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Prlogo
Propsito
Parte General
Enfermedad y anormalidad
La entrevista psiquitrica
El diagnstico en la patologa mental
Partes de la Historia Clnica
Certificado mdico para internacin de alienados mentales
Evolucin del pensamiento
Introduccin
Sensopercepcin
Atencin y memoria
Conciencia y orientacin
Pensamiento
Los sentimientos segn Scheneider y Scheler
El sentimiento como memoria y lo emocional como sentido
Afectaciones
Voluntad y actividad
Prlogo
Constituye una grata satisfaccin presentar el Curso de Semiologa Psiquitrica
de Hugo R. Marietn.
El autor es una persona sencilla y querida en el Departamento de Docencia e
Investigacin del Hospital "Jos T. Borda", donde dedica su esfuerzo no slo
en el campo docente, en el que deja siempre, indudablemente, su estela de
comprensin, sabidura y compromiso.
En esta obra que prologo, el autor vuelca su inestimable experiencia
profesional acumulada por su actividad clnica y docente.
Sin lugar a dudas, pone de manifiesto en la misma su orientacin profesional,
la que ha dignificado al servicio de los dems, comprometindose con su
actividad de educador y pensador.
El libro tiene el inmejorable acierto de clarificar puntos bsicos en conceptos
difusos del rea psiquitrica. Esta virtud conseguida es un mrito positivo.
El texto se encuentra dividido en una parte general y otra especfica sobre
semiologa psiquitrica.
En la parte general esclarece los conceptos de salud y enfermedad, el proceso
de la entrevista psiquitrica, acoplando aspectos mdico-legales de significativa
importancia en la prctica clnica cotidiana, muchas veces ignorados o mal
conocidos.
Termina esta primera parte con la evolucin del pensamiento y su relacin con
la enfermedad mental.
En la segunda parte, que constituye el primer paso a la clnica psiquitrica, se
describen y delimitan con fineza las funciones psquicas y se trazan los sutiles
contrastes de la conducta humana.
Estoy seguro que el presente texto servir como primer escaln para
adentrarse en el apasionante mundo de la Psiquiatra, para aquellos que
comienzan a transitarlo.
Como colega y amigo me complace haber podido presentar esta obra.
S de su esfuerzo y dedicacin, y espero que contine plasmando su
experiencia clnica en sus prximas obras.
Dr. Nstor Stingo,
Jefe del Departamento de Docencia e Investigacin
del Hospital "Jos T. Borda"
Propsito
El propsito de base de este libro es servir de apoyo al Curso de Semiologa
Psiquitrica que se dicta en el Hospital "Jos T. Borda" para los mdicos y
psiclogos que se inician en la especialidad. El objetivo del curso es dar los
conocimientos bsicos de la terminologa utilizada para designar sntomas y
signos en la patologa mental y una breve insercin en la psicopatologa de las
funciones psquicas. Es decir, es el primer paso hacia la clnica psiquitrica, y
en ese nivel se mantiene el contenido de este tomo.
En el encuadre de la exposicin se trat de evitar la sistematizacin y
atomizacin, ya que es creencia del autor que la mente funciona en un todo y
no por partes, y cuando un sector est afectado repercute en toda la estructura
mental. Sin embargo, no podemos soslayar el hecho pedaggico de que se
asimilan mejor los conocimientos si se los trata por niveles y fraccionadamente.
Ante esta contradiccin, y dado que estos contenidos estn dirigidos a
principiantes en el terreno psiquitrico, he priorizado lo pedaggico a las
concepciones personales. De todos modos, el lector debe tener en cuenta esta
advertencia: slo se separa para entender mejor el todo. Es as que las
funciones psquicas se tratan al modo clsico, separndolas de acuerdo con la
triloga cognicin- afectividad-conacin.
Deseo tributar mi reconocimiento a las obras psiquitricas fundamentales como
el noble texto de Antonio Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, edicin de
1949, el que junto con la magnfica recopilacin de E. Bonnet, Psicopatologa y
Psiquiatra Forenses, edicin de 1984, y la Psicopatologa General de K.
Jaspers, edicin de 1913, me han sido insustituibles a la hora del repaso de los
conceptos clsicos. Confieso que he hecho uso y abuso de las mismas. Al
respecto he optado por transcribir los conceptos tal como el autor los haba
escrito (sealando la bibliografa correspondiente), en lugar de comentarlos
como se acostumbra, por pensar que de esa manera conservan la frescura
original y evitan los errores al tratar de interpretarlos o darles otro giro.
Mi agradecimiento, tambin, a los docentes que generosamente me han
transmitido su informacin a lo largo de mi carrera, tanto en el Curso Superior
para Mdicos Psiquiatras de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires (UBA), como en los distintos cursos de perfeccionamiento, deuda
que, modestamente, trato de devolver con estos cursos que me permite dictar
el Departamento de Docencia e Investigacin del Hospital "Jos T. Borda".
En cuanto a la confeccin escrita de este trabajo, soy tributario del esfuerzo de
varias personas: en primer lugar de la licenciada Claudia Cerfoglio, que ley los
originales y aport valiosas sugerencias que han enriquecido este texto; de
Marina Poggi, quien con rara paciencia juvenil dactilografi una y otra vez los
trabajos; y de Cristbal Piechocki y Santiago Apikin, quienes han hecho la
compaginacin y correcciones finales.
Si esta obra sirve para estimular la lectura ampliada de los temas aqu tratados
o genera alguna inquietud, ha cumplido con creces su objetivo inicial.
Hugo R. Marietn, Buenos Aires, abril de 1996
Enfermedad y anormalidad
La razn humana tiene el peculiar destino de cargar
con cuestiones que no puede repudiar, pero que tampoco
puede responder.
Kant, Crtica de la razn pura
Introduccin
Parte de la confusin de ciertos conceptos en psicologa y psicopatologa, se
debe a que, por un lado, se estudian hechos (comportamientos, bioqumica
cerebral, etctera) que corresponden a las ciencias fcticas, y por otro, se
estudian entes ideales (ideas, pensamientos, etctera) que corresponden a las
ciencias formales (que estudian smbolos).
Son planos distintos, y al tratar de conjugarlos sin tener en cuenta esto, se
produce la confusin conceptual. Pero a su vez, si separamos estrictamente los
planos, caemos en un dualismo metodolgico.
Si bien la conjuncin plena no es posible y la separacin estricta nos llevara a
nuevos tipos de errores, una alternativa es mencionar desde qu plano (fctico
o formal) estamos analizando la cuestin.
Si nos limitramos estrictamente al plano formal, invariablemente reificaramos
algunos conceptos, con lo cual confundiramos smbolos (yo, ello, etctera) con
hechos y terminaramos hablando de entes ideales como si tuvieran existencia
real, concreta.
Y por ltimo, si trabajramos slo con hechos mensurables, propios de las
ciencias fcticas, nos veramos obligados a abandonar el estudio de esencias
humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el anlisis se tornara
incompleto.
Normalidad-anormalidad
Pittaluga(14) dice que la idea de normalidad se da en un fenmeno natural
cuando ste rene las siguientes condiciones:
1) Un cierto grado de uniformidad tipolgica (uniformidad espacial y formal);
tendencia a la identidad en la forma;
2) Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparicin;
constancia relativa del nmero);
3) Un cierto lmite mximo y mnimo de variacin en las dos condiciones
anteriores;
4) Una cierta correspondencia entre el fenmeno, el ambiente en que se
manifiesta y el momento o tiempo de su manifestacin.
Idea intrnseca
Alcmeon de Crotona (520 a.C.),(8, 9) mdico de la escuela pitagrica, deca
que la salud era el equilibrio de las potencias: lo hmedo y lo seco, lo fro y lo
clido, lo amargo y lo dulce.
El predominio de una de estas potencias (monarkia) sera la enfermedad.
Alcmen coloca el origen de la enfermedad en el propio individuo: la causa es
interna, es una desarmona (trmino muy caro a los pitagricos), un desorden,
un desequilibrio en la naturaleza de la persona.
Este modelo de explicar la enfermedad es el adoptado por la mayora de las
concepciones mdicas: exceso o dficit de sustancias qumicas y alteraciones
estructurales o funcionales que desequilibran otras estructuras o funciones.
Por ejemplo, en Psiquiatra es usada preferentemente por la tendencia
biolgica, como es el caso de las teoras aminrgicas de la depresin o la
esquizofrenia. stas seran, en realidad, teoras patognicas ms que
etiognicas.
La teora cognitiva coloca el acento en una alteracin del procesamiento de la
informacin (una alteracin estructural, en ltimo anlisis).
En resumen: el modelo intrnseco de enfermedad dice que todos pueden
enfermar a consecuencia de un desequilibrio.
Sydenham, siguiendo a Hipcrates en su reactivismo, deca: "Aunque sus
causas daen al cuerpo humano, la enfermedad no es otra cosa que un
esfuerzo de la naturaleza para exterminar la materia mrbida, procurando con
todos sus medios la salud del enfermo".(10)
Ideas extrnseca
Este modelo tiene sus races en las posturas mgico-religiosas, donde fuerzas
o influencias externas inciden sobre el hombre y lo enferman.
Como comentbamos anteriormente, no seguir los preceptos religiosos
generaba el enojo de los dioses, que castigaban con la enfermedad al
transgresor. Una idea emparentada con sta, ya en lo mgico, sustenta que
ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir sobre la
persona y enfermarla. Esta idea ancestral est profundamente arraigada en la
humanidad, y cuando lo aprendido racionalmente se resiente lo suficiente,
aparecen frescas y lozanas, aun en la mente de los ms "lgicos".
Lo mgico irrumpe con la ruptura del orden (de lo lgico, lo coherente, lo
conocido, lo previsto): es la prdida de confianza (de seguridad) en el
conocimiento establecido, legal, oficialmente reconocido, cuando ste ya no
ayuda o no sirve.
La entrevista psiquitrica(1)
Podemos estar seguros de que vemos al paciente tal
como verdaderamente es o de que lo conocemos en
su propia realidad o estamos simplemente
proyectando sobre l nuestras propias teoras?(3)
Introduccin
Se prefiri el trmino entrevista en la acepcin que da el diccionario:
"Encuentro concertado entre personas para tratar un asunto", porque le da una
finalidad al encuentro (para tratar un asunto), un acuerdo previo (concertado) e
indica participacin (entre personas). Todo esto entornado por el calificativo
"psiquitrica" que limita el tema.
Esta situacin se da en la gran mayora de los casos.
Se desech la palabra "anamnesis" (traer a la memoria), porque hace girar la
cuestin sobre el recuerdo de una de las partes y da la imagen irreal de
pasividad de la otra.
Tampoco se us el trmino "interrogatorio" (acto de dirigir las preguntas), por
ser parte, en ocasiones, de la entrevista, y en consecuencia, es incompleto.
La entrevista psiquitrica
Cul es el concepto de la entrevista psiquitrica?
Es un encuentro entre personas en situacin especial, donde se aplica una
tcnica de investigacin mdica que permite la obtencin de informacin
semiolgica, para sintetizar un diagnstico presuntivo sobre un trastorno o una
enfermedad mental.
Quines participan?
1) Una persona en su rol de tcnico en la materia que en este caso es el
terapeuta, el mdico psiquiatra, el entrevistador (M).
2) Y otra persona que necesita de este tipo de conocimiento: el paciente o
entrevistado (P).
Estas personas interactan en un tipo especial de relacin interpersonal,
llamada clsicamente "relacin mdico-paciente", en la que M aporta su
personalidad y sus conocimientos y P aporta su personalidad y su "problema":
ambos estn ligados bi-unvocamente en una interaccin que influye
mutuamente.
Desde ambas partes se experimenta un desnivel subjetivo:
Estos y otros detalles objetivos ms, son de gran utilidad semiolgica y luego
se integrarn al resto de la informacin del examen psiquitrico para dar la
"impresin diagnstica".
A continuacin se le solicita al paciente que pase y se le indica el lugar donde
debe sentarse (estos pequeos detalles alivian la ansiedad).
Durante estos momentos y a lo largo de toda la entrevista se produce una
evaluacin mutua.
El paciente valora el grado de inters que demuestra el terapeuta, su habilidad
para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer las
preguntas, y a su manera evala tambin los conocimientos del mdico.
Una vez sentados, si M lo considera necesario, puede realizar una breve
conversacin con el fin de aflojar tensiones.
Se anotan en la tarjeta o la historia clnica los datos de identificacin.
El terapeuta debe aclarar desde el principio que todo lo que va a decir P estar
protegido por el secreto profesional y no ser divulgado.
Debe averiguar quin lo deriv o cmo tom conocimiento del terapeuta. Hay
que tener en cuenta que el hecho de ser "recomendado" puede condicionar a
M por el deseo de confirmar la buena imagen.
Luego de estos pocos minutos se puede abordar el tema de las siguientes
formas:
1) Con una pregunta que d amplitud para que el paciente desarrolle su
problema; por ejemplo:
- En qu le puedo ser til, Prez?
- Qu lo ha decidido a consultarme, De Pino?
- El Dr. R. me solicita que lo atienda, por qu no me dice usted cmo ve el
problema?
Estas preguntas abren el panorama, son preguntas globales y dan la
impresin, adems, de que el terapeuta se pone al servicio del paciente, en
actitud de ayuda: Qu puedo hacer por usted?
2) Tomar los datos de identificacin.
sta es una manera de relajarse tanto del terapeuta como del paciente. Es
apoyarse en algo como para distender un poco el clima. La toma de datos a su
vez es til por el hecho de que vamos conociendo al paciente, y no puede
7) No responde.
1) Monosilbicas breves:
Ejemplo: "S"; "No"; "Puede ser..."
Los pacientes parcos requieren un mayor estmulo por parte del terapeuta y
una gran dosis de paciencia (virtud que debe poseer en abundancia el que
ejerza esta especialidad). Se debe requerir ejemplo de cada respuesta. A
veces es til que conteste una escala de autoevaluacin, Beck por ejemplo, y
preguntar sobre esas respuestas.
2) Prolijas (minuciosas):
El paciente sobreabunda en detalles innecesarios, ideas secundarias,
comentarios insustanciales, etctera.
Tomamos entonces debida nota de esto (que tambin es un dato semiolgico,
en la epilepsia por ejemplo) y a continuacin trataremos (no sin esfuerzo) de
limitar la respuesta usando preguntas del tipo alternativo (por s o por no).
3) Confusas:
No consiguen hilvanar una respuesta adecuada.
a) Por disgregacin (esquizofrenia).
b) Por trastorno de conciencia (confusos).
c) Por debilitacin (demencia) o insuficiencia mental (oligofrenia).
d) Por fuga de ideas (manacos).
e) Por simulacin, etctera.
4) Fraccionada:
La respuesta se inicia pero se interrumpe:
a) Por interceptacin (esquizofrenia).
b) Por ausencia epilptica.
c) Por acercamiento al ncleo delirante (paranoicos).
d) Por llanto en depresivos y neurticos.
e) Por reticencia.
Final de la entrevista
Este momento consta de:
- Un resumen y conclusin de la entrevista.
- Recomendaciones y prescripciones.
- Fijar la fecha de la prxima consulta.
- Cobro de honorarios.
- Despedida.
El terapeuta debe realizar una rpida valoracin que incluya:
- La informacin suministrada: su verosimilitud, su coherencia, el modo, los
antecedentes, etctera.
- La personalidad (sus rasgos histrinicos, paranoides, esquizoides, pasivoagresivos, dependientes, obsesivos, fbicos, etctera) y su influencia en la
patologa que presenta.
- Una evaluacin sobre la entrevista.
- Una hiptesis diagnstica.
Arnold Lzarus(6) elabor una serie de preguntas que debe realizarse el
terapeuta al final de la primera entrevista:
1) Hubo algn signo de "psicosis", como ser trastornos del pensamiento,
delirios, incongruencia en las emociones, conductas groseramente
extravagantes o inadecuadas?
2) Cules fueron los problemas presentes y sus principales eventos
precipitantes?
3) Hubo evidencia de auto-recriminacin, depresin, o de tendencia homicida
o suicida?
4) Cmo era la apariencia del paciente con respecto a las caractersticas
fsicas, arreglo, manera de hablar y actitud? Hubo alguna actividad motora
alterada: tics, amaneramiento, postura rgida, agitacin?
5) Qu antecedentes significativos aparecieron en la biografa del paciente?
6) Quin o qu parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del
paciente?
3) Lenguaje desorganizado;
4) Comportamiento gravemente desorganizado;
5) Sntomas negativos;
6) Disfuncin social/laboral.
Estos sntomas estn acompaados por:
a) Lenguaje desorganizado, b) afectividad inapropiada o aplanada.
La nosologa (griego nsos + lgos, estudio, tratado), es la ubicacin de esta
enfermedad respecto de un grupo de pertenencia. Da los caracteres distintivos
y semejantes por los cuales una enfermedad pertenece a un grupo y no a otro,
es decir, permite el diagnstico diferencial y poder ubicarla en una clasificacin.
En el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros seis criterios,
pertenece al grupo de las esquizofrenias, pero los criterios a) y b) la ubican en
un tipo distinto al paranoide o al catatnico. Y a su vez, el grupo de las
esquizofrenias posee caractersticas distintivas respecto del grupo de las
demencias, las oligofrenias, etctera.
Diagnstico
El diagnstico es una hiptesis de trabajo, una conjetura, una suposicin.
Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresin cuando
observamos una conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas
pesimistas, y que nos informa sobre sus angustias, su falta de sentido del
placer, la falta de ganas, la prdida del apetito sexual y las alteraciones
vegetativas. Y si estos sntomas tienen tal intensidad o duracin, que los
consideramos no normales (es decir, que no corresponde a la forma de
reaccionar del promedio criterio estadstico de normalidad), inferimos que
son seales indirectas de una patologa subyacente.
La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma;
por s mismo no le damos entidad patolgica, no tiene para nosotros completud
y buscamos ms informacin.
Esta inquietud intelectual nuestra deviene del aprendizaje nosolgico: la
depresin debe componerse de varios sntomas caractersticos. Por eso, al
detectar uno de ellos, indagamos por los otros, y si los encontramos, estamos
condicionados a etiquetar al problema como depresin: ya manejamos una
hiptesis.
El poder observar los otros sntomas refuerza dicha hiptesis; estos son:
discurso con ideacin melanclica, anhedonia, disminucin de la vitalidad,
alteraciones vegetativas, etctera.
fue el psiquiatra el que con una simple compresin de la fosa ilaca derecha
determin una apendicitis aguda en curso.
Podemos agregar los mltiples casos de depresiones secundarias a trastornos
orgnicos: anemias, endocrinopatas, ulcus, hepatopatas, neoformaciones,
cefaleas crnicas por tumores o malformaciones vasculares intracraneanas,
astenia o irritabilidad por problemas tiroideos, etctera.
Recuerdo a una joven con ansiedad oral, muy excedida de peso e hirsutismo,
que motiv la derivacin al endocrinlogo, quien, comparando la curva de
glucemia con la curva de insulina, determin una alteracin pancretica que era
el fundamento orgnico del cuadro, y que sin esto bien hubiera pasado por una
bulimia.
Muchos son los ejemplos que podemos dar para reafirmar el concepto del
cuidado clnico del paciente psquico, pero tal vez una frase ayude: frente al
paciente con quejas somticas, recordar la fbula de Pedro y el lobo, y dejar un
lugar para la duda.
El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador)
La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rpidamente en una referencia
nosolgica la enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a
sobrevalorar algunos sntomas que coinciden con un sndrome y etiquetarlos
apresuradamente, depreciando otros elementos semiolgicos que requieren de
una larga observacin para que nos percatemos de ellos.
El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto
de la experiencia. A fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a
esperar otros matices detrs de lo florido, a tolerar la incertidumbre, a usar
adecuadamente la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos
sntomas y signos.
Debemos elaborar una orientacin diagnstica abierta que nos permita operar
sobre el problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plsticos
para ir modificndola a medida que incorporamos nuevas informaciones, y
esperar un suficiente tiempo de estudio para dar nuestro diagnstico. No
siempre podemos tener la suerte de Arqumedes, que mientras se baaba
encontr la solucin al problema, y sali sin vestirse a proclamarlo en la calle:
el xito lo salv del ridculo de encontrarse desnudo y gritando en pblico.
El temor al ridculo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y
no realizar el diagnstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a l a pesar de
que las evidencias demuestren el error, y desconocer que el diagnstico es,
como dijimos antes, una hiptesis de trabajo perfectible, algo a elaborar, no es
definitivo.
El diagnstico es una de las pocas herramientas con que contamos en la diaria
tarea de enfrentar el ancestral misterio de la patologa mental. Frente a tamao
5) Pre-externacin y externacin.
1) Identificacin e informacin legal y social:
Su objetivo es la correcta identificacin del paciente y sus familiares y todo lo
relacionado con los requisitos legales.
a) Identificacin: nombre, apellido, documento, edad, etctera.
b) Identificacin de los familiares: dem anterior.
c) Certificado de Internacin.
d) Juzgado, juez, secretario del Juzgado, direccin, telfono, todo lo
relacionado con las comunicaciones del Juzgado.
e) Nmero de registro de la HC para la estadstica.
f) Informacin econmico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etctera.
2) Informacin mdico psicolgica:
Su objetivo es el diagnstico preciso.
a) Antecedentes personales: clnicos y psiquitricos.
b) Antecedentes familiares: clnicos y psiquitricos, informacin gentica.
c) Enfermedad actual:
- Entrevista inicial: libre y semiestructurada.
- Usos de escalas psiquitricas.
- Sntomas hasta el presente.
- Examen psiquitrico sistematizado.
- Conclusiones y diagnstico presuntivo.
d) Psicodiagnstico.
e) Diagnsticos diferenciales.
f) Exmenes complementarios.
g) Interconsultas mdicas (clnicas, quirrgicas, etctera).
h) Ateneos.
3) Programacin teraputica:
Su objetivo es la remisin de sntomas, disminucin del ndice de peligrosidad y
externacin.
a) Tratamiento farmacolgico.
b) Tratamientos biolgicos.
c) Psicoterapia: individual, grupal, asambleas.
d) Control clnico y diettico.
e) Teraputica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia.
f) Laborterapia: taller, musicoterapia, tareas especficas, juegos.
4) Evolucin:
Su objetivo es el seguimiento de los resultados obtenidos con la Programacin
Teraputica, sus ajustes y conclusiones.
5) Pre-externacin y externacin:
Su objetivo es la diagramacin y la valoracin de las salidas.
Conclusin final
Se prepara el alta del paciente, que incluye un resumen completo desde el
cuadro inicial, el diagnstico presuntivo, la programacin teraputica, sus
resultados, las modificaciones al diagnstico inicial, diagnstico final,
pronstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, derivacin a
Consultorios Externos, Hospital de Da, etctera.
Bibliografa
1. Luis Patio, La Psiquiatra Clnica, Salvat.
Ri-Tavella detallan que peligro deriva del latn "periculum". El trmino expresa
riesgo o contingencia eminente de que suceda algn mal.
El mdico debe evaluar el peligro en estas tres posibilidades:
1) Peligroso para s (autoagresin): esta posibilidad est presente en todo
alienado, pero debe ser contemplada tambin en todo cuadro psiquitrico. Se
observa con ms frecuencia en los trastornos afectivos: "Todo depresivo
reviste peligrosidad para s hasta que se demuestre lo contrario".(1)
2) Peligroso para terceros (heteroagresin): es vlida aqu tambin la
aclaracin del prrafo anterior (en los depresivos se da, a veces, el llamado
"suicidio ampliado"). Se observa con ms frecuencia en pacientes delirantes y
alucinados.
3) Peligroso por indefensin:(1) segn Ri-Tavella se da en los casos de
insuficiencia mental grave (imbecilia e idiocia), y en deterioros importantes
(demencia senil y otras demencias). El peligro deviene aqu por estar indefenso
el paciente "frente a las mltiples contingencias del cotidiano vivir... Su
enfermedad le impide a veces la realizacin de sus necesidades fisiolgicas
ms elementales, como as tambin eludir los riesgos ms simples". (Ejemplo:
dejar el gas abierto, confundir txicos por alimentos, etctera.)
Estos autores definen el peligro, desde el punto de vista psiquitrico, como
"una condicin que puede presentarse en las alteraciones de la salud mental,
por la cual le confiere al individuo el riesgo de una actividad agresiva, tanto
para s como para terceros, o una contingencia disvaliosa eminente en los
estados de indefensin."(1)
El estado peligroso, en cambio, no es de valoracin mdica, sino
exclusivamente criminolgica, y "consiste en la probabilidad que un individuo
cometer o volver a cometer un delito". (Jimnez de Asa, citado por RiTavella.)(1)
Resumiendo, y una vez evaluado el peligro, la expresin correcta para el
certificado es: "Debe ser internado por ser peligroso".(1)
Elementos del certificado para internacin
1) Debe ser extendido por un mdico que puede pertenecer a cualquier
especialidad.
2) Debe reunir los elementos requeridos por la Ley 17.132, que son los
siguientes:
a) Ser hecho en un formulario (por lo general el Recetario), donde debe constar
impreso:
- Nombre y apellido del mdico.
- Observacin;
- Descripcin;
- Estudios auxiliares (EEG, TAC, RNM, anlisis clnicos, derivaciones,
etctera);
- Deduccin diagnstica;
- Clasificacin nosolgica;
- Accin teraputica (frmacos, contencin, reclusin, acompaamientos
peridicos, psicoterapia, etctera).
La psicopatologa
Las observaciones producen generalizaciones, y cuando a partir de estas
generalizaciones tratamos de formular una teora, es decir, una serie de
pensamientos coherentes acerca de los hechos observados, salimos del
terreno de la Psiquiatra (eminentemente prctica) y entramos en los dominios
de la psicopatologa. Aqu nos manejamos con abstracciones, mientras que en
la Psiquiatra nos manejamos con elementos concretos.
La psicopatologa, entonces, da cuerpo y estudia los sistemas tericos
derivados de la observacin, descripcin y resultados de la teraputica
psiquitrica.
En consecuencia, la psicopatologa tiene dos fuentes: por un lado la accin
psiquitrica, que le da los elementos primarios; y por otro lado la filosofa, que
aporta los sistemas de pensamientos, necesarios para formular las teoras.
Por qu la filosofia y no una ciencia psicopatolgica?
Porque la Psiquiatra es, en la actualidad, bsicamente descriptiva (sntomas,
signos); con ellos puede llegar a una primera generalizacin (sndromes) o
segunda generalizacin (cuadros), pero ya el tercer paso es psicopatolgico, es
decir, debe formular una clasificacin, una teora acerca de los hechos
observados. Luego utiliza la deduccin, y hasta ah se llega.
Para que sea una ciencia debe utilizar la induccin, que es propia del mtodo
experimental (muy en paales aun en nuestra especialidad). Es decir, para que
la psicopatologa sea una ciencia, le falta completud metodolgica. Por eso
debe depender an de la filosofa.
Como vimos anteriormente, la psicopatologa llega solamente a sistemas
clasificatorios. Tanto el sistema de Kraepelin como el de Wernicke, Bonhoffer,
Freud, DSM-IV, CIE-10, etctera, son clasificaciones, nosologas, que varan
de acuerdo con el enfoque observacional y el sistema filosfico en que se
basan.
La clnica psiquitrica
Todo el accionar profesional que realizamos sobre un paciente enfermo mental
es propio de la clnica psiquitrica: desde el primer contacto (la entrevista
inicial, los estudios especficos, el diagnstico, los tratamientos, seguimiento de
la evolucin) hasta el alta mdica.
La semiologa es una parte de la clnica psiquitrica que se ocupa de
diferenciar los sntomas significativos para llegar a un diagnstico.
La programacin teraputica es el accionar orientado por el diagnstico,
realizado sobre el paciente y que tiende a restablecer el bienestar del mismo e
incluye: tratamientos farmacolgicos, tratamientos biolgicos, psicoterapia,
control clnico y diettico, teraputica familiar, laborterapia, evolucin (ajustes y
conclusiones de la programacin teraputica), diagramacin de las salidas,
preexternacin y externacin, etctera.
La semiologa
El objetivo de estas clases es ofrecer nocin de los elementos que forman
parte de las enfermedades mentales, es decir, los sntomas y signos. Para ello
es necesario aprender un lenguaje con el cual describirlos.
La herramienta primaria que se usa en la semiologa es la observacin: dado
que no podemos entrar en la mente humana, dependemos de la transcripcin
que haga el paciente de sus propias vivencias, es decir, dependemos de su
discurso.
El paciente debe pasar de un nivel vivencial a un nivel verbal. Ese pasaje nos
da una transcripcin indirecta, y por supuesto, no del todo precisa. El receptor
debe interpretar lo escuchado, con lo cual la decodificacin del mensaje verbal
se vuelve menos confiable aun. La serie de imprecisiones que se van sumando
facilita que el error se incremente.
Otro elemento que debemos tener en cuenta es la conducta, lo no verbal:
debemos prestar atencin a los distintos giros del lenguaje, como ser el tono de
voz, el nfasis; la expresin corporal que acompaa al discurso, la armona
entre los gestos y lo que el paciente expresa verbalmente.
En este punto observamos a veces una desarmona en los esquizofrnicos,
quienes dicen una cosa y expresan otra a travs de sus manifestaciones no
verbales.
Interviene tambin la interpretacin del observador, quien distorsiona con su
marco terico lo observado.
Son tantas las variables a tener en cuenta en las enfermedades mentales, que
evidentemente la posibilidad de error es muy amplia.
Concepto
La semiologa psiquitrica se ocupa de los sntomas y signos que traducen los
enfermos mentales, con el fin de llegar a un diagnstico.
Metodologa
La metodologa de la semiologa es tomar los contenidos, por ejemplo un
discurso o una conducta, y aislar las formas, que llamamos sntomas.
Si el paciente nos dice, por ejemplo, que est triste, angustiado, que no le
encuentra sentido a la vida, y esto va acompaado de posturas y gestos
acordes con un estado de desgano y flexin, constituye en su conjunto un
contenido del que aislamos las formas que son semiolgicamente significativas,
lo que nos permite llegar a los sntomas, de ellos a los sndromes, y luego
realizar un diagnstico presuntivo, para finalmente orientar la teraputica.
Objetivo
El objetivo de la semiologa es el diagnstico, y el objetivo del diagnstico es la
teraputica.
Caso clnico
Analicemos un caso clnico real para comprender la importancia de los
conocimientos semiolgicos:
Una joven de 28 aos viene a la consulta despus de haber sufrido una crisis.
Est bien vestida, presenta clara diccin y denota en su discurso una buena
preparacin cultural. Informa que es pintora. Est empleada en una empresa
importante, en la que hubo un conflicto muy serio con gran resonancia pblica.
La paciente habra participado involuntariamente en ese problema
administrativo.
La joven deca que tena un insomnio que dur dos noches seguidas, que
estaba agitada y muy apenada por lo que haba pasado. Le pregunto si est
triste y me dice que s. Lloraba, se senta culpable, crea que el problema haba
devenido a causa de su accionar.
Tena una marcada inhibicin, deca que no poda dormir ni hacer cosas, no
tena voluntad. Senta opresin precordial y sensacin de no poder respirar,
como una cosa que le molestaba en el pecho. Este sntoma de angustia es
muy frecuente cuando la tristeza desborda lo psquico y pasa a manifestarse
fsicamente.
La actitud era de afliccin: tena el cuerpo flexionado hacia adelante, que es
muy propio de los estados de angustia.
Llamaba la atencin una midriasis (dilatacin pupilar).
El discurso era coherente, ya que los gestos y lo verbal eran armnicos. Deca
que se senta triste, culpable, sin ganas, y a su vez lloraba con el cuerpo
flexionado. El todo conformaba algo armnico.
Tena trastorno del sueo, del apetito, y haba bajado de peso.
A travs de lo que narra, automticamente vamos separando los elementos
semiolgicos: tristeza, culpabilidad, inhibicin, llanto, predominio de la flexin,
discurso coherente, armona entre el discurso y la expresin, trastorno del
sueo, baja de peso y trastorno del apetito. Toda esta serie de sntomas
constituyen un sndrome: el sndrome depresivo.
La tristeza, si tiene una intensidad o una duracin ajustada al motivo, no
constituye algo patolgico. En el ejemplo, la tristeza de haber provocado un
dao puede estar encuadrada en lo normal. Si practicamos la empata
(colocarse en el lugar del otro), podemos decir que nosotros, en esas
circunstancias, tambin estaramos tristes.
La tristeza, el llanto y la culpabilidad son en este caso, y desde el punto de
vista de Dilthey, comprensibles.
Estos elementos semiolgicos se valoran de acuerdo con dos parmetros
bsicos: la intensidad y la duracin. Si se mantienen dentro de ciertos rangos,
podemos valorarlos como estndar.
Un duelo, por ejemplo, si se prolonga por seis meses no llama la atencin, pero
si dura ms de un ao, es materia analizable.
Aqu la midriasis desentona, ya que indicara una sobreestimulacin del
simptico, mucha adrenalina, o podra el producto de una intoxicacin por
drogas. Todo el resto dara un sndrome depresivo.
Le pregunto si hay ms elementos, algn otro sntoma, y dice que no.
La impresin que da esta joven es la de una persona muy sensible, insegura,
melindrosa. La madre confirma estos rasgos de personalidad.
As, la primera entrevista termina con una orientacin diagnstica de sndrome
depresivo y una contencin psicofarmacolgica prudente de espera:
ansiolticos solamente para calmar la ansiedad y la angustia y permitir el sueo.
Mientras, se contina el estudio semiolgico de la paciente para sacar mayor
informacin que confirme la depresin, o nos reoriente hacia otro cuadro. El
diagnstico no se hace en una sola entrevista: es necesario observar la
evolucin.
Las dos entrevistas siguientes transcurren con los mismos parmetros.
La paciente no mejora, aunque est menos ansiosa.
Sensopercepcin
Concepto
Todo ser vivo necesita informarse sobre su entorno, es decir, bajar su nivel de
incertidumbre para sobrevivir y adaptarse.
La funcin por la cual dicha informacin es captada recibe el nombre de
"sensopercepcin". Esa funcin es ejercida por el individuo no en forma pasiva,
sino que activamente va regulando la informacin que percibe de acuerdo con
la sensibilidad (umbral) de sus receptores, sus necesidades biolgicas, sus
experiencias y sus motivaciones.
El organismo est dotado de sensores, receptores, analizadores especficos
que captan diferencias de ondas lumnicas (visuales), ondas sonoras
(auditivas), de presin (tctiles) o variaciones qumicas (gusto, olfato), ubicados
estratgicamente de tal forma y con tal especificidad, que a un estmulo lo
transforman en una seal elctrica que va al cerebro. All la informacin es
procesada.
Veamos un ejemplo simplificado: la luz, como estmulo, llega a la retina, que
transforma el estmulo lumnico en una seal elctrica, y viaja por el nervio
ptico hasta la primera estacin neuronal del cerebro.
Sensacin
Este paso, desde el estmulo que modifica un receptor hasta la primera
informacin que impacta en el cerebro, se llama "sensacin".
En este ejemplo llega al lbulo occipital, rea 17 de Brodman. Las diferencias
entre luz y sombra producidas por un objeto, la luz que refracta el objeto es
captada por la retina y decodificada, transformando este estmulo y
transmitindolo al lbulo occipital. La retina es una organizacin neuronal muy
compleja, que est proyectada para recibir distintas frecuencias de energa
lumnica, pero a nuestros efectos digamos solamente que capta fraccionada la
informacin lumnica. En la primera estacin neuronal lo que llega es esa
informacin fraccionada. Se entiende as que esta informacin que aporta la
sensacin deba ser interpretada.
Percepcin
Y esto es la percepcin: la interpretacin de la sensacin. Esta serie de puntos,
rayas y diferencias cromticas llegan a la segunda estacin neuronal, reas 18
y 19 de Brodman, y all a la informacin externa (sensacin) se le agrega el
material que ya tenemos almacenado (memoria). La memoria va cotejando
esta informacin fraccionada, empalmando lo percibido con lo almacenado, y
da una primera configuracin. Finalmente, en el lbulo temporal se termina de
armar el percepto, es decir, un tipo de imagen de lo percibido.
Captacin binaria
Lo que nosotros captamos del mundo exterior es una informacin binaria (0,1)
que nos informa si ha habido una seal (1) o no (0) captados como luz-sombra,
derecho-inclinado, vertical-horizontal, sonido-silencio. Esta informacin,
totalmente segmentada, es interpretada por la memoria y elaborada juntamente
con la informacin derivada de los otros sentidos, pasando as de lo difuso a lo
ntido, pero a travs de un proceso de interpretaciones. Es decir que en
realidad estamos construyendo. Construimos una interpretacin del objeto,
obtenemos un tipo de informacin bsica externa, y sobre esto, construimos
una hiptesis sobre el estado del medio externo.
Percepcin de lo til
De toda la informacin que recibimos del exterior, qu es lo que tomamos?
Captamos lo que nos es til en tanto humanos, y la forma de interpretarlo, en
esencia, va a responder a las necesidades biolgicas y a nuestras
motivaciones. Como dice Philipp Lersch, (1) no es lo mismo el mundo de una
mosca, compuesto de luz, sombra y movimiento, que el mundo de un humano.
Las necesidades son distintas, la captacin es distinta, el umbral, el lmite de
sensibilidad es distinto, las armas de sobrevivencia son distintas. Por ejemplo,
la velocidad de reaccin de una mosca es 1/18 segundos, til para huir de sus
depredadores, y la nuestra, 1/9, es mucho ms baja y por eso nos resulta difcil
atrapar una mosca, que a su vez no nos interesa como presa.
Nosotros no necesitamos tanta velocidad de reaccin ni tanta sensibilidad
olfatoria como el perro o agudeza visual como el guila o la termosensibilidad
de una serpiente.
Hay un principio de economa general: no se siente todo (slo lo que permite el
umbral de nuestros receptores); no se percibe todo lo que se siente: hay una
seleccin, una reduccin de los datos sentidos (se percibe lo prioritario, lo til
para esas circunstancias).
Adems, no todos los individuos perciben de la misma forma; amn de la
sensibilidad innata, existe el entrenamiento que permite que, por ejemplo, un
botnico perciba una gama amplsima de vegetales en el mismo lugar donde
nosotros slo vemos pasto.
La percepcin es una construccin
La percepcin es un proceso que da como resultado un percepto. A ste,
convencionalmente, y de acuerdo con el receptor predominante, lo nominamos
visual, auditivo, tctil, gustativo, olfativo.
En consecuencia, la sensopercepcin es una construccin activa que hace el
individuo de resultas de una interrelacin con su medio, por lo que la
significacin de la realidad es relativa a nuestra condicin de humanos, tanto
en lo natural como en lo cultural. As es que tomamos como parmetro de la
realidad lo consensuado por los otros, lo que decodifica la mayora.
Las conclusiones que obtenemos de los datos sensibles, una vez que pasaron
el filtro de la autocrtica, se llaman "juicio de realidad".
Las constantes en la percepcin(2, 3)
1) El todo es ms que la suma de las partes: el conjunto de lo percibido es ms
que la suma de las percepciones elementales. La percepcin de un paisaje es
cualitativamente distinta si se percibe cada uno de sus componentes (rbol,
montaa, cielo) por separado.
2) Tendencia a la estructuracin: los elementos perceptivos aislados tienden
espontneamente a la organizacin de formas.
3) Tendencia a la generalizacin perceptiva: se percibe la forma y un
significado. Si se percibe una cruz, ms tarde la reconoceremos como cruz,
aunque vare su tamao o el material con que est hecha.
4) Tendencia a la pregnancia: es la facilidad con que un objeto es percibido
como figura respecto del fondo. Las figuras simtricas y completas tienen ms
pregnancia que las asimtricas e incompletas.
5) Principio de constancia: las figuras tienden a ser percibidas como completas
y simtricas aunque no lo sean.
Caractersticas de los perceptos(2, 4)
1) Los perceptos son vivenciados como corpreos.
2) Aparecen en el espacio objetivo externo.
3) Tienen un diseo determinado, estn completos y con todos sus detalles
ante nosotros.
4) En las percepciones de los diversos elementos de la sensacin, tienen toda
la frescura sensorial.
5) Los perceptos son constantes y pueden ser mantenidos fcilmente de la
misma manera.
7) Los perceptos son independientes de la voluntad, no pueden ser suscitados
arbitrariamente y no pueden ser alterados. Son admitidos con un sentimiento
de pasividad.
Tipos de perceptos(2)
Percepto sensorial: es el que se obtiene y elabora por el estmulo que acta
sobre los aparatos receptores sensoriales.
Apercepcin
Es la captacin de una totalidad en un momento dado y no la suma de una
serie de estmulos.(6)
M. Bleuler dice que "es la identificacin (concordancia, igualdad) de un grupo
de sensaciones, mutuamente relacionadas entre s, con otras sensaciones
anlogas y anteriormente adquiridas".
La apercepcin es la que integra lo percibido y permite una captacin global.
No es la identificacin de un objeto (percepcin), sino de todos los objetos en
relacin. Es una resultante de todas las percepciones que se dan en
determinado momento. Le da un sentido a lo percibido, a lo identificado. La
percepcin reconoce un objeto, mientras que la apercepcin identifica, capta
una situacin, ubica los distintos objetos registrados por la percepcin y los
integra, dando la vivencia de contexto y situacin.
La importancia de lo invariable
La variabilidad constante del medio nos mantendra en un estado de alerta
permanente tratando de decodificar y clasificar toda la informacin para lograr
adaptarnos. Esto significara un desgaste intolerable.
La permanencia en un medio facilita la formacin de rutinas perceptivas, mapas
de informacin sensorial preformados por la repeticin, que nos permiten
captar una constancia aperceptiva. Es este tipo de invariabilidad la que crea el
concepto de "conocido", familiar, y nos permite tener una actitud relajada y
captar rpidamente lo nuevo en lo invariable. Si estoy en mi consultorio
aperceptivamente capto si hay alguna modificacin en la disposicin de los
muebles o cualquier otro objeto. No necesito decodificar unitariamente cada
uno de los objetos que lo componen, pues tengo ya una rutina perceptiva de
cada uno de ellos, un mapa de la disposicin de los muebles, libros, etctera.
Incluso sin percibirlos (a oscuras, por ejemplo) s donde est la silla, el
escritorio, etctera. Esto nos quita el asombro ante lo cotidiano, y nos permite,
con pocas seales, ubicarnos rpidamente en ese contexto.
Las representaciones
Necesitamos definir este concepto para luego integrarlo a este tema.
Las representaciones son imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas
como un producto del sujeto mismo, son ntimas, carecen de vivacidad y
nitidez, dependen totalmente de la actividad psquica y se modifican con la
voluntad. (2) Representar viene del latn re-praesento: poner ante los ojos. En
la representacin el objeto es imaginario y reviste caractersticas de
subjetividad y de no estar sensorialmente presente. (4) Segn Weitbrech, la
representacin es un percepto reproducido. (6)
Caractersticas de las representaciones
de los sntomas por funciones. Aunque estos fenmenos deben ser estudiados
no aisladamente, sino integrados al sndrome del que forman parte.
Agnosias
Alteracin neuronal de las reas cerebrales donde se hace el reconocimiento
de las sensaciones, con conservacin de los rganos de los sentidos, de la va
aferente y de la zona de proyeccin primaria. La persona se siente
incapacitada de reconocer la sensacin presente. No se puede realizar la
concordancia entre la sensacin presente y el material mnsico que permite su
reconocimiento.
Hay distintas clases de agnosias:
1) pticas: el no reconocimiento de los objetos;
2) Acsticas: del significado de las palabras, melodas, etctera;
3) Somatoagnosia: de su propio cuerpo;
4) Autoagnosia: de partes de su propio cuerpo;
5) Estereoagnosia: es la incapacidad de reconocer los objetos por el tacto.
Falsas hiptesis sensoriales. Ilusin
La ilusin es definida clsicamente como la percepcin deformada de un objeto
real. Pero se entiende que si es perceptivo se trata de un objeto real, no hay
percepcin sin objeto real.
La ilusin es un error en el proceso perceptivo de identificacin. Por eso
proponemos la siguiente definicin:
La ilusin es un falla de identificacin en la percepcin. Determina una
hiptesis de identidad errnea sobre el objeto percibido.
Esta falla en la identificacin es facilitada por la expectacin (lo que esperamos
ver o escuchar), el contexto, el entorno del objeto a identificar, las seales
semejantes (respondiendo a las leyes gestlticas de proximidad, continuidad,
similitud, simetra, clausura), o la falta de nitidez o claridad en los objetos. Parte
de lo que observamos est presente sensorialmente, pero lo completamos
errneamente.
Tipos de ilusiones
Segn Jaspers (7) existen tres tipos de mecanismos por los cuales se produce
la ilusin:
mesas, sillas, pocillos, botellas, mozos, clientes, olor a caf, etctera, permite la
apercepcin de bar.
Ms sintticamente: S1 + R1 = P1 (mesa), S2 + R2 = P2 (sillas), etctera, y P1
+ P2 + P3, etctera = bar (apercepcin).
La cuarta etapa consiste en la integracin del percipiente con su entorno: "Yo
estoy en un bar", para nuestro ejemplo. Es decir el conocimiento (conciencia)
no slo de las cosas (lo percibido) y la captacin global del entorno
(apercepcin), sino tambin de la propia persona en relacin a lo percibido y
apercibido.
Veamos cmo funciona este modelo para la ilusin y la alucinacin:
En la ilusin hay una sobrecomplementacin de la representacin con respecto
a la sensacin, determinando una falla en la identificacin de lo percibido.
Sintticamente: s3 + R4 = "P4".
En el ejemplo clsico de la ilusin por expectacin:
- Esperamos ansiosamente en una esquina, la llegada de Juan (R4);
- Vemos llegar a una persona semejante a Juan (s3);
- Concluimos que es Juan ("P4");
- Al acercarse comprobamos que no era Juan.
Es decir, nuestro deseo de ver a Juan sobrecomplementa una sensacin
insuficiente (alguien parecido a Juan), determinando una hiptesis de
identificacin falsa: es Juan.
Como dijimos anteriormente, el fenmeno alucinatorio se da simultneamente
con las percepciones y es integrado errneamente como percepto en la
apercepcin.
En nuestro ejemplo del bar: percibimos adecuadamente las cosas: mesas,
sillas, mozo, clientes, etctera, y de pronto "vemos" ntidamente en ese entorno
un lagarto (que no existe en realidad), lo integramos al entorno como un
percepto ms, y concluimos que en el bar hay un lagarto. Es decir, a una
representacin pura le otorgamos la categora de percepto.
Sintticamente:
S1 + R1 = P1 (mesa), S2 + R2 = P2 (sillas) + ... + R7 = "P7" (lagarto), y P1 +
P2 + P3 + ... + "P7" = apercibimos un bar donde hay un lagarto.
Se comprende entonces, de acuerdo con nuestro modelo, que la alucinacin no
es una falla perceptiva (las sensaciones se corresponden con sus
Alucinaciones visuales
Se observan ms frecuentemente en los intoxicados, epilpticos, afiebrados y
psicticos. Es de buena prctica respetar el axioma "Toda alucinacin visual es
de causa orgnica hasta que se demuestre lo contrario". Dentro de stas
encontramos las alucinaciones extracampinas de Bleuler, cuando se localizan
fuera del campo visual; las autoscpicas, cuando el enfermo ve reflejada su
propia imagen fuera de su cuerpo o visualiza alguno de sus rganos;
liliputienses, cuando visualiza pequeos personajes o animales; zopticas,
cuando se visualizan animales.
Esquizofrenia, 22 aos: "Yo tendra 14 aos y vi una sala de bebs, fue un
flash: vi la muerte de mi abuelo paterno. Vi lo que pas con mi madre cuando
era chica.
Yo no tengo mucha imaginacin visual, por eso me llama la atencin ciertas
imgenes que se me aparecen. Se me aparecen unos seres chiquititos con
mucha movilidad."
Esquizofrenia, 12 aos: "Antes haba visto a Melany que no me quera
hablar. Creo que sa fue la primera vez. Melany estaba pasando unos das en
casa de mi prima. Yo la vi en casa. Le habl y no me contest. Se fue
caminando, agarr unas flores y se fue.
Pero Melany no estaba en casa de tu prima?
Pero yo la vi en casa. Ahora no estoy segura dnde estaba."
Alucinacin extracampina
Hay otro tipo de alucinacin que se da en la esquizofrenia que es la alucinacin
extracampina: el paciente percibe fuera de su campo perceptivo.
Una paciente internada durante una entrevista me dice:
Mire lo que est haciendo.
Quin?
Esa mujer.
Dnde?.
Ah, atrs.
Todo esto lo deca sin mirar hacia atrs, como si lo viera con "la nuca". Era una
paciente con esquizofrenia hebefrnica.
Alucinaciones gustativas y olfatorias
Alucinosis
Para H. Cloude la alucinosis es cualquier alucinacin reconocida en el
momento mismo de producirse, como un fenmeno anormal: el sujeto critica su
trastorno y no cree en la realidad del objeto representado.
Para Wernicke es un delirio alucinatorio. En la alucinosis de los bebedores hay
un estado delirante subagudo sin alteracin importante de la conciencia, con
intensas alucinaciones acstico-verbales que duran algunos das o semanas.
La alucinosis peduncular producida por una lesin de la calota de los
pednculos cerebrales, frecuentemente por causa vascular o toxoinfecciosa,
transcurre con imgenes exclusivamente visuales, mltiples, mviles,
coloreadas, en relieve, que representan personajes o animales. Aparecen
paroxsticamente al caer la noche y por un corto tiempo (horas).(8)
Comentario de los propios actos
Hay otros fenmenos en donde participan voces (aunque para nosotros deben
ser tratados como fallas en la identificacin del propio pensamiento, ms que
alteraciones sensoperceptivas), como es el comentario de los propios actos,
uno de los sntomas primarios de Schneider(9) para la esquizofrenia. Consiste
en que el paciente oye en su cabeza a un relator que va comentando todo lo
que hace en ese momento: "En este momento ests leyendo, ahora pass al
otro rengln, das vuelta la pgina, etctera."
Eco del pensamiento
Otro sntoma primario de Schneider para la esquizofrenia es el llamado eco del
pensamiento. Esto hay que diferenciarlo de las alucinaciones. Consiste en que
el paciente escucha sus propios pensamientos, pero en un alto volumen
interior. Habitualmente el pensamiento es subvocal, pero en este caso el
paciente lo escucha como si fuera en voz alta. Es su propio pensamiento y su
propia voz. En la alucinacin lo vive como una voz ajena. Es uno de los
primeros sntomas que se presenta en los esquizofrnicos y que causa gran
perplejidad, miedo, angustia. Causa terror porque el enfermo escucha su propio
pensamiento y no sabe qu est ocurriendo. No puede explicarse qu es lo que
pasa. No es externo, ni impuesto, ni otra voz: es su propia voz.
Lo mismo ocurre con eco de la escritura y de la lectura, donde lo que escribe o
lee es audible para el paciente, aunque lea o escriba en silencio, por supuesto.
Pero tambin aqu es su propia voz. Y a veces queda ms perplejo porque su
voz se adelanta a lo que va a leer o escribir. (En realidad la vista es ms rpida
que la vocalizacin, lo que ocurre es que al ser subvocal la lectura no lo
percibimos, pero se hace claro en este fenmeno.)
Clsicamente esto se ubica entre las alteraciones sensoperceptivas, pero
pensamos que es un fenmeno global: en todo caso son ms cercanas a los
trastornos en el conocimiento del propio pensamiento. Los sntomas de
Schneider sern tratados en el captulo sobre esquizofrenia, en el segundo
tomo.
Bibliografa
1. Philipp Lersch, La estructura de la personalidad, Barcelona, Scientia, 1962.
2. R. Capponi, Psicopatologa y semiologa psiquitrica, Santiago de Chile,
Editorial Universitaria, 1992.
3. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicologa, Barcelona, Toray Masson, 1979.
4. K. Jaspers, Psicopatologa General, Buenos Aires, Beta, 1963.
5. M. Reuchlin, Psicologa, Madrid, Morata, 1980.
6. E. Bonnet, Psicopatologa y Psiquiatra forenses, Buenos Aires, Lpez
Libreros Editores, 1983.
7. A. Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, Salvat, 1949.
8. A. Porot, Diccionario de Psiquiatra, Barcelona, Labor, 1977.
9. K. Schneider, Patopsicologa Clnica, Paz Montalvo.
10. G. Huber, "Esquizofrenia cenestsica", Alcmeon, ao VII, vol. 4, N 4,
marzo, Buenos Aires, 1996.
11. Fragmento de clase dictada en el "Curso de Semiologa" del Hospital "Jos
T. Borda", abril de 1996.
Atencin y memoria
Atencin
La atencin es la focalizacin de la conciencia (siempre la analoga es hacia la
luz). Se trata de una "actividad direccional energizadora que participa y facilita
el trabajo de todos los procesos cognitivos. En consecuencia la atencin sera
un mediador funcional indispensable de todos los procesos cognitivos, y
adems (esto es fundamental) no contiene informacin. Es el proceso
encargado de la admisin (input) sistemtica de los datos perceptuales en la
conciencia".(3) La amplitud de la aprehensin de objetos es variable, pero
oscila en alrededor de 8.
Las limitaciones atencionales se deben a que nos es posible tratar con ms de
un input (entrada) simultneamente. De ah que la funcin de la atencin sea
seleccionar datos. Y esta seleccin no es aleatoria, ya que puede ser
"programada" para que se respeten ciertas preferencias que harn que se d
prioridad a ciertos estmulos y no a otros (teora del filtro). Por ejemplo, el
umbral de aprehensin de palabras conocidas es ms bajo que para las
desconocidas. Esto llev a Treisman(3) a definir la atencin como un juego de
elevacin y descenso de umbrales (para la entrada de informacin).
La capacidad de la atencin (Kahneman)(3) se refiere a la distribucin de la
atencin de acuerdo con los objetivos; los factores que influyen son:
1) Disposicin estable: indica un sistema permanente de atencin, de tipo
involuntario, relacionado con las seales de peligro y situaciones donde se
necesita una respuesta rpida del organismo.
2) Objetivos transitorios: la distribucin de la atencin se corresponde con
necesidades transitorias, como el alimento cuando se tiene apetito o las
seales de trnsito cuando se est manejando. Una vez satisfechas estas
acciones, dichos estmulos pasan inadvertidos.
3) Evaluacin del esfuerzo: el quantum de atencin se regula de acuerdo con el
esfuerzo y la duracin que determina la tarea a realizar. El estudiar cuatro
horas requiere una capacidad de atencin distinta que mirar televisin una
hora. Tampoco es igual la atencin que se presta a una tarea muy conocida
que a otra que se est aprendiendo.
4) Nivel de arousal: factores independientes influyen en el nivel de atencin;
como por ejemplo: el sueo, ciertas drogas, la fatiga, la hora del da, etctera.
Para la Psiquiatra clsica existen dos tipos de atencin: espontnea y
voluntaria.
Es voluntaria cuando somos concientes del esfuerzo que realizamos para
mantener el foco de nuestra conciencia en un objeto determinado. Por ejemplo,
al estudiar.
Esto fue una amnesia retrgrada global psicgena producida por un shock
emocional. Y se profundiz tanto, que perdi los afectos. Se haba perdido
hasta uno de los sentimientos ms firmes, que es el que se tiene hacia los
hijos. Una vez recuperada la memoria del pasado, olvid parcialmente lo
ocurrido durante ese ao, es decir su "nueva vida".
Tambin se da una merma de los sentimientos en algunos cuadros graves de
depresin. Los pacientes depresivos dicen "No siento nada por mis hijos", y les
causa ms angustia el hecho de no poder sentir afecto (vase el captulo "El
sentimiento como memoria", ms adelante, donde se trata esta relacin).
La amnesia psicgena describe una amnesia retrgrada sbita en ausencia de
patologa orgnica. Generalmente es localizada (perodo breve) o selectiva
(episodios concretos), aunque tambin puede ser generalizada.(4)
Un caso de amnesia global por una lesin frontoparietal dur tres aos.(13) El
paciente recordaba lo que pas antes del accidente y despus de esos tres
aos que dur la amnesia. En esos tres aos tuvo un trastorno de conducta
marcado, con delirios msticos. Ahora no recuerda por s mismo este perodo,
sino por lo que le contaron los otros. Adopta los recuerdos de los otros.
En la amnesia global se pierden totalmente los recuerdos, en donde tenemos
guardado quines somos y dnde estamos, lo que nos ubica y nos da la
historia. Bergson(2) deca que sin memoria "no tengo experiencia, ni
educacin, ni me acuerdo lo que quiero mostrar. En consecuencia sin memoria
no hay carcter ni personalidad ni persona. La memoria conserva el pasado y
lo actualiza en el presente. Constantemente estamos fijando y evocando datos.
Por la memoria existe la historia y el hombre tiene una de sus esencias: la
historicidad".
Otro caso: Se trata de una nena de 14 aos.(13) "Hace dos aos se qued
como en blanco. No habl por un perodo de 10 horas. Lo nico que deca es
que tena 3 aos. No conoca a nadie, quin era, cul era su casa. Estaba en
ese momento en la casa de su abuela, y deca que sa era su casa. Sali de
este cuadro y lo repiti dos veces ms. Tena mucha afinidad con una hija ma
de casi la misma edad, y se haba quedado muy enganchada con el
cumpleaos de quince de mi hija. Un da de verano mi hija estaba descalza y
ella le mira los pies desnudos y dice Qu lindos zapatos!, y comienza a
recordar el vestido, la fiesta, y va trepando con retazos de recuerdos. Trep a
la fiesta, al lugar, a las caras e hizo como una metamorfosis en el rostro, se le
desfigur y dijo Qu fro que tengo! y se olvid de ese perodo amnsico,
que dur unos 20 das. Recuper sus recuerdos y se comport como si nada
hubiese pasado."
La memoria es un tema vital desde el punto de vista psquico. Porque por ella
es lo que somos. Somos en tanto y en cuanto conservamos nuestra memoria.
Sin ella no tenemos identidad.
En cuanto a la amnesia de fijacin, tenemos el famoso caso de una persona,
"H.M.", un epilptico grave que a los 27 aos fue operado de ambos
este caso. Hay casos en que la madre espera con mucha ansiedad a un hijo y
se le muere. Y lo recuerda con dolor toda su vida. Pero ella lo vivenci durante
meses en su vientre, se ilusion, fantase con l, fue creando lazos afectivos,
sentimientos.
Otro aporte: "Conozco el caso de una madre que perdi a su hija de dos
meses, y ahora dice que tiene 7 aos."(13)
En este doloroso caso la madre le "fabrica los recuerdos" al fantasma de su
hija. Hay que analizar el presente de esa madre. El pasado se enriquece
cuando el presente es pobre.
En el duelo, que es un tipo de olvido, hay etapas. Existe un primer momento de
perplejidad. De no saber ubicarnos bien en qu estamos: ni en nuestra
situacin ni en la situacin del duelo. Estamos shockeados.
A esa etapa le sigue la negacin. Lo entiende, sabe sobre la prdida, pero
niega la realidad de la muerte.
Luego viene la lucha contra lo irremediable. Se remite al pasado: "Si yo o
nosotros hubiramos hecho tal cosa tal vez no hubiese muerto". Es decir, que
si hubiesen variado las circunstancias, el resultado hubiera sido distinto. En el
caso en que se muera un familiar en el hospital se pregunta siempre qu pas,
quin es el responsable. No hay una aceptacin natural de la muerte. Para el
familiar el culpable casi siempre es el mdico.
Y finalmente viene el perodo de resignacin, de aceptacin.
En el caso del duelo algunas estadsticas indican que su duracin promedio es
de 6 meses. El duelo patolgico es el que persiste en duracin e intensidad por
ms de 6 meses.
Analicemos otro tipo de prdidas. Por ejemplo, el caso de un padre al que su
hijo de 16 aos le comunica que es homosexual. Recibe esto con perplejidad
primero. Despus de un tiempo entra en la etapa de negacin. "No puede ser,
hay un error" y echa la culpa al mdico por la homosexualidad de su hijo.
Luego viene la etapa de lucha, lo lleva en su auto y lo obliga a ver mujeres,
trata de relacionarlo con una prostituta. Intenta persuadirlo con
argumentaciones, etctera. Y por supuesto, lo saca de la "perversa terapia que
despert ese demonio", segn l.
O sea que en esta prdida, la masculinidad de su hijo, tambin se siguen las
etapas del duelo. La muerte de lo macho en su hijo.
Este esquema se repite en la prdida de la continuidad de las parejas, con
mayor o menor duracin de algunas de las etapas.
La actitud del terapeuta frente a un duelo normal es el acompaamiento. Los
duelos y las prdidas no se "tocan", se acompaan. La intervencin debe ser la
juegos de infancia. La estructur de tal manera que los tres primeros captulos
fueran el pivote donde giraban los captulos restantes. No s que le pas a
Julio, que era un muchacho, que un da se fue con los manuscritos y los
public con su nombre."
En la mentira patolgica un producto de la fantasa termina siendo credo como
verdadero por el propio mentiroso. Su representacin ms grave se da en la
pseudologa fantstica, donde el psicpata necesitado de estimacin urde un
personaje para impresionar a los dems y termina creyendo ser ese personaje.
Fenmeno de lo "ya visto" o duplicacin de la memoria: es la vivencia en la
persona de estar en una misma situacin que aconteci anteriormente, de estar
duplicando en ese momento la misma experiencia. Esto crea un estado de
perplejidad, ya que la persona no acierta a ubicar cundo ocurri el hecho
pasado que se est repitiendo de manera similar en ese momento. Se suele
dar muy espordicamente en personas normales. Es comn el ejemplo del
viajero que le parece haber estado ya en un lugar absolutamente desconocido.
No es una mera sensacin de familiaridad, sino la certeza de estar reviviendo
la situacin. Es de corta duracin. Esto puede generar la fantasa de haber
estado en ese lugar en "otra vida".
Una paciente que haba viajado a Italia por primera vez, narraba que al ver el
Coliseo sinti la sensacin de haber estado all con anterioridad, que incluso
poda anticipar lo que iba a ver luego. Se senta integrada al lugar de tal
manera que estaba segura de que ya haba estado all en una vida pasada.
Se da con frecuencia en varias patologas, entre ellas la esquizofrenia.
La inversa de esta vivencia es el fenmeno de lo nunca visto, en el que hechos
o circunstancias ya vividos resultan absolutamente nuevos.
Ecmnesia: expresa el recuerdo anormal de hechos ocurridos en pocas
pasadas y muy distantes, pero que alcanza tal precisin y nitidez, que el
individuo cree realmente estar vivindolos o revivindolos. Se vincula por lo
general con estados crepusculares de conciencia, en especial episodios de la
epilepsia psicomotora de Gastaud.(7)
Criptomnesia: es un fenmeno similar al anterior, pero que se circunscribe al
perodo de la infancia, propio de la forma psicomotora de la epilepsia.(7) En
ambos trastornos existe amnesia total o parcial de otras pocas de la vida.(6)
Falsos reconocimientos o delirio palignstico: el individuo considera ya
conocidos hechos o personas con las que entra en contacto en ese momento.
Es caracterstico de los estados confusionales, algunas demencias y en el
sndrome de Korsakoff.(7) Una paciente que padeca este sndrome deca que
el mdico, que la atenda por primera vez, haba estado en su casamiento. Una
de las preguntas semiolgicas de aplicacin en estos casos es: "Usted
conoce a esta persona?" El paciente con Korsakoff nunca deja de responder
Conciencia y orientacin
Introduccin
A este tema lo encararemos de la siguiente manera: primero expondremos un
enfoque clsico y luego lo discutiremos.
Enfoque clsico
Concepto
Conciencia (seguimos los conceptos recopilados por Bonnet(1) en este tema)
deriva de los vocablos latinos conscientia (con ciencia, con conocimiento) y
conscius (sabedor), que fue empleado por Crisipo (276 a.C.) para significar de
ese modo el "darse cuenta".
Conciencia se refiere a la aptitud para discernir, entender, comprender,
interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un hecho, cosa
o persona determinada.
M. Portnoy(9) describe el siguiente concepto en su libro La conciencia (al que
remitimos para la total comprensin de la definicin):
"La conciencia es una estructura compleja, irreflexiva (emprica-reflexionante),
reflexiva (reflexionada), intencional, temporal (no espacial), dinmica, de flujo
constante no detenible pero si tetanizable, unificada unificante con
sustrato orgnico, constituida por la integracin de todas las funciones
psquicas en su permanente accionar, cuyo producto final es el conocimiento
(sntesis vivencial) o reconocimiento de algo real o no, interior o exterior y del
Yo por s mismo".
Conciente y consciente
Freud diferencia(1) conciencia de consciente. Considera a la primera como un
elemental rgano sensorial para la percepcin de las cualidades psquicas, y
por lo tanto con una funcin muy inferior a la del consciente, que adems de
ser un regulador de la energa psquica (libido), tiene a su cargo la "seleccin"
de lo "pensante", impidiendo que surja lo reprimido.
La intencionalidad como distincin
Para Franz Brentano la caracterstica fundamental de los fenmenos psquicos
a diferencia de los fsicos es la intencionalidad, es decir, el "hallarse dirigido a"
un objeto determinado. Conciencia es, para este autor, conciencia de algo.
Niveles de conciencia
Segn Delay-Pichot,(2) se pueden describir siete niveles de conciencia:
esto nos referimos cuando hablamos de vitalidad del Yo, y pasa a ser la parte
nuclear del resto de los atributos. Poseemos esos atributos en tanto y en
cuanto nos consideremos vivos.
Una paciente dice que est muerta, que no tiene cuerpo, que es slo espritu.
Lo que ve es apariencia. Puede levitar y trasladarse a cualquier parte del
planeta o del universo.
2) Actividad del Yo: se refiere a la vivencia de que uno es actor de sus propios
actos, que todo lo que acontece en su interior le pertenece, que uno "maneja"
su psiquismo, que lo que hace, piensa o siente le es propio.
En la esquizofrenia, donde esta propiedad del Yo est alterada, la persona no
se considera actuante, sino manejada e influenciada por otros. La persona
tiene la sensacin de ser manejada a control remoto. El paciente no es el que
hace lo que hace, sino que le hacen hacer lo que hace. En esta patologa se
pierden los hilos, la conduccin del propio Yo, que es lo ms desesperante que
puede sucederle a un ser humano: perder el control de s mismo. No el control
externo, observado por otros, sino el control observado por uno mismo.
3) Demarcacin del Yo, conciencia del Yo en oposicin a lo externo, viene de
marco, de enmarcar. Es la diferencia que se establece entre el Yo y el no Yo.
Mi Yo tiene su lmite en el otro, en los objetos o en lo externo. Est, de alguna
manera, enmarcado en una unidad, con respecto a mi Yo y a lo externo.
Se siente en la esquizofrenia que, o bien se traspasa el marco del propio Yo
hacia lo externo, o bien lo externo lo invade. En lo que clsicamente se llama
difusin del pensamiento, los pensamientos no son privados sino vivenciados
como pblicos.
El eco del pensamiento consiste en escuchar los propios pensamientos. El
paciente entra en perplejidad al no comprender qu es lo que est sucediendo.
Con el avance de la enfermedad, el eco del pensamiento va a generar la idea
de difusin del pensamiento. Aqu el lmite entre el Yo y el no Yo se borra y es
frecuente que si preguntamos algo a un esquizofrnico (por ejemplo: qu
ests pensando?); ste nos mira, se sonre y dice "Si usted lo sabe". El
esquizofrnico no percibe diferencia entre lo privado y lo pblico.
4) Consistencia del Yo, tambin llamado identidad o unidad del Yo, se refiere a
que Yo soy Yo en los distintos tiempos en que he vivido. Yo he sido Yo cuando
tena 3, 5, 10, 15 y 25 aos, y tambin soy Yo en los distintos espacios en que
he estado. Es una unidad en cuanto evolucin en Tiempo y Espacio. Yo he
estado en determinado Tiempo y Espacio, y estoy en este momento en
determinado Tiempo y Espacio.
Una paciente dice que ha sido otra persona en otros tiempos. Ha sido la ltima
zarina, y ha muerto, pero vive en un cuerpo postizo que en el exterior tiene la
fachada de una persona normal. En realidad ella ha muerto, como muchos de
los que estn en este momento en el mundo, y que estn en cuerpos postizos
con la apariencia de una persona normal. Este hecho de que uno ha sido una
El concepto de lucidez
A qu se considera estar lcido?
La palabra "lcido" viene de "luz".
Es importante saber si la persona que est frente a nosotros est lcida o si
tiene una alteracin de la conciencia, un sndrome confusional, por ejemplo.
La mayora de los autores consideran que est lucida una persona cuando
puede orientarse, tener un dilogo coherente, tener claridad en las ideas,
conciencia de situacin y de s mismo. El concepto de lucidez se delimita a
travs de la descripcin del estado de las funciones psquicas.
Bleuler(10) dice:
"En los estados lcidos no existe alteracin alguna de la conciencia y la
capacidad de orientacin es buena. Un melanclico inhibido es capaz de
pensar y de orientarse normalmente: se dice de l, por lo tanto, que est lcido.
La mayora de los estados crnicos de esquizofrenia, aun cuando los enfermos
obren, en ocasiones, del modo ms absurdo, no carecen de lucidez, pues en
tales casos la funcin de pensar se realiza en su mayor parte correctamente, la
capacidad de orientacin es buena y se halla conservada la capacidad de
poder entenderse acerca de ciertos asuntos con el paciente. Son signos
objetivos de lucidez la capacidad de orientacin, la de comprender preguntas y
la de fijar algo en la memoria."
M. Portnoy(9) seala que ningn psictico puede ser lcido, y dice:
"Se llama lucidez mental al estado de la conciencia capaz de lograr la mxima
concentracin intencional normal de su actividad ordenada; haciendo que sus
contenidos posean claridad, nitidez y distincin. Una persona tiene conciencia
lcida cuando tiene todas sus funciones psquicas normales, lo que lleva a una
correcta orientacin auto y alopsquica."
Discusin
La conciencia no es una funcin sino un estado mental en el que participa
armoniosamente la casi totalidad de las funciones psquicas y neurolgicas.
Estar conciente no es slo atender, percibir, entender, comprender, interpretar,
juzgar, reflexionar, memorizar (lo cognitivo); sentir (lo afectivo), desear, actuar
(lo conativo), sino que es el basamento energtico de todos esos rendimientos.
Estar conciente es, primariamente, un hecho neurofisiolgico. No hay claridad
de conciencia si no existe indemnidad de los sistemas neurofisiolgicos que la
sustentan. Slo sobre esta base se pueden "encender" los rendimientos
psquicos. Esto est demostrado ya que ante el menor descenso energtico de
los sistemas neurofisiolgicos (por intoxicacin, por infeccin, por lesin, por
noxas), se produce un mal rendimiento de estas funciones.
9) La imagen de s mismo,
10) La consecuencia de sus actos.
Este aspecto de la lucidez le permite al individuo atender y percibir con
claridad, memorizar, orientarse correctamente, comprender y relacionarse con
los dems.
Y es este el tipo de autoconocimiento al que alude el Cdigo Penal en el art.
34, inc. 1, de inimputabilidad, cuando se refiere a "comprender la naturaleza del
crimen".
El aspecto afectivo de la lucidez implica el funcionamiento claro del rendimiento
afectivo que nos permite entrar en resonancia emocional con nosotros mismos,
con los otros y los objetos; y tambin implica el darse cuenta (cognicin) de los
propios sentimientos y tener empata hacia los sentimientos de los dems.
El aspecto conativo de la lucidez implica vivenciar las pulsiones, impulsos,
apetitos, tendencias, inclinaciones y voliciones como propias y comprender
(cognicin) su sentido.
A ello se refiere el art. 34 con "dirigir sus acciones".
Cuando hablamos, por ejemplo, de aspecto afectivo de la lucidez, no nos
estamos refiriendo a la afectividad como funcin psquica, sino al conocimiento
que tiene la persona sobre su afectividad, a la claridad del saber sobre lo
afectivo. Es el darse cuenta de sus afectos, sentimientos y pasiones, de sus
sentires; y a la vez captar lo afectivo en los otros. Esta claridad puede estar
afectada en una melancola, donde la persona no acierta a entender la
exacerbacin de su afectividad. Desde esta perspectiva el melanclico es
hipolcido.
La falta de sensibilidad hacia el sufrimiento del otro, el no poder comprender
empticamente lo afectivo, como es el caso de los psicpatas desalmados, es
otro ejemplo de hipolucidez afectiva. Tambin lo es en los esquizofrnicos, que
pierden la resonancia emocional con lo externo y no tienen el autoconocimiento
de esta falla en su afectividad.
Podemos aplicar lo mismo en el aspecto conativo. Se trata de saberse
moviente, dueo de sus actos, poseedor de sus impulsos y tendencias, actor
de sus acciones. Es claro el ejemplo de hipolucidez conativa de la
esquizofrenia donde los enfermos vivencian el no control conativo, sienten que
"estn dirigidos por otros".
Bibliografa
1. M. Bonnet, Psicopatologa y Psiquiatra forenses, Buenos Aires, Lpez
Libreros Editores, 1967.
2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicologa, Barcelona, Toray Masson, 1979.
Pensamiento
Slo puedo comunicarme con el otro en la medida en que l y
yo damos sentido al universo de la misma manera
y expresamos ese sentido en los mismos trminos.
D.G. Boyle(7)
Introduccin
La funcin del pensamiento es permitirnos actuar con referencia a lo que est
distante en tiempo y espacio, aun cuando en el presente no estimule nuestros
sentidos. Es decir, planificar, prever, reflexionar, prevenir.
El pensamiento, dice V. Fatone,(8) es el resultado de una accin. Esa accin
es el pensar, que como toda accin se da en un tiempo y en un espacio
(cerebro). Al pensar lo estudia la psicologa (motivos, contenido: qu se piensa)
y la neurofisiologa (el basamento anatomofisiolgico: con qu se piensa).
Desde esta ltima posicin, Roland (1985)(10) define el pensar, para
diferenciarlo del sueo, como:
"Un trabajo cerebral, en la forma de operaciones con informacin interna,
hecho por un sujeto despierto."
Consume energa metablica por incremento de la circulacin sangunea
cerebral. Distintos pensamientos aumentan el flujo sanguneo cerebral en
diferentes reas cerebrales. La recuperacin de la memoria (recuerdo) tambin
consume energa. Es posible distinguir macroscpicamente, dice Roland,
diferentes tipos de pensamientos. El pensar es producido por una recuperacin
de informacin desde el cerebro en s mismo.
Fatone dice que pensar es una actividad mental que da como resultado el
pensamiento. ste es intemporal e inespacial y se expresa en lenguaje verbal y
no verbal.
A la psicologa le interesan las variables internas y externas que componen el
proceso de pensar. Motivos, deseos, inclinaciones, tendencias, inters,
etctera. La psicologa trata de explicar o comprender cmo se produce el
pensamiento.
La lgica analiza el pensamiento en s. No le interesan los elementos previos
(psicolgicos) que dan como resultante el pensamiento. Estudia el pensamiento
como objeto, independientemente de los factores volitivos y afectivos que lo
facilitaron o dificultaron.
El pensamiento tiene dos fuentes principales:
1) La asociacin y elaboracin intelectual de los hechos de la experiencia, que
da el pensamiento emprico y,
Discusin
Nosotros preferimos reemplazar los conceptos de juicio desviado, insuficiente,
suspendido y debilitado, ya que los consideramos muy puntuales y no reflejan
la realidad clnica, por los trminos ms abarcadores, y siguiendo a Kraepelin,
de insuficiencia psquica. Con esta expresin queremos significar que cualquier
proceso morboso psquico repercute globalmente, y no puntualmente, en la
psiquis de un individuo, generando un dficit que se va a traducir en una
incapacidad en la persona. Podemos clasificar dicha insuficiencia de la
siguiente manera:
1) Segn su grado en leve, moderada o grave;
2) Segn su permanencia en permanentes o transitorias;
3) Segn su forma de abarcar: global o parcial;
4) Segn su modo de aparicin: gnico, congnito o adquirido;
5) Segn su modo de expresin: tipo y grado de incapacidad que genera.
Desarrollaremos esta clasificacin en profundidad en el segundo tomo de esta
obra, que tratar sobre la nosografa y nosologa. Para adelantar,
describiramos la idiocia como una insuficiencia psquica grave, permanente,
global, congnita, que genera una incapacidad severa, por la cual el individuo
no supera un nivel de desarrollo intelectual y conductual superior a los tres
aos.
Razonamiento
Es una actividad intelectual que encadena juicios persiguiendo, como objetivo
final, la demostracin y confirmacin de una verdad (de la verdad que el juicio
propone). El razonamiento trata de comprobar si los juicios son verdaderos o
falsos y cmo se relacionan entre s. Dado que los pasos a dar en el
razonamiento son mltiples y diversos, se dice que los razonamientos son
correctos o incorrectos.
El razonamiento puede ser global (por analoga) o analtico (por esencia).
Pensamiento mgico
"Las supersticiones son productos catatmicos de la tradicin, el hbito y la
educacin (por eso resisten al conocimiento por la experiencia); forman los
prejuicios que estn ntimamente relacionados con los intereses vitales del
individuo, generando un pensamiento impregnado del miedo, la esperanza, el
deseo, el odio, que resisten a las contradicciones lgicas."(3)
En el pensamiento mgico prevalece la creencia de que con el uso de la
voluntad, ciertos conocimientos o ritos pueden producir efectos contrarios a las
leyes lgicas e influir sobre los hechos concretos. Esto lo observamos, por
"Hay cosas que slo la inteligencia es capaz de buscar, pero que, por s
misma, no encontrar nunca. Slo el instinto las encontrara, pero jams las
buscar. De ah se deduce que la verdadera facultad cognoscitiva no reside ni
en el instinto ni en la inteligencia, sino en la fusin de ambos, esto es, en la
intuicin. nicamente mediante la intuicin es posible superar las limitaciones
del instinto esas cosas que podra encontrar, pero que jams busca, al
tiempo que trascender el nivel conceptual, en el que se fundamentan las leyes
de las relaciones entre las cosas, leyes que jams atrapan la verdadera
naturaleza de la realidad."
Pensamiento lgico
La base del pensamiento racional o lgico es el razonamiento analtico, el cual
analiza, es decir, descompone, el todo en sus partes constituyentes e intenta
encontrar la esencia de la cuestin tratada, evitando la apariencia.
El pensamiento lgico se fundamenta en los siguientes principios:
- Principio de la identidad: "Una cosa es lo que es, en este momento, y en
estas circunstancias (A es A)";
- Principio de no contradiccin: "Es imposible que algo sea y no sea al mismo
tiempo y en el mismo sentido";
- Principio de tercero excluido: "Todo tiene que ser o no ser";
- Principio de razn suficiente: "Todo lo que es, es por alguna razn que lo
hace ser como es y no de otra manera", "Nada se da aislado";
- Principio de causalidad: "Toda accin tiene una causa que origina un efecto";
- Principio de subordinacin jerrquica: "El todo es antes que las partes. Un
objeto es parte de un todo, y a su vez es un todo constituido por partes. Hay un
orden bidireccional de lo simple a lo compuesto".
Al basarse en el razonamiento analtico, el pensamiento lgico es objetivo,
racional, estable y es de elaboracin conciente y voluntaria.
El razonamiento puede ser inductivo o deductivo.
Razonamiento inductivo
El razonamiento inductivo parte de lo particular para llegar a lo general. Se
fundamenta en el principio de causalidad o determinismo: "Todo fenmeno es
por una causa, no hay efecto sin causa". sta es la base de la metodologa
explicativa causal. Ejemplo de su aplicacin es el experimento cientfico que
parte de la observacin de un hecho particular, plantea el problema y elabora
una hiptesis. Luego trata de verificarla con el objeto de obtener una ley de
aplicacin universal.
Razonamiento deductivo
El razonamiento deductivo parte de principios ms universales para llegar a
principios particulares. Es la base del razonamiento matemtico y los
silogismos filosficos. Se hace hincapi en el uso de este tipo de razonamiento
en el pensamiento del paranoide (vase ms adelante, en este mismo captulo,
el pensamiento paranoide).
Bonnet(2) dice que "una vez planteada una cuestin se hace un anlisis crtico
que determina las condiciones y los lmites de la validez de los conocimientos
adquiridos, luego la reflexin examina las ideas con el objeto de modificarlas o
combinarlas de modo diferente. La reflexin utiliza la abstraccin, que significa
poner aparte, y la generalizacin. La premeditacin es la reflexin que precede
a una accin determinada y no est presente en los actos reactivos."
Discusin
En general estamos adiestrados en el pensamiento lgico; el sistema educativo
se basa casi totalmente en incorporar el sistema lgico a la persona. Y muchos
de los errores que se cometen en la interpretacin de los hechos afectivos se
debe a la exacerbacin del uso del pensamiento lgico en detrimento de la
comprensin. Lo afectivo se comprende empticamente, no se explica. El
racionalista tiende a creer que todo debe tener una explicacin basada en la
lgica, de lo contrario est mal. La persona con ideacin paranoide vive
buscando las claves lgicas a todos los hechos, para ella nada es al azar. El
paranoico impregna de lgica todo su pensamiento.
Caractersticas del pensamiento normal
El pensamiento es expresin de la capacidad intelectual y el vigor psquico del
individuo. El pensamiento normal se distingue por ser organizado, coherente,
elstico, verstil, tener plasticidad, potencialidad ideoprxica y ritmo.
Es organizado porque tiene una determinada finalidad que se expresa por una
temtica (contenido) que mantiene una continuidad (curso).
La temtica incluye una idea directriz que es complementada por ideas
secundarias. La voluntad y el inters mantienen la constelacin de ideas
asociadas hasta llegar a la finalidad propuesta. Las ideas secundarias son las
responsables de la prosecucin del pensamiento, de que el pensamiento tenga
continente.
Es coherente porque sigue las leyes de asociacin y respeta, una vez
expresado, la sintaxis gramatical sujeto-predicado (alterado en la incoherencia).
Es elstico porque puede incurrir en detalles (ideas secundarias) alejndose
algo de la idea principal para luego volver a la misma (alterado en la prolijidad).
Es verstil, puede variar de tema (alterado en la rigidez).
me pidi una seora inglesa y por eso acept antes de ganar seis a cero de
muerte." Defecto esquizofrnico, desgrabacin de un fragmento de entrevista.
Incoherencia
Se produce una prdida definitiva, irreversible, de la idea directriz, por lo que el
discurso no se entiende ni siquiera fragmentariamente. No cumple con las
leyes asociativas lgicas ni con las reglas de la sintaxis, no se identifica el
sujeto y el predicado.
Son ejemplo de esto la jergafasia y la ensalada de palabras. Se ve en los
esquizofrnicos muy defectuados, en la demencia terminal (desde el principio
est alterado el proceso intelectual) y en la obnubilacin mental.
La fuga de ideas se diferencia de la incoherencia en que en la primera, a pesar
de que hay cambios constantes del tema central, se asocian correctamente las
partes del discurso. Y de la disgregacin porque se entienden partes del
discurso, aunque fragmentariamente.
Alteracin del contenido
Se refiere a la temtica del discurso. De los contenidos patolgicos del
pensamiento describiremos los siguientes: idea fija, pensamiento
sobrevalorado, fantasioso, fbico, obsesivo, infantiloide, paranoide y delirante.
Idea fija
Siguiendo a Bonnet,(2) la idea fija proviene de una vivencia placentera o
displacentera y se caracteriza por los siguientes elementos:
1) Guarda relacin con la vivencia que atae directamente a la persona.
2) Se refiere, en consecuencia, a un hecho vivido por el sujeto, sea en el orden
familiar, laboral, cultural, cientfico, sociopoltico, etctera.
3) No perturba el resto del pensamiento.
4) Es voluntaria, por lo tanto, aceptada como real por el juicio crtico.
5) El "Yo conciente" no lucha contra la idea fija, no la rechaza, y en
consecuencia no suscita angustia.
6) La idea fija es rectificable por la sana lgica en razn de que el juicio crtico
permanece indemne.
7) No condiciona la conducta del sujeto.
Hay que tener en cuenta que muchas veces los pacientes del hospital estn
muy trabajados porque los ve un psiclogo, despus un psiquiatra, despus
otro psiclogo y al final terminan aprendiendo qu es lo que tienen que decir.
Pueden responder a la pregunta de por qu estn en el hospital diciendo: "Y...
yo estoy ac porque estoy loco", pero en realidad es simplemente una
expresin, porque piensan que eso es lo que hay que decir para no ser
molestados.
Condiciona la conducta
Recordamos las caractersticas del delirio: certeza, juicio falseado, no
consensuado, irreductible. Al tener una certeza, lo hace irreductible, y al ser
irreductible, qu pasa con la correccin del error? No se realiza porque es
impermeable al razonamiento y a la experiencia.
Nos movemos en funcin de lo que creemos, tenemos un patrn de creencias y
en funcin de eso nos conducimos. Si el patrn de creencias es un delirio, el
delirante se va a mover en funcin de ste, es decir que el delirio condiciona la
conducta, como decan los clsicos.
La confianza bsica
Por qu un delirante se aferra tanto a su creencia? Por ejemplo:(18) Veo que
pasa un gato negro, entonces hago el comentario en voz alta porque me
parece inslito que en el aula del Borda aparezca un gato negro. Entonces
pregunto: "Vieron el gato negro?, lo viste?" "S!" "Vos?" "S!" Qu estoy
haciendo?. Estoy cotejando con los otros si lo que pens o lo que vi es real, es
decir, les tengo confianza a ustedes, hay una confianza en los otros. Yo pienso:
vi un gato negro (no voy a dudar de m), pero, lo habrn visto los otros?
Necesito la confirmacin. Hay una reciprocidad en cuanto a la confianza. La
confianza en los otros es lo que est deteriorado en el delirante. Un delirante
pensara: "Yo veo un gato negro y si ustedes me dicen que no lo ven, es que a
ustedes algo les pasa. O estn complotados para hacerme creer que no lo ven,
o no tienen la facultad de verlo".
Confianza viene de tener fe (con-fiar, con-fe), y la fe, como vimos, es
absolutamente irracional: uno tiene fe, no se argumenta por qu se tiene fe,
simplemente se cree.
El hbito, la costumbre, la reiteracin, hace que bajemos las defensas en
cuanto a su sentido preventivo y no hagamos un anlisis constante de las
cosas.
La prdida del azar
El delirante perdi la confianza bsica; en el delirante no existe el azar, la
casualidad. Todo es causal: si pasan las cosas es porque hay una causa, y esa
causa por lo general es autorreferencial, se relaciona con l.
suficiente. Es por eso que hay que ejercer una de las cualidades bsicas del
terapeuta, que es la paciencia. Hay temticas que son tan verosmiles que es
muy difcil descubrir el delirio.
La estructura
Clsicamente, de acuerdo con su estructura, el delirio se clasifica en bien
sistematizados, mal sistematizados y polimorfos.
Si la temtica est bien armada, si tiene una estructura "lgica" bastante bien
trabajada, si tiene un ncleo, decimos que es de estructura bien sistematizada,
como es el caso del delirio de los paranoicos.
Si son varios ncleos y hay ciertas fallas en cuanto a la presentacin de su
delirio, decimos que es poco sistematizado o mal sistematizado, como en los
cuadros parafrnicos.
Si tiene muchos ncleos, decimos que es polimorfo, como en el caso de los
delirios en los esquizofrnicos y algunos parafrnicos muy deteriorados.
La paranoia habitualmente comienza en los adultos, ms all de los 25 aos;
es un solo tema delirante, son hiperrazonantes por lo general, de buen vigor
psquico y pueden funcionar socialmente bien, en el resto de las cosas que no
se relacionen con su ncleo delirante.
Los parafrnicos a veces pueden tener una vida bastante aceptable. Como dice
H. Ey, cabalgan entre dos mundos, se manejan bien, aceptable o relativamente
bien, en el mundo real, el de todos, y a su vez tienen su mundo delirante.
La temtica delirante puede ser reforzada por estmulos externos comunes o
patolgicos como las alucinaciones, ilusiones, sugestin, mecanismos onricos,
etctera, que no desencadenan el delirio como se pensaba antes, sino que
"alimentan" la temtica.
El delirio mal sistematizado es aquel que tiene varios ncleos delirantes. Por
ejemplo: por un lado tiene ideas de persecucin que la polica lo persigue por
determinados motivos y por otro lado cree que es el Prncipe de Australia.
Lo nuclear no es la temtica: debe buscarse la forma. La temtica debe usarse
para configurar la forma y no al revs. Si se presta atencin a la temtica
simplemente se encontrarn aspectos biogrficos o cosas distorsionadas de la
realidad.
La percepcin con interpretacin delirante
La mal llamada percepcin delirante (la percepcin no delira, se significa
anmalamente lo percibido) es un fenmeno frecuente en algunos cuadros
delirantes, sobre todo en la esquizofrenia. La percepcin con interpretacin
delirante es bimembre. Involucra dos pasos: lo percibido y la significacin de lo
percibido.
Es decir, que las vivencias van estableciendo condicionamientos para evitar las
experiencias desagradables y repetir las placenteras. Cuando nosotros
decimos: "Me gusta el olor a lavanda", estamos apelando a nuestra memoria.
Ya "sabemos" que la vivencia de oler lavanda nos produce placer.
La emocin y los dos tipos bsicos de memoria
La vivencia de conmocin interna, a la que llamamos "emocin", tambin
responde a un patrn de memoria.
Las emociones bsicas, que son el miedo, la ira y la alegra, responden a dos
tipos bsicos de memoria:
1) La memoria de especie o filogentica, y
2) La memoria biogrfica.
La memoria filogentica es aquella donde la especie ha incorporado, por
ejemplo, los elementos que le son peligrosos, como puede ser el miedo a
perder la base de sustentacin. Esto lo seala Piaget con experimentos en
bebs, a quienes colocaba sobre una mesa e instintivamente no avanzaban
ms all del permetro. Tambin los nios que son suspendidos en el aire
manifiestan terror. El hecho de que este miedo sea sentido por cualquiera, es
decir, sea universal, nos indica que ya lo tenemos incorporado
filogenticamente en nuestra memoria de la especie: este patrn de respuestas
desencadenadas ante la proximidad de un precipicio correspondera a un
programa heredado.
Otros miedos aprendidos tempranamente, como es el miedo a las serpientes
(filogentico para algunos autores), parecen universales. Cualquiera, ante la
presencia de una vbora, se conmociona, tiene la vivencia de un movimiento
interno desagradable que decodifica como miedo. Esto se refiere a la Gestalt
de la vbora, es decir, a la imagen global de la misma. Cualquiera, un nio o un
adulto que no tenga conocimiento sobre estos animales tendr el mismo pavor
ante una vbora peligrosa que ante una inofensiva. Solamente quienes han
aprendido a diferenciar unas de otras pueden eliminar ese miedo, es decir, los
que realizan un reaprendizaje del aprendizaje bsico. As, son considerados
por el resto de la especie como motivo de atraccin o de asombro, como aquel
que ha superado ese miedo bsico. Un ejemplo de esto lo tenemos en los
vendedores en las plazas que se colocan una boa alrededor del cuello para
llamar la atencin.
Tambin existen alegras universales o motivos de ira universales. Todo esto
correspondera a la memoria de la especie.
La memoria biogrfica nos permite reaccionar emocionalmente ante aquello
que para nosotros tiene un significado, y est ntimamente relacionado con
nuestra vida.
Por ejemplo: dos personas presencian la llegada de una visita. Una de ellas,
que desconoce al visitante, slo observar que se trata de una persona de
alrededor de sesenta aos, canoso, gordo, ya que no lo tiene registrado
significativamente en su biografa. En cambio, la otra persona puede reaccionar
emocionalmente ante la presencia del visitante, en caso de que sea su padre.
Las dos personas perciben lo mismo, pero la significacin de esa percepcin es
totalmente distinta en uno que en otro. En uno, provoca una vivencia cercana a
la indiferencia y en el otro, de agrado.
La diferencia entre uno y otro es simplemente una relacin de memoria. Uno de
ellos est conmovido por todas las vivencias que ha tenido con su padre a lo
largo de su vida; desde su infancia ha aprendido que la presencia de esa
persona le produce placer, agrado. O bien que la resultante entre las vivencias
de agrado y las de desagrado determina una tendencia hacia el agrado.
De la reaccin emocional al sentimiento como memoria
Esta vivencia emocional primaria de agrado que se repite y, como diran los
conductistas, que se refuerza al repetirse, forma un engrama, un sistema de
respuestas a ese mismo estmulo, es decir, se realiza un aprendizaje de
respuestas de tal forma que, ante la repeticin del estmulo, tenemos
respuestas parecidas.
Proponemos llamar "sentimiento" a este sistema de respuestas incorporado a
nuestra memoria, que tiene la caracterstica de perdurar y de ser estable.
Por ejemplo, si sabemos que va a venir nuestro padre, sabremos tambin que
nos vamos a poner contentos. Nuestra memoria nos indica que, ante ese
estmulo, vamos a tener una serie de respuestas vivenciadas como agradables.
Es decir que poseemos memoria del estmulo y memoria de las respuestas a
ese estmulo.
Llamamos "sentimiento" a este par incorporado a nuestra memoria y lo
expresamos como "Yo quiero a mi padre", es decir, su presencia me produce
agrado, placer, apego, me conmociona internamente de manera agradable.
La bsqueda de lo placentero
Experiencias realizadas con ratas a las que le han colocado electrodos en el
rea septal, rea anatmica que produce placer, han demostrado que la rata
busca reiterar el estmulo que lo produce. Inclusive, algunas dejan de comer en
funcin de autoestimularse constantemente, y hasta pierden la vida por eso. La
vivencia de placer produce tendencia a buscarlo, la necesidad de vivenciarlo,
quererlo.
El recuerdo de la situacin placentera nos induce a reproducirla, nos crea una
necesidad.
De la misma manera, la vivencia de desagrado nos aleja del estmulo, lo
rechazamos, no lo queremos.
hizo el alcohol aqu con el humor medio, de indiferencia o displacer, y con los
sentimientos de inseguridad? Actu sobre la memoria emocional? Borr la
vivencia de anticipacin de un posible peligro? A qu se debe esa
tranquilidad, ese humor placentero y esa sensacin de seguridad que produce
el alcohol en la primera fase de intoxicacin? Bloquea el alcohol un tipo de
emocin?
En otro cuadro, en el cual se manifiesta una alteracin de la memoria, es el
sndrome de abstinencia de alcohol, el llamado "delirium tremens", donde hay
una experiencia de angustia. Qu mecanismos mnsicos se han liberado
aqu, ante la falta de alcohol? Qu mecanismos emocionales se han
desreprimido?
A un obsesivo le preguntamos por qu realiza el rito, y el obsesivo nos
contesta: "Si yo no hago este rito, me angustio". Es decir, tiene una vivencia
interna desagradable, reacciona emocionalmente de manera displacentera.
El obsesivo sabe, tiene incorporadas en su memoria las vivencias
desagradables, y tambin conoce la manera de neutralizarlas. O sea que tiene
incorporadas en la memoria tanto la vivencia angustiosa como la que le va a
aliviar la angustia.
Qu funcin cumple el rito que impide la aparicin de la angustia? No es el
rito un contraaprendizaje? Las benzodiazepinas y los antidepresivos son
borradores de la memoria sentimental y emocional? Son desensibilizadores
que impiden la reaccin emocional ante los mismos estmulos? Son
bloqueadores de la memoria o del programa emocional correspondiente a ese
estmulo? Por qu el paciente manifiesta estar tranquilo, no tener ya ese
miedo y esa angustia? Qu se bloque en estos casos? Sentimos tranquilidad
cuando no estamos en alerta, cuando no vislumbramos un peligro, es decir,
cuando tenemos la certeza de que no vamos a tener miedo.
La emocin como sentido
La respuesta emocional vara con la intensidad del estmulo. Estas respuestas,
que son repetitivas, indican que existe un mecanismo automtico; en
consecuencia se incluye tambin la memoria, el programa.
Hemos demostrado que existen fundamentos para pensar que los llamados
"sentimientos" (amor, odio), son memoria de emociones. La cuestin est
entonces en preguntarse: Qu es una emocin?
Ya dijimos cmo se manifiesta: lo hace a travs de un programa de respuestas.
ste est condicionado tanto por la especie como por la biografa del individuo
y por el temperamento. Dijimos tambin por qu nos conmocionamos, por qu
tenemos incorporada una serie de emociones que reconocemos como
sentimientos.
Pero, esencialmente, qu es una emocin?
Los estudios neurobiolgicos nos indican que existen reas anatmicas que
reproducen lo emocional. Por ejemplo, electrodos colocados en el rea septal
reproducen la reaccin emocional que reconocemos como placer; electrodos
colocados en la amgdala reproducen la emocin de ira. Por lo tanto tenemos
localizadas reas anatmicas, reas emocionales. Sabemos que el sentido del
olfato tiene una localizacin cerebral, el sentido auditivo tambin, al igual que el
sentido del tacto.
Podemos decir, audazmente, que lo emocional es tambin un sentido?
En los sentidos tambin existe un par estmulo-respuesta que puede ser
externo o interno, como ocurre en lo emocional.
Decimos "interno" porque la reproduccin de un estmulo visual, tctil,
gustativo, etctera, puede llevarse a cabo durante el sueo, al igual que la
reproduccin de los estados emocionales. Quin no ha tenido una pesadilla y
no ha experimentado la emocin de miedo? Cuntas veces nos enojamos si
nos despiertan cuando tenemos un sueo placentero?
Aqu la emocin parte de un estmulo interno que tenemos almacenado en la
memoria y se debe al desencadenamiento de un programa almacenado en ella.
Por ejemplo, el sueo de que entra un ladrn a nuestra casa es producto de
nuestra imaginacin, de representaciones, o sea de nuestros almacenes de la
memoria, pero provoca tambin una reaccin de miedo. Este patrn de
respuesta de miedo tambin est almacenado en nuestra memoria, ya que es
fcil comprender que externamente no est ocurriendo absolutamente nada. Si
en ese momento nos despertamos, como lo hacemos habitualmente en
algunas pesadillas o en los laboratorios de sueos, vamos a narrar una
vivencia de miedo, de angustia.
Temperamento y sensibilidad
El temperamento que se hereda determina la sensibilidad de un individuo, es
decir, la intensidad de la respuesta emocional ante un estmulo. As, podemos
diferenciar en la prctica cotidiana personas que son hipersensibles,
normosensibles e hiposensibles. De igual manera, una persona nace con cierta
hipersensibilidad para captar los sonidos, y decimos que tiene odo musical. O
para captar las variaciones de la luz, los matices de los colores, y decimos que
tiene talento hacia la pintura.
Sabemos que los sentidos pueden ser educados, es decir, se puede
perfeccionar su sensibilidad. El sentido auditivo puede ser educado a travs de
la prctica musical, el tacto en los ciegos, etctera. Tanto el ejercicio como el
conocimiento de la tcnica permite el perfeccionamiento de los sentidos, es
decir, el aprendizaje.
Sabemos tambin que existen drogas, por ejemplo el LSD, la cocana, que
sensibilizan los sentidos, imprimen vivencias sensoriales que no son cotidianas
e intensifican notablemente lo sensitivo. Estas drogas producen, en cuanto a lo
Afectaciones
Introduccin
Los sentimientos se perciben difusos, por eso se "sienten" y no se entienden
claramente.
La "nitidez" con que se "recortan" los conceptos que responden a la lgica
razonante, al intelecto, esa completud en el percibir, no se presenta en lo
"afectivo", sino que nos "afectan" de tal manera, en forma tan individual, que la
traduccin de nuestra propiocepcin al lenguaje o al cdigo lgico, nunca es
adecuada. Nos aproximamos al "como si" de la poesa o la metfora, la
analoga o la comparacin. Pero en esencia el sentimiento permanece tan
inexpresable como desde siempre. Wittgenstein deca que lo metafsico era
inexplicable, "se muestra a s mismo, es lo mstico. El amor, la libertad, Dios,
pertenecen a esta parte alejada de lo verbal, al dominio de lo inefable".
Trataremos aqu algunas de las maneras de ser conmocionados y reaccionar.
Y el aprendizaje de ese par de estados que determinan formas de conductas
persistentes.
Caractersticas de lo afectivo
Cabello(11) da seis caractersticas de lo afectivo:
1) Son procesos vividos subjetivamente, fundidos al estado de nimo y con
nuestro propio estado de conciencia;
2) Poseen una referencia intencional en relacin con las mltiples situaciones
estimables de nuestra vida y de los objetos que nos rodean, asignndoles un
valor;
3) Impregna toda la actividad psquica, concedindole una tonalidad particular
acorde con los sentimientos; 4) Es dinamgeno por excelencia;
5) Tiene intensidad variable: gradundose como sentimientos, emociones y
pasiones;
6) Los afectos oscilan bipolarmente: alegra-tristeza, placidez-angustia.
Reacciones emocionales
Para Delay-Pichot,(2) el comportamiento emocional evoluciona segn tres
fases sucesivas:
1) Respuesta inmediata: De breve duracin, corresponde a la emocin
propiamente dicha. Ejemplo: comportamiento de sorpresa, de miedo-clera, el
sncope.
Mira y Lpez distingue como estmulos, objetos o agentes del miedo el dolor, la
pena, la muerte, las enfermedades, la soledad, la vida, los instintos, la guerra,
las revoluciones y los cataclismos naturales. El anlisis exhaustivo de todos
ellos escapa a las posibilidades de este libro, por lo que remitimos al lector a la
obra de Mira y Lpez.(5)
Afecto y DSM-IV
Dado el generalizado uso de los trminos impuestos por el DSM en sus
distintas versiones, trascribimos algunos de ellos referidos al tema
"afectividad".(4)
1) Afecto: Patrn de comportamientos observables que es la expresin de
sentimientos (emocin) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegra y
clera son ejemplos usuales de afecto. A diferencia del humor, que concierne a
un "clima" emocional ms generalizado y persistente, el trmino afecto se
refiere a cambios ms fluctuantes en el "tiempo emocional". Lo que se
considera gama normal de la expresin de afecto vara notablemente, tanto
entre culturas diferentes como en cada una de ellas. Los trastornos del afecto
incluyen las siguientes modalidades:
a) Aplanado: Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin
afectiva.
b) Embotado: Reduccin significativa de la intensidad de la expresin
emocional.
c) Inapropiado: Discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del
habla o ideacin.
d) Restringido o constreido: reduccin ligera de la gama y la intensidad de la
expresin emocional.
2) Estado de nimo: Emocin generalizada y persistente que colorea (sic) la
percepcin del mundo. Son ejemplos frecuentes de estado de nimo la
depresin, alegra, clera y ansiedad.
Estos son los tipos de estados de nimo:
a) Disfrico: Estado de nimo desagradable, tal como la tristeza, ansiedad o
irritabilidad.
b) Elevado: Sentimiento exagerado de bienestar, euforia y alegra.
c) Eutmico: Estado de nimo dentro de la gama "normal", que implica la
ausencia de nimo deprimido o elevado.
Ambicin inadecuada
La ambicin inadecuada no debe confundirse con el fracaso (intento
malogrado) ni con la frustracin (obstculo que impide la realizacin de la
accin). Es una inadecuacin entre la ambicin y las posibilidades reales del
individuo para alcanzar las metas que fantasea. La persona no tiene nocin de
sus limitaciones. Ejemplo: alguien con Cociente Intelectual descendido desea
ser ingeniero nuclear. Generalmente en estos casos se hace una defensa
aloplstica, es decir, se coloca la responsabilidad en lo externo y la persona
interpreta que es vctima de circunstancias injustas. Esto es vivenciado con
rabia y enojo hacia lo externo, y dado como justificacin de desempeos
mediocres.
Celo
El celo es un sentimiento inadecuado de propiedad. Puede manifestarse en las
relaciones laborales cuando la persona extralimita su accin y se "apodera" y
considera como "suya" el trabajo o rea laboral donde se desempea, sin que
existan indicaciones y presiones en ese sentido por parte de los superiores. La
frase comn en estos casos es "Fulano se toma a pecho lo que hace". En
consecuencia son hiperresponsables, susceptibles, desconfiados y
acaparadores respecto del tema, y sufren sintnicamente cualquier oscilacin o
avatar que ocurra en su rea laboral.
En las relaciones afectivas se parte de un primer prejuicio: "El querer da
derechos sobre la persona amada", y estos derechos que exige luego el celoso
se refieren a la exclusividad sexual y afectiva y a la persistencia del amor.
Efectivamente, para el celoso, la pareja "le pertenece", la objetiviza y la
fagocita. As, la persona que sufre una pareja celosa ve recortada su libertad
de accin, padece una constante censura sobre sus actos y es sometida a
largos interrogatorios suspicaces sobre las actividades desarrolladas. Pero
ninguna respuesta es satisfactoria, sino que es puente para otra pregunta, y as
sucesivamente contina la tortura. En este sentido el celoso parte de un
segundo prejuicio: "Me fue infiel, es infiel o lo ser", con lo que todo su accionar
posterior responde a un razonamiento deductivo tendiente a que los hechos
particulares, los actos del amado, slo comprueben la premisa inicial. Por eso,
para el celoso patolgico, un detalle nfimo tiene el valor de una "prueba" o
puede llevar a ella. Es fcil deducir el clima de tensin y angustia que esta
patologa provoca tanto en el celoso como en el celado.
Sobre la gnesis de los celos propuesta por distintos autores (inseguridad,
neurosis, narcisismo, paranoia, etctera) no hay acuerdo completo.
Jaspers(9) hace la gradacin siguiente:
- Ideas de celos cambiantes que se incrementan por doquier, se olvidan y
vuelven a estructurarse. Es la celotipia psicolgica.
- Sistema celotpico, con ideas de desarrollo lento o rpido, pero estable, con
demostraciones que se mantienen durante aos, que apenas si suelen
olvidarse y que tienden a aumentarse. Es la celotipia morbosa no
sistematizada, con conservacin de la autocrtica.
- Celotipia delirante o deliroide: existe certeza de la infidelidad, no hay
autocrtica.
J.C. Romi(16) hace la siguiente anotacin sobre los celos:
"El celo es un estado psquico por el cual se teme perder un bien que se tiene o
que se considera propio por derecho.
"Se diferencia de la envidia, que es el deseo de aquello que es de otro. Por
consiguiente, se cela lo que se teme perder y se envidia lo que se desea del
otro, con la depresin que causa el hecho de la posesin ajena.
"Los celosos, segn Freud, son masoquistas (que se nutren de sospechas,
dudas, etctera, buscando tormentos y nuevas inquietudes), inseguros y
culposos, con sentimientos de inferioridad y tendencia al homosexualismo.
"Los celos pueden ser:
1) No sexuales: son dirigidos hacia personas fsicas, bienes o cosas.
2) Criptosexuales: tienen base sexual, aunque no se expresan
conductualmente como tal. Por ejemplo el Complejo de Edipo.
3) Sexuales: consiste en retener exclusivamente para s las prestaciones
sexuales afectivo-genitales de una determinada persona. Pueden ser:
a) Falsos: reaccin de finalidad con la que enmascaran lo que realmente
sienten: odio, inters, etctera;
b) Verdaderos: stos a su vez pueden presentarse de la siguiente manera:
- Actuales: (sucesos presentes) se expresan por limitaciones constantes;
- Evocativos (recuerdos): se expresan por reproches eternos por hechos
pasados;
- Preventivos: posibles sucesos futuros;
- Disimulados: por orgullo o temor al ridculo."
Ejemplo de discurso celotpico: "...cuando viva con la otra, de noche me senta
morir. No poda dejar de pensar. Me desesperaba tanto que no poda ni llorar,
senta un dolor como si todo se me retorciera por dentro... Aunque ahora viva
conmigo, no le creo cuando me dice que me es fiel. Cuando lo escuch por
detrs de la puerta hablar por telfono con ese tono, sent que todo me daba
cuando casualmente escuch por la radio una cancin que ltimamente ella
tarareaba, comenc a llorar".
Indiferencia afectiva
Es una falta de reaccin afectiva a las percepciones y vivencias. La inhibicin
afectiva subjetiva es un estado patolgico donde el enfermo se siente
imposibilitado de experimentar alegra o dolor, de sentir cario hacia sus
familiares: le parece sentirse vaco, como si estuviese muerto. En el estupor
afectivo el trastorno es mucho ms profundo: no se reacciona a ningn
estmulo afectivo. Para Battegay y otros,(3) "un aspecto diferente ofrecen los
trastornos afectivos en las psicosis esquizofrnicas; en efecto, siendo en ellas
ms fuertes las alteraciones del pensamiento y las formaciones delirantes, los
trastornos afectivos son ms duraderos y, en consecuencia, suponen ms bien
un vaco, una prdida de dinamismo y una nivelacin del rea emocional. La
disonancia que con frecuencia se advierte entre los contenidos del
pensamiento y los afectos concomitantes se designa como paratimia. Tambin
los estados de agitacin extrema (explosin afectiva) son ms propios del
campo de estas psicosis, as como los estados de estupor, catatnicos o
autistas, frecuentes en ellas, reflejan siempre tambin alteraciones de la
afectividad".
"Doctor le vengo a.. a avisar que el en bao (se re), que en el bao (se re) hay
una chica... una chica...con la cabeza partida (se re), est toda rota".
Alucinacin y paratimia. (Hebefrenia.)
"Me parece que soy un monstruo, pero no siento nada de cario hacia mis
hijas, las miro y nada, como si fueran extraas. Yo siempre fui muy cariosa
con ellas, pero ahora no puedo, no me nace nada". Inhibicin afectiva.
(Depresin mayor.)
Con tono monocorde y sin afectacin: "Estbamos en el campo limpiando de
yuyos el sembrado con mi primo, en eso vino mi padre y dijo no s qu cosa.
Yo agarr la pala y le cort el cuello. Sangraba mucho. Mi primo gritaba, pero
igual mi padre muri". Indiferencia afectiva. (Esquizofrenia).
Apata
Consiste en la falta de inters generalizada, caracterizada por una deficiencia
tmico-dinmica. Por ejemplo personas insensibles, apticas, flemticas,
esquizofrnicos, etctera.
Tenacidad afectiva
Es una persistencia anormal de los afectos. Odios y rencores convierten a las
personas en perpetuos malhumorados, pesimistas incorregibles. Tal tenacidad
o adherencia afectiva es muy propia de los epilpticos, cuyo estado distmico
habitual apenas se modifica con los acontecimientos exteriores que puedan
originar reacciones afectivas.
Estupor melanclico
Se manifiesta por inmovilidad, rigidez y aparente suspensin de toda actividad
fsica y psquica, con espordicas muestras de dolor moral, rictus de tristeza,
gemidos, llanto silencioso, etctera. En estos pacientes es tal el estado de
autoabandono, que es preciso prodigarles los cuidados bsicos: darles la
comida en la boca (o parenteral), higienizarlos, cambiarlos de posicin,
etctera. Se produce cuando la depresin alcanza un grado tal que llega a
bloquear la capacidad vivencial para estmulos sensoriales, por ejemplo. Esto
se observa en melancolas graves. Se debe diferenciar del estupor catatnico y
confusional (vase "Estupor catatnico" en el captulo sobre la voluntad).
Cataplejia
Consiste en una ausencia paroxstica del tono muscular desencadenada por
emociones intensas, como por ejemplo la risa, sorpresa o sobresalto, sin
prdida de conocimiento. Suele asociarse a la narcolepsia (Sndrome de
Gelineau). A veces se experimenta en el sueo parcial disociado, donde la
persona se siente despierta, pero con el cuerpo totalmente paralizado.(3, 7)
Bibliografa
1. A. Vallejo Ngera, Tratado de Psiquiatra, Salvat, 1949.
2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicologa, Barcelona, Toray Masson, 1979.
(Va mi agradecimiento al Dr. Luis Lozano por sus clases sobre afectividad, un
clsico en el Curso Superior para Mdicos Psiquiatras de la UBA, y que llam
mi atencin hacia estos autores.)
3. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatra, Herder, 1989.
4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995.
5. Emilio Mira y Lpez, Cuatro Gigantes del Alma, Buenos Aires, El Ateneo,
1984.
6. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicologa, Buenos Aires,
Plus Ultra, 1981.
7. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatra, Barcelona, Labor, 1977.
8. H. Delgado, Curso de Psiquiatra, Barcelona, Cientfico Mdica, 1963.
9. Karl Jaspers, Escritos psicopatolgicos, Madrid, Gredos, 1977.
10. Oscar Slipak, Estrs y perfiles de personalidad, Alcmeon, ao 6, vol. 4, N
4, Buenos Aires, marzo 1996.
11) V. Cabello, Psiquiatra forense en el derecho penal, t. 2b, Buenos Aires,
Hammurabi, 1982.
Voluntad y actividad
Introduccin
La voluntad es el potencial que traduce en actos nuestros pensamientos
(seguimos en estos conceptos a Colacilli de Muro).(1) Est determinada por la
libre eleccin del espritu, que toma la decisin de seguir o rechazar una
inclinacin: aqu interviene la inteligencia.
Para Baruch Espinosa,(4) "el esfuerzo, cuando se refiere al alma sola, se llama
voluntad, pero cuando se refiere a la vez al alma y al cuerpo, se llama apetito;
por ende, ste no es otra cosa que la esencia misma del hombre, de cuya
naturaleza se siguen necesariamente aquellas cosas que sirven para su
conservacin, cosas que, por lo tanto, el hombre est determinado a realizar.
Adems, entre apetito y deseo no hay diferencia alguna, si no es la de que
el deseo se refiere generalmente a los hombres, en cuanto que son
conscientes de su apetito, y por ello puede definirse as: el deseo es el apetito
acompaado de la conciencia del mismo. As pues, queda claro, en virtud de
todo esto, que nosotros no intentamos, queremos, apetecemos, deseamos algo
porque lo juzguemos bueno, sino que al contrario, juzgamos que algo es bueno
porque lo intentamos, queremos, apetecemos y deseamos".
La voluntad tiene dos fuentes: el querer (apetito) y el desear (volicin). La
volicin debe tener un fin, y ese fin nos es conocido. Esto, que es objeto de
conocimiento, que es conciente, diferencia a la volicin de la inclinacin y de la
tendencia.
Tendencia, inclinacin y volicin
La tendencia es un apetito natural arraigado a lo orgnico y ligado a lo
instintivo, que se da en todos los seres, pero que carece de fin racional.
La inclinacin posee un fin determinado, aunque este fin no es objeto de
conocimiento, pues se intuye y suele presentarse como incentivo.
La volicin representa un apetito o deseo que de alguna manera ha sido objeto
de conocimiento.
La voluntad es un potencial dinmico: una motivacin generada por el
pensamiento o por el sentimiento es sometida a una deliberacin, con lo cual
se consigue el conocimiento de ese pensamiento, se sopesan las posibilidades
y se lleva adelante el acto.
De hecho, en la voluntad interviene no solamente el apetito, sino tambin la
deliberacin: esto es bsico. El acto voluntario es deliberativo porque se tiene
conocimiento de lo que se va a hacer. El apetito es la base instintiva que se
traduce cognitivamente en deseo.
Por lo tanto, en cuanto al conocimiento, esto va de lo ms oscuro a lo ms
claro. Tenemos esta graduacin: lo instintivo, que est muy relacionado con un
ajuste casi perfecto al medio (natural), pasa por la tendencia, que es el impulso,
el moviente interno, que nos lleva a hacer cosas y est muy relacionado con lo
orgnico. Por ejemplo, el apetito del hambre o el apetito sexual, muy arraigados
en lo orgnico, de los cuales tenemos la vivencia pero no el conocimiento de
dnde se originan.
De esto pasamos a la inclinacin. Ya hay un poco ms de claridad, se
reconoce a travs de la intuicin. Por ejemplo, tenemos inclinacin por
determinadas cosas: la msica, la literatura, etctera, pero no sabemos en
realidad de dnde deviene. Intuitivamente la podemos captar, pero no tenemos
el conocimiento consciente de dnde procede.
Llegamos as a la gradacin de mayor claridad, que es la volicin, en la cual el
deseo se hace consciente. Adems de eso, tenemos conciencia de la finalidad,
elemento que distingue el acto voluntario de cualquier otro acto: sabemos a
qu apuntamos. Y tambin tenemos conocimiento de las consecuencias de
cada uno de los pasos para llegar a esa finalidad, es decir, sabemos que
ejercemos determinado acto y cules son sus posibles consecuencias; la
prevencin de alguna consecuencia no desea depende de la inteligencia.
Resistencia al deseo
La volicin no est en el plano de la ejecucin, sino en el psicolgico. Vamos a
ver la representacin mental de todos los pasos: el conocimiento del deseo, el
conocimiento de la finalidad, los mtodos para lograrlo y las consecuencias que
van a tener esos pasos que vamos a dar. Eso es lo volitivo.
Todo acto volitivo implica siempre una resistencia al deseo. No es resistencia
interior, sino exterior, por eso se pone en marcha la voluntad.
Para lograr nuestro deseo, tenemos que vencer cierta resistencia exterior. Si
todo lo externo est facilitado para suplantar nuestras necesidades, no existira
el apetito ni su correlato cognitivo: el deseo. ste se produce cuando las
necesidades no son suplidas inmediatamente, es decir, cuando nos cuesta, por
no disponer de los medios u objetos, satisfacerlas. Existe lo que llamamos
resistencia externa.
Vamos a ver un ejemplo muy simple: tengo una tendencia, a travs del apetito,
a ingerir un alimento.
Sopeso cules son las posibilidades de ingerir un alimento: observo que a tres
metros hay un pan, entonces esta distancia, que se constituye en resistencia
externa, posibilita la realizacin de un acto voluntario, un acto de volicin,
porque tengo conocimiento del deseo, tengo conocimiento de actividad (hacia
dnde voy?: hacia el pan), s que hay una dificultad a superar (yo estoy ac y
el pan est all), y conozco las consecuencias que puede tener mi acto.
Ah interviene el Yo, el principio de realidad: ese pan es mo, no es mo, lo
como ahora, no lo como ahora. Siempre hay una resistencia, por eso se ejerce
la voluntad. Si no existiera la resistencia exterior, sera una accin automtica.
Ejecucin
Estamos en el plano psicolgico. El otro plano, la ejecucin, es poner en
movimiento los elementos orgnicos, todo lo que es sistema muscular. Pero en
la volicin nos basta con una sola posibilidad: tenemos apetito, sopesamos
racionalmente y deliberamos. La diferencia con la eleccin, es que all se
sopesa ms de una posibilidad. Por ejemplo si existiera un pan y un pedazo de
torta, ah tengo que excluir una de las posibilidades.
Luego, el acto voluntario se caracteriza porque tiene una finalidad, y uno es
conciente del deseo, del apetito. Interviene lo deliberativo, que lleva a la
ejecucin.
Actos no voluntarios
Los actos no voluntarios son aquellos de los cuales no tenemos conocimiento y
se ejecutan independientemente de nuestra deliberacin. Aqu lo intelectual no
interviene, por ejemplo, las cosas propias de lo vegetativo, de las funciones de
los rganos per se.
Impulso
El impulso es la tendencia casi irrefrenable a ejecutar un acto. Cuando decimos
que el impulso es una tendencia, estamos hablando de un proceso oscuro en
cuanto a claridad del conocimiento que vamos a tener de l. Nos referimos a
que la fase deliberativa est muy baja.
Decimos "tendencia prcticamente irrefrenable", porque casi no se puede
frenar la realizacin de un acto.
Sin embargo, el impulso tiene un quantum mnimo de deliberacin, por eso digo
que a pesar de que sea oscuro sentimos la tendencia, y a veces podemos
frenarla un poco, pero el acto prcticamente se ejecuta. Las veces que
logramos frenar un impulso (a insultar, a gritar, a golpear, a acariciar, etctera)
vivenciamos corporalmente el esfuerzo para reprimirlo, como que el cuerpo
cuasi reflejamente se dispone a ejecutar el acto ("Se me hincharon las venas,
sent el calor en la cara y la tensin en el cuerpo"), por lo que frenarlo conlleva
un esfuerzo ("Me revent por dentro, pero no lo insult").
Motivo
El motivo es la razn o el conocimiento de por qu se quiere o se desea algo,
pero no es suficiente para que se convierta en acto, ya que uno puede tener
muchos motivos, muchas razones para desear algo, y no por eso poner en
funcionamiento los elementos orgnicos que llevan a ejecutar el acto.
Deliberacin
es considerada como absurda por el paciente, que dice "no debo pensar tal
cosa o imaginar tal otra", pero no puede dejar de hacerlo.
La consumacin o ideacin del acto genera culpa, y de ah viene el concepto
de lucha mental: si uno no considera absurdo algo, no lucha.
La diferencia entre el acto impulsivo y el acto compulsivo es la lucha interna
para no realizarlo en el compulsivo y la casi imposibilidad de no realizarlo en el
impulsivo.
Actos en cortocircuito
En cuanto a los trastornos cualitativos de la actividad, tenemos los actos en
cortocircuito de Kleist, donde no media absolutamente nada entre el estmulo y
la respuesta, que es inmediata y casi refleja.
Suele observarse en la esquizofrenia y la epilepsia.
El acto en cortocircuito es contundente, inmediato y a veces muy agresivo. Por
ejemplo, la agresin intensa de masacrar a una persona, imparable, por
enceguecimiento, se suele dar en la epilepsia.
Inclinacin, aficin y pasin
En la inclinacin tenemos la posibilidad de frenar la actividad: "Tengo ganas de
hacer tal cosa, pero la puedo postergar".
En la aficin, el aficionado hace de ella algo sistemtico. Se busca un lugar y
un tiempo para desarrollar su aficin. Por ejemplo, el ejercicio de un deporte.
Y la pasin, que est muy implicada con el tema de lo afectivo, origina una
conducta persistente hacia determinada actividad. Por ejemplo, hay
apasionados de las artes, la poltica, el dinero, el poder. Determina una lnea de
conducta persistente en la vida.
En la pasin no importan los obstculos, ella hace que uno los salte.
En la inclinacin, cuando hay un obstculo, uno delibera y dice "Bueno, lo
postergo".
En la aficin, uno trata de esforzarse un poco por saltar el obstculo, en cambio
en el apasionado, el obstculo inclusive nutre su pasin, exacerba su voluntad.
Est muy arraigado al tema afectivo.
Coadyuvantes de la voluntad
Para la concrecin de un proyecto no es suficiente que exista todo este
proceso psicolgico (la tendencia, inclinacin y la volicin), sino que adems la
voluntad debe estar acompaada de otras caractersticas, de otros factores,
Afirmativismo
Leonhard(8) llama a este fenmeno psicomotor, opuesto al negativismo, como
tendencia afirmativa, en la cual "todo estmulo motor externo conduce
automticamente a su correspondiente movimiento. Hemos descripto
anteriormente este sntoma con el nombre global de proscinesia, por la que el
enfermo toma y manosea los objetos que tiene a su alcance, principalmente
sus vestidos, con movimientos reiterados como de abrocharse. Si le damos la
mano, la toma enseguida; pero no una o varias veces, como ocurre
normalmente, sino ininterrumpidamente y de un modo automtico; luego se va
agotando el movimiento, de modo que la mano del explorador acaba por no ser
tomada, sino slo rozada, y al final slo quedan movimientos insinuados de
presin en manos y dedos. No debe confundirse este signo con el reflejo de
prensin, de la hipofrontalidad, donde lo esencial es el cierre de las manos".
Otro sntoma componente de la tendencia afirmativa es la prosecusin, donde
con una leve presin del explorador el catatnico realiza un movimiento en el
sentido indicado y mientras dure la presin. As, si se presiona ligeramente la
nuca, el cuerpo se dobla continuamente hacia adelante, o basta una ligera
presin en el hombro para hacer girar el cuerpo sobre su eje. Estos sntomas
se diferencian de la obediencia automtica en que el explorador estimula, pero
el paciente realiza un movimiento autnomo afirmativo de la sugerencia y no
una adaptacin refleja muscular al movimiento pasivo.
Se puede ubicar dentro de este grupo la ecomotilidad o ecopraxia y la ecolalia.
Obediencia automtica
Otro fenmeno, propio de la catatona, es la obediencia automtica, que
tambin se ve en el defecto esquizofrnico.
En la obediencia automtica, la persona recibe una orden y la ejecuta
inmediatamente, sin reflexionar.
Uno le puede ordenar cualquier acto a un catatnico con obediencia automtica
o a un defectuado esquizofrnico: no reflexiona, no se opone, no dice nada. Se
le puede decir: "Agchese, salte, levante el brazo, etctera", y lo hace
automticamente.
Recuerdo(2) el caso de un sofrlogo muy conocido que estaba en un Servicio
del Hospital "Jos T. Borda". Estaba investigando el efecto de la sofrologa en
los psicticos. Como se sabe, la hipnosis no se puede aplicar en los pacientes
psicticos, porque uno no sabe qu contenidos mentales van a liberar. Pero
este psiclogo era muy preparado en el tema de la hipnosis y se haba
empeado en conseguir hipnotizar a un esquizofrnico.
Un da yo estaba trabajando en el mismo Servicio, y me dice: "Te voy a
presentar un caso en donde consigo que un psictico sea hipnotizado".
Quin?, le digo.
Fulano, dice.
Pero record que Fulano es esquizofrnico.
No importa, igual lo hipnotizo.
Entonces, por curiosidad, fui.
Sienta al paciente, de aproximadamente 35 aos. Haba matado a su padre
con una pala en un acto delirante, y haca 15 aos que estaba internado.
El paciente se sienta, y el sofrlogo le dice:
Reljese.
S doctor.
Coloque los brazos a los costados.
S doctor.
Cierre los ojos.
Cierro los ojos.
No diga nada.
No digo nada.
Le iba dando rdenes, y haca absolutamente todo, entonces deca:
Lo tengo hipnotizado.
No le digo no es hipnosis, eso es obediencia automtica.
Qu es obediencia automtica?
A ese tipo de respuesta a las rdenes la llamamos "obediencia automtica",
porque no presenta ningn tipo de oposicin le inform.
Pero de todos modos ese psiclogo, que saba mucho de sofrologa, pero poco
de semiologa de la esquizofrenia, no le dio importancia a lo que le dije, y lo
llev a la sala de filmaciones, tal vez para mostrar en sus cursos cmo se
hipnotiza a los psicticos.
Sugestin
Puerilismo
Conducta infantiloide que contrasta con la conducta habitual del paciente, como
en el caso de crisis histricas, o bien es un tratorno que perdura, como por
ejemplo en los dbiles mentales, en las esquizofrnias hebefrnicas, en
demencias, sndrome de Ganser y otros.
Fuga
Se denomina fuga patolgica cuando el paciente cede a la necesidad imperiosa
de trasladarse, a veces sin un destino determinado.
Tres rasgos caracterizan a la fuga: es imprevista, desatinada y limitada en el
tiempo. Por eso constituye siempre una sorpresa para los circunstantes. En
algunas se conserva el recuerdo del hecho y en otras no, como en los estados
epilpticos, crepusculares y segundos.
Se describe este fenmeno tambin en traumatizados de crneo, alucinados,
enfermedades infecciosas, esquizofrenia, melanclicos, histricos, etctera.(6)
Gracia y agracia
La gracia es la armona de los movimientos, la plasticidad nica que hace que
un movimiento no llame la atencin, y si lo hace, causa una agradable
impresin. A la prdida de esas carcteristicas proponemos llamar agracia.
Ejemplo de ella se da en el sndrome catatnico y en la esquizofrenia, donde
algunos movimientos de estos pacientes impresionan como artificiosos y
grotescos, como si hubiera algo que no encajara adecuadamente; se
distorsiona la gracia del movimiento. En el amaneramiento se agregan
movimientos parsitos a los movimientos normales, como contorsin del
cuerpo al cruzar una puerta, etctera, o bien gestos o posturas inadecuadas o
exageradas para las circustancias. Se habla de extravagancia a la exageracin
del amaneramiento.
En algunos histrinicos la acentuacin de los movimientos y la afectacin de la
voz le quitan espontaneidad y dan la impresin de estar "en pose", por lo que
suelen ser tildados de "teatreros".
Transcribimos de Goldar y otros esta fina y ejemplificadora descripcin:(3)
"Cuando E.S. nos saluda, inclina el tronco hasta la posicin horizontal y luego
se eleva lentamente, girando como una bailarina. Por su parte, cuando N.H. se
pone a rezar, lo hace en medio del pasillo y a la hora de la limpieza; y, para
explicar el abandono de la prtesis dental, junta las manos en actitud de
splica, diciendo que ya es una viejita buenita. Finalmente, C.L. pide
elementos de limpieza por medio de una trgica imploracin. Su pasin por la
limpieza es pura exageracin, y sus mtodos (cubiertas y aislantes de plstico)
son completamente estrafalarios. Adems, para saludar a los mdicos, se pone
de pie y adopta una pose militar. En los cuatro casos existe, entonces, una
fuerte tendencia a la afectacin, al rebuscamiento, al amaneramiento".
Estereotipia
Estreo significa slido. La estereotipia de movimiento es la repeticin
constante del mismo, como si el movimiento se "solidificara".
En la estereotipia verbal se repite constantemente una frase, una palabra.
En la estereotipia situacional o de lugar, que se observa muy bien en el
catatnico, la persona, elige persistentemente el mismo lugar para estar: un
lugar en la mesa, en el patio, etctera.
En la estereotipia de actitudes, el paciente mantiene una posicin a veces muy
incmoda. Tambin estn descriptas las estereotipias de ademanes, de actos
complejos, etctera, pero todas caracterizadas por su iteracin, igualdad (se
repite un gesto, una palabra, etctera, de la misma manera) e inutilidad o
inadecuacin a la situacin en que se manifiesta. Se observan en delirios
crnicos, esquizofrenia, demencias, oligofrenias, afasias, afecciones
meningocerebrales, sindrome catatnico, letana de los melanclicos, sndrome
de Cotard, etctera.
Ecolalia
La ecolalia es la repiticin de una palabra en el discurso o la repeticin de la
ltima frase o serie de palabras del interlocutor, generalmente en el mismo tono
(ecolalia de apoyo), como si fuera un eco de la otra persona. Se observa
tambin en seniles, neurticos, dbiles mentales y otros cuadros psiquitricos.
Ecopraxia, Ecomimia
Es la repeticin por imitacin casi refleja, involuntaria, de los movimientos o
gestos que observa en otra persona. En ocasiones, el paciente catatnico
repite como un espejo los movimientos que observa en otro individuo. Tambin
se la describe en oligofrnicos, dementes, etctera.
Interceptacin del movimiento
Semeja y acompaa a la interceptacin del pensamiento. Est haciendo un
movimiento y lo interrumpe abruptamente, y luego lo contina. Desde ya que
no realiza la interpretacin delirante de esto, o al menos no lo manifiesta, como
en el caso de la interceptacin del pensamiento, como "robo del movimiento".
Proscinesia
Vase Afirmativismo.
Flexibilidad crea (catalepsia)