29 Vista de los cavos o bordes en CIA OS (presencia

y ausencia). De importancia en la colocacin de amplatzer
Fig. 32 CVC= catter venoso central anormalmente

inserto en la rama derecha de la AP.
61
Fig. 33 Realizando eco contraste se observan

microburbujas en el territorio de la insercin anmala
del CVC en la rama derecha de AP.
Fig. 36 Caso tomado ETE de la literatura en PCTE. con

FA el cual se bnefici de un dispositivo oclusor de la OI
marcado con flecha roja y con flecha amarilla el seno
transverso (repliegue pericrdico) que simulaba
cavidada ocesoria a OI y con contraste e evidenci camara
accesoria no comunicada a OI. .
FOP
SE VISUALIZA CORTOCICUITO DE IZQUIERDA A DERECHA Y AMPLATZER DISLO-
Fig.
37( NOSeATADO
visualiza
cortocircuito
deENizquierda
a derecha
CADO
AL BORDE
O AORTICO) VISIBLE
LA AD
y amplatzer o bloqueado (no atado al bordeo aortico)
visible en la AD..
Fig. 34 Foramen oval permeable (FOP).
DIAMETRO MAXIMO A-P DEL DEFECTO 0 GRADOS
DIAMETRO SUPERO-INFERIOR 80 -85

GRADOS
CIA O S
CALCULO DE VOLUMEN POR PISA
Fig. 35 CIA OS valoracin del dimetro mximo anteroposterior (00) y supero-inferior (80 85 00 ) y volumen
por Pisa.
CON FLECHA EN BLANCO GRAN TROMBO EN EL INTERIOR O LUZ

Fig. SEALANDO
38AORTA
Sealando
con flecha en blanco gran trombo en
DE
TORACICA DESCENDENTE
el interior o luz de aorta toracixa descendente.
62
ABREVIATURAS:
ASA= aneurisma del septum inter-atrial.

AHA= American Heart Association .
A-V = auriculo-ventriculares.
AI= aurcula izquierda.
AD= aurcula derecha.
4 C y 2 C = cuatro y dos cmaras.
CIA= comunicacin inter-atrial.
ETE = eco trans-esofagico.
ETT = eco trans-torcico.
GABA = acido gamma-amino butrico
OS = osteum secundum.
TSV = taquicardia supraventricular
NSTV = taquicardia ventricular no sostenida..
ME = esfago medio.
OI = orejuela izquierda.
TSVI y TSVD = tracto de salida del ventrculo
izquierdo y derecho.
SNC = sistema nervioso central.
TG = trans-gastrico.
VPSI = vena pulmonar superior izquierda
UE = esfago superior.
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Septal Defect: Radoslaw Piatkowski, MD, Janusz
Kochanowski, MD, PhD, Piotr Scislo, MD, PhD, Janusz
Kochman, MD, PhD and Grzegorz Opolski, MD, PhD,
Prof, Warsaw, Poland, PhD, Janusz Kochman, MD,
PhD: J Am Soc Echocardiogr 2010;23:1007.e1-1007.e2.
CAPITULO V
Dr. Elpidio Pea Arroyo
Post-grado Hosp. Dr. Salvador B. Gautier e Inst. de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico.
Cardilogo- Ecocardiografista. Hospital Dr. Salvador B. Gautier y
Hosp. Plaza de la Salud
La ecocardiografa se ha constituido en un
metodo diagnstico muy valioso en el estudio de la
anatoma y funcin cardacas, pero hay muchos casos
en que las imgenes no son satisfactorias, y las
tcnicas de Armnica, Modo de Energa,
Ecocardiografa de Contraste y Eco Transesofgico
ayudan a superar estas limitaciones.
En el Ecocardiograma de Contraste se utilizan
sustancias hiperecognicas con el fin de opacificar
las cavidades cardacas.
Joyner, Gramiak y Shah fueron los precursores
de la Ecocardiografa de Contraste en 1968, al
lograr la opacificacin de las cavidades derechas por
medio de burbujas de aire con solucin salina,
dextrosa o verde de indocianina, lo que permiti la
deteccin de cortocircuitos intra y extracardacos;
pero en en la dcada de los 80s hubo una disminucin
en la realizacin de estudios de constraste, debido a
la disponibilidad del Doppler a Color.
En 1980 De Mara inyect medio de contraste
a nivel intracoronario, con lo que pudo resaltar el
tejido miocrdico, abriendo la posibilidad de la
realizacin de estudios de perfusin, que luego
desarrollaron Quiones y Kaul.
En 1984, Feinstein inyect partculas pequeas
de albmina humana, que podan atravesar el filtro
pulmonar y alcanzar las cavidades izquierdas.
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA DE
CONTRASTE
Utiles en la identificacin de:

y Cortocircuitos intracardacos
y Cortocircuitos extracardacos: Persistencia
del conducto arterioso, fstula arterio-venosa
pulmonar.
y Persistencia de vena cava superior izquierda:
Visualizacin del contraste en seno coronario
y aurcula derecha despus de inyeccin en
vena del brazo izquierdo.
y Foramen oval permeable: Para su deteccin
se emplean maniobras de Valsalva. Las
microburbujas aparecen tempranamente en
cavidades izquierdas, mientras que en caso
de fstula AV pulmonar, despus de 4-8
latidos.
y Identificacin del flujo venoso en cardiopatas
congnitas complejas.
y Incremento de la seal Doppler en corazn
derecho (uso poco frecuente).
Inicialmente se utilizaron las microburbujas de
aire libre, dispersas en solucin salina o dextrosa
(Generacin 0). Estas burbujas no atraviesan el filtro
pulmonar.
Para la aplicacin de contraste con solucin
salina, se agitan 9.5cc de solucin con 0.5cc de aire
entre 2 jeringuillas de 10cc, de modo que no queden
burbujas de aire visible (Fig. 1). Estos contrastes
opacifican el corazn derecho.
MICROBURBUJAS COMERCIALES:
La burbuja ideal debe ser de fcil administracin, sin toxicidad, con capacidad para responder
Fig. 1: Contraste con solucin salina.
al estmulo ultrasnico, lo suficientemente pequea

para pasar el filtro pulmonar y poderse mantener en
la circulacin proporcionalmente a su concentracin
sangunea. Debe tener la reologa de la sangre, o sea
que responda de igual forma en su deformacin y
movimiento ante la aplicacin de una energa (Fig.
2). Hay que tomar en cuenta que los capilares pulmonares tienen dimetro en su tramo ms estrecho
de 8m. La duracin de su efecto debe ser suficiente
para permitir un examen ecocardiogrfico completo.
Estos contrastes opacifican el corazn izquierdo y el
miocardio.
MICROBURBUJAS DE PRIMERA GENERACIN
(ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE AIRE):
Fig. 2: La onda
presin hace
variar el tamao de la microburbuja.
La primera aprobada fue el Albunex, formada

de albmina humana, con aire en su interior.
Echovist, microburbuja de galactosa, con
ncleo de aire.
Levovist, compuesta por galactosa, en una
cubierta de cido palmtico, que le confiere
estabilidad; el contenido es de aire. Viene en polvo
y se prepara con agua destilada en el momento que
65
se va a usar, a dosis de 2.5-4gr. Se agita vigorosamente durante 10 segundos, dejando reposar 2
minutos, tratando de inyectar inmediatamente, no
esperndose ms de 10 minutos (a lo sumo 30
minutos) para su administracin. Se pueden usar
como mximo 6 dosis (Fig. 3).
Fig. 3: LEVOVIST.
En blanco, galactosa. En azul, cido
palmtico.
MICROBURBUJAS DE SEGUNDA GENERACIN

(ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE GASES POCO
DIFUSIBLES, DE ALTO PESO MOLECULAR):
Son ms estables, producen mayor realce y

permanecen ms en circulacin. Tienen un tamao
pequeo, lo que les permite atravesar el filtro
pulmonar, llegando a las cavidades izquierdas.
Optison: Fue el primer contraste de segunda
generacin. Es una burbuja de perfluoroproprano
u octafluoropropano (perflutrn) en una cpsula de
albmina humana. Tiene dimetro de 2.5-4 m.
Viene en ampollas de 3cc, usndose 0.5-3cc por
paciente. Se mantiene en el refrigerador a
temperatura entre 2-8C, pero antes de inyectarse
tiene que alcanzar la temperatura ambiente y
balancear la ampolla con cuidado (para no destruir
las burbujas), hasta lograr una suspensin
homognea. Se extrae inmediatamente con la jeringa,
evitndose que penetre aire dentro del vial.
Debe usarse antes de 30 minutos. A seguidas
se inyectan 10cc de solucin salina o dextrosa, para
lavar la va. Proporciona cerca de 5 minutos de
contraste satisfactorio. La dosis mxima es de 8.5
ml. El gas se elimina casi por completo por va
pulmonar en menos de 10 minutos.
66
Los efectos secundarios son

poco frecuentes, leves y
transitorios: alteracin del gusto, nuseas, rubores, cefalea,
vmitos. Una limitacin para el
uso de estos agentes es su
costo, pero un estudio costoefectividad con el uso de
optison tuvo un impacto
favorable (Fig. 4).
Fig. 4: Microburbuja de Optison, comparada con el glbulo rojo.
Echogen: Es una emulsin con un contenido

lquido de dodecafluoropentano, que por tener un
punto de ebullicin de 28.5C (por debajo de la
temperatura corporal), se evapora, produciendo
microburbujas de 2-5 m. Se elimina por la
respiracin sin metabolizarse (Fig. 5).
Fig. 5: Izquierda, vista de 4 cmaras con pobre definicin

de bordes endocrdicos. Derecha, luego de Echogen,
buena definicin de bordes endocrdicos:
MICROBURBUJAS DE TERCERA GENERACIN

(BASE DE POLMERO, CON UN GAS POCO SOLUBLE):
Tienen propiedades acsticas ms estables y

controladas. Son de tamao muy pequeo, por lo
que debe evitarse el uso de agujas muy estrechas
con estos agentes, porque pueden destruirse muchas
microburbujas. Se aconseja el uso de catteres 18
20. Usar con precaucion en cortocircuitos de

derecha a izquierda, bidireccionales o en cortocircuitos de derecha a izquierda transitorios, ventilacin
mecnica o en enfermedad pulmonar clnicamente
significativa, casos stos en los que su seguridad no
ha sido demostrada.
Luminity: Es muy parecido al optison, utilizando
tambin el perflutrn, pero en lugar de estar formado
por albmina, est constituido por fosfolpidos ligados
a un polmero. Mide apenas 1.1-2.5m. Luego de
la administracin se lava la va con un poco de
solucin salina.
Sonovue: Hexafluoruro de azufre. La cpsula
consta de un telmero de fosfolpidos. Tiene dimetro
de 2-3 m. Se ha prohibido su uso en algunos pases
porque han ocurrido reacciones anafilcticas.
Definity (ao 2001). Doble capa de lpidos. El
gas es el perfluorocarbono. Tiene dimetro de 7-8
m.
Imagent (ao 2002). Cpsula de fosfatoclorhidrato de sodio, con ncleo de perfluorohexano.
Imagify (previamente llamado AI-700). Son
microesferas porosas de polmeros sintticos
biodegradables, conteniendo decafluorobutano.
Tiene dimetro de 2 m.
Cardiosphere: Microesferas porosas, con
doble cubierta de polylactide. El gas utilizado es el
nitrgeno. Tiene dimetro de 4 m (Fig. 6).
Fig. 6: Perfusin miocrdica con Cardiosphere.

Izquierda: Perfusin normal del septum IV y pex.
Derecha: Perfusin anormal septum IV y pex:
La burbuja reacciona cuando se expone a la

energa ultrasnica, con expansin y compresin a
una frecuencia que depende de la frecuencia del
ultrasonido. Esto provoca que la burbuja genere
ultrasonido. Cuando la energa que recibe la burbuja
es baja, responde con una seal lineal (igual
frecuencia a la recibida); pero a mayor grado de
energa (ndice mecnico), no tan intensa como para
destruir la burbuja, responde con una emisin an
mayor, vibrando a una frecuencia alta, o sea, que
resuenan, oscilan, lo que se corresponde con una
seal armnica. El ultrasonido acta sobre la burbuja
del medio de contraste, haciendo que vibren a una
frecuencia alta (resonancia), produciendo una
dispersin del ultrasonido varios millones de veces
ms efectiva que los glbulos rojos.
Resulta conveniente la emisin intermitente de
energa, para limitar la destruccin de las microburbujas y asegurar una mayor concentracin de las
mismas. De este modo, adems, la cantidad de
agente de contraste requerido es menor.
Las burbujas resuenan no slo en la frecuencia
emitida, sino tambin en varias frecuencias armnicas.
Por ejemplo, si la frecuencia inicial es de 2MHz, las
frecuencias armnicas pueden ser de 4, 6 y 8 MHz.
La tcnica de Armnica es de uso comn en estudios
convencionales, pero se dise originalmente para
la Ecocardiografa de Contraste.
67
Se han desarrollado sistemas para la deteccin
selectiva de los ecos que generan las microburbujas,
como son:
- Segunda armnica: Cuando la burbuja duplica
la frecuencia original (Fig. 7).
- Armnicas de fusin: Recepcin de un grupo
de frecuencias armnicas que se fusionan,
mejorando la calidad de las imgenes.
- Pulso invertido: Se suprime la respuesta lineal
y persiste la no lineal, lo que quiere decir que
destaca las microburbujas, eliminando el
tejido. Ofrece mejor resolucin y sensibilidad
que la Segunda Armnica.
- El Angio Color Power Angio (Modo de
Energa), slo muestra dnde hay flujo, sin
determinar velocidad ni direccin. Tiene mayor
sensibilidad que el Doppler convencional; no
hay aliasing y el ngulo no lo afecta.
Fig. 7: La Segunda Armnica de las microburbujas tiene

mayor amplitud que las ondas del tejido, que en la
frecuencia de base tenan mayor amplitud. Derecha, la
pared est oscura por la destruccin de microburbujas.
La forma en que se emita el ultrasonido puede

influir en la poblacin de microburbujas:
- Emisin continua: Provoca que se agoten
rpidamente las microburbujas (Fig 8).
- Emisin intermitente: Se destruyen menos
microburbujas, las que son rapidamente
reemplazadas. Cuando se destruyen, producen brevemente una seal de alta amplitud,
con buena resolucin, generando armnicas
de diferentes grados.
- Emisin gatillada: Se sincronizan con el
electrocardiograma.
- Emisin gatillada intermitente: Con cada ciclo
cardaco o varios ciclos.
68
se pueden valorar adecuadamente 2 ms de los 6

segmentos del ventrculo izquierdo estudiados en
cortes apicales de 2 4 cmaras. Esto es sobre
todo vlido en estudios de Eco-Stress, con lo que
se evitan los falsos positivos o negativos. En muchos
laboratorios, la mayora de los estudios de Eco-Stress
utilizan un agente de contraste. La sensibilidad (7882%) y especificidad (82-86%) de esta tcnica es
superior a la prueba de esfuerzo convencional
(sensibilidad 54-60% y especificidad de 72-75%).
Con el uso del contraste se disminuye la
Fig. 8: Apical de 4 cmaras. Izquierda, microburbujas variabilidad interobservador, pero se requiere
en la pared miocrdica.
entrenamiento.
El contraste se ha usado para potenciar la seal
Uso Prctico del contraste en:
Doppler, aunque es digno sealar que esta aplicacin
9 Definicin de borde endocrdico del VI.
cada vez es de menor uso, recomendndose en los
9 Evaluacin del espesor y movimiento casos en que la seal Doppler es de difcil adquisicin,
miocrdico.
como ocurre muchas veces en la estenosis artica,
en cortocircuitos y en presencia de flujos regurgi9 Ecocardiografa de estrs.
tantes (Fig. 9). Facilita el registro de la seal Doppler
9 Estimacin de la fraccin de eyeccin.
de las venas pulmonares, para la valoracin de la
9 Potenciacin de la seal Doppler.
funcin diastlica del ventrculo izquierdo. Util
9 Perfusin miocrdica.
tambin en el estudio Doppler de los vasos coroLas microburbujas son tan ecognicas, debido
narios.
a que generan mltiples interfases de elementos de
densidad acstica tan diferentes, como son el gas y
el lquido. Esto permite delimitar los bordes endocrdicos, pudindose valorar la movilidad de la pared y
su engrosamiento, as como el clculo de los
volmenes ventriculares y fraccin de eyeccin.
El contraste nos permite delinear la anatoma
del ventrculo izquierdo, donde resulta de particular
inters el pex, para identificar los pseudoaneurismas,
hipertrofia apical, ventrculo no compactado,
presencia de masas y la displasia arritmognica del
ventrculo derecho. El ecocardiograma convencional
puede fallar en identificar los trombos en un 15-45%
de los casos y no consigue una adecuada visualizacin de los bordes endocrdicos en alrededor de
una cuarta parte de los casos. En ateromatosis artica,
con el contraste se define mejor la interfase ntimamedia con la luz artica, facilitndose identificar la
presencia de placas.
Fig. 9: Realce de la seal Doppler del flujo a travs de la
La Ecocardiografa de Contraste est indicada vlvula artica, mediante inyeccin de 0.5 ml de SonoVue.
en caso de estudios no satisfactorios, en los que no
69
EFECTOS SECUNDARIOS:
Generalmente no se presentan efectos secundarios de importancia, pero se ha reportado embolismo gaseoso, cuando las microburbujas son mayores
de 100 m, con obstruccin transitoria de la
microcirculacin. Tambin, ataques isqumicos
transitorios en pacientes con cortocircuitos de
derecha a izquierda.
Un estudio de 199 pacientes cardiolgicos a
los que se administr dosis mxima de OPTISON
(8.7 ml) arroj:
Gusto alterado
Dolor de cabeza
Sensacin de calor
Disnea
Eosinofilia
Dolor torcico
Proporcin de pacientes
2.5%
2.0%
2.0%
1.0%
0.5%
0.5%
6.5%
El estudio de perfusin miocrdica con eco

contraste es de utilidad luego de la angioplastia en el
IAM, para predecir los segmentos acinticos que
son recuperables y por lo tanto se beneficiarn de
un procedimiento de revascularizacin tarda. El
parmetro ms importante es la velocidad del flujo
sanguneo. Aunque la ecocardiografa convencional,
con o sin contraste, puede hacer una valoracin
apropiada, no puede predecir la evolucin de los
segmentos acinticos.
La medicina nuclear ofrece datos sobre el flujo
coronario, pero la captacin depende no slo de la
perfusin sino tambin de la actividad de la membrana
celular, por lo que la tomografa con emisin de
positrones es el mtodo ms confiable.
Se pueden hacer estudios de perfusin miocrdica con agentes de contraste ecocar-diogrficos,
gracias a que estos agentes tienen un comportamiento fisico parecido al de los glbulos rojos y su
recorrido siempre es intravascular. Siempre deben
de realizarse con armnica (Fig 10).
Con algunos agentes puede ocurrir dolor

transitorio en el rea de la inyeccin, fatiga,
alteraciones en el pulso o TA; nuseas y vmitos,
broncoespasmo, mareos o reacciones en la piel. Los
preparados con galactosa como Levovist estn
contraindicados en caso de galactosemia.
El contraste de solucin salina generalmente
no cursa con complicaciones. Raramente, de forma
transitoria puede ocurrir ansiedad, taquipnea,
jaqueca, bradicardia, extrasstoles, parestesias.
En estudios de perfusin miocrdica con contraste no se encontr aumento de riesgo de arritmia,
ni siquiera con el uso de adenosina en pacientes con
cardiopata isqumica estable.
Fig. 10: Perfusin normal. Apical de 4 cmaras.
El uso de contraste est contraindicado si se
No existen muchos estudios de costo-efecsospecha hipersensibilidad o si existe cortocircuito
tividad en ecocardiografa de contraste y perfusin
intracardaco importante.
miocrdica con ecocardiografa.
Existe un estudio con el uso de Optison, que
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE PARA
encontr
un impacto positivo para mejorar la
ESTUDIO DE PERFUSION MIOCARDICA:
Puede ser til en el departamento de emergencia definicin de bordes endocrdicos y en eco stress.
Pero es precisamente el costo de los agentes
o en cuidados intensivos, en caso de sndrome coronario agudo o post-infarto de miocardio. Tambin de contraste lo que ha limitado ms el uso
generalizado de los mismos, particularmente en
en la enfermedad coronaria crnica.
pases subdesarrollados.
70
La Food Drug Administration (FDA) ha
aprobado varios agentes de contraste para el realce
de los bordes endocrdicos, pero no lo ha hecho
para estudios de perfusin miocrdica.
En octubre de 2007, la FDA recomend
colocar una advertencia para los agentes Definity y
Optison y monitoreo de signos vitales, saturacin
de oxgeno y EKG durante 30 minutos, luego de su
uso, basndose en el informe de 11 muertes secundarias a complicaciones cardiopulmonares con el uso
de Definity o Sonovue, pero no se pudo demostrar
relacin directa y precisamente en casos de insuficiencia cardaca descompensada, sndrome coronario agudo, arritmias ventriculares graves,
insuficiencia respiratoria, enfisema severo, embolia
pulmonar, hipertensin pulmonar, son situaciones en
que el uso de contraste proporciona informacin
valiosa para el manejo de estos pacientes. Por esta
razn, en julio de 2008, la FDA retir las advertencias
de las etiquetas de los medios de contraste, porque
los beneficios de su uso superan significativamente
el riesgo de complicaciones. Debe considerarse el
riesgo-beneficio, contar con un consentimiento
informado y hacer un seguimiento de 30 minutos
posterior al examen.
En 2008 se publicaron estudios con ecocardiografa de contraste, como el de Lipiec, que lo combin
con stress con dipiridamol a altas dosis, con
capacidad cercana al SPECT en la deteccin de
defectos de perfusin.
En las lesiones de gravedad intermedia es que
resulta ms til el estudio de perfusin, porque las
alteraciones de la contractilidad pueden no destacarse
tanto en los estudios de stress.
Mor-Avi et al. encontraron utilidad del estudio
de perfusin miocrdica con ecocardiografa de
contraste, durante el stress con adenosina para
diferenciar la miocardiopata dilatada isqumica de
la no isqumica. Tambin es capaz de demostrar
alteracin de la reserva de flujo miocrdico en casos
de obstruccin microvascular, como ocurre en la
anemia falciforme.
Los mtodos diagnsticos que se basan en la
motilidad ventricular tienen como limitacin que son
generalmente cualitativos y como los cambios en la
motilidad se verifican posteriormente a las anormalidades de perfusin, esto afecta su sensibilidad y
especificidad. Adems, exigen la induccin de la
isquemia, con aumento del riesgo por el stress.
Hay dos estudios multicntricos de perfusin
miocrdica, comparndolo con la medicina nuclear
y la coronariografa, que son Cardiosphere y
Acusphere.
La ecocardiografa de contraste miocrdico
persigue identificar el tejido viable. En un estudio
normal hay aumento el brillo de todas las paredes
del ventrculo izquierdo. Es anormal si algn segmento
no presenta aumento del brillo o si disminuye y no se
consigue que aumente con el uso de adenosina.
Cuando existe ausencia de brillo slo luego del uso
del vasodilatador, se corresponde con una lesin
coronaria de ms de 75%.
Pero aparte del brillo, para la cuantificacin
tambin se toma en cuenta el tiempo que tarda el
contraste en llegar a los diferentes segmentos miocrdicos. Los estudios cuantitativos requieren la
disponibilidad de un software especializado, como
el Q-Lab, que hace una seleccin de 20 latidos y
proporciona mapas de color: verde para perfusin
normal, amarillo, perfusin disminuida y rojo,
ausencia de perfusin (Fig. 11).
Luego del estudio de la funcin regional, las
microburbujas son destruidas por ultrasonido de alta
energa; si tardan 5 segundos en retornar al miocardio
la perfusin es normal; si tardan ms tiempo, la
perfusin est disminuida.
Fig. 11: Estudio de perfusin con protocolo Q-Lab.
71
En estudios de Eco Stress el contraste se

administra tanto en reposo como al mximo stress.
Tambin puede administrarse de forma continua
durante todo el estudio en caso de stress farmacolgico, pero no en eco de esfuerzo, donde no tendra
mucho valor prctico.
Para estudios de perfusin debe administrarse
en infusin para anlisis cuantitativo, sea en reposo
o stress y para estudios de reserva coronaria. Se
administra en bolus para estudios de perfusin
miocrdica para anlisis cualitativo en reposo; para
definicin de bordes endocrdicos, sea en reposo o
stress; para deteccin de trombo (fig. 12) y para
aumentar la seal Doppler.
angiografa coronaria. El eco contraste demostr

mayor efectividad en el departamento de emergencia
en el diagnstico de sndrome coronario agudo. Se
hace la inyeccin de Imagify en reposo y con
dipiridamol. El estudio fue significativo para
protocolo de no inferioridad. Demostr ser efectivo
y bien tolerado.
Los estudios de perfusin miocrdica con
ecocardiografa se han desarrollado durante muchos
aos, pero no fueron satisfactorios antes de la
aparicin de los nuevos contrastes y nuevas tcnicas
de adquisicin de imgenes. Todava no es de uso
en la prctica diaria y se requiere curva de apportante contar con una buena ventana acstica.
La cuantificacin de los defectos
de perfusin es un
punto determinante
para que la tcnica
tenga la confiabilidad
de la medicina nuclear y la tomografa
con emisin de
positrones.
Fig. 12: Izquierda, Imagen armnica con pobre definicin endocrdica. Derecha, Con
inyeccin de Optison se visualiza trombo apical de 2cm.
En la prctica habitual, los estudios no son

cuantitativos, sino cualitativos y semicuantitativos.
Incluso en los estudios clnicos, son semicuantitativos.
Estudio cardiosphere: Estudio multicntrico de
perfusin miocrdica, con una poblacin de 884
pacientes, en comparacin con medicina nuclear.
Microesferas porosas con doble cubierta de
polilactide, con ncleo de nitrgeno. Tienen un
dimetro de 4 micras. Se obtuvieron imgenes en
reposo y tras la inyeccin de dipiridamol durante 4
minutos. Se compar con medicina nuclear y la
referencia fue la angiografa coronaria.
Estudio acusphere: El Imafigy (AI-700) est formado por polmeros sintticos biodegradables que no
se rompen con facilidad. Son muy pequeas (2 m).
Poblacin de ms de 650 pacientes en 28
pases. Se compara con la medicina nuclear y la
Perflutrn debe usarse con cuidado en

cortocircuitos, casos en los cuales no hay filtrado
pulmonar. Tambin en caso de ventilacin mecnica,
enfermedades pulmonares, insuficiencia cardaca
descompensada, endocarditis, sndrome coronario
agudo, sepsis, prtesis valvulares. En estos pacientes
pueden aparecer reacciones graves.
Estudios con contraste en paciente con IAM
podr valorar la presencia o no de flujo colateral, y
establecer la viabilidad miocrdica en candidatos a
revascularizacin tarda. Hay muchos casos en los
que luego de trombolisis o angioplasta, an con flujo
TIMI 3 puede no haber perfusin miocrdica, lo
que demostrara dao a nivel de la microcirculacin
(Figs. 13 y 14). La combinacin con dobutamina
mejora la especificidad y el valor predictivo positivo.
Kaul encontr sensibilidad en los estudios de
perfusin de 92%, con especificidad de 84%,
72
comparable a la tomografa de emisin de fotn nico
(SPECT).
Los estudios de perfusin miocrdica pueden
diferenciar el miocardio hibernante y el que tiene un
dao irreversible; es muy sensible para identificar
segmentos viables. Cuando se combinan las 2
tcnicas el ecocardiograma de contraste mejora la
sensibilidad del eco stress.
Es til en el diagnstico temprano de IAM,
teniendo la ventaja de su seguridad, alta sensibilidad,
especificidad y valor predictivo negativo; es rpido,
no invasivo, libre de radiacin; permite imgenes
satisfactorias en tiempo real, es porttil y menos
costoso que otras tcnicas de imagen.
Para el diagnstico de cardiopata isqumica
crnica, la combinacin de Ecocardiografa de
contraste miocrdico con dobutamina se encontr
sensibilidad de 92%, especificidad de 61% y
exactitud de 85%.
En miocardiopata hipertrfica, para la
miectoma por catter es til el uso de contraste
intracoronario para ubicar mejor dnde debe hacerse
la inyeccin de etanol.
INDICACIONES DE CONTRASTE EN ESTUDIOS
ECOCARDIOGRAFICOS DE REPOSO:
Fig. 13: Izquierda: perfusin parcial en territorio de la

descendente anterior. Derecha: ausencia de perfusin a
nivel septal (defecto fijo); perfusin a nivel apical
(defecto reversible):
y No visualizacin de 4 ms segmentos del

ventriculo izquierdo
Indicacion IIa, nivel de evidencia B.
y Valoracin de la motilidad parietal en dolor
torcico agudo.
Indicacin IIa, nivel de evidencia B.
y Para descartar presencia de masas o trombos
en ventrculo izquierdo.
Indicacin IIa, nivel de evidencia B.
y Estudio de la vascularizacin de masas o tumores
del ventriculo izquierdo.
Indicacin IIb Nivel de evidencia B-C.
y Complicaciones del infarto agudo de miocardio
Indicacin IIb Nivel de evidencia C.
Fig. 14: Apical de 4 cmaras en reposo y stress con

Imagify, en tiempo real.Izquierda: defecto de perfusin
apical-lateral. Derecha: Durante el stress persisten los
defectos y se agrega defecto del septum basal:
y En miocardiopatia hipertrfica apical

Indicacion IIb, nivel de evidencia C.
y Para diferenciar la luz falsa, luz verdadera y

puertas de entrada en ecocardiografa transesofgica en caso de diseccin artica.
Perfusin miocrdica con ecocardiografa de
Indicacin IIc, Nivel de Evidencia C.
contrate en reposo luego de inyeccin de adenosina
mostr sensibilidad de 97%, especificidad de y Para el programa de deteccin automtica de
bordes.
98.6%. Exactitud de 98.1% Valor predictivo
Indicacin IIb Nivel de evidencia C.
positivo 97.1%, valor predictivo negativo 98.6%.
73
y No hay datos para uso en ecocardiografia

tridimensional.
INDICACIN IIa Nivel de evidencia B.

y En insuficiencia mitral, cuando la aurcula
izquierda est muy dilatada o el chorro regurgitante no se registra adecuadamente.
INDICACIN IIb Nivel de evidencia B.
Indicacin III.
y Sin embargo, el desarrollo de tcnicas para
estudios de perfusin con Ecocardiografa de
Contraste Tridimensional, podra mejorar la
reproducibilidad de la prueba y disminuir la
atenuacin y artefactos dependientes del ngulo.
y En cortocircuitos intracardacos: cuando son

de cmaras de baja presin se recomienda
el uso de contraste de solucin salina. En
cmaras de alta presin hay mayor riesgo
de embolia.
INDICACIN IIc Nivel de evidencia C.
LOS NIVELES DE RECOMENDACION Y

EVIDENCIAS SON:
Clase I:
Su uso es indiscutible, de primera eleccin

en el escenario especfico.
Clase II: Situaciones en las que frecuentemente
est indicado, pero hay discrepancia.
Clase III: Hay acuerdo general en que no es
necesario.
y En casos de insuficiencia tricuspdea

(especialmente en pacientes neumpatas) es
preferible el uso de contrate de solucin
salina.
INDICACIN III Nivel de evidencia B.
Evidencia A: Proviene de trabajos multicntricos,

prospectivos, randomizados.
Evidencia B: Estudios no randomizados o con
pocos pacientes.
Evidencia C: Trabajos individuales, observacionales o retrospectivos, o consenso de
expertos.
La Ecocardiografa de Contraste ha tenido una

lenta evolucin, pero es una tcnica con mucho futuro,
por las ventajas que ofrece. Cada vez se elaboran
nuevas microburbujas comerciales y mejores sistemas, con mejores propiedades, para proporcionar
informacin cada vez ms cuantitativa y con menos
efectos secundarios.
INDICACIONES EN ECO STRESS:
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tcnicas de imagen cardiaca: ecocardiografa,
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INDICACIN IIb Nivel de evidencia B.
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CAPITULO VI
INFORMACION HEMODINAMICA DERIVADA DE LA
ECOCARDIOGRAFIA
Dr. Osiris Valdez T.
Cardilogo-Internista- Ecocardiografsta
Egresado del Inst. Dom. de Cardiologa e Inst. Nac. Cardiologa Ignacio Chvez Mxico.
Adscrito al Dpto. Cardiologa y Ecocoardiografa del Hosp. Central Romana
Dra. Rosa Noem Cueto Payano

Cardilogo-Internista- Ecocardiografsta
Egresada del Inst. Dom. de Cardiologa e Inst. Nac. Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico.
Adscrita al Dpto. Cardiologa del Hosp. Reg. Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macoris.
El estudio eco Doppler es hoy en da el primer

estudio solicitado en frecuencia dentro de la prctica
cardiolgica. En la valoracin de las enfermedades
valvulares es una herramienta invaluable que permite
determinar su repercusin hemodinmica, el tipo de
tratamiento adecuado y el momento ms oportuno
para llevarlo a cabo.
Hasta no hace mucho tiempo la valoracin
hemodinmica del corazn podra ser obtenido
solamente por mtodo invasivo de cateterizacin. En
los ltimos aos la ecocardiografa y especialmente
el anlisis del flujo Doppler ha demostrado que este
mtodo no invasivo produce similares resultados al
cateterismo con muy buena correlacin tan cercana
como 0.93, cuando se hacen en forma diferida, esta
correlacin puede bajar hasta 0.79.
El estudio de ecocardiografa Doppler tiene la
ventaja que puede hacerse al lado de la cama, es
rpido, muy seguro, es relativamente barato, adems

ofrece la oportunidad de reevaluar las alteraciones
hemodinmicas del corazn tan frecuente como sea
necesario, la cual puede ser usado para optimizar el
tratamiento mdico y establecer el momento correcto
para la reparacin quirrgica si es necesario.
La evaluacin hemodinmica por ecocardiografa Modo M y 2D sin tcnica de evaluacin
Doppler a menudo da solamente evidencia indirecta
de anormalidades, (Tabla 1) sin embargo los datos
obtenidos son tiles para determinar la duracin de
un defecto existente al mostrar la presencia e
intensidad de dao orgnico en el corazn (el grado
de la hipertrofia y / o dilatacin).
Tambin ayuda a dilucidar la etiologa de una
alteracin hemodinmica (presencia de anomala en
el movimiento de la pared, vegetaciones, y mixomas).
Tabla 1-SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS EN MODO M/2D DE ALTERACIONES HEMODINAMICAS

Hallazgos modo M/2D
Alteraciones Hemodinmicas
Flutterin de la vlvula mitral
Regurgitacin Aortica
Cierre mesositolico de la vlvula aortica
Obstruccin dinmica del TSVI
Movimiento Ant. Sistlico de la valv. Mitral
Obstruccin dinmica del TSVI
Cierre mesositolico del al vlvula pulmonar
Hipertensin pulmonar
Dilatacin del VI + VD en forma de D
Aumento de la presin sistlica del VD
Dilatacin VCI con ausencia colapso inspiratorio
Aumento de presin de la AD
Arqueamiento persistente del septo auricular
Hacia AD
Aumento de presin en la AI
Hacia AI
Aumento de presin en la AD
Inversin o colapso diastlico de la pared de AD/VD Taponamiento Cardiaco
Movimiento anormal del septo ventricular
Pericarditis contrictiva
AD, aurcula derecha, AI, aurcula izquierda, TSVI, Tracto de salida del ventrculo izquierdo, VCI, Vena cava inferior
VD, ventrculo derecho, VI, Ventrculo Izquierdo, 2D bidimensional
76
En el momento actual con slo medir los
dimetros de las cavidades, sobre todo del ventrculo
izquierdo y el grosor de sus paredes, tanto en distole
como en sstole, podramos cuantificar volmenes,
masa ventricular, funcin ventricular, gasto cardiaco
etc. Tambin se puede, con solo estos parmetros,
inferir condiciones de pre y post carga.
Utilizando la tcnica Doppler que consiste en
analizar cambio de frecuencia y de velocidad en la
recepcin de una onda sonora con relacin a la fuente
que la emite, podemos calcular gradientes, presiones
intracavitarias, reas valvulares, flujos, fracciones de
flujos regurgitantes. Cuando se combinan las dos
tcnicas Eco y Doppler en todas sus modalidades la
herramienta se hace ms poderosa.
Actualmente, la ecocardiografia es el mtodo
preferido para determinar varios datos hemodinmicas de forma no invasiva. Ver Tabla 2.
Tabla 2 Datos hemodinmicos obtenidos con la
Ecocardiografia BD y Doppler
Medidas Volumtricas
Volumen latido y gasto cardiaco
Volumen y fraccin de regurgitacin
ndice de flujo pulmonar-sistmicos (Qp/Qs
Gradiente de Presin
Gradiente instantneo mximo
Gradiente medio
rea Valvular
rea valvular estenotica
rea del orificio de regurgitacin
Presiones intracardiacas
Presiones en la arteria Pulmonar
Presin aurcula izquierda
Presin diastlica final ventricular izquierda
Como la velocidad que pasa al travs de un
vaso no es necesariamente uniforme, es muy variable
durante la eyeccin en un sistema pulstil, tal como
un sistema cardiovascular, se necesita sumar las
velocidades individuales del espectro Doppler. A la
suma de las velocidades se le denomina integrar
tiempo velocidad (ITV) o integrar velocidad tiempo
(IVT), se realiza calculando el rea bajo la curva de
velocidad originada por la tcnica Doppler. A nivel
de la arteria aortica y pulmonar justamente sobre
sus respectivas vlvulas es donde se hace mas factible
obtener un buen espectro doppler e interrogar el ITV.
Una vez determinada la ITV, se calcula el volumen
latido (VL) multiplicando la ITV por el ACS
VL = ACS x ITV
La alineacin paralela al flujo al travs del vaso
nos dar una velocidad mas precisa.
El conocimiento de esta dos ultimas variables
facilita saber el gasto cardiaco, tan solo con
multiplicarla por la frecuencia cardiaca.: GC=ACS
x ITV x FC.
El ndice cardiaco (IC) lo obtenemos al
dividir el GC por el rea de superficie corporal
(ASC): IC = GC/ASC.
CONSIDERACIONES BASICAS:
Volumen Latido y Gasto Cardaco

Para conocer el flujo sanguneo se debe saber
el rea del vaso o rea de corte sectorial (ACS),
por donde fluye la sangre que es igual a PI(D/2)2,
esto teniendo la idea de que el vaso es cilndrico. Si
el resultado lo multiplicamos por la velocidad conocida previamente, obtendramos el flujo sanguneo
durante ese preciso momento.
FS=ACS x Velocidad del flujo.
Fig. 1- Eco 2D corte paraesternal largo. Como calcular

el volumen latido a partir del tracto de salida del
ventrculo izquierdo (TSVI). Se mide el dimetro (D) del
TSVI la vista paraesternal del eje largo. Se mide a partir
del anillo artico durante la sstole. Se traza una lnea
desde la cspide aortica anterior contacta con el septo
ventricular hasta donde la cspide aortica posterior
contacta con la valva mitral anterior, perpendicular a la
pared aortica anterior. Dimetro TSVI= 2.6 Cms
INFORMACIN HEMODINAMICA DERIVADA DE LA ECOCARDIOGRAFA
77
de regurgitacin mitral severa. Adems si el rea

del orificio regurgitante es mayor de 35-40 mm ha
sido correlacionado con los hallazgos de una
regurgitacin severa y es candidato a ciruga.
Debe hacerse hincapi sobre las mediciones ya
que podran variar el resultado final, tambin se debe
estar seguro de que no exista cortocircuito de izquierda a derecha, porque estos clculos no tendran
importancia, ya que el volumen sistmico dado no
es el real.
MTODO VOLUMTRICO
Fig. 2.Doppler pulsado del tracto de salida del ventrculo
izquierdo que estima la integral de velocidades para el
clculo del volumen sistlico e ndice cardiaco. Se midi
que la ITV es de 18 cms.
VOLUMEN DE REGURGITACIN Y FRACCIN
REGURGITANTE:
Se puede estimar el volumen regurgitante de

forma diferentes con la ecocardiografia: 1) el mtodo
volumtrico, 2) el mtodo del rea de superficie
proximal de isovelocidad (ASPI o PISA). En ambos
mtodo se utiliza la formula del concepto cilndrico
dada anteriormente donde el flujo es igual al rea de
corte transversal por la velocidad:
Flujo = ACS x Velocidad o Volumen =
ACS x ITV.
El volumen de salida de una vlvula insuficiente
es incrementado por la cantidad de volumen
regurgitante. Si el flujo anterogrado de una vlvula
no regurgitante puede ser medido, la diferencia entre
este y el flujo al travs de la vlvula regurgitante es
llamado precisamente volumen regurgitante.
La fraccin regurgitante pues el porcentaje del
volumen sistlico total que regurgita al travs de una
vlvula incompetente.
El Doppler pulsado es la tcnica que se utiliza
para conocer el volumen regurgitante, la fraccin
regurgitante, y el rea del orificio regurgitante efectivo.
Para conocer estas variables debe establecerse el
rea de corte sectorial del flujo que podra ser
calculado a nivel artico y mitral asumiendo que los
orificios tienen una geometra circular.
El volumen regurgitante que excede los 40 ml y
una fraccin regurgitante del 40% ha sido indicado
El volumen anterogrado total a travs de una

vlvula insuficiente (Q total) es la suma del volumen
latido sistmico (Qs) y el volumen regurgitado. Se
puede obtener, por tanto, el volumen regurgitado,
calculando la diferencia entre el volumen latido
anterogrado total y el volumen latido sistmico.
Q total = Volumen regurgitado + Qs
(volumen latido sistmico).
Volumen Regurgitado = Q total menos Qs
En la insuficiencia mitral, el Q total es el volumen
del flujo de llenado mitral, calculado como el producto
del rea del anillo de la vlvula mitral por la ITV del
flujo de llenado mitral. La ITV del flujo de llenado
mitral se obtiene colocando el volumen muestra en
el centro del anillo mitral. El volumen latido sistmico
Qs se obtiene multiplicando el rea TSV.I por la
ITV del TSVI. El volumen regurgitado a travs de
la vlvula mitral se estima como el volumen de llenado
mitral menos el volumen latido del TSVI. (6) En la
insuficiencia aortica el volumen regurgitante se obtiene
sustrayendo el volumen latido del flujo de llenado
mitral (Qs) del volumen latido anterogrado del TSVI
(Q total)
La Fraccin de regurgitacin es simplemente
el porcentaje de volumen regurgitado en comparacin con el flujo total a travs de la vlvula insuficiente.
Fraccin de regurgitacin = (Volumen
regurgitado/Q total) x 100%
En sntesis: Volumen de regurgitacin mitral
= Llenado mitral Flujo TSVI
=(D2 x 0.785 x ITV)VM (D2 x 0.785 x ITV)
TSVI
Volumen Regurgitante mitral en % =
Fraccion regurgitante x 100 %
Volumen de flujo de entrada mitral
78
MTODO DEL REA DE SUPERFICIE PROXIMAL DE

ISOVELOCIDAD (ASPI)
La sangre que se acerca a un orificio se acelera

formando capas hemiesfricas de isovelocidad. Por
el concepto de conservacin de la masa, el flujo es
el mismo en cualquiera de las capas de esta isovelocidad. As es posible el clculo de reas y volmenes.
El volumen regurgitado es calculado determinando el rea del orificio regurgitante efectivo (AOR),
por lo que el volumen regurgitante es igual AOR por
la integral de velocidad de la regurgitacin (ITV).
Volumen regurgitado = AOR x ITV
regurgitante
Usando el limite Nyquist de la seal doppler
codificado a color la velocidad proximal del flujo
del orificio regurgitante puede ser determinado.

(Alias V) (fig. 3)
El rea del hemisferio de isovelocidad es
calculado como 2 x r; subsecuentemente el flujo
es igual a 2pi x r2 x Alias V es = AOR x velocidad
regurgitante. Finalmente, el volumen regurgitante
puede ser determinado, porque este es igual al rea
del orificio regurgitante multiplicado por la integral
de velocidad de la regurgitacin mitral. Ver sigte.
figura 3 a y b.
Donde se resume de la siguiente manera:
AVM= 6.28 x r2 x veloc de aliasing x ao
velocidad pico EM
180 grado
Bde regurgitacin puede ser calculado con la frmula descrita en la parte B.
Fig. 3b. Vista de 4

cavidades, apical focalizado en el tracto de
entrada del VI mediante
la utilizacin del zoom,
permite determinar en
forma apropiada el valor
del ngulo alfa, para el
clculo del AVM mediante
la aceleracin proximal
del flujo. El ngulo alfa,
cuyo vrtice orientado a
nivel del orificio es obtenido mediante la delimitacin de ambas valvas.
79
MTODO DEL REA DE SUPERFICIE PROXIMAL DE

ISOVELOCIDAD (ASPI)
medida que la velocidad aumenta. Esto quedo

expresado en la ecuacin que lleva su nombre:
Este ndice es sumamente importante en la

valoracin hemodinmica de las cardiopatas
Congnitas, sobre todo aquellas que cursan con
comunicacin de izquierda a derecha o en presencia
de algn tipo de derivacin intracardiaca, suele
indicar la magnitud de tal derivacin. El flujo
sistmico se mide a partir del tracto de salida del
ventrculo izquierdo y el flujo pulmonar (Qp) se
calcula a partir del tracto de salida del VD.
La Relacin Qp/Qs:
Normalmente el flujo pulmonar (Qp) es igual al
flujo sistmico (Qs), por lo que la relacin normal
de ambos flujos es de 1 a 1. Si aumenta el flujo
pulmonar el Qp/Qs sera mayor a 1 y el cortocircuito
sera de izquierda a derecha, mientras que si el Qp/
Qs es menor a 1 nos hablara de un cortocircuito de
derecha a izquierda. Como vemos el concepto de
Qp/Qs nos permite no solo conocer la direccin del
flujo sino tambin la magnitud del cortocircuito.
Con mucho los cortocircuitos de izquierda a
derecha son ms frecuentes que los cortocircuitos
de derecha a izquierda, un Qp/Qs mayor en
problemas como CIV, PCA y CIA generalmente
representa mayor problema que un Qp/Qs menor,
tambin aumenta la posibilidad de desarrollo de
hipertensin arterial pulmonar. Los tratamientos en
cardiologa peditrica estn encaminados a
normalizar esta relacin de flujos.
P1-P2=1/2p (V2-V1) + P1 f2 dv ds
+
R (v)
Aceleracin convectiva Aceleracin de flujo Friccin viscosa
Esta ecuacin consta de tres variables:

1) La aceleracin de la sangre a travs de
un orificio es la llamada aceleracin convectiva.
2) La aceleracin del flujo que es la fuerza
de la inercia y
3) La friccin viscosa es la resistencia al
flujo que ofrece la sangre y el orificio.
Para lograr que la Ecuacin de Bernoulli pueda
usarse clnicamente, se logra eliminarse los factores
no considerable en los estados hemodinmicos
intracardiaco como son la aceleracin del flujo y la
friccin viscosa; desarrollando la ecuacin a partir
de la Aceleracin convectiva, simplificndose a
niveles mximo que se expresa por el calculo de un
gradiente de presin al considerar la velocidad final
elevada al cuadrado y multiplicarla por cuatro. A
partir de este concepto podemos calcular los gradientes de presiones en estenosis valvulares, lesiones congnitas, prtesis y flujos regurgitantes. Ver figura #4
Esta dilucidacin terica sobre la Ecuacin de
Bernoulli nos permite conocer con ms profundidad
la diferencia con los flujos sanguneos normales.
Qs = ACS TSVI x ITV TSVI

Qp = ACS TSVD x ITV TSVD
GRADIENTES TRANSVALVULARES:
Ecuacin de Bernoulli
Dentro de los principios hidrodinmicos unos
de los conceptos mas importantes que debemos
conocer es el de la conservacin de energa, que da
lugar a la Ecuacin de Bernoulli, descrita por Daniel
Bernoulli un matemtico suizo en 1738 quien postulo
que la presin de un liquido en movimiento depende
de su velocidad y que esta presin disminuye a
P1-P2=1/2p (V2-V1) + P1 f2 dv ds +
R (v)
Aceleracin convectiva Aceleracin de flujo Friccin viscosa
Diagrama del flujo sanguneo a travs de un orificio
estenosado para ilustrar la ecuacin de Bernoulli que
mide el gradiente de presin a travs del orificio utilizando
las velocidades del flujo sanguneo.
80
VALORACION DE GRADIENTES Y PRESIONES
Las correlaciones entre el Doppler y el

cateterismo cardiaco han permitido precisar la utilidad
en la determinacin de los gradientes a travs de las
vlvulas o de orificios intracardiacos. En la estenosis
aortica las correlaciones entre los gradientes
mximos, medio y pico a pico, cuando se miden en
forma simultnea, se obtienen correlaciones
estadsticas muy adecuadas. Cuando las mediciones
no son simultneas la correlacin es menor. El
gradiente medio es un promedio de los gradientes
de presin durante todo el periodo del flujo,
habindose demostrado que el gradiente medio
medido por Doppler muestra buena correlacin con
uno medido simultneamente por cateterizacin
cardiaca. Fig. 5.
La velocidad sangunea podra ser convertida
gradiente de presin usando la ecuacin simplificada
de Bernoulli de la que ya hemos hablados y consiste:
gradiente de presin es = la velocidad elevada al
cuadrado y multiplicarla por 4. P= (V)2 x 4.
Varios estudios han validados que los gradientes
de presin derivados del Doppler son muy precisos,
con una excelente correlacin con los gradientes de
presin obtenidos por catter a travs del VI o de
una obstruccin del TSVD, estenosis mitral, banda
en la arteria pulmonar , y prtesis valvulares. (1,4 9
y11)
El gradiente de presin transmitral (normal,
estenotica, nativa o con prtesis valvular) puede ser
sobreestimado por la cateterizacin cardiaca si se
utiliza la presin en cuna capilar pulmonar (en lugar
que la presin directa en la AI) para calcular el
gradiente de presin (12), el registro de velocidad
por Doppler es el mtodo optimo para determinar
el gradiente de presin transmitral.
Fig. 5. El gradiente medio obtenido mediante el registro

Doppler (DC) el cual resulta de la medicin de la
sumatoria de los gradientes instantneos divididos por
el N de muestra, gradiente que surge de la conversin
de la velocidad del Flujo a travs de la ecuacin
modificada de Bernouille; el mismo se logra obtener en
forma automtica circuscribiendo la imagen espectral
del FM.
temprano mximo caiga a la mitad de su valor, ndice

relativamente independiente de la frecuencia cardaca,
del gasto cardaco, del grado de regurgitacin.
El THP posteriormente desarrollado por Hatle
y col. en 1979, cuyo reconocimiento basado en la
ecuacin de Bernoulli estableci que la velocidad
instantnea del flujo transmitral es proporcional a la
raz cuadrada del gradiente de presin.
TIEMPO DE HEMIPRESION
El tiempo de hemipresin (THP) es un ndice

cuantitativo de cada del gradiente diastlico para
estimar el rea valvular mitral que fuera descrito
Fig. 6. THP. Es el tiempo requerido para que la velocidad
primero por Libanoff y Rodbard en el laboratorio pico transmitral cayera a un valor igual a la raz
de hemodinamia a fines de 1960, definido como el cuadrada de la mitad de la velocidad pico.
tiempo requerido para que el gradiente diastlico
En el estudio de la estenosis mitral la cuantificacin del tiempo de hemipresin es fundamental.

En condiciones normales mide menos de 25 mseg,
su duracin se va prolongando mientras menor sea
el rea valvular mitral. Por arriba de 200 mseg el
rea mitral ser menor de 1 cm2. La velocidad a la
que disminuye la presin en la aurcula izquierda y
aumenta en el ventrculo izquierdo se aproxima a un
valor comn, en funcin del rea anatmica del
orificio mitral. Con distoles cortas, en estenosis
mitrales ligeras o moderadas, el gradiente
transvalvular puede permanecer alto. Con distoles
largas, en estenosis mitrales severas, puede disminuir
y hasta desaparecer. El tiempo de hemipresin es un
indicador confiable de la severidad de la estenosis
mitral, aun cuando se haga ejercicio o haya
insuficiencia mitral, tiene pocos cambios.
81
La aplicacin ms comn de esta ecuacin ha sido

en el clculo no invasivo del rea valvular aortica.
(Fig. 7).
El Mtodo de PISA, como se expuso
anteriormente para la determinacin del orificio
insuficiente y el volumen, se puede aplicar tambin
al calculo del rea de un orificio estentico como es
el caso de la estenosis mitral, pero se debe tener en
cuenta que el PISA proximal a un orificio mitral estn
tico puede no ser una hemiesfera completa, sino
mas bien parte de una hemiesfera debido a la
geometra de las valvas mitrales en el lado auricular.
Fig (3).
AREA VALVULAR (estenotica o insuficiente)
Ecuacin de continuidad
La ecuacin de continuidad (Fig. 7) es la
formula de Gorlin que se utiliza en ecocardiografia.
Para calcular el rea de una vlvula estenotica
o insuficiente (13). De acuerdo el concepto de la
conservacin de la masa si no hay prdida o escape
de flujo, todo lo que entra debe salir.
Como el ndice de flujo es el producto del rea
y de la velocidad del flujo, se puede calcular el rea
de un orificio estenotico o insuficiente a partir de las
medidas del flujo y de la velocidad del flujo. El flujo
a travs de un orificio estenotico o insuficiente es el
mismo que el flujo proximal a travs de un rea y
velocidad conocida. Por lo que
A1 x ITV1 = A2 x ITV2
A1 es un rea conocida de localizacin proximal al
rea desconocida, A2. La ITV se mide con Doppler
de onda pulsada o continuo
A2 = A1 x ( ITV1)
(ITV2
En aplicaciones clnicas, A2 es el rea efectiva
de la estenosis valvular aortica y V2 es el flujo a travs
de la vlvula estenosada, A1 y V1 son el rea de corte
transversal y el flujo proximal al orificio estentico.
Fig. 7. Ecuacin de continuidad: mtodo estndard para

el clculo de la superficie de apertura. Para el mismo se
necesitan las velocidades en el tracto de salida del
ventrculo izquierdo (LVOT) y sobre la vlvula artica,
as como de la superficie del LVOT.
PRESIONES INTRACARDIACAS PRESION
SISTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO (VD)
La ecocardiografia Doppler ha sido usada para

valorar la presin sistlica del ventrculo derecho
(PSVD), presin sistlica y diastlica de la arteria
pulmonar.
Debido a que la presin sistlica de la arteria
pulmonar y la presin sistlica del ventrculo derecho
son prcticamente iguales en la ausencia del
enfermedad que involucra las vas de salida del
ventrculo derecho, la vlvula pulmonar, o en la regin
supravalvular, la presin sistlica de la arteria
pulmonar es comnmente estimada por tcnicas que
82
miden la presin sistlica ventricular derecho. El
mtodo ms comnmente utilizado, el chorro de
insuficiencia tricuspdea es utilizado para calcular el
gradiente de presin en la aurcula derecha y
ventrculo derecho.
Las causas ms frecuentes de error en la
estimacin de la presin sistlica del ventrculo
derecho mediante el registro de la insuficiencia
tricuspdea, son debidas a fallas tcnicas en la
alineacin del haz de ultrasonido Doppler y la
direccin del flujo regurgitante tricuspdeo, a
variaciones en la frecuencia cardiaca y a variaciones
entre diferentes observadores. Una de las mayores
dificultades en el clculo de la presin sistlica del
ventrculo derecho, est representada por la
estimacin de la presin auricular derecha. En forma
prcticamente arbitraria se suman cinco, 10 15
milmetros de mercurio al gradiente entre ventrculo
y aurcula derechos. Un abordaje ms racional indica
que, en la medida en que aumenta la presin sistlica
del ventrculo derecho, se ir produciendo dilatacin
e hipertrofia de estas estructuras derechas con el
consecuente incremento en las presiones de llenado
de las cavidades derechas. Al aumentar la presin
diastlica final del ventrculo derecho, aumenta la
presin media en la aurcula derecha en una
proporcin que puede ser del 23%. Con estas
consideraciones, si al gradiente entre el ventrculo y
aurcula derecha lo multiplicamos por 1.23, nos
aproximaremos mucho al valor real de la presin
sistlica del ventrculo derecho y del tronco de la
arteria pulmonar en ausencia de obstruccin al tracto
de salida.
En los pacientes con defecto septal o ducto
arterioso persistente, la presin arterial sistlica del
ventrculo derecho puede ser estimada valorando el
gradiente mximo de velocidad al travs del defecto.
El gradiente de presin sistlica mximo entre el
ventrculo izquierdo y derecho es calculado usando
por supuesto la ecuacin de Bernoulli.
PSVI-PSVD= 4 (VDS)2.
Si no hay evidencia de obstruccin al tracto de
salida del ventrculo izquierdo, la presin arterial
sistlica es igual a la presin sistlica del v.i (PSVI),
entonces:
PSVD = PAS- 4(DVS)2
Si no existe obstruccin al tracto de salida del
VD, la presin sistlica del ventrculo derecho
(PSVD) es prcticamente igual a la presin sistlica
de la arteria pulmonar, Por consiguiente esta
valoracin permite la deteccin de la hipertensin
arterial pulmonar en paciente con enfermedad
cardiaca congnita y adquirida. Se ha demostrado
excelente correlacin entre el Doppler y la
cateterizacin derecha para medir la presin sistlica
del VD (coeficiente de correlacin = 0.93 a 0.97).
La velocidad de regurgitacin pulmonar (RP)
representa la diferencia de presin diastlica entre
la arteria pulmonar y el VD. Se puede obtener, por
tanto, la presin diastlica final en la arterial pulmonar
(PDFAP) sumando la presin diastlica final del VD
(PDFVD) (que es igual a la presin en la AD) a
(velocidad diastlica final de RP)2 x 4. La presin
media en la arteria pulmonar se correlaciona bien
con la diferencia de presin diastlica precoz entre
la arteria pulmonar y el VD; por tanto, (pico de
velocidad de RP)2 x 4.
Por ejemplo, la velocidad diastlica final de RP
es aproximadamente de 1.0 m/s cuando la presin
en arteria pulmonar es normal; PDFAP PDFVD =
1.02 x 4 = 4 mmHg.
La PDFAP = presin AD + 4 = 14 mmHg, si
se supone que la presin en la AD es de 10 mmHg.
Cuando la presin en la arteria pulmonar esta
elevada, la velocidad diastlica final de RP es de
2.3 m/segs. PDFAP PDFVD = 2.32 x 4 = 21
mmHg por tanto, La PDFAP es igual a 21 mas
presin en AD. La presin en la AD se estima grosso
modo inspeccionando a pie de cama la presin
venosa yugular, o se puede utilizar un valor emprico
de 10 a 14 mmHg (por ej PDFAP = 21 + 14 = 35).
La velocidad de regurgitacin mitral (VRM)
representa la diferencia de presiones sistlica entre
el VI y la AI. En pacientes sin obstruccin del tracto
de salida del V.I, la presin sistlica sangunea es
prcticamente la misma que la presin sistlica del
V.I: por tanto,
Presin AI = PSS -4 x VRM2

Donde la PSS es la presin sistlica sangunea.
La velocidad de regurgitacin aortica (RA)
refleja la diferencia de presiones diastlica entre la
aorta y el VI. Por tanto,
PDFVI = PDS ( VDF RA)2 x 4
Donde la PDS es la presin diastlica sangunea
y VDF la velocidad diastlica final. Ver tabla 2
83
aumento de la presin auricular y no representa un

pronstico ominoso (Figura 8a); sin embargo, la
presencia de un patrn de pseudonormalizacin o
de un patrn restrictivo con gran aumento de la onda
E y onda A diminuta, acompaados de pendiente de
desaceleracin rpida, implican mal pronstico y
aumento importante de las presiones auriculares
(Figura8b).
ESTIMACION POR DOPPLER DE LAS PRESIONES

INTRACARDIACAS
Velocidad pico IT
Presin sistlica AP y
VDVelocidad pico IP
Presin media AP
Velocidad diastlica final IP Presin diastlica final AP
Velocidad pico IM
Presin AI
Velocidad diastlica final IA Presin diastlica final VI
Patrn de llenado diastlico Presin AI
Llenado mitral
Presin diastlica final VI
Venas pulmonares
Velocidad FOP
Presin AI
Tabla 2 AI, aurcula izquierda, AP, arteria pulmonar, FOP,
foramen oval patente, IA, insuficiencia aortica, IM,
insuficiencia mitral, IP, insuficiencia pulmonar, IT,
insuficiencia tricuspidea, VD, ventrculo derecho, VI
ventrculo izquierdo.
FUNCION DIASTOLICA DEL VENTRICULO
IZQUIERDO:
La funcin diastlica del VI podra definirse

como la capacidad del VI para adaptarse a los
volmenes de llenado y mantener el gasto cardaco
sin elevar las presiones intra-ventriculares. La distole
se compone de un perodo de relajacin isovolumtrica, una fase de llenado precoz, distasis y otra
de llenado tardo, la cual coincide con la sstole
auricular.
Hay varios tipos de disfuncin diastlica, los
cuales van desde el leve o alteracin en la relajacin,
hasta el ms severo o patrn restrictivo, el cual por
lo general coexiste con funcin sistlica muy
deprimida. Por tanto, es importante no slo detectar
la disfuncin diastlica, sino definir su tipo. La
disfuncin diastlica por relajacin se define como
un aumento de la velocidad pico de la onda A,
prolongacin del tiempo de desaceleracin y
disminucin de la onda E; en este estadio no hay an
Fig. 8a. Patrn de disfuncin diastlica por alteracin

en la relajacin. Obsrvese el flujo de las venas
pulmonares, sin aumento de presin auricular izquierda.
En la fig 8b se observa la duracin A mitral de 120 ms y
es mucho mas corta que la duracin de la inversin del
flujo vena pulmonar-aurcula (PVa)=120 ms debido a la
mayor PDFVI
FLUJO VENOSO PULMONAR:
Al travs de las venas pulmonares llega la sangre

a la aurcula izquierda procedente de los pulmones
el cual tiene influencia sobre la fisiologa de la funcin
y llenado ventricular.
La funcin auricular y ventricular es determinante en el patrn del flujo.
Las velocidades del flujo puede ser obtenida
por estudio de eco-transtoracico o transesofgico,
usando tcnica Doppler pulsado sobre la vena
pulmonar superior izquierda o superior derecha en
vista de cuatro cmara y con un ngulo de incidencia
84
aceptable, colocando el volumen muestra 1-2 cms

distal al flujo hacia la aurcula izquierda se interroga
con precisin dicho flujo.
El flujo venoso pulmonar esta representado por
tres ondas S, D y A cada una por separado representan un valor hemodinmica; as vemos que la onda S
tiene una relacin con la sstoles ventricular, la onda
D con la distoles ventricular y la onda A se relaciona
con la contraccin auricular.
Se ha cuantificado la velocidad normal de cada
una de las ondas, tenemos pues que la onda S debe
tener una velocidad normal entre 0.48 +o- 0.09 ms,
onda D de 0.50 +o- 0.10 m/s y la velocidad pico A
que es el flujo venoso reverso 0.19 +0- 0.04 m/s.
El patrn venoso normal puede ser modificado
por varias enfermedades cardiacas que le establecen
condiciones de cargas tanto a la aurcula como en
los ventrculos, este patrn este patrn ha sido usado
en conjuncin con el flujo transmitral para definir
mejor las anormalidades de llenado ventricular. Fig.
8 y 9.
deteccin de disfuncin diastlica. El flujo de las

venas pulmonares consiste de dos ondas positivas S
y D, las cuales representan el flujo sistlico y
diastlico hacia la aurcula izquierda y, un tercer
componente negativo, que representa el flujo
retrgrado de la aurcula hacia las venas pulmonares
que se produce durante la sstole auricular,
denominado Ar (Fig 9). La primera onda positiva S,
corresponde al flujo durante la sstole ventricular, la
cual debe ser mayor, pues la aurcula izquierda se ha
vaciado y la presin es baja, permitiendo un gradiente
favorable. El otro componente positivo es la onda
D, la cual representa el flujo durante la distole
ventricular y es menor, dado que todava la aurcula
tiene volumen. Varios estudios han demostrado que
el predominio de la onda D sobre la S se relaciona
con presiones auriculares elevadas. Se han descrito
algunos ndices que relacionan los valores de S y D,
comparndolos con la presin auricular izquierda.
El flujo venoso pulmonar reverso que excede
la duracin de la onda A del flujo mitral, predice una
presin diastlica final del ventrculo izquierdo mayor
RELACION DEL FLUJO VENOSO PULMONAR Y LA
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL VENTRICULO
de 15 mm Hg. La fraccin sistlica del flujo venoso
IZQUIERDO:
pulmonar menor o igual a 0.4 sugiere un incremento
El estudio del patrn de flujo de las venas de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo
pulmonares ha representado una ayuda para la a ms de 18 mm Hg.
Fig. 9a. Flujo de las venas pulmonares.
Fig. 9b.
VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR:
Funcin Sistlica
La determinacin de la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo se ha convertido en la ms
utilizada herramienta en la prctica clnica y en las
investigaciones para valorar el rendimiento contrctil
del ventrculo izquierdo. La valoracin de la FEVI
por ventriculografa por contraste y por ventriculografa por radionucleotido son considerado el gold
standart. Sin embargo la resolucin 2D por
ecocardiografia transtoracica ha mejorado mucho en
los ltimos aos sobre todo al agregarse la tcnica
de la harmnica.
Utilizando diferentes tcnicas de ecocardiografia Doppler, es posible la valoracin de la funcin
ventricular global y regional.
Tradicionalmente la funcin ventricular sistlica
se ha evaluado a partir de la fraccin de Eyeccin,
es decir la fraccin de volumen que expulsa el corazn
en cada latido que se traduce en la relacin entre el
volumen diastlico final, menos el volumen sistlico
final, dividido entre el volumen diastlico final. La
fraccin de acortamiento representa una relacin
entre el dimetro diastlico final, menos el dimetro
sistlico final, dividido entre el dimetro diastlico
final. La fraccin de acortamiento circunferencial es
igual a la fraccin de acortamiento entre el periodo
expulsivo. Se han descrito ndices para la valoracin
85
de la funcin miocrdica
global, tanto sistlica como
diastlica. El ndice de Tei se
considera como un predicador independiente de pobre
evolucin clnica, si mide ms
de 1.14. Este ndice se calcula
sumando el tiempo de relajacin isomtrica a la duracin
de la contraccin isomtrica
dividido entre la duracin del
periodo expulsivo.
Existen algunos parmetros morfolgicos que tienen
una traduccin funcional, uno
de ellos es la distancia entre
el punto E de la vlvula mitral y el endocardio
izquierdo del septum interventricular (E/S). Cuando
la distancia E/S mide menos de seis milmetros la
fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo es
mayor de 55%; si la distancia E/S es mayor de 10
mm la fraccin de expulsin estar disminuida y si es
mayor de 20 mm, la fraccin de expulsin del VI
ser menor del 30%. Otra forma de valorar la funcin
ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia
de la vlvula mitral es la determinacin de la dP/ dt,
parmetro que evala la tasa de aumento de presin
intraventricular y que en forma indirecta refleja el
estado de la funcin contrctil del miocardio.
La Sociedad Americana de Ecocardiografia
recomienda determinar la FEVI por conocimiento
de los volmenes sistlico y diastlico al travs del
mtodo de Simpson y de rea-longitud y en la
actualidad la mayor parte de las maquinas traen este
software integrado.
DOPPLER CODIFICADO EN COLOR (DCC)
El DCC es una variante de Doppler pulsado.

En esta modalidad se utiliza un gran nmero de
muestras de volumen repartidas en el abanico de
ultrasonido de las imgenes BD. Electrnicamente
se codifica en rojo el flujo que se acerca al transductor, en azul al que se aleja y el flujo turbulento se
convierte en un mosaico de colores.
86
Con el DCC es posible visualizar el movimiento 14. Laabouitz .J.: the Effect erf Sampling site on the two
dimensional Echo-Doppler determination of cardiac
de la sangre y por tanto su flujo dentro y fuera de las
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CAPITULO VII
VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR SISTOLICA Y
DIASTOLICA POR ECOCARDIOGRAFIA
Cardiologo-Internista. Ecocardiografista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Prof. Diplomado de Ecocardiografa y UASD
Jefe de servicio de Ecocardiografa Cedimat
FUNCION SISTLICA DEL VENTRCULO IZQUIERDO
La funcin sistlica ventricular constituye uno

de los indicadores principales en la estrategia de
manejo y seguimiento de los pacientes con
cardiopata. Por este motivo la valoracin de la
funcin sistlica ventricular representa una de las ms
importantes aplicaciones de la ecocardiografa, la
cual provee medidas cualitativas y cuantitativas del
funcionamiento ventricular a travs de numerosas
herramientas de evaluacin.
CICLO CARDIACO.
La sstole es definida como el segmento del ciclo

cardiaco que se extiende desde el cierre de la mitral
al cierre de la valvular artica. En el electrocardiograma corresponde al inicio del QRS hasta el final
de la onda T. Desde el punto de vista hemodinmico
la sstole comienza cuando la presin diastlica
ventricular izquierda sobrepasa la correspondiente
a la aurcula izquierda y se produce el cierre de la
mitral. Al cierre de la mitral le contina la contraccin
isovolumtrica donde se produce un rpido aumento
de la presin intraventricular con un volumen
constante. Cuando la presin ventricular izquierda
supera la artica la vlvula artica se abre.
Fig. 1
Ciclo Cardaco
EVALUACION CUALITATIVA DE LA FUNCIN

SISTLICA DEL VENTRCULO IZQUIERDO.
La funcin global y regional del ventrculo

izquierdo puede ser evaluada cualitativamente por
un experimentado observador mediante la adquisicin de los distintos cortes tomogrficos del modo
bidimensional (2D).
El ecocardiografista integra el grado de movimiento endocrdico y engrosamiento parietal a una
clasificacin que la define como normal, levemente
VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR SISTOLICAY DIASTOLICA POR ECOCARDIOGRAFIA
disminuida, moderada o severamente disminuida.

Algunos experimentados ecocardiografistas son
capaces de estimar muy acertadamente la fraccin
de eyeccin.
Otros parmetros que proveen una medicin
cualitativa de la funcin sistlica del ventrculo
izquierdo se obtienen mediante el estudio a partir
del Modo M. Uno de estos parmetros se conoce
como la distancia E-septum que se estima midiendo
la separacin entre el mximo movimiento anterior
de la valva anterior mitral y el mximo movimiento
posterior del septum interventricular. Cuando la
funcin sistlica es normal esta distancia oscila entre
0-5 mm. En la disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo esta distancia aumenta debido a una
combinacin entre la dilatacin del ventrculo
izquierdo y un movimiento reducido de la vlvula
mitral por el bajo volumen de flujo a travs de la
misma. Otro signo es la reduccin en el movimiento
antero-posterior de la raz artica debido a una
disminucin en el llenado de la aurcula izquierda y
en el gasto cardiaco.
A travs del estudio en modo bidimensional
del movimiento del anillo mitral hacia el apex
ventricular izquierdo en sstole podemos evaluar la
funcin sistlica del ventrculo izquierdo. Los sujetos
normales tienen un movimiento > 8 mm. Un
movimiento<de 8 mm identifica con alta especificidad
y sensibilidad una FE < 50%.
Estos mtodos cualitativos de evaluacin de

funcin sistlica necesitan de la confluencia de varios
factores como son el anlisis de un observador
experimentado, optima definicin endocrdica e
integrar el anlisis de varias vistas tomgraficas.
El ndice de rendimiento miocrdico denominado tambin ndice de Tei, definido como la suma
del tiempo de contraccin isovolumtrica y el tiempo
de relajacin isovolumtrica dividido entre el tiempo
de eyeccin, es una valiosa herramienta para el
estudio de la funcin sistlica y diastlica ventricular.
Su valor normal en promedio es menor de 0.45 pero
puede incrementarse levemente con la edad en
personas normales. (Fig. 3).
Este ndice se correlaciona con medidas invasivas de funcin sistlica y diastlica y es independiente de la geometra o cambios de la presin
arterial, as un valor >0.6 se relaciona con una presin
de cua pulmonar elevada. Luego de un infarto de
miocardio un ndice de Tei >0.55 se relaciona a un
aumento en el riesgo de formacin de trombos
intramurales, aparicin de fibrilacin auricular o
insuficiencia cardiaca y en general es un signo de
mal pronstico. En pacientes con insuficiencia
cardiaca crnica, a mayor ndice de Tei mayor riesgo
de eventos cardiacos futuros como muerte sbita,
indicacin de transplante urgente u hospitalizacin
por ICC descompensada.
Figura 3. Ecuacin para obtener el ndice de Tei.

Fig. 2. Movimiento del anillo mitral hacia el
apex en sstole.
89
90
EVALUACIN CUANTITATIVADE LAFUNCIN
SISTLICA DEL VENTRCULO IZQUIERDO
La evaluacin cuantitativa de la funcin sistlica

global del ventrculo izquierdo se basa generalmente
en cambios en el tamao y el volumen del ventrculo.
Mientras que la determinacin de la funcin sistlica
regional se fundamenta en los movimientos del borde
endocrdico y el engrosamiento miocrdico de las
distintas paredes del ventrculo.
El anlisis de la motilidad parietal regional es
fundamental en la evaluacin de la enfermedad
coronaria. La utilizacin de tcnicas ecocardiogrficas modernas como es el Doppler tisular, permite
el anlisis de la sincrona en la contraccin miocrdica
que constituye un determinante de gran importancia
en la funcin sistlica ventricular.
fraccin de acortamiento, fraccin de eyeccin y, el
seguimiento de pacientes con regurgitacin valvular
y miocardiopatas o infarto agudo del miocardio.
(Fig. 4).
El grosor del septum y la pared posterior del
ventrculo izquierdo tambin pueden ser medidos a
partir de estas vistas y son utilizados para el clculo
de la masa ventricular.
Las dimensiones del eje largo y el eje corto
ventricular tambin pueden obtenerse a partir de las
vistas apicales. (Fig. 5).
FUNCIN SISTLICA GLOBAL
La funcin sistlica global del ventrculo

izquierdo se valora habitualmente mediante los
ndices de la fase eyectiva. Las medidas cuantitativas
de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo que
con mayor frecuencia se determinan incluyen la
evaluacin de dimensiones y volmenes ventriculares,
la fraccin de eyeccin, fraccin de acortamiento,
volumen latido, gasto cardiaco y masa ventricular.
Las mediciones de las dimensiones del ventrculo
izquierdo usualmente se realizan en modo M o 2D,
usando la vista del eje corto a nivel de los msculos
papilares o largo paraesternal a nivel del borde libre
de las valvas de la vlvula mitral. Cuando no hay
alteraciones regionales de la motilidad parietal, estas
medidas pueden ser tiles para el clculo de la
Fig. 5. Medicin de las dimensiones del ventrculo

izquierdo en la vista apical de 4 cmaras.
La fraccin de acortamiento es el porcentaje

de cambio en el dimetro de la cavidad ventricular
izquierda durante la sstole. Para su clculo es
necesario conocer los dimetros telediastlico y
telesistlico del VI. Con los cuales se realiza la
siguiente ecuacin.
FAC = (DDVI - DSVI) / DDVI x 100
La fraccin de eyeccin es el porcentaje del
volumen telediastlico que es expulsado durante la
sstole. Se calcula a partir de la siguiente ecuacin:
FE = (VDVI-VSVI) / VDVI x 100
Para el calcul de la fraccin de eyeccin
pueden utilizarse varios mtodos como son el
mtodo del Cubo mediante el cual se elevan al cubo
los dimetros telesistlico y telediastlico del
ventrculo izquierdo para convertirlos en volmenes.
Este mtodo requiere la existencia de un ventrculo
Fig. 4. Mediciones en modo Bidimensional de las
dimensiones del ventrculo izquierdo en eje largo y eje de forma normal y sin trastornos segmentarios de la
corto paraesternal.
motilidad parietal.
La frmula ms ampliamente usada para derivar

los volmenes a partir de los dimetros ecocardiogrficos es la propuesta por Teichholz segn la cual:
Volumen = [7 / (2.4+Dimetro)] X Diametro3
Este mtodo tiene como limitacin fundamental
su falta de exactitud en caso de que existan
alteraciones segmetarias de la contractilidad, ya que
solo toma en cuenta dos regiones para las mediciones, (septal y posterolateral) excluyendo las apicales
y medio-ventriculares. As mismo, tampoco resulta
de utilidad en los casos de alteracin de la motilidad
septal como ocurre en la isquemia, bloqueo de rama
izquierda o sobrecarga ventricular derecha.
Los mtodos de Simpsom o el de rea longitud
a partir de las imgenes 2D son ms confiables al
momento de calcular volmenes siempre que
91
tengamos buena definicin de bordes endocrdicos.

La principal ventaja de estos mtodos es que al tener
en cuenta ms segmentos ventriculares, sus
estimaciones suelen ser ms fiables que las derivadas
del modo M. Sin embargo, su realizacin es ms
laboriosa y no siempre se cuenta con buenas
imgenes endocrdicas. El mtodo segn la regla de
Simpsom se basa en dividir la cavidad ventricular
en un nmero variable de secciones, calcular su
volumen como cilindros aislados y posteriormente
sumar todas las secciones realizadas (Fig. 6) Este
mtodo precisa la asistencia del paquete informtico
del equipo de ultrasonografia, pero aporta las
estimaciones ms confiables de los volmenes
ventricular, especialmente si se usa el mtodo biplano
(apical de 4 y 2 cmaras).
Fig. 6 Mtodo de Simpsom para el clculo de la fraccin de eyeccin del VI.
El mtodo de rea longitud utiliza dos proyecciones ortogonales (apical de 4 y 2 cmaras). El

volumen se calcula obteniendo el rea de la cavidad
ventricular por planimetra mediante el paquete de
mediciones del equipo y midiendo la longitud desde
el plano valvular mitral hasta el apex ventricular (Fig.7)
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA

MEDIANTE TECNICA DOPPLER
Los mtodos disponibles para la evaluacin de

la funcin ventricular sistlica mediante el anlisis
Doppler son: Volumen latido, Gasto Cardiaco, ndice
Cardiaco, Velocidad mxima Artica, dp/dt.
DETERMINACIN DEL VOLUMEN MINUTO (GASTO
CARDACO E NDICE CARDACO)
El volumen minuto o gasto cardiaco es el parmetro ms habitualmente empleado para la evaluacin de la funcin ventricular en las unidades de
pacientes agudos. Mediante Doppler se puede
obtener su valor de forma sencilla. El clculo se
Fig. 7. Mtodo de Area Longitud para el calcul de la realiza en base a la frmula de la hidrodinmica que
dice: Flujo = Velocidad x rea. De esta forma
fraccin de eyeccin del VI
92
obtenemos el volumen en cada latido Volumen
latido = VTI x area. El gasto cardiaco se obtiene
al multiplicar el volumen latido por la frecuencia
cardiaca: GC = VTI x rea x FC.
Donde rea es el rea de seccin al nivel en el
que se mide la velocidad. El gasto cardiaco se puede
evaluar a distintos niveles: Anillo artico, mitral,
pulmonar y tricspide. De ellos los valores ms fiables
se obtienen a nivel del anillo artico y esto en base a
su forma circular. La mayor dificultad del
procedimiento radica en la determinacin del
dimetro del anillo artico, que ha de ser sumamente
exacto dado que de el se obtiene el clculo del rea
de seccin: Area = x r2.
Como se comprende al analizar la frmula, un
error en la determinacin del dimetro supone un
importante error al calcular el rea de seccin. La
medida del dimetro del anillo se realiza desde
posicin paraesternal en proyeccin longitudinal,

inmediatamente por debajo de la implantacin de
las cspides articas (hacia el ventrculo izquierdo)
y en la primera mitad de la sstole. El flujo se obtiene
desde posicin apical, en proyeccin de 5 cmaras
(4 cmaras con aorta) y al mismo nivel al que se
determin el dimetro, mediante Doppler pulsado y
asegurndose mediante la imagen bidimensional, el
Doppler codificado en color y la seal de audio de
una buena alineacin con la direccin de flujo. En el
flujo, se considera el rea bajo la curva del mismo,
integral velocidad tiempo (VTI) que viene medida
en cm / sg (Fig. 8). El producto de VTI por el rea
de seccin nos dar el volumen sistlico en ml que
multiplicado por la frecuencia cardiaca nos da el
volumen minuto en ml/minuto. Los valores normales
del gasto cardiaco son de 4 a 8 L / min
GC = VTI x Area x FC
GC = VTI x Area x FC
Fig. 8. Mtodo para el clculo del gasto cardiaco.
Para obtener datos fiables es preciso calcular

varios ciclos y hallar el valor medio. Cuando el
paciente presenta trastornos del ritmo, con
importantes variaciones en las velocidades de flujo
artico, el nmero de ciclos promediados debe de
ser mayor y de todas formas el mtodo pierde
fiabilidad. Los equipos ecocardiogrficos actuales,
nos dan automticamente el valor del volumen minuto
a partir de la medida del dimetro y la planimetra
del flujo. El ndice cardiaco se obtiene al dividir el
gasto cardiaco entre la superficie corporal del
paciente expresada en metros cuadrados
Indice cardiaco = GC / m2 Su valor normal es
de 2.4 a 4.2 L / min / m2
FUNCIN SISTLICASEGMENTARIA
Las alteraciones segmentarias de la contractilidad constituyen el hallazgo ecocardiogrfico ms

significativo en la cardiopata isqumica. Un breve
tiempo despus del inicio de la isquemia miocrdica
se produce una disminucin en la contractilidad de
los segmentos miocrdicos involucrados que se
aprecia ecocardiograficamente como una reduccin
o abolicin del engrosamiento sistlico de los mismos
(hipocinesia o acinesia respectivamente). Si el
proceso isqumico es lo suficientemente intenso y
prolongado, el segmento afectado termina desarrollando una acinesia e incluso una discinesia. El aspecto
ecocardiogrfico de acinesia segmentaria es indicativo
de infarto pero no puede distinguirse por si solo de
un miocardio hibernado o aturdido. Una necrosis

segmentaria se caracteriza por una disminucin del
grosor y aumento de la ecogenicidad de la pared
afectada producindose la imagen que se conoce
como cicatriz.
Para obtener una estimacin semicuantitativa de
la extensin de la anomalia de la motilidad parietal
puede utilizarse un ndice de puntuacin de motilidad
parietal propuesto por la Sociedad Americana de
Ecocardiografia. En este modelo el ventrculo
izquierdo se divide en 16 segmentos (Seis a nivel
93
basal, seis a nivel medio y cuatro a nivel apical). Un

modelo mas reciente propone 17 segmentos donde
se incluye el casquete apical (Fig 9) Cada segmento
recibe una puntuacin del 1 al 5 de la forma siguiente:
1, normal; 2, hipocinesia; 3, hipocinesia severa o
acinesia; 4, discinesia 5, aneurisma. El ndice final
ser la media aritmtica de las puntuaciones de los
diferentes segmentos. De este modo, ventrculos sin
anomalas segmentarias tendrn un ndice de 1.
Indices superiores a 2 - 2,5 suponen una alteracin
segmentaria importante.
Fig. 9 Modelos de los 16 (A) y 17 (B) segmentos para el anlisis segmentarios de la funcin sistlica
ANLISIS COMPUTARIZADO DE LA FUNCIN SISTLICA

DELVI
Se han desarrollado mtodos computarizados para el

anlisis cuantitativo de la funcin
mediante el estudio de la
motilidad segmentaria, todos
ellos se basan en mostrar la
imagen sistlica y diastlica
superpuesta, calculando el grado
de excursin del endocardio con
respecto a un punto predeterminado (Fig. 10).
Fig.10. Anlisis computarizado de la fraccin de eyeccin del VI.
94
Se utilizan dos mtodos para este fin:
Anlisis con sistema de referencia fijo, en
que se establece un punto central durante la distole
y se analiza el movimiento del endocardio durante la
telesistole con respecto a este punto.
Anlisis con sistema de referencia flotante,
en que el punto central se define independientemente
para la imagen en sstole y en distole, superponindose posteriormente ambos puntos de referencia,
evitando as, tericamente, el efecto del movimiento
de traslacin del corazn durante la contraccin.
El sistema fijo no tiene en cuenta el movimiento
de traslacin del corazn por lo que tiende a exagerar
las alteraciones de la motilidad.
El sistema flotante evita como dijimos este
problema, pero cuando existen alteraciones
segmentarias de la motilidad el punto de referencia
sistlico sufre un desplazamiento inadecuado hacia
la zona alterada, tanto ms cuanto mayor sea la
alteracin, minimizando de esta forma la alteracin
segmentaria y creando cierta hipocinesia en el resto
de los segmentos, esto es: tiende ha homogeneizar
la motilidad segmentaria.
Estos mtodos cuantitativos chocan con
mltiples inconvenientes, el principal de los cuales
es la dificultad para una adecuada delimitacin del
endocardio. Este problema se puede obviar, siempre
que la imagen sea adecuada, mediante los sistemas
de deteccin de bordes.
Actualmente el desarrollo de tcnicas de
deteccin automtica de bordes, que utilizan el
fenmeno de backscatter para trazar el contorno
endocrdico en tiempo real, permiten no slo una
fiable deteccin del borde endocrdico sino adems
una monitorizacin fiable de la funcin ventricular.
dp/dt
El grado de variacin de la presin intraventricular durante el periodo de contraccin isovolumetrica, dp/dt, es otro ndice de contraccin ventricular.
El dp/dt puede ser calculado a partir de un flujo
de insuficiencia mitral registrado por Doppler
continuo. Durante la contraccin isovolumtrica la
presin dentro de la aurcula izquierda no cambia
significativamente. Por tanto el cambio en la
velocidad de la regurgitacin mitral en este periodo
refleja el dp/dt. Para calcular este ndice se mide el
intervalo de tiempo entre el 1 m/s de velocidad y el
3 m/s de velocidad. Se estima que el cambio de
presin entre 1-3 m/s de velocidad es de 32 mmHg.
Por tanto, se aplica la siguiente formula:
dp/dt = 32 mmHg / tiempo en seg. (Fig. 11).
El valor normal es de 1200 mmHg / seg o mas.
Se considera anormal por debajo de 1000 mmHg /
seg.
Fig. 11. Clculo del dp/dt a partir del jet de

regurgitacin mitral.
EVALUACIN DE LA FUNCIN SISTLICA DEL

VENTRCULO IZQUIERDO MEDIANTE DOPPLER
TISULAR
El Doppler Tisular registra la velocidad de

acortamiento o elongacin de la fibra miocrdica. El
componente sistlico en el movimiento del anillo mitral
se correlaciona directamente proporcional con la
fraccin de eyeccin del VI.
TISSUE TRACKING.
El Tissue Tracking en una de las tantas

aplicaciones del Doppler tisular, que aplica distintos
colores a los diferentes segmentos basal, medio y
apical de las paredes del ventriculo de acuerdo al
desplazamiento sistlico del mismo. El desplazamiento sistlico del anillo puede ser determinado
instantneamente. Un desplazamiento apical del anillo
mitral menor de 5 mm se correlaciona con una
fraccin de eyeccin menor de 30%

ANLISIS DE LA SINCRONA MECNICA EN LA
CONTRACCIN VENTRICULAR.
La contraccin sistlica del ventrculo izquierdo

se realiza de forma normal cuando las distintas
paredes del mismo se contraen sincrnicamente.
Normalmente no debe haber un retardo mayor de
20 a 30 milisegundos entre la contraccin de una
pared y otra.
Esta sincrona puede verse alterada por trastornos en la conduccin intraventricular, fibrilacin
auricular, disminucin en la funcin cardiaca y la
presencia de marcapasos.
Varias aplicaciones del Doppler Tisular color
(Tissue Strain Imaging. Tissue Tracking, etc) (Fig.12)
contribuyen junto a los parmetros clnicos y
electrocardiograficos a la identificacin de los pacientes con disincrona y que por tanto se beneficiaran de una terapia de resincronizacin.
95
determinar en forma precisa la funcin y volumen

ventricular tambin en casos en los que la forma del
ventrculo es irregular o asimtrica. La tcnica permite
obtener mediciones adecuadas an cuando el lmite
endocardico es difcil de visualizar con eco 2-D, o
en pacientes con anormalidades regionales en la
funcin ventricular (Fig 13).
La eco 3-D ha demostrado una gran capacidad
para evaluar anormalidades regionales de la funcin
ventricular en reposo y en pruebas de esfuerzo. La
utilizacin de un medio de contraste permitira
mejorar aun ms la precisin y reproducibilidad de
la eco 3-D.
Fig. 13. Anlisis de la funcin sistolica del VI por

ecocardiografa 3D.
Fig. 12 Anlisis de la sincrona ventricular izquierda

por TSI.
ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL
La ecocardiografa tridimensional surge como

una alternativa para solucionar algunas de las
limitaciones de la ecocardiografa bidimensional en
el clculo de los volmenes del ventrculo izquierdo.
Esta tcnica ha evolucionado en la ltima dcada
convirtindose, de una tcnica extremadamente
laboriosa, a una que permite la reconstruccin en
tiempo real de imgenes en tres dimensiones. Su
mayor ventaja radica en que no utiliza modelos
matemticos (geomtricos) para calcular los
volmenes del VI. Esta caracterstica permite
FUNCIN DIASTLICA DEL VENTRCULO

IZQUIERDO
La funcin diastlica del corazn es una compleja secuencia de varios eventos interrelacionados.
El llenado ventricular durante la distole es la suma
de diferentes factores, siendo los principales: la
relajacin, la distensibilidad ventricular y la
contraccin auricular.
RELAJACIN
La relajacin de las fibras musculares cardacas

es una propiedad activa que emplea energa en forma
de adenosintrifosfato (ATP).
El efecto de la relajacin de las fibras musculares cardacas resulta en un descenso sbito de la
presin en el ventrculo izquierdo. La velocidad a la
96
que disminuye la presin durante el perodo de La distensibilidad ventricular constituye la poscarga

relajacin isovolumtrico refleja directamente la de la aurcula izquierda. La contraccin auricular es
inefectiva cuando la Cv est reducida, debido a que
velocidad de relajacin de las fibras musculares.
parte del volumen de eyeccin auricular va en
direccin retrgrada al no existir vlvulas en las venas
DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR
La distensibilidad depende de la relacin entre pulmonares. Varios factores que afectan a la
elestiramiento de la fibra miocrdica y el estrs contractilidad ventricular, como la sobrecarga
(fuerza aplicada por superficie). Dicha relacin resulta crnica de volumen y presin, pueden igualmente
afectada por la relajacin activa de los sarcmeros afectar a la contractilidad auricular. sta tambin
y por el contenido relativo de fibras elsticas y suele disminuir, en las miocardiopatas infiltrativas y
colgenas en el tejido conectivo. Estas fibras en pacientes con fibrilacin auricular, inmediatamente
determinan el tamao y la forma anatmica del despus de la cardioversin.
Todas estas propiedades combinadas permiten
ventrculo izquierdo, y forman la matriz que permite
mantener un volumen de eyeccin y un gasto cardaco
convertir el acortamiento y alargamiento de las fibras
adecuados bajo una presin de llenado normal. Los
musculares en cambios de presin. La distensibilidad
pacientes con disfuncin diastlica pueden presentar
del ventrculo izquierdo (Cv) puede disminuir: a) al
varios grados de alteraciones en una o varias de estas
reducirse la elasticidad (El) tisular debido al aumento
propiedades, as como manifestar sntomas que
en la densidad de las fibras colgenas en respuesta a oscilan entre una ligera disnea de esfuerzo y un edema
factores humorales (angiotensina, noradrenalina, etc.), pulmonar y perifrico.
y/o b) al aumentar el grosor parietal, como ocurre
de manera habitual en respuesta a la elevacin crnica FASES DE LA DISTOLE
en la presin arterial o en los casos de miocardioLa distole se puede dividir en 4 periodos:
patas hipertrfica y restrictiva
1- Periodo de relajacin isovolumtrica, que se
.
extiende desde el cierre de la vlvula artica
CONTRACTILIDADAURICULAR
hasta la apertura de la vlvula mitral.
La funcin auricular izquierda depende de su
2- Periodo de llenado rpido, desde el comienprecarga, poscarga y contractilidad. La precarga
zo del flujo diastlico mitral hasta que el flujo
auricular (volumen auricular al final de la fase de
se hace constante en velocidad.
llenado ventricular temprano) afecta directamente a
3- Diastasis. periodo que sigue al llenado rpido
durante el cual la velocidad de flujo se manla fuerza de contraccin auricular, de acuerdo con la
tiene ms o menos constante.
ley de Starling: el volumen determina el estiramiento
4- Fase de contraccin auricular en que el flujo
de las fibras musculares, el cual, a su vez, determina
se incrementa de nuevo en relacin con la
directamente el acortamiento y, por tanto, el volumen
de eyeccin auricular. En pacientes con relajacin
Los factores ventriculares condicionantes
ventricular anormal o incompleta debido a elevacin
fundamentales
en las distintas fases son:
de la frecuencia cardaca o a bloqueo de primer
1. Periodo de relajacin isovolumtrica:
grado, el volumen de precarga auricular se encuentra
Depende bsicamente de la relajacin
aumentado, lo que conlleva a un volumen de eyeccin
ventricular.
auricular mayor. Este mecanismo permite mantener
2. Periodo de llenado rpido: Depende de la
el gasto cardaco en pacientes con alteraciones de la
relajacin ventricular, de la distensibilidad
relajacin ventricular, sobre todo durante el ejercicio.
ventricular la succin ventricular y las
Por tanto, el desarrollo de fibrilacin auricular puede
propiedades viscoelsticas miocrdicas
conllevar una disminucin del gasto cardaco y la
intrnsecas.
aparicin de sntomas congestivos en estos sujetos.
3. Periodo de diastasis: depende bsicamente

de la distensibilidad ventricular. (Como
veremos esta fase puede desaparecer
cuando el llenado rpido se prolonga en
situaciones de disfuncin diastlica o cuando
la frecuencia cardiaca se eleva.)
4. Periodo de contraccin auricular: Condicionado bsicamente por la distensibilidad
ventricular y por la contencin pericrdica.
Estudio de la funcin diastlica del ventrculo
izquierdo.
Las alteraciones en la funcin diastlica juegan
un rol importante en la aparicin de signos y sntomas
en los pacientes con fallo cardiaco. Una tercera parte
de los pacientes con diagnstico de fallo cardiaco
tienen funcin sistlica normal lo cual involucra a la
disfuncin diastlica como una mayor anormalidad
fisiopatolgica en estos pacientes. Aun en pacientes
con fallo cardiaco crnico como resultado de
disfuncin sistlica, es el aumento de la presin de
llenado ventricular izquierda lo que se correlaciona
mas estrechamente con el grado de limitacin al
ejercicio, independientemente de la severidad de la
disfuncin sistlica.
El anlisis de la funcin diastlica y sus
alteraciones se realiza a travs de diversos mtodos
que se inician con la historia clnica, el examen fsico
y diversas tcnicas invasivas y no invasivas.
Actualmente, la ecocardiografa es la tcnica ms
completa para establecer el diagnstico y el
mecanismo de la disfuncin diastlica. A travs de la
ecocardiografa bidimensional se detecta la dilatacin
de la aurcula izquierda y la funcin sistlica
ventricular, contribuyendo a establecer la causa y la
cronicidad de la disfuncin diastlica.
La validez de las medidas obtenidas por
ecocardiografa ha sido corroborada en varios
estudios clnicos y patolgicos.
Para interpretar los ndices Doppler de llenado
diastlico, se ha propuesto que la curva de velocidad
del flujo mitral debe ser considerada como el reflejo
de las fuerzas que atraviesan la vlvula mitral. Cuando
se coloca la muestra de volumen del Doppler
pulsado en el borde libre de la vlvula mitral, la
97
velocidad pico medida es indicativa de los cambios

instantneos en la presin entre la aurcula izquierda
y el ventrculo izquierdo despus de la apertura de la
vlvula mitral.
Las curvas de velocidades obtenidas a partir
del flujo diastlico transmitral se caracterizan por una
onda E que es el pico de velocidad del llenado rpido
( Fig.14) y esta influenciado por la presin auricular
izquierda en la apertura valvular, la presin diastlica
ventricular mnima, la complianza de la aurcula
izquierda y la relajacin ventricular.
Fig.14. Curvas de velocidades del flujo diastlico

transmitral
El grado de disminucin en la velocidad en la

onda E es conocido como el tiempo de
desaceleracin (TD) y se mide desde el pico de la
onda E hasta la lnea de base. El tiempo de
desaceleracin depende del aumento en la presin
ventricular durante la distole temprana y es una
medida de la complianza del ventrculo izquierdo.
Posteriormente, aparece la onda A que es la
velocidad del flujo durante la contraccin auricular
(Fig.14). Dado que la contraccin auricular
usualmente ocurre despus que la relajacin es
completada, el pico de velocidad depende de la
complianza del ventrculo izquierdo, as como el
volumen y contractilidad de la aurcula izquierda.
La curva de velocidad del flujo mitral normal
vara con las condiciones de carga, edad y frecuencia
cardiaca. En un sujeto normal la velocidad de la onda
E es ligeramente mayor que la velocidad de la onda
A y el tiempo de desaceleracin es 200 + 40 mseg.
Usualmente una anormalidad de relajacin es
la manifestacin ms temprana de un proceso
patolgico. Esto es comn en la hipertensin y la
enfermedad de arterias coronarias y viene a ser ms
98
prominente en los ancianos. Una anormalidad de
relajacin produce cambios especficos en la curva
de flujo mitral; se produce una disminucin en la
velocidad de la onda E con un aumento
compensatorio en la velocidad de la onda A y un
tiempo de desaceleracin prolongado (Fig. 15).
Hay un concepto importante que debe ser

reconocido para interpretar adecuadamente la curva
de velocidad del flujo mitral. Cuando en un paciente
con trastornos en la relajacin del ventrculo izquierdo
se produce un mayor deterioro de su funcin
diastlica, la presin auricular izquierda aumenta y
disminuye la complianza del ventrculo izquierdo. Este
fenmeno aumenta la velocidad de la onda E, acorta
el tiempo de desaceleracin y produce un patrn en
la curva de velocidad del flujo mitral que simula una
curva normal. Este patrn es conocido como pseudonormalizacin. Por lo tanto la normalizacin de un
Fig. 15. Patrn de anormalidad de la relajacin del VI.
patrn de relajacin anormal puede representar un
En las ltimas etapas de la enfermedad la deterioro de la funcin diastlica del corazn (Fig.
complianza de la cmara disminuye y causa aumento 17).
en la presin diastlica media. Pacientes con este
trastorno tienen anormalidades diastlicas severas
aisladas, como se ve en la cardiomiopata restrictiva
o disfuncin sistlica concomitante debido a
cardiomiopata dilatada o cardiomiopata isqumica
en estados finales.
Una disminucin en la complianza del ventrculo
izquierdo afectar la curva de velocidad del flujo
transmitral en una forma especfica. Una alta presin Fig.17. Patrn de pseudonormalizacin
auricular izquierda en el momento de apertura de la
vlvula mitral y un alto gradiente entre la aurcula FLUJO VENOSO PULMONAR
izquierda y el ventrculo izquierdo en la distole
En un intento por superar las limitaciones de
temprana producir una rpida desaceleracin en la ndices de flujo Doppler transmitral, varios
curva de velocidad del flujo transmitral. Habr una investigadores han incorporado rutinariamente la
menor velocidad del flujo en la contraccin auricular determinacin del flujo venoso.
debido al aumento en la poscarga de la aurcula por
La informacin obtenida de las curvas de flujo
la alta presin diastlica ventricular izquierda.
de las venas pulmonares puede ser usada
Por tanto una anormalidad en la complianza del clnicamente junto con la del flujo mitral. Las curvas
ventrculo izquierdo conocida como restriccin al de flujo de las venas pulmonares son obtenidas
llenado da como resultado una onda E alta, un tiempo colocando una muestra de volumen del Doppler
de desaceleracin corto y una baja velocidad de la pulsado distal al sitio donde las venas pulmonares
onda A (Fig. 16).
superiores entran a la aurcula izquierda. Una curva
de flujo normal consiste de un flujo sistlico
anterogrado, un flujo diastlico anterogrado y un flujo
retrogrado durante la contraccin auricular.
El flujo sistlico anterogrado es influenciado por
la complianza de la aurcula izquierda, la relajacin
auricular, la presin media auricular izquierda, la
Fig. 16. Patrn restrictivo.
contraccin ventricular derecha y otros factores tales
como la regurgitacin mitral concomitante. En un

paciente con una elevada presin auricular izquierda
y pobre funcin sistlica ventricular izquierda, la
velocidad del flujo sistlico anterogrado disminuye.
El flujo diastlico anterogrado ocurre en el tiempo
cuando hay una canal abierto entre las venas
pulmonares, la aurcula izquierda y el ventrculo
izquierdo. Por tanto, el contorno del flujo diastlico
es similar a la del periodo temprano de la curva de
velocidad del flujo mitral.
La mayora de los adultos normales exhiben
una prominente onda sistlica (S), y una relacin
sstolo / diastlica (S/D) mayor de 1 (Fig. 18).
Anomalas en la relajacin produce un aumento en
la relacin velocidad sistlica / velocidad diastlica
en la curva de flujo de las venas pulmonares Este
patrn en adicin a un prominente flujo retrogrado
auricular han sido usados para distinguir un patrn
Doppler transmitral normal de uno pseudonormal (S/
99
D) <1. La restriccin al llenado con una alta presin

auricular izquierda produce una disminucin en la
relacin velocidad sistlica/ velocidad diastlica (S/
D) <1
La velocidad de flujo retrograda en la contraccin auricular dentro de las venas pulmonares
provee relevante informacin que complementa la
obtenida de la curva del flujo mitral. En el momento
de la contraccin auricular hay una comunicacin
abierta entre las venas pulmonares, la aurcula
izquierda y el ventrculo izquierdo. Frente a un
aumento en la presin de llenado del ventrculo
izquierdo y disminucin en la complianza del
ventrculo izquierdo se produce una mayor resistencia
al flujo anterogrado durante la contraccin auricular.
Esto se traduce en menos flujo anterogrado hacia el
ventrculo izquierdo y reflujo de una mayor cantidad
de sangre dentro de las venas pulmonares en la
Fig. 18. Flujo de venas pulmonares.

ESTUDIO DOPPLER DE PROPAGACIN DE FLUJO
VENTRICULAR
Varios estudios han demostrado que las

velocidades de llenado en el ventrculo izquierdo
varan dependiendo de la localizacin espacial. La
velocidad mxima E cambia a medida que el flujo se
desplaza desde el orificio mitral hacia el pex. En
ventrculos con funcin normal, E se desplaza con
rapidez y alcanza una amplitud mayor cerca del pex,
probablemente debido a que la fuerza de succin
causada por la relajacin apical acelera el flujo. En
sujetos con relajacin anormal, E es mayor cerca
del orificio mitral, disminuyendo en amplitud y
desplazndose con ms lentitud hacia el pex

ventricular. Esta informacin puede obtenerse
fcilmente por medio del modo M Doppler color.
La velocidad de propagacin (vp) de la onda de
llenado temprano del modo M Doppler color permite
estimar cualitativamente la relajacin del ventrculo
izquierdo. (Fig. 19) A diferencia de la onda E del
Doppler pulsado, vp es relativamente independiente
de la presin auricular, permitiendo distinguir el
patrn de llenado normal del pseudonormal.
Los jvenes sanos tienen un Vp por modo MColor > 45 cm/s. Pacientes viejos o aquellos con
hipertrofia ventricular izquierda, funcin sistlica
100
del Doppler pulsado transmitral para estimar la
presin auricular.
Fig. 21 Ondas de velocidad obtenidas por Doppler

Tisular a partir del anillo mitral.
Fig 19 Velocidad de propagacin del flujo mitral.
PROGRESIN DE LOS PATRONES PATOLGICOS
normal y disminucin en la relajacin tienen un Vp

Los patrones de las curvas de velocidad de flujo
ms bajo y una relacin E/A <1. Pacientes con mitral son influenciados por condiciones de carga
avanzada disfuncin diastlica tienen un Vp bajo pero del ventrculo izquierdo. Diferentes patrones de flujo
una relacin E/A >1
pueden ser vistos en tan solo horas o das diferentes
en una misma persona dependiendo de la precarga
ESTUDIO DOPPLER TISULAR
Aplicando el mismo principio fsico empleado o poscarga del ventrculo izquierdo. Tambin ya
para analizar el flujo sanguneo, el Doppler puede hemos sealado que los patrones de flujo varan a
adaptarse para obtener la velocidad del movimiento medida que la enfermedad cardiaca progresa
pasando de un patrn inicial caracterizado por
del miocardio. (Fig. 20)
trastornos de relajacin que al progresar se manifiesta
con un patrn pseudonormal y en su etapa final se
Fig. 20. Analisis por Doppler
registra un trastorno de tipo restrictivo. Sobre esta
Tisular pulsado a nivel del
base se ha propuesto un sistema de gradacin para
borde interno del anillo
mitral
la severidad de la disfuncin diastlica evaluada por
ecocardiografa Doppler que adems correlaciona
los sntomas clnicos.
Grado I: identifica a un paciente con un patrn
de relajacin anormal y mnimo o ningn sntoma de
fallo cardiaco en reposo. Los pacientes con
En sujetos normales, el Doppler tisular permite disfuncin diastlica grado I pueden desarrollar
obtener una velocidad sistlica (Sm) y diastlica disnea con esfuerzos moderados a severos si la
durante el llenado temprano (Em) y la contraccin contribucin de la contraccin auricular se pierde
auricular (Am) (Fig.21) Varios estudios han como ocurre cuando se desarrolla fibrilacin
demostrado una relacin directa entre la relajacin auricular. En estos pacientes la relacin E/A <0.75,
ventricular y Em, que tambin parece estar menos el TD esta prolongado (>220 ms) y el TRIV > 100
influida por la presin auricular. Este mtodo ha ms. El flujo venoso pulmonar muestra una S>D con
demostrado ser til para diferenciar la cardiomiopata prominente AR. Por Doppler Tisular la relacin la E
restrictiva de la pericarditis constrictiva. De manera / E < 8 y y en Modo M color la Vp < 45 (Fig. 22)
similar al modo M color, la onda Em del Doppler
Grado II: hay un patrn de pseudonormatisular puede usarse en combinacin con la onda E lizacin e incremento en la presin de llenado en
reposo, produciendo sntomas con leves a moderados esfuerzos. El estudio Doppler revela disminucin
en el TRIV (60-100 ms). La relacin E/A de 0.75 a
1.5 , el TD entre 150-200 ms El flujo venoso
pulmonar revela una relacin S < D. El AR es >35
cm/s. La relacin E / E > 15 y la Vp > 15 (Fig.22)
Grado III: patrn de llenado de tipo restrictivo
representa un severo aumento en la presin de
llenado y sntomas en reposo o con mnimo esfuerzo.
El patrn de llenado ventricular en estos pacientes
101
se caracteriza por un TRIV < 60 ms, una relacin E/

A > 1.5, un TD < 140 ms, disminucin marcada de
la onda S del flujo venoso pulmonar (S < D). Relacin
E / E >15 y Vp < 45 (Fig. 22)
Algunos pacientes con anormalidades severas
de la complianza ventricular y enfermedades en
estadios finales mantienen un severo patrn
restrictivo aun despus de una diuresis agresiva. Estos
son pacientes con un pobre pronstico; ellos tienen
una disfuncin diastlica (irreversible) grado IV.
Fig. 22. Patrones de alteracin en la funcin diastlica al utilizar los diversos mtodos para su estudio
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104
CAPITULO VIII
EL ECO-ESTRES EN LA PRACTICA CLINICA
Dra. Petronila Martnez Peguero
Medicina Interna, Hospital Central de las Fuerzas Armadas y P.N.
Cardiologa, Instituto Dominicano de Cardiologa
Ecocardiografa, Instituto Nacional de Cardiologa, Ignacio Chvez, Mxico, D.F.
Profesora de Medicina UASD
INTRODUCCION
La ecocardiografa de estrs es un mtodo

diagnstico ampliamente utilizado, para evaluar
pacientes con enfermedad coronaria conocida o con
sospecha de ella, dado la premisa de que la isquemia
inducida por el estrs produce un desequilibrio entre
el aporte y la demanda de oxigeno miocrdico, el
cual puede ser detectado por alteraciones
segmentarias de la contractilidad de las paredes del
ventrculo izquierdo, visibles en el ecocardiograma.
La respuesta normal al ejercicio o al estrs
farmacolgico se caracteriza en ecocardiografa por
un aumento del engrosamiento de las paredes y por
su desplazamiento durante la distole ventricular. La
comparacin entre las imgenes obtenidas durante
el reposo y el estrs en los diferentes planos eco
cardiogrficos permite detectar la motilidad
segmentaria del ventrculo izquierdo. 1,2
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES
La ecocardiografa de estrs, para la evaluacin

de isquemia se empez a utilizar a partir de 1970.
Los primeros trabajos con ecocardiografa modo
M evaluaban los cambios de la contractilidad durante
el ejercicio. Krautz demostr que la respuesta
normal al ejercicio era un aumento en la amplitud y
la velocidad de la contraccin miocrdica, y
Crawford mencion que otra respuesta normal era
una disminucin del volumen sistlico ventricular
izquierdo.
Posteriormente, Mason demostr que existe una

disminucin significativa en el engrosamiento
miocrdico en pacientes con enfermedad coronaria
documentada, mientras hacen ejercicio en bicicleta
supina. Con la dificultad que impona en modo M
para evaluar varios segmentos ventriculares y con
el desarrollo del ecocardiograma bidimensional, se
empezaron a utilizar las imgenes bidimensionales
con ejercicio y, en 1979, Wann et al. reportaron
los primeros trabajos. Varios estudios posteriores
describieron la respuesta ventricular normal al
ejercicio y los cambios de la funcin ventricular global
y regional observados en pacientes con enfermedad
coronaria2, 3.
Durante los aos 80 se uso poco el ecocardiograma durante el ejercicio o inmediatamente despus
debido a las limitaciones en la interpretacin
directamente desde un video. Adems para esta
misma poca la ventriculografa de esfuerzo con
radionucleotidos se consideraba que tena mejor
sensibilidad y especificidad para la deteccin de
enfermedad coronaria. Sin embargo, para mediados
y finales de esta dcada el uso del ecocardiograma
de esfuerzo se propago en los Estados Unidos y en
otras partes del mundo, debido a la mejora en la
calidad de las imgenes por avances importantes en
la tecnologa del ultrasonido, la versatilidad de las
modalidades del ejercicio, como la caminata en
banda sin fin, el desarrollo de la tecnologa digital y
las tcnicas de archivo para ecocardiografa1,3,4,5.
105
EL ECO-ESTRES EN LA PRCTICA CLINICA
En 1980, Rahimtoola describi lo que se

conoce como miocardio hibernante el cual se
define como una alteracin reversible de la
contractilidad del miocardio y de su funcin como
resultado de una reduccin del flujo coronario. La
revascularizacin mediante una ciruga de derivacin
(bypass) aorto-coronaria o de una angioplastia
coronaria percutnea, puede llevar a una mejora de
la funcin miocrdica alterada. Por esta razn, la
identificacin del miocardio viable juega un papel
importante a la hora de tomar decisiones que
permitan definir los riesgos y los beneficios de los
procedimientos de revascularizacin3, 4.
La deteccin temprana de la isquemia
miocrdica, en este caso mediante ecocardiograma
de estrs, se basa en la cascada de manifestaciones
de isquemia del miocardio, en las cuales las anormalidades de perfusin se relacionan estrechamente
con las anormalidades diastlicas y sistlicas de las
respectivas regiones vasculares comprometidas,
seguidas por alteraciones electrocardiogrficas y por
ltimo la aparicin de sntomas5,6.
INDICACIONES
Las indicaciones de la ecocardiografa de estrs

son similares a las indicaciones de la prueba de
esfuerzo en general, pero con una especificidad y
sensibilidad mucho mayores que esta.
Las indicaciones incluyen el diagnostico de
enfermedad coronaria, la deteccin de miocardio
viable, estratificacin de riesgo quirrgico, evaluacin
posterior a revascularizacin quirrgica o a la
angioplastia temprana o tarda, El ecocardiograma
de estrs es tambin til para evaluar a los pacientes
con alto riesgo coronario en ciruga no cardiacas.
El uso del ecocardiograma de estrs con
ejercicio est considerado como una modalidad
inicial en situaciones en que la prueba de esfuerzo
tiene un valor limitado, tales como el Bloqueo de
rama izquierda, el ritmo de marcapaso, las
alteraciones del segmento ST-T no diagnsticas, o
la presencia del efecto digitlico en mujeres, en las
cuales el resultado de la prueba convencional puede
resultar en un falso positivo5,7-9.
El ecocardiograma de estrs es tambin factible
en la evaluacin de valvulopatias, por ejemplo en la
medicin del gradiente transvalvular de la aorta en
pacientes con funcin sistlica deprimida o medicin
de la presin sistlica de la arteria pulmonar en
pacientes con estenosis mitral y sntomas que no se
correlacionan con los hallazgos eco cardiogrficos
de gravedad encontrados en reposo 6,8.
METODOS
La ecocardiografa de estrs est basada en la

comparacin de las imgenes en reposo con las
imgenes de estrs. En la prctica la medicin es
cualitativa o semi cuantitativa, aunque es posible
realizar una medicin cuantitativa por medio del
mdulo de estrs integrado en el equipo eco
cardigrafo, que asigna puntuacin a los distintos
segmentos ventriculares.3, 10,11.
OBTENCIN DE IMGENES
Esquema de la cascada de eventos durante de isquemia
miocrdica.
Las imgenes se registran en cuatro cortes eco

cardiogrficos: paraesternal largo, paraesternal corto,
apical 4 cmaras y apical 2 cmaras. En general, se
106
registran estos cuatro cortes en reposo, dosis
mnimas, dosis mximas (cuando se obtiene, al
menos, el 85% de la frecuencia mxima esperada
para la edad del paciente), y en recuperacin.11, 12.
La obtencin imgenes idealmente, debe ser
inmediata, en tiempo real; sin embargo, con el
ecocardiograma de ejercicio esto es ms difcil
que con el farmacolgico, ya que de alguna forma el
paciente debe suspender el ejercicio para la
adquisicin de imgenes. Este aspecto es ms
acentuado con el uso de la banda sin fin (treadmill),
con la cual la obtencin de imgenes demora 1 a 2
minutos, que con la bicicleta inclinada. Las imgenes
se guardan en un solo ciclo cardaco como asas
(loops) digitalizadas (un mismo ciclo se puede repetir
en forma indefinida para evaluar visualmente las
distintas paredes y segmentos) y se coloca cada
imagen en la misma ventana al lado de las otras
para su comparacin o en la misma dosis cuando el
mtodo utilizado es el farmacolgico, en diferentes
ventanas eco cardiogrficas. Por ejemplo, se pueden
colocar para su comparacin todas las imgenes
obtenidas en diferentes planos. (eje largo, eje corto,
cuatro cmaras y dos cmaras ), en reposo.
Tambin, durante la dosis mxima y durante la
recuperacin, para comparar los diferentes
segmentos ventriculares9, 11, 13,14.
Ejemplo de la disposicin en pantalla
cudruple en estado de reposo mostrando los cuatro
planos eco cardiogrficos generalmente adquidiridos
durante la eco
cardiografa bajo
estrs.
Presentacin del mismo corte eco

cardiogrfico en las diferentes etapas
del eso estrs.

ANLISIS DE LAS IMGENES
107
recuperable por ninguna tcnica de revascularizacin 3, 6,7.
La informacin adicional puede ayudar a
confirmar la isquemia miocrdica por ejemplo, el
aumento de la gravedad de una insuficiencia mitral
presente o la dilatacin del ventrculo izquierdo
durante la distole. Las alteraciones del llenado
ventricular en frecuencias cardacas muy altas, son
de difcil interpretacin y, por lo tanto, las alteraciones de la funcin diastlica no son de gran utilidad
en este examen16, 18.
El anlisis de la motilidad de las paredes del

ventrculo izquierdo se hace usando los 16 segmentos
recomendados por la American Society of
Echocardiography. La motilidad de cada segmento
se compara en las distintas proyecciones obtenidas,
clasificndolas mediante un puntaje que permite cuantificar la contractilidad regional o segmentaria13,15.
El ndice del puntaje puede derivarse de la
suma del puntaje de cada segmento individual (ndice
de de contractilidad regional).
El ndice normal para un segmento es 1. A
medida que aumenta el puntaje para ese segmento, RELACIN DE LOS SEGMENTOS ECOCARDIOpeor es la funcin del segmento. El uso de puntajes GRFICOS CON LA CIRCULACIN CORONARIA
estandariza el mtodo, especialmente para publicar
La divisin del ventrculo izquierdo en
los resultados y facilitar la comparacin de los segmentos se ha realizado con base en la circulacin
estudios secuenciales. Un estudio normal es aquel coronaria. (eje corto y largo, apical de cuatro cmaen el cual la motilidad del ventrculo izquierdo ras y apical dos cmaras y la distribucin coronaria).
aumenta y no hay defectos segmentarios. La Este anlisis es el resultado de los hallazgos
isquemia se identifica como un segmento o pared angiogrficos y la correlacin con la anatoma. 9,18.
del ventrculo izquierdo que en reposo es normal y
en ejercicio mximo o durante
estrs farmacolgico se vuelve
hipocintico o de menor motilidad, normalizndose en la fase
de recuperacin, o aquella pared
que teniendo una alteracin de su
motilidad en el reposo, empeora
durante el mximo de ejercicio o
estrs farmacolgico 11,16,17.
Una anormalidad fija de
contractilidad puede representar
una necrosis o una hibernacin
miocrdica (isquemia crnica);
para distinguir las dos entidades,
se realiza la prueba de viabilidad
que se describe ms adelante. La
progresin de la acinesia a discinesia (movimiento paradjico
de un segmento o pared necrosados) o aneurisma, tiene la misma
interpretacin clnica; se trata de Divisin del ventrculo izquierdo en 16 segmentes (ASE).
un tejido que no es viable ni
108
Territorios de Perfusin (ASE)

Distribucin tpica del territorio de irrigacin de la
arteria coronaria derecha (RCA), Descendente anterior
izquierda (LAD), y Arteria circunfleja (CX).
RELACIN DE LOS SEGMENTOS ECOCARDIOGRFICOS CON LA CIRCULACIN CORONARIA
bicicleta ergomtrica, y menos frecuentemente con,
la bicicleta inclinada, que es la de mejor alternativa,
ya que se acerca al optimo del tiempo de obtencin
de imgenes. Las ventajas de la banda sin fin incluyen
su amplia disponibilidad y la facilidad de caminar de
la mayora de los pacientes. Los protocolos usados
son los estndares con control de presin arterial en
cada etapa y monitoreo electrocardiogrfico. Dado
que las alteraciones de la motilidad pueden ser de
breve duracin, es indispensable la obtencin de las
imgenes lo ms rpidamente posible. (Inicio a los
2 minutos de la fase pico hasta final del primer minuto
de la fase pico). Esto se le debe enfatizar al paciente
e, incluso, incentivarlo a una carrera corta hacia la
camilla del ecocardigrafo para acortar los tiempos
de la obtencin de las imgenes. Por otro lado, la
banda sin fin se puede detener en forma inmediata,
si es necesario1, 16, 19,20.
La bicicleta puede estar en posicin horizontal
o inclinada, entre las cuales existen pequeas
diferencias fisiolgicas: La banda sin fin tiende a llevar
a frecuencias cardacas un poco mayores que la
bicicleta, lo cual genera presiones sistlicas y diastlicas mayores. El doble producto alcanzado (presin
arterial por frecuencia cardaca es comparable, pero
el retorno venoso adicional con la bicicleta horizontal
puede provocar un aumento de la precarga y un
aumento en el consumo de oxigeno 19, 21,22.
La mayor ventaja de la bicicleta sobre la banda
sin fin es que permite obtener imgenes durante el
ejercicio. Los pacientes en quienes el examen no es
concluyente, por ejemplo: electrocardiograma
(ECG) con mucho artefacto tcnico por ejercicio
extremadamente largo sin alcanzar la frecuencia
cardiaca mxima, fatiga por falta de entrenamiento,
etc., pueden ser buenos candidatos para realizarles
un ecocardiograma de estrs farmacolgico. Hasta
el momento, no existen evidencias de que una tcnica
sea superior a la otra23, 24.
La ecocardiografa de estrs se puede realizar

en ejercicio (bicicleta o banda sin fin, con frmacos,
(inotrpicos o vasodilatadores) o tcnicas miscelneas, como son Hand Grip isomtrico, estrs mental
y control con marcapasos) Usualmente el examen
se realiza mediante eocardiograma transtorcico,
pero en algunas situaciones, tales como una pobre
ventana acstica o deformidades del trax puede
realizarse mediante ecocardiografa transesofECOCARDIOGRAFIA CON ESTRES
gica.19,20.
FARMACOLOGICO
Los estudios con estrs producido por agentes

En la mayora de los laboratorios el ejercicio farmacolgicos en combinacin con la obtencin
se realiza con banda sin fin, y en una minora con simultnea de imgenes ecocardiogrficas, han
ECOCARDIOGRAFIA ESTRES CON EJERCICIO
109
surgido como una modalidad de estrs en aquellos

pacientes que requieren una evaluacin para
enfermedad coronaria y que no pueden hacer
ejercicio. Adems, si se requiere detectar isquemia
utilizando el ejercicio con obtencin concomitante
de imgenes ecocardiogrficas, es esencial que los
pacientes alcancen niveles de esfuerzo adecuados
(>85% de la frecuencia cardaca mxima esperada
para la edad). La tolerancia al ejercicio, sin embargo,
puede estar limitada por varias condiciones como
enfermedad vascular perifrica, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica o anormalidades
msculo esquleticas15, 23, 25,26.
FARMACOLOGICO
En cuanto a los agentes que se utilizan, se han

estudiado dos tipos: Frmacos Simpaticomimticos,
como la dobutamina, y agentes vasodilatadores,
como el dipiridamol, la adenosina y el trifosfato de
adenosina. Los primeros producen vasodilatacin
coronaria secundaria como resultado de un aumento
en la demanda miocrdica de oxigeno y los segundos
producen vasodilatacin primaria. Se cree que la
induccin de isquemia con agentes vasodilatadores
se debe principalmente al robo coronario27,28.
En la seleccin de un agente para estudios con
estrs farmacolgico es pertinente hacer algunas
consideraciones, tales como, en que situaciones una
catecolamina o un vasodilatador es la mejor eleccin.
Aunque todos los agentes mencionados producen
similar exactitud diagnstica en la enfermedad
coronaria, los vasodilatores tienen mayor captacin
cardaca que las catecolaminas. Con respecto a las
comparaciones fsiolgicas, el ejercicio y la dobutamina duplican la perfusin coronaria comparada con
el flujo de base, mientras que los vasodilatores lo
aumentan de 3 a 4 veces3, 9,10. Tambin hay que
tener presente que la adenosina produce la hiperemia
de ms corta duracin, mientras que el dipiridamol
tiene la duracin ms prolongada. En cuanto a
consideraciones electrofisiolgicas, el ejercicio y las
catecolaminas aceleran la conduccin sino-auricular
y aurculoventricular y tipicamente no se asocian con
bloqueos cardacos; por el contrario, la adenosina

puede causar bloqueo aurculoventricular transitorio,
lo cual tambin puede ocurrir, ms raramente, con el
dipiridamol. Adems, se deben considerar factores
clnicos, por ejemplo, en pacientes asmticos asintomticos, sin roncus, se puede usar el dipiridamol,
pero en aquellos con historia de insuficiencia respiratoria reciente o con bronco espasmo antes del
examen, debe usarse dobutamina. En pacientes con
bloqueo de rama izquierda, se prefieren los
vasodilatadores sobre las catecolaminas sintticas
o el ejercicio dinmico29-31.
Con cualquiera de los frmacos usados debe
realizarse un ECG de base, monitoreo continuo con
tres derivaciones durante todo el examen y un ECG
completo de 12 derivaciones en reposo, durante la
fase pico, la recuperacin y en cualquier otro
momento que lo considere el operador. Adems,
debe tomarse la presin arterial antes de empezar
y cada tres minutos durante el examen. Todos los
estudios se inician despus de un ecocardiograma
en reposo, a partir del cual se toman las imgenes
que se comparan con las de los diferentes estadios
del estr12, 32,33
CUANDO SUSPENDER EL PROCEDIMIENTO
Las razones para suspender el procedimiento

son: Nueva alteraciones extensa en la motilidad,
infradesnivel del segmento ST horizontal de 2 mm a
un intervalo de 80 ms despus de punto J, comparado con la lnea de base, elevacin del segmento
ST mayor de 1 mm en pacientes sin infarto previo,
angina de pecho, reduccin de la presin arterial
sistlica mayor de 40 mmHg con respecto a la de
base y taquiarritmias significativas o simplemente
cuando el paciente no tolera el mismo.4,6.
TCNICAS ECOCARDIOGRFICAS DE
RECOLECCIN DE DATOS
Hoy en da las imgenes se toman directamente

digitalizadas con un formato que utiliza una pantalla
de cuatro cuadros, de los cuales, se utilizan una para
las imgenes de reposo y las otras para los diferentes
estadios del estrs. La calidad de las imgenes debe
110
ser la mejor, con visualizacin de todos los segmentos.
Otro aspecto muy importante es que los planos eco
cardiogrficos que se utilicen durante el estrs, deben
ser comparables con los de reposo22, 34,35.
Cuando las imgenes ecocardiogrficas sean
de mala calidad, se puede utilizar un medio de
contraste para mejorar la definicin de los bordes
endocrdicos.
Una de las principales limitaciones de la eco
cardiografa bajo estrs es la necesidad de una
adecuada visualizacin y delineamiento de los bordes
endocardios para la deteccin de alteraciones
transitorias y, algunas veces, bastante discretas de la
motilidad cardaca. Los nuevos avances tecnolgicos
como el Doppler tisular, la imagen en segunda
armnica y el uso de agentes de contraste, en
conjunto con el desarrollo de la imagen digital, ha
vuelto a la ecocardiografa bajo estrs un mtodo
con alta ejecutabilidad y reproducibilidad para la
evaluacin de enfermedad arterial coronaria.
DEFINICIONES O INTERPRETACIONES DE LOS
CAMBIOS EN EL ENGROSAMIENTO DE LA PARED
1. Respuesta isqumica: desarrollo de una

nueva rea de alteraciones en el engrosamiento de
la pared o empeoramiento de uno ya existente.
2. Alteracin fija de la motilidad de pared:
alteracin en el estudio de reposo que no empeora
con la intervencin.
3. Respuesta normal: contractilidad de base
normal que se mantiene normal o se aumenta con la
intervencin o el ejercicio.
ECOCARDIOGRAFIA BAJO ESTRES POR
DOBUTAMINA-ATROPINA
La Ecocardiografa de estrs por Dobutamina

Atropina es un mtodo ya establecido para la
evaluacin de los pacientes con enfermedad arterial
coronaria (EAC) conocida o sospechada. La
evaluacin de la isquemia se basa en la deteccin de
la reduccin del engrosamiento sistlico miocrdico
por la ecocardiografa. Adems de presentar una gran
precisin para la deteccin y extensin de la
enfermedad arterial coronaria, aporta informacin
sobre el pronstico de los pacientes, con este test
es posible distinguir grupos con diferentes riesgos
para eventos cardacos futuros, de manera que un
test negativo presenta un alto valor predictivo
negativo para eventos cardacos, independientemente
de los factores clnicos. Estudios de metaanlisis han
demostrado que las informaciones diagnsticas y
pronosticas de la eco cardiografa bajo estrs por
dobutamina atropina son comparables a las
provistas por la escintilografa con Talio 201 y la
tomografa con emisin de positrones.
PROPIEDADES DE LA DOBUTAMINA
La dobutamina es una catecolamina sinttica que

se ha usado tradicionalmente en forma endovenosa
en el manejo de la insuficiencia cardaca congestiva,
en el choque cardiognico y en el choque sptico.
Acta en los receptores alfa 1, beta-1 y beta-2. A
dosis bajas, su efecto predominante es aumentar la
contractilidad cardiaca. Este efecto es mediado por
los receptores miocrdicos beta-1 y alfa-1. Con
dosis ms altas aparecen las propiedades cronotrpicas del frmaco. El efecto combinado de inotropismo y cronotropismo de la dobutamina a altas
dosis, es la razn por la cual se utiliza para la induccin de isquemia en pacientes con enfermedad
coronaria. El efecto de la dobutamina sobre el sistema
coronario humano envuelve una amplia vasodilatacin mediada por estimulo de los receptores beta2, siendo capaz de aumentar el flujo coronario al
mximo, as la resistencia vascular disminuye
significativamente con la infusin de dobutamina.
La vida media plasmtica es de 2 a 3 minutos y,
por lo tanto, el mximo efecto ocurre en 10 minutos.
Las indicaciones son las mismas que para todas las
otras formas de estrs farmacolgico, con la ventaja
de que es una excelente opcin para los pacientes
con broncoespasmo, con insuficiencia cardaca
congestiva y en aquellos en los que est contraindicada la adenosina o el dipiridamol. Las contraindicaciones relativas son: Fbrilacin auricular no
controlada, arritmias ventriculares o supraventriculares significativas, miocardiopata hipertrfica
obstructiva e hipertensin no controlada36-38-47.

PROTOCOLO PARA LA ECOCARDIOGRAFA CON
DOBUTAMINA - ATROPINA
111
APLICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFA CON
DOBUTAMINA
Despus de obtener las imgenes ecocardiogrficas de reposo, se administra la dobutamina por En la deteccin de isquemia
va endovenosa con bomba de infusin. La dosis
En trminos de exactitud, se compara
de inicio es de 5 mcg/k/m por minuto, aumentando favorablemente con otras modalidades de exmenes
10 mcg/k/m por minuto cada
tres minutos hasta un mximo
de 40 mcg/k/m por minuto.
En pacientes que no
alcanzan ms del 85% de la
frecuen-cia cardiaca mxima
terica, lo cual ocurre
frecuente-mente porque la
dobutamina tiene menos
efectos crono-trpicos que
otros agentes simpaticomimticos y que no tienen
signos ni sntomas de isquemia del miocardio, se administra atropina endo-venosa,
adems de la dosis mxima Protocolo convencional de Ecocardiogama estrs con Dobutamina-Atropina
de dobutamina, a dosis de
de esfuerzo con imgenes, en cuanto a deteccin de
0,25 mg hasta alcanzar 2 mg en 4 minutos1, 17, 29,39.
Al finalizar la prueba puede utilizarse algn isquemia y en el diagnstico de la enfermedad
frmaco Betabloqueante, para lograr una ms rpida coronaria. Se ha demostrado que en los pacientes
reduccin de la frecuencia cardaca, sobre todo en con angina estable el resultado de esta prueba se
los pacientes sintomticos o en los que no toleran relaciona con la gravedad de las lesiones38, 42.
La sensibilidad del ecocardiograma de estrs
adecuadamente el procedimiento, siempre tomando
en cuenta los niveles de presin arterial del paciente. con dobutamina, sin atropina, para la deteccin de
En nuestra experiencia en la mayora de los casos isquemia va de 75% a 100% para vasos mltiples,
y de 50% a 95% para vaso nico. La especificidad
no es imprescindible el uso de estos frmacos.
Las razones para suspender el procedimiento se ha encontrado entre 60% a 100%.
En pacientes con EAC conocida, la evaluacin
son: nueva alteracin extensa en la motilidad de las
paredes del ventrculo izquierdo, infradesnivel del ecocardiogrfica durante el estrs permite no
segmento ST horizontal o hacia abajo mayor de 2 solamente el diagnstico, sino tambin la determimm a un intervalo de 80 ms despus del punto J nacin de la gravedad y extensin de la isquemia
comparado con la lnea de base, elevacin del miocrdica, adems la ecocardiografa es capaz de
segmento ST mayor de 1 mm en pacientes sin infarto identificar, por el anlisis de los diversos segmentos
previo, angina de pecho, reduccin sintomtica de miocrdicos, la arteria relacionada con el rea de
la presin arterial sistlica mayor de 40 mmHg con isquemia.
La mayora de los falsos positivos se han
respecto a la de base, hipertensin (presin mayor
de 230/120 mmHg), o taquiarritmias signifca- encontrado en mujeres y en la cara posteroinferior
basal, esto como resultado de la pobre visualizacin,
tivas40,41.
112
la heterogeneidad normal en la contraccin que se
exagera con el frmaco y las dificultades en la
interpretacin por la gran reduccin del volumen
ventricular que produce el medicamento43.
EN LAESTRATIFICACIN DELRIESGO
La utilidad ms ambiciosa e importante del

ecocardiograma con dobutamina est en la
estratificacin del riesgo. Se ha demostrado que los
pacientes con dolor torcico y un estudio negativo,
tienen un excelente pronstico. Sin embargo, los
pacientes que tienen alta probabilidad de tener
enfermedad coronaria, con angina tpica inducida por
el esfuerzo o con alteraciones electrocardiogrficas
en esfuerzo, adems podrn tener un estudio negativo
en presencia de enfermedad coronaria significativa,
especialmente si el estudio es inferior al mximo19,21.
Despus del infarto de miocardio, se demostr
que los pacientes con isquemia inducida por
dobutamina y que no son revascularizados, tienen
mayor incidencia de muerte en un seguimiento a dos
aos, comparados con aquellos pacientes que son
revascularizados44.
Se utiliza, tambin, en la evaluacin preoperatoria de pacientes con enfermedad cardaca conocida
o sin ella, y en los que van a ser sometidos a una
ciruga vascular
mayor. La induccin de isquemia
en un estudio con
dobutamina es un
factor de riesgo
mayor para el desarrollo de complicaciones cardacas
en este grupo de
pacientes32, 33.
regiones cardacas que no se contraen, no
necesariamente son el equivalente a una cicatriz
miocrdica y, por lo tanto, de dao irreversible, sino
que hay reas potencialmente viables con una
contractilidad disminuida por hibernacin y que
pueden mejorar despus de la una revascularizacin.
Se pueden utilizar varios mtodos para buscar la
viabilidad. En trminos generales, estos mtodos
dependen de la demostracin de perfusin miocrdica, metabolismo miocrdico o de la respuesta
inotrpica a un estmulo18, 45.
El uso de la ecocardiografa con dobutamina
en busca de viabilidad miocrdica se reconoci hace
alrededor de 10 aos. En esta indicacin, el estudio
se utiliza para determinar la reserva miocrdica
contractil, despus del infarto del miocardio, antes
de la revascularizacin miocrdica y en el
preoperatorio de pacientes con cardiopatas y mala
funcin ventricular. Los experimentos con animales
demostraron que el miocardio viable pero hipoperfundido exhibe una reserva contrctil durante la
estimulacin inotrpica con dobutamina. En la prctica, la reserva contrctil durante la estimulacin con
dobutamina se ha usado para predecir la recuperacin de la funcin miocrdica regional en los pacientes con enfermedad coronaria crnica conocida1, 9, 17,46.
ENLAEVALUACIN
DE LA VIABILIDAD
MIOCRDICA
Los investigadores han descu- Indicaciones Generales de la Ecocardiografa estrs con Dobutamina Atropina
bierto que las Contraindicaciones de la Ecocardiografa estrs por Dobutamina-Atropina
113
IMPORTANCIADELECOCARDIOGRAMADE
ESTRES EN EL REGISTRO DE LA VIABILIDAD
MIOCARDICA
con aquella a dosis altas. En la mayora de los

pacientes con enfermedad coronaria crnica en
quienes se detecta viabilidad, se observa, en primer
lugar, un aumento en la contractilidad de los
segmentos comprometidos, a bajas dosis y empeoramiento a dosis altas; esta es la llamada respuesta
bifsica14,17.
La prueba con dobutamina es segura y confiable
en la deteccin de miocardio viable. La ventaja es
su bajo costo y su amplia disponibilidad, razn por
la que es la forma de estrs farmacolgico ms
ampliamente utilizada en los diferentes centros.
Los indicadores de viabilidad miocrdica

abarcan la reserva contrctil con la estimulacin
inotrpica y el engrosamiento contrctil conservado.
El desencadenamiento de alteraciones en la motilidad
con el incremento de la dosis predice la recuperacin
luego de la revascularizacin, tanto desde el punto
de vista de la mejora de la funcin como del pronstico.
Se reconocen cuatro tipos de respuestas
contrctiles a la dobutamina:
1) Curva bifsica, es decir, aumento de la
contractilidad a bajas dosis seguido de
deterioro de la misma a altas dosis.
2) Mejora sostenida, se evidencia a bajas
dosis y se mantiene o contina su mejora
al incrementar la dosis.
3) Deterioro de la funcin sin evidencia de
reserva contrctil.
4) Ningn cambio en la funcin y
contractilidad.
La respuesta bifsica presenta el mayor poder
pronstico para la recuperacin de la funcin luego
de la revascularizacin. Al comparar el mtodo con
las tcnicas con radioistopos, se ha encontrado
mayor sensibilidad y menor especificidad para los
mtodos que los usan. El engrosamiento parietal es
otro indicador importante de viabilidad; el miocardio
con 6 mm o menos de espesor tiene muy pocas probabilidades de recuperacin con la revascularizacin. El miocardio con disfuncin pero viable y no
revascularizado es un factor predictor de mayores
eventos isqumicos y de mayor mortalidad total 29, 33,37
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
La respuesta normal del miocardio a la

dobutamina es un aumento en la contractilidad, el
engrosamiento y el movimiento del endocardio. La
isquemia se manifesta como hipocinesia, acinesia o
discinesia. Estos cambios se aprecian mejor cuando
se compara la contraccin miocrdica a dosis bajas
ECOCARDIORGRAFIA CON ADENOSINA
La adenosina es un vasodilatador endgeno que

fue identificado en el miocardio en 1929. Juega un
papel importante en la regulacin del flujo coronario.
Su produccin endgena es intracelular y extracelular.
La adenosina acta a travs de los receptores -1
del msculo liso y -2 de las clulas endoteliales. Por
medio de los receptores del msculo vascular liso,
la adenosina aumenta el monofosfato cclico de
guanosina intracelular, lo que resulta en relajacin
del msculo liso. Adems, activa la guanilato ciclasa,
con lo cual aumenta el monofosfato cclico de
guanosina intracelular que resulta en vasodilatacin.
La principal ventaja que tiene es su corta vida media
(menos de 10 s), lo que permite un examen corto,
un corto perodo de monitorizacin despus de
terminar la infusin y la poca necesidad de utilizar
antdotos como la aminofilina, porque los efectos
colaterales desaparecen entre 1 y 3 minutos despus
de terminada la infusin. La razn para usar los
vasodilatadores en presencia de enfermedad
coronaria significativa es que pueden causar mala
distribucin del flujo con una disminucin del flujo
subendocrdico de las reas perfundidas por las
arterias estenticas y una disminucin de la presin
de perfusin de las colaterales1, 43-45.
La sensibilidad de este estudio para la deteccin
de enfermedad coronaria es de 50% a 80%, ms
alta en pacientes con enfermedad de mltiples vasos;
la especificidad es alta, entre 90% y 100%. La
114
sensibilidad mejora si se hace que el paciente haga lo cual es detectado por el talio. Mientras las arterias
ejercicio isomtrico con la mano.
coronarias normales se dilatan al mximo, aquellas
con estenosis coronarias epicrdicas tienen reserva
PROTOCOLO
reducida y, por esta razn, ocurre la mala distribucin
Se administra por una vena antecubital con un del flujo. La administracin de vasodilatadores
goteo por bomba de infusin comenzando a 80 coronarios, como el dipiridamol, puede causar
mcg/kg por minuto con aumentos de 30 mcg/kg por isquemia que se manifest como una anormalidad
minuto cada 20 minuto hasta una dosis mxima de metablica, anormalidades de motilidad de pared,
170 mg/kg por minuto. Entre los efectos colaterales dolor torcico o infradesnivel del segmento ST37, 39,40.
ms frecuentes se encuentran: el rubor se observa
El dipiridamol causa una pequea reduccin
en alrededor del 48% de los pacientes, dolor de en la presin sistlica y diastlica, con un aumento
pecho en 28%, disnea en 17%, cefalea en 15%, reflejo en la frecuencia cardaca y el gasto cardaco.
nuseas en 9% y palpitaciones en 4%. En total, 87% El flujo en las arterias con serias estenosis se mantiene
presenta uno o ms efectos colaterales. De los en reposo por la vasodilatacin y la reduccin de la
protocolos deben excluirse los pacientes con historia perfusin coronaria subendocrdica, conocida como
de enfermedad bronco constrictora, hipertensin robo coronario, lo cual se ha demostrado en la enferarterial sistmica mayor de 200 mm Hg y diastlica medad arterial coronaria de vaso nico y mltiples
mayor de 110 mmHg, presin arterial sistlica menor vasos con colaterales y sin ellas. Las indicaciones
de 90 mmHg 20 e insuficiencia cardaca congestiva de la ecocardiografa con dipiridamol son las mismas
con calificacin de la New York Heart Association que para las otras formas de estudios con estrs.
de III 0 IV y bloqueos aurculo-ventriculares de La sensibilidad y la especificidad de este estudio son,
segundo o tercer grado. Lo ideal es suspender los en promedio, cercanas al 70% y 90%, respectivamedicamentos que contienen xantinas y las bebidas mente. La sensibilidad para nico vaso ha sido
que contienen cafena, por 12 horas antes del particularmente baja, menor de 50%22, 28,42.
exmen43, 44,46.
PROTOCOLO
ECOCARDIOGRAFIA CON DIPIRIDAMOL
El dipiridamol es un derivado lipoflico de la

pirimidina. Inicialmente, se desarroll para usarlo
como vasodilatador coronario en el tratamiento de
la angina de pecho. Su sitio de accin son las
arteriolas de pequeas resistencia. El mecanismo de
accin es predominantemente por un aumento de la
adenosina local al inhibir la captacin de la adenosina
por las clulas endoteliales y sanguneas. Tambin,
inhibe la enzima adenosina deaminasa.
La duracin del efecto en la circulacin coronaria es de 30 minutos, aproximadamente.
El dipiridamol fue introducido por Gould en
combinacin con imgenes con talio-201 para la
deteccin de enfermedad coronaria. La base para
la prueba es que el dipiridamol induce heterogeneidad
en el flujo de reserva coronario entre las arterias
coronarias normales y las que presentan estenosis,
Actualmente, la dosis total recomendada de

dipiridamol oscila entre 0,56 mg/kg y 1 mg/kg,
inyectado directamente con una jeringa. No requiere
bomba de infusin. Las contraindicaciones son:
enfermedad bronco constrictiva signifcativa, bloqueo
aurculo-ventricular de segundo o tercer grado, o
hipotensin arterial 1,6.
USO DEL ECOCARDIOGRAMA DE ESTRES EN LA
ESTRACTIFICACION DEL RIESGO
Pacientes con enfermedad coronaria

conocida o sospechada. Los datos obtenidos de
la funcin ventricular regional o global en el pico
mximo de ejercicio son factores predictores importantes de eventos cardacos en el seguimiento y se
suman a las variables clnicas. Un ndice de motilidad
parietal de esfuerzo mayor de 1,4 o una fraccin de
eyeccin de esfuerzo menor del 50%, conllevan un
pronstico significativamente adverso. Este ndice de

motilidad parietal presenta la misma importancia
pronstica que un tamao de defecto mayor del
15%, establecido por las tcnicas que utilizan
radioistopos. Los pacientes con un ecocardiograma
de esfuerzo normal y buena tolerancia al esfuerzo,
tienen un porcentaje de eventos cardacos menores
del 1%.9, 10,34
Pronstico luego de infarto agudo de
miocardio. Si bien, en principio, el pronstico en
este grupo de pacientes se establece por las variables
clnicas de riesgo (angina posterior al infarto, insuficiencia cardaca, edad, etc.), la ausencia de las
mismas no necesariamente predice un bajo riesgo
posterior. Las variables obtenidas con este estudio
incluyen la isquemia residual, la funcin del ventrculo
izquierdo con el estrs y la ausencia de viabilidad12, 19.
Registro del riesgo preoperatorio. Debido a
las caractersticas clnicas, en este grupo de pacientes
se prefiere el estrs farmacolgico. El factor
predictor ms potente de eventos cardacos con la
prueba de la dobutamina es un bajo umbral de
isquemia, definido como la isquemia inducida con
una frecuencia cardaca inferior al 70% de la mxima
establecida para la edad del paciente3,9.
CONCLUSION
Cuando solicitar ecocardiograma de estrs con

ejercicio?
1. Cuando la capacidad de realizar ejercicio
es buena.
2. Cuando la calidad de la ventana eco
cardiogrfica es optima.
3. Para diagnosticar y determinar el pronstico
de la enfermedad coronaria.
4. Cuando se necesite conocer la capacidad
funcional del paciente.
5. Cuando se requiera valorar el comportamiento de la presin pulmonar durante el
esfuerzo en pacientes con valvulopatas.
115
Cuando solicitar ecocardiograma de estrs
con dobutamina?
1. Cuando el ejercicio submximo no es
factible o este contraindicado, po ejemplo,
edad avanzada, enfermedad neuromuscular,
claudicacin de miembros inferiores,
obesidad extrema o enfermedades
respiratorias.
2. Para determinar el pronstico de la
3. Para evaluar la viabilidad miocrdica.
4. Para el diagnstico de gravedad de la
valvulopata artica en pacientes con calcificacin valvular y disfuncin ventricular
izquierda.
5. Para evaluar el riesgo peri operatorio en
ciruga mayor no cardaca.
6. Es preferible utilizar dobutamina si el
paciente presenta bradiarritmias, es
asmtico y requiere xantinas, en EPOC
descompensada, o si tiene enfermedad
vascular carotidea o cerebral importante.
Cundo solicitar ecocardiograma de estrs con
dipiridamol?
1. Cuando el paciente no puede realizar un
ejercicio submximo, por ejemplo, edad
avanzada, enfermedad neuromuscular,
claudicacin de miembros inferiores o
enfermedades respiratorias.
2. Para determinar el pronstico de la
3. Para evaluar el riesgo peri operatorio en
ciruga mayor no cardaca.
4. Cuando se requiera valorar en forma
simultnea la reserva coronaria.
5. Es preferible utilizar dipiridamol cuando el
paciente es muy hipertenso, tiene
marcapaso VVI, arritmias cardacas o
bloqueo completo de rama izquierda o
cuando tiene antecedentes de espasmo
coronario.
116
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CAPITULO IX
ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL
Dr. Roberto M Lang, MD
Dtor. Laboratorio Imgen cardaca
Hosp. Medical Center, Universidad
de Chicago, USA.
Profesor de Medicina.
Dr. Victor Mor-Avi, PhD

de Chicago, USA.
Dra. Lissa Sugeng, MD

de Chicago, USA.
(* Traduccin Dr. Csar Herrera)
PERSPECTIVA HISTORICA
Desde el momento en que el ultrasonido nos

entreg las primeras vistas del corazn humano, la
capacidad diagnstica de la Imagenologa creci de
forma exponencial como resultado tanto del
desarrollo tecnolgico como del conocimiento
cientfico. Aun as, las limitaciones de la Ecocardiografa convencional han sido siempre reconocidas,
ya que como bien sabemos, el corazn es realmente
una estructura tridimensional.
Histricamente, la evaluacin del volumen y masa
ventriculares fueron las primeras aplicaciones de la
Ecocardiografa Tridimensional, mas desde el inicio
de esta tecnologa se hicieron evidentes sus
limitaciones: la presencia de aneurismas, la asimetra
ventricular y la compresin de dicha cmara en cortes
distorsionados, resultaron en mediciones volumtricas
incorrectas y poco fiables; por igual, el estudio de la
geometra y funcin valvular fue as mismo afectado
por la compleja naturaleza anatmica de dichas
estructuras.
Posteriormente, la obtencin de volmenes
instantneos en tiempo real (RT 3DE) elimin la
adquisicin en multiplano y su tediosa reconstruccin
off line; esto se logr con transductores dotados de
hileras de elementos pizoelctricos que utilizan un
sistema conocido como volumen completo en una
pirmide, en vez de sectores en forma de abanico en
plano nico, que es la tcnica tradicional. Dicho

mtodo permite la captura rpida durante un slo
perodo de apnea eliminando as los artefactos,
adems de que facilita la visualizacin de todo el
corazn en tiempo real y el enfoque en una estructura
particular durante un slo ciclo cardaco.
An ms, avances recientes han logrado la
miniaturizacin de los transductores de tipo matrixarray y su incorporacin en el extremo de sondas
transesofgicas donde la imagen es formada a travs
de circuitos integrados que reducen la energa
necesaria y la longitud de la conexin entre el
ecgrafo y el transductor. Esta tecnologa ha
permitido que hoy podamos obtener estudios de
calidad superior durante la visualizacin
tridimensional del corazn en vivo por la va
transesofgica.
CONSIDERACIONES TECNICAS Y LIMITACIONES
La resolucin espacial de las imgenes en RT

3DE es menor que las obtenidas por el mtodo bidimensional, ya que no hay manera de acelerar el
movimiento de las ondas de sonido en el cuerpo
humano, por tal razn los equipos ecocardiogrficos
eran incapaces de capturar imgenes durante todo
el ciclo cardaco en tiempo real. Dos mtodos han
corregido estas limitaciones: la adquisicin de
imgenes de ngulo limitado, que a pesar de reducir
119
ECOCARDIOGRAFA TRIDIMENSIONAL
el campo visual particular proveen excelente

resolucin temporal en tiempo real, y el uso de subvolmenes secuenciados con el EKG durante
mltiples ciclos cardacos, que son combinados
posteriormente en un paquete de volumen nico
capaz de visualizar todo el corazn en un slo ciclo.
No debe olvidarse que el RT 3DE es nico
entre todas las tcnicas de diagnstico cardiovascular
ya que provee informacin tridimensional en vivo sin
la necesidad de procesamiento posterior; dicha
naturaleza dinmica compensa su baja resolucin
espacial y temporal.
APLICACIONES DE RT 3 DE
Determinacin de Fraccin de Eyeccin y

Volmenes Ventriculares Izquierdos.
La ventaja de esta tcnica en la obtencin de
FE y volmenes cardacos est ampliamente demostrada: al eliminar la necesidad del moldeamiento y
de las asunciones geomtricas, se evitan errores
cuantitativos an en presencia de aneurismas,
asimetra ventricular, trastornos de la contractilidad
de carcter segmental e incluso en los ventrculos
simtricos donde el falso acortamiento de las
estructuras de inters podra conllevar a informacin
errnea.
En este contexto, mltiples estudios han
comparado RT 3DE con la Ventriculografa
Radionuclear y la Resonancia Magntica; los
resultados demuestran una ventajosa reproducibilidad y certeza diagnstica superior a la
Ecocardiografa Bidimensional. Como resultado de
estos hallazgos la aplicacin de RT 3DE en la
determinacin de FE y volmenes ha sido expandida
a diversos escenarios clnicos tales como el
seguimiento de la funcin ventricular izquierda en
pacientes post-infarto, donde algunas publicaciones
han demostrado su superioridad y reproducibilidad.
Otras series no han sido tan exitosas debido a una
gran variabilidad, tanto en las tcnicas utilizadas como
en los mtodos de anlisis, que revelaron cifras de
subestimacin de FE y volmenes de hasta un 30%.
La cuantificacin ventricular izquierda con RT
3DE puede obtenerse a travs de la seleccin de un
set de datos en formato piramidal en dos vistas

anatmicamente correctas, a partir de las cuales se
calcula el volumen usando una aproximacin bidimensional. Sin embargo, este mtodo no est libre
de fallos ya que depende del modelo geomtrico
ventricular, un parmetro comnmente alterado en
el corazn enfermo. A fin de evitar dichos errores se
han diseado softwares que obtienen las mediciones
a travs de la deteccin semiautomatizada de la
superficie endocrdica telediastlica, telesistlica o
durante el ciclo cardaco completo. An ms, incluso
la tcnica de anlisis volumtrico directo puede
infravalorar los volmenes ventriculares dada la
incapacidad de RT 3DE de separar el tejido
miocrdico del borde trabecular endocrdico. Tal
como ha demostrado Lang, esta es una falla
intrnseca a la limitada resolucin espacial de las
imgenes en 3D, a diferencia de la Resonancia Magntica que s es capaz de diferenciar tejido endocrdico y trabecular; por tal razn, hoy se recomienda
inclur a las trabculas en el proceso de medicin.
OBTENCIN DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA.
Si la identificacin correcta del borde endocrdico ha sido difcil, an ms lo es la medicin tridimensional de la masa ventricular ya que sta
depende de de la visualizacin del epicardio. A pesar
de ello, estudios preliminares han arrojado resultados
superiores a los obtenidos con el Eco Bidimensional,
tanto en presencia de hipertrofia como en los
trastornos en la contractilidad regional o deformacin
ventricular por cardiopatas congnitas. Se espera
que las nuevas guas de medicin de masa y volumen
con RT 3DE contribuyan a su mejora y posterior
aplicacin clnica rutinaria.
FUNCIN VENTRICULAR REGIONAL.
La habilidad de RT 3DE capturar imgenes casi

instantneas y convertirlas en un archivo de
informacin dinmica a partir del cual el ventrculo
pueda verse desde cualquier plano arbitrario, sugiere
que esta tcnica puede facilitar el anlisis simultneo
de la funcin sistlica en mltiples segmentos. Varios
investigadores han validado esta afirmacin utilizando
120
Resonancia Magntica, sugiriendo una utilidad
potencial del Eco 3D en el contexto del Eco-estrs
donde la rpida adquisicin de cortes es esencial. El
estudio de imgenes off line puede adems mejorar
la capacidad diagnstica del Eco-estrs al eliminar
artefactos; tal fue la experiencia de Matsumara, quien
demostr recientemente una excelente correlacin
entre RT 3DE y SPECT nuclear en la deteccin de
isquemia miocrdica regional.
Congnitas como de la Hipertensin Pulmonar

Primaria; dada la compleja geometra del ventrculo
derecho, la obtencin de estos parmetros se
convierte en un reto si solamente se utilizan imgenes
bi-dimensionales. Tericamente, la abilidad del RT
3DE obtener mediciones directas sin la necesidad
de moldeamiento geomtrico deber mejorar su
certeza y reproducibilidad mas all de las imgenes
convencionales. En comparacin con la Resonancia
Magntica, el Eco 3D ha demostrado altos niveles
ASINCRONA VENTRICULAR IZQUIERDA.
de concordancia entre ambas modalidades, aunque
Gracias a su reconocida capacidad de detectar los resultados arrojados por otras series no han sido
asincrona intraventricular, el Doppler tisular es tan halagadores.
considerado hoy una de las metodologas fundamentales en la seleccin de aquellos pacientes con EVALUACIN DE VOLMENESAURICULARES.
disfuncin sistlica avanzada candidatos para terapia
Es de conocimiento de todos que la dilatacin
de re-sincronizacin. El Doppler tisular, a pesar de auricular izquierda es un marcador de severidad y
poseer una excelente resolucin temporal, est limita- duracin en la elevacin de presiones en esta cmara,
do por su incapacidad de analizar mltiples segmentos hecho que se asocia a condiciones tan comunes
miocrdicos de forma simultnea; adems de que como la Fibrilacin Auricular, el ACV Isqumico y
estudia solamente el plano de movimiento longitudinal la mortalidad post Infarto al Miocardio. Contrario a
y es incapaz de evaluar los segmentos apicales.
las medidas de dimensin linear obtenidas por Eco
Debido a estas limitaciones y a las inconsis- bi-dimensional, las de ndole tridimensional ofrecen
tencias encontradas en mltiples estudios y dada la una mayor certeza al poder evaluar el remodelado
rpida expansin de las indicaciones de la re- auricular asimtrico, por ser independientes de la
sincronizacin, la RT 3DE parecera ser una tcnica localizacin y direccin del eje auricular menor y por
prometedora. Con su capacidad de detectar la su habilidad en detallar los bordes auriculares. En
dinmica tridimensional del movimiento ventricular consecuencia, al ser una tcnica que no depende de
regional en su totalidad e independiente de su asunciones geomtricas, el 3D RTE provee medidireccin, RT 3DE utiliza el intervalo entre la onda R ciones ms certeras, ya que es ms sensible a los
y el volumen sistlico ventricular izquierdo mnimo cambios de volumen.
como un fiable marcador de asincrona.
Desde el punto de vista clnico, se sabe que el
Los resultados hasta ahora disponibles sugieren volumen auricular mximo es capaz de pronosticar
un rol beneficioso de RT 3DE en pacientes con eventos CV en presencia de disfuncin ventricular
Insuficiencia Cardaca candidatos a dicha terapia, severa, adems de que su aumento se corelaciona
ya que el mapeo de la distribucin de los tiempos de directamente con la edad, la masa VI y con la
contraccin regionales identifica cuales son los seg- disfuncin diastlica, e inversamente con la funcin
mentos miocrdicos de activacin ms tarda, hallaz- sistlica. Sin embargo, debe recordarse que las
go que facilitara la posicin correcta del marcapaso. mediciones de volmenes auriculares con 3D RTE
an no han sido validadas con el uso de tcnicas
VOLUMEN Y FUNCIN VENTRICULAR DERECHAS.
independientes, tales como la Resonancia Magntica;
Estas mediciones son de gran importancia en el estudios a largo plazo habrn de confirmar su utilidad
manejo y seguimiento tanto de las Cardiopatas y aplicacin clnica.
121
MORFOLOGAY FUNCIN VALVULAR
Vlvula Mitral.
La evaluacin de la Vlvula Mitral utilizando las
pioneras metodologas de ultrasonido Tridimensional, redefini la anatoma del anillo y la
vlvula propiamente dicha al demostrar su
complejidad, hecho que conllev a la modificacin
de ciertos criterios diagnsticos como fue el caso
del Prolapso Mitral. Por igual, gracias a la
Ecocardiografa Transesofgica muchas otras
patologas mitrales han podido estudiarse en detalle
hasta llegar hoy a la Imagenologa volumtrica en
vivo con 3D RTE, que prcticamente provee una
vista quirrgica de la anatoma mitral con el
abordaje transtracico. En el caso de la estenosis
reumtica, esta tcnica ha revolucionado la medicin
del rea valvular antes y durante la Valvulotoma
Percutnea por Baln, as como durante la gua del
procedimiento mismo.
Otras reas donde 3D RTE ha contribudo
enormemente son en el anlisis de segmentos
prolapsados en la degeneracin mixomatosa, en
sujetos candidatos a reparo valvular y en la evaluacin de la Insuficiencia Mitral en la Cardiomiopata
Dilatada versus Isqumica. En la primera, el chorro
es tpicamente de direccin central, ya que el
contacto de las valvas es anormal debido al desplazamiento simtrico de los msculos papilares, la
dilatacin del anillo valvular y la restriccin progresiva
de las cuerdas tendinosas. En el paciente con
Insuficiencia Mitral Isqumica, el chorro sigue una
trayectoria excntrica ya que el remodelado ventricular est desequilibrado; es decir, la contraccin
anormal de la pared inferior del ventrculo izquierdo
desplaza los msculos papilares de forma asimtrica.
Las implicaciones clnicas en esta diferenciacin son
de obvia importancia en el manejo de dichos
pacientes.
En lo referente a la gradacin de la Insuficiencia
Mitral, 3D RTE parece ser superior al examen bidimensional, ya que posee la ventaja de obtener
informacin volumtrica de la geometra de la
superficie de convegencia del flujo y la Vena
Contracta, as como del rea del orificio regurgitante

efectivo, logrando de esta forma una mayor certeza
diagnstica.
Vlvula Artica.
Sea a travs del abordaje Transtorcico o
Transesofgico, la visualizacin de la Vlvula Artica
puede ser desafiante, sobre todo por el hecho de
que el ngulo de incidencia del chorro de ultrasonido
es de orientacin oblicua y porque las valvas articas
son de mucho menor grosor que las mitrales. Estudios
demuestran una excelente correlacin entre medidas
obtenidas por 3D, Eco bi-dimensional o Cateterismo.
Por igual, gracias al 3D RTE, varios investigadores
han corroborado que la geometra del tracto de salida
del VI es de forma elipsoide y no circunferencial,
hecho que podra afectar de forma importante las
mediciones de rea en la Estenosis Valvular Artica.
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA
EN TIEMPO REAL
Recientemente Lang y colaboradores reportaron

la experiencia inicial, la utilidad clnica y la factibilidad
de la Imagenologa de las estructuras cardacas con
el Eco Transesofgico Tridimensional matrix en
tiempo real. Esta tcnica, en manos del grupo de la
Universidad de Chicago fue capaz de proveer
excelente visualizacin del aparato valvular mitral,
las estructuras subvalvulares y el anillo, lo que
parecera convertirla en la modalidad de eleccin a
utilizar durante el planeamiento perioperatorio. Lo
que ms se destaca de las imgenes matrix en tiempo
real es la consistencia en calidad y detalle, su
reproducibilidad, la ausencia de artefactos tipo
rotacionales y la demostracin en vivo de vistas
volumtricas sin necesidad de reconstruccin.
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA
EN TIEMPO REAL
Como resultado de la proliferacin de terapias

percutneas, ha surgido la necesidad de mejorar la
obtencin de imgenes durante dichos procedimientos ms all de la Fluoroscopa y el Eco Transe-
122
sofgico. Por tal razn, el Eco 3D se utiliza hoy
rutinariamente durante biopsias intracardacas, como
gua del biptomo, durante el cierre percutneo de
CIA y CIV, en la implantacin de dispositivos
ocluyentes el la orejuela auricular izquierda, durante
el Reparo Valvular Percutneo y en la Valvuloplasta
Mitral por Baln. Contrario a los costosos catteres
intracardacos de ICE, que slo pueden ser utilizados
una vez, el 3D RTE transesofgico permite la
visualizacin dinmica de la pared interauricular, la
orejuela auricular izquierda, el aparato mitral valvular
y subvalvular completo, facilitando la seleccin del
tamao y la posicin correcta del dispositivo
particular de que se trate.
Fig. 1. Eco-tridimensional.
PERSPECTIVAS FUTURAS
En la actualidad, la mayora de los departamentos de Ecocardiografa utilizan las imgenes en

3D como suplemento del examen bi-dimensional
convencional en aquellos casos donde este nuevo
mtodo posee una demostrada superioridad. Gracias
a los avances de software, se espera que la resolucin
temporo-espacial de 3D RTE logre igualar a la del
Eco bi-dimensional y permita adems la fusin de
imgenes tridimensionales a la Resonacia Magntica
y el Angio TAC. As mismo, la miniaturizacin de los
catteres y transductores transesofgicos de 3D
permitar su uso rutinario y costo-efectivo durante
el manejo intervencionista y quirrgico de mltiples
cardiopatas.
123
Fig.2. eco-3D. a nivel valvular mitral.
Fig. 3. eco-3D. Apical 4 cmaras. Volumen completo.
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CAPITULO X
DOPPLER TISULAR
Dr. Mario Jorge Garca, MD, FACC
Jefe del Servicio de Cardiologa, Montefiore-Einstein Medical Center
Profesor de Medicina y Radiologa Albert Einstein School of Medicine
Bronx, New York
Uno de los papeles ms importante que

desarrolla la ecocardiografa moderna es la evaluacin de la funcin ventricular. A travs de la historia,
varios investigadores han reportado el uso de ndices
basados en el modo-M, el eco bidimensional y ms
recientemente el eco tridimensional para la cuantificacin de la funcin global y regional ventricular. Al
mismo tiempo, ndices de funcin global distolica
basados en velocidades del flujo transvalvular han
demostrado utilidad clnica para la evaluacin de la
relajacin y la distensibilidad ventricular y para la
estimacin de la presin auricular1,2,3.
2
SM
Ms recientemente, el Doppler tisular se ha

convertido en uno de los mtodos ms tiles para la
cuantificacin de la contractilidad y la relajacin
regional del miocardio. Tecnolgicamente, el Doppler
tisular se diferencia del Doppler convencional en que
ste elimina el uso del filtro de velocidad baja y reduce
la amplificacin de seales de baja intensidad,
eliminando las seales derivades del flujo sanguneo
y permitiendo desplazar las velocidades del
movimiento del miocardio. Estas velocidades pueden
ser representadas tanto en modo espectral como en
mapas de velocidad en color superimpuestos sobre
imgenes de eco bidimensional (figuras 1, 2) 4. Los
principios y limitaciones tcnicas del Doppler tisular
son similares a las del Doppler de flujo convencional.
S
3
EM
Fig. 1. Velocidades del miocardio obtenidas en el plano

longitudinal por medio al Doppler tisular. A: contraccin
auricular; E: velocidad de relajacin miocrdica; S:
velocidad de contraccin miocrdica.
AM
Fig. 2. Mapa de color bidimensional de

velocidades obtenidas por Doppler
tisular en la vista de 4 cmaras durante
la sstole (A) y la distole (B).
B
B
125
DOPPLER TISULAR
normales, el comienzo y el pico de la onda E

preceden al comienzo y el pico de la onda E, lo cul
Las velocidades del miocardio pueden obte- sugiere que la onda E representa la relajacin activa
nerse desde cualquier ventana acstica, tomando en del ventrculo izquierdo generando una presin
cuenta que la magnitud de los componentes de negativa e iniciando el llenado ventricular.
velocidad pueden ser subestimados de la misma
S
forma en que velocidades de flujo son subestimadas
cuando la direccin del movimiento es oblicua o
perpendicular en relacin al haz de ultrasonido. Por
lo tanto, la ventana paraesternal solo permite evaluar
el movimento radial de las paredes septal y posterior
del ventrculo izquierdo, mientras que la ventana apical
permite evaluar las velocidades de desplazamiento
longitudinal. Es importante tomar en cuenta que las
E
velocidades que aporta el Doppler tisular no solo
A
representan la contraccin y la relajacin del
miocardio, sino tambin el movimiento pasivo de
Fig. 4. Valores regionales derivados del mapa de color
traslacin y rotacin del corazon impuestos por los bidimensional obtenidos en varios segmentos en un
eventos del ciclo cardaco y el ciclo respiratorio.
paciente con disfuncin diastlica y relajacin anormal.
En una imagen espectral obtenida desde la A: contraccin auricular; E: velocidad de relajacin
ventana apical con el volumen de muestra en la pared miocrdica; S: velocidad de contraccin miocrdica.
basal septal o lateral del ventrculo izquierdo, el
Doppler tisular demuestra una onda de contraccin DETERMINACIN DE DEFORMACIN (STRAIN) DEL
sistlica (S) y dos ondas diastlicas correspon- MIOCARDIO
dientes a la relajacin ventricular (E) y a la
El cambio en la longitud de la fibra miocrdica
contraccin auricular (A), en direccin opuesta a durante un latido cardaco o deformacin (Strain) =
las ondas de llenado ventricular que demuestra el longitud al final de distole (longitud al final de
Doppler convencional (figuras 3, 4)5. En sujetos distole - longitud al final de sstole). La arquitectura
en espiral de los fascculos musculares del miocardio
en el ventrculo izquierdo determina que durante la
S
contraccin y la relajacin, la deformacin se
produzca en sentido radial, circunferencial y
longitudinal (figura 5). La deformacin del miocardio
DETERMINACIN DE VELOCIDADES DEL
MIOCARDIO
l
A
E
Fig. 3. Valores regionales derivados del mapa de color

bidimensional en varias regiones del miocardio. En la
vista de cuatro cmaras, las velocidades son mayores en
la base que en los segmentos apicales debido el efecto
cumulativo de traslacin. A: contraccin auricular; E:
velocidad de relajacin miocrdica; S: velocidad de
contraccin miocrdica.
l : Longitudinal Strain
r : Radial Strain
c : Circumferential Strain
Fig. 5. Diagrama indicando los diferentes vectores de

deformacin (Strain, ) en el ventrculo izquierdo.
126
puede ser cuantificada de manera no invasiva por
medio de la resonancia magntica, el Doppler tisular
o el rastreo de partculas (speckle tracking) usando
eco bidimensional. El Dopler tisular permite calcular
la deformacin en base a gradientes de velocidad en
diferentes localidades. La velocidad de deformacin
(Strain rate, SR) de un segmento de longitud (L0) =
(V 1-V 2)/L 0, donde V 1 y V 2 representan las
velocidades de Doppler tisular en el segmento
proximal y distal de dicho segmento. La deformacin
(Strain, e) representa el % de cambio en longitud en
relacin a la longitud mxima al final de la distole y
es obtenido al integrar SR sobre la duracin del
perodo sistlico del ciclo cardaco (figuras 6-7).
Varios estudios han demostrado una relacin directa
entre SR y otros ndices de contractilidad ventricular
y entre el % de deformacin (Strain, e) y el volumen
de eyeccin del ventrculo izquierdo6,7. En teora, el
anlisis de Strain tiene la ventaja de que elimina el
efecto de la translacin y representa de manera pura
la contractilidad y relajacin intrnseca del miocardio.
En la prctica, sin embargo, la reproducibilidad de
este mtodo tiende a ser inferior, ya que es ms
sensible a interferencia de ruido. Adems, estos
mtodos tambin son dependientes del ngulo de
incidencia del haz de ultrasonido.
Velocity
Strain Rate
S-1
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
V2
V1
Time (s)
Strain Rat e = (V 2 -V 1)/d
S-1
4
3
2 Sys tolic
1
0
-1
-2
-3
-4
Strain Rate
20
15
10
Str ain Rat e
Dias tolic Str ain Ra te
Strain
5
0
-5
-10
-15
-20
time
AL
BL
AS
ML
ML
MS
AL
BL
BS
AS
MS
BS
SR I M
Fig. 7. Representacin del Modo-M en curva de la

velocidad de deformacin (Strain Rate, SR) derivada de
los diferentes segmentos en la vista de 4 cmaras. El eje
vertical indica la localizacin especial, el eje horizontal
indica la localizacin temporal con respecto al
electrocardiograma y el color representa la magnitud de
velocidad de deformacin (rojo: acortamiento sistlico;
azul: relajacin diastlica; verde: ausencia de
deformacin). BS: basal-septal; MS: medio-septal, AS:
apico-septal; AL: apico-lateral; ML: medio-lateral; BL:
baso-lateral.
TORSIN ANGULAR DELVENTRCULO IZQUIERDO
Durante el ciclo cardaco, adems de la deformacin radial y longitudinal, existe un movimiento

de torsin en el ventrculo izquierdo el cul esta
relacionado a la orientacin helicoidal de las fibras
musculares8,9,10,11,12,13,14,15. Durante la sstole, los
segmentos basales del ventrculo izquierdo rotan en
direccin a favor de las manecillas del reloj, mientras
que los sementos apicales rotan en direccin contraria. Durante la distole, la rotacin ocurre en sentido
opuesto. La torsin sistlica representa la suma de
los ngulos de rotacin basal y apical. La rotacin
apical es el componente principal de la torsin en
sstole y en distole. La deformacin torsional puede
cuantificarse por medio a MRI, Doppler tisular o eco
bidimensional con rastreo de partculas (figura 8).
Syst olic Stra n

i
Da
i sto lic St rain
Time (s)
Time (s)
(Strain Rate) time = Strain
Fig. 6. Diagrama indicando el proceso matemtico usado

para derivar la velocidad de deformacin (Strain Rate,
SR) y el porcentaje de deformacin (Strain, ) a partir de
las velocidades del Doppler tisular. d: distancia; V:
velocidad.
Apical
Basal
Fig. 8. Diagrama indicando los vectores de rotacin

apical y basal en la torsin durante la sstole.
DOPPLER TISULAR
La torsin sistlica tiende a ecualizar el acortamiento sarcomrico entre las fibras subendocrdicas
y subepicrdicas del ventrpiculo izquierdo,
constituyendo un mecanismo mediante el cul la
energa potencial adquirida durante la sstole puede
soltarse como un resorte para facilitar el fenmeno
de succin diastlica16,17. Un estudio reciente demostr que la velocidad mxima de torsin diastlica
ocurre 60 ms antes que la relajacin longitudinal y
radial, y esta diferencia es aumentada por catecolaminas18. El ventrculo izquierdo completa un 4050% de la torsin diastlica antes de la apertura de
la vlvula mitral.
APLICACIONES CLNICAS DEL DOPPLER TISULAR
Las velocidades del miocardio tomadas por

Doppler tisular y el anlisis de deformacin (Strain)
han sido utilizadas para evaluar la contraccin y la
relajacin miocrdica en varias enfermades cardacas
asociadas con disfuncin sistlica y diastlica.
Adems, en combinacin con el Doppler de flujo
mitral, el Doppler tisular ha sido utilizado para evaluar
las presiones de llenado ventricular.
Varios studios han demostrado una correlacin
inversa entre E y la constante de relajacin
isovolumtrica del ventrculo izquierdo (t)19,20 tanto
en pacientes con presiones de llenado normal o
elevada. La onda E del Doppler tisular es menos
sensible a alteraciones en la precarga del ventrculo
izquierdo, en comparacin a los ndices de llenado
ventricular obtenidos por Doppler convencional,
sobre todo en pacientes con impedimento en la
relajacin ventricular21. Estudios clnicos han sugerido
que E es el mejor discriminante entre pacientes con
funcin diastlica normal y aquellos con funcin
diastlica anormal, en comparacin a los ndices de
llenado ventricular (E, E/A) y de flujo en las venas
pulmonares (S, S/D)22. La velocidad de torsin
tambin tiene una correlacin directa con t y con los
gradientes de presin intraventricular durante el inicio
de la distole (IVPG) responsables por el fenmeno
de succin que facilita el llenado del ventrculo
izquierdo. Durante el ejercicio, el aumento en la
velocidad de torsin esta directamente asociado al
127
aumento en la magnitud de los gradientes de presin
intraventricular. La habilidad de aumentar estos
gradientes de presin est directamente relacionada
a la capacidad aerbica durante el ejercicio en sujetos
normales y con fallo cardaco23. El retraso en la
torsin diastlica tambin ha sido observado en
pacientes con estenosis artica y relajacin ventricular
anormal.
Otros estudios han demostrado la utilidad del
Doppler en la evaluacin de las presiones de
llenado24,25,26,27. Los trabajos iniciales que demostraron una relacin entre la presin auricular y la relacin
S/D en el flujo de venas pulmonares, E/A en el flujo
de llenado mitral, el tiempo de relajacin isovolumtrica (IVRT) y el tiempo de deceleracin durante
la proto-distole (DT) fueron desarrollados en
poblaciones homogneas donde exista un impedimento en la relajacin ventricular. Cundo estos
mtodos son aplicados en poblaciones heterogneas,
con sujetos con relajacin normal y fraccin de
eyeccin normal, tiende a sobrestimarse las presiones
de llenado ya que no se puede distinguir el efecto
relativo del aumento en la presin auricular del efecto
de la relajacin28. En cambio, la onda E del Doppler
tisular puede ser utilizado como un ndice de
relajacin y ser combinada con la onda E de llenado
mitral, la cul depende tanto de la relacin ventricular
como de la presin auricular, permitiendo utilizar la
relacin E/E como ndice de presin auricular, el
cul ha demostrado utilidad clnica y certeza
diagnstica en poblaciones heterognas29. En sujetos
con relajacin normal y presin auricular normal tanto
E como E tienen valor elevado. En sujetos con
relajacin anormal y presin auricular normal, tanto
E como E tienen valor reducido. En sujetos con
relajacin anormal y presin auricular elevada, E tiene
valor aumentado y E tiene valor reducido. Una
relacin E/E > 15 generalmente indica una presin
auricular media > 15 mmHg.
El ndice E/E tambin se ha relacionado a la
tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad
cardiovascular. En un estudio de 121 pacientes la
capacidad de ejercicio fue similar en pacientes con
relacin E/A >1 y con relacin E/A <1 cuando el
128
ndice E/E <1030. Por otro lado, pacientes con E/E
>10 y relajacin anormal demostraron baja tolerancia
al esfuerzo. En comparacin a otros ndices
ecocardiogrficos y caractersticas clnicas, E/E tuvo
la mejor correlacin con la capacidad de ejercicio
(r=0.684, P<0.001) y fue el mejor predictor de un
nivel de actividad <7 METs por anlisis multivariado
en este estudio.
En la cardiomiopata isqumica, es comn
manifestar anomalas de relajacin. La isquemia
afecta la relajacin ventricular al limitar el sustrato
energtico en forma de ATP. La reabsorcin de iones
de Ca++ en el retculo sarcoplasmtico requiere
energa para la desactivacin del complejo
troponina-tropomiosina. Los patrones de llenado
ventricular varan en pacientes de acuerdo a la
severidad y la duracin de la isquemia. Estos cambios
que se observan en el Doppler tienen importancia
pronstica en pacientes pos-infarto31 y en pacientes
con cardiopata isqumica crnica32. La presencia
de isquemia y viabilidad en la prueba de esfuerzo
farmacolgica causa alteraciones en las velocidades
y la deformacin (Strain) obtenidas por Doppler
tisular33. La isquemia puede causar una reduccin
en la magnitud o un retraso en la deformacin
sistlica. La presencia de contraccin pos-sistlica
es un marcador de isquemia de alta sensitividad. En
estudios en modelos animales en los que se provoc
isquemia mediante oclusin coronaria transitoria, se
demostr una correlacin directa entre la distribucin
espacial de contraccin possistlica y el miocardio
a riesgo34. En pacientes con cardiopata isqumica,
un aumento mayor de -0.23 s-1 en la magnitud de la
velocidad de deformacin (SR) durante la infusin
de dobutamina permite identificar segmentos
hipocinticos viables con una sensitividad de 83% y
especificidad de 84% en comparacin a la tomografa
de emisin de positrones con 18-fluorodeoxyglucosa
(PET-FDG).
En muchos pacientes con cardiopata
dilatada, anomalas en la conduccin electrica
resultan en una contraccin retrasada en la cara
inferolateral del ventrculo izquierdo. Esta dissincrona ventricular resulta en una contraccin
ineficiente e induce el remodelamiento del ventrculo
izquierdo con disminucin progresiva en la fraccin
y el volumen de eyeccin35. La terapia de resincronizacin cardaca (CRT) puede mejorar la activacin
elctrica y la contraccin mecnica en muchos de
estos pacientes. Estudio clnicos han demostrado que
la terapia de resincronizacin puede reducir los
sntomas, aumentar la capacidad de ejercicio, reducir
la incidencia de rehospitalizacin, revertir el
remodelamiento y aumentar la sobrevida en pacientes
con fallo cardaco 36,37,38,39. Sin embargo, un
porcentaje importante de pacientes que cumplen
criterios de indicacin (QRS > 120 ms) para esta
terapia no mejoran o incluso se deterioran40. En
pacientes con cardiopata dilatada y fallo cardaco
la presencia de un retraso en la onda sistlica (S)
de contraccin ventricular en la pared lateral
detectada por medio al Doppler tisular puede
detectar pacientes que van a demostrar mejora en
sntomas y en la tolerancia al esfuerzo con la terapia
de resincronizacin41
Las cardiomiopatas restrictivas son un grupo
de enfermedades infiltrativas primarias y secundarias
que se caracterizan por tener un ventrculo izquierdo
de tamao normal o reducido y un aumento en el
volumen de la aurcula izquierda, con evidencia de
disfuncin diastlica. La fraccin de eyeccin
usualmente es normal con excepcin de la fase
terminal. Los patrones Doppler de llenado ventricular
varan de acuerdo al estado de la enfermedad y al
predominio entre las anomalas de relajacin,
distensibilidad y aumento en las presiones de llenado.
Varias cardiopatas restrictivas pueden responder al
tratamiento en su fase temprana, pero es difcil hacer
el diagnstico ecocardiogrfico en este estado. El
Doppler tisular permite reconocer la presencia de
alteraciones tempranas en la velocidad de relajacin
(onda E reducida) y en la deformacin (Strain) antes
de la aparicin de sntomas42. Pacientes con
enfermedad de Fabry, una cardiopata infiltrativa
secundaria a la deficiencia de la enzima aGalactosidasa, presentan una reduccin en E y un
aumento en E/E. Incluso sujetos portadores de la
mutacin gentica presentan estas anomalas antes
DOPPLER TISULAR
de manifestar aumento en el grosor de la pared

ventricular o manifestar sntomas43. Estudios similares
en pacientes con ataxia de Friedreich, un desorden
neurogenerativo asociado con fallo cardaco e
intolerancia a la glucosa, una sobre-expresin del
trinucletico GAA, el cual es responsable por la
reduccin en los niveles de frataxina, resulta en
anomalas en el transporte de hierro y en los
mecanismos antioxidantes en las mitocondrias. Un
estudio reciente demostr una correlacin entre el
grado de sobre-expresin de GAA y la reduccin
en las velocidades del miocardio medidas por medio
al Doppler tisular44.
El descontrol de la glicemia en pacientes con
Diabetes est asociado a la presencia de complicaciones microvasculares. La enfermedad microvascular provoca isquemia y anomalas de la relajacin.
El depsito de productos de Amadori conllevan al
desarrollo de la cardiomiopata Diabtica.
Pacientes con Diabetes typo I an sin tener evidencia
clnica de enfermedad cardiovascular presentan
reduccin en E en comparacin con controles
normales. En un estudio preliminar el nivel de
HgbA1C demostr una correlacin directa con E/
E (r = 0.68, p = 0.0002) en Diabticos typo I y con
el volumen de la aurcula izquierda45
El Doppler tisular se ha estudiado como mtodo
para detectar el rechazo en corazones transplantados. El rechazo histolgicamente se caracteriza por
infiltracin linfoctica y edema los cuales resultan en
disminucin en la distensibilidad y la relajacin.
Estudios preliminares sugieren que las velocidades
el miocardio disminuye durante el rechazo y se
normalizan con la respuesta al tratamiento46,47. Es
importante el no interpretar valores absolutos, sino
cambios en estudios en serie, ya que las velocidades
pueden estar reducidas normalmente en un corazn
transplantado sobre todo cuando el donante es de
edad avanzada. En general, el diagnstico de rechazo
requiere la integracin del cuadro clnico con la
presencia de anomalas ecocardiogrficas como son
la presencia de efusin pericrdica, aumento en el
grosor de la pared ventricular y anomalas en la
funcin diastlica48.
129
En la pericarditis constrictiva, la causa de
fallo cardaco es la reduccin en la distensibilidad
ventricular que resulta como consecuencia al aumento
en la rigidez del pericardio. Pacientes con pericarditis
constrictiva se presentan con sntomas de bajo gasto
cardaco y de congestin derecha y demuestran tener
ventrculos con tamao y fraccin de eyeccin normales, por lo cul pueden confundirse con pacientes
con cardiopatas restrictivas49. La ecocardiografa
bidimensional puede demostrar aumento en el grosor
pericrdico y evidencia de rebote septal. El Doppler
convencional puede demostrar aumento en la
variabilidad respiratoria. Sin embargo ninguno de
estos signos tiene suficiente sensitividad o especificidad. Pacientes con insuficiencia respiratoria pueden
presentar tambin aumento en la variabilidad
respiratoria. Por otro lado, un aumento excesivo en
la precarga puede reducir la variabilidad respiratoria
en pacientes con pericarditis constrictiva. El Doppler
tisular puede diferenciar fcilmente las cardiomiopatas restrictivas de la pericarditis constrictivas, ya
que en esta ltima patologa, aunque existe anomala
de la distensibilidad, la relajacin ventricular es
normal. Pacientes con pericarditis constrictiva y
funcin sistlica normal tienen velocidades E normal
o aumentada (>8 cm/sec). En un estudio que incluy
a 30 pacientes consecutivos que se presentaron con
el diagnstico diferencial, E>8.0 cm/s fue capaz de
diferenciar entre pacientes con pericarditis constrictiva y cardiopatas restrictivas con 89% de sensitividad y 100% de especificidad50.
Las cardiomiopatas hipertrficas se
caracterizan por un aumento segmentario o global
en la masa del ventrculo izquierdo con evidencia de
desarreglo en las fibras musculares en el miocardio
engrosado51. La funcin diastlica se caracteriza por
una reduccin en la distensibilidad y la relajacin
ventricular la cual est relacionada a la desactivacin
asincrnica de las fibras musculares y al aumento en
las fibras colgenas52,53. Los pacientes con cardiopata hipertrfica pueden tener sntomas an sin tener
evidencia de obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo, aunque estudios recientes
sugieren que el tratamiento de la obstruccin mejora
130
indirectamente la relajacin54,55. El Doppler de
llenado del ventrculo izquierdo usualmente demuestran patrones de relajacin anormal o seudonormal
y raramente de llenado restrictivo. El eco bidimensional puede hacer el diagnstico de cardiopata
hipertrofica fcilmente en pacientes con hipertrofia
septal asimtrica y en la presencia de obstruccin
del tracto de salida. Sin embargo, en muchos
pacientes con hipertrofia concntrica el diagnstico
es difcil de establecer, sobre todo cuando el
diagnstico diferencial es hipertrofia compensadora
en el atleta. El Doppler tisular es til para diferenciar
ambas condiciones, ya que las velocidades del
miocardio son normales en el atleta56. El Doppler
tisular puede tambin demostrar anomalas en la
deformacin (Strain) regional en los segmentos
hipertrficos57. De hecho, cuanto mayor es el grosor
de la pared, menor es la deformacin en la hipertrofia
patolgica. Estas anomalas pueden incluso
encontrarse en familiares de pacientes con cardiopata
hipertrfica que tienen la misma mutacin gentica
an antes de manifestar hipertrofia en el ecocardiograma58.
La reduccin en E est asociada a un aumento

en la mortalidad en pacientes con enfermedades
cardiovasculares, independientemente de la causa.
En un estudio donde se les dio seguimiento por 2
aos a 353 pacientes con enfermedad vascular y a
165 sujetos normales, la reduccin en E fue un factor
predictivo independiente de mortalidad59. En otro
estudio donde se le dio seguimiento a 225 pacientes
con fallo cardaco, E/E estuvo asociado a un
aumento en la probabilidad de muerte o necesitar
transplante cardaco (p < 0.05) 60. En este estudio,
pacientes con E/E > 17 tuvieron mortalidad de 40%
al cabo de 36 meses, en comparacin a un 5% de
mortalidad en aquellos con E/E menor de 17 (P <
0.001). En un estudio en que fueron includos 250
pacientes que tuvieron un ecocardiograma 1.6 das
despus de infarto, el mayor predictor de mortalidad
al ao fue la presencia de E/E >1561.
CONCLUSIONES
El Doppler tisular debe ser considerado como

un componente bsico del estudio ecocardiogrfico.
El uso del Doppler tisular no solo nos facilita
establecer el diagnstico de fallo cardaco en
pacientes con fraccin de eyeccin normal, sino
tambin obtener informacin fundamental para el
manejo del paciente, como es la determinacin de
las presiones de llenado. El Doppler tisular tambin
nos permite establecer el pronstico en pacientes
con enfermedad cardiovascular y probablemente
ayude a valorar la respuesta al tratamiento.
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CAPTULO XI
VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS: IMPORTANCIA CLINICA
ENFOQUE ECOCARDIOGRAFICO
Dra. Oneida Ramrez
Cardiloga Internista-Ecocardiografista
Egresada de Ascardio, Hosp.Universitario Dr. Luis Gmez Lpez, Barqusimeto, Venezuela
Adscrita Fundacin Corazones Unidos y
Centro Mdico Universidad Central del Este.
INTRODUCCION
Las Valvulopatas adquiridas representan un

problema de Salud Pblica en los pases del tercer
mundo y sus proporciones son alarmantes debido a
la alta incidencia de Fiebre Reumtica, dadas las
condiciones de hacinamiento y pobreza que campea
en el subdesarrollo.
La Faringo-Amigdalitis Estreptoccica no se
trata de manera adecuada por la falta de educacin
sanitaria orientada a hacer profilaxis primaria de
Fiebre Reumtica que generalmente afecta las
articulaciones y el corazn, dejando como cicatriz
letal, las valvulopatas. La Cardiopata Reumtica ha
desaparecido hace ms de 40 aos de los pases
desarrollados, ya que sus comunidades integradas
tienen mejores estndares de vida, disponibilidad de
penicilina para tratar las infecciones de la Orofaringe,
por ende la Fiebre Reumtica es casi desconocida
por las presentes generaciones. Las valvulopatas
adquiridas en estas comunidades suelen ser de
etiologa senil por calcificacin del anillo mitroartico
o bien de origen isqumico. En los Estados Unidos
de Norteamerica, al igual que otros pases
desarrollados, las valvulopatas adquiridas es un
problema a enfrentar, producto de la inmigracin de
pases subdesarrollados.
Un registro de la Sociedad Espaola de Ciruga
Cardiovascular reporto2 que de 7,074 llevados a
ciruga,la estenosis artica senil ocup el primer lugar
dentro de las valvulopatas adquiridas con un 62%
de los casos, seguido de la enfermedad de la vlvula

mitral con un 38% en sus diferentes modalidades:
Estenosis, doble lesin o insuficiencia.5.
stos datos se contraponen con nuestra realidad
ya que segn revisiones recientes del programa de
ciruga cardiaca de la Fundacin Corazones
Unidos33, de 1594 pacientes llevados a ciruga, la
Valvulopata mitral reumtica represent el 88.8%
de los casos, seguido de la enfermedad de la vlvula
aortica en un 11.3%. Datos similares reportan
revisiones del Instituto Dominicano de Cardiologa..
Resulta preocupante que la Fiebre Reumtica,
que tradicionalmente afecta a nios por encima de
los 6 aos, en nuestro medio la hemos visto haciendo
estragos en nios menores de 5 aos. Una revisin
del Departamento de Cardiologa Peditrica del
Hospital Robert Reid Cabral, iniciada en la dcada
del 80 hasta el 2009 demostr que hasta un 4% de
la poblacin que asisti a la consulta de pediatra
sufri Fiebre Reumtica, y que un 10% de los
pacientes afectados eran nios menores de 5 aos,
algunos con su secuela letal: las valvulopatas, siendo
la vlvula mitral la ms afectada. Otra revisin32 del
Hospital Infantil Arturo Grulln de Santiago report
264 casos de Fiebre Reumtica en un perodo de 7
aos, afectando con mayor frecuencia a nios entre
los 3-11 aos. El 78% de estos nios present carditis
de ligera a severa, siendo la vlvula mitral la ms
afectada como lo describe la literatura.(41).
Partiendo de estas revisiones los servicios de
ciruga cardiaca en nuestro pas han estado solucio-
VALVULOPATAS ADQUIRIDAS: IMPORTANCIA CLNICA /ENFOQUE ECOCARDIOGRFICO
nando quirrgicamente una gran cantidad de

valvulopatas adquiridas en la infancia,dado su largo
perodo de latencia. En los prximos aos, sin duda
tendremos una gran cantidad de valvulopatas porque
nios y adultos jvenes aun son afectados, en
particular aquellos que viven en la lnea inferior de
pobreza.Sin embargo, vale consignar segn
revisiones recientes de la Dra. Lopez Mateo et al
del Hospital infantil Dr.Robert Reid Cabral, que en
esta ltima dcada la incidencia de Fiebre Reumtica
ha disminuido de manera substancial, resaltando que
en los ltimos 3 aos no se ha registrado un solo
caso de esta enfermedad, obedeciendo esto, quizs
a cierto crecimiento econmico del pas, as como
el mayor acceso a la informacin, pero lo que s
seguimos viendo es la cardiopata valvular como
secuela de los afectados en aos anteriores y la
reactivacin de sta enfermedad en pacientes que
no cumplen profilaxis secundaria de Fiebre
Reumtica con Penicilina Benzatnica.
El servicio de ciruga Cardiovascular de nuestra
institucin, asi como otros servicios del pas
confirman que la mayora de las valvulopatias
adquiridas a solucionar son de etiologa reumtica
.Algunos de estos pacientes son rechazados por
hipertensin pulmonar severa irreversible aun usando
altas dosis de Sildenafil,como es el caso lamentable
un masculino de 28 aos portador de una Estenosis
mitral severa con area valvular de 0.5cms2, y una
PSAP suprasistemica al cual se le ofreci el beneficio
de una valvuloplastia por ballon hace 5 aos,se logra
duplicar el area valvular y su PSAP disminuye
ligeramente,mejorando de manera substancial su
calidad de vida, con este procedi-miento. En la
actualidad vuelve a re-estenosarse con los
parmetros iniciales y marcada dilatacin de
cavidades derechas y datos clnicos de fallo del VD
refractario. Este es un vivo ejemplo de situaciones
que tenemos que enfrentar en cualquiera de nuestros
servicios.En nuestra experiencia hemos visto
reactivacin reumtica en pacientes en edades no
usuales. El ltimo caso que vimos fue una femenina
de 56 aos, sometida a una comisurotomia mitral
hacia 2 aos, quien haba abandonado la prevencin
135
secundaria de F.R. Fue un caso tpico y llevado a

discusin con 2 criterior mayores y varios menores,
por lo que pensamos que la penicilina preventiva debe
prolongarse individualizando cada caso.
Hemos avanzado de manera sorprendente, la
comisurotomia cerrada con la que se inicio el
programa de ciruga cardiaca de la FCU, es solo un
recuerdo. Hoy disponemos de equipos y personal
entrenado para realizar todo tipo de ciruga abierta.
La Valvuloplastia con ballon en la Estenosis mitral
pura es un procedimiento rutinario en la mayora de
los centros Cardioquirurgicos de nuestro pas. En la
Fundacin Corazones Unidos (FCU) 260 pacientes
se han beneficiado de este procedimiento de bajo
costo y sin riesgos mayores.
La vavuloplastia por ballon es el procedimiento
que mayor satisfaccin sin duda produce al medico
tratante por los resultados inmediatos y mas aun
cuando se trata de pacientes de alto riesgo en
particular con hipertensin arterial pulmonar severa
y en pacientes embarazadas. En nuestro servicio 3
pacientes han sido sometidas a este procedimiento,
pudiendo asi llevar su embarazo a feliz trmino.
Existen programas de ciruga cardaca exitosos
en varias instituciones de nuestro pas, y en todos se
esta dando solucin quirrgica a un gran numero de
valvulopatias adquiridas con un comn denominador
etiolgico: La fiebre reumatica. La morbimortalidad
ha disminuido ya que esa larga lista de espera es
asunto del pasado debido a los avances de la ciruga
cardiovascular en nuestro medio. La ecocardiografa, de bajo costo, sin riesgos para el paciente se
ha erijido como herramienta indiscutible para el
diagnostico de cualquier valvulopatia. El Ecotransesofagico y tridimensional le han dado mas
solidez a este procedimiento diagnostico, relegando
el cateterismo solo en pacientes mayores de 40 aos
y en mas jovenes con sospecha de enfermedad
coronaria o bien para evaluar refractariedad en la
Hipertension arterial pulmonar severa secundaria a
una valvulopatia mitral.
ESTENOSIS VALVULARES
El concepto de estenosis valvular se define como

una restriccin del flujo que genera un gradiente de
136
presin elevado entre dos cavidades cardiacas.Esta
restriccin al flujo es debida a una estrechez que pude
ser secundaria a una anomala congnita, a un
proceso post inflamatorio (reumtico) o relacionado
con calcificacin senil..
A medida que la apertura de la valvula disminuye
,la obstruccion al flujo de la sangre, resulta en un
incremento de la velocidad y gradiente de presin
atravez de la valvula.En la Estenosis pura los
sntomas clnicos ocurren cuando el orificio valvular
se reduce a una cuarta parte de su tamao normal.
En las valvulopatias mixtas los sntomas van a
depender de la lesin predominante.
La respuesta a la sobrecarga de presin va a
repercutir en la cavidad espesifica afectada. La
respuesta en el ventrculo izquierdo ser la hipertrofia,
en la auricula izquierda ser la dilatacin. La
sobrecarga crnica de presin causara daos
irreversibles en otras cmaras cardiacas y en lecho
vascular pulmonar como sucede en la estenosis
mitral.La evaluacin ecocardiografica completa de
un paciente con estenosis valvular incluye:
y Imagen de la valvula para definir la etiologa
de la estenosis.
y Cuantificacin de la severidad de la
estenosis.
y Evaluacin de coexistencia de otras lesiones
valvulares.
y Evalucion del tamao de las cavidades y
funcin sistlica del VI.
y La respuesta de la sobrecarga crnica de
presin sobre otras cavidades y en
particular sobre el lecho vascular pulmonar.
DINAMICA DE LOS FLUIDOS EN LAS
VALVULOPATIAS ESTENOTICAS.
La dinmica de los fluidos en en una valvula

estenotica se caracteriza de un yet laminar de alta
velocidad en el orificio estrechado. El perfil de flujo
en el origen del yet es relativamente plano y mas
estrecho, justamente por debajo del orificio
estenotico, esta area de mxima estrechez es
denominado vena contracta. Por lo tanto la seccin
mas estrecha de flujo (area fisiolgica) es mas
pequea que el area de orificio anatomico. La
magnitud de diferencia entre el area fisiolgica y
anatomica depende de la geometra del orificio y del
numero de Reynols quien fue el que descubri las
propiedades de inercia y stress de los fluidos. El
radio y area de orificio anatomico y fisiolgico es
conocida como el coeficiente de descarga.
La longitud de la alta velocidad del yet depende
de la geometra del orificio por lo que puede ser
variable dependiendo de la etiologa de la
valvulopatia, por ejemplo en una valvula aortica
deformada y calcificada el yet ser muy corto, por
el contrario el yet ser mas largo en una estenosis
aortica congnita no calcificada lo mismo en una
estenosis mitral reumtica.
Los flujos entre 2 camaras necesitan un gradiente
fisiolgico debido a la naturaleza pulsatil de los flujos
intracardiacos, por lo que la existencia de un
gradiente de presin superior al normal es indispensable para diagnosticar una estenosis valvular y la
severidad de la misma va a depender de la magnitud
absoluta de este gradiente.
La dependencia del gradiente de presin ha
obligado a desarrollar ndices de gravedad mas
elaborados, que tengan en consideracin el flujo
transvalvular. La cuantificacin de una estenosis
valvular en la practica clnica fue introducida por
gorlin y gorlin en la dcada del 50 con el concepto
de area valvular anatomica y efectiva, ha sido el ndice
por aos mas utilizado.En los ltimos aos se han
propuesto otros parmetros como lo es la velociadad
mxima transvalvular aplicando la ecuacin de
Bernoulli modificada con una excelente correlacion
con los parmetros de estudios invasivos. De fcil
realizacin con el ETT al lado de la cama del enfermo,
de costo bajo y libre de riesgo hoy por hoy en manos
experimentadas aplicando esta ecuacin se puede
establecer la severidad y el pronostico a corto
mediano y largo plazo de una estenosis.Es importante
realizar varias medidas v de cada parmetro y
promediar varios latidos consecutivos en particular
en los pacientes con fibrilacin auricular.
En la dinmica de los fluidos es importante
entender el concepto de los patrones de flujo distal
137
y proximal para la correcta aplicacin de formulas patrn de velocidad proximal en una valvula auriculopara determinar el area valvular en una valvulopatia ventricular es por lo tanto hemieliptica, unlike el patrn
estenotica.
de velocidad proximal es mas aplanado en una
valvula semilunar. El area de superficie proximal en
FLUJO DISTAL TURBULENTO
orificio estrechado, evaluada por Eco 3D, en la cual
El yet distal de una estenosis es un flujo todas las velocidades de de flujo de la sangre son
desorganizado con multiples direcciones y veloci- iguales, son similares al area de superficie de
dades de flujo y auque la turbulencia desarrollada isoaceleracion proximal(PISA)
sea la mxima, como fue definido en la dinmica de
La importancia clnica de estos patrones de flujo
los fluidos en determinadas situaciones esto no es que el volumen latido puede ser calculado proxipudiera ocurrir. La distancia a que este disturbio de mal a la valvula estenotica,basado en el conocimiento
flujo se propaga es relacionada con la severidad de del area de seccin transversa (CSA)de flujo. Este
la estenosis. En consecuencia la presencia de un concepto de patrn de flujo proximal es aplicado
demostrado disturbio de flujo es extremadamente para la evaluacin del area valvular aortica usando
til para ubicar el sitio anatomico exacto de la la ecuacin de continuidad.tambien se aplica en la
obstruccion y diferenciar una obstruccion valvular estenosis mitral y el PISA aplicado en la insuficiencia
de una sub-valvular.
mitral.
Patrones de flujo proximal.
La estenosis proximal muestra un flujo suave y
organizado (laminar)con una velocidad de flujo
normal.El perfil de velocidad proximal a la estenosis
valvular va a depender de la arquitectura del aparato
valvular y del grado de aceleracin de del flujo.como
explicamos con anterioridad en la estenosis aortica
calcificada la aceleracin del flujo inmediatamente
adyacente al orificio valvular es de alta velocidad,
pero la regin de aceleracin proximal es espacialmente pequea. Este perfil de flujo difiere en la
estenosis aortica congnita en que la aceleracin
proximal debajo del domo es mas largo que en la
estenosis calcificada.
En contraste el patrn proximal de flujo en la
estenosis es diferente. Aqui el gradiente de presin
entre auricula izquierda dilatada y ventrculo izquierdo
adquirido pasivamente, atraviesa abruptamente el
orificio estenotico. La aceleracin proximal del flujo
es prominente sobre una larga regin de la auricula
izquierda. El patrn de velocidad de flujo en el Eco
tridimensional es curvado, que no es mas que una
velocidad de flujo adyacente mas rpida y en le
centro de la lnea continua con la direccin del yet
de un orificio estrecho y mas lento en el que se
incrementa la distancia radial del orificio valvular. El
PARAMETROS A EVALUAR EN UNA

VALVULOPATIA ESTENOTICA.
Clculo del gradiente de presin transvalvular:

la ecuacin de Bernoulli
En un sistema hidrulico, la diferencia de presin
entre dos puntos se asocia a la velocidad del fluido
siguiendo la ecuacin de Navier-Stokes. Si se integra
entre dos puntos y se simplifica el componente
gravitacional, esta ecuacin se simplifica a la
expresin3
donde AP designa el gradiente de presin entre

dos cmaras cardacas (1 y 2), v la velocidad de la
sangre, t el tiempo, es la distancia lineal entre los
puntos, la densidad de la sangre, y R la constante,
que tiene en consideracin las prdidas friccinales
y viscosas entre los puntos (Fig. 5-1). El primer
trmino de la ecuacin integra los cambios de
velocidad en el tiempo a lo largo de los dos puntos
(aceleracin local o inercial), mientras que el
segundo integra los cambios de velocidad a lo largo
del espacio entre las dos posiciones (aceleracin
convectiva). En situaciones de disminucin brusca
138
de la seccin que atraviesa el flujo, la aceleracin

convectiva predomina en gran medida sobre la inercial
y sobre las prdidas friccionales, de forma que la
ecuacin puede simplificarse a:
siempre que v se exprese en m/s y P se calcule

en mmHg. Si 2 >> V1, entonces la ecuacin (2) se
puede simplificar a la ecuacin simplificada de
Bernoulli4:
Fig. 6-1b Diagrama ilustrando el principio de la

ecocardiografia Doppler en la ecuacin de continuidad
para calcular el area del orificio en una Estenosis
Aortica.A1=area proximal a la estenosis .A2=area de la
estenosis,V1=velocidad proximal a la estenosis
V2=velocidad atravez de la estenosis. Feigenbaum,
H:Ecocardiografia y enfermedades de corazn,4th ed
1992
Esta expresin ha sido ampliamente validada

para la medida de gradientes de presin a travs de
estenosis en todas las vlvulas cardacas y orificios
restrictivos, como comunicaciones interventriculares
donde Q denota el flujo (instantneo o medio)
o regurgitaciones valvulares. No obstante, en
determinados contextos las simplificaciones en un determinado punto, y A, el rea de seccin en
anteriormente descritas pueden quedar invalidadas ese punto. La parte de la derecha de la expresin
(4) permite determinar la seccin en un punto si se
como se detallar ms adelante.
conoce la velocidad de la sangre a travs de l, y el
Clculo del rea valvular efectiva: la ecuacin rea y la velocidad en un punto de referencia. La
ecocardiografa Doppler constituye una tcnica
de continuidad
El principio de conservacin de la masa exige especialmente adecuada para la aplicacin de este
que, en ausencia de un sistema de complianza, todo principio fsico por su excelente resolucin para
el flujo que entre en un punto del sistema deba salir derivar reas de seccin y calcular la velocidad de
por otro distal a l (Fig. 6-1a y b). En concreto, la sangre. Dado que puede haber imprecisin si v1 y
puesto que todo flujo puede calcularse como el v2 no se obtienen en el mismo momento del ciclo
producto de la seccin atravesada por el fluido y la cardaco, habitualmente se emplean las velocidades
medias durante el ciclo o, ms frecuentemente, las
velocidad:
integrales tiempo-velocidad (ITV) en los dos puntos:
Obsrvese que segn las expresiones (4) y (5),
Fig. 6-1a Diagrama demostrando como el flujo de la

sangre en un orificio estrechado se acelera cerca de area
mas estrecha. El registro del Doppler producira aliasing
segn aumenta la velocidad y se aprecia un mosaico
multicolor a medida que aumenta la velocidad proximal
al orificio.
es decir, el gradiente de presin en las estenosis

valvulares es proporcional al cuadrado del flujo a
travs de ellas5.
En resumen en las estenosis valvulares debe
tenerse presente 2 parametros importantes para
evaluacin de su severidad: Calculo del gradiente
de presin transvalvular: ecuacin de bernoulli, y el

calculo del area valvular efectiva:ecuacin de
continuidad, descritos con anterioridad y que sern
enfatizados con cada valvulopatia estenotica.
ASPECTOS CLINICOS DE LA ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral suele ser de naturaleza postinflamatoria, debido a una afectacin reumtica que
termina por causar rigidez del tejido valvular, fusin
comisural y acortamiento de las cuerdas, la rigidez
del tejido valvular puede dar como resultado a)
engrosamiento fibrtico intrnseco, b) calcificacin
secundaria de los velos fibrticos, y c) tensin en las
valvas por las fuerzas opuestas de las cuerdas
tendinosas acortadas. La Fig.6-2 muestra los
cambios valvulares de una Estenosis Mitral
Reumtica. La calcificacin del anillo mitral, afeccin
prevalente en los ancianos, ocasionalmente puede
producir estenosis mitral.
Fig. 6-2. Cambios valvulares moderados incluyendo

engrosamiento fibrosis difusa de de las valvas, fusin de
comisuras y de las cuerdas en una Estenosis mitral
reumatica.
El rea del orificio valvular mitral es de 4- 6cm2

y se precisa una reduccin a valores inferiores a
2.5cm2 para que aparezcan consecuencias fisiopatolgicas. Lo fundamental es el establecimiento de
un gradiente de presin entre la aurcula izquierda y
el ventrculo izquierdo. La magnitud del gradiente
depende del rea valvular mitral y el flujo diastlico
por segundo, esto quiere decir que, para una misma
139
restriccin orificial, el gradiente ser mayor cuanto

ms elevado sea el flujo absoluto (a lo largo de toda
la distole, como en los estados hipercinticos) o
relativo (es decir, por unidad tiempo, como sucede
cuando hay taquicardia que acorta el perodo
diastlico). La elevacin de la presin auricular se
transmite de forma retrograda a las venas, capilares
y arteriolas pulmonares.
Todo esto causa congestin y trastornos en el
intersticio pulmonar, adems de hiperplasia e
hipertrofia de las arteriolas pulmonares, en definitiva,
hipertensin pulmonar. Esta hipertensin puede ser
meramente pasiva, paralela al grado obstruccin
mitral, o tener un componente activo debido al
aumento de las resistencias arteriolares pulmonares.
Se acepta clsicamente que el incremento de
las resistencias pulmonares, a diferencia de los que
ocurre en las cardiopatas congnitas que abocan a
un sndrome de Eissenmenger, es de carcter
funcional y, por tanto, reversible, una vez suprimido
el obstculo mitral. En consecuencia, de manera
excepcional se contraindica un procedimiento
teraputico por la existencia de hipertensin pulmonar
severa. Como hemos mencionado, las circunstancias
que acortan la distole (taquicardia), sobre todo si
se acompaan de incremento del gasto cardiaco
(ejercicio, embarazo, anemia y otros), aumentan el
gradiente y, por ende, la congestin pulmonar y los
sntomas.
Los pacientes con estenosis mitral ligera pueden
permanecer asintomticos siempre que cumplan la
profilaxis secundaria de Fiebre Reumtica. La
progresin de la estenosis por reactivacin reumtica
o debida a los procesos degenerativos puede hacer
ms severa la enfermedad. Se estima que cuando el
rea valvular es menor de 2cm2, los pacientes se
tornan sintomticos. El sntoma cardinal es la disnea
debido principalmente a disminucin de la distensibilidad pulmonar, la tos y el estridor suelen ser
sntomas concomitantes. La sobrecarga hemodinmica del embarazo, las infecciones respiratorias, la
fibrilacin auricular con repuesta elevada, el estrs,
el coito, entre otras pueden desencadenar la disnea.
En ocasiones puede presentarse edema pulmonar
140
especialmente cuando el rea valvular es crtica. La
hemoptisis (por ruptura de las venas bronquiales) y
la hipertensin del ventrculo derecho suelen ser
sntomas frecuentes en la estenosis severa. La
dilatacin de la aurcula izquierda por encima de
50mm pueden condicionar; a aparicin de fibrilacin
auricular y fenmenos tromboemblicos en
consecuencia. La mortalidad en los pacientes no
tratado con ciruga aumenta de manera significativa
(60-70%).
El gradiente transmitral elevado y el grado
funcional condicionan el pronstico a corto y mediano
plazo.
El diagnstico de la enfermedad se basa en la
historia clnica, fundamental para establecer la
repercusin funcional de la enfermedad, y en la
auscultacin que, en los casos tpicos, en ritmo sinusal
y con buena movilidad valvular, pone de manifiesto
los componentes habituales de la obstruccin mitral:
Primer ruido fuerte, sstole libre, chasquido de
apertura y retumbo diastlico. Estas caractersticas
auscultatorias se modifican y a veces se tornan
ausentes en numerosas circunstancias como
fibrilacin auricular, calcificacin valvular, bajo gasto
cardiaco, hipertensin pulmonar, regurgitacin
tricspide asociada, etc.
El ECG tpico, en los primeros estadios de la
enfermedad, demuestra una onda Pancha y hendida,
ms tarde, conforme va aumentando el tamao de la
aurcula izquierda aparece, casi inexorablemente,
fibrilacin auricular.
La radiografa de trax puede presentar una
semiologa florida. Cabe destacar el crecimiento de
la aurcula izquierda manifestado como doble
contorno derecho, la presencia del arco de la orejuela
izquierda, la arteria pulmonar dilatada, inversin del
patrn vascular entre otros. Conviene recordar que
la radiografa del trax sigue siendo el mejor mtodo
para evaluar los cambios secundarios a la congestin
pulmonar.
El tratamiento de un paciente con estenosis
mitral es solucionar quirrgicamente la obstruccin;
sin embargo, esta decisin debe ser sopesada
clasificando la severidad de la estenosis y evaluar
siempre la posibilidad de realizar una valvuloplasta
con balln.
Los pacientes con estenosis mitral leve, con rea
valvular de 2 cm2, una aurcula izquierda slo
ligeramente dilatada y en grado funcional 1, recibirn
profilaxis secundaria de fiebre reumtica y
seguimiento semestral, a veces ms peridico debido
a la exposicin constante de reactivacin reumtica
dependiendo de la condicin socioeconmica del
paciente.
Los pacientes con estenosis moderada con rea
valvular menor de 2cms2, una aurcula izquierda
dilatada, generalmente empiezan a tener sntomas,
por lo que se benefician con el uso de betabloqueantes, porque al disminuir la frecuencia cardaca
se prolonga la distole facilitando as el llenado. El
uso de diurticos y nitratos resulta beneficioso para
aliviar la con-gestin pulmonar.
Los pacientes con estenosis severa con rea
valvular crtica (menor de 1 cm2) con aurcula
izquierda mayor de 50 mm y generalmente con
hipertensin arterial pulmonar deben recibir solucin
quirrgica de inmediato ante el riesgo de edema agudo
del pulmn con los esfuerzos y el riesgo de fenmenos
tromboemblicos secundarios a fibrilacin auricular
usual en la dilatacin auricular importante.Antes de
descidir una ciruga debe contemplarse la posibilidad
de una valvuloplasta con balln previo a la
realizacin de un Ecotransesofgico, que determinara
el Score real de la valvula, la presencia de trombos
o de insuficiencia significativa .
Debemos recordar que la profilaxis secundaria
de Fiebre Reumtica debe prolongarse el mayor
tiempo posible ya que como comentamos con
anterioriad, hemos visto reactivacin en pacientes
mayores de 40 aos.
141
CUADRO NO. 1
INDICACIONES DE VALVULOPLASTA MITRAL PERCUTNEA CON BALLN5
1.
2.
3.
4.
5.
CLASE
Pacientes sintomticos (grados 1,11,111, o IV de la NYHA, estenosis mitral (EM) moderada o
severa (rea < o = 1,5 cm2)* y morfologa valvular favorable para el procedimiento, en ausencia
de trombo auricular izquierdo o insuficiencia mitral(IM) moderada o severa.
I
Pacientes asintomticos con EM moderada o severa (rea < o = 1,5 cm2)* y morfologa valvular
favorable para el procedimiento, que tiene hipertensin arterial pulmonar (presin arterial pulmonar
sistlica > 50 mmhg en reposo o > 60 mmhg tras esfuerzo), en ausencia de trombo auricular izquier
do o IM moderada o severa.
IIA
Pacientes muy sintomticos (grado III-IV de la NYHA), con EM moderada o severa (rea < o = 1,5
cm2)*, y una vlvula calcificada, poco mvil, que tiene un riesgo quirrgico elevado en ausencia de
trombo auricular izquierdo o IM moderada severa.
IIA
Pacientes asintomticos con EM moderada severa (rea < o = 1,5 cm2)* y morfologa valvular
favorable para el procedimiento que presentan fibrilacin auricular reciente en ausencia de trombo
auricular izquierdo o IM moderada o severa.
IIB
Pacientes muy sintomticos (grado III-IV de la NYHA), con EM moderada o severa (rea < o = 1,5
cm2)*, y una vlvula calcificada, poco mvil, que son candidatos de bajo riesgo para la ciruga.
IIB
Pacientes con EM leve
III
CUADRO NO. 2
INDICACIONES DE (REPARACIN) VALVULAR EN LA ESTENOSIS MITRAL (EM)5
1.
2.
3.
4.
5.
CLASE
Paciente sintomticos (grados II, III o IV de la NYHA, EM moderada o severa (rea < o =
1,5 cm2)* y morfologa valvular favorable para la (Reparacin) si la valvuloplasta mitral
percutnea con baln no est accesible
I
Pacientes sintomticos (grado II, III o IV de la NYHA), EM moderada o severa (rea < o
= 1,5 cm2) y morfologa valvular favorable para la reparacin si persiste un trombo auricular
izquierdo a pesar de la anticuagulacin
I
Pacientes muy sintomticos (grado III-IV de la NYHA), con la EM moderada o severa (rea <
o = 1,5 cm2)*, y una vlvula calcificada, poco mvil, y en los-que la decisin del procedimiento reparacin o sustitucin ser tomada en el quirfano
I
Pacientes asintomticos con EM moderada o severa (rea < o = l,5cm2)* y morfologa valvular
favorable para la reparacin, que tiene episodios recurrentes de embolismo a pesar de una anticuagulacin correcta
IIB
Pacientes con EM leve, independientemente de cul sea su grado funcional
III
* Ya que puede existir variabilidad en la medida del rea mitral, el comit conjunto ACC/AH A aconseja que otros datos, como el
gradiente medio transmitral, la presin capilar pulmonar y la presin arterial pulmonar en reposo o durante ejercicio, sean tambin
tenidos en cuenta a la hora de tomar una decisin.
142
CUADRO NO. 3
INDICACIONES DE SUSTITUCIN VALVULAR EN LA ESTENOSIS MITRAL (EM)5
CLASE
1.
2.
Pacientes con EM moderada o severa (rea < o = 1,5 cm2)* y grado III-IV de la NYHA, que
no son candidatos adecuados para la valvuloplastia mitral percutnea con baln ni para
reparacin valvular
Pacientes con EM severa (rea < o = 1,5 cm2)* e hipertensin arterial pulmonar severa
(presin pulmonar sistlica > 60-80 mmhg en reposo) y grado I-II de la NYHA que no son
los candidatos adecuados para la valvuloplasta mitral percutnea con bailn ni para reparacin valvular
IIA
* Ya que puede existir variabilidad en la medida del rea mitral, el comit conjunto ACC/AH A aconseja que otros datos, como el gradiente
medio transmitral, la presin capilar pulmonar y la presin arterial pulmonar en reposo o durante ejercicio, sean tambin tenidos en
cuenta a la hora de tomar una decisin.
ENFOQUE ECOCARDIOGRFICO DE LA ESTENOSIS

MITRAL
La ecocardiografa es sin ninguna duda el

examen de eleccin para el diagnstico de las
valvulopatas adquiridas siendo un procedimiento no
invasivo, poco costoso resulta halagador llevar
nuestros pacientes a ciruga con diagnsticos certeros
con este mtodo libre de riesgos, por lo que hoy en
da ocupa un lugar slido para evaluar la anatoma
de las vlvulas afectadas, as como su repercusin
hemodinmica. En la actualidad se prescinde del
cateterismo siempre que no se sospeche enfermedad
coronaria, en pacientes menores de 40 aos o bien
si no existe hipertensin pulmonar importante.
La severidad se estima midiendo el rea
valvular, aceptndose que estamos ante una estenosis
severa cuando el orificio es <=1 cm2.
Un ecocardiograma realizado por un buen
operador, tcnicamente satisfactorio puede arrojar
toda la informacin necesaria para evaluar la
severidad de una estenosis mitral. La evaluacin no
invasiva de las vlvulas cardiacas se inicia en la
dcada del 70 con el eco modo M, llega luego el
Bidimensional y en la dcada del 80 el Doppler
codificado a color da un nuevo giro a la
ecocardiografa, final-mente el eco transesofgico,
la introduccin de la armnica para realzar la
anatoma de las vlvulas y cavidades y el eco
tridimensional afianzan aun ms la ecocardiografa
como mtodo diagnstico seguro para cualquier
cardiopata congnita o adquirida en particular las
estenticas. Todas las tcnicas resultan tiles para la
evaluacin de la anatoma de las vlvulas cardiacas,
por lo que el tema se iniciar con el mtodo Modo

M por ser la tcnica con que se inicia la Histo-ria de
la Ecocardiografa.
El Eco Modo M fue usado inicialmente para
evaluar la vlvula mitral. En la estenosis mitral el dato
ms llamativo es la disminucin de la pendiente EF
(Figura 6-3a) debido a que el cierre protodiastlico
se produce a una velocidad ms lenta, en
consecuencia la velocidad de cierre mesodiastlica
est posteriormente disminuida, ya que la pendiente
F es una funcin de la velocidad de vaciamiento de
la aurcula izquierda o del llenado del ventrculo
izquierdo. En la Fig.6-3a muestra un ecocardiograma
de un paciente con estenosis mitral moderada, notese
el movimiento anterior de valva posterior y una
pendiente EF plana. La figura 6-3b muestra una
valvula mitral normal con una pendiente
protodiastlica pronunciada. La figura 6-3c muestra
un ecocardiograma de paciente con Estenosis Mitral
severa calcificada de etiologa reumtica en fibrilacin
auricular.
Fig. 6-3A. Muestra un ecocardiograma modo M de una

valvula mitral estenotica.Se puede apreciar la ausencia
de la pendiente E-F y el movimiento anterior de la valva
posterior.MA=moimiento v.
143
de fallo ventricular por una menor velocidad en el

llenado de ventrculo izquierdo. En estos casos se
aprecia una pendiente EF pobre; con una vlvula
mitral completamente sana. Teniendo en cuenta estos
datos la pendiente EF resulta en cierto modo obsoleta
e inespecfica en estos momentos. La dimensin de
la aurcula izquierda puede ser evaluada con precisin
con Eco Modo M. La excursin DE fue usada
tambin en el pasado para evaluar movilidad y
engrosamiento de la vlvula.
Fig. 6-3B. Muestra la imagen en modo M de una valvula
Con la valoracin de la pendiente EF, excursin
mitral normal,con una pendiente E-F pronunciada..
DE, el movimiento anterior de valva posterior y las
dimensiones aumentadas de la aurcula izquierda y
un ventrculo izquierdo pequeo se hacia el
diagnstico de estenosis mitral en el pasado. En la
dcada de los 80, los servicios de ciruga cardiaca
del Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS),
del Hospital Cabral y Bez de Santiago realizaron
decenas de comisurotomas cerradas diagnosticando
la estenosis mitral con la clni-ca del paciente y Eco
modo M como procedi-miento diagnstico definitivo.
La experiencia inicial en el programa de ciruga
cardiaca de la fundacin Corazones Unidos fue con
comisurotomas cerradas en 1985, realizndose 30
procedimientos. El diagnstico de estenosis mitral
pura fue determinado con Eco modo M, haciendo
medidas manuales y obviamente con la observacion
del bidimensional.
Fig. 6-3C muestra la la imagen en modo M de
valvula mitral con estenosis calcificada.
una
El ventrculo izquierdo se llena con rapi-dez en

condiciones normales, por lo que la vl-vula mitral
tiende a cerrarse en mesodistole. En la estenosis
mitral el llenado del ventrculo izquierdo es lento y la
vlvula se mantiene abierta por un gradiente de
presin entre la aurcula izquierda y el ventrculo
izquierdo. La severidad de la estenosis fue evaluada
por esta pendiente y muchos estudios correlacionados con cateterismo fueron realizados en el pasado.
La pendiente EF puede estar disminuida en
trastornos de distensibilidad del ventrculo izquierdo,
secundarios a la sobrecarga de presin o situacin
LA TECNICA BIDIMENSIONAL:
Es sin lugar a dudas el mtodo de eleccin para

evaluar las caractersticas de la vlvula mitral
estentica. Con la apreciacin cotidiana realizando
cortes en eje largo, eje corto y cuatro cmaras, con
la pericia del observador se puede determinar el
grado de rigidez, calcificacin, engrosamiento y
caractersticas del aparato sub-valvular; pudiendo
dar una puntuacin o score que permita descidir la
posibilidad de una valvuloplastia por ballon lo cual
retrasara la ciruga abierta de comisurotomia o
recambio valvular. El 1er dato para el diagnstico es
el engrosamiento del tejido valvular y del aparato
sub-valvular. El aparato sub-valvular fusionado por
un lado y el ancho mitral por otro constituyen dos
144
zonas de anclaje de la valva Septal. Esta valva en

distole se abomba hacia el tracto de salida del
ventrculo izquierdo, estas caractersticas se aprecian
bien en la vista de eje largo. Este abomabamiento
diastlico se le denomina tambin Domo el cual indica
que la vlvula no se puede adaptar a todo el volumen
que hay en la aurcula izquierda. La figura 6-4 a, b y
c muestran una estenosis mitral severa vista en eje
largo, una estenosis moderada y una estenosis severa
calcificada. En este mismo plano se observa la
aurcula izquierda.
Figura 6-4c Eco 2D. Muestra una estenosis mitral severa
calcificada de un paciente de 29 aos con fiebre reumtica
activa, observese la efusin pericardica usual en esta
entidad. AI = Auricula izquierda, AO = Aorta, VI =
Ventriculo Izquierdo, DP = Derrame Pericardico, VD =
Ventricula Derecha.
El estudio detallado de la morfologa valvular motilidad de los velos, engrosamiento, calcificacin,

estado de las comisuras y afectacin del aparato subvalvular es de suma importancia cuando se planea
una valvuloplasta. De hecho, el ndice que se elabora
a partir de estos datos tiene una estrecha correlacin
con los resultados del procedimiento. Lgicamente,
Fig. 6-4A. Ecocardiograma bidimesional en vista de eje
largo de paciente con estenosis mitral reumtica severa. cuando el estudio transtorcico sea de mala calidad
Notese el domo tpico de ambas valvas.VP = Valva estar indicado realizar un Eco Transesofgieo
posterior. VA = Valva Anterior. AI = Auricula izquierda. (ETE), con el fin de recoger toda la informacin antes
PP = Pared posterior. VI = Ventriculo izquierdo, AO =
mencionada. Se ha recomendado el ETE, ade-ms,
Aorta. VD = Ventriculo derecho.
como paso previo a la realizacin de una valvuloplasta, con el fin de descartar trombos en la aurcula
y/o orejuela izquierda.
El calculo de un Score ideado por Wilkins44 es
mandatorio cada vez que se analice una estenosis
mitral pura .Un observador experimentado puede
calcular fcilmente una puntuacin con escala de 14 puntos para cada parmetro: movilidad, engrosamiento valvular y del aparato subvalvular asi como
el grado de calcificacin.Un Score menor de 8 puntos
es ideal para una dilatacin y predice buenos
resultados.
EVALUACION POR DOPPLER:
Figura 6-4B. Eco2D estenosis mitral moderada.
Resulta de importancia trascendente para

evaluar la severidad de una estenosis mitral aunque
como mencionbamos con anterioridad la evaluacin

correcta requiere dos o ms mtodos.
La Exploracin por Doppler a una vlvula Mitral
Estentica mostrar aumento de la ve-locidad de
flujo y disminucin de la pendiente diastlica. Una
velocidad de flujo aumentada provocar el fenmeno
de Aliassing, por lo que debe utilizarse el Doppler
Continuo para la realizacin de clculos. El Doppler
permite evaluar de manera correcta la severidad de
la Estenosis Mitral, mediante la evaluacin del
gradiente mximo y medio y el rea valvular por
tiempo de hemipresin. (Fig.6-5 a y b). La velocidad
del llenado de una vlvula mitral normal es de 1m/
seg. con una desaceleracin rpida en la primera
parte de la distole. En la Estenosis Mitral sucede lo
opuesto, la velocidad de esta aumenta con
desaceleracin lenta, la contractilidad auricular
conllevar a un nuevo incremento del gradiente entre
la AI y el VI. Esta onda desaparece a la Fibrilacin
Auricular.
145
El gradiente a travs de la vlvula se eva-la

aplicando la ecuacin de Bermouli modificada: (V2
x 4), (Fig.6-7) al igual que el tiempo de hemipresin
para calcular el rea, valvular en el mismo registro,
clculos bastantes simples a efectuarse con la
computadora que tienen integradas todos los equipos
modernos. En la estenosis mitral severa el gradiente
medio puede ser tan alto como 20-30mmhg y a la
vez tener niveles tan bajos como 5-15mmhg esto va
a depender de numerosas variables como la
frecuencia cardiaca.Una frecuencia cardiaca elevada
dara como resultado un gradiente medio elevado,
por el contrario los pacientes con frecuencia cardiaca
baja tendrn un gradiente mas bajo que el real,por
lo tanto la FC debe estar en rangos aceptables para
realizar un Ecocardiograma. En las situaciones de
volumen latido bajo el gradiente suele estar
subestimado. El gradiente puede estar sobreestimado en estados hiperdinamicos como lo son las
situaciones de anemia, embarazo u otra condicin
que aumente el flujo atravez de la valvula mitral.Una
comunicacin interaricular que desvia la sangre de
la auricula izquierda hacia la derecha ,dara un
gradiente inexacto. Se ha establecido que un
gradiente diastlico medio de 12mmhg corresponde
a una estenosis severa.
El mosoico multicolor en una valvula estentica
resulta til para colocar la muestra del Doppler
continuo para hacer los clculos correctos. Figuras
6-6A, 6-6B y 6-6C.
PARAMETROS DE SEVERIDAD DE UNA ESTENOSIS
MITRAL:
Se utilizan varios mtodos para estimar la

magnitud de la lesin de manera sencilla y fcil al
lado de la cama del enfermo se puede predecir el
pronostico a corto y mediano plazo evaluando los
Fig. 6-5A. Muestra ecocadiograma con doppler continuo siguientes parmetros: el, gradiente mximo y
de un paciente con estenosis mitral severa. Se aprecia medio,el area valvular , la presin sistlica de la arteria
una pendiente plana con un TPH = a 200ms para AVM de pulmonar asi como el tamao de las cavidades y la
un cm2. AVM = Area Valvular Mitral. La Fig. 6-5B
funcin sistlica del VI. Con estos parmetros y sin
muestra una Area mayor de 2 cm2.
146
Las figuras 6-6 A y B Muestran ecocardiogramas 2D en vista de cuatro cmaras mostrando mosaico
multicolor por estenosis mitral de diferentes grados. A estenosis mitral severa, B estenosis mitral moderada.
VD = Ventrculo Derecho. VI = Ventriculo Izquierdo. AD = Auricula Derecha. AI = Auricula Izquierda.
modificada: velocidad al cuadrado por 4.(V2x4)

(figura 6-7) Una velocidad de flujo mayor de 2 mts
por segundo dara un gradiente de 16 mmhg y se
considera como un criterio de estenosis.
Enfatizamos que si el gradiente medio transmitral
en condiciones basales es superior a 12mmhg,
estamos en frente a una estenosis severa.
La figura C muestra un eco transesofagico de un paciente

con estenosis mitral severa, observese el mosaico
multicolor en el area de la estenosis, dilatacin marcada
de auricula izquierda e isoaceleracion proximal del flujo
(Pisa). LA = Auricula izquierda, LAA = Orejuela
izquierda.
ningn otro estudio invasivo se pude decidir sin

ninguna duda el momento quirrgico o dilatacin
percutnea de una valvulopatia estenotica.
Fig-6-7 Registro de Doppler continuo a paciente de 20
Analizaremos por separado cada uno de estos aos con Estenosis mitral severa.Observese el gradiente
diastlico maximo =38.6mmhg.
parmetros de severidad.
GRADIENTE DIASTOLICO TRANSMITRAL.
AREAVALVULAR:
Aunque existen numerosos mtodos admitidos

Es un parmetro hemodinamico importante a
evaluar para determinar la severidad de una para el clculo del orificio valvular (bidimensional,
valvulopatia. Se calcula como fue explicado con mtodo de hemipresin, planimetra, ecuacin de
anterioridad mediante la ecuacin de Bernouli continuidad e isoconvergencia proximal que
dependiendo de determinadas circunstancias hacen

que sea ms adecuado utilizar uno u otro, en general
es aconsejable utilizar siempre dos de los mtodos y
que el valor obtenido sea concordante.
Los mtodos de obtencin del area valvular
mas usados por su simplicidad y rapidez son la
planimetra directa y por tiempo de hemipresion.
AREAVALVULAR OBTENIDA POR PLANIMETRIA
DIRECTA:
147
una planimetra (Fig. 6-8A), esto va a depender de

la calidad del estudio, la presencia de la calcificacin
(Fig.6-8B y C) a su vez influenciado por el operador,
resolucin-ganancia del equipo, y el tipo de corte
que se haga, un corte cerca de la base del corazn
dar la imagen falsa de un rea valvular ms grande.
El area valvular pude ser subestimada si la ganancia
es muy alta y sobreestimada si el area ms pequea
del orificio no es bien trazada.
La vista de eje corto paresternal resulta excelente para evaluar el rea valvular mitral haciendo
Figura 6-8A
Figura 6-8B
Fig. 6-8A muestra una vista de eje corto,la planimetra de una estenosis mitral moderada.A la derecha fig 6-8B
planimetra a una estenosis mitral severa fibrocalcificada.
Figura 6-8C Vista en eje corto

muestra
estenosis
severa
ligeramente calcificada con area
valvular critica.
148
Es aceptado que una estenosis es leve cuando El diagrama 1ilustra el principio de medicin del
el area valvular es de 1.5-2.0cms, de 1.0-1.5cms2 tiempo de hemipresion, propuesto por Hatle42
es moderada y menor de 1.0cms2 se considera una
estenosis severa.
Debe tenerse presente que durante la distole
la vlvula mitral estentica adopta la forma de un
tnel. Existen otras limitantes para la correcta
eva-luacin del rea valvular por planimetra postvalvuloplasta o post-comisurotoma debido a la
imprecisin de los bordes.
AREAVALVULAR OBTENIDA POR TIEMPO DE
HEMIPRESION.
Es uno de los mtodos mas utilizados, para la

evaluacin del area valvular mitral por la facilidad
de su realizacin y resultados inmediatos con las
computadoras integradas a los equipos modernos.El
tiempo de hemipresion no es mas que el tiempo
requerido para que el gradiente sea reducido a la
mitad.
El area valvular obtenida por el TPH, nos dara
la severidad real de una estenosis junto con una
buena planimetra que debe ser concordante con este
mtodo.
Para calcular el tiempo de hemipresin es preciso
determinar la velocidad mxima (Vmax) y dividirla
entre 1.4, obteniendo el valor. AVM: rea valvular
mitral. T: tiempo en milsima de segundo en adquirir
la mitad del gradiente mximo (tiempo de
hemipresin). Se ha determinado con estudios
iniciales comparando el tiempo de Hemipresin con
la frmula de Gorlin y Gorlin con una excelente
correlacion con este procedimiento invasivo.De
manera empirica la ecuacin de Hatle42 permite
calcular de una forma simple el area valvular
mitral,estableciendo que un tiempo de hemipresion
de 220ms, corresponde a un area valvular de 1cm2.
AVM=220/TPT. (Fig:6-9)
La determinacin del tiempo de hemipresin
est determinada por el gradiente mitral mximo. La
Insuficiencia Mitral que aumenta el gradiente mximo
inicial, anula la validez del tiempo de hemipresin, lo
mismo sucede cuando existe Insuficiencia Artica.
Fig 6-9 muestra Doppler continuo de un paciente con

estenosis mitral severa .TPH=200ms,para un area
valvular =1.0cm2.
Diagrama 1 que ilustra el principio de medida del tiempo

de hemipresin con eco Doppler de un paciente con
estenosis mitral.
Otro mtodo para calcular el rea Valvular

Mitral es la ecuacin de continuidad. El principio de
la ecuacin de continuidad se basa en calcular con
la ecuacin de Bermouli modificada, un gradiente
de presin y determinar el flujo sanguneo,
conociendo el rea de seccin transversa y la integral
velocidad- tiempo.
El orificio valvular es difcil de precisar en una
vlvula mitral calcificada en este caso el Doppler
continuo puede ayudar a evaluar el rea valvular
calculando el tiempo de hemipresin.
El examen debe acompaarse del clculo del
gradiente sistlico tricspide, que permite estimar la
presin sistlica de la arteria pulmonar.

ECUACION DE CONTINUIDAD PARAEVALUAR
AREAVALVULAR MITRAL
149
3. Si la frmula de la superficie de la esfera es

4?r2, entonces, el flujo mximo medido en
esa hemiesfera ser:
Exige la medida del volumen latido en una

localizacin de referencia, as como la ausencia de
regurgitacin tanto en esta localizacin como en la
vlvula mitral. Generalmente se utiliza el volumen
donde Valia-sing representa la velocidad de
latido artico, de forma que el rea efectiva mitral alia-sing en la direccin del flujo seleccionada en la
puede calcularse conforme a la ecuacin:
escala de Doppler color.
1. El rea de la vlvula mitral se obtendr
entonces, segn el principio de continuidad,
como46, 47
Desde el punto de vista tcnico, exige mayor
nmero de medidas que el mtodo del PHT, pero
puede ser una alternativa til en determinadas
donde Vmx designa la velocidad mxima
situaciones. Los detalles tcnicos para obtener el
radio y la ITV a nivel del tracto de salida del transmitral.
El principio de continuidad slo es vlido para
ventrculo izquierdo son idnticos que para el rea
estimaciones instantneas si las medidas en el
valvular artica. Ver figuras 6-1 y B.
numerador y en el denominador se realizan en el
METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
mismo momento del ciclo cardaco. Por tanto, hay
En la proximidad del orificio valvular se puede que cerciorarse de que el radio mximo de
aplicar la ecuacin de continuidad y de este modo isoconvergencia se mide en protodistole (durante
obtener la isoconvergencia proximal. El gradiente en la onda E de llenado ventricular), y que en ese
la proximidad de la valvula exige una aceleracin con instante se mide la velocidad mxima transmitral (Fig.
apariencia de de semiesferas de isovelocidad, 6-11)
justamente en la zona donde el flujo conserva su
estado laminar, dando la apariencia de capas de
cebolla con la misma velocidad
El flujo de sangre pesente en una de estas capas
de isovelocidad se puede calcular si se conoce su
rea y la velocidad de la sangre en esa zona. Para
ello, se aprovecha el fenmeno de aliasing del
Doppler color, que permite identificar la velocidad
exacta del flujo del punto que alcanza el lmite
Nyquist. As, los pasos que hay que seguir son los
siguientes:
1. Mover la lnea de base del Doppler color en
la direccin del flujo, de forma que se
Fig. 6-11 Ecocardiograma transesofalgico. Imagen de la
produzca aliasing entre 25 y 50 cm/s, superficie de isoconvergencia proximal (PISA) del flujo
intentando que se visualice una hemielipse convergente de una valvula miral estenotica. El flujo de
la aceleracin proximal con multiples areas de aliasing
en la cara auricular de la vlvula mitral.
se visualiza en la auricula izquierda al lado de una
2. Medir el radio mximo de la hemielipse en valvula mitral estenotica. RA = auricula derecha, RV =
direccin coaxial al cursor del Doppler (r). ventricula derecho, LA = auricula izquiera, LV = auricula
izquierda y MS = estenosis mitral..
150
La frmula global del mtodo se complica
cuando el ngulo formado entre ambos velos mitrales
se aleja de la horizontal e introduce una barrera
anatmica para la elaboracin del rea de
isoconvergencia. En estos casos:
donde representa el ngulo (en ) formado

entre los velos valvulares.
Aunque hemos analizado varios mtodos utiles
para la evalucion del area valvular, sin embargo el
tiempo de hemipresion sigue siendo el mtodo mas
aceptado por la rapidez y sencillez siendo un buen
indicador de la severidad de una estenosis durante
el seguimiento longitudinal de una valvulopatia
aunado a una buena planimetra realizada con cortes
perfectos por manos experimentadas.
En resumen los parmetros hemodinmicos a
evaluarse en una estenosis mitral son los siguientes:
Con Eco Modo M: Disminucin de la Pendiente
F, y Movimiento anterior de valva posterior. Con
Modo B: en vista de Eje largo, engrosamiento
valvular, Domo diastlico, Aparato subvalvular y la
Aurcula Izquierda. En Eje corto se evaluar el rea
v alvular por planimetra, considerando que un rea
de 1.6 - 2 cm2 indica una estenosis leve de 1.1 - 1.5
cm2 moderada y menor de 1cm2 severa. Con el
Doppler se calcula el gradiente diastlico
transmitral utilizando la ecuacin de Bernouli
modificada: Velocidad al cuadrado por
4.Enfatizamos que un gradiente diastlico en
condiciones basales mayor 12mmhg es indicativo
de una estenosis severa. rea valvular por TPH en
condiciones basales debe ser concordante con la
planiemetria y se considera que la estenosis es leve
cuando el TPH est por encima del valor normal
pero menos de 100 msg., moderada cuando es de
100 - 200 y severa >200. El tiempo de
desaceleracin ser mayor o igual a 750msg. Un
aumento de la velocidad de flujo mayor de 1.3mts x
seg. y reduccin de la pendiente diastlica son
parmetros de severidad a tener presente cuando
se evala una estenosis mitral.
En trminos practicos la sumatoria del gradiente
mximo y medio en condiciones fisiolgicas, el TPH,
la planimetra, la correcta evaluacin del score
ecocardiografico,sin duda ayudara a determinar el
momento quirrgico o de solucin percutnea de una
valvulopatia.
ECOCARDIOGRAFAEN LAVALVULOPLASTA
CON BALLON
La Valvuloplasta con Ballon es el procedimiento de eleccin en la Estenosis Mitral Pura,

siempre que las condiciones anatomicas de la valvula
lo permitan.
Este procedimiento de bajo riesgo y poco
costoso permite mejorar la calidad de vida del
paciente llevando su rea valvular a rangos
aceptables. El procedimiento se considera exitoso
cuando el area valvular se duplica. Los resultados
son mas notorios en los pacientes con area critica.Es
una alternativa en pacientes embarazadas Podriamos
mencionar varios casos en nuestra experiencia,pero
nos referiremos a dos casos de relevancia
trascendente.El primero una embarazada de 24 aos
quien debuta con edema pulmonar secundario a una
estenosis mitral severa con area valvular de 0.9cms2
pero con un score de Wilkins menor de 8 puntos, se
le realiza una dilatacin percutnea con ballon de
inoue, logrando un area valvular de 2.2 cms 2,
mejorando su calidad de vida de manera dramtica
y terminando su embarazo de manera exitosa.El
segundo caso fue un masculino de 23 aos con
Estenosis mitral severa ,area critica o.5cms2,con un
scor ecocardiografico elevado (10 puntos) rechazado
para ciruga por HAP severa refractaria a tratamiento
convensional con silfenafil. Fue sometido a
valvuloplastia y despues de 2 dilataciones se logra
duplicar el area valvular, llevndola apenas 1.1cm2,
sin embargo con estos resultados este paciente
mejora de manera substancial y logra integrarse a
una vida mas o menos normal durante 6
aos.Obviamente el fallo derecho secundario a su
HAP y datos de re-estenosis contribuyen a que su
condicin actual sea critica con una clase funcional
11-111 NHYA.
El xito de una valvuloplastia va a depender de

cuatro variables anatmicas:
1. Movilidad de la vlvula.
2. Aparato Sub-Valvular
3. Calcificacin
4. Engrasamiento
Se le ha asignado una puntuacin del 1-4 a cada
uno de estos parmetros. Wilkins-Gram y Col44,
sugirieron este score, considerando que una vlvula
con una puntuacin de 8 puntos o < es factible para
dilatacin con buenos resultados.
El Eco bidimensional es de transcendental
importancia pero como este anlisis se basa en la
observacin, la pericia del observador resulta
fundamental. Otra utilidad del Ecocardiograma antes
del procedimiento es la medicin del anillo, lo que
ayuda a la correcta seleccin del Ballon, a fin de
evitar Insuficiencia post- inflado.
El Eco-Transesofgico resulta mandatorio antes
de descidir una dilatacin ya que el eco transtoracico
tiene limitaciones para valor la presencia de trombos
pequeos en la auricula izquierda y en particular en
la auriculilla. La Valvuloplasta requiere manipuleo
constante de catteres lo que puede movilizar
trombos no visualizados en Eco-transtorcico.
El Eco-Transesofgico tambin es til para
evaluar las caractersticas del tabique interauricular
ya que es preciso hacer un abordaje transseptal para
pasar a la Aurcula Izquierda. El Ecocardiograma
resulta imprescindible para evaluar los resultados de
una Valvuloplasta por Ballon, por lo que el
procedimiento debe contar con un ecocardiografista
al lado del enfermo. Despus del 1er inflado deben
hacerse las mediciones del gradiente, tiempo de
hemipresin, rea valvular y determinar si existe
insuficiencia. A veces es necesario varias insuflaciones.
El tiempo de hemipresin tiene algunas limitaciones inmediatamente despus de la Valvuloplasta,
por lo que es necesario realizar un Ecocardiograma,
cuando mejora su precisin. El Ecocardiograma
permite visualizar cualquier complicacin como una
Comunicacin Interauricular o Insuficiencia Mitral.
151
ESTENOSIS ARTICA
Etiologa, fisiopatologa y aspectos clnicos de

la Estenosis Artica.
La vlvula artica desde el punto de vista
anatomico se visualiza como un aparato valvular que
contiene: 1) el anillo fibroso de implantacin en el
extremo distal del tracto de salida del ventrculo
izquierdo; 2) la raz artica hasta la unin sinotubular;
3) los senos de Valsalva, y 4) las propias vlvulas
sigmoideas.Cualquier alteracin de uno de estos
elementos puede ocasionar disfuncin valvular,
expresada como estenosis o insuficiencia o la
combinacin de ambas.
Por su localizacin relativamente anterior en el
mediastino, la vlvula artica es extraordinariamente
fcil de estudiar mediante ecocardiografa, tanto en
la modalidad transtorcica como en la transesofgica. La seccin circular de la vlvula artica est
ocupada por tres senos de Valsalva y sus correspondientes velos valvulares, que por su disposicin
y forma se denominan sigmoideos. La disposicin
de los velos recibe su nombre del origen de las
arterias coronarias que de ellos nacen: 1) seno y velo
coronarios izquierdos, situados detrs y a la
izquierda; 2) seno y velo coronarios derechos,
situados delante y a la derecha, y 3) seno y velo no
coronarios, situados detrs y a la derecha.
La estenosis valvular artica (EA), es decir, sin
valvulopata mitral acompaante, es ms prevalente
en los varones y tanto la etiologa congnita como la
degenerativa son ms frecuentes que la afectacin
reumtica. Esto es ms notorio en los pases
desarrollados en que las estenosis articas
degenerativas suelen verse en gran proporcin por
la prolongacin de las expectativas de vida del
hombre. En nuestro medio la estenosis artica suele
deberse a enfermedad reumtica en igual proporcin
que la degenerativa y generalmente se acompaa de
cierto grado de insuficiencia
Desde el punto de vista clnico los pacientes
pueden cursar asintomticos mientras el gradiente
no sea importante. Cuando el gradiente aumenta de
152
manera significativa puede presentarse angina de
pecho, sncope e insuficiencia cardaca.
La estenosis artica progresiva producir
hipertrofia concntrica de las paredes del ventrculo
izquierdo, lo que reduce o normaliza el estrs parietal,
este mecanismo compensador impide que el
ventrculo se dilate. Cuando el grado de hipertrofia
no es adecuado para contrarrestar el estrs de la
pared, la post carga ser muy elevada lo que termina
disminuyendo la fraccin de eyeccin, por tal razn
una fraccin de eyeccin disminuida en una estenosis
artica no significa necesariamente fallo contrctil, si
no simplemente puede deberse a una post-carga
elevada. La disminucin de la distensibilidad
producir aumento de la presin telediastlica, este
fenmeno se acompaa de una contraccin enrgica
de la aurcula izquierda, lo cual es indicativo de la
contribucin efectiva de/la aurcula izquierda al
llenado ventricular y por eso cuando esta contribucin est ausente como en los casos de fibrilacin
auricular se produce deterioro de la situacin clnica
del paciente.
Al examen fsico se auscultar un soplo rudo
eyectivo en rea artica que se puede irradiar a vasos
del cuello y a la regin supraesternal en forma
crecendo decrecendo un cuarto ruido izquierdo
puede estar presente. El componente artico del
segundo ruido suele estar ausente cuando la estenosis
es calcificada. El pulso arterial carotdeo tiene
caractersticas tpicas parvus et tardus, suele palparse
un pex sostenido. El electrocardiograma mostrar
hipertrofia ventrculo izquierdo y sobrecarga sistlica.
Estos mismos datos suelen verse en la radiografa
de trax, adems de dilatacin post-estentica.
La evaluacin de la severidad de la estenosis
artica se realiza fundamentalmente por ecocardiografa Doppler color con toda la tecnologa
disponible en la actualidad, incluyendo el eco
tridimensional. El cateterismo cardiaco complementar la graduacin de la severidad. En nuestro medio
se reserva para los pacientes que con el eco
transtorcico y/o transesfagico no se obtenga la
severidad con entera satisfaccin, o bien en pacientes
mayores de 40 aos o en los que se sospeche
enfer-medad coronaria. La estenosis artica tiene
un largo perodo de latencia en el que la morbimortalidad es muy baja.
Los estudios seriados con cateterismo cardaco
y, ms recientemente, con eco Doppler han
demostrado que en algunos pacientes, el rea valvular
se reduce 0.1-0.3cm2 por ao, mientras que el
gradiente transvalvular aumenta unos 10-15 mmHg4,
sin embargo ms de la mitad de los enfermos no
demuestran cambios, o estos son muy ligeros. La
progresin de la EA degenerativa es ms rpida que
la congnita o la reumtica, pero en realidad no puede
predecirse la evolucin en un determinado paciente.
Los pacientes con estenosis artica mode-rada
requieren seguimiento clnico y ecocardiogrfico
cercano ya que la enfermedad cursa de manera
aparentemente benigna y despus de un largo perodo
de latencia, la aparicin de sntomas pueden cambiar
completamente la historia natural de la enfermedad.
Cuando aparece angor, sncope o insuficiencia
cardiaca cambia el pronstico, pues la supervivencia
no alcanza ms de 2 3 aos a partir de entonces.
Por otra parte, en pacientes asintomticos que tienen
velocidades de flujo transvalvular artico >= 4 m/s,
la mortalidad se cifra en < 1% anual. Tres estudios
prospectivos recientes han confirmado la rareza de
la muerte sbita en pacientes asintomticos.5. En el
primero, con 51 pacientes asintomticos seguidos
durante 17 meses, slo fallecieron 2 enfermos y en
ambos casos haban aparecido sntomas previamente.
En el segundo no se registr ningn episodio de
muerte repentina, sin sntomas precedentes, en un
grupo de 113 pacientes seguidos durante 20 meses.
En el ltimo, con 123 pacientes seguidos durante
una media de 30 meses, tampoco se registraron
muertes sbitas5.
153
Cuadro No. 5
Indicaciones de sustitucin valvular en la estenosis artica (EA)5
1.
2.
3.
4.
Pacientes sintomticos con EA severa

Pacientes con EA severa sometidos a ciruga de revascularizacin miocradica
Pacientes con EA severa que son operados de la aorta o de otras vlvulas
Pacientes con EA moderada que se someten a ciruga de revascularizacin miocrdica o son
operados de la aorta o de otras vlvulas
5. Pacientes sintomticos con EA severa y:
Disfuncin sistlica ventricular izquierda
Respuesta hipotensiva con el ejercicio
Taquicardia ventricular
Hipertrofia parietal excesiva (>o = 15mm)
rea valvular <0,6 cm2
6. Prevencin de muerte sbita en pacientes asintomticos sin ninguno de los hallazgos de la
indicacin anterior.
ENFOQUE ECOCARDIOGRFICO DE LA ESTENOSIS
ARTICA:
El Ecocardiograma es sin lugar a dudas el

mtodo ms sensible y especfico para evaluar las
caractersticas anatmicas de la vlvula artica. La
ecocardiografa bidimensional con Doppler codificado a color es capaz de dar toda la informacin
necesaria para conocer la re-percusin hemodinmica de una estenosis artica, superando a los
datos obtenidos por cateterismo. Hoy en da la
mayora de los grupos quirrgicos confan en este
mtodo, reservando el cateterismo para los pacientes
con factores de riesgos para enfermedad coronaria.
Durante la sstole la vlvula artica se visualiza
como dos lneas paralelas que descansan cerca de
las paredes de la aorta (figura 6-12).Una valvula
normal generalmente tiene 3 cuspides.Las anomalas
congnitas puede ser bicspide y en raras ocasiones
tetracuspide. Los ecos de las valvas son rectos y
paralelos a la pared artica, durante la distole las
valvas se juntan. La mayor parte de la vlvula es
paralela al haz ultrasnico por los que no se obser-va,
o se aprecia de manera tcnica. En el cen-tro de la
aorta se observar un eco lineal muy pequeo que
corresponde al punto de coaptacin.
La vlvula artica estentica se mostrar
engrosada durante la distole. En la estenosis valvular
el dato caracterstico es el domo sistlico (Figura 613a) los bordes engrosados de las valvas se incurvan
Clase
I
I
I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
hacia el centro de la aorta y los ecos dejan de ser

paralelos. La (Figura 6-7C) muestra la alteracin
anatmica de una estenosis calcificada cuando una
cspide forma un domo, este dato dar la clave para
el diagnstico de estenosis artica. A veces solo se
ve en sstole la sigmoidea anterior o coronaria
derecha.
Fig. 6-12 muestra ecocardiograma bidimensional en eje

largo de una valvula aortica normal. Durante la sstole
las valvas aorticas abiertas son paralelas entre si y
descansan cerca de las paredes de la aorta. Durante la
distole el punto de coaptacin de las valvas se visualiza
como un eco brillante dentro de la aorta. VI = ventriculo
izquierdo AI = auricula izquierda, AO = aorta y AV =
valvas aorticas.
154
Fig. 6-13b Ecocardiograma transtoracico
en vista de eje largo (a y
b) y eje corto (c) de un
paciente con estenosis
aortica,severa
calcificada de etiologia
reumatica.
Fig. 6-13a vista de eje largo de un paciente con estenosis

aortica, es facil observar las valvas engrosadas durante
la diastole (A). Durante la sistole se puede observar el
domo de la cuspide anterior o coronaria derecha (B). LV
= ventriculo izquierdo, AO = aorta, LA = auricula
izquierda
La evaluacin cuidadosa de la vlvula artica

en eje largo, eje corto y 5 cmaras es fundamental
para hacer un diagnstico certero. El eje largo es la
vista ideal para evaluar el engrosamiento de las
sigmoideas, el eje corto es til para investigar la
movilidad valvular y para medir el rea de seccin
transversa, aunque este mtodo no ha tenido suficiente
aceptacin. La figura 6-13b muestra una vista en
eje largo paresternal mostrando estenosis aortica
calcificada de diferentes grados en un paciente con
enferme-dad reumtica. El mosaico multico-lor
ayudara a ubicar el flujo de alta velocidad debido a
una estenosis. El Eco-transesofagico que es
mandatorio en pacientes con pobre ventana acstica
con estenosis aortica calcificada. (Figura 6-13c).
Fig. 6-13c Ecocardiograma transesofagico en vista

longitudinal de un paciente de 50 aos con estenosis
aortica,de etiologia reumatica,..El mosaico muticolor en
las sigmoideas es indicativo de una estenosis severa.
El principal mtodo para cuantificar la estenosis

artica es la ecocardiografa Doppler evaluando el
gradiente de presin a travs de la vlvula estentica
con la ecuacin de Bermouli modificada.
Se simplifica: AP= 4.V2 (velocidad mxima al
cuadrado por 4)
Donde AP designa el gradiente de presin entre
dos cmaras.
La vista de 5 cmaras,(figura 6-14 a y b) es

ideal para la aplicacin del Doppler el cual ha sido
de valor incalculable para cuantificar la severidad de
la estenosis valvular, con la determinacin del
gradiente de presin, mediante la ecuacin de
Bermouli modificada. La velocidad de flujo normal
es de 1.7 m/seg. en adultos y en nios 1.8 m/seg.
Velocidades superiores indican compro-miso
estentico. Una velocidad de flujo de 3 m/seg.,
aplicando la ecuacin Bermouli dar un gradiente
de 36mmHg., correspondiendo una estenosis leve.
Un gradiente < 40 es indicativo de estenosis ligera
entre 40-70 la estenosis ser moderada y un gradiente
superior a 70mmHg se considera severa.
Al realizar un estudio aplicando de Doppler
debe tenerse en cuenta que las velocidades a
registrarse son muy elevadas con fenmeno de
Aliassing, por lo que siempre debe usarse el
Doppler continuo para hacer clculos. El operador
debe ser experimentado y capaz de colocar la
muestra en forma correcta, el haz ultrasnico debe
ser paralelo a un jet de alta velocidad. El mosaico
turbulento bien ubicado ayudar a identificar la
direccin del jet pudiendo asegurar que el haz ultrasnico sea lo ms paralelo posible. Las angulaciones
inapropiadas pueden infravalorar y supravalorar el
jet, por lo que es importante asegurarse que el haz
ultrasnico sea colocado de manera correcta.
El registro ms confiable se obtiene con el
transductor en el apex. La escotadura supra-esternal
tambin se usa donde el jet de alta velocidad se
mueve hacia el transductor.
Fig. 6-14 a. Eco

2D, cinco cmaras.
155
Fig. 6-14b muestra el registro Doppler continuo de un

paciente con estenosis artica severa. La velocidad del
flujo sistlico es de 4.6 Mts/s con un gradiente de 86
mmHg. Las figuras 22-B y 22-C muestran registros de
Doppler continuo en pacientes con estenosis artica
ligera y moderada respectivamente.
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA EN LA
ESTENOSIS AORTICA.
La principal utilidad de la via transesofagica

para la valoracin de una estenosis aortica es cuando
la ventana acstica del paciente es muy pobre,y se
precisa calcular el area valvular mediante una
planimetra directa.Un mosaico multicolor
intenso(fig.6-15) es indicativo de una obstruccion
importante .La vista ideal es, en eje corto a 30-35
grados del plano horizontal con una buena
visualizacin del borde libre de las sigmoideas.La
evaluacin del gradiente transaortico por Doppler
continuo resulta limitada con el ETE ya que la
incidencia del haz ultrasnico no es paralelo a un
flujo de alta velocidad, por lo que se puede infravalorar el gradiente real.
La va esofgica permitir medir adecuadamente el tamao del tracto de salida del ventrculo
izquierdo e, igualmente, el tamao del anillo artico
y pulmonar cuando se plantea una ciruga tipo Ross.
La ecocardiografa transesofgica puede ser
especialmente til para la valoracin etiolgica de la
obstruccin subvalvular. El estudio de la va de
eyeccin podr poner de manifiesto la presencia de
la membrana o rodete subartico, as como la
importancia de la hipertrofia acompaante del tracto
de salida en las formas mixtas.
156
AI
AO
VI
VD
Fig. 6-15 Ecocardiograma transesofgico en vista

longitudinal de una estenosis aortica severa, notese el
mosaico multicolor en la valvula estenotica. AI = auricula
izquierda, VI = ventrculo izquierdo, AO = aorta, VD =
ventrculo derecho
El flujo de la sangre a traves de una valvula

estenotica ocasiona tal aceleracin que da lugar al
paso a un estado turbulento de flujo laminar presente
en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. En
estas condiciones la velocidad mxima del chorro
que se mide se obtiene unos pocos milmetros distal
al plano valvular, donde la seccin ocupada por el
chorro es la mnima de su trayectoria (vena
contracta)15
Donde obtener la velocidad mxima del
chorro en una estenosis aortica?
La posicin ideal es en espacio denominado
vena contracta que no mas que la minima area
de yet que aparece justamente por debajo de la
estenosis,en otras palabras donde la seccin
ocupada por el chorro es la minima de su
trayectoria.
Un jet estentico correcto tiene un sonido
audible caracterstico de alta velocidad y la
representacin espectral muestra un aspecto firme y
severo que suele ser menos denso que el de
velocidad de frecuencia ms baja domi-nante en la
periferia del jet.
Es importante recordar que el gradiente de
presin no siempre refleja la severidad de la estenosis
artica, ya que en situaciones clnicas con volumen
minuto bajo, el flujo a travs de la vlvula estar
reducido y a su vez el gradiente.
En cateterismo se usa la formula de Gorlin y

Gorlin para calcular el rea valvular usando el
gradiente de presin y el volumen minuto. Con el
advenimiento de la ecocardiografa Doppler se ha
obviado la necesidad de estudios invasivos ms
costosos y no libre de riesgos.
El mtodo ms confiable para evaluar el rea
valvular artica es la ecuacin de continuidad. Debe
recordarse que el flujo sanguneo o volumen sistlico
es igual a la velocidad por el rea seccin transversa
y el flujo sanguneo a travs de tracto de salida del
ventrculo izquierdo debe igualar al flujo que atraviesa
la vlvula. Utilizando la siguiente formula se puede
evaluar el rea valvular artica con la ecuacin de
continuidad (figura 6-16a y b).
AVA(Cm2)=CSA(LVOT) x (Vmax LVOT)
(Vmax AOV) donde AVA es rea valvular artica,
CSA es rea de seccin transversal. LVOT tracto
de salida del ventrculo izquierdo, Vmax. Velocidad
mxima y AOV es vlvula artica.
Fig. 6-16a Diagrama ilustrando el principio de la

ecocardiografia Doppler en la ecuacin de continuidad
para calcular el area del orificio en una Estenosis
Aortica.A1=area proximal a la estenosis .A2=area de la
estenosis,V1=velocidad proximal a la estenosis
V2=velocidad atravez de la estenosis. Feigenbaum,
H:Ecocardiografia y enfermedades de corazn,4th ed
1992
Fig. 6-16b Dinmica de fluidos a travs de una estenosis

plana y discreta, tpica de una estenosis valvular
intracardiaca. En la posicin (1), tpica del TSVI, el flujo
es laminar, con un perfil plano, por lo que se detecta
como una banda discreta en el espectrograma Doppler
(panel inferior). A medida que el flujo se aproxima al
punto (2), se produce una progresiva ace-leracin del
flujo, que es mxima inmediatamente distal a su salida
(vena contracta). El aumento de velocidad en ste
ocasiona un gran aumento del nmero de Reynolds,
pasando el fluido a un rgimen turbulento. Por este
motivo, el espectrograma muestra, para cada instante,
un rango mucho mayor de valores de velocidad, por lo
que se ensancha enormemente el contenido espectral.
En la localizacin (3), el flujo ya ha disminuido al
aumentar de seccin el tubo, y vuelve a adoptar un
rgimen laminar y un perfil relativamente plano.
Nuevamente la banda del espectrograma vuelve a
estrecharse. Conforme a la ecuacin de continuidad, el
producto de la velocidad de la sangre y el rea de seccin
en cada una de las estaciones ha de ser constante.
157
flujograma mitral como una onda A muy superior a

E y un tiempo de relajacin isovolumtrica
prolongado.
El Ecocardiograma modo-M fue usado en el
pasado para evaluar la repercusin hemodinmica
de la estenosis artica tomando en cuenta el
engrosamiento de las paredes, ya que con el grado
de hipertrofia ventricular los investigadores predecan
a la presin sistlica del ventrculo izquierdo siempre
relacionada con el cateterismo. Se analizaba el
engrosamiento valvular, apertura de sigmoideas,
calcificacin, ayudados con el fonomecanocardiograma se valoraba la repercusin de la estenosis.
Hoy en da el Ecocardiograma modo-M ha
perdido vigencia, sin embargo cuando existen dudas
resulta til ya que se puede apreciar la rigidez e
inmovilidad de las valvas y el grado de calcificacin
suele verse con bastante facilidad.
En una estenosis artica que sea ligera el
seguimiento ecocardiogrfico longitudinal debe
realizarse por lo menos anual tomando en cuenta que
el gradiente suele aumentar de 10 a 15 mmhg por
ao a la vez que el rea valvular se reduce de 0.1 a
0.3 cm2. Debe tener presente que la reactivacin
reumtica puede dar un giro a la historia natural de
la enfermedad.
Tabla 5-2. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE
ESTENOSIS VALVULAR ARTICA
y Velocidad maxima transvalvular > 4 m/s.
y Gradiente transvalvular sistlico medio > 40
mmHg.
y Gradiente mximo instantneo superior a
64mmhg, sin estados hiperdinamicos
asociados.
y rea valvular efectiva < I cm2.
y ndice de perdida de trabajo mayor de 24%
Tambin utilizando la velocidad radio, o

velocidad pico pico, se infiere el rea valvular artica,
expresado como sigue (Vmax. LVOT Vmax EN RESUMEN:
AOV) si la velocidad radio es menor de 0.25 el rea
El seguimiento ecocardiografico longitutinal de
valvular artica ser menor de 1 Cm2.
un paciente con estenosis aortica requiere:
Otro mtodo para evaluar la repercusin de una
1. Evaluar la morfologia y degeneracin de las
estenosis artica con Doppler es valorando la funcin
sigmoideas, de los senos de valsalva, el gradiastlica del ventrculo izquierdo, expresado en el
do de calcificacin, indicativo de progresin
158
2.
3.
4.
5.
de la enfermedad, tener presente que el area
valvular puede disminuir de 0.1-0.3cms2 por
ao y que el gradiente puede aumentar de
10-15mmhg por ao.
Medir las dimensiones del VI, fraccin de
eyeccion y porcentaje de acortamiento.
anomalia de la cotractilidad segmentaria y
determinar la necesidad de coronariografia.
Medir el gradiente medio y la velocidad
mxima transvalvular. una velocidad mxima
> 4 m/s, en ausencia de regurgitacin valvular
manifiesta, indica gravedad de la estenosis
artica sin necesidad de ms medidas. Los
criterios de gravedad de la estenosis artica
se resumen en la Tabla 5-2.
En caso de una Vmx entre 3 y 4 m/s, calcular
el rea valvular.
Medir la presin arterial y calcular el ndice
de perdida de trabajo latido ventricular
izquierdo (IPTVI)con objeto de establecer
establecer el pronstico y clarificar el estado
sintomtico de ser necesario.
REGURGITACIONES VALVULARES
La evaluacin ecocardiografica del paciente con

regurgitacin incluye la valoracin de la anatoma,
valvular la severidad de la regurgitacin, la dilatacin
de las cavidades debido a la sobrecarga de volumen,
la funcion sistolica del VI, y la repercusin sobre el
lecho vascular pulmonar, manifestado con diferentes
grados de hipertensin pulmonar. El significado
clnico y la descicion del momento quirrgico va a
depender de la patologa de base por ejemplo una
discccion aortica manifestada con angor e
insuficiencia aortica obligara a un recambio valvular
indiscutible, Un prolapso mitral con insuficiencia
severa asi como la ruptura de cuerdas tendinosas
son factores para decidir una ciruga de emergencia.
En la insuficiencia crnica debido a una enfermedad
valvular primaria la severidad de la regurgitacin y la
repercusin de la sobrecarga de volumen sobre las
cavidades izquierdas son los factores determinantes
para descidir el momento quirrgico.
La ecocardiografia constituye una herramienta
altamente sensible y espesifica para diagnosticar
cualquier regurgitacin valvular asi como su

repercusin hemodinmica.
El dopler codificado a color, el ecotransesofagico y tridimensional refuerzan la sensibilidad de
este mtodo.
Dada la extraordinaria sensibilidad del doppler
a color es frecuente encontrar en los ecocardiogramas rutinarios grados de insuficiencia ligera en
particular en pacientes envegecientes y adultos
jvenes con estados hiperdinamicos.Generalmente
estas insuficiencias no son escuchadas en la auscultacin de rutina y su presencia en el eco no tiene
repercusin a corto ni a mediano plazo.
MITRAL
La regurgitacin de la vlvula mitral puede ser

debido a una cardiopata congnita como es el
sndrome del prolapso valvular mitral, que puede
afectar de un 3 a un 5% de la poblacin manifestndose con diferentes grados de insuficiencia. En
nuestro medio la causa ms frecuente es la adquirida
por Afeccin Reumtica, siendo ms frecuente en
varones que en mujeres.
El aparato valvular comprende las valvas, las
cuerdas tendinosas, los msculos papilares y el anillo.
La anomala de cualquiera de estas estructuras puede
causar insuficiencia.
La fiebre reumtica con su secuela letal
ocasionar en la vlvula rigidez, acortamiento y
retraccin de una o ambas valvas, as como el
acortamiento y fusin de las cuerdas tendinosas y
los msculos papilares.
La endocarditis infecciosa, puede perforar la
vlvula y producir insuficiencia, as como las
vegetaciones pueden evitar la coaptacin adecuada.
En nuestros hospitales donde acuden adolescentes
y nios con fiebre reumtica aguda es frecuente
apreciar valvulitis reumtica con insuficiencia
ocasionada por dilatacin del anillo, alargamiento de
las cuerdas y por prolapso de la valva anterior. Esta
insuficiencia suele desaparecer con el tratamiento
agresivo para la actividad reum-tica. La insuficiencia
mitral puede ser aguda o crnica por lo que vale la
pena recordar la etiologa de ambas, como se
clasifican a continuacin:
159
Trastornos protsicos primarios de la vlvula

mitral.
Trastornos del anillo
Perforacin de la cspide porcina (EndocarEndocarditis Infecciosa (formacin de
ditis)
abscesos)
Degeneracin de la cspide porcina
Traumatismo (ciruga cardiaca valvular)
Falla mecnica (fractura puntales)
Derrame paravalvular por sutura
Disco o esfera inmovilizada de la prtesis
interrumpida (problemas tcnicos en ciruga
mecnica.
o endocarditis infecciosa)
Causas de insuficiencia crnica
Trastornos de las Valvas
Inflamatorias
Endocarditis Infecciosa (perforacin o
Cardiopata reumtica
interferencia con cierre de la vlvula por
Lupus eritematoso sistmico, esclerodmica
vegetacin)
Traumatismo (desgarro durante la valvotoma
Degenerativas:
mitral percutnea con globo o lesin torcica
Degeneracin mixomatosa de las valvas
penetrante)
(Sndrome de Chasquido, soplo de Barlow,
Tumores (mixoma auricular)
valva en prolapso, prolapso valvular)
Degeneracin Mixomatosa
Sndrome de Marfan
Lupus eritematoso sistmico (lesin de
Sndrome de Ehlers-Danlos
Litman Sacks)
Seudoxantoma Elstico
Calcificacin de anillo valvular
Rotura de las cuerdas tendinosas
Infecciosa
Idioptica; es decir, espontnea
Endocarditis infecciosa que afecta una
Degeneracin mixomatosa (prolapso de la
vlvula normal, anormal o protsica
vlvula mitral, Sndrome de Marfan,
Estructurales
Sndrome de Ehlers-Danlos)
Dilatacin del anillo mitral y cavidades del
Endocarditis infecciosa
ventrculo izquierdo (micardiopata congesFiebre reumtica aguda
tivas, dilatacin aneurismtica del ventrculo
Traumatismo (valvotoma percutnea con
izquierdo)
globo, traumatismo torcico penetrante)
Micardiopata hipertrfica
Derrame protsico paravalvular
Trastornos del msculo papilar
CAUSAS DE INSUFICIENCIAMITRALAGUDA:
Arteriopatia coronaria (que ocasiona

insuficiencia y, rara vez, rotura)
Insuficiencia del ventrculo izquierdo global
aguda
Enfermedades por filtracin (amiloidosis,
sarcoidosis)
Dilatacin del Ventrculo izquierdo
(insuficiencia aguda) Traumatismo
Congnitas
Hendidura de fenestraciones de la vlvula
Anormalidad en paracadas de la vlvula
relacionada con defectos de los cojines
endocarditicos
Fiebre elastosis endocardica
Transposicin de los grandes vasos
Origen anmalo de la coronaria izquierda
160
Desde el punto de vista clnico los pacientes
con insuficiencia mitral, permanecen asintomticos
hasta ms de dos dcadas despus del primer episodio de fiebre reumtica opuesto a lo que sucede en
la Estenosis Mitral. Los pacientes con insuficiencia
ligera pueden permanecer asintomticos de por vida
siempre que cumplan profilaxis secundaria de fiebre
reumtica. La insuficiencia severa producir
dilatacin de cavidades izquierdas en particular de
la aurcula izquierda lo que propiciar la aparicin
de fibrilacin auricular y fenmenos tromboemblicos en consecuencia. Estos eventos alterarn la
evolucin natural de la enfermedad.
El cuadro clnico se caracteriza por disnea,
fatiga debido a bajo gasto, ortopnea y palpitaciones.
Los casos ms avanzados pueden dar manifestaciones de insuficiencia cardiaca congestiva. La
auscultacin se caracteriza por un soplo holosistlico
irradiado a axila y un tercer ruido puede estar
presente. El electrocardiograma suele ser normal en
los casos ligeros, en los casos moderados habr
evidencias de crecimiento de cavidades izquierdas,
fibrilacin auricular e hipertrofia del ventrculo
derecho cuando existe hipertensin pulmonar.
La radiografa de trax puede ser normal en los
casos ligeros y mostrar crecimiento de cavidades
izquierdas y congestin pulmonar en los casos
avanzados.
REGURGITACION MITRAL
El Ecocardiograma es el procedimirnto indiscutible para evaluar la morfologa de una valvula

insuficiente asi como la repercusin sobre las cavidades afectadas.El eco bidimensional reforzado con el
ecotransesogico y tridimnesional constituyen las
herramientas para descidir el momento quirrgico de
cualquier insuficiencia valvular sin necesidad de
estudios invasivos, siempre que no se sospeche
enfermedad coronaria y en menores de 40 aos.
Con el Doppler codificado a color se determinar la repercusin hemodinmica real de una
insuficiencia mediante la evaluacin de los patrones
de flujo. La etiologa de la insuficiencia puede
establecerse mediante la apreciacin. En nuestro
medio el 1er lugar lo ocupa la Cardiopata Reumtica,
y en menor proporcin las congnitas - Prolapso
Mitral-degenerativas, por disfuncin del msculo
papilar, ruptura de cuerdas tendenias, etc. Un
observador podr distinguir una vlvula afectada por
enfermedad reumtica, por calcificacin senil del
anillo, degeneracin mixmatosa, (prolapso mitral) de
etiologa congnita como lo es la vlvula en paracadas o hendidura de la mitral asociada a otro defecto
congnito
La sensibilidad del Doppler convencional es
muy alta, situndose ente 88-93%. La codificacin
a color permite hacer el diagnstico por la deteccin
de un chorro sistlico turbulento originado en la
vlvula mitral y que llena la aurcula en mayor o menor
grado. El patrn caracterstico es un mosaico dominado por el azul debido a que en las vistas convencionales la aurcula se encuentra situada detrs del
ventrculo por lo que el jet regurgitante se aleja del
tranductor. Mediante la observacin se ha podido
establecer que la mayora de las regurgitaciones son
solo sistlicas.
EVALUACION DE LASEVERIDAD
Planimetria de la regurgitacin
El mtodo consiste en medir el area mxima
formada por el chorro de regurgitacin en la auricula
izquierda, durante la mesodiastole (fig.6-17).Se trata
de un mtodo sencillo y reproducible, pero sensible
a la presin auricular izquierda y aun mas importante
a la direccin del chorro regurgitante.
Este determinante, conocido como efecto
Coanda, se debe a la disminucin del rea ocupada
por un chorro cuando se propaga adherido a una
pared adyacente a su recorrido (Fig. 6-18a y b). La
consecuencia es una ausencia de correlacin entre
el rea de regurgitacin y la gravedad de la
regurgitacin en presencia de insuficiencias mitrales
de direccin muy excntrica y marcada subestimacin de la gravedad cuando se utiliza este mtodo.
El mtodo tambin se ve influido por aspectos
instrumentales como la frecuencia del transductor,
su frecuencia de repeticin de pulso y otros. Se
consideran criterios de gravedad un rea superior a
6 cm2 por estudio transtorcico, superior a 9 cm2
por estudio transesofgico, o superior al 40% del
rea auricular izquierda.
161
CUANTIFICACIN VOLUMTRICA POR ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL Y DOPPLER

ESPECTRAL
Fig 6-17. Vista apical 4 camaras de un paciente con

insuficiencia mitral severa de etiologa reumtica con
mosaico central que ocupa techo de auricula izquierda.
Se puede apreciar isoconvergencia en la cara ventricular
de la valvula mitral. VI: ventrculo Izquierdo, AI: auricula
izquierda, VD: ventrculo derecho, AD; auricula derecha,
M: valvula mitral
El volumen total antergrado que atraviesa una

vlvula insuficiente se compone del volumen sistlico
sistmico y el volumen regurgitante (VR). ste, por
tanto, puede obtenerse como la diferencia entre el
volumen antergrado en la vlvula y el volumen
sistlico sistmico. Siempre que no exista
regurgitacin asociada de la vlvula homolateral, sta
se utiliza para el clculo del volumen sistmico. Tanto
el volumen sistlico sistmico como el volumen
ante-rgrado total se calculan multiplicando el rea
de seccin de la vlvula por el integral tiempovelocidad obtenida por Doppler espectral pulsado
colocando el volumen de muestra a nivel de su anillo.
El clculo del rea de seccin del anillo se realiza a
partir de la medida de su dimetro, asumiendo una
seccin circular.
La fraccin de regurgitacin se define como la
relacin entre el volumen regurgitante y el volumen
antergrado que atraviesa la vlvula mitral. El orificio
efectivo de regurgitacin puede calcularse dividiendo
el volumen regurgitante por la integral tiempovelocidad del chorro de regurgitacin. Este mtodo
ha sido ampliamente validado para el estudio de la
insufi-ciencia mitral. En resumen, los pasos para
cal-cular el volumen son los siguientes (Fig. 6-19):
1. Calcular el volumen sanguneo transmitral y
el volumen latido a nivel del TSVI:
2. El volumen regurgitante ser:
Fig 6-18a y b. Vista apical 4 camaras de un paciente con

insuficiencia mitral severa de etiologa reumtica con
mosaico excntrico dirigido hacia el tabique
interauricular (Efecto Coanda) que ocupa casi el techo
de auricula izquierda. VI: ventrculo Izquierdo, AI:
auricula izquierda, VD: ventrculo derecho, AD; auricula
derecha, M: valvula mitral
3. La fraccin regurgitante y el orificio efectivo

regurgitante (OER) sern:
162
Se consideran criterios de gravedad de una ANCHURA DE LA VENA CONTRACTA DEL

regurgitacin mitral un volumen regurgitante mayor CHORRO DE REGURGITACIN
de 40 mL, una fraccin regurgitante mayor de 50%,
La vena contracta es la zona ms estrecha del
2
y un OER superar de 0.35 cm .
chorro regurgitante y se localiza en posicin
inmediatamente auricular al orificio mitral. La anchura
de la vena contracta (AVC), medida mediante
ecocardiografa Doppler, se relaciona directamente
con el tamao del OER. La AVC es independiente
del flujo y de la excentricidad del chorro, aunque
parcialmente dependiente de las condiciones
hemodinmicas, puesto que el OER puede ser
variable in vivo. El punto de corte que establece
una insuficiencia mitral como grave utilizando este
mtodo es una AVC > 5.5 a 6 mm. Por tratarse de
un mtodo sencillo, que slo exige la realizacin de
una medida y que no requiere la aplicacin de
frmulas complejas, su utilizacin se va afianzando
cada vez ms en la prctica clnica (Fig. 6-20a y b)
Fig 6-19 Medida necesaria para la evaluacin del
orificio, volumen y fraccin regurgitante utilizando el
mtodo combinado de Doppler pulsado y ecocardiografia
bidimensional. A: medida del anillo mitral en
mesodiastole en plano aplicado de 4 camaras, B: Doppler
pulsado de flujo a nivel del anillo mitral, C: dimetro del
anillo del tracto de salida del VI, D: Doppler pulsado
obtenido en 5 camaras a nivel del anillo artico. El
producto del area de seccin de cada uno de los anillos
por su integral velocidad tiempo permite calcular el
volumen de sangre por cada una de las vlvulas. AM:
anillo mitral, TSVI: tracto de salida del ventrculo
izquierdo, VI: ventrculo Izquierdo y AI: auricula
izquierda. (Tomado Procedimietos en Ecocardiografia,
Garcia Fernandez, 5-114)
Fig 6-20a Ecocardiograma en vista de cuatro cmaras
mostrando una insuficiencia mitral severa con mosaico
excntrico con un ancho de vena contracta de 1.2 cm.
como criterio de severidad. VI: ventrculo Izquierdo y AI:
auricula izquierda.
Fig.6-20b Ecocardiograma
transesofagico de paciente con
prolapso mitral con protrucion
del velo posterior hacia el atrio
izquierdo y ruptura de cuerda
tendinosa (A) La imagen a color
muestra un chorro ancho al
inicio de la regurgitacin con
una vena contracta de 1.1cm de
ancho. AI: auricula izquierda,VM: valvula mitral, VI:
ventrculo izquierdo

CUANTIFICACIN BASADA EN EL MTODO DEL
REA DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL (PISA)
Como ya se indic al hablar de la estenosis

mitral, el anlisis del rea de isoconvergencia proximal
del flujo (proximal isovelocity surface area, PISA)
(ver figura 6-21) para el clculo del volumen
regurgitante se basa en dos supuestos: 1) existe una
aceleracin simtrica del flujo en todos los ngulos
hacia el orificio regurgitante, de manera que se forman
capas hemiesfricas concntricas, y 2) segn el
principio de conservacin de la masa, todo el volumen que pase a travs de la zona de isoconvergencia
proximal tambin pasa por el orificio regurgitante.
En estas circunstancias, a medida que el flujo se
acelera hacia el orificio regurgitante, se forman capas
concntricas de velocidad creciente y rea
decreciente.
Fig. 6-21 Diagrama demostrando como el flujo de la

sangre en un orificio estrechado se acelera cerca de area
mas estrecha. El registro del Doppler producira aliasing
segn aumenta la velocidad y se aprecia un mosaico
multicolor a medida que aumenta la velocidad proximal
al orificio.
De acuerdo con el segundo principio, el

producto de la velocidad de cada una de las capas
por su rea debe permanecer constante (Figura 622). Los pasos para obtener los parmetros
cuantitativos de regurgitacin mitral mediante este
mtodo pueden resumirse as:
1. Activar el Doppler color, con ampliacin
mxima (zoom) en la zona de isoconvergencia del flujo en la cara ventricular de la
vlvula mitral.
2. Mover la lnea de base del color en la
direccin del flujo regurgitante (hacia el color
azul en abordaje transtorcico; hacia el color
rojo en ecocardiografa transesofgica),
163
hasta un lmite Nyquist entre 30 y 40 cm/s.

