INTERPRETACIN ECG PEDITRICO

Dr. Fernando Centeno Malfaz. Dr. Carlos Alcalde Martn. Dr. Eladio Jimnez Mena.
Unidad de Cardiologa Peditrica. Servicio de Pediatra.
Hospital Universitario Ro Hortega.
Si bien hay multitud de protocolos de interpretacin del ECG, hemos elaborado
esta documentacin en base a los protocolos del Hospital San Joan de Deu de
Barcelona, el Hospital la paz de Madrid y el Hospital Gregorio Maran de Madrid,
adems de nuestra propia experiencia.

1.- INTRODUCCIN:
Las ondas del EKG reflejan las fuerzas motrices cardacas:
-

La onda P representa la despolarizacin auricular.

El complejo QRS la despolarizacin ventricular y dentro de l est la

repolarizacin de la aurcula.

El ST es el perodo de inactividad elctrica.

La onda T es la repolarizacin ventricular.

A veces aparece onda U.

El EKG consta de 12 derivaciones:

a) Derivaciones de las extremidades:
-

Tres bipolares: DI, DII y DIII

Tres unipolares de las extremidades: aVR, aVL y aVF

b) Derivaciones precordiales:
-

Tres unipolares precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Las derivaciones de las extremidades las unimos en un sistema hexaxial til

para conocer la direccin del eje elctrico de la onda P y del complejo QRS:
-

Onda positiva: zona donde llega la electricidad

Onda negativa: zona dnde se escapa

Onda bifsica: zona intermedia

Valores normales del EKG:

El EKG da un registro grfico de la actividad elctrica. La velocidad del
registro es de 25 mm por segundo, por tanto:
-

Cada cuadrcula pequea = 1mm = 0,04

Cada cuadro mayor = 5 mm = 0,2

5 cuadrados mayores = 25 mm = 1

Duracin normal ondas e intervalos:

P < 0.09 seg. La P normal es siempre positiva en DI y DII. Una onda P negativa
en DI y DII puede significar:
1. Inversin de electrodos (entre brazo izquierdo y derecho)
2. Dextrocardia.
3. Ritmo nodal.
QRS < 0.10 seg (0.07-0.10 seg)
-

P-R P-Q: 0.12-0.20 seg (en < 16 a: 0.14-0.16 seg)

Q-T corregido: < 0.4 seg (0.32-0.42 seg)

.
QTc = QT / raiz cuadrada de RR; Q-T: hasta final de onda T

Diferencias vs adulto:
1. Frecuencia cardiaca mayor que en adulto
2. Periodos e intervalos ms cortos que en adulto, aumentan con edad
(intervalos PR y QT, duracin QRS)
3. Dominancia derecha en RN y lactantes:
-

Eje cardiaco derecho (+90 a 270)

Fuerzas derechas aumentadas: ondas P elevadas en aVR y

precordiales D y ondas S profundas I y precordiales izquierdas.

Relacin R/S en V1 aumentada y disminuida en V6.

En lactantes y nios pequeos T en V1 invertida (en 1eros tres

das vida puede ser positivas)

A partir de los 8-10 aos es igual al del adulto.

2.- INTERPRETACIN DEL EKG:
Para la correcta interpretacin del EKG consideraremos por orden de lectura:
-

Frecuencia

Ritmo

Eje

Intervalos

Hipertrofia

Infarto

FRECUENCIA CARDACA:
En condiciones normales el latido parte del nodo sinusal o de Keith-Flack
nodo aurculoventricular o de Aschoff-Tawara fascculo de Hiss rama
derecha e izquierda red subendocrdica de Purkinje.
La velocidad de registro papel = 25 mm/seg 25 cuadros pequeos o 5
grandes por segundo. Si 300 cuadros grandes son un minuto hay que dividir
300 entre el nmero de cuadros que existen entre dos latidos consecutivos.
Frecuencias nodos: auricular 75/min, A-V 60/min, ventricular 30-40/min
RITMO:
El nodo sinusal da el ritmo normotrpico a 60-150x en funcin de la edad. El
ritmo sinusal se caracteriza por tener una onda P (y slo una) delante de cada complejo
QRS. Adems la onda P debe ser positiva en I y aVF.
Si este marcapasos no funciona surgen ritmos heterotpicos:
-

Ritmo nodal: originado en el nodo AV a frecuencia de 50-60x

Ritmo idioventricular: originado en ventrculo a 30-40x

Los trastornos de la frecuencia y el ritmo originan arritmias. Causas:

1. Miocardiopatas
2. Txicos: digital, alcohol
3. Irritacin mecnica: catteres
4. Agentes fsicos: electricidad, calor, hipotrmia
5. Metablico: hipertiroidismo, trastornos hidroelectrolticos
Trastornos de la formacin de los estmulos:
a) Normotpicos:
1.- Taquicardia sinusal: FC>100-150x segn edad. Onda P presente. Descartar
fiebre, hipertiroidismo, anemia.

