Capitulo 5 ENFERMEDADES DEL APARATO Contenido CONSIDERACIONES ANATOMICAS ENFERMEDADES DEL APARATO SECRLTOR Dacrioactenitis Tumores cle la glandula lagrimal ENFERMEDADES DEL SISTEMA DE DRENAIE Obstruccién de la via lagrimal Estenosis eel conducto lacrimonasal Dacriocistitis HAY QUE RECORDAR QUE QUE REFERIR CASOS CLINICOS CONSIDERACIONES ANATOMICAS, El aparato lagrimal est constituido por dos siste- mas: el secretor y el excretor o de drenaje E| sistema secretor esta compuesto por la ghin- dula lagrimal principal y las glandulas accesorias. La glindula lagrimal principal se sitda en la por- cién superior externa de la Grbita, por detrs del reborde orbitario. La glandula drena su contenido por medio de cinco a siete conductillos locali- zados en el tercio externo del férnix superior. Su secrecién es principalmente acuosa y puede incrementarse de manera notable por accin refleja ante estimulos cormeales, en presencia de cuerpos extrafios, por estimulos nasales 0 por conflictos emocionales. Las glindulas accesorias son milltiples y se localizan en la conjuntiva, principalmente en la zona del limbo y fondos de saco conjuntivales y proporcionan la mayor parte de la pelicula lagri- mal basal, que mantiene el ojo constantemente hamedo, LAGRIMAL Dr. José Luis Tovilla y Pomar £l sistema de drenaje esta compuesto por los puntos lagrimales superior e inferior que se con- tindan con los canaliculos lagrimales. Los cana- liculos lagrimales superior e inferior se juntan para formar el canaliculo comin que desemboca en el saco lagrimal, situado en la fosa lagrimal en el lado interno de la érbita. EL saco lagrimal en su porcién inferior se continga con el conducto lactimonasal, labrado en la regin 6sea, para drenar en el meato inferior nasal. De esta manera, la légrima constantemente producida por accién de las glandulas lagrima- les accesorias 0 por secreci6n refleja, es dis- tribuida sobre la superficie del ojo con cada parpadeo, y con cada parpadeo es arrastrada hacia los puntos lagrimales, en donde por atrac- cion capilar, mediante un sistema de succién por presion negativa, la lagrima penetra en el saco lagrimal; de alli es evacuada al contraerse las paredes del saco lagrimal y exprimida a través del conducto lacrimonasal hacia el meato inferior de la nariz. ENFERMEDADES DEL APARATO. SECRETOR Las enfermedades de la glandula lagrimal princi- pal y de las glandulas lagrimales accesorias se pueden dividir en procesos inflamatorios, tumo- rales y el cuadro clinico de ojo seco, consecuen- cia de la disminucién de la produccién lagrimal. Este Ultimo, por su frecuencia, se trata por sepa- rado en el capitulo 11, por lo que en esta seccin se discuten s6lo los cambios inflamatorios y tu- morales de la glindula lagrimal principal. 5556 OFTALMOLOGIA Dacrioadenitis La inflamaci6n de la glandula lagrimal principal 0 dactioadenitis es un proceso poco frecuente que se caracteriza por un ataque al estado general con decaimiento, fiebre y dolor espontineo a la palpacién de la regin superior temporal interna de la érbita, La glandula que en condiciones normales no es palpable, se siente como una nodulacién dolorosa a la presion. El cuadro puede ser unilateral o bilateral y asociarse con inflamacién de las glandulas paré- tidas. Cuando esto sucede se le conoce como sindrome de Mikulicz cuya causa es oscura y se ha relacionado con reacciones autoinmunes, La reaccién inflamatoria que s6lo involucra a la glandula lagrimal, 0 dacrioadenitis, se asocia de manera muy habitual con viremias sistémicas © eniermedades exantematicas. La terapéutica médica de las dacrioadenitis debe efectuarse con antiinflamatorios no esteroi- des y el control del problema sistémico desenca- denante. Si el proceso inflamatorio es agudo y prolongado, puede dar como consecuencia fi brosis glandular y manifestaciones de ojo seco. Tumores de la glandula lagrimal El tumor mas frecuente de la glandula lagrimal es el adenoma. Los tumores de la glandula lagrimal pueden ser benignos, de limitado crecimiento, © malignos (adenocarcinoma), con destruccién 6sea y gran tendencia a dar metastasis, En cual- quier caso, el dato clinico de sospecha es una nodulacién, rigida, no deprimible a la palpacién, ocasionalmente con edema de la region y ten- dencia a producir exoftalmos con desviacién del ojo hacia abajo y hacia adentro. ENFERMEDADES DEL SISTEMA. DE DRENAJE Obstruccién de la via lagrimal La obstruccién de la via lagrimal puede suceder en cualquier parte de su trayecto. Los puntos: lagrimales quiz4 se encuentren estendticos u ocluidos; los conductillos pueden estrecharse y hacerse impenetrables al paso de la ligrima; la unién de los conductillos en su desembocadura con el saco lagrimal tal vez también se estreche y finalmente el trayecto 6seo del conducto naso- lagrimal puede presentar obstrucciones. Con mu- cho, la mas habitual de estas entidades es la estenosis del conducto lacrimonasal. Estenosis del conducto lacrimonasal lla ESTENOSIS DEL CONDUCTO LAGRIMAL se debe a una falta de desarrollo de la via lagrimal. El con- ducto en esta regién esta formado por mucosa que recubre el estrecho canal éseo en su trayecto hacia la nariz. Esta mucosa en condiciones nor- males tiene pliegues que en el adulto FORMA verdaderas valvulas de retencidn; estos pliegues mucosos, al nacimiento, es posible que ocluyan el canal 6se0 y produzcan una obstruccién de importancia variable ya que la obstruccion puede constituir desde simples pliegues hipertréficos hasta verdaderas membranas densas y fibrosas Es raro que la obstruccién se deba a una imperforacién, Aunque este cuadro se presenta desde el na- cimiento, los sintomas se inician tiempo después ya que en el recién nacido, en los primeros dias de edad, practicamente no hay produccién de lagrima. Por ello los sintomas comienzan hacia la segunda semana después del nacimiento y su signo cardinal es la epifora. ELLAGRIMEO CONSTAN. TE O EPIFORA, sucede por un acGmulo de lagrima en el saco lagrimal, ya que la ligrima al no poder pasar por el conducto hacia la nariz termina rebosando hacia la conjuntiva y hacia la mejila, La lagrima contenida en el saco acumula secre- ciones y es un buen caldo de cultivo para gér- menes patégenos que, siempre presentes en la conjuntiva y desalojados de ella hacia el saco, pueden proliferar en él, produciendo una infec- cin del saco o dacriocistitis. Cuando esas in- fecciones ocurren, la inflamacién y cicatrizacion genera mas pliegues y fibrosis que acentian la obstruccion. La estenosis de la via lagrimal es una anorma- lidad frecuente del desarrollo y en la mayoria de las ocasiones es de resoluci6n espontanea ya que al crecer los huesos propios de la nariz, y con esto el conducto lacrimonasal, la via tiende a expandirse y con ello la obstruccién desapa- rece. El tratamiento debe ser conservador y encaminado a mantener el ojo libre de secrecio- nes, pata lo cual es conveniente drenar con presién digital el saco lagrimal varias veces al dia, con el doble fin de evitar la infeccin de su contenido por retencién del material e intentar forzar mediante presi6n el contenido del saco a través del conduct, rompiendo las membranas existentes en él.ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL 57 ig. 5-1, Maniobra cle presién sobre el saco lagrimal. Por dentro y por debajo dle la unién dle los parpados se palpa una de- presi6n Osea; ésta es la region del saco lagrimal, La presién debe ejercerse hacia abajo y hacia adentro. EI cuadro clinico caracteristico es el de un lactante menor que se presenta con lagrimeo espontaneo en uno o ambos ojos, y presencia de secrecién en grado variable. La secrecién suele ser en un principio escasa, de aspecto mucoso 0 verde amarillento. Conforme el tiem- po pasa y la cantidad de gérmenes patogenos aumenta, la secrecién puede tener un aspecto purulento, €! diagnéstico se logra por medio de la historia clinica y al observar que la presién con el dedo indice en la region del saco lagrimal hace que refluya hacia la superficie ocular gran cantidad de légrima y secrecién mucosa 0 mu- copurulenta, La compresin de la region del saco es diag- néstica y de hecho constituye un tratamiento conservador. Para obtener el efecto, con el dedo indice hay que presionar la regidn del saco lagri mal; ésta se siente como una pequefa depresién en la parte inferior del canto interno. La presién debe ser sostenida y firme, aplicandola hacia la nariz y hacia abajo durante 15 s aproximadamen- te. Cuando se efectéia la presién puede brotar por Jos puntos lagrimales lagrima o secrecién que ha de limpiarse de manera cuidadosa. Es necesario repetir este procedimiento al menos tres veces al dia, por el tiempo que persista la obstruccién. Es conveniente en estos casos la administracion de antibidticos locales en forma profilactica para evitar 0 disminuir las sobreinfecciones agregadas. Un esquema adecuado puede ser la administra- cién de cloranfenicol, una gota diaria, hasta tres a cuatro veces al dia sila secrecién tiene aspecto mucopurulento (fig. 5-1) Cuando han pasado seis meses y el cuadro persiste, debe intentarse el sondeo de las vias lagrimales. Para ello, bajo anestesia general, se introduce delicadamente la sonda de via lagrimal, que consiste en una delgada varilla metalica, que rompe las membranas persistentes; luego se irri- ga la via para confirmar su permeabilidad. Si el sondeo no es suficiente, puede intentarse la intu- bacién con tubos de silastico y cuando estas dos maniobras no resuelven la obstruccién, ya sea58 OFTALMOLOGIA Fig. 52. Dactiocisttis agucla. La regién del saco lagrimal se observa tumefacta e inflamada por presencia de gruesas membranas 0 imperfo- racién del conducto seo, esta indicada una ope- raci6n que derive el saco lagrimal directamente alla nariz (dacriacistorrinostomia). El cuadro aunque es mucho mas frecuente en lactantes menores, puede también apare- cer en los adultos, sobre todo en mujeres. En estos casos, la epffora aparece en cualquier momento de la vida adulta, quiz debida a una via estrecha desde el nacimiento, en la cual los cambios hipertréficos en la mucosa conducen finalmente a una obstruccidn. En cualquier caso, las manifestaciones clinicas de la obstruccion son las mismas aunque el prondstico en estos casos es en general quirdrgico pues la dilatacin espontanea del conducto can el crecimiento no ocurrira. En los adultos también es habitual la obstruc- cién de los puntos lagrimales y de los conducti- llos a consecuencia de epidermizacion de los primeros o hipertrofia mucosa. En estos casos, al estar la obstruccién en la porcién préxima de la via lagrimal, el saco no acumula ligrima o secreciones y el Gnico signo notable es la epifo- ra, Su tratamiento se limita a la dilatacion de los puntos y conductillos y en los casos de obstruc- ciones persistentes se recurre a la cirugia repa- radora Dacriocistitis Se refiere al proceso crénico de retencion de lagrima y secrecién mucosa dentro del saco lagri- mal que produce una distensién del saco lagrimal y ue es consecutiva a una obstruccion por de- bajo del mismo. Aunque el proceso es crénico, puede tener periodos de agudizacién que se caracterizan por enrojecimiento de la piel cercana al canto interno, aumento de volumen de la zona y dolor intenso, con aspecto de absceso, que puede incluso drenar hacia la piel. En estos casos, debe tratarse con antibisticos sistémicos (localmente no penetran en el saco lagrimal) y de ser necesario puncionar para drenar el abs- ceso con el fin de hacer ceder el cuadro agudo (fig. 5-2) En general, cuando el proceso es cronico y ha llegado a presentar agudizaciones es porque la obstruccion es importante y en estos casos la conducta es quirdrgica una vez que el cuadro no muestre datos de infeccién aguda. El tratamiento quirdrgico consiste en realizar una fistula a través de una osteotomia en los huesos de la nariz para conectar el saco lagrimal con la mucosa nasal y obviar el paso de la lagrima por el saco y conduc- to nasolagrimal (dacriocistorrinostomia),Las obstrucciones de la via lagrimal se manifies- tan, la mayoria de las veces, en gente de escasos recursos econémicos, especialmente en mujeres (4:1) y puede estar en relacion con defectos en las rutinas de higiene. Puede también ser consecu- tiva a traumatismos, fractura del conducto lacrimo- nasal o enfermedades de la mucosa nasal. HAY QUE RECORDAR QUE = Lapresencia de una tumoracién dolorosa, de aparicién mas 0 menos sibita con datos de inflamacién en la regin superior tempo- ral de la érbita, asociada con enfermedades autoinmunitarias 0 cuadros virales exantemii- ticos, puede indicar una dacrioadenitis, = Una de las entidades frecuentes del lactante menor es la obsiruccién del conducto lacri monasal y el dato mas caracteristico en ellos es la epifora — La obstruccién del conducto lactimonasal en lactantes tiendle en general hacia la resolucion espontanea en los primeros seis meses de edad = El tratamiento de las obstrucciones del con- ducto en el lactante debe ser conservador, con presion evacuadora del saco varias veces al dia y antibidticos locales. — Si la obstruccién persiste por mas de seis meses se requerira sondear la via, buscando romper la bridas obstructivas = Lamayoria de las obstrucciones del conducto cede con estas maniobras; slo una pequefia proporcién requiere de cirugia fistulizante. = En la obstruccién de la via lagrimal en el adulto cuando es molesta y no cede a la itrigacién de la via lagrimal, es posible consi- derar intervencién quirdrgica. — La compresi6n digital de la zona del saco lagrimal es diagnéstica de los cuadros de dacriocistitis crénica cuando se observa a través de los conductillos reflujo de abundan- te secrecién mucosa — Un cuadro de dacriocistitis crénica puede agudizarse por sobreinfecciones agregadas. En estos casos se trata de una dacriocistitis aguda y el aspecto es el de un absceso en la region del saco. — El tratamiento de una dacriocistitis aguda se lleva a cabo con antibidticos sistémicos de ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL 59) espectro y en los casos extremos, QUE REFERIR = Todo nifo con lagrimeo persistente después de los seis meses de edad. — Todo nifio con un cuadro compatible con dacriocistitis aguda. = Todo adulto con datos de obstruccién lagri- mal persistente. CASOS CLINICOS CASO 1, Lactante vardn de tres meses de edad Desde la tercera semana de nacido, los padres notan lagrimeo constante del ojo izquierdo. Tie- ne en ese mismo ojo secrecién verdosa que a veces aumenta en cantidad. En el ojo derecho presenté secrecién escasa y lagrimeo al mes de edad, pero con aplicacién de agua de manzanilla desaparecié el cuadro. En la farmacia, se propor- cioné un antibidtico que desde hace un mes se le aplica en el ojo izquierdo, pero aun asi no se ha eliminado la epifora. A la compresion de la region del saco lagrimal derecho no se nota reflujo alguno. La compresi6n del saco izquierdo produ- ce un aumento notable de la pelicula lagrimal que alcanza a rebosar. A la exploraci6n, la conjuntiva del ojo izquierdo se observa hiperémica. La mo- tilidad ocular se aprecia normal y el reflejo de fondo es normal. Diagnéstico: obstruccién de via lagrimal iz- quierda. Tratamiento: compresién digital tres a cuatro veces al dia y antibidticos topicos una vez al dia. Comentario: los datos clinicos son suficientes para sostener el diagnéstico de obstruccién de via lagrimal izquierda. Por los datos de la historia clinica, probablemente el lado derecho estuvo también obstruido aunque se resolvié la obstruc- cién de manera espontanea. La conjuntiva del ojo izquierdo se encuentra hiperémica por motivos de la secrecién recurrente y la administracion crnica de medicamentos. EI pronéstico es en general bueno y la presion digital debe llevarse a cabo por unos meses mas. Si el cuadro no cede, después de los seis meses ha de considerarse un sondeo de la via lagrimal.