Kinsiologia Intensiva

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Captulo de Enfermera Crtica

Protocolos y Guas de Prctica Clnica
CUIDADO DE LA VA AREA EN EL PACIENTE CRTICO

Introduccin
Cuando hablamos de instrumentar la va area de nuestros pacientes debemos ser
conscientes de las consecuencias no deseadas que esto puede acarrear (infecciones,
ventilacin mecnica prolongada, dificultad en la extubacin, etc.). Tal vez, un tpico
considerado no muy relevante sea el del cuidado de la va area instrumentada,
conscientes de ello, se ofrece una revisin acerca del tema, enfatizando los conceptos y
contenidos en los cuales existe nivel de evidencia y consenso.
1. CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO
1.1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CON TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)
Los cuidados del paciente con va area artificial, entre otros, incluyen:
Efectuar higiene de la cavidad oral con abundante agua con un colutorio,
cepillando las piezas dentarias; de la nariz con suero fisiolgico, e hidratar los
labios con vaselina cada 8 horas, o ms si es preciso. Es necesario que se preste
especial atencin al lavado de la boca, ya que la va ms frecuente de infeccin
de las vas respiratorias es la microaspiracin de secreciones contaminadas con
bacterias colonizantes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal superior del
paciente.1 La decontaminacin oral preventiva con solucin de clorhexidina al
0,2% podra ser efectiva en pacientes de alto riesgo, dada su fcil administracin
y costo razonable.2 Es adecuado colocar cnula orofarngea o mordillo para evitar
que el paciente muerda el tubo.3
Cambiar la fijacin y los puntos de apoyo del tubo peridicamente evitando los
decbitos. La posicin ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad
oral. Esto es debido a que disminuye la incidencia de lceras por decbito en las
comisuras bucales y adems, y no menos importante, es el efecto de palanca que
se produce al movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo en el extremo
proximal (en la boca), produce que el extremo distal (en la regin subgltica) se
movilice en sentido contrario apoyndose el tip o la punta del tubo contra la
pared traqueal provocando injuria de la mucosa.4
Si los dispositivos de ajuste se encuentran sucios o flojos se debe volver a colocar
la cinta o asegurar el tubo traqueal cada vez que sea necesario.
Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.3 Esto es debido a
que durante los movimientos de flexoextensin de la cabeza el tubo
endotraqueal se desplaza pudiendo alojarse en el bronquio fuente derecho. Esto
ocurre con mayor frecuencia en los nios cuya trquea es de escasa longitud (5
cm a los 12 meses, 7 cm a los 18 meses).
Verificar por turnos la presin del baln del tubo endotraqueal. El monitoreo
debe asegurar que la presin del baln permanezca por debajo de 20 mmHg
permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presin de perfusin
capilar traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que entre 25 mmHg es
el valor mximo aceptado para la presin ejercida lateralmente sobre la pared
traqueal por el baln inflado.4 Si el paciente presenta signos de mala perfusin

1.2.
y/o elevadas presiones en la va area durante la ventilacin mecnica, el valor

de la presin intramanguito debe ser menor.5
Comprobar por turno la posicin del tubo, por medio de la observacin de la
expansin de ambos campos pulmonares y por medio de la auscultacin. Primero
se ausculta epigastrio, si no gorgotea se descarta inicialmente localizacin en
estmago; luego se ausculta regin anterior izquierda y regin anterior derecha.
Si no se ausculta murmullo vesicular en el pulmn izquierdo pero s en el
derecho pudo haberse desplazado el tubo a bronquio fuente derecho. En ese caso
se debe retirar el tubo dos centmetros y se vuelve a comprobar. En los nios
siempre debe auscultarse las axilas para valorar la entrada de aire.
Aspirar secreciones cuando sea necesario. Se determina la necesidad de
aspiracin en forma precoz observando la curva de flujo/tiempo en la pantalla
del ventilador. Cuando la curva comienza a horizontalizarse perdiendo su
caracterstica curva habitual (convexa), es un indicio de requerimiento de
aspiracin de secreciones. Otro parmetro, aunque ms tardo, es la elevacin
de la presin pico en la va area durante la ventilacin mecnica.
Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.
Registro de las observaciones realizadas en la historia clnica.
POSICIN Y FIJACIN DEL TUBO OROTRAQUEAL
La mala posicin del TET es una complicacin que aparece en el 12 al 15% de las
intubaciones realizadas en la Unidad de Cuidados Crticos (UCC). Los nios tienen mayor
riesgo de mal posicin del tubo debido a la corta longitud de la trquea.
El tip del TET debe estar ubicado 4 a 5 cm por encima de la carina, equivalente al nivel
de la tercera cuarta vrtebra dorsal. Debe documentarse la profundidad de la
insercin, distancia en centmetros a nivel del incisivo superior o a nivel de los labios en
paciente sin dientes. Tambin, una vez colocado, se debe marcar el TET a nivel del
incisivo superior o de los labios para tener idea de la profundidad correcta del TET.
La posicin del tip o punta del TET es dependiente de la posicin de la cabeza y del
cuello. La flexin hacia delante desciende el tubo endotraqueal en un promedio de 1,9
cm y la extensin hacia atrs eleva el tip en una distancia semejante.
La radiografa de trax siempre debe realizarse despus de la confirmacin primaria y
secundaria del tubo y obviamente en un paciente estabilizado. En el paciente con el TET
colocado en la va area, la placa de trax (visin anteroposterior) nicamente nos dice
a cuntos cm de la carina se encuentra el tip o extremo distal del tubo, y si est
desplazado al bronquio fuente derecho, pero de ningn modo nos asegura que se
encuentre dentro de la va area.
La confirmacin primaria se realiza a travs de la auscultacin del trax, ya descripta.
La confirmacin secundaria se hace a travs de la deteccin de CO2 en el aire espirado y
con el dispositivo esofgico espontneo. Todos nuestros esfuerzos deben ser realizados
para verificar la correcta posicin del TET y deben registrarse todas las intervenciones y
maniobras.
La profundidad en la que se encuentra el TET en el hombre debe ser de 23 cm y de 21
cm en la mujer, sin embargo la profundidad debe evaluarse siempre individualmente,
particularmente teniendo en cuenta la estatura del paciente.
La va de intubacin orotraqueal presenta mayores dificultades de anclar el TET que la
va nasotraqueal y el tubo de la traqueostoma. Los pacientes sin dientes y que

mantienen su boca abierta ampliamente representan un mayor desafo en este sentido.
La migracin del tip del TET hacia un bronquio principal, la extubacin inadvertida, la
ventilacin y oxigenacin inadecuadas y la aspiracin e injuria fsica son algunas de las
consecuencias de la falla en estabilizar al TET apropiadamente.
Si el paciente tiene colocada una cnula orofarngea o bloqueante de la mordida
(mordillo) adems del tubo endotraqueal, deben fijarse en forma individual para evitar
el desplazamiento del tubo.
Una vez colocado el tubo endotraqueal y verificada su posicin adecuada se debe fijar
para evitar desplazamientos. Existen varios mtodos para realizarlo debindose optar
por el que ofrezca mayor comodidad y efectividad para el paciente y para el equipo de
salud que lo asiste. Los requisitos que deberan cumplir son:
-
Otorgar estabilidad al tubo traqueal

Permitir la aspiracin de la laringe y la higiene oral frecuente
Permitir el cambio de posicin del tubo frecuentemente
Evitar la compresin del cuello que impide el retorno venoso adecuado del
cerebro al trax.
Ubicar al tubo en posicin medial dentro de la boca.
Producir el mnimo de lesiones drmicas y por decbito (no olvidar el efecto
palanca)
El TET debe ser anclado todas las veces que sea necesario para prevenir una inadvertida
extubacin y excesivo movimiento del tubo.
Es muy importante sostener las tubuladuras del ventilador para reducir la transmisin de
las fuerzas mecnicas directamente al paciente. El peso de las tubuladuras del
ventilador debe ser soportado sobre el trax del paciente o sobre un soporte del
ventilador para mantener el tubo en su lugar.
Los mtodos de fijacin ms difundidos son:
Mtodo con tela adhesiva 1
-
Aplicar con una gasa tintura de benzocana sobre un cuadrado de 5 x 5 cm

sobre las mejillas del paciente, a ambos lados de las comisuras labiales.
Dejar que se seque la zona hasta que adquiera una consistencia pegajosa.
Cortar dos cuadrados de cinta adhesiva de 5 x 5 cm y colquelos sobre las
reas pintadas.
Corte una tira de 15 cm de tela adhesiva de 2,5 cm de ancho.
Pegue la punta sobre uno de los cuadrados de tela adhesiva de 5 x 5 cm,
luego enrllela alrededor del extremo del tubo y crcela hacia el otro lado,
pegando el extremo sobre el otro cuadrado de tela adhesiva.
Asegrese de dejar al menos 5 cm de cinta por cada extremo de forma que
pueda adherirlos a los cuadrados que haba colocado sobre las mejillas del
paciente.
Ventaja del mtodo: permite quitar la cinta adhesiva y sustituirla tantas
veces como convenga sin irritar las piel del paciente.
Mtodo con tela adhesiva 2:

-
Corte dos tiras de 15 cm de cinta adhesiva de 2,5 cm de ancho.

-
Tome una y enrllela de forma cruzada alrededor del tubo, dejando un

mnimo de 5 cm a cada extremo
Extienda los extremos hacia arriba y adhiralos a las mejillas del paciente
Utilizando la misma tcnica, enrolle la segunda tira alrededor del tubo, pero
en esta ocasin dirija los extremos hacia abajo.
Este mtodo proporciona una fijacin de alta seguridad, ya que la cinta
adhesiva ejerce igual presin hacia arriba que hacia abajo.
Mtodo con tela adhesiva 3:

-
Corte una cinta adhesiva de 2,5 cm de ancho, lo suficientemente larga como

para rodear la cabeza del paciente
Cubra el lado adhesivo de la tira con un trozo ms corto de cinta
hipoalergnica, dejando un mnimo de 8 cm. Descubiertos a cada extremo
Corte por la mitad los extremos de la cinta adhesiva no cubierta
Coloque la tira de cinta adhesiva alrededor de la cabeza del paciente, por
encima de las orejas.
Asegrese que sea la cinta
adhesiva hipoalergnica la
que quede en contacto con
la piel.
Srvase de los extremos
cortados de cinta adhesiva
para fijar la sonda.4
Se puede aplicar un parche
hidrocoloidal sobre las
mejillas para proteger la
piel.
Otros mtodos:
-
Si se coloca una cnula

orofarngea u otro accesorio
para que el paciente no
muerda el tubo puede traer
aparejados
algunos
inconvenientes. Por ejemplo
provocar
lceras
por
decbito, sobre todo si el
implemento est mucho
tiempo alojado en la boca.
Implementos Comerciales:
-
Existen en el mercado varios tipos de implementos para inmovilizar el tubo

traqueal. Son tiles ya que permiten la colocacin medial del tubo en la boca
y actan impidiendo que el paciente muerda y ocluya el tubo. Es una
recomendacin Clase IIa en ACLS (Advanced Cardiac Life Support -

Circulation, 2005):
Para prevenir el desplazamiento, sobre todo en
pacientes expuestos a movimiento, utilice fijadores de TET fabricados a tal
fin, que son superiores a los mtodos de atar y encintar.3,30
Son eficaces en pacientes alrgicos a la tela adhesiva y al ltex.
1.3. CAMBIO DE POSICIN DEL TUBO OROTRAQUEAL:

