PARASITOSIS EN

INMUNOSUPRIMIDOS
Dr. Julio S Castro M

Infecciones Oportunistas
Definicin:

Infecciones que se manifiestan con

mayor frecuencia y que pueden en
muchos casos presentarse de manera
severa
como
resultado
de
inmunosupresin.

Paradigma de infecciones parasitarias en

inmunocomprometidos

Parasitismo efectivo

Ausencia de inmunidad

Adaptacin de un organismo al ambiente del huesped

Falla en establecerse
Sobrepasa al huesped

En mamferos la clnica se relaciona con el

modo de evasin-interaccin con el sistema
inmune del husped y la naturaleza del deficit
inmune (Equilibrio dinmico)

Parsit
o

Huspe
d

Inmunida
d

Que es un inmunodeprimido

Definicin

Calidad
Cantidad

Cuan inmunodeprimido
Cual inmunodeprimido
Cuan prolongada
Tipo de inmunodepresin
Teoria de tarjeta de credito

Pregunta

Tendencia en inmunosuprimidos
Tendencia en parasitosis

Efecto Neto

Factores asociados infeccin

parasitaria

Distribucin universal : aproximadamente 2

billones de infecciones parasitarias-ao
Viajes a zonas de alta prevalencia
Aumento de vectores
La inmunidad del husped afecta el ciclo de vida
parasitaria

Crtico para aquellos con ciclo dentro del huesped

Inculo alto
Alteraciones de barreras de superficie

Perlas clnicas de parasitosis en

inmunosuprimidos

Puede ser el marcador de inmunosupresin

Pneumocistosis
Severidad de infeccin , correlacin con estado
neto de inmunidad
Manfestaciones poco comunes

Severidad
Localizacin
Evolucin poco comn (trpida)

Dificultad diagnstica

Efecto neto

Infeccin reciente

Leishmania

Despertar de Infeccin latente

P.jirovecci
Toxoplasmosis
Strongyloides

Mecanismos de evasin del

hospedero en respuesta a infeccin
parasitaria
Respuesta Husped
Humoral
Humoral
Celular
Fagocitosis

Mediador
complemento
Anticuerpo
Macrofago

Mecanismo

Ejemplos

R superficie
Expresin Ag
Acid
Escape

T.cruzi,Schist,Leish
Schisto,Trichin
T.gondii
T.cruzi

Parsitos de importancia clnica en

pacientes inmunosuprimidos

Inmunidad Humoral

G.lamblia,Cryptosporidium

Inmunidad Celular

T.gondii,Cryptosporidium,Strongyloides,Leish
mania, Microsporidium,Isospora,E.hystolitica

INFECCIONES
PARASITARIAS

PARASITOS
INTESTINALES

INFECIONES OPORTUNISTAS
IMPORTANCIA EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO

Infec. parasitarias:
Toxoplasmosis

Enf. Chagas
Leishmaniasis
Strongyloidiasis

Cyclosporiasis
Isosporiasis

Europa, Amrica,
Africa
Amrica Latina
Europa, Amrica
Latina
Amrica Latina ,
Africa
Amrica Latina
Amrica Latina ,
Africa

TOXOPLASMA/VIH1
COINFECCION

TOXOPLASMA/VIH1
COINFECCION

TOXOPLASMOSIS
MENINGOENCEFALITIS

50-70% de los pac. con SIDA son Toxoseropositivos, pero slo 25-50% de ellos
desarrollan TC
En pac. Toxo-pos con LOE y efecto de masa,
probabilidad de TC 78% ( 87% si no
reciben profilaxis para toxoplasmosis)
Hasta 16% de las TC diagnosticadas clnicamente, y hasta 22% de las confirmadas por
histopatolga, son seronegativas
Porter SB, Sande MA. N Engl J Med 327:1643-1648,
1992

TOXOPLASMOSIS
MENINGOENCEFALITIS
Inicialmente,

necrosis sin infiltrado inflamatorio. Taquizoitos intra y extracelulares difciles

de ver, excepto por IHQ. Infiltrado microglial
y monocitoide tardo.
Necrosis fibrinoide de vasos adyacentes. A
veces, coalescencia de lesiones, con necrosis de
coagulacin ( vasculitis)
AUSENCIA DE PUS. Compromiso de
leptomeninges inusual.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
DIAGNSTICO PRESUNTIVO

Clnica y Serologa compatibles

Lesiones caractersticas en TAC o

RM

Respuesta clnica y radiolgica

al tratamiento anti-toxoplasma

Exclusin razonable de otras

etiologas

TC - SEROLOGA T.
gondii
IgG
Toxo No Toxo
positiva

95 %

50 - 80 %

negativa

5%

20 - 50 %

IgG - sugiere diagnstico

alternativo
IgM, IgA no tiles para
diagnstico
Ttulo
de anticuerpos tampoco es
til

TC Dx por PCR
Pac.
adultos
con SIDA:

#
Otra
paci
PCR
Tox s
ente
o enf.
s
Cere Neur
bral olog.
Posi 13 12
1
tivo
(100
%)a
Neg 17 0
17
ativ a = sensibilidad
(94.4
o
%)b

Vidal JE, et al.

JCM 2004, 42:
4765

b = especificidad

TOXOPLASMA/VIH
VS. LINFOMA
TAC

RMN

T1

T2

Toxoplasma

LOEs hipodensas, reforzamiento en anillo

o nodular

Seal baja
intensidad,
reforzamiento
con gadolinium

Focos con seales de alta intensidad, edema

moderado

Linfoma

LOEs hipo o hiperdensas, reforzamiento en

anillo o nodular

Seal baja
intensidad,
reforzamiento
con gadolinium

Seal de alta o
moderada intensidad, edema
moderado

TOXOPLASMOSIS
CEREBRAL

Bsqueda de dx alternativo:
Serologa anti-Toxoplasma negativa
Profilaxis anti-Toxoplasma correcta
No mejora con 2 sem de tto. o deterioro
Caractersticas neuro-radiolgicas:
Lesin solitaria (RM) ?
No captacin de contraste o no efecto
de masa (RM til para LMP)
Lesin periventricular (linfoma)

Enf PARASITARIAS

STRONGYLOIDIASIS/VIH
ESTRONGILOIDIASIS
Usualmente subclnico
1876. Louis Normand. Soldados con diarrea de la
Conchinchina
Strongyloides stercoralis. HELMINITO. Orden RABDITOIDEA
Ciclos de vida
Parasitario
Vida Libre
Hembra parasita partenogentica
Macho y Hembra de vida libre
Larva rabditoide (heces)
Larva filaroide
(infectante)

ESTRONGILOIDIASI
S

Ciclo de vida

STRONGYLOIDIASIS/VI
ESTRONGILOIDIASIS
H
AUTOINFECCION
UNICO HELMINTO CAPAZ DE REPLICARSE EN EL HUESPED
INTERNA CAMBIO A FILAROIDE EN LUZ INTESTINAL
NUEVO CICLO
EXTERNA PENETRACION PIEL PERIANAL
RELACION HUESPED-PARASITO

ERRADICACION
INFECCION CRONICA
HIPERINFECCION

STRONGYLOIDIASIS/VI
ESTRONGILOIDIASIS
H
INMUNOSUPRESION
ESTEROIDES
ESTIMULA EL RECAMBIO DE LOS HELMINTOS
DE RABDITOIDES A FILAROIDES
REPORTES AISLADOS DE INFECCION SEVERA
Puede haber efecto neto de inmunosupresin
Sumatoria de medicacin inmunosupresora

STRONGYLOIDIASIS/VI
H
ESTRONGILOIDIASIS
CLINICA
ESTRONGILOIDIASIS no complicada
ASINTOMATICA
GASTROINTESTINALES
DOLOR ABDOMINAL (COLICO ABDOMINAL SUPERIOR)
NAUSEAS-VOMITOS
DIARREA

CUTANEAS
PRURITO ANAL
URTICARIA
LARVA CURRENS

TOS
MALESTAR

STRONGYLOIDIASIS/VI
ESTRONGILOIDIASIS
H

CLINICA

ESTRONGILOIDIASIS complicada severa.

Alta mortalidad

GASTROINTESTINALES
SIMILAR A SPRUE. ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEINAS
ESTEATORREA
PSEUDOBSTRUCCION
INFARTOS, HEMORRAGIAS

PULMONAR
DISNEA Y TOS
SDRA

NEUROLOGICOS
MENINGITIS Y ABSCESOS CEREBRALES

SEPSIS. ITU. EIP. ARTRITIS REACTIVA

ESTRONGYLOIDIASIS
SINDROME DE
HIPERINFECCION

LBA Papanicolau

ESTRONGILOIDIASIS
SINDROME DE
HIPERINFECCION

STRONGYLOIDIASIS/VI
ESTRONGILOIDIASIS
H
DIAGNOSTICO
TRIADA CLINICA DOLOR ABDOMINAL
DIARREA
URTICARIA
IDENTIFICACION MORFOLOGICABAERMANN
FE
CULTIVO (HARADA-MORI)
INMUNODIAGNOSTICO

ELISA

REACCION CRUZADA
DIFERENCIACION ENTRE PASADA Y PRESENTE ?

IMAGEN

RX TORAX. ABDOMINAL.
ENDOSCOPIA

STRONGYLOIDIASIS/VI
ESTRONGILOIDIASIS
H
TRATAMIENTO
TIABENDAZOL
INMUNOCOMPETETES 25mg/Kg/d 3 d
INMUNOSUPRIMIDOS.
AUTOINFECCION
50mg/Kg/d 10 d
IVERMECTINA
autoinfeccin

200microgramos/Kg
200microgr/Kg 2 d

ALBENDAZOL

400mg BID 3 d

MEBENDAZOL

100mg BID 3 semanas

Coccidias: Taxonoma
Sub-reino

Protozoa

Phylum

Apicomplexa

Clase

Sporozoa

Sub-clase
Orden

Cryptosporidium

Coccidia
Eucoccidiida
Isospora belli

Cyclospora cayetanensis

CRIPTOSPORIDIASIS

PROBLEMA PUBLICO DESDE HACE 15 AOS.

PATOGENO EMERGENTE

DESCUBIERTO 1907

CASOS MEDICOS DESDE 1976

IMPORTANCIA DESDE 1982 (VIH/SIDA)

Prevalenciade
CRIPTOSPORIDIASIS
A nivel
mundial:
10%enpasesendesarrollo
De0.1%a2%enpasesdesarrollados
En Venezuela:
8.8%enunacomunidadamerindiadel
Edo.Zulia(ChacnBonilla,2000)
De4a8%ennioscondiarrea(Prez
Schael,1985)
DatosdelaCtedradeParasitologade
la EJMV:15%enpacientesVIH+
(Am.JTrop.Med.Hyg69(2),2003)

Cryptosporidium parvum
Caractersticas del parsito
Los
ooquistes,
elemento
infectantes, son de forma
esfrica.

Varan en tamao entre 4 y 6

m de dimetro.

Contienen 4 esporozoitos en su
interior.

Caractersticas Basales

Resultados Caracterizacin

30% Diarrea aguda

45% diarrea crnica
69% del grupo tenan al menos 1 parsito
Proporcin

28% Blastocystis
15% Cryptosporidium
14% Isospora belli
11% Strongyloides
10% Entamoeba h-d

Co infeccin 34%

Blastocystis 19%
Strongyloides 7%

Anlisis univariado
Variable
>35a
Diarrea
PP
Leucopenia
Cd4 < 100

OR
2.9
6.8
2.9
2.1
2.2

p
0.003
0.01
0.01
0.02
0.03

Anlisis Multivariado

Discusin

Prevalencia alta de Crystosporidium

Alta prevalencia de diarrea
Posible asociacin con enfermedad
avanzada

Criptosporidiu
m

Ciclo de vida

Mecanismosdetransmisin
deCRIPTOSPORIDIASIS
1.Zoontica.
2.Depersonaapersona.
3.Poragua:sehan
recuperadoooquistesen
cisternas,represas,
piscinas,etc.
4.Poralimentos.
5.Area.
6.Sexual.

Patogenia de
CRIPTOSPORIDIASIS

Esunparsitointracelulary
extracitoplasmtico
Sehadetectadoenfaringe,
esfago,estmago,duodeno,
yeyuno,ileon,apndice,colon,
recto.
Tambinsereportainfeccinde
pulmn,vasbiliares,pancreas,
hgado.
Patologa:Atrofiadevellosidades
intestinales,aumentodelas
criptas,infiltracindelalmina
propiaporclulasinflamatorias.

CRIPTOSPORIDIASIS

INMUNIDAD: RESPUESTA TANTO HUMORAL COMO CELULAR

invasin cel. Epitelial

citokinas inflamatorias
produccin de PG E2 + pptido antimicrobiano (defensina
produccin de interferon gamma
Dependencia de cel T. CD4+. CD8+Chen.
es irrelevante
NEJM 2002; 341:1723IgG, M, A y E elevados
31

CRIPTOSPORIDIASIS

SE ASOCIA A MALA ABSORCION Y SECRECIN

AUMENTADA

LA PRESENCIA DEL VIH ACELERA LA APOPTOSIS

ASOCIADA A LA INFECCIN

CLINICA
INCUBACIN 7-10 DAS
DIARREA MUCOSA SIN LEUCOCITOS NI SANGRE
SIDA:

- ASINTOMATICO (3,9%)
- INFECCION TRANSITORIA (29%)
- DIARREA CRONICA (60%)
- INFECCION FULMINANTE (8%) CD4<50

CRIPTOSPORIDIASIS

CRIPTOSPORIDIASIS

CRIPTOSPORIDIASIS

DIAGNOSTICO
EXAMEN DE HECES: KINYOUN
INMUNOFLUORESCENCIA
PCR C. canis; C. hominis; C. parvum
US ABDOMINAL
CPRE

CRIPTOSPORIDIASIS
TRATAMIENTO
POCO SATISFACTORIO
Paramomicina (500 mg por va oral c6h con comida)
durante 14-28 das, y luego 500 mg orales 2 veces al
da.
Alternativa: paramomicina 1g dos veces al da +
azitromicina 500 mg c6h.
Otro rgimen que hasta ahora ha obtenido
resultados alentadores y puede recomendarse
consiste en nitazoxanida, 1000 mg al da.

Isospora belli

Parasitosis oportunista
Prevalencia baja

Etiologa
Protozoario coccidio
Hombre huesped
definitivo
Intestino delgado
Ooquiste con dos
esporoquistes (4
esporozoitos c/uno)

Isospora belli
Caractersticasdelparsito
Ooquistes de 20 a 30 m de largo por
10 a 20 m de ancho

En el momento de su eliminacin
contienen un esporoblasto en su interior

El esporoblasto nico se divide en dos

esporoquistes

Cada esporoquiste contiene 4

esporozoitos

PrevalenciadeIsosporiasis
A nivel mundial: (Variable)
Brasil: 2% (Cimerman y col., 1999)
Tailandia: 4.54% (Punpoowung y col.,
1999).
U.S.A.: 0% (Navin y col., 1999)
India: 30% (Prasad y col., 2000)
En Venezuela:
Datos de la ctedra de Parasitologa de la
EJMV: 14% (Am. J Trop. Med. Hyg 69 (2),
2003).

Isospora
belli
Ciclo de vida

Mecanismosdetransmisin
deIsosporiosis

De persona
persona
Poragua
Poralimentos
Sexual?

Isospora belli
Destruccin de clulas epiteliales intestino
delgado. Ganglios mesentricos

CLINICA

INMUNOCOMPETENTES
DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, VMITOS
METORISMO, DIARREA, PESO
EOSINOFILIA <15% (UNICA)

INMUNOSUPRIMIDOS CD4+<100
DIARREA ACUOSA EBotero.
INTENSA,
DURADERA
Y
Parasitosis
humanas 2003;
79-

COINFECCION
Isospora belli/VIH

DIAGNOSTICO

OOQUISTES EN MATERIAS FECALES

ACIDO-ALCOHOL RESISTENTES

KATO. DIRECTO. KINYOUN

MODIFICADO
BIOPSIA DUODENAL
INMUNOLOGICO: IFI, ELISA
PCR

Isosporiosis
Mtodo de Kato

CRIPTOSPORIDIASIS
Mtodo de Kinyoun

COINFECCION
Isospora belli/VIH

TRATAMIENTO

TMP-SMX DD C/6HORAS POR 10-14 D LUEGO

C/12H TRES VECES SEMANAL

PIRIMETAMINA 25MG TID POR TRES

SEMANAS + ACIDO FOLINICO

PREVENCIN

EVITAR CONTAMINACIN FECAL

COINFECCION

Cyclospora cayetanensis

SIMILAR A
CRYPTOSPORIDIUM

MAS GRANDE 8 y 10
mm de dimetro.

DOS
ESPOROQUISTES
CON DOS
ESPOROZOITOS

INFECCION

Cyclospora cayetanensis

INFECCION

Cyclospora cayetanensis
Los primeros reportes en humanos se hicieron en
1977 en Papa, Nueva Guinea.
La identificacin definitiva del parsito como un
coccidio fue hecha en 1993 por Ines Ortega y col. en
Per. Se le dio el nombre de Cyclospora
cayetanensis en honor a los estudios realizados en
la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima.

PrevalenciadeCyclosporiosis
A nivel mundial:
La infeccin ha sido reportada en pases desarrollados
en relacin con diarreas del viajero o con consumo de
productos importados. Se asocia a estacionalidad.
Prevalencia variable entre 0.5% y 1% en pases
desarrollados y entre 2% (Nepal) y 18%(Per) en
pases en vas de desarrollo.

En Venezuela:
Datos

de la Ctedra de Parasitologa de la EJMV:En

un estudio realizado con 397 pacientes VIH se
encontraron 2 casos.

Cyclospora
cayetanensis

Ciclo de vida

Esporulacin
1 a 2 semanas
No personapersona

Mecanismosdetransmisin
deCyclosporiosis

1.Poragua:hasidoreportadaen
diferentesbrotesepidmicos(Nepal1994,
Chicago1990)
2.Poralimentos:hasidodescritaen
diferentesbrotesepidmicos,asociada
fundamentalmenteaberries,albahacay
ensaladas.En1996enE.U.yCanad
asociadoaraspberriesprovenientesde
Guatemala.1465casosfueronreportadosal
CDC.
Asociadaaotrosalimentoscomo
carnecrudahasidosugeridaperono
probada

Cyclospora cayetanensis
ATROFIA DE VELLOSIDADES DUODENO-YEYUNO
MALABSORCION
CASO AISLADO DE COLECISTITIS

CLINICA

DIARREA INTENSIDAD Y DURACION VARIABLE

DESHIDRATACIN
DOLOR, NAUSEAS Y VOMITOS
FLATULENCIAS
Entre las complicaciones de la enfermedad se encuentran el
sndrome de Guillain GuillainBarr, artritis reactiva y
colecistitis.

Cyclospora cayetanensis

CLINICA

HOSPEDADORES NORMALES

Perodo de incubacin variable. Promedio: 7 das.

La infeccin puede ser asintomtica.
Diarrea acuosa y explosiva
Anorexia, nauseas, vmitos.
Dolor abdominal tipo clico
Prdida de peso
Fatiga
Puede haber malabsorcin
Generalmente es autolimitada pero se puede prolongar
de 2 hasta 7 semanas

Cyclospora cayetanensis
DIAGNOSTICO
EXAMEN DE HECES: KINYOUN
DIRECTO
AUTOFLUORESCENCIA CON LUV
IFI. PCR

EPIDEMIOLOGIA
ALIMENTOS CONTAMINADOS
VERDURAS
FRAMBUESAS

Coloracinpara
organismos
cido-alcoholresistentes
Examendirectodeheces
Ooquistesinmadurosde
Cyclospora cayetanensis
Ooquistesde
Cryptosporidium

Cyclospora cayetanensis
TRATAMIENTO
TMP-SMX DD C/6HORAS POR 7-10 D
PROFILAXIS COMO ISOSPORIOSIS
CIPROFLOXACINA 500MG BID

Comparacin entre las

coccidias entricas

C. parvum C. cayetanensis
5 micrassi
10 micras
Autofluorescencia no
no
Tincin A.F

si

variable

si

I. belli
20 micras

Prevencin de Coccidias intestinales

Higiene personal
Evitar prcticas sexuales oro-anales
Lavado de vegetales y fruta antes del consumo
Evitar contacto de animales con aguas destinadas
para el consumo
Consumo de agua hervida
Consumo de hielos preparados con agua hervida y/o
filtrada
Tratamiento profilctico con Forcrim para evitar
Isosporiosis y Cyclosporiosis en los pacientes
inmunosuprimidos.
HAART en los pacientes inmunosuprimidos

MICROSPORIDIOSIS

PRIMER CASO 1959

MULTIPLES CASOS CON LA APARICION DE SIDA
AGENTE

ENTEROCYTOZOON
ENCEPHALITOZOON
PLEISTOPHORA
NOSEMA

INTESTINAL / EXTRAINTESTINAL

Ciclo de vida
MEROGONIA
ESPOROGONIA

MICROSPORIDIOSIS
LESIONES DE VELLOSIDADES
INTESTINALES. VIAS BILIARES
COMENSALES, QUE SE VUELVEN
INVASORES POR INMUNODEFICIENCIA

CLINICA
DIARREA CRONICA. MALABSORCION
COLANGITIS. CD4+<100

MICROSPORIDIOSIS

EXTRAINTESTINALES

ENCEFALITIS
PANCREATITIS
BRONQUITIS
CONJUNTIVITIS
NEFRITIS
MIOSISTIS

ENCEFALOCYTOZOON
NOSEMA

PLEISTOPHORA

DIAGNOSTICO

ESPOROS EN MATERIA FECAL Y

LIQUIDOS CORPORALES. DIFICIL
COLORACION TRICROMICA DE WEBER
FLUORESCENCIA CON ANTICUERPOS
ESPECIFICOS
MICROSCOPIA ELECTRONICA

MICROSPORIDIOSIS

TRATAMIENTO

NO SEGURO
METRONIDAZOL Enterocytozoon
ALBENDAZOL Encephalocytozoon

BLASTOCISTOSIS

PROTOZOARIO
SINTOMATICO CON CARGAS ALTAS
INTESTINO GRUESO
TRANSMISION FECAL-ORAL
CONSUMO DE QUISTES
CLINICA
DOLOR ABDOMINAL
TENESMO
VOMITOS
NO MAS PATOGENO EN VIH (+)
TTO: METRONIDAZOL 7 D

CHAGAS

INFECCION CHAGAS

INFECCION CHAGAS
Xenodiagnstico (+) >80%
Parasitemia media/alta en
ms del 80%
Reactivacin positividad en
ex. directo de sangre + enf.
cardaca clnica en ms del
15% de casos. SNC
(chagomas)
Benznidazol efectivo en reducir parasitemia y mejorar
n =
condicin clnica en 18
pac.
tratados
Infectious
Diseases 1998;26:177

Sartori et al. Clinical

INFECCION CHAGAS

Inclusin de la reactivacin de la
enfermedad de Chagas, expresada
clnicamente como miocarditis y/o
meningo-encefalitis, como enfermedad
definitoria de SIDA, para propsitos de
vigilancia epidemiolgica, a partir de
enero 2004, por el Comit Assessor de
Epidemiologia do Programa Nacional de
DST/AIDS

LEISHMANIASIS

LEISHMANIASIS
DIAGNOSTICO

MO: Aspirado 67,1%,

Bx. 37,8%, Cultivo
62,9%
Hemocultivo: 25%
Biopsia
Piel: 85,7%
Hgado: 0%
Ganglio: 33%
Serologa: 50%
Tto: antimoniales

Pintado V. et al. Medicine 2001, 80:

54

PARASITOSIS
-inmudeficiencias

GRACIAS