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Manual de Practica Salum No 2012
Manual de Practica Salum No 2012
Agosto de 2013
Directorio de la Facultad
Director
Secretaria General
Servicios Escolares
Coordinador de Investigacin
Secretaria Administrativa
Departamento de Ciruga
Coordinador de Enseanza
Coordinador de Evaluacin
Coordinador de Investigacin
Responsables de la elaboracin
CONTENIDO
Pginas
Introduccin.
Datos Generales de la Asignatura.
Profesores de Introduccin a la Ciruga.
Objetivos.
Diseo del Curso Prctico.
Distribucin de las prcticas.
Modelo educativo.
Implementacin.
FASE1.
Prctica 1. Comportamiento en rea quirrgica hospitalaria.
Prctica 2. Comportamiento en espacio quirrgico de consultorio.
Prctica 3. Bases de la esterilizacin de instrumental de ciruga menor.
Prctica 4. Asepsia y antisepsia en simulador tipo maniques.
Prctica 5. Elaboracin de historia clnica y signos vitales.
FASE 2.
Prctica 6. Nudos quirrgicos y materiales de sutura en simulador.
Prctica 7. Inyeccin en simulador.
Prctica 8. Colocacin de sonda nasogstrica en simulador.
Prctica 9. Colocacin de sonda de drenaje vesical en simulador.
Prctica 10. Exceresis de Lipoma en modelo biolgico no vivo.
Prctica 11. Venodiseccin en simulador biolgico no vivo.
Prctica 12. Drenaje de absceso de tejidos blandos en simulador biolgico no vivo.
Prctica 13. Herida superficial cruenta en simulador biolgico no vivo.
Prctica 14. Herida superficial infectada en simulador biolgico no vivo.
FASE 3.
Prctica 15. Manejo del conejo.
Prctica 16. Anestesia local en modelo biolgico vivo.
Prctica 17. Anestesia general en modelo biolgico vivo.
Prctica 18. Herida superficial en modelo biolgico vivo.
Prctica 19. Cuidado de herida y retiro de puntos.
Prctica 20. Laparotoma.
Evaluacin.
Misin
Visin
La Facultad de Medicina se concibe a s misma como una institucin comprometida con
la ciencia, el humanismo, la salud y el bienestar social, cuyos logros la sitan en el liderazgo
intelectual de la medicina mexicana, adems de contar con un alto reconocimiento internacional.
El liderazgo acadmico universitario permite realizar una adecuada gestin del conocimiento,
generar polticas de desarrollo de la Facultad, buscar la obtencin de recursos mediante la
vinculacin a la solucin de problemas.
Misin
Ensear los conocimientos y destrezas de la ciruga con calidad, armona, actualizados,
basados en evidencias, con tecnologa educativa activa y critica, evaluando constantemente el
proceso enseanza aprendizaje, abordando los aspectos curriculares de pre y posgrado, as como
los de educacin continua; ampliando su fortaleza con investigacin bsica, clnica y educativa
aplicables al corto tiempo e innovando con materiales educativos y desarrollos tecnolgicos
quirrgicos.
Visin
Ser el departamento lder de la educacin en ciruga y centro de referencia de la investigacin
quirrgica a nivel nacional e internacional.
Introduccin.
Iniciamos con gran entusiasmo una nueva etapa en la formacin de Mdicos Cirujanos de
la Facultad de Medicina de la UNAM en base al Nuevo Plan de Estudios 2010. El avance de la
Medicina y en particular de la Ciruga han sido vertiginosos en los ltimos aos, pudiendo
confirmar que la ciruga del Siglo XXI tiende a ser ms segura, anatmica, fisiolgica y resolutiva
y menos traumtica y mutilante. Los avances de la ciruga nos han permitido comprender la
respuesta orgnica al trauma quirrgico: inflamatoria, infecciosa y metablica, adems se ha
avanzado en la respuesta gentica y molecular de los fenmenos de cicatrizacin y reparacin de
tejidos. Por otro lado, se han desarrollo nuevos procedimientos de asepsia, antisepsia, analgesia,
anestesia y novedosas tcnicas operatorias, con innovaciones tecnolgicas de vanguardia. Gracias a
todo ello, nuestros enfermos se han beneficiado con la mejor toma de decisiones mdicoquirrgicas, las cuales les brindan certeza en el diagnstico, tratamiento, pronstico y rehabilitacin
de sus padecimientos. Indudablemente, todos estos avances, han hecho indispensable y obligado
ajustes en los sistemas de enseanza y aprendizaje de la medicina y la ciruga.
Las tendencias actuales de la educacin no solo se limitan al saber, sino que complementan
su funcin con el saber hacer y el saber ser, es decir, llevan de la mano al estudiante de medicina
por el camino de la adquisicin de conocimientos, la obtencin de habilidades clnicas y destrezas
quirrgicas y lo comprometen con actitudes y valores ticos y morales, que permiten la generacin
de un profesional de la salud eficiente, con juicio crtico, reflexivo, con gran sensibilidad y
humanismo, que tome las mejores decisiones en beneficio de su paciente, adems de ser capaz de
disfrutar sus aciertos, reconocer sus limitaciones y la necesidad de trabajar en equipo.
El Mdico Cirujano debe ser un PROFESIONAL que siempre busque la mejor evidencia
cientfica del momento, para ofrecer y ejecutar la decisin mdica o quirrgica correcta, ya que
como dice Frank Davidoff: Todos queremos que se utilice la mejor evidencia en la toma de
decisiones sobre nuestra salud. Lo justo es que los pacientes bajo nuestro cuidado tambin la
reciban.
profesor contina siendo insustituible, seguir siendo el gua y tutor, el ejemplo a seguir y por qu
no a superar.
El nuevo programa de estudios de nuestra Asignatura Introduccin a la Ciruga requiere
del uso de facilitadores del aprendizaje como son las estrategias de enseanza: aprendizaje basada
en problemas, medicina basada en evidencias, recreando mltiples ejemplos, analogas, metforas,
comparaciones activas y prcticas multidisciplinarias. Se debe evitar el enfoque educativo pasivo,
conductista y memorstico y debe cambiarse por una estrategia que pone nfasis en las necesidades
del alumno, donde se aumente la motivacin y responsabilidad del estudiante para su aprendizaje
autnomo y educacin continua, es decir permitiendo al alumno ir a la bsqueda de su propio
conocimiento. Por otro lado, debemos abusar de la adquisicin de habilidades quirrgicas por
medio de la simulacin biolgica y no biolgica, para poder adquirir previamente las habilidades
fundamentales para enfrentar con certeza el acto quirrgico sobre el paciente. Otra herramienta
educativa a utilizar es la investigacin quirrgica ya que nos permite perfeccionar el actuar mdico
a travs del mtodo cientfico, acrecentando su educacin continua, su espritu innovador y la
inquietud en la bsqueda de la verdad del momento.
Ahora bien, para mejorar todo proceso educativo, debemos evaluar por igual a alumnos,
profesores y programas, ya que dependiendo de los resultados obtenidos, se realizaran las
adecuaciones pertinentes. Como ha mencionado el Dr. Harden en su conocida escalera del saber,
aprendamos a escalarla, cada da ampliando las posibilidades del aprendizaje, superando los
primeros escalones hasta llegar a la multidisciplinaridad e interdisciplinaridad de los mismos. El
mundo da a da cambia, los conocimientos mdicos se renuevan, de igual manera las estrategias
educativas, por lo tanto, no nos resignemos a estar estticos, ha no innovar ni cambiar en nuestra
forma de ensear. Seores profesores y alumnos, aceptemos el reto de generar cada da mejores
profesionales de la salud, estando seguros que nuestra satisfaccin estar en el agradecimiento de
nuestros pacientes.
Agosto 2011
Dr. Jess Tapia Jurado
Jefe del Departamento de Ciruga.
Facultad de Medicina, UNAM
Coordinacin:
Departamento de Ciruga.
rea de la asignatura:
Clnicas.
Ubicacin curricular:
Segundo ao.
Duracin:
Anual.
Crditos:
11.
Carcter:
Obligatorio.
Clave:
1227.
Seriacin antecedente:
Seriacin subsecuente:
Georgina
Objetivos.
El propsito de las prcticas es que el alumno se familiarice con las principales maniobras
mdico quirrgicas que debe realizar todo mdico general con gran habilidad conocimiento y
humanismo. Se abordan aspectos de tcnica asptica que el mdico general puede aplicar tanto en
el quirfano como en el consultorio. A travs de las prcticas podr aplicar las bases de la
esterilizacin de instrumental de ciruga menor tanto en el quirfano como en el consultorio.
Durante las prcticas se retoma y recalca la importancia de la historia clnica como un documento
de recopilacin de informacin, investigacin docencia y legal. Se abordan los procedimientos
mdico quirrgicos del primer nivel de atencin, que todo mdico general debe realizar, entre los
que se cuentan los siguientes procedimientos; inyecciones, toma de muestra sangunea, anestesia
local, nudos quirrgicos y venodiseccin.
Anlisis por escrito del video de la rutina quirrgica realizado por el Departamento de
Ciruga para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.
en el
ejercicio de la medicina.
8. Bibliografa recomendada. Incluye la bibliografa y webgrafa til para la resolver la
prctica.
Nmero de
la Practica
Nmero
de
Practicas
Fecha de Examen
Departamental
Terico
Fecha de Examen
Departamental
Practico
Prequirrgicas
(Quirfanos y aulas de 13 de
agosto a 24 de octubre de
2012)
Practicas con simulador tipo
maniques
(CECAM de 12 a 30 de
noviembre de 2012)
Practicas con simulador
biolgico NO vivo
(Quirfanos de 3 de
diciembre de 2012 a 31 de
enero de 2013)
Practicas con simulador
biolgico vivo (CONEJO)
(Quirfanos de 4 de febrero a
27 de abril de 2013)
1-5
1 Departamental
terico
27 de octubre de
2012.
1 Departamental
prctico.
10 de Noviembre
de 2012.
6-9
10-14
2 Departamental
terico
26 de enero de
2013.
2 Departamental
prctico.
19 de enero de
2013.
15-20
10
3 Departamental
terico
20 de abril de 2013.
3 Departamental
prctico.
13 de abril de
2013.
Total
20
29
(Durante
36
semanas
laborables)
Modelo educativo.
Es un currculo mixto por asignaturas con enfoque por competencias; esta situacin
impulsa un proceso permanente de aproximacin a la educacin basada en competencias. 1
Para alcanzar las competencias de egreso se requiere una mayor participacin del
estudiante, lo cual implica la responsabilidad del alumno en el proceso educativo y una mayor
interaccin con su profesor. El docente debe ofrecer al alumno estrategias de aprendizaje que le
permitan la adquisicin de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes con las cuales
desarrolle una autonoma creciente, un aprendizaje independiente, continuo y el empleo de
herramientas intelectuales y sociales. As mismo los docentes utilizarn estrategias que faciliten
la integracin de conocimientos y habilidades, centradas en el alumno para promover la
creatividad, la reflexin y el razonamiento y cuyos criterios y formas de evaluacin se dirigen a
las habilidades integradas, a diversas formas de conocimiento (declarativo, procedimental,
actitudinal), a la solucin de problemas y a la bsqueda de evidencias.
______________________
1
Plan de Estudios 2010. Aprobado el 2 de febrero del 2010 por CAABYS. Apartado 3.pag 40-49.
Epstein, R.M. & Hundert, E.M. Defining and assessing professional competence JAMA 2002, 87 (2): 226-237.
3
Hawes, G. & Corvaln. Aplicacin del enfoque de competencias en la construccin curricular de la Universidad de
Talca, Chile. Rev. Iberoamericana de Educacin. Enero 2005 (ISSN: 1681- 5653
4
Daz Barriga ngel. El enfoque de competencias en la educacin. Una alternativa o un disfraz de cambio?
Perfiles Educativos. 2006. Vol. 28, Nm. 11: 7-36.
2
Prctica nmero 1:
Comportamiento en el rea quirrgica hospitalaria.
Elaborada y coordinada por: Jos Luis Jimnez
Corona.
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
-Demostrar una conducta apegada a la tcnica asptica en al rea quirrgica del hospital.
-Realizar las normas de conducta en cada una de las reas de restriccin (Zona negra, gris y blanca)
del rea quirrgica hospitalaria.
-Explicar dinmicamente las caractersticas de una sala de operaciones hospitalaria.
-Distinguir el mobiliario mnimo de una sala de operaciones en base a
demostrar su
posicionamiento adecuado.
-Exhibir los movimientos y conducta adecuada dentro del quirfano.
-Reconocer que objetos se encuentran estriles y cules no lo estn para su manejo adecuado.
-Diferenciar las reas spticas y aspticas dentro de la sala de operaciones.
-Demostrar una conducta apropiada en el caso de la contaminacin de un objeto estril.
-Exhibir un atuendo quirrgico adecuado.
-Reconocer los diferentes roles del personal adscrito al quirfano de acuerdo a su labor; grupo
estril y grupo no estril.
-Realizar un lavado quirrgico adecuado.
-Exponer un vestido y enguantado correctos (tcnica autnoma y asistida).
-Desplegar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirrgico.
-Realizar de manera correcta la antisepsia del paciente.
-Describir la preparacin del campo estril.
2. Justificacin:
Al conocer y comprender los conceptos que fundamentan la esterilidad, la asepsia y
antisepsia, aunado a inculcar una conciencia quirrgica dentro de las reas quirrgicas del
hospital, favorecer , que el
3. Introduccin
Comunicacin Efectiva.
Comportamiento tico.
Trabajo en equipo.
6. Desarrollo de la prctica:
Caso problema.
se plantearon una serie de preguntas con la finalidad de conocer cmo se deben presentar en el
Hospital. Ver imagen 1. Te proponemos que equipo se resuelvan las siguientes preguntas:
7.1. Las listas de cotejo se utilizan para que los alumnos conozcan los criterios a evaluar.
tems correctos
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
Calificacin
10
9.6
9.2
8.8
8.4
8
7.6
7.2
6.8
6.4
6
5
Lo realiz
Equipo: ________________
Fecha: __________________
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
tems correctos
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
Calificacin
10
9.6
9.1
8.7
8.3
7.8
7.4
7
6.5
6
5
Calificacin: ________
Lo realiz
Equipo: ________________
Fecha: __________________
Calificacin: ________
Lo realiz
Equipo: ________________
Fecha: __________________
tems correctos
18
17
16
15
14
13
12
11
10
Calificacin
10
9.4
8.9
8.3
7.8
7.2
6.7
6.1
5
Lo realiz
Calificacin
10
9.4
8.8
8.1
7.5
6.9
6.3
5
8. Bibliografa recomendada:
Libros:
1.
Reyes Arellano, W.
(Editores) (2011).
PRCTICA NMERO 2:
COMPORTAMIENTO EN ESPACIO QUIRRGICO DE CONSULTORIO.
Elaborada por: Fernanda Garca Alvarado.
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona.
1. Objetivos:
Transferir las normas de conducta en cada una de las reas de restriccin (zona negra,
gris y blanca) del rea quirrgica en el consultorio mdico en el aula.
Reconocer
consultorio.
2. Justificacin:
III.
2010,
Servicios
otorgados
Programas
sustantivos
www.sinais.gob.mx/publicaciones/bie.html.
3. Introduccin:
4. Competencias relacionadas:
Comunicacin efectiva.
Comportamiento tico.
Trabajo en equipo.
6. Desarrollo de la prctica:
6.2. En el rea de consultorio habilitado en las aulas del Departamento de Ciruga, el alumno deber
efectuar el reconocimiento y funcin del mobiliario, la organizacin del consultorio, as como el
buen uso de los recursos con los que cuenta para fines didcticos.
6.3. El profesor promover la discusin y resolucin del caso problema con los alumnos.
Caso problema
1.-
Se define niveles de atencin como una forma ordenada y estratificada de organizar los
recursos para satisfacer las necesidades de la poblacin.
El primer nivel es el ms cercano a la poblacin, o sea, el nivel del primer contacto. Est
dado, en consecuencia, como la organizacin de los recursos que permite atender y resolver las
necesidades de atencin bsica y ms frecuente, que pueden ser resueltas por actividades de
promocin de salud, prevencin de la enfermedad y por procedimientos de recuperacin y
rehabilitacin. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con
establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlnicas, centros de salud, etc. Se
resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada
accesibilidad a la poblacin, pudiendo realizar una atencin oportuna y eficaz.
En el segundo nivel de atencin se ubican los hospitales y establecimientos donde se
prestan servicios relacionados a la atencin en medicina interna, pediatra, gineco-obstetricia,
ciruga general, medicina preventiva y urgencias. Se estima que entre el primer y el segundo
nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la poblacin.
Referencia bibliogrfica: Julio, V., Vacarezza, M., lvarez, C., y Sosa, A. Levels of
care, prevention and primary health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p.
XXIII (1): 11-14.
2.-
Mobiliario
Asientos
para
el
paciente
de altura ajustable
acompaante
municipal
Guarda
Peligrosos
de
medicamentos,
clnicos
Mesa
de
exploracin
para
Residuos
Equipo
materiales o instrumental
con
Esfigmomanmetro
mercurial,
aneroide o electrnico con brazalete
de tamao que requiera para su
actividad principal.
Estetoscopio biauricular.
Estetoscopio Pinard.
Estuche
de
diagnstico
(oftalmoscopio opcional).
Instrumental
Tijera recta.
desinfectantes.
Termmetro clnico
Histermetro Sims.
Cinta mtrica
Martillo percusor.
Lmpara de bateras
Pinza de anillos.
Negatoscopio
Lmpara accesoria
Tripi o trpode
Pinza Kelly
Pinza recta
Pinza
curva
con
Varios
estras
transversales.
3.-
4.-
Cules son las indicaciones para realizar un enguantado con tcnica abierta?
Glosario:
ambulatorios.
Equipo mdico: aparatos, accesorios e instrumental para uso especfico, destinados a la
atencin mdica en procedimientos de exploracin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de
pacientes.
Infraestructura: conjunto de reas, locales y materiales interrelacionados con los
servicios e instalaciones de cualquier ndole, indispensables para la atencin mdica.
Lineamientos generales: recomendaciones que de acuerdo a la regulacin sanitaria y
jurdica vigente deben resolverse en la forma adecuada.
Mobiliario: dotacin de bienes de uso duradero, indispensables para la prestacin de los
servicios de atencin mdica.
Personal tcnico y auxiliar: todo aquella persona que apoya directamente al mdico:
como enfermera, trabajo social, dietologa, psicologa, servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento, administrativos, limpieza, mantenimiento, bioingeniera, etc.
6.4. Al finalizar la presentacin del caso problema el profesor har una realimentacin
en donde el alumno expresar su opinin acerca de su desenvolvimiento en la prctica y dudas
que surgieron durante ella.
7.
Puntaje
TOTAL
Total de puntos / 2 = CALIFICACION
7. Bibliografa recomendada.
Julio, V., Vacarezza, M., lvarez, C., y Sosa, A. Levels of care, prevention and primary
health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p. XXIII (1): 11-14.
Webgrafa
Prctica nmero 3
Conocer los diferentes mtodos de esterilizacin que existen para equipo e instrumental
en el consultorio y el hospital.
2. Justificacin:
3. Introduccin.
Comunicacin efectiva.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1Se debe presentar el alumno uniformado y puntal a la prctica en el quirfano y
el aula.
6.2. El profesor promueva la discusin del caso problema.
Caso problema.
Un mdico pasante que comienza su servicio social en el estado de san Luis Potos, recibe
a su primer paciente Juan el cual acude a su consultorio por presentar una herida de 5 cm.
de longitud que involucra piel y tejido subcutneo en antebrazo izquierdo, ocasionada en
las labores del campo. El mdico busca su instrumental para atender a Juan, lo encuentra
en condiciones ptimas, por lo que se apresura a brindar la atencin al paciente, ms tarde
observa su instrumental y est sucio sin esterilizar, el recordaba que en los hospitales
nunca se ocup de labores como esta, por lo que se da a la tarea de buscar los medios para
mantener los principios de esterilidad.
xido de etileno.
Glutaraldehido al 2%.
Gas plasma.
Autoclave
cido peracetico.
Radiacin
de
calor
hmedo a presin.
ionizante.
.
FISICOS
.
Metodos de
Esterilizacion
GLUTARALDEHIDO: alquilacion de los grupos quimicos de las proteinas
y bacterias, virus, esporas y hongos.
QUIMICOS
8. Bibliografa recomendada:
1.- Tapia, JJ., Archundia, G.A., y Reyes, A, W. (Eds.). (2011). Introduccin a la
Ciruga. Mxico, D.F.:McGraw Hill Interamericana Editores.
2.- Brunicardi, C., Andersen, D.K., Billiar ,T.R. Dunn, D.L., Hunter, J.G. & Pollock, R.E.
(2006). Schwartz. Principios de Ciruga. 8a. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana
Editores.
3.- Martnez, D.S. (2001). Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. 3a. ed. Mxico,
D.F.:McGraw-Hill Interamericana Editores.
4.- Ramos, O, et al. (2011). Infeccin de heridas quirrgicas en ciruga genera. Ciruga y
Cirujanos; 79: 349-355.
5.-Clark F. A Brief History of Antiseptic Surgery. Medical library and Historical Journal
1907; 5: 3
6.-Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
Extrada
el
18
de
junio
de
2012
desde
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html
7.- Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-002-SSA2-2003, para la
vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Extrada
el
18
de
junio
de
2012
desde
http://www.bidihmujer.salud.gob.mx/documentos/leyes/NOM-EM-002-SSA22003%20infecciones%20nosocomiales.pdf
8.- Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada.
Extrada
el
18
de
junio
de
2012
desde
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html
Prctica nmero 4:
Sealar lineamientos para mantener una correcta tcnica asptica que incluyan una
adecuada presentacin dentro de rea quirrgica, apropiado uso de uniforme
quirrgico, incluyendo botas, gorro y cubre boca.
2. Justificacin:
Al comprender en que consiste la asepsia y la antisepsia se lograr un comportamiento
adecuado para mantener un rea quirrgica libre de microorganismos patgenos en el
consultorio y hospital.
3. Introduccin
Comunicacin efectiva.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1
gorro, cubre bocas y botas, dos paquetes de guantes estriles de cirujano por persona de la talla
apropiada; sin anillos, aretes, collares, maquillaje, uas cortas sin esmalte.
Caso problema
Quines son los integrantes spticos y quienes los aspticos del equipo quirrgico?
Integrantes spticos: Anestesilogo y Circulante.
Integrantes aspticos: Instrumentista, Cirujano, Ayudante (s) de Cirujano.
Quines son los integrantes del equipo quirrgico que llevan a cabo la antisepsia en el
paciente?
Se realiza antisepsia en dos tiempos. Iniciando el Circulante, quien lleva a cabo antisepsia con
jabn con hexaclorofeno. En segundo tiempo lo realiza el Ayudante de cirujano empleando
Yodopovidona.
Cul es la vestimenta que deber portar cada integrante de acuerdo al rol que lleve a cabo?
Qu tcnica de lavado de manos emplean los integrantes del equipo sptico y cul los
integrantes aspticos?
Lavado de manos no quirrgico: Circulante, Anestesilogo.
Lavado de manos quirrgico: Instrumentista, Cirujano, Ayudante de Cirujano.
incrementando su
A pesar de la bsqueda de informacin para responder sus dudas, se dan cuenta que
sera de ms utilidad complementar la informacin observando una serie de videos tutoriales,
elaborados en el propio Departamento de Ciruga, en donde ejemplifican cada una de las
tcnicas, llevando a cabo la asepsia.
No. de
video
1
7
8
7. EVALUACION DE LA PRCTICA
Se sugiere presentacin por escrito de caso problema para evaluar la competencia de
Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin.
Se recomienda solicitar el anlisis por escrito del video de la rutina quirrgica realizado
por el Departamento de Ciruga para evaluar la competencia de Aprendizaje
auto
regulado y permanente.
Se sugiere la aplicacin de Listas de cotejo para evaluar las competencias de
Comunicacin Efectiva y Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicacin de
las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el ejercicio de la medicina.
Lo realiz
Equipo: ________________
Fecha: __________________
tems correctos
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
Calificacin
10
9.6
9.1
8.7
8.3
7.8
7.4
7
6.5
6
Lo realiz
13
5
tems Totales correctos: ______
Calificacin: ________
Nombre del evaluador: ___________________
Equipo: ________________
Fecha: __________________
tems correctos
Calificacin
Lo realiz
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9.5
8.9
8.4
7.9
7.4
6.8
6.3
5
Equipo: ________________
Fecha: __________________
Lo realiz
tems correctos
18
17
16
15
14
13
12
11
10
Calificacin
10
9.4
8.9
8.3
7.8
7.2
6.7
6.1
5
Lo realiz
13
12
11
10
9
8.1
7.5
6.9
6.3
5
Calificacin: ________
Nombre del evaluador: ___________________
8. Bibliografa recomendada
1. Tapia, J.J, Archundia, A., Reyes, W. (2011). Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw
Hill.
2. Leaper, D. et al, (2010). Healthcare associated infection: novel strategies and antimicrobial
implants to prevent surgical site infection. Ann R Coll Surg Engl; 92: 453458.
3. Martnez, D.S. (2001). Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. Tercera edicin,
Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores.
Webgrafa
4. Videos tutoriales elaborados por el Departamento de Ciruga de la UNAM.
Disponibles en:
Antisepsia Yodopovidona
http://www.youtube.com/watch?v=FRKdFFOvgpI&feature=youtu.be
Asepsia-jabn con hexaclorofeno
http://www.youtube.com/watch?v=nEGp8l4JkWo&feature=youtu.be
Bata Autnomo cerrado final
http://www.youtube.com/watch?v=MPGV_cro8Hs&feature=youtu.be
Enguantado autnomo abierto
http://www.youtube.com/watch?v=c5mkDJKBvZ4&feature=channel&list=UL
Enguantado autnomo cerrado
http://www.youtube.com/watch?v=YdcRR9W4GIs&feature=youtu.be
Lavado no quirrgico
http://www.youtube.com/watch?v=s9okU2DZlfg&feature=youtu.be
Lavado quirrgico
http://www.youtube.com/watch?v=UaEzciq7Bww&feature=youtu.be
Enguantado asistido
http://www.youtube.com/watch?v=_t9MZHyPzb8&feature=youtu.be
5. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica,
prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/sss/nom/026ssa28.doc
http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/
http://www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_Higiene-de-lasManos_Brochure_June-2012.pdf
http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_SESPA/AS_Gestion%20Clinica/AS_Segu
ridad%20Paciente/Protocolo%20Lavado%20Manos%20AP.pdf
http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/5324/Capitulo12.pdf
http://www.urgenciauc.com/duoc/ENS2100_Manipulacion_Guantes_Esteriles.pdf
Prctica Nmero 5:
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
2. Justificacin:
Dentro de las mltiples actividades ejecutadas por el mdico, una de ellas, de extrema
importancia es la redaccin de historia clnica, parte del expediente clnico; documento mdico
legal, docente, investigacin, evaluacin, administrativo, estadstico e histrico, que en nuestro
pas es estandarizado por la norma oficial mexicana n 168 de la Secretaria de Salud, que establece
los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin,
uso y archivo del mismo1, 2.
3. Antecedentes
Una de las actividades principales y cotidianas del mdico es enfrentarse a individuos
sanos o enfermos y, ante la incertidumbre de la dolencia que padecen, es necesario elaborar una
buena historia clnica y con ella sustentar o refutar un diagnstico.
Para que los estudiantes puedan comprender este difcil arte y comiencen a entrenarse en
l, son necesarios varios requisitos. En primera instancia, poder identificar anomalas significativas
de un paciente apreciadas comnmente a simple vista y sugerir algn proceso mrbido, a este se le
conoce ojo clnico, como segundo punto, los objetivos y secuencia habitual del proceso
diagnstico como la semiotecnia o propedutica clnica que refiere el conjunto ordenado de
mtodos y procedimientos que se vale el clnico para obtener los sntomas y signos que le
auxiliaran a elaborar un diagnstico3.
Comunicacin Efectiva
Psicologa mdica.
Anatoma.
Fisiologa.
Microbiologa.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1. En alumno deber presentarse puntal y debidamente uniformado al aula.
Haber ledo previamente la prctica.
Obtener Informacin de la bibliografa recomendada para documentarse y ejecutar la prctica.
Contar con hoja de papel y pluma para hacer anotaciones.
6.2. El profesor durante la primera sesin, debe promover la discusin y resolucin del caso
problema en el aula de clase. (60 minutos), se sugiere evaluar al alumno las destrezas o debilidades
en la elaboracin de la historia clnica (60 minutos).
El Profesor deber promover la participacin activa del alumno para la toma de correcta de signos
vitales (120 minutos).
Caso problema.
Pero es su primer da, Cmo le va a hacer para iniciar su historia clnica?, si no sabe
cmo preguntar a su paciente y no conoce an muchas enfermedades.
Para resolver la primera tarea encomendada, usted acude a la biblioteca para consultar
informacin, descubre que existe la Norma oficial Mexicana n 168 del expediente clnico (ltima
modificacin 22 de agosto de 2003), emitida por la Secretaria de Salud la cual posee un apartado
sobre los datos ms importantes que deben recabarse y no omitirse para realizar una buena
historia clnica.
Para integrar mejor su aprendizaje, resolvamos los siguientes cuestionamientos.
1. Qu es un expediente clnico?
El expediente clnico es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre los
que se cuentan ibdem 1, 2:
Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolucin de
problemas mdicos.
Historia Clnica. Deber ser elaborada por el mdico, con letra de molde y sin
abreviaturas.
Diagnsticos clnicos.
Nota de evolucin que ser elaborada por el mdico cada que proporcione atencin
al paciente ambulatorio.
Notas de interconsulta.
nimo determinen el nmero de elementos a llenar durante el estudio clnico del paciente .
Por tanto, ya establecido el escenario es obligado cumplir con la siguiente informacin5,6.
En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un
diagnstico integral y no dejar pasar algn otro padecimiento o complicacin, para poder
otorgar atencin o referencia oportuna.
aerofagia,
eructos,
meteorismos,
distencin
abdominal,
flatulencia,
Piel y tegumentos:
4.- Describa como se generan los pulsos arteriales, cual es a forma correcta de tomarlos y
los valores normalesibidem6.
El Examen del pulso arterial es el ms antiguo. La primera referencia escrita es el papiro de
Smith, describe que se realiza en las arterias radiales por la accesibilidad y comodidad, pero en
algunas circunstancias se emplean las cartidas, femorales, las pulsaciones arteriales traducen
los cambios de tensin o dureza de su pared as como su volumen, ambos generados por la
onda de presin ejercida por la sstole ventricular.
Para explorar en pulso radial se hace en la corredera que lleva el mismo nombre, entre los
tendones flexores de la mano y la apfisis estiloides del radio ibdem 6.
Cuando logre palparlo se analiza de manera sucesiva, alteraciones anatmicas de la arteria,
frecuencia, Intervalo entre las ondas, amplitud (compararlo entre onda y onda), tensin.
La frecuencia normal depende del rango de la descarga fisiolgica del nodo sinusal, establecida
por convencin entre 60 y 100 por minuto en el adulto normal, 80 a 120 en el nio y entre 100150 en el periodo neonatal
Por debajo del valor 60 se le denomina bradifigmia y por arriba de 100 taquifigmia
(basndose en el adulto normal)
5.- Describa como debe tomarse la tensin arterial en base a la NOM nm. 030 SSA y
mencione que son los ruidos de korotkof y su relacin en la toma de la tensin arterial.
La PA se registrar en posicin de sentado con un buen soporte para la espalda y con el brazo
descubierto y flexionado a la altura del corazn.
En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente con HAS, la PA
debe ser medida en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. La toma se le har en
posicin sentado, supina o de pie con la intencin de identificar cambios posturales
significativos.
Equipo y caractersticas:
Tcnica:
El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de
mercurio.
Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar.
Se colocar el brazalete situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde
inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso
desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica.
Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria
humeral.
Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la
presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg.
La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto, la
presin diastlica.
Los valores se expresarn en nmeros pares.
Si las dos lecturas difieren por ms de 5 mmHg, se realizarn otras dos mediciones y se
obtendr su promedio
La medicin de la presin sangunea por auscultacin se basa en los ruidos producidos por
los cambios en el flujo sanguneo, denominados ruidos de Korotkoff, y son7:
1. Fase I Nivel de presin en el que se oyen los primeros golpes de sonidos leves y claros, que
aumentan a medida que el manguito de deshincha (punto de referencia para presin sangunea
sistlica).
2. Fase II Durante el deshinche del manguito, cuando se oyen sonidos de murmullo o silbido.
3. Fase III Periodo durante el cual los sonidos son ms ntidos y aumenta su intensidad.
4. Fase IV Cuando se oye un amortiguamiento de sonido claro y abrupto.
Para una medicin confiable, el manguito debe tener un ancho suficiente para cubrir las
dos terceras partes superiores del brazo o del muslo y un largo suficiente para que abarque
completamente todo el dimetro de la extremidad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser
suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el brazo de un adulto obeso, o cuando la
presin se toma en el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. Tambin se dispone de
manguitos pequeos para los nios. Si el manguito es muy pequeo puede resultar una lectura
anormalmente alta de la presin arterial. De forma similar, si el manguito es demasiado largo, la
presin arterial puede estimarse por debajo de la real.
La frecuencia ventilatoria puede considerarse normal cuando oscila entre 16-25 por minuto con un
promedio de 20, esta disminuida (bradipnea) por debajo del rango de la cifra anterior y cuando est
por encima aumentada (taquipnea) ibdem 6.
de respuestas
autonmicas, endocrinas dirigidas por neuronas termo sensibles ubicadas en la regin preptica
ibdem 6 .
Las partes del organismo humano donde podemos tomar la temperatura son:
Lo realiz
Nmero
1
2
Lo realiz
Equipo: ___________
Fecha: __________________
Lo realiz
Equipo: ___________
Fecha: ________________
Lo realiz
8. Bibliografa recomendada:
1.- NOM 168, Secretaria de Salud sobre el expediente clnico. Fuente: Diario Oficial de la
Federacin de fecha 7 de Diciembre de 1998.
2.- Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. Rev Mex Patol Clin,
Vol. 47, Nm. 4, pp 245-253, 2000. Extrado el
http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2000/pt004g.pdf
3.- Suros, B. A, Suros B.J. Semiologa mdica y tcnica exploratoria, octava edicin, Barcelona:
Masson, 2001
4.-Jinich, H. (2001). Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. Tercera edicin. Mxico:
Editorial El Manual Moderno.
5.- Secretaria de Enseanza Clnica, Internado y servicio Social. Historia Clnica Acadmica.
Tercera edicin. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Medicina.
6.- Argente, H. (2007). Semiologa mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica, enseanza
basada en el paciente. 2 reimpresin
Panamericana.
7.- Best Practice. Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals. Signos
vitales. Reproducido del Best Practice 1999; 3(3):1-6
http://www.murciasalud.es/recursos/best_practice/1999_3_3_SIGNOSVITALES.pdf
Prctica Nmero 6:
Nudos quirrgicos y material de sutura en simulador biolgico no vivo.
Elaborada por: Mara del Carmen Garca Pantoja y
Miguel ngel
Sandoval Hernndez.
Coordinada por: Dr. Jos Luis Jimnez Corona
1. Objetivos:
Objetivos Particulares.
Demostrar por medio de material didctico la tcnica adecuada, para realizar nudos y
suturas.
2. Justificacin.
Una de las actividades a las que tendr que enfrentar el estudiante de medicina, es la
atencin de heridas superficiales, debido a que estas ocupan uno de los principales, motivos de
la consulta de urgencia, razn por la cual el estudiante que est en pregrado, debe saber
diferenciar la clasificacin de las heridas as como su manejo dentro del hospital y en la
consulta externa. El conocimiento del manejo e indicacin de los materiales de sutura son
relevantes; ya de que estos depende el pronstico de las heridas.
Los nudos quirrgicos son una destreza al igual que los puntos de sutura que se debe
conocer porque son fundamentales al momento de cualquier procedimiento quirrgico. Existen
diferentes tcnicas para realizar los nudos y los puntos de sutura y se deben considerar que para
realizarlos de manera adecuada se deben practicar mucho con alguna de las tcnicas descritas.
3. Antecedentes.
Comunicacin Efectiva
6. Desarrollo de la prctica:
6.1
cubre bocas y botas, dos paquetes de guantes estriles de cirujano por persona de la talla
apropiada; sin anillos, aretes, collares, maquillaje, uas cortas, sin esmalte.
6.2. Se sugiere que el profesor promueva la discusin y resolucin del caso problema.
Caso problema
Femenina de 35 aos de edad que llega al servicio de urgencias y refiere cada de
plano de sustentacin sin prdida del estado de alerta, se levanta y sigue caminando pero tiene
mucho dolor, motivo por el cual llega al servicio, tras haberla interrogado y ver la lesin a nivel
de rodilla, se enfrenta ante una herida en donde se involucra piel.
Qu hara usted?, Cul sera la conducta ms apropiada a seguir?
Realiza la limpieza de la herida?
La Sutura que usted va a emplear y que tipo de sutura hara en este paciente?
Medidas que usted le recomendara?
NUDO CUADRADO REALIZANDOSE DE FORMA MANUAL
Paso1 Sostenga al sutura corta (roja) con la mano derecha. La sutura larga (azul) se mantiene
por debajo de los dedos anular y medio de la mano izquierda. Manteniendo el pulgar izquierdo y
el ndice separados coloque las suturas como se muestra.
Paso 3 Eleve el pulgar izquierdo a travs de la abertura. Libere el dedo ndice izquierdo
dejando las suturas alrededor del pulgar.
Paso 4 Posicin de la sutura corta sobre la sutura larga y a travs de la yema del pulgar.
Paso 5 Asegure la sutura corta entre los dedos ndice y pulgar izquierdos.
Paso 6 Libere la sutura corta de la mano derecha y flexione la mueca izquierda empujando la
sutura corta a travs de la abertura con el dedo ndice izquierdo.
Paso 7 Cuando las sutura corta hayan pasado completamente a travs de la abertura se toman
nuevamente con la mano derecha.
**Cuando se aprieta un nudo de cirujano, haga un doble giro antes de apretar la primera lazada.
Paso 8 Mueva la mano derecha distalmente y flexione la mueca. Extienda la mueca
izquierda. Las manos estn ahora en posicin de apretar el nudo.
Paso 9 Use el dedo ndice izquierdo para apretar el nudo. Esta accin tambin facilita apretar
los nudos en cavidades profundas. El cuadro muestra la sutura acomodada para evitar que
deslice el nudo completo.
Segunda Lazada
Paso 10 Retire el dedo ndice izquierdo, sostenga la sutura larga bajo los dedos anular y medio
izquierdos. Comience la segunda lazada asegurando la sutura larga con el pulgar izquierdo.
Paso 11 Coloque la sutura corta a travs de la sutura larga entre los dedos medio e ndice
izquierdos. Tenga cuidado de no jalar la sutura muy fuerte para evitar la posibilidad de
deshacer el primer nudo (o primera lazada).
Paso 12 El dedo ndice izquierdo pasar sobre la sutura corta y por dentro de la nueva apertura
formada entre las suturas.
Paso 13 Coloque la sutura corta sobre la sutura larga y sobre la yema del dedo ndice izquierdo
Paso 15 Libere la sutura corta de la mano derecha y empjela a travs de la apertura con el
dedo pulgar izquierdo mediante un movimiento de extensin de la mueca izquierda.
Paso 16 Realice un movimiento de pronacin con la mano derecha y muvala hacia usted
mientras sostiene el extremo de la sutura corta con los dedos ndice y pulgar. Esta accin
quitar el dobles de la sutura y permitir que el nudo se deslice.
Paso 17 Para completar el nudo realice un movimiento de pronacin con la mano izquierda
empujando el nudo con el dedo ndice izquierdo. El recuadro muestra el nudo terminado antes
de ser apretado.
Tcnica 1.
Paso 1 Cruce la sutura corta (azul) sobre la sutura larga (blanco), y mantngala con el dedo
medio con el dedo ndice izquierdos. Sostenga la sutura corta en la mano derecha. Coloque la
sutura corta a lo largo de la superficie lateral del dedo ndice izquierdo.
Paso 2 Coloque la sutura larga, sobre el lado medial del dedo ndice izquierdo.
Paso 3 Flexione el dedo ndice izquierdo enganchando la sutura larga sobre sus superficie
palmar.
Paso 4 Extienda parcialmente el dedo ndice izquierdo cuyo lado medial se colocar contra la
sutura corta.
Paso 5 Extienda completamente el ndice izquierdo, libere la sutura corta de los dedos pulgar y
medio y asegrela con los dedos medios e ndices izquierdos.
Paso 6 Jale la sutura corta con los dedos medio e ndice izquierdos
Paso 7 Apriete el nudo mediante sostener la sutura corta con los dedos pulgar y medio
izquierdos dejando el dedo ndice libre para guiar la sutura a su lugar. Asegrese que la sutura
quede plana para prevenir su deslizamiento.
Tcnica 2.
Paso 1 Con la palma de la mano izquierda hacia arriba, sostenga la sutura corta entre los dedos
pulgar e ndice habiendo pasado la sutura sobre la superficie palmar de los otros tres dedos.
Paso 2 Coloque las suturas largas sobre la superficie lateral del dedo medio izquierdo despus
sobre la sutura corta entre los dedos anular y meique.
Paso 4 Contine flexionando el dedo medio izquierdo para enganchar la sutura corta sobre su
superficie dorsal.
Paso 5 Extienda el dedo medio izquierdo y asegure la sutura corta entre ste y el dedo anular
izquierdo. Libere la sutura corta del dedo ndice y pulgar izquierdo.
Paso 6 La sutura corta es empujada. El nudo o la lazada aparecer flexionado y hacia atrs pero
el siguiente paso resolver este problema.
Pas 7 Cruce la mano izquierda distal a la derecha. Mantenga la sutura larga entre los dedos
medio y pulgar dejando el dedo ndice libre para guiar el nudo hasta bajarlo o dejndolo en
contacto con la superficie.
Tcnica 3.
Paso 1 Cruce la sutura corta (azul) sobre la sutura larga (roja) y sostngala con el pulgar e
ndice izquierdos, mantenga la sutura larga con la mano derecha. Coloque la palma de la mano
izquierda hacia arriba y coloque la sutura larga sobre la superficie medial del dedo anular
izquierdo.
Paso 2 Realice un movimiento de probacin con la mano izquierda asegurando la sutura larga
bajo los dedos medio y anular. Las suturas cruzan el ancho de un dedo desde el dedo ndice
izquierdo.
Paso 3 Manteniendo los dedos pulgar e ndice izquierdos juntos, flexione los dedos medio y
anular izquierdos para retraer la sutura larga.
Paso 4 Extienda los dedos medios y anular izquierdos asegurndola la sutura corta entre ellos.
Paso 5 Sostenga la sutura corta entre los dedos medio y anular izquierdos. Libere la sutura de
los dedos pulgar e ndices izquierdos.
Paso 7 Para apretar la sutura coloque la sutura corta entre los dedos medio y pulgar izquierdos
dejando el dedo ndice libre para guiar la sutura a su lugar. Asegrese que la sutura quede plana
para prevenir su deslizamiento.
Paso 2 Libere la aguja del porta agujas y tmela con la mano izquierda. Coloque el portaagujas contra el extremo largo de las suturas cerca de su punto medio.
Paso 3 Con la mano izquierda enrolle la sutura alrededor del porta-agujas una vez para un nudo
cuadrado.
***Una doble vuelta alrededor del porta agujas producir la primera lazada de un nudo de
cirujano.**
Paso 4 Tome el extremo de dos centmetros con el porta agujas y el bucle se deslizar hacia
fuera del porta agujas para enrollarse alrededor del extremo de dos centmetros.
Paso 5 Para apretar el nudo jale el extremo de dos centmetros hacia usted y el extremo largo
lejos de usted asegurndose de que la sutura quede plana.
Segundo Nudo.
Paso 6 Libere el extremo de dos centmetros del porta-agujas, coloque el porta-agujas contra el
extremo proximal de la sutura larga y enrolle el extremo distal una vez alrededor del portaagujas con la mano izquierda.
Paso 7 Tome el extremo de dos centmetros con el porta-agujas y jlelo a travs del bucle.
Paso 8 Apriete el nudo o la lazada mediante jalar el extremo de dos centmetros lejos de usted
y el extremo largo hacia usted.
Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia
de Aprendizaje auto regulado y permanente.
Equipo: _______________
Fecha: __________________
10
11
Lo realiz
Extrado
el
25
de
mayo
de
2012
desde
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=964517
6.- Edgerton, M. (1992). El arte de la tcnica quirrgica. Mxico: Editorial panamericana.
7.-Ramrez, D.M. & Rivero C, J, I. (1996). Tcnicas quirrgicas. Mxico: Editorial Altres
costa-Amic.
PRCTICA NUMERO 7:
INYECCIN (SUBCUTNEA, SUBDERMICA, IM Y ENDOVENOSA)
TOMA DE MUESTRA SANGUNEA
Elaborada por: Guzmn Jimnez Diana Elena.
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona.
6. Desarrollo de la prctica.
6.1. Los alumnos debern presentarse en quirfano con uniforme quirrgico y puntualmente a
la hora indicada por el profesor.
6.2. Material necesario para la prctica:
- 1 frasco vaco de vidrio de algn medicamento con agua.
- 1 torundera con torundas
- 1 jeringa de 3ml con aguja.
- 1 jeringa de 1ml con aguja
- 1 pierna de pollo fresca.
- Gasas estriles
El alumno deber llevar el siguiente material para realizar la prctica:
-
6. 3.- El profesor dar una explicacin de las indicaciones, tcnica adecuada y complicaciones
de cada uno de estos procedimientos.
http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap01.pdf.
El profesor debe promover la discusin con la ayuda de los siguientes casos problema:
Caso problema.
Paciente femenino de 82 aos de edad, alrgica a la penicilina, con antecedente de
diabetes mellitus tipo 2, actualmente con glucemia de 450 mg/dL, a dicha paciente se le dreno
un absceso isquiorectal.
1.- Son indicaciones para aplicar una inyeccin intramuscular las siguientes, EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
CASO PROBLEMA 2
Paciente masculino de 84 aos de edad, el cual tiene falla cardiaca congestiva, se encuentra
deshidratado y con oliguria.
En este caso si se requiere una vena por varios das, debe ser elegida de acuerdo a los siguientes
criterios, EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
Sangrado
Equimosis
Infeccin de partes blandas
Tromboflebtis
6.5. Los alumnos se colocarn frente a su modelo para poder realizar el procedimiento.
7. La evaluacin prctica se llevara a cabo por medio de:
Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia
de Aprendizaje auto regulado y permanente.
Lo realiz
9
10
Lo realiz
Lo realiz
Lo realiz
8. BIBLIOGRAFIA.
Prctica nmero 8.
Colocacin de sonda nasogstrica en simulador.
consiste en el deslizamiento de esta hacia el estmago, introducida por va nasal en el caso del
adulto y en el paciente peditrico por va oral. Este procedimiento se describi desde el periodo
grecorromano, pero fue en el ao de 1617 que Aquapendente utilizo un tubo hecho de plata para
alimentacin nasogstrica
2,3
siglo XVIII fue hecho por John Hunter2, 3. El uso de tubos de hule suave para alimentacin en
pacientes peditricos se describi por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX por el Dr.
Abraham Louis Levin, mdico de Nueva Orleans
2,3
2. Justificacin:
La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento muy frecuente a nivel
hospitalario; por tal razn, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo mdico
general o especialista. Adems de desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para su
instalacin, es necesario identificar aquellas situaciones en las que est indicado y
contraindicado su empleo.
3. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sonda nasogstrica,
guantes,
estetoscopio,
gel lubricante,
benju,
tijeras,
gasas estriles.
Gasas estriles.
Comunicacin Efectiva.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la practica en Centro de Enseanza y Certificacin de
Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio A de la Facultad de
Medicina. El alumno se presentara con credencial de la Facultad, uniforme medico, bata
blanca, sin calzado deportivo y material e instrumental previamente indicado por su profesor
para realizar dicha prctica.
6.2 Se formaran 3 equipos de 10 personas; Se dar inicio a la practica con una lluvia de ideas
coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos adquiridos
en clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la dinmica
de grupo.
Se destinara 3 simuladores por grupo y se llevara a cabo la instalacin de sonda nasogstrica
en base a las indicaciones previas y la revisin del caso problema.
Caso problema.
Paciente masculino de 60 aos de edad que inicia padecimiento hace 1 meses,
caracterizado por
6.3 Procedimiento:
1.- Presentarse con el (la) paciente y pedirle su nombre, siempre dirigirse de usted.
2.- Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar y que adems va a
ser necesaria su colaboracin.
3.- Colocar el paciente en posicin de Fowler (posicin de sentado o semisentado)
4.- Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la batea (por si se produce algn
vmito al introducir la sonda) as como todo el material que se prepar previamente.
5.- Se lavan las manos y se colocan los guantes.
6.- Retirar las prtesis dentarias, s existen.
7.- Decir al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su
permeabilidad. Se pide al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios
mientras se bloquea el contralateral. Se escoge el orificio por el que respire mejor.
8.- Determinar la cantidad de sonda que se debe introducir para llegar al estmago. Para ello
y, con la misma sonda, medir la distancia de la punta de la nariz del paciente al lbulo de la
oreja, y de ah al apndice xifoides del esternn. Las sondas suelen presentar unas marcas que
sirven de orientacin, por eso es conveniente que tras realizar la medida se ponga una seal en
el lugar deseado.
9.- Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, se introduce por el orificio nasal elegido,
dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindola progresar con suave
movimiento rotatorio. Ayudar que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrs.
10.- Una vez que se pase la resistencia de los cornetes, se llega a la orofaringe; esto se
comprueba pidindole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el paciente suele
experimentar nuseas. Se le pide que se relaje, incline la cabeza hacia adelante (con este
movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua.
11.- Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente
realiza la deglucin, se progresa en la introduccin de forma suave y rotatoria la sonda hasta
la seal previamente realizada. Si el paciente presenta tos, es seal de que se introdujo la
sonda en la va respiratoria, en ese momento se procede de inmediato a retirarla totalmente o
hasta situarnos nuevamente en la faringe. Se tomaran unos minutos de descanso, para reiniciar
el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma y
no avance, con lo cual se procede de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar
12.- Cuando la marca hecha en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que sta se encuentra
en el estmago. Para comprobarlo se utilizan varias maniobras: si se consigue aspirar jugo
gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. Si se aspira un lquido
amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado o de que existe un reflujo
duodenogstrico. Si el intento de aspiracin resulta negativo. Se puede introducir aire, de 20-
Lavarse las manos y colocarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles
Quitar la cinta adhesiva de fijacin y solicitar al paciente que haga una inspiracin
profunda y una espiracin lenta.
Imagen .Muestra el material necesario para instalar la sonda nasogstrica. Elaboracin propia.
7. Evaluacin.
Se solicita critica por escrito del video de la instalacin de sonda nasogstrica realizado
por el Departamento de Ciruga para evaluar la competencia Aprendizaje auto regulado
y permanente.
10
11
12
13
8. Bibliografa recomendada:
1.- Tapia Jurado, J.; Archundia Garca, A. y Reyes Arellano, W.(Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw Hill.
2.- Martnez, D.S. (2011). Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico:
McGraw-Hill interamericana,
3.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el
mdico general. Mxico: Editorial Alfil.
4.- En este link se puede revisar las indicaciones, materiales, procedimiento, complicaciones,
contraindicaciones de la colocacin de sonda Nasogstrica.
http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap03.pdf
Prctica nmero 9.
Posibles complicaciones.
Cuidados de la sonda.
Comunicacin efectiva.
Gasas estriles.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la practica en el Centro de Enseanza y Certificacin de
Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio A de la Facultad de
Medicina. El alumno se presentara puntual con credencial de la Facultad, uniforme mdico, bata
blanca, sin calzado deportivo y material e instrumental previamente indicado por su profesor para
realizar dicha prctica.
6.2 Se formaran 4 equipos de 7 u 8 alumnos; Se dar inicio a la practica con una lluvia de ideas
coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos adquiridos en
clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la dinmica de
grupo. Se destinara 4 simuladores por grupo y se llevara a cabo la instalacin de sonda de drenaje
vesical en base a las indicaciones previas y la revisin del caso problema.
Caso problema:
Don Jos es un paciente de 52 aos que llega al Servicio de Urgencias. Tu estas de
guardia y al interrogatorio, refiere que desde hace dos das no ha podido orinar, aun cuando
siente una gran urgencia de hacerlo, adems de presenta dolor en los cuadrantes inferiores del
abdomen. A la exploracin fsica, se palpa globo vesical y a la presin, manifiesta mayor dolor;
ante esta situacin que se debe de hacer:
1. En este caso, Est indicado la colocacin de una sonda?
Respuesta: si est indicado.
2. Qu tipo de sonda est indicada en este paciente?
a) Levin.
b) Nelaton.
c) Foley.
Respuesta C.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
3. Cul es la importancia de establecer una buena relacin mdico paciente?
Para que el paciente confi en el mdico, y la realizacin del procedimiento sea ms fcil.
4. Qu consideraciones anatmicas debes tomar en cuenta en este paciente?
a) Tamao de la uretra.
b) Trayecto de la uretra.
c) Identificacin de la uretra.
Respuesta A.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
5. De los siguientes tipos de sonda Foley, Cul es la ms indicada para este paciente?
a) Tamao 38cm, 18 Fr, dos vas.
b) Tamao 22cm, 20 Fr, tres vas.
c) Tamao 30cm, 18 Fr, dos vas.
Respuesta A.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
6. Escriba en la columna de la derecha, la funcin de las siguientes partes de la sonda Foley,
que se muestran en la imagen 1:
de su recorrido presenta algunas zonas de estenosis como la unin de la uretra bulbar con la
membranosa y al momento de pasar el cuello vesical, las cuales pueden dificultar la colocacin.
Adems algunas comorbilidades pueden presentar mayor dificultad para la insercin de
la sonda, pero se pueden prever a travs de un correcto interrogatorio y exploracin fsica
previa.
Preparacin:
1. Informar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Lavado de manos y colocacin de guantes desechables.
3. Colocar al paciente en decbito supino, respete siempre la intimidad y pudor del
paciente.
Antisepsia:
1. Vierta agua tibia sobre la regin.
2. Con gasas enjabonadas lave el pubis, pliegues inguinales, pene y escroto.
Posteriormente con agua limpie la zona. Retraiga el prepucio para la limpieza del
glande y el surco balanoprepucial, comenzando en el meato y terminando en el surco
(recuerde emplear una gasa para cada zona y desecharla posteriormente).
3. Limpie la zona con abundante agua con el prepucio retrado y seque el glande.
Colocacin de la sonda vesical:
1. Coloque el cmodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga
al momento de introducir la sonda.
2. Cambie los guantes desechables por los estriles.
3. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene
impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente.
4. Con la mano no dominante sujete el pene. Empleando una gasa retraiga el prepucio.
Rectifique la uretra sosteniendo y traccionando suavemente el pene con la mano no
dominante en un ngulo de 90.
5. Lubrique la sonda con gel.
6. Tome la sonda con la mano dominante e introdzcala cuidadosamente por el meato
urinario, hasta la aparicin de orina.
7. Al obtener orina, contine introduciendo la sonda 5cm aproximadamente, para asegurar
que el globo ser inflado en vejiga y no en la uretra.
8. Infle el globo de la sonda con solucin salina o agua inyectable.
9. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujtela en un nivel ms bajo que la vejiga (por
ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente est hospitalizado).
10. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva.
11. En caso de haber retrado el prepucio regresarlo nuevamente para evitar parafimosis.
Tcnica (paciente femenino)
La uretra femenina mide 4cm., en promedio sin embargo algunos problemas que dificultan el
sondaje son confundir el meato urinario con el cltoris o la introduccin errnea de la sonda por
el introito vaginal. Esto se soluciona con el correcto conocimiento anatmico (la estructura ms
anterior es el cltoris, seguida de meato urinario, introito vaginal y ano, el ms posterior) y una
adecuada exposicin de la regin.
Preparacin:
1. Informar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Lavado de manos y colocacin de guantes desechables.
3. Colocar al paciente en decbito supino, con las rodillas flexionadas y las piernas
separadas o tambin flexionar ambas rodillas y se colocan las plantas de los pies juntas,
tan prximas al perin como sea posible, respete siempre la intimidad y pudor del
paciente.
Antisepsia:
4. Vierta agua tibia sobre la regin.
5. Enjabone las gasas y limpie la regin pbica, la parte externa de los labios mayores y
los pliegues inguinales. Separe los labios con la mano no domnate y con la otra realice
la antisepsia, pase una gasa por el pliegue entre los labios mayores y los menores y otra
gasa por la cara interna de los labios menores. Utilice una gasa para cada pasada y
deschela.
6. Limpie la zona con abundante agua.
Colocacin de la sonda vesical:
7. Coloque el cmodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga
al momento de introducir la sonda.
8. Cambie los guantes desechables por los estriles.
9. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene
impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente.
10. Lubrique la sonda con gel.
11. Con la mano no dominante separe los labios mayores e identifique el meato urinario,
con la mano dominante tome la sonda e introdzcala cuidadosamente por el meato
urinario, hasta que comience a drenar orina y contine introducindola de 2-2.5cm.
12. Infle el globo de la sonda con solucin salina o agua inyectable.
13. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujtela en un nivel ms bajo que la vejiga (por
ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente est hospitalizado).
14. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva.
6.4. Discusin y conclusiones de la prctica.
La realiz
8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA.
Libros:
1. Tapia JJ, Archundia G.A. y Reyes A, W. (2011). Introduccin a la Ciruga. Mxico:
McGraw Hill.
Realizar la evaluacin integral del paciente, peso, estado general, signos vitales.
2. Antecedentes
Los lipomas son los tumores mesenquimatosos ms frecuentes. Estas neoplasias pueden
afectar cualquier rea con tejido adiposo pero se observan con mayor frecuencia en el cuello y el
tronco. Aunque los lipomas por lo general son solitarios, tambin pueden ser mltiples. La
mayora de los lipomas son tumores pequeos, mviles, de crecimiento lento y asintomtico,
pero algunas lesiones pueden ser voluminosas (>15cm). Los lipomas pueden aparecer en
cualquier edad, pero en general se manifiestan a una edad intermedia de la vida. Estos tumores
se caracterizan
Comunicacin Efectiva
5. Conocimientos previos:
Definicin de lipoma.
Variedades de lipomas.
Cuidados posoperatorios.
Complicaciones
6. Desarrollo de la prctica:
6.1. El alumno se presentara puntual y debidamente uniformado a la prctica que se realizar en
los quirfanos del departamento.
1 pata de porcino.
Cera de Campeche.
Gasas quirrgicas.
2 pinzas de Kelly.
2 pinzas de Allis.
Un punzn o estilete.
Tijeras de Metzembaum.
Tijeras de Mayo.
Contraindicaciones
Lipoma profundo.
Uso de cido acetil saliclico, debe ser suspendido mnimo una semana antes.
Alergia a la lidocana.
7. En este caso con que material sutura la piel y que puntos utilizara?
Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible como poliglactina 910 3-0 o 4-0 con
puntos simples separados.
En la piel existe la opcin de suturar con puntos simples separados, sutura subdrmica o punto
de colchonero (Sarnoff) con Nylon 4-0 o 5-0.
14. Aplique la tensin necesaria para afrontar los tejidos sin evertir los bordes de los tejidos.
15. Coloque los puntos necesarios para cerrar completamente la herida.
16. Al finalizar se puede colocar un vendaje compresivo para reducir la incidencia de formacin
de hematomas. El lipoma extrado deber enviarse para anlisis histolgico.
17. Realice las curaciones y los cuidados posoperatorios de heridas quirrgicas.
Imagen 6. Incisin.
Imagen 7. Extirpacin.
Imagen 8. Sutura.
Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia
de Aprendizaje auto regulado y permanente.
Lo realiz
8. Bibliografa recomendada.
1. Fitzpatrick, T. (2005). Dermatologa en medicina general. 6a edicin. Mxico: Editorial
Panamericana.
2. Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el
mdico general. Mxico: Editorial Alfil.
3. Tapia Jurado, J.; Archundia Garca, A. & Reyes, Arellano, W. (Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGaw Hill.
1. Objetivos generales.
- Conocer las indicaciones, contraindicaciones, tcnica y complicaciones de la venodiseccin.
- Aprender cmo crear un simulador biolgico no vivo sencillo y econmico donde pueda ser
practicada la tcnica de venodiseccin.
- Practicar la tcnica de venodiseccin en un simulador biolgico no vivo.
2. Antecedentes.
Los primeros informes de la utilizacin de la va intravenosa datan de 1825, realizados
por James Blundell. En el ao de 1831 Latta y OShaughnessy describieron el procedimiento de
venodiseccin, dando como indicacin absoluta el permeabilizar un vaso difcil de acceder por
va percutnea. En 1945 Kirkham desarroll la primera descripcin detallada de venodiseccin,
desde entonces se le han realizado leves modificaciones a la tcnica, concernientes al tipo de
catter empleado, el abordaje y los estrictos cuidados de asepsia y antisepsia.
3. Justificacin.
La venodiseccin es un procedimiento cotidiano en la prctica mdica, que debe ser
dominada por todo mdico cirujano y que debe llevarse a cabo siempre en un ambiente de
esterilidad, mantenindola mediante la tcnica asptica y que es importante que el alumno de
medicina conozca y practique antes de realizar por primera vez el procedimiento en un paciente
real, por ello se realiza en un modelo biolgico no vivo de fcil acceso y econmico.
4. Competencias implicadas en esta prctica.
- Anestesia de campo.
Venodiseccin.
6. Desarrollo de la Prctica.
6.1 El Alumno se presenta puntual y uniformado en los quirfanos del departamento.
Venodiseccin.
La venodiseccin es el procedimiento mediante el cual se asla una vena para permeabilizarla y
colocar un catter largo.
Venas susceptibles a venodiseccin.
Prcticamente cualquier vena superficial es susceptible a venodiseccin, sin embargo las ms
comnmente utilizadas en pacientes adultos son la venas baslica, ceflica y yugular externa.
Indicaciones.
La venodiseccin est indicada bajo dos condiciones generales; la primera es cuando no
es posible realizar una venopuncin percutnea (p. ej por colapso venoso general, por tratarse de
un paciente multipuncionado o cuando existe trauma, quemadura o infeccin en el sitio a
puncionar), y la segunda cuando se requiere de una va venosa permeable por largo tiempo, por
ejemplo, administracin de quimioterapia, realizacin de hemodilisis, medicin de PVC, etc.
Contraindicaciones.
Este procedimiento no debe realizarse en zonas donde la piel se encuentra afectada por procesos
patolgicos como infecciones o quemaduras; o bien, cuando el vaso sea afecto por un proceso
morboso como trombosis o tromboflebitis.
Material.
- Cubreboca
- Lentes protectores
- Gorro quirrgico
- Bata estril desechable
- 1 par de guantes estriles quirrgicos
- Campo quirrgico estril
- Iodopovidona
- Gasas estriles
- Jeringa de 5 cc con aguja
- Lidocana al 1% con epinefrina
- 1 bistur mango N 3
- Hoja de bistur N 15 estril
- 1 bistur mango N 4
Sitios de incisin:
Si la venodiseccin es de la vena baslica se realiza una incisin transversal respecto al
eje del miembro superior en la cara anterior del brazo en un punto localizado a tres centmetros
proximal y tres centmetros lateral al epicndilo medial. Al momento de hacer la diseccin es
importante recordar que la vena baslica recorre junto con el nervio antrebraquial cutneo
medial, mismo que debe procurarse para evitar su lesin.
Para la vena ceflica, la incisin se realiza longitudinal respecto al eje de la vena sobre
el surco deltopectoral en la cara anterior del hombro, justo por debajo del proceso coracoides.
En el caso de la vena yugular externa la incisin se realiza transversal al eje de la vena,
a nivel del msculo esternocleidomastoideo, despus de la visualizacin de la vena, misma que
se facilita con la extensin del cuello y rotacin de la cabeza al lado contrario de la vena a
disecar, posicin que deber mantenerse durante el procedimiento.
Tcnica.
1. Explicar al paciente la tcnica, las indicaciones y posibles complicaciones del
procedimiento, as como solicitar firme el consentimiento informado.
2. Colocar al paciente en decbito supino previa seleccin y localizacin del sitio de incisin.
3. Colocarse el gorro, lentes protectores y cubreboca, lavarse las manos, colocarse la bata y
los guantes con tcnica autnoma cerrada, recordando mantener en todo momento la
tcnica asptica y debe ser asistido por un ayudante quien facilitar el material al Mdico
Cirujano.
4. Se realiza antisepsia de la regin con gasas empapadas con iodopovidona (Imagen 1), se
coloca el campo quirrgico para delimitar la regin y se procede a realizar anestesia local
subcutnea de forma lineal (Imagen 2).
Imagen 4. Venodiseccin.
7. Se asla y referencia la vena con dos segmentos de aproximadamente 15 cm de sutura
absorbible sinttica, mismas que debern estar separadas una de otra, de tal manera que
una queda proximal y otra distal.
8. La sutura distal deber ligar la vena realizando tres nudos instrumentados sin cortar los
cabos (Imagen 5), mismos que sern traccionados suavemente con ayuda de una pinza
Halsted.
10. Se coloca una pinza Halsted por debajo de la vena, justo entre las dos suturas, se realiza
venotoma parcial proximal a la ligadura distal incidiendo transversalmente no ms de la
mitad del permetro de la vena con el segundo bistur (mango N 3), de tal forma que se
mantiene la continuidad de la vena (Imagen 7).
Imagen 7. Venotoma.
11. Se introduce el catter a travs de la incisin en la vena y posteriormente se retira la aguja
gua, con precaucin de no retirar el catter (Imagen 8).
16. La incisin de la piel se cierra usando puntos simples con sutura nylon 3-0 (Imagen 12).
- Tromboflebitis.
- Perforacin de vena.
- Cicatriz patolgica.
- Infeccin de herida y/o catter.
7. Una vez conectado el equipo de venoclisis se abre hasta que el lquido salga a travs de las
venas en el extremo proximal de la pata de porcino. Se cierra el equipo de venoclisis y con
la sutura seda negra N1 se rodea la totalidad de la pata en su extremo proximal se anuda
firmemente la sutura con nudos instrumentados (Imagen 21), esto a forma de torniquete
que impedir la fuga de lquido.
Realizacin de la prctica.
La prctica se realiza por equipo de dos estudiantes, quienes prepararn el modelo. Un
estudiante har las veces de Mdico Cirujano y el otro de ayudante; posteriormente
intercambiarn funciones.
Despus de preparado el modelo, se coloca dentro de una bolsa de papel el instrumental
y el campo que ser usado en la realizacin de la tcnica de forma que simule un paquete estril
que ser sellado con cinta testigo (Imgenes 22 y 23).
- Iodopovidona
- Gasas estriles
- 1 jeringa de 5 cc con aguja**
- Lidocana al 1% con epinefrina
- 1 bistur mango N 3
- 1 hoja de bistur N 15 estril**
- 2 hojas de bistur N 20 estril**
- Tijeras Mayo rectas**
- Catter IV (punzocat) 16 17 G x 1 2 de largo.
- Sutura nylon 3-0 con aguja cortante*
- Apsito estril (puede sustituirse con un parche realizado con gasas estriles y cinta adhesiva
porosa)
*Este material debe traerlo cada alumno
**Este material debe traerlo cada equipo de 2 alumnos
Nota: El material enlistado con letra cursiva servir para la preparacin del modelo de
venodiseccin, el material subrayado servir tanto para la preparacin del modelo como para la
realizacin de la tcnica de venodiseccin; el resto del material ser utilizado para la
venodiseccin.
globulares. Segn la ley de Pousille se prefieren catteres cortos y de gran calibre, dado que el
paciente ha sido multipuncionado, y se requieren de al menos dos venas canalizadas para el
tratamiento de reposicin hdrica, en este caso est indicada la venodiseccin para canalizar una
segunda vena.
6.3 El profesor promueve la discusin y conclusiones de la prctica.
7. Evaluacin.
Lista de cotejo para evaluar la prctica de venodiseccin en modelo biolgico no vivo.
Nombre del alumno: ____________________________________________________
Grupo: __________
Equipo: ____________
Fecha: __________________
Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno.
Nmero
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Lo realiz
8. Bibliografa:
1. Van Lonkhuijzen, L. (2011). Low-cost simulation models for teaching episiotomy/laceration
repair and venous curdown. Int J Gynaecol Obstet.112(3): 249.
2. Chappell, S. (2006). Peripheral venous cutdown. J Emerg Med.; 31(4):411-416.
3. Hubble, M.W. (2001). Training prehospital personnel in saphenous vein cutdown and adult
intraosseous access techniques. Prehosp Emerg Care. 5(2):181-189.
4. D'Angelo, F.A. (2003). Prospective randomised study of cephalic vein cut-down versus
subclavian vein puncture. Technique in the implantation of subcutaneous venous access devices.
Chir Ital. 55(2):313.
5. Scerbo, M.W. (2004). A comparison of the CathSim system and simulated limbs for teaching
intravenous cannulation. Stud Health Technol Inform. 98:340-346.
6. Kolettis, T.M. (2010). Improved 'cut-down' technique for transvenous pacemaker lead
implantation. Europace. 12(9):1282-1285.
7. Wong, K. (2004). Competency-based training of basic trainees using human cadavers. ANZ J
Surg. 74(8):639-642.
8. Tse, H.F. (2001). A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker
and defibrillator lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 24(4Pt1):469-473.
9. Berg, D.A. (2005). Successful collaborative model for trauma skills training of surgical and
emergency medicine residents in a laboratory setting. Curr Surg. 62(6):657-663.
10. Sanchez, L.D. (2006). Procedure lab used to improve confidence in the performance of
rarely performed procedures. Eur J Emerg Med.13(1):29-31.
11. Ramakrishna, G. (2005). A curricular initiative for internal medicine residents to enhance
proficiency in internal jugular central venous line placement. Mayo Clin Proc.;80(2):212-218.
12. Desmond J. (2003). Is the central venous pressure reading equally reliable if the central line
is inserted via the femoral vein. Emerg Med J. 20(5):467-469.
143
Prctica nmero 12
Objetivo General.
Conocer procedimientos de ciruga menor, profundizando en su tcnica.
Objetivos Particulares.
Conocer el abordaje de cmo drenar un absceso superficial, su manejo y su tratamiento.
Entender la similitud, de un absceso superficial en un modelo simulado para poder aplicarlo,
ante paciente real.
Aprender habilidades y destrezas ante un procedimiento de ciruga menor.
Introduccin.
Los abscesos
144
mdica y hasta el 1.8% en centros de alta especialidad. Los abscesos que aborda el mdico
general y el pasante de medicina en su servicio social son aquellos que se clasifican como
superficiales. Si bien es cierto, no contamos con casusticas acerca del primer nivel de atencin
mdica pero inferimos, que este tipo de problema se presenta con mayor frecuencia que en el
segundo nivel y esta patologa se presenta en cualquier grupo etreo y en cualquier gnero.
En la carrera de Mdico Cirujano est contemplado dentro de las competencias que debe
aprender el mdico.
Clnicamente:
Los abscesos suelen diagnosticarse mediante anamnesis, ya que la semiologa del
mismo es muy sugestiva. Cuando se trata de un absceso subcutneo, se manifiesta como una
elevacin de la piel, blanda, fluctuante que tiende a abrirse al exterior y originar fstulas. Los
pacientes suelen acudir por presentar una masa palpable, dolorosa, rubicunda, aumentada de
temperatura, bien delimitada en cualquier parte de la superficie corporal, aunque las
localizaciones predominantes son: glteos, extremidades y axila.
Conocimientos previos.
Definicin, clasificacin y tratamiento de abscesos, anatoma de piel, fisiopatologa de
la formacin de abscesos, complicaciones de las heridas quirrgicas, clasificacin de heridas y
su manejo; tcnicas de asepsia, antisepsia, anestesia local, conocimientos del material a utilizar
y tiempos fundamentales de la ciruga.
Caso clnico.
Masculino de 25 aos el cual acude a su consultorio. Comenta que al estar trabajando
sufre una herida punzo cortante (clavo),
cuidados iniciales de la herida fueron empricos. A la exploracin fsica usted localiza la lesin
en la cara dorsal antebrazo de aproximadamente 1 cm de profundidad y 2 cm de longitud,
hiperemica, con aumento de volumen y dolorosa a la palpacin profunda.
Con los datos que presenta el paciente usted diagnostica:
El tratamiento inicial en su consultorio:
El tratamiento ambulatorio consta de:
En caso del que paciente refiera drenaje quirrgico, como lo realizara.
Competencias con las que se relaciona en orden de importancia
145
Desarrollo de la prctica.
Equipo necesario:
Lidocana al 1 o 2%. 10cc.
Guantes estriles
Maquillaje.
01 Bata quirrgica
Preparacin de la piel.
Solucin Fisiolgica.
Apsito.
01 Tijera Mayo.
Anestesia Local.
01
146
Drenaje
penrose
2.-Despus de ser tomadas las medidas de asepsia y antisepsia por el mdico, que debe estar
provisto de bata y guantes estriles.
3.- Se realiza antisepsia de la regin, con una solucin de yodopovidona, se coloca el pao
fenestrado que limita el campo operatorio.
4.-Anestesiar la zona.
Se procede a infiltrar las capas superficiales de la piel con lidocana, siguiendo la direccin que
llevara la incisin.
148
7. Evaluacin.
Equipo: _____________
Fecha: __________________
Lo realiz
8. Bibliografa.
149
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
- Reconocer una herida cruenta superficial.
- Mencionar el abordaje adecuado de una herida cruenta superficial.
- Mencionar los materiales necesarios para hacer la curacin de una herida cruenta
superficial.
-
Hacer curacin de una herida cruenta superficial, aplicando los conocimientos previos
de asepsia y antisepsia.
de las heridas datan del papiro de Smith, en el ao 5000 a.C., segn este documento, el Asu o
sanador egipcio, aplicaba curaciones compuestas de grasa animal, miel y fibras de algodn; sin
saberlo estaba aplicando una curacin no adherente, antibacteriana, osmtica enzimtica y
finalmente absorbente de exudado. Susruta en el ao 600 a.C., practicaba una escrupulosa
limpieza de las heridas. Hipcrates (460-377 a.C.) estableci que las heridas deban mantenerse
secas y de ser irrigadas se deba hacer con agua pura o hervida, tambin describi el cierre de
heridas por primera y segunda intencin, as como los signos de supuracin. En la primera
mitad del siglo I d.C., Celsus asent la importancia de la limpieza y remocin de cuerpos
extraos antes del cierre de la misma. Galeno aplicaba un ungento para favorecer la
supuracin, el cual consideraba necesario para que la herida sanara. En el siglo XIII Teodorico
de Cervia, estableci que era necesario desbridar bordes, retirar cuerpos extraos y limpiar con
150
vino tibio. En el siglo XVI, Ambrosio Par recomend el uso de una solucin digestiva de
yema de huevo, aceite de rosas y trementina para la curacin de heridas. En el ao 1962, Winter
determin que mantener las heridas en ambiente hmedo curaba mejor que aquellas expuestas
al aire. A partir de estos acontecimientos comienza una tendencia mundial destinada al
conocimiento de la fisiopatologa e inmunologa involucrada en los eventos celulares y
humorales de las heridas.
3. Justificacin:
En la prctica clnica es muy comn que se presenten este tipo de heridas, por lo que es
indispensable que el alumno adquiera el conocimiento y la prctica necesaria para un buen
manejo de estas, adems podr reafirmar las destrezas quirrgicas aprendidas previamente como
la aplicacin de la anestesia local y suturas, entre otras.
Comunicacin efectiva.
Ciruga:
rea quirrgica
Asepsia y antisepsia
Anestesia local
Suturas
6. Desarrollo de la prctica:
Caso problema
2 pares de Guantes
Iodopolivinilpirrolidona
(iodopovidona) 8-11%
1 Flanera
Gasas estriles
2 Jeringas de 5 ml
1 jeringa Asepto
y 26
152
Lidocana al 1%
(15 cm)
nmero 20 al 24)
(15 cm)
7. En el rea quirrgica del hospital el alumno deber efectuar con tcnica asptica el
lavado quirrgico, posteriormente se colocara la bata y los guantes quirrgicos con
tcnica asptica (autnoma y/o asistida).
8. El alumno efectuar el lavado y antisepsia de la piel, a continuacin preparar el
campo estril, demostrando a travs de todo este proceso las reglas de la tcnica
estril y de esta manera evitar la contaminacin de la herida.
9. El alumno proceder a realizar la curacin y cierre de la herida.
154
Lista de cotejo para evaluar la prctica de Modelo biolgico no vivo de herida cruenta
superficial con bordes irregulares
Nombre del alumno: _______________________________________________________
Grupo: __________
Equipo: ________________
Fecha: ________________
Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno
Nmero
Habilidades del alumno
Asiste puntual y con el uniforme adecuado
1
Se presenta con el paciente, explica al paciente el procedimiento y
2
menciona las posibles complicaciones
Solicita la autorizacin del paciente para realizar el procedimiento
3
Conoce las contraindicaciones de este procedimiento
4
Trae el material necesario para la prctica
5
Mantuvo la tcnica asptica TODO el tiempo
6
Realiz la anestesia local adecuadamente
7
Realiz la curacin adecuada de la herida cruenta superficial
8
Realiz el cierre de la herida de forma correcta
9
10
Inform al paciente los cuidados postoperatorios
Lo realiz
155
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
-Explicar dinmicamente las caractersticas de los diferentes tipos de herida.
-Discriminar la presencia o no de infeccin en una herida.
-Conocer los principales microorganismos asociados a infeccin de heridas.
-Exhibir un atuendo quirrgico adecuado.
-Exponer un vestido y enguantado preservando la tcnica asptica (autnoma y asistida).
-Desplegar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirrgico.
-Describir la preparacin del campo estril.
-Realizar la tcnica adecuada para el tratamiento de heridas infectadas.
2. Introduccin.
En la primera mitad del siglo I d.C., Celsus fue el primero en describir los signos de
inflamacin; tambin asent la importancia de la limpieza de la herida, hemostasia y remocin
de cuerpos extraos antes del cierre de la misma. Galeno tambin limpiaba las heridas de
material extrao y realizaba suturas, pero aplicaba un ungento para favorecer la supuracin la
cual consideraba necesaria para que la herida sanara. En el siglo XIII Teodorico de Cervia
estableci que la supuracin retardaba la curacin de las heridas, su tratamiento consista en
desbridar los bordes de la herida, eliminar todo cuerpo extrao, limpiarla con un pao suave,
mojado en vino tibio, para finalmente poder aproximar los bordes. En el siglo XIV, Guy de
Chauliac estuvo en desacuerdo con Teodorico, favoreciendo el principio de la supuracin de las
heridas como buen signo de curacin. Fue hasta el siglo XVI cuando Ambrosio Par recomend
el uso de una solucin digestiva de yema de huevo, aceite de rosas, y trementina para la
curacin de las heridas. Lister, Semmelweis comprendieron que las bacterias eran patgenas, su
control por medio de asepsia, antispticos y antimicrobianos sealo una nueva era en el
tratamiento de las heridas.
156
3. Justificacin:
El conocimiento de las diferentes heridas, es fundamental, ya que permite al mdico
general llevar acabo procedimientos bsicos para una adecuada curacin y tratamiento de
heridas infectadas, as como prevenir y tratar sus complicaciones.
157
Comunicacin efectiva.
6. Desarrollo de la prctica:
Caso problema.
158
159
Lo realiz
8. Bibliografa recomendada:
Libros:
1. Tapia, JJ., Archundia, A. y Reyes, W.
McGraw Hill.
2. Tapia, J.J. (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico
general. Mxico: Editorial Alfil.
3. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/planeacion/cuad_ene_sept_2010.pdf
4. Brunicardi, C., Andersen, D.K., Billiar ,T.R. Dunn, D.L., Hunter, J.G. & Pollock, R.E.
(2010). Schwartz. Principios de Ciruga. 9a. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1410788/pdf/annsurg00723-0032.pdf
6. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_9889.pdf
160
161
1. Objetivo General.
Al concluir la prctica el alumno conocer y aplicar los conocimientos adquiridos para
el manejo del conejo, as como la aplicacin correcta de los frmacos anestsicos empleados en
el modelo animal.
2. Justificacin.
Es importante contar con un modelo animal quirrgico para docencia, que ayude a
comprender la importancia del procedimiento quirrgico, previo manejo correcto del animal, la
aplicacin y clculo de los frmacos anestsicos.
3. Antecedentes.
Los modelos animales para docencia quirrgica se han empleado desde hace ms de 30
aos, en particular, en el departamento de Ciruga se cuenta con una amplia experiencia con el
162
uso de varios modelos animales para docencia de pregrado; la especia ms utilizada para
docencia quirrgica de pregrado es el conejo (Oryctolagus cuniculus) de la raza Nueva Zelanda.
Comparado a otras especies animales (cerdo, perro, rata), el conejo requiere espacios reducidos
de alojamiento, es un animal dcil, fcilmente se pueden reconocer signos de enfermedad.
Comunicacin efectiva
6. Desarrollo de la prctica.
El alumno anestesilogo deber pesar a su conejo con anticipacin para el clculo de la
dosis de frmacos que sern aplicados (tranquilizantes y anestsico).
En todo momento se estarn monitoreando los signos vitales del animal (FC, FR,
Respiraciones por minuto, TLLC, patrn respiratorio, entre otros). Estos parmetros debern
estar registrados en el formato ex profeso. En este momento, el profesor puede promover la
discusin relacionada a que efectos tienen los frmacos sobre el sistema nervioso central.
163
Caso problema.
Cul es la primera medida tomada para evitar que el animal entre en paro respiratorio?
Se pueden utilizar frmacos estimulantes de la frecuencia respiratoria y si existen
contraindicaicones en su uso?
Cmo se encuentra la va, la posicin del animal es correcta?
Cul ser la causa principal de esta alteracin?
164
Evaluacin directa del profesor en cada uno de los equipos, en especfico a los
anestesilogos. (pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones)
Se tomar en cuenta que el equipo cuente con todos los frmacos, material y equipo
esencial para la aplicacin de frmacos, as como su monitorizacin antes, durante y
despus del procedimiento quirrgico. (manejo de la informacin, comunicacin
efectiva, responsabilidad tica)
8. Bibliografa:
165
Objetivos particulares:
Peso
Estado general
2. Justificacin:
Conocer y aplicar la tcnica correcta de anestesia local para los fines de esta prctica y
favorecer que el procedimiento quirrgico se lleve a cabo de manera adecuada logrndose con
ello un mejor manejo de los pacientes con heridas superficiales
3. Antecedentes e introduccin:
mayor importancia fisiolgica. El placer gua a los seres vivos en su bsqueda en condiciones
favorables para el propio desarrollo, y el principio opuesto, el dolor, les permite evitar el dao
que podra amenazar su integridad fsica y, por ende, su supervivencia. Sin embargo, el dolor se
torna contraproducente para la persona afectada: en los cuadros patolgicos susceptibles de
curacin o al menos mejora mediante tcnicas quirrgicas, el dolor y sus fenmenos
acompaantes forman barreras casi insuperables para una intervencin establecedora de la salud
del paciente. Gracias primordialmente a la invencin o descubrimiento de la anestesia ha sido
posible el importante desarrollo de los procedimientos quirrgicos, hasta el actual nivel
tecnolgico, altamente diversificado y sofisticado.
Poco despus, Halstead populariz su uso para la anestesia por infiltracin y bloqueo de
la conduccin, pero, a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892 se inici la
167
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. Puestos en
contacto con un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y motora en el rea inervada,
y cuando se inyectan en la piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos sensitivos.
Todo ello de una manera reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los nervios y
la piel. Por estas caractersticas se utiliza la anestesia local cada vez con ms frecuencia, sobre
todo en la ciruga ambulatoria donde se necesita la aplicacin de tcnicas anestsicas que
faciliten la recuperacin y la deambulacin temprana del paciente.
Como en todas las tcnicas existen una serie de desventajas: la ms frecuente, es el fallo
en producir una anestesia completa en el rea a ser tratada, lo cual puede deberse a la utilizacin
de una concentracin inadecuada de anestsico, insuficiente volumen de anestesia que no
alcanz a baar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatmicos propios del
paciente (tabiques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestsico local se distribuya
adecuadamente o, por ltimo, una inadecuada colocacin de la aguja al inyectar el frmaco.
Estos fenmenos estn directamente relacionados con las habilidades y experiencia del mdico
que debe conocer perfectamente la tcnica que est utilizando.
y C, de temperatura y dolor).
168
Cocana
Benzocana
Procana
Tetracana
Clorprocana
Los anestsicos locales del grupo amida, presentan mltiples ventajas respecto a los
anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este
grupo:
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Ropivacana.
Potencia anestsica
Determinada principalmente por la lipofilia de la molcula, ya que para ejercer su
accin farmacolgica, los anestsicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida
en un 90% por lpidos. Existe una correlacin entre el coeficiente de liposolubilidad de los
distintos anestsicos locales y su potencia anestsica.
Un factor que incide en la potencia anestsica es el poder vasodilatador y de redistribucin hacia
los tejidos, propiedad intrnseca de cada anestsico local (la lidocana es ms vasodilatadora que
la mepivacana y la etidocana ms liposoluble y captada por la grasa que la bupivacana).
Duracin de accin
Est relacionada primariamente con la capacidad de unin a las protenas de la molcula
de anestsico local. En la prctica clnica, otro factor que contribuye notablemente a la duracin
de accin de un anestsico local es su capacidad vasodilatadora.
169
Latencia
El inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado por el pKa de cada
frmaco. El porcentaje de un determinado anestsico local presente en forma bsica, no
ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese
anestsico local. Por lo tanto, frmacos con bajo pKa tendrn un inicio de accin rpido y
frmacos con mayor pKa lo tendrn ms retardado.
Evaluacin preoperatoria:
La seleccin del paciente debe ser una conclusin de mltiples factores: estado fsico,
edad, temperamento, nivel de comprensin acerca del procedimiento una vez que se le ha
explicado, tiempo probable de la ciruga y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el
procedimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulacin de
los tejidos y el movimiento del miembro o la zona que est siendo intervenida pueden
fcilmente interferir en el estado anmico o la sedacin del paciente.
los
pacientes
con
neuropatas
perifricas,
coagulopatas
o enfermedades
170
Equipo
De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren
diversos tipos de elementos, ya sea en el caso ms simple de un bloqueo local realizado en salas
de curaciones o el ms complejo de grandes infiltraciones para liposucciones o estiramientos de
cara practicados en quirfanos.
Los mnimos requerimientos para realizar adecuadamente una anestesia local son:
Jeringas. Debe disponerse de jeringas de diversos volmenes (3, 5, 10 y 20 ml)
Equipo de limpieza. Para asegurar una correcta antisepsia de la zona que se va a infiltrar, se
debe aplicar una solucin bactericida que por lo general es yodada con gasas estriles.
Agujas. Debe disponerse de agujas del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se
va a realizar, lo cual determina la profundidad de la inyeccin. Acerca de los calibres, es
recomendable emplear agujas de muy pequeo calibre (25 a 27 G) y bisel cortante, ya que se
asocian a menos molestia durante la prctica de la puncin.
Infiltracin local
Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el sitio donde se va a
realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla.
Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis, por lo cual es poco frecuente
observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.
Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel
hacia abajo ya que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse dolor, que se
puede disminuir mediante maniobras de contra estimulacin en la misma zona, ya sea mediante
presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la
infiltracin a medida que avanza la aguja, de forma que el habn se transforma en una lnea
abultada.
Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o
liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor rea
de inyeccin mediante maniobras de reacomodacin de la aguja en el espacio subcutneo.
De esta forma no slo disminuye el dolor producido, puesto que la inervacin de este
espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de mltiples punciones. Por
171
La velocidad de la inyeccin debe ser lenta para evitar la sensacin de ardor producida
por la diseccin de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se
puede controlar ms fcilmente la presin ejercida sobre el mbolo.
Se puede utilizar anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y
en cualquier tipo de intervencin, desde la simple electrocoagulacin hasta la extirpacin de
lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas a pesar de que puede disminuir las
posibilidades hsticas de defensa por la vasoconstriccin que sta produce. La asociacin con
adrenalina produce un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos
realizar la intervencin de forma ms cmoda y rpida.
Fuente: Cols, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra, Vol. 22, Suplemento 2
Bloqueo de campo
llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad
total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de las
concentraciones txicas en sangre.
Fuente: C. Cols. C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra.Vol. 22, Suplemento 2
173
6. Desarrollo de la prctica:
Lidocana al 1 o 2%
Yodopovidona
Gasas estriles
Guantes estriles
Campos estriles
Infiltracin:
Infiltrar a travs del tejido subcutneo el anestsico hasta formar un habn en cada
vrtice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestsico se debe
aspirar suavemente para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo.
Bloqueo de campo:
Infiltrar a travs del tejido subcutneo el anestsico hasta formar un habn en cada
vrtice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestsico se debe aspirar
suavemente para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo. Cambiar de aguja a
una hipodrmica
Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio
operatorio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida
por lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de
haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo. Realizar
el mismo procedimiento en todos los lados del rombo
Pasados dos o tres minutos, comprobar si la zona se encuentra anestesiada (pinzamiento
con pinzas de diseccin con dientes).
Si el paciente no manifiesta dolor en la zona puede procederse al acto quirrgico
planeado.
175
Evaluacin directa del profesor en cada uno de los equipos, en especfico a los
anestesilogos. (pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones)
Se tomar en cuenta que el equipo cuente con todos los frmacos, material y equipo
esencial para la aplicacin de frmacos, as como su monitorizacin antes, durante y
despus del procedimiento quirrgico. (manejo de la informacin, comunicacin
efectiva, responsabilidad tica)
8. Bibliografa recomendada
1. Tapia, J.J., Archundia, G.A., & Reyes, A. W. (2011). Introduccin a la Ciruga.
Mxico: McGraw Hill
2. Smerilli, . L., & Sacot, N. J. (2004) Anestsicos Locales: Historia, Accin
Farmacolgica, Mecanismo de Accin, Estructura Qumica y Reacciones Adversas.
Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) .Vol. 19, N 46.
3. Butterworth, J.F. & Strichartz, G.R. (1990). Molecular mechanism of local anesthesia: a
review. Anesthesiology. 72: 711-734.
4. Caterall, W.A. (1987). Common modes of drug action on Na+ channels: local
anesthetics, antiarrhythmics and anticonvulsants. Trends Pharmacol Sci. 8: 57-65.
176
5. Concepcion, M. & Covino, B.G. (1984). Rational use of local anesthetics. Drugs. 27:
256-270.
6. Mulroy, M.F. (1996). Regional Anesthesia. Illustrated Procedural Guide. Nueva York:
Little, Brown.
7. Savaresse, J.J. & Covino, B.G. (1988). Farmacologa bsica y clnica de los frmacos
anestsicos locales. En: Miller RD, ed. Anesthesia, vol 2. Barcelona: Doyma.
8. Morgan, E., Mikhail. M.S. & Murray, M.J. (1999). Anestsicos locales. En:
Anestesiologa Clnica 2 ed. Mxico DF: McGraw-Hill. 229-236.
9. Scott, D.B. (1989). Local infiltraction. En: Scott Techniques of Regional Anaesthesia.
Mediglobe. 43-50.
10. Cols, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra. 22 (Supl. 2): 37-42.
177
Practica 17.
Anestesia general en el modelo biolgico.
Realizada por: Eduardo Jimnez Cisneros
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
-Realizar una evaluacin integral del paciente: estado general, signos vitales, peso.
-Realizar un manejo adecuado del conejo dentro del quirfano.
-Explicar las fases de la anestesia (induccin, conduccin y recuperacin).
-Diferenciar los cuatro periodos anestsicos.
-Reconocer la importancia de la premedicacin.
-Diferenciar entre anestesia general y anestesia local.
-Dominar la canalizacin de una vena perifrica.
-Conocer los agentes anestsicos de mayor uso en la prctica mdica.
-Conocer las dosis y las vas de administracin de los agentes anestsicos usados en el
Departamento de Ciruga: pentobarbital, ketamina y xilacina.
-Identificar complicaciones y efectos adversos relacionados con el uso de anestsicos.
-Identificar las contraindicaciones de los anestsicos.
2. Justificacin:
La anestesia es una disciplina tan importante en la medicina sin la cual sera imposible
realizar varios procedimientos diagnsticos y teraputicos. Conocer los procedimientos bsicos
relacionados con la anestesia y la analgesia del paciente quirrgico, proporcionar bases slidas
en el estudiante que podrn ser aplicadas durante su prctica clnica como mdico general. El
estudiante de medicina obtendr destrezas y conocimientos que podr utilizar para el manejo de
uno de los aspectos ms importantes de la medicina: el dolor.
3. Introduccin.
Era un da de enero de 1845, en una clase del Doctor Warren, cuando un seor
afirmaba haber descubierto una sustancia que eliminaba el dolor de las heridas quirrgicas, el
dentista Horace Wells. ste ltimo afirmaba haber descubierto que el gas hilarante (protxido
de nitrgeno) haca al hombre completamente insensible al dolor. Entonces pidi que si alguien
178
tena un padecimiento odontolgico, poda pasar al frente para hacer una demostracin. Una
persona obesa que no era estudiante pas al frente. Al pasar, Wells le dio a respirar el protxido
de nitrgeno y casi enseguida, el hombre dej caer su cabeza y dej de moverse. Wells
comenz el procedimiento para extraer una muela; al principio, el paciente no mostr datos de
dolor, pareca que lo que haba dicho Wells era verdad, que haba descubierto una sustancia que
quitaba el dolor de la ciruga. Sin embargo al poco rato, el paciente empez a gritar de dolor,
una y otra vez; Wells sac la muela, pero todos se burlaron de l; Wells sali casi de inmediato
de la sala.
El 16 de octubre de 1846, en una de las clases del Doctor Warren, pareca que se
repeta la misma historia como cuando Wells intent demostrar el efecto anestsico del gas
hilarante. En esta ocasin se haba presentado Morton, un discpulo de Wells. Tambin deca
tener una sustancia misteriosa que quitaba los dolores (ter). Esta vez era un paciente con un
tumor que afectaba las glndulas maxilares y parte de la lengua. Morton le dio a respirar un gas
y el paciente cay profundamente dormido; entonces Warren empez la ciruga, realiz la
incisin y el paciente no dio seales de dolor, Warren pudo realizar la operacin con la misma
habilidad y destreza que siempre le haba caracterizado y al finalizar la operacin el paciente no
se quej de dolor; todo qued en silencio, y Warren, el duro, el reservado, el escueto, el
enemigo de toda exteriorizacin de los sentimientos dej caer algunas lgrimas, sobre su rostro,
un rostro tan duro, que a travs de decenios de prctica de la antigua ciruga jams se haba
alterado ante ninguna manifestacin del tormento humano.
179
Mientras tanto Horace Wells, empez a practicar consigo mismo, utiliz gas hilarante,
ter, cloroformo y otros gases y escribi sus descubrimientos esperando que alguien los
reconociera. Entre la lucha con Jackson y Morton, Wells se vio beneficiado esta vez; en Paris le
reconocen su descubrimiento y en Amrica tambin lo reconocen; sin embargo en uno de sus
experimentos, Wells bajo el efecto de la embriaguez de los gases, roci con cido a unas
mujeres y es llevado a la crcel en Nueva York. En la crcel Wells se anestesi con cloroformo
y posteriormente se hizo una incisin en la arteria femoral, desangrndose sin sentir dolor. Poco
tiempo despus lleg a Nueva York una carta procedente de Francia para Wells, donde se le
notificaba que se le consideraba como el nico descubridor de la anestesia mediante el uso de
gases. 1
181
Los conejos se estresan fcilmente por el manejo preoperatorio inexperto y durante la induccin
anestsica. Los efectos combinados del estrs y la anestesia pueden provocar fallo cardiaco y
respiratorio. 4
Un agente sedante debe ser administrado porque el conejo encuentra estresante la manipulacin
y la colocacin en la mesa quirrgica; el uso de sedantes y tranquilizantes puede traer beneficios
significativos.
Es recomendable la administracin de la droga antes de mover al conejo de su recinto. La
medicacin preanestsica con un analgsico puede es recomendable como parte de un manejo
preoperatorio del dolor. 5
Reducir el miedo del conejo y lograr una induccin anestsica libre de estrs. Reducir el
nmero de agentes anestsicos requeridos para inducir anestesia general, as como
disminuir los efectos indeseables de esos agentes.
Costo elevado.
2.-Induccin
3.-Conduccin
4.-Recuperacin
Ketamina
Produce un rpido estado hipntico distinto al de otros anestsicos; los pacientes tienen
analgesia profunda, pobre relajacin muscular, pero pueden tener los ojos abiertos,
mover sus extremidades de manera involuntaria y respirar en forma espontnea, es un
estado catalptico denominado anestesia disociativa.
Efectos secundarios
183
Pentobarbital sdico
Efectos secundarios
Tanto la eliminacin del anestsico como la recuperacin son prolongadas, por lo tanto
es frecuente la excitacin y la hiperalgesia ya que estas se producen durante los
periodos de narcosis ligera. Importante, el pentobarbital no es un analgsico; por lo
anterior no se recomienda utilizarlo como agente anestsico nico. 9
Comunicacin efectiva.
184
Material
Solucin glucosada al 5%
Tela adhesiva
Jabn antisptico
Guantes estriles
Torundera
2 Jeringas de 5ml
Pentobarbital sdico
Ketamina
Estetoscopio
Lmpara de reflejos
Reloj
Calculadora
Caso problema.
El profesor indica que van a realizar laparotoma exploratoria y deben anestesiar al conejo.
Qu debe hacer el alumno?
Pentobarbital
1.- Calcular la dosis correspondiente al peso del conejo. (25-40 mg/kg)
2.- Realizar la desinfeccin de la tapa del pentobarbital e introducir una jeringa de 5ml.
3.- Extraer el medicamento con la jeringa
4.- Diluir al 50% con solucin salina al 0.9%
5.- Rotular la jeringa con tela adhesiva
Ketamina
185
Protocolo 1
Ketamina 20-24 mg/Kg IM
Xilacina 5 mg/Kg IM
Pentobarbital 20 mg/Kg IV
La ketamina y la xilacina se pueden combinar en la misma jeringa.
Protocolo 2
Ketamina 24 mg/Kg IM
Pentobarbital 40 mg/Kg IV
Todava bajo el efecto de el/los preanestsico /s se debe colocar al conejo en la mesa quirrgica,
en posicin decbito dorsal, y se debe sujetar con ayuda de cordones de las extremidades tanto
ceflicas como caudales a los extremos de la mesa.
Se debe asegurar que el conejo
demasiada tensin en los cordones o que el conejo tenga demasiada libertad de movimiento.
186
Antes de entrar al quirfano, la oreja del conejo deber estar rasurada en la zona de la vena
marginal (tricotoma).
Las manos deben ser lavadas con jabn o con solucin antisptica, y secadas posteriormente. Se
recomienda calzar guantes estriles.
Realizar la antisepsia de la piel del conejo donde se colocara el catter (vena marginal) con una
torunda con alcohol.
1.- La piel es sostenida firmemente con una mano para estabilizar la vena.
2.- Sostener el catter firmemente con la mano diestra, tomndolo de la base, entre el dedo
pulgar y el dedo medio, para poder utilizar el dedo ndice para empujar el catter y sacar el
mandril del mismo.
3.-Insertar el catter a travs de la piel en direccin a la vena, considerando que la piel del
conejo no es muy gruesa, por lo tanto el ngulo de insercin del catter deber ser a 10-15.
Una vez que la vena es penetrada, existir una seal de sangre en la base del catter. Entonces se
empujara el catter unos milmetros para asegurar que la punta se encuentra en la luz de la vena.
4.-El mandril deber ser inmovilizado, mientras el catter es empujado dentro de la vena. Una
vez que el catter est dentro de la vena, se procede a retirar el mandril.
5.- Se procede a conectar el equipo de venoclisis y se abre para comprobar la permeabilidad de
la instalacin.
6.- El catter y el tubo de la venoclisis debern ser fijados a la piel del conejo usando tela
adhesiva.
7.- Regular la velocidad de goteo de la solucin. 10
Formula:
10 ml/Kg/h
Ejemplo:
Peso del conejo 3 kg.
(10 ml) (3 kg) (1 h) = 30 ml/h
Entonces se necesitan 30 ml de solucin en una hora.
Considerando el nmero de gotas equivalentes a un mililitro (normogotero: 20 gotas = 1
mililitro; microgotero: 60 gotas = 1 mililitro) se tiene:
187
6. Induccin de la anestesia
El pentobarbital debe diluirse hasta obtener una solucin de 30 mg/ml (diluirse al 50% con
solucin salina al 0.9%). Inyectar la mitad de la dosis calculada en un periodo de 30 segundos a
un minuto. Dejar pasar 1-2 minutos antes de administrar pentobarbital adicional.
Revisar los signos vitales del conejo y sus reflejos. Si el animal se encuentra en el periodo II,
dar un volumen adicional de pentobarbital hasta lograr el tercer plano o plano quirrgico.
7. Conduccin de la anestesia
8. Recuperacin de la anestesia
188
anestsico general
coadyuvante
medicamento preanestsico
anestsico disociativo
189
4.- Es una de las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el uso de anestesia general:
a)
b)
c)
d)
depresin respiratoria
hiperactividad simptica
hipertensin
dermatitis
auto regulado y
permanente.
8. Bibliografa recomendada:
1. Tapia, J., Archundia, A. y Reyes, W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill Mxico
2011.
2. Martnez S. Anestesia quirrgica. En: Ciruga, bases del conocimiento quirrgico y
apoyo en trauma. 4 edicin. Mxico: McGraw Hill, 2009: 111-136.
3. Len, M.B. & Villegas, A. F. (2006). Manual de manejo y anestesia en el conejo como
modelo quirrgico en docencia. 2 edicin. Mxico: Facultad de Medicina. 20-42.
4. Norma Oficial Mexicana NOM-062-ZOO-1999, Especificaciones tcnicas para la
produccin, cuidado y uso de los animales de laboratorio. Extrada el 18 de junio de
2012 desde http://www.senasica.gob.mx/?doc=743
Referencias:
1. Jrgen Thorwald. El Siglo de los Cirujanos. 1 edicin. Espaa: Ediciones Destino,
2001: 107-178.
2. Len M, Villegas F. Manual de manejo y anestesia en el conejo como modelo
quirrgico en docencia. 2 edicin. Mxico: Facultad de Medicina, 2006:20-42.
190
3. Bedford PG. Protocol for general anaesthesia in small patients. In: Bedford PG. Small
animal anaesthesia, the increased risk patient. 1st edition. England: Baillire Tindall,
1991: 1, 5-8, 98-100.
4. Flecknell PA. Anaesthesia of common laboratory species. In: Laboratory animal
anaesthesia: an introduction for research workers and technicians. 2nd Edition. England:
Academic Press, 1996: 98-100.
5. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA. Laboratory animals. In: Flecknell PA,
Richardson CA & Popovic A. Lumb and Jones' Veterinary anesthesia and analgesia. 4th
edition. United States of America: Blackwell publishing,
2007: 765-770
6. Martnez S. Anestesia quirrgica. En: Martnez S. Ciruga, bases del conocimiento
quirrgico y apoyo en trauma. 4 edicin. Mxico: McGraw Hill, 2009: 111-136.
7. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. anestesicos generales. En: Goodman y
Gilman: manual de farmacologa y teraputica. 11 edicin. Mxico: McGraw Hill,
2009: 226-228, 231-232
8. Sumano H, Ocampo L. Agentes anestsicos fijos. En: Farmacologa veterinaria. 3
edicin. Mxico: McGraw Hill, 2006: 651-652
9. Hilbery AD. Anestesia intravenosa. En: Waterman AE, Lucke JN. Manual de anestesia
de los pequeos animales. 1 edicin. Espaa: editorial ACRIBIA, 1992: 45-49.
10. Welsh L. Intravenous access and fluid therapy. In: Welsh L. Anaesthesia for veterinary
nurses. 2nd edition. England: Wiley-Blackwell, 2009: 211-221.
Lista de cotejo para evaluar la prctica anestesia general en el modelo biolgico
Nombre del alumno: _________________________________________________________
Grupo: __________
Equipo: ________________
Fecha: _______________
Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno
Nmero
1
2
3
4
5
6
Lo realiz
Practica 19
Cuidado de herida y retiro de puntos
Comprender en qu momento deben retirarse los puntos de sutura de una herida, y bajo
qu condiciones debe realizarse.
Comprender la importancia que tiene una adecuada tcnica quirrgica para el cierre de
una herida.
2. Justificacin:
Los cuidados de heridas, as como el retiro de puntos son procedimientos elementales en
todo paciente quirrgico y a nivel hospitalario en aquellos que sufren lesin en piel y/o tejido
celular subcutneo; por tal razn, es de suma importancia que el alumno cursando ciclos
bsicos conozca y aplique los diferentes procedimientos as como desarrolle las habilidades
necesarias que en la prctica clnica permiten una adecuada curacin de las lesiones y con ello
evitar las posibles complicaciones, siempre supervisado por el docente con la experiencia
necesaria para orientarlo hacia una mayor competencia al momento de realizarlo, ello con
fundamentos cientficos de actualidad, de manera que el alumno logre integrar los diferentes
conocimientos bsicos con la prctica clnica y de esta forma obtener un aprendizaje
significativo.
192
3. Introduccin:
Una herida es toda solucin de continuidad ocasionada por medios fsicos, qumicos o
biolgicos ya sean estas quirrgicas (bajo condiciones aspticas) o no quirrgicas tambin
denominadas traumticas. La primera referencia del tratamiento de las heridas se encuentra en el
papiro de Smith 1,2 que data del ao 1700 a.C.; en l que ya se habla de la limpieza antes de la
aproximacin de sus bordes mediante suturas o algunos otros materiales de aproximacin; En
Grecia Hipcrates 3 describe el cierre por primera y segunda intencin 3, as como los signos de
supuracin. En la primera mitad del siglo I d. C, Aulus Cornelius Celsus fue el primero en
describir los signos de inflamacin 1, tambin asent la importancia de la limpieza de la herida,
hemostasia y remocin de cuerpos extraos antes del cierre de la misma. Fue hasta el siglo XVI
cuando Ambrosio Par 1,2 recomend el uso de una solucin digestiva de yema de huevo, aceite
de rosas y trementina para la curacin de heridas, Posteriormente Lister, Semmelweis, Ehrlich,
Fleming y Florey
1.2
asepsia, antispticos y antimicrobianos sealo una nueva era en el tratamiento de las heridas.
Comunicacin Efectiva.
193
5. Identificar y describir los componentes de una herida limpia vs herida contaminada y/o
infectada.
1. Material / curacin de herida: Gasas y apsitos estriles, un par de guantes estriles, cubre
boca, lidocana simple a 1 y/o 2% sin epinefrina, 2 jeringas de 5ml con aguja y/o jeringa de
asepto, solucin salina a 0.9%, yodopovidona, clorhexidina o hexaclorofeno, sutura Nylon 3-0 y
catgut simple 2-0, 2 hojas de bistur, tela adhesiva Micropore, equipo de ciruga menor y bulto
de ropa estril (estos ltimos proporcionados por la CEYE).
2. Material / retiro de puntos: Un par de guantes estriles, tijeras mayo rectas, pinzas de
diseccin y pinzas hemostticas (todos estriles), antisptico cutneo (yodopovidona), apsitos
y gasas estriles.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la prctica que en esta ocasin son las salas de quirfano
ubicadas en el departamento de ciruga de la Facultad de Medicina. El alumno se presentara
con credencial de la Facultad, uniforme mdico, bata blanca, pijama quirrgica y material e
instrumental previamente indicado por su profesor para realizar dicha prctica.
6.2 Se formaran ___ equipos de ___ personas; Se dar inicio a la practica con la entrega del
material (equipo de ciruga menor y bulto de ropa en CEYE) a uno de los integrantes de equipo,
el cual deber presentar su credencial para el prstamo; Posterior a ello se sugiere llevar a cabo
lluvia de ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos
adquiridos en clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la
dinmica de grupo.
Se destinara un modelo de prctica por equipo quirrgico y se proceder a realizar la valoracin
y preparacin de la herida en base a las indicaciones previas.
Caso problema
Paciente femenina de 28 aos de edad que acude a servicio de urgencias por presentar hace 2
horas herida traumtica en cara lateral del antebrazo derecho mientras realiza labores
domsticas, a la exploracin fsica se encuentra consciente, reactiva, signos vitales estables, a la
194
inspeccin del sitio de lesin este se encuentra con bordes irregulares, hemorragia escasa,
eritema y dolor a la palpacin, no se observan cuerpos extraos, sin datos de compromiso
neurovascular, se realiza antisepsia, infiltracin, corte en uso de bordes irregulares y cierre
primario con puntos de sutura separados. Responda con la ayuda de su equipo de trabajo las
siguientes preguntas:
Preguntas:
1. Qu tipo de herida es la que presenta la paciente en base al tiempo de evolucin, los datos a
la inspeccin y el tratamiento empleado?
2. Menciona los tiempos fundamentales del acto quirrgico
3. Cules son los signos de la inflamacin en una herida?
4. En qu tipo de heridas no est indicado el cierre primario?
5. Describa el procedimiento para la curacin de la herida
6. Mediante que tcnica se realiza la infiltracin de la herida para su anestesia?
7. Cul es la tcnica para realizar la antisepsia de la regin y con qu antispticos puede
llevarse a cabo?
8. El empleo de un apsito estril durante y despus del procedimiento tiene como objetivo?
9. En caso de existir tejido desvitalizado, se procede a?
10. Qu favorece la irrigacin profusa de la regin?
11. De qu tipo de sutura se requiere para llevar a cabo el cierre primario?
12. Qu puntos de sutura son los ms indicados en heridas superficiales?
13. Cunto tiempo despus de la intervencin se cita al paciente para el retiro de puntos?
14. Describa el procedimiento para el retiro de puntos.
Respuestas:
1. Herida limpia.
Tapia, JJ. Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico general. Alfil
Mxico D.F. 2005
2. Corte, hemostasia, diseccin, separacin (traccin), sntesis o sutura.
Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
3. Rubor, tumor, dolor, calor.
Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
4. Contaminadas y/o infectadas.
195
6.3 Procedimiento:
Cuidado de heridas.
Nota: Algunas heridas son susceptibles de cerrarse en forma primaria, para disminuir la
incomodidad del paciente y favorecer la rpida curacin, para ello se deben afrontar los bordes
de la herida con suturas, (Puntos simples o Sarnoff y con sutura no absorbible. De existir
197
tensin entre los bordes a suturar, se libera la piel mediante diseccin roma) previamente
realizados los puntos anteriores y descartando la contaminacin y/o infeccin de la herida.
198
El manejo actual de las heridas debe ser del conocimiento del mdico general
(debido a la alta incidencia de casos)
8. Bibliografa recomendada:
1.- Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
2.- Tapia Jurado, J.; Archundia Garca, A. & Reyes Arellano, W. (Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw Hill.
3.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el
mdico general. Mxico, D.F.: Editorial Alfil.
4.- Archundia, G. A. (2011). Educacin quirrgica. Mxico, McGaraw Hill.
5. - Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., Gonzlez, A. A., Reyes, A. W., Jimnez, C.J.L., Montalvo, J.
E. (2012). Simulador biolgico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp Gen Mx,
75(3):185-189
Lista de cotejo para evaluacin de la prctica
Nombre del alumno: _________________________________________
Grupo: ____________
Equipo: ______________
Fecha: _____________
Instrucciones: Marca solo las habilidades que demuestra el alumno
Numero
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
200
Lo realiz
201
Llevar a cabo el cierre por planos de la pared abdominal eligiendo los puntos y los
materiales de sutura adecuados.
2. Justificacin:
Al conocer y aplicar los conceptos que fundamentan la laparotoma se favorecer que el
procedimiento quirrgico se lleve a cabo de manera adecuada logrndose con ello un mejor
manejo de los pacientes traumatizados, dicho manejo se basar para su xito en el
reconocimiento temprano de los pacientes que requieran dicha laparotoma antes que stos
agoten su reserva fisiolgica.
Se recomienda practicar una laparotoma exploradora, cuando hay enfermedad abdominal de
una causa desconocida, tanto para su diagnstico como para su tratamiento. Entre las causas
ms frecuentes tenemos: apendicitis aguda, pancreatitis aguda o crnica, absceso abdominal,
diverticulosis y diverticultis, colecistitis aguda, trauma abdominal, etctera. Entre el 2004 y el
2005 estas representaron las principales causas de egreso hospitalario y de cirugas.(4)
3. Introduccin:
La laparotoma es un procedimiento quirrgico que se hace con el propsito de abrir,
explorar y examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella
202
A finales del siglo XIX el trauma abdominal (TA) se manejaba en Europa de manera
conservadora. Esta conducta se apoyaba entre otras cosas en los psimos resultados de la
laparotoma durante la Guerra Ber (1881), segn informaron los cirujanos ingleses. Por esta
razn, durante la Guerra Ruso-Japonesa de 1905, los cirujanos rusos slo cerraban la herida
externa con la consecuente alta mortalidad. Por otra parte, los cirujanos mexicanos de finales del
siglo XIX ya aceptaban ampliamente las teoras listerianas. Muchos de ellos ya cuestionaban el
manejo conservador de las heridas abdominales. El primero en pensar en la laparotoma con
reparacin del intestino y lavado a grande agua de la cavidad abdominal fue Maximiliano
Galn (1873). Fernando Zrraga realiz con xito las primeras reparaciones viscerales (1892).
Arriata en su tesis recepcional propuso experimentalmente la laparotoma en TA (1893). T.
Nez inform de un paciente con una herida por proyectil de arma de fuego con lesin de bazo
y rin izquierdo y describi un caso de hemorragia esplnica tarda (1898). Gracia Garca
utiliz la laparotoma precoz durante la Revolucin Mexicana (1911).(3)
4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica en orden de
importancia:
Comunicacin efectiva.
Ciruga:
rea quirrgica
203
Asepsia y antisepsia
Anestesia general
Anestesia local
Suturas
6. Desarrollo de la prctica:
6.1.
6.2.
6.3.
Caso problema
Usted se encuentra rotando en el servicio de urgencias de un hospital con su profesor de ciruga,
de repente llega un paciente masculino de 35 aos de edad con un cuadro de dolor abdominal en
fosa iliaca derecha, su profesor de ciruga y usted comienzan a explorar al paciente encontrando
datos sugestivos de apendicitis aguda, por lo que solicitan estudios de laboratorio y tcnicas de
imagen para confirmar su diagnstico, pero en dichos estudios no se encuentran datos
indicativos de apendicitis. Su profesor de ciruga menciona que deben realizar una laparotoma
y le da la oportunidad de observar el procedimiento quirrgico si responde las siguientes
preguntas:
a) Qu es una laparotoma?
La laparotoma es un procedimiento quirrgico que se hace con el propsito de abrir, explorar y
examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella cuando no es
posible obtener un diagnstico preciso mediante exmenes no invasivos.
Bibliografa: Tapia J, Archundia A, Reyes W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill, Mxico
2011/ Rodrguez P, Vzquez O, El inicio de la laparotoma en el trauma abdominal en Mxico,
Cir
Gen
2001;
23
(4),
Paginas:
278-282,
Disponible
en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
b) Mencione 3 padecimientos en los que se deba realizar una laparotoma (sin incluir
apendicitis):
Pancreatitis aguda o crnica, absceso abdominal, diverticulosis y diverticultis, colecistitis
aguda, trauma abdominal, entre otros.
204
Cir
Gen
2001;
23
(4),
Paginas:
278-282,
Disponible
en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
c) Mencione el material, el calibre y la tcnica de sutura con los que se deben afrontar el
peritoneo parietal, el plano muscular, la aponeurosis, el tejido subcutneo y la piel para
finalizar la laparotoma:
Catgut crmico, calibre 0, surgete simple o anclado para peritoneo parietal. Material absorbible,
calibre 2-0 y puntos separados para plano muscular. Material sinttico absorbible, calibre 0,
monofilamento de nailon en pacientes con alto riesgo de cicatrizacin defectuosa, con puntos en
X, simples o surgete en aponeurosis.
Catgut simple 3-0, con puntos separados para tejido adiposo.
Monofilamento de nailon 3-0 con puntos simples o Sarnoff para piel.
Bibliografa: Martnez D. Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, McGraw Hill, Mxico 2009.
d) Mencione los cuidados postoperatorios:
Mantener y vigilar la permeabilidad de la va area. Monitorizar el estado del volumen de los
lquidos
del paciente.
Posicin
y movilizacin
adecuadas. Administrar
analgsicos
antibiticos (si existe indicacin precisa). Estabilizar y vigilar las constantes vitales. Valorar y
realizar la cura de la herida quirrgica. Vigilar la evolucin postoperatoria y monitorizar las
posibles complicaciones.
Bibliografa: Martnez D. Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, McGraw Hill, Mxico 2009.
6.4.
Desarrollo de la prctica
2 pares de Guantes
Gasas estriles
2 Jeringas de 5 ml
1 jeringa Asepto
2 separadores Farabeuf
1 Flanera
Lidocana al 1%
1 Hoja de bistur (escoger del nmero 20 al 24 para mango de bistur No. 4 y del
nmero 10 para el mango de bistur No. 3)
Suturas: Catgut crmico 0 y 3-0 con aguja, Nylon 3-0 con aguja
1. En el rea quirrgica del hospital el alumno que tenga el turno de cirujano deber
efectuar con tcnica asptica el lavado quirrgico, posteriormente se colocara la bata y
los guantes quirrgicos con tcnica asptica (autnoma y/o asistida).
206
6.5.
7.
7.1 Lista de cotejo para evaluar la prctica nmero 20, se muestra en la siguiente pgina.
207
Lo realiz
10
11
12
13
Calificacin: ________
8.
Bibliografa recomendada:
1. Tapia Jurado, J, Archundia Garca, A & Reyes Arellano, W. (Ed). (2011). Introduccin
a la Ciruga. Mxico, D.F.: McGraw Hill.
2. Martnez, D.S. (2009). Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, Mxico, D.F.: McGraw Hill.
3. Rodrguez, P. & Vzquez, O.
abdominal en Mxico, Cir Gen; 23 (4), 278-282. Extrado el 25 de mayo de 2012 desde
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
4. CIE-10 y Clasificacin de Procedimientos (Vol. 3 de la CIE-9 MC), Secretaria de Salud
Pblica
del
Distrito
Federal.
Extrado
el
25
de
mayo
de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/curso-taller/LuisManuel
TorresPalacios.pdf
208
2012
desde