SOLICITUD DE ADMISIN

fecha ________________
(Da) (mes) (ao)

Programa:
1.- Favor de indicar la totalidad de los datos en forma completa y correcta.

DATOS PERSONALES
Nombre (s):
Apellido paterno:

(Indicar nombre como aparecer en el diploma) NO maysculas

Fecha de Nacimiento:(d,m,a)
Apellido materno:

Calle:

Colonia:

Ciudad:

Estado

Telfono(lada)
Alumno______ carrera________

CP:

Celular:

Email:

Ex a Tec Milenio(no___) (si ___ matrcula _______:carrera_____________

Ha participando en algn diplomado/curso/taller anteriormente ofrecido por la Universidad TecMilenio

S_____
Nombre del programa: __________________________________
No_____

DATOS PROFESIONALES
Grado mximo de estudios terminados:
Doctorado
Maestra
Profesional
Puesto actual:

Preparatoria
rea:

Empresa:

Tcnica

Secundaria

Primaria

E-mail:

Calle:

Colonia:

Ciudad:

CP:

Estado:

Telfono:

Extensin:

Fax:

DATOS DE FACTURACIN (proporcionar la informacin nicamente si solicita factura)

Razn Social:
R.F.C.
Facturacin _____ Global _____ Parcial , No. de Participantes ______
Calle:
Colonia:
Ciudad:

Estado:

Telfono:

Fax:

CP:

Medio por el cual se enter del programa:

Prensa

Revistas

Pginas TEC
MILENIO

Radio

Promocin
Extensin

Informacin
dentro de la
empresa

TIPO DE PAGO
Una vez recibida su solicitud, procederemos a enviar va email la referencia bancaria para que
se realice el depsito en ventanilla bancaria. (No aplica, es cortesa)
Se considera como INSCRITO al momento de la recepcin de la solicitud debidamente llena.

Otro: