EXPEDIENTE N

SOLICITAMOS SEPARACION CONVENCIONAL.

Seores de la Gerencia de Asesora Jurdica.

Oficina de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior.
SEOR ALCALDE DEL CONCEJO DISTRITAL DE SAN JUAN DE MIRAFLORES
XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX, de
nacionalidad Peruana, identificada con DNI N 07865704, domiciliada en, la Av. Gral. Csar Canevaro
N 365, Urb. El Arenal, distrito de San Juan de Miraflores, provincia y departamento de Lima; y,
XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX, de nacionalidad Peruana, identificado con DNI
N 07256035, domiciliado en el Jr. Jos del Carmen Verstegui N 851, distrito de San Juan de
Miraflores, provincia y departamento de Lima.
Nos presentamos ante su Despacho y decimos que:
contrajimos matrimonio el 16 de julio el ao de 1999, en la Municipalidad de San Juan de Miraflores;
por tanto, declaramos bajo juramento, que luego de haber dialogado sobre nuestra situacin, hemos
llegado al acuerdo indubitable de separarnos, iniciando ante la Municipalidad de su digna Direccin el
Procedimiento No Contencioso de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior, regulado por la Ley
N 29227 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 009-2008-JUS, para lo cual adjuntamos
los documentos requeridos y que responden a la verdad de los hechos que en ellos se consigna,
sujetndonos a las responsabilidades civiles, penales y administrativas, de conformidad con lo
establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N 009-2008-JUS, para tal efecto suscribimos el
presente documento y estampamos nuestra huella dactilar.
Asimismo, indicamos bajo juramento que nuestro ltimo
domicilio conyugal fue en la Av. Gral. Csar Canevaro N xxxx, Urb. El Arenal, distrito de San Juan
de Miraflores, provincia y departamento de Lima
En tal sentido acompaamos los siguientes documentos:

Acta de Conciliacin con acuerdo Total N 239-2014 CCG/SJM, respecto a nuestra menor hija.

Declaracin jurada de carecer de bienes sujetos al rgimen de sociedad de gananciales.

Declaracin jurada del ltimo domicilio conyugal.

Declaraciones juradas de correo electrnico.

Recibo de pago por derecho de Separacin Convencional.

San Juan de Miraflores, 09 de marzo del 2015.

__________________________

__________________________

firma

firma

Telfono de contacto: xxxxxxxxxxxxx