Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

DIAGNSTICO, ESTUDIO Y TRATAMIENTO
Autor

Dr. Calixto Hernndez

Servicio

Hematologa

Participan
Anatoma Patolgica, Laboratorio Clnico,
Microbiologia, Banco de Sangre, Imagenologa, Medicina Nuclear,
Farmacia, Inmunologa, Biologa molecular y gentica, Ciruga
General, Gastroenterologa
INTRODUCCIN
Las leucemias mieloides agudas (LMA) son el resultado de la malignizacin de un
precursor hematopoytico precoz, que provoca que esta clula de lugar a una
progenie que no es capaz de diferenciarse pero continua proliferando de forma
incontrolada, lo que trae como consecuencia la rpida acumulacin de clulas
mieloides inmaduras en la mdula sea. Estas clulas, llamadas blastos,
progresivamente reemplazan al tejido hematopoytico normal, provocando una
reduccin en la produccin de leucocitos, hemates y plaquetas, y con el tiempo
pasan al torrente circulatorio infiltrando el bazo, los ganglios, el hgado y otros
rganos vitales.
OBJETIVOS

Confirmar o realizar el diagnstico preciso de esta enfermedad

Determinar el pronstico en cada paciente.

Establecer en cada caso la estrategia teraputica ms adecuada que nos

permita lograrla la curacin o una sobrevida prolongada.

DESARROLLO
Se consideran las siguientes etapas:

Diagnostico de certeza y clasificacin

Determinacin del pronstico.

Definicin y aplicacin de la estrategia teraputica

Evaluaciones peridicas posteriores a finalizar el tratamiento.

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Clasificacin
Las LMA pueden ser clasificadas por una variedad de formas incluyendo la
morfologa, marcadores de superficie, la citogentica y la expresin de oncogenes.
Es muy importante la distincin entre LMA y leucemia linfoide aguda (LLA) ya que
difieren sustancialmente en aspectos pronsticos y teraputicos. Dentro de cada
subgrupo de las LMA hay tambin diferencias.
Morfologa
El grupo cooperativo Franco-Americano-Britnico (FAB) ha subdividido las LMA en
ocho subtipos basados en la morfologa y la citoqumica.
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7

-Mieloctica mnimamente diferenciada

-Mieloctica sin maduracin
-Mieloctica con maduracin
-Promieloctica
-Mielomonoctica
-Monoctica
-Eritroleucemia
-Megacarioctica

Inmunofenotipo
Los anticuerpos monoclonales que reaccionan con los antgenos de superficie han
sido utilizados para clasificar las LMA. A continuacin se relacionan los que con
mayor consistencia muestran su positividad:
-Estirpe
-Estirpe
-Estirpe
-Estirpe

mieloblstica:
promieloctica:
monoctica:
mielomonoctica:

-Estirpe eritroblstica:
-Estirpe megacarioblstica:

CD11, CD13, CD15, CD33, CD117, HLA-DR

CD11, CD13, CD15, CD33
CD11, CD13, CD14, CD33, HLA-DR
CD11, CD13, CD14, CD15, CD32, CD33, HLA-DR
Glicoforina, espectrina, antgenos ABH,
anhidrasa carbnica I, HLA-DR
CD34, CD41, CD42, CD61, Factor von Willebrand

Las LMA que expresan marcadores de ms de una lnea han sido reconocidas
desde los inicios de los aos 80 del siglo pasado y existen controversias para su
diagnstico y clasificacin. Se ha propuesto un criterio estricto simple (la expresin
de dos o ms marcadores de la lnea opuesta) para identificar estos casos, como
es el ejemplo de las LMA con antgenos linfoides positivos. Se considera que el
verdadero valor de estos antgenos est en que definen un fenotipo leucmico que
puede ser usado en la deteccin de la enfermedad residual mnima.

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Citogentica y biologa molecular

En la mayora de los casos de LMA (80 %) hay alteraciones cromosmicas
numricas o estructurales. Incluso en aquellos pacientes que se informa un
cariotipo normal, se sospecha que existan lesiones genticas an no detectables
por los actuales mtodos diagnsticos. En la siguiente tabla se muestran las
principales alteraciones citogenticas halladas hasta el momento:
Alteracin
citogentica

Variante
FAB

t(8;21)(q22;q22)

M2

Inv(16)(p13q22)

M4eo

t(16;16)(p13;q22)

M4eo

t(15;17)(q21;q11)

M3

Otras variantes que

involucran al 17q11:
t(11;17)(q23;q11)
t(5;17)(q32;q11)
t(11;17)(q13;q11)
+8
Cariotipo normal
Alteraciones del
11q23 y sus variantes
t(4;11)(q21;q23)
t(9;11)(p22;q23)
t(11;19)(q23;p13.1)
t(11;19)(q23;p13.3)
t(6;9)(p23;q34)

Frecuencia en
adultos
-5-8% (< 55 aos)
-Rara (> 55 aos)
-10% (< 45 aos)
-Rara (> 45 aos)
---15% (< 45 aos)
-Rara (> 45 aos)

Genes de fusin
resultantes

AML1/ETO
CBF/MYH11
---

PML-RAR

----

PLZF-RAR
NPM-RAR
NuMA-RAR

10%
15-20%

-------

5-7%

MLL

M4, M5

----

M2

<1%

MLL/AF4
MLL/AF9
MLL/ELL
MLL/ENL
DEK/CAN

t(3;3)(q21;q26)

----

3-5%

Ribophorin/EVI1

5/del(5q)

M6

<10% (< 45 aos)

>10% (> 45 aos)

----

7/del(7q)

M6

<10% (< 45 aos)

>10% (> 45 aos)

----

M3

----

Los estudios moleculares en la actualidad son parte de la evaluacin moderna de

las LMA para detectar los reordenamientos de genes y son ms sensibles que la
citogentica en la deteccin de las anomalas genticas. Otras alteraciones
moleculares encontradas en las LMA son las alteraciones del oncogn N-ras
observada en 25 % de las LMA.
Clasificacin de la OMS

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Es la clasificacin que en los ltimos aos ha ido ganando cada vez ms

aceptacin, al aunar los recientes conocimientos incorporados en cuanto a los
aspectos citogenticos, y el papel de la mielodisplasia y el tratamiento citoststico
previos. Adems, promulga la existencia de al menos 20 % de blastos en mdula
sea para realizar el diagnstico de LMA.

Clasificacin OMS

LMA con anomalas citogenticas caractersticas o recurrentes

LMA con t(8;21)(q22;q22); (AML1/ETO).

LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBF/MYH11).

Leucemia promieloctica aguda (LMA con t(15;17)(q22;q12); (PML/RAR) y

variantes).
LMA con anomalas en 11q23 (MLL).

LMA con displasia multilinaje

LMA y SMD, relacionado con la terapia

LMA y SMD en relacin con frmacos alquilantes.

LMA relacionada con el inhibidor de la topoisomerasa II.

LMA sin otra especificacin

LMA, mnimamente diferenciada (clasificacin FAB M0).

LMA sin maduracin (clasificacin FAB M1).

LMA con maduracin (clasificacin FAB M2).

Leucemia mielomonoctica aguda (LMMA) (clasificacin FAB M4).

Leucemia monoblstica aguda y leucemia monoctica aguda (clasificaciones

FAB M5a y M5b).
Leucemias eritroides agudas (clasificaciones FAB M6a y M6b).

Leucemia megacarioblstica aguda (clasificacin FAB M7).

LMA/trastorno mieloproliferativo transitorio en el sndrome de Down.

Leucemia basoflica aguda.

Panmielosis aguda con mielofibrosis.

Sarcoma mieloide.

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Diagnstico positivo de la LMA

El diagnstico de una leucemia mieloide aguda se basa en los resultados del

medulograma y la biopsia de mdula sea que generalmente son
hipercelulares, con la presencia de 20 a 100 % de clulas blsticas.

Diagnstico diferencial
El diagnstico de LMA generalmente no es complicado pero en ocasiones es
necesario descartar algunas enfermedades:

Aplasia medular

Mielodisplasias

Infiltraciones de la mdula sea por neoplasias de clulas redondas

Reacciones leucemoides

Mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales

Factores pronsticos
Factor
Edad

Buen pronstico
< 45 aos

Antecedentes

----< 25,000 x mm3

Conteo de leucocitos
Inmunofenotipo
Variedad FAB

Mal pronstico
< 2 > 60 aos
Leucemias secundarias
Mielodisplasia previa
> 100,000

Presencia del antgeno

CD34
M2,M3, M4 con eosinofilia
M0,M6,M7
-

Leucemia extramedular

-----

Presente

LDH

Normal

Aumentada

Especial atencin se le debe prestar al estudio citogentico al diagnstico, pues su

implicacin pronstica debe guiar la estrategia de tratamiento, determinando la
conducta a seguir especficamente en la etapa de post-remisin.
Grupo pronstico

Citogentica
t(8;21)

Favorable

t(16;16) o inv 16
t(15;17)

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Intermedio

Cariotipo normal o cualquier otro resultado

no especificado como favorable o desfavorable
Alteraciones del 11q23 y 3q26
t(6;9)

Desfavorable

Trisoma 8
Deleciones parciales o totales de cromosomas 5 y 7
Cariotipos complejos

Estudios complementarios en la LMA

Estudios mnimos inmediatos para determinar si existe una urgencia

leucmica (CID, hiperleucocitosis, lisis tumoral):

Estudios microbiolgicos (bacteriolgicos y micolgicos):

Hemograma completo
Creatinina, uratos, ionograma, calcio, fsforo
Coagulograma, fibringeno, PDF, dmeros-D
Gasometra
Hemocultivo
Urocultivo
Exudado nasal,
Exudado farngeo
Coprocultivo
Cultivo de lesiones o secreciones.

Otros estudios

Citoqumica en sangre perifrica y medula sea

Muramidasa en sangre y orina
Cuantificacin de inmunoglobulinas
Eritrosedimentacin
Qumica sangunea: glicemia, bilirrubina, TGP, TGO, FAS, LDH
Radiografia de trax
Ultrasonido abdominal
Serologas: VDRL, HIV, HTLV-I, VHB, HBC
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Cituria
Marcadores inmunolgicos en sangre y mdula sea
Cariotipo en mdula

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Estudios moleculares para la deteccin de los posibles reordenamientos

gnicos descritos, especialmente los relacionados con el PML/RAR, el
AML1/ETO y las variantes del 11q23.
Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR): citolgico, microbiolgico y
citoqumico al diagnstico en los casos con sospecha clnica de
infiltracin del sistema nervioso central (SNC), principalmente en las
variantes con componente monoctico, y en todos los casos que logren la
remisin completa con la induccin (por ser este un probable santuario
de la enfermedad), aplicando inyeccin simultnea de la primera dosis
de quimioterapia intratecal (ARA-C 100 mg)
Tratamiento de la LMA (no promieloctica)
En la ltima dcada, aunque han mejorado los resultados del tratamiento de la
LMA, stos continan siendo modestos, y en la prctica la mayor parte de los
pacientes sucumben ante una enfermedad que reaparece y progresa despus de
una respuesta inicial, o que resulta refractaria desde sus inicios a la quimioterapia.
Por ello las LMA siguen implicando un gran reto teraputico dentro del campo de
las hemopatas malignas.
Dentro de los recientes avances que han permitido incrementar los ndices de
remisin completa, sobreviva global y libre de eventos estn los siguientes:

Progreso en las medidas teraputicas generales y de soporte que han hecho

posible la utilizacin de tratamientos ms intensivos, con el empleo de
factores estimulantes de colonias y la constante introduccin de terapia
antimicrobiana ms eficaz y de mayor espectro de accin.

La identificacin de las alteraciones citogenticas y sus contrapartidas en los

reordenamientos moleculares, su correlacin pronstica y el subsecuente
ajuste del tratamiento de acuerdo al grado de riesgo que cada una implica.

Progreso en la quimioterapia antileucmica especfica, fundamentalmente

en la fase de post-induccin.

Mejora de los protocolos de trasplante hemopoytico, con la introduccin

de esquemas de toxicidad reducida y no mieloablativos que han conseguido
extender su uso a pacientes de mayor edad; adems del empleo de
combinaciones inmunosupresoras ms ptimas para la profilaxis de la
enfermedad injerto contra hospedero, ampliacin de las fuentes de clulas
progenitoras, en especial la sangre perifrica y una mejor identificacin de
posibles donantes emparentados o no, mediante tcnicas moleculares de
mayor resolucin.

