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DEPARTAMENTO DE MEDICINA
AO 2010
INDICE
HIPERTENSION ARTERIAL..
04
II.
12
III.
29
IV.
48
V.
PANCREATITIS AGUDA... 57
VI.
80
87
IX.
105
X.
112
XI.
136
159
INTRODUCCION
I.
NOMBRE Y CODIGO
HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) (I10)
II.
DEFINICIN
La HTA se define como el nivel de Presin Arterial Sistlica (PAS) 140 mmHg, o
como el nivel de Presin Arterial Diastlica (PAD) 90 mmHg.
Cuando la PAS 160 mmHg, generalmente en personas > 60 aos, se considera
Hipertensin
Sistlica
es
un
factor
de
riesgo
para
enfermedad
cardiocerebrovascular.
La HTA va acompaada de alteraciones funcionales.
Algunos de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la hipertensin arterial
son:
Cambios estructurales en el sistema cardiovascular.
Disfuncin endotelial.
El sistema nervioso simptico.
Sistema renina-angiotensina.
CLASIFICACIN
III.
La
HTA
es
el
factor
de
riesgo
ms
importante
para
la
enfermedad
V.
DIAGNSTICO
La toma de la presin arterial (PA) es el mtodo utilizado para la deteccin temprana
de la HTA en los diferentes grupos de poblacin.
Adecuada tcnica en la medicin de la tensin arterial:
La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus antebrazos
apoyados y sus brazos a nivel del corazn.
No haber fumado o ingerido cafena durante los 30 min previos a la medicin.
La medicin debe hacerse despus de 5 min de reposo.
El tamao del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo.
Preferiblemente con un esfingomanmetro de mercurio, o manmetro anaeroide
recientemente calibrado o medidor electrnico validado.
Deben promediarse dos o ms mediciones tomadas en forma separada, con un
intervalo de dos minutos.
Si las dos primeras mediciones difieren por ms de 5 mmHg, se deben obtener y
promediar mediciones adicionales.
Para la toma de la tensin arterial se deben cumplir los siguientes requisitos:
Perfecto funcionamiento del equipo utilizado.
6
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADA Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.Una vez establecido el diagnstico definitivo de HTA, el tratamiento de eleccin puede
ser no farmacolgico o farmacolgico de acuerdo al estado de la HTA y los factores de
riesgo asociados.
Cuando se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente sobre la
HTA, cuales son las cifras de PA que maneja, cuales son los factores de riesgo
identificados, cuales son las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos
secundarios y las posibles complicaciones.
Es importante en el tratamiento de la HTA disponer de un equipo de salud
interdisciplinario (mdico, personal de enfermera, nutricionista, psiclogos, etc.),
capacitados y comprometidos en la educacin, deteccin temprana y atencin
oportuna de la HTA.
Cuando no se logra la modificacin de la PA deseada mediante modificacin de estilo
de vida, debe iniciarse terapia farmacolgica.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El tratamiento no farmacolgico esta orientado a dar educacin en estilos de vida y
comportamientos saludables e intervenir los factores de riesgo causantes de la HTA.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El objetivo del tratamiento farmacolgico no debe limitarse slo al control de las cifras
tensinales con metas de 140/90, sino que debe enfocarse a lograr adecuada
proteccin de rgano blanco.
7
IX.
hospitalizacin
ACV, por
Neurocirujano o Cirujano
X.
FLUXOGRAMA Y ANEXOS.-
10
XI.
BIBLIOGRAFA
1. D'Archiardi R. Garca P. Urrego J.C. Hipertensin arterial. En: Guas de prctica
clnica: nefrologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas 1a edicin. 2003; 1133.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560-72.
3. I Consenso Nacional para el Diagnstico y Manejo de la Hipertensin Arterial
Sistmica. Sociedad Colombiana de Cardiologa, Villa de Leyva, abril de 1998.
4. Ferdinand K. Update in pharmacological treatment of hypertension. Cardiol Clin
2001; 19: 279-94.
5. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension:
Part one. Assessment for diagnosis, cardiovascular risk, causes and lifestyle
modification. Can J Cardiol 2002; 18: 604-24.
6. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension:
Part two. Therapy. Can J Cardiol 2002; 18: 625-41.
7. Mulrow C., Pignone M. What are the elements of good treatment for
hypertension? BMJ 2001;322:1107-9.
8. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood
pressure: what is the evidence? 1: Thiazide diuretics. Can Med Assoc J 2000;
163: 57-60.
9. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood
pressure: what is the evidence? 2: Beta-blockers. Can Med Assoc J 2000; 163:
188-92.
10. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood
pressure: what is the evidence? 3: Angiotensin-converting-enzyme inhibitors
Can Med Assoc J 2000; 163: 293-6.
11. D'Archiardi R. Garca P. Crisis hipertensiva. En: Guas de prctica clnica:
nefrologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas 1a edicin. 2003; 34-41.
12. Phillips A. Initial treatment of hypertension. N Engl J Med 2003; 348: 610-7.
13. Psaty B.M., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. Health outcomes associated
with antihypertensive therapies used as first line agents a systematic review and
meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-45.
11
NOMBRES Y CODIGO
N30.0 CISTITIS AGUDA
N39.0 INFECCIN DE VAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
II.
DEFINICION
1.- DEFICION DE LA PATOLOGIA
O GRUPO DE PATOLOGAS
ABORDAR.
Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o
crnica, no complicada o complicada, sintomtica o asintomtico, nueva
o recurrente y comunitaria o nosocomial.
12
en un periodo de un ao.
ITU nosocomial. Aparicin de infeccin urinaria a partir de las 48
13
14
15
16
III.
FACTORES DE RIESGO
17
IV.
V.
DIAGNOSTICO
Bacteriuria sintomtica de las vas urinarias
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:
18
Sexo masculino
Diagnstico diferencial
La anamnesis, el examen fsico y la paraclnica sirven para diferenciar
cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida
genital activa, donde los grmenes causales y su tratamiento son
diferentes.
VI.
EXAMENES AUXILIARES
El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de orina
obtenida del chorro medio de la miccin, es de gran utilidad, en l es
posible hallar leucocitos y piocitos, as como hemates, que suelen
observarse hasta en 40 a 60% de los pacientes con ITU.
La tincin de Gram en muestras de orina puede ser usada para detectar
bacteriuria. En esta prueba semicuantitativa la deteccin de un
organismo por campo usando aceite de inmersin tiene una correlacin
aproximada con 100 000 UFC/mL en el cultivo.
La presencia de bacterias visibles en el examen microscpico de orina
es menos sensible (40 a 70%) pero muy especfica (85% a 95%). La
presencia de piuria en el anlisis urinario tiene una sensibilidad elevada
(95%) y una especificidad relativamente alta (71%) para ITU.
El anlisis usando tiras es til para medir la esterasa leucocitaria y/o los
nitritos a partir de una muestra de orina, estas pruebas refuerzan el
diagnstico clnico de ITU. Las tiras de esterasa leucocitaria presenta
una especificidad de 59% a 96% y una sensibilidad de 68 a 98% para
detectar uropatgenos en una concentracin equivalente a 105
UFC/mL en orina.
19
aguda
por
coliformes
con
cultivos
positivos
VII.
MANEJO
SEGN
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD
RESOLUTIVA
20
podr
prescribir
el
tratamiento
inicial
con
antimicrobianos
2.- TERAPEUTICA
El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no complicada y
siempre se debe tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante
seleccionar en forma emprica hasta que se cuente con el resultado del
21
la
ITU
no
complicada,
se
ha
usado
de
rutina
Agente
Dosis
Duracin
Amoxicillina
500 mg tid
7 das
Cefalexina
500 mg bid
7 das
Cefuroxima Acetil
500 mg bid
7 das
Cefpodoxima Proxetil
100 mg bid
3 das
Norfloxacina
400 mg bid
3 das
Ciprofloxacina
500 mg bid
3 das
Ofloxacina
200 mg bid
3 das
Levofloxacina
3 das
Nitrofurantopna
50-100 mg qid
7 das
Fosfomicina
Dosis nica
Tmp/SMX
160/800
3 das
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
22
Agente
Dosis
Duracin
Ampicilina
50 mg/kg/da IV
14 das
Gentamicina
5-7 mg/kg/da
14 dias
Cefuroxima
50 mg/kg/da IV
10 das
Meropenen
50 mg/Kg /d IV
10 das
Ertapenem
1 g/d IM o Iv c /24h
10 das
23
VIII.
COMPLICACIONES
Mencionaremos a continuacin diversas complicaciones supurativas de
la ITU, que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en
responder al tratamiento convencional
Complicaciones supurativas de la ITU
IX.
Pielonefritis enfisematosa
Pionefrosis
Abscesos corticales
Pielonefritis xantogranulomatosa
24
Los pacientes con sonda por tiempo prolongada que presenten datos de
afeccin sistmica, que no mejoran con el tratamiento y aquellos que no
sea clara la causa de la fiebre.
X.
FLUXOGRAMA Y ANEXOS
SINTOMAS URINARIOS
Urgencia
Disuria
Polaquiuria
Orina turbia
Solicitar examenes
de Laboratorio
Sed Urinario
ITU COMPLICADA
ITU NO COMPLICADA
* Urocultivo
* Urocultivo
Tratamiento
por 2 a 3 sem
Tratamiento por 3 a
7 das o monodosis.
3 das
Urocultivo: Si germen es S
contina con tratamiento si es
R sin rpta clnica. cambiar
segn antibiograma.
25
Agente
Dosis
Duracin
Amoxicillina
500 mg tid
7 das
Cefalexina
500 mg bid
7 das
Cefuroxima Acetil
500 mg bid
7 das
Cefpodoxima Proxetil
100 mg bid
3 das
Norfloxacina
400 mg bid
3 das
Ciprofloxacina
500 mg bid
3 das
Ofloxacina
200 mg bid
3 das
Levofloxacina
3 das
Nitrofurantopna
50-100 mg qid
7 das
Fosfomicina
Dosis nica
Tmp/SMX
160/800
3 das
Agente
Dosis
Duracin
Ampicilina
50 mg/kg/da IV
14 das
Gentamicina
5-7 mg/kg/da
14 dias
Cefuroxima
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
ITU COMPLICADA
IV
Ceftriaxona dosis nica
50 mg/kg/da IV
10 das
Meropenen
50 mg/Kg /d IV
10 das
Ertapenem
1 g/d IM o Iv c /24h
10 das
26
XI.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
Drekonja D, Johnson J, Urinary Tract Infections. Prim Care Clin Office
Pract 35 (2008) 345367.
1. Echevarra-Zarate J, Sarmiento E, Osores-Plenge F, Infeccin del tracto
urinario
manejo
antibitico
Acta
md.
28
II.
III.
FACTORES RIESGO ASOCIADOS.Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2
Personas mayores de 40 aos
Obesidad
Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de
consanguinidad.
29
CUADRO CLINICO.Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayora son diagnosticados
mediante la realizacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una
evaluacin general o durante la preparacin de un procedimiento quirrgico,
Estos pacientes usualmente se encuentran sintomticos con respecto a la
enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso u obesidad.
Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnstica la enfermedad son
aquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de
tolerancia a la glucosa indicada por presentar factores de riesgo positivos para
el desarrollo de diabetes, como historia familiar de diabetes, sobrepeso,
obesidad, historia de diabetes gestacional, historia previa de IHC (Intolerancia
a los hidratos de carbono) o de HA (hiperglicemia de ayuno), antecedentes de
neonatos de ms de 9 libras, hipertensin arterial, colesterol HDL menor de 35
y triglicridos mayores de 250 mg % y pertenecer a grupos tnicos de alta
prevalencia de la enfermedad.
Los pacientes que se diagnostican por sntomas de poliuria, polidipsia,
debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones
son comunes y posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por
tiempo prolongado y su diagnstico haba pasado desapercibido.
V.
VI.
30
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD
31
32
33
El beneficio que aportan las sulfonilureas es estimular las clulas beta del
pncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen accin en
receptores especficos de sulfonilureas y condicionan una respuesta ms
fisiolgica en la produccin de insulina. La persistencia de niveles de glucemia
adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas
acciones extrapancraticas de esta familia de frmacos.
Para utilizar adecuadamente estos hipoglucemiantes se debe considerar la
farmacodinamia, as como los efectos adversos por su administracin.
Indicaciones
Las sulfonilureas slo se encuentran indicadas en pacientes que no hayan
logrado su control ptimo con la dieta y el ejercicio. Para obtener un mayor
beneficio se deben utilizar ante las siguientes condiciones:
- Edad mayor de 40 aos.
- Peso normal o sobrepeso.
- Evolucin de la enfermedad menor de 10 aos.
- Control de la enfermedad con menos de 40 unidades diarias de insulina.
- Cifras de glucemia menores a 300 mg/dL.
- Cumplimiento de la dieta y del ejercicio fsico programados.
Contraindicaciones
Las ms importantes son:
- DM 1, ya sea auto inmunitaria o por otras enfermedades pancreticas.
- Embarazo o lactancia.
- Infecciones graves.
- Descontrol metablico agudo.
- Cetoacidosis o estado hiperosmolar.
- Traumatismo grave.
- Estrs grave.
- Alergia a las sulfas.
34
35
- Insuficiencia respiratoria
- Enfermedades respiratorias crnicas
- Embarazo
- Pacientes con alcoholismo
- Antecedentes de acidosis lctica
Estrategias en el tratamiento
Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en
asociacin con las sulfonilureas cuando stas fallan. El tratamiento se inicia con
dosis mnimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada
comida. Cuando se utilizan las formas de accin prolongada se prescriben cada
12 horas.
Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y
predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epigstrico, sabor
metlico, nuseas, anorexia y acidosis lctica.
VIII. COMPLICACIONES.Las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus son: A nivel oftalmolgico
la retinopata diabtica, a nivel renal la nefropata diabtica, a nivel neurolgico
la neuropata diabtica con sus mltiples manifestaciones, la enfermedad macro
vascular con todas sus manifestaciones como enfermedad cerebro vascular,
enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica; las alteraciones
metablicas asociadas como las dislipidemias, complicaciones de etiologa mixta
como el pie diabtico y estados de descompensacin aguda como la
cetoacidosis diabtica, el estado hiperosmolar no cetsico y la hipoglicemia. Es
importante recalcar que no existe sistema u rgano del cuerpo que no se afecte
por el estado persistente de hiperglucemia pero los mencionados anteriormente
por sus repercusiones clnicas son los de mayor importancia.
COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones de la microangiopata a nivel de
retina se clasifican segn el comit asesor de expertos de la OMS 1997, as:
Otras manifestaciones a tener en cuenta son: Maculopata, Catarata,
alteraciones de cornea y Glaucoma. Emergencias Oftalmolgicas:
Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada.
Dolor agudo en globo ocular.
Escotomas, sensacin de " moscas volantes", manchas fugaces.
La descompensacin metablica produce cambios funcionales en la visin.
36
Tratamiento
La nica prevencin eficaz de la retinopata diabtica es mantener un control
ptimo de la glucemia. El oftalmlogo decidir la necesidad de procedimientos
especiales de diagnstico como la angiografa con fluoresceina o teraputicos
especiales como la fotocoagulacin, vitrectomia o criocoagulacin.
COMPLICACIONES RENALES
Clasificacin y manifestaciones clnicas de la nefropata.
Ayudas Diagnsticas
Se basa en la medicin de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtracin
glomerular. Esto ltimo puede hacerse por depuracin Creatinemia y parcial de
orina aislado. Si la creatinemia esta elevada realizar depuracin de creatinina o
filtracin gloremular. En el parcial de orina se buscar la presencia de albmina;
si es positiva se deber realizar cuantificacin de proteinuria en orina de 24
horas. si es negativa se realizar microalbuminuria nocturna de 12 horas
corregida para creatinuria. Se considera normal menor de 20 mcg/min. o menos
de 30 mg/24h. Valores entre 20-200 mcg/min. (30-300mg/24h) se consideran
como microalbuminuria y macro albuminuria mayor de stos niveles. Proteinuria
en rango nefrtico > de 3g/24h. La relacin albuminuria/creatinuria se considera
normal en hombres por debajo de 2.5 mcgs albuminuria/nmol de creatinuria y en
mujeres menor de 3.5.
Controles
En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe solicitar un parcial de
orina, donde se evala la presencia o no de albuminuria, si es negativa se debe
realizar microalbuminuria en orina de 12h. Si es positiva, realizar una
dosificacin confirmatoria, descartando infeccin urinaria. El paciente con
laboratorio positivo se controlar cada 3 meses con el diabeto logo o el
nefrlogo. Si es negativa la microalbuminuria se debe repetir el examen
anualmente.
Solicitar en el control creatinemia y dosificacin de albmina micro o macro
segn lo encontrado positivo al diagnstico.
Tratamiento
Se ha demostrado que la nefropata temprana es un proceso reversible o al
menos que es posible detener su progresin a la nefropata clnica. Esto se logra
con:
Excelente control de la glucemia (HbA1c inferior a 7.2%).
Excelente control de la presin arterial, los frmacos de primera lnea son los
inhibidores de ECA.
37
38
39
40
41
42
IX.
43
X.
FLUXOGRAMA Y ANEXOS.-
DIAGNOSTICO
44
AJUSTE
DE
TRATAMIENTO
PACIENTES CON DM TIPO 2
INSULINICO
EN
45
XII.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA,
Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease
with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004;364:685 696.
46
Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, MassiBenedetti M, Moules IK, PROactive investigators. Secondary
prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes
in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In
macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet.
2005;366:1279-89.
47
I.
NOMBRE Y CODIGO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNICAD (J13 19)
(J13) Neumona debida al Streptococcus pneumoniae
(J14) Neumona debida al Haemophilus influenzae
(J15) Neumona bacterial, no clasificada en otra parte
(J16) Neumona debida a otros organismos infecciosos no
clasificada en otra parte
o
(J17) Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
o
(J18) Neumona, organismo sin especificar
(J18.0) Bronconeumona, sin especificar
(J18.1) Neumona lobar, sin especificar
(J18.2) Neumona hiposttica, sin especificar
(J18.8) Otras neumonas, organismo sin especificar
(J18.9) Neumona sin especificar
o
o
o
o
II.
DEFINICION
1.- Definicin de la patologa o grupo de patologas a abordar
La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin
aguda del parnquima pulmonar producida por microorganismos y
manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos
en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3
semanas.
2.- Etiologa, establecer la etiologa o etiologas probables
dependiendo del problema
Conocer la microbiologa local de las NACs es de capital importancia
al momento de tomar las decisiones con respecto a la terapia
emprica. Sin estudios locales, la terapia emprica slo se puede
basar en la extrapolacin de los resultados de ensayos clnicos
desarrollados en otros pases con bacteriologas no necesariamente
equivalentes. Es importante por ello realizar estudios nacionales
destinados a determinar la microbiologa de los casos de NAC
atendidos en nuestros hospitales.
El agente causal mas frecuente de NAC segn mltiples estudios a
nivel internacional y en el mbito latinoamericano y local es el
Streptococcus pneumoniae (neumococo). Muchas series extranjeras
mencionan como organismos de creciente importancia al
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae y
Moraxella catharralis es variable de acuerdo a las series. A pesar de
que en otros pases es un agente importante, en el Per, hasta el
momento no se han documentado casos de Legionella pneumophila.
Por ltimo, los agentes virales tienen asimismo una alta prevalencia
48
Patogenos a considerar
Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA,
Mycobacterium tuberculosis (TBC)
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma catarrhalis, Legionella pneumophila
Neumona bacterimica por S. pneumoniae, St
aureus
S. pneumoniae, BGNA, H. influenzae, S. aureus,
anaerobios, Chlamidia pneumoniae
Anaerbios
S. aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis
carinii
S. pneumoniae, H. influenzae, TBC
Igual que el anterior ms + P. carinii,
Cryptococcus sp. Histoplasma sp
Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos,
neumonitis qumica
Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus
Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae
Leptospira interrogans
C. psittaci, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum
Hantavirus
Histoplasma capsulatum
Franciscella tularensis
Coxiella burnetii
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus
Coccidioides inmitis, Paracoccidioides
brasiliensis, H. capsulatum
S. pneumoniae resistente, Pseudomona
Aureginosa
49
IV.
CUADRO CLINICO
1.- Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
En ausencia de germen definido o probable y de factores de riesgo
especficos, los factores permiten establecer una clasificacin que
pondera la probabilidad de los grmenes causantes de NAC y, por lo
tanto, permite iniciar una terapia emprica ms racional
Criterios de la ATS (modificados)
Grupo I : Ambulatorio, menor de 60 aos y sin comorbilidad
A. Neumona tpica
B. Neumona atpica
C. No clasificable
Grupo II: Ambulatorio, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad
Grupo III: Hospitalizado, menor de 60 aos y sin comorbilidad
A. Neumona tpica
B. Neumona atpica
C. No clasificable
Grupo IV: Hospitalizado, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad
Grupo V: Neumona severa
V.
DIAGNOSTICO
1.- Criterios de diagnstico
1. Clnico
a) Sntomas de infeccin respiratoria de evolucin aguda:
- Fiebre o hipotermia
- Escalofro y/o diaforesis
- Tos con o sin expectoracin (aumento en el tosedor crnico)
- Dolor torcico, generalmente pleurtico
- Disnea (aumento si era ya estaba presente)
b) Signos de consolidacin o estertores (si no hay signos claros de
Consolidacin siempre se requiere confirmacin radiogrfica)
2. Radiogrfico
Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales
en el caso de
Neumona atpica
3.- Diagnstico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
50
VI.
EXAMENES AUXILARES
1. Radiografa de trax: Es indispensable para evaluar un paciente con
sospecha neumona; en forma caracterstica, la radiografa muestra
un infiltrado o consolidacin, en algunas ocasiones con bronca grama
area.
2. Hemograma: La presencia de leucocitosis y/o desviacin izquierda
sugiere etiologa bacteriana.
3. Coloracin Gram del esputo: Puede ser til para orientar el
tratamiento inicial; existen varias dificultades con la interpretacin de
esta prueba, sobre todo si se hace mal la coloracin; para que la
muestra sea evaluable (que pueda considerarse que proviene de va
area baja), debe contener ms de 25 polimorfo nucleares y no ms
de 10 clulas epiteliales, con campo de baja resolucin.
4. Coloracin del esputo con Giemsa y dosaje de LDH en sangre, estn
indicados en pacientes con infeccin por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH), especialmente si no reciben
profilaxis, para descartar la posibilidad de infeccin por Pneumocystis
carinii.
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD
Germen probable
Terapia
S. pneumoniae
Neumona atpica
M. Pneumoniae
C. pneumoniae
Penicilina, macrlidos,
Doxiciclina
Macrlidos
Doxiciclina
Macrlidos
No clasificable
Grupo II (Ambulatorio)
S. pneumoniae
H. influenzae
Grupo III
(Hospitalizado)
Tpica
S. pneumoniae
Penicilina cristalina
lactmico/ inhibidor
lactamasa
C 2
Resistencia*: cefotaxime,
51
Vancomicina.
Atpica
Macrlidos
M. pneumoniae
C. pneumoniae
No clasificable
lactmico/inhibidor
lactamasa
o C 2. o 3G.
Grupo IV
(Hospitalizado)
S. pneumoniae
lactmico/inhibidor
lactamasa R* cefotaxime,
vancomicina
Gram-negativos
Sospecha S. aureus
C2 o 3G.
Oxacilina, vancomicina,
clindamicina
Clindamicina, penicilina dosis
alta
Sospecha
anaerobios
Grupo V (Neumona
severa)
S. pneumoniae,
S. aureus
Gram-negativos
Sospecha de
P. aeruginosa
C 3G y/o Aminoglucsido
y/o vancomicina
Cefalosporina anti Pseudomona
Cefalosporina y/o quinolona y/o
aminoglucsido, Carbapenems
Indicacin
Todos los casos
Todos los casos
Si hay expectoracin
Todos los casos
Sepsis
insuficiencia respiratoria
Ictericia, sepsis,
alcoholismo
Derrame pleural
Caractersticas
Clnicos
Radiogrficos
Paraclnicos
52
Valor
> 30/minuto
PaO2 < 45 mmHg
PaCO2 > 35 mmHg
Bilateral
> 2 lbulos
< 90 mmHg
< 60 mmHg
Renal, heptico
Compromiso del estado de
conciencia
EPOC severa
Falla cardaca no controlada
Diabetes no controlada
6.- Pronstico
Generalmente en la neumona de la comunidad el paciente muestra
mejora entre el 3to y 5mo da de tratamiento, aunque esto vara de
acuerdo a las condiciones de cada Paciente.
