Manual CTO de Medicina y Cirugia 9. edicién otal} EditorialOT NEONATOLOGIA La neonatologis #8 uno de los caphulos mas importantes de la asignaturs pues abarca tomas especilicos Pediatria de la pediatria que no se encuentran en otras partes del Manual. Aunque en os ukimos afios ha habido un deacenso en el nimero de pregunies de necnatologle, sigue siende potencielmente muy preguntable en ‘01 MIR. Por otra parte, 1a mayoria de les preguntes que han aparecido ya lo hebian hecho de forma similar ‘en aries anteriores por fo que es muy importante cenirarse bien en los Desigloses y optimizer al mdximo ‘1 tempo empleado. Se debe conocer el test de Apgar, saber hacer el diagndstico diferencial del distrés respiratorie neonatal (la tabla ayudard mucho) asi como de la ictericia (con especial atencidn al manejo de la ‘isoinmunizacién Rh). Dertro de digestivo se deben manejar todos los espectes de la enterocolitis necrotizante, ‘especialmente ia clinica pare saber reconocerla en un caso clinco. Las infecciones connatales son complejas y my poco preguntedas, no se debe dedicar demasiado tiempo. Se tiene que poner atencién a la sepsis ‘neonatal ye que ha sido objeto de preguntas en les titimas convocatorias. 1.1. El recién nacido normal Clasificacién del RN Los RN se clasifican mediante la combinacién de dos factores: + Edad gestacional (EG): = RN pretérmino: sila EG es inferior # 37 semanas. = RN atérmine: cusndo la EG oscile entre 37 y 42 semanas. = RN postérmino: sila ES es superior # 42 semanas. + Segdn el percentil del peto de nacimiento, en funcién de le ‘eded gestactonel - RN de peso bajo para EG: si el peso esté por debsjo det pid. ~ RN de peso adecundo para EG: cusndo ol peso ests com- prendido en el intervalo p10-p90. + RN de peso elevado para EG: Granuloma: que aparece al caerse el cordin (por ine fecciin leve 0 por eptelizecién incomplete); es un tejido blendo, granular, vascular, roji0 0 1o8ado, no doloroso, que sangre con facilided y que puede ten ‘9 veces una secrecién mucopurulenta, Se trata me: dante cauterizacién con nitrato de plata + Pélipo: que es rojo, brilante y duro. Se produce por persiatencie de la mucosa intestinal on el ombigo, El tratamiento es quirirgico. . Figuem 10. Granuioma umbilical Ontalitis: se debe sospecher ante la presencia de ertems edema, calor, fetider y secrecién purulanta an el amblige. Puede der lugar secundariamente a peritonitis y a sepals, Los patogenos que lo provocen més comanmente implk cados son los siguientes: S. aureus, S. pyogenes y E. col El tratamiento de eleccién os la esociecién de cloxecilina ¥ gentemicine. + Exiremidades: os importante descertar la luxacién congéni- tn de cadere mediante las maniobras de Barlow que busca comprober lo luxabilided de une cadera) y de Ortolan’ (trate de reducir une cadera luxede) En cuanto alos miembros superiores, es posible encontrarse con porilisis braquiales (Teblo 4 y Figu'e 1) Races Cases cca) Ginica Bramenadduccin Maro cada yrotwcén rueena RMoro Noprsortsoasmétncs —Proionto Reprersion palmar Prosento Nopresente ‘Asociaciones Ce paraess tink 11 Homer Tole 4, Pardlsis braquial Recuenoa ‘art OW. cade OUT Ja maniobra de Bartow ha cderas poten ‘calmente lxable. Ortola-Ni codes IN (la maniobra de Ortolani { 2 reduceuna caer axa orn Figuie 17, Parlsis beaquial Caracteristicas fisiolégicas del RN Las corecteristicas fisioldgices por eparetos y sistemas son las ue se enumeran a continuscién. + Aparato cardiovascular: la sangre oxigensda procedente de |e plocents llega al feto mediente la vena umbilical, el 50% de cota sangre penetre en el higado y el resto lo sort |e cave inferior @ través del conducto venoso de Arancio. En ‘ambos casos, llega la suricule derecha, desde donde puede Ls mayor parte llega @ le euricule izquierde por del fora- men oval; y de ahi pasa al ventriculo izquierdo, - Ora parte pasaal ventriculo derecho, aa arteria pulmonar, Ya trevés del ductus, « la aorta: una pequefia parte de esta sangre en lugar de straveser ol ductus pore drenar en la corte, legard por la erteria pulmonar al pulmén (Figure 12) ARCUACION FETAL {ARCULACION DEL RECIEN NACIDO Fiquie 12, Fisiopatologia dela ciculacionManual CTO de Medicina y Cirugia, 9.* edicion Después del necimiento, se producen una serie de cambios que van a llevar # la adquisicién del esquema circulatorio det ‘edulto. Los principales cambios son los siguientes: = Clerre del foramen ovel antes del tercor mes. = Cierre del ductus a las 10-18 horas de vid = Clare del conducto de Arancio yobliteracién de los vasos umbilicaies. ‘Sus equivalentes (anatémicos) en le edad adulta son los que ‘80 onumeran a continuacién: + Vena umbilical: ligarnento redondo. + Arteria umbileal:ligamento umbilical latral = Ducts: ligament arterioso. = Conducto de Arancic: ligamente venoso. = Alantoides: uraco, + Conducto onfalomesentérico: diverticulo de Meckel (la ‘snomalis congénits del apereto digestivo més trecuente. En el AN, la frecuencia cardiece normal oscila entre $0 Ipm (en reposo) y 180 Ipm. Los promaturos suelen tener una fre- ‘cuencia mayor en reposo, entre 140 y 150 Ipm, considerén- dose tequicardia a partie de 18D Ipm. Exate un predominio de cavidades derechos que va a ma- nifestarse en e! ECG como uns desviacién del ojo eléctrico hacia la derecha, con patrén Rs en precordialos derechas y 'S profundes en izquierdaa. Aparato respiratorio: le frecuencia respiratoris en ol RN osci- la entre 30 y 40 rpm. y es una respiracién fundamentalmente abdominal. Se denomina polipnes « la axistoncia de més de 60 rpm. Aparato digestivo: si hay salivacién excesiva, debe sospe- ccharse atresia esofégics. La expulei6n de maconio (primera deposicién, estéri) suele realizarse en las primeres 48 hores de vide; i no ocurre aei, hay que descertar la presencia de obstruccién intestinal o de eno imperforado. Aparato urinario: la primera miccién ocurre el primer dia de vide. = Enel RNa término, estén reducidas |e ftracién glomeru- lary la capacidad pera concentrar Ia orina. = Enel pretérmino, sin embergo, existen pérdidas aumente- dos de sodio @ través del rifén. Sistema nerviose: Ia postura del RN nos informa acerca det estado de las estructures subcorticeles. A medida que evanze a eded gestecional, se pase de una extensién total a les REcuERDA Bi setioes sure Mente te Lo lectoss es fttica 2 es 34 semanes y nies nace une flexién de les cuatro a ‘extrernidades en ol RINT. + Homatelogia: ~ Serie roja: on ol RN, las cifras de Hb oscilan entre 14 y 20 g/dl. En el RN, y durante los primeros sele-12 meses de vida, se mantiene un patron de Hb similar al det feto: Hb F 70% (a-2 y], HbA 29% (a-2 f-2) yHb A2 1% (a-26-2) + Serie blanca: la leucocitosis es fisiolégica en los AN. = Plaquetas: se consideran normales cifras > 150.000/mm. ~ Coagulacién: existe una dieminucién de los factores vite- mina K dependientes. Neonatslogia Pediatria | OV 1.2. Reanimacién neonatal e hipoxia neonatal La reanimacién del RN 80 define como el conjunto de medidas ‘estendarizades y de aplicacion secuenciel que tienen como fina lided eviter le hipoxis. Incluve medidas generales que se aplican ‘ todos los RN (colocarle bajo una fuente de calor radiante, secar su superficie externa, realizar un aspirado superficial de las ‘creciones nesales y eringeas) y une terle de medides espectices (vertilacién a presién positive intermitente, masaje cardiaco, ad- miniatracién de adrenalin que se aplicarin aélo sila frecuencia ‘cardiaca.es inferior #.un valor limite prefijado). Sus consecuencios ‘més importantes se dan an et SNC: + En los RNPT, Ie hipoxia produce una afectacién de a matriz gor- ‘minal. La matre germinal es una estructura transitoria prosonte en elcerebro inmaduro (en la cabeza del nicleo caudado, cerca de los ventriculos lstersies) hasta la semane 34 de gestecién. Dado que esté compuesta de vasos, au lesién produce hemo- regia. Cinicamente, curse con deteriora dal estado general, ‘pericién de pauses de apnea, bradicardia, hipoventiacién, Convuisiones, hipotonia,disminucién do refiojo de Moro yton- tanelas 0 tension. Se diegnostice mediante ecografia cerebral. Puede derivar en le eparicién de loucomalecia periventricular. ue #0 manifiesta como dipljia eepbatice, lo hidrocefalia. + En los RNT, le hipoxia ocesions una ajectacién difusa, que se conoce como encefelopatia hipbxice-iaquémica. Puede ser lave (hiperaxcitabiidad, temblores, tanto), medarada (latar- ia, hipotonial o grave (estupor, come). Supone le causa prin- cipal de crisis convulsivas en los RN. El tratamiento de estas, 8 llevard a cabo con fenoberbital fentolne 0 diazepam. Recueroa Hoy que ospechar una lesion emondgica de la mare geminal Sse std ante un pacientepretirmina que ute deforma sbita, hiptensen, anemia y abernbamientofontanelor 1.3. Trastornos respiratorios del RN Apnea La apneasse define como el cese del fjo de aire pulmonar o lainte- ‘rrupeién de la respiracién durante unos 10-20 segundos. Cuando la ‘apnea ce prolonga durante més de 20 segundos, auele acompanar- ‘se de repercusiones hemodindmicas (bradicardia, cienosis). Clasificacién Las opneas se clasifican en fos siguientes tipos:+ Efiolégicas: ~ Primaria 0 idiopaética: tipica del ANPT. + Secundaria: siteraciones SNC (hemorragia de la matriz germinal, férmacos, neuromusculer), respiratoria (EMH, premadurez extrema), infecciosas, digestivas (NEC, retlu- jc}, metabélicas 0 cardiovasculeres. Apnea idiopética del prematuro: su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. La apnea idiopética del RNPT suele tener caracteristicas mixtas, presentando un componente central y uno obstructivo. Es rara su aparicién el primer dia de vida. Suele comenzar entre el segundo y o! séptimo dia y nor- malmente desaparecen | aicanzarse las 36 somanss de edad posconcepcional. Se debe monitorizar @ todos los RN con menos: do 35 semanas de gestacién durante la primera semana de vide hasta que no se detectan apneas durante al menos cinco dias. Su aparicién en el primer dia de vide o més alld do la sogunda semana debe hacer dudar del disgnéstico de apnea idiopétice, Jebiendo sospecher algun patologia subyacente como causante ‘misma (Tabla 5) Edad ANT RAPT ANT lina + Apneas 15:20 + Agneas 5-10 sequidas + Conoss radiata e respraconesrpidas + Aurmenta durate el Bere io!; suet HEM + NO canoss ni badica + Aumentan durante as {250534 del sueno Pronéstico - Desparece alas 36sem + Desaparece alas 36 sem. posconcepdona! posconcepcional + Sninesgodemuere + Snesgode mucrte sibta sibta Tabla 5. Diagnostico diferencial delas apneas Tratamiento El tratamiento de le apnes se haré en funcién del tipo de que presente el RN: + Apneas primarias: + Aspiracién de secreciones. + Estimulacién cuténea: la mayoria responden precisando en poces ocasiones oxigeno o ventilacién con bal = Cafeina, teofitine. + Transfusion de concentrado de hematies, eritropoyetina. CPAP 0 ventilacin mecénica, en aquellos en los que fre- casen las medidas anteriores. pnee + Apneas secundarias: ol tratamiento a instaurar depende del proceso causal de le apnes Dificultad respiratoria Para evaluer la dificultad respiratoria en el RN, se emplea ol test de Silverman, asi como la presencia o no de polipnea, definida por la existencia de més de 60 rpm (Tabla 6) o1 Disociacion Norma Tera fo, FRosprracin térax-abdomen some entaacar -latetomen Tiaje ‘Auserte ——Intercostal —_—ntorcosta, supra einfraesterral Rotracclon = Ausonte © Dascrota Antena xifoidoa Aeteonasal — Ausente——Dascreto Intenso Quojido Awente — SeqyeconSeoywadstancia respiratorio fonendo ‘Sin fonendo Enel Apgu amis mimeo mejor. a contrao que el Serman, quea mis amera peo Rela para recordar pardretos el test de Sverman DEREQUEATLETE: —Oociscintoracaabdominal Reraccen nodes QUE do AueTEonass Tae Tabla 6, Test de Siverman Causas de dificultad respiratoria Existen maltiples couses de aparicién de dificultad respiratoria on {1 neoneto, entre les que se encuentran lass Toquipnes transitoria del RN. Enfermedad de membrana hialins. Sindrome de aspiracién meconial Extravasacién extrepulmoner de aire. Porsistencia de la circulacién feta. Infecciones: neumonia, sepsis, te Enfermedad pulmonar erénice: displasie broncopulmona Malformecion dietregmética, leringomalacie, sindrome de Pierre-Robin, ete Le puntuacién de la dificulted respiretoria es le siguiente: = 0.2: no existe dificultad respiratoria, o la dificulted es leve. + 3.4: dificultad respiratoria moderada. Mayor o igual e 5: dificultad respiratoria grave, Taquipnea transitoria del RN (sindrome de Avery, pulmén himedo, maladaptacion pulmonar o SDR I!) + Patogenia: es la causa mds frecuente de distrés respiratorio neonatal (frecuencia superior al 40%). Se debe a un retraso fen la absorcién de liquido de los pulmones fetales por el tema linfético dando lugar, por acimulo de este, a una menor distensibilidad pulmonar y @ une compresién y a un colapeo bronquiolar, lo que provoca un retraso en el proceso de adap- tacién a la vide extrauterin. El paciente prototipico es un ANT nacido por cesérea o por parto vaginal répido. También os més frecuente en el sexo masculina, en RN macrosémicos, en hijos do madres diabéticas o en embarazos miitiples jus 1) + Clinica: generaimente se manifiesta como un distrés respira- torio leve-moderado, de inicio inmediato tras el parto (menos de seis u ocho horas} y que mejora el administrar pequet cantidades de oxigeno. La euscuitacién de estos niios suele‘ser normal, Habitualmente se recuperen en un plazo que osci- la entre dos y tres dias. - Diagnéstico: se realize fundamentalmente por: - Rx: se observa refuerzo de la trame broncovescular pt tihiliar, iquido en les cieuras, discrete hiperinsuflacién, y 8 veces, derrame pleural. No existe broncograms aéreo. + Hemograma: normal = Gasometria: muostra una discrete hipoxemia e hipercap- nla que se normalizan precozmente, BX Figura 13. Taquipnea transitoria det RN * Tratamiento: oxigenoterapie hasta la resolucién del cusdro. A veces se benefician de prosién positive continua en la via 26rea (CPAP) aunque, en general, estos pacientes responden «8 lea administracién de oxigeno en pequerias cantidades, Si texiaten factores de riasgo de sepsis (cultivo recto-vaginal po- vo, fiebre materna, bolsa rote prolongada, etc.) o pruebas de laboratorio sugestives de elle 0 ol distrés no mejore en cua: to 0 seis horas, uo debe instaurar antibioterapie onte la #os- pecha de que ol distrés se debe # une sepsis neonatal procoz Sila FR os mayor de 80 rpm, es necesario retrasar la nutricién enteral o valorar Ia alimentacién por SNG. La furosemida no ha demostrado ser eficaz y no debe utilzarse, ReCUERDA En la taquipnea tronsitovia, desde un punto de vista radiokigico, ‘aparece iquido en as csuras. Enfermedad de la membrana hialina (SDR tipo !) + Patogenia y fisiopatologia: es ls cause més frecuente de dis- tués respiratorio en el RNPT. Se debe un déficit de surfactan- te, que no alcanza plenamente le superficie pulmonar hasta le semana 34.35. Este deficit produce un aumento de la tensién ‘superficial y una tendencia de los pulmones hacia el colapso. ‘Ademas estos neonatos presontan inmadure2 estructural pul- monar (MIR 11-12, 141) (Figura 1) 01 - Neonato) 1 ATELECTASIAS, FORMACION OF M. LALINAS EDEWA INTERSTIOAL ‘Aumento de sant 4 Figure 14. Deficit de surtactante La sintosis de surtectante varia en distintas situaciones: au- mente con las situaciones de estrés (en ! desprendimiento placentario, en la rotura precoz de membranas, por el consu- ‘mo de opiéceos, por HTA y por vasculopatia renal materna) y disminuye en ot hydrops fetaly en la diabetes materna, La EMH afecta sobre todo a RNPT, siendo especialmente ha- bitual en hijos de madres diabétices y en embarazos miltiplos Yalcanzando sus valores de frecuencia una relacion inverna- mente proporcional ala edad gestacional + Cliniea: en os nifios que padecen una EMH, aparece un distros respiratorio de inicio inmediato tras ol parto (en manos de seis, horas), que se manifiesta en forma de taquipnee, quejido inten- 10, oleteo noua, rotracciones inter y subcostales y clanoxis par- cialmente rettactatia ala administracién indiracta de oxigeno, En la auscultacién de estos nifos, suelen aparecer crepitantes ‘en ambos bases junto @ hipoventilacién bilateral Si se produ- ‘80 un doterioro répido, hay que sospecher neumotérax por rupture alvoota Lov sintomes suelen ir progresando hasta alcanzar un méxi- mo hacia el tercer dia pere, posteriormente, ir mejorendo (ge- neraimente, esta mejoria va procedide de un eumento do la diuresis y de le posibilidad de ventiler con menores concon- traclones de O,) + Diagnéstico: = Radiogratia de térax: en lle se opracie infitrado reticulo- ‘granular con broncograma aéreo en unos pulmones poco ventilados. En los casos més graves, es posible encontrar teloctasias (imagen del pulmén blenco) (Figur 15) Gasometria: donde so objetiva hipoxemia importent pereapnia y acido La presencia de broncograma aéreo no séloes atrbuiblea una neu- ‘monia; también puede aparecer en la EMH.Figura 15. Enfermedad de la membrana hialina Radiografla Provencién: consiste on la administracion de dos dosis de dexametasona of -metasona i.m. (recuérdese que estos corti coldes si etraviesan la batters fetoplacentaria) separadas por 24 horas y 48-72 horas antes del parto @ mujeres embarazedas de 24 #34 semanes, on las que se considera probable el parto (on 01 plazo de una semane. EI momento Sptimo del parto es entre 24 h y siete dias tras el t disminuye la incidencia de EMH en nifios de 28-34 semanas de eded gestacionel y le graveded del cuadro en menores de 27 semanas. Adenas reduce Ia incidencia de hemorragia dela ‘matriz gorminel, DAP NEC y de neumotérax (MIR 04.05, 168) La p-metasona es e! corticoide de eleccién por ser més efec- tiva en la prevencién de la leucomelacia periventricular que le Soporte respiratorio: no se debe reenimar con oxigeno al 100% ya que la hiperoxia produce dati pulmonar en forma de DBP. disminuye més la produccién de surfac tante, reduce el flujo cerebral y se asocia a retinopatia del prematuro. Se puede precisar ventilacién mecénice, dado que genera una: hipoxia importante aunque en ocasiones es suficiente la reanimacién con CPAP Administracién endotraqueal de surtactante: que im jora la oxigenacién y le funcién pulmoner. Disminuye le incidencia, la gravedad y las complicaciones (escapes de (0). Se puede pautar de forma profildctice 0 terapoutice. Pueden precisar dos o tes dosis separades pot un mini- mo de entre seis y doce horas. Tras su administracién, la mejoria es inmediata con riesgo de que se produzca un pico de hiperoxia (que se asocia a cierto peligro de hemo- ‘regia intraventricular y dao pulmonar). Mejora la supe! vivencia de la EMH, eunque no se ha visto que disminuya la incidencie de DBP Deben administrarse antibiétices {ampicilina + gentami- cing) hasta tener los resultados de los cultivos, ya que une sepsis con participacién pulmonar puede dar un cuadro inico y radiolégico précticemente indistinguible de une EMH. o1 Complicaciones: cabo destacar las siguientes: Ductus arterioso persistente: muchos de los factores que favorecen la EMH provocan, asimismo, un retraso en el clerre dol ductus, permitiendo que a través de este pueda producirse paso de sangre, cuyo sentido dependaré de la diferencia de presiones entre la arteria pulmonar y la aor ta, Suele manifestarse como apneas inexplicables en un RN que se recupera de una EMH, pulsos saltones, soplo Sistélico © continuo subclavicular izquierdo, aumento de las necesidades de O,, hepatomogalia, etc. En la radiogra fia de térex se aprecia cardiomegalia e hipereflujo pulmo- nat. El diagnéstico es con ecocerdiograma Para su tratamiento, ademés del aporte adecuado de Ik quidos y de diuréticos, en casos de deterioro progresivo, 3t4 indicado el cierre fermacolgico con indometacina, siempre que no existan contraindicaciones tales como he- morragia active, trombopenia, enterocolitis 0 ineuficiencia ronal, situaciones que pueden complicarse con la edmi nistracién de un AINE como le indometacine. Como alter: nativa 8 este, os posible emplear ibuprofeno (cuys eficecia la indometacina con menores efectos hemodi- ndmices y con las mismas contraindicaciones que para lo indometacina) o la cirugie (ligadura, clip). Extravasacién extrasiveolar de aire. Displasia broneopulmonar. Retinopatia de la prematuridad: snomalia del dos de la retina y del vitreo debide # una angiogéne: mal, en la que les vasos sanguineos retinienos dejen de crecer y deserroliarse normalmente, lo que puede con- ducir a trastornas visuales graves y a ceguera, Los cuatro fectores principales que se asocien # la retinopatias del prematuro son: prematurided, uso de oxigeno, sexo mas: culino, raza blanca. Sindrome de aspiracion meconial (SAM) Patogenia: el SAM es una patologie tipica del RN postérmino [puede ocurrr también en el RN a término, pero es excepcional fen el RNFT) que ha pedecide un suftimiento fetal agudo (HTA, neuropatias crénicas, enfermedades cardiovasculares, tabaco, tetreso del crecimiento intrauterino), hecho que estimula el pe- Fistatismo intestinal Ia liberacién intreitero de mecorio.. El meconio denso, mezciado con el liquide amniético, pasa hacia los pulmones, donde obstruye las vias aéreas de menor fen un mecenismo valvu- Cuando la obstrue- cién es completa, puede dar lugar a atelectasias. El meconio es ademés un agente irritante y estéril que va a provocar le apericion de une neumonitis quimice en las prime: ras 24-48 horas de vida, lo que conlleva una disminucién de la produccién de surtactante y un aumento de las resistencias pulmonares. Todo ello predispone a la aparicién de sobrei fecciones bacterisnas, siendo el germen més frecuente E. col Cliniea: la graveded del cuadro va a variar dependiendo de lo espeso que sea ef meconio. En las primeras hores de vida, 1 RN va a presentar distrés respiratorio con taquipnes, tiraje, quejido, cianosis e hiperinsuflacién torécica Diagnéstico: se lleva a cabo mediante Rx: en olla se observa hiperinsuflacion pulmonar (por atrapamiento aéreo por el mecanismo valvular antes chtado), infitrados algodonosos parcheados y diatragmes aplanados. En algunos casos, puede aparecer también heumotérax o neumomediastino (entre el 10 y el 40% de los casos} (Figure 16) Gasometria: muestra hipoxemia, hipercapnia y acidosis igure 18 Sindrome de aspiracion meconial. Radiografia Prevencién: se rosliza mediante aspiracién de la orofaringe y de Ia tréquea antes de que el RN rompe a llorar, puesto que con mayor frecuencia, el paso de meconio a la vie respiratorie 8 produce durante Ia primera inspitacién del nifio ye necido faunque también es posible que tenge lugar intraitero por los piratorios fetales en el mismo, este fenén movimientos no es menos frecuente). Esta maniobra se haré si el meconio #8 espeso. Si es posible, se evitaré ventilacién con presién po: sitive hasta que se haye finalizacio la aspiracion de la traquea. Todo RN que haya sido sometide # aspiracién de meconio de tréquee debe ser ingresado pera observacién. ‘Tratamiento: medidas generales y ventilacién asistida, si fue. se necesario. En algunos centros se administra antibioterapi profiléctica hasta que se descarte una posible infoccién. Sie cuadro se perpetia, se puede utilizar surfactante, que mejore la mecénica pulmonar de estos pacientes, disminuyendo la nares ico) complicaciones p no de uso Complicaciones: son las siguientes: Extravasacién extraalveolar de aire (més frecu le EMH), = Persistencie de le circulacién fetal. Complicaciones de la instrumentacién. Hipertension pulmonar ersistencia de la circulacidn fetal iipertensidn pulmonar persistente de! RN) Etiopatogenia y fisiopatologia: la persistencia de la circule: O1 LaPCF aparece sobre todo an RNT y postérmino que hen sutrido ‘esfixia durante el parto, SAM, neumonia, EMH, hemorragia pul monar, hipoglucemia, hipotermia, policitemia, hernia diafragms- tice, hipoplasie pulmoner, sepsia (fundamentalmente por SGB), ttc. En algunos casos aparece tambidin de forma idiopética, Clinica: nifiesta entre las seis y las 12 h de vide on K de cianosis intense acompa/iada ce taquipnes con hipoxemia re fractaria « oxigono y acidosis. Si existe patologia pulmonar aso. cada, aparecerén signos de distrés respiratorio acompafiantes. Diagnéstico: se realize mediante las siguientes pruebas: = Rx térax: es normal o presenta signos de la enfermedad do base, pueden aparecer signos de hipoaflujo pulmoner. = Gasometria: on la que apracia hipoxernia intense y des proporcionada e los hallazgos radiolégicos. Prueba de la hiperoxia: se aciministra 0, indivecto al 100%, Si se trata de una PCF 0 de un shunt dereche-izquierda, la P20, no alcanzaré valores por encima de los 100 mmHg, treduciendo por tanto una hipoxemia refractaria al oxige: no, ya que ain aumentande la concentracién de oxige en le luz alveolar, la dieminucién de la perfusion de las uni: dodes alveolares secundaria al incremento de presiones pulmonares condiciona un pobre intercambio gaseoso. Gradiente preductal-posductal: se determina la PaO, en le arteria radial derecha (ya que el tronco brequicefélico erecho abandons le aorta antes del ductus arterioso) y en la arteria umbilical (que a su vez es posductal). Si el ‘grediente es mayor de 20 mmHg, es indicative de le exis tencia de PCF, Ecocardiogratia: con la que se obtiene el diagnéstico de confirmacién. Permite valorar el shunt, la funeién ventei- cular, estimar lo presién en le arteria pulmonar y descartar cardiopatia congénita como causa del shunt Tratamiento: cuyo objetivo es corregit en le medida de lo poi ble, los factores predisponentes {policitemia, hipoglucemia, pocaicemia Evitar al maximo las manipulaciones. Consiste en: ‘Administracion de O, (aunque no se logre revertir la poxia, el aumento de le cancentracién de oxigeno en los alvéolos tiene efecto vasodilatador pulmonar), correccién de Ia acidosis y de la hipotensidn sistémi rio con soporte inotrépico y expansores de volemia) Ventilecion mecénica, si no se corrige le hipoxia. Induccién de 1a vasodilatecién pulmonar. = Hiperventilacidn controlede. Aicalinizacién con administrecion de bicarbonato, = Sedoanslgesia para disminuir la actividad simpético adre. nérgica (con mérficos o fentenilo) Sildenafilo, prostaciclinas inhaledes. NO. Pronéstico: la mortalidad oscila entre el 10-15% de los casos. Existe riesgo de neuropatia crénica, hemorragia intraventricu- lat y deteriora auditivo, cldn fetal (PCF) consiste en el mantenimionto de! esqueme circulatorio fetal en el RN, A través del ductus y del fore men RecuerDA oval, el cortocircuito tiene un sentido dereche-izquierda. Este ing y aprematuroscdi termina (36 semanas, yel SAM suel af. fendmeno se debe a la existencie de unas resistencias vascu- tara pacientes postérmina pulmonares muy elevadas en el recién nacido.Displasia broncopulmonar (fibrosis pulmonar sindrome de Wilson-Mikity} rsticia o rmenar mejar qua olde antermaded pulmonaextnicn por ser df Jo 2001 26 prefer retomar el nombre de dialesin broncoput Xe a resto do enfermedades pul + Ellopatagenis: os factores quo contibuyen # eu dosarrole 20m, entre otos, la toxicided dat O,, la inmadurea y el bao: til, los IN que juga de presentar este cuadro son equel pete que han padecido un (generaimerta, una EMM) quo requiare oxiganoterapia y ven tilacion prolongadas. Puede existe también hiperreactivad + Clinica: Ie dependencia dol oxigens sl mes lt de is 36 semanas de ned corregida, « de muy baie tro reapitetorio importante de vide, 0 més + Dingnostico: se relies ediante la cinica. Se emplea Re: pe tubn en esponja Incluye una combinacién de érees hipercle tan, pequefins y redandeedes, que eterian con otras zona de densidad inregular sua "7 Tratamiento: e| manejo de lo DBP do! AN e Reaticeién de lquidos y administracion do di. B-2 agoristas en erosol rerapia roepratota Denernetasona (960 0 ha de empleer en canoe muy aves Inclderese de OBP + Pronéstico: la mayoria do estos pacientes se recuperan len tamente y eleanzen la normalided, desde ol punto do vste espicatoro,« lo lao de los dos primeros aFcs de vide. Le inuficiencia catdiae principales causas da muerte en aquellos RN con OBP O1 Sindrome de Wilson-Mikity undto clinica y raiolgicemente simile @ la DEP que se descr bid en RNPT igeneralmerte, con aded gestacional interior @ le 32 semanas y con peso menor ¢ 1.500 of) sin antecedentes do AIM. Se han deserto algunos casos an RNT con historia de SAM ose Teble 1.4. Aparato digestivo del RN aque 2e detalan continussién. En condiciones normales, a rec nacido expulee meconio an lee primerse 48 horee de vida, Tapén meconial maconio a lat 48 horas, sin complione + Etlologia INF 0500, 18 wie de eliminackén de ‘Sindrome dal colon i2quierdo hipoplasico (recuente on bios de medre dibtica Fbrosia quiatica Drogadizcién mater, Prematurisod, Tratamiento con sullato de magnesio + Tratamiento: 29 relia madianta a adminstecion de enema trogralin did fleo meconial Se define come la obs de eo mevonie Recueroa 1+ Clinic: os una obetruccin intostinal congbnita ios pecientos presenten distension abdorinel junto con vomitos biiosos ‘abdomen, correspondientes a esas distendi + Dingnética: te realen maciante Re de ab cbearva disteneién de la 200 intetinales. En los punPediatr O1 aro + Pretemino + Atéemino Boba rota SF 35-385emanas,——_Protamino + Hj de OM + Pestiemn ‘@sim@opino que nocest6 oxgono ‘p00 (Gobre toto st hubo- barorauma 0 EMH) Fiiopatologa - Mantene DAP + Atolctasia ede con Sopploctoe + AdagtaTNO + Toncitad yin foment Gime kee men ong + Dicon + Distansibikiad baja Con obstruccion abiorcéndel + Buotrauma foremenova — portata era iquse pumerar Pemeatie ——Gasurfactanto inka Ganoss + Potprea + Hipernsiftactin + Apnea * Pope DDopendoncta aos 28 as + Canoss > Clea + Shock = Aigodewaje del odigero * Tae esutmerto «fac pares Reet) wemas— fuineetnedior - Steers Como EMH + arto gem Pann prt (eardomegaka, (dno esmeriado) con intrados broncovascula flgenemia) ——oncogramaaéeo" pachesdoe Ligusdo court Algodonosos Labortao — pO,muytap + Prrwatcecene 0, bap + pO,bap Norma, Hipona Epc : 4 siso dosconecta ca esingomicina <2 | Roast eae atone + pcdoss > pO,muybaa smetabonca * CO, alta + Neutropenia + Acidosis yoesviacn ert —— * 4 “ + Pere 4 0,100% Otros eainest + Provera + Praentio Antbtorpts No procs + Reseed iquisos tamer (peatorant concorde ayanbarts tmp SNe peneert, amaéo tanto gentamicns) 5 (rotaoina, 040. Suractante (enpartono) Frenne ica) + nttioncesmniar + Medias pas aa desoporte ronéstico Vario arable Malo bueno Vanable ocr pcoghs = snadcas Yyeomplcacones “Tabla 7. Distrés respiratorio. Peritoy 0 ‘concentracién meconisl, aparece un patrén granular espumoso. ‘Tratamiento: se pautan enemas con soluciones hiperténicas como N-scatiicisiaina y gastrografin (también os valida la od- iniatrecién oral). Lacirugia se indica si fracasan los enemas, se producen com- plicaciones como la perforacién 0 se asocia a malformaciones (atresia de intestine delgado). tis meconial Si le perforacién intestinal se produce intraitero y posterior- ‘mente ce ciarra, el nifio, cusnde nace, ee encuentra asintomé- tico, ya que el meconio es estérl. Radiolégicamente, se puede sospechar una peritonitis intraitero al encontrar caleificacio- nes peritoneales en la Rx simple de abdomen reslizada por cualquier otro motivo. Sila porforacion ocurre después del nacimiento, puede curser con clinica sugestiva de peritonitis. En la radiogratia abdomi- nal, se objetivaré neumoperitoneo. ‘Tratamiento: en nifioe asintométicos, como se ha mencione- do, al ser ef meconio estéri, no hace fate tratamiento. Si apa- rece clinica, es necesario eliminer la obstruccién intestinal y drenar la cavided peritoneal. Enterocolitis necrotizante (NEC) Es una lesién iequémico necrética que suele afectar al leon distal Y alcolon proximal, que son zones relativamente poco vascular _zadas y que se sigue habitualmente de sepsis bacterians a partir de foco digestivo. + Etiologia: se consideren causes que predisponen a Ia ie- quemia: la prematuridad, la policitemia, el inicio de la ali- mentacién muy pronto y con elevados volimenes y con- centraciones, y stuaciones de hipoxia y de bajo gasto: todos ellos cuadros que favorecen la Isquemia @ nivel in- testinal. Los gérmenes que con mayor frecuencia sobreinfectan los lesiones necréticas resultantes de diche isquemia son S. epidermidis, erterobacterias gramnegativas y anserobios, pero en la mayoris de los casos no se detects ningin ger-men responsable. La lactancia materna es un factor pro: Deteccién de sangre oculta en heces, tector. Control analitico y hemocultiv. + Clinica: tos pacientes presenten distension abdominel (que ‘seria el primer signo) y deposiciones sanguinolentas en la ve- + Tratamiento: consiste en medidas: ‘gunda semana de vida. Con frecuencia os un euadro de inicio Dieta absolute, fluidotorepie y sonda nasogsstrica abiorta Ineidioes, que ecabe dende higer a une sepels, pudlendo ter pere deecomrieic miner on shock y muerte (Fa 18) Antibétioos que cubran gérmenes anaerobios y gramme ‘getivos they que individualizaro segin la flora de cede UCIN pero en general se realize con vancomicine més ce Recuenna fotaxima o amkacine asociéndose clindamicina en este- dos everundod a NEC cura con distension dbdominal, deposciones hemor ‘sys signo radieligico mas ipic es laneumatosisintestnal, tinal 0 aoc. Tratamiento quirurgico en caso de perforacién int de sopsis refractaria al tratamiento médico. Si exist tacién del estado general y probable afoctacién extensa, 0 dobe llevar & cabo drenaje poritonoaly tratamiento mé: ico conservador durante 48-72 h tras las que se reeve- lard la cirugia. + Pronéstica: en un 20% de los pacientes, falle to médico, axistiendo en este grupo una alts mortalided. Otras complicaciones son las siguientes: ostenosis int finales (cursa come cuadros subselusives) y desarrollo de un Intestino corto (lo hace como diarros malabsortiva) (MIR 04-05, 192) 1.5. Ictericia neonatal Figura 18. Enterocolts necrotizante La ictoricia clinica (aumento de cifras de bilirrubine por encima * Dignéatic: se waza mediante de 5 mg/dl) es un problems frecuente, pero en le mayoria de los x simple de abdomen: se aprecia neumatosis int casos es benigna y se resuelve en pocos dias 1 signe més tipice de la NEC), edema de patrén en miga de pen, asa fija, ges en la vena porte; Aunasi, cabedestacar que elevaciones importantes de la fraccién i existe perloracién, se cbjetiva neumoperitones (F- _indirecta son potencialmente neurotéxices (puesto que se depo- ure 19) sits en regionss etpecifions del cerabro dando lugar a una encafe- lopatia agude en el periodo neonatal y a un conjunto de secueles conociclas como kernicterus). Casos de aumento de la fraccion directa, 2 menude indican enfermeded gra Clasificacién Las ictericins se pueden clesificar segin su mecanieme de pro- ucci6n en tos siguientes tipos (Table 8) + Con predominio de bilirubina indirecta: = Aumento de la produccién de bilirrubina: + Homélsie: Fisiolsgica, hematorn enemies hemoliticas, ee. lsoinmunizacin, Alteracién de Ia conjugacién: + Inmadurez enzimética de los mecanismos de conjuge- cin de brb de! RN. »Disminucién de la activided de la glucuronil ransfera- se: lactancia materna, hipotiroidismo, hipoxia. Figuee 19. Imagen de neuratosisintestinalen peciente + Dificit congénito de glucuronil transferaaa: Criglo con enterocolitis necrotzante Najjar. vs a+ Atresi oestencsisintexinal ——patoogia > hao mecenial + Hipertiirubineria mixta: = Dubin-Johnson. : ae > Rotor tana materna Mi (54.0 Aa) + Hiperbilirubinemia directa: = Colestasis intrahepética: » Sin obstruccién evidente: infeccién, défict de a-1 an- titripsina,sindrome de {a bills espesa, fibrosis quistica. + Con citdisie: hepatitis connstales, enfermedades me- tabdiicas: galectosemia, trosinotis. + Con obstruccién: hipopiasia de via bilar intrahepética (enfermedad de Alsgile), diatacisn congdnita de vis billarintrahepétics (enfermedad de Caroll). + Colestasis extrahepatica: + Atresia de via bili extrahepatic + Quite da colddace. + Brides que ocluyen la vie biliar axtrahepstica. + Hoots + Infecciones septs TORCH + Frctogea + Ifeccones: spss TORCH + Aes homofticas + Sepa + TRH + Obssuciin ntestnal + tacanaamaema (Gaacosenia potter, acacia mates, metaboopatias era obstruct, (Goin. Cog Naga. “Tobla 8, Cousas de ctercia neonatal Hiperbilirrubinemia indirecta Ictericia fisioldgica Los caracteristicas de Ia ictericia no fisioldgics son les siguient + Inicio en las primers 24 horas de vide. ‘+ Duracién superior a 10-15 dies. + Bilirubina total mayor de 12 mg/dl en RNT 0 mayor de 15 mg/ den RNPT. ‘+ Incremento de la bilirubins superior a 5 mg/dV/24 hor + Bilirubina directa mayor a 1 mg/dl o superior al 20% do la bilerubine totel. En los RNPT, la ictercia fisiolégice suele ser de inicio algo més taidio que en el RNT, y también hebituelmente es algo més pro- longeda, asi como también puede normaimente alcanzar niveles és altos [Tabla 8 y Tabla 10), or wi gia Tabla 9. Tipos de ictericla Primeas2en 3100s Oe Sogn ‘oindrecta ~ Banguinctranstusion sogun edad zeor"aa = <10das. «nim ‘Nopreasa Andelst# —Yo12semanss neta Noes semana Indo 23d 34s Duacién 7s 6-8. Concentracién 12mgisialos24dias 14 mgt alos 47 dias maxima Table 10, ctoicia fsiologica del recign nacido Son raros los casos de protongecién de une ictaricie fsiolégica durante més de diez 0 15 dias, hecho que debe hacer sospechar Lun hipotiraidiame congénito © una estenoti pildrics Ictericia por lactancia materna (sindrome de Arias) Este tipo de ictericie tiene una incidencis de aproximademente 11/200 RN alimentados al pecho. + Etlologia: 0 cree que eat relacionade con le presencia de preg: nanos, sustencias en la leche matena que inhiben la Glucuroni transferese; otra hipétesis habla de le existencie de luna glucuronidasa (enzima que inhibiria la glucuronil trans- ferasa fetal) en la loche materna. Algunos autores defienden Que |e ictoricie aeociede a lectancia materna no ve debe @ la leche materna en si, sino a una ingesta insuficiente por mala técnica de la lactancia que puede llever a una pérdide excesi- vva de peso (mayor del 10%). + Clinica: normaimente comienze manifestarse ent el quin- to y el séptimo die de vide. La ictericia suele ser moderada, siempre con valores inferiores @ 15. El pico méximo de bili- rrubina se aleanze en le tercera semena de vide, A partir de entonces, las cifras de bilrrubina descionden progresivamen- te hasta que la ictericia dese- parece entre el mes yel mes y medio de vide. Aunque se ha descrito algin caso aislado de kernicterus aso- clade @ le ictericie por leche meterna, este hecho no es la norma, por lo cual No esté indicedo retirer este tipo de eli- mentacién. Ictericia por incompatibilidad RH En ef 90% de los casos, el antigeno implicado es el artigeno D ‘dol Rh. + Patogenis: la enfermedad hemolitica se produce cuando una madre Rh negative alberga un feto Rh positive. La ma- dre 20 sensibiliza frente al antigeno D cuande hay paso de hematies fotales © la circulacién materna; esta producefentonces anticuerpos anti-D que atraviesan le placenta y dostruyen los hematies fetales. El producto del primer em- borazo no se afecta, ya que los tiulos de anticuerpos no ‘son muy elevades y son de tipo IgM (os la prime | sistema inmunolégico materno se expone 1D). En posteriores gestaciones, dosis menores de antigeno linducen una mayor respuesta de anticuerpos que ademnés serén de Ia clase IgG (atraviesan Is plecenta) y, por tanto, ‘umenta el riesgo de afectacién fetal Clinica: se manifesta como: = Ietericia. = Anemia hemolitica, que puede ser grave. Hidrops fetal Fspu'9 20) “NL Figure 20. Clinica dela incompatiblidad Rh a Diagnéstico: se realize del siguiente modo: ~ Prenatal: Test de Coombs indirecto (detecta enticuerpos circu- lantes): la positividad de este test indica que la madre ost4 sensibilzade frente al antigeno O. + Sequimiento ecogréfice gestacional: en madres sen- sibilzedas el antigeno D, se viglerd la presencia de signos de alarma: Indica anemia fetal la presencia conjunta de polihi- dramnios y sceleracién enel flujo de la ar media. Sofala hidrops fetal ls presencia de edemas gen ralzedos. ~ Posnatal: > Grupo y Rh del RN, > Hb yhematocrto, » Coombs directo (detects anticuerpos fijados sobre la superficie eritrocitaria. > Bilirubin. + Tratemiento: 01 ediatria + Prevencién: se resliza mediante inyeccién de IgM anti-D a las 28 somanas de gestacién y en las primer puts del parto, de un eborto o de une amniocentes confirma que el recién nacido es Rh positive (con padre Rh+ Y madre Rh-). La profilaxis se haré sdio si ol test de Coombs Indirecto de le gestante es negative: de ter positivo, lam 0a lizado previamente y la profilaxis os inditit (Figure 27 Mae seta Gammayibuina nana eth rofansro ere wlor (es 282 semanas del gesacion - i eben) ese no ' ! Nadimis — 24dossce1 Figure 2), Profilaxs de la isoinmunizacion Rh RECUERDA RE ee srrateesocctners realize en funcién de si es fetal o posnatel. Fetal: si oxiate grave afectacién fetal y aun no ee he alcan- z2ado la madurez pulmonar (edad gestacional inferior a 35 semanas), esté indicade la realizacién de una transfusion intrauterine de concentrado de hematies. Si ya se ha al- canzado la madurez pulmons, se prefiere lainduccién del panto. = Posnatal: fototerapia o exanguinotransfusién (elimina la ‘mayor parte de le bilitubine vascular, de los hematies fja- dot con anticuerpos maternos y suminiatra albimina con cepacdad de unirse a la bilirrubine libre), en funcion de la ‘gravedad de la ictericia y de la anemia, Puede ser nocesaria | administracién de inmunogiobulinas ya que esta reduce | necesidad de exanguinotransfusién y el tiempo de foto- twrapia. La alimentacion oral fevorece le elimnackon de bil- ‘Tubine y sus detivados por las heces. Siel niso no come lo suficiente y/o esté deshidratado, se puede utiliza’ fluidote- ‘apia de apoyo. Es precise recorder que la consideracion de una cia de bilirrubina como petologice 0 no debe hacerse