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Guia Mir Claves Preparacion PDF
Guia Mir Claves Preparacion PDF
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DIRECTOR
Eduardo Forcada Melero
Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Ha
colaborado durante aos en la formacin de mdicos para la prueba MIR en
dos academias de mbito nacional. Durante ese tiempo se ha encargado de
impartir tutoras de metodologa de estudio, tutoras de correccin de simulacros, seminarios de tcnicas para acertar preguntas tipo test, seleccin y formacin de profesorado MIR y charlas de promocin, as como impartir clases
de muy variadas asignaturas con un enfoque MIR. Adems, ha sido profesor
de Epidemiologa y Estadstica y es autor del manual AMIR 1.a y 2.a edicin.
Actualmente es residente de Ciruga Plstica en el Hospital Doce de Octubre
de Madrid.
AUTORES
ABAD MONTES, Juan Pedro: Mdico Residente de Oftalmologa en el Hospital
General Universitario Gregorio Maran.
ALPAS BUESA, Macarena: Mdico Residente de Endocrinologa del Hospital Universitario Ramn y Cajal.
BOWAKIM ANTA, Jorge: Mdico adjunto de Traumatologa y Ciruga Ortopdica en el Hospital de Madrid Norte Sanchinarro.
CARO ESPADA, Jara, Paula: Mdico Residente de Nefrologa en el Hospital
Universitario 12 de Octubre.
DOMNGUEZ ESTBAN, Mario: Mdico Residente de Urologa en el Hospital
Universitario 12 de Octubre.
FORCADA MELERO, Eduardo: Mdico Residente de Ciruga Plstica en el
Hospital Universitario 12 de Octubre.
GARCA CANO, Inmaculada: Mdico Residente de Dermatologa en el Hospital
Universitario 12 de Octubre.
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Presentacin ........................................................................................................... XIX
Parte 1. METODOLOGA
Captulo 1. Conocer al enemigo, el MIR. Eduardo Forcada Melero ...............
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Estudio .....................................................................................................
Memoria ...................................................................................................
Tcnica de examen ...................................................................................
Factor psicolgico ....................................................................................
5
6
6
7
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
10
13
22
23
24
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35
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4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
25
38
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40
41
43
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Parte 3. LA MIRICINA
Captulo 6. Asignaturas MIR. Eduardo Forcada Melero .................................
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
105
105
107
107
107
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7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
7.12.
7.13.
110
116
117
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126
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8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
149
152
155
166
181
182
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191
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9.7.
9.8.
9.9.
9.10.
9.11.
9.12.
9.13.
9.14.
9.15.
9.16.
200
201
201
207
207
207
210
210
211
211
213
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
10.8.
10.9.
10.10.
10.11.
Fisiologa .............................................................................................
Semiologa ...........................................................................................
Farmacologa .......................................................................................
Insuficiencia cardiaca ..........................................................................
Cardiopata isqumica .........................................................................
Arritmias ..............................................................................................
Valvulopatas ........................................................................................
Miocardiopatas y enfermedades del pericardio ..................................
Cardiopatas congnitas .......................................................................
HTA .....................................................................................................
Enfermedades vasculares .....................................................................
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221
225
229
233
235
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243
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
11.8.
11.9.
11.10.
11.11.
11.12.
11.13.
11.14.
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259
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262
263
263
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12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
Anemias .................................................................................................
Sndromes mielodisplsicos ...................................................................
Sndromes mieloproliferativos ...............................................................
Leucemia linftica crnica (LLC) .........................................................
Leucemias agudas ..................................................................................
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12.6.
12.7.
12.8.
12.9.
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Linfomas ................................................................................................
Mieloma mltiple ...................................................................................
Hemostasia .............................................................................................
Esas cosillas que pueden suponer una pregunta .................................
278
280
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283
Captulo 13. Neumologa. Ivn Martnez Serna y Andrea Mariscal de Alba ....
285
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
13.8.
13.9.
13.10.
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303
303
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14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
14.5.
Hipfisis .................................................................................................
Tiroides ..................................................................................................
Glndulas suprarrenales .........................................................................
Diabetes mellitus ...................................................................................
Nutricin, calcio, carcinoide, tumores de los islotes pancreticos ....
305
309
313
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15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.
15.6.
15.7.
15.8.
15.9.
15.10.
15.11.
15.12.
15.13.
15.14.
15.15.
15.16.
15.17.
15.18.
15.19.
15.20.
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332
332
332
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15.21.
15.22.
15.23.
15.24.
15.25.
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Captulo 16. Nefrologa. Laura Garca-Puente Surez y Paula Jara Caro Espada. 343
16.1.
16.2.
16.3.
16.4.
16.5.
16.6.
16.7.
16.8.
16.9.
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17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
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17.7.
17.8.
17.9.
17.10.
17.11.
17.12.
17.13.
17.14.
361
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374
375
375
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18.1.
18.2.
18.3.
18.4.
18.5.
18.6.
18.7.
18.8.
18.9.
18.10.
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Neonatologa ..........................................................................................
Desarrollo y nutricin ............................................................................
Aparato digestivo ...................................................................................
Aparato respiratorio ...............................................................................
Aparato urinario y nefrologa ................................................................
Oncologa ...............................................................................................
Infecciosas .............................................................................................
Muerte sbita del lactante ......................................................................
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400
401
401
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20.1.
20.2.
20.3.
20.4.
20.5.
20.6.
20.7.
20.8.
20.9.
403
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415
21.1.
21.2.
21.3.
21.4.
21.5.
21.6.
415
417
421
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22.1.
22.2.
22.3.
22.4.
22.5.
22.6.
22.7.
22.8.
22.9.
22.10.
22.11.
22.12.
Generalidades ......................................................................................
Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas ..................
Dermatosis eritematodescamativas ......................................................
Dermatosis ampollosas ........................................................................
Paniculitis .............................................................................................
Piodermitis e infecciones de los anejos ...............................................
Tumores cutneos ................................................................................
Patologa de los anejos .........................................................................
Alopecias .............................................................................................
Eccemas ...............................................................................................
Urticaria ...............................................................................................
Toxicodermias ......................................................................................
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441
441
444
XVIII
23.3.
23.4.
23.5.
23.6.
23.7.
23.8.
23.9.
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24.1.
24.2.
24.3.
24.4.
24.5.
24.6.
Odo .......................................................................................................
Nariz y senos paranasales ......................................................................
Faringe ...................................................................................................
Laringe ...................................................................................................
Glndulas salivares ................................................................................
Cuello .....................................................................................................
451
464
466
470
472
473
475
25.1.
25.2.
25.3.
25.4.
25.5.
25.6.
25.7.
25.8.
25.9.
25.10.
25.11.
25.12.
25.13.
Retina ...................................................................................................
Neurooftalmologa ...............................................................................
Glaucoma .............................................................................................
Uvetis ..................................................................................................
Crnea ..................................................................................................
Conjuntiva ............................................................................................
Esclera ..................................................................................................
rbita ...................................................................................................
Patologa del cristalino .........................................................................
Va lagrimal .........................................................................................
Prpados ...............................................................................................
Ojo seco ...............................................................................................
Refraccin ............................................................................................
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Presentacin
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PRESENTACIN
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Parte 1
Metodologa
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CAPTULO
Conocer al enemigo,
el MIR
Eduardo Forcada Melero
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GUA MIR
cin universitaria fuera ms prctica. De todos modos, siempre debera primar una evaluacin lo ms objetiva posible de cada alumno.
Ha quedado claro que el MIR no debera ser visto como un enemigo, pero, es el
MIR tu amigo? Sin duda tampoco. Nadie te va a regalar nada, si quieres alcanzar el
puesto soado, debers conocerlo a fondo, trabajar mucho y, sobre todo, trabajar en la
direccin adecuada, sin malgastar tiempo y esfuerzo.
Para empezar, el puesto depende de dos imponderables, un examen tipo test y el expediente universitario. Todos sabemos que el examen punta un 75% de los puntos del examen, mientras que el expediente slo un 25%. Pero, es eso del todo correcto? Sin duda
no, veamos por qu. El examen est formado por 250 preguntas de tipo test con cinco opciones cada una, de las que slo una es la correcta, y adems consta de 10 preguntas de reserva, que se usan en caso de que alguna o varias de las preguntas sean anuladas. De
hecho, es tradicin que se anulen del orden de 5 a 10 preguntas por examen, luego las
preguntas de reserva son tan importantes como el resto. Cada pregunta acertada en el
examen vale 3 puntos, un fallo resta 1 punto y una pregunta en blanco 0. El resultado
numrico final del examen se multiplica por 75 y se divide por un factor de correccin.
Pero, de qu factor de correccin estamos hablando? Pues de la media aritmtica de
los diez mejores exmenes. Luego, cuanto ms elevada sea esa cifra (que por supuesto
es variable ao tras ao), menos puntuacin tendr tu examen, y viceversa. En el caso
del expediente sucede lo mismo. Para calcular tu expediente universitario se valoran
los crditos de las asignaturas troncales y obligatorias y se multiplican esos crditos
por 1 si la nota en la asignatura fuera un aprobado, por 2 si es un notable, por 3 si es un
sobresaliente y por 4 si es una matrcula de honor. El cmputo global se divide por el
nmero de crditos. Adems, tener la suficiencia investigadora aporta otros nada despreciables 0,5 puntos que se suman a la nota media anterior, y en el caso de tener el ttulo de doctor: 0,5 si la valoracin fuese de aprobado, 0,75 notable, 1 sobresaliente y
1,25 cum laude. Luego, el ttulo de doctor puede llegar a sumar 1,75 puntos a la nota del
expediente universitario, de modo que el mximo expediente es de 4,75. El valor del expediente del alumno se multiplica por 25 y se divide por un factor de correccin, que es la
media aritmtica de los diez mejores expedientes que se presentan al examen. De nuevo,
si esa cifra es muy elevada, tus puntos de expediente valdrn menos, y viceversa. Finalmente, se suman ambas cifras, la del examen y la del expediente, y se obtiene la
puntuacin final.
Puntos de examen 75
Factor de correccin
Puntos de expediente 25
Factor de correccin
Figura 1.1.
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fciles y ms difciles, de enunciado ms largo o ms corto, ms o menos casos clnicos, ms o menos preguntas negativas (responder la falsa), ms o menos preguntas de
respuesta directa (tipo, cul de stas es la traslocacin de la leucemia mieloide crnica?), y que todo ello influye en la dificultad final del examen. Por tanto, podemos
asegurar que hay exmenes ms fciles que otros.
Importa la dificultad del examen MIR? Cuando preguntaba a mis alumnos si preferan que el MIR fuera fcil o difcil, muchos inicialmente contestaban que naturalmente lo preferan fcil, otros en cambio opinaban que da igual si es fcil o difcil,
puesto que se trata de un examen sin nota de corte, cuyo objetivo es acertar la mayor
cantidad de preguntas y ordenar de ese modo a los opositores del primero al ltimo. Pero
se equivocan, la dificultad del examen importa, y mucho. Imaginemos un examen fcil,
por ejemplo, llevndolo al absurdo, en el que de las 250 preguntas, 200 fueran tan fciles
que prcticamente nadie pudiese fallarlas, eso hara que todos los opositores obtuviesen
entre 200 y 250 aciertos. En ese caso habra poca diferencia en preguntas acertadas entre
los ms brillantes y los menos, luego poca diferencia de puntos de examen, y la valoracin del examen influira menos que la del expediente. Recuerda que lo que importa son
los puntos finales, da igual de dnde provengan. ste es el mtodo utilizado en algunas
oposiciones en las que se quiere favorecer a determinados colectivos. Tan slo es necesario hacer un examen muy fcil, de modo que las diferencias entre unos y otros en el
examen sean mnimas, y otros extras, como el nmero de aos trabajados o, en nuestro caso el expediente universitario, sean los que definan la puntuacin final.
En cambio, cuando el examen es difcil, pongamos el ejemplo de un examen de elevada dificultad, las diferencias en la puntuacin del examen entre los alumnos ms brillantes y los menos sern mucho mayores y el expediente, entonces, ser menos decisivo. En ambos casos, nuestros puntos de examen los hemos multiplicado por 75 y los
del expediente por 25, pero el resultado es muy diferente.
Qu es triunfar en el MIR? Triunfar proviene del latn triumphare, entrar en la
antigua Roma con gran pompa. Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, triunfar es ganar o conseguir la victoria en una competicin; sin embargo, tambin hay
otra segunda definicin, conseguir una persona los objetivos que se haba planteado.
A partir de ahora, siempre que hable de triunfar me referir a esta segunda acepcin.
Por lo tanto, triunfar no es ser el nmero uno. Este libro habla sobre cmo alcanzar los
objetivos planteados, y por esta razn me atrevo a afirmar que, con un buen mtodo de
estudio, cualquiera puede triunfar en el MIR.
Qu es necesario para triunfar en el MIR? Dnde radica la diferencia entre unos
alumnos y otros? Para alcanzar el xito en el MIR debemos conocer los cuatro fundamentos de su preparacin:
Estudio.
Memoria.
Tcnica de examen.
Factor psicolgico.
1.1. ESTUDIO
El estudio es la base de la pirmide. Sin estudiar es imposible alcanzar el xito en el
MIR. En la capacidad de estudio de cada uno influyen varios factores de los cuales
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GUA MIR
1.2. MEMORIA
Sin duda, el factor que marca ms diferencias entre dos alumnos que estudian igual
o parecida cantidad de horas y con la misma motivacin es la memoria. La capacidad
para memorizar est influida por diversos factores, algunos de los cuales dependen de
la gentica, lgicamente, puesto que la capacidad para memorizar est muy relacionada, como bien sabemos, con el coeficiente intelectual. Sin embargo, tambin en la
capacidad para memorizar influyen factores no genticos: la tcnica de estudio, la motivacin, el inters por un tema en concreto Todos hemos comprobado cmo somos
capaces de recordar con facilidad aquello que nos gusta y nos interesa, mientras que lo
que no nos interesa difcilmente ser memorizado, y si es memorizado, rpidamente se
olvidar. Para preparar el MIR necesitamos mucha memoria, y en concreto, memoria a
largo plazo. Por desgracia, los alumnos de Medicina estamos acostumbrados a memorizar a corto-medio plazo, pero no hemos desarrollado tcnicas de memoria a largo
plazo. De ah esos comentarios tan frecuentes que seguro has escuchado: yo es que
soy de los del atracn final o todo lo que he estudio se me olvida rpido, etc., que
slo denotan la falta de prctica en esas tcnicas. No tienes que sentirte culpable en absoluto, hasta ahora no has necesitado memorizar a largo plazo. No obstante, ahora las
reglas del juego han cambiado. Puedes seguir autoconsolndote pero eso no va a cambiar las cosas. Es posible mejorar la memoria a largo plazo? Por supuesto que s, siempre y cuando ests dispuesto a realizar un cambio en tu forma de estudiar.
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que han desarrollado una especial intuicin para acertar este tipo de preguntas. Es posible mejorar esta habilidad? Al igual que con la memoria, por supuesto que s, y ms
adelante veremos cmo.
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CAPTULO
La preparacin del MIR se basa en una serie de fases bastante parecidas a lo que
uno hace cuando tiene que preparar un examen de la carrera. Una primera vuelta en la
que reunimos el material de estudio, organizamos el temario y lo subrayamos (primera
lectura). Una segunda vuelta en la que memorizamos la materia, y una serie de vueltas
sucesivas que sirven para afianzar el conocimiento hasta el ltimo detalle. Este mtodo
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GUA MIR
de estudio est basado en la manera que tiene nuestro cerebro de memorizar (1 razonamiento, 2 repeticin, luego hablaremos de las asociaciones absurdas). Primero es necesario tener un esquema mental, nuestro rbol de conocimientos, cuyas ramas iremos
reforzando hasta llegar al ltimo detalle, la ltima hoja del rbol. El mtodo que te voy
a proponer, llmalo mtodo clsico, est basado en cuatro vueltas o repasos. La duracin media del curso es de diez a doce meses, aunque, por supuesto, es posible preparar
el MIR en menos tiempo (si todo el mundo preparara el examen con doce meses de antelacin, no tendra sentido escribir este libro).
Alendronato, 40 mg diarios.
Naproxeno, 500 mg dos veces al da.
Calcio (400 mg) y vitamina D (400 UI).
Calcitonina nasal, 200 UI/da.
No es preciso tratamiento.
MIR 2005, RC 5.
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De esta manera, acostumbras a tu mente a trabajar en dos versiones, versin clnica y diagnstico, con toda la informacin necesaria para adivinar la enfermedad, y
una segunda versin, la de los tratamientos (te recomiendo que utilices un color muy
llamativo para esto ltimo). Los tratamientos ocupan pocas lneas en los manuales.
En ocasiones se trata de una palabra: ciruga, el nombre de un frmaco, fisioterapia, as que no corres el riesgo de pintar tu manual de un color desagradable a la
vista. Como ms adelante veremos, la memoria visual es fundamental. Con el tiempo
tu cerebro se acostumbrar a recordar colores, de modo que los tratamientos cobrarn
vida propia en tu manual. Si lo ms frecuente fuese preguntar por la mejor tcnica
diagnstica nos veramos obligados a cambiar el mtodo. Sin embargo, la moda es
preguntar ms tratamientos que tcnicas diagnsticas, ya que esa es la manera ms
clnica, ms parecida a la prctica habitual de actuar. Primero diagnosticar y luego
seleccionar el tratamiento correcto. No obstante, tambin son frecuentes las preguntas en las que se nos pide la primera prueba a realizar, etc. Buscaremos esa informacin y la subrayaremos (ejemplo: mamografa en cncer de mama salvo si la paciente
es joven, entonces la ecografa, la ecografa es la primera tcnica diagnstica en la
patologa pncreas pero la mejor, el TAC, etc.). A los que hacen preguntas en el MIR
les encanta que el mdico sepa diferenciar la primera tcnica diagnstica de la mejor,
as como conceptos como la eficiencia y el coste-efectividad de las pruebas diagnsticas.
Otro consejo de cara al subrayado es subrayar siempre un poco menos de lo que
queremos en primera vuelta, lo que llamo subrayar a la baja. En segunda vuelta
hay tendencia a seguir resubrayando los temas con nuevos datos que entonces cobran nuevo inters. Esa actitud es positiva ya que imprime dinamismo al estudio. No
es lo mismo estar nueve horas delante de un papel slo leyendo que leer, subrayar,
buscar una pregunta, hacer un esquema, anotar algo que se coment en clase No
importa que al final todo el manual quede pintado, pero deja que se vaya pintando
poco a poco.
Aunque el objetivo en esta fase es leer y subrayar todos los temas del manual, muchas veces esto no es posible por falta de tiempo (o de ganas). De hecho, la mayora de
los que se enfrentan al MIR apenas disponen de una tarde por semana, y eso con suerte.
En primera vuelta debes rentabilizar tu tiempo de estudio priorizando la materia. En el
MIR hay temas, enfermedades o conceptos muy reincidentes, mientras que otros parecen condenados al olvido. A veces parece que los criterios son totalmente aleatorios o
caprichosos, y en parte lo son. Aquellos que escriben preguntas para el MIR tienen
temas favoritos, y los que les siguen se sirven de lo que otros escribieron como fuente
de inspiracin. Es normal, yo hara lo mismo si tuviese que escribir una pregunta, y ese
es el motivo principal por el que se repiten tantas. Por ejemplo, la lepra es una enfermedad difcil de estudiar, con una clnica, procedimiento diagnstico y tratamiento complejo, debido en parte a que hay dos tipos de lepra, la tuberculoide y la lepromatosa.
Uno puede perder horas estudiando la tcnica de Mitsuda, la lepra de Lucio, la reaccin
de Fernndez, leprorreaccin tipo 1 y tipo 2 y sus respectivos tratamientos Sin embargo, slo ha sido preguntada una vez, en concreto en el ao 1996, y en aquella ocasin, con saber que deja en la piel zonas hipocrmicas e hipoestsicas era posible acertar la pregunta.
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Siringomielia.
Lepra.
Dermatomiositis.
Micosis cutnea.
Sfilis secundaria.
MIR 1996, RC 2.
Asignatura comodn
Una razn importante para hacer una buena primera vuelta es acumular asignaturas
comodn. Asignatura comodn es aqulla que estudias en sexto y lo haces a travs de
los manuales de tu academia. La mayora de los alumnos de Medicina creen que es
preferible tener un curso de sexto tranquilo, con pocas asignaturas troncales o de poca
importancia, y de ese modo preparar con ms tiempo y a conciencia el MIR. Sin embargo, la experiencia demuestra justo lo contrario. Los mejores alumnos, o al menos,
los que mejor preparados llegan al inicio de la segunda vuelta, son aquellos que han tenido un curso de sexto ms duro y con asignaturas ms importantes. Estos alumnos, a
priori, tienen menos tiempo para subrayar manuales, pero en la prctica son los que
mayor rendimiento obtienen de su tiempo por dos motivos. Primero, la actividad llama
a la actividad, mientras que la vida pasiva llama a la vagancia. Todos hemos comprobado que cuanto ms apretada es nuestra agenda ms rendimiento sacamos al tiempo.
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Subraya a la baja.
Subraya lo caracterstico con un color y los tratamientos con otro.
Lee el captulo de la Gua antes de subrayar el tema.
No subrayes conforme vas leyendo o subrayars ms de lo necesario.
La segunda vuelta es la fase de memorizacin. Generalmente comienza en julio, cuando se acaba el curso de sexto y por fin dispones de todo tu tiempo. La teora dice que des-
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pus de varios meses de primera vuelta deberas tener todos o casi todos los manuales de tu
academia subrayados, o al menos, los temas ms importantes. La realidad, en cambio,
suele ser muy diferente. La realidad es que no has abierto casi ningn manual o ni siquiera
te apuntaste a una academia. Acabas de reunir todo el material y cuando miras la pirmide
de libros te estremeces. Tu periodo de preparacin se ha reducido drsticamente a 6-7
meses. Es posible preparar el MIR en ese tiempo? Bueno, para tranquilizarte un poco,
ests en la misma situacin que el 90% de los que se presentan al MIR, as que todava
ests dentro del mtodo clsico. No te voy a engaar, aqullos que llevan meses estudiando
te llevan ventaja, pero queda mucho tiempo y puedes darle la vuelta al partido. Adems,
t te encuentras ms fresco que ellos. Acabas de incorporarte a la carrera y todava dependes de ti mismo. Para ti van dedicados estos cuatro consejos:
Subraya ms a la baja.