El tubo endotraqueal o el tubo de traqueostoma deben ser estabilizados en todo
momento para prevenir el movimiento y transmisin de fuerzas mecnicas al paciente.
Como ya hicimos referencia, el TET debe ser considerado como un brazo de palanca
mecnico en la va area. Cuando el TET se mueve desde afuera su extremo distal o tip
en la trquea apoya sobre la mucosa y la lesiona.
Prcticamente cualquier movimiento del tubo traqueal o actividad motora del paciente
transmite fuerza cortante en el punto de contacto entre el tubo y el paciente. Esto
puede ocurrir a nivel de muchos sitios: los labios, lengua, dientes, alas nasales, narina
anterior, faringe, glotis, cuerdas vocales y pared traqueal. En pacientes con
traqueostoma el sitio del estoma es especialmente vulnerable a las fuerzas externas.
Cualquier movimiento del TET puede injuriar el delicado epitelio traqueobronquial a
travs de la presin produciendo abrasin de los tejidos circundantes. Las acciones que
pueden provocar movimientos del TET incluyen toser, deglutir, intentos por hablar,
esfuerzo respiratorio y rotacin de la cabeza.
La aspiracin de secreciones no solamente causa movimiento del tubo sino que tambin
desnudan la superficie del epitelio. Por esta razn, todos los movimientos y
procedimientos sobre el tubo (incluida la aspiracin) deben ser mantenidos al mnimo
indispensable y el paciente debe ser extubado lo ms precozmente posible.
El tubo debe quedar colocado en la mitad de la boca, para evitar lesiones por decbito
sobre las comisuras bucales. En caso de no poder lograrlo con los mtodos de fijacin
usados, y si el tubo estuviera ubicado sobre la comisura, es imperativo cambiarlo de
posicin cada 4 a 6 horas.
La tcnica de cambio de posicin es la siguiente:
- Retire las cintas de fijacin del tubo traqueal.
- Mantenga el tubo en su posicin con una mano.
- Introduzca una sonda de aspiracin y aspire un lado de la boca, tratando de
eliminar las secreciones farngeas.
- Cambie el tubo de posicin y aspire el lado contralateral.
- Tenga especial precaucin de no lesionar la trquea cuando mueve el tubo.
- Rena procedimientos: aproveche a realizar junto con el cambio de posicin
del tubo la higiene oral, a fin de minimizar la cantidad de estmulos al
paciente.
- Vuelva a realizar la fijacin del tubo traqueal
1.4. CUIDADOS DEL CUFF O MANGUITO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
El cuff del tubo traqueal es un baln inflable que rodea al eje del tubo cerca de su
extremo distal. Cuando est inflado, el cuff presiona sobre las paredes traqueales para
prevenir fugas de aire y prdida de presin de los pulmones ventilados a presin
positiva, as tambin para evitar la aspiracin de secreciones farngeas al pulmn. Sin
embargo, siempre hay una filtracin o microaspiracin de secreciones al pulmn, de

all que algunos TET tienen incorporado un catter cuya luz distal se encuentra a nivel
del rea supragltica para aspirar continuamente el lago farngeo.
Fig. n 1: Efectos de la insuflacin del manguito de baja presin y de alta presin sobre la pared
traqueal
El baln ms adecuado es el que aporta un mximo sello a la va area con mnima

presin sobre la pared traqueal. Usualmente llamado baln de alto volumen-baja
presin, ya que a mayor superficie se genera menos presin sobre la mucosa traqueal.
Estos balones permiten una gran rea de contacto con la pared traqueal, distribuyendo
ms homogneamente la presin sobre una superficie mayor. El objetivo del monitoreo
del cuff es prevenir la injuria de la mucosa traqueal causada por presiones elevadas
sobre la pared traqueal ejercidas lateralmente por el cuff inflado.
El monitoreo debe asegurar que la presin del cuff permanezca menor de 25 mmHg
permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presin de perfusin capilar
traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que 25 mm Hg es el valor mximo
aceptado para la presin ejercida lateralmente sobre la pared traqueal por el cuff
inflado.4
Ocurren incrementos transitorios en la presin del cuff con la ventilacin a presin
positiva si la presin intratraqueal excede la presin intracuff. La tos y una baja
compliance pulmonar son causas comunes de elevada presin intratraqueal. Durante la
ventilacin mecnica, la presin intracuff es lineal asociada con la presin pico de
insuflacin.5 Cuando el paciente presenta cuadro de hipotensin se produce obviamente
hipoperfusin tisular y por lo tanto las presiones dentro del cuff deben ser menores.

Si se requieren presiones mayores de 25 mm Hg para proveer de un sellado efectivo de
la va area durante la ventilacin a presin positiva, deben valorarse medidas
alternativas: cambio de tubo por uno ms grande, un tubo con un cuff ms largo, o
cambiar la profundidad de colocacin del TET. Cualquier intento debe ser realizado para
descender la presin de insuflacin o para evitar presiones de insuflacin mayores.
Debe enfatizarse el concepto que la inyeccin de unos pocos milmetros de aire
adicional dentro de un cuff insuflado suave puede convertirlo funcionalmente en un
cuff duro sin las caractersticas complacientes del cuff suave.
Elevadas presiones del cuff pueden encontrarse despus de la anestesia general con
xido nitroso debido a que este gas difunde dentro del cuff, creando suficiente presin
elevada con riesgo de injuriar la mucosa traqueal. Por lo tanto si se usa xido nitroso
debemos chequear la presin del cuff durante e inmediatamente despus de la ciruga y
cuando el paciente regresa a la Unidad de Cuidados Crticos
para el control
posoperatorio.6
El monitoreo frecuente de la presin del cuff es un "gold standard" del cuidado
respiratorio, a pesar de que la prctica tiene sus errores y que no estima exactamente la
presin lateral sobre la pared traqueal (es decir que se infiere), a travs de la medicin
de la presin dentro del manguito, la presin ejercida por las paredes del manguito
sobre la mucosa traqueal. La medicin debe ser registrada por escrito y por lo menos, en
cada cambio de turno de enfermera. En caso de hipoperfusin o elevadas presiones
pico, el monitoreo debe ser ms frecuente.
Existen dos tcnicas de inflado del cuff: la tcnica de volumen de oclusin mnimo y la
tcnica de fuga mnima. La tcnica de volumen de oclusin mnimo consiste en inflar
con aire el manguito del tubo hasta que desaparezca el ruido producido por el escape de
aire alrededor del manguito del TET durante la ventilacin a presin positiva. Tiene la
ventaja que disminuye la incidencia de aspiracin y es ms efectiva para pacientes que
cambian de posicin frecuentemente y tienen mayor riesgo de desplazamiento del tubo
traqueal. La tcnica de fuga mnima consiste en inflar el manguito con aire hasta que
desaparezcan los ruidos, y entonces retirar con lentitud aire del manguito hasta
escuchar una prdida mnima. Tiene como ventaja que disminuye la injuria de la
mucosa.
TCNICAS DE INFLADO DEL CUFF
1.- Tcnica de volumen de oclusin mnimo 7

- Lavado de manos
- Desconectar la ventilacin mecnica u oxigenoterapia que est recibiendo el
paciente
- Aspiracin de la faringe sobre el cuff previo al desinflado del mismo
- Desinflar el cuff
- Aspire la luz del tubo traqueal con un nuevo catter estril.
- Colocar el estetoscopio sobre la laringe del paciente y escuchar la fuga de
aire que se produce entre el tubo y la trquea.
- Suavemente inyectar aire hasta que los sonidos cesen.
- Retirar la jeringa y verifique el inflado del baln piloto.
- Reconectar al paciente a la ventilacin mecnica o conexiones de
oxigenoterapia.
- Valorar la va area del paciente y el estado respiratorio
- Lavado de manos

2.- Tcnica de fuga mnima 7
- Lavado de manos.
- Desconectar la ventilacin mecnica u oxigenoterapia que est recibiendo el
paciente.
- Aspiracin de la faringe sobre el cuff previo a desinflado del mismo.
- Colocar el estetoscopio sobre la laringe del paciente.
- Lentamente remover aire del cuff (con incrementos de 0,1 ml) hasta que
ausculte la presencia de un pequeo burbujeo.
- Retirar la jeringa y verifique el inflado del baln piloto. El baln piloto sirve
como un estimador grosero de la presin dentro del manguito mediante la
sensacin de distensibilidad del baln; no reemplaza medidas ms precisas
del volumen o la presin.
- Reconectar al paciente a la ventilacin mecnica o conexiones de
oxigenoterapia.
- Valorice la va area del paciente y el estado respiratorio.
- Lavado de manos.
3.- Tcnica de medicin de la presin intracuff
- Lavado de manos
- Conectar la lnea del manmetro con una llave de tres vas (cerrada hacia el
paciente) al baln piloto del tubo endotraqueal.
- Inyectar aire en la tubuladura hacia el manmetro hasta que suba la presin
entre 20 mmHg y 25 mmHg (27-34 cm H2O).
- Cambiar la posicin de la llave con el OFF hacia la jeringa y medir la
presin del cuff.
- Corregir la presin de tal manera que no supere los 15 mmHg o 20 cmH2O.
- Cambiar la posicin de la llave con el OFF hacia el tubo endotraqueal y
retirar el sistema de medicin.
- Lavado de manos.
- Si contase con una llave de tres vas que permitiese el acceso a los tres
puertos en forma simultnea, no es necesario realizar el tercer paso, ya que
se puede inyectar aire al sistema al mismo tiempo que se mide la presin.
Jeringa
Manmetro
Llave de 3 vas
Fig. n 2.- Tcnica de medicin de la presin intracuff

FUGA DEL CUFF
La prdida de gas fuera del cuff inflado durante la ventilacin mecnica identifica una
situacin en la cual el volumen corriente o tidal puede ser inadecuado y puede ocurrir
la aspiracin de secreciones del lago farngeo.
SIGNOS DE FUGA DEL CUFF
- Habilidad del paciente para hablar

- El hallazgo de secreciones espumosas asemejndose a las de jabn en la boca del
paciente, a menudo burbujeando con cada ciclo del ventilador.
- Auscultacin de gorgoteo sobre la trquea superior o laringe, particularmente sobre la
inspiracin.
- Palpacin de un frmito inspiratorio sobre la trquea superior
- Discrepancia entre el volumen tidal seleccionado y el volumen tidal espirado
- Inadecuada ventilacin u oxigenacin.
CAUSAS DE FUGA DEL CUFF
- Inadecuada presin intracuff.

- Elevadas presiones pico de insuflacin durante la ventilacin mecnica
- Defectos en el cuff, en el tubo inflador, en el baln piloto, o en la vlvula
unidireccional.
- Tubo endotraqueal demasiado pequeo para el tamao de la trquea.
- Cuff pequeo con rea de sellado corta.
- Dilatacin traqueal.
- Traqueomalacia.
- Fstula traqueoesofgica.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS DEL CUFF DEL TUBO TRAQUEAL

1) Corte accidental de la lnea de inflado del Cuff (Fig. n 3)
Romper con una pinza la punta de una aguja 25/7

Introducir el extremo romo en la lnea cortada
En el otro extremo de la aguja acoplar una llave de tres vas y una jeringa de 10 cm.
Inyecte aire para llenar el baln
Por el puerto que queda de la llave de tres vas, se puede acoplar el sistema de
medicin para verificar la presin intracuff.

Tubo de inflado del baln seccionado
Llave de 3 vas
Aguja
Jeringa de 10 ml
Baln desinflado
Fig. n 3.- Adaptacin para la insuflacin del manguito de emergencia en caso de defecto de la va de
insuflacin (De Sills J, An emergency cuff inflation technique. Respir Care. 1986;31 (3):200)
2) Prdida de aire por vlvula de inflado.

-
Insertar llave de tres vas en la abertura distal del baln de prueba de inflado
Inflar el cuff segn tcnica elegida.
Cerrar llave de tres vas hacia el tubo traqueal.
1. 5. EXTUBACIN
El trmino extubacin hace referencia al retiro del tubo endotraqueal mientras que la
decanulacin se refiere al retiro de la cnula de traqueostoma. La mayora de las
extubaciones y decanulaciones son programadas.
La extubacin fallida es definida usualmente como la necesidad de reintubacin dentro
de las 24 a 72 horas de la extubacin planificada y ocurre entre el 2 y el 25% de los
pacientes extubados.
La extubacin, ha sido vista como un paso rutinario y automtico al final del proceso de
destete de la ventilacin mecnica. Si embargo, la extubacin es de gran importancia ya
que la extubacin fallida se asocia con aumento de la duracin de la ventilacin
mecnica, aumento del tiempo de estada en UCC, aumento de la tasa de neumona1 y
de traqueostomas8, mayores costos y tasas de mortalidad ms altas.9

Tabla 1.- CAUSAS DE EXTUBACIN FALLIDA

1.2.3.4.5.6.7.-
Obstruccin de la va area superior (Inflamacin, ulceracin, edema, tejido de granulacin)

Secreciones respiratorias excesivas
Insuficiencia o isquemia cardiaca
Encefalopata
Insuficiencia respiratoria
Sangrado gastrointestinal, sepsis, convulsiones, necesidad de ciruga.
Otras
Current Opinion in Critical Care 2003, 9:5966

Se han identificado un nmero de causas de extubacin fallida (Tabla 1), muchas de las
cuales reflejan la integridad de la va area superior del paciente. Los factores de riesgo
para la estenosis gltica o subgltica incluyen: excesiva presin del cuff del tubo
endotraqueal, intubacin traumtica, duracin prolongada de la intubacin, infeccin
traqueal, y gnero femenino.9
La disfuncin en la deglucin es comn en pacientes extubados, conllevando el aumento
del riesgo de aspiracin. Esta disfuncin se evidencia por la incapacidad de deglutir sin
toser. La incidencia excede el 50% en pacientes intubados por 48 hs o ms. Cuando se
acompaa de tos inefectiva por incompetencia gltica, debilidad de los msculos
respiratorios, y/o administracin de sedantes, la eliminacin de secreciones
respiratorias puede ser ineficiente.
La capacidad del equipo de UCC, usando solamente parmetros clnicos es limitada. La
decisin de extubar no puede estar basada solamente en los criterios rutinarios de
exploracin
para el weaning o destete (ej., adecuada oxigenacin, estabilidad
hemodinmica) debido a que el 40% de los pacientes que renen estos criterios
requieren reintubacin.
El estridor post-extubacin es una de las complicaciones de la extubacin. Su incidencia
es estimada entre el 2 y 16%. Puede ser un evento dramtico que requiere reintubacin
inmediata en circunstancias difciles. Algunos autores recomiendan el test de fuga del
cuff en un esfuerzo por poder predecir la ocurrencia de la obstruccin de la va area.
Este test consiste en desinflar el cuff del TET a fin de valorar el volumen de la fuga de
aire alrededor del tubo, valorando indirectamente la permeabilidad de la va area
superior.10 Un bajo volumen de fuga del cuff (<130 ml o 12%) alrededor del TET antes de
la extubacin es usado para identificar pacientes con riesgo de estridor posextubacin.
TEST DE FUGA DEL CUFF

-
Cuidadosa aspiracin de secreciones traqueales y orales.

Colocar el ventilador en modo asistido/controlado con el VT (volumen
corriente o tidal) seteado entre 10-12 ml/Kg.
Con el cuff del TET inflado realizar una primera medicin del VT.
Desinflar el cuff y despus de que hayan pasado los artefactos debidos a la
tos, valorar el VT promedio de las 4 a 6 ventilaciones consecutivas.
La fuga es calculada como la diferencia entre el VT espiratorio con el cuff
inflado y el VT espiratorio con el cuff desinflado.

Literatura reciente, muestra que la prediccin de resultados de la extubacin es mejor
realizada valorando la tolerancia del paciente a la prueba de respiracin espontnea y
por una cuidadosa evaluacin de la permeabilidad de la va area superior y la
adecuacin de los mecanismos protectores de la va area.9
Los test diseados para valorar la obstruccin de la va area superior, volmen de las
secreciones, y efectividad de la tos pueden ayudar a mejorar las prediccin de la
extubacin fallida.11 La rpida restitucin del soporte ventilatorio mejora los resultados
para pacientes con evidencia de extubacin fallida. El rol de la ventilacin no invasiva
en la extubacin fallida an debe ser dilucidado.
PROCEDIMIENTO DE EXTUBACIN
Explique al paciente el procedimiento que va a realizar.
Coloque al paciente en posicin supina y la cabecera elevada a 45.
Aspiracin del tubo endotraqueal previo a retirarlo.
Aspiracin de la faringe, a fin de remover secreciones sobre el cuff.
Retirar la fijacin del tubo.
Insertar la jeringa dentro de la vlvula del baln piloto.
Insertar el catter de aspiracin pasando la punta del tubo endotraqueal en 1 o 2 cm.
Instrur al paciente para que realice una inspiracin profunda. Al fin de la inspiracin,
desinflar el cuff y retirar suavemente el tubo, mientras aplica aspiracin continua.
Animar al paciente a realizar inspiraciones profundas y toser.
Aspirar la faringe si es necesario.
Explicar al paciente que no intente hablar inmediatamente, que sentir molestias en la
garganta y se sentir ronco por un tiempo.
Administrar oxigenoterapia suplementaria.
Valorar la va area y el patrn respiratorio.
1.7. PROBLEMAS FRECUENTES CON EL TUBO TRAQUEAL

a. Autoextubacin: es el problema que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes
con intubacin traqueal.12 Ms de la mitad de las autoextubaciones se producen en
aquellos pacientes que tienen planeada la extubacin electiva en las prximas horas. Se
ha observado que el mayor factor contribuyente para la autoextubacin es la demora en
la extubacin electiva. Una proporcin significativa de pacientes con extubacin
accidental no requieren reintubacin.
Las restricciones fsicas (trax, brazos y/o manos) son ampliamente usadas en el manejo
de los pacientes intubados y ventilados guiados por la creencia de que son necesarias
para prevenir la autoextubacin. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que las
extubaciones no planificadas ocurrieron en mayor proporcin en los pacientes con
restricciones fsicas, que en los pacientes sin ellas.12,13
La presencia de cansancio y agitacin del paciente
fue un factor predictor
12
independiente significativo de auto-extubacin. Probablemente el uso de restricciones
fsicas sea responsable de la agitacin del paciente.
Se debe evitar la autoextubacin mediante sedacin apropiada, fijacin segura del tubo
traqueal, y adecuada comunicacin con el paciente, sin restricciones fsicas.
La extubacin accidental debe ser vista como una variable de control de calidad, y
comentarios recientes sostienen con nfasis su prevencin.

El evento que sigue a la auto-extubacin en frecuencia, es la migracin del tubo hacia la
laringe o faringe. Esto requiere reposicionamiento del tubo, y, si es inadvertido, puede
evolucionar a la extubacin completa.
b. Obstruccin: La total obstruccin debe ser sealizada por las alarmas de apnea y
elevada presin de insuflacin. Si el paciente esta respirando espontneamente
manifestar profundo distress, retracciones torcicas, ausencia de ruidos respiratorios y
respiracin paradojal evidente.
La obstruccin parcial puede ser ms difcil de detectar y puede sospecharse frente a:
- El pasaje del catter de aspiracin demuestra resistencia.
- La ventilacin manual con la bolsa de resucitacin se hace ms dificultosa, notndose
la necesidad de aumentar la presin ejercida sobre la bolsa para ventilar al paciente
(aumento de la resistencia).
- El monitoreo del volumen respiratorio y de la presin pico de la va area durante la
ventilacin mecnica puede detectar obstruccin del tubo endotraqueal. As tambin
la curva de flujo demuestra una horizontalizacin en la curva del tiempo espiratorio.
- Exmen fsico: Ronquido, estridor, gorgoteo, prolongada inspiracin o espiracin,
disminucin de la intensidad de los ruidos respiratorios, elevacin del cartlago tiroides
hacia arriba en la inspiracin, aleteo nasal.
- A VECES SIMPLEMENTE LA TAQUIPNEA ES EL NICO SNTOMA QUE NOS EST
ALERTANDO QUE LA VA AEREA ARTIFICIAL SE EST OBSTRUYENDO ES UN SIGNO
PRECOZ!!!
OTROS PROBLEMAS FRECUENTES

Problema
Fstula
traqueoesofgica
Signos habituales
- Fuga de aire a travs del
estoma, la nariz o la boca,
aunque al baln est inflado
- Restos de alimentos o
contenido entrico en el
aspirado
Tratamiento
Prevencin
- Alimentar despacio al
paciente, en pequeas
cantidades
- Utilizar balones de
baja presin
- Inflar el baln
- Determine la
presin del baln
inmediatamente
despus de inflarlo y
comprobaciones
peridicas
- Cambio de tubo
endotraqueal
- Compruebe la
integridad del baln
antes de insertar el
tubo
- Tcnica de fuga
- Aspirar la trquea
mnima para inflado
nicamente a travs del tubo del cuff
- El paciente tose cada vez que

traga
- Prueba de azul de metileno
positiva
Baln poco inflado
- Fuga significativa de aire a

travs del estoma, la nariz o la
boca.
- AVM: disminucin del volumen
espirado del paciente
Rotura del baln

boca.
- Medicin de la presin del

Problema
Signos habituales
baln: baja o no registra.
Tratamiento
- Evite lastimar
accidentalmente el
baln con la sonda
de aspiracin
- AVM: disminucin del volumen

espirado del paciente
- Alarma de baja presin en el
ventilador
Baln herniado
que bloquea el
extremo del tubo

boca.
Prevencin
- Primero desinfle y luego

vuelva a inflar el baln
- Cambie el tubo traqueal
- Comprobar simetra
del baln antes de
insertar el tubo.
- Obstruccin del tubo durante

la aspiracin
- Alarma de presin mxima en
el ventilador
La carina o la
pared de la
trquea obstruyen
la luz del tubo
- Dificultades para ventilar

manualmente al paciente
- Extraer unos centmetros el - Seleccione un tubo

tubo endotraqueal.
del tamao adecuado

la aspiracin
- Mantener el tubo o cnula

alineado con el eje de la
cabeza y sin angulaciones
- Mantenga firme la
sujecin
- Mueva la sonda de
aspiracin lateralmente para
superar la obstruccin
- Utilizar oxgeno
humidificado para
mantener las
secreciones fluidas
- Disminucin de la PaO2
el ventilador
- Paciente excitado y ansioso
Las secreciones
obstruyen la luz
del tubo
Acodamiento del
tubo

la aspiracin
el ventilador

la aspiracin
el ventilador
- Instile solucin fisiolgica,

hiperinsufle los pulmones y
aspire con sonda del tamao
adecuado.
- Sostener el peso de
las mangueras de la
AVM para que no
muevan al tubo de la
posicin adecuada
- Mantener una
adecuada hidratacin
del paciente
- Cambiar el tubo si no se
logra pasar la sonda de
aspiracin
- Administrar
nebulizaciones en
forma peridica
- Enderece el tubo
- Elimine la tensin
de los tubos y
mangueras del
ventilador para que
no tiren del tubo
traqueal
- Si es necesario corte el
tubo traqueal hasta obtener
la longitud apropiada
- Disminucin de la PaO2
- Compruebe siempre
que el tubo traqueal
es del tamao
apropiado antes de
colocarlo
- Asegure
adecuadamente el
tubo traqueal
Tubo en el
bronquio principal
- Sonidos respiratorios
disminuidos o ausentes en el
- Retire un poco el tubo

traqueal
- Compruebe la
ubicacin del tubo

Problema
derecho
Signos habituales
pulmn izquierdo
- Expansin asimtrica del trax
Tratamiento
- Despus valore los sonidos
respiratorios
Prevencin
mediante una
radiografa de trax,
inmediatamente
despus de su
insercin
- Recorte el tubo si
es demasiado largo
- Asegure el tubo
para impedir que se
deslice
Es importante enfatizar en la necesidad de EVALUACIN PERMANENTE del tubo

endotraqueal o traqueostoma, buscando metodolgicamente los problemas potenciales.
Para ello es adecuado la utilizacin de una planilla de monitoreo de la va area donde
se van tildando una serie de parmetros. Por ejemplo: colocacin adecuada del tubo,
distancia en centmetros desde los incisivos, caractersticas de las secreciones, presin
del manguito, etc. Esta planilla ofrece la ventaja de protocolizar y uniformar el cuidado
el cuidado de la va area del paciente.
1.8. COMUNICACIN CON EL PACIENTE INTUBADO

El tubo endotraqueal interfiere con la capacidad del paciente para comunicarse. Los
pacientes relatan que la parte ms estresante de la intubacin es la incapacidad para
hablar y usar los mtodos tradicionales de comunicacin.
Aunque las enfermeras y mdicos explican los procedimientos a los pacientes, para que
estn mejor preparados para las tareas, esta directiva es an ms crtica en pacientes
intubados. Debido a que estos pacientes no pueden hacer preguntas o solicitar
explicacin ms detallada, las enfermeras y mdicos necesitamos ser extremadamente
cuidadosos en nuestras instrucciones.
Tanto el equipo de salud como el paciente se beneficiarn si se establece inicialmente
un mtodo simple de comunicacin. Por ejemplo, se realizarn preguntas cuyas
respuestas sean si o no, o idealmente se usar una tabla de comunicacin con imgenes.
Se deben tener imgenes referidas a las necesidades bsicas. Por ejemplo para
interrogar acerca del hambre se tendr una foto de un asado; acerca del dolor una
caricatura de una persona pegndose un martillazo en el dedo; para referirse a la
necesidad de eliminar flatos una caricatura de una persona hacindose el distrado
despus de eliminar gases en un colectivo, etc. Si el paciente puede escribir, ofrzcale
una lapicera y un papel con una tabla. Es importante tener en cuenta que el paciente
que se est recuperando de una anestesia, necesitar que se lo reoriente en su entorno.
Las instrucciones debern ser repetidas suave y sucintamente. Se deber TOCAR al
paciente y TRATARLO CON MUCHO AFECTO. El paciente enfermo pierde sus proyectos
de vida, debemos ayudarlo a recuperarlos hablndole acerca de ellos, invitando a
familiares y amigos a que lo visiten y le hablen acerca de esos proyectos.
El equipo de salud deber hacer todos los intentos que estn a su alcance de interpretar
los mensajes verbales y no verbales del paciente. La imposibilidad de describir el dolor,

solicitar medicacin o relatar sentimientos o ansiedades crea un sentido de aislamiento,
que va en detrimento del bienestar del paciente.
1. 9. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN TRAQUEAL

CON EL PACIENTE INTUBADO
a. Desplazamiento del tubo traqueal: es muy frecuente y a menudo esta situacin pasa
desapercibida para el personal que asiste al paciente. Generalmente se producen
desplazamientos parciales, el tubo no alcanza a salirse completamente de la trquea,
pero al quedar malposicionado se producen fugas de aire. Esta situacin produce
hipoventilacin alveolar por lo que se debe confirmar permanentemente la correcta
ubicacin del tubo y no esperar a que ocurran los problemas.
- Extubacin accidental
- Intubacin endobronquial: La intubacin en el bronquio fuente derecho puede
provocar hiperinsuflacin en el pulmn derecho y eventual atelectasia en el pulmn
izquierdo. Tambin pueden producirse atelectasias en el lbulo superior derecho
cuando la intubacin en el bronquio derecho es muy profunda.
- Broncospasmo
- Excoriaciones de nariz o boca
- Obstruccin o acodamiento del tubo: La obstruccin total puede ser detectada por
elevada presin de insuflacin. Si el paciente esta respirando espontneamente
manifestar profundo distrs, retracciones torcicas, ausencia de ruidos respiratorios
y respiracin paradojal evidente. La obstruccin parcial puede ser ms difcil de
detectar.
A POSTERIORI DE LA EXTUBACIN
- Disfona, afona y parlisis o lesin de cuerdas vocales.
- Dolor de garganta (faringitis, laringitis).
- Laringospasmo.
- Incompetencia larngea, traqueomalacia, estenosis traqueal gltica o subgltica: la
dilatacin traqueal est usualmente asociada con el uso prolongado de los TET. Es un
signo que demuestra que la elevada presin sobre la pared lateral traqueal debido al
cuff insuflado, ha daado los anillos cartilaginosos traqueales. Si el dimetro
transverso del segmento dilatado excede el dimetro de la trquea no involucrada en
un 50% o ms, existe injuria severa con destruccin del cartlago y es probable que
ocurra en los sobrevivientes complicaciones como estenosis traqueal o fstula
traqueoesofgica.
- Fstula traqueoesofgica: En pacientes intubados sin drenaje gstrico, las Rx de Trax
comnmente revelan distensin gstrica. Este hallazgo usualmente comn se cree que
se debe al ingreso de aire al estmago durante la intubacin, deglucin de aire o pobre
motilidad gastrointestinal. Debemos estar alertas por la posibilidad de que sea un signo
de una fstula traqueoesofgica, lo cual es poco frecuente.

2. CUIDADO DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
2.1. CUIDADO DE LA TRAQUEOSTOMA EN EL PERODO PRECOZ O TEMPRANO
Se puede dividir el cuidado de la traqueostoma en dos fases o perodos: el perodo
temprano y el perodo tardo. El perodo temprano es arbitrariamente definido entre el
1er. da y el 7mo. da. La designacin de perodo tardo se debe a la maduracin del
ostoma que puede afirmarse que se produce despus de la primera semana de hecho el
procedimiento.
Las enfermeras y kinesilogos son los que cuidan a los pacientes traqueostomizados,
especialmente en el perodo precoz.
Es imprescindible tener escritas las normas sobre el cuidado de la traqueostoma para
evitar de esta manera serias consecuencias para el paciente.
2.2. CUIDADO DEL TUBO Y LA HERIDA
El periodo temprano el cuidado del estoma se centra en la limpieza de la herida,
mantenindola libre de acumulacin de sangre y secreciones. Las infecciones de la
herida ocurren en <1% en traqueostoma percutnea (TPC) realizadas apropiadamente.
En pacientes con infecciones crnicas de la va area y secreciones copiosas, el cuidado
meticuloso del estoma es fundamental para evitar celulitis del estoma y mediastinitis. El
examen diario del estoma es muy importante para identificar signos de infeccin
temprana o excoriaciones de la piel por el reborde de la traqueostoma. Las
curaciones son mandatorias toda vez que se ensucie o al menos dos veces por da con
una solucin de agua oxigenada y solucin salina estril, mezclada en una proporcin
1:1. En el periodo precoz del posoperatorio algunas heridas requieren cambios de la
curacin 4 a 6 veces por da. Deben emplearse tcnicas de limpieza aspticas.
En general no se aseguran con puntos de sutura la traquesostoma en la TPC ya que no es
necesario e implica un incremento en la incidencia de infecciones locales. La
descolocacin accidental de la cnula de traqueostoma es muy raro. Se prefiere
asegurar la cnula con cintas tipo velcro alrededor del cuello (material relleno de
espuma) en lugar de usar tiras de gasa o venda cruzadas. Adems, en cuellos con mucho
tejido adiposo, el velcro tiende a absorber humedad y no sucede como la venda que
cuando se humedece, se hunde en el cuello. Se prefiere usar pedacitos de esponjas
estriles en lugar de usar gasas, cuyos filamentos pueden ser aspirados por la va
area.14
El cuidado del tubo depende del tipo de tubo que se use. Existen tres tipos de tubo: el
rgido de policloruro de vinilo (PVC), el semirrgido de silicona y el de metal. Se
prefieren los tubos semirrgidos de silicona. Estos tubos son livianos y mantienen la
anatoma de la va area a la temperatura corporal, as se incrementa el confort del
paciente y se evita la abrasin del estoma y puntos de contacto con la trquea por el
tubo. Durante el periodo temprano del pos operatorio, a menudo son usadas cnulas
internas, limpiadas y reusadas, sin embargo esta prctica no se recomienda por el riesgo
de infeccin.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES EN EL PERIODO PRECOZ
Pueden ser divididas en dos categoras. En la primera se incluyen aquellas
complicaciones ocurridas durante la colocacin de la cnula por el cirujano, en la
segunda se incluye el desarrollo de complicaciones como resultado de enfermedades
subyacentes del paciente.

La TPC tiene baja incidencia de complicaciones: bajas tasas de infeccin, sangrado y
decanulacin accidental. Entre las ms serias complicaciones de la TPC figura la
colocacin paratraqueal de la cnula. Las estrategias para reducir la incidencia de esta
complicacin (colocacin paratraqueal e injuria de la pared posterior) incluyen el uso
de la broncoscopa, evitar la excesiva profundidad en la introduccin de cualquier
dilatador en la va area y excesiva fuerza hacia abajo cuando avanzamos con el
dilatador cargando la cnula de traqueostoma.
La colocacin incorrecta del tubo puede provocar severos trastornos ventilatorios. Si el
tubo seleccionado es de un tamao inadecuado, la abertura distal de la cnula puede
chocar o toparse con la pared de la trquea, causando obstruccin de la va area. Esto
puede ocurrir con ciertos tipos de tubos percutneos con puntas muy agudas.
El ngulo del tubo puede alojarse contra la trquea causando casi completa pero
reversible obstruccin de la va area. Esto se manifiesta por alarma de presin mxima
o disnea aguda y puede ser indistinguible de la obstruccin por un tapn de moco. La
rotacin del tubo para retirar el extremo distal fuera del contacto de la pared traqueal o
cambiando el tubo por otro con otro tipo de punta (roma) resuelve el problema.
Otra causa de alarma de presin pico elevada despus de una TPC es la presencia de
neumotrax (frecuencia de complicacin: 0 a 2%). Ms a menudo ocurre la presencia de
enfisema subcutneo debido a la dilatacin (0 a 1%) y no representa riesgo para el
paciente. Tpicamente el aire subcutneo desaparece en 24 hs.
El sangrado es la complicacin ms frecuente en el periodo temprano. En la mayora de
las instancias el sangrado en una TPC involucra pequeas venas que sangran lentamente
debido al incremento en la frecuencia de los cambios en la curacin. Sin embargo, se
han reportado bajas tasas de sangrado en todas las formas de TPC (1%) comparadas con
las traqueostomas quirrgicas (1 al 40%).15
Debido a que la naturaleza no sangrante de la TPC se debe a la accin de
taponamiento que ejerce el tubo sobre el estoma, debemos evitar la sobredilatacin y la
creacin de un estoma demasiado grande para el tubo, de esta manera limitamos la
chance de sangrado. Si el sangrado persistente se produce a pesar de estas medidas, es
efectivo aplicar nitrato de plata en los bordes de la herida como cauterizante qumico
en un punto focal por sangrado venoso superficial.
El intercambio de tubos traqueales son realizados cuando el tubo existente no funciona
bien o est sucio o cuando se necesita un nuevo tipo de tubo.
Sin un tubo colocado, el tracto del estoma de la TPC puede cerrarse rpidamente
durante el periodo pos operatorio temprano, por lo tanto los cambios rutinarios no son
recomendados durante este tiempo. Si el tubo debe ser intercambiado dentro de la
primera semana, debe ser un experto en el procedimiento quien lo haga. El cambio del
tubo no es un procedimiento inocuo. Un plan de intubacin oral es mandatorio si el tubo
traqueal no puede ser recolocado con seguridad. El soporte de la broncoscopa es de
valor en el paciente con va area dificultosa por dos motivos: primero, la confirmacin
con fibrobroncoscopa de la localizacin traqueal es ideal en el paciente crtico quien no
puede tolerar fallas en el pasaje del tubo; y segundo, la rpida reintubacin
translarngea puede ser facilitada por la gua del broncoscopio. Si el soporte del
broncocospista no est disponible de inmediato, el reemplazo del tubo de
traqueostoma sobre un catter gua puede ser til. Una seccin de sonda nasogstrica
(30 cm aproximadamente) es insertado dentro del tubo que va ser removido. Con la
sonda nasogstrica colocada en su lugar como gua, la vieja cnula de traqueostoma
es retirada y la nueva es cuidadosamente pasada a travs de la gua dentro de la
trquea.14

RECONOCIMIENTO DE LA DECANULACIN
La decanulacin es la expulsin total o parcial del tubo de traqueostoma de la trquea,
y puede ocurrir inadvertidamente, por ejemplo, cuando el tubo no est correctamente
fijado, permitiendo as que el tubo pueda ser completamente expulsado en un acceso de
tos. En cunto tiempo el paciente debe ser recanulado luego de la emergencia
respiratoria depende de cunto tiempo lleva el tubo emplazado y de la razn de la
traqueostoma. En traqueostomas ms recientes, es ms rpido el cierre del estoma.
Si su paciente tiene una obstruccin de la va respiratoria alta -lo que significa que slo
podr respirar a travs del estoma- la recanulacin rpida es imperativa. La
decanulacin de un paciente traqueostoma dependiente se evidencia con signos y
sntomas de fallo respiratorio agudo: cianosis, disnea, estridor y paro cardiopulmonar. La
va area debe ser rpidamente reestablecida.16
Si el paciente no tiene obstruccin alta de la va area, lo que significa que no
necesariamente respira por el estoma traqueal -como en la apnea del sueo- necesitar
el reestablecimiento de la va area artificial en algunas horas (es decir, puede
demorarse la recanulacin para prevenir el cierre del estoma). Este paciente no
presentar signos de dependencia respiratoria mientras la va area alta permanezca
despejada.
MANEJO DE LA DECANULACIN
Est preparado para una posible decanulacin teniendo a mano un tubo de
traqueostoma del mismo nmero que el colocado y otro un nmero ms pequeo cerca
del paciente. Los componentes de un equipo de traqueostoma estndar incluye: otra
cnula, una camisa y el obturador.
Fig. n 4.- Cnula de traqueostoma simple con obturador y cnula con camisa
En ausencia de un tubo de traqueostoma similar, tenga el obturador en la mesa de luz
para facilitar la reinsercin del tubo salido. Tambin necesitar una fuente de oxgeno,
equipo de aspiracin completo con las cnulas de succin apropiadas, una bolsa de
reanimacin, y un tubo endotraqueal que ser de la mitad del dimetro del tubo de
traqueostoma.

