PLANILLA DE INSCRIPCIN 18 FESTIVAL DE PORRAS IDRD, BOGOT - 2015

INSTITUCIN:

NIVEL:

CATEGORA:

TELFONO
INSTITUCIN:

DIRECCIN:

MODALIDAD :
E-MAIL INSTITUCIN:

DIRECTOR(A) - GERENTE

TELFONOS:

FIJO:

CEL:

ENTRENADOR :

TELFONOS:

FIJO:

CEL:

NUEVA

ACTUALIZACIN

E - MAIL ENVIO INFORMACIN:

PLANILLA:

LOCALIDAD:
N

No. HOJAS DE INSCRIPCIN:

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

NOMBRE

EDAD

DIRECCIN

TELFONO

EPS E IPS

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PROMOCIN DE LA RECREACIN V.3

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

NOMBRE

EDAD

DIRECCIN

TELFONO

EPS E IPS

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PARTICIPANTES INSCRITOS EN DOS CATEGORAS
1
2
3

RIESGOS ASOCIADOS: El porrismo envuelve actividades atlticas que incluyen maniobras de fuerza, pirmides, gimnasia y baile; debido a la naturaleza de estas actividades, deseamos informarles que la posibilidad de lesiones existe como en cualquier actividad atltica. Firmar este
documento indica que usted, o el participante a su cargo est suficientemente apto(a) para participar en esta actividad y no presenta en la actualidad alguna condicin mdica que pueda atentar contra la seguridad y bienestar del participante o de las otras personas. Por lo tanto exonero al
Instituto Distrital de Recreacin y Deporte - IDRD, a sus directivos, asesores, tcnicos y personal relacionado directa o indirectamente en la participacin del evento en general o a los patrocinadores, por cualquier dao o lesin que pudiera surgir como consecuencia directa o indirecta de su
participacin en dicho certamen. Adems, autorizo al Instituto Distrital de Recreacin y Deporte IDRD, o a cualquiera de sus representantes, a transportar al integrante de su equipo, o a usted mismo a un hospital o clnica y/o tomar decisiones en caso de lesiones serias que ameriten la
pronta intervencin mdica.

NOTA: Como Director(a) / Gerente de la Institucin, Escuela o Club; acepto la responsabilidad y doy fe que los(as) porristas son integrantes o alumnos(as), de la Institucin a la cual representan.
NOMBRE DE QUIEN
ENTREGA:

FIRMA:
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE,

FECHA DE ENTREGA:
(DD/MM/AAAA)

IDRD:
PROMOCIN DE LA RECREACIN V.3