CAPTULO

Obstruccinintestinal
V.PalomarAlguacil,L.JimnezMurillo,M.C.PalomarMuoz,J.deBurgosMarnyF.J.MonteroPrez
Medicinadeurgenciasyemergencias,Captulo49,321323

patchServlet?publisherName=ELS&orderBeanReset=true&orderSource=ClinicalKey&contentID=B9788490221495000498)

Concepto
Laobstruccinintestinalesunsndromecaracterizadoporladetencincompletaypersistentedel
trnsitointestinaldurantemsde24h.

Clasificacin
Desdeunpuntodevistapatognico,laobstruccinintestinalseclasificaenmecnicauobstructivay
funcional(cuadro49.1(b0010)).
Mecnicauobstructiva.Eltrnsitosedetieneporunobstculoreal,orgnico,yasea
debidoacausasintrnsecas,enlaluzoenlaparedintestinal,oextrnsecas.Sepuedeclasificar
en:
Simple:secaracterizaporuntrnsitointestinalperturbadosintrastornosdela
circulacin.
Conestrangulacin:secaracterizaporuntrnsitointestinalperturbado,con
afeccinvascular.
Funcional.Eltrnsitointestinalnoprogresadebidoaunaparlisis(leoparalticoo
adinmico)oaunespasmointestinal(leoespstico).
Cuadro49.1

leomecnicouobstructivo
Simple
Obstruccindelaluzintestinal:clculosbiliares,cuerposextraos,parsitos,bezoares,
fecaloma,meconioennios
Lesionesintrnsecasestenosantes:

Congnitas:divertculodeMeckel,enfermedaddeHirschsprung,atresia,estenosisy
anoimperforado
Adquiridas:diverticulitis,enfermedaddeCrohn,neoplasias
Lesionesextrnsecasestenosantes
Bandasadhesivas:congnitas,inflamatorias,neoplsicas,adherenciasposquirrgicas
Masasoestructurasextraintestinales:abscesos,quistes,tumores,pncreasanular

Estrangulacin
Interna:invaginacin,herniainterna,brida,vlvulo
Externa:herniasestranguladas

leofuncional
Paraltico
Neurgeno:postoperatoriodecirugaabdominal,distensindeurter,lesinmedular,
hematomaretroperitoneal,pancreatitis,peritonitis
Desequilibrioelectroltico:hipopotasemia
Txico:neumonas,uremia,septicemia
Isquemiaintestinal

Espstico
Intoxicacinporplomo
Porfirias

Clasificacinetiopatognicadelaobstruccinintestinal

Actituddiagnsticaurgente
Clnica
Dolor.Enlaobstruccinmecnicaeldolorsueleserdetipoclicoporladistensin
intestinal,yesexponentedelperistaltismodelucha.Sieldolorsehacecontinuo,localizadoy
degranintensidad,sugiereestrangulacinoperforacin.Enelleoparalticoyenlafase
paralticadelaobstruccinsimpleeldoloresdeintensidadleveomoderada,oincluso
inexistente.
Vmitos.Sonmsabundantesyprecocescuantomsaltoeselniveldelaobstruccinpor

lotanto,puedenfaltarenlasobstruccionesdecolon.Elcontenidodelvmitodependetambin
delnivelenqueselocaliceelobstculoydelafaseevolutiva.Puedeseralimentario,bilioso,
intestinalofecaloideo.
Estreimiento.Esabsolutosilaobstruccinestotal.Enciertasocasionesseevacuanheces
distalesallugardelobstculopormecanismoreflejo.
Distensinabdominal.Esconsecuenciadelaacumulacindegasylquidoproximalmente
alaobstruccin.
Fiebre.Soloaparececuandohayestrangulacinoisquemiadeasasintestinales.

Exploracinfsica
Debeverificarseelestadodehidratacindelpaciente,ascomolaexistenciadefiebre,taquicardiao
hipotensin.
Laexploracinabdominaldebeabarcar:
Inspeccin.Informasobreelgradodedistensin,cicatricesquirrgicasytumoraciones
herniariasenocasiones,enenfermosdelgados,seconstatanperistaltismos.
Palpacin.Generalmentenoesmuydolorosaencasocontrario,hayquesospechar
peritonitisoestrangulacin.Debendescartarsemasasabdominales,yentodosloscasoshay
quepalparminuciosamentelasregionesinguinales,sobretodoenpersonasancianas.
Percusin.Normalmentehaytimpanismo.Lamatidezesindicativadederrameperitoneal.
Auscultacin.Varaenormementesegnelestadioevolutivoyeltipodeobstruccin.Enel
leomecnicopuededetectarsedesdeunincrementodelperistaltismo(fasedelucha)hastaun
silencioabsoluto.Enlaobstruccinintestinalfuncionalparalticanoseauscultanruidos
intestinalesdesdeeliniciodelproceso.
Tactorectal.Deberealizarsesiempreatodopacienteconsospechadeobstruccin
intestinal,perodespusdelaradiografadeabdomen,yaqueconestamaniobrapuede
introducirseaireenlaampollarectal,demodoquesepuedefalsearsuinterpretacin.Enel
tactorectalsebusca:impactacinfecal,ampollarectalvaca,lesinsangranteymasas
tumorales.

Exploracionescomplementarias
Enlaconsultadeurgencias,antelasospechadeobstruccinintestinal,debensolicitarselas
exploracionescomplementariasqueseexponenacontinuacin.

Radiologa
1.Radiografasimpledeabdomen.Serealizapreferentementeenbipedestacinoen

decbitolateralizquierdoconrayohorizontal(serieobstructiva).Aportalossiguientesdatos:
a.Obstruccindeintestinodelgado:asasdistendidasdelocalizacincentralconvlvulas
oplieguesdeKerckringyausenciadegasencolonyrecto.Tambinpuedenencontrarse
niveleshidroareos.
b.Obstruccindeintestinogrueso:asasdistendidasdelocalizacinperifricacon
evidenciadehaustras.
c.leobiliar:aerobiliaconosinclculo,generalmentelocalizadoenlavlvulaileocecalo
deBauhin,juntoaniveleshidroareosdelocalizacincentral.
d.Vlvulo:signodelgranodecafodelseudotumor.
e.Pancreatitisaguda:signodelasacentinela.
f.leoparaltico:distensinoniveleshidroareosgeneralizados,quesedistribuyentanto
enelintestinodelgadocomoenelcolon.
2.Radiografaposteroanteriorylateraldetrax.Informadeunposible
neumoperitoneoodeenfermedadtorcicaysobrelasituacincardiopulmonardelpaciente.

Laboratorio
Lasdeterminacionesquedebensolicitarseylascausasdelasposiblesalteracionessonlassiguientes:
1.Hematimetraconfrmulayrecuentoleucocitarios.Lasprincipalesalteracionesque
puedendetectarseson:
a.Hematocritoelevadoporprdidadelquidos(hemoconcentracin).
b.Hematocritodisminuidoporprdidassanguneaspreviasporvadigestiva(p.ej.,por
uncarcinomadecolon).
c.Leucocitosiscondesviacinizquierda,sihayperitonitisoisquemiaintestinal.
2.Bioqumicasanguneaqueincluyaalmenoslossiguientesparmetros:glucosa,sodio,
potasio,cloro,urea,creatininayamilasa.Puedeencontrarse:hipopotasemia,comocausade
leoparalticohipocloremiaelevacindelascifrasdeureaycreatinina(insuficienciarenal)si
haydeshidratacinhiperamilasemiasilaobstruccinescausadaporpancreatitisaguda.
3.Estudiodecoagulacin.
4.Anteunainsuficienciarenaldebesolicitarseanlisisdeorina,especificandola
determinacindecreatininaysodioparacalcularlafraccindeexcrecindesodio(v.cap.86).
Enestospacientessueleserinferioral1%debidoaquelainsuficienciarenal,cuandoaparece,
esprerrenal.
5.Gasometravenosa.Puededetectarse:

a.Alcalosismetablicahipoclormicaehipopotasmicaenlasobstruccionesintestinales
altasconvmitosintensos.
b.Acidosismetablicaenlosestadosdeshock.

Criteriosdeingreso
Requiereningresohospitalariotodoslospacientesconsospechadeobstruccinintestinal,
independientementedequeseamecnicaofuncionalydesuposibleetiologa.

Tratamiento
Medidasgenerales
Obstruccindeorigenmecnico
ColocacindesondadeLevinendodigestivaconaspiracincontinua.
Canalizacindeunavavenosaperifricayperfusindesuerofisiolgico,alternandocon
sueroglucosadoal5%,araznde2.5003.000mlporda.Semodificasucuantaysereponen
lasprdidasdepotasioenfuncindelestadocardiovascularpreviodelpacienteydelos
resultadosdelestudiobioqumicosanguneorealizado.
Enlasobstruccionesevolucionadasyenlasquesesospechaafeccinvascularseadministran
antibiticosdeamplioespectro,porvaintravenosa,comounodelossiguientes:
Ceftazidima(Fortam,vialesintravenososcon1y2g)endosisde1g/8h.
Cefepima(Maxipime,vialesintravenososcon1y2g)endosisde2g/12h,o2g/8h
enenfermosneutropnicos.
Piperacilinatazobactam(Tazocel,vialescon2+0,25gy4+0,5g)endosisde
4+0,5g/8h.
Meropenem(Meronem,vialescon500mgy1g)endosisde1g/8h,paraloquese
diluye1vialde1gen100mldesuerofisiolgicoyseperfundeen20min.
Ertapenem(Invanz,vialescon1g)endosisde1g/24h.
Sisesospechainfeccinporgrmenesanaerobiosseasocia,aunodelosfrmacos
anteriores,metronidazol(Flagyl,bolsaviaflode100mlcon500mgyde300mlcon
1,5g)endosisde500mg/8ho1,5g/24h.
Enlosenfermoscongraveriesgoquirrgico,oenaquellosenquesesospechequela
obstruccinintestinalsedebeaadherenciasporintervencinquirrgicapreviaoa
carcinomatosis,puedeiniciarsetratamientoconunodelossiguientesfrmacos:
Somatostatina(SomatostatinaNormon,vialescon250g,3y6mg)endosisde

6mg/24hporvaintravenosa,paralocualsediluyeunvialde6mgen500mldesuero
fisiolgicoyseperfundeaunritmode7gotas/min(21ml/h).
Octretida(Sandostatin,ampollascon50y100gOcteotridaGPPharm,
ampollascon500g)endosisde100g/8hporvasubcutnea.

Obstruccindeorigenfuncional
Soloseadministrasueroterapiaenladosiscomentadaanteriormente,exceptoenlaisquemia
mesentrica,enlaqueestindicada,adems,laadministracindeantibiticosdeamplioespectro
porvaintravenosaenlasdosisreseadas.

Tratamientoespecfico
Reduccinmanualdelasherniasincarceradassiemprequeeltiempodeevolucinseainferior
a6h.
Intervencinquirrgicaurgenteoelectivaenlaobstruccinintestinaldeorigenmecnico.
Actualmente,enlasobstruccionesproducidasportumoresseestncolocandostentsenlaluz
delcolonparamejorarelestadohemodinmicoynutritivodelpacienteyrealizarlaciruga
posteriormentedemaneraelectiva.
Enlaobstruccinintestinalfuncionaleltratamientoespecficoestdeterminadoporsucausa.

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