Tcnicas de Urgencias

VENTILACIN NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

Jos Ignacio Elejalde (M Interna HVC) y Juan Pedro Tirapu (UCI HN)
1. CONSIDERACIONES INICIALES:
1.1. La ventilacin no invasiva es un tipo de soporte ventilatorio artificial mecnico o no
mecnico que facilita la mecnica ventilatoria. Modifica el patrn ventilatorio de la
insuficiencia respiratoria aguda (respiracin rpida y superficial), reduciendo la
frecuencia respiratoria y aumentando el volumen corriente y favoreciendo la
ventilacin alveolar (reduce le colapso alveolar mejorando el reclutamiento alveolar y
por lo tanto el shunt) con una presin positiva que se aplica a travs de mascarillas
nasales, nasobucales o faciales, sin necesidad de intubacin endotraqueal y supone
una alternativa a la ventilacin mecnica invasiva en algunas indicaciones clnicas.
Existen en la actualidad opciones de ventilacin no invasiva con presin negativa a
travs de Ponchos con resultados preliminares prometedores.
El desarrollo en este captulo se corresponder a la ventilacin no invasiva con
presin positiva.
1.2. Los principales modos ventilatorios en pacientes con IRA son:
CPAP (Continuous positive airway pressure): se aplica un nivel de presin
continuo durante todo el ciclo respiratorio. La opcin de aplicar CPAP en la
actualidad es diversa habiendo sistemas de CPAP mecnicos (incorporados
habitualmente en los respiradores) y no mecnicos (Sistemas de vlvula virtual y
Hemlet)
Presin soporte (PS): en cada ciclo respiratorio se proporciona una onda de
presin con el esfuerzo inspiratorio, hasta que el aparato detecta una cada de este
esfuerzo inspiratorio (similar a la IPAP).
Doble nivel de presin PS/EPAP BiPAP: se aplican dos niveles de presin,
una menor espiratoria (EPAP) y una inspiratoria (IPAP) que se inicia tras detectar
el aparato un esfuerzo inspiratorio.
Ventilacin proporcional asistida (PAV): Se asiste al paciente con un nivel de
presin, flujo y volumen proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente.
1.3. El modo ventilatorio puede ser asistido (soportado) si el ventilador entrega una
respiracin en respuesta al esfuerzo inspiratorio espontneo del paciente (al vencer un
trigger inspiratorio) o controlado (por tiempo) si las respiraciones se inician
automticamente (segn una frecuencia prefijada) y no se tiene en cuenta el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Si es mixto se denomina espontnea/tiempo o
asistida/controlada. Esta ayuda inspiratoria para alcanzar los parmetros establecidos
se puede hacer a travs de la administracin de un volumen o una presin
determinados. Las modalidades ventilatorias indicadas actualmente para ventilacin
mecnica no invasiva son las modalidades por presin (PSV, BiPAP y PAV) ya que
son las que mejor se adaptan a las necesidades de volumen y flujo del paciente.
1.4. El concepto de PEEP (positive end expiratory pressure): es la presin positiva
alveolar al final de la espiracin. Puede ser intrnseca (autoPEEP iPEEP) debido a
hiperinsuflacin dinmica (el aumento de la resistencia de la va area, en caso de
EPOC o asma, limita el vaciado pulmonar durante la espiracin pasiva atrapando en
cada ciclo ventilatorio una progresiva cantidad de aire, condicionando un aumento de
la presin espiratoria final). Este autoPEEP condiciona el fracaso ventilatorio durante
la reagudizacin de la patologa obstructiva (aplanamiento diafragmtico) adems de
condicionar la adaptacin a ventilacin mecnica no invasiva de nuestros pacientes.
Una de las formas de contrabalancear la iPEEP es la PEEP extrnseca (ePEEP)
administrada por los sistemas de ventilacin no invasiva ya sean mecnicos (EPAP de
la BiPAP, CPAP) o no mecnicos (CPAP).
2. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES:
2.1. La principal indicacin en IRA en Urgencias es la Reagudizaciones de EPOC (en
adicin a los tratamientos estndar de estas patologas), especialmente cuando existe
una acidosis respiratoria moderada con pH < 7.35 persistente a pesar de tratamiento
mdico completo y oxigenoterapia controlada. Si la severidad de la acidosis mayor (pH
< 7.25), la VMNI se realizar en una Unidad con posibilidad de intubacin inmediata

