Original

JL. Quesada, J. Lorente, D. Lpez, M. Prez

ORL-DIPS 2001;28(5):229-252

Urgencias faringo-larngeas

Juan L. Quesada
Juan Lorente
Daniel Lpez
Marta Prez
Hospital General
Universitario Valle
Hebrn. UAB
Servicio
de Otorrinolaringologa
Barcelona

Resumen
En este artculo exponemos aquellas causas ms frecuentes de consulta en una unidad de urgencias de
otorrinolaringologa por patologa farngea y larngea.
Palabras clave: Urgencias. Faringe. Laringe. Patologa faringo-larngea.

Summary
Weve make a summary of all the pharyngeal and
laryngeal pathology that have the patients that come
to the otolaryngology emergency room.
Key words: Emergency. Pharynx. Larynx. Pharyngolaryngeal pathology

Introduccin
Las urgencias relacionadas con la patologa de
la faringe y la laringe son frecuentes en un servicio de Otorrinolaringologa. En ocasiones pueden poner en peligro la vida del paciente por lo
que el diagnstico y tratamiento deben ser rpidos. La causa ms frecuente de consulta urgente por patologa faringe son las amigdalitis y la
odinofagia y la disnea en los casos de patologa
larngea.
Correspondencia:
Juan L. Quesada
Hospital General
Universitario Valle Hebrn.
Servicio
de Otorrinolaringologa
Pg. Vall dHebron, 119-129
08035 Barcelona

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las adenoiditis, las amigdalitis lingual aguda, las

celulitis y abscesos periamigdalinos, los abscesos para y retrofarngeos, hemorragias, neuralgias, traumatismos y cuerpos extraos farngeos.
Por ultimo estudiaremos el dolor de faringe como
revelador de un proceso neoplsico faringolarngeo.

Faringoamigdalitis agudas
Son las infecciones de la mucosa farngea y del
tejido amigdalino. Es una patologa muy frecuente
y entre las agudas ms importantes tenemos:

Faringoamigdalitis vrica
Representan casi el 50% de las infecciones faringoamigdalinas. Los virus ms frecuentemente implicados con los adenovirus.
Adems de la odinofagia, presentan tos, rinorrea
acuosa y estornudos junto a fiebre no muy elevada. El tratamiento es sintomtico.

Faringoamigdalitis bacteriana

Urgencias farngeas

Esta producida sobre todo por el estreptococo

hemoltico del grupo A.

Slo estudiaremos los procesos que con ms

frecuencia son motivo de ser atendidos en los
servicios de urgencia: faringoamigdalitis agudas,

Predomina en la infancia (5 a 8 aos), cursa

con disfagia, otalgia refleja, odinofagia, mal estado general y fiebre alta. A la exploracin se

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Figura 1.
Exploracin
de la cavidad oral
en la que se observa
una amigdalitis aguda

El tratamiento es sintomtico con analgsicos y

antitrmicos. La utilizacin de paracetamol y
gargarismos con suero fisiolgico alivian la
sintomatologa. Reposo en cama durante la fase
aguda, prolongndose en los casos con afectacin heptica.

Adenoiditis agudas
Frecuentes en los nios hasta los 6 aos, siendo excepcionales en el adulto por la regresin
fisiolgica de la amgdala farngea.
observan unas amgdalas hipermicas, recubiertas por un exudado blanquecino (Figura 1). Frecuentemente los pilares amigdalinos y la vula
presentan un aspecto edematoso y congestivo.
Se acompaan de adenopatas laterocervicales
inflamatorias. El diagnstico lo tendremos por
la clnica y la exploracin orofarngea.
Tratamiento: antibiticos (penicilina, eritromicina,
clindamicina, etc.), analgsicos y antitrmicos,
buena hidratacin y gargarismos con antispticos bucales.

Mononucleosis infecciosa
Cuadro clnico producido por el virus de EbsteinBarr. Es un proceso que afecta principalmente a
adultos jvenes.
Se caracteriza por un dolor farngeo con enrojecimiento farngeo, hipertrofia amigdalar y
adenopatas generalizadas. A veces hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una
leucocitosis con linfocitosis y con linfocitos
atpicos.
El diagnstico se basa fundamentalmente
aparte de la clnica en la valoracin en sangre
perifrica de anticuerpos heterfilos frente VEB
(test de Paul- Bunnel), aunque tambin podemos determinar los ttulos especficos de IgG
e IgM.

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La infeccin puede ser bien por virus (rinovirus,

coranovirus, adenovirus) o bacterias (neumococo,
estreptococo, H. Influenza).
Se puede presentar, fundamentalmente, en dos
formas clnicas:
Forma catarral, vrica, en la que tras un cuadro febril poco importante y cuadro general
poco afectado aparece secrecin nasal anterior y posterior.
Forma purulenta. Bacteriana primaria o secundaria por sobreinfeccin de la forma
catarral. La afeccin general y cuadro febril
suele ser importante y la rinorrea se hace
pronto francamente purulenta.
En ambas formas puede haber una obstruccin
nasal importante no solo consecuencia de la
rinorrea y afectacin de la mucosa nasal, sino
sobre todo por la hipertrofia del tejido adenoideo,
no siendo raro que el nio presente respiracin
bucal y ronquidos nocturnos.
Junto a esta sintomatologa pueden presentarse
afeccin de los rganos vecinos sobre todo rinitis,
otitis media secretoria y sinusitis. La inhalacin
de secreciones rinofaringeas puede provocar una
laringotraqueobronquitis. Es frecuente la existencia de adenopatias cervicales.
El tratamiento es similar al que se hace en la
amigdalitis aguda. Pueden ser tiles los descon-

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gestionantes nasales u antihistaminicos. La

adenoiditis no complicada suele resolverse al
poco tiempo. Solo se administran antibiticos
para las infecciones bacterianas. Cuando exista
hipertrofia adenoidea ser conveniente realizar
tratamiento quirrgico.

Amigdalitis lingual
Aparece casi de forma exclusiva en adultos
amigdalectomizados. Puede presentarse de forma aislada o acompaarse de un cuadro de
afectacin general del anillo linftico de Waldeyer.
Cursa con odinofagia, otalgia refleja, sialorrea,
fiebre elevada con voz de ocupacin y a veces
trismus.
El diagnstico nos lo da la laringoscopia indirecta (hipertrofia de amgdalas linguales con placas pultceas) junto con la clnica.
Tratamiento: el mismo que el resto de amigdalitis.

Celulitis y abscesos periamigdalinos

Se trata de una infeccin aguda localizada en el
espacio periamigdalar y suele ser consecuencia
de una amigdalitis aguda.
Se puede dar a cualquier edad, siendo rara en
los nios y ms frecuente en los adultos jvenes. Aunque generalmente se debe a estreptococos betahemolticos del grupo A, tambin pueden estar causados por anaerobios, como los
bacteroides y las fusobacterias.
Clnicamente se caracterizan porque en el curso
de una amigdalitis aguda, aparece odinofagia y
disfagia intensa, otalgia refleja, mal estado general y fiebre elevada, trismus, voz gangosa con
sialorrea.
A la exploracin se aprecia un abombamiento
unilateral de la amgdala hacia la lnea media

con el consiguiente desplazamiento de la vula

hacia el lado sano. La palpacin de los ganglios
linfticos de la regin mandibular suele ser dolorosa.
El hemograma demuestra una leucocitosis importante con aumento de polinucleares.
Aunque las complicaciones son raras, existe la
posibilidad de diseminacin a espacios parafarngeos con lesin de las estructuras vasculares,
sobre todo tromboflebitis de la yugular interna y
sepsis. Excepcionalmente la diseminacin se puede hacer al espacio retrofarngeo y mediastino.
El enfermo debe ser valorado adecuadamente a
la hora de indicar el tratamiento. En algunos
casos puede ser til la TC, sobre todo en aquellos casos de un cuadro clnico poco claro, ya
que no hemos de olvidar de hacer un diagnostico diferencial con tumores y masas parafarngeas, cuando estas se asocian a hiperhemia
faringea e inflamacin. El tratamiento puede ser:
Conservador: antibitico (til amoxicilinaclavulnico), analgsicos y antitrmicos.
Quirrgico: incisin y drenaje del absceso
bajo anestesia local. Puede ser til identificar el absceso mediante la puncin-aspiracin con una aguja de cierto calibre, que
permita el paso del exudado purulento. Se
puede plantear al paciente la necesidad de
una amigdalectoma.

Absceso parafarngeo
Patologa poco frecuente, suele deberse a la complicacin de un absceso periamigdalino, aunque
en ocasiones son idiopticos. El absceso se sita lateralmente al msculo constrictor superior
de la faringe y cerca de la cartida.
Junto a la sintomatologa general propia de un
absceso, existe una sintomatologa farngea, con
tortcolis y tumefaccin dolorosa en el ngulo de
la mandbula.

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La exploracin farngea resulta muchas veces

anodina, aunque puede existir una protrusin
masiva de toda la pared lateral de la faringe.

afecta a un vaso importante o las quirrgicas,

sobre todo tras una amigdalectoma y/o adenoidectoma.

El diagnstico no plantea problemas, aunque es

conveniente la realizacin de una TC con el fin
de precisar la extensin y localizacin.

Su etiologa puede ser muy variable:

El tratamiento ser la administracin de antibiticos por va parenteral. Si la evolucin no es

favorable se pueden realizar el drenaje del mismo a travs de la faringe o por va cervical.

Absceso retrofarngeo
Es un cuadro raro y se presenta sobre todo en
los lactantes y nios <2 aos. Se trata de un
adenoflemn de los ganglios retrofarngeos de
Gillette, como consecuencia, generalmente, de
una adenoiditis.
Los sntomas ms importantes son, adems del
cuadro febril, una odinofagia acentuada que puede comprometer la alimentacin del nio, e incluso estridor y disnea por obstruccin de la va
respiratoria.
El diagnstico se hace por la clnica y exploracin farngea. El ensanchamiento del espacio
prevertebral puede demostrarse mediante radiografas laterales de cuello o mejor con una TC.
El tratamiento obliga a la incisin y drenaje del
absceso, procurando aspirar el exudado para
evitar una broncoaspiracin. Adems, es necesaria la administracin de penicilina o el antibitico ms apropiado, tras la identificacin
del germen en el antibiograma del material
drenado.

Hemorragias farngeas
Son rarsimas y en lneas generales benignas a
excepcin de las debidas a neoplasias cuando

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Esenciales, en las que no se encuentra la zona

hemorrgica. En ocasiones se observan pequeas varices en la base de lengua.
Debidas a alteraciones de la hemostasia, asociadas a veces a pequeos traumatismos.
Tumores benignos, tales como angiomas y el
angiofibroma nasofarngeo, que si bien generalmente da lugar a epistaxis, en ocasiones puede
ser causa de hemorragias farngeas.
Tumores malignos, que a veces pueden provocar hemorragias graves, sobre todo si afectan a
vasos importantes.
Complicaciones de una amigdalectoma y
adenoidectoma, que pueden generalmente ser
precoces antes de las primeras 24 horas despus
de la operacin y que se suelen deber, bien a haber dejado algn resto amigdalar, a hemostasia
intraoperatoria insuficiente o a una alteracin de
la coagulacin por enfermedades sistmicas que
pasan desapercibidas a las analticas de rutina.
Las tardas aparecen despus del sexto o sptimo
da, coincidiendo con la cada de la escara.
En cualquier caso el tratamiento ser etiolgico.
En las hemorragias post-amigdalectoma o
adenoidectoma, si no es suficiente la retirada
del cogulo y compresin del lecho quirrgico,
ser necesario la revisin bajo anestesia y la ligadura de la superficie sangrante. A veces, sobre todo en las hemorragias graves debidas a
tumores malignos, se requiere la ligadura del
tronco arterial correspondiente, no siendo raro
obligar a la ligadura de la cartida externa. Independientemente de la actuacin quirrgica, si la
prdida sangunea es importante, se debe restablecer la volemia por transfusin, evaluando el
pulso y la tensin arterial del enfermo en un primer momento y posteriormente mediante controles analticos.

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Neuralgias farngeas
Fundamentalmente: herpes zster farngeo y neuralgia del glosofarngeo.

Herpes zster farngeo

Afeccin viral farngea, caracterizada por dolor y
vesculas en el territorio del nervio glosofarngeo.
Est causada por el virus varicela zster. Es ms
frecuente despus de los 50 aos de edad. Suele iniciarse con sntomas prodrmicos 2-3 das
antes, caracterizados por escalofros, febrcula
y mal estado general. Posteriormente aparece un
dolor intenso, asociado a vesculas en la base
de lengua y la pared lateral de la faringe. A veces, esta neuralgia persiste durante varios das
o semanas. En el tratamiento es til la administracin de aciclovir.

Neuralgia del glosofarngeo

Sndrome poco frecuente caracterizado por episodios recidivantes de dolor intenso en la pared
posterior de la faringe, amgdala, parte posterior
de lengua y, a veces, el odo. Afecta con mayor
frecuencia a los varones despus de los 40 aos.

Las caractersticas y localizacin del dolor hacen fcil el diagnstico. No obstante, hay que
hacer una exploracin farngea y neurolgica
completa para precisar la etiologa si se trata de
una neuralgia secundaria a tumores de faringe,
ngulo pontocerebeloso o lesiones metastsicas
cervicales. A veces pueden plantearse problemas
de diagnstico diferencial con la neuralgia del
trigmino que afecta a la rama mandibular.
El tratamiento de la neuralgia esencial, la carbamazepina sigue siendo el frmaco de eleccin.
En ltimo extremo, puede recurrirse a la seccin
quirrgica del nervio, bien a nivel cervical, si el
dolor esta localizado en la faringe, bien a nivel
intracraneal si el dolor es de distribucin general. En el caso de la neuralgia secundaria el tratamiento depender de la etiologa.

Traumatismos de la cavidad oral

y faringe
Heridas
Heridas penetrantes

Su etiologa se desconoce en la mayor parte de

los casos, si bien hay casos sintomticos, secundarios a lesiones de la fosa cerebral posterior, aracnoiditis de la base del crneo, tumores
del glomus, neurinomas del acstico, etc.

Las heridas abiertas intraorales y farngeas se

producen por traumatismos internos o externos.
El mecanismo de produccin de estas heridas
puede ser directo, como consecuencia del impacto del agente traumatizante, o indirecto, por
desplazamiento tangencial a lo largo de la mucosa y posterior ruptura, secundaria al contacto
con la base del crneo o las vrtebras.

Clnicamente se caracteriza por episodios intermitentes de dolor breve, intenso y paroxstico,

que aparece bien de forma espontnea, bien tras
la deglucin o la masticacin. El dolor, que suele durar segundos o minutos se inicia en la base
de la lengua e irradia tanto al resto de la faringe
como al odo. Los episodios pueden estar separados por largos intervalos de tiempo. En
el caso de las neuralgias sintomticas el dolor
suele ser continuo pero con empeoramientos
paroxsticos.

En su cuidado, lo primero que debe hacerse es

asegurar una adecuada va area, para despus
observar al paciente, ya que la inflamacin secundaria del suelo de la boca, la lengua o la
pared farngea pueden obstruirla. Es importante
una correcta limpieza de la herida mucosa as
como su cierre, reduciendo la cicatrizacin por
segunda intencin y las indeseables posibles retracciones. Slo se deben dejar curar espontneamente las heridas pequeas y bien alineadas. Las heridas sucias deben ser limpiadas y

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desbridadas convenientemente, cerrndolas de

forma incompleta, aproximando los bordes y permitiendo el drenaje suficiente para evitar la formacin de abscesos o celulitis. En ocasiones,
los grandes defectos con prdida de sustancia
obligan a su cierre con injertos de piel o con
colgajos de mucosa prxima obtenidos por rotacin o transposicin.
Las heridas penetrantes de la cavidad oral y la
faringe se presentan de forma distinta segn su
localizacin.

Heridas de lengua
Las heridas de lengua pueden presentarse como
consecuencia de traumatismos externos y crisis
comiciales. La rica irrigacin de la lengua explica su tendencia a la hemorragia abundante y, a
la vez, la buena reparacin tisular. Las heridas
longitudinales pueden disimular la perdida de
sustancia, ya que la traccin hacia atrs y afuera que realizan los msculos genioglosos produce la abertura de la herida. Las heridas transversales no precisan ms que una sutura simple
con enfrentamiento de los bordes. Las mordeduras penetrantes conllevan riesgo de infeccin por
la accin de dientes cariados, por lo que es necesario un tratamiento antibitico.

Rinofaringe
Las heridas penetrantes a este nivel son poco
frecuentes debido a la importante proteccin sea
que presenta. Aparecen en el contexto de grandes traumatismos externos (proyectiles, graves
traumatismos craneofaciales) o internos (adenoidectomas agresivas). Solo cuando se presenten
hemorragias importantes puede plantearse hacer un taponamiento, que se puede mantener
durante 24-48 horas y siempre bajo proteccin
antibitica.

Orofaringe
Las heridas de la orofaringe son esencialmente
debidas a empalamiento de la pared farngea. Son

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mas frecuentes en los nios al caer hacia delante

con un objeto punzante situado entre los dientes
(lpiz, trozo de caa, etc.). A veces se pueden
presentar una hemorragia importante en cuyo caso
es necesario descartar que exista una herida de la
cartida primitiva o algunas de sus ramas. Es preciso realizar una exploracin de la herida y si es
posible del objeto responsable de la herida, ya que
es necesario descartar que haya quedado un fragmento y acte de cuerpo extrao.
Debe realizarse una sutura de la herida, utilizando un hilo de reabsorcin lenta. Adems debe
instaurarse un tratamiento antibitico y dieta lquida.

Hipofaringe
Las perforaciones de hipofaringe son poco frecuentes pero graves, y precisan un tratamiento
urgente. Las circunstancias de su aparicin son
variables, pudiendo dividirse en traumatismo
interno: por maniobras endoscpicas o de
intubacin, ingestin de cuerpos extraos muy
afilados o, ms raramente, de productos custicos o cualquier agente traumtico que penetre
por la boca.
Los traumatismos externos, menos frecuentes,
suelen ser debidos a heridas por arma blanca o
accidentes de cualquier origen.
El cuadro clnico es similar al de las perforaciones del esfago cervical con dolor, cuadro infeccioso con absceso, enfisema cervical y evolucin hacia la celulitis cervicofacial o mediastnica.
La importancia del cuadro clnico esta directamente relacionado con el agente causal, las circunstancias de la perforacin, su localizacin y
tamao.
El tratamiento se basa en la supresin de toda
alimentacin por va oral, la administracin de
antibiticos que cubran incluso los anaerobios,
la limpieza y sutura de la herida con extraccin
de cuerpo extraos si existe y el drenaje del absceso en caso de existir.

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Contusiones o heridas no penetrantes

Los traumatismos directos de los tejidos blandos de la cavidad oral y la faringe pueden dar
lugar un importante edema inflamatorio que
puede comprometer la va area, produciendo
una disnea importante, que obligue a una intubacin endotraqueal o incluso una traqueotoma.

Quemaduras
Las quemaduras de la cavidad oral y la faringe
pueden ser elctricas, qumicas o trmicas, siendo
habitual que las lesiones sean ms importantes
en la boca que en la faringe, siendo en la rinofaringe excepcionales.

toxicacin por humos y quemadura trmica. Las

quemaduras trmicas afectan sobre todo a las
vas respiratorias altas.
El diagnstico empieza con una cuidadosa historia clnica en la que se obtiene informacin
sobre cambios en la voz, estridor, esputos manchados de ceniza, etc. La faringo-laringoscopia
durante los crticos primeros das nos puede ayudar a predecir de forma adecuada la necesidad
de intubacin.
El tratamiento consistir fundamentalmente en
gargarismos con una solucin a partes iguales
de agua, agua oxigenada y solucin antisptica,
con lo que se previene la retencin de detritus
cargados de bacterias. Si existe compromiso de
la va area ser necesaria la intubacin oro o
nasotraqueal, evitando en los primeros momentos la traqueotoma.

Quemaduras elctricas
Las quemaduras elctricas en la cavidad oral,
suelen presentarse sobre todo en los nios, siendo
raras en los adultos. Los accidentes se producen, generalmente, cuando se muerde o chupa
un cable elctrico.
Las lesiones por quemadura elctrica suelen dejar como secuelas una cicatrizacin y retraccin
importante de los tejidos involucrados, aunque
puede ser letal.
El tratamiento se basar en la limpieza de la
herida y la administracin de antibiticos tpicos y sistmicos. Los tejidos necrticos deben
de ser extirpados, cuando estn bien delimitados, que suele ocurrir entre 10 a 14 das.

Quemaduras trmicas
Las quemaduras trmicas de esta regin pueden ser muy graves, ya que en pocas horas se
puede producir un edema importante que ocasione la oclusin de la va area. La exposicin
a un incendio puede producir tres tipos de daos: intoxicacin por monxido de carbono, in-

Quemaduras qumicas
La gravedad de las quemaduras por custicos
va a depender, fundamentalmente, de la naturaleza del custico ingerido, su concentracin y el
tiempo de contacto con la mucosa. Las bases,
fundamentalmente la sosa y la potasa, provocan una necrosis profunda por debajo de la
mucosa, entraando un riesgo estentico importante. Las lejas domsticas en sus concentraciones habituales (5,2%) no suelen producir
quemaduras significativas en la cavidad oral y
faringe.
La clnica se caracteriza por sialorrea, dolor y
disfagia. Es necesario determinar la naturaleza
del custico, la concentracin y cantidad injerida.
El tratamiento inmediato de estos pacientes va
a depender, fundamentalmente, de las lesiones
de esfago y estmago, por lo que siempre es
importante valorar la afectacin de estos rganos. Las quemaduras de boca y faringe se tratan localmente con enjuagues de hielo, soluciones anestsicas, analgsicos y dieta fra para
aliviar la sintomatologa.

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Cuerpos extraos farngeos

La presentacin y el manejo van a depender, en
gran medida de la zona farngea donde se localice el cuerpo extrao.

Rinofaringe
Son excepcionales. La principal va de penetracin es a travs de las fosas nasales, o bien
como consecuencia del vmito y la tos sobre
todo si existe insuficiencia velopalatina.
La clnica es bastante anodina, con sensacin
de discreta molestia a nivel farngeo alto e incluso rinolalia. Cuando el episodio inicial pasa inadvertido, suele desarrollarse una obstruccin
nasal, con rinorrea mucopurulenta, epistaxis de
repeticin e inclusive problemas ticos por afectacin tubrica.
La radiologa y sobre todo la endoscopia confirmara la existencia del cuerpo extrao.
El tratamiento es la extraccin del cuerpo extrao con la ayuda de la endoscopia e incluso a
veces puede requerir anestesia general.

Orofaringe
Las circunstancias de la impactacin del cuerpo
extrao a este nivel suelen ser claras. El paciente, incluido los nios, suele referir el momento
de penetracin, a partir del cual refiere dolor, que
aumenta con la deglucin, disfagia variable e
incluso sialorrea. Generalmente son espinas y
trozos de hueso pequeo que se enclavan fcilmente.
Con frecuencia el cuerpo extrao es fcil de localizar y extraer, si el paciente colabora y se dispone de los medios necesarios para su extraccin. Solo puede plantear problemas cuando es
invisible, por su localizacin, tamao o por haberse desprendido espontneamente, en cuyos
casos se debe buscar de forma minuciosa el

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cuerpo extrao o la herida, mediante faringoscopia, insistiendo sobre todo en la regin amigdalina, fositas glosoepiglticas y base de lengua.
Las complicaciones son poco frecuentes y generalmente se deben a la persistencia del cuerpo
extrao, con la aparicin de un absceso local,
posterior migracin y expulsin espontnea.

Hipofaringe
A este nivel los cuerpos extraos son muy variados. Cuando son pequeos y agudos su comportamiento suele igual que en la orofaringe, con
la particularidad que pueden perforar la mucosa
y pasar a los espacios parafarngeos. Cuando
son grandes, de bordes irregulares y cortantes
(prtesis, trozos grandes de huesos, etc.) El dolor es importante y aumenta con la deglucin,
provocando disfagia, incluso para la saliva.
El diagnstico no suele presentar problemas a
excepcin de los muy pequeos, sobre todo si
son radiotransparentes.
La extraccin debe de ser cuidadosa y lo menos
traumtica posible, por lo que a veces se precisa hacer una endoscopia bajo anestesia general. Tras la extraccin, en aquellos enclavados,
es preciso valorar correctamente las lesiones que
se hayan podido producir, sobre todo, si existe
perforacin franca. Lo normal es que tras la extraccin la evolucin sea favorable.

Dolor farngeo
Si bien es vedad que el dolor farngeo es un sntoma de patologa banal en la mayora de los
casos, a veces el dolor puede ser la nica manifestacin por la que el paciente solicita una visita mdica e incluso de forma urgente.
Ante todo dolor de garganta que dure ms de
15 das, sin ir acompaado de un proceso
farngeo infeccioso y sobre todo si se acompaa

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de otalgia, disfagia y/o sensacin de cuerpo extrao con factores de riesgo (fumadores y bebedores importantes), pueda existir patologa
tumoral de la va aerodigestiva superior. A la hora
de valorar y tratar a estos pacientes hemos de
considerar las siguientes posibilidades:
a. El dolor como revelador de la existencia de
un tumor, lo que requiere una exploracin
minuciosa faringolarngea,
b. El dolor revelador de una posible recidiva ante
un paciente oncolgico que ya ha sido tratado correctamente de su tumor. En estos casos hemos de tener en cuenta todas las posibilidades y hacer una exploracin lo ms
completa posible hasta encontrar la posible
causa del dolor.
c. El dolor como consecuencia de tratamiento
recibido, tanto quirrgico como radioterpico.
Aunque hemos de aceptar esta posibilidad,
siempre hemos de descartar la posibilidad
de una recidiva.
No se ha de olvidar la posibilidad de que el dolor
farngeo se deba a patologa relacionada con el
reflujo gastroesofgico.

Urgencias larngeas
Van a caracterizarse fundamentalmente por la
aparicin de disnea, ya que la disnea es el sntoma que ms preocupa por traducir una dificultad respiratoria con la posibilidad de complicaciones importantes. La disfona a no ser que sea
de aparicin brusca, no suele ser motivo de consulta en los servicios de urgencia.
Ante un paciente que presenta disnea lo primero
que hemos de realizar es identificar a que nivel
se localiza la obstruccin. Todo proceso estenosante larngeo se manifestara por una disnea,
que presenta unas caractersticas que son comunes a todas las disneas obstructivas superiores.
La estenosis leve a moderada suele ser asintomtica. En las lesiones glticas puede haber li-

gera disfona. Cuando s sobreagregan infecciones o despus de la endoscopia aparecen sntomas, cuya severidad depende de la lesin original y de la magnitud de la noxa.
Las disneas obstructivas superiores pueden presentarse con carcter agudo, en forma de un
acceso paroxstico extremadamente violento o
en forma crnica, progresiva de lenta instauracin, adaptndose el paciente de forma sorprendente al dficit de oxgeno, presentndose la disnea slo ante el esfuerzo. En formas avanzadas
el cuadro se manifiesta en reposos, y de noche
(con el sueo cesa la hiperactividad respiratoria
a dems de entrar en juego la musculatura voluntaria que logra vencer la estenosis), en que el
paciente no puede conciliar el sueo y es presa
de agitacin. O pueden haber causas mnimas
como secreciones, tos u otras que precipiten disnea aguda.
Puede afirmarse que la disnea larngea es ms
grave y requiere un tratamiento ms rpido y
energtico en el nio que en el adulto, pues la
laringe infantil tiene una luz ms estrecha, las
cuerda vocales (C.V.) son mas cortas, la glotis
es pequea y no tolera las disminuciones de
calibre. Adems, la laringe infantil est situada
a mayor altura, ms vertical, y favorece el paso
de aire fro y las falsas rutas. La tendencia
espasmdica tambin es mayor en el nio.
El enfermo con disnea larngea se suele presentar agitado e intranquilo llegando incluso a tomar con sus manos la regin cervical como indicando el sitio del obstculo.
Debemos pensar que una disnea es de origen
larngeo cuando presenta los siguientes sntomas,
los cuales los dividiremos en:

Sntomas Principales
Disnea de predominio inspiratorio. El alargamiento del tiempo inspiratorio retarda el
ritmo respiratorio dando lugar a una
bradipnea. Cuando la estenosis progresa la

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espiracin tambin se alarga y en consecuencia se acenta la bradipnea.

Tiraje supraesternal y depresin de las partes blandas del trax. Es debido a que el
vaco pleural inspiratorio da lugar a que las
partes blandas son atradas por el trax en
lugar del aire que no puede penetrar por la
laringe.
Descenso pronunciado de la laringe, sobretodo en el momento de la inspiracin. Ms
evidente en los adultos que en los nios.
Estridor, hulfago o cornaje (ruido caracterstico que produce el aire al pasar por
la laringe estenosada) al principio inspiratorio y despus, en los dos tiempos respiratorios.

Sntomas complementarios
Disfona. Sntoma acompaante, aunque no
siempre presente. En las disneas de origen
traqueal la disfona no se presenta excepto
en estados avanzados por lesiones recurrenciales que provocan parlisis en las C.V.
Tos perruna, ms propia de las afecciones
subglticas.
Retroflexin ceflica, como un intento de
alargar el dimetro anteroposterior larngeo
y favorecer la entrada de aire.
Ingurgitacin de las yugulares y cianosis sobre todo facial y en las crisis agudas. Los
signos de hipoxemia suele ser tardos y su
aparicin va a depender de mltiples factores como el contenido de oxgeno en la sangre arterial, la concentracin de hemoglobina, el gasto cardaco, el flujo sanguneo
tisular, la captacin de oxgeno por los tejidos e incluso e las caractersticas especiales
de los tegumentos tales como color, espesor
e irrigacin.
Dilatacin de las ventanas nasales e incluso
aleteo nasal.
Pulso paradjico de Kussmaul, el pulso se
debilita y hasta desaparece en la inspiracin.

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En los estados finales el paciente lo podemos encontrar en estado de sopor y depresin como consecuencia de la asfixia, siendo un dato de muy mal pronstico, pues
puede presentarse en escasos segundos o
minutos una parada cardiorrespiratoria.

Diagnstico diferencial de las disneas

larngeas
Se ha de hacer fundamentalmente con:
Disneas de origen cardiopulmonar. Los antecedentes patolgicos, la radiologa y exploracin nos facilitaran el diagnstico.
Disneas psicgenas. Se caracterizan por ser
suspirosas, no relacionadas con el esfuerzo
y s con crisis emocionales.
Disneas obstructivas supralarngeas por obstculo nasal, rino o bucofarngeo. Hay mejora de la ventilacin por la abertura de la
boca, de la traccin mandibular o de la base
de la lengua, junto a la situacin del tiraje
alto submandibular. Tpicas disneas supralarngeas son las crisis asfxticas que durante
el sueo pueden presentar los enfermos con
SAOS.
Disneas por obstruccin traqueal. Son las
que suelen presentar mayores problemas,
aunque la normalidad en la voz y la existencia de tos en las de origen traqueal, junto a
la exploracin clnica, radiolgica e incluso
endoscpica suelen aclarar el problema.

Etiologa de las disneas larngeas

Malformaciones congnitas larngeas
La importancia de la patologa malformativa de
la laringe no lo es tanto por su frecuencia, que lo
son poco, sino fundamentalmente por la dificultad diagnstica que entraan.
Estas malformaciones las podemos agrupar en
tres grandes captulos:

Urgencias faringo-larngeas

1. Alteraciones de la morfologa larngea entre

las que incluiremos:Las atresias larngeas,
excepcionales y prcticamente incompatibles
con la vida.
Algunos casos de hendiduras laringoesofgicas que proporcionan una comunicacin
entre laringe y esfago han sobrevivido y lo
ms caracterstico en estos casos es la presencia de crisis de disnea y tos en el momento de la alimentacin del nio.
Diafragmas congnitos, generalmente localizados en regin gltica y sobre todo a nivel
anterior. Es preciso que estas membranas
sean importantes para que se presente la
disnea. Lo ms comn es que esta se presente cuando se asocia una enfermedad
intercurrente como puede ser un catarro agudo. La disfona puede alcanzar diversos grados y en los casos poco intensos puede ser
el nico sntoma.
La epiglotis bfida es una rara anomala larngea que puede cursar como una laringomalacia, con estridor inspiratorio y obstruccin
de la va respiratoria. Estos pacientes deben
de someterse a valoracin endocrina debido
a la posibilidad de hipertiroidismo o anomalas hipotalmicas.
Los quistes saculares larngeos congnitos
son anomalas larngeas poco comunes similares en su desarrollo embrionario al
laringocele. Surgen de la estructura larngea
vestigial conocida como sculo. Estn repletos de moco espeso y por lo comn no se
comunican con la luz larngea.
Estenosis subglticas que son las mas frecuentes de este grupo y que pueden deberse
bien a una fibrosis submucosa, a una
hipoplasia del cartlago tiroides o bien a la
asociacin de lesiones submucosas, musculares y cartilaginosas. La sintomatologa
puede presentarse bien en el momento del
nacimiento, o a las pocas semanas y generalmente se trata de un estridor inspiratorio
con cierto componente espiratorio a veces y
dependiendo de la importancia de la esteno-

sis se puede asociar o no disnea e incluso

presentar episodios de cianosis.
El hemangioma subgltico es una afeccin
vascular congnita, que se suele asociar en
un 50% de los casos con hemangiomas
cutneos puede dar lugar a obstrucciones
mnimas de las vas respiratorias o grave con
riesgo de muerte, si no se diagnostican y
tratan adecuadamente. La evolucin natural de estos tumores es similar al resto de
los hemangiomas, por lo que en los casos
en que la obstruccin de la va respiratoria
es mnima, estar indicado en tratamiento
conservador sin intervencin. Los casos voluminosos, que producen obstruccin grave, requieren traqueotoma.
2. Alteraciones de la dinmica larngea, destacando: el estridor larngeo congnito o
laringomalacia, es con mucho la ms frecuente anomala larngea del recin nacido.
La etiopatogenia, aunque es discutida, se
admite que se tratara de una alteracin congnita de los cartlagos larngeos, con un
fondo de raquitismo generalizado. Otros creen
que se tratara de una laxitud exagerada de
los ligamentos larngeos que lleva aparejada
una excesiva movilidad de los diferentes
cartlagos, especialmente la epiglotis. Se caracteriza por la aparicin de un ruido inspiratorio de tonalidad variable que generalmente va en aumento hasta los 6 meses y va
disminuyendo progresivamente hasta los dos
aos. En casos graves el estridor puede ser
muy intenso llegando a forzar la musculatura respiratoria suplementaria del recin nacido, con hundimiento de la regin supraesternal, pudiendo presentarse a este cuadro de disnea cianosis y complicaciones respiratorias graves. A la exploracin endoscpica se observa como ciertas estructuras
larngeas (sobre todo los aritenoides) son
aspiradas hacia la endolaringe en cada inspiracin.
Recientemente se ha descrito una entidad
conocida como faringolaringomalacia des-

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conocida. Es un trastorno que se ha observado en pacientes en que primeramente se

diagnostican de laringomalacia y que no evolucionan bien por colapso supragltico
completo durante la inspiracin, sin acortamiento de los pliegues aritenoepiglticos y
faringomalacia.
3. Enfermedad de Urbach Wiethe o lipoproteinosis cutneo mucosa, que es una afeccin
hereditaria de transmisin autosmica
recesiva, que se suele presentar en el primer
ao de la vida y que se caracteriza desde el
punto de vista anatomopatolgico por una
infiltracin tisular extracelular y lpidos y protenas que dan lesiones de aspecto vegetante o verrugoso a nivel del cuero cabelludo,
codos, brazos rodillas, etc. Estas lesiones
tambin se pueden presentar en la laringe,
sobre todo a nivel de las cuerdas vocales
(75% de los casos), por lo que no solamente pueden presentar disnea, sino tambin
disfona. Los accidentes disneicos a veces
son importantes de forma que si no se acta de forma rpida pueden comprometer la
vida del enfermo. Junto a la afectacin de la
mucosa larngea se suele afectar tambin la
lengua, labios, paladar blando e incluso la
faringe. La biopsia de las lesiones larngeas,
junto a la de las lesiones cutneas permite
el diagnstico.

Laringitis
La patologa inflamatoria de la laringe puede producir como sntomas principales de su disfuncin, disfona y disnea. La intensidad de estos
sntomas vendr determinada por la severidad y
etiologa del proceso causal. Aunque las laringitis suelen ser un proceso banal, en ocasiones
pueden presentar complicaciones graves, sobre
todo como consecuencia del edema e importancia de la reduccin de la luz larngea.
Entre los procesos inflamatorios ms importantes de la laringe tenemos:

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Laringitis aguda catarral del adulto

Es una patologa frecuente, que puede ser un
cuadro primario de la mucosa larngea o formar
parte de una inflamacin generalizada y progresiva de la VRS. Suelen ser cuadros epidmicos,
producidos por virus, que se presentan preferentemente en pocas invernales.
Clnica. Los sntomas inicialmente son los de un
resfriado comn, con disfona. Puede existir tos
irritativa, en ocasiones perruna y de predominio
nocturno, no suele haber signos de obstruccin
larngea (disnea). Puede aparecer una ligera
febrcula. Al principio las secreciones larngeas
son escasas, y ms tarde cuando se entra en la
fase exudativa las secreciones son abundantes
y viscosas con la expectoracin hay mejora de
la voz.
El diagnstico nos lo dar la historia clnica (existe
disfona pero no disnea) y la exploracin de la
laringe con la laringoscopia indirecta donde se
aprecia una laringe enrojecida, tanto a nivel
gltico como supragltico, pero sin existir compromiso alguno de la luz larngea y buena movilidad de las cuerdas vocales. Tambin puede
aparecer inflamada la mucosa farngea y traqueal
vecina. Si aparece disnea generalmente es debido a que existe patologa asociada tanto de la
laringe como de tipo general sobre todo pulmonar. Si existe fiebre es preciso descartar una
neumona.
El tratamiento es sintomtico, con reposo vocal, antitusgenos, buena hidratacin y descanso en ambiente caliente y hmedo. El paciente
debe abandonar los irritantes locales como el
tabaco. Si se asocia una sobreinfeccin bacteriana se pautaran antibiticos de amplio espectro,
en ocasiones asociados a corticoides.

Laringitis subgltica
Es la forma ms frecuente de laringitis aguda en
los nios. Se presenta con mayor frecuencia entre los dos y cinco aos de edad y es ms fre-

Urgencias faringo-larngeas

cuente en los varones. Este tipo de laringitis ocurre a lo largo de todo el ao, pero los casos aumentan en las temporadas fras y hmedas y
sobre todo en la primavera, coincidiendo con la
polinizacin, ya que se puede acompaar de un
fondo alrgico. Las bacterias causales ms frecuentes son, el estreptococo
betahemoltico o viridans y el estafilococo dorado, aunque se pueden encontrar otros grmenes.
La etiologa viral, aunque hoy esta muy admitida hemos de tener en cuenta que es difcil de
demostrar, no encontrndose un virus especfico, sino que los diferentes virus responsables de
epidemias pueden ser encontrados en las laringes de estos enfermos.
Desde el punto de vista clnico hemos de tener
en cuenta que el sntoma primero y primordial
es la disnea, inspiratoria fundamentalmente, que
suele ser continua, aunque con crisis de agudizacin. Las crisis suelen presentarse de madrugada, como consecuencia del ciclo circardiano
esteroideo, ya que en ese momento es cuando
menos cantidad de corticoides suprarrenales
existen en sangre. Se suele asociar estridor, tos
y la voz suele ser normal o modificada de forma
variable cuando se afecte la glotis que suele ser
tardamente. Como signo de gravedad puede
haber cianosis, irregularidades del ritmo cardiaco
y taquicardia. El aumento de la fiebre es un signo de mal pronstico.
El diagnstico es fcil y debe de hacerse por la
clnica, sobre todo por la disnea. Hemos de tener en cuenta que la laringoscopia refleja puede
ser poco til para el diagnstico, pues no siempre se puede observar las alteraciones
subglticas. La microlaringoscopia directa, aunque permite ver mejor la subglotis, puede agravar el cuadro por las maniobras de intubacin.

Laringitis estridulosa
Descrita primeramente por Bretonneau, en 1826,
se caracteriza por un acceso de disnea larngea,

de aparicin brutal, generalmente nocturna, pasajera, susceptible de reproducirse, evolucionando siempre favorablemente, en un nio generalmente de dos a seis aos y portador de una
infeccin de vas respiratorias superiores. Estas
crisis suelen durar pocos minutos. Es frecuente
asociarse tos y un llanto disfnico, pero nunca
afnico. Esta escena se explica por un espasmo
larngeo en un nio donde la sensibilidad a las
infecciones respiratorias es considerable. La existencia de vegetaciones adenoideas voluminosas
favorece la reaccin larngea. No se trata de un
espasmo puro, pues el examen larngeo suele
mostrar un estado inflamatorio ligero de toda la
laringe.

Laringitis Supragltica aguda

(epglotitis aguda)
Es un cuadro que tiende a afectar generalmente
a los nios entre los 8 meses y los 6 aos de
edad, pero que se observa con frecuencia en el
adulto, en los que al igual que en los nios puede ser letal.
Est producida en el 90% de los casos por el
Hemophilus Influenzae del tipo B.
Clnica. El curso clnico es muy variable; parece
haber dos tipos de pacientes:
Aquellos con compromiso respiratorio rpidamente progresivo que conduce a la muerte si no se recupera la va area mediante
intervencin.
Otros pacientes presentan un curso ms benigno sin compromiso respiratorio y resolucin de todos los signos y sntomas en algunos das.
El cuadro suele cursar con disfagia y odinofagia
intensa y negativa a ingerir alimentos. Disnea progresiva con estridor inspiratorio. Los pacientes generalmente aparecen sentados en la cama. Fiebre
elevada. Voz gangosa (como si el paciente tuviera
una patata caliente en la boca). Puede aparecer
un deterioro importante del estado general.

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Laringitis por reflujo gastroesofgico

Figura 2.
Radiografa lateral
de cuello en la
que se observa
el engrosamiento
de la epiglotis
en un paciente
con una epiglotitis

Como consecuencia de la accin de los jugos

gstricos sobre la mucosa laringea se produce
edema, hiperplasia e incluso hiperqueratosis.
Incluso pueden producirse ulceras y tejido de
granulacin, sobre todo a nivel posterior de la
glotis. En el adulto la tos irritativa persistente es
frecuente.
La disfona suele ser progresiva e intermitente. A
veces se pueden presentar episodios de apneas,
consecutivos a laringoespasmos. Algn caso de
muerte sbita es achacable a este mecanismo.

Laringitis especficas agudas

Son todos los procesos, inflamatorios o infecciosos que cursan con un edema de la mucosa
larngea. Tenemos las siguientes causas:
El diagnstico de sospecha nos lo dar la clnica. La laringoscopia es el procedimiento ms
importante se reconoce un borde enormemente
engrosado, edematoso y enrojecido de la epiglotis (color rojo cereza). Si no se puede efectuar la
laringoscopia, la radiografa lateral del cuello
muestra una tumefaccin supragltica
protuyendo en la va area (Figura 2). Tambin
solicitaremos un hemograma completo.
Deben hospitalizarse inmediatamente en la UCI
con monitorizacin y estar preparados para practicar una traqueotoma (muchos mdicos abogan por ella tan pronto se haga el diagnostico)
sin embargo siempre hay que tener en cuenta
las complicaciones de una traqueotoma practicada urgentemente. Se le pautar al paciente
oxigenoterapia, reposo de voz y dieta absoluta,
corticoterapia por va intravenosa para disminuir
el edema y antibioterapia por va IV.
Siempre hay que tener en cuenta ante la duda si
es necesario o no realizar una va area artificial
(intubacin o traqueotoma) es preferible hacerla.

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Infecciosa: (Inf. Larngea, absceso retrofarngeo. Absceso periamigdalino, angina de

Ludwig.
No Infecciosa: Alrgica (alimentos, drogas),
edema angioneurtico hereditario, Traumtica (cuerpos extraos, radioterapia, aspiracin de txicos).
Sistmica (nefropatas, cardiopatas, cirrosis,
etc.).
Neoplasias larngeas o de vecindad que produzcan una obstruccin de la vena cava
superior.
Suelen comenzar con disfona, afona, disnea y
estridor. Puede presentar
Tiraje y cianosis. No suele existir tos ni dolor.
Suele ser de aparicin brusca la clnica. A la
laringoscopia se ver un edema rojizo (inflamatorio) o plido si no es inflamatorio.
El edema alrgico responde a la administracin
subcutnea de adrenalina a dosis de 0,2 ml. Al
1:1000/sbc, corticoides por va IV y antihistamnicos y lquidos por va IV. Los corticoides

Urgencias faringo-larngeas

junto a la oxigenoterapia son los elementos principales para el tratamiento de los edemas no
inflamatorios. Siempre hay que actuar sobre la
enfermedad de base.
Ante la aparicin de signos clnicos que ponga
de manifiesto el compromiso de la va area se
proceder actuar a realizar una va area artificial (intubacin endotraqueal o traqueotoma).

Espasmos larngeos
Se trata de contracciones transitorias o duraderas, de parte o de la totalidad de la musculatura larngea. Estos espasmos pueden ser primarios sin causa local que los justifique o secundarios a procesos larngeos de tipo inflamatorio, tumoral etc.
El laringoespasmo hay que considerarlo, sobre
todo el primario, como manifestacin de la
tetania o espasmofilia. Son particularmente frecuentes en la infancia, sobre todo en los nios
obesos y de constitucin linftica. Normalmente aparecen de forma brusca, mas frecuentemente en invierno, sin ningn proceso local o
general previo, aunque en ocasiones lo hace en
el curso de una afeccin gripal, adenoiditis,
amigdalitis, etc.
El cuadro clnico es alarmante: el enfermo palidece y se instaura una disnea larngea de grado
variable.

mo ligados a maniobras instrumentales endolarngeas, postirradiacin y los que se presentan

tras la inhalacin e ingestin de substancias
custicas y corrosivas. Los edemas tras traumatismos larngeos externos cuando se acompaan de hematomas o enfisema submucoso pueden tener una gravedad extrema, ya que la disnea puede pasar desapercibida sobre todo en
sujetos politraumatizados en estado de coma y
agravarse en pocos minutos.
Los edemas larngeos de causa general son poco
frecuentes. De forma excepcional algunas cardiopatas, hepatopatas y nefropatas pueden ser
causa de edemas larngeos.
El edema angioneurtico de Quicke puede, en
ocasiones, evolucionar con un edema larngeo.
Suele ir precedido de edema de labios, lengua y
vula. Las crisis se pueden desencadenar por
estrs, emociones, traumatismos, intervenciones
quirrgicas o bien alrgenos exgenos o endgenos desconocidos.

Cuerpos extraos larngeos

La inhalacin de un cuerpo extrao es un accidente grave que se presenta sobre todo en nios
menores de 5 aos. Generalmente los cuerpos
extraos que se suelen localizar en la laringe son
los voluminosos que se detienen en el vestbulo
larngeo y que pueden producir la muerte pos
asfixia en pocos minutos o bien los finos y puntiagudos que pueden quedar enclavados.

Edemas larngeos
Los edemas larngeos como causa de disnea
son ms frecuentes en el nio que en el adulto.
Frecuentemente los edemas se localizan en los
aritenoides, repliegues aritenoepiglticos, y regin infragltica, al existir en estas zonas un
corion laxo.
Los edemas larngeos pueden ser de causa local
o general. Entre los primeros tenemos fundamentalmente los postraumticos, tanto externos co-

Traumatismos larngeos
y secuelas
El gran numero de accidentes, sobre todo de circulacin, as como el creciente numero de enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados
Intensivos que precisan intubacin laringo-traqueal y/o traqueotoma son motivo son motivo
de lesiones y secuelas que pueden ser causas de
disnea larngea.

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Los traumatismos larngeos pueden ser: a. abiertos, y b. cerrados. El tipo de lesiones producidas
en cada uno de ellos es variable y esta en relacin
del agente causal. En los traumatismos abiertos
desde la herida limpia, producida en intentos de
autolisis, hasta la destruccin de los tejidos blandos y fracturas conminutas de los cartlagos.
En los cerrados las lesiones pueden variar desde
las simples contusiones larngeas hasta las
luxaciones y fracturas. La fijacin aritenoidea bilateral al igual que las parlisis bilaterales pueden producir estreches del rea gltica. No son
infrecuentes la asociacin de fijacin articular
de un aritenoides y la fusin cicatricial entre
ambos que tambin produce disnea junto a
disfona y fatiga vocal.
La disfona y sobre todo la disnea, cuando se
presenta, pueden presentarse de forma inmediata
o aparecer al cabo de varias horas como consecuencia de un edema, hematomas, enfisema
submucoso, subcutneo o mediastinico o parlisis recurrencial.
La inspeccin del cuello junto a la palpacin y
laringoscopia indirecta, cuando sea posible, o la
fibroscopia flexible permitir una valoracin de
las lesiones. La TC pueden ayudar a confirmar
el diagnostico.
Poco frecuentes son las lesiones producidas por
las radiaciones ionizantes utilizadas sobre todo
en el tratamiento de neoplasias de laringe o zonas limtrofes, quemaduras trmicas o qumicas, etc. Los pacientes sometidos a radioterapia pueden presentar edemas larngeos a veces
de difcil interpretacin y en ocasiones pueden
enmascarar recidivas larngeas.

Parlisis larngeas
Para que la parlisis larngea ocasionen disnea
han de ser bilaterales y que las cuerdas queden
en aproximacin. Generalmente se deben a parlisis de los nervios recurrentes por procesos
tumorales de tiroides, trquea y esfago cervical

244

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o bien por traumatismos accidentales o yatrognicos, sobre todo por ciruga de la glndula
tiroides. La disnea aumenta con el esfuerzo,
acompandose habitualmente de estridor
inspiratorio evidente.
A la laringoscopia se observa una inmovilidad
de ambas cuerdas y una situacin medial o
yuxtamedial de ambas. Se puede observar en
los casos antiguos atrofia de ambas cuerdas
vocales.
A veces, sobre todo al inicio, es difcil estableces
el diagnostico diferencial entre la parlisis y una
anquilosis cricoaritenoidea. Generalmente las
posibles etiologas, los signos inflamatorios de
la articulacin ola manipulacin del aritenoides
pueden ser determinantes.
Una afeccin poco frecuente, es la parlisis de
dilatadores o sndrome Gerhardt, que se caracteriza por una disnea larngea, con voz conservada. La etiopatogenia de este sndrome es poco
clara. La lesin nerviosa no puede estar a nivel
perifrico, ya que van juntas las fibras constrictoras con las dilatadoras, por lo que la lesin ha
de estar localizada a nivel central, en el ncleo
ambiguo. Probablemente sea de etiologa vascular, existiendo pequeas lesiones en determinados puntos del bulbo raqudeo. Los ncleos
dilatadores se encuentran irrigados por un tronco vascular comn con lo que ante cualquier
proceso arterioesclertico, expansivo, etc., se
origina fcilmente la obstruccin del tronco
vascular con la consiguiente parlisis. Muchos
de estos casos son luticos en la tercera etapa o
les vascular.
La caracterstica clnica esencial es la disnea,
con fonacin conservada; por tanto las cuerdas
en la lnea media vibran, pero no se separan.
Adems las cuerdas no estn atrficas. La
estroboscopia confirma el movimiento normal
de las cuerdas durante la fonacin.
La traqueotoma ha de ser permanente mientras
no se resuelva el problema, con los diferentes
mtodos quirrgicos.

Urgencias faringo-larngeas

Tumores larngeos
La disnea es un sntoma importante en los tumores larngeos. Los tumores benignos, como
angiomas, condromas, leiomiomas, neurofibromas, schwanomas e incluso los quistes y
laringoceles, suelen presentar disnea tarda. A la
disnea se suele asociar estridor e incluso alteraciones de la voz, a no ser que las lesiones se
localicen en la regin subgltica. En los angiomas
subglticos, a veces, la disnea se presenta desde el nacimiento. El diagnstico suele ser fcil,
cuando se encuentran angiomas en otras regiones y se practica la laringoscopia.
La papilomatosis larngea, constituye la tumoracin larngea benigna ms frecuente en los nios. Puede presentarse a cualquier edad, aunque la incidencia es mayor entre los 2 y 4 aos,
apareciendo el 80% de los casos antes de los
10 aos. La localizacin ms frecuente de los
papilomas es la laringe, sobre todo a nivel glotico.
Es consecuencia de la infeccin larngea por el
virus del papiloma humano.
El sntoma inicial es la disfona o un llanto dbil
debido la invasin de la glotis por los papilomas.
Posteriormente puede presentarse la disnea, teniendo en cuenta que la disfuncin respiratoria
aguda es rara.
El curso de la enfermedad es imprevisible, existiendo dos formas evolutivas:
Una benigna, que se suele presentar sobre
todo en nios mayores de 5 aos con afectacin gltica. Suelen responder bien a los
tratamientos microquirrgicos (Figura 3).
Una forma agresiva, que suele presentarse
en lactantes, con afectacin subgltica e incluso traqueal. Suelen recidivar, sin responder a los tratamientos.
Los tumores malignos de laringe son unas de
las causas ms frecuentes de disnea larngea,
en sujetos adultos. La disnea va a presentarse
de forma distinta dependiendo de que su localizacin inicial sea gltica, infragltica o supragltica.

En los tumores supraglticos y glticos la disnea es un sntoma tardo de la enfermedad y se

debe al volumen tumoral. En el caso de los tumores subglticos la disnea suele ser el primer
sntoma de presentacin, sobretodo cuando tarda en afectar a las cuerdas vocales.

Tratamiento
Actuaremos segn la etiologa, pero siempre hemos de estar preparados ya que en ocasiones
estos procesos pueden ser causa de un cuadro
de disnea importante que requiere un tratamiento sintomtico, con carcter urgente, para combatir la asfixia lo que obliga a tomar una decisin inmediata para procurar mantener
permeable la via respiratoria por lo que en ocasiones hemos de recurrir bien a la intubacin o
traqueotoma.
Este tratamiento puede ser:
Tratamiento conservador, fundamentalmente por
medio de la oxigenoterapia, bien en tienda, mscaras faciales o cnulas nasales, con lo que pretendemos aumentar el contenido de oxgeno en
la sangre arterial elevando la concentracin de
oxgeno en el aire inspirado y que debe ser
dosificada y controlada adecuadamente.
Tambin puede ser til la administracin de
corticoesteroides, por va parenteral, ya que con
ello disminuimos el componente edematoso
larngeo presente en mayor o menor grado.
Este tratamiento conservador se debe de hacer
en rgimen hospitalario y estando preparados
para actuar en el caso de que la evolucin de la
disnea no sea favorable.
Tratamiento activo, mediante la intubacin o la
traqueotoma. La traqueotoma tiene su indicacin fundamental en todos los procesos estenosantes larngeos, de forma que integran lo que pudiramos llamar indicaciones clsicas. No obstante
podremos utilizar tambin la intubacin traqueal.

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JL. Quesada, J. Lorente, D. Lpez, M. Prez

Figura 3.
Papiloma localizado

lesionar aun ms las estructuras larngeas, se

comprender que exista indicacin de realizar
traqueotoma, la cual soslaya la regin larngea
alterada por los diferentes procesos patolgicos
causante de la disnea.

Durante muchos aos se ha pretendido poner

en rivalidad la traqueotoma y la intubacin.
Nosotros creemos que las ventajas e inconvenientes de cada mtodo estn equilibrados y lo
que debemos de hacer es en cada caso de disnea larngea es valorar las ventajas e inconvenientes y decidimos por lo que mejor creamos.
Tambin hemos de valorar los cuidados posteriores, pues es evidente que si la disnea se presenta en un enfermo atendido en una Unidad de
Cuidados Intensivos la decisin ser a favor de
la intubacin, mientras si ello no ocurre en otros
ambientes, se practicar la traqueotoma, siempre y cuando no exista contraindicacin para
realizarlas. En todo momento si nos decidimos
por la intubacin hemos de valorar cuidadosamente los criterios anatomoclinicos de intubacin
difcil. En general en todas las causas de disnea
larngea, en que pueda existir un problema de
espacio, puede presentarse al menos una dificultad en la intubacin larngea, cuando no una
contraindicacin, por lo que casi siempre en las
disneas larngeas se prefiere la traqueotoma.
Adems si aadimos que la intubacin, sobre
todo si se prev que va a ser prolongada, puede

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En cuanto al momento de practicar la traqueotoma, no existe una norma definida sobre cuando se debe de llevar a cabo. Hemos de tener en
cuenta que aqu no vamos a tratar aquellos casos de traqueotomas practicadas como tratamiento previo a otra intervencin, sin que exista
una verdadera urgencia respiratoria o aquellos
casos en que la urgencia respiratoria ha sido resuelta, al menos en parte, mediante la intubacin
y que por diferentes motivos tenemos que practicar la traqueotoma, sino aquellos casos de
urgencia respiratoria larngea en que el enfermo
no puede o debe ser intubado en virtud de las
caractersticas propias de la afeccin patolgica
responsable de la estenosis larngea. Dentro de
la patologa larngea con un cuadro de disnea ni
que decir tiene que existen grados. Muchos casos discretos, podrn tratarse con mtodos conservadores, pero en otros casos se nos plantea
el problema de hasta cuando debemos o podemos esperar sin comprometer la vida del enfermo. Creemos que ante un cuadro de la naturaleza de la obstruccin larngea es preferible pecar
de exceso de cautela. Es evidente que en muchos casos, ante la gravedad del enfermo la decisin no ofrece duda, pero en otros puede resultar difcil la decisin de realizar o no la
traqueotoma y en estos casos de duda y si despus del tratamiento mdico oportuno el enfermo no mejora es preferible decidirse por realizar
la traqueotoma, pues de lo contrario es posible
que en ms de una ocasin la espera sea peligrosa y fallezca el paciente, o al menos tengamos
que realizar la traqueotoma a la desesperada.

Tipos y tcnicas de traqueotoma

Se ha dicho que la traqueotoma era un tipo de
intervencin que podra ser realizada por no im-

Urgencias faringo-larngeas

porta quien, no importa donde y no importa con

que. Esto que podramos decir que era un concepto til hasta hace 40 aos, cuando se realizaban las traqueotomas heroicas de extrema
urgencia en nios diftricos, hoy no hemos de
aceptarlo, ya que las indicaciones actuales de la
traqueotoma de urgencia son muy limitadas.
Para evitar las secuelas y complicaciones es preciso la realizacin de una tcnica depurada y
rigurosa, an en los casos de extrema urgencia.
A continuacin describiremos los siguientes tipos de traqueotoma:

Traqueotoma de extrema urgencia

En ocasiones se pueden presentar casos de
disneas larngeas en que la urgencia de la
traqueotoma es extrema, disponiendo de solo
unos minutos o segundos para su realizacin,
de forma que ha veces hemos de realizarla en
ambiente no quirrgico. En estos casos disponemos de tres alternativas:
Los traqueostomos. Son instrumentos constituidos por un trocar que permiten penetrar en la
trquea o laringe, generalmente a nivel intercricotiroideo, a travs del cual se puede introducir
un catter con el que podemos aportar oxgeno
durante algn tiempo, lo que permite realizar una
traqueotoma reglada o una intubacin posteriormente sin poner en peligro la vida del enfermo. Uno de los traqueostomos ms utilizados
es el trcar-catter traqueal de Flotes y el de
Shelden, permitiendo este ltimo la colocacin
de una cnula metlica. Estos instrumentos son
utilizados sobre todo en algunos ambientes por
anestesistas-reanimadores.

Laringotoma intercricotiroidea
Se produce un abordaje directo en la luz larngea
a travs de la membrana intercricotiroidea. Aunque hemos de reconocer que a este nivel la colocacin de una cnula resulta relativamente fcil, hemos de tener en cuenta que puede dejar

como secuela una estenosis subgltica secundaria de difcil solucin. Nosotros creemos que
solo muy excepcionalmente puede estar justificada su utilizacin.

Traqueotoma de emergencia
o heroica
Es la que nosotros creemos es ms til y prctica. Todos hemos practicado traqueotomas a
enfermos disneicos que hacen paradas respiratorias y es imposible una intubacin. La tcnica
que nosotros utilizamos tiene un fundamento
parecido a la traqueotoma expeditiva de Brocq.
Resulta sencilla siempre que se conozca la anatoma laringo-traqueal y cervical y solo es necesario un bistur con hoja del n24, una cnula
con manguito y un aspirador.
Se identifica y mantiene la trquea entre los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda y se
toma el bistur con la derecha apoyado por el
dedo ndice. De un golpe se secciona la piel, estructuras pretraqueales, as como la trquea, lo
cual se nota perfectamente por la resistencia que
ofrece. A la vez que se secciona la trquea, se
introduce el dedo ndice y se suelta el bistur.
Con la mano izquierda introducimos la cnula a
la vez que sacamos el ndice derecho del
traqueostomo. Una vez que se introduce la cnula se insufla el manguito, con lo que evitamos
la entrada de sangre, que hasta entonces se ha
procurado aspirara con el terminar de aspiracin. Una vez solucionado el problema
ventilatorio pulmonar podemos hacer tranquilamente la hemostasia de los vasos lesionados,
que normalmente suelen ser las venas subcutneas y sobre todo el istmo del tiroides y algunos
de los vasos tiroideos superiores o inferiores y
ms frecuentemente algunas de sus anastomosis e incluso las yugulares anteriores.
Con esta tcnica podemos tener solucionado el
problema respiratorio en slo 15 20 segundos.
Como es natural la anestesia y asepsia pasan a
un segundo plano, mxime que el enfermo esta

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inconsciente cuando tenemos necesidad de utilizar esta tcnica.

de las ocasiones su ligadura y seccin, tras su

aislamiento y pinzamiento, con lo que tendremos el plano traqueal a la vista.

Traqueotoma reglada

En cuanto a la abertura traqueal nosotros somos partidarios de realizarla entre el 2 y 3

anillos, practicando dos pequeas incisiones laterales que nos permita introducir perfectamente la cnula, tras suturar esta parte de trquea a
la piel, con lo que evitaremos todos los problemas que se pueden presentar con la salida accidental de la cnula, pues se crea una va siempre expedita para la respiracin y recolocacin
de la cnula, aparte de que disminuyen las posibilidades de aparicin de enfisema subcutneo.
La sutura la realizamos con material reabsorbible, con lo que se evita tener que retirar los
puntos.

Siempre que se pueda es la que se debe de realizar y si es posible, en un quirfano. De no ser

posible, situacin que ocurre sobre todo en enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados
Intensivos, se debe de disponer de una buena
iluminacin y del instrumental y material necesarios para resolver todos los problemas que se nos
puedan presentar durante el acto quirrgico.
Siempre que sea posible se debe de realizar bajo
anestesia general e intubacin, pero si ello no es
posible y hay que haberla bajo anestesia local
se debe de utilizar una medicacin tranquilizante, pero sin efectos depresores respiratorios, as
como la colocacin de una perfusin venosa.
El enfermo lo colocamos en decbito supino, con
la cabeza en hiperextensin siempre que la disnea no lo impida, en cuyo caso se colocar en
posicin semisentado.
La incisin clsica vertical, se extiende desde el
borde inferior del cartlago tiroides al borde superior de la horquilla esternal. Su longitud estar
en funcin de las caractersticas del cuello del
sujeto: ms corta en los enfermos delgados que
en los obesos, en los que la identificacin de la
trquea resulta ms difcil. Tambin se puede
utilizar la incisin vertical, que si bien puede dejar una cicatriz mas esttica, sin embargo puede
plantear mayores dificultades.
Incisin de la aponeurosis superficial y tejido
celular graso procurando realizar una hemostasia
cuidadosa.
Incisin del plano muscular (esternocleidohioideo
y esternotiroideo) estrictamente sobre la lnea
media a lo largo de la lnea blanca. Se separa
con separadores de Farabeuf y se llega al istmo
del tiroides, el cual aunque se puede desplazar
hacia abajo, nosotros preferimos en la mayora

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Cuidados postoperatorios
Fundamentalmente son los siguientes:
1. Aspiracin de las secreciones traqueobronquiales, procurando realizarlas con sondas
estriles que no sean traumticas. A veces
cuando las secreciones bronquiales son demasiado espesas es necesario administrar
algn fluidifacante en forma de instilaciones
o aerosoles.
2. Humidificacin del aire inspirado, pues al
suprimirse la humidificacin de la mucosa
nasal y farngea, las secreciones bronquiales se pueden espesar formndose costras.
En el caso de que haya que administrar oxgeno debe de ser administrado tras su paso
por un frasco humidificador.
3. Limpieza de la cnula. La interna debe de
ser limpiada tantas veces como sea preciso,
pues de lo contrario las secreciones se pueden acumular y obstruir la cnula. Cuando
se utilizan cnulas de baloncillo hemos de
procurar que este tenga la presin correcta,
pues si la presin es excesiva se puede producir necrosis de la mucosa traqueal, con lo
peligros que ello puede ocasionar.

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Complicaciones de la traqueotoma
Las complicaciones de la traqueotoma son muy
variadas y su conocimiento permite por una parte
evitaras y por otra diagnosticaras y realizar el
tratamiento oportuno precozmente.
Para su mejor estudio, vamos a dividirlas en:
Preoperatorias
Postoperatorias

Preoperatorias
Slo admitimos que puedan presentarse en las
traqueotomas de extrema urgencia, pero no en
la reglada, que normalmente se hace con la colaboracin del anestesista-reanimador, se pueda o no intubar al enfermo. En el caso de
traqueotoma reglada, se podrn presentar dificultades de mayor o menor importancia, pero
no complicaciones. Entre estas complicaciones
tenemos:
1. Hemorragias. Es una complicacin frecuente en el caso de traqueotoma de extrema
urgencia, por lo que hemos de contar con
ello para solucionara lo antes posible. En la
traqueotoma reglada, la hemorragia no debe
presentarse, ya que la hemostasia deber
realizarse progresivamente, plano por plano
y abrir la trquea con un campo exange.
2. Muerte sbita. Se puede presentar, bien en
el momento de la incisin traqueal y penetracin del aire en la trquea, bien en el
momento de la introduccin de la cnula o
en el curso de una aspiracin. Se comprender que esta complicacin no debe presentarse cuando se realice la traqueotoma en
enfermos intubados y bajo el control del
anestesista-reanimador, ya que en el momento de la apertura de la trquea se pueden
administrar anestsicos intravenosos, evitando los depresores del centro respiratorio. En
el caso de realizar la intervencin con anestesia local es muy til aparte de infiltrar bien

el plano pretraqueal, inyectar 1 2 cc de

anestesia tpica en trquea, unos segundos
antes de abrirla.
3. Lesiones de los cartlagos larngeos. Lo ms
frecuente es la del cricoides y no suele ocasionar problemas, a no ser que sea muy extensa o bien se produzca secundariamente
una condritis o pericondritis.
4. Lesiones recurrenciales y del esfago. Son
accidentes que solo ponen de manifiesto la
ignorancia del cirujano y que no estn justificados ni an en los casos de traqueotomas
en enfermos con malposicin de trquea,
tumor tiroideo, traqueomalacia, etc.

Postoperatorias
Son las complicaciones ms numerosas y frecuentes. Solo trataremos aquellas que pueden
presentar problemas de Urgencia, tales como:
1. Hemorragias secundarias. Estas hemorragias, que en muchas ocasiones se presentan por fallo tcnico en la intervencin o colocacin de la cnula, se evitan con una
hemostasia correcta y control de la cnula,
evitando lesiones de decbito.
2. Enfisema. Dentro de estas complicaciones
es sobre todo frecuente el enfisema subcutneo del cuello, cara y parte superior del trax. No suele ser grave a no ser que se produzca una ruptura de la pleura mediastnica,
que podra dar lugar a un neumotrax. Aunque excepcionalmente se puede producir un
neumomediastino, que se diagnostica fcilmente mediante una radiografa de trax y
si se hace un tratamiento correcto suelen
evolucionar favorablemente, de lo contrario
puede terminar en una mediastinitis. Cuando se presente el enfisema subcutneo hemos de actuar inmediatamente:
- Colocando una cnula con neumotaponamiento e insuflarlo debidamente, para
evitar el paso de aire entre la pared traqueal y la cnula.

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- Reabrir la sutura cutnea para facilitar la

salida de aire.
3. Atelectasia. Generalmente es debida a la obstruccin de un bronquio bien por un cogulo
de sangre o secreciones demasiado espesas,
o bien por una cnula excesivamente larga
colocada sobre un bronquio generalmente el
derecho, con lo que al insuflar el manguito
se evita la ventilacin del otro pulmn, tras
lo cual se reabsorbe rpidamente el aire
alveolar y con ello se produce el colapso del
tejido pulmonar.

7. Traqueomalacias. Este proceso puede originar un colapso de la trquea en un sector

ms o menos amplio de ella y por consiguiente la dificultad respiratoria. En los portadores de cnula, la lesin se desencadena por
la presin constante de sta sobre la cara
interna de los anillos traqueales, desvitalizndolos, con lo que el anillo traqueal tiende a cerrarse y asfixiar al enfermo.

4. Obstruccin de la cnula. Cuando los cuidados postoperatorios no suelen ser los adecuados, es posible que las secreciones bronquiales excesivamente espesas, as como
pequeos cogulos de sangre se acumulen
en la luz de la cnula, e incluso inmediatamente por debajo de ella, produciendo su
oclusin y dando lugar a la produccin de
un cuadro asfctico importante. Esto se evita mediante la aspiracin cuidadosa y peridica, as como la limpieza de la cnula
interna, tantas veces como sea necesario.
Es til la utilizacin de fluidificantes y situar al
enfermo en un ambiente hmedo. Tambin
existe la posibilidad de obstruccin de la cnula por un defecto del baloncillo, que al
insuflarlo se produzca una hernia importante
del mismo y ocluya total o parcialmente el
extremo distal de la cnula. El diagnstico
solo es fcil si se piensa en esta posibilidad.

Otras complicaciones, tales como traqueobronquitis secas, cicatrices viciosas, etc., tienen menos importancia en cuanto a los problemas de
urgencia, que pueden presentarse.

5. Ulceras traqueobronquiales. Pueden ser provocadas por una cnula inadecuada o una
situacin incorrecta de ella, por la accin
irritativa de la sonda de aspiracin, etc. A
veces pueden ocasionar problemas graves,
como puede ser hemorragias de difcil tratamiento. En otras ocasiones es el estadio inicial de una estenosis traqueal.
6. Fstulas traqueoesofgicas. Se han descrito
algunos casos aislados bien como consecuencia de una herida operatoria de la pared posterior de la trquea que llegue hasta la luz
esofgica, bien por un mecanismo compresi-

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vo del neumotaponamiento. Generalmente si

no existe una infeccin aadida, no presenta
problemas y suele cerrar espontneamente.

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8. Situacin incorrecta de la cnula. Lo ms

frecuente es la colocacin de la cnula en el
tejido celular peritraqueal, bien desde el mismo acto operatorio, error inadmisible, o lo
que es ms habitual, una salida posterior
de la cnula del orificio traqueal. Esto ltimo se presenta, sobre todo, en sujetos obesos, con cuello corto, en los que la cnula
suele quedar poco introducida en la trquea
y ante un golpe de tos, movimientos intempestivos, etc. salirse y alojarse en la regin
pretraqueal. Puede presentarse un cuadro
asfctico que puede comprometer la vida del
enfermo. Esta complicacin se puede prevenir realizando la sutura de los bordes de la
incisin cutnea a los de la trquea.

Decanulacin
Cuando los motivos que obligaron a la traqueotoma desaparecen se nos plantea realizar la
decanulacin. La decanulacin no suele presentar problemas en los adultos, pues si el enfermo
soporta la cnula, generalmente la fenestra, tapada ms de 24 horas, tras la realizacin de incluso
de esfuerzos, el sujeto lo podemos decanular. Sin
embargo en el nio, sobre todo si la traqueotoma
ha permanecido durante varias semanas o me-

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ses, el problema de dependencia puede hacer difcil la decanulacin.

Las dificultades de decanulacin, pueden revelar un proceso mecnico obstructivo, tales como:
No haber curado completamente la causa
que indic la traqueotoma.
Un granuloma o espoln traqueal supracanalicular.
Una traqueomalacia.
Una anquilosis crico-aritenoidea.
Una estenosis traqueal, etc.
Otras veces no se encuentra ninguna lesin orgnica en el sector laringotraqueal y la dificultad
de decanulacin se debe a causas psquicas, en
ocasiones ms difcil de solucionar que las orgnicas. Este hecho se da con ms frecuencia
en los nios y en enfermos con retraso mental.
Tambin disponemos de tratamientos quirrgicos
encaminados a restablecer la va area como:
Mtodos endoscpicos. Dilataciones mediante
bujas, microciruga para la exresis de los
granulomas, resecciones parciales de la cuerda
vocal con lser endoscpico.
Mtodos por va externa. Aritenopexia (es la fijacin del cartlago aritenoides al ala tiroidea, separndolo de la lnea media). Aritenoidectoma
(reseccin del aritenoides por va endoscpica o
por tirotoma). Intervencin de Rethi. Reseccin
cricotraqueal.
Tambin se debe pensar en procesos patolgicos sistmicos que pueden originar obstruccin
local en la laringe y va area superior ej:
policondritis recidivante, artritis cricoaritenoidea
por artritis reumatoidea, LED, gota, Sd. Reiter y
granulomatosis de Wegener, etc.

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