VIII.
COMPLICACIONES
Criterios de ingreso a cuidados intensivos
necesidad de apoyo ventila
torio
Sepsis
Criterio clnico
Dificultad respiratoria progresiva
Fatiga muscular
Trastorno de conciencia
Criterio gasimtrico
Acidemia respiratoria
Hipoxemia refractaria
Hipotensin persistente
Necesidad de vasopresores > 4
horas
Acidosis metablica, CID
53
IX.
REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS.
Si el paciente requiere ciruga de trax se transfiere a hospital
especializado
X.
54
SOSPECHA DE NEUMONIA
Historia clnica
Exploracin fsica
Neumonia
VALORAR CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
INGRESO
Radiografa de Trax
Pulsioximetra
Pruebas
microbiolgicas
No ingreso
TRATAMIENTO EN DOMICILIO
-Medidas generales
-Tratamiento antibitico
Medidas generales
Mantener tratamiento ATB
Buena Respuesta
Mantener
tratamiento
Mala respuesta
Considerar ingreso
hospitalario
Cambiar de tratamiento
Tratar las complicaciones
48-72 horas
Buena
Valorar pasar a
tto ATB Oral
Mala
respuesta
Reevaluacin
clnica, repetir
Radiografa,
laboratorio,
buscar patologa
subyacente
Valorar :
TAC
B AL
Otros
55
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Allen C. Cheng, Kirsty L. Buising, Delayed Administration of
Antibiotics and Mortality in Patients With Community-Acquired
Pneumonia. [Ann Emerg Med. 2009;53: 618-624.
2. Christopher Fee, Ellen J. Weber, MD Identification of 90% of Patients
Ultimately Diagnosed With Community-Acquired Pneumonia Within
Four Hours of Emergency Department Arrival May Not Be Feasible.
[Ann Emerg Med. 2007;49:553-559.
3. Gutirrez R, Soto L.Manejo y tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad Acta md. peruana v.23 n.1 Lima ene./abr. 2006.
4. Leon G. Smith, MD, MACPa,b,c Mycoplasma Pneumonia and Its
Complications. Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 5760.
5. Li J, Winston L, Moore D, Bent S. Efficacy of Short-Course Antibiotic
Regimens for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-analysisThe
American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790.
6. Lode
H. Managing community-acquired pneumonia: A European
perspective Respiratory Medicine (2007) 101, 18641873.
7. Ludlam H, Enoch A.
Doxycycline or moxifloxacin for the
management of community-acquired pneumonia in the UK?.
International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 101105.
8. Luna C; Calmaggi A, Caberloto O, Gentile, Valentini R, Blumenfeld
M,umonia Adquirida En La Comunidad. Guia Practica Elaborada Por
Un Comite Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319343.
9. McConnell K, McDunn J,Clark J. Dunne D. Dixon D, Streptococcus
pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa pneumonia induce
distinct host responses. Crit Care Med 2010; 38:223241
10. Memish Z, Shibl A, Ahmed S. Guidelines for the management of
Community-Acquired Pneumonia in Saudi Arabia: a model for the
Middle East region International Journal of Antimicrobial Agents 20
(2002) S1_/S12.
11. Michael S. Niederman MD, FCCP Recent Advances in CommunityAcquired Pneumonia Inpatient and Outpatient. Chest - Volume 131,
Issue 4 (April 2007)
12. Niederman M, Brito
J, M Pneumonia in the Older Patient. Clin
Chest Med 28 (2007) 751771
13. Plouffe J, . Martin D, Pneumonia in the Emergency Department
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 389411.
14. Puligandla P, Laberge J, Respiratory infections: Pneumonia, lung
abscess, and empyema. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, 4252
15. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas Gua de Prctica
Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos Per
2009.
56
TITULO
PANCREATITIS AGUDA
CIE-10: K 85
II.
DEFINICIN
Segn el Consenso de la Sociedad en Atlanta 1992 se define como un proceso
inflamatorio agudo del pncreas, que puede tambin afectar de forma variable
tanto a tejidos peri pancreticos y/o a los sistemas u rganos remotos.
III.
Parasitarias: Ascariasis.
3. FISIOLOPATOLOGIA:
Auto digestin de la glndula por las propias enzimas pancreticas.
TEORA LISOSOMAL: Bloqueo de la secrecin en la clula acinar,
provoca alteraciones intracelulares, pone en contacto enzimas
57
CUADRO CLINICO
Cursa con dolor abdominal agudo de pocas horas de evolucin en el
hemiabdomen superior, muchas veces en forma de cinturn asociado a
nuseas y vmitos con disminucin de los ruidos hidroareos, y reaccin
peritoneal.
V.
DIAGNOSTICO
1. Criterios de diagnstico: Cuadro clnico asociado a exmenes auxiliares.
PANCREATITIS AGUDA LEVE:
Cuando se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con una evaluacin
local sin complicaciones, un 80 a 90% corresponden a este tipo de
presentacin.
PANCREATITIS AGUDA SEVERA:
Se caracterizan por la presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla
respiratoria o insuficiencia renal) y/o presencia de complicaciones locales
(especialmente necrosis pancretica, abscesos o pseudoquistes).
10-20% del total de pancreatitis aguda severa, mortalidad entre el 30 al 50%.
Se define la pancreatitis aguda severa cuando se tienen 3 o ms de los
criterios de Ranson, o un puntaje de 8 o ms del sistema de APACHE II.
2. Diagnstico diferencial
Hiperamilasemia:
58
Hiperlipasemia:
VI.
EXMENES AUXILIARES
Bioqumica:
Lipasas eleva durante 6-7 das (+ especfico) Lipasa 3v/n sensibilidad 100%
especificidad
Ecografa: tamao Pncreas: cabeza 3.5 -4cm., cuerpo 3.5-2.5cm, cola 1.52.5cm en 62.95% de ayuda; 40% no se logra ver el pncreas por
interpocisin de gas; ayuda en origen biliar y seguimiento de
complicaciones.
59
Resultado de TAC
PREDICTORES DE SEVERIDAD:
La evaluacin clnica, a las 48 horas, puede tener una exactitud del 89%.
La obesidad es un factor de riesgo independiente de la severidad de
pancreatitis aguda. La equimosis del flanco (signo de Gray-Turner), o
equimosis peri umbilical (signo de Cullen) indican severidad de
pancreatitis aguda.
Disfuncin de los rganos, tal como el shock, la insuficiencia pulmonar,
falla renal, y la necrosis pancretica definen tambin la severidad de
pancreatitis.
la
la
la
la
la
60
HEMOCONCENTRACIN:
La prdida de lquido en el tercer espacio se pone en evidencia cuando el
hematocrito > 47% o tenemos oliguria, uremia, taquicardia o una mnima
hipotensin, reportes sugieren que la hemoconcentracin es un marcador
temprano de insuficiencia orgnica y de pancreatitis aguda severa.
Lo
Otros predictores de severidad:
TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Ayuno estricto, NPO.
MEDIDAS ESPECFICAS:
Pancreatitis severa:
Manejo en UCI.
Antibitico profilctico: Necrosis > 30% del rgano imipenem 500mg c/8 EV
ciproloxacino 400mg c/12 EV + metronidazol 500 mg. c/8h EV x 2-4
semanas.
61
La PCRE debe limitarse a pacientes con pancreatitis aguda severa con < de
72h de evolucin cuya etiologa sea de origen biliar.
Manejo quirrgico
VIII. COMPLICACIONES
Complicaciones Locales:
Colecciones de lquido.
Abscesos pancreticos.
Pseudoquistes.
Compromiso rganos contiguos.
Ictericia obstructiva.
Ascitis pancretica.
Complicaciones Sistmicas:
IX.
62
Contrarreferencia:
Solucionado el caso de referencia se puede contrareferir.
63
IX.
FLUXOGRAMA (6)
Evaluacin de
Severidad
PANCREATITIS LEVE
PANCREATITIS SEVERA
Manejo en UCI
Antibitico profilaxis
Investigar etiologa
Monitorizar y
tratar las
complicaciones
Erradicacin de
La litiasis
Tratar otros
factores
etiolgicos
Erradicacin
de litiasis
64
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
65
XI. ANEXOS
ANEXO 1: CRITERIOS DE SEVERIDAD DE RANSON
PANCREATITIS
AGUDA NO BILIAR
> 55 aos
> 16,000/mm
> 200mg
> 350U/L
> 250 U/L
INGRESO
Edad
Leucocitosis
Glicemia
LDH Srica
TGO srica
48 horas
HTO bajo
Nitrgeno Ureico
PAO2
Calcio srico
Dficit de base
Secuestro de lquido
> 10%
> 5mg
< 60mmhg
< 8mg/dl
> -4meq
> 6 litros
Mortalidad:
ANEXO 2:
1%
15%
< 3 criterios
3-4 criterios
PANCREATITIS
AGUDA BILIAR
> 70 aos
> 18,000/mm
> 220mg/dl
> 4000U/L
> 250 U/L
> 10%
> 5mg
< 60mmhg
< 8mg/dl
> -5meq
> 5 litros
40% 5-6 criterios
100% 7 >
66
ANEXO 3
INDICE DE GRAVEDAD DE PANCREATITIS AGUDA SEGN TAC DINAMICA (1)
Tipo
pancreatitis
PAL
PAL
PAG
PAN
PAN
Baltasar*
A
B
C
D
E
Puntos
0
1
2
3
4
*Descripcin morfolgica
Pncreas Normal
Aumento pncreas focal y difuso
B + Inflamacin peri pancretica
C + coleccin lquida nica
D + 2 o mas colecciones lquidas
peri pancretica y/o presencia de
gas
Extensin de
necrosis
OH
0%
0-30%
30%-50%
mayor 50%
Puntos
0
0
2
4
6
67
I.
NOMBRE Y CODIGO:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (K20-K31)
II.
DEFINICION :
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las
complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo
de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son la hemorragia
digestiva (HD) por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.
La hemorragia digestiva baja es menos frecuente que la de origen alto, y
tiene tendencia a auto limitarse.
Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la HD, as como
el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori , han mejorado
notablemente el pronstico de estos pacientes y, en consecuencia, la
evolucin clnica;.
Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas son imprescindibles,
debindose determinar al ingreso la presin arterial y la frecuencia
cardaca. En casos de hipovolemia importante puede producirse un
cuadro de shock. La realizacin de un lavado gstrico permitir
determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del
estmago, como paso previo a la realizacin de la endoscopia
diagnstica y teraputica.
III.
IV.
V.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la HDA incluye dos aspectos: los mtodos de
diagnstico y las causas de HDA.
68
VI.
69
Enteros copia
Se realizar cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por
gastroscopia y del colon por colonos copia. Es una tcnica delicada y
precisa de sedacin del paciente. Adems, nos permitir visualizar el
intestino delgado.
Gamma grafa marcada con tecnecio
En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la
hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en
aquellos casos de HD de origen no aclarado.
Endoscopia peroperatoria
Se realizar cuando persista la HD y las exploraciones previamente
reseadas no hayan logrado detectar el origen de la hemorragia.
Causas de hemorragia digestiva alta
Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal
o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el
25 % de los ingresos, respectivamente.
Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa
gstrica, angiodisplasias, sndrome de Mallory Weiss, plipos, tumores
benignos o malignos de esfago, estmago o duodeno, lesin de
Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica, infecciosa), lcera esofgica
(idioptica, pptica, virus), duodenitis hemorrgica, fstula aortoentrica,
plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante
(hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como complicacin
de una biopsia heptica); hemorragia pospapilotoma (generalmente
autolimitada), wirsunorragia y seudo quiste pancretico perforado a
estmago.0
Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades
hematolgicas: periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras
vasculitis, seudoxhantoma elasticum y sndrome de Ehler-Danlos,
sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente hay que recordar que
en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse la causa de la
hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos.
Clasificacin de la hemorragia digestiva alta en relacin con la
gravedad
Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y
endoscpicos que tienen consecuencias sobre la gravedad de la
hemorragia.
70
71
72
73
74
75
76
77
crnicas
asociadas,
diabetes,
78
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
79
TITULO Y CODIGO:
ASMA BRONQUIAL
CIE 10: J458 Asma mixta, J 45.1 Asma na alrgica, J 45.0 asma
predominantemente alrgico, J 45.9 Asma no especificada.
II.
DEFINICION
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas
caracterizada por obstruccin de los bronquios, aumento de secrecin
bronquial y edema bronquial lo que produce sibilancias y tos. Una serie
de factores del medioambiente e intrnsecos provocan una inflamacin
en la va area, esta inflamacin est presente en algn grado y
produce episodios recurrentes de silbido de pecho, disnea y tos.
III.
DIAGNOSTICO
Se establece por la presencia de:
Una historia de sntomas recurrentes: tos, disnea, silbido de pecho,
disconfort torcico.
La presencia de obstruccin en la va area reversible usando
espirometra.
La exclusin de diagnsticos alternativos.
La respuesta a la terapia.
IV.
EVALUACIN INICIAL
4.1Sntomas episdicos y recurrentes, que empeoran en presencia de
alrgenos. Ocurrente en la noche y al despertar.
4.2Antecedentes de rinitis alrgica o dermatitis atpica.
4.3Historia familiar de asma, rinitis o sinusitis en pariente cercano.
Examen clnico: Revela:
Hiperexpansin del trax.
Silbido.
Precipitacin de tos o sibilancias al toser, o en la espiracin forzada.
80
Espiracin prolongada.
Valoracin de la severidad:
Nivel de severidad
Leve intermitente
Leve persistente
Moderada
persistente
Severa persistente
Frecuencia de
sntomas
<2 veces/semana
>=2 veces/semana
>=1 vez/da
Diarios
Sntomas
Exacerbaciones
Nocturnos
>=2 veces/semana Breves
>=2 veces/semana Pueden afectar la
actividad
>=2 veces/semana > 2 veces/semana
Continuos
Frecuentes
Frecuentes
SEVERIDAD
CONTROL A
LARGO PLAZO
NIVEL 4
Medicacin Diaria
Esteroide inhalado
Persistente Severa (dosis alta):
Beclometasona o
Fluticasona.
Brondilatador de
larga accin,
Salmeterol,
Teofilina SR
Ms
Esteroide oral
(tableta o jarabe):
reducir dosis al
mnimo y seguir
esteroide
inhalados a altas
dosis.
NIVEL 3
Medicacin Diaria
Esteroide inhalado
Persistente
(dosis mediana):
Moderada
Beclometasona o
Fluticasona.
Brondilatador de
larga accin:
especialmente por
ALIVIO RPIDO
EDUCACIN
Salbutamol segn
sea necesario de
acuerdo a
intensidad de
sntomas.
El uso creciente
de Salbutamol
indica la
necesidad de
terapia adicional
de control a largo
plazo.
Referir
Especialmente al
Neumlogo.
Salbutamol segn
sea necesario de
acuerdo a
intensidad de
sntomas.
El uso creciente
de Salbutamol
indica la
Referir a
especialista
Neumlogo
Educacin
igualmente
importante.
81
NIVEL 2
Persistente Leve
NIVEL 1
sntomas
nocturnos:
Salmeterol o
Teofilina SR
Una medicacin
Diaria
Esteroide inhalado
(dosis baja):
Beclometasona o
Fluticasona.
NO REQUIERE
medicacin diaria.
Intermitente leve
necesidad de
terapia adicional
de control a largo
plazo.
Salbutamol segn
sea necesario de
acuerdo a
intensidad de
sntomas.
El uso creciente
de Salbutamol
indica la
necesidad de
terapia adicional
de control a largo
plazo.
Salbutamol 2 puffs
cada 6 horas
segn sea
necesario por
sntomas.
Ensear y revisar
plan de
autocontrol.
Educacin bsica
sobre asma y la
tcnica de
inhalacin.
Discutir el papel
de los
medicamentos.
Medidas de control
de alrgenos y
exposiciones a
irritantes.
Adultos
Droga
Beclometasona
250mcg/puffs
Fluticasona
125mcg/puffs
Budesonide
200mcg/puffs
Nios
Fluticasona
50mcg/puffs
Beclometasona
50mcg/puffs
Dosis Baja
168-504 mcg
Dosis Mediana
504-840 mcg
Dosis alta
>840 mcg
88-264 mcg
264-660 mcg
>660 mcg
200-400mcg
400-600 mcg
>600 mcg
88-176 mcg
176-440 mcg
>440 mcg
88-336 mcg
336-672 mcg
>672 mcg
82
FORMA
20mg-50mg/tab
ADULTO
40-60 mg/da
3-7 das
NIOS
1-2 mg/kg/da
3-7
Salmeterol
25mcg/puff
Teofilina
125mg/tab
Ipratropio
20mcg/puff
2 puff cada 12
horas
10mg/kg/da
mx/da
< 300
2-3 puff cada 6
horas
83
Tratamiento
NIVEL 4
Persistente Severa
NIVEL 3
Persistente Moderada
NIVEL 2
Persistente Leve
NIVEL 1
Intermitente
MDI
con
espaciador y mscara
facial.
Prednisona oral
si fuera necesario en la
dosis ms baja posible,
en
das
alternos
temprano
en
la
maana.
Alivio rpido
Broncodilatadores inhalados
de corta accin:
Beta 2 agonistas inhalados o
Bromuro de ipatropuim o
Beta 2 agonistas en tabletas
o
jarabes
segn
sea
necesario para los sntomas,
sin exceder 3-4 horas al da.
Medicacin diaria:
Corticoesteroides
inhalados:
MDI
con
espaciador y mscara
facial (dosis mediana) 6
Idem
ms
Teofilina SR
Broncodilatadores inhalados
de corta accin:
Beta 2 agonistas inhalados o
Bromuro de ipatropuim o
Beta 2 agonistas en tabletas
o
jarabes
segn
sea
necesario para los sntomas,
sin exceder 3-4 horas al da.
Medicacin diaria:
Corticoesteroides
inhalados (dosis baja) o
Cromoglicato
(use un
MDI) con
espaciador y mscara
facial.
Broncodilatadores inhalados
de corta accin:
Beta 2 agonistas inhalados o
Bromuro de ipatropuim o
Beta 2 agonistas en tabletas
o
jarabes
segn
sea
necesario para los sntomas,
sin exceder 3-4 horas al da.
Broncodilatadores inhalados
de corta accin:
Beta 2 agonistas inhalados o
Bromuro de ipatropuim o
Beta 2 agonistas o Bromuro
de ipratropium, segn sea
necesario para los sntomas,
sin exceder tres tomas a la
semana.
No es necesario
84
ASMA BRONQUIAL
Manejo escalonado segn
severidad
Persistente
Ventolin
2 inh c/6hrs 1 mes
Beclometasona 250
1 inh c/8 hrs 1 mes
Intermitente
Exacerbacin
aguda
Ventolin
2 inh c/6hrs 1 mes
Beclometasona 250
1 inh c/12 hrs 1 mes
1 mes
Exacerbacin
aguda
1 mes
Exacerbacin
aguda
Beclometasona 250
Solo 1 inh c/8 hrs 1 mes
Beclometasona 250
Idem dosis+ Salmeterol
2 inh c/12 hrs 1 mes
Teofilina SR
250mg c/12 hrs 1 mes
Beclometasona 250
Solo 2 inh c/8 hrs 1 mes
Idem+
Salmeterol
2 inh c/12 hrs 1 mes
Teofilina SR
250mg c/12 hrs 1 mes
Esteroides Orales
Usar en caso necesario en
cualquier
Nivel de severidad
Prednisona 40-60 mg/da 3-7 das.
85
No
Diagnstico
previo de
Asma
Establecer el Diagnstico
Criterios Clnicos
Espirometra Flujometra
Si
Si
Exacerbacin
aguada
No
Flujograma 2
86
NOMBRE Y CODIGO
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR (A15 - A19)
II.
DEFINICION
2.1 Definicin de la patologa o grupos de patologas a abordar
La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crnica bacteriana
producida por una mico bacteria del complejo Mycobacterium: M.
Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch), con diversas
manifestaciones clnicas y con amplia distribucin mundial.
2.2 Etiologa .La Tuberculosis es producida por una mico bacteria del
complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M. africanum.
(Bacilo de Koch),.
2.3 Fisiopatologa :
La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las
partculas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El
contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el
tratamiento rpidamente se suprime la poblacin bacteriana por lo tanto
desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente no tiene justificacin, por
cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en riesgo que puede
contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben tomar
todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que
interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede
infectar entre 10 a 15 personas por ao.
2.4 Epidemiologa
La experiencia peruana certifica que los lineamientos sobre los cuales se
desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en pases
de alta incidencia y de bajos o medianos recursos son apropiados, cuando
se tienen contenidos y objetivos claros a corto, mediano y largo plazo se
mejoran los procesos.
Es una enfermedad social totalmente curable, que es causa y consecuencia
de pobreza y que afecta a la poblacin econmicamente activa, siendo los
grupos de edad ms afectados los comprendidos entre los 15 y 54 aos.
87
El ao 2007 las regiones con ms altas tasas de TB son: Lima, Callao, Ica,
Tacna, Madre de Dios, Ucayali y Loreto.
En el Per en el ao 2007 se han atendido 29 393 casos nuevos de
tuberculosis, si lo comparamos con el ao 1992 en que se diagnosticaron
52 549 casos se evidencia una disminucin del 43,7 %, sin disminuir el
esfuerzo de bsqueda a travs de la identificacin y posterior examen de
los sintomticos respiratorios.
88
Tal como sucede en Paris que tiene cuatro veces ms que la tasa nacional
o Rio de Janeiro o Buenos Aires que tienen tasas incrementadas y adems
concentran el 60 % y 70 % de la TB MDR del pas 1,2 Lima no escapa a
esta realidad global, donde como consecuencia de las determinantes
sociales en la dcada de los 90s se produjo migracin hacia la capital del
pas y otras ciudades importantes.
90
FACTORES DE RIESGO
La susceptibilidad es universal, para todas las edades y sexos. Sin
embargo, la desnutricin, el hacinamiento, las malas condiciones higinicas,
la infeccin por el VIH, algunas enfermedades debilitantes y energizantes,
91
CUADRO CLINICO
Los signos y sntomas sugestivos se presentan de acuerdo con el o los
rgano(s) afectado(s). Se debe sospechar tuberculosis Pulmonar en todo
paciente que tenga tos con expectoracin de mas de 15 das de evolucin.
Para tomarle una muestra de esputo a un Sintomtico Respiratorio no es
necesario la presencia de otros sntomas. Para el caso de las formas
extrapulmonares hay que tener en cuenta los signos y sntomas de otros
rganos como: hematuria, diarrea persistente, lcera crnica en piel, signos
menngeos, cambios en el comportamiento, esterilidad, mal de Pott y artritis
crnica, adenopatas y hepatoesplenomegalia, etc.
La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las
partculas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El
contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el
tratamiento rpidamente se suprime la poblacin bacteriana por lo tanto
desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente no tiene justificacin, por
cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en riesgo que puede
contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben tomar
todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que
interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede
infectar entre 10 a 15 personas por ao.
V.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es
eminentemente bacteriolgico. La demostracin bacteriolgica del bacilo
tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnstico.
Todo paciente con diagnstico de tuberculosis debe ser valorado por
el MDICO quien diligenciar la tarjeta individual del paciente y
prescribir el tratamiento.
VI.
EXAMENES AUXILIARES
6.1 Bacteriologa
Es fundamental para el ingreso y manejo de los pacientes al programa de
prevencin y control de tuberculosis. No se debe iniciar tratamiento sin
92
93
Adenosinadeaminasa (ADA)
La determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica de la
Tuberculosis Pleural, Menngea y de otras serosas, por s sola no tiene
ningn valor. Los valores de referencia del INS son:
6.2 Histopatologa
La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de
caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de Tuberculosis,
excepto en adenitis post-vacunal.
6.3 Radiologa
Es un apoyo diagnstico de tuberculosis pulmonar en los casos de
bacteriologa negativa. El estudio radiolgico anormal de trax no hace
diagnstico de tuberculosis. La correlacin clnico-radiolgica es de mayor
valor. La radiologa puede hacer sospechar la tuberculosis.
6.4 Tuberculina
Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infeccin
tuberculosa de aquella que no la ha tenido. No puede determinar
enfermedad tuberculosa. Si es igual o mayor a 10 mm., se considera
positiva. En pacientes VIH positivos, con SIDA considerar como de valor
tuberculnico la induracin por encima de 5 mm.
VII.
