Qu es conciencia y cmo valorarla?

La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de s misma y del entorno que le

rodea. Esto supone que el sujeto est alerta, es decir despierto, y con una actitud mental
intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estmulos internos y
externos.
La valoracin del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas:
A.- Cualitativa: Se basa en valorar el estado de conciencia en funcin de los dos componentes
de la misma ( la alerta y el contenido). Definindose distintos estados:
a.-Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y
complejas, as como a estmulos dolorosos
b.-Obnubilacin : respuestas a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, pero no hay
respuesta a ordenes verbales complejas.
c.-Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero presenta una
reaccin adecuada a los estmulos dolorosos
d.-Coma profundo: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al
menos de forma correcta.
Este tipo de valoracin, aunque esta muy extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el
principal la subjetividad.
B.-Cuantitativa: Se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estmulos. Nos
sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La ms
internacional de ellas es la Escala de Glasgow

APERTURA OCULAR

Espontnea

Ojos abiertos mantenidos

A la llamada

Ojos abiertos a la llamada

Al dolor

Ojos abiertos al dolor

Ausente

Ausencia de respuesta

RESPUESTA VERBAL

Orientado

Desorientado

Desorientacin temporoespacial

Habla desordenada o
inapropiada

Mezcla palabras , sin relacin entre si

Ininteligible

Sonidos incompresibles, gemidos

Sin respuesta

Sin emisin de sonidos

RESPUESTA MOTORA

Obedece rdenes

Localiza el dolor

Protege el dolor con la mano

Retira la extremidad

Retira la extremidad con defensa

imprecisa

Flexin anormal

Flexin anormal de la extremidad afecta

sola o acompaada de otra: Decorticacin

Extensin anormal

Extensin patolgica: Descerebracin

No respuesta

Ausencia de respuesta motora

El paciente est en coma si la puntuacin es igual o menor de 8.

Porqu puede alterarse el nivel de conciencia?

Son muy numerosos los procesos que pueden cursar con alteracin del nivel de conciencia y
su clasificacin puede resultar extremadamente compleja y variada.
En funcin de su frecuencia elaboramos la siguiente tabla:

Causas frecuentes

Fiebre

Traumatismo craneal

ACVs

Crisis convulsiva

Hipoglucemia

Intoxicaciones por
alcohol y opiceos

Cetoacidosis diabtica

Coma hiperosmolar no
cetsico

Sincope vasovagal

Arritmia transitoria

Hipotensin ortosttica

Acidosis lctica

Causas menos frecuentes

Hemorragia
subaracnoidea

Meningoencefalitis

Encefalopata de
Wernicke

Encefalopata
Hipertensiva

Otras causas

Estado de conciencia
En este artculo sobre medicina y psicologa se detect el siguiente problema:

Carece de fuentes o referencias que aparezcan en una fuente acreditada.

Por favor, edtalo para mejorarlo, o debate en la discusin acerca de estos problemas.
Puedes avisar al redactor principal pegando lo siguiente en su pgina de discusin:
{{subst:Aviso PA|Estado de conciencia|referencias}} ~~~~

Se ha sugerido que este artculo o seccin sea fusionado con Estado alterado de
conciencia (discusin).
Una vez que hayas realizado la fusin de artculos, pide la fusin de historiales aqu.

El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas

superiores. El estado de conciencia determina la percepcin y el conocimiento del mundo
psquico individual y del mundo que nos rodea.

ndice

1 Generalidades

Generalidades

Un nio durmiendo.
Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueo
y el estado de vigilia.
Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases
de vigilia distintas. Estos niveles distintos pueden ser inducidos y alterados de forma artificial
o ser producto de otras causas.

Pueden ser inducidos mediante drogas o alucingenos o por una prctica, como
discusin, autosugestin, deporte, hipnosis, meditacin, pranayama, arengar, etc.

Pueden ser producto de una patologa, agotamiento, ayuno, deshidratacin,

esquizofrenia, intoxicacin, mana, insomnio, privacin de sueo, etc.

Los estados ordinarios de la conciencia

Los fisilogos distinguen los siguientes estados normales de conciencia:

La vigilia, estado de alerta caracterizado por un conocimiento permanente de s mismo

y de su entorno. Es una etapa de actividad.1

El sueo, que a su vez se divide, para su estudio, en dos grandes etapas:

o

El sueo lento o sueo de ondas lentas (SOL).

El sueo REM o sueo MOR (sueo con movimientos oculares rpidos), etapa
en la cual se presentan con mayor frecuencia los sueos, es decir, las imgenes
onricas o ensoaciones.

Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de
conciencia. Los estados mentales son subjetivos (slo los percibe el propio sujeto), mientras
que los diversos estados de conciencia son objetivos (puede percibirlos un observador
externo).

Las alteraciones de la conciencia

Artculo principal: Estado alterado de conciencia

La alteracin de la conciencia es una constante que aparece en la mayora de los problemas

psiquitricos y en gran cantidad de problemas mdicos. En su estado normal, la conciencia
permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estmulos sensitivos y sensoriales. Sobre
todo a las ms complejas: los estmulos verbales, como escuchar, y las espaciales, como
conducir. Difiere de la vigilia en que la vigilia, la capacidad del sistema nervioso de adaptarse
a una situacin nueva, depende del sistema reticular activador. Los factores causales ms
comunes incluyen: trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos,
fiebre, desrdenes metablicos, meningitis, infecciones, tumores cerebrales, desrdenes
convulsivos, descompensacin cardiaca.

Alteraciones no patolgicas: El sueo es una etapa del funcionamiento del organismo

absolutamente necesaria. Tiene dos estados o fases distintas, que son: sueo NREM o
sueo NMOR (sueo sin movimientos oculares rpidos) y sueo REM o sueo MOR
(sueo con movimientos oculares rpidos, caracterizado tambin por sueos muy
frecuentes).

Alteraciones patolgicas: cualitativas y cuantitativas.

Cuantitativas
Por actividad motora disminuida o disminucin del nivel de consciencia

Comprendido por grados, est dividido en 3 grupos principales:

Coma. Es el ms grave de los problemas de la conciencia y de la vigilia. Altera de

forma ms o menos total las funciones de relacin. Un enfermo en coma puede no
reaccionar ni a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin dolorosa de los
tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).

Somnolencia y sopor. Es un oscurecimiento homogneo de la conciencia, de mayor

profundidad que la Obnubilacin. Se caracteriza por una disminucin de la actividad
vigil, siendo la diferencia la mayor intensidad y profundidad del sopor frente a la
somnolencia. Frecuentemente se confunde con el estupor en el que hay conciencia
vigil.

Obnubilacin. Es un estado menos severo. La persona responde correctamente a las

rdenes complejas (ejecuta rdenes escritas, realiza clculo mental, etc.) pero con
lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentracin.

Obnubilacin de consciencia:

Grado leve a moderado - comprensin dificultada. Sopor, confusin, estupor,

incapacidad de accin espontnea y coma.

Grado profundo - imposible cualquier actividad voluntaria consciente y

ausencia de cualquier indicio de conciencia.

Confusin mental. Es una alteracin global y aguda de las funciones psquicas, cuyas
causas orgnicas o psquicas son mltiples.

- Sndromes psicopatolgicos asociados a la disminucin del nivel de conciencia:

1. Delrium: diferente de delirio, es una desorientacin temporoespacial con trazas de
ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales.
2. Estado onrico: el individuo entra en un estado semejante a un sueo muy vvido; estado
recurrente de psicosis txicas, sndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles txicoinfecciosos.
3. Alienacin: excitacin psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y sntomas
alucinatorios oniroides.
4. Sndrome del cautiverio: la destruccin de la base del puente promueve una parlisis total
de los nervios craneales bajos y de los miembros.
Por actividad motora incrementada

Excitacin

Mana

Delirio

Cualitativas

Estados crepusculares: Surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duracin

variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos seran: alucinacin,
sonambulismo, terror nocturno.

Disociacin de conciencia. Prdida de la unidad psquica comn del ser humano, en la

cual el individuo se desliga de la realidad para dejar de sufrir.

Trance. Especie de sueo acordado, con la presencia de actividad motora automtica y

estereotipada acompaada de suspensin parcial de los movimientos voluntarios.

Estado hipntico. Tcnica refinada de concentracin de la atencin y alteracin

inducida del estado de conciencia.

Conducta a seguir frente a una alteracin de la conciencia

La alteracin de la conciencia es un sntoma. El caso ms grave es el de la parada
cardiorrespiratoria, que requiere avisar rpidamente a los servicios de socorro y emprender
una reanimacin cardiopulmonar.
Si la persona no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vas areas, ponindola en
posicin lateral de seguridad, esperando poder determinar la causa de este estado.
Si la persona est consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del
ritmo natural del sueo, palabras incoherentes o incomprensibles, cambios de humor rpidos e
incomprensibles, actitud agresiva... es necesario llamar a los equipos de emergencia y
describirles el estado de la persona, y despus seguir sus consejos.

