TEMA:

PSIQUIATRA

NOMBRE:

Luci Rosa Bautista

Pare
CARRERA:
Enfermera
CICLO:
VI - Ciclo

2015

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

PSIQUIATRA
CONCEPTO
La psiquiatra es la ciencia que se dedica al estudio y tratamiento de las
enfermedades mentales. Su objetivo es prevenir, diagnosticar, tratar, y
rehabilitar los trastornos de la mente. La psiquiatra enfoca tambin los
orgenes y las interacciones dinmicas de la personalidad que intervienen en el
desarrollo de la enfermedad mental.
La psiquiatra se ocupa de la comprensin y del tratamiento de los trastornos
psquicos, es decir, de la mente, la cual tiene como sustrato anatmico el
cerebro.
La medicina como herramienta al servicio del hombre, se vale del conocimiento
adquirido en su mbito cientfico aplicndolo al alivio del sufrimiento mental
asociado con los trastornos de la salud mental. La psiquiatra suele adoptar un
modelo mdico para afrontar los trastornos mentales, pero considera tanto los
factores biolgicos como psicolgicos, socio/culturales y antropolgicos. Su
objetivo es el estudio de la enfermedad mental, los efectos bioqumicos y
ambientales sobre la dinmica del comportamiento y cmo interaccionan con el
organismo para enfrentarse al mundo.

HISTORIA CLNICA
CONCEPTO
Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los
procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.
CONCEPTO DE HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
La historia clnica psiquitrica podramos definirla como el registro completo
realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que
atendemos por primera vez; en donde establecemos un dilogo de tal forma
que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando as una relacin
mdico-paciente de considerable valor teraputico.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA
ESTRUCTURA BSICA:
1. Identificacin del paciente
2. Registro de la Atencin de Salud.
3. Informacin complementaria.
1. Identificacin del paciente

Pgina 1

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de

identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos
sobre el Establecimiento de Salud.
2. Registro de la atencin de salud
En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda
al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para
consignar la informacin de la atencin segn naturaleza del servicio que
presta.
3. Informacin complementaria
Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de
exmenes auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como
sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas
al paciente en el proceso de atencin, tales como el consentimiento informado,
documentos de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y
otros que se considere pertinente.
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
1) ANAMNESIS
Datos de filiacin e identificacin del paciente
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios
realizados, profesin, situacin laboral y socioeconmica, religin, previsin.
(Importante consignar la fecha de la entrevista).
Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro
servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha
percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema
de forma diferente. Tambin deben valorarse las circunstancias del envo,
quines han sido los personajes implicados.
Enfermedad actual
Desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales,
especificando la tipologa, duracin e intensidad de los mismos y cmo han
evolucionado con el paso del tiempo.
Hay que intentar precisar cundo fue la ltima vez que el paciente se sinti
medianamente estable y duracin aproximada de este periodo asintomtico.
Tambin debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la
enfermedad.
Antecedentes personales
Adems de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situacin vital
actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la

Pgina 2

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Perodo

del desarrollo, infancia tarda y vida adulta.
Perodo del desarrollo
Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situacin familiar en que naci
el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado.
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres aos): deben
explorarse fundamentalmente las reas de: Hbitos de alimentacin,
desarrollo temprano, sntomas de problemas de comportamiento,
personalidad infantil, fantasas o sueos primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 aos): Se deben evaluar factores tan
importantes como identificacin del sexo, los castigos habituales en casa
y las personas que ejercan la disciplina si influyeron en la formacin de
la conciencia temprana.
Infancia Tarda
En esta etapa no se pueden pasar por alto las siguientes reas: Relaciones
sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y
emocionales y sexualidad.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacin y prcticas
requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y
objetivos a largo plazo.
Antecedentes mrbidos personales
Se reflejarn las enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y la
psicobiografa del paciente.
Hbitos
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el
paciente, hayan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de
administracin. Tambin es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso
de sustancias.
Antecedentes familiares
Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y ncleo
familiar actual. As mismo, es de considerable importancia indagar sobre
historia de suicidios anteriores, motivo y consumacin o no de los mismos, y la
posible existencia de trastornos psiquitricos.
Antecedentes mrbidos familiares
Se debe constatar las patologas mrbidas y psiquitricas de familiares
cercanos y adems si ha habido historia de ingresos o institucionalizacin de
alguno de ellos.