Haz un simulacro semanal desde el principio.
No alteres el mtodo, sigue siendo ms importante estudiar el MIR que estudiar el manual.
Haz de la Gua tu mejor amigo.
Aunque parezca que el examen todava queda muy lejos, la segunda vuelta es la fase
ms importante de todas. Debe ser una fase creativa y para eso es necesario tener
tiempo suficiente para crear nuestras asociaciones, nuestros esquemas, aplicar nuestras
tcnicas de memoria a largo plazo (vase Captulo 4). A pesar de que los manuales de
la academia son resmenes de los grandes tratados y de que los profesores se esfuerzan
por simplificar los contenidos, hay veces que no es suficiente. Adems, hasta qu lmite simplificar la informacin? Una pregunta de difcil respuesta, por lo que ante la
duda se tiende a dejar ms informacin de la estrictamente necesaria. Esta vez el subrayado no es suficiente, hay que hacer esquemas. Por qu hay que hacer esquemas?
Como veremos, se memoriza de ms a menos, de tronco principal a rama, y desde la
rama hasta la hoja; luego, disear un esquema es la mejor manera de ordenar nuestras
ideas, nos ayuda a razonar ya que ordena nuestra mente, y lo que se razona, se memoriza fcilmente y queda alojado en una zona de fcil acceso. No siempre tendremos
tiempo para hacer esquemas pero es muy recomendable hacerlo en los temas ms extensos, en los que se corre el riesgo de perder la visin de conjunto. Recuerdo que
cuando estudi Endocrinologa, el tiroides me planteaba grandes problemas debido a la
cantidad de informacin y lo mucho que se ramificaba. El tiroides poda enfermar hacia
hipertiroidismo, hipotiroidismo, ndulos, tumores, reaccionaba de forma opuesta al exceso de yodo (efecto jod-basedow, hipertiroidismo; efecto Wolf chaicoff, hipotiroidismo), y luego cada una de estas patologas tena diferentes causas, diferentes formas
de presentarse y diferentes tratamientos en funcin del momento y tipo de paciente. La
nica manera de memorizar toda esa informacin era haciendo un esquema que lo redujese a la mnima expresin, y luego ir aadiendo el resto. Otros ejemplos de temas
complejos que merecen un esquema son:
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Algoritmo de la hipoxia.
Manifestaciones sistmicas de la uremia.
Glomerulonefritis.
Vasculitis.
Indudablemente, los mejores esquemas son aquellos que se hace uno mismo. De
todos modos, y en previsin de que no dispongas de todo el tiempo suficiente, la Gua
est llena de diagramas, cuadros resumen, etc Juega con ellos. Adeles informacin. Cambia lo que no te guste. Crea tu propio manual! No te conformes con el que te
vendieron.
Por muy buenas tcnicas de estudio que apliques, mucho de lo que hayas memorizado lo vas a olvidar (de hecho, te sorprenders de lo que se puede llegar a olvidar).
Bueno, para ser sinceros, la informacin sigue ah, slo que alojada en otro lugar para
dejar sitio a la nueva. Para evitar olvidar ms de la cuenta hay que repasar. De hecho, la
clave del xito est en el repaso. El problema es qu repasar y cundo. Cmo seleccionar la informacin que no debe olvidarse nunca? Pon atencin porque ests a punto de
descubrir el secreto mejor guardado de la Gua:
Lo que no debes olvidar es lo que ya se ha preguntado. Debes estudiar el MIR, no el manual. De hecho, los manuales son un artificio. Realmente no son un fiel resumen de la Medicina. La Medicina es infinita, catica y, por supuesto, no tiene forma de pregunta tipo test.
Acaso piensas que leer un libro, o cien, te convierte en mdico? Por supuesto que no. Si no
me crees piensa en este fantstico fragmento de El indomable Will Hunting (1997):
Miguel ngel? Lo sabes todo . Vida y obr a, aspir aciones poltic as, su amistad con el
Papa, su orientacin sexual, lo que haga falta. Pero t no puedes decirme a qu huele la Capilla Sixtina. Nunca has estado all y has contemplado ese her moso techo Eres hurfano,
verdad? Crees que s lo dur a y penosa que ha sido tu vida, cm o te sientes , quin eres ,
porque he leido Oliv er Twist. Un libro basta par a definirte? Personalmente eso me impor ta
una mierda, porque, sabes qu? No puedo aprender nada de ti en un maldito libro.
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Siringomielia.
Lepra.
Dermatomiositis.
Micosis cutnea.
Sfilis secundaria.
MIR 1996, RC 2.
Esta pregunta est formada por un CUERPO, que es la presencia de lesiones maculares hipocrmicas (frecuente en mucha enfermedades cutneas y sistmicas con afectacin cutnea secundaria) y dos DATOS CARACTERSTICOS: termoanalgesia y
cada de los bordes laterales de las cejas.
152. Un cuadro clnico crnico caracterizado por lesiones maculares hipocrmicas,
de bordes mal definidos, de predominio en cara y orejas, codos, nalgas y rodillas, con
hipoestesia en zonas lesionadas, cada de los bordes laterales de las cejas, nervios cubital y peroneo palpables y engrosados, con termoanalgesia en manos y pies, es caracterstico de: .
Las mayoras de las preguntas del MIR, especialmente los casos clnicos, tienen esta
forma: un cuerpo o enunciado principal (sndrome clnico, motivo de consulta) que genera en nuestra cabeza un rbol de diagnstico diferencial, y datos caractersticos que
ayudan a elegir el diagnstico. Hay veces que puedes fallar la pregunta si no eres capaz
de identificar el cuerpo de los datos caractersticos aadidos. Como vers, en la prctica
clnica sucede lo mismo. Si no eres capaz de centrarte en el motivo principal de consulta acabars perdido en hallazgos casuales de la exploracin fsica o de las analticas.
En este caso, la palabra termoanalgesia puede llevarnos a equvoco. La dificultad de
esta pregunta radica en que termoanalgesia en el MIR es siringomielia hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, la siringomielia no cursa con lesiones maculares hi-
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Ahora s es el momento de ir al libro. La siringomielia es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de cavidades qusticas en la mdula espinal cervicotorcica,
cerca del canal ependimario (incluso a veces conectando con l). Esto genera un sndrome centromedular con dficit en la sensibilidad termoalgsica a nivel de miembros superiores. No produce mculas hipocrmicas en la piel (las lesiones cutneas que te cuenta
son quemaduras) y no afecta a miembros inferiores, a diferencia de la pregunta de la
lepra. Ahora que estamos hablando de termoanalgesia podemos enlazar conocimientos.
Una polineuropata diabtica puede producir termoanalgesia en su forma pseudosiringomilica. De nuevo, cuidado!, porque si nos pusieran este caso de termoanalgesia el paciente no tendra 30 aos (presentacin joven de la siringomielia, asociada en ocasiones a
malformaciones como el Chiari tipo 1), sino que sera un paciente diabtico, lgicamente,
pero de unos 50 aos, ya que la neuropata diabtica aparece en pacientes con mal control
metablico de ms de 25 aos de evolucin. Fjate como a raz de una pregunta hemos
sido capaces de conectar la lepra, la siringomielia y la polineuropata diabtica.
A continuacin vamos a realizar un ejercicio prctico. Trata de identificar el cuerpo
y los datos caractersticos en el siguiente caso clnico:
1. Una paciente de 38 aos de edad acude a la consulta refiriendo disfagia de localizacin
retroesternal baja y de intensidad variable, desde hace unos 4 aos. Ocasionalmente presenta
episodios de dolor retroesternal de carcter opresivo que en los ltimos aos ha disminuido en
intensidad y frecuencia al tiempo en que se intensificaba la disfagia. Desde hace aproximadamente un ao, viene presentando con el decbito, regurgitaciones no cidas ni amargas. Hace
2 meses present una neumona por aspiracin. Ha perdido unos 4 kilogramos desde el comienzo del cuadro. De entre los siguientes cul es el diagnstico ms probable?:
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CUERPO: disfagia de localizacin retroesternal baja. Los episodios de dolor retroesternal son episdicos. Si te equivocaste y pensaste que el dolor era el cuerpo de
la pregunta, en tu cabeza habra aparecido un rbol diagnstico totalmente diferente, que te hubiese hecho dudar con un espasmo esofgico difuso y cardiopata
isqumica (por suerte no aparecen como opciones).
DATOS CARACTERSTICOS: con el decbito, regurgitaciones no cidas ni amargas (dato caracterstico que permite descartar estenosis esofgica pptica, ya que
no hay RGE). Desde hace unos 4 aos (permite descartar cncer de esfago).
98. Un hombre de 38 aos de edad con funcin renal previa normal presenta sntomas
gripales e inicia tratamiento con Ibuprofeno 600 mg cada 12 horas. Pasados 5 das consulta
por persistencia de fiebre, artralgias y aparicin de una erupcin cutnea eritematosa pruriginosa. En la analtica presenta creatinina de 3,2 mg/dl, urea 126 mg/dl, eosinofilia, proteinuria
0,5 g/24h, sedimento urinario con 8-12 leucocitos por campo y cilindros hialinos. Cul es la
etiologa ms probable de la insuficiencia renal aguda?:
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Como veremos ms adelante, la memoria funciona en tres escalones, el del razonamiento (aprendizaje), el de las asociaciones absurdas y el de la repeticin. La tercera
vuelta es la fase de la repeticin y la asociacin de conceptos. Ahora ya no es momento
de entender la asignatura ni de crear nuevos esquemas, ya que se supone que lo hemos
hecho anteriormente. Tampoco es momento de trabajar preguntas MIR puesto que ya
deben estar trabajadas. A esta fase la llamo la fase del ah, s porque el principal objetivo es recordar lo que ya sabes. Adems, ahora es el mejor momento para enlazar conocimientos de asignaturas distintas y entender conceptos que antes no se vean claros.
Aunque te cueste, debes seguir reservando una hora al repaso diario de preguntas MIR
de otra asignatura. La tercera vuelta es una fase de estudio puro. Ya no es necesario acudir a las clases de la academia (si es que alguna vez lo fue), ni aadir ms informacin
a tu manual. Aproximadamente hay que dedicar entre dos y cuatro das por asignatura
en funcin de su extensin.
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La cuarta vuelta es el ltimo repaso, la ltima oportunidad de leer el manual, equiparable al ltimo da antes de un examen, slo que ahora dura veinte das. Si hemos seguido el mtodo de preparacin al pie de la letra habremos realizado ms de treina simulacros y una hora diaria de preguntas. Ya no es el momento de hacer ms preguntas.
Ahora es el turno del manual, la ltima lectura. Repito, ltima lectura. Slo hay tiempo
para leer cada tema una vez. La nica excepcin es estadstica, que slo se puede repasar haciendo preguntas. No se trata de aadir ningn conocimiento nuevo, sino de repasar lo que ya sabemos. Afronta esta fase con una actitud positiva, ya que todo lo que
leas te va a aportar algo. Nunca cambies tus hbitos de estudio. No deberas estudiar
ms horas de las que ests acostumbrado. Si durante nuestra preparacin hemos estudiado entre ocho y diez horas al da, no tiene sentido intentar estudiar ahora ms. La
mente es como un msculo y tiene que llegar en su mejor estado de forma al da del
examen, para que ese da sea tu mejor simulacro. Tampoco hay que hacer cosas raras.
Hay muchas ancdotas graciosas de compaeros que hicieron cosas muy extraas antes
del MIR (recuerdo uno que alquil una celda en un convento de clausura), y os aseguro
que no funcionaron.
Durante esta fase se dedica una jornada por asignatura importante y media a las ms
pequeas. Los ltimos cuatro das se deben reservar a las asignaturas champions
(Estadstica, Cardiologa, Digestivo e Infecciosas), aunque ahora cada uno es su mejor
preparador, el que mejor se conoce y sabe en qu asignatura falla. Si hay una que nos
cuesta especialmente la dejaremos para los ltimos das, pero no para el ltimo. El ltimo da de preparacin es aconsejable madrugar, no tomar caf ni otros estimulantes y
hacer algo de deporte pero muy suave (salir a hacer footing, pasear, etc.), de modo que
cuando llegue la noche estemos tan cansados que lo nico que nos apetezca sea dormir.
No es recomendable tomar ninguna pastilla para dormir, salvo que ya la tomes de
forma habitual. Ese da no hay que experimentar nada nuevo, nunca sabes cmo va a
reaccionar tu cuerpo.
La maana del examen es una maana de relax. Levantarse tarde, dar un paseo matutino, leer el peridico, escuchar msica relajante Cualquier actividad menos estudiar.
Despus de muchos meses de estudio no hay nada nuevo que repasar, nada que merezca
tanto la pena. Estudiar en esos momentos de tanto estrs slo nos puede generar ansiedad y cansancio mental. El MIR es un simulacro ms. No hay sorpresas. El resultado
ser muy parecido al de tus ltimos simulacros. Trata de depurar tu tcnica de examen,
controlar el tiempo, no ponerte nervioso y, cuando dudes, hacer uso de los trucos que te
vamos a explicar, y seguro que triunfas. Despus de haber sido capaz de estudiar tantos
meses, ahora que te encuentras en tu momento de mayor conocimiento de la Medicina,
es el momento de sentir la satisfaccin de haber alcanzado la meta con xito.
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nmeno, y esa es la razn por la que los nios no dedican toda una maana a matemticas, a lengua o a historia, sino que al contrario, cada da tienen clases de varias asignaturas). Si tu mente tiene la sensacin de que slo tiene la maana para
estudiar Digestivo, de forma inconsciente va a ser mucho ms selectiva con la informacin y va a memorizar ms rpidamente. Segundo, nos va a permitir generar
un mtodo de repaso continuo, de modo que cada tres-cuatro semanas vuelves a
leer la misma asignatura, y por tanto, est continuamente dando vueltas en tu cabeza.
Donde veas la palabra Gua significa que tienes que estudiar esa asignatura por
la Gua MIR. Todas las asignaturas fciles (vase Captulo 6) ms Epidemiologa-Estadstica deben ser estudiadas directamente por la Gua. Por supuesto, sigues
teniendo la obligacin de hacer todas las preguntas MIR (igual que si estuvieses
estudiando con el manual).
Las sesiones matutinas estn reservadas generalmente a las asignaturas Champions, la UEFA y mitad de tabla (vase Captulo 6). Durante estas sesiones
debes estudiar con el manual de tu academia, pero no debes separarte de la Gua.
Como ya hemos mencionado, te recomiendo que leas el captulo de la Gua antes
de estudiar el captulo del manual. Te sorprender la cantidad de tiempo que puedes ahorrar. Despus de leer el captulo de tu manual, haz las preguntas MIR de
ese tema, como de costumbre. Finalmente, completa la Gua con los detalles que
te interese repasar porque: ya no volvers a abrir ese manual!
Los repasos de las asignaturas importantes varan con respecto al mtodo clsico.
Anteriormente comentamos que el mtodo de repaso consista en hacer una hora
diaria de preguntas MIR de otra asignatura. En tu caso, las sesiones vespertinas
son sesiones dedicadas completamente al repaso. En el calendario aparecer la palabra repaso para recordarte que no debes abrir el manual. Si lo haces, lo ms
probable es que acabes perdido en un exceso de informacin.
En su ltimo mes, el alumno de un curso clsico tiene una jornada por asignatura
importante y media para las fciles. Para ellos, se trata de la cuarta vuelta y generalmente les aporta pocos puntos. Ms bien se trata de asegurar y tener fresca
la esencia. En tu caso es diferente. Has tenido menos tiempo que ellos para estudiar cada asignatura, por lo que necesitas ms tiempo para repasarlas. El calendario est organizado de modo que dispongas de una jornada entera por asignatura fcil (con la excepcin de Traumatologa y Urologa) y dos jornadas
completas para el resto. El orden en que se estudian tambin est perfectamente
estudiado.
Aunque slo dispones de tres jornadas de descanso absoluto, en la segunda,
quinta y octava semanas, todas las tardes de domingo de los dos primeros meses
son tuyas (con excepcin del primer domingo, que todava no estars cansado).
En el ltimo mes no hay descansos establecidos. Sin embargo, la correccin de
los simulacros a esas alturas no debera durar ms de dos horas, lo que te deja la
mayor parte de la tarde de domingo para descansar.
En este calendario, por supuesto, no hay tiempo para clases presenciales ni para
dudas. Dudar es de dbiles, t debes ser ms fuerte.
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Martes
M Digestivo
Digestivo
Digestivo
Digestivo
Digestivo
Pediatra
Pediatra
Gua
Trauma
Gua
Urologa
Gua
Urologa
Gua
Derma
Gua
Derma
Gua
Ojos
Gua
Trauma
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Gua
Ojos
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Infecciosas
Mircoles
Infecciosas
Inmunologa Inmunologa
Jueves
Viernes
Sbado
Infecciosas
Infecciosas
Infecciosas
Gua
ORL
Gua
ORL
Gua
Psiquiat.
Domingo
Descanso
Gua
Psiquiat.
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Neumologa
Neumologa
Neumologa Neumologa
Nefrologa
Nefrologa
Gua
Psiquiat.
Gua
Estadstica
Gua
Estadstica
Gua
Estadstica
Descanso
Gua
Estadstica
Sbado
Domingo
Nefrologa
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Neurologa
Correccin
Simulacro
Descanso
Neurologa
Martes
Mircoles
Jueves
Cardiologa
Cardiologa
M Neurologa
Neurologa
Repaso Gua
Digestivo
Viernes
Cardiologa
Sbado
Domingo
Cardiologa
Repaso Gua Descanso
Urologa
y Trauma
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Endocrino
Gua
Gua
Dermatologa Ojos
Mircoles
Endocrino
Jueves
Viernes
Endocrino
Endocrino
Reuma
Correccin
Reuma
Simulacro
Descanso
Sbado
Domingo
Reuma
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Mircoles
Jueves
Viernes
Ginecologa
Ginecologa
Ginecologa
Ginecologa
Sbado
Domingo
Descanso
Neumologa
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Mircoles
Jueves
Viernes
Endocrino
Sbado
Correccin
Reumatologa Simulacro
Domingo
Descanso
Ojos
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Simulacro
Repaso
Gua
Repaso
Gua
Repaso
Gua
Repaso
Gua
Repaso
Gua Uro
Pediatra
Psiquiatra
Neurologa
Neurologa
Repaso
Correccin
Gua Trauma
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Mircoles
Jueves
Viernes
M Repaso Gua
Neumologa
Neumologa
ORL
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Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
M Repaso Gua
T Ginecologa
Ginecologa
Endocrino
Correccin
Sbado
Domingo
Cardiologa
Cardiologa
Endocrino
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Digestivo
Digestivo
Estadstica
Descanso
Previo
MIR
Fiestn
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CAPTULO
Las academias
Eduardo Forcada Melero
Es tradicin entre los estudiantes de Medicina cuando llegan al ltimo curso plantearse la necesidad de apuntarse a una academia para preparar el MIR. Pero, es de verdad necesaria una academia para preparar el MIR? Y si lo es, cul es el mejor momento para apuntarse? Como tiene que ser la academia? Qu tiene que ofrecerme? Y
de lo que me ofrece, Qu es de verdad necesario para mi preparacin?
Es necesario apuntarse a una academia? Para empezar, el examen MIR es un examen especial que requiere una preparacin diferente. Las facultades de Medicina no
estn orientadas a la preparacin del MIR. En el MIR hay temas muy importantes que
no lo son tanto en la prctica mdica. Por ejemplo, el glucagonoma, el adenocarcinoma
del etmoides o los tumores seos son enfermedades muy preguntadas en el examen
pero muy poco frecuentes, es ms, excepcionalmente raras en la prctica clnica. En
cambio, enfermedades muy frecuentes, como la artrosis, han sido muy poco preguntadas. Por lo tanto, si las facultades cambiasen el temario en funcin del MIR se dara
lugar a mdicos con una formacin muy sesgada, muy parcial. Por esta razn, es normal que existan academias con una preparacin muy dirigida al examen cuyo nico objetivo sea formar mdicos para acertar preguntas, o, como dijimos al principio, seleccionar la respuesta adecuada, que no saberla.
Si las academias no existiesen los manuales mricos no existiran y cada uno de
nosotros tendramos que crearnos nuestro propio manual. Para empezar, aunque fusemos capaces de estudiar y resumir el Harrison, o cualquier otro gran tratado de Medicina
Interna, no seramos capaces de acertar ni el 60% de las preguntas del examen. Sera necesario resumir grandes tratados de todas las materias que entran en el MIR, lo que nos
llevara aos. Adems, esos resmenes deberan ser orientados a lo que se pregunta ms
frecuentemente en el examen, luego tendramos que estudiar a fondo lo que ha cado en
el mismo antes incluso de empezar a crear nuestros propios resmenes. Imagina que lo
para una sola persona. Adems, no somos expertos en las materias, de modo que a la
hora de seleccionar lo importante de lo que no lo es podramos cometer muchos errores. Todo ese trabajo lo llevan a cabo los profesores de las academias, que ao tras ao
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se dedican a perfeccionar los manuales, esos resmenes que van cambiando conforme
cambia la Medicina y el MIR. Adems, aunque fusemos capaces de escribir nuestro
propio manual seguiramos sin tener lo ms necesario para la preparacin, los simulacros de examen. Manual y simulacros son las herramientas imprescindibles a la hora
de preparar el MIR. Ambas herramientas no pueden ser aportadas por la universidad,
por tanto, las academias s son necesarias para preparar el MIR.
Cundo apuntarse a una academia? Muy sencillo, cuando queramos empezar a
preparar el MIR. Luego la verdadera pregunta es: cundo empezar a preparar el MIR?
Sin duda, cuanto antes mejor. Cuanto ms tiempo le dediquemos a la preparacin de un
examen tan importante ms posibilidades tendremos de alcanzar el puesto deseado y
menos sufriremos en los ltimos momentos. Es por esta razn que la mayora de los
alumnos se apuntan durante el curso de sexto, unos antes y otros ms tarde, en funcin
de la disponibilidad de tiempo. De todos modos, no tiene sentido apuntarse a una academia hasta que no pensemos empezar a preparar el MIR.
Cmo seleccionar la academia? Cada vez es ms difcil elegir una academia debido al enorme abanico de posibilidades. La aparicin de nuevas empresas en este sector es una buena noticia para los alumnos de Medicina, ya que permite que se mantengan precios asequibles y una competencia que favorece una mejora continua en la
calidad. En qu debemos fijarnos a la hora de elegir una academia? Para empezar, es
recomendable acudir a las charlas de promocin de todas ellas, pero la decisin no debe
tomarse en funcin de la charla. Las academias conocen la importancia de estos eventos y seleccionan a sus ms carismticos oradores para vender el producto. Cuidado!
No te dejes engaar. Detrs de un buen orador no tiene por qu haber una buena academia. Hay muchas tcnicas para generar el aplauso fcil o la admiracin y estos expertos
dominan esas artes a la perfeccin, de modo que nunca selecciones tu academia en funcin de la charla. La charla slo es una presentacin. Y los resultados? En las charlas
las academias exhiben los resultados de sus alumnos con orgullo. Es fcil caer en la
tentacin de creer que la mejor academia es la que mejores resultados tiene. De nuevo,
cuidado! Los resultados de las academias son imposibles de verificar, por tanto, todas
ellas tienden a inflar sus resultados o mostrar la parte de informacin que les interesa.
Recuerda que la estadstica es la ciencia que permite afirmar que una persona con un
pie metido en una nevera y la cabeza metida en el horno disfruta de una agradable temperatura media. De todos modos, nunca olvides que los resultados son de los alumnos y
no de las academias. Una academia con buenos alumnos tendr siempre buenos resultados independientemente de cmo funcione. Otro error comn es analizar los extras, o
dicho de otra manera, apuntarse a la que ms actividades ofrezca. Este factor ha hecho
que las academias dediquen mucho esfuerzo a crear otras actividades de apoyo, la mayora de las veces poco importantes para la preparacin del MIR y de las que se suele hacer
poco uso. De ah la desenfrenada lucha por tener una aplicacin informtica cada vez
ms completa, con muchas actividades extra (autoevaluaciones, simulacros, dudas al
profesor, foros de dudas, foros de apoyo). Todo esto me recuerda a los telfonos mviles
con muchas funciones raras de las que casi nunca hacemos uso. Recuerda, ms extras
no significa mejor academia. Y el precio? Evidentemente, el precio tampoco debera
ser el factor determinante. Una cosa es que no merezca la pena endeudarse para preparar
el MIR y otra muy distinta es la tendencia a apuntarse a la ms barata. Entonces, descartado el efecto mgico de la charla, los engaosos resultados, los extras y el precio
como factores determinantes, con que nos quedamos? Pues muy sencillo, valora manual, simulacros y profesores, que son los pilares de cualquier academia. Para valorar el
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manual, debes hacerte con un ejemplar de cada academia (generalmente se regalan en las
charlas) y dedicar el tiempo que haga falta para compararlos. Fjate tanto en la forma (tamao de la letra, claridad de ideas, forma de expresarse, esquemas, dibujos) como en el
contenido (para esto ltimo es necesario comparar siempre los mismos temas). La mejor
forma de valorar la calidad de los simulacros es preguntar a aquellos compaeros que conozcas que se han formado en esa academia si los resultados de los ltimos dos o tres simulacros se aproximaron a su resultado en el examen final. Para valorar la calidad de
una academia no valores la calidad de los resultados de sus alumnos, sino si los resultados de los simulacros se parecen a los del MIR. Por qu? Porque la calidad de un simulacro radica no en su dificultad sino en parecerse a un MIR real. Una academia que da resultados en los ltimos simulacros muy dispares de los resultados finales del MIR es una
academia que no hace buenos simulacros. Es necesario que los simulacros se lleven a
cabo en condiciones de mxima seriedad desde el primer da y que la academia que elijamos nos d la opcin de hacerlos en sus instalaciones.
Los resultados son de los alumnos, no de las academias. Para valorar la calidad
de una academia fjate en sus manuales y en si los resultados de los simulacros se
parecen a los del MIR.
El tercer factor es el equipo de profesores. El alma de una academia no es su manual ni sus simulacros, sino sus profesores, son los que imprimen el carcter y la personalidad de la academia, los transmisores de la informacin. Es conveniente informarse
por la calidad del profesorado y recordar que, igual que no es mejor cirujano el que ms
ttulos tiene, sino el que mejor opera, as tambin, no es mejor profesor el que ms
sabe, sino el que mejor transmite a sus alumnos, y de cara al MIR, el que consigue que
acertemos ms preguntas. Otra figura que incluyo dentro del profesorado es la del
tutor. El tutor ejerce la funcin de preparador personal. Suelen ser aquellos alumnos
que acaban de presentarse al examen, generalmente con muy buenos resultados y que
conocen todas las triquiuelas del MIR. El problema es que es muy difcil valorar la calidad del profesorado a priori. La nica manera de hacerlo es preguntar a los alumnos
que ya se han preparado en esa academia. Muy importante! Nunca valores las opiniones de un alumno que todava no ha terminado su formacin, es lo que llamo el sesgo
del alumno encandilado. El problema de depender de opiniones es la subjetividad del
juicio. Aunque preguntes a los que ya se han examinado, cada persona es un mundo en
s mismo. Los hay que siempre estn satisfechos pase lo que pase y otros, ms reivindicativos, a los que todo les parece mal, independientemente de cmo se haga. Adems,
en cada academia hay profesores muy buenos, buenos y regulares, luego es complicado
valorar el nivel medio. Por ltimo, el principal problema es que nadie se apunta en varias academias a la vez, luego nadie sabe qu es lo que se est perdiendo, o dicho de
otra forma, si hay una manera mejor de explicarlo.
Cuntos simulacros deben hacerse? Cmo deben hacerse? Una pregunta complicada y polmica. Al inicio de nuestra preparacin lo que necesitamos es estudiar, asentar conocimientos y relacionarlos, mientras que al final de la preparacin, en los ltimos tres meses antes del examen, lo que hay que hacer es ponerlos en prctica. La
academia a la que nos apuntemos debe hacer ms simulacros en esos ltimos tres
meses que en los primeros, o al menos dar esa opcin a sus alumnos. En mi opinin,
cuanto antes adoptemos el ritmo de un simulacro por semana, mucho mejor. Lo ideal es
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poder realizar el simulacro por la maana y corregirlo por la tarde, de ese modo, ese da
queda reservado por entero a la realizacin del simulacro. Este mtodo tambin permite
que realicemos el simulacro en el momento del da en que nos encontramos ms frescos y dejemos el repaso, una actividad menos estresante y exigente, para la tarde. Siempre he dicho que es recomendable hacer los simulacros en las instalaciones de la academia para emular un examen real. De todos modos, tampoco debes obsesionarte con este
tema. Si no puedes desplazarte a las instalaciones o ests en un curso con formato a
distancia, puedes realizar el simulacro en una biblioteca con idntico resultado. Lo
que no recomiendo es hacer los simulacros en casa para evitar distracciones. Los simulacros en tercera vuelta deben ser afrontados como una batalla, prestando especial atencin a los detalles de la tcnica de examen (descansos, cundo pasar las preguntas,
cundo ir al bao).
Cursos intensivos: son aquellos que no hacen primera vuelta en el curso de sexto, o
sea, que toda la preparacin del MIR comienza aproximadamente en julio. La experiencia demuestra que, en promedio, los alumnos que se acogen a este formato de curso obtienen peores resultados que la media. Sin embargo, de nuevo, cuidado! Como ya dijimos, los resultados son de los alumnos, y no de las academias y estn sujetos a
multitud de sesgos. Es posible que esas diferencias se deban a que los mejores alumnos de cada universidad tienden a apuntarse antes a las academias? Sinceramente, creo
que el curso intensivo no es un mal formato. No obstante, este tipo de curso supone fusionar la primera y la segunda vuelta en una, por lo que es mucho ms exigente y por
lo tanto requiere mayor dedicacin. Si decides optar por este formato de curso te recomiendo que subrayes an ms a la baja y que hagas un simulacro semanal desde el
principio. Repasa todos los simulacros y no tengas miedo a dedicar una hora al repaso
diario de otra asignatura. Vas a tener que estudiar en verano con mucha ms intensidad
que el resto de tus compaeros con el objetivo de recuperar el tiempo perdido. La Gua
MIR est especialmente orientada a aquellos que optan por el curso intensivo o que no
han podido hacer una buena primera vuelta.
Subraya ms a la baja.
Haz un simulacro semanal desde el principio.
No alteres el mtodo, sigue siendo ms importante estudiar el MIR que estudiar el manual.
Haz de la Gua tu mejor amigo.
Cursos a distancia: as como los resultados promedio de los cursos intensivos son
inferiores al resto, los resultados de los cursos a distancia, paradjicamente son iguales
o mejores. La experiencia demuestra que las clases de la academia son muy tiles en
primera vuelta cuando no tenemos tiempo para estudiar (cinco horas de clase equivalen
a cinco horas de estudio), ayudan algo en segunda vuelta y son completamente prescindibles en tercera y cuarta vuelta. Adems, lo que te puede aportar una clase depende de
la asignatura (y del profesor, por supuesto). Asignaturas como estadstica, cardiologa o
nefrologa requieren entender el temario, por lo que son muy profesor-dependientes,
mientras que otras asignaturas ms memorsticas, como Digestivo o Infecciosas, se
pueden preparar perfectamente sin otra ayuda que un buen manual. La academia del futuro es una academia a distancia o con muy pocas clases presenciales y una aplicacin
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informtica que permita solucionar dudas, tanto de mtodo como de contenido. El profesor del futuro es un profesor a distancia que ayude a enfocar el estudio, y no una voz
de la que copiar informacin.
No necesitas que te lean el manual, necesitas que te ayuden a entenderlo.
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CAPTULO
Hablar de la memoria suele generar sensaciones negativas. Por alguna extraa razn
creemos que la memoria es un don innato, inmutable y del que carecemos. Resulta
extrao que en una carrera como Medicina la mayora de los alumnos crean que tienen
mala memoria. Voy a tratar de que cambies de opinin. La memoria no es innata e inmutable, y adems, es muy probable que t llegues a desarrollar una increble capacidad de retencin. No puedo negar que existe una predisposicin gentica al igual que
sucede, por ejemplo, con la capacidad atltica. No obstante, si con entrenamiento cualquiera puede llegar a correr una maratn, por qu no va a ser posible hacer lo mismo
con la mente? En este captulo vas a ver que los fundamentos del aprendizaje (parte
consciente de la memoria) residen en mecanismos complejos que estn muy relacionados con la imaginacin y el subconsciente. La primera parte del captulo est dedicada
a cmo memorizar. La segunda se centra en qu memorizar de cara al MIR.
La mente humana est formada por la parte consciente, la parte subconsciente y el
inconsciente. La consciente es la que se encarga de razonar y elegir, y est muy relacionada con la actividad neuronal del lbulo frontal. El subconsciente, en cambio, es
donde reside la imaginacin, los sentimientos, la personalidad y, nuestra mejor arma
para el MIR, la memoria. Est relacionado con el sistema lmbico y los lbulos temporales, aunque tambin con el lbulo frontal, como ya veremos. Por ltimo, el inconsciente es una parte de la mente, de difcil acceso, donde se alojan los traumas del pasado y que da explicacin a muchos de los mecanismos de defensa y comportamientos
patolgicos.
La memoria es un almacn de datos que, como hemos dicho, se aloja en el subconsciente. Memorizar no es un proceso consciente, y el mejor ejemplo de ello es que memorizamos sin darnos cuenta. Somos capaces de recordar infinidad de detalles que han
sucedido en el pasado sin haber llevado a cabo ningn esfuerzo consciente. Por ejemplo, recordamos todo lo que hemos hecho a lo largo del da a pesar de que conforme lo
hemos ido haciendo no hemos puesto ningn inters en memorizar. Otra prueba de que
la memoria se aloja en el subconsciente es que puede fallarnos en cualquier momento,
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Eso es lo que explica que aquello que nos sorprende o que nos llama poderosamente la
atencin sea aquello que recordamos con ms facilidad. Todos somos capaces de recordar qu hacamos el 11M debido a la enorme carga emocional que hizo que todo quedara sellado en nuestra memoria a largo plazo. Adems, tenemos ms capacidad para
recordar aquello que genera buenas sensaciones, aquello que nos atrae. Por ejemplo,
todos hemos comprobado cmo hay personas incapaces de memorizar datos puros escritos en un libro, pero conocen a todos los futbolistas de primera divisin, los entrenadores y hasta los estadios. Han sido capaces de memorizar todos esos datos sin ningn
esfuerzo, de forma involuntaria, o sea, subconsciente. Esa es la razn de que recordemos con facilidad las clases de las asignaturas que ms nos gustan y olvidemos las
dems.
Por ltimo, la tcnica ms dbil es la repeticin, o dicho de otra manera, los repasos. Por ser la tcnica menos slida, la dejaremos para el final, para aquellos datos
para los que no hayamos encontrado ninguna asociacin. La repeticin guarda la informacin en la memoria a corto plazo, luego para que pase a largo plazo, necesitaramos muchos repasos. Desgraciadamente, muchos alumnos slo conocen este dbil
mtodo, de modo que a pesar de dedicar muchas horas al estudio no consiguen grandes resultados.
No te esfuerces por memorizar, esfurzate por imaginar.
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Este caso clnico es un caso tpico de sndrome de Guillain Barr, una polineuropata desmielinizante aguda que ha sido muy preguntada en el MIR. Hay que recordar que
esta enfermedad es ms frecuente en varones, que suele suceder como consecuencia de
una infeccin previa respiratoria o gastrointestinal (como en este caso) y que se ha asociado al Campylobacter jejuni. Consiste en una desmielinizacin del sistema nervioso
perifrico que cursa con una tetraparesia flcida y arreflxica, sin prdida de los sntomas sensitivos. Suele iniciarse en miembros inferiores y asciende de forma simtrica
hasta afectar a los miembros superiores e incluso a la cara. Adems, ha sido muy preguntado en el MIR que no afecta a los pares oculomotores, no afecta a los esfnteres o
que puede producir parestesias a pesar de no afectar a la sensibilidad, que el LCR presenta disociacin albmina citolgica (protenas altas sin clulas) y que el tratamiento
es de soporte de las funciones cardiorrespiratorias (opcin 1 correcta). Los glucocorticoides como la prednisona no son efectivos (opcin 5 falsa).
Para memorizar esta enfermedad, lo primero comenzaremos deduciendo todo
aquello que sea posible razonar (datos secuenciales, lgicos). Por lo tanto, si se trata
de una afectacin de las neuronas del sistema nervioso perifrico (desmielinizacin y
degeneracin axonal de la segunda motoneurona) que son las que se encargan de
mantener el arco reflejo y el tono muscular, ser fcil deducir slo memorizando un
dato (2.a motoneurona), que los sntomas sern la flacidez y la ausencia de reflejos, y
adems que como se trata de motoneuronas, la sensibilidad no se ve afectada. Una
vez hemos deducido los datos lgicos, el esquema principal de nuestra enfermedad,
iremos aadiendo los datos puros, que son, adems, los que tienen ms posibilidades
de plantearnos dudas en el momento del examen. La enfermedad es ms frecuente en
varones jvenes, lo cual parece un dato sin importancia, pero lo cierto es que los antecedentes epidemiolgicos son importantsimos en el MIR. Podra parecer difcil memorizar este dato debido a la gran cantidad de enfermedades, pero no para nosotros.
Vamos a construir una historia, y en esa historia el protagonista va a ser un varn
joven (nosotros mismos si somos varones, o por ejemplo tu pareja, si eres una mujer).
Y a ti (o a tu novio) te va a suceder que despus de haber pasado un buen da en el
campo (tienes que imaginarte en el campo con tu pareja, cuanto ms seas capaz de
adornar la historia con detalles, ms difcil ser que luego la olvides, porque mayor
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carga emocional tendr) comienza a dolerte la tripa (tienes que imaginar el malestar y
el dolor abdominal de una gastroenteritis que hayas tenido alguna vez) y acabas la
tarde en el bao. De esa manera ya has asociado: varn joven, Campylobacter y gastroenteritis sin ninguna dificultad.
Unos das mas tarde, cuando ya empiezas a hacer vida normal, empiezas a notarte
cansado. Por ejemplo, ests en un partido de ftbol y cuando llega el baln eres incapaz de rematar a la pelota, lo que hace que te preocupes, nunca te haba pasado. Es necesario que asocies esta historia al ftbol, ya que de esa manera no olvidars que la paresia fue inicialmente de miembros inferiores y luego fue ascendiendo. Con el paso de
los das, ya no slo no puedes jugar a ftbol, sino que no puedes andar (carcter progresivo de la enfermedad, frente a otras que son sbitas), luego no puedes ni siquiera
sostener el mando de la tele (afectacin de miembros superiores). Tienes que imaginar
la frustracin, no slo no puedes salir de casa porque no puedes andar, sino que tampoco puedes cambiar el canal del televisor. Llega un momento que no puedes ni hablar (parlisis facial en los casos ms graves), de modo que para comunicarte la nica
manera es dirigiendo la mirada hacia aquello que quieres, tienes que imaginarte enfocando tus ojos hacia la cocina porque tienes hambre o sed (no afecta a pares oculomotores). La situacin es tan horrible que necesitamos algo bueno, y encontramos que
dentro de lo horrible, todava controlas tus esfnteres. Tienes que gritar en tu cabeza,
un poco de dignidad por favor, que todava no me meo y cago encima. Tiene que sonar
un poco soez en tu cabeza para aadir carga emocional, de lo contrario lo olvidars.
Don Guillain Barr es un caballero y respeta los ojetes (ojos y esfnteres). Entonces
vienen tus colegas a verte, y como son unos cachondos y saben que no puedes moverte, empiezan a hacerte cosquillas por todo el cuerpo (sensibilidad conservada).
Intenta imaginar al tpico amigo guasn pellizcndote y rindose. Y por ltimo, cuando por fin se marchan, todava sientes esos pellizcos, pero ahora no hay nadie en la
habitacin (parestesias).
Ahora que ya eres capaz de recordar la clnica de esta enfermedad con facilidad, lo
que tienes que hacer es buscar sndromes o enfermedades con clnica parecida, de
modo que el da del examen no nos puedan engaar. Recuerdo la frase de un profesor
al que admiro: ser mdico es distinguir entre cosas que se parecen. De ese modo, es
fcil que confundas la clnica de esta enfermedad con el botulismo. El botulismo es
una enfermedad producida por una toxina (toxina botulnica) que bloquea la liberacin de acetilcolina en la placa motora a nivel presinptico. Est asociada a una gastroenteritis (alimentos contaminados) y produce una tetraparesia flccida y arreflxica
al igual que el sndrome Guillain Barr. Por esta razn es muy probable que pueda
confundirlas, as que me focalizar en ver las diferencias. El botulismo afecta a los
pares oculomotores y la paresia es descendente. Recordar que dijimos que asociramos SGB a ftbol, para recordar que empezaba en los miembros inferiores. Imaginar
ahora que Guillain Barr es el nombre del ltimo fichaje del Real Madrid (muy sencillo, Guillain Barr es un nombre propio, no as botulismo). Para acabar, podemos imaginar de forma ficticia y slo como esquema mental, que la razn por la que el SGB
no afecta a los pares oculomotores es porque la paresia es ascendente, y los ojos estn
tan arriba, tan lejos de las piernas, que para cuando la enfermedad llega all el paciente
ya se ha curado, mientras que el botulismo, la paresia es descendente, empieza en la
cabeza y por eso se afectan inicialmente los pares oculomotores, disfagia, disartria,
sndrome bulbar, etc.
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Este caso clnico nos aporta mucha informacin. Aprender las enfermedades a travs de preguntas tipo test en forma de caso clnico es ms sencillo que de forma literal
por un libro, ya que el caso clnico, para empezar, nos novela la enfermedad. Ya ha
quedado claro cmo nuestra mente memoriza ms fcilmente historias que datos puros,
y la importancia de las asociaciones, aunque sean absurdas. En este caso, lo que queremos recordar es que la sarcoidosis es una enfermedad ms frecuente en pacientes de
raza negra, de entre 20 y 40 aos y sexo femenino. Sera muy complejo recordar esos
tres datos puros, luego es ms fcil darle a la sarcoidosis una identidad, en este caso, yo
recordaba la sarcoidosis a travs de Beyonc, que cumple estas tres caractersticas.