Perspectivas
Los estados de conciencia son estudiados por la medicina, la psiquiatra, la psicologa, la
fisiologa y las neurociencias, en estrecha colaboracin con la fsica para crear modelos
explicativos del funcionamiento de la conexin sinptica en el cerebro.
El mtodo cientfico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una perspectiva
fisiolgica. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la alteracin de
conciencia, basados todos ellos en la dinmica de los neurotransmisores y de las reas
cerebrales que seran sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde esta perspectiva, cuando la
ciencia ha estudiado las mentes de santos o msticos, ha considerado sus estados de conciencia
alterados: xtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones neuroqumicas cerebrales y
por tanto patolgicas. Un ejemplo, para citar un caso, seran los estudios acerca de las
visiones y xtasis de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen; ciertos
estudios hablaran de la hiptesis, entre otras, de un origen migraoso de sus visiones.

1.1 Los estados ordinarios de la conciencia

1.2 Las alteraciones de la conciencia

1.2.1 Cuantitativas

1.2.1.1 Por actividad motora disminuida o disminucin del nivel

de consciencia

1.2.1.2 Por actividad motora incrementada

1.2.2 Cualitativas

2 Conducta a seguir frente a una alteracin de la conciencia

o

2.1 Perspectivas

3 Vase tambin

4 Referencias

Generalidades

Un nio durmiendo.
Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueo
y el estado de vigilia.
Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases
de vigilia distintas. Estos niveles distintos pueden ser inducidos y alterados de forma artificial
o ser producto de otras causas.

Pueden ser inducidos mediante drogas o alucingenos o por una prctica, como
discusin, autosugestin, deporte, hipnosis, meditacin, pranayama, arengar, etc.

Pueden ser producto de una patologa, agotamiento, ayuno, deshidratacin,

esquizofrenia, intoxicacin, mana, insomnio, privacin de sueo, etc.

Los estados ordinarios de la conciencia

Los fisilogos distinguen los siguientes estados normales de conciencia:

La vigilia, estado de alerta caracterizado por un conocimiento permanente de s mismo

y de su entorno. Es una etapa de actividad.1

El sueo, que a su vez se divide, para su estudio, en dos grandes etapas:

o

El sueo lento o sueo de ondas lentas (SOL).

El sueo REM o sueo MOR (sueo con movimientos oculares rpidos), etapa
en la cual se presentan con mayor frecuencia los sueos, es decir, las imgenes
onricas o ensoaciones.

Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de
conciencia. Los estados mentales son subjetivos (slo los percibe el propio sujeto), mientras
que los diversos estados de conciencia son objetivos (puede percibirlos un observador
externo).

Las alteraciones de la conciencia

Artculo principal: Estado alterado de conciencia

La alteracin de la conciencia es una constante que aparece en la mayora de los problemas

psiquitricos y en gran cantidad de problemas mdicos. En su estado normal, la conciencia
permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estmulos sensitivos y sensoriales. Sobre
todo a las ms complejas: los estmulos verbales, como escuchar, y las espaciales, como
conducir. Difiere de la vigilia en que la vigilia, la capacidad del sistema nervioso de adaptarse
a una situacin nueva, depende del sistema reticular activador. Los factores causales ms
comunes incluyen: trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos,
fiebre, desrdenes metablicos, meningitis, infecciones, tumores cerebrales, desrdenes
convulsivos, descompensacin cardiaca.

Alteraciones no patolgicas: El sueo es una etapa del funcionamiento del organismo

absolutamente necesaria. Tiene dos estados o fases distintas, que son: sueo NREM o
sueo NMOR (sueo sin movimientos oculares rpidos) y sueo REM o sueo MOR
(sueo con movimientos oculares rpidos, caracterizado tambin por sueos muy
frecuentes).

Alteraciones patolgicas: cualitativas y cuantitativas.

Cuantitativas
Por actividad motora disminuida o disminucin del nivel de consciencia

Comprendido por grados, est dividido en 3 grupos principales:

Coma. Es el ms grave de los problemas de la conciencia y de la vigilia. Altera de

forma ms o menos total las funciones de relacin. Un enfermo en coma puede no
reaccionar ni a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin dolorosa de los
tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).

Somnolencia y sopor. Es un oscurecimiento homogneo de la conciencia, de mayor

profundidad que la Obnubilacin. Se caracteriza por una disminucin de la actividad
vigil, siendo la diferencia la mayor intensidad y profundidad del sopor frente a la
somnolencia. Frecuentemente se confunde con el estupor en el que hay conciencia
vigil.

Obnubilacin. Es un estado menos severo. La persona responde correctamente a las

rdenes complejas (ejecuta rdenes escritas, realiza clculo mental, etc.) pero con
lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentracin.

Obnubilacin de consciencia:

Grado leve a moderado - comprensin dificultada. Sopor, confusin, estupor,

incapacidad de accin espontnea y coma.

Grado profundo - imposible cualquier actividad voluntaria consciente y

ausencia de cualquier indicio de conciencia.

Confusin mental. Es una alteracin global y aguda de las funciones psquicas, cuyas
causas orgnicas o psquicas son mltiples.

- Sndromes psicopatolgicos asociados a la disminucin del nivel de conciencia:

1. Delrium: diferente de delirio, es una desorientacin temporoespacial con trazas de
ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales.
2. Estado onrico: el individuo entra en un estado semejante a un sueo muy vvido; estado
recurrente de psicosis txicas, sndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles txicoinfecciosos.
3. Alienacin: excitacin psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y sntomas
alucinatorios oniroides.
4. Sndrome del cautiverio: la destruccin de la base del puente promueve una parlisis total
de los nervios craneales bajos y de los miembros.
Por actividad motora incrementada

Excitacin

Mana

Delirio

Cualitativas

Estados crepusculares: Surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duracin

variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos seran: alucinacin,
sonambulismo, terror nocturno.

Disociacin de conciencia. Prdida de la unidad psquica comn del ser humano, en la

cual el individuo se desliga de la realidad para dejar de sufrir.

10

Trance. Especie de sueo acordado, con la presencia de actividad motora automtica y

estereotipada acompaada de suspensin parcial de los movimientos voluntarios.

Estado hipntico. Tcnica refinada de concentracin de la atencin y alteracin

inducida del estado de conciencia.

Conducta a seguir frente a una alteracin de la conciencia

La alteracin de la conciencia es un sntoma. El caso ms grave es el de la parada
cardiorrespiratoria, que requiere avisar rpidamente a los servicios de socorro y emprender
una reanimacin cardiopulmonar.
Si la persona no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vas areas, ponindola en
posicin lateral de seguridad, esperando poder determinar la causa de este estado.
Si la persona est consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del
ritmo natural del sueo, palabras incoherentes o incomprensibles, cambios de humor rpidos e
incomprensibles, actitud agresiva... es necesario llamar a los equipos de emergencia y
describirles el estado de la persona, y despus seguir sus consejos.

Perspectivas
Los estados de conciencia son estudiados por la medicina, la psiquiatra, la psicologa, la
fisiologa y las neurociencias, en estrecha colaboracin con la fsica para crear modelos
explicativos del funcionamiento de la conexin sinptica en el cerebro.
El mtodo cientfico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una perspectiva
fisiolgica. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la alteracin de
conciencia, basados todos ellos en la dinmica de los neurotransmisores y de las reas
cerebrales que seran sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde esta perspectiva, cuando la
ciencia ha estudiado las mentes de santos o msticos, ha considerado sus estados de conciencia
alterados: xtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones neuroqumicas cerebrales y
por tanto patolgicas. Un ejemplo, para citar un caso, seran los estudios acerca de las
visiones y xtasis de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen; ciertos
estudios hablaran de la hiptesis, entre otras, de un origen migraoso de sus visiones.

Vase tambin

Conciencia

Edward Titchener

Estado alterado de conciencia

Etat second

Introspeccin

Mecanismo de defensa
11

Mente

Psicodelia

Psicotrpico

Psique

Ritmo circadiano

El estado de conciencia del paciente

AVDI
Es una nemotecnia muy til para aprender y recordar los niveles por los que
puede cursar el estado de conciencia del paciente.
Lo que las personas suelen identificar como una persona desmayada, es posible que se
trate de alguna de las variedades de alteraciones en el estado de conciencia. Cada una
de estas es cualitativamente diferente.

Alerta
El paciente es capaz de responder espontneamente a todos los estmulos del medio Si
se le pregunta sabe su nombre, la fecha y el lugar donde se encuentra. Nos puede
explicar qu fue lo que sucedi y su conversacin ser coherente. Es el nivel de
conciencia en el cual estamos cuando nos encontramos despiertos.

Verbales
Solo responden a estmulos verbales y hablan frases confusas. Es tpico de los
pacientes con intoxicacin etlica. Pueden llegar a decir cosas incoherentes e incluso a
emitir ruidos incomprensibles. Pueden o no estar ubicados en el tiempo y el espacio.
Es posible que el paciente tenga los ojos cerrados y solo hablando con el y tocndolo,
responda.

Dolorosos
Son pacientes que aun hablndoles o sacudindolos ligeramente no responden. Solo
gesticulan algo o se mueven cuando se les aplica un estmulo doloroso.
Este tipo de estimulo no debe lesionar. Solo se utiliza para determinar el nivel de
conciencia y de preferencia se realiza en un dedo. sobre la ua presionndola con
algn objeto romo.
12

Insensibilidad o Inconciencia
No responden a ninguna clase de estimulo.
Estos cuatro estados corresponden a:
1. Pacientes que responden espontneamente a todos los estmulos del medio: Alerta
2. Solo responden a estmulos verbales: Somnolencia
3. Solo responden a estmulos dolorosos: Estupor
4. No responden a ningn estimulo: Coma
La evaluacin mediante el AVDI permite tener una idea rpida de cmo se encuentra
el paciente neurolgicamente: si su cerebro est recibiendo una adecuada cantidad de
oxgeno y nutrientes, si sufri algn golpe y para tener un estimado de la severidad del
mismo.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiologa

Examen Fsico General:

Conciencia y estado psquico
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico: Examen mental
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.

13

Objetivos:
1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parmetros que se deben evaluar en un examen mental.

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene

informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de
nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo
informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve,
cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a
formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la
educacin de la persona, el temperamento.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy
bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran
conocimientos que nunca adquiri.
Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea.
Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir
investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes?

En qu ao? Qu da de la semana?...etctera.

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital?

En su casa? Qu hospital es?...

Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est

presente un familiar: Quin es esa persona?

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a
otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin
infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el
proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de
distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el
cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente tabla.

14

Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de

mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se
le formulan.

Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o

en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente
(reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est
indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.

Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no

llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente
preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente
vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los
ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de

producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien
reflejos.

Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.

Lenguaje.
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje
se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas
atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le
muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje:
Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o
solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los
ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por
ese tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz
de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial.
Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da
respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).
Capacidad de leer un prrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).

15

Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos
(hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos,

fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde
trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en
la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que
los recientes.

Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos

durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su
entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer
preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente
presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la
memoria).

Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres

objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores.

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece un avin

a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu se diferencia un
enano de un nio? un ro de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.:
No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Esta capacidad se altera en
situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas.

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones

matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas,
sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).
Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo,
contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es
solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo,
deletrear NOMBRE al revs.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un

lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del
papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de
escribir su nombre.

16

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como
ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata
heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran,
pudiendo llegar a normalizarse.
Estructuracin del pensamiento y percepciones.
La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la estructuracin del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como
son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin

y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las
personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.

Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas

incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y
alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen),
sin advertir su error.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y

de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del
pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona
siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

Estado anmico y personalidad.

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos,
del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad
y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos de muy importante para
un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad
dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una
alteracin del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la
emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos:

Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsin,
confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia, ilusin, lucidez,
neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de
despersonalizacin, sopor.

Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
17

2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del
grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la
sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7.

Estados de Conciencia
de 3 y 4 Dimensin
8.

9.
Inspirado por un documento hallado en Internet, donde se expresa qu se concibe por 3, 4 y 5 dimensin, hago las
siguientes reflexiones para un oportuno profundizar en tales conceptos.
Se trata de los diferentes estados de conciencia en los que podemos "ubicarnos" en nuestra actitud cotidiana y de cara
a cuantos acontecimientos se nos van presentando:
10.

18

Estado de Conciencia de 3 Dimensin

En el estado de Conciencia de Tercera Dimensin abordamos las situaciones y

los acontecimientos de una manera "lineal" y circunscritos en el "tiempo"
pasadofuturo. En ella concebimos que el "hoy" es la consecuencia del "ayer"
y que lo debemos enfocar hacia un "maana"; pero ms esencialmente es el que
"el presente hay que concebirlo desde las consideraciones o patrones que hasta
hoy hemos ido concibiendo de sus contenidos".
Con este proceder, "lo que ayer ya fue" es lo que sostiene la realidad de lo que
hoy se nos presenta. Por tanto, necesitamos contar con aquello que nos fue
generando las circunstancias que hoy suceden ante nosotros. En todo esto la
Memoria juega un papel esencial. "Gracias" a ella podemos retroceder en el
tiempo y traer a nuestra conciencia presente lo que complemente a ste con
aquello que deseamos aliente a nuestro estado emocional del hoy. Esa Memoria
puede ser del mero nivel mental o bien a travs de personas, documentos,
titulaciones, libros, objetos, circunstancias,
En esta dimensin dispersamos nuestra energa vital entre infinidad de factores
que nada tienen que ver con lo que la Vida nos presenta en cada instante para
que la abordemos con lo que internamente hemos ido construyendo de valores
humanos, es decir, con "nuestra realidad personal de hoy". La improvisacin o
espontaneidad, en esa tercera dimensin queda condicionada por el apego al
recuerdo de criterios e inercias anteriores que afloran con toda soltura desde los
niveles del subconsciente, con lo cual nuestra capacidad creativa o innovadora
se ve ante gran dificultad.
Nuestras intervenciones estarn presididas por el hbito adquirido para
afrontarlas, basado en lo que nos posibilitaba "resolver". Mas "esa parte de
nosotros" (el ego que se define con tal especialidad y al cual seguimos
reforzando) condicionar la posible intervencin de "las nuevas opciones de ego
alternativo" que tratamos de cultivar para el nuevo estado de conciencia
acercado a la cuarta dimensin.
Basados en la plataforma de "lo que fue" y de "lo que en alguna ocasin nos
sirvi para "resolver", las respuestas y logros seguirn presentndose de la
misma forma, con los mismos resultados, generando una espiral repetitiva de
acontecimientos y situaciones. El momento presente no ser ms que la
evocacin de la diversidad de aconteceres pasados, proyectados en la ilusin de
que constituyan un futuro.
Esta plataforma de "lo que fue" se ve reforzada por el "miedo" que genera la
incertidumbre de nuestra supervivencia, que a su vez se apoya en esa secuencia
lineal del tiempo que perciben nuestros sensores fsicos, donde todo aparece
con un principio y un final, con un aparecer y un desaparecer. Percibimos todo
desde la dualidad a la que nos somete el espacio-tiempo, necesario para el
desarrollo "inicial" de nuestras conciencias. Desde tal dualidad y basndonos en

19

lo que para cada uno de nosotros fueron los aconteceres de la vida,

desarrollamos los conceptos del bien y del mal, de la vida y de la muerte, de lo
correcto y lo incorrecto, sin darle importancia a que todo lo hacemos desde
una opcin de subjetividad basada en circunstancias y enfoques muy
especficos en el tiempo y el espacio, diferentes en alguna caracterstica con las
que hoy se presentan.
Se suele culpar esta opcin de conciencia a un predominio de uso del
hemisferio cerebral racional (el izquierdo) por cuanto en l se desarrolla la
mente analtica, pero son nuestras inercias y apegos emocionales, surgidos del
hemisferio derecho, los que mantienen la fuerza de incidencia de la plataforma
de miedos sobre la que seguimos basando nuestro comportamiento, necesitado
de las inercias y presupuestos del ayer.

