Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Introduccin
Definicin y clasificacin de las sinusitis
Epidemiologa
Fisiopatologa
Factores predisponentes
Clnica
Diagnstico
Formas clnicas segn la localizacin
Tratamiento
Sinusitis infantiles
Micosis de las fosas y senos paranasales
Poliposis nasosinusal
resolucin completa de los sntomas). Dentro del cuadro agudo hay que diferenciar dos
situaciones diferentes: la RS aguda viral o catarro comn (duracin de los sntomas
inferior a los 10 das) y la RS aguda o intermitente bacteriana ( persistencia de la
sintomatologa ms all de los 10 das o incremento de la misma a partir del 5 da; sin
sobrepasar las 12 semanas)
EPIDEMIOLOGA.Es difcil establecer la incidencia de la RS y sus diferentes formas clnicas debido a la
disparidad de los criterios que se han venido empleando en el diagnstico y tratamiento
de la RS; y a la escasez de estudios epidemiolgicos publicados. El mencionado
documento EPO3S ha intentado acabar con esta dificultad y es de esperar que en futuro
podamos tener datos homologables y ms fiables de la verdadera incidencia de la RS.
La prevalencia de la RS en la poblacin general en EEUU se ha estimado en un 14 %
mientras que alrededor del 5% de la poblacin europea ha sido diagnosticada de RS
crnica. A partir de datos obtenidos comparando los das de baja por esta causa en
diferentes periodos se estima que en EEUU se est produciendo un importante aumento
de la prevalencia de la RS (aumento del 50%). Por otra parte la RS es la quinta causa
ms frecuente por la que se prescriben antibiticos en EEUU, llegando en 2002 a ser la
responsable del 9% de todos los tratamientos antibiticos prescritos en nios y del 21%
de los prescritos en adultos.
FISIOPATOLOGA.El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la RS es la obstruccin del
orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a generar una hipoxia y
alteracin del recambio gaseoso dentro del seno, responsable los siguientes cambios en
la mucosa: vasodilatacin, alteracin de la funcin ciliar (estancamiento de secreciones)
y alteracin de la secrecin glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento
dela viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la
retencin de las secreciones y la posterior infeccin.
FACTORES PREDISPONENTES.Factores locales: infecciones de vecindad ( rinitis infecciosa o alrgica, adenoiditis,
patologa dentaria..)
Factores anatmicos: desviacin septal, concha bullosa.
Factores ambientales: contaminacin, aire acondicionado, natacin en agua clorada.
Yatrogenia: intubacin nasal, sonda nasogstrica, ventilacin mecnica
Hbitos txicos: tabaco, cocana..
Factores sistmicos: Inmunodeficiencias, fibrosis qustica, discinesia ciliar primaria,...
CLNICA.SINTOMATOLOGA: a) Insuficiencia respiratoria nasal (es el sntoma ms frecuente,
suele ser unilateral, aunque dependiendo de las formas clnicas puede ser bilateral o
alternante); b) Cefalea o algia facial ( que suele aumentar con los esfuerzos y al
agacharse, y dependiendo del seno afecto vara la localizacin); c) Rinorrea ( anterior o
posterior, puede ser mucosa o mucopurulenta, cuando es ftida hay que sospechar
FORMAS CLNICAS SEGN LA LOCALIZACIN.SINUSITIS MAXILAR.- En las formas agudas se acompaa de cefalea suborbitaria
que irradia a maxilar y a rbita, con algia facial localizada a la presin sobre la pared
anterior del seno maxilar. Rinorrea mucopurulenta que sale a la fosa por meato medio.
En las formas de origen dentario es tpica la rinorrea ftida, por presencia de grmenes
anaerobios..
SINUSITIS ETMOIDAL.- es rara que se presente aislada y suele asociarse a la
sinusitis maxilar. La cefalea se localiza en la raz nasal y en el ngulo interno de la
rbita, siendo dolorosa la presin a dicho nivel. La rinorrea mucopurulenta sale a la fosa
por el meato medio.
SINUSITIS FRONTAL.- la cefalea intensa supraorbitaria suele ser a menudo pulstil.
En ocasiones se acompaa de fotofobia y cierta obnubilacin mental. La rinorrea
mucopurulenta aparece en la fosa por el meato medio. Son muy tpicas las formas
barotraumticas por cambios bruscos de presin (vuelo en avin, inmersiones...)
SINUSITIS ESFENOIDAL.- la cefalea la refiere el paciente localizada a nivel profundo
irradiada a vertex o regin occipital. Son frecuentes las formas crnicas que pasan
desapercibidas por la escasez sintomtica. Su peligrosidad reside en su posible
propagacin hacia estructuras vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y
endocraneales.
TRATAMIENTO DE LAS SINUSITIS
En primer lugar hay que decir que el consenso EPO3S recomienda realizar tratamiento
sintomtico en la rinosinusitis aguda no complicada dado que alrededor de 2/3 de los
pacientes mejoran sin TTO antibitico. Hay que tener en cuenta los diferentes objetivos
que puede perseguir el TTO. El objetivo primario ha de ser la curacin o mejora clnica
y como objetivos secundarios buscaremos la mejora de la imagen radiolgica, la
disminucin de las recidivas y el abandono del tratamiento por la aparicin de efectos
segundarios.
Siempre tendremos que considerar a la hora de la eleccin antibitica las resistencias
bacterianas presentes en nuestro medio.
