22/4/2015

.:COMPROBANTE
DIGITAL:.

FORMATO NICO DE REGISTRO

Folio: ECL 74804

Fecha de registro: Mircoles, 22 de Abril de 2015

SECRETARIA DE EDUCACION

Nombre de la Dependencia u Organismo Auxiliar:

Programa Gubernamental:

PROGRAMA ESTATAL DE EXCELENCIA ACADEMICA PARA LA OBTENCION DE UNA

COMPUTADORA LAPTOP PROMOCION 20142015
DATOS PERSONALES
REYES

* Primer apellido (paterno):

Segundo apellido (materno):

DE LA ROSA

* Nombre(s):

VALERIA GISELLE

* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

14/04/1997

* Genero(Sexo):

Mujer

* Estado civil:

SOLTERO(A)

* Nacionalidad:

MEXICANO

* Entidad de nacimiento:

ESTADO DE MEXICO

* CURP:

RERV970414MMCYSL07

* Nombre del Padre/Madre o Tutor:

DE LA ROSA HERNANDEZ WENDY

* Calle

ROSITA ALVIREZ

* No. exterior:

153

DOMICILIO

No. interior:
Entre calle:

CIELITO LINDO

Y calle

AMANECER RANCHERO

* Otra referencia del domicilio:

ESTA EN LA ESQUINA

* Colonia:

BENITO JUAREZ

* C. P.:

57000

* Localidad:

AURORA TERCERA SECCION (BENITO JUAREZ)

* Entidad:

ESTADO DE MEXICO

* Municipio:

NEZAHUALCOYOTL

Telfono fijo

55 54412106

Telfono celular o fax:

55 20739356

Correo electrnico (email):

tink er bell_gis elle@hotmail.c om

Red Social 1:

(FACEBOOK)

Red Social 2:

(SIN DATO)

GISELLE DE LA ROSA

DATOS ACADMICOS (APARTADO B)

* Municipio de ubicacin de la escuela:

NEZAHUALCOYOTL

* Centro de Trabajo de la escuela:

* Institucin Educativa:

15EBP0040Y ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL ANEXA A LA NORMAL NO. 1

DE NEZAHUALCOYOTL
MEDIA SUPERIOR(BACHILLERATO)
SEMESTRE

* El plan de estudios es por:

* Ao que cursa al iniciar el ciclo escolar 20142015:

* Perido que cursa actualmente (Semestre):

* Grupo:

* Promedio obtenido en el semestre (Agosto 2014Enero 2015):

9.30
DATOS SOCIOECONOMICOS

* Localidad de nacimiento:

NEZAHUALCOYOTL

* Zona de residencia:
* Cuenta con algn apoyo de tipo econmico o en especie para su
educacin al momento de realizar esta solicitud:
Describa el tipo de apoyo econmico:

UrbanoMarginada

sp

No

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DIGITAL:.

LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN DEBERAS

REALIZARLA EN TU INSTITUCIN EDUCATIVA AL REALIZAR
TU PREREGISTRO, EN LAS SIGUIENTES FECHAS:

9 DE ENERO AL 13 DE FEBRERO 2015

DEBERS CONSERVAR UNA IMPRESIN DE ESTA SOLICITUD PARA DAR SEGUIMIENTO A LA SOLICITUD DE UNA COMPUTADORA LAPTOP.
La realizacin de dos o ms registros del Formato nico de Registro (FUR) del alumno, SER MOTIVO DE CANCELACIN.
La entrega de la siguiente documentacin es responsabilidad nica del solicitante y deber entregarse en el lugar sealado
y nicamente en las fechas indicadas. No habr entregas extemporneas.
Formato nico de Registro impreso, firmado y sellado por la escuela en original.
Copia simple de Acta de Nacimiento del alumno.
Copia simple de CURP del alumno.
Constancia de inscripcin que indique: semestre (quinto), grupo y promedio correspondiente al semestre agosto 2014 enero 2015.
Impresin del correo de la carta solicitud enviada a eruviel.a v ila @e dom e x .gob.mx , en el que se seale el correo del alumno
mencionada carta debe contener solicitud expresa exponiendo los motivos de como las nuevas tecnologas nos ayudan a mejorar la
educacin.
Copia simple de Credencial Escolar del alumno.
Comprobante domiciliario que avale residencia en Estado de Mxico con un mximo de vigencia de tres meses de antigedad
(preferentemente recibo de: Agua, Luz, Predial, Telfono, Cable o Constancia domiciliaria emitida por la autoridad correspondiente).
Copia simple de la credencial de elector del padre, madre o tutor o documento de identificacin fehaciente, como corresponsable de
la documentacin e informacin proporcionada.
Copia simple de la CURP del padre, madre o tutor.
Estudio Socioeconmico avalado por el Departamento de Becas, con firmas y sellos en original (proporcionado por la escuela).

Los criterios de seleccin y asignacin de una computadora Laptop, estarn sujetos a lo establecido en la Convocatoria del Programa Estatal
de Excelencia Acadmica 2015 para Obtencin de una Computadora Laptop.
La lista de resultados se dar a conocer a partir del 2 de marzo de 2015 a travs de la pgina web de la Secretara de Educacin del
Gobierno del Estado de Mxico http://www.e dom e x .gob.m x /e duc a c in o en el perfil de Facebook https://facebook.com/edomexinforma.
Este programa es pblico y ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en
el programa.
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada es verdica y que es de mi conocimiento que el
Programa Excelencia Acadmica es
de apoyo a los estudiantes mexiquenses, como reconocimiento al esfuerzo y
esmero estudiantil en la culminacin de su educacin media superior. Autorizo que el personal del Departamento de Becas
pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y en caso de encontrarse falsedad en los mismos, podrn ser motivo de
la cancelacin del apoyo, aun cuando se haya asignado. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y
obligaciones y me comprometo con las responsabilidades que se deriven de la asignacin de la Computadora Laptop.

Sello Escolar
NOMBRE, FECHA Y FIRMA DEL ALUMNO(A)
NOMBRE, FECHA Y FIRMA DEL DIRECTOR ESCOLAR
Cadena original: |74804|REYES DE LA ROSA VALERIA GISELLE|14/04/1997|ROSITA ALVIREZ|
Sello digital: f6f3ac9a5d5c28ec5ce2a3066dfc8ecb

P gina a nte r ior

sp

Entrega e impresin

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