Estado de Conciencia de 4 Dimensin

El estado de Conciencia de Cuarta Dimensin se caracteriza por ser capaces de

trascender la linealidad "pasadofuturo", enfocados ya a la contemplacin del
momento presente como realidad nica a considerar. Realidad que toma sentido
por s misma, sin verse condicionada por "lo que fue", por "lo que pudiera haber
sido" o por "lo que podr ser".
Cuanto ocurre en nuestra vida cobra sentido en las circunstancias especficas
que acompaan al momento presente. La dualidad bueno/malo se transforma en
un campo de posibilidades abierto a la capacidad creativa de cada cual. Todo es
novedad, todo lo contemplamos como nuevo contingente de vida, desde un

20

nuevo amanecer, abiertos a descubrir lo que hasta este instante no percibamos

de nuestra circunstancia. Nuestra "apertura perceptiva" abre un nuevo mundo de
posibilidades.
Los hemisferios cerebrales ya no trabajan independientemente, sino aunados en
una dinmica al modo de la emisin en estreo, donde las afectaciones
emocionales son reconsideradas desde la comprensin de una realidad ms
global, y los pre-juicios inerciales son trascendidos por el conocimiento de
sutilezas vivenciales del Ser que Somos, enmarcadas en la intemporalidad.
Los sentidos se centran en percibir cuanto viene a ofrecernos el instante
presente, no ya para ser enfocado hacia un futuro, sino para ser vivenciado a fin
de enriquecernos con su contenido. Sus diversas opciones se despliegan en
funcin de la apertura que vayamos desarrollando hacia esos posibles
contenidos, en lo cual va a jugar importante papel la desprogramacin mental y
el desapego emocional que hayamos alcanzado a experimentar.
Desde este estado de conciencia, todo es una nueva plataforma para nuestra
creatividad, desde la cual construir el mundo de sensaciones y aconteceres que
nos alimente de felicidad.
Nada est en nuestro interior, nada es inherente a cada uno de nosotros. Todo
est en el campo de la colectividad, en la atmsfera psquica terrestre desde la
cual y en base a la especializacin que cada cual va cultivando, canalizamos
hacia nuestra experiencia personal aquello que deseamos ir dando vida, en lo
cual y al mismo tiempo lo vamos trascendiendo hacia mayores sutilezas.
Sin los patrones del miedo ni de los pre-juicios, slo necesitamos de los nuevos
modos de volcarnos a la experiencia del presente. Y al potenciar nuestra
atencin al presente, ste cobra ms eficacia para el resultado final de nuestras
materializaciones, sin tantas dilaciones como cuando nos volcbamos a la
consideracin de un tiempo ms largo, donde la energa de nuestra conciencia
se reparta por la extensa linealidad entre pasado y futuro.
El fluido a travs del cual discurre la Conciencia es el aire que respiramos. Para
poder captar todo el contenido de una situacin, de un instante concreto, es
preciso situarnos en una respiracin nasal profunda y serena. Con ella los
niveles de conciencia se abren y agudizan. Las clulas olfatorias de cada
orificio nasal activan con la respiracin el hemisferio cerebral de su mismo
lado; ambos son pues imprescindibles. Las situaciones tienen su propia energa
que las define, situarnos en la conciencia de que "respiramos de esas energas",
ampla el caudal de interaccin entre nosotros y la situacin, por lo que las
posibilidades de percibir de ellas nuevos contenidos aumentan.
Para desarrollar las posibilidades de intervencin conjunta de los dos
hemisferios cerebrales, es necesario la ejercitacin de la "dinmica corporal"
donde intervengan de forma combinada las estructuras musculares de las
extremidades de ambos lados del cuerpo, a fin de generar los canales blancos
neuronales de interaccin cerebral. E igualmente las estructuras musculares

21

"internas" (pecho) y "externas" (espalda) del trax, con el fin de saber

trascender la tendencia a la memorizacin a la que nos someten las internas.

Cuando se hace referencia a la Quinta Dimensin, se concreta el que "todo

ocurre en un mismo instante, y all y cuando te enfocas hacia algo". Tambin se
dice que no creamos con las formas, sino con patrones de luz, y donde la mente
racional juega simplemente un papel para el bienestar del cuerpo.
Dado que este estado de conciencia sera fruto de un avance considerable sobre
el de cuarta dimensin, dejemos aqu sus consideraciones para poder
abordarlas, si surge la motivacin, en otro tiempo presente diferente al que en
este momento es.
============
Si se desea profundizar en los conceptos utilizados de los "campos" de
conciencia colectiva de donde tomamos o canalizamos las actitudes que tienden
a caracterizar a cada individuo, sugiero se visite el siguiente Sitio:

Los Estados de Conciencia segn Krippner

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(Tiempo estimado de lectura: 5 minutos)

En varias publicaciones se ha mencionado el hecho de que la conciencia no es algo estable,
inmvil; que prcticamente cada individuo posee un nivel distinto y nico de conciencia,
debido a sus experiencias previas, a la gentica, y a profusos e incontables factores.

22

Si que se ha intentado, no obstante, en muchas ocasiones, hacer una clasificacin de los

diferentes estados de conciencia ms comunes. Veremos a continuacin un ejemplo, de la
mano de Stanley Krippner, Doctor en psicologa, cientfico y escritor estadounidense,
especializado en los estudios sobre la conciencia, el cual clasific 20 tipos diferentes de
ENOC.

Estado de sueo.
Puede identificarse con el electroencefalgrafo. Presenta periodos de movimiento rpido de
los ojos y ausencia de ondas cerebrales lentas.
Estado dormido.
Puede identificarse con el electroencefalgrafo. Ausencia de movimientos rpidos de los ojos
y surgimiento gradual de un plano de ondas cerebrales lentas.
El estado hipnaggico.
Tiene lugar entre el despertar y el sueo en el principio del ciclo soar-dormir. A menudo se
caracteriza por una imaginera visual y algunas veces incluye imaginera auditiva. Ambos
tipos de imgenes difieren de la actividad mental que se experimenta durante los estados de
sueo y dormido.
El estado hipnopmpico.
Tiene lugar entre el estado dormido y el despertar al final del ciclo dormir-soar. A veces se
caracteriza por imaginera visual y/o auditiva diferencindose cualitativamente de las formas
de actividad mental que se dan durante el estado de sueo y dormido.
23

El estado hiperalerta.
Se caracteriza por una vigilancia incrementada y prolongada mientras uno est despierto. Se
puede inducir mediante el uso de drogas estimulantes o mediante actividades que precisan de
una concentracin tensa.
El estado letrgico.
Se caracteriza por una actividad mental aburrida y perezosa. Puede llegarse a l por fatiga,
falta de sueo, mal nutricin, deshidratacin, nivel de azcar incorrecto y drogas depresoras
del SNC. Es el caso de los famosos estados de conciencia que se dan a lo largo de una
prolongada estancia en un desierto.
Estado de rapto.
Se caracteriza por un sentimiento intenso y una emocin imponente, subjetivamente evaluada
como placentera y positiva en su naturaleza. Estos estados pueden darse mediante el estmulo
sexual, las danzas frenticas, los ritos orgisticos, ritos de pasaje, actividades religiosas o por
el uso de ciertas drogas.
Estado de histeria.
Se caracteriza por un sentimiento intenso y una emocin imponente, pero subjetivamente
evaluada como negativa y destructiva. Puede provocarse mediante la ira, la furia, los celos, el
pnico, etc.
Estados de fragmentacin.
Se caracterizan por una falta de integracin entre segmentos importantes, aspectos o temas de
la personalidad total. Las condiciones paralelas a estos estados son conocidas como psicosis,
psiconeurosis aguda, disociacin, personalidad mltiple, amnesia y episodios de fuga. Estos
estados, que pueden ser temporales o crnicos, pueden ser provocados por ciertas drogas,
traumas fsicos, traumas psquicos, depresiones y manipulacin experimental (por ejemplo
privacin sensorial o hipnosis)
Estados regresivos.
Se caracterizan por una conducta que es claramente inapropiada respecto al estado
psicolgico del individuo y su edad cronolgica. Estos estados pueden ser temporales (por
ejemplo, una persona que ha sufrido una regresin de edad a resultas de la hipnosis) o de larga
duracin (por ejemplo un individuo que sufre diversos tipos de senilidad)
Estados meditativos.

24

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Se caracterizan por una actividad mental mnima, ausencia de imaginera visual y presencia
de ondas alfa continuas. Pueden provocarse mediante la ausencia de estmulo externo, el
masaje, la flotacin en agua o las disciplinas meditativas.
Estados de trance.
Se caracterizan por ausencia de ondas alfa continuas en electroencefalograma,
hipersugestionabilidad, vigilancia y concentracin de atencin en un estmulo nico,
sintindose acorde con este estmulo sin responder a otros. Estos estados pueden provocarse
mediante la voz de un hipnotizador, la escucha del latir del propio corazn, los cnticos, la
observacin prolongada de un objeto que gira, etc.
La reverie.
Se caracteriza frecuentemente por movimientos rpidos de ojos. Tiene lugar durante el trance.
Tpicamente, este estado es provocado por un hipnotizador que sugestiona al individuo para
que este tenga una experiencia parasomnfera.
El estado de soar despierto.
Se caracteriza por pensamientos que tienen lugar rpidamente y que tienen poca relacin con
el ambiente exterior. Puede tener lugar con los ojos abiertos o cerrados; cuando los ojos se
encuentran cerrados pueden aparecer imgenes visuales. Es provocado por la soledad social,
la privacin sensorial o el insomnio nocturno.
El examen interior.
Se caracteriza por la conciencia de los sentimientos corporales en los rganos, tejidos,
msculos, etc. La conciencia est siempre presente pero existe a un nivel no reflexivo si no
hay un esfuerzo concertado, de parte del individuo, para tomar conciencia de estos
sentimientos corporales.

25

El estupor.
Se caracteriza por la capacidad suspendida o muy reducida de percibir los estmulos de
llegada. La actividad motora es posible, pero su eficiencia se encuentra muy reducida; se
puede utilizar el lenguaje pero de una manera muy limitada y a menudo carece de significado.
Puede ser provocado por ciertos tipos de psicosis o drogas (derivados del opio o alcohol en
grandes cantidades)
Coma.
Se caracterizan por la incapacidad de percibir los estmulos de llegada o de entrada. Hay muy
poca actividad motora y no hay utilizacin del lenguaje. El coma puede ser provocado por la
enfermedad, los agentes txicos, los ataques epilpticos, traumas del cerebro o deficiencias
glandulares.
La memoria almacenada.
Supone una experiencia pasada que no puede obtener inmediatamente la conciencia reflexiva
de un individuo. Sin embargo, los restos de memoria de acontecimientos pasados siempre
existen a algn nivel de la conciencia. Pueden ser recordados mediante el esfuerzo consciente,
pueden evocarse mediante el estmulo elctrico o qumico de la corteza cerebral, pueden ser
producidos por la libre asociacin psicoanaltica o pueden surgir espontneamente.
Estados de conciencia expandida.
Se caracterizan por un umbral sensorial reducido y por un abandono de las maneras habituales
de percibir el ambiente externo e interno. Aunque estos estados pueden tener lugar
espontneamente, sobretodo en la infancia, son producidos frecuentemente de manera
experimental mediante el uso de drogas y plantas psicodlicas. Por lo general estos estados
progresan a lo largo de cuatro niveles diferentes: recolectivo-analtico, simblico, sensorial e
integral. A nivel sensorial constituyen informes subjetivos acerca de alteraciones de espaciotiempo, de la imagen del cuerpo y de las impresiones sensoriales. A nivel recolectivoanaltico, las nuevas ideas y pensamientos emergen relacionndose con la psicodinmica o la
concepcin del mundo y de su papel en l. A nivel simblico existe una identificacin con los
personajes histricos legendarios, con la recapitulacin evolutiva o con los smbolos mticos.
A nivel integral (al que llegan ciertamente pocos individuos) existe una experiencia mstica en
la que Dios se confronta consigo mismo, o en la que el individuo tiene la impresin subjetiva
de estar disolvindose en el campo de energa del universo (samadhi, satori, conciencia
csmica)
Fuente: Fundacin Mesa-Verde

Paciente con alteracin de conciencia en urgencias

Patients with alteration of consciousness in the emergency
department

26

P. de Castro
Departamento de Neurologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Direccin para correspondencia

RESUMEN
Un individuo est consciente cuando est despierto y con adecuada compresin de s
mismo y del entorno.
El trmino alteracin de conciencia necesita precisar si define alteracin del nivel y
entonces el paciente podr estar obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distinto
grados (superficial, profundo) o alteracin del contenido, es decir estar confuso
(desorientado tempero-espacialmente, con dificultad para mantener la atencin), con o
sin ideacin delirante. El coma, en sentido estricto, se origina por disfuncin estructural
(neurolgico) o funcional (metablico) del sistema reticular activador ascendente, pero se
admite que pueda tambin derivarse de dao cortico-subcortical difuso bihemisfrico. En
urgencias se comenzar con el triaje de situaciones que requieren tratamiento inmediato
aplicando el protocolo habitual (ABC), a continuacin se descartan patologas con riesgo
vital que pueden ocasionar hipoxia cerebral: gasto cardaco disminuido, shock e
insuficiencia respiratoria y posteriormente se hace la valoracin neurolgica teniendo in
mente dos situaciones de potencial gravedad: la hipertensin endocraneal y
enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria por fatiga muscular. La
exploracin neurolgica precisar el patrn respiratorio, pupilar, ocular y respuestas
motoras. La profundidad del coma se establece mediante escalas; se propone una
simplificacin de la de Jouvet. El diagnstico etiolgico requerir en ocasiones pruebas de
imagen y puncin lumbar.
Palabras clave. Sndrome confusional. Coma. Alteracin de conciencia. Urgencias.

ABSTRACT
A subject is conscious when he is awake and with an adequate awareness of him and the
environment.
The term alteration of consciousness requires specification as to whether it defines
alteration of arousal - when the patient might be confused, in a stupor or in some degree
of coma (light, deep) - or alteration of awareness that is, confused (spatio-temporally
disorientated, with difficulty in maintaining his attention), with or without delirious
ideation. The coma, in the strict sense, originates from structural (neurological) or
functional (metabolic) dysfunction of the ascending reticular activator system, but it is
accepted that it can derive also from diffuse bi-hemispheric cortical-subcortical damage.
In the emergency department the starting point is the triad of situations that requires
immediate treatment applying the normal protocol (ABC); next, pathologies involving risk
to life, which might cause cerebral hypoxia, are ruled out: diminished cardiac output,
shock and respiratory failure. Subsequently, a neurological evaluation is made, bearing in

27

mind two situations of potential gravity: endocraneal hypertension and diseases that
might cause respiratory failure due to muscular fatigue. Neurological exploration will
specify the respiratory, pupil and ocular patterns and motor responses. The depth of the
coma is established through scales; a simplification of Jouvets scale is proposed. The
etiological diagnosis will on occasion require image tests and lumbar puncture.
Key words. Confusional syndrome. Coma. Alteration of consciousness. Emergency
department.

Introduccin
Conciencia. Concepto y alteraciones
Decimos que un individuo est consciente cuando est despierto y adems tiene una
adecuada comprensin de s mismo y de su entorno.
La palabra coma procede del griego Koma, que significa sueo profundo1. La relacin
entre el sueo fisiolgico y el patolgico (coma) pudo aclararse cuando se conoci que la
capacidad de un individuo para mantenerse despierto depende del correcto
funcionamiento de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA), proyectndose
sobre la corteza cerebral. Cuando esta activacin disminuye, el individuo se duerme, si
bien puede despertarse fcilmente con estmulos sensitivos.
La SRAA se extiende desde la parte media pontina a los ncleos intralaminares de lnea
media y reticulares del tlamo. Cualquier lesin de estas estructuras, directa o indirecta
por haberse originado conos de presin, va a producir en mayor o menor grado una
disminucin del nivel de vigilancia. Inicialmente se intent restringir el nombre de coma
para las situaciones clnicas derivadas nicamente del dao de la SRAA, pero en los casos
de dao cortical masivo, aunque la SRAA est integra, no podr activar la corteza y la
apariencia clnica ser muy similar a la derivada de lesiones de SRRA, por lo que
actualmente suele aceptarse la denominacin de coma, para las situaciones de falta de
respuesta a estmulos externos derivadas tanto de dao cortical, y subcortical difuso
bihemisfrico, como de lesiones focales que afecten al tegmento pontomesenceflico o al
tlamo paramediano bilateral2. La disfuncin de la SRRA puede depender no slo de
alteraciones estructurales sino de alteraciones funcionales en relacin con hipoxia,
alteraciones metablicas o ingesta de frmacos o txicos. Se denomina coma de origen
neurolgico al primero y de origen metablico al segundo. En este caso la alteracin
funcional compromete a todo el encfalo y no slo a los circuitos de la SRRA.
Cuando se utiliza el trmino alteracin de conciencia para explicar la situacin de un
individuo, tenemos que precisar que podemos estar refirindonos a su nivel de vigilancia
o a su capacidad de interactuar con el entorno y comprender adecuadamente la realidad
que le rodea. Por tanto, en lo referente a la conciencia con independencia del estado
general y de las causas que estn actuando, un paciente puede presentar alteracin del
nivel y en este caso puede estar: obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distintos
grados (superficial, profundo). Pero tambin puede presentar alteracin del contenido,
es decir, estar confuso (desorientado tmporo-espacialmente, con dificultad para
mantener la atencin) con o sin ideacin delirante. En este segundo supuesto,
denominado sndrome confusional, pueden darse todas las posibilidades intermedias,
entre que el paciente mantenga una actitud pacfica o que est agitado con una conducta
autoagresiva o violenta hacia el entorno, que haga imposible explorarle y practicarle

28

pruebas y por tanto obligue a una sedacin forzada. La situacin de confusin puede ser
la etapa inicial tanto de un proceso que va a llevar gradualmente al coma como de un
proceso que va a ocasionar una grave alteracin conductual (Tabla 1).

En este captulo se abordar de modo conjunto el sndrome confusional y el coma, ya que

si el paciente no est agitado y colabora, el triaje de riesgo vital y enfermedades
sistmicas y la valoracin neurolgica, requieren el mismo protocolo, (aunque en general
los sndromes confusionales obedecern a lesiones hemisfricas difusas de origen
txico/metablico/anxico). El caso particular de alteracin conductual con agitacin, se
expondr de modo independiente.
En la tabla 2 detallamos las definiciones de las dos modalidades y de los distintos grados
de alteracin del nivel de conciencia mencionados en esta introduccin.

Los dficits neurolgicos aislados y localizados como trastornos de memoria, apraxias,

agnosias o trastornos del lenguaje no se incluyen como alteraciones de la conciencia, si
bien una lesin focal aguda puede provocar una reaccin de confusin y agitacin ante la
incapacidad del sujeto de interpretar adecuadamente lo que le est ocurriendo.

Paciente en coma o con sndrome confusional en urgencias

Cuando se advierte que, un paciente en el servicio de urgencias, no responde a estmulos
externos y por tanto no est plenamente consciente, o presenta una alteracin

29

conductual, antes de intentar aclarar qu grado de afectacin del nivel de conciencia

presenta, o qu tipo de alteracin mental padece, se debe verificar el triaje que descarte
la posibilidad de un riesgo vital y considerar las etiologas que requieren un tratamiento
inmediato. En la tabla 3 se sintetiza una propuesta de valoracin secuenciada en cinco
puntos, que permite un abordaje diagnstico, pronstico y teraputico, jerarquizando las
actuaciones aunque alternando exploracin y actuaciones en razn del riesgo vital que
presente el paciente y de la necesidad de instaurar medidas teraputicas, incluso antes
de disponer de datos analticos confirmatorios.

Triaje y despistaje de patologas que requieren tratamiento

inmediato
Se aplicar el protocolo habitual, ABC, que verifica:
Permeabilidad de vas areas (A): Air way
Respiracin (B): Breathing

30

 Circulacin (C): T.A./F.C.

Las patologas que asocian riesgo vital inmediato a compromiso de nivel de conciencia
y/o alteracin mental por hipoxia cerebral son:
Parada cardaca /gasto cardaco disminuido
Shock: Fallo circulatorio
Insuficiencia respiratoria
Las alteraciones que pueden condicionar parada cardaca o bajo gasto son: bloqueos,
arritmias o infarto de miocardio.
Los cuadros de shock (fallo circulatorio) se pueden presentar en: politraumatizados, en
los que hay que pensar en la eventualidad de embolia grasa y traumatismo crneo
enceflico asociado, adems de la posibilidad de hemorragia oculta/rotura visceral o
hemorragia externa. Tambin en grandes quemados, abdomen agudo, sepsis o anafilaxia.
La insuficiencia respiratoria por patologa pulmonar o cardaca puede deberse a: bronco
espasmo, edema agudo de pulmn, embolia pulmonar, neumona masiva, cor pulmonale,
insuficiencia cardaca o miocardiopata.
Procede enfatizar que, a la vez que se realiza el triaje, se habr cateterizado al menos
una va venosa y se habr procedido a la determinacin de la analtica de urgencia. La
posibilidad de hipoglucemia, dficit de vitamina B1, hipo/hipernatremia e hipotiroidismo
severo, sepsis/meningitis, intoxicacin farmacolgica, deben ser detectadas lo antes
posible. Incluso cabe la posibilidad de inyectar glucosa y vitamina B1 (100 mg de tiamina
va IM) una vez realizada la extraccin sangunea, antes de disponer de los resultados, si
hay sospecha fundada de estas patologas (paciente diabtico o alcohlico conocido o mal
nutrido). La existencia de fiebre, con o sin rigidez de nuca, obligar a considerar la
posibilidad de meningitis/encefalitis, una vez descartada patologa pulmonar infecciosa u
otras fuentes de sepsis. La sospecha de un fallo suprarrenal y alteraciones de la
coagulacin o trombopenia puede requerir la administracin de corticoides y antibiticos
y el inicio de la correccin hematolgica, antes incluso de realizar la puncin lumbar. La
intoxicacin por opiceos requerir la utilizacin de naloxona y la intoxicacin por
benzodiacepinas, la de flumazenil. La posibilidad de un coma postcrtico ha de estar
siempre presente y se deben poner en marcha los mecanismos de obtencin de
informacin necesarios que nos permitan confirmar que el paciente es epilptico conocido
o que ha podido presentar una crisis.

Patologa neurolgica con riesgo vital

Una vez realizado el triaje y cubiertas o descartadas las etiologas que requieren
tratamiento inmediato y los tres grandes bloques de patologas sistmicas que asocian
riesgo vital y compromiso de nivel de conciencia o alteracin conductual, llega el
momento de enfrentarse a una valoracin neurolgica, que ha de tener in mente dos
situaciones de extrema gravedad.
1. La existencia de una hipertensin endocraneal, en sus dos variantes: difusa o con cono
de presin. La hipertensin endocraneal difusa se origina en caso de hemorragia
subaracnoidea, meningitis/encefalitis, edema cerebral /traumatismo o hidrocefalia. La
hipertensin endocraneal con cono de presin, en los casos de masas slidas o edemas

31

focales con riesgo de herniacin: hematoma epidural, hematoma de cerebelo, embolia

grasa, tumores, grandes infartos.
2. La existencia de una insuficiencia respiratoria secundaria a patologas neurolgicas
graves: crisis miastnica, sndrome de Guillain Barr, miopatas, traumatismos cervicales,
mielitis transversa cervical. En estos casos puede ser necesaria una intubacin
preventiva, antes de que se manifiesten signos de hipoxia franca, ya que la fatiga
muscular propia de estas patologas tiene riesgo de producir una descompensacin en
horas y precipitar una parada cardiorrespiratoria.

Valoracin neurolgica
La aproximacin del neurlogo al paciente empezar por llamarle por su nombre; si no se
obtiene respuesta, se recurre a un estmulo sonoro, y si tampoco se logra la reaccin de
despertar, se intentar provocar dolor, con maniobras que no ocasionen lesiones, por
ejemplo realizando una fuerte presin sobre ambas mastoides.
La exploracin neurolgica, a la vez que advierte que el paciente no responde a estmulos
externos o que su comportamiento es patolgico, debe establecer el patrn respiratorio,
pupilar, ocular y las respuestas motoras.
Patrn respiratorio
1. Bradipnea. Respiracin superficial y lenta. Puede corresponder a intoxicacin
farmacolgica o insuficiencia de musculatura respiratoria o hipotiroidismo.
2. Respiracin de Kussmaul. Respiracin profunda hiperpneica. Se puede ver en
cetoacidosis diabtica y en lesiones mesenceflicas o protuberanciales.
3. Respiracin de Cheyne-Stokes. Respiracin cclica en la que se suceden perodos de
apnea con otros en los que las excursiones respiratorias se van haciendo cada vez ms
profundas, hasta que comienzan a decrecer y llegan de nuevo a la fase de apnea. Ocurre
en lesiones corticales difusas y en la etapa inicial de una hernia transtentorial.
4. Respiracin apnusica. Al final de la inspiracin se produce una pausa. Corresponde a
dao protuberancial.
5. Respiracin en cluster. Indica lesin en la parte ms baja del tegmento pontino.
6. Respiracin atxica. Anarqua de los movimientos respiratorios por lesin bulbar, que
anuncia parada respiratoria.
Los patrones respiratorios 1-6 estn jerarquizados en cuanto a gravedad y orientan hacia
la estructura que est sufriendo, pero no permiten diferenciar entre un origen metablico
o estructural del coma.
Patrn pupilar
El patrn pupilar va a orientar hacia un origen metablico o neurolgico del coma y a
permitir establecer el nivel de la lesin predominante:
1. Pupilas simtricas, pequeas, reactivas: alteracin metablica o dienceflica.

32

2. Pupilas simtricas, grandes, fijas: alteracin tectal.

3. Pupila asimtrica dilatada, fija: alteracin III par, herniacin uncal.
4. Pupilas simtricas, pequeas fijas: lesin mesenceflica.
5. Pupilas puntiformes, fijas: lesin protuberancial.
De un modo general, el coma metablico/farmacolgico mantiene una reactividad pupilar
normal, aunque las pupilas pueden ser miticas (intoxicacin por opiceos) o midriticas
(intoxicacin por anticolinrgicos). Casos de anoxia/isquemia muy intensa pueden
presentar midriasis arreactiva.
Patrn ocular
Los globos oculares pueden estar en posicin de reposo en lnea media o presentar
desviacin conjugada o disconjugada. La desviacin lateral est causada, de ordinario,
por una lesin frontal del mismo lado, pero puede deberse a lesiones a cualquier nivel
entre regin frontal y formacin reticular parapontina. La desviacin mirando hacia la
lesin, indica dao hemisfrico. La desviacin apartndose de la lesin, indica
afectacin pontina. Posiciones disconjugadas implican lesiones de III o VI par en tronco
cerebral. Las desviaciones hacia abajo o arriba tienen poco valor localizador y las
desviaciones oblicuas ocurren en lesiones de fosa posterior. Una desviacin lateral
conjugada puede ser el nico signo de una crisis epilptica focal contralateral.
La presencia de movimientos espontneos puede ser de gran valor. Si el paciente tiene
movimientos de seguimiento hay que pensar que puede no estar en coma y tratarse de
catatonia, u otras patologas psiquitricas, estado de mnima conciencia o locked-in.
Movimientos lentos, horizontales y conjugados (robbing) requieren integridad entre las
conexiones del III y VI par y por tanto estn indicando un coma txico, metablico o un
amplio dao cortical bilateral.
Sacudidas rpidas hacia abajo con vuelta a la lnea media (bobbing) es tpico, aunque no
especfico, de lesiones pontinas agudas.
Reflejos oculoceflicos. Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia un lado, los ojos
giran de manera conjugada al lado contrario (ojos de mueca), siempre que estn
ilesos los ncleos oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares.
Patrn motor
Se valora la respuesta motora al estmulo verbal o al dolor. La movilizacin simtrica o
retirada simtrica de los cuatro miembros indicar que no hay afectacin de reas
motoras. Una movilizacin o retirada asimtrica, sin postura anmala, indicar dao
motor hemisfrico, contralateral al miembro con respuesta patolgica.
Las respuestas con posturas anmalas informan del nivel de lesin, que puede ser
primaria o secundaria a la instauracin de un cono de presin.
Postura de decorticacin. Adducin del brazo con flexin de codos, muecas y dedos, y
con extensin y rotacin interna de las extremidades inferiores. La lesin se localiza a
nivel telencefalodienceflico. Si el dao es predominantemente unilateral la respuesta
ser unilateral y contralateral. Si el dao es bilateral la respuesta ser bilateral.

33

Rigidez de descerebracin. Extensin rgida del cuello, tronco y piernas, rotacin interna
y flexin plantar de los pies, puos cerrados, mueca en pronacin, brazos extendidos y
en rotacin interna. Se produce cuando la lesin afecta a estructuras mesenceflicas.
Tambin puede haber respuestas unilaterales o bilaterales.
En algn caso podrn verse movimientos involuntarios: crisis convulsivas, mioclonas (si
son multifocales, sugieren alteracin metablica o hipoxia), temblor generalizado en una
sepsis y fasciculaciones en intoxicacin por organofosforados.
Una vez que se conocen los patrones respiratorio, ocular, pupilar y motor, se puede tener
una primera aproximacin acerca de si se trata de un coma de origen
metablico/farmacolgico o neurolgico. En el supuesto de un coma por patologa
neurolgica, se habr detectado cul es el nivel estructural de mayor sufrimiento y el
riesgo de que se est dando un patrn de deterioro crneo-caudal que obligue a instaurar
medidas teraputicas inmediatas como intubacin, administracin de corticoides o de
manitol y a realizar lo antes posible una prueba de imagen cerebral que, de ordinario,
ser una TAC.

Sospecha de cono de presin con deterioro crneo caudal

Existen tres patrones principales de deterioro crneo caudal por instauracin de un cono
de presin, a travs de las zonas de menor resistencia, a partir de un aumento de
presin localizado a nivel supratentorial: hernia del cngulo, hernia transtentorial central y
hernia del uncus3. En la prctica los sntomas se pueden ver con la secuencia siguiente:
una respiracin de Cheyne Stockes, seguida de una dilatacin pupilar unilateral est
indicando la etapa inicial. Si se deja progresar se pasar a continuacin a obtener
respuestas en decorticacin, y algo ms tarde en descerebracin, a un compromiso
pupilar bilateral, cambio de patrn respiratorio, con pausas y riesgo de parada cuando el
compromiso llega a nivel bulbar. Esta evolucin puede ser muy rpida, -menos de una
hora- en cuadros agudos supratentoriales, como el hematoma epidural. Otras masas
slidas o edema a nivel supratentorial originan el mismo proceso con una evolucin
mucho ms lenta. En lesiones infratentoriales, como el hematoma de cerebelo, enseguida
se origina una hidrocefalia aguda y un sufrimiento a nivel bulbar. Estos dos cuadros,
hematoma epidural y hematoma de cerebelo, pueden causar la muerte en horas o ser
totalmente reversibles, si se drena el primero y se practica una derivacin, con o sin
evacuacin del hematoma segn los casos, en el segundo.

Valoracin de la profundidad del coma

Si no hay datos clnicos de sospecha de cono de presin se dispondr de unos minutos
para proseguir la exploracin neurolgica, valorando la intensidad del coma y explorando
con detalle los reflejos de tronco cerebral. Se realizarn pruebas oculovestibulares, si no
se han podido obtener los reflejos oculoceflicos. No obstante no conviene demorar la
realizacin de TAC cerebral.
Reflejos oculovestibulares. Se provocan estimulando con agua fra los conductos auditivos
externos (primero uno, luego el otro, y finalmente los dos de manera simultnea), tras
haber descartado por otoscopia una perforacin timpnica. Los ojos se mueven de forma
tnica y conjugada hacia el lado estimulado y, si la estimulacin es simultnea, hacia
abajo. Si se utiliza agua caliente para la estimulacin simultnea, la desviacin es hacia
arriba4. La normalidad de estos reflejos asegura la integridad del tronco, aunque su

34

ausencia no implica siempre lesin, puesto que en comas profundos de origen metablico
pueden estar incluso abolidos.

Escala de Glasgow
Dicha escala (Tabla 4), aunque en su origen fue diseada para valoracin de los pacientes
con traumatismo craneal, la posibilidad de ser realizada por personal no mdico ha hecho
que se haya popularizado5. Permite deducir la profundidad del coma, pero no informa
sobre el dao estructural. Se establece que la puntuacin de 8 menor, es indicativa de
que el paciente est en coma, pero podra obtenerse una puntuacin de 8 en caso de un
paciente afsico, por ejemplo, que no est en coma.

Escala de jouvet- dechaume simplificada

La Escala de Jouvet- Dechaume6 es sumamente til para valorar la profundidad del coma
y entender el dao estructural que subyace. Se propone utilizarla de modo descriptivo,
sin puntuaciones (Tabla 5).

Distingue dos tipos de funciones enceflicas: perceptividad y reactividad.

Las funciones que denomina perceptividad son funciones que se integran a nivel cortical
y se aprenden a lo largo de la maduracin cerebral. Un paciente con perceptividad
normal obedecer rdenes escritas; la perceptividad est disminuida en el paciente
obnubilado, y ms comprometida en el paciente estuporoso, del que quizs slo se
obtenga una respuesta que, al llamarle por su nombre. El reflejo a la amenaza (cierre
de ojos ante el estmulo visual), marca el lmite entre conservacin del mnimo grado de
perceptividad o la completa ausencia, (aperceptivo) que corresponde al coma ms
superficial. Las funciones que denomina reactividad son innatas, distinguiendo entre:

35

Reactividad inespecfica. Es la respuesta a un estmulo, voz, ruido, luz, que no toca al

individuo. La respuesta completa consiste en: reaccin de despertar y orientacin de la
mirada.
Reactividad al dolor. La respuesta completa consiste en: quejido, mueca y retirada. La
respuesta puede ser incompleta; si slo hay retirada puede tratarse de una respuesta de
nivel medular.
La reactividad al dolor permite ver asimetras en las respuestas motoras, sugiriendo
lesiones focales estructurales, o respuestas patolgicas en descerebracin o
decorticacin.
Reactividad vegetativa. El dolor ocasiona cambios pupilares, respiratorios y
circulatorios. La prdida de reactividad vegetativa en un enfermo intubado se denomina
coma depass. La observacin de este dato justifica la confirmacin de apnea y de la
falta total de funciones enceflicas, para establecer de modo definitivo, con criterios
neurolgicos, que el paciente ha fallecido.
En los comas de instauracin subaguda con evolucin progresiva las funciones se van
perdiendo de modo sucesivo. Comienza el enfermo con una disminucin de
perceptividad, hasta quedar aperceptivo; pierde a continuacin la reactividad
inespecfica, ms tarde la respuesta al dolor se hace incompleta hasta llegar a
desaparecer. La profundidad del coma en esta etapa puede hacer necesario el
establecimiento de soporte respiratorio y finalmente puede perderse la reactividad
vegetativa, que significa que el paciente ha fallecido. En esta secuencia falla primero la
funcin cortical, posteriormente los niveles subcortical y talmico y finalmente las
funciones de tallo, tambin desde la parte ms alta hasta nivel bulbar.

Coma metablico o dao neurolgico estructural

Finalizada la valoracin neurolgica, podremos clasificar al paciente en una de las tres
categoras siguientes7:
Coma sin signos focales ni menngeos. Es la situacin que corresponde a:
afectaciones anoxo/isqumicas, metablicas, txicas, frmacos, infecciones y estados
post crisis epilptica.
Coma sin signos focales y con signos menngeos. Sugiere hemorragia
subaracnoidea, meningitis o meningoencefalitis.
Coma con signos focales. Con toda probabilidad se deber a hemorragia, infarto,
tumor o absceso.
Sin embargo, esta clasificacin hay que entenderla como orientativa, ya que patologa
estructural multifocal como trombosis de senos venosos, hematomas subdurales
bilaterales, vasculitis o meningitis puede presentarse sin signos focales o meningismo, y
simular un problema toxico o metablico.
A la inversa, causas txico-metablicas como hipoglucemia o encefalopata heptica
pueden asociarse a signos focales. Tambin hay que tener en cuenta que la causa del
coma puede aadirse a patologa focal preexistente, por ejemplo una sepsis en un
paciente portador de infartos lacunares. Por todo ello, no debe dejarse de practicar una
prueba de imagen, al menos una TAC cerebral, en todo paciente en coma aunque no

36

tenga signos focales o menngeos. Si la TAC no revela informacin sobre la causa del
coma, podr ser necesaria la realizacin de EEG y puncin lumbar.
El EEG resulta de gran utilidad en los casos de intoxicacin farmacolgica, evidenciando
ritmos rpidos de benzodiacepinas, ondas lentas difusas en encefalopatas metablicas,
ondas trifsicas en hepatopatas o nefropatas, ondas lentas temporales en encefalitis
herptica y definitivo en el caso de status de crisis parciales, una situacin que
clnicamente puede pasar inadvertida.
La puncin lumbar es recomendable hacerla despus de la prueba de imagen. Es
importante entender que en los casos de sospecha de meningitis/encefalitis no debe
retrasarse, por lo que en algn caso como ya se ha comentado, puede ser necesario
instaurar tratamiento antibitico, antiviral o corticoideo o hematolgico, incluso antes de
realizar la puncin.
El examen de fondo de ojo puede aportar datos complementarios interesantes como:
hemorragia subhialoidea, retinopata hipertensiva y papiledema, permitiendo sospechar
hemorragia subaracnoidea, ACV o hipertensin endocraneal, respectivamente.
Diagnstico etiolgico
Es necesario llegar a establecer la causa del coma, aunque si el paciente se mantiene
estable esta ltima parte de la actuacin mdica puede exceder a las posibilidades de la
atencin en urgencias y haya que hacerla con el paciente hospitalizado. Una TAC cerebral
puede no visualizar alteraciones isqumicas en fase aguda, ni trombosis venosas, ni las
alteraciones propias de una embolia grasa; tampoco lesiones anoxo-isqumicas
retardadas. Resonancia magntica cerebral, angio-resonancia, Spect cerebral o PET
pueden ser pruebas que permitan establecer de modo concluyente la etiologa del coma y
en algn caso proceder al tratamiento curativo.

Sndrome confusional, con agitacin y delirio

El sndrome confusional agudo conlleva un trastorno de las funciones cognitivas que se
caracteriza por una prdida de coherencia en el pensamiento o en las capacidades
ejecutivas. Los criterios diagnsticos DSM IV se detallan en la tabla 6.

El termino delirio suele aplicarse a las situaciones derivadas de la deprivacin alcohlica o

a los casos de sndrome confusional que cursan con agitacin, alteraciones autonmicas y
alucinaciones8.
La incapacidad de mantener la atencin y la facilidad para la distraccin, son los puntos
bsicos para el diagnstico; de ellos se deriva la imposibilidad de interactuar

37

correctamente con las personas de su entorno. No pueden seleccionar adecuadamente

los estmulos, no los filtran, cambian de uno a otro, fijan exageradamente la atencin en
algn aspecto marginal. Responden inadecuadamente a rdenes complejas. La
conversacin no sigue una lnea argumental lgica, aunque el lenguaje sea
gramaticalmente y semnticamente correcto, el conjunto carece de sentido y es
imposible la comunicacin. En ocasiones, sus recuerdos estn distorsionados, niegan la
evidencia y todo ello provoca reacciones de irritabilidad, incluso violencia. No se asocia a
ninguna focalidad neurolgica mayor, como hemiparesia, afasia, hemianopsia o ataxia;
de hacerlo habr que pensar en un sndrome neurolgico concreto ms que en un
sndrome confusional. Si el paciente sufre ilusiones sensoriales o alucinaciones la
situacin se hace ms difcil de manejar. El sndrome confusional puede fluctuar en
intensidad a lo largo del da, con frecuencia se altera el ciclo vigilia/sueo y los sntomas
son preferentemente nocturnos9.
El sndrome confusional con agitacin supone una disfuncin cortical difusa, por lo que la
mayora de las veces va a tener un origen txico/metablico o farmacolgico. El proceso
diagnstico debe partir del adecuado cribado analtico, que permita descubrir alteraciones
sistmicas y consumo de sustancias txicas. El curso en estos casos suele ser agudo o
subagudo y es potencialmente reversible tras la correccin de la causa.
Sin embargo, en muchos casos ser necesario realizar EEG, pruebas de imagen y puncin
lumbar, porque lesiones estructurales tambin pueden originar el cuadro. Las lesiones
focales de hemisferio derecho, predominantemente en estructuras temporales basales,
como hipocampo, amgdala, corteza rinal y entorrinal, son las que con mayor frecuencia
originan cuadros confusionales; tambin pueden verse en lesiones bilaterales de reas
orbitofrontal, regin ventromedial de caudado y regin temporal media basal.
Tienen especial riesgo de presentar un sndrome confusional las personas de edad, a
veces por simple deshidratacin, los pacientes con dao cerebral vascular o degenerativo,
especialmente si han de ser hospitalizados y an ms si van a ser sometidos a anestesia
general y los pacientes en tratamiento con benzodiacepinas y anticolinrgicos10. Debe
excluirse siempre la posibilidad de una privacin alcohlica. Los cuadros confusionales no
son infrecuentes tras traumatismos craneoenceflicos, en estos casos suelen ser
autolimitados y se recuperan satisfactoriamente.

Manejo de pacientes con sndrome confusional y agitacin

Hay que hacer un primer intento de tranquilizar al paciente, disminuyndole los estmulos
externos, entrando con l en una consulta, hablndole con suavidad e intentando obtener
la mxima informacin de una exploracin que no sea molesta para l. Es imprescindible
hacer una extraccin sangunea, por lo que si no colabora, en ocasiones ser necesario
recurrir a una sedacin superficial ya desde este primer momento, previendo el riesgo
muy alto de que pueda sufrir alguna cada tras sedarle. Conductas violentas con nula
colaboracin requerirn una sedacin ms intensa y prolongada, que en ocasiones
condicionar una intubacin. Es el momento de realizar la extraccin de sangre y sin
esperar a los resultados, de puncin lumbar y prueba de imagen.
El tratamiento clave del sndrome confusional es la correccin de la causa. La sedacin
con frmacos en un primer momento va dirigida a poder practicar como mnimo una
extraccin sangunea. Es muy posible que el paciente se niegue a tomar algo por va oral,
por lo que la asociacin de haloperidol 2 mg y lorazepan 2 mg, por va IM, repitiendo la
dosis cada 4-6 horas, en ocasiones con sujecin mecnica, suele ser efectiva. Conforme
se vaya logrando su colaboracin se podr administrar preferentemente una pauta de

38

mantenimiento con neurolpticos atpicos, (risperidona, olanzapina, quetiapina) segn se

desprende de estudios recientes11-12.

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delirious elders. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 18-28.
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39

Aparte de esta escala Glasgow coma general que est pensada para adultos, tambin hay
otras escalas de Glasgow modificadas para nios y lactantes que por su edad no pueden
expresar el dolor que sienten y dnde lo padecen y que os presentamos en los siguientes enlaces
con los parmetros de las tablas.

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41

42

43