El objetivo es visualizar un rea de
isoconvergencia lo ms hemiesfrica posible
(debido a la dependencia del ngulo del
Doppler, sta se ver siempre como una
hemielipse, achatada en la direccin del
flujo).
3. Medir el radio del rea de isoconvergencia
(r). El flujo mximo regurgitante (Qmx)
se estima como:
y se expresa en mL/s, donde Valiasing designa

la velocidad de aliasing utilizada.
4. Obtener el espectograma de la regurgitacin
mitral mediante Doppler continuo. El OER
se obtiene en cm2 como:
Donde Vmx representa la velocidad mxima

de la regurgitacin y se expresa en cm/s.
5. El volumen regurgitante (Volreg) se obtiene
en mililitros y se calcula como:
Siempre que la ITVmitral se exprese en

centmetros.
La ventaja del mtodo radica en que es
independiente de la presin en la cmara receptora,
de la excentricidad de la regurgitacin y de los
cambios en la velocidad de la sangre. Se han
propuesto numerosos mtodos de simplificacin de
estos clculos. En general, proponemos los siguientes:
1. El Qmx regurgitante ha demostrado la misma
eficacia diagnstica que el clculo completo del OER
o del VolReg. Esto elimina la necesidad de obtener
el espectrograma de la regurgitacin mitral. Un valor
de Qmx > 190 mL/s permite identificar una
regurgitacin mitral grave.
164
2. En presencia de una presin arterial en

rangos normales, estableciendo una Valiasing fija en
30 cm/s, un radio del rea de isoconvergencia
superior a 1 cm2 implica un OER > 0.38 cm2 y, por
tanto, la gravedad de la regurgitacin.
Fig. 6-23 Estudio de Doppler de flujo de las venas

pulmonares con Ecotransesofagico de un paciente con
insuficiencia mitral severa. En el paneles A se aprecia
un insuficiencia severa, en el C una insuficiencia
moderada. La seal de Doppler pulsado en la vena
pulmonar superior izquierda, muestra un flujo sistlico
reverso en el panel B, y normalizado en el panel D
Fig.6-22 Ecocardiograma Doppler codificado a color

muestra insuficiencia mitral severa con mosico excntrico
pequeo el area de isoaceleracin proximal de flujo es
amplia (ver flechas) se correlaciona con al severidad de
la insuficiencia. RA: auricula derecha. AI: auricula
izquierda, RV: ventrculo derecho, LA: auricula izquierda
y LV: ventrculo izquierdo.
FLUJO DE LAS VENAS PULMONARES
Se basa en la obtencin del espectrograma del

flujo de las venas pulmonares mediante Doppler
pulsado, bien por ecocardiografa transtorcica o,
mejor, transesofgica (figura 6-23). Inicialmente se
demostr que el aplanamiento o bien una inversin
de la onda sistlica en el flujo de las venas pulmonares
se asociaban a una insuficiencia mitral severa.Su valor
va a depender de multiples variables entre otras, la
correcta colocacin del volumen muestra del Doppler
pulsado en el interior de la vena asi como de la
relacin entre la vena pulmonar elegida para ser
examinada y la direccin del chorro regurgitante.
Tabla 5-4. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE

LA REGURGITACION MITRAL5
y rea de color regurgitante > 6 cm2 (ETT)
>9 cm2 (ETE).
y rea de color regurgitante > 40% del rea
auricular izquierda.
y Orificio efectivo regurgitante > 0.4 cm2.
y Volumen regurgitante > 60 mL
y Flujo mximo regurgitante > 190 mL.
y Fraccin regurgitante > 55%.
y Inversin sistlica del flujo en venas
pulmonares.
y Velocidad protodiastlica antergrada mitral
(onda E) >1.5 cm/s, en ausencia de estenosis
mitral.
INSUFICIENCIA MITRAL DIASTOLICA
En situaciones en las que existe una prdida de

la sincrona de la contraccin AV asociada a diastasis
largas, y especialmente en presencia de regurgitacin
artica, el equilibrio de presiones entre las cmaras
izquierdas puede permitir el reflujo de sangre del
ventrculo izquierdo hacia la aurcula durante la
diastasis. Debe ponerse especial cuidado en

identificar este fenmeno, puesto que la ecualizacin
de presiones entre el ventrculo y la aurcula izquierdos permite una gran propagacin del flujo regurgitante, que puede ocupar una gran rea de regurgitacin y puede ser errneamente diagnosticada como
una valvulopata clnicamente relevante.
Cuadro No. 4
INDICACIONES DE CIRUGIA EN LA
INSUFICIENCIA MITRAL (IM) SEVERA
NO ISQUEMICA 5
INDICACION
CLASE
1 IM aguda y sintomtica
I
2 Pacientes en grado funcional III o IV de la
NYHA, con funcin ventricular normal,
definida como fraccin de eyeccin > 60%y
dimensin telediastlica < 45mm.
I
3 Pacientes en grado funcional II de la NYHA
con funcin ventricular normal. Ciruga
reparadora posible. Probable sustitucin
valvular
IIA IIB
4 Pacientes sintomticos o asintomticos con
disfuncin ventricular moderada (fraccin
de eyeccin entre el 30 y el 50% y/o un
dimetro telediastlico entre 50 y 55 mm).
I
5 Pacientes asintomticos con funcin
ventricular preservada y fibrilacin auricular. IIA
6 Pacientes asintomticos con funcin ventricular preservada e hipertensin pulmonar
(PAP sistlica > 50mmHg en reposo o > 60
mmHg con esfuerzo).
IIA
7 Pacientes asintomticos con fraccin eyeccin entre el 50 y 60% y un dimetro telesistlico <45 mm y pacientes asintomticos con
fraccin eyeccin > 60%y un dimetro telesistlico entre 45 y 55 mm
IIA
8 Pacientes con disfuncin ventricular severa
(fraccin de eyeccin < 30% y/o un dimetro
telediastlico > 50 y 55 mm) en los cuales es
posible realizar ciruga reparadora satisfactoria o, al menos preservacin del aparato subvalvular.
IIA
9 Pacientes asintomticos con regurgitacin mitral severa y funcin ventricular
conservada en los que existe una alta probabilidad de reparacin valvular satisfactoria IIB
10 Pacientes con prolapso valvular mitral que
tienen arritmias ventriculares recurrentes a
pesar del tratamiento mdico
IIB
11 Pacientes asintomticos con funcin
ventricular conservada en los que existe
duda sobre la posibilidad de realizar ciruga
reparadora satisfactoria
III
165
Existen diferentes mtodos para cuantificar la

regurgitacin mitral, el ms usado es el propuesto
por Helmcke y Nanda, en el que se evala el rea
del jet correlacionndola con el tamao de la aurcula
izquierda (Figura 6-24). Un porcentaje inferior a
20% se relaciona con regurgitaciones grado 1, entre
20-40% eran regurgitaciones grado II y superiores
a 40% se consideran grado III. Las figuras 6-25a, b
y c muestran insuficiencias de grado 1 a 3 de
pa-cientes evaluados en nuestro laboratorio con
valvulopata reumtica. Estas graduaciones son
superponibles a los hallazgos de Cateterismo. La
sensibilidad del diagnstico a color es de un 80-100.
Cuando la aurcula izquierda est muy dilatada se
considera gigante (menor de 70 mm) o aneurismtica
(mayor de 70 mm) (Figura 6-26) en esta situacin el
flujo se aleja del transductor, lo cual hace difcil la
codificacin de colores, manifestndose el fenmeno
de atenuacin, en consecuencia prdida de las
turbulencias o mosaico. En este caso y en otras
circunstancias es que la Ecocardiografa transtorcica
resulta suboptima. El Eco-Transesofgico tiene vital
importancia, brindndonos una informacin
completa, del grado de insuficiencia presencia de
trombos, y en particular la evaluacin del flujo de las
venas pulmonares pudiendo determinar signos
inductivos de Regurgitacin Severa como es la
Inversin Sistlica del flujo de las venas pulmonares.
Fig. 6-24 La figura muestra un intento de cuantificar la

severidad de una insuficiencia mitral mediante EcoDopper color. El rea de dispersin de la regurgitacin
(puntas de flechas) es comparada como una relacin del
rea total de la auricula izquierda (lnea interrumpida).
166
La evaluacin de la severidad de una insuficiencia mitral con el Doppler pulsado y contino a color
tiene particular importancia, ya que esta tcnica
permite evaluar el jet de regurgitacin en la aurcula
izquierda, la direccin y localizacin del jet, pudiendo
el operador dar graduacin de la insuficiencia,
apreciando el calibre del calibre del jet (figura 627). La cuantificacin de la severidad de una
insuficiencia mitral se puede evaluar dependiendo de
la profundidad alcanzada por la turbulencia en la
aurcula izquierda con Doppler pulsado. El grado 1
corresponde a turbulencias situadas a 1.5cms del
plano valvular, en el grado 2 la turbulencia alcanza
hasta 3 cms y el grado 3 la turbulencia alcanza las
zonas ms profundas de la aurcula izquierda.
Fig. 6-25a, b y c muestran insuficiencia mitral de diferentes

grados en vista de cuatro cmaras (a),en dos cmaras
(c) y en vista de eje largo (b). AI: auricula izquierda, VI:
ventrculo izquierdo, AD: auricula derecha, VD:
ventrculo derecho y RMI: regurgitacin mitral.
Fig. 6-27 Muestra el Doppler continuo de un paciente

con insuficiencia mitral moderada, notese el calibre del
Jet profundo y uniforme.
Este mtodo tiene sus limitaciones debido a que

muchos factores puedan incidir en la calidad del jet,
como son la calidad del color que vara de un equipo
a otro, la frecuencia de transmisin y del transductor.
Con el Doppler pulsado se puede calcular la
fraccin de regurgitacin midiendo los flujos a travs
de los diferentes orificios. Es posible combinar el
flujo mitral con el flujo artico para determinar la
fraccin de regurgitacin. El flujo artico es el
volumen minuto o el volumen sistlico efectivo. El
Fig. 6-26 Ecocardiograma transesofagico de un flujo mitral comprende el volumen sistlico efectivo
paciencia con insuficiencia mitral severa notese la
dilatacin aneurismtica de la auricula izquierda que ms el volumen que vuelve a la aurcula izquierda as
muestra contraste espontaneo y presencia de trombos en que el flujo mitral superara el flujo artico. La
orejuela izquierda. AI: auricula izquierda, AD: auricula
diferencia entre ambos representa el volumen de
derecha, OI: orejuela izquierda AO: aorta.
regurgitacin. Una fraccin de regurgitacin menor

o igual a 30% es indicativo de insuficiencia leve, de
30-50 moderada y >55% severa.
Existen factores fisiolgicos como son la post
carga. Un jet que fluye hacia el centro de una cavidad
puede alcanzar su mximo desarrollo sin embargo
cuando el jet tiene direccin excntrica golpear una
de las paredes de la cavidad distorsionndose el flujo,
el /registro del jet ser diferente aunque la severidad
sea similar. Otro parmetro a tomar en cuenta es el
area de regurgitacin, evaluando la magnitud del
mosaico a color en cm2, considerando que la
insuficiencia es leve cuando el rea es menor de
4cms2., moderada de 4-6 cms2., y severa cuando el
rea es mayor de 6cms2 (figura 6-28). Este
procedimiento fue propuesto por Spain y Cols36, con
una excelente correlacin con los hallazgos de
cateterismo. Su
sensibilidad es
alrededor de un
82% y su especificidad alrededor
de 94%. El rea
absoluta de regurgitacin no corregida con el tamao
de la aurcula izquierda es el mtodo que utilizamos en
nuestra institucin
para evaluar la
severidad de una
insuficiencia mitral.
Fig 6-28. Vista apical
4 camaras de muestra
los diferentes grados
de severidad de una
insuficiencia mitral,
atravez de la medida
del area de regurgitacin a color. A:
insuficiencia mitral leve, B: Insuficiencia moderada, C:
insuficiencia severa de etiologa reumtica, localizada
en le centro y de turbulencia marcada expresada por el
mosaico multicolor. Se puede apreciar en la figura c
isoconvergencia en la cara ventricular de la valvula
mitral. VI: ventrculo Izquierdo, AI: auricula izquierda,
VD: ventrculo derecho, AD; auricula derecha, M:
valvula mitral.
167
El principio de aceleracin del flujo proximal a

un orificio estrechado o regurgitante, este flujo se
puede calcular conociendo el rea de superficie de
isovelocidad proximal o PISA.
La figura 6-21 muestra como se puede apli-car
el principio para calcular la Insuficiencia Mitral. La
velocidad a la que un instrumento genera Aliasing
depende de la lnea cero del aparato. En este
ejemplo, si el ndice Nyquist se ajusta de modo tal
que la velocidad genera Aliasing a 75 cm/s,
entonces se detectar un rea relativamente pequea
de convergencia proximal. En cambio, si el lmite de
Aliasing se modifica de manera que se pro-duzcan
a 38 cm/s, se registrar un rea de convergencia ms
grande.
La velocidad a la que tiene lugar el Aliasing
se combina con el PISA para calcular el flujo de
regurgitacin. El rea del jet que ingresa en la aurcula
izquierda es relativamente pequea, en parte, porque
golpea contra la pared lateral. Sin embargo, la
aceleracin del flujo es grande, lo que revela la
verdadera severidad de la regurgitacin. Esta tcnica
de usar convergencia de flujo para cuantificar la
insuficiencia mitral es atractiva porque no presenta
las mismas limitaciones que la determinacin del rea
del jet de regurgitacin.
Algunos datos sugieren que la tcnica de
convergencia tambin es ms precisa. De todos
modos, la tcnica debe ser meticulosa para optimizar
las velocidades de convergencia proximales .Se
requiere mas experiencia para confirmar la validez y
exactitud de este enfoque.
El Doppler espectral an desempea un papel
importante en la evaluacin de la insuficiencia mitral.
El registro espectral demuestra flujo holosistlico con
Aliasing de alta velocidad.
El Doppler continuo es til para evaluar la
severidad de la insuficiencia mitral midiendo la
intensidad del registro espectral, este enfoque se basa
en que el nmero de glbulos rojos que atraviesan el
orificio insuficiente incidir en la intensidad del
registro.
El Ecocardiograma modo-M aunque de manera
indirecta es capaz de detectar los diferentes grados
168
de insuficiencia, ya que la sobrecarga de volumen
del ventrculo izquierdo producir dilatacin de la
Aurcula izquierda y del ventrculo izquierdo, el
septum mostrar un movimiento hiperdinmico, este
movimiento es inespecfico ya que la Insuficiencia
Artica tambin provoca un movimiento septal
exagerado, existiendo slo una diferencia a tomar
en cuenta y es que la pendiente septal protodiastlica
suele estar exagerada en la Insuficiencia Artica, en
la In-suficiencia Mitral puede estar ausente.
La Dilatacin de la Aurcula Izquierda y del
Ventrculo Izquierdo es vlida para evaluar la
severidad de la regurgitacin, slo cuando es crnica
ya que los casos agudos cursan con cavidades
normales. Los parmetros de funcin ventricular son
importantes para identificar los pacientes que se
beneficiaran con un reemplazo valvular, lo cual va a
depender del grado de deterioro del ventrculo
izquierdo.
La evaluacin de la funcin del ventrculo
izquierdo puede determinarse de manera simple con
el Eco modo M optimizando los resultados con stress
eco en los casos de Insuficiencia Mitral severa en
que el modo M demuestra severo compromiso de
la funcin ventricular. El Ecocardiograma de stress
es vital para predecir los ventrculos que se normalizarn despus del Reemplazo valvular y por ende el
pronstico a corto, mediano y largo plazo. La Fiebre
Reumtica aguda muestra de modo caracterstico un
jet de regurgitacin dirigido hacia la pared lateral
posterior de la aurcula izquierda, este tipo de
insuficiencia es tpico en la valvulitis causada por esta
entidad.
INSUFICIENCIA MITRAL POR PROLAPSO
Se define como prolapso valvular mitral,toda

situacin en que una porcin o totalidad de uno o
ambos velos mitrales se encuentran desplazados en
direccin auricular al plano valvular. Esto implica
necesariamente un aumento de longitud de las
cuerdas o velos valvulares.Sin embargo esta
definicin debe ser manejada con precaucion debido
a la configuracin espacial del anillo valvular el cual
no se dispone en un plano,sino de manera
caracterstica con una morfologa de silla de montar
en sstole. Si bien es cierto inicialmente se
establecieron diagnosticos de prolapso mitral
mediante el estudio del velo posterior en modo M
(figura 6-29), en la actualidad se acepta que el
diagnostico de prolapso mitral debe hacerse mediante
ecocardiografia bidimensional. No obstante el
descenso telesistolico de los velos mitrales en modo
M es altamente espesifico para prolapso valvular
mitral. El prolapso de un velo valvular se demostrara
en posicin de eje largo, apical de 2-3 y 4 camaras
Fig. 6-29 Ecocardiograma Modo M de una valvula mitral

en vista de eje largo,donde se aprecia engrosamiento
valvular y un movimiento sistlico posterior de ambos
velos mitrales (flecha)que permite establecer el
diagnostico de prolapso de ambas hojuelas de la mitral.
La vlvula mitral puede presentar prolapso con

insuficiencia en sus diferentes gradaciones, y se puede
diferenciar su etiologa reumtica mediante la
evaluacin del aparato valvular y sub-valvular. Pude
deberse a alteracin mixoide de los velos mitrales y
del tejido cordal. De manera caracterstica la
insuficiencia mitral es mxima al final de la sstole,
cuando el tamao del Ventriculo izquierdo es menor
y el prolapso es mas extremo.El velo mas afectado
suele ser el posterior (figura 6-30). la mayor parte
son primarios pero puede ser un hallazgo asociado
al sndrome de marfan o al seudoxantoma elstico.
Esta entidad tiene caractersticas clnicas y
pronosticas espesificas,y debe ser diferenciada del
simple prolapso ligero de un velo valvular con
insuficiencia trivial o ligera, pero sin ninguna
repercusin sobre cavidades izquierdas.Este

prolapso discreto es mas frecuente en mujeres
jvenes con un pronostico que el de la poblacin
general sin PVM.En cambio los pacientes con
sndrome de prolapso mitral desarrollan a largo plazo
regurgitacin mitral severa y dilatacin progresiva de
cavidades izquierdas ,entran en fibrilacin auricular
y experimentan un deterioro sintomtico que hace
necesario el recambio valvular. De igual modo la
in-suficiencia mitral por disfuncin del msculo papilar
que se presenta en un infarto agudo del miocardio
mostrar una vlvula mitral insuficiente pero sin las
caractersticas tpicas de la enfermedad reumtica o
de la degeneracin mixomatosa.
169
depsitos de calcio en el anillo valvular. Es ms

frecuente en mujeres que en hombres y usualmente
suele verse en pacientes con tendencia a sobrepeso.
El anillo artico suele tambin comprometerse
produciendo insuficiencia y/o estenosis. Esta entidad
puede producir trastornos del ritmo, fallo cardaco
dependiendo de la magnitud de la calcificacin y del
compromiso estentico o el grado de insuficiencia.
Los principales estudios se realizaron con
Ecocardiografa modo-M, la principal observacin
fue una banda de ecos densos inmediatamente detrs
de la valva posterior de la mitral.
Se plantea que si el dimetro de la calcificacin
es mayor de 5 mm la incidencia de dilatacin en la
Fig. 6-30 Ecocardiograma transesofagico en cuatro cmaras mostrando prolaso de valva posterior de la
mitral con insuficiencia moderada y gran dilatacin de auricula izquierda, el mosaico multicolor en
imagen de la derecha muestra una vena contracta mayor de un centmetro indicativo de un volumen
regurgitante mayor de 60 ML. AI: auricula izquierda, VM: valvula mitral y VI: ventrculo izquierdo.
Aunque hemos avanzado de manera extraordinaria, los criterios antiguamente descritos de

prolapso mediante ecocardiografia por modo M, han
ocasionado un aumento excesivo de esta dolencia
.El conocimiento de la historia natural de esta
efermedad hace recomendable vigilancia de cerca y
exclusiva a los pacientes con prolapso clsico.
Calcificacin del anillo mitral: Es una
valvulopata adquirida que suele presentarse en la
senitud, pero estudios han demostrados que el
proceso puede iniciarse despus de los 40 aos por
aurcula izquierda de insuficiencia mitral y de

trastornos de la conduccin eran mucho ms altas.
La progresin de la calcificacin puede tornar los
pacientes muy sintomticos siendo necesario el
reemplazo valvular.
AORTICA
La Insuficiencia Artica suele ser de etiologa

reumtica, en nuestro medio al igual que las dems
valvulopatas adquiridas. Acompaa la enfermedad
170
de la vlvula mitral alrededor de un 30% pero de
manera ligera, aunque puede coexistir en forma
moderada severa, pero en menor porcentaje. Una
revisin de valvulopatas adquiridas con criterios
quirrgicos en la Fundacin Corazones Unidos
demostr que de 818 sometidos a ciruga por
valvulopatias el 13% correspondi a patologa en la
valvula aortica con insuficiencia predominante, el
87% lo ocup la enfermedad de la vlvula mitral en
sus diferentes presentaciones: estenosis pura,doble
lesin o insuficiencia,
Otras causas de la Insuficiencia Artica son la
dilatacin idioptica de la aorta o ectacia del anillo
artico y la vlvula bicspide, la degenerativa por
calcificacin de los velos, la degeneracin mixomatosa, la endocarditis infecciosa, sndrome de
Marfn, hipertensin arterial sistmica, diseccin de
la aorta ascendente entre otras.
Las causas menos frecuentes son la sfilis que
antiguamente tena una alta incidencia, los sndromes
de Ehlers Danlor, Huler y Reter, la comunicacin
interventricular.
Insuficiencia Artica Crnica: La fiebre
reumtica es la causa ms frecuente de insuficiencia
artica crnica, suele cursar de manera lenta y sin
sntomas, varios aos despus de un 1er. Episodio.
Las valvas se fibrosan y se retraen los que impide la
captacin en distole de las valvas por lo que se
produce reflujo hacia el ventrculo izquierdo. La
fusin de las comisuras restringe la apertura de la
vlvula lo que produce tambin estenosis. La
insuficiencia artica crnica produce sobrecarga
combinada de volumen y presin, la reactivacin
reumtica puede dar al traste con este bienestar, as
como los procesos infecciosos en particular, la
endocarditis en la vlvula artica que puede motivar
deterioro importante de la funcin ventricular
motivando que el paciente deba ser llevado a ciruga
antes de lo previsto.
Desde el punto de vista clnico los paciente con
insuficiencia artica ligera pueden cursar asintomticos de por vida. La reactivacin reumtica
cambiar el curso de la enfermedad dilatando el
ventrculo izq. y tornando al paciente sintomtico, lo
mismo sucede con la endocarditis a la vlvula artica.
Los datos ms relevantes al examen fsico son una
presin sistlica elevada con una diferencial amplia
a veces la diastlica ausente, un pulso saltn y a la
auscultacin un soplo diastlico precoz, a veces
largo, en ocasiones se auscultar endoapex, un soplo
mesodiastlico de austin fling.
La radiografa de trax mostrar dilatacin del
ventrculo izq. en los casos avanzados, pudiendo ser
normal en la insuficiencia ligera. El Electrocardiograma mostrar datos de crecimiento del
ventrculo izq. y sobrecarga diastlica.
Lo opuesto ocurre en la sobrecarga aguda del
ventrculo izquierdo por insuficiencia artica debida
a diseccin de la aorta, endocarditis infecciosa o
traumas torcicos. La insuficiencia artica aguda suele
ser severa con desenlace fatal si no se trata agresivamente.
La Insuficiencia Artica aguda siempre constituye una situacin de emergencia a tomarse en
cuenta su etiologa ya que su desconocimiento puede
inducir a errores en el manejo y por ende un final
catastrfico para el paciente. Reconocer empricamente una diseccin de aorta y documentarla con
eco transesofgico es fundamental para tomar la
decisin correcta y oportuna. De igual modo debe
procederse en los casos de endocarditis o por
traumatismo con desgarro de la pared ascendente,
con prdida del aparato comisural.
ENFOQUE ECOCARDIOGRAFICO
La Ecocardiografa Doppler con la codificacin

a color constituye, el mtodo de eleccin para
detectar insuficiencia artica. Con la introduccin del
ecotransesofgico la sensibilidad y especificalidad del
mtodo ha aumentado. Cada da los grupos
quirrgicos llevan sus pacientes confiados a ciruga
sin necesidad de procedimientos invasivos.
En la insuficiencia artica severa aguda existen
datos ecocardiogrficos importantes como es el cierre
precoz de la vlvula mitral. La vlvula mitral puede
mostrarse cerrada por completo mucho antes de la
sstole ventricular. Este signo indica una presin
diastlica final del ventrculo izquierdo elevada, lo
que provoca un cierre precoz de la vlvula durante

las primeras etapas de la distole, a su vez la presin
diastlica del ventrculo izquierdo elevada por la
insuficiencia artica y puede provocar su apertura
prematura.
Todas las tcnicas Doppler son sensibles y
confiables para hacer el diagnstico cualitativo de la
insuficiencia artica. La cuantificacin del grado de
regurgitacin tiene sus limitaciones. La determinacin
del calibre del jet de regurgitacin estudiando la
magnitud del flujo a color, ha sido aceptada como la
forma ms confiable. El chorro artico regurgitante
suele ser excntrico, golpea la vlvula mitral o el
tabique interventricular choca con el flujo mitral
normal o estentico e influenciado por la forma del
tabique interventricular y la cavidad ventricular
izquierda. Estos factores han hecho que muchos
investigadores consideren que el calibre del chorro
slo sea til para distinguir la insuficiencia artica leve
de la severa. El ecotransesofgico resulta til para
evaluar de manera ms objetiva la magnitud de la
insuficiencia (figura 6-31). La figura 6-32 muestra
un Ecocardiograma bidimensional Doppler posicin
5 cmaras, donde se aprecia un ventrculo izquierdo
ligeramente dilatado y un mosaico multicolor de
insuficiencia leve moderada.
171
Fig. 6-32 Ecocardiograma bidimensional en posicin de

5 camaras de un paciente con insuficiencia aortica leve
moderada. IAO: insuficiencia aortica.
La tcnica de flujo color ms confiable para

evaluar la insuficiencia artica consiste en medir el
ancho del jet de regurgitacin con el oficio de la
vlvula y compararse con el dimetro del tracto de
salida del VI. (figura 6-33). Se considera que una
relacin de 20% corresponde a una insuficiencia leve,
un 30% moderada, un 50% severa y mayor de 50%
muy severa.
Fig. 6-33 Ecocardiograma transtoracico en vista de eje

largo de un paciente de 20 aos con insuficiencia aortica
moderada-severa y con jet profundo en el ventrculo
izquierdo. VI: ventrculo izquierdo, AO: aorta, AI:
auricula izquierda.
Con el Doppler codificado a color se eva-luar

la profundidad alcanzada por el jet en el VI cuando
Fig. 6-31 Ecocardiograma transesofagico en vista esta llega solo hasta el tracto de salida del VI se
longitudinal de un paciente de 50 aos con insuficiencia
considerar la insuficiencia ligera, cuando alcanza la
aortica severa documentada por mosaico que ocupa el
100) del tracto de salida y dos tercera parte de la cavidad valva septal de la mitral se considera moderada,
del VI.Vena contracata de 1.2 cm.. AI: auricula izquierda, cuando ocupa la cavidad del VI severa.
VD: ventrculo derecho y VI: ventrculo izquierdo, AO:
Adems de la apreciacin a color el Doppler
aorta.
continuo es til para evaluar la pendiente diastlica
172
o desaceleracin del jet artico de regurgitacin. Esta
desaceleracin representa el tiempo de hemipresin
intra ventricular. Fig. 6-34 Valores de TPH inferiores
de 400mseg es indicativo de insuficiencia significativa.
Fig. 6-34 Registro de Doppler continuo en paciente con

insuficiencia aortica moderada (A) y severa (B), notese
caractersticas de pendientes en ambos casos. TPH.
Tiempo de hemipresion
Se ha establecido que una pendiente de

declinacin mayor de 3 m/seg. es indicativo de
insuficiencia artica moderada a severa. Este signo
solo es til para evaluar la insuficiencia artica severa
segn las investigaciones.
La velocidad de regurgitacin artica es
indicativa del gradiente de presin entre el ventrculo
izquierdo y la aorta durante la distole. La rapidez
con que se iguala las presiones articas y ventricular
izquierda es una funcin de la severidad de la
insuficiencia artica. Un orificio insuficiente ms
grande permite una cada ms pronunciada de la
presin artica, adems un volumen de sangre
importante que entra al ventrculo izquierdo desde la
aorta produce un aumento importante de la presin
diastlica final del ventrculo izquierdo. En la
insuficiencia artica grave el gradiente disminuir con
rapidez e incluso desaparecer si el intervalo
diastlico es bastante prolongado para permitir la
igualacin de la presin diastlica y ventricular
izquierda. Este gradiente descendente genera un
aumento de la pendiente de la velocidad de regurgitacin.
La tcnica por Doppler pulsado se utiliza para
cuantificar la fraccin de regurgitacin calculando el
flujo artico y mitral, restando los dos valores se
obtiene el volumen o fraccin de regurgitacin.
Un signo ecocardiogrfico bidimensional
indirecto de insuficiencia artica es el domo inverso
de la vlvula mitral. En la insuficiencia artica
moderada o severa de jet de regurgitacin produce
indentacin diastlica de la valva septal de la mitral.
El momento quirrgico de una Insuficien-cia
Artica puede ser estimado por ecocardiografa,
evaluando los parmetros de funcin ventricular,
pudiendo predecir los resultados quirrgicos y
rechazar los casos de insuficiencia artica severa con
deterioro importante de la fibra miocrdica.
Se han realizado muchos estudios; el ms
aceptado indic lo siguiente: Cuando la dimensin
sistlica del ventrculo izquierdo superaba 55 mm o
la fraccin de acortamiento era menor de 25%, se
poda predecir que el ventrculo izquierdo no poda
recuperarse despus de una ciruga.
La funcin sistlica normal del ventrculo
izquierdo en la Insuficiencia Artica Severa, en
individuos asintomticos es indicadora de buen
pronstico, no ameritando operacin. Los pacientes
con dimensin tele sistlica < 40 mm permanecen
estables, mientras que los casos con dimetro tele
sistlico > 55 mm, volumen tele sistlico mayor de
55 ml/m2 y volumen tele diastlico de 200 ml/m2 o

fraccin de eyeccin < 50% tienen mayor riesgo de
muerte secundaria a disfuncin del ventrculo
izquierdo.
El seguimiento ecocardiogrfico longitudinal es
importante en la insuficiencia artica moderada severa
ya que el incremento progresivo de los dimetros
del ventrculo izquierdo termina por desarrollar
disfuncin ventricular debido al aumento de la postcarga.
En lneas generales, un dimetro diastlico del
VI > 75 mm, o dimetro sistlico > 55mm, con
fraccin de eyeccin normal, aun los pacientes estn
asintomticos, son candidatos a ciruga de reemplazo
valvular.
La evaluacin rigurosa de una insuficiencia
artica debe ser realizada utilizando parmetros
clnicos y ecocardiogrficos ya que con la evaluacin
aislada se podra incurrir en diagnsticos y manejos
equivocados.
Anchura de la vena contracta: Varios estudios
animales y clnicos han demostrado una excelente
correlacin entre la anchura de la vena contracta
del chorro regurgitante, medida en visualizacin
paraesternal de eje largo, y la gravedad/intensidad
de la regurgitacin. La anchura de la vena contracta
predice la existencia de una insuficiencia artica grave
con un 95% de sensibilidad y un 90% de especificidad
(figura 6-35). Este mtodo, similar al que consiste
173
en medir la anchura de la seal a nivel del TSVI,

tambin puede verse interferido por -los ajustes del
Doppler color, pero evita el problema de la dispersin
del chorro durante su entrada en el tracto de salida
del ventrculo izquierdo.
rea de ocupacin del chorro en la cavidad del
ventrculo izquierdo
Este parmetro se basa en medir, la longitud o
el rea de ocupacin del chorro de regurgitacin
artica en el ventrculo izquierdo. Est sujeto a
numerosas limitaciones, como la dependencia del
ngulo, el efecto Coanda en chorros dirigidos al
tabique interventricular, la coexistencia de
regurgitacin mitral, y la dependencia de la presin
telediastlica del ventrculo izquierdo, entre otras, por
lo que la mayor parte de los autores no acepta este
criterio como un parmetro realmente cuantitativo
de magnitud de la regurgitacin artica.
Volumen, fraccin y orificio efectivo
regurgitantes
El clculo del volumen de la fraccin y delsobre
idnticas bases que para la regurgitacin mitral.
Habitualmente se utiliza la vlvula mitral como
referencia para calcular el volumen latido efectivo,
pero en presencia de doble regurgitacin izquierda
puede utilizar la vlvula pulmonar.
Fig 6-35 Medida de la anchura de la vena contracta de una insuficiencia aortica en vista de ejee largo paresternal
por eco transtoracico(A) y en eje longitudinal en visualizacin trans-esofagico(B).La anchura debe medirse siempre
en la zona mas estrecha del chorro de insuficiencia,inmediatamente a la salida de la valvula .TSVI:tracto de salida
del Ventriculo izquierdo. AO: aorta
174
En breve, los pasos a seguir son los siguientes: ENFERMEDAD DE LAVALVULATRICUSPIDE

1. Calcular el volumen latido a nivel mitral y el
La valvula tricspide suele afectarse por
volumen transvalvular artico a nivel del TSVI:
enfermedad reumtica en muy raras ocasiones.La
causa mas frecuente de insuficiencia tricuspidea es
secundaria a la dilatacin del ventrculo derecho,por
perdida de la arquitectura del aparato valvular.otras
causas menos frecuentes es la afectacin carcinoide,
2. El volumen regurgitante ser:
la enfermedad de Ebstein, el infarto del ventrculo
derecho. En nuestra institucion hemos visto con
relativa frecuencia insuficiencia tricuspidea rgano3. La fraccin regurgitante se obtendr como: funcional por enfermedad reumtica,y la reparacin
ideada por De Vega con implantacin de anillo es
realizada con relativa frecuencia a nuestros pacientes
con valvulopatia mitral.En los 100 ultimos casos
operados hemos visto 3 casos de doble lesin
Se consideran criterios de gravedad en la insufi- tricuspidea con estenosis predominante documentada
ciencia artica un volumen regurgitante > 60 mediante Eco transtoracico y transesofagico, a estos
mL, una fraccin regurgitante >55% y un orificio
efectivo regurgitante superior a 0.3 cm2.
Cuadro No. 6
Indicaciones de sustitucin valvular en la insuficiencia artica (IA) Crnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Clase
Pacientes en clases funcional III o IV de la NYHA y la funcin ventricular sistlica preservada,
I
definida por una fraccin de eyeccin (FE) en reposo, igual o superior al 50%
Pacientes en clase funcional II de NYHA y funcin ventricular preservada (FE > o = 50% reposo)
pero con dilatacin ventricular progresiva, disminucin de la FE en reposo en estudios seriados o en
aumento de la intolerancia al ejercicio en la prueba de esfuerzo
I
Pacientes en clase funcional II de la Asociacin Canadiense de cardiologa, o mayor grado de angina,
I
con o sin la enfermedad coronaria asociada
Pacientes asintomticos o sintomticos con difucin ventricular izquierda moderada o ligera (FE entre
24 y 49%
I
Pacientes que van a ser sometidos a ciruga coronaria, de la aorta o de otras vlvulas
I
Pacientes con dilatacin de la raz artica (dimetro > o = 55mm), independientemente de la severidad de
la AI y su repercusin, o con dimetro >o = 50mm si hay antecedentes familiares de diseccin precoz o
progresin de la dilatacin (>5 mm en menos de un ao)
I
Pacientes en clase funcional II de la NYHA y funcin ventricular preservada (FE en reposo >o =
50%), con estabilidad en el tamao ventricular, la funcin sistlica y la tolerancia al ejercicio IIa
8.
Pacientes asintomticos con funcin sistlica del VI normal (FE en reposo >o = 50%) pero con dilatacin
severa del ventrculo izquierdo (dimetro telediastlico >75mm o telesistlico > 55mm)*
IIa
9. Pacientes con difucin ventricular severa (FE <25%)
Ilb
10. Pacientes asintomticos con funcin ventricular en reposo normal (FE >50%) y dilatacin progresiva,
cuando el grado de dilatacin es moderadamente severo (dimetro telediastlico entre 70 y 75mm y/o
IIb
dimetro telesistlico entre 50 y 55mm)
11. Pacientes asintomticos con funcin ventricular en reposo normal (FE>50%) pero con disminucin
de la fraccin de eyeccin durante: La ventriculografa isotpica de esfuerzo
Ilb
La ecocardiografa de estrs
IIl
12. Pacientes asintomticos con funcin ventricular en reposo normal (FE > 50%) y dilatacin no es
III
severo (dimensin del dimetro telesistlico > 70mm o telesistlico < 50 mm).
* algunos autores recomiendan corregir las dimensiones por la superficie corporal e indican la
intervencin cuando el dimetro telesistlico es > 20 o = 25mm/m2
3 casos se le implanto un anillo de Vega. Podemos

destacar un caso reciente de una femenina de 52
aos con enfermedad plurivalvular reumtica con
estenosis tricuspidea severa. La Fig:6-36a.muestra
el registro del Doppler continuo de de esta paciente,
donde se aprecia un tiempo de hemipresion de
357ms, para un area valvular de 0.6cm2.
175
La valoracin de la estenosis trcuspdea ser

similar a los mtodos usados para la estenosis
mitral.La evaluacin del gradiente mximo y medio,
el area valvular por tiempo de hemipresion y
planimetra tiene la misma validez.
Figura 6-36b Ecocardiograma bidimensional en posicin

de 4 camaras, muestra regurgitacin tricuspidea
moderada en un paciente con estenosis mitral
severa.VD=Ventriculo derecho
VI=ventrculo
izquierdo.AD=auricula derecha , AI=auricula izquierda.
Figura 6-36a Ecocardiograma doppler continuo en vista
de dos cmaras, de una paciente de 52 aos con estenosis
triscupidea severa de etiologa reumtica. AD = Auricula
derecha, VD = Ventriculo Derecho
La evaluacin de la severidad de una

insuficiencia tricuspidea se realiza siguiendo las
mismas normas usadas para la insuficiencia mitral
:area de regurgitacin mayor de un 30% en
comparacin con la auricula derecha,o mayor de
8cms figuras 6-36b 6-37a y b). Tambien la inversin
del flujo de las venas suprahepaticas.Este signo esta
limitado cuando existe fibrilacin auricular o en el
fallo severo del VD,donde tambin se observa esta
inversin. Al igual que en la insuficiencia mitral se
utiliza el mtodo del area de isoconvergencia
proximal (pisa). El doppler continuo que en los casos
graves mostrara un registro intenso y profundo
calculndose a este nivel la presin sistlica de la
arteria pulmonar es particular cuando se trata de
insuficiencia funcional por dilatacin del anillo
secundario a gran dialtacion del ventrculo derecho,
situacin usual en la estenosis o insuficiencia mitral
severa.
Figura 6-37a y b Vista apical de cuatro cmaras con

doppler codificado a color de un paciente con
insuficiencia tricuspidea severa,se aprecia un mosaico
multicolor que ocupa el techo de la auricula derecha(A)
En modo M (B) Se aprecia el mosaico holosistolico de
gran magnitud.VD=ventrculo derecho AD=auricula
derecha.AI=auricula izquierda.
176
ENFERMEDAD DE LA VALVULA PULMONAR
El problema ms comn de la vlvula pulmonar

es la estenosis pulmonar congnita (tema de otro
captulo sobre cardiopatas congnitas). La Inflamacin Reumtica de la vlvula se relaciona por lo
general con afeccin de otras vlvulas y rara vez
presenta repercusin importante.
La estenosis pulmonar en nuestro medio es
infrecuente y las pocas veces que se ha visto en los
programas quirrgicos de nuestros hospitales, suele
ser acompaado a valvulopatas plurivalvular pero
en ningn caso con criterios quirrgicos, sin embargo,
existen reportes que en la ciudad de Mxico hay
una incidencia de participacin reumtica de la
vlvula pulmonar relativamente elevada. Puede existir
obstruccin relativa por placas carcinoides que
causan obstruccin del anillo y fusin de las valvas.
A nuestro servicio de ciruga cardiovascular
reportamos un caso reciente de Estenosis pulmonar
leve de etiologa reumtica en un paciente valvulapatia mitro-artica de severa repercusin, con
reactivacin reumtica a repeticin n adems con
insuficiencia tricuspidea rgano-funcional. Este
paciente fu sometido a recambio de su valvula mitral
y aortica y colocacin de anillo a la tricspide con
resultados satisfactorios
La forma adquirida de valvulopata pulmonar
ms frecuente es la insuficiencia pulmonar. Esta
insuficiencia puede ser secundaria a hipertensin
pulmonar, endocarditis infecciosa o bien por
iatrognia secundaria a una valvulotoma con Balln.
La ecocardiografa Doppler sigue siendo el
procedimiento de eleccin para el diagnstico de
valvulopata pulmonar. Cuando existe hipertensin
pulmonar, el Ecocardiograma mostrar hipertrofia de
la pared del VD, as como dilatacin, la ausencia de
onda A y muesca sistlica en la valva posterior hace
pensar en hipertensin pulmonar.
Con el Doppler pulsado se detecta flujo turbulento de alta velocidad durante la protodiastle
inmediatamente despus del registro sistlico de
eyeccin. Con frecuencia la insuficiencia pulmonar
obedece a hipertensin arterial pulmonar severa.
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CAPITULO XII
Dr. Rafael Estvez Salc
Cardilogo-Hemodinamista-Ecocardiografista.
Post-grado Hosp. Italiano de Buernos Aires Argentina.
Encargado de Estudios no Invasivos del Inst. Dom. de Cardiologa.
Prof. Universidad Autonoma de Santo Domingo.
Dr. Branche Ortiz Poy

Cardilogo-Ecocardiografista. Post-grado Instituto Dominicano de Cardiologa
Mdico cardilogo Centro de Diagnsticos Medicina Avanzada
y Telemedicinas. CEDIMAT.
En la dcada de los aos 60 se estableci de

manera firme y exitosa el reemplazo valvular
cardiaco. En todo el mundo se colocan anualmente
alrededor de 75,000 prtesis valvulares cardiacas
(PVC). En los estados Unidos se insertan mas de
60,000 por ano. Se han introducido mas de 80 tipos
diferentes de vlvulas protsicas pero actualmente
se utilizan muy pocas de ellas.
Los mdicos nos vemos cada vez con mayor
frecuencia en la necesidad de evaluar pacientes
portadores de PVC. Es necesario que tengamos
criterios bien definidos para poder establecer cuando
una PVC no esta funcionando normalmente. La
evaluacin clnica es como siempre el gran marco
del cual debemos partir. La ecocardiografia con todas
sus modalidades Modo M, Bidimensional, Doppler
convencional pulsado y continuo, Doppler a color,
stress eco y eco transesofgico, son auxiliares
valiosos al momento de evaluar las PVC y establecer
si su funcionamiento es normal o si hay una disfuncin
protsica, el tipo de disfuncin y sus repercusiones
hemodinmicas y por lo tanto el eco-Doppler es de
gran ayuda para las decisiones teraputicas que
deben adoptarse.
1.- PROTESIS VALVULARES MECANICAS
CLASIFICACION DE LAS PROTESIS

VALVULARES CARDIACAS (PVC)
Fig. 1. Dos tipos de vlvulas mecanicas A) ST Jude

Medical, B) Valvula de un disco (Medtronic Hall). A)
Copyright St Jude Medical inc. . St Paul, Minnesota, B)
Copyright Medtronic. Minneapolis, Minesota
Los dispositivos protsicos diseados para

corregir afecciones valvulares son de cuatro tipos.
Estn constituidas por un anillo de soporte

generalmente metlico (titanio), cubierto por un tejido
sinttico (tefln o polyster) que permite la sutura al
anillo valvular del paciente y adems por un
dispositivo de cierre-apertura cuyo objetivo es
permitir el flujo libremente a travs de la vlvula y
cerrar luego hermticamente para impedir la
regurgitacin en una cantidad significativa. Esto se
logra a travs de una bola plstica o de uno o dos
discos que hacen la funcin de las valvas naturales.
No forma parte de ellas ningn tejido biolgico. Las
de Jaula Bola tipo Starr-Edwards no estn en uso.
179
diferentes (xeno o hetero) especies. El injerto

puede estar constituido por material sinttico como
En estas las valvas son construidas de tejidos el Gore-Tex o Dacron y una valvula biolgica o
humanos o de animales utilizndose para ello mecnica (Injertos Artificiales).
pericardio, duramadre o vlvulas porcinas. Estas son
sostenidas por un anillo metlico con soportes o patas IV.- ANILLOS:
(stent) o sin ellos. Son de eleccin en posicin
Estn constituidos por un anillo rgido o flexible
tricuspidea y pulmonar.
cuyo objetivo es reducir el tamao de un anillo
valvular aumentado de tamao para permitir una
mejor coaptacin de las valvas e impedir o reducir
significativamente la regurgitacin. Como es el caso
de la valvula mitral mixomatosa con prolapso y
regurgitacin importante.
II.- PROTESIS VALVULARES
BIOLOGICAS:
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS

Fig. 2. Ejemplos de Valvulas Biologicas. A) Medtronic
Mosaic Montada, B) Carpentier Edward, Perimount
aortic Valve, C) Mectronic Stentles Free Style. E. and C,
Copyright Medtronic, inc. Minneapolis, Minnesota B.
Copyright Edward Life Sciences. Irvine, California.
Fig. 3. Ejemplos de Valvulas para implantes Percutaneos

tipo Corevalve.
III.- INJERTOS:
Generalmente se utilizan cuando es necesario

reemplazar parte de la aorta ascendente (aneurisma)
o del tronco de la arteria pulmonar (patologas
congnitas) por lo que estn constituidos por un gran
vaso y una vlvula. Los Homoinjertos son de origen
humano tomando la raz de la aorta de un cadver y
conservndola adecuadamente. Los Autoinjertos son
vlvulas que se trans-plantan desde una posicin a
la otra en el mismo paciente, como por ejemplo la
vlvula pulmonar a la posicin aortica: procedimiento
de Ross. Los Xenoinjertos (o Heteroinjertos) se
refieren a vlvulas hechas con tejidos biolgicos de
I. BIOLOGICAS
a. PORCINAS
Hancock
Carpentier-Edwards
b. PERICARDICAS
Carpentier-Edwards
c. SIN SOPORTES (STENTLESS)
St. Jude Toronto SPV (porcina)
Medtronic Freestyle (porcina)
Corevalve vlvulas implantadas por via
percutnea.
II. MECANICAS
Jaula-disco: Medtronic Hall
Jaula-bivalva: St. Jude Medical
Carbomedic
Jaula-bola:
Starr-Edwards
III. INJERTOS:
Autoinjerto:
De valvula pulmonar a
posicion aortica (Ross).
Homoinjertos: De un cadver humano
Xenoinjerto: Medtronic Freestyle
(porcino)
IV. ANILLOS (Anuloplastia)

Anillo flexible de Duran
Anillo rigido de Carpentier
(Solo se incluyen los dispositivos protsicos
mas usados).
180
La disfuncin de una PVC mecnica se produce

de una manera generalmente rpida y es una
verdadera emergencia medico-quirrgica ya que esta
situacin pone en peligro la vida del paciente y
requiere una evaluacin y tratamieto urgentes. En
cambio las disfunciones de las PVC biolgicas
generalmente se producen de una manera gradual
por degeneracin de las valvas con obstrucion o
regurgitacin progresivas y permiten una evaluacin
y tratamientos menos urgentes, aunque debe tenerse
en cuenta que en ocasiones se puede producir una
disfuncin aguda por ruptura o dehiscencia de una o
mas valvas.
Los materiales sinteticos y dispositivos mecanicos son trombogenicos por lo que la causa mas
frecuente e importante de disfuncin de una PVC
mecnica es la formacin de coagulos que pueden
obstruir los orificios o impedir un cierre adecuado.
Los coagulos se pueden formar de una manera
progresiva o rpidamente. En los pacientes con PVC
mecanicas es imprescindible una correcta y
permanente anticoagulacion.
se reserva para pacientes muy crticos que no

soportan un procedimiento quirrgico. La ciruga es
de eleccin en pacientes estables hemodinamicamente.
Otros factores que pueden provocar disfuncin
protsica son la invasin por tejido conectivo
(pannus), las infecciones (encocarditis protsica) con
formacin de abscesos del anillo valvular, el
desprendimiento del anillo de sutura y el deterioro
de la prtesis o desprendimiento del dispositivo
oclusor.
En las PVC Biologicas puede haber fibrosis,
calcificacin, ruptura, dehiscencias o prolapsos de
las valvas. Puede haber infeccin de las valvas o anillo
o desprendimiento de este. Asi pues tenemos las
siguientes posibilidades.
1. Ostruccion con Estenosis
2. Regurgitacion valvular o paravalvular
3. Tromboembolismo
4. Endocarditis
5. Absceso del anillo
6. Desprendimiento del anillo o del dispositivo
oclusor.
TROMBOSIS:
EVALUACION CLINICA DE UN PACIENTE CON PVC:
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS:
Los dos factores que mas importantemente

Sin pretender ser exhaustivos en este aspecto,
predisponen a trombosis de una vlvula mecnica debemos mencionar brevemente la trascendencia
van a ser:
que tiene la evaluacin clnica del paciente. Debemos
analizar en detalle sus sntomas y sobre todo los
1. Una anticoagulacion inadecuada
cambios recientes en su capacidad funcional. Se
2. Que la valvula este en posicin mitral.
debe tomar una historia clnica completa y un ECG.
El Ecocardiograma transesofagico es de gran
La auscultacin es de suma importancia. En
utilidad no solo para hacer el diagnostico de cuanto a los ruidos tenemos que:
trombosis, sino que nos permite orientar el manejo.
Las PVC Biologicas normofuncionantes
Si el dimetro del trombo es < a 5mm usualmente producen una auscultacin cardiaca indistinguible de
no obstruye la valvula y este paciente lo podemos la de un paciente normal sobre todo en posicin
manejar con anticoagulacion. Si el trombo mide > aortica. En posicin mitral se puede producir un ruido
de 5 mm y obstruye la valvula debemos usar un de apertura.
manejo mas agresivo como es reemplazo valvular o
Las PVC mecnicas producen modificaciones
terapia trombolitica. Esta ultima como sabemos caractersticas de la auscultacion con la presencia
predispone a embolizaciones, adems es efectiva generalmente de un click de apertura y un click de
mayormente en pacientes con trombosis de la valvula cierre los cuales son de tono alto, chasqueantes, de
aortica o cuando los sntomas estn presentes con localizacin variable, dependiente en parte de la
menos de dos semanas. Es por esto que la trombolisis posicin en que se ha insertado la valvula. Mientras
181
que en posicin aortica el mas intenso es el click que

corresponde al R2 en posicin mitral es el click que
corresponde al R1. Varian de intensidad como lo
hacen los ruidos normales con los diferentes estados
hemodinamicos y otros factores, como por ejemplo
el tipo de conduccin auriculoventricular (diversos
grados de bloqueo A-V) o con arritmias como la
fibrilacin auricular, pudiendo en ocasiones estar
ausente alguno de ellos sin que, en estas circunstancias, se pueda interpretar como disfuncin
protsica.
Una auscultacin de referencia los das
posteriores a la ciruga es de suma importancia para
fines de comparacin posterior. Si los clicks se hacen
mas apagados, disminuyen significativamente de
intesidad o desaparecen en relacin a auscultaciones
previas, deben interpretarse como sugestivos de
disfuncin protsica. Sin embargo, la valvula St. Jude
Medical, la cual tiene dos valvas semilunares, puede
tener disfuncin importante de una de ellas y la otra
producir los clicks normales.
SOPLOS.
Las vlvulas mecanicas normofuncionantes en

posicin mitral pueden no producir soplos sistlicos
ni diastlicos. Tantos las de un solo disco como las
de dos producen con frecuencia un soplo mesodiastlico por flujo turbulento. Cuando la prtesis es de
perfil alto, su introduccin en el tracto de salida del
ventrculo izquierdo puede producir tambin un soplo
mesosistlico.
Las prtesis mecanicas normofuncionantes en
posicin aortica tienen habitualmente un soplo
sistlico corto grado I-II/VI o de mayor importancia
cuando la prtesis es pequea. Excepcionalmente
las vlvulas normales pueden tener un soplo diastlico
precoz (flujo de cierre).
Las Bioprotesis normales en posicin aortica
generalmente tienen un soplo sistlico eyectivo II/
IV y en posicin mitral a veces tiene un soplo
mesodiastolico de llenado.
Los soplos sistlicos o diastlicos que se apartan
de lo descrito, deben ser interpretados como
anormales. Un soplo protodiastolico de regurgitacin

intenso en una prtesis valvular aortica o un soplo
holosistolico apical en una prtesis en posicin mitral,
deben ser considerados muy sugestivos de disfuncin
protsica. Una regurgitacion mitral perivalvular severa
puede ser inaudible al examen fsico por lo que ante
el deterioro del paciente siempre proceder realizar
los estudios de lugar.
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA
El Eco-Doppler permite la evaluacion estructural y funcional de las PVC de manera repetida, sin
riesgos para el paciente y con datos confiables. Los
pacientes a los que se le coloca una PVC deben ser
sometidos a un estudio ecocardiografico completo
los das subsiguientes a la ciruga.: indicacin clase
1. El momento preciso no ha sido establecido de
manera uniforme. Las condiciones que deben
satisfacer son, primero que las condiciones generales
del paciente permitan un esudio completo, con el
area cardiaca libre de apsitos y que el mismo pueda
ser colocado en decbito lateral izquierdo para
realizar todos los cortes habituales. Esto generalmente es posible entre las cuatro a seis primeras
semanas del postoperatorio.
En segundo lugar, es preferible realizar este
primer estudio que servir para comparaciones
Fig. 4. Imagen bidimensional de una valvula biolgica

no montada en posicin aortica prcticamente indistinguible de una valvula nativa.
posteriores cuando el paciente este hemodinamicamente estable pues sabemos que los factores
determinantes del gasto cardiaco como son la
eficiencia contrctil de los ventrculos, la volemia, la
182
pre y postcarga, la presencia o no de anemia y la
presin arterial, pueden alterar significativamente los
gradientes transvavulares y las regurgitaciones. Por
estas consideraciones no seria conveniente realizar
este estudio de referencia muy precozmente despus
de la ciruga.
En cuanto a los estudios control de seguimiento,
tampoco hay pautas establecidas. Los criterios a
por imgenes de las PVC esta muy limitado por ecos
dispersos, reverberaciones y sombras acsticas
sobre todo en las prtesis mecnicas y en menor
grado en las biolgicas. Las sombras acsticas hacen
que las estructuras situadas por detrs de una prtesis
valvular no pueden ser adecuadamente visualizadas
ni estudiadas por el Doppler. Para tener acceso a
las mismas es necesario frecuentemente hacer un Eco
transesofagico que permite la visualizacin del
corazn desde la parte posterior. Debido a estas
limitaciones, el Doppler cardiaco es un aspecto
fundamental en la evaluacin de las prtesis
valvulares, tanto el convencional como el Doppler a
color.
Fig. 5. Flujo por Doppler Color de una valvula protsica

biolgica en posicin mitral, observar la direccin hacia
el septum interventricular.
tener en cuenta son los siguientes: los hallazgos del

primer estudio como por ejemplo encontrar algn
grado de regurgitacion valvular o paravalvular que
amerite seguimiento o la presencia de un gradiente
elevado. Los sntomas que presente el paciente. Los
hallazgos auscultatorios, fundamentalmente los
cambios en los ruidos o clicks de la prtesis o la
presencia de nuevos soplos los que por si mismos
indican disfuncin. La sospecha de fenmenos
embolicos o microembolicos y la necesidad de
evaluar y darle seguimiento a la remodelacin de las
cavidades cardiacas, sobre todo la evaluacin de la
funcin ventricular izquierda y de la presin de la
arteria pulmonar. (los pacientes que tienen cambios
en sus signos y sntomas y en los que por lo tanto se
sospecha una disfuncin protsica, ya sea estenosis,
regurgitacin o trombosis esta claramente indicada
la reevaluacion ecocardiografica transtoracica y la
transesofagica: indicacin clase 1.
Debido a que las prtesis estn constituidas por
materiales solidos, plsticos o metalicos, el estudio
Hemos mencionado las dificultades en obtener

imgenes ntidas de la PVC sobre todo de las
mecanicas por las reverberaciones, ecos dispersos
y sombras acsticas producidas por los elementos
plsticos o metalicos de las mismas
En las PVC mecanicas es posible identificar el
tipo de valvula, es decir, si se trata del tipo jaulabola, o jaula disco. Luego debemos tratar de evaluar
el movimiento del elemento oclusor lo cual se dificulta
por las reverberaciones, ecos dispersos y sombras
acsticas, las cuales impiden que se obtengan
imgenes ntidas, bien definidas, de las estructuras
en el interior de la valvula sobre todo cuando el haz
ultrasnico incide de una manera perpendicular a las
mismas. Esto sucede desde los cortes paraesternales
para la PVC tanto en posicin aortica como mitral.
El movimiento de los discos puede ser mejor definido
desde las ventanas apicales o prximas a ella,
tratando de colocar el haz ultrasnico de frente a la
hoja u hojas valvulares en su posicin de apertura
(perpendicular al anillo valvular). Como no sabemos
exactamente en que posicin fue colocada la valvula
debemos intentar su visualizacin desde diferentes
posiciones cercanas al pex.
El siguiente aspecto a definir es si existen masas
que indiquen la presencia de trombos o vegetaciones.
Por las dificultades tcnicas mencionadas,
frecuentemente no pueden ser definidas con
183
presicion. Si los datos clnicos hacen sospechar la

presencia de los mismos, entonces de debe realizar
un ecocardiograma transesofagico el cual es el
complemento del ETT pues permite ver la superficie
auricular de la valvula y la auricula izquierda. En las
prtesis en posicin aortica el ETE no mejora
significativamente la visualizacin pues el anillo
valvular enfocado desde atrs proyecta sobra
acstica tambin sobre la valvula.
Las PVC biolgicas se observan con mejor
detalle. Se pueden ver las tres valvas que las
constituyen y las patas o soportes cuando existe,
como tres estructuras gruesas en su interior hacia las
comisuras. El anillo es hiperreflectante. El eco
bidimensional puede detectar engrosamiento o
calcificacin de las valvas lo que puede producir
estenosis; prolapso o dehiscencia de las mismas lo
que produce insuficiencia valvular o dehiscencia del
anillo con balanceo excesivo lo que producir
regurgitacin paravalvular.
Los Homoinjertos tienen la ventaja desde el
punto de vista ecocardiografico que producen
imgenes similares a las de las vlvulas nativas con
hiperreflectancia en las zonas donde se han colocado
las suturas, pero que no impiden la visualizacin de
las valvas.
El estudio ecocardiografico bidimensional debe
incluir una evaluacin completa de las otras vlvulas
cardiacas nativas y de la funcin ventricular izquierda.
Cuando un paciente con PVC desarrolla insuficiencia
cardiaca lo mas probable es que sea debida a una
disfuncin de la prtesis, pero otros factores deben
ser considerados y estudiados con el eco bidimensional como son la presencia de cardiopata
isqumica, arritmias, lesin de vlvulas nativas,
presencia de pericarditis constrictiva o derrame
pericardico y el tromboembolismo pulmonar. El
estado funcional de una prtesis valvular y la
cuantificacin de sus lesiones cuando existen se
puede realizar con el Doppler cardaco.
DOPPLER EN LA EVALUACION DE LAS

PROTESIS VALVULARES CARDIACAS:
Las PVC tienen un orificio efectivo de menor

tamao que la valvula nativa para la misma posicin
debido a que el anillo de la prtesis reduce el espacio
para la valvula y una vez insertada es cubierta por el
endotelio. El area efectiva del orificio es de 2.0 cm o
menos para vlvulas en posicin mitral con gradientes
normales de hasta 8 mm Hg y de 1.3 cm2 o menos
para vlvulas en posicin aortica con gradientes en
reposo de hasta 35 mm Hg o mayores.
El estudio con el Doppler cardiaco pulsado,
continuo y a color por via transtoracica y cuando es
necesario, por via transesofagica permite no solo la
deteccin de las lesiones de las PVC sino tambin
su cuantificacin. Estudiaremos las lesiones de las
PVC en dos grandes grupos: las lesiones obstructivas
y las regurgitaciones o insuficiencias.
PROTESIS BIOLOGICAS Y MECANICAS EN
POSICION AORTICA
- Un gradiente mximo >45 mm Hg es

anormal sobre todo para vlvulas > 21 mm.
- Un rea valvular < 1.0 cm2 por E.D.C. no
es normal.
- Un gradiente medio >25 mm Hg no es
normal.
- Una relacin de velocidad (Velocity Ratio)
< 0.2 o una reduccin significativa de valores
basales indica obstruccin.
- Determinar severidad de insuficiencia aortica.
- Regurgitacin perivalvular es anormal.
VALORACION DE PROTESIS BIOLOGICAS Y
MECANICAS EN POSICION MITRAL
- Ecocardiograma transtoracico til en la

mayora de los casos.
- 30-50% de los pacientes presentan
regurgitacin fisiolgica.
- Presencia de gradiente.
- Los gradientes dependen del dimetro de la
vlvula.
- Tomar caractersticas basales.
184
- Una velocidad diastolica mxima > 2.0 m/s
indica estenosis.
- Gradiente medio > 10 mm Hg es anormal.
- Un THP >180 msec es anormal.
- Un rea valvular por THP < 1.8 m2 puede
ser anormal.
- Presencia y severidad de regurgitacin.
- Regurgitacin perivalvular es anormal.
DOPPLER EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE

LAS PVC.
La obstruccion de las PVC mecanicas

generalmente se producen por .
1.- Trombos o Fibrina
2.- Vegetaciones por Endocarditis
3.- Calcificacion de las valvas (en las prtesis
biolgicas)
A. Medicion del Gradiente de Presion:
Cuando una valvula obstruye la salida de una
cmara cardiaca, esta debe aumentar su presin para
vencer la resistencia representada por el orificio
estrecho, crendose una diferencia de presin o
gradiente entre la cmara proximal y la distal a la
valvula. La medicin del mismo nos da una idea
cuantitativa del grado de estenosis aplicando un
principio simple: a mayor gradiente, mayor estenosis
o viceversa. No obstante hay una serie de factores
que pueden actuar sobre dicho gradiente
aumentndolo o disminuyndolo y que en el caso de
las PVC son los siguientes.
1. Tamao de la prtesis
2. Tamao del anillo anatmico.
3. Gasto Cardiaco (flujo a travs de la prtesis)
4. Superficie corporal del paciente
5. Presencia de regurgitacin y grado de la
misma
Por lo tanto, la correcta interpretacin de un
gradiente valvular debe tomar en cuenta todos esos
factores.
El gradiente transvalvular se puede determinar
a partir de las velocidades transprotesicas obtenidas
con el Doppler convencional pulsado (bajas
velocidades) o continuo (velocidades altas). Los
gradientes mximo o pico y el medio se calculan apli-
cando la ecuacin de Bernoulli modificada mediante

la cual:
Gradiente de presin (mm Hg) = V2 x 4
Las vlvulas protsicas normales producen un
gradiente de presin variable el cual se debe a los
siguientes factores:
1. Obstruccion parcial por el anillo valvular.
2. Obstruccion parcial por el dispositivo oclusor
3. Valvula muy pequea en relacin al flujo.
Los gradientes medios son muy pequeos en
las prtesis biolgicas: en general menores a 10 mm
Hg posicin mitral y menores a 20 mmHg en posicin
aortica. Son mayores para las prtesis mecanicas
en ambas posiciones sobre todo para las vlvulas
St. Jude Medical en posicin aortica donde el
gradiente medio puede ser hasta 33 mmHg.
Una valvula pequea implantada en un paciente
corpulento con un gasto cardiaco elevado, producir
un gradiente importante sin que haya una disfuncin
protsica. Cuando la valvula es muy pequea puede
limitar significativamente el flujo y tener repercusiones
hemodinmicas importantes pudiendo ser necesario
en casos extremos el reemplazo de la prtesis.
Desigualdad:
La desigualdad o mismatch se refiere cuando el
dimetro de la valvula protsica en posicin aortica
no se corresponde con el area de superficie corporal
del pacientes haciendo que la valvula tenga mayor
gradiente. Este fenmeno lo vemos en varios
escenarios.
1. Vlvulas implantadas en nios que crecen ,
se hacen adultos y la valvula incrementa su
gradiente
2. Pacientes con anillos valvulares pequeos
sobretodos femeninas. Este fenmeno de
desigualdad se puede evitar utilizando
vlvulas que producen menor gradiente.
Cuando una prtesis tiene regurgitacin
hemodicamicamente importante, el flujo anterogrado
a travs de la misma aumenta y en consecuencia
tambin el gradiente por lo que el mismo no refleja
de manera exacta el grado de obstruccion.
Al obtener el doppler es importante la posicin
del haz ultrasnico con relacin al flujo, el cual en el
caso de las vlvulas protsicas es muy diferente al
185
que se produce en las vlvulas nativas y difiere PROTESIS BIOLOGICAS (HANCOCK ,

tambin segn el tipo de prtesis valvular.
CARPENTIER-EDWARDS).
Producen un flujo de caracteristicas mas
PROTESIS JAULA-BOLA (STARR-EDWARDS):
parecidas al flujo de una valvula nativa: flujo central
La mayor velocidad de flujo es de forma circun- de alta velocidad y flujo mas suave a los lados.
ferencial y en el centro es de baja velocidad. Tambin
El Laser-Doppler tiene aplicaciones experimense detectan turbulencias proximales a la bola.
tales solamente ya que requiere un medio translucido
(in-vitro). Para aplicaciones clnicas disponemos del
PROTESIS JAULA-DISCO (MEDTRONIC-HALL,
Doppler a color el cual es de mucha utilidad para
BJORK-SHILEY):
establecer las caractersticas del flujo, su direccin y
El disco al abrir deja un orificio grande y otro
orientar en que posicin debemos colocar el haz
mas pequeo. Las turbulencias y velocidad que
ultrasnico del Doppler convencional. A diferencia
produce la sangre al fluir por el orificio mas pequeo
de lo que ocurre con las vlvulas nativas, en las
son mayores.
prtesis valvulares debemos primero identificar el
PROTESIS JAULA-DISCO BIVALVA (ST. JUDE tipo de valvula y luego teniendo en cuenta el tipo de
flujo que se produce a travs de la misma, colocar el
MEDICAL; CARBOMEDIC):
La valvula al abrir deja un orificio central haz ultrasnico del Doppler en diferentes posiciones
pequeo y en el cual el flujo es de mayor velocidad para poder detectar las diferentes velocidades a tray dos orificios laterales de mayor tamao, con mayor vs de la misma y sobre todo, la velocidad mxima.
Las correlaciones de los gradientes determivolumen de flujo y menor velocidad.
nados por Doppler con lo determinados por cateterismo han sido buenas. Burstow y cols obtuvieron
una correlacion excelente con la determinacin
simultanea (cateterismo y Doppler) de los gradientes
mximos (r=0.96) y medios (r=0.97) cuando el
gradiente del cateterismo se determino usando la
presin auricular izquierda directamente y no su
medicin indirecta a travs de la presin en cua
con lo cual la medicin del gradiente es mas exacta.
Cuando se utiliza la presin en cua para la estimacin
de los gradientes en el cateterismo, la correlacion
con los determinados por Doppler fueron 0.67 y
0.44 respectivamente.
Algunos factores que pueden determinar que
las correlaciones no sean exactas son los siguientes:
1. En la formula de Bernoulli para vlvulas
nativas no se toman en cuenta las fuezas viscosas y friccionales ni la velocidad proximal.
Las PVC tienen orificios irregulares por lo
que la friccion viscosa puede ser importante.
La velocidad proximal puede ser elevada
Fig. 6. Imagen de Valvula mecnica de doble disco en
por ejemplo en prtesis valvulares aorticas
posicin mitral en la parte superior en sstole y en la
por lo que se debe tener en cuenta la
parte inferior en diastole donde se ven los tres orificios
de apertura, siendo el central mas estrecho
velocidad proximal.
186
2. La recuperacin de la presin: este fenmeno
consiste en que cuando la sangre atraviesa
un orificio estrecho; la energa en forma de
presin de la cavidad proximal se transforma
en energa cinetica (velocidad) para poder
mantener el flujo. Una vez atravesado el
orificio estrecho, la energa cinetica tiende a
convertirse nuevamente en presin (o sea,
se recupera). Esto ocurre en un grado no
significativo en las vlvulas nativas y PVC
biolgicas, y en un grado mayor en las PVC
mecanicas, sobre todo la St. Jude Medical
(bivalva) y en la Starr-Edwards (jaula-bola)
y las similares a ellas. Si el gradiente del
cateterismo se mide con la punta del catter
a 3 cms o mas distal a la valvula el mismo
ser menor que el determinado con el
Doppler continuo el cual mide el gradiente
local mximo.
3. Uso de la presin en cua como sustituto de
la presin auricular izquierda.
4. El Gasto Cardiaco en el momento de la
medicin de los gradientes cuando estos no
se determinan de manera simultanea.
5. Tipo de valvula: La valvula St Jude Medical
tiene dos orificios laterales de mayor tamao
y con velocidades menores (y menor
gradiente) que el orificio central en forma de
hendidura, estrecho, en el cual la velocidad
de la sangre aumenta (y por lo tanto el
gradiente determinado por la formula de
Bernoulli). El Doppler continuo al determinar
este gradiente sobreestimara el mismo en
comparacin con el determinado en el
cateterismo cardiaco el cual lo mide entre la
presin de la cmara proximal y distal
despus de la recuperacin de la presin en
esta ultima.
Es de suma importancia determinar los
gradientes mximo y medio poco despus de la
implantacin de una PVC, como valores de
referencia para fines de comparaciones posteriores.
Una valvula pequea normal puede tener velocidades
de hasta 3.2 m/seg y un gradiente mximo de hasta
80 mmHg. Si no determinamos este gradiente
precozmente despus de la ciruga de implantacin
de la prtesis cuando lo encontremos 1 o 2 anos
despus tendremos grandes dudas de si no estaremos ante una prtesis obstruida y estenotica. El perfil
de flujo espectral del Doppler continuo en una
aparente estenosis valvular es triangular y de un
area menor que el area que ocupa el flujo espectral
de una valvula nativa estenotica, lo que determina un
gradiente medio menor por lo que este debe ser
medido siempre.
Debido a que los gradientes de presin varian
con una serie de factores, sobre todo con el flujo
transprotesico, y pueden no reflejar de manera
fidedigna el grado de obstruccion, es conveniente
determinar el Area Efectiva del Orificio (AEO) de la
prtesis para una mejor evaluacin de la estenosis.
Disponemos de dos mtodos no invasivos para la
determinacin del AEO los cuales son iguales a los
que se utilizan con las vlvulas nativas.
1. Tiempo de hemipresion
2. Ecuacin de continuidad
TIEMPO DE HEMIPRESION (THP) EN LA
EVALUACION DE UNAPVC.
Este Mtodo se utiliza en las prtesis en posicin

mitral o tricuspidea
El tiempo de hemipresion (THP) es el tiempo
que tarda el gradiente de presin mximo en caer a
la mitad de su valor inicial. Tambien se puede definir
como el tiempo que se requiere para que la velocidad
pico inicial (V) se reduzca a un valor igual a V/V2.
Como V2=1.4 basta con dividir la velocidad pico
inicial entre 1.4 para determinar la velocidad hasta
la cual mediremos el TPH.
En el caso de una PVC en posicin mitral, estos
valores se obtienen en el flujograma diastlico de la
valvula protsica. Entonces se puede calcular el AEO
de la PVC en posicin mitral de la siguiente manera.
A.E.O. (Cm2) =
220
THP
La determinacin del AEO no es influida por la
presencia de insuficiencia en caso de que este
presente.
La insuficiencia aortica severa, la taquicardia

auricular y el bloqueo auriculoventricular interfieren
con la obtencin de un flujograma diastlico
adecuado de la prtesis mitral por lo que en estos
casos el mtodo no es aplicable.
Cuando se compara el THP con el mtodo de
Gorlin utilizado en el cateterismo para la
determinacin del area valvular, las correlaciones han
sido variable pero en general buenas con valores de
r de hasta 0.97.
Las inserciones de PVC en posicin tricuspidea
son mucho menos frecuentes que los de las vlvulas
mitral y aortica. La experiencia con ellas es limitada,
no obstante, se aplican los mismos principios que
para la evaluacin de las PVC en posicin mitral
determinando el THP para evaluar la posibilidad de
estenosis protsica.
ECUACION DE CONTINUIDAD EN LAEVALUACION
DE LAS PVC:
El mtodo de la ecuacin de continuidad es la

aplicacin del concepto de que el volumen de flujo
proximal y distal a una vlvula son iguales (Flujo
Proximal = Flujo distal) y por lo tanto lo es tambin
el flujo a travs de la misma. Se aplica al calculo de
las areas valvulares nativas y protesicas.
El flujo sanguneo en un punto determinado del
aparato cardiocirculatorio puede ser calculado de la
siguiente manera:
FLUJO = AST x ITV
Donde,
AST: Area de Seccion Transversal.
ITV: Integral Tiempo-Velocidad el cual se
obtiene realizando la planimetra del trazado espectral
del Doppler.
Para determinar el AEO de una prtesis valvular
aortica debemos determinar el flujo en el tracto de
salida del ventrculo izquierdo (TSVI) y a travs de
la valvula protsica, aplicando los conceptos
anteriores tenemos entonces que:
AST (TSVI) x ITV (TSVI) =AEO(Ao) x ITV (Ao)
AEO(Ao): Area efectiva del orificio de la
prtesis valvular aortica.
187
ITV (Ao): Integral Tiempo-Velocidad del
trazado espectral del flujo a travs de la valvula
aortica.
De la ecuacin anterior podemos obtener el
AEO (Ao) de la siguiente manera:
AEO (Ao) = AST (TSVI) x ITV (TSVI)
ITV (Ao)
Aunque desde el punto de vista terico se puede
argumentar que el perfil de flujo de una prtesis no
es plano, sobre todo en las PVC mecanicas, las
correlaciones con el cateterismo son aceptables. Los
factores de error parecen ser mayores en las prtesis
tipo jaula-bivalva debido a que su hendidura central
produce velocidades elevadas que conllevan una
subestimacin del orificio efectivo de la prtesis. En
las prtesis jaula-disco y jaula-bola las estimaciones
parecen ser mas exactas.
En el caso de una prtesis valvular aortica el
dimetro del TSVI se mide en el eje largo
paraesternal. El flujo en el TSVI se toma colocando
el volumen muestra del Doppler pulsado por debajo
de la valvula en la posicin de cuatro cmaras apical
(ver fig. 20). Para la velocidad mxima del flujo
artico generalmente se puede obtener un buen
trazado desde la posicin supraesternal o desde la
posicin apical. Se utilizara el trazado con la mayor
velocidad registrada.
Una alternativa simplificada ha sido propuesta
por Maslow y cols quienes utilizaron la tcnica de la
doble envoltura en 41 PVC en posicin aortica (23
Carbomedic y 18 Carpentier-Edwards) por ETE,
midiendo la velocidad del flujo proximal y distal a la
valvula en el mismo trazado espectral obtenido en la
valvula aortica con el Doppler continuo en una vista
transgastrica. Se obtiene la velocidad proximal como
un doble contorno dentro del trazado
correspondiente a la velocidad mxima, permitiendo
calcular el ndice de velocidad Doppler (relacin V1/
V2) y el area valvular aortica protsica aplicando la
ecuacin de continuidad. Las correlaciones fueron
excelentes con valores de r2=0.91 para Carbomedic
y 0.73 para Carpentier-Edwards.
188
RELACION DE VELOCIDAD (velocity-ratio)
En la valoracin de las vlvulas mecnicas en
posicin mitral al igual que las vlvulas biolgicas la
ecuacin de continuidad nos permite establecer el
area valvular y la normalidad de la funcin de la
valvula. En algunas vlvulas mecnicas como son las
de doble disco este parmetro pierde valor por las
caractersticas hemodinmicas de dichas vlvulas
presentando un orificio central con mayor velocidad
y gradiente.
En estos casos especficos la relacin de
velocidad (Velocity ratio) es un parmetro a
considerar para valorar si estas vlvulas estn
funcionando normal o no. Una relacin de velocidad
< a 0.3 nos plantea disfuncin valvular.
por la sombra acstica de la prtesis sobre todo en
posicin mitral y que una regurgitacin pequea si
es periprotsica es anormal. Es til familiarizarse con
los patrones de regurgitacin normal de los diferentes
tipos de prtesis los cuales habitualmente son
informados por los fabricantes.
INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION MITRAL
La insuficiencia de una prtesis valvular

mecnica en posicin mitral es difcil de evaluar por
la va transtorcica debido a la sombra acstica y
reverberaciones de las prtesis que impide ver las
estructuras y trastornos circulatorios con el doppler
que se producen por detrs de la misma sobre todo
cuando se utiliza la ventana apical. Se obtiene mejor
visualizacin desde la ventana paraesternal, siempre
EVALUACION POR DOPPLER DE LA
que no este interpuesta una prtesis valvular artica.
REGURGITACION EN UNAPVC
Por estas razones es necesario frecuentemente
realizar un ecocardiograma transesofgico para tener
Regurgitacin Normal:
Casi todas las PVC tienen normalmente un una evaluacin ms completa de la regurgitacin, su
grado ligero de regurgitacin. La ecocardiografa grado y probablemente de su mecanismo.
transtorcica detecta regurgitacin en el 30% de los
1. Velocidad Mxima del flujo diastlico
PVC normales.
mitral (pico E): Este aumenta con el grado
La ETE las detecta en un 44% de las prtesis
de insuficiencia. Un pico E >2.5 m/seg con
articas mecnicas y en un 95% de las prtesis
un THP normal o acortado (<150 ms), indica
mitrales.
insuficiencia severa.
El flujo regurgitante normal tiene las siguientes
2. THP: se utiliza para descartar obstruccin
caractersticas:
en presencia de un pico E aumentado.
1. Dimensiones: En las prtesis mitrales el jet
regurgitante de una vlvula normal tiene un
3. Intensidad de la seal de regurgitacin
rea de menos de 2cm2 y una longitud
en el Doppler de onda continua: a mayor
menor a 2.5 cm. En las prtesis articas el
intensidad, mayor grado de regurgitacin.
rea es menor de 1.0 cm2 y una longitud
4. Fraccin de regurgitacin: si es >55%
menor de 1.5 cm,
indica insuficiencia severa.
2. Localizacin del jet regurgitante: Las
regurgitaciones normales siempre son a
5. Doppler a color: es la modalidad ms til
travs de la vlvula protsica.
para evaluar la presencia y el grado de
3. Doppler color: La regurgitacin normal no
regurgitacin. Los criterios de semicuantimuestra aliasing o masaico de colores.
ficacin son los mismos que se utilizan para
4. Doppler continuo: La intensidad de la seal
las vlvulas nativas. Aunque se ha utilizado
registrada es dbil y generalmente solo se
por mucho tiempo el criterio de la profuncapta durante una parte del ciclo cardiaco.
didad a la que penetra el jet regurgitante en
Debe tenerse en cuenta que una regurgitacin
la aurcula izquierda creemos que el mismo
importante, anormal, puede estar parcialmente oculta
puede inducir a errores importantes y

preferimos utilizar con o sin cuantificacin el
rea que ocupa el jet de regurgitacin
(mosaico de colores) con relacin al rea
auricular izquierda de la siguiente manera:
a. AREADELJET REGURGITANTE
I (Ligera)
< 20%
II (Moderada) 20-40%
III (Severa)
> 40%
Estos grados se aplican de manera similar para
la regurgitacin tricspidea.
6. El rea de aceleracin del flujo proximal: es la zona de convergencia de la sangre,
proxima al orificio que permite la regurgitacin en la prtesis, donde la misma se acelera
y en el Doppler a color cambia de color
(fenmeno de aliasing). Es muy til para la
localizacin del defecto (valvular o perivalvular) y, de acuerdo a su anchura, para la
estimacin del grado de regurgitacin.
Las PVC biolgicas y los anillos valvulares
auriculoventriculares interfieren menos el haz
ultrasnico y por lo tanto permiten una mejor
evaluacin de la regurgitacin mitral por va
transtorcica.
Los signos ecocardiogrficos indirectos, como
el tamao de las cavidades cardiacas y la hiperkinesia
de sus paredes, tpica de las sobrecargas de volumen,
as como la presencia de hipertensin pulmonar
permiten un anlisis global de las repercusiones
hemodinmicas del defecto y de su severidad.
7. Eco transesofgico (ETE): el ETE es
imprescindible en la evaluacin de la
insuficiencia mitral protsica como estudio
complementario al eco transtorcico ya sea
de vlvulas mecnicas o biolgicas. Con el
se puede obviar la sombra acstica que
impide la visualizacin de la aurcula izquierda
y las imgenes que se obtienen son mas
189
ntidas por la proximidad del corazn y la
utilizacin de transductores de alta frecuencia
que permiten una mejor definicin de las
estructuras. Se puede observar el jet
regurgitante y sus dimensiones. En este caso
es necesaria una correcta colocacin de los
controles del color para no hacer una
sobreestimacin de su magnitud. Tambin se
puede establecer el origen valvular o
paravalvular de la regurgitacin. El
movimiento del o los dispositivos oclusores
(valvas, disco(s), bola) puede ser observado
con mayor precisin y establecer si el cierre
es defectuoso por la presencia de trombos,
pannus o vegetaciones.
Un estudio del anillo valvular nos permitir
detectar absesos del mismo. En la aurcula izquierda
se debe estar atento a la presencia de cogulos o
contraste espontneo.
Con el acceso transesofgico la sombra acstica
de las prtesis se proyecta sobre el ventrculo
izquierdo por lo cual no podemos evaluarlo desde
esta posicin. En estos casos tendremos que hacerlo
desde el estomago (corte transgastrico) en sus ejes
corto y largo pudiendo evaluar sus dimensiones y
funcionamiento.
8. Mtodo de PISA nos determina el orificio
regurgitante efectivo y el volumen
regurgitante.
INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION AORTICA
Con las prtesis valvulares articas tenemos la

ventaja de tener acceso al tracto de salida del
ventrculo izquierdo por va transtorcica desde las
posiciones paraesternal izquierda y apical. Aunque
la prtesis puede proyectar alguna sombra acstica
sobre el tracto de salida dependiendo de su posicin,
en general la misma es pequea y no impide una
adecuada evaluacin de la regurgitacin.
Aplicamos los mismos criterios utilizados en la
evaluacin de las vlvulas articas nativas para
190
Fig. 7. Dehiscencia secundaria a endocarditis de una

valvula mecnica en posicin aortica. Observar
regurgitacin perivalvular.
determinar el grado de severidad de la regurgitacin.

Los parmetros ms importantes a evaluar son los
siguientes:
1. THP en el flujo regurgitante: cuando el
THP es menor a 200 ms la insuficiencia se
considera severa. El flujo se registra con el
Doppler continuo.
6. Doopler a color: las prtesis valvulares

articas normalmente tienen un ligero grado
de regurgitacin valvular. Por lo tanto una
regurgitacin anormal se caracteriza por su
magnitud o por su ubicacin. Las regurgitaciones periprotsicas son anormales (aunque
no necesariamente severas). En este caso,
como en la insuficiencia mitral, no utilizamos
preferentemente la longitud del jet regurgitante y su penetracin al ventrculo
izquierdo, sino mas bien su dimetro o
anchura lo mas cercano posible a su origen
y el rea que ocupa el mosaico de colores
asegurndonos de un ajuste adecuado de los
controles del equipo. Esta evaluacin que
puede realizarse visualmente, tiene una
gradacin cuantificada.
GRADO
I
II
III
IV
AREA DEL JET REGURGITANTE
(Ligera)
(Moderada)
(Moderada Severa)
(Severa)
1-24%
25-46%
47-65%
>65%
2. Intensidad de la seal de regurgitacin

en el Doppler continuo: al igual que en los
Esta clasificacin se basa en una visualizacin
casos de insuficiencia mitral, a mayor
del jet regurgitante en posicin del eje largo
intensidad mayor severidad.
paraesternal izquierdo y midiendo el ancho del jet
3. Patrn de flujo mitral: la insuficiencia en su origen y relacionndolo con el area o ancho
artica aguda produce un patrn restrictivo del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
(pico E alto con tiempo de desaceleracin
Los signos indirectos que se pueden observar
corto).
en los casos de insuficiencia artica protsica
4. Flujo diastlico invertido en la aorta significativa incluyen un ventrculo izquierdo dilatado
torcica descendente: cuando la con evidencias de sobrecarga de volumen e
insuficiencia artica es significativa se puede hipertrfico en los casos crnicos. Pueden no estar
registrar en la aorta torcica descendente presentes en los casos agudos aunque la
con el transductor en posicin supraesternal, regurgitacin sea importante.
un flujo retrogrado durante la distole. Si el
mismo es holodiastolico la regurgitacin debe
ser considerada severa.
5. Fraccin de regurgitacin: cuando es
>55% la insuficiencia es severa.
7. Eco transesofgico: en los casos de

insuficiencia artica protsica el ETE solo
debe usarse si se considera que puede
aportar alguna informacin adicional a la del
eco transtorcico ya que este en general
permite una evaluacin adecuada de la
regurgitacin y su grado de severidad. El ETE
191
tiene algunas dificultades para la evaluacin

de la prtesis valvular artica por las
sombras acsticas y reverberaciones que se
producen y por la dificultad de obtener cortes
que permitan una colocacin adecuada del
haz ultrasnico en sentido paralelo al flujo
sanguneo para obtener curvas optimas con
el Doppler convencional. No obstante
puede dar informacin til de la movilidad
del dispositivo oclusor, de la presencia de
trombos o vegetaciones y de abscesos del
anillo en posicin posterior los cuales no
pueden observarse por va transtorcica.
La magnitud del jet regurgitante puede ser mejor
evaluada con cortes del eje corto lo que permite
cuantificar su rea con relacin al tracto de salida
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LAS PVC
DURANTE LA CIRUGIA.
Durante la ciruga cardiaca la ecocardiografa

por va transesofgica permite imgenes excelentes,
evita que el equipo quirrgico distraiga su atencin y
tiempo y es muy sensible para detectar aun
regurgitaciones mnimas de prtesis mitrales y
articas.
Se evala la presencia de microburbujas en las
cavidades cardiacas durante el proceso de salida de
la bomba de circulacin extracorprea y el
funcionamiento del dispositivo oclusor: su movimiento
de cierre y apertura. Con el Doppler convencional,
los gradientes sistlicos o diastlicos dependiendo
de la posicin de la prtesis valvular en los grandes
vasos o en el plano aurculo-ventricular y con el
Doppler a color se evala la presencia de la regurgitacin.
Si esta es mnima, con caractersticas normales
o si es a travs de la prtesis o paraprotesica, a
travs del anillo de sutura en cuyo caso es anormal.
Las regurgitaciones paraprotesicas o protsicas
mnimas o de grado ligero, no requieren que el
paciente sea colocado de nuevo en bomba para su
correccin.
La evaluacin de la presencia de insuficiencia

tricspidea y su grado es un aporte importante de la
ecocardiografa intraoperatoria, evitndose que un
grado moderado o severo de la misma pueda
interferir con la evolucin postoperatoria. El
cardilogo ecocardiografista ha venido a formar parte
de esta manera del equipo quirrgico junto con el
cirujano, el anestesilogo y el perfusionista y su
presencia durante la ciruga es cada vez mas necesaria
(algunos la consideran imprescindible) contribuyendo
de manera eficiente a mejores resultados.
En ocasiones se observa una anomala en el
movimiento de la pared portero-basal despus de la
insercin de una prtesis valvular mitral. Esto tiende
a desaparecer con el tiempo.
Con el eco se va evaluando el volumen de las
cavidades cardiacas y su funcionamiento sobre todo
el ventrculo izquierdo. En el momento de la
evaluacin, tanto la funcin ventricular como de la
prtesis valvular, se deben tener en cuenta los valores
de la presin arterial y el gasto cardiaco ya que estos
influyen el grado de regurgitacin y los gradientes
existentes.
Con el ETE podemos determinar las dimensiones del anillo valvular aortico o mitral previo a la
insercin de una prtesis valvular.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PVC
El 3 a 6% de los pacientes con PVC en algn

momento desarrollaran endocarditis infecciosa. Se
considera temprana dentro de los 60 das de la
insercin y tarda despus.
Fig. 8. Vegetaciones por endocarditis infecciosa en una

valvula mecnica doble disco en posicin mitral
192
Debido a los artefactos que impiden una
visualizacin ntida de las prtesis, puede ser muy
difcil diagnosticar una endocarditis infecciosa, sobre
todo por ETT la cual puede detectar vegetaciones
en aproximadamente un 70% de los casos. La ETE
las puede detectar en mas del 90% de los casos por
lo cual se debe realizar ante la sospecha de
endocarditis.
En las bioprtesis las lesiones que se producen
afectan mayormente las valvas con adelgazamiento
y ruptura y en consecuencia insuficiencia protsica.
En las prtesis mecnicas en cambio, las lesiones
son ms bien perivalvulares: abscesos y dehiscencias
del anillo con regurgitacin paravalvular.
Las vegetaciones grandes de ms de 5mm,
mviles, en la vlvula mitral, indican una mayor
probabilidad de eventos tromboembolicos.
El diagnostico de Endocarditis Infecciosa debe
realizarse sobre bases clnicas. La ecocardiografa
transtorcica o transesofgica lo puede confirmar,
pero no lo descarta. Si la sospecha clnica se mantiene
con fundamentos, el tratamiento debe iniciarse sin
retrasos aun ante hallazgos ecocardiogrficos
negativos.
Fig. 9. Valvula mecnica en posicin mitral tipo doble

disco trombosada producto de abandono de tratamiento
anticoagulante
Los pacientes que han tenido tromboembolismo

y en los que se ha detectado la presencia de cogulos
o contraste espontneo en aurcula izquierda o si esta
es muy grande o si han presentado flebitis o tienen
alguna condicin que favorezca su desarrollo como
puede ser una insuficiencia cardiaca importante,
adems del anticoagulante se recomienda el uso de
antiplaquetarios (aspirina 100mg/dia son adecuados)
con los cuales se reduce aun mas el riesgo de
tronboembolismo. En estos casos la vigilancia debe
ser ms cuidadosa ya que aumentan las posibilidades
de sangramiento.
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETARIOS Y
TROMBOLITICOS
El tromboembolismo es la complicacin mas

frecuente de las PVC mecnicas producindose con
una frecuencia de 15 a 20% por ao, por lo que
para evitarlo as como para evitar la disfuncin
protsica, el paciente debe ser anticoagulado. Se
utiliza la Warfarina sdica tratando de mantener el
INR entre 2.5 y 3.5. Con los anticoagulantes la tasa
de eventos se reduce a 2 a 4% por ao. El riesgo de
sangramiento es de 3 a 5% por ao. Debe iniciarse
48 horas despus de la insercin de la prtesis.
Cuando no se tiene seguridad de que el paciente
llevara correctamente el tratamiento anticoagulante,
en vez de una PVC mecnica debe colocarse una
biolgica la cual no requiere anticoagulacin a menos
que el paciente presente fibrilacin auricular.
SELECCIN DEL TIPO DE VALVULA
Las guias de la Asociacion Americana del

Corazon (AHA) y del Colegio Americano de
Cardiologia (ACC), plantean que en pacientes
menores de 65 aos en posicin aortica y menores
de 70 aos en posicin mitral, la valvula de eleccin
debe ser mecnica. En pacientes mayores de 65 aos
en posicin aortica y mayores de 70 anos en posicin
mitral se prefiere una vlvula biolgica.
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194
CAPITULO XIII
ENFERMEDAD CORONARIA Y ECOCARDIOGRAFIA
Cardilogo-internista. Ecocardiografista. Post-grado Hospital Dr. Salvador B. Gautier e
Coordinador Diplomado Ecocardiografa y Profesor Residencia de Cardiologa
Hosp. Dr. Salvador B. Gautier, IDSS.
Dr. Moiss Ramrez
Cardilogo-Internista. Ecocardiografista. Post-grado Hosp, Dr. Salvador B. Gautier e
Inst. Nac. de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico. Hosp. IDSS Unidad Mdica Sur, y
Hosp. IDSS, Barahona,
La Enfermedad de las Arterial Coronaria es sin

lugar a dudas la entidad nosolgica ms estudiada
en el siglo XX, constituyendo la causa nmero uno
de muerte en los pases desarrollado, y la quinta
causa de muerte a nivel mundial. En las prximas
dos dcadas se espera que su incidencia se duplique
y con ello se convierta en la causa principal de
morbimortalidad global1.
ANATOMA DE LA CIRCULACIN CORONARIA.
Normalmente suele haber dos arterias

coronarias principales: la izquierda, que nace del seno
de Valsalva prximo a la valva artica anterior
izquierda, y la derecha, que se origina en el seno de
Valsalva colindante con la valva anterior derecha.
La primera porcin de la arteria coronaria izquierda
en un trayecto de 0,5-2 cm entre la arteria pulmonar
y la aurcula izquierda, es el tronco coronario
izquierdo que se bifurca en una rama descendente
anterior y otra de-nominada circunfleja. La rama
descendente anterior (rama interventricular)
desciende por el surco interventricular anterior, suele
rodear la punta cardaca y asciende por la cara
posterior en un corto trecho. La rama circunfleja
recorre el surco AV izquierdo y dobla hacia la
izquierda y atrs. En algunos casos el tronco
coronario izquierdo se trifurca en descendente
anterior, circunfleja y ramo intermedio. Este ramo

tiene un curso similar al primer ramo diagonal de la
descendente anterior.
La arteria coronaria derecha, tras discurrir entre
la arteria pulmonar y la aurcula derecha, pasa por el
surco AV derecho hacia atrs y suele descender,
como rama interventricular posterior, por el surco
interventricular homnimo. En cerca del 10% de los
casos, la rama interventricular posterior procede de
la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.
La porcin anterior del tabique interventricular, las
paredes anteriores de ambos ventrculos y la punta
cardaca estn irrigadas por la rama descendente
ante-rior. La mayor parte del ventrculo derecho, as
como la porcin posterior del tabique interventricular
y la parte vecina de la pared posterior del ventrculo
izquierdo reciben el flujo sanguneo de la arteria
coronaria derecha. Por ltimo, todo el ventrculo
izquierdo restante est irrigado por la rama
circunfleja. Esto aunado a un complejo sistema de
anastomosis entre las porciones de las diversas
ramas, conforman un circuito vascular privilegiado,
que en casos de obstruccin, acta como una
cir-culacin de respaldo importante.
ENFERMEDAD CORONARIA. El metabolismo
miocrdico es primordialmente aerbico, encontrndose en un fino equilibrio regulado por el FLUJO
(aporte) y el CONSUMO (demanda), de oxigeno y
ENFERMEDAD CORONARIA Y ECOCARDIOGRAFA
nutrientes. De manera que ante un aumento del

consumo, el flujo debera aumentar para satisfacer
el consumo. Cuando ste mecanismo se altera,
aparece la Isquemia. La causa en la mayora de los
casos es la aterosclerosis, enfermedad progresiva,
generalizada y difusa que afecta todo el sistema
circulatorio, caracterizada por la formacin de
ateromas en la luz arterial. Otras etiologas menos
frecuentes de oclusin coronaria2 se ha demostrado,
como son:
I. Anomalas Congnitas:
- Origen Anmalo desde la Aorta:
- Coronaria Derecha Naciendo del Seno de
Valsalva Izquierdo.
- Coronaria Izquierda Naciendo del Seno de
Valsalva Derecho.
- Coronaria nica.
- Atresia del Ostium.
- Ostium Alto.
- Brida Ostial.
- Origen Ectpico desde el Tronco de la
Pulmonar:
- Fstula.
- Puentes Musculares
II. Embolias:
- Espontneas:
- Trombo.
- Tumor.
- Calcio
- Vegetacin (infectada o no).
- Iatrognicas:
- Ciruga Cardaca.
- Cateterismo.
- Angioplasta.
- Prtesis Valvular.
- Paradjica. III. Diseccin:
- Coronaria.
- Artica.
IV. Traumatismo:
- No penetrante.
- Penetrante.
- Quirrgico.
- Cateterismo.
195
V. Arteritis:
- Takayasu.
- Poliarteritis Nudosa.
- Lupus Eritematoso Sistmico.
- Sndrome de Kawasaki.
- Sfilis.
- Otras Infecciones (Endocarditis, Salmonella,
Parsitos).
VI. Desrdenes Metablicos:
- Mucopolisacaridosis (Hurler, Hunter).
- Homocisteinuria.
- Enfermedad de Fabry.
- Amiloidosis.
VII. Proliferacin de la ntima:
- Terapia Irradiante.
- Transplante Cardaco.
- Hiperplasia Fibromuscular (Terapia con
Metisergida).
- Canulacin Ostial.
- Angioplasta Transluminal.
- Calcificacin Idioptica Infantil (Esclerosis
Juvenil).
VIII. Compresin Externa.
- Aneurisma Artico.
- Metstasis tumoral.
- Puente Muscular.
IX. Trombosis Sin Placa Aterosclertica:
- Policitemia.
- Trombocitosis.
- Hipercoagulabilidad.
X. Desbalance Oferta/Demanda:
- Estenosis Artica.
- Hipotensin Sistmica.
- Intoxicacin por monxido de Carbono.
- Tirotoxicosis.(Incremento Metabolismo)
XI. Enfermedad de Pequeos Vasos:
- Cardiomiopata hipertrfica.
- Amiloidosis.
- Transplante Cardaco.
- Patologa Neurosmuscular.
- Diabetes Mellitus.
196
De cualquier forma, el mecanismo ms
frecuente de isquemia es la reduccin del flujo por
una disminucin u obstruccin de la luz arterial
producido por la aterosclerosis. La aterosclerosis
es un proceso inflamatorio crnico sistmico que
afecta a las arterias de diferentes lechos vasculares
y que se caracteriza por el engrosamiento de la capa
ntima y media con prdida de la elasticidad. Su lesin
bsica es la placa de ateroma. En la teora de la
Respuesta a Lesin se establece el origen de la
aterosclerosis en lesiones mni-mas en el endotelio
que, aunque no afectan su morfologa, pueden alterar
su permeabilidad o su capacidad para liberar
sustancias antitrombticas o vasoactivas3'4, (xido
Ntrico, endotelinas), Anticoagulantes, (Activador
del Plasmingeno Tisular...), sustan-cias
quimiotcticas capaces de atraer monocitos
circulantes y otras clulas inflamatorias, todo este
fenmeno en conjun-to llamado DISFUNCIN
ENDOTELIAL5 .
La disfuncin endotelial es un fenmeno
sistmico, reversible, que se puede considerar como
el sntoma patolgico inicial del proceso
aterosclertico. El endotelio, cuando funciona
normalmente, es un rgano de un trilln de clulas
que producen ms de 60 molculas, las cuales
contribuyen a la homeostasis y la hemostasis vascular
mediante la regulacin de la vasodilatacin arterial,
la inflamacin y proliferacin celular, y la modulacin
de la trombosis-fibrinlisis. En estado disfuncionante
se caracteriza por la disminucin de la biodisponibilidad de vasodilatadores antiaterognicos,
representada por su molcula principal, el xido
ntrico (NO), que permite la alteracin del equilibrio
homeosttico a favor de los vasoconstrictores
proaterognicos y protrombticos, como la angiotensina II (A-II). Este desequilibrio conduce a una
reduccin de la capacidad del endotelio de mantener
la homeostasis del medio que se denomina disfuncin
endotelial. Esta situacin facilita la permeabilidad
endotelial para el paso de lpidos, favorece la
oxidacin de las lipoprotenas, la inflamacin, la
proliferacin de clulas musculares lisas, la
deposicin o lisis de la matriz extracelular, la
activacin plaquetaria y la trombognesis. Por otra
parte, el endotelio tambin regula, como se ha
mencionado con anterioridad, la produccin de
factores trombticos y antitrombticos, fibrinolticos
y antifibrinolticos, factores de crecimiento, protenas
inmunognicas y sustancias proinflamatorias. Los
mltiples factores que participan, esti-mulan o
precipitan la Disfuncin Endotelial, son conocidos
hoy da como Factores de Ries-go
Cardiovasculares, entre ellos vale mencionar los
Factores Clsicos: Hipertensin Arterial, tabaquismo,
Diabetes Mellitus, Obesidad (30 o ms Kg/m2 de
superficie corporal) y aumento de la hemoglobina,
edad, historia familiar, hipertrofia ventricular izquierda,
vida sedentaria, Stress psquico, menopausia, sexo
masculino, obesidad6, y los Factores Emergentes: la
lipoprotena(a) 7, la lipoprotena de baja densidad
oxidada (LDLox), modificaciones del inhibidor del
activador del plasmingeno-1 (PAI-1), aumento de
la homocistena8, deficiencia de vitaminas complejo
B, niveles aumentados de fibringeno plasmtico9,
hiperagregabilidad plaquetaria, estrs oxidativo10,
Protena C Reactiva ultra sensible, Sndrome
Antifosfolipdico, cocana, aumento en el espesor de
las paredes carotdeas, disminucin se la
distensibilidad arterial, calcificacin del arco artico,
ndice de Calcio en Aorta por Tomografa, evidencia
de infeccin por Clamidia Pneumoniae Helicobacter
pylori, citomegalovirus, Bacteroides gingivalis11,
microalbuminuria, bajos niveles de adiponectina, y
los valores de la glucohemoglobina elevados, y cerca
de 250 ms factores en investigacin.
La lesin mnima inicial puede potenciarse por
la presencia de hipercolesterolemia, hipertensin o
sustancias irritantes como las contenidas en el tabaco.
La lesin provoca un aumento de la permeabilidad
frente a los lpidos y la adherencia al endotelio de
monocitos que emigran al subendotelio donde se
transforman en macrfagos que acumulan lpidos en
su interior y adquieren aspecto de clulas espumosas.
Esta constituye la lesin inicial de la aterosclerosis,
denominada estra grasa y puede observarse ya en
la primera dcada de la vida. La lesin contiene
adems fibras musculares lisas con lpidos en su
interior y linfocitos T. Los macrfagos activados

infiltrados producen entre otros factores de importancia, metaloprotenas: colgenasa, gelatinasa, elastasa
y estromalisina que propician la ruptura de la cpsula,
y por tanto de la placa, lo que favorece la adherencia
plaquetaria; macrfagos y plaquetas liberan adems
factores de crecimiento, que promueven la
proliferacin y migracin de las clulas musculares
lisas desde la media y la formacin de una lesin
ms avanzada que se denomina placa fibrosa.
La placa fibrosa es tambin una lesin
ex-cntrica de la ntima que puede protruir hacia la
luz del vaso y reducirla. Est formada por dos
componentes:
1- Un ncleo o centro que constituye tercera
parte de la placa, es blando y rico en lpidos, material
necrtico constituido por restos celulares, cristales
de colesterol y calcio,
2- Una cpsula fibrosa: porcin perifrica dura,
rica en colgeno y clulas musculares lisas, conforma
los dos tercios restantes del volumen de la placa. En
las tres dcadas despus de su inicio, este proceso
puede culminar con la ruptura de la placa ateromatosa
y la aparicin de eventos coronarios agudos. El
accidente de ruptura de placa est condicionado
por mltiples factores, extrnsecos, intrnsecos, locales
y sistmicos, entre los que se destacan:
- Aumento del tono simptico: explica la
mayor frecuencia de infarto miocrdico en las
primeras horas de las maanas, los lunes, en
invierno, durante los distintos tipos de stress
psico-fsicos.
- Espesor de la capa fibrosa: en relacin
inversa, mientras menor sea, mayor ser
el stress circunferencial de la pared y mayor
el ndice de ruptura.
- Tamao del ncleo: directamente
proporcional al stress circunferencial. A
mayor ncleo ms vulnerable la placa.
- Aumento de la presin arterial: aumenta
el stress tensional, circunferencial y
consecuentemente la ruptura de la placa. Este
es proporcional a la presin intraarterial
multiplicado por el radio del vaso y dividido
por el radio de la pared.
197
- Aumento de la fuerza contrctil: aumenta
el stress.
- Aumento del fibringeno plasmtico.
- Aumento de la LP(a),
- Lipoprotena de baja densidad oxidada
(LDLox)
- Hipoadiponectinemia
- Niveles de glucohemoglobina elevados.
- Modificaciones el FAI-1.
- Aumento en el nivel de homocistena en
suero.
- Niveles plasmticos de citoquinas y
endotoxinas.
- Aumento de la interleucina 6: aumenta el
fibringeno.
- Enfermedad arterial coronaria
secundaria a infeccin.
- Erosin de placa: prdida de la integridad
con exposicin de la membrana basal
subendotelial. El colgeno expuesto activa las
plaquetas y el factor Von Willebrand.
- Ruptura de placa: caracterizada por
prdida de la capa fibrosa y exposicin del
ncleo trombognico. Este factor del tejido
activa el factor Vil, iniciando la cascada de
coagulacin hasta activar el factor X de
trombina y consecuente formacin de trombo.
En el lugar de la ruptura hay un componente
inflamatorio con aumento en la concentracin
de macrfagos y linfocitos T.
El desencadenante del evento coronario agudo,
es sin lugar a dudas la erosin o ruptura de la placa
ateromatosa. Para poder predecir el riesgo de estos
eventos catastrficos es ms importante determinar
la composicin de la placa que cuantificar el grado
de estenosis. La placa que da origen a infartos fatales,
son ms vulnerables y se caracterizan por tener una
capa fibrosa ms fina, menor contenido de colgeno,
ser excntricas, con mayor stress circunferencial
prximo a los hombros, con stress de curvatura
circunferencial compresivo y por fuerzas de
cizallamiento o shear, no calcificada, ncleo lipdico
grande (ms de 40%) mayor contenido de esteres
de colesterol (la hace blanda y vulnerable), con
198
mayor infiltracin de clulas inflamatorias (Muchos
macrfagos activados(liberan tromboxano A2),
linfocitos y mastocitos), escasas clulas musculares
lisas (que a travs de su sntesis de colgeno tipo IIII, estabilizan la capa fibrosa) 12. Esta despoblacin
de clulas lisa puede obedecer al fenmeno de
muerte celular programa o apoptosis, desencadenado
por la influencia de la citoquina- interfern gamma.
Tanto la citoquina- interfern gamma , la IL-I beta,
como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFAlfa) pueden desencadenar apoptosis de la clula
lisa muscular.
Un factor importante es el espasmo coronario
de las arterias epicrdicas, el cual raramente lleva a
infarto, pudiendo conducir a angina tipo Prinzmetal.
Se sabe que el 9% de personas sin cardiopatas tiene
placas rotas y un 22% si son diabticos o hipertensos.
Las placas que causan infarto son aquellas que tienen
trombo que limite el flujo coronario. En consecuencia, en la placa rota las consecuencias dependen
del tamao del trombo, y este a su vez depende de:
- El balance de los factores trombticos versus
los factores trombolticos en el momento de
la ruptura.
- Extensin de la ruptura y contenido de la
placa.
- Grado de estenosis.
- Grado de irregularidad de la superficie de la
placa.
El tipo de Sndrome Isqumico Agudo despus
de la ruptura y trombosis depende de la velocidad
de oclusin, grado de la misma -si total o parcial-,
magnitud de la circulacin co-lateral para el lecho
distal de la arteria ocluida e inestabilidad de la
oclusin -duradera o transitoria-.
Angiogrficamente los pacientes con cuadros
de angina inestable tienen en un 5% a 10%, estenosis
del tronco de la coronaria izquierda, 10% a 15%,
coronarias normales o estenosis no significativas y
consecuentemente el flujo coronario se interrumpe
transitoriamente. El trombo se encuentra en menos
del 10% en pacientes con dolor en los ltimos 30
das antes de cateterismo y hasta ms de 50% en
aquellos con dolor de reposo en las ltimas 24 horas.
Contrariamente en el 85% de los infartos
transmurales hay un trombo oclusivo, lo que indica
que es necesario una rpida intervencin con
trombolticos o angioplasta. Las placas complejas
tienen trombo, ulceracin, irregularidad y dificultad
de flujo y son las que conducen en mayor proporcin
a infarto.
Desde los trabajos de Ambrose(86), demostr
que en la angina inestable predomina (71%) lesiones
excntricas, asimtricas, cuello angosto y bordes
irregulares (tipo II).
En la angina estable predomina el tipo lesiones
concntricas, simtricas y habitualmente de bordes
lisos.
En los casos ms graves que conducen a infarto,
lesiones mltiples, severas, en serie difusas, con
dificultad extrema de flujo. Dependiendo de la
magnitud de la circulacin colateral surge infarto Q,
muerte sbita o infarto no Q.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad cardiovascular esteroclertica

es la causa nmero 1 de muerte en los pases
desarrollados, sin embargo hay un reciente descenso
en la mortalidad ajustada por edad, la enfermedad
cardiovascular constituye la principal causa de muerte
en todo el mundo: mueren mas personas de esta
condicin que por cualquier otra causa. Los pases
de bajos y medianos ingresos son desproporcionadamente afectados: 82% de las muertes
ocurren en este mayoritario segmento de la
poblacin mundial, esto se erige como un gran reto
de salud en este tercer milenio. La ms prevenible
forma de afectacin cardiovascular es la cardiopata
coronaria. En Estados Unidos es la responsable de
502,000 muertes cada ao, de las cuales 185,000
son debidas a infarto miocrdico, significando en
trminos de costos mdicos anuales de unos $168
mil millones de dlares.1 La Repblica Dominicana
no es la excepcin a esta realidad global, a pesar de
nuestros limitados y escasos registros estadsticos,
en los aos de 1995 y 1998 el Registro Nacional
de Infarto Agudo al Miocardio Repblica Dominicana (RENIRD)13, reportaba unos 1000 casos/ao,
199
con una tasa de incidencia de IAM en la poblacin

de 34 a 65 aos 60 casos/100,000 habitantes,
siendo en el hombre 81.3/100,000 y de 40.5/
100,000 en la mujer.
De acuerdo al Boletn de Indicadores Bsicos
de Salud de la Organizacin Panamericana de la en
la Repblica Dominicana las enfermedades
cardiovasculares en general son las responsables
numero uno, de muerte en la poblacin, ocupando
el pri-mer lugar con 36.5% del total de defunciones
en este grupo, segn los datos de la publicacin del
2010. En 2008 la principal causa de muerte fue la
enfermedad cardiovascular. Segn el Anuario
Estadstico del Ministerio de Salud pblica de la
Repblica Dominicana15. En 1998 la Sociedad
Dominicana de Cardiologa dio a conocer el Estudio
de los Factores de Riesgos Cardiovasculares
EFRICARD) 16, confirmando una alta prevalencia de Hipertensin Arterial Sistmica, Diabetes
Mellitus y entre otros factores en nuestro medio. En
los Estados Unidos de Norteamrica, The National
Heart, Lung, and Blood Institute 17, estableci que:
y La enfermedad coronaria caus 425,425
muertes en 2006 (uno de cada tres muertos).
y 12,200,000 de personas tienen historia de
ataque cardaco, angina de pecho o ambos.
y Se estima en 1,255,000 los estado-unidenses
que tendrn un ataque cardaco nuevo o
recurrente, cada ao.
y Aproximadamente cada 25 segundos un
norteamericano padece un evento coronario
agudo y cada minuto uno muere de infarto.
Visto esto la Enfermedad Cardiovascular
Aterosclertica constituye un desafo mayor de salud
pblica a nivel global, por lo que es de gran
importancia seguir profundizando en su conocimiento
e investigacin, por todos los medios posibles:
estudios poblacionales, valoracin clnica,
electrocardiogrfica, Holter, Prueba de esfuerzo,
Angiografa, Angioscopa, Tomografa de electrones
ultrarpida. Ultrasonido intravascular, Resonancia
Magntica Nuclear, Tomografa angiogrfica
coronaria etc. El objetivo primario de la evaluacin
no invasiva de las personas bajo sospecha clnica, o
en los que ya tienen un diagnostico establecido, es

identificar los pacientes en riesgo de eventos
cardacos, por lo que se requieren de mtodos diagnsticos, que adems de su rapidez y certeza
diagnstica, llenen los estndares de reproducibilidad
y una relacin costo/beneficio favorable. Es aqu
donde el ECOCARDIOGRAMA juega un papel de
incuestionable valor.
ECOCARDIOGRAFA
El examen ecocardiogrfico del paciente con

enfermedad coronaria es de alta utilidad y debemos
considerarlo prcticamente como de rutina en la
valoracin de los pacientes. Esta tcnica de fcil y
rpida aplicacin, de relacin costo/beneficio
atractiva, nos da informacin imprescindible para
seguir el curso evolutivo de se mortal enemigo: La
Isquemia.
Es fundamental aclarar que:
lero. Con los equipos bidimensionales convencionales todava no podemos visualizar rutinariamente
las arterias coronarias (aunque al presente continan
las investigaciones tratando de superar esa limitante,
por ejemplo con eco tridimensional, eco realsadores,
valoracin de reserva coronaria, etc.
2do. Un estudio ecocardiogrfico en reposo
Normal NO descarta la existencia de enfermedad
coronaria, sino que indica que al momento de la
evaluacin no exista alteracin de la anatoma y flujos
cardacos, por lo que se justifica el uso de tcnica
complementarias como el Eco con stress fsico o
farmacolgico, Eco intravascular, Eco por perfusin,
etc.
3ro. El anlisis de la movilidad de las paredes
cardacas es en la actualidad la PIEDRA ANGULAR para establecer los criterios diagnsticos,
Evolucin de la Tcnica. Desde el despuntar
de la Ecocardiografa, aupado por sus pioneros y
desarrolladores, Inge Edler (19112001) and
Hellmuth Hertz (19201990) in 1953 en Suiza18,
Effert en Alemania, Satomura y Omoto en Japn,
Feigenbaum en los Estados Unidos de Norteamrica,
y Hatle en Noruega, etc., la cardiologa celebraba el
200
desarrollo de un medio diagnstico de posibilidades

extraordinarias. La Ecocardiografa gan reputacin
por su habilidad de ver el corazn desde un punto
de vista jams imaginado, pues ofreca la posibilidad
de obtener imgenes anatmicas en movimiento y
caracterizaba la fisiologa del corazn de una forma
nunca anteriormente lograda.
La limitacin de visualizar de manera convincente el rbol coronario pareci, en algn momento,
una razn para negar la utilidad de la ecocardiografa,
respecto del abordaje de las coronariopatas. Sin
embargo, la adopcin de protocolos complementarios y de mejoras en la adquisicin de imgenes,
aunado a la implementacin del Doppler en sus
diversas tcnicas, permiti el desarrollo de
modalidades ecocardiogrficas como el Eco de
esfuerzo, el Eco Tridimensional de tiempo Real, abri
el camino que ha permitido ubicar este medio
diagnstico no invasivo como uno de los principales
utilizados en la actualidad para la evaluacin de la
insuficiencia coronaria19. Las alteraciones temporales
de la contractilidad del ventrculo izquierdo (VI)
fueron documentadas por primera vez 193520. Los
investigadores publicaron sus experiencias en perros,
durante la oclusin de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI). De acuerdo con los
eventos que ocurren durante los episodios de
isquemia, basada en la teora de la cascada isqumica, se evidencia que la aparicin de los fenmenos
clnicos y electrocardiogrficos constituyen la fase
tarda en la secuencia de las alteraciones.
Secuencia Temporal
de los Eventos Isqumicos
expresada en funcin de la disminucin o ausencia

del engrosamiento sistlico parietal un fenmeno
precoz 20 21. (Fig. 1) Es decir tendremos una secuencia
de eventos desde el reposo hacia la isquemia,
alteraciones de perfusin, alteraciones metrablicas
y de la relajacin, disfunsin diastlica, depresin
de contractilidad, discinergia regional, aumento de
presiones, cambios electrocardiogrficos y luego
dolor torcico anginoso.
El ecocardiograma representa uno mtodos
diagnsticos ms verstiles en la evaluacin de las
enfermedades cardiovasculares pues permite un
anlisis morfolgico y funcional detallado, no slo
de la cardiopata isqumica, sino tambin
prcticamente en la totalidad de las condiciones que
pueden dificultar el diagnstico por otros medios no
invasivos de la coronariopata, tales como miocardiopatas, pericardiopatas, valvulopatas, hipertrofia
miocrdica, entre otras.
La ecocardiografa bidimensional ha permitido
el anlisis de la funcin contrctil del miocardio de
latido a latido y en tiempo real debido a su gran
potencial de adquisicin de imgenes tomogrficas
de los varios segmentos del ventrculo. Esto ha
llegado validar la tcnica como una poderosa
herramienta en el diagnstico de la presencia de
enfermedad coronaria y para definir sus complicaciones en pacientes con sndromes isqumicos
agudos y aquellos con aterosclerosis coronaria
crnica. Las imgenes Transtorcicas con tcnica
Doppler, ayudan a evaluar a los pacientes con
sospecha de isquemia cardaca documentada. Los
estudios Transesofgicos pueden ser necesarios en
Fig. 1- Cascada algunos pacientes particularmente en quienes existe
Isqumica
compromiso hemodinmico importante con estudios
transtorcicos no diagnsticos25 26 27.
1. Isquemia
5. Aumento de Presiones
2. Alteraciones Metablicas 6. Alteraciones ECG
3. Alteraciones de Relajacin 7. Angina
4. Depresin de Contractilidad
En las dos ltimas dcadas, en la prctica clnica,

ha ganado vigor el uso de imgenes ecocardiogrficas para el monitoreo de la funcin contrctil
La afectacin de la contractilidad miocrdica del ventrculo izquierdo bajo condicin de esfuerzo,
201
o stress farmacolgico, con el objetivo de detectar

cambios anormales del movimiento de las paredes
del ventrculo, relacionadas a un segmento miocrdico
isqumico o mal perfundido.
La ecocardiografa es mas que slo una
modalidad de estudio imagenolgico. En contraste
con otras tcnicas que estn basadas en protocolos
y secuencias, y que generan imgenes al toque de un
botn, la ecocardiografa es interactiva y requiere
una fuerte conexin cerebro-manual, y viceversa,
al travs de todo el examen. Requiere ms destreza
y conocimiento de la fisiologa cardaca que la
demandada en otras modalidades, donde no se
precisa con la misma intensidad, estas habilidades.
De all que se requiere una curva de aprendizaje y
un entrenamiento. A1
DETECCION DEL MIOCARDIO ISQUMICO
La isquemia miocrdica produce alteraciones

de la contractilidad que pueden ser detectadas por
ecocardiografa. La ecocardiografa clsicamente
hace dos tipos de valoraciones del paciente
isqumico: una valoracin esttica (morfolgica) y
una valoracin dinmica o funcional, En la primera
se toma en cuenta las dimensiones internas de las
cavidades, el grosor de las paredes, la geometra
ventricular, y la extensin del miocardio afectado.
Con la valoracin dinmica se aprecia la motilidad
parietal, la sincrona de la contraccin, complementado con el anlisis de la funcin sistlica y
diastlica. La sistlica se aborda con estimaciones
globales y segmentarias, de volmenes, fraccin de
acortamiento, engrosamiento porcentual de segmentos, y clculo del Gasto Cardaco con Doppler.
La diastlica se estudia con las mediciones de
in-tervalos diastlicos (tiempo de relajacin
isomtrica), y el estudio del flujo aurculo-ventricular,
en sus velocidades absolutas, relativas, y derivadas
temporales28,29. Los hallazgos ecocardiogrficos
principales del miocardio isqumico son:
1. Anormalidad de la motilidad parietal regional
(disinergia): de forma semicuantitativa se
clasifica como hipocinesia (disminucin de
la motilidad), acinesia (ausencia de movimiento) o discinesia (expansin sistlica).
2. Disminucin del engrosamiento sistlico

endomiocrdico: ms especfico en caso de
alteraciones regionales no isqumicas
(bloqueo de rama izquierda, marcapasos,
septo quirrgico...).
3. Alteraciones cronolgicas de la motilidad
parietal, del tipo de tardocinesia.
4. Adelgazamiento mural, diastlico y regional,
tanto en el infarto como en la isquemia aguda.
La permanencia temporal de los cambios
contrctiles depende de lo prolongado de la isquemia,
de su severidad y de la efectividad de la perfusin.
As, los pacientes con angina estable, suelen tener
una funcin contrctil normal en reposo, siendo
necesario maniobras de estrs para detectarla
(isquemia latente); la isquemia aguda suficientemente
importante y persistente, produce necrosis y las
alteraciones son irreversibles (infarto). Entre ambos
estara la disfuncin contrctil, prolongada pero
reversible, por isquemia crnica (miocardio hibernado) o la disfuncin sostenida transitora tras la
reperfusin efectiva (miocardio aturdido). Por tanto,
la existencia de un segmento disinrgico lleva a la
necesidad de diferenciar el viable del necrtico (no
recuperable), basado, desde el punto de vista
ecocardiogrfico, en que este ltimo a diferencia del
viable, no mejora su contractilidad con algunas
maniobras, como el estmulo inotrpico con
dobutamina.30
ANALISIS DE LA FUNCION VENTRICULAR
IZQUIERDA
Funcin Sistlica Regional

Los dimetros del ventrculo izquierdo se
obtienen, generalmente, a partir del registro en modo
M guiado por la imagen bidimensional. Si bien el
Modo M puede ser til para el anlisis de la contractilidad parietal, es la ecocardiografa bidimensional
la tcnica principal permite con mltiples planos una
perspectiva tridimensional de la funcin del ventrculo
izquierdo (31]. Mediante las vistas longitudinales y los
tres niveles del eje corto se emplea un enfoque
202
segmentario parietal regional que divide el ventrculo

izquierdo en 17 segmentos (Fig. 2). Este anlisis
segmentario relaciona de forma razonable las
alteraciones regionales con la afectacin de sus
correspondientes arterias, siempre teniendo claro la
existencia de variantes normales de la anatoma
coronaria, como el fenmeno de dominancia arterial.
Tambin facilita la cuantificacin del miocardio
isqumico, utilizando el ndice de Motilidad Regional
(IMR) recomendado por la Sociedad Americana de
Ecocardiografa; este ndice se obtiene un nmero
para cada segmento:
1 - NORMAL
2 - HIPOCINTICO
3 - ACINTICO
4 - DISCINTICO
5 - ANEURISMTICO
Se suman los puntos de los segmentos se divide

el total por el nmero de segmentos evaluados. Este
ndice refleja la extensin y la severidad de la
isquemia (un valor de 1 sera normal y >=2
notablemente anormal)31. En la prctica diaria, los
mtodos para evaluar la severidad de las alteraciones
de la motilidad parietal se basan en una valoracin
visual, por lo cual dependen de la habilidad y
experiencia del observador; con el registro
digitalizado, el anlisis secuencial cuadro por cuadro
y una imagen de cine reiterada, se facilita la labor.
Mtodos ms recientes como el mapeo endocrdico
computerizados, en 2D, y 3D, con anlisis Doppler
tisular, colorcinesis, registros de deformabilidad,
prometen disminuir la variacin producida por la
apreciacin subjetiva del operador, cuando se valora
la motilidad regional, aportando informacin ms
certera sobre la caracterizacin del dao isqumico,
determinacin de viabilidad miocrdica y la
prediccin de la recuperacin funcional del segmento
afectado. A2
FUNCION SISTOLICA GLOBAL
Se obtiene por el clculo de la fraccin de

expulsin. Dado el carcter segmentario de la
disfuncin del ventrculo izquierdo en pacientes con
enfermedad coronaria, se recurre a la ecocardiografa bidimensional, usando las vistas apicales
de dos y cuatro cmaras para delinear el contorno
endocrdico y aplicar el mtodo de Simpson31 . Esto
para evitar el uso de modelos geomtricos, que
aunque ms sencillos en su clculo del volumen, no
reflejan con exactitud la compleja forma de la cavidad
ventricular. En la actualidad la mayora de los equipos
de la gama media tienen protocolos automatizados
para el mtodo de Simpson. Cualquier estimacin
de volumen carecer por s sola de exactitud
matemtica, dada la naturaleza fractal del propio
endocardio, pero en el clculo de la fraccin de
expulsin el error de estimacin se cancela. En manos
203
de un personal experto, la cuantificacin cualitativa

3. El tiempo de desaceleracin (DT) de la
mediante la simple apreciacin visual ha demostrado
onda E.
buena correlacin con las determinaciones
4. Flujo de venas pulmonares (eco 2D cuatro
cuantitativas. Evidentemente que la determinacin de
cmaras)
los volmenes por eco tridimensional facilita una
5. Doppler tisular (relacin E/E)
mejor y mayor determinacin de la fraccin de
La mayora de los pacientes con cardiopata
eyeccin global y regional.
isqumica tienen una relajacin anormal que se
caracteriza por TRIV > 100 mseg, relacin E/A <
FUNCION DIASTOLICA
0,8 y DT < 250 mseg. En otros el patrn es normal
El llenado ventricular no es un fenmeno pasivo, o pseudonormal, y en algunos que han requerido
ocurre por la interaccin de mltiples factores, entre ciruga y reseccin de tejido ventricular se observa
los que se encuentran: la relajacin, la rigidez (cavita- un patrn restrictivo (TRIV < 60 mseg, relacin E/A
ria y de pared), la distensibilidad, las propiedades >1,2 y DT < 100 mseg)32. Hay que considerar que
elsticas, las condiciones de carga en el ventrculo, existen mltiples factores que interaccionan y que
pueden modificar estos parmetros, siendo el mismo
el estado contrctil, y la contencin pericrdica27.
En la secuencia de eventos isqumicos la paciente en mediciones prospectivas, su propio
disfuncin ventricular diastlica antecede a la control.
sistlica. La isquemia disminuye la velocidad
descenso de la presin ventricular izquierda (dp/dt), Indicacin de Ecocardiografa
prolonga el periodo de relajacin isovolumtrica y en disfuncin diastlica.
aumenta la rigidez ventricular. Estos cambios se
Clase
1. Confirmar la sospecha clnica de
reflejan en el patrn de llenado ventricular recogido
disfuncin diastlica en pacientes con
con la muestra de Doppler pulsado a nivel de los
insuficiencia cardaca y fraccin de
extremos de las valvas de la vlvula mitral. Las
eyeccin conservada.
I
mediciones utilizadas con ms frecuencia son:
2. Documentar el perfil hemocinemtico en
1. El tiempo de relajacin isovolumtrica
pacientes con disfuncin diastlica
conocida IIa
(TRIV).
3. Todos los pacientes asintomticos con
2. La relacin entre las ondas E y A
cuadro clnico indicativo
III
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 5, Mayo 2000; 663-683
ECOCARDIOGRAFA EN LOS SNDROMES ISQUMICOS MIOCRDICOS AGUDOS3

Clase
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFA EN LOS SNDROMES ISQUMICOS
MIOCRDICOS AGUDOS.
1. Sospecha Diagnstica de Isquemia miocrdica aguda, no evidenciada por otros mtodos usuales.
2. Medicin Basal de la Funcin Ventricular Izquierda.
3. Pacientes con infarto miocrdico de cara inferior con sospecha clnica sugestiva de infarto
Ventrculo Derecho.
4. Deteccin de complicaciones mecnicas y trombos murales. *
5. Identificacin de la localizacin /severidad de enfermedad en pacientes con isquemia persistente.
6. Diagnstico de infarto agudo miocrdico ya evidenciado por otros mtodos usuales.
*Estudios transesofgicos estn indicados citando el abordaje transtorcicos no logra el diagnstico.
I
I
I
I
II a
III
204
Indicaciones de la Ecocardiografa en la Determinacin del Riesgo, Pronstico, y el establecimiento de la Terapias en

los Sndromes Isqumicos miocrdicos Agudos36.
1. Determinacin del tamao del infarto y/o la extensin del rea de miocardio afectado.
2. Determinacin intra hospitalaria de la Funcin Ventricular, para orientar por los resultados la
terapia a seguir.
3. Deteccin intra hospitalaria temprana o en el egreso inmediato de la presencia y extensin de
isquemia inducible donde las anormalidades bsales se esperan comprometen la interpretacin del
Electrocardiograma. *
4. Deteccin intra hospitalaria temprana o en el egreso inmediato de la presencia y extensin de
isquemia inducible en ausencia de anormalidades bsales que comprometan la interpretacin del
Electrocardiograma. *
5. Determinacin de Viabilidad Miocrdica cuando se requiera para definir la eficacia potencial de la
revascularizacin. +
6. Reevaluacin de la funcin ventricular durante la recuperacin cuando los resultados sean usados
para orientar la terapia.
7. Establecimiento de la funcin ventricular posterior a la revascularizacin.
8. Determinacin del pronstico a largo tiempo (>2 aos despus del infarto agudo miocrdico.
9. Evaluacin Rutinaria en la ausencia de cambios en el status clnico.
I
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
III
* Ecocardiograma de ejercicio o con stress farmacolgico.

+ Eco-Dobutamina.
Infarto Miocardio. Las alteraciones de la

contractilidad regional aparecen entre 10 a 45
segundos de la instauracin de la isquemia y mucho
antes de que se presente cambios electrocardiogrficos, normalmente son de suficiente magnitud para
ser detectados por ecocardiografa. De ah, el papel
importante que la ecocardiografa puede desempear
en la evaluacin y tratamiento de los pacientes con
dolor torcico, sobretodo en el rea de urgencias y
en las primeras horas.33 Las complicaciones del
infarto tambin pueden ser detectadas tempranamente con el mtodo ecocardiogrfico. Aneurismas ventriculares, seudoaneurisma, ruptura del
tabique interventricular o de la pared libre,
insuficiencia mitral por disfuncin de msculo papilar,
formacin de trombos intracavitarios, infarto de
ventrculo derecho, derrame pericrdico entre otras.
La ecocardiografa puede monitorizar la evolucin
de la Remodelacin Cardaca, y lo que es muy
importante establecer inferencias pronosticas.
ECOCARDIOGRAFA DE STRESS
Con el advenimiento de nuevos y ms veloces

microprocesadores, y los avances en la tecnologa
de adquisicin de imgenes, se ha logrado hoy da
conseguir vistas de calidad suficiente y sistemas
razonablemente sencillos de almacenamiento digital,
y de procesado, que permiten la implementacin de
la ecocardiografa de estrs. Entre sus ventajas cabe
destacar su amplia disponibilidad, baja agresividad,
informacin sobre anomalas estructurales y
funcionales cardacas diversas, rapidez de resultados,
ausencia de radiacin y buena relacin costobeneficio. Los protocolos transitan desde el eco de
esfuerzo, hasta el uso de frmacos, como
dipiridamol, dobutamina, etc.22, 23,24.
205

INDICACION DEL ECO DE ESTRES
Clase
1. Pacientes sintomticos con prueba de
ergometra no concluyente
2. Estratificacin de riesgo despus de un
infarto de miocardio
3. Lesiones coronarias conocidas, para
conocer la repercusin funcional previa
a revascularizacin
4. Para identificacin de miocardio viable
5. Para estratificacin de riesgo previo a la
ciruga
6. Pacientes con prueba de ergometra
mxima negativa
7. Pacientes asintomticos con baja probabilidad de enfermedad isqumica
8. Rutinariamente, en paciente asintomticos
post-revascularizacin
9. Pacientes estables, en los que no se van a
realizar cambios Teraputicos
I
I
I
I
IIa
III
III
III
III
Evangelista A, Gmez AM, et al. :Rev Esp Cardiol 2000; 53:

663-683
Cardiopata Isqumica Crnica. En los

pacientes con enfermedad isqumica cardaca
crnica, el ecocardiograma es til para un amplio
espectro de indicaciones, que incluyen diagnstico,
estratificacin de riesgo, y decisiones de manejo
clnico. Los ndices cuantitativos de funcin sistlica
global o regional (incluyendo acortamiento
fracciona!, cambio fraccional del rea, fraccin de
eyeccin, y el ndice de motilidad Regional) son de
incuestionable valor en describir la funcin sistlica
del Ventrculo Izquierdo, determinar el pronstico, y
evaluar los resultados de la terapia. La tcnica
Doppler es tambin extremadamente valiosa para
valorar tanto la funcin ventricular sistlica como la
diastlica en pacientes con enfermedad cardaca
isqumica miocrdica crnica.
Indicaciones para Ecocardiografa en la determinacin

de intervencin en Cardiopata Isqumica Crnica35.
1. Determinacin de la funcin Ventricular izquierda
cuando se necesita guiar la instauracin y modificacin de la terapia medicamentosa en pacientes con
Disfuncin ventricular izquierda conocida o
sospechada.
2. Deteccin de Reestenosis posterior a revascularizacin en pacientes con sntomas atpicos recurrentes.*
3. Deteccin de Reestenosis posterior a revascularizacin en pacientes con sntomas tpicos recurrentes. *
4. Chequeo rutinario de pacientes asintomticos
pos-terior a revascularizacin.
*Ecocardiografa de esfuerzo o de estrs farmacolgico.
Otras Modalidades Ecocardiogrficas

Se encuentran novedosas variantes de la
exploracin cardaca con ultrasonidos, que prometen
utilidad en la exploracin de las distintas fases de la
evolucin de la cardiopata isqumica, por mencionar
Eco 3D, el Doppler tisular, strein, speckle traking
que permiten registrar velocidades del miocardio y
del anillo mitral tanto en sstole como en distole,
con el objetivo de obtener un parmetro independiente de las condiciones de carga ventricular en la
valoracin de la funcin diastlica.21, 22, 23 Adems
Tcnicas de caracterizacin tisular, potenciacin con
medios de contrastes que opacifican las cavidades
izquierdas administrados por va venosa, y otros
medios de microburbujas con posibles aplicaciones
teraputicas por su propiedad de estallar con ciertas
frecuencias de ultrasonido,as como otras nuevas
aplicaciones en desarrollo conforman el futuro
promisorio de la ecocardiografa en el campo de la
cardiopata isqumica coronaria.
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G):13-24. - Vol.4 Nm Supl.G
CAPITULO XIV
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO DE
MIOCARDIO Y SUS COMPLICACIONES
Sub-Director de Investigaciones.
Ex-Jefe del Departamento de Ecocardiografa
Instituto Nacional de Cardiologa, Ignacio
Chvez, Mxico.
Dra. Maria Eugenia Ruz Esparza

Departamento de Ecocardiografa.
Instituto Nacional de Cardiologa.
Ignacio Chvez, Mxico
Dr. Francisco Javier Roldn Gmez

Departamento de Ecocardiografa. Instituto
Nacional de Cardiologa. Ignacio Chvez
Mxico
Dr. Angel Romero Crdenas

Departamento de Ecocardiografa.
Instituto Nacional de Cardiologa.
Ignacio Chvez, Mxico
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE URGENCIAS

DURANTE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
La valoracin inicial tiene como objetivos
El ecocardiograma es una de las herramientas
con mayor rentabilidad diagnstica en el contexto principales:
1.- Corroborar el diagnstico a travs de la
de un infarto agudo de miocrdico. Permite una
movilidad regional.
valoracin rpida y econmica a la cabecera del
2.Definir
la extensin del proceso isqumico
paciente y una aproximacin, en ocasiones definitiva,
(miocardio afectado).
al diagnstico diferencial. En conjunto con los
3.- Valorar el funcionamiento sistlico
parmetros tradicionales clnicos, elctricos y
4.- Detectar el involucro de las diferentes
bioqumicos, facilita la toma de decisiones en una
cavidades
condicin en la que el tiempo es miocardio. En las
5.- Precisar el funcionamiento valvular.
siguientes lneas se abordarn su utilidad y los
6.- Descartar algunas entidades etiolgicas
protocolos de estudio.
(como una posible embolia coronaria o
diseccin artica)
7.- Detectar tempranamente complicaciones
QUE PACIENTES, QUE ESTUDIO.
relacionadas (hematomas intramiocrdicos,
Idealmente, pero slo cuando esta conducta no
derrame pericrdico y/o compromiso del
retrase la terapia de reperfusin, todo paciente con
aparato subvalvular mitral).
infarto de miocardio que acude a la sala de urgencias
Para
complementar todos estos puntos suele
debe ser estudiado con ecocardiografa. Una
ser suficiente con un estudio transtorcico convenvaloracin rpida con ultrasonido puede evitar que
cional, este ha demostrado tener una elevada
cuadros de pericarditis aguda sean tratados con
sensibilidad diagnstica y un alto valor predictivo
trombolticos (con el riesgo de taponamiento), negativo. En lo que respecta a su especificidad y a
estenosis articas con vasodilatadores (empeorando su valor predictivo positivo los resultados informados
la isquemia) o una diseccin artica con antiagre- han sido variables. Los pacientes con electrocargantes (complicando una posible ciruga). Adems diograma inicial normal o inespecfico constituyen el
permite estratificar el riesgo del paciente, piedra grupo con mayor rentabilidad del estudio. Para el
diagnstico de enfermedad coronaria la sensibilidad
angular para la toma de decisiones.
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO Y SUS COMPLICACIONES
y la especificidad son del 88% y 78% respectivamente. Cuando el punto final es determinar la presencia o no de infarto agudo, la sensibilidad se incrementa
hasta el 92% y la especificidad disminuye al 53%.
Su valor predictivo positivo en este contexto es del
85% y el negativo del 82%.1
Su alta sensibilidad se basa en la capacidad para
detectar alteraciones de la movilidad ventricular, sin
embargo, en pacientes con anomalas previas el
diagnstico de nuevas alteraciones puede disminuir
su especificidad. Las caractersticas ecocardiogrficas de las zonas discinticas (el grosor parietal, el
grado de hiperreflectancia y los procesos de remodelacin) suelen facilitar el diagnstico diferencial entre
un proceso isqumico agudo y lesiones miocrdicas
antiguas. Las tcnicas avanzadas para el estudio de
la movilidad ventricular basadas en tcnicas Doppler
o bidimensionales (speckle), aportan informacin
respecto al desplazamiento regional, a la deformacin
miocrdica (strain) y a la sincrona de cada
segmento (Figuras 1 y 2). Se trata de tcnicas con
una considerable variabilidad y su utilidad en las salas
de urgencias, as como su influencia en la toma de
decisiones estn por definirse.
Cuando la penetracin acstica sea subptima,
y no permita una evaluacin adecuada de la
movilidad ventricular, contamos con los ecorrealzadores. Los ecorrealzadores son microesferas en
Figura 1: Diferentes tcnicas para la valoracin de la

movilidad ventricular basadas en tcnicas de segui-miento
de puntos. Los mapas polares (A) marcan el desplazamiento
de los bordes endocrdicos y su tempo-ralidad. Las
reconstrucciones tridimensionales (B) permiten una visin
global de la movilidad y las grficas de desplazamiento
segmentario (C) el anlisis compa-rativo simultneo da
cada uno de los segmentos ventriculares.
209
Figura 2: Curvas de tasa de deformacin miocrdica

(strain rate). Esta tcnica ecocardiogrfica est basada
en la deteccin de marcadores anatmicos (speckle) en
la imagen bidimensional y seguirlos en el tiempo con el
objeto de determinar desplazamiento y deformacin.
suspensin, altamente resonantes, que al ser introducidas al torrente circulatorio a travs de una vena
perifrica, e interactuar con el ultrasonido, mejoran
la definicin de la interfase entre la sangre y el
miocardio. Esto resalta los bordes endocrdicos y
permite detectar defectos de llenado correspondientes a masas ocupativas (vg., trombosis intracavitaria)
(figura 3). Si nuestros equipos cuentan con la capacidad, a travs de filtros electrnicos, de discriminar
entre las seales reflejadas en el tejido y de las reflejadas por las microesferas, as como de la posibilidad
de emisin intermitente de impulsos con elevado
ndice mecnico que destruyan las microbur-bujas,
tenemos los ingredientes necesarios para el estudio
de la microcirculacin coronaria.2.3 Un uso racional
de estas herramientas puede incrementar la
Figura 3: Imagen transtorcica con ecorrealzador en sstole en un
paciente con un infarto
apical. En ella se muestra
su capacidad para real-zar
los bordes endocrdicos.
Las flechas sealan el
defecto de llenado que
provoca una trombosis
laminar en la regin septoapical. A: pex del ventrculo izquierdo; S: septum
interventricular; L: pared
lateral del ventrculo
izquierdo.
210
capacidad diagnstica del mtodo tras un adecuado
grado de entrenamiento del operador.4
En el contexto de un infarto agudo de miocardio,
la ecocardiografa transesofgica deber limitarse a
los casos en los que existan dudas razonables
respecto a situaciones que, de demostrarse, haran
cambiar nuestra conducta teraputica. Tal es el caso
de la sospecha de sndromes articos (principalmente la diseccin endotelial que involucran el origen
de las arteria coronarias) y de la insuficiencia mitral
aguda con repercusin hemodinmica significativa
para descartar ruptura o disfuncin isqumica del
aparato subvalvular. En estos contextos ha demostrado ser un mtodo seguro, sensible, especfico,
accesible en momentos de urgencia y que permite el
diagnstico sin necesidad de trasladar a un paciente
en estado crtico.5
El ecocardiograma de esfuerzo ha sido
propuesto en las unidades de dolor torcico como
una prueba diagnstica que ha demostrado ser muy
sensible y especfica para el estudio de enfermedad
coronaria.6 Sin embargo, es importante sealar que
durante un infarto agudo, en el contexto de la sala
de urgencias como es el que nos ocupa, esta prueba
est contraindicada y ser tratada en el captulo
correspondiente a la estratificacin de riesgo.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y TOMA DE
DECISIONES.
El tratamiento del sndrome isqumico agudo

es, en todos los casos, la reperfusin temprana. El
contar con una valoracin ecocardiogrfica oportuna
permite la estratificacin del riesgo y evita complicaciones prevenibles relacionadas a procedimientos
intervencionistas o farmacolgicos. Un claro ejemplo
sera la deteccin de trombosis intracavitaria relacionada a la lesin isqumica endocrdica, contraindicando la realizacin de ventriculografa durante un
eventual procedimiento intervencionista. La presencia
de derrame obligara a ser cauteloso con los anticoagulantes y la de una complicacin mecnica que
requiera tratamiento quirrgico contraindicara la
trombolisis y cuestionara el uso de antiagregantes.
Una afectacin extensa del miocrdico exigira utilizar
el mtodo de reperfusin ms efectivo con el que se
cuente y un seguimiento ms cercano. El compromiso
DE LA CLNICA A LA ECOCARDIOGRAFIA
de cavidades derechas obligara a tener precaucin
con el uso de nitratos y a optimizar la precarga en
todo momento. La informacin aportada sobre
funcin miocrdica y valvular, puede orientar al uso
un baln de contrapulsacin o de otros dispositivos
de asistencia ventricular.
La deteccin de datos de mal pronstico es otra
de las ventajas de una valoracin ecocardiogrfica
temprana. Los principales hallazgos que conllevan
una peor evolucin son la disfuncin sistlica, la
presencia de complicaciones mecnicas, un derrame
pericrdico importante, la insuficiencia mitral aguda
y el involucro en un proceso isqumico izquierdo de
las cavidades derechas. Los hallazgos
ecocardiogrficos que identifican al grupo de mayor
riesgo son la disfuncin sistlica con fraccin de
expulsin izquierda menor del 40%, un infarto
extenso (ndice de movilidad segmentaria 1.5), un
patrn restrictivo de llenado ventricular (E/E 15),
cavidades izquierdas dilatadas, la insuficiencia mitral
con un orificio regurgitante de 0.2 cm2 o mayor y un
ecocardiograma de estrs anormal. El ndice de
movilidad segmentaria del ventrculo izquierdo se
calcula dividiendo el ventrculo izquierdo en 16
segmentos, cuantificando las zonas disinergicas segn
su severidad: hipocinesia 2, acinesia 3, disinesia 4, y
movilidad normal 1. El valor guarda una relacin
directa con la afectacin isqumica del VI.7
Es un hecho controversial que los pacientes sin
anomalas segmentarias en la contractilidad tengan
un mejor pronstico. Sin embargo, el pequeo
nmero de pacientes reclutados en los estudios que
han intentado demostrar esta hiptesis hace muy difcil
cualquier conclusin definitiva y, por el momento,
no puede asegurarse que un ecocardiograma sin
alteraciones detectables en la movilidad ventricular
establezca un buen pronstico intrahospitalario en
pacientes con infarto de miocardio.
La insuficiencia mitral aguda secundaria a un
infarto de menos de 6 horas de evolucin, en la
mayora de las ocasiones tendr un componente
dinmico y disminuir si conseguimos reestablecer
el flujo en el territorio del msculo papilar. Es
importante realizar una valoracin morfolgica

detallada tanto del aparato valvular y subvalvular,
as como de la dinmica de las valvas, para establecer
el pronstico recordando siempre que, en el contexto
de cardiopata isqumica, la insuficiencia mitral tiene
un gran valor. En la actualidad, la ecocardiografa
transesofgica tridimensional es de gran utilidad a la
hora de predecir los resultados de una correccin
quirrgica conservadora en casos de prolapso
valvular mitral en base al comportamiento de los
diferentes segmentos de sus valvas (Figura 4).
Figura 4: Imagen obtenida con ecocardiografa

tridimensional transesofgica de la vlvula mitral vista
desde su cara auricular. En esta imagen se muestra la
capacidad de esta tcnica para mostrar el mecanismo de
un prolapso mitral (flecha) y la regin valvular
comprometida (en este caso la porcin P2).
El hallazgo de zonas hipoecoicas en el

miocardio8 e imgenes sugestivas de diseccin del
endocardio y/o de las fibras miocrdicas son
marcadores tempranos de posibles complicaciones
mecnicas que nos obligarn a tomar medidas
adicionales y a un seguimiento ecocardiogrfico ms
cercano de la evolucin del infarto. (Figura 5).
A pesar de la importancia de discriminar entre
un infarto en evolucin y otros diagnsticos que
pudieran compartir caractersticas similares, de los
estudios publicados al respecto se desprende que
este tipo de confusin es rara.. Kontos, et al.9 y
representa slo un 1,5% del total. Conti, et al.10 en
una muestra consecutiva de 9335 de pacientes con
211
sospecha moderada a alta de sndrome isqumico

agudo, en 1% el ecocardiograma diagnostic
patologa artica aguda y en un 1% pericarditis
aguda. El resto de los diagnsticos no ecocardiogrficos fue embolismo pulmonar y neumotrax. A
pesar de lo infrecuente de este tipo de diagnsticos,
la implicacin en el pronstico y en el tratamiento
que conllevan estas patologas, hace que estas cifras,
por pequeas que parezcan, no puedan ser
ignoradas.
Figura 5: Detalle de la regin picolateral del ventrculo

izquierdo en un estudio transtorcico en el que se muestra
la coexistencia de varios tipos de diseccin miocrdica
en un paciente con infarto. Se aprecian una imagen
compatible con una lcera endocrdica (1), disecciones
lineales intramiocrdicas (flechas discontinuas), la
presencia de un aneurisma subepicrdico (3) y la
presencia de derrame pericrdico que puede ser el paso
inicial de un pseudoaneurisma, por comunicacin entre
los sitios de ruptura y la cavidad pericrdica (4).
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213
TROMBOSIS INTRACAVITARIA
La trombosis dentro del ventrculo izquierdo,
en el contexto de un infarto del miocardio, se observa
con relativa frecuencia, particularmente en presencia
de un infarto anterior en donde los trombos se
localizan en el pex. La incidencia de la trombosis
del ventrculo izquierdo, disminuyo importantemente
despus de la era de la reperfusin del infarto, previo
a sta llegaban a encontrarse trombos hasta en un
40% de los casos.
Es prcticamente un requisito que la imagen
sospechosa de trombo se encuentre en estrecha
relacin con un segmento miocrdico con
anormalidad en su movilidad. El tiempo en el que se
puede llegar a presentar un trombo en etapa
temprana es variable sin embargo puede hablarse
de que hay un pico alrededor de las 72 horas. En los
trombos de presentacin tarda depende en gran
medida de la presencia de dilatacin y/o aneurisma
del ventrculo izquierdo, ya que en est ultima se llega
a observar contraste espontaneo que es un predictor
de riesgo para la formacin de trombos.
En los primeros estudios clnicos se reporto una
sensibilidad y especificidad del ecocardiograma del
90 y 85% respectivamente para la deteccin de
trombos (Stratton JR, Lighty G Jr, Pearlman AS, et
al. Detection of left ventricular thrombus by twodimensional echocardiography: sensivity, specifity
and causes of uncertainty. Circulation 1982;66:156166). Hay estructuras que pueden llegar a confundirse con trombos (falsos positivos) como son los
falsos tendones, msculos papilares hipertrficos o
con ms de una cabeza y la ms frecuente es la
sombra acstica de la costilla que crea una imagen
de muy difcil diferenciacin.
La apariencia ultrasnica de un trombo es el de
una masa de ecogenicidad diferente al endocardico
y que protruye hacia la cavidad ventricular en una
extensin muy variable. Hay que tomar en cuenta
que dependiendo de la evolucin del trombo pueden
encontrarse diversas apariencias ecogrficas; es decir
en un trombo agudo su apariencia puede ser similar
a las caractersticas tisulares del miocrdio y en

etapas crnicas el trombo es ms refractante e
inclusive puede llegar a estar calcificado. En la
evaluacin ecocardiogrfica del trombo, no solo es
importante definirlo para tener la certeza de su
presencia que conlleva la necesidad de adicionar
anticoagulacin al manejo del paciente, adems de
otras caractersticas que son las que se mencionan
en la Tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas ecocardiogrficas que
deben describirse en la evaluacin del paciente
con sospecha o confirmacin de trombosis
intracavitaria
Esta en relacin con alguna anormalidad
segmentaria de la movilidad parietal
Tamao y caractersticas
Heterogeneidad
Movilidad
Como ya lo habamos mencionado anteriormente, en el contexto del infarto, la presencia de una
imagen sospechosa de trombo, est relacionada a
uno o varios segmentos con anormalidades en la
movilidad (que va desde hipocinesia hasta la
discinesia) siendo de mayor riesgo conforme es ms
grave el trastorno de la movilidad.
El tamao del trombo es sumamente variable
mientras que las caractersticas del mismo se refiere
a que si el trombo es laminar (generalmente crnico),
pedunculado (agudo y generalmente mvil) o una
combinacin de ambas caractersticas.
La heterogeneidad del trombo se refiere a las
diferentes caractersticas de ecogenicidad de mismo,
esto puede llegar a verse cuando una parte del
trombo se sta formando, mientras otra parte de ste
mismo ya tiene tiempo de formado. Otra posibilidad
es que el trombo se infecte, aunque sta posibilidad
en los trombos apicales o del ventrculo izquierdo es
raro, mientras que se puede observan con una relativa
mayor frecuencia en los trombos que estn
relacionados con catteres.
214
La movilidad es la caractersticas del trombo
que sta ms directamente relacionada con los
eventos emblicos (Visser CA, Kan G, Meltzer RS,
et al. Embolic potential of left ventricular thrombus
after myocardial infarction. A two-dimensional
echocardiographic study of 119 patients. J Am Coll
Cardiol 1985;5:1276-1280) y no el tamao del
mismo.
La presencia de un trombo en el ventrculo
izquierdo detectado en la fase de hospitalizacin ha
mostrado una mortalidad significativamente mayor
en comparacin con aquellos que no mostraron
(25% contra 8% respectivamente).
Las implicaciones teraputicos de anti
coagulacin en un paciente con trombosis
intracavitaria documentada son importantes ya que
en muchos de stos pacientes puede resolverse el
trombo en el primer mes de tratamiento y hasta un
12% de ellos pueden permanecer ms tiempo,
llevando consigo un mayor riesgo de complicaciones
emblicas tardas (Mooe T, Teien D, Karp K, et al.
Long term follow up of patients with anterior
myocardial infarction complicated by left ventricular
thrombus in the thrombolytic era. Heart 1996;75:252256). Como ya se ha mencionado previamente, la
terapia de reperfusin (particularmente la
trombolisis) ha disminuido significativamente la
complicacin de trombosis, y ms aun, por el hecho
de que los pacientes que han recibido terapia de
reperfusin con un tromboltico, reciben despus
terapia anticoagulante con algn tipo de heparina;
hecho que ha disminuido en forma ms importante
esta complicacin. Muchos pacientes manejados con
intervencionismo, tambin reciben conjuntamente
manejo anticoagulante con heparina e inhibidores de
glucoproteinas IIb/IIIa que solo o en combinacin
previenen de alguna manera la formacin de los
trombos.
USO DE AGENTES DE CONTRASTE
Hay algunas medidas tcnicas que se pueden

adoptar cuando hay duda en la imagen que se
sospecha se trata de un trombo por ejemplo:
utilizando un transductor de alta frecuencia,
disminuyendo la zona focal a la profundidad de inters
para aumentar la resolucin lateral. (Stratton JR,
Lighty GWJr, Pearlman AS, et al.Detection of left
ventricular thrombus by two-dimensional
echocardiography: sensitivity, specificity, and causes
of uncertainty. Circulation 1982;66:15666)
El uso de algn tipo de contraste intravenoso
para opacificar la cavidad ventricular izquierda ha
llegado a ser una herramienta muy til, por la relativa
disponibilidad en el mercado de stos agentes
(excepto por el costo, que puede llegar a ser
importante en una institucin pblica). Sin embargo
resuelve de toda duda en pacientes que son de difcil
diagnstico (pacientes obesos, con caractersticas
anatmicas torcicas que dan una ventana
ecocardiogrfica difcil, con ventilacin mecnica o
pacientes con imposibilidad para el decbito lateral
izquierdo. Este tipo de complicacin es una de esos
pocos casos en donde el ecocardiograma
transesofgico no ofrece una mejor opcin ya que
al estar el pex ms alejado de sta vista no ofrece
mayor resolucin a las imgenes.
Fig. 1. Trombo apical en un paciente con infarto

anteroseptal. Obsrvese las diferentes ecogenicidades del
trombo que implica diferentes etapas de formacin.
215
Fig. 2. Acercamiento del pex del ventrculo izquierdo. Obsrvese la presencia

de un trombo apical en el ventrculo izquierdo y otro trombo en el ventrculo
derecho.
En las etapas iniciales de un infarto miocrdico
el tratamiento de eleccin es la reperfusin temprana.
El mejor mtodo para conseguirla ser el que
tengamos ms a la mano y si contamos con una sala
de hemodinmica preparada, este ser el camino. El
objetivo es repermeabilizar la arteria responsable
obteniendo, adems, una visin global del rbol
coronario. Si nuestro tratamiento inicial fue la
trombolisis, una vez superado el evento agudo
debemos de valorar la necesidad de realizar un
estudio coronariogrfico invasivo.
En la actualidad la indicacin de un manejo
intervencionista se ha hecho ms selectiva, debiendo
buscar siempre un equilibrio impecable entre el
riesgo, el costo y el beneficio. La piedra angular para
la toma de decisiones en este contexto es la
estratificacin de riesgo y entre sus herramientas
principales se encuentran la prueba de esfuerzo y la
ecocardiografa de estrs.
Como ya se revis en el captulo de la valoracin
en el servicio de urgencias, los indicadores
ecocardiogrficos de peor pronstico posterior a un

infarto son la disfuncin sistlica con fraccin de
expulsin izquierda menor del 40%, un ndice de
movilidad segmentaria de 1.5 o mayor, un patrn
restrictivo en el llenado ventricular (E/E e 15),
cavidades izquierdas dilatadas, insuficiencia mitral
con un orificio regurgitante de 0.2 cm2 o mayor y un
ecocardiograma de estrs anormal.1 En estos
pacientes se plantea una coronariografa temprana,
pero en infartos no complicados y sin datos de mal
pronstico la decisin puede tomarse a travs de
estudios provocadores de isquemia.
El ecocardiograma con esfuerzo o durante
estimulacin inotrpica antes del egreso hospitalario
juega un papel relevante en la estratificacin de riesgo
a travs de la demostracin de isquemia y en la
evaluacin de la viabilidad miocrdica.2 Aunque se
han informado casos de ruptura miocrdica durante
el ecocardiograma de estrs con dobutamina a dosis
altas durante la primera semana postinfarto,3 se le
sigue considerando un estudio con un amplio margen
216
de seguridad si se realiza a partir del tercer da de
evolucin de un infarto de miocardio no complicado.
Si el estudio es normal, la probabilidad de que se
presente un evento cardiaco serio (reinfarto, muerte
o necesidad de revascularizacin coronaria) es del
3% a 3 aos, lo que justificara una conducta
conservadora.4
Los objetivos de inters en un estudio de
estratificacin de riesgo son la bsqueda de isquemia
residual y de viabilidad. En nuestro medio el mtodo
ms extendido es el ecocardiograma durante la
estimulacin con dobutamina. La dobutamina es una
catecolamina sinttica con vida media plasmtica de
2 minutos, pico de accin a los 10 minutos y
metabolismo heptico. Es un potente agonista beta1
y en menor grado alfa1 y beta2. A dosis de hasta 10
mcgKg/min tiene un marcado efecto inotrpico. A
dosis entre 20 y 40 mcg/Kg/min predomina el efecto
cronotrpico y si este no es suficiente para alcanzar
la frecuencia mxima esperada se propone la adicin
de atropina. Existen diferentes protocolos de infusin
segn la institucin en la que se realiza el estudio. El
ms usado consta de diferentes etapas de 3 minutos
cada una, iniciando a dosis de mcg/Kg/min e
incrementando progresivamente sta a 10, 20, 30 y
40 mcg/Kg/min. Si a la dosis mxima de 40 mcg/
Kg/min la frecuencia cardiaca no ha alcanzado el
85% de la mxima esperada (en forma aproximada
220 menos la edad en hombres y 200 menos la edad
en mujeres) se puede agrega atropina, con el objeto
de aumentar la sensibilidad del estudio, sin suspender
la infusin de dobutamina.5 La atropina se administra
por va intravenosa a razn de 0.25mg hasta un total
de 1mg. La infusin de dobutamina debe
interrumpirse si aparecen anormalidades de la
movilidad, arritmias ventriculares, cambios
significativos en el ST con dolor torcico, angina,
hipotensin u otros efectos adversos intolerables. Los
efectos secundarios ms frecuentes son: dolor
torcico (14%), palpitaciones (12%), temblor (10%),
cefalea, nausea, disnea y arritmias sintomticas
(19%).6 Se debe tener monitoreo electrocardiogrfico continuo y de la presin arterial cada tres
minutos. El registro ecocardiogrfico se realiza en
forma continua hasta que el estado hemodinmico
regresa a su situacin basal grabando el ltimo
minuto de cada etapa. Las digitalizacin permite el
mostrar las imgenes de reposo, las de 5 mcg/Kg/
min, las del pico mximo y las de recuperacin lado
a lado para su comparacin. Se deben valorar
durante cada etapa los flujos mediante estudio
Doppler valorando tanto los de entrada como de
salida. Hasta en un 20% de los pacientes se produce
una obstruccin intracavitaria secundaria a la
hiperdinamia del ventrculo izquierdo con cada en la
presin arterial y disnea en ausencia de isquemia. En
nuestro gabinete hemos llegado a observar el
desarrollo de gradientes de hasta 182 mmHg en el
tracto de salida del ventrculo izquierdo en ausencia
de miocardiopata hipertrfica.7 A pesar de esto, es
rara la presencia de complicaciones mayores an en
presencia de protocolos ms agresivos con tasas de
infusin de hasta 50 mcg/Kg/min y uso de atropina.8
Las contraindicaciones para el estudio con
dobutamina incluyen estenosis artica, miocardiopata
hipertrfica, hipertensin incontrolada, fibrilacin
auricular con frecuencia ventricular rpida, arritmia
ventricular maligna conocida y alteraciones
electrolticas (principalmente la hipocalemia). El uso
de atropina estar contraindicado en presencia de
glaucoma de ngulo cerrado, miastenia gravis, y
alteraciones obstructivas al nivel urolgico o
gastrointestinal.
El Miocardio aturdido es un tipo de miocardio
viable secundario a una oclusin coronaria transitoria
que condiciona una alteracin reversible de la
movilidad parietal. Posterior a la reperfusin, ya sea
espontnea, farmacolgica o intervensionista,
podremos encontrar zonas aturdida varias semanas
despus. En un ecocardiograma de reposo se suele
considerar que si el grosor parietal es superior a 6
mm hay miocardio viable. Si la regin est ms
adelgazada y con datos sugestivos de fibrosis
(hiperreflectancia a pesar de la optimizacin de
ganancias y frecuencias armnicas) se considera
como cicatriz completa. Sin embargo los estudios
en reposo son limitados y, para la deteccin o la
exclusin de viabilidad se prefieren los estudios con

estimulacin inotrpica.
La respuesta a la dobutamina ser diferente en
base al estado basal del miocardio, la cantidad de
miocitos viables y la presencia, o no, de isquemia
residual. La mejora en la movilidad de los segmentos
afectados por el infarto es diagnstica de viabilidad
miocrdica con reserva contrctil. Este tipo de
viabilidad es diferente a la detectada a travs del
metabolismo celular mediante estudios de medicina
nuclear, en la cual no necesariamente existe reserva
contrctil. Si adems existe isquemia residual del
tejido viable con reserva contrctil, condicionara una
respuesta bifsica con mejora a dosis bajas con
dobutamina (5-20 g/kg por minuto) y
empeoramiento a dosis altas. Los segmentos no
afectados por el proceso isqumico muestran
movilidad normal en reposo y respuesta hipercontrctil a la estimulacin adrenrgica. Los infartos
transmurales sin miocitos viables, o en tan pequea
cantidad que no logran tener reserva contrctil, No
encontraremos respuesta apreciable al estmulo
inotrpico.
Tanto la sensibilidad de este estudio como su
especificidad para la deteccin de isquemia son
similares a las de la tomografa computada por
emisin de positrones y a las de la Prueba de esfuerzo
con Talio. Sin embargo, la Dobutamina tiene una
menor sensibilidad para detectar viabilidad
miocrdica con reserva contrctil y predecir la
recuperacin en la movilidad de un segmento
acintico post revascularizacin.9,10 Las tcnicas
avanzadas basadas en Doppler tisular y en el
seguimiento de puntos (figuras 1 y 2) sobre imgenes
bidimensionales (Speckle Tracking) pueden aportar
nuevos datos a la interpretacin de los estudios, sin
embargo la variabilidad del mtodos es lo
suficientemente alta como para requerir de mayor
investigacin al respecto antes de basar nuestra toma
de decisiones en sus resultados.
217
Fig. 1.- Imagen volumtrica del ventrculo izquierdo en

sstole y distole. Se requieren para su obtencin y
anlisis equipos de ecocardiografa con deteccin
automtica de bordes y capacidad tridimensional. Cada
segmento es codificado en un color diferente, lo que
permite su comparacin grfica durante todo el ciclo
cardiaco y una valoracin cuantitativa de la movilidad
regional del ventrculo izquierdo. S- Septal, A.- anterior,
L- lateral, P- posterior.
Fig. 2.- Como se muestra en la imagen, las tcnicas

basadas en el seguimiento de puntos (speckle tracking)
permiten un anlisis de la velocidad de desplazamiento
de cada uno de los segmentos miocrdicos y de su relacin
temporal con el resto. Tambin permite el anlisis tanto
del desplazamiento como el de la deformacin
miocrdica (strain).
218
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219
RUPTURA MIOCARDICA
La segunda causa de muerte por complicaciones del infarto del miocardio es la ruptura de la
pared libre del ventrculo izquierdo o del tabique
interventricular(1). Tambin puede ocurrir ruptura de
la pared libre del ventrculo derecho y excepcionalmente ruptura del miocardio auricular.
Desde el punto de vista anatomo-patolgico se
han descrito dos tipos de ruptura postinfarto del
miocardio ventricular, las simples y las complejas;
los estudios postmortem(2) han mostrado que en las
simples se identifica un desgarro lineal (79% de las
rupturas) y en las complejas se observa infiltracin
sangunea, es decir hematomas disecantes
intramiocrdicos (9%); pueden existir ambos tipos
de ruptura (12%). Estas formas de ruptura tambin
se han encontrado en necropsias de sujetos con
ruptura del tabique interventricular; en las formas
simples el desgarro lineal comunica ambos ventrculos
al mismo nivel y en las formas complejas la diseccin
hemorrgica sigue trayectos serpiginosos , por lo cual
la comunicacin interventricular se realiza en
diferentes niveles(3).
Ruptura del tabique interventricular. Los
estudios ecocardiogrficos transtorcicos muestran
que el sitio de la ruptura habitualmente se localiza en
un segmento septal adelagazado, acintico o
discintico; al completar el estudio con Doppler color
se identifica el trayecto de la ruptura, as como los
sitios de entrada en el ventrculo izquierdo y de salida
en el ventrculo derecho.
El diagnstico ecocardiogrfico de ruptura
septal simple se obtiene al registrar la comunicacin
interventricular como un trayecto lineal, con los sitios
de entrada y de salida al mismo nivel ventricular. En
cambio, en las complejas se observa un trayecto que
comunica ambas cavidades con sitios de entrada y
salida septal a diferentes niveles en el plano horizontal.
Es muy frecuente que en las complejas, debido a la
diseccin hemorrgica intramiocrdica, el trayecto
de la ruptura sea serpiginoso e incluya reas
ecolucientes que corresponden a hematomas
septales (figuras 1 y 2).
Figura 1. Ecocardiograma transesofgico de las 4

cmaras; las flechas sealan la diseccin miocrdica del
tabique interventricular.
Figura 2. Estudio transgstrico que muestra diseccin

del miocardio del tabique interventricular (flecha negra)
y su comunicacin con el ventrculo izquierdo (flecha
blanca).
Los ecocardiogramas de rupturas septales

complejas, especialmente transesofgicos, tienen
como hallazgos frecuentes la evidencia de extensin
de la diseccin intramiocrdica hacia la pared
posteroinferior de alguno o ambos ventrculos.
Adems, los registrios transesofgicos y transgstricos facilitan la evaluacin de la funcin global de
los ventrculos, as como el estudio segmentario de
su movilidad parietal. En un estudio de 17 pacientes
con ruptura del tabique interventricular se identific
que en estos pacientes es frecuente despus de 72
220
hs de evolucin del infarto la persistencia de la elevacin del segmento ST; adems la mortalidad es mayor
en presencia de rupturas complejas (78% vs 38%,
P<0.001), as como en presencia de extensin hacia
el ventrculo derecho (71% vs 29%, P<0.001) (4).
infartado, con alteracin en la pared de los pequeos
vasos y hemorragia secundaria; se forma una masa
de contenido hemtico que debido a las fuerzas
tensionales de la presin intracavitaria o endomiocrdica, produce diseccin miocrdica(5). Este
mecanismo tiene similitud parcial con el que se
presenta en la diseccin artica.
El HDI puede tener localizacin exclusivamente
intramiocrdica, o puede comunicarse con una o
ambas cavidades ventriculares; a parir de la pared
libre del ventrculo izquierdo puede extenderse al
tabique interventricular o viceversa; tambin puede
comunicar la pared inferior de los ventrculos sin que
exista ruptura del tabique interventricular (6).
Se han empleado en la literatura mdica
mltiples trminos que refieren diversas rupturas
postinfarto del miocardio, entre ellas se encuentran:
pseudoaneurisma; pseudopseudoaneurisma;
aneurisma subepicrdico; pseudofalsoaneurisma y
ruptura inminente, entre otros. A este respecto y con
el sustento en estudios anatomopatolgicos y de
diagnstico por imagen, que han mostrado el amplio
espectro del HDI, pensamos que los trminos
mencionados corresponden a diferentes aspectos del
mismo proceso de ruptura cardaca y que tienen un
mecanismo fisiopatolgico similar, relacionado con
fuerzas tensionales endomiocrdicas que producen
ruptura ventricular. contenida por fibras miocrdicas
(pseudopseudo-aneurisma), por el epicardio (aneurisma subepi-crdico) (figura 3), o por el pericardio
(pseudoa-neurisma)(7-8).
Ruptura de la pared libre del ventrculo

izquierdo.
Es frecuente calificar esta ruptura como como
aguda o subaguda; la primera es habitualmente sbita
y fatal, cuando es posible evaluar al paciente, el
diagnstico se confirma por la evidencia ecocardiogrfica de taponamiento cardaco; el pronstico
es muy grave y casos aislados llegan a sobrevivir
con tratamiento quirrgico. La ruptura subaguda es
parecida a la previa, es comn que el paciente se
recupere despus de un episodio de dolor torcico
e hipotensin arterial; el ecocardiograma muestra que
la ruptura cardaca comunica la cavidad ventricular
con el saco pericridico a travs de un orificio
estrecho. De hecho el flujo sanguneo por la ruptura
est contenido por el pericardio; este dato se puede
evidenciar con registro Doppler.
Creemos que tanto la forma aguda como la
subaguda son expresin del mismo tipo de ruptura y
que solamente la contensin del sangrado por el
pericardio determina laq sobrevida. El trmino
pseudoaneurisma ha sido empleado para designar
la ruptura que incluye todas las capas de la pared
ventricular, a diferencia del aneurisma verdadero que
no corresponde a una ruptura ya que existe
continuidade del miocardio ventricular.
En los aos recientes, en pacientes con infarto
en evolucin, ha sido posible identificar con tcnicas
de diagnstico no invasivo el desarrollo de
hematomas disecantes intramiocrdicos (HDI). En
el aspecto histopatolgico, el HDI es una forma de
ruptura cardaca que se caracteriza por diseccin
de los planos espirales del miocardio y que incluye
trombos laminados, miocitos y tejido fibroso (2-3).
Lunseth demostr en 17 necropsias con isquemia y
necrosis, que el HDI ocurra en el sitio del infarto y
se extenda al tejido intersticial entre fibras
miocrdicas intactas (5).
Figura 3. Estudio transtorcico en el plano longitudinal.
Se ha propuesto que el mecanismo de ruptura Se observa un hematoma subepicrdico (flecha); tambin
ventricular es la prdida de soporte del tejido se observa derrame pericrdico posterior.
El diagnstico ecocardiogrfico del HDI se

puede establecer con registros transtorcicos; en la
mayora de ellos es aconsejable efectuar un estudio
transesofgico para precisar las caractersticas de la
ruptura miocrdica; su diagnstico requiere la
identificacin de por lo menos 3 de los siguientes
signos: a) Formacin en el miocardio infartado de
neocavitaciones con su centro ecolcido, aunque en
la fase inicial (primeras 6 horas ) se puede observar
de mayor densidad, simulando un trombo. b) El
borde endomiocrdico que rodea el defecto cavitario
es mvil y delgado. c) En las regiones externas a la
neocavitacin se identifica tejido miocrdico. d) La
caracterstica acstica de la neocavitacin sugiere
contenido hemtico. e) Es un proceso evolutivo con
reabsorcin parcial o completa de la imagen cavitaria.
F) Puede registrarse con Doppler flujo en la diseccin
miocrdica. g) En ocasiones el trayecto de la
diseccin comunica el hematoma intramiocrdico
(neocavitacin) con una de las cavidades ventriculares, tambin puede comunicar ambas cavidades
ventriculares.
De acuerdo al seguimiento de estos pacientes,
pensamos que el espectro ecocardiogrfico del HDI
se relaciona con el tiempo de evolucin de la ruptura
miocrdica y con la existencia o no de conexin con
las cavidades ventriculares. Cuando el hematoma
disecante se circunscribe al miocardio, como se ha
mencionado,en las primeras horas de evolucin del
infarto las imgenes muestran un rea ecodensa,
similar a la observada en pacientes con un trombo
intracavitario (figura 4A); en las siguientes 24 hs su
densidad cambia a ecolcida (neocavitacin),
sugiriendo un contenido hemtico (figura 4B).
Despus de semanas o incluso meses en la gran
mayora de los casos se observa reabsorcin espontnea del hematoma (figura 5), independientemente
de que la localizacin del infarto sea anterior (9-11)
o inferior (12); o incluso an en presencia de una
pequea comunicacin con la cavidad del ventrculo
izquierdo (11).
Cuando el HDI se limita en los segmentos
apicales de la pared libre del ventrculo izquierdo, el
pronstico es bueno en la fase hospitalaria y a corto
221
Figuras 4A Y 4B). Ecocardiogramas apicales de las 4

cmaras. En A la flecha seala la fase inicial de un
hematoma intramiocrdico. En B se identifica el contenido
hemtico de la diseccin miocrdica.
Figura 5. Estudio apical que muestra como despus de

semanas o meses de evolucin, el hematoma disecante
puede simular un trombo antiguo intracavitario.
plazo; sin embargo en la mayora de los casos se

identifica dilatacin progresiva de la cavidad
ventricular. Por el contrario cuando el HDI apical se
extiende al tabique interventricular, al ventrculo
derecho o a la cavidad pericrdica, el pronstico es
malo.
De igual manera, hay un espectro en las
manifestaciones del HDI cuando se presenta en
pacientes con infarto inferior. El HDI puede
permanecer limitado en la pared; tambin puede
extenderse a la porcin posterobasal del tabique
interventricular y a partir de ese sitio continuar la
diseccin hacia la porcin media del septum o hacia
la pared posteroinferior del ventrculo derecho. Esta
222
trayectoria de la diseccin eventualmente puede
llegar a la cavidad del ventrculo derecho y/o al
espacio pericrdico. Se ha reportado un paciente
con infarto inferior y diseccin del hematoma
intramiocridco hacia el seno coronario (13).
En base a nuestra experiencia y a la descrita en
la literatura, pensamos que el HDI limitado a los
segmentos apicales de cualquiera de las paredes
ventriculares tiene una alta probabilidad de
reabsorcin espontnea y por lo tanto un manejo
conservador es la mejor opcin (figuras 6 y 7). En
cambio, cuando el HDI involucra tanto los
segmentos apicales como el tabique interventricular
o al ventrculo derecho a travs de un trayecto
Figura 6. Estudio transesofgico que muestra la

formacin de extensos hematomas por diseccin
miocrdica.
Figura 7. Ecocardiogrma efectuado 9 das despus del

descrito en la figura 6. Se identifica la reabsorcin parcial
y espontnea del hematoma intramiocrdico.
serpiginoso, el tratamiento quirrgico debe ser
considerado, ya que la terapia mdica invariablemente es infructuosa(14).
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223
REMODELACION Y ESTUDIO DE LA FUNCION VENTRICULAR
Remodelacin significa cambio. Los cambios

en las caractersticas morfolgicas de las paredes
ventriculares son constantes, la remodelacin es un
proceso dinmico, representa el conjunto de
modificaciones que ocurren en la forma, tamao,
masa y volumen del corazn, como respuesta a
variaciones en las condiciones de carga. En la
cardiopata isqumica estos cambios de remodelacin pueden presentarse en la etapa aguda
durante las primeras 24 a 72 hs y en la fase crnica.
La isquemia aguda grave transmural, genera
alteraciones en el miocardio, el adelgazamiento y
eventualmente la expansin sistlica de la pared, son
las ms tempranos. El estudio de la remodelacin
cardaca es el anlisis detallado de los cambios que
se presentan en las zonas infartada y en el miocardio
no infartado.
Aclaracin de trminos.
Expansin del infarto: representa una
dilatacin cardiaca regional en la zona infartada. Se
produce por el abombamiento, adelgazamiento y
dilatacin de la zona afectada en el transcurso de
las primeras 24 a 72 hs de necrosis transmural. La
expansin del infarto es causa de dilatacin temprana
del corazn y condiciona la mayora de la
reestructura inicial en los contornos internos del
ventrculo, se identifica facilmente por Ecocardiografa. Los pacientes que presentan expansin
temprana, tendrn dilatacin ventricular global
posteriormente: la dilatacin genera mayor dilatacin.
El proceso de expansin puede ser consecuencia
de una forma de ruptura miocrdica intramural, en
la que se presenta disrupcin de las clulas normales,
lo que produce adelgazamiento y dilatacin de la zona
necrtica. Estos cambios suceden en el infarto
transmural y se ven frecuentemente en localizacin
anteroseptal. La expansin presente en las primeras
72 hs de evolucin del cuadro agudo, puede
progresar en das o semanas independientemente de

que haya necrosis miocrdica adicional o extensin
del infarto. Se asocia con mayor mortalidad
temprana y tarda, mayor incidencia de insuficiencia
cardaca y aneurismas ventriculares.
Extensin del infarto: se refiere a la cantidad
de masa miocrdica comprometida. Se diagnostica
por Eco valorando las alteraciones de la movilidad
de las paredes ventriculares. Resulta til calificar la
extensin de las alteraciones de la movilidad
mediante un ndice, en el que se les adjudican valores
numricos: 1 normal, 2 hipocinesia, 3 acinesia, 4
discinesia y 5 aneurisma. El ndice de movilidad
parietal es el resultado de la suma de las puntuaciones
del movimiento de la pared, dividido entre el nmero
de segmentos analizados. El ndice de movilidad
parietal normal es de 1.
A mayor calificacin, mayor extensin del
infarto, mayor cantidad de masa miocrdica
comprometida y peor el pronstico. Con los
tratamientos actuales de reperfusin durante la etapa
aguda del infarto del miocardio, se ha modificado
la historia natural de la cardiopata isqumica.
Dependiendo de la rapidez con la que se inicie el
tratamiento, se abra la arteria responsable del infarto
y se logre reperfusin til, los cambios en la
movilidad y engrosamiento sistlico parietal en las
paredes infartadas pueden tardar horas o das en
recuperarse o en hacer evidente la magnitud del dao
ocasionado por la isquemia. Es recomendable
practicar un ecocardiograma de control en 5 a 10
das.
Asinergia remota (AR): Se refiere a los trastornos de movilidad en zonas o paredes diferentes del
infarto agudo. No sobra sealar que es indispensable
orientarse por el ECG, de preferencia con crculo
torcico. La AR se correlaciona con obstrucciones
significativas de las arterias coronarias que irrigan
224
esas paredes. Muchos pacientes sin infartos previos
presentan AR, la mayora de pacientes con infartos
previos pueden tener AR. Durante la fase aguda del
infarto del miocardio, la demanda aumentada de
oxgeno en zonas no infartadas, pero hipoperfundidas pueden producir isquemia a distancia. La
AR se asocia con enfermedad coronaria plurivascular, reinfarto y angina postinfarto.
Es indispensable tener en cuenta el proceso de
cicatrizacin del infarto, que se espera se presente
si hubo interrupcin permanente del flujo sanguneo
(necrosis coagulativa), si hubo un tiempo de
isquemia letal, seguido de reperfusin (necrosis con
bandas de contraccin) o si se ha presentado angina
sin infarto (miocitolisis). El 95% de los pacientes con
infarto del miocardio transmural en evolucin,
presentan alteraciones segmentarias de la movilidad
ventricular. Las caractersticas y propiedades
acsticas de las paredes en la isquemia miocrdica
aguda, difieren del miocardio normal. En estas
etapas tempranas, an no se aprecia la hiperreflectancia miocrdica que se presenta con la cicatrizacin. En su evolucin natural, a un infarto transmural
grande le lleva cuando menos seis semanas el
cicatrizar. Un infarto pequeo no transmural, puede
cicatrizar en tres o cuatro semanas. Un infarto
cicatrizado se identifica en Ecocardiografa por:
hiperreflectancia de la pared, adelgazamiento (de
5mm o menor) y falta de engrosamiento sistlico.
Con el manejo actual de reperfusin miocrdica
oportuna, por trombolisis o angioplastia temprana,
los cambios que hemos aprendido a observar son
muy variables. Pueden ir desde la franca recuperacin de la movilidad parietal, grados diversos de
alteraciones segmentarias de la movilidad, infartos
de extensin limitada en el grosor de la pared (subendocrdicos o no transmurales) o infartos transmurales
de extensin irregular (Figura 2). Con el tiempo y
sin isquemia, las paredes no infartadas se pueden
hipertrofiar.
Figura 1.- Ecocardiograma de
modo M y BD en paciente de
68 aos, diabtico, con cardiopata isqumica crnica.
Se muestran cortes en tres
niveles: en A al nivel de msculos papilares, en B al nivel
de cuerdas tendinosas de la
vlvula mitral y en C al nivel
del borde libre de la mitral.
Se aprecia septum interventricular con grosor aumentado
y movilidad concntrica. La
pared posterior con acinesia
de los tercios apical y medial
e hipocinesia muy acentuada
al nivel basal. La distancia E
mitral- septum mide 23mm y se
aprecia onda B. La fraccin de
expulsin por clculos biplanares fue de 35%.
Actualmente vemos pacientes en etapas avanzadas de la cardiopata isqumica crnica (Figura

1), con varios cuadros de infarto, operados con la
colocacin de varios puentes aortocoronarios, con
ms de un procedimiento intervencionista y con
varios Stents. Casi siempre con mltiples
enfermedades intercurrentes y frecuentemente en
insuficiencia cardaca debida a la remodelacin
progresiva, especialmente del ventrculo izquierdo,
con cambios morfolgicos, mecnicos, funcionales
Figura 2.- Paciente con cuadro clnico de infarto agudo

anteroseptal. Se le practic angioplastia de la coronaria
descendente anterior en las primeras horas de evolucin.
Ecocardiograma transtorcico a las tres horas del
procedimiento. Muestra paredes con grosor diastlico
irregular, acinesia de la pared irrigada por la arteria
responsable del infarto. A en distole, B en sstole, la
fraccin de expulsin fue de 40%.
y por la regulacin neurohumoral que acompaa a

la dilatacin de las cavidades cardacas. Los
cambios que sobresales en la remodelacin del
ventrculo izquierdo son: dilatacin de la cavidad,
con tendencia a la esfericidad, ocasionada por mayor
incremento en el dimetro transversal; disminucin
de la funcin sistlica global, valorada a travs de la
fraccin de expulsin; modificacin de la relacin
espacial de las valvas de la mitral y de sus msculos
papilares (desplazados hacia el pex) lo que ocasiona
insuficiencia valvular de grados variables. La
consecuencia es insuficiencia cardaca progresiva y
mayor mortalidad. Ahora tenemos ms apoyo en
lo que bien hemos sabido, que el remodelado
ventricular depender de: flujo TIMI inicial, el tiempo
transcurrido hasta la reperfusin, la presencia de
circulacin colateral y el estado de la microcirculacin.
Funcin ventricular
Seguimos utilizando la valoracin de la funcin
sistlica global a travs de la fraccin de expulsin,
pero en la actualidad las tcnicas de Ecocardiografa
tridimensional han logrado tener confiabilidad. La
Ecocardiografa 3D en tiempo real (Eco3DTR ) en
muchos laboratorios de Ecocardiografa es de uso
cotidiano. Las mediciones de volmenes y gasto
cardiaco son confiables pero hasta el da de hoy no
han desplazado a la Ecocardiografa BD.
En la actualidad, tenemos al alcance nuevas
tecnologas entre las que destacan Doppler Tisular
(DTI) y speckle tracking (ST). Hay que aclarar que
la deformacin, no es igual a la contraccin. El Strain
y Strain rate longitudinal varan en relacin inversa al
tamao del ventrculo, dependiendo de las condiciones de carga. Hay que mencionar tambin que
existe variabilidad en la valoracin del strain
circunferencial y radial con diferentes equipos, esto
es una limitante. La valoracin de la funcin
ventricular con ST tridimensional supera a la tcnica
2D. Los ndices isovolumtricos de funcin sistlica,
especialmente la aceleracin medida con DTI, se
propone como un parmetro de contractilidad,
225
independiente de la poscarga, pero an requiere

de estudios clnicos amplios para validarlo.
La relacin E mitral con Doppler pulsado y
E con DTI en el miocardio ventricular (septum del
TSVI o del anillo mitral), es un parmetro fcil de
obtener y til para buscar pacientes con presiones
diastlicas del VI elevadas El contexto clnico en
cada caso, orientar mejor la valoracin (Figura 3).
En la cardiopata isqumica, durante el infarto
agudo del miocardio, el valor pronstico del strain
y strain rate longitudinal inicial, superan a la fraccin
de expulsin y al ndice de movilidad parietal.
Fig. 3. Paciente de 92 aos con
cardiopata isqumica crnica
y antecedente de infarto de la
cara posterior del ventrculo
izquierdo. Registros de Doppler
tisular septal y Doppler
pulsado del flujo mitral. La
relacin E/Ees de 18, lo que
se asocia con PDFVI mayor de
15 a 20mmHg.
En la cardiopata isqumica crnica, para la

bsqueda de viabilidad miocrdica, con valores
de strain longitud por encima de -4.5%, el segmento
evaluado no sera viable, esto se compara con la
aparicin de realce tardo en la resonancia magntica,
con sensibilidad y especificidad de 81%.
Conclusiones.
La Ecocardiografa es una herramienta escencial
en todas las etapas evolutivas del paciente con
cardiopata isqumica. Aporta informacin til para
el manejo intervencionista o conservador, detalla los
cambios de la remodelacin; cuantifica dimensiones,
volmenes y funcin ventricular global y segmentaria,
analiza los cambios de movilidad parietal regional,
busca e identifica viabilidad miocrdica, valora la
insuficiencia mitral, se aproxima con gran exactitud
a la cuantificacin de las presiones de llenado del
ventrculo izquierdo y de la presin arterial pulmonar.
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En cualquier modalidad de tratamiento: quirrgico o 8. Bijnens BH, Cikes M, Claus P, et al. Velocity and
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227
AFECCION PERICARDICA EN EL INFARTO MIOCARDICO

La pericarditis que acontece en los das
siguientes a un infarto se denomina epistenocrdica
y suele detectarse por la presencia de frote
pericrdico, siendo infrecuentes los sntomas
caractersticos y los cambios electrocardiogrficos
tpicos en este contexto. La etiologa es la afeccin
inflamatoria del epicardio en infartos transmurales,
aunque tambin puede llegar a presentarse en infartos
subendocrdicos.
Se ha descrito una forma tarda de afeccin
pericrdica posterior a un infarto, muy sintomtica,
a la que se denomina sndrome de Dressler. Este
sndrome puede presentarse semanas, o incluso
meses, despus del evento agudo. Su etiologa es
probablemente autoinmune y suele acompaarse de
afeccin pleural y un cuadro muy florido. Llama la
atencin la disminucin en la prevalencia de este
sndrome desde que fue descrito en 1959. Esto puede
deberse tanto a las terapias de reperfusin temprana
como al tratamiento farmacolgico que han reducido
el tamao de la zona de necrosis.1
Es importante contar con un diagnstico
temprano de pericarditis ya que requiere de ajustes
en el manejo del paciente plantendose el riesgo/
beneficio del tratamiento anticoagulante que, en
principio, se debe considerar contraindicado. La
Ecocardiografa juega un papel relevante en el
diagnstico, el seguimiento y la cuantificacin del
derrame, as como en la gradacin de su repercusin
hemodinmica.
DIAGNOSTICO, CUANTIFICACIN Y
REPERCUSIN
El dato ecocardiogrfico caracterstico de la

pericarditis es la presencia de derrame pericrdico,
producto de un disbalance entre los mecanismos de
produccin y drenaje. El espacio pericrdico
contiene en condiciones fisiolgicas entre 15 y 50
ml de lquido y se considera derrame pericrdico
una cantidad mayor a sta. Por tanto, el hallazgo de
una pequea separacin entre ambas hojas
pericrdicas durante la sstole no debe considerarse
patolgico. El diagnstico requiere que dicha

separacin se observe durante todo el ciclo cardaco
(figura 1). Por otro lado, la ausencia de derrame no
excluye el diagnstico de pericarditis.
FIGURA 1: Se muestra el modo M (A) del eje paraesternal

largo (B) de un paciente con derrame pericrdico
posterior ligero (flechas). En el Modo M se aprecia la
separacin de las hojas pericrdicas durante todo el ciclo
cardiaco.
No existe un consenso claro acerca de cules

deben ser los criterios para la cuantificacin de un
derrame pericrdico y, debido a la variabilidad del
mtodo, se han extendido los mtodos semicuantitativos que lo catalogan en ligero, moderado o
severo. El mtodo de Weitzman2 propone la suma
de la separacin de los hojas pericrdicas en la regin
anterior y posterior con Modo M en teledistole. Si
la suma es inferior a 1 cm se considerar ligero; si
ese encuentra entre 1 y 2 cm, moderado, y por encima
de 2 cm severo. La separacin de las hojas
pericrdicas de la regin inferior superior a 1 cm, es
importante si se considera la posibilidad de una
pericardiocentesis. Con la tcnica bidimensional
tenemos la posibilidad de trazar la planimetra de la
periferia del derrame, siguiendo el pericardio parietal,
y la superficie del corazn, siguiendo el pericardio
visceral. En forma similar al mtodo de Simpson,
podemos inferir ambos volmenes y la diferencia
correspondera al volumen del lquido pericrdico.
Este es el mtodo ms utilizado en nuestro medio,
228
sin embargo es importante sealar que cuenta con
una importante limitacin geomtrica y, por
consiguiente, una amplia variabilidad interobservador.
No necesariamente la cantidad del derrame va
de la mano con su repercusin hemodinmica. Es
muy importante que el ecocardiograma nos informe,
adems del volumen aproximado de lquido, del
compromiso hemodinmico que ocasiona. El
incremento en la presin intrapericrdica puede
dificultar el llenado normal de las cavidades cardiacas
condicionando, en grados severos, su colapso y
tamponamiento cardiaco. Por cuestiones de gradiente
de presin las cavidades ms susceptibles a compresin son las cavidades derechas. En etapas iniciales
se comienza a observar colapso de aurcula derecha,
el cual se produce en teledistole y se extiende
durante parte de la sstole. Se trata de un dato temprano y sensible pero de baja especificidad, por lo
que se deben extremar precauciones en su interpretacin. El colapso de ventrculo derecho es un
movimiento paradjico de su pared libre durante la
distole ventricular y posee mayor especificidad. El
colapso simultneo de aurcula y de ventrculo derechos es an ms especfico de taponamiento que el
colapso aislado de una sola cavidad.3 Otros signos
ecocardiogrficos relacionados con repercusin
hemodinmica significativa son las variaciones
recprocas del dimetro de ambos ventrculos en
relacin con el ciclo respiratorio, la dilatacin de la
vena cava inferior y la disminucin en su colapso
inspiratorio.
Las variaciones hemodinmicas observadas a
travs de los flujos de llenado ventricular con tcnica
Doppler, son mediciones ms directas y especficas
para la valoracin de la repercusin hemodinmica
de un derrame y para el diagnstico de tamponamiento. Fisiolgicamente se aprecian pequeas
variaciones en la velocidad mxima de los flujos
transvalvulares a lo largo del ciclo respiratorio por
cambios en la precarga. La velocidad de la onda E
del llenado ventricular derecho aumentar durante
la inspiracin, mientras que sta se ver disminuida
en el lado izquierdo. Cuando hay compromiso al
llenado, como es el caso del tamponamiento, esta
variabilidad se incrementa a valores superiores al
25%. En forma paralela se ver modificado el flujo
de las venas suprahepticas cambiando su morfologa
bifsica (siempre que se conserve el ritmo sinusal)
por disminucin del componente diastlico que puede
llegar a desaparecer o incluso a invertirse durante la
espiracin, predominando entonces el componente
sistlico.4,5,6
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuando encontramos derrame pericrdico en

un paciente con infarto agudo, es de crucial importancia el diferenciar entre un derrame inflamatorio y
un pseudoaneurisma, un tipo de ruptura miocrdica
con hemorragia contenida por el pericardio. La grasa
epicrdica es relativamente frecuente y puede ser un
confusor, sin embargo, esta se limita exclusivamente
en saco anterior. El diagnstico diferencial con
derrame pleural se basa en la posicin de la aorta
torcica descendente respecto del derrame, anterior
en el pleural y posterior en el pericrdico (figura 2).
Otro dato diferencial es que, an en presencia de
derrame pleural muy abundante, no encontraremos
lquido en la regin anterior. Situaciones menos
frecuentes que plantean el diagnstico diferencial son
los tumores cardacos y los quistes pericrdicos.
FIGURA 2: Dos imgenes en eje paraesternal largo en el

que se ejemplifica el diagnstico diferencial entre el
derrame pericrdico (1) y el derrame pleural (2). En la
figura A se aprecia como el derrame pericrdico se
extiende por delante de la aorta (flecha), mientras que
el derrame pleural (figura B) lo hace por detrs de la
misma.
229
PUNCION PERICARDICA
BIBLIOGRAFIA
La decisin de drenar un derrame pericrdico

debe de ser evaluado teniendo en cuenta la situacin
clnica del paciente y no slo basndose en criterios
ecocardiogrficos. Una vez que se ha decidido la
necesidad de la pericardiocentesis, se recomienda
realizarla bajo supervisin electrocardiogrfica y
ecocardiogrfica La conexin de una derivacin
precordial a la aguja de puncin pericrdica permite
de una manera muy grosera evitar la puncin
miocrdica. El monitoreo con ultrasonido permite
pericardiocentesis ms completas y exhaustivas, con
la insercin de catteres intrapericrdicos en lugar
de una aguja o cnula. Tiene tambin la ventaja de
poder seleccionar el sitio de puncin (transxifoidea,
subcostal o transtorcica,) dependiendo de la
distribucin del derrame pericrdico. La inyeccin
de microburbujas puede ser de utilidad en el control
del procedimiento.7 Si el taponamiento persiste tras
la pericardiocentesis, o bien recidiva tras la misma
se plantear la posibilidad de un drenaje quirrgico
con toma de biopsia.
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230
EL ECOCARDIOGRAMA POSTERIOR A LA TERAPIA DE REPERFUSION Y
UNIDAD CORONARIA
g. Ofrece informacin pronstica (a travs del

El ecocardiograma ofrece una amplia
ecocardiograma de estrs)
informacin complementaria al cuadro clnico en el
Para hacer la evaluacin ms objetiva de las
proceso de atencin del paciente en un servicio de
urgencias y unidad coronaria, adems de tratarse de alteraciones de la movilidad parietal hay que tomar
una herramienta de fcil acceso en muchos de los siempre en cuenta el movimiento pasivo de algunos
hospitales de Amrica Latina y que ofrece informacin segmentos por aquellos que estn cercanos; por
muy importante a la cabecera del paciente. En el tanto es mejor utilizar la definicin de engrosamiento
servicio de urgencias esencialmente se obtienen datos sistlico de la pared en lugar del trmino movilidad,
que ayudan para establecer o apoyar el diagnstico sin embargo emplearemos sta denominacin con
presuntivo, as como descartar u orientar hacia los tal fin debido a que es el ms comnmente usado.
diagnsticos diferenciales establecidos y con ello Para definir las diferentes alteraciones segmentarias
orientar el manejo y estudios complementarios se ha utilizado la siguiente denominacin:
Hipercinesia: movimiento de la pared auposteriores. En una unidad de cuidados coronarios
mentado con engrosamiento sistlico 2 - 5 mm
sus principales aportaciones estn relacionadas a la
Normocinesia: movimiento de la pared

cardiopata isqumica sin dejar a un lado la utilidad
normal, engrosamiento sistlico > 5 mm
que ofrece en otras patologas cardiovasculares como
Hipocinesia: engrosamiento sistlico de la

se mencionan en la Figura 1. En ste apartado del
pared < 50%
captulo se tratarn solo los aspectos relacionados a
Acinesia: Ausencia de movimiento o engrola cardiopata isqumica.

samiento sistlico < 2 mm
En la cardiopata isqumica es de utilidad en la
Discinesia: Adelgazamiento y expansin de

evaluacin de los sndromes coronarios agudos como
la pared en sstole
en la fase crnica de la enfermedad.
Para
el estudio de stas alteraciones segmenEn la fase aguda ofrece la siguiente informacin:
a. Informacin rpida a la cabecera del paciente tarias se ha dividido al ventrculo izquierdo en 17
sobre las alteraciones en la movilidad parietal, segmentos, como se muestra en la figura 1.
funcin diastlica y sistlica de ambos
Tabla 1. Aportaciones generales de la ecocardiografa
ventrculos
en la unidad de cuidados coronarios
b. Detectar complicaciones relacionadas Cardiop ata isqum ica
Alteraciones
de la movilida d
parietal
al infarto
F uncin sistlica y dia stlica del
ventrculo izquier do
c. En presencia de dolor precordial y
Complica cione s mec nica s del
infarto ag udo d el miocardio
electro-cardiograma de difcil
Ev aluacin pronstica
Ev aluacin
de
isquemia
o
diagnstico, el identificar alteraciones
viab ilidad
( ec oc ardiografa
de
estrs)
en el engrosamiento sistlico parietal S ndromes articos ag udos
Rep ercusi n h emod inmica s obr e
el corazn en cas os de disec ci n
ayuda a establecer el diagnstico
artic a
proxim al
(insuficiencia
artic a ag uda , a lteraci n en la
d. En un infarto establecido y
m ovilidad p arietal seg mentaria por
invo luc ro de ostium co ron ario)
reperfundido, evala en forma precoz V alvulopatias
G ra do de les in valv ular (lesin
valvular nica o mltip le )
la funcin ventricular y extensin del
F uncin ve ntricular
Complica cione s
valvu lares
infarto
(endo carditis,
p erforacin,
tromb osis)
e. Ofrece informacin hemodinmica para M ioca rd iopatias
Apoyo en la diferenciacin del tip o
de mioca rd io patia (hipertrfica,
decisin de tratamiento
res trictiva o dilatad a)
Puede ser de apo yo para orientar
hacia
la
etiolog a
(valvula r,
f. En un infarto con inestabilidad hemoinfiltr ativ a, gentica, etc)
O rienta a
la c au s a de
la
dinmica, ayuda para determinar la Insu ficien cia Cardiaca Congestiva
insu ficien cia
Ev aluacin funcional de ambos
causa
ventrculos
231
Est bien reconocido que stas anormalidades muestra en la Tabla 2). Se realiza la suma de todos
pueden observarse inclusive antes de las alteraciones los segmentos y se dividen entre los 16 segmentos.
electrocardiogrficas sobre el segmento ST. La
sensibilidad del ecocardiograma para detectar estos Tabla 2. Denominacin numrica de acuerdo al
trastorno de la movilidad por segmentos del
trastornos en la pared en un infarto transmural va ventrculo izquierdo
desde un 89% a cerca del 100%, sin embargo en
los infartos no transmurales la sensibilidad se reduce
Normocinesia
1
Hipercinesia
2
en un 60 86%, por lo que no encontrar estas
Acinesia
3
alteraciones no descarta el diagnstico.
Discinesia
4
La recuperacin de las alteraciones sementaras
dependern principalmente del tiempo y mtodo de
Encontraron como resultados que este ndice predice
reperfusin empleados, as como del xito obtenido
resultados adversos mejor que la clasificacin Killipen el mismo. En muchos casos, aun con reperfusin
Kimball y que un IMVI >2 predice una mayor
exitosa las alteraciones pueden permanecer entre
mortalidad a 7 y 90 das que aquellos con IMVI< 2.
24 horas hasta 3 meses.
La disfuncin diastlica grave del ventrculo
izquierdo, particularmente cuando se trata de un

El papel del ecocardiograma en la estratificacin patrn de llenado restrictivo est asociado con un
del riesgo es muy importante en los pacientes con peor pronstico. La presencia de insuficiencia mitral
sndromes coronarios agudos. El pronstico de los isqumica agrega un factor ms de mal pronstico
pacientes con infarto sta directamente relacionado para stos pacientes.
particularmente con la extensin del infarto.
En los pacientes a los que se les someti a algn
mtodo de reperfusin es bsico conocer la funcin
ventricular, extensin del infarto y la presencia de
otros territorios con isquemia no asociados a la arteria
relacionada con el infarto ya que esto hablara de un
paciente de mayor riesgo.
Para identificar el miocardio aturdido posterior
a la terapia de reperfusin se ha realizado a travs
de mltiples protocolos de ecocardiograma de estrs
con dobutamina; en ste estudio se puede observar
un incremento en la contractilidad del miocardio
reperfundido traducido por la mejora en el
engrosamiento sistlico de la pared y en los cambios
del rea fraccional. Esta mejora regional sta
asociada directamente a la mejora del flujo
miocrdico de dicha regin.
Los pacientes que han mostrado persis-tencia
en las alteraciones de la movilidad tienen alto riesgo
de muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca.
El ndice de movilidad parietal del ventrculo
izquierdo (IMVI), diseado en un modelo anterior
de 16 segmentos, al cual se le da una numeracin de
acuerdo a la movilidad de cada segmento (como se
LOCALIZACION Y EXTENSION DEL INFARTO
No se ha encontrado correlacin entre el

tamao del infarto y la extensin de los segmentos
discinticos evaluados por ecocardiografa
bidimensional, despus de la terapia de reperfusin,
en estudios realizados dentro de los primeros 10 das,
generalmente resultando en una sobreestimacin del
tamao del infarto. Se ha encontrado una mejor
correlacin entre el tamao del infarto y las alteraciones de la movilidad a las 2 semanas de realizado
el estudio. De igual manera cuando el infarto es no
transmural, la extensin del infarto puede ser
subestimado debido a que cuando la afeccin del
grosor de la pared es menor del 25% la movilidad
de la pared, estimada por ecocardiografa, puede
ser normal.
Es muy importante correlacionar los hallazgos
electrocardiogrficos y ecocardiogrficos con la
distribucin segmentaria y por territorios coronarios
de acuerdo a los sealado por la figura 1, ya que de
no haber correlacin entre ellos puede hablar de
diversas posibilidades como el que se trate de una
enfermedad coronaria de ms de un vaso, que oriente
232
a diagnsticos diferenciales como una miocarditis en

la que se pueden encontrar alteraciones de la
movilidad mltiples segmentarias pero sin correlacin
con territorios coronarios, la presencia de circulacin
colateral y aquellos pacientes con ciruga previa de
puentes coronarios pueden presentar cambios en sta
segmentacin por territorios, tambin deber
tomarse en cuenta la experiencia del operador como
un factor tcnico que puede contribuir a la
descripcin de las anormalidades ya que se hace ms
difcil su interpretacin cuando se trata de ms de
un territorio coronario y con diferentes grados de
enfermedad en cada uno de ellos. La extensin del
infarto depende tambin de la isquemia e infarto en
un territorio a distancia del sitio original del infarto.
La angina post-nfarto y cambios electrocardiogrficos en una zona diferente a la del infarto (la
denominada isquemia a distancia) tiene un peor
pronstico que la isquemia de la misma zona del
infarto.
En general la localizacin de los infartos en el
territorio de la descendente anterior son apicales,
mientras que los ocurridos por oclusin
de la coronaria derecha o circunfleja son
ms basales.
PROCESO DE REMODELACION
El ecocardiograma ha dado importante informacin en el entendimiento del

proceso de remodelacin ventricular que
puede llegar a presentarse desde las
pocas horas a das posterior al infarto.
Es importante extender el concepto de
expansin del infarto que se refiere al
adelgazamiento y dilatacin, con
incremento en la extensin circunferencial
de la zona del infarto, sucede a las pocas
horas o das y sta asociada a una alta
mortalidad temprana y tarda.
Se requiere de cerca del 20% de
involucro de la masa miocrdica para
que haya expansin, en el endocardio
se puede llegar a presentar a los 10
minutos del infarto y seguir
evolucionando al paso de los primeros
7 das, que posteriormente puede llevar
a la formacin de un aneurisma. Se ha
encontrado expansin principalmente cuando se

ocluye la descendente anterior ms que la circunfleja.
En diversos estudios con ecocardiografa han
mostrado que los frmacos vasodilatadores (IECA,
nitratos y carvedilol) al reducir el estrs de la pared,
han influido favorablemente sobre la remodelacin
ventricular y el pronstico.
EVALUACION HEMODINAMICA DEL INFARTO POR
ECOCARDIOGRAFIA
Una de las informaciones ms tiles que el

ecocardiograma puede ofrecer a la cabecera del
paciente infartado es la evaluacin hemodinmica ya
que sta ayudara a decidir el tratamiento mdico,
as como otros tipos de tratamientos no farmacolgico
que deba ofrecerse al paciente como los dispositivos
de asistencia ventricular, tratamiento intervencionista
coronario o la ciruga de revascularizacin.
Algunos de los parmetros hemodinmicos que
pueden estimarse por ecocardiografa convencional
se mencionan en el Tabla 3. Aunque en la
determinacin de stas variables siempre tiene que
tomarse en cuenta los factores que pueden
modificarlas por ejemplo valvulopatias, prtesis
Tabla 3. Parmetros hemodinmicos que pueden ser determinadas por ecocardiograma en la evaluacin de un infarto.
Parmetro
Variables
Fraccin de expulsin
Presin tele-diastlica del

VI
Em/Ea
Una relacin >15 traduce
una presin diastlica final
> 15 mmHg
(2 x r2/2) del TSVI x ITV

del TSVI
Gasto cardiaco
Volumen latido x FC
Indice cardiaco
GC / SC
Resistencias
vasculares [(PAM presin AD) / GC]
sistmicas
x 79.9
dinas /seg/cm-5
Presin de la aurcula VCI
con/sin
colapso
derecha
inspiratorio
Volumen latido
Presin sistlica del VD

Presin sistlica
arteria pulmonar
de
la
Gradiente de IT + Presin
de AD
PSAP
=
PSVD
en
ausencia de estenosis
pulmonar
Mtodo ecocardiogrfico
utilizado en la evaluacin
2D por mtodo biplanar
3D (el ms recomendado)
Modo M (no recomendado
por
alteraciones
segmentarias,
poca
exactitud)
Doppler pulsado en la
valvula mitral y Doppler
tisular en anillo mitral
Doppler pulsado en TSVI
Doppler pulsado
La presin de AD y GC
referidas en los otros
parmetros
Modo M
Doppler continuo para el

gradiente de IT
Doppler continuo
2D= bidimension al; 3D=tridimensional; Em= onda E mitral; Ea= onda E anular
r= radio; TSVI= tracto de salida del ventrculo izquierdo; ITV = integral tiempo/velocidad; FC=
frecuencia cardiaca; GC= gasto cardiaco; SC= area de superficie corp oral; PAM= presin arterial
media sistmica; AD= auricula derecha; VCI= vena cava inferior; VD= ventrculo derecho;
IT= insuficiencia tricuspidea; PSAP= presin sistlica de arteria pulmonar
PSVD= presin sistlica del ventrculo derecho
valvulares, cortos circuitos intracardiacos, etc, para

que con ellos se pueda tener la seguridad de que el
perfil hemodinmico del paciente es confiable.
A travs de varios estudios clnicos que han
utilizado diversas herramientas de evaluacin
ecocardiogrfica como la fraccin de expulsin de
ambos ventrculos, la integral de la velocidad/tiempo
del tracto de salida del VI, la relacin entre la onda
E/A de la vlvula mitral, el flujo de venas pulmonares,
la presin sistlica de la arteria pulmonar y medida
con colapso de la vena cava inferior; se han
establecido varios estados hemodinmicos en el
paciente infartado, como se muestra en la tabla 4.
En un estudio reciente se demostr que los pacientes
con fraccin de expulsin menor del 35%, un tiempo
de desaceleracin de la onda E mitral menor de 120
mseg fue predictivo de una presin capilar pulmonar
mayor de 20 mmHg.
Otro estudio demostro mayor incremento en
eventos adversos a 2 aos de seguimiento en
pacientes con FEVI < 40% con relacion E/A
aumentada y tiempo de desaceleracion corto.
La sensibilidad y especificidad de un tiempo de
desaceleracin de la onda diastlica de las venas
pulmonares menores de 160 mseg en predecir una
presin capilar pulmonar mayor de 18 mmHg fue
de 97% y 96% respectivamente.
233
intracavitarias y recientemente se ha utilizado para

valorar la perfusin miocrdica). La administracin
intravenosa del medio de contraste es segura, algunos
de ellos inclusive autorizados para administracin
intracoronaria.
En el infarto del miocardio, el fenmeno de no
reflujo es una entidad preocupante y que por ello ha
sido ampliamente estudiada, ya que el grado de
recuperacin del flujo tiene implicaciones en el
pronstico del paciente. No debe tomarse solo en
cuenta el flujo de las coronarias epicrdicas sino el
flujo perfusorio que se da a travs de los capilares y
que en algunos casos aunque la arteria epicrdica
este permeable la microvasculatura es anormal y el
grado de recuperacin miocrdica es deficiente. Es
por esto que hoy en da se le da cada vez ms
importancia al flujo de perfusin. A travs de agentes
de contraste que son utilizados en ecocardiografa
se ha podido evaluar este aspecto. En un estudio se
demostr que el estudio de la integridad microvascular corresponde estrechamente a la recuperacin
de la fraccin del flujo de reserva coronario en
pacientes que son sometidos a angioplastia primaria.
Hay nuevas tcnicas en ecocardiografa que
estn siendo utilizadas en la evaluacin de la funcin
ventricular, isquemia miocrdica o complicaciones
relacionadas al infarto (infarto del ventrculo derecho)
como el strain, strain rate, speckle tracking, tissue
ECOCARDIOGRAMA CON CONTRASTE
tracking, etc; muchas aplicaciones de stas se
El contraste ms utilizado en ecocardiografa ha encuentran aun en etapa de investigacin.
sido desde hace muchos aos la solucin salina
agitada, que se ha usado principalmente en la CHOQUE CARDIOGENICO
deteccin de cortos circuitos intracardacos, sin
El choque cardiognico es la disfuncin ms
embargo sta no logran opacificar el ventrculo grave del ventrculo izquierdo para mantener un gasto
izquierdo ya que las burbujas no logran pasar la cardaco suficiente para mantener una perfusin
circulacin pulmonar. Actualmente hay agentes de adecuada de los rganos. En el contexto del infarto
contraste de segunda generacin que tiene la del miocardio, la aparicin del choque puede deberse
propiedad de atravesar los pulmones y que las a un infarto extenso, complicaciones mecnicas del
microburbujas lleguen ntegras hacia las cavidades infarto como la insuficiencia mitral aguda, ruptura
izquierdas. En el uso de stos agentes hay indica- miocrdica o comunicacin interventricular; otra
ciones especificas (las principales con una mala causa del choque puede ser la presencia de
ventana acstica que impida valorar en forma enfermedad arterial coronaria previa con dao
adecuada la dimensin de las cavidades y la funcin miocrdico extenso an en presencia de un infarto
ventricular, confirmar o descartar presencia de masas agudo no tan extenso. En todos estos casos la
234
evaluacin ecocardiogrfica es de suma relevancia

ya sea transtorcico o transesofgico. La necesidad
de un estudio transesofgico en ste tipo de pacientes
no es raro ya que las condiciones de gravedad de
mismo con mltiples invasiones (ventilacin mecnica,
dispositivos de asistencia ventricular) no favorecen
las vistas convencionales transtorcicas.
La gua ecocardiogrfica ofrece la posibilidad

no slo de hacer el diagnstico de todas las posibles
causas que contribuyan al choque, sino que adems
ofrece parmetros hemodinmicos que ayudaran a
guiar el manejo durante toda la permanencia del
paciente en la unidad de cuidados coronarios u
hospitalizacin general.
INSUFICIENCIA MITRAL
La insuficiencia mitral como complicacin en
la cardiopata isqumica puede ser aguda (secundaria
a disfuncin isqumica o a ruptura del msculo
papilar) o crnica (secundaria a remodelado
ventricular). Si es buscada en forma intencionada
durante el infarto agudo del miocardio (IAM), puede
identificarse, en grados variables y en forma
transitoria, en ms de la mitad de pacientes. Dentro
de los primeros 30 das del infarto, la mitad de los
casos tienen algn grado de insuficiencia mitral. Las
formas graves o hemodinmicamente importantes,
se presentan en 12% de los casos (Circulation
2005;111:295-301). Se consideran factores de
riesgo para la presencia de insuficiencia mitral durante
el infarto del miocardio: edad avanzada, sexo
femenino, diabetes e infartos previos. La insuficiencia
mitral aguda (IMA), representa una complicacin
grave de los primeros das o de la primera semana
del infarto agudo del miocardio. En algunos pacientes
apenas puede auscultarse la presencia de un soplo.
En otros identificar insuficiencia mitral indica mal
pronstico. En un paciente chocado o en edema
pulmonar, con infarto pequeo, ventrculo izquierdo
hiperdinmico y velocidades de llenado mitral
temprano aumentadas, hay que sospechar
insuficiencia mitral grave. La mayora de las veces
es la consecuencia de la disfuncin isqumica del
aparato mitral. Consideramos al aparato mitral como
la compleja relacin anatmica y funcional que existe
entre el anillo valvular, valvas, cuerdas tendinosas,
grupos de msculos papilares, pared adyacente a
estos msculos y a la continuidad entre la pared

posterior del ventrculo y la aurcula izquierdos (Figura
1). La alteracin en la forma y/o en la funcin de
este complejo aparato generan insuficiencia mitral.
Figura 1 Ecocardiograma Transtorcico. A:
Eje longitudinal paraestenal, B eje corto
paraesternal. Se muestra
a los msculos papilares
de la vlvula mitral. El
grupo del msculo papilar posterior formado por
varias cabezas (flechas).
El msculo papilar anterior en un solo grupo
(flecha gruesa)
AI= Aurcula izquierda,
VD= Ventrculo derecho,
VI= Ventrculo izquierdo,
Un detalle anatmico importante es que ambos

grupos de msculos papilares que pueden estar
compuestos por varias cabezas-, aportan cuerdas
tendinosas para ambas valvas de la mitral (anterior
y posterior), en la porcin ms cercana a ellos. El
msculo papilar posterior (MPP) da soporte a las
cuerdas que se insertan en la mitad posterior de
ambas valvas. El msculo papilar anterior (MPA) a
la otra mitad. Otro concepto anatmico y funcional
bsico est dado por la circulacin coronaria. El MPP
recibe circulacin de la coronaria derecha, pero
tambin puede recibir circulacin de la circunfleja.
El MPA recibe circulacin de ramas de la

descendente anterior y de la circunfleja. Con Eco/
Doppler, en la gran mayora de los pacientes con
IAM es posible identificar grados variables de
insuficiencia mitral, especialmente si el infarto
compromete regiones de la cara posterior, que
involucran al MPP.
La valoracin razonada de la insuficiencia mitral
requiere el uso orientado de la Ecocardiografa
transtorcica (ETT), transesofgica (ETE) y en la
actualidad de Ecocardiografa 3D en tiempo real,
con la combinacin de estas tcnicas la exploracin
de la vlvula es completa y se precisan detalles que
permiten tomar decisiones de manejo.
La ruptura del MPP es entre 6 y 10 veces ms
frecuente que la ruptura del MPA. La RMP puede
ser parcial o total, es una complicacin potencialmente fatal del infarto del miocardio. La disfuncin
isqumica del aparato mitral involucra las estructuras
perfundidas, es decir: paredes ventriculares y los
msculos papilares propiamente dichos. La
participacin de cuerdas tendinosas y valvas, en esta
complicacin es pasiva. La ruptura parcial o total
se identifica en la masa muscular del papilar o de
alguna de sus cabezas. Durante el evento isqumico
agudo, la proximidad de la obstruccin coronaria y
su severidad condicionan la masa ventricular mal
perfundida, isqumica y en riesgo. Pacientes con
ruptura parcial y disfuncin isqumica sin ruptura del
msculo papilar pueden tener enfermedad de ms
de un vaso coronario. En los casos de ruptura
parcial del MP se encuentra enfermedad significativa
de la CD o de la CX.
Mecanismos responsables de la ruptura.
La ruptura del msculo o de algunos componentes del grupo del msculo papilar posterior es
ms frecuente. La circulacin coronaria representa
un factor determinante. La ruptura del msculo
papilar puede ser parcial o total. La ruptura parcial
se presenta en las modalidades en que existen varias
inserciones hacia la pared ventricular (Figura 2).
La ruptura total se presenta como un desgarro
que produce el desprendimiento del tronco del
msculo papilar cerca de su base. Usualmente no
son las cuerdas tendinosas, sino el msculo el que
se rompe. La necrosis reblandece el tejido que se
235
va haciendo dbil
y friable. En condiciones normales,
con la sstole ventricular se produce la contraccin
sincrnica de los
msculos papilares
que tensan las
Figura 2. Ecocardiograma Transesofgico: Corresponde

a un paciente con infarto posterioinferior y ruptura
parcial del msculo papilar posterior . Se identifica un
corte transversal del papilar y prolapso parcial de la
valva anterior durante la sstole (flecha). AI= Aurcula
izquierda, MP= Msculo paipilar, VI= Ventrculo
izquierdo.
cuerdas tendinosas y a su vez a las valvas de la

mitral. Al estar sometidos a la traccin constante
que ocasiona la sstole, el msculo papilar necrosado y friable, no tiene una contraccin til y ahora
es jalado o arrastrado por las valvas y cuerdas, que
en circunstancias determinadas pueden terminar
rompindolo. Dependiendo del tipo de ruptura del
msculo papilar se producirn grados variables de
insuficiencia mitral (Figura 3). Debido a que cada
Figura 3Ecocardiograma transesofgico: Paciente con

infarto posteroinferior del ventrculo izquierdo y ruptura
total del msculo papilar posterior. En A y B, durante la
sstole ventricular, en forma progresiva se ve al msculo
papilar posterior cortado en forma transversal por el
haz de ultrasonido, desplazado en forma pasiva hacia el
anillo mitral (flechas). En C y D el cuerpo del msculo
papilar, valvas y cuerdas tendinosas se identifican
totalmente dentro de la aurcula izquierda (flechas).
AI= Aurcula izquierda, VI= Ventrculo izquierdo.
236
msculo papilar da cuerdas tendinosas para ambas
valvas, en la ruptura parcial o completa del msculo
posterior, es posible ver el prolapso hacia la aurcula
izquierda de ambas. El proceso de necrosis de las
estructuras involucradas en el infarto, producto de
la accin enzimtica, implican cambios morfolgicos
dependientes de la intensidad de la isquemia. En
algunos casos, las imgenes ecocardiogrficas en la
zona de ruptura del MP o en la pared adyacente
presentan zonas vacuoladas, con bordes anfractuosos y prdida de la continuidad parietal (Figura
4 ). Estos hallazgos permiten sospechar un hematoma intramural con diseccin hemorrgica de la
pared, factor que puede contribuir al reblandecimiento del msculo y a su eventual ruptura
(Echocardiography 2009;26:254-61).
en la contraccin de las paredes ventriculares,
adyacentes a la insercin de estos msculos,
producen tirantez de cuerdas tendinosas. Las valvas
de la mitral adquieren forma de tienda de campaa.
Mientras mayor sea el rea bajo esta tienda y peor
el ndice de movilidad parietal del ventrculo
izquierdo, mayor ser la severidad de la insuficiencia
valvular (Figura 5 ). (Circulation 2000;102:14001406)
Figura 5. Ecocardiograma Transtorcico: Paciente con

infarto transmural antiguo del septum interventricular.
Tiene dilatacin del ventrculo izquierdo. El
desplazamiento de los msculos papilares hacia abajo y
atrs, ocasiona que el cierre mitral se realice lejos del
anillo valvular, creando una imagen de tienda.
Mientras mayor sea el rea dentro de esta tienda, mayor
ser la severidad de la insuficiencia mitral. AI= Aurcula
izquierda, VI= Ventrculo izquierdo
Con las limitaciones que imponen las caractersticas dinmicas de la coaptacin de las valvas, son
indicadores de severidad de la insuficiencia mitral:
los clculos de rea del orificio regurgitante efectivo
de 20 mm2 o mayor, volumen regurgitante de 30
ml o mayor, as como la medicin de la vena contracta
mayor de 7mm. Son indicadores indirectos de la
severidad de la insuficiencia mitral: flujo sistlico
Insuficiencia mitral isqumica
El trmino se refiere a la insuficiencia mitral reverso en venas pulmonares, hipertensin arterial
crnica secundaria a cardiopata isqumica. Como pulmonar significativa.
sucede en la fase aguda, en la crnica la presencia
de insuficiencia mitral es un indicador pronstico Conclusiones.
La Ecocardiografa razonada es un mtodo de
importante. A mayor severidad de la IM, mayor
mortalidad. Est asociada a los cambios en la eleccin para el estudio de pacientes con disfuncin
geometra ventricular, generados por la remodela- isqumica del aparato mitral. Ayuda a precisar la
cin. El desplazamiento de los msculos papilares causa y los mecanismos de la insuficiencia mitral,
(apical y posterior), las alteraciones y deformacin orienta hacia posibles cambios histolgicos en el
Figura 4. Ecocardiograma Transesofgico, vista
transgstrica en eje longitudinal del ventrculo
izquierdo. Paciente con infarto posteroinferior y ruptura
completa del msculo papilar. En la pared se identifican
zonas vacuoladas, con bordes anfractuosos y prdida
de la continuidad parietal, datos que sugieren diseccin
hemorrgica (flecha). AI= Aurcula izquierda, VI=
Ventrculo izquierdo.
espesor de la pared ventricular y ayuda a definir el

manejo quirrgico o conservador.
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INFARTO DEL VENTRICULO DERECHO.

En 1930 Saunders describi la triada clnica de
hipotensin arterial, presin venosa yugular elevada
y campos pulmonares limpios en un paciente con
necrosis extensa del ventrculo derecho con mnimo
involucro del ventrculo izquierdo (1).
El infarto del miocardio ventricular derecho
durante varias dcadas no se consider una manifestacin importante de los sndromes isqumicos
coronarios, debido en parte a que su reconocimiento
clnico y electrocardiogrfico fue infravalorado;
adems de que con frecuencia se subestimaron sus
implicaciones pronsticas y el requerimiento de un
tratamiento especfico. Otros aspectos relacionados
con la menor atencin al infarto del ventrculo
derecho se deben a que su masa miocrdica es
aproximadamente un sexto del miocardio ventricular
izquierdo y slo desarrolla un cuarto del trabajo por
latido del ventculo izquierdo, debido a que los valores
de la resistencia vascular pulmonar corresponden a
una dcima de la resistencia vascular sistmica. Sin
embargo, hay interdepencia entre los ventrculos
debido a que comparten el tabique interventricular y
el pericardio que los envuelve; as mismo el gasto
cardaco es similar entre ambos.
La asociacin o extensin del infarto inferior del
ventrculo izquierdo hacia el ventrculo derecho se
ha encontrado del 10 al 50% de los casos, segn los
criterios de diagnstico no invasivo, hemodinmica
o postmortem (2). En casos con infarto ventricular
izquierdo de localizacin anterior , estudios postmortem han mostrado que la extensin a la pared anterior
del ventrculo derecho ocurre en el 13% (3). Existe
un amplio espectro de infarto ventricular derecho,
que abarca desde una mnima alteracin miocrdica
hasta el paciente con grave deterioro hemodinmico,
en el que se observa dilatacin ventricular con signos
de gasto cardaco disminudo y de incremento en la
presin de las cavidades cardacas derechas. El
electrocardiograma es un mtodo sencillo y prctico
para demostrar el infarto del ventrculo derecho, en
base a la presencia de un supradesnivel del segmento
S-T mayor de 1 mm en la derivacin V4R. La
sensibilidad de este signo es de 73 a 88% y la
especificidad de 78 a 100%.
Ecocardiografa transtorcica. El estudio
ecocardiogrfico de un paciente con sospecha de
infarto del miocardio ventricular derecho, debe
incluir los registros parasternal en el eje corto; as
como apical y subcostal de las 4 cmaras. En el
primero se observa al ventrculo derecho con
morfologa de luna creciente y en los dos restantes
tiende a adoptar una forma triangular, con estas
imgenes es posible evaluar las paredes ventriculares
anterior, septal, lateral y posteroinferior. En
presencia de infarto del ventrculo derecho, el estudio
ecocardiogrfico muestra disinergia parietal, desde
una pequea zona hipocintica hasta una extensa
zona de acinesia parietal con dilatacin importante
de la cavidad (figura1).
238
Figura 1. Ecocardiograma transesofgico de las 4

cmaras, se observa dilatacin de las cavidades derechas
y abombamiento de los tabiques intracardacos hacia la
izquierda.
Los trastornos en la movilidad ventricular

habitualmente se localizan en la pared posteroinferior;
la alteracin en el movimiento del tabique interventricular puede ser en sstole (movimiento paradjico)
o en distole; esta ltima es indicativa de aumento
en la presin ventricular derecha con inversin en el
gradiente de presin transeptal.
La demostracin ecocardiogrfica de disinergia
parietal puede ser ms sensible que los trastornos
en la funcin hemodinmica para identificar el infarto
ventricular derecho; sin embargo las anormalidades
en la movilidad parietal tienen baja especificidad.
En teora la repercusin hemodinmica del
infarto ventricular derecho podra reconocerse a
travs del clculo de los volmenes ventriculares y
de la fraccin de eyeccin, por ahora esto slo es
posible con programas complejos de ecocardiografa
tridimensional. No obstante, se han descrito parmetros ecocardiogrficos de prctica habitual, que
tienen correlacin con disfuncin ventricular derecha
y mal pronstico postinfarto del miocardio; entre ellos
se encuentra el simple movimiento anular tricuspdeo
medido con ecocardiografa modo M (4); el cambio
de rea fraccional del ventrculo derecho, obtenido
a travs de la frmula: rea telediastlica (cm2)- rea
telesistlica (cm2)/ rea telediastlica (cm2) (5).
En la gran mayora de los pacientes con infarto
del VD, el estudio con Doppler demuestra regurgitacin tricuspdea, la cual est relacionada con disfun-
cin del aparato subvalvular y en ocasiones con
dilatacin anular. En pacientes con infarto inferior del
VI se ha demostrado que en presencia de regurgitacin valvular pulmonar, el estudio con Doppler
puede identificar a los que tienen extensin del infarto
al VD.
Con ecocardiografa Doppler a travs del ndice
de Tei se puede evaluar de forma global la funcin
sistlica y diastlica ventricular. Este ndice se obtiene
al sumar la duracin de las fases de contraccin (FCI)
y de relajacin (FRI) isovolumtricas ventriculares;
el valor obtenido se divide entre el perodo expulsivo.
Los diversos componentes de la frmula se pueden
cuantificar a travs del registro con Doppler de los
flujos de llenado y de expulsin del VD. El valor
normal del ndice de Tei o ndice de funcin
miocrdica para el ventrculo derecho es de 0,25+
0,05; en pacientes con infarto inferior del VI, un ndice
de Tei > 0,30 indica la extensin del infarto al VD,
con una sensibilidad del 82% y una especificidad
del 95% (6). La utilidad de este ndice se anula en
presencia de cardiopata pulmonar, arritmias o
disfuncin ventricular izquierda importante. De igual
manera, el ndice de Tei, generalmente aumentado
en los pacientes con infarto del miocardio ventricular
derecho, puede seudonormalizarse cuando el infarto
es muy extenso y la presin auricular derecha es >
15 mmHg. En estos pacientes con disfuncin
ventricular severa, la duracin de la fase de
contraccin isovolumtrica puede ser normal, o aun
muy breve, debido a que se igualan la presin
diastlica del VD y de la arteria pulmonar (12).
La disfuncin diastlica isqumica del VD
infartado reduce la distensibilidad miocrdica, con
incremento en las presiones telediastlica ventricular
y auricular derecha. En estas condiciones, cuando
coexiste permeabilidad del foramen oval, la presin
auricular derecha supera la presin auricular
izquierda y se desarrolla un cortocircuito de derecha
a izquierda arteriovenoso. La aparicin de cianosis
y de hipoxemia refractaria en un paciente con infarto
del VD reciente obliga a considerar la presencia de
un cortocircuito interauricular. Laham et al (7)
informaron de una serie de 5 pacientes con
cortocircuito arteriovenoso interauricular e infarto del

miocardio del VD, 4 de ellos asociados a infarto
inferior del VI y el otro a un infarto aislado ventricular
derecho. En los 5 pacientes se confirm la permeabilidad del foramen oval y en 2 casos el cortocircuito
de derecha a izquierda se manifest con un evento
oclusivo cerebral por embolismo paradjico. El
tratamiento de este cortocircuito interauricular puede
ser farmacolgico, a travs de un dispositivo oclusor
percutteo, o quirrgico.
Existen otras tcnicas de fcil realizacin como
el Doppler tisular que permite cuantificar las
velocidades miocrdicas y se ha utilizado para evaluar
la funcin global de los ventrculos. La evaluacin
de la pared libre del VD se puede efectuar a partir
de la imagen apical de las 4 cmaras; se recomienda
que el miocardio en estudio se localice a 1 cm del
anillo tricuspdeo, en direccin hacia el pex
ventricular. Con Doppler tisular, la velocidad
miocrdica en sstole se registra como una curva
positiva, secundaria al desplazamiento anular en
direccin al pex ventricular; en distole, cuando el
anillo tricuspdeo se desplaza del pex hacia la base,
se registran 2 curvas negativas prodistlica y
telediastlica.
En sujetos sanos, los valores de la velocidad
del anillo tricuspdeo en sstole, prodistole y
teledistole son cercanos a +14,5 -14 y -16,5 cm/s;
en pacientes con infarto inferior extendido al VD,
los valores han sido de +10,3 -8,2 y -13,6 cm/s (p
< 0,001) (8). En pacientes con infarto inferior
extendido al VD, otros autores han registrado con
Doppler tisular velocidades del anillo tricuspdeo an
menores, especialmente de las velocidades sistlica
y prodiastlica (16,17). En un estudio, Dokainish et al
(9)
corroboraron que las velocidades sistlica y
protodiastlica del miocardio de la pared libre del
VD permiten, en pacientes con infarto inferior,
identificar la extensin al VD. Adems, demostraron
que la velocidad del miocardio en sstole < 8 cm/s
puede predecir eventos adversos a un ao
(hopitalizacin o muerte) con una sensibilidad del
85% y una especificidad del 77% (rea bajo la curva
= 0,82; p < 0,001). Este parmetro de Doppler
239
tisular es un predictor independiente asociado con

obstruccin proximal de la arteria coronaria derecha.
Con Doppler tisular y mediante el registro de la
velocidad del movimiento del miocardio lateral al
anillo tricuspdeo, es posible medir los intervalos
sistlicos y diastlicos. De esta manera se puede
cuantificar el ndice de funcionamiento miocrdico o
ndice de Tei (descrito previamente), que valora la
funcin ventricular global. En pacientes con infarto
inferior extendido el ventrculo derecho y con
obstruccin proximal de la arteria coronaria derecha,
los valores del ndice de Tei son > 0,70 (10).
Ecocardiografa transesofgica En los
pacientes con infarto del ventrculo derecho, la ETE
es til cuando hay expresin clnica de grave deterioro
hemodinmico, o ante la sospecha de extensin del
proceso isqumico a la aurcula derecha. El ecocardiograma debe incluir registros transesofgicos y
transgstricos, con los primeros se debe evaluar la
movilidad parietal segmentaria de ambos ventrculos,
para lo que se utilizar la imagen de las 4 cmaras,
as como del eje largo de cada ventrculo; a travs
de ellas es posible visualizar las diversas paredes
ventriculares, excepto los segmentos apicales del
VD. El estudio transesofgico tambin debe incluir
el anlisis de la movilidad parietal de la AD, as como
las caractersticas anatomofuncionales de las vlvulas
auriculoventriculares. El estudio se complementa con
el anlisis Doppler del flujo de llenado de ambos
ventrculos y con registros en color se investiga la
presencia de cortocircuito interauricular o
regurgitacin de las vlvulas tricspide y mitral.
A travs de las imgenes transgstricas en
diferentes planos se completa la evaluacin de la
movilidad parietal de los ventrculos; los segmentos
apicales del VD se pueden visualizar selectivamente
con el empleo de imgenes transgstricas a 110-130
(figura 2). Los registros transgstricos tambin
ofrecen informacin completa del estado del aparto
subvalvular mitral.
En un estudio evaluamos con ETE a 38
pacientes con IAM extendido al VD. En este grupo
se cuantific el ndice de movilidad parietal de ambos
ventrculos; en los 38 pacientes se observaron
240
Figura 2. Ecocardiograma transgstrico a 113. Se puede

evaluar la movilidad de todos los segmentos de la pared
posteroinferior del ventrculo derecho.
alteraciones en la movilidad de la pared posteroinferior, y en algunos la disinergia se extenda a otras

paredes de los ventrculos. Al comparar la evolucin
intrahospitalaria y extrahospitalaria (seguimiento de
6-60 meses) con el ndice de movilidad parietal de
ambos ventrculos se observ que los 6 pacientes
con clase funcional III-IV de la New York Heart
Association (NYHA) tenan los peores ndices de
movilidad; 4 de ellos fallecieron. En cambio, de los
32 pacientes en clase funcional I-II, 26 (81%)
tuvieron mejores ndices de movilidad; en este
subgrupo no hubo muertes. Lo anterior es indicativo
de que, en presencia de infarto biventricular, el ndice
de movilidad parietal obtenido con ETE se relaciona
con la extensin del dao miocrdico, con la
mortalidad hospitalaria y con la clase funcional al
egresar del hospital (11).
La ETE no slo ayuda a la identificacin del
proceso isqumico en la aurcula y el ventrculo
derechos; tambin permite evaluar los diversos
tratamientos efectuados en la fase temprana del
infarto y ayuda a diferenciar el miocardio con dao
irreversible del miocardio aturdido.
Hay indicios de que la ecocardiografa con
dobutamina puede mostrar la disfuncin miocrdica
postisqumica reversible; sobre esta base,
estudiamos a 9 pacientes con IAM de localizacin
inferior extendido al VD. Con el propsito de
identificar el miocardio viable postisqumico, se les
efectu una ETE durante la infusin de dobutamina
en dosis bajas de 5 y 10 /kg/min; los resultados se
compararon con los obtenidos en el estudio cardaco
nuclear de perfusin miocrdica (sestambi-SPECT).
Sobre la base de los cambios producidos por la
dobutamina en el movimiento parietal y en su
engrosamiento sistlico, el estudio ecocardiogrfico
proporcion informacin comparable con la obtenida
en el estudio cardaco nuclear, especficamente en la
identificacin de viabilidad miocrdica de ambos
ventrculos despus de un infarto de miocardio (12).
Infarto Auricular Derecho El primer informe
de infarto del miocardio de la aurcula derecha (AD)
detectado en una autopsia fue efectuado por Clerc
y Levy en 1925 (13). En 1939, Langendorf demostr
en un estudio necroscpico un infarto de la AD y de
forma retrospectiva encontr alteraciones
electrocardigrficas compatibles con una isquemia
auricular. En 1942, Cushing(14) public los datos
clnicos y los hallazgos anatomopatolgicos de 182
sujetos que fallecieron por infarto del miocardio
ventricular. En el 17 % se demostr un infarto
auricular, 27 de la aurcula derecha y 4 de la izquierda.
La presencia de trombosis mural auricular se
evidenci en 26 de los 31 casos con infarto auricular.
En 1948, Sderstrom(15) analiz 192 autopsias
con trombosis auricular; en 47 casos (24%) encontr
signos de infarto del miocardio auricular, que en casi
la totalidad de la serie (46 casos) se localiz en la
AD. Describi 2 tipos de infarto auricular, el tipo 1
o ventral, usualmente aislado y localizado en la
orejuela o en sus porciones adyacentes, y el tipo 2 o
dorsal, que habitualmente involucra una extensa zona
auricular y se asocia con infartos biventriculares de
localizacin posteroinferior.
Del 81 al 98% de los infartos auriculares se
localizan en la AD, entre sus complicaciones estn
las arritmias y la tromboembolia pulmonar, tambin
puede aparecer deterioro hemodinmico por la
prdida de la contribucin auricular y en casos
excepcionales puede producirse rotura parietal.
Recientemente se ha demostrado que, en
pacientes con infarto del miocardio que involucra al
ventrculo derecho, el grado de deterioro hemodinmico, entre otros factores, est relacionado con
la prdida de la contraccin auricular derecha por

extensin del proceso isqumico.
Este diagnstico es difcil de establecer con la
ecocardiografa transtorcica convencional, debido
a la dificultad para evaluar la movilidad de la paredes
auriculares. En los ltimos aos, de acuerdo con
nuestra experiencia, la ETE se ha transformado en
el mtodo diagnstico de eleccin para confirmar su
presencia. Los registros transesofgicos permiten
establecer el diagnstico de infarto de miocardio
auricular derecho segn los siguientes datos: a)
acinesia de la pared auricular derecha, en presencia
de contraccin de la AI; b) efecto de contraste
espontneo en la cavidad auricular derecha; c)
trombosis en el sitio de la acinesia parietal auricular;
d) ausencia de onda A en la curva de flujo mitral(16).
Cuando los signos mencionados se detectan en un
paciente con infarto del miocardio ventricular, el
diagnstico de isquemia o infarto auricular derecho
es vlido (figura 3).
Figura 3. Estudio transesofgico a nivel auricular; se

observa dilatacin de la aurcula derecha y las flechas
sealan la acinesia de su pared libre.
Es importante mencionar que, como ocurre con

el miocardio ventricular, la evidencia ecocardiogrfica
de hipocinesia y acinesia no necesariamente significa
isquemia o necrosis miocrdica. En pacientes con
infarto de miocardio en evolucin y evidencia
electrocardiogrfica de paros sinusales, hemos
observado ausencia de movimiento en las paredes
de ambas aurculas; la administracin de atropina
241
restaura el ritmo sinusal y normaliza el movimiento

parietal auricular. Otros pacientes con trastornos en
la conduccin aurculoventricular pueden tener
alteraciones en el movimiento parietal, sin que haya
infarto auricular. Con ETE es posible estudiar con
detalle la contraccin normal de la pared auricular;
sta se caracteriza por aumento del grosor y
excursin de un endocardio hacia el centro de la
cavidad. La estimulacin farmacolgica del miocardio
auricular con dobutamina tambin aumenta la
amplitud de la contraccin de la pared.
En los pacientes con infarto posterior del VD o
de ambos ventrculos, si la ETE muestra alteraciones
en el movimiento de la AD, se debe aclarar el origen
de la disinergia parietal; la alteracin en la
contractilidad puede ser secundaria a isquemia
transitoria en un miocardio auricular aturdido
(stunned), o puede ser expresin de un infarto sin
miocardio viable; su diferenciacin es posible con
ecocardiografa y estimulacin farmacolgica con
dobutamina. El incremento de la movilidad auricular
con dobutamina en una zona previamente hipocintica
es indicativo de miocardio aturdido; en estos casos,
la angiografa coronaria demuestra que la circulacin
auricular derecha no est completamente interrumpida. En cambio, en presencia de necrosis auricular,
la acinesia parietal no se modifica con dobutamina y
en la angiografa coronaria no se identifican ramas
auriculares derechas (17).
La utilidad de la ETE para evidenciar isquemia
y necrosis auricular derecha, as como el efecto
inotrpico positivo de la dobutamina sobre el
miocardio auricular derecho, tambin ha sido
demostrada mediante modelos experimentales en
perros (18).
La ETE es til para evaluar las implicaciones
pronsticas de la terapia de reperfusin (tromblisis
y/o angioplastia coronaria) en pacientes con infarto
de la pared inferior de ambos ventrculos, con y sin
extensin del proceso isqumico a la AD (19). En este
estudio se demostr que la evidencia ecocardiogrfica de la isquemia auricular derecha se correlaciona con ndices mayores de anormalidad en el
movimiento ventricular derecho, dilatacin de la
242
cavidad vetricular derecha y obstruccin proximal 10) Ozdemir K, Altunkeser BB, Icli A y col. New parameters
in identification of right ventricular myocardical
de la arteria coronaria derecha, as como mayor
infarction and proximal right coronary lesion. Chest
incidencia de arritmias, bloqueo auriculoventricular
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y muerte. El tratamiento rpido con tromblisis o 11) VargasBarrn J, EspinolaZavaleta N, Romero
Cardenas A y col. Clinical echocardiographic
angioplastia se asoci con menor alteracin en la
correlation of myocardial infarction with extensin to
movilidad parietal y menor dilatacin del VD (19).
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CAPITULO XV
MIOCARDIOPATIAS
GENERALIDADES CLINICAS Y ECOCARDIOGRAFICAS
Dr. Federico Campos
Cardiologo Int. Ecocardiografista.
Jefe de Serv. Cardiologa Hosp.
Federico Lavandier (IDSS) S. F. N.
Dr. Sergio Cabrera Tejada

Cardiologo-Ecocardiografista
Servicio de Cardiologa.
Hosp. San Vicente de Pal. S. F. M.

Cardiologo-Ecocardiografista.
Post-grado: Hosp. Salvador Gautier.
Inst. Nac. Cardiologa Dr. Ignacio
Chvez, Mxico.
MIOCARDIOPATIA DILATADA
Dr. Federico Campos

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la
Salud las miocardiopatas son trastornos primarios
del miocardio, no relacionados con los efectos de
otras enfermedades como valvulopatas, hipertensin
o coronariopatas pre-existentes.
Actualmente en la prctica clnica continua
emplendose el trmino tanto para los casos
idiopticos como los secundarios.
As pues la disfuncin miocrdica grave
secundaria a una miocardiopata difusa y los efectos
de la isquemia crnica a menudo se considera una
forma de miocardiopata (miocardiopata isqumica).
Las miocardiopatas se dividen tradicionalmente en:
1 Dilatados o congestivos
2 No dilatados o restrictivos
3 Miocardiopata hipertrfica.
En el siguiente cuadro No. 1 podemos observar
la clasificacin de las miocardiopatas y los tratornos
que conducen a una disfunsin aguda o crnica del
ventculo izquierdo:
Miocardiopata dilatada
Miocardiopata idioptica
Miocardiopata familiar
Ausencia de compactacin del miocardio
Miocardiopata puerperal
Hemocromatosis
Infecciosa
Miocarditis posviral
Relacionada con el virus de la inmunodeficiencia
humana
Infeccin por Legionella
Septicemia (por bacterias gramnegativas)
Miocardiopata torxica
Por adriamicina
Por alcohol
Por intoxicacin de monxido de carbono
Por otros frmacos antineoplsticos
Miocardiopata con gasto cardaco elevado
Miocardiopata secundaria a la taquicardia
Tirotoxicosis
Nutricional (beriberi, carencia de tiamina)
Comunicaciones arteriovenosas perifricas
Anemia
Miocardiopata hipertrfica
Hipertrofia septal asimtrica (miocardiopata hipertrfica idiomtica)
Obstructiva frente a no obstructiva
Miocardiopata hipertrfica concntrica
Miocardiopata apical aislada
Miocardiopata hipertrfica atpica
Miocardiopata restrictiva
Idiomtica
Infiltrativa
Amiloidosis - Glucogenosis - Hemocromatosis
Posradioterapia - Fibroelastosis endocrdica
Otras
Ataxia de Friedreich - Distrofia musculares
Cuadro 1.
244
Las expresiones caractersticas de la DIAGNOSTICO CLINICO

1 Historial clnico
miocardiopata dilatada son la dilatacin del
2 Radiografa de trax PA
ventrculo izquierdo y la disfuncin sistlica. Existen
3 Electrocardiograma
pues otras manifestaciones frecuentes que
4 Ecocardiograma
contribuyen a cuadros sindrmicos global; estas
5 Ventriculografa isotpica
manifestaciones incluyen la disfuncin diastlica con
6 Cateterismo cardaco
un incremento crnico en la presin auricular
7 Biopsia endomiocrdica
izquierda, la insuficiencia mitral secundaria y la
hipertensin pulmonar secundaria.
Dilatacin ventricular izquierda
Configuracin esfrica creciente del ventrculo izquierdo
Desplazamiento apical y lateral de los msculos papilares
Insuficiencia mitral funcional
Trombosis ventricular izquierda
Dilatacin auricular izquierda
Fibrilacin auricular
Trombosis/estasis sangunea en la aurcula izquierda
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia tricuspdea
Dilatacin ventricular derecha
Cuadro 2 Anormalidades ecocardiogrficas en la
miocardiopata dilatada.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Segn la gravedad y duracin del trastorno los

pacientes con miocardiopata dilatada pueden
presentarse con sntomas y signos de insuficiencia
cardaca congestiva clasificada dentro de las clases
1 a 4 por la Asociacin Cardiolgica de New York.
Entre los sntomas y signos ms frecuentes
encontrados tenemos:
1 Cansancio fcil
2 Disnea a leves, moderados y grandes
esfuerzos
3 Ortopnea
4 Disnea paroxstica nocturna
5 Aumento de peso
6 Disfagia
7 Edema perifrico
8 Anasarca
9 IVY
10 Hepatomegala
11 Palpitaciones
12 Embolismo pulmonar y/o perifrico
MANIFESTACIONES ECOCARDIOGRAFICAS DE LA
MIOCARDIOPATIA DILATADA
Las manifestaciones ecocardiogrficas de la

miocardiopata dilatada se correlaciona con los
hallazgos principales y secundarios mencionados en
el cuadro II. La dilatacin del ventrculo izquierdo
es el hallazgos universal y necesario para establecer
el diagnstico, esta puede variar entre leve y grave;
la distribucin de la disfuncin sistlica en las paredes
del ventrculo izquierdo depende del origen isqumico
y no isqumico de la miocardiopata, se considera
que la variacin regional de una miocardiopata
isqumica es mayor que la de una miocrdica no
isqumica. Cabe sealar que en casos confirmados
de miocardiopata no isqumica se observan
variaciones regionales de la disfuncin sistlica, por
lo general con mayor preservacin de la funcin en
las porciones proximales de las paredes inferoposteriores y pstero-lateral que en otros segmentos
del ventrculo izquierdo como consecuencia de la
dilatacin y la disfuncin sistlica, el ventrculo
izquierdo adquiere una configuracin ms esfrica
que interfiere con la contraccin eficiente de las fibras
miocrdicas y contribuye a agravar la disfuncin
sistlica. En condiciones normales el eje menor
(dimetro) en una proporcin de 1.6 a 1 o mayor. A
medida que la dilatacin progresa el eje menor del
ventrculo izquierdo aumenta en forma desproporcionada y el cociente entre el eje mayor y el eje
menor disminuye en general una proporcin (ndice
de esfericidad) menor de 1.5 a 1 refleja una remodelacin patolgica importante. La configura-cin cada
vez ms esfrica del ventrculo izquierdo conduce al
desplazamiento apical y lateral de los msculos
papilares, provocando una insuficiencia mitral
secundaria.
MIOCARDIOPATIAS GENERALIDADES CLNICAS Y ECOCARDIOGRFICAS
Las figuras 1 al 7 ilustran varias expresiones de

la miocardiopata dilatada, en la figura 1 se pueden
observar la dilatacin del ventrculo izquierdo
relativamente leve y la preservacin relativa de la
configuracin normal del ventrculo izquierdo. Al
analizar las imgenes sistlica y diastlica se puede
apreciar claramente una disfuncin sistlica
ventricular, con una reduccin de la fraccin de
eyeccin de un 35 %. En la figura 3 y descripcin,
representa un ejemplo ms extremo de miocardiopata dilatada de larga data, en la que el ventrculo
izquierdo a adoptado una configuracin ms esfrica,
observndose que la relacin proporcional entre la
dimensin lateral mxima y el eje longitudinal es
mayor que la normal y que la asociada con la
miocardiopata dilatada ms leve de la figura 1.
La figura 4 ilustra una miocardiopata isqumica
clsica. Obsrvese el adelgazamiento y la cicatrizacin
de las paredes inferior e inferoposterior y la
hipocinesia generalizada de las paredes restantes.
Esta imagen es compatible con un infarto de
miocardio inferior extenso establecido y asociado
con grados
La figura 5 ilustra una insuficiencia mitral
secundaria al desplazamiento apical y posterior de
los msculos papilares que determinan la coaptacin
anormal de las valvas de la vlvula mitral.
La figura 4 ilustra una miocardiopata isqumica
clsica. Obsrvese el adelgazamiento y la cicatrizacin
de las paredes inferior e inferoposterior y la
hipocinesia generalizada de las paredes restantes.
Esta imagen es compatible con un infarto de
miocardio inferior extenso establecido y asociado
con grados ms leves de disfuncin secundaria en
los segmentos restantes del ventrculo izquierdo, lo
que confiere la impresin de disfuncin sistlica global
con disminucin de la eficiencia ventricular.
Una vez que se establece el diagnstico es til
desde el punto de vista clnico determinar cuantitativamente el grado de disfuncin sistlica. Algunos
parmetros de importancia diagnstica y pronstica
incluyen las mediciones lineales o basadas en la
superficie del tamao del ventrculo izquierdo, las
cuales permiten estimar la fraccin de acortamiento
245
Fig. 1 Vistas paraesternales obtenidas en un paciente

con Miocardiopata .dilatada. A.: Vista del eje largo
paraesternal obtenida durante la teledistole. Obsrvese
la dilatacin del ventrculo izquierdo y auricular
izquierda. B Vista del eje corto obtenida durante la
teledistoles. Se observa la configuracin circular del
Fig. 2 Vista apical de cuatro cmaras obtenidas en el

mismo paciente de la figura 1. Obsrvese la configuracin
ovalada del ventrculo izquierdo (VI) y el aumento
moderado de las cuatro cmaras. Esta imagen muestra la
preservacin de la configuracin normal del ventrculo
izquierdo con una dimensin del eje largo considerablemente mayor que la del eje corto. AI, aurcula
izquierda; RA, aurcula derecha; VD, ventrculo derecho.
246
Fig. 3 Vista parcial de cuatro cmaras obtenidas en un

paciente con miocardiopata dilatada y una
configuracin ventricular anormal. Obsrvese la
configuracin relativamente esfrica del ventrculo
izquierdo, cuyas dimensiones del eje largo y del eje corto
son esencialmente iguales. Este fenmeno condujo al
desplazamiento lateral de los msculos papilares y la
retraccin de la aparto mitral hacia la punta del corazn.
AI, aurcula izquierda; vi, ventrculo izquierdo;VD,
ventrculo derecho.
Fig. 4. Vista apical del eje largo obtenida en un paciente

con Miocardiopata dilatada y un desplazamiento
posterior y lateral de los msculos papilares(flecha). La
lnea de puntos indica el plano del anilla mitral.
Obsrvese que las vlva de la vlvula mitral cerrada
protruyen en la cavidad del ventrculo izquierdo
(flechas). El acostamiento funcional del aparato mitral
en comparacin con el dimetro ventricular determina
que las valvas solo entren en contacto en sus extremos, lo
que determina una insuficiencia mitral secundaria. El
esquema superior izquierdo muestra los patrones normal
y anormal de c captacin de las valvas. DAo, aorta
torcica descendente; LA. Aurcula izquierda; LV.
Ventrculo izquierdo; PI, derrame pleural
Fig. 5 Vista apical de cuatro cmaras obtenida en un

paciente con miocardiopata dilatada e insuficiencia
mitral funcional secundaria al desplazamiento lateral
de los msculos papilares. Observndose el yet de flujo
mitral con una seal Doppler color que ocupa alrededor
de 40 % del rea de la aurcula izquierda. LV, ventrculo
izquierdo; RA, aurcula derecha, RV, ventrculo derecho.
Fig. 6 A .Vista del eje largo paraesternal obtenida en un

paciente con miocardiopata isqumica clsica. A:
imagen obtenida al final de la distole. Obsrvese la
dilatacin del ventrculo izquierdo (LV) y la preservacin
relativa del tabique interventricular (flechas superiores)
en comparacin con el adelgazamiento del segmento
parietal posterior (flechas inferiores) (PW). B: imagen
obtenida al final del sstole. Obsrvese la hipocinesia de
la porcin anterior del tabique y la acinesia de la pared
posterior. Ao, aorta; IVS, tabique interventricular; LA,
aurcula izquierda.
Fig. 6 B Imgenes ecocardiogrficas en modo M obtenidas

en pacientes con miocardiopata y disfuncin sistlica.
En ambas imgenes se observa el incremento de la
distancia entre el punto E y el tabique interventricular
(EPSS), lo que indica una disminucin de la fraccin de
eyeccin. A: la distancia entre el punto E y el tabique
interventricular es de 1,2 cm, frente a 3 cmen B: esta
observacin sugiere que en el paciente representado en
B la fraccin de eyeccin es considerablemente menor
que en la del paciente representado en A. El recuadro
incluido en A muestra una comba en forma de B (B-bump)
clsica del cierre de la vlvula mitral. Obsrvese que la
continuidad regular ente el punto A y el punto de cierre
(c) est interrumpida por la la reapertura transitoria de
la vlvula mitral, la cual se refleja en la comba B.
Fig. 7 Ecocardiografa en modo M obtenida a travs de

la vlvula artica en un paciente con miocardiopata
dilatada y una disminucin del volumen sistlico.
Obsrvese el cierre gradual de configuracin curva de la
vlvula artica durante telesstole Este hallazgo se debe
a la disminucin progresiva del flujo antergrado como
consecuencia de una disminucin sistlica marcada.; AI,
aurcula izquierda; VD, tracto de salida del ventrculo
derecho.
247
y el cambio fraccionar del rea. Adems, es posible

medir el volumen de la cavidad ventricular mediante
diversos mtodos (el que se utiliza con mayor
frecuencia es el de la regla de Simpson), que permite
calcular el volumen sistlico y diastlico y con ello la
fraccin de eyeccin. Otros parmetros de la funcin
sistlica pueden derivarse en las imgenes obtenidas
con ecocar-diografa doppler. Para caracterizar y
cuantificar la disfuncin sistlica en la miocardiopata
dilatada se puede recurrir a cualquiera de las
modalidades conocidas. Los parmetros de mayor
valor diagnstico y pronstico son los volmenes telediastlico y tele-sistlicos y la fraccin de eyeccin.
Existen varios hallazgos de la ecocardiografa
modo M, que aportan informacin diagnstica en
paciente con una disfuncin sistlica. Entre ellos se
destacan la distancia entre el punto E y el tabique
interventricular (EPSS), definido como la distancia
(en milmetros) entre endocardio septal anterior y el
punto de apertura mxima temprana (punto E) de la
vlvula mitral. Fig 6. A y B
Dado que la dimensin interna del ventrculo
izquierdo es directamente proporcionar el volumen
diastlico del ventrculo izquierdo y la excursin
mxima de la vlvula mitral, el cociente entre ambas
dimensiones ser directamente proporcional a la
fraccin de eyeccin. En consecuencia, la limitacin
de la apertura de la vlvula mitral (expresada por
una mayor distancia entre el punto E y el tabique),
es un indicador indirecto de disminucin en la fraccin
de eyeccin. El valor normal del EPPS es de 6 mms.
y a medida que este aumenta disminuye la fraccin
de eyeccin.
El movimiento de la vlvula artica tambin es
un indicador de la funcin del ventrculo izquierdo.
La disminucin del flujo antergrado determina un
cierre ms gradual de la aorta, de manera que la
configuracin de la imagen de cierre valvular es ms
esfrica (lgicamente si bajo gasto cardaco habr
menor movilidad valvular. (Fig. 7)
248
EVALUACION DE LAS FUNCIONES SISTOLICAY

DIASTOLICA MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA
DOPPLER
La utilizacin de tcnica doppler para evaluar

las funciones sistlica y diastlica de la miocardiopata dilatada ha evolucionado en los ltimos aos,
son mltiples los parmetros que mediante esta
tcnica pueden evaluar el grado de alteracin
funcional de los ventrculos. Como podemos ver en
el cuadro 3.
As pues el volumen sistlico lo podemos
determinar por el registro de la integral velocidadtiempo en el tracto de salida. En la fig. No. 8
describimos la forma de realizarlo.
Un indicador indirecto de la funcin sistlica del
ventrculo izquierdo es el descenso de la base del
corazn, midindolo en ecocardiografa modo M, el
desplazamiento sistlico del anillo mitral, sin embargo
este mtodo ha sido recientemente sustituido
recientemente por la ecocardiografa con eco tisular,
colocando el volumen de muestra en la parte lateral
del anillo o en la porcin proximal del tabique
interventricular, (Figura 9 y 10).
Existe una relacin directa proporcional entre

la velocidad de desplazamiento del anillo y la fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo.
Otro mtodo para evaluar la funcin sistlica
ventricular es el clculo del cociente dp/dt del
ventrculo izquierdo, con esta finalidad se puede
analizar las imgenes de la insuficiencia mitral
obtenidas con doppler de onda continua. Para
efectuar este clculo de la velocidad de barrido debe
regularse a 100 mm/s y se debe adquirir una imagen
doppler de alta calidad con el haz de onda continua
paralelo a la direccin del flujo est ilustrada el aspecto
de valores dp/dt del ventrculo izquierdo
documentados en pacientes con miocardiopata
dilatada. Los valores dp/dt determinados mediante
este mtodo no invasivo se correlacionan bien con
los valores determinados mediante cateterismo
cardaco y resultaron ser de valor pronstico en
pacientes con miocardiopata dilatada. Un cociente
dp/dt menor de 600 mmHG/s se asoci con un
pronstico ms desfavorable.
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER EN LA EVALUACION DE LA MIOCARDIOPATIA

Evaluacin del flujo antergrado
Estimacin de la integral velocidad-tiempo mediante la exploracin del tracto de salida ventricular izquierdo
con ecocardiografa Doppler
Estimacin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo sobre la base de mediciones volumtricas
Estimacin del gasto cardaco
Evaluacin de las propiedades diastlicas del ventrculo izquierdo
Patrn de llenado mitral
Cociente Em/EA
Respuesta de la maniobra de Valsalva
Tiempo de desaceleracin
Dispersin de la velocidad de la onda E
Tiempo de relajacin isovolumtrico
Estimacin de la velocidad de propagacin (Vp) mediante Doppler color en modo M
Flujo venoso pulmonar
Cociente flujo sistlico/flujo diastlico
Duracin de la onda A correspondiente a la vena pulmonar
Doppler tisular del anillo valvular
Cociente Ea/EA
Cociente Em/Ea
Evaluacin de las propiedades diastlicas del ventrculo izquierdo
Exploracin del flujo venoso heptico con ecocardiografa Doppler
Exploracin del flujo en la vena cava superior con ecocardiografa Doppler
249
Fig.8-Esquema que ilustra la exploracin del volumen

sistlico en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, a
partir del cual puede estimarse el gasto cardaco. Se
utiliz Doppler pulsado para explorar el flujo sanguneo
en un rea determinada, tal como el tracto de salida del
ventrculo izquierdo. El rea transversal (AT) puede
calcularse a partir del radio. Se utiliz Doppler pulsado
para determinar la integral velocidad-tiempo (IVT). El
gasto cardaco (GC) se calcula multiplicando el VS por
la frecuencia cardaca (FC). Este clculo se puede llevar
a cabo para cualquier tipo de flujo laminar a travs de
una estructura relativamente tubular, como el tracto de
salida del ventrculo izquierdo.
Fig. 10 Vista apical de cuatro cmaras de un paciente

con Miocardiopata dilatada con disfuncion ventricular
sstolo-diastolica, con volumen de muestra colocado en
anillo mitral, es notorio el reducido componente sistlico,
S, y la onda Aa Mayor que Ea.
EVALUACION DE LA FUNCION DIASTOLICA
Fig. 9 Ilustracin de la tcnica utilizada para examinar

las velocidades anulares mediante doppler tisular DTI.
La imagen superior represente una vista de cuatro
cmaras apical en la que el volumen de muestra pulsado
se coloc en la porcin lateral del anillo. La imagen
inferior ilustra la imagen especral del doppler tisular
obtenida desde esta proyeccin. El registro muestra tres
componentes: El primero de ellos es la velocidad sistlica
del anillo en direccin superior Sm . Los otros dos
componentes consisten en el movimiento bifsico que
tiene lugar durante la distoles Ea y Aa. En presencia de
un funcionamiento normal de los ventrculo Ea en general
es mayor que Aa.
En la actualidad esta condicin se lleva a cabo

mediante exploracin con Doppler de los patrones
de llenado diastlico. Un hallazgo de ecocardiografa
Modo M que debemos de considerar de importancia
clnica es la comba B (B-bump) relacionada con el
cierre de la vlvula mitral; este hallazgo se asocia
con un aumento de la presin auricular izquierda la
cual a su vez refleja la presin ventricular telediastlica (en general mayor de 20 mmHG).
En pacientes con miocardiopata dilatada la
exploracin de la vlvula mitral permite apreciar
distintos patrones de flujo diastlico (ver figura 6B), debemos de integrar mltiples observaciones de
la funcin diastlica para poder determinar de forma
fiable el estado de presin llevado de la aurcula
izquierda y la funcin global. El cuadro III enumera
los parmetros derivados de los exmenes con
250
Fig. 11 Vista apical de 4 cmaras de un paciente con

Miocardiopata dilatada con el volumen muestra a nivel
del anillo mitral y un patrn de disfuncin diastolica
pseudo normal.
ecocardiografa y ecocardiografa doppler que

consideran tiles para evaluar la disfuncin diastlica
en pacientes con miocardiopata dilatada.
La vista apical de cuatro cmaras permite
obtener trazado doppler de flujo venoso pulmonar
en la mayora de los casos. El flujo venoso pulmonar
es normal durante la sstole y la distole, y se observa
un flujo retrgrado de duracin breve que
corresponde a la contraccin auricular (inversin de
la onda A).
Fig. 12 Dibujo que muestra de forma esquemtica el flujo

de las venas pulmonares. S: onda sistlica, VIS: velocidad
integral de la sstole, D: onda diastlica, VID: velocidad
integral de la distole, ARD: tiempo de duracin de la
onda A. reversa. VIAR: velocidad integral de la onda AR
reversa.
Fig. 13 Flujo venoso pulmonar de un paciente con

Miocardiopata dilatada y disfuncin diastolica con
patrn pseudonormal, es notorio la prominencia de la
onda Ar con relacin E A normal
Fig. 14- Esquemas de diversos patrones trazados Doppler

documentados en sujetos normales y en pacientes con
grados variables de disfuncin diastlica. Figura
superior: patrn de llenado mitral registrado desde la
punta del ventrculo izquierdo. Figura intermedia: flujo
venoso pulmonar. Figura inferior: Doppler tisular del
anillo de la vlvula mitral. En general el aspecto
ecocardiogrfico de la disfuncin grado 4 es similar al
de la disfuncin grado 3. Desde un punto de vista clnico,
el grado se considera irreversible, mientras que el grado
3 puede revertir a un grado 2 con maniobras destinadas
a reducir en forma aguda el llenado VI o despus de un
tratamiento exitoso.
La exploracin del anillo mitral con doppler

tisular ha reemplazado el anlisis del flujo venoso
pulmonar en la mayora de los laboratorios de
ecocardiografa debido a la facilidad de adquisicin
de imgenes y el hecho de que sea una tcnica
cuantitativa.
En la evaluacin de la funcin diastlica existe
un espectro de la gravedad de la disfuncin diastlica
que abarca desde un retardo de la relajacin hasta
una alteracin restrictiva terminal y fisiolgicamente
reversible, con un aumento marcado de presin
sistlica del ventrculo izquierdo. Muchos pacientes
con grado de disfuncin diastlica intermedia
presentan un patrn seudo normal con cociente E/A
mitral normal en presencia de una disfuncin
diastlica. Este patrn se puede apreciar a medida
que el cuadro evolutivo de una disfuncin diastlica
leve a un trastorno ms grave grado 1 a 3. En la
figura 13 vemos un caso de cuando el tratamiento
induce una reduccin de la presin diastlica del
ventrculo izquierdo y una involucin del grado 3 al
grado 1. Existen varios mtodos auxiliares que
contribuyen a la identificacin de un patrn seudo
normal entre ella la evaluacin del flujo venoso
pulmonar (Figura 12), las imgenes con doppler
tisular para evaluar el anillo de la vlvula mitral durante
la maniobra de Valsalva la cual se asocia con una
disminucin de flujo sanguneo hacia las cmaras
izquierdas del corazn y la presin diastlica
ventricular la que determina una reduccin de la
velocidad de la onda E y una inversin del cociente
E/A seudo normal que indica un patrn de relajacin
anormal. Un patrn de llenado mitral, sumado a la
informacin derivada del examen del anillo mitral con
doppler tisular, permite tener un cociente entre la
velocidad E a travs de la vlvula mitral (Em) y la
velocidad E anular (Ea). Este ndice Em dividido entre
Ea mantiene una correlacin lineal con la presin de
llenado de la aurcula izquierda.
251
Fig. 15- Ejemplo de patrn de llenado mitral seudonormal

(disfuncin diastlica de grado 2). Obsrvese que el
cociente valvular mitral E/A es de alrededor de 1,8 pero
se asocia con una reduccin sistlica de la velocidad del
flujo venoso pulmonar. D, distole; S, sstole.
Fig. 16a-
252
Fig- 16b. Flujo transvalvular mitral con relacin Em Am

invertida y en doppler tisular Ea < Aa
La mayora de las personas con un cociente Em/

Ea = > 20, presentan elevacin marcada de la
presin de enclavamiento capilar pulmonar igual o
mayor (= > 25 mmHG), mientras que la persona
con un cociente Em/Ea menor de 10 en general
presenta presiones de llenado auricular izquierdo
reducidas. Un cociente Em/Ea se ha asociado con
una amplia gama de presiones de llenado. Este
parmetro es independiente de la frecuencia cardaca
y puesto que se basa exclusivamente en una facilidad
de llenado en una fase temprana, tambin es vlida
en pacientes con fibrilacin auricular.
Otra modalidad ecocardiogrfica til para
evaluar la funcin diastlica incluye la ecocardiografa
modo M color, del patrn de llenado mitral. Este
mtodo en le actualidad es de muy poco uso, debido
al uso de nuevas tcnicas ecocardio-grficas ms
precisas y de mejor manejo tcnico.
Fig. 18. Representacin esquemtica del crculo del

ndice de funcin miocrdica (IFM). En este esquema se
muestran simultneamente las velocidades del flujo de
entrada en las vvulas auriculoventricular (la misma
frmula es vlida para las vlvulas mital o tricspide) y
de flujo de salida ventricular. En la prctica estas
velocidades se pueden registrar desde ngulos
ligeramente distintos y en forma independiente. El ndice
de funcin miocrdica se calcula segn lo indicado en el
esquema. El IFN normal es de > 0,4, y a medida que
aumenta el IFM disminuye la funcin del miocardio.
AVCO. intervalo entre el cierre y la apertura de la vlvula
auriculoventricular: TVI, tiempo de contraccin
isovolumtrica; TRI, tiempo de relajacin isovolumtrica;
VD, ventculo derecho; VI, ventrculo izquierdo.
Fig. 19. La figura de arriba muestra una vista apical de

cuatro cmaras registrando los flujos trasmitrales con
Doppler pulsado: la figura de abajo sostiene el Volumen.
Muestra sobre el plano valvular artico en la vista apical
con Doppler pulsado. IGT. Tiempo de contraccin
Isovolumtrica. IRT, Tiempo de Relajacin Isovolumtrica.
Et, es Tiempo de eyeccin ventricular artico. Puente:
Tei, 1997.
La disfuncin diastolica del ventrculo derecho

se mide con doppler pulsado a nivel del anillo
tricuspdeo, venas hepticas y vena cava infieror, Las
imgenes deben de ser obtenidas en expiracin final
Fig. 17 Imagen de doppler tisular a nivel del anillo con promedio de > de 5 latidos consecutivos, no
tricuspdeo de un paciente Con miocardiopata dilatada
son validos las mediciones en presencia de
y disfuncin distlica del ventrculo derecho donde se
insuficiencia tricuspdea (Tabla 1)
observa Em < Am

INDICE DE FUNCION MIOCARDICA
Con el clculo del ndice de la funcin miocrdica

evaluamos la funcin global del ventrculo izquierdo.
No es ms que el cociente entre los tiempos y su
volumnes totales (contraccin y relajacin
volumtricas), y el tiempo de eyeccin.
Se calcula a partir de los espectrales doppler
del flujo de salida del ventrculo izquierdo y el patrn
de llenado mitral. Este ndice normal = > a 40, y
segn aumenta disminuye progresivamente la funcin
del ventrculo izquierdo, en el pronstico de
miocardiopata dilatada el ndice de funcin
miocrdica es un factor independiente.
253
de compresin o compactacin, en algunos casos

este proceso se lleva a cabo produciendo una
deficiencia contrctil del msculo ventricular, lo cual
se manifiesta durante la infancia la segunda o tercera
dcada de la vida con arritmias, dilatacin del
ventrculo izquierdo y una disfuncin sistlica global.
ETIOLOGIADE LAMIOCARDIOPATIADILATADA
En la etiologa de la Miocardiopata dilatada

idiopata se plantea que es provocada por alteraciones en los genes que codifican la estructura
muscular del corazn. Predomina la trasmisin
autosmica dominante aunque puede tambin surgir
de forma recesiva o ligada al cromosoma X.
Los genes asociados son: LMN/AC-lamina AC
(frecuencia 10%). MYH7-cadena pesada de B
miosina (frecuencia <10%). TNNT2-troponina T
(frecuencia <10%)
Cerca del 35% de los casos de Miocardiopata
dilatada idiopata tienen relacin con la herencia.
Los hallazgos ecocardiogrficos de la
miocardiopata dilatada no permiten establecer con
certeza la etiologa de la miocardiopata dilatada. La
distincin que se lleva a cabo con mayor frecuencia
es la diferenciacin entre miocardiopata isqumica
y no isqumica; los hallazgos asociados con una
miocardiopata isqumica incluyen un mayor grado
de variacin regional de la funcin sistlica, a menudo
asociado con una zona cicatricial franca. En otros
casos es frecuente la presentacin de un ventrculo
dilatado, globalmente hipocintico pero sin indicios
de infarto del miocardio. Una de las formas de la
miocardiopata dilatada que la ecocardiografa
permite determinar casi con certeza es la falta de
compactacin del miocardio.(fig. 21) La formacin
embriolgica del miocardio comienza con una serie
de sinusoides que luego experimentan un proceso
Fig. 20- Vista apical de cuatro cmaras obtenidas en un

paciente con miocardiopata dilatada secundaria a la
falta de compactacin del miocardio ventricular.
Obsrvese la red relativamente densa de espacios
sinusoidales en la punta del ventrculo. Este aspecto
ecocardiogrfico puede confundirse con el de un trombo,
pero su distribucin generalizada en casi toda la
extensin del miocardio ventricular es caracterstica de
la ausencia de compactacin del miocardio. LA, aurcula
izquierda; LV, ventrculo izquierdo; RA, aurcula derecha;
RV, ventrculo derecho.
Una miocarditis que pasa clnicamente

inadvertida puede ser la causa de una miocardiopata
dilatada en la fase temprana de la miocarditis
podemos observar en el ecocardiograma,
preservacin relativa del espesor parietal y el tamao
global de las cmaras cardacas asociadas a una
disfuncin sistlica global. Si no se produce remisin
expontnea de la miocarditis se produce dilatacin
y adelgazamiento progresivo del miocardio con un
deterioro gradual de la funcin ventricular, en esta
fase es indescifrable de una miocardiopata por
cualquier otra causa.
La hipertensin no controlada es una causa de
miocardiopata dilatada en la que persiste hipertrofia
ventricular izquierda en presencia de dilatacin
254
Tamao y funci n del ventrculo izquierd o
Dimensin interna del ventrculo izquierdo
Volumen teledi astlico ventricular izquierdo > 75 ml/m2
DECISIONES TERAPEUTICAS
Las decisiones que tienen que ver con el

tratamiento mdico o quirrgico deben de ejecutarse
basada en los hallazgos clnicos y la integracin de
todos los datos disponible, ya que aunque la
Propiedades diastlicas del ventrculo izquierdo
ecocardiografa desempea un papel importante para
Patrn de llenado mitral restrictivo
estratificar los pacientes en las distintas sub-categoras
Patrn de llenado mitral seudonormal
para la teraputica, no basta solo con las imgenes.
Cuadro 4- Indicadores ecocardiogrficos de pronstico
Volumen telesistlico ventricular izquierdo > 55 ml/m2
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda > 0,4
ndice de Esfericid ad > 1,5
Cociente dp/dt ven tricular izquierdo > 600 mmHg/s
ndice de fun cin miocrd ica > 0,4
adverso en la miocardiopata
ventricular y disfuncin global, pero tambin estos

hallazgos ecocardiogrficos se pueden encontrar en
varias enfermedades infiltrativas; los pacientes con
enfermedad renal de larga data sobre todo en
pacientes que requieren dilisis pueden presentar
miocardiopata dilatada, relativamente caracterstica,
las alteraciones metablicas y la hipertensin
coexistente conducen a una calcificacin anular con
una hipertrofia marcada del ventrculo izquierdo, en
muchos de estos pacientes a veces se puede apreciar
una mejora de la funcin ventricular despus de un
transplante renal o la instauracin de un rgimen de
dilisis ms agresivo.
.
ESTIMACION DEL PRONSTICO DE
LA MIOCARDIOPATIA DILATADA
La ecocardiografa permite calcular con

precisin diversos ndices sistlicos relacionados con
el pronstico como la fraccin de eyeccin. El cuadro
(4) contiene diversos hallazgos de la ecocardiografa
y la ecocardiografa doppler que pueden tener valor
pronstico en pacientes con miocardiopata dilatada.
La ecocardiografa Doppler tambin permite
estimar ndices pronstico, el hallazgo de mayor valor
pronstico en esta es el llamado patrn restrictivo el
cual se caracteriza por un cociente EA elevado (>
de 2.5) asociado a un tiempo de desacelacion breve
(en general < 130- 150Ms).
El cociente dp/dt estimado a partir de la
velocidad espectral del flujo mitral tambin ha sido
de valor pronstico.
El grado de insuficiencia mitral y tricuspdea tiene
un valor pronstico en la miocardiopata dilatada,
como regla general cuanto mayor sean estos peor es
el pronstico.
TERAPIA DE RESINCRONIZACION O MARCAPASEO

VI-VENTRICULAR POR INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
La terapia de resincronizacin tambin llamada

marcapaseo biventricular ha demostrado un impacto
favorable en el cuidado de los pacientes con fallo
cardiaco con disfuncin sistlica y disincrona mecnica(5). Recomendado para pacientes en clase
funcional NYHA111 y 1V QRS > 120msegundo
FE < 35%(6).
La disincrona cardaca en un paciente con
miocardiopata dilatada, con bloqueo de rama
izquierda ha propiciado la incorporacin
recientemente a todo el arsenal teraputico el uso
de la instalacin de sincronizadores cardacos con o
sin desfibriladores integrados, se ha demostrado que
con este dispositivo los pacientes mejoran la fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo, reduce la
gravedad de la insuficiencia mitral secundaria, reduce
los volmenes del ventrculo izquierdo, alivia los
sntomas y mejora el estado funcional.
Fig. 21. Se obtiene un registro de velocidad con doppler

pulsado en el septum y en la pared lateral de una paciente
con miocardipatia dilatada post quimioterapia. Se mide
el tiempo desde el inicio del QRS hasta la velocidad pico
sistlica. (Septum 163 mseg, lateral 299 mseg) La
diferencia entre las mediciones en paredes opuestas es
136 mseg. Diferencias mayores a 65 mseg sugieren
asincrona intraventricular.
255
es un hallazgo terminal, y por tanto no es adecuado

para detectar el rechazo en una fase temprana.
El fenmeno de valvulopata por trasplante es
en el que se produce una aterosclerosis coronaria
con insuficiencia cardaca congestiva en el receptor
del trasplante cardaco, y se debe investigar la
posibilidad de un infarto de miocardio oculto
mediante ecocardiografa; aunque se ha recurrido ha
diversos formatos ecocardiogrficos para la
deteccin del rechazo de un trasplante cardaco, no
se cuenta con un marcador o una combinacin de
marcadores ecocardiogrficos que pueden
Fig. 22.
considerarse indicadores fiables de la presencia o
El registro corresponde a una imagen de doppler ausencia de una forma leve de rechazo del trasplante.
tisular color. Sobre la misma se han colocado dos Debido a ello sigue siendo la biopsia endo-miocrdica
volmenes de muestra que analizan las velocidades el mtodo ms til para el diagnstico del rechazo
de desplazamiento del tejido hacia el transductor, del corazn trasplantado.
esta vez en forma simultanea entre ambas paredes.
Los picos de velocidad sistlica presentan una DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR
diferencia de 70 mseg entre la activacin septal
Otra de las modalidades teraputicas ms
(amarillo) y la pared lateral (verde), sugestivos de novedosas y agresivas, consiste en la utilizacin de
asincrona intraventricular.
dispositivo de asistencia ventricular izquierda
Otros parmetros de funcin del ventrculo temporario, algunos de los cuales son implantables
izquierdo incluyen el cociente dp/dt de las presiones y funcionan con fuentes de alimentacin porttiles.
del ventrculo izquierdo, el cual puede estimularse a La evaluacin ecocardiogrfica nos ayuda a verificar
partir del registro de velocidad espectral del flujo los resultados de esta medida.
mitral, se ha demostrado que esta mejora con la
terapia de resincronizacin.
TRASPLANTE CARDACO
Dentro de las acciones teraputicas para los

pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva u
otras formas de cardiopata terminal, el trasplante
cardaco continua siendo una accin viable para este
sub-grupo de pacientes. Uno de los mayores
inconvenientes del trasplante son la evaluacin y
manejo de los pacientes especialmente en la deteccin
del rechazo cardaco.
El derrame pericrdico y el aumento de espesor
de la pared del ventrculo izquierdo, son hallazgos
temprano del rechazo agudo, secundario a inflamacin y el edema miocrdico, asociados en casos
espordicos a rechazo agudo, estn ausentes en caso
de rechazo leve a moderado. En caso de rechazo
agudo grave o un rechazo menor duracin, la evaluacin del ventrculo izquierdo y el deterioro de esta
Fig 23. Dispositivo de asistencia ventricular
256
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257
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
La miocardiopata hipertrfica ha sido definida
histricamente como una enfermedad que afecta
particular y sustancialmente porciones de la pared
ventricular izquierda con engrosamiento segmentario
o difuso de las mismas e incluso segmentos hipertrficos separados por reas normales1-2-3-4-5-6-7. Rara
vez envuelve al ventrculo derecho40. Dicha condicin
se presenta sin dilatacin y con hiperdinamia
ventricular en ausencia de cualquier condicin
cardaca o sistmica capaz de producir hipertrofia
por sobrecarga de presin, como la hipertensin
arterial sistmica y la estenosis artica o la existencia
de cardiopatas congnitas2-8-9-10.
Histopatolgicamente adems de la hipertrofia
del miocito ventricular existe desorganizacin de las
miofibrillas, en la arquitectura miocrdica y
fibrosis2-9.
Hace ms de 50 aos de la primera descripcin
moderna de la miocardiopata hipertrfica presentada
por Brock11 en 1957, basado en la hemodinamia
en el cateterismo cardaco o por primera vez en
autopsia por Donald Teare10 en 1958, quien la
describi como un tumor del corazn basado en su
asimetra ventricular.
Afectando 1 en 500 personas (0.2%), la
miocardiopata hipertrfica es la ms prevalente
enfermedad cardaca hereditaria caracterizada por
la heterogenicidad en su expresin clnica y
morfolgica8- 9-12. Esta enfermedad primaria del
msculo cardaco que se transmite genticamente en
carcter autosmico dominante o que aparece de
manera espordica no ligada a la herencia constituye
un modelo de relacin entre la cardiologa clnica y
las alteraciones de la biologa molecular con sus
diferentes expresiones fenotpicas12-13-14-15-16-17-18.
Jarcho y colaboradores en 1989 reportaron el
pedigree de una familia franco canadiense
demostrando las mutaciones en el cromosoma 14q1
como las responsables de las alteraciones en la
cadena pesada beta-miosina -MYH7 y de la
miocardiopata hipertrfica(12-13. Desde entonces

ms de 400 mutaciones en al menos 27 genes que
codifican las protenas del sarcmero, sobre todo,
pero tambin subgrupos no relacionados con los
miofilamentos del sarcmero pero cercanos a ellos
y clasificados como Z- disco mch-, manejadoras de
calcio y mitocondriales as como alteraciones en el
cido ribonuclico y microribonuclico han sido
identificadas como causantes de esta enfermedad12.
Aunque autosmica dominante, cerca de un
50% de los casos no tienen relacin familiar sugiriendo mutaciones espordicas, genes no identificados o patrones de herencia muy complejos12-40.
Resultados genticos especficos y la edad han
sido relacionados incluso a la posible morfologa
septal de la miocardiopata hipertrfica clasificada
como curvo reversa, sigmoidal, apical y
neutral.19-20-21.
En general e independientemente de los
resultados genticos, una vez el diagnstico de
miocardiopata hipertrfica es establecido, todos los
familiares de primer grado y probablemente atletas
de segundo grado, debern ser investigados con
electrocardiogramas, ecocardiogramas y pruebas
genticas. Evaluacin anual deber realizarse en
adolescentes y adultos jovenes (12-25 aos) y
posteriormente cada 3 a 5 aos2-9-12-22.
Pacientes con genotipo positivo incluyendo
fallecidos por muerte sbita, pudiesen tener paredes
normales o discretamente engrosadas como los que
presentan mutaciones en la troponina T cardiaca o
desarrollan la miocardiopata en edad avanzada
como los de la miosina ligada a la proteina C104.
El curso clnico de la enfermedad vara extremadamente en un rango de perodos asintomticos
o de poco sntomas en toda la vida hasta episodios
de disnea (90%), angina refractaria a frmacos,
fibrilacin atrial, accidente vsculo cerebral emblico,
presncope y sncope por obstruccin dinmica al
tracto de salida de ventrculo izquierdo o arritmias,
muerte sbita, fallo cardaco inicialmente por
258
disfuncion diastlica y luego deterioro sintomtico,
progresivo y fatal. La miocardiopata hipertrfica es
la nica enfermedad cardiovascular que puede
presentarse a cualquier edad de la vida, desde el
primer da de nacimiento hasta la vejez23-24-25-26-27-2829-30
. Las manifestaciones clnicas antes de los 14
anos son atpicas como la irritabilidad o pueden
pesentarse con dolor torcico y soplos cardiacos.
La miocardiopata hipertrfica es la causa ms
frecuente de muerte sbita en jvenes sobre todo
menores de 25 aos, atletas de alta competicin y
es poco frecuente despus de los 40 aos a partir
de cuando ocurren ms eventos emblicos, fibrilacin atrial y fallo cardaco2-9-12-23-31-32-39. Aunque es
la complicacin ms devastadora, la muerte sbita,
es menos frecuente que la fibrilacin auricular o el
fallo cardaco2-33-34-39.
Los criterios de alto riesgo de muerte sbita
incluyen el antecedente de arresto cardaco, ser miembro en primer grado de una familia con miocardiopata
hipertrfica relacionada con muerte sbita, mltiples
episodios de sncope especialmente durante y
despus del ejercicio, taquicardia ventricular no
sostenida sobre todo antes de los 30 aos, inadecuado aumento de la presin arterial (<20 mmhg)
durante el ejercicio, specialmente en pacientes de
20-50 aos, gradiente en tracto salida de ventrculo
izquierdo de 30 mmHg. o ms y grado de hipertrfia
mayor o igual a 30mm.39-40.
El pronstico de los pacientes con obstruccin
dinmica en el tracto de salida de ventrculo izquierdo
es peor que los pacientes que no la tienen sobre todo
si estn sintomticos39-40.
Los primeros reportes sobre la mortalidad
basados sobre todo en la muerte sbita y prematura
de centros de atencin terciaria la sealaban en un
3-6 % lo cual desvirtuaba lo que es el verdadero
curso natural de la enfermedad no necesariamente
fatal. Estudios ms recientes no de centros terciarios,
menos seleccionados, regionales y basados en la
comunidad reportan una mortalidad anual menor de
1 %29-35-36-37-39 no existiendo relacin entre el riesgo
de muerte sbita y el sexo38 como tampoco la raza
aunque no es poco comn en los atletas de raza
negra 31-39
Histricamente la ecocardiografa en sus
tcnicas en modo-M, bidimensional y doppler ha sido
el procedimiento no invasivo principal en el
reconocimiento de la miocardiopata hipertrfica no
solo por su informacin en los aspectos y variables
anatmicas y funcionales sino tambin por sus
implicaciones pronsticas y teraputicas. Est
indicado en la evaluacin inicial de una sospechada
o conocida miocardiopata hipertrfica49. La
incorporacin de nuevas tcnicas como el Doppler
tisular, imgenes de strain, el speckle tracking basado
en anlisis de torsin del ventrculo izquierdo y la
ecocardiografa tridimensional han permitido pasar
desde la simple evaluacin de la fraccin de eyeccin
a explorar ms sofisticados mecanismos cardacos
regionales 42.
Los hallasgos principales a evaluar en esta
patologa incluyen:
y Localizacin y grado de hipertrofia
miocrdica.
y Movimiento anterior sistlico de la vlvula
mitral.
y Presencia de obstruccin dinmica al tracto
salida del ventrculo izquierdo.
y Funcin sistlica ventricular izquierda.
y Funcin diastlica ventricular izquierda.
La hipertrfia ventricular izquierda regularmente
asimtrica constituye el hallazgo ecocardiogrfico
principal en el diagnstico de la miocardiopata
hipertrfica siendo de entrada la tcnica bidimensional la herramienta principal para determinar la
presencia, localizacin y magnitud de la misma (fig.1).
Inicialmente la hipertrofia septal asimtrica, una
desproporcionada hipertrofia del septum interventricular en relacin a la pared posterior, era tomada
como caracterstica o sinnimo de esta enfermedad.
Un septum interventricular mayor de 15 mm., una
relacin de ste con la pared posterior en tcnica
modo-M de 1.3:1 o ms22-41-42 y una relacin 1.5: 1
o ms en el paciente hipertenso 103-104 eran
Fig. 1. Ecocardiograma transtorcico bidimensional en

el eje largo paraesternal de un paciente con
Miocardiopata Hipertrfica que muestra marcada
hipertrofia del septum interventricular y normal
engrosamiento de la pared posterior.
259
Fig. 2. Ecocardiograma Modo M de un paciente con

Miocardiopata Hipertrfica presentando desproporcionada hipertrofia del septum interventricular en
relacin a la pared posterior.
tradicionalmente senalados como diagnstico de esta hipertrofia importante del septum interven-tricular
patologa (fig. 2). Sin embargo, otras patologas muy anterior extendida o no a la pared anterior o lateral
dismiles podrian tener esta condicin o simularla o reas de grandes o pequeas, focalizadas o
como son el infarto de miocardio de cara inferior en intercaladas, hipertrfias en cualquier cara del
un ventrculo hipertrfico, la hipertensin arterial ventrculo. (fig. 3 ). La resonancia magntica nuclear
sistmica y pulmonar, hipertrofia ventrcular derecho y dada su alta resolucin espacial ha permitido
por estenosis pulmonar, trabeculaciones importantes redefinir y delimitar las diferentes formas de
(1-22-44-45-47-48).
a lo largo del borde derecho del septum interven- presentacin de esta patologa
Particular inters ha presentado desde su primer
tricular, la estenosis artica, la membrana subartica,
el cierre expontneo y formacin de aneurisma de reporte procedente desde Japn en 1976 la
un defecto septal perimembranoso, sarcomas miocardiopata hipertrfica que afecta la porcin
septales, enfermedad de fabry, la ataxia de apical del ventrculo izquierdo, tpicamente no
obstructiva y que se asocia a la presencia de ondas
friedreichs, muco-polisacaridosis, enfermedades por
t gigantes negativas en derivaciones precordiales del
depsito de glucgeno, amiloidosis, mixedema y
electrocardiograma y a la deformidad en forma de
atletas altamente entrenados22-41-42-43-44-45-46.
pala de la cavidad ventricular por ecardiografa
La ecocardiografa bidimensional y tridimenbidimensional y contraste angiogrfico consistente en
sional nos ha permitido determinar que lo que
regularmente ocurre
es una variabilidad
en los patrones,
grados y extensin
de la hipertrofia. En
efecto, podemos
encontrar patrones
desde una marcada
y uniforme hipertrofia ventricular Fig. 3. Imagen en el eje largo paraesternal y apical de cuatro cmaras que muestra
izquierda hasta Miocardiopata Hipertrfica con hipertrofia uniforme del ventrculo izquierdo.
260
Fig. 4. Registro bidimensional en eje largo

paraesternal de una gran hipertrofia del septum
interventricular.
Fig. 5. Ecocardiograma en el eje largo y corto

paraesternal y apical de cuatro cmaras de un
paciente con Miocardiopata Hipertrfica. Note
el acentuado engrosamiento del septum
interventricular en relacin a la pared
posterior y como en el eje corto se observa
hipertrofia, aunque en menor grado, de las
paredes anterior y lateral.
Fig. 6. Eco 2D. Eje largo apical mostrando

hipertrofia porcin basal de la pared anterior.
una cavidad ventricular muy reducida apicalmente y

amplia basal (fig. 7). Esta forma especial de
presentacin de la miocardiopata hipertrfica puede
pasar desapercibida sobre todo si se utilizan
transductores de baja frecuencia que penetran
pobremente el miocardio y solo el epicardio es
visualizado y confundido como endocardio.
Otra presentacin especial de la miocardiopata
hipertrfica es la medio ventricular izquierda en la
que la hipertrofia y el gradiente obstructivo se presenta
a nivel de la porcin media del ventrculo izquierdo.
El empleo de transductores de alta frecuencia,
en ecocardiografa tridimensional, el Doppler spectral
confirmando un gradiente aumentado, tisular y el
contraste ecocardiogrfico para opacificar la cavidad
ventricular pueden ser utilizados para confirmar la
presencia de miocardiopata hipertrfica apical o
medio ventricular22.
En pacientes con edad avanzada y sobre todo
si cursan con hipertensin arterial sistmica la
tortuosidad de la arteria aorta provoca una angulacin
ms aguda con el septum basal y el anillo artico lo
que conlleva a que la porcin basal del septum
interventricular protruya hacia el tracto de salida del
ventrculo izquierdo llegando incluso a producir
aceleracin del flujo sistlico a dicho nivel. Esta
alteracin conocida como septum sigmoideo o en
nudillo podra ser mal interpretada como miocardiopata hipertrfica basal22-45.
261
Existen otras condiciones que producen hipertrofia ventricular o imgenes de engrosamiento de
las paredes cardacas no relacionadas a miocardiopata hipertrfica y que deben diferenciarse. Estas
incluyen la hipertensin arterial sistmica, estenosis
subartica fija, invasin tumoral, enfermedades por
depsito de glucgeno, mucopolisacaridosis,
amiloidosis, trombos y ciertas condiciones como la
hemodilisis, hijos de madre diabtica y atletas.
En la evaluacin cualitativa, dentro de las reas
hipertrficas pueden observarse ecos multiformes
brillantes que se han relacionado con fibrosis y
desorganizacin de las fibras miocrdicas22. Esta
condicin ha sido ratificada por la ecocardiografa
tridimensional y la resonancia magntica nuclear2250-51-52-53-54
. La presencia de fibrosis en los estudios
de resonancia ha implicado peor pronstico para
muerte sbita, progresin a fallo cardaco y de taquicardia ventricular no sostenida50-51-55-56-57-58-59-60.
MIOCARDIOPATIAHIPERTROFICAOBSTRUCTIVA
Cuando la miocardiopata hipertrfica se

presenta con obstruccin dinmica en el tracto de
salida del ventrculo izquierdo se denomina
miocardiopata hipertrfica obstructiva. Las tcnicas
en ecocardiografa modo M, bidimensional,
tridimensional transtorcicas y transesofgicas
pueden mostrar el desplazamiento anterior del
aparato valvular mitral y el Movimiento Anterior
Fig. 7. Ecocardiograma bidimensional en el eje largo paraesternal y apical de 4 cmaras de un paciente con
Miocardiopata Hipertrfica apical mostrando hipertrofia de los 2/3 apicales del ventrculo izquierdo, grosor basal
normal y deformidad en forma de pala de la cavidad. Tambin existe derrame pericrdico posterior.
262
Sistlico (MAS) de la vlvula mitral (figs. 8-9 ), un

hallazgo caracterstico de la miocardiopata
hipertrfica, no pagtonomnico, pero con una
especificidad de 97- 98 % (42-61-62-63). Esta dinmica
de la vlvula mitral hacia el septum interventricular
en su porcin de salida y que ocurre al final de la
sstole puede ser tan importante que coloque la valva
anterior mitral con o sin las cuerdas tendinosas en
aposicin con el septum interventricular y producir
por contacto una lesin o placa mural fcilmente
observable por ecografa bidimensional. Anteriormente atribuido a un efecto Venturi, ha sido
demostrado que el movimiento anterior sistlico de
la vlvula mitral es un proceso dinmico en el que
intervienen fuerzas hidrodinmicas que por accin
del flujo dentro del ventrculo empujan y arrastran el
aparato valvular mitral hacia el septum interventricular
y para lo cual, tambin tiene un papel importante
una anormal relacin geomtrica de los msculos

papilares y el aparato mitral de soporte (22-42-61-62-63).
Tambin son determinantes del MAS la elongacin
de las valvas mitrales, la inusual geometra y
morfologa del ventrculo, el reducido dimetro del
tracto de salida del ventrculo izquierdo al cual
contribuye la misma hipertrofia y la contraccin
vigorosa.
En la mayora de los casos, tanto como un 95
%, el movimiento sistlico anterior es debido al
desplazamiento de la valva mitral anterior65 pero en
algunos pacientes se ha observado el movimiento
sistlico anterior de la valva posterior, incluso de
manera aislada64. As tambin, puede observarse en
ausencia del MAS, obstruccin en la porcin media
de la cavidad ventricular izquierda por aposicin de
las paredes ventriculares o por insercin del msculo
papilar anterolateral directamente en la valva mitral
Fig. 8. Miocardiopata Hipertrfica con movimiento anterior sistlico de la vlvula mitral en el eje
largo apical y de 5 cmaras . Se observa la vlvula mitral en el tracto de salida de ventrculo
izquierdo durante la sstole.
Fig. 9. Ecocardiograma modo M de un

paciente con Miocardiopata Hipertrfica
obstructiva que muestra el movimiento
anterior sistlico de la vlvula mitral. Se
observa la valva anterior en contacto con el
septum interventricular.
anterior66-67-68. Esta variante, que ha sido asociada a

aneurisma apical, arritmias ventriculares y embolismo
sistmico105, al igual que la miocardiopata
hipertrfica apical pudiese pasar desapercibida e
incluso ser apreciada como una manifestacin de
hipertrfia en la cardiopata hipertensiva an sin
dilatacin. La utilizacin del Doppler color, Doppler
continuo mostrando un gradiente aumentado,
Doppler tisular y el contraste intravenoso para definir
la cavidad ventricular son de ayuda en la
identificacin y valoracin del rea de estrechamiento
de la cavidad.
El movimiento anterior sistlico de la vlvula
mitral puede encontrarse tambin en la transposicin
de los grandes vasos, en patologas que cursan con
hipertrfias importantes de las paredes del ventrculo
izquierdo42-44- 61-62-63, en el movimiento exagerado de
la pared posterior del ventrculo izquierdo como
efecto compensatorio al movimiento paradjico del
septum interventricular en la sobrecarga de volumen
del ventrculo derecho o en los aneurismas o
disquinesias del septum interventricular y la pared
anterior del ventrculo izquierdo que podran
desplazar anteriormente la vlvula mitral, en la efusin
pericrdica, la anemia, hipovolemia y el prolapso
mitral98-99.
La obstruccin dinmica y el gradiente correspondiente que se produce en la miocardiopata
hipertrfica obstructiva fueron reconocidos desde las
primeras descripciones de esta patologa. Incluso en
la poca previa al desarrollo de la ecocardiografa
constituan prcticamente un elemento prerequisito
para su diagnstico69-70. El gradiente de presin
intraventricular vara en su forma de presentacin
desde estar ausente o no en condiciones de reposo,
modificarse con la ingesta de alimentos pesados,
alcohol, tener variaciones expontneas en cualquier
momento del da hasta manifestarse en diferentes
grados ante maniobras fisiolgicas o farmacolgicas.
Todas las situaciones que reduzcan la precarga, el
volumen ventricular, la postcarga o aumenten la
contractilidad elevan el gradiente. El examen despes
del ejercicio, latidos ventriculares prematuros, uso
de simpaticomimticos (isoproterenol o dobutamina)
263
endovenosos que provocan aumento de la contractilidad; con maniobra de valsalva o nitroglicerina que
ocasionan reduccin de la precarga o inhalando
nitrito de amilo para reducir la pre y postcarga ponen
de manifiesto o elevan el gradiente en el tracto de
salida del ventrculo izquierdo. Por el contrario las
maniobras que aumenten la precarga, el volumen
ventricular y reduzcan la contractilidad disminuyen
el grado de obstruccin y el gradiente69-70-71-72-73-74-75.
Con excepcin de la disopiramida ninguna droga
parece reducir los sntomas y el gradiente intraventricular en reposo2-69-76. Los betabloqueadores
mejoran los sntomas y el gradiente en ejercicio pero
no en reposo2-69-71.
El grado de obstruccin puede ser evaluado
cualitativamente con la tcnica modo M. Cuando la
distancia entre el tabique interventricular y la valva
anterior mitral es mayor de 10 mm. el MAS es ligero;
distancias menores de 10 mm. corresponden a un
MAS moderado. El contacto y la aposicin prolongada de la vlvula mitral con el septum interventricular
de 40% o ms de la sstole ventricular es un signo de
severidad de la obstruccin22-77-78-79-104
La ecocardiografa Doppler proporciona una
informacin ms directa sobre la presencia,
localizacin y severidad de la obstruccin dinmica
subartica. Con Doppler pulsado y color se puede
observar y determinar la aceleracin del flujo en el
rea de la obstruccin y la turbulencia y mosaico de
colores post-estentica. En los ejes apicales largo y
5 cmaras con doppler pulsado y con el volumen
muestra descendido desde el apex podemos ver el
incremento de la velocidad del flujo a su paso por la
osbtruccin. Posteriormente y en los mismos ejes
con Doppler continuo podemos cuantificar el
gradiente mximo obstructivo mediante la frmula
de Bernoulli.
El Doppler continuo puede tener varias morfologas en el paciente con miocardiopata hipertrfica
las cuales van a estar sujetas a la presencia o no de
obstruccin dinmica y al grado de la misma. En
reposo un paciente sin obstruccin tendr un patrn
de flujo normal mientras que en presencia de
obstruccin importante adems de un gradiente
264
aumentado encontraremos en la morfologa del
Doppler continuo una ligera aceleracin de la
velocidad inicial para luego presentar un relativamente
tardio pico mximo del gradiente (fig. 10). Esta
morfologa es la que ha sido llamada en daga o
punal la cual es caracterstica de la miocardiopata
hipertrfica y que es diferente a las de la insuficiencia
mitral y la estenosis artica que son ms simtricas2242-80-81
. El espectro del Doppler continuo con pico
tardio no es ms que la expresin del pro-ceso
dinmico que se produce donde la obstruccin se
presenta al final de la sstole, donde la mayor parte
del volumen sanguneo ha sido expulsado, diferente
a la obstruccin fija donde el gradiente ocurre
tempranamente y de manera sostenida hasta el pico
mximo.
Una disminucin de la velocidad del flujo
mesosistlico de ms de un 50% puede observarse
en pacientes con obstruccin severa dando la imagen
caracterstica en espectro del Doppler continuo de
tenazas de langosta42-82. Esta condicin ha sido
relacionada con una reduccin en el acortamiento
segmentario y de la contraccin y funcin ventricular
sistlica42-83.
A menudo podemos encontrar un flujo presistlico en el tracto de salida del ventrculo izquierdo
como consecuencia de la aceleracin del flujo durante
la contraccin atrial en una cavidad ventricular

izquierda de pobre complianza22.
La mayor parte de los pacientes con miocardiopata hipertrfica presentan un gradiente
obstructivo definido como aquel mayor de 30 mmHg
en reposo o con maniobras fisiolgicas o farmacolgicas74. Esto tiene capital importancia en los
aspectos pronsticos de los pacientes ya que dichos
gradientes se asocian con elevaciones de la presin
intracavitaria ventricular izquierda reflejando un
verdadero mecanismo de impedancia, stress de la
pared, isquemia miocrdica, muerte celular y fibrosis.
La obstruccin al tracto de salida es un fuerte e
independiente factor de riesgo para muerte, fallo
cardaco o accidente vsculo cerebral2-28-42-69-84-8586-87-88
.
La presencia nica de un gradiente aumentado
no justifica la prevencin primaria para muerte sbita
y la colocacin de un desfibrilador implantable sino
que es necesario la presencia de otros factores de
riesgo69-89. Por otro lado la terapia invasiva para
reduccin septal con ciruga por miectoma o la
alteranativa y selectiva ablacin septal con alcohol
est reservada para pacientes en fallo cardaco
avanzado clase functional III- IV NYHA refractario
a terapia farmacolgica mxima con gradientes de
50 mmHg o ms en reposo o con provocacin
fisiolgica (ejercicio)2-69-90-97. Tras una exitosa
miectoma ecocardiogrficamente se puede observar
una reduccin inmediata de la masa miocrdica a
nivel de la porcin proximal del septum interventricular anterior y una disminucin del gradiente
en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. La
ablacin septal con alcohol (provocacin infarto
qumico) lleva a una reduccin inmediata del gradiente
la cual aumenta a largo plazo, siendo la reduccin
de la hipertrfia ms paulatina. La implantacin de
un marcapaso atrioventricular y la disincrona que
ocasiona producto de su estimulacin en el apex del
ventrculo derecho puede reducir el gradiente en el
tracto de salida del ventrculo izquierdo, sin embargo
Fig. 10. Doppler contino en un paciente con sus beneficios son cuestionables por lo que este
Miocardiopata Hipertrfica obstructiva que muestra el procedimiento es ofrecido cuando otras opciones
pico mximo de velocidad al final de la sstole.
no son viables.
Una deficiente coaptacin de las valvas mitrales

y la aparicin de insuficiencia mitral ligera a severa
puede ser observada por el desplazamiento anterior
sistlico de la vlvula (MAS). Esta regurgitacin a la
cual pueden contribuir anormalidades intrnsecas de
la vlvula, aparece a mitad de sstole y con direccin
inicialmente central para luego dirigirse postero
lateral en relacin a la aurcula izquierda. Dentro de
las anormalidades de la vlvula mitral se incluyen el
prolapso mitral, tejido valvular excesivo, elongacin
de cuerdas tendinosas con coaptacin de las valvas
ms en el cuerpo que en los extremos.
En la vlvula artica tambin pueden observarse
las repercusiones de la obstruccin dinmica al tracto
de salida del ventrculo izquierdo. Antes de sta
producirse ocurre una apertura normal de la vlvula
artica y al momento que ocurre, a mitad y final de
sstole, se produce un cierre parcial de la misma
producto de la reduccin del volumen que fluye
atravs de la vlvula, la cual finalmente se reabre
antes de iniciar la distole. Con la tcnica modo M
en el eje largo paraesternal a nivel de la vlvula artica
puede detectarse el cierre o muesca mesosistlica
de las valvas que luego se reabren antes de iniciarse
la distole ventricular.
FUNCION SISTOLICA VENTRICULAR IZQUIERDA
La funcin ventricular sistlica es normal o

supernormal cuando la fraccin de eyeccin y
acortamiento son evaluadas por los mtodos tradicionales. Por lo regular es adecuada con una relativa
disminucin de la contractilidad de las reas
hipertrficas y movimiento compensatorio del resto
de las paredes. Nuevas tcnicas como el strain y
strain rate basado en imgenes del Doppler tisular
pueden evaluar de manera cuantitativa la movilidad
segmentaria de las paredes del miocardio y precisar
la heterogenicidad de la mismas. Las tcnicas de
strain y strain rate han sido utilizadas en la evaluacin
tanto de la funcin sistlica como diastlica y en la
evaluacin etiolgica de las hipertrfias 42-100-101.
Deteriorada funcin ventricular sistlica
importante se presenta en los estadios finales de los
265
pacientes con miocardiopata hipertrfica (10-15%)
condicin que tiene una mortalidad anual mayor de
11%. Dichos pacientes an con hipertrofia , incluso
importante, con o sin dilatacin tienen hipocinesia
generalizada y carecen de obstruccin al tracto de
salida del ventrculo izquierdo. Esta transformacin
es producto de un proceso de cambios fibrticos en la
matrix celular, isquemia e infarto por compresin y
enfermedad de los vasos intramiocrdicos10-42-102-104.
FUNCION DIASTOLICA VENTRICULAR IZQUIERDA
La funcin ventricular diastlica en el paciente

con miocardiopata hipertrfica obstructiva o no,
sintomtico o asintomtico esta fuertemente comprometida . Una reduccin en la complianza (incremento
masa ventricular izquierda) y el incremento en la
rigidez miocrdica (fibrosis miocrdica) junto a una
disminucin del volumen y de la succin ventricular
juegan un papel importante en la disfuncin diastlica
del paciente con miocardiopata hipertrfica.
Adems, la asincrona regional, el acortamiento postsistlico y la heterogenicidad de la relajacin son
mecanismos que tambin contribuyen de manera
relevante42-104. El deterioro de la relajacin, del
llenado y la complianza ventricular son los
responsables del aumento de la presin venosa
pulmonar y la sintomatologa de estos pacientes ,
sobre todo de la disnea.
Los parmetros convencionales de la evaluacin
de la funcin diastlica por Doppler como el tiempo
de desaceleracin de la onda E y la relacin de la
velocidad pico E/A del flujo transmitral no han
demostrado correlacionar bien con la presin
telediastlica ventricular izquierda en el paciente con
miocardiopata hipertrfica42-104-106. La velocidad en
las venas pulmonares parece ser menos til. La
relacin E/E, midiendo la velocidad con el Doppler
tisular en el anillo mitral lateral, la velocidad de
propagacin de flujo con modo M color y la
relacin E/ velocidad de propagacin de flujo parecen
correlacionar con las presiones pre-A al final de
distole medidas de manera invasiva107. La velocidad
de propagacin de flujo con modo-M color a travs
266
de la vlvula mitral se estima ajustando el lmite de
Nyquist hasta que un color distinto del borde es
obtenido y se mide la pendiente de ms linear
componente.
La relacin E/E evaluada en pacientes no con
miocardiopata hipertrfica tiene correlacinn con
medidas invasivas, una relacin E/E < 8 se identific
con presiones de llenado bajas y > de 15 con presiones elevadas108. Recientemente esta evaluacin en
pacientes con miocardiopata hipertrfica
sintomticos en clase functional III- IV NYHA en
su mayora (82%) correlacion solo modestamente
y no fue objetiva en precisar y predecir de manera
individual las presiones de llenado ventricular. Un 25
% de los pacientes con relacin E/E > 15 tenian
presiones en la aurcula izquierda < de 15 mmhg lo
que refleja una falta de especifidad de esta relacin
en los pacientes con miocardiopata hipertrfica109.
La aurcula izquierda es altamente sensible a las
sobrecargas respondiendo con remodelacin
volumtrica de la misma. La dilatacin y aumento
del volumen de la aurcula izquierda han sido tomados
como parmetros de elevacin y cronicidad de las
presiones y disfuncin diastlica. A esta tambin
contribuyen la insuficiencia mitral y la miopata atrial
42-104
. El aumento del dimetro de la aurcula izquierda
en el eje largo paraesternal en pacientes con
miocardiopata hipertrfica (>48mm.) y premiectoma (>_46mm.) ha sido reportado como
factor de mal pronstico110-111. Producto de su
remodelacin asimtrica, las mediciones del volumen
de la aurcula izquierda son ms representativas de
su crecimiento que las mediciones de su dimetro.
En tal sentido el volumen aumentado de la aurcula
izquierda ha sido relacionado con mayor grado de
hipertrfia, disfuncin diastlica y mal pronstico 112.
NUEVAS APLICACIONES ECOCARDIOGRAFICAS
DOPPLER TISULAR
Las imgenes del Doppler tisular basadas en la

medicin de senales del alta amplitud y baja velocidad
del movimiento del tejido miocrdico permiten la
cuantificacin en tiempo real de la funcin miocrdica
axial y longitudinal. El anillo mitral durante la sstole
se mueve hacia el apex, que permanence relativamente inmvil, y se aleja de este durante la distole.
Las velocidades de este desplazamiento pueden ser
registradas con Doppler tisular en forma pulsada
situando el volumen muestra en el miocardio adyacente al anillo mitral medial y lateral. As mismo
pueden ser presentadas y codificadas en color las
diferentes velocidades del tejido miocrdico sobre
una imagen bidimensional en escala de grises o en
modo M mostrando una mayor resolucin espacial
y visualizndose en tiempo real las diferentes
estructuras y segmentos del corazn.
Las velocidades sistlicas estn atenuadas en
los pacientes con miocardiopata hipertrfica, incluso
en los segmentos no hipertrficos, a pesar de que la
funcin ventricular sistlica por mtodos convencionales es normal o supernormal42-104-113.
La funcin diastlica tambin puede ser
evaluada con Doppler tisular. Las velocidades
protodiastlicas en el anillo mitral, un marcador
independiente de la precarga, estn reducidas y
relacionadas con el grado de hipertrofia114.
Estas alteraciones en las velocidades pueden
ser encontradas en pacientes genotipo positivos
independientemente si han desarrollado o no hipertrfia cuando se comparan con controles normales115 y
podra predecir la aparicin de manifestaciones de
la enfermedad en sujetos genotipo positivos con
enfermedad subclnica116.
El doppler tisular tambin permite diferenciar
en base a las velocidades y al grado heterogenicidad
si una determinada hipertrofia es fisiolgica (atletas)
o resultado de un proceso patolgico como
miocardiopata hipertrfica (bajas velocidades alta
heterogenicidad) o hipertensin arterial sistmica
(bajas velocidades baja heterogenicidad)117.
Implicaciones pronsticas pueden establecerse
, velocidades sistlicas en el anillo mitral < 4 cm/s
son un predictor de muerte y hospitalizacin por fallo
cardiaco118.
El doppler tisular tiene las limitaciones de que
solo permite la evaluacin de las velocidades
miocrdicas paralelas al haz ultrasnico por lo que
267
se limita a los cortes apicales, adems de que es la geometra y obstruccin del tracto de salida de
incapaz de diferenciar la contraccin miocrdica del ventrculo izquierdo127 y la funcin sistlica. Facilita
movimiento pasivo de las paredes.
la evaluacin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo luego de la intervenvin septal128 y la ciruga
STRAIN Y STRAIN RATE
por miectoma129. El ndice de dispersion de masa
El doppler tisular evala el movimiento del tejido derivado de la ecocardiografa tridimen-sional ayuda
miocrdico en relacin al transductor; el strain a diferenciar la miocardiopata hipertrfica de otras
examina el movimiento miocrdico en relacin al formas de hipertrofia130. Dada las limitaciones en su
miocardio adyacente 119. El strain es entonce una resolucin espacial y temporal el obtener imagenes
medida de deformacin del miocardio mientras que de alta calidad podra representar un problema de
el strain rate es una medicin de la frecuencia esta tcnica sobre todo en pacientes adultos.
deformacin 120. Cuando el miocardio se contrae
ocurre un acortamiento longitudinal y circunferencial ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE
(strain negativo) y estiramiento y engrosamiento en
La ecocardiografa de contraste es de gran
direccin radial104. Los pacientes con miocar- utilidad en la deficinicin de los bordes endocrdicos,
diopatia hipertrfica tienen strain reducido y dado de la senal Doppler y en la evaluacin de la perfusion
que las deformaciones longitudinales pueden ser miocrdica. Ayuda a definir los segmentos hiperfocales y subsegmentales la utilizacin de tcnicas trficos incluso evitando la necesidad de realizar
de mapeo lineal avanzado como el strain rate, que estudios angiogrficos y de resonancia magntica
tienen una mayor espacial y temporal resolucin, nuclear. La inyeccin selectiva de medio de contraste
pueden demostrar con mayor capacidad disfuncin en las ramas coronarias septales perforantes permite
mioicrdica121-122-123.
preevaluar el rea de infarto septal provocada por
la ablacin septal con alcohol.
STRAIN BIDIMENSIONAL / SPECKLE TRACKING
Utilizando imgenes en escala de grises, esta

tcnica permite una localizacin espacial y temporal
de marcadores acsticos (speckle) de la deformacin
miocrdica y el clculo del strain tanto longitudinal ,
circunferencial (acortamiento sistlico) como radial
(engrosamiento sistlico). Constituye una de sus
ventajas su abilidad para mediciones del strain
ventricular de deformaciones no paralelas al haz
ultrasnico ngulo independientes. Se ha podido
demostrar en pacientes con miocardiopata hipertrfica con funcin sistlica normal una reduccin del
strain longitudinal, incremento en strain circunferencial, normal torsin o enrrollamiento sistlico124
pero reduccin en el desenrrollamiento diastlico125.
DISINCRONIA INTRAVENTRICULAR
La disincrona intraventricular e interventricular

est presente en los pacientes con miocardiopata
hipertrfica independientemente de la presencia de
trastornos de la conduccin y est relacionada con
el grado de hipertrofia y la obstruccin al tracto de
salida de ventrculo izquierdo131. Un significativo
incremento en la disincrona ventricular es observado
en los pacientes con miocardiopata hipertrfica
relacionados con pacientes normales y con hipertrofia hipertensiva no as cuando se compara la
miocardiopata hipertrfica septal asimtrica con la
apical132.
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273
MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA
Dr. Sergio Cabrera Tejada.
La cardiomiopata restrictiva comprende
algunos estados patolgicos diferentes que tienen en
comn un cuadro clnico de insuficiencia cardaca
congestiva causada por una disfuncin ventricular
diastlica con fisiologa restrictiva. Est causada por
diferentes enfermedades infiltrativas del miocardio
por ejemplo (Amiloidosis), miocarditis,
enfermedades de depsito, fibrosis endomiocardica.
Miocardiopatas restrictivas
Miocardiopata restrictiva primaria
Fibrosis endomiocrdica
Miocardiopata restrictiva secundaria
Enfermedades infirltrativas
Enfermedades por depsito
Enfermedad de Loetter
Miocardiopata restrictiva
idocardica
Amiodosis
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Enfermedad por depsito

de glucgeno
Posradiacin
Enfermedadde Fabry
La Miocardiopata restrictiva puede ser Fig. 1 Clasificacin operativa de las cardiomiopatas

hereditaria, y en este caso puede encontrarse restrictivas
relacionada a una miopata estriada. En la figura 1 se
presenta la clasificacin operativa de las
Causa Miocrdica
cardiomiopatas restrictivas propuesta por M.
No infiltrativas
Idioptica
Thamilarasan y A. L. Klein, y en la fig. 2, mostramos
Familiar
la clasificacin etiolgica.
Miocardiopata hipertrfica o diabtica
La alteracin fisiolgica fundamental est dada
Esclerodermia
por la excesiva rigidez de las paredes ventriculares,
Pseudoxatoma elstico
lo cual es responsable de la dificultad para el llenado
Infirtrativas
Amiloidosis
ventricular, permaneciendo la funcin sistlica normal
Infirtracin grasa
o prxima a la normalidad hasta los estadios
Enf. Gaucher
avanzados, en los que se produce deterioro de esta.
Enf. Hurler
La mayora de los sntomas asociados con la miocarEnf. Depsito
diopata restrictiva son consecuencia del compromiso
Hemocromatosis
Enfermedad de Fabry
del ventrculo izquierdo y la congestin pulmonar
Enfermedad por almaceniamiento
resultante, aunque en estadios avanzados el proceso
de glucgeno
es global y se acompaa de hallazgos patolgicos
similares del ventrculo derecho. Dado que la
Causa Endomiocrdica
pericarditis constrictiva tiene estas mismas caracteFibrosis endomiocrdica
Sd. Hipereosinoflico
rsticas, resulta necesaria, aunque difcil, la diferenEnf. Carcinoide cardaca
ciacin diagnstica con esta entidad. Uno de los
Tumores metastsicos
hallazgos ms certeros para distinguir una pericarditis
Radiacin
constrictiva de una miocardiopata restrictiva es la
Efecto txico de antraciclinas
variacin respiratoria de la amplitud de la onda E
Frmacos que provocan
endocarditis fibrosa (serotonina,
del flujo transmitral. La fibrilacin auricular
Metisergida, ergotamina, agentes
frecuentemente encontrada es secundaria al aumento
mercuriales y busulfan)
de tamao de la aurcula izquierda, que aparece
Fig.2. Clasificacin Etiolgica. (Kushwaha S S et al
como compensacin al aumento de presin.
NEJM 1997:336:267 - 76)
274
ANALISIS ECOCARDIOGRAFICO
Modo M y Bidimensional
Al ser las Miocardiopatas restrictivas una
variedad de entidades, los datos encontrados pueden
variar en relacin con las caractersticas de la etiologa
en s.
En la modalidad M y 2D se destacan:
A) Cavidades ventriculares pequeas o
normales
B) Espesor aumentado, especialmente del tabique ventricular, y con frecuencia hiperreflectancia del mismo, si la causa es amiloide (Fig.
3 y 5).
C) Dilatacin bi auricular sin causa aparente (fig.
4).
D) Funcin sistlica de ambos ventrculos,
conservada.
E) Simultneamente se pueden encontrar
dilatacin de las venas cavas y las venas
suprahepaticas sin pulsacin sistolica como
ocurre cuando la causa es una insuficiencia
tricuspidea severa.
F) Hay aumento del grosor valvular atrioventricular y del septo interauricular.
G) Distintos grados de insuficiencia delas
vlvulas auriculo ventriculares, originadas por
mltiples causas.
H) Derrame pericardico de pequea cuanta, sin
consecuencias hemodinmicas, y que
habitualmente es secundario a la congestin
venosa que dificulta el drenaje linftico de la
cavidad pericrdica.
Fig.4. Cardiomiopata restrictiva idioptica. Ntese: a)

Dilatacin de ambas aurculas, b) engrosamiento del
tabique IV y septo IA. Hay que notar adems prolapso de
valva tricuspidea anterior. El estudio doppler demostr
regurgitacin moderada de ambas vlvulas auriculoventriculares. Imagen eco 2D, apical cuatro cmaras.
Si la etiologa es amiloide (fig.3 y 5), se presentan de manera casi constante, el aumento de espesor
de ambos ventrculos, del tabique interauricular, as
como la ausencia de contractilidad auricular. Estos
datos son ms notorios en la forma familiar que en la
primaria, y pueden estar presentes hasta en 50% de
los individuos de ms de 70 aos.
Fig. 5. Vista del
eje largo paraesternal de un
paciente con
Amiloidosis. Se
observa el espesor aumentado y
uniforme del
miocardio ventricular con una
textura anormal. Adems
d e r r a m e
pericrdico.
En los pacientes portadores de una cardiomiopata restrictiva cuyo origen sea una enfermedad
de Loeffler (Sndrome Hipereosinoflico) o en una
fibrosis endomiocardica, los hallazgos mas
Fig. 3. Eco 2D, Corte Apical. Muestra aspecto de vidrio caractersticos son: aumento de la ecogenicidad y
esmerilado producido por la infiltracin amiloide.
engrosamiento endocardico en la pared postero
lateral del ventrculo izquierdo, englobando adems

la hojuela posterior mitral y sus respectivas cuerdas
tendinosas, las cuales imitan el movimiento de esta
valva. Esta fibrosis puede afectar la punta de los dos
ventrculos, los mismos pueden aparecer completamente obliterados por las fibras y el engrosamiento
endomiocardico, dando la impresin de tratarse de
trombos murales.
Por su parte, la fibroelastosis endocardica se
caracteriza por engrosamiento fibroelastico del
endocardio, preferencialmente del lado izquierdo. En
aproximadamente 1/3 de los casos coexiste una
anomala congnita, por ej. Foramen oval permeable,
ductus, arteria coronaria izquierda anmala,
estenosis valvular artica. Cuando la fibrosis
endocrdica es producida por sndrome carcinoide,
la afeccin cardaca es tpicamente derecha, siendo
las lesiones valvulares de mayor importancia que las
lesiones endocardicas, produciendo engrosamiento,
rigidez, e incluso estenosis de las valvulas tricspide
y pulmonar.
En aquellos pacientes con restriccin miocrdica secundaria a intoxicacin (por alcohol, cobalto,
monxido de carbono, litio, catecolaminas, etc. o
en aquellos casos idiopticos, la observacin eco
cardiogrfica no aporta hallazgos anatmicos
distintivos y en estos casos el diagnostico, solo es
posible por la demostracin de una alteracin
hemodinmica caracterstica, la cual se ha denominado fisiologa restrictiva, tambin encontrada en los
pacientes con rechazo a trasplante cardaco.
275
cateterismo cardaco, sin embargo, en la actualidad,
los datos son obtenidos por tcnica Doppler, que ha
resultado ser una incruenta y excelente alternativa.
Esta fisiologa se caracteriza por los siguientes
hallazgos:
a) Relajacin miocrdica normal o prximo a
lo normal.
b) Presin auricular protodiastolica elevada.
c) Llenado ventricular protodiastolico abrupto.
d) Elevacin de forma rpida de la presin
diastlica ventricular.
e) Brusca interrupcin del flujo de llenado.
f) Meseta de la presin mesotelediastlica
ventricular.
g) Escaso o nulo llenado con la contraccin
auricular.
El patrn del espectro Doppler que corresponde a la patologa de llenado restrictivo (fig. 6)
obtenido mediante una aproximacin de 4 cavidades,
con el volumen muestra colocado a la altura de los
bordes de las valvas septal y posterior de la vlvula
mitral o su contraparte derecha (tricspide), muestra
tpicamente una imagen en la que se destaca una onda
E prominente, generada por las altas presiones
protodiastlicas de la aurcula izquierda, as como
tambin un tiempo de relajacin isovolumetrica
(TRIV) de menos de 60 miliseg.
B.- DOPPLER CARDIACO
La exploracin con tcnica Doppler es esencial

para confirmar el diagnostico de cardiomiopata
restrictiva. Cuando existe una gran disminucin de la
distensibilidad ventricular, se produce la llamada
fisiologa restrictiva, en la que se ponen de manifiesto
los componentes de la forma de disfuncin diastlica
ventricular caracterstica de las entidades objeto de Fig. 6. Espectro Doppler transmitral distintivo de la
cardiomiopata restrictiva. Obsrvese la escasa o nula
esta revisin y los cuales se basaron originalmente presencia de la onda A de contraccin auricular.
en parmetros hemodinmicos obtenidos mediante
276
Debido a la gran rigidez de las paredes miocrdicas, la presin diastlica ventricular aumenta
rpidamente y termina prematuramente el llenado
temprano, originando un tiempo de desaceleracin
muy corto (menor de 150 miliseg.); de su lado, la
contribucin de la aurcula al llenado ventricular es
casi nula, debido a estas presiones diastlicas
aumentadas que limitan o impiden su vaciamiento,
dando como consecuencia una relacin E/A
incrementada, frecuentemente mayor de 2.
El sndrome restrictivo puede ser tan severo que
se invierte el gradiente transmitral o tricuspideo, por
lo que puede aparecer insuficiencia diastlica de la
vlvula correspondiente.
Independientemente de la patologa de base,
este patrn lo presentan pacientes que estn
sintomticos, habitualmente en un grado de falla
cardaca clase III o IV, y tambin pueden presentar
un patrn similar los pacientes con regurgitacin
mitral severa, o disfuncin sistlica de igual magnitud.
En el corazn juvenil se pueden encontrar los mismos
hallazgos, debido al vaciamiento auricular completo,
al inicio de la distole, en un ventrculo muy
distensible. En esta patologa se puede observar, en
relacin a la evolucin, un cambio del patrn de
relajacin alterado en los estadios iniciales,
caracterizados por una onda E baja y una onda A
alta, a la morfologa restrictiva, cuando el grosor
parietal derecho se incrementa a 7 mm y el izquierdo
hasta 15 mm (fig. 7).
C.- FLUJO VENOSO PULMONAR Y SISTEMICO
Por medio de diversas aproximaciones en un

estudio transtoracico convencional, puede ser
obtenido el espectro del flujo venoso sistmico, y
as, por va supra esternal se ubica el flujo de la vena
cava superior, por va subcostal el de la vena cava
inferior y las venas supra hepticas, especialmente si
estn distendidas, y en la aproximacin de 4
cavidades, el flujo de las venas pulmonares, en
especial de la superior derecha. Este ltimo es
recogido con mayor facilidad mediante un estudio
transesofagico, debido a la mayor proximidad de las
venas, con respecto al transductor y a la mejor
alineacin del cursor en relacin con el flujo.
Se pueden observar alteraciones en el patrn
del flujo pulmonar que sugieren la fisiologa restrictiva
o una complianza disminuida:
a) Disminucin marcada o ausencia del seno
X (onda sistlica), con predominio del seno
Y (onda diastlica), dependiendo del estadio
en que se encuentre la patologa restrictiva.
b) Amplitud aumentada y mayor duracin de
la onda del flujo inverso producida por la
contraccin auricular. Mas especifica de la
fisiologa restrictiva, es la presencia de una
onda de llenado diastlico prominente y con
una desaceleracin muy rpida, seguida de
una inversin del flujo que puede estar o no
relacionado con la contraccin auricular.
Las presiones diastlicas del ventrculo derecho
y la contractilidad auricular determinaran cuando el
llenado diastlico predominara sobre el llenado
sistlico. Cuando se deteriora la funcin auricular,
suele predominar el llenado diastolico.
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Fig.7.Progression de la enfermedad. Se observa la
evolucin del patrn de llenado del VI en la
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2010.
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edicin, USA, 2010.
CAPITULO XVI
Dr. Jos Diego Cceres
Cardilogo-Internista. Post-Grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Instituto de Seguro Social Siglo XXI, Mexico.
Hospital I. D. S. S., Bonao.
Dr. Francisco Belen Reinoso

Cardilogo- Internista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Instituto Nac. De Cardiologa Ignacio Chavez, Mxico.
Hosp. I. D. S. S., Cotu.
Para ir de la clinica a la ecocardiografia es

notorio mantener la nocion de que el pericardio no
es una simple vaina o caparazon que envuelve al
corazon, sino que es una fascia fibrosa y serosa
formada por fibras elasticas onduladas en la infancia
y que se vuelven mas rectas en la vejez, lo que limita
su estiramiento. Debemos tomar en cuenta que
contiene: fosfolipidos, electrolitos, albuminas, entre
otros y que esta en relacion con estructuras nerviosas
vasculares y linfaticas. Al observar una cantidad de
liquido superior a lo normal (50 cc) la interpretacion
objetiva debe suponer si ese acumulo es de forma
aguda o cronica, si estamos en presencia de uremia,
enfermedad viral, tuberculosis, neoplasias o infarto.
Para dar una interpretacion lgica que valla a corde
de la clinica a la ecocardiografia, con lo cual
aportaremos al clinico un diagnstico de imagen en
consonancia con la ecocardiografia y la aplicacin
terapeutica.
ANATOMIA DEL PERICARDIO
El pericardio forma una cavidad resistente en

forma de matraz con extensiones cortas en forma de
tubos, que abarcan los origenes de la aorta y la union
con el cayado de la aorta, la arteria pulmonar donde
se ramifica la porcion proximal de las venas
pulmonares y las cavas. El tejido fibroso del
pericardio forma fuertes adherencias al mezclarse con
las capas adventicias de las grandes arterias, ademas

el pericardio tiene adherencia ligamentosa hacia
delante con el esternon, hacia atrs con la columna
vertebral y hacia abajo con el diafragma. (Fig.16.1)
La irrigacion arterial del pericardio humano esta
dada por ramas pequenas de la aorta, arteria mamaria
interna y arterias de los musculos diafragmaticos. La
inervacion la obtiene del nervio vago, del nervio
laringeo recurrente y del plexo esofagico; ademas
cuenta con gran inervacion simpatica del ganglio
estrellado y del primer ganglio dorsal, asi como de
los plexos cardiacos aortico y diafragmaticos. Los
nervios frnicos en su camino al diafragma tambien
pasan por el pericardio, asi mismo los nervios
aferentes a los que se le atribuye la percepcin del
dolor se transmiten por el nervio frnico entrando a
la medula espinal a traves de C4 Y C5.
El pericardio tiene dos capas: parietal o externa
integradas por celulas fibrosas que separan la pleura
del pericardio y una capa interna formada por clulas
mesoteliales y serosas que esta internamente
adherida a la superficie del corazon y a la grasa
pericardica. El pericardio puede contener de forma
normal hasta 50 cc de liquido el cual proviene del
pericardio visceral, este liquido es un ultrafiltrado del
plasma que contiene electrolitos, proteinas y
concentraciones de 1/3 parte de la del plasma, siendo
la albumina la de mayor concentracion, contiene
ademas fosfolipidos que sirven de lubricantes para
279
CAPAS DEL PERICARDIO
CORAZON
VISCERAL: constituida por una capa de clulas

mesoteliales, adherida a la grasa epicrdica y epicardio y
por otro lado en contacto con el lquido pericrdico.
PARIETAL: capa ms fibrosa, formada interiormente por
clulas mesoteliales.
Pero adems dispone de otra capa ms estrecha fibrosa
formada por capas de fibrilas colgenas dentro de una
matriz de tejido conectivo.
RG 16.1
pericardio
inflamado
pericardio
pericardio
normal
evitar la friccion entre ambas hojas del pericardio. neoplasicos, radiactivos, medicamentosos e insultos
El drenaje pericrdico se realiza por los conductos idiopaticos. Todas la lesiones ocurrentes en el
linfticos derecho y conducto torcico.
pericardio son capaces de producir una de estas
entidades:
a) derrame pericardico,
FUNCIONES DEL PERICARDIO
b) taponamiento cardiaco,
El pericardio como membrana protectora del
c) pericarditis aguda,
corazn tiene diversas funciones:
d) pericarditis constrictiva,
a) Funcin de fijacion mediante la cual se crean
e) quiste pericardico y
adherencias ligamentosas que sostienen el
f) agenesia pericardica.
corazn anatomicamente evitando asi
cambios excesivos de posicin con respecto
DERRAME PERICARDIO
al movimiento del cuerpo.
Cuando el espacio virtual existente entre las dos
b) Funcin reductora: amortigua la friccin entre
capas
pericardicas se llena de liquido o de sangre
el corazn y los rganos que lo rodean. Previene la dilatacin cardaca aguda, facilitando superando los 50 cc se presenta un espacio
el acoplamiento diastlico de los ventrculos anecogenico que constituye el derrame pericardico.
con lo cual se distribuyen las fuerzas hidros- La deteccin del derrame pericrdico fue una de las
aplicaciones clnicas iniciales mas exitantes de las
tticas de las cavidades del corazn.
ecocardiografas cardacas.
Los derrames pericrdicos pueden tener varias
El pericardio como membrana protectora del ubicaciones:
y posterior que son los mas fciles de identificar
corazon puede ser objedo de multiples afectaciones,
por cualquiera de las tecnicas ecocardiogrdesde insultos infecciosos: (Virus, hongos, bacterias),
280
ficas, se presentan en el 84 por ciento de los
pacientes de cirugias cardiacas y 37 por
ciento de los pacientes con infartos
complicados;
y anteriores que suelen confundirse con
almohadillas grasas paracardiacas
y los derrames laterales.
y global.
Desde el punto de vista ecocardiografico es
dificil determinar el origen del derrame, sin embargo
se sabe que los grandes derrames pericardicos de
contenido sanguinolentos se producen por rotura del
ventriculo durante un infarto, rotura de la aorta en
una diseccion y otros derrames que pueden
establecerse cronicamente que se deben a procesos
tuberculosos, insuficiencia cardaca, insuficiencia
renal o bien a pericarditis.
La medicion del contenido del derrame puede
hacerce por varias tecnicas ecocardiograficas. Se
han establecido formulas geometricas cuasi exactas
con variabilidad minima siguiendo la geometria eliptica
del corazon y la distribucion poco uniforme del
derrame. Asi para obtener la cantidad de liquido de
un derrame que rodee el corazn un mtodo para
determinar el volumen del corazn (elevando al cubo
la distancia entre la pared anterior y posterior en
diastole) y restarla al volumen del derrame (elevar al
cubo la distancia entre pericardio posterior y anterior
en diastole). Fig.16.2
Como se puede ver esta cuantificacion no
incluye la cantidad de derrame situado en pex y
porciones laterales del corazon, ya que el modo M
no abarca esas regiones. En todo caso, podemos
clasificar el derrame pericrdico de acuerdo a su
contenido usando el modo M como sigue: a) derrame
minimo cuando la cantidad de lquido es menor de
100 cc., se localiza posteriormente y es visible en
diastole, b) derrame ligero cuando la cantidad de
liquido esta entre 100 y 200 cc, generalmente rodea
al corazon y su diametro es de 0.5 cm o menos, c)
derrame moderado cuando la cantidad de liquido
excede los 200 cc rodeando el corazn con un
diametro mayor de 0.5 cm, d) derrame moderado a
severo cuando la cantidad de liquido mayor de
300 cc con un grosor de la zona de derrame mayor
de un 1 cm. En estos casos el movimiento de la pared
anterior del tabique y de la pared posterior siguen
una misma direccin, lo cual es un dato distintivo en
el diagnostico diferencial con una masa ocupante de
espacio.
La tcnica bidimensional suele ser muy til
determinando la magnitud del derrame no su
cantidad, asi tendremos: a) derrame leve si solo
encontramos liquido en la union auriculo-ventricular,
b) moderado cuando el liquido predomina en la
region posterior extendiendose tanto a la region
anterior, lateral y apical, c) severo o muy importante
cuando rodea al corazon extendiendose por detrs
de la auricula izquierda.
Hay otras condiciones en la que puede
observarse espacios libres de ecos por modo M de
la pared posterior del ventriculo izquierdo: derrames
pleurales, dilatacion de la auricula izquierrda, hernias
de morgagni, pseudo aneurismas ventriculares,
tumores del mediastino, dilatacion del seno coronario
y vena cava superior izquierda persistente.
El diagnostico diferencial debe hacerce por
tcnica 2 D cuando el derrame pericardico coexiste
con el derrame pleural, la tcnica modo M y 2 D
FIG. 16.2. Eco-2D, paraeternal. Distancia entre pericardio

anterior y posterior al cubo, menos distancia entre pared
anterior y posterior al cubo = derrame pericrdico.
281
Fig 16.3 derrame pericardico con auricula dilatada en la vista paraesternal del eje largo y modo M.
son indispensables para su diferenciacion. Se postula

que el derrame pericardico en la vista paraesternal
en el plano transversal se sita por detrs de la
auricula izquierda y anterior a la aorta descendente.
En cambio el derrame pleural es posterior a la aorta
descendente. Asi mismo la movilidad de la pared
auricular en el derrame pericardico esta aumentada,
por el contrario en el pleural es casi inmovil.
Una zona libre de ecos en modo M anterior es
dificil de catalogar como derrame pericrdico pues
el tejido graso paracardaco puede dar esta misma
imagen, por tanto para esos casos debemos
auxiliarnos de otras tcnicas ecocardiogrficas.
En los derrames moderados o muy importantes
se toma en cuenta la movilidad del ventriculo izquierdo, valvulas auriculo-ventriculares y sigmoideas pues
el aumento de la presion intrapericardica puede
alterar su funcionamiento.
ENFERMEDADES DEL
PERICARDIO
TAPONAMIENTO CARDIACO
El taponamiento cardiaco se produce cuando

las presiones intrapericardicas superan las presiones
de las cavidades derechas evitando asi el llenado
diastlico del corazn. El aumento brusco del
derrame puede desencadenar la taponada cardiaca
por lo que se infiere que la rapidez de instalacion es

ms importante que la cantidad del derrame.
El conocimiento de la fisiologa que rige el
llenado cardaco nos permite analizar con ms
detalles los acontecimientos que se suscitan al
aumentar las presiones pericrdicas. La inspiracin
permite un aumento de los volumenes de retorno en
ventrculo y la auricula derecha, disminuyendo asi el
llenado ventricular izquierdo. En el taponamiento
cardaco estos fenomenos estan exacerbados.
La aproximacin en la tcnica de modo M
mostrar por tanto: a) aumeto del dimetro diastlico
del ventriculo derecho en inspiracin y disminucin
del dimetro sistlico del ventrculo izquierdo en
espiracin, b) disminucin en el movimiento de
apertura de la valvula mitral con aplanamiento de la
pendiente EF, c) disminucin de la apertura artica
durante la inspiracin con disminucin del dimetro
diastlico del ventrculo derecho al final de la
espiracin, d) movimiento posterior de la pared
anterior del ventrculo derecho en los grandes
derrames. Es notorio sealar que estos signos
ecocardiogrficos pueden presentarse en otras
entidades patologicas como son pericarditis
constrictiva, embolia pulmonar y EPOC.
La tcnica 2 D mostrara compresion de la pared
libre de la auricula derecha en telediastole o en la
fase de contraccin isovolumtrica del ventriculo.
Asimismo observaremos colapso diastlico de la
pared anterior del ventriculo derecho y un indice de
282
tiempo de inversion auricular mayor de 0.34
segundos. Es oportuno precisar que el colapso
diastolico selectivo de la pared anterior de la auricula
derecha puede presentarse en los casos de coagulos
o hematomas posquirurgicos. Las presiones
intracavitarias muy bajas pueden dar lugar al
diagnostico de falsos positivos.
Fig 16.4 vista apical de cuatro camaras en 2D, presencia

de un derrame importante. Notese la disminucion del
diametro diatolico del ventriculo derecho.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Las pericarditis agudas sin derrames, tambien

conocida como pericarditis seca pudiera pasar por
desapercibida desde el punto de vista ecocardiogrfico ya que a veces las alteraciones del pericardio
no se hacen presentes, sin embargo las constantes
inflamaciones pueden producir engrosamiento y
calcificacion de ambas hojas presentandose entonces
la pericarditis constrictiva. En esta situacin el
pericardio engrosado actua como una membrana de
contencion frente al corazon impidiedole su adecuado
fucionamiento, en consecuencia las presiones
auriculares intracavitarias aumentaran empujando la
sangre hacia el ventriculo con mas rapidez.
En cada tcnica ecocardiogrfica encontraremos signos caracteristicos de esta enfermedad:
Modo M:
a) Movimiento hipocinetico o paradgico del
septo interventricular con desplazamiento
hacia el ventriculo izquierdo.
b) Disminucin del grosor sistlico del septum
interventricular.
c) Movimiento retrogrado de la pared posterior
al inicio de la diastole.
d) Profundidad de la onda a pulmonar con gran
variabilidad respiratoria por aumento de las
presiones del ventriculo derecho con
respecto a la arteria pulmonar.
e) Aumento del grosor pericardico cuya imagen
se observa como dos ecos paralelos.
Modo 2 D:
a) Dilatacion de las auriculas y reduccion de
los diametros ventriculares.
b) Depresion de la funcion sistolica del
ventriculo izquierdo o normalidad de la
misma.
c) Abombamiento hacia la izquierda de los
tabiques interauriculares e interventriculares.
d) Amplia movilidad de las vlvulas cardiacas.
e) El pericardio se aprecia como un
caparazn rgido rodeando al corazn.
f) Dilatacin de las vena cava inferior y
suprahepaticas.
La tcnica de registro doppler nos permite
tambien corroborar el diagnostico de pericarditis
constrictiva por la velocidad de llenado protodiastlica y de desaceleracin mesodiastlica, es
decir un aumento de la pendiente de desaceleracion.
La angiografia nos permite precisar el diagnostico
de acuerdo a los porcentajes de llenado ventricular
que estaran alterado en un 85 por ciento para la
pericarditis constrictiva y un 50 por ciento en las
pericarditis restrictiva y un 65 por ciento en los
pacientes normales. (Figura 16.5)
283
Fig.16.5 vista paraesternal, eje largo, modo M de un

pasciente con pericarditis constrictiva. Observese el
adelgasamiento del septo y su movimiento discinetico,
como el engrosamiento pericrdico.
AGENESIA DEL PERICARDIO
Puede ser de tipo congenita o simplemente el

resultado de una ciruga. En todo caso las caracteristicas ecocardiograficas son muy impresisas.
Pudieramos tener en modo M dilatacin del
ventrculo derecho con movimientos paradgicos del
septum interventricular, es decir una sobre carga
diastlica que bien pudiese presentarse tanto en la
comunicacin interventricular, como el la insuficiencia
tricuspidea y pulmonar con la diferencia de que la
ausencia del pericardio no permitiria la dilatacin del
tracto de salida del ventriculo derecho.
Un acercamiento con eco bidimensional en los
pacientes pericardiectomizados, se podra observar
dilatacin del ventriculo izquierdo por la falta del
efecto de contensin del pericrdio.
Figura 16.6. RMN. Agenesia pericrdica

TUMORES DEL PERICARDIO
El pericardio puede ser asiento de multiples

tumores metastasicos y aun ms de tumores
primarios que son excesivamente raros entre los que
se encuentra el mesotelioma.
Su deteccin ecocardiogrfica en modo M
puede ser confusa pues se presenta con una zona
libre de ecos, al igual que el derrame pericardico,
debiendoles diferenciar de la bridas pericardicas.
Fig. 16.7 vista paraesternal del eje largo y modo M con

una zona libre de eco que semeja un derrame pericardico
versus tumor pericardico.
Fig.16.6 vista anatomica de una pericardiectomia en un
paciente con pericarditis constrictiva.
284
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CAPITULO XVII
MASAS CARDIACAS INTRACAVITARIAS
Dr. Francisco Jimnez Guilamo
Post.grado Hosp. Regional Jos
Mara Cabral y Baz e Inst. Nac.
de Cardiologa Ignacio Chvez.
Santiago Rep. Dom.
Dra. Nelly Gmez

Post-grado Hosp. Regional Jos
de Cardiologa Ignacio Chvez
Santiago Rep. Dom.
Dra. Ligia Estevez Mena

Post-grado Hosp. Regional Jos
de Cardiologa Ignacio Chvez.
Santiago Rep. Dom.
INTRODUCCIN
Las masas cardacas en ecocardiografa son

estructuras dentro o cercana al corazn que pueden
ser variantes normales o pueden ser estructuras
anormales.
Ellas pueden ser: trombos, tumores, vegetaciones, implantes o variantes normales.
Los tumores cardacos pueden ser: primarios y
secundarios o metastsicos.
Los tumores cardacos usualmente son
Fig. 1. Eco 2D. Eje Largo Paraesternal. Mixoma en va de
secundarios. Los tumores primarios habitualmente entrada al ventculo izquierdo.
son benignos con una relacin de tres a uno, ver
El Fibroelastoma aparece en 10% de los
Cuadro No. 1, (1).
tumores primarios, de 2 a 5 milmetros de dimetro,
relacionado con la vlvula mitral la vlvula artica,
no produce insuficiencia valvular importante,
asociado a embolismo sistmico, hay que
diferenciarlo de excrecencia de Lambs y con quiste
sanguneo, (1).
Los rhabdomiomas pueden aparecer en la
cavidad y ser pedunculado metidos dentro del
miocardio, son los tumores benignos ms frecuentes
en nios.
El tumor benigno ms frecuente es el mixoma,
Los fibromas son infrecuentes y hay que
usualmente nico pero puede ser mltiple y en diferenciarlo de trombos. El engrosamiento del
cualquiera de las cavidades cardacas. Es ms endocardio como respuesta inflamatoria no especfica
frecuente en el atrio izquierdo. (Figura 1), (2). Su es otra de las condiciones vista en nio, (1).
Otros tumores benignos en adultos incluyen
superficie suave, irregular, aspecto gelatinoso,
mixoide, o tener apariencia de paquete de uva, zonas hemangiomas, mesoteliomas del nodo atrio ventricular, hipertrofia lipomatosa de septum inter-atrial (3).
hipoecoicas y en ocasiones calcificaciones.
286
Los tumores malignos del corazn son raros
e incluyen angiosarcomas, rhabdomiosarcomas,
fibrosarcomas. Tales tumores invaden y envuelven
el miocardio alterando la apariencia y funcin de
corazn (1) Los tumores malignos pueden ser del
pericardio como lo es el mesotelioma maligno (ver
Figura 2, y reporte Patologa 1.)
DE LA CLNICA A LA ECOCARDIOLOGA
Trombos.En los Cuadros 2 y 3 se presentan las
condiciones que hacen ms propensas la aparicin
de trombos en las cavidades derechas o en las
cavidades izquierdas. Los trombos se asocian a la
acinesia, hipocinesia o discinesia secundarias a
infartos del miocardio, y en miocardiopata dilatada.
Los trombos son frecuentes en atrio izquierdo en
presencia de estenosis mitral con fibrilacin atrial.,
(fig. 3 y 4).
Figura 2. Imagen bidimensional. Mesotilioma Maligno

en Pericardio .
Reporte Patologa 1
Metstasis al corazn.La invasin puede ser por tumores adyacentes,

por va venosa y hemtica. Entre esos tumores se
destacan: Melanoma, leucemia, mama, pulmn,
linfoma, renal, carcinoide; estos dos ltimos afectan Figura 3. Eco 2D. Paraesternal eje corto a nivel de
sobre todo el corazn derecho.
grandes vasos. Trombo en tronco de la arteria pulmonar.
287
Figura 6. Eco 2D eje corto. Trombo orejuela izquierda.

