Versin 1.

1
Form.
PS 2.76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Frente
Cdigo de Dependencia

UDAI

Dependencia Externa

Delegacin

Datos del Titular

CUIL

Tipo de Documento

Nmero

Apellido/s y Nombre/s
Sexo

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Reside en el pais

Si

Desde

No
Domicilio - Calle
Piso

N
Depto.

Localidad

C.P.

Provincia

Telfono

Telefono Celular
Compaa

Movistar

Claro

Personal

Nextel

Email
Tiene Hijos

No
Fecha de
Nacimiento

Apellido/s y Nombre/s hijo

CUIL Hijo

Es usted el principal responsable del cuidado del nio?

Apellido/s y Nombre/s hijo

CUIL Hijo

Es usted el principal responsable del cuidado del nio?

Es usted el principal responsable del cuidado del nio?

Madre

Apellido/s y Nombre/s

Fecha de Nacimiento

Si

No

Si

No

Fecha de
Nacimiento

Datos de los padres

CUIL

No

Fecha de
Nacimiento

Apellido/s y Nombre/s hijo

CUIL Hijo

Si

Tipo de Documento

Nmero

Form. PS.2.76 (dorso)

Padre
Tipo de Documento

CUIL

Nmero

Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
Datos del conyuge/conviviente
Apellido/s y Nombre/s
CUIL

Nmero

Tipo de documento

Fecha de Nacimiento
Educacin
Marque con una X lo que corresponda

Sabe leer y escribir

Si

No

Maximo nivel de educacin alcanzado (completo)

Primario

Secundario

Terciario

Universitario

Salud
Presenta algn impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa

Si

No

en caso de poseer, cual

Si

Tiene certificado de impedimiento o discapacidad

Datos Patrimoniales y Gastos mensuales
La vivienda que habita es

No
(* Los valores a incorporar son mensuales)

Propia

Alquilada

Prestada

En sucesin

Asentamiento

Otra situacin
Alquiler*

Expensas* $

Datos Laborales y de Ingresos

Trabaja

Si

No trabaja, indique

Si trabaja, indique

No
Nunca Trabaje

Me dedico al cuidado de un adulto

Trabaje alguna vez

Desde cundo no trabajas?

Ingreso mensual

Me dedico al cuidado de un miembro del hogar

menor de edad (hijos, hermanos, etc)

Ocupacin
Horas que trabaja por da
Dnde trabaja?

Das que trabaja por semana

Meses que trabaja por ao

Domicilio de trabajo
CUIT
Nombre del lugar de trabajo
Si

Tiene descuento jubilatorio?

Tiene otros ingresos
Monto

Si

No

No
Origen

El ingreso extra es un plan social?

Si

No

Si es plan social, indique de que provincia

Nacional

Denominacin

Provincial

Denominacin

Municipal

Denominacin

Cuidado infantil

Al cuidado de quien quedan los menores de 18 aos que viven en el hogar?

No hay menores en el hogar

Guardera

Escuela

Otro padre/madre

Abuelos

Nadie

vecinos

Yo mismo

Otro

Fecha
Firrma del solicitante
Legajo empleado actuante
Firrma del empleado actuante

Form.
PS 2.76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Constancia de Recepcin
CUIL

Fecha de Recepcin

Apellido/s y Nombre/s

Firrma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente

Sello de Recepcin

ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO

EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJETANDO A LOS
INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO
PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.
EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES
DE DERECHO QUE ANSES REALIZA
Y A LA PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN
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ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFNICAMENTEAL NMERO 130.