2.- Bradicardia sinusal: FC < 60-100x segn edad. Onda P presente. En atletas,
hipotiroidismo, hipotermia.
3.- Arritmia respiratoria: exageracin del fenmeno normal de aceleracin de la
FC durante la inspiracin y disminucin en la espiracin.
4.- Marcapasos errante o migratorio: alteracin del tamao y la forma de la
onda P que incluso puede negativizarse en algn complejo.

b) Heterotpicos activos:
1.- Extrasstoles:
1.1.- Auriculares: P anormal por foco ectpico de la aurcula, con latido
anticipado, QRS suele ser normal, pausa compensadora incompleta.
1.2.- Nodal: QRS prematuro. La onda P puede preceder (PR < 0,1, ir detrs
o estar incluida en el QRS, no pausa compensadora.
1.3.- Ventricular: el foco est en el ventrculo por lo que no sigue la
conduccin normal y el QRS es ancho y existe pausa compensadora
completa.
Si los extrasstoles se combinan con latidos normales se produce:
bigeminismo, trigeminismo, etc. Es signo de peligro ya que aumenta la
probabilidad de arritmia como la fibrilacin ventricular.

2.- Taquicardia paroxstica:

Es la aparicin brusca de un ritmo cardaco rpido que suele ser ectpico y a
FC de 150-250x.
3.- Flutter o aleteo:
3.1.- Auricular: nace de un foco ectpico auricular. Ondas P idnticas a FC:
250-350x. Van apareciendo QRS de morfologa normal por las P que
conducen.
3.2- Ventricular: se debe a un foco ectpico ventricular a FC de 200-300x.
Aspecto de sinusoide regular.
4.- Fibrilacin:
4.1.- Auricular: de origina de muchos focos ectpicos actividad auricular
catica e irregular: lnea basal irregular sin ondas P a 400-600xy con QRS de
forma normal (ocasionalmente aberrados) con frecuencia entre 120-180x.
Para calcular la FC en este caso: se cuentan los complejos QRS que hay en 30
cuadrados grandes (= 6 segundos) y se hace regla de 3.
Si en 30 cuadrados hay p.e. 10 en 300 habr X.
4.2.-Ventricular: se origina de muchos focos ventriculares con lo que los
complejos son distorsionados e irregulares.

c) Heterotpicos pasivos:
1.- Escape nodal: despus de un complejo normal existe una pausa y a
continuacin un QRS normal tras la estimulacin del nodo AV.
2.- Ritmo nodal: ritmo lento FC 40-50x con QRS normal pero P anormales en
funcin de que zona del nodo se excita.
3.- Marcapasos errante atrioventricular: P negativas con QRS normales pero P
simultean antes, junto y despus del QRS.
4.- Escape ventricular: por depresin de los nodos superiores entra un punto
ventricular a 30-40x con QRS normal.
5.- Ritmo idioventricular: el ventrculo funciona a FC 30-40x pero con QRS
anormal. Si bloqueo AV completo alternan los QRS con P normales en
morfologa y ritmo.
Ejemplos de los trastornos comentados:
CAP alta
CAP baja

CAP no conducida

Marcapaso errante

Taquicardia auricular

Fluter auricular

FA respuesta Ventricular rpida

FA respuesta Ventricular lenta

Arritmias de origen auricular. CAP: contraccin auricular prematura; FA

fibrilacin.

CP nodal

Pausa sinusal y contraccin

nodal descarga
TQ nodal
Arritmias de origen en el ndulo AV
Trastornos en la conduccin de estmulos
a) Sndromes de preexcitacin:
1.- Wolf-Parkinson-White:
Existe onda empastada llamada DELTA en el inicio del QRS con PR corto y
QRS ancho. Se debe a propagacin del estmulo auricular por un haz
aberrante, el Haz de Kent. Puede originar TQ supraventricular. Se visualiza
mejor en las precordiales. Diagnstico:
-

PR corto (<3 a: <0.08, 3-16 a: <0.1, >16a: <0.12)

Onda Delta (retraso inicial QRS)

QRS amplio (<3 a: >0.07, 3-12 a: >0.09, >12a: >0.10)

2.- Long-Ganong-Levine:
Acortamiento del intervalo PR por conduccin a travs del Haz de James.
Tambin puede originar TQ supraventricular.
b) Bloqueo cardaco:
1.- Bloqueo Aurculo-Ventricular de primer grado:
Es un aumento del segmento PR >0,2 (5 cuadritos) medido desde el inicio
de la P hasta el inicio del QRS.
Causas: miocarditis aguda, fiebre reumtica, digital-potasio-quinidina,
degeneracin sistema de conduccin.
2.- Bloqueos de segundo grado:
2.1.- Mobitz I de Luciani-Wenchebach: El PR va aumentando hasta que una
P no conduce (faltar un QRS).
2.2.- Mobitz II: no hay variacin del PR pero de pronto una P no conduce
(no QRS). Puede aparecer como conduccin 2:1, 3:1, etc. Suele
progresar a bloqueo completo.

Bloqueos A-V

1er grado

grado

3er

grado

2.3.-Bloqueo de tercer grado o disociacin AV:

Las aurculas se contraen a ritmo sinusal y el ventrculo con ritmo nodal o
idioventricular:
-

Ondas P normales y rtmicas.

Ninguna relacin entre P y QRS: PR absolutamente variable.

QRS habitualmente aberrados y a frecuencia ms lenta: ms ondas

P que QRS.
Bloqueos de rama

Se debe a un bloqueo del impulso en las ramas derecha o izquierda del haz
de Hiss: se activa un poco antes un ventrculo que el otro QRS ancho.
-

Dos QRS unidos.

QRS > 0.08 en lactantes 0,12 (> 3 cuadrados pequeos)

Pueden verse dos ondas R (R y R)

1.- Bloqueo de rama derecha :

El ventrculo derecho es el ltimo en activarse:
-

Ensanchamiento del QRS en precordiales derechas V1 y V2

R dentada (empastada): rsR en aVR, V1-V2

S empastada en I y V5-V6

Cualquier signo de isquemia queda oculta por este bloqueo.

Frecuente en postoperatorio de ciruga cardiaca.
Bloqueo incompleto de rama derecha:
rsR en V1, QRS normal, voltaje R normal
2.- Bloqueo de rama Izquierda:
El ventrculo izquierdo es el ltimo en activarse:
- QRS amplio con R empastada en V5-V6.
- S empastada en V1-V2

CLCULO DEL EJE ELECTROCARDIOGRFICO

Es conveniente calcular el eje de QRS, pero tambin los de las ondas P y T. la forma
ms sencilla consistira en sumar o restar los complejos u ondas cuyo eje queremos
calcular en las derivaciones clsicas (I, II y III) y trasladarlo al tringulo de Eindhoven.
Una forma ms rpida es localizar un cuadrante usando las derivaciones I y aVF.

y encontrar una derivacin de los miembros (DDMM) con QRS isodifsico (onda
R=S). El eje es perpendicular a ella.

El eje QRS cambia con la edad, estando situado en el RN ms a la derecha, rotando

posteriormente hacia la izquierda.
Eje del QRS
Edad
<1 mes
1-3 mes
3 mes- 3 ao
315ao

Rango ()
30-180
10-125
10-110
20-120

Los ejes de las ondas P y T cambian menos con la edad, y se localizan en

situaciones normales en el primer cuadrante (0-90).
INTERVALOS
Se miden en segundos; velocidad standar 25 mm/seg: 1 mm = 004 seg
a.

Intervalo PR (PQ): Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del

QRS.
Intervalo PR
Max
Edad
<1 mes
0.12
1 mes- 12
0.14
mes
1-3 ao
0.15
3-8 ao
0.17
8-12 ao
0.18
12-16 ao
0.19
>16 ao
0.21
b.

Duracin QRS: El lmite superior vara con la edad: <3 aos, 007 seg; 3-8 aos, 0
08; 8-12 aos. 009; >12 aos, 010 seg. Una duracin claramente aumentada
sugiere bloqueo de la conduccin intraventricular. Un pequeo aumento,
acompaado de voltajes aumentados, sugiere crecimiento ventricular.

c.

Intervalo QT: Vara con la frecuencia cardaca, por lo que se utiliza el QT

corregido (Qtc) calculado segn la frmula de Bazett: Qtc = Qtmedido / raz
cuadrada de RR.

