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Consentimiento Informado
Riesgos
El estudio se ha clasificado como un estudio de riesgo mnimo segn lo estipulado
por la Organizacin Mundial de la Salud en la resolucin 008430 de 1993, por lo que se
aclara que Usted no ser sometido a ningn tipo de tratamiento invasivo que pueda
afectar su integridad fsica, y que el procedimiento se clasifica como riesgo mnimo por su
participacin a nivel del registro de datos a travs del procedimiento que consistente en:
exmenes de diagnstico: test de informacin general y personal, peso, ejercicio
moderado y bajo margen teraputico neumtico (cojn de aire).
Participar en el estudio es voluntario?
Si. Participar en este estudio de investigacin es decisin de usted. Usted puede
decidir no participar o cambiar de opinin y despus retirarse (abandonar). No habr
ninguna penalidad. Le diremos si tenemos informacin nueva que pueda hacerlo cambiar
de opinin acerca de su participacin en este estudio de investigacin. Si usted desea
salirse, deber decirnos. Nos aseguraremos de que usted pueda terminar el estudio de la
manera ms segura. Tambin le hablaremos sobre la atencin de seguimiento, si fuera
necesaria.
El personal capacitado del estudio o el patrocinador del estudio pueden decidir
retirarlo del estudio sin su consentimiento si:
Si usted abandona el estudio por cualquier razn, el personal capacitado del estudio
puede solicitarle que se realice algunas pruebas de fin de tratamiento por su seguridad. El
personal capacitado del estudio tambin le puede preguntar si quiere participar en la parte
de seguimiento del estudio. Si usted acepta continuar con la parte del seguimiento del
estudio, la informacin acerca de su salud continuar siendo recolectada tal.
Costo de la participacin
No habr ningn costo por su participacin en este estudio. El medicamento en
estudio, los procedimientos relacionados con el estudio y las visitas del estudio sern
proporcionados sin ningn costo para usted o su compaa de seguros.
Usted ser responsable por el costo de su atencin mdica habitual, incluidos los
procedimientos y/o medicamentos no relacionados con el estudio que su mdico del
estudio o su mdico de cabecera requieran durante el estudio como parte de su atencin
mdica habitual.
FIRMAS:
Marcar con una X si se cumpli con lo que se menciona.
He sido informado acerca del estudio y tuve mi primer dilogo con el personal
capacitado del estudio y el personal de la investigacin acerca de dicha informacin el
(Fecha) _____________ a la hora (si es necesario) ________. (La hora es necesaria
solamente si la informacin y el consentimiento fueron entregados el mismo da.)
He ledo y entendido la informacin en este documento de consentimiento
informado.
He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas fueron
contestadas a mi satisfaccin.
Consiento voluntariamente participar en este estudio. No renuncio a ninguno de
mis derechos legales al firmar este documento de consentimiento.
Entiendo que recibir una copia firmada y fechada de este documento, que tiene 5
pginas.
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Nombre del participante
_______________
Fecha de la firma
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Firma del Participante
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Hora (si es necesaria)*
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Fecha de la firma
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Hora (si es necesaria)*