Historia Clnica

Ficha de Identificacin.
Nombre:________________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________

Estado civil___________________

Direccin________________________________________________________
Ocupacin_______________________________________________________
Motivo
de
Consulta________________________________________________________
Enfermedad actual ________________________________________________
Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar los antecedentes de
importancia clnica, as como el tratamiento que recibe para cada situacin
comrbida y su duracin)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patolgicos (se anotar aqu lo relacionado a
tabaquismo, uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de
igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los antecedentes sexuales del
paciente.)
Alcohol:________________________________________________________
Tabaquismo:____________________________________________________
Drogas: ________________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________________
Otros.__________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades
que
padece:_________________________________________________________
_______________________________________________________________

Madre: Viva Si____

No____
Enfermedades
que
padece:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades
que
padecen:_________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________
Ritmo ____________
F.U.M.______________
G____
P_____
A______
C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No _______
Cules?
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APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico: _____________________________________________________
Respiratorio:_____________________________________________________
Digestivo:_______________________________________________________
Cardiovascular:___________________________________________________
Genitourinario-Renal:______________________________________________
Musculo-esqueltico:______________________________________________
Piel y anexos:____________________________________________________
Exploracin fsica.
Signos
Vitales.
T.A._____(brazo
derecho)
T.A.(brazo
izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2
posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello__________________________________________________
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_______________________________________________________________
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Trax___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurolgico y Estado Mental
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