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Imaginemos que la cantante tiene la enfermedad. Ahora que la enfermedad tiene cara,
podemos ir aadiendo datos difciles de recordar y construir una historia. Como dice la
opcin 2, en la mayora de los casos la evolucin es benigna: en un tercio se produce remisin espontnea en uno o dos aos (Beyonc sera la gran artista que conocemos), en
otro tercio se mantienen estables con recadas (imaginar a la cantante suspendiendo un
concierto, o dando un concierto en pantalones vaqueros en vez de minifalda, como acostumbra por culpa del eritema nodoso, opcin 4) y en otro tercio la enfermedad evoluciona
clnica y radiolgicamente (imagina a Beyonc dejando el mundo del espectculo). Podemos seguir construyendo asociaciones, por ejemplo, para memorizar el eritema nodoso, podemos recordar su localizacin en la cara anterior de las piernas si nos imaginamos a la cantante ensendonos las piernas, o con un pantaln vaquero que dejara la parte
de atrs al descubierto. De nuevo, esta asociacin seguro que tendra una carga emocional
enorme para nosotros y sera, por tanto, difcil de olvidar. Podemos recordar que a la sarcoidosis tambin se le denomina enfermedad de Boeck, que tambin empieza por B y sus
vocales son la e y la o, que son las mismas que las vocales de Beyonc, as que como si
del concurso Cifras y letras, se tratara, casi podramos construir la palabra boeckcon las
letras de la otra. El granuloma de esta enfermedad no es necrotizante, a diferencia del granuloma de la tuberculosis, que s lo es. Si asociamos tuberculosis con enfermedad tpica
de mendigos hacinados, algo sucio, algo necrotizante, y dejamos a Beyonc el granuloma limpio, el no necrotizante. La Rx de trax tambin ayuda al diagnstico: adenopatas hiliares bilaterales y simtricas son tpicas de la sarcoidosis. Imaginar DOS SACOS
de adenopatas en la placa de trax, SACOyDOSis. La ECA suele estar elevada en esta
enfermedad. Es fcil que recuerdes la asociacin entre esta enzima y la sarcoidosis, ya
que es muy caracterstico y no se suele elevar en otras, pero es posible que no recuerdes si
se elevaba o descenda (ah est la clave de esta pregunta). Slo tienes que recordar que
Beyonc est en lo ms alto (si nos referimos a su xito), al igual que su enzima favorita
que le sigue. El lavado broncoalveolar muestra un aumento de linfocitos T (para m, a
partir de ahora es BeyonTe), de nuevo aumentan como el xito de nuestra cantante, y
hay anergia cutnea (opcin 2) porque esos linfocitos estn en el pulmn haciendo de las
suyas y pasan de ir a la piel a responder a un estmulo. Para novelar la enfermedad es
recomendable usar lenguaje coloquial, que tiene una mayor carga emocional.
Puedes hacer lo mismo con Adrian Brodie y el neumotrax espontneo, tpico de
varn joven y delgado.
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En Neurologa, en el LCR hay dos datos caractersticos de dos enfermedades, la disociacin albmina citolgica que se asocia al SGB y las bandas oligoclonales con la
esclerosis mltiple. Una vez hemos construido nuestro esqueleto y le hemos dado
forma, estamos en condiciones de construir listas. Por qu construir listas? Por dos
motivos, para poder repasar esos datos rpidamente (ya que como hemos dicho, tienen
alta probabilidad de aparecer en el examen) y para evitar confundirlos. Es fcil que
nuestra mente memorice lo caracterstico, precisamente porque lo raro tiene una
mayor carga emocional pero que no sepa asociar ese dato raro y por tanto fcilmente
memorizable con la enfermedad de origen. Si son dos enfermedades, que tenemos claramente memorizadas, como por ejemplo tuberculosis y sarcoidosis, dos enfermedades de
granulomas, pero no sabemos a cul le corresponde ser necrotizante y cul no, mi consejo es memorizar una sola asociacin, y la otra ser la complementaria. (Tuberculosis
se asocia con mendigo que se asocia con sucio que se asocia con necrotizante, luego el
no necrotizante ser por descarte el de la sarcoidosis). Cuando haya varias enfermedades
con sus respectivos datos caractersticos, tendremos que vernos obligados a construir
una lista, llammosla lista de lo ms caracterstico o peculiar:
Esclerosis mltiple: bandas oligoclonales.
Sndrome de Guillain Barr: disociacin albuminocitolgica.
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No incluyas en la lista aquellos datos que sean fcilmente deducibles de la enfermedad, por ejemplo, no asociar enfermedad cuerpos Lewy con cuerpos de Lewy, o encefalopata espongiforme con degeneracin espongiforme, ya que es obvio.
Una vez hemos construido nuestra lista, llega la hora de las asociaciones absurdas,
de modo que dejaremos un espacio a la derecha de la lista para ir rellenando lo que se
nos ocurra. Por ejemplo: la esclerosis, a pesar de ser mltiple, tiene pocas bandas
(asocio mltiple con oligo, ya que son antnimos). Guillain Barr se ha disociado del
Real Madrid, Alzheimer con senil (placas seniles) y que hacen los ancianos en su
tiempo libre?, ovillos de lana. Qu vordes son los tigres, en mi casa comemos
pocos (oligo) huevos fritos, Ross es un astro del cine, recordando a Ross en Friends,
el cuerpo degenera y se queda marchito, degeneracin del cuerpo calloso en la enfermedad de Marchiafava-Bignami, meduloblastHOMER, etc.
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66. Mujer de 88 aos, natural del Pirineo, donde siempre ha vivido, que consulta por
un gran bocio multinodular junto con arritmia y hallazgo de un hipertiroidismo por T3 (T4 libre
normal, T3 libre 8 pmol/L, normal de 4 a 6,8, y TSH de 0,15 mUL, normal de 0,3 a 5). Reconoce que su bocio existe desde hace ms de 30 aos sin claro crecimiento reciente. No refiere disfagia ni estridor. Lleva tratamiento para hipertensin arterial, controlada con hidroclorotiacida y potasio, as como broncodilatadores y corticoides inhalados por una EPOC. Cul
ser, probablemente, la actitud teraputica ms indicada?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2008, RC 5.
Se trata de un bocio por dficit de yodo que degenera en un bocio multinodular txico,
cuyo tratamiento de eleccin es el radioyodo. Los antecedentes epidemiolgicos cobran
especial importancia en las preguntas del bloque de infecciosas. De hecho, los casos clnicos de infecciosas se pueden resumir en un antecedente y un cuadro sindrmico.
126. Hombre de 35 aos, cazador, no viajero, que refiere cuadro febril de tres meses
de evolucin, en forma de agujas vespertinas y presenta una gran hepatoesplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal > 3g/dL. El diagnstico que sugieren
estos datos es:
1.
2.
3.
4.
5.
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Brucelosis.
Tularemia.
Leishmaniasis visceral
MIR 2005, RC 5.
En este caso clnico podemos identificar dos pistas fundamentales, la clnica y los antecedentes epidemiolgicos. La clnica nos permite descartar tularemia ya que suele cursar con afectacin ulceroglandular. El resto de esas enfermedades pueden causar con
fiebre ms hepatoesplenomegalia, luego el dato fundamental vuelve a estar en los antecedentes. No ser viajero descarta en principio paludismo, pero el dato tpico, CAZADOR,
que deberamos haber subrayado, hace que nos decantemos por Leishmaniasis visceral,
relacionada con los perros. Un cazador en el MIR tiene: tularemia, fiebre botonosa, enfermedad de Lyme o Leishmaniasis.
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127. Una paciente de 42 aos consulta por presentar tres horas despus de la ingesta
de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vmitos y deposiciones diarreicas
sin productos patolgicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido inicia un
cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable
del cuadro clnico?:
1.
2.
3.
4.
5.
Salmonella enteritidis.
Shigella sonrei.
Staphylococcus aureus.
Campylobacter jejuni.
E. Coli.
MIR 2005, RC 3.
En el MIR pastel de crema es igual a toxiinfeccin alimentaria por Staphylococcus aureus.
3. Hombre de 63 aos que acude a un servicio de urgencias por dolor abdominal clico,
nuseas y vmitos. Doce horas antes del comienzo del cuadro haba ingerido boquerones
en vinagre. Los estudios de imagen muestran un rea de inflamacin focal ileal. Cul sera
el primer diagnstico a considerar?:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad de Crohn.
Anisakiasis intestinal.
Enteritis causada por Yersinia.
Amebiasis intestinal.
Giardiasis intestinal.
MIR 2003, RC 2.
En el MIR, pescado crudo igual a Anisakiasis.
154. Mujer de 34 aos, madre de 3 hijos, que acude a su consulta presentando una hipoacusia derecha, con Rinne negativo derecho y positivo izquierdo y Weber con lateralizacin al lado derecho. La otoscopia es normal en ambos odos. Su sospecha inicial ser:
1.
2.
3.
4.
5.
Otitis serosa.
Timpanoesclerosis.
Hipoacusia sbita.
Otoesclerosis.
Neuronitis vestibular.
MIR 2004, RC 4.
Madre que no oye, otoesclerosis.
Un paciente de 60 aos de edad acude a la consulta por habrsele descubierto un patrn de tipo intersticial en la radiografa de trax. Refiere ser fumador de 40 paquetes/ao y
haber trabajado como montador de tuberas. En la tomografa axial computarizada se observa el mencionado patrn y un engrosamiento pleural. El diagnstico en que pensar es:
1.
2.
3.
4.
5.
Fibrosis pulmonar.
Neumoconiosis.
Bronquiolitis respiratoria.
Asbestosis.
Silicosis.
MIR 2006, RC 4.
Si montas tuberas slo puedes tener asbestosis o saturnismo.
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MIR 2002, RC 4.
Si eres carpintero (o ebanista) slo puedes tener un adenocarcinoma del etmoides.
16. Mujer de 75 aos de edad con HTA controlada, hipercolesterolemia, que 2 aos
antes del inicio del cuadro actual fue estudiada por presentar un cuadro de diarreas y se
realiz enema opaca, que no mostr alteraciones y posteriormente, colonoscopia: hasta
ciego no se ven alteraciones de la mucosa. En la actualidad acude al servicio de Urgencias
con un cuadro de dolor abdominal, ms intenso en hemiabdomen izquierdo, malestar general, sudoracin y emisin de sangre roja franca por ano. En la exploracin fsica destaca el
abdomen doloroso, con leve distensin y el tacto rectal muestra restos hemticos. Presenta
Hto. 36%, Hb 11,7 g/dl, VCM 78 fl, urea 55, creatinina 1,1 mg/dl. Se realiza colonoscopia.
Cul considera que es el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
Cncer de colon.
Colitis ulcerosa.
Colitis pseudomembranosa.
Colitis actnica.
Colitis isqumica.
MIR 2007, RC 5.
Esta pregunta slo se puede acertar si nos guiamos por los antecedentes, de modo
que una vez ledo el caso clnico volvemos al principio, y ah escondido encontramos:
con HTA controlada, hipercolesterolemia. Factores de riesgo cardiovascular ms rectorragia, colitis isqumica.
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GUA MIR
ASMA PERSISTENTE
Grave:
esteroides sistmicos
+ todo lo anterior
ASMA PERSISTENTE
Moderado:
Beta 2 agonistas de
accin larga (salmeterol
y formoterol)
+ todo lo anterior
ASMA PERSISTENTE
Leve:
corticoides inhalados
+ beta 2 agonistas
a demanda
ASMA INTERMITENTE:
broncodilatadores beta 2
agonistas accin corta a
demanda
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Mieloma mltiple.
Metaplasia mieloide agnognica.
Leucemia linftica crnica.
Enfermedad de Paget.
Microprolactinoma.
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GUA MIR
Si tuviese que hacer una pregunta sobre el tratamiento de Graves sera tan sencillo
como sustituir uno de ellos:
Cul de los siguientes no es contraindicacin de tratamiento con radioyodo en la enfermedad de Graves Basedow?:
1.
2.
3.
4.
5.
Menores de 20 aos.
Ndulo que no capta en la gammagrafa.
Bocio de gran tamao.
Cardipata.
Embarazada de 20 semanas.
RC 4.
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OTALGIA:
Pulstil: OMA, fornculo en CAE, arteria aberrante sobre tmpano.
Con tmpano normal: disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM)
que afecta a mujeres jvenes con cefalea inespecfica.
A la movilizacin del pabelln o al presionar sobre el trago: otitis externa.
ACUFENOS:
Pulstil: glomus.
Con mareo e hipoacusia: enfermedad de Menire.
Con afectacin del tronco cerebral: esclerosis mltiple.
HIPOACUSIA:
De tonos agudos: profesional a 2.000 Hz y presbiacusia. Que mejora con
ruido ambiente, paracusia de Willis (otoesclerosis).
Unilateral: enfermedad de Menire, neurinoma.
Bilateral sbita: trauma acstico.
Bilateral progresiva: presbiacusia.
Beriliosis.
Silicosis.
Asbestosis.
Talcosis.
Baritosis.
MIR 2004, RC 2.
48. La radiografa de trax de un paciente muestra calcificaciones mediastnicas en
cscara de huevo. Cul es el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
Sarcoidosis.
Tuberculosis.
Silicosis.
Histoplasmosis.
Linfoma tratado.
MIR 2005, RC 3.
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MIR 2003, RC 5.
Espironolactona.
Metoprolol.
Enalapril.
Digoxina.
Carvedilol.
MIR 2002, RC 4.
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27. Cul de los siguientes frmacos no est indicado en la insuficiencia cardiaca con
disfuncin ventricular severa?:
1.
2.
3.
4.
5.
Carvedilol.
Furosemida.
Espironolactona.
Inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina.
Verapamilo.
MIR 2003, RC 5.
Aqu la duda razonable es con la 2. La furosemida est indicada en insuficiencia cardiaca severa con edema agudo de pulmn. Los dems estn indicados porque alargan la
supervivencia.
252. Cul de los siguientes frmacos reduce la mortalidad en los enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva?:
1.
2.
3.
4.
5.
Digoxina.
Furosemida.
Enalapril.
Amiodarona.
Aspirina.
MIR 2003, RC 3.
24. Cul de las siguientes combinaciones forma el trpode en el que asienta el tratamiento farmacolgico de la mayora de pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin ventricular?:
1. Betabloqueantes, calcioantagonistas e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA).
2. IECA, diurticos y calcioantagonistas.
3. Diurticos, betabloqueantes e IECA.
4. Betabloqueantes, antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA-II) e IECA.
5. ARA-II, IECA y calcioantagonistas.
MIR 2004, RC 3.
24. Una mujer de 72 aos con antecedentes de diabetes mellitus e infarto de miocardio
hace un ao, tiene una fraccin de eyeccin ventricular izquierda de 0,30 y est en tratamiento habitual con aspirina, furosemida (20 mg/da) y captopril (25 mg/da). Acude a su consulta por disnea de pequeos esfuerzos. La exploracin fsica es compatible con insuficiencia cardiaca, de predominio derecho. TA 140/70 mmHg. FC 70 lpm. Cul de las siguientes
intervenciones es de menor prioridad desde el punto de vista de mejorar su pronstico?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2005, RC 2.
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GUA MIR
24. Un paciente de 65 aos, diagnosticado de insuficiencia cardiaca de etiologa isqumica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeoramiento de
su disnea. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios de edema agudo de pulmn y a raz del
ltimo fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la enzima convertidota de la
angiotensina (IECAS), furosemida, espironolactona y aspirina (150 mg/da). En el momento
de la exploracin el paciente no tiene disnea, est en ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca normal en reposo, tiene crepitantes en ambas bases y su tensin arterial es de 115/75.
En la radiografa de trax hay signos de hipertensin postcapilar, sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul sera su recomendacin teraputica?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2006, RC 5.
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190. Un lactante de 8 meses de vida presenta una historia clnica de estreimiento crnico que alterna con diarreas malolientes. Se le realiza una manometra anorrectal donde se
demuestra la ausencia de relajacin del esfnter interno Cul es su diagnstico?:
1.
2.
3.
4.
5.
Estreimiento funcional.
Estenosis anal.
Fisura anal.
Neuroblastoma plvico.
Enfermedad de Hirschsprung.
MIR 2001, RC 5.
175. En la enfermedad de Hirschsprung una de las siguientes es falsa:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2004, RC 4.
Pregunta del 2001 sobre el diagnstico de Hirschsprung y del 2004 sobre las caractersticas del mismo.
HLA-DR4, artritis reumatoide (recuerda que tambin son 4 los criterios que tiene que cumplir para ser diagnosticado de artritis reumatoide y que aparece en > 40 aos).
Corea de Huntington, cromosoma 4 (recuerda que es la enfermedad del cuatro y de la c,
cromosoma cuatro, ms de cuarenta tripletes CAG, corea).
Incidentaloma suprarrenal (cm a partir de los que se opera).
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(Continuacin)
6
10
11
MEN 1 (cromosoma 11). Recuerda: MEN 1 es cromosoma 1+1, MEN 2 le quito un cromosoma).
Linfoma del manto (11-14).
13
14
Miocardiopata hipertrfica obstructiva (imagina a Guti, que juega con el 14, le da un sncope en un partido, recuerda la clnica tpica, paciente joven deportista con sncope o
muerte sbita).
Alzheimer de inicio precoz (imagina Cruyff con alzheimer, que tambin llevaba ese dorsal,
slo que es mayor).
15
16
17
18
20
Vida media de la albmina (20 das). La vida media de la prealbmina, le quitas la ltima
cifra (2 das).
21
27
30
Subunidad 30s del ribosoma (recuerda los antibiticos que actan aqu: trentaciclinas y
los aminoglucsidos).
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(Continuacin)
200
Cifra a partir de la que hablamos de hiperlipoproteinemia (> 200 colesterol total plasmtico
o de triglicridos).
500
El nmero de la neutropenia: por debajo de esta cifra de PMN por mililitro hablamos de
neutropenia.
2000
4000
TRATAMIENTO Y
LO CARACTERSTICO
(antecedente epidemiolgico
caracterstico, imagen caracterstica)
PRUEBA DIAGNSTICA
DE ELECCIN
CLNICA, ETIOPATOGENIA,
FISIOPATOLOGA, PRONSTICO
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Parte 2
Tcnica de examen
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CAPTULO
Tcnica de examen
Eduardo Forcada Melero
Imagnate el examen MIR como si fuese un juego. Como tal, tiene unas reglas y una
tcnica. La nica manera de enfrentarse a l con xito es conocerlo a fondo y haberse
entrenado en la tcnica de hacer simulacros. No se puede preparar el MIR sin hacer simulacros de examen. Todos conocemos a personas que tienen mayor capacidad para
acertar preguntas tipo test. Personas que tienen una determinada intuicin para acertar
esas preguntas aun cuando no saben la respuesta correcta con seguridad. Pero al igual
que se puede mejorar nuestra habilidad para hacer exmenes de desarrollo, pruebas
orales o entrevistas de trabajo, lo mismo sucede con las preguntas tipo test. En los lti-
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GUA MIR
Lectura detenida, subrayando aquellos datos patolgicos y descartando lo que se encuentra dentro de la normalidad.
2.
Antes de leer las posibles opciones, reflexionar sobre la enfermedad que nos preguntan y la actuacin que llevaramos a cabo (casi siempre ser la ms adecuada).
3.
4.
Leer de nuevo el enunciado de la pregunta, prestando especial importancia al inicio y al final del
caso, que es donde se encuentra habitualmente la informacin ms importante.
5.
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Todo este proceso es necesario y no recomiendo que te saltes ningn punto. Es recomendable entrenar tcnicas de lectura rpida? No pruebes nada nuevo el da del
MIR, lee como siempre lo has hecho. Cmo s que he superado el tiempo mximo por
pregunta? Superas el tiempo mximo por pregunta cuando empiezas a dudar. La duda
es el lado oscuro, tendrs que aprender a enfrentarte a la duda y ganar. En el MIR no
slo se evalan los conocimientos, sino tambin la capacidad para tomar decisiones y la
habilidad para solucionar problemas. El Sistema Nacional de Salud no quiere mdicos
dubitativos, que se bloqueen, incapaces de tomar decisiones. Por esta razn, si somos
ese tipo de persona que duda ms de la cuenta debemos entrenar muy duro desde el primer simulacro. Mejoraremos nuestra capacidad resolutiva cuantos ms simulacros hagamos. Cuando dudamos entre varias opciones y no somos capaces de encontrar la opcin correcta, lo primero que hay que hacer es ser honrado con uno mismo, reconocer
la situacin y arriesgarnos sin temor. Dicho de otra manera, admitir esa vocecilla
que nos susurra no te la sabes, acptalo. Y en esa situacin, dejarse llevar por el
azar. Ten en cuenta que lo mismo que t dudan los dems. Si despus de muchos meses
estudiando el MIR hay una pregunta que no te la sabes, piensa que tambin habr
mucha gente que no se la sepa. Lo que diferencia a unos de otros es la capacidad para
enfrentarse a ese problema y buscar la solucin.
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menos frecuente (15%). Al igual que sucede con los polticos, que el ltimo que habla
parece ser el que tiene razn, as sucede con las opciones al leerlas. Al que hace la pregunta no le gusta que la correcta sea tan obvia. Esto quiere decir que la gran mayora de
las respuestas vlidas se encuentran entre las opciones 2, 3 y 4, de modo que si dudamos entre la 1 y 4, y carecemos de otro elemento de juicio, seleccionaremos la 4. Esta
tcnica no slo nos ayuda a araar algunos puntos, sino que adems es especialmente
til para aquellos que tienen dificultad para elegir cuando dudan entre dos.
Tabla 5.2. Opciones cuya respuesta era la 1.
MIR 2007 (convocatoria 2006)
36 veces
29 veces
35 veces
37 veces
35 veces
(13,2%)
54 veces
46 veces
46 veces
48 veces
43 veces
(18,2%)
55 veces
61 veces
65 veces
59 veces
65 veces
(23,4%)
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71 veces
57 veces
64 veces
62 veces
66 veces
(24,6%)
31 veces
46 veces
38 veces
43 veces
41 veces
(15,3%)
10 a 14 meses.
6 a 28 meses.
20 a 24 meses.
15 a 60 meses.
3 a 6 meses.
MIR 2004, RC 1.
En este ejemplo podemos eliminar las 4 y la 5, que son los valores ms alto y ms
bajo respectivamente. Curiosamente, la correcta (10 a 14 meses) es la intermedia, por
debajo quedara el 6 a 28 y por encima 20 a 24. Esto ltimo no siempre se cumple, pero
lo que s es seguro es que los valores extremos casi nunca son correctos.
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190. Cul es la edad ms temprana a la que la mayor parte de los nios son capaces
de comprender que la muerte es permanente?:
1.
2.
3.
4.
5.
0 a 2 aos.
3 a 4 aos.
5 a 10 aos.
11 a 14 aos.
15 a 18 aos.
MIR 2002, RC 3.
Se trata de la pregunta ms histrinica del MIR 2002, pero que se puede acertar con
esta tcnica. Descartamos la 1 y la 5. La 4 se elimina por sentido comn. Dudando entre
dos hay que contestar, luego todos aquellos que dejaron la pregunta en blanco cometieron un error de tcnica de examen. Curiosamente, de nuevo la correcta es la intermedia.
188. Una nia de 2 aos padece un reflujo vesicoureteral grado IV, diagnosticada por
cistouretrografa miccional durante su primer episodio de infeccin urinaria. Vd. desea realizar una gammagrafa renal para investigar la cicatrizacin renal. Cunto tiempo despus de
la infeccin urinaria esperara ver signos iniciales de cicatrizacin permanente?:
1.
2.
3.
4.
5.
2 a 3 semanas.
1 a 2 meses.
4 a 5 meses.
7 a 8 meses.
11 a 12 meses.
MIR 2002, RC 3.
Otra pregunta rarita del 2002. Descartamos la 1 y la 5. De nuevo la correcta es la intermedia, de modo que aplicando esta tcnica aquel ao habras obtenido fcilmente
seis puntos (dos netas) ms que aquellos que las dejaron en blanco. Fjate que el que
puso esta pregunta es consciente de que nadie conoce la cifra con exactitud. Para ser
sinceros, casi nadie haba odo hablar de este tema.
8 das.
2 das.
20 das.
10 das.
1 mes.
MIR 2006, RC 3.
La opcin 2 y 5 se descartan. En este caso no es la cifra intermedia (no iba a ser
siempre tan fcil). Lo que hay que recordar es que la albmina es una protena de vida
media intermedia que se utiliza para ver el estado nutricional del paciente en el ltimo
mes. La transferrina tiene una vida media de 10 das. La prealbmina 2 das y la protena
ligadora del retinol 1 da (estas ltimas se usan para ver el estado nutricional del paciente
en los ltimos das de ingreso).
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Vacunacin de la hepatitis A.
La lactancia materna.
No compartir objetos de aseo personal.
Utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones sexuales con su pareja.
No donacin de sangre.
MIR 2006, RC 4.
En la hepatitis C no es obligado el uso de mtodos de barrera, ya que el riesgo de
transmisin es muy bajo, de modo que queda a su eleccin.
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PUEDE
SUELE, LA MAYORA
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Se trata de una pregunta de elevada dificultad del ao 2005 que obliga a conocer muy
bien el eje hormonal CRH, ACTH, glucocorticoides y el funcionamiento de hipfisis y suprarrenales. El cushing hipofisario es ms frecuente en mujeres, como casi todas las enfermedades de la hipfisis (excepto acromegalia por exceso GH). La causa ms frecuente es la yatrogenia por frmacos (corticoides). La administracin de CRH no altera
los niveles de ACTH cuando hay secrecin ectpica de ACTH, ya que por feedback se
encuentra inhibida la hipfisis. El sndrome de Nelson es un sndrome concreto que sucede
cuando se realiza una suprarrenalectoma bilateral, lo que puede generar un aumento de la
hipfisis, que trata de estimular las glndulas suprarrenales. La correcta es la 1, ya que carcinoide bronquial es una causa frecuente de sndrome de Cushing ectpico. En este caso
el puede nos ayud a seleccionar las dos ms probables.
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12.
13.
14.
15.
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Oxigenoterapia.
Noradrenalina.
Reposicin de la volemia.
Diurticos.
Estimulantes beta2-adrenrgicos
MIR 2004, RC 3.
Este paciente o requiere reposicin de volemia o eliminar volemia (diurticos). Si nos
fijamos en la presin de enclavamiento pulmonar podemos descartar la primera, ya que
aumentara ms la presin capilar pulmonar y se producira un edema agudo de pulmn.
1. Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias farngeas y cierta afona de
dos meses de evolucin. NO es fumador ni tiene una profesin en que deba forzar la voz.
Una exploracin larngea revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero eritema
de la regin interaritenoidea. Interrogado, el paciente no refiere pirosis ni regurgitacin cida.
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indica que muy probablemente el paciente tenga tambin lesiones de esofagitis, y por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.
2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias), las molestias larngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad por reflujo gastroesofgico.
3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la enfermedad por reflujo.
4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad por reflujo gastroesofgico con una prueba corta administrando ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de mejora sintomtica descarta el reflujo como causa de los sntomas larngeos.
5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es altamente probable
que los sntomas larngeos.
MIR 2006, RC 3.
En este caso las opciones 2 y 3 son incompatibles y complementarias. O puede haber
enfermedad sin sintomatologa o no puede. Adems, si nos guiamos por la regla del
nunca y el puede, la ms probable ser la opcin 3 (impossible is nothing).
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21. Las infecciones quirrgicas forman parte de las ms frecuentes infecciones nosocomiales, provocando un incremento notable de la morbimortalidad y de los costos asistenciales y sociales de los pacientes. Hay algunas medidas que consiguen reducir estas infecciones. Indique cul es la ms eficiente, es decir, la que con un menor costo consigue una
mayor reduccin de las infecciones y que por ello figura en primer lugar en la mayora de los
textos actuales, tanto para mdicos generales como para mdicos especialistas:
1. Nutrir al enfermo adecuadamente, ingresndolo para un mejor control en el hospital
tres das antes de la intervencin.
2. Darle antibiticos profilcticos de bajo coste.
3. Evitar las transfusiones.
4. Reducir todo lo posible la estancia preoperatoria del enfermo, ingresndolo el mismo
da de la intervencin o, todo lo ms, la tarde anterior.
5. Elegir a un cirujano rpido.
MIR 2007, RC 4.
La 1 y la 4 son incompatibles. Por sentido comn, si queremos evitar infecciones quirrgicas hay que estar el menor tiempo posible en los ambientes donde se encuentran
las bacterias ms resistentes, el medio hospitalario.
117. Ante un enfermo con anemia ferropnica que va a iniciar tratamiento con sulfato ferroso. Qu recomendacin NO debe hacerse?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2002, RC 3.
La vitamina C es tambin conocida como cido ascrbico, luego no puede ser compatible dar cido y dar anticidos (opcin 3).
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Hay ocasiones en las que dos opciones son igualmente vlidas desde todos los puntos de vista, y somos completamente incapaces de decantarnos por una de esas dos. Lgicamente en el MIR no puede haber dos opciones correctas (aunque en la prctica esto
pueda suceder y sea principal motivo de anulacin de preguntas), de modo que ninguna
de esas dos opciones ser la correcta.
89. Paciente de 27 aos de edad con buen estado general y con fracturas desplazadas
de tercio medio de cbito y radio. Cul es el tratamiento a seguir?:
1.
2.
3.
4.
5.
Reduccin de las fracturas con anestesia local y yeso durante dos meses.
Reduccin de las fracturas con anestesia general y yeso durante dos meses.
Osteosntesis estable y movilizacin precoz de las articulaciones.
Osteosntesis estable y yeso protector.
Reduccin de la fractura con anestesia y vendaje funcional precoz.
MIR 2005, RC 3.
La edad joven de este paciente hace que optemos por la opcin quirrgica y movilizacin precoz para evitar rigidez, lo que permite la reincorporacin al trabajo ms rpida
que la opcin conservadora. Imaginemos que no hacemos ese razonamiento, sino que
pensamos que una fractura de cbito y radio se puede tratar (que de hecho se puede y
as se ha hecho durante muchos aos) con yeso e inmovilizacin. En ese caso, seramos
incapaces de optar entre la 1 y la 2, ya que ambas son correctas en caso de tratamiento
conservador y dependen de las preferencias del anestesista. Ante la imposibilidad de
optar por una de las dos con seguridad deberamos buscar la tercera opcin.
28. Una mujer de 72 aos acude a urgencias con un dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica de 4 horas de evolucin. En el ECG se observa un descenso del segmento
ST de 2 mm en V2-V6. Cul de las siguientes opciones teraputicas NO es adecuada?:
1.
2.
3.
4.
5.
Enoxaparina.
Clopidogrel.
cido acetilsaliclico.
Activador tisular del plasmingeno (t-PA).
Heparina sdica.
MIR 2004, RC 4.
Famosa pregunta del 2004 que se puede acertar sin tener mucha idea. En esta pregunta la 2 (clopidogrel) y la 3 (cido acetilsaliclico) se anulan mutuamente, ya que
ambos son antiagregantes. Adems enoxaparina y heparina sdica tambin se anulan la
una a la otra. Slo nos queda el t-PA sin emparejar.
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MIR 2007, RC 5.
De nuevo otro ejemplo de pregunta que se puede acertar por pensamiento inverso.
La 1 y la 2 son muy difciles de plantear como correctas a la inversa, luego tienen que ser
verdad. La 5 es la que ms probabilidades tiene por pensamiento inverso. El que escribi
la pregunta ley que el cncer de esfago se asociaba a hipercalcemia y escribi el enunciado inverso. La 3 y la 4 tambin pierden su sentido al invertirlas. La 4, tiene un slo,
pero cuidado!, ese slo no tiene significado de nunca, sino de poco. Tiene sentido que
un cncer tenga mal pronstico. La dificultad est en saber si la supervivencia a los cinco
aos es inferior al 5%. Si la supervivencia fuese otra, sera necesario que alguien se hubiese inventado la cifra 5, lo cual me parece poco probable. La 3 es la duda razonable, ya
que puede que el sntoma ms frecuente sea otro (por ejemplo, dolor al tragar, odinofagia). Aun as, tiene sentido que un tumor en el esfago genere disfagia como primer sntoma antes incluso que odinofagia o afectacin general, y adems, si esta opcin fuese la
falsa tambin requerira algo de imaginacin por parte del que hace la pregunta (imaginar
otro sntoma que no fuese el que viene escrito en el libro, y eso es mucho pensar).
10. Seale cul de las siguientes afirmaciones respecto a la cirrosis heptica es FALSA:
1. El consumo excesivo de alcohol y la hepatitis viral son las causas de la cirrosis en el
90% de los casos.
2. La cirrosis heptica puede ser una enfermedad asintomtica.
3. La esteatohepatitis no alcohlica puede ser causa de cirrosis.
4. La presencia de ascitis no es un elemento pronstico en pacientes con cirrosis.
5. El diagnstico de cirrosis implica la existencia de fibrosis y ndulos de regeneracin.
MIR 2007, RC 4.
De nuevo, 2 y 3 son correctas porque nos gusta el puede. La 5 es literal de un libro.
La 1 es difcil de imaginar a la inversa (quien se va a inventar lo del 90%?), mientras que
la 4, basta eliminar el no para convertirla en una frase literaria. La presencia de ascitis
S es un elemento pronstico en pacientes con cirrosis y es valorado por la escala de
Child-Pugh (recuerda BATEA: Bilirrubina, Albmina, Tiempo de protrombina, Encefalopata y ASCITIS).
226. Una de las siguientes propiedades referidas a los virus RNA es cierta:
1. La mayora de ellos se multiplican en el ncleo.
2. La estructura del genoma no es determinante del mecanismo de transcripcin y replicacin.
3. No es necesario que codifiquen RNA polimerasas RNA dependientes.
4. No muestran tendencias a las mutaciones.
5. El genoma RNA+ de los retrovirus se convierte en DNA, que es integrado en la cromatina del husped y transcrito como un gen celular.
MIR 2004, RC 5.
En este caso, aun no sabiendo nada, las opciones 2, 3 y 4 tienen muchas posibilidades de ser falsas por pensamiento inverso. Slo es necesario eliminar el no.
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MIR 2002, RC 5.
Si no descubriste la enfermedad leyendo el enunciado, seguro que la raza negra, la
anergia cutnea y la ECA te habrn hecho sospechar la sarcoidosis. La dificultad era recordar que la ECA se encuentra aumentada, y no disminuida (la ECA en lo ms alto de
todo, como Beyonc).
37. Un paciente de 68 aos de edad ha sido diagnosticado de una estenosis de la arteria coronaria derecha (a nivel proximal) siendo tratado mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea. Inmediatamente despus de la misma, el paciente presenta un cuadro
clnico caracterizado por dolor torcico agudo, alteraciones electrocardiogrficas e inestabilidad hemodinmica. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?:
1.
2.
3.
4.
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Enfermedad de Still.
Infeccin gonoccica.
Infeccin por Staphilococcus aureus.
Enfermedad de Reiter.
Sfilis.
MIR 2002, RC 4.
En este caso, nos preguntan por un paciente que presenta ceras en glande y boca,
conjuntivitis y artritis. La trada artritis, conjuntivitis y uretritis es tpica de la enfermedad o
sndrome de Reiter. Se trata de una sinovitis estril que se produce por fenmeno autoinmune una o dos semanas despus de una infeccin gastrointestinal o urogenital y que es
ms frecuente en pacientes HLA B-27. Hay que hacer diagnstico diferencial con la gonococia diseminada y con la artritis psorisica. En este caso nos hacen dudar con la infeccin gonoccica diseminada (opcin 3). La infeccin por Staphilococcus aureus tambin puede desencadenar artritis (de hecho, es la causa ms frecuente en la actualidad
de artritis infecciosa en la edad media de la vida). Tambin la sfilis es causa de monoartritis aguda (antigua causa ms frecuente). Se descarta la enfermedad de Still porque el
paciente no presenta el exantema tpico, ni nos hablan de fiebre, adenopatas, etc. Si dudamos, como en este caso, entre enfermedades que pertenecen a asignaturas diferentes
(Infecciosas, Reumatologa), y no tenemos otro elemento de juicio ni somos capaces por
nuestros propios conocimientos de encontrar la correcta, debemos mirar en qu bloque
de preguntas estamos, o dicho de otra manera, la pregunta anterior y la siguiente a qu
asignatura pertenecen. En este caso, la pregunta 83 (de la versin 0) se encontraba dentro del bloque de Reumatologa, la 82 era una cervicalgia que se irradiaba al hombro y la
84 una polimialgia reumtica. Es posible que en alguna ocasin de la historia del MIR
aparezca una pregunta fuera de bloque? Es posible que un especialista en Reumatologa escriba una pregunta cuya respuesta correcta sea una enfermedad infecciosa? Por
supuesto que s, estas recomendaciones deberan tomarse como lo que son, recomendaciones, trucos para aumentar la probabilidad de acertar, pero por supuesto, son ms
importantes nuestros conocimientos.
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47. Mujer de 55 aos, postmenopusica y fumadora activa, que consulta por dolor de
hombro izquierdo irradiado a brazo de varias semanas de duracin. En la exploracin fsica
destaca ptosis y miosis del ojo izquierdo. Cul sera su actitud?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2008, RC 5.
En esta pregunta nos cuentan un paciente con sndrome de Horner en un fumador
de 55 aos (de nuevo, importancia de los antecedentes personales), luego lo que debemos sospechar es un carcinoma broncognico, probablemente epidermoide y realizar una radiografa. Pero tambin se poda acertar la pregunta porque la pregunta anterior y la siguiente eran preguntas de Neumologa, y si nos fijamos en las opciones,
la nica opcin neumolgica es la 5. La 4 hace pensar en metstasis cerebral (Neurologa), la 3, miastenia gravis (Neurologa), 2, Oftalmologa y 1 Reumatologa o Traumatologa.
Hay veces, nos sorprendera cuntas, en las que una opcin que no pega con el
resto, nada tiene que ver con el resto de las opciones. Cuando esto sucede, ese enunciado extrao ser el que tiene mayores probabilidades de ser la opcin correcta.
Todos los aos hay cuatro o cinco preguntas donde esto sucede de forma clara, y no podemos permitirnos fallarlas. Pongamos algunos ejemplos para verlo ms claro.
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111. En relacin con los avances que se han producido en los ltimos aos en el rea
del Trasplante de Medula sea, tambin conocido como Trasplante de Progenitores Hematopoyticos, seale cul de las siguientes afirmaciones es verdadera:
1. Las clulas madre hematopoyticas slo se pueden obtener de la mdula sea.
2. La aplicacin de clulas madre de cordn umbilical es un procedimiento experimental
sin empleo an en la clnica habitual.
3. Las clulas madre hematopoyticas slo pueden permanecer un mximo de cinco
aos criopreservadas con perfecta viabilidad.
4. Si un paciente carece de donante HLA familiar compatible se le puede realizar un trasplante alognico con clulas provenientes de un donante no emparentado HLA compatible.
5. Las clulas madre hematopoyticas no pueden seleccionarse por mtodos inmunolgicos debido a que no se conocen con exactitud sus determinantes antignicos.
MIR 2002, RC 4.
Este es un claro ejemplo de oveja negra, o mejor an, de oveja blanca entre 4 negras. Para entender esta pregunta hay que ponerse de nuevo, tal y como hacamos con
el pensamiento inverso, en la mente del que escribe la pregunta. Si alguien escribe una
pregunta para el MIR acerca del trasplante de mdula sea, es de suponer que se trata
de una persona que se dedica a la Hematologa, y en concreto, al trasplante de mdula
sea, el 100% casi con toda probabilidad. Podemos imaginar que si una persona se dedica a eso full time, el concepto que tiene que tener de esta tcnica. Si nos fijamos detenidamente en cada una de las opciones, observaremos que hay cuatro que son negativas, pesimistas dira, acerca del TMO. La 1 no slo es muy restrictiva (tambin se pueden
obtener, entre otros, del cordn umbilical de un recin nacido) sino que adems es negativa. La opcin 2 tambin es pesimista, nos habla de un proceso experimental, sin
aplicacin prctica en la clnica habitual. La opcin 3 tambin es una opcin pesimista,
ya que nos habla de lo poco que dura una clula madre criopreservada. La opcin 5 es
igualmente negativa, y por partida doble, ya que habla de algo que no puede hacerse
(seleccin inmunolgica) y que todava no se conocen sus determinantes antignicos (recordar el CD 34, muy preguntable en el MIR). En cambio, la opcin 4 es positiva y optimista; aun careciendo de donante familiar compatible se puede realizar un TMO con un
donante no familiar HLA compatible.
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Prdida de vello.
Piel seca.
Hipotensin
Amenorrea.
Hiperpigmentacin.
MIR 2002, RC 5.
En este caso, la hiperpigmentacin es la falsa, ya que aparece en la insuficiencia suprarrenal primaria, que desencadena un aumento de los niveles de ACTH para estimular
las glndulas suprarrenales, y de forma secundaria origina hiperpigmentacin. Pero tambin se puede acertar la pregunta porque el resto de opciones son ausencia de algo: ausencia de vello, ausencia de agua en la piel, poca tensin arterial, ausencia de regla,
mientras que la 5 llama la atencin, exceso de pigmentacin.
243. La inmunoglobulina intravenosa es un tratamiento que se ha demostrado eficaz en
el control de determinados cuadros clnicos de naturaleza autoinmune. Seale la respuesta
FALSA en relacin a los hipotticos mecanismos de accin de dicho tratamiento:
1. Bloqueo de los receptores para el Fc de las inmunoglobulinas en macrfagos y clulas
efectoras.
2. Promocin de la formacin del complejo de ataque a la membrana (C4b-C9) del complemento.
3. Control del repertorio de clulas B emergentes de la mdula sea.
4. Neutralizacin de superantgenos, evitando as la activacin policlonal de los linfocitos
T CD4.
5. Neutralizacin de autoanticuerpos por un mecanismo basado en antiidiotipos.
MIR 2002, RC 2.
De nuevo, en esta pregunta se puede intuir la falsa, ya que el resto de opciones nos
dicen que las inmunoglobulinas bloquean, controlan o neutralizan el sistema inmune,
mientras que la 2 nos habla de promocin. Adems, por sentido comn, si nos dice la
pregunta que sirven para controlar el sistema inmune y evitar cuadros autoinmunes, la
funcin que no van a llevar a cabo las inmunoglobulinas es estimular el complemento
para formar un complejo de ataque a la membrana.
89. Paciente de 82 aos con Alzheimer moderado y cardiopata isqumica bajo control
mdico trado a la urgencia tras cada. Radiogrficamente presenta una fractura pertrocantrea conminuta proximal del fmur. Cul ser el tratamiento ms adecuado?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2003, RC 3.
De nuevo otra oveja negra. Aqu nos presentan cuatro opciones que consisten en un
recambio de la cadera y una que consiste en osteosntesis (no aclara con qu material)
de la fractura, luego la que llama la atencin, la rara es la 3, que es la correcta. Cmo
se hacen estas preguntas? En el MIR hay dos grandes opciones de tratamiento para las
fracturas de la cadera, la osteosntesis y la artroplastia. La verdadera pregunta que este
traumatlogo querra hacernos es cul de las dos es la correcta en una fractura pertrocantrea proximal, pero como tiene que dar 5 opciones, lo que acaba haciendo es escribir cuatro tipos de artroplastias y una de osteosntesis. Esto nos ha permitido acertar la
pregunta sin tan siquiera saber la actitud correcta.
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41. Hombre de 60 aos, fumador, asintomtico, sin antecedentes clnicos. En la radiografa simple de trax realizada en el preoperatorio de hernia inguinal, se visualiza un ndulo
pulmonar de 3 cm de dimetro. El TAC torcico no aporta ms datos. No tiene radiografa
previa. Cul de las siguientes conductas es la correcta?:
1. Realizar tomografa de emisin de positrones como prueba de alta sensibilidad para
neoplasia.
2. Nueva radiografa simple de trax en tres o cuatro meses.
3. Broncoscopia o puncin percutnea, segn localizacin del ndulo.
4. Realizar una TC de control en seis meses.
5. Realizar una RM torcica.
MIR 2003, RC 3.
La opcin correcta es la 3, ya que se trata de un paciente mayor de 40 aos con un
ndulo pulmonar y no presenta radiografa de control previa. Si tuviese radiografa previa,
habra que compararla (preguntado en el MIR). Pero tambin se puede acertar esta pregunta si nos fijamos que entre los enunciados hay cuatro opciones conservadoras, no invasivas (pruebas de imagen y seguimiento) y una opcin no conservadora e invasiva
(broncoscopio-puncin percutnea).
4. Paciente de 23 aos diagnosticado de enfermedad celaca y sometido a dieta sin gluten. Tras ello recuper peso pero sigui con dos o tres deposiciones al da de heces blandas.
Las grasas en heces eran de 10 g/da. Los anticuerpos antiendomisio tipo IgA persistan positivos tras dos aos de tratamiento. La causa ms probable de esta insuficiente respuesta al
tratamiento es:
1.
2.
3.
4.
5.
Intolerancia a la lactosa.
Linfoma intestinal.
Esprue colgeno.
Esprue refractario.
Incumplimiento de la dieta sin gluten.
MIR 2005, RC 5.
En este caso, cuatro enfermedades y un incumplimiento del tratamiento.
39. Enfermo con disnea, PaO2 59 mmHg respirando aire y 65 mmHg con O2 al 40% (FiO2
0,4). La PaCO2 es de 40 mmHg. Cul de los siguientes diagnsticos es MENOS probable?
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2004, RC 1.
El algoritmo diagnstico de la hipoxia es un clsico en el MIR. Si PaCO2 est elevada
(> 45 mmHg), el paciente hipoventila. Si la PaCO2 es normal o disminuida, lo siguiente es
fijarse en el gradiente alveolo-arterial de oxgeno ya que si es normal la causa ser ambiental (respirar en un ambiente con poco oxgeno, como por ejemplo en las alturas). En
este caso no nos dan ese dato y directamente dan por supuesto que est alterado. Lo siguiente es una prueba con una alta concentracin de oxgeno, si la PaO2 mejora hablamos de alteracin de la relacin ventilacin perfusin, mientras que si no mejora, hablamos de efecto shunt (alveolo ocupado o colapsado, el oxgeno no puede pasar a la
sangre). Aqu la PaO2 mejora, pero muy poco. De todos modos, la pregunta no genera
ninguna duda ya que hay 4 opciones con mecanismo tipo shunt, mientras que la opcin 1
se trata de una alteracin de la ventilacin-perfusin.
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citis. La edad, 62 aos, nos hace sospechar que pueda presentar un tumor, por ejemplo
de estmago, que haya producido una siembra carcinomatosa peritoneal y que haya
degenerado en una ascitis. Luego si todos tienen motivos para haberla asesinado
(todos tienen un mvil), los antecedentes epidemiolgicos no sern suficientes. La gran
mayora de opositores se dej engaar por el antecedente epidemiolgico ms llamativo, ms histrinico de todos, la famosa transfusin hace 10 aos y eligieron la opcin
2 (sera como elegir al mayordomo). Hemos comentado que en el MIR las preguntas no
van con mala idea, no nos intentan engaar, y aqu tampoco, slo nos han dado motivos para dudar de cualquiera de las cinco. Cuando esto sucede, igual que en los libros
de Agatha Christie, el mvil nos debe dar igual, y habr que buscar informacin extra.
Dnde? En la exploracin fsica. De nuevo, otra leccin para los futuros mdicos en
forma de pregunta MIR, la importancia de una buena exploracin fsica (signo de oleada, cambios de postura), hoy en da, poca de las nuevas tecnologas y las tcnicas de
imagen. El hecho de que el borde inferior del hgado se palpe a 3 cm del reborde costal
no indica hepatomegalia (muchos encontraron en este dato justificacin para la opcin
2, pero se equivocaban). La ausencia de edemas en miembros inferiores juega en contra de la opcin 4. La clave, como casi siempre, al inicio y en este caso, al final de la
pregunta:
En decbito supino, la percusin a nivel del mesogastrio es mate, y en los flancos
es timpnica, signos que no se modifican al adoptar la paciente el decbito lateral
Luego, si con la posicin no se altera, no es una ascitis, no hay lquido libre en el
peritoneo y la nica opcin posible que no cambia con la postura es la opcin 1, un
quiste simple de ovario de tamao gigante que en ocasiones pasan mucho tiempo desapercibidos. Pero la terrible pregunta Agatha Christie (luego veremos ms ejemplos)
tambin se poda acertar por la tcnica de la oveja negra. Aqu tenemos cuatro ascitis
y una que no.
43. Un paciente de 30 aos, habitante de un pueblo de Cantabria, no fumador, que trabaja por las maanas en una cantera de granito y por las tardes ayuda en su casa al cuidado
del ganado vacuno, acude al mdico por disnea de esfuerzo y un patrn intersticial. La TAC
torcica confirma el patrn intersticial y adems objetiva imgenes de vidrio esmerilado de
tipo mosaico. El diagnstico ms probable es de:
1. Neumonitis por hipersensibilidad.
2. Proteinosis alveolar.
3. Sarcoidosis.
4. Silicosis.
5. Silicatosis.
MIR 2006, RC 1.
En este caso nos dan informacin para dudar entre silicosis (cantera de granito) y
neumonitis por hipersensibilidad (ganado vacuno), pero la imagen radiolgica no muestra
los tpicos ndulos de la sarcoidosis y adems el paciente es muy joven (se desarrolla
tras ms de 15 aos expuesto al slice).
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Hay ocasiones que la opcin 1 es un seuelo, una trampa, puesta en primer lugar
precisamente para que no sigas leyendo el resto de opciones y te equivoques. Esto es
relativamente frecuente en el MIR, y todos los aos hay un par de preguntas trampa, luego
es importante desconfiar de la opcin 1 y seguir leyendo las dems. Slo al final volveremos a leer la primera opcin, y entonces, si es la ms correcta, la seleccionaremos.
A ttulo personal, cuando me encontraba con una opcin 1 que pareca la correcta, me
olvidaba de ella y empezaba a leer por la opcin 5, de abajo a arriba. De esa manera,
contrarrestas el efecto cebo, dejando el cebo para el final. A continuacin veremos varios ejemplos:
130. El tratamiento antirretroviral en un paciente VIH+ con carga viral de 575.000/mm3 y
una de linfocitos CD4 de 450/mm3:
1.
2.
3.
4.
5.
Es obligado.
Slo estara indicado si la carga viral fuera superior a 1 milln de copias/ml.
En ningn caso se prescribira si los CD4+ son > 200/ml.
Est indicado si el paciente lo desea.
En estas condiciones slo estara indicado en el contexto de un estudio clnico prospectivo.
MIR 2004, RC 4.
En esta pregunta del ao 2004 nos aparece una carga viral en un paciente VIH+ que
es la mayor que ha aparecido en la historia del MIR. En aquel ao las indicaciones de tratamiento antirretroviral acordadas eran a partir de 10.000/mm3, de modo que hubo muchos opositores que leyeron la opcin 1 y la marcaron, sin ni siquiera seguir leyendo el
resto de opciones. Una vez ms, la opcin 1 era un cebo y la correcta era la 4, que adems es de sentido comn, est indicado si el paciente lo desea, pues hay pacientes que
no desean someterse a la toxicidad de una terapia antirretroviral, y hay que respetar el
principio de autonoma del paciente.
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80. A un varn de 65 aos asintomtico, se le encuentra en un estudio de control general una cifra de fosfatasa alcalina dos veces superior a lo normal, con pruebas hepticas normales. La gammagrafa sea muestra captacin en la mitad superior de la hemipelvis derecha, y una radiografa realizada en esta zona pone de manifiesto un patrn de corticales
aumentadas de grosor y patrn trabecular grosero. Qu tratamiento es el ms apropiado?:
1.
2.
3.
4.
5.
Alendronato, 40 mg diarios.
Naproxeno, 500 mg dos veces al da.
Calcio (400 mg) y vitamina D (400 UI).
Calcitonina nasal, 200 UI/da.
No es preciso tratamiento.
MIR 2005, RC 5.
Esta pregunta del ao 2005 la tendr siempre en el recuerdo, ya que fue el ao en
que me present y esta pregunta la fall por una mala tcnica de examen. Se trata, como
el lector habr adivinado, de un caso clnico clsico de enfermedad de Paget. La edad del
paciente (en la sptima dcada de la vida), la elevacin de la fosfatasa alcalina con pruebas hepticas normales, lo que nos indica que su origen es seo, y la captacin en la
gammagrafa en regin pelvis (en el Paget la regin ms frecuentemente afectada es la
pelvis); todo hace pensar en una enfermedad de Paget. De hecho, cuando la le, recuerdo que pens qu fcil! Probablemente deb haber desconfiado por lo fcil del caso.
Cuando el caso clnico es fcil de diagnosticar, la dificultad hay que buscarla en otro
lugar. Y as fue. El mejor tratamiento de la enfermedad de Paget son los bifosfonatos, de
modo que marqu la opcin 1, Alendronato, y pas a leer la siguiente. Si hubiese ledo
las 5 opciones, habra encontrado escondida, al final, la opcin 5, no tratamiento, y hubiera recordado que la enfermedad de Paget, al igual que el mieloma mltiple, son enfermedades que no requieren tratamiento cuando son asintomticas. Si hubiese seguido el
orden que coment a la hora de leer las preguntas (1. enunciado, 2. reflexin, 3. opciones, 4. leer el enunciado de nuevo prestando especial atencin al incio y al final, 5. de
nuevo opciones), no habra fallado esta pregunta. En este caso, como casi siempre, la informacin fundamental se encuentra al inicio (asintomtico) y al final (tratamiento?).
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Colitis ulcerosa.
Colitis por shigellas.
Colitis pseudomembranosa.
Colitis isqumica.
Enfermedad de Crohn.
MIR 2007, RC 5.
Este es un buen ejemplo, ya que la informacin ms relevante se encuentra al principio (27 aos, edad joven) y al final (Colonoscopia: hiperemia en recto y desde 10 cm lceras serpinginosas distribuidas por todo el colon, con mucosa normal entre las lceras.). Con esa edad y esa colonoscopia slo puede ser enfermedad de Crohn. En medio
nos encontramos con datos poco tiles que pueden hacer perder mucho tiempo o incluso
fallar la pregunta (lo que llamo pistas falsas, pero en el fondo son datos intiles). Fijaos
que la clnica que cuenta (Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro similar a los
previos pero de mayor intensidad, con deposiciones lquidas y rectorragia) es probable
en las cinco enfermedades.
Sndrome de Ogilvie.
Diverticulitis aguda.
Vlvulo de ciego.
Vlvulo de sigma.
Isquemia mesentrica.
MIR 2004, RC 4.
El cuadro clnico slo sirve para diagnosticar una obstruccin intestinal, en cambio, la
tcnica de imagen nos da el diagnstico sin lugar a dudas.
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14. Un hombre de 45 aos acude a Urgencias porque lleva 6 horas con dolor abdominal
continuo con exacerbaciones localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto con nuseas y dos episodios de vmitos alimentario-biliosos. No es bebedor habitual. En los ltimos
meses ha tenido molestias similares pero ms ligeras y transitorias, que no pone en relacin
con ningn factor desencadenante. Exploracin: obesidad, dolor a la palpacin profunda bajo
reborde costal derecho, signo de Murphy negativo. Ruidos intestinales disminuidos. Analtica:
AST (GTP) 183 u.i./l y amilasemia 390 u.i./l, bilirrubina total de 2,4 mgr., resto normal. Ecografa: colelitiasis mltiple sin signos de colecistitis, coldoco dilatado (14 mm de dimetro)
hasta su porcin distal donde hay una imagen de 1,5 mm bien delimitada que deja sombra
acstica. Cul sera su actitud?:
1. Tratamiento conservador hasta que se resuelva la pancreatitis.
2. Laparotoma con colecistectoma y exploracin del coldoco.
3. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con papilotoma para tratar
de extraer el clculo y posteriormente colecistectoma programada.
4. cido ursodesoxiclico a dosis de 300 mg/8 horas por va oral.
5. Litotricia biliar con ondas de choque.
MIR 2004, RC 3.
La ecografa nos permite diagnosticar sin lugar a dudas una coledocolitiasis obstructiva, tratamiento CPRE. El resto de la informacin sobra.
6. Un hombre de 32 aos con el antecedente de una colitis ulcerosa de 3 meses de evolucin, tratado con prednisona (40 mg/da) y mesalazina (4 g/da) acude al Servicio de Urgencias por empeoramiento de su estado general acompaado de un aumento en el nmero
de las deposiciones (hasta 10 diarias, todas con sangre) y dolor abdominal clico. Es ingresado instaurndose tratamiento con esteroides por va intravenosa (1 mg/kg/da) y sueroterapia. A las 36 horas del ingreso se incrementa el dolor abdominal, aparece una distensin
abdominal importante y ausencia de deposiciones. La exploracin fsica muestra una temperatura corporal de 38,7 C; 124 latidos por minuto; abdomen distendido, doloroso y algo timpnico junto a signos de irritacin peritoneal. En el hemograma la cifra de leucocitos alcanza
17.000/dl. Los estudios radiolgicos realizados muestran un colon transverso dilatado de 8
cm sin existencia de aire libre peritoneal. El deterioro del paciente persiste tras 24 horas de
observacin. Qu tratamiento le parece ms adecuado?:
1.
2.
3.
4.
5.
Infliximab.
Colectoma subtotal de urgencia.
Azatioprina.
Ciclosporina por va intravenosa.
Salazopirina a dosis altas por va oral.
MIR 2006, RC 2.
De nuevo un caso clnico con mucha informacin pero que se soluciona con el antecedente de colitis ulcerosa y la imagen radiolgica de un megacolon txico (dilatacin > 6 cm, recuerda que el 6 es un nmero mgico, repasa todo lo que hay con
el 6). Adems se puede acertar por oveja negra, cuatro opciones mdicas y una quirrgica.
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212. Tenemos que evaluar los resultados de un ensayo clnico que compara un nuevo
antihipertensivo respecto a otro, considerado desde el punto de vista clnico como un buen
estndar, y donde la reduccin de la presin arterial diastlica (TAD) se predefini como la
variable principal. Suponemos que tanto el diseo como la ejecucin del estudio son correctos. Los resultados indican que el nuevo tratamiento es ms efectivo, ya que reduce ms la
TAD, concretamente en media (intervalo confianza al 95% bilateral) reduce 0,5 (0,2 a 0,7)
mmHg ms que el grupo control, con p = 0,001. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
1. El valor de p (0,001) encontrado demuestra, con una probabilidad nula de equivocarnos, que el nuevo tratamiento es mejor.
2. Basndonos en el valor observado de p (0,001) se puede concluir que la magnitud de
la reduccin de TAD del nuevo medicamento en relacin al control es de gran relevancia clnica.
3. Si yo acepto que el tratamiento nuevo es el mejor, me equivocara slo con una probabilidad de 0,001.
4. La reduccin de TAD es mayor con el nuevo tratamiento, pero la mejora que en promedio ofrece en relacin al tratamiento control no sobrepasara 0,7 mmHg en el mejor
de los casos, teniendo en cuenta un error alfa o tipo I del 5% bilateral.
5. La estimacin puntual y los intervalos de confianza no aportan informacin de la magnitud del efecto de la comparacin entre ambos tratamientos.
MIR 2006, RC 4.
De nuevo la opcin 4, la ms retrica, es la correcta.
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g
Fotograma de El Club de los Poetas Muertos (Peter Weir, 1989).
Hoy en da, cuando nos preguntan por la correcta, no se trata slo de seleccionar una
opcin vlida, sino de seleccionar el ms vlido, el ms correcto. Por tanto, cuando
nos pregunten por la opcin correcta debemos leer con calma todas las opciones, y en
caso de duda, marcar aqulla que aade ms informacin, que da ms frmacos o que
lleva a cabo ms actuaciones. Veamos a qu me refiero:
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Radioterapia homolateral.
Quimioterapia con MVP (mitomicina, vincristina y cisplatino)
Radioterapia homolateral seguida de quimioterapia.
Ciruga con tratamiento neoadyuvante.
Cuidados paliativos.
MIR 2004, RC 4.
Se trata de un sndrome de Pancoast, carcinoma broncognico que crece en el vrtice
pulmonar y acaba erosionando las costillas, afectando al plexo braquial (dolor en lado cubital
miembro superior) y puede afectar al ganglio estrellado (simptico cervical) dando un sndrome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos). En principio en el sndrome de Pancoast hay
dos opciones, la radioterapia en dosis curativas o la radioterapia seguida de ciruga, con parecida supervivencia. En este caso, ante la duda 1 (cebo) y la 4, elegir la ms completa.
37. Paciente varn de 29 aos, jugador activo de baloncesto. En la exploracin fsica
destaca pectus excavatum y aranodactilia. Su padre falleci por muerte sbita a la edad de
47 aos. En un estudio ecocardiogrfico se detecta insuficiencia artica severa con dimetro
telediastlico del VI de 75 mm y una fraccin de eyeccin de 0,40. La aorta ascendente tiene
un dimetro de 5 cm. Qu actitud recomendara en dicho paciente?:
1. Recambio valvular artico aislado en ese momento.
2. Tratamiento mdico con calciantagonistas hasta que aparezcan los sntomas.
3. Tratamiento mdico con betabloqueantes hasta que aparezcan los sntomas.
4. Control ecocardiogrfico anual hasta que aparezcan los sntomas.
5 Recambio de la vlvula artica y la aorta ascendente con tubo valvulado (operacin de
Bentall).
MIR 2006, RC 5.
Si dudamos entre cambiar slo la vlvula o cambiar la vlvula y la aorta ascendente,
siempre elegiremos la opcin que ms aporte salvo que se demuestre lo contrario.
87. Trabajando como mdico rural recibimos, en la urgencia de un centro de salud situado a 100 km del hospital, una fractura abierta de tobillo por cada de una montaa, presentando una contaminacin grave por restos vegetales y tierra. Nuestra actitud teraputica
debe ser:
1. Nula, evacuacin inmediata solicitando transporte areo.
2. Antibioterapia, profilaxis antitetnica, retirada de contaminacin grosera, lavado inicial,
cobertura y estabilizacin provisional para traslado inmediato
3. Antibioterapia, profilaxis antitetnica, retirada de contaminacin grosera, sutura de
aproximacin para cierre de la herida, inmovilizacin provisional y traslado inmediato.
4. Antibioterapia, profilaxis antitetnica y traslado inmediato.
5. Retirada de contaminacin grosera, lavado inicial y estabilizacin provisional para
traslado inmediato.
MIR 2007, RC 3.
Si exceptuamos la opcin 3 que propone la sutura de la herida, lo cual es obviamente
falso (va en contra de los principios bsicos de la ciruga: nunca hars un cierre primario
directo de una herida contaminada), la 2 es la correcta por ser la ms completa.
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GUA MIR
Cartelera de Por qu lo llaman amor cuando quieren decir sexo? (Manuel Gmez Pereira, 1993).
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TCNICA DE EXAMEN
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MIR 2004, RC 3.
Si descubriste que tiene una estenosis artica, te ser fcil deducir la tcnica diagnstica.
110. Un paciente de 63 aos con leucemia linftica crnica en estadio A diagnosticada hace seis meses, acude a Urgencias por un cuadro de ictericia desde hace 48 h y
cansancio. La exploracin fsica slo revela algunas microadenopatas cervicales y un leve
soplo sistlico polifocal. El hemograma revelaba leucocitos: 36.100/mm3 (linfocitos 87%),
Hb: 6,7 g/dl, VCM: 105, plaquetas: 216.000/mm3, bilirrubina total: 5,3 mg/dl, bilirrubina directa:
0,7 mg/dl, LDH: 1050 UI/l, ALT: 37 UI/l, GGT: 39 UI/l, fosfatasa alcalina: 179 UI/l. Indique cul de
las siguientes pruebas o combinacin de pruebas sern de mayor utilidad diagnstica:
1. Ecografa heptica.
2. Sideremia, ferritina, B12, y cido flico.
3. Test de Coombs directo.
4. Niveles de reticulocitos.
5. Serologa de parvovirus.
MIR 2005, RC 3.
Una hemlisis tpica por anticuerpos calientes. La nica prueba que lo confirmara es
el Coombs directo.
214. Una mujer de 34 aos, obesa, presenta desde hace varias semanas cefalea y episodios de prdida de visin binocular transitorios, particularmente al levantarse de la cama.
En la exploracin tiene como nico signo un papiledema bilateral. Una resonancia magntica
craneal y una angiografa cerebral por resonancia son normales. Qu pruebas indicara?
1. Doppler de troncos supraarticos.
2. EEG y estudio del sueo.
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GUA MIR
Anticuerpos anti-LKM.
La tasa de uroporfirina en orina.
Los niveles sricos de ferritina.
La alfa-feto protena en plasma.
La ceruloplasmina.
MIR 2004, RC 3.
La nica dificultad es hacer el diagnstico de hemocromatosis. Nos hacen dudar
con la enfermedad de Wilson (opcin 5), porfirias (opcin 2) y hepatitis autoinmunes
(opcin 1).
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TCNICA DE EXAMEN
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5. Perfusin inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposicin con concentrados de hemates en cuanto se disponga de ellos hasta conseguir reponer la volemia.
MIR 2005, RC 3.
La duda se encuentra entre la 3 y la 5, pero a la opcin 5 le falta el tratamiento etiolgico, luego la ms completa es la 3.
180. Un paciente de 24 aos de edad sufre un accidente de circulacin con traumatismo plvico e importante hemorragia retroperitoneal. Es intervenido en situacin de shock
hemodinmico con TA de 60/30. Tras la reparacin quirrgica de la aorta abdominal permanece con aspiracin nasogstrica y evoluciona sin problemas durante tres das con TA
110/80. Al cuarto da la diuresis disminuye y una analtica sangunea demuestra una urea de
169 mg con creatinina de 2.7mg/dl. Los valores en orina son: osmolaridad 650 mosm/l, Na 10
meq/l, relacin urea orina/urea plasma: 18, relacin creatinina orina/creatinina plasma 70. La
conducta ms adecuada ser:
1. Ecografa abdominal inmediata para descartar uropata obstructiva por hematoma retroperitoneal.
2. Aumentar el aporte lquido i.v. a 5 l/da, incluyendo transfusin de hemates si fuera
preciso.
