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Guia de Depresion
Guia de Depresion
I. NOMBRE Y CDIGO
La depresin se encuentra clasificada en la CIE10 dentro de los TRASTORNOS DEL HUMOR
(AFECTIVOS) F30-39. 1
La gua har referencia principalmente a los Episodios depresivos F32 , que a su vez
comprenden:
F32.0 Episodio depresivo leve
F32.00 sin sntomas somticos
F32.01 con sntomas somticos
F32.1 Episodio depresivo moderado
F32.10 sin sntomas somticos
F32.11 con sntomas somticos
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
F32.3 Episodio depresivo con sntomas psicticos
F32.8 Otros episodios depresivos
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin
II. DEFINICIN
1. Definicin de depresin
La depresin es una enfermedad mdica, caracterizada fundamentalmente por humor
depresivo y prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia)
que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y
social de quienes la sufren. Es una de las primeras causas de discapacidad laboral segn
estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. En nuestro pas por su prevalencia e
incidencia constituye un problema de salud pblica.
Desde la perspectiva de la Salud Pblica, el mayor problema en todos los pases del
mundo para el abordaje de este tipo de patologa, ha sido el que un elevado porcentaje
de personas con Depresin (75%) consulta en los establecimientos de Atencin Primaria
donde an hay grandes dificultades en su deteccin y diagnstico, sin beneficiarse de los
tratamientos efectivos disponibles.
2. Etiologa de la depresin
La depresin es una enfermedad de generacin multifactorial. Se ha demostrado la
naturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en
grupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales
serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes.
Como factores determinantes: aspectos relacionados con la incorporacin de figuras
significativas en la niez dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantes
que producen un quiebre emocional, los ms comunes: maltrato persistente, abuso
sexual, prdida de un ser emocionalmente cercano, prdidas materiales, entre otros.
3. Fisiopatologa de los trastornos depresivos2
Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica pueden influir
sobre los pacientes y, a travs de la modificacin del funcionalismo neurofisiolgico y
bioqumico, son capaces de determinar cambios que darn lugar a la manifestacin de
sntomas depresivos. De hecho, existe un volumen importante de hallazgos que han sido
implicados en la fisiopatologa de la depresin. Sin embargo, y al igual que ocurre con
el tema de la etiopatogenia, no hay una definicin clara de la situacin.
De todos modos, durante las tres ltimas dcadas se ha prestado una importante
atencin al estudio de los aspectos biolgicos de la depresin:
La presencia de un patrn distintivo de sntomas y signos (alteraciones del sueo,
apetito, disminucin de la libido, etc.) que sugieren que estos sntomas
Insomnio o hipersomnio
seis meses o alcanza una intensidad invalidante se considera que se ha complicado con
depresin y se tratar como tal.
Una variedad de enfermedades y condiciones pueden tener semejanza con un trastorno
depresivo:
Farmacolgicas
Corticosteroides;
anticonceptivos;
reserpina;
-metildopa;
anticolinesterasas;
insecticidas; abstinencia amfetamnica; cimetidina; indometacina; fenotiazinas; talio;
mercurio; cicloserina; vincristina; vinblastina
Infecciosas
SIDA; neumonia viral; hepatitis Viral; mononucleosis infecciosa; tuberculosis
Endocrina
Hipo- y hipertiroidismo; hiperparatiroidismo; postparto; enfermedad de Cushings
(hiperadrenalismo); enfermedad de Addisons (insuficiencia adrenal), diabetes mellitus
Inmunolgica
LES; artritis reumatoidea
Neurolgica
Esclerosis mltiple; enfermedad de Parkinson; trauma encefalocraneano; crisis convulsivas
parciales complejas (epilepsia del lbulo temporal); tumores cerebrales; enfermedad
cerebrovascular; demencia; apnea del sueo
Nutricional
Deficiencias vitamnicas (B12, C, cido flico, niacina, tiamina)
Neoplsica
Cncer de cabeza de pncreas; carcinomatosis diseminada
VI. EXMENES AUXILIARES3
AYUDAS DIAGNSTICAS
En nuestro medio no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores biolgicos que
puedan utilizarse como medio para la deteccin rutinaria para diagnosticar la depresin.
El diagnstico de la depresin es fundamentalmente clnico. Existen sin embargo dos tipos
de ayuda diagnstica:4
1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucin del tratamiento.
2. Exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico.
Ninguna de estas ayudas es indispensable.
La ms conocida de las escalas es la Escala de la Depresin de Hamilton. No es
diagnstica; consta de 17 items que se califican numricamente. Valora inicialmente la
gravedad del cuadro y es til como criterio objetivo para evaluar el progreso del
tratamiento.