MANEJO SEGN
RESOLUTIVA
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD
94
7.1
Recadas
Reingreso de abandonos
Fracasos
7.4
Se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad, y remitir a un nivel
superior de atencin para definir el inicio de retratamiento.
Resultados posibles del tratamiento:
Curacin: Caso con bacilos copia inicial positiva que termin el tratamiento y
tuvo bacilos copias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una
de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el
nmero de dosis establecido.
Tratamiento terminado: Caso con bacilos copia inicial positiva que concluy
el tratamiento, pero que no se le realiz bacilos copia de control al final del
tratamiento. O bien, el paciente con bacilos copia negativa inicial, como formas
infantiles, pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi un ciclo
completo de tratamiento. Concluye al completar las dosis a condicin de
mejora clnica.
Fracaso: Se considera sospechoso de fracaso el caso con bacilos copia inicial
positiva que sigui siendo, o volvi a ser, positivo al cuarto mes de haber
comenzado el tratamiento; En estos casos debe solicitarse un bacilos copia de
control al quinto mes de tratamiento. Si sta resulta positiva se considera como
fracaso y debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Los resultados de
las pruebas de sensibilidad darn una orientacin al clnico quien se apoyar
en estos, pero ante todo se guiar por la evolucin clnica del paciente, antes
de sugerir cambios en el esquema de manejo.
Abandono: Paciente que suspende el tratamiento durante un mes o mas. Es
de suma importancia la bsqueda del paciente antes de sacarlo por prdida.
95
seriada de esputo.
Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le
97
VIII. COMPLICACIONES.
Abceso pulmonar, pioneumotorax, TBC resistente.
IX.
X.
FLUXOGRAMA Y ANEXOS
Transferencia
SINTOMATICO RESPIRATORIO
SOSPECHA DE TBC PULMONAR
(TOS Y EXPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS
BACILOSCOPIAS
SERIADO DE EPUTO (3 MUESTRAS)
SI
CASO CONFIRMADO
ALGUNA
POSITIVA
CULTIVAR LA 3a
MUESTRA DE ESPUTO
PARA MICOBACTERIAS
CONDICION DEL
PACIENTE PERMITE
ESPERAR RESULTADO
DEL CULTIVO
RESULTADO
POSITIVO
PERSISTE
CUADRO CLINICO
Y SOSPECHA DE
TBC
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
EVALUE CRITERIOS
COMPLEMENTARIOS:
RADIOLOGICO.
EPIDEMIOLOGICO.
TUBERCULINO.
CLINICO.
HISTOPATOLOGICO.
INTERVENCIONISTA
(ENDOSCOPIO TRS)
SI
POSITIVA
NO
NOTIFICACION
INMEDIATA SIVIGILA
CASO CONFIRMADO
DESCARTAR TBC
PULMONARSOSPECHAR OTRA
PATOLOGIA: NEUMONI, CANCER
PULMONAR, ABSCESOS PULMONARES,
BRONQUIECTASIAS, ASMA, ETC.
TRATAMIENTO ACORTADO
ACTIVIDADES DE INFORMACION,
EDUCACION Y COMUNICACION
98
RESULTADOS DE
TRATAMIENTO
TERMINO
TRATAMIENTO
ABENDONO
FRACASO
MUERTE
REMISION
SI
NO
POSITVO
CASO CONFIRMADO
EVALUE CRITRIOS
COMPLEMENTARIOS:
RADIOLOGICO,
EPIDEMIOLOGICO,
TUBERCULINO,
CLINICO,
ADA
SI
POSITVO
NO
99
I. NOMBRE Y CODIGO
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA
(ICTUS ISQUEMICO)
G 46*
I 69
II.
DEFINICION
Las enfermedades cerebro vasculares o ictus, estn causados por un
trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el
funcionamiento de una o varias partes del encfalo. Existen diversos
tipos de ictus, segn la naturaleza de la lesin producida en la isquemia
cerebral y la hemorragia cerebral.
III.
IV.
CUADRO CLINICO
-
V.
DIAGNOSTICO
Se basa en la historia clnica detallada y el examen clnico.
Cuadro de inicio sbito o brusco, de presentacin variada segn el
territorio vascular afectado, mayormente en pacientes con presencia de
factores de riesgo vascular.
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
El paciente debe ser internado en observacin de emergencia y
posteriormente hospitalizado en el rea adecuada segn la severidad y/o
complicaciones del caso, pudiendo estar en medicina general, UCIM o
UCI, y en algunos casos requerir ciruga urgente para lo cual deber ser
evaluado por el neurocirujano, siguiendo las recomendaciones que
determine.
105
VI.
Va area permeable
Monitorizar signos vitales en forma horaria.
Vigilancia de nivel de conciencia
EXAMENES AUXILIARES
-
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD
Recomendaciones de clase I:
-
106
107
IX.
X.
Contrarreferencia:
Paciente neurologicamente estable, con etiologa determinada y
tratamiento establecido podra ser contra referido a establecimiento
de origen, sugirindose que en lo posible que estos pacientes
deberan continuar sus controles en nuestro Hospital.
FLUXOGRAMA Y ANEXOS.TERAPIA NEUROPROTECTORA
Adams HP Jr, Brott TG, Crowell RM, Furlan AJ, Gomez CR,
Grotta J, Helgason CM, Marler JR, Woolson RF, Zivin JA.
Guidelines for the management of patients with acute ischemic
108
109
110
111
NOMBRES Y CODIGO
INFECCION CAUSADA POR
HUMANA (VIH) (B20-B24)
o
o
o
o
o
II.
EL
VIRUS
INMUNODEFICIENCIA
DEFINICION
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por un
Retrovirus humano llamado Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
que fue descubierto en el ao de 1983. Pertenece a la familia
Retroviridae y contiene material gentico de tipo cido ribonucleico
(RNA). Este virus destruye lentamente el sistema inmunitario del
humano, principalmente los linfocitos ayudadores, los cuales poseen el
receptor llamado "CD4" al cual se une el virus, destruyendo estas clulas
y causando un grave dao en las funciones de la inmunidad celular y el
control de la inmunidad humoral.
Patologas
Incorporadas:
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa
mdica habitual:
En personas de 18 aos o ms
VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en
las etapas A o B, y que tengan CD4 < 200 cl/mm3.
Patologas descritas en etapa B como: Candidiasis orofarngea, diarrea
crnica, fiebre prolongada o baja de peso significativa (mayor de 10
kilos).
VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en
etapa C, independiente de CD4, con excepcin de la Tuberculosis
pulmonar que puede darse con sistema inmune poco deteriorado y
frente a la cual predomina el criterio de CD4.
En personas menores de 18 aos
Existencia de manifestaciones clnicas de etapa A y especialmente de
etapas B o C.
112
2.- ETIOLOGIA
La enfermedad por el VIH causa una deficiencia progresiva del sistema
inmunitario de la persona infectada. En su estado ms avanzado la
enfermedad es conocida con el nombre de SIDA (Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) en el que se presentan manifestaciones
clnicas del tipo de las infecciones o neoplasias oportunistas secundarias
al estado de inmunodeficiencia. En la historia natural de la enfermedad,
el perodo de tiempo entre la infeccin por el virus y la aparicin del
SIDA (perodo de incubacin) es de aproximadamente 7 a 11 aos,
cuando se adquiere por va sexual; sin embargo, este periodo es muy
variable. Una vez aparece el SIDA, el enfermo sobrevive entre uno y tres
aos, si no recibe el tratamiento antirretroviral (TAR), aunque este
perodo puede ser muy variable.
El nico husped del VIH es el ser humano. Recientemente se ha
identificado al chimpanc Pantroglodytes troglodytes como reservorio del
VIH-1. El VIH/SIDA puede presentarse en personas de cualquier sexo,
edad, raza, nacionalidad, posicin socioeconmica o ideologa de
cualquier pas o regin del mundo.
3.- FISIOPATOLOGA DEL PROBLEMA
La susceptibilidad biolgica al VIH es universal para todas las razas,
gneros, edades y culturas. Sin embargo, estudios recientes han
demostrado la importancia de varios factores biolgicos en la
transmisin del VIH:
- Ciertas variantes y mutaciones genticas que cuando estn presentes
juegan un papel importante confiriendo algn grado de resistencia
natural para adquirir y para desarrollar la infeccin y la inmunodeficiencia
progresiva que lleva al SIDA.
- El epitelio de los fondos de saco vaginales de las mujeres adolescentes
parece ser ms susceptibles a las infecciones por el VIH que el de las
mujeres mayores.
4.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES
4.1 VAS DE TRANSMISIN DEL VIH
La transmisin del VIH de una persona a otra ocurre a travs de los
siguientes mecanismos.
4.1.1 La transmisin sexual
La transmisin del virus se hace a travs del contacto sexual en la gran
mayora de casos, sea este contacto ntimo entre mucosas genitales,
anales u orales de hombres o mujeres. La transmisin sucede durante
toda la vida de una persona que est infectada con el virus. Sus
113
III.
FACTORES DE RIESGO
Se denominan factores de riesgo para la enfermedad por el VIH/SIDA a
aquellas caractersticas del individuo o su entorno que hacen que ste
sea ms susceptible a la enfermedad. Los principales factores de riesgo
son los asociados al comportamiento, los perinatales y los biolgicos.
Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Segn los reportes
de notificacin epidemiolgica al Ministerio de Salud el grupo poblacional
ms vulnerable y a mayor riesgo en el pas siguen siendo los hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), homosexuales y
116
118
Neumona recurrente
Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central
Cncer cervicouterino invasor
Sndrome consuntivo
V.
DIAGNOSTICO
La persona con infeccin asintomtica por VIH, puede ser detectada en
diversas circunstancias por carecer de sntomas. Las razones que
generalmente motivan la realizacin de la prueba de despistaje de VIH
no necesariamente estn relacionadas con problemas de salud, sino
como requisito por viaje, trabajo, estudios, aspirante a donante, control
prenatal, pre-quirrgico, diagnstico de VIH o SIDA en la pareja. Cuando
existe una conducta de riesgo reconocida por la propia persona o en su
pareja, la prueba se realizara por demanda espontnea o sugerida por
su mdico tratante.
Criterios de Sospecha: diversos estudios han demostrado que las
situaciones de mayor riesgo en nuestro pas, estn dadas por:
Inicio temprano de la actividad sexual.
Mayor nmero de parejas sexuales y corta relacin de pareja. Hombres
que tienen sexo no protegido con otros hombres.
Hombres que tienen sexo no protegido con trabajadoras sexuales.
El uso de alcohol y drogas, promueven el sexo sin proteccin.
Personas con antecedente de ITS o que consultan por una ITS.
Existe alta sospecha de infeccin por VIH en personas que tienen
contacto sexual sin proteccin con personas VIH (+) y los hijos de
madres VIH (+); en estas circunstancias debe ofrecerse la prueba de
despistaje de VIH. Esta prueba debe efectuarse siempre previa
consejera y consentimiento informado (Ley 26626), con excepcin
pacientes fuentes de fluido potencialmente contaminado, involucrado en
accidente percutneo durante la atencin de salud y los donantes de
sangre o sus componentes, clulas, tejidos u rganos. La entrega del
resultado sea positivo o negativo, debe hacerse en forma personal,
privada y guardando debidamente la confidencialidad.
VI.
EXAMENES AUXILIARES.
El diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos contra el VIH a
travs de pruebas serolgicas:
120
VII.
MANEJO SEGN
RESOLUTIVA
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD
Asintomtico,
infeccin
primaria
o
Linfadenopata
generalizada
persistente
Sintomtico
pero no en
condiciones
AC
Condiciones
clnicas
indicadores
de SIDA *
A1
B1
C1
200-400
cels/ L
A2
B2
C2
<200
L
A3
B3
C3
>500
L
cels/
cels/
de
SIDA.
122
PREFERENCIALEN
PACIENTES
Linfticos
Genitourinario
Neorolgico
COMPLICACIONES
1.- Sndrome de Reconstitucin Inmune: Conjunto de patologas
infecciosas
y no infecciosas caracterizado por gran respuesta
Inflamatoria, en pacientes con CD4 < 50 y cada de carga viral en al
menos 1 logaritmo, que inicio terapia antirretroviral en los ltimos 6
meses.
2.- Secuelas de compromiso neurolgico posterior a meningitis,
procesos expansivos intracraneanos infecciosos y no infecciosos.
IX.
X. - FLUXOGRAMA Y ANEXOS
TABLA 1
CLASIFICACIN DE VIH Y SIDA DEL CENTRO DE
PREVENCIN
Y CONTROL DE ENFERMEDADES-1993
Categora
Cels CD4 +
B
Sintomtico
pero no en
condiciones
C
Condiciones
clnicas
indicadores
125
Linfadenopata
generalizada
persistente
AC
de SIDA *
A1
B1
C1
200-400
cels/ L
A2
B2
C2
<200
L
A3
B3
C3
>500
L
cels/
cels/
TABLA 2
EVOLUCIN CLNICA
ASINTOMTICOS
PREFERENCIALEN
PACIENTES
Ojos
Linfticos
Genitourinario
Neorolgico
126
127
I.
TITULO Y CODIGO:
PACIENTE CON VIH /SIDA- TARGA
II.
(20)
DEFINICION .
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una
enfermedad crnica y compleja, con afectacin multisistmica. Ha
transcurrido cerca de 25 aos desde el primer caso de VIH/SIDA en el Per,
y las cifras de pacientes siguen creciendo ao a ao, pese a todos los
esfuerzos realizado esta demostrado que la prevencin es una de las armas
mas importantes en esta lucha contra la epidemia del VIH/SIDA.
El tratamiento antirretroviral es fundamental en el manejo de los pacientes
infectados, y se ha demostrado su papel en el retraso de la evolucin a
SIDA, en la mejora de la calidad de vida y de las manifestaciones clnicas
tanto en adultos como en nios, pero cobra mayor impacto en el tratamiento
integral del paciente.
El presente protocolo tiene como fin servir como orientacin y gua para la
atencin integral de los pacientes adultos con VIH/SIDA y administracin del
TARGA.
OBJETIVOS:
Servir como orientacin y gua para la atencin integral de los pacientes
adultos con VIH/SIDA y la administracin del TARGA
Estandarizar las pautas de la atencin a los pacientes con infeccin por el
VIH
1. Diagnostico de VIH
Todo paciente con sospecha o con diagnostico de infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana en el Hospital en los diferentes servicios (consulta
externa, emergencia, hospitalizacin) se seguir la siguiente conducta
solicitar la prueba de ELISA VIH previa conserjera,
Si la prueba de Elisa sale reactivo, el paciente ser referido al servicio de
Infectologa y se le solicitara la prueba de Western Blot la cual es de
realizacin gratuita
la prueba de Western Blot en el hospital se realiza los mircoles a las 8
am y no tiene costo para el paciente; se extrae una muestra de sangre al
paciente que es enviada al Instituto Nacional de Salud quien lo procesa y
el resultado es entregado en 30 a 45 das.
si la prueba de Elisa sale indeterminado se repetir el examen de Elisa
si la prueba de Elisa sale no reactivo se solicitara un nuevo examen de
Elisa cada 3 meses, hasta cumplir un ao de seguimiento.
128
Valor de
CD4
1 >500
2 200-500
3 <200
A
B
Asintomtico Linfadenopatia
generalizada
persistente
A1
B1
A2
B2
A3
B3
C
enfermedades
definitorias
de SIDA
C1
C2
C3
Hemograma
BK esputo I,II
Radiografia de torax
VDRL
HBsAg
HVC
HTLVI
Perfil de Colesterol
Control de CD4 cada 6 meses
129
DDI,
ABC
PREFERIDO
AZT + 3TC
AZT + FTC
TNF + 3TC
TNF + ETC
LPV/RTV
ALTERNATIVO*
(
D4T,
ATAZANAVIR
DDI,
ABC
FOSAMPRENAVIR
SAQUINAVIR
RITONAVIR
ESQUEMAS PACIENTES
PRIMER ESQUEMA TARGA
CON
FRACASO
FRACASO
AL Requieren
presentacin
al
CETARGA para su
aprobacin
AL Requieren PRUEBA
DE RESISTENCIA A
ANTIRETROVIRALE
S la cual se realizara
con Presentacin al
CETARGA para su
aprobacin
Dosis de medicamentos
ZIDOVUNDINA (AZT)
300 mg dia
TENOFOVIR (TNF)
EMTRICITABINA (FTC)
LAMIVUDINA (3TC)
DIDANOSINA (DDI)
ESTAVUDINA (D4T)
300 mg da
200 mg da
150 mg dia
400 mg dia
40 mg dia
30 mg da
300 mg dia
Control de amilasa
Peso <60 kg: 30 mg bid
control de amilasa
ABACAVIR (ABC)
En caso de rash no reintroducir la
medicina.
EFAVIRENZ (EFV)
600 mg dia
Evaluacin previa por Psiquiatra
Administrarlo en la noche
NEVIRAPINA (NVP)
200 mg dia
Las primeras dos semanas
200mg/dia luego aumentar la
dosis a 200mg dia
LOPINAVIR/RITONAVIR 400/100 mg Tab 200/50 mg
131
(LPV/RTV)
ATAZANAVIR (ATV)
SAQUINAVIR (SQV)
dia
300 mg dia
1000 mg dia
Tab 150 mg
Tab. 200mg
7. Enfermedades Oportunistas:
Todo paciente que presente alguna enfermedad oportunista tendr
acceso a las
medicinas proporcionadas por el MINSA para lo cual se
llenara la receta y se registrar en el Libro de enfermedades
oportunistas.
Esofagitis
Diarrea
Diagnostico
Candida
Herpes
Citomegalovi
rus
idiopatico
Microsporidia
sis
Giardiasis
Isosporidiasi
s
Criptosporidi
um
Ciclospora
Pneumocistosis
toxoplasmosis
Tratamiento
Fluconazol
Aciclovir
Ganciclovir
Prednisona
Albendazol
Metronidazol
Cotrimoxazol
Nitaxozanida
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
Prednisona
Pirimetamina
Clindamicina
Acido folinico
Cotrimoxazol
132
Neurocriptococosis
Retinitis por CMV
Herpes Zoster
Candidiasis oral
Herpes oral, genital
Neumona, meningitis
Sndrome de consumo
Anfotericim B
Fluconazol
Ganciclovir
Aciclovir
Fluconazol
Aciclovir
Ceftriaxona
Acetato
de
megestrol
Ensure
8. Efectos Adversos:
Todo paciente que presente alguna reaccin adversa a los medicamentos
antirretrovirales oportunista tendr acceso a las medicinas
proporcionadas por el MINSA para lo cual se llenara la receta y se
registrar en el Libro de
enfermedades oportunistas.
Diagnstico
Leucopenia
por
zidovudina
Anemia
por
zidovudina
Reaccin
alrgica
por Nevirapina
Tratamiento
Factor estimulante de colonias
granulocitos
Eritropoyetina
humana
recombinante
Clorfenamina
Dexametazona
Hidrocortisona
Prednisona
Loratadina
133
134
IV.
ANEXOS
135
NOMBRE Y CDIGO
INTOXICACIN POR ORGANOS FOSFORADOS
CIE 10: T 44
II.
DEFINICIN:
Txico: Es una sustancia que al entrar en contacto con el cuerpo en
suficiente cantidad puede causar dao temporal o permanente, las
sustancias pueden ser inhaladas, absorbidas por la piel o la mucosa. Una
vez en el cuerpo los venenos pueden abrirse paso hacia la corriente
sangunea y rpidamente ser transportadas a todos los tejidos del cuerpo.
CLASIFICACIN DE PLAGUICIDAS
CARBAMAOS ORGANO FOSFORADOS
o Propoxu (baygn) Metil Paration (folidol)
o Benimil (benlate) metamidofos (tamarn)
o Cloropirifos (losaban)
o Carbofurano (furater) fenamifos (malation)
o Metomil (lannate) malation (malation)
o Sevin (sevin) Diaziron (basudin)
o Temir (temir) foxin (volaton)
HERBICIDAS FUMIGANTES
o Paraquat Fosfaminas
o Paraquet-Diquiat Detia Gas, Phostoxinagasthion
o Diquat Gramoxone-anbloxone-gramoxil
o Ramuron-x-irbarom
o Renglone.
136
EPIDEMIOLOGA
Entre los grupos de edad ms afectados estn de 20 a 59 aos 69% y de
10 a 19 aos 25.3%.
De la totalidad de los casos el 76% proceden del rea rural. El plaguicida
que tiene la mayor tasa de letalidad, es la fosfamina 33-6% para el ao
2002 y en cuanto a las causas o modos de adquirir la intoxicacin esta el
intento de suicidio 45%, laboral 28% y accidental 26%.
ETIOLOGA
Puede deberse principalmente a:
Exposicin Laboral: El paciente se intoxica con su trabajo aplicando
plaguicidas, fumigando, envasando, distribuyendo, manipulando las
sustancias.
Accidental: Cuando el paciente fue intoxicado al consumir o exponerse a
un plaguicida del cual no tena conocimiento.
Intento de Suicidio: El paciente conoce el efecto mortal del plaguicida y lo
ingiere o se expone con la intencin de quitarse la vida.
III.
FACTOR CULTURAL
Como consecuencia de una escasa cultura es ms frecuente observar un
mayor nmero de limitaciones para el manejo de las intoxicaciones. Es
decir, una persona que curs los primeros aos de primaria o que no recibi
ninguna educacin escolar, tiene menor probabilidad de enfrentar las
dificultades que ocurren cuando se manifiestan los primeros signos y
sntomas de una intoxicacin. La utilizacin de los recursos mdicos
disponibles en la comunidad se ve limitada, en ocasiones por este factor. La
administracin de medicamentos inadecuados y medidas no adecuados
puede condicionar la progresin del cuadro y facilitar las complicaciones,
relacionados o ligados a esto, el desconocimiento que la gente tiene en
cuanto a la toxicidad de los qumicos, el uso de cada uno de ellos y la
incapacidad para conocer y detectar las vas de intoxicacin son factores
que inciden en la curacin y rehabilitacin del paciente.
FACTORES SOCIOECONMICOS
Las deficiencias sociales y econmicas que limitan la posibilidad de
atencin adecuada y rpida, es por este motivo que se recurre a la atencin
paramdica, que puede retardar el diagnstico completo, o sea qu tipo de
insecticida fue el causante de la intoxicacin y las complicaciones se hacen
ms graves y hacer que la llegada del paciente a una sala de urgencia con
mejor tecnologa que la de los Centros Asistenciales Rurales sea tarda.
Derivado de lo anterior y como consecuencia de una escasa condicin
socioeconmica inadecuadas las caractersticas de los hogares dejan
mucho que desear (hacinamiento). Los factores socioeconmicos influyen
no solo en el nivel de salud de la poblacin, si no que es un factor para que
muchos individuos pasando por un momento crtico, intenten quitarse la
138
SOCIOECONMICOS
MS
IMPORTANTES
PSICOLGICOS
MPAS
IMPORTANTES
1) ETAPAS DE LA VIDA.
Pubertad.
Adolescencia.
2) ABANDONO FAMILIAR.
Por adiccin a las drogas.
Alcoholismo.
IV.
CUADRO CLNICO:
LOS SNTOMAS DE INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS
SON DE 3 CLASES:
a) Muscarnico.
b) Nicotnico.
c) Efectos sobre el S.N.C.
A. EFECTOS MUSCARNICOS:
1. GASTROINTESTINALES: Vmitos, eructos, calambres, diarreas,
tenesmo e incontinencia.
2. RESPIRATORIOS: Opresin torxica, tos, broncorrea, disnea,
cianosis, edema pulmonar.
140
B. SNDROME NICOTNICO:
NAPSIS GANGLIONARES: Cefalea, hipertensin pasajera, mareos,
palidez, taquicardia
PLACA MOTORA: Calambres, debilidad generalizada
respiratorio); fasciculaciones, mialgia parlisis flcida.
(msculo
141
V.
DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS:
LEVE: Debilidad, cefalea, visin borrosa u obscura, salivacin
MODERADA: Sbita debilidad generalizad, cefalea.
GRAVE: Temblores sbitos,
psquicos, cianosis intensa,
cardiorrespiratorio.
142
IX.
143
X.
FLUXOGRAMA ANEXOS
INTOXICACIN POR
PLAGUICIDAS
(2)
EPIDEMIOLOG
A
ETIOLOG
A
(3)
ORGANO
FOSFORADOS
HERBICIDAS Y
BEPIRIDILES
(4)
FUMIGANTES
(4.3)
(4.1)
MANIFESTACION
ES CLNICAS
(4.2)
MANIFESTACION
ES CLNICAS
MANIFESTACION
ES CLNICAS
144
X. BIBLIOGRAFA
Horacio Serrano,
Oftalmolgicos.
Primera
Edicin.
Diccionario
de
Trminos
145
146
NOMBRE Y CODIGO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IMA) (I 21)
II.
DEFINICIN
El IMA es la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de una
episodio de isquemia severa y prolongada.
La Isquemia miocrdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno
transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio.
La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo la
causa ms frecuente.
III.
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN KILLIP
Clase I
Clase II
IV.
Infarto no complicado.
Insuficiencia cardaca moderada: estertores en bases
pulmonares, galope por S3, taquicardia.
Clase III
Clase IV
Shock cardiognico.
V.
CUADRO CLNICO
Podemos encontrar tres formas clnicas:
TPICA: Es la forma de presentacin ms frecuente. Se caracteriza por dolor
torcico de ms de 40 min de duracin que no cede con la administracin de
Nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no relacionado con el
esfuerzo o co0n el estrs emocional o asociarse a manifestaciones vegetativas
(nuseas, vmitos, sudoracin,..).
ATPICA: Se da con ms frecuencia en ancianos. Puede debutar como dolor de
caractersticas diferentes a la anteriormente citada junto a disnea sbita o
exacerbacin aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de
presentacin son: sincope, embolismo perifrico, accidente cerebro vascular, (por
hipo perfusin o embolia cerebrales), ansiedad, depresin, extrema debilidad,
vmitos de repeticin o muerte sbita, disnea.
ASINTOMTICA: Es ms frecuente en diabticos, hipotensos, paciente de edad
avanzada y en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas. Suelen ser de
menor extensin y de localizacin preferentemente pstero-inferior (diafragmtica).
EXPLORACIN FSICA
Constantes vitales (PA, FC FR). Auscultacin cardiaca y pulmonar.
En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un
cuadro vegetativo, con signos de simpaticotona, o de vagotoma, puede
auscultarse un 4 ruido o incluso 3 ruido, estertores basales, soplo de
regurgitacin mitral, etc.
Si el IAM es complicado, encontraremos aliteraciones hemodinmicas, con cuadro
de bajo gasto y de congestin venosa sistmica.
148
VI.
DIAGNSTICO
El diagnstico de sospecha de infarto agudo de miocardio se realizar en
presencia de un dolor anginoso retroesternal, de aparicin brusca, intenso,
constrictivo, de 20 min o ms de duracin, irradiado a cuello y miembro superior
izquierdo, con sndrome neurovegetativo (sudoracin, angustia, sensacin de
muerte, nuseas y vmitos y/o diarrea). que no remite con Nitroglicerina, en
ocasiones comienza en epigastrio, puede simular un cuadro de origen digestivo,
asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia miocrdica aguda
(elevacin o descenso del segmento ST). Dicho diagnstico se confirmar cuando
se constate una elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica: CK MB masa
>2 veces el nivel superior de normalidad.
En la fase inicial se distinguirn 2 tipos de situaciones: a) infarto con elevacin
persistente del segmento ST (2mm en 2 derivaciones precordiales, o =>1 mm en
=>2 derivaciones inferiores o laterales); y b) infarto sin elevacin del segmento ST.
VII.
EXMENES AUXILIARES
ELECTROCARDIOGRAFA
En la fase aguda tuene una lata sensibilidad. Nos informa de su localizacin y
extensin aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la
informacin clnica. No debemos olvidar que:
Un IAM en fase aguda puede presentarse con un electrocardiograma inespecfico,
incluso normal. Nosotros ante una alta sospecha clnica y electrocardiograma
normal pondremos en marcha el protocolo de IAM.
Unas lesiones tpicas en la fase aguda de IAM pueden persistir durante mucho
tiempo en aquellos pacientes con una zona disquintica o un aneurisma residual
de un IAM previo, dificultando el diagnstico del mismo.
Aparicin de ondas Q con supradesnivel del segmento ST y presencia de ondas T
negativas. En ms de un 20% de los casos se constatan las ondas Q y los cambios
ECG del segmento ST y de las ondas T, pueden ser inespecficos. Es primordial la
realizacin de ECG seriados ante la sospecha clnica.
149
ISQUEMIA
Isquemia subendocrdica: onda T alta y simtrica.
Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica.
LESIN
Isquemia subendocrdica: segmento ST infradesnivelado superior a 1 mm.
Isquemia subepicrdica: segmento ST supradesnivelado.
NECROSIS
IAM subendocrdico: se puede observar acortamiento de la onda R (no
transmural).
IAM subepicrdico: onda Q de necrosis de duracin mayor de 0,04 s y amplitud
mayor del 25% en relacin a la amplitud de la onda R.
TROPONINA
150
VIII.
COMPLICACIONES
Isquemia, lesin y necrosis de msculo cardiaco,
IX.
151
X.
FLUXOGRAMA Y ANEXOS
152
XI.
BIBLIOGRAFA
1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M et al.
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12.Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dundelman PH, Janus Ch L,
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Syndromes. N Eng J Med. 2005 Sep;353:1095-104.
13.Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, Zuber M, Kiowski W, Buser PT,
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Interventions in Silent Ischemia After Myocardial Infarction. The SWISSI II
Randomized Controlled Trial. JAMA. 2007; 297:1985-1991.
153
154
155
I.
NOMBRE Y CODIGO
RINOFARINGITIS AGUDA: J00X
II.
DEFINICIN:
El resfriado comn es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de
carcter benigno, transmisible llamado tambin catarro comn,
resfro, rinofaringitis o nasofaringitis, aunque en algunos casos
estos trminos resultan inapropiados pues no siempre el resfriado
comn compromete la faringe; mal llamada gripe, constituye 50% de
las infecciones de las vas respiratorias superiores.
Los virus ms implicados son: rinovirus, adenovirus, corona virus,
parainfluenza, sincicial respiratorio; influenza A y algunos echo virus
como Coxsackie A.
Representa 23 millones de das laborales perdidos en los Estados
Unidos y cinco billones de dlares costo por ao.
Es una enfermedad universal.
Los resfriados son ms frecuentes en los trpicos en pocas lluviosas.
Constituyen las afecciones humanas ms frecuentes por su alta infecto
contagiosidad inicial, mayor en la edad escolar. Determinan elevada tasa
acumulativa de inhabilidad escolar y laboral; presentan mayor incidencia
en la estacin invernal. Demandan elevado ndice de consultas externas
y prescripcin de frmacos.
El periodo de incubacin habitual de los resfriados es de dos a cinco
das.
El resfriado comn es ms contagioso entre el tercer y quinto da que es
tambin cuando es ms sintomtico.
III.
IV.
CUADRO CLNICO
Despus de un periodo de incubacin que vara de dos a cinco das,
aparecen los sntomas predominantes del resfriado comn como
rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Otros sntomas son: tos, dolor
de garganta, cefalea y malestar general; la fiebre vara en intensidad y
frecuencia; puede haber sintomatologa en otros sistemas como vmitos,
diarrea, dolor abdominal, mialgias e irritacin ocular.
Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones, dependiendo
de la edad del paciente. En los menores de tres meses coriza es el
156
DIAGNSTICO
El antecedente epidemiolgico actual contribuye a establecer el
diagnstico. Pero el cuadro clnico, que es caracterstico y autolimitado,
es la base del diagnstico.
A propsito del diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que
algunas enfermedades pueden empezar como resfriado comn, entre
ellas sarampin, tos ferina, a los sntomas iniciales siguen rpidamente
los sntomas propios de cada enfermedad.
VI.
EXMENES AUXILIARES
El diagnstico especfico y los exmenes auxiliares son innecesarios por
lo autolimitado de la enfermedad, solo se empleara con fines
epidemiolgicos.
VII.
MAEJO SEGN
RESOLUTIVA.-
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD
157
COMPLICACIONES
El resfriado comn es de buen pronstico, un pequeo porcentaje de
stos sufre complicaciones como otitis media, sinusitis, adenoiditis
bacteriana, sndrome sibilante o neumonas.
IX.
X.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
158
I.
NOMBRE Y CODIGO
CONSTIPACIN: K590
II.
DEFINICIN
La constipacin es una defecacin infrecuente o con esfuerzo,
generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria
normal vara entre las personas, desde un par de veces al da hasta tres
veces a la semana. Puede considerarse como un trastorno o una
enfermedad segn como altere la calidad de vida.
El trmino constipacin posee diferentes significados para los pacientes,
segn lo que consideren como un patrn defeca torio normal.
Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeas, duras,
difciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensacin de
evacuacin incompleta despus de la defecacin.
Debido a lo anterior, y con el fin de unificar criterios, se realiz una
reunin de consenso (Roma II) en que se defini constipacin como
aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o ms de los siguientes
sntomas, por un perodo de al menos 12 semanas (no necesariamente
consecutivas) en los ltimos 12 meses:
1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en ms de de los
movimientos intestinales.
2. Deposiciones duras o caprinas en ms de de los movimientos
intestinales.
3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de de los
movimientos intestinales.
4. Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin en ms
de de los movimientos.
5. Frecuencia de defecacin menor a 3 veces por semana.
Clasificacin Etiopatognica de la Constipacin Crnica
A) Falla en la dieta y hbitos
Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces
duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postracin
prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal.
B) Enfermedades anorrectocolnicas especficas
159
C) Alteraciones de la motilidad
Trnsito lento idioptico, enfermedad diverticular, miopatas viscerales
primarias y secundarias, megacolon y mega recto idioptico.
D) Alteraciones psiquitricas
Depresin, psicosis, anorexia nerviosa.
E) Farmacolgicas
Codena y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro,
anticolinrgicos, anticidos.
F) Neurolgicas
Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma,
esclerosis mltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf.
Parkinson).
G) Endocrino metablicas
Hipotiroidismo,
embarazo,
Diabetes
Mellitus,
S.
urmico,
Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcmicos.
Constipacin funcional (subtipos)
Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la
motilidad colnica y disfuncin anorrectal, se han reconocido 4 subtipos:
Trnsito lento
Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon.
La principal queja del paciente en estos casos es la defecacin
infrecuente. Se asociara a una alteracin del plexo mientrico, con
disminucin de ondas de contraccin propulsivas. Algunos trabajos
recientes, han demostrado en este grupo una disminucin de clulas
endocrinas (Enteroglucagn y Serotonina).
El trmino Inercia de colon se reservara para aquellos casos ms
severos, en que el tiempo de trnsito en colon ascendente est
prolongado, y no se observa reflujo de marcadores desde el colon
izquierdo, por una escasa actividad motora.
Disfuncin del piso pelviano
Esta condicin se debe a una unin rectosigmoidea hiperactiva,
motilidad anorrectal anormal, contraccin paradojal del esfnter externo,
descenso del perin y mega recto.
Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la regin
rectosigmoidea hacia el ano.
La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la
deposicin.
Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo
En estos casos la constipacin se acompaa de molestias digestivas
Como: dolor y distensin abdominal, meteorismo y ruidos
Hidroareos aumentados.
160
III.
IV.
Embarazo.
Personas mayores.
Ansiedad o nerviosismo.
Sedentarismo.
Determinadas enfermedades.
Poco ejercicio.
Poca agua.
Cafena / Alcohol.
161
EXMENES AUXILIARES
Evaluacin del paciente constipado
La radiologa simple de abdomen es un examen econmico, sencillo y
rpido. Puede mostrar la cantidad y distribucin del contenido fecal. La
presencia de megacolon o megasigma.
El enema baritado puede evidenciar normalidad o causa orgnica de
constipacin.
Estudio del paciente con trnsito colnico lento (causa primaria)
Trnsito colnico. Se demuestra de manera objetiva, cuanto se demora
en salir por el ano lo que el paciente ingiere por va oral. Se administra
por va oral elementos radio opaco y se controla con radiografas simples
de abdomen su progresin intestinal y evacuacin.
Cintigrafa de colon (Poco uso actual).
Evaluacin del paciente con disfuncin del piso pelviano (causa
primaria)
Defeco grafa. Consiste en una evaluacin dinmica de la defecacin
que revela el comportamiento normal o patolgico del recto, canal anal,
perin y estructuras adyacentes.
Manometra Anorectal. Evala la eficacia del aparato esfinteriano, la
coordinacin (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de
percepcin del deseo defeca torio y los reflejos de acomodacin rectal.
Electro miografa. Registra la actividad elctrica en colon, no se usa de
rutina, siendo de mayor utilidad en el esfnter anal, donde por ejemplo se
puede detectar contraccin paradojal de msculos puborectalis.
VII.
162
163
COMPLICACIONES
Hemorroides, rectorragia, fecalomas crnicos
IX.
X.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of refractory chronic
constipation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 609-15.
2.- Harraf F, Schmulson M, Saba L et al. Subtypes of constipation
predominant CONSTIPACIN irritable bowel syndrome based on rectal
perception. Gut 1998; 43: 388-94.
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paciente constipado severo. Proctologa Prctica 1992: 138-48.
4.- Maiza E. Constipacin. Gastr Latinoam 1997; 8: 58-68.
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enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative
consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology 1998;
45: 727-32.
6.- Bouin M, Plourde V, Boivin M et al. Rectal distention testing in
patients with irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and
predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology 2002;
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7.- Shafik A, Ahmed I. Study of the motile activity of de colon in rectal
inertia constipation. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 270-5.
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family practice. Can J Gastroenterol 2002; 16: 159-64.
9.- Cortes C. Radiologa de la constipacin. Gastr Latinoam 2001; 12:
107-11.
164
I.
NOMBRE Y CODIGO:
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE: K58
II.
DEFINICIN:
El sndrome del intestino irritable no es una enfermedad sino un
trastorno funcional muy frecuente, que predomina en la mujer sobre el
hombre, y que afecta a todo el intestino, aunque de modo especial al
intestino grueso o colon (de donde procede la denominacin, tambin
utilizada, de sndrome del colon irritable o simplemente colon irritable).
La palabra sndrome significa agrupacin de sntomas, tal como sucede
en este sndrome del intestino irritable, en el que se combinan sntomas
que afectan a la funcin intestinal, tales como dolores abdominales
clicos, calificados en lenguaje llano de retortijones, abundante
presencia de gases en el intestino, con la consiguiente distensin
abdominal, diarrea o estreimiento. En la mayora de los casos esta
sintomatologa es de intensidad moderada, lo que hace que muchos
pacientes no consulten al mdico.
El sndrome del intestino irritable no provoca inflamacin intestinal ni
aumenta el riesgo de padecer un cncer de colon.
La causa exacta del sndrome del intestino irritable es desconocida. Lo
su motilidad (contracciones de la pared muscular intestinal) y a su
sensibilidad (hipersensibilidad visceral): las contracciones de la
musculatura lisa de las paredes intestinales son ms fuertes y duran
ms tiempo que lo normal. En consecuencia, los alimentos pasan con
mayor rapidez a lo largo del intestino, al tiempo que condicionan la
acumulacin de gas, la distensin del abdomen, en algunos casos con
diarrea, mientras que en otros ocurre lo contrario, existe estreimiento,
ya que el trnsito de los alimentos es muy lento, por lo que las heces se
convierten en secas y duras.
Para algunos investigadores en el sndrome del intestino irritable son
prominentes las alteraciones en los nervios que controlan tanto la
sensibilidad como las contracciones musculares del tubo digestivo.
Incluso es posible que alteraciones funcionales del sistema nervioso
central, entre las que se incluiran las relacionadas con los estados de
estrs, afecten e induzcan contracciones en el propio colon. En este
sentido, el sndrome del intestino irritable sera un ejemplo de trastorno
bio-psicosocial.
Recientemente se ha demostrado un excesivo crecimiento de la
poblacin bacteriana del intestino (sobre-crecimiento bacteriano) en las
personas con el sndrome del intestino irritable.
Determinados estmulos pueden provocar las manifestaciones del
sndrome del intestino irritable en las personas que lo padecen, y no en
las dems. Entre estos estmulos se encuentran:
165
IV.
CUADRO CLNICO
La sintomatologa del complejo sintomtico que es el sndrome del
intestino irritable incluye:
Dolor abdominal clico (retortijones) a menudo aliviado por una
defecacin.
Una alteracin en el hbito intestinal (diarrea, estreimiento o diarrea y
estreimiento).
Distensin gaseosa del abdomen.
Ruidos intestinales y excesiva eliminacin de gases por el ano.
Urgencia intestinal (necesidad de ir rpidamente al cuarto de bao) e
incontinencia (si el cuarto de bao no est cerca).
Sensacin de defecacin incompleta al terminar.
V.
DIAGNSTICO
Los criterios exigibles para el diagnstico de un sndrome del intestino
irritable (conocidos como Criterios de Roma) son los siguientes:
El paciente vienen aquejando durante 12 semanas (que tienen que ser
consecutivas) o ms tiempo, y en los pasados 12 meses, dolor o
molestias abdominales que tienen al menos 2 de las 3 caractersticas
siguientes:
a. El dolor se alivia con la defecacin.
b. El comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de las
deposiciones.
166
167
168
169
VI.
EXAMENES AUXILIARES
Las exploraciones y las pruebas especficas habitualmente indicadas
son las siguientes:
Fibrocolonoscopia: Permite examinar el colon en su tramo final
(sigmoidoscopia) o en su totalidad (colonoscopia) y descartar otras
causas ms preocupantes, como el cncer.
Tomografa axial computarizada (TAC): Su finalidad es tambin
descartar otras causas mediante cortes transversales seriados de los
rganos abdominales.
Prueba de la intolerancia a la lactosa: La lactasa es una enzima
necesaria para digerir el azcar que se encuentra en los productos
lcteos. Si a un individuo le falta esta enzima, puede padecer trastornos
similares a los del sndrome del intestino irritable, como dolor abdominal,
abundancia de gases intestinales y diarrea. Para descartar esta
ausencia de la lactasa como causa de los trastornos, se utiliza una
prueba realizada en el aliento (breath test) del paciente en el que se
determina la enzima, o bien se realiza la prueba de eliminar de la dieta la
leche y los productos lcteos durante varias semanas.
VII.
170
VIII.
COMPLICACIONES
Tanto la diarrea como el estreimiento pueden agravar unas
hemorroides que ya existan.
IX.
171
X.
FLUJOGRAMA Y ANEXOS.-
172
173
IX.
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
1)
174
Medicamento y dosis
1ra.
2da
2 meses Diario,
excepto
(50
domingos
dosis)
feriados
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar
etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores
de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis
generalizada.
Medicamento y dosis
1ra.
2 meses Diario,
excepto
(50
domingos
dosis)
feriados
100
tabletas
tab.
Diario,
excepto
domingos
feriados
S x 1g. = 50 amp.
2da.
5 meses Dos
veces Rifampicina x 300 mg. 2
por semana. capsulas
(40
dosis)
Isoniacida x 100 mg. 8
tabletas
Etambutol x 400 mg. 6
tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar
etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto.
En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento
informado
de
la
paciente
y
su
familia.
En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber
exceder de 0,75 g.
TRATAMIENTO ESQUEMA TRES
2HRZ/3H2R2
Duracin 5 meses (74 dosis)
Fases Duracin Frecuencia
Medicamento y dosis
1ra.
2 meses Diario,
excepto
(50
domingos
dosis)
feriados
101
2da.
3 meses Dos
veces Rifampicina x 300 mg. 2
por semana capsulas
(24
dosis)
Isoniacida x 100 mg. 8
tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.
Medicamento y dosis
1ra.
Kanamicina x 1 g. 2
ampolla
4 meses Diario,
excepto
(100
domingos
dosis)
feriados
2da
14
meses
(350
dosis)
Diario,
excepto
domingos
feriados
En
embarazadas:
No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto.
En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento
informado
de
la
paciente
y
su
familia.
No deber utilizarse etionamida debido al riesgo teratognico: tampoco
ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de
conjuncin en el feto.
102
En
nios:
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 aos.
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en nios en periodos de
crecimiento,
ya
que
puede
perturbar
su
desarrollo.
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIN
VIH/SIDA TBC (NUEVOS)
2RHZE/7R2H2
Duracin 9 meses (106 dosis)
Fases Duracin Frecuencia
Medicamento y dosis
1ra.
2da
2 meses Diario,
excepto
(50
domingos
dosis)
7 meses Dos
veces Isoniacida x 100 mg. 8 Z x 500 mg. = 150
tab.
por semana tabletas
(56
dosis)
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis
de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.
No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis
ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en
menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis
generalizada.
103
I.
NOMBRE Y CDIGO
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
CIE 10 FOO
II.
DEFINICIN:
La enfermedad de Alzheimer, es un trastorno neurodegenerativo progresivo que
ocasiona deterioro de la memoria, el pensamiento y el comportamiento.
Presentan un cambio de las siguientes reas: lenguaje, capacidad de toma de
decisiones, juicio, atencin y otras reas de la funcin mental y la personalidad.
Es el trastorno cognitivo ms comn en la ancianidad.
III.
ETIOLOGA:
Etiologa Desconocida
FISIOPATOLOGA:
Existe dficit de mltiples neurotransmisor; sin embargo, el ms comn es la
disminucin en los niveles de acetilcolina; debido a una prdida de las
terminales nerviosas colinrgicas. Este dficit colinrgicos son ms evidentes en
las reas del cerebro involucradas en la memoria y la cognicin, es decir, la
corteza frontal y el hipocampo. La importancia del sistema colinrgico para un
funcionamiento ptimo esta avalada por los resultados de estudios de biopsias y
post.mortem de pacientes con enfermedad de Alzheimer, que demuestran que la
prdidad de marcadores colinrgicos, como la Acetil Colin Transferasa, esta
correlacionada con la severidad de la disfuncin cognitiva a lo largo de la vida.
EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en personas mayores de 65 aos
es del 5-10%, aumentando hasta el 50% despus de los 85 aos.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
No existen factores de riesgo definidos para adquirir la enfermedad a excepcin
de la edad. El sexo, raza o geografa no han sido demostradas, salvo la
presencia de un familiar directo. Con respecto al consumo de tabaco existen
resultados contradictorios.
IV.
CUADRO CLNICO:
Se manifiesta clnicamente:
Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones de:
Memoria
Lenguaje
Praxias
Gnosis.
175
V.
DIAGNSTICO:
CRITERIOS CLNICOS:
Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones como la memoria,
lenguaje, praxias, gnosias as como las funciones ejecutivas y que con el paso
del tiempo una prdida o deterioro global en cada uno de dichos procesos
cognitivos.
CRITERIOS DE LABORATORIO:
No existe examen de laboratorio que permita el diagnstico de enfermedad de
Alzheimer.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Con otros tipos de demencia como la debida a pruebas de funcin tiroides
anormales, deficiencia de vitamina B12 o de folatos, condiciones
postraumticas, enfermedad de Huntington, enfermedad de Alzheimer.
VI.
EXAMENES AUXILIARES:
No existe examen de laboratorio, de imgenes u otros especializados que
permita el diagnstico de enfermedad de Alzheimer.
VII.
176
MANEJO EN HOSPITALIZACIN
Aquellos casos que necesiten una modificacin teraputica y que puedan
ocasionar riesgo de deterioro de la funcin cognitiva o funcional, aquellos con
problemas mdicos diferentes a la enfermedad en mencin y que requieran
exmenes auxiliares especiales y/o tratamiento perenteal, aquellos que
requieran evaluacin clnica por un perodo prolongado para evaluar eficacia y/o
seguridad del tratamiento.
MANEJO EN UNIDADES CRTICAS
Cuando se presente alguna complicacin o intercurrencia mdica, distinta a la
enfermedad en mencin que requiera soporte ventila torio, monitorizacin
cardaca constante, evaluacin permanente del estado de conciencia.
TRANSFERENCIA
Cuando el paciente requiera procedimientos diagnsticos o quirrgicos que no
se realicen en la Institucin.
MANEJO TERAPUTICA
Manejo Especfico:
Terapia fsica aplicada al estado y en coordinacin con el mdico rehabilitador y
teapista fsico, a un promedio de tres veces por semana. El uso de frmacos
especficos esta indicado en estado leve a moderado (MMSE mayor 12) los
medicamentos en la actualidad de uso en el Per son la Rivastigmina, inhibidor
tanto de la acetilcolinesterasa como del a Butirilcolinesterasa, a dosis de 6 a 12
mg/da divididos en dosis; y el Donepecilo, inhibidor de la acetilcolinesterasa, a
dosis de 5 a 10 mg/ da en una sola dosis diaria. Otros medicamentos que se
pueden administrar una sola dosis diaria. Otros medicamentos que se pueden
administrar son: Galantamina y el Nemantine.
Soporte sistmico:
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VIII.
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IX.
X.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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