Autorizacin Colonias de Verano

Villalba de Losa: del 15 al 24 de Julio(6-17 aos)

Solicitud (a rellenar por el/la chaval/a con nombre y dos apellidos)
El/la chaval/a ____________________________________ de ___ aos solicita asistir a las
Colonias organizadas por la Asociacin de Desarrollo Comunitario GURE LURRA Elkartea.
Firma del/de la chaval/a:

Autorizacin del/de la tutor/a (a rellenar por el/la tutor/a con nombre y dos apellidos)
D./Da. ______________________________ con DNI n_____________ autoriza a su hijo/a
______________________________ para que asista a las colonias en las condiciones
establecidas. Hace extensiva esta autorizacin a las decisiones mdico-quirrgicas que fuese
necesario adoptar, en caso de extrema urgencia, bajo la direccin facultativa pertinente.
Bilbao, a ___ de _______ de 2015.
Firma del/de la tutor/a (imprescindible):

Datos personales:
Domicilio: ________________________________________________ Cdigo postal: ________
Telfono: ____________________ Fecha de nacimiento del/de la chaval/a: _______________
Telfono mvil: _________________________
E-mail: _____________________________

Informacin sanitaria: (importante dar informacin detallada)

- Toma alguna medicina especial: ____ Cul y administracin: __________________________
_____________________________________________________________________________
- Sigue algn rgimen especial: _____ Cul: _________________________________________
- Vacunas (indicad si le falta alguna): ______________________________________________
- Alrgico a: ___________________________________________________________________
- Se marea con frecuencia: _____
- Incontinencia a la orina: ______
- Sufre hemorragias con frecuencia: ______
- Alguna observacin ms: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________
Entregar inscripcin en el Gaztegune antes de que finalice el plazo de inscripcin.
La cuota correspondiente se ingresar una vez realizado el sorteo, en el nmero de cuenta de
GURE LURRA de la Caja Laboral (3035 0123 23 123.0.003.79.7) indicando nombre y dos
apellidos del/de la chaval/a entregando el abonar en el Gaztegune.
- Socios del Centro de Tiempo libre y Gaztegune. Inscripcin: 25-29 de mayo , sorteo: 30 de
mayo y listado de personas admitidas: 1 de Junio
- No socios del Centro de Tiempo libre. Inscripcin: 1-5 de Junio, sorteo: 6 de Junio y listado
definitivo de personas admitidas: 8 de Junio
- Abono de cuotas: Socios/as y no socio/as admitidas: 9-12 de Junio
AUTORIZO a Gure Lurra Elkartea a que difunda imgenes de los/as participantes en este programa a travs de
la pgina web de la Entidad y otros soportes grficos. Si lo autorizas, marca esta casilla