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C O L E C C I N M A N UA L E S Y G U A S
VA L O R AC I N
D E
L A S
S I T UAC I O N E S
D E
M I N U S VA L A
NDICE
PRESENTACIN ....................................................................................................
1. INTRODUCCIN AL LIBRO ..................................................................................
2. BAREMO PARA LA CALIFICACIN DEL GRADO DE MINUSVALA.
(Anexo I. R.D. 1971/1999)......................................................................................
INTRODUCCIN ..................................................................................................
2.1. Evaluacin de la discapacidad:
1. Normas Generales ....................................................................................
2. Sistema Musculoesqueltico ....................................................................
3. Sistema Nervioso ......................................................................................
4. Aparato Respiratorio ................................................................................
5. Sistema Cardiovascular ............................................................................
6. Sistema Hematopoytico ..........................................................................
7. Aparato Digestivo ....................................................................................
8. Aparato Genitourinario ............................................................................
9. Sistema Endocrino ....................................................................................
10. Piel y Anejos ..........................................................................................
11. Neoplasias................................................................................................
12. Aparato Visual ..........................................................................................
13. Odo, Garganta y Estructuras relacionadas ..............................................
14. Lenguaje ..................................................................................................
15. Retraso Mental..........................................................................................
16. Enfermedad Mental ..................................................................................
Tabla de valores combinados ..........................................................................
2.2. Evaluacin de las circunstancias personales y sociales:
Factor familiar ................................................................................................
Factor econmico ............................................................................................
Factor laboral ..................................................................................................
Factor cultural..................................................................................................
Factor entorno ................................................................................................
3. BAREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA
(Anexo II. R.D. 1971/1999) ....................................................................................
4. BAREMO PARA DETERMINAR LA EXISTENCIA DE DIFICULTADES DE MOVILIDAD
PARA UTILIZAR TRANSPORTES COLECTIVOS.
(Anexo III. R.D. 1971/1999)....................................................................................
5. REAL DECRETO 1971/1999, DE 23 DE DICIEMBRE ..............................................
P R E S E N TA C I N
pre
PRESENTACIN
Con la edicin de este volumen el IMSERSO pretende allanar la labor de los rganos tcni-
Los nuevos baremos para la calificacin del grado de minusvala son el resultado del trabajo conjunto del IMSERSO, Comunidades Autnomas y Universidad de Salamanca.
La tarea de elaborar un sistema de valoracin de la discapacidad, actualizado y adecuado
a las orientaciones de la OMS, ha sido coordinada por la Consejera Tcnica de la
Subdireccin General del Plan de Accin y Programas para Personas con Discapacidad,
con una amplia participacin de profesionales de los rganos tcnicos de valoracin de
todo el Estado y con la inestimable colaboracin de profesores de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Salamanca.
Desde estas pginas expresamos nuestro reconocimiento a todas las Comunidades
Autnomas por su valiosa contribucin a esta tarea con la experimentacin de los sucesivos proyectos y las sugerencias que nos remitieron y queremos hacer especial mencin a
aquellas que han participado en los grupos de trabajo que se crearon para el estudio y
redaccin de los captulos: Aragn, Asturias, Castilla y Len, Catalua, Madrid, Pas Vasco
y Valencia. Asimismo, agradecemos a las ONGs, miembros del entonces Consejo Rector de
Minusvlidos, sus acertadas observaciones al proyecto de baremos.
Por ltimo, extendemos nuestro agradecemiento a todas y cada una de las personas que han
cooperado directamente en la elaboracin de los baremos con su trabajo y asesoramiento
y con sus crticas.
LA DIRECCIN GENERAL DEL IMSERSO
INTRODUCCIN AL LIBRO
11
in
INTRODUCCIN
El Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, establece los criterios tcnicos para la valo-
racin de la discapacidad y del grado de minusvala, as como los que van a determinar la
necesidad del concurso de otra persona para realizar los actos ms esenciales de la vida y las
dificultades para utilizar transportes colectivos. Todos estos criterios se fijan en los baremos
aprobados como anexos I, II y III, respectivamente, de la referida norma y publicados en el
Boletn Oficial del Estado de 26 de enero de 2000. Posteriormente, en el BOE de 13 de marzo
se public la correccin de errores.
Sin embargo, la amplitud y la complejidad del procedimiento de valoracin hacen dificil el
empleo directo del BOE para su aplicacin en la prctica diaria, por lo que se haca necesario proporcionar a los rganos tcnicos de valoracin un material de trabajo de fcil manejo.
Este volumen rene el conjunto de baremos aprobados por el Real Decreto 1971/1999, de 23
de diciembre, as como el texto de la norma.
En el Anexo I-A del R.D. (baremos para la evaluacin del porcentaje de discapacidad) se han
agregado algunos apuntes clnicos para facilitar la interpretacin de determinados captulos1.
El contenido de cada uno de ellos responde exactamente al texto publicado en el BOE; los
apuntes clnicos son nicamente orientativos.
Hay que sealar que el captulo 2, dedicado a la evaluacin de la discapacidad originada por
deficiencias del sistema musculoesqueltico, es una adaptacin del homnimo de las GUAS
PARA LA EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS PERMANENTES de la American Medical
Association (cuarta revisin). Para facilitar su aplicacin, en la presente publicacin se han
insertado las ilustraciones tomadas de la versin en castellano de dichas Guas.
Proceden de la misma fuente parte del captulo del sistema nervioso, as como las tablas que
se indican a pie de pgina2.
Se han agregado apuntes clnicos en los siguientes captulos: Sistema nervioso, respiratorio, hermatopoytico, digestivo, endocrino,
piel y anejos, visual, odo garganta y estructuras relacionadas y retraso mental.
Tablas tomadas de las Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes de la American Medical Association: Parmetros
respiratorios considerados normales. Valores para diagnstico ergomtrico. Tabla combinatoria para la deficiencia visual binocular.
Tabla de conversin del nivel estimado de audicin en procentaje de prdida auditiva monoaural y clculo de la prdida auditiva
binaural. Tabla de valores combinados.
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B A R E M O PA R A L A C A L I F I C A C I N
D E L G R A D O D E M I N U S VA L A
(Anexo I. R.D. 1971/1999)
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in
INTRODUCCIN
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2 . 1 . E VA L UA C I N D E L A D I S C A PA C I D A D
19
Normas Generales
Normas Generales
CAPTULO
1
NORMAS GENERALES
nor
NORMAS GENERALES
En este captulo se fijan las normas de carcter general para proceder a la determinacin de
la discapacidad originada por deficiencias permanentes.
1. El proceso patolgico que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congnito o adquirido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han
de haberse aplicado las medidas teraputicas indicadas y debe estar documentado.
2. El diagnstico de la enfermedad no es un criterio de valoracin en s mismo. Las pautas de valoracin de la discapacidad que se establecen en los captulos siguientes estn
basados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que sta
sea.
3. Deben entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgnicas o
funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitucin o mejora de la estructura o de la funcin del rgano afectado.
En las normas de aplicacin concretas de cada captulo se fija el tiempo mnimo que
ha de transcurrir entre el diagnstico e inicio del tratamiento y el acto de la valoracin.
Este periodo de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse
instaurada y su duracin depende del proceso patolgico de que se trate.
4. Las deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas se evalan,
siempre que es posible, mediante parmetros objetivos y quedan reflejadas en los captulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoracin no se fundamentan en el
alcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado la
deficiencia.
La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en
los periodos intercrticos. Sin embargo, la frecuencia y duracin de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realizacin de las actividades de la vida diaria.
Para la valoracin de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duracin de las fases agudas en los captulos correspondientes.
La evaluacin debe responder a criterios homogneos. Con este objeto se definen las
actividades de la vida diaria y los grados de discapacidad a que han de referirse los
Equipos de Valoracin.
23
24
Grados de discapacidad
Grado 1: Discapacidad nula.
Los sntomas, signos o secuelas, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de
la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria.
Grado 2: Discapacidad leve.
Los sntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la prctica totalidad de las mismas.
Grado 3: Discapacidad moderada.
Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la
capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo
independiente en las actividades de autocuidado.
Grado 4: Discapacidad grave.
Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la
capacidad de la persona para realizar la mayora de las AVD, pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado.
Grado 5: Discapacidad muy grave.
Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las AVD.
NORMAS GENERALES
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Sistema
Musculoesqueltico
2 Sistema
Musculoesqueltico
CAPTULO
2
SISTEMAS MUSCULOESQUELTICO
sis
CAPTULO 2
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Este Captulo se divide en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad inferior y la columna vertebral. En ellas se describen y recomiendan mtodos y tcnicas para
determinar las deficiencias debidas a amputacin, restriccin del movimiento, anquilosis,
dficits sensoriales o motores, neuropatas perifricas y vasculopatas perifricas. Se incluyen tambin tablas con estimaciones de deficiencias relacionadas con trastornos especficos de las extremidades superior e inferior y de la columna.
Los criterios de valoracin slo se van a referir a deficiencias permanentes, que se definen
como aquellas que estn detenidas o estabilizadas durante un periodo de tiempo suficiente para permitir la reparacin ptima de los tejidos, y que no es probable que varen en
los prximos meses a pesar del tratamiento mdico o quirrgico.
Las normas concretas para la evaluacin, recomendadas en este Captulo, deben realizarse
de forma exacta y precisa, de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obtenerse resultados comparables. Asimismo es necesario un registro adecuado de los datos y
hallazgos clnicos y, por supuesto, la valoracin siempre debe basarse en hallazgos y signos actuales.
Las tablas de este Captulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es preciso
que sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signos
patolgicos u otros datos mdicos. Asimismo, puede aportarnos informacin valiosa la
comparacin de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movimiento pasivo.
En general, los porcentajes de deficiencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolor
que puede acompaar a las deficiencias del sistema musculoesqueltico.
En cada seccin se incluyen adems tablas de conversin del porcentaje de deficiencia de
cada extremidad a porcentaje de discapacidad de la persona. En columna vertebral estos
porcentajes se refieren directamente a porcentaje de discapacidad.
E X T R E M I DA D S U P E R I O R
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pulgar, los otros dedos de la
mano, la mueca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputacin, prdida de sensibilidad y limitacin de
movimiento. Adems, se tratan las deficiencias de la extremidad superior debidas a lesiones de los nervios perifricos, el plexo braquial y los nervios raqudeos, problemas vasculares y otros trastornos.
29
30
Cuando existen varias deficiencias en una misma regin de un miembro, por ejemplo, limitacin de movimiento, prdida sensorial y amputacin de un dedo, deben combinarse los
diferentes porcentajes de deficiencia y posteriormente realizar la conversin a la siguiente
unidad mayor, en este caso la mano (Tablas 1 y 2).
% de deficiencia
Pulgar
Pulgar
01
23
46
78
9 11
12 13
14 16
17 18
19 21
22 23
24 26
27 28
29 31
32 33
34 36
37 38
39 41
42 43
44 46
47 48
49 51
Mano
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52 53
54 56
57 58
59 61
62 63
64 66
67 68
69 71
72 73
74 76
77 78
79 81
82 83
84 86
87 88
89 91
92 93
94 96
97 98
99 100
Mano
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% de deficiencia
ndice o
medio
02
37
8 12
1 17
18 22
23 27
28 32
33 37
38 42
43 47
48 52
53 57
58 62
63 67
68 72
73 77
78 82
83 87
88 92
93 97
98 100
Mano
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1
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6
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8
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12
13
14
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19
20
% de deficiencia
Anular o
meique
04
5 14
15 24
25 34
35 44
45 54
55 64
65 74
75 84
85 94
95 100
Mano
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=
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=
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Las deficiencias regionales mltiples, como las de la mano, la mueca, el codo y el hombro, se expresan como deficiencia de la extremidad superior y se combinan utilizando la
tabla de valores combinados. Este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad
utilizando la tabla 3.
Es posible que un paciente refiera dolor u otros sntomas en una regin de la extremidad
superior, pero que no presente signos de deficiencia permanente ya que sus sntomas pueden reducirse al modificar las actividades de la vida diaria o las tareas relacionadas con el
trabajo. De acuerdo con estas normas, esa persona no tendra una deficiencia permanente.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
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Extrem.
superior
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1
2
3
4
5
5
6
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14
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% de deficiencia
Mano
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22
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% de deficiencia
Extrem.
superior
Mano
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20
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22
23
23
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26
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Extrem.
superior
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% de deficiencia
Mano
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67
68
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% de deficiencia
Extrem.
superior
Mano
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59
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62
63
64
65
66
67
68
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Extrem.
superior
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0
1
2
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
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19
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44
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47
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La amputacin por debajo del codo, distal a la insercin del bceps y proximal a la articulacin metacarpofalngica, se considera como una deficiencia del 95% de la extremidad
superior, que equivale a un porcentaje de discapacidad del 47% (Tabla 3).
Cada dedo recibe un valor relativo respecto a la mano: el pulgar el 40%, los dedos ndice
y medio el 20% cada uno, los dedos anular y meique el 10% cada uno. La amputacin a
nivel de cada porcin de un dedo recibe un valor relativo de prdida de todo el dedo: articulacin metacarpofalngica, 100%; interfalngica del pulgar, 50%; interfalngica proximal de los dedos, 80%; interfalngica distal, 45%.
La amputacin de todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica se considera como una deficiencia de la mano del 100% o una deficiencia de la extremidad superior del 90% (tabla 2), que equivale a un porcentaje de discapacidad del 44% (Tabla 3).
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
33
34
1 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L P U L G A R
Amputacin
Determine la longitud del pulgar que permanece despus de la amputacin y consulte la
Figura 1 en su escala superior para establecer la deficiencia del pulgar.
Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del pulgar del
100% y no reciben valores adicionales.
Figura 1: Deficiencia del pulgar debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a
prdida sensorial transversal total (escala inferior)
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Tabla 4: Deficiencia del pulgar y del dedo meique por prdida sensorial longitudinal
segn el porcentaje de longitud del dedo afectado
% de prdida sensorial longitudinal
Nervio colateral cubital
% de longitud
del dedo
Prdida
total
Prdida
parcial
Prdida
total
Prdida
parcial
100
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15
20
10
90
27
14
18
80
24
12
16
70
21
11
14
60
18
12
50
15
10
40
12
30
20
10
Limitacin de movimiento
El pulgar posee 5 unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un
valor relativo del movimiento del pulgar de la siguiente forma: flexin y extensin de la articulacin IF, 15%; flexin y extensin de la articulacin MCF, 10%; aduccin, 20%; abduccin radial, 10%; oposicin, 45%.
Articulacin interfalngica (IF): flexin y extensin
La flexin normal es de 80, la posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin.
Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin IF.
35
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Flexin
+30
+20
+10
10
20*
30
40
50
60
70
80
Dfl
15
13
11
Dfl
Dex
11
13
15
Dex
Da
15
13
11
10
11
12
14
15
Da
+30
+20
+10
10
20*
30
40
50
60
70
80
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
Flexin
+40
+30
+20
+10
10
20*
30
40
50
60
Dfl
10
Dfl
Dex
10
Dex
Da
10
10
Da
+40
+30
+20
+10
10
20*
30
40
50
60
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
37
Limitacin de movimiento
Anquilosis
8
7
6
5
4
3
2
1
0
20
13
8
6
4
3
1
0
0
20
19
17
15
10
15
17
19
20
38
Limitacin de movimiento
Anquilosis
0
10
20
30
40
50
10
9
7
3
1
0
10
10
10
10
10
10
Limitacin de movimiento
Anquilosis
0
1
2
3
4
5
6
7
8
45
31
22
13
9
5
3
1
0
45
40
36
31
27
22
24
27
29
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Debido a que se ha tenido en cuenta el valor relativo de cada unidad funcional del pulgar en
los valores de deficiencia de todo el pulgar, las deficiencias de los movimientos del pulgar se
suman, mientras que las de los otros dedos de la mano se combinan. Si existiera una deficiencia mxima de cada tipo de movimiento del pulgar, la suma de las deficiencias sera el 100%.
2 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L R E S TO
DE LOS DEDOS
Amputacin
Determine la longitud del dedo que permanece despus de la amputacin y consulte la
Figura 2 en su escala superior, para establecer la deficiencia del dedo.
Figura 2: Deficiencia de los dedos debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o
a prdida sensorial transversal total (escala inferior).
% de deficiencia por amputacin
39
40
Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del dedo del
100% y no reciben valores adicionales.
Tabla 10: Deficiencia de los dedos ndice, medio y anular por prdida sensorial
longitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado
% de prdida sensorial longitudinal
Nervio colateral cubital
% de longitud
del dedo
Prdida
total
Prdida
parcial
Prdida
total
Prdida
parcial
100
20
10
30
15
90
18
27
14
80
16
24
12
70
14
21
11
60
12
18
50
10
15
40
12
30
20
10
Limitacin de movimiento
Los dedos poseen tres unidades funcionales de movimiento, cada una de las cuales tiene el
mismo valor relativo que el de las deficiencias por amputacin: IFD, 45%; IFP, 80%; MCF,
100%.
Articulacin interfalngica distal (IFD): flexin y extensin
La flexin normal es del 70, la posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin.
Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la defi-
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
ciencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfalngica distal.
Flexin
+30
+20
+10
10
20*
30
40
50
60
70
Dfl
45
42
39
36
31
26
21
15
10
Dfl
Dex
12
20
29
37
45
Dex
Da
45
42
39
36
33
30
33
35
39
42
45
Da
+30
+20
+10
10
20*
30
40
50
60
70
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
41
42
+30 +20
Flexin
+10
10
20
30
40*
50
60
70
80
90
100
Dfl
80
73
66
60
54
48
42
36
30
24
18
12
Dfl
Dex
11
14
25
36
47
58
69
80
Dex
Da
80
73
66
60
57
55
53
50
55
60
65
70
75
80
Da
+10
10
20
30
40*
50
60
70
80
90
100
+30 +20
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
Flexin
+20
+10
10
20
30*
40
50
60
70
80
90
Dfl
60
54
49
44
38
33
27
22
17
11
Dfl
Dex
10
12
27
41
56
71
85
100
Dex
Da
60
57
54
51
48
45
54
63
73
82
91
100
Da
+20
+10
10
20
30*
40
50
60
70
80
90
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
3 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S
D E L A A R T I C U L AC I N D E L A M U E CA
Amputacin
Una amputacin por debajo de la insercin del bceps y proximal a la articulacin MCF
equivale a una deficiencia de la extremidad superior del 90 al 95%, dependiendo de su
localizacin.
Limitacin de movimiento
La unidad funcional de la mueca representa el 60% de la funcin de la extremidad superior. La mueca posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin:
43
44
1. La flexin y extensin representan el 70% de la funcin de la mueca, lo que corresponde al 42% de la funcin de la extremidad superior.
2. Las desviaciones radial y cubital de la mueca representan el 30% de la funcin de la
mueca, que corresponde a un 18% de la funcin de la extremidad superior.
Flexin y extensin
La amplitud de movimiento normal est entre los 60 de extensin y los 60 de flexin. La
posicin funcional se encuentra entre los 10 de extensin y los 10 de flexin.
Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Flexin
60
50
40
30
20
10*
0*
10*
20
30
40
50
60
Dfl
42
34
25
21
17
13
10
Dfl
Dex
11
13
18
24
30
36
42
Dex
Da
42
36
29
26
24
21
21
21
25
29
33
38
42
Da
60
50
40
30
20
10*
0*
10*
20
30
40
50
60
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de desviacin radial y cubital para obtener
el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Desviacin cubital
20
15
10
0*
5*
10*
15
20
25
30
Ddr
12
15
18
Ddr
Ddc
18
15
12
Ddc
Da
18
16
14
12
12
14
16
18
Da
20
15
10
0*
5*
10*
15
20
25
30
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Ddr Deficiencia debida a prdida de desviacin radial (%).
Ddc Deficiencia debida a prdida de desviacin cubital (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
45
46
4 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S
D E L A A R T I C U L AC I N D E L C O D O
Amputacin
Una amputacin por debajo de la axila y proximal a la insercin del bceps equivale a una
deficiencia de la extremidad superior del 95 al 100%, dependiendo de su localizacin.
Limitacin de movimiento
La unidad funcional del codo representa el 70% de la funcin de la extremidad superior.
El codo posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un
valor relativo de su funcin:
1. La flexin y extensin representan el 60% de la funcin del codo, lo que corresponde
al 42% de la funcin de la extremidad superior.
2. La pronacin y supinacin del codo representan el 40% de la funcin del mismo, que
corresponde a un 28% de la funcin de la extremidad superior.
Flexin y extensin
La amplitud de movimiento normal est entre los 140 de flexin y 0 de extensin. La posicin funcional se encuentra en los 80 de flexin.
90
80*
70
60
50
40
30
20
10
Dfl
10
15
19
23
27
31
34
37
42
Dfl
Dex
42
37
32
27
21
17
11
Dex
Da
42
38
34
31
27
25
21
23
25
28
31
34
36
38
42
Da
90
80*
70
60
50
40
30
20
10
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Pronacin
80
70
60
50
40
30
20
10
10 20*
30
40
50
60
70
80
Ds
13
18
22
28
Ds
Dp
28
27
25
24
22
21
19
15
12
Dp
Da
28
27
26
25
24
23
22
18
15
12
11
15
19
23
28
Da
80
70
60
50
40
30
20
10
10 20*
30
40
50
60
70
80
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dp Deficiencia debida a prdida de pronacin (%).
Ds Deficiencia debida a prdida de supinacin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
47
48
5 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S
D E L A A R T I C U L AC I N D E L H O M B R O
Amputacin
Una amputacin a nivel de la articulacin del hombro se considera una deficiencia de la
extremidad superior del 100% y un porcentaje de discapacidad del 49%.
Limitacin de movimiento
La unidad funcional del hombro representa el 60% de la funcin de la extremidad superior.
El hombro posee tres unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un
valor relativo de su funcin:
1. La flexin y extensin representan el 50% de la funcin del hombro (40% para la flexin y 10% para la extensin), lo que corresponde al 30% de la funcin de la extremidad superior.
2. La aduccin y abduccin del hombro representan el 30% de la funcin del mismo (10%
para la aduccin y 20% para la abduccin), que corresponde a un 18% de la funcin
de la extremidad superior.
3. La rotacin interna y externa representan el 20% de la funcin del hombro (10% para la
rotacin interna y 10% para la rotacin externa), que corresponde a un 12% de la funcin de la extremidad superior.
Flexin y extensin
La amplitud de movimiento normal est entre los 180 de flexin
y 50 de extensin. La posicin
funcional se encuentra entre los
40 y 20 de flexin.
Debern sumarse los porcentajes
de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje
de deficiencia de la extremidad
superior.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
49
Tabla 18: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexin-extensin del hombro
Flexin
Extensin
80
70
60
10
20
30
40
50
10 10
11
16
21
23
24
26
28
30 Dfl
Dex 30
29
28
27
26
25
24
23
22 21
18
15
12
0 Dex
Da 30
30
29
29
29
28
28
28
27 27
25
22
20
17
15 15
15
19
24
25
26
27
29
30 Da
80
70
60
10
20
30
40
50
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).
Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
Abduccin y aduccin
La amplitud de movimiento normal est entre los 180 de abduccin y los 50 de aduccin.
La posicin funcional se encuentra entre los 50 y los 20 de abduccin.
Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de abduccin y aduccin para obtener el
porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 19: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de abduccin y aduccin de la articulacin del
hombro
Abduccin
Aduccin
80
70
10
20
30
40
50
Dab 0
10
12
14
15
16
17
18 Dab
Dad 18
18
16
16
15
15
14
13
12 12
0 Dad
Da 18
18
17
17
17
17
17
16
16 16
14
12
11
12
14
15
16
17
17
18 Da
80
70
10
20
30
40
50
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dab Deficiencia debida a prdida de abduccin (%).
Dad Deficiencia debida a prdida de aduccin (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
50
Rotacin externa
90
80
70
10
10
20
30
40
50 60
70
80
90
Dri
10
11
11
12 Dri
Dre 12
10
Da 12
10
10 10
11
11
12 Da
80
70
10
10
20
30
40
50 60
70
80
90
90
Dre
* Posicin funcional.
V Angulos de movimiento medido.
Dri Deficiencia debida a prdida de rotacin interna (%).
Dre Deficiencia debida a prdida de rotacin externa (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
6 . E VA L UAC I N D E L A S N E U R O PAT A S P E R I F R I CA S
En este apartado se evalan las deficiencias de la extremidad superior relacionadas con los
trastornos de los nervios raqudeos (C5 a D1), el plexo braquial y los nervios perifricos
principales.
Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de lesiones de los nervios perifricos es
necesario determinar la gravedad de la prdida de funcin debida a dficit sensorial o dolor
y la debida a dficit motor.
Los porcentajes de deficiencia estimados ya tienen en cuenta las manifestaciones debidas a
lesiones de los nervios perifricos, como la limitacin del movimiento, atrofia y alteraciones
vasomotoras trficas y de los reflejos. Por lo tanto, si una deficiencia deriva rigurosamente de
una lesin de un nervio perifrico, el evaluador no deber aplicar los porcentajes de deficiencia de los apartados anteriores de esta seccin junto con los porcentajes de deficiencia
de este apartado, puesto que se podra producir un aumento injustificado de la valoracin.
Sin embargo, si una limitacin de movimiento no puede ser atribuida a una lesin de nervio perifrico, la deficiencia de movimiento se evaluar de acuerdo con los apartados anteriores correspondientes y la deficiencia nerviosa de acuerdo con este apartado, combinndose posteriormente ambas valoraciones.
51
52
La funcin motora de cada msculo se evala y grada de acuerdo con la Tabla 22 y se relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deficiencia por
dficit motor de los nervios raqudeos (Tabla 23), el plexo braquial (Tabla 24) y los nervios
perifricos principales (Tabla 25)
Tabla 21: Determinacin de las deficiencias debidas a dolor o dficit sensorial causados
por trastornos de los nervios perifricos
Clasificacin
Grado
% deficit sensorial
26-60
1-25
61-80
81-100
Procedimiento de evaluacin
1
Grade la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la clasificacin anterior.
N E R V I O S R AQ U D E O S
La evaluacin de la deficiencia de los nervios raqudeos debida a lesiones o enfermedades
se basa en la gravedad de la prdida funcional de los nervios perifricos que reciben fibras
de dichos nervios raqudeos.
Puesto que los nervios perifricos reciben fibras de ms de un nervio raqudeo, la afectacin
de dos o ms nervios raqudeos que dan fibras al mismo nervio perifrico produce una prdida funcional mayor que la afectacin de un nico nervio raqudeo; por lo tanto, la deficiencia en estos casos se evaluar de acuerdo con los porcentajes de deficiencia del plexo braquial
y no combinando los porcentajes de deficiencia de las races de los nervios raqudeos.
La Tabla 23 muestra los porcentajes de deficiencia de los nervios raqudeos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afec-
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Tabla 22: Determinacin de las deficiencias debidas a prdida de fuerza y dficit motores causados por trastornos de los nervios perifricos
Clasificacin
Grado
% deficit motor
0
de resistencia.
