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    REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    UNIVERSIDAD DEL ZULIA


    FACULTAD DE MEDICINA
    ESCUELA DE MEDICINA
    Eficacia de la radioquimioterapia neoadyuvante en cncer gstrico

    Nombres: _____________________________________
    Apellidos: _____________________________________
    N de Historia: __________________________________
    Direccin :_____________________________________
    Correo electrnico_______________________________

    Caractersticas epidemiolgicas
    Peso_____
    Sexo: F_____ M____

    Edad ______
    IMC ______

    Etapas de la enfermedad
    Estadio I _____

    Estadio III ____

    Estadio II _____

    Estadio IV ____

    Evolucin de la enfermedad

    Supervivencia SI____ No ____

    Respuesta parcial SI___ No__

    Recurrencia SI____ No ____

    Respuesta total SI___ No ___

    Presencia de toxicidad post-operatoria

    Toxicidad aguda SI____ No ____

    Toxicidad tarda SI____ No ____

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