Pgina 3

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

2.) EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Tambin conocida como examen mental, es la parte de la valoracin clnica
que describe la suma total de observaciones e impresiones del mdico acerca
del paciente
A continuacin, un esquema modelo para el examen del estado mental:
I.- Descripcin general
Aspecto
Conducta explcita y actividad psicomotora
Actitud
II.- Humor y afectividad
Humor
Afecto
Grado de adecuacin al afecto
III.- Caractersticas del lenguaje
Se describen las caractersticas fsicas del lenguaje, en cuanto a
cantidad, tasa de produccin y cualidad.
IV.- Percepcin
Se debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo
cul es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o
ilusoria.
V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales
Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar.
Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones, como
delirios, obsesiones, fobias, etc.
VI.- Sensorio y cognicin
Busca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente.
Conciencia: capacidad de darse cuenta de s mismo y del entorno.
Orientacin y memoria
Concentracin y atencin
Lectura y escritura
Capacidad visuoespacial
Informacin e inteligencia
VII.- Impulsividad
Se evala el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce
las conductas sociales bsicas.
VIII.- Juicio e introspeccin
El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de
sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de comprensin.

Pgina 4

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

IX.- Fiabilidad
El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad del
paciente durante la entrevista.
Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa
del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.
3.) EXPLORACIN FSICA Y NEUROLGICO
Es muy importante para descartar posibles causas orgnicas enmascaradas
por sntomas psiquitricos o concomitantes, en ningn caso debera omitirse.
4.) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Fsicas y psicomtricas: Test psicolgicos, neurolgicos o de laboratorio.
5.) IMPRESIN DIAGNSTICA
Una vez recogida y ordenada la exhaustiva informacin aportada por la
anamnesis, las pruebas psicolgicas y somticas y por la exploracin
psicopatolgica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para
establecer un diagnstico inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto
que dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr modificar para
encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico definitivo.
6.) TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso
evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta
teraputica es favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o
no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.
7.) EPICRISIS
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para
continuar una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de
Salud Mental, se debe realizar una valoracin general de la evolucin del caso.
PSICOLOGA DEL PENSAMIENTO
CONCEPTO
La psicologa del pensamiento es la rama de la psicologa que se dedica a
analizar el proceso del pensamiento, incluyendo los distintos tipos de
razonamiento, la representacin del conocimiento, la toma de decisiones y la
resolucin de problemas.
El objetivo es estudiar los procesos mentales conscientes pero atendiendo a
las propiedades funcionales, que sirven para adaptarnos y resolver los
problemas del medio. La mente seria la variable mediadora entre el ambiente y
las necesidades.
Pgina 5