Si bien existen varias pruebas paraclnicas las dos ms tiles son:
Prueba de supresin de la dexametasona (versin abreviada). Consiste en la
determinacin de los niveles de cortisol basal seguida de la administracin de 2 mg de
dexametasona alrededor de las 12 am. Al da siguiente se cuantifican nuevamente los
niveles de cortisol plasmtico a las 7 am y las 4 pm. En condiciones fisiolgicas la
presencia
de la dexametasona en el organismo induce una reduccin significativa en los niveles de
cortisol. En caso de no hacerlo, la prueba se considera positiva (tanto el TDM como
algunas condiciones de la corteza superarenal producen este efecto).
La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (conocida por su sigla en ingls:
SPECT). Este examen de medicina nuclear consiste en la evaluacin cuantitativa del flujo
sanguneo cerebral.
Para el primer nivel de atencin se dispone de diversas escalas de autoevaluacin, que
realiza el propio paciente o el personal de los establecimientos de salud, entre ellas
contamos con Self Report Question (SRQ) que permiten identificar grupos de signos y
sntomas presentes y que si sumado un puntaje, que indica el cuestionario, deber ser
avaluado por el mdico del establecimiento; quien confirmar o no la probabilidad
diagnstica, entre ellas el de depresin.
10
11
12
En los pacientes adolescentes los factores de mal pronstico, que permitieron identificar
los individuos que experimentaran recurrencia de depresin o aparicin de otra
enfermedad psiquitrica fueron: gnero femenino, varios episodios depresivos antes de
los 18 aos, historia familiar de depresin, rasgos de personalidad limtrofe y, en
mujeres, conflictos con los padres. La contribucin gentica a la depresin del
adolescente es del 37%.
Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia, pocos
miembros en la familia con depresin mayor, bajos puntajes para trastornos de
personalidad lmite o antisocial y un visin positiva de la vida eran elementos que
identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.
La depresin es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a seguir un
curso crnico con recadas en la etapa del adulto joven. Adems, con frecuencia se
encuentra acompaada por otros trastornos psiquitricos encabezado por abuso de
sustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta enfermedad entre las personas
jvenes, resulta de vital importancia que los mdicos mejoren su sensibilidad hacia el
diagnstico y motiven a los pacientes para iniciar el tratamiento respectivo.
VIII. COMPLICACIONES
.
El 15% de los deprimidos termina suicidndose.
Interacciones. La mas severa, pero menos frecuente, corresponde a la administracin
concomitante de un IMAO con un antidepresivo tricclico (ATC). El sndrome resultante
puede causar toxicidad del SNC severa, con la presencia de hiperpirexia, convulsiones y
coma. Aunque se ha usado la asociacin en forma segura, no se recomienda, aunque se ha
demostrado que esta terapia es ms efectiva que la terapia de antidepresivos tricclicos
solos9.
13
14
SEVERO
NO
Seccin VI.1
Servicios y
Programas del
ES
Aplicacin
de Escalas
del SRQ
PLAN
Sospech
a de
depresi
n (+18)
Tto.
Consultorio
Medicina Evaluac.
Dg.
Aplicacin
Severida
d de
Diagnst
ic
LEVE
MODERADO
ejo
ra
Hamilton
NO EXIXTE
DEPRESIN
Contina su
atencin
Educacin
(ii)
PLA
NB
Controles
durante 2
aos
SI
Alta
Mejor
a
Total
SI
i)
Alta
16
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
XII.
ANEXOS
Anexo N 1
F32 Episodios depresivos
En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo,
una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su
vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado,
que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los
episodios depresivos:
a) La disminucin de la atencin y concentracin.
b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves).
d) Una perspectiva sombra del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueo.
g) La prdida del apetito.
La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas
caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada
individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En
algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar
sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros
sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento
histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de
los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos
semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco.
Alguno de los sntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado
clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" (ver Introduccin,
pgina 143) son: Prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras. Prdida de reactividad emocional a acontecimientos y
circunstancias ambientales placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas antes
de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva de
inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas).
Prdida marcada de apetito. Prdida de peso (del orden del 5 % o ms del peso corporal
en el ltimo mes). Prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no
se considera presente al menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas estn
definitivamente presentes.
Incluye:
Episodios aislados de reaccin depresiva.
Depresin psicgena (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin reactiva (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin mayor (sin sntomas psicticos).
F32.0 Episodio depresivo leve
Pautas para el diagnstico
nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la
fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al
menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico definitivo,
adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32.-,
pgina 152). Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio
depresivo debe durar al menos dos semanas.
18
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y
tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable
que no las deje por completo.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos:
F32.00 Sin sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn presentes pocos
sndrome somtico o ninguno.
F32.01 Con sndrome somtico
Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambin estn presentes cuatro o ms
de los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres, pero son de una gravedad
excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora).
F32.1 Episodio depresivo moderado
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para
episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los
dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso,
aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo
debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para
poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sndrome somtico:
F32.10 Sin sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y no estn presentes
sndromes somticos.
F32.11 Con sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y estn tambin
presentes cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres pero
son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora).
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable
angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es
probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o de
culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente
graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un
episodio depresivo grave.
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y
adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad
grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la
inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir
muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la
gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos
semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede
estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar
con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado.
Incluye:
Episodios depresivos aislados de depresin agitada.
Melancola.
Depresin vital sin sntoma psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el cual estn
presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes
19
20
ANEXO 2
CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
S.R.Q.-18
Fecha
Entrevistador:
Establecimiento:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombre del
paciente:.............................................................................................................
.................................
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo: M
F
Direccin:............................................................................................................
...................................................
Motivo de consulta:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
1.
SI
NO
2.
SI
NO
3.
Duerme mal?
SI
NO
4.
SI
NO
5.
SI
NO
6.
SI
NO
7.
SI
NO
8.
SI
NO
9.
Se siente triste?
SI
NO
10.
SI
NO
11.
SI
NO
12.
SI
NO
13.
SI
NO
14.
SI
NO
15.
SI
NO
16.
Se siente aburrido?
SI
NO
17.
SI
NO
18.
SI
NO
NO
20.
NO
21.
SI
NO
21
22.
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
27.
28.
NO
23.
24.
25.
26
SI
NO
DETERMINACION DE LA PUNTUACION:
El cuestionario tiene varias partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o
moderada intensidad como los depresivos, angustia o ansiosos y otros, nueve o ms respuestas
positivas en ste grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir
enfermedad mental, y por lo tanto se le considera un caso.
Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psictico; una sola respuesta positiva entre
stas cuatro determina un caso.
La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuesta
positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.
Cualquiera de estas posibilidades, o una combinacin de las tres, indica que efectivamente se
trata de un caso.
22
ANEXO III
ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESION
Apellidos y Nombres:.............................................................................................
H.C.:...................................
SINTOMA
0
4
6
8
6
12
18
24
inici sem sem sem mes mes mes mes
o
.
.
.
23
0
1
No hay dificultad.
Se despierta en horas muy temprano de la
maana pero nuevamente se duerme.
2 Es incapaz de volver a dormirse
nuevamente si se levanta de la cama.
7. Trabajo y actividades
0 No hay dificultad.
1 Pensamientos y sensacin de incapacidad,
fatiga o debilidad relacionada con las
actividades, el trabajo o las distracciones.
2 Prdida de inters en las actividades,
distracciones o trabajo, tanto si sta es
reportada directamente por el paciente o
indirectamente por descuidos, indecisin o
vacilacin
3 Disminucin en el tiempo presente
dedicado a actividades o disminucin en la
productividad. En el hospital se valorar 3
si el paciente no emplea por lo menos 3
horas al da en actividades (trabajo
hospitalario o entrenamiento), excluyendo
actividades domsticas (desalio personal).
4 Suspende el trabajo debido a la
enfermedad actual. En el hospital se
valorar 4 si el paciente no participa
excluyendo las actividades domsticas. Si
el paciente realiza de manera deficiente
sus actividades domsticas (alio personal)
sin asistencia.
8. Retardo: (lentitud en el pensamiento y el
habla, disminucin de la capacidad de
concentracin, actividad motora
disminuida).
0 Habla y pensamientos normales.
1 Discreto retardo durante la entrevista.
2 Retardo obvio durante la entrevista.
3 Entrevista dificultosa.
4 Estupor completo.
9. Agitacin
0 Ninguna.
1 Juega con las manos, cabello, etc.
2 Se frota las manos, las uas, se jala el
cabello, se muerde los labios.
24
Apellidos y
Nombres:.............................................................................................................
H.C.:...................
SINTOMA
0
Inicio
4
sem.
6
sem.
8
sem.
6
mes
12
mes
18
mes
24
mes
25
2 Severo.
15. Hipocondra
0 No est presente.
1 Preocupacin por el propio
cuerpo.
2 Preocupacin por la salud.
3 Quejas constantes, bsqueda de
ayuda, etc.
4 Delusiones hipocondracas.
16. Prdida de peso
A Cuando se evala por historia:
0 No hay prdida de peso.
1 Probable prdida de peso
asociada a la enfermedad
actual.
2 Definitiva prdida de peso (de
acuerdo con el paciente).
B. En evaluaciones semanales por
el psiquiatra en la sala, cuando
los cambios de peso actuales son
ponderados:
0 Menos de Kg. De peso
perdido en una semana.
1 Ms de Kg. De peso perdido
en una semana.
2 Ms de 1 Kg. De peso perdido
en una semana.
17. Introspeccin
0 Reconocerse estar deprimido y
enfermo.
1 Reconocerse enfermedad pero
atribuirlo a causas tales como:
mala alimentacin, clima,
exceso de trabajo, virus,
necesidad de descanso, etc.
2 Negarse estar enfermo del todo.
Puntaje Total:
Calificacin de la depresin de acuerdo al puntaje total:
07
Normal.
8 13 Leve.
14 18 Moderado.
19 22 Severo.
23 > Muy severo
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9