3. Arteriografa renal para descartar obstruccin arterial renal.
4. Pautar manitol y furosemida para que la diuresis retorne a la normalidad.
5. Hasta que se aclare el diagnstico, lo primero es iniciar hemodilisis.
MIR 2003, RC 2.
Aunque no nos demos cuenta de que la analtica de orina indica una insuficiencia
renal prerrenal, lo primero es aportar lquidos.
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GUA MIR
MIR 2004, RC 4.
No hace falta ser cardilogo para saber que este paciente se encuentra en estado terminal.
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TCNICA DE EXAMEN
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vas haciendo. Esta tcnica emplea mayor tiempo que las dems, hace que tu concentracin se disperse al trabajar con dos materiales a la vez, el cuadernillo de examen y
la hoja de respuestas, y finalmente, facilita que cometas un error. Veamos por qu.
Cuando dejas una pregunta en blanco esa casilla queda vaca. Luego lees la siguiente
pregunta, la piensas, dudas y finalmente marcas una opcin. Al pasar la opcin a la
hoja de respuestas es comn que ya no recuerdes que la anterior pregunta la habas
dejado en blanco, de modo que acabas escribiendo en la casilla errnea. En el fondo
es un error comn debido a que es ms fcil equivocarse cuando tu cabeza est en dos
sitios a la vez, en elegir la pregunta y en pasarla a una hoja de respuestas (que te recuerdo, es definitiva), que si slo ests atento a acertar preguntas. Si te equivocas en
la hoja de respuestas, puedes tachar el nmero marcado y escribir al lado, pero si ya
no te queda espacio en la casilla, tendrs que pedir otra hoja de respuestas y empezar
de nuevo.
Hay varios mtodos famosos, cada uno con sus ventajas e inconvenientes, ninguno
de ellos superior al resto. Uno de ellos es dividir el examen en subgrupos de 65 preguntas. De esa manera tienes cuatro partes de 65 preguntas, 1 hora y 15 minutos por parte.
Si en una de las partes del examen superas tu tiempo permitido, debes pasar a la siguiente parte y dejar las preguntas restantes sin contestar. De esa manera, ya sabes que
vas lento, que tienes que ir ms rpido, pero, por lo menos, eres dueo de tu tiempo.
Sabes exactamente cuntas preguntas dejaste en blanco, y por tanto, sabes qu ritmo
tienes que darle a la siguiente fase del examen. Otra manera muy comn es dividirlo en
cinco subgrupos de 50 (aunque sabes que el ltimo grupo es de 60, cuidado!). Otra
tcnica es pasar dos grandes grupos de 100 preguntas y finalmente otro de 60 al final.
Eleg esta manera de hacerlo ya que al iniciar el examen es cuando ms descansado y
concentrado estaba (durante mis primeras dos horas), y entonces no quera hacer ningn descanso ni romper el ritmo. Adems, me di cuenta de que ahorrndome pasar las
preguntas una cuarta vez, ganaba tiempo y que, en el fondo, no necesitaba tantos descansos. Aproximadamente tienes dos horas por bloque de 100 preguntas (115 minutos,
para ser exactos) y para las ltimas 60, algo ms de una hora (para ser exactos, 70 minutos). Si empleamos en el primer bloque menos de 115 minutos, stos son minutos que
vamos ganando al examen, empezamos a ganar confianza, y llegamos a la parte final, la
que en los ltimos aos ha sido la de las preguntas de Inmunologa, Anatoma, Gentica (bloques de asignaturas bsicas, y por tanto las ms difciles), con ms tiempo para
pelearlas. Si vamos justos, llegaremos a esa parte con menos tiempo, pero entonces,
como son preguntas difciles que se aciertan por conocimiento subyacente, podemos
hacerlas ms rpido. En este tipo de preguntas un despiste o un fallo no es lo mismo
que en una pregunta del bloque de Mdicas o de Estadstica, que todo el mundo se ha
estudiado y que discrimina ms tu verdadero nivel.
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GUA MIR
dejarlas para el final, que es cuando ms cansados estamos. Recomiendo hacer las de
reserva en mitad del examen, despus de pasar las primeras 100 preguntas, ya que todava no estamos ni cansados, ni nerviosos.
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Parte 3
La miricina
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CAPTULO
Asignaturas MIR
Eduardo Forcada Melero
El MIR es un examen sin temario oficial. Las preguntas pueden ser de cualquier
rama de la Medicina. Tampoco est especificado el nmero de preguntas por asignaturas, sino que es el tribunal el que decide. Sin embargo, s hay un temario oficioso o extraoficial, una serie de asignaturas y una serie de temas que se preguntan con mayor
frecuencia que otros. Los profesores de las academias son los que se encargan de analizar ao tras ao cmo evoluciona la prueba y de esa manera se escriben los manuales.
Hay asignaturas ms importantes que otras de cara al examen? Pues s. No todas las
asignaturas son preguntadas por igual, ni con la misma dificultad. Lo mismo sucede
dentro de cada asignatura con algunos temas o enfermedades. La rentabilidad es un
concepto muy utilizado por las academias. Se trata de cunto hay que estudiar de una
asignatura para acertar una pregunta. De ese modo, hay asignaturas ms rentables, asignaturas ms difciles y asignaturas ms preguntadas que otras. Me gusta dividir las
asignaturas en cinco grandes grupos mediante un smil futbolstico: las asignaturas
champions (las cuatro grandes), la UEFA (asignaturas importantes), mitad de
tabla (extensin media), puestos de descenso (extensin corta y dificultad baja) y la
segunda divisin (asignaturas del bloque de bsicas, con preguntas difciles y poco
predecibles).
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GUA MIR
EPIDEMIOLOGA Y ESTADSTICA
2. CHAMPIONS (20-25)
APARATO DIGESTIVO
3. CHAMPIONS (15-20)
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA
4. CHAMPIONS (15-20 )
APARATO CARDIOVASCULAR
5. UEFA (10-15)
NEUROLOGA
6. UEFA (10-15)
HEMATOLOGA
7. UEFA (10-15)
NEUMOLOGA
8. UEFA (10-15)
ENDOCRINOLOGA
9. UEFA (10-15)
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
NEFROLOGA
REUMATOLOGA
PSIQUIATRA
PEDIATRA
TRAUMATOLOGA
INMUNOLOGA
DERMATOLOGA
UROLOGA
OTORRINOLARINGOLOGA
OFTALMOLOGA
es Estadstica-Epidemiologa, ya que, aunque por nmero de preguntas es una asignatura champions (de hecho, la ms preguntada), el temario es muy corto. De ese
modo, el resumen de Estadstica-Epidemiologa sirve para preparar el MIR directamente sin necesidad de otros manuales. Por el contrario, hemos abordado las fciles
de una manera ms extensa y exhaustiva, con el objetivo de que puedan ser estudiadas
directamente por aqu en caso de necesidad. Como coment en el Prlogo, este libro es
de extrema utilidad para aquellos que se encuentran desesperados (en la UVI, parafraseando a Lopera). Si vas mal de tiempo te puedes ahorrar muchas horas de estudio si
te saltas todos los prembulos y nos confas tu suerte. Para el resto, seguirn siendo
captulos muy tiles por sus reglas mnemotcnicas y esquemas, e incluso pueden servir
de repaso de la asignatura en tercera y cuarta vuelta. En las asignaturas mitad de tabla
hemos adoptado una actitud intermedia que espero encuentres til.
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ASIGNATURAS MIR
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GUA MIR
Nefrologa, s son rentables pero tienen poca presencia. Psiquiatra tiene una doble
cara. Unos aos se presenta como una asignatura fcil y rentable, mientras que otros
aos las preguntas se enredan en conceptos de psicologa y farmacologa avanzada. Por
ltimo, Reumatologa es una asignatura mdica, slo que se pregunta algo que menos
que el resto de las asignaturas UEFA.
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CAPTULO
Epidemiologa-Estadstica
Eduardo Forcada Melero
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GUA MIR
A finales del siglo XX surgi una nueva corriente, casi teolgica, llamada Medicina
basada en la evidencia. Consiste en tratar de demostrar mediante estudios epidemiolgicos la efectividad de los tratamientos mdicos. Hay que entender que no todos los estudios son igualmente vlidos, por lo tanto, hay niveles o grados de evidencia cientfica. El nivel ms alto lo forman los estudios experimentales y los metaanlisis de los
estudios experimentales.
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
ESQUEMA DE TRABAJO
FN
FP
Figura 7.1.
FALSOS POSITIVOS
SANOS
DIABTICOS
100
FALSOS NEGATIVOS
SANOS
DIABTICOS
140
Figura 7.2.
A su vez, hay que entender que los parmetros de validez externa son los ms tiles
ya que indican la utilidad de una prueba diagnstica en un medio determinado (me ha
servido de algo ir a la consulta del doctor Sensible?).
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GUA MIR
75%.
33%.
50%.
37,5%.
66,6%.
MIR 2001, RC 5.
Para acertar estas preguntas nos construimos nuestra tabla de contingencia. Acostmbrate a pintar la tabla siempre de la misma forma. Te recomiendo que pintes a los
enfermos y los sanos arriba (porque la salud es lo ms importante), y en el lateral si la
prueba da positivo o negativo. No importa si lo haces al revs, pero lo importante es que
dibujes la tabla siempre de la misma manera. Hay veces que no te hablan de enfermos y
de sanos, sino del patrn de referencia o patrn oro o gold standard (gold standard es la
mejor prueba que hay hasta el momento, en este caso, pregunta 217 del 2001, el urocultivo). Cuando as sea, considera a todos los efectos que el que da positivo en la prueba
patrn est enfermo y el que da negativo est sano (es lgico, para saber que alguien
est sano o enfermo es necesario que previamente le hayas hecho la mejor prueba diagnstica hasta el momento. Ahora ests comparando la nueva prueba con la de referencia
para ver cunto se parecen los resultados). Fjate a modo prctico, cmo si modificas la
prevalencia se modifican los VPP y VPN (al aumentar la prevalencia, aumenta el VPP y
disminuye el VPN, y viceversa).
Tabla 7.1.
Enfermos
Sanos
Positivo
75
25
100
Negativo
125
250
375
200
275
475
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
VPN
250
375
Sanos/
66%
Complementarios
VPP: 175/100
S: 175/200
FN: 125/200
Complementarios
E: 250/275
FP: 125/275
Figura 7.3.
Debes dominar la tabla de contingencia y este tipo de preguntas antes de pasar al siguiente nivel de dificultad.
Ellos tratan de engaarnos:
209. Un paciente conocido por Ud., y diagnosticado endoscpicamente de ulcus duodenal, con brotes estacionales, acude a su consulta solicitando el tratamiento con antibiticos
del que ha odo hablar. Ud. decide practicar una prueba para Helicobacter pylori que tiene
una sensibilidad de 0,95 y especificidad de 0,95. Teniendo en cuenta que la prevalencia de
H. pylori en el ulcus duodenal es del 95%, si la prueba resulta negativa, que probabilidad
hay de que sea un falso negativo?
1.
2.
3.
4.
5.
Despreciable.
El 5%.
El 50% aproximadamente.
No se puede saber con estos datos.
Todos los negativos sern falsos.
Sanos
Positivo
Aprox. 90
Aprox. 0
90
Negativo
Aprox. 5
Aprox. 5
10
95
100
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GUA MIR
La clave para que no te engaen en esta pregunta es entender lo que de verdad nos
estn pidiendo. Acaso nos estn preguntando por los falsos negativos? No! Cuidado!
Nos dicen: si la prueba resulta negativa, cul es la probabilidad de que sea un falso negativo, o sea, un enfermo. De entre todos los negativos, cuntos estn enfermos? Eso
es el complementario del VPN (1-VPN).
VPN
SANOS
NEGATIVOS
1-VPN
ENFERMOS
NEGATIVOS
Figura 7.4.
Ellos tratan de engaarnos:
En un estudio previo se ha valorado que existe una fuerte correlacin positiva entre el
aclaramiento de creatinina y el filtrado glomerular (r de Pearson = 0,9). Los niveles normales
de aclaramiento de creatinina en pacientes con insuficiencia renal oscilan entre 100 y 120.
Se pretende usar el aclaramiento de creatinina como test de diagnstico precoz oportunista
de nefropata diabtica. Diga lo correcto:
1. Tanto 100 como 120 son igualmente sensibles por encontrarse en los lmites de la normalidad.
2. 120 es ms especfico.
3. El punto de corte de mayor especificidad es el ms cercano al lmite de normalidad.
4. El punto de corte 11,8 es ms especfico que 14,8.
5. El punto de corte ms especfico ser aquel ms prximo al lmite de la normalidad.
Para este tipo de preguntas, te recomiendo que sigas este esquema por orden (vase
Fig. 7.5):
Te dan los valores lmite de la normalidad. Dibuja entre
esos lmites la curva de los sanos
Ahora tienes que buscar la relacin entre el aclaramiento
de creatinina (la prueba) y la insuficiencia renal (la enfermedad).
Cuidado, el filtrado glomerular slo es un medio
ACLARAMIENTO
DE CREATININA
FILTRADO
GLOMERULAR
A MS
ACLARAMIENTO
DE CREATININA
INSUFICIENCIA
RENAL
MENOS
INSUFICIENCIA
RENAL
Figura 7.5.
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
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1. Curvas COR o R OC: se trata de un concepto poco preguntado hasta el momento. Se utilizan en variables cuantitativas, como la glucemia, y sirven para
comparar dos pruebas y ver cul es la ms vlida (la que tiene mayor rea bajo la
curva) y para elegir el mejor punto de corte (punto a partir del cual diagnsticar
tal enfermedad), el que tiene un mejor par sensibilidad-especificidad. Para hacerlas lo que se hace es comparar la sensibilidad que vamos ganando conforme disminuimos el punto de corte con la prdida de especificidad que ello supone (aparicin de ms falsos positivos). Se expresa en una grfica en la que el eje de
ordenadas es la sensibilidad y el eje de abscisas son los falsos positivos. El mejor
punto de corte se hace trazando la diagonal que va del punto de mxima sensibilidad al de mxima tasa de falsos positivos. Donde corte la curva, ese ser el
mejor par S-E.
2. Relacin RPP y las curvas COR: la RPP (razn de probabilidad positiva) consiste en cunto ms probable es que un enfermo d positivo (Positivos/Enfermos)
que el que un sano d positivo (Positivos/Sanos). Luego la RPP es S/FP. Fjate
que es lo mismo que valora la curva COR de forma grfica, slo que la RPP se
puede utilizar tambin en variables cualitativas. La RPP, por tanto, nos indica la
validez o exactitud de un test (vase ms abajo), al igual que la curva COR. Si
aprendiste la RPP te ser fcil memorizar la RPN: cunto menos probable es que
un enfermo d negativo (Negativos/Enfermos) que el que un sano d negativo
(Negativos/Sanos), o sea, FN/E. Lo que nunca debes olvidar es que los enfermos
siempre estn en el numerador (arriba los enfermos!).
3. Exactitud o validez de criterio: grado en que una medicin representa el verdadero valor que desea medir, o dicho de otro modo, cmo se parece la prueba a
nuestro gold standard (por ejemplo, cmo se parece al urocultivo, en la 217 del
2001).
4. Consistencia, fiabilidad, reproducibilidad, repetibilidad: capacidad para obtener el mismo resultado cuando la medicin se repite de la misma manera (si
no te fas y quieres repetir tu prueba diagnstica en la misma persona, probabilidad de obtener el mismo resultado de antes). Si hablamos de un grupo de estudio, por ejemplo, grupo de enfermos con AR a los que les hicimos una prueba
diagnstica, y el 80% dio positivo. Les repetimos el estudio y el 79% da positivo,
hablamos de que es una prueba muy fiable. El hecho de que sea muy fiable no
implica que sea muy exacta o vlida, en este caso su exactitud slo es del 80%.
5. ndice kappa: grado de concordancia entre diferentes pruebas o diferentes observadores. Se valora en +1 (concordancia total), 1 (discordancia total), 0 (concordancia al azar), y cualquier valor intermedio entre ellos. Este ndice es til
cuando no disponemos de un gold standard. Cunto ms se parezcan los resultados de dos pruebas, ms sguros estaremos de su validez (La mejor manera de
corregir un simulacro es con la plantilla de respuestas correctas, que sera el gold
standard, pero si no la tenemos, podemos poner en comn nuestra plantilla con
la del resto de la clase, aquellas opciones donde todos o casi todos coincidamos
sern muy probablemente vlidas).
6. Test de screening: lo que debes saber del test de screening para el MIR es que no
es un test diagnstico, ya que no diagnostica, sino que selecciona de entre la
poblacin a un subgrupo con elevadas posibilidades de tener la enfermedad. Si
quieres diagnosticar debers aplicar a este subgrupo una prueba muy especfica
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que te asegure el resultado (con pocos falsos positivos). Cmo debe ser la prueba
y a quin hay que hacerla? Otro ejemplo de lista deducible, ahorra neuronas:
Enfermedad frecuente (no aplicars el screening de la encefalitis jamaicana
en Soria).
Enfermedad grave (no aplicars el screening poblacional para diagnosticar la
diarrea).
Fase presintomtica no debe ser corta (si la fase presintomtica es muy corta,
unas horas, como en la diarrea, espera a que la enfermedad d clnica y te ahorrars mucho dinero).
Se debe conocer la historia natural de la enfermedad (pues claro, para saber
que la fase presintomtica no es corta; otra perogrullada que encontrars en
todos los libros).
La enfermedad debe tener tratamiento ms eficaz en fase presintomtica que
en fase sintomtica (si no es as, no hay prisas por diagnosticarla).
Test fcil de realizar, inocuo, coste razonable, exacto y aceptable por la comunidad (pues claro).
La comunidad debe sentir su necesidad (es algo as como que si todos nos empeamos en que haya screening de la diarrea, tarde o temprano acabar habiendo
screening de la diarrea, aunque no sirva de nada El que paga manda).
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Lo ms probable es que en el examen te pregunten cul es o no es criterio de causalidad. Para eso te puede ayudar esta magnfica regla:
SE TE FUE un EDOR INTERNO, COPLA EXPaola AUtntica.
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Se pretende determinar la eficacia de usar o no usar la vacuna FAIRY contra la salmonelosis. Para eso se administra la vacuna y un placebo en dos poblaciones (Villarriba y Villabajo). La decisin de qu poblacin recibe la vacuna se hace al azar. Se trata de un estudio:
1.
2.
3.
4.
5.
Ensayo de campo.
Ensayo clnico cruzado.
Estudio de intervencin comunitaria.
Estudio de cohortes.
Estudio de casos y controles.
RC 3.
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GUA MIR
miento causado por la enfermedad). Existen cuatro tipos de anlisis de los costes (que
adems han sido muy preguntados!):
Anlisis coste-beneficio: se compara coste y beneficio de una intervencin en unidades monetarias. La principal limitacin es la dificultad de medir determinados
beneficios en trminos econmicos.
Anlisis coste efectividad: compara los costes de una intervencin en trminos
monetarios, con su efectividad en trminos clnicos (muertes evitadas).
Anlisis coste-utilidad: compara los costes de una intervencin en medidas monetarias, con las valoraciones subjetivas que los pacientes hacen del efecto del tratamiento. La unidad de medida se llama QALY, que significa: aos de vida ajustados por calidad.
Anlisis de identificacin de costes (o de minimizacin de costes): se limita a
enumerar los costes necesarios para la atencin mdica, sin prestar atencin a los
resultados. Es til cuando el resultado de las diferentes intervenciones es el
mismo.
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uno u otro. Conforme otros pacientes vayan sufriendo episodios de fallo cardiaco
agudo los ir introduciendo en el estudio. Adems, me interesa obtener resultados
rpidamente ya que mis pacientes estn graves, de modo que cuando por fin sepa
cul es mejor, cambiar a todos mis pacientes de tratamiento. Para eso ir haciendo
anlisis intermedios y el estudio acabar cuando un frmaco demuestre ser mejor de
forma estadsticamente significativa.
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Otro error que debemos detectar est relacionado con el anlisis de subgrupos. Hay
ocasiones en que al finalizar un estudio no hemos detectado ninguna asociacin estadstica. Entonces aparece la tentacin de aprovechar los resultados del estudio (como
veremos en la opcin 5 de la famosa pregunta 248 MIR 2000 FAMILIA) analizando la
relacin entre la enfermedad y subgrupos de pacientes hasta encontrar una p inferior a
0,05. De nuevo estamos cayendo en el sesgo de las comparaciones mltiples. Recuerda
que slo son vlidos los anlisis de subgrupos cuando estn previstos en el protocolo, al
igual que suceda con los anlisis intermedios.
248. En el anlisis principal de un ensayo clnico sobre la prevencin de la hipocalcemia
neonatal mediante la administracin de vitamina D durante la gestacin a las madres, se encuentra que los hijos de madres suplementadas tienen una mayor calcemia. Pero cuando, en
un anlisis secundario, se estudian por separado los nios alimentados artificialmente y los
que reciben lactancia natural, slo hay diferencias significativas en el primer subgrupo. Cul
de estas interpretaciones del hecho es CORRECTA?:
1. No es correcto estudiar la interaccin entre la intervencin y un factor mediante contrastes de hiptesis independientes dentro de los subgrupos formados en funcin de
los valores de dicho factor. Por tanto, este estudio no aclara si el efecto de la vitamina
D depende del tipo de lactancia.
2. La vitamina D slo es eficaz en caso de lactancia artificial.
3. Es dudosa la eficacia de la vitamina D, ya que los resultados del estudio carecen de
consistencia interna.