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Tratamiento para los pacientes de hasta 60 aos de edad

Es el grupo en el que se obtienen los mejores resultados. Contar con una fase de
induccin y otra de tratamiento post-remisin. Previo a la teraputica citosttica se
aplicarn las siguientes acciones de carcter general:

Medidas generales
Colocacin de un catter venoso central
Aislamiento protector simple

Terapia antimicrobiana profilctica:

cido nalidxico 500 mg c/6 h, o cipro o norfloxacina 500 mg c/12 h

Nizoral 200 mg x da,

Sulfaprim 2 tabletas cada 12 h

Tiabendazol 2 tabletas de 500 mg al acostarse, durante tres das

Alopurinol: 300 mg x da. Debe comenzar 36 horas antes de la

quimioterapia y mantenerse por diez das

Profilaxis y tratamiento del sndrome de lisis tumoral: hidratacin y

diurticos, alopurinol, alcalinizacin con bicarbonato i.v, hidrxido de
aluminio

Tratamiento de la CID: heparina , plasma fresco, crioprecipitado

Tratamiento de la hiperleucocitosis (conteo de leucocitos > 50 000 x mm3

en las variedaes M4 y M5 y > 80 000 en el resto)
Leucofresis
Hydroxiurea: 3 g x m2
Leucoferesis + hydroxiurea
Ciclofosfamida 60 mg/kg + diuresis forzada
No utilizar citosina arabinsido
No realizar puncin lumbar
Postergar la transfusin de glbulos

Medidas de sostn durante el perodo de aplasia

Transfusin de glbulos si hemoglobina < de 10 g/dL
Transfusin de plaquetas si conteo < de 20 000 x mm3

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Antibioticoterapia de amplio espectro si fiebre:

aminoglucsido +
cefalosporina de tercera generacin + vancomicina; reevaluar la
conducta cada 72 horas
El empleo de factores estimulantes de colonias no se recomienda
durante la induccin, en tanto si tienen indicacin para los perodos de
aplasia post-tratamiento de intensificacin.

No postergar el tratamiento de induccin

Tratamiento especfico

Induccin
Objetivos:
o Restablecer cuanto antes la funcin medular
o Reducir la carga tumoral de aproximadamente 1 x 1012 clulas leucmicas a menos de 1 x 109 (nivel no detectable morfolgicamente)
o Alcanzar por tanto la remisin completa, definida cuando estn
presentes los siguientes parmetros:
Recuperacin de conteos celulares en sangre perifrica (Hb> 10
g/dL, plaquetas >100 x 109/L, neutrfilos >1000 x 109/L)
No evidencia de leucemia extramedular
Menos de 5 % de blastos en mdula sea, sin tener ninguno de
ellos fenotipo leucmico o marcadores morfolgicos de
malignidad; por ejemplo, bastones de Auer.
La citosina es el agente ms activo en la LMA y la estrategia de su
administracin es mantener una concentracin adecuada durante varios
das. Desde hace tres dcadas y hasta el momento actual el esquema
ms utilizado es el 3 + 7:
o Citosina arabinsido: 100 mg x m2/IC/diario/ das 1 7
o Rubidomicina: 60 mg x m2/IV/diario/ das 1 - 3
Si no se obtiene remisin completa con este primer ciclo se aplicar el
siguiente esquema:
o Citosina arabinsido: 500 mg/m2/i.v en 3 h c/12 h /das 1-2 y 6-7
o Rubidomicina: 60 mg x m2/IV/ das 3-5

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En caso de no obtenerse la remisin completa se considerar como un

caso refractario o resistente:
o

Aplicar esquemas de rescate alternativos.

Tratamiento post-remisin: si se obtiene remisin se seguir la siguiente

pauta teraputica:
El tratamiento post-remisin debe considerarse siempre como un
tratamiento intensivo, el que podr ser con quimioterapia (altas dosis de
ARA-C) y/o trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TCPH),
autlogo o alognico, de acuerdo al grupo pronstico y la posibilidad de
contar con donante.
Pacientes con citogentica desfavorable (CD) o que no cuenten
con estudio citogentico
o Tan pronto se conozca de la ubicacin de un paciente dentro de este
grupo, se deben encaminar los esfuerzos a la bsqueda de un
donante emparentado histocompatible y en cuanto est disponible
proceder a realizar un TCPH alognico convencional si edad<45 aos
o con esquema de toxicidad reducida si est entre 45 y 60 aos;
hasta tanto se debe proceder con la intensificacin con quimioterapia
(hasta 3-4 ciclos si posibilidad de TCPH alognico y solo 2 ciclos si no
tiene donante y es tributario de TCPH autlogo)
o La posibilidad de TCPH de donante no emparentado e histocompatible, en este grupo pronstico, debe valorarse de forma individual
en cada caso, teniendo en cuenta la relacin riesgo-beneficio.
o De no ser posible un TCPH alognico, se debe seguir igual estrategia
que en los de riesgo intermedio (CI).
Intensificacin con quimioterapia
o Citosina arabinsido: 3 g x m2/i.v en 3 h cada 12 h, das 1, 3 y 5
Realizar 2 ciclos, con intervalos de 4-5 semanas, y despus decidir la
conducta a seguir:
Pacientes con citogentica favorable deben recibir otro ciclo
similar a los anteriores y observar posteriormente

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11

Pacientes con citogentica intermedia deben ser evaluados para

TCPH autlogo
intensificacin con trasplante alognico o autlogo
o Ver tabla inmediata
Tratamiento de la LMA refractaria o en recada

Refractaria: se considerar un caso como refractario cuando no obtiene

remisin despus de un ciclo de induccin estndar 3 + 7 y otro con dosis
intermedia de ARA-C.

Tipo de trasplante
Alognico convencional

Alognico de toxicidad
reducida

Autlogo

Requerimientos
1. Pacientes con citogentica desfavorable o sin estudio citogentico
2. < de 45 aos de edad

C
o

3. Donante HLA idntico

1. Pacientes con citogentica desfavorable o sin estudio citogentico

2. Pacientes entre 45 y 60 aos de edad

3. Donante HLA idntico

1. Pacientes con citogentica intermedia

2. Pacientes c/citogentica desfavorable o sin estudio

citogentica, sin donante HLA idntico

Si el paciente contara con donante HLA idntico, emparentado o no, se

pudiera proceder a realizar TCPH alognico directamente, aprovechando
el enrgico efecto antitumoral del rgimen condicionante; lo ideal fuera
hacerlo despus de alcanzar la RC con un esquema alternativo o de
rescate de los abajo sealados para LMA en recada.
De no contar con donante, se puede intentar la RC con el empleo de
quimioterapia alternativa o con regmenes ms experimentales:
o Gemtuzumab (Mylotarg): es un anticuerpo monoclonal humanizado
anti-CD33 combinado con un potente agente citotxico, la
calikeamicina. La dosis recomendada es de 9 mg x m2 en infusin i.v
de 4 h, repitiendo la misma dosis 2 semanas despus.

12

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

o Inclusin en los regmenes de tratamiento de inhibidores de la Gp

(producto del gen de resistencia multidroga), como es el caso de la
ciclosporina- A.
o Empleo de nuevos anlogos de nuclesidos, como el clofarabine:
40 mg x m2, i.v diario por 5 das, cada 3-6 semanas.
o Inhibidores de la farnesyl-transferasa: tipifarnib (Zarnestra)
o Anticuerpos monoclonales anti-factor de crecimiento endotelial
vascular en combinacin con mitoxantrone.

Recada: la estrategia estar dirigida a lograr una segunda remisin completa. Para ello se puede aplicar un esquema de induccin alternativo o de
rescate si la recada es precoz (menos de un ao desde del diagnstico). En
caso de una recada tarda (posterior al ao desde el diagnstico) se puede
intentar administrar el mismo esquema inicial con que se consigui la primera remisin completa. Luego se debe proceder a realizar TCPH alognico si
se cuenta con donante, o tambin se puede intentar con autlogo si no hay
donante. En el contexto de la recada es posible tambin realizar TCPH alognico directamente si existe donante y la enfermedad no resulta agresiva.

Esquemas de quimioterapia alternativos o de rescate

N
1
2
3

4
5

Producto

Dosis

Va

Tiempo

Fecha

ARA-C
Rubidomicina
Ciclosporina
ARA-C
VP-16:1,8 g/m2
en NaCl 0,9%
(0.4 mg/mL)
Ciclofosfamida
150 mg/kg**
Mitoxantrone

3 g/m2/da
45 mg/m2
16 mg/m2/da
2-3 g/m2

i.v en 2 h
i.v en bolo
i.v en infusin
i.v en 2 h c/12 h
i.v en infusin
contnua por
24 a 48 h*

5 das
3 das

D1-5
D6-8
D6-8
D 1-3-5-7

175 mL/m /h
/h)(70 mg/m
2

50 mg/kg en

Fludarabina
ARA-C

dextrosa 5%
12 mg/m2
100 mg/m2
5 mg/m2
500 mg/m2
30 mg/m2/da,
2 gr/m2/da,

CSF-G

5 g/kg/da

VP-16

Mitoxantrone

+ ARA-C

Mitoxantrone
Fludarabina

7 mg/m2
15 mg/m2

i.v en 2 h***
i.v en 1 h
i.v en 1 h
i.v en 1 h
i.v en 2 h, c/12 h

cada 12 h

Otras dosis
cada 24 h
D 1-5
D 1-5
D 1- 6
das 1-5
das 1-5
D 0- a recuperacin de
neutrfilos
das 1,3,5
das 1-5

13

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

CSF-G

5 g/kg/da

ARA-C

1 g/m2

en 1 h, c/12 h

D 0 - a recuperacin de
neutrfilos
D 1-5

Rubidomicina
liposomal

125-135 mg/m2

i.v

D1-3

1 gr/m2/da

i.v en infusin
continua

D 1-4

ARA-C

(*) Al terminar el etopsido se debe comenzar con la administracin de lquidos a 150 ml/m2/h

por

hasta 24 horas despus de completada la quimioterapia.

(**) Dosis total: 1 dosis: 6-12 h post final VP-16
(***) 2 h despus de cada dosis: furosemida 20 o ms mg i.v para mantener el flujo urinario
encima de 100 ml/h hasta 24 hrs despus de terminada la quimioterapia.

Tratamiento de los pacientes mayores de 60 aos

La experiencia acumulada en los ltimos aos, indica que la biologa de la LMA en
el anciano es diferente a la de los enfermos ms jvenes, evidenciado por:

Existencia de sobre-expresin del gen de resistencia multidroga

Mayor incidencia de alteraciones citogenticas desfavorables

Comprobacin de mielodisplasias previas o no reconocidas hasta ese

momento

Menor tolerancia al tratamiento citosttico

Toda agravada asociacin y el dao provocado por otras enfermedades

crnicas concomitantes y el probable deterioro del estado general.

Por todo lo anterior se aconseja adecuar el tratamiento a las condiciones de cada

paciente, optando entre las posibilidades que ofrece una quimioterapia
intensiva(pero adaptada a este grupo etreo), la quimioterapia a bajas dosis y el
tratamiento meramente paliativo.

Quimioterapia intensiva

Medidas generales: son iguales para este grupo, a excepcin del empleo
de los factores estimulantes de colonias, que s se recomiendan emplearlos
incluso durante el perodo de aplasia post-induccin.

Tratamiento especfico

Induccin

14

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

Citosina arabinsido: 100 mg x m2/IC/diario / das 1 - 5

Rubidomicina: 45 mg x m2/IV/diario / das 1 - 2

Si no se obtiene remisin completa con este primer ciclo se considerar

como enfermedad refractaria, tributaria de esquemas alternativos.
Consolidacin
Se aplicar un ciclo igual al esquema anterior.

Intensificacin
Citosina arabinsido: 500 mg x m2 , EV en 2 hrs, cada 12 hrs, das 1-4
Rubidomicina: 45 mg x m2, EV en bolo, das 5 y 6
Los pacientes <70 aos, con donante emparentado histocompatible, citogentica desfavorable y/o mielodisplasia comprobada pueden ser intensificados empleando esquemas de TCPH alognicos no mieloablativos
Aquellos casos <70 aos, solo con citogentica desfavorable y sin
donante pueden ser intensificados con TCPH autlogo.
El resto de los pacientes deben ser intensificados con quimioterapia.
Los pacientes refractarios o en recada sern tratados con regmenes a
bajas dosis de quimioterapia o con medidas paliativas.

Quimioterapia a bajas dosis

COAP
Ciclofosfamida

i.v o v/o

100 mg/m2

D 1-5

Vincristina

i.v

14 mg/m2

D1
(dosis total 2 mg)

Citosina arabinsido

i.v o SC

100 mg/m2

D1-5

Prednisona

v/o

40 mg/m2

D1-5

Citos
na
arabinsid
i

o: 10 mg SC, cada 12 hrs, por 14 das, cada 28 das

Se aplicarn tantos ciclos como sean necesarios hasta alcanzar la mxima

respuesta posible en cada paciente.
Tratamiento paliativo

15

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

Se podrn emplear cualquiera de las siguientes medidas, de forma aislada o

combinndolas indistintamente de acuerdo al juicio mdico y a las necesidades
individuales de los pacientes.
6-mercaptopurina
Ciclofosfamida
Metotrexate

mg

50-100 mg

v/o

50-100

v/o

diario o das alternos

v/o

1 vez/semana

15
mg/m2

Factores estimulantes
de
colonias
granulocticas

5 g/kg
peso

SC

diario o das alternos

diario si CAN <500/mm3

o neutropenia febril con
CAN <1 000/mm3

100-150
3 v/semana si requeriSC
mientos transfusionales
U/kg de peso
Transfusiones de concentrados de hemates y/o plaquetas, si anemia sintomtica

Eritropoyetina
o

trombocitopenia con sangrados

Tratamiento de la LMA promieloctica

Se establecer el protocolo confeccionado por el IHI que esta actualmente en
reevaluacin
COORDINACIONES CON OTROS SERVICIOS
Se establecern las coordinaciones con los distintos servicios para la realizacin de
las investigaciones que permitan diagnosticar la enfermedad el estadio y la
decisin del tratamiento.
Ingresos
Los pacientes se ingresaran en el servicio de Hematologa y procedern de los
otros servicios del hospital, de los hospitales del segundo nivel de atencin y de la
consulta intrahospitalaria.
Consulta
Los pacientes sern seguidos ambulatoriamente en la consulta de hemopatias
malignas del servicio de hematologa. La quimioterapia se le administra en el rea
designada para esta funcin en el hospital
EVALUACIN Y CONTROL
Estructura

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

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Los recursos humanos fundamentales estarn integrados por los

especialistas de Hematologa en coordinacin con el responsable del
protocolo.

Los recursos materiales son los disponibles en el hospital para el estudio y

tratamiento de estas neoplasias.

Procesos

Incluir a todos los pacientes en la base de datos de hemopatas del servicio.

Resultados

Lograr 80 % de RC

Lograr un sobrevida global y libre de enfermedad de 50 % a los 3 aos.

Evaluar la sobrevida global y libre de enfermedad a los 3, 5 y 7 aos de

haber concluido el tratamiento.

Informacin a pacientes y familiares

Al ingreso se le informar al paciente y familiares sobre los procedimientos a los
cuales ser sometido con el fin de arribar al diagnstico y/o estadio o extensin de
la enfermedad. Cuando estos procedimientos impliquen algn riesgo se le
informar detalladamente a paciente y familiares, y se solicitar el consentimiento
para la realizacin del mismo. Concluidos los estudios se le brindar una
informacin sobre la enfermedad, el tratamiento a seguir, el pronstico y el
correspondiente seguimiento. Esta informacin se har con la mayor claridad y
prudencia.
Bibliografa
1. Lichtman MA, Liesveld JC. Leucemia mielgena aguda. En: Beutler E, Lichtman
MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U. Williams: Hematologa.6 Ed.Madrid, Espaa:
Marbn Libros S.L., 2005:1047-83.
2. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO)
classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292.
3. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH, et al. A simple, robust, validated and
highly predictive index for the determination of risk-directed therapy in acute
myeloid leukemia derived from the MRC AML 10 trial. United Kingdom Medical
Research Concil`s Adult and Childhoold Leukemia Working Parties. Br J Haematol
1999; 107:69.

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

17

4. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC, et al. Frequency of prolonged

remissionduration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid
leukemias varies by cytogenetic subtype. Cancer Res 1998; 58:4173.
5. Stone RM, Mayer RJ. Treatment of the newly diagnosed adult with de novo acute
myeloid leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1993; 17:3767.
6. Bishop JF. The treatment of adult acute myeloid leukemia. Semin Oncol 1997;
24:57.
7. Schiffer CA. Hematopoietic growth factors as adjunts to treatment of acute
myeloid leukemia. Blood 1996; 88:3675.
8. Byrd JC, Dodge RK, Carroll A, et al. Patients with t(8;21)(q22;q22) and acute
myeloid leukemia have superior failure-free survival when repetitive cycles of
high-doses cytarabine are administer. J Clin Oncol 1999; 17:3767.
9. Byrd JC, Ruppert AS, Mrozeck K, et al. Repetitive cycles of high-doses cytarabine
benefit patients with acute myeloid leukemia and inv(16)(p13q22) or
t(16;16)(p13;q22):results from CALGB 8461. J Clin Oncol 2004; 22:1087.
10. Suciu S, Mandelli F, De Witte T, et al.Allogenic compared with autologous stem
cell transplantation in the treatment of patients younger than 46 years with acute
myeloid leukemia(AML) in first complete remission(CR1): an intention to treat
analysis of the EORTC/GINEMA AML-10 trial. Blood 2003; 102:1232.