FICHA SOCIO ECONOMICA - MODELO SISFOH

(Sistema de Fiscalizacion de Hogares)

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA
1. DEPARTAMENTO

2. PROVINCIA

3. DISTRITO

4. CENTRO POBLADO 5. COMUNIDAD

II. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

2. Cual es el Tipo de Vivienda?
3. Su vivenda es ?

( ) Casa Independiente ( ) Choza o Cabaa

( ) Alquilada
( ) Propia, pagandola
( ) Cedida por otro hogar o institucion

( ) Propia Pagada
( ) Otros

( ) Viv. en vecindad

( ) Otros

( ) Propia Invasion

( ) Cedida por Centro de Trabajo

4. El material Predominante en los Muros y Columnas de la Vivienda es:

5. El material Predominante en los Techos de la vivienda es:
6. El material Predominante en los Pisos de la vivienda es:
7. El material Predominante en las Puertas y Ventanas de la vivienda es:
8. El material Predominante en los Revestimientos de la vivienda es:
9. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:

( ) Red Publica (coneccion domiciliaria)

( ) Camion cisterna u otro similar
( ) Rio acequia, manantial o similar

( ) Pilon de uso publico

( ) Pozo
( ) Otros

10. El servicio higienico que tiene su vivienda esta conectado a:

( ) Red Publica
( ) Rio, acequi, o canal

( ) Pozo ciego o negro/letrina

( ) Otros

( ) Pozo septico
( ) No tiene

11. El material en los Aparatos Sanitarios de la vivienda es:

12. Cual es el tipo de alumbrado que tiene en su vivienda?

( ) Red Electrica Publica ( ) Kerosene, mechero

( ) Generador Electrico ( ) No tiene

( ) Petroleo, gas
( ) Otros

13. El tipo de Instalaciones Electricas y Sanitarias de la vivienda es:

14. Cuantas horas demoran en llegar desde su vivienda a la capital del distrito?
III. DATOS DEL HOGAR
15. Su hogar tiene:

( ) Equipo de Sonido
( ) Cocina a gas
( ) Horno Microondas

( ) Tv a Color
( ) Telefono fijo
( ) Modem de Internet

( ) DVD
( ) Plancha Electrica
( ) Tv Cable

16. Cuantas personas viven permanentemente en su hogar?

Total

( ) Refrigeradora / Congeladora
( ) Computadora
( ) No tiene ninguno

( ) Licuadora
( ) Lavadora
( ) Celular

Varones

Mujeres

17. Sin Contar el Bao, cocina, pasadizo ni garaje. Cuntas habitaciones ocupa su Hogar?
IV. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

Numero de Orden

ASPECTOS GENERALES

EDUCACION
(para 3 aos a mas)

OCUPACION
(para 6 aos a mas)

DISCAPA PROGRAMA
SOCIAL
CIDAD
De que
Cual es el
Presenta programa
idioma con
Sector en el Cuanto
En el ultimo
Sabe
Nivel
algun tipo social es
el que
que se
de dinero
beneficiario
leer y
Educativo mes, era un?
de
aprendio a
desempea aporta al
(5)
en la
escribir?
(4)
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hablar en su
(6)
hogar?
dad? (7) actualidad?
niez? (3)
(8)

Sexo
(si es M
indicar si
es
gestante)

Parentesco
con el jefe
de hogar
(1)

Estado
civil
(2)

(H) (M)
Gestante
(Si) (No)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5)

(Si) (No)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7) (8) (9)

(H) (M)
Gestante
(Si) (No)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5)

(Si) (No)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7) (8) (9)

(H) (M)
Gestante
(Si) (No)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5)

(Si) (No)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7) (8) (9)

(H) (M)
Gestante
(Si) (No)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5)

(Si) (No)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7) (8) (9)

(H) (M)
Gestante
(Si) (No)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5)

(Si) (No)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7) (8) (9)

(H) (M)
Gestante
(Si) (No)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5)

(Si) (No)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)

(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)

(1) (2) (3)

(4) (5) (6)
(7) (8) (9)

(1) Parentesco con el

jefe de hogar
1 Jefe
2 Conyuge
3 Hijo
4 Yerno/Nuera
5 Padre
6 Hermanos

(2) Estado civil

1
2
3
4
5
6

Soltero/a
Casado/a
Conviviente
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a

(7) Tipo de
Discapacidad
1 Para ver parcial o total
2 Para or parcial o total
3 Para hablar parcial o total
4 Para usar brazos y manos / piernas y pies
5 Mental o intelectual
6 No tiene discapacidad

(3) Idioma aprendido en

la niez
1 Catellano
2 Quechua
3 Aymara
4 Es Sordomudo/a
5 Otros

(4) Nivel Educativo

(5) Ocupacion

(6) Sector

1
2
3
4
5
6

1
2
3
4
5
6
7
7

Trab. Dependiente
Trab. Independiente
Empleador
Trabajador del hogar
Estudiante
Jubilado
Sin actividad

1
2
3
4
5
6

7
8
9
#

Techo propio o mi Vivienda

Pensio 65
Cuna mas
Ninguno

Ninguno
Primaria
Secundaria
Sup. No Universitaria
Sup. Universitaria
Post Grado / similar

Agricola
Pecuaria
Pesquera
Artesanal
Comercial
Otros

(7) Beneficiario
1
2
3
4
5
6

Vaso de Leche
Comedor Popular
Desayuno o almuerso Escolar
Papilla o yapita (PACFO)
Canasta alimentaria (PANFAR)
Programa Juntos