Figura 4. Caso anterior, imagen a la izquierda de eco
modo M, a la derecha 2D.
En la figura 5 se aprecian mltiples trombos en

el ventrculo izquierdo en un paciente joven
diagnsticado de miocardiopata dilatada en el
Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral
y Bez. En la figura 6 se observa un trombo en la
orejuela izquierda de otro paciente masculino de 29
aos con prtesis mecnica en posicin mitral.
En la siguiente fig. 7 de un eco 2D con aproximacin transesoffica en una paciente femenina de

68 aos se observa una masa coliflor adherente al
septum inter-atrial, heterognea que hace pensar en
malignidad.
Figura 7 (ver texto)
Figura 5. Eco 2D. Paraesternal largo. VI dilatado con

Imgenes de Trombos.
El estudio de las prtesis valvulares es un

captulo aparte; sin embargo, pueden disfuncionar y
presentar trombosis. Mostramos algunos ejemplos:
En la Figura 8, el atrio izquierdo lleno de material
mal definido en paciente con prtesis mecnica en
posicin mitral, en el mismo paciente el Doppler
Continuo mostr gradiente que excedi 36mmHG
(Fig. 9). En caso de no poder ver el trombo en prtesis mitral, si se encuentra gradiente de trascendencia, la probabilidad de trombosis de la prtesis
es alta.
288
Fig. 8. Eco 2D. Apical cuatro cmaras. Trombosis prtesis

mecnica mitral.
Fig. 9. Imager Doppler contnuo, paciente con prtesis

mecnica mitral.
Figura 10. Eco 2D. Eje largo paesternal. Verrugas en

Mitral y Aorta.
Las imgenes 11, 12, y 13 corresponden a

paciente de 53 aos, no conocido con soplo
cardiaco, que llega por mal estado general, fiebre
de tres das y disnea, pero haba tenido infeccin
urinaria hacia tres meses y tratamiento dental
aproximadamente 45 das y probablemente tena
fiebre de 3 meses con intermitencia, y tres
hemocultivos positivo a estreptococo beta hemoltico
grupo A y resistente a penicilina. Ntese las verrugas
de mitral y vlvula artica.
Otras masas patolgicas que se pueden ver son:

las endocarditis y los abscesos secundarios, zonas
hipoecoicas usualmente cerca de anillos valvulares,
pero que pueden ser hperecoicas.
Con historia de soplo cardaco, o uso de drogas
ilegales y fiebre el ecocadiografista estar buscando
verrugas; estas son hipoecoicas, cilndricas y
adheridas a la cara valvular que corresponde a la
cavidad de menor presin; pero se han visto verrugas
hper ecoicas y grandes con hemocultivos positivos,
usualmente en paciente con insuficiencia renal crnica Figura 11. Eco 2D. Apical cuatro cmaras. Masa/
endocarditis en vlvula mitral.
como lo fue el paciente de la figura 10.
289
Fig. 14. ver texto): Miocardio esponjoso

Fig. 12. Eco 2D. Transesofgico. caso anterior.
Endocarditis.
VARIANTES NORMALES
Son ecos que pueden simular masas como lo

es el filamento largo y mvil que parece una enredadera, y al seguirlo se pude ver su origen en paredes
de vena cava inferior y corresponde a valva de
Eustaquio (Fig. 15). Otra bastante similar y tambin
en atrio derecho, se llama Red de Chiari (fig. 16).
Fig.13. Ver texto.
Un paciente con imagen de prolapso mitral hizo

tres episodios compatibles con endocarditis, pero,
no se obtena resolucin definitiva de su
sintomatologa, ver Reporte de Patologa 2. En la
figura 14 mostramos un ecocardiograma Fig.15. 2D eje corto ecos en aurcula derecha. Valvula
bidimensional de un paciente masculino de 42 aos de Eustaquio elongada.
de edad donde se aprecia un ventrculo izquierdo
dilatado, trabeculado, correspondiente a un caso de
miocardio esponjoso.4
Patologa 2
Fig. 16 Bidiensional transesofagica. Ecos mviles en

auricula derecha: Red de Chari.
290
El septum inter atrial puede aumentar su grosor
por grasa y dar lugar a lipoma o hipertrofia lipomatosa de septum. Otra situacin es cuando se han
colocado dispositivo con fines de cierre de comunicacin inter atrial. Otros ecos pueden deberse a
catteres en atrio derecho, ventrculo derecho como
son los catteres de presin central o cables de
marcapaso. La figura 18 corresponde a partculas
de solucin salina 0.9% agitada que pasan de atrio
derecho al izquierdo, y definen la comunicacin inter
atrial (CIA, o el foramen oval permeable).
En la figura 19 se puede ver un eco cardiograma
bidimensional transesofgico, mostrando msculo
peptneo en la orejuela izquierda. En atrio izquierdo
se puede ver un eco longitudinal estrecho debido a
la sutura en trasplante cardiaco.
Fig. 19. Eco 2D transesofgico. Msculo Peptineo en

orejuela izquierda.
Fig. 17. Eco transesofgico con contraste, microburbujas

demostrando C.I.A..
Fig. 18. Bidimensional transesofgico. Cierre de C.I.A.

con Amplatzer.
La variantes normales ms frecuente en el

ventrculo izquierdo son la banda muscular
transversal, tambin puede estar longitudinal, y
recordar msculo papilar apical.(2). Otras variantes
normales en ventrculo derecho son las trabeculaciones y la banda moderadora,(1).
BIBLIOGRAFA
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Edition 2005 by Lippencott Williams & Wilkins.
Philadelphia, PA 19106 USA. Pgina 701-734.
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Domingo, Rep. Dominicana, 2001. Editora Centenaria,
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Philadelphia, Pennsylvania 19106. 2004.
4. Jimnez Glamo, Francisco y cols.-Simposio
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inc. Hotel Gram Almirante, Santiago, Santiago, Rep.
Dominicana. Mayo 29, 2010.
5. Archivo Eco cardiografa Hospital Regional
Universitario Jos Mara Cabral y Bez. 2008 - 2010.
Santiago, Rep. Dominicana.
6. Archivo Eco cardiografa Hospital Metropolitano de
Santiago (HOMS). 2008 - 2010. Santiago, Rep.
Dominicana.
CAPITULO XVIII
Y DOPPLER EN PEDIATRIA
Dr. Joaquin Mendoza Estrada
Pedriatra cardilogo: Post-grado
Hosp. Universitario, P. Rico y Hosp.
U. de Cornel, N. Y.
Dpto. Cardiologa Hosp. Robert Reid
Cabral. Rep. Dom.
Dra. Janet A. Toribio Acosta.

Cardilogo- Pediatra- Intervencionista-ecocardiografista. Post-grado
Hosp. Robert Reid Cabral y Carlos
Alvelo. Directora del Servicio de
Cardiologa Peditrica Cedimat.

Pedriatra cardilogo: Post-grado
Hosp. Robert Reid Cabral
Kosair Children Hosp. Louisville. USA.
GENERALIDADES. ECOCARDIOGRAFIA
EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS
DERECHAS E IZQUIERDAS.
HIPERTENSION PULMONAR.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Dr. Joaqun Mendoza Estrada
La Ecocardiografa fue introducida para el
estudio de las cardiopatas congnitas en la dcada
de los aos sesenta. Inicialmente solo disponamos
de la Ecocardiografa modo M y ms tarde se inici
la tcnica del contraste, con ellas se hicieron las
primeras evaluaciones de estas lesiones y se di inicio
al diagnstico no invasivo de las Cardiopatas
Congnitas.
Posteriormente vino la Eco cardiografa
bidimensional y hacia la dcada de los aos 80 se
introdujo el uso del Doppler. El Doppler color
simultaneo con la imagen ecocardiogrfica y otros
muchos avances producidos en las ultimas dcadas
ha hecho que dispongamos de equipos mas avanzados, de sofisticada tecnologa, que nos permitan
hoy da hacer una evaluacin detallada y cuidadosa
de las cardiopatas congnitas con tal exactitud que
para muchas cardiopatas no es necesario llegar al
cateterismo cardiaco y basta con la clnica y la eco
cardiografa Doppler a color para que estos nios
sean sometidos a procedimientos de ciruga
reparadora o de cateterismo intervencionista.
El cateterismo cardiaco y la resonancia magntica nuclear se reservan hoy da para los casos
complejos o para los que falta alguna informacin
indispensable para el tratamiento.
El examen ecocardiogrfico del nio tiene
muchas diferencias con respecto al que se realiza en
el adulto, principalmente por la gran complejidad de
algunas de las patologas congnitas del corazn, lo
que hace necesario un conocimiento detallado y
profundo, no solo de la anatoma cardiaca normal,
tambin de las cardiopatas congnitas y su
hemodinmica.
Muchos recin nacidos con cardiopata y casi
todos los que son prematuros estn en la unidad de
cuidados intensivos. Por tanto es necesario el uso
del eco cardigrafos transportables. La limpieza y
desinfeccin de transductores, cables y de las manos
de examinador debe ser muy cuidadosa. Proveer un
ambiente adecuado y mantener la temperatura mas
apropiada al recin nacido es importante. Debido al
amplio rango de edades y pesos de los pacientes se
requerira tener los transductores apropiados con
frecuencias entre 7.5 y 10 MHZ. Para prematuros y
neonatos, 5 MHZ. para lactantes y hasta 3.5 MHZ
para adolescentes y adultos que tengan una
cardiopata congnita.
Algunos nios de pequea edad necesitan
sedacin y usamos el hidrato de cloral a dosis de
50-100 mgs/Kg.
292
El informe de un eco cardiograma peditrico
normal debe basarse en el anlisis segmentario
completo de todas las estructuras intra y extracardiacas, que ha probado ser el de mayor utilidad y
precisin en el estudio de las cardiopatas congnitas,
especialmente las mas complejas.
Se deber definir el situs, la ubicacin de la vena
cava inferior y la aorta en relacin a la columna
vertebral por debajo del diafragma. As mismo ubicar
el hgado, el estomago y el corazn dentro del trax,
todo ello desde la posicin subcostal. Definir los
drenajes o retornos venosos sistmicos y pulmonares
hacia su respectiva aurcula, definir la morfologa de
las aurculas con sus orejuelas y el tabique o septo
interventricular desde diferentes posiciones, cada
ventrculo debe ser identificado por su morfologa y
localizacin; anterior, superior y a la derecha con
forma triangular y musculatura mas marcada en el
caso del ventrculo derecho. El ventrculo izquierdo
es posterior, inferior a la izquierda de forma elipsoidal
y superficie septal lisa; definir sus msculos papilares
que sirven de soporte a la vlvula mitral.
Las vlvulas atrioventriculares y las semilunares
deben ser localizadas e identificar sus respectivas
caractersticas, tales como el origen de las arterias
coronarias en el caso de la aorta. Las relaciones entre
los ventrculos y las grandes arterias sern igualmente
definidas en todo examen eco cardiogrfico de un
nio.
PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS DEL
CORAZON NORMAL
En la eco cardiografa peditrica empleamos las

siguientes posiciones:
1. Paraesternal izquierda.
2. Apical
3. Subxifoidea o subcostal
4. Subclavicular
5. Supraesternal.
En los nios no se puede ser rgido en el uso de
estas posiciones porque muchas patologas requieren
posiciones poco usuales o variaciones de las ya
descritas. La posicin subcostal proporciona de
inicio la mejor ventana para el estudio de las
cardiopatas congnitas. Las posiciones o proyecciones apicales y subcostales se deben obtener en
situacin anatmica real, es decir, la ms aproximada
a la anatoma del corazn, con el pex en la parte
inferior de la pantalla, las aurculas en la parte superior
y las estructuras derechas e izquierdas en su
respectivo lado de la pantalla. Las posiciones supra
esternales son tambin importantes en nios, pues
algunas estructuras extracardiacas solo son visibles
desde all.
LA IMAGEN PRECORDIAL.
LA POSICIN O PROYECCIN PARA ESTERNAL DE
EJE LARGO.
Esta posicin se alinea en un plano que va desde

la aorta ascendente hasta el ventrculo izquierdo.
Toda la longitud del tracto de salida del ventrculo
izquierdo es apreciada. Se identifica la aurcula
izquierda, la vlvula mitral con sus dos valvas, la
cavidad del ventrculo izquierdo y su msculo papilar
postero medial, el tracto de salida, la raz aortica y la
aorta ascendente proximal. En la vlvula aortica se
identifican solo dos valvas. La anterior o superior en
continuidad con el tabique interventricular
(coronariana derecha) y la posterior o inferior en
continuidad con la valva anteroseptal mitral es la no
coronariana.
Angulando el transductor hacia arriba o hacia
abajo identificamos el tracto de salida del ventrculo
derecho y la vlvula y arteria pulmonar; tracto de
entrada al ventrculo derecho, vlvula tricspide y la
orejuela de aurcula derecha respectivamente.
El examen se inicia con el paciente en decbito
lateral izquierdo y el transductor colocado en el
segundo, tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo, cuando el corazn est a la izquierda. Cuando
est a la derecha usaramos las posiciones habituales
pero con el paciente colocado en decbito lateral
derecho.
Se puede a veces observar una estructura circular dentro del surco atrioventricular que
corresponde al seno coronario, especialmente visible
cuando est dilatado por el drenaje de una vena cava
superior izquierda (VCSI) o por un drenaje venoso
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL Y DOPPLER EN PEDIATRIA
pulmonar anmalo a este seno coronario. Tambin

se visualiza la aorta descendente por detrs de la
aurcula izquierda. Los llamados falsos tendonesbandas fibromusculares - pueden observarse en la
cavidad del ventrculo izquierdo.
POSICIN O PROYECCIN PARA ESTERNAL
IZQUIERDA EJE CORTO.
Se obtiene girando el transductor 90 en sentido

horario. En esta vista identificamos los ventrculos
en seccin transversal desde la base hasta el pex.
En el barrido de arriba abajo observamos las grandes
arterias, las vlvulas tricspide y mitral y los
ventrculos. El origen de las coronarias y sus
segmentos proximales lo podemos visualizar en esta
posicin. La derecha en su recorrido por el surco
atrioventricular derecho (las once en el reloj) y la
izquierda hasta su bifurcacin y porcin proximal de
la descendente anterior (las cinco en el reloj).
Las posiciones subclaviculares utilizan una
ventana mas alta por debajo de la clavcula izquierda
y se obtiene la mejor imagen del tronco de la arteria
pulmonar (TAP) y su bifurcacin en dos ramas.
Podemos ver la zona de insercin de una persistencia
del conducto arterioso, su forma, tamao y longitud,
tambin el istmo artico a veces. En la regin
subclavicular derecha recogemos la vena cava
superior al desembocar en la aurcula derecha y la
orejuela de sta. Tambin la desembocadura de la
vena cigos en la vena cava superior. Tambin la
aorta en todos sus segmentos.
POSICIONES APICALES.
Con el paciente en decbito lateral izquierdo y

el transductor en el pex cardaco visualizamos una
imagen de cuatro cmara al barrer posteriormente
el transductor desaparece la aurcula izquierda y se
muestra el seno coronario en su recorrido hasta
desembocar en la aurcula derecha. Tambin el septo
muscular del tracto de entrada o posterior. Podemos
visualizar tambin el tracto de salida del ventrculo
izquierdo y la aorta, la proyeccin de cinco cmaras
apical.
293
POSICIONES SUBCOSTALES O SUB XIFOIDEAS.
Es quizs la proyeccin ms importante en

pediatra. Es la proyeccin ideal en las cardiopatas
congnitas complejas. El paciente est acostado en
decbito dorsal y las piernas dobladas para disminuir
la defensa de los msculos abdominales.
El transductor se coloca por debajo del
apndice xifoide, se obtiene as un corte transversal
para definir el situ y las vistas de eje largo.
El transductor se va angulando hasta obtener
diferentes vistas de las dos aurculas, las cuatro
cmaras, el septo atrioventricular, las vlvulas
atrioventriculares y las conexiones ventrculo
arteriales. Desde la regin subxifoidea se obtienen
tambin proyecciones de eje corto o sagital.
Podramos ver as la imagen de las dos venas cavas
en su drenaje en la aurcula derecha. El tabique
interauricular, el eje largo del ventrculo derecho, la
arteria pulmonar y la aorta y sus segmentos hasta la
aorta descendente. La vlvula y el anillo pulmonar
pueden ser visualizados en esta posicin subcostal
de eje corto o sagital.
POSICIONES SUBCOSTALES O SUB XIFOIDEAS.
Con el nio en decbito supino y levantados

los hombros con una almohada, la cabeza cae hacia
atrs y podemos poner el transductor en el hueco
supraesternal o la regin supraclavicular derecha y
alinear de manera paralela o perpendicular al arco
artico o la aorta transversa. El arco artico izquierdo
se ve mejor desde la base derecha del cuello y el
arco artico derecho desde la base izquierda (rea
supraclavicular).
Desde la proyeccin o posicin supraesternal
podemos visualizar el eje largo de la aorta y el eje
corto de la arteria pulmonar derecha. La proyeccin
supraesternal es excelente para visualizar la anatoma
venosa de la parte alta del mediastino y muy til para
definir las conexiones venosas pulmonares. Tambin
puede apreciarse una persistencia del conducto
arterioso desde esta proyeccin.
La Ecocardiografa modo M se emplea
esencialmente de forma complementaria a la imagen
bidimensional para la medicin de las cavidades y la
294
estimacin de la funcin sistlica. Las cavidades se
miden en eje corto ventricular a nivel de los msculos
papilares. Los valores obtenidos se comparan con
los establecidos para edad y peso.
La Ecocardiografa Doppler utiliza los
principios fsicos del efecto Doppler para la
realizacin del estudio hemodinmico de los flujos
sanguneos, las presiones y gradientes intra y
extracardiacos. Adems para la realizacin de
importantes clculos hemodinmicos.
Una vez colocada correctamente la muestra,
alineada con la direccin del flujo sanguneo en la
imagen bidimensional, obtendremos la mejor curva
de flujo posible. La principal desventaja del Doppler
pulsado es que cuando la velocidad de flujo pasa la
mxima frecuencia detectable (limite de Nyquist) la
curva que se recoge es ambigua y no se puede medir,
fenmeno denominado aliasing. El uso del Doppler
continuo permite obviar esta dificultad, ya que no
tiene lmite para medir altas velocidades de flujo, pero
con la desventaja de que recoge todas las
velocidades de las estructuras que atraviesa.
El Doppler color permite analizar la direccin
de los flujos, sus velocidades y caractersticas, si es
laminar o turbulento, las diferentes frecuencias de
Doppler se han codificado por colores dependiendo
de su direccin y cantidad. En azul si los flujos se
alejan, en rojo si se acercan al transductor. Si hay
turbulencias los colores son mltiples amarillo o
verde, y se presenta un mosaico de colores cuando
se mezclan con los flujos normales.
Las velocidades normales encontradas en nios
dependen de su edad. La forma correcta de
obtenerlas es colocando la muestra de Doppler en
el centro del vaso sanguneo que se va a estudiar y
por delante en el caso de las vlvulas. Si se trata por
ejemplo de una vlvula AV la muestra se coloca a
nivel de la insercin de las cuerdas tendinosas con
las valvas. La velocidad mxima se mide en el punto
ms alto y se expresa en cm/seg o en m/seg.
LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO DERECHO
ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR.
la vlvula pulmonar se presenta con fusin de las
comisuras. Las valvas estn engrosadas. En las
formas ms severas de displasia valvular la
obstruccin se crea porque las hojuelas estn muy
engrosadas e inmviles, no as por la fusin de las
comisuras. La vlvula no presenta en este caso
movimiento en domo durante la sstole.
El ventrculo derecho se hipertrofia proporcionalmente al grado de obstruccin. El volumen del
ventrculo derecho est disminuido solamente en los
casos de estenosis crtica del lactante. La arteria
pulmonar principal y sus ramas proximales
especialmente la izquierda de dilatan.
La estenosis congnita de la vlvula pulmonar est caracterizada eco cardiogrficamente
por un patrn de movimiento en domo de las hojuelas
de la vlvula en sstole. En lugar de moverse hacia
las paredes de la arteria en sstole, la vlvula
estentica se mueve en forma de cpula, las hojuelas
se mueven hacia arriba y hacia abajo en el ciclo
cardiaco en vez de apartarse y acercarse.
En muchos pacientes se puede apreciar el
engrosamiento de las valvas pulmonares (Fig. 1). En
nios mayores el tronco y la rama izquierda de la
arteria pulmonar se dilatan. Cuando la obstruccin
es severa el ventrculo derecho se hipertrofia y est
muy trabeculado. El septo interventricular abomba
hacia el ventrculo izquierdo durante la sstole si la
presin en el ventrculo derecho se hace supra
sistmica.
Fig. 1 Eje corto a nivel de Grandes Arterias muestra una
Es una lesin frecuente, 8-12 % de todas las Valvula Pulmonar gruesa , con apertura en domo en un
cardiopatas congnitas. La estenosis congnita de paciente con una Estenosis Valvular Pulmonar.
295
La posicin o proyeccin de eje corto alta

permite ver la salida del ventrculo derecho, la vlvula
pulmonar y la arteria pulmonar, es ideal para estudiar
esta patologa. Una vista similar puede obtenerse en
el eje corto subcostal particularmente en lactantes y
nios pequeos. El tamao del ventrculo derecho y
su grosor se aprecian en las vistas precordiales y
apical de cuatro cmaras.
Es importante medir el anillo de la vlvula
pulmonar (Fig. 2), de gran valor para cuando se
piensa dilatar la vlvula por medio del cateterismo
intervencionista.
izquierdo). Un gradiente mayor de 70 mmHg (presin

en ventrculo derecho = 75 % presin en ventrculo
izquierdo) es considerado severo. El gradiente
instantneo determinado por eco cardiografa
Doppler es ligeramente superior al gradiente de
presin estimado por cateterismo cardiaco. En
neonatos, la severidad de una estenosis pulmonar
puede se subestimada porque la presin de arteria
pulmonar puede ser mas alta que lo normal,
especialmente en aquellas con una persistencia del
conducto arterioso y corto circuito de izquierda a
derecha.
Fig . 2 Muestra las medidas del Anillo Pulmonar, Tronco

de la Arteria Pulmonar y Ramas Pulmonares en un
paciente con Estenosis Valvular Pulmonar.
Fig. 3 Muestra un gradiente de 91.8 mm Hg en una

Estenosis Valvular Pulmonar Severa.
El ecocardiograma Doppler a color permite

evidenciar la estenosis, el flujo turbulento que se
produce, determinar el gradiente de presin que se
origina y por tanto valorar la severidad de la
estenosis
La estimacin del gradiente de presin a travs
de la vlvula estenosada se hace por medio de la
ecuacin simplificada de Bernoulli.(Fig. 3).
Se requieren mltiples posiciones del
transductor para obtener el mximo de velocidad
del flujo sanguneo y estar posicionado lo mas
paralelo al flujo. Un gradiente de presin menor de
35-40 mmHg es considerado ligero (presin de
ventrculo derecho < 50 % presin de ventrculo
izquierdo). Un gradiente de 40-70 mmHg es
considerado moderado (presin de ventrculo
derecho es 50-75 % de la presin en el ventrculo
La estenosis pulmonar puede ser tambin

subvalvular (infundibular) y como lesin aislada
es rara; se asocia ms frecuentemente con una CIV
como en el caso de la Tetraloga de Fallot.
Puede haber una estenosis pulmonar mas abajo,
ya en plena cavidad ventricular derecha producida
por bandas musculares hipertrficas aberrantes, entre
el septo interventricular y la pared del ventrculo
derecho, que dividen la cavidad del ventrculo
derecho en dos cmaras, una proximal de alta
presin y una distal de baja presin; esta condicin
se conoce como Doble cmara ventricular
derecha.
La estenosis pulmonar supravalvular (del
tronco y las ramas pulmonares) aisladas o en
combinacin con otros defectos cardiacos ocurre
en el 2 a 3% de todos los pacientes con una
296
cardiopata congnita. La estenosis pulmonar
perifrica EPP a menudo la encontramos asociada a
sndromes congnitos como: el sndrome rubelico,
sndrome de Williams, sndrome de Noonan, etc.
LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO IZQUIERDO
ESTENOSIS ARTICA.
La obstruccin del tracto de salida del ventrculo

izquierdo, que puede ser valvular, subvalvular o
supravalvular, representa cerca del 10 % de todas
las cardiopatas congnitas. La estenosis de la vlvula
aortica es la ms frecuente (71 % de los casos)
seguida de la subvalvular (23%) y la supravalvular
(6%). La estenosis aortica tiene predileccin por el
sexo masculino en proporcin de 4:1.
La estenosis aortica valvular puede estar
causada por una vlvula aortica bicspide, por una
vlvula con una sola cspide o por estenosis en una
vlvula tricspide o trivalva. En el 75 % de los casos
se trata de una vlvula bicspide con fusin de una
comisura y un orificio excntrico. Con mucha
frecuencia se trata de una vlvula con una sola
cspide con una sola implantacin central. La vlvula
que se estrecha y tiene un orificio central estenosado
es la forma menos comn. Muchas vlvulas
bicspides no estn obstruidas en la niez y empiezan
a obstruirse en la vida adulta por calcificacin de la
vlvula.
Los recin nacidos y lactantes con una estenosis
critica tienen frecuentemente una vlvula engrosada,
mixomatosa, con una sola comisura y un orificio
pequeo excntrico tipo cabeza de un alfiler.
La aorta ascendente proximal se dilata
frecuentemente en nios y adultos pero puede mostrar
hipoplasia en los lactantes con estenosis artica
crtica.
Los hallazgos al ecocardiograma Doppler son
muy importantes para el diagnostico de la lesin y
para establecer su severidad. El abombamiento
sistlico de la vlvula aortica es el hallazgo ms
sensible a favor de la presencia de una estenosis
aortica. Es un movimiento de las hojuelas aorticas
llamado en domo, por el cual en vez de separarse en
sstole se mueven hacia arriba y hacia abajo en el
tracto de salida como una unidad fusionada. En
distole la vlvula puede prolapsar hacia el tracto de
salida del ventrculo izquierdo debido a un pobre
soporte comisural, y con cierta frecuencia esto se
acompaa de regurgitacin aortica.
El nmero de comisuras de la vlvula aortica se
determina mejor desde la posicin o vista de eje corto
para esternal. El movimiento de las hojuelas debe
observarse en sstole. En la vlvula con tres valvas
se pueden apreciar tres puntos en el anillo valvular y
las valvas se separan siguiendo una lnea entre los
puntos. Las hojuelas o valvas son de aproximadamente igual tamao y en distole toman el patrn de
una Y o el signo del Mercedes Benz invertido. En la
vlvula bicspide de solo dos comisuras se observan
nicamente dos puntos en el anillo y las hojuelas al
abrir forman una elipse o una figura ovalada, no
triangular como en la trivalva. El rafe de fusin puede
verse en la hojuela ms grande en mayor frecuencia,
yendo en sentido perpendicular al plano de
separacin. En la vlvula bicspide las hojuelas
forman un orificio no circular en sstole parecido al
de un baln de ftbol americano. La estenosis de la
vlvula trivalva aparece como un patrn de Y
engrosado en distole y como un pequeo orificio
central en sstole con tres comisuras engrosadas
claramente visibles. En la vlvula con una sola
comisura, unicspide, que la vemos a menudo en
lactantes con estenosis aortica critica, vemos un
orificio de posicin excntrica en la raz aortica sin
distinguir hojuela alguna. El orificio aparece excntrico
simulando la forma de una lgrima que cae.
En el eje largo paraesternal podemos apreciar
el movimiento en domo de la vlvula engrosada con
movimiento de apertura restringido durante la sstole.
En la distole se observa una reversin de este
movimiento en la vlvula unicspide; ocurre menos
frecuente en la bicspide y no ocurre en la vlvula
con tres cspides. En el eco modo M podemos
apreciar que la lnea de coaptacin de una vlvula
aortica normal esta en el centro de la raz aortica. En
una vlvula bicspide puede verse una lnea excntrica
o mltiples lneas en la distole. El cierre y la apertura
de la vlvula pueden ser excntricos.
El grado de hipertrofia del ventrculo izquierdo

se determinar por el estudio ecocardiogrfico y
generalmente corre paralelo con la severidad de la
sobrecarga de presin ventricular izquierda. El grosor
de la pared del ventrculo izquierdo y su dimensin
transversa, medidos al final de sstole en el eco modo
M se correlacionan bien con la presin del ventrculo
izquierdo en los pacientes con una estenosis valvular
aortica.
Los lactantes con una estenosis crtica pueden
tener un ventrculo delgado y dilatado, de pobre
movilidad. En otros es un ventrculo pequeo y
grueso. Encontrar ecos brillantes en la superficie
endocardica y msculos papilares puede indicar una
Fibroelastosis Endocardica. Este fenmeno ocurre
porque la superficie endocardica es lisa debido a la
ausencia de las trabeculaciones finas que tiene
usualmente.
La dilatacin fusiforme de la raz aortica esta
presente con frecuencia en nios mayores y adultos
con estenosis congnita de la vlvula aortica. Este
hallazgo no esta relacionado con la severidad de la
obstruccin. La aorta ascendente en lactantes con
estenosis crtica puede estar hipoplsica.
El estudio Doppler estima la severidad de la
estenosis de la vlvula aortica por el mtodo de la
ecuacin simplificada de Bernoulli. El gradiente
estimado por Doppler es aproximadamente un 20
% mayor que el gradiente pico sistlico de presin
obtenido en el cateterismo cardiaco. La medicin del
anillo artico debe ser extremadamente cuidadosa
cuando se contempla dilatar la vlvula por catter baln.
La estenosis artica supravalvular es una
constriccin en anillo encima de los senos de
valsalva. De manera ocasional la aorta ascendente
esta difusamente hipoplsica. Muy a menudo se
asocia con el Sndrome de Williams que incluye
retardo mental, facie caracterstica de delfn,
estenosis mltiples de la arteria pulmonar e
hipocalcemia. En el ecocardiograma se aprecia como
un estrechamiento en la aorta ascendente en el eje
largo apical. La vista supraesternal es la que permite
ver mejor la hipoplasia difusa de la aorta ascendente.
297
La estenosis aortica subvalvular puede ser

en forma de un diafragma simple (membrana discreta)
o en forma de un estrechamiento fibromuscular en
forma de tnel del tracto de salida del ventrculo
izquierdo.
La estenosis subvalvular aortica en membrana
discreta cuenta para un 10 % de todas las estenosis
de la aorta y ocurre con mas frecuencia que la
estenosis tipo tnel. Se cree que se produce como
resultado de turbulencia en un tracto de salida de
forma anormal que causa dao endocardico,
proliferacin subsiguiente y fibrosis. Las dos terceras
partes de los pacientes tienen anomalas asociadas
CIV, PCA, Coartacin de aorta). Se ha reportado
una incidencia familiar. En una tercera parte de los
pacientes la estenosis es aislada.
La estenosis subvalvular en tnel se asocia con
frecuencia a hipoplasia de la aorta ascendente y del
anillo valvular, as como a engrosamiento de las
hojuelas de la vlvula aortica, generalmente se asocia
con otras anomalas del ventrculo izquierdo
incluyendo el complejo Shone (que incluye anillo
supravalvular mitral, vlvula mitral en paracada,
estenosis subaortica y coartacin).
La estenosis idioptica hipertrfica subaortica
(hipertrofia asimtrica del septum) es un trastorno
primario del musculo cardiaco que se conoce hoy
como Miocardiopata Hipertrfica.
La eco cardiografa Doppler a color es muy til
en el diagnstico de la estenosis subvalvular aortica.
El eje largo paraesternal, el eje largo apical y la vista
de 5 cmaras apical pueden evidenciar una
membrana discreta como un delgado eco que
estrecha la salida del ventrculo izquierdo justo por
debajo del plano valvular. La estenosis tipo
fibromuscular tipo tnel afecta un rea mas extensa
del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
COARTACIN DE LAAORTA
La coartacin de la aorta se presenta en el 810 % de todas las cardiopatas congnitas. Es una

lesin que ocurre con ms frecuencia en el sexo
masculino con una proporcin de 2:1. De los
pacientes con sndrome de Turner un 30 % tiene
298
coartacin de aorta. Tanto como 85 % de los
pacientes con coartacin tienen una vlvula aortica
bicspide.
La coartacin simple, discreta, es una
constriccin de un segmento corto de la aorta,
inmediatamente por debajo de la arteria subclavia
izquierda, seguido por una dilatacin despus de la
estenosis. La curva externa de la aorta se indenta en
el punto de la coartacin. Esta curva junto con la
dilatacin post-estentica de la aorta descendente,
crea el caracterstico signo del tres que podemos
ver en la radiografa simple de trax. Esta forma
simple, discreta, de coartacin se asocia con
frecuencia a una vlvula aortica bicspide.
La coartacin de segmento largo incluye la
hipoplasia tubular del arco artico transverso adems
del estrechamiento discreto en el sitio de unin en el
ductus arterioso o divertculo ductal.
El ductus arterioso puede estar patente o
cerrado. Si esta patente abre en el rea de mayor
constriccin. La coartacin de segmento largo se
asocia con mayor frecuencia a ciertas anomalas
intracardiacas como: comunicacin interventricular
mal alineada, estenosis subaortica, ventrculo nico,
doble salida ventricular derecha y otras anomalas
conotruncales.
La presentacin clnica de los pacientes con
coartacin suele hacerse de dos maneras. Hay un
grupo que se presenta en las primeras semanas de
la vida con sntomas circulatorios que requieren un
diagnostico a tiempo y un manejo adecuado. El otro
grupo consiste de nios menores y mayores con
coartacin que estn esencialmente asintomticos.
La eco cardiografa Doppler a color muestra
generalmente el lugar y la extensin de la coartacin.
El segmento coartado de la aorta debe visualizarse
directamente (Figs. 5 y 6) Tanto en la forma discreta
como en la forma de segmento largo se puede
apreciar una indentacin a lo largo de la curvatura
externa de la aorta. En los pacientes con la forma
discreta de coartacin esta indentacin posterior
seguida por la dilatacin post-estentica de la aorta
descendente crea el signo del 3 muy similar al que
vemos en la radiografa de trax, aortografa,
cateterismo y la resonancia magntica. El istmo de
la aorta puede estar hipoplsico o estar casi normal.
Fig. 4 Vista Supraesternal Bidimensional y Doppler

Color de una Coartacion de Aorta ligera.
En la vista supraesternal se puede apreciar una

fina membrana en cua en el aspecto postero lateral
de la parte alta de la aorta descendente, distal a la
arteria subclavia izquierda. El istmo de la aorta puede
presentar grados variables de hipoplasia. El arco
artico transverso puede estar hipoplsico. Es
frecuente encontrar una vlvula aortica bicspide.
Pueden encontrarse otros defectos asociados como
una CIV, deformidad de la vlvula mitral, etc. En
recin nacidos y lactantes pequeos se puede
detectar una persistencia del conducto arterioso o
el divertculo ductal.
El estudio Doppler a color permite evaluar el
flujo sanguneo, el gradiente transcoartacin y su
severidad ( Fig. 5).
Fig. 5 Muestra por Doppler Continuo , un gradiente de

103.2 mmHg en una Coartacion de Aorta Severa.
Por el estudio Doppler podemos demostrar un

patrn de robo diastlico, especialmente en pacientes
con una robusta red de circulacin colateral o
estenosis muy estrecha. El perfil del Doppler distal a
la coartacin esta compuesto de dos seales sper
impuestas representando un flujo de baja velocidad
en la parte proximal y otro de alta velocidad a travs
de la coartacin. En los casos severos de coartacin
con colaterales extensas, el gradiente estimado por
Doppler puede subestimar la severidad de la
coartacin porque el flujo sanguneo a travs de la
coartacin esta disminuido.
Las vistas subcostales permiten tambin evaluar
en recin nacidos y lactantes una coartacin de la
aorta, su severidad y las lesiones asociadas. Puede
haber hipertrofia ventricular izquierda en nios
mayores y reduccin de la funcin ventricular
izquierda puede estar presente.
COARTACIN DE LAAORTA
La definicin de hipertensin arterial pulmonar

en nios es la misma que para los adultos: la presencia
de una presin pulmonar media mayor de 25 mmHg.
en reposo o mayor de 30 mmHg. durante el ejercicio.
La hipertensin arterial pulmonar puede se
primaria o secundaria; en el caso de la hipertensin
arterial primaria adems del aumento de la presin
pulmonar media, debemos tener una presin capilar
pulmonar normal y total ausencia de cualquier causa
capaz de producir aumento de la presin arterial
pulmonar. Por tanto el diagnostico de HAP primaria
es de exclusin de causas secundarias de HAP.
Las causas de hipertensin arterial pulmonar
secundaria pueden ser agrupadas de manera simple,
en cinco grupos o categoras.
1. Aumento del flujo sanguneo pulmonar
(FSP) como en las cardiopatas congnitas
con grandes cortocircuitos de izquierda a
derecha (la llamada hipertensin pulmonar
hiperquinetica).
2. Hipoxia alveolar causada por:
a) Por enfermedad del parnquima pulmonar.
1.- Pulmona extensa
299
2.- Hipoplasia broncopulmonar (hernia

diafragmtica).
3.- Displasia broncopulmonar.
4.- Enfermedad intersticial pulmonar ( HammanRich).
5.- Sndrome Wilson-Mikity.
b) Obstruccin va area.
1. Alta: Amgdalas hipertrficas, macroglosia,
micrognatia, laringotraqueomalasia, trastorno respiratorio del sueo.
2. Baja: Asma bronquial, fibrosis qustica.
c) Pobre impulso ventilatorio: enfermedades del
SNC, sndrome obesidad hipoventilatoria
(Pickwikian).
d) Trastornos de la pared torcica o de los
msculos respiratorios.
Cifoescoliosis.
Parlisis muscular esqueltica.
e) Grandes Alturas (en algunos hiperreactivos).
1. Hipertensin venosa pulmonar:
Estenosis mitral, cor triatriatum, retornos
venosos pulmonares totales obstruidos, fallo cardiaco
izquierdo crnico, obstrucciones izquierdas como
estenosis y coartacin aortica, raramente por
estenosis congnita de rama pulmonar.
2. Enfermedad pulmonar vascular primaria
a) Hipertensin pulmonar persistente del recin
nacido.
b) Hipertensin pulmonar primaria.
3. Otras causas que envuelven el parnquima
o la vascularidad pulmonar.
a) Trombo embolismo pulmonar por Shunts en
hidrocefalia, anemia de clulas falciformes,
tromboflebitis.
b) Enfermedades del tejido conectivo:
escleroderma, lupus, enfermedad mixta,
dermatomiositis, artritis reumatoide.
300
c) Trastornos que afectan la vasculatura mente es el primer estudio que sugiere o confirma la
pulmonar: shistosomiasis, sarcoidosis, existencia de HAP.
histiocitosis x, infeccin por HIV.
Los hallazgos ecocardiogrficos caractersticos
d) Hipertensin portal.
de hipertensin arterial pulmonar son:
1. Dilatacin de cavidades derechas AD y VD,
Una gran parte de los pacientes con HAP llegan
con un ventrculo izquierdo de tamao
al diagnostico en una etapa relativamente avanzada
normal o pequeo.
de la enfermedad, muy sintomticos y con limitacin
2. Engrosamiento del septum interventricular
funcional importante. Antes del tratamiento
con movimiento septal anormal (como
vasodilatador, el pronstico de la HAP especialmente
consecuencia de la sobrecarga de presin
en nios, era fatal a corto plazo. Desde hace ms de
del ventrculo derecho).
una dcada el manejo de los pacientes con HAP ha
3. Engrosamiento de la pared libre del ventrmejorado sustancialmente.
culo derecho y disfuncin ventricular
La presin sistlica de arteria pulmonar (PSAP)
derecha (de difcil demostracin y cuantifique se considera normal, al medirla directamente en
cacin).
el cateterismo cardiaco, es de menos de 30 mmHg.
Con la tcnica Doppler puede estimarse de
en nios y adultos y la presin media es de 25 mmHg manera confiable el nivel de la PSAP (presin sistlica
a nivel del mar. El diagnstico de HAP se puede de la arteria pulmonar) y ello permite el seguimiento
hacer cuando la presin media de arteria pulmonar no invasivo de la respuesta a intervenciones
es mayor de 25 mmHg en reposo. A grandes alturas teraputicas.
la presin pulmonar es ms alta.
La estimacin de la presin pulmonar puede
La estimacin no invasiva por el mtodo hacerse usando varios mtodos, recordando que la
Doppler, muy a menudo sobreestima la presin valoracin por medio del Doppler puede
pulmonar y puede a veces sugerir HAP en gente que sobreestimar el encontrado en la medicin invasiva
es normal. Usando la velocidad del jet de por cateterismo cardiaco.
regurgitacin tricspide y la ecuacin modificada de
Estos mtodos no invasivos de estimar la
Bernoulli asumiendo que la presin de aurcula severidad de la hipertensin arterial pulmonar son:
derecha es de 10 mmHg. la presin media sistlica
1-Eco modo M:
de arteria pulmonar PMSAP se encontr ser 28
Movimiento anormal de la vlvula pulmonar
mmHg (+-4.9 mmHg.) en infantes y adultos. Estos
Con ausencia o disminucin de la onda a,
valores fueran ms altos que los determinados por disminucin de la pendiente EF y una mueca
mtodo invasivos.
mesosistlica por cierre indican hipertensin
El lmite mximo (95%) estimado para la pulmonar. Sin embargo no siempre estos hallazgos
presin sistlica de arteria pulmonar (PSAP) fue de estn presenten y a veces se presentan falsos
37 mmHg. (Esto resulta de una velocidad mxima positivos.
de 2.7 m/segundo en el jet de regurgitacin
2-Eco Bi dimensional :
tricspide). Por tanto una estimacin por Doppler
-Cuando se eleva la presin en el ventrculo
de la PSAP de 36-40 mmHg se ha asumido como el derecho el septo interventricular se mueve hacia el
lmite mximo, antes de entrar a una hipertensin ventrculo izquierdo y aparece aplanado hacia el final
pulmonar ligera.
de la sstole. Una inspeccin de la curvatura septal
El eco cardiograma Doppler a color es un al final de sstole permite estimar la presin sistlica
estudio fundamental para el diagnostico y seguimiento de ventrculo derecho.
La vista paraesternal de eje corto a nivel de
clnico de los pacientes con HAP. Muy frecuentelos ventrculos es la que usamos para valorar esta
situacin. En un nio normal se mantiene la tpica

configuracin redondeada del septum interventricular
durante todo el ciclo cardiaco. En la HAP moderada
el septum interventricular se aplana progresivamente
desde final de distole hasta final de sstole. Cuando
la presin de ventrculo derecho se hace supra
sistmica el septo interventricular se aplana al final
de distole; hacia el final de la sstole revierte su
curvatura y se hace convexo hacia el ventrculo
izquierdo.
3-Eco Doppler:
La PSAP puede ser estimada mediante la
determinacin de la velocidad pico del jet de
regurgitacin tricspide medido por Doppler
continuo. Se usa la ecuacin de Bernoulli para estimar
la cada de presin a travs de la vlvula tricspide;
se aade una presin venosa central normal de 10
mmHg al resultado y se obtiene as la presin sistlica
de arteria pulmonar Los lmites normales de la PSAP
normal estimada por mtodo Doppler son de 36-40
mmHg. En ausencia de una estenosis pulmonar la
presin sistlica de ventrculo derecho es igual a la
arteria pulmonar.
En situaciones donde hay lesiones con
cortocircuito de izquierda a derecha (CIV, PCA),
anastomosis sistmico-pulmonares, el pico de
velocidad sistlica a travs del cortocircuito puede
ser utilizado para estimar la presin sistlica del
ventrculo derecho o la arteria pulmonar. La presin
sistlica en el ventrculo izquierdo (que es igual a la
presin aortica) estimada por la presin sistlica en
el brazo, menos la cada de presin a travs de una
CIV o una PCA, estiman la presin sistlica de
ventrculo derecho y arteria pulmonar
respectivamente. Hay que notar quela presin
sistlica en el brazo es ligeramente superior (5-10
mmHg) que la presin en ventrculo izquierdo debido
a la ampliacin perifrica que sufre la presin sistlica.
La velocidad al final de distole de la
regurgitacin pulmonar se usa para estimar la presin
diastlica en la arteria pulmonar. La velocidad al final
de distole (no la velocidad diastlica temprana) se
mide y se entra en la ecuacin de Bernoulli se aade
luego la presin venosa central normal de 10 mmHg.
301
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis

aguda, que afecta mltiples sistemas con compromiso linfo muco-cutneo y que afecta con ms
frecuencia a lactantes y nios pequeos. Esta enfermedad aparece en nios de todas las razas y grupos
tnicos aunque es mas frecuente en asiticos. La
mayora de los autores opinan que la enfermedad esta relacionada o tiene un origen infeccioso.
Es de curso auto limitado con caractersticas clnicas
definidas y su pronstico depende del compromiso
coronario.
Durante los primeros diez das despus del
comienzo de la fiebre se produce una micro vasculitis
generalizada con predileccin por las arterias
coronarias sobre otras que se afectan con menor
frecuencia (iliaca, femoral y arterias renales). Se
desarrollan aneurismas coronarios en el 15-20
% de los casos durante la fase aguda. Estos
aneurismas persisten por una a tres semanas y se
localizan con mayor frecuencia en los segmentos
proximales de las arterias coronarias principales
asumiendo una apariencia fusiforme, sacular, cilndrica
o de nudos de una cuerda.
Durante la fase aguda se produce una pancarditis con inflamacin del sistema de conduccin
(que puede producir bloqueo AV), el miocardio
(disfuncin miocrdica, fallo cardiaco) el pericardio
(derrame pericardico), y el endocardio (con
afectacin de las vlvulas mitral y aortica).
Los cambios tardos (despus de 40 das)
consisten en curacin y fibrosis en las arterias
coronarias, con formacin de trombos y estenosis
en el segmento post-aneurisma. Tambin se produce
fibrosis miocrdica por infartos miocardicos viejos.
La elevacin del conteo de plaquetas tpico de esta
enfermedad contribuye a la trombosis coronaria.
Los estudios ecocardiogrficos en la
enfermedad de Kawasaki deben ser seriados,
especialmente en lactantes cuya curva febril se
prolongue ms de siete das. La definicin de las
anormalidades en las arterias coronarias ha cambiado
desde la original basada en los criterios del Ministerio
de Salud de Japn que defina como anormal (1)
302
una arteria coronaria cuyo dimetro interno fuera
mayor de 3 mms en nios menores de 5 aos o 4
mms en nios mayores de 5 aos (2) si el dimetro
interno de su segmento midiera 1.5 veces mas que
el de un segmento adyacente o (3) si la luz de una
arteria coronaria fuera irregular. Estos criterios se
consideran hoy que subestiman las anomalas
coronarias.
En los nuevos criterios se expresa la anormalidad en base al rea de superficie corporal, lo que
hace la medicin de los segmentos proximales de
las arterias coronarias ms exacta y confiable. Una
disminucin coronaria mayor de + 3 desviaciones
estndar en uno de tres segmentos coronarios
principales (tronco izquierdo, descendente anterior
y coronaria derecha) o una disminucin coronaria
que sea mayor de +2.5 desviacin estndar en dos
segmentos proximales es algo muy poco frecuente
en una poblacin normal.
El criterio de una arteria coronaria que sea 1.5
veces mayor que la del segmento adyacente es
todava til. Es importante medir el tronco coronario
izquierdo entre el ostium y la bifurcacin.
El score de Harada se aconseja para predecir
el riesgo de desarrollar aneurisma coronario. De
acuerdo a este criterio evaluado en los primeros diez
das de la enfermedad la presencia de cuatro de los
siguientes criterios indica alto riesgo de desarrollo
futuro de aneurisma coronario:
a) Conteo de glbulos blancos mayor de
12,000/mm3.
b) Conteo de plaquetas mayor de 350,000/
mm3
c) PCR mayor de 3+.
d) Hematocrito menor de 35 %
e) Albumina srica menor de 3.5 g/dl
f) Edad de 12 meses o menor y el sexo
masculino.
Estos criterios han sido adoptados por el comit
de la American Heart Association.
Los aneurismas coronarios (Fig. 6) se desarrollan en el 15-20 % de los pacientes sin tratamiento
y son responsables de infartos al miocardio (menos
del 5 %) y de mortalidad (1-5 %).
Fig. 6 Eco 2D. Muestra aneurismas coronarios en ambos

troncos coronarios y en la rama descendente anterior.
La inmunoglobulina G intravenosa es el
tratamiento de eleccin y por su eficacia es capaz
de reducir significativamente la prevalencia de las
anormalidades coronarias. La aspirina ayuda solo a
reducir la formacin de trombos, no reduce los
aneurismas coronarios.
El seguimiento ecocardiogrfico en las primeras
6-8 semanas de la enfermedad es de suma importancia. En aquellos que no tuvieron anormalidades
coronarias el seguimiento posterior no es necesario.
En aquellos con anormalidades coronarias,
disfuncin ventricular izquierda o afectacin valvular
el estudio ecocardiogrfico se repetir a intervalos
de 6 meses.
CARDIOPATIAS CONGENITAS CON

CORTOCIRCUITO DE IZQUIERDA A
DERECHA Y LESIONES CONGENITAS
DE LA VALVULA MITRAL
COMUNICACION INTERAURICULAR
La comunicacin interauricular (C.I.A.) ocupa

el segundo lugar en frecuencia, en jvenes y adultos
jvenes; despus de la Aorta Bicspide. Es ms
frecuente en el sexo femenino.
Tipos de defectos dependiendo de su localizacin:
1. El ms comn es el defecto tipo Ostium
Secundum (que representa 70% de los
casos) localizado en el rea de la fosa oval
o parte media del septum ( Fig. 7).
2. Ostium Primum: representa el 20% de los
defectos y est localizado en la parte inferior
del septum interatrial. Se asocia a hendidura
de la Vlvula Mitral, debido a que es un
defecto del septum atrioventricular, ser
tratado en los defectos de los cojinetes
endocrdicos.
3. Seno Venoso: representa 10% de los defectos interatriales; localizado en la porcin
superior y posterior del septum; prximo a
la desembocadura de la Vena Cava Superior, se asocia a conexin venosa anmala
parcial.
4. Tipo Seno Coronario: es un defecto raro,
se caracteriza por ausencia total o parcial
del techo del seno coronario, producindose
un cortocircuito desde la Aurcula Izquierda
al seno coronario y de ah a la Aurcula
303
Derecha. Puede estar asociado a Vena Cava

superior Izquierda Persistente.
Aurcula comn: en ese caso existe una ausencia
total o casi total del septum Interatrial.
El defecto de los cojinetes Endocrdicos o
canal Atrioventricular ser tratado ms adelante por
sus implicaciones hemodinmicas ms complejas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes con comunicaciones interauriculares suelen mantenerse asintomticos, tanto los
lactantes como los nios. Se descompensan solo
aquellos pacientes con defectos muy grandes, tipo
aurcula comn, o aquellos con otro cortocircuito de
izquierda a derecha asociado.
Examen Fsico
Son pacientes delgados. Es caracterstico hallar
un R2 desdoblado amplio y fijo y un soplo sistlico
eyectivo de grado 2 a 3/6 en foco pulmonar.
Electrocardiograma
Los hallazgos tpicos son de desviacin del eje
de QRS a la derecha de +900 a 1800. Hipertrofia
de ventrculo derecho o bloqueo incompleto de Rama
Derecha.
Radiografa de Trax
Puede existir Cardiomegalia con aumento de
tamao de la aurcula derecha y del ventrculo
derecho. Cuando el cortocircuito es importante se
visualiza un aumento del cono pulmonar y aumento
del flujo.
El Ecocardiograma Modo M puede detectar la sobrecarga de volumen de las cavidades

derechas, manifestada por dilatacin del Ventrculo derecho (movimiento septal paradjico o
aplanamiento del septum IV).
Ecocardiograma Bidimensional: Si el defecto
es moderado a grande el eje largo paraesternal
muestra sobrecarga de volumen de cavidades
derechas (Fig. 8), manifestado por cavidades
derechas dilatadas y movimiento paradjico del
Fig. 7 Muestra las diferentes localizaciones de los defectos
septum; esto depender adems del tamao del
interatriales.
304
defecto, de las presiones pulmonares y de si hay o

no, una anomala asociada como Estenosis Pulmonar.
Fig. 8 de un eje largo paraesternal en una paciente con

un Defecto Interatrial Tipo Ostium Secundum grande
que muestra la dilatacin del Ventrculo Derecho.
La vista subcostal y la vista eje corto

paraesternal son de gran utilidad permiten la
visualizacin directa del defecto, estableciendo as
su localizacin y tamao (Figs. 9 y 10); determinando
adems si hay o no repercusin hemodinmica y de
existir, la magnitud de la misma.
Fig. 11.Vista Subxifoidea de Doppler Color muestra el

cortocircuito de Izquierda a Derecha en una
Comunicacion Interauricular Tipo Ostium Secundum.
La vista de 4 cmaras tiene sus limitaciones ya

que el haz de ultrasonido es paralelo al septum por
lo que pueden dar resultados falsos positivos; con
las vistas subcostal de eje corto paraesternal y con
el doppler color confirmamos que no existe tal
defecto. Por supuesto grandes defectos tipo Ostium
Secundum y Ostium Primum pueden visualizarse sin
ninguna duda desde esa posicin (Figura. 12 ); pero
siempre deben confirmarse .Por otro lado esta vista
es de utilidad para ver las dimensiones de las
cavidades derechas en comparacion con las
izquierdas (Figs. 12 y 13).
Fig. 9 Vista subcostal la cual muestra un defecto del

septum interatrial tipo Ostium Secundum ( flecha ) de
moderado tamao.
Fig. 10. Vista
subxi-foidea
donde
se
visualiza una
Comunicacin Interauricular tipo
Ostium Secundum.
Fig. 12. Vista de 4 cmaras apical que muestra un defecto

interatrial grande.
Fig. de 13. Vista de 4 Cmaras en un Recien nacido ,que

muestra las cavidades derechas dilatadas por sobrecarga
de volumen en un paciente con un defecto interatrial tipo
Ostium Secundum grande.
El eje corto paraesternal permite visualizar la

hendidura de la Vlvula Mitral en los casos de
Comunicacin Interauricular tipo Ostium Primum.
En defectos grandes con cortocircuitos
importantes existe adems dilatacin del tronco de
la Arteria Pulmonar.
La comunicacin interauricular puede ser
aislada; pero tambin se asocia a otras anomalas
congnitas siendo el Ecocardiograma Bidimensional
de gran utilidad, para diagnosticar esas anomalas y
la severidad de las mismas. Con frecuencia se asocia
a comunicacin interventricular; Estenosis Valvular
Pulmonar, Cardiopatas Ciangenas Complejas
como Transposicin Completa de Grandes Arterias,
Anomalas Congnitas de la Vlvula Tricspide como
Anomala de Ebstein, Atresia Tricuspdea; Atresia
Pulmonar, Tetraloga de Fallot y conexin venosa
anmala parcial de las venas pulmonares.
El defecto tipo Seno Venoso es el de mas
difcil visualizacin, siendo la vista subcostal la ideal,
se recomienda una visualizacin sistemtica y
persistente de la parte posterior y superior del septum
para poder identificar los pequeos defectos; esta
vista por supuesto tiene sus limitaciones en pacientes
muy obesos o en aquellos recin nacidos con
anomalas abdominales como onfaloceles y en
postquirrgicos abdominales.
Las vistas subcostal y 4 cmaras apical son de
utilidad para detectar aneurismas del septum
305
interatrial, que no es ms que la dilatacin sacular

del septum interatrial de ms de 10 mm que se
proyecta hacia la derecha o la izquierda o se mueve
a ambos lados y que puede acompaarse de comunicacin interauricular o foramen oval; relacionndose
en adultos con accidentes cerebrovasculares
embolgenos.
El doppler pulsado demuestra un flujo de baja
velocidad debido a que la diferencia de presin entre
las aurculas es baja, el doppler color y el Eco de
Contraste (con solucin salina agitada) permiten
visualizar el cortocircuito izquierda a derecha y
determinar la magnitud del mismo. Se visualiza
adems una turbulencia a nivel de la arteria pulmonar
por el aumento del flujo en la misma.
Clculos Hemodinmicos: Utilizando tcnicas
Doppler se puede cuantificar la magnitud del
cortocircuito, basndose en la relacin entre el gasto
derecho e izquierdo. Es posible determinar el QP/
QS mediante la medida en el Bidimensional del TSVI
y el TSVD. Desde la proyeccin paraesternal eje
corto en sstole se mide el dimetro del TSVD a
nivel del anillo pulmonar, y en eje largo paraesternal
se mide el dimetro del TSVI a nivel del anillo
Artico.
Se determinan las curvas de flujo pulmonar y
sistmico, para el clculo del VTI (Time Velocity
Integral) desde las proyecciones de eje corto para
el flujo pulmonar y de 5 cmaras apicales para el
flujo artico.
QP (ml) = rea del TSVD (cm 2) x TVI (cm)=
(dimetro TSVD/ 2)2 x x TVI
QP (ml) = (dimetro de TSVD X O.785 X TVI
QS (ml) = (dimetro de TSVI) 2 X O.785 X
TVI
EN LOS CORTOCIRCUITOS IMPORTANTES LA
RELACIN QP/ QS ES MAYOR DE 1.5
El QP/QS calculado por este mtodo se

correlaciona bien con el obtenido por cateterismo.
En caso de Ductus Arterioso Persistente el QP
debe calcularse en el TSVI, mientras que el QS debe
calcularse en el TSVD prximo a la conexin del
Ductus.
306
El doppler color permite determinar si existe
Regurgitacin Tricuspdea o Hipertensin Pulmonar.
Adems permite identificar en los casos de
comunicacin Interauricular Ostium Primum si hay
regurgitacin Mitral y la magnitud de la misma.
Ecocardiograma Transesofgico es la tcnica
ms segura para evaluar la integridad del septum
interatrial por la cercana del esfago con las
aurculas. Se utiliza para determinar el tamao, la
localizacin y la forma de los defectos cuando se
planifica un cierre por dispositivo ya que los mismos
no son necesariamente redondos. Aunque ya se estn
desarrollando tcnicas con el ECO Bidimensional
que permiten determinar con exactitud la forma y el
tamao del defecto. EL Ecocardiograma Transesofgico es de utilidad para visualizar defectos
pequeos tipo Foramen Oval Permeable. Adems
se usa para determinar la localizacin exacta, el
tamao, la forma del defecto antes de un cierre con
dispositivo, siendo de gran utilidad para monitorizar
el procedimiento. La vista subcostal es ptima para
visualizar los bordes del defecto, la posicin del
dispositivo, la relacin del dispositivo con las vlvulas
auriculoventricular, tratando de usar el dispositivo de
menor tamao posible. E n grandes centros prefieren
para este procedimiento el ecocardiograma
intracardiaco, con el transductor localizado en la
aurcula derecha.
Otro uso es en el transquirrgico de cierre de
defectos ostium secundum ,para evaluar los
resultados inmediatos.
Ecocardiograma de Contraste: Mediante la
inyeccin de solucin salina (agitada) por una vena
perifrica, se opacifica el lado derecho del corazn
rpidamente; la demostracin de ecos de contraste
en el lado izquierdo sugiere un cortocircuito derechaizquierda, a nivel atrial. Tiene sus indicaciones en
pacientes donde se sospecha un defecto pequeo o
un Foramen Oval Permeable, siendo la solucin
salina el medio de contraste por excelencia debido a
lo inocuo que resulta. En caso de defecto tipo Seno
Coronario con persistencia de la Vena Cava Superior
Izquierda al inyectar medio de contraste en una vena
del brazo izquierdo,se opacifica primero el seno
coronario (Figs. 14, 15 y 16) el contraste pasa luego
a la aurcula izquierda a travs del seno coronario
destechado y luego a la aurcula derecha.
Fig. 14. Eco contraste mediante inyeccin de solucin

salina en una vena del brazo izquierdo ,que muestra
opacificacin del seno coronario dilatado, por la
existencia de una vena Cava Superior Izquierda
Persistente.
Fig. 15. Muestra dilatacin de cavidades derechas en

una paciente con una Comunicacin Interauricular tipo
Seno Coronario .
Fig. 16.Muestra la aurcula derecha con contraste y

dilatada, posterior a haberse llenado el seno coronario
en una paciente con una comunicacin interauricular
tipo seno coronario.
Los defectos Interatriales pueden presentar

cierre espontneo, o cursar de forma asintomtica
hasta la segunda o tercera dcada de la vida. En
caso de defectos moderados o grandes se recomienda su cierre mediante dispositivo en los casos de
Comunicacin interatrial ostium secundum o cierre
quirrgico en defectos donde no aplique el cierre
mediante dispositivo, como serian los defectos tipo
Ostium Secundum, que no tengan buenos bordes,
los tipo seno venoso; defectos muy grandes o
relacionados con las vlvulas AV.
Importancia del Ecocardiograma Bidimensional
y Doppler Color en la evaluacin Postquirrgica
o Posterior a cierre con dispositivo del Paciente
con Comunicacin Interatrial.
En este caso las vistas subxifoidea y de eje
corto paraesternal son de gran valor para determinar
si el dispositivo o el parche se encuentra en su lugar;
determinar adems si existe o no cortocircuito
residual y de existir la magnitud del mismo.
Determinar las presiones pulmonares y en caso de
Comunicacin Interatrial Ostium Primum si existe o
no Regurgitacin Mitral residual.
Foramen Oval Permeable: Se caracteriza
por ser un defecto pequeo del septum interatrial,
puede estar presente en 15-35 % de la poblacin
general; en ocasiones en forma de tnel que se puede
detectar en las vistas subxifoidea y en eje corto
paraesternal; detectndose con el color un ligero
cortocircuito de izquierda a derecha; el cual se puede
invertir en ciertas circunstancias. Puede ser
responsable de accidentes cerebrovasculares en
adultos; en ocasiones es necesario usar el Ecocardiograma de contraste o el Ecocardiograma
transesofgico.
En algunos pacientes sobre todo en recin
nacidos o en lactantes menores se puede visualizar
un aneurisma del septum Interatrial (Figs. 17 y
18) que no es ms que una dilatacin sacular de 10
mm o ms que puede estar desviada a la derecha, a
la izquierda o moverse hacia ambos lados y que en
nios no parece tener repercusin alguna, si se ha
asociado a cierre espontneo de los defectos tipo
307
ostium secundum. En adultos por el contrario su

presencia se ha asociado a cortocircuito a ese nivel
y se ha relacionado con accidentes cerebrovasculares, de tal forma que en ecocardiogramas
transesofgicos se han detectado trombos, por lo
que en adultos se recomienda el uso de antiagregantes
y en casos extremos anticoagulacin.
Fig. 17. Vista Subxifoidea que muestra un aneurisma

septal atrial grande tipo 1R (Segn la clasificacin de
Olivares-Reyes).
Fig. 18 .Vista 4 Cmaras que muestra un aneurisma septal

atrial tipo 2L ( Segn la clasificacin de Olivares-Reyes).
COMUNICACION INTERVENTRICULAR (C.I.V.)
Es la cardiopata congnita ms frecuente. De

los nios 50% tiene una comunicacin interventricular
asociada a otros defectos y en 20% existe aislada.
Los defectos del septum interventricular pueden ser:
308
Tipos de C.I.V.:
Perimembranoso
Subarterial
De entrada
Muscular
Perimembranoso: Es el tipo ms comn;

representa un 80%, este incluye el septum prximo
a las vlvulas aortica y tricspide
Puede visualizarse en 5 cmaras apical, paraesternal eje largo, o en la vista subxifoidea cuando es
proximal a la aorta. Cuando est prximo a la vlvula
tricspide se le llama perimembranoso de entrada y
puede cerrarse con tejido de la valva tricspide.
En la Tetraloga de Fallot existe una desviacin
anterior del septum conal resultando en un defecto
septal mal alineado.
Puede visualizarse un defecto que comunique
el ventrculo izquierdo con la aurcula derecha, debido
a que la vlvula tricspide tiene un insercin mas baja
que la vlvula mitral, identificndose con el doppler
color un flujo de alta velocidad., este defecto recibe
el nombre de Gerbode.
El 10% de los defectos perimembranosos puede
existir un prolapso valvular artico y 6 a 8 % puede
tener regurgitacin aortica. Esto se visualiza el eje
largo y eje corto paraesternal y en 5 cmara apical.
En caso de que exista prolapso valvular artico es
necesario reportarlo por el riesgo de regurgitacin
aortica.
Defecto Subarterial; son defectos que se
visualizan inmediatamente por debajo de la vlvula
aortica o de la vlvula pulmonar. E l prolapso de la
cspide coronaria derecha, con distorsin de la
vlvula est presente en un 70% . Estos defectos se
visualizan en el eje largo paraesternal. Debido al
riesgo de regurgitacin aortica, muchos cardilogos
recomiendan la reparacin de todos los defectos
subarteriales.
Defecto interventricular de entrada: Esta
localizado adyacente a ambas vlvulas auriculoventriculares. Se visualiza mejor en 4 cmaras apical o
en eje corto paraesternal .Ocurren como parte de
los defectos de los cojinetes endocrdicos., pero
puede existir aislado.
En ocasiones existe cierto grado de acabalgamiento de la vlvula AV, esta est posicionada encima
del septum y se relaciona con ambos ventrculos (fig.
19).
Fig. 19. Vista 4 Cmaras muestra un defecto

interventricular de entrada, donde existe acabalgamiento de la Vlvula Tricspide.
Defecto Muscular: Puede estar localizado

anterior en la parte media, posterior o apical. Estos
defectos se visualizan en 4 cmaras apical, en eje
largo y eje corto paraesternal.
El defecto septal interventricular puede existir
aislado o asociado a otros defectos congnitos,
como Estenosis Valvular Pulmonar, Comunicacin
interauricular, Coartacin de Aorta,, Persistencia del
Conducto Arterioso, Doble Salida de Ventrculo
Derecho, Tronco Arterial Comn entre otras.
Manifestaciones Clnicas
Varan dependiendo del tamao del defecto; los
pacientes con defectos pequeos se mantienen
asintomticos, muestran un crecimiento y un
desarrollo normal. Cuando el defecto es moderado
o grande los pacientes pueden tener retraso del
crecimiento y desarrollo, disminucin de la tolerancia
al ejercicio, reiteradas infecciones de vas
respiratorias e Insuficiencia Cardiaca Congestiva.Pueden desarrollar hipertensin Pulmonar, que
de ser severa puede presentar cianosis.
Exploracin Fsica Buen desarrollo pondo
estatural cuando los defectos son pequeos; no as
309
en defectos moderados a grandes que presentan

signos evidentes de Insuficiencia Cardiaca que en
los lactantes pequeos se manifiesta con cansancio
al alimentarse, se mantienen taquicrdicos y
disneicos.
Pueden presentar un frmito sistlico en el borde
paraesternal izquierdo, un soplo holosistlico de
regurgitacin grado 3 a 5/6. Otras veces no hay
frmito y el soplo es de menor intensidad. En los
cortocircuitos importantes puede escucharse un
soplo mitral diastlico de llenado.
El P2 puede estar acentuado en los defectos Fig. 20. Vista paraesternal de eje largo que muestra un
defecto interventricular perimembranoso mal alineado
grandes.
de moderado tamao.
producen dilatacin de las cavidades izquierdas e
Electrocardiograma
Los defectos interventriculares pequeos hipertensin Pulmonar.
presentan electrocardiograma normal. Los defectos
moderados tienen hipertrofia de ventrculo izquierdo.
Los defectos grandes presentan hipertrofia biventricular y en casos de Hipertensin Pulmonar importante solo habr hipertrofia de ventrculo derecho.
Radiografa de Trax
Habr Cardiomegalia y aumento de flujo
pulmonar en mayor o menor grado dependiendo del
tamao del defecto. En casos de Hipertensin
Pulmonar se visualiza un cono pulmonar aumentado
de tamao.
Fig. 21.Vista 5 Cmaras Apical muestra mediante el
Ecocardiograma Transtorxico
E n cuanto a la localizacin y al tamao del
defecto el mismo puede ser determinado con el
Ecocardiograma bidimensional.La vista paraesternal
eje largo permite identificar los defectos perimembranosos (Fig. 20). Los defectos de entrada se
visualizan en la vista 4 cmara apical.
EL Ecocardiograma transesofgico y el
tridimensional darn una informacin ms completa
sobre la dimensin y forma del defecto.
Mediante el Doppler continuo y el doppler color
se puede establecer la magnitud del cortocircuito
(Fig. 21). Es bien sabido que adems de la informacin anatmica, se puede obtener informacin
hemodinmica, los defectos moderados a grandes
Doppler Color el cortocircuito Izquierda Derecha en

un defecto del septum Interventricular Perimembranoso
Pequeo.
Magnitud del Cortocircuito: El cortocircuito

de izquierda a derecha est determinado por el
tamao del defecto y por las resistencias vasculares
pulmonares. Si las cavidades izquierdas estn
dilatadas la relacin QP/ QS ser mayor de 1.5 lo
que significa que el cortocircuito es importante (ver
determinacin de QP/ QS en defectos del septum
interatrial).
Es posible adems determinar la presin de
Ventrculo derecho (Fig. 22), en ausencia de
obstruccin a la salida del mismo; la diferencia de
presin entre el ventrculo izquierdo y el derecho
310
puede determinarse a partir de la velocidad mxima
del jet a travs del defecto interventricular, utilizando
la ecuacin simplificada de Bernoulli:
Gradiente de Presin = 4 (velocidad
mxima)2
Presin Sistlica de VD = Presin Arterial
en Brazo Gradiente de presin
Ejemplo Una velocidad de flujo de 4 mt / seg.
Mediante la frmula de Bernoulli modificada el
gradiente seria 64mmHg. Si la presin arterial es de
90/ 50mmHg.La presin sistlica de VD ser de
26mmHG.
Fig. 22. Doppler continuo muestra una velocidad de

flujo en un defecto del septum interventricular de 4.9 m/
seg; mediante la frmula de Bernoulli modificada se
obtiene un gradiente transdefecto de 96 mmHG.Si la
presin arterial es de 120/ 70mmHg, la presin sistlica
de VD es de 24 mmHg.
Ecocardiograma Transesofgico es de gran

utilidad para servir de gua en la colocacin de
dispositivos para cerrar defectos Perimembranosos
y Musculares.
El Ecocardiograma Transtorxico es a menudo
usado para el seguimiento de los pacientes operados
de Comunicacin Interventricular, permitiendo
identificar cortocircuitos residuales, Regur-gitacin
Aortica o Tricuspdea cuando al suturar se lesiona
una de estas vlvulas.
las cardiopatas congnitas. De los nios con Sndrome de Down el 40% tiene cardiopata congnita y
de esos 50% son Defectos de los Cojinetes Endocrdicos.
Se caracterizan por incluir defectos del Septum
Interauricular Tipo Ostium Primum; del septum
Interventricular de entrada y defectos de las Vlvulas
Auriculoventriculares.Resultan de un defecto de los
cojinetes endocrdicos.
Pueden ser completos o parciales. El defecto
completo incluye un defecto interatrial tipo Ostium
Primum, un defecto Interventricular de Entrada y la
presencia de un Vlvula AV Comn, que est
compuesta por 5 valvas (Figs. 23 y 24).
El defecto Parcial se distingue de la forma
completa en que no tiene comunicacin interventricular. Se caracteriza por una comunicacin
interatrial tipo Ostium Primum y una hendidura de la
Vlvula Mitral. En este caso las vlvulas auriculoventriculares estn separadas, cada una con su anillo
propio.
Se han descrito adems las formas intermedia
y transicional. En la intermedia la vlvula Auriculoventricular tiene un anillo comn, dividida por tejido
en un orificio izquierdo y un orificio derecho.
La forma transicional tiene dos orificios
valvulares separados y es ms una variante de la
forma parcial.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Con frecuencia presentan retraso del crecimiento. Infecciones de vas respiratorias frecuentes,
y signos de insuficiencia cardiaca.
EXAMEN FISICO
Suelen estar mal nutridos, taquicardicos y

taquipneicos. Area precordial hiperactiva, en ocasiones con frmito sistlico en el borde paraesternal
izquierdo y soplo holosistlico 3-4/6. Otras veces el
soplo apenas es audible. Cuando presenta hendidura
DEFECTOSATRIO-VENTRICULARES
mitral (clef) puede auscultarse un soplo sistlico en
El defecto completo de los cojinetes endocr- pex, irradiado a axila por insuficiencia mitral.
dicos, tambin denominado defecto completo del
El P2 puede estar acentuado en caso de existir
Canal Atrio-ventricular, est presente en el 2% de Hipertensin Pulmonar secundaria.
311
EL Electrocardiograma se caracteriza por tener

un eje de QRS extremo izquierdo de -40 a-150.
La Radiografia de Torax Postero-Anterior
muestra Cardiomegalia que afecta las 4 cmaras
cardiacas.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORXICO
Nivel de insercin de las vlvulas auriculoventriculares en corazones normales la vlvula

Tricspide se inserta ms baja que la Vlvula
Mitral. En este caso las vlvulas auriculoventriculares se insertan al mismo nivel, esto se
visualiza bien en 4 cmaras apical.
Es posible visualizar adems la elongacin del
tracto de salida de Ventrculo Izquierdo por el
desplazamiento anterior de la vlvula aortica, lo que
en el angiograma se describe como el cuello de ganso,
en ocasiones existe obstruccin a este nivel que se
pone de manifiesto con el Doppler color.
En el defecto Parcial de los cojinetes endocrdicos con el Ecocardiograma Bidimensional en eje
corto paraesternal y la vista subcostal, se puede
visualizar una hendidura de la Vlvula Mitral
dirigida hacia la porcin media del septum interventricular, con el Doppler color y el continuo se puede
demostrar una regurgitacin Mitral que puede ser
desde leve hasta severa.
El defecto interatrial Ostium Primum se
identifica mejor en la vista subxifoidea que es donde
el haz de ultrasonido esta perpendicular al septum
interatrial; son de utilidad tambin las vistas 4 cmara
subcostal y la bicaval.
Los defectos de los cojinetes endocrdicos
tanto los parciales como los completos pueden estar
balanceados o no. En caso de que estn desbalanceados, tpicamente un ventrculo estar mas
desarrollado que el otro. Puede existir por ejemplo
un defecto tipo canal desbalanceado con dominancia
derecha, donde existe un ventrculo izquierdo
hipoplsico que en ocasiones se asocia a Coartacin
de Aorta.
Fig. 23. Vista 4 cmaras apical donde se visualiza un

defecto de los cojinetes Endocardicos completo con una
valvula AV comn.
Fig. 24. Vista 4 cmaras apical donde se visualiza un

defecto de los cojinetes Endocrdicos completo con una
vlvula AV comn.
Clasificacin de Rastelli de los defectos de

los cojinetes endocrdicos con anillo nico. Esta
clasificacin est basada en el grado de cabalgamiento y en las inserciones cordales de la valva
anterior.
Tipo A La valva puente anterior esta unida al
msculo papilar medial situado normalmente, as
como a la cresta del septum interventricular por
medio de cuerdas tendinosas entre las cuales existen
espacios que se consideran comunicaciones interventriculares.
Tipo B El grado de cabalgamiento de la valva
anterior es mayor y se inserta en un musculo papilar
medial desplazado del ventrculo derecho.
Tipo C :El grado de cabalgamiento de la valva
anterior es mximo y se inserta en el musculo papilar
anterior del ventrculo derecho.
312
ECOCARDIOGRAMA EN DEFECTOS DEL CANAL
ATRIOVENTRICULAR OPERADOS.
Es de gran utilidad para determinar si existe

regurgitacin valvular residual, cortocircuitos
residuales, obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo, hipertensin pulmonar o
disfuncin ventricular.
ELECTROCARDIOGRAMA
Los ductus pequeos tienen un electrocardiograma normal. Los defectos moderados a grandes
tienen Hipertrofia de ventrculo Izquierdo, si el ductus
es muy grande y tiene Hipertensin Pulmonar habr
hipertrofia biventricular. Si se desarrolla Sndrome
de Eisenmeyer habr solo hipertrofia de ventrculo
derecho.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
El ductus Arterioso es una estructura fetal

normal que comunica la Arteria Pulmonar y la Aorta
descendente, que cierra en los primeros das de vida
extrauterina, cuando ese cierre no se produce recibe
el nombre de Persistencia del Conducto Arterioso.
El ductus puede ser corto o largo, rectilneo o
tortuoso.
El Ductus permeable puede existir aislado o
asociado a otras anomalas. Representa el 5 al 10 %
de las cardiopatas congnitas excluyendo a los
prematuros y a los pacientes con Rubeola Congnita
Es la cardiopata congnita ms frecuente en pases
localizados a gran altura por encima del nivel del mar.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Historia
Cuando el conducto es pequeo los pacientes
se mantienen asintomticos. Los pacientes con
ductus moderados a grandes pueden presentar
infecciones de vas respiratorias frecuentes, e
insuficiencia Cardiaca manifestada por taquipnea y
escaso desarrollo ponderal.
Exploracin Fsica
Cuando estn en fallo cardaco pueden presentar taquicardia y taquipnea.Los hallazgos
caractersticos son pulsos saltones, con amplia
presin diferencial del pulso. Esto no se presenta en
los defectos pequeos.
El rea precordial esta hiperactiva. Puede tener
un frmito sistlico en borde paraesternal alto o en
la horquilla. Se ausculta un soplo continuo (en
maquinaria) de grado 1 a 4/6 en borde paraesternal
izquierdo alto o en la zona supraclavicular. El P2
suele estar normal; pero si existe Hipertensin
Pulmonar su intensidad estar acentuada.
RADIOGRAFA DE TORAX
Los ductus pequeos tienen estudios radiogrficos normales. Los ductus moderados a grandes
presentan cardiomegalia por aumento de la aurcula
y el ventrculo izquierdos adems hay aumento del
flujo pulmonar.
Los pacientes con Eisenmeyer tienen un corazn
de tamao normal, con un segmento de la arteria
pulmonar y unos vasos hiliares acentuados.
Ecocardiograma Bidimensional: Permite
visualizar el ductus en su unin con la bifurcacin de
la Arteria Pulmonar, prximo a la rama pulmonar
izquierda. En la vista eje corto paraesternal se puede
apreciar la conexin del ductus en la Aorta descendente, en ocasiones es necesario un ligero movimiento superior del transductor (entre el eje corto
tradicional y la vista supraesternal. En la vista
supraesternal el ductus se visualiza conectando la
arteria pulmonar y la Aorta descendente por encima
del origen de la subclavia. Es importante reportar el
dimetro del extremo pulmonar del ductus, esto
servir de gua para determinar el tamao del
dispositivo en caso de cierre por intervencionismo.
El Ecocardiograma Bidimensional es de gran ayuda
en recin nacidos prematuros con ductus permeable
que requieren ventilacin mecnica como seguimiento
diario para determinar el momento de cierre del
mismo. Es necesario diferenciar el flujo de un ductus
permeable del flujo de un fistula coronario-pulmonar
y de la regurgitacin pulmonar
El Doppler Color nos permite determinar la
magnitud del cortocircuito y la direccin del mismo
(Fig . 25). Es de gran ayuda para diagnosticar ductus
pequeos. Desde la vista paraesternal eje corto es
posible alinearse con el doppler continuo y deter-
313
minar el gradiente, los ductos grandes con presiones se manifiesta con dilatacin de dichas cavidades,
pulmonares normales darn un gradiente elevado, apreciable en vista de eje largo paraesternal y de 4
Lo contrario ocurre cuando las resistencias cmaras apical.
pulmonares estn elevadas.
Es posible determinar el QP/QS para establecer
la magnitud del cortocircuito (ver captulo de
comunicacin interauricular).
El Ecocardiograma Transesofgico permite
visualizar mejor el ductus en adultos o adolescentes
obesos con mala ventana transtorxica.
La Ventana Aorto Pulmonar se visualiza
como un defecto entre la Aorta ascendente y la arteria
Pulmonar en el eje corto paraesternal, subcostal y
vista supraesternal. A diferencia del ductus en este
caso el flujo entra desde la aorta a la pulmonar de
forma perpendicular.
El Ecocardiograma transtorxico es til para
Fig. 25. Muestra por Doppler color un flujo desde la
Aorta Descendente al tronco de la Arteria Pulmonar por evaluar pacientes sometidos a cierre del conducto
la presencia de un Ductus Arterioso Permeable.
tanto por ciruga como cierre con cateterismo
intervencionista. Este permite determinar si existe
Clculos Hemodinmicos: Mediante la cortocircuito residual y visualizar el dispositivo.
frmula de Bernoulli modificada se puede determinar
el gradiente pico sistlico (Fig. 26); si se resta este a
LESIONES CONGENITAS DE
la presin sistlica sistmica obtendremos la presin
LA VLVULA MITRAL
sistlica pulmonar. Es importante recordar que la
muestra del Doppler debe ser colocada en el extremo
Dra Ana Obdulia Castillo
pulmonar del ductus.
Las anomalas congnitas de la vlvula mitral
son poco frecuentes (1-2%) y presentan razgos
anatmicos variables. La estenosis mitral congnita
puede encontrarse aislada o asociada a otras malformaciones congnitas, como comunicacin interventricular, coartacin de aorta, comunicacin interauricular. El Sndrome de Shone no es ms que la
asociacin de estenosis mitral congnita, anillo
supravalvular mitral y Coartacin de Aorta.Otras
anomalas son Vlvula Mitral en paracadas, Prolapso
de Vlvula Mitral, Hendidura Mitral, estas ultimas
Fig. 26. Muestra el doppler continuo de un Ductus
Arterioso Persistente. El gradiente elevado ( 106 mm Hg), pueden presentar insuficiencia Mitral desde leve hasta
confirma los niveles de presin Pulmonar normal.
severa
Un ductus Arterioso grande, con un gran MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la Insuficiencia Mitral es ligera se tolera
cortocircuito de izquierda a derecha produce una
sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas, que bien durante muchos aos; no as cuando es
314
moderada o severa que puede presentar cansancio,
fatiga o disnea por Insuficiencia Cardiaca Congestiva
.En etapas avanzadas tanto de la insuficiencia mitral,
como de la estenosis puede presentarse Hipertensin
Arterial Pulmonar. Otra complicacin posible es la
fibrilacin auricular agravada por la presencia de
trombos, en aquellos pacientes con dilatacin
importante de la aurcula izquierda.
La Ecocardiografa Transtorxica es el
procedimiento de eleccin tanto para el diagnstico
anatmico como para la valoracin funcional de la
vlvula mitral en paracadas. El eje corto paraesternal
es el ms adecuado para un estudio detallado de los
msculos papilares. Normalmente estn situados a
las 3 y a las 8 en punto. En la vlvula mitral en
paracadas ambos msculos se fusionan en uno.
Desde esta misma proyeccin pueden estudiarse las
caractersticas anatmicas de las valvas y las
comisuras. El estudio ecocardiogrfico debe
completarse para descartar patologas asociadas.
Las lesiones congnitas de la vlvula mitral son
generalmente complejas, presentando razgos
anatmicos variables. Se clasifican en aquellas que
producen obstruccin al vaciado de la aurcula
izquierda (Figs. 27 y 28 ) y las que se manifiestan
con insuficiencia valvular. La anatoma de las valvas,
cuerdas tendinosas y msculos papilares separan
unas de otras. Las insuficiencias mitrales congnitas
son menos comunes que las estenosis. Si tomamos
en cuenta la movilidad del aparato valvular se
clasifican en tres grupos; el primero es aquel en que
existe movilidad normal de la vlvula mitral y la
regurgitacin se debe a dilatacin del anillo, a la
deformidad del mismo, a la hendidura valvular o a
un defecto primario en la estructura valvular. El
segundo es aquel relacionado con el prolapso de la
vlvula mitral. Este prolapso puede deberse a la
ausencia de cuerdas tendinosas o de los msculos
papilares Finalmente la insuficiencia mitral debida a
movimiento limitado del aparato valvular debido a
fusin de comisuras o acortamiento de las cuerdas
tendinosas.
Otras veces la anomala se produce por restriccin del aparato valvular o anomalas de los
msculos papilares; este es el caso de la vlvula mitral
en paracadas o en arcada. En la primera la
insuficiencia se debe a hendidura mitral , acortamiento
de las cuerdas o desarrollo anormal de las valvas.
La vlvula mitral en paracadas consiste en la
convergencia de las cuerdas tendinosas en un nico
msculo papilar situado en la base del ventrculo
izquierdo. Aunque habitualmente este msculo resulta
de la fusin de los dos msculos papilares, en
ocasiones existe un segundo msculo papilar accesorio rudimentario sobre el que no se insertan cuerdas
tendinosas
La hendidura mitral aislada es una causa poco
frecuente de insuficiencia mitral (Fig. 29); habitualmente afecta a la valva anterior de la vlvula mitral y
Fig. 27. Eje largo paraesternal donde se visualiza una

Vlvula Mitral deforme con apertura en domo.
Fig. 28. Imagen de 4 cmaras donde se visualiza la

Vlvula Mitral ( flecha ) abovedada en distole.
la divide completamente. La hendidura mitral cuando

es aislada apunta hacia el tracto de salida del ventrculo izquierdo a diferencia de la hendidura del canal
auriculoventricular que mira hacia el septo interventricular.
La Ecocardiografa Transtorxica Bidimensional, Doppler y Color es un mtodo eficaz,
confiable en el diagnostico de la Valvulopatia Mitral
315
existiera.. Para esto son tiles el eje largo paraesternal, el eje corto a nivel del aparato valvular mitral, es
necesario ir deslizando el transductor para visualizar
los msculos papilares y la insercin de las cuerdas.
Es til adems la vista 4 cmaras apical desde ah se
puede visualizar con el doppler color el jet regurgtante
(Fig. 31) y determinar con el doppler continuo el
gradiente transvalvular. Por otra parte permite
detectar otros defectos asociados cuya presencia
aumenta la morbimortalidad. En los casos de
reemplazo valvular permite valorar la funcionabilidad
de la prtesis y detectar la presencia de trombos.
Finalmente el Ecocardiograma Transtorxico es
un mtodo no invasivo de gran ayuda para diferenciar
la Valvulopatia Mitral Congnita de la Valvulopatia
Mitral Adquirida por Fiebre Reumtica, basndose
en las caractersticas anatmicas del aparato valvular.
Fig. 29. Eje corto paraesternal a nivel de la vlvula

mitral, donde se visualiza una hendidura de la valva
anterior mitral.
congnita, permitiendo visualizar las caractersticas

anatmicas y la movilidad del aparato valvular y
subvalvular (Fig. 30), adems de que nos permite
cuantificar el grado de insuficiencia o estenosis
valvular existente y por consiguiente la magnitud de
la repercusin hemodinmica en caso de que
Fig. 31. Imagen de 4 cmaras de Doppler Color que

muestra regurgitacin moderada a severa en una paciente
con Valvulopatia Mitral Congnita (Hendidura de la
valva anterior).
Fig. 30. Imagen de 4 cmaras que muestra una Vlvula

Mitral deforme con tejido redundante en un paciente con
doble lesin mitral congnita. Obsrvese la dilatacin
de las cavidades izquierdas, sobre todo de la aurcula.
316
CARDIOPATIAS CONGENITAS
CIANOGENAS
Dra Janet Toribio
Cardiopatas congnitas cianogenas con falta

de mezcla.
y Transposicin de Grandes Arterias.
TETRALOGIA DE FALLOT
La eco cardiografa bidimensional ha tenido un

mayor impacto en la habilidad para el diagnostico
de defectos congnitos complejos.
Este es un grupo de Cardiopatas Congnitas
(CC) muy heterogneo, cuya caracterstica comn
es la presencia de cortocircuito derecha a izquierda
a nivel cardiaco, con la consiguiente hipoxemia
manifestada clnicamente por: Cianosis marcada de
piel y mucosas.
La cianosis es la coloracin azulada de la piel
mucosa y uas como resultado de la desaturacion
de ms de 3 gramos de Hb/dl en la sangre arterial.
Este fenmeno depende entonces no solo de la
oxemia arterial sino de la concentracin de Hb en la
sangre. Para un mismo nivel de oxemia con menor
hemoglobina se presentar menor cianosis.
La Tetraloga de Fallot es la cardiopata

congnita cianogena ms comn y es una de las pocas
lesiones que puede escapar al diagnostico hasta llegar
a la edad adulta. Esta condicin se distingue por
cuatro anomalas anatmicas:(1) desplazamiento
anterior y hacia la derecha de la raz aortica, (2)
comunicacin interventricular, (3) obstruccin del
tracto de salida del ventrculo derecho y (4)
hipertrofia del ventrculo derecho.
La evaluacin ecocardiografica incluye el
diagnostico de la lesin y una determinacin de las
opciones de intervencin quirrgica, adems del
asesoramiento postoperatorio de la adecuada
reparacin quirrgica.
El defecto crtico de desarrollo en la Tetraloga
de Fallot es el mal alineamiento del septum infundibular, que resulta en un defecto del septum interventricular infundibular (y a veces perimem-branoso) no
Cardiopatas Cianticas mas frecuentes
restrictivo y acabalgamiento de la aorta. Ambos
y Tetraloga de Fallot
hallazgos se evalan ptimamente usando la vista de
y Atresia pulmonar
eje largo paraesternal, que permite la determinacin
y Atresia tricspidea.
de la presencia de la comunicacin interventricular
y Ventrculo nico.
y el grado de acabalgamiento de la aorta. En infantes
y Tronco Arterioso
la vista paracoronal subcostal muestra la estenosis
y Drenaje venoso anmalo pulmonar total.
subvalvular del tracto de salida de ventrculo
y Transposicin de los Grandes Arterias
derecho, y el desplazamiento anterior del septum
y Anomala de Ebstein
Por razones prcticas podemos agrupar estas muscular-infundibular.
Cardiopatas Congnitas en tres grupos:
Cardiopatas congnitas cianogenas con
obstruccin en el corazn derecho
y Tetraloga de Fallot
y Atresia pulmonar
y Ventrculo nico o atresia tricspide con
estenosis pulmonar.
Cardiopatas congnitas cianogenas con
mezcla total.
y Ventrculo nico o atresia tricspide sin
estenosis pulmonar
y Tronco Arterioso comun,
y Drenaje venoso anmalo total.
Fig. 32. Vista subcostal de tetraloga de Fallot VD =

Ventriculo Dereccho. *Comunicacin interventricular,
BM = bandas musculares infundibulares. Flecha =
desplazamiento del sectum infundibular anterior. PV =
valvula pulmonar engrosada. AP = arteria pulmonar
principal.
La falta de continuidad entre el septum

infundibular y la porcin anterior de la raz aortica
anterior es observada a primera vista. La colocacin
y angulacion apropiada del transductor son
necesarias para estimar el grado de acabalgamiento
artico. Esta presentacin es variable, y puede ser
mnima o extrema. En casos extremos la vlvula
aortica puede parecer que sale exclusivamente del
ventrculo derecho y asemeja un ventrculo derecho
de doble salida. La mayora de los investigadores
siguen La Regla del 50% para hacer esta distincin.
Si ms del 50% de la aorta acabalga el ventrculo
izquierdo, la designacin apropiada debe ser
Tetraloga de Fallot. Si mas del 50% de la aorta
acabalga el ventrculo derecho, la designacin
apropiada es doble salida del ventrculo derecho.
Fig. 33. Eje largo paraesternal de un paciente con

tetraloga de Fallot demostrando Aorta cabalgada, un
defecto septal ventricular subaortico grande. Hipertrofia
de Ventriculo derecho est adems presente. Al =
Auricula izquierda, VI = Ventriculo izquierdo, VD.
Ventriculo derecho *Comunicacin interventricular.
La vista de eje corto permite al ecocardiografista determinar la extensin y el tamao del

defecto septal, y adems podemos observar desde
esta vista el tracto de salida de ventrculo derecho.
Puede ocurrir estrechamiento en mltiples niveles.
En la mayora de los casos, es el desplazamiento del
septum infundibular que produce el estrechamiento
subvalvular caracterstico de la Tetraloga de Fallot.
En general, mientras mayor sea el acabalgamiento de la aorta, mayor ser la severidad de la
317
estenosis subpulmonar. Pueden presentarse varias

combinaciones de hipoplasia infundibular e hipertrofia
muscular. La estenosis tambin puede involucrar el
anillo pulmonar y/o la vlvula. Con menos
frecuencia, las arterias pulmonares proximales estn
hipoplasicas, resultando en estenosis supravalvular.
En los casos ms extremos hay atresia pulmonar y
la perfusin de los pulmones depende de flujo de las
arterias colaterales sistmicas hacia las pulmonares
(colaterales artico-pulmonares) y una persistencia
del conducto arterioso.
Usando la vista de eje corto paraesternal y
subcostal coronal (este ltimo mejor visualizado en
nios), cada uno de estos niveles potenciales de
obstruccin debe ser evaluado cuidadosamente. La
imagen Doppler a color puede valorar la localizacin
del flujo estrecho y turbulento. Imgenes de Doppler
continuo son utilizadas para determinar el gradiente
de presin a travs de los variados niveles de
obstruccin. Es importante determinar el tamao de
las arterias pulmonares al momento de planificar
cualquier intervencin quirrgica, y esto se logra con
las vistas de eje corto y supraesternales. El tamao
relativo de las arterias pulmonares derechas e
izquierdas puede ser comparado. En los infantes se
debe evitar confundir la arteria pulmonar izquierda
con el conducto arterioso persistente. El dimetro
de la arteria pulmonar derecha se evalua mejor al
pasar debajo del arco artico (en la vista de eje largo
supraesternal).
El eje corto paraesternal adems permite
examinar la anatoma de las arterias coronarias antes
de una operacin y esto generalmente implica utilizar
tcnicas ecocardiograficas bidimensionales. As
podramos detectar una rama de la arteria coronaria
que cruza el tracto de salida del ventrculo derecho
(debido a una arteria descendente anterior izquierda
aberrante o una rama del cono).
Despus de la reparacin de la Tetraloga de
Fallot, la ecocardiografia juega un papel vital en el
asesoramiento de los resultados quirrgicos. Desde
la vista de eje largo paraesternal, el parche de la
comunicacin interventricular se puede ver como una
estructura lineal que pasa oblicuamente desde el
318
septum hasta la raz aortica anterior. El curso oblicuo
es consecuencia del acabalgamiento de la aorta. Se
podra detectar adems cortocircuito residual, dopler
y color usualmente en los mrgenes del parche de
cierre de la comunicacin interventricular. Despus
se debe valorar el tamao y la contractilidad del
ventrculo derecho. Estos parmetros son importantes para el pronstico a largo plazo del postoperatorio. Finalmente, es evaluado el tracto de salida
del ventrculo derecho. Se puede registrar evidencia
de estenosis residual con Doppler. Debe ser
examinada adems la localizacin y severidad de
cualquier obstruccin residual. En la mayora de los
casos se puede presentar regurgitacin pulmonar. La
magnitud vara considerablemente pero puede ser
severa. Las implicaciones clnicas de la regurgitacin
pulmonar severa crnica despus de la reparacin
de la Tetraloga de Fallot ya estn establecidas, por
lo que se recomienda un seguimiento y asesoramiento
continuo con ecocardiografia.
Doble Salida de Ventrculo Derecho
En la doble salida de ventrculo derecho ambos
grandes vasos ascienden predominantemente del
ventrculo derecho. Existe una comunicacin
interventricular y esta es el nico tracto de salida
para el ventrculo izquierdo. Puede ocurrir
acabalgamiento septal parcial del vaso que sale en
posicin posterior, no obstante la misma est
relacionada mayor que el 50% al ventrculo derecho.
En muchos casos, el infundbulo muscular o cono
aguanta ambos grandes vasos y esto resulta en la
separacin (o falta de continuacin fibrosa) entre la
valva semilunar posterior y la valva mitral anterior
(este hallazgo es conocido como discontinuidad
mitro- aortica o mitro-pulmonar). La evaluacin
ecocardiografica de pacientes con una doble salida
de ventrculo derecho incluye la valoracin de las
relaciones de los grandes vasos, la determinacin
del tamao y tipo de la comunicacin interventricular,
y la deteccin de la presencia de cualquier lesin
asociada (especialmente la estenosis pulmonar y la
comunicacin interauricular). El diagnostico por
ecocardiografia de una doble salida de ventrculo
derecho est basada en la demonstracin de que
ambos grandes vasos ascienden a la derecha del
septum interventricular. El origen de los grandes
vasos en relacin al septum se visualiza ptimamente
con las vistas de eje corto paraesternal y coronaria
subcostal. Estas vistas tambin ayudan a determinar
la falta de continuidad fibrosa entre la valva semilunar
posterior y la valva mitral anterior. Este hallazgo no
es mandatorio para el diagnostico, sin embargo
debido a la absorcin completa del cono por debajo
de la valva semilunar posterior va a permitir que se
establezca la continuidad fibrosa con la vlvula
auriculoventricular.
Una vez se realice el diagnostico, la relacin de
los grandes vasos debe ser determinada.Existen
cuatro posibles relaciones espaciales (1) normal
(arteria pulmonar anterior a la izquierda de la aorta),
(2) lado a lado (aorta a la derecha, pero en el mismo
plano transverso), (3) dextromalposicion (aorta
anterior y hacia la derecha), y (4) levomalposicion
(aorta anterior y hacia la izquierda. Esta
determinacin se hace utilizando las vistas de eje
corto y eje largo paraesternales, adems de la vista
de cuatro cmaras subcostal. El abordaje es similar
a la valoracin de la transposicin. Una relacin
normal de los grandes vasos es rara y puede
confundirse con una Tetraloga de Fallot. Cuando
los grandes vasos aparecen lado a lado en la vista
de eje corto, se debe usar angulacion superior para
determinar la identidad respectiva de cada gran vaso,
fijndose en la bifurcacin de la arteria pulmonar.
Fig. 34. Vista subcostal cinco cmaras. Doble salida de

ventrculo derecho con transposicin de grandes arterias
(tipo Taussing-Bing) con BAP = Banding de la arteria
pulmonar. Ao = Aorta, AP = arteria pulmonar, VD =
ventrculo derecho, VI = ventrculo izquierdo, CIV =
comunicacin interventricular subpulmonar.
La comunicacin interventricular suele ser

grande y puede ser de tipo subaortica (la ms comn),
subpulmonar (la forma Taussig-Bing), doblemente
comprometida, o no comprometida. El defecto se
puede apreciar fcilmente desde mltiples vistas
ecocardiograficas.Luego debe ser valorada la
posibilidad de estenosis pulmonar (valvular o . Esta
condicin est presente en aproximadamente 50%
de la los pacientes y se puede detectar con la vista
de eje largo paraesternal. Se deben utilizar tcnicas
de Doppler para valorar los gradientes de presin y
cualquier regurgitacin asociada a esto. Otras
anomalas que pueden ser detectadas con la
ecocardiografia incluyen la comunicacin
interauricular, estenosis subaortica, persistencia del
conducto arterioso, y anomalas de la vlvula mitral.
La reparacin quirrgica de una doble salida de
ventrculo derecho es compleja y depende en parte
de una buena relacin de los grandes vasos. La
valoracin postquirrgica por ecocardiografia debe
concentrarse en la evaluacin del parche sobre la
comunicacin interventricular, la presencia de
obstruccin en el tracto de salida, y en la posibilidad
de regurgitacin de las vlvulas semilunares.
Fig. 35. Un ejemplo de doble salida de ventrculo derecho

en la vista subcostal eje largo paraesternal que muestra
* = comunicacin interventricular subpulmonar grande
y ambos grandes vasos saliendo desde el ventrculo
derecho = VD. La aorta (Ao) es anterior y a la derecha
de la arteria pulmonar (AP), existe una dextro mal
posicin. VI = ventrculo izquierdo.
TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS
El termino transposicin se utiliza para describir

una discordancia la conexin ventrculo-arterial en
el cual la aorta sale del ventrculo derecho morfol-
319
gico y la arteria pulmonar sale del ventrculo

izquierdo. La transposicin puede existir con situs
solitus o situs inversus. Por cuestiones de simplicidad,
esta seccin solo se concentrara en la transposicin
en situs solitus. La distincin entre D-Transposicion
y L-Transposicin es importante y puede ser una
fuente de confusin. En la D-Transposicion hay una
concordancia auriculoventricular y el ventrculo
derecho morfolgico se encuentra a la derecha del
ventrculo izquierdo morfolgico. En la LTransposicion hay una inversin y una discordancia
auriculoventricular. Entonces, el ventrculo derecho
morfolgico esta a la izquierda del ventrculo
izquierdo morfolgico. En ambos casos, los grandes
vasos salen del ventrculo equivocado. Con un
desarrollo normal del tronco conal, la arteria
pulmonar sale anterior y hacia la izquierda de la aorta.
Su curso inicial es posterior y luego se bifurca en
ramas derecha e izquierda. La vlvula aortica es
mas posterior y hacia la derecha, y el curso de la
aorta es oblicuo con referencia a la arteria pulmonar.
La aorta no se bifurca pero forma un arco que pasa
posterior e inferior. Debido a esto, los tractos de
salida y los grandes vasos de los lados derechos e
izquierdos del corazn parecen envolverse alrededor
de s mismos de forma espiral. El resultado de la
transposicin es un alineamiento mas paralelo de los
grandes vasos. Con la ecocardiografia bidimensional,
este posicionamiento se ha descrito como apariencia
de doble barril en vez de la orientacin circulo y
salchicha normal.
Ecocardiograma D-Transposicion
El diagnostico ecocardiografico en la DTransposicin requiere la demonstracin de un
ventrculo derecho de lado derecho que da lugar a
una aorta y un ventrculo izquierdo de lado izquierdo
que da lugar a una arteria pulmonar. En los nios,
esta estructura anatmica se evalua mejor con la vista
de cuatro cmaras subcostal, que permite ver todas
estas caractersticas de la D-Transposicion. Sin
embargo, en los adultos esta tcnica puede presentar
un reto. Ms a menudo, la vista de eje corto paraesternal y de cuatro cmaras apical provee la mayora
de la informacin diagnostica. En la vista de eje corto,
320
la vlvula aortica usualmente se encuentra anterior y
a la derecha de la vlvula pulmonar y los grandes
vasos ascienden paralelamente. Se debe tomar en
cuenta que la relacin espacial entre los grandes
vasos no es esencial para el diagnostico y la aorta se
puede encontrar directamente anterior o levemente
a la izquierda de la vlvula pulmonar. Esta ordenacin
se discierne fcilmente con la vista de eje corto en
la base. Debido a que las vlvulas semilunares ocupan
niveles distintos (la vlvula aortica se encuentra ms
craneal), usualmente no son visibles en el mismo plano
de eje corto. En la vista de eje largo, esta relacin
paralela de los grandes vasos puede ser grabada en
el plano longitudinal. Al demonstrar que el vaso
anterior se arquea posteriormente y el vaso posterior
se bifurca, ya se establece el diagnostico de DTransposicion. Se puede utilizar una ecocardiografia
transesofagica para identificar los grandes vasos, pero
Fig. 36. Vista subcostal de cinco cmaras de Otransposicin de grandes arterias mostrando la arteria
pulmonar (AP) partiendo en posisin posterior desde el
ventrculo izquierdo (VI).
esto no es siempre necesario. Visualizacin del

ostium de las arterias coronarias y los vasos del tronco
braquioceflico tambin son tiles para identificar la
aorta.
La presencia de la discordancia ventriculoarterial va a resultar en la creacin de dos circuitos
paralelos que es incompatible con la vida. Por esto,
la mezcla de sangre venosa y arterial es un prerequisito para la supervivencia y puede ocurrir a
cualquier nivel. Una comunicacin interauricular,
usualmente de la variedad ostium secundum, se puede
encontrar en la mayora de los pacientes. El tamao
y la direccin del cortocircuito se pueden evaluar
con tcnicas de Doppler. Cuando la mezcla venosa
es inadecuada, se realiza una septostomia atrial como
una medida paliativa. Esta intervencin puede
realizarse bajo gua de una ecocardiografia. La
ecocardiografia tambin juega un papel vital en
candidatos elegidos para este procedimiento.
Aproximadamente un tercio de los pacientes
con D-Transposicion tienen una comunicacin
interventricular. La localizacin de estos defectos es
variable. La mayora de estos defectos involucra el
septum de salida y se puede asociar a un
acabalgamiento de la arteria pulmonar. Se debe tener
Fig. 37. Vista paraesternal eje largo de O-transposicin

de grandes arterias mostrando arteria pulmonar (AP) en
posicin posterior partiendo desde el ventriculo izquierdo
(VI) y aorta (AO) en posicin anterior partiendo desde
el ventculo derecho (VD).
cuidado de no confundir esta condicin con la

Tetraloga de Fallot o una doble salida de ventrculo
derecho. En la D-Transposicion, ms del 50% de la
arteria pulmonar est comprometida al ventrculo
izquierdo y hay una continuidad mitro-pulmonar.
Esto se puede visualizar con la vista de eje largo
paraesternal.
Las lesiones adicionales asociadas incluyen la

estenosis subaortica (del tracto de salida de
ventrculo derecho) y anomala de la vlvula tricspide
(valvula atrioventricular sistmica). La obstruccin
subpulmonar (tracto de salida del ventrculo
izquierdo) tambin se puede presentar, y se han
descrito varias formas anatmicas. En la mayora de
los casos, esta forma de obstruccin es dinmica
por el desplazamiento del septum hacia el ventrculo
izquierdo. La tcnica de Doppler tambin se utiliza
para evaluar el gradiente de presin a travs de las
estenosis. La funcin ventricular y el tamao son
parmetros importantes que deben ser examinados
en la ecocardiografia. Debido a que el ventrculo
derecho debe bombear sangre en contra de la
resistencia vascular sistmica, este se hipertrofia y
dilata. Por otro lado, el ventrculo izquierdo a menudo
es pequeo con una pared relativamente delgada.
La curvatura normal del septum es invertida, y el
ventrculo derecho asume una configuracin redonda
mientras que el ventrculo izquierdo se torna ms
cncavo. Tambin se encuentran anomalas de las
arterias coronarias en ms de un tercio de los
pacientes. La deteccin requiere una evaluacin de
los ostium y del curso inicial de los vasos que
ascienden de la raz aortica.
La evaluacin de los pacientes postquirrgicos
necesariamente requiere de las tcnicas de
ecocardiografia. Para corregir esta condicin se
pueden realizar uno de dos procedimientos
quirrgicos. Anteriormente la tcnica paliativa ms
comn para la D-Transposicin era un procedimiento
de baffle interatrial (tambin conocido como
Mustard, Sennning o switch interatrial). Un baffle
(conducto) conecta la vena cava a la vlvula mitral
(y por ende a la circulacin pulmonar) para dirigir el
flujo sanguneo a travs del septum interatrial;
mientras tanto, esto permite que la sangre venosa
pulmonar sea redirigida sobre el baffle hacia la vlvula
tricspide (y hacia la circulacin sistmica). La
evaluacin ecocardiografica requiere de la
visualizacin directa de los recin-creados aurculas
venosas sistmicas y pulmonares y un examen
cuidadoso de la funcin ventricular derecha
321
(entindase sistmica). La presencia y severidad de

regurgitacin tricuspidea tambin debe ser
determinada con Doppler.
En la vista de eje largo paraesternal, este baffle
(conducto) es visto como un eco linear oblicuo dentro
de la aurcula izquierda anatmica. La aurcula venosa
pulmonar es superior y posterior mientras que la
aurcula venosa sistmica se comunica con la vlvula
mitral. La angulacion derecha o medial puede permitir
la visualizacin de la unin de la aurcula venosa
pulmonar con el ventrculo derecho. Con las vistas
de cuatro cmaras apical y subcostal se pueden
evaluar la mayora de las regiones del baffle. La
angulacion suave o superficial del transductor permite
estudiar la aurcula venosa pulmonar y es de gran
uso para detectar obstrucciones dentro de esta
regin. Al inclinar el transductor posteriormente se
visualiza la unin entre la vena cava inferior y la
aurcula venosa sistmica (donde es poco comn
una obstruccin ). La obstruccin dentro del extremo
vena caval superior del baffle es ms comn, pero
puede ser difcil de visualizar, particularmente en los
adultos. Las vistas de eje corto subcostal y supraesternal se pueden usar para este propsito.
Se pueden detectar fugas dentro del baffle
(conducto) con una ecocardiografia de contraste
utilizando la vista de cuatro cmaras. Esta tcnica es
altamente sensible para las fugas de derechaizquierda. El Doppler a color tambin permite que
estas fugas sean identificadas y ubicadas. Ambas
tcnicas tambin son tiles para detectar obstrucciones dentro del baffle. Las obstrucciones dentro
de la vena cava superior se evalua desde la horquilla
supraesternal. En un baffle con funcin adecuada se
puede usar el Doppler a color para seguir el flujo
ininterrumpido de baja velocidad desde la vena cava
hasta la aurcula venosa sistmica. Las imgenes de
Doppler pulsado identifican las obstrucciones como
un flujo turbulento continuo excesivo de 1m/seg.
Primero se utiliza Doppler a color para buscar
turbulencias dentro del conducto. Despus se utiliza
Doppler pulsado para medir la velocidad aumentada
dentro del conducto. Una velocidad de flujo
diastlico mayor de 2m/seg sugiere una obstruccin
322
significativa. Sin embargo, el flujo turbulento a baja
velocidad no excluye la posibilidad de una
obstruccin. Se usa la ecocardiografia transesofagica
para evaluar adecuadamente los baffles (conductos)
interatriales.
Actualmente, el procedimiento de switch arterial
es el abordaje estndar para la correccin anatmica
de la D-Transposicion. Este mtodo tiene varias
ventajas practicas y tericas sobre el procedimiento
de baffle (conducto) interatrial y se ha convertido
en el mtodo de eleccin en la mayora de estas
situaciones. El procedimiento involucra la transeccion
de ambos grandes vasos y la reanastomosis de la
arteria pulmonar al ventrculo derecho y de la aorta
al ventrculo izquierdo. Por esto, la relacin estructural
y funcional de los ventrculos es restaurada. La
seleccin de pacientes infantiles para este procedimiento depende en parte de la anatoma de las arterias
coronarias, y se puede utilizar la ecocardiografia para
esta determinacin. La evaluacin ecocardiografica
despus del switch arterial debe enfocarse en la
evaluacin de las funciones ventriculares derecha e
izquierda y en la deteccin de problemas estructurales nuevos (que involucren cualquiera de los
ventrculos, las anastomosis de los grandes vasos, o
el origen de las arterias coronarias). Se han reportado
estrechamientos pulmonares y articos supravalvulares. Puede ocurrir cierto grado de de distorsin
estructural en los orgenes de los grandes vasos sin
estenosis significativa. Para esto se debe utilizar
Doppler para determinar la severidad de cualquier
estrechamiento aparente que haya sido visto con
modo bidimensional. El ostium de las arterias
coronarias tambin debe ser visto. Este estudio se
realiza mejor con la vista de eje corto paraesternal.
La habilidad de demonstrar las arterias coronarias
proximales con ecocardiografia sugiere que esta
tcnica puede ser muy til para detectar estrechamiento o dobleces de los vasos reimplantados.
L-TRANSPOSICIN
En trminos simples, la L-Transposicion puede

verse como una inversin ventricular aislada en la
cual el ventrculo derecho morfolgico esta a la
izquierda del ventrculo izquierdo morfolgico. El
diagnostico por ecocardiografia consiste en demonstrar las conexiones atrioventriculares y ventriculoar-
teriales anmalas. La determinacin de la morfologa
ventricular y el establecimiento de las relaciones
espaciales de ambas cmaras se consiguen a travs
del mtodo descrito anteriormente. Las conexiones
discordantes son detectadas simplemente utilizando
mltiples ventanas ecocardiograficas. Usualmente, se
puede detectar la inversin ventricular en la vista de
cuatro cmaras. El desplazamiento apical de la vlvula
tricspide del lado izquierdo tambin puede ser
demostrado. En la vista de eje largo,es claramente
visible la continuidad directa entre la vlvula pulmonar y la valva mitral anterior. En la mayora de los
casos, los ventrculos estn orientados de lado a lado,
lo cual crea vistas ecocardiograficas confusas. Por
ejemplo, la vista de eje largo paraesternal puede verse
vertical. En la vista de eje corto el septum tambin
aparenta ser mas vertical (entindase perpendicular
al plano frontal). Los grandes vasos tambin ascienden paralelamente; la aorta usualmente colocada a
la izquierda, anterior y superior a la vlvula pulmonar.
Esto se puede apreciar fcilmente a travs de la vista
de eje corto basal. Esta relacin va en contraste con
la D-Transposicion, en la cual la vlvula aortica es
anterior y usualmente a la derecha de la vlvula
pulmonar.
Fig. 38. Vista de cuatro cmaras apical invertida

mostrando L-transposicin. Se puede observar la
presencia la inversin de ambos ventrculos. El ventrculo
morfolgicamente derecho (VD), en posicin posterior
est relacionado a la aurcula izquierda (AI). Notese la
valvula AV izquierda que corresponde la valvula
tricspide (VT) El ventrculo morfolgicamente izquierdo
(VI) en posicin anterior y relacionado a la aurcula
derecha (AA), Ntese la valvula AV derecha insertada
ms alta que corresponde a la valvula mitral (VM).
Las anomalas asociadas son comunes e

importantes en la L-Transposiciones. Las anomalas
estructurales de la tricspide de lado izquierdo ocurren
en la mayora de estos pacientes. Pueden ocurrir el
desplazamiento apical de la insercin de las valvas
(una anormalidad tipo Ebstein) y la regurgitacin
tricuspidea. Una comunicacin interventricular
perimembranosa est presente en aproximadamente
en 70% de los casos. Menos frecuentemente, existe
obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo (estenosis pulmonar valvular o subvalvular)
y este puede ser estudiado con Doppler. Finalmente,
la funcin ventricular puede ser anormal y debe ser
examinada cuidadosamente. El deterioro gradual de
la funcin del lado derecho del corazn puede ocurrir
con el tiempo. La ecocardiografia juega un papel
importante en la deteccin de este problema y en la
valoracin de cualquier regurgitacin tricuspidea
asociada.
Tronco Arterial Comn
El tronco arterial comun se caracteriza por la
presencia de un gran vaso nico ascendiendo de la
base del corazn y dividindose en arterias sistmicas
y pulmonares. Otros factores esenciales incluyen una
comunicacin interventricular del tracto de salida y
una valva semilunar nica. La lesin es el resultado
de la falla en la particin que involucra el cono, tronco
arterioso y el saco artico. La valva troncal suele
ser muy grande y estructuralmente anormal, a veces
con una regurgitacin importante. Se posiciona
directamente sobre la comunicacin interventricular
y usualmente se origina de ambos ventrculos de igual
manera. El origen de las arterias pulmonares a partir
de del tronco es variable y se utiliza para clasificar
los varios tipos de Troncos Arteriosos. El tipo I es
el ms comn, en el cual una arteria pulmonar
principal corta, asciende del tronco antes de dividirse
en ramas izquierda y derecha. En el tipo II, no existe
una arteria pulmonar principal y las ramas izquierda
y derecha ascienden por separado a partir de la
pared posterior del tronco. Estas dos formas
componen el 90% de los casos.
El diagnostico por ecocardiografia cuenta con
la demonstracin de una gran arteria nica que
asciende desde la base del corazn y acabalga la
323
comunicacin interventricular. En la vista de eje largo

paraesternal se puede valorar el tamao de la gran
arteria, el defecto septal y el grado de acabalgamiento. La pared posterior del tronco se ve en continuidad fibrosa con la valva mitral anterior. Debido a
que estas lesiones se encuentran en otras lesiones
conotroncales, no se puede hacer el diagnostico con
solamente la vista de eje largo paraesternal. El
ecocardiografista debe evaluar las arterias pulmonares en lo que se ramifican desde el tronco, lo cual
se consigue mejor con la vista de eje corto paraesternal desde la base. Aqu, la ausencia de la vlvula
pulmonar y el origen de las arterias pulmonares desde
la pared del tronco posterior son claves en el diagnostico de esta entidad. Ambas arterias pulmonares
deben ser valoradas para excluir la posibilidad de la
ausencia unilateral de una arteria. La clasificacin de
los tipos anatmicos suele ser posible, y el nmero
de valvas de la vlvula truncal puede ser determinado. Puede haber hasta seis cspides presentes.
La magnitud de la regurgitacin de la vlvula truncal
y el tamao relativo de ambos ventrculos son
determinados en la vista de cuatro cmaras apical.
En la vista supraesternal, se puede identificar la
presencia de un arco artico derecho. La estenosis
de las ramas de la arteria pulmonar, a veces asociada
al tronco, pueden ser detectadas tambin. Otra
posible anomala en pacientes con Tronco Arterioso
incluye atresia del ductus arterioso y anomalas del
origen de las arterias coronarias.
Fig. 39. Eje corto mostrando una valvula truncal de

cuatro valvas o cspides.
324
pueden variar. En el tipo ventricular izquierdo las

vistas de eje corto y eje largo paraesternal suelen
proveer la mejor oportunidad de visualizar la cmara
rudimentaria y el septum trabecular que est
comprometido. Para el tipo ventricular derecho, la
vista de cuatro cmaras es la ptima. En cualquiera
de los dos casos, la vista de eje coto y cuatro cmaras son crticas para demostrar dos tractos de entrada
lado a lado sin septum de entrada que intervenga.
Este hallazgo establece el diagnostico y distingue el
ventrculo nico de otras condiciones en las cuales
no existen dos cmaras ventriculares funcionales,
incluyendo corazn izquierdo o derecho hipoplasico,
atresia tricuspidea, y una comunicacin ventricular
grande. Una vez que la cmara rudimentaria se ha
Fig. 40. Vista de eje largo paesternal mostrando tronco
arterial comn, y la flecha seala la arteria pulmonar definido, debe buscarse la comunicacin intervenprincipal partiendo del vaso truncal.
tricular o al foramen bulboventricular. Se puede
valorar con tcnica Doppler la restriccin de flujo a
Ventrculo nico
travs del foramen.
El ventrculo nico es una condicin en la cual
una cmara ventricular nica recibe flujo de ambas
aurculas. Una segunda cmara, o cmara rudimentaria, puede estar presente pero no tiene tracto de
entrada, por lo tanto no es un ventrculo. La cmara
rudimentaria a veces se le llama cmara de salida o
bolsa rudimentaria. Basndose en la morfologa,
ubicacin y patrn trabecular de la cmara
rudimentaria y de la bombeadora, al corazn se le
refiere como univentricular de morfologa izquierda
o derecha, o tipo ventricular indeterminado. La forma
ms comn de ventrculo nico es el tipo ventricular
izquierdo, tambin llamado Doble Entrada de
Ventrculo Izquierdo. Las conexiones ventriculoarteriales tambin son variables. Desafortunadamente,
el diagnostico y clasificacin de corazn univentricular Fig. 41. Vista de cuatro cmaras apical de un paciente
ventculo nico de morfologa izquierda. No
es complejo e existe controversia considerable acerca con
observamos evidencia de septum interventricular, existen
de su nomenclatura y definiciones.
dos vlvulas auriculoventriculares, y el septum
En la ecocardiografia, el tipo de ventrculo nico interauricular est integro. AD = auricula derecha, AI =
auricula izquierda.
puede ser determinado. En el tipo ventricular nico
izquierdo, la cmara rudimentaria es anterior y
Una vez que el diagnostico de ventrculo nico
superior a la cmara bombeadora o funcional. En el
tipo ventricular derecho, est ubicada ms posterior- esta hecho, la evaluacin ecocardiografica debe
mente. Debido a que la ubicacin de la cmara enfocarse en dos problemas relacionados que tienen
rudimentaria varia, las vistas ecocardiograficas implicaciones importantes en la reparacin. Primero
utilizadas para valorar estas estructuras tambin debe ser establecido el tipo de conexin atrioven-
tricular especfica. En la mayora de los casos, estn

presentes dos conexiones diferentes de tracto de
entrada a travs de vlvulas atrioventriculares. De
manera alterna, en la configuracin del ventrculo
nico tipo indeterminado, una vlvula atrioventricular
comn, grande y nica puede estar presente. Una
conexin atrioventricular puede estar ausente, una
condicin que puede ser difcil de diferenciar de la
atresia tricuspidea o del corazn izquierdo hipoplsico. Finalmente, las dos vlvulas atrioventriculares
en si deben ser valoradas cuidadosamente para la
presencia de acabalgamiento. Como se ha
mencionado anteriormente, la relacin de la insercin
de las cuerdas con el septum trabecular tiene
implicaciones para la clasificacin y reparacin
quirrgica apropiada. Adems, las conexiones
ventriculoarteriales deben ser determinadas.
Atresia Tricuspidea
La atresia tricuspidea est caracterizada por una
vlvula tricspide no perforada, e hipoplasia
morfolgica del ventrculo derecho, comunicacin
interatrial y un ventrculo izquierdo y vlvula mitral
con desarrollo normal. En contraste al ventrculo
nico, en esta patologa la cmara hipoplasica tiene
un tracto de entrada (aunque este atresico), y por lo
tanto si puede ser llamado ventrculo. La
comunicacin interatrial patente ms frecuente es el
foramen oval y por lo tanto es restrictiva. Un defecto
secundum grande est presente en aproximadamente
25% de los pacientes. Esta variable de atresia
tricuspidea incluye la comunicacin ventriculoarterial
(concordante o transpuesta), la presencia y el tamao
de una comunicacin interventricular, y la presencia
y magnitud de una obstruccin del flujo sanguneo
pulmonar.
El diagnostico ecocardiografico de atresia
tricuspidea se realiza con la vista de cuatro cmaras,
desde la cual se puede visualizar directamente la
vlvula tricspide no perforada. La presencia de
hipoplasia valvular severa (en lugar de atresia) es
establecida al detectar remanentes del aparato de la
vlvula tricuspidea. De todos modos, la entrada no
est perforada. Cuando la atresia es consecuencia
325
de una membrana, puede haber movimiento

considerable en el rea del anillo. El Doppler es til
para confirmar la ausencia de flujo de entrada. El
tamao y funcin del ventrculo derecho hipoplasico
puede ser determinado; y la presencia de
regurgitacin mitral tambin puede ser valorada. La
vista de eje largo paraesternal es utilizada para
examinar los defectos del septum y para determinar
la relacin de los grandes vasos. Debido a que
cualquier forma de conexin de grandes vasos es
posible, la posicin exacta del gran vaso posterior
relativo al septum debe ser notada. Desplazando el
transductor hacia la porcin superior se puede
detectar la presencia o ausencia de transposicin .En
la vista de eje corto, el tracto de salida de ventrculo
derecho y la vlvula pulmonar pueden ser evaluadas
para determinar si existe obstruccin del flujo de
salida. Sin embargo para confirmar el diagnostico
de atresia de la arteria pulmonar, requiere el uso de
distintos planos. Las vistas subcostales pueden ser
tiles para valorar el tamao de la comunicacin
interatrial. La dilatacin de la aurcula derecha y
desplazamiento del septum hacia la aurcula izquierda
sugieren una comunicacin pequea y restrictiva.
Desde la horquilla supraesternal el tamao y
continuidad de las arterias pulmonares puede ser
valorada.
Fig. 42. Vista de cuatro cmaras apical de atresia

tricuspidea. Observamos seaada con las flechas la
valvula tricspide atresica. El asterisco muestra un
defecto septar interventricular de entrada. Un ventrculo
derecho (VD) hipoplasico. AI = auricula izquierda AD =
auricula derecha, VI = ventrculo izquierdo.
326
DRENAJE VENOSO PULMONAR ANMALO TOTAL
El retorno venoso pulmonar anmalo total se

caracteriza por el drenaje de las cuatro venas
pulmonares a una vena sistmica tributaria de la
aurcula derecha o a la misma aurcula derecha. Las
conexiones puedes ser superiores o inferiores al
diafragma y pueden involucrar un elemento
obstructivo. Los pacientes con retorno venoso
anmalo total son usualmente cianticos y presentan
severo distress respiratorio, fcilmente este cuadro
puede ser confundido con hipertensin pulmonar del
recin nacido tambin llamado patrn de ciculacion
fetal persistente .Cierto grado de mezcla interatrial
es obligatorio y provee el nico acceso de sangre
pulmonar venosa al corazn izquierdo. Los ni El
grado y direccin del cortocircuito depende del
tamao de la comunicacin interauricular y de la
complianza relativa de ambos ventrculos. En ms
de un tercio de estos pacientes existen anomalas
cardiacas asociadas. Sobrevivencia ms all de la
infancia sin paliacin o reparacin quirrgica es poco
probable, as que esta entidad es raramente
encontrada en la poblacin adulta.
El diagnostico por ecocardiografia de esta
entidad se basa en la visualizacin de la finalizacin
de las cuatro venas pulmonares y en la deteccin de
una confluencia venosa con conexin a la aurcula
derecha, seno coronario o vena cava. En el retorno
venoso pulmonar anmalo total la confluencia venosa
puede estar ubicada posterior, inferior, o superior a
la aurcula izquierda. Las vistas subcostales,
paraesternales, apical, y supraesternal juegan todas
un papel en el diagnostico debido a que la confluencia
es pequea y difcil de visualizar. El simple detalle de
ver las venas pulmonares por detrs o cerca de la
aurcula izquierda no prueba que estas se conectan
al mismo. Debe ser realizada una bsqueda
cuidadosa de la entrada de las venas pulmonares a
la aurcula izquierda . Si las conexiones normales no
son visibles, se debe buscar una confluencia venosa
pulmonar y una conexin anormal a la aurcula
derecha. A veces, un seno coronario dilatado es el
primer defecto detectado por ecocardiografia, y este
hallazgo debe incitar a la bsqueda de drenaje venoso
pulmonar anmalo. Usualmente, el Doppler es til
para determinar la direccin del flujo dentro de los
canales venosos. La direccin del flujo venoso
permite la diferenciacin entre una vena sistmica
normal y una vena pulmonar anmala.
Fig. 43. Vista de eje corto de caso de drenaje anmalo

venoso total mostrando el conducto colector comn
detrs de la auricula izquierda.
DEFINICION DE ANOMALIA DE EBSTEIN:
Es un espectro de anomalas congnitas que

afectan al aparato valvular tricuspdeo. Consiste
en el adosamiento anormal de las valvas
tricuspdeas posterior y frecuentemente la septal,
con redundancia y fenestracin de la valva
anterior y un anillo aurculo-ventricular (AV)
tricuspdeo descendido y dilatado, hacia el
miocardio subyacente ventricular derecho (VD).
Como consecuencia de esta insercin anormal
parte de la porcin de entrada del VD pertenece
a la aurcula derecha.
CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS Y
ANATOMICAS DE LA VALVULA TRICUSPIDE:
En el estado posasa temprana los cojines lateral

izquierdo, derecho, inferior y superior del canal AV
aparecen dentro de sus orificios. Simultneamente
aparecen las crestas conales sinistro-ventral y dextro-dorsal y las paredes ventriculares, todas participan en el desarrollo embriolgico de las valvas AV.
Las valvas tricuspdeas son tres: Anterior, septal

e inferior. La valva posterior se origina del cojn lateral
derecho, la valva septal del cojn inferior. La valva
anterolateral tiene origen dual: la porcion medial
(septal) se origina de la cresta conal dextro dorsal y
la porcin lateral del cojn lateral derecho. El tejido
valvular inicialmente es muscular y por diferenciacin
celular se transforma en tejido conectivo, mientras
que las cuerdas tendinosas y los msculos papilares
se desarrollan a travs de un proceso de
diverticulizacin y debilitamiento de las paredes
ventriculares. Cualquier anormalidad en el proceso
de desarrollo los cojines inferior y lateral derecho
del canal AV y de la cresta conal dextro dorsal, as
como cualquier falla en el proceso de diverticulizacin
y debilitamiento de las paredes ventriculares, resultar
en un desarrollo anormal del aparato valvular
tricuspdeo.
FACTORES PRONSTICOS DURANTE LA VIDA
FETAL:
Durante el perodo perinatal la Anomala de

Ebstein tiene un pronstico muy pobre, presentando
una tasa de mortalidad total del 85%. Los criterios
ecocardiogrficos utilizados para evaluar la severidad
de la Anomala de Ebstein durante la vida intrauterina
son los mismos que los utilizados despus del
nacimiento.
La Anomala de Ebstein puede ser fcilmente
reconocida en el perodo intrauterino, pero las
caractersticas hemodinmicas de la Anomala de
Ebstein deben definirse para ayudar a predecir las
alteraciones fisiopatolgicas en el feto.
Fisiopatologa en Anomala de Ebstein:
Las alteraciones fisiopatolgicas dependen de:
1. Grado de disfuncin valvular tricuspdea: En
el neonato la hipertensin pulmonar (HP)
debe involucionar en las primeras horas pero
mientras persista algn grado de HP, agrava
la Insuficiencia Tricuspidea con desarrollo de
insuficiencia cardaca (IC) derecha, a menos
que normalice las resistencias pulmonares.
Puede haber cianosis, persistente o intermi-
327
tente, debido a una comunicacin interauricular (CIA) o un foramen oval permeable

(FOP), que puede agravarse por la presencia
frecuente de un sndrome de WolffParkinson-White (WPW)
2. Tamao de la porcin atrializada del VD: La
porcin atrializada acta como un aneurisma
con comportamiento paradojico (fenmeno
de vaivn), que se distiende en sstole atrial
haciendo disminuir el gasto VD.
3. Capacidad de bomba de cmaras ventriculares: LA Anomala de Ebstein presenta
un peor pronstico con menores ndices
sistlicos.
4. Anatoma del tabique interatrial: Peor
pronstico cuando la relacin entre la CIA
y la longitud del septum interauricular (SIA)
es > 0.16 (CIA/SIA > 0.16).
Clnica de la Anomala de Ebstein en el adulto

Fisiopatologa clnica:
El primer ruido cardaco est disminuido: Podra
ser por un BAV, bajo flujo izquierdo y ocultamiento
del componente mitral por agrandamiento de la AD
y rotacin cardaca por alteracin valvular. Tambin
puede presentase aumentado y retardado por
alteracin valvular, con intenso ruido en valva
anterior, semejante a un click eyectivo (valva
deformada y mvil).
Soplo sistlico: La Insuficiencia Tricuspidea da
un soplo proto-mesosistlico, decreciente en regin
paraesternal izquierda baja, que puede ser
holosistlico. La Insuficiencia Tricuspidea no est
acompaada de HP con lo que el gradiente ventrculo
arterial se agota rpidamente. Tampoco aumenta con
la inspiracin debido a que el VD no admite llenados
importantes. Podra ser que el soplo de Insuficiencia
Tricuspidea se origine por turbulencia impuesta por
la contraccin en la zona atrializada del VD.
El segundo ruido presenta variaciones: normal
o desdoblado fisiolgico, indica flujo pulmonar
aceptable.
328
R2 nico y formado por el componente artico:
Flujo pulmonar disminuido con desaparicin del
componente pulmonar.
Desdoblado ampliamente con variacin
respiratoria o no: Retardo del componente pulmonar
del R2 por presencia de BCRD.
Desdoblamiento inverso del R2 con
comportamiento respiratorio paradjico: se produce
por un WPW.
Ruidos diastlicos: Es comn en la Anomala
de Ebstein, semejante a la existencia de mltiples
frotes pericrdicos. Puede ser protodiastlico
atribuible a un chasquido de apertura tricuspdea
debido a un llenado VD rpido con mala distensibilidad o cierre retardado de la vlvula pulmonar.
Tambin es audible un R3 por un VD poco complaciente que recibe un flujo aumentado para su poca
capacidad. Se puede auscultar un R4 derecho por
contraccin enrgica de la AD por hiperflujo contra
la resistencia de un VD pequeo. Si hay BAV el R4
contina y se suma al R3, esta suma origina soplo
meso y telediastlicos.
En casi todos los casos la Anomala de
Ebstein el Ecocardiograma presenta: situs solitus,
concordancia AV y concordancia VA con los grandes
vasos normalmente relacionados. El aparato valvular
entero es displsico, considerado por algunos como
parte de la anomala. El anillo valvular tricuspdeo
casi siempre dilatado y el grado de desplazamiento
valvular, variable, siempre es mnimo en la valva
posterior. La valva antero-superior es normal.
En la forma severa, que ms frecuente, la
posterior est aplicada a la pared ventricular y existe
una valva septal rudimentaria. Ambas pueden
presentar diferentes grados de displasia con
engrosamiento y bordes enrollados
En una vista eje largo paraesternal izquierdo con
inclinacin al tracto de entrada de VD, eje corto
transversal, apical coronal de 4 cmaras apical y
subcostal, evala claramente la anatoma de la
Anomala de Ebstein.
Se observa una mega aurcula derecha, que
en realidad se trata de un VD atrializado y la
valva septal tricspide elongada, largamente
adosada al SIV con desplazamiento de > 8 mm/
m2 (> 20 mm desde su origen).
La valva anterior aparece como navegando
adosada al anillo tricuspdeo y unida a la pared
ventricular por cuerdas tendinosas y msculo papilar
anormales. Puede estar fenestrada y causar diferentes
grados de obstruccin al tracto de entrada de VD o
TSVD, inclusive unirse a las valvas septal o posterior
simulando una estructura en hamaca (Hammock).
El desplazamiento valvular alcanza la unin del tracto
de entrada con la porcin trabecular del VD.
La porcin proximal del VD atrializada (tracto
de entrada del VD) est dilatada o aneurismtica,
con paredes adelgazadas y fibras musculares
reducidas o an ausentes. El endocardio est
engrosado, fibroso y es suave. La porcin distal o
funcional del VD es delgada y est dilatada en el 66
% de los casos de Anomala de Ebstein. Un 10% de
las Anomalas de Ebstein son imperforadas con una
divisin muscular entre el tracto de entrada y la
porcin trabeculada del VD y un orificio tricuspdeo
con tejido valvular remanente o ausente. Existe entre
un 65% y 93% de casos asociado a CIA tipo
foramen oval o CIA tipo OS.
El principal criterio ecocardiogrfico para
evaluacin de la vlvula tricspide con vista a
reparacin o reemplazo valvular, es la presencia de
una valva anterior mvil, de buen tamao que puede
ser modificada en una vlvula unicspide. De ser
necesario se puede realizar plicatura del anillo y de
la cmara atrializada. El estiramiento de la valva
anterior hacia las paredes ventriculares y hacia la
porcin atrializada, no contrctil dilatada del VD son
caractersticas desfavorables para reparacin y
sugieren reemplazo valvular tricuspdeo.
Cuando el ETT no es satisfactorio se debe
recurrir al ETE para obtener los detalles anatmicos
ms crticos.
El Doppler color evala la severidad de la
Insuficiencia Tricuspidea y la presencia de defecto
septal inter-auricular tipo (Ostium secundum o FOP).
Fig. 44. Vista de cuatro cmaras de un paciente con

anomala de Ebstein. La flecha indica de grado de
desplazamiento apical de la valvula tricspide (VT), la
cual tiene movimiento limitado. Se nota que la porcin
funcional del ventrculo derecho (VD) est bien
preservado, VI = ventrculo izquierdo, AD = auricula
derecha.
329
Fig. 45. Se observa una forma extrema de anomala de

Ebstein. La valvula tricspide (flechas) es marcadamente
anormal y la implantacin de las valvas no permirten
una coaptacin resultando en una regurgitacin
tricuspidea significativa. La auricula derecha (AD) esta
severamente dilatada. VI = ventrculo izquierdo.
Debido a la presencia de fenestraciones en la valva

anterior se puede observar ms de un jet tricuspdeo
regurgitante
Se pueden calcular las velocidades y gradientes
3. Presin sistlica del VD con defecto septal:
de AD, CIA, VD y en arteria pulmonar. Con el color
Presin sangunea sistlica sistmica - 4xV2
se evala la presencia de defectos interauriculares
(velocidad mxima del defecto septal)
con cortocircuito derecha a izquierda, aunque puede
4. Presin sistlica de arteria pulmonar = [14
existir un canal AV parcial, ductus, estenosis
+ 145 (TRI VD/TRI VD + TA)2 ]
5. Presin media de arteria pulmonar = [6 +
pulmonar, atresia pulmonar, estenosis aortica, atresia
89 (TRI VD/TRIVD + TA)2 ]
tricuspdea, bicspide artica o bicspide pulmonar,
6. Presin diastlica de arteria pulmonar =
vena cava superior izquierda persistente, coartacin
Presin AD + 4xV2 (de la velocidad pico
de aorta, cor triatriatum derecho o conexin venosa
de la insuficiencia pulmonar al final de la
pulmonar anmala parcial.
distole).
Para las mediciones Doppler de las presiones
7. Qp / Qs = volumen minuto pulmonar /
en cavidades derechas se debe tener una vista apical
volumen minuto sistmico.
de cuatro cmaras o subcostal: 9
8. Insuficiencia tricuspdea = rea jet IT / rea
1. Estimacin de la presin AD = Dimetro
AD = Leve < 20%, moderada 20-40%,
mximo y mnimo de la vena cava inferior.
severa > 40%. Dilatacin del anillo
Si en inspiracin es < 50%, significa
tricuspdeo = 4 cm, llenado derecho con
aumentada 6-10 mmHg.
onda E = 1m/seg., inversin del flujo sistlico
2. Presin sistlica del VD = Presin en AD +
en vena heptica.
(se asume 5 mmHg. en nios y 10 mmHg,
Diagnstico ecocardiogrfico diferencial de la
en adultos) 4x V2 (de la velocidad pico de Anomala de Ebstein:
la Insuficiencia Tricuspidea).
330
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La Anomala de Ebstein debe diferenciarse
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CAPITULO XIX
ECOCARDIOGRAMA EN LA HIPERTENSION
ARTERIAL SISTEMICA
Dr. Miguel ngel Arias Ceballos
Cardiologo-Ecocardiografista. Post-grado Inst. Dom. Cardiologa.
Entrenamiento en el Inst. Nac. de Cardiologa Ignacio Chvez. Mxico
Ayudante de Cardiologa Hosp. Dr. Francisco Mocoso Puello
y Prof. de Medicina UASD.
INTRODUCCION
La hipertensin arterial es una entidad clnica

de elevada prevalencia en la poblacin mundial. Se
calcula que aproximadamente 10 al 15% de la
poblacin adulta padece de hipertensin.1 En los
Estados Unidos de Amrica se reporta que aproximadamente 64 millones de personas tienen presin
arterial alta. En la Repblica Dominicana la
Hipertensin Arterial afecta el 24% de la poblacin
adulta mayor de 18 aos, de acuerdo a los resultados
del Estudio de los Factores de Riesgo Cadiovasculares (EFRICARD) y probablemente este porcentaje aumente cuando se tengan disponibles los resultados de la segunda versin actualmente en curso.2
Ms del 90% de los pacientes hipertensos
presentan una etiologa primaria o esencial. En un
nmero menor de casos se puede establecer la
etiologa secundaria de la enfermedad. La nica forma
de establecer el diagnostico de hipertensin es
mediante la toma de los niveles de presin arterial
sistemtica mediante los mtodos convencionales.
Debido a la ausencia de sntomas clnicos
especficos, un nmero importante de pacientes
hipertensos desconocen su enfermedad. De los que
la conocen una cifra elevada no sigue tratamiento
regular y de los que siguen el tratamiento un muy
alto porcentaje no estn correctamente controlados.
La evolucin natural de la hipertensin arterial
cuando no es conocida o controlada adecuadamente
produce complicaciones que afectan diferentes
rganos y sistemas del cuerpo humano, principalmente el corazn, los riones, el cerebro y los vasos
sanguneos.
Los estudios clnicos y epidemiolgicos han
demostrado, el valor predictivo independiente de la
hipertrofia miocrdica del ventrculo izquierdo (HVI)
en la morbilidad y mortalidad, a travs del empleo
de la ecocardiografa. La hipertrofia miocrdica
puede ser considerada como una respuesta
adaptativa muchas veces inadecuada que ocurre en
la Hipertensin Arterial Sistmica (HAS), diabetes
y obesidad, cuyo proceso causal puede ser debido
a la sobrecarga de presin y/o volumen.
Sabemos que el aumento del retorno venoso
significa un aumento de la pre-carga con un
consecuente aumento del estrs diastlico de la
pared. La elevacin de este tipo de estrs hace que
haya un aumento de los sarcmeros en serie,
aumentando el radio de la cavidad ventricular
izquierda.3 El volumen amentado del VI que
acompaa a este cambio genera un aumento del
estrs sistlico de la pared y el grosor del VI aumenta
(ley de Laplace). Esa hipertrofia es definida como
excntrica. En algunos otros pacientes hipertensos,
el aumento de las catecolaminas induce el aumento
del dbito cardaco y de la presin arterial lo cual
hace que haya una elevacin de la post-carga. El
aumento del estrs de la pared en ese caso induce al
aumento de los sarcmeros en paralelo, resultando
en un consecuente aumento del grosor de las
334
paredes. Ese aumento es mucho ms significativo
que el observado en la sobrecarga de volumen y el
cuadro es referido como hipertrofia concntrica.
Los hallazgos anatomo patolgicos en la HAS
de forma general incluyen el aumento del grosor de
las paredes del ventrculo izquierdo, aumento del
peso del corazn, fibrosis perivascular y miocrdica
y aumento del dimetro de los miocitos. En muchas
ocasiones el crecimiento de la Aurcula Izquierda
sigue a los cambios ventriculares por razones
hemodinmicas y en otras ocasiones los precede.
La prevalencia de la HVI depende de los
criterios de clasificacin y de las caractersticas
especificas de la poblacin, ocurriendo desde un 3%
de la poblacin de normotensos hasta un 75% en
casos de pacientes hipertensos.4 Un metanlisis
reciente demostr que los pacientes que se
encuentran en el lmite superior de la masa ventricular
izquierda presentan un riesgo por lo menos duplicado
para un evento cardiovascular y muerte,
independientemente de otros factores de riesgo.5 Tal
hecho fue inicialmente demostrado por el estudio de
Framingham,6 donde por cada 50g/m de aumento
de masa miocrdica (corregida por la altura) exista
un riesgo relativo para mortalidad de 1,73, aun en
individuos libres de enfermedad cardiovascular
aparente. Se demostr tambin que este riesgo era
independiente de la presin arterial, del tratamiento
antihipertensivo instituido y de otros factores de
riesgo cardiovascular.
Los estudios epidemiolgicos tambin han
demostrado que aquellos individuos que presenten
un engrosamiento relativo de la pared miocrdica,
con valores de masa dentro de los lmites normales
(por ejemplo, remodelamiento concntrico), estn
sujetos a un riesgo mayor de eventos cardiovasculares.7 Un seguimiento sistemtico por 10 aos8
demostr una incidencia de eventos cardiovasculares
del 30% en pacientes con hipertrofia concntrica del
VI, 25% en aquellos con hipertrofia excntrica, 15%
en aquellos con remodelamiento concntrico y 9%
en aquellos individuos con masa y geometra
ventricular izquierda normal. Existe una importante
asociacin entre HVI y arritmias ventriculares
complejas, que pueden significar un posible factor
precursor de muerte sbita en pacientes hipertensos,
aun sin evidencias de enfermedad coronaria
angiogrfica.9
Aunque la ecocardiografa Doppler provea
informaciones especiales respecto a la funcin
miocrdica y de la geometra estructural que slo
estn disponibles en esa tcnica, existen problemas
en la obtencin de los datos y su interpretacin. Para
que la precisin y reproducibilidad sean optimizadas,
deben ser aplicados mtodos precisos en el
tratamiento, adquisicin e interpretacin de los datos
ecocardiogrficos. La medida del grosor de las
paredes del VI requiere el reconocimiento de la
interfaz entre el reservorio sanguneo y el endocardio
y entre el epicardio y el pericardio. Tal medida es
obtenida generalmente a travs del modo M
orientado por la imagen bidimensional. Las
dimensiones lineales obtenidas por el modo M
pueden fallar en la obtencin del verdadero volumen
ventricular, especialmente cuando hay distorsiones
en la geometra ventricular.
Existen diferentes mtodos para establecer la
existencia de dao sobre el corazn y su magnitud
producto de la Hipertensin Arterial como la
electrocardiografa y la radiografa del torax ,pero la
ecocardiografa bidimensional, modo M y las tcnicas
de Doppler son los procedimientos mas importantes
y de ms alta especificidad y sensibilidad para el
diagnstico de las alteraciones cardacas provocadas
por la hipertensin, superiores al electrocardiograma
y a la radiografa de trax. En lo referente a la
hipertrofia ventricular izquierda (HIV) una alteracin
altamente frecuente en los hipertensos solo la
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) ha mostrado
ser superior para estos fines, habindose demostrado
una mayor correlacin de sus resultados con la masa
cardiaca real en sujetos normales e hipertensos. Su
costo elevado y su no muy fcil accesibilidad dificultan
su utilizacin rutinaria en la prctica clnica.10
Las causas de las alteraciones cardacas
producidas por la hipertensin pueden ser de dos
tipos: 1) Mecnicas resultado de las alteraciones
hemodinmicas. 2) Neurohumorales producto de los
ECOCARDIOGRAMA EN LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
cambios a nivel de los sistemas endocrino y nervioso

que suceden durante el desarrollo de la enfermedad.
Ambas alteraciones pueden manifestarse con
cambios en la estructura geomtrica del corazn, en
el grosor de sus paredes, en el dimetro de sus
cavidades as como en alteraciones de la funcin
sistlica y diastlica.11 Para todo ellos la ecocardiografa aporta importantes datos en la valoracin de
las repercusiones de la hipertensin, permitiendo
conocer tempranamente las mismas.
335
de forma instantnea y detectar rpidamente

anormalidades regionales de contraccin, presenta
una menor resolucin lateral.
La evolucin tecnolgica permiti, desde los
aos 80, el empleo de dos modalidades de forma
instantnea, y actualmente la masa miocrdica slo
puede ser medida en el modo M si se orienta por el
examen bidimensional. Tal hecho se aplica preferiblemente a los pacientes hipertensos, que generalmente no presentan distorsiones significativas de la
geometra ventricular. La gran mayora de las
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA
publicaciones epidemiolgicas emplea este modo de
HIPERTENSIONARTERIAL
imagen. A pesar de la correlacin significativa con
las medidas obtenidas a travs del examen
(Tabla No. I)
bidimensional,10 el modo M parece subestimar la
1. Cuando la valoracin de la hipertrofia, remodelacin
masa ventricular en cerca de 20 g.13
concntrica o funcin ventricular izquierda es
El llamado modo M anatmico (formacin de
importante para una decisin clnica. (I)
imgenes digitales de diversos planos del bidimen2. Deteccin y valoracin funcional de enfermedad
sional) tiene la ventaja de una mejor orientacin de
coronaria o valvular asociada.(I)
3. Seguimiento del tamao y funcin ventricular
las imgenes, para una medida ms fiel. Sin embargo,
izquierda en pacientes con difusin ventricular
las imgenes presentan una misma resolucin
cuando se ha observado algn cambio en la situacin
obtenida a travs del modo bidimensional14 (por lo
clnica o para ayuda en la terapia medica. (I)
tanto inferior al modo M convencional) y no fue
4. Identificacin de anomalas en la funcin diastlica
con o sin disfuncin sistlica asociada. (IIa)
todava validada en estudios clnicos. La imagen
5. Valoracin de hipertrofia ventricular izquierda en un
bidimensional tambin viene presentando una mejora
paciente con cifras limtrofes de presin arterial sin
progresiva, principalmente despus del empleo del
hipertrofia ventricular en el electrocardiograma con
segundo armnico con transductores multifrecuenobjeto de decidir inicio de tratamiento mdico. (IIa)
6. Estratificacin de riesgo pronostico mediante el
ciales. La evolucin tecnolgica hace que haya una
clculo de la funcin ventricular izquierda, la
confiabilidad mucho mayor en las imgenes
hipertrfica y la geometra ventricular. (IIb)
digitalizadas tanto para el anlisis on como offline 15
7. Valoracin de la terapia medica segn la regresin de
El modo M, por su simplicidad, alta resolucin y
la masa ventricular izquierda. (III)
8. Revaluacin en pacientes asintomticos para valorar
relativa precisin fue y ha sido usado en los estudios
la funcin ventricular izquierda. (III)
epidemiolgicos en todo el mundo, a pesar de que
algunos autores han comprobado que el parece
MODALIDADES DE ADQUISICION DE IMGENES subestimar la masa miocrdica cuando el clculo es
CARDIACAS EN LA HAS.
realizado a travs de la frmula del elipsoide truncado
Podemos utilizar la modalidad bidimensional y al examen bidimensional. La correlacin entre los
el modo M para el clculo de la masa ventricular dos mtodos vara de 0,75 a 0,81.13
izquierda. El modo M permite definir mejor los bordes
endocrdicos debido a la mejor resolucin .11 Sin FORMULAS DE MEDICION.
embargo, debemos verificar si el haz est orientado
La ultrasonografa demuestra las imgenes en
correctamente y si el formato del VI presenta una los ecos reflejados que son los resultados de los
conformacin diastlica preservada. La modalidad cambios de densidad, delimitando de manera mejor
bidimensional, a pesar de definir la forma ventricular las capas del corazn. Existe diferencia cuando se
336
incluye una u otra interfaz en la medida de la masa

miocrdica y en el tiempo especfico de los eventos
cardacos en que las medidas son obtenidas. Las
recomendaciones iniciales, tambin denominadas
standard o patrn,16 se miden en el inicio del
complejo QRS o pico de la onda R, incluyendo los
bordes del septo interventricular y excluyendo el
borde epicrdico de la pared posterior.
Investigadores de la Universidad de Pensilvania
desarrollaron un criterio (la llamada convencin de
Penn) donde ningn borde endocrdico es incluido
en la medida de los grosores parietales, quedando
consideradas como parte de la cavidad ventricular
izquierda.17 Las medidas son obtenidas en el pico
de la onda R (Fig. 1).
Patron
La Sociedad Americana de Ecocardiografa

propone otra convencin (Convencin de ASE) en
que los bordes endocrdicos son incluidos en las
medidas (borde a borde). Esa convencin utiliza las
medidas al inicio del complejo QRS y viene siendo
la convencin ms aceptada y empleada (Cuadro 1
y Fig. 2). La literatura demostr una diferencia de
15% en hombres y de hasta 18% en mujeres en el
clculo de la masa miocrdica por las convenciones
de Penn y ASE, con variabilidad intra-observador
de 5%. 18 Algunos autores sugieren que la
reproducibilidad es discretamente superior con el
empleo de la convencin ASE en relacin a la
convencin de Penn.19
Penn
ASE
Figura 1.- Comparacin entre las convenciones para la medida de los bordes utilizndose el modo M. La
convencin padr o determina que los grosores de las paredes sean delimitados por el borde inicial hasta el borde
final del septo interventricular (SIV) y el borde inicial hasta el borde final de la pared posterior del ventrculo
izquierdo (PsVI). La convencin de Penn establece a medida del borde final hasta el borde inicial en la PpVI. La
convencin ASE establece la medida apenas por el borde inicial. DdVI = Dimetro diastlico del ventrculo izquierdo.
Cuadro 1. Convenciones de las medidas para el clculo

de la masa ventricular izquierda
Patrn
Penn
Marcaje del tiempo Inicio del QRS o
Pico de la onda R
pico de la R
Medida del SIV
Endocardio y
Miocardio
miocardio
Medida del VI
Solamente la cmara Cmara y bordes
Medida de la pared
endocrdicos
posterior del VI
Endocardio y
Miocardio
Miocardio
ASE
Inicio del QRS
Endocardio anterior
y miocardio
Cmara y endocardio
posterior del SIV
Endocardio
y miocardio
Fig. 2. La convencin de ASE recomienda medir en

el inicio del complejo QRS usando la tcnica de borde a
borde. /. Endocardio anterior del septo interventricular
(SIV). 2. SIV. 3. Endocardio posterior del VIV. 4. Cavidad
ventricular izquierda en distole. 5. Endocardio de la
pared posterior (Pp). 6. Pp del ventrculo izquierdo. 7.
Epicardio y pericardio. La convencin de la ASE incluye
medidas de los segmentos 1 y 2 para la medida del SIV, la
cavidad del ventrculo izquierdo incluye 3 y 4 y la Pp
incluye 5 y 6. La convencin de Penn, medida en la onda
R del complejo QRS, establece que la medida del SIV
incluye solamente el nmero 2, la cavidad del ventrculo
izquierdo incluye 3,4 y 5 y la medida del ventrculo
izquierdo apenas el nmero 6. DdVI = Dimetro del
337
en consideracin para establecer la

existencia de HVI y definir sus
diferentes patrones. La masa ventricular se determina mediante las
formulas que ms adelante sealaremos y el IMVI se establece mediante
la relacin de la masa con la estatura
en metros al cuadrado o con el rea
de la superficie corporal.20
La ecocardiografa en modo M es el mtodo

utilizado para medir la masa del VI. La imagen debe
obtenerse dirigida por eco bidimensional y desde el
plano del eje corto para esternal lo ms alto posible.21
Para medir adecuadamente las paredes evitar
la inclusin de ecos cordales a los lados derechos e
izquierdo de las paredes septal y posterior en gran
ayuda seguir ciertas pautas:
a) El registro de la imagen modo M debe
realizarse simultneamente con la
proyeccin de la imagen bidimensional
b) La medida de las interfaces que muestren
movimiento continuo durante un ciclo
cardiaco.
c) La eliminacin de las imgenes que
muestran movimiento posterior brusco del
tabique durante la sstole (esto refleja un
ngulo incorrecto del haz ultrasnico).
La llamada frmula de Troy16 fue la primera a
ser utilizada multiplicndose los valores obtenidos
por la gravedad especfica del msculo (aproximadamente 1,05).
Masa VI (g) = 1,05 {(Dd + Pp + SIV)3} (Dd)3}
Dd = Dimetro diastlico del ventrculo izquierdo.
SIV = Espesor diastlico del septo interventricular. Pp =
Espesor de la pared posterior en distole del VI. g =
Gramos.
Posteriormente la nueva frmula, en la cual se

emple la Convencin de Penn con ciertos ajustes,
fue probada y el resultado publicado en 1981, con
CALCULO DE LA MASA VENTRICULAR
comprobacin en una necropsia en 34 pacientes y
IZQUIERDA.
22
La valoracin de la masa ventricular y el ndice en diferentes grupos involucrando 128 individuos.
de la masa VI son los otros parmetros que tenemos Tal frmula quedo tambin conocida como frmula
338
de Penn. En esa frmula, el factor corrector para la
gravedad especfica del msculo cardaco fue
considerado 1,04, sustrayndose 13,6 g de la
frmula previamente utilizada.
Masa VI (g) = 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3]} (Dd)3} - 13,6 g
Dd = Dimetro diastlico del ventrculo izquierdo.
SIV = Espesor diastlico del septo interventricular. Pp =
Espesor de la pared posterior en distole del VI g =
Gramos
La frmula propuesta por la Sociedad

Americana de Ecocardiografa considera la gravedad
especfica del msculo cardaco como 1,04 y no
sustrae el valor de 13,6 estando descrita abajo:
Masa VI (g) = 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3]} [(Dd)3]}
Esa misma frmula puede ser corregida con los
volmenes de Teichholz en lugar de volmenes
cbicos en caso de ventrculo con morfologa distorsionada, aunque en la prctica tal procedimiento sea
raramente utilizado.
Devereux et al. En un estudio involucrando
hallazgos de necropsia de 52 pacientes, 23
propusieron una nueva ecuacin, en la cual fue
empleada la convencin de la ASE en la tentativa de
reducir las discrepancias verificadas. La frmula,
tambin llamada anatmica o de Devereux, paso a
ser recomendada para el clculo de la masa
miocrdica, y la validacin con hallazgos de necropsia
alcanz una buena correlacin (r = 0,90).
Masa VI (g) = 0,8 {1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3]
- [(Dd)3]} + 0,6g
Es importante resaltar que prcticamente todos
los estudios de validacin con necropsias tiene un
nmero limitado de muestras. Adems de eso, en
los ventrculos que presentan cierto grado de
distorsin, el empleo de estas frmulas es an ms
restringido y debe ser analizado de forma crtica.
CALCULO DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA
Los mtodos ms utilizados para la medida de

la masa miocrdica a travs del examen bidimensional estn basados en la frmula rea-longitud y
en el modelo de elipsoide truncado, y fueron recientemente revalidados en el documento de recomenda-
ciones para la cuantificacin del VI de la Sociedad
Americana de Ecocardiografia.24 Los mtodos
fueron validados a inicios de los aos 80 en modelos
animales y tambin comparando los ecocardiogramas
obtenidos bien prximos al bito con el peso medido
en necropsia en el caso de seres humanos;
El ecocardiografista debe estar atento para
reducir la traslacin del corazn al mximo, obteniendo las imgenes con el paciente al final de la espiracin; colocando la imagen en la profundidad
mnima necesaria, utilizar la frecuencia ms alta del
transductor, utilizar el segundo armnico y el coloreo
de la imagen, evitando acortar la regin del pice y
favorecer la visualizacin de los bordes endocrdicos.24
Ambos mtodos consideran al rea miocrdica
como siendo aquella que se encuentra a nivel de los
msculos papilares. El epicardio es trazado para
obtener el rea total (A ) y el endocardio es trazado
para obtener el rea de la cavidad (A). El rea
miocrdica (Am) es computada como la diferencia:
Am = \-Ar Asumiendo el rea como siendo circular,
el radio es computado como b = VA2/TT, y el espesor
medio de la pared (t) obtenido por t = VAJ/TT - b
(Fig. 3).
Las dos frmulas que son utilizadas para el
clculo de la masa al examen bidimensional son las
que siguen:
rea-longitud
AC = 1,05 x {[5/6 A, (a+d+t)] - [5/6 A2 (a+d)]}
Elipsoide truncado
ET = 1,05 x {(b + t)2 [2/3 (a + 1) + d - d3/3 (a + t)2]
- b2 [2/3 (a + d) - d3/3a2]}
Cuando existen anormalidades regionales
extensas de las paredes del VI, como, por ejemplo,
reas fibrticas debido a mltiples infartos, el mtodo
biplanar de Simpson puede ser utilizado, aunque l
sea dependiente de la definicin adecuada del
endocardio y el epicardio del ventrculo izquierdo,
el cual puede ser considerado factor limitante. La
mayora de los servicios de ecocardiografia obtiene
esa medida al final de la distole y excluye los
msculos papilares del trazado del rea miocrdica.24
339
Fig.3. Los dos mtodos utilizados para el clculo de la masa miocrdica en la modalidad bidimensional estn
basados en las frmulas de rea-longitud (AC) y elipsoide truncado (ET), derivados de los cortes paraesternal en eje
corto de los ventrculos (A) y apical de 4 cmaras (B). Asumiendo como un rea circular, el radio (b) es computado
y el grosor medio de la pared (t) derivada del epicardio y de la cavidad en eje corto. A] = rea total del ventrculo
izquierdo (VI); A2= rea de cavidad del VI; Am = rea del miocardio; a = eje mayor o semimayor del mayor radio en
eje corto hasta el pice del VI; b = radio de eje corto; d: semimayor eje truncado del dimetro mayor al eje corto en
el plano de la vlvula mitral. VD = Ventrculo derecho; AD = aurcula derecha; Al = aurcula izquierda.
INDICE DE MASA VENTRICULAR
La correccin de la superficie corporal,

empleando la frmula de Dubois,25 consigue reducir
la variabilidad tanto para el tamao corporal como
para el sexo, sin embargo, este ndice subestima la
masa del VI en la porcin superior de la distribucin
de la superficie corporal. Levy et al. propusieron
correcciones basadas aisladamente en la altura,18
permitiendo evaluar ms correctamente a los obesos
hipertensos. Simone et al.26 propusieron ajustes
basados en la altura y (altura2') permitiendo evaluar
ms correctamente a los obesos. Tericamente, los
mtodos que miden la masa no adiposa como la
densitometra de doble absorcin y la impedancia
bioelctrica estaran ms fuertemente asociados a la
masa del VI que los ndices basados apenas en la
altura.27 Sin embargo, estas tcnicas presentan una
utilidad limitada en la prctica clnica.
El ndice de masa se puede clasificar por el rea
de superficie corporal (ASC) del sujeto y se expresa
en grs/m. la clasificacin de la masa del VI por la
altura a las 2.7 potencia evita la subestimacin de la
HIV en sujetos obesos. En la actualidad se
recomienda su clasificacin de acuerdo a la altura
elevada a la segunda potencia la cual es ms exacta
y utilizada de forma ms rutinaria.28,29
Los valores normales de la masa VI y del ndice
de masa varan mucho de acuerdo a las diferentes
series reportadas. Las mayoras de los estudios
epidemiolgicos de prevalencia del HVI en la hipertensin han utilizado parmetros de acuerdo al sexo.
As como un intervalo de confianza de 95% se pueden
utilizar valores de 134gr/m para el hombre y 110 gr/
m para la mujer como criterios de norma-lidad.30
Pese a todas las recomendaciones que se deben
tomar para una mayor exactitud siguen existiendo
grandes variaciones al medir la masa en sujetos y
grupos de sujetos. En el estudio TOMHS la amplitud
del intervalo de confianza del 95% para una
determinacin repetida nica de la masa VI sea
mayor de 152 grs/m en un varn o mayor de 128
grs/m en una mujer no debe llegarse a un diagnostico
definitivo de hipertrofia ventricular izquierda.31 A la
inversa a menos que el ndice de masa del VI sea
menor de116 grs/m en un varn y 92 grs/m2
Convencin ASE (Frmula de Penn) valores
normales Convencin de ASE (frmula de
Deveraux) Valores Normales
Sexo
Masculino
Femenino
MVI
<294g
<198g
IMVI
< 134 g/m2
< 110 g/m2
MVI
<184,9g
<130,2g
IMVI
< 103 g/m2
< 84,2 g/m2
Cuadro 2 Lmites de referencia de masa miocrdica

por los mtodos linearesen una mujer no se puede
confirmar de forma definitiva la ausencia de HVI. Por lo
tanto valores colocados dentro del margen de error de la
prueba no deben utilizarse como referencia a la prctica
clnica cotidiana.
340
EVALUACION DE LOS PATRONES
GEOMETRICOS ESTRUCTURALES DE
LA CAVIDAD VENTRICULAR
IZQUIERDA
El grosor de las paredes y su relacin con el
tamao de la cmara ventricular es reconocido como
medida de hipertrofia desde hace muchos aos. Son
utilizados varios ndices para la evaluacin del patrn
de las hipertrofias, pues, aunque la medida aislada
de la masa del VI sea un predictor importante de
eventos sub-secuentes cardiovasculares, la
geometra y el tipo de hipertrofia pueden dar
informaciones directas respecto a la fisiopatologa
de la enfermedad hipertensiva y conferir informacin
pronostica que parece ser independiente de la
medida absoluta de la masa miocrdica.19
El ndice de Grosor Relativo de las Paredes es
el ms utilizado y diferentes investigadores32 demostraron que en el ventrculo normal o compensado el
espesor relativo de la pared aumenta en proporcin
directa a la elevacin de la presin sistlica,
constituyendo lo que se llama hipertrofia apropiada
o adaptada. El ndice de Grosor Relativo de la Pared
(GRP) puede ser medido principalmente por 2 veces
la pared posterior del VI dividido por el dimetro
diastlico del VI, o septo interventricular + pared
posterior del VI dividido por el dimetro diastlico
del VI. Es recomendable utilizar la medida de la pared
posterior del VI, ya que la asimetra septal puede
ocurrir en un nmero relativamente alto de
pacientes.33 Considerando que no hay un cambio
sustancial del formato a medida que el ventrculo se
dilata, la relacin es relativamente independiente del
tamao absoluto de la cmara. Se considera todava
que la magnitud y distribucin transmural de estrs
son las mismas en los ventrculos normales de
tamaos diferentes. As, la disfuncin sistlica est
asociada con un menor valor de engrosamiento
relativo de la pared, mientras que la sobrecarga crnica de presin produce un aumento en el espesor
de la pared con poca alteracin en el radio de la
cmara presentando por lo tanto, mayor espesor
relativo de la pared.
El punto de corte para considerar que la GRP
est aumentada es 0,44 o 0,45 de forma
independiente de la frmula empleada para su
clculo.34 Sabemos que puede ocurrir patrn de
hipertrofia sin alteraciones significativas de la GRP
cuando sobrecargas de presin y volumen ocurren
de forma simultnea. Ganau et al. utilizaron la medida
de la GRP para tener acceso a los patrones de
adaptacin geomtrica ventricular y sus relaciones
con la hemodinmica sistmica, carga del VI y
performance contrctil. Ellos estudiaron 165
pacientes hipertensos comparados con 125
normales, calculando la resistencia perifrica total,
grado de esfericidad del VI, volmenes y funcin
sistlica. En los hipertensos se verifico que haba
cuatro grupos diferentes: 87 (52%) tenan una masa
normal y GRP normal, 21 (13%) masa normal y GRP
aumentada, (remodelacin concntrica) 13 (8%)
masa aumentada y GRP aumentada (hipertrofia
concntrica) y 44 (27%) tenan masa aumentada y
GRP normal (hipertrofia excntrica). (Fig. 4).
El grupo con masa miocrdica normal y GRP
aumentada se denomina como remodelamiento
concntrico y present la resistencia perifrica total
ms alta que los otros, y el espesor de la pared
aumentado en relacin a los normales e hipertensos
con geometra ventricular izquierda normal. Las
dimensiones diastlicas estuvieron reducidas
sugiriendo que la sobrecarga de presin estaba
balanceada con la reduccin de volumen. La cavidad
del VI se volvi ms elptica y el ndice cardaco fue
reducido. Recientemente, los comits de la ASE y
de la Sociedad Europea de Ecocardiografia24
sugirieron el punto de corte con 0,42, siendo
considerada una masa miocrdica normal como <
95 g/m2 para mujeres y < 115 g/m2 para hombres.
Un nomograma simple para la determinacin
de la geometra del VI fue propuesto por Heesen et
al., basados en las medidas hechas por la convencin
de Penn y de la ASE, permite un estimado del riesgo
cardiovascular rpido en pacientes hipertensos.35
La relacin entre la masa y la geometra del VI
en la mortalidad y morbilidad de los casos de HAS
no complicada fue demostrado por Koren et al.
341
empleando un plano de corte de 125 g/m2 para HVI

y 0,45 para GRP.8 Doscientos ochenta pacientes
fueron contactados 10,2 aos luego del primer estudio
ecocardiogrfico. Los eventos cardiovasculares
ocurrieron en mayor proporcin en pacientes con
Masa Normal y GPR aumentado. Masa y GRP Aumentado.
remodelamiento concntrico del VI en relacin a los Patrn de Remodelacion
Patrn de Hipertrofia
Concntrica
normales (26% / 12%), muerte cardiovascular (14% Concentrica
/ 0,5%). Los pacientes con HCVI tuvieron ms
eventos cardiovasculares (31%) y muertes (21%).
En este mismo estudio los autores demostraron en
un anlisis multivariado que solamente la edad y la
masa ventricular izquierda fueron predictores de la Masa Normal y GRP normal
Masa Aume ntada y GRP
evolucin. Otros factores incluyendo la medida de
Normal. Patrn de Hipertrofia
Excentrica
la presin arterial, sexo y niveles de colesterol no
Fig. 4. Perfil hemodinmico y geomtrico en
tuvieron importancia como predictores en la
pacientes hipertensos con los 4 patrones de geometra
evolucin de esos pacientes
tensiva, es posible incluso de estructuras musculares
Existen formas atpicas de dao cardaco del VD que contribuyen al espesamiento de la
provocado por la Hipertensin arterial que no se porcin media del septo interventricular.39. La
ajustan a las descripciones anteriores. Hay estudios hipertrofia despropor-cional del septo interventricular
ecocardiogrficos que han demostrado un puede estar presente en grupos con hipertensin
engrosamiento septal desproporcional en 6% a 18% limtrofe. Un estudio demostr40 que en pacientes
de los pacientes hipertensos.36,37 Estudios aislados con hipertensin limtrofe el ndice cardaco estaba
verificaron esta ocurrencia en hasta 50% de los aumentado, as como la relacin SlV/pared posterior
casos, generalmente asociados con hipertensin del VI.
grave e insuficiencia renal.38 A pesar de que en estos
casos la relacin septo interventricular/
pared posterior del VI sea > 1:3, los
hallazgo ecocardiogrficos son
diferentes de aquellos presentados por
portadores de cardiomiopata hipertrfica. La mayora de los pacientes
portadores de engrosamiento desproporcional del septo interventricular no
presentan un espesamiento de las
dems paredes o distribucin extensa
de la hipertrofia asimtrica de las
paredes del VI, que es caracterstica de
Fig. 5. Corte apical de 4 cmaras de paciente portador de HAS
la cardiomiopata hipertrfica (Fig 5).
grave, demostrando hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (VI)
Como la musculatura del ventrculo desproporcional, con predominio del septo interventricular
derecho puede estar engrosada en caracterizando la hipertrofia asimtrica. Observe que existe todava
portadores de cardiomiopata hiper- hipertrofia de las paredes del ventrculo derecho (VD). El cuadro debe
FORMAS ATIPICAS DE LA HAS
ser diferenciado de la cardiomiopata hipertrfica. AD = Aurcula

derecha; Al = aurcula izquierda
342
FACTORES ASOCIADOS A LA CUANTIFICACION DE
LA MASA Y DEL INDICE DE MASA.
Algunos factores pueden influenciar en los

valores de la masa y en ndice de masa en individuos
con condiciones particulares que se asocian en
ocasiones a la existencia de la HAS.
En cuanto a la edad algunos estudios presentan datos diferentes en relacin a su influencia en el
paciente hipertenso.41,42 Conforme algunos estudios
la masa ventricular aumenta progresivamente durante
el avance de la edad, principalmente a expensas del
Grosor parietal.43 Durante la infancia y adolescencia,
el tamao del corazn aumenta siguiendo el aumento
corporal y en este punto, las diferencias entre los
sexos se vuelven ms acentuadas.44 En un gran
estudio comunitario45 involucrando 6.000 hombres
y mujeres por encima de los 65 aos, Gardin e al.
verificaron que luego de ajustes con otras variables,
la edad fue franca-mente asociada con la masa
Aunque los hombres estn asociados a una masa
miocrdica superior a aquella medida en las
mujeres,46 stas han demostrado respuestas hipertrficas ms acentuadas que ellos en sobrecargas
de presin, como, por ejemplo, en casos de
estenosis artica.47 El efecto del factor sexual parece
no existir cuando se utiliza la indexacin de la masa
del VI en relacin a la masa magra.
La obesidad ha sido relacionada a hipertrofia
excntrica del VI secundaria a dilatacin de la
cavidad.48 Tal hallazgo fue corroborado por otros
autores que comprobaron que el aumento de masa
del VI asociado a obesidad era consecuencia de la
dilatacin del VI, mas no del aumento del espesor
de las paredes.49 En el estudio de Framingham, la
obesidad medida por el ndice de masa corporal o
pliegue cutneo fue asociado al aumento sustancial
de la hipertrofia miocrdica en hombres.50,51 A pesar
de la accin aparentemente sinrgica de .. la
hipertrofia miocrdica y obesidad, se verirfic51 que
la obesidad no complicada fue identificada como un
factor de riesgo para la hipertrofia ventricular
izquierda cuando se indexaba por la superficie
corporal o la altura26,7
La prevalencia de la gravedad de la HAS son
mayores en sujetos de raza negra que en blancos,
as como la presencia de HVI.52,53 Diversos estudios
demostraron que el riesgo cardiovascular asociado
a la hipertrofia ventricular izquierda es mayor en
negros. La respuesta adaptativa a la HAS puede
diferir en diferentes grupos tnicos, siendo que el
grupo de los afroamericanos comparativamente a los
blancos muestra un GRP mayor, indicando una
frecuencia mayor de ocurrencia de remodelacin
concntrica para masas equivalentes.54
Pese a todas las recomendaciones que se deben
tomar para una mayor exactitud siguen existiendo
grandes variaciones al medir la masa en sujetos y
grupos de sujetos. En el estudio TOMHS la amplitud
del intervalo de confianza del 95% para una
determinacin repetida nica de la masa VI a menos
que sea mayor de 152 grs/m en un varn o mayor
de 128 grs/m en una mujer no debe llegarse a un
diagnostico definitivo de hipertrofia ventricular
izquierda. A la inversa a menos que el ndice de masa
del VI sea menor 116 grs/m en un varn y menor
92 grs/m en una mujer no se puede confirmar de
forma definitiva la ausencia de HVI. Por lo tanto
valores colocados dentro del margen de error de la
prueba no deben utilizarse como referencia a la
prctica clnica cotidiana.55
La aplicacin juiciosa de la ecocardiografa para
determinar la masa VI es razonable en las siguientes
situaciones:
a) En los pacientes de edad avanzada con
HAS resistente e importantes efectos secundarios farmacolgicos en los cuales la
presencia de masa VI normal se podra
utilizar para justificar un tratamiento menos
agresivo.
b) El hipertenso joven menor de 40 aos con
HAS leve en el cual la deteccin del HVI
acelerara el inicio y la aceptacin del
tratamiento.
c) El paciente en el cual la monitorizacin
ambulatoria (MAPA) o las determinaciones
de presin arterial en la casa demuestren
un efecto de bata blanca importante y en
los cuales una conformacin de ms VI

normal reforzara los argumentos en contra
del tratamiento.
Factores de riesgo adicionales contribuyen al
desarrollo de alteraciones estructurales y del
funcionamiento del ventrculo izquierdo en la
hipertensin, traducindose en mayor aumento de la
masa VI. Debe tenerse particular cuidado al
interpretar los valores de la masa VI en pacientes
hipertensos con factores y entidades muy frecuentemente asociadas a la hipertensin porque estas
pueden afectarla de diferentes maneras. Adems de
las anteriormente citadas como la edad, el sexo, la
raza y la obesidad existen otros factores responsables
de alteraciones en los valores de la masa VI como,
el consumo de sodio en la dieta, la resistencia a la
insulina y factores neurohumorales incluyendo
factores adrenrgicos y el Sistema Renina
Angiotensina-Aldosterona.
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICAY
ALTERACIONES DE LA FUNCION SUBENDOCARDICA EN LOS PACIENTES
HIPERTENSOS.
En la HAS la hipertrfia ventricular es desde el

punto de vista hemodinmico una respuesta adaptativa a la sobrecarga de volumen y de presin. La
hipertrofia ventricular pude ir acompaada de
alteraciones en la perfusin miocardca aun antes de
la insuficiencia sistlica. Estas alteraciones incluyen
isquemia subendocardica, disminucin del flujo
coronario de reserva y aumento de la resistencia
vascular coronaria.
Estudios realizados en pacientes con HTA
reportan generalmente una fraccin eyeccin normal
o elevada aun en presencia de HVI. Se ha sugerido
un aumento exagerado de la funcin ventricular
izquierda en algunos pacientes con un vaciamiento
del VI, mediado por disminucin marcada del estrs
sistlico final debido aumento excesivo del grosor
de la pared ventricular. Es decir, que siendo un
hallazgo de aparente pronstico favorable, una FE
aumentada est asociada a mayor dao al rgano
blanco.
343
Es importante resaltar, que tanto la fraccin de

eyeccin como el porcentaje de acortamiento
sistlico del VI son afectadas por las condiciones
de carga del ventrculo. As, de acuerdo con la ley
de Laplace, en la cual la tensin de la pared se
relaciona a la post-carga, la reduccin de la cavidad
ventricular izquierda, al aumento en el grosor de las
paredes o la reduccin en la presin sistlica pueden
inducir a una funcin normal o supra-normal a pesar
de la presencia de disfuncin miocrdica. Vale
resaltar que estos ndices son indicativos apenas de
funcin radial del ventrculo por lo tanto otros mtodos ms precisos para el estudio de la funcin del
VI son necesarios para verificar la funcin subendocrdica.
El miocardio presenta aspectos especiales
relacionados a la arquitectura y orientacin de las
fibras. l est constituido por fibras circunferenciales
y longitudinales.56,57 La contraccin de las fibras
longitudinales precede a la contraccin de las
circunferenciales durante la fase inicial de la sstole,
resultando en un formato esfrico del ventrculo
izquierdo.58 La tensin ocurre inicialmente en las fibras
longitudinales durante la activacin ventricular inicial,
demostrando que la contraccin a nivel del eje largo
ocurre antes que la de las fibras orientadas
circunferencialmente en la regin media del miocardio
sean alcanzadas. De esa forma, la fase inicial de la
sstole est asociada a una contraccin asincrnica
entre el eje largo y el eje corto del ventrculo izquierdo.
La relajacin del miocardio est ms relacionada a
las fibras circunferenciales en comparacin a las fibras
longitudinales, siendo tal hecho atribuido a la tensin
previa almacenada que comenz a ser liberada en el
periodo de relajacin diastlica isovolumtrica.
La disfuncin sistlica subendocrdica puede
permanecer silenciosa por muchos aos si la funcin
sistlica global estuviese preservada. Los cambios
funcionales iniciales en la HVI afectan a la
contraccin y la relajacin en el eje largo y pueden
ser enmascaradas si en el mismo estadio de la historia
natural existe un aumento compensatorio de la
funcin radial. En dos estudios recientes con
344
disfuncin sub-endocrdica sub-clnica en pacientes
asintomticos portadores de diabetes tipo II, las
velocidades longitudinales sistlicas del Doppler
tisular estaban reducidas cuando se comparan con
controles de la misma edad, sin embargo, las
velocidades radiales estaban aumentadas.59,60 En uno
de los trabajos tal hecho tambin ocurri con los
ndices de deformacin miocrdica (strain/strain
rat).
Diversos mtodos ecocardiogrficos han sido
aplicados en el estudio de la funcin subendocrdica. El anlisis de la excursin del anillo
mitral a travs del modo M fue el primero en
utilizarse,61 a travs de los cortes apicales, con el
cursor alineado en el anillo mitral, excluyendo los
ecos de las cspides. Actualmente con el avance y
la mayor aplicabilidad de las tcnicas de Doppler
tisular podemos medir las velocidades en el eje
longitudinal y los ndices de deformacin miocrdica
(strain/strain rat) en diferentes paredes y
segmentos.
Las velocidades de movimiento del anillo mitral
pueden ser medidas utilizndose el Doppler tisular
pulstil con el volumen de la muestra sobre el anillo
mitral en sstole. Podemos obtener fcilmente las
velocidades en cuatro lugares en los cortes apicales
de 4 y 2 cmaras (septal, S; lateral, L; inferior, I;
anterior, A). La velocidad media de los cuatro
lugares puede ser calculada, como un ndice global
de funcin subendocrdica, de acuerdo con la
siguiente frmula:
obtenidos con Doppler pulstil regional en tiempo

real estn basados en los picos de velocidades,
mientras que en aquellas velocidades medidas off
line de cuadros salvados digitalmente del Doppler
tisular representan la velocidad media, pudiendo ser
hasta 25% menores a aquellas medidas en tiempo
real.62,63
Aunque el Doppler tisular pulstil a nivel del
anillo fue utilizado en los estudios diagnsticos
iniciales, informaciones mucho ms precisas pueden
ser obtenidas a partir del miocardio.
Los mtodos de deformacin miocrdica, que
representan el gradiente de velocidad miocrdica
post-procesado, parecen ser la tcnica ideal para
esta funcin, pues no estn sujetos al efecto de
desplazamiento de los tejidos adyacentes. El strain
es definido como al deformacin de un objeto en
relacin a su forma original y esa cantidad relativa
de deformacin est expresada en porcentaje. El
strain rate (SR) es la velocidad (tasa) en la cual la
deformacin ocurre. En otras palabras, constituye
la deformacin strain por unidad de tiempo.11
En un trabajo reciente, Baltabaeva verific en
32 pacientes hipertensos que haba reducido del SR
sistlico de pico y del S en el segmento basal del
septo interventricular cuando se comparan al grupo
normal.64 La pared anterior tambin present una
diferencia significativa. La reduccin del S/SR en el
segmento basal de la pared septal se correlacion
de forma significativa con la presin arterial media.
El SR del segmento basal de la pared lateral mostr
un aumento de sus valores, que puede indicar un
papel compensatorio con el que fue previamente
Media = S + L + 1 +A
4
interpretado como un corazn hipertenso hiperdinLa medida de estas velocidades est influen- mico. En la prctica estos hallazgos que pueden ser
ciada por la funcin de la aurcula izquierda y por importantes en la diferenciacin de la hipertrofia
segmentos miocrdicos adyacentes, debido a las secundaria a la hipertensin. (Fig. 6).
interconexiones a travs de la porcin fibrosa del
anillo. Debemos siempre recordar que los resultados
345
Fig.6. (A) Corte paraesternal eje corto de los ventrculos demostrando hipertrofia significativa de las paredes
del ventrculo izquierdo (VI), con mayor predominio en las paredes anterior, septal y lateral. (B) Curvas de esfuerzo
con muestras de volumen colocadas en los segmentos: basal, medio y apical de la pared septal en el corte apical de
4 cmaras para el estudio de la funcin longitudinal. Hay reduccin del esfuerzo sistlico en los segmentos basal y
medio de la pared septal. La fraccin de eyeccin del paciente midi 75% (Teichholz).
ALTERACIONES DE LA FUNCION DIASTOLICA
La ecocardiografa bidimensional y las diferentes

modalidades de la tcnica del Doppler son los
mtodos ms utilizados para establecer de forma no
invasiva las alteraciones de la funcin diastlica
asintomtica, mucho antes de aparecer HVI.63,64 Su
prevalencia en adultos hipertensos puede llegar desde
el 33% hasta el 82% de los casos. Una vez
desarrollada la HVI estas anomalas puedes
provocar disminucin de la fraccin de eyeccin
durante el ejercicio, al impedir el aumento del gasto
cardiaco. Este hallazgo probablemente sea el
responsable de la disnea de esfuerzo y la fatiga
asociados a hipertensin y funcin sistlica normal.
La forma de presentacin de los diferentes
patrones de alteracin de la distensibilidad del VI en
la HTA va desde sus formas ms sencillas con
cambios en el flujograma de la vlvula mitral hasta
las ms severas alteraciones con disfuncin diastlica
franca e insuficiencia cardiaca clnica en presencia
de funcin sistlica normal.65,69
La funcin diastlica puede ser evaluada por
diferentes tcnicas no invasivas como la ecocardiografa, el Doppler y la cuantificacin acstica. La
ecocardiografia Doppler del flujo de entrada del VI
es la determinante no invasiva de la funcin diastlica
mayormente utilizada.70
El flujograma de la vlvula mitral por ecocardiografa Doppler permite conocer las caractersticas
del llenado precoz y tardo. Colocando el volumen
muestra inmediatamente por encima del plano
valvular en el eje apical de cuatros cmaras podemos
evaluar la relacin entre las ondas E y A.
Inmediatamente despus de la apertura de la
vlvula mitral la presin del VI es menor que de la
aurcula Izquierda. Esto da lugar a un pico alto de la
velocidad del llenado precoz (onda E) con un
vaciamiento importante de la sangre de la AI. Como
resultado el pico de llenado tardo es bajo (onda A).
El tiempo de la relajacin isovolumetrica medido
desde el cierre de la vlvula aortica hasta la apertura
de la vlvula mitral se mantiene dentro de los lmites
normales. El tiempo de desaceleracin de la onda
del llenado precoz (E) es tambin normal.
Cuando el proceso de la relajacin se prolonga
con una funcin ventricular sistlica normal el registro
Doppler de la onda E es reducido con una relacin
E/A es menor de la unidad y el tiempo de
desaceleracin de la onda de llenado precoz (E) esta
prolongada en ambos casos a la vez.
La edad es un factor a tener en consideracin a
la hora de interpretar el flujograma de la vlvula mitral
por ecocardiografa Doppler. Se considera que una
relacin A/E menor 0.67 + 0.16 es normal en
individuos menores de 50 aos.63 Una relacin igual
346
Fig.7 Imgenes de Doppler Tisular en la evaluacin de la Funcin Sistlica y Diastlica

en Pacientes Hipertensos.
a 1 estara fuera de la normalidad. A parte de la edad

debe tenerse en consideracin que algunos cambios
en la postcarga, el funcionamiento sistlico, la
fraccin de eyeccin y las presiones de llenado
pueden alterar el patrn normal. Por ejemplo en
presencia de aumento de la FE aumenta el pico A y
esto podra interpretarse como afectada la funcin
diastlica. En contraste un aumento de la presin

del llenado del VI va aumentar la onda E y a disminuir
la onda A, en un patrn que se define como de
seudonormalizacin con acortamiento de tiempo de
relajacin isovolumetrica.71
Existen diferentes factores que pueden afectar
la funcin diastlica en sujetos hipertensos. Entre
ellos podemos citar factores genticos, estructurales,

metablicos y hemodinmicos. Los adultos jvenes
hijos de padres hipertensos presentan cierta
tendencia hacia trastornos de la relajacin del VI
aun antes de desarrollar hiperten-sin franca, lo que
sugiere que estas anomalas pueden ser
hereditarias.72
Por lo general la funcin diastlica esta
inversamente relacionada con la masa VI en
pacientes hipertensos.73,74,75 El hallazgo de una
anomala diastlica en ausencia de hipertrfia puede
indicar que el corazn est comenzando a hipertrofiarse en respuesta a estmulos hemodinmicos o no
hemodinmicos.
El envejecimiento provoca cambios estructurales pasivos que dan lugar a aumento de la rigidez
de la cmara ventricular,76,77,78 y tiene importantes
efectos sobre la funcin diastlica en sujetos
normales. En el estudio de Framinghan la edad era
el factor predominante que afectaba los parmetros
de la funcin diastlica mediante tcnica del Doppler
expresndose como una inversin en la relacin E/A
con aumento en el tiempo de relajacin isovolumetrica. La hipertensin incluida la hipertensin
sistlica aislada deprime aun ms la funcin diastlica
en personas de edad avanzada.79,80,81
Otros parmetros de ecocardiografa Doppler
se han utilizado para evaluar la funcin diastlica.
Ellos han permitido correlacionarlos con el flujograma
de la vlvula mitral y lograr una mejor interpretacin
y validacin de sus resultados.
La determinacin del flujo venoso de entrada
pulmonar ha sido uno de ellos.82,83 Su utilidad est
fundamentada en el hecho de que durante la contraccin auricular, el flujo hacia las venas pulmonares
se invierten en un estanque de presin para que la
aurcula que se contrae. El aumento de la presin
telediastlica del ventrculo izquierdo (PTDVI) crea
mayor post-carga para la aurcula lo que aumenta la
profundidad y duracin de la onda de flujo inverso.
Adems la diferencia entre la duracin de la onda
flujo venoso pulmonar y mitral est relacionada con
la contraccin auricular.84 En resumen una prolongacin de la duracin de la velocidad venosa
347
pulmonar en la contraccin auricular junto al

acortamiento de la duracin de la onda A mitral,
indican un aumento de la PTDVI. A la inversa una
duracin de velocidad venosa ms corta, junto a un
alargamiento de la onda A transmitral en la
contraccin auricular seala un descenso de la
PTDVI.
Otras novedades tcnicas para evaluar la
funcin diastlica del VI se han ensayado en los
ltimos aos. Mediante tcnica Doppler se puede
observar que el flujo diastlico inicialmente se dirige
hacia la punta del VI (onda A transmitral) sigue luego
una trayectoria envolvente entra en el tracto de salida
del VI inmediatamente antes de la eyeccin.84,85 Esta
onda de pre-eyeccion denominada AR, se puede
identificar en los registros del tracto de salida del
VI. El tiempo desde el pico de la onda A transmitral
hasta el pico de la onda Ar (A-Ar) esta inversamente
relacionado con la rigidez del VI y la PTDVI, es
decir, que cuanto ms rgido sea el ventrculo o ms
elevado la PTDVI ms corto ser el intervalo A-Ar.
Otro mtodo, es la valoracin en modo M en
color del llenado del VI. Este se basa en la medicin
del intervalo desde el pico de la velocidad del modo
M en color en la punta mitral hasta el pico de la
velocidad en la regin apical del VI. Este intervalo
est directamente relacionado con la constante del
tiempo de relajacin isovolumetrica. La prolongacin
de la constante que indica un retraso de la relajacin
del VI, va asociada a la prolongacin del tiempo
del intervalo del llenado del modo M en color. Este
intervalo pude ser independiente de la FC y de la
PTDVI.86,87
Finalmente otras dos tcnicas utilizando el
Doppler color y Doppler tisular se han ensayado ms
recientemente. Mediante la utilizacin de Doppler
tisular, se ha intentado validar los hallazgos del
Doppler pulsado sobre el flujo mitral y la funcin
diastlica.
El estudio de estos parmetros permite distribuir
a los pacientes en cuatro grupos:
1. Patrn de llenado normal.
Se caracteriza por una onda E prominente, con
aceleracin rpida con desaceleracin gradual. La
348
amplitud de la onda E la determina la relajacin presencia de patologa estructural (hipertrfia,

rpida. La onda A es menor por el bajo volumen disfuncin sistlica, dilatacin auricular, etc.). El flujo
auricular al igual de la fase de llenado temprano y, en las venas pulmonar suele demostrar una duracin
por tanto, E/A es < 1. El modo M Doppler color en la onda AR >35 cm/seg con una ARdur>Adur. El
demuestra una velocidad de propagacin (Vp) >45 modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/
seg y el Doppler tisular un Em<8 cm/seg.
cm/seg, y en el Doppler tisular Em >8 cm/seg.
4. Patrn de llenado restrictivo.
2. Patrn de relajacin lenta (trastorno de
El incremento excesivo de la presin auricular
relajacin).
Debido a la disminucin de la velocidad de acaba produciendo un acortamiento muy importante
relajacin de las fibras miocrdicas, la amplitud de del tiempo de relajacin isovolumtrica. Adems, el
la onda E se reduce. Por otro lado, la contraccin tiempo de desaceleracin del llenado precoz (EDT)
auricular empieza antes de que se complete la tambin se acorta por la reducida distensibilidad del
relajacin ventricular y, en consecuencia, el volumen ventrculo. Junto con todo ello, la amplitud y duracin
en la aurcula al igual que el llenado temprano es de la onda A se reducen. Este patrn de relaciona
mayor de lo normal, lo cual, a su vez, incrementa el con la presencia de signos y sntomas congestivos y,
volumen de eyeccin auricular originando una onda en la auscultacin, con el galope por tercer ruido.
A de mayor amplitud. Las mediciones muestran una Tiene un valor pronstico importante, asocindose
relacin E/A <1 y EDT>240 mseg. Este patrn se a una mayor mortalidad. Este patrn se caracteriza
observa con frecuencia en sujetos ancianos y en por una relacin E/A >2 y un EDT <150 mseg. La
enfermos con cardiomiopata hipertensiva, onda reversa de la contraccin auricular (AR) es
prominente, a menos que la funcin auricular est
hipertrfica e isqumica. El modo M Doppler color
deteriorada. El modo M Doppler color demuestra
demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular
una velocidad de propagacin (Vp) <45 cm/seg y el
una velocidad Em < 8 cm/seg.
Doppler tisular un Em <8 cm/seg.
3. Patrn de llenado Pseudonormal.
Conforme aumenta la
disfuncin diastlica, disminuye
el gasto y aumenta la retencin
de sodio y agua, lo que conduce
al aumento de la presin
auricular izquierda e induce
cambios en sentido opuesto a
los del patrn de relajacin
lenta. La elevacin de la presin
auricular acorta el tiempo de
relajacin isovolumtrica ya que
se adelanta la apertura mitral.
Aumenta la amplitud de la onda
E y disminuye la A por la
reduccin en la distensibilidad
ventricular. Todo ello conduce
a un patrn parecido al del
Figura 5. Presiones de VI y AI durante distole, Doppler transmitral,
llenado normal y se puede
velocidad de vena pulmonar y velocidad de Doppler tisular. TRIV: Tiempo de
observar en la miocardiopata
relajacin isovolumtrica; E: velocidad del llenado precoz; A = Velocidad de
dilatada, la hipertrfica y en la
la contraccin auricular; PV:Velocidad en vena pulmonar; S/D: sistlico/
diastlico; a: velocidad en vena pulmonar por la contraccin auricular; Sm:
restrictiva. Existen, no obstante,
velocidad miocrdica durante la sstole; Em: velocidad miocrdica durante
algunos datos que ayudan a
el llenado precoz; Am: velocidad del miocardio durante el llenado por la
contraccin auricular. Los nmero 1 a 4 reflejan los distintos patrones descritos
distinguir el patrn normal del
en el texto.
pseudo-normal, como son la

LAAURICULAIZQUIERDAEN LAHIPERTENSION
La mayora de los estudios de ecocardiografa

en pacientes hipertensos se concentran en el estudio
de la funcin y la estructura del VI, pero los efectos
sobre la aurcula izquierda han sido obviados siendo
estos de mucha importancia. El dimetro de la AI es
relevante para la ocurrencia de Fibrilacin Auricular,
Stroke e Insuficiencia Cardiaca. En estudios de
ecocardiografa realizados en paciente con HAS
reciente se encontr aumento del dimetro de la AI
en el 5% de los casos en comparacin con 51% que
tenan incremento en el ndice de masa.88
En el estudio de hipertensin sistlica en
ancianos se encontr un incremento de la AI en el
51% de los pacientes hipertensos encontraste con
el 30%en los normotensos. Esto corrobora la
relacin entre el dimetro de la AI y la edad tanto en
sujetos normotensos como hipertensos. En el
programa de estudio de hipertensin sistlica del
anciano se encontr una pobre pero significativa
correlacin entre el dimetro de la AI y el ndice de
masa VI y el grosor relativo de la pared ventricular
posterior. En el estudio de Framinghan la presin
arterial y la masa VI fueron correlacionados con el
aumento de la AI y en un anlisis multivariable el
dimetro de la AI fue explicado por la masa VI.89
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
La respuesta del ventrculo derecho a la

hipertensin arterial sistemtica no ha sido hasta
ahora ampliamente estudiada pese a que sus medidas
son fciles de lograr y de fcil correlacin con los
estudios de autopsia.90
La hipertrfia del VD no est ordinariamente
asociada a la HTA, pero la presencia de HVD en
pacientes con hipertensin arterial puede soportar
la hiptesis de que la hipertrofia ventricular puede
estar disociada del aumento de la presin y la
sobrecarga del ventrculo correspondiente.91
En estudios de ecocardiografa bidimensional y
modo M realizados en pacientes con sobrecarga de
presin sistemtica del VI, (HAS y Estenosis
Artica) para determinar incremento del grosor de
la pared ventricular izquierda, se encontr que el
349
promedio del grosor de la pared VD fue de 7+ 2mm

en pacientes con HTA y 6+ 2mm en pacientes con
estenosis aortica, significativamente mayor al que
presentaban sujetos normales y pacientes con
miocardiopata dilatada. Estos no estaban asociados
con Hipertensin Arterial Pulmonar. Estos datos
sugieren que la respuesta hipertrfica del msculo
ventricular no est asociada necesaria y obligatoriamente a la sobrecarga de presin del ventrculo
hipertrofiado.
EFECTOS DE LATERAPIAANTIHIPERTENSIVAEN
LA MASA DEL VENTRCULO IZQUIERDO
La hipertrofia miocrdica es un factor de riesgo

cardiovascular independiente, volviendo permanente
la necesidad de reversin de la hipertrofia ya instalada
o impedir su probable surgimiento.92 La normalizacin de la masa ventricular se volvi un objetivo
de la terapia cardiovascular sea ella farmacolgica o
no farmacolgica.93
El advenimiento de innumerables medicamentos
capaces de reducir de forma eficiente la presin
arterial llev a la expectativa de que la masa
ventricular tambin podra ser normalizada.
La ecocardiografa es el mejor mtodo para
demostrar la regresin de la hipertrofia ventricular
izquierda en pacientes hipertensos, pasando a asumir
el papel ocupado por al electrocardiografa en la
dcada de 1970.
Aunque varios trabajos hayan demostrado los
efectos deletreos de la hipertrofia miocrdica en
cuanto a la morbilidad y mortalidad, hasta recientemente no se tena conocimiento de los beneficios de
la reversin de esa hipertrofia.94 La ecocardiografa,
a partir de la poca de 1970, a travs de sus
modalidades en constante mejora, han sido el
principal test diagnstico para el registro de esa
condicin. Una revisin de tres metanlisis involucr
pacientes con hipertensin leve o moderada tratados
con inhibidores de la ECA, inhibidores de los canales
de calcio, betabloqueantes y diurticos tiazdicos.95,96,97
La masa ventricular fue reducida, en promedio,
en 10% con el tratamiento, mientras que la presin
350
arterial media fue reducida en 15%. La reduccin
de la masa ventricular se correlacion con la cada
de la presin arterial, con la duracin del tratamiento
y con el grado de hipertrofia antes del tratamiento.
En los tres metanlisis, el grupo de drogas que caus
una mayor reduccin de la masa del ventrculo
izquierdo fueron los inhibidores de la ECA (12 a
15%) siguindose los tiazdicos y bloqueantes de los
canales de calcio (8% a 11%) y betablo-queantes
(5% a 8%). Los inhibidores de la ECA, los inhibidores de los canales de calcio y los betabloqueantes
redujeron la masa ventricular, sobre todo por la
disminucin del grosor de la pared posterior y del
septo interventricular; los tiazdicos redujeron
predominantemente el dimetro del ventrculo. Se
cree que el mejor resultado obtenido con los
inhibidores de la ECA puede ser atribuido a sus
acciones sobre el sistema renina-angiotensinaaldosterona. Recientemente fue demostrado que los
inhibidores de la ECA seran capaces de prevenir el
desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en
hipertensos leves, vrgenes de tratamiento, con masa
ventricular normal, acompaados por 12 meses.98
Los datos obtenidos en diversos estudios y
metanlisis permiten concluir que aun pacientes de
bajo riesgo tambin se pueden beneficiar de la
evaluacin ecocardiogrfica. Verdecchia et al. en un
extenso estudio de casos, demostraron que en 715
hipertensos de bajo riesgo, sin diabetes, ausencia
de criterios ecocardiogrficos de hipertrofia ventricular, sin proteinuria, creatinina < 1,2 mg/dl y no ms
de 2 factores de riesgo, el odds-ratio para eventos
cardiovasculares en un seguimiento superior a 13
aos fue de 1,70 (intervalo de confianza de 95%;
1,23 - 2,36; p < 0,01) para cada incremento de 11
g/m2 en la masa ventricular.99 De ese modo, el
ecocardiograma debe ser realizado incluso en
pacientes tratados con medidas no farmacolgicas
y que todava no requieren intervencin medicamentosa. En esa poblacin, con el acompaamiento
ecocardiogrfico, el aumento de la masa miocrdica
determinara la necesidad de la introduccin de antihipertensivos. Ese mismo trabajo sugiere que el
estudio ecocardiogrfico ya no sera tan determinante
en la decisin teraputica involucrando hipertensos
graves y de alto riesgo, ya que esos estaran siendo
tratados de manera agresiva y optimizados.
De esa manera, es aconsejable el estudio
ecocardiogrfico en pacientes hipertensos para el
clculo de la masa miocrdica ventricular a fin de
volver ms eficiente la teraputica instituida y alcanzar
los efectos benficos de la reduccin de la morbilidad
y mortalidad.
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CAPITULO XX
ECOCARDIOGRAFIA EN EL PACIENTE
CRITICAMENTE ENFERMO
Dr. Ernesto Daz lvarez M.P.H. FACC
Director Instituto Dominicano de Cardiologa
Director de la Escuela de Ecocardiografia
Instituto Dominicano de Cardiologa
INTRODUCCION
Es en la unidad de
cuidados intensivos
donde el ecocardiografista pone a prueba su
destreza en la tcnica, ya
que el paciente crtico
plantea un desafo, pues
en este se requiere de un
diagnstico preciso y
rpido.
La ecocardiografa
puede proporcionar
informacin relevante e
importante en un escenario de rapidez, cambios fisiolgicos e intervenciones teraputicas, procedimientos realizados en
condiciones muy desfavorables para la adquisicin
de imgenes adecuadas.
La ecocardiografa nos informa acerca de la
mecnica y estructuras cardacas, en ocasiones, y
de forma no invasiva, la causa de una hipotensin
refractaria al soporte inotrpico o la perfusin de
vasopresores1, adems del diagnstico de un amplio
espectro de mltiples anomalas cardiovas-culares y
su manejo. La ecocardiografa desempea un papel
muy valioso en el manejo de enfermos en unidades
de cuidados intensivos mdicos y quirrgicos. (ver
cuadro No.1)
Cuadro No. 1
Indicaciones Generales para la Realizacin de un
Ecocardiograma en la Unidad de Cuidados Intensivos.
y Confirmar o descartar una enfermedad cardiaca
oculta
y Origen de un soplo
y Inestabilidad hemodinmica
y Fallo ventricular, regional y global
y Hipovolemia
y Hipotensin
y Fallo ventricular transitorio (sepsis, aturdimiento)
y Embolismo pulmonar
y Disfuncin valvular aguda
y Taponamiento cardiaco
y Complicaciones tras ciruga cardiotorcica
y Endocarditis infecciosa
y Diseccin artica y ruptura
y Hipoxemia Inexplicada
y Fuentes embolgenas
y Dolor torcico
356
El ecocardiograma transtorcico (ETT) se ha muerte, el estudio se realiza durante las primeras 6

utilizado desde hace varios aos, y con una tendencia horas luego de solicitarse, y se considera malo si el
cada vez mayor, en las unidades de cuidados estudio se realiza despus de esas 6 horas.
Una de las principales solicitudes en la Unidad
intensivos2. El advenimiento del Doppler en sus
modalidades pulsado, contnuo y color aportan de Cuidados Intensivos es la enfermedad o sospecha
informacin hemodinmica con la evaluacin de los de una enfermedad coronaria.(ver cuadro No.2)
Mltiples estudios han validado que pacientes
flujos intracardacos. Las sondas transesofgicas han
ampliado el nmero de pacientes con imgenes con dolor torcico secundario a una enfermedad
ptimas, al obviar las dificultades de la ventana coronaria, presentan tempranamente alteraciones de
transtorcica en pacientes con ventilacin mecnica la motilidad, demostrada por eco, lo que evita egresar
errneamente a pacientes portadores de sndrome
y en el post-quirrgico inmediato3.
En nuestro servicio del Instituto Dominicano de coronario agudo; situacin que ocurre en un 9% de
Cardiologa (IDC) las solicitudes de ecotranstorcico los infartados. Por otra parte encontramos un alto
son mayores que las del ecotransesofgico, tanto nmero de casos de ingresados con infarto al
en intensivo clnico como en intensivo post- miocardio que finalmente son dados de alta al ser
quirrgico, mientras que en sala de ciruga el 100% descartada esta posibilidad.
de los estudios solicitados son
transesofgicos, as como en los
Cuadro No.2
pacientes con inestabilidad
Objetivos del ecocardiograma en pacientes con dolor torcico agudo
hemodinmica y ventilacin
A.- Diagnstico de sndrome coronario agudo
asistida.
Debemos sealar que es un
Determinacin del territorio vascular coronario comprometido
Evaluacin del rea de miocardio en riesgo
hecho indiscutible que en una
Evaluacin de la funcin ventricular global
ecocardiografa realizada de
Evaluacin de las asinergias
urgencia a un paciente en
Sugerir otros medios diagnsticos
situaciones crticas, la calidad de
B.- Exclusin de otras causas no isqumicas de dolor precordial
las imgenes o resultados finales
del estudio tendrn marcadas
Diseccin artica
diferencias con el ecocardiograma
Pericarditis (con derrame)
Estenosis artica
realizado en el laboratorio en
Prolapso valvular mitral
condiciones satisfactorias y
Miocardiopata hipertrfica
sofisticadas.
Muestra los objetivos en pacientes con dolor torcico agudo.
Es importante que exista una
buena relacin entre el personal
de laboratorio de ecocardiografa
Ya hemos comentado con anterioridad la gran
y el personal mdico de la unidad de cuidados crticos, utilidad y rentabilidad del ecocardiograma transtopara que exista una pronta y adecuada fuente de rcico realizado al pie de la cama del paciente, tanto
informacin.
en servicio intensivo clnico como quirrgico, pero
Un servicio de ecocardiografa con certificacin no siempre se consiguen imgenes de optima calidad
de excelencia es aquel en el cual se realiza el interpretativa, ya sea por mala ventana o por gran
procedimiento de inmediato frente a una real urgencia. inestabilidad hemodinmica del paciente donde es
Se considera bueno si frente a pacientes en mandatario realizar el ecocardiograma transesosituaciones hemodinmicas estables y sin peligro de fgico. (ver cuadro No.3)
ECOCARDIOGRAFIA EN EL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO
357
Cuadro No. 3
Indicaciones mayores de la ecocardiografa transesofgica
A- Diagnstico de situaciones en las que la calidad de la imagen es vital
y Diseccin artica
y Endocarditis
y Trombos intracardacos
B- Visualizacin de estructuras que no pueden verse adecuadamente por ecocardiograma
transtorcico
y
y
y
y
y
y
y
y
Aorta torcica
Orejuela de la aurcula izquierda
Prtesis valvulares
Situaciones de mala ventana por va transtorcica
Obesidad severa
Enfisema
Ventilacin mecnica con niveles elevados de presin positiva telespiratoria
Presencia de drenajes, vendajes o heridas quirrgicas en la superficie del paciente
C- Monitorizacin hemodinmica peri/intraoperatoria
grama doppler, informacin de la funcin ventricular

en pacientes crticos, debido, entre otras razones, a
la gran preocupacin acerca de la seguridad del
Recientemente se ha planteado la necesidad de catter de Swan-Ganz. (ver tabla No. 1)
poder obtener de forma no invasiva, por ecocardioESTIMACIN DE LAS PRESIONES DEL LLENADO DEL
VENTRCULO IZQUIERDO POR ECOCARDIOGRAFA
DOPPLER
Tabla No. 1
Comparacin entre la Ecocardiografa (ETE) y el catter de arteria pulmonar (CAP).
CAP
y Pobre interpretacin de datos que proporciona limitaciones para evaluar la funcin
ventricular global.
y No permite al clnico distinguir entre cambios sistlicos y diastlicos agudos de la funcin
y Complicaciones que incluyen: neumotrax, hemotrax, bacteriemia, sepsis, arritmia cardiaca,
rotura arterial pulmonar, perforaciones cardiacas, etc.
y La gran ventaja es la monitorizacin contnua para valorar respuesta al tratamiento.
(ETE)
y Plantea que la presin de oclusin de la arteria pulmonar no permite una valoracin adecuada
de la pre-carga.
y En pacientes crticos la eco puede discernir los cambios sistlicos o diastlicos. Adems
clarifica diagnsticos.
y Mejor perfil de seguridad (0.18 -0.5 %)

y Rapidez de realizacin (19 minutos Vs. 60 minutos).
y Produjo cambio en el infarto en un tercio de los pacientes independientes, de CAP o no
CAP.
358
izquierda. La PCP se puede estimar de manera

segura mediante el uso de parmetros de funcin
Existen diferentes tcnicas para poder estimar diastlica obtenida con ecocardiografa doppler.
la presin de llenado ventricular izquierdo
(Flujograma Mitral Diastlico, Flujo Venoso Flujo de Llenado Diastlico Mitral
Pulmonar, Doppler Color Modo M-mitral y Doppler
En pacientes en ritmo sinusal con doppler
Tisular).
pulsado se obtienen dos ondas: Onda E (llenado
El rol de la ecocardiografa en pacientes crticos rpido proto-diastlico) y onda A (dependiente de
est claramente establecido4. La estimacin de la la contraccin auricular).
presin de llenado del ventrculo izquierdo se
Tpicamente, el modelo en persona de mediana
considera un nuevo aporte de la ecocardiografia edad normal presenta una onda E mayor que la onda
doppler de reciente introduccin, la cual utiliza A, con una relacin E/A>1.
tcnicas consideradas como complejas.
Tambin se estiman otros parmetros como el
TRIV (tiempo de relajacin iso volumtrica del
ESTIMACIN DE LA PRESIN CAPILAR PULMONAR ventrculo izquierdo), el cual se estima desde el cierre
(PCP)
de la vlvula artica hasta la apertura de la vlvula
La presin pulmonar de enclavamiento es un mitral con valor normal de 90 ms. Tambin se calcula
indicador de la pre-carga del ventrculo izquierdo. el DT (tiempo de desaceleracin de la onda E), con
Actualmente se afirma que la presin capilar pulmonar una duracin de aproximadamente 180 ms. Ver fig.1
(PCP) es imagen de la presin de la aurcula
LA COMBINACIN DE AMBOS PROCEDIMIENTOS
OFRECE LA MS COMPLETAEVALUACIN.
Fig. 1. Registro con Doppler pulsado del patrn de llenado diastlico flujo mitral.
1.
Se observa patrn normal onda E>que onda A (relacin E/A> 1 y un TRVI < de
90 ms
2. Patrn de relajacin inadecuada onda E < onda A (relacin E/A < 1 y TRIV
prolongado.
3. Patrn de tipo restrictivo una onda E muy aumentada, onda A disminuida y el
DT y el TRIV acortado.
E=Llenado ventricular rpido, onda A=determinada por la contraccin auricular,
DT = tiempo de desaceleracin de la onda E , TRIV= perodo de relajacin
isovolumtrica
359
El patrn de flujo mitral nos aporta informacin

global e inespecfica de la funcin diastlica,
dependiente de la interaccin de la relajacin, de la
elasticidad del ventrculo izquierdo y del valor de la
presin auricular izquierda; condicionado a la vez
por diferentes situaciones como: condiciones
hemodinmicas, frecuencia cardiaca y la edad del
paciente. (ver fig 2.)
En pacientes con disfuncin sistlica avanzada
y en ritmo sinusal se encontr una PCP > 20 mmhg
cuando el tiempo de desaceleracin de la onda E
mitral (DT) es > 180 ms con una sensibilidad y una
especificidad de 100%. Una relacin E/A> 2 tiene
baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (100%)5.
Hay que hacer notar que estos datos carecen
de utilidad si se analizan de forma aislada y no dentro
del contexto clnico donde se tenga en cuenta: la

edad del paciente, alteraciones del ritmo cardiaco,
frecuencia cardiaca y la etiologa de la enfermedad6,7.
Finalmente, la ecocardiografa bidimensional
aporta otras informaciones tales como: tamao del
ventrculo y de la aurcula izquierda, fraccin de
eyeccin, integridad valvular y desplazamiento del
anillo mitral para realizar una evaluacin integral.
FLUJO DE VENAS PULMONARES
En vista ecocardiogrfica de 4 cmaras apical

colocando el volumen muestra con doppler pulsado
en la vena pulmonar superior derecha y ayudado
por el doppler color, podemos obtener el patrn de
venas pulmonares. (Ver fig.3)
DIFERENTES PATRONES DEL FLUJO DE LLENADO MITRAL DIASTLICO
Normal
Fig. 2.
Relajacin
Pseudonormal
Restrictivo
FLUJO DE VENAS PULMONARES
Fig.3. Patrn de doppler pulsado de flujos de venas pulmonares (FVP) y su relacin con el llenado diastlico mitral.
S= onda sistlica, D= onda diastlica, Ar= reverso auricular o retrgrada de contraccin auricular.
360
Consta de 2 ondas antergradas (sistlica y
diastlica) y un flujo inverso dependiente de la
Disminucin de la velocidad de la onda sistlica
(S) con aumento de la onda diastlica (D) se asocia
con aumento de la PCP, salvo en caso de fibrilacin
auricular o de fallo ventricular izquierdo severo,
donde puede encontrarse este hallazgo con una PCP
normal8,9.
En personas sanas la duracin de la onda A
mitral ha sido comparada con la duracin del reverso
de la onda A venas pulmonares, siendo la duracin
de ambas prcticamente iguales; una mayor duracin
del reverso auricular (30 ms) se asoci con una
presin telediastlica > 15mmhg.
Tambin una fraccin sistlica de FVP (velocidad onda sistlica/ velocidad onda diastlica
velocidad onda diastlica) < 40%, se comporta como
un ndice fiable de presiones elevadas.
Otro parmetro valorado es la relacin del DT
de la onda diastlica del FVP y el DT de la onda E
mitral, siendo el DT diastlico el parmetro con
mayor correlacin con la PCP. Un valor > 160 ms
predice una PCP > 18 mmhg (sensibilidad y
especificidad de un 100%) y prcticamente no se
afecta con el estado de la funcin ventricular
izquierda. En contrario, un DT de onda E mitral >130
ms presenta una pobre correlacin (sensibilidad
86% y baja especificidad 59%).
Recordemos que la estimacin de la presin

capilar pulmonar (PCP) por parmetros obtenidos
del doppler de llenado mitral, se ve limitada porque
los mismos dependen de la relajacin ventricular y
solo tiene aplicacin y confiabilidad con funcin
sistlica deprimida, as como su utilidad es limitada
en caso de fibrilacin auricular, segmento PR
prologado y taquicardia.
Recientemente se han propuesto otros dos nuevos
parmetros menos dependientes de la pre-carga:
Velocidad de Propagacin (VP) del Doppler color
modo M mitral y el Doppler Tisular.
DOPPLER COLOR MODO M MITRAL
Para su obtencin utilizamos el plano apical 4

cmaras. Se analiza la seal doppler color ajustando
la profundidad para incluir todo el ventrculo
izquierdo, desde la vlvula mitral hasta apex (4.5
cms.), tras hacer un zoom de la zona se alinea el
cursor del modo M en el centro de la seal de color,
con la imagen congelada, la velocidad de
propagacin VP se mide como la pendiente de la
lnea que separa el primer alising del flujo diastlico
precoz (transicin azul/rojo) desde el anillo mitral
hasta el apex (normal > 60 cms/s). (ver Fig.4).
Fig. 4. Patrn del doppler color en modo M mitral y su velocidad de propagacin (VP) y su
relacin con el llenado diastlico mitral normal. VP=velocidad de propagacin, VM= vlvula
mitral.
361
Se ha demostrado que la VP es independiente

de la presin auricular media y est relacionada con
la Tau (10), por lo tanto, puede utilizarse para estimar
la relajacin ventricular.
Una VP deprimida (<40 a 50 cms/s) se asocia
a un retraso de la relajacin y si se acompaa de un
patrn flujograma mitral diastlico normal,
corresponde a un patrn de tipo pseudonormalizado
(11). Ver fig 5.
>5.5 discrimina entre una PCP mayor o menor de 15

mmhg en el 96% de los casos. Un TRIV < 80 ms en
presencia de FE baja indica descompensacin.
DOPPLER TISULAR
Al igual como ocurre con los glbulos rojos, el

miocardio refleja seales doppler de baja velocidad
que pueden registrarse, conocido como Doppler
Tisular.
Normal
Relajacin
Restrictivo
Fig 5. Medicin de la velocidad de la propagacin (VP) Doppler color modo M
Se ha estimado el cociente entre la velocidad

pico de la onda E del flujo mitral y la VP (E/VP)
para estimar la PCP (12). Se encontr que un valor
de E/VP> 2.5, predice, con un aceptable valor
predictivo, una PCP mayor de 15 mmhg, y su valor
puede estimarse mediante PCP= 5.27 x[E/VP +] +
4.6 (SEE 3.1 mmhg) (R=0.80, P< 0.001), con utilidad
disminuida en presencia de fibrilacin auricular y
funcin sistlica ventricular izquierda normal.
Tambin se estudi la utilidad de la (E/VP) como
predictor de insuficiencia cardiaca y mortalidad
intrahospitalaria en pacientes con IAM. Una E/VP
>15 se asoci a mayores grados de insuficiencia
cardiaca y un DT de la onda E mitral < de 140 ms, a
mayor mortalidad.13.
Se ha estimado el parmetro combinado 1,000/
([2 +TRIV]+ VP) el cual se correlaciona fuertemente
con la PCP, independiente de la funcin sistlica
ventricular izquierda. Segn la ecuacin de regresin
PCP = 4.5 X 1000/ ([2 x TRIV])+ VP 9, un valor
Colocamos el volumen muestra doppler pulsado

generalmente en la porcin lateral del anillo mitral,
en el plano apical de 4 cmaras, para cuantificar la
velocidad de esta zona del miocardio, as como
tambin podemos colocar nuestro volumen muestra
en el septum cuando hay alteraciones regionales de
la contractilidad por isquemia o necrosis. (Ver fig,
6A y B)
El registro presenta una onda sistlica antergrada, seguida de dos ondas diastlicas E y A; la
imagen en espejo del llenado mitral diastlico.
La onda E tisular (E) se correlaciona con la
relajacin ventricular y es independiente de la
precarga14. El cociente entre la onda E mitral y la E
del anillo lateral mitral (E/ E) se correlaciona
claramente con la PCP. Valores mayores de 15
predicen una PCP > 15 mmhg; valores< 8 se asocian
con valores normales de la PCP. No obstante, los
valores (E/ E) entre 8 y 15 tienen valores predictivos
bajos.
362
Fig. 6-A Patrn de registro del doppler tisular normal y su relacin con el patrn de llenado diastlico
mitral.
S=onda sistlica, E=onda E diastlica tisular y A= onda A diastlica tisular.
Fig. 6- B Doppler Tisular
Normal
Trastorno de Relajacin
En la tabla No 2. se presentan los ndices que

EVALUACION HEMODINAMICA
sugieren presin pulmonar elevada.
Creemos que mientras ms parmetros FUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO
Es imprescindible conocer la funcin sistlica
podemos asociar mayor ser la veracidad de la
del VI para poder realizar un adecuado manejo
informacin adquirida.
Actualmente todas estas informaciones teraputico de los pacientes crticos, hemodinmihemodinmicas obtenidas por eco-doppler de forma camente inestables.
no invasiva se utilizan en el Tabla 2.
correcto tratamiento de los
ndices que sugieren presin capilar pulmonar elevada
y Relacin E/A > 2
pacientes crticos.
y
y
y
y
y
y
y
TD de la onda E < 180 ms

Fraccin sistlica FVP< 40%
TD de la onda diastlica del FVP d 160 ms
Duracin reverso onda FVP duracin onda A mitral > 20 ms
E/VP > 2.5
1,000/([2 x TRIV] + VP) > 5.5
E/E> 15
FVP: Flujo de venas pulmonares; TD: tiempo de desaceleracin; TRIV;

tiempo de relajacin isovolumtrica; VP; velocidad de propagacin.
Sigue teniendo validez la evaluacin de la

funcin ventricular global de forma cualitativa con la
inspeccin visual, slo se requiere disponer de un
ecocardiografista experimentado15.
Hoy da las nuevas tcnicas de armnicas y de
contraste pueden ayudar a la mejora de la
visualizacin del endocardio durante el examen
transtorcico16.
Para los casos con imgenes sub-ptimas se
dispone del ETE, el cual permite una mejor
evaluacin por mejor calidad de la imagen.
Tradicionalmente, la funcin sistlica se ha
evaluado a partir de la fraccin de eyeccin (volumen
que expulsa el corazn en cada latido) (DDVI-DSVI/
DDVI), la cual ha demostrado ser til tanto en lo
que respecta al diagnstico como al pronstico.
Los equipos modernos disponen de un software
con los mtodos de Simpson y de rea longitud17.
Se debe tener presente que la fraccin de eyeccin
est influenciada por mltiples variantes, entre ellas
la pre-carga y la post-carga, las cuales son muy
inestables en pacientes crticos. Ver fig.7 y 8.
El rea se determina por planimetra y la
longitud es la distancia entre el vrtice al plano
del anillo de la vlvula mitral.
El estudio de la funcin bi-ventricular es una de
las indicaciones ms importantes en pacientes
crticos.
A la hora de valorar la funcin ventricular
izquierda deben enfatizarse algunos puntos
relevantes:
363
1. La disfuncin VI sistlica es comn en

pacientes crticos.
2. La funcin ventricular se debe evaluar en
todos los pacientes con inestabilidad
hemodinmica, debido a su importancia para
tomar decisiones teraputicas.
3. Actualmente, con el ecotranstorcico es
posible obtener informacin adecuada sobre
la funcin ventricular en la mayora de los
pacientes crticos, incluyendo quellos con
administracin de presin positiva
telerespiratoria (PEEP), pero siempre que
tengamos imgenes sub-ptimas recurrimos
al ecotransesofgico.
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA DEL
VENTRICULO DERECHO:
La funcin sistlica normal del VD consiste en

la eyeccin del volumen que recibe del sistema
venoso sistmico hacia el sistema pulmonar, siendo
caractersticas normales de esta cmara un modelo
de grandes volmenes, bajas presiones y bajas
resistencias.18
Fig. 8 Mtodo de Simpson para calcular el volumen

ventricular izquierdo
Fig.7 Mtodo rea longitud para calcular el volumen

ventricular
364
Varios parmetros han sido utilizados para
evaluar la funcin sistlica del VD, tal y como se
muestra en la tabla 3.19
TABLA 3. Mediciones de referencias para
la evaluacin de la funcin sistlica del VD.
Variable
TAPSE
Velocidad pico del anillo
tricuspideo por doppler tisular
FCA
IFM por doppler pulsado
IFM por doppler tisular
Valor normal
> 1.6 cm
> 10cm/s
> 35%
< 0,40
< 0,55
IFM: Indice de Funcionamiento Miocardico.( ndice de TEI)

FCA: Fraccion de cambio de Areas.
Fig. 10. Velocidad de la onda S del anillo tricuspideo

lateral por doppler tisular.
Los dos parmetros ms utilizados son el

movimiento de excursin del anillo tricspideo
(TAPSE), que se registra en modo M como la
amplitud del movimiento del anillo tricspideo lateral
desde la vista apical de 4 cmaras. Figura 9. Y la
velocidad de la onda S del anillo tricspideo lateral
por doppler tisular. Figura 10. Estas dos han
mostrado buena correlacin con otras tcnicas de
evaluacin de la funcin sistlica global del VD.
CUANTIFICACIN DEL GASTO CARDACO
Fig. 9 Apical 4 Camaras, registro de modo M amplitud

del movimiento del anillo tricuspideo lateral (TAPSE)
En las unidades de cuidados intensivos todo el

personal est familiarizado con la medicin del gasto
cardiaco por el mtodo de termodilucin, sin
embargo, esta tcnica tiene algunas limitaciones,
especialmente en pacientes crticos con insuficiencia
tricspidea.
Con la Ecocardiografa Doppler es posible
medir con excelente precisin el gasto cardiaco
utilizando la frmula: Flujo = Velocidad x rea20, en
donde rea es la seccin del corazn por la cual
est pasando el flujo obtenido por eco.
La velocidad de desplazamiento se relaciona
con el tiempo, utilizndose la integral de la curva que
forman las dos variables. Por esta frmula o mtodo
podemos estimar el volumen de eyeccin y el gasto
cardiaco.
De todos los mtodos el ms usado y confiable
es el que utiliza el tracto de salida del ventrculo
izquierdo (TSVI) y la vlvula artica, existiendo buena
concordancia con la termodilusin21. Cuando existe
limitacin para obtener flujo y medidas en el TSVI y
artico, podemos utilizar para estimar la integral de
la curva, la vlvula mitral y la arteria pulmonar. ( Ver
Fig. 11).
365
Fig 11. Clculo del volumen latido y del gasto cardiaco

(Tomado de: Ecocardiografia Clnica, Lus Rodrguez Padial)
La ecocardiografa como herramienta

diagnstica nos ayuda a precisar las causas de shock,
como el taponamiento cardiaco, hipovolemia,
embolismo pulmonar, neumotrax a tensin y shock
cardiognico.
Estado de hipotensin prolongada nos puede
llevar a isquemia y disfuncin orgnica.
La ecocardiografa se considera actualmente
indicacin clase I en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica.
Muchas preguntas debemos hacernos a la hora
de realizar un ecocardiograma en pacientes
hemodinmicamente inestables.
Hay lquido pericrdico?
Existen signos de taponamiento cardiaco?
Habr, y de qu ventrculo, disfuncin?
ECOCARDIOGRAFAEN PACIENTES
La disfuncin ventricular es global o
HEMODINMICAMENTE INESTABLES
segmentaria?
Estn elevadas las presiones de llenado?
HIPOVOLEMIA
El ventrculo est hipercintico?
El estado de shock conlleva una inadecuada
Esta vaco o sobrecargado de volumen?
perfusin y oxigenacin tisular.
Existe distensin de la vena cava inferior (VCI)?
El estado de shock se clasifica en: Cardiognico,
Estamos frente a una patologa torcica o
Hipovolmico, Distributivo, Obstructivo y
abdominal)?
Disociativo.
Actualmente, otra tcnica que se utiliza en el
adulto para estimar el gasto cardiaco de forma
contnua, es con el uso de un pequeo transductor
transesofgico doppler para medir las ondas de
velocidad de flujo sanguneo en la aorta descendente,
combinndolo con un monograma (basado en la
altura, la edad y el peso) para estimar el rea
transversal artica. Se mide el rea artica, se coloca
el volumen muestra a este nivel, se mide la integral
de velocidad tiempo; as se calcula el flujo por
latido o volumen latido y al multiplicarse por la
frecuencia cardiaca obtendremos el gasto cardiaco
(gasto cardaco = volumen latido x frecuencia
cardiaca).
366
Algoritmo del Triage ecocardiogrfico en pacientes hemodinmicamente inestables no explicable.
HIPOVOLMIA, HIDRATACIN Y RESPUESTAS AL

VOLUMEN
hipertrofia ventricular izquierda, regurgitacin valvular

severa o tratamiento vasotrpico. (Ver fig. 12).
Es caracterstica habitual la presencia de

volumen circulante inadecuado en pacientes crticos
en la unidad de cuidados intensivos, por lo tanto, las
acciones dirigidas a determinar y corregir esta
situacin es la norma en UCI.
La ecocardiografa permite una evaluacin del
estado de hidratacin del paciente incluso mejor
que la determinada por tcnicas invasivas.
SIGNOS ECOCARDIOGRFICOS DE HIPOVOLEMIA
SEVERA
Primero: Ventrculo izquierdo pequeo e

hipercintico, en presencia de un ventrculo derecho
Fig.12. Eco 2D. Corte paraesternal. Paciente en shock
normal, con colapso sistlico de la cavidad con hipotensin ingres con neumona. Ventrculo
ventricular izquierda, hay que tener presente si existe izquierdo pequeo con funcin ventricular normal
sugiere hipovolemia.
367
Segundo: DDVI<5.5 cm/m superficie

corporal.
Tercero: Vena cava inferior pequea con
colapso inspiratorio en pacientes con respiracin
espontnea o vena cava inferior pequea al final de
la espirasin, en pacientes con ventilacin mecnica
con cambios respiratorios variables.
SIGNOS DE MALA TOLERANCIA A CARGA DE
VOLUMEN
y Disfuncin severa del Ventrculo Derecho,

con dimetro diastlico final/ dimetro
diastlico final del ventrculo izquierdo >1.
y Signos de congestin venosa sistmica, como
la presencia de una vena cava superior
(VCS) o vena cava inferior (VCI) dilatada
y sin cambio respirofsico, en ausencia de
taponamiento cardiaco.
y Presiones de llenado ventricular izquierdo
elevada en ausencia de patologa ventricular
restrictiva.
Para una mayor precisin del volumen de forma
cuantitativa es preciso delimitar el contorno interior
del endocardio del ventrculo izquierdo.
El eje telediastlico del ventrculo izquierdo
medido en el plano paraesternal corto a nivel de los
msculos papilares, se usa habitualmente para estimar
el estado de volemia. Sea por ecotranstorcico o
preferiblemente por ecotransesofgico, este corte se
utiliza por la gran reproductividad de la ventana y
porque los cambios en volumen del ventrculo
izquierdo afectan a la morfologa del eje corto
ventricular en mayor medida que el eje largo. (Ver
fig. 13). Un rea telediastlica reducida se considera
un signo de hipovolemia severa, un rea telediastlica
amplia no necesariamente indica una pre-carga
adecuada en pacientes con disfuncin del ventrculo
izquierdo.
Adems, cuando las resistencias vasculares son
bajas, como los estados precoces de la sepsis, el
vaciado del ventrculo izquierdo mejora debido a la
reduccin de la post-carga, lo que planteara dificultad para diferenciar por ecocardiografa la hipovolemia del descenso de las resistencias vasculares
sistmicas.
Fig.13. Aproximacin paraesternal eje corto ventrculo

izquierdo nivel msculos papilares.
Basndose en la presuncin de que los cambios

del rea telediastlica se suceden por los cambios
en el volumen del ventrculo izquierdo, la
determinacin de esta rea y sus subsecuentes
grados de variacin, tras el aporte de volumen podra
ayudarnos a una mejor valoracin de la respuesta
de la pre-carga.
Otra manera de valorar la volemia de un
paciente se puede realizar de forma indirecta
mediante la estimacin de la presin de la aurcula
derecha (AD), calculando el dimetro y el cambio
en el calibre de la vena cava inferior en la inspiracin.
Se presume que este mtodo puede discriminar de
forma fidedigna entre presiones auriculares derechas
inferiores o superiores a 10 mmhg.
Una vena cava dilatada (> 2.0 cms) sin una
disminucin en el calibre, con una inspiracin normal
(superior al 50% con inspiracin suave), usualmente
indica una presin en aurcula derecha elevada. Una
vena cava de pequeo tamao excluye la presencia
de dilatacin de vena cava inferior.22
La variacin del dimetro de la vena cava
inferior con la respiracin ha mostrado recientemente
ser una gua confiable para la terapia de fluidos23.
SIGNOS DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE
SOBRECARGA DE VOLUMEN
Podemos valorarla mediante:

y Medicin del gasto a nivel del tracto de salida
del ventrculo izquierdo o mitral. Un incre-
368
mento demuestra la efectividad de la sobrecarga de fludos.
y Aumento del dimetro telediastlico del VI
de forma paralela al incremento conseguido
de la pre-carga, dando lugar a un aumento
del volumen sistlico.
y Estimacin por doppler de las presiones de
llenado del VI para determinar la tolerancia
a la sobrecarga de volumen.
Doppler Tisular para la medicin de la volemia
El doppler tisular es una tcnica de ultrasonido
que muestra la velocidad del tejido miocrdico, es
un reflejo de la capacidad de relajacin o funcin
ECOCARDIOGRAFAEN PACIENTE SPTICO
El shock sptico es una de las principales causas

de muerte en la Unidad de Cuidados Intensivos; Es
uno de los sndromes ms complejos de disfuncin
hemodinmica, ocasionando deterioro en la
homeostasis cardiovascular por reduccin relativa o
absoluta del volumen intravascular, aumento de la
diastlica del VI, tcnica que est menos afectada
con la edad o con la patologa cardiaca por la
precarga.
La onda E est menos afectada por la precarga que la onda E pico mitral.
En pacientes con respiracin espontnea y ritmo
sinusal, el cociente E/E se correlaciona con la presin
de enclavamiento pulmonar. La presin de llenado
del VI tambin se ha correlacionado con la relacin
del tiempo de aparicin de la E y E. Cuando la
relajacin ventricular est conservada o normal, el
inicio de la onda E es ligeramente anterior o
simultnea al de la onda E, cuando las presiones de
llenado del VI estn elevadas se producir un
aumento del intervalo E-E.
vasodilatacin perifrica o disfuncin del ventrculo

izquierdo y/o derecho.
La ecocardiografa nos permite reconocer, y
as poder corregir, causas de inestabilidad
hemodinmica de forma temprana o precoz.
El shock sptico se ha considerado como un
estado hiperdinmico caracterizado por un gasto
369
cardiaco normal o alto, sin embargo, el seguimiento CAUSAS MDICAS DE TAPONAMIENTO CARDACO
ecocardiogrfico indica que el funcionamiento
Taponamiento cardaco agudo
ventricular izquierdo va empeorando en pacientes
y Hemopericardio
con sepsis.
y Ruptura de la pared libre del ventrculo
Parker et al. fu de los primeros en documentar
postinfarto de miocardio
hipocinesia del ventrculo izquierdo en el shock
y Aneurisma artico roto a cavidad
sptico, con fraccin de eyeccin severamente
pericrdica
deprimida, pero con un volumen de eyeccin
y Diseccin artica al pericardio
adecuado como consecuencia de la dilatacin aguda
y Neoplasias
y Tratamiento anticoagulante
Una fraccin de eyeccin normal o supranormal
y Postoperatorio ciruga cardaca
en la sepsis precoz puede llevar a conclusiones
y Pericarditis aguda
errneas sobre la reserva cardiaca, porque la
y Pericarditis bacteriana
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo puede
y Pericarditis tuberculosa
disminuir si la post-carga se aumenta por la
y Pericarditis urmica
administracin de agentes vasoactivos.
y Enfermedades del tejido conectivo
La ecocardiografa transesofgica nos permite
una valoracin ms completa, detallando las
Taponamiento cardaco crnico
interacciones cardiopulmonares y una mejor y
y Causas infecciosas
completa valoracin de las respuestas a la
y Tuberculosis
administracin de volumen.
y Algunas parasitosis
Deben hacerse estudios seriados transtorcicos
y Causa no infecciosa
para obtener suficiente informacin de manera menos
y Urmico
invasiva.
y Neoplsico
y Mixedematoso
Principales hallazgos ecocardiogrficos en
y Pos-tirradiacin
paciente sptico
y Sndrome de Dressler
y Situacin clnica de bajo gasto cardiaco
y Sndrome postpericardiectoma
y Volumen intravascular inadecuado
y Quilopericardio
y Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
relacionado con la sepsis
y Disfuncin sistlica del ventrculo derecho
relacionado con la sepsis
y Vasodilatacin perifrica
y Foco cardiaco de la sepsis
TAPONAMIENTO CARDACO
Es una de las causas ms frecuentes de hipotensin e inestabilidad hemodinmica en pacientes

crticos, muy especialmente en el postoperatorio
inmediato de ciruga cardiaca.24
Dentro de las causas ms comunes de taponaDentro de estas, las causas ms comunes de
miento cardiaco en la unidad de cuidados intensivos Taponamiento Cardiaco en la Unidad de Cuidados
tenemos:
Intensivos son mostradas en la cuadro 4.
370
El derrame pericrdico al ecocardiograma se

observa como un espacio libre de eco, detectndose
fcilmente con el ETT, en aproximaciones
parasternales largos y cortos y en ventanas de cuatro
y Perforacin miocrdica o coronaria a intervenciones
cmaras apical. En pacientes crticos con imagen sub
por catter (marcapasos transitorios, vas centrales,
ptimas deben utilizarse las ventanas sub-costales.
cateterismo coronario)
En ocasiones, en pacientes con pocas ventanas
y Hematoma compresivo tras ciruga cardiaca
acsticas y en el mbito de una unidad de cuidados
y Diseccin de aorta proximal
y Traumatismo penetrante o contuso de trax
intensivos post-quirrgica cardiaca, el ETE puede
y Complicaciones del Infarto del Miocardio (Rotura
necesitarse para evaluar de forma adecuada el
ventricular)
espacio pericrdico.
y Afectacin pericrdica por enfermedad metastsica
Adems del diagnstico de derrame pericru otros procesos sistmicos.
dico y taponamiento cardiaco, la ecocardiografia
El pericardio es un espacio potencial que puede puede utilizarse para dirigir el drenaje del mismo, lo
llenarse de lquido, sangre, pus o ms raramente de que se conoce como pericardiocntesis dirigida por
aire.
Eco-bidimensional25. Ver fig. 14
Cuadro 4.
Causas ms frecuentes de taponamiento
cardiaco en UCI
Fig.14. Derrame pericrdico sometido a pericardiocntesis dirigida por eco bi-dimensional.
Es importante sealar que el

diagnstico de taponamiento
cardiaco es eminentemente
clnico. El buen juicio clnico
basado en la historia, la exploracin fsica meticulosa, las
nociones epidemiolgicas y la
interpretacin de las pruebas
analticas e instrumentales
bsicas de un buen diagnstico
(radiografa de trax y electrocardiograma), son elementos
claves para el diagnstico correcto. La ecocardiografa como Fig.15. Eco bidimensional. Derrame pericrdico severo. Cortesa Dr. Mario
tcnica de imagen sera el soporte Garca.USA.
comprobatorio del diagnstico y
no el sustituto. (Ver Fig. 15)
En funcin del concepto de que el

taponamiento se consideraba una situacin del todo
o nada, es decir que el paciente estaba taponado o
no lo estaba, desde el punto de vista clnico esto
sera correcto en los casos de taponamiento agudo
como el observado en caso de rotura cardiaca o
taponamiento traumtico, donde la presin
intrapericrdica sufrira una brusca inflexin y
aumentaba de forma brusca, pero en la gran mayora
de los taponamientos, debido a diferentes causas
mdicas, el lquido pericrdico se acumula de una
forma mucho ms progresiva y permite la puesta en
371
marcha de mecanismos de adaptacin hemodinmica, de manera que los signos del taponamiento
cardiaco aparecen de forma ms insidiosa y
progresiva aunque el aumento de la presin intrapericrdica es el factor determinante del taponamiento,
tanto manifestaciones clnicas y hemodinmicas no
dependen exclusivamente de esta.
El estado de volemia, las presiones intracardacas previas, el grosor y la rigidez de las paredes
cardiacas, pueden modificar la aparicin de signos
de taponamiento cardiaco en uno u otro sentido. (Ver
Fig.16)
Fig 16. Imagen bidimensional, paraesternal. Depsito ecocrdico grueso sobre la pared posterior de ambos
ventrculos y derrame pericrdico severo.
ECOCARDIOGRAFA DOPPLER
Los signos ms caractersticos en el eco doppler

son mostrados en el Cuadro No.5:
Cuadro. 5 Taponamiento Cardiaco: Signos Ecocardiogrficos
y Cambios respiratorios recprocos anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio.
y Colapso de aurcula y ventrculo derecho.
y Colapso de cavidades izquierdas.
y Dilatacin de la vena cava inferior con ausencia de variaciones respiratorias.
y Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, artico y tricspideo.
372
Los cambios respiratorios recprocos en las
dimensiones ventriculares en el sentido de un
aumento exagerado del dimetro del ventrculo
derecho (<4.2cm basal) con disminucin del
dimetro de VI durante la inspiracin, con cambios
inversos durante la espiracin. Este signo se puede
valorar por modo M; como con eco 2D, es quizs
uno de los signos ms especficos de taponamiento
cardiaco26.
El colapso diastlico de una o ms cavidades
cardiacas, predominantemente las derechas y en
especial la aurcula. (Ver fig. 17)
Fig.17. Ecocardiograma 2-D (plano apical de cuatro

cmaras) en el que se aprecia un importante colapso de
la aurcula (flechas pequeas) y del ventrculo (flechas
grandes) derecho. El paciente estaba clnicamente
taponado. El colapso de ambas cavidades tiene una alta
especificidad y un alto valor predictivo positivo de
taponamiento. AD: aurcula derecha; DP: derrame
pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo.
Generalmente, el colapso de la pared libre del

VD se aprecia en protodistole y el colapso de la
aurcula derecha en teledistole (buena sensibilidad
y pobre especificidad). Si el colapso de la aurcula
derecha dura ms de un tercio del intervalo R-R27,
es dato que corresponde a un derrame pericrdico
hemodinmicamente significativo.
El colapso de la aurcula derecha se ha considerado como uno de los signos presentes prcticamente
en el 100% de los pacientes con taponamiento
cardiaco en algunas series28, ya que traduce la
presencia de un aumento de presin por encima de
la presin en aurcula derecha en la teledistole,
momento en que el volumen del ventrculo derecho
es mayor. Se dan situaciones donde el colapso de la
aurcula derecha est disminuido o ausente, ya que
el mismo no siempre guarda relacin estrecha con la
presin intrapericrdica, como por ejemplo en
pacientes con aumento de la presin en aurcula derecha de otras causas, como en los casos de insuficiencia tricspidea, hipertensin arterial pulmonar29.
Finalmente, en quellos pacientes con alta
probabilidad clnica de tener taponamiento cardiaco
(ingurgitacin yugular y pulso paradjico) la
presencia de colapsos en el ecocardiograma prcticamente asegura el diagnstico de taponamiento; por
el contrario, en pacientes sin sospecha clnica de
taponamiento, la presencia de colapsos tiene un valor
predictivo muy bajo de taponamiento, mientras que
su ausencia lo descarta.
En presencia de derrame pericrdico masivo el
corazn presenta un movimiento de bamboleo en la
cavidad pericrdica. (Ver fig. 18)
Tabla 4. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo

positivo y valor predictivo negativo de los colapsos de las
cavidades derechas en relacin con el taponamiento clnico.
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
%)
(%)
(%) (%)
Cualquier colapso
Colapso de AD
Colapso de VD
Colapso de AD + VD
90
68
60
45
65
66
90
92
58
52
77
74
92
80
81
76
AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho; VPP:

valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
Fig. 18. Derrame pericrdico masivo apical 4 cmaras y

signo de bamboleo Cortesa Dr. Mario Garca.USA
Dentro de los signos aportados por el eco

doppler, el ms til para el diagnstico de taponamiento es la disminucin exagerada de los flujos mitral
y artico con la respiracin, mientras que las
anomalas en los flujos de la vena cava inferior y venas
suprahepticas son ms difciles de obtener y tambin
ms difciles de interpretar. (Ver fig. 19)
373
el diagnstico de taponamiento cardiaco sigue siendo

clnico y que los aportes de la ecocardiografa deben
ser vistos en conjunto en la clnica del paciente.
Otros signos indirectos de derrame pericrdico
hemodinmicamente significativo en la imagen bidimensional, es la pltora de la vena cava inferior
con los cambios respiratorios30 (ver Fig. 20)
Flujo artico
Flujo Mitral
Fig. 19. Variacin de los flujos artico y mitral con clara disminucin de los mismos durante la inspiracin en
taponamiento cardiaco.
Puede existir tambin una variacin importante

en la velocidad de los flujos transmitral y tricspideo.
En persona normal, durante la inspiracin las
velocidades transmitrales disminuirn un 3% mientras
que las tricspides aumentarn un 17%. En casos
de taponamiento, esta variacin aumentar un 40%
en la mitral y 80% en la tricspidea. Tambin se
observa una disminucin dramtica del componente
diastlico del flujo de las venas pulmonares.
En algunos casos los signos ecocardiogrficos
de taponamiento pueden ser muy sutiles e incluso
encontrarse ausentes. Hay que tener bien claro que
En pacientes ventilados mecnicamente es un

signo menos valorable, ya que suelen tener una vena
cava inferior firmemente dilatada, incluso en ausencia
de derrame pericrdico.
Finalmente, hay un grupo de pacientes en los
cuales el ecocardiograma no resulta ser la tcnica
de imagen ideal para llegar al diagnstico y debemos
recurrir a la tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM); dos tcnicas que tienen
una alta precisin para el diagnstico, cuantificacin
y distribucin del derrame pericrdico.31,32 (Ver
cuadro 6)
Cuadro 6. Indicaciones de TC o RM* en los pacientes con derrame pericardico o taponamiento
y
y
y
y
Enfermos con mala ventana ecocardiogrfica

Derrame pericardico localizado poco definido en el ecocardiograma
Taponamiento cardiaco sin clnica inflamatoria
Pericarditis neoplsica
* La eleccin entre TC y RM depende fundamentalmente de la disponibilidad de las tcnicas.
374
Fig. 20. VCI dilatada con contraste espontneo en un paciente con derrame pericrdico severo y taponamiento
clnico. VCI con ausencia completa de colapso inspiratorio fisiolgico
3- Estado de Hipercoagubilidad Sangunea

El embolismo pulmonar constituye uno de los
y Puerperio
problemas ms importantes en la patologa cardiopuly Ciruga Mayor
33
monar y en general en medicina . Es un problema
y Cncer
de salud muy frecuente pero poco diagnsticado
y Anticonceptivos orales
teniendo en ms de un 90% de los casos origen en
y Insuficiencia Heptica
trombos de las venas de miembros inferiores; aunque
y Sndrome de Hipercoagubilidad
se conocen otras fuentes de origen como el aire,
y Post-Parto
lquido amnitico, tumores, grasas y otros.
y Quimioterapia
Partiendo de la importancia del tromboemboy Insuficiencia Renal Crnica
lismo venosos como causa de embolia pulmonar,
y Sndrome Mieloproliferativo
vamos a enunciar los 3 factores descritos por
Recordemos que tanto el tromboembolismo
Virchow para el enfoque diagnstico del mismo.
pulmonar como los trombos venosos profundos de
las extremidades, forman lo que se conoce como
1- Ectasia Venosa:
enfermedad tromboemblica venosa 34,35. El
y Insuficiencia Cardiaca
diagnstico clnico, o mejor dicho la sospecha
y Insuficiencia Venosa Crnica
diagnstica, es un elemento de importancia capital
y Inmovilizacin de Extremidades
al momento de tomar una decisin que pueda
y Reposo Prolongado en Cama
modificar el pronstico en beneficio del paciente.
y Obesidad
El diagnstico por imgenes y otras tcnicas,
y Embarazo
la integran: la radiografa de trax, la angiografa
pulmonar, la gammagrafa ventilacin perfusin,
2- Alteraciones de la Pared Venosa:
tomografa computarizada multicortes, la angiografa
y Traumatismos
por resonancia magntica, la flebografa y ecoy Ciruga
doppler color.
y Infecciones
El diagnstico cardiovascular comprende la
y Quemaduras
ecocardiografia y el electrocardiograma.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
El ecocardiograma en el tromboembolismo
pulmonar es una tcnica no invasiva de alta
disponibilidad y rentabilidad; rpida, sensible y
confiable.
Los hallazgos ecocardiogrficos en el TEP ms
frecuentes son:
y Dilatacin e hipocinesia del ventrculo
derecho (VD).
y La relacin rea de fin de distole del VD/
rea de fin de distole del VI excede el lmite
superior normal (0.6), acompaado de
dilatacin de aurcula derecha e insuficiencia
tricspidea.
y Aplanamiento y movimiento paradojar del
septum, lo que indica sobrecarga de volumen
y presin del ventrculo derecho (VD.) El
Ventrculo izquierdo toma la forma de la letra
D, indicando falla de la relajacin.
y Falla diastlica del VI, debido al desplazamiento septal y la reduccin de la distensibilidad durante la distole. Hay aumento de
la onda A del doppler mitral y disminucin
de la relacin E/A.
y Visualizacin directa del mbolo pulmonar
(EP), solo se evidencia si el TEP es grande
y de localizacin central por ecotransesofgico. (ver Fig 21).
y Hipertensin Arterial Pulmonar determinada
por el gradiente transtricspideo, en presencia de insuficiencia tricspidea, adems el
tiempo de aceleracin est acortado con
velocidad pico ocurriendo al inicio de la
eyeccin.
y Hipertrofia del VD. El limite superior normal
del espersor de la pared es de 0.4 cms., un
aumento del mismo de cerca de 0.6 cms.
indica TEP subagudo. Espesores mayores
de 0.6 cms. sugieren una condicin cardiopulmonar previa.
OTROS ENCUENTROS TENEMOS
375
y Vena cava inferior dilatada sin colapso

inspiratorio.
y Signos de Mc Connell (sensibilidad 71%,
especificidad 94%, valor predictivo positivo
71%, valor predictivo negativo 96%).
El signo de Mc Connell nos ayuda a distinguir
entre la disfuncin de VD por TEP y la disfuncin de
VD por otras causas, como la hipertensin arterial
pulmonar.
Se caracteriza porque a pesar de la moderada
o severa hipocinesia de la pared libre del ventrculo
derecho, la contraccin del apex es normal.
Una relacin VD/VI mayor de 0.6 cms. junto
a la presencia de insuficiencia tricspidea con una
velocidad mxima entre 3 y 3.5 m/s, tiene una
sensibilidad del 93% y una especificidad de 81%
para TEP.
La hipocinesia de la pared libre del VD se
observa en el 92% de los pacientes con defectos de
perfusin.
Fig.21.Trombo en el tronco de la arteria pulmonar

(flecha). Corte transversal a 0 en la raz artica y la
arteria pulmonar
La sensibilidad del ecocardiograma para el

diagnstico de TEP tiene un amplio rango que va de
17% a 74%, la especificidad es de un 90 % con un
valor predictivo positivo 19% y un valor predictivo
negativo 59%.
y Foramen oval permeable

ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y PRONSTICO
y Arteria pulmonar proximal dilatada
y La disfuncin del ventrculo derecho (VD)
y Insuficiencia tricspidea con una velocidad
es el parmetro ms importante de muerte
mxima entre 3 y 3.5 m/s con HAP aguda
intrahospitalaria.
376
y El ECOPER (Registro Internacional Corporativo de Embolismo Pulmonar) seala que
la hipocinesia del ventrculo derecho (VD)
es el predictor independiente ms poderoso
de muerte.
Otros indicadores:
y Mayor de 70 aos de edad
y Cncer
y Insuficiencia Cardiaca
y EPOC
y Insuficiencia Renal
y Hipotensin Arterial
y Niveles de Troponina Elevada
y Un BNP (Pptido Natriurtico Cerebral)
bajo es predictor de un curso intrahospitalario libre de eventos agudos.
y Severa hipocinesia del VD e hipertensin
pulmonar persistente mayor de 50 mmhg,
se asocia a la disminucin de la sobrevida
a 5 aos.
y Foramen oval permeable mayor de 0.4
cms. aumenta el riesgo de eventos
emblicos cerebro vasculares.
EL ECOTRANSESOFGICO EN EL MARCO DEL TEP
INDICACIONES PRINCIPALES
y Pacientes Crticos, inestables hemodinmicamente de causas desconocidas.
y Pacientes en paro cardiaco inexplicable sin

actividad elctrica.
El ETE nos permite:
y Poder visualizar de forma directa un trombo
proximal, con una sensibilidad de 80% y una
especificidad 100% para trombo de arteria
pulmonar.
y La extensin del tromboembolismo.
y Su accesibilidad quirrgica.
Otras Indicaciones son:
y Si la angiografa pulmonar est contraindicada
y Si la angiografa no est disponible para
completar la informacin suministrada por
el ETT.
y Posible tratamiento quirrgico en el
embolismo pulmonar crnico.
Se ha planteado que un grupo significativo de
pacientes, a pesar de una adecuada terapia con
heparina y anticoagulantes, entre un 0.5 y el 1%
desarrollan hipertensin arterial pulmonar
tromboemblica crnica (ms de 100,000 / ao
persona en USA). De ah la importancia de
diferenciar la hipertensin pulmonar arterial aguda
(HTPA) de la crnica (HTPC). (Ver tabla 5).
Tabla 5. Tabla comparativa de los hallazgos ecocardiogrficos entre hipertensin pulmonar

arterial aguda (HTPA) y la crnica (HTPC)
HTPA
HTPC
Insuficiencia Tricspidea
V.M = 2.8 3.8 m/s
V >3.8 m/s
Ventrculo Derecho VD
Dilatado Hipocintico
Dilatado e hipertrfico
Relacin VD/VI
Aumentada
Aumentada
Movimiento anormal de TIV
Si
Si
Arteria Pulmonar
Dilatada
Dilatada
Vena Cava inferior
Dilatada sin colapso
Dilatada con colapso de 40%
Recordemos finalmente que el hallazgo de

dilatacin y disfuncin del VD no es especfico de
TEP, por lo que estos pueden observarse en una
amplia variedad de situaciones que se acompaan
de sobrecarga del VD. (Ver Fig22).
La inestabilidad hemodinmica en un corpulmonar agudo como consecuencia de un TEP
masivo, es un suceso relativamente comn en el
paciente critico, y su diagnstico al pi de cama con
el ecotranstorcico ETT tiene un buen valor
predictivo positivo.
DETERMINACIN DE LAS DIMENSIONES Y
PRESIONES EN CAVIDADES DERECHAS
377
Americana de Ecocardiologa (ASE) 2010,19 la

dimensin del ventrculo derecho (VD) en fin de
distole debemos valorarla en vista apical de 4
cmaras, obteniendo un dimetro basal ( > 4.2 cms.)
y un dimetro medio (> 3.5) indican dilatacin .
Similarmente, en dimetro longitudinal > 4.6 cms
indica crecimiento ventricular derecho. (Ver fig 23)
La presin sistlica del ventrculo derecho
(PSVD) se determina a travs del clculo del
gradiente de presin entre ventrculo derecho y la
aurcula derecha, mediante el uso de la ecuacin de
Bernoulli modificada y la posterior adicin de la
presin de la aurcula derecha (PAD).
Segn las nuevas guas de cuantificacin de las

cavidades cardiacas derechas de la Sociedad CLCULO DE LA PRESIN SISTLICA DEL
VENTRCULO DERECHO
P1 P2 = 4 V
P1 = 4 x V + P2
PSVD = 4 V + PAD
Tambin podemos diferenciar si estamos frente
a una hipertrofia del ventrculo derecho mediante la
estimacin del grosor de la pared, medida en distole
en vista sub-costal, utilizando eco modo M o eco 2D.19 Un grosor > 0.5 cms. indica hipertrofia del VD
y puede sugerir sobrecarga de presin en ausencia
de otras patologas. (Ver fig 24).
Fig. 22. Ecotransesofagico que muestra gran dilatacin
de cavidades derechas por ETP.
Fig. 23. Aproximacin 4 cmaras apical muestra la obtencin de los dimetros transverso y longitudinal
del ventrculo derecho.
378
Las dimensiones de la aurcula derecha obtenida transversal (pared antero lateral- septum) > 4.5 cms,
indican crecimiento de aurcula derecha al final de la
en vista apical de 4 cmaras.
Un rea > 18 cms y una longitud vertical (anillo distole. (Ver fig 25)
tricspideo pared superior) > 5.3 cms y una longitud
Fig. 24. Aproximacin sub-costal para estimar grosor de pared del ventrculo derecho
Fig. 25. Aproximacin 4 cmaras apical para estimar el dimetro de la aurcula derecha.
Clculo de la presin en aurcula derecha

PAD(mmhg) Tamao auricular
ET
Vmaxima Vmax IT VCI
Derecho
5
Normal
d/ leve
d 2.5 m/s
normal
10
moderada
2.5- 4 m/s
dilatada
15
severa
e 4 m/s
dilatada*
* (Sin variaciones respiratorias)

VENA CAVAINFERIOR, DIMETRO Y
COLAPSIBILIDAD
El dimetro de la vena cava inferior (VCI) debe

medirse en aproximacin sub-costal justo a nivel
proximal de la entrada de las venas hepticas. (Ver
fig 26)
Un dimetro de (VCI) < 2.1 cms que colapsa
> 50% con una inhalacin sugiere una presin normal
de aurcula derecha del 3 mmhg (rango de 0-5
mmhg), en cambio un dimetro de (VCI) > 2.1 cms.
que colapsa < 50% con una inhalacin, sugiere
aumento de la presin auricular derecha de 15 mmhg
(rango de 10-20 mmhg,).
Fig. 26. Vista sub-costal vena cava inferior

Presiones normales
Arteria pulmonar
Sstole
Distole
18-25 mmhg
0.8-10 mmhg
Ventrculo derecho
Sstole
Distole
15-30 mmhg
2-8 mmhg
Aurcula derecha
2-8 mmhg
DISECCIN ARTICA
En nuestro laboratorio, la valoracin de

patologas articas representa una gran demanda de
solicitud de ETE (8%) y de esta, la diseccin o
sospecha de la misma ocupa un lugar muy relevante.
379
Esta entidad constituye una verdadera

catstrofe. Si no se diagnostica tempranamente, tiene
una mortalidad aproximadamente de 100%. Se ha
planteado que en las primeras 24 horas, 4 de cada
10 pacientes mueren, y 8 de cada 10 antes del
primer mes de diagnosticada la situacin. Por lo tanto,
todo paciente con sospecha de diseccin artica
necesita diagnstico y tratamiento de emergencia y
muy especialmente cuando se trata de disecciones
tipo A (comprometen la aorta ascendente solamente
o ascendente y descendente simultneamente).
El ecotransesofgico y diferentes procedimientos diagnsticos no invasivos se han preconizado
para la evaluacin ante la sospecha de diseccin
artica, como la TAC y la resonancia magntica
(RMN)36.
El ecotransesofgico (ETE) ha permitido una
evaluacin rpida frente a la sospecha de diseccin
artica, reportando algunas series sensibilidad y
especificidad promedio de 98%.37
Tambin el ETE ha sido comparado con la TAC
y la aortografa.38, y se demostr que el ETE fu
superior a ambas modalidades de cara al diagnstico
de diseccin artica (sensibilidad del 99%).
En conclusin, la RM, la TAC, la angiografa y
el ETE tienen una sensibilidad y especificidad para
el diagnstico de diseccin artica muy similar.
El ETE nos permite de forma adicional evaluar
otras caractersticas de la patologa artica, como:
la extensin de diseccin en las arterias coronarias
proximales; la presencia, severidad, y mecanismo de
regurgitacin de la insuficiencia artica asociada (ver
fig 27); punto de conexin entre la luz falsa y la
verdadera; la presencia de trombos y fenmeno de
humo en la falsa luz, as como a evaluar la funcin
ventricular izquierda.39,40, adems, el ETE tiene la
ventaja de poder realizarse a la cabecera del
enfermo, sin tener que trasladarlo a los laboratorios
de hemodinmica o resonancia magntica, situacin
muy favorable en pacientes crticos y hemodinmicamente inestables.
380
Fig. 27. Ecotransesofagico que muestra dilatacin y diseccion aortica y una severa regurgitacin. Flecha peq.
Muestra el colgajo o flat mio-intimal.
En resumen, por medio del ETE podemos

Finalmente, el diagnstico de diseccin artica
obtener la siguiente informacin:
por ETE se basa en dos hallazgos principales:
y Identificar el Flat mio-intimal, distinguiendo
y Presencia de una luz verdadera (LV) y una
el falso del verdadero lumen.(ver fig28)
falsa luz (LF), separadas por un Flat mvil.
y Identificar la puerta de entrada y salida de
y Presencia del sitio de ruptura con
la diseccin (ver fig29), penetraciones
comunicacin de flujo entre las dos luces.
mltiples a travs de desgarros de la
ntima.41
y Clasificacin y extensin de la misma.
y Complicaciones tales como: derrame pericrdico, insuficiencia artica, taponamiento
cardaco, ruptura a cavidad y derrame
pleural.
y Hacer diagnstico diferencial con el
hematoma y hemorragia intramurales.42 (ver
fig 30).
Fig. 29. Ecocardiografa transesofgica. Puerta de
entrada (Flecha) de la diseccinen aorta ascendente
Fig. 28. Ecotransesofagico de aorta descendente

mostrando la falsa y verdadera luz.
Fig. 30. Ecocardiograma

transesofagico
mostrando un
hematoma
artico.

COMPLICACIONES TRAS CIRUGA
CARDIOTORCICA
En el post operatorio de ciruga cardiovascular,

la solicitudes ms frecuentes de ecocardiograma son
aquellos pacientes con grandes cuadros de
inestabilidad hemodinmica y la sospecha de
taponamiento.
El eco al pie de cama ha probado ser de particular valor en el manejo de estos pacientes crticos
tras intervenciones cardiotorcicas.43
A pesar de que cada vez es mayor la solicitud
de ecotranstorcicos (ETT) en estos pacientes, muy
especialmente en nuestro servicio del Instituto
Dominicano de Cardiologa (IDC) se considera que
su utilidad es muy limitada en este tipo de enfermos.
Es evidente que el ETE es la modalidad de
eleccin y de mayor rentabilidad y muy especialmente
cuando nos encontramos con una situacin de hipotensin refractaria. Es poco frecuente la solicitud de
ecocardiograma en las primeras horas de operado.
En pacientes sometidos a revascularizacin
coronaria podemos observar grandes zonas de
miocardio aturdido que van despertando en la medida
en que pasan las primeras 24 a 72 horas. En
ocasiones este aturdimiento puede perdurar por ms
tiempo. (Ver fig 31)
381
Los diagnsticos ecocardiogrficos ms

comunes encontrados luego de una ciruga
cardiotorcica son: disfuncin del ventrculo
izquierdo, disfuncin del ventrculo derecho o de
ambos, derrame pericrdico, ya que el taponamiento
cardaco es una situacin poco frecuente tanto en la
literatura revisada44, como en nuestra experiencia del
Instituto Dominicano de Cardiologa; hipovolemia y
disfuncin valvular, muy especialmente si se sospecha
trombosis de la misma.
Adems, con el ecocardiograma en el perodo
post operatorio inmediato podemos obtener
informacin en relacin a: diagnstico de IAM peri
operatorio, endocarditis infecciosa, valorar el
funcionamiento del baln de contra pulsacin artica,
resultados del acto quirrgico, lesiones residuales y
tambin como gua para el manejo teraputico.
En un estudio de Schmidlin et al.45 se estudiaron
136 pacientes tras ciruga cardaca, y se demostr
con ETE que en el 45% de los pacientes se estableci
un nuevo diagnstico o se haba excludo una
patologa importante. En un 75% de los casos se
encontr un efecto teraputico.
Cost Al Hescu et al 46 demostr la superio-ridad
del ETE, comparndolo con la monitorizacin con
catter de arteria pulmonar en pacientes tras cirugas
cardacas.
TRAUMATISMO CARDIACO:
Fig. 31. Aproximacin eje corto paraesternar, aturdimiento septal post-cirugia

de by-pass
Las lesiones cardiacas

pos-trauma se estn
presentando con una
frecuencia exorbitante,
debido entre otras causas a
una mayor accesibilidad a los
medios de transporte de alta
velocidad y al aumento de la
tasa de violencia que se
registran en nuestros pases.
El trauma de trax es
responsable directo de
aproximadamente el 25% de
todas las muertes por trauma
que ocurren en el mundo y
en no menos de otro 25%
382
es factor asociado que contribuye a las disfunciones
de los paciente poli-traumatizados.
Los traumas cerrados de trax representan la
causa de casi un cuarto de las muertes accidentales,
encontrndose lesin cardiaca en un 20% de
ellos47,48.
Adems de los accidentes de trnsitos, se incluyen los golpes torcicos directos, causados por
objetos romo, como un puo, patadas de animales,
cadas de alturas y aplastamiento,49 as como las
heridas penetrantes de armas blancas y armas de
fuego.Dentro de las lesiones cardiacas ms frecuentes
tenemos:
Contusin cardiaca con y sin insuficiencia
cardiaca, ruptura septal, insuficiencia pulmonar y
tricspide, disfuncin de msculos papilares, oclusin
de arterias coronarias distalmente, laceracin del
pericardio, rotura de ventrculo derecho, aurcula
derecha o ventrculo izquierdo, rotura de arteria aorta
y vlvulas cardiacas (ver fig 32), perforacin del
ventrculo izquierdo.50
necesariamente necrosis 52. Un infarto posttraumtico como tal es infrecuente y cuando se
presenta por lo general existen lesiones coronarias
significativas53. Muchas veces la contusin pasa
desapercibida y las arritmias cardiacas son su forma
de expresarse.
Fig. 33. Ecotranstorcico paciente con taponamiento

cardiaco post-trauma cerrado de torax.
La rotura de las vlvulas cardiacas o su aparato

de sostn se reportan en un 5% de autopsias por
trauma, (ver fig 34-35), siendo las vlvulas izquierdas
(mitral y artica) las de mayor riesgo por manejar
mayores presiones54.
Cuando se sucede un trauma cerrado del trax,
especialmente cuando el impacto se produce sobre
el esternn, se produce dao en el miocardio que
puede ir desde una simple hemorragia intramural
hasta una laceracin miocrdica o coronaria.
El ventrculo derecho, por su posicin anatFig 32 Aproximacin eje corto nivel grandes vasos,
insuficiencia pulmonar post-traumatismo cerrado de mica contra el esternn, es la regin ms susceptible
torax.
de sufrir este tipo de lesin.
Recordemos que el pericardio no est exento
Las dos causas fatales inmediatas al trauma de laceracin y que puede llevarnos a una herniacin
cardiaco son la hemorragia masiva y el taponamiento cardiaca, lo que potencialmente producira
cardiaco.51 (ver fig 33).
inestabilidad hemodinmica y muerte.
Todo trauma torcico cerrado de alto impacto
La ecocardiografa es el mtodo de eleccin
es un factor de riesgo para lesiones cardiacas para hacer el diagnstico de lesin pericrdica o para
importantes.
determinar si existen lesiones intracavitarias.
Es oportuno sealar que la contusin al miocardio representa diferentes grados de hemorragia y no

6.
7.
8.
Fig. 34. Aproximacin 4 camaras apical, flechas sealan
ruptura de los velos de la vlvula tricspide.
9.
10.
11.
Fig 35 Aproximacin 4 camaras apical, insuficiencia
tricuspidea severa por ruptura valvula tricuspide,
traumatismo cerrado de trax .
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CAPITULO XXI
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE CIRUGIA Y EL
LABORATORIO DE HEMODINAMIA
Cardiologo-Internista. Ecocardiografista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Prof. Diplomado de Ecocardiografa y UASD
Jefe del servicio de Ecocardiografa Cedimat
El ecocardiograma en sus diferentes aplicaciones como son el Transesofgico y el intracardaco

ha dejado de ser un procedimiento tan solo de uso
diagnstico para convertirse en una herramienta
imprescindible para el cirujano cardiovascular y para
el hemodinamista en los distintos procedimientos
teraputicos realizados en la sala de ciruga y en el
laboratorio de hemodinmica.
La primera aplicacin de la ecocardiografa en
el quirfano de ciruga cardiaca fue para evaluar el
resultado de la comisurotoma mitral.
La informacin proporcionada por la ecocardiografa transesofgica (ETE) es nica, ya que
permite integrar el anlisis de las alteraciones
fisiopatologicas y anatmicas del sistema
cardiovascular, as como monitorizar la respuesta a
las intervenciones farmacolgicas. De igual forma el
ecocardiograma intraoperatorio permite evaluar los
resultados inmediatos de las distintitas intervenciones
quirrgicas sobre el corazn.
En el laboratorio de hemodinamia el ecocardiograma transesofgico contribuye guiando al
hemodinamista en la colocacin de dispositivos para
la correccin de defectos congnitos o en el manejo
de lesiones valvulares mediante el implante de
vlvulas protsicas, colocaciones de clips valvulares
o valvuloplastia, entre otros procedimientos. Este
aporte garantiza que el resultado final de estas
intervenciones est garantizado
La aplicacin de esta tcnica en la sala de ciruga

o el laboratorio de hemodinamia, requiere de una
estrecha colaboracin entre cardilogos, hemodinamistas, anestesilogos y cirujanos
INDICACIONES BSICAS DEL ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFGICO INTRAOPERATORIO
Las indicaciones de la ETE intraoperatoria

pueden clasificarse en cuatro grandes apartados:
1. Monitorizacin de la funcin cardaca: ayuda
al anestesilogo y cirujano a detectar
precozmente alteraciones de la funcin
cardaca, con lo que se pueden evitar
posteriores complicaciones.
2. Obtencin de informacin adicional:
informacin desconocida hasta la realizacin
del estudio, que ayuda o puede modificar la
ciruga.
3. Deteccin de defectos residuales tras ciruga
reconstructiva: permite realizar su correccin
intraoperatoria.
4. Deteccin de complicaciones: ayuda a su
rpida correccin intraoperatoria y
reduce la tasa de complicaciones, en ocasiones
con graves consecuencias para el paciente.
MONITORIZACIN DE LA FUNCIN CARDACA
La funcin global y segmentaria del ventrculo

izquierdo puede ser evaluada de forma continua en
el intraoperatorio de ciruga no cardiaca mediante el
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE CIRUGIA Y EL LABORATORIO DE HEMODIMIA
uso de la ecocardiografa transesofgica. Esta nos

permite, la deteccin de anomalas de la contraccin
como dato de isquemia miocrdica.
La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria permite evaluar la funcin del ventrculo
izquierdo de una manera directa y sencilla,
visualizando el tamao de la cavidad ventricular
izquierda y permitiendo una toma rpida de
decisiones (Ej., hipovolemia frente a disfuncin
ventricular) con importantes implicaciones
teraputicas para la prctica anestsica.
El ecocardiograma transesofgico intraoperatorio es un excelente mtodo para analizar la
caractersticas de la precarga del ventrculo izquierdo.
Es conocida la relacin directa entre la precarga y el
volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.
En la ciruga cardiaca, el ecocardiograma
permite valorar las condiciones hemodinmicas
durante el postoperatorio de la ciruga de
revascularizacin coronaria.
EVALUACION EN ELPREOPERATORIO Y
POSTOPERATORIO INMEDIATO
La ETE permite valorar, antes de la intervencin

quirrgica y durante la ciruga o en la supresin de la
circulacin extracorprea, una serie de parmetros
necesarios para plantear una correcta estrategia
intraoperatoria. Antes de la retirada definitiva del
paciente de la circulacin extracorprea, el ETE
revelar la presencia y cantidad de aire existente en
cavidades izquierdas y la necesidad de su extraccin
(Fig 1).
387
Ciruga Valvular
La ecocardiografa intraoperatoria ha sido
utilizada para planificar las intervenciones sobre
vlvulas cardiacas y para monitorizar los efectos
quirrgicos y hemodinmicos que se producen
despus de la intervencin.
.
VALORACION DE LA REPARACION MITRAL
La reconstruccin de una vlvula mitral

insuficiente es un mtodo que va a depender de la
variante anatmica de la regurgitacin: perforacin
valvular, cleft mitral, dilatacin del anillo, endocarditis,
degeneracin mixomatosa con distinta afectacin de
los velos y cuerdas. En tanto que un recambio protsico sobre una vlvula mitral exige una metodologa
quirrgica de rutina.
El ecocardiograma transesofgico permite
analizar las caractersticas anatmicas prequirrgicas
y, lo que es ms importante, obtener informacin
inmediata de los resultados del procedimiento
reconstructor y de la necesidad de una reintervencin
inmediata.
La ecocardiografa transesofgica ha
demostrado ser capaz de identificar cualquier
complicacin de la reparacin de la vlvula mitral tal
y como la regurgitacin mitral residual, el movimiento
sistlico anterior, y la estenosis mitral.
Por otra parte, la valoracin exacta del grado
de insuficiencia valvular intraoperatoria ha
demostrado ser predictora de mal pronstico. De
hecho, una insuficiencia valvular mitral residual est
relacionada con muerte sbita o la necesidad de
reintervencin.
MIOCARDIOPATIAHIPERTROFICA
El ecocardiograma permite determinar las

caractersticas y extensin de la hipertrofia del septum
interventricular antes de la intervencin, lo cual
permitir al cirujano establecer su estrategia
quirrgica. La ocurrencia de insuficiencia mitral posmiectomia, as como su severidad es determinada
inmediatamente postciruga a travs del ecocardioFig 1. Presencia de aire en cavidades izquierdas luego grama transesofgico. Tambin es posible establecer,
de correccin de comunicacin interauricular
la ocurrencia de complicaciones como la
388
regurgitacin artica o defectos septales residuales importante, el resultado inmediato de la intervencin

con cortocircuito a ventrculo izquierdo
(Fig.3)
PRTESIS CARDACAS
El eco transesofgico es bsico para detectar

complicaciones inmediatas luego de la implantacin
de una prtesis valvular. Ej., presencia de regurgitacin perivalvular o adecuada movilidad de los hemidiscos).( Fig 2)
La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria se utiliza tambin para confirmar el funcionamiento de la prtesis biolgica o mecnica implantada. Confirma al cirujano la exacta colocacin de
la prtesis y excluye la presencia de puntos de sutura
pasados a travs de las estructuras cercanas. Tambin puede visualizar lesiones provocadas durante
el acto quirrgico a otras vlvulas o a paredes de las
cmaras cardacas.
Fig 3. Imagen transesofagica de una Diseccin artica.

CARDIOPATAS CONGNITAS
La valoracin por eco transesofgico intraoperatorio de la anatoma compleja de las cardiopatas

congnitas permite detectar hallazgos no
sospechados, hasta en un 20% de los pacientes.
Igualmente el eco transesofgico intraoperatorio
permite evaluar las caractersticas de los cortocircuitos residuales, el resultado de la ciruga correctora,
as como la evaluacin de los procedimientos de
Mustard, Sening o Fontan, registrando obstrucciones
o dehiscencias de los parches correctores u
obstruccin de las venas pulmonares (Fig 4)
Fig.2 Regurgitacin paravalvular en una prtesis

mecnica artica recin implantada.
DISECCIN ARTICA
La ecocardiografa transesofgica permite

evaluar las caractersticas de la diseccin artica,
sobre todo, en aquellos casos en los que la situacin
crtica de los pacientes dificulta un estudio detallado
preoperatorio, y teniendo en cuenta que la diseccin
artica es una afeccin dinmica rpidamente
evolutiva. En los casos con diseccin artica proximal
podemos evaluar la afectacin artica acompaante,
la localizacin de la puerta de entrada, as como la
afectacin de las arterias coronarias y, lo que es ms
Fig. 4 Ecocardograma intraoperatorio de un canal A-V

parcial.
REDUCCIN DE LAS COMPLICACIONES
El eco transesofgico en el acto quirrgico

permite reducir las incidencias de complicaciones
durante la ciruga cardaca y no cardaca en pacientes
389
de alto riesgo. As, adems de la monitorizacin de

la posible aparicin de isquemia cardaca, hay
situaciones especficas en la que el eco transesofgico
puede ayudar a disminuir las complicaciones
intraoperatorias, como la reduccin del riesgo
emblico. Efectivamente, el ultrasonido es una
tcnica muy sensible para identificar el embolismo
areo, aunque no ofrece informacin cuantitativa de
la cantidad del mismo. Ms interesante es el estudio
en el paciente con severos cambios arteriosclerticos
de aorta en los que los clamp de circulacin
extracorprea podran producir desplazamiento de
las placas con riesgo emblico de las mismas.
ETT es inferior a la ETE, se asocia con menos

molestias para el paciente y no requiere anestesia.
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL LABORATORIO
DE CATETERISMO
CIERRE PERCUTANEO DEL FORAMEN OVAL
Las indicaciones de la ecocardiografa en el

laboratorio de cateterismo incluyen cierre percutneo
de comunicacin interauricular (CIA) y el foramen
oval permeable (FOP), la ablacin septal en la
miocardiopata hipertrfica obstructiva, valvuloplastia
mitral, implantacin percutnea de vlvula artica,
colocacin de los electrodos de marcapaso biventricular y la deteccin de complicaciones durante la
intervencin coronaria.
INTERVENCION CORONARIA
Cuando un paciente presenta signos de shock

cardiognico y taponamiento pericrdico durante la
intervencin coronaria, el diagnstico rpido es
primordial y la ecocardiografa es til para ayudar
al diagnstico y tratamiento.
Por otra parte, la funcin del ventrculo izquierdo y el movimiento regional de la pared se puede
evaluar rpidamente en especial durante los
procedimientos de reanimacin,
PATENTE CIA Y LA CIV
El anlisis cuidadoso del defecto interauricular

permite adecuada seleccin de pacientes para el
cierre percutneo del mismo. La ETE es fundamental
para la evaluacin previa de su morfologa, su
dimetro, la existencia de aneurisma del septum
interauricular y presencia de mltiples defectos.
Durante el procedimiento, la ETE se utiliza para
la medicin del dimetro del defecto durante su
estiramiento con el baln, para la seleccin del
tamao apropiado del oclusor (Fig.5). El ETE
PROCEDIMIENTOS A ESCOGER
permite guiar con precisin el posicionamiento y,
El ecocardiograma transesofgico es seguro
finalmente, la liberacin del oclusor septal. (Fig.6)
cuando se realiza correctamente y, las complicaciones
son muy raras. El mayor inconveniente de la ETE
durante los procedimientos en el laboratorio de
cateterismo es la incomodidad del paciente y la
necesidad de utilizar anestesia general. En los ltimos
aos el ecocardiograma intracardiaco ha surgido
como un mtodo adicional para la visualizacin de
las estructuras intracardacas. Este mtodo representa
un enfoque ms invasivo que la ETE y requiere que
se tomen medidas adicionales de asepsia.
La ecocardiografa transtorcica (ETT) puede
utilizarse en el laboratorio de cateterismo en algunos
casos para la evaluacin de procedimientos como la
Fig. 5 Medicin del tamao del defecto interauricular
valvuloplastia mitral con baln o en la deteccin de durante la dilatacin del mismo con el baln de
complicaciones durante la intervencin coronaria estiramiento.
entre otros. A pesar de que la calidad de imagen de
390
Al igual que en el establecimiento de cierres de seguimiento para el cierre de una foramen oval
comunicacin interauricular, la ETE tambin puede persistente. Sin embargo este procedimiento puede
ser utilizada como una herramienta de orientacin y ser guiado perfectamente por ETT.
Fig. 6. Defecto interauricular y colocacin de Amplatzer para su oclusin.
A pesar de que el cierre percutneo del defecto

interventricular se realiza con menos frecuencia, el
ETE es obligatorio para el cierre del mismo con
seguridad, ya que permite evaluar la morfologa, el
dimetro, la relacin de la CIV a las vlvulas, as
como guiar el procedimiento.
En todos los procedimientos anteriores ETE
permite la evaluacin inmediata del resultado de la
intervencin y de un cortocircuito residual.
El cierre percutneo de la CIA y el FOP guiado
por ecocardiografa intracardaca es una alternativa
excelente a la ETE ya que elimina la necesidad de
anestesia general.
La ecocardiografa juega un importante papel,

no slo en la evaluacin de los resultados posterior
a la intervencin inmediata, sino tambin en el largo
plazo mediante el seguimiento de estos pacientes.
Mas recientemente se ha desarrollado un
abordaje percutneo para el manejo de pacientes
con insuficiencia mitral no reumtica, mediante la
colocacin de un clip de metal en las porciones
regurgitantes de la vlvula mitral. El MitraClip se
introduce de forma transvenosa y transeptal a la
vlvula mitral. El uso de la fluoroscopia en el
laboratorio de cateterismo para la realizacin de este
procedimiento es limitado, ya que no puede visualizar
las valvas de la mitral. Por lo tanto, el procedimiento
VALVULOPLASTIA
es guiado por imgenes transesofgicas tanto bi
La valvuloplastia percutnea con baln es una como tridimensionales
alternativa a la ciruga en algunos casos de estenosis
mitral. La Ecocardiografa permite la cuantificacin IMPLANTACION PERCUTANEA DE VALVULA
de la estenosis mitral y la evaluacin de las AORTICA
condiciones del aparato valvular y subvalvular para
El ecocardiograma en sus modalidades transtoeste procedimiento. El ETE tambin se utiliza para rcico y transesofgico juega un papel fundamental
excluir la presencia de un trombo auricular izquierdo en la seleccin de los pacientes para implante percuantes de la intervencin.
tneo de vlvula artica y en el establecimiento de
Durante el procedimiento el ETE facilita la morbilidades asociadas que puedan afectar el
realizacin del cateterismo transeptal, ayuda al procedimiento.
posicionamiento apropiado del baln de dilatacin
El ecocardiograma transtorcico es usado para
y permite la deteccin precoz de las complicaciones. el escrutinio inicial de los pacientes confirmando el
El ecocardiograma en esta situacin ayuda a tomar diagnostico y severidad de la estenosis de la vlvula
la decisin de realizar o no nuevas dilataciones y artica y la presencia de otras patologas cardiacas.
contribuye a reducir la tasa de complicaciones En este contexto, el ecocardiograma transtorcico
derivadas de cateterismo y tiempo de fluoroscopia. es superior al transesofgico porque permite alinear
mejor el cursor de forma paralela al flujo a travs de

la vlvula artica y, la velocidad obtenida es utilizada
para calcular el rea valvular mediante la ecuacin
de continuidad. Sin embargo el ETE es mas preciso
para definir el dimetro del tracto de salida del VI,
medida tambin necesaria para el calcul del rea
valvular artica (Fig.7),
El ecocardiograma transtorcico es utilizado
para definir la anatoma de la raz artica que incluye
medir el dimetro del tracto de salida del VI y el
anillo valvular, la anchura de la aorta a nivel de los
senos de Valsalva y la altura de los senos de Valsalva.
Tambin se debe medir el dimetro de la aorta
ascendente 4 cm por encima de la vlvula.
Fig.7 Medidas del anillo artico, de la anchura de los

senos de Valsalva y la unin Seno tubular.
391
no de trombos intracavitarios que de existir contraindican el procedimiento.