4. En caso de lactancia natural la vitamina D es tambin eficaz, pero su eficacia no se
detecta ya que al formar subgrupos se reduce el nmero de pacientes estudiados.
5. El anlisis de subgrupos es improcedente en este estudio, ya que slo se debe hacer
cuando en los resultados globales no haya diferencias estadsticamente significativas
y con la finalidad de aprovechar al mximo los resultados del estudio.
MIR 2000 FAMILIA, RC 1.
p necesaria para
finalizar el estudio:
< 0,05
SEGUNDO ANLISIS
INTERMEDIO
p necesaria para
finalizar el estudio:
< 0,025
TERCER ANLISIS
INTERMEDIO
p necesaria para
finalizar el estudio:
< 0,0125
Figura 7.6.
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MEDIDAS DE IMPACTO
SUPUESTO
FACTOR RIESGO
SUPUESTO
FACTOR PROTECTOR
RA: le-lne
(cuntos dejan de
enfermar si
eliminamos el FR)
RAR: lne-le
(cuntos dejan de enfermar
si aado el FP, los expuestos
supuestamente tendrn
menor incidencia)
FAR: le-lne/le
(qu porcentaje deja de
enfermar si eliminamos
el FR)
RRR: lne-le/lne
(qu porcentaje dejara
de enfermar si aado
el FR)
Lo que me interesa que aprendas de esta pregunta es que inicialmente, en este estudio, se pens que dar tratamiento antiagregante reducira los ACV (antiagregante como
posible FProtector). Pero, una vez se realiza el estudio, el grupo protegido por AAS
tiene ms ACV que el grupo control. Esa es la razn de que la RRR sea negativa
( 29%, o sea, 0,29). Sin embargo, te dan un intervalo de confianza entre 1 y + 0,43.
Como el intervalo incluye el 0, los resultados no son significativos (no podemos concluir nada de momento). Cuidado!, ahora que hablamos de medidas de impacto, hablamos de restas y no de divisiones, por lo que el factor nulo no es 1, sino que ser 0. Si se
incluye el 0 el resultado no ser estadsticamente significativo.
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NNT: a cuntos hay que tratar para evitar un evento. Se trata de una simple regla
de tres, como ahora veremos:
47. En un ensayo clnico controlado, aleatorizado y enmascarado a doble ciego con pacientes con hipertensin arterial se compar el riesgo de aparicin de accidente vascular cerebral (AVC) en un grupo tratado con clortalidona y en otro tratado con placebo. A los cinco
aos en el grupo tratado con clortalidona, al compararlo con el grupo tratado con placebo, se
constat una reduccin del riesgo de AVC del 6% al 4%, una reduccin relativa del riesgo del
34% y un riesgo relativo de 0,66. Suponiendo que estos datos se pudieran extrapolar a la
prctica habitual, cuntos pacientes y durante cunto tiempo deberamos tratar con clortalidona para evitar un AVC?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2003, RC 3.
En este caso la reduccin del riesgo ha sido de 6% a 4%, o sea del 2% en cinco aos.
Atencin, en cinco aos! Todo lo que calculemos sirve para cinco aos. Luego si de
cada 100 que tomaron el frmaco hemos evitado 2 eventos AVC, para evitar 1, a cuntos hay que tratar?
100
NNT
NNT = 100/2
Figura 7.8.
5%.
4%.
2%.
2%.
1%.
MIR 2004, RC 5.
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GUA MIR
Otra manera de preguntar el mismo concepto, slo que ahora nos dan el NNT pero
nos piden un componente del RAR:
100
6x
20
6 x = 100/20 = 5
X=65=1
Figura 7.10.
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
sesgos que se puede corregir en la fase de anlisis de los resultados con el anlisis estratificado, lo que nos va a permitir diferenciar un FC total, FC parcial, factor modificador y factor nulo. Las caractersticas del FC es que est relacionado con el FR y con la
enfermedad, pero no es un paso intermedio (no es FC la rotura de una placa de ateroma en la relacin arteriosclerosis e infarto, ya que la rotura de la placa es un paso intermedio necesario).
CNCER
DE ESFAGO
ALCOHOL
OR = 3
Ser el tabaco un factor
de confusin?
Alcohol + Fumar
Alcohol + No fumar
No alcohol + Fumar
No alcohol + No fumar
FC TOTAL
FC PARCIAL
OR = 1
OR = 1,3
OR = 6
FACTOR
MODIFICADOR
OR = 2
OR = 3
FACTOR NULO
OR = 3
Figura 7.11.
En el caso del FC total, tanto los que beben como los que no beben tienen el mismo
riesgo de cncer, de modo que el factor de confusin es total (nada tiene que ver el alcohol, la culpa es totalmente del tabaco). En el FC parcial los bebedores tienen algo
ms de riesgo de enfermar que los no bebedores (1,3 veces ms), pero desde luego no el
triple (OR cruda), luego el tabaco es un factor de confusin parcial (algo tiene que ver
el tabaco, aunque tambin influye el alcohol). En el factor modificador los bebedores
tienen, de base, el doble de riesgo de enfermar que los no bebedores. Sin embargo,
cuando alcohol y tabaco se juntan, se potencian el uno al otro, multiplicndose el efecto
nocivo (el tabaco modifica el efecto del alcohol). Si la OR cruda es igual que la OR
estratificada, significa que fumar no tiene nada que ver, es un factor nulo (da igual que
fumes o que no).
Sesgo de atriccin: cuando hay diferencias en el cumplimiento del tratamiento
entre ambos grupos. Los que abandonan el estudio, por qu lo hacen? Ser por un
efecto adverso? (se van a traicin). Muy relacionado con este sesgo es el anlisis por
intencin de tratar y anlisis por protocolo. Anlisis por protocolo consiste en analizar
los resultados de los pacientes que cumplen la pauta y acaban el estudio. Este tipo de
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estudio se puede emplear en los ensayos de no inferioridad, en los que pretendemos demostrar que en las mejores condiciones nuestro frmaco no sera inferior al de referencia. Anlisis por intencin de tratar consiste en analizar a todos aqullos que fueron aleatorizados, da igual si cumplieron la pauta o finalizaron el estudio. Este anlisis se
utiliza en estudios de superioridad (demostrar ser mejor que otro frmaco) y sirven para
evitar el sesgo de atriccin.
7.6. PROBABILIDAD
La probabilidad es el grado de verosimilitud de que un suceso ocurra, y oscila entre
1 (suceso seguro, siempre ocurre) y 0 (suceso imposible). Por tanto, cuando nos hablen
de porcentajes los convertiremos a este sistema de entre 0 y 1. Dos sucesos son complementarios cuando la suma de ambos hace un suceso seguro (ser hombre y ser
mujer). Dos sucesos son incompatibles o excluyentes cuando no pueden suceder a la
vez (ser hombre y ser mujer). Por supuesto, hay sucesos que son incompatibles pero no
complementarios (ser hombre y estar embarazada). Dos sucesos son independientes
cuando la probabilidad de que uno suceda no influye en la probabilidad de que suceda
el otro (en un casino la probabilidad de que salga el rojo en la segunda tirada es independiente de que salga el rojo en la primera). La probabilidad de que sucedan dos sucesos incompatibles a la vez (A y B) es la multiplicacin de cada uno de ellos (en el
casino, la probabilidad de que salga rojo dos veces seguidas es 0,5 0,5 = 0,25). En
cambio, la suma de probabilidades es calcular la probabilidad de que suceda A (tener
dolor de cabeza) o B (tener gripe), que es: A + B (A y B), ya que los individuos que
tienen dolor de cabeza y gripe al mismo tiempo (A y B) ya los has contado una vez
en A, y por tanto, no debes sumarlos dos veces (slo se vive una vez). Lo ms raro
que te pueden preguntar es la probabilidad condicionada. La probabilidad condicionada es la probabilidad de que suceda un evento A sabiendo que tambin sucede B y
es: A/B la probabilidad de B condicionada a A. Para entenderlo veamos el siguiente
ejemplo:
La supervivencia del cncer de pulmn a los seis meses del momento del diagnstico es del 30% y al ao del 10%. Cul es la probabilidad de que un paciente
que ha sobrevivido seis meses, sobreviva un ao?
En este caso, A es la probabilidad de llegar al ao con vida (0,1), y B es la probabilidad de llegar a los seis meses (0,3). Imagnate que te encuentras incluido en un grupo
de 100 individuos a los que les acaban de diagnosticar un cncer de pulmn y a los que
se les ha informado de sus probabilidades de supervivencia. En la situacin actual (momento inicial) sabes que slo un 10% de los presentes llegarn al ao con vida. Van pasando los meses y muchos de tus compaeros van muriendo, de modo que al llegar a
los seis meses slo quedis 30. Lgicamente, tus posibilidades de alcanzar el ao con
vida han aumentado con respecto al momento inicial. Sucede al igual que en el Gran
Hermano: es ms probable que ganes cuanto ms tiempo pases en la casa y ms gente
sea eliminada.
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
A
Probabilidad de A
Probabilidad de que suceda B
=
condicionada a B
cuando ha sucedido A
B
La probabilidad de que suceda B (llegar a los 6
meses con vida) cuando ya ha sucedido A
(haber llegado al ao con vida) es igual a 1.
La probabilidad de A condicionada a B
a efectos MIR es la probabilidad de A
dividida entre la probabilidad de B.
Ahora que conoces la probabilidad ests en condiciones de enfrentarte al famoso dilema de Monty Hall: Supn que ests en un concurso, y se te ofrece escoger entre tres
puertas: detrs de una de ellas hay un coche, y detrs de las otras, dos cabras. Escoges una
puerta y antes de que la abras, el presentador, que sabe lo que hay detrs de cada una, abre
otra que contiene una cabra. Entonces se te da la opcin de cambiar tu puerta por la que
queda. Deberas cambiar de puerta o quedarte con tu primera opcin? Si eres capaz de
razonar la respuesta es que entendiste la probabilidad. Si an dudas, imagina que te dan a
elegir entre 100 puertas. Eliges una y el presentador descarta otras 98 que estn vacas.
A que ahora s que cambiaras de puerta? Cuando elegiste la primera puerta tenas una
probabilidad entre 100 de escoger el coche. Ahora, en cambio, una entre 2.
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GUA MIR
Los valores que toman las variables se pueden representar grficamente. Las variables cualitativas se representan con diagramas (diagramas de sectores, de rectngulos). Las variables cuantitavas discretas se representan con diagramas de barras
(qu barras tan discretas). Piensa que al no haber valores decimales (o tienes un hijo,
o tienes dos, pero nunca hijo y medio) se pueden representar de una forma muy parecida a las variables cualitativas. En cambio, las cuantitativas continuas representan un
conjunto de valores que son continuos. Por esta razn, los diagramas ya no nos sirven, pues slo representan valores discretos. Para stas usamos el histograma y el polgono de frecuencias. La diferencia entre el histograma y el diagrama de barras es que
en el primero el eje de abscisas est formado por intervalos de valores, mientras que en
el segundo slo por valores nicos. El polgono de frecuencias es la lnea quebrada que
une el punto medio de cada intervalo.
Las medidas de tendencia central nos informan de alrededor de qu valores se
agrupa una distribucin. Repsalas rpidamente:
Media (x) es la suma de todos los valores dividida entre el nmero de valores. Es
la medida ms usada cuando la distribucin es simtrica.
Moda es el valor ms repetido de la distribucin. Slo tiene inters cuando la variable es discreta o cualitativa.
Mediana es el punto que deja al 50% de los valores por encima y al 50% de los valores por debajo. Al no verse influida por los valores extremos es la que usamos
cuando una distribucin es muy asimtrica, o sea, cuando hay algn valor extremo
que puede alterar la media (por ejemplo, altura media de una clase de primaria
cuando el hijo de Gasol se encuentre en ella). Este detalle ha sido muy preguntado.
Las medidas de posicin son aqullas que informan de la situacin de una observacin en relacin con el resto de los valores de una distribucin. Se usan los percentiles,
deciles y cuartiles. Indican la proporcin de individuos que tienen ese valor o menor. El
percentil 25 (cuartil 1) es el valor que deja al 25% de las observaciones con el mismo
valor o menor. Este detalle ha sido muy preguntado. Para recordarlo, piensa que dentro
del percentil 100 se encuentran todos los valores, incluido el valor mximo. De lo contrario, ningn valor sera el percentil 100.
Las medidas de dispersin son aqullas que informan de cmo de agrupada o de dispersa se encuentra una distribucin. Repsalas rpidamente:
Varianza (s2) es el sumatorio del cuadrado de la distancia de cada observacin al
punto central dividido entre el nmero de observaciones.
Desviacin tpica (s) es la raz cuadrada de la varianza (la ms usada en distribuciones simtricas).
Rango (o recorrido) es la distancia entre el valor mximo y el valor mnimo.
Rango intercuartlico es la distancia entre el cuartil 1 y el cuartil 3. Esta ltima es
la que se emplea en distribuciones asimtricas, ya que los valores extremos se encuentran por debajo del cuartil 1 o por encima del cuartil 3.
El coeficiente de variacin nos permite comparar la dispersin de dos o ms distribuciones de variables diferentes (comparar la dispersin del pH y de la glucemia en la poblacin). Se calcula dividiendo la desviacin tpica entre la media, de
modo que las unidades se anulan, y multiplicando por 100 (CV = 00S/X por 100,
SeX0 0rAL, adimensionAL).
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
S
eem =
n 1
Figura 7.13.
Multiplicando el eem x1, x2 o x2,6 obtendremos una cifra que sumada y restada a la
media muestral nos dar intervalos de confianza dentro de los cuales habr una probabilidad de que se encuentre la verdadera media poblacional.
x1
68%
eem
x2
95%
x2,6
99%
Figura 7.14.
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Cuidado con esta pregunta! Lo primero que debemos hacer ante este tipo de preguntas es extraer los datos y calcular el eem:
MUESTRA
POBLACIN
n = 100
x = 65
eem = 1,5
s = 15
s = 15
Figura 7.15.
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
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Cuando en vez de darnos una variable cuantitativa (glucemia) nos den variable cualitativa (fumar/no fumar), utilizaremos el eep (porque ahora no hay medias, sino porcentajes de fumadores y no fumadores):
p (1 p)
eep =
n
Figura 7.16.
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Una curiosidad que se suele pasar por alto es que para poder usarlo es necesario que
n sea > 100 individuos, eep por qu no te pongo a cien?.
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
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Pero, es posible aceptar la hiptesis nula? O dicho con otras palabras, es posible
rechazar la hiptesis alternativa? Esto sera como afirmar que ambos detergentes son
iguales. Imagina dos personas que se parecen mucho (llammosles Frodo y Edu). En el
momento en que encuentres una diferencia entre ambos (Edu es ms alto que Frodo) ya
puedes rechazar la hiptesis nula, o dicho de otra manera, aceptar la hiptesis alternativa. Pero si tras un largo periodo de observacin no encuentras diferencias, puedes
afirmar sin lugar a dudas que son iguales? Por supuesto que no, y si hay una pequea
diferencia que se te ha pasado por alto? Lo que dirs es hasta el momento no puedo
decir que sean diferentes (de momento no rechazo la hiptesis nula, de momento no
acepto la hiptesis alternativa).
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Magnitud de la difer encia: imagina que eres tutor de una academia y tratas de
averiguar, de entre dos alumnos, cul es mejor en funcin de sus resultados en los
simulacros. Evidentemente, el resultado de un solo simulacro puede verse influido por el azar, por lo que realizars varios para asegurarte. Cuanto menor diferencia haya entre ambos alumnos, ms simulacros necesitars para estar seguro de
cul es el mejor.
Variabilidad del parmetro estudiado: si los resultados de ambos son muy variables de un simulacro a otro, te resultar muy difcil saber cul es mejor. Necesitars seguirles durante ms simulacros (mayor tamao muestral).
Tipo de contraste, unilateral o bilateral (de una o dos colas): no es lo mismo
demostrar que Sara es mejor alumna que Elena vs Sara no es mejor que Elena, que
un estudio en el que tratas de demostrar que Sara es mejor que Elena vs Sara es
peor que Elena (para ste ltimo, en el que no sabes en qu direccin sern las diferencias, necesitas mayor tamao muestral).
Cuando lo que queremos calcular es un parmetro poblacional (por ejemplo, la colesterolemia media de la poblacin), las cosas cambian. Este tipo de estudio no es comparativo entre dos frmacos. Lo nico que tenemos es una muestra de individuos con
unas cifras de colesterol y la intencin de extrapolar sus cifras al resto de la poblacin.
En estos casos el error beta y la potencia estadstica no influyen (ya que no hay diferencias que puedan pasar desapercibidas puesto que no hay un contraste de hiptesis
con dos frmacos) mientras que alfa s (la diferencia del intervalo de confianza, o sea,
la probabilidad de que el parmetro estudiado no se encuentre dentro de nuestro intervalo de confianza, tambin se llama alfa). Ahora la lista cambia, pero sigue teniendo lgica:
Variabilidad del parmetro estudiado en la poblacin (desviacin tpica).
Nivel de confianza deseado y error alfa (diferencia del intervalo de confianza).
Precisin de la estimacin deseada: no es lo mismo dar un intervalo de confianza
pequeo que uno muy grande (la precisin depende del eem y del eep, cuanto menores sean, mayor precisin).
Proporcin esperada del parmetro estudiado: no es lo mismo estudiar la diabetes
(en 100 personas nos encontraremos fcilmente con 5 a 10 enfermos) que la enfermedad de Creutzfeld Jacobs.
Ellos tratan de engaarnos:
211. Un investigador desea determinar la prevalencia de tabaquismo en nios de 12
aos en una zona urbana mediante un estudio descriptivo. Para calcular el tamao muestral
que necesita para su estudio ya posee los siguientes datos: tamao de la poblacin de 12
aos, porcentaje de prdidas, la precisin con la que desea dar la prevalencia que obtendr
(por ejemplo 5%) y ha seleccionado un nivel de confianza (por ejemplo 95%). Qu otro dato
le falta?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2005, RC 2.
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GUA MIR
Pregunta compleja del ao 2005, otro ejemplo de versin 2.0. Nos piden qu dato
falta en el clculo del tamao muestral de la prevalencia. El error beta no es necesario
(opcin 1 falsa). El error alfa es necesario, slo que ya lo tenemos: nivel de confianza
95%, por lo que el error alfa es del 5%. Hemos comentado que la variabilidad (desviacin estndar) influye. Entonces, por qu aqu no? Pues porque el tabaquismo es una
variable cualitativa (fumar o no fumar), por lo que no hay variabilidad (opcin 3 falsa).
Por esa misma razn la opcin 5 es falsa. El tabaquismo no tiene media, lo que hay es
un porcentaje de fumadores (opcin 2 correcta).
El ejemplo del casino: Imagina que por fin has acabado el MIR. Ya eres residente,
has recibido tu primer sueldo y decides gastrtelo en el casino. Imagina que la ruleta es
un estudio experimental y que ganar en la ruleta es encontrar un resultado estadsticamente significativo (alcanzar una p < 0,05). Pongamos que apuestas todo a un nmero
y antes de que ruede la ruleta alguien se te acerca y te comenta las probabilidades que
tienes de que te toque (potencia estadstica) y las probabilidades de que no te toque
(beta). Si no te toca, tendrs que pensar por qu no te ha tocado. Tal vez tenas pocas
probabilidades (baja potencia, alto beta), luego tendrs que aumentar tu tamao muestral para que mejoren tus posibilidades de encontrar diferencias significativas. Sin embargo, si te toca la ruleta, da igual lo improbable que fuera que te tocara antes de jugar,
puesto que ya te ha tocado.
El otro ejemplo es el de la guerra de laboratorios: Laboratorios FAISER quiere
demostrar que un frmaco es til. Para ello hace un estudio con 10.000 personas para
asegurarse una potencia estadstica del 90%. No obstante no encuentra diferencias estadsticamente significativas en su estudio, luego tendr que seguir aumentando el tamao muestral. Por el contrario, Laboratorios PAQUIRRN quiere hacer el mismo estudio pero slo puede reunir 100 personas, pero, cosas del destino o de la suerte, hace el
estudio y encuentra diferencias estadsticamente significativas (p < 0,05). Una vez encontradas (una vez les ha tocado), poco importa lo poco probable que pareciera que les
tocara a priori.
213. Suponga que en la fase de diseo se calcula que para tener suficiente poder estadstico en el estudio de cierta intervencin teraputica mediante un ensayo clnico es necesario incluir 100 sujetos. Sin embargo el ensayo se realiza con slo 50 pacientes y el resultado es estadsticamente significativo (P < 0,001). Suponga que en todo lo dems el estudio
parece correcto. En vista del pequeo nmero de pacientes incluidos, son crebles los resultados?:
1. No, ya que en los ensayos demasiado pequeos los errores sistemticos son inevitables.
2. No, ya que hay muchas posibilidades de que las diferencias encontradas sean un resultado falso positivo.
3. S, ya que una vez alcanzado un resultado concluyente no importa lo probable o improbable que fuese el llegar a l antes de hacer el estudio.
4. No, ya que la probabilidad de encontrar diferencias, si stas existen, es baja cuando el
estudio es pequeo.
5. S, siempre y cuando estos resultados se utilicen exclusivamente para unirlos a los de
otros estudios pequeos sobre la misma cuestin y hacer un meta anlisis o una revisin.
MIR 2002, RC 3.
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GUA MIR
En caso de que no se cumpla alguno de los tres, no nos queda ms remedio que ir en
coche no paramtrico. Si te preguntan por el test en concreto (que es lo habitual), fjate
en las variables que hay en el estudio, si son cualitativas o cuantitativas y aplica estas
tablas (7.3, 7.4, 7.5 y 7.6).
7.11.1. Paramtricos
Tabla 7.3. Pruebas de contraste de hiptesis paramtricas en variables no apareadas.
cuali cuali
CHI CUADRADO (cuali por cuali, chi al cuadrado), con dos famosas excepciones: si n es reducida, correccin de Yates (si somos
pocos vamos en yate) y cuando en