Diarrea Aguda y Crnica

Clnica de Gastroenterolga
Prof.Dr.Henry Cohen
Hospital de Clnicas

Dr.Federico De Simone

Diarrea Aguda y Crnica

Este terico fue impartido en la Clnica de Gastroenterologa por el
Dr.Andrs Alvarez, gracias a la elaboracin y generosidad del
Dr. Federico De Simone, quien realiz y cedi el siguiente valioso
material cientfico.

DIARREA
Sntoma:

Disminucin de la consistencia o aumento de la

frecuencia evacuatoria( referida por el paciente)

Signo:

Aumento excrecin de agua mayor de 200 ml en

24 hs.(al pesarse y analizarse)

Enfermedad:

Cuando por su intensidad genera deseq.

hidroelectrolticos, y repercusin sobre el organismo.

Definicin:

Evacuacin frecuente de heces de

consistencia homogneamente disminuida ( y/o con un peso
>200 g y con 80 % de agua)

Diarrea Aguda

Rpida instalacin
Duracin no mayor de 7 a 15 das
Generalmente Autolimitadas
Mayor morbilidad y mortalidad en nios y ancianos
Habitualmente de origen infeccioso ( Viral o Bacteriano , menos
frecuentemente Parasitaria )

Afectan hasta el 30 % de la poblacin General en forma

anual. (No existen datos estadsticos de prevalencia, ni incidencia)

Diarrea Persistente
Diarrea Crnica

Es la que se prolonga en forma continua o intermitente por

un periodo mayor o igual a 30 das.

Diarreas Agudas

Gastroenteritis Viral

Rotavirus, Adenovirus, Norwalk

Poblacin mas afectada: Nios de 6 a 24 meses y Ancianos

Vias de transmisin: fecal oral o Alimentos contaminados.
Sindrome Clnico:
Periodo de incubacin de unos 2 das , luego vmitos y diarrea
acuosa de varios das de evolucin.

En los lactantes el Rotavirus puede causar un aplanamiento

de la mucosa similar a la Enfermedad Celaca.

Enterocolitis Bacterianas

-Ingestin de Toxinas preformadas

Estafiloco Aureus, Vibrios, Clostridium Perfingers

-Infeccin por Microorganismos Toxignicos

Proliferan en la luz intestinal y elaboran una enterotoxina

E. Coli Enterotoxignico y Enteropatgeno

-Infeccin por Microorganismos Enteroinvasores

Proliferan y penetran la mucosa provocando Disenteria

E.Coli EnteroInvasor y E. Coli EnteroHemorrgico,

Shigella, Salmonella, Yersinia y Campilobacter

Aproximacin Teraputica(OMGE)
Rehidratacin
-Abundantes lquidos fraccionados ( si presenta vmitos Administrar
antihemticos)
-Usar Solucin de rehidratacin oral (SRO) tambin cuando hay vmitos

-Recordar que

la deshidratacin severa es posible en los nios y en los aosos

Dieta
-

El ayuno no es necesario , comer cantidades pequeas fraccionadas (es un

estmulo para la reepitelizacin de la mucosa intestinal)
No ingerir alimentos con LACTOSA (leche) o CAFEINA (porque pueden
agravar la diarrea)

Antidiarreicos
-

La Loperamida puede usarse para el tratamiento sintomtico

NO USARLA CUANDO EXISTE DISENTERIA O FIEBRE > a 38, 5

Antimicrobianos
Pueden usarse en diarreas persistentes con Disenteria , especialmente en :
Pacientes Aosos , inmunocomprometidos , con prtesis artificiales

DIARREA CRNICA

Interrogantes a plantearse en una Diarrea

Aguda o Crnica
Verdadera o Seudodiarrea
Orgnica o Funcional ?
-Tiempo de evolucin, sntomas nocturnos, repercusin general

Diagnstico Topogrfico
- Es Alta o Baja ?

Diagnstico Fisiopatolgico
- Que mecanismo la produce ?

Cursa con o sin Malabsorcin ?

Diagnstico Etiolgico
-La evaluacin de estos items nos va a permitir realizar una aprox.
diagnstica para su estudio en bsqueda de la causa.

Seudodiarrea:

Deposiciones lquidas con heces slidas

sobrenadantes (x impactacin de materias
en el colon distal e hipersecrecin mucosa)

Estenosis Malignas.

Fecalomas.

Estenosis Benignas.

TOPOGRAFA
ALTA( Int. Delgado)
-Deposiciones poco Frecuentes
-Muy Voluminosas
-Amarillas/Verdosas
-Olor Agrio o Rancio
-Consistencia Pastosa
-Lientera Fecuente
-Sindr. Rectosig.Secundario
-Dolor centroabdominal

BAJA (Colnica)

-Deposiciones Frecuentes
-Volumen Menor
-Marrones
-Olor Ptrido
-Consistencia Lquida
-Sin Lientera
-Sindr. Rectosig. del inicio
-Dolor clico en flancos o
hipogstrio
-Pueden tener o no Malabsorcin -Cursan sin Malabsorcin

Semiologa en las Diarreas Crnicas

Semiologa en las Diarreas Crnicas

COlor (Amarillentas , Verdosas , Marrones)

COnsistencia (Lquidas, Semilquidas, Pastosas)
VOLumen (Muy vol. en malabsorcin,diarreas osmticas y

secretoras)

FREcuencia
PAT Productos Patolgicos (mucus, pus o sangre)
Olor( Rancio, Ptrido )
Lienteria (presencia de carne, papa o pan)
HOrario (Relacin con el ayuno- Componente Nocturno)

Sntomas Asociados
DEseq. Hidroelect.(Sed, Oliguria,Calambres)
SIndrome Rectosigmoideo(desde el inicio o Secundario)
MEteorismo(Distencin Abdominal)
FIebre(Sindr. Toxi-infeccioso ,Sindr. de impregnacin viral)
DOlor Abdominal (ATILIEF)
CArencias Especficas :
Anemia x malabsorcin de Fe , Acido Flico o B12
Vitaminas Liposol. A (Ceguera Nocturna, Sequedad de piel)
D (Crisis de Tetania , Parestesias ,Osteopenia)

K (Trastornos Hemorragparos)

CArencias Inespecficas (AAAA, Edemas x hipoalbuminemia)

Anamnesis Alimentaria

Leche, huevos,chocolate, naranjas,harinas,frituras

Antecedentes Personales

Alcoholismo,Hipertiroidismo
Historia de diarreas en la infancia
Antecedentes Quirrgicos
Consumo de Medicamentos (ATB, Digoxina, Propanolol, AINE
Colchicina, Laxantes, Citostticos, Etc)

Antecedentes Familiares
Neoplasias
E. Celiaca,
Enf. Iflam. Intestinal

Antecedentes Ambientales

Condiciones de higiene, presencia de saneamiento.

Examen Fsico

Peso , talla
Estado nutricional y general
Estado de hidratacin (pliegue cutneo,sequedad de
mucosas,taquicardia,hipotension y oliguria)

Piel, mucosas y faneras (buscando anemia y signos

carenciales, hiperpigmentacin cutnea)

Bucofaringe (depapilacin lingual, queilosis, aftas

orales)

Cuello (Bocio, Ndulo tiroideo, Troissier)

Linfoganglionar (adenopatas)
Abdomen - Visceromegalias
- Cuerda Clica palpable
- Signo de Porges (a nivel paraumbilical

Examen Neuromuscular

izq.)

Mecanismos Patognicos

Diarrea Osmtica (Lquida o Acuosa)

-Provocada por la presencia solutos osmticamente activos

que se absorven en forma escasa.

-Obedecen al exceso de carbohidratos en la luz intestinal, por
consumo muy abundante o por insuficiencia
digesto-absortiva.
El ejemplo mas tpico es el Deficit de Disacaridasas
(congnito o adquirido) , o el uso de PEG
Caractersticas Clnicas
-Cesa con 24 a 48 hs. de ayuno
-Su PH es bajo < 5,6
-Tienen una osmolaridad alta > a 125mOsm/Kg

Principales Causas

Malabsorcin de Hidratos de Carbono

-Malabsorcin Cngenita de Glucosa-Galactosa
-Malabsorcin Cngenita de Fructosa
-Deficiencias de Disacaridasas (Connitas o Adquiridas)
-Sindrome de Malabsorcin Generalizada
-Ingestin exesiva de Hidratos de Carbono no absorbibles(Lactulosa,
Sorbitol, Manitol)

Diarrea inducida por Magnesio

-Suplementos Nutricionales
-Anticidos
-Laxantes

Soluciones de lavado Gastrointestinal

-Polietilenglicol
- Fosfato Sdico

Diarrea Secretora (Lquida o Acuosa)

-El producto o agente estimulante (Bacteria, Toxina, Hormonas,

Prostaglandinas, etc) activan la produccin de mediadores
intracelulares y de esta manera interfieren con la secrecin
inica y el sistema AMPc de la adenilciclasa del enterocito por
dos vias :
1)

2)

Inhibiendo la secrecin de cloro y Bicarbonato (generando una deficiencia

de potencial de mucosa negativo que faborece la secrecin pasiva de Sodio y

Potasio)

Por inhibicin del mecanismo existente en el borde luminal del

enterocito que ayuda a la absorcin del cloro y sodio provocando la
secrecion pasiva de agua.

Caractersticas Clnicas
-Se caracterizan por ser de un gran volumen (>1L|da)
-Tras 48 hs. de ayuno tienden a persistir
-Su osmolaridad es < 50 mosm/kg

Principales Causas

INFECCIONES
Bacterias Enterotoxignicas
-Infecciones Crnicas por Micobacterias, Hongos , Parasitos(Giardiasis)

HIPERTIROIDISMO
TUMORES
-Adenoma Velloso de Recto
-Sindrome de Zollinger-Ellison
-Sindrome Carcinoide Maligno
-Carcinoma Medular de Tiroides
-Sindrome de Clera Pancretico(VIPoma)
-Glucagonoma

COLAGENOPATAS(Lupus, Esclerodermia, otras)

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
-Colitis Microscpicas
-Enfermedad De Crohn

MALABSORCIN DE CIDOS GRASOS

MALABSORCIN DE CIDOS BILIARES
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ATROFIA
-Enfermedad Celaca
-Linfoma intestinal

Diarrea Exudativa o Inflamatoria

-La desorganizacin de la integridad de la mucosa intestinal como

resultado de inflamacin y/o ulceraciones puede provocar la
secrecin de moco, protenas y sangre hacia la luz intestinal

-Las deposiciones algunas veces pueden solo tener moco, exudado y

sangre
- El aumento de la excrecin de agua y electrolitos es resultado de
una alteracin de la absorcin de agua y electrolitos por el
intestino inflamado ms que de la secrecin de agua y electrolitos
contenidos en el exudado

CAUSAS MS FRECUENTES DE DIARREA CRNICA EXUDATIVA

-LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
-LA ISQUEMIA INTESTINAL
-LAS INFECCIONES (Clostridium Difficile, Campilobacter, Yersinia,
Entamoeba Histoltica,Citomegalovirus)
-RECTITIS O ENTERITIS ACTNICA

Diarrea por trastornos en la motilidad

-Son una causa potencial de diarrea , pero no es posible

demostrarlo en la prctica.
-Es probable que la HIPERMOTILIDAD de cmo resultado diarrea por

propulsin de bolos de lquido en el intestino , disminuyendo asi el

tiempo de contacto de estos bolos con las celulas absortivas.

-Las diarreas crnicas que pueden obedecer este mecanismo son:

*Sindrome de Intestino Irritable
*Hipertiroidismo
*Diarrea por Neuropata Diabtica
*El Sindrome Carcinoide
*Carcinoma Medular de Tiroides
*Diarreas postquirrgicas , luego de ciruga gstrica, intestinal o vesicular
-La HIPOMOTILIDAD en teora puede permitir que las bacterias se
desarrollen en exeso en el intestino delgado y asi causen diarrea y
esteatorrea por medio de la desconjugacin de los cidos biliares.

Diarrea Esteatorreica o Malabsortiva

-Se produce como consecuencia del defecto en la solubilizacin, digestin, o

absorcin de las grasas y se define por una eliminacin mayor de grasas de
7 g/24 hs (Prueba de Van Der Kamer)

Caractersticas Clnicas

*Voluminosas
*Color Amarillo Grisaseo
*Malolientes
*Flotantes (como mancha de aceite)
*Se acompaan frecuentemente de repercucin general y sntomas
carenciales por deficit de absorcin de vitaminas liposolubles (ADEK)

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES SON:

1) ENFERMEDAD CELACA
2)INSUFICIENCIA PANCRETICA
3)OBSTRUCCIONES DE LA VIA BILIAR
4)SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
5)RESECCIONES EXTENSAS DE ILEON(>1m)
6) LINFOMA INTESTINAL
7)ENFERMEDAD DE CROHN
8)TUBERCULOSIS INTESTINAL

Exmenes Complementarios

1)
2)
3)
4)
5)

Estan destinadas a valorar la etiologa de la

diarrea y a valorar su repercucin sistmica sobre
el organismo.
Los podemos agrupar en 5 tipos :

Estudio de las heces

Analisis de sangre y orina
Pruebas Endoscpicas
Pruebas Imagenolgicas
Pruebas Funcionales

Estudios Fecales

Anlisis de la muestra de materia fecal en forma

directa:
- Permite evaluar las caractersticas macroscpicas(sangre,esteatorrea)

- Valorar su peso y confirmar el diagnstico a traves de la recoleccin en 24

hs. en un frasco.

Estdios Microbiolgicos:
- Coproparasitario:permite la visualizacin directa de Giardia

Lambia,Oxiuros y otras parasitosis

- Coprocultivo (Shigella y Salmonela) baja rentabilidad diagnstica, salvo en
pacientes inmunocomprometidos.

Exmen de laboratorio de las heces:

- Osmolaridad(<50 secretora mOsm/Kg,>120 mOsm/Kg osmtica)
-

PH (Valores cidos <a 5,6 sug. malabsorcin de Hidr.de Carbono)

Sangre oculta
Sugieren diarrea Inflamatoria
Leucocitos
Eliminacin de Grasa Fecal:

Cuantitativa (Van der Kamer) Determina la cantidad de grasa en la materia

Cualitativa (Sudan III)

Permite valorar la grasa fecal pero su utilidad es muy limitada

Anlisis de Sangre y Orina

Hemograma, VES y Prot C Reactiva:

-Pueden

sugerir origen inflamatorio o infeccioso, una eosinofilia

orienta a infeccin parasitaria.

Urea, Creatininemia y Ionograma:

-Adquieren

valor en pacientes deshidratados, desnutridos y en

pacientes que ingieren laxantes.

Albmina y PEF
-Para

valoracin nutricional en pacientes que se encuentran

desnutridos.

Anticuerpos AGA, EmA y Anti TGt

-Enf. Celaca por su alta prevalencia en nuestro medio.

Funcional y Enzimograma Heptico

VIH

-Pacientes jovenes,con repercusin general, y diarrea crnica de

reciente comienzo.

Anlisis de Sangre y Orina

Dosaje de marcadores endcrinos en

diarreas secretoras:

-Hormonas Tiroideas: Hipertiroidismo

-Clcitonina: Carcinoma Medular de Tiroides
-Gstrina: Sindrome de Zollinger Ellison
-Glucagn: Si existe sospecha de Glucagonoma.
-Pptido Intestinal Vasoactivo(VIP):Si es alta la sospecha
de colera Pancretico (diarrea cronica,secretora, con volumen
> 1 lt., con deplecin de volumen e hipopotasemia)

Anlisis de Orina:
Permite la determinacin del Acido 5-Hidroxiindolactico,
producido por los tumores carcinoides

Estudios Endoscpicos

Esofagogastroduodenoscopa

Muy util para valorar la mucosa duodenal mediante biopsias

Permite el diag. de patologas como :
Enfermedad Celaca
Linfomas
Enf. De Whipple
Enteritis Eosinfila, etc.
Atrofia vellositaria duodenal

Linfoma duodenal

Cpsula Endoscpica
-Estudio de alto costo.
-Su utilidad es limitada en el estudio de las
diarreas, por su incapacidad de tomar muestras
histolgicas.
- Es util para el diagnstico de la Enfermedad
de Crohn en el intestino delgado.

Permite descartar complicac.

en la Enf. Celaca

Sigmoidoscopa y Colonoscopa

-Adquieren fundamental importancia en las diarreas inflamatorias.

-Es aconsejable la toma de biopsias aunque no existan lesiones
macroscpicas ya que puede determinar patologas que no tengan
expresin macroscpica(colitis microscpicas,amiloidosis, etc.)
Colitis Isqumica

Colitis Ulcerosa en empuje

Pruebas de Imagen

Ecografia Abdominal

-Permite valorar la presencia de

hepato y esplenomegalia.
-Valora la cabeza del pncreas
en busqueda de ndulos.
-La via biliar.
-La cavidad abdominal, en
busqueda de masas abdominales

Colon por enema doble

contraste

-No permite valorar la mucosa

tan bien como la
colonoscopa.
-No permite la toma de
biopsias.
-Por tanto su utilidad es
limitada si contamos con FCC.

Trnsito Intestinal y Enteroclisis

La diferencia entre ambos es que en la

enteroclisis se administra el contraste a
travs de una sonda y permite insuflar
con aire, con lo que la visualizacin de
la mucosa es ms precisa.

Persiguen un triple objetivo :

-Identificar lesiones que predisponen al

sobrecrecimiento bacteriano.
-Deteccin de lesiones o enfermedades
mucosas difusas.
-El diagnstico de enfermedad mucosa
parcheada o distal.

Pueden hacer diagnstico de :

DIVERTICULOSIS YEYUNAL MLTIPLE
RESECCIONES INTESTINALES O GSTRICAS
ESTENOSIS
FSTULAS

UN EXAMEN NEGATIVO NO EXCLUYE

PATOLOGA

Los signos que se buscan son:

DILATACIN DE ASAS POR ACUMULACIN DE LQUIDO que

causa floculacin y fragmentacin del contraste ( generalizado en
la Enf. Celiaca o localizado en el Linfoma intestinal )

SIMETRA,DESAPARICIN, O ENGROSAMIENTO DE PLIEGUES

NDULOS O ENGROSAMIENTOS LOCALIZADOS DE LA PARED

(Linfoma , Enf. De Whipple)
Trnsito de I. delgado

Enteroclisis

Tomografa Axial de Abdomen

-Son de utilidad limitada en el estudio
de las diarreas.
- Se restringe habitualmente al
diagnostico de:

Ndulos de Pancreatitis Crnica.

Cncer de Pncreas.

Sospecha de tumores de I.
Delgado (Si no se cuenta con otros
mtodos diagnsticos)

Pruebas Funcionales

Prueba de la D-xilosa

Prueba no invasiva, que sirve para diferenciar cuadros derivados de

malabsorcin de los secundarios a maldigestin.
Una prueba patolgica sugiere malabsorcin intestinal, y por tanto
indicacin de biopsia intestinal
Ha perdido su uso por el fcil acceso a las biopsias intestinales

Pruebas del Aliento con Hidrgeno Espirado

Permiten diagnosticar:
-El dficit de lactasa(Prueba de H-Lactosa)
-El sobrecrecimiento Bacteriano(Prueba de H-glucosa o C-xilosa)
-Maldigestin de grasa(Prueba de C-triglicridos)

TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRNICA

Es el de su causa y/o factor desencadenante.

Asegurar una correcta reposicin hidroelectroltica

(SRO) y nutricional.

Tratamiento emprico :

-Se recomienda la disminucin o eliminacin de alimentos con

Lactosa, bebidas con cafena,edulcorantes con
sorbitol,etc.

-Loperamida a dosis de 2mg. cada 4 a 8 hs. suele disminuir

el nmero de deposiciones y mejora la consistencia de las
materias.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRNICA

TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRNICA

Algunos Sndromes diarricos importantes

Sndrome de Intestino Irritable

Diarrea Malabsortiva por Enfermedad Celaca

Diarrea causada por malabsorcin de hidratos de carbono

Diarrea debida a medicamentos y suplementos nutricionales

Diarrea debida a consumo de Alcohol

Diarrea despus de ciruga de los tractos Gastrointestinal y Biliar

Diarrea secundaria a trastornos endcrinos

Diarrea del Diabtico
- Diarrea secundaria de Enfermedades Tiroideas y Paratiroideas
Hipertiroidismo ,hipotiroidismo)

Diarrea debida a Colitis Microscpicas

(Ej.

Sindrome de Intestino Irritable

Prevalencia en la poblacin occidental 10 a 20 %

Mas frecuente en el sexo femenino, entre 30 y 50 aos

Criterios diagnticos
Presencia de dolor o malestar abdominal durante al menos 3
meses en el ltimo ao que tiene 2 de las siguientes
caractersticas:
1)Mejorar con la defecacin y/o;
2)Se asocia a cambios en la frecuencia defecatoria (diarreas ,
constipacin ,alternancia) y/o;
3)Se asocia a cambios en la forma de las heces
Los sntomas deben estar presentes al menos por 12
semanas en el ao y estas deben ser no consecutivas.

Enfermedad Cliaca

Enteropata de base inmunolgica que ocurre en sujetos genticamente

predispuestos.
Es una intolerancia permanente de la mucosa del intestino delgado a las
gliadinas del trigo y las prolaminas de otros cereales (cebada,centeno y
avena) caracterizada por atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
La supresin del gluten de la dieta se sigue de la desaparicin de los
sintomas clnicos y de la normalizacin histolgica.

El diagnstico se basa en 4 pilares:

Clnico -E.C. Clsica (Sindr. Malabsortivo)
-E. C. Silente o Oligosintomtica( Anemia)
- E. C. Latente
- E. C. potencial

Serolgico
Histolgico
Evolutivo