Los siguientes pasos deben seguirse: primero pida ayuda. Revise si el paciente conserva
los hilos de sutura de retencin (dos hilos deben estar suturados a ambos lados del
estoma). Si estn, selos para mantener la va area abierta mientras llega ayuda. Tire
de las suturas para abrir la trquea y mantener el estoma permeable, esto asegurar
abierta la va area. Contine sosteniendo las suturas hasta que llegue la ayuda. Una
segunda persona reinsertar el tubo mientras usted mantiene la va area abierta. Si el
paciente no tiene suturas de retencin, abra un nuevo set de traqueostoma, remueva el
introductor y coloque el obturador en la cnula.
Si el tubo de reemplazo tiene manguito, ste debe estar completamente desinflado
antes de su insercin. El obturador estar en su sitio cuando pueda ver el tip asomando
por la punta de la cnula. Sostenga el obturador en su lugar con su pulgar y tome la
cnula por su parte llana entre los dedos ndice y medio, e inserte el tubo nuevo de la
traqueotoma siguiendo la pista del tubo desalojado de la traqueostoma. El tubo debe
resbalar dentro del lugar fcilmente. Un rodillo puesto entre los omplatos, extender
el cuello del paciente, y lo ayudar a mantener la va area abierta y facilitar la
reinsercin. Una vez que el tubo ha sido reinsertado, inmediatamente remueva el
obturador para restablecer el flujo de aire.
Si el tubo de traqueostoma es demasiado corto para entrar en la trquea
completamente, por ejemplo en un cuello grueso u obeso, pueden usarse los tubos
especiales. Existen tubos de traqueostoma extralargos, pero no es usual contar con ellos
en las unidades. Pueden ser solicitados especificando el largo, el dimetro y alguna otra
caracterstica especial del paciente. Un tubo estndar modificado tambin puede ser
usado mientras se consigue el tubo especfico.
Inserte el catter de aspiracin para confirmar que el tubo de traqueostoma se
encuentra in situ. El pasaje de una sonda de aspiracin es un mtodo comnmente
usado, para comprobar la posicin del tubo. La sonda de aspiracin debe avanzar por la
trquea fcilmente sin presentar resistencia. Asegure entonces el tubo de traqueostoma
e inserte la camisa. El estado respiratorio del paciente debe resolverse inmediatamente.
Haga un examen clnico completo del paciente. Evale la entrada bilateral de aire y los
sonidos respiratorios. Si es necesario, ventile al paciente con bolsa de reanimacin. Siga
los protocolos de su institucin, por ejemplo, de comprobacin radiolgica.
Si no es posible reinsertar un tubo de traqueostoma, pruebe insertar un tubo
endotraqueal -TET- (la mitad del nmero que el tubo de traqueostoma) en el estoma, el
procedimiento es el mismo descrito. Si el TET no puede ser colocado, pase por el estoma
una sonda de aspiracin y conecte a una fuente de oxgeno, cubriendo el orificio de
aspiracin para asegurar el suministro de oxgeno. Esto mantendr la va area del
paciente hasta que llegue el especialista.16
VALORANDO EL DESPLAZAMIENTO: CAMBIOS EN LA VOZ
Es posible que el tubo parezca estar en posicin y en realidad se encuentre fuera de la
trquea, en el tejido subcutneo. Cmo es de urgente la situacin depende del grado de
obstruccin de la va area. Los pacientes con obstruccin de la va area presentarn
signos inmediatos de dificultad respiratoria ante el mnimo desplazamiento de la cnula.
En pacientes traqueostomizados pero con va area suficiente (como las personas con
apnea del sueo), algo del aire espirado saldr por la periferia del tubo hacia la va
area superior. El aumento de la cantidad de aire que pasa a travs de las cuerdas
vocales provocar cambios en la voz del paciente, que se oir entre disfnica a dbil (el

paciente puede producir una voz fuerte tapando u obturando el tubo con un dedo sobre
la salida, haciendo disminuir la cantidad de aire que saldr por el estoma traqueal).
Para la valoracin de un tubo de traqueostoma desplazado en un paciente con va area
suficiente, hgalo hablar y valore el tono de voz. Si el tubo est desplazado en el
espacio subcutneo, la salida del aire por la va area superior indemne provoca que las
cuerdas vocales vibren, resultando en voz muy fuerte. Si su paciente habla con voz
fuerte y el tubo no est obturado, asuma que el mismo se desplaz de su posicin.
Inmediatamente pase una sonda de aspiracin a travs del tubo verificando su
permeabilidad. Si el catter no pasa normalmente, y presenta resistencia a los 5 cm
aproximadamente (el largo aproximado de un tubo de traqueostoma), asuma que el
tubo se desplaz y avise inmediatamente al mdico. Si el tiempo lo permite, confirme el
hallazgo con rayos X o lo que indique el protocolo de su institucin.
Una respuesta rpida en un paciente recin traqueostomizado puede evitar la necesidad
de una ciruga de reapertura de la va area. A veces el tubo puede ser reacomodado
nuevamente en la trquea; o inserte el obrturador y entonces la manipulacin del tubo
puede permitir la reinsercin. Si esto no funciona, el tubo de traqueostoma deber ser
retirado completamente y recolocado. Siga las instrucciones del manual de normas y
procedimientos de su institucin. Luego de la manipulacin o reinsercin del tubo, no
olvide pasar una sonda de succin por l para confirmar la posicin. Si el catter pasa
rpidamente, sin resistencia, significa que est en la trquea.
Tabla n 3 - Manejo de decanulaciones y desplazamientos de traqueostomas
Conocer las indicaciones especficas para la traqueostoma de su paciente, si su va area es competente o est
obstruida, y qu nmero de cnula tiene, puede ayudar a planear la intervencin apropiada. Muchas veces una
intervencin rpida previene situaciones crticas.
Recuerde el tiempo de realizada o cunto tiempo lleva de realizada la traqueostoma, esto es determinante en
cunto tardar en cerrarse el estoma.
Pistas importantes, como comprobar la voz del paciente sin obturacin, con el tubo abierto, alertar sobre la
probabilidad de desplazamiento del tubo de traqueostoma en pacientes con va area competente.
Tenga un juego de traqueostoma a mano, en la cabecera del paciente. La emergencia de la va area debe ser
atendida sin dilacin. Tenga preparada la fuente de oxgeno, el equipo de aspiracin, la bolsa de reanimacin y
tubo endotraqueal de la mitad del nmero que el tubo de traqueostoma.
Sepa reinsertar correctamente un tubo de traqueostoma. Usar un tubo ms pequeo a veces no es lo mejor si el
tubo que tiene dentro es de por s pequeo, porque puede no ser lo suficientemente largo para entrar en la
trquea.
Para verificar la posicin del tubo de traqueostoma, pase una cnula de aspiracin a travs de l. Si pasa
fcilmente, sin resistencia, confirmar la posicin correcta.
CUIDADOS EN EL PERIODO TARDO DE LA TRAQUEOSTOMA

Se refiere al periodo a partir del 8vo. da de realizada la traqueostoma en adelante. En
este momento el estoma ha cicatrizado lo suficiente, por lo tanto el sangrado y cierre
inmediato del estoma es improbable que se produzca.
CUIDADOS DEL TUBO Y MANGUITO
El manejo adecuado durante este periodo incluye:
1) Seleccin del tamao apropiado del tubo para cada paciente y sus necesidades
especficas.

2) Cuidado apropiado del tubo.
La seleccin de los tubos depende de la habilidad del paciente para proteger su va
area y respirar espontneamente, vocalizar y nutrirse por va oral.
Los tubos con manguito deben ser usados inexorablemente por la mayora de los
pacientes, al menos inicialmente. Despus de la intubacin translarngea a pesar de
transcurrir cortos periodos de tiempo, la funcin de deglucin puede estar
significativamente comprometida y el riesgo de aspiracin es elevado. Cuando ya no se
requiere la ventilacin a presin positiva y el riesgo de aspiracin es tolerable, a largo
plazo es preferible un tubo sin manguito en vez de usar un tubo con manguito desinflado
debido a la retencin de secreciones que pueden coleccionarse en los bordes del
manguito desinflado.
A pesar del pequeo grado de resistencia al flujo areo presentado por un tubo con
manguito desinflado comparado con un tubo sin manguito puede ser suficiente para
retrasar una decanulacin exitosa en algunos pacientes.
Fenestraciones sobre el tubo de traqueostoma: son tiles en casos seleccionados.
Ofrecen una menor resistencia al flujo areo permitiendo el pasaje de aire a travs del
lumen de la traqueostoma a la laringe y sobre las cuerdas vocales permitindole al
paciente hablar.
En pacientes con severa enfermedad pulmonar o debilidad muscular, la pequea
reduccin en la resistencia de la va area producida por las fenestraciones puede ser
suficiente para permitir la decanulacin en casos donde la falla ya ha sucedido con
anterioridad.
Fig. n 5.- Cnula de traqueostoma fenestrada
Otros tubos usados especficamente en caso de va area difcil son los ajustables, los
cuales se ensanchan de ser necesario, o los que agregan longitud en casos de cuellos
grandes o anatoma inusual. Estos tubos vienen en diferentes tamaos permitiendo algn
grado de conveniencia para el paciente.
Se recomienda la limpieza de las cnulas internas diariamente con agua oxigenada a la
mitad de su concentracin o una mezcla de solucin salina diluida con detergente
enzimtico con dilucin segn fabricante.
El dao laringotraqueal debido a un manguito traqueal sobreinflado es una injuria
desvastadora. Presiones de manguito mayores de 34 cmH2O (25 mmHg) altera el flujo
sanguneo capilar de la mucosa larngea.
Esta injuria isqumica puede acoplarse a otro tipo de injuria cuando un tubo de baja
presin se transforma en un manguito firme, de alta presin por sobreinflacin,

pudiendo causar estenosis y tejido de granulacin en el sitio de contacto del manguito
con la trquea.
Para prevenir esta injuria debe protocolizarse la medicin de la presin del manguito
rutinariamente, cada 6 u 8 horas y ante casos de cambios en el status de perfusin del
paciente y en casos de aumento de la presin pico en la va area.
Pacientes traqueostomizados bajo ventilacin mecnica sin elevadas presiones en la va
area o cuando no estn bajo ventilacin mecnica pueden tener presiones en el
manguito manejadas a travs de la tcnica del mnimo volumen oclusivo. Usando este
mtodo, el manguito debe ser inflado con la mnima cantidad de aire que es requerida
para obtener un adecuado volumen oclusivo.
La tcnica de la mnima fuga, tambin aceptada para el manejo del manguito, consiste
en inflar hasta el volumen oclusivo y luego remover la menor cantidad de aire
tolerando una mnima fuga durante la ventilacin.
En la primera oportunidad en que un paciente ya no cumpla con los requisitos para
sostener el manguito inflado debe ser desinflado para evitar potenciales morbilidades
traqueales.
SUCCIN Y HUMIDIFICACIN
El tubo de traqueostoma per se puede promover la produccin de moco, ms all de la
enfermedad subyacente.
Aunque la tos sea la forma ms efectiva en remover secreciones, est alterada en algn
grado en todos los pacientes traqueostomizados y en aquellos que no pueden toser
suficientemente para eliminar las secreciones debe aspirarse su va area. Sin embargo,
la literatura hace hincapi en que la frecuente y rutinaria aspiracin NO est
recomendada. La tcnica ideal de aspiracin es aquella que logra la mxima cantidad
de secreciones con mnimo trauma en la mucosa. La mayora de los pacientes son
capaces de elevar las secreciones a nivel del tubo de traqueostoma. En estos casos se
debe limitar la aspiracin a la longitud del tubo de traqueostoma. La aspiracin ms
profunda debe hacerse gentilmente con mnima presin de aspiracin mientras vamos
retirando el catter para evitar el trauma por aspiracin de los tejidos.
El uso de solucin salina rutinario para la aspiracin es un tema de controversia. Algunos
reportes sugieren un riesgo incrementado de infeccin traqueobronquial usando
instilacin de solucin salina antes de aspirar aunque no est claramente bien
identificado.
Una inadecuada humidificacin provoca un sin fin de problemas para el paciente.
Conduce a sequedad de la mucosa traqueal, disfuncin ciliar y adherencia de
secreciones. La excesiva humedad puede provocar aumento de secreciones, injuria
trmica si la humidificacin es demasiado caliente y ambas situaciones pueden producir
infeccin.
Se ha demostrado que la eliminacin de secreciones es ms lento cuando respiramos un
aire pobremente humidificado.
Las tcnicas de humidificacin deben proveer apropiada temperatura y humedad para
asegurar una adecuada hidratacin sin causar roco dentro de las vas areas y
tubuladura.
La humidificacin puede ser lograda a travs de diferentes sistemas. Los humidificadores
comnmente usados en situaciones agudas (humidificadores de cascada, etc.) no son
ideales en el paciente traqueostomizado que se moviliza. El aerosol limita la movilidad y
el ruido que produce puede molestar al paciente. Los intercambiadores de humedad y
calor (narices artificiales) son una excelente seleccin en pacientes que se movilizan.

Tambin son tiles en pacientes crnicamente ventilados que no requieren elevados
grados de humidificacin.
Hay escasa evidencia de que las narices artificiales reducen la incidencia de neumona
asociada al ventilador versus humidificadores y calentadores de cascada.
PROTOCOLOS DE RETIRO Y DECANULACIN
Algunos autores demostraron que los pacientes traqueostomizados tenan una reduccin
significativa en su trabajo de respirar y estaban mejor sincronizados con el ventilador
versus los pacientes intubados. Esta mejora en la sincrona paciente-ventilador fue
atribuida a una reduccin en la autoPEEP despus de la traqueostoma. Tambin se le
atribuye una reduccin del espacio muerto,17 sin embargo otros autores reportaron muy
pequeos cambios en el espacio muerto fisiolgico y en la mecnica pulmonar
(ventilacin minuto y gases en sangre despus de la traqueostoma). Cuando se
compararon a los pacientes destetados rpidamente del ventilador despus de la
traqueostoma vs. pacientes que requirieron prolongado destete, no hubo diferencias en
el espacio muerto y mecnica pulmonar, sugiriendo que otros factores fueron
responsables del rpido destete.
La remocin exitosa del tubo de traqueostoma es facilitada por protocolos claros de
decanulacin que eviten los retiros prematuros. El retiro debe hacerse en el contexto de
las actuales y futuras necesidades de una va area artificial.
Al momento de la decanulacin, los pacientes que tienen una traqueostoma no deben
requerir claramente ventilacin mecnica y deben poseer una va area superior
competente. Si sabemos anticipadamente que el paciente puede requerir ms de una
intervencin quirrgica en el futuro cercano o soporte ventilatorio intermitente, es
apropiado dejar el tubo de traqueostoma en su lugar y cubierto con su tapa.
Similarmente, las secreciones y necesidad de aspiracin deben ser mnimas y las
dificultades en la deglucin deben ser valoradas.
La evaluacin de la mecnica pulmonar mientras tapamos la cnula nos permite predecir
el xito de la decanulacin. Es til medir la capacidad vital as como la fuerza
inspiratoria negativa.
Candidato a decanulacin
48 hs sin ventilador.
Capaz de proteger su va area.
Adecuada reserva respiratoria.
Tolerancia a la falta de
manguito e inmediata
accin de tapar
Incapaz de tolerar tapado o

pobre reserva respiratoria
Tolera tapada pero con

muchas secreciones
Reducir tamao y rever tapada

DECANULACIN

Cuando la ventilacin ya no es requerida y el riesgo de aspiracin es mnimo, es muy
til la tcnica de ir reduciendo el tamao de la cnula usando tubos sin manguito.
La reduccin del tamao le permite al paciente respirar alrededor de tubos ms
pequeos.
El uso de vlvulas de una sola direccin para hablar es de gran valor en estos momentos
por las siguientes razones:
1) Estas vlvulas agregan una muy sutil resistencia para respirar, ya que es un poco
ms alta que una traqueostoma abierta pero menos que cuando tapamos la
traqueostoma.
2) El uso de estas vlvulas para hablar causan un suave incremento en la presin
subgltica lo que facilita la tos y aumento de la sensibilidad. Esto ltimo promueve
al retorno del movimiento normal de la laringe.
Luego del uso exitoso de estas vlvulas tapamos la cnula permitiendo una completa
evaluacin de las posibilidades de decanulacin.
La obstruccin supraostoma, subgltica y gltica por tejido de granulacin, estenosis y
parlisis de las cuerdas vocales pueden provocar una falla en esta etapa de la evolucin
necesitando la inspeccin fibroptica de la va area para un correcto diagnstico y
manejo.
Si la tapada de la cnula es exitosa se debe esperar 48 a 72 h antes de remover el tubo
de traqueostoma para asegurarse una exitosa decanulacin.
La presencia de fatiga u aspiracin oculta puede manifestarse en estos momentos,
retrasando los planes de decanulacin.
Los tubos fenestrados pueden utilizarse en pacientes con dificultades en el destete,
beneficindose por la reduccin en la resistencia y el flujo de aire extra a travs del
tubo durante su tapada.
Los pacientes con destete muy dificultoso y que requieren de flujo extra y resistencia
reducida con un tubo fenestrado, son lo suficientemente fragiles para continuar
usando un tubo con manguito.
LENGUAJE Y COMUNICACIN CON UN TUBO DE TRAQUEOSTOMA
Colaborar para que el paciente traqueostomiazado se pueda comunicar es MUY
IMPORTANTE. Adems de las tcnica tradicionales (escritura, gestos, seas, etc) hay
otras formas.
Las vlvulas de una sola direccin para hablar contienen una membrana que se cierra
durante la exhalacin, forzando al aire espirado a fluir alrededor del tubo de
traqueostoma hacia la laringe (cuerdas vocales) permitiendo la vocalizacin. Las
contraindicaciones de su uso incluyen: la absoluta necesidad de tener inflado el
manguito, aumento de secreciones y obstruccin de la va area superior.
La ventilacin mecnica no excluye necesariamente a un paciente al uso de estas
vlvulas para hablar.
En pacientes con una glotis funcional pero inadecuada performance ventilatoria, los
tubos de traqueostoma neumticos son efectivos en permitir un lenguaje limitado (son
muy caros y requieren mucho entrenamiento). Estos tubos usan un manguito de espuma
y requieren un flujo de gas externo conectado a la traqueostoma con una puerta que
cuando es ocluida con el dedo el flujo de gas se dirige a la traqueostoma. El gas sale a
travs de aberturas dirigidas directamente a las cuerdas vocales para facilitar el habla.
El problema ms comn limitante de su uso es el flujo insuficiente (para hablar se
requieren flujos de 10 a 15 lt/min) y excesivas secreciones.

DEGLUCIN Y SOPORTE NUTRICIONAL
La intubacin traqueal provoca inconvenientes para la deglucin. El cierre alterado de la
glotis, la reducida elevacin de la laringe, la reducida sensibilidad y la atrofia muscular
por desuso son consecuencia de la intubacin traqueal.
Otras morbilidades asociadas incluyen reflejos nauseoso alterado, reducida eficiencia en
la tos y compresin esofgica por manguitos sobreinflados.
Todos estos cambios funcionales hacen una va area en la cual su capacidad de
defenderse contra la aspiracin est comprometida.
La evaluacin endoscpica se utiliza para la valoracin de la disfagia y la tendencia a la
aspiracin.
3. TCNICA DE ASPIRACIN DE SECRECIONES RESPIRATORIAS
OBJETIVOS
Identificar las indicaciones de aspiracin.
Demostrar habilidad para seleccionar la ruta apropiada para este procedimiento.
Demostrar una tcnica de aspiracin correcta.
Diferenciar las complicaciones asociadas a la aspiracin.
Discutir las estrategias apropiadas para prevenir las complicaciones.
Identificar los aspectos psicolgicos asociados que afectan al paciente.
RUTAS DE ASPIRACIN
La aspiracin puede efectuarse por distintas rutas. Las enfermeras deben seleccionar la
ms apropiada para minimizar o prevenir el trauma. Las rutas son las siguientes:
- Oral - Esta va debe ser elegida para remover secreciones de la boca.
- Orofarngea - se extiende desde los labios hasta la faringe. Puede ser utilizada en
pacientes que respiran espontneamente, pero no sirve para mantener la va area
despejada. La aspiracin orofarngea requiere la insercin de un catter a travs de la
boca y la farngea hasta la trquea. Si el paciente no puede mantener su va area
abierta, un dispositivo adjunto puede estar indicado. Un dispositivo orofarngeo
(cnula de Mayo o de Guedel) desplaza la lengua anteriormente para prevenir su cada
hacia la hipofaringe. Cuidado! Se pueden provocar vmitos o arcadas las cuales
pueden tener consecuencias deletreas para nuestro paciente (PIC elevada,
broncoaspiracin, etc)
- Nasofarngea - pueden ser utilizados algunos accesorios para la va area si el paciente
no tolera la aspiracin sin ellos. Tambin pueden ser usados en pacientes que estn
concientes, pero con tos inefectiva o ausente.
- Nasotraqueal - requiere la insercin de un catter de aspiracin a travs del pasaje
nasal y la faringe hasta la trquea. Como el tubo nasotraqueal atraviesa la barrera
protectora normal de la va area alta (entibiado y filtrado del aire), esto puede
resultar en secreciones secas y tenaces.
- Traqueal - Usualmente se utiliza por una apertura artificial de la trquea. La
presencia de una va area adjunta, por ejemplo, un tubo de traqueostoma, por ser
un elemento extrao, aumenta la produccin de secreciones. Por lo tanto, la
aspiracin es requerida para asegurar la permeabilidad de la va area.
- Endotraqueal - algunos pacientes no son capaces de mantener la ventilacin
espontnea y requieren soporte mecnico, lo que significa mantener abierta la va

area para asegurar el intercambio gaseoso. La aspiracin endotraqueal se efecta a
travs de un tubo endotraqueal o tubo de traqueostoma.
CONTRAINDICACIONES GENERALES (ABSOLUTAS Y RELATIVAS) PARA LA ASPIRACIN
TRAQUEAL Y ENDOTRAQUEAL
- Aumento persistente de la presin intracraneal (PIC). Se acepta el uso profilctico de
Lidocana endovenosa en bolo a dosis de 1 a 2 mg/Kg, dos o tres minutos previo a la
aspiracin traqueal para evitar aumentos de la PIC. Todava no hay evidencia
concluyente sobre este punto.
- Broncospasmo severo
- Sumado a estas contraindicaciones pueden aparecer factores especficos para cada
paciente.
CONTRAINDICACIONES DE LA ASPIRACIN NASOFARNGEA Y NASOTRAQUEAL

Sangrado nasal.
Epiglotitis y crup (absoluta).
Injurias agudas craneales, faciales o del cuello.
Desrdenes de la coagulacin o anticoagulacin con drogas.
Laringoespasmo.
Irritabilidad de la va area.
VALORACIN
Una valoracin apropiada es el paso previo para establecer la necesidad de aspiracin.
Se deben determinar los signos y sntomas individuales del paciente en ese momento. La
valoracin debe incluir la frecuencia y profundidad de las respiraciones y cualquier
dificultad manifiesta de sta, como respiracin laboriosa y utilizacin de musculatura
accesoria. Los ruidos respiratorios normales no deben ser audibles sin estetoscopio. La
auscultacin de los pulmones permite identificar ruidos adventicios.
El paciente debe ser observado durante todo el procedimiento en busca de cualquier
signo de inestabilidad cardiovascular, arritmias por ejemplo, aumento de la PIC,
disconfort o distrs. Si ocurriera, el procedimiento debe ser suspendido. Luego de la
aspiracin, la valoracin incluye la descripcin del tipo, tenacidad, consistencia y
cantidad de secreciones. Las secreciones respiratorias normales son blancas y mucoides.
Si las secreciones son lquidas, copiosas en cantidad, rosadas, espumosas o con estras de
sangre, esto puede indicar sobrecarga de fluidos (edema pulmonar). Secreciones
amarillas o verdes pueden indicar infeccin. Hay discordancia entre la observacin
clnica y la validacin con cultivos a posterior. Podemos hablar de colonizacin y no
necesariamente estemos hablando de infeccin. Cualquier cambio en detrimento en el
estado fisiolgico del paciente durante el procedimiento de aspiracin indica que el
mismo debe ser interrumpido, y se aconseja hiperventilacin (con cuidado, no
exagerando tanto en el volumen corriente como en la frecuencia) e intervencin acorde.
INDICADORES COMUNES DE ASPIRACIN
Es importante REEVALUAR al paciente constantemente y sospechar precozmente la
necesidad de aspiracin; no hacerlo cuando la va area ya est inundada de
secreciones.
- Secreciones visibles o audibles, rales o burbujeos, audibles con o sin estetoscopio.
- Sensacin referida por el paciente, de secreciones en el trax.
- Aumento de la presin de la va area en ventilacin mecnica

-
Deterioro de los valores de los gases en sangre arterial.

Movimientos torcicos alterados.
Debilidad
Disminucin de los niveles de saturacin de oxgeno
Alteraciones hemodinmicas, incluido aumento de la tensin arterial y taquicardia
Disminucin de la entrada de aire (disminucin de los sonidos respiratorios a la
auscultacin)
Cambio de color (por ejemplo, cianosis, palidez, rubicundez)
Taquipnea
Para la valoracin de la competencia de la va area: estmulo del reflejo tusgeno y
coleccin de muestra de esputo.
El volumen corriente seteado no es entregado.
Para pacientes que estn en ventilacin mecnica pueden indicar necesidad de
aspiracin la elevacin progresiva de la presin pico con gradiente pico - plateau
mayor de 10 cm de H2O
Cambios en la morfologa de la curva flujo / tiempo con la prdida de su curvatura
(convexidad hacia arriba) tradicional.
MATERIAL Y EQUIPO REQUERIDO PARA ASPIRACIN
Sistema de aspiracin (central o porttil).
Catter de aspiracin estril (seleccione el dimetro apropiado).
Guantes estriles descartables.
Guantes descartables limpios, no estriles.
Agua estril para irrigacin de la sonda de aspiracin.
Bolsa-mscara con reservorio y fuente de oxgeno con flujmetro.
Delantales plsticos descartables y proteccin ocular.
Contenedor descartable estril.
Toallas de papel descartables.
Procedimiento de aspiracin por tubo endotraqueal o traqueostoma
- Informe al paciente el procedimiento que se realizar y obtenga su colaboracin (si es posible).

- Explique el procedimiento.18
- Organice el material necesario y chequee el funcionamiento del equipo de aspiracin.18
- Setee la presin de succin apropiada: entre 80 y 120 mmHg (12-16 Kpa).19
- Calcule el nmero apropiado de catter de aspiracin. Para aspiracin endotraqueal o por traqueostoma, el
dimetro del catter debe ser el mayor que corra cmodamente por el tubo.20
- Previo a cada aspiracin se aconseja hiperoxigenar con cinco ventilaciones con FiO2 al 100%. Para pacientes
que respiran espontneamente, la hiperoxigenacin es obtenida aumentando el aporte de oxgeno y educando
al paciente a que respire profundamente.
- Si es posible, ubicar al paciente decbito supino y semisentado.
- Lave sus manos.
- Use un guante estril en la mano que manipular el catter y uno limpio descartable en la otra mano
- Con la mano limpia (no estril), retire el catter de la envoltura sin tocarlo.
- Remueva la fuente de soporte de oxgeno del paciente. En pacientes ventilados mecnicamente, el tiempo
desde desconexin a reconexin no debe ser mayor de 10 segundos.21 Se debe recordar que al desconectar al
paciente del ventilador pueden des reclutarse unidades alveolares que fueron reclutadas, una ventaja de usar
un circuito cerrado de aspiracin, adems del tema de contaminacin al desconectar el paciente.
- Introduzca el catter de aspiracin. No aplique presin negativa durante la introduccin.
- Retire el catter lentamente, aplicando succin presionando con el pulgar el control de aspiracin.
- Retire el catter suavemente sin girarlo, los catteres modernos tienen mltiples ojos en su dimetro, lo que
hace innecesaria su rotacin. En caso de no contar con estos catteres se deber ir girando mientras se retira.

- Reconecte el soporte de oxgeno lo antes posible.
- Hiperoxigenar con cinco ventilaciones con FiO2 al 100% si el paciente est en ventilacin mecnica. Para
pacientes que respiran espontneamente, la hiperoxigenacin es obtenida aumentando el aporte de oxgeno y
educando al paciente a que respire profundamente.
- Monitoree la saturacin de oxgeno y la frecuencia cardaca en busca de descensos que indiquen hipoxemia
durante el procedimiento.
- En los sistemas de aspiracin abiertos, se usarn soluciones estriles para remover las secreciones del catter
de aspiracin (si se van a utilizar para reingresar a la trquea) y se desecharn luego de finalizado el
procedimiento.
- Repita el procedimiento hasta que la va area est limpia (ausculte el trax luego de la aspiracin). Sin
embargo, no repita el procedimiento ms de tres veces.22
- Entre aspiracin y aspiracin, oxigene al paciente y espere a que la saturacin de oxgeno vuelva a los valores
que tena previo al procedimiento.
- Verifique la necesidad de realizar lavado de la cavidad bucal del paciente.
- Retenga el catter en la mano enguantada, y retire el guante, descartando guante y catter en forma segura
- Lave la conexin aspirando agua estril y descarte el otro guante.
- Valore al paciente y determine la necesidad de nueva succin con otro guante y catter estril. En los
sistemas de aspiracin abiertos, se usar un catter estril descartable para cada procedimiento de aspiracin
de secreciones y se desechar luego de finalizado el mismo.
- Lave sus manos luego del procedimiento.23
- Documente y registre hallazgos, incluyendo cantidad y caractersticas de las secreciones, presin pico en la
va area, si descendi despus de la aspiracin, si mejor la forma de la onda de flujo/tiempo, etc.
FRECUENCIA DE ASPIRACIN
Tradicionalmente, este procedimiento se efectuaba cada dos horas. Sin embargo ha sido
demostrado que esta prctica no est justificada en ausencia de signos y sntomas clnicos
y no debe tomarse como una rutina, porque aumentara el dao de la mucosa respiratoria
utilizado indiscriminadamente.
La decisin de aspirar un paciente debe estar basado en el juicio y la evaluacin clnica.
Se debe aspirar cada vez que se detecte algn indicador de necesidad de aspiracin
(enumerados anteriormente) y no esperar a que el tubo se llene de secreciones.
Se debe enfatizar la fundamental importancia que tiene la aspiracin de secreciones y se
debe capacitar al personal que tiene a su cargo este procedimiento a fin de ser realizado
con efectividad y con un mnimo de complicaciones.
HIPEROXIGENACIN E HIPERINSUFLACIN
En la prctica, se entiende hiperoxigenacin a la entrega de oxgeno al 100%, el cual es
brindado durante cinco respiraciones antes, durante y luego del paso del catter de
aspiracin.
La hiperoxigenacin provee cierta proteccin sobre los niveles de oxgeno en sangre,
pero es ms efectivo si se lo combina con hiperinsuflacin. La cantidad de
hiperoxigenacin que puede recibir el paciente an no est claro. Algunos estudios
recomiendan que la hiperoxigenacin no debe superar el 20% del nivel de base, por
ejemplo, si el paciente est respirando O2 al 40%, se aumentar al 60%,24 pero no se
hallaron diferencias significativas proveyendo oxgeno al 100% comparado con el 20% por
encima del valor de base.
Para pacientes intubados y ventilados mecnicamente, la hiperoxigenacin debe
efectuarse antes y despus de la aspiracin. La hiperoxigenacin va ventilador puede
ser mantenida por dos minutos, ya que el ventilador entrega ms altos niveles de
oxgeno a bajas presiones pico que las que se obtienen con la ventilacin manual (esto
es cierto dependiendo del volumen que entregamos por cada va, manual o mecnica).

Para pacientes que respiran espontneamente, la hiperoxigenacin
es obtenida
aumentando el aporte de oxgeno y educando al paciente a que respire profundamente.
El xito depende de la capacidad del paciente para aumentar la capacidad pulmonar.
Si el paciente no puede respirar profundamente debe ser asistido con una bolsa de
ventilacin manual. Para pacientes ventilados, la hiperinsuflacin puede ser alcanzada a
travs del ventilador (suspiro manual teniendo cuidado con el volumen utilizado).25
Hiperinsuflacin significa inflar los pulmones ms all del volumen tidal usual.
INSTILACIN CON SOLUCIN DE CLORURO DE SODIO
Evidencia anecdtica sugiere que la instilacin de solucin de cloruro de sodio al 0.9%
durante la aspiracin (usualmente asociada con la succin va tubo endotraqueal) puede
remover tapones y secreciones secas. Sin embargo, existen dudas respecto de esta
tcnica. En la prctica, el volumen de solucin de cloruro de sodio vara
considerablemente, lo adultos reciben alrededor de 5 ml. La instilacin de grandes
volmenes de solucin de cloruro de sodio en la trquea puede actuar en detrimento de
los parmetros fisiolgicos del paciente, por ejemplo, reduciendo la frecuencia cardaca
y causando hipotensin, y con efectos adversos sobre el estado de oxigenacin.26
La irrigacin de solucin salina no siempre remueve eficazmente las secreciones
adheridas al tubo, y s provoca un potencial aumento en la colonizacin bacteriana de la
trquea, ya que no siempre la cantidad total de lquido instilado es recuperada. La
acumulacin de fluido puede afectar adversamente el estado respiratorio del paciente.
Este procedimiento tambin puede tener impacto psicolgico sobre el paciente. Muchos
pacientes rechazaban el procedimiento de aspiracin con instilacin de solucin salina
porque experimentaban dolor agudo y tos agotadora.
Pueden implementarse medidas alternativas para reducir la sequedad en las
secreciones:
Mantener el estado de hidratacin ptimo en el paciente, NO SOBREHIDRATAR.
Asegurar que el oxgeno est tibio y humidificado.
A la fecha no existe evidencia concluyente que justifique que la instilacin de
solucin salina al 0.9% durante el proceso de aspiracin, beneficie la remocin de
secreciones.
CATTERES DE ASPIRACIN
La insercin de un catter de succin en la trquea frecuentemente estimula el reflejo
tusgeno, que muchas veces es suficiente para desprender y expectorar el esputo. La tos
altera las presiones intratorcicas favoreciendo la movilizacin de las secreciones. Si la
tos no es lo suficientemente fuerte para completar la expulsin del moco hacia la boca,
el resultado es su acumulacin en la trquea. Se necesita de la tos del paciente para
poder aspirarlo y que esta tcnica sea efectiva. Si el paciente est inconsciente o no
puede toser, es necesario avanzar el catter de aspiracin hasta la carina (punto de
resistencia) y entonces retirar el catter 1 cm antes de succionar.
Los catteres de aspiracin se comercializan en distintas medidas (10 - 12 French son los
ms comnmente usados en adultos). El nmero del catter de aspiracin depende de la
tenacidad y el volumen de las secreciones. Cuanto ms abundantes y ms espesas son las
secreciones, mayor deber ser el dimetro. Para prevenir la hipoxemia durante la
aspiracin, el tamao del catter seleccionado no debe entrar ajustado en la va area.
Para los pacientes que requieren aspiracin traqueal por traqueostoma, puede
calcularse el dimetro del catter multiplicando el nmero de la cnula traqueal
(dimetro interno) por dos -el resultado ser el dimetro externo del catter de

aspiracin- y restando 4, el resultado ser el nmero en pulgadas francesas (French). Por
ejemplo, si el tubo de traqueostoma es 8, multiplicado por 2 = 16 , y sustrayendo 4 =
catter 12 French.
Los catteres con mltiples orificios causan menos dao que los de uno solo. Tambin
hacen innecesaria la maniobra de rotacin para remover y disipar el foco de succin que
se utiliza con los catteres de un solo orificio, esto disminuye el riesgo de daar la
mucosa ya que los orificios laterales distribuyen ms pareja la fuerza de succin. Sin
embargo, todos los catteres de la succin son traumticos cuando entran en contacto
con la pared traqueal.
Las cnulas de Yankauer son los catteres ms seguros y efectivos para aspirar
secreciones orales y vmitos. Sin embargo, son rgidos y puede causar lesin en la
mucosa oral si no son utilizados con cuidado.26
PRESIN DE ASPIRACIN
Una suave presin negativa debe ser suficiente para aspirar secreciones claras y lquidas,
aunque se ha observado que el nivel de succin aplicado guarda relacin con la cantidad
de secreciones. Usando presin demasiado suave, puede resultar que la va area no
pueda ser correctamente despejada. Si la presin de succin es demasiado alta, el
catter puede adherirse a la pared traqueal causando dao en la mucosa y atelectasia, y
hace ms probable que la cnula de aspiracin se colapse.
Generalmente, debe usarse la menor presin negativa requerida para remover las
secreciones. Se ha sugerido que la presin adecuada se encuentre entre 80 y 120 mmHg
(108 - 163 cmH2O). Las secreciones ms adherentes requieren presiones mayores para
ser removidas, pudiendo usarse hasta 200 mmHg (272 cmH2O).26
La presin negativa debe ser aplicada solamente cuando se retira el catter. Si la
presin se aplica durante la introduccin del catter hace que ste se adhiera a la
mucosa de la pared traqueal. Debe aplicarse presin negativa continua durante la
extraccin del catter ya que la presin intermitente est asociada a mayor dao de la
mucosa traqueal.
TIEMPO DE DURACIN DE LA ASPIRACIN
La succin de la va area no debe extenderse ms de 10 segundos.26 Los mtodos que
comnmente se llevan a cabo (el tiempo que se puede tolerar la apnea voluntaria) no
son fiables y son potencialmente peligrosos, ya que no se toma en consideracin el
estado de enfermedad del paciente, ya que una persona sana puede aguantar la
respiracin alrededor de 25 - 30 segundos sin dificultad, pero esto no es as para
pacientes crticos.
Antes de la aspiracin el paciente debe ser estimulado (si es posible) a respirar
profundamente. En pacientes con traumatismo de crneo cerrado, el tiempo de
recuperacin de los niveles de saturacin de oxgeno previos es de alrededor de 2
minutos. Este principio debe ser utilizado en la mayora de los pacientes a los que se
aplica aspiracin. Los pacientes con susceptibilidad a la hipoxemia deben ser
monitoreados cuidadosamente, por el riesgo de hipotensin y/o bradicardia (en general
son todos los pacientes).
SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACIN
El sistema de succin cerrado consiste en un catter de aspiracin contenido en un
envase de plstico flexible (Fig. n 6). Esta tcnica es ptima para los pacientes en
ventilacin mecnica en las unidades de cuidados crticos. Los sistemas cerrados de

aspiracin mantienen la entrega de oxgeno y la presin positiva al final de la espiracin
(PEEP) ininterrumpidamente. Tambin limitan la contaminacin ambiental y del personal
y disminuyen la ansiedad del paciente relacionada con la prctica.27 El catter se une al
circuito del ventilador en su porcin terminal (tubo en Y) y al tubo endotraqueal. El
adaptador del sistema cerrado contiene una entrada para irrigacin para el lavado del
catter o para el lavado traqueobronquial.
Los sistemas cerrados de aspiracin permiten que la ventilacin y la PEEP continen an
durante la aplicacin de presin negativa durante la aspiracin, mejorando
sensiblemente la saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta luego de la aspiracin y
no perdemos lo que se reclut.
El sistema cerrado esta recomendado para pacientes que tienen enfermedades
infecciosas transmisibles por aire (como el distrs pulmonar que padeci Asia, Canad,
etc), HIV, hepatitis B y C o tuberculosis respiratoria activa.
Los sistemas cerrados de aspiracin pueden ser reintroducidos en mltiples ocasiones.
Este sistema reduce las complicaciones asociadas a los mtodos convencionales, pero se
han reportado algunos problemas comunes:
Remocin inadecuada en secreciones espesas
La posibilidad de que se requieran presiones de succin mayores
Se agrega peso sobre el traqueostoma, por lo tanto deben estar bien soportados, de
lo contrario puede ocurrir injuria por traccin o por presin sobre la trquea (efecto
palanca sobre la mucosa traqueal).
Estudios recientes demostraron que mientras se lave el catter de aspiracin despus de
cada uso, es vlido usarlo por 48 horas o ms. Se deber modificar la frecuencia de
cambio cuando la contaminacin del sistema cerrado de aspiracin es evidente o cuando
ocurran disfunciones mecnicas.28, 29
No hay recomendacin en relacin al tipo de sistema de aspiracin (sistema cerrado
multiuso vs. abierto de un solo uso) como medida de prevencin de la neumona
hospitalaria.

Fig. N 6. Sistema de aspiracin cerrado
PACIENTES CON INJURIA CEREBRAL

La valoracin previa de este tipo de pacientes debe incluir un examen neurolgico,
cardiovascular y respiratorio completo. Debe aspirarse estos pacientes con mucha
precaucin. La aspiracin puede causar aumentos repentinos y agudos de la presin
inctracraneal (PIC). La hiperventilacin puede resultar en hipocapnia, induciendo as la
vasoconstriccin cerebral. Esto reduce el potencial aumento de la PIC que ocurre
durante la aspiracin endotraqueal cuando es utilizado a largo plazo. La hiperventilacin
potencialmente contrarresta los efectos de la aspiracin endotraqueal sobre la PIC.
La cantidad de veces que se introduce un catter de aspiracin no debera ser mayor de
dos por cada procedimiento, esto se debe a que la presin arterial media (TAM) aumenta
acumulativamente con cada evento de aspiracin/hiperinsuflacin. Tambin se sugiere
que la hiperventilacin manual (va bolsa mscara de reanimacin en pacientes no
intubados) antes y durante la aspiracin en pacientes con injuria cerebral disminuye
significativamente los aumentos de la TAM, PIC, presin de perfusin cerebral (PPC) y
frecuencia cardaca. En pacientes con injuria cerebral traumtica severa, un moderado
incremento de la PIC aumenta la isquemia y el edema. La aspiracin con cnula flexible
esta contraindicada para los pacientes con fractura de la base del crneo por el riesgo
de progresin de la cnula al encfalo.
CUIDADOS PSICOLGICOS
Aunque el equipo de salud est en condiciones de atender los aspectos psicolgicos, los
sntomas fsicos agudos son a menudo una preocupacin y una de las prioridades ms
altas, debido a su naturaleza riesgosa para la vida. Sin embargo, es importante recordar
que el cuidado del paciente va ms all de los aspectos fsicos.

Los pacientes experimentan una sensacin desagradable y la necesidad imperiosa de
toser durante el procedimiento. La aspiracin es un tcnica invasiva y puede producir
ansiedad. Los pacientes deben ser informados del procedimiento y si es posible,
obtenerse su consentimiento antes de efectuarlo. Las enfermeras no deben asumir que
los pacientes tienen experiencia anterior o que deban tener un conocimiento completo
de l. Los pacientes agudamente enfermos con frecuencia experimentan problemas de
concentracin por la intensidad de la enfermedad y los efectos de la medicacin, por
ejemplo, analgesia y sedacin. Informar a los pacientes, contenerlos y lograr su
colaboracin ayuda a reducir significativamente su estrs.
El uso de tcnicas no invasivas y terapias alternativas pueden resultar en prevenir la
depresin de los pacientes, eliminando las sensaciones de miedo, ansiedad y
desasosiego. La comunicacin con los enfermeros de cuidados intensivos con sus
pacientes debe ser uno de los principales objetivos, y debe estar enfocado,
principalmente a la informacin, ya que los enfermos controlan y estn asociados a la
mayora de los procedimientos fsicos. La comunicacin efectiva es una herramienta
estratgica para prevenir la ansiedad y la explicaciones adecuadas de la condicin y
progresos del paciente es esencial. Sin embargo, la comunicacin entre las enfermeras y
los pacientes muchas veces es tanto vital como dificultosa.
Los sntomas psicolgicos de ansiedad incluyen: taquicardia, hipertensin, taquipnea y
aumento del consumo de oxgeno. Esto puede acelerar el deterioro hemodinmico y
respiratorio. La agitacin produce un estado hipermetablico a nivel muscular lo que
contribuye al desarrollo de acidosis metablica, y a su vez en deterioro de las funciones
orgnicas. Los aspectos psicolgicos pueden ser suficientes para exceder los mecanismos
de defensa y adaptacin y pueden dar lugar a un resultado fatal.
Los pacientes deben contar con tiempo para expresar sus sentimientos. Si no es posible
la verbalizacin, debern estimularse a utilizar otras formas de comunicacin. Esto
ayuda a que los pacientes participen ms activamente en su propio cuidado.
COMPLICACIONES DE LA ASPIRACIN
La aspiracin es un aspecto importante y necesario del cuidado respiratorio y debe verse
estrictamente como parte de los cuidados de rutina. Que sean de rutina no les quita
importancia ni valor. Este procedimiento est asociado con ansiedad, disconfort y
muchos peligros potenciales.
Complicaciones potenciales de la aspiracin
Hipoxemia con desaturacin de oxgeno: la hipoxemia es grave para cualquier paciente crtico,
independientemente de su condicin hemodinmica. Obviamente, si est hemodinmicamente
anormal, la situacin es an ms grave. La aspiracin a presin negativa remueve oxgeno pulmonar.
Anormalidad hemodinmica, incluyendo bradicardia e hipotensin, sncope, irritabilidad, taquicardia
ventricular y asistolia, atribuida a estimulacin del nervio vago.
Contaminacin de la va area y desarrollo de infeccin nosocomial.
Infecciones cruzadas: si los profesionales de salud no adhieren a la utilizacin de los procedimientos
correctos de aspiracin. Los pacientes que requieren aspiracin usualmente estn crticamente

enfermos y frecuentemente debilitados y susceptibles a la colonizacin proveniente de las manos del

equipo durante los procedimientos.
Trauma de la mucosa: es posible por utilizacin de tcnicas inapropiadas, por ejemplo, la insercin del
catter de aspiracin demasiado profundo o la aplicacin de presin negativa durante la introduccin.
Puede estar favorecido por utilizacin de catteres de un solo orificio. La utilizacin de altos niveles
de presin negativa, puede favorecer el sangrado.
Neumotrax.
Tos prolongada durante el procedimiento.
Tos paroxstica causada por la estimulacin traqueal y de la carina cuyos efectos afectan el retorno
venoso y el gasto cardaco
El procedimiento de aspiracin es una parte necesaria de la prctica de la enfermera

como intervencin en pacientes crticamente enfermos y su prctica rutinaria debe ser
necesariamente revista. La decisin de aspirar un paciente debe estar basado en el
juicio y la evaluacin clnica.
Conclusiones
El tubo endotraqueal o el tubo de traqueostoma deben ser estabilizados en todo

momento para prevenir el movimiento y transmisin de fuerzas mecnicas al
paciente
La mala posicin del TET es una complicacin frecuente en las intubaciones
realizadas en la Unidad de Cuidados Crticos (UCC). La posicin del tip o punta
del TET es dependiente de la posicin de la cabeza y del cuello.
La higiene oral es de gran importancia para le prevencin de la NAV y debe ser
protocolizada y realizada minuciosamente.
El monitoreo frecuente de la presin del cuff es un "gold standard" del cuidado
respiratorio
La extubacin es de gran importancia ya que la extubacin fallida se asocia con
aumento de las complicaciones y de los costos
La Autoextubacin es el problema que ocurre con mayor frecuencia en los
pacientes con intubacin traqueal. El mayor factor contribuyente para la
autoextubacin es la demora en la extubacin electiva
La extubacin accidental debe ser vista como una variable de control de calidad,
y comentarios recientes sostienen con nfasis su prevencin
Es importante enfatizar en la necesidad de EVALUACIN PERMANENTE del tubo
endotraqueal o traqueostoma, buscando metodolgicamente los problemas
potenciales. Para ello es adecuado la utilizacin de una planilla de monitoreo de
la va area
El equipo de salud deber hacer todos los intentos que estn a su alcance de
interpretar los mensajes verbales y no verbales del paciente. La imposibilidad de
describir el dolor, solicitar medicacin o relatar sentimientos o ansiedades crea
un sentido de aislamiento, que va en detrimento del bienestar del paciente.
Se debe enfatizar la fundamental importancia que tiene la aspiracin de
secreciones y se debe capacitar al personal que tiene a su cargo este
procedimiento a fin de ser realizado con efectividad y con un mnimo de
complicaciones.

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RESOLUCIN DE PROBLEMAS DEL CUFF DEL TUBO TRAQUEAL

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Current Opinion in Critical Care 2003, 9:5966

TEST DE FUGA DEL CUFF

Cuidadosa aspiracin de secreciones traqueales y orales.

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1.7. PROBLEMAS FRECUENTES CON EL TUBO TRAQUEAL

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OTROS PROBLEMAS FRECUENTES

- El paciente tose cada vez que

- Fuga significativa de aire a

Rotura del baln

- Fuga significativa de aire a

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- AVM: disminucin del volumen

- Fuga significativa de aire a

- Primero desinfle y luego

- Obstruccin del tubo durante

- Dificultades para ventilar

- Extraer unos centmetros el - Seleccione un tubo

- Obstruccin del tubo durante

- Mantener el tubo o cnula

- Obstruccin del tubo durante

- Obstruccin del tubo durante

- Instile solucin fisiolgica,

- Retire un poco el tubo

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