REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O DENOMINACION

SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento,provincia)

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TORATA

20171880115

CALLE TORATA Nro. 53 Torata/Mrcal. Nieto/ Moquegua.

TIPO DE
ACTIVIDAD
ECONOMICA

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD

N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS;
RUC

RAZON SOCIAL O DENOMINACION

SOCIAL

AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD

TIPO DE
ACTIVIDAD
ECONOMICA

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento,provincia)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE QUE ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR
CADA TIPO DE AGENTE
ORIGINO LA
PARTE DEL CUERPO O
NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
SISTEMA DEL
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL (VER AO:
TRABAJDOR
OCUPACIONAL
TABLA REFERENCIAL
AFECTADA
1)
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D

N DE
TRABAJADORES
AFECTADOS

TABLA REFERENACIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FISICO

QUIMICO

BIOLOGICO

DISERGONOMICOS

Ruido

F1

Gases

Q1

Virus

B1

Manipulacin
inadecuada

D1

Vibracin

F2

Vapores

Q2

Bacilos

B2

Diseo de puesto
inadecuado

D2

Iluminacin

F3

Neblinas

Q3

Bacterias

B3

Posturas inadecuadas D3

Ventilacin

F4

Roco

Q4

Hongos

B4

Trabajos repetitivos

D4

Presin Alta/Baja

F5

Polvo

Q5

Parsitos

B5

Otros, indicar

D5

Temperatura Calor/frio

F6

Humo

Q6

Insectos

B6

Humedad

F7

Lquidos

Q7

Roedores

B7

Radiacin en general

F8

Otros, Indicar

Q8

Otros, Indicar

B8

Otros, Indicar

F9
DETALLE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el t
de adquirir la enfermedad.
COMPLEMENTAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM/D.S. 015-2005.SA)
RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

SE HAN REALIZADO MONITOREO DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCION DE MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLE

DIA

MES

AO

1.2.Insertar tantos renglones como sean necesarios

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Completar en la fecha de ejecucin prop

de la implementacin de la medida corr
pendiente, en ejecucin

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

NALES

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIO

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIO

AREAS

N DE CAMBIOS
DE PUESTOS
GENERADOS DE
SER EL CASO

PSICOSOCIALES
Hostigamientos
Psicolgico

P1
P2

Estrs laboral
Turno rotativo

P3

Falta de comunicacin y
entrenamiento

P4

Autoritarismo

P5

Otros, Indicar

P6

DE AGENTE

in de las labores desarrolladas por el trabajador antes

CM/D.S. 015-2005.SA)

TES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Completar en la fecha de ejecucin propuesta el ESTADO

de la implementacin de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin)

Firma:
Firma: