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    ESCUELA DE FUTBOL INFANTIL JUVENIL

    PERICES
    INFORMACIN MDICA PARA SER USADA EN CASO DE NECESIDAD
    Necesita
    medicamentos
    especiales? En caso de ser afirmativo
    indique cuales:

    Necesita dieta especial? En caso de


    ser afirmativo indique cual:

    Tiene alergias? En caso de ser


    afirmativo indique cuales:

    INFORMACIN PARA SU LOCALIZACION PARA SER USADA EN CASO DE NECESIDAD


    Padre

    Madre

    Direccin:

    Direccin:

    Telfono/celular:

    Telfono/celular

    Nombre y firma del padre

    Nombre y firma de la madre


    Nombre hijo/a

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