Escherichia coli

a- La bacteria.
E. coli es una de las especies bacterianas ms minuciosamente estudiadas,
y no solamente por sus capacidades patognicas, sino tambin como sustrato y
modelo de investigaciones metablicas, genticas, poblacionales y de diversa
ndole (Neidhardt, 1999). Forma parte de la familia Enterobacteriaceae (Ewing,
1985). Ella est integrada por bacilos Gram negativos no esporulados, mviles con
flagelos peritricos o inmviles, aerobios-anaerobios facultativos, capaces de crecer
en agar MacConkey y en medios simples con o sin agregado de NaCl,
fermentadores y oxidativos en medios con glucosa u otros carbohidratos, catalasa
positivos, oxidasa negativos, reductores de nitratos a nitritos, y poseedores de una
proporcin G+C de 39 a 59% en su DNA. Se trata de bacterias de rpido
crecimiento y amplia distribucin en el suelo, el agua, vegetales y gran variedad de
animales. En conjunto, la importancia de las enterobacterias en patologa humana
puede cuantificarse constatando que constituyen el 50% aproximadamente de
todos los aislamientos clnicamente significativos en los laboratorios
microbiolgicos, y hasta el 80% de todos los bacilos Gram negativos identificados.
Integran tambin esta familia otros gneros que se consideran en otros captulos
por su asociacin con infecciones intestinales, como son Salmonella, Shigella y
Yersinia.
E. coli es la especie tipo del gnero Escherichia. Incluye grmenes
generalmente mviles, que producen cido y gas a partir de la glucosa, la
arabinosa, y habitualmente de la lactosa y otros azcares. Producen reaccin
positiva de rojo de metilo, y negativa de Vogues-Proskauer. Son inhibidos por KCN
e incapaces de crecer en medio con citrato como nica fuente de carbono y
energa, pero s en caldo acetato. Son H2S, ureasa y fenilalanina negativos, pero
en general son indol positivos y decarboxilan la lisina (Tabla 1). Se clasifican en
ms de 170 serogrupos O segn las caractersticas antignicas de su LPS, y en
serotipos por la combinacin de antgenos O y H flagelares. Otros antgenos
presentes en distintas cepas (capsulares, fimbriales y otros) han sido empleados
para su clasificacin o identificacin.
E. coli coloniza el tracto gastrointestinal a las pocas horas de vida del nio,
y establece con el husped una relacin estable de mutuo beneficio (Drasar y Hill,
1974). Como integrante de la flora normal del hombre y de muchos animales, se lo
considera un germen indicador de contaminacin fecal cuando est presente en el
ambiente, agua y alimentos, junto con otros similares agrupados bajo la
denominacin de "bacterias coliformes".
Estas son enterobacterias que
pertenecen al gnero Escherichia y a otros relacionados como Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter o Serratia, y que tienen en comn la capacidad de
fermentar la lactosa en un lapso no mayor de 48 horas, con produccin de cido y
gas. Son grmenes de gran ubicuidad y capacidad de proliferacin, y a la vez de
fcil cultivo e identificacin, y por lo tanto muy tiles como indicadores de
contaminacin, pero no son enteropatgenos como grupo (como tampoco lo es
49

E.coli), y por lo tanto su presencia en alimentos, ambiente o pacientes no certifica

la etiologa de una infeccin intestinal o un brote de ETA. Es necesario hilar ms
fino.
E. coli puede ser causa de enfermedad endgena en pacientes debilitados
o en situacin de alteracin de la pared intestinal (peritonitis, sepsis, etc.), pero las
infecciones entricas provocadas por este germen no son causadas por las cepas
que habitan normalmente el intestino, sino por lneas especialmente patgenas en
esta localizacin (Nataro y Kaper, 1998, Tabla 2), que se transmiten por va fecaloral de persona a persona o a travs del agua y alimentos, y que pasaremos a
describir. Las caractersticas de las afecciones que producen se presentan
comparativamente en la Tabla 3. En los grficos 1 y 2 se muestra la frecuencia de
estos grmenes como agentes de enteritis.

TABLA 1.
CARACTERISTICAS GENERALES DE E. coli

Morfologa y tincin
Movilidad
Relacin con el O2
Requerimientos nutricionales
Medio OF
Catalasa
Oxidasa
Nitratos a nitritos
Glucosa
Lactosa
Arabinosa
RM
VP
KCN
Citrato
Acetato
Ureasa
H2S
Fenilalanina
Indol
Lisina decarboxilasa

Bacilos Gram (+) Peritricos

Aerobios Anaerobios Facultativos

No exigentes
F
+
+
+ AG
(+) AG
+ AG
+
+
+
(+)

(+) = amplia mayora de cepas positivas

50

TABLA 2.

ESCHERICHIA COLI
Patgeno entrico

> Enterotoxignicos (ETEC)

> Enteropatgenos clsicos (EPEC)
> Enteroinvasores (EIEC)
> Productores de toxina de Shiga STX (STEC)
> Enteroagregativos (EAEC)

TABLA 3. TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS PRODUCIDAS POR E. coli

PATOGENO ENTERICO

Virotipo

Tiempo
de Incubacin

Vmitos

Clicos

Diarrea

Fiebre

ETEC
y
EPEC

12 72 h

+/-

Lquida

Lquida
o
Inflamatoria

+/-

-/(+)

EIEC

12 72 h

+/-

EAEC

12 72 h

+/-

Lquida
o
Mucosa

STEC
O
VTEC

72120 h

Con sangre

51

GRAFICO 1.

PATOGENOS ASOCIADOS CON DIARREA INFANTIL

1990/1994 n=224 nios
88

90
80
70
60
50

42

40
30
20
10
0

19

19

16
8

GRAFICO 2.

PATOGENOS ASOCIADOS CON DIARREA INFANTIL

1997/2000 n = 112 nios
45

41

42

40
35
30
25

20

20
15
10
5

11

11
8
6

5
3

52

b- E. coli como patgeno intestinal.

EPEC y STEC. Epidemiologa
Las cepas de Escherichia coli patgeno entrico, y en particular los
enteropatgenos clsicos (EPEC) son la causa principal de diarrea en los pases
pobres, y llevan a la muerte de cerca de un milln de nios por ao.
Tambin son en nuestro medio las bacterias ms frecuentemente asociadas
con diarrea infantil. Ello es as tanto si se examinan los procesos agudos como los
persistentes, si se estudia la situacin en la comunidad o en nios hospitalizados.
Nuestros estudios etiolgicos en los ltimos 15 aos (1987, 1990-94 y 1997-2000)
sealan esta frecuencia, que es similar en otros pases de la regin. (Montano y
col, 1991; Gadea y col., 1998; Ferrari y col.,1998; Torres y col., 2001)
Los serogrupos O:111, O:119 y O:55 son los ms comnmente aislados
localmente en el conjunto de los cultivos EPEC. Otros serogrupos, como O:142,
O:26, O:126, O:86 , etc., son identificados en forma ms espordica.
Los pacientes afectados por estos grmenes son habitualmente nios de
nivel socio-econmico deficitario, usuarios de servicios pblicos de Salud. EPEC
afecta especialmente a nios menores de dos aos y, dado que la dosis infectante
estimada para esta edad es reducida (aunque no conocida con precisin) se
transmite habitualmente por va fecal-oral, a travs de manos contaminadas,
fomites, alimentos, etc., a partir de enfermos, infectados inaparentes o
convalescientes que pueden excretar grmenes por hasta 2 semanas. Estas
bacterias son sin embargo capaces de afectar, con menos frecuencia, a nios
mayores o adultos, y de provocar brotes de ETA tipo gastroenteritis con diarrea
lquida no inflamatoria, por consumo en comn de alimentos con altos inculos de
microorganismos (108 a 1010). Estos episodios pueden ser revisados en la
literatura internacional (Costin y col., 1964; Viljanen y col., 1990), pero no han sido
identificados en nuestro pas hasta el momento.
Un virotipo especial de E. coli, capaz de producir toxinas similares a la
toxina de Shiga, ha sido recientemente renominado STEC (por Shiga Toxin E. coli,
es decir, E. coli productor de toxina de Shiga) y se considera causante de
patologa grave, en especial en nios, como la colitis hemorrgica (CH) y el
Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) (Paton y col. 1998; Miliwebsky y col. 1999).
El reconocimiento de STEC como una clase diferente dentro de los E. coli
patgenos entricos result de 2 observaciones epidemiolgicas claves. La
primera ocurri en 1983 durante la investigacin de brotes de enfermedad
intestinal caracterizados por dolor abdominal severo y diarrea acuosa seguida por
diarrea con sangre. Esta enfermedad se asoci al consumo de hamburguesas
poco cocidas en restoranes de comidas rpidas. En los cultivos de materias
fecales de los pacientes estudiados se encontr E. coli O157:H7. (Wells y col.
1983). La segunda observacin fue informada en 1985, cuando se public la
asociacin de casos espordicos de Sndrome Urmico Hemoltico con la
presencia de citotoxinas libres en materias fecales y aislamiento de VTEC (E. coli
verotxico, productor de toxina activa sobre clulas Vero) de las heces de estos
pacientes (Karmali et al, 1985).
53

Los estudios de brotes y casos espordicos de infeccin por STEC (VTEC)

mostraron que el espectro de manifestaciones clnicas incluye la infeccin
asintomtica, la diarrea lquida, la diarrea con sangre, y complicaciones graves
como la CH, el SUH y el prpura trombtico trombocitopnico PTT (Karmali,
1989). La colitis hemorrgica se manifiesta por dolor abdominal y diarrea acuosa
seguida de diarrea con sangre que se asemeja a una hemorragia digestiva baja,
que se confunde y a veces se asocia con invaginacin intestinal, y que cursa
generalmente sin fiebre, sin elementos inflamatorios abundantes (leucocitos
fecales) y con imgenes radiolgicas caractersticas.
El SUH est definido por la trada: anemia hemoltica, trombocitopenia y
falla renal aguda, precedidas habitualmente por diarrea con sangre. Es una
enfermedad sobre todo infantil, que aparece como casos espordicos o brotes,
frecuente en el Ro de la Plata, especialmente en Argentina (Gianantonio y col.
1973; Elliott y col., 2001)
La dosis infectante de STEC es reducida, de pocos cientos de grmenes
casi como en Shigella, y es frecuente la transmisin de persona a persona como
en la infeccin por EPEC del lactante (Rivas et al. 1999), pero los animales,
especialmente los bovinos, son considerados el reservorio ms importante de
VTEC, y el origen habitual de los brotes en el mundo. Los alimentos o
subproductos animales (carne mal cocida o manipulada, agua, leche o jugos
contaminados con heces animales) son los vehculos de transmisin al ser
humano ms frecuentes. La informacin precisa sobre la distribucin y
caractersticas de las infecciones humanas por STEC y sobre las variantes
regionalmente prevalentes son de gran valor como gua para el control de calidad
de los alimentos (Shinagawa y col. 2000; Chinen et al., 2001; Breuer y col. 2001;
Olsen et al. 2002)
La notificacin del SUH no ha sido obligatoria en Uruguay hasta el presente
ao 2002. No obstante, estudios conjuntos realizados en aos recientes por
microbilogos y pediatras permiten estimar que su incidencia se aproxima a
5/100.000 nios menores de 5 aos (unos 15 casos nuevos por ao). No se han
registrado brotes epidmicos. La enfermedad ocurre raramente en los meses de
invierno, y se reconoce con mxima frecuencia de noviembre a marzo.
La padecen nios que en promedio han tenido una edad de 11 meses, de
nivel socio-econmico aceptable y estado nutricional normal, que viven
habitualmente en poblaciones chicas del Interior o zona suburbana de Montevideo,
pero no en zonas rurales. Desarrollan en general una enfermedad diarreica aguda,
frecuentemente con sangre (Figura 1), seguida de sntomas y signos de SUH. Son
derivados habitualmente a los servicios peditricos de Montevideo donde se
cuenta con cuidados intensivos y atencin nefrolgica. Los signos y sntomas ms
comunes de la misma son los de afectacin hematolgica, renal y del sistema
nervioso central (Figura 2). Se requiere dilisis en ms de la mitad de los casos, y
ms de 4 cada 5 pacientes evolucionan a la recuperacin completa. Pueden
persistir hipertensin arterial, alteraciones neurolgicas o pueden quedar secuelas
importantes en el parnquima renal, que exigen dilisis o transplante. Se reconoce
actualmente la importancia del seguimiento prolongado de los pacientes, por la
posible progresin en el largo plazo de las lesiones. La muerte es un evento raro
durante la fase aguda del padecimiento. La hemos comprobado en uno de 32
nios estudiados localmente con esta patologa.
54

La prevencin basada en el conocimiento epidemiolgico y la educacin

juega un papel primordial en el control de estas infecciones. En el manejo del
paciente, la antibioterapia es de dudoso valor , y puede favorecer la progresin de
la infeccin, cuando es realizada con cotrimoxazol.

ANTECEDENTES
de 25 casos de SU H 1989/95

2
4

17
DIARREA C/SANGRE
DIARREA S/SANGRE
OT ROS
SIN ANT ECEDENT ES

FIGURA 1.

SIGNOS Y SINTOMAS
en 25 nios con SUH 1989/95
12

25

11

14
12

19

ANEMIA
OLIGOANURIA
CONVULSIONES
EDEMAS
DNS-COMA
HTA

FIGURA 2.
55

EPEC y STEC. Caractersticas moleculares y patogenia.

Estos 2 tipos patognicos de E. coli comparten algunos atributos de
virulencia, y poseen caractersticas diferenciales que explican sus propiedades
patognicas diferentes.
Las cepas de EPEC no producen enterotoxinas clsicas (enterotoxina
termolbil LT, o termoestable ST) y muestran invasin de clulas eucariotas con
menor intensidad y frecuencia que Shigella y E.coli enteroinvasor (EIEC).
Producen en el intestino proximal lesiones de tipo " attaching and effacing" (AE,
fijacin y borramiento), caracterizadas por contacto ntimo con los enterocitos,
alteracin secundaria de su citoesqueleto, borramiento de sus microvellosidades
superficiales con formacin de pedestales, y modificacin de sus flujos de agua e
iones. Genes cromosmicos y plasmdicos codifican los productos que intervienen
en estas lesiones (Donnenberg, 1999 y 2000).
La primera etapa patognica es la formacin de microcolonias sobre la
superficie del enterocito, proceso reconocido "in vitro" como adherencia localizada
(LA) en cultivo de clulas Hep-2 o Hela. El fenmeno LA est mediado por el
bundle-forming-pilus (BFP), fimbria tipo IV que es similar en cuanto a estructura y
secuencia aminoacdica a los pili TCP de Vibrio cholerae. Si bien BFP no es
esencial para las lesiones de tipo AE, es responsable de la adherencia inicial a las
clulas eucariotas.
El gen bfpA est localizado en un plsmido de alto peso molecular (50-60
MDa) denominado EPEC adherence-factor (EAF).
Los genes necesarios para la formacin de lesiones de tipo AE por EPEC
estn contenidos dentro de una "isla de patogenicidad" cromosmica de 35-kb
llamada locus of enterocyte effacement (LEE). Este "cassette" gentico es muy
similar en organizacin y secuencias a otros hallados en posicin cromosmica o
plasmdica en diversos patgenos entricos como Salmonella, Shigella o Yersinia.
Varias de estas "islas" incluyen genomas de fagos, o codifican receptores para
bacterifagos, que pueden a su vez codificar factores de virulencia. En EPEC,
LEE incluye los genes esp, esc, sep, eae, tir y otros, que codifican las protenas
bacterianas EspA, EspB, EspD y varias otras, la regulacin de su produccin y los
sistemas de secrecin o translocacin de las mismas. La expresin de estas
protenas es mxima a 37C y en condiciones similares a las encontradas en el
tubo digestivo, lo que sugiere que estn vinculadas a la virulencia de estas cepas.
Ellas son en su mayora transferidas al exterior bacteriano por un sistema de
secrecin tipo III (mediado por chaperonas y asociado al contacto o proximidad
entre bacterias y clulas eucariotas) codificado por los genes esc y sep. Los
sistemas de secrecin tipo III son reconocidos por su importante papel en la
patogenia de otras infecciones causadas por bacterias Gram negativas, como
Yersinia enterocolitica (Hueck, 1998; Hartland y col., 2000)
Algunas de las protenas codificadas por LEE y exportadas fuera de la
membrana son secretadas al exterior celular y operan en la superficie epitelial;
otras forman estructuras o puentes proteicos que vinculan la clula procariota y la
eucariota, y otras por fin son translocadas al interior de las clulas epiteliales a
travs de esos puentes recientemente descritos. La translocacin de estas
protenas es esencial para la traduccin de seales al interior de la clula
eucariota, aunque su rol en la patognesis no est totalmente definido. Ellas
56

promueven un contacto ntimo entre la bacteria y la clula husped. La intimina,

una protena de membrana externa de 94-kDa., codificada por el gen eae, se une
a una protena de 90 kDa. localizada en la membrana de la clula eucariota. Este
receptor es en realidad de origen bacteriano y se denomina Tir (Translocated
intimin receptor). Tir es translocada a partir de la bacteria a la membrana de la
clula husped, donde es fosforilada en uno o ms residuos de tirosina y funciona
como receptor para la intimina. La intimina purificada tambin se une a 1
integrinas, lo que sugiere que puede fijarse a ms de un receptor sobre la clula
epitelial. Aunque las integrinas no estn presentes en la superficie apical de los
enterocitos, s se encuentran en la superficie apical de las clulas M que recubren
las placas de Peyer.
De esta asociacin EPEC-clulas epiteliales, y en especial Tir-intimina
resulta una serie de cambios; el ms fuerte ocurre en la estructura celular con la
formacin de los pedestales de actina. Tir fosforilada y unida a intimina se fija a la
protena celular Nck, y sta a su vez recluta la actividad de las protenas
integrantes de la familia vinculada al Sndrome de Wiscott-Aldrich (WASP), las
cuales a su vez activan el complejo Arp2/3, estimulando la formacin de
conglomerados de actina, y la polimerizacin de la misma en filamentos que se
organizan determinando el borramiento de las microvellosidades y la formacin de
pedestales que sostienen las bacterias adheridas y ligadas al citoesqueleto
(Daniell y col., 2001; Gruenheid y col., 2001; DeVinney y col, 2001)
Secundariamente se producen alteraciones de los niveles intracelulares de
inositol-fosfato, con alteracin de los canales inicos y modificacin de los niveles
de calcio, que tambin parecen jugar un papel en la patogenia de la enteritis por
EPEC. Las clulas Hep-2 infectadas con EPEC muestran elevaciones
significativas de los niveles intracelulares de Ca++; a su vez cuando los niveles
intracelulares se mantienen constantes luego de la infeccin se evita o retarda la
formacin de lesiones AE (Tabla 4).
El estudio molecular de nuestras cepas locales EPEC ha mostrado que la
casi totalidad de los cultivos O55, O119 y O111 son eae y bfp positivos en PCR.
La asociacin es menos estrecha en otros serogrupos, pero en conjunto confirma
la utilidad del estudio antignico por aglutinacin para la identificacin
inicial de estas bacterias (Tabla 5). Como peculiaridad significativa,
debemos mencionar que en la ltima dcada, muchos de estos cultivos han
revelado ser resistentes a mltiples antimicrobianos, e incluso en algunos casos a
cefalosporinas de tercera generacin por produccin de beta-lactamasas de
espectro expandido de tipo PER-2 (Varela y col. 2001).
Las cepas STEC o VTEC son un grupo heterogneo de lneas celulares de
E. coli capaces de producir verotoxinas, es decir citotoxinas (toxina de Shiga y sus
variantes) activas sobre clulas Vero de rin de mono, segn observacin
original de Konowalchuk y col. en 1977. Las cepas STEC tanto de origen humano
como animal pertenecen a un amplio espectro de serotipos O:H y se ha descrito
la produccin de VTs (verotoxinas) en ms de 40 serogrupos. El serotipo O157:H7
es el ms frecuentemente aislado en casos de CH y SUH en U.S.A. y en otros
pases desarrollados. Los E.coli de este serogrupo, a diferencia del resto, no
utilizan habitualmente el sorbitol; por lo tanto son fciles de reconocer en medios
slidos que contienen ese azcar, como el agar MacConkey sorbitol.
57

STEC resiste la acidez gstrica, ingresa al intestino y adhiere a las clulas

del colon, a diferencia de EPEC, que lo hace en el delgado. Se atribuye esta
caracterstica diferencial a la presencia de adhesinas fimbriales o de membrana
distintas a las de EPEC (y an en estudio), y a las diferencias de composicin de
las protenas responsables de los fenmenos A/E de fijacin y borramiento, que
son inducidos por estos grmenes de modo similar a los enteropatgenos
clsicos.
Las cepas VTEC producen enterohemolisinas, proteasas y otros productos
txicos. El mayor atributo de virulencia, y la caracterstica que define a este
virotipo, es la produccin ya mencionada de citotoxinas STX o VT. Las
Verotoxinas son una familia de citotoxinas activas sobre distintas lneas celulares,
relacionadas antignica y funcionalmente con la toxina de Shiga producida por
cepas de Shigella dysenteriae. Pertenecen a 2 grupos antignicos diferentes: el
grupo 1 incluye a las VTs neutralizadas por anticuerpos anti toxina de Shiga; el
grupo 2 incluye aquellas STX que no son neutralizadas por dicho antisuero.
Al igual que otras toxinas bacterianas de naturaleza proteica, las STX estn
formadas por 2 subunidades: una subunidad A (activa) y cinco subunidades B
(binding), responsables de la unin de la toxina con su receptor funcional. Los
receptores de STX en las clulas eucariotas sensibles a su accin citotxica son
glicolpidos complejos como Gb3 o Gb4. Una vez unidas al receptor funcional, las
VTs son internalizadas por endocitosis y translocadas al citoplasma de la clula,
donde la subunidad A es clivada en 2 fragmentos, A1 y A2. El fragmento A1 es
transportado en sentido inverso en el aparato de Golgi y alcanza su sitio blanco
que es el ribosoma. La toxina cliva un residuo adenina de la unidad ribosmica
28S, produciendo la inhibicin del factor de elongacin 1, que es responsable de la
inhibicin de la sntesis proteica en la clula blanco. Las verotoxinas son
sumamente activas tambin sobre los ribosomas bacterianos, pero no tienen
acceso normalmente a las clulas procariotas (Suh y col., 1998).
Estas citotoxinas son sintetizadas en la luz intestinal por STEC. Los
grmenes no ingresan a las clulas epiteliales ni al medio interno. Las toxinas, en
cambio, son transportadas a travs de las clulas epiteliales del intestino, que no
poseen receptores funcionales en cantidad significativa, promueven la secrecin
por estas y otras clulas de Interleuquina 8 y otras citoquinas, promueven el aflujo
de polimorfonucleares y otros fenmenos inflamatorios, y ejercen su efecto txico
sobre las clulas endoteliales de la microvasculatura intestinal y sistmica, rica en
receptores especficos. STX 2 y sus variantes, principales protagonistas de los
casos de SUH, se fijan pobremente sobre los endoteliocitos entricos, pero tienen
una capacidad txica mucho mayor que STX1, capacidad que se expresa a
distancia sobre otros parnquimas como el renal o el neural, ricos tambin en
receptores. Se cree actualmente que las STX son transportadas en la sangre y
llegan a los tejidos blanco adhiriendo a receptores singulares de los leucocitos
neutrfilos que operan como transportadores de estas protenas txicas (Jacewicz
y col., 1999; Thorpe y col., 1999; Hurley y col., 1999; Stephan y col., 1999).
Las islas de patogenicidad LEE de STEC son similares a las de EPEC, pero
contienen decenas de genes adicionales, que incluyen los correspondientes a
fagos temperados que codifican la sntesis de las citotoxinas caractersticas:
STX1, STX2, sus variantes o ambos tipos. Las secuencias de los genes comunes
a EPEC y STEC son diferentes, sobre todo cuando codifican productos
58

patognicos que intervienen en interacciones de alteracin y defensa especfica

con el husped, como la intimina. Se interpreta que las LEE de STEC derivan de
las de EPEC, por incorporacin y recombinacin horizontal de extensos
segmentos, bajo la presin selectiva de esas interacciones. Se han encontrado
cepas de EPEC O55 genticamente muy similares a otras de O157, e incluso
portadoras de genes fgicos incompletos o circunstancialmente no expresados
(Perna y col., 1998; Elliot y col., 2000). Ver Tabla 5.
En nuestro medio, la investigacin sobre clulas Vero de toxinas Shiga
libres en materias fecales, y los ensayos de amplificacin pool PCR y de Southern
Blot realizados sobre coprocultivos primarios (Tabla 5) han revelado infeccin por
STEC en hasta 50% de los casos de SUH. En una primera etapa, 1989-90,
investigamos E. coli O157 con resultado negativo, y verotoxicidad en materias
fecales, que fue positiva en 4 de 11 casos. En un segundo perodo, 1994-96,
disponiendo de medios ms avanzados (PCR, sondas de ADN), detectamos
infeccin por STEC en la mitad de los casos, pero fue igualmente negativa la
bsqueda de E. coli O157. En el perodo presente, con mejores recursos y
organizacin, y con un programa de estudio precoz de los nios en etapa de
diarrea con sangre, estamos logrando certificar la identidad de los grmenes
responsables de esta afeccin, a pesar del intenso tratamiento antimicrobiano a
que son sometidos estos nios, que interfiere habitualmente con la recuperacin
del germen causal. En uno de los casos el germen STEC identificado fue una cepa
de E. coli sorbitol positiva y lisina negativa, serotipo O111:H-, productora de
VT1,VT2 y enterohemolisina, eae+ y ampliamente sensible a los antibiticos. En
otros casos de SUH con aislamiento positivo, se trataba de variantes de E. coli
O26 y O145, sensibles, sorbitol, lactosa y lisina positivas, eae+ y tambin
formadoras de citotoxinas. El serogrupo O157 ha sido aislado slo una vez en
nuestro pas, de un caso reciente de SUH.

59

TABLA 4. FACTORES DE VIRULENCIA DE VIROTIPOS DE E. coli PATGENO

ENTERICO

Adhesinas

STEC

EPEC

ETEC

EIEC

EAEC

+ de membrana

++ BFP LA

++ Fimbriales

+ de membrana

+ Fimbrial

o fimbrial
Efecto A/E
Mediadores proteicos

Enterotoxinas
Citotoxinas
Invasividad
Induccin de
inflamacin
Area gentica de
patogenicidad
Plsmido(s) de
virulencia
LPS
(antgenos O)

++ (Colon)

factores de
colonizacin
(efecto como
Shigella, mediadores
proteicos)

++ (delgado)

Hemolisina
Proteasas
++ de Shiga
efecto sistmico

++ LT y ST

+ mucosa
(+)

(+)

LEE
Cromosmica y
fgica

LEE
Cromosmica y
bfp plasmdica

++

++

Genes
plasmdicos
++ (uno o varios)

O:111
O:26
(O:157)

O:111
O:55
O:119. Otros

Muchos: (O:128,
O:51, O:104,
etc.)

/+

Isla de
patogenicidad
plasmdica
++ (220Kb)

Genes
cromosmicos y
plasmdicos

O:124
O:29

Varios: (O:8,
O:15, O:78,
O:89)

60

Otros virotipos de E. coli como causa de ETA. ETEC, EIEC, EAEC.

ETEC (E. coli enterotoxignico) es un tipo patognico de esta especie que
agrupa cepas capaces de producir enterotoxinas proteicas termolbiles (LT) o
termoestables (ST), las cuales no se ingieren preformadas ni ingresan al medio
interno, sino que se forman y ejercen su accin localmente sobre la mucosa
intestinal, promoviendo hipersecrecin de agua y electrolitos. La toxina lbil tiene
una estructura y una funcin muy similares a la toxina de Vibrio cholerae; ST es un
pequeo polipptido de mayor jerarqua como factor patognico, dado que son
principalmente las cepas productoras de ST, o de LT y ST, pero no las que
producen slo LT las que se asocian con alteraciones intestinales (Reis y col,
1982). ETEC se localiza sobre las clulas epiteliales del intestino delgado por
medio de fimbrias proteicas de diversa composicin antignica y estructural, y all
produce sus toxinas que adhieren a receptores celulares, ingresan a los
epiteliocitos y modifican su funcin dando lugar a una diarrea lquida, sin fiebre ni
inflamacin de la mucosa.
Tanto los genes responsables de la produccin de toxinas como los que
codifican las adhesinas bacterianas estn localizados sobre plsmidos
transferibles, por lo cual esta variante patognica de E. coli incluye a numerosos
serotipos que han sido capaces de incorporar esos componentes del genoma
procariota (Tabla 4).
ETEC es agente de diarrea aguda del nio en regiones pobres, y tambin
de enfermedad espordica o epidmica de origen alimentario, que los
microbilogos del hemisferio Norte llaman diarrea del viajero. En cualquier caso,
las dosis infectantes son relativamente altas, y los vehculos habituales de
infeccin son el agua y los alimentos contaminados que permiten la sobrevida y
multiplicacin de los grmenes.
En nuestro pas, ETEC es el virotipo de E. coli que sigue en frecuencia a
EPEC como agente de diarrea aguda en los nios. No ha sido adecuadamente
investigado como causante de casos o brotes de ETA. Su investigacin requiere la
demostracin en las cepas de genes codificantes de toxinas (por PCR o sondas
gnicas) o de las enterotoxinas por ELISA (Svennerholm y col., 1985). Ver tabla 5.
EIEC (E. coli enteroinvasor) es una variante patognica comn en pases
vecinos, especialmente Brasil, pero aislada pocas veces en nuestro pas pese a la
vigilancia sistemtica de muchos aos. Producen infeccin por transmisin
persona a persona, y tambin brotes de origen alimentario o hdrico. Se trata de
cepas metablicamente muy similares a Shigella (habitualmente lactosa negativos
o tardos, anaerognicos, inmviles, lisina negativos: Silva y col., 1980)
poseedoras como Shigella de un gran plsmido de virulencia (Lan y col. 2001) y
capaces de provocar diarrea lquida o inflamatoria, aunque en dosis infectivas
significativamente mayores, del orden de 106. Pertenecen a ciertos serogrupos
caractersticos, lo que junto a sus propiedades metablicas tpicas permite
identificarlos (Tabla 4). Localmente hemos producido antisueros para el
diagnstico de EIEC por procedimientos de aglutinacin y por Elisa dirigido a sus
protenas de membrana externa caractersticas (Tabla 5). Hemos obtenido
aislamientos de cepas O124 y O29, en nios con diarrea aguda.
61

EAEC (E.coli enteroagregativo) es un conjunto de cepas de esta especie

originalmente agrupadas por su modo peculiar de adherencia entre s y a clulas
eucariotas en cultivo, segn observaciones originales de Craviotto, Scaletsky y
Nataro (Mathewson y Cravioto, 1989). Esta adherencia y la colonizacin del
intestino delgado por EAEC son mediadas por fimbrias codificadas en plsmidos
(Tabla 4). La deteccin mediante sondas marcadas o PCR de las secuencias de
estas adhesinas, y la observacin del patrn de fijacin caracterstico sobre
clulas Hep-2 son los mtodos ms tiles de identificacin de estos cultivos (Tabla
5).
EAEC produce una reaccin inflamatoria con formacin de mucus y
segrega toxinas proteicas propias que contribuyen al dao epitelial (Okeke y
Nataro, 2001). El resultado es una diarrea lquida o mucosa, con escasa fiebre o
vmitos, que en muchos casos se vuelve persistente (de duracin superior a 14
das), como ha sido descrito en nios de Brasil, de Mjico y de otras regiones
(Fang y col., 1995).
En nuestro pas, nuestros estudios iniciales realizados con sondas
marcadas con digoxigenina y ensayos de PCR desarrollados en el Laboratorio de
Referencia de E. coli en Lugo, Espaa, revelan la presencia de estos grmenes en
algunos casos de gastroenteritis infantil. Los datos requieren todava confirmacin
y organizacin, pero muestran que el grupo microbiano merece atencin
localmente.
EAEC ha sido reconocido como causa tambin de "diarrea del viajero"
(Adachi y col., 2001) y de brotes de enfermedad de origen alimentario (Smith y
col., 1994), pero estos aspectos no han sido explorados todava en Uruguay.
c- Las perspectivas
La jerarqua conocida o sospechada de estos patgenos en nuestro medio
impone profundizar su estudio.
Es
importante determinar la distribucin en los tipos patognicos
principales de los distintos atributos de virulencia mencionados, sus variantes
genticas y la posible naturaleza clonal de los aislamientos segn serotipos o
lapsos identificables. Interesa tambin conocer las vinculaciones entre esas
variantes genticas y las caractersticas de la poblacin husped, su nivel de vida,
higiene y salud, y la presencia de anticuerpos detectables en los distintos grupos
humanos.
En cuanto a la epidemiologa de las toxiinfecciones alimentarias, se
requiere adelantar varios pasos en la identificacin de este grupo de agentes
etiolgicos. Se trata de saber si los "coliformes" asociados con algunos brotes
corresponden a cepas de E. coli patgeno entrico, y de avanzar en el
conocimiento de sus caractersticas y distribucin. Para esto es necesario poner
en juego una metodologa compleja de laboratorio que slo puede implementarse
localmente mediante el esfuerzo cooperativo de personas e instituciones, en el
marco del convenio existente entre la Facultad de Medicina y el Ministerio de
Salud Pblica, y de la colaboracin intrauniversitaria.

62

Identificacin de Virotipos E. coli

E. coli enteropatgeno (EPEC)
*Serotipificacin
*PCR para genes bfp, eae
E. coli enterotoxignico (ETEC)
*Elisa para toxinas LT y ST
*PCR o sondas
E. coli productor de tox. Shiga (STEC)
*Fermentacin del sorbitol y serologa
*PCR pool o de barrido
*Verotoxicidad de filtrados fecales
*Elisa o PCR de colonias, confirmatorio
*Antitoxinas en suero por neutralizacin
E. coli enteroinvasor (EIEC)
*Bioqumicas, serogrupo
*Confirmacin por Elisa o Srny
E. coli enteroagregativo (EAEC)
*Sondas de DNA-digoxigenina
TABLA 5.

d- Referencias bibliogrficas
Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, Verenkar MP, Thompson S, MartnezSandoval F, Steffen R, Ericsson CD, DuPont HL. Enteroaggregative Escherichia
coli as a major etiologic agent in traveler's diarrhea in 3 regions of the world. Clin.
Infect. Dis. 32: 1706-1709, 2001.
Breuer T, Benkel DH, Shepiro RL, Hall WN, Winnett MM, Linn MJ, Neimann J,
Barrett TJ, Dietrich S, Downes FP, Toney DM, Pearson JL, Rolka H, Slutsker L,
Griffin PM. A multistate outbreak of Escherichia coli O157:H7 infections linked to

63

alfalfa sprouts grown from contaminated seeds. Emerg. Infect. Dis. 7: 977-982,
2001.
Costin ID, Voiculescu D, Gorcea V. An outbreak of food poisoning in adults
associated with Escherichia coli serotype O86:B7:H34. Pathol. Microbiol. 27: 6878, 1964.
Chinen I, Tanaro JD, Miliwebsky E, Lound LH, Chillemi G, Ledri S, Baschkier A,
Scarpin M, Manfredi E, Rivas M. Isolation and characterization of Escherichia coli
O157:H7 from retail meats in Argentina. J. Food Prot. 64: 1346-1351, 2001.
Daniell S.J, Delahay RM, Shaw RK, Hartland EL, Pallen MJ, Booy F, Ebel F,
Knutton S, Frankel G. Coiled-coil domain of enteropathogenic E.coli Type III
secreted protein EspD is involved in EspA filament-mediated cell attachment and
hemolysis. Infect. Immun. 69: 4055-4064, 2001.
DeVinney R, Puente JL, Gauthier A, Goosney D, Finlay BB. Enterohaemorrhagic
and enteropathogenic E. coli use a different Tir-based mechanism for pedestal
formation. Mol. Microbiol. 41: 1445-1458, 2001.
Donnenberg MS. Interactions between enteropathogenic Escherichia coli and
epithelial cells. Clin. Infect. Dis. 28(3): 451-455, 1999.
Donnenberg MS. Pathogenic strategies of enteric bacteria. Nature 406: 768-774
2000.
Drasar BS, Hill MJ. Human intestinal flora. Academic Press, London, UK., 1974.
Elliott SJ, Sperandio V, Giron JA, Shin S, Mellies JL, Wainwright L, Hutcheson SW,
McDaniel TK, Kaper JB. The locus of enterocyte effacement (LEE)-encoded
regulator controls expression of both LEE- and non-LEE-encoded virulence factors
in enteropathogenic and enterohemorrhagic Escherichia coli. Infect Immun. 68:
6115-26, 2000.
Elliott EJ, Robins-Browne RM, OLoughlin EV, Bennett-Wood V, Bourke J,
Henning P, Hogg GG, Knight J, Powell H, Redmond D. Nationwide study of
haemolytic uraemic syndrome: clinical, microbiological, and epidemiological
features. Arch. Dis. Child. 85:125-131, 2001.
Ewing WH. Edwards and Ewings Identification of Enterobacteriaceae. 4th. Edition,
Elsevier, 1985.
Fang GD, Lima AAM, Martins CV, Nataro JP, Guerrant RL. Etiology and
epidemiology of persistent diarrhea in northeastern Brazil: a hospital-based,
prospective, case control study. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 21: 137-144, 1996.

64

Ferrari AM, Prez MC, Schelotto F, Montano A, Algorta G. Enfermedades

diarreicas en pediatra. Tendencias n 12, pp 11-17, Abril 1998.
Gadea P, Varela G, Betancor L, Grotiuz G, Blanco JE, Sirok A, Vignoli R, Blanco
M, Blanco J, Schelotto F. E. coli en infecciones intestinales de nios:
Caracterizacin de las cepas involucradas y optimizacin de su estudio. 4to.
Encuentro Nacional de Microbilogos. Instituto de Higiene, Montevideo, Noviembre
de 1998.
Gianantonio CA, Vitacco M, Mendilaharzu F, Gallo GE, Sojo ET. The hemolyticuremic syndrome. Nephron 11: 174-192, 1973
Gruenheid S, DeVinney R, Bladt F, Goosney D, Gelkop S, Gish GD, Pawson T,
Finlay BB. Enteropathogenic E. coli Tir binds Nck to initiate actin pedestal
formation in host cells. Nat. Cell Biol. 3: 856-859, 2001.
Hartland EL, Daniell SJ, Delahay RM, Neves BC, Wallis T, Shaw RK, Hale C,
Knutton S, Frankel G. The type III protein translocation system of enteropathogenic
Escherichia coli involves EspA-EspB protein interactions. Mol. Microbiol. 35: 14831492, 2000.
Hueck, C.J. Type III protein secretion systems in bacterial pathogens of animals
and plants. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 62: 379-433, 1998.
Hurley BP, Jacewicz M, Thorpe CM, Lincicome LL, King AJ, Keusch GT, Acheson
DWK. Shiga Toxins 1 and 2 translocate differently across polarized intestinal
epithelial cells. Infect. Immun. 67: 6670-6677, 1999.
Jacewicz MS, Acheson DWK, Binion DG, West GA, Lincicome LL, Fiocchi C,
Keusch GT. Responses of human intestinal microvascular endothelial cells to
Shiga toxins 1 and 2 and pathogenesis of Hemorrhagic Colitis. Infect. Immun. 67:
1439-1444, 1999.
Karmali MA, Petric M, Lim C, Fleming PC, Arbus GS, Lior H. The association
between idiopathic hemolytic uremic syndrome and infection by verotoxinproducing Escherichia coli. J Infect Dis.151: 775-82, 1985.
Karmali MA. Infection by verotoxin-producing E. coli. Clin. Microbiol. Rev. 2: 15-38,
1989.
Konowalchuk J, Speirs J, Stavric S. Vero response to a cytotoxin of E. coli. Infect.
Immun. 18: 775-779, 1977.
Lan R, Lumb B, Ryan D, Reeves PR. Molecular evolution of large virulence
plasmid
in
Shigella
clones
and
enteroinvasive
Escherichia
coli.
Infect. Immun. 69: 6303-9, 2001.

65

Mathewson J, Cravioto A. Hep-2 cell adherence as assay for virulence among

diarrheagenic E. coli. J. Infect. Dis. 159: 1057-1060, 1989.
Miliwebsky ES, Balbi L, Gmez D, Wainsztein R, Cueto Ra M, Roldn C, Calleti
M, Leardini NA, Baschkier A, Chillemi GM, Rivas M. Sndrome urmico hemoltico
en nios de Argentina: asociacin con la infeccin por Escherichia coli productor
de toxina Shiga. Bioqumica y Patologa Clnica 63: 113-121, 1999.
Montano A, Algorta G, Mendez V, Murillo N, Pirez C, Schelotto F, Zanetta E,
Maglione R, Chiparelli H, Palacios R, Varela G, Acua AM, Etorena P, Gmez M. y
col. Diarrea aguda en la Comunidad. Informe de investigacin financiada por CIID,
Canada. (N3-P-87-0323), 1991.
Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin. Microbiol. Rev. 11: 142201, 1998.
Neidhardt FC. Escherichia coli and Salmonella: cellular and molecular Biology. 2nd
edition. ASM Press, Washington, 1999.
Okeke IN, Nataro JP. Enteroaggregative Escherichia coli. Lancet Infect. Dis. 1(5):
304-313, Dec. 2001.
Olsen SJ, Miller G, Breuer T, Kennedy M, Higgins C, Walford J, McKee G, Fox K,
Bibb W, Mead P. A waterborne outbreak of Escherichia coli O157:H7 infections
and hemolytic uremic syndrome: implications for rural water systems. Emerg.
Infect. Dis. 8: 370-374, 2002.
Paton JC, Paton AW. Pathogenesis and diagnosis of Shiga Toxin producing E. coli
infections. Clin. Microbiol. Rev. 11: 450-479, 1998.
Perna NT, George F. Mayhew GF, Psfai G, Elliott S, Donnenberg MS, Kaper JB,
Blattner FR. Molecular evolution of a pathogenicity island from Entero-hemorrhagic
Escherichia coli O157:H7 Infect. Immun. 66: 3810-3817, 1998.
Reis MH, Guth BE, Gomes TAT, Murahovschi J, Trabulsi LR. Frequency of
Escherichia coli strains producing heat-labile toxin or heat-stable toxin or both in
children with and without diarrhea in Sao Paulo. J. Clin. Microbiol. 15: 1062-1064,
1982.
Rivas M, Voyer L, Tous M, De Mena MF, Leardini N, Wainsztein R, Callejo R,
Quadri V, Corti S, Prado V. Verocytotoxin-producing E. coli infection in family
members of children with hemolytic-uremic syndrome. Medicina (B.Aires) 56: 119125, 1999.

66

Silva M, Toledo MRF, Trabulsi LR. Biochemical and cultural characteristics of

invasive E. coli. J. Clin. Microbiol. 11: 441-444, 1980.
Shinagawa K, Kanehira M, Omoe K, Matsuda I, Hu D, Widiasih DA, Sugii S.
Frequency of Shiga toxin-producing Escherichia coli in cattle at a breeding farm
and at a slaughterhouse in Japan. Vet. Microbiol. 76: 305-309, 2000.
Smith HR, Scotland SM, Willshaw GA, Rowe B, Cravioto A, Eslava C. Isolates of
Escherichia coli O44:H18 of diverse origin are enteroaggregative. J. Infect. Dis.
170: 1610-1613, 1994.
Stephan R, Untermann F. Virulence factors and phenotypical traits of Verotoxinproducing Escherichia coli strains isolated from asymptomatic human carriers. J.
Clin. Microbiol. 37: 1570-1572, 1999.
Suh JK, Hovde CJ, Robertus JD. Shiga Toxin attacks bacterial ribosomes as
effectively as eucaryotic ribosomes. Biochemistry 37: 9394-9398, 1998.
Svennerholm AM, Lindblad M. GM1-ELISA method for demonstration of E. coli
heat-stable enterotoxin. FEMS Microbiology letters 30:1-6, 1985.
Thorpe CM, Hurley BP, Lincicome LL, Jacewicz MS, Keusch GT, Acheson, DWK.
Shiga Toxins stimulate secretion of interleukin-8 from intestinal epithelial cells.
Infect. Immun. 67: 5985-5993, 1999.
Torres ME, Prez MC, Schelotto F, Varela G, Parodi V, Allende F, Falconi E,
Dell'Acqua L, Gaione P, Mndez MV, Ferrari AM, Montano A, Zanetta E, Acua
AM, Chiparelli H, Ingold E. Etiology of children's diarrhea in Montevideo, Uruguay:
associated pathogens and unusual isolates. J. Clin. Microbiol. 39: 2134-2139,
2001.
Varela G, Vignoli R, Ingold E, Gadea P, Calvelo E, Grotiuz G, Sirok A, Del Monte
A, Mota MI, Schelotto F. Beta-lactamasa de espectro expandido (BLEE) tipo PER2 encontrada en cepas de Escherichia coli enteropatgeno (EPEC) involucradas
en un brote intrahospitalario de diarrea infantil. Presentado en el 5 Encuentro
Nacional de Microbilogos. Sociedad Uruguaya de Microbiologa. Montevideo, 30
de Noviembre de 2001. Libro de resmenes, pg. 30.
Viljanen MKT, Peltola T, Junnila SYT, Olkkonen L, Jrvinen H, Kuistila M,
Huovinen P. Outbreak of diarrhoea due to Escherichia coli O111:B4 in
schoolchildren and adults: association of Vi antigen-like reactivity. Lancet 336:
831-834, 1990.

67

Wells JG, Davis BR, Wachsmuth IK, Riley LW, Remis RS, Sokolow R, Morris GK.
Laboratory investigation of hemorrhagic colitis outbreaks associated with a rare
Escherichia coli serotype. J. Clin. Microbiol. 18: 512-520, 1983.

68