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Tcnicas de Urgencias
2

como la UMI (Unidad de Medicina Intensiva). Otras indicaciones en IRA con

menor grado de evidencia que la anterior:
9 Edema agudo de pulmn cardiognico: CPAP y solo BiPAP si fracaso ventilatorio
y no desencadenante isqumico agudo.
9 Deformidad de la pared torcica y enfermedad neuromuscular en acidosis.
9 Descompensacin de la apnea obstructiva del sueo
9 Traumatismo de la pared torcica
9 En casos seleccionados y habitualmente en UMI: Neumona comunitaria grave,
neumona nosocomial, neumona en paciente inmunocomprometido, asma agudo,
bronquiectasias, Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) Insuficiencia
respiratoria aguda postoperatoria y postransplante, Destete en pacientes con
ventilacin mecnica invasiva etc.
En la actualidad la evidencia recomienda que la indicacin de VMNI en patologa
hipoxmica aguda, no EAP, se realice en una Unidad de Medicina Intensiva.
2.2. Beneficios demostrados en reagudizaciones de EPOC: disminucin en la
necesidad de intubacin, tiempo de ingreso, de las complicaciones y de la mortalidad
tanto a corto como a largo plazo as como un aumento en la velocidad de
recuperacin.
2.3. Contraindicaciones: criterios de intubacin inmediata, parada cardiaca o respiratoria,
hipoxemia refractaria, inestabilidad cardiovascular, isquemia cardiaca, incapacidad
para proteger la va area, obstruccin fija de la va area superior, secreciones
respiratorias copiosas, deterioro del estado mental (agitacin o disminucin), ciruga
reciente facial, de la va area superior o tracto gastrointestinal superior,
anormalidades faciales como quemaduras o trauma, si el paciente est vomitando o
intolerancia a la VNI.
2.4. Complicaciones: lesiones cutneas del puente nasal. Congestin nasal en su uso
crnico. Dilatacin gstrica y aspiracin (poco frecuente si presin < 25 cm de H2O).
Prdidas orales de presin en las mascarillas nasales. Otros poco frecuentes:
arritmias, neumotrax, embolismo areo venoso, neumoencfalo, ruptura timpnica,
enfisema conjuntival, abrasin corneal.
3. METODOLOGA DE APLICACIN (BiPAP en EPOC):
3.1. Ensayo teraputico con tratamiento estndar mximo para la patologa que
provoque la IRA (unos 30 minutos aproximadamente) -segn el estado del paciente- y
reevaluar si persisten los criterios de indicacin de VNI (acidosis moderada con pH
<7,35) tras el mismo (si es necesario repetir gasometra) ya que hasta un 25% de los
pacientes con criterios iniciales de VNI no la precisarn tras aplicacin de tratamiento
estndar.
3.2. Antes de la aplicacin de la VNI se debe adoptar una decisin sobre donde se va a
aplicar y la actitud en caso de fracaso de la VNI, si se trata de un paciente
candidato a la intubacin o si la VNI es el mximo tratamiento indicado en ese
paciente. Aquellos pacientes con EPOC y pH <7.25 o insuficiencia hipoxmica no EAP
debieran ser tratados en una UMI.
3.3. Explicar adecuadamente al paciente los beneficios y las molestias que va a tener la
VNI. Posicin semi-incorporada (45).
3.4. Programacin inicial de parmetros:
MODO: Espontneo/Tiempo (S/T) = BiPAP o CPAP
PARMETROS INICIALES (para BIPAP):
9 FR : 12-16 por minuto.
9 Tiempo de inspiracin: 20/Frecuencia respiratoria del paciente (0.5-3sg). Estos
dos primeros parmetros se corresponden a la frecuencia del respirador y
T.inspiratorio en caso de que la frecuencia del paciente estuviera por debajo de las
pautadas.
9 EPAP: 4-6 cm de H2O (no > 10). No menos de 4 cmH2O (Peligro Rebreathing).
9 IPAP: 8-14 cm de H2O (no > de 20).
9 Rise time o Rampa IPAP (tiempo de paso de EPAP a IPAP): 0.05-0.4 sg.
(Tanto ms corto cuanto menor sea el tiempo inspiratorio es decir cuanto mayor sea
la frecuencia respiratoria del paciente). Comenzar con 0,1-0,2 sg.
9 FiO2: en caso de EPOC la FiO2 mnima para Sat 90% en aquellas
circunstancias en que el respirador tenga la opcin de mezclador, de no ser as se
Libro electrnico de Temas de Urgencia