TTO ANTIBIOTICO
- Amoxicilina + ac. Clavulnico como primera eleccin, en alrgicos a betalactmicos puede emplearse fluorquinolonas como el levofloxaciono y el
moxifloxacino, dado el elevado nmero de resistencias del neumococo a algunos
macrlidos.
- Cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima axetilo o cefpodoxima proxetilo)
- En pacientes con infeccin grave con mala respuesta al TTO inicial, sospecha o
presencia de complicacin se debe recurrir al TTO va parenteral con
cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona o cefotaxima [iv], que puede
asociarse a vancomicina.
- En caso de sinusitis odontgenas deben emplearse ATB con actividad frente a
anaerobios o recurrir a asociaciones de amoxicilina con metronidazol.
La duracin del tratamiento debe ser entre 10-14 das y en general se recomienda
mantener el ATB 7 das despus de haber obtenido la mejora clnica.
TTO MEDICO ADYUVANTE
Sin que haya una evidencia cientfica fiable de la eficacia de los tratamientos mdicos
adyuvantes, tradicionalmente se han empleado con el objetivo de mejorar el sistema de
drenaje sinusal
- Los lavados nasales con suero fisiolgico o soluciones con agua de mar, para
mejorar el trofismo de la mucosa y eliminar las secreciones y poder aplicar
mejor otros tratamientos tpicos
- Los corticoides tpicos nasales han demostrado su eficacia acelerando la
recuperacin de los pacientes afectos de rinosinusitis aguda y el documento
EPO3S recomienda su uso. [Evidencia Ib]
- Los descongestionantes nasales tpicos (oximetazolina 3-5 v /da, 10-14 das),
de efecto discutido.
- Los descongestionantes nasales orales (pseudoefedrina) en general esta
contraindicado por los efectos secundarios y falta de evidencia cientfica.
- Antihistamnicos, salvo en pacientes alrgicos, su uso esta discutido por el
efecto sobre las propiedades reolgicas del moco
- Mucolticos, se emplean bajo la lgica de la disminucin de la viscosidad de las
secreciones que facilitara su drenaje
- Los vahos con vapor de agua o eucaliptus, pueden facilitar el drenaje, efecto
discutido
TTO QUIRRGICO DE LAS SINUSITIS
Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin superior a las
12 semanas) fracasado el tto mdico farmacolgico correcto. El objetivo de la ciruga es
triple: corregir los factores locales que favorezcan la obstruccin del complejo
ostiomeatal; restaurar los orificios de drenajes sinusal y mejorar la ventilacin; y
eliminar las secreciones y la mucosa con patologa irreversible.
Tcnicas quirrgicas
Ciruga endoscpica nasosinusal (CENS).- es una ciruga de carcter funcional
que pretende restablecer la funcin sinusal con la conservacin de la mucosa no
afecta de cambios irreversibles. Se realiza a demanda de los hallazgos durante la
ciruga con la gua de la TC sinusal y pueden realizarse una o varias
combinaciones de las siguientes tcnicas: infundibulotoma, etmoidectoma
anterior, etmoidectoma posterior, antrostoma maxilar por meato medio,
apertura del receso frontal, esfenoidotoma.
Ciruga de abordaje sinusal externo.- hoy da prcticamente abandonada, ha
quedado reservada para la ciruga tumoral. Cadwell-Luc: abordaje del seno
maxilar a travs de su pared anterior mediante incisin de la mucosa
gingivobucal del vestbulo oral. Etmoidectoma externa. Osteoplastia frontal.
Ciruga mixta.- con abordaje externo y endoscpico del seno.
SINUSITIS INFANTILES
Las celdas etmoidales estn presentes desde el nacimiento, son pequeas antes de los
dos aos y comienzan a desarrollarse con rapidez a partir de los 6-8 aos. Los senos
5
POLIPOSIS NASOSINUSAL
Es una forma especial de rinosinusitis crnica de etiologa desconocida. Sin embargo se
sabe que se asocia a determinadas enfermedades con alteraciones del sistema mucociliar
como: la fibrosis qustica y el S. de Young; y el S. de discinesia ciliar primaria que
cuando se asocia infertilidad masculina y situs inversus constituye el S. de Kartagener.
Otra forma especialmente tendente a la recidiva es la asociacin de la triada ASA o
Enfermedad de Widal (poliposis nasosinusal, asma, intolerancia al AAS y otros AINES)
Clnicamente se caracteriza por: obstruccin nasal, alteraciones del olfato
(anosmia-hiposmia) y frecuentemente rinorrea.
Su diagnstico se basa en la rinoscopia anterior, , que revelar la presencia de
plipos en las fosas nasales, la endoscopia nasal (que permite una mejor
visualizacin de las fosas y la entrada a los meatos) y la TC ( que evidenciar la
presencia de la ocupacin de los senos afectos y permitir establecer el grado de
evolucin de la enfermedad y decidir y guiar el tratamiento quirrgico).
El tratamiento descansa en el uso de lavados nasales con suero fisiolgico y los
corticoides tpicos nasales. Los corticoides tpicos nasales deben utilizarse
segn el consenso EPO3S de forma continuada a lo largo de aos y cuando estos
sean insuficientes puede recurrirse al uso de tandas cortas de corticoides orales.
Cuando fracasa el TTO mdico de la enfermedad se emplea la ciruga
endoscpica nasosinusal (CENS).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
-