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Sndrome de Abstinencia y

Delirium Tremens
Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

Notas Histricas

1813: Pearson en Observations of Brain fever


describe la clnica de la abstinencia al alcohol y la
denomina acute brain fever of drunkards
drunkards

1813: Sutton en Tracts on delirium tremens, on


peritonitis and on some other inflammatory infections
denomina al sndrome delirium tremens
tremens

Objetivos

Epidemiologa
Definiciones
Patofisiologa
Clnica
Diagnstico
Manejo

Concepto

Es una de las formas de delirio mas frecuentes


en nuestro medio (30-50 %)

Se debe considerar en todo enfermo que


desarrolla ansiedad en los primeros das de
ingreso hospitalario

Mxima expresin en 24-48 h. Disminuye a los


5-7 das

Mecanismos Patognicos
A.

Cantidad de Ingesta

B.

Adaptacin al Alcohol

Cese de la Ingesta

A. Cantidad de Ingesta

Isbells Voluntarios

1955: 10 adictos a la morfina

4 bebieron 266-346 ml de alcohol


7 a 34 das
6 bebieron 383-489 ml de alcohol
48 a 87 das

Kaim, SC et al. Treatment of the Acute Alcohol Withdrawal State: A comparison of four drugs.
Am J of Psych, 1969: 125: 1640-6.

B. Adaptacin

Mecanismos de Adaptacin

Alteraciones de las membranas


neuronales

Alteraciones de los neurotransmisores y


de los neuromoduladores

Hiperactividad del sistema nervioso


simptico

Fisiopatologa: Adaptacin

Receptor GABA (Gamma aminobutyric acid A)

Principal receptor inhibidor


Alcohol crnico: decrece GABA A alfa 1
Responsable de disminuir la actividad neuronal

Receptor NMDA (N-methyl-D-aspartate)

Principal receptor excitador


Alcohol crnico: aumenta NMDA receptor
Responsable de la hiperexcitabilidad neuronal
(receptores del glutamato)

Fisiopatologa: Adaptacin
Con el tiempo se presenta tolerancia a medida
que los receptores GABA se vuelven menos
sensibles a los neurotransmisores y se
precisa mas alcohol para producir un efecto
inhibidor similar.
Si suspendemos bruscamente la ingesta de alcohol,
el nmero de receptores excitadores (glutamato)
permanece, pero sin el efecto supresor GABA

El receptor GABA es el freno


El receptor NMDA es el acelerador

La abstinencia al alcohol es un cerebro


acelerado y sin frenos

C. Cese de la Ingesta

Factores del Sndrome de Abstinencia

Dependencia del Alcohol

Abstinencia:

Voluntaria
Causada por lesin
Causada por enfermedad

Predictores del Sndrome de Abstinencia

Enfermedad infecciosa
Signos de abstinencia y alcoholemia >100 mg/dl
Historia de convulsiones
Historia de episodios de delirio

Diagnstico

Historia
Examen Fsico
Estigmas de enfermedad heptica
Trauma y/o Infeccin
Valores de laboratorio

Enzimas hepticos
Nivel de alcohol

Sistemas Alterados por el Alcohol

SNC
Gastrointestinal
Hepatico
Hematologico
Cardiovascular
Nutricional
Metabolico

DD del Sndrome de Abstinencia

Etiology of depressed level of


consciousness
In non head injured patients

SMASHED

Substrate deficiencies (glucose, thiamine)


Meningoencephalitis or Mental illness
(malingering, psychogenic coma)
Alcohol or Accident (CVA)
Seizures
Hyper-capnia, -glycemia, -thyroid, -thermia OR
Hypo-xia, -tension, -thyroid, -thermia
Electrolyte abnormalities (hyperNa, hypoNa,
hyperCa) and Encephalopathies

Intoxicacin aguda por cocaina


Intoxicacin aguda por anfetaminas
Sepsis
Tirotoxicosis
Infarto
Hipoglucemia
Proceso Intracraneal: trauma/ACVA
Encefalitis/encefalopata

Clinical Institute Withdrawal Assessment


for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

10 items; gravedad mxima 67 puntos:

0- no sintomas
1- Leve
4- Moderado
7- Severo

TA y FC no se correlacionan con la gravedad del s de abstinencia


Tiempo empleado = 2 minutos

Clinical Institute Withdrawal Assessment


for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

Nausea y vomitos
Temblor
Sudacin paroxstica
Anxiedad
Agitacin

Disturbios tctiles
Disturbios visuales
Disturbios auditivos
Dolor de cabeza
Orientacin (0-4 puntos)

Clinical Institute Withdrawal Assessment for


Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

8 = sntomas de abstinencia moderada

indicacin de tratamiento con frmacos

15 = confusin y convulsiones

Sndrome de Abstinencia al Alcohol


Estadio I:
Estadio II:
Estadio III:
Estadio IV:

Temblores
Alucinaciones
Convulsiones
Delirium tremens

No necesariamente secuencial

Secuencia de la Abstinencia al Alcohol

Sndrome
I. Temblores
II. Alucinaciones
III. Convulsiones
IV. Delirium Tremens

Inicio post ltimo trago


6-36 horas
12-48 horas
6-48 horas
3-5 das

Estadio I: Temblores

Sntomas entre las 6 a 36 horas ltimo trago


El 13-71% de los pacientes alcohol-dependientes
desarrollan abstinencia
Se debe a hiperactividad autonmica

Estadio I: Temblores
Sntomas

Temblor
Ansiedad
Agitacin
Insomnio
Diaforesis
Anorexia
Nausea
Palpitaciones

Signos

Taquicardia
Hipertension
Hiperreflexia
Hipertermia

Estadio II: Alucinaciones

Entre las 12-48 horas post ltimo trago


El 3-10 % de las abstinencias presentan alucinaciones
Duracin variable
Habitualmente visual (elefantes rosa)
Ocasionalmente auditiva, tactil (hormigueo), olfativa

Estadio III: Convulsiones

Entre las 6 a 48 horas del ltimo trago


Del 3 al 15% de los pacientes no tratados desarrollan
convulsiones
Grand mal
El riesgo aumenta en relacin al tiempo de abuso de
alcohol
El 40% son episodios aislados
El 30% de los pacientes no tratados presenta DT

Estadio III: Convulsiones

El alcohol es un factor de riesgo independiente


Estudio retrospectivo de 308 pts con nuevas
convulsiones

51-100 g/da =
101-200 g/da =
201-300 g/da =

Nota 10 gm = 1 cerveza

x3
x8
x 20

Estadio IV: Delirium Tremens


In this condition the danger of death is great,
and the mortality is high because delirium
tremens constitutes a major ordeal for the
patients entire system, accompanied or
preceded as it may be by intoxication, disturbed
nutrition, exhaustion and exposure of various
type
Moore, et al. Delirium Tremens: A study of the cases at the Boston City Hospital, 1915-36.
NEJM, 1939: 220: 953-6.

Estadio IV: Delirium Tremens

Comienza entre los 3-5 das post ltimo trago


Se presenta en menos del 5% de los pacientes con
abstinencia
Se caracteriza por desorientacin y confusin global
Mortalidad: 2-10%
Hombres:Mujeres 5,3:1
Causa de muerte: cardiovascular, metablica e
infecciosa

Estadio IV: Delirium Tremens


Sntomas
Confusion
Alucinaciones
Hiper-reactividad

Signos
Hipertension
Taquicardia
Fiebre

DT: Factores de Riesgo

Enfermedad mdica aguda concurrente (OR de 5.1)


Das desde la ltima ingesta (2 o mas das)
Historia previa de convulsiones o DT
Historia de bebedor (larga e intensa)
La edad > 60 aumenta el riesgo de DT (OR 4.7)
Altos niveles de alcohol al ingreso

Por que mueren los pacientes?


Because of the manifold complications
exhibited by patients in their natural setting, it
is exceedingly difficult to arrive at a clear
definition of their mode of death.

Delirium and mortality

275 patients over 1 year, prospectively


enrolled, CAM-ICU and Richmond
Agitation-Sedation scale used
81% delirious at some point during ICU
stay
Compared to well matched controls:
Increased mortality (34% vs 15%)
Increased length of stay (by 10 days on
average)
Adjusted Hazard Ratios: 3.4 for

Mortalidad y Delirium Tremens

Temp > 39 = 45 %
Convulsiones = 25 %
Se asocia con exitus:

Neumonia
Enfermedad Heptica
Hipotension
Trauma

Manejo Histrico

Cataplasmas
Digitalis
Cloroformo
Alcohol
Hidrato de Cloral
Morfina
Puncin Lumbar 1915-1938
Hidroterapia 1930s-sbanas de agua fra
1940s-terapia de shock no-convulsionante
Insulina

Estrategia Teraputica

Reducir los sntomas


Prevenir las convulsiones
Prevenir el delirium tremens
Prevenir las complicaciones
mdicas:
Va area

Manejo
1. Soporte
2. Farmacologico

Benzodiazepinas
Beta Bloqueantes
Clonidina
Carbamazepina
Magnesio
Etanol
Haloperidol
Fenitoina
Propofol
Gabapentina

Soporte

Ambiente tranquilo
Hidracin [dficit de hasta 6 litros con DT]
Correcin electroltica y A-B
Nutricin
Cuidados de enfermera
Monitorizacin de signos y sntomas de
abstinencia

Benzodiazepinas: la piedra de toque

Reduccin de los sntomas de abstinencia con:

Clordiazepoxido
Diazepam
Lorazepam

Reduccin global de las convulsiones (7,7 por 100


tratados)
Reduccin del delirium tremens (4,9 por 100 tratados)
Igual eficacia

Haloperidol

Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion


Reducen la agitacin
Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda
Recomendacin: En agitacin grave se puede asociar
a benzodiazepinas

Carbamazepina (y valproico)

Usada como monoterapia en Europa


Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada
No evidencia clara sobre convulsiones/DT
Recomendaciones:

Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada


Abstinencia recurrente ?

Clometiazol

Hipntico, sedante y anticonvulsionante


Peridos cortos: 24-72 h
Dosificacin variable
Problema: Depresin respiratoria, (volumen)

Clonidina

Acta sobre los receptores presinapticos alfa 2


Suprime el eflujo simptico
Efectiva en sntomas leves y moderados
No disminuye las convulsiones ni el DT

Beta Bloqueantes

Reducen las manifestaciones autonmicas de la


abstinencia
No efectos sobre el SNC
No reducen la incidencia de convulsiones o delirium
tremens
Un estudio mostr aumento del delirium con
propranolol

Fenitoina

No indicada en las convulsiones x abstinencia

Recomendacin: Considerar en epilepsia o TCE

Gabapentina

Recomendacin: Ninguna en este momento

Tiamina

Evidencia de deficiencia en una semana


Del 30-80% de los pacientes son deficientes
La tiamina no reduce las convulsiones o el delirio
Reduce el riesgo de encefalopata de Wernicke
Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 das
Recomendacin: Si. Antes que infundir glucosa

Magnesio

Niveles frecuentemente bajos en el 25-30%


Sntomas similares a los de la abstinencia
Recomendacin: no indicado; tratar si dficit

Propofol

Series de casos en delirio refrectario

Ventajas:

Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h


Infusion continua
Rapida titulacin
Bajas dosis de benzodiazapinas

Recomendacin: Pacientes crticos refractarios a las


benzodiacepinas

Etanol

Efectos GI
Alteraciones metabolicas
Riesgo en la administracin
Hepatico
Hematologico
Neurologico
Nutricional
Recomendacion: No

Etanol: Como tratamiento sustitutivo

Iv, en perfusin continua de 20-100 ml de etanol


en 500 ml de G5% o Salino 0,9%
Mximo: 10 das
Importante monitorizacin:

Local
Sistmica

Holbrook A, et al. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ, 1999: 160: 675-80.
Erwin, et al. Delirium Tremens. Southern Medical Journal, 1998: 91: 425-32.
Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997; 278: 144-51
Chu NS. Carbamazapine: Prevention of alcohol withdrawal seizures. Neurology. 1979; 29: 1397-1401.
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Myrick H, et al. Gabapentin Treatment of Alcohol Withdrawal. Am J of Psych. 1998; 155: 1632.
Karam-Hage M, et al. Gabapentin Treatment for Insomnia associated with Alcohol Dependence. Am J
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Ordoez FJ, Ruiz Santana S. Alteraciones de la conciencia y delirio en UCI. En: Montejo JC, Garca
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Asplund CA, Aaronson JW, Aaronson HE. 3 regimens for alcohol withdrawal and detoxification. The
Journal of Family Practice. 2004; 53:

Specific Regimens: Fielders choice

Monitor q4-8 by CIWA-Ar until score is 8-10 for 24


hours (or shorter interval prn)

Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997;278: 144-51.

Symptom-triggered q hour for CIWA-Ar >8-10:

Chlordiazepoxide 50-100 mg
Diazepam 10-20 mg
Lorazepam 2-4 mg
Assess q1 hour after each dose with CIWA-Ar

Fixed-dose schedule:

Chlordiazepoxide 50 mg q6 x 4 then 25 q6 x 8 doses


Diazepam 10 mg q6 x 4 then 5 mg q6 x 8 doses
Lorazepam 2 mg q6 x 4 then 1 mg q6 x 8 doses
Provide additional as needed with CIWA-Ar >8-10

Quin debe ingresar en la


UCI ?

Carlson RW, et al. Alcohol Withdrawal Syndrome: Alleviating symptoms, preventing progression.
J of Critical Illness. 1998;13: 311-7.

Clinical Institute Withdrawal Assessment for


Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

8 = sntomas de abstinencia moderada

indicacin de tratamiento con frmacos

15 = confusin y convulsiones

CAM ICU SCORE


1. Acute Onset or Fluctuating Course
Absent
Present
acute change in mental status from baseline? OR did the abnormal behavior fluctuate during the past 24
hours?
2. Inattention
Absent
Present
Did the patient have difficulty focusing attention as evidenced by scores less than 8 on either the auditory
or visual component of the Attention Screening Examination (ASE)?
3. Disorganized Thinking
Absent
Present
Does the patient have disorganized or incoherent thinking as evidenced by incorrect answers to 2 or more
of the following 4 questions and/or demonstrate an inability to follow commands?
Questions (Alternate Set A and Set B): 2 sets of logic questions (does a stone float? Does a leaf float?)
4. Altered Level of Consciousness
Absent
Present
Is the patients level of consciousness anything other than alert (e.g. vigilant, lethargic or stuporous), or is
VAMASS < or > 3 (and not decreased due to sedation)?

Alert: Looks around spontaneously, fully aware of environment, interacts appropriately.


Vigilant: Hyperalert.
Lethargic: Drowsy but easily aroused. Unaware of some elements in the environment, or no appropriate
spontaneous interaction with interviewer. Becomes fully aware and appropriate with minimal noxious stimulation.
Stupor: Becomes incompletely aware with strong noxious stimulation. Can be aroused only by vigorous and
repeated stimuli. As soon as stimulus removed, subject lapses back into unresponsive state.

Overall CAM ICU Score:


If 1 + 2, and either 3 or 4 is present, patient has delirium.

Yes

No

Insuficiencia Respiratoria
GCS < 9-10
> 40 aos
Enfermedad cardiaca
Inestabilidad Hemodinmica
Alt graves del Eq A-B
Infeccin grave

Patologa GI
Temp > 38
Rabdomiolisis
Historia de convulsiones o DT
Exceso de benzodiazepinas o
clotimazol