La ecocardiografa transesofgica en la vista de
eje largo es til para guiar la colocacin de la prtesis
y las complicaciones que puedan surgir durante el
mismo.
AORTICA
En pacientes con miocardiopata hipertrfica

obstructiva refractarios al tratamiento mdico, la
ablacin septal percutnea es una alternativa eficaz
a la ciruga. Se reducen tanto, los sntomas como los
gradientes en el tracto de salida del ventricular
izquierdo. La orientacin ecocardiogrfica aumenta
sustancialmente la seguridad y la eficacia del procedimiento y debe por tanto, considerarse de rutina.
Para realizar este procedimiento debe inyectarse
medio de contraste a travs de las arterias perforantes
septales con la finalidad de identificar su territorio
de irrigacin y por tanto predecir el tamao del infarto
que se producir al inyectar etanol en las mismas
(Fig. 8)
La estimacin del tamao del territorio vascular
miocrdico septal con ecocardiografa de contraste
es preciso y, ayuda a evitar las complicaciones
potencialmente mortales causada por la necrosis del
miocardio distante de la zona-objetivo del tabique.
Adems ETT permite la evaluacin inmediata de los
gradientes del tracto de salida y el movimiento
regional anormal de la pared despus de la ablacin.
Por lo tanto, la ecocardiografa es capaz de detectar
los efectos inmediatos de la terapia de ablacin.
Estas medidas son importantes porque permiten

elegir el tamao adecuado de las prtesis especialmente en el caso de la Core-Valve. Una prtesis
muy pequea para las dimensiones de la raz artica
puede ocasionar embolizacin de la prtesis y
regurgitaciones paravalvulares. Mientras que una
prtesis demasiado grande puede ocasionar traumas
articos, oclusin de los orificios coronarios y
afeccin de la vlvula mitral.
El ecocardiograma es til para evaluar la presencia de insuficiencia mitral, hipertrofia ventricular
izquierda, estenosis subartica y calcular la fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo, porque la
presencia y/o gravedad de cualquiera de estas
condiciones pueden contraindicar el procedimiento.
Inyeccin de medio de contraste a travs de las
El ecocardiograma transesofgico (ETE) debe Fig.8
arterias septales para estimar el tamao del territorio
confirmar estos hallazgos y establecer la presencia o vascular del septum interventricular.
392
LA ABLACION Y LA COLOCACION DE
MARCAPASOS BIVENTRICULAR
Los pacientes sometidos a ablacin por radiofrecuencia por la presencia de vas accesorias en el lado
izquierdo requieren puncin transeptal. El ETE facilita
la puncin y puede reducir el riesgo de perforacin
cardiaca especialmente en pacientes con una aurcula
izquierda de tamao normal.
El ETE puede ser valioso para la identificacin
de un trombo en la aurcula durante la puncin
transeptal y en la colocacin del catter de ablacin
en el ostium de la vena pulmonar. La medicin del
tamao de la vena pulmonar permite escoger el
tamao del catter de ablacin. El ETE tambin se
utiliza para detectar las complicaciones relacionadas
con el procedimiento tales como la deteccin de
trombos o estenosis de las venas pulmonares.
El ecocardiograma intracardiaco tambin ha
demostrado ser til para guiar los procedimientos
de ablacin.
EXPERIENCIA DEL OPERADOR
La utilidad de la ecocardiografa peri-operatoria

o en los procedimientos a realizarse en el laboratorio
de cateterismo, es directamente proporcional a la
experiencia del operador. Amplia experiencia en la
realizacin e interpretacin de los estudios es obligatoria. El operador debe poseer una amplia comprensin de los procedimientos, que han de realizarse.
La evaluacin de la lesiones valvulares, fugas
paravalvular, y otras complicaciones de la ciruga es
an ms difcil en el quirfano, donde el estado
hemodinmico se altera y las consecuencia de la mala
interpretacin o la no identificacin de un hallazgo
relevante puede conducir a un resultado catastrfico.
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CAPITULO XXII
Dr. Jos Delio Guzmn
Cardiologo-Internista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier
e Instituto Nac. de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico.
Fundacin/Clnica Corazones Unidos y Las Mercedes.
Dr. Santiago Mena

Cardiologo-Internista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier
e Instituto Nac. de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico.
Centro Mdico UCE/IDC/Cedimat.
ANATOMIA DE LA AORTA
La aorta se divide en cinco segmentos

anatmicos (fig 1).
La raz aortica es la parte inicial de la aorta, se
inicia a nivel del anillo valvular artico, se ensancha
para formar los senos de valsalva y luego se
extrecha hasta lo que se llama la unin sino-tubular.
De los senos de valsalva (porcin ms ancha de la
raz aortica) nacen las arterias coronarias.
La aorta ascendente es el segundo segmento,
este se extiende desde la porcin terminal de la raz
aortica (unin sino-tubular) hasta el origen de la
arteria innominada, esta porcin se caracteriza
porque todava est contenida en el saco pericardio
y tiene aproximadamente 5 cms de longitud.
El arco artico es la tercera porcin, es curva
y se localiza en la parte superior de la aorta, de ella
surgen las arterias braquioceflicas que suplen de
sangre la parte superior del cuerpo. El arco artico
esta fuera del saco pericardio. La bifurcacin de la
arteria pulmonar y la arteria pulmonar derecha se
encuentran por debajo de ella.
La aorta descendente (cuarto segmento) inicia
despus del origen de la arteria subclavia izquierda
y termina a nivel del diafragma. El punto en que el
cayado artico se une a la aorta descendente se llama
istmo artico. Esta es la parte ms vulnerable a los
traumatismos articos ya que es la porcin ms mvil
de la aorta, solo fijada por los recesos pleurales. En

el istmo artico tambin es donde se localiza por lo
general la coartacin aortica.
La aorta abdominal (quinto segmento) se
extiende desde el diafragma hasta la bifurcacin de
las arterias iliacas (cuarta vrtebra lumbar), de ella
nacen las arterias mesentricas y renales. Se subdivide en dos segmentos el suprarrenal y el infra renal.
La aorta consta de tres capas, la
ms interna o ntima
que es delgada al
igual que la capa
externa o adventicia y la capa media que es de grueso calibre y est
compuesta por diferentes capas de
clulas musculares
lisas y diversas capas de lminas elsticas dispuestas en
espiral. En ellas
reside la gran resis- Figura 1. Anatoma de la aorta.
tencia de esta arteria.
395
Adems la aorta descendente puede ser visualizada

Es el aumento en el dimetro transverso de la en eje paraesternal largo en vista transversa por
aorta por encima del promedio establecido para la detrs de la aurcula izquierda (fig 3)
edad y la superficie corporal. Es una condicin muy
frecuente asociada a la hipertensin arterial,
aterosclerosis y a necrosis qustica de la media.
Adems se observa en varias enfermedades del
tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico y sndrome de Marfan
(enfermedad hereditaria del tejido conjuntivo, que
mas frecuentemente afecta la aorta y produce
complicaciones cardiovasculares).
Para su correcto diagnstico utilizando la
Ecocardiografa Transtorxica (ETT), el dimetro de
la aorta debe ser medido en diferentes segmentos y Figura 3. ETT en eje paraesternal largo que muestra
aneurisma de aorta descendente (fechas).
en diferentes cortes tomogrficos.
En el eje paraesternal largo se debe medir el
anillo artico, los senos de valsalva, la unin sinoLa importancia de detectar la dilatacin aortica
tubular y el primer segmento de la aorta ascendente es que puede ser una manifestacin de una aortopatia
generalizada, lo cual hace necesario evaluar la aorta
en toda su extensin.
DILATACION AORTICA
ANEURISMAS AORTICOS
Figura 2.Diagrama de ETT de raz artica mostrando

anillo artico, seno de valsalva, unin sinotubular y aorta
ascendente.
En el eje corto se debe analizar las cspides

aorticas e identificar la presencia de valvula aortica
bicspide, la cual est asociada a dilatacin de la
aorta ascendente proximal.
El arco artico es visualizado usando la vista
supraesternal y supraclavicular con el paciente en
posicin supina.
La vista paraesternal derecha (con el paciente
en decbito lateral derecho) en eje largo permite
observar ms extensamente la aorta descendente.
Se denomina aneurisma artico a la dilatacin

localizada y permanente mayor de 1.5 veces o mayor
de 50% de la dimensin normal para ese segmento
artico, envuelve las tres capas de la arteria (intimamedia y adventicia).
El 90% de los aneurismas articos son de origen
aterosclerotico y el 10% a todas las otras causas
mencionadas ms adelante. La prevalencia aumenta
con la edad y se estima entre 2% a 5% en varones
mayores de 60 aos. Es ms comn en varones en
proporcin de 2:1.
Pueden ser primarios cuando se originan por
necrosis qustica de la media como es el caso del
sndrome de Marfan y otros trastornos de los tejidos
conectivos o congnitos (Ehlers-danlos y necrosis
tuberosa). Los asociados al sndrome de Marfan
afectan la aorta ascendente y los senos de valsalva
con prdida de la unin sino tubular (fig 4).
Los secundarios se originan a partir de estados
de sobrecarga de volumen o de presin tales como
insuficiencia aortica, hipertensin o dilatacin post
396
Figura 4. ETT que muestra dilatacin del seno de valsalva izquierdo y aorta ascendente proximal,
estntica debido a estenosis aortica. Otras causas

que pueden originar aneurismas son los traumas
localizados en el istmo artico, los cuales tienen
tendencia a romperse en el transcurso de meses o
aos despus del diagnostico. Adems existen
aneurisma de origen inflamatorio (enfermedad de
Takayasu) o secundarios a infecciones localizadas
de la pared aortica.
Morfolgicamente pueden clasificarse en
aneurismas fusiformes, cuando afectan todo el lumen
del vaso con extensin longitudinal y aneurismas
saculares cuando afectan una porcin limitada de la
circunferencia aortica con expansin excentrica.
Por su localizacin pueden afectar la raz aortica,
aorta ascendente, arco artico, aorta descendente,
y aorta abdominal (suprarrenal o infra renal).
En la mayora de las series los aneurismas de
aorta ascendente son los ms frecuentes (60%), los
de aorta descendente (40%), entre ellos los del arco
artico (10%) y los toracoabdominales (10%).
La ecocardiografa es fundamental para
establecer el tiempo de la ciruga de los aneurismas
articos (tabla 1). Un dimetro mayor de 5.5 cm es
considerado aceptable para la reseccin electiva de
los aneurismas de la aorta ascendente., los cuales
tienen una tasa de mortalidad quirrgica baja. En el
caso de los aneurismas de la aorta descendente, que
tienen mayores complicaciones peri operatorias, la

ciruga es recomendada cuando el dimetro es mayor
de 6.5 cm
En otros casos la ciruga puede realizarse con
dimetros mas pequeos en los aneurismas de aorta
ascendente (5 cm), cuando en los seguimientos
diagnsticos se nota una velocidad rpida de
expansin, cuando hay sntomas relacionados con
el aneurisma o existe una insuficiencia aortica
significativa.
Tambin la ciruga puede considerarse antes (4.5
cm) en los casos de sndrome de Marfan e historia
familiar de rotura de aneurisma.
En los casos de sustitucin valvular aortica por
valvula aortica bicspide, se recomienda sustituir la
aorta ascendente con dimetro de 4 cm debido al
alto riesgo de rotura post operatoria.
Finalmente, en los pacientes de alto riesgo
operatorio por otras causas de comorbilidad o si el
aneurisma se localiza en el cayado artico se
recomienda un tratamiento ms conservador sobre
todo si los aneurismas son de aorta descendente.
En definitiva la ciruga debe realizarse cuando
el riesgo de complicacin de un aneurisma sobrepasa
el riesgo propio del procedimiento de correccin.
397
(TABLA 1) INDICACIONES DE CIRUGIA DE LOS ANEURISMAS AORTICOS
Aorta toraxica ascendente
Aorta ascendente en situaciones de
alto riesgo
Aorta ascendente al tiempo de
reemplazo de vlvula artica por
vlvula aortica bicspide.
Aorta descendente
=5.5 a 6 cm
=5 cm
=4 cm
=6.5-7 cm
Aorta descendente con diseccin o

sndrome de Marfan
=6 cm
Aneurismas toracoabdominales
=5.5-6 (variable)
Aneurismas de aorta abdominal
=5.5 o expansin > 1 cm/ao
Aneurismas de aorta abdominal

(mujeres)
considerar referimiento a los 4.5-6 cm
mayora de las veces la ruptura es hacia aurcula y

ventrculo derecho o raramente hacia el tabique
interventricular y auricula izquierda. El diagnostico
diferencial se realiza con el aneurisma del septum
membranoso. Sus sntomas pueden estar asociados
a la compresin de estructuras adyacentes, a las
ANEURISMAS DE LOS SENOS DE VALSALVA
Otra entidad detectada tanto por ETT y ETE complicaciones de la fistula (shunt), a endocarditis y
son los aneurismas del seno de valsalva, que se a fenmenos embolicos.
producen por ausencia o deficiencia estructural
congnita localizada de la capa media o adquiridos SINDROMES AORTICOS AGUDOS
Como se menciono anteriormente,la edad, la
como consecuencia de un proceso infeccioso o
aterosclerosis
y la hipertensin son las principales
inflamatorio. Puede ser un hallazgo casual que en
causas de las enfermedades aorticas. Otras causas
ocasiones llegue a producir ruptura hacia las
menos frecuentes son los trastornos genticos
cavidades adyacentes o insuficiencia aortica. La
(Sndrome de Marfan-valvula aortica bicspide),
enfermedades infecciosas (aneurismas micoticos y
sifilticos), enfermedades inflamatorias, colagenosis,
y en algunas ocasiones los traumas toraxicos.
Los sndromes articos agudos comprenden la
diseccin aortica, el hematoma intramural (diseccin
aortica atpica), la ruptura de una placa aterosclertica (ulcera penetrante) y la ruptura de un
aneurisma. La gran mayora de los sndromes articos
agudos se producen en el contexto de dilataciones
aorticas generalmente mayores de 50 mm.
Todas pueden ser condiciones que representen
una alta mortalidad en las primeras 24 a 48 horas
Figura 5. ETT paraesternal en el eje largo demostrando
(50% de mortalidad), sobre todo las disecciones de
aneurisma del seno del valsalva (fechas)
Situaciones de alto riesgo: sndrome de
Marfan, vlvula aortica bicspide, historia familiar
de diseccin aortica, aneurismas de expansin rpida
y reemplazo valvular artico.
398
la aorta ascendente, por lo cual el diagnostico y
tratamiento temprano son vitales para garantizar la
supervivencia de los pacientes afectados por esta
patologa.
La manifestacin clnica comn es el inicio
sbito de dolor toraxico severo o dolor de espalda
interescapular en los sndromes articos que afectan
la aorta descendente.
La ecocardiografia, la angiotomografia y la
resonancia magntica son los medios diagnsticos
necesarios para distinguir las diferentes presentaciones clnicas de las afecciones aorticas.
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA
La ecocardiografa transtoraxica permite

visualizar en el eje paraestaernal largo la raz aortica
a nivel de los senos de valsalva, unin sinotubular y
los segmentos proximales de la aorta ascendente,
adems una vista transversal de la aorta toraxica
descendente localizada posterior a la aurcula
izquierda. En los cortes supraesternal y supraclaviculares se obtienen vistas de algunas porciones del
arco artico, aorta ascendente y descendente (figuras
6 a y b) y (7 a y b). Ocasionalmente se puede visualizar una pequea porcin de la aorta descendente
en el plano longitudinal en los cortes subcostales.
Figura 6 a y b. ETT supraesternal del arco aortico mostrando diseccin tipo b, colgado intimal de aorta descendente
(flechas)
Figura 7 a. ETT paraesternal en eje corto mostrando

diseccin aortica topo A (aorta ascendente), se observa
el lumen falso y el verdadero.
Figura 7 b. ETT eje largo mostrando dilatacin

aneurismatica de aorta proximal ascendente..
399
La ecocardiografia transesofagica (tabla 2)

ofrece en cambio vistas de alta resolucin de la aorta
toraxica desde la vlvula aortica hasta el diafragma
y tiene adems la ventaja comparativa de que se
puede realizar en la cabecera del paciente sea en
emergencia, UCI o quirfano. La dificultad tcnica
principal de la ETE es la falta de visualizacin de la
porcin distal de la aorta ascendente y la porcin
proximal del arco artico, principalmente en el plano
horizontal, debido a la interposicin de la trquea.
Figuras 8 y 9. Mecanismos de produccin de la diseccin,

desde la intima hacia la media y desde la media hacia la
intima.
(figura 8 y 9 ). La diseccin se extiende a partir de la

zona de ruptura intimal de manera anterograda
siguiendo el flujo sanguneo, aunque en ocasiones lo
puede hacer de manera retrograda.
Tabla 2. ETT para visualizar los diferentes segmentos de

la aorta toraxica..
DISECCIN AORTICAAGUDA.
Condiciones que permiten reconocer las

caractersticas ecocardiograficas de la diseccin:
1. Luz verdadera y luz falsa (fig 10 a y b)
2. Colgajo de la intima (nico o mltiple), que
consiste en un eco lineal mvil dentro del
lumen vascular (fig 11)
3. Flujo color entre en lumen verdadero hacia
el lumen falso bidireccional. (fig 12)
4. El engrosamiento de ms de 15 mm de la
pared aortica es considerado un signo de
diseccin, que sugiere trombosis del falso
lumen, con flap intimal difcil de reconocer.
(fig 13).
Es una enfermedad poco frecuente pero

catastrfica, su incidencia es de 2.9/100 mil/ao. La
mortalidad en las primeras 24 horas es de 24% si
no se diagnostica y se trata de manera precoz. El
evento inicial es el desgarro de la intima aortica, que
expone la media a la fuerza impulsora de la sangre
intraluminal separando esta
capa de manera longitudinal y
circunferencial. Otro mecanismo menos frecuente de
diseccin es la rotura de la vasa
vasorun dentro de la capa
media formando primero el
hematoma intramural hasta Figura 10 a y b. ETT de aorta descendente en eje corto y longitudinal mostrando
verdadera y luz falsa. La luz falsa con mayor tamao y con imagen en
llegar a la ruptura de la intima luz
remolino.
400
Figura 11. ETT de eje largo mostrando aorta ascendente dilatada y el movimiento oscilante del
colgajo intimal en diastole y en sistole.
Figura 12. ETT de de aorta descendente mostrando el paso

de flujo color desde la luz verdadera hacia la luz falsa en
sistole.
Figura 13. ETT de aorta desdecente mostrando hematoma intramural

con trombosis del falso lumen.
401
DIFERENCIAS ENTRE LUMEN VERDADERO Y
LUMEN FALSO: (fig 14)
CLASIFICACION CLINICA DE LA DISECCIN

AORTICA:
Aguda: detectada dentro de los primeros 14

das del inicio de los sntomas.
Crnica: detectada despus de 14 das del
inicio de los sntomas.
CLASIFICACION ANATOMICA DE LA DISECCIN
AORTICA:
Las ms utilizadas son las de De Bakey y la de

Stanford
1. De Bakey tipo I: se extiende desde aorta
Figura 14. ETT de aorta ascendente proximal con
proximal-arco artico y aorta
diseccin, mostrando con flujo color las dos luces
descendente.
diferentes. La luz verdadera se llena por completo y la
falsa parcialmente de manera retrogada.
I
II
III
De Bakey
La luz falsa es de
A
A
A
Stanford
mayor tamao, su lumen
disminuye en sstole,
puede presentar signos de
trombosis o autocontraste,
su pared es ms delgada y
el flujo es lento o en
remolino. Tambin el
colgajo se desplaza hacia
la luz falsa durante la sstole
y hacia la luz verdadera
durante la distole (la
tcnica de modo m
permite estudiar el Clasificacin anatmica de la diseccin aortica.
movimiento del colgajo). En las disecciones crnicas
2. De Bakey tipo II: solo afecta la aorta
la oscilacin del colgajo no existe o es menor.
ascendente.
ETT es de 77 - 83% y la especificidad de 63 3. De Bakey tipo III: solo envuelve la aorta
93% con capacidad mejorada si se cuenta con eco
descendente.
3 D en tiempo real.
Stanford tipo A: que corresponde a la aorta
El ETE en cambio ofrece una sensibilidad de ascendente (tipo I y II de De Bakey)
98-100% y especificidad de 68 -97%.
Stanford tipo B: que se limita a la aorta
Las localizaciones ms frecuentes de la diseccin descendente (De Bakey tipo III).
aortica son aorta ascendente 65% (1 - 5 cms) por
Ms recientemente se ha descrito la diseccin
encima del seno de valsalva derecho, aorta aislada del arco artico.
ascendente proximal antes del origen de la subclavia
20%, arco artico 10% y aorta descendente toracoabdominal en 5%.
402
rara la reabsorcin de los mismos (34%). Es por

1. Insuficiencia aortica (fig 15).
esto que algunas escuelas lo tratan con tratamiento
2. Ruptura aortica: con efusin pericardica, medico conservador y seguimientos frecuentes.
tamponada cardiaca o formacin de
El diagnostico diferencial se establece con los
seudoaneurisma. Hematomas mediastinicos ateromas articos, los cuales son de superficie
y pleurales.
rugosa, muestran engrosamiento intimal y pueden
3. Afectacin de coronarias o de ramas de la presentar calcificacin de la placa.
aorta (datos de infarto de miocardio o
sntomas y signos neurolgicos (por RUPTURADE PLACA DE ATEROMA O ULCERA
extensin a los vasos braquioceflicos).
PENETRANTEAORTICA:
Son lesiones aterosclerticas que inicialmente
penetran la lamina elstica interna hasta la capa media,
pudiendo convertirse en hematomas intramurales o
producir una ruptura aortica. En otros casos
evolucionan a dilatacin aortica, seudoaneurismas y
raramente pueden transformarse en diseccin
aortica.
La ecocardiografia transesofagica revela una
lesin en crter, con bordes irregulares que se inicia
a partir de la luz de la aorta. (figura 16 ).
COMPLICACIONES DE LA DISECCION AORTICA:
Figura 15. ETT de diseccin de aorta proximal con

insuficiencia artica.
HEMATOMA INTRAMURAL: (DISECCION AORTICA
ATIPICA)
Representa el 10% al 15% de ls sindromes

articos agudos.
Es ms frecuente en ancianos hipertensos por
ruptura de la vasa vasorum.
Es una variante de la diseccin aortica aguda
en la que la hemorragia ocurre dentro de la capa
media extendindose hasta la adventicia. Puede
propagarse de manera circunferencial o longitudinal.
De manera caracterstica no hay comunicacin con
el lumen verdadero. Se define como hematoma
intramural cuando el engrosamiento de la pared es
mayor de 7 mm y no hay flujo activo dentro del lumen,
ni ruptura hacia la luz del vaso. Los sntomas, signos
y manejo son virtualmente iguales a la diseccin
aortica.
Al hematoma intramural se le considera un
precursor de la diseccin aortica aguda debido a
que el 16% a 45% de los mismos progresan a
diseccin o ruptura segn algunos estudios, siendo
Figura 16. Mostrando ateroma ulcerado roto.
LOS ATEROMAS ARTICOS.
Son componentes integrales de de los aneurismas aterosclerticos. Tambin es frecuente encontrar

ateromas articos en pacientes que han presentado
mbolos cardiovasculares. Son ms frecuentes en la
aorta toraxica descendente y en el arco artico, y
menos frecuente en la aorta ascendente. Los ateromas articos pueden ser simtricos o excentricos.
403
Los primeros pueden confundirse con hematomas

intramurales. Mientras que los eccentricos suelen
tener reas de calcificacin. Se describen adems
los ateromas complejos, los cuales suelen tener
lesiones pedunculadas o componentes mviles. El
umbral de las lesiones complejas es de 4 mm de
protrusin hacia la luz aortica y estn asociados a
enfermedad cardioembolica.
RUPTURA AORTICA
Es una complicacin de la diseccin aortica y Figura 17. ETE que muestra ateroma biblobulado en aorta
descendente.
del aneurisma artico. Tambin de un trauma,
infeccin, o de una lesin iatrognica (aortografia y
baln de contrapulsacion) Puede ser parcial o
completa.
Es generalmente una complicacin que produce
colapso cardiovascular agudo, a menos que se
localice en forma de seudoaneurisma (ruptura
contenida) el cual se comunica con la luz del vaso a
travs de un cuello estrecho.
Los seudoaneurismas son de difcil visualizacin
por la ETE debido a su contorno extraluminal, siendo
la angiotomografia el mtodo diagnostico de eleccin.
Figura 18. ETE que muestra ateroma laminar en aorta

descendente.
ATEROMAS AORTICOS
Los ateromas articos son, junto a la fibrilacin

auricular y la enfermedad carotidea, una causa
importante de embolismo sistmico, especialmente
en pacientes con aterosclerosis avanzada y ancianos.
La ecocardiografia transesofagica es la modalidad
diagnostica de eleccin para la deteccin de estas
lesiones. Las placas de ateroma mayores de 4 mm,
pedunculadas, rotas o mviles son un factor de riesgo
de embolismo sistmico. Ademas son causas de
accidentes cerebrovasculares durante la ciruga
cardiaca (figuras 17-18 y 19).
AORTITIS
Figura 19. ETE que muestra protrusin de ateroma

pedunculado.
Es una inflamacin de la pared aortica que se

produce por causas infecciosas (aortitis sifiltica o
Usualmente es una expresin de un trastorno
micotica), o pueden obedecer a enfermedades
sistmico.
El engrosamiento de la pared aortica es
inflamatorias (arteritis de clulas gigantes, enfermedad
de Takayasu, espondilitis anquilosante, artritis la caracterstica principal, siendo en ocasiones
difciles de diferenciar de los hematomas
reumatoide y policondritis).
404
intramurales. En la enfermedad de Takayasu puede
ocurrir estenosis de la aorta toraxica o abdominal.
La aortitis sifiltica es poco comn y afecta por
lo general la aorta ascendente.
En la espondilitis anquilosanse se afectan la raz
aortica y la vlvula aortica, con presencia de
dilatacin y engrosamiento de la raz aortica y
presencia de ndulos en los velos valvulares.
evaluar la circulacin colateral que se haya
desarrollado.
La coartacin puede estar asociada al sndrome
de Turner, y a otras anormalidades congnitas como
vlvula aortica bicspide, persistencia del conducto
arterioso, defecto del septum interventricular y
aneurisma del Crculo de Willis.
COARTACION DE LAAORTA
La coartacin aortica ocurre en 6% a 8% de

los pacientes con cardiopata congnita. La fisiologa
de la coartacin aortica depende de la edad de
presentacin, de la severidad y localizacin de la
estenosis y de la presencia de otras lesiones
asociadas.
La presentacin clnica puede variar desde fallo
cardiaco severo y shock en infantes jvenes o la
presencia de hipertensin sistmica con disminucin
de los pulsos femorales en los nios mayores y
adultos jvenes.
Ecocardiograficamente la coartacin aortica se
Figura 20. Coartacin de aorta mostrando flujo color
diagnostica observando el estrechamiento de la aorta turbulento en el lugar de la obstruccin.
toraxica descendente inmediatamente distal al origen
de la subclavia izquierda y por el aumento de la
velocidad del flujo doppler a travs del
mismo. Se debe descartar la coartacin
en los pacientes hipertensos jvenes ya
que la misma es quirrgicamente
tratable.
Por esta razn se debe explorar
de manera rutinaria la aorta
descendente a travs de la vista supraesternal con ecografa bidimensional y
examen doppler continuo. (figuras 19
y 20 ) Son importantes las vistas en eje
paraesternal izquierdo altos con
angulacion del transductor hacia el
hombro izquierdo. Sin embargo la
ecocardiografa no vasta por s sola para
delimitar y cuantificar la coartacin,
siendo necesario realizar resonancia
Figura 21. Doppler continuo mostrando aumento del gradiente en el
magntica, la cual tambin permite lugar de la obstruccin de la coartacin artica..
405
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CAPITULO XXIII
Dra Yanina Jacqueline Gil Guzmn
Cardilogo Ecocardiografista.
Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier.
e Inst. de Cardiologa Ignacio Chvez,
Mxico. Hosp. Plaza de la Salud.
La Hipertensin Pulmonar se define como un

aumento de la Presin Arterial Pulmonar Media
mayor de 25 mmhg en reposo, 30 mmhg durante
el ejercicio.
Se define clnicamente como un grupo de
enfermedades caracterizadas por el aumento
progresivo de la resistencia vascular pulmonar, que
conduce a insuficiencia ventricular derecha y la muerte
precoz.
Actualmente no se conoce exactamente el
comportamiento normal de la presin pulmonar en
el ejercicio, que muestra una amplia variabilidad
segn la edad y el grado de entrenamiento fsico en
el individuo sano.
La Hipertensin Pulmonar primaria
es una enfermedad de carcter progresivo, mas frecuente en mujeres jvenes y
de mediana edad. Su etiologa se desconoce, aunque existe una predisposicin
familiar hasta en un 6 % de los casos.
Las teoras patognicas actuales se
centran en la existencia de disfuncin
endotelial y fallo en los canales inicos
de las fibras musculares lisas del vaso.
Dra. Wanda Elizabeth pea Infante.

Cardilogo Ecocardiografista.
Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier.
e Inst. de Cardiologa Ignacio Chvez,
Mxico. Hosp. Plaza de la Salud.
Grupo I: Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP).

Grupo 2: Hipertensin Pulmonar asociada a
Enfermedad Cardiaca Izquierda
(HPCI).
Grupo 3: Hipertensin Pulmonar asociada a
Enfermedad Respiratoria y/o Hipoxemia.
Grupo 4: Hipertensin Pulmonar Trombo embolica Crnica (HPTC).
Grupo 5: Por mecanismos poco claros o Multifactoriales.
CLASIFICACION CLINICA DE LA
HIPERTENSION PULMONAR
La Hipertensin Pulmonar puede

presentarse en distintos procesos clnicos.
Distribuidos en cinco grupos:
Tabla 1. Clasificacin diagnstica hipertencin pulmonar.
408
Esta clasificacin est basada en datos clnicos, y en
ella se renen los procesos y las enfermedades de
diferentes grupos que comparten mecanismos
fisiopatolgicos, presentacin clnica, y opciones
teraputicas.
De entre las distintas clases de HP, las que
tienen peor pronstico, y por consiguiente requieren
un proceso diagnstico y un tratamiento ms
intensivos, son la hipertensin arterial pulmonar
(HAP) y la HP trombo embolica crnica (HPTEC)
Fig. 1. En estas 2 categoras, a la definicin
hemodinmica de HP se aade la especificacin de
que la presin de oclusin de la arteria pulmonar
(POAP) debe ser inferior a 16 mmHg y la resistencia
vascular pulmonar superior a 3 mmHg.
IMPORTANCIA DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL
DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION PULMONAR:
Durante mucho tiempo el cateterismo derecho

y la angiografa de contraste han sido los mtodos
de referencia para el estudio de la anatoma del
corazn derecho y la circulacin pulmonar; asi como
sus repercusiones hemodinmicas, en diferentes
enfermedades. En las ultimas tres dcadas, se ha
producido un desplazamiento hacia mtodos no
invasivos, especialmente debido a mejoras
conseguidas en Ecocardiografa, Tomografia
Computarizada (TC) y Resonancia Magnetica (RM).
La Modalidad ideal de diagnostico por imagen
debe permitir evaluar no solo la circulacin pulmonar
y las cmaras cardiacas derechas, sino tambin el
corazn izquierdo, y de ser posible la ventilacin
pulmonar.
Lamentablemente, ninguna de las tcnicas
existentes cumple con todas las exigencias, y todas
tienen puntos fuertes, y limitaciones especificas.
La Ecocardiografa es la tcnica de imagen mas
frecuentemente utilizada para la evaluacin sistmica
del ventrculo derecho, por su amplia disponibilidad,
su seguridad extrema y su coste relativamente bajo.
La combinacin de la ecocardiografia 2D, 3D,
Modo M y Doppler, permite evaluar de manera
simultnea las funciones ventricular y valvular.
Proporciona informacin hemodinmica de inestimable valor con una caracterstica de flujos tanto
derecho como izquierdo. La ecocardiografa Transesofagica (ETE) proporciona una insuperable
visualizacin del tronco pulmonar principal, la arteria
pulmonar derecha y la porcin proximal de la arteria
pulmonar izquierda y, por tanto resulta til a la hora
de detectar un tromboembolismo pulmonar.
Ademas, las tcnicas estndar tienen limitaciones debidas a la geometra compleja del ventrculo
derecho y su posicin retroesternal, asi como a la
marcada dependencia hemodinmica de los ndices
de funcionamiento del ventrculo derecho, por lo que
esta cuantificacin frecuentemente solo es estimativa.
Tabla 2. Criterios ecocardiogrficos para evaluar la posibilidad del diagnstico de hipertensin pulmonar
Diagnstico ecocardiogrfico: HP improbable
Velocidad de regurgitacin tricuspidea < 2,8 m/s, presin en AP < 36 mmHg. Y sin variables ecocardiogrficas
Adicionales que parecen indicar una HP
Diagnstico ecocardiogrfico: HP posible
Velocidad de regurgitacin tricuspidea < 2,8 m/s, presin sistlica en AP < 36 mmHg, pero con variables ecocardiogrficas
Adicionales que parecen indicar una HP
Velocidad de regurgitacin de 2,9-3,4 m/s, presin sistlica AP de 37-50 mmHg con/sin variables
Ecocardiogrficas adicionales que parecen indicar una HP
Diagnstico ecocardiogrfico: HP probable
Velocidad de regurgitacin triscuspidea >3,4 m/s, presin sistlica en AP > 50 mmHg, con/sin variables ecocardiogrficas
Adicionales que parecen indicar un HP
La ecocardiografa Doppler durante el ejercicio no es recomendable para explorar la HP
Clase*
Nivel*
IIa
IIa
III
*Clase de recomendacin.
*Nivel de evidencia.
Presion auricular derecha estimada de 5 mmHg. Variables ecocardiogrficas adicionales que indican el diagntico de hipertensin pulmonar (HP).
Adaptado de Gali N, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hipertensin. Eur Heart J. 2009;30:2493-537, con permiso del
autor, la editorial, y la Sociedad Europea de Cardiologa.
En la Valoracin de la Hipertensin Pulmonar por Ecocardiografa, Las Guas Actuales

Recomiendan los siguientes parametros:
1. Velocidad Pico de la Insuficiencia
tricuspidea.
2. Tiempo de Aceleracin del Flujo Pulmonar.
3. Periodo Eyectivo del VD.
4. Dimensiones y Volmenes del VD.
5. Tiempo de desaceleracin meso sistlica del
periodo Eyectivo del VD.
Hipertensin pulmonar y valoracin de
ventrculo derecho
La circulacin pulmonar esta interpuesta entre
el ventrculo derecho y el izquierdo, lo que determina
la interdependencia de las funciones cardiaca y
pulmonar en la salud y la enfermedad. La enfermedad
pulmonar se manifiesta de forma preponderante,
aunque no exclusiva, en el corazn derecho; por
ese motivo la funcin de la ecocardiografa en la
enfermedad pulmonar consiste en el examen de la
funcin del corazn derecho.3
El ventrculo derecho tiene una geometra
compleja. Su forma es piramidal y puede dividirse
en un tracto de entrada y un tracto de salida. El
tracto de entrada esta formado por la valvula
tricspide, los msculos papilares, cuerdas tendinosas
y el miocardio travecular. El tracto de salida consiste
en el infundbulo.3
409
Estos rasgos, sin embargo, no son sensibles para
Hipertensin pulmonar. Son cualitativas y no proporcionan datos datos hemodinmicas reales4.
Evaluacin del ventrculo derecho
Los volmenes del ventrculo derecho son
difciles de cuantificar, dada su compleja geometra
y la dificultad para trazar la superficie endocrdica
internamente trabeculada. As pues los mtodos
bidimensionales que se basan en la formula de
Simpson carecen de estandarizacin y tienen
tendencia a infravalorar los volmenes. En su lugar a
menudo se utiliza la estimacin visual del tamao
del ventrculo derecho en comparacin con el
ventrculo izquierdo o las medidas de los dimetros
transversal y longitudinal5. La aurcula derecha se
considera dilatada si su rea es mayor a 18 cm2, si
su dimetro longitudinal es superior a 53 mm, y su
dimetro horizontal mayor de 44 mm. (Fig. 1). El
ventrculo derecho se considera dilatado si su
dimetro en la base es mayor de 44 mm, y mayor
de 35 mm a nivel medio, con dimetro longitudinal
mayor de 86 mm. (Fig. 1)6.Un patrn anormal del
movimiento del tabique interventricular refleja una
hemodinmica anormal del ventrculo derecho. La
convexidad del septum interventricular hacia el lado
izquierdo, conduce a un llenado ventricular ineficiente
y una reduccin del volumen de eyeccin, incluso
con funcin sistlica normal.5
Se reconoce fcilmente la hipertensin pulmonar cuando se encuentran

presentes los siguientes hallazgos
ecocardiogrficos en Modo M y 2D,:
1. Onda a (AURICULAR) de la
vlvula pulmonar disminuida o
ausente.
2. Cierre mesosistlico o muesca en
la vlvula pulmonar
3. Crecimiento de las cavidades
derechas.
4. Cavidad del ventrculo izquierdo Fig. 1: Izquierda: Vista apical de 4 cmaras, que ilustra la forma
correcta de medir la aurcula derecha. Derecha: Vista apical de 4
en forma de D debido al aplana- cmaras, que muestra el dimetro en la porcin media y basal.
miento del septum ventricular.
410
EL DESPLAZAMIENTO LONGITUDINAL DEL PLANO

ANULAR TRICUSPDEO DEL VENTRICULO
DERECHO HACIA EL APEX CARDIACO (TAPSE)
Se calcula en modo M utilizando la proyeccin

de 4 cmaras, un valor inferior a 16 MM (1.6 CM)6
traduce disfuncin del ventrculo derecho. Su
limitante es que toma como referencia un nico
segmento del ventrculo derecho. (Imagen 1.2). Se
ha demostrado que predice supervivencia en
hipertensin pulmonar. Muestra una fuerte
correlacin con la fraccin de eyeccin del ventrculo
derecho en la angiografa angioisotpica, aunque tiene
pobre correlacin con la resonancia magntica.5
Fig. 3 Ejemplos de cambios en el rea fraccional de

ventrculo derecho. Porcentaje FAC = 100 rea al final
de la distole rea al final de la sstole / rea al final de
la distole.
INDICE DE TEI O INDICE DE FUNCION

MIOCARDICA GLOBAL DEL VENTRICULO
DERECHO
Es una evaluacin conjunta de la funcin

sistlica y diastlica del ventrculo derecho. Se define
como el cociente del tiempo isovolumtrico total
del ventrculo derecho (tiempo de contraccin
isovolumtrica mas el tiempo de de relajacin
isovolumtrica dividido por el tiempo de eyeccin
del ventrculo derecho.
El valor normal es 0.28 +- 0.4, y un ndice
elevado (mayor de 0.83) se asocia a un aumento de
Fig. 2 Medida de de la excursin sistlica del plano la mortalidad cardiaca y necesidad de trasplante de
anular tricuspideo. (TAPSE).
pulmn en pacientes con HAP. El ndice de Tei ha
mostrado una correlacin significativa con la
fraccin de eyeccin del ventrculo derecho en la
Acortamiento Fraccional del rea del ventrculo ventriculografa radioisotpica y es mas independerecho
diente de las funciones de carga y la frecuencia
El acortamiento fraccional del rea del ventrculo cardaca. (Fig. 4)5
derecho se define como un porcentaje de cambio
en el rea del ventrculo derecho en una proyeccin
de 4 cmaras apical durante el ciclo cardaco y flujo
triscuspide
parece ser el parmetro que mejor guarda correlacin
con la resonancia magntica. Se calcula con el
Dimetro telediastlico menos dimetro telisistlico flujo pulmonar
Contraccin
dividido entre el dimetro telediastlico multiplicado
Relajacin
Isovolumtrica
5
Isovolumetrica
por cien. . FAC: DFD-DFS /DFD X 100
INDICE DE TEL DEL VD= a-b
b
Fig. 4: Indice de Tei.
411

DP/DT DE VENTRCULO DERECHO
Ha sido desarrollada y validada como un ndice

de contractilidad ventricular o funcin sistlica. Fue
descrito inicialmente por Gleason y Braunwald en
1962, en ventrculo izquierdo y ventrculo derecho.6
El Dp/Dt del ventrculo derecho es comnmente
calculado por la medida del tiempo requerido por
el jet de regurgitacin tricuspidea para aumentar en
velocidad desde 1 hasta 2 m/seg. Usando a ecuacin
modificada de Bernoulli, esta representa un aumento
en la presin de 12 mmhg. El Dp/ Dt es calculado
dividiendo 12 mmhg entre este tiempo (en segundos), resultando un valor en milmetros de mercurio
por segundo. Aunque el tiempo desde 1 hasta 2 m/
seg es el mas comnmente utilizado, la mejor
correlacin entre la ecocardiografa y las medidas
invasivas fue encontrada usando el tiempo en que
la regurgitacin tricuspdea aumenta desde 0.5 hasta
2 m/segundo. En este caso, el numerador para el
calculo nes 15 mmhg calculado por la ecuacin
modificada de Bernoulli entre 2 y 0.5 m/ s.6
Es una tcnica simple, pero dependiente de
carga. Debe ser utilizado en sujetos en los que se
sospeche disfuncin del ventrculo derecho.
El Dp/Dt de ventrculo derecho inferior o igual
a 400 mmhg es considerado anormal.6
EVALUACIN HEMODINMICADE LA
CIRCULACIN PULMONAR:
Permite la estimacin de la Presin de la Arteria

Pulmonar al medir la velocidad de la regurgitacin
tricuspdea y, en raras ocasiones, el tiempo de
aceleracin del flujo en el tracto de salida del
ventrculo derecho (VD). Las ventajas de esta tcnica
son la facilidad de obtencin de las imgenes, su
confiabilidad y su reproducibilidad.
VELOCIDAD DE REGURGITACIN TRICUSPDEA:
Fig. 6 a y b. Eco 2D a color. doppler continuo. Apical

cuatro cmaras. Valorando gradiente transtricuspideo.
Fig. 5 El punto 1 representa el punto en el cual la seal

regurgitacin tricuspidea alcanza la velocidad de 1m/
seg, el punto 2 representa la seal de regurgitacin
tricuspidea alcanza 2 m/seg. El punto 3 representa el
tiempo requerido para que el jet de regurgitacin
tricuspidea aumente de 1 a 2 m/seg. En este ejemplo ,
este tiempo es de 30 mseg, o 0.03 mseg. El Dp/Dt es 12
mmhg dividido entre 0.03 segundos.
El Calculo de la Presin sistlica Pulmonar se

basa en la ecuacin simplificada de Bernoulli. La
velocidad de regurgitacin tricuspidea suele
obtenerse por el Doppler continuo, del flujo de
entrada del ventrculo derecho o de la posicin de
la vista apical de cuatro cmaras. La velocidad de la
valvula tricuspidea refleja la diferencia de presin
412
REQUISITOS:
1. Existencia de regurgitacin tri-cspide,
habitual en los casos de hipertensin
pulmonar, aunque tambin es muy frecuente
en individuos normales, si se busca
cuidadosamente.
2. Dificultad de viGradiente de presin transtricuspideo:
2
sualizar y obtener la
4 X velocidad de regurgitacin tricuspidea
velocidad mxima
del jet de regurgitacin, para lo que es
de gran utilidad el
uso conjunto del
Doppler color que
ayudar a establecer
rpidamente el vector direccional de la
regurgitacin, frecuentemente excntrico.
3. Debido a que la Velocidad maxima supera
los 2m/s es preciso el
uso del Doppler contiFig. 7. La velocidad de la valvula tricuspidea refleja la diferencia de presin durante
nuo para evitar la satula sstole entre el VD y la auricula derecha.
racin de la muestra.
durante la sstole entre el VD y la auricula derecha
(AD) . Por tanto se puede estimar la presin sistlica
del VD aadiendo la presin de la AD al gradiente
transtricuspideo derivado de la velocidad de
regurgitacin tricuspide.
La Presin de la auricula derecha se puede

estimar por el colapso y/o el dimetro de la vena
cava inferior:
Cuando el dimetro de la vena cava inferior es
de 1.5 a 2 cms y el colapso inspiratorio es de 50
% o mas durante la inspiracin, la presin de la
auricula derecha suele encontrarse por debajo de
10 mmhg, en aquellos cuyo dimetro es de 2 a 2.5
cms y un colapso inspiratorio inferior al 50 % tienden
a presentar presiones en la AD de 10 a 20 mmhg.
Diametro mayor a 2.5 cms, vena cava dilatada, sin
cambios, las presiones auriculares derechas suelen
estar por encima de 20 mmhg.
En ausencia de estenosis pulmonar o de una
obstruccion en el Tracto de salida del VD, la presin
sistlica del VD es igual es a la presin sistlica de la
arteria pulmonar. La velocidad de la regurgitacin
tricuspidea normal es de 2.0 a 2.5 m/s
VELOCIDAD DE LAREGURGITACIN PULMONAR:
La velocidad diastlica final de la insuficiencia

pulmonar refleja el gradiente de presin diastlico
final de la arteria pulmonar y el VD. Al final de la
Diastole, la presin en el VD debe ser igual a la
presin en la AD (PAD), por tanto,
PDFAP= 4 X VDFRP 2 + PAD
PDAF: presin diastlica final en la arteria
pulmonar, y VDFRP es la velocidad diastlica final
de la regurgitacin pulmonar.
La velocidad pico diastlica precoz de
regurgitacin pulmonar (RP) es til a la hora de
estimar la presin media en la arteria pulmonar.
El gradiente pico de presin diastlica entre la
arteria pulmonar y el VD, segn Masuyama y
colaboradores, se aproxima a la presin media en la
arteria pulmonar (PAP), entonces:
PAP media = 4 X velocidad pico de RP2
413

TIEMPO DE ACELERACIN (TAC)
PULMONAR
Es el intervalo comprendido entre el

inicio del flujo pulmonar y la velocidad
mxima alcanzada. Mantiene una relacin
inversa con el grado de hipertensin
pulmonar. Es normal > 120 ms. As, un
TAc > 100 ms se asocia a una presin
normal y un TA <80 ms a hipertensin
severa. El estudio se efecta en plano
paraesternal de eje corto a nivel de grandes vasos con el volumen de muestra lo mas
centrado en arteria pulmonar. (Fig. 10)
Fig. .8 (ver texto)
ANALISIS DE LA MORFOLOGIA DEL
FLUJO PULMONAR.
En condiciones normales se acelera

gradualmente con un pico en el centro de
la sstole, seguido de un lento descenso
que termina justo antes del cierre valvular
(Tipo I). En presencia de hipertensin
pulmonar el flujo manifiesta un aumento
inmediato de velocidad tras apertura de
la vlvula, con pico precoz y rpida disminucin de velocidad, frecuentemente sin
flujo en la sstole tarda (Tipo II). La
presencia de una incisura mesosistlica es
un signo de hipertensin pulmonar severa
(Tipo III). (Fig. 11)
Fig. 9. (ver texto)
TIEMPO DE ACELERACION DEL FLUJO EN EL

TRACTO DE SALIDA DEL VD:
La velocidad mxima de la seal de Doppler

pulsado y el tiempo hasta alcanzar la aceleracin
mxima del flujo (tiempo de aceleracin) en la AP
principal se reducen en la HP. Presentando un patrn
caracterstico. Un tiempo de aceleracin corto (menor
a 100 ms) indica HP, y un tiempo menor de 62 ms
se ha correlacionado con reduccin en la
supervivencia en la HP idioptica. Sin embargo el
tiempo de aceleracin depende de la frecuencia y
del gasto cardiaco por lo que debe interpretarse con
cautela.
Fig. 1.10. Obtencion de la muestra de la velocidad

mxima alcanzada de la valvula pulmonar,
tomada desde un eje corto a nivel de los grandes
vasos.
414
Estas tcnicas no cuantifican la presin arterial diografa transtorcica es incapaz de caracterizar

pulmonar, pero permiten separar grupos de enfermos una masa intracardiaca en el lado derecho, hay que
con presin elevada y normal.
considerar la ETE.
Cuando la presin de la aurcula derecha esta
aumentada, puede existir una derivacin derecha
izquierda significativa a travs de un foramen oval
persistente, lo que produce una hipoxemia grave
Como se ve claramente todo el septo interauricular
con el ETE, los pacientes con hipoxia refractaria en
el contexto de un aumento de la presin de la auricula
derecha deben ser sometidos a ETE y obtencin
de imgenes de flujo de color.7
Fig. 11. Tipos de morfologa del flujo de la arteria

pulmonar, segn sea normal o con Hipertension
Pulmonar.
Fig. 12. Flujo de la arteria pulmonar.

ECO TRANSESOFAGICO
El tronco pulmonar principal y su bifurcacin

en las arteria pulmonares derecha e izquierda resulta
bien visible en la ecocardiografa transesofgica. Se
pueden detectar fcilmente los trombos en la parte
proximal de la arteria pulmonar. Cuando la ecocar-
En los ltimos aos, la introduccin de transductores con nuevas matrices y avances en las
tcnicas de adquisicin y anlisis de imgenes han
permitido utilizar la ecocardiografa 3D en tiempo
real en el contexto clnico.
La visualizacin directa de la globalidad del
ventrculo derecho mediante la eco cardiografa 3D
es factible con el mtodo de adquisicin de imgenes
de volumen completo. Esta capacidad es especialmente atractiva para el ventrculo derecho ya que
aporta la posible ventaja de cuantificar los volmenes
ventriculares sin asunciones geomtricas previas.
Tanto tcnicas iniciales, como mtodos mas recientes
de 3D en tiempo real han sido validados para la
cuantificacin del volumen del ventrculo derecho, y
esta informacin puede aportar datos de gran importancia pronostica en diversos escenarios clnicos,
como las cardiopata congnitas. El anlisis de
reconstrucciones multiplanares permite una evaluacin precisa de la geometra y funcin segmentarias
del ventrculo derecho. En la hipertensin pulmonar
crnica secundaria a cardiopatas izquierdas se ha
descrito que la dilatacin del ventrculo derecho es
mas acentuada en los segmentos mas prximos al
infundbulo (niveles basal y medio)5
Fig. 13 Ecocardiografa tridimensional en tiempo real (adquisicin en modo de volumen

completo) del ventrculo derecho (VD) reformateado en proyecciones coronal(A, derecha), sagital
(A, izquierda) y mltiples proyecciones de eje corto que muestran la geometra segmentaria del
VD (B y C: vrtice; D y E: segmentos medios; F y G: segmentos basales). Rev Esp Cardiol.
2010;63(2):209-23
Fig. 14 a y b: Ecocardiograma 3D: Izquierda: Imagen tridimensional de las cavidades cardiacas

captadas mediante volumen completo desde el plano apical. AD: aurcula derecha; AI: aurcula
izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo. Rev Esp Cardiol. 2009;62:188-98. Derecha:
cortocircuito izquierda a derecha a nivel del septum interventricular:Revista de la federacin Argentina
de cardiologa, 2008
415
416
DOPPLER TISULAR
El Doppler tisular a nivel del anillo tricspideo

puede utilizarse para medir las velocidades de baja
frecuencia en sstole y en distole, que reflejan el
movimiento miocrdico longitudinal del ventrculo
derecho. El DTI espectral cuantifica las velocidades
mximas. Hay buena correlacion entre el DTI del
anillo tricuspdeo y la fraccin de eyeccin del
ventrculo derecho cuantificada mediante angiografa
radioisotpica.5.Un valor de S menor de 10 cm/
seg, principalmente en adultos jvenes, indica una
contractilidad anormal del ventrculo derecho6. Por
lo que respecta a la funcin diastlica del ventrculo
derecho, el DTI puede ser una modalidad diagnostica
til en combinacin con el anlisis de Doppler
pulsado del flujo de llenado tricuspdeo, y permite
cuantificacin de los cocientes E/A, E/E, E/A..
El tiempo de relajacin isovolumtrica puede
considerarse una tcnica sencilla para estimar la
presin sistlica de la arteria pulmonar cuanto se
corrige con la frecuencia cardiaca y se ha
demostrado que aumenta de forma progresiva en
presencia de hipertensin pulmonar.. Sin embargo,
debe interpretarse con cautela cuando la funcin
del ventrculo derecho esta deteriorada.
Permite la evaluacin simultnea de los
segmentos anular, basal, medio y apical en un mismo
ciclo cardiaco, de una manera reproducible. Adems
de cuantificar la velocidad miocrdica, el DTI color
permite tambin medir el Strain y el Strain rate.
Fig. 16: Doppler tisular del anillo tricuspideo en un

paciente con function sistolica de ventriculo derecho
normal (izquierda) y codificacin con color (derecha).
STRAIN Y STRAIN RATE
El Strain se define como el porcentaje de

deformacin miocrdica, y el Strain rate es la tasa
de deformacin miocrdica en el tiempo. Valores
normales de la deformacin miocrdica ventricular
izquierda en la distole se encuentran entre los
1-1,5/s o por encima de estos valores.
Ambos mtodos mejoran la evaluacin funcional en segmentos acinticos adyacentes al miocardio
normal que pueden tener velocidades miocrdicas
normales. En el ventrculo derecho, el estudio de
imagen de Strain ha estado limitado a la proyeccin
apical de cuatro cmaras (Strain longitudinal). El
acortamiento circular se evala en la proyeccin de
eje corto y contina siendo un mtodo de investigacin.
Fig. 15: Doppler tisular (ver texto).
Las velocidades y la deformacin miocrdicas
del ventrculo derecho sufren un deterioro en los
El DTI color codifica las velocidades miocr- pacientes con hipertensin pulmonar, sobre todo en
dicas medias en una regin de inters especifica del el pex. En comparacin con el DTI espectral, el
ventrculo derecho en una escala de color.
DTI en color mejora la resolucin espacial del
movimiento de la pared del ventrculo derecho.5
417
Fig. 17: Doppler tisular del anillo tricuspideo en un paciente con function sistolica de ventriculo derecho normal
(izquierda) y codificacin con color (derecha).
SPECKLE TRACKING
males ponen de relieve la factibilidad y la exactitud

de esta tcnica para cuantificar los volmenes y la
funcin sistlica del ventrculo derecho.5
La utilizamos principalmente para el control con
imgenes ecocardiogrficas en procedimientos intervencionistas como el cierre de defectos intracardiacos (comunicacin interauricular, interventricular
y foramen oval permeable), dilatacin de vlvulas
valvuloplasta mitral), perforacin del tabique
interauricular en procedimientos que requieren
cateterismo transeptal y en electrofisiologa.
Esta tcnica analiza el movimiento de puntos

ecorefringentes situados en el miocardio, utilizando
un algoritmo que identifica la localizacin de estos
en fotogramas secuenciales (imagen de vector de
velocidad), y obtiene con ello los valores de Strain.
Este mtodo depende en menor medida de la calidad
de la imagen en 2D, de la frecuencia de adquisicin
de imgenes y del angulo, y permite medir el Strain
en el ventrculo derecho tanto en el plano longitudinal
como el axial. Varios estudios han puesto de
manifiesto que es un mtodo factible y exacto para
valorar la funcin global y regional del ventrculo BIBLIOGRAFIAS
derecho en voluntarios normales, y en pacientes con
1. Braunwald, Eugene: Tratado de cardiologa, 5ta
hipertensin pulmonar.5
edicin, 1997: 25: 845-873.
2.
ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDIACA
Mediante un catter de ecocardiografa intravascular se pueden obtener imgenes 2D, Doppler 3.

color y pulsado de las estructuras intracardiacas.
Los datos preliminares obtenidos en modelos ani-
Escribano Subas, Pilar; Barbera Mir, Joan Albert;

Suberviola, Vernica: Evaluacin diagnostica y
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Ecocardiografa tridimensional. Nuevas perspectivas
sobre la caracterizacin de la vlvula mitral Rev. Es
Cardiol. 2009; 62:188-98
CAPITULO XXIV
ROL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL MANEJO DE LA
FIBRILACION AURICULAR Y LA TROMBOEMBOLIA
Presidente ECOSIAC
Primer Vicepresidente Sociedad Colombiana de Cardiologa
Coordinador del Programa de Postgrado en Ecocardiografia
Universidad CES Medelln Director Servicio de Ecocardiografa
Clnica Medelln, Colombia
Dr. Jaime Luis Lpez Torres
Internista, Cardilogo, Ecocardiografista Clnica Medelln,
Colombia
aportan informacin anatmica, funcional y

La fibrilacin auricular (FA) es la alteracin del pronstica.
ritmo sostenida mas comn en la practica clnica,
representa aproximadamente una tercera parte de ANALISIS ECOCARDIOGRAFICO DE LA ANATOMIA
las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo Y FUNCION AURICULAR IZQUIERDA.
cardiaco y la prevalencia aumenta con la edad. Las
Inicialmente se utiliz la ecocardiografa modo
alteraciones hemodinmicas y los eventos M en la evaluacin del dimetro de la aurcula
tromboemblicos relacionados con la FA resultan izquierda (AI). Posteriormente la ecocardiografa
en morbilidad, mortalidad y costo significativo. La bidimensional (2D) permiti la evaluacin de las
FA esta asociada con riesgo a largo trmino de dimensiones, reas y volmenes en diferentes
enfermedad cerebrovascular (ECV) isqumica, falla ventanas ecocardiogrficas. Recientemente la
cardiaca, y mortalidad global. La tasa de mortalidad ecocardiografa tridimensional (3D) permite un
de los pacientes con FA es alrededor del doble anlisis ms preciso del volumen de la AI. Las
cuando se compara con pacientes en ritmo sinusal y tcnicas que evalan el porcentaje de deformacin
esta relacionada con la severidad de la enfermedad (strain) y la velocidad de deformacinn (strain rate)
cardiaca subyacente. La fibrilacin auricular puede de la fibra miocrdica aportan un anlisis ms
ocurrir en forma aislada o asociada con otras avanzado de la funcin mecnica auricular izquierda.
arritmias, mas frecuentemente el flutter auricular y la
La dilatacin de la AI usualmente no es uniforme
taquicardia auricular. La FA esta frecuentemente y la severidad de la dilatacin debe tener en cuenta
asociada con enfermedad cardiaca estructural, sin la superficie corporal del sujeto. El volumen de la AI
embargo, una proporcin sustancial de pacientes con indexado por la superficie corporal (IVAI, ml/m2)
FA no tiene enfermedad cardiaca detectable1.
es el mtodo actualmente recomendado por las guas
El ecocardiograma transtorcico (ETT) y americanas y europeas para la evaluacin de la
transesofgico (ETE) son los mtodos de eleccin dilatacin de la AI2.
para la evaluacin del paciente con fibrilacin
Varios estudios de correlacin han demostrado
auricular y con sospecha de embolismo de origen una mayor precisin y correlacin del IVAI con las
cardiaco. Ambos mtodos se complementan y mediciones del volumenAI utilizando tomografa axial
INTRODUCCION
420
computarizada (TAC), resonancia nuclear magntica
(RNM) y ecocardiografa 3D. Con el mtodo
biplano, el volumen de la AI se obtiene con
mediciones de las reas y de la longitud en 4 y 2
cmaras. Tambin puede utilizarse el mtodo de
Simpson, promediando los volmenes en 4 y 2
cmaras2. Ambos mtodos correlacionan bien.
Mtodo rea- longitud biplano:
Volumen AI= 0.85 (A4c ) (A2c) /L
A4c : Area de la AI en 4 cmaras
A2c : Area de la AI en 2 cmaras
L : Longitud de la AI
Normal: 22 6 mL/m2
Dilatacin leve: 29-33 mL/m2
Dilatacin moderada: 34-39 mL/m2
Dilatacin severa: 40 mL/m2
El IVAI es un marcador ms robusto de eventos
cardiovasculares que el dimetro o el rea de la AI
en pacientes con ritmo sinusal. El incremento del
IVAI esta asociado con una mayor incidencia de
fibrilacin auricular, enfermedad cerebrovascular,
falla cardiaca, fibrilacin auricular recurrente, infarto
del miocardio y mortalidad cardiovascular durante
el seguimiento3,4. Es un factor pronstico de
morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes
con miocardiopata dilatada5, hipertrfica6 y por
enfermedad de Chagas7. El volumen de la AI expresa
la severidad de la disfuncin diastlica8 y es un
marcador de riesgo cardiovascular en pacientes
sometidos a ecocardiografa de estrs9.
La evaluacin del volumen AI por ecocardiografa 3D es mas exacta que la determinada por
los mtodos de ecocardiografa 2D previamente
descritos. La ventaja de la ecocardiografia 3D es
que no depende de modelos geomtricos. Varios
estudios han demostrado una mejor correlacin de
los volmenes AI obtenidos por eco 3D con los
volumenes obtenidos por resonancia magntica o
tomografia computarizada multidetector . Aunque
ambos mtodos subestiman el volumen AI, el
porcentaje de subestimacin es menor con
ecocardiografia 3D que con ecocardiografa 2D10.
IDENTIFICACIN DE TROMBOS EN LA
AURCULA IZQUIERDA.
La ecocardiografa transtorcica (ETT) puede

ser de utilidad para la evaluacin de trombos en la
aurcula izquierda, sin embargo, los trombos
localizados en el apndice auricular izquierdo con
frecuencia pasan desapercibidos por este mtodo y
solo es posible detectarlos con ecocardiografa
transesofgica (ETE).
El apndice auricular izquierdo es fcilmente
evaluable con ETE, es importante, hacer una
evaluacin del apndice en mltiples planos y grados,
de 0 grados a 140 grados. Con frecuencia es bilobulado y con trabeculaciones en forma de dientes
de sierra (msculos pectneos), que en ocasiones
simulan trombos. En situaciones normales no hay
contraste espontneo y la velocidad Doppler de la
contraccin auricular es mayor de 40 cm/s. La
sensibilidad y especificidad del ETE para la deteccin
de trombos en la AI es cercana al 100%.
FUNCION MECANICA AURICULAR IZQUIERDA
La evaluacin de la deformacin de la pared

auricular izquierda con ecocardiografa bidimensional
(two dimensional speckle tracking echocardiography) ha demostrado que el porcentaje de la
deformacin (strain) y la velocidad de deformacin
(strain rate) de la AI estn asociados con FA
paroxstica, FA crnica y fibrosis de la pared AI
documentada por resonancia magntica.
La FA esta asociada con reduccin del strain
longitudinal regional y global. El strain global AI esta
reducido proporcionalmente con la escala de riesgo
de enfermedad cerebrovascular isqumica
denominado CHADS2. El strain global demuestra
valor incremental cuando se combina con la escala
de riesgo CHADS2 y con el ndice de volumen de la
AI para la prediccin de muerte y hospitalizaciones
futuras por causas cardiacas11.
Un estudio reciente demostr asociacin del
strain longitudinal positivo pico (SLPP) y del strain
rate pico AI en la fase de reservorio con la presencia
de enfermedad cerebrovascular en pacientes con FA
crnica. Pacientes con SLPP < 13.5% tuvieron
ROL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULAR Y LA TROMBOEMBOLIA
mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular

isqumica que aquellos con un valor 13.512.
La disminucin del strain y del strain rate AI
en pacientes con FA puede estar relacionado con la
remodelacin de la AI, que incluye dilatacin de la
AI y fibrosis intersticial. Estos cambios estructurales
conducen a rigidez de la AI e impedimento de la
funcin de reservorio. El strain AI es mas bajo
inmediatamente postcardioversin elctrica, aumenta
despus y alcanza un valor mximo 4 semanas
despus de la cardioversin, esta mejora esta
asociada con remodelacin inversa de la AI. La
presencia de strain AI con valores altos predice
mantenimiento de ritmo sinusal en pacientes con FA
paroxstica.
FUNCION DEL APENDICE AURICULAR IZQUIERDO
En poblacin adulta sana, las velocidades de

eyeccin y de llenado pico del apndice AI son 46
18 cm/s y 46 17 cm/s. Se han descrito 4 patrones
de flujo. Tipo I, sinusal; tipo II, flutter (en dientes de
sierra regular); tipo III, fibrilatorio (en dientes de sierra
irregular); tipo IV, flujo de muy baja velocidad o
ausente, con velocidad pico < 20 cm/s. Contraste
espontneo es usualmente observado con patrones
tipo III y IV y la presencia de trombos con flujo tipo
IV13,15.
ECOCARDIOGRAFIA Y FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia

comn que aumenta el riesgo de enfermedad
cerebrovascular (ECV) isqumica, la mortalidad por
infarto del miocardio y falla cardiaca. Los parmetros
ecocardiogrficos asociados con un riesgo elevado
de embolismo son incremento de la dimensin de la
AI, disminucin de la velocidad de eyeccin del
apndice AI y la presencia de trombos o contraste
espontneo por ETE16,17.
TAMAO AURICULAR Y FIBRILACION AURICULAR
La dilatacin de la AI es comn en pacientes

con FA y disminuye la probabilidad de conversin a
ritmo sinusal y el mantenimiento del ritmo sinusal
postcardioversin. Aunque la dilatacin de la AI
421
promueve mayor remodelacin estructural, elctrica

y contrctil, con persistencia o recurrencia de la FA,
la cardioversin no deber ser negada sobre un nivel
absoluto de tamao AI. Sin embargo, pacientes con
FA crnica (> 1 ao), enfermedad valvular reumtica
y dilatacin muy severa de la AI (dimetro > 60 mm),
demuestran menor probabilidad de mantener el ritmo
sinusal despus de la cardioversin18.
FIBRILACIN AURICULAR.
Entre los pacientes con FA de origen no valvular,

la inmensa mayora de los trombos auriculares
(>90%) residen en el apndice AI. La presencia de
trombos en el apndice AI est relacionado con
variables clnicas y ecocardiogrficas. Aunque el ETE
es el test definitivo para la deteccin de trombos en
la AI, algunos hallazgos en la ETT pueden ser de
utilidad para predecir un mayor riesgo. Un CHADS2
elevado, un aumento del ndice de volumen AI y la
disminucin de la FE del VI son predictores de
trombos en la AI. Es poco probable la presencia de
trombos en la AI en pacientes con CHADS2 1,
FE del VI 55% y un ndice de volumen AI < 28
mL/m2 19 .
El CHADS2 con un rango de 0 a 6 puntos, es
una medida del riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) isqumica en pacientes con FA, con
un punto agregado para falla cardiaca congestiva,
hipertensin, edad > 75 aos, o diabetes mellitus y
2 puntos agregados para cualquier historia de EVC
isqumica o ataque isqumico transitorio. Un
CHADS2 2 esta asociado con falla cardiaca y mayor
incidencia de ECV isqumica.
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar
trombos auriculares son aquellos con enfermedad
valvular reumtica, disminucin de la funcin sistlica
VI, tromboembolismo reciente, evidencia por ETE
de contraste espontneo severo AI y placas de
ateroma artico17.
La duracin de la FA y la dimensn AI no son
predictores de trombos AI20. La insuficiencia mitral
no protege contra los trombos AI entre aquellos con
FA de inicio reciente20 Los trombos auriculares son
422
mas comunes entre los pacientes con FA con Ausencia de necesidad de retornar a cardioversin
tromboembolismo agudo, trombos residuales se electiva despus de un mes de anticoagulacin con
encuentran en mas del 40% de estos pacientes21.
warfarina, 3. Duracin total mas corta de la FA, lo
cual se refleja en un tiempo menor de exposicin a
DETECCIN DE TROMBOS AURICULARES EN complicaciones hemorrgicas y en un costo menor
FIBRILACIN AURICULAR
de monitoreo y terapia con warfarina y 4. InterLa fibrosis de la pared AI es la principal carac- vencin mas costo-efectiva que la terapia conventerstica de la remodelacin estructural arritmognica cional. Los posibles riesgos: son 1. La ETE podra
presente en la FA22 .Un estudio reciente sugiere que no detectar trombos pequeos clnicamente releel grado de fibrosis de la AI evaluada por realce vantes que posteriormente migren con tromboemtardo con resonancia magntica (RM) est asociada bolismo y ECV Isqumica resultante, 2. Morbilidad
con historia previa de ECV isqumica. La cantidad asociada con el ETE y 3. costo del ETE.
de fibrosis determinada por realce tardo con RM
La cardioversin guiada por ETE esta asociada
podra representar un marcador de riesgo futuro de con menor recurrencia de FA y con mayor
prevalencia de ritmo sinusal a los 6 meses
ECV isqumica23.
Los predictores independientes mas importantes postcardioversin. Varios estudios prospectivos han
de tromboembolismo en pacientes con FA crnica demostrado la conveniencia y seguridad de la
son tromboembolismo previo y disfuncin sistlica cardioversin guiada por ETE20,24-28.
VI. Los estudios con ETE han demostrado otros
Todos los pacientes debern ser adecuadafactores fuertemente asociados con mente anticoagulados con heparina intravenosa o
tromboembolismo: contraste espontneo denso, warfarina al tiempo del ETE, mantener la
velocidad de eyeccin del apndice AI disminuida anticoagulacin durante la cardioversin y continuar
(< 20 cm/s), trombos AI y placas articas anticoagulacin teraputica con warfarina (INR 2 a
complejas17.
3) por al menos 1 mes despus de la cardioversin.
La ETE deber ser realizada inmediatamente antes
CARDIOVERSIN DIRIGIDA POR
de la cardioversin para visualizar las aurculas, los
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFGICA
apndices auriculares y excluir la presencia de
La cardioversin elctrica de los pacientes con trombos. Tener especial cuidado en los pacientes
FA a ritmo sinusal normal es frecuentemente realizada con contraste espontneo denso y con velocidades
para aliviar los sntomas, mejorar la funcin cardaca de eyeccin del apndice AI < 20 cm/s. El apndice
y disminuir el riesgo cardioemblico. La cardio- AI debe ser evaluado en mltiples ngulos ( 0 a 140
versin elctrica tiene un riesgo inherente de ECV grados), con frecuencia el apndice AI es bilobulado.
isqumica por posible embolismo de trombos pre- Si un trombo es observado en el ETE, la
existentes en el apndice AI. Los pacientes llevados cardioversin deber diferirse y el paciente continuar
a cardioversin elctrica son convencionalmente anticoagulado con warfarina por 4 semanas, seguido
tratados con anticoagulacin teraputica por tres a por un nuevo ETE, para documentar resolucin del
cuatro semanas antes y cuatro semanas despus de trombo antes de la cardioversin. Si el trombo
la cardioversin para disminuir el riesgo.
persiste deber continuarse anticoagulacin con
La cardioversin dirigida por ETE con warfarina por otras 4 semanas y repetir el ETE previo
anticoagulacin de corto trmino es actualmente la a la cardioversin. Una practica prudente es continuar
estrategia mas utilizada, presenta las siguientes anticoagulacin crnica con warfarina (INR 2 a 3)
ventajas: 1. Duracin inicial mas corta de la FA, en pacientes a los cuales se les ha documentado
recuperacin mas rpida de la funcin mecnica trombos en el apndice AI, incluso despus de
auricular y de los sntomas de falla cardaca 2. resolucin del trombo y de cardioversin a ritmo
423
sinusal. La tasa de recurrencia de FA es alta y es

posible que se vuelvan a formar trombos en este
grupo de pacientes. Adicionalmente, un estudio
prospectivo con resonancia magntica cerebral
demostr que hasta la mitad de los pacientes con
trombos en el apndice AI por eco ETE sufrieron
embolismo cerebral o muerte en los 3 aos
siguientes29.
diferencias en las dimensiones de la AI, edad de los

pacientes, modo de cardioversin, velocidad pico
de la onda A, o porcentaje de llenado de la onda A
entre los pacientes que revirtieron a FA comparado
con aquellos con persistencia de ritmo sinusal33.
MECANISMO DE TROMBOEMBOLISMO Y
FUNCION MECANICA AURICULAR DESPUES DE
CARDIOVERSION
Introduccin
La ecocardiografa es uno de los mtodos
diagnsticos ms utilizados dentro del estudio de
pacientes con eventos cerebrovasculares agudos,
isquemia cerebral transitoria y embolismo perifrico.
El estudio de un episodio embolico consta de una
anamnesis completa, un examen fsico exhaustivo y
de mltiples ayudas diagnosticas de imgenes, dentro
de las cuales la ecocardiografa, tanto transtorcica
(ETT) y/o transesofagica (ETE), sigue siendo piedra
angular en el estudio de estos pacientes.
El accidente cerebrovascular es la tercera causa
de muerte en pases industrializados, genera muchas
hospitalizaciones y un costo econmico alto, que solo
en EE.UU alcanz los 57.900 millones de dlares
en 2006.
Alrededor del 10% de todos los accidentes
cerebrovasculares diagnosticados ocurren en
pacientes menores de 45 aos. A pesar de todos los
esfuerzos cerca del 40% de los pacientes con ECV
isqumico permanecen sin diagnostico etiolgico
(ECV criptogenico), y una fuente cardioembolica se
ha encontrado en aproximadamente 15-30%34.
Los criterios ms utilizados para la determinacin
de los diferentes subtipos de ECV isqumico son
los del TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment), que estableci 5 categoras as: Tipo (I)
aterosclerosis de arteria grande, incluyendo
trombosis de arteria grande, y embolismo arterioarterial, Tipo (II) cardioembolico; Tipo (III) oclusin
de arteria pequea; Tipo (IV) ECV de otra causa
determinada; Tipo (V) ECV de causa no
determinada o criptognico. La ecocardiografa juega
un rol importante en las categoras II y V35,36.
Existen condiciones cardiacas que predisponen
a la aparicin de eventos cerebrovasculares, las
El tromboembolismo postcardioversin
usualmente ocurre dentro de las 72 horas, pero
puede ocurrir hasta 10 das despus de cardioversin
exitosa en pacientes que persisten en ritmo sinusal30.
Despus de la cardioversin elctrica se ha
documentado la aparicin o empeoramiento del
contraste espontneo, mayor disminucin de la
velocidad de eyeccin del apndice AI, alteracin
de la funcin mecnica auricular y formacin de
trombos auriculares31. Puede presentarse falta de
continuidad elctrica entre el cuerpo de la aurcula y
el apndice AI evidenciado por un patrn sinusal en
el ECG de superficie y en el flujo Doppler transmitral
pero un patrn fibrilatorio en el apndice AI32. Estos
datos enfatizan la importancia de mantener
anticoagulacin teraputica (INR 2 a 3) durante el
perodo postcardioversin.
La funcin mecnica AI tambin se encuentra
alterada postcardioversin y depende de la duracin
de la FA previa a la cardioversin elctrica.
Inmediatamente despus de la cardioversin, la
velocidad pico de la onda A y el porcentaje de
llenado dependiente de la onda A son significativamente menores en los grupos de FA de duracin
moderada o prolongada con relacin al grupo de
FA de corta duracin (2 semanas). La recuperacin
completa de la funcin mecnica de la AI fue
alcanzada dentro de las 24 horas en el grupo de
pacientes con FA de corta duracin y dentro del
primer mes, para el grupo de pacientes con duracin
moderada o prolongada de la FA (2 a 6 semanas y
mayor de 6 semanas respectivamente). No hubo
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE PACIENTES

CON EPISODIOS EMBOLICOS SISTEMICOS
424
cuales se han clasificado segn el riesgo en mayores,
menores y de riesgo incierto (Tabla 1). Sin embargo
desde el punto de vista patolgico las fuentes
cardioemblicas se clasifican en tres grandes
categoras: lesiones cardiacas que predisponen a la
formacin de trombos (trombos en la orejuela
izquierda en pacientes con fibrilacin auricular),
masas cardiacas (tumores cardiacos, vegetaciones,
placas de ateromas de aorta, trombos) y
cortocircuitos intracardiacos que puedan asociarse
a embolismo paradjico (foramen oval permeable)34.
La presencia de enfermedad estructural
cardiaca o de algunos hallazgos clnicos sugestivos
(soplos cardiacos, arritmias, galope) podra sugerir
una fuente de cardioembolismo, sin embargo no lo
confirma ya que la enfermedad ateroesclertica
cerebral y la enfermedad cardiaca a menudo
coexisten. Es de anotar sin embargo que la sola
presencia de signos o sntomas de falla cardiaca
incrementa 2 a 3 veces el riesgo de sufrir un ECV.
Las causa ms frecuentes de ECV cardioemblico es la fibrilacin auricular (FA), tanto
paroxstica como crnica, y episodios intermitentes
de taquicardia y/o palpitaciones deben hacer pensar
en este diagnostico. Otras causas son la disfuncin
ventricular izquierda, enfermedad valvular nativa,
presencia de vlvulas protsicas, shunts intracardacos (FOP asociado o no a aneurismas del septum
atrial) y la enfermedad ateromatosa de la aorta
torcica34.
En pacientes con ECV isqumico y FA la
ecocardiografa permite la estratificacin del riesgo
de recurrencia del ECV segn las dimensiones de la
aurcula izquierda. El riesgo anual de ECV es de 1.5%
en pacientes con dimetros de la aurcula izquierda
normal, y aumenta significativamente en aurculas
dilatadas.
En la prctica clnica actual la ecocardiografa
es utilizada en ms del 80% de los pacientes con
ECV isqumico agudo con una relacin 1:3 de ETT
sola vs. ETE.
Hay estudios que han mostrado la superioridad
de la ETE sobre la ETT en la identificacin de fuentes
de cardioembolismo en pacientes con ECV
isqumico o isquemia cerebral transitoria (ICT). De
Bruijn SF y col 35 evaluaron 231 pacientes con ECV
isqumico o ICT reciente sometidos a ETT y ETE.
Una fuente cardaca potencial de embolismo fue
encontrada en el 55% (127/231) de los pacientes, y
el 39% (90/231) fue identificado en ETE. Factores
de riesgo mayores con indicacin de anticoagulacin
oral fueron detectados en el 20% (46/231) de los
pacientes, y el 16% (38/231) de estos fueron
detectados solo con ETE. Otro dato interesante de
este estudio fue que en pacientes con ETT normal
una fuente cardiaca de embolismo fue detectada en
un 40% con ETE.
Recientemente Zhang y colaboradores36 del
Duke University Medical Center, evaluaron
retrospectivamente una serie de pacientes con ECV
isqumico agudo a quienes se le realiz rutinariamente
ecocardiografa transtorcica (ETT) a unos y ETE a
otros. El ETT identific una fuente potencial de
cardioembolismo en 35 de 186 (18.8%) pacientes,
lo cual produjo cambios en el manejo en el 10.8%,
incluyendo anticoagulacin o ciruga en 5.4%. De
los 186 pacientes, a 30 (16%) se les realiz ETE,
identificando fuentes de cardioembolismo en 18
(60%) pacientes, y en el 33.3% se realizaron cambios
en el tratamiento.
La ecocardiografa transtorcica (ETT) evala
la funcin ventricular izquierda, trastornos
segmentarios de la contractilidad, la presencia de
trombos intracavitarios y algunas masas. Tiene
limitaciones en pacientes con ventanas acsticas
inapropiadas.
La ecocardiografa transesofagica (ETE) tiene
mayor sensibilidad que la ETT en el diagnostico de
ciertas patologas como la enfermedad ateromatosa
artica, trombos en el apndice auricular izquierdo
y el foramen oval permeable asociado o no a
aneurisma del septum interauricular.
Tabla 1. Fuentes Potenciales de

Cardioembolismo
Mayores
Menores o de
riesgo incierto
Fibrilacin atrial
IAMreciente
Infarto antiguo (aneurisma
ventricular)
Cardiomiopatas
Masascardiacas
Trombos
Tumores
Fibroelastoma
Endocarditis no infecciosa
Enfermedad valvular reumtica
(estenosis Mitral)
Placas de ateroma del arco artico
Endocarditis
Prtesis valvular mecnica
Prolapso valvular mitral

Calcificacin del anillo mitral
Estenosis aortica calcificada

Aneurisma del septum atrial
Foramenovalpermeable
Excrecencia de Lambls gigante
La localizacin y el tamao del territorio

isqumico por neuroimagen (RMN o TAC cerebral)
pueden orientar hacia el origen de una fuente embolica
cardiaca, tal es el caso de los infartos que muestran
extensin cortical, infartos mltiples o bilaterales. La
Tabla 2 muestra los hallazgos clnicos y de imgenes
que indican un mecanismo cardioemblico del ECV.
Tabla 2. Hallazgos clnicos e imagenolgicos
sugestivos de ECV cardioemblico
Inicio sbito de los sntomas, particularmente en
FA sin ICT previa ni ECV severo primer episodio

ECV de marcada severidad en el anciano (NIH
Stroke Scale > 10; edad > 70 aos)
Infartos previos en mltiples territorios
vasculares
Multiplicidad en espacio (infarto de circulacin
anterior y posterior, o bilateral)
Multiplicidad en tiempo (infarto de diferentes
edades)
Otros signos de tromboembolismo sistmico
(infartos renales o esplnicos, ndulos de Osler)
Infartos corticales o subcorticales infarto
lenticuloestriado grande
Signo de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa
(siempre y cuando no tenga estenosis severa de
la cartida interna ipsilateral)
Recanalizacin rpida de una arteria cerebral
mayor ocluida (evaluada con ultrasonido
neurovascular)
425
FORAMEN OVAL PERMEABLE
El foramen oval es un componente normal y muy

importante de la circulacin fetal, por medio del cual
se produce el paso de sangre oxigenada de la aurcula
derecha a la izquierda en la vida fetal. Los dos
componentes del septum interatrial, el septum primum
y secundum, se fusionan despus del nacimiento en
la mayora de las personas. Sin embargo en algunas
personas una pequea comunicacin puede persistir
en la regin de la fosa oval, dando origen al foramen
oval permeable (FOP). Durante la mayora del
tiempo el FOP se mantiene cerrado por un gradiente
de presin positivo de izquierda a derecha que
mantiene las dos membranas juntas. La frecuencia
en la poblacin general ha sido estimada entre un
15% y 35% en estudios de autopsia37.
El tamao de un FOP se expresa como la
mxima apertura de la comunicacin interatrial, y
puede variar de 1 mm a 10 mm. Una condicin a
menudo asociada al FOP es el aneurisma del septum
atrial (ASA), en donde se observa redundancia
anormal de las membranas del septum, con excursin
septal fasica en cualquiera de las cmaras durante el
ciclo cardiaco. El ASA est asociado con FOP en >
60% de los pacientes38.
El diagnstico de aneurisma del septum atrial
se hace si hay un desplazamiento fijo o excursin
mvil de la regin de la fosa oval por lo menos 10
mm de la lnea media. La asociacin de FOP y evento
cerebrovascular isqumico ha sido intensamente
estudiada y debatida en las ltimas dcadas. Desde
1988 los primeros reportes de Lechat y col39
mostraron la asociacin de FOP con ECV
criptognico en pacientes jvenes. El embolismo
paradjico a travs de un FOP ha sido documentado
en pacientes con embolia pulmonar aguda. Mientras
que en pacientes jvenes la causalidad no ha sido
demostrada en forma conclusiva.
Los mtodos diagnsticos ms comnmente
usados para el diagnostico de FOP son la ETT, ETE
y el Doppler transcraneal, todos realizados con
solucin salina agitada. Una pequea cantidad de
sangre del paciente puede adicionarse a la mezcla
para aumentar el efecto contraste. Un estudio
426
contraste se considera positivo para shunt derecha
a izquierda cuando las microburbujas se observan
en las cavidades izquierdas posterior a la inyeccin
del contraste en cavidades derechas. Algunos autores
han propuesto que se requiere para el diagnostico
de FOP la presencia de por lo menos 3 microburbujas en las cavidades izquierdas, y ms de 20
microburbujas sugiere FOP amplio.
Se debe realizar una buena maniobra de
Valsalva debido a que el incremento transitorio de la
presin en la aurcula derecha puede desenmascarar
la presencia de un FOP no detectado en reposo.
Deben realizarse varias inyecciones, debido a que la
tasa de deteccin de FOP puede incrementar con
inyecciones repetidas. Se ha recomendado realizar
5 inyecciones bajo diferentes condiciones (reposo,
Valsalva y tos).
El ecocardiograma TE se ha considerado el
gold standard para el diagnstico de FOP, con
sensibilidad y especificidad cercanas al 100%
cuando el Doppler color y el contraste se combinan40.
Fig. 2. Ecocardiograma transesofgico tridimensional

de aneurisma del septum interauricular con paso de
microburbujas hacia la aurcula izquierda a travs de
un formanen ovale permeable.
MASAS CARDACAS Y EMBOLISMO SISTMICO
La ecocardiografa por su excelente resolucin

temporal y espacial aporta una informacin
anatmica y funcional muy completa, de mucha
utilidad en la deteccin de masas intracardiacas, y
es usualmente la nica modalidad de imagen
requerida preoperatoriamente, aunque en casos
seleccionados se complementa con RMN y TAC
cardiaco.
Las masas cardiacas pueden corresponder a
lesiones neoplsicas (primarias y secundarias),
lesiones no neoplsicas (hamartomas, excrecencias
de Lambls), otras estructuras dentro de las cuales
se encuentran trombos, vegetaciones, estructuras
normales o artefactos. Ver Tabla 3.
TUMORES CARDACOS
Usualmente los pacientes con tumores cardiacos

pueden presentarse con sntomas constitucionales o
Fig. 1. Ecocardiograma transesofgico demuestra
aneurisma del septum interauricular con foramen ovale cardiovasculares, pero lo ms frecuente es que las
permeable.
masas cardiacas se descubran en forma incidental
durante estudios realizados por otra indicacin. Los
tumores cardiacos son raros, con una incidencia del
0,001% al 0,3% en series de autopsias41 aunque el
accidente cerebrovascular no es una complicacin
rara en los pacientes con tumores malignos, la embolia
tumoral como causa del ECV es excepcionalmente
rara en ellos. Entre el 2% y el 20% de los pacientes

con neoplasias malignas, sobre todo los de mama,
pulmn o el melanoma maligno desarrollan metstasis
cardiacas. Los tumores cardiacos malignos primarios
son extremadamente raros y representan solo una
cuarta parte del total de los tumores primarios. El
resto (75%-80%) corresponden a tumores benignos,
dentro de los cuales el mixoma es el ms comn (30%
- 50%).
Tabla 3. Masas cardacas Neoplsicas
Primarias
Secundarias
No neoplsicas
Benignos Extensin directa
Hamartomas
Mixoma
Seno
Rabdomioma
FEP*
Pulmn
Fibroma
Lipoma
Esfago
FEP*
Malignos
Hematgena Relacionado con edad
Sarcoma
Melanomas
Hipertrofia lipomatosa
Linfoma
Pulmn
Proliferacin reactiva
Seno
ExcrecenciadeLambls
Genitourinario
FEP
Gastrointestinal
Venosa
Renal
Adrenal
Tiroides
Pulmn
Hepatoma
Linftica
Linfoma
Leucemia
Otras
Trombos
Vegetacin
Normales
Artefacto
427
Usualmente los mixomas son compactos y

excepcionalmente sufren fragmentacin espontnea.
Usualmente el ETT es suficiente, aunque en
caso de tumores pequeos del lado derecho pueden
requerir ETE. Esta ltima permite localizar mejor el
pediculo, define con mayor claridad su aspecto
heterogneo, e identifica cualquier dao asociado de
la vlvula mitral. La ecocardiografa 3D tambin se
ha utilizado para caracterizar mejor los mixoma
atriales.
La mayora de los pacientes se presentan con
una o ms caractersticas de la triada de embolismo,
obstruccin intracardiaca y sntomas constitucionales.
Cerca del 50% de los pacientes con mixoma
de la aurcula izquierda causan sntomas de estenosis
valvular mitral (disnea, ortopnea, edema pulmonar o
falla cardiaca). Los fenmenos emblicos ocurren
en un 30-40%.
Los tumores de superficie lisa se asocian ms a
obstruccin valvular, mientras que las lesiones
polipoides o mixoides embolizan ms.
MIXOMA CARDACO
Los mixoma cardiacos son usualmente solitarios,

entre el 75% al 90% se desarrollan en la aurcula
izquierda, el 15%-20% en la aurcula derecha, el 5%
en el ventrculo derecho y el 5% se presentan como
lesiones mltiples. Ocurren en todos los grupos de
edad, siendo ms frecuentes entre la tercera y sexta
dcada de la vida. Las mujeres son ms frecuentemente afectadas. Su tamao vara entre 1 a 15 cm
de dimetro.
A la evaluacin ecocardiogrfica los mixomas
se ven como lesiones polipoides unidas al septum
interatrial a nivel de la fosa oval, con una superficie
lisa o ligeramente lobulada, a menudo pediculada, y
que caractersticamente sale de un tallo estrecho.
Fig. 3. Mixoma dentro de la aurcula izquierda (AI) que

obstruye parcialmente el tracto de entrada del ventrculo
izquierdo (VI) a nivel del anillo mitral.
Los mixoma a menudo son confundidos con

trombos, aunque su localizacin caracterstica es
generalmente til en el diagnostico diferencial.
428
FIBROELASTOMA PAPILAR
Son pequeos papilomas endocrdicos

benignos que predominantemente afectan las vlvulas
cardiacas, principalmente las del lado izquierdo,
aunque tambin se han encontrado en las cuerdas
tendinosas, msculos papilares y el lado izquierdo
del septum interventricular, aurcula izquierda, tracto
de salida y pared libre del VI. Los fibroelastomas
papilares son raros, y su prevalencia real es
desconocida, ya que a menudo son asintomticos.
En una serie quirrgica de la Mayo Clinic43, ellos
encontraron que los fibroelastomas representaron
el 10% de los tumores cardiacos benignos, y despus
de los mixoma los segundos en frecuencia.
En la literatura se han propuesto sinnimos como
papiloma cardiaco, fibroma papilar, excrecencia de
Lambls gigante y tumor endocrdico papilar.
Cerca del 50% son diagnosticados incidentalmente, o durante la evaluacin de fuente cardiaca
de embolismo.(10) Hombres y mujeres son afectados
en igual frecuencia. Existe una fuerte asociacin con
cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Usualmente
son solitarios y < a 1 cm de dimetro (0.5 a 2 cm), y
son frecuentemente confundidos con vegetaciones.
Un diagnostico correcto en ocasiones es difcil y
depende del escenario clnico y la presencia y
ausencia de signos de infeccin.
Los fibroelastomas papilares tienen mltiples
proyecciones papilares y pueden recordar a una
anmona de mar adherida a la superficie endocrdica de las valvas por un pequeo pedculo.
El diagnstico diferencial con las excrecencias
de Lambls es difcil y controversial.
Hay autores que los diferencian por su localizacin y composicin histolgica. Las excrecencias de
Lambls carecen de la matriz rica en mucopolisacridos y de las clulas musculares lisas que se
encuentran en los fibroelastomas papilares. Adems
se encuentran a lo largo de la lnea de cierre de la
vlvula, en los puntos de coaptacin y es ms
frecuente que sean mltiples.
ENDOCARDITIS COMO FUENTE DE EMBOLISMO
Los eventos emblicos representan una de las

complicaciones ms severas de la endocarditis
infecciosa (EI)45 particularmente en los casos de
embolismo cerebral, lo cual est asociado con incremento de morbimortalidad46. La mayora de los
eventos emblicos se producen durante las dos
primeras semanas de tratamiento, incluso antes del
inicio de la terapia antibitica47, y en ocasiones el
evento emblico es la primera manifestacin clnica
de EI.
La ecocardiografa tiene un rol fundamental en
el diagnstico, seguimiento, deteccin de complicaciones y prediccin del riesgo embolico en pacientes
con endocarditis infecciosa.
De hecho en 1994 Durack propuso una nueva
clasificacin de la EI (criterios de Duke), incluyendo
el documento ecocardiogrfico de vegetaciones,
abscesos o dehiscencia de una vlvula protsica,
como criterio mayor para el diagnostico de
endocarditis infecciosa48.
La vegetacin es la lesin caracterstica de la
EI, y tpicamente se observa como una masa oscilante
adherida a una estructura valvular, con un movimiento
independiente al de la vlvula. Sin embargo las
vegetaciones tambin pueden presentarse como
masas no oscilantes de localizacin atpica. Menos
frecuente las vegetaciones pueden localizarse en el
endocardio mural o msculos papilares.
La sensibilidad de la ETT para el diagnstico
de vegetaciones es cercana al 75%, pero puede ser
menor en casos de vegetaciones muy pequeas o
de baja ecogenicidad. La sensibilidad de la ETE es
del 85% al 90%, y la especificidad es > al 90% para
ambas modalidades49.
La ecocardiografa transesofagica (ETE) es
Fig. 4. ETE F ibroelastoma papilar a nivel de la vlvula mitral mandatoria en casos de ETT dudosa, cuando se
sospecha absceso o extensin perivalvular, en

prtesis valvulares y en pacientes con dispositivos
intracardiacos. Con frecuencia puede ser difcil
diferenciar una vegetacin de un trombo, un
fibroelastoma o de endocarditis no infecciosa. La
localizacin de la vegetacin en la vlvula mitral y el
incremento de tamao a pesar del tratamiento
antibitico se han asociado con mayor riesgo de
embolismo.
429
engrosamiento intimal difuso > 4 mm; Grado III:

placa de ateroma < 5 mm; Grado IV: placa de
ateroma > 5 mm; Grado V: cualquier ateroma
mvil51.
La placa artica no solo es un factor de riesgo
aparente para el primer evento cerebrovascular, sino
que adems predice la recidiva de nuevos eventos.
En el estudio SPAF52 los autores reportaron que el
35% de los pacientes con FA no valvular de alto
riesgo tenan placas articas complejas (> 4 mm,
mviles o ulceradas). En los 13 meses de seguimiento
los pacientes con placas complejas tenan 4 veces
ms riesgo de sufrir un ECV, comparado con
pacientes libres de placa (RR 4.0). De acuerdo a su
morfologa la ateromatosis artica es clasificada
como simple o compleja.
La ETE es la modalidad de imagen de eleccin
para el diagnostico de ateromatosis artica. En este
estudio se debe caracterizar la placa midiendo el
grosor, describir si existe ulceracin, calcificacin e
imgenes de trombos superimpuestas. Una de las
ventajas de la ETE sobre otros estudios no invasivos
Fig. 5. ETE Vegetacin sobre el lado auricular izquierdo
(RMN y TAC) es la evaluacin de la movilidad de
de una prtesis biolgica en posicin mitral.
la placa en tiempo real.
Pacientes con vegetaciones muy grandes (> 15
mm) y mviles tienen alto riesgo, especialmente en PROTESIS VALVULARES
endocarditis de la vlvula mitral por estafilococo.
Dos complicaciones de las prtesis valvulares
deben sospecharse cuando un evento embolico
ATEROMATOSIS AORTICA
ocurre en un paciente portador de una prtesis
Hoy se sabe que las alteraciones ateromatosas valvular: endocarditis infecciosa (EI) y trombosis
de la aorta torcica son un factor de riesgo protsica. La trombosis protsica es una de las
importante para el desarrollo de eventos embolicos. complicaciones ms severas de las prtesis
Se asocia con factores de riesgo conocidos como mecnicas, aunque menos frecuente tambin puede
Hipertensin Arterial (HTA), dislipidemia, diabetes ver en prtesis biolgicas.
mellitus y tabaquismo, as como tambin con el
Siempre que se sospeche trombosis de una
incremento de la edad. Varios estudios han mostrado prtesis valvular debe realizarse ETT y ETE. Con el
la asociacin entre ateromatosis artica con ECV y estudio transtorcico se demuestra elevacin de los
embolismo perifrico50.
gradientes transprotsicos y reduccin del rea del
La aterosclerosis del arco artico se ha orificio efectiva. Mientras que el ETE es el mtodo
encontrado en el 60% de los pacientes > 60 aos de eleccin para diagnosticar los principales signos
con diagnsticos de infarto cerebral51.
de trombosis protsica.(53) que son movimiento
Una de las clasificaciones propuestas de la restrictivo de las valvas o discos de la prtesis,
enfermedad ateromatosa de la aorta es la siguiente: regurgitacin central anormal, prdida de los jet
Grado I: engrosamiento intimal < 4 mm; Grado II: regurgitantes fisiolgicos en las vlvulas mecnicas,
y visualizacin directa de trombos o pannus.
430
El riesgo de embolismo y complicaciones en
trombosis protsicas ha sido relacionado con el
tamao del trombo; un trombo > 0.8 cm2 es un factor
de riesgo mayor para complicaciones con la terapia
trombolitica. De este modo la ETE puede ser muy
til en la decisin de realizar ciruga o tratamiento
mdico con anticoagulacin y/o trombolisis en
pacientes con trombosis protsicas54.
Pequeos ecos anormales alrededor de la
prtesis pueden confundirse con vegetaciones, lneas
de sutura o filamentos de fibrina. La evaluacin de
una prtesis aortica es en ocasiones difcil en
presencia concomitante una prtesis mitral debido a
atenuacin del haz de ultrasonido.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS
Una fuente de embolismo del lado derecho del 10.

corazn debe sospecharse cuando un evento
embolico, particularmente embolismo pulmonar,
ocurre en pacientes con marcapaso definitivo,
cardiodesfibrilador implantable, u otros dispositivos 11.
intracardiacos, o cuando se sospecha embolismo
paradjico.
12.
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CAPITULO XXV
VALORACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA CARDIOPATIA
CONGENITA EN EL ADULTO
Cardiologo-Int.- Ecocardiografista
Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Inst. Ignacio Chvez, Mxico
Cedimat.
Hoy da, se estima que 85% de los nios nacidos

con cardiopatas congnitas (CC) sobreviven hasta
la vida adulta.
La presentacin inicial de las cardiopatas
congnitas en la edad adulta es ahora poco comn.
La especialidad de la enfermedad cardaca congnita
adulta es en gran medida en cuestin con seguimiento
a largo plazo de pacientes con lesiones diagnosticadas previamente, muchos de los cuales han sido
sometidos a un procedimiento de correccin paliativa
o tericamente, y que estn mejor atendidas por un
especialista apropiado en un hospital de tercer nivel.
La ecocardiografa es un buen mtodo
diagnstico para evaluar los pacientes con patologas
congnitas cardiovasculares y da una informacin
morfolgica muy acertada. Con el Doppler se pueden
calcular gradientes y presiones, con el color se
valoran los cortocircuitos y con el ecocardiograma
transesofgico se evalan todos aquellos casos
dudosos en los que hay que decidir qu tipo de
patologa tiene el paciente, y brinda detalles
morfolgicos ms precisos por tener una mejor
calidad de imagen.
En este captulo se revisa la utilidad de la tcnica
ecocardiogrfica en la evaluacin del adulto con
Cardiopata Congnita.
SITUS AURICULAR
La inmensa mayora de pacientes adultos

presentan situs solitus y unos pocos presentan situs
inversus, por lo que la necesidad de establecer el
situs auricular habitualmente se obvia. No se puede
realizar un diagnstico anatmico si desconocemos
la disposicin primaria del corazn. Bsicamente, el
situs auricular puede ser solitus,inversus o ambiguo.
En el situs solitus, el hgado y la vena cava inferior
estn situados a la derecha y la aorta abdominal, el
estmago y el bazo a la izquierda. En el situs
inversus, la imagen es especular, pero cuando el
situs es ambiguo, el hgado, la aorta abdominal y la
vena cava adoptan una disposicin central, mientras
que el estmago puede estar situado a la izquierda o
a la derecha y el bazo habitualmente est ausente
(asplenia) o es mltiple (poliesplenia).
Fig. 1. Clasificacin situs auricular.
434
El dato morfolgico ms destacado de las
aurculas es la estructura de las orejuelas. La orejuela
derecha tiene una morfologa triangular de base ancha
y punta roma. La orejuela izquierda es mucho ms
larga y puntiaguda, con disposicin en dedo de guante
y base estrecha. En adultos no es fcil definir bien
las orejuelas por Eco transtoracico, pero su
morfologa se puede visualizar muy bien por Eco
Transesofagico.(Ver siguientes Figs. 2 y 3).
En una minora de pacientes adultos con Cardiopata Congnita compleja no es posible definir
bien la ordenacin segmentaria bsica con ecocardiografa convencional. En esos casos, la Ecocardiografa transesofgica (ETE) multiplana
proporciona una informacin muy precisa del tipo y
modo de conexin AV y ventrculo-arterial, as como
de la morfologa respectiva de cada ventrculo.
Fig. 2. Ver texto.

Fig. 3. Ver texto.
ORDENACIN SEGMENTARIA BSICA
En condiciones normales, la conexin auriculoventricular (AV) es concordante (la aurcula derecha

conecta con el ventrculo derecho y la aurcula
izquierda con el ventrculo izquierdo), los ventrculos
estn en asa D (ventrculo derecho anterior y a la
derecha), la conexin ventrculo-arterial tambin es
concordante (el ventrculo izquierdo conecta con la
aorta y el ventrculo derecho con la pulmonar) y la
relacin arterial es vlvula artica posterior y
derecha).
En Cardiopatas congenitas complejas, la
ordenacin segmentaria bsica puede ser muy
diferente. La conexin AV puede ser concordante,
discordante, ambigua (indeterminada), doble entrada
oausencia de una conexin. La relacin entre los
ventrculos es en asa D, asa L o indeterminada
(ventrculocomn). La conexin ventrculo-arterial
puede ser concordante, discordante, salida arterial
nica o doble salida de un ventrculo. La
Ecocardiografa transtorxica (ETT) desde la
posicin apical permite en la gran mayora de los
casos determinar con precisin el tipo de conexin
AV, la relacin entre los ventrculos y el tipo de
conexin ventrculo-arterial.
La ETT desde la posicin apical permite en la

gran mayora de los casos determinar con precisin
el tipo de conexin AV, la relacin entre los
ventrculos y el tipo de conexin ventrculo-arterial.
La relacin entre las grandes arterias es ms
fcil de determinar utilizando los planos transversales
obtenidos desde la posicin paraesternal o subcostal.
En la siguiente figura No. 4 se analiza Ecocardiograma transesofgico en paciente con situs
inversus y discordancia atrio-ventricular. A y B
(plano de cuatro cmaras en sstole y distole): el
tabique interauricular (flechas) forma un ngulo de
casi 90 con el tabique interventricular; el ventrculo
derecho (VD), situado a la derecha, se reconoce
por la morfologa de la vlvula tricspide (T), y el
ventrculo izquierdo (VI), situado a la izquierda, por
la morfologa de la vlvula mitral (M). C (plano
transversal): la aurcula izquierda (AI), situada a la
derecha, se reconoce por la morfologa de la orejuela
(OI). D: con la inyeccin de contraste se rellenan la
aurcula derecha (AD) y el ventrculo izquierdo, pero
no hay paso de contraste a las cmaras del lado
derecho.
VALORACIN ECOCARDIOGRFICA DE LA CARDIOPATA CONGNITA EN EL ADULTO
Fig. 4. Ver texto.

DEFECTOS EN EL SEPTUM INTERAURICULAR (CIA)
Las principales indicaciones de ETE son:

1. En todos los pacientes con sospecha o confirmacin de CIA seno-venosa, ya que
habitualmente se asocia a anomalas en el
drenaje de venas cavas (acabalgamiento) y
de venas pulmonares que no pueden ser bien
analizadas por ETT.
2. Siempre que la actitud teraputica exija
determinar con precisin el tamao, nmero,
morfologa o localizacin exacta del o los
defectos.
3. Siempre que se contemple el cierre percutneo de la CIA, para determinar los mrgenes
del defecto y las posibilidades de xito de
esta tcnica.
La CIA est producida habitualmente por un

defecto del tabique interauricular dentro de los
mrgenes de la fosa oval (ostium secundum). En el
15% de los casos, el defecto forma parte de una
anomala en el desarrollo de los cojines endocrdicos
que afecta al septo interauricular inmediatamente
adyacente al plano valvular AV
(ostium primum). En menos del
10% de los casos, el defecto tiene
una localizacin posterior, fuera de
los confines de la fosa oval (seno
venoso), y habitualmente se asocia
a una anomala en el drenaje venoso
de la vena pulmonar superior
derecha.
Con menos frecuencia, la CIA puede
estar localizada en el seno coronario Fig. 6 a y b.Imagen de ETE evidenciando defecto septalinteratrial
(ausencia de techo delseno coronario) o afectar a la totalidad del septo
interauricular (aurcula nica).
La mayora de los
pacientes con CIA pueden
ser inicialmente evaluados
con ETT. La sensi-bilidad
diagnstica en cualquier
tipo de CIA es muy alta,
aunque la CIA senoFig. 5. Localizacin de
venosa ofrece a veces
tipos de CIA.
algunas dificultades al examen transtorcico, sobre
todo si la ventana subcostal no es adecuada. La ETE
es superior al ecocardiograma convencional para
determinar el tamao, nmero, morfologa y
localizacin de los defectos.
435
Fig. 7. CIA tipo Seno Venoso
436
izquierda a derecha y presin pulmonar normal.
Ocasionalmente, un paciente con una CIV grande
e hipertensin arterial llega a la vida adulta en
situacin Eisenmenger, pero hoy da es bastante
excepcional
Tipos de CIV: perimembranosas, infundibulares, trabeculares o musculares anteriores y
trabeculares centrales.
Fig. 8. CIA Ostium Primun
En los ltimos aos se ha puesto de manifiesto

que la persistencia de un foramen oval permeable,
sobretodo si va asociado a un aneurisma de la fosa
oval, puede ser la causa de muchos infartos
cerebrales criptognicos en pacientes jvenes. La
ETE es latcnica ms utilizada para el diagnstico
de un foramen oval permeable, pero se considera
que la ecocardiografa de contraste con suero agitado
cuando se realiza con imagen armnica es tan sensible
como el ETE para detectar un foramen oval
permeable.
Se realiza ETE cuando se contempla el cierre
percutneo de la comunicacin atrial.
Fig. 9. ETE mostrando cierre con dispositivo Amplatzer

DEFECTOS EN EL TABIQUE
INTERVENTRICULAR (CIV)
Figs. 10 a, Fig. 10 b. CIV muscular vista eje paraesternal
La comunicacin interventricular es la CC ms largo y apical 4 cmaras.

frecuente en el recin nacido. Los pacientes que
llegan a la vida adulta con una CIV abierta suelen
tener un defecto restrictivo, con escaso cortocircuito

MEMBRANAS Y BAFLES INTRAAURICULARES
El cortriatriatum es una cardiopata

infrecuente que se manifiesta por una membrana que
divide la aurcula izquierda en dos cmaras.
La cmara proximal recibe el drenaje de las
cuatro venas pulmonaresy la distal incorpora la
orejuela izquierda y el tabique interauricular. Cuando
esta membrana deja un orificio de comunicacin
restrictivo, se produce un cuadro clnico similar al
de la estenosis mitral, pero mucho ms difcil de
diagnosticar por ETT. El diagnstico y la valoracin
por ETE son mucho msfciles, por lo que esta
tcnica est indicada siempreque se sospeche esta
anomala.
437
detecta la dilatacin del seno coronario en el primer

caso y la ausencia de conexin entre la cava inferior
y la aurcula derecha en el segundo.
Fig. 12. Ecocardiograma transesofgico correspondiente

al plano de venas cavas, donde se observa una red de
Chiari prominente
Fig. 11 a y 11 b. Vista Apical 4 cmaras. Cor Triatriatum
Las membranas intraauriculares en la

aurcula derecha son ms frecuentes, aunque a
menudo son hallazgos incidentales. Pueden ser fibras
elongadas o bien tomar forma ensortijada o de
bucle denominadas Red de Chiari o vlvula de
Eustaquio elongada, restos embrionario.
Los bafles intraauriculares son realizados por
los cirujanos cardacos para compartimentar las
aurculas y redirigir el flujo auricular, su principal
aplicacin es la correccin fisiolgica auricular de la
Transposicin de Grandes Vasos. En la mayora de
los casos, la evaluacin ecocardiogrfica es suficiente;
sin embargo, cuando se sospecha dehiscencia o
estenosis de los bafles es necesario recurrir a
ecocardiografat ransesofgica.
ANOMALIAS DEL DRENAJE VENOSO
Fig. 13. La imagen supraesternal muestra el flujo

descendente (en color azul) por una cava a la izquierda
de la aorta. La imagen transversal muestra la llegada de
la vena cava izquierda a la aurcula derecha.
-Venas pulmonares derechas a VCS: (vena cava

superior) generalmente son las venas del lbulo
superior las que drenan en la VCS; se suele
acompaar de una Comunicacin Interauricular
-Venas pulmonares derechas a VCI: (vena cava
inferior) todas las venas derechas o slo las de lbulo
medio e inferior entran en la VCI justo por encima o
debajo del diafragma.
Las anomalas ms comunes son: persistencia

de una vena cava superior izquierda drenando * Generalmente el septum inter-auricular est intacto. Esta
en el seno coronario 0.5% y la interrupcin de la malformacin se conoce como Sndrome de la Cimitarra .
vena cava inferior. La ecocardiografa transtorcica
438
MALFORMACIN DE VLVULAS
AURICULOVENTRICULARES
Una vlvula puede estar ausente, imperforada,

hipoplsica, estentica o insuficiente. Puede cabalgar
sobre el tabique con aparato subvalvular en un solo
ventrculo o en los dos ventrculos.
El anillo supravalvular mitral o la fusin
congnita de comisuras son causas muy infrecuentes
de estenosis mitral en el adulto. La causa ms habitual
de insuficiencia mitral congnita es el cleft aislado
de la valva mitral anterior.
La estenosis congnita de la vlvula tricspide

es un hallazgo poco frecuente. La atresia tricspide
no corregida es una cardiopata infrecuente en el
adulto. Ocasionalmente hemos visto casos con
implantacin baja tricuspide (con adosamiento
valvular) en la llamada anomala de Ebstein.
En general, la ETT con Doppler color y Doppler
continuo permite una valoracin anatmica y funcional
adecuada de las malformaciones de las vlvulas
AV.La ETE permite una valoracin ms precisa de
estas malformaciones.
.
Fig. 14 a. Doble orificio valvular Mitral. Fig. 14 b. ETE mostrando Implantacin baja de vlvula tricspide.
Fig. 15. ETE. Vlvula Aortica bicspide
439
CIRCULACION DE FONTAN
MORFOLOGIA Y FUNCION VENTRICULAR
En 1958, Glenn sent las bases del bypass

parcial del corazn derecho comouna alternativa
teraputica, conectando directamente la vena cava
superior a la arteria pulmonar derecha. En 1971,
Fontan revaloriz la intervencin de Glenn y llev a
cabo el primer bypass completo del ventrculo
derecho, conectando la aurcula derecha a la arteria
pulmonar.Durante los aos ochenta y noventa, la
ciruga de Fontan sufri muchas modificaciones y,
actualmente, la mayora de los cirujanos prefieren la
conexin directa de ambas venas cavas a la arteria
pulmonar .Los pacientes que llegan a la vida adulta
con una circulacin de Fontan estn expuestos a
numerosas complicaciones. La informacin
anatmica y funcional de la ETT en el seguimiento
de estos pacientes es bastante limitada. La
informacin proporcionada por la ETE para detectar
trombosisauricular y estenosis de la conexin del
Fontan o de venas pulmonares es muy superior.
En las cardiopatas congnitas como en cardiopatas adquiridas, la funcin ventricular es el principal

determinante pronstico, pero en cardiopatas
congnitas, la funcin ventrculo pulmonar es tan
importante como la del ventrculo sistmico.
El ventrculo sistmico puede tener morfologa
izquierda, derecha o indeterminada, lo que aade
mayor dificultad a la valoracin de la funcin ventricular. El ventrculo izquierdo se reconoce por su
estructura de pared lisa y el derecho por su estructura
trabeculada, pero el principal determinante es la
morfologa de la vlvula AV.Cuando existen dos
ventrculos, el derecho est siempre conectado a la
vlvula tricspide y el izquierdo a la vlvula mitral.
La valoracin ecocardiografa de la funcin
ventricular izquierda es igual en CC o adquiridas,
pero la valoracin ecocardiogrfica de la funcin del
ventrculo derecho (pulmonar o sistmico) ofrece
muchas ms dificultades.
Fig. 16. Ecocardiograma transesofgico en un paciente

con ciruga de Fontan. A: imagen bidimensional que
revela la conexin atrio-pulmonar (F). B: Doppler
pulsado del flujo atriopulmonar con dos ondas diastlicas (flechas cortas). AD: aurcula derecha; AO: aorta;
TO: tronco
Fig. 18. Morfologa del ventrculo derecho y del izquierdo
Fig. 17. Ciruga de

Fontan.
TRACTO DE SALIDA DEL VENTRICULO

IZQUIERDO
La obstruccin del tracto de salida del ventrculo

izquierdo puede ser de localizacin valvular,
subvalvular o supravalvular.
La ETT es suficiente en la mayora de los casos
para localizar la zona y morfologa de la obstruccin,
y el Doppler continuo permite determinar el gradiente
mximo instantneo y el gradiente medio a travs de
la obstruccin.
440
En pacientes a los que se va a realizar una
intervencin quirrgica preservando la vlvula, la ETE
proporciona mayor informacin sobre la anatoma
funcional de la raz artica y el mecanismo de la
insuficiencia: dilatacin de la unin sinotubular,
asimetra de los senos, tenting valvular y prolapso,
retraccin o perforacin de los velos.
PATOLOGIA DE LA AORTA TORACICA
La Cardiopata congnita que afecta con

mayor frecuencia a la aorta torcica es la coartacin.
La ecocardiografa supraesternal permite determinar
las caractersticas del flujo a travs de la zona
coartada y estimar el gradiente.
Los aneurismas de senos de Valsalva son
invaginaciones saculares en forma de dedo de guante
que pueden perforarse en el ventrculo o aurcula
derechos. Pueden ser diagnosticados por ETT, pero
el diagnstico diferencial con una CIV ms
insuficiencia artica es difcil con esta tcnica. La ETE
proporciona una definicin ms exacta de la
morfologa, localizacin y cmara de drenaje, y
permite la diferenciacin con una CIV (que puede
coexistir).
Fig. 19. ETE. Se observa Membrana Subaortica.

TRACTO DE SALIDA DEL VENTRCULO DERECHO
La obstruccin del tracto de salida derecho

puede tener una localizacin valvular, subvalvular o
supravalvular.
Habitualmente, la estenosis valvular pulmonar
se puede valorar bien con ETT y Doppler continuo,
aunque la valoracin de la obstruccin subvalvular
o supravalvular puede ser ms difcil.
La ecocardiografa subcostal es mucho ms
adecuada para la localizacin de la obstruccin y Fig. 21. Eco 2D Vista supraesternal coartacin de aorta.
valoracin del gradiente medio-ventricular, pero los
planos subcostales no siempre son adecuados en el
adulto.
Fig. 20. Eco 2D Eje corto de los vasos y dopplercontinuo

en paciente con estenosis valvular pulmonar.
Fig. 22. Eco 2D. Mostrando aneurisma del seno de

valsalva roto a ventrculo derecho.
441
FISTULAS AORTOPULMONARES
ANOMALIAS CORONARIAS
La persistencia de un conducto arterioso

permeable provoca una fstula aortopulmonar
congnita fcilmente detectable por ETT con Doppler
color. En la actualidad, esta Cardiopata Congnita
es poco frecuente en el adulto. La ecocardiografa
de contraste con suero agitado es muy sensibleen la
deteccin de las fstulas arteriovenosas pulmonares,
aunque no permite su localizacin.
En la mayora de los casos son simples variaciones en el origen de las ramas principales, siendo
la ms habitual el nacimiento de la arteria circunfleja
en la coronaria derecha o en el seno coronario derecho como un tronco independiente. Las anomalas
coronarias mayores son el origen del tronco
coronario izquierdo de la arteria pulmonar, las fstulas
coronarias o los aneurismas coronarios.
Aunque el diagnstico de esta patologa pueden
orientarse por ecocardiografa en realidad su
diagnstico definitivo se establece por coronariografa selectiva.
Fig. 24. Eco 2D eje corto. Se observa el abocamiento de

la coronaria izquierda en el tronco de la arteria
pulmonar.
Fig. 23 a. 23 b. Ecocardiograma Doppler color

transtorcica (A) y transesofgico (B) y Doppler continuo
(C) en un paciente con conducto arterioso persistente.
TP: tronco pulmonar; AoD: aorta descendente; AoA:
aorta ascendente; RPD: rama pulmonar derecha; D:
ductus
En fin el Eco Transtorcico con Doppler

pulsado, continuo y color es la tcnica de imagen
principal y en muchos casos, suficiente en la
evaluacin de la cardiopata congnita del adulto.
Pero en los casos no concluyente el eco transesofgico nos proporciona una valoracin ms
completa anatmica y funcional; como se puede
apreciar en las siguientes situaciones especiales:
y Pre quirrgicos o pre procedimientos.
y Pacientes con ventana transtorcica muy
limitada
y Situs auricular y ordenacin segmentaria
en casos complejos
y Foramen oval permeable y aneurisma del
tabique interauricular
y Cierre de CIA con dispositivo percutneo
442
y CIA seno-venoso
y Cortriatriatum
y Dehiscencia o estenosis de bafles intraauriculares
y Complicaciones de la ciruga de Fontan
y Criterios de operabilidad de la anomala de
Ebstein
y Valoracin perioperatoria de la insuficiencia
mitral, artica o tricspide
y Diagnstico diferencial de la estenosis
subartica
y Fstulas de los senos de Valsalva
y Conducto arterioso con hipertensin
pulmonar
y Sospecha de endocarditis infecciosa
BIBLIOGRAFA
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2- Arch. Cardiol. Mx. v.75 n.4 Mxico oct./dic. 2005
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7- Rev Esp Cardiol. 2003;56:607-20. - Vol.56 no. 06 DOI:
10.1157/13048159
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Supl.1 DOI: 10.1016/S0300- 8932(11)70008-2
9- Feigenbaum, H, ecocardiografa, sexta edicin,

USA, 2010.
10- Otto, Catherine M., Clinical echocardiography. Cuarta
edicin, USA, 2010.
CAPITULO XXVI
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: ROL DEL ECOCARDIOGRAMA
EN LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS
Dra. Natividad Daz
Cardiologo-Ecocardiografista. Post-grado Inst.
Dominicano de Cardiologa y Hosp. San Carlos, Espaa
Prof. Residencia Cardiologa
Dr. Agustin Iglesias

Cardiologo-Ecocardiografista. Post-grado Hosp.
Clnico, Argentina
Hosp. Central Fuerzas Armadas e Inst. Diabetes
El perfil epidemiolgico de la Endocarditis

Infecciosa (EI) ha cambiado considerablemente en
los ltimos aos, especialmente en los pases
industrializados. La EI, que una vez fue una
enfermedad que afectaba a los Adultos jvenes con
enfermedades valvulares bien identificadas (en su
mayora reumticas), ahora tambin afecta a
pacientes mayores que ms a menudo sufren de EI
como resultado de procedimientos relacionados con
Tabla 1.
la asistencia sanitaria; tanto en pacientes sin

enfermedad valvular previa como en los pacientes
con vlvulas protsicas han surgido nuevos factores
pre disponentes (vlvulas protsicas, esclerosis
degenerativa de una vlvula, abuso de drogas
intravenosas) asociadas a un mayor uso de
procedimientos invasivos riesgo de bacteriemia, lo
que resulta en EI asociada a la asistencia sanitaria
En un anlisis en conjunto de 3.784,(1) episodios de
EI, se demostr que los
estreptococos orales
han bajado a un segundo lugar y han dejado a
los estafilococos como
causa principal de la
EI(1). Sin embargo, este
aparente cambio temporal de la EI causada
en su mayora por
estreptococos por la
causada en su mayo-ra
por estafilococos puede
deberse en parte al
sesgo de reclutamiento/remisin en
centros especializados,
ya que esta tendencia
no es evidente en los
sondeos epidemio-
444
lgicos de EI basados en poblacin general .
Adems, tambin se han demostrado significativas
variaciones geogrficas. El aumento ms alto en el
ndice de EI por estafilococos se ha dado en Estados
Unidos, donde la hemodilisis crnica(2), la diabetes
mellitus y los dispositivos intravasculares son los tres
factores principales asociados al desarrollo de
endocarditis por Staphylococcus aureus(2).
En otros pases, el principal factor predisponente
para la EI por S aureus puede ser el abuso de drogas
intravenosas(2) unas de otras.
En un intento de evitar la superposicin, las
siguientes cuatro categoras de EI deben separarse,
segn la ubicacin de la infeccin y la presencia o
ausencia de material extrao intracardiaco:
a) EI sobre vlvula nativa izquierda,
b) EI sobre vlvula protsica izquierda
c) EI derecha y
d) EI relacionada con los dispositivos (sta
incluye la EI que se desarrolla sobre los
cables de marcapasos o desfibriladores, est
afectada la vlvula o no.
En relacin al tipo de adquisicin, se pueden
identificar las siguientes situaciones: EI adquirida en
la comunidad, EI asociada a la asistencia sanitaria
(nosocomial y no nosocomial) y EI en los adictos a
drogas por va parenteral (ADVP).
Segn los resultados microbiolgicos, se
proponen las siguientes categoras:
1. Endocarditis infecciosa con hemocultivos
positivos
sta es la categora ms importante, pues
representa un 85% de toda la EI. Los microorganismos causales suelen ser los estafilococos, los
estreptococos y los enterococos
a. Endocarditis infecciosa por
estreptococos y enterococos.
Los estreptococos orales (antiguamente
viridans) forman un grupo variado de microorganismos que incluye especies como S. sanguis, S.
mitis, S. salivarius, S. mutans y Gemella
morbillorum.
Los microorganismos de este grupo casi siempre
son susceptibles a la penicilina G. Los miembros del
grupo S. milleri o S. anginosus (S. anginosus,S.
intermedius y S. constellatus) deben distinguirse,
ya que tienden a formar abscesos y causar infeccin
diseminada por va hemtica, requiriendo a menudo
mayor duracin de la terapia antibitica
b. Endocarditis infecciosa por
estafilococo.
Tradicionalmente, la EI por estafilococo en
vlvula nativa se debe a S. aureus, que la mayor
parte de las veces es susceptible a la oxacilina, al
menos en la EI adquirida en la comunidad. En cambio, la EI por estafilococo en vlvula protsica se
debe con mayor de las veces es susceptible a la
oxacilina, al menos en la EI adquirida en la
comunidad.
Endocarditis infecciosa frecuentemente
asociada a hemocultivos negativos
Organismos exigentes, como los estreptococos
nutricionalmente variantes, los bacilos gramnegativos
exigentes del grupo HACEK (Haemophilus
parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus,
H. influenzae, Actinobacilluactinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens,Kingella kingae y K. denitificans),
Brucella y hongos, suelen ser la causa.
Endocarditis infecciosa asociada a
hemocultivos constantemente negativos
La causan bacterias intracelulares como
Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y, como
se ha demostrado recientemente, Tropheryma
whipplei, el agente de la enfermedad de Whipple.
En general, suponen hasta el 5% de toda la EI. El
diagnstico en estos casos depende de la prueba
serolgica, el cultivo celular y la amplificacin del
gen.
445
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PATOFISIOLOGIA
El endotelio valvular normal es resistente a la

colonizacin e infeccin por bacterias circulantes. Sin
embargo, la alteracin mecnica del endotelio resulta
en la exposicin de las protenas de la matriz
extracelular subyacente, la produccin de factor
tisular y la deposicin de fibrina y plaquetas como
un proceso de curacin normal. Esta endocarditis
trombtica no bacteriana (ETNB) facilita la
adherenciabacteriana y la infeccin. El dao
endotelial puede ser origen de las lesiones mecnicas
causadas por flujo sanguneo turbulento, electrodos
o catteres, inflamacin, como en la carditis
reumtica, o cambios degenerativos en ancianos, que
estn asociados a inflamacin, microlceras y
microtrombos(3).
El principio de la profilaxis para la EI se
desarroll con base en los estudios observacionales
a principios del siglo xx39. La hiptesis fundamental
se basa en el supuesto de que la bacteriemia
posterior a los procedimientos mdicos puede causar
EI(3), especialmente en pacientes con factores
predisponentes, y que los antibiticos profilcticos
pueden prevenir la EI en esos pacientes minimizando
o previniendo la bacteriemia o alterando las
propiedades bacterianas para reducir la adherencia
bacteriana en la superficie endotelial(3)
MEDIDAS PREVENTIVAS
El principio de la profilaxis para la EI se

desarroll con base en los estudios observacionales
a principios del siglo xx39. La hiptesis fundamental
Tabla 3.
se basa en el supuesto de que la bacteriemia

posterior a los procedimientos mdicos puede causar
EI(3), especialmente en pacientes con factores
predisponentes, y que los antibiticos profilcticos
pueden prevenir la EI en esos pacientes minimizando
o previniendo la bacteriemia o alterando las
propiedades bacterianas para reducir la adherencia
bacteriana en la superficie endotelial(3)
Tabla 2. Recomendaciones de la AHA para profilaxis
antiobiotica. Categorizacin de riesgo de las cardiopatas
para endocarditis infecciosa.
Riesgo
RIESGO ELEVADO
y
Prtesis valvulares.
y
Endocarditis previa.
y
Cardiopatas congnitas cianticas complejas
(ventrculo nico, tetraloga de Fallot etc.).
y
Shunts sistmico-pulmonares construidos
quirrgicamente. Riesgo
RIESGO MODERADO
y
Cardiopatas congnitas no mencionadas en las otras
categoras.
y
Disfuncin valvular adquirida.
y
Miocardiopata hipertrfica.
y
Prolapso de vlvula mitral con insuficiencia.
Riesgo
RIESGO BAJO
y
Defectos auriculares septales aislados (comunicacin
interauricular).
y
Reparaciones quirrgicas de lesiones intra-cardacas
con nulas o mnimas anomalas hemodinmicas tras
seis meses de intervencin.
y
Antecedentes de ciruga de derivacin coronaria.
y
Prolapso de vlvula mitral sin insuficiencia.
y
Soplos fisiolgicos, funcionales o inocentes.
y
Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular.
y
Antecedentes de enfermedad de kawasaki sin
disfuncin valvular.
y
Marcapasos definitivos y cardiodesfibriladores
implantables
446
Pacientes con el riesgo ms elevado de
endocarditis infecciosa
Incluyen tres categoras de pacientes:
a. Los pacientes con una vlvula protsica o
un material protsico utilizado para la
reparacin de la vlvula cardiaca: estos
pacientes tienen mayor riesgo de EI y mayor
mortalidad por EI y sufren complicaciones
de la enfermedad ms a menudo que los
pacientes con vlvulas nativas y un patgeno
idntico
b. Pacientes con EI previa: tambin tienen
mayor riesgo de sufrir una EI nueva y mayor
mortalidad e incidencia de complicaciones
que los pacientes con un primer episodio de
EI
c. Los pacientes con cardiopata congnita
(CC), en concreto aquellos con cardiopata
ciantica compleja y los que tienen
cortocircuitos paliativos postoperatorios,
conductos u otras prtesis
Procedimientos del tracto respiratorio. Los
pacientes que se sometan a un procedimiento invasivo
del tracto respiratorio para tratar una infeccin
confirmada (p. ej., drenaje de un absceso) deben
recibir un rgimen antibitico que contenga penicilina
antiestafiloccica o cefalosporina(6,7)
Procedimientos gastrointestinales o
genitourinarios.
En el caso de una infeccin confirmada o si la
terapia antibitica est indicada para prevenir las
infecciones de la incisin quirrgica o la sepsis
asociada al procedimiento del tracto gastrointestinal
o genitourinario en pacientes es razonable que el
rgimen antibitico incluya un agente activo contra
los enterococos (p. ej., ampicilina, amoxicilina o vancomicina). La vancomicina slo debe administrarse
en pacientes que no toleren los betalactmicos.
Procedimientos dermatolgicos o traumatolgicos.
Para los pacientes que se someten a procedimientos que involucran la piel infectada (que incluye
abscesos orales), la estructura de la piel o el tejido
osteomuscular, es razonable que el rgimen
teraputico contenga un agente activo contra los
estafilococos y los estreptococos betahemolticos (p.
ej., penicilina antiestafiloccica o cefalosporina).
Ciruga cardiaca o vascular. En los pacientes
que se someten a un implante de una vlvula protsica
o material protsico intravascular u otro tipo de
material extrao, la profilaxis antibitica perioperatoria debe considerarse debido al elevado riesgo y
al resultado adverso de una infeccin.(7) Los
microorganismos ms frecuentes subyacentes a las
infecciones precoces (antes de 1 ao tras la ciruga)
de la vlvula protsica son los ECN y S. aureus.
Procedimientos de mayor riesgo

Incidencia de la bacteriemia despus de
procedimientos dentales y durante las actividades
de la vida diaria
La incidencia conocida de la bacteriemia
transitoria despus de un procedimiento dental vara
mucho y oscila entre el 10 y el 100%(5). Esto puede
ser el resultado de diferentes mtodos analticos y
procedimientos de muestreo, y estos resultados
deben interpretarse con cuidado. La incidencia
despus de otros tipos de procedimientos Mdicos
est incluso menos confirmada. En cambio, se sabe
que la bacteriemia transitoria ocurre frecuentemente
en el contexto de las actividades de la vida diaria
como lavarse los dientes, utilizar hilo dental o
masticar. Por lo tanto, parece plausible que una gran
proporcin de la bacteriemia que causa EI provenga
Diagnstico microbiolgico
de estas actividades de la vida diaria. Los proce1. Hemocultivos
dimientos de alto riesgo implican la manipulacin de
Los hemocultivos positivos siguen siendo la
la regin gingival o periapical de los dientes o la perpiedra angular del diagnstico y proporcionan
foracin de la mucosa oral (como los procedimientos
bacterias vivas para la prueba de susceptibilidad.
de raspado dental y de endodoncia)(5).
447
Tres series (al menos una aerbica y una anaer- DIAGNOSTICO

bica entre ellas), cada una con 10 ml de sangre obteCaractersticas clnicas
nida de una vena perifrica utilizando una meticulosa
La naturaleza diversa y el perfil epidemiolgico
tcnica de esterilizacin, casi siempre bastan para de la evolucin de la EI aseguran que su diagnstico
identificar los microorganismos habituales(8)
siga siendo un desafo(9). La historia clnica de la EI
es sumamente variable segn el microorganismo
Endocarditis infecciosa con cultivo negativo causal, la presencia o ausencia de cardiopata
(EICN) y organismos atpicos
preexistente y el modo de presentacin. De esta
La EICN surge de manera ms comn como
manera, la EI debera sospecharse en una variedad
consecuencia de una administracin de antibiticos
(10)
previa, lo que sustenta la necesidad de retirar los de situaciones clnicas muy diferentes . Puede
antibiticos y repetir los hemocultivos en tal situacin. presentarse como una infeccin aguda rpidamente
La EI con hemocultivo negativo (EICN) ocurre progresiva, pero tambin como una enfermedad
en un 2,5-31% de todos los casos de EI(9), y a crnica subcutnea con febrcula y sin sntomas
menudo retrasa el diagnstico y el comienzo del especficos, lo que puede llegar a desbaratar o
tratamiento, lo que tiene un profundo impacto en el confundirla valoracin inicial.
resultado clnico.
Tabla 4.
448
Tabla 5.
impacto significativo en la conducta de prevencin,

no debemos olvidar otras consideraciones que
La American Heart Association en sus pueden contribuir a reforzar las medidas de
recomendaciones para la prevencin de endocarditis prevencin.
estratifica las condiciones de
Tabla 6.
riesgo de las lesiones cardacas basada en datos clnicos
(endocarditis previa) y
ecocardiogrficos (cardiopata estructural, prtesis,
etc). Segn estas recomendaciones, la profilaxis slo
estara indicada en pacientes
con riesgo alto y moderado
an sabiendo que esta
conducta solo puede evitar un
nmero limitado de casos. Por
ese motivo, si bien el estudio
ecocardiogrfico tiene un
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL
DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS
Tabla 7. Complicaciones de la endocarditis.

y Absceso peri-valvular (imagen hipo o
hiperecoica perivalvular).
y Perforacin, aneurisma o pseudoaneurisma
de una valva.
y Fstula intracardaca o perivalvular.
y Ruptura de cuerda.
y Ruptura de msculo papilar.
La ecocardiografa transtorcica (ETT) y
transesofgica(ETE) son actualmente ubicuas y
fundamentales en el diagnstico, el manejo y el
seguimiento de la EI(9,10)
La ecocardiografa debe practicarse tan pronto
como se sospeche la EI. Sin embargo, la utilidad de
ambos modos de investigacin se ve disminuida
cuando se aplican de manera indiscriminada, y la
449
aplicacin adecuada en el contexto de simples
criterios clnicos mejora el rendimiento diagnstico .
El paciente con bacteriemia por S. aureus es una
excepcin, y la ecocardiografa sistemtica queda
justificada a la vista de la frecuencia de la EI en este
marco, la virulencia del organismo y sus efectos
devastadores una vez que la infeccin intracardiaca
se ha confirmado
Tres hallazgos ecocardiogrficos son
criterios importantes en el diagnstico de la EI:
vegetacin, absceso y nueva dehiscencia de una
vlvula prtesis.
La sensibilidad de la ETT oscila entre el 40 y el
63% y la de la ETE, entre el 90 y el 100%(10) Sin
embargo, el diagnstico puede resultar un especial
desafo en la EI que afecta a los dispositivos
cardiacos incluso utilizando la ETE.
450
La identificacin de las vegetaciones puede Tabla 9. Complicaciones de la endocarditis.

resultar difcil en presencia de lesiones graves ya
y Absceso peri-valvular (imagen hipo o
existentes (prolapso de la vlvula mitral, lesiones
hiperecoica perivalvular).
calcificadas degenerativas, vlvulas protsicas), si las
Perforacin, aneurisma o pseudoaneurisma
vegetaciones son muy pequeas (< 2 mm), si an no
de una valva.
se han producido (o ya se han embolizado) y en la
y Fstula intracardaca o perivalvular.
EI no vegetante.
y Ruptura de cuerda.
En la enfermedad valvular degenerativa o
y Ruptura de msculo papilar.
mixomatosa, el lupus sistmico (lesiones inflamatorias
de Libman-Sacks), la enfermedad reumatoide, el
sndrome antifosfolipdico primario, el trombo
Tabla 10.
valvular, la malignidad avanzada (endocarditis
marntica), la ruptura de cuerdas y junto a pequeos
tumores intracardiacos (normalmente el fibroelastoma), pueden verse aspectos que recuerden a las
vegetaciones.
En caso de que inicialmente no se reconozca,
debe repetirse la ETT/ETE de 7 a 10 das despus
si el grado de sospecha clnica todava es alto, o
incluso antes en caso de infeccin por S. aureus(11).
Casi nunca resulta de ayuda un estudio ecocardiogrfico adicional, pues aporta poca informacin
despus del a segunda o la tercera valoracin. Sin
embargo, la ecocardiografa de seguimiento con el
fin de supervisar las complicaciones y la respuesta al
tratamiento es obligatoria
Tabla 8. Evidencia de lesin endocrdica.
Criterios de Durack.
y Masa intracardaca oscilante en los velos
valvulares, estructuras de soporte valvular,
en las zonas de impacto de chorros
regurgitantes o en el material implantado
intracardaco, en ausencia de una alternativa
anatmica razonable, o
y Absceso, o
y Dehiscencia protsica parcial de nueva
aparicin, o
y Insuficiencia valvular de nueva aparicin (el
aumento o cambio de un soplo preexistente
no es suficiente).
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA VS.

ECOCARDIO-GRAFIA TRANSESOFAGICA.
CUANDO UTLIZARLOS:
- Endocarditis derecha.
La endocarditis del lado derecho es mas
frecuente en el subgrupo de pacientes inmunodeprimidos y en los adictos a drogas endovenosas
(ADE). La rentabilidad diagnstica del ETE no
supera la del ETT fundamentalmente en endocarditis
451
de la vlvula tricspide Esto puede explicarse por el

tamao de las vegetaciones (de mayor tamao que
en el lado izquierdo), la localizacin anterior de la
vlvula tricspide (mejor abordada por el ETT), la
calidad de la ventana acstica es en general buena,
ya que en el caso de los ADE son pacientes jvenes
y de complexin delgada. Una mencin especial
merecen los pacientes portadores de marcapasos,
donde el ETE es superior en la deteccin de
vegetaciones ancladas al cable de MCP o al aparato
valvular tricspide.
determinar una conducta expectante con seguimiento

clnico y repeticin del estudio.
Otros avances en la tecnologa de imagen han
tenido un impacto mnimo en la prctica clnica diaria.
El uso del diagnstico por imagen armnica ha
mejorado la calidad del estudio(12), mientras que los
papeles de la ecocardiografa tridimensional y otros
modos de imagen (tomografa computarizada [TC],
imagen por resonancia magntica [RM], tomografa
por emisin de positrones [PET](13) y la exploracin
con radionclidos) an deben ser evaluados en la
EI(13).
Recientemente se ha probado que la TC multicorte(14) aporta buenos resultados en la evaluacin
de las anomalas valvulares asociadas a la EI,
comparada con la ETE, especialmente para la
valoracin del alcance perivalvular de abscesos y
seudoaneurismas
- Endocarditis izquierda.
Conviene tener en cuenta que a pesar de los
avances tecnolgicos, la ETT contina siendo menos
sensible que la ETE, lo que se hace ms evidente en
la afectacin de la vlvula artica. Sin embargo, la
decisin de realizar un ETE, debera estar precedida
por un ETT negativo o no concluyente y una alta
sospecha clnica de la enfermedad o un ETT positivo CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y SUS LIMITACIONES
Los criterios de Duke basados en resultados
con sospecha de complicaciones.
clnicos ecocardiogrficos y microbiolgicos, ofrecen
- Endocarditis protsica.
La sensibilidad del ETT en la deteccin de
endocarditis protsica es baja, por lo tanto ante una
sospecha clnica de endocarditis protsica obliga a
la utilizacin del ETE y un resultado negativo debe
Tabla 11.
Tabla 10. Sospecha clnica de endocarditis. Indicaciones del ETE.

y Estudio transtorcico no concluyente por deficiente ventana acstica.
y Estudio transtorcico negativo en un
paciente con alta sospecha clnica.
y Prtesis valvular.
y Sospecha o evidencia de complicaciones.
y Bacteriemia por estafilococos.
y Sospecha de infeccin de marcapasos.
y Evolucin clnica desfavorable.
y Ancianos con valvulopata degenerativa.
452
altas sensibilidad y precisin (un 80% total) para el
diagnstico de la EI.
En resumen, la ecocardiografa y los hemocultivos son la piedra angular del diagnstico
de la EI. La ETT debe practicarse primero, pero
tanto la ETT como la ETE deben practicarse
en ltima instancia en la mayora de los casos
de EI sospechada o definitiva. Los criterios de
Duke resultan tiles para la clasificacin de la
EI, pero no reemplazan al juicio clnico
VALORACIN PRONSTICA EN EL MOMENTO DEL
INGRESO
La tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes

con EI oscila entre el 9,6 y el 26%(16) pero difiere de
manera considerable de un paciente a otro.
El pronstico en la EI(16) se ve influido por cuatro
factores principales:
1. Las caractersticas del paciente,
2. La presencia o ausencia de complicaciones
cardiacas y no cardiacas,
3. El organismo infeccioso
4. Los resultados ecocardiogrficos.
El riesgo de los pacientes con EI izquierda se
ha valorado oficialmente segn estas variables. Los
pacientes con insuficiencia cardiaca, complicaciones
perianulares y/o infeccin por S. aureusn tienen el
mayor riesgo de muerte y precisan de ciruga en la
fase activa de la enfermedad(16).
Cuando se dan tres de estos factores, el riesgo
alcanza el 79%(17). Por lo tanto, estos pacientes
deben tener un seguimiento muy estrecho y deben
ser remitidos a centros de referencia de tercer nivel
con servicio quirrgico. Un alto grado de
comorbilidad, diabetes insulinodependiente, funcin
ventricular izquierda reducida y el ictus tambin son
indicadores de un mal pronstico hospitalario
En la actualidad, un 50% de los pacientes se
someten a ciruga durante su hospitalizacin(17) La
infeccin persistente y la insuficiencia renal son
indicadores de mortalidad en pacientes que necesitan
ciruga de urgencia. Como se puede prever, los
pacientes con indicacin de ciruga en los que no se
puede proceder debido al prohibitivo riesgo de sta
tienen peor pronstico
En resumen, la valoracin pronostica en el
ingreso puede llevarse a cabo utilizando simples
parmetros clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos y debera emplearse para elegir la
mejor opcin teraputica.
TERAPIA ANTIMICROBIANA: PRINCIPIOS Y
MTODOS
Principios generales
Un tratamiento eficaz de la EI depende de que
los frmacos antimicrobianos eliminen el microbio.
La ciruga contribuye eliminando el material infectado
y drenando los abscesos. Los mecanismos de
defensa del husped son de poca ayuda. Esto explica
que los regmenes bactericidas sean ms eficaces que
la terapia bacteriosttica en los experimentos tanto
con animales como con humanos
Los aminoglucsidos actan en sinergia con los
inhibidores de la pared celular (p. ej., los betalactmicos y los glucopptidos) contra la actividad
bactericida y son tiles para acortar la duracin de
la terapia (p. ej., con estreptococos orales) y eliminar
los microorganismos problemticos(18).
Un importante impedimento para la muerte
inducida por medicamento es la tolerancia al
antibitico bacteriano. Los microbios tolerantes no
son resistentes, esto es, todava son susceptibles al
aumento de la inhibicin por el frmaco, pero escapan
a la muerte inducida por medicamento y pueden
reanudar el crecimiento despus del abandono del
tratamiento. El crecimiento lento y los microbios
durmientes manifiestan tolerancia fenotpica hacia la
mayora de los antimicrobianos
El tratamiento con frmacos para la EVP
debera durar ms (al menos 6 semanas) que el de
la endocarditis sobre vlvula nativa (EVN)(2-6
semanas)(18), pero por lo dems son similares,
excepto para la EVP por estafilococo, en cuyo caso
el rgimen debera incluir rifampicina donde la cepa
sea susceptible.
Tabla 12.
Tabla 13.
453
454
COMPLICACIONES E INDICACIONES PARA LA
CIRUGA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
SOBRE VLVULA NATIVA IZQUIERDA
El tratamiento quirrgico se utiliza en aproximadamente la mitad de los pacientes con EI debida a

complicaciones graves. Las razones para considerar
una ciruga precoz en la fase activa, es decir, mientras
el paciente todava est recibiendo el tratamiento
antibitico, se basan en evitar la insuficiencia cardiaca
progresiva y el dao estructural irreversible causado
por una infeccin grave y prevenir a embolia sistmica
Por otro lado, el tratamiento quirrgico durante
la fase activa de la enfermedad est asociada a un
riesgo importante(18).
La ciruga se justifica en los pacientes con
caractersticas de alto riesgo que hacen que la
posibilidad de cura con tratamiento antibitico sea
poco probable y que carecen de co-morbilidades o
complicaciones que hagan que la perspectiva de
recuperacin sea remota. La edad per se no es una
contraindicacin para la ciruga.
Las tres indicaciones principales para la ciruga
precoz en la EI son: la insuficiencia cardiaca, la
infeccin incontrolada y la prevencin de
eventos emblico.
Insuficiencia cardiaca en la endocarditis
infecciosa
La insuficiencia cardiaca es la ms frecuente
complicacin de la EI y la indicacin ms comn
para la ciruga en la EI. Se observa insuficiencia
cardiaca en un 50-60% de todos los casos y ms a
menudo cuando la EI afecta a la vlvula artica (29%)
que a la mitral (20%)(19).
La insuficiencia cardiaca puede ser la consecuencia de insuficiencia artica o mitral severa,
fstulas cardiacas o, rara vez, obstruccin valvular,
cuando una vegetacin grande obstruye parcialmente
el orificio valvular.
La lesin ms caracterstica que produce
insuficiencia cardiaca en la EVN es la destruccin
valvular, que causa una regurgitacin aguda que
puede ocurrir como resultado de una ruptura de
cuerdas mitral, rotura de la valva (valva flotante),
perforacin de la valva o interferencia de la
concentracin de vegetacin con el cierre de la valva.
La presentacin clnica de la insuficiencia
cardiaca puede incluir disnea grave, edema pulmonar
y shock cardiaco.
La ecocardiografa tambin tiene una utilidad
ms general para la valoracin hemodinmica de la
disfuncin valvular, la medicin de la presin de la
arteria pulmonar y la valoracin y la observacin de
la funcin sistlica ventricular izquierda y de las
presiones de llenado cardiaco izquierda y derecha.
La insuficiencia cardiaca puede evolucionar de
leve a moderada durante el tratamiento, y dos tercios
de estos casos ocurren durante la fase activa de la
enfermedad(19) La insuficiencia cardiaca moderadagrave es el indicador ms importante de la mortalidad
hospitalaria en los primeros 6 meses.
Indicaciones y momento de ciruga en presencia
de insuficiencia cardiaca en la endocarditis
infecciosa
La insuficiencia cardiaca indica la necesidad de
ciruga en la mayora de los pacientes con EI y es el
principal indicador de ciruga de urgencia.
La ciruga es aconsejable en los pacientes con
insuficiencia cardiaca causada por insuficiencia
artica y mitral grave, fstulas intracardiacas o por
obstruccin valvular causada por vegetaciones. La
ciruga tambin es aconsejable en los pacientes con
regurgitacin artica o mitral aguda grave sin
insuficiencia cardiaca clnica pero con signos
ecocardiogrficos de presin diastlica final
ventricular izquierda elevada (cierre precoz de la
vlvula mitral), presin auricular izquierda alta o
hipertensin pulmonar moderada o grave.
La ciruga debe realizarse con base en una
emergencia, sin tomar en cuenta el estado de la
infeccin, cuando los pacientes tienen un edema
pulmonar persistente o un shock cardiognico a pesar
de la terapia mdica.
455
Tabla 14.
Infeccin incontrolada
La infeccin incontrolada es la segunda causa
ms frecuente de ciruga e incluye la infeccin
persistente (> 7-10 das), la infeccin causada por
organismos resistentes y la infeccin incontrolada
localmente.
1. Infeccin persistente
La fiebre persistente es un problema frecuente
observado durante el tratamiento de la EI.
Normalmente, la temperatura se normaliza a los 510 das con terapia antibitica especfica. La fiebre
persistente puede estar relacionada con varios
motivos, como terapia antibitica inadecuada,
organismos resistentes, lneas infectadas, infeccin
Localmente incontrolada, complicaciones
embolicas o ubicacin extracardiaca de la infeccin
y reaccin adversa a los antibiticos.
Indicaciones y momento de ciruga en presencia
de infeccin incontrolada en la endocarditis
infecciosa
Infeccin persistente. En algunos casos de EI,
los antibiticos solos resultan insuficientes para
eliminar la infeccin. La ciruga es aconsejable cuando
la fiebre y los cultivos sanguneos positivos persisten

durante varios das (> 7-10 das) a pesar del rgimen
antibitico apropiado y cuando se han excluido los
abscesos extracardiacos (esplnicos, vertebrales,
cerebrales o renales) y otras causas de fiebre.
Signos de infeccin localmente incontrolada.
Incluyen aumento del tamao de la vegetacin,
formacin de absceso, seudoaneurisma o creacin
de fstulas . La fiebre persistente tambin se presenta
a menudo, y se recomienda la ciruga tan pronto
como sea posible. En raras ocasiones, cuando no
existen otros motivos para la ciruga y la fiebre se
controla fcilmente con antibiticos, los abscesos
pequeos o los seudoaneurismas pueden tratarse de
manera conservadora con estrecho seguimiento
clnico y ecocardiogrfico.
Infeccin por microorganismos rara vez curados
con terapia antimicrobiana.
La ciruga est indicada aparecen en los
pacientes con vegetaciones grandes (> 10 mm) que
ya hayan sufrido uno o ms eventos emblicos
clnicos o silentes a pesar de la terapia antibitica
adecuada. En ausencia de embolia, la ciruga est
456
indicada en pacientes con vegetaciones grandes (>
10 mm) y otros indicadores de una evolucin
complicada (insuficiencia cardiaca, infeccin
persistente a pesar de la terapia antibitica adecuada,
absceso), especialmente si la vegetacin est situada
en la vlvula mitral.
En estas situaciones, una vegetacin grande
favorece la ciruga precoz. Hay que considerar la
ciruga en pacientes con vegetaciones aisladasnmuy
grandes (> 15 mm) en la vlvula artica o mitral,
aunque esta decisin es ms difcil de tomar y debe
ser individualizada con mucho cuidado, conforme a
la probabilidad de ciruga conservadora.
Extensin perivalvular en la endocarditis
infecciosa
La extensin perivalvular de la EI es la causa
ms frecuente de infeccin incontrolada y est
asociada a mal pronstico y una alta probabilidad
de necesidad de ciruga(20). Las complicaciones
perivalvulares incluyen formacin de abscesos,
seudoaneurismas y fstulas
El absceso perivalvular es ms comn en la EI
artica (un 10-40% en la EI sobre vlvula nativa) y
muy frecuente en la EVP (56100%).(20) En la EI mitral, los abscesos perivalvulares suelen ser laterales o posteriores En la
EI artica, la extensin perivalvular ocurre con mayor
frecuencia en la fibrosa intervalvular mitral-artica.
En resumen, la infeccin incontrolada se
relaciona ms frecuentemente con la extensin
perivalvular u organismos difciles de tratar.
A menos que haya comorbilidades, la infeccin
localmente incontrolada indica ciruga precoz en
los pacientes con EVN.
Prevencin de la embolia sistmica emblicos
en la endocarditis infecciosa.
Los eventos emblicos son una complicacin
de la EI relacionada con la frecuente migracin de
las vegetaciones cardiacas, que supone riesgo vital.
El cerebro y el bazo son las ubicaciones ms
comunes de embolia en la EI izquierda, mientras que
la embolia pulmonar es frecuente en la EI sobre
vlvula nativa derecha y sobre cable de marcapasos.
El ictus es una complicacin grave y est
asociada a elevadas morbilidad y mortalidad(20). En
cambio, los eventos emblicos pueden ser totalmente
asintomticos en un 20% de los pacientes con EI,
sobre todo los mbolos que afectan a la circulacin
esplnica o cerebral y pueden diagnos-ticarse con
tcnicas de imagen no invasivas.
El riesgo emblico general es muy alto en la EI,
y se producen eventos en un 20-50% de los pacientes. No obstante, el riesgo de nuevos eventos(que
se presenten despus de haber iniciado la terapia
antibitica) es slo de un 6-21%.
En resumen, la embolia es muy frecuente
en la EI: la complica en un 20-50% de los casos,
pero disminuye la incidencia a un 6-21%
despus del comienzo de la terapia antibitica.
El mayor riesgo de embolia tiene lugar durante
las primeras 2 semanas de terapia antibitica y
est claramente relacionado con el tamao y la
movilidad de la vegetacin. El riesgo aumenta
con vegetaciones grandes (> 10 mm) y es
especialmente alto con vegetaciones muy
grandes (> 15 mm) y con mucha movilidad. La
decisin de operar con rapidez para prevenir la
embolia siempre es complicada y concreta para
cada paciente individual.
Los factores rectores incluyen el tamao y
la movilidad de la vegetacin, embolia previa,
tipo de microorganismo y duracin de la terapia
antibitica.
OTRAS COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Complicaciones neurolgicas, terapia

antitrombtica
Complicaciones neurolgicas
Aparecen eventos neurolgicos en un 20-40%
de todos los pacientes con EI y son consecuencia
principalmente de la embolizacin de vegetaciones
El espectro clnico de estas complicaciones es
amplio e incluye ictus isqumico o hemorrgico,
ataques isqumicos transitorios, embolia cerebral
asintomtica, aneurisma infeccioso sintomtico o
asintomtico, abscesos cerebrales, meningitis,
encefalopata txica y accidente cerebrovascular.
Staphylococcus aureus causa ndices totales de
complicaciones neurlgicas.
457
Tabla 15.
En resumen, aparecen eventos neurolgicos

en un 20-40% de todos los pacientes con EI y
principalmente son consecuencia de una embolia.
El ictus est asociado a un exceso de mortalidad.
Un diagnstico rpido y comenzar con los
antibiticos apropiados son de vital importancia
para prevenir una complicacin neurolgica inicial
o recurrente. Despus de un primer evento
neurolgico, la mayor parte de los pacientes
todava tienen una indicacin de ciruga, que por
lo general no est contraindicada.
Los factores asociados a un ndice de recada

ms elevado son la duracin insuficiente del tratamiento original, la eleccin subptima de los antibiticos iniciales y un foco persistente de infeccin(p.
ej., absceso periprotsico). Cuando la duracin de
la terapia ha sido insuficiente o la eleccin de los
antibiticos es incorrecta, la recada debe tratarse
durante 4-6 semanas ms dependiendo del microorganismo causal y su susceptibilidad (recordando que
la resistencia puede desarrollarse en el nterin).
Tabla 16.
Terapia antitrombtica
No hay ninguna indicacin para el comienzo con
frmacos antitrombticos (frmacos trombolticos,
anticoagulantes o terapia antiplaquetaria) durante la
fase activa de la EI(20)
Recurrencias: recadas y reinfecciones
El riesgo de recurrencia entre los supervivientes
de EI oscila entre el 2,7 y el22.5%. En una reciente
y amplia serie, con una media de seguimiento de 5
aos, la tasa de recurrencia en los ADVP fue del
1,3% por paciente-ao(20)
Aunque no han sido diferen-ciadas de manera
sistemtica en la literatura, existen dos tipos de recurrencia: la recada y la reinfeccin. El trmino
recada hace referencia a un episodio repetido
de EI causado por el mismo microorganismo que el
episodio anterior. En cambio, reinfeccin se utiliza
principalmente para describir una infeccin por un
microorganismo diferente.
Mortalidad a largo plazo

La supervivencia a largo plazo es de un 6090% a los 10 aos Despus de la fase hospitalaria,
los principales factores que determinan la mortalidad
a largo plazo son: la edad, la comorbilidad y la
insuficiencia cardiaca, especialmente cuando no
se ha practicado ciruga, lo que indica que la mortali-
458
dad a largo plazo est relacionada con las enfermeDe manera similar, los hemocultivos son negatidades subyacentes, ms que con la propia EI.
vos con mayor frecuencia en la EVP que en la EVN.
En la EVP, las infecciones estafiloccicas y
Endocarditis sobre vlvula protsica
micticas son ms frecuentes que en la EVN, al
La EVP es la forma ms grave de EI y ocurre contrario que las infecciones por estreptococos. Los
en un 1-6% de los pacientes con prtesis valvulares estafilococos, los hongos y los bacilos gramnegativos
con una incidencia de un 0,3-1,2% por paciente- son las principales causas de EVP precoz, mientras
ao. Equivale a un 10-30% de todos los casos de que la microbiologa de la EVP tarda refleja la de la
EI y afecta a las vlvulas mecnicas y bioprotsicas EVN, con estafilococos, estreptococos orales,
por igual.
Streptococcus bovis y enterococos como los
La EVP precoz ocurre dentro del primer ao organismos ms frecuentes, ms probablemente
de ciruga, y la EVP tarda despus del primer ao, debidos a infecciones adquiridas en la comunidad.
debido a las significativas diferencias entre los perfiles
microbiolgicos observados antes y despus de ese Pronstico y tratamiento
momento Sin embargo, se trata de una distincin
Se ha informado de un elevado ndice de
artificial. Lo importante no es el tiempo que transcurre mortalidad hospitalaria en la EVP, del 20-40%.(20)
desde el procedimiento quirrgico hasta la aparicin Al igual que en la EVN, la valoracin pronstica es
de la EI, sino si la EI se adquiere perioperatoriamente de crucial importancia en la EVP, ya que permite la
identificacin de subgrupos de pacientes con alto
o no y qu organismo est implicado.
La patogenia de la EVP difiere segn el tipo de riesgo en los que una estrategia agresiva puede llegar
contaminacin y el tipo de vlvula protsica. En casos a ser necesaria.
Se han asociado varios factores a mal pronsde contaminacin operatoria, la infeccin
normalmente afecta al absceso perivalvular, la tico en la EVP como edad, infeccin por estafilococos, EVP precoz, insuficiencia cardiaca, ictus
dehiscencia, los seudoaneurismas y la fstula.
En la EVP tarda, se dan el mismo mecanis- y absceso intracardiaco.
Entre ellos, la EVP complicada y la infeccin
mo y otros. Por ejemplo, en la EVP bioprotsica
tarda, con frecuencia la infeccin se aloja en las por estafilococos son los marcadores ms
valvas de la prtesis y causa vegetaciones, rotura poderosos, y estos pacientes precisan un manejo
agresivo.
de la cspide y perforacin.
El diagnstico es ms complicado en la EVP
Aunque no hay datos basados en la evidencia,
que en la EVN. La presentacin clnica suele ser se recomienda una estrategia quirrgica para la EVP
atpica, especialmente en el primer periodo en los subgrupos de alto riesgo identificados por
postoperatorio, en el que son comunes la fiebre y valoracin pronostica, esto es, la EVP complicada
los sndromes inflamatorios en ausencia de EI. Al por insuficiencia cardiaca, disfuncin protsica
igual que en la EVN, el diagnstico de la EVP se severa, absceso o fiebre persistente.
basa principalmente en los resultados de la
De modo similar, la ciruga precoz frecuenteecocardiografa y de los hemocultivos.
mente es necesaria en la EVP precoz por estafiloSin embargo, ambos son negativos con mayor cocos o en la EVP causada por hongos u otros
frecuencia en la EVP
organismos altamente resistentes
Aunque la ETE es obligatoria cuando se
En resumen, la EVP representa el 20% de
sospecha una EVP ,su valor diagnstico es ms bajo todos los casos de EI, con una incidencia
que en una EVN. En la EVP se observa frecuente- creciente. El diagnstico es ms difcil que en
mente un ecocardiograma negativo que no excluye la EVN. La EVP complicada, la EVP por estafiel diagnstico.
lococos y la EVP precoz estn asociadas a un
peor pronstico si se tratan sin ciruga, y deben

manejarse de manera agresiva. Los pacientes
con EVP tarda no complicada y no causada por
estafilococos pueden manejarse de manera
conservadora con un seguimiento estrecho.
Endocarditis infecciosa derecha
Epidemiologa
La EI derecha causa un 5-10% de los casos de
EI Aunque puede presentarse en pacientes con MPP,
DCI, catter venoso central o CC, esta situacin se
observa ms frecuentemente en ADVP. Se desconoce la incidencia exacta de la EI en ADVP(21), pero
algunos datos recientes muestran un aumento en el
nmero dehospitalizaciones por EI relacionada con
el abuso de drogas intravenosas
Esta enfermedad ocurre de manera ms frecuente en los ADVP seropositivos al VIH, sobre todo
en aquellos con una inmunodeficiencia avanzada.
459
manifestarse junto con dolor torcico, tos o
hemoptisis. Cuando el mbolo sistmico se presenta,
debe considerarse la embolia paradjica o la EI
izquierda asociada. Los mbolos pulmonares
spticos pueden complicarse por infarto pulmonar,
absceso, neumotrax y efusin pulmonar purulenta.
La insuficiencia cardiaca derecha es rara, pero puede
ser causa del aumento de las presiones pulmonares
o de la regurgitacin u obstruccin valvular derecha
severa.
El pronstico de la EVN derecha es relativamente bueno, con una tasa de mortalidad en hospital
< 10%. La longitud de la vegetacin > 2 mm y la
etiologa fueron los principales indicadores de muerte
en una reciente y extensa cohorte retrospectiva de
EI derecha en ADVP. En los pacientes infectados
por el VIH, un recuento de CD4 < 200 clulas/ l
tiene un alto valor pronstico.
Tabla 17.
Mientras la vlvula tricspide es el lugar de

infeccin ms comn en los ADVP, tambin se puede
observar la infeccin de la vlvula pulmonar y de la
vlvula de Eustaquio, y la EI izquierda no es inusual
en este grupo
Los organismos dominantes son Staphylococcus aureus(60-90%) y Pseudomonas aeruginosa,
aunque otros organismos gramnegativos, hongos,
enterococos y estreptococos, as como infecciones
polimicrobianas, tambin ocurren con menos
frecuencia.
Terapia antimicrobiana.
En la EVN derecha, siempre hay que ocuparse
de S. aureus, especialmente en ADVP o en caso de
infeccin relacionada con el catter venoso. El
tratamiento incluir penicilinas resistentes a la
penicilinasa o vancomicina, dependiendo de la
prevalencia local del MRSA. Si el paciente es adicto
a la pentazozina, es necesario aadir un agente contra
Pseudomonas. Si un ADV utiliza herona marrn
disuelta en zumo de limn, habra que pensar en
Candida spp. (distinta de C. albicans) y aadir un
tratamiento antifngico.
Diagnstico y complicaciones
De manera ms convencional, en los ADVP con
Las manifestaciones habituales de la EI derecha lesiones valvulares subyacentes y/o afeccin
son fiebre persistente, bacteriemia y mltiples izquierda, el tratamiento antibitico debe incluir
mbolos pulmonares spticos, que pueden cobertura contra estreptococos y enterococos(21).
460
Una vez que se han aislado los organismos causales,
es necesario ajustar la terapia.
La EI derecha por S. aureus en los ADVP
tambin puede tratarse de manera eficaz con
ciprofloxacino oral (750 mg b.i.d.) ms rifampicina
(300 mg b.i.d.) a condicin de que la cepa sea por
completo susceptible a ambos frmacos y la
adherencia del paciente se supervise cuidadosamente(21). Para otros organismos que no sean
MSSA, la terapia en los ADVP no difiere de la de
los no adictos.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ENFERMEDADES
CARDIACAS CONGNITAS.
La incidencia conocida de la EI en CC es 15140 veces ms elevada que en poblacin general

(la estimacin ms elevada de una unidad altamente
especializada. La proporcin declarada de CC en
pacientes con EI oscila, probablemente debido al
sesgo de seleccin, entre el 2 y el 18%,(21) con
menor predominio masculino uniforme Algunas
lesiones simples, como el defecto septalauricular
secundum o la enfermedad valvular pulmonar,
conllevan bajo riesgo de EI. Sin
embargo, la CC a menudo
consta de lesiones cardacas
mltiples, y cada una de ellas
contribuye al riesgo total de EI.
Por ejemplo, la incidencia de la
EI es considerablemente ms
alta en pacientes con un defecto septal ventricular cuando hay
regurgitacin artica.
No se ha estudiado sistemticamente la superioridad de
la ETE sobre la ETT en este
marco. Sin embargo, la anatoma compleja y la presencia de
material artificial pueden reducir
Fig.1. Eco 2D eje corto se observa vegetacin sobre la Vlvula Tricspide.
el ndice de deteccin de
vegetaciones y otras caractersticas de la EI,
favoreciendo as la adicin de la ETE, sobre todo en
el grupo adulto. Sin embargo, un estudio negativo
no excluye el diagnstico.
BIBLIGRAFA
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follow-up after infective endocarditis. Am Heart J.
2001;141:78-86.
CAPITULO XXVII
PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
Dra. Katihurka Almonte de Cabrera
Cardiologa-Ecocardiografa-Angiologa.
Universidad de Aix-Marseille II, Francia
Centro CardioNeurOftalmolgico y Trasplante
(CECANOT.)
Dr. Martn Suero Decena.