1-25
26-50
51-75
76-99
Ausencia de contraccin.
100
Procedimiento de evaluacin
1
Grade la gravedad del dficit motor de cada msculo de acuerdo con la clasificacin
anterior.
Multiplique la gravedad del dficit motor por el valor de deficiencia mximo para obtener la deficiencia de la extremidad superior respecto a cada estructura afectada.
Dficit sensorial
o dolor
Dficit motor
Dficit sensitivo-motor
combinado
C5
30
34
C6
35
40
C7
35
38
C8
45
48
D1
20
24
53
54
2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensorial o motor de cada nervio raqudeo utilizando la Tabla 23.
3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente
de la Tabla 23 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia
total de la extremidad superior.
5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (Tabla 3).
P L E X O B R AQ U I A L
Est formado por tres troncos primarios:
Tronco superior: C5 y C6
Tronco medio: C7
Tronco inferior: C8 y D1
La Tabla 24 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden al plexo braquial o sus troncos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de
la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado
de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los
porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
55
Dficit motor
Dficit sensitivo-motor
combinado
100
100
100
Erb-Duchenne.
25
75
81
35
38
20
70
76
N E R V I O S P E R I F R I C O S P R I N C I PA L E S
La Tabla 25 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden a los nervios
perifricos que se asocian con mayor frecuencia a deficiencias de la extremidad superior.
56
Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Dficit
sensorial
o dolor
Dficit
motor
Dficit
sensitivo-motor
combinado
Circunflejo
35
38
Dorsal de la escpula
Torcico largo
15
15
38
44
65
15
15
38
10
44
11
11
Musculocutneo
25
29
42
45
35
38
Supraescapular
16
20
Toracodorsal
10
10
46
50
35
40
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
N E U R O PAT A S P O R AT R A PA M I E N TO
Las deficiencias de la extremidad superior secundarias a neuropatas por atrapamiento pueden calcularse midiendo los dficit sensorial y motor tal y como se describen en los apartados anteriores.
La Tabla 26 proporciona un mtodo alternativo en el que la deficiencia de la extremidad
superior se estima de acuerdo con la gravedad de la afectacin de cada nervio principal
en cada punto de atrapamiento. El evaluador utilizar uno u otro mtodo, pero nunca
ambos.
Supraescapular
Circunflejo
Leve
Moderado
Grave
10
20
10
20
38
Radial
15
25
45
Interseo posterior
Antebrazo
10
20
35
Mediano
Codo
15
55
Interseo anterior
10
15
Mediano
Mueca
10
20
40
Cubital
Codo
10
30
50
Cubital
Mueca
10
30
40
57
58
7 . E VA L UAC I N D E L O S T R A S TO R N O S VA S C U L A R E S
Las vasculopatas perifricas de la extremidad superior se valorarn de acuerdo con el captulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico.
Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deficiencia debida a
amputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este captulo y posteriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la
deficiencia vascular perifrica, si persiste.
8 . E VA L UAC I N D E A R T R O P L A S T I A S
La artroplastia de una articulacin puede realizarse con o sin la colocacin de un implante.
La artroplastia con reseccin simple recibe un 40% del valor relativo de la articulacin con
respecto a la extremidad superior. La artroplastia con implante recibe un 50% del valor relativo de la articulacin.
Las estimaciones de deficiencia de la extremidad superior para cada articulacin se muestran en la Tabla 27.
Artroplastia con
implante (50%)
Todo el hombro
24
30
10
Todo el codo
28
35
10
Nivel de la artroplastia
24
30
10
12
15
12
15
Pulgar:
Carpometacarpiana
Metacarpofalngica
Interfalngica
11
1
2
13
2
3
7
6
3
9
7
4
3
3
2
4
3
2
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
9 . C O M B I N AC I N D E D E F I C I E N C I A S R E G I O N A L E S
PA R A O B T E N E R E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D
1. Determine las deficiencias de cada regin (mano, mueca, codo, hombro) tal como se
describe en los apartados anteriores.
2. Combine, mediante la tabla de valores combinados, las deficiencias de la extremidad
superior debidas a cada regin.
Las deficiencias de los dedos deben convertirse a deficiencia de la mano y sta, a su
vez, a deficiencia de la extremidad superior, antes de combinar las deficiencias regionales.
3. Utilice la Tabla 3 para convertir la deficiencia de la extremidad superior en porcentaje
de discapacidad.
E X T R E M I DA D I N F E R I O R
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pie, el retropie, el tobillo, la
pierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a
las deficiencias debidas a amputacin, lesin de nervios perifricos, problemas vasculares
y otros trastornos.
Para la evaluacin de la deficiencia de la extremidad inferior se utilizan mtodos diagnsticos y funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente mediante la
determinacin de la amplitud de movimiento, mientras que otras se evalan mejor utilizando estudios diagnsticos. Sea cual sea el mtodo de evaluacin utilizado, slo debe
emplearse uno de ellos para la valoracin de una deficiencia concreta.
Para facilitar la consulta de esta seccin las tablas que se incluyen muestran los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior indicados entre parntesis ( ) y los porcentajes
de deficiencia de las diferentes regiones indicados entre corchetes [ ].
Si el paciente presenta varias deficiencias en la misma regin, como, por ejemplo la pierna, o deficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcularse por separado los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a cada regin y mediante la tabla de valores combinados obtener la deficiencia total de
la extremidad inferior; este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la Tabla 28. Si estn afectadas las dos extremidades, se debe evaluar la deficiencia de
cada una de ellas de forma independiente y transformarlas a porcentaje de discapacidad,
combinndose posteriormente los dos porcentajes.
59
60
21
41
16
61
24
81
32
22
42
17
62
25
82
33
23
43
17
63
25
83
33
24
10
44
18
64
26
84
34
25
10
45
18
65
26
85
34
26
10
46
18
66
26
86
34
27
11
47
19
67
27
87
35
28
11
48
19
68
27
88
35
29
12
49
20
69
28
89
36
10
30
12
50
20
70
28
90
36
11
31
12
51
20
71
28
91
36
12
32
13
52
21
72
29
92
37
13
33
13
53
21
73
29
93
37
14
34
14
54
22
74
30
94
38
15
35
14
55
22
75
30
95
38
16
36
14
56
22
76
30
96
38
17
37
15
57
23
77
31
97
39
18
38
15
58
23
78
31
98
39
19
39
16
59
24
79
32
99
40
20
40
16
60
24
80
32
100
40
0 1,9
2 2,9
3 3,9
4 4,9
5 ms
(0)
(5 9)
(10 14)
(15 19)
(20)
2. Alteracin de la marcha
La Tabla 30, referida a la deficiencia de la extremidad inferior por alteracin de la marcha,
puede servir como gua general para la estimacin de muchas de las deficiencias del miembro inferior. Siempre que sea utilizado este mtodo de evaluacin no podr emplearse ningn otro de los reseados en esta seccin.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Los porcentajes mostrados en la Tabla corresponden a deficiencias permanentes compatibles con hallazgos patolgicos o con la dependencia de dispositivos adaptativos, por
lo tanto no se emplearn cuando las deficiencias se basen nicamente en factores subjetivos, como el dolor o el colapso sbito; este sera el caso de un paciente con molestias en la regin inferior de la espalda que decide utilizar un bastn para facilitar la
deambulacin.
Leve
10
15
15
20
30
40
h) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y un corrector corto del miembro inferior (OTP).
50
i) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y un corrector largo del miembro inferior (ORTP).
60
j) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y dos correctores del miembro inferior (OTP u ORTP).
60
65
Moderada
Grave
% de discapacidad
3. Funcin muscular
La disminucin de la funcin muscular debe estimarse slo mediante una de las diferentes partes de esta seccin relativas a: alteracin de la marcha (Tabla 30), atrofia muscular (Tabla 31), prueba muscular manual (Tabla 32) o lesin de un nervio perifrico
(Tabla 48).
El evaluador deber determinar qu mtodo se ajusta mejor a la deficiencia del paciente y
utilizar el que sea ms objetivo.
61
62
Para evaluar la atrofia muscular, es necesario que la regin correspondiente de la otra extremidad sea normal, utilizndola como elemento de comparacin. Ninguno de los miembros
debe presentar inflamacin o varices.
La medida en el muslo se realiza 10 cms. por encima de la rtula, con la rodilla totalmente extendida.
Grado de
Deficiencia
% de la deficiencia de la
extremidad inferior
0 0,9
Ausente
(0)
1 1,9
Leve
(3 7)
2 2,9
Moderada
(8 11)
3 o ms
Grave
(12)
La Prueba muscular manual grada la capacidad de una persona para mover un segmento de
la extremidad inferior en toda su amplitud de movimiento contra la gravedad y mantener
dicho segmento contra resistencia. Se realiza por grupos musculares principales y no es una
prueba til cuando la actividad de los pacientes est inhibida por el dolor o el miedo al dolor.
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Cadera
Flexin
(15)
(15)
(15)
(10)
(5)
Extensin
(37)
(37)
(37)
(37)
(17)
Rodilla
Tobillo
Abduccin
(62)
(62)
(62)
(27)
(25)
Rotacin interna
(10)
(10)
(10)
(5)
(2)
Rotacin externa
(10)
(10)
(10)
(5)
(2)
Flexin
(25)
(25)
(25)
(17)
(12)
Extensin
(25)
(25)
(25)
(17)
(12)
(37) [53]
(37) [53]
(37) [53]
(25) [35]
(17) [24]
(25) [35]
(35) [35]
(35) [35]
(25) [35]
(12) [17]
Inversin
(12) [17]
(12) [17]
(12) [17]
(12) [17]
(5) [7]
Eversin
(12) [17]
(12) [17]
(12) [17]
(12) [17]
(5) [7]
1.er dedo
Extensin
(7) [10]
(7) [10]
(7) [10]
(7) [10]
(2) [3]
del pie
Flexin
(12) [17]
(12) [17]
(12) [17]
(12) [17]
(5) [7]
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
4. Amplitud de movimiento
Al igual que en el miembro superior, la amplitud de movimiento del miembro inferior se
medir, para cada arco de movimiento de una articulacin, partiendo desde los 0 como
posicin inicial y aadiendo el nmero total de grados recorridos desde ese punto.
Las mediciones obtenidas se transformarn en porcentajes de deficiencia mediante las
tablas correspondientes a cada articulacin, que especifican los arcos de movimiento
medidos en forma de deficiencias leves, moderadas y graves.
CA D E R A
La cadera posee tres unidades funcionales de movimiento:
Flexin-Extensin: 130 de amplitud media (100 flexin, 30 extensin)
63
64
Limitacin de movimiento
En la Tabla 33 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limitacin de movimiento de la cadera.
Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento
para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
Leve (5%)
Moderada (10%)
Grave (20%)
menor de 100
menor de 80
menor de 50
10 - 19
30
Rotacin interna
10 - 20
0 - 9
Rotacin externa
20 - 30
0 - 19
Abduccin
15 - 25
5 - 14
menor de 5
Aduccin
0 -15
Contractura en
abduccin (1)
0 -5
6 - 10
11 - 20
Flexin
Extensin
(1) Una contractura en abduccin mayor de 20 representa una deficiencia de la extremidad inferior del 38%.
Anquilosis
La posicin ptima de anquilosis en la cadera es de 25 a 40 de flexin y posicin neutral
para el resto de los movimientos. A esta posicin de anquilosis le corresponde una deficiencia de la extremidad inferior del 50%.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Anquilosis en:
Deficiencia
Rotacin
Rotacin
extremidad
interna ()
externa () Abduccin () Aduccin () inferior (%)
Flexin ()
37
09
37
25
10 19
25
12
20 24
12
12
40 49
5-9
10 - 19
25
50 59
10 - 19
20 - 29
5 - 14
5-9
25
37
60 69
20 - 29
30 - 39
15 - 24
10 - 14
37
50
+ de 70
+ de 30
+ de 40
+ de 25
+ de 15
50
12
RODILLA
La rodilla posee una unidad funcional de movimiento:
Flexin - extensin: 140 de amplitud media (140 flexin, 0 extensin)
Limitacin de movimiento
En la Tabla 35 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por
movimiento anormal de la rodilla.
65
66
Contractura en flexin
Leve (10%)
Moderada (20%)
Grave (35%)
menor de 100
menor de 80
menor de 60
+2% por cada 10
menor de 60
5 - 9
10 - 19
20 o ms
Anquilosis
La posicin ptima de anquilosis en la rodilla es de 10 a 15 de flexin con un buen
alineamiento. Esta posicin representa una deficiencia de la extremidad inferior del
67%.
Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente, incluidos varo-valgo y deformidades
por defecto de rotacin, deben evaluarse segn la Tabla 36 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posicin ptima.
Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Flexin ()
37
09
12
20 29
10 - 19
10 - 19
0-9
10 - 19
12
25
30 39
20 - 29
20 - 29
10 - 19
20 - 30
25
33
ms de 40
ms de 30
ms de 30
ms de 20
ms de 30
33
Rotacin
interna ()
Anquilosis en:
Rotacin
externa ()
Varo ()
Valgo ()
Deficiencia
extremidad
inferior (%)
37
TO B I L L O Y R E T R O P I
El tobillo posee dos unidades funcionales de movimiento:
Flexin dorsal-plantar: 60 de amplitud media (20 F. dorsal, 40 F. plantar).
Inversin - eversin: 50 de amplitud media (30 inversin, 20 eversin).
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
67
Limitacin de movimiento
En la Tabla 37 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por
movimiento anormal del tobillo.
Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento
para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
Moderada (15%)(21%)
Flexin plantar
11 - 20
1 - 10
Ausente
Flexin dorsal
10 - 0
10
20
Moderada y grave
(5%) (7%)
Inversin
10 20
0 - 9
Eversin
0 - 10
Contractura en flexin
Movimiento
Movimiento
Varo
10 - 14
15 - 24
25 ms
Valgo
10 -20
Anquilosis
La posicin ptima de anquilosis en el tobillo es la posicin neutral sin flexin, extensin,
varo o valgo. Esta posicin representa una deficiencia del pie del 14% y una deficiencia de
la extremidad inferior del 10%.
Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente deben evaluarse de acuerdo con la
Tabla 38 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posicin ptima.
68
Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Anquilosis en:
Flexin
Rotacin Rotacin Rotacin
dorsal () plantar () interna () exterma ()
(12) [17]
0 - 9
(17) [24]
Valgo ()
15 - 19
(12) [17]
10 - 19
10 - 19
(17) [24]
10 - 19
20 - 29
5 - 9
10 - 19
(25) [35]
+ de 20
20 - 29
20 - 29
30 - 39
10 - 19
20 - 30
(37) [53]
+ de 30
+ de 30
+ de 40
+ de 30
(25) [35]
(37) [53]
Varo ()
Deficiencia
extremidad
inferior (%)
Pie (%)
(43) [61]
20 - 29
(52) [74]
(43) [61]
+ de 30
(52) [74]
Primer dedo
MTF
IF
15 - 30
< 20
Dedos 2. a 5.
MTF
< 10
Anquilosis
Las deficiencias por anquilosis de uno o ms dedos se reflejan en la Tabla 40.
Si existe ms de un dedo anquilosado, sume el porcentaje de deficiencia del pie correspondiente a cada dedo y posteriormente convierta a porcentaje de deficiencia de extremidad inferior.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
69
Tabla 40: Deficiencia de la extremidad inferior y pie por anquilosis de los dedos
DEDOS
AFECTADOS
EXTENSIN
COMPLETA
POSICIN
FUNCIONAL
FLEXIN
COMPLETA
Primer dedo
(10) [14]
(9) [13]
(13) [18]
2. a 5. dedo
(2) [3]
(1) [2]
(2) [3]
Tabla 41: Relacin de la deficiencia del pie con la deficiencia de la extremidad inferior
% de deficiencia
Pie
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
% de deficiencia
Extrem.
inferior
Pie
1
1
2
3
4
4
5
6
6
7
8
8
9
10
11
11
12
13
13
14
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
% de deficiencia
Extrem.
inferior
Pie
15
15
16
17
18
18
19
20
20
21
22
22
23
24
25
25
26
27
27
28
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
% de deficiencia
Extrem.
inferior
Pie
29
29
30
31
32
32
33
34
34
35
36
36
37
38
39
39
40
41
41
42
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
% de deficiencia
Extrem.
inferior
Pie
43
43
44
45
46
46
47
48
48
49
50
50
51
52
53
53
54
55
55
56
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Extrem.
inferior
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
57
57
58
59
60
60
61
62
62
63
64
64
65
66
67
67
68
69
69
70
70
5. Artrosis
La mayora de los pacientes con artrosis presentan una deficiencia mayor por dolor y
debilidad secundarios a degeneracin de la superficie articular que por prdida de
movimiento, por lo que en estos casos la graduacin radiogrfica es un mtodo ms
objetivo y vlido para valorar la deficiencia que la determinacin de la amplitud de
movimiento.
El signo caracterstico de todos los tipos de artrosis es el adelgazamiento del cartlago articular, que se correlaciona con la progresin de la enfermedad, por lo tanto el mejor indicador radiogrfico de deficiencia funcional en un paciente con artrosis es el intervalo cartilaginoso o espacio articular.
3 mm.
2 mm.
1 mm.
0 mm.
(2)
(7)
(7)
Cadera (4 mm).
(7)
(20)
(25)
(50)
Rodilla (4 mm).
(7)
(20)
(25)
(50)
(10)
(15)
(20)
Femororrotuliana (**)
Tobillo
(5) [7]
(15) [21]
(20) [28]
(30) [43]
Subastragalina
(5) [7]
(15) [21]
(25) [35]
Astragaloescafoidea
(10) [14]
(20) [28]
Calcaneocuboidea
(10) [14]
(20) [28]
Primera metatarsofalngica
(5) [7]
(12) [17]
Dems metatarsofalngicas
(2) [3]
(7) [10]
(**) En un paciente con historia de traumatismo directo, sntoma de dolor femororrotuliano y crepitacin en la exploracin fsica, pero sin estrechamiento del espacio articular en las radiografas, se asigna una deficiencia de la extremidad inferior del 5%.
6. Amputaciones
Las deficiencias de la extremidad inferior debidas a amputacin se estiman de acuerdo con
la Tabla 43.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
En general, se recomienda seguir los criterios de la seccin que proporcione la mayor estimacin de deficiencia.
Amputacin
Desarticulacin de cadera
Encima de rodilla
Proximal
Regin media del muslo
Distal
Desarticulacin de rodilla
Debajo de rodilla
< 7,5 cms.
> o = 7,5 cms.
De Syme (pie)
Mesopie
Transmetatarsiana
Primer metatarso
Otros metatarsos
Todos los dedos a nivel de la art. metatarsofalngica
Primer dedo a nivel de la art. metatarsofalngica
Primer dedo a nivel de la articulacin interfalngica
Dedos 2. a 5. a nivel de la art. interfalngica
(100)
(100)
(90)
(80)
(80)
(80)
(70)
(62)
(45)
(40)
(20)
(5)
(22)
(12)
(5)
(2)
[100]
[64]
[57]
[28]
[7]
[31]
[17]
[7]
[3] cada uno
Extremidad
inferior (%)
Regin y trastorno
Pelvis
Cadera
Fractura plvica:
No desplazada, no articular,
consolidada, sin dficit
neurolgico ni otros signos.
Desplazada, no articular:
evaluacin mediante acortamiento
y debilidad.
Fractura acetabular: evaluacin
segn movimiento y alteraciones
articulares.
Fractura de articulacin sacroiliaca.
Bursitis isquial.
2-7
7
Difisis femoral
Fractura consolidada con angulacin
o defecto de rotacin de:
10 - 14
15 - 19
+ de 20 (aumentar 2% por grado)
25
45
62 mximo
Extremidad
inferior (%)
37
50
75
30
37
Artroplastia de Girdlestone
(si se evala segn los hallazgos de la
exploracin se utilizar la puntuacin
mayor).
50
71
72
Extremidad
inferior (%)
Rodilla
Subluxacin o luxacin rotuliana con
inestabilidad residual.
Fractura rotuliana:
No desplazada, consolidada.
Desplazamiento mayor de 3mm.
Desplazada con ausencia de unin.
(7)
(12)
(17)
Rotulectoma:
Parcial.
Total.
(7)
(22)
(2)
(3)
(7)
(10)
(22)
(7)
(17)
(25)
(25)
(37)
(5)
(12)
(25)
Mximo 50
(12)
(25)
Mximo 50
(37)
(50)
(75)
Tibia
Fractura de diafisis tibial con defecto
de alineamiento de:
10 - 14
15 - 19
+de 20 (aumentar 2% por cada
grado).
(5)
(25)
20
30
Mximo 50
Regin y trastorno
Extremidad
inferior (%)
Tobillo
Inestabilidad ligamentosa (basada en Rx
de esfuerzo):
Leve (exceso de apertura
de 2-3 mm.).
Moderada (4-6 mm.).
Grave (> de 6 mm.).
(5) [7]
(10) [14]
(15) [21]
(15) [21]
(25) [35]
(37) [53]
(20) [28]
(12) [17]
(25) [35]
(7) [11]
(25) [35]
(12) [17]
(20) [28]
(37) [54]
(15) [21]
(7) [10]
(7) [10]
(2) [3]
(7) [10]
Pie en mecedora:
Leve.
Moderada.
Grave.
(5) [7]
(10) [14]
(20) [28]
(7) [10]
(15) [21]
(10) [14]
(5) [7]
(2) [3]
(10) [14]
(5) [7]
(2) [3]
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
73
Puntos
44
40
30
20
20
11
8
5
0
11
7
5
3
2
0
Rodilla (**)
a) Dolor
Ausente.
Leve o espordico.
Slo al subir escaleras.
Al caminar y subir escaleras.
Moderado:
Espordico.
Continuo.
Intenso.
b) Amplitud de movimiento
Sume 1 punto por cada 5.
c) Estabilidad (movimiento mximo
en cualquier posicin).
Anteroposterior:
< 5 mm.
5 - 9 mm.
> 9 mm.
Mediolateral:
5
6 - 9
10 - 14
o = 15
11
8
5
2
0
Suma de puntos a + b + c
4
2
1
0
d) Contractura en flexin:
5 - 9
10 - 15
16 - 20
> 20
4
2
0
e) Alineacin:
0 - 4
5 - 10
11 - 15
> 15
4
2
0
Suma de puntos d + e
Puntos
50
45
40
30
20
10
0
25
10
5
0
15
10
5
0
2
5
10
20
0
3/grado
3/grado
20
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
74
8. Prdida de piel
La prdida de piel en todo su grosor en ciertas reas de la extremidad inferior puede ser
causa de deficiencia importante, como muestra la Tabla 46, aun cuando las reas sean recubiertas de forma satisfactoria con un injerto cutneo.
(100)
(12)
(5)
(25) [35]
(12) [17]
(12) [17]
(7) [10]
(7) [10]
(25) [35]
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
75
Motora
Sensitiva
Crural
(37)
(9)
Obturador
(7)
Glteo superior
(62)
Glteo inferior
(37)
Femorocutneo
(9)
Citico
(75)
(27)
(42)
(10)
(10)
Musculocutneo de la pierna
Safeno externo
(7)
Plantar interno
(5)
(10) [14]
Plantar externo
(5) [7]
(10) [14]
COLUMNA VERTEBRAL
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que sern expresadas siempre en porcentaje de discapacidad.
Existen dos mtodos de evaluacin:
1. Modelo de la lesin, tambin denominado modelo de las Estimaciones Basadas en el
Diagnstico (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traumticas y
que incluye la deficiencia del paciente en uno de los ocho grados EBD especficos para
cada regin.
76
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
77
78
R E G I N L U M B O S AC R A
Grado EBD lumbosacro I: molestias o sntomas
Descripcin y comprobacin: El paciente no presenta signos clnicos importantes, ni
defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la
integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad.
Inclusiones estructurales: ninguna.
Porcentaje de discapacidad: 0%.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
79
80
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
REGIN DORSOLUMBAR
Grado EBD dorsolumbar I: molestias o sntomas
Descripcin y comprobacin: El paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad
estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad.
Inclusiones estructurales: Ninguna.
Porcentaje de discapacidad: 0%.
81
82
Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
83
84
REGIN CERVICODORSAL
Grado EBD cervicodorsal I: molestias o sntomas
Descripcin y comprobacin: El paciente no presenta signos clnicos importantes, ni
defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la
integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad.
Inclusiones estructurales: ninguna.
Porcentaje de discapacidad: 0%.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50%.
2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con
desplazamiento leve que interrrumpe el conducto vertebral y consolidada sin prdida
de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata.
Porcentaje de discapacidad: 15%.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
85
86
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal V y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VIII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
Grado EBD
de deficiencia
Lumbosacra:
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Descripcin
Molestias o sntomas.
Deficiencia menor: signos clnicos de lesin lumbar
sin radiculopata ni prdida de integridad o del segmento de movimiento.
Radiculopata.
Prdida de integridad del segmento de movimiento.
Radiculopata y prdida de integridad del segmento
de movimiento.
Sndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical.
Sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical.
Paraplejia.
Dorsolumbar:
I
Molestias o sntomas.
II
Deficiencia menor:
A) Signos clnicos de lesin dorsolumbar sin radiculopata ni prdida de integridad del segmento de
movimiento.
B) Inclusiones estructurales: compresin de cuerpo
vertebral < del 25% o fractura del elemento posterior
sin luxacin.
III
Radiculopata:
A) Signos neurolgicos de deficiencia del miembro.
B) Inclusiones estructurales: compresin de cuerpo
vertebral entre 25 y 50% o fractura del elemento posterior que interrumpe el conducto vertebral.
IV
Prdida de integridad del segmento de movimiento o
afectacin neurolgica a varios niveles.
V
Radiculopata y prdida de integridad del segmento
de movimiento.
VI
Sndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical.
VII
Sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical.
VIII
Paraplejia.
Cervicodorsal:
I
Molestias o sntomas.
II
Deficiencia menor: signos clnicos de lesin cervical
sin radiculopata ni prdida de integridad del segmento de movimiento.
III
Radiculopata.
IV
Prdida de integridad del segmento de movimiento o
afectacin neurolgica a varios niveles.
V
Afectacin neurolgica grave de extremidad superior:
prdida de funcin a uno o varios niveles.
VI
Sndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical
VII
Sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical.
VIII
Paraplejia.
Combinacin
con fascculos
Porcentaje de
largos
discapacidad
VI, VII, VIII
0
5
10
20
25
40
60
75
0
43 62 76
43
15
49 66 79
15
49 66 79
20
52 68 80
6 76
25
40
60
75
0
5
15
43 62 76
49 66 79
25
55 70 81
35
61 74 84
40
60
75
87
88
M O D E L O D E L A A M P L I T U D D E M OV I M I E N TO
Este mtodo representa el segundo de los recomendados para la evaluacin de la deficiencia de
la columna y deber utilizarse slo en caso de que no se pueda aplicar el modelo de la lesin.
Para la evaluacin de la columna mediante el modelo de la amplitud de movimiento se combinan los porcentajes de discapacidad resultantes de la valoracin de tres componentes:
1. Deficiencia por trastornos especficos de la columna (Tabla 49).
2. Deficiencia por limitacin de movimiento (Tablas 50 a 53).
3. Deficiencia neurolgica (Tabla 54).
E S T I M AC I N D E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D
1. Seleccione la regin cervical, dorsal o lumbar afectada principalmente y utilizando la Tabla
49 determine el porcentaje de discapacidad correspondiente al trastorno especfico de
columna. Slo debe tenerse en cuenta el diagnstico ms importante.
2. Evale la amplitud de movimiento en los planos sagital, frontal y transversal, segn se
especifica ms adelante y determine el porcentaje de discapacidad mediante las Tablas
correspondientes.
3. Combine los porcentajes de discapacidad correspondientes al trastorno especfico y a la
limitacin de movimiento.
4. Repita los pasos 1 a 3 para las otras dos regiones si existe en ellas afectacin.
5. Combine los porcentajes de discapacidad obtenidos en cada regin, si existen.
6. Determine la discapacidad debida a dficit neurolgico segn la seccin 6 de la extremidad superior y la Tabla 54 sobre deficiencias de las races nerviosas lumbares.
7. Combine el porcentaje de discapacidad obtenido en el punto 5, con el correspondiente
al dficit neurolgico.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
89
Dorsal
Lumbar
4
6
10
2
3
5
5
7
12
10
I. Fracturas:
A) Compresin de un cuerpo vertebral:
0 - 25%
26 - 50%
> 50%
B) Fractura de un elemento posterior (pedculo, lmina, apfisis articulares, apfisis trasversa).
Una deficiencia debida a compresin de una vrtebra y
una debida a fractura de cuerpo vertebral se combinan.
Las fracturas o compresiones de varias vrtebras se combinan.
C) Luxacin reducida de una vrtebra
Si se luxan y reducen dos o ms vrtebras, combine las
estimaciones de deficiencia.
Si no es posible la reduccin, la deficiencia se evala en
funcin de la amplitud de movimiento y de los hallazgos
neurolgicos
II. Lesin del disco intervertebral o de otros tejidos
blandos
A) No operada, sin signos o sntomas residuales.
B) No operada, estable, con lesin dolor y rigidez
asociados a alteraciones degenerativas ausentes a
mnimas en las pruebas estructurales, como la Rx y
la Resonancia.
C) No operada, estable, con lesin dolor y rigidezasociados
a alteraciones degenerativas moderadas a graves en las
pruebas estructurales; incluye herniadel ncleo pulposo
con o sin radiculopata.
D) Lesin discal tratada quirrgicamente sin signos o sntomas residuales; incluye la inyeccin del disco.
E) Lesin discal tratada quirrgicamente con dolor y rigidez
residuales documentadas mdicamente.
F) Lesin a mltiples niveles, con o sin operaciones y con o
sin signos o sntomas residuales.
G) Operaciones mltiples con o sin sntomas residuales:
Segunda operacin.
Tercera o posteriores operaciones.
III. Espondilolisis y espondilolistesis, no operadas
A) Espondilolisis o espondilolistesis de grado l (deslizamiento entre 1-25%) o II (deslizamiento entre 26-50%) acompaada de lesin estable documentada y de dolor y rigidez con o sin espasmo muscular.
B) Espondilolisis o espondilolistesis de grado III (deslizamiento entre 51-75%) o IV (deslizamiento entre 76100%) acompaada de lesin estable documentada y de
dolor y rigidez con o sin espasmo muscular.
IV Estenosis vertebral, inestabilidad segmentaria,
espondilolistesis, fractura o luxacin operada
A) Descompresin a un nivel sin artrodesis vertebral y sin
sntomas residuales.
B) Descompresin a un nivel con signos o sntomas residuales.
C) Artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresin
sin signos o sntomas residuales.
D) Artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresin
con signos o sntomas residuales.
E) Lesin a mltiples niveles, operada, con dolor y rigidez
residuales con o sin espasmo muscular:
Segunda operacin.
Tercera o posteriores operaciones.
10
10
12
90
R E G I N C E R V I CA L
Flexin y extensin
La amplitud media de flexin-extensin es de 110 (50 flexin, 60 extensin)
1. Obtenga los ngulos de flexin y extensin cervical y consulte la seccin limitacin de
movimiento de la Tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.
2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de flexin y extensin.
3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin o extensin, obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la Tabla 50.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Flexin lateral
La amplitud media de flexin lateral es de 90 (45 flexin lateral derecha, 45 flexin lateral izquierda).
1. Obtenga los ngulos de flexin lateral cervical y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la Tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.
2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la flexin lateral derecha e izquierda.
3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin lateral derecha o izquierda, obtenga el
ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de
la Tabla 50.
91
92
Rotacin
La amplitud media de rotacin cervical es de 160 (80 R. dcha., 80 R. izda.).
1. Obtenga los ngulos de rotacin cervical derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la Tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.
2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la rotacin
derecha e izquierda.
3. Si existe anquilosis, determine si es en rotacin derecha o izquierda, obtenga el ngulo de
anquilosis y consulte el porcentaje de discapacidad en la seccin anquilosis de la Tabla 50.
Grados de
movimiento cervical Porcentaje de
Pedidos Conservados discapacidad
Anquilosis
Porcentaje de
discapacidad
a) Flexin:
0
15
30
50
50
30
15
0
0
15
30
50
5
4
2
0
a) flexin:
0 (posicin neutral)
15
30
50(flexin mxima)
12
20
30
40
b) Extensin:
0
20
40
60
60
40
20
0
0
20
40
60
6
4
2
0
b) Extensin:
0 (posicin neutral)
20
40
60 (extensin mxima)
12
20
30
40
c) Flexin lateral:
0
15
30
45
45
30
15
0
0
15
30
45
I
4
2
1
0
c) Flexin lateral:
0 (posicin neutral)
15
30
45 (flexin mxima)
8
20
30
40
d) Rotacin:
0
20
40
60
80
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
6
4
2
1
0
d) Rotacin:
0 (posicin neutral)
20
40
60
80 (rotacin mxima)
12
20
30
40
50
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
REGIN DORSAL
Flexin y extensin
La amplitud media de flexin-extensin es de 50 (50 flexin, 0 extensin).
La flexo-extensin dorsal es un movimiento relativamente limitado. El grado de extensin
est determinado principalmente por la postura del sujeto y por el grado de cifosis o curvatura fija de la regin dorsal.
1. Obtenga los ngulos de cifosis mnima y flexin dorsal y consulte la seccin limitacin
de movimiento de la Tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad.
2. Si existe anquilosis, determine su ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la
seccin anquilosis de la Tabla 51.
Rotacin
La amplitud media de rotacin dorsal es de 60 (30 rotacin derecha, 30 rotacin izquierda).
1. Obtenga los ngulos de rotacin dorsal derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la Tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad.
93
94
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
95
Grados de
movimiento dorsal
Porcentaje de
Pedidos
Conservados discapacidad
a) Flexin hasta:
0
15
30
50
50
35
20
0
0
15
30
50
4
2
1
0
30
20
10
0
0
10
20
30
3
2
1
1
Anquilosis y escoliosis
a) Flexin:
30 (lordosis dorsal)
0 (posicin neutral)
60
80
100
20
0
5
20
40
b) Rotacin:
0 (posicin neutral)
5
25
35 (rotacin derecha o izquierda mxima)
6
10
20
30
R E G I N L U M B O S AC R A
Flexin y extensin
La flexin lumbar es un movimiento compuesto de la columna lumbar y las caderas determinado a nivel del sacro, en el que la flexin a nivel sacro o de las caderas supone al menos
el 50% de la flexin total, mientras que la flexin de la columna representa el resto.
La amplitud media de flexin-extensin es 120 (90 flexin, 30 extensin).
1. Obtenga los ngulos de flexin y extensin lumbar y consulte la seccin limitacin de
movimiento de la Tabla 52 para determinar el porcentaje de discapacidad.
2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la flexin y
extensin.
96
ngulo de
flexin real
lumbar
Porcentaje de
discapacidad
Extensin real
lumbar
Porcentaje de
discapacidad
+ de 45
+ de 60
45
30
15
0
0
2
4
7
10
0
10
15
20
25
7
5
3
2
0
30 - 45
+ de 40
20
0
4
7
10
0 - 29
+ de 30
15
0
5
8
11
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Flexin lateral
97
La amplitud media de flexin lateral es de 50 (25 flexin lateral derecha, 25 flexin lateral izquierda).
1. Obtenga los ngulos de flexin lateral lumbosacra, consulte la seccin limitacin de
movimiento o anquilosis de la Tabla 53 para determinar el porcentaje de discapacidad.
2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la flexin lateral derecha e izquierda.
3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin lateral derecha o izquierda, obtenga su
ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la Tabla 53.
4. La escoliosis lumbar se evaluar como anquilosis en flexin lateral derecha o izquierda.
Grados de
movimiento dorsal
Pedidos
Conservados
25
15
10
5
0
0
10
15
20
25
Porcentaje de
discapacidad
5
3
2
1
0
10
20
30
40
50
98
Dficit sensorial
Dficit motor
Deficiencia
extremidad inferior
L3
20
0-24
L4
34
0-37
L5
37
0-40
S1
20
0-24
Sistema Nervioso
Sistema Nervioso
CAPTULO
3
SISTEMA NERVIOSO
sis
CAPTULO 3
SISTEMA NERVIOSO
En este Captulo se aportan criterios para la valoracin de la discapacidad debida a disfuncin del sistema nervioso.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S
N E U R O L G I CA S
1. Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clnico pueda considerarse estable.
Slo podrn ser objeto de valoracin las alteraciones crnicas que no respondan al tratamiento de la afeccin neurolgica ni al de la enfermedad causante de la misma. No
sern valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medidas teraputicas oportunas.
2. Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso,
como el cerebro, la mdula espinal y los nervios perifricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad
resultantes, mediante la Tabla de valores combinados.
3. Algunas enfermedades evolucionan de modo episdico, en crisis transitorias. En estas
situaciones, ser necesario tener en cuenta el nmero de episodios y la duracin de los
mismos para la asignacin del grado de discapacidad.
101
102
E N C FA L O
Las deficiencias que derivan con mayor frecuencia de anomalas enceflicas son:
1) Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora.
2) Alteraciones emocionales o conductuales.
3) Afasia o alteraciones de la comunicacin.
4) Alteraciones del nivel de consciencia y vigilia.
5) Trastornos del sueo y del despertar (o de la alerta y el sueo).
6) Trastornos neurolgicos episdicos (epilepsias).
7) Anomalas motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento (apraxias,
etctera).
Un mismo paciente puede presentar varios de los tipos de disfuncin cerebral sealados.
Para evaluar la discapacidad debe utilizarse slo la ms grave de las cuatro primeras.
Las discapacidades originadas por las tres ltimas clases de deficiencias pueden combinarse
entre s y con la ms grave de las cuatro primeras, mediante la tabla de valores combinados.
A continuacin se exponen los criterios que deben utilizarse en la evaluacin de cada una
de estas deficiencias.
Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora. Alteraciones emocionales
o conductuales
La valoracin de la discapacidad derivada de estas anomalas se realizar de acuerdo con
los criterios definidos en el captulo relativo a trastornos mentales.
Afasia y alteraciones de la comunicacin
Para la valoracin de la discapacidad originada por este tipo de deficiencia se utilizarn los
criterios definidos en el captulo de lenguaje.
Alteraciones del nivel de consciencia
Criterios generales
Sern objeto de valoracin las alteraciones del nivel de consciencia: obnubilacin, somnolencia, estupor y coma. No se considerarn las alteraciones del contenido de la consciencia tales como delirio, demencia y psicosis. Estas ltimas sern valoradas conforme a lo
establecido en el captulo de trastornos mentales.
Se considerar la alteracin de la consciencia como crnica cuando su evolucin sea superior a tres meses.
Cuando las alteraciones aqu contempladas sean continuas, es decir, no cursen por brotes,
la alteracin de la consciencia, incluso en sus formas ms leves, como la obnubilacin,
incapacitan al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones sern valoradas con un porcentaje de discapacidad igual al 75%.
SISTEMA NERVIOSO
La alteracin neurolgica puede ser debida a un trastorno neuronal funcional, por tanto
reversible, por lo que deber reevaluarse peridicamente cada tres aos.
La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los
criterios definidos en la Tabla 1.
Trastornos de la alerta y el sueo
Criterios generales
Entre las alteraciones de la alerta y el sueo slo sern objeto de valoracin las hipersomnias. Otras alteraciones del sueo, como las hiposomnias y parasomnias, debern valorarse junto con el trastorno de origen.
El trastorno del sueo deber haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnograma).
La valoracin requerir que el trastorno sea crnico y no responda al tratamiento. Se considerar que se encuentra en esta condicin cuando hayan transcurrido seis meses desde la
instauracin de la teraputica adecuada.
Todas las alteraciones neurolgicas aqu contempladas pueden ser debidas a un trastorno
neuronal funcional y, por tanto, reversible, por lo que debern reevaluarse peridicamente
cada tres aos.
La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los
criterios definidos en la Tabla 1.
Trastornos neurolgicos episdicos: Epilepsia
Criterios generales
El diagnstico y tipificacin de la epilepsia se efecta en virtud de datos clnicos sobre el
comienzo, frecuencia, duracin y manifestaciones clnicas. Es una enfermedad primaria o
secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado, no limitando las actividades del sujeto. En algunas ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis comiciales por indisciplina teraputica, interacciones farmacolgicas o por la aparicin de enfermedades intercurrentes. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden permanecer con
crisis repetidas, a pesar del tratamiento correcto (epilepsia refractaria). Slo sern objeto de
valoracin este ltimo grupo de pacientes. De un modo general puede sealarse que las
epilepsias que cursan con crisis generalizadas (principalmente ausencias y convulsiones
tnico-clnicas) siempre del mismo tipo, tendrn una buena respuesta teraputica.
Para considerar que un paciente se encuentra adecuadamente tratado se precisa la demostracin de una correcta dosificacin de frmacos antiepilpticos, mediante determinacin
de niveles plasmticos de frmacos que debern encontrarse en rangos teraputicos.
Ser necesario que el paciente haya permanecido con crisis, a pesar del tratamiento correcto, durante ms de un ao antes de proceder a la valoracin.
103
104
SISTEMA NERVIOSO
PA R E S C R A N E A L E S
Primer par craneal o nervio olfatorio:
La falta de sentido del olfato se valorar con 0%.
Segundo par o nervio ptico:
La valoracin de la discapacidad producida por afecciones del nervio ptico se realizar
segn los criterios especificados en el captulo de Sistema Visual.
III, IV y VI pares craneales (motor ocular comn, pattico y motor ocular externo):
Son nervios que inervan los msculos que mueven los ojos y controlan el tamao de la
pupila, por lo que la alteracin que derive de su afeccin deber valorarse siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente a Sistema Visual.
V par craneal o trigmino:
Es un nervio mixto que posee fibras sensoriales para la cara, la crnea, parte anterior del
cuero cabelludo, cavidades nasales, cavidad oral y duramadre supratentorial. Y fibras motoras para los msculos de la masticacin.
La neuralgia del trigmino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los criterios para ser
considerada como permanente, habindose agotado toda posible medida teraputica, la
valoracin se har segn los criterios siguientes:
Dolor neurlgico facial leve o moderado no controlado: 1 a 24%.
Dolor neurlgico intenso uni o bilateral, no controlado: 25 a 35%.
105
106
El dficit motor puede afectar a la masticacin, deglucin y fonacin. La valoracin se efectuar siguiendo los criterios descritos en los captulos correspondientes.
VII par o facial:
Es un nervio mixto cuya parte motora inerva los msculos faciales de la expresin y los msculos accesorios de la masticacin y deglucin.
La prdida sensorial relacionada con el nervio facial no interfiere con las actividades de la
vida diaria del paciente, por lo que se asignar un porcentaje de discapacidad de 0%. La
prdida del gusto no se considera una deficiencia discapacitante.
La valoracin de la discapacidad debida a deficiencia facial motrica, se realizar siguiendo los criterios de la Tabla 2.
Tabla 2: Criterios para la valoracin de la discapacidad por deficiencia del VII par craneal (facial) y regin adyacente
% de discapacidad
Debilidad facial unilateral leve.
1-4
5 - 19
5 - 19
20 - 45
SISTEMA NERVIOSO
secundaria a estas deficiencias siguiendo los criterios expuestos en el captulo correspondiente a Sistema Musculoesqueltico.
XII par o Hipogloso:
Es un nervio motor que inerva la musculatura de la lengua, por lo que su dficit bilateral
podra causar alteraciones en la deglucin, respiracin y fonacin, debindose valorar la
discapacidad en los captulos correspondientes.
MDULA ESPINAL
La mdula espinal conduce impulsos nerviosos relacionados con las funciones motora, sensorial y visceral.
Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares figuran las relacionadas con la bipedestacin y la marcha, con la utilizacin de las extremidades superiores, las alteraciones de la
respiracin, de la funcin de la vejiga urinaria y funcin anorrectal.
Cuando el paciente presente alteraciones en ms de una funcin motrica, como, por
ejemplo, la bipedestacin y la marcha y la utilizacin de miembros superiores, debern
combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de ellas.
Asimismo, si existe afectacin de otros aparatos o sistemas, tambin sern combinadas sus
valoraciones.
Las alteraciones sensoriales, como la prdida del tacto, dolor, percepcin de la temperatura y sentido vibratorio, posicin articular, parestesias, disestesias y la sensibilidad de los
miembros fantasma, pueden indicar una disfuncin medular. La discapacidad se determina
en funcin de su interferencia con las actividades de la vida diaria.
Bipedestacin y marcha
La capacidad para mantener la bipedestacin y caminar de forma segura es el criterio que
se aplica para la evaluacin de diversos sndromes neurolgicos que afectan al prosencfalo, el tronco del encfalo, la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico. La asignacin del porcentaje de discapacidad debido a la alteracin de estas funciones se detallan
en la Tabla 3.
107
108
1 - 15
16 - 25
26 - 40
El paciente no se puede levantar sin la ayuda de otras personas, un soporun soporte mecnico o una prtesis.
41 - 65
1-9
10 - 20
21 - 39
40 - 49
Cuando el trastorno afecta a las dos extremidades superiores por igual, la discapacidad
resultante es mayor que la simple combinacin de ambas. Los criterios de valoracin en
estos casos son los descritos en la Tabla 5. Cuando estn afectadas ambas E.E.S.S., pero exista clara diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valorarn por separado (Tabla
4), combinndose entre s estos valores.
Respiracin
Cuando la deficiencia neurolgica afecte a la funcin respiratoria, se aplicarn los criterios
descritos en el captulo correspondiente del Aparato respiratorio.
SISTEMA NERVIOSO
Tabla 5: Criterios para valorar la discapacidad por alteracin de las dos extremidades
superiores
% de discapacidad
El paciente puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensin y para sujetar objetos, pero tiene dificultad con la
destreza de los dedos.
1 - 24
El paciente puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensin y para sujetar objetos con dificultad, pero no tiene
destreza de los dedos.
25 - 49
50 - 70
El paciente no puede utilizar las extremidades superiores para las actividades diarias y de autocuidado.
75
S I S T E M A N E R V I O S O AU T N O M O
SNA influye en el funcionamiento de todos los aparatos y sistemas, por lo que las discapacidades que deriven de afecciones disautonmicas debern valorarse segn los criterios
que se describen en cada uno de ellos.
109
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S
110
SISTEMA NERVIOSO
111
CAPTULO
4
Aparato Respiratorio
Aparato Respiratorio
APARATO RESPIRATORIO
apa
CAPTULO 4
A PA R ATO R E S P I R ATO R I O
En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad.
Finalmente se adjuntan tablas con valores normales de funcin respiratoria.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A S D E F I C I E N C I A S O R I G I N A DA S P O R E N F E R M E DA D E S
D E L A PA R ATO R E S P I R ATO R I O
1. Slo sern objeto de valoracin aquellos pacientes que padezcan enfermedades crnicas consideradas no recuperables en cuanto a la funcin, con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento.
2. La valoracin de la deficiencia se fundamentar en el resultado de pruebas funcionales
objetivas (Espirometra Forzada, Capacidad de Difusin del Monxido de Carbono y
medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clnicos.
No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles de
forma espontnea o con tratamiento.
3. En los estados clnicos que como consecuencia de fases de agudizacin puedan sufrir
un aumento de la disfuncin respiratoria, no se realizar una nueva evaluacin hasta
que la situacin se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluacin de la discapacidad
que pueda producir se realizar en los periodos intercrticos. Para la evaluacin de estas
situaciones se ha introducido un criterio de temporalidad segn la frecuencia y duracin
de los episodios, debiendo estar stos documentados mdicamente.
4. Las normas y criterios para la valoracin de personas que padecen enfermedades que
por sus caractersticas requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patologa del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado Criterios para
la valoracin de situaciones especficas.
5. Si la afeccin respiratoria forma parte de una entidad patolgica con manifestaciones en
otros rganos y sistemas, se combinarn los porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas.
115
116
C R I T E R I O S PA R A L A A S I G N AC I N D E L P O R C E N TA J E
D E D I S CA PAC I DA D AT R I B U I B L E A D E F I C I E N C I A S
D E L A PA R ATO R E S P I R ATO R I O
Clase 1: 0%
El paciente presenta patologa respiratoria y se cumplen estas condiciones:
FVC igual o superior a 65%
y
FEV1 igual o superior a 65%
y
FEV1/FVC igual o superior al 63%
y
DLCO igual o superior al 65%
y
VO2 mxima superior a 23 ml/Kg/min
Clase 2: 1 a 24%
El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:
FVC entre 60 y 64%
o
FEV1 entre 60 y 64%
o
FEV1/FVC entre 60 y 62%
o
DLCO entre 60 y 64%
o
VO2 mxima entre 21 - 22 ml/Kg/min
o
METS >7
y
Las manifestaciones clnicas son compatibles con los parmetros anteriores.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:
FVC entre 59 y 51%
o
FEV1 entre 59 y 41%
o
FEV1/FVC entre 59 y 41%
o
DLCO entre 59 y 41%
o
VO2 mxima entre 20 y 15 ml/Kg/min
APARATO RESPIRATORIO
117
GRADO
DE AFECTACIN
FVC, FEV1
CLASE
VALORATIVA
Ligera
Moderada
Grave
(severa)
Muy grave
(Muy severa)
80-65 %
64-50 %
49-35 %
< 35 %
Clase 1
Clase 2 y 3
Clase 4 y 5
Clase 4 y 5
118
C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R AC I N D E L P O R C E N TA J E
D E D I S CA PAC I DA D E N S I T UAC I O N E S E S P E C F I CA S
1. Asma y neumonitis por hipersensibilidad
La valoracin de la funcin ventilatoria en situaciones de asma crnico se efectuar
despus de la administracin de frmacos broncodilatadores, especialmente agonistas
beta.
En caso de neumonitis por hipersensibilidad, la valoracin deber realizarse una vez eliminado el factor desencadenante, caso de que sea posible.
Cuando existan frecuentes episodios de agudizacin debern tenerse en cuenta los siguientes criterios complementarios:
El paciente con situacin basal intercrisis incluido en clase 1 2 que sufra episodios de
agudizacin cada dos meses o una media de seis episodios al ao, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, ser valorado con un porcentaje de discapacidad del 33%.
Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situacin basal est
incluida en clase 3 se asignar un porcentaje de discapacidad mnimo del 60%.
En caso de sospecha de asma inducida por el ejercicio ser imprescindible la realizacin
de pruebas de tolerancia fsica para la confirmacin del diagnstico.
Dado que el asma iniciado durante la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad,
se programarn revisiones peridicas en un plazo mximo de cinco aos.
2. Bronquiectasias
El paciente que, como complicacin de las bronquiectasias, presente un grado de discapacidad moderado e infecciones broncopulmonares con una periodicidad igual o superior a
una cada dos meses o una media de seis al ao, ser incluido en clase 3 (25-49%).
Si el paciente presenta la misma frecuencia de neumonas y su grado de discapacidad es
grave ser incluido en clase 4 (50-70%).
Estas situaciones debern estar documentadas mdicamente, precisndose un ao de mantenimiento de la situacin clnica para efectuar la valoracin.
3. Mucoviscidosis o fibrosis qustica de pncreas
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinar con el
correspondiente a la afectacin de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinolgico, enfermedades metablicas seas, etc.
APARATO RESPIRATORIO
En caso de que existan neumonas de repeticin, sern de aplicacin los mismos criterios
que los definidos para las bronquiectasias.
4. Sndrome de apnea del sueo
El sndrome de apnea del sueo se define como una detencin intermitente del flujo areo
por boca y nariz durante el sueo que supera los 10 segundos de duracin.
El diagnstico definitivo se realiza mediante polisomnografa o, caso de no disponer de
sta, mediante la realizacin de oximetra nocturna que demuestre la desaturacin de O2
arterial durante las apneas.
La valoracin se efectuar de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal, combinndose a sta la discapacidad originada por la afectacin de otros aparatos y sistemas,
una vez aplicadas las medidas teraputicas.
5. Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensin arterial
pulmonar
Las alteraciones de la circulacin pulmonar pueden causar disfuncin respiratoria. El porcentaje de discapacidad producido por esta disfuncin deber combinarse con el originado por la insuficiencia cardaca derecha, en aquellos pacientes que la presenten.
6. Enfermedades extrapulmonares con deterioro de la funcin respiratoria
Las enfermedades pleurales, deformidades torcicas y enfermedades neuromusculares pueden cursar con una alteracin ventilatoria restrictiva. El porcentaje de discapacidad producido por esta deficiencia deber combinarse con el correspondiente a otros aparatos y sistemas.
7. Trasplante de pulmn
Se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los
seis meses posteriores al trasplante.
Una vez transcurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin. Se asignar
el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia respiratoria residual que presente el paciente.
119
120
APARATO RESPIRATORIO
121
122
APARATO RESPIRATORIO
FEV1
123
124
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S
1. Tcnicas de evaluacin de la funcin respiratoria.
Usos e interpretacin
Espirometra forzada (EF):
Es una prueba bsica de funcin respiratoria que permite clasificar las enfermedades pulmonares segn un patrn ventilatorio obstructivo y restrictivo. Mide el volumen y la velocidad de flujo del aire espirado a partir de la capacidad pulmonar total (TLC).
Los parmetros espiromtricos bsicos a considerar son: Capacidad Vital Forzada (FVC) o
volumen de aire espirado durante la maniobra espiromtrica, Volumen Espiratorio Forzado
en el primer segundo de espiracin forzada (FEV1), Cociente FEV1/FVC (Tiffeneau) indicador del flujo espiratorio.
Se consideran valores normales cuando FVC y FEV1 son iguales o superiores al 80% y el
cociente FEV1/FVC es > 70%.
La alteracin ventilatoria obstructiva se caracteriza por un FEV1/FVC < 70% y la alteracin ventilatoria restrictiva se define por un FEV1/FVC > 70% acompaado de FVC
< 80%.
Estandarizacin de la EF (American Thoracic Society Commitee on Proficiency Standards for
Pulmonary Function Laboratories: Standardization of spirometry-1987 update. Am Rev
Respir dis 1981; 136: 1299-1307).
Con el paciente sentado o en bipedestacin, se realizarn tres maniobras espiromtricas,
seleccionndose las dos mejores y a su vez el valor de la mejor de ellas.
La alteracin ventilatoria obstructiva se observa en enfermedades caracterizadas por afectacin bronquial con obstruccin al flujo: EPOC, Bronquiectasias, Bronquiolitis, Asma
durante la fase de broncospasmo.
El patrn restrictivo se observa en enfermedades del parnquima pulmonar, disminucin de
volumen de la caja torcica, resecciones quirrgicas del parnquima pulmonar, lesiones
residuales de turberculosis pulmonar.
Prueba broncodilatadora:
Es especialmente til para reconocer la recuperacin teraputica de un paciente con asma.
Se debe practicar la EF antes y tras 10-20 minutos de la inhalacin de un frmaco broncodilatador, agonista beta; se considera positiva, respuesta farmacolgica eficaz, si se produce una mejora de al menos un 12% del FEV1 o CVF.
APARATO RESPIRATORIO
125
126
Los valores de referencia segn talla, edad y sexo se exponen en el correspondiente apartado de Valoracin ergomtrica del captulo dedicado a enfermedades del corazn.
Gasometra arterial
Consiste en las medidas de las presiones parciales de oxgeno y CO2 en sangre arterial.
Puede servir como un dato objetivo de valoracin directo de la consecuencia de la enfermedad respiratoria, pero tiene algunos inconvenientes: por un lado se trata de un procedimiento invasivo, por otro, los resultados dependen de una serie de factores externos, como
la obtencin de muestra de sangre, su preparacin y el transporte al laboratorio.
La PaO2 disminuye de modo progresivo con la edad, oscilando entre 90 mm/Hg a los 20
aos y 75 mm/Hg a los 70 aos.
Se considera hipoxemia cuando la PaO2 es inferior a 70 mm/Hg. La hipoxia es grave cuando es inferior a 60 mm/Hg en presencia de hipertensin pulmonar, Cor Pulmonale, poliglobulia y cuando desciende an ms despus del ejercicio. Si es inferior a 50 mm/Hg es
una situacin grave por s sola, sin necesidad de otros factores agravantes.
APARATO RESPIRATORIO
Moderada: La disnea aparece caminando por llano a velocidad normal o al subir algunos
escalones. El paciente puede atender a sus necesidades y obligaciones personales sin disnea.
Grave:
La disnea aparece tras pequeos esfuerzos, como caminar pocos metros, mnimos esfuerzos, como el vestirse, o incluso en reposo.
127
128
La tos y expectoracin persistentes durante al menos tres meses en dos aos consecutivos
son criterios diagnsticos de Bronquitis crnica. sta no conlleva necesariamente el empeoramiento de la funcin respiratoria.
La cantidad, coloracin y olor del esputo son datos a considerar para el diagnstico de
Bronquiectasias e Infecciones bronquiales o pulmonares que complican el curso evolutivo
de algunas enfermedades crnicas.
Sibilancias
Los estertores agudos en pitidos son datos de broncoespasmo, habituales en las crisis
reversibles de Asma. Otras situaciones en que pueden aparecer son: enfisema, obstruccin bronquial por cuerpos extraos o tumores. Suelen acompaarse de espiracin alargada.
La descripcin de la frecuencia, duracin y factores precipitantes ayudarn al diagnstico.
Exposicin ambiental y consumo de tabaco
Es necesario recoger datos sobre la manipulacin o inhalacin de sustancias sensibilizantes, tanto en las actividades laborales como en las extralaborales. Se deber especificar
fecha de comienzo, tiempo de exposicin, frecuencia y desencadenamiento de crisis de
disnea o sibilancias (asma, alveolitis alrgica extrnseca).
Los frmacos por cualquier va tambin pueden causar enfermedades pulmonares.
Dada la relacin entre enfermedad broncopulmonar y consumo de tabaco deber recogerse la historia tabquica del paciente: edad de comienzo, consumo, tipo de tabaco, etc.
Tambin pueden resultar de inters datos sobre la inhalacin pasiva de tabaco.
Exploracin fsica
Inspeccin del trax
Tipo de trax, deformidades de la caja torcica y de la columna vertebral, etc.
Patrn respiratorio
Las caractersticas de las excursiones respiratorias pueden ser de inters para el diagnstico
de la causa de la insuficiencia respiratoria tanto debido a enfermedades pulmonares como
extrapulmonares. Se consignar de acuerdo a las siguientes caractersticas:
Taquipnea: Ventilacin rpida y superficial.
Hiperpnea: Ventilacin rpida y profunda.
Bradipnea: Ventilacin lenta y profunda.
Hipoventilacin: Respiracin lenta y superficial.
Prolongacin o predominio de la inspiracin.
Tiraje supraclavicular.
APARATO RESPIRATORIO
Cianosis y acropaquias
La cianosis observable en zonas acras se debe a una hipoxemia con una saturacin de la
hemoglobina inferior al 75%.
Las acropaquias indican en la mayor parte de los casos enfermedad pulmonar crnica o
neoplasia pulmonar. En pocas ocasiones pueden tener origen extrarrespiratorio: cardiopatas congnitas, cirrosis, etc.
Ruidos pulmonares aadidos
No son audibles en condiciones normales, deben ser escuchados a lo largo de todo el ciclo
respiratorio.
Se consideran dos tipos: estertores y roces pleurales.
Los estertores pueden ser: Roncus (graves, predominan durante inspiracin), Sibilancias
(agudos, predominan durante la espiracin) y Crepitantes (crujientes, predominan durante
la inspiracin). Los roncus y sibilancias indican obstruccin de bronquios gruesos o bronquiolos, respectivamente. Los crepitantes precoces indican ocupacin alveolar o bronquiolitis obliterante, mientras que los teleinspiratorios o tardos se escuchan en las fibrosis.
Los roces pleurales son de carcter crujiente, tanto inspiratorios como espiratorios.
Cor Pulmonale
La insuficiencia respiratoria crnica provoca hipertensin pulmonar y fracaso ventricular
derecho. Se observa como insuficiencia cardaca congestiva: ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas con fovea en zonas declives. Esta situacin deber valorarse segn se
especifica en el captulo dedicado al aparato cardiocirculatorio.
En algunos trastornos circulatorios pulmonares, como la hipertensin arterial primaria o
secundaria a tromboembolismos, las manifestaciones cardacas pueden ser mucho ms
importantes que las respiratorias.
Pruebas complementarias
Radiografa de trax
Se debern valorar al menos las proyecciones posteroanterior y lateral.
Se analizarn tanto las zonas pulmonares como las extrapulmonares: pared torcica, cpulas diafragmticas, mediastino, silueta cardaca, senos costodiafragmticos, pleura.
Dentro de los campos pulmonares se valorarn: los volmenes de aire pulmonar; patrn
intersticial nodular, reticular o retculo-nodular; condensaciones alveolares; ndulos y
masas pulmonares; hiperclaridades (enfisema, bullas, quistes, cavidades); aumento de la
vascularizacin (indicadora de hipertensin pulmonar).
129
CAPTULO
5
Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular
SISTEMA CARDIOVASCULAR
sis
CAPTULO 5
S I S T E M A CA R D I OVA S C U L A R
En este captulo se establecen las normas generales para la evaluacin de las deficiencias
del sistema cardiovascular, as como los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por estas deficiencias.
En primer lugar se establecen normas sobre cmo y en qu supuestos deben ser valoradas
las cardiopatas y a continuacin se aportan los criterios que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes deficiencias cardiacas:
a) Cardiopatas valvulares.
b) Cardiopata isqumica.
c) Cardiopatas congnitas.
d) Miocardiopatas y cor pulmonale.
e) Cardiopatas mixtas.
f) Enfermedades del pericardio.
g) Arritmias.
En segundo lugar se establecen las normas para la valoracin de la hipertensin arterial y
se dan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad derivado de esta patologa
Por ltimo se delimitan las normas para valorar deficiencias del sistema vascular perifrico,
as como los criterios que asignan un porcentaje de discapacidad.
CA R D I O PAT A S
NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN
DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR CARDIOPATAS
1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan una afeccin
cardiaca con un curso clnico de al menos seis meses desde el diagnstico e inicio del
tratamiento.
2. Cuando est indicado el tratamiento quirrgico, la valoracin se realizar a partir de los
seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no ser valorable.
3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la valoracin se efectuar seis
meses despus del mismo, de acuerdo con la funcin residual. Durante esos seis meses
se mantendr la valoracin que previamente tuviera el enfermo. Se combinarn a sta
133
134
los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del
captulo correspondiente.
4. En determinadas patologas (por ejemplo, cardiopata isqumica) se tendr en cuenta el
riesgo de empeoramiento sbito de la situacin clnica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base.
La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos condiciona el grado
de limitacin para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse
como criterio de valoracin. Los episodios debern estar documentados mdicamente.
5. La discapacidad no siempre est en relacin directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. Por ejemplo, la presencia de un soplo eyectivo artico en un individuo anciano es probable que slo indique esclerosis artica; sin embargo, una persona con angina estable de pequeos esfuerzos puede tener un ECG intercrisis normal,
pero sufre una limitacin importante, para cuya evaluacin es preciso realizar valoracin ergomtrica.
6. En caso de miocardiopatas secundarias no se combinarn los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopata, sino que se
adjudicar el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopata secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopata
hipertiroidea) no se realizar la valoracin hasta al menos seis meses despus de haberse comenzado el tratamiento etiolgico.
7. El porcentaje de discapacidad originado por Cor Pulmonale Crnico se combinar con
el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. Debido a que las enfermedades respiratorias son la causa ms frecuente de Cor Pulmonale Crnico, la disnea no se considerar manifestacin de ste; slo se tendr en cuenta la presencia de datos clnicos de
insuficiencia cardiaca congestiva y la evidencia electrocardiogrfica, radiolgica o ecocardiogrfica de crecimiento o dilatacin de ventrculo derecho.
8. En la valoracin de las arritmias el porcentaje alcanzado no se combinar con el correspondiente a la enfermedad cardiolgica base, caso de que sta exista. En aquellas arritmias de causa no cardiolgica potencialmente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la
valoracin no se realizar hasta al menos seis meses despus de haberse iniciado el tratamiento etiolgico. En cardiopatas arritmgenas con posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico (por ejemplo, sndromes de preexcitacin, sndromes de QT largo) no se
realizar la valoracin hasta pasados al menos seis meses desde el inicio del tratamiento.
La descripcin subjetiva del enfermo de los sntomas y limitaciones que padece deber
ser contrastada con las pruebas objetivas adecuadas: ECG o monitorizacin Holter.
nicamente se valorarn las arritmias paroxsticas sintomticas en las que no exista
indicacin de tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Tabla 1: Relacin de los METS y de las clases funcionales de la N.Y.H.A. segn cinco
protocolos con tapiz rodante
METS
1
6
ELLESTAD
millas/hora
grado en %
1,7 3,0
10 10
BRUCE
millas/hora
grado en %
1,7
10
10
11
12
13
14
4,0
10
2,5
12
15
16
5,0
10
3,4
14
4,2
16
BALKE
millas/hora
grado en %
3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
BALKE
millas/hora
grado en %
3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4
0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 16 18 20 22 24 26
NAUGHTON
millas/hora
grado en %
METS
2,0
0
1
6
ESTADO
10
11
12
13
14
15
16
Pacientes sintomticos
Enfermos recuperados
CLNICO
Sanos sedentarios
Fsicamente activos
GRADO
FUNCIONAL
IV
III
II
I y normal
(Fox, S.M.; Naughton, J.P.; Haskell, W.L.: Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res, 1971; 3: 404-32.
American College of Sports Medicine: Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription. Philadelphia: Lea and
Febiger, 1975: 17.)
135
136
11. Las clases funcionales a las que se hace referencia en los criterios para la asignacin
de grado de discapacidad son las definidas por la New York Heart Association (Criteria
Commitee of the New York Heart Association: Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 7th ed. Boston: Little, Brown & Co.,
1973):
Clase funcional 1. El paciente tiene enfermedad cardiaca pero no existe limitacin de
su actividad fsica.
Clase funcional 2. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin leve de su actividad fsica. El enfermo permanece asintomtico en reposo o durante sus actividades habituales. La actividad
fsica superior a la habitual desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase funcional 3. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin marcada de su actividad fsica. Se mantiene asintomtico en
reposo. La actividad fsica moderada desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso, pero puede desarrollar actividad
mantenindose en reposo o con pequeos esfuerzos.
Clase funcional 4. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que conduce a una
imposibilidad de realizar actividades fsicas sin molestias. Pueden
aparecer sntomas de bajo gasto cardiaco, congestin pulmonar o
sistmica o angina de pecho, incluso en reposo. Cualquier tipo de
actividad fsica incrementa la sintomatologa.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Clase 3: 25 a 49%
El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica
o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A
y
Requiere tratamiento continuado con restriccin salina y medicacin, pese a lo cual no se
evita la aparicin de sntomas
y
Se da una de las siguientes circunstancias:
Existen signos de afectacin de cavidades (hipertrofia o dilatacin) en la exploracin clnica o en las pruebas complementarias, y el grado de estenosis o insuficiencia valvular es de
moderado a grave, sin que est indicada su correccin quirrgica,
o
METS <6 y >3 TMET (protocolo de Bruce) >3 min.
Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios
anteriores
Clase 4: 50 a 70%.
El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica
y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.
y
Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin, pese a lo cual se
mantiene en insuficiencia cardiaca congestiva refractaria
o
Ha sido sometido a ciruga y contina en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.
Clase 5: 75%.
El paciente presenta patologa valvular cardiaca, cumple los parmetros objetivos de la
clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
b) CARDIOPATA ISQUMICA
Clase 1: 0%
El enfermo presenta sntomas y/o signos dudosos de cardiopata isqumica no confirmados
mediante ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa
o
Est diagnosticado de cardiopata isqumica y se mantiene asintomtico, sin necesidad de
tratamiento continuado.
Clase 2: 1 a 24%.
El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas
complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa.
y
137
138
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores.
Clase 5: 75%.
El paciente presenta cardiopata isqumica, cumple los parmetros objetivos de la clase 4
y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades
de autocuidado.
Tabla 2: Frecuencia cardiaca mxima terica y 90% de la misma segn sexo y edad
Edad
30
35
40
45
50
55
60
65
Varones: Max.
90%
193
173
191
172
189
170
187
168
184
166
182
164
180
162
178
160
Mujeres: Mx
90%
190
171
185
167
181
163
177
159
172
155
168
151
163
147
159
143
Tomado de: Sheffield, L.H. Exercise testing. En Braunwald, E, ed. Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine, 3. ed.
Philadelphia Pa: AB Saunders Co; 1988: 227.
c) CARDIOPATAS CONGNITAS
Clase 1: 0%.
El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y
las pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 1 de la
N.Y.H.A.
o
Ha sido sometido a tratamiento quirrgico y se encuentra en clase funcional 1 de la
N.Y.H.A.
Clase 2: 1 a 24%.
El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y
pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A.
y
Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado
y
Existe dilatacin de las cmaras cardiacas sin datos de cortocircuito derecha-izquierda; o
hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs<2:1; o la resistencia vascular
pulmonar est elevada hasta un mximo de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular es moderada.
Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores.
Clase 3: 25 a 49%.
El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y
pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 3 de la
N.Y.H.A.,
139
140
y
Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado,
y
Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs>2:1, o la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de
la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o
grave.
Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores.
Clase 4: 50 a 70%
El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante historia clnica y
pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 4 de la
N.Y.H.A.,
y
Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado, pese a lo cual est sintomtico
de continuo,
y
Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs>2:1; o la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de
la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o
grave.
Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios
anteriores.
Clase 5: 75%
El paciente presenta cardiopata congnita, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y
su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de
autocuidado.
d) MIOCARDIOPATAS Y COR PULMONALE CRNICO
Se incluyen en este apartado tanto las miocardiopatas idiopticas (miocardiopatas hipertrfica asimtrica, dilatada y restrictiva primarias) como las secundarias (por ejemplo, cardiopata esclerosa del anciano, cardiopata hipertensiva en fase dilatada).
Clase 1: 0%
El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A
con o sin tratamiento,
y
No presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Clase 2: 1 a 24%
El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la
exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la
N.Y.H.A
y
Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin.
Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla los criterios anteriores.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la
N.Y.H.A.,
y
Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin pese a lo que no se
evita la aparicin de sntomas.
Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla los criterios anteriores.
Clase 4: 50 a 70%
El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose de forma crnica en clase funcional 4 de la N.Y.H.A, a pesar del tratamiento continuado.
Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla el criterio anterior.
Clase 5: 75%
El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico, cumple los criterios objetivos
de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las
actividades de autocuidado.
e) CARDIOPATAS MIXTAS
En estos supuestos se asignar el mayor porcentaje de discapacidad alcanzado en la valoracin de cada uno de los componentes de la cardiopata.
f) ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Clase 1: 0%
El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica o
pruebas complementarias
y
141
142
SISTEMA CARDIOVASCULAR
g) ARRITMIAS
Clase 1: 0%
El paciente padece arritmia detectada mediante ECG, mantenindose asintomtico con o
sin tratamiento mdico, elctrico o quirrgico.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente padece arritmia crnica, detectada mediante ECG o Holter,
y
Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pudiendo presentar episodios agudos con frecuencia
inferior a dos mensuales.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente padece arritmia, detectada mediante ECG o Holter,
y
Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pese a lo que tiene episodios agudos con una frecuencia de dos o ms episodios mensuales.
HIPERTENSIN ARTERIAL
NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN
DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR HIPERTENSIN ARTERIAL
1. Se define como hipertensin arterial una presin diastlica superior a 100 mm/Hg y una
presin arterial sistlica superior a 160 mm/Hg, mantenidas durante ms de seis meses
en al menos tres determinaciones.
nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas diagnosticadas de hipertensin arterial con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio
del tratamiento.
2. Los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad debida a la hipertensin
se dividen nicamente en dos clases.
La discapacidad originada por deficiencias de otros aparatos o sistemas consecuencia de la hipertensin arterial tales como retinopata, cardiopata, secuelas neurolgicas o nefropata, sern evaluadas siguiendo los criterios establecidos en los captulos correspondientes y debern combinarse, si procede, a la valoracin dada a la
H.T.A.
143
144
S I S T E M A VA S C U L A R P E R I F R I C O
NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN
DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PATOLOGA
DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
1. Las enfermedades del sistema vascular perifrico son a menudo susceptibles de correccin mediante tratamiento quirrgico o con angioplastia transluminal. La valoracin se
realizar una vez transcurridos seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento.
En caso de que un paciente rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no
ser valorable.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
2. Las enfermedades de las arterias perifricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicacin de amputacin. Las enfermedades de las venas y los
linfticos se manifiestan con stasis retrgrado, que puede llegar a causar dermatitis o
lceras de stasis.
Las amputaciones que deriven de patologa vascular se valorarn segn los criterios del
captulo referido al Sistema Musculoesqueltico. Si despus de la intervencin persiste el problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de ste se combinar
con el correspondiente a la amputacin.
En el supuesto de que la enfermedad vascular perifrica produzca alteraciones cutneas,
el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia vascular no se combinar con
el atribuible a la manifestacin dermatolgica.
3. La calificacin ser revisable cada dos aos.
145
146
Tambin se incluir en esta clase cuando sufra dolor en reposo (Fontaine III) o necrosis
isqumica distal que no impide la deambulacin.
Patologa venosa o linftica: Presenta elefantiasis con o sin dermatitis de estasis crnica que
dificulta la deambulacin.
Clase 4: 50 a 70 %
Patologa arterial: El paciente presenta necrosis isqumica no debida a ateroembolismo,
embolismo arterial, Raynaud ni vasculitis que le impide deambular,
y
No est indicado el tratamiento quirrgico.
Las amputaciones que deriven de patologa vascular se valorarn segn los criterios del
captulo referido al Sistema Musculoesqueltico. Si despus de la intervencin persiste el
problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de ste se combinar con el
correspondiente a la amputacin.
CAPTULO
6
Sistema Hematopoytico
Sistema
Hematopoytico
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
sis
CAPTULO 6
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida
por enfermedades que afectan a los glbulos rojos, los polimorfonucleares, el sistema linfoide, el sistema monocito-macrofgico, las plaquetas y la coagulacin.
En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en:
Anemias crnicas.
Agranulocitosis, neutropenias y trastornos granulocticos funcionales.
Sndrome hipereosinoflico.
Aplasia medular.
Trastornos mielo y linfoproliferativos.
Trastornos crnicos de la hemostasia y coagulacin.
Enfermedades del sistema mononuclear fagoctico.
Inmunodeficiencias no secundarias a infeccin por VIH.
Por ltimo se establecen las normas y criterios para la valoracin de la discapacidad en
casos de infeccin por VIH.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S
H E M ATO L G I CA S
1. nicamente se evaluarn pacientes con enfermedades hematolgicas crnicas, definiendo como tales aquellas que persisten ms de seis meses tras su diagnstico e inicio
del tratamiento.
2. En caso de enfermedades hematolgicas que cursen en brotes, la evaluacin se realizar en los periodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad para la valoracin de la discapacidad segn la frecuencia y duracin de los
episodios, debiendo estar stos documentados mdicamente.
3. Cuando la enfermedad hematolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sistemas, se combinarn los resultados de las diferentes valoraciones. Es importante sealar que el grado de discapacidad imputable a una enfermedad hematolgica nunca ser
el de sus secuelas, sino el derivado directamente de la situacin hematolgica.
4. Los enfermos hematolgicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern
ser evaluados una vez finalizados los mismos. Durante el periodo de aplicacin de tra-
149
150
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
C R I T E R I O S PA R A L A A S I G N AC I N D E L P O R C E N TA J E
D E D I S CA PAC I DA D AT R I B U I B L E A D E F I C I E N C I A S
H E M ATO L G I CA S
1. ANEMIAS CRNICAS
Los sntomas anmicos dependen de la anoxia tisular y su intensidad est en relacin con la propia anemia y con los mecanismos compensadores cardiocirculatorios y tisulares; por tanto, la
evaluacin de la discapacidad producida por las anemias crnicas debe basarse no slo en la
concentracin de hemoglobina, sino tambin en la clnica y en las necesidades transfusionales.
Caso de existir afectacin orgnica por hemocromatosis secundaria a transfusiones mltiples, el porcentaje de discapacidad debido a la anemia crnica se combinar con el que
corresponda a la afectacin orgnica por la hemocromatosis.
Clase 1: 0%
El paciente est asintomtico u oligosintomtico,
y
El grado de discapacidad es nulo,
y
La hemoglobina es superior a 8 gr/dl,
y
No precisa transfusiones
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est sintomtico,
y
El grado de discapacidad es leve,
y
La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl,
y
Precisa transfusin de menos de seis concentrados de hemates al ao.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente est sintomtico,
y
El grado de discapacidad es moderado,
y
La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl,
y
Precisa transfusin de mas de seis unidades de concentrado de hemates al ao.
151
152
Clase 4: 50 a 70%
El paciente est sintomtico,
y
El grado de discapacidad es grave,
y
La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl,
y
Precisa transfusin de ms de dieciocho unidades de concentrado de hemates al ao.
Clase 5: 75%
El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy
grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
Clase 4: 50 a 70%
El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas,
y
El grado de discapacidad es grave,
y
Precisa tratamiento continuado,
y
Se da una de las siguientes circunstancias:
Presenta al menos cuatro episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica documentada,
o
la neutropenia se mantiene de forma crnica por debajo de 500/L.
Clase 5: 75%
El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy
grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
3. SNDROME HIPEREOSINOFLICO
No se atribuir ningn porcentaje de discapacidad debido a la enfermedad hematolgica
en s.
nicamente se valorar la discapacidad derivada de sus secuelas orgnicas, fundamentalmente respiratorias, neurolgicas y/o cardiovasculares.
4. APLASIA MEDULAR
Se asignar el mayor porcentaje de discapacidad que corresponda a las citopenias de la
serie roja, blanca y megacarioctica.
153
154
y
El grado de discapacidad es leve,
y
Precisa tratamiento continuado.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa,
y
El grado de discapacidad es moderado,
y
Precisa tratamiento continuado.
Clase 4: 50 a 70%
El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa,
y
El grado de discapacidad es grave,
y
Precisa tratamiento continuado.
Clase 5: 75%
El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa,
y
El grado de discapacidad es muy grave,
y
Precisa tratamiento continuado.
6. SNDROMES MIELODISPLSICOS
La valoracin de la discapacidad producida por los sndromes mielodisplsicos se realizar aplicando los mismos criterios que los descritos para anemias.
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
y
El grado de discapacidad es leve,
y
Precisa tratamiento continuado.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin,
y
El grado de discapacidad es leve,
y
Precisa tratamiento continuado,
y
Tiene ms de tres episodios agudos dependientes de su enfermedad al ao que precisan
atencin mdica durante al menos 24 horas.
155
156
Clase 5: 75%
El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico,
y
El grado de discapacidad es muy grave,
y
Precisa tratamiento continuado.
9. INMUNODEFICIENCIAS
Se excluye de este apartado la valoracin de la discapacidad debida a infeccin por VIH,
que se recoge de forma especfica en el apartado 10 de este captulo.
Clase 1: 0%
El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia,
y
el grado de discapacidad es nulo,
y
Precisa o no tratamiento.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia,
y
el grado de discapacidad es leve,
y
Precisa tratamiento continuado,
y
Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante
menos de 30 das al ao.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia,
y
El grado de discapacidad es moderado,
y
Precisa tratamiento continuado,
y
Presenta tres o ms episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante ms
de 30 das al ao.
Clase 4: del 50 al 70%
El paciente est diagnosticado de alguna inmunodeficiencia,
y
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
157
158
No deben atribuirse a la infeccin por VIH sntomas inespecficos ligados al uso de drogas
por va parenteral como astenia, anorexia, prdida de peso, alteraciones del ritmo intestinal o algias osteomusculares, salvo que correspondan a un cuadro clnico asociado a la
infeccin por VIH (categoras clnicas B y C), documentado mdicamente.
CRITERIOS DE VALORACIN EN INFECCIN POR VIH
Clase 1: 0%
El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH,
y
El grado de discapacidad es nulo,
y
Precisa o no tratamiento.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH,
y
El grado de discapacidad es leve,
y
Precisa tratamiento continuado,
y
Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o
durante menos de 30 das al ao.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH,
y
Precisa tratamiento continuado,
y
El grado de discapacidad es moderado,
y
Presenta de tres a seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o
durante ms de 30 das al ao.
Clase 4: del 50 al 70%
El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH,
y
Precisa tratamiento continuado,
y
Se da una de las siguientes circunstancias:
El grado de discapacidad es moderado y presenta mas de seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas o durante ms de 60 das al ao,
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
159
160
CATEGORAS CLNICAS
N: No signos ni sntomas.
A: Existen dos o ms de los siguientes datos: linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis
media. Signos y sntomas leves.
B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categoras A o C. Signos y sntomas de
intensidad moderada.
C: Cualquier afeccin definitoria de SIDA excepto Neumona intersticial linfoide.
CATEGORAS INMUNOLGICAS
Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+
< 1 ao
1-5 aos
6-12 aos
> 1500
> 25%
>1000
> 25%
>500
> 25%
2. Inmunosupresin
moderada
750-1499
15-24%
500-749
15-24%
200-499
15-24%
3. Inmunosupresin
grave
<750
>15%
<500
<15%
<200
<15%
1. Sin evidencia
de inmunosupresin
CATEGORAS CLNICAS
CD4
>500
A1
B1
C1
200-499
A2
B2
C2
<200
A3
B3
C3
CATEGORA CLNICA A
1. Infeccin aguda por VIH.
2. Linfadenopata generalizada persistente.
3. Infectado asintomtico.
CATEGORA CLNICA B
(En enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia.)
1. Angiomatosis bacilar.
2. Candidiasis oral recurrente.
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
161
162
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS A CONSIDERAR
AGRONULOCITOSIS, NEUTROPENIAS Y TRASTORNOS GRANULOCTICOS
FUNCIONALES CRNICOS
Se incluyen en este apartado:
Agranulocitosis por txicos o medicamentos.
Neutropenias primarias:
neutropenia cclica,
neutropenia con hipergammaglobulinemia,
agranulocitosis infantil hereditaria,
neutropenia con disgranulopoyesis,
neutropenia crnica idioptica.
Neutropenias inmunes.
Neutropenia asociadas a hiperesplenismo.
Defectos por trastornos de la quimiotaxis:
sndrome del leucocito perezoso,
sndrome de Job,
dficit de adhesin leucocitaria.
Enfermedad granulomatosa crnica.
Sndrome de Chediak-Higashi.
No se incluyen las anomalas morfolgicas hereditarias, que no causan discapacidad.
TRASTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS
Se incluyen en este apartado:
Enfermedades mieloproliferativas crnicas:
policitemia vera,
leucemia mieloide crnica,
hemoglobinuria paroxstica nocturna,
aplasia medular,
trombocitemia esencial,
mielofibrosis idioptica,
Leucemias agudas mieloblsticas (M1-M7).
Leucemia aguda linfoblstica.
Mieloma multiple.
Linfoma de Hodgkin.
Linfomas no Hodgkinianos.
Leucemia linftica crnica.
163
164
Leucemia prolinfoctica.
La leucemia de clulas peludas.
Sndromes linfoproliferativos de expresin cutnea:
micosis fungoide,
sndrome de Szary.
Otros trastornos crnicos de naturaleza no filiada:
linfadenopata angioinmunoblstica,
pseudotumor de Castleman,
pseudotumor inflamatorio.
SNDROMES MIELODISPLSICOS
Se incluyen en este apartado:
Anemia Refractaria simple.
Anemia Sideroblstica.
Anemia Refractaria con exceso de blastos.
Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformacin.
Leucemia Mielomonoctica crnica.
TRASTORNOS CRNICOS DE LA HEMOSTASIA Y DE LA COAGULACIN
Se incluyen en este apartado los trastornos tanto adquiridos como hereditarios que afectan
cuantitativa o cualitativamente a las plaquetas o factores de coagulacin.
En los trastornos de la coagulacin deben tenerse en cuenta tanto las enfermedades que
cursan con hipocoagulabilidad como las enfermedades tromboflicas.
Tambin se valorar en este apartado la enfermedad de Rendu Osler Weber, que aunque no
cursa con alteraciones de la hemostasia ni de la coagulacin, se manifiesta con hemorragias cutneomucosas recidivantes.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTICO
En este apartado se incluyen:
Sndromes Hemofagocticos familiares y reactivos crnicos.
Histiocitosis Sinusal con linfadenopata masiva.
Histiocitosis X (histiocitosis de clulas de Langerhans).
Histiocitosis Maligna.
No se incluyen las enfermedades de depsito (tesaurismosis), que se valorarn en el captulo correspondiente al rgano o sistema afecto. Tampoco se incluyen las anomalas morfolgicas, que no causan discapacidad (sndrome del histiocito azul marino, etc.).
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
INMUNODEFICIENCIAS
Se incluyen en este apartado:
Inmunodeficiencias primarias:
Inmunodeficiencias combinadas:
Inmunodeficiencia combinada grave.
Deficiencia de ADA.
Deficiencia de PNP.
Deficiencia de HLA II.
Disgenesia reticular.
Deficiencias predominantemente de anticuerpos:
Agammaglobulinemia ligada al sexo.
Inmunodeficiencia variable comn.
Deficiencias de inmunoglobulinas.
Deficiencias de cadenas pesadas o kappa.
Otras inmunodeficiencias primarias:
Sndrome de Wilkott Aldrich.
Ataxia telangiectasia.
Sndrome de Di George.
Deficiencias del complemento.
Sndrome de hiper IgE.
Candidiasis mucocutnea crnica.
Sndrome de Duncan.
Inmunodeficiencias secundarias:
Yatrgenas: Por esplenectoma, irradiacin, glucocorticoides, frmacos inmunosupresores, ciclosporina A.
Infecciosas: VIH, leishmaniosis, otras.
En la actualidad las inmunodeficiencias ms comunes son las secundarias, sobre todo las
debidas a la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH), agente del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
165
166
CATEGORAS CLNICAS
N: No signos ni sntomas.
A: Existen dos o ms de los siguientes datos: linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia,
dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media.
Signos y sntomas leves.
B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categoras A o C.
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
167
CATEGORAS INMUNOLGICAS
Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+
< 1 ao
1-5 aos
6-12 aos
> 1500
> 25%
>1000
> 25%
>500
> 25%
2. Inmunosupresin
moderada
750-1499
15-24%
500-749
15-24%
200-499
15-24%
3. Inmunosupresin
grave
<750
>15%
<500
<15%
<200
<15%
1. Sin evidencia
de inmunosupresin
CATEGORIAS CLNICAS
CD4
>500
A1
B1
C1
200-499
A2
B2
C2
<200
A3
B3
C3
CATEGORA CLNICA A
1. Infeccin aguda por VIH.
2. Linfadenopata generalizada persistente.
3. Infectado asintomtico.
CATEGORA CLNICA B
(En enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia.)
1. Angiomatosis bacilar.
2. Candidiasis oral recurrente.
3. Candidiasis vulvovaginal recurrente.
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ.
5. Fiebre o diarrea de ms de un mes de duracin sin otra causa definida.
6. Leucoplasia oral vellosa.
7. Herpes zoster recurrente o multidermatmico.
8. Prpura trombocitopnica idioptica.
9. Listeriosis.
168
CAPTULO
7
Aparato Digestivo
Aparato Digestivo
APARATO DIGESTIVO
apa
CAPTULO 7
A PA R ATO D I G E S T I VO
En primer lugar se establecen normas y criterios para la valoracin de patologas que asientan en tubo digestivo y pncreas exocrino, haciendo mencin especfica a la
valoracin de fstulas, incontinencia y defectos de la pared abdominal.
En segundo lugar se determinan normas y criterios para la valoracin de la discapacidad
derivada de hepatopatas, hipertensin portal y patologa de vas biliares.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S
D E L T U B O D I G E S T I VO Y P N C R E A S E X O C R I N O
1. Slo sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades digestivas crnicas con un curso clnico de al menos seis meses tras el diagnstico y el inicio
del tratamiento.
2. En caso de enfermedades del aparato digestivo que clnicamente cursen en brotes, la
evaluacin de la discapacidad que puedan producir se realizar en los periodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad, que evala el
grado de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos brotes, que debern estar
documentados mdicamente.
3. Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente de alteraciones funcionales sin evidencia de lesin orgnica, es importante en estos casos la evaluacin de su posible origen
psicgeno.
4. No sern objeto de valoracin aquellas patologas susceptibles de tratamiento quirrgico mientras ste no se lleve a cabo. En estos casos la valoracin deber realizarse al
menos seis meses despus de la ciruga. En el supuesto de que el enfermo no acepte la
indicacin quirrgica sin causa justificada, no ser valorable.
5. Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistmicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deber combinarse el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia del tubo digestivo con el
porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.
171
172
APARATO DIGESTIVO
173
174
Clase 1: 0%
Hay incontinencia de grado 1 (incontinencia para gases, urgencia rectal) de forma intermitente o controlable parcialmente con tratamiento.
Clase 2: 1 a 24%
Hay incontinencia de grado 2 (incontinencia para gases y para heces lquidas o pastosas) o
grado 3 (incontinencia total),
y
Los sntomas no son continuos y no responden por completo al tratamiento, precisando
paales de incontinencia menos de dos meses al ao.
Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo de 40%.
Hay incontinencia de grado 2 3 que precisa el uso de paales durante ms de dos meses
al ao, no existiendo respuesta al tratamiento.
FSTULAS ENTEROCUTNEAS PERMANENTES
Las fstulas enterocutneas permanentes de origen quirrgico sern valoradas de forma
combinada con las deficiencias producidas por la enfermedad base que motiv la indicacin quirrgica. Las fstulas enterocutneas espontneas aparecidas en el curso de una
enfermedad del tracto gastrointestinal no se valorarn si son susceptibles de tratamiento quirrgico corrector.
Las personas que presenten fstulas enterocutneas permanentes se considerarn en clase 2,
atribuyndose el porcentaje que a continuacin se especifica. Este porcentaje de discapacidad NO se combinar con el que corresponde por la incontinencia fecal.
Estas mismas normas y puntuacin se aplicarn para la valoracin de fstulas entero-vaginales, recto-vaginales y perianales.
Fstulas aferentes:
Esofagostoma, gastrostoma: 20%.
Yeyunostoma: 20%.
Fstulas eferentes:
Ileostoma: 24%.
Colostoma: 24%.
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL
Las herniaciones de la pared abdominal slo podrn ser objeto de valoracin una vez transcurridos seis meses desde su tratamiento quirrgico, excepto en aquellos casos en que exista contraindicacin o imposibilidad para el mismo.
APARATO DIGESTIVO
Clase 1: 0%
El paciente presenta un defecto en la pared abdominal,
y
Existe o no protrusin del contenido abdominal permanente o frecuente cuando se aumenta la presin abdominal mediante la maniobra de Valsalva, que puede o no reducirse
manualmente,
y
Aparecen sntomas locales que no disminuyen la capacidad para realizar las A.V.D.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente presenta un defecto en la pared abdominal,
y
Existe protrusin permanente del contenido abdominal no reducible manualmente,
y
Aparecen sntomas locales que justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D.,
pero son compatibles con la prctica realizacin de las mismas,
y
Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado,
y
Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica.
Clase 4: 50 a 70%
El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las de autocuidado,
y
Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica.
Clase 5: 75%
El paciente cumple los criterios especficos de la clase 4 y depende de otra persona para
realizar las actividades de autocuidado.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A D E F I C I E N C I A O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S
D E L H G A D O , V A S B I L I A R E S E H I P E R T E N S I N P O R TA L
1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades
de hgado, vas biliares o hipertensin portal con un curso clnico de al menos seis meses
desde el diagnstico e inicio del tratamiento.
175
176
2. En el caso de que el enfermo sea susceptible de tratamiento quirrgico, el grado de discapacidad ser reevaluado a los seis meses de haberlo realizado.
3. Si el enfermo es portador de hepatopata crnica susceptible de tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores, el grado de discapacidad ser
reevaluado a los seis meses de finalizar el mismo o, en el caso de tratamientos crnicos,
a los seis meses de su inicio.
4. En enfermos sometidos a trasplante heptico se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los seis meses posteriores al trasplante.
Una vez transcurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin de acuerdo con la funcin residual. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios definidos en el captulo correspondiente.
5. Cuando la patologa biliar produzca afectacin heptica, la valoracin se realizar
segn los criterios definidos para las enfermedades del hgado, no combinndose ambos
porcentajes.
6. La obstruccin crnica de la va biliar quedar definida por la presencia de colostasis
crnica (elevacin de fosfatasa alcalina aislada o asociada a la de bilirrubina directa), o
por la demostracin directa mediante mtodos de imagen (TAC, RNM, colangiografa
intravenosa o retrgrada endoscpica) de la alteracin irreversible de la va biliar.
7. Por ser frecuente en patologa biliar la aparicin de episodios agudos recidivantes, se ha
introducido para estos casos un criterio de temporalidad que evale el porcentaje de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos episodios, que debern estar documentados mdicamente.
APARATO DIGESTIVO
Encefalopata
Ausente
Grado 1-2
Grado 3-4
Ascitis
Ausente
Leve
Moderada
Bilirrubina srica
< 2 mg/dl
2-3 mg/dl
>3 mg/dl
Albmina srica
> 35 g/l
28-35 g/l
<28 g/l
1-4
4-6
>6
< 4 mg/dl
4-10 mg/dl
> 10 mg/dl
Protrombina (prolongada)
Bilirrubina (en cirrosis biliar primaria)
177
178
APARATO DIGESTIVO
ANEXO 1
C L N I CA D E L A S E N F E R M E DA D E S D E L T U B O D I G E S T I VO Y
PNCREAS
Se enumeran los sntomas y signos ms frecuentes, as como los procedimientos diagnsticos capaces de aportar datos objetivos.
ESFAGO
Sntomas y signos: Disfagia, odinofagia, dolor torcico, hemorragia digestiva alta, pirosis,
regurgitacin, prdida de peso.
Estudios complementarios objetivos: Trnsito radiolgico, endoscopia, manometra esofgica, biopsia.
ESTMAGO Y DUODENO
Sntomas y signos: Pirosis, regurgitacin, dispepsia, dolor abdominal (habitualmente en
hemiabdomen superior), hemorragia digestiva alta, perforacin, prdida de peso.
Estudios complementarios objetivos: Trnsito radiolgico, endoscopia, biopsia.
INTESTINO DELGADO
Sntomas y signos: Dolor abdominal, diarrea, esteatorrea, prdida de peso, perforacin,
hemorragia digestiva alta o baja, fiebre, flatulencia.
Estudios complementarios objetivos: Trnsito radiolgico, endoscopia, estudio de principios inmediatos en heces, biopsia duodenal o yeyunal o ileal, coprocultivo, determinacin
de esteatorrea, excrecin de D-xilosa, eliminacin de CO2 marcado, TAC, RMN y niveles
de Fe, cianocobalamina, carotenos y proteonas en suero o plasma.
COLON Y RECTO
Sntomas y signos: Dolor abdominal, diarrea, fiebre, hemorragia digestiva baja, perforacin,
oclusin y prdida de peso.
Estudios complementarios objetivos: Radiologa, endoscopia, biopsia, manometra y
coprocultivo.
PNCREAS
Sntomas y signos: Dolor abdominal, irritacin peritoneal, fiebre, prdida de peso, dolor
dorsolumbar, esteatorrea, depresin.
Estudios complementarios objetivos: Ecografa abdominal, TAC, RMN, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, estudio de principios inmediatos en heces y determinacin
de esteatorrea.
179
ANEXO 2
180
ANEXO 3
C L A S I F I CAC I N D E C H I D - P L U G H D E L A G R AV E DA D D E
L A E N F E R M E DA D H E P T I CA
Puntos ponderables atribuibles a cada parmetro
1
Encefalopata
Ausente
Grado 1-2
Grado 3-4
Ascitis
Ausente
Leve
Moderada
Bilirrubina srica
< 2 mg/dl
2-3 mg/dl
>3 mg/dl
Albmina srica
> 35 g/l
28-35 g/l
<28 g/l
1-4
4-6
>6
< 4 mg/dl
4-10 mg/dl
> 10 mg/dl
Protrombina (prolongada)
Bilirrubina (en cirrosis biliar primaria)
CAPTULO
8
Aparato Genitourinario
Aparato Genitourinario
SISTEMA GENITOURINARIO
apa
CAPTULO 8
A PA R ATO G E N I TO U R I N A R I O
En este captulo se establecen en primer lugar las normas generales para la evaluacin de
las deficiencias del rin, tracto urogenital, aparato genital y mama. En segundo lugar se
dan criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por cada una de
estas deficiencias.
183
los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios del captulo corres-
184
APARATO GENITOURINARIO
185
186
Sistema Endocrino
Sistema Endocrino
CAPTULO
9
SISTEMA ENDOCRINO
sis
CAPTULO 9
SISTEMA ENDOCRINO
N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D E F I C I E N C I A
O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S
E N D O C R I N O - M E TA B L I CA S
1. nicamente sern objeto de valoracin las alteraciones endocrino-metablicas crnicas persistentes, constatadas mediante tcnicas complementarias y pruebas funcionales, una vez conseguido el adecuado control teraputico. La valoracin se realizar al menos seis meses despus de considerarse finalizado el intento de control
teraputico.
2. Una vez conseguido el adecuado control teraputico, algunos enfermos pueden sufrir
descompensaciones agudas de su cuadro debido a enfermedades intercurrentes o
incumplimientos teraputicos. Estas situaciones suelen controlarse nuevamente una vez
corregida la causa, por lo que no sern objeto de valoracin.
3. En este captulo se valoran nicamente las manifestaciones clnicas no atribuibles a la
alteracin de otros rganos y sistemas, como seran la fatiga, astenia, debilidad y prdida de peso propias del panhipopituitarismo.
Aquellas otras manifestaciones debidas a trastornos locales o a distancia se valorarn
siguiendo los criterios del captulo correspondiente al rgano, sistema o funcin alterada, debindose combinar posteriormente ambos porcentajes.
4. La valoracin de hipocrecimientos en la infancia ser revisable cada ao.
5. Algunas deficiencias del sistema endocrino son originadas por tumores malignos
desarrollados a partir de clulas glandulares. Estos tumores se valorarn de acuerdo
con los criterios generales definidos en el captulo correspondiente a enfermedades
neoplsicas.
189
190
HIPOCRECIMIENTOS
Clase 1: 0%
Talla > de 145 cm en adultos o superior a menos 5 desviaciones estndar durante el periodo de crecimiento,
SISTEMA ENDOCRINO
y
No hay limitacin de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza.
Clase 2: 1 a 24%
Talla entre 135 y 145 cm en adultos o entre menos 5 y menos 7 desviaciones estndar
durante el periodo de crecimiento,
y
Existe limitacin leve de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del
cuerpo y destreza derivada de su talla.
Clase 3: 25 a 49%
Talla menor de 134 cm en adultos o de menos 8 desviaciones estndar durante el periodo
de crecimiento,
y
Existe limitacin moderada de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin
del cuerpo y destreza derivada de su talla.
HIPERPARATIROIDISMO
Clase 1: 0%
El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo,
y
Permanece asintomtico,
y
La calcemia es normal o moderadamente elevada ( 10,5-12 mg/dl),
y
Precisa o no tratamiento.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo,
y
Presenta nuseas, vmitos y/o poliuria, sin que haya un prdida de peso superior al 10% de
su peso ideal,
y
Existe Hipercalcemia moderadamente elevada ( 10,5-12 mg/dl),
y
Su grado de discapacidad es leve,
y
Requiere tratamiento continuado, que realiza correctamente.
Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo del 40%.
El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo,
y
191
192
HIPOPARATIROIDISMO
Clase 1: 0%
El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo,
y
Permanece asintomtico,
y
La calcemia es normal o moderadamente disminuida,
y
Precisa o no tratamiento.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo,
y
Presenta tetania crnica y parestesias,
y
Existe Hipocalcemia,
y
Su grado de discapacidad es leve,
y
Requiere tratamiento continuado, que realiza correctamente.
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
Clase 1: 0%
El paciente est diagnosticado de hipocorticismo,
y
Permanece asintomtico,
y
Precisa o no tratamiento.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est diagnosticado de hipocorticismo,
y
SISTEMA ENDOCRINO
DIABETES MELLITUS
Clase 1: 0%
El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus,
y
Se mantiene asintomtico,
y
Precisa tratamiento farmacolgico y/o diettico.
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus,
y
Se mantiene asintomtico,
y
El tratamiento correcto, diettico y farmacolgico, no es capaz de mantener repetidamente
un adecuado control metablico,
o
Hay evidencia de microangiopata diabtica definida por retinopata o albuminuria persistente superior a 30 mg/dl.
SITUACIONES ESPECIALES
A todo paciente que, por causas distintas a un inadecuado control teraputico, requiera
hospitalizaciones peridicas por descompesaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de hasta tres al ao y con una duracin de ms de 48 horas cada una, se le atribuir un porcentaje de discapacidad del 25 al 49% (clase 3).
En caso de que el nmero de hospitalizaciones de iguales caractersticas sea superior a tres
al ao, se atribuir un porcentaje de discapacidad del 50 al 70% (clase 4).
Estas situaciones sern revisables cada dos aos.
193
194
SISTEMA ENDOCRINO
BLOQUE HIPOTLAMO-HIPFISIS
Funciona como una unidad, ejerciendo el hipotlamo control sobre la hipfisis. El hipotlamo produce: factores humorales (que controlan la secrecin hipofisaria), y las hormonas
ADH y oxitocina.
La hipfisis se subdivide en hipfisis anterior o afrenohipfisis e hipfisis posterior o neurohipfisis.
La adenohipfisis produce y segrega:
Hormona del crecimiento (GH).
Prolactina (PR).
Hormona tiroestimulante (TSH).
Hormona adenocorticotrpica (ACTH).
Hormona estimulante del folculo (FSH).
Hormona luteinizante (LH).
La Hormona del crecimiento y la Prolactina no tienen como rgano diana otra glndula endocrina. El resto lo tienen en tiroides, corteza suprarrenal y gnadas, respectivamente.
195
196
Manifestaciones clnicas
Hipfisis
El crecimiento de la hipfisis produce manifestaciones locales, principalmente neurolgicas: alteraciones de los campos visuales, crisis comiciales del lbulo temporal, cefalea e
hidrocefalia obstructiva.
La hipersecrecin de prolactina se manifiesta principalmente como galactorrea y disfuncin
gonadal: amenorrea en la mujer, impotencia y disminucin de la lbido en el varn. Es una
de las causas de infertilidad.
La hipersecrecin de GH produce, antes de la pubertad, gigantismo y, tras la desaparicin
de los cartlagos de crecimiento, acromegalia; sta se manifiesta con crecimiento de manos
y pies, disfona, engrosamiento de la piel y en casos ms graves visceromegalias, siendo la
ms importante la cardiomegalia, dado que conduce a insuficiencia cardaca. Desde el
punto de vista metablico aparece una diabetes mellitus secundaria.
La hiposecrecin de GH antes de finalizado el crecimiento dar lugar a enanismo; antes y
despus de la pubertad es responsable de hipoglucemia.
En el panhipopituitarismo adems de las alteraciones por hipofuncin ya comentadas se
puede asociar anemia, fatiga, somnolencia, prdida de peso y debilidad.
La hiperfuncin del lbulo posterior de la hipfisi conduce a la secrecin inadecuada de ADH,
que se acompaa de alteraciones de la osmolaridad e hiponatremia. Las manifestaciones clnicas son debidas principalmente a esta ltima, que se manifiesta con alteraciones del sistema
nervioso: fatiga, cefalea, somnolencia, confusin mental, convulsiones y coma. La mayor parte
de las veces se trata de un problema transitorio, por lesin del sistema nervioso o por produccin ectpica de ADH, debida principalmente a enfermedades inflamatorias pulmonares.
La hipofuncin del lbulo posterior de la hipfisis produce diabetes inspida, siendo la
poliuria y la polidipsia sus manifestaciones ms importantes. Si se acompaa de alteraciones hipotalmicas con alteraciones de la sed, se asociar una hipernatremia con alteraciones neurolgicas.
SISTEMA ENDOCRINO
Tiroides
Independientemente de cul sea la causa de la disfuncin tiroidea, sus manifestaciones
pueden ser locales (bocio, compresin traqueal y/o esofgica) o alteraciones a distancia
debidas al Hiper o Hipotiroidismo.
El Hipertiroidismo puede producir manifestaciones sobre el metabolismo general (adelgazamiento, hiperorexia, intolerancia al calor), o sobre diversos rganos dianas: Aparato
Digestivo (aceleracin del trnsito intestinal), Aparato Cardiocirculatorio (taquicardia, miocardiopata), Aparato Respiratorio (disnea), Sistema Nervioso (hiperactividad simptica con
nerviosismo, temblor, reflejos osteotendinosos vivos), Sistema Musculoesqueltico (miopata, osteoporosis), Sistema Visual (exoftalmos) Dermatolgico (piel brillante, caliente, hmeda, cabello quebradizo).
En el Hipotiroidismo pueden encontrarse alteraciones metablicas (anorexia, intolerancia
al fro), dermatolgicas (mixedema, cada de la cola de las cejas), digestivas (macroglosia,
estreimiento), cardiocirculatorias (bradicardia, miocardiopata), respiratorias (disfona),
nerviosas (torpeza mental, apata, somnolencia, reflejos osteotendinosos pobres), musculoesquelticas (miopata, osteoporosis), hematolgicas (anemias).
Corteza suprarrenal
Segrega glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales (andrgenos y estrgenos). Los dos primeros son de procedencia exclusiva de la corteza suprarrenal, mientras que
los esteroides sexuales se producen aqu en pequea proporcin, predominando los de
procedencia gonadal. Los glucocorticoides y la aldosterona participan en el control del
metabolismo hidroelectroltico y en la respuesta inflamatoria.
La Hiperfusin de la corteza suprarrenal se debe a alteraciones de la propia glndula (hiperplasia, tumores benignos y malignos), aumentos de la produccin hipofisaria o ectpica de
ACTH y a administracin exgena de glucocorticoides. Se manifiesta como sndrome de
Cushing, hiperaldosteronismo primario o sndrome adrenogenital. Adems de alteraciones
hidroelectrolticas, la hiperfuncin suprarrenal puede producir a largo plazo osteoporosis,
hipertensin arterial, diabetes mellitus y miopata.
La Hipofuncin de la corteza suprarrenal puede ser total o parcial, de origen hipofisario o
por enfermedad de la corteza suprarrenal.
La hipofuncin global da lugar a insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison, mientras que las insuficiencias parciales pueden manifestarse como hipoaldosteronismo primario.
El paciente con Enfermedad de Addison puede llevar una vida normal con tratamiento de
reposicin continuado; aun as y a consecuencia de procesos infecciosos, traumatismos,
intervenciones quirrgicas o prdida de sodio por sudoracin intensa, puede desencadenarse una crisis suprarrenal caracterizada por: profunda astenia, dolores intensos en abdomen, espalda y piernas, colapso vascular perifrico y finalmente claudicacin renal con
azoemia.
197
198
Mdula suprarrenal
Produce principalmente adrenalina, que tiene como misin la regulacin de la presin arterial y del gasto cardaco, afectando tambin al metabolismo general.
La Hiperfuncin suparrenal puede ser debida a feocromocitoma o a hiperfuncin de las
clulas cromafines. El feocromocitoma puede asentar en cualquier lugar del organismo,
derivando del sistema nervioso simptico. Las manifestaciones clnicas son principalmente
la crisis hipertensivas.
En algunas ocasiones el feocromocitoma se asocia con otras hiperfunciones glandulares
(Neoplasias Endocrinas Mltiples MEN).
El tratamiento quirrgico es eficaz. En los pacientes con contraindicacin o imposibilidad
de actuacin quirgica la administracin de betabloqueantes consigue controlar gran parte
de los sntomas.
Paratiroides
Se encargan de la secrecin de PTH, que regula el metabolismo del calcio y el fsforo.
Los trastornos del metabolismo fosfoclcico producen manifestaciones seas, digestivas,
renales o neurolgicas, existiendo pocas manifestaciones a nivel local.
El Hiperparatiroidismo se caracteriza por hipercalcemia acompaada de elevacin de PTH
y del AMPc urinario. Es debido a hiperplasia, adenomas o carcinomas de las paratiroides.
Sus manifestaciones clnicas son: somnolencia, estreimiento, nuseas, vmitos, poliuria,
osteoporosis, litiasis renal, insuficiencia renal y coma.
El Hipoparatiroidismo es con gran frecuencia de causa yatrognica tras intervenciones quirrgicas sobre la glndula tiroidea. Sus principales manifestaciones clnicas son: tetania crnica, parestesias, convulsiones, alteraciones de la conciencia, cataratas, moniliasis crnica
de la piel y alopecia.
En algunas ocasiones se asocia a otras alteraciones glandulares, como diabetes mellitus,
insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo y anemia perniciosa.
El tratamiento del hipoparatiroidismo consigue mantener asintomtico u oligosintomtico a
la mayor parte de los pacientes.
Diabetes Mellitus
Tanto la Diabetes Mellitus de tipo I como la de tipo II pueden en la actualidad controlarse
metablicamente con medidas dietticas o farmacolgicas; por este motivo la diabetes adecuadamente tratada no debera presentar sntomas crnicos por trastorno del metabolismo
hidrocarbonado, sin embargo es frecuente la afectacin de rganos y sistemas debido a
complicaciones vasculares.
SISTEMA ENDOCRINO
199
NORMAL
OBJETIVO
MAL CONTROL
Glucemia preprandial
< 110
80-120
Glucemia post-prandial
< 180
Glucemia nocturna
< 120
100-140
Hemoglobina 1Ac
<6
<7
<8
Piel y Anejos
10
Piel y Anejos
CAPTULO
10
PIEL Y ANEJOS
pi
CAPTULO 10
PIEL Y ANEJOS
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A D E F I C I E N C I A O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S D E
LA PIEL
1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas enfermedades crnicas de la piel consideradas no recuperables en cualquiera de sus funciones, despus de realizado el tratamiento adecuado y cuyo curso clnico sea de al menos seis meses desde su diagnstico e inicio del tratamiento.
2. Debido a que el prurito es una sensacin subjetiva no cuantificable, deber tenerse en cuenta para su evaluacin la existencia o no de lesiones secundarias: de rascado, hiperpigmentacin y liquenificacin. Segn la intensidad de estas lesiones el prurito se clasifica en:
Leve: No provoca la aparicin de lesiones secundarias.
Moderado: Provoca lesiones de rascado de forma inconstante; la liquenificacin o
hiperpigmentacin slo aparecen despus de aos de evolucin.
Severo: Provoca numerosas y continuas lesiones de rascado; la liquenificacin o hiperpigmentacin son de aparicin precoz.
3. El porcentaje de superficie corporal afectado es uno de los parmetros necesarios para
incluir a un paciente en una u otra clase.
Puede medirse de una forma aproximada este porcentaje, mediante la denominada regla
de los nueves, que asigna un 9% de la superficie corporal a la cabeza y cuello, un 9%
a cada extremidad superior (la palma de la mano representa el 1%) y un 18% a cada
una de las restantes partes: cada una de las extremidades inferiores, parte anterior del
tronco y parte posterior del tronco. El 1% restante se atribuye a la zona genital.
En nios estos porcentajes de distribuyen de la siguiente forma: cabeza y cuello, 18%;
parte anterior del tronco, 15%; cada una de las extremidades inferiores, 15%; el resto
de la superficie corporal se distribuye de igual forma que en los adultos.
4. Las alteraciones estticas, en general, no conllevan alteraciones funcionales, cifrndose
su importancia en la repercusin psicolgica que puedan originar. En estos casos la
valoracin deber ser realizada por el psiclogo.
5. Cuando la enfermedad dermatolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sis-
203
204
PIEL Y ANEJOS
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S
PRURITO
Se define como una sensacin subjetiva, desagradable y no cuantificable que provoca de
manera refleja la necesidad de rascarse.
Est ntimamente relacionado con el dolor ya que en ambos intervienen los mismos receptores y fibras nerviosas de transmisin. Pruritos muy intensos pueden ser menos tolerables
que dolores moderados.
Puede ser de origen perifrico (lo ms frecuente) por estmulo de los receptores nerviosos
perifricos, o de origen central por estimulacin del SNC.
HIPERQUERATOSIS
Es el aumento de grosor de la capa crnea. Puede presentarse de forma aislada (algunas formas de ictiosis) o asociada a otras alteraciones, como eritema (dermatitis seborreica, pitiriasis rosada) o ppulas (psoriasis, liquen). Ambas presentaciones pueden estar localizadas
en pequeas o grandes reas, o pueden generalizarse afectando a la mayor parte de la
superficie cutnea (hiperqueratosis universal).
Excepto las queratodermias palmo-plantares, slo las formas universales suelen originar
algn tipo de discapacidad. La disfuncin se origina por dificultad relativa de los movimientos articulares y por prdida de elasticidad de la piel. En las palmas y plantas se asocia fisuracin y consiguientemente dolor.
La hiperqueratosis suele ser de solucin sencilla, con buena respuesta teraputica, pero con
inmediata recidiva sea cual sea su origen.
AMPOLLAS
Son lesiones elevadas, de contenido lquido, a menudo translcidas y de tamao mayor
a 1 cm. Las de menor tamao son conocidas como vesculas.
ESCLEROSIS
Es el endurecimiento de la piel como consecuencia del aumento de colgeno de la dermis
y de la colagenizacin del tejido celular subcutneo. La enfermedad prototipo de esclerosis es la esclerodermia, en la que se distingue una forma sistmica u otra cutnea. La esclerodermia cutnea, salvo raros casos generalizados, no da lugar a discapacidad.
TRASTORNOS ESTTICOS
Hacen referencia a las alteraciones del color, estructura y configuracin normal de la piel
(aspecto fsico), que puedan derivar de patologa activa o residual.
Su importancia se cifra en el rechazo social, disminucin de la autoconfianza u otros trastornos psicolgicos que motiven cambios en el comportamiento, la sociabilidad o la vida
habitual del individuo.
205
206
CICATRICES Y QUELOIDES
Se originan como consecuencia de la accin de un agente externo (calor, Rx, traumatismo, intervencin quirrgica, etc.). Las lesiones cicatriciales residuales por procesos cutneos previos suelen ser intrascendentes, salvo que se origine importante necrosis tisular
(gangrena de cualquier etiologa). La sintomatologa subjetiva en las cicatrices (dolor,
picor, etc.) suele ser poco importante en comparacin con la repercusin funcional y
esttica.
11
Neoplasias
Neoplasias
CAPTULO
11
NEOPLASIAS
neo
CAPTULO 11
NEOPLASIAS
En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R N E O P L A S I A S
1. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignacin de
porcentaje est basado en la repercusin de la patologa sobre las Actividades de la Vida
Diaria y se clasifica en cinco niveles de gravedad: Nula, Leve, Moderada, Grave y Muy
grave, definidos de la forma siguiente:
Discapacidad Nula
Los sntomas o signos, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de la
capacidad del sujeto para realizar las actividades de la vida diaria.
Discapacidad Leve
Los sntomas o signos existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad
de las mismas.
Discapacidad Moderada
Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado.
Discapacidad Grave
Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las actividades de la vida diaria, pudiendo
estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado.
Discapacidad Muy grave
Los sntomas imposibilitan la realizacin de las actividades de la vida diaria.
2. Los enfermos neoplsicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern
ser evaluados una vez finalizados los mismos. En los casos de tratamiento quirrgico
209
aislado, el grado de discapacidad ser evaluado transcurridos seis meses desde la inter-
210
NEOPLASIAS
Clase 2: 1 a 24%
El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica,
y
El grado de discapacidad es leve,
y
Precisa tratamiento continuado.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica,
y
El grado de discapacidad es moderado,
y
Precisa tratamiento continuado.
Clase 4: 50 a 70%
El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica,
y
El grado de discapacidad es grave.
Clase 5: 75%
El paciente est diagnosticado de enfermedad neoplsica, el grado de discapacidad es Muy
grave y depende de otra persona para realizar la actividades de autocuidado.
211
CAPTULO
12
12
Aparato Visual
A p a ra t o Vi s u a l
APARATO VISUAL
apa
CAPTULO 12
A PA R ATO V I S UA L
En primer lugar se exponen las normas de carcter general que han de tenerse en cuenta
para proceder a valorar y/o cuantificar la deficiencia visual.
En segundo lugar, se determinan los criterios para el diagnstico, la valoracin y cuantificacin de las deficiencias de la visin.
Por ltimo, se establece la tabla de conversin de la deficiencia visual en porcentaje de discapacidad.
215
216
APARATO VISUAL
4. Otros aspectos de la funcin visual, como son la visin de los colores y la visin nocturna,
pueden presentar alteraciones que, aunque en la prctica no son frecuentes, es necesario
contemplar.
La alteracin de la visin de los colores discromatopsia puede ser congnita o adquirida.
Las discromatopsias adquiridas acompaan siempre a afecciones oculares de las que
constituyen parte de su sintomatologa, por lo que evolucionan como la enfermedad
ocular que las origina.
La alteracin de la visin nocturna hemeralopa, puede ser esencial, pero con frecuencia es sntoma de alteraciones degenerativas retinianas o de avitaminosis A.
CRITERIOS DE VALORACIN DE DEFICIENCIAS VISUALES
1. Slo ser objeto de valoracin el dficit de la agudeza visual (A.V.) despus de la correccin ptica correspondiente. La valoracin en porcentaje de estas deficiencias se recoge en el cuadro n 1.
El porcentaje de deficiencia de la visin debida a disminucin de la A.V. en ambos ojos
se obtiene aplicando la Tabla 1.
2. Las deficiencias visuales debidas a defectos del campo visual (C.V.) pueden existir con
A.V. normal o con A.V. disminuida.
2.1. Las deficiencias visuales por defectos del C.V. binocular (hemianopsias o cuadrantanopsias) con A.V. normal, se recogen en el Cuadro 2.0.
2.1.1. En el caso de que la hemianopsia o cuadrantanopsia coexistan con disminucin
de A.V., el porcentaje de deficiencia de la visin se halla combinando, mediante la tabla
de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a., el porcentaje de deficiencia
producido por la disminucin de A.V. binocular (Tabla 1) con el generado por el defecto de campo (Cuadro 2.0).
Ejemplo: Una persona presenta una hemianopsia homnima y una A.V. de 0,2 en ojo
derecho y de 0,6 en el ojo izquierdo.
Porcentaje de deficiencia de visin debido a defecto de A.V. en ojo derecho, 75% (Cuadro 1).
Porcentaje de deficiencia debido a defecto de A.V. en ojo izquierdo, 16% (Cuadro 1).
Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la deficiencia de A.V. binocular, 31%
(Tabla 1).
Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la hemianopsia, 45% (Cuadro 2.0).
217
218
Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) (31%
debido a la A.V. binocular y 45% secundario a hemianopsia), se obtiene un porcentaje
de deficiencia de la visin del 62%.
2.2. La disminucin concntrica del C.V. con A.V. normal en cada ojo da lugar a deficiencias visuales que se recogen en el Cuadro 2.1. La deficiencia visual por dficit concntrico del C.V. en los dos ojos se halla en la Tabla 1.
2.2.1. Cuando la disminucin concntrica del C.V. aparece en ojos que tambin presentan dficit de A.V., el porcentaje de deficiencia de la visin se determinar calculando, por una parte, la deficiencia debida a la disminucin de A.V. binocular (Tabla 1) y,
por otra, la originada por el defecto de campo, tambin binocular (Tabla 1). Los valores
hallados se combinarn utilizando la tabla de valores combinados que se ofrece al final
del Anexo I a.
Ejemplo:
Ojo derecho: Agudeza visual de 0,4. Campo visual, disminucin concntrica de 25.
Ojo izquierdo: A.V. de 0,7. Campo visual con disminucin de 35.
Deficiencia de ojo derecho originada por la A.V., 48% (Cuadro 1).
Deficiencia de ojo izquierdo originada por la A.V., 8% (Cuadro 1).
Porcentaje de deficiencia de A.V. binocular, 18% (Tabla 1).
Deficiencia de ojo derecho originada por C.V., 30% (Cuadro 2.1).
Deficiencia de ojo izquierdo originada por C.V., 16% (Cuadro 2.1).
Porcentaje de deficiencia por disminucin de campo en ambos ojos, 20% (Tabla 1).
Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) resulta
(18% por deficiencia de A.V. binocular combinado con 20% por deficiencia de C.V.) un
porcentaje de deficiencia de la visin del 34%.
Si el dficit concntrico del C.V. existiera en ojos con hemianopsia o cuadrantanopsia
(dficit binocular del C.V.) la deficiencia visual total por dficit de campo la hallaramos
en la tabla de valores combinados. Esta situacin en la prctica se presenta muy rara
vez.
2.3. Cuando en el C.V.existen alteraciones (dficit sectoriales) diferentes de los sealados anteriormente, la valoracin de la deficiencia visual existente se recoge en el Cuadro 2.2. La deficiencia visual por dficit sectorial del C.V. de los dos ojos se halla en la
Tabla 1.
2.3.1. Cuando la disminucin sectorial del C.V. se d en ojos que tambin presenten
dficit de A.V., la deficiencia visual total se determinar segn lo establecido en el apartado 2.2.1.
2.4. La existencia de escotoma central bilateral origina una disminucin de la A.V.,
por lo que la valoracin se realizar segn este parmetro mediante el Cuadro 1 y la
Tabla 1.
APARATO VISUAL
3. La existencia de diplopia supone que la agudeza visual es buena (normal) en cada ojo,
o que, an existiendo una discreta disminucin, no hay entre ambos ojos una diferencia de A.V. superior a 3/10. Slo en esos casos la diplopia genera deficiencia visual cifrada en 40%.
4. La discromatopsia congnita, que siempre es bilateral, supone una deficiencia visual de
25%. La adquirida, puede presentarse en un solo ojo; en este caso la deficiencia visual
se valora con un 15%. En ambos casos, estos valores deben combinarse con las deficiencias que puedan existir como consecuencia de dficits en A.V o C.V.
5. La presencia de hemeralopa da lugar a una deficiencia visual de 30%, valor que ha de
combinarse con las deficiencias visuales que puedan existir por los motivos mencionados en el punto anterior.
6. El porcentaje de discapacidad debido a la deficiencia de la visin se obtiene aplicando
la Tabla 2.
0.9
0.8
0.7
0.6
16
0.5
32
0.4
48
0.3
60
0.2
75
0.1
85
0.05
90
Bultos
95%
Luz
98%
Ceguera
(1) Despus de la correccin ptica correspondiente, si fuera necesaria.
(2) La deficiencia visual por dficit de A.V. en los dos ojos se obtiene aplicando la Tabla 1.
100%
219
220
Cuadro 2.0: Deficiencia visual por dficit del C.V. binocular (1)
Dficit de C.V.
45
20
15
10
(1) C.V. binocular explorado con pupila normal y con correccin ptica.
(2) Se trata de dficit exclusivo de C.V. con A.V. normal en cada ojo.
Cuadro 2.1: Deficiencia visual por dficit concntrico del C.V. uniocular (1)
Dficit concntrico de C.V.
60 - 40
0 -10
35
16
30
20
25
30
20
48
15
70
10
85
inferior a 10
95
Cuadro 2.2: Deficiencia visual por dficit sectorial del C.V. uniocular (1)
Dficit sectorial
Prdida de un cuadrante
15
30
45
60
Prdida de 3 cuadrantes
75
90
Ceguera
100
La existencia de escotoma anular se valorar con una deficiencia visual uniocular del
30%.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
21
21
21
22
22
22
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
26
26
1
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
10
10
10
10
10
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
21
21
21
22
22
22
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
26
26
26
26
27
2
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
21
21
21
22
22
22
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
26
26
26
26
27
27
27
27
3
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
21
21
21
22
22
22
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
26
26
26
26
27
27
27
27
28
28
28
4
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
21
21
21
22
22
22
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
26
26
26
26
27
27
27
27
28
28
28
28
29
29
5
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
21
21
21
22
22
22
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
26
26
26
26
27
27
27
27
28
28
28
28
29
29
29
29
30
6
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
17
17
18
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
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69
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76
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79
79
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85
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84
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84
84
84
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86
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85
85
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86
86
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88
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88
89
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89
90
86
87
87
88
88
88
88
89
89
89
89
90
90
90
90
87
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89
89
89
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90
90
90
91
91
91
88
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89
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90
90
90
91
91
91
91
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92
89
90
90
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91
91
91
92
92
92
92
93
90
91
91
92
92
92
92
93
93
93
93
91
92
92
93
93
93
93
94
94
94
92
93
93
94
94
94
94
95
95
93
94
94
95
95
95
95
96
94
95
95
96
96
96
96
95
96
96
97
97
97
96
97
97
98
98
97
98
98 99
99 99 100
98 99 100
222
APARATO VISUAL
223
Discapacidad %
Deficiencia visual
Discapacidad %
Deficiencia visual
Discapacidad %
Deficiencia visual
Discapacidad %
0 -15
0 -5
34
22
53
40
72
58
16
35
23
54
41
73
59
17
36
24
55
42
74
60
18
37
25
56
43
75
61
19
38
26
57
44
76
62
20
39
27
58
45
77
63
21
10
40
28
59
46
78
64
22
11
41
29
60
47
79
65
23
12
42
30
61
48
80
66
24
13
43
31
62
49
81
66
25
14
44
32
63
49
82
67
26
15
45
32
64
50
83
68
27
15
46
33
65
51
84
69
28
16
47
34
66
52
>=85
75
29
17
48
35
67
53
30
18
49
36
68
54
31
19
50
37
69
55
32
20
51
38
70
56
33
21
52
39
71
57
224
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S
Si la exploracin del campo visual se realiza con campmetro computerizado, el resultado
de la exploracin ha de interpretarse detectando todas las zonas que se presentan claras u
oscuras o con matices de gris. La delimitacin de las zonas de igual oscuridad nos delimita las zonas en que el campo visual est disminuido o abolido (escotomas). Tngase en
cuenta que esta exploracin automtica del campo visual muy frecuentemente slo se refiere a la zona central del campo (30).
Sus lmites mximos (en la perimetra convencional manual vienen determinados por
la isptera perifrica, lnea que une los puntos en que estn situados los objetos ms perifricos del espacio del campo visual) son de alrededor de 60 en el sector superior, 60 en
el sector nasal, 70 en el sector inferior y 90 en el sector temporal.
La agudeza visual se cuantifica con tests (optotipos) que se le presentan al paciente, generalmente en condiciones mespicas de iluminacin, a 5 6 metros de distancia. La correcta visin o agudeza visual entre los 5 y los 60-70 aos es de la unidad (tambin puede
expresarse como 1 10/10 el 100 %). En algunos casos, en la poblacin joven, pueden
existir agudezas visuales superiores, como 12/10 1,25.
La agudeza visual puede por tanto ser de 1 (o de 10/10) y su disminucin hasta la ceguera
puede transcribirse en dcimas. As la agudeza visual inmediatamente inferior a 10/10 es
9/10 (0,9) y las siguientes (8/10, 7/10, etc., hasta 1/10 (0,1) 0,5/10 (0,05). A partir de ah
se cuantifica si la persona explorada puede contar dedos a 1 2 metros, o ve los movimientos de la mano, o ve bultos, o percibe luz.
Las discromatopsias congnitas pueden ser de varios tipos:
La acromatopsias (los pacientes no pueden percibir los colores, prcticamente ven en
blanco y negro).
La discromatopsia tipo Dalton o daltonismo, en que los pacientes que la padecen no
pueden ver el color rojo.
La discromatopsia tipo Nagel, en la que es el color verde el que no puede ser percibido,
y la discromatopsia que afecta al color azul. Las tres ltimas se denominan protanopia,
detuteranopia y tritanopia, respectivamente.
APARATO VISUAL
Si hubiere de solicitarse una exploracin ocular y el correspondiente informe, debe ser utilizado el modelo siguiente:
INFORME OFTALMOLGICO
NOMBRE Y APELLIDOS:
EDAD:
O.D.
O.I.
O.I.
O.I.
Crnea
O.D.
O.I.
Cmara anterior
O.D.
O.I.
Cristalino
O.D.
O.I.
Vasos retinianos
O.D.
O.I.
Regin macular
O.D.
O.I.
Retina no macular
O.D.
O.I.
Papila
O.D.
O.I.
225
226
Retraccin concntrica
O.D.
Prdida sectorial
O.D.
O.I.
Escotoma anular
O.D.
O.I.
Escotoma central
O.D.
Perifrico
O.I.
O.D.
O.I.
O.D.
O.I.
O.D.
O.I.
O.D.
O.I.
Fondo de ojo
O.D.
O.I.
TRATAMIENTO
a de de
CAPTULO
13
13 Odo, Garganta y
Estructuras relacionadas
Odo, Garganta
y Estructuras relacionadas
O D O, G A R G A N T A Y E S T R U C T U R A S R E L A C I O N A D A S
o
CAPTULO 13
O D O , G A R G A N TA Y E S T R U C T U R A S R E L AC I O N A DA S
En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de las discapacidades provocadas por prdida de audicin, alteraciones del equilibrio y enfermedades tumorales con
asiento en los rganos ORL.
En primer lugar se establecen las normas de carcter general para la valoracin de la deficiencia producida por estos trastornos. En segundo lugar se determinan los criterios para la
asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada caso.
N O R M A S D E CA R AC T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N
D E L A D E F I C I E N C I A O R I G I N A DA P O R P R D I DA
D E AU D I C I N , A LT E R AC I N D E L E Q U I L I B R I O
Y PATO L O G A T U M O R A L
PRDIDA DE AUDICIN
1. nicamente sern objeto de valoracin los trastornos permanentes de la audicin.
2. El porcentaje de deficiencia por prdida auditiva se basar en la prdida de audicin
binaural.
La disminucin de la audicin se mide valorando la prdida en decibelios en las cuatro
frecuencias en que habitualmente se desarrolla la comunicacin humana: 500, 1.000,
2.000 y 3.000 Hz.
3. Cuando al paciente le haya sido aplicado un implante coclear, la valoracin de la deficiencia se realizar de acuerdo con la funcin auditiva residual que presente una vez
concluida la rehabilitacin, teniendo en cuenta que el porcentaje de discapacidad asignado nunca podr ser inferior al 33%.
4. La presencia de acfenos se valorar segn los criterios establecidos en este captulo
para la prdida auditiva, si se acompaan de hipoacusia.
Si no existe prdida auditiva, se valorar nicamente la repercusin psicolgica en caso
de que sta exista.
5. El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva ser combinado con
el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que sta exista.
229
230
PATOLOGA TUMORAL
1. La valoracin de pacientes diagnosticados de neoplasia cervicofacial se realizar de
acuerdo con las normas generales que aparecen en el captulo correspondiente a
Neoplasias.
2. El porcentaje de Discapacidad consecuente a deficiencias especficas ORL, como, por
ejemplo, las deglutorias y las derivadas de la existencia de una traqueotoma permante,
debern combinarse con el atribuido a Neoplasia.
O D O, G A R G A N T A Y E S T R U C T U R A S R E L A C I O N A D A S
231
SNDA*
SNDA*
SNDA*
SNDA*
100
0.0
155
20.6
210
41.2
265
61.9
320
82.5
105
1.9
160
22.5
215
43.1
270
63.8
325
84.4
110
3.8
165
24.4
220
45.0
275
65.6
330
86.2
115
5.6
170
26.2
225
46.9
280
67.5
335
88.1
120
7.5
175
28.1
230
48.9
285
69.3
340
90.0
125
9.4
180
30.0
235
50.5
290
71.2
345
90.9
130
11.2
185
31.9
240
52.5
295
73.1
350
93.8
135
13.1
190
33.8
245
54.4
300
75.0
355
95.6
140
15.0
195
35.6
250
56.2
305
76.9
360
97.5
145
16.9
200
37.5
255
58.1
310
78.8
365
99.4
150
18.8
205
39.4
260
60.0
315
80.6
368 o >
100.0
* Suma en decibelios de los niveles de audicin en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000.
232
6
Derivada de esta frmula se obtiene la Tabla 2, en la que se considera la suma de umbral
de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor odo.
La conversin del porcentaje de deficiencia auditiva binaural en porcentaje de discapacidad se obtendr aplicando la Tabla 3.
odo peor
2,5
2,8
3,1
3,4
3,8
4,1
4,4
4,7
5,3
5,6
5,9
6,3
6,6
6,9
7,2
7,5
7,8
8,1
8,4 10
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
195
200
205
210
215
220
225
230
235
240
245
250
255
11,6 13,1
1969
odo mejor
115
120
130
135
140
145 150
155
160 165
170
175
180
185
190
195
200
125
110
24,6 26,2 27,7 29,3 30,8 32,4 33,9 35,5 37,1 38,6 40,2 41,8 43,3 44,9 46,4 48
105
210
215
220
225
230
235
240
245
250
255
260
265
270
275
280
285
290
295
300
305
310
315
320
325
330
335
340
345
350
355
360
74,6 76,1 77,7 79,3 80,8 82,4 83,9 85,5 87,1 88,6 90,2 91,8 93,3 94,9 96,4 98
365
368
99,6 100
81,6 83,1 84,7 86,3 87,8 89,4 90,9 92,5 94,1 95,6
66,6 68,1 69,7 71,3 72,8 74,4 75,9 77,5 79,1 80,6 82,2 83,8 85,3 86,9 88,4 90
49,6 51,1 52,7 54,3 55,8 57,4 58,9 60,5 62,1 63,6 65,2 66,8 68,3 69,9 71,4 73
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65
ANSI 100
365 16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
61,6 63,1 64,7 66,3 67,8 69,4 70,9 72,5 74,1 75,6 77,2 78,8 80,3 81,9 83,4 85
56,6 58,1 59,7 61,3 62,8 64,4 65,9 67,5 69,1 70,6 72,2 73,8 75,3 76,9 78,4 80
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
76,6 78,1 79,7 81,3 82,8 84,4 85,9 87,5 89,1 90,6 92,2 93,8
71,6 73,1 74,7 76,3 77,8 79,4 80,9 82,5 84,1 85,6 87,2 88,8 90,3 91,9
51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6 67,2 68,8 70,3 71,9 73,4 75
46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8 65,3 66,9 68,4 70
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
360 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
355 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
86,6 88,1
61,6 63,1 64,7 66,3 67,8 69,4 70,9 72,5 74,1 75,6 77,2 78,8 80,3 81,9 83,4 85
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,4 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
340 15
56,6 58,1 59,7 61,3 62,8 64,4 65,9 67,5 69,1 70,6 72,2 73,8 75,3 76,9 78,4 80
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
335 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
330 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
66,6 68,1 69,7 71,3 72,8 74,4 75,9 77,5 79,1 80,6
51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6 67,2 68,8 70,3 71,9 73,4 75
46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8 65,3 66,9 68,4 70
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
61,6 63,1 64,7 66,3 67,8 69,4 70,9 72,5 74,1 75,6 77,2 78,8
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
315 13,4 15
71,6 73,1
56,6 58,1 59,7 61,3 62,8 64,4 65,9 67,5 69,1 70,6 72,2 73,8 75,3 76,9
51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6 67,2 68,8 70,3 71,9 73,4 75
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
310 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
305 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8 65,3 66,9 68,4 70
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
285 11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6
46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
280 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
275 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,7 58,8 60,3 61,9
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
56,6 58,1
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8
16,6 18,1 18,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
41,6 43,1
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,6 30,3 31,9 33,4 34
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8
11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
26,6 28,1
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
8,4 10
8,1
8,4 10
8,1
7,8
7,5
7,2
6,9
6,5
8,4 10
8,1
7,8
7,5
7,2
6,9
6,6
6,3
5,9
5,6
5,3
8,4 10
8,1
7,8
7,5
7,2
6,9
6,6
6,3
5,9
5,6
5,3
4,7
4,4
4,1
3,8
3,4
260 10
2,2
9,7 11,3
1,9
140
6,3
9,4
135
4,7
4,4
7,8
130
3,1
2,8
7,5
1,6
5,9
1,3
125
5,6
120
2,5
4,1
0,9
115
3,8
0,6
2,2
0,3
110
1,9
105
100
234
O D O, G A R G A N T A Y E S T R U C T U R A S R E L A C I O N A D A S
% Prdida
% Prdida
de audicin % disca- de audicin % discabinaural
pacidad
binaural
pacidad
0-1,6
16,1-17,6
11
32,6-35
21
59,6-64
31
1,7-3,2
17,7-19,2
12
35,1-37,5
22
64,1-68,5
32
3,3-4,8
19,3-20,8
13
37,6-40
23
68,6-73
33
4,9-6,4
20,9-22,4
14
40,1-42,5
24
73,1-77,5
34
6,5-8
22,5-23,9
15
42,6-45
25
77,6-81,9
35
8,1-9,6
24-25,4
16
45,1-47,5
26
82-85,6
36
9,7-11,2
25,5-26,9
17
47,6-50
27
85,7-89,2
37
11,3-12,8
27-28,4
18
50,1-52,5
28
89,3-92,8
38
28,5-29,9
19
52,6-54,9
29
92,9-96,4
39
30-32,5
20
55-59,5
30
96,5-100
40
12,9-14,4
14,5-16
10
235
236
O D O, G A R G A N T A Y E S T R U C T U R A S R E L A C I O N A D A S
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S
PATOLOGA AUDITIVA
Implante coclear
Con la aplicacin de nuevas tecnologas, algunas personas que hasta hace unos aos no
tenan ninguna perspectiva de mejora han visto variada su situacin hacia una notable
mejora; este es el caso de los pacientes a los que se les ha realizado un implante coclear.
Estas personas tienen, en general, un umbral auditivo tonal muy alto (30%) antes de iniciarse el proceso rehabilitador, pero su capacidad para la discriminacin de la palabra es
prcticamente nula, debido al diferente tipo de estmulo que recibe su va auditiva.
Las personas adultas con sordera postlocutiva obtienen despus del implante un beneficio,
que ser mayor cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde que se produjo la sordera;
si sta ha sido progresiva y el paciente tiene una buena labiolectura, los progresos sern ms
rpidos e importantes.
El nivel cultural, la motivacin, el C.I. y el ambiente familiar son factores que contribuyen
a un mejor aprovechamiento de esta prtesis.
Cuando los pacientes son nios con sordera postlocutiva, los progresos son an ms rpidos y notables.
En el caso de nios con sordera congnita o prelocutiva, los logros auditivos y de mejora
del lenguaje no llegarn a alcanzar nunca los logrados por los grupos anteriores, aunque se
benefician tambin de esta tcnica.
Los pacientes adultos y los adolescentes con sordera prelocutiva obtienen pocos beneficios
con el implante coclear, ya que, aunque son capaces de identificar ruidos ambientales habituales, las deficiencias del lenguaje son difcilmente modificables.
PATOLOGA VESTIBULAR
El equilibrio es controlado por tres sistemas: vestibular, propioceptivo y visual. El deterioro
en cualquiera de ellos provocar alteraciones en el equilibrio que, en muchos casos, podrn
ser compensadas por los otros dos sistemas.
Los trastornos del equilibrio son de difcil cuantificacin, vindose entorpecida su medida
por la influencia que muchas veces tiene en estos pacientes su estado psquico.
El nico dato objetivable es el nistagmus, que traduce una alteracin vestibular central o
perifrica. Con su medicin y recogida en la E.N.G., podemos establecer un criterio de funcin vestibular por separado efectuando pruebas calricas o un criterio de funcin vestibu-
237
238
PATOLOGA TUMORAL
La esperanza de vida en los pacientes afectos de tumores crvico-faciales viene dada por
la extensin tumoral local, regional y general, es decir, por el estadio en que se encuentren en el momento del diagnstico, por la localizacin tumoral y por el tratamiento realizado.
La calidad de vida viene dada, en general, por las secuelas funcionales derivadas del tratamiento de la patologa tumoral del rea ORL.
Estas secuelas se pueden agrupar en:
1. Fonatorias
Van desde la supresin de la voz sin posibilidad de recuperacin, cuando realizamos una
pelviglosofaringolaringuectoma total, hasta las disfonas residuales de la ciruga funcional
larngea (cordectoma, hemifaringolaringuectoma, laringuectoma supracricoidea, etc.).
Asimismo hay que tener en cuenta las disartras y disglosias cuando estn afectadas por la
tumoracin, la mandbula y/o la lengua.
2. Deglutorias
Son ocasionadas por las alteraciones anatmicas derivadas de las intervenciones quirrgicas o por las alteraciones funcionales consecuencia de la asialia producida por la radioterapia.
Estas alteraciones hacen que el tipo de alimentacin deba acomodarse a ellas, teniendo que
ser eliminados de la dieta algunos alimentos o variar su presentacin, precisndose, en
casos extremos, alimentacin mediante sonda nasogstrica o por gastrostoma.
O D O, G A R G A N T A Y E S T R U C T U R A S R E L A C I O N A D A S
3. Otras
Como consecuencia de vaciamiento cervical, pueden producirse dificultades motoras de
la articulacin escapo-humeral, por afectacin del plexo braquial y sobre todo del nervio espinal.
La ciruga reconstructiva con colgajos miocutneos puede originar defectos funcionales
cuando se utiliza el pectoral mayor, el dorsal ancho o el trapecio.
En los pacientes con laringuectoma total falta el esfnter gltico y por tanto el principal
punto de fijacin de los msculos que intervienen en la prensa abdominal, por lo que no
pueden realizar esfuerzos fsicos, como levantar grandes pesos o apretar tuercas con gran
presin, incluso a veces pueden tener dificultades para la defecacin.
Debido a la existencia de un estoma permanente, las infecciones pulmonares pueden ser
ms frecuentes y se deben tener precauciones especiales al baarse.
La ausencia de corriente de aire en las fosas nasales hace que el sentido del olfato est notablemente disminuido.
239
CAPTULO
14
14
Lenguaje
Lenguaje
LENGUAJE
len
CAPTULO 14
L E N G UA J E
En primer lugar se ofrece una clasificacin de los trastornos del lenguaje, ya que previo a
la valoracin debe partirse de un diagnstico que incluya el pronstico esperable en cada
caso y especifique las habilidades conservadas y perdidas en la capacidad de comunicacin verbal.
En segundo lugar se establecen las normas sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse
la valoracin de cada trastorno especfico. Posteriormente se determinan los criterios para
la asignacin del grado de discapacidad para la comunicacin verbal y su correspondiente porcentaje ( Tablas 1 a 5).
Cuando en un mismo paciente coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla, voz)
ser necesario simultanear el uso de varias tablas para orientar y facilitar la valoracin. No
obstante al final slo deber existir una nica valoracin de limitacin para la comunicacin ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.
Entre las posibilidades de presentacin simultnea puede darse el caso de que coexista una
alteracin de la articulacin con otra de la voz, pudiendo tener un origen comn u obedecer a distinta etiologa (ejemplo, disfona postintubacin asociada a disartria por traumatismo craneoenceflico). Estos casos quedan mejor definidos siguiendo la tabla de trastornos
de la articulacin.
En el caso de afasias que se asocien a trastornos de la voz o articulacin, el eje de la valoracin ha de centrarse en el cuadro afsico
Por ltimo, en la Tabla 6 se establece la conversin de la discapacidad para la comunicacin verbal en discapacidad global de la persona.
C L A S I F I CAC I N D E L O S T R A S TO R N O S
D E L L E N G UA J E / H A B L A / VO Z
1. Trastornos del desarrollo del lenguaje:
1.1. Primarios:
Dislalia funcional.
Retraso del habla (leve, moderado).
Retraso del lenguaje (leve, moderado).
Disfasia( receptiva y/o expresiva).
243
244
1.2. Secundarios a:
Hipoacusia.
Retraso mental.
Alteracin psiquitrica.
Alteracin neurolgica (disartria del desarrollo).
Alteracin morfolgica (disglosia).
2. Trastornos del lenguaje establecido
2.1 Afasias ( del adulto o infantiles).
2.2 Hipoacusias postlocutivas.
2.3. Asociados a sndromes psiquitricos.
2.4. Asociados a deterioro neuropsicolgico (demencias).
3. Trastornos que afectan al habla o la voz:
3.1. Disfonas.
3.2. Disfemias.
3.3 Disartrias del adulto.
N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D I S CA PAC I DA D
P R O D U C I DA P O R L O S T R A S TO R N O S P R I M A R I O S
D E L D E S A R R O L L O D E L L E N G UA J E
DISLALIA
En este trastorno se presenta una alteracin en la emisin de un fonema o grupos de fonemas aislados ( ejemplo, rotacismo).
Es de carcter leve y pronstico favorable, aunque ser conveniente su rehabilitacin si
se superan edades consideradas lmite para la adquisicin espontnea y correcta de cada
fonema. Por ello, la primera exploracin no se har hasta la edad de cinco aos.
No se considera causa de discapacidad permanente del lenguaje, por lo que una vez
confirmado este diagnstico, dislalia funcional, no se precisarn nuevas evaluaciones.
LENGUAJE
245
246
DISFASIA
El trmino disfasia, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje,
designa los retrasos ms graves y duraderos que de forma sistemtica, por su mala evolucin, determinan una limitacin permanente en el desarrollo cognitivo y en la capacidad para adquirir y manejar otros cdigos lingsticos (lenguaje lecto-escrito).
Con referencia a este trastorno, se habla de disfuncin en los mecanismos o sistemas
cerebrales implicados en la comprensin, elaboracin y produccin del lenguaje.
En la disfasia receptivo-expresiva el trastorno primario se asienta en la dificultad para la
decodificacin del mensaje verbal, que suele acompaarse de un dficit equivalente en
la expresin. En la disfasia expresiva, la dificultad estriba en una alteracin de los mecanismos implicados en la codificacin, encontrndose preservada al menos parcialmente,
la comprensin.
Dependiendo del nivel afectado se pueden distinguir diferentes subtipos: fonolgico-sintctico mixto, semntico-pragmtico o lxico-sintctico. Aunque no sean exactamente
trastornos disfsicos, incluimos aqu por su gravedad extrema la agnosia auditivo-verbal
y la apraxia del habla. En el primer caso, el proceso alterado es la decodificacin fonolgica y en el segundo la programacin fonolgica y codificacin del programa motor
que sustenta el habla.
En muchas ocasiones el nio disfsico tiene un primer diagnstico de retraso moderado o
grave del lenguaje, retardndose hasta los cinco o siete aos la confirmacin de disfasia.
Las secuelas permanentes derivadas de este trastorno deben valorarse a partir de los
catorce aos.
AFASIA INFANTIL
Para definir, dignosticar o valorar esta patologa debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de producirse el proceso patolgico. Es un trastorno del lenguaje
consecutivo a una afeccin objetiva del SNC y producido en un sujeto que ya haba
adquirido un cierto nivel de comprensin y expresin verbal
La evolucin de la afasia en el nio depende de la edad en la que aparece:
Si se inicia entre los 18 meses y los tres aos, desaparece todo resto del sistema lingstico. La recuperacin es igual a la evolucin normal del lenguaje, pero ms deprisa. Entre los 3 y 4 aos, el desorden afsico es rpidamente reabsorbido. Entre los 4 y
10 el cuadro clnico es propiamente el de la afasia del nio, con caractersticas propias
que la diferencian del adulto y slo desaparece progresivamente. Si se inicia a los 10
aos, las caractersticas son parecidas a las del adulto, teniendo una lnea de recuperacin semejante.
La valoracin se har siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje
hasta la edad de 10 aos (Tabla 1). Si el cuadro se inicia con posterioridad, se aplicarn
los criterios de afasia en el adulto (Tabla 2).
LENGUAJE
N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L O S T R A S TO R N O S
S E C U N DA R I O S D E L D E S A R R O L L O D E L L E N G UA J E
SECUNDARIO A HIPOACUSIA
La gravedad del trastorno depender de los siguientes factores:
A) Nivel de prdida auditiva.
B) Edad de aparicin de la sordera:
Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparicin: Son prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos aos
de edad. Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos
y los cinco o seis aos. Seran poslocutivas las sorderas que se inician tras la consolidacin del lenguaje, despus de los seis aos de edad.
Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distinguir las congnitas de las adquiridas,
ya que se observan diferencias en la evolucin del deficiente auditivo, segn haya o no
tenido experiencia auditiva antes de los dos aos.
En general, el inicio tardo de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros aos van a marcar diferencias muy importantes en la evolucin.
C) Diagnstico precoz y tratamiento instaurado:
El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento protsico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronstico. Deber instaurarse un tratamiento que permita al nio acceder lo ms pronto posible a un cdigo lingstico (oral
o gestual) y valorar la posibilidad de aplicar ayudas protsicas convencionales o implantes cocleares.
D) Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.
E) Entorno socio-familiar y comunicativo:
Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e
indiferenciada la valoracin de la discapacidad comunicativa asociada a hipoacusias,
por lo que se har individualizadamente.
La discapacidad derivada del deficiente desarrollo auditivo deber combinarse con la
originada por la hipoacusia.
Aunque la confirmacin diagnstica de la sordera puede ser temprana, la determinacin del nivel de prdida auditiva y el aprovechamiento protsico requiere un tiempo
evolutivo. Por ello, antes de los catorce aos, las valoraciones sern provisionales.
Despus de esa edad, podemos considerar que las repercusiones en la expresin oral
o escrita de una hipoacusia son definitivas o secuelas estables.
247
248
LENGUAJE
nstico a los seis meses de la misma. Esta primera evaluacin ser provisional, debindose esperar hasta los 14 aos para valorar las secuelas permanentes.
Secundario a alteracin morfolgica: disglosia
Las disglosias son alteraciones del habla o en su caso del lenguaje, secundarias a alteraciones morfolgicas de rganos articulatorios. Teniendo en cuenta las tcnicas actuales,
la mayora de los casos mejorarn tras el tratamiento quirrgico y rehabilitador.
Cada malformacin o deformidad (labio leporino, fisura palatina, fisura submucosa, velo
corto, maloclusiones dentarias) determinar una alteracin fontica.
Cuando la patologa morfolgica es relevante, de inicio pre o perilocutivo y sin un tratamiento correcto, puede haber repercusin a nivel fonolgico, unindose al trastorno
fontico un posible retraso del habla.
nicamente en malformaciones graves y no tratadas o cuando se aaden otros factores
individuales o sociales, podra afectarse el desarrollo del lenguaje, con repercusiones a
nivel sintctico, semntico o pragmtico. En este caso, tendramos que considerar el trastorno del habla y del lenguaje para la valoracin de la discapacidad.
Para la evaluacin en adultos, se aplicarn los criterios descritos en la Tabla 5. En el caso
de los nios se evaluar el trastorno segn los criterios sealados en trastornos del desarrollo del lenguaje (Tabla 1).
Como caso particular, en un paciente adulto con disglosia que, de forma altamente improbable ( slo por asociacin de factores limitantes), presente limitacin en su desarrollo lingstico, habra que aplicar los criterios de valoracin del desarrollo del lenguaje.
Siempre habra que considerar si se han tomado todas las medidas teraputicas y rehabilitadoras antes de efectuar una valoracin de discapacidad permanente.
N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L O S T R A S TO R N O S
D E L L E N G UA J E E S TA B L E C I D O
AFASIAS
La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la funcin simblica, que puede
afectar tanto a la expresin como a la comprensin verbal o grfica (lecto-escritura). La
valoracin de la discapacidad lingstica se sustentar en los resultados obtenidos en las
diferentes pruebas aplicadas para el diagnstico de la afasia.
249
250
Las reas bsicas sujetas a la valoracin en un paciente afsico son: Expresin oral, comprensin oral, comprensin del lenguaje escrito y escritura. Las reas exploradas debern
ser las siguientes: 1) fluidez; 2) comprensin auditiva; 3) denominacin; 4) repeticin; 5)
habla automatizada; 6) lectura y escritura. A travs de esta exploracin deber identificarse la forma clnica de la afasia.
La valoracin slo se dar como definitiva al ao de haberse instaurado el cuadro afsico, salvo en pacientes mayores de 65 aos, en los que puede establecerse la discapacidad permanente a los tres meses.
Todo paciente afecto de una lesin cerebral (traumtica, vascular, tumoral, etc. ) puede
manifestar alteraciones conductuales o alteraciones de las actividades mentales superiores, por lo que deber ser explorado en este sentido.
En el caso de trastornos afsicos secundarios a traumatismos craneoenceflicos, procesos
vasculares, tumorales, etc., en los que la alteracin afsica es el ncleo del problema,
ser necesario combinar esta discapacidad a otras posibles discapacidades neurolgicas,
segn las normas expuestas en el captulo de Sistema Nervioso.
Los cuadros afsicos pueden formar parte de un sndrome de deterioro neuropsicolgico, en cuyo caso la valoracin de la discapacidad se deber establecer en base al trastorno del que forma parte. En estos casos, las tablas de valoracin de los trastornos afsicos sern slo orientativas.
Sordera postlocutiva
Aunque el periodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sita en torno a los cinco
aos, consideraremos que la sordera profunda postlocutiva aparecida antes de los
catorce aos se valorar siguiendo los criterios de trastorno del desarrollo del lenguaje, como sordera pre o perilocutiva (Tabla 1). Por encima de esa edad se aplicar la
Tabla 3.
La valoracin se har siempre de forma individualizada, ya que cada paciente tiene una
propia adaptacin a su sordera, teniendo sta diferente repercusin sobre la capacidad
de comunicacin.
Trastornos del lenguaje asociados a sndromes psiquitricos o neuropsicolgicos
(demencias)
En estos casos la valoracin se har segn los criterios del captulo Enfermedad mental.
N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D I S CA PAC I DA D
P O R T R A S TO R N O S Q U E A F E C TA N A L H A B L A O L A VO Z
DISFONAS
Se habla de disfona cuando nicamente se encuentran alteradas las caractersticas acsticas de la voz: intensidad, tono o timbre. La falta total de emisin vocal sonora se denomina afona. Pueden ser orgnicas, funcionales o psicgenas.
No sern valorables aquellas disfonas hiperfuncionales aisladas de carcter mecnico
por mala tcnica vocal.
LENGUAJE
Dentro de las disfonas orgnicas las limitaciones ms graves son las derivadas de laringuectomas totales o parciales. La discapacidad no slo depende de la lesin, sino de los
tratamientos paliativos: erigmofona, fstulas fonatorias, utilizacin de medios tcnicos
paliativos (electrolaringe), que debern haber sido empleados antes de realizar la valoracin de discapacidad permanente. La discapacidad para la comunicacin verbal deber
ser combinada con la valoracin otorrinolaringolgica.
Entre las disfonas psicgenas merece especial mencin la disfona espstica, especialmente resistente al tratamiento. En casos avanzados de la enfermedad el paciente
emite las palabras con gran esfuerzo y dificultad y la voz llega a ser muy dbil o fona.
Una vez considerados estos trastornos como permanentes, habindose aplicado las
medidas teraputicas y rehabilitadoras, la discapacidad que derive se valorar segn los
criterios especificados en la Tabla 4.
Trastornos de la fluidez: Disfemia/tartamudez
Para considerar que un sujeto padece este trastorno, debern coexistir tres aspectos junto
a la falta de fluidez: Tensin muscular excesiva durante el habla y ritmo respiratorio
inadecuado; ansiedad ante ciertas situaciones de comunicacin social y expectativa
negativa del sujeto tartamudo ante su habilidad en la diccin. Se suman, pues, factores
fisiolgicos, psicolgicos y situacionales.
Por tanto, para valorar la tartamudez ser preciso atender a varios niveles: fluidez, tensin muscular y actitud ante la comunicacin.
No deber abordarse la valoracin de la discapacidad asociada a la tartamudez antes de
los 14 aos.
Previamente a la valoracin debern haberse agotado todas las medidas teraputicas.
Dado que la conciencia del trastorno y la valoracin negativa de la diccin pueden tener
una repercusin negativa (diagnosogenia), deber consultarse al especialista la posible
repercusin negativa de la valoracin del trastorno como una discapacidad.
Si la tartamudez forma parte de enfermedades neurolgicas que cursan con disartria o
afasia, limitacin intelectiva o trastorno del desarrollo del lenguaje, la valoracin se har
siguiendo los criterios de estos apartados.
La valoracin de la disfemia / tartamudez se har siguiendo los criterios descritos en la
Tabla 5 (habla-articulacin). En el caso de tartamudez muy grave, se asignara una discapacidad de grado II b (24-35%) de Discapacidad para la C.V.
Disartrias y disglosias del adulto
Las disartrias son alteraciones del habla debidas a trastornos del control neuromuscular
de los mecanismos de expresin del lenguaje. La lesin puede por tanto estar a nivel de
SNC, Sistema nervioso perifrico o en el propio msculo.
La valoracin de la disartria estar ligada al carcter de la lesin neuromuscular que la
origin. As, en lesiones no evolutivas, secuelas de TCE, secuelas de ACVA, etc., podr
hacerse una valoracin provisional una vez pasada la fase aguda, pero la valoracin definitiva se efectuar tras un ao de evolucin.
Sin embargo, las disartrias secundarias a enfermedades neurolgicas progresivas o degenerativas (esclerosis mltiple, ELA, Parkinson, etc.,), exigen una evaluacin peridica o
tras cada nuevo episodio de reagudizacin.
251
252
En todos estos casos en los que el trastorno del lenguaje sea un sntoma ms dentro de
un sndrome neurolgico, la valoracin se har segn lo que especificamos en el captulo de Sistema Nervioso.
El tratamiento rehabilitador en las disartrias slo compensa parcialmente, pudiendo ser
suficiente la aplicacin del mismo durante seis meses para proceder a la valoracin de
discapacidad permanente.
La valoracin se har siguiendo los criterios de la Tabla 5 (habla-articulacin).
DISGLOSIAS
Son alteraciones en la produccin de fonemas por alteracin morfolgica de los rganos
articulatorios u rganos perifricos del habla. Aunque sean previsibles las dificultades
fontico/articulatorias que deriven de un trastorno anatmico, deben tenerse en cuenta
las posibilidades de adaptacin funcional de cada paciente, por lo que la valoracin se
efectuar individualizadamente y no slo siguiendo la lesin.
Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en las disglosias estn determinadas
exclusivamente por la deformidad o ausencia de rganos articulatorios, el tratamiento
quirrgico es casi siempre una solucin eficaz. Por ello, para proceder a la valoracin
debern haberse agotado las medidas quirrgicas, protsicas y rehabilitadoras.
Las disglosias que incidan durante el desarrollo del lenguaje pueden alterar el proceso de
adquisicin del mismo, por lo que debern valorarse como trastorno del desarrollo del
lenguaje (Tabla 1).
Las disglosias ms graves en la actualidad son las debidas a procesos tumorales que exigen amplias resecciones quirrgicas. En estos casos esta discapacidad se combinar a las
coexistentes propias del proceso tumoral.
La valoracin de la discapacidad secundaria a disglosias se har siguiendo los criterios
que se exponen en la Tabla 5.
LENGUAJE
253
254
LENGUAJE
255
256
LENGUAJE
0-11
0-6 %
12-23
7-14 %
24-35
15-20 %
36-47
21-27 %
48-59
28-35 %
60-84
36-50 %
85-100
60-65 %
257
CAPTULO
15
15
Retraso Mental
Retraso Mental
RETRASO MENTAL
re
CAPTULO 15
R E T R A S O M E N TA L
261
262
RETRASO MENTAL
263
264
Poca destreza manual, necesitando ayuda para actividades que requieran movimientos
finos.
Adquiere conceptos espaciales, siendo stos los referidos a cualidades del objeto, no a
su integracin.
Predominio de la accin sobre el lenguaje y el pensamiento.
El habla aparece tardamente y presenta abundantes trastornos.
Comprensin de rdenes verbales sencillas.
Reconocimiento de imgenes y objetos habituales.
Lenguaje sembrado de errores semnticos y sintcticos.
Vocabulario reducido y reiterativo.
HABILIDADES DE AUTONOMA PERSONAL Y SOCIAL
Necesita supervisin para la realizacin de actividades de la vida diaria.
Colabora en tareas muy sencillas de la casa.
No tiene autonoma suficiente para desplazarse solo fuera del entorno habitual.
Relacin social con iguales en edad mental o adultos que le proporcionen seguridad.
No existe anticipacin ni sentido de peligro en situaciones no habituales.
Sus relaciones interpersonales se limitan al mbito familiar y ocupacional.
Dificultad para aceptar normas sociales.
PROCESO EDUCATIVO
Supera el proceso de aprendizaje sensorio-motriz y alcanza tardamente el perodo preoperacional.
Aprendizaje de conceptos bsicos elementales referidos a situaciones concretas (color,
forma, tamao).
Consigue, mediante adiestramiento, centrar y mantener la atencin en la adquisicin de
aprendizajes.
Se integra, con apoyo educativo, en un Centro ordinario o en Centros especficos.
Se inicia en habilidades manipulativas bsicas en aulas de aprendizaje de tareas.
PROCESO OCUPACIONAL LABORAL
Integracin en el marco de un Centro Ocupacional.
Desarrolla tareas con supervisin y ayuda ocasional.
Ritmo lento y ejecucin repetitiva de las tareas.
Necesita asistencia para la utilizacin de su tiempo libre.
CONDUCTA
Solicita constantes demostraciones de atencin y cario.
Afectividad ciclotmica y voluble.
Los cambios en sus hbitos diarios pueden originar trastornos de adaptacin.
Conductas heteroagresivas y ocasionalmente autoagresivas.
Conductas afectivas y sexuales desinhibidas.
RETRASO MENTAL
265
266
PROFUNDOS
Las habilidades logradas son de tipo sensorio-motriz.
Permanencia en Centros asistenciales.
PROCESO OCUPACIONAL LABORAL
SEVEROS
Puede llegar a integrarse en actividades de pre-talleres de los Centros Ocupacionales.
Requiere apoyo del adulto en la ejecucin de tareas sencillas.
Realiza tareas de forma mecnica y durante breves perodos de tiempo.
Dependencia de otra persona para la utilizacin de su tiempo.
PROFUNDOS
Permanece en Centros Asistenciales.
CONDUCTA
SEVEROS
Gran dependencia afectiva.
Frecuentes manifestaciones de auto y heteroagresividad.
Manifiesta conductas bruscas e impulsivas.
Presenta estereotipias.
Distanciamiento ocasional de la realidad.
Graves problemas de conducta asociados.
Presenta conductas de autoestimulacin sexual.
PROFUNDOS
Desconexin ambiental.
Frecuentes conductas autolesivas y autoestimulatorias.
Presenta estereotipias.
RETRASO MENTAL
O R I E N TAC I O N E S D E A P L I CAC I N
267
268
A PARTIR DE 18 AOS
Tendencia al 65 % si existe incidencia en alguno de los siguientes tems:
Ocasional supervisin en actividades de la vida diaria.
No se desenvuelve por s solo en lugares habituales de forma rutinaria.
Necesidad del adulto para realizar actividades no habituales y utilizar los recursos
sociales.
No integracin laboral en Centros de Empleo Protegido.
Expresa su frustracin a travs de conductas heteroagresivas.
CAPTULO
16
16
Enfermedad Mental
Enfermedad Mental
ENFERMEDAD MENTAL
en
CAPTULO 16
E N F E R M E DA D M E N TA L
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L
Para la valoracin de la discapacidad originada por Enfermedad Mental se tendrn en cuenta los tres parmetros siguientes:
1) Capacidad para llevar a cabo una vida autnoma
Vendr dada por el estudio de las actividades, que incluyen:
a) Relacin con el entorno: Comunicacin y manejo de la informacin general que le
rodea, uso del telfono, relacin social y comportamiento de su entorno prximo y desconocido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica para dirigir su movilidad, uso
de transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades
de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crtico de su
actividad y la actividad de otros.
b) Actividades de cuidado personal: Desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitacin de
lesiones y riesgos.
2) Repercusin del trastorno en su actividad laboral
Vendr dada por:
271
272
a) El dficit en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas. Esta funcin hace referencia a la capacidad para mantener una atencin focalizada de modo que la finalizacin de las tareas laborales se lleve a cabo en un
tiempo razonable.
En la realizacin de las tareas domsticas, la concentracin puede reflejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el
mantenimiento de la casa.
b) El deterioro o descompensacin en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a
circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar
y finalizar a tiempo los trabajos, la interaccin con jefes y compaeros, etc.
El fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas
circunstancias, tambin por la aparicin o exacerbacin de los sntomas del trastorno en
cuestin.
Se tendr igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas
posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de Empleo y Centros
Ocupacionales, teniendo en cuenta que lo que se valora es la capacidad del individuo,
no la existencia de recursos laborales de uno u otro tipo, que sern valorados, en su
caso, a travs del Baremo de Factores Sociales.
Tambin se ponderar que la relacin entre valoracin y posible correspondencia con
una prestacin econmica sea positiva en la rehabilitacin teraputica del individuo, tendiendo a evitar una valoracin que favorezca la concesin de prestacin econmica en
los casos en que existan posibilidades de carcter laboral, dejando aqulla slo para los
casos en que el Trastorno Mental interfiera con cualquier tipo de actividad productiva.
3) Presencia y estudio de los sntomas y signos constituyentes de criterios diagnsticos
Se ajustar a la contenida en los sistemas de clasificacin reseados, teniendo en cuenta que
no todo individuo que padece un trastorno mental est totalmente limitado, algunos presentan limitaciones especficas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria.
As, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoracin
de la discapacidad generada por un trastorno mental, se considerar:
a) Evidencia razonable de sntomas ajustados a los criterios diagnsticos definidos en los
citados Manuales.
b) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en funcin del
grado de evolucin del trastorno o de la carencia de datos en el momento de la valoracin. Ante una cronicidad clara y estable la calificacin ha de ser DEFINITIVA.
c) Posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios que
permitan conocer la historia clnica previa del individuo, medidas teraputicas y el posible pronstico del trastorno.
ENFERMEDAD MENTAL
C R I T E R I O S D E VA L O R AC I N
En relacin con la asignacin del grado de discapacidad se tendr en cuenta:
1) Criterio general
Cuando la persona presente sintomatologa psicopatolgica aislada que, aunque exista, no
suponga disminucin de su capacidad funcional se incluir en la Clase I y su valoracin
ser 0%.
Para incluir a la persona en alguna de las Clases que s suponen disminucin de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendr que cumplir los tres requisitos reseados en cada una
de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especificados a continuacin:
2) Criterios especficos
CLASE I (0%)
Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su
capacidad funcional.
CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1-24%) (a+b+c)
a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para la persona de su edad y condicin, excepto en
perodos recortados de crisis o descompensacin.
y
b) Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos
de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede
ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada.
y
c) Cumplir los criterios diagnsticos requeridos, sin que existan sntomas que excedan los
mismos.
273
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ENFERMEDAD MENTAL
c) Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico, o algunos de ellos son extremadamente graves.
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ENFERMEDAD MENTAL
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3) TRASTORNOS AFECTIVOS
Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad
CLASE I: (0%)
Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su
capacidad funcional.
CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1 - 24%)
a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto
en perodos recortados de crisis o descompensacin.
b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos
de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede
ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada.
c) Cumplen los criterios de diagnstico para cualquier tipo de trastorno afectivo.
CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%)
a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral.
La medicacin y/o el tratamiento psicoteraputico pueden ser necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatologa clnicamente evidente
que no interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%;
que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%.
b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin.
Fuera de los perodos de crisis:
ENFERMEDAD MENTAL
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280
ENFERMEDAD MENTAL
5) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad
CLASE I: (0%)
Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su
capacidad funcional.
CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1 - 24%)
a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto
en perodos recortados de crisis o descompensacin.
b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos
de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede
ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada.
c) Presencia de criterios de diagnstico para cualquiera de los tipos de trastorno de la personalidad.
CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%)
a) Restriccin moderada de las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado
laboral. La medicacin y/o tratamiento psicoteraputico pueden ser necesarios de forma
habitual, a pesar de lo cual puede persistir sintomatologa clnicamente evidente
que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%;
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que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%.
b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin.
Fuera de los perodos de crisis:
el individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva
la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%;
el individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin
mnima: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%.
c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas:
Cumplir criterios para el diagnstico.
CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60 - 74%)
a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse,
de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos
sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera
de ellos.
b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias
importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la
ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados
a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad laboral con regularidad. Puede
acceder a Centros Ocupacionales protegidos, aunque, incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre o irregular.
c) Trastornos de personalidad cuyas caractersticas clnicas renan alguno de los requisitos
siguientes:
Necesidad de internamiento.
Graves trastornos en el control de impulsos.
Alteraciones psicopatolgicas permanentes y severas.
CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%)
a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por
incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida
cotidiana. Por ello necesitan de otra u otras personas de forma constante.
b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales
supervisados.
c) Presencia de perturbaciones profundas de la personalidad que, de modo precoz y con
persistencia, produzcan sintomatologa variada y severa, afectando los trastornos a las
reas instintiva y relacional.
Tabla de
valores combinados
TA B L A D E VA L O R E S
COMBINADOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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44
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46
47
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49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
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72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
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93
94
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96
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2
3
4
5
6
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43
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46
47
48
49
50
51
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
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81
82
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84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
1
4
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6
7
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9
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12
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27
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36
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40
41
42
43
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47
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50
51
52
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54
55
56
57
58
59
60
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62
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65
66
67
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69
70
71
72
73
74
75
76
76
77
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79
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82
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84
85
86
87
88
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90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2
6
7
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9
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12
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14
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16
17
18
19
19
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32
33
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65
66
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72
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95
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97
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99
3
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40
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45
46
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50
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54
55
56
57
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59
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61
62
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64
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65
66
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68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
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84
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86
87
88
88
89
90
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4
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14
14
15
16
17
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32
32
34
34
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36
37
38
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48
49
50
51
52
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54
55
56
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64
65
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71
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93
94
95
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5
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93 94 94 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98
94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 99
94 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99
95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99
95 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99
96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99
96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100
97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100
97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100
98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100
98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
NOTA: Si deben combinarse deficiencias de dos o ms aparatos o sistemas para expresar una deficiencia corporal global, cada una de ellas debe expresarse previamente como porcentaje de deficiencia corporal global.
Los valores se obtienen a partir de la frmula A + B (1-A) = valor combinado de A y B, donde A y B son los equivalentes decimales de las estimaciones de deficiencia. Todos los valores de la tabla estn expresados en
porcentajes. Para combinar dos valores de deficiencia cualesquiera, localice el mayor de los dos en el lateral de la tabla y lea esta fila hasta que llegue a la columna indicada por el valor ms bajo en la base de la tabla.
En la interseccin de la fila y la columna est el valor combinado. Por ejemplo, para combinar 35% y 20% lea hacia abajo en el lateral hasta que llegue al valor mayor, 35%. A continuacin lea a travs de la fila del
35% hasta que llegue a la columna indicada por el 20% en la base de la tabla. En la interseccin de la fila y la columna se encuentra el nmero 48. Por consiguiente, 35% combinado con 20% equivale a 48%. Debido
a la estructura de esta tabla, el valor de deficiencia mayor debe buscarse en el lateral de la misma. Si se deben combinar tres o ms valores de deficiencia, elija dos cualesquiera y busque su valor combinado como se
ha indicado anteriormente. A continuacin utilice ese valor y el tercer valor para localizar el valor combinado de todos. Este proceso puede repetirse de forma indefinida, siendo el valor final en cada caso la combinacin de todos los valores previos. En cada paso de este proceso debe identificarse el mayor valor en el lateral de la tabla.
286
2 . 2 . E VA L UA C I N D E L A S C I R C U N S TA N C I A S
PERSONALES Y SOCIALES
287
in
La minusvala se define como la desventaja social en un individuo afectado por una deficien-
cia o discapacidad. Surge, pues, en la relacin de la persona con el medio, en los obstculos
culturales, materiales o sociales que le impiden una integracin adecuada en la sociedad.
Por esto, el presente Baremo valora los factores que a continuacin se detallan y que pueden limitar dicha integracin: Familiar, Econmico, Laboral, Cultural y Entorno.
A cada uno de estos factores puede otorgarse una puntuacin mxima que, obviamente, no
es la suma de las distintas situaciones que se describen, como tampoco la puntuacin total
a otorgar en el Baremo 15 puntos es la suma aritmtica de los posibles puntos a conceder en cada una de las situaciones a valorar.
Se trata de un valor absoluto a otorgar, segn criterio del profesional, quien tras el estudio
de la situacin especfica, determinar la puntuacin dentro del margen establecido,
teniendo en cuenta que dicha puntuacin slo podr ser tenida en cuenta a partir de una
valoracin de un 25% de discapacidad.
FACTORES SOCIALES
1. FACTOR FAMILIAR
A) Problemas graves en miembros de la familia:
Minusvala o enfermedad grave en padres o tutores.
Minusvala o enfermedad grave en hijos.
Minusvala en hermanos u otros familiares convivientes.
Otros: especificar.
Hasta 3 puntos
Hasta 3 puntos
Hasta 3 puntos
289
290
Hasta 3 puntos
PUNTUACIN MXIMA (A+B+C+D) = 5 PUNTOS
2. FACTOR ECONMICO
Se valorar teniendo como referencia el salario mnimo interprofesional, conforme a las
siguientes pautas:
1) Suma de la totalidad de ingresos familiares.
2) De esta totalidad se restar (a+b):
a) Gastos de Vivienda:
Alquiler.
Amortizacin primera vivienda.
Deshaucio.
Eliminacin barreras arquitectnicas.
b) Gastos extraordinarios de carcter prolongado:
Educativos (medidas de apoyo, gastos derivados de la carencia de recursos educativos en la zona, otros: especificar).
Sanitarios (derivados de medidas rehabilitadoras y recuperadoras, tratamientos farmacolgicos, otros: especificar).
Otros: especificar.
3) El resultado se dividir entre el nmero de miembros que componen la unidad familiar.
4) Finalmente se aplicar el cuadro adjunto:
Renta per cpita
Ms de 5 miembros
Menos de 5 miembros
0 puntos
0 puntos
Hasta 1 punto
Hasta 2 puntos
Hasta 3 puntos
Hasta 4 puntos
3. FACTOR LABORAL
291
+ tres aos
sin empleo
Subempleo
y/o actividad
inadecuada a
la discapacidad
Edad
Desempleo
0 - 16
17 - 25
0,5
+0
0,5
26 - 40
+ 0,5
41 - 50
+ 0,5
1,5
51 - 65
2,5
+ 0,5
> 65 o
+0
+0
edad jubilacin
NOTAS
1. Las personas diagnosticadas con una discapacidad incompatible con cualquier actividad laboral no se
valoran en este factor.
2. Las situaciones de invalidez parcial, total, absoluta y gran invalidez se valorarn siempre y cuando exista demanda explcita de empleo.
3. Las situaciones de jubilacin no se puntan.
4. Las amas de casa, religiosos, drogodependientes, etc., sern asimilables a las condiciones exigidas a la
poblacin en general.
292
4. FACTOR CULTURAL
Se valorar conforme al cuadro adjunto teniendo en cuenta:
1. Situacin cultural DEPRIMIDA
El marco de aplicacin abarca a todos aquellas personas adultos, jvenes o nios que
no pudieron o no pueden acceder o bien el acceso es parcial a los sistemas escolares
obligatorios debido a circunstancias personales, sociales, discapacidad, etc.
2. Situacin cultural INFERIOR
En esta situacin se encuadraran todas aquellas personas que siguiendo o habiendo seguido enseanzas elementales a edad reglada, no consiguieron el rendimiento o los conocimientos apropiados, accediendo exclusivamente al certificado de escolaridad. Sera el caso
de personas con retraso mental, discapacidad fsica o sensorial o con desaprendizajes, fracasos escolares, etc.
3. Situacin cultural PRIMARIA, sin compensar en postescolaridad
Afectara a personas que siguieron la escolaridad de Estudios Primarios con anterioridad a
la Ley de 1970 (actualmente tendran edades comprendidas entre los 50-55 y 35-40 aos)
y que por falta de recursos, informacin, etc., no se acogieron a programas compensatorios
del MEC, formaciones profesionales regladas (Escuelas del Trabajo, PPO, etc.), al margen de
que estn en posesin o no del Certificado de Estudios Primarios.
4. Situacin cultural ORDINARIA
Incluye a aquellas personas que poseen certificaciones de Enseanzas Bsicas posteriores a
la Ley de 1970 o titulaciones equivalentes (Bachiller Elemental, Graduado Escolar, etc.) y
que por diversas circunstancias no han seguido Formacin Profesional Acadmica o
Reglada.
PUNTUACIN MXIMA = 4 PUNTOS
NOTA. La valoracin del nivel cultural real en aquellos casos en que se considere necesario debido a
traumatismos craneoenceflicos, deterioros orgnicos, etc., se basarn en la consulta al profesional
correspondiente.
293
FACTOR CULTURAL
Currculum formativo profesional
Situacin
cultural
1 Deprimida
2 Inferior
Currculum escolar
Nivel de formacin adquirido
P1
Sin F.P.
Reglada
Sin F.P.
Con, pero ocupac.
inadecuada
Con, pero
inadecuada
P2
P1
+
P2
Menor de 16
o 18 con R.M.
Mayor de 16
o 18 con R.M
No escolar. a
partir 6 aos
Analfabeto
No escolariz.
Entre 3 y 6 a.
Escolaridad
Parcial
Neolector
Retrasos
escolares o
situaciones
asociadas
Certificado de
Escolaridad o
similar
Estudios
Primarios sin
Certificado
Estudios
Primarios con
Certificado
0,5
0,5
Bachiller
Elemental,
Graduado
Escolar o
similar
0,5
0,5
0,5
0,5
3 Primaria sin
compensar con
Postescolarid.
4 Ordinaria
Curso escolar
acorde con la
edad
Enseanza
Secundaria
Obligatoria
(E.S.O.)
Mayores de 18 aos
294
5. FACTOR ENTORNO
A) Carencia o dificultad de acceso a recursos sanitarios, de
rehabilitacin, educativos, culturales, profesionales, asistenciales, ocupacionales, de medios de comunicacin,
otros especificar, siempre y cuando se consideren
Hasta 3 puntos
Hasta 3 puntos
de comunicacin.
Vivienda: carencia o inadecuacin.
Barreras en el entorno.
Carencia de transporte adaptado.
C) Problemas de rechazo social.
Hasta 2 puntos
PUNTUACIN MAXIMA (A+B+C) = 4 PUNTOS
B A R E M O PA R A D E T E R M I N A R L A N E C E S I D A D
DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA
(Anexo II. R.D. 1971/1999)
295
ba
A) DESPLAZAMIENTO
NO
TOTAL
En los siguientes apartados B), C), D) y E) se puntan todas y cada una de las acciones y
situaciones que figuran en el baremo, de forma que el total se obtiene sumando las puntuaciones que el solicitante haya alcanzado.
Se considerar cada accin en su totalidad. Si puede realizar la accin no puntuar. En el
caso de que no pueda realizarla total o parcialmente se considerar como No puede,
obteniendo los puntos que figuran en el recuadro correspondiente.
297
298
B) CUIDADO DE S MISMO
1) Cama
No puede
Puede
1.1. Acostarse.
1.2. Levantarse.
2) Vestido
2.1. Ponerse/quitarse prendas de la mitad superior del cuerpo.
3) Higiene personal
No puede
Puede
4) Alimentacin
4.1. Sujetar y manejar cubiertos y otros utensilios.
1
TOTAL
Aclaraciones
Hacer uso del retrete: Se consideran aquellas dificultades derivadas de problemas de desplazamiento, sedestacin, etc. Quedan excluidas las dificultades originadas por falta de
control de esfnteres.
Alimentacin: Se excluyen dificultades tales como problemas de masticacin, disfagia, etc.
C) COMUNICACIN
299
No puede Puede
1. Obtener ayuda en una urgencia.
3. Usar el telfono.
TOTAL
Aclaraciones
Obtener ayuda en una urgencia: Se tendrn en cuenta las dificultades de desplazamiento, as
como los problemas para la comunicacin derivados de deficiencias mentales y sensoriales.
TOTAL
E) CUIDADOS ESPECIALES
S
1. Dependencia de aparatos especiales que requieran la ayuda de
otra persona para su utilizacin (dializador, oxgeno, alimentacin por sonda, etc.)
NO
TOTAL
En el siguiente apartado se puntuar slo una de las posibles alternativas de cada subapartado 1, 2, 3 y 4. La puntuacin total del apartado F) resulta de la suma de las puntuaciones
de cada subapartado, teniendo como techo mximo 10 puntos.
300
1.1. Incapacidad total o grave dificultad para mantener relaciones interpersonales incluso con los ms prximos.
NO
2) Autoproteccin
2.1. Necesita una proteccin absoluta y un cuidado constante para no sufrir daos debido a su incapacidad de eludir
riesgos.
3) Conducta social
3.1. Total incapacidad o grave dificultad intelectua para conocer, asumir o cumplir las normas habituales de convivencia y los usos y costumbres corrientes en su entorno.
3.2. Presenta un grado limitado en el conocimiento de las
normas y usos, pero no es responsable ni se vale por s
mismo.
3.3. Capacidad de adaptarse a normas especiales, adecuadas
a situaciones y ambientes de carcter restringido.
2
1
4) Autosuficiencia psquica
4.1. Incapacidad total o grave dificultad intelectual para organizarse la rutina cotidiana y hacer frente a situaciones o
problemas habituales.
TOTAL
Mximo 10 puntos.
TOTAL A + B + C + D + F
B A R E M O PA R A D E T E R M I N A R L A E X I S T E N C I A
D E D I F I C U LTA D E S D E M OV I L I D A D
PA R A U T I L I Z A R T R A N S P O R T E S C O L E C T I V O S
(Anexo III. R.D. 1971/1999)
301
BA R E M O PA R A D E T E R M I NA R L A E X I S T E N C I A D E D I F I C U LTA D E S D E M OV I L I DA D QU E I M P I DA N . . .
ba
NO
No tiene
dificultad
Limitacin
leve
Limitacin
grave
Limitacin
muy grave
(no puede)
D) Deambular en un terreno
llano.
E) Deambular en terreno
con obstculos.
G) Sobrepasar un escaln
de 40 cm.
TOTAL
Se considerar la existencia de dificultades de movilidad siempre que el presunto beneficiario se encuentre en alguna de las situaciones descritas en los apartados A), B), C).
Si el solicitante no se encuentra en ninguna de las situaciones anteriores, se aplicarn los
siguientes apartados D), E), F), G) y H), sumando las puntuaciones obtenidas en cada uno
de ellos. Se considerar la existencia de dificultades de movilidad siempre que el presunto beneficiario obtenga en estos apartados un mnimo de 7 puntos.
303
305
re
307
308
As mismo, segn lo establecido en los Reales Decretos 356/1991 y 357/1991, en sus disposiciones adicional primera 2 y adicional segunda 2, respectivamente, los citados baremos
sern objeto de actualizacin mediante Real Decreto, con el fin de adecuarlos a las variaciones en el pronstico de las enfermedades, a los avances mdico-funcionales y a la aparicin de nuevas patologas.
En consecuencia, la calificacin del grado de minusvala constituye, por tanto, una actuacin facultativa nica por lo que se refiere a los equipos competentes para llevarla a cabo
y a los baremos determinantes de la valoracin.
Las distintas normas citadas, promulgadas con posterioridad a la entrada en vigor del Real
Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, as como la diversidad de fines para los que actualmente se requiere un determinado grado de minusvala hacen precisa una regulacin actualizada de la valoracin y calificacin de las situaciones de minusvala.
El presente Real Decreto pretende desarrollar la normativa que regula el reconocimiento,
declaracin y calificacin del grado de minusvala en el mbito de los Servicios Sociales y
de la Seguridad Social, y actualizar los baremos vigentes para dar cumplimiento al mandato reglamentario de las disposiciones adicionales primera y segunda, respectivamente, de
los Reales Decretos 356/1991 y 357/1991, ambos de 15 de marzo.
En su virtud, previa audiencia a las Comunidades Autnomas, a propuesta del Ministro de
Trabajo y Asuntos Sociales, con la aprobacin del Ministro de Administraciones Pblicas y
previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 23 de diciembre de 1999,
DISPONGO
Artculo 1. Objeto
La presente norma tiene por objeto la regulacin del reconocimiento de grado de minusvala, el establecimiento de nuevos baremos aplicables, la determinacin de los rganos
competentes para realizar dicho reconocimiento y el procedimiento a seguir, todo ello con
la finalidad de que la valoracin y calificacin del grado de minusvala que afecte a la persona sea uniforme en todo el territorio del Estado, garantizando con ello la igualdad de condiciones para el acceso del ciudadano a los beneficios, derechos econmicos y servicios
que los organismos pblicos otorguen.
Artculo 2. Baremos
Se aprueban los baremos que figuran como anexos I, II y III al presente Real Decreto.
Artculo 3. Calificacin de la minusvala
A los efectos previstos en este Real Decreto las situaciones de minusvala se califican en
grados segn el alcance de las mismas.
309
310
311
312
3. Los Directores provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, en el mbito territorial de su competencia y dentro del plazo mximo previsto, debern dictar resolucin expresa en todos los procedimientos incoados para revisar el grado de minusvala previamente reconocido.
Artculo 12. Reclamaciones previas
Contra las resoluciones definitivas que sobre reconocimiento de grado de minusvala se dicten por los organismos competentes, los interesados podrn interponer reclamacin previa
a la va jurisdiccional social de conformidad con lo establecido en el artculo 71 del Texto
Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por el Real Decreto Legislativo
2/1995, de 7 de abril.
DISPOSICIN TRANSITORIA NICA. EXENCIN DE NUEVO RECONOCIMIENTO
PARA LOS DECLARADOS MINUSVLIDOS EN UN GRADO IGUAL O SUPERIOR AL
33 POR 100.
Quienes, con anterioridad a la entrada en vigor de este Real Decreto, hubieran sido declarados minusvlidos en un grado igual o superior al 33 por 100, con arreglo al procedimiento establecido en el Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, y disposiciones de desarrollo, incluidos los supuestos de reconocimiento de grado por homologacin de las situaciones de invalidez declarados por la Seguridad Social, no precisarn de un nuevo reconocimiento. Ello sin perjuicio de la posibles revisiones que, de oficio o a instancia de parte,
sea procedente realizar posteriormente.
DISPOSICIN DEROGATORIA NICA. DEROGACIN NORMATIVA
Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan al presente
Real Decreto y expresamente las siguientes:
a) Artculo primero y octavo de la Orden de 24 de noviembre de 1971 por la que se dictan normas de aplicacin y desarrollo del Decreto 2.531/1970, de 22 de agosto, en
materia de reconocimiento de la condicin de minusvlido (Boletn Oficial del
Estado nmero 287, de 1 de diciembre de 1971).
b) Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvlido (B.O.E. n 190, de 10 de
agosto de 1981).
c) Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de enero de 1982, por la que
se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1.723/1981,
de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones
de subnormal y minusvlido (B.O.E. n 60, de 11 de marzo de 1982).
d) Orden de 8 de marzo de 1984 por la que se establece el baremo para la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de diferentes situaciones exigidas para
tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984,
de 1 de febrero (Boletn Oficial del Estado nmero 65, de 16 de marzo) excepto
313
314
JUAN CARLOS R.