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

El pensamiento es el resultado del esfuerzo por sobrevivir en las circunstancias

prcticas de la vida. La psicologa del pensamiento es estudiar las limitaciones
y los errores que cometemos al razonar, para a partir de ellos comprender
cuales son los procesos psicolgicos que subyacen a esos errores.
LA MEMORIA
CONCEPTO
La memoria es la capacidad mental que posibilita a un sujeto registrar,
conservar y evocar las experiencias (ideas, imgenes, acontecimientos,
sentimientos, etc.). Surge como resultado de las conexiones sinpticas
repetitivas entre las neuronas, lo que crea redes neuronales. Se clasifica
convencionalmente en: memoria a corto plazo (72 elementos durante 10
segundos), memoria a mediano plazo (no es ni muy corta ni muy larga) y la
memoria a largo plazo (Es en donde se almacenan los recuerdos vividos,
nuestro conocimiento acerca del mundo, imgenes, conceptos, estrategias de
actuacin).
LA INTELIGENCIA
CONCEPTO
La inteligencia posibilita la seleccin de las alternativas ms convenientes para
la resolucin de un problema. La inteligencia pueden clasificarse en distintos
grupos segn sus caractersticas: la inteligencia psicolgica (vinculada a la
capacidad cognitiva, de aprendizaje y relacin), la inteligencia biolgica (la
capacidad de adaptacin a nuevas situaciones), la inteligencia operativa y
otras. En todos los casos, la inteligencia est relacionada a la habilidad de un
individuo de captar datos, comprenderlos, procesarlos y emplearlos de manera
acertada. Quiere decir que es la capacidad de relacionar conocimientos y
conceptos que permiten la resolucin de un determinado conflicto.
EL PENSAMIENTO
CONCEPTO
El pensamiento es aquello que se trae a la realidad por medio de la actividad
intelectual. Por eso, puede decirse que los pensamientos son productos
elaborados por la mente, que pueden aparecer por procesos racionales del
intelecto o bien por abstracciones de la imaginacin.
El pensamiento se podra definir como imgenes, ensoaciones o esa voz
interior que nos acompaa durante el da y en la noche en forma de sueos.
Existen diferentes tipos de pensamientos:
Deductivo (va de lo general a lo particular para encontrar la razn de ser
las cosas)
Inductivo (se opone al proceso anterior y va de lo particular a lo general)
Pgina 6

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

Crtico (examina, evala y se pregunta porqu)

Sistmico (comprende una visin compleja que integran varios
elementos y sus interrelaciones)
Investigativo (utiliza preguntas para llegar al pensamiento o a la
resolucin de problemas)
De sntesis (rene una serie de opciones o posiciones y las conjuga)
Creativo (se usa para la creacin o modificacin de algo)
Analtico (para una mejor comprensin, separa las partes de un todo o
situacin y las identifica y categoriza).

LA VOLUNTAD
CONCEPTO
Voluntad es la facultad de decidir y ordenar la propia conducta. Propiedad que
se expresa de forma consciente en el ser humano y en otros animales para
realizar algo con intencin de un resultado. Es la facultad que permite al ser
humano gobernar sus actos, decidir con libertad y optar por un tipo de conducta
determinado. La voluntad es el poder de eleccin con ayuda de la conciencia.
La voluntad es fundamental para el ser humano, pues le dota de capacidad
para llevar a cabo acciones contrarias a las tendencias inmediatas del
momento. Sin voluntad no se pueden lograr objetivos planeados.
La voluntad opera principalmente en dos sentidos:
De manera espontnea, debido a la motivacin y al convencimiento de
realizar ese algo. Ejemplo: como el querer salir de los problemas.
De forma consciente, debido al esfuerzo u obligacin a realizar
determinadas cosas. Ejemplo: terminar un informe a pesar del
cansancio. Todo esto representa un ejercicio de voluntad, porque se
llega a la decisin de actuar contando con los inconvenientes.
LA PERCEPCIN
CONCEPTO
La percepcin obedece a los estmulos cerebrales logrados a travs de los 5
sentidos, vista, olfato, tacto, auditivo y gusto, los cuales dan una realidad fsica
del entorno. Es la capacidad de recibir por medio de todos los sentidos, las
imgenes, impresiones o sensaciones para conocer algo.
Se define como percepcin al proceso cognoscitivo a travs del cual las
personas son capaces de comprender su entorno y actuar en consecuencia a
los impulsos que reciben; se trata de entender y organizar los estmulos
generados por el ambiente y darles un sentido.

Pgina 7

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

LA ORIENTACIN
CONCEPTO
La orientacin la definimos como el instrumento del vivenciar que permite al
sujeto comprender cada uno de los instantes de su vida en relacin al pasado,
al presente y al futuro, as como su ubicacin en relacin a los espacios que lo
rodean, en relacin a s mismo y al contexto situacional.
EL INSTINTO
CONCEPTO
Instinto es una disposicin psicofsica innata, heredada, que incita al sujeto a
actuar de una determinada forma frente a un estmulo o un objeto. Cuyas
caractersticas son:
Es comn a toda especie.
Posee finalidad adaptativa.
Comprende a todo organismo vivo.
Estas conductas son muy caractersticas de los animales, sin embargo,
tambin estn presentes en el ser humano. Ejemplo: el instinto maternal, el
instinto de supervivencia, instinto de reproduccin, entre otros.
LOS MEDIOS DE DIAGNSTICO PSIQUITRICO
El propsito principal del diagnstico es servir de base para una atencin
clnica efectiva, tica y responsable.
El medio diagnstico que se utiliza es el sistema multiaxial del DSM-IV se
compone de cinco ejes:
El Eje I se codifica el diagnstico de Trastorno Psiquitrico.
El Eje II se codifican los llamados Trastornos de la Personalidad y del
Desarrollo.
El Eje III se describen las Enfermedades Mdicas que padece el
paciente.
El eje IV los Acontecimientos Vitales que haya podido sufrir.
El eje V se codifica una escala de adaptacin y funcionamiento de 100
(sin problemas y con una adaptacin ptima) a 0 (peligro inminente de
suicidio o completa incapacidad) que punta el funcionamiento del sujeto
en su medio.
VALORACIN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE
En todo proceso de valoracin hay que tener en cuenta que las funciones
fsicas, aunque importantes, slo son una pequea parte de la persona, y que
estn ntimamente unidas a otros aspectos de tipo cultural, sociolgico y
Pgina 8

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

espiritual. En la prctica de enfermera en salud mental, el proceso de

valoracin debera recoger todos estos aspectos, y hacer nfasis especial en
aquellas reas relacionadas con aspectos cognitivos y emocionales.
Independientemente del modelo terico o de cuidados que se utilice, las
principales reas de valoracin deberan recoger los siguientes aspectos:
Descripcin general
Se incluye todo lo que se puede observar a primera vista en el paciente, como
caractersticas fsicas, higiene, atuendo, expresin facial, forma de hablar,
actividad motriz, reacciones o comportamientos, actitud ante la entrevista
(colaboradora o no), etc. Esta descripcin incluira los siguientes parmetros:
1. Caractersticas fsicas: Anotar cualquier cosa inusual que se perciba a travs
de la observacin. Ejem. Color de la piel, presencia de hematomas, rasguos,
etc. Describir la complexin de la persona.
2. Grado de higiene corporal y atuendo: Olor corporal, aspecto de piel y ropas
(limpio y aseado o descuidado), forma de vestir (uso de cosmticos, colores de
la ropa, uso de adornos o ropas extraas), especialmente observar si el
atuendo se ajusta a la edad, sexo y situacin.
3. Expresin facial: Uso o evitacin del contacto visual, tamao de las pupilas,
si la expresin facial se corresponde con las emociones y actos, presencia de
tics o muecas, etc.
4. Modo de hablar: Velocidad, volumen y caractersticas anormales.
5. Actividad motora: Gestos y posturas. Movimientos inusuales, tics, temblores,
agitacin, letargia.
6. Reacciones o comportamientos: Conducta durante la interaccin (coopera,
se muestra hostil), observar si el mensaje verbal es acorde con la conducta.

Evaluacin fsica
Supone detectar cualquier problema fsico que pudiera suponer una amenaza
para el bienestar de la persona. Muchas alteraciones de la conducta estn
vinculadas a menudo con una causa fsica, por ejemplo, niveles de azcar en
sangre bajos, exposicin a sustancias txicas, o un dolor agudo, pueden dar
lugar a conductas de confusin, irritabilidad o alteraciones perceptivas.

Evaluacin de factores de riesgo

Pgina 9

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

El propsito es detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial

inmediata para el paciente (Stuart y Sundeen, 1995a). Se centra la atencin en
los siguientes aspectos:
- Probabilidad suicida o de autolesiones
- Potencial de agresin o violencia
- Probabilidad de sndrome de abstinencia
- Probabilidad de reacciones alrgicas o adversas a frmacos
- Probabilidad de convulsiones
- Probabilidad de cadas o accidentes
- Probabilidad de fuga
Evaluacin sociocultural
La evaluacin sociocultural se centra en aspectos culturales, sociales y
espirituales de la persona que pueden interferir en la consecucin de un patrn
saludable de salud mental. Morrison (1999) propone seis reas de evaluacin
en este apartado, referidas a: edad, raza (cultura), educacin, ingresos y
creencias.
Estado emocional
En este caso hay que considerar el estado de nimo y el afecto del paciente. El
estado de nimo se refiere al conjunto de sentimientos de la persona, es un
factor subjetivo que slo puede ser explicado por la persona que lo siente.
El afecto es la muestra emocional que hace la persona de su estado de nimo.
Es muy importante su observacin en enfermera de salud mental,
especialmente en pacientes poco comunicativos verbalmente, la enfermera
puede deducir (aspecto que posteriormente deber confirmar) su estado de
nimo y guiar una actuacin teraputica. Es igualmente importante observar si
las muestras de afecto se corresponden con la actividad motora, ya que en
algunos pacientes es un dato esclarecedor del diagnstico clnico.
En la comunicacin entre los profesionales de la salud, el afecto puede
describirse:
a) En cuanto a la tonalidad:
- Placentero: Se caracteriza por su tonalidad agradable
- Displacentero: Implica una tonalidad desagradable para el paciente
b) En cuanto a la adecuacin al contexto:
- Adecuado. El estado emocional coincide con la situacin real.
- Inadecuado. No coincide con las circunstancias inmediatas de la persona
En este sentido puede ser:
1. Lbil. Denota cambios rpidos que no pueden ser entendidos en el
contexto de la situacin.
Pgina 10

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO FREDERYCK TAYLOR

2. Elevado. Se refiere a un sentimiento de euforia o excitacin

3. Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y tristeza
4. Hiperreactivo. Adecuado a la situacin pero desproporcionado
Sensorio, percepcin y cognicin
Son las funciones mentales bsicas que rigen gran parte del comportamiento
de los humanos. Su exploracin es importante para identificar las disfunciones
de salud mental y sus posibles causas.
1. Sensorio.
El sensorio es la parte de la conciencia que percibe, clasifica e integra
(combina) la informacin. Incluye pues informacin sobre la conciencia, la
atencin-concentracin, la memoria y la orientacin.

Conciencia. Se puede determinar observando la cantidad de estmulos

necesarios para movilizar al paciente. Las principales alteraciones
suelen clasificarse como: hipervigilia, letargia, obnubilacin, estupor, y
coma.

Atencin y concentracin. Se centra en la capacidad de la persona para

prestar atencin durante la conversacin. Los factores que determinan la
atencin y que la enfermera deber valorar, pueden provenir del mundo
exterior o del campo interno del paciente.

Memoria. Es la capacidad para recordar hechos, experiencias y

percepciones pasadas. A efectos de evaluacin se divide en tres
categoras: Memoria inmediata, reciente y remota.

Orientacin. La orientacin temporoespacial, se entiende como la

capacidad de la persona no slo de reconocerse, sino tambin de
ubicarse consciente y mentalmente en un lugar y momento concreto. Por
consiguiente, implica saber quin es, dnde est, y en qu fecha, lugar y
hora se encuentra.

Para que exista una buena orientacin temporoespacial, es preciso que

funcionen bien los siguientes dispositivos psquicos: atencin,
comprensin, pensamiento racional, percepcin y memoria.

Pgina 11