Cardilogo-Ecocardiografista.
Post-grado: en Cardiologa y Ecocardiografa
Instituto Dominicano de Cardiologa
INTRODUCCIN
La primera descripcin del prolapso valvular

mitral fu realizada por John Brereton Barlow en
1963, de ah que muchas veces esta entidad suele
denominarse Sindrome de Barlow.(1)
Barlow la describi como una enfermedad
congnita en la cual una o ambas valvas de la mitral
protruyen hacia la aurcula izquierda y atribuy los
hallazgos auscultatorios a una expresin del
prolapso de la vlvula mitral.(2,3)
En abril de 1964 John Michael Criley, introdujo
por primera vez el trmino prolapso de vlvula
mitral, (4, 5) e interpret los hallazgos angiogrficos
que fueron aceptados por Barlow. (6)
Una vez que el prolapso valvular mitral fue
reconocido y aceptado como una entidad independiente, se convirti en la alteracin valvular ms
frecuente debido a los criterios utilizados para su
diagnsstico. Con el advenimiento de la
Ecocardiografa bidimensional y la reconstruccin
tridimensional de la vlvula mitral, se redefinieron los
criterios para el diagnstico y su frecuencia real
disminuy.
Durante muchos aos se le asoci con
palpitaciones y soplo sistlico mitral, sin embargo,
su presentacin clnica es muy variable. La
prevalencia del prolapso valvular mitral se estima
en un 2.5% .Se consideran afectados 150 millones,
de los cuales la mayora cursan sin sntomas y con
un bajo riesgo de complicaciones.
Fig 1.
Cinco dcadas despus podemos afirmar que

esta entidad, tanto su etiologa, epidemiologa,
manifestaciones clnicas, repercusiones y complicaciones no estn an bien definidas.
Basados en los estudios de Fragmingham en
100 familias afectadas durante 3 generaciones, se
acepta que la enfermedad es transmitida en muchos
casos con una herencia autosmica dominante a
penetracin variable. (7)
Su diagnostico est basado en hallazgos
auscultatorios y sobre todo ecocardiogrficos, por
lo que es muy frecuentemente subdiagnosticada y
por tanto mal manejada. Es ms predominante en la
mujer que en el hombre con relacin 3:1 y es una
enfermedad sin expresin clnica al nacimiento.
Todava en la actualidad existe una gran
controversia en cuanto a su significado clnico y su
pronstico, entre otros aspectos.
Aunque el prolapso valvular mitral es
considerado una condicin benigna, puede presentar
PROLAPSO DE VLVULA MITRAL
complicaciones con severidad variable, como la

endocarditis bacteriana y la insuficiencia mitral.
La complicacin grave ms frecuente es la
Insuficiencia cardaca progresiva, por sobrecarga de
volumen del ventriculo izquierdo, primero diastlica
y luego sistlica. Secundariamente se observa
afeccin de cavidades derechas con hipertensin
arterial pulmonar.
Le siguen la insuficiencia mitral aguda por
ruptura de cuerda tendinosa y las arritmias cardacas
como la fibrilacin auricular y las arritmias
ventriculares con muerte sbita. Adems su
implicacin etiolgica en los Accidentes Cerebrovasculares Isqumicos (mecanismo cardiombolico)
criptogenticos en sujetos jvenes, es hoy aceptada
slo cuando est asociaciada con un shunt izquierdaderecha y/o fibrilacin auricular
Palabras Claves: Prolapso valvular Mitral
(PVM), Insuficiencia mitral, Soplo sistlico,
Arritmias.
INCIDENCIAE HISTORIANATURAL
463
El prolapso de la vlvula mitral puede presentarse de manera aislada o como parte de Sndromes
como el Sindrome de Marfan, el de Ehlers-Danlos,
la osteognesis imperfecta, la enfermedad
poliqustica renal, el pseudoxantoma elstico, la
periarteritis nodosa, la enfermedad de Von
Willebrand, hipertiroidismo, enfermedad de Ebstein,
y el pecho excavado (9,10,11).
En todos estos casos se ha descrito un componente hereditario con herencia autosmica
dominante.
DEFINICIN
El prolapso valvular mitral puede definirse como

la eversin del cuerpo o borde libre de una o ambas
valvas mitrales por debajo del plano del anillo
auriculo-ventricular, responsable de diversos grados
de insuficiencia.
La anomala bsica es consecuencia de un
defecto del tejido conectivo con exceso de tejido
mixomatoso de las valvas, observado tambin en
diversos grados. Como consecuencia se produce
regurgitacin mitral, cuya importancia determina la
clnica, el pronstico y las complicaciones.
Una eversin completa de la vlvula con
importante insuficiencia mitral se observa como
resultado de la ruptura de cuerdas tendinosas una
de las complicacines ms temidas.
El PVM se conoce tambin con otros nombres
como:
1. Sndrome de la vlvula mitral expandida
(ballooning mitral cusp syndrome o
ballooning of the mitral valve syndrome),
2. Vlvula mitral en oleaje (billowing mitral
valve syndrome),
3. Sndrome del clic-soplo (click-murmur
syndrome),
4. Sndrome de la valva redundante (floppy
valve syndrome),(14)
Antes de que existieran criterios estrictos para

el diagnstico del prolapso de la vlvula mitral, la
incidencia en la poblacin gneral era muy variada.
Algunos estudios estimaban una incidencia entre 5
al 15% o an mayor.
Como parte de los estudios de Framingham, la
prevalencia del prolapso de la vlvula mitral en esta
ciudad de Massachusetts, se estim en un 2,4%. (8)
Actualmente ha disminuido de forma
considerable, a 1-2%, con la aplicacin de los
nuevos criterios diagnsticos y los aportes de equipos
de alta definicin en Ecocardiografa, notablemente
el Eco 3D.
La historia natural del PVM no est bien
establecida aunque se conoce como un proceso
generalmente benigno, de evolucin lenta en edades
tempranas y de mayor rapidez en las ms avanzadas.
Su presentacin clnica es muy variable, numerosos pacientes (ms del 50 %) son asintomticos, ANATOMADELAPARATO MITRAL
con una exploracin fsica normal y son
En el Aparato Valvular Mitral podemos
diagnosticados exclusivamente por Ecocardiografa. distinguir 4 elementos:
464
1. Valvas: a) Anterior o grande
b) Posterior o pequea
2. Cuerdas tendinosas:
Se insertan desde los msculos papilares
hasta los bordes libres ventriculares de las
valvas.
3. Msculos Papilares: antro- lateral y
postro-mediano
4. Comisuras: antro- lateral y postro-mediana:
fig 1a.
Fig 1.a) Aparato valvular y subvalvular mitral b)

segmentacin anatmica de la valvula mitral en tres
segmentos cada una.
ha detectado una separacin de los haces de

colgeno en la fibrosa, con exceso de dermatn
sulfato, un glicosaminoglicano.
La degeneracin de la colgena en el ncleo de
las cuerdas tendinosas podra ser la responsable de
la ruptura de las mismas, que ocurre en este
sndrome. Sin embargo, es aceptada la idea que el
aumento de la tensin en las cuerdas puede traer
como consecuencia elongamiento de las mismas y
contribuir tanto al prolapso como a la ruptura.
Por otro lado, los cambios mixomatosos en el
anillo pueden dar como resultado dilatacin y
calcificacin.
La severidad de la insuficiencia mitral depende
del grado de compromiso de las valvas, la duracin
del prolapso, la afectacin de las cuerdas tendinosas
y el anillo valvular por la proliferacin mixomatosa.
MECANISMOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
CLASIFICASIN DE CARPENTIER:
Tres Tipos de mecanismos son descritos en

la insuficiencia mitral:
Tipo I: Movimiento normal de vlvulas. Observado por dilatacin del anillo, como ocurre
en las miocardiopatas dilatadas o perforacin de valvas como en las endocarditis
bacterianas.
Tipo II: Insuficiencia mitral por prolapso
valvular.
Tipo III: Restriccin o limitacin en los movimientos valvulares que impiden el retorno
de las valvas al plano del anillo.
Clsicamente observado en las lesiones
por Reumatismo Articular.
Segmentacin de valvula mitral: cada velo

o vlvula est dividido en 3 segmentos: A1, A2 y A3
para la valva anterior y P1, P2 y P3 para la valva
posterior. (15)
Entre A1 y P1 observamos la comisura anterior
y entre A3 y P3 la comisura posterior. Fif 1b.
El seno no coronario artico est en contacto
con la comisura posterior y el seno coronario
izquierdo con la comisura anterior.
En el prolapso valvular mitral (PVM), uno o
varios de estos segmentos pueden estar afectados.
La precisin de esta informacin constituye un
aporte muy importante del ecocardiografista para MANIFESTACIONES CLNICAS:
el cirujano en caso que la decisin teraputica sea
La presentacin clnica del prolapso de la
la reparacin valvular quirrgica.
vlvula mitral es muy variada.
La mayora de los pacientes son asintomticos,
HISTOPATOLOGA
aunque muchos presentan manifestaciones de
En el PVM se observa una degeneracin ansiedad, algunos particularmente como consemixomatosa de la vlvula mitral, con gran cantidad cuencia del conocimiento de su enfermedad.
de mucopolisacridos, como consecuencia de
Los sntomas descritos incluyen fatiga,
alteraciones en el metabolismo de la colgena. Se palpitaciones, precordialgias atpicas, sncope o
presncope e incluso sntomas neuropsiquitricos

como consecuencia de la asociacin a una disfuncin
neuroendocrina o autonmica que se conoce como
Sndrome del Prolapso Valvular Mitral (Sndrome
de Barlow) : disautonoma del PVM de los
americanos; Espasmofilia de los franceses.
El dolor precordial atpico es el sntoma ms
frecuente, pero no se conoce la causa aunque se ha
atribuido a la tensin ejercida sobre las cuerdas
tendinosas de la vlvula mitral, entre otros
mecanismos.
EXPLORACIN FSICA
La mayora de los pacientes con prolapso de la

vlvula mitral tienen una morfologa tpicamente
longilnea o leptosmica con un bajo indice de masa
corporal, aunque esto no es un axioma. (16)
Pueden presentar hipotensin ortosttica entre
los hallazgos fisicos no especficos (17).
Los hallazgos auscultatorios ms importantes
son:
1. Primer ruido reforzado y sobretodo un clic
sistlico, generalmente mesosistlico,
claramente separado del primer ruido. Es el
hallazgo patognomnico de la enfermedad
seguido frecuentemente por:
2. Soplo meso o telesistlico que puede
enmascarar el segundo ruido, soplo en
relacin con el choque del jet regurgitante
465
contra la pared auricular. Posiblemente en
su gnesis tambin intervengan vibraciones
de las cuerdas tendinosas y de las valvas.
La duracin del soplo est en relacin al
momento en que aparece el prolapso. El soplo
aparece ms temprano y tiene mayor duracin con
la progresin de la insuficiencia mitral.
Cuando el soplo se restringe a la mesosstole o
la telesstole, la insuficiencia mitral no es severa; sin
embargo, conforme la insuficiencia mitral se
intensifica, el soplo es ms largo y llega a ser incluso
holosistlico.
Es importante auscultar el paciente tanto en
posicin de pie, como en posicin de decbito, pues
tanto el click como el soplo pueden ser modificados
por maniobras que modifiquen el volumen. En
posicin de pie, al disminuir el volumen del ventriculo
izquierdo, el soplo puede aumentar igual que como
sucede durante una Maniobra de Valsalva.
ELECTROCARDIOGRAMA Y HOLTER DE 24 H.
Se han sealado diversas alteraciones electrocardiogrficas, dentro de las que se mencionan

trastornos del ritmo y de la conduccin.
Dentro de las alteraciones pueden observarse
ondas T invertidas, bifsicas, que pueden estar
relacionados con algun grado de isqumia de los
msculos papilares o con trastornos hidroelctroliticos. Fig 3a.
Fig 3 a) EKG de paciente con PVM de ambas valvas donde se observan ondas T
negativas en todas las derivaciones profundas y simtricas en precordiales izquierdas.
466
Estos cambios puedes ser transitorios.
Entre las arritmias se destacan la extrasistolia
supraventricular y ventricular as como taquicardia
paroxstica supraventricular y la fibrilacin auricular,(18,19) que explican en la mayora de los casos
los sntomas de palpitaciones que experimentan estos
pacientes y en cuyo caso el Holter de 24 o 48 horas
juega un papel predominante en su identificacin.
En caso de existir insuficiencia mitral, los
cambios electrocardiogrficos sern los propios de
insuficiencia mitral, independientemente de la
etiologa: crecimiento de aurcula izquierda y
crecimiento de ventrculo izquierdo por sobrecarga
diastlica inicialmente y luego sistolo-diastlica;
cambios que pueden progresar con la severidad de
la insuficiencia mitral hasta dilatacin importante del
ventriculo izquierdo con alteracin de la funcin
sistlica que inicialmente est conservada.
ELECTROCARDIOGRAMA Y HOLTER DE 24 H
Dentro de los exmenes de laboratorio no

existen datos caracteristicos de la enfermedad,
excepto que se han reportado niveles bajos de
magnesio como hallazgo frecuente sin correlacin
aparente con la ingesta del ion.
Una actividad hiperadrenrgica y deficiencia de
magnesio se han sugerido en la patognesis de la
enfermedad.
Un estudio revela una alta incidencia (60%) de
hipomagnesemia en 141 pacientes con prolapso de
la vlvula mitral sintomtica. Despus de la
suplementacin oral de magnesio controlada durante
5 semanas, 70 pacientes reportaron la mejora de
los sntomas de manera significativa, junto con la
disminucin de la excrecin de catecolaminas.(20)
Alteraciones del calcio y fsforo pueden asociaciarse con las manifestaciones neuro psiquitricas
del Sndrome de Prolapso Valvular Mitral comunmente llamado por los franceses: Espasmofilia.
RADIOGRAFIA DE TORAX
Generalmente es normal pero puede estar

alterada en los casos en que existan repercusiones
hemodinmicas con dilatacin de cavidades
izquierdas: dilatacin de aurcula izquierda (desborde
del arco inferior derecho) y del ventriculo izquierdo
(borde inferior izquierdo) en la proyeccin PA. Datos
de cardiomegalia con aumento del indice
cardiotorcico.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Sealaremos bsicamente 2 clasificaciones:

A. El prolapso de la vlvula mitral se ha
clasificado frecuentemente como primario y
secundario.
I. El PVM primario o verdadero cursa con
degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral. Se
caracteriza por el engrosamiento de una o ambas
valvas o velos de la vlvula. Puede observarse otras
anomalas como fibrosis o adelgazamiento de las
cuerdas tendinosas.
II. PVM secundario, no existe engrosamiento
de las valvas. El prolapso puede deberse a un dao
isqumico de los msculos papilares u otros cambios
funcionales en el miocardio, como una enfermedad
cardaca reumtica o una miocardiopata hipertrfica.
B. El PVM tambin se ha clasificado segn
los hallazgos Ecocardiogrficos en:
1. PVM Clsico: Amplitud de desplazamiento
de las valvas, mayor de 2 mm y mximo
engrosamiento de las valvas igual o mayor de 5 mm.
2. PVM No Clsico: Amplitud de
desplazamiento de las valvas, mayor de 2 mm y
mximo engrosamiento de las valvas menor de 5 mm.
El prolapso clsico puede ser subclasificado
en simtrico y asimtrico, referido al punto en
el cual las valvas prolapsadas se unen en el
anillo mitral. En una coaptacin simtrica,
ambas valvas se encuentran en un punto comn
con respecto al anillo. Por el contrario, si la
coaptacin es asimtrica, una de las valvas es
desplazada hacia la aurcula con respecto a la
otra. Los pacientes con prolapso asimtrico son
susceptibles de deterioro severo de la vlvula
mitral, con posible ruptura de las cuerdas
tendinosas.

DIAGNSTICO
El diagnstico se hace en base a los hallazgos

auscultatorios y sobre todo Ecocardiogrficos: Dos
elementos son imprescindibles determimar para el
diagnstico:
1. Amplitud de desplazamiento de las valvas
durante la sstole.
2. Mximo engrosamiento de las mismas
durante la distole.
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
La ecocardiografa desempea un papel capital

en el diagnstico del prolapso valvular mitral y su
clasificacin.
Modo TM
El hallazgo caracterstico en el modo-M es el
movimiento posterior de una o ambas valvas de la
mitral durante la sstole, con desplazamiento posterior
de las valvas mayor a 2 mm respecto a la lnea C-D;
a este movimiento se le ha descrito como en forma
de hamaca Fig.4a
467
Modo Bidimensional
La vista paraesternal de eje largo, es el corte
ms adecuado para el diagnostico: se traza una lnea
desde el borde de insercin de la valva anterior en el
anillo valvular hasta el borde de insercin de la valva
posterior y se mide la distancia entre la lnea y cada
una de las valvas: Amplitud de Desplazamiento
(Figura 4 b).
El Modo BD permite medir el engrosamiento
de las valvas a nivel del borde externo o parte
media (rea de mayor engrosamiento), de cada valva
en distole.
Sobre la base de estas mediciones se
considerar que existe PVM cuando la amplitud de
desplazamiento en sstole sea mayor de 2 mm para
una o ambas valvas y se podr clasificar en clsico y
no clsico en relacin con el mayor engrosamiento
de las valvas durante la distole ( Mayor o menor de
5 mm).
Otro elemento importante es deteminar el punto
de coaptacin mitral:
Fig.4 a) Mode TM movimiento en hamaca telesistlico de la valva anterior mitral b) BD: Corte
eje largo paraesternal mostrando prolapso de ambas valvas con punto de coapatacin detrs del anillo
en AI .
El modo M de manera aislada no es til como

base para el diagnstico, pues el movimiento de las
valvas (direccin pex-base) es perpendicular a la
imgen que se obtiene en modo M, por lo que no se
puede garantizar una adecuada percepcin visual:
El prolapso es verdadero si el punto de

coaptacin queda detrs de la lnea trazada, o
sea en la auricula izquierda; si este punto queda
en ventriculo izquierdo, se trata de una simple
balonizacin de la vlvula. Fig 5a
468
Fig, 5 a) BD: eje largo balonizacion de la valva posterior b) TM color IM ligera protosistolica
Podemos entonces afirmar que el ecocardiograma bidimensional brinda mayor informacin

para el diagnstico. Ya que se observan de manera
rpida las valvas afectadas, engrosadas, redundantes,
de aspecto esponjoso y puede identificarse con
precisin el prolapso y su clasificasin.
En el eje corto se definen los segmentos
comprometidos, imprescindible cuando se planea
una reparacin quirrgica.(21). Fig.5a
Otros aportes del ecocardiograma bidimensional es que puede determinarse la repercusin
hemodinmica de la insuficiencia mitral y el estado
inotrpico del ventrculo izquierdo.
Las complicaciones del prolapso valvular mitral,
como la presencia de trombos o de endocarditis
infecciosa y ruptura de cuerdas tendinosas, son
tambin fcilmente reconocidas.
DOPPLER PULSADO, CONTNUO Y COLOR
La valoracin de la gravedad de las insuficiencias

valvulares ha sido uno de los principales objetivos
de la ecocardiografa, en particular desde el
advenimiento de las modalidades basadas en el efecto Doppler, ya sea pulsado o continuo, pero sobre
todo a partir de la introduccin del Doppler a color.
El Doppler color tienen una sensibildad de 94% y
especificidad de 97% para la deteccin de IM.(22)
Fig 6.
El Doppler en sus diferentes formas, pulsado,
contnuo o color es la tcnica ideal para identificar
insuficiencia mitral y cuantificar su magnitud o
severidad.(23) Fig 7 y 8.
Fig.6 a) Mode BD 4 cmaras doppler color muestra Insuficiencia mitral severa por
b) Ruptura de cuerda tendinosa con eversin valvular
Fig 7 a) Doppler continuo IM holosistlica
El Doppler continuo y TM color nos ayudan a

determinar la duracin, cronologa e importancia
de la regurgitacin asi como observar regurgitacin
protosistlica, protomesosistlica, telesistlica o
meso telesistlica u holosistlica. Fig. 9.
La direccin del flujo regurgitante puede ser
reconocible en eco BD color y permite orientar hacia
la vlvula prolapsante: si es la valva anterior el jet es
posterior y lateral, si es la valva posterior, el jet es
anterior y medial dirigido hacia el septum
interauricular.
Cuando prolapsan ambas valvas, el jet de
regurguitacin puede ser central o libre como ocurre
en la IM por dilatacin de anillo o por Reumatismo
Articular.
Esto no es una constante, as podemos ver
prolapsos de ambas valvas con jet de regurgutacin
excntricos.
Los flujos excntricos o de pared aparentan
tener un rea menor que la que le corresponde segn
su importancia (efecto de Coanda).
Si bien en las Recomendaciones para la
evaluacin de la gravedad de las insuficiencias
valvulares con ecocardiografa 2D y Doppler de la
American Society of Echocardiography no se
menciona de manera especfica el efecto Coanda,
se seala que los jets que impactan una pared
parecen significativamente menores que los jets
dirigidos centralmente de similar gravedad, fig 10.
469
fig 8 . Doppler continuo IM telesistlica
EFECTO COANDA
Descrito por Henry Marie Coand, destacado inventor rumano, pionero de la aerodinmica y
constructor de la primera aeronave accionada por
un motor a reaccin, Coanda 1910.
El efecto Coanda se describe como la
tendencia de un jet de un fluido a ser atrado hacia
una superficie cercana.
En Ecocardiografa se conoce como efecto
Coana el efecto por el cual una IM con alta energa
correspondiente a una IM severa, se adhiere a la
pared de la aurcula y progresa en contacto con ella.
Este fenmeno puede alterar la interpretacin
de las imgenes del Doppler a color y es necesario
tenerlo en consideracin para una apropiada
valoracin ecocardiogrfica de las insuficiencias
valvulares y otros flujos anormales
Cuando existe regurgitacin importante con jet
excntrico, estos pueden progresar cortorneando
la pared de la aurcula extendindose hasta el techo
de la misma y devolvindose hasta el anillo mitral
bordeando el Septum inteauricular, esto es la que se
conoce como flujo que circunvala la aurcula con
efecto Coanda. Fig 10.
470
CRITERIOS ECOCARDIOGRFICOS MODERNOS DE
EVALUACIN DE LA IM EVALUACIN CUANTITATIVA DE LA IM
Clculo del volumen regurgitante y del rea de
regurgitacin
El volumen regurgitante es igual a la diferencia entre el flujo a travs de la vlvula mitral y el

flujo a travs de la vlvula artica.
Este ltimo obtenido colocando el Doppler
pulsado en el tracto de salida del VI.
Volumen regurgitante=
Fig 10 IM excentrica con efecto Coanda en ETE el
(D2VM x 0.785 x IVT)vm (D2 TSVIx0.785x
flujo penetra en la orejuela izquierda.
IVT) tsvi
Tambin puede cacularse multiplicando el ORE
EVALUACIN CUALITATIVA DE LA INSUFICIENCIA
x
el
IVT
de la IM.
MITRAL
Longitud rea del jet regurgitante en Doppler Color
La severidad de la IM puede evaluarse por 3

parmetros
1. Longitud del jet de reurgitacin : hacia la
auricula izquierda
Se utiliza el corte apical de 4 cmaras con
una apreciacin visual podemos clasificar las IM en:
a) IM ligera grado I: limitada a la zona de
oposicin valvular
b) IM moderada grado II: ocupando hasta la
mitad de una AI no dilatada.
c) IM severa grado III : ocupa la mitad o ms
de la auricula izquierda
2. Area del jet de regurgitacin: mtodo un
poco ms sensible que el mtodo anterior :
a) IM ligera < 4 cm2
b) IM moderada entre 4 a 8 cm2
c) IM severa > 8 cm2
3. Correlacin entre superficie del jet de
AI y superficie de la AI: muy til en los casos de
AI dilatada:
a) IM ligera: <20 % de la superficie de la AI
b) IM moderada: entre 20 y 40 %
c) IM severa superior a 40 %.
Volumen regurgitante:
a) minimo: menor de 10 ml por sstole,
b) moderado 10 a 30 ml
c) importante superior 60 a 100 ml por sstole.
Fraccin de regurgitacin es el volumen de
regurgitacin entre el flujo de la vlvula mitral
multiplicado por 100%.
El orificio de regurgitacin efectivo (ORE)
puede calcularse dividiendo el volumen de
regurgitacin entre la IVT de la IM en Doppler
continuo Mtodo convencional, o utilizando:
Clculo por PISA: basado en la Ecuacin
de continuidad
Cuando la sangre acelera su velocidad a travs
del orificio regurgitante se produce el aliasing
formando una serie de capas hemisfricas que tienen
la misma velocidad (rea de hemielipse de
isovelocidad) su presencia es un signo cualitativo de
una IM importante.
Algunos tips para medir el PISA utilizando la
incidencia 4 cmara apical:
1. Poner el Zoom en la vlvula mitral
2. Utilizar el Doppler color, desplazando la lnea
cero de ste hasta la velocidad menor donde
se obtenga el aliasing (limite de Niquist).
Obtenido generalmente entre 20-40 cm/s
3. Medir el radio de PISA en mesosistole

4. IVT de la IM en Doppler continuo
ORE: 6.28 x r2 X Velocidad aliasing/Velocidad
pico de IM.
El radio del PISA se correlaciona bien con la
severidad de la IM asi para una velocidad de aliasing
de 30 cm/s igual radio >1cm corresponde una IM
severa.
FRMULAS SIMPLIFICADAS
Poner el limite de Nyquist a 20 cm/se. VR

32.7xr2
Poner limite de Nyquist a 40 cm/seg ORE= r2/2
VENA CONTRACTA:
Es la porcin ms estrecha del flujo pasando

por el orificio de regurgitacin La correlacin de
este parmetro es estrecha con el grado de severidad
de la IM.
En ETT debe realizarse esta medida en eje largo
paraesternal
Una vena contracta de < 3 mm corresponde
con una IM leve, IM moderada de 5 a 7 mm y >7
mm severa. Una vena contracta >6,5 mm tiene una
sensibilidad de 90 % y especificidad de 83% para el
diasgnodtico de una IM severa.
En ETE debemos medirla en eje largo a 120
grados
IM leve <3 mm
IM moderada de 3 a 5 mm
IM severa > 5 mm
INDICACIONES ECOCARDIOGRFICAS EN EL
PROLAPSO VALVULAR MITRAL:
1. Para evaluar la gravedad hemodinmica de

la morfologa valvular y/o de la compenscin ventricular en pacientes con signos de
PVM (clase I).
2. Para excluir PVM en pacientes a quienes se
le ha diagnosticado sin evidencia clnica que
sustente el diagnostico (Clase IIA).
3. Para excluir PVM en pacientes con parientes
en primer grado con enfermedad mixomatosa de la vlvula mitral conocida (Clase
IIA).
471
4. Para estratificacin de riesgo en pacientes
con parientes con signos fsicos de PVM o
PVM conocido (Clase IIA).
5. Para exclusin de PVM en paciente
sintomtico en ausencia de una constelacin
de sntomas clnicos o signos fsicos
sugestivo de PVM o una historia familiar
positiva.
6. Repeticin de rutina de ecocardiografa en
pacientes con PVM sin insuficiencia mitral o
con insuficiencia mitral leve sin cambio en
los sntomas o en los signos clnicos (Clase
III).
MECANISMOS COMPENSATORIOS ECOCARDIOGRFICOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
Como repercusin hemodinmica asociada se

observan cambios como son el crecimiento de la
aurcula izquierda, elevacin de la presin de la
aurcula izquierda.
En una IM compensada el ventriculo izquierdo
trata de mantener un flujo antergrado eficaz a pesar
del flujo regurgitante en aurcula izquierda.
Para preservar un gasto cardaco adecuado,
mediante la ley de Lapace el ventrculo se hipertrofia
con aumento de la FE lo que se traduce en un
ventriculo hiperdinmico pero que ms tarde se dilata.
El espesor parietal relativo del VI es til para
diferenciar si se trata de una hipertofia excntrica o
concntrica del VI.
Recordando la frmula de Clculo es 2 x Pared
posterior en diastole dividido entre el dimetro del
VI en diastole, Valores Normales< 0,45
HVI concntrica > 0.45
HVI excntrica <0.45
Sin embargo hay que destacar que en la ltima
gua sobre cuantificacin de cavidades y geometra
ventricular (ao 2005)52 de la Asociacin Americana
de Ecocardiografa se plantea como cifra normal:
0.42, (HVI concentrica > 0.42, HVI excntrica
<0.42, el ndice de maza ventricular debe estar
aumentado).
Cuando la insuficiencia mitral es moderada o
severa se obseva adems, hipertensin venocapilar
472
y repercusin en cavidades derechas con hipertensin ensancharse de forma importante pocos milmetros
arteriar pulmonar.
ms all del orificio regurgitante. Por este motivo,
debemos ser muy meticulosos a la hora de la
CRITERIOS ECOCARDIOGRAFICOS DE GRAVEDAD medicin de la anchura del jet en su porcin ms
y Dimetro teledistolico > 45 mm.
proximal.
y Volumen telesistlico > 50 ml/m2.
El Doppler color y en especial el zoom nos van
y Volumen regurgitante superior a 60 ml.
a permitir obtener imgenes ms precisas acerca del
y FE <60 %.
orificio regurgitante en la mayora de los pacientes.
y Presin teledistolica del ventriculo izquierdo
En el orificio regurgitante la anchura del jet
superior >20 mmHg.
puede ser significativamente menor que el dimetro
La fraccin de ejeccin preoperatoria es el del orificio de regurgitacin debido al efecto de la
ndice predictivo ms importante de sobrevida a lago vena contracta, pero la anchura de la porcin
plazo.
proximal del jet y su rea seccional estn directamente relacionadas con el tamao del orificio,
INTERES DELETE EN LAEVALUACION Y
relacin que es relativamente independiente de la
DIAGNOSTICO DE PVM CON INSUFICIENCIA
cuanta del flujo y del gradiente de presin. As,
MITRAL.
teniendo en cuenta que el flujo es proporcional al
Esta tcnica es un Importante complemento rea del orificio para unas condiciones hemodidel ETT. El ecocardiograma transesofgico permite nmicas determinadas, la severidad de la regurgiuna evaluacin detallada del aparato vlvular y tacin debera acrecentarse con el aumento del
subvalvular mitral.
tamao del orificio regurgitante(30)
El PVM es una de las valvulopatas en la que su
b) La Evaluacin del flujo reverso en Venas
utilidad es ms patente, identificando el mecanismo
pulmonares. La direccin del jet en doppler
de producin de la IM y por lo tanto el diagnstico
color puede llegar hasta una de las venas
certero. Fig.11
pulmonares sin implicar gravedad. Es el
Esta tcnica ayuda adems al diagnstico de
doppler pulsado con inversin de la onda S
ruptura de cuerda tendinosa y permite hacer el
que determina una insuficiencia severa.
diagnstico diferencial con la de ruptura del msculo
papilar observado en la cardiopatia isqumica.
Permite adems:
a) La medicin fiable del diametro del jet en su
origen considerndose una IM severa si al
jet > 5 mm a 0 grados. o 120 grados.
Se aprecia una relacin estadsticamente significativa entre la presencia de IM severa por planimetra
del jet y una anchura en su origen mayor o igual a 5
mm tanto para jets de pared como libres, obtenindose parmetros de significacin estadstica
superiores en el grupo de jets libres (p < 0,001 frente
ap = 0,045) con una sensibilidad y especificidad
Fig.11 Eco transesofagico Xplane mostrando una
relativas mejores en estos ltimos.
insuficiencia mitral severa
Cuando el orificio de regurgitacin es pequeo
y existe una diferencia significativa de presin entre
las cavidades izquierdas, el jet de regurgitacin puede
473
Salgo et al33 comprobaron que la forma en silla

de montar de la VM disminuye la tensin a la que
GRFIA TRIDIMENSIONAL EN VALVULA MITRAL
estn sometidas las valvas, en comparacin con
Y PROLAPSO DE LA VALVUAL MITRAL
En los ltimos 10 aos se ha producido un gran anillos ms aplanados. Esta curvatura contribuye al
desarrollo de la ecocardiografa tridimensional en mecanismo que evita la aparicin de IM y refleja la
tiempo real (Eco-3DTR). Los avances en la capacidad de contraccin del anillo durante la sstole.
adquisicin, el almacenamiento y el anlisis de las
imgenes derivadas de esta tcnica han hecho posible ANLISIS DEL PROLAPSO MITRAL
En uno de sus primeros estudios con Eco-3D,
que cada vez sea ms frecuente su uso en los
laboratorios de ecocardiografa; no slo en estudios Levine et al34 comprobaron que, debido a la forma
de investigacin, sino tambin en la prctica clnica en silla de montar del anillo mitral, se poda cometer
el error de diagnosticar la existencia de prolapso
diaria.
La reciente incorporacin de la Eco-3DTR mitral mediante Eco-2D por una falsa apariencia de
transesofgica (Eco-3DTRTE) supone un gran desplazamiento de las valvas hacia la aurcula
avance y probablemente se convertir en una izquierda. Mediante Eco-3D, el segmento que
herramienta imprescindible, tanto para el diagnstico prolapsa adquiere una forma de convexidad visto
de lesiones mitrales como para la monitorizacin de desde la aurcula izquierda y cncavo si lo miramos
la ciruga cardiaca y los procedimientos percutneos desde el ventrculo izquierdo. Mediante la visualizacin de planos 2D (sagital, coronal, transversal)
sobre la vlvula.
Desde la incorporacin de la Eco-3DTR a la podremos conseguir el plano ms adecuado para
prctica clnica, una de sus principales aplicaciones estudiar cada uno de los segmentos.
Sugeng et al35 estudiaron la utilidad de la Ecoha sido la patologa de la vlvula mitral, en particular
en la cuantificacin del rea valvular y en el anlisis 3D transtorcica en la identificacin del prolapso
de la anatoma funcional de la VM, tanto en las mitral. En el 70% de los casos consiguieron una
lesiones de tipo II (prolapso) como en la IM funcional. adecuada reconstruccin de la VM. Probablemente
El Eco 3D aporta una imagen anatmica muy debido a su mayor tamao, la valva anterior se
util para identificar tanto los segmentos involucrados visualizaba ms fcilmente, tanto en la ventana
en el prolapso como el mecanismo de la insuficiencia paraesternal como en la apical. La valva posterior
mitral, muy importante tambin en la evaluacin se identificaba mejor desde la ventana paraesternal.
prequirirgica (31,32)
GEOMETRADELORIFICIO DE REGURGITACIN
En la actualidad se sabe que el anillo (annulus)
La cuantificacin de la IM basada en el rea de
es concavo en el plano anteroposterior del corte isoconvergencia proximal (PISA) es uno de los
longitudinal paraesternal izquierdo y convexo en el mtodos ms utilizados y validados en la actualidad.
perpendicular a ste, adoptando una configuracin Matsumura et al40 compararon la geometra del
en silla de montar.
orificio regurgitante entre pacientes con prolapso
Los puntos ms elevados o alejados del pex mitral y aquellos con IM funcional. Los pacientes
cardiaco, corresponden a la regin anterior ms con prolapso mitral presentaron una forma esfrica,
prxima a la raz artica y la regin posterior mientras que en el grupo de IM funcional encontraron
prxima a la pared posterior del ventrculo izquierdo. una forma de elipse. Por lo tanto, el Doppler color
Los puntos ms bajos son las dos comisuras mitrales. 3D sera una tcnica adecuada para decidir si debeEn sujetos sanos, esta forma es ms marcada durante mos usar el mtodo PISA convencional o presumir
mesosstole, momento en el que el anillo mitral alcanza una forma semielptica para su clculo matemtico.
su menor rea.
APLICACIONES CLINICAS DE LA ECOCARDIO-
474
En un estudio ms reciente, se compar eficacia
diagnstica de la Eco-3D transtorcica para el
prolapso mitral con la de la ecocardiografa
transesofgica 2D, y se comprob que ambos
mtodos tenan una buena correlacin, siempre y
cuando la calidad de imagen fuera adecuada (el 89%
de los casos). Comparadas todas las modalidades
ecocardiogrficas (Eco-2D transtorcica y
transesofgica, Eco-3D transtorcica o transesofgica 2D), la Eco-3DTE tiene la mejor correlacin
con el examen anatmico que realiza el cirujano
durante la intervencin, con una correcta localizacin
del prolapso en el 96% de los casos41-42. Fig 12.
Con la sonda 3D transesofgica, de una forma
rpida y con una sola adquisicin de imagen,
podemos estudiar cada uno de los segmentos
mitrales desde cualquier punto de vista, sin tener que
hacer una reconstruccin mental luego de diferentes
cortes ecocardiogrficos45. Antes de la ciruga, con
el uso de programas informticos, podemos medir
el rea de las valvas el diametro de las mismas, para
indicar al cirujano si hace falta o no la reseccin de
algn segmento.
Puede apreciar adems la presencia de IM y
su cuantificacin.
Determina la dilatacin de cavidades izquierdas
y la capacidad contrctil del ventriculo izquierdo as
como el estado de las coronarias, indispensable en
los sujetos adultos con factores de riesgos cardiovasculares o con disfuncin ventricular en quien la
solucin es quirrgica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe hacerse con el

dolor precordial atpico y con cardiopata isqumica,
Cuando existe insuficiencia mitral debe
diferenciarse de todas las insuficiencias mitrales de
otra etiologa:
a) IM por dilatacin de anillo en las Miocardiopatas
b) IM degenerativas secundarias a fibrosis y/
o calcificacin del anillo y vlvulas.
c) IM por disfuncin msculopapilar o ruptura
de la cabeza del musculo secundario a un
infarto de pared libre.
d) IM de la Enfermedad Reumtica Mitral
ESTUDIO HEMODINAMICO YANGIOGRAFIA
Tratamiento:
El ventriculograma izquierdo permite diagnosEl tratamiento se ajusta de acuerdo con el grado
ticar el prolapso valvular mitral. El dato ms til es el
desplazamiento auricular de las vlvulas.
de riesgo de sufrir complicaciones fatales o no, por
Fig 12. Eco 3D de vistas diferentes de PVM
eso hay quienes clasifican los pacientes en 3 grupos:

Bajo, intermedio y alto riesgo.
Bajo riesgo
1.- asintomtico o con solo ansiedad.
2.- Con clic sistlico o sin el.
3.- Sin arritmias documentadas.
475
grado II o mayor, segn la New York Heart
Association (NYHA) o cuando la funcin sistlica
del ventrculo izquierdo cae por debajo del limite
normal en ausencia de sntomas.
Antibioprofilaxis
El riesgo de endocarditis infecciosa en el
Riesgo Intermedio
contexto de PVM se considera 5 veces superior en
1.-Sintomtico moderado.
los pacientes con IM.
2.-Arritmias cardiacas documentadas.
A partir del 2007 la Asociacin Americana el
3.-Soplo meso-tele sistlico o intermitente con Corazn (AHA) recomienda la prescripcin de
clic sistlico o sin el.
antibiticos profilcticos antes de procedimientos
4.- Insuficiencia mitral ligera o moderada.
invasivos incluyendo cirugas dentales y otorrinolaringolgicas exclusivamente en pacientes con altos
Alto riesgo.
riegos (50)
1.- Francamente sintomtico.
TRATAMIENTO MEDICO EN CASO DE ARRITMIAS
2.,- Soplo holosistolico.
Los medicamentos de eleccin son los
3.-Antecedentes de complicaciones.
betabloqueantes (Propanolol, Atenolol), excepto en
4.- Insuficiencia mitral severa.
5.- aurcula izquierda dilatada.
las arritmias potencialmente malignas (taquicardia
6.-Engrosamiento de la vlvula mitral.
ventricular, complejos ventriculares malignos o
7.- Anillo mitral dilatado.
arritmias supra ventriculares o ventriculares
8.- arritmias ventriculares complejas.
sintomticas) donde la amiodarona encuentra un lugar
9.- Prolongacin de QT corregido.
preponderante.
Los pacientes de bajo riesgo tienen un pronstico
favorable y puede llevar una vida casi normal. Aunque TRATAMIENTO QUIRGICO
se le indique una consulta cada 2 a 4 aos en la cual
La sustitucin valvular mitral deber practicarse
se reevalan clnicamente y por Ecocardiografa. en prolapso valvular mitral e insuficiencia mitral
Estos pacientes no necesitan un tratamiento especfico severa cuando sea lo nico que pueda ofrecerse
y los antibiticos profilcticos no estn recomen- como opcin teraputica;
dados rutinariamente.
Cuando exista la posibilidad debe realizarse
En los pacientes de riesgo intermedio se tempranamente la reparacin valvular en insuficiencia
recomienda realizar un electrocardiograma mitral moderada, incluso en pacientes an
ambulatorio de 24 horas o prueba de esfuerzo. Un asintomticos y en ritmo sinusal.
bloqueador de los receptores beta-adrenrgicos esta
Desde que la ciruga reconstructiva es posible,
indicado en caso de arritmias o dolor precordial
aproximadamente la mitad de todas las reparaciones
debido a PVM o a la asociacin con coronariopata.
se efecta en pacientes con prolapso valvular mitral.
Los pacientes con datos de progresin de la
La reparacin es factible en 90% de los casos; en
insuficiencia mitral debern ser evaluados en
las mejores manos, la mortalidad es cercana a 2%.
intervalos de 6 a 12 meses, segn el caso.
En muchas de estas intervenciones se utiliza la
El seguimiento anual incluye chequeos clnicos,
tcnica de Carpentier: consiste en la reseccin del
ecos cardiogrficos y prueba de esfuerzo, entre otras.
La intervencin quirrgica esta indicada segmento prolapsante, anuloplastia e insercin de anillo
cuando el paciente presenta una capacidad funcional de Carpentier, con excelentes resultados. Fig 13.
476
Recientemente se han evaluado otras tcnicas

como la reseccin triangular de la valva anterior y la
plastia de la valva posterior, minimizando la necesidad
de colocacin del anillo mitral.
Otra tcnica aplicada por primera vez en
Stanford es el reemplazo del msculo papilar y la
minitoracotoma.(51)
Los pacientes con prolapso valvular mitral y
sntomas de falla ventricular izquierda atribuible a
insuficiencia mitral debern ser tratados como los
otros pacientes con insuficiencia mitral de las mismas
caractersticas y diferente etiologa.
Fig 13 ECO 3D : a) PVM segmento P2

ARRITMIAS Y MUERTE SUBITA
La relacin entre prolapso valvular mitral y

muerte sbita no es clara, sin embargo, algunos
autores han sealado la fibrilacin ventricular como
causa inmediata de la muerte sbita; otros la han
atribuido a bloqueo auriculoventricular completo. Se
refieren como riesgos potenciales para la muerte sbita
en pacientes con prolapso valvular mitral:
1. La presencia de insuficiencia mitral
importante.
2. Arritmias ventriculares complejas.
3. Intervalo Q-T prolongado (14)
CONCLUSIONES
El prolapso de la valvula mitral es una entidad

frecuente, congnita, cuya expresin fenotpica es
variable. Ms de la mitad de los pacientes son
asintomticos y su incidencia se estima entre un 2 a
b) Reparacin mital con anillo de Carpentier
3 % de la poblacin general, cuando se aplican los

nuevos criterios ecocardiogrficos, que hemos
descrito, reduciendo asi la surestimacin de esta
patologa.
Se acepta hoy en dia que el PVM tiene con
componente genotipico que puede transmitirse segn
un patrn autosmico dominante a penetrancia
incompleta, sobre todo los pacientes con prolapso
clsico y degeneracin mixomatosa de la vlvula.
A pesar de su evolucin generalemente benigna,
puede ser marcada por la aparicin de complicaciones graves como una insuficiencia mitral severa,
insuficiencia cardaca, endocarditis bacteriana y
arritmias cardacas graves.
Lo importante es detectar elementos a favor de
una evolucin srdida para determinar el mejor
momento de una intervencin quirgica con
reparacin vlvular, que en los equipos con
experiencia en esta tcnica, la mortalidad oscila

alrededor de un 2%.
La mayora de los pacientes sintomticos
responden bien a la terapia con betabloqueantes, que
mejora tanto los sntomas como palpitaciones y
precordialgias como los demas relacionados con la
hiperexcitabilidad autonmica.
A pesar de que no existen estudios contundentes en cuanto a la fisiopatogensis de gama de
sntomas que presentan muchos de estos pacientes,
la implicacin de una hiperexcitabilidad adrenrgica
es muy probable y la observacin personal, de un
caso asociando un Sindrome de Takosubo (cardiomiopata transitoria con disfuncin apical del
Ventriculo izquierdo) con PVM (Reporte de caso
en curso de publicacin), donde tambin se involucra
una disotonoma autonmica transitoria con afeccin
de la microcirculacin coronaria con alteraciones que
imitan a un infarto del miocardio, nos orienta mucho
hacia un mecanismo mediado por las catecolaminas.
La antibioprofilaxis de Endocarditis Bacteriana
est reservada a los casos de insuficiencia mitral
importante o con antecedentes de endocarditis antes
de todo procedimiento intervencional con riesgo de
bacteriemia en particular en la esfera estomatolgica
u otorrinolaringolgica.
Los avances en la adquisicin, el almacenamiento y el anlisis de las imgenes en Eco 3D han
hecho posible que cada vez sea ms frecuente su
uso en la ecocardiografa de la prctica clnica diaria.
Una de sus principales aplicaciones ha sido la
patologa de la vlvula mitral, en particular en la
cuantificacin del rea valvular y en el anlisis de la
anatoma funcional de la VM, tanto en las lesiones
de tipo II (prolapso).
Eco-3DTR transesofgica (Eco-3DTRTE)
supone un gran avance y probablemente se convertir
en una herramienta imprescindible, tanto para el
diagnstico de lesiones mitrales, su evaluacin
prequirrgica como para la monitorizacin de la
ciruga cardiaca.
477
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50. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention
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Committee and the Chamber Quantification Writing
Group, J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-63.
CAPITULO XXVIII
ECOCARDIOGRAFIA EN SITUACIONES ESPECIALES
Dr. Rafael Guilln M.
Cardilogo-Ecocardiografista.
Post-grado Hospital de la Universidad
Hannova, Hamburgo, Alemania.
Ayudante Cardiologa Hosp. Dr. Luis
E. Aybar. Profesor de Medicina UASD.
Dr. Eduardo Tactuk G..

Cardilogo. Post-grado Inst.
Cardiologa de Ucrania. Prof.
UASD e Iberoamrica. Serv.
Cardiologa Hosp. Dr. Luis
E. Aybar.

Cardilogo-Intensivista. Post-grado
Hosp. Calixto Garca, Cuba. Enc.
Lab. Cardiolgico, Hosp. Dr. Luis
E. Aybar.
Dr. Feliciano Gmez

Cardilogo. Ecocardiografista.
Post-grado Hosp. Carlos J. Bello
Venezuela. Ayudante de
Cardiologa Hosp. Dr. Luis E. Aybar
INTRODUCCION
La ecocardiografa juego hoy da un papel

importante en la investigacin de diferentes
enfermedades as como en la evaluacin, trabamiento
y seguimiento de diferentes entidades. En el captulo
que nos ocupa resaltamos el rol que juega el eco e
situaciones especiales y significar la utilidad de este
mtodo en las diferentes entidades patolgicas y no
patolgicas (el embarazo).
La evaluacin de la funcin del ventrculo
izquierdo, es esencial en la valoracin preoperatoria
de los pacientes con enfermedad cardaca conocida
o presunta. En los pacientes que estn recibiendo
sustancias como los antibiticos antraciclnicos y
quimioterapia. Evaluar con el eco la funcin
ventricular es de gran ayuda en el seguimiento del
tratamiento de nuestros pacientes, ya que estos
productos tienen un efecto txico sobre el corazn.
En lo que se refiere a las enfermedades
autoinmune y metablicas el eco juega un rol
importante ya que estas enfermedades tienen el
corazn como rgano blanco y nos permitir
descartar causa cardaca y explicar las alteraciones
estructurales que se presentan por la enfermedad.
En las enfermedades metablicas como la
diabetes Mellitus el desarrollo de enfermedad
coronaria es de 2 a 4 veces superior que en la
poblacin general, adems presentar alteraciones de

la funcin contrctil del miocardio y una alta
prevalencia de insuficiencia cardaca.
En la enfermedad tiroidea tambin conlleva a
producir alteraciones a nivel cardiaco, la cual
podemos identificar con el eco como son las
alteraciones de la funcin sistlica-diastlica as como
las anormalidades estructurales del ventrculo
izquierdo y la presencia de derrame pericrdico que
puede aparecer en un 30-80% de los pacientes con
enfermedad avanzada.
Finalmente unas breves palabras sobre las
implicaciones cardiacas en el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida SIDA, en el cual puede
presentarse: derrame pericrdico, taponamiento
cardiaco, endocarditis por organismo oportunista,
miocarditis y miocardiopata dilatada. Ms adelante
tocaremos cada una de las entidades por separado.
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICAPREOPERATORIADE LAFUNCION DELVENTRICULO
IZQUIERDO
La medida de la funcin ventricular izquierda

es determinante a la hora de examinar un paciente
con la sospecha de enfermedad cardaca. En el caso
de la evaluacin cardiovascular pre-quirrgica es
fundamental la tcnica del ecocardiograma, en
especial, en aquellos casos en los que se diagnostican

alteraciones electrocardiogrficas, radiolgicas o
hallazgos clnicos tales como Insuficiencia cardaca ,
Arritmia, cardiopata isqumica, miocardiopata entre
otras enfermedades cardacas.
La evaluacin de la funcin ventricular por
ecocardiografa en el procedimiento pre quirrgico,
depende de las siguientes condiciones:
1. Tipo de Ciruga.
Urgencia o Electiva.
En la ciruga de urgencia el paciente es sometido
sin la posibilidad de una evaluacin pre-operatoria
completa dada la circunstancia de la situacin. Como
resultado, se pueden presentar complicaciones
cardacas de 2 a 5 veces ms frecuentes que cuando
la ciruga es electiva, en especial, en pacientes con
previas alteraciones o edad avanzada.
En caso de ciruga vascular, los factores de
riesgo asociados elevan la incidencia de coronariopata y determinan un aumento en la tasa de
complicaciones cardiovasculares. Esto es de inters
en la valoracin de la magnitud del procedimiento
ya que la agresividad, la complejidad y la duracin
del mismo van a influir de manera a positiva o negativa
en la estratificacin del riesgo.
Los riesgos quirrgicos pueden clasificarse en:
Bajos, Intermedios y Altos. La tasa de morbilidad
cardaca se aumenta en pacientes sometidos a
cirugas mayores y muy invasivas como en el trax,
el abdomen o cirugas vasculares. Tambin los
pacientes sometidos a trasplantes de rganos tienen
un mayor riesgo por la magnitud del procedimiento.
Intervenciones menores, poco invasivas y que
no generan prdida sangunea importante ni cambios
hidroelectrolticos son de menor riesgo. La isquemia
peri-operatoria es frecuente en pacientes sometidos
a cirugas mayores. La isquemia se produce por
activacin del sistema simptico con descarga
adrenrgica y aumento del consumo de O2 frente a
la prdida sangunea que altera la relacin aportedemanda de O2 favoreciendo as la isquemia
miocrdica. Los cambios tensinales, la hiperemia,
la prdida de lquidos y los cambios trmicos que
481
ocurren en las cirugas prolongadas pueden agravar

la isquemia previa o agudizar la insuficiencia cardaca.
RIESGO QUIRURGICO
El riesgo quirrgico se puede estratificar segn

el tipo de ciruga. En la ciruga electiva, tomamos en
consideracin los factores de riesgo presentes
incluyendo la magnitud del procedimiento. La
enfermedad coronaria es el principal factor de riesgo
para una alta morbi-mortalidad peri-operativa segn
la gua consensuada del American College of
Cardiology y la American Health Association.
Se han estratificado los procedimientos de la
incidencia combinada de muerte por causa cardaca
e infarto del miocardio no fatal.
En las cirugas no cardacas el riesgo alto es
mayor del 5%, en la intermedio es menor de 5% y
en el bajo menor del 1%. Existen varias tablas con
claros detalles de la estratificacin de riesgo clnico,
ndice de riesgo cardiaco, ndice de riesgo
multifactorial e ndice de riesgo cardiaco revisado.
COMPLICACION CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIA
Entre las complicaciones cardiovasculares perioperativas ms comunes estn los eventos isqumicos. Los pacientes con mayores riesgos isqumicos son aquellos con antecedentes de infarto de
miocardio, angina de pecho, hipertensin o hipotensin arterial y arritmias. La historia de insuficiencia
cardaca y tabaquismo es ms frecuente en pacientes
mayores de 70 aos.
En la Insuficiencia cardaca el periodo de mayor
riesgo es el post-operatorio inmediato asociado con
hipotensin, hipotermia, isquemia miocrdica,
sobrehidratacin intraoperatoria, hipoxia, descarga
adrenrgica y anemia.
FUNCION VENTRICULAR
La funcin ventricular puede ser evaluada por

diferentes mtodos. El ms comn, prctico,
econmico y fcil de realizar es el ecocardiograma.
Los pacientes con fraccin de eyeccin menor de
35% constituyen el grupo de mayor riesgo para
482
complicaciones en la fase peri-operatoria y es
predictiva de insuficiencia cardaca y muerte por
pobre funcin ventricular.
Se debe evaluar la funcin ventricular preoperatoria en pacientes con insuficiencia cardaca
clase I pobremente controlada. En pacientes con
clase II se evala en aquellos con previa insuficiencia
cardaca congestiva o con disnea de causa
desconocida. En clase III se usa como en test de
rutina para evaluar funcin ventricular en pacientes
sin previa insuficiencia cardaca. Entre los otros
mtodos de evaluacin de la funcin ventricular estn
la ventriculografa de contraste, la angiografa con
radio-nucledos, entre otros.
Resulta de inters mencionar el test de dobutamina (Eco-stress), que tambin ha demostrado tener
un valor pronstico para predecir eventos
postquirrgicos, en especial en ciruga vascular.
CARDIOTOXICO
Existe una gama de frmacos antraciclnicos que

son potenciales txicos para el msculo cardaco que
provocan cardiomiopatas que en su fase aguda
suelen manifestarse con simple anormalidades
electrocardiogrficas como: alteraciones de la onda
T, segmento ST y arritmias.
En ocasiones, ecocardiogrficamente pueden
presentarse: una disminucin de la fraccin de
eyeccin, pericarditis, insuficiencia cardaca
congestiva y derrame pericrdico.
La utilizacin de antraciclnicos se relaciona a
insuficiencia cardaca y la mortalidad en estos casos
representa alrededor de un 50%. Una dosis de
250mg/m2 puede resultar txica para el miocardio
con una frecuencia que va de 01 a 10 %. Con dosis
de ms de 550mg/m2 el riesgo de contraer
cardiomiopata aumenta hasta un 20%.
Entre las drogas cardiotxicas frecuentemente
utilizadas se citan:
Adriamicina (doxurrubicina), Fluoruracilo,
Ciclofosfacina, Dietilbestrol, Metrotexato,
Mitoxanteno, Vincristina, Mitomicina, Citicina
arbinosido entre otros, todos sin excepcin producen
en mayor o menor proporcin alteraciones
miocrdicas.
Antes, durante y despus a la administracin
de estos frmacos, el mdico debe mantener una
monitorizacin eco cardiogrfica del corazn. De
igual manera, ante cualquier alteracin de la funcin
ventricular, debe adoptar los correctivos de lugar que
pueden incluir desde una reduccin de dosis hasta
un cambio o suspensin temporal de la quimioterapia.
ROL DE LAECOCARDIOGRAFIAEN PACIENTES
EMBARAZADAS.
La prevalencia de enfermedad cardiovascular

entre mujeres embarazadas oscila entre 0.4 y 4.1%.
Actualmente la ecocardiografa es la tcnica ms
usada en la evaluacin de las cardiopatas durante el
embarazo, debido a su bajo costo, su inocuidad en
el efecto y la madre y a los datos que aporta al
pronstico y tratamiento. Las aplicaciones de la
ecocardiografa en el embarazo, en el periparto y el
puerperio se pueden agrupar en cuatro categoras:
para estudios de los cambios fisiolgicos cardiovasculares, investigar sospechas de cardiopatas,
seguimiento de cardiopatas ya diagnosticadas y para
monitorizacin de pacientes obsttricas crticamente
enfermas en salas de urgencia, parto y ciruga.
Los cambios fisiolgicos que se producen
facilitan la adaptacin del sistema cardiovascular al
aumento de las necesidades metablicas de la madre
y el feto. Esto conlleva durante al embarazo a un
incremento del volumen sanguneo, la FC, el volumen
latido y el gasto cardiaco y a una reduccin de la
resistencia perifrica y de las presiones arteriales
sistlica y diastlica. En el periparto aumentan la
resistencia perifrica y todos los dems parmetros
hemodinmicos. En el puerperio se reducen el
volumen sanguneo, la FC, el volumen latido y el gasto
cardiaco. Todos estos cambios se traducen a los
ecocardiogramas modo M, 2D y doppler en aumento
ligero de la raz artica (2-3 mm), aumento ligero
del dimetro y volumen telediastlico del ventrculo
izquierdo con volumen telesistlico normal o
ligeramente disminuido. La presin diastlica final del
ventrculo izquierdo y la presin arterial pulmonar

durante el embarazo normal permanecen sin
cambios.
Las indicaciones ms frecuentes de ecocardiogramas durante el embarazo son: investigar
cardiomiopata periparto, investigar tromboembolismo pulmonar, preclampsia y eclampsia,
cardiomegalia y posible insuficiencia cardiaca
congestiva, evaluacin de endocarditis infecciosa,
ciruga cardiaca previa, sncope, arritmias cardacas
y soplo cardaco. En los ltimos aos, con el
desarrollo de los equipos porttiles las indicaciones
de ecocardiografa modo M, 2D y doppler se han
ampliado para monitorizar la funcin ventricular y la
anatoma cardiaca en pacientes obsttricas
crticamente enfermas con choque, hipovolemia,
hemorragias, disfuncin ventricular y sepsis.
Son frecuentes durante el embarazo (41-90%)
las regurgitaciones valvulares funcionales mitral,
tricspide y pulmonar que se producen por
incremento de las dimensiones ventriculares izquierda
y derecha debido a la expansin de volumen, las
cuales regresan a la normalidad despus del parto.
Otra modificacin que se observa frecuentemente,
20-41% de las mujeres embarazadas, consiste en la
presencia de derrame pericrdico de escasa
magnitud. Estos derrames generalmente desaparecen
despus del parto, pero si el derrame pericrdico es
grande y produce compromiso hemodinmico hay
que investigar otras causas posibles. A veces en
mujeres con prolapso valvular mitral y regurgitacin
valvular el embarazo enmascara el prolapso debido
a que el aumento del volumen y de las dimensiones
del ventrculo izquierdo mejora la coaptacin de las
valvas de la mitral.
PAPELDE LAECOCARDIOGRAFIAEN EL
HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO.
Ha sido bien documentado el papel de la

ecocardiografa en la evaluacin de la disfuncin
cardiaca que produce la disfuncin de la glndula
tiroides. Estudios histolgicos han demostrado que
el hipotiroidismo produce inflamacin de las
miofibrillas, edema intersticial y fibrosis del tejido
483
cardiaco. Esto se traduce en la clnica por cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva e intolerancia
al ejercicio y en ecocardiograma por hipertrofia
concntrica, hipertrofia septal asimtrica (rara),
derrame pericrdico generalmente pequeo, raro el
taponamiento cardaco por derrame grande,
miocardiopata dilatada con hipoquinesia parietal
global, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y
derecho con reducciones de las fracciones de eyeccin y de acortamiento y de la velocidad de acortamiento circunferencia de la fibra. Adems se puede
presentar disfuncin diastlica del ventrculo
izquierdo (VI) manifestada por retardo de la
relajacin del VI en doppler mitral y en etapa ms
avanzada el patrn de llenado restrictivo del doppler
mitral y doppler tisular.
El hipertiroidismo al igual que el hipotiroidismo
produce insuficiencia cardiaca congestiva e intolerancia al ejercicio con la diferencia de que el gasto
cardiaco y la FC estn elevados. Por tanto en el
ecocardiograma-doppler podemos encontrar
aumentos de los volmenes final diastlico y final
sistlico, aumento del ndice cardiaco, hipertrofia
excntrica, aumento de la velocidad de eyeccin y
de la velocidad de acortamiento del VI. La prevalencia del prolapso mitral en el hipertiroidismo es de
un 16.6% por lo que algunos autores ven en esto
una asociacin gentica. El hipertiroidismo tambin
se asocia a la hipertensin pulmonar la cual desaparece al controlar la enfermedad. Son frecuentes la
insuficiencia mitral y la insuficiencia tricspide
generalmente funcionales pero en algunos casos hay
disfuncin de msculos papilares. En ocasiones el
hipertiroidismo desenmascara una enfermedad
coronaria produciendo angina de pecho y disnea y
en el ecocardiograma hipocinesia parietal segm-taria
o global con disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo.
HALLAZGOS ECOCARDIOGRFICOS EN
ENFERMEDADES PORALTERACIONES
AUTOINMUNE.
Las enfermedades del tejido conectivo son

consecuencia de un estado inflamatorio causado por
484
autoinmunidad. Estas enfermedades son ms
comunes en el sexo femenino.
Se manifiestan entre la segunda y quinta dcada
de la vida y son causas significativas de morbimortalidad.
El corazn es el principal rgano blanco de estas
enfermedades aunque la afeccin cardiovascular est
comnmente envuelta y puede conllevar a serias
consecuencias.
Las estructuras cardiacas usualmente afectadas
son las vlvulas, el pericardio y miocardio, con menos
frecuencia se afectan las arterias coronarias, grandes
vasos y sistemas de conduccin.
La ecocardiografa en pacientes con enfermedad del tejido conectivo estn usualmente indicadas
para evaluar el dolor precordial, disnea de esfuerzo,
fatiga, embolia sistmica o cerebral y soplos detectados incidentalmente.
El eco descarta la posible causa cardaca de
las manifestaciones clnicas, con la excepcin del
dolor precordial, el cual puede ser resultado de
enfermedad coronaria o pericarditis sin derrame.
En pacientes con alteraciones cardiacas el ECO
identifica la causa y la severidad del problema,
adems puede ayudar como gua teraputica.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.
LES es una enfermedad que se caracteriza

clnicamente por la presencia de altralgias, mialgias,
fotosensibilidad y serositis. Es ms frecuente en
mujeres que en hombres en proporcin de 2 a 1.
Las complicaciones ms frecuentes son
artropata, enfermedad cardiaca, infecciones y la
enfermedad renal, complicaciones que conllevan a
la muerte del paciente.
La afeccin valvular es la lesin ms frecuentemente asociada a LES. La enfermedad se asocia
a diferentes tipos de lesiones, podemos encontrar
masas valvulares o endocarditis tipo Libman-Sachs.
Las metstasis tumorales que envuelven las
vlvulas cardacas pueden producir lesiones similares
a las que se ven en la endocarditis de Libman Sachs,
esta es la llamada Endocarditis Marntica y ocurre
ms comnmente en pacientes con enfermedades de
Hodgkins, adenocarcinoma de pulmn, pncreas,
estmago y colon.
A veces nicamente se registra engrosamiento
valvular. La causa de la afeccin valvular se entiende
que corresponde a depsitos de inmunocomplejos.
Los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulantes
lipdicos juegan un rol en el origen de la enfermedad.
La ecocardiografa es el mejor mtodo para
analizar la afeccin valvular. El ECO transesofgico
muestra superioridad con respecto al transtorcico
ya que con ETE se muestra un mayor porcentaje de
las lesiones valvulares, 70% v. 35%. 53 54 55 Las
lesiones se localizan en el lado auricular de las
vlvulas auriculoventriculares y en el lado vascular
de la vlvula artica correspondiendo a vegetaciones
verrucosas con movimiento independiente de la
vlvula.
Desde el punto de vista funcional las alteraciones
cursan con insuficiencia mitral y excepcionalmente
con estenosis. Se pueden encontrar perforaciones
de una vlvula y rotura de cuerdas tendinosas
conllevando a la muerte por disfuncin valvular y
shock sptico.
Otras alteraciones frecuentemente implicadas
son a nivel de pericardio produciendo pericarditis.
En ms de 1/3 de los pacientes se puede detectar
por ECO, derrame pericrdico, lo cual es un criterio
diagnstico de LES. Taponamiento cardiaco y
pericaditis constrictiva son menos frecuentes.
El miocardio puede ser afectado por vasculitis
que resulta en miocarditis sin que presenten una
disfuncin sistlica importante.
ARTRITIS REUMATOIDEA(AR)
Es una enfermedad crnica que se caracteriza

por artritis en las articulaciones metacarpofalngicas
e interfalngicas proximales con alteraciones
radiolgicas que muestran lesiones articulares.
En la AR encontraremos serologa positiva para
el factor reumatoide y anticuerpo del grupo IgM IgG.
Desde el punto de vista patognico la AR pueda
cursar con engrosamiento y granuloma en las vlvulas.
En diferentes series en un 5 a un 60% de los enfermos.
Otras manifestaciones pueden presentarse a nivel
cardiaco como miocarditis y pericarditis, arteritis

coronaria, aortitis, cor pulmonar y pericarditis. A nivel
sistmico, vasculitis, glomerulonefritis y fibrosis
pulmonar.
Las alteraciones cardiovasculares aparecen en
un 25% de los pacientes.
Estudios ecocardiogrficos muestran derrame
pericrdico en un 50% de los paciente con Artritis
Reumatoidea sin que presenten sntomas de
pericarditis.
Episodios de pericarditis ocurren en pacientes
con artritis activa, altos niveles de factor reumatoide
en suero con ndulos reumatoides. Eritrosedimentacin > 55 mm. 1ra hora y anticuerpos antinucleares positivos. En biopsia de pericardio se
encuentran depsito de IgG IgM, C3 y C1, lo cual
sera indicacin de terapia autoinumne.
El derrame pericardio es sanguinolento exudativo con niveles bajos de glucosa y presencia de factor
reumatoide.
As como en la pericarditis por LES, el taponamiento cardiaco y la constriccin pericrdica son
raramente reportados.
El rol del ecocardiograma en el diagnstico y
manejo del derrame pericrdico en este paciente es
igual que en el LES.
La enfermedad valvular tiene una prevalencia
de un 30% en pacientes que se realizan ecocardiografa temprana.
Los pacientes con Artritis Reumatoide pueden
presentar miocarditis no especfica, formacin de
granulomas a nivel del miocardio o amilosis cardiaca.
Disfuncin diastlica leve puede encontrarse
debido a hipertrofia o alteraciones a nivel de las
coronarias.
Vasculitis a nivel coronario puede ocurrir como
parte de AR y a diferencia de la aterosclerosis, afecta
ms los vasos de mediano a pequeo calibre
intramiocrdico.
Hipertensin pulmonar con presin venosa
pulmonar aumentada puede ocurrir en AR. Por
diferentes procesos: fibrosis intersticial, vasculitis
pulmonar y bronquiolitis obliterativa.
La disnea en pacientes con AR es una indicacin para realizar un ecocardiograma en bsqueda
485
de hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar

puede o no acompaarse de sntomas clnicos o
evidencias ecocardiogrficas de cor pulmonar
especialmente si la presin pulmonar es <50 mmHg.
Si se identifica por ECO hipertensin pulmonar,
deben descartarse otras causas como disfuncin
ventricular izquierda o enfermedad valvular mitral.
Cuando la hipertensin pulmonar se presenta con
sntomas causados por insuficiencia cardiaca derecha
como disnea de esfuerzo, fatiga y edema perifrico,
el eco beneficiar para determinar la severidad de la
disfuncin ventricular derecha a travs de la
regurgitacin tricuspdea que se puede estimar la
presin auricular derecha.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA).
La EA es una enfermedad que se caracteriza

bsicamente por una inflamacin de las articulaciones
sacroilacas de la columna con uveitis anterior.
La lesin cardiaca puede localizarse en las
vlvulas auriculoventriculares tanto como en la raz
artica y afectar el sistema de conduccin debido a
la extensin de la fibrosis en septum proximal. El
eco transesofgico va a demostrar hallazgos ms
importantes encontrndose alteraciones en la aorta.
El eco transtorcico demuestra engrosamiento de la
vlvula artica y mitral y aumento de la ecogenisidad
de las paredes articas sobre todo la pared artica
posterior.
La valvulitis y la aortitis aguda recidivante
crnicas de gran intensidad pueden cursar
insuficiencia artica importante, que pueden incluso
obligar a recambio valvular.
ESCLERODERMIA
La esclerodermia se caracteriza por un aumento

de la cantidad del tejido conjuntivo a los sistemas
msculo-esqueltico, piel, articulaciones, vasos
sanguneos y corazn.
La afectacin a nivel cardiaco puede encontrarse en la vlvula y en el pericardio. El derrame
pericrdico puede presentarse en un 80% de los
pacientes con esclerodermia, taponamiento cardaco
es raro, pero puede presentarse hipertensin arterial
486
y pulmonar, as como las arritmias y trastornos de la
conduccin son mucho menos frecuentes.
El eco mostrar tambin la existencia de
prolapso valvular mitral en un 75% de los pacientes.
Ocasionalmente pueden presentar estos pacientes,
miocarditis, y en el eco encontraremos disminucin
de la fraccin de eyeccin leve. Por doppler
encontraremos los mismos parmetros que en otras
enfermedades del tejido conectivo de reduccin de
la compliance del ventrculo izquierdo.
En la ltima fase de la enfermedad podemos
encontrar un patrn de flujo restrictivo igual al
descrito en la miocardiopata restrictiva con disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo y
aumento de la presin de la aurcula izquierda.
El anlisis del tiempo de desaceleracin mitral
es importante ya que es un parmetro pronstico.
Presentan un patrn de desaceleracin muy
corto. Cuando el tiempo de desaceleracin es <150/
ms estos pacientes presentan una supervivencia
menor de un ao.
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Son enfermedades clnicas similares,

autoinmunes, que se caracterizan por la presencia
de inflamacin del msculo esqueltico la cual
conlleva a debilidad muscular proximal y simtrica
en los paquetes musculares del tronco, cuello y
extremidades.
La afeccin cardiaca puede ser del miocardio,
pericardio o vlvulas. La miocarditis es la afeccin
ms frecuente. Prolapso valvular mitral se describe
hasta en 50% de los casos, sin que se tenga una
explicacin clara.
SINDROME CALCINOIDE
El SC produce afectacin cardaca ocurriendo

prcticamente en todos los pacientes que tienen
metstasis heptica. El tumor segrega sustancias
como la serotonina que son mediadoras de la
formacin de placas fibrosas. Estas sustancias se
inactivan en el pulmn por lo que las lesiones afectan
exclusivamente al corazn derecho.
En presencia de foramen oval permeable, las
sustancias mediadoras de las placas pueden pasar
al lado izquierdo y en un pequeo porcentaje de los
casos puede encontrarse afectacin izquierda.
Ecocardiogrficamente podemos ver fibrosis
EL ECO EN OTRAS ENFERMEDADES SISTMICAS
valvular, aparatos subvalvular y endocardio.
AMILOIDOSIS
El engrosamiento valvular se asemeja a la
Se caracteriza por depsito anormal de material
amiloide en varios rganos. Puede localizarse en el afectacin reumtica valvular. Por la afeccin al
miocardio y como consecuencia producirse una corazn derecho, puede verse estenosis tricuspdea
aislada, lo cual permitira hacer el diagnstico de esta
miocardiopata infiltrativa.
enfermedad.
Los depsitos amiloides pueden afectar, vlvulas, miocardio, pericardio y septum auricular. El
HEMOCROMATOSIS
hallazgo tpico desde el punto de vista ecocardioSe caracteriza por depsitos de hierro en
grfico es el engrosamiento marcado del miocardio
diversos rganos, tales como. Pncreas, hgado y
con imagen caracterstica de aumento de ecogenicorazn. El corazn se afecta en estados muy
sidad intramiocrdica muy difusa y diseminada,
avanzados de la enfermedad.
localizada fundamentalmente en el septum
La presencia de material de hierro en el miocarinterventricular.
dio se traduce en una prdida de la funcin cardaca
Debe diferenciarse de los hallazgos ecocardioque puede manifestarse por dilatacin de las cavidagrficos que encontramos en la miocardiopata
des ventriculares, con prdida de la funcin sistlica.
hipertrfica, la enfermedad de depsito de glucgeno
En el ECO encontraremos dilatacin importante
y las hipertrofias secundarias a fallo renal.
de ambas aurculas, grosor normal del miocardio y
vlvulas cardacas. Secundariamente podemos
encontrar insuficiencias valvulares. Mitral y

triscuspdea son las ms afectadas. Por doppler
patrones restrictivos con disminucin de la
distensibilidad del ventrculo izquierdo y elevacin
de la presin en aurcula izquierda.
SINDROME DE MARFAN
Se caracteriza por una afeccin del tejido

conjuntivo y de los sistemas esqueltico, oftlmico y
cardiovascular.
El paciente puede tener una gran estatura con
desproporcin de las extremidades, ocasionalmente
torax en quilla con hundimiento esternal y
deformacin de la columna vertebral.
En el ECO encontramos afectacin de la vlvula
mitral (prolapso) anterior o posterior que puede
acompaarse de regurgitacin importante, dilatacin
de la raz artica e insuficiencia artica. Cuando la
raz alcanza 6 cm. de dilatacin debe plantearse tratamiento quirrgico ya que puede presentarse diseccin artica que conlleva a la muerte.
Generalmente la dilatacin de la raz de la aorta
progresa alrededor de 2 mm por ao, por lo que el
ECO juega un papel fundamental en el anlisis de la
progresin de la enfermedad. 86% de los pacientes
con Sndrome de Marfan tienen dilatacin de la raz
de la aorta, y 70% presentan prolapso valvular mitral,
un nmero menor puede presentar prolapso valvular
tricuspdeo.
En base a los hallazgos en el ECO se puede
hacer profilaxis con betabloqueadores que es un
mtodo efectivo en la disminucin de la progresin
de la dilatacin artica y se puede reducir la aparicin
de las complicaciones de diseccin artica y ruptura
a cardaca.
SINDROME HIPEREOSINOFILICO
Se caracteriza por una elevacin persistente de

los eosinfilos con ms de 1,500 eosinfilos por mm3.
En el ECO se registran tpicamente estos pacientes
en la vista de 4 cmaras obliteracin del APEX del
ventrculo izquierdo que puede verse tambin en el
ventrculo derecho. Esto es debido a que el APEX
est ocupado por material de depsito trombtico y
487
eosinfilos. Las imgenes son similares a las de la

miocardiopata apical, en caso de duda se puede
realizar analtica, sangunea, que puede ser definitiva
en el diagnstico.
Se pueden encontrar lesiones de depsito de
material en el endocardio del velo posterior mitral produciendo regurgitaciones severas.
ECOCARDIOGRAFIA Y DIABETES MELLITUS II
Hablar en el da de hoy de los hallazgos ecocardiogrficos en los paciente con Diabetes Mellitus es
una tarea bastante difcil, ya que en los ltimos aos
con el desarrollo de las nuevas tcnicas de estudio
de la funcin sistlica y diastlica se ha enriquecido
el arsenal de conocimientos. Como producto que la
DM es un verdadero factor de riesgo en los eventos
cardiovasculares el estudio de estos pacientes no slo
se ha dirigido al simple diagnstico clnico, sino que
ha traspasado la frontera del mismo y hoy en da, no
slo se estudian los pacientes sintomticos, sino
tambin los pacientes diagnosticados como DM
asintomticos y relacionar estos hallazgos con el
substrato en el cual estos acontecimientos se desarrollan como lo es la microvasculatura del msculo
cardiaco. La evaluacin ecocardiografa hoy en da
de los pacientes con DM, se efecta en modo M, 2
dimensional, doppler a color, doppler tisular y el
speckle tracking, que permiten valorar los cambios
sectoriales del msculo cardiaco. Aunque valorar la
funcin sistlica parecera una tarea no muy difcil, la
mejor manera y menos inequvoca sera la fraccin
de eyeccin calculada por la frmula modificada de
Simpson mtodo biplano. La enfermedad arterial
coronaria es una de las causas de muerte en los
pacientes con DM, esto significa que la realizacin
de la ecocardiografa de esfuerzo es un arma poderosa para el diagnstico y estratificacin del riesgo
coronario no slo para la poblacin general, sino
tambin aplicada con ms veracidad a los pacientes
con DM. Es por esto que hoy en da aceptamos que
la ecocardiografa de esfuerzo es un mtodo predictivo de eventos cardiovasculares en los pacientes
diabticos con sospecha de enfermedad de sus
arterias coronarias manifiesto o no. La morbilidad
488
anual promedio de los pacientes asintomticos con

mltiples factores de riesgo es el 3%. En la medida
que aumenta los factores de riesgos las complicaciones se incrementa la tasa de complicaciones
macrovasculares. Es por esto que se hace importante
el reconocimiento subclnico de la enfermedad
isqumica en los pacientes con DM, porque permitir
una mejor estratificacin de su riesgo y seleccin de
las intervenciones teraputicas y esto traer como
consecuencia la reduccin de las complicaciones
cardiovasculares independiente del control
metablico. En conclusin referente a este aspecto
podemos decir que los pacientes DM con manifiesta
o no enfermedad coronaria, bajo control o no
metablico, el ndice de eventos cardiovasculares en
aquellos pacientes que fueron sometidos a eco-estrs
con resultados positivos, las complicaciones
cardiovasculares tuvieron una tasa mayor que en
aquellos pacientes que tuvieron una prueba de ecoestrs normal.
En adicin a los daos estructurales que caen

en el concepto de cardiomiopata diabtica, la
participacin del msculo cardiaco ocurre
relativamente temprano inicialmente como trastornos
de la relajacin y ms luego con disminucin de la
contractilidad. Antes del desarrollo sintomtico del
fallo cardiaco congestivo, la disfuncin subclnica
tanto sistlica como diastlica existe por algn
tiempo.
Es por esto que se hace necesaria, para la
valoracin de los pacientes con DM, la valoracin
de la funcin diastlica utilizando las siguientes
medidas (figura 1).
1. Velocidad pico del llenado temprano (E)
2. Velocidad pico del llenado atrial (A)
3. Relacin de A/E
4. Tiempo de deceleracin (DT)
5. Tiempo de aceleracin (AT)
6. Tiempo de relajacin isovolumtrica (IVRT)
7. Tiempo de contraccin isovolumtrica
(IVCT)
Fig. 1. Mostrando patrn de flujo mitral y atico.
Existen recientes trabajados publicados que

sugieren prestarle una gran atencin al comportamiento de la aurcula izquierda, estos trabajos
apuntan a que un crecimiento auricular izquierdo
pudiera ser un detector temprano de la disfuncin
sistlica del ventrculo izquierdo antes de que la misma
se manifieste en los patrones de contractilidad del
VI.
La Diabetes Mellitus (DM) podra alterar
estructuras cardacas y funciones independientemente
de si los pacientes tienen concomitantemente
hipertensin arterial o enfermedad coronaria
manifiesta. Esta miocardiopata diabtica se
caracteriza por una larga fase silenciosa, progresiva,
del remodelado del ventrculo izquierdo. La gran
489
mayora de los estudios han demostrado con el

doppler tisular, los cambios subclnicos de la
disfuncin miocrdica. En la aplicacin de los nuevos
modelos de estudios regionales de la contractilidad,
el estudio de la aplicacin de la nueva metodologa
del Speckle-Tracking longitudinal as como la radial,
aunque sus resultados a veces un poco contradictorios no cabe la menor duda que la disminucin de
la contractilidad se afecta tanto en el aspecto
longitudinal como en el radial lo cual pudiera
suponerse un paralelismo en estas dos disfunciones
y no una compensacin en el caso del aumento de
una y la disminucin de la otra, y la misma es
independiente del ngulo de estudio a diferencia del
doppler tisular.
Fig. 2 El flujo transmitral y el doppler tisular en la DM pueden ayudar con mucha anticipacin
a estos pacientes en su enfermedad ya que los mismos desarrollan lenta pero progresivamente trastornos
que van desde el cambio del flujo transmitral hasta el doppler tisular.
Fig.3 A. strain
radial B. strain
longitudinal C.
strain radial D.
strain longitudinal
en un paciente con
Dx. DM.
490
Fig. 4. El Speckle tracking longitudinal es un detector temprano de la disfuncin diastlica

en los pacientes con DM asintomticos.
HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS EN LOS
PACIENTES CON VIH
Es interesante recordar cuando en 1989 RB

Himelman. et col., describieron en su artculo
Cardiac manifestation of human inmmunodeficiency
virus infection a two-dimensional echocardiography
study en hombres con edad promedio de 37 anos,
homosexuales los hallazgos antes descritos. No
menos cierto fue uno de los primero trabajos publicados el artculos de PA Heidnreich et col. sobre la
incidencia y supervivencia de los derrames pericrdicos en estos pacientes. Haciendo un poco de
historia ya en el ao 1983 Austran y col., describan
y relacionaban los hallazgos ecocardiogrficos en un
paciente masculino de origen haitiano con un Sarcoma
de Kaposi infectado con el virus del HIV.
Desde esos remotos aos hasta la fecha es
mucho el tiempo que ha pasado y mucho lo que
nosotros hemos aprendido con nuestros pacientes
infectados con el virus del HIV. De ese frio 28%
para su poca descrito de hallazgos a nivel del
corazn, hoy nos enfrentamos a la realidad de una

cifras 3 veces mayores que la de esa poca (73) y
no slo como hallazgos en el pericardio, sino en
miocardio y en el endocardio.
Si bien nosotros hemos aprendido mucho, nos
queda todava ms por aprender, pues las complicaciones no slo vienen dada por el propio virus del
VIH, sino tambin por otras formas independientes
de este virus, infecciones propias de estos pacientes,
reacciones inmunolgicas, reacciones autoinmune,
inmunodepresin, malnutricin y por ltimo, en
muchos casos, por la propia toxicidad de los
medicamentos utilizados en estos pacientes.
El ao 1981 marc un comienzo de una era del
tratamiento de los pacientes infectados con el virus
del VIH. El 1996 marco otra poca. Si a la primera
le llamamos poca del PRE HAART a la ltima le
llamamos poca del POST HAART (HIGHLY
ACTIVE ANTIRETROVIRAL THERAPY)
gracias a lo cual hemos podido estudiar mejor
nuestros pacientes portadores del virus del VIH. Esto
491
significa que hoy en da no slo encontramos los

derrames pericrdicos descritos en 1983, sino
tambin afectacin de las arterias coronarias, las
cardiomiopatas dilatadas y la hipertensin pulmonar.
Fig. 6. Eco-Modo M se observa hiperrefringencia del

pericardio y dilatacin del ventrculo izquierdo.
Fig. 5. Eco- 2D cuatro cmaras con derrame

pericrdico visto en emergencia por dolor
torcico, con los siguientes datos clnicos:
1. masculino de 56 aos de edad

2. agricultor
3. visto por disnea de mediano esfuerzo
4. no antecedentes mrbidos
5. en primera analtica que se hace HIV positivo
Como vemos en las siguientes figuras los

hallazgos hoy en da en los pacientes portadores de
VIH, no slo se limitan a los derrames pericrdicos
Fig. 7. Eco-Modo M. Hiperrefringencia y engrosamiento
por ejemplo en los siguientes casos:
pericrdico/Miocarditis.
1. paciente femenina de 36 aos de edad
2. licenciada en turismo
3. vista por su mdico de cabecera por emerOtro Caso:
gencia con disnea de aparicin repentina
1. femenina de 22 aos de edad
4. al examen fsico no otros hallazgos de
2. estudiante de medicina
importancia.
3. es evaluada por su mdico por fiebre, tos,
5. en eco realizado el mismo da reporta
dolor atpico precordial. Taquicardia.
dilatacin importante de cavidades izquierda.
4. eco reportado como normal
5. el mdico confirm ms adelante paciente
portadora de VIH
492
Creemos que lo ms importante es no slo

Los hallazgos endocrdicos han pasado desde
recordar los hallazgos ecocardiogrficos en los
la fra cifra del 6.4% a la de 34%.
No hay la menor duda de que el uso de las pacientes afectados con el virus del VIH, si no tomar
drogas aumenta el riesgo de desarrollar la endocar- en consideracin que:
1. la aparicin de derrame pericrdico en los
ditis infecciones, lo cual es igual en conjunto a la
pacientes con VIH positivo es un signo de
incidencia de que en los pacientes con VIH y sin
muy mal pronstico
VIH, con el agravante de que la presentacin clnica
2.
que
induce a pensar en un avanzado estado
es igual a la vista en los pacientes de la poblacin en
de la enfermedad
general, entendiendo que el lado derecho es el ms
3. que es un PREDICTOR DE MORTALIafectado en los pacientes con VIH al igual que la
DAD INDEPENDIENTE
mortalidad en ellos es mayor con avanzada infeccin
4. es independiente del conteo de CD4
por virus del VIH. La ecocardiografa bidimensional
5. la gran mayora de los pacientes con HIV
ha hecho un aporte importante en el diagnstico de
con derrame pericrdico estaban asintomlas endocarditis, pero tambin la nueva tcnica del
ticos
eco 3D ha ayudado a un mejor diagnstico.
6. la mortalidad con derrame pericrdico en
estos pacientes es del 62% en comparacin
con los que son HIV positivo y no tienen
derrame pericrdico.
BIBLIOGAFIA
Fig. 8. Eco 2D paraesternal largo, paciente con

vegetacin valvular artica, producto de
endocarditis en paciente portador de VIH
Fig. 9. Eco transesofgico, se observa vegetacin

en un paciente portador de virus VIH.
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CAPITULO XXIX
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA RESINCRONIZACION
CARDIACA
Dr. Jorge A Lowenstein MD, FASE.
Expresidente ECOSIAC.
Director Cardiodiagstico, Investigaciones Mdicas,
Buenos Aire, Argentina.
1) INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca es un complejo

problema de salud pblica por la alta prevalencia en
todas las regiones del mundo y lo ms preocupante
es que sigue en continuo aumento. En pases
desarrollados es la primera causa de hospitalizacin
en mayores de 65 aos y la mortalidad en pacientes
con falla cardiaca avanzada con clase funcional IIIIV, alcanza el 50% al ao.
La terapia mdica con inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, beta-bloqueantes,
diurticos, y digital ha contribuido a la mejora de la
calidad de vida y a la reduccin de la mortalidad de
estos pacientes; sin embargo, muchos de ellos
continan sintomticos con pobre estado funcional
a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo.
En aproximadamente el 30 % de los pacientes con
insuficiencia cardiaca crnica no solo se afecta la
contractilidad sino tambin el sistema de conduccin.
La depresin severa de la fraccin de eyeccin con
QRS prolongado tienen una mayor inestabilidad
clnica y mortalidad comparados con pacientes con
duracin de QRS normal.
En general los pacientes portadores de Bloqueo
Completo de Rama Izquierda (BCRI) suelen tener
funcin sistlica y diastlica deprimida; la eyeccin
ventricular izquierda esta retardada en relacin al VD
y frecuentemente presentan un retardo en contraccin de algunos segmentos (pared posterolateral)
con aumento del volumen de fin de sstole, disminucin del volumen minuto y de la fraccin de eyeccin.
Estos retrasos conocidos como disincronias
inter e intraventriculares fueron los que llevaron en
pensar en teraputicas para resincronizar al corazn
y mejorar su eficiencia como funcin de bomba.
2) DEFINICIN
El vocablo Sincrona proviene de la etimologa

griega syn, con, juntamente, a la vez, y de la mitologa griega Chronos o Khronos (en griego ),
tiempo. Se entiende como un trmino que se refiere
a coincidencia en el tiempo o simultaneidad de hechos
o fenmenos; por lo tanto llamamos Asincrona a la
falta de coincidencia o discordancia temporal.
La disincrona mecnica cardiaca es la disparidad en los tiempos de contraccin regional.
3) PACIENTES A CONSIDERAR; DEFINICION
SEGN GUAS.
En el ao 1994 surge el primer trabajo que

evidencia el beneficio del marcapaseo biventricular
para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en la
mocardiopata dilatada crnica con BCRI(1), pero
recin, desde hace 10 aos que tenemos evidencias
de que sta teraputica poda ser til en el tratamiento
de este grupo de pacientes(2-5).
< Aprobada en el 2001, hay cada vez hay ms
trabajos multicntricos, aleatorizados que demuestran
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA RESINCRONIZACIN CARDIACA
que la terapia de resincronizacin cardiaca (TRC)

reduce la morbimortalidad a corto y largo plazo en
pacientes con fraccin de eyeccin < 35%, en clase
funcional NYHA III-IV refractario a la teraputica
mdica ptima y en ritmo sinusal con QRS > 120
mseg. (2-5); tambin disminuye el nmero de
hospitalizaciones y mejora la capacidad funcional y
la calidad de vida
Hoy todas las guas, sealan estos criterios como
indicacin clase 1, nivel de evidencia A para la TRC,
pero todava no incluyen al eco Doppler como un
mtodo de seleccin de pacientes a no ser para la
determinacin de la funcin sistlica(6,7).
4) IMPORTANCIA DE ENCONTRAR A LOS
RESPONDEDORES
La pregunta del milln es porque slo el 67%

mejora su clase funcional y escasamente el 57 % de
los pacientes reduce el volumen de fin de sstole; en
otras palabras porqu el nmero de no respondedores es tan alto y existe un grupo de pacientes que
an empeoran con la TRC: y lo ms llamativo es que
esta cifra no ha cambiado an en los trabajos mas
recientes(8).
En las tabla 1 pueden verse las posibles razones
a tener en cuenta.
497
Tambin deberamos considerar que puede

haber un efecto placebo sin evidencias objetivas de
mejora en el sincronismo ni en otras mediciones.
Cuando utilizamos las nuevas tcnicas
ecocardiogrficas de evaluacin es conveniente
recordar que movimiento no siempre es contraccin
(por ej. en segmentos infartados), y que velocidad
no representa contraccin, porque puede tratarse
de un movimiento pasivo.
La asincrona elctrica que acompaa al BCRI
mayor de 120 mseg. o mejor an mayor de 150
mseg. es suficiente para la mayora de los electrofisilogos del mundo para indicar TRC cuando se
cumple los criterios de seleccin segn las guas.
Utilizan el criterio de QRS ancho como un subrogante
de activacin mecnica retardada.
Pero la presencia de QRS ancho no asegura
disincrona mecnica por lo que se sigue especulando
en que los parmetros ecocardiogrficos deberan
aportar informacin complementaria valiosa en la
seleccin de los pacientes que van a beneficiarse de
la TRC. con una mejora subjetiva y objetiva de su
insuficiencia cardaca
Tabla 1. Circunstancias que pueden llevar a que un paciente no responda a la

TRC
A) Mala seleccin del paciente o del lugar de estimulacin de segmentos (isquemicos,
hibernados y/o con escaras)
B) Marcapaseo en segmentos con ausencia de reserva contrctil.
C) No se consideraron parmetros ecocardiogrficos y slo se utiliz el ancho del QRS?
D) Mal posicin o descolocacin de los electrodos.
E) Retardos AV o VV no ptmos
Adems, es posible que intervengan otros 5) APROXIMACIN ECOCARDIOGRFICA.

factores independientes de la presencia o ausencia
QUE VALORAMOS
de sincronismo por lo que no podemos simplificar
Se sigue utilizando la informacin ecocardioy pensar en un solo mecanismo etiolgico.
grfica global y en general se realizan muchas
medidas con el eco Doppler, aportando cada uno
lo suyo para una interpretacin integral (ver tabla 2)
498
Tabla 2 Mediciones con Eco Doppler para evaluacin de disincronismo mcanico

y Modo M del VI
y 2D volmenes fin de sistle y distole, Fraccin de eyeccin
y Evaluacin de disinergias regionales
Doppler con volumen latido
y Funcin diastlica (E/A,TD,TRIVI, E/)
y Tiempo desde apertura de vlvula mitral hasta su cierre
y Regurgitacin mitral diastlica (consecuencia de PR prolongados)
y Doppler color, severidad Insuficiencia mitral, PISA, vena contracta, con volumen regurgitante
y ndice de TEI (performance sistodiastlica)
y DP/DT
y Periodos pre- eyectivos con Doppler pulsado del VD y del VI (Q hasta comienzo del flujo
pulmonar y artico)
y Doppler tisular : Imgenes de velocidades y tiempos titulares, curvas de strain (retardo
tricuspideo, septal y lateral basal) TSI.
y Strain 2D: deformacin y tasa de deformacin longitudinal y radial
y ndice de disincrona 3D
y Eco-estrs (viabilidad , isquemia , escara)
Como podemos apreciar en la figura 1, hay 3 debemos elegir una como la ms trascendental, sta
tipos de asincronia, todas importantes aunque si es la intraventricular
Fig. 1 valoracin de la presencia de asincrona auriculo Ventricular,

Interventricular e intraventricular
El modo M es el comienzo del anlisis de

sincronismo intraventricular, como puede verse en
las figuras 2- 4.
Tiene ventajas por ser rpido y fcil, especialmente til en miocardiopatias no isqumicas y tiene
como desventaja que en escaras no hay pico de
contraccin; a veces hay movimientos pasivos y
activos de difcil diferenciacin. El mtodo tiene
regular a mala reproducibilidad y no se debera
utilizar aisladamente.
Segn Pitzalis y col. un retraso > de 130 mseg.
Puede predecir el remodelado reverso del VI. y
mejora clnica a largo plazo despus de la TRC
con un 100% de sensibilidad, 63% especificidad y
85 % de exactitud
En los llamados rocking hearts es de utilidad
la bsqueda de un movimiento septal rpido hacia
adentro y luego hacia afuera en el perodo de
contraccin isovolmica denominado flash septal
(excursin protosis-tlica muy breve del septum)
(figura 4) que tambin es referido como muy buen
predictor de remodelamiento reverso ventricular (9).
499
Fig. 4. La presencia de flash septal es un signo de

disincronia intraventricular.
Con el Doppler pulsado medir la diferencia en

los tiempos pre eyectivo artico y pulmonar es
rpido y fcil (figura 5); es una tcnica muy disponible
y reproducible, pero lamentablemente, no es
altamente predictiva; la baja funcin ventricular puede
retardar la eyeccin del VI.
La frecuencia cardiaca puede cambiar, latido a
latido y la medicin al no ser simultnea tampoco es
Fig. 2 Modo M til en la fibrilacin auricular.
para evaluar el
desincronismo
Intraventricular.
Fig. 5. Con Doppler pulsado o contnuo se miden las

diferencias entre los peridos pre-eyectivo pulmonar y
artico.Ver texto de la figura.
Con Doppler tambin se evala la sincrona

auriculo-ventricular. (Figura 6 y 7)
Cuando el cierre de la vlvula mitral es posterior
a la onda R del QRS hay asincrona (figura 6). Se
Fig. 3 Modo M color para la determinacin del
mide el tiempo de llenado ventricular en relacin
desincronismo intraventricular.
500
con el tiempo RR y si ste es < del 40 % del total

es consistente con disincrona y predice respuesta a
la TRC (figura 7)
Fig. 8 Doppler
tisular de 2 segmentos desde q al
comienzo de la S
miocrdica. (Hay
una primera onda
picuda muy precoz,
que casi coincide
con el QRS, y
corresponde a la
contraccin isovolmica por lo que
no debe considerarse)
Fig. 6. Doppler pulsado para evaluar el momento del

cierre mitral que debe coincidir con la onda R del QRS
(B)
Fig.9 Velocidad
del Doppler tisular obtenido de la
pared septal y
lateral. Por las
dificultades para
determinar el
comienzo de la S,
es mejor entonces
mejor considerar
el pico.
Fig. 7. Medicin del tiempo que ocupa el lleno del VI en

relacin a la duracin del ciclo cardaco.
Con el Doppler tisular se valoran las velocidades pico y los tiempos titulares con anlisis de la
deformacin (deformacin y tasa de deformacin).
Se puede medir desde la onda q al comienzo de la
onda S (Figura 8), o al pico cuando hay dificultades
en encontrar donde se inicia sta (figura 9).
Se considera anormal un tiempo > de 65 ms o
una desviacin standard (ndice de Yu) > 32 msg
de12 segmentos(10)
Las ventajas de ste mtodo son su alta sensibilidad y especificidad para encontrar respondedores,
es muy reproducible y su uso en la actualidad est
muy extendido
Es conveniente conocer sus limitaciones porque
se necesita de experiencia, entrenamiento y
sistemtica en su determinacin; la geometra del VI
suele estar alterada, con difcil alineacin y no es
infrecuente encontrar ms de un pico. Recordar que
no diferencia movimiento activo del pasivo.
En la prctica es mas frecuente y til realizar
las mediciones off-line desde las imgenes crudas
del Doppler color, donde se pueden evaluar la diferencia temporal de las velocidades titulares de
manera simultnea entre paredes opuestas (figura 10).
501
estudio de tiempo de velocidad y no de integral de

velocidad del msculo (desplazamiento)
ste mtodo en general no logra seleccionar
pacientes con BCRD, FA, QRS < 120 ms.
Fig. 10 Medicin off-line desde el Doppler color. Entre

los picos de velocidad de la pared septal basal (curva
amarilla) y lateral medial (curva verde) hay un retardo
de 120 ms en la pared lateral
Hay autores de reconocida experiencia en el

tema que sugieren utilizar una herramienta denominada TSI (en Ingls) o IST (en Espaol) acrnimo
de Imgenes de Sincronizacin Tisular, para
identificar pacientes con disincronia intra-ventricular(11). El IST usa la informacin del Doppler
tisular calculando el tiempo al pico de cada pxel.
Verde en la imagenes paramtricas corresponde a
sincrona porque el pixel alcanza la velocidad pico
en sstole (basado en el ECG) y el rojo es disincrona
porque el pixel alcanza la velocidad pico al final del
perodo de relajacin isovolumtrica o en distole
(figura 11)
El IST es un mtodo muy fcil de utilizar y
parece ser confiable y tiempo-eficiente para identificar rpidamente a los pacientes que van a
beneficiarse de marcapaseo biventricular
Puede ser el primer escaln en la evaluacin de
disincrona intraventricular y como un semforo, de
acuerdo al color se aconseja detenerse y comenzar
con una evaluacin en sintona fina si est rojo o
continuar sin profundizar en el anlisis de cada onda
si ste es verde. figuras12 y 13
Como todo mtodo Doppler tisular, depende
del ngulo y solo explora patrones longitudinales;
hay dificultades en interpretar el apex y se basa en
Fig. 11: Doppler Tisular para Mapear Disincronismo.

Diferencia Tiempo al -pico llamada Diferencia
Velocidad Pico
Fig. 12: Evaluacin de la disincronia intraventricular

con IST con el ndice de YU, que valora la desviacin
Standard de los 12 segemntos basales (anormal > de 32
mseg)(10)
502
Figura 14. Reclutamiento y seguimiento de los pacientes

del estudio Prospect
Fig. 13: Imgenes paramtricas de IST (imagenes de
sincronismoTisular). Es Doppler dependiente y no se
considera el apex. Arriba todas las regiones sincronizadas. Abajo los segmentos inferior, posterior basal y
medial, posiblemente el lateral medial y el septum basal
posterior estn atrasados (en rojo)
6) ANTES Y DESPUS DEL PROSPECT.
El estudio Prospect fue un estudio multicntrico

prospectivo, no aleatrio, que reuni 426 pacientes,
sometidos a TRC, en 53 instituciones (figura14);
diseado para identificar la utilidad de las distintas
variables ecocar-diogrficas que se haban aceptado
como buenos predictores de respuesta en pequeos
estudios observacionales previos.
La sensibilidad de los doce parmetros ecocardiograficos evaluados para predecir mejora de los
puntos finales clnicos vari entre el 6% y el 74% y
la especificidad entre 35% y el 91%. Con respecto
a la reduccin del volumen de fin de sstole la
sensibilidad oscil entre el 9% y el 77% y la
especificidad entre 31 % y el 93%. (figura15).
El resultado final fue que ninguna de las variables
ecocardiogrficas estudiadas en el Prospect predijo
el remodelado reverso o la mejora de la clase
funcional Adems, este estudio evidenci que las
variables ecocardiogrficas de asincrona que se
evaluaron tuvieron una elevada variabilidad
interobservador y fueron poco reproductibles (12)
Figura 15 Resultados del Prospect. Evaluacin de 12

par-metros ecocardiogrficos en 53 centros de EEUU y
Europa (2004-05) (12)
Slo se encontraron 3 mediciones de Doppler

que fueron significativamente asociadas con buena
respuesta clnica:1- La medicin del retardo intraventricular , 2- El tiempo de llenado del VI en relacin
con el RR y 3- El intervalo preeyectivo del VI .
Las sorprendentes conclusiones del Prospect
fueron que slo se hall una modesta sensibilidad y
especificidad para mejorar la seleccin de los
pacientes respondedores a TRC.
Se determin que no puedan ser recomendadas
mediciones ecocardiogrficas simples de disincronia
ms all de las actuales guas clnicas y que esfuerzos
dirigidos a reducir la variabilidad de los factores
tcnicos e interpretativos, podran mejorar el poder

predictivo de estos parmetros ecocardiogrficos en
este extenso escenario clnico.
Una lluvia de crticas al diseo del trabajo fueron
bien sealizadas como que fue un estudio no randomizado con participacin de centros con experiencia
dismil y con equipamiento heterogneo (3 marcas
diferentes GE 37%, Philips 50% y Siemens 13 %).
Un 20 % de los pacientes con fraccin de eyeccin
> de 35 % y un 37 % con un dimetro diastlico del
VI menor de 65 mm (indicador de enfermos menos
comprometidos para demostrar remodelado reverso)
Adems, hubo demasiada viariabilidad intra e
interobservador con centros que reportaron estudios
no interpretables; las mediciones con modo M y
Doppler tisular slo se pudieron realizar en 50-80%
de los pacientes y no se utilizaron las tcnicas ms
modernas de spreckle tracking y 3D.
En una comunicacin posterior se report un
subgrupo que respondi mejor a los 6 meses (remodelacin inversa). Se trataba de a) Mujeres, b)
Pacientes con mayor grado de insuficiencia cardaca,
c) Un mayor grado de disincronia intraventricular y
la etiologa no isquemica de la mocardiopata en
tratamiento.
503
trabajos con ejes cortos (spreckle radial y circunferencial) (figuras 16-18.)(13)

Hoy es posible con los diferentes soft medir la
deformacin en el eje longitudinal, radial y circunferencial; como cada uno aporta lo suyo es til
medirlo en los 3 planos
El hallazgo de la suma de disincrona longitudial
(> 60 ms) + radial (> 130 ms ), es segn los trabajos
de Gorcsan altamente sensible y especifico (Sens.
88% y Espec. 80 %) para predecir respondedores con
mejora en la fraccin de eyeccin a los 6 meses(14).
Tambin parece tener futuro la medicin del
speckle Tracking en 3 D tiempo real.
Se han comparado los programas de los diferentes equipos y aunque se encontr discrepanacia
en los valores, hubo un acuerdo casi total en
determinar presencia o ausencia de disincronia.
7) NUEVAS TECNICAS ECOCARDIOGRAFICAS.

STRAIN 2D
El strain 2D est basado en el speckle tracking,

soft que reconoce el desplazamiento espacial y
temporal de marcadores ultrasnicos cardacos.
El anlisis de las curvas permiten conocer el
porcentaje de deformacin miocrdica y a la
velocidad que se produce (Strain Rate) y comparar
los momentos de mxima contractilidad de cada
segmento y reconocer fcilmente las regiones con
contraccin post sistlica
Tiene la enorme ventaja de ser ngulo
independiente, reflejar un fenmeno activo y muy
sencillo de aprender y aplicar; sus limitaciones son
que se necesita de equipamiento especial, no sirve
con imgenes deficientes y recin comienzan los
Figuras 16y 17. Curvas de strain y strain rate

longitudinal donde las flechas indican falta de
coincidencia temporal en la deformacin de segmentos
de paredes opuestas.
504
disincrona mecnica 3D fue altamente eficaz . Para
aquellos pacientes que no cumplen los criterios
tradicionales (fibrilacin auricular, duracin del QRS
<120 ms, el ndice de disincronismo continu teniendo
valor predictivo. Un IDS de 10.4% por 3D fue el
corte con mejor valor predictivo para reconocer los
pacientes respondedores a la TRC (15B).
A tener en cuenta es que la mayora de los
pacientes con miocardiopatia dilatada con baja
fraccin de eyeccin presentan algn grado de
disincronismo con o sin BCRI por lo que los valores
de corte para la normalidad pueden discutirse.(16)
Figuras 18 Strain radial con asincronia interventricular

entre segmentos anteroseptal y de pared posterior.
Strain 3D
El ecocardiograma 3 D se presenta como una
herramienta muy promisoria para la comprobacin
de asincronismo intraventricular entre los 16
segmentos analizados simultneamente; la
adquisicin de datos es rpida, reproducible y fcil
de interpretar y tambin es de utilidad en la
optimizacin del dispositivo (figuras 19-23)
Es conveniente recordar que el 3 D tiene todava
una baja resolucin temporal (20-25 cuadros por
segundo), situacin que atenta contra la exactitud el
mtodo y es absolutamente ventana dependiente,
otras limitaciones del 3D son que la disponibilidad
todava es escasa y faltan estudios que estandaricen
el proceder.
EL ndice de disincronismo sistlico (IDS) que
se utiliza es derivado de la dispersin del tiempo al
volumen regional mnimo de los 16 segmentos del
VI, considerndose Normal: IDS : 3.5+/-1.8%, leve:
5.4+/-0.83%; Moderado: 10.0+/-2%; Severo:
15.6+/-1% ( Figura 20). (15)
En una muy reciente comunicacin que evalu
el valor del 3 D en la seleccin de pacientes para
TRC de varios hospitales se report que la duracin
del QRS no fue efectivo para predecir mejora en
la clase funcional, ni en la fraccin de eyeccin o en
el volumen de fin de sstole, sin embargo el ndice de
Fig. 19 Curvas de volumen regional normatizado para

la frecuencia cardiaca en el primer trabajo que demostr
la utilidad del ECO 3D en la investigacin y tratamiento
de la TRC(15)
Fig. 20: Indice de disincronismo intraventricular por 3D.
505
Figs. 21 y 22 Que demuestran en A un ndice de disincronia considerada normal y en B una

severa disincronia
Fig. 23: El mismo anlisis 3 D con otro

equipamiento.
8) OTROS CRITERIOS ECOCARDIOGRFICOS.
Existen evidencias de estudios que refieren que

el espesor de fin de distole de la pared del VI estimulada, es un predictor de remodelamiento reverso
despus de la TRC; un grosor de 6 mm es ndicador
de mala respuesta (segmento no viable)(17)
La carga de segmentos necrticos tambin
pueden ser tiles para predecir los resultados de la
TRC en la insuficiencia cardiaca de origen
isquemico.(18)
Se ha reconocido que el aumento de la torsin
apical es el mejor predictor de remodelado reverso
y mejora clnica en el ecocardiograma postimplante(19)
Hay un inters muy especial en la valoracin de

ciertos parmetros durante el ecoestrs con ejercicio
y dobutamina para la identificacin de los
respondedores a la TRC(20, 21)
El Dr. Pedro Graciano y su grupo del Hospital
Universitario de Caracas en una completa y
actualizada revisin publicada en la Revista Brasileira
de Ecocardiografa e Imagen Cardiovascular(21)
agrupa los principales trabajos que demuestran su
utilidad. (Tabla 3)
Es de importancia reconocer que el eco con
apremios aporta ms informacin que el ecocardiograma Doppler en reposo en la prediccin de
respondedores a la TRC.
506
Estudios recientes han mostrado, que la
presencia de 3 o ms segmentos cicatrizados
permiten la identificacin de no respondedores con
una sensibilidad de 62% y una especificidad de
71%(18) hay evidencias que la viabilidad del msculo
cardiaco, es una condicin indispensable para el
remodelado reverso con la TRC, lo que ha
aumentado el inters en su evaluacin(22)
El estudio Care HF nos alert que los pacientes
con miocardiopatia isqumica tienen un 25% menos
remodelado reverso y menos aumento en la fraccin
de eyeccin, que los pacientes con miocardiopata
no isqumica(23). Otros estudios han demostrado que
la presencia de isquemia miocrdica igual o mayor
al 25% de los segmentos ventriculares, es un predictor
de menor remodelado reverso y de menor mejora
clnica(24)
Por tanto, la valoracin de la triloga viabilidad
miocrdica, isquemia miocrdica y extensin de la
cicatriz, puede ser de crucial importancia para la
toma de decisiones.
La excelente revisin del Dr Pedro Graciano
con sus propios resultados, sealan a la reserva
contrctil como un buen predictor de respuesta y
confirma la teora de que no es solo la asincronia
elctrica o mecnica el principal sustrato para la TRC,
sino que es de fundamental importancia el
estado del miocardio.
Tabla 3 Estudios de eco de estrs con dobutamina en terapia de resincronizacin cardaca (21)

9) ULTIMAS REFLEXIONES Y PREGUNTAS
A) Porque medir tantos parmetros?

Porque ninguno es perfecto. Hay demasiada
variabilidad entre las diferentes tcnicas para
identificar la disincronia mecnica y la regin
con mayor retardo mecnico.
B) Porque medir la disincronia interventricular
si la mas importante es la intraventricular.
Porque hay menos variabilidad en la primera
y en el 85% (Care-HF) la interventricular se
asocia a la intraventricular.
C) Si la la disincronia intraventricular esta
presente en casi todos los pacientes con
disfuncin ventricular severa, porque
medirla? Porque nos localiza el retardo y nos
informa su magnitud.
D) Porque el eco de reposo nos aporta informacin insuficiente?del miocardio es necesario
evaluar la reserva contrctil con ejercicio o
mejor an con Dobutamina
E) Ha desaparecido la indicacin del Ecocardiograma despus del Prospect?
NO, la indicacin esta vigente ms que nunca,
pero no solo hay que conocer su indudable
aporte, sino tambin sus limitaciones.
F) Como saber que un miocardio esta mejor
resincronizado?
Entre otros parmetros disminuye la insuficiencia mitral, la insuficiencia presistlica desaparece,
mejora la DP/DT., el volumen de fin de sstole se
reduce en un <15% o ms, la fraccin de eyeccin
aumenta, las presiones pulmonares y la PCP disminuyen; se reducen las diferencias en los tiempos de
contraccin mxima (septal/lateral), mejora la
sincronia mejoran los ndices de funcin diastlica y
fundamentalmente aumenta la capacidad funcional
del paciente.
10) ENFOQUE HOLSTICO
La realidad de hoy, es que todava hay un alto

porcentaje de pacientes a quien se le realiza la TRC
y no mejoran; con la imperiosa necesidad de
optimizar nuestra seleccin de pacientes debemos
recurrir a todo nuestro potencial diagnstico. No hay
507
dudas que el ecocardiograma de reposo juega un

importante rol para cuantificar los retardos
mecnicos y mediante el ecoestrs con dobutamina
es posible determinar la existencia y magnitud de
las zonas isquemicas, hibernadas y con escara; sin
embargo, si quedan dudas debemos recurrir a la
RNM con gadolinio para confirmar una escara de
la pared lateral o a una TC para reconocer la
anatoma venosa previa a la implantacin.
El mensaje es que no es conveniente seleccionar a los candidatos slo por lo que dicen
las guas (nos equivocaremos al menos en el
40%). Una aproximacin son las guas + evidencia de extensa asincrona pero posiblemente las guas + la integracin de la informacin que nos proveen las diferentes tcnicas de
imgenes, deba considerarse la evaluacin mas
racional.
11) CONCLUSIONES.
No esta definido todava cual de todos los

parmetros ecocardiogrficos es de mayor valor para
determinar con exactitud la sincrona mecnica.
Por el momento utilizamos herramientas bsicas
como el modo M y el Doppler y tambin avanzadas
como el Doppler tisular, el speckle tracking (strain
2D) y el ecotridimensional que han mostrado
resultados alentadores en estudios observacionales
Es de fundamental importancia conocer el
estado del msculo cardaco y el ecoestrs con
dobutamina debera ser parte de la evaluacin que
junto a la RNM y la TAC permiten una interpretacin
integral para una decisin de tanta trascendencia
como es la TRC.
Los resultados finales de los grandes estudios
multicntricos prospectivos, que todava estn en
marcha como el Echo CRT (Echocardiography
guided Cardiac Resynchronization Therapy
NCT00683696) y el LODO CRT (Efficacy of
Low-dose dobutamine stress-echocardiography to
predict Cardiac Resynchronization Therapy
response) nos indicarn cul es la aproximacin ms
racional para que con un costo/eficiencia razonable
se pueda beneficiar a un mayor nmero de pacientes.
508
12) ADDENDUM: VALORES ECOCARDIOGRFICOS NORMALES DE LOS NDICES MS UTILIZADOS PARA

DETERMINAR SINCRONA
Modo M y/o M color

( Sincrona Intraventricular
radial )
Doppler pulsado o continuo
( Sincrona Interventricular)
Retardo de movimiento septum

pared posterior
Diferencias entre el perodo pre
eyectivo artico y pulmonar.
Tiempo pre eyectivo artico
(Sincrona Auriculo -Ventricular) Tiempo del llenado del VI en
relacin al RR
Doppler tisular
(Sincrona Intraventricular
longitudinal)
ndice de Yu
( Sincrona Intraventricular long)
Strain 2D (Speckle tracking)
( Sincrona Intraventricular)
Longitudinal
Radial
Circunferencial
Indice de Disincronia 3D
( Sincrona Intraventricular)
Tiempo de retardo entre el pico de

velocidades de segmentos
contralaterales
< 130mseg
< 40 mseg
< 140mseg
= 40 %
< 65 mseg
Desviacin estndar de las velocid.

pico sistlicas de 12 segmentos VI < 32 mseg
( 4C-2C-3C)
Diferencia strain pico en paredes
opuestas
< 60 mseg
< 130mseg
< 130mseg
Normal
3.5+/-1.8%
Leve
5.4 +/- .83%
Moderado:
10.0+/-2%
Severo :
15.6+/-1%
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CAPITULO XXX
CONTROVERSIAS EN LA ECOCARDIOGRAFIA
CONTEMPORANEA
Dr. Csar Herrera
Cardilogo-Ecocardiografista
Post-grado Northwestern University
Illinois Masonic Hospital
Chicago. USA.
El intercambio de opiniones contrapuestas

sobre un mismo punto, justamente lo que el
diccionario define como controversia, es aquella
polmica que disputa dos posiciones sin que logre
prevalecer, una ni la otra, ya que ambas pueden ser
igualmente defendidas, dependiendo del ngulo a
escoger. La Ecocardiografa, como disciplina
cardiovascular, al no estar extenta de tales
controversias, nos brinda la oportunidad de revisar
algunos escenarios clnicos donde an existe espacio
para el debate. Entre stas se destacan la evaluacin
diagnstica de la Cardiopata Isqumica, la principal
causa de morbimortalidad global; el Ecocardiograma
en los desvastadores Eventos Cerebrovasculares, y
el importante papel que juega la modalidad
transesofgica en pacientes con Endocarditis
Infecciosa, una de las pocas patologias cardacas
cuya historia natural, desafortunadamente, no parece
haber variado durante el pasado siglo.
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES VS. ISOTOPOS
EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
A mediados de la primera dcada del presente

siglo se estimaba que en EE.UU, ms de 17 millones
de personas estaban afectadas de Enfermedad
Coronaria, la patologa que contina siendo hoy la
primera causa de muerte en este pas (uno de cada
5 fallecimientos). Cada ao, ms de dos millones de
pacientes son dados de alta con este diagnstico
aumentando as el ya abultado presupuesto de salud
por dicho rubro (US$165 mil millones). Por igual,

se estima que en Norteamrica anualmente se hacen
hacen ms de 7 millones de pruebas de esfuerzo,
con una tendencia en aumento de hasta un 25%.
Cabe destacar que la pandemia de las coronariopatas tambin impacta los pases en desarrollo, en
donde afecta a sujetos ms jovenes en mayor
proporcin que todas las Enfermedades Infecciosas
en conjunto. Por estas razones, el diag-nstico
certero y temprano de la Cardiopata Isqu-mica
posee una importancia particular, tanto para el clnico
como para el Cardilogo no invasivo que ejerce su
oficio en pases econmicamente desaven-tajados.
Los objetivos generales de la prueba de esfuerzo
en el contexto de la sospecha clnica de Enfermedad
Coronaria, incluyen la confirmacin diagnstica, la
determinacin de la capacidad funcional del sujeto,
la induccin de arritmias de origen isqumico, la
evaluacin de los efectos de intervenciones teraputicas tales como la revascularizacin percutnea o
quirrgica, y en conjunto, la elaboracin de un
pronstico.
La presente revisin persigue destacar el valor
relativo y absoluto del Eco Estrs y la Prueba de
Estrs por istopos en el diagnstico del paciente
con dolor torcico, omitiendo, por razones de
espacio, temas tan relevantes como las peculiaridades
de este sndrome en la mujer, la Resonancia
Magntica por Estrs, la Angio TAC, la viabilidad
miocrdica post-infarto y el uso de dichas pruebas
en el manejo del enfermo isqumico.
CONTROVERSIAS EN LA ECOCARDIOGRAFA CONTEMPORNEA
Debe recordarse que la evaluacin clnica a

travs del interrogatorio, el examen fsico y los
mltiples algoritmos de estratificacin de riesgo
disponibles, es de primordial importancia en el
abordaje de la Cardiopata isqumica, ms all de la
prueba de esfuerzo. En general, stas son ms tiles
en aquellos pacientes con probabilidad intermedia
de enfermedad ya que en dicho caso sus resultados
tendrn un mayor impacto clnico, de acuerdo a los
principios bayesianos.
En un excelente trabajo publicado hace ya ms
de un lustro, Julio Prez explicaba cmo el paradigma
del teorema de Bayes brinda la oportunidad de
incorporar informacin no relacionada con la prueba
en cuestin -probabilidad a priori-, a la nueva informacin obtenida a travs de ella -probabilidad a
posteriori-, a fin de alcanzar conclusiones adecuadas
sobre el significado de sus resultados. En otras
palabras: la fiabilidad de cualquier mtodo diagnstico se define tanto por la sensibilidad y especificidad
como tambien por la prevalencia de la enfermedad
en cuestin en la poblacin en que se aplique dicha
prueba.
No olvidemos que los valores de especificidad
y sensibilidad de los mtodos diagnsticos coronarios estn directamente afectados por la destreza del
mdico que los interpreta, por el sesgo implcito en
su experiencia, y por el sesgo posterior a la prueba
misma; es decir, si se confirma o no el diagnstico
angiogrficamente. Por ltimo, debe reconocerse que
el debate respecto a la eleccin de las pruebas de
estrs no desaparecer, ya que tanto la literatura
cientfica como las Guas mismas no establecen una
recomendacin definitiva de una modalidad sobre la
otra. Certeramente, se deja a manos del clnico la
decisin a tomar, ya que cada mtodo provee
informacin diferente, cada uno posee desventajas
y puntos fuertes, y su coste e interpretacin experta
dependern del laboratorio particular de que se trate.
511
CONSIDERACIONES EN LA ELECCION E INTERPRETACION DE UNA PRUEBA DE ESFUERZO
1) Cambiarn sus resultados el manejo del

paciente? Es decir, un sujeto con sntomas
atpicos y funcin ventricular normal, con
riesgos CV mnimos y una prueba de
esfuerzo equvoca, claramente no obtendr
ningn beneficio adicional con otros mtodos
diagnsticos. Por igual, en presencia de
mltiples factores de riesgo coronario, el
abordaje a un individuo con angina tpica,
no necesariamente depender de los
resultados de una prueba, ya que el manejo
medicamentoso o la terapia guiada por
cateterismo, en la mayora de los casos,
podrn decidirse exclusivamente en base a
la evaluacin clnica.
2) Cul es la probabilidad a priori de la prueba
ser positiva?
3) De ser inconclusa, cules son las razones?
Imgenes de calidad subptima, incompetencia cronotrpica, hallazgos electrocardiogrficos equvocos, o capacidad funcional
reducida?
4) Qu impacto confieren la edad, el sexo y el
riesgo de radiacin en el proceso diagnstico?
5) Es necesaria la obtencin de informacin
adicional, tal como el estado de las vlvulas,
el pericardio o la funcin diastlica, en cuyo
caso el Eco estrs sera la modalidad
indicada?
Por ltimo, adems de los hallazgos tradicionales
de una prueba de estrs, deben reconocerse
diferentes factores que impactan sus resultados; la
combinacin de stos componen el llamado Score
de Duke: el grado de infradesnivel del ST, la duracin
de la prueba, la presencia y severidad de dolor
anginoso, as como el momento de su inicio en el
protocolo. De tal forma, el riesgo CV atribudo a los
resultados puede catalogarse como alto (mortalidad
anual > 3%), intermedio (mortalidad anual entre 13%) o bajo (mortalidad anual < 1%).
512
PRUEBA DE ESFUERZO CON EKG
idntica a las pruebas nucleares. Por lo tanto, dado
su reducido coste, transportabilidad y mayor
versatilidad, parecera ser la alternativa inicial en la
mayora de los pacientes con sospecha de
Enfermedad coronaria. Su sensibilidad oscila entre
72 y 97% (promedio 85%) y la especificidad entre
65 y 90% (promedio 80%); ambos valores podran
variar segn el protocolo utilizado, la habilidad del
operador o intrprete, la poblacin estudiada, y al
igual que otras modalidades, su certeza diagnstica
estara reducida en la enfermedad de un vaso (en
particular la coronaria derecha o circunfleja).
Esta es de gran utilidad inicial en aquellos

pacientes capaces de caminar en la banda y que
tienen un electro normal, sobre todo en el hombre,
ya que su valor de prediccin negativa es cercano al
90%. En general, el complemento con imgenes se
recomienda en presencia de desviacin del segmento
ST, hipertrofia ventricular en reposo y bloqueo de
rama izquierda; en ritmo ventricular de marcapaso,
en casos de vas de conduccin accesorias como
WPW, as como en sujetos con historia previa de
revascularizacin. Por supuesto que en aquellos
pacientes incapaces de caminar por condiciones
ortopdicas o vasculares se utilizarn las pruebas de ESTRES POR ISOTOPOS
No hay duda de que el control de calidad y la
estrs farmacolgicas, tpicamente la Dobutamina en
el caso del Eco, y la Adenosina o el Dipiridamol con estandarizacin de las imgenes nucleares han
mantenido a travs de los aos un rcord intachable
el Estrs nuclear.
gracias a los avances tcnicos y a las agencias
regulatorias. Como tal, sea utilizando la Tomografa
A partir de su introduccin en 1979, esta planar simple con Talio-201, la Computarizada de
modalidad ha mantenido un excelente rcord de fotones (SPECT) con Tecnecio-99, o la de Emisin
certeza diagnstica basado en la demostracin de de positrones con F-fluorodesoxiglucosa (PET), el
trastornos reversibles en la contractilidad segmentaria Estrs nuclear est dotado de una robusta capacidad
miocrdica durante el pico de estrs (por ejercicio o diagnstica con sensibilidad y especificidad en el
farmacolgico) capturados en imgenes paralelas rango de 87% y 73% respectivamente. Sin embargo,
para interpretacin off line. Su anlisis representa los defectos de atenuacin continan siendo un
una de las situaciones ms desafiantes y complejas, desafo de interpretacin, tanto en pacientes obesos
an para el ecocardiografista experimentado, dada como en mujeres con mamas prominetes, an
la indiscutible subjetividad envuelta y sobre todo, por cuando se utilizan mtodos destinados a la correccin
la necesidad de adquirir imgenes en tiempo limitado. de artefactos. Por igual, la llamada isquemia
En pacientes obesos, con limitaciones fsicas, balanceada puede, en ocasiones, arrojar resultados
padecientes de EPOC o sometidos a toracotoma falsos negativos si se tratase de Enfermedad coronaprevia, el Eco estrs tiende a ser subptimo, por tal ria de 3 vasos o de tronco izquierdo.
razn es recomendable en esos casos el uso de
Las indicaciones de las pruebas isotpicas
contraste o la modalidad nuclear. Por igual, su certeza nucleares son similares a las del Eco estrs, aunque
diagnstica se reduce en presencia de hipertrofia en general, se acepta que aquellas ofrecen la ventaja
ventricular severa, en las cardiomiopatas, en la relativa de poseer una menor subjetividad en la
enfermedad microvascular, en presencia de interpretacin y una mejor reproducibilidad seriada
hipocinesia regional o infarto previo en las imgenes dada la facilidad tcnica de su cuantificacin. Se
en reposo, y en casos de disfuncin sistlica global recomienda, sin embargo, que en presencia de
importante con ventrculos dilatados.
bloqueo de rama izquierda se utilicen las pruebas
Por lo dems, y sobre todo en pacientes jvenes farmacolgicas de perfusin nuclear ya que el Eco
donde el riesgo por radiacin inica es un factor a estrs, sobre todo con ejercicio, tiene una mayor
considerar, el Eco estrs tiene una concordancia incidencia de hallazgos falsos positivos.
513
ECO VERSUS NUCLEAR
COLOFN
Tal como recientemente ha revelado un metaanlisis, hay consenso de que el Eco estrs posee
una sensibilidad idntica a la modalidad nuclear y
una especificidad superior. Algunos autores, sin
embargo, hablan a favor de las pruebas isotpicas,
ya sea porque al incorporar sus hallazgos al Score
de Duke stas proveen informacin adicional que
impacta el manejo del paciente, o porque ellas
ofrecen un mejor pronstico a largo plazo, o porque
evitan cateterismos innecesarios con mayor
frecuencia que el Eco estrs. Es decir, se argumenta
que las pruebas nucleares, al determinar isquemia
en base a perfusin, detectaran mayor cantidad de
miocardio a riesgo que el Eco estrs, y en consecuencia, pareceran ser ms fiables en la estratificacin
de eventos CV futuros.
Muy pocas investigaciones han comparado de
manera directa la utilidad de ambas tcnicas en la
evaluacin del paciente con dolor de pecho. En un
estudio multicntrico que incluy diez mil pacientes,
Shaw y cols. examinaron el valor diagnstico y
pronstico, as como la relacin coste/efectividad del
Eco estrs y el SPECT nuclear por ejercicio. Los
hallazgos revelaron que aunque ambos proveen
resultados similares, el Eco estrs aparenta ser la
prueba de eleccin en aquellos casos considerados
como de bajo riesgo; los mtodos nucleares, por su
parte, lucen ser superiores en aquellos sujetos considerados de alto riesgo, inclusive en los que han sido
previamente diagnosticados con Cardiopata
isqumica.
En lo que respecta a las pruebas de estrs
farmacolgico, hay pocas investigaciones publicadas:
Smart report en el 2000 la concordancia diagnstica
entre el Eco con Dobutamina y el Estrs nuclear
SPECT con Dipiridamol; ambas mostraron una
sensibilidad similar, pero una especificidad a favor
del Eco, sobre todo en presencia de enfermedad de
multivasos, hallazgo que sugiere, una vez ms, un rol
preferencial del Estrs nuclear en pacientes
considerados de alto riesgo.
En lo referente al futuro del Eco estrs en el

diagnstico de la Cardiopata Isqumica, varios
factores apuntan hacia su consolidacin: el uso de
medios de contraste a fin de mejorar la visualizacin
del borde endocrdico y estudiar la perfusin
miocrdica, la aplicacin de Strain y Strain rate en
el anlisis de la isquemia regional durante el Eco con
Dobutamina, y ms recientemente, el anlisis de la
contractilidad regional utilizando imgenes tridimensionales en tiempo real.
Las tcnicas nucleares, por su parte, no se
quedan atrs: el desarrollo de nuevos istopos
promete mejorar la especificidad de los actuales
protocolos; por igual, se espera que stos agentes
sean capaces de proveer informacin sobre el estado
de la placa coronaria y su vulnerabilidad, y las nuevas
cmaras hbridas combinarn cortes por Tomografa
computarizada con las imgenes de SPECT. Es
evidente entonces, que el gabinete disponible para
la evaluacin de la Cardiopata Isqumica es cada
vez mayor ya que hay modalidades para todos los
fines y para todos los escenarios.
A pesar de este prometedor futuro, con relativa
frecuencia el Cardilogo se enfrenta a situaciones
donde ni el Eco ni la tcnica nuclear son concluyentes;
en este caso, parecera que la Resonancia Magntica
por Estrs, pero sobre todo el uso responsable y
juicioso del Angio TAC, representan alternativas
viables ante tal dilema clnico. Y como tal, nuestra
experiencia con el uso de Angio TAC en pacientes
con pruebas de esfuerzo equvocas as lo confirma.
Por su parte, y gracias a un slido historial de seguridad y certeza diagnstica, las pruebas farmacolgicas
continan siendo una alternativa ideal para la
poblacin envejeciente incapaz de caminar en una
banda.
De acuerdo con una monografa publicada por
Acquatella, en Latinoamrica, ms de la mitad de
las 53 investigaciones conducidas para el ao 2003
en el campo de la Ecocardiografa de estrs, utilizaron
Dobutamina; ellas obtuvieron cifras de sensibilidad
y especificidad similares a las europeas y norteameri-
514
canas. Por lo tanto, es lgico suponer que en nuestro
continente, las pruebas nucleares pareceran estar
relevadas a un segundo puesto dado su mayor coste
y disponibilidad limitada.
LA ECOCARDIOGRAFIA EN LOS EVENTOS
CEREBRO VASCULARES EMBOLICOS
Generalidades
Los ECV constituyen una de las condiciones
ms desvastadoras encontradas por el Cardilogo
en la prctica diaria; dada su importante mortalidad
y posteriores secuelas, tanto el paciente como los
allegados son vctimas de una catstrofe de
dimensiones globales que en el 30% de los casos es
de etiologa desconocida. De acuerdo con
estadsticas de la American Heart Association, una
quinta parte de estos eventos son causados por
enfermedades con potencial cardio y/o aortoemblico. En general, los ECV de origen emblico
se asocian a un pronstico mucho ms grave que
aquellos causados por otros mecanismos; as mismo,
el uso de anticoagulantes en su estado agudo no
est demostrado que provea ningn beneficio
teraputico. Ms aun, muchos ECV emblicos se
convierten en hemorrgicos dada la propensidad de
los cogulos a disolverse; los aterotrombticos, por
su parte, no slo causan hipoperfusin cerebral, sino
que tambien acarrean el riesgo de inducir embolismos
de arteria a arteria, complicando de tal forma el
enfoque etiolgico de esta patologa.
Etiologa y diagnstico
Aunque el diagnstico definitivo del ECV
emblico depende en gran medida de la evaluacin
clnica, su confirmacin est basada en la deteccin
de una condicin de origen cardaco o artico capaz
de provocarlo, sea a travs del electrocardiograma
o sobre todo con el uso de las pruebas de imgenes
como la Ecocardiografa.
En la fig.1 se detallan las mltiples causas
posibles de las embolias cerebrovasculares, adems
de clasificarlas en categoras de riesgo alto, medio o
indeterminado. La ms comn, como sabemos, es
la Fibrilacin auricular, seguida sta de la presencia
de trombos y eco espontneo en la cavidad
ventricular izquierda, los tumores cardacos, las
vegetaciones y trastornos valvulares, las afecciones
protsicas as como el ateroma artico. Dentro de
las causas de embolia consideradas de riesgo medio
o indeterminado se encuentran los cortocircuitos
interauriculares (Foramen oval permeable, Aneurisma
del septum y la CIA), el Prolapso mitral y la
degeneracin valvular.
La prevalencia de las diferentes condiciones
causantes o asociadas al ECV emblico son 30%
en el caso de Foramen oval permeable vs. 10% en
la poblacin control; un 20% en el ateroma artico
vs. 4% en los controles; trombo auricular izquierdo
en el 9%; eco de contraste espontneo en un 17% y
el Aneurisma interauricular en el 13% de los casos.
Debe recordarse que estos hallazgos son mucho ms
frecuentes en pacientes donde una etiologa obvia
no ha sido identificada -el llamado ECV
criptognico-, sin embargo, la relacin causa-efecto
de dichas condiciones contina siendo debatible.
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL ECV DE
ORIGEN EMBOLIGO
Varias series publicadas en los inicios de la

pasada dcada indicaron que la certeza del Eco
Transtorcico en la identificacin de una etiologa en
estos pacientes variaba entre el 10 y 25%. Posteriormente se demostr que la tcnica transesofgica era
capaz de incrementar el diagnstico en hasta un 50%,
sobre todo gracias a su habilidad de detectar el
ateroma artico complejo y las diferentes variantes
de comunicaciones interauriculares.
Doufekias y cols. han indicado en una reciente
monografa que a pesar de la demostrada superioridad del Eco Transesofgico, no existe suficiente
evidencia cientfica que confirme la preferencia
obligatoria de una tcnica sobre la otra en el manejo
del ECV. Enfatizan adems que las decisiones
teraputicas en estos casos usualmente se basan en
el juicio clnico, y no necesariamente en los hallazgos
ecocardiogrficos. Incluso se reconoce que los
estudios aleatorios que han comparado las diferentes
modalidades de anticoagulacin en el ECV de origen
emblico son escasos y arrojan resultados
equvocos.
515

GUIAS Y DECISIONES CLINICAS
CAUSAS DE EMBOLISMO CEREBRAL SEGUN

CATEGORAS DE RIESGO (MODIFICADO DE
DOUFEKIAS ET AL. J AM COLL CARDIOL. 2008; 51:
1049)
A pesar de que las Guas de la American Heart

Association reconocen la superioridad diagnstica
del transesofgico, ellas no ofrecen recomendaciones Alto riesgo
Riesgo intermedio o indeterminado
Anomalas del septum
especficas sobre la estrategia de imagen a seguir ya Aritmias auriculares
interauricular
que, como se ha mencionado, los hallazgos
Fibrilacin Auricular
CIA
obtenidos con tales pruebas no han sido conducentes
Sndrome del Nodo Enfermo PFO
a un esquema de anticoagulacin independiente de
Flutter Auricular
ASA
stos.
Trombo auricular izquierdo
Malformaciones pulmonares AV
Como tal, el Ecocardiograma est indicado en
Valvulopata mitral reumtica
Fibrilacin Auricular
pacientes vctimas de un evento neurolgico
Trombo ventricular izquierdo Eco contraste espontneo
solamente en los siguientes escenarios:
Infarto Miocrdico Agudo
Cardiomiopata Dilatada
- Oclusin abrupta de un lecho vascular

visceral o perifrico en un paciente de
cualquier edad.
- En sujetos menores de 45 aos con un ECV
de posible origen emblico.
- En individuos de mayor edad con ECV
emblico sin enfermedad cardiovascular
obvia.
- En casos donde el manejo clnico pueda ser
afectado por los hallazgos ecocardiogrficos.
Tumores Cardacos
Mixoma
Fibroelastoma papilar
Tumores metastsicos
Patologa Valvular
Prolapso Mitral
Calcificacin del anillo mitral
Esclerosis artica
Patologa Valvular
Vegetaciones
Enfermedad protsica
Ateroma artico complejo
Anomalas del septum interauricular
PFO
CIA
ASA
En resumen, la capacidad diagnstica de Eco

Transtorcico est demostrada en el cardipata
reconocido afectado de un ECV en cuyo caso, es la
prueba de imagen de eleccin, y no el transesofgico,
si se trata de buscar una posible fuente emblica. A
ttulo de ejemplo, hacer un Eco Transesofgico en
un paciente con FA vctima de un ECV, en la mayora
de los casos, no proveer ninguna informacin de
utilidad ms all del Eco Trastorcico o la evaluacin
clnica.
Por otro lado, en el sujeto joven con un ECV y
sin enfermedad cardaca reconocida potencialmente
afectado por condiciones ms difciles de identificar
con los mtodos usuales y expuesto a consecuencias
a largo plazo, un diagnstico certero es fundamental. Fig. 1. Eco 2D transesofgico, con contraste em paciente
con ECV por foramen oval permeable.
Es por tal razn que la ecocardiografa transesofgica
est recomendada en este grupo como la
metodologa de eleccin.
516
ECOCARDIOGRAFIA EN LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
A pesar de los indudables avances experimentados por la Cardiologa moderna, la Endocarditis

Infecciosa (EI) contina siendo un desafo
diagnstico y teraputico. Su incidencia est en
aumento, en parte, como resultado de la
instrumentacin crnica de pacientes a riesgo de
compromiso inmunolgico, y por la frecuente
ocurrencia de esta condicin en el envejeciente. Los
progresos en el manejo quirrgico y en el tratamiento
antimicrobiano de la EI se ven opacados por el hecho
de que su morbi-mortalidad no parece haber
cambiado durante las ltimas dcadas. Por lo tanto,
una sospecha diagnstica temprana contina siendo
fundamental en el abordaje de esta insidiosa y
agresiva enfermedad.
Los hallazgos del examen fsico, incluyendo un
soplo tpico y las clsicas manifestaciones
mucocutneas, en presencia de fiebre y anemia en
sujetos considerados a riesgo (vctimas de
cardiopata valvular o congnita), y la presencia de
hemocultivos positivos, constituyen los datos
necesarios del diagnstico de la EI. Sin embargo, en
muchas ocasiones su confirmacin es imprecisa o
difcil, en cuyo caso el uso de los ya validados Criterios
diagnsticos de Duke es esencial.
La Ecocardiografa se ha convertido en un
instrumento fundamental en la deteccin de
vegetaciones, complicaciones mecnicas o
hemodinmicas como la insuficiencia, la perforacin
y los abscesos, e incluso para proveer informacin
pronstica, como sera la relacin entre el tamao
de las vegetaciones y la historia natural de la
enfermedad. Hay consenso de que la visualizacin
de vegetaciones se logra en un 60 a 70% de los
casos con el Eco Transtorcico, y en ms del 95%
con el Transesofgico, hecho que coloca el valor
diagnstico de stas tcnicas a la par de los
hemocultivos en el esquema de Duke.
Segn las Guas de la AHA/ACC publicadas
en 2008, el Eco Transtorcico est indicado de
manera inequvoca en las siguientes situaciones
clnicas: Sospecha de EI con o sin hemocultivo
positivo, en la caracterizacin de lesiones valvulares
con impacto hemodinmico importante en casos
confirmados de EI, en presencia o sospecha de
complicaciones como abscesos o rotura de las
estructuras valvulares, y en el seguimiento de
pacientes de alto riesgo con fiebre o bacteremia
persistente.
El Eco Transesofgico por su parte, est
indicado como prueba de eleccin en casos de
sospecha de EI con Eco Transtorcico negativo o
equvoco, en pacientes con diagnstico confirmado
pero con sospecha de patologa valvular severa, en
presencia de complicaciones que alteraran el
manejo clnico-quirrgico y en pacientes con
reemplazo protsico previo. Las Guas no
recomiendan el uso rutinario del Eco Transtorcico
en enfermos no complicados, ni tampoco
recomiendan el Transesofgico como prueba inicial,
a pesar de su reconocida superioridad diagnstica.
Considerando que el Eco Transtorcico no es
definitivo en por lo menos uno de cada cuatro
pacientes afectados de EI; que entre 5 y 10% de
los casos el hemocultivo es negativo; que la
frecuencia de EI complicada sigue en aumento; que
la relacin coste-efectividad podra favorecer el uso
de una sola tcnica y no ambas; y sobre todo si se
reconoce que la mortalidad intrahospitalaria de esta
condicin se mantiene alrededor de un 40 50%,
cabe preguntarse si el uso del Transesofgico, como
prueba inicial, no sera una estrategia ms prctica y
apropiada.
A mi juicio, una tcnica diagnstica segura,
capaz de descartar una condicin con certeza casi
absoluta, como sera el caso de un Eco Transesofgico normal, justificara su uso rutinario en la
mayora de situaciones donde la EI es sospechada
o est confirmada. Por otro lado, en circunstancias
donde el Eco se ordena a fin de descartar EI, y
sobre todo cuando la sospecha clnica es baja, el
Transtorcico, como prueba inicial parecera ser la
mejor estrategia, tal como sugiere el algoritmo de
Otto ilustrado.
517
Fig. 2. Ecocardiograma bidimensional,

aproximacin transesofgica en un paciente
con imgenes de vegetacin en vlvula artica.
Fig. 3. Estudios de imgenes: eco y resonancia magntica nuclear, crneo, en pacientes con enfermedad cerebrovascular.
518
En resumen, la Ecocardiografa es un 5. Danciu SD, Herrera CJ, Stecy PJ. Usefulness of

Multislice Computed Tomography Coronary
componente esencial en el diagnstico y manejo de
Angiography to Identify Patients with Abnormal
la EI; en combinacin con la evaluacin clnica a
Myocardial Perfusion Stress in Whom Diagnostic
travs del examen fsico y los hallazgos de
Catheterization May be Safely Avoided. Am J Cardiol.
100: # 11, December 2007
laboratorio, prcticamente el cien por ciento de los
pacientes con sospecha o diagnstico confirmado 6. Doufekias E, Segal AZ, Kizer JR. Cardiogenic and
Aortogenic Brain Embolism. J Am Coll Cardiol. 2008;
de Endocarditis Infecciosa se beneficiarn de la
51: 1049.
informacin obtenida a travs de la Ecocardiografa 7. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP. ACC/
AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical
Transtorcica y/o Transesofgica.
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DE LA

SOCIEDAD DOMINICANA DE CARDIOLOGIA

Dr. Moiss Ramrez

Dra. Ligia Estevez

A todos aquellos que quieren aprender, para ayudar...

La ecocardiografia es la tcnica cardiovascular mas utilizada en el diagnstico y seguimiento de las

Para la Asociacin de Ecocardiografa de la Sociedad Interamericana de Cardiologa (ECOSIAC),

Dr. Gustavo Restrepo Molina

Dr. Claudio Almonte German.

ECOCADIOGRAFIA DOPPLER ................................... 30

A 40 CMS. DE LA ARCADA DENTARIA) ............... 52

RELACION DEL FLUJO VENOSO PULMONAR Y LA

Dr. Elpidio Pea Arroyo

Dr. Gerardo de la Rosa Veras

CICLO CARDIACO .................................................... 88

CORONARIA ............................................................. 107

ASPECTOS CLINICOS DE LA INSUFICIENCIA

ECUACION DE CONTINUIDAD EN LA EVALUACION

LOS TUMORES MALIGNOS ..................................... 286

CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOGENAS ...... 316

PULMONAR (PCP) ..................................................... 358

INDICACIONES BSICAS DEL ECOCARDIOGRAMA

INTERVENCION CORONARIA .................................. 389

PULMONAR ............................................................... 412

ATEROMATOSIS AORTICA .................................... 429

SOBRE VLVULA NATIVA IZQUIERDA ................. 454

12) ADDENDUM: VALORES ECOCARDIOGRFICOS

La Ecocardiografia es una tcnica de diagnostico

Sus aplicaciones comenzando la dcada del 50

En nuestro medio latinoamericano adems de

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b) La utilizacin es muy simple: en los

e) Al recibir una imagen similar al Bidimensional

Fig. 1 A. Eco Bidimensional, 4

Fig. 2 A. Eco Bidimensional, 4

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Uso del Eco Tridimensional:

Fig. 3 Doppler Tisular valorando velocidad y deformacin

cardaca tambin la informacin ecocardiogrfica es

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