FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN

DE

TALENTO

HUMANO

DECLARACIN DE DOMICILIO POR EL AO 2015

FOTOGRAFIA
RECIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR:

SILVA BAO FLOR MARIA

UNIDAD ADMINISTRATIVA:

DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN

SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIN Y CONOCIDA LA OBLIGACIN DE EXPONER
NICAMENTE LA VERDAD.
LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO
CIVIL:
CALLES: AV. TRES DE MARZO Y PASAJE 1
PROVINCIA: .
NMERO: ..

CIUDAD:

PARROQUIA: .

MANZANA: .. SOLAR: LOTE BLOQUE:

CONJUNTO PRIVADO.
TELEFONO CONVENCIONAL: .

TELEFONO CELULAR:

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua)

LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE
SU DOMICILIO CIVIL:
PROVINCIA: ......................CIUDAD:.CALLES:
NMERO:

MANZANA: .. SOLAR: BLOQUE:...

CONJUNTO PRIVADO.

TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR: .

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua)
CC:

FECHA:

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIN POR RESIDENCIA, LOS DATOS

CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERN OBJETO DE VERIFICACIN POR EL DIRECTOR
REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA
DIRECCIN DE TALENTO HUMANO.
NOTA: LA DECLARACIN DE DOMICILIO DEBER SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE
CADA AO.
EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL
FUNCIONARIO LABORA, DEBER INFORMARSE A ESTA DIRECCIN EN FORMA INMEDIATA.