ASMA

Asma es un sndrome con variadas etiologas, pero con un evento final comn:
broncoconstriccin acompaada de: a) contraccin del msculo liso; b) hipersecrecin
mucosa, y c) inflamacin regional de las vas areas.
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas
respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a
mltiples estmulos.
Una definicin ms clsica seria estado patolgico caracterizado por episodios
intermitentes de disnea paroxstica, causada por la disminucin generalizada de la luz
bronquial que cede espontneamente o con tratamiento.
Epidemiologa y gentica.
Se ha publicado un seguimiento de asma en la infancia, en la que factores como
alimentacin prolongada al seno materno, evitar alergenos en la infancia, pruebas cutneas
negativas e historia familiar negativa en relacin a enfermedades alrgicas, son factores de
buen pronostico.
No se ha comprobado que un tratamiento adecuado, en fases tempranas, altere su
evolucin a largo plazo.
Hasta el momento no hay informes en relacin a los antgenos de
histocompatibilidad A, B y C con asma intrnseca (no alrgica), extrnseca (alrgica) o con
aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Por otra parte, sujetos con historia de pruebas cutneas positivas y jvenes con
historia familiar de asma, rinitis y eccema, tienen menos historia de respuesta idiosincrsica
al cido acetilsaliclico y plipos nasales y menos hospitalizaciones.
Aunque la enfermedad no se ha asociado a los antgenos de histocompatibilidad, la
respuesta inmune (con produccin de IgE) a determinantes antignicos es muy semejante.
Se ha revisado la gentica de la respuesta humana a alergenos y se ha concluido que la
expresin de IgE es funcin de varios factores genticos.
Estadsticas extranjeras muestran que en los Estados Unidos de Amrica hay una
prevalencia de 3% en un estudio al azar, con mayor frecuencia en nios y en el sexo
masculino. En gran Bretaa el asma se presenta en el 1% del total de poblacin.
Las edades de inicio son de 75 a 90% en menores de 40 aos. Por debajo de los 5
aos de edad el sexo masculino es ms frecuentemente afectado. De los 5 a los 9 aos no
hay diferencias, pero despus de los 60 aos la incidencia asciende en el sexo femenino. Al
parecer, cuanto menor sea la edad de inicio del padecimiento mejor es el pronstico.
Etiopatogenia.
Los estmulos que pueden desencadenar un ataque asmtico son de tipo alrgico,
infeccioso, psicolgico, ambiental, reflejo, neurolgico y por ejercicio.

Factores alrgicos.
Estos factores son de importancia en el asma que se inicia al final de la infancia,
adolescencia y adulto joven y que es mediada por la fijacin de la IgE a la clula cebada, la
cual libera varios mediadores qumicos.
Se ha identificado varios alergenos especficos para cada paciente. La
hipersensibilidad a los plenes es relativamente comn y muchos asmticos tienen historia
de fiebre de heno. Hipersensibilidad a alergenos de alimentos como el huevo, el trigo, la
leche de vaca y los chocolates son particularmente frecuentes en nios, aunque es raro que
slo sean los antgenos en los alimentos los desencadenantes de los cuadros. En adultos, las
alergias a alimentos son ocupacionales, como en aquellos casos de trabajadores los
alergenos relacionados con ocupaciones especficas. En el polvo casero se han identificado
antgeno varios; el ms comn es un caro, el cual se puede encontrar en los muebles,
almohadas, tapetes, etc. Otros antgenos son la caspa de animales y los hongos.
El 1% de los asmticos son sensibles al cido acetilsaliclico. En estos casos la
rinitis suele ser el primer sntoma, y se puede complicar con poliposis nasal. Se ha sugerido
que los sntomas son debidos a interferencia con la sntesis de prostaglandinas. Estos
pacientes responden al cromoglicato y los corticoides.
Otros alergenos descritos son: antibiticos, enzimas proteolticas, complejos de
sales de platino, isocianatos y parsitos intestinales.
Infecciones
Cada vez hay ms pruebas a favor de que las infecciones virales pueden producir
ataques asmticos, especialmente aquellas causadas por rinovirus. En relacin con el asma
inducida por bacterias, los resultados son muy controvertidos, por lo que an no se puede
concluir algo al respecto.
Factores psicolgicos
Sin duda un ataque asmtico pueden ser desencadenado por factores emocionales;
pero no es este factor el desencadenante primario. Debe buscarse algn alrgeno en estos
casos.
Ejercicio
El cuadro es muy caracterstico. Al inicio del ejercicio hay moderada
broncoconstriccin , que llega al mximo a los 15 minutos despus de terminado el
ejercicio, para posteriormente disminuir. Generalmente la recuperacin es espontnea. La
causa de este broncoespasmo no es bien conocida, pero se han emitido varias teoras. Lo
que s se sabe es que el hecho principal e suna alteracin en al regulacin de la temperatura
y osmolaridad de las vas areas intratorcicas.
Contaminacin ambiental y asma local.
Los pacientes asmticos casi toleran el humo de cigarrillo ni los efectos de la
contaminacin ambiental. Hay ciudades con ciertos contaminantes que exacerban los

procesos asmticos. Es evidente el hecho de que en climas brumosos y hmedos los

accesos asmticos son ms frecuentes.
Factores reflejos.
Estos no estn bien establecidos. Algunos factores como plipos nasales, que
exacerban los cuadros asmticos, los disminuyen cuando se extirpan, aunque puede ocurrir
lo contrario.
Desequilibrio del sistema nervioso autnomo
Existe actualmente la idea que en el asma hay un desequilibrio del sistema nervioso
autnomo que controla el calibre de las vas areas.
Este sistema se divide en simptico (adrenrgico) y parasimptico (colinrgico).
Existe normalmente un equilibrio entre los dos, ya que tienen respuestas opuestas en los
diferentes rganos de la economa. La estimulacin colinrgica causa broncoconstriccin
mediada por acetilcolina, mientras que la estimulacin adrenrgica ocasiona relajacin por
liberacin de adrenalina. Con el equilibrio de estos dos sistemas se mantiene adecuado tono
del msculo liso bronquial. La adrenalina, noradrenalina y dopamina son agonistas del
sistema nervioso simptico y la acetilcolina del parasimptico; estas sustancias modulan la
severidad de la reaccin alrgica por regulacin en la liberacin de los mediadores de las
clulas blanco. Existen receptores alfa y beta en estas clulas. Los alfa adrenrgicos
responden principalmente a la noradrenalina, y los beta adrenrgicos al isoprotenerol. Los
alfa adrenrgicos son bloqueadores por alcaloides, fenoxibenzamina, etc; los beta
adrenrgicos por el propanolol.
Los receptores beta 2 causan relajacin del msculo liso, especialmente bronquio,
tero y vejiga. Parece que existen receptores alfa adrenrgicos en los bronquios y su
estimulacin ocasiona broncoconstriccin.
Existen pruebas de que los receptores beta adrenrgicos son una enzima de la
membrana celular (adenilciclasa) que pasa de su forma inactiva a la activa por medio del
isoproterenol o la adrenalina. En su forma activada cataliza la formacin de nucletidos
cclicos por la accin del ATP del citoplasma de la clula para formar AMP cclico, el cual
en presencia de calcio y magnesio modula la actividad de las enzimas celulares y de las
barreras de permeabilidad. Este AMP cclico es convertido en su forma inactiva por la
fosfodiesterasa. Sutherland en su hiptesis dice que las sustancias como noradrenalina y
adrenalina actan como un primer mensajero, el cual reacciona con una enzima receptora
(la adenilciclasa) que activa al segundo mensajero (AMP cclico), el cual a su vez induce la
relajacin del msculo liso e inhibe la liberacin de sustancias de la clula cebada.
Se conoce menos de los receptores alfa y se ha sugerido que la ATPasa funciona
como el sitio activo, y compite con la adenilciclasa por el ATP, con la formacin directa de
AMP.
La fosfodiesterasa convierte al AMP cclico a la forma inactiva; las metilxantinas,
como la teofilina, inhiben a la fosfodiesterasa y por lo tanto mantienen niveles altos de
AMP cclico.
El efecto de los adrenrgicos y la teofilina con sinrgicos, por lo que pueden
utilizarse juntos en el tratamiento.

Aparentemente la guanilciclasa es el receptor colinrgico en la membrana de las

clulas blanco, que al ser activado por la acetilcolina convierte al GMP a su forma activa,
que es el GMP cclico. En las clulas cebadas el aumento del GMP cclico se asocia con la
liberacin de mediadores qumicos, que puede ser bloqueada por la atropina. En su forma
similar, en el msculo bronquial un aumento intracelular del GMP ccilico produce
contraccin que puede ser inhibida por la guanilfosfodiesterasa que convierte el GMP
cclico a su forma inactiva. Se considera GMP cclico que en el asmtico estara alterado,
ya bien por un bloqueo beta adrenrgico, un sistema colinrgico hiperactivo, o bien la
combinacin de ambos.
Clasificacin
En la clasificacin clsica se incluyen:
Asma extrnsea. Aquella que se reconoce en edades tempranas y en la que hay una fuerte
carga familiar de atopia, eccema o alrgicas varias. Generalmente la pruebas cutneas son
positivas y hay aumento de IgE.
Asma intrnseca. No hay historia familiar, pero si el antecedente de infecciones virales o
bacterianas; no hay alergenos contra antgenos de los microorganismos involucrados. La
mayor parte de los asmticos de ms de 35 aos son de este grupo.
Bronquitis asmatiforme. Hay quienes no aceptan este trmino, pero en l se podran incluir
aquellos bronquitis crnicos que hacen broncoespasmo.
Estado asmtico. Se considera que los sujetos que persisten con un ataque asmtico por
ms de 24 horas estn en estado asmtico.
Patologa.
El dato fisiopatolgico caracterstico del asma es la reduccin del dimetro de las
vas respiratorias por la contraccin del msculo liso, la congestin vascular, el edema de la
pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un
incremento de la resistencia de las vas respiratorias, una disminucin de los volmenes
espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflacin pulmonar y del trax,
un aumento del trabajo de la respiracin, alteraciones de la funcin de los msculos
respiratorios, cambios de la retraccin elastica, distribucin anormal de la ventilacin y del
flujo sanguneo pulmonar con desequilibrio de sus relaciones y alteracin de los gases
arteriales. Adems en los pacientes muy sintomticos, a menudo existen signos
electrocardiogrficos de hipertrofia del ventrculo derecho y puede haber hipertensin
pulmonar. Cuando el paciente acude para recibir su tratamiento, su capacidad vital forzada
tiende a ser < 50% de la normal. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) suele
estar cerca del 30% o menos del terico, y las velocidades mesoespiratorias mxima y
mnima del flujo estn reducidas al 20% o menos de las esperadas.
La muerte del asmtico es sorpresiva y con menor frecuencia precedida de un estado
asmtico. Los hallazgos caractersticos son tapones de moco en bronquios menores (entre
0.2 y 1 cm de dimetro). Las vas areas centrales estn estrechas, pero las distales pueden
estar dilatadas. Los pulmones se ven distendidos y puede haber infiltrados neumnicos
agregados. Histolgicamente se observa aumento de las clulas caliciformes, que sustituyen
a las ciliadas. Tambin hay engrosamiento de la membrana basal y presencia de gran

cantidad de eosinfilos. El nmero de clulas cebadas aumenta. Se pueden observar reas

de metaplasia epidermoide del epitelio, as como hipertrofia del msculos liso bronquial.
La hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas pero es poco
frecuente la insuficiencia ventilatoria franca, que acontece en el 10 al 15% de los pacientes.
La mayora de los pacientes tienen hipocapnia y alcalosis respiratoria. La cianosis es un
signo muy tardio.
Cuadro clnico.
Clnicamente el asma puede presentarse con una variedad de cuadros dependiendo
de la severidad de los episodios y del grado de obstruccin al flujo areo. Durante el ataque
asmtico hay disnea paroxstica, sibilancias y casi siempre hay tos con expectoracin
adherente mucosa. Dichos ataques pueden presentarse durante alguna poca del ao, o bien
precipitarse por la exposicin directa a algn alrgeno, ejercicio, cambios bruscos de
temperatura, tensin emocional o infeccin de vas respiratorias.
En los casos no complicados los enfermos no presentan sntomas entre los ataques,
sin embargo otros cursan con sntomas durante el ejercicio o con una excitacin emocional.
Exploracin fsica
A la exploracin fsica del trax sta puede parecer normal, o bien existir
sobredistencin torcica con aumento del dimetro anteroposterior, abatimiento de
diafragama y sibilancias audibles durante la espiracin. Puede haber disminucin de las
vibraciones vocales y de los ruidos cardacos. Si el ataque es muy severo la obstruccin
bronquial puede ser tal que no se escuche ningn ruido pulmonar. Debido al gran esfuerzo
respiratorio la presin intratorcica aumenta a niveles mayores que la atmosfrica,
ocasionando un aumento en la presin paradjico, tiros y utilizacin de msculos
accesorios de la respiracin indican un cuadro severo que requiere hosiptalizacin. En
estos pacientes debe vigilarse la Pa02, PaCo2 y el pH.
El signo ms caractersticos es la presencia de estertores silbantes (sibilancias).
Estos hacen un diagnstico presuntivo de bastante precisin.
Radiografa.
La utilidad de la radiografa de trax es para excluir otra patologa o bien para
detectar complicaciones.
En muchos pacientes la radiografa muestra normalidad. Durante el estado agudo
hay sobredistensin pulmonar, las imgenes vasculares son normales a diferencias del
enfisema, y en general el corazn es de tamao normal. En los casos crnicos con
infecciones repetidas pueden verse paredes bronquiales engrosadas manifestadas por
imgenes tubulares. En ocasiones puede haber atelectasias debidas a tapones de moco. El
estudio radiolgico debe complementarse con placas de senos paranasales en aquellos
pacientes que presenten sntomas de sinusitis.

Laboratorio.
Algunos casos pueden asociarse a eosinofilia perifrica.
En la citologa de expectoracin pueden encontrarse eosinfilos, espirales de
Curschmann (moco compactado), conglomerados de clulas epiteliales descamadas
llamadas cuerpos de Crela, y los cristales de Charcot-Leyden, que corresponden a
precipitacin de las protenas eosinfilos. La determinacin de IgE puede demostrar
elevacin, fundamentalmente en los casos de asma alrgica. Las pruebas son de utilidad en
los casos alrgicos. Sin embargo, una prueba diagnstico y la positiva tiene valor si esta
relacionada con la clnica.
Diagnstico diferencial.
La obstruccin de las vas respiratorias superiores por un tumor o edema larngeo
puede confundirse en ocasiones con el asma. Normalmente, estos pacientes presentan
estridor y los ruidos respiratorios estridentes se localizan sobre la trquea. Suelen faltar las
sibilancias difusas en ambos campos pulmonares. En pacientes con disfuncin de glotis se
ha descrito sntomas anlogos al asma. Estas personas cierran la glotis durante la
inspiracin y la espiracin, y tienen episodios de obstruccin grave de las vas respiratorias.
En ocasiones presentan retencin de dixido de carbono. Para establecer el diagnstico de
disfuncin gltica hay que examinar la glotis cuando el paciente est sintomtico.
Las sibilancias persistentes localizadas en una zona del trax asociads con
paroxismos de tos indican una lesin endotraquial, como aspiracin de un cuerpo extrao,
neoplasias o estenosis bronquial.
Los signos y sntomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda en ocasiones
pueden similar asma, pero el hallazgo de estertores hmedos basales, ritmo de galope,
esputo teido de sangre y otros signos de insuficiencia cardiaca permiten establecer el
diagnstico correcto.
Los episodios repetidos de broncoespasmo pueden producirse en los tumores
carcinoides, las embolias pulmonares recurrentes y la bronquitis crnica.
Las neumonas eosinfilas suelen acompaarse de sntomas asmticos, al igual que
diversos tipos de neumonas qumicas y las exposiciones a insecticidas y frmacos
colinrgicos. A veces el broncoespasmo puede ser una manifestacin de una vasculitis
sistmica con afectacin pulmonar.
Tratamiento.
La medida ms eficaz para tratar el asma alrgica es la eliminacin del agente o agentes
causales del ambiente de un individuo alrgico. La desensibilizacin o la inmunoterapia
con extractos del presunto alergenos tienen un gran medicamento, pero los estudios
controlados son limitados.
Tratamiento farmacolgico.
Los frmacos que se emplean en el asma pueden agruparse en dos grandes grupos: los que
inhiben la contraccin del msculo liso, es decir, los llamados frmacos de alivio rpido
(agonistas betaadrenrgicos, metilxantinas y anticolinrgicos) y los que evitan o revierten la
inflamacin, es decir, los frmacos de control a largo plazo (glucocorticoides, inhibidores

de los lecucotrienos y antagonistas de los receptores , y estabilizadores de las clulas

cebadas).
Estimulantes adrenrgicos. Son las catecolaminas, los resorcinoles y las saligeninas. Estos
agentes anlogos y producen una dilatacin de las vas respiratorias mediante la
estimulacin de los receptores betaadrenrgicos y la activacin de la protena G, con la
consiguiente formacin de AMP. Tambin disminuyen la liberacin de mediadores y
mejoran el transporte mucociliar. Las catecolaminas que ms se utilizan en la clnica son la
adrenalina, el isoproterenol y la isoetarina. Estos compuestos tienen una accin corta (30 a
90 min) y solo son eficaces mediante inhalacin o por va parenteral. La dosis habitual de
adrenalina es de 0.3 a 0.5ml de una solucin 1:1000 administrada por va subcutnea, del
isproterenol e sen inhalacin en una solucin de 1:200.
Los resorcinoles ms utilizados son el metaproterenol, la terbutalina y el fenoterol, y
la saligenina ms conocida es el albuterol (salbutamol). Con excepcin del metaproterenol,
estos frmacos son muy selectivos del aparato respiratorio y prcticamente carecen de
efectos cardacos, salvo en dosis altas. Tienen actividad por todas las vas de
administracin, su efecto dura (4 a 6 horas). La va de eleccin es la inhalacin, ya que
aumenta la selectividad bronquial de los frmacos y permite mxima broncodiltacin con
menos efectos colaterales.
El salmeterol esta emparetado con el salbutamol y ejerce efectos duraderos (9 a 12
hrs). No es recomendado para episodios agudos debido a su inicio lento.
Metilxantinasa. La teofilina y sus diversas sale son broncodilatadores de mediana potencia
que actan aumentando el AMP ccilico por inhibicin de la fosfodiesterasa. Se recomienda
como concentracin terapeutica entre 5 y 15 g/ml, para evitar toxicidad. Su eliminacin
disminuye en pacientes con disfuncin heptica aguda y crnica, insuficiencia cardaca y
cor pulmonale. La aminofilina y la teofilina pueden administrarse por va intravenosa., con
una dosis de choque de 6mg/kg de peso, seguida de una infusin de 1 mg/kg por hora
durante las siguientes 12 horas y luego de 0.8 mg/kg por hora. los efectos secundarios mpas
comunes son nerviosismo, cefalea, vmito nuseas y anorexia.
Anticolinrgicos. Sulfato de atropina, produce broncodiltacin en los pacientes con asma,
pero su empleo est limitado por los efectos secundarios generales. Su desventaja es su
efecto tardo (60 a 90 min) despus y su discreta potencia.
Glucocorticoides. Son los frmacos antiinflamatorios ms potentes y ms eficaces. Los
esteroides, por va general u oral, aportan los mayores beneficios en la enfermedad aguda
con obstruccin grave de las vas respiratorias que no remiten o incluso empeora a pesar del
tratamiento broncodilatador ptimo e intensivo, y en la enfermedad crnica cuando fracasa
un tratamiento previamente ptimo y se producen recurrencias frecuentes de sntomas de
gravedad progresiva, en el control a largo plazo del asma se utilizan glucocorticoides
inhalados.
Frmacos estabilizadores de las clulas cebadas. El cromoglicato sdico y el nedocromil
sdico no modifican el tono de la va respiratoria. Sus principales efectos teraputicos
comprenden la inhibicin de la degranulacin de los mastocitos, que evita la liberacin de
los mediadores qumicos de la anafilaxia.

El cromoglicato sdico y el nedocromil, como los esteroides inhalados, mejoran la

funcin pulmonar, reduciendo los sntomas y la reactividad de las vas respiratorias
inferiores en los asmticos. Son ms eficaces en los pacientes atpicos con exacerbacin
estacional de su enfermedad o que experimentan estimulacin perenne de sus vas
respiratorias. Bloquean los efectos obstructivos agudos de la exposicin a antgeno y a los
productos qumicos industriales, el ejercicio y el aire fro.
Modificadores de los leucotrienos. El nico inhibidor de las 5-LO es el zilueton. Es un
broncodilatador modesto que reduce la morbilidad del asma, protege frente al asma
inducida por el ejercicio y disminuye los sntomas nocturnos, aunque tiene una eficacia
limitada contra los alergenos. Puede elevar las enzimas hepticas, y tiene importantes
interacciones con otros frmacos que se metabolizan en el hgado. Los antagonistas de los
receptores LTD4 (zarfirlukast y montelukast) tienen perfiles toxicolgicos y teraputicos
similares a los del zilueton, pero son de larga duracin y permiten utilizar pautas de una o
dos tomas al da.

Manejo del paciente

En el caso del asma es muy importante la educacin del paciente, ya que en
ocasiones ste debe cambiar sus hbitos de vida y conocer y aceptar su enfermedad. Se han
hecho intentos en algunos pases por formular programas de autotratamiento, con
asesoramiento de las instituciones hospitalarias.
Complicaciones
En nios pequeos el asma crnica puede producir deformacin trax. Otras
complicaciones pueden ser: fracturas costales, neumona, atelectasia, bronquitis,
neumotrax, enfisema subcutneo, mediastinal e intersticial, y cor pulmonale crnico.
Existen factores que aumentan la mortalidad en el asmtico y que hay que tomar en
cuenta para el pronstico.
Factores de riesgo que aumentan la mortalidad por asma.
1.Ataques previos severos (estado asmtico)
2. Marcada predisposicin a la severidad de la obstruccin bronquial.
3. Sujetos mayores de 45 aos de edad.
4. Duracin de la enfermedad entre 10 y 20 aos
5. Bsqueda tarda de ayuda mdica.
6. Estudio incompleto fisiolgico respiratorio por el mdico tratante y manejo inadecuado.
7. Uso inadecuado de esteroides
8. Psicosis u otra alteracin de la personalidad.