Tcnicas de Urgencias
3

utilizar el flujo de oxigeno para conseguir la Saturacin deseada. Siempre el flujo de

oxigeno deber colocarse directamente a la mascarilla (en alguna de las salidas que
tiene cualquiera de las mascarillas del mercado).
3.5. Seleccionar una mscara (inicialmente se utilizar la nasobucal) que ajuste al
paciente y colocarla (sin colocar el arns) para que se familiarice con ella. Tambin
existe la posibilidad de mascarillas faciales completas y Hemlet, las nasales parecen
menos indicadas en el tratamiento inicial de la IRA. Aplicar los protectores cutneos si
son precisos. Ensear al paciente como quitarse la mscara y como pedir ayuda.
Recordar que cuanto ms grande es la mascarilla mas posibilidad hay de reinhalar el
CO2 espirado (Rebreathing), motivo por el que es necesario utilizar mas EPAP y en
ocasiones sustituir los puertos espiratorios por vlvulas espiratorias especficas
(Plateau, Whisper, Swivel).
3.6. Comenzar la VNI, sostener la mascarilla los primeros minutos con la mano. El inicio
de la aplicacin debe ser progresivo y controlado por el mdico y/o enfermera a pie de
cama junto al enfermo.
3.7. Sujetar la mscara con el arns.
3.8. Monitorizacin: Monitorizacin clnica (FC, FR, trabajo respiratorio, estado mental y
sincrona con el respirador). Saturacin por pulsioxmetria y si es posible monitor (PA,
frecuencia cardiaca, ritmo). Parmetros del ventilador (Volumen Tidal espiratorio).
3.9. Reevaluar despus de pocos minutos (15 minutos por ejemplo): clnicamente,
saturacin y parmetros del ventilador. Ajustar parmetros si es necesario: (valorar
posible fugas).
9 Si la Sat O2 < 85-90%: aumentar la FiO2 para alcanzarlo y/o la EPAP.
9 Si el Volumen Tidal espiratorio < 7ml/kg ( < 400ml): aumentar la IPAP
hasta conseguirlo.
9 Plan alternativo si empeoran la pCO2 y el pH tras 1-2 horas de VNI. Si no
mejora considerar continuar y revalorar a las 4-6 horas, si no mejora
entonces valorar plan alternativo (intubacin o no).
3.10. Duracin: si no se tolera bien de forma continua, una aplicacin diaria de unas 6-8
horas tambin puede llegar a ser eficaz aunque en las primeras 24 horas las pausas
no deberan exceder las 2-3 horas, momentos que deben aprovecharse para
administrar la medicacin y la comida. El tiempo medio de aplicacin est entorno a
las 24-72 horas. Pasadas 24 horas se puede valorar el paso a mascarilla nasal.
3.11. Descansar para comer (saltndose la primera comida habitualmente).
3.12. Seguimiento gasomtrico:
9 1 previo al inicio del tratamiento. Posteriormente:
9 2 a las 1-2 horas de iniciada la VNI
9 3 a las 4-6 horas (si la mejora en la 2 era escasa),
9 4 a las 24 horas,
9 5 antes de finalizar. Una alternativa posible a la realizacin de gasometras
arteriales podra ser: tras el 1 arterial el resto pueden ser venosos (pH y pCO2
se pueden estimar fiablemente y la oxigenacin con Saturacin).
3.13. El final de la VNI puede estar determinado por una normalidad en el pH y
desaparicin de los signos clnicos de fracaso ventilatorio (FR <24 y FC<110), no
siendo recomendable suspenderla por la noche.

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Tcnicas de Urgencias
4

BIBLIOGRAFA
1. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standards
of Care Comit. Thorax 2002; 57:192211.
2. Mehta S, Hill NS. Non-invasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540
577.
3. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive
Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;
163: 283291.
4. Cross AM. Review of the role of non-invasive ventilation in the emergency department.
J Accid Emerg Med 2000; 17:79-85.
5. Poponick JM. Use of a ventilatory support system (BIPAP) for acute respiratory failure
in the emergency departement. Chest 1999; 116: 166-171.
6. Rabatin JT, Gay PC. Noninvasive Ventilation. Mayo Clin Proc 1999; 74: 817-820.

Libro electrnico de Temas de Urgencia