INSTITUTO TECNOLOGICO DE LOS MOCHIS

Solicitud de inscripcin.
FECHA: _____de__________de________
_____

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
(apellido paterno, apellido materno, nombre (s))
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ESTADO CIVIL:________________________________
DIRECCIN:
CALLE Y NUM. ________________________________ COLONIA:______________________________________
CIUDAD: _____________________________________ ESTADO:______________________________________
CDIGO POSTAL: ____________ TEL, CASA :__________________ TEL. CEL. ___________________________
CORREO ELECTRNICO ________________________________________

NOMBRE DE LA ESCUELA DE PROCEDENCIA: ______________________________________________

PROMEDIO____________

CARRERA
CARRERA A CURSAR:

PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

Original para cotejar y copiasDOCUMENTOS SOLICITADOSDOCUMENTOS ENTREGADOS1

1CERTIFICADO DE BACHILLERATO O EQUIVALENTE
ACTA DE NACIMIENTO
( )
( )1CURP ( )*1

RECIBI Y REVIS

*1DICTAMEN DE REVALIDACIN O EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS

COPIA DE FORMA FM 9 (EN CASO DE SER EXTRANJERO) ( )
( )
( )
( )1

________________

*1
COPIA DE COMPROBANTE DE CUOTA POR CONCEPTO DE INSCRIPCIN
CERTIFICADO MDICO( )
* Cuando aplique

REVISION 1

( )

7/JUNIO/2011