Ritmo sinusal: Presencia de onda P

Frecuencia cardiaca: = 1500/(RR en mm). En este
caso: 1500/12 = 125 lpm
Onda P: <2.5 mm de alto y <0.10 seg de ancho
Intervalo PR <0.20 seg ( 5 mm)
Intervalo QRS <0.10 seg (2.5 mm)
Intervalo QT <0 40 seg (QTc < 0,42-0,44)
Calculo QT corregido= QT/
en este caso: QT=
6 mm= 0,24 seg
RR= 12 mm= 0,48 seg QTc= 0,24/ 0,69 = 0,35
seg
HIPERTROFIA
Es un aumento del tamao muscular del corazn. El eje elctrico se desva hacia
el lado de la hipertrofia.
1.- Hipertrofia Auricular Derecha (B)
Onda P pulmonale: onda P picuda y alta, mayor de 2.5-3 mm de altura.
Causas:
-

Enfermedad vascular pulmonar.

Estenosis tricuspdea.

Atresia tricuspdea.

2.- Hipertrofia Auricular Izquierda (A)

La duracin de la onda P es de mayor duracin y bimodal (la duracin <007
seg. en lactantes y <009 despus). La primera parte de la onda P es la despolarizacin
normal de la aurcula derecha, el

segundo es por despolarizacin de la aurcula

izquierda crecida.
Causas:
-

Dilatacin aurcula izquierda.

Valvulopata mitral.

Insuficiencia Ventricular izquierda.

3.- Hipertrofia Ventricular Derecha

-

R grade en V1y V2 (>20mm).

S ms pequea que R en V1 y S grande en V5-V6 (>7mm)

La R grande se vuelve progresivamente menor en V2-V4.

Desviacin a la derecha del eje > 135.

Onda

T positiva en V1 en un nio mayor de 3 das y menor de 6 aos;

-

Patrn qR en V1

4.- Hipertrofia Ventricular Izquierda

La pared del ventrculo izquierdo es ms gruesa y produce grandes
complejos QRS (derivaciones precordiales).
-

Desviacin del eje hacia la izquierda

S profundas en V1.

R altas en V5 y V6.

Onda Q mayor de 5 mm en V5 y V6.

La suma de profundidad de S en V1 y de R en V5 es mayor de 35 mm.

La T puede ser invertida y asimtrica.

Percentil 98 de ondas R y S
<1 da
1-2 da
3-6 da
1-3 semana
1-2 mes
3-5 mes
6-11 mes
1-2 ao
3-4 ao
5-7 ao
8-11 ao
12-15 ao

Amplitud en V1
Onda R
Onda S
26.1
22.7
26.9
20.7
24.2
16.8
20.8
10.8
18.4
12.4
19.8
17.1
20.3
18.1
17.7
21.0
18.2
21.4
13.9
23.8
12.1
25.4
9.9
21.2

ALTERACIONES DEL SEGMENTO ST

Amplitud en V6
Onda R
Onda S
11.1
9.6
12.2
9.4
12.1
9.8
16.4
9.8
21.4
9.4
22.4
9.9
22.7
7.2
22.6
6.6
24.2
5.2
26.5
4.0
25.4
3.9
23.0
3.7

El segmento ST normal es isoelctrico. No obstante, en los nios puede

ser normal una elevacin o depresin del mismo de hasta 1 mm en las DDMM o
de 2 mm en las Precordiales izquierdas. Criterios de anomala: descenso del ST
seguido de una onda T bifsica, o descenso horizontal aislado de >008 seg de
duracin.

Se

pueden

observar

en:

pericarditis,

isquemia

miocrdica,

intoxicacin digitlica.
ALTERACIONES DE LA ONDA T
Regla: la onda T normal es siempre positiva. Excepcin: En los lactantes y nios
pequeos la onda T es negativa en V1, salvo en los 3 primeros das de vida, en
los que puede ser positiva.
Alteraciones: Onda T picuda: hiperkaliemia. Onda T plana: hipokaliemia,
hipotiroidismo,

intoxicacin

digitlica,

pericarditis-miocarditis.

Onda

invertida: isquemia miocrdica.

INFARTO DE MIOCARDIO
En resumen es la oclusin de una arteria coronaria. Dado que el VI es la
cavidad de mayor pared (necesita ms sangre) es el primero en sufrir la lesin.
La zona infartada representa un espacio de vaco elctrico, el resto del corazn
funciona normal. Trada clsica del infarto agudo:
1. Isquemia: ondas T invertidas.
2. Lesin: elevacin segmento ST
3. Necrosis: ondas Q.
1.- Isquemia:
-

En el EKG aparecen ondas T invertidas, simtricas.

En el corazn normal T siempre positivas en I, II, V2 a V6. En AVR

siempre negativa.

Mejor visualizacin en precordiales (ms cerca de los ventrculos).

2.- Lesin:
Elevacin del ST respecto de la lnea basal. Excepciones:

Infarto subendocrdico (en el que no se afecta todo el espesor del

ventrculo): el ST est descendido.

Digitalizacin.

Paciente sospechoso de isquemia coronaria: al hacer ejercicio puede

descender el ST.

3.- Necrosis:
-

Onda Q patolgica: anchura de 0,04 (un cuadrado pequeo) o que su

amplitud sea la tercera parte del tamao (altura y profundidad) del QRS
total.

Recordar que pueden ser fisiolgicas en DI, DII, V 4 , V5 y AVR.

Localizacin del infarto

Conociendo la anatoma de las coronarias podemos deducir la localizacin del
infarto:
a)

Arteria coronaria derecha: rodea el VD e irriga su cara

posterior infarto posterior.

b)

Arteria coronaria izquierda, se divide en:

Interventricular anterior o descendente anterior infarto anterior.

Auriculoventricular izquierda o circunfleja infarto lateral.

c) La base del VI recibe ramas de la coronaria derecha e izquierda su
oclusin infarto inferior.

1.- Infarto anterior :

-

Ondas Q en V1- V4.

Si slo abarca V1- V2 infarto septal.

2.- Infarto lateral:

-

Ondas Q en DI y AVL

Infarto anterolateral agudo: Q en DI, aVL y V6.

3.- Infarto inferior o diafragmtico:
-

Ondas Q en DII, DIII y AVF.

Elevacin del ST en las mismas.

4.- Infarto posterior:

-

R grande (lo contrario de una onda Q) en V1 y V2.

Q en V6.

Imagen especular.

Depresin del ST en V1 y V2 y a veces en V3.

PERICARDITIS
Los cambios son por lesin subepicrdica y/o derrame pericrdico y
evolucionan con el tiempo:
1. El ST se eleva (suele ser plano o cncavo) en la mayora de las
derivaciones, especialmente las del ventrculo izquierdo. La onda T
puede encontrarse por encima de la lnea basal
.
A los 2-3 das el ST se normaliza y la onda T es pequea pero todava
positiva: puede ser difcil de diferenciar de la normalidad.
2. A las 2-4 semanas el ST se vuelve isoelctrico y las ondas T se invierten.
3. Si existe derrame pericrdico el QRS es de bajo voltaje (< 5mm).

Pericarditis: elevacin del ST en DI, DII, aVL, V5,V6.

ALTERACIONES EKG POR FRMACOS-IONES

1.- Hipercalcemia:
Aparece un acortamiento del intervalo QT
2.- Hipocalcemia:
El QT de alarga.
3.- Hiperpotasemia:
La onda P se aplana, el QRS se ensancha y la onda T es picuda.
4.- Hipocalcemia:
La onda T se aplana o se invierte y aparece la onda U.
5.- Intoxicacin digitlica:
-

Impregnacin digitlica:
QT se acorta
ST y amplitud de la T
de la FC.

Intoxicacin:
PR que puede evolucionar a bloqueo de 2 grado.
BQ sinusal importante o bloqueo seno-auricular.
Arritmia supraventricular (extrasstole auricular o nodal y TQ).
Extrasstoles ventriculares. El bigeminismo-trigeminismo ventricular
y la TQ ventricular son raras en nios.

LECTURAS RECOMENDADAS
1.- Prez-Lescure Picarzo. Gua rpida para la lectura sistemtica del ECG
peditrico. Revista Pediatra de Atencin Primaria 2006; VIII(30): 127-134
(319-326).
2.- Ardura J. Realizacin e interpretacin del electrocardiograma peditrico. An
Pediatr Contin 2004; 2(2):113-8.
3.- Park, MK. Cardiologa peditrica. Serie de manuales prcticos. 2 ed.
Madrid: Harcourt Brace, 1999.
4.- Schwartz PJ, Garson A Jr, Paul T, Stramba-Badiale M, Vetter VL,
Villain E, Wren C. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogarm.
Eur Herat J 2002; 23(17):1329-1344.
5.- Bennhagen RG, Srnmo L, Pahlm O, Pesonen E. Signal-Averaged
Electrocardiography in Normal Newborn Infants. Pediatr Cardiol 2004;25:451-458.
6.- Lindner UK, Dubin DB. Introduccin a la electrocardiografa. Barcelona:
Springer-Verlag Ibrica, 1995.