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Anamnesis 2010
Anamnesis 2010
Sexo
Edad actual
aos
Domicilio actual:
meses
Pas natal:
Telfono
Lengua materna
Grado dominio
Lengua de uso
Grado dominio
Escolaridad actual:
Establecimiento
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
1
4.
Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:
1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:
No
No
No
No
No
Encefalitis
Meningitis
Otra(s)
Vacunas
Se sienta slo/a:
Primeras frases:
S
S
No
No
Si
No
2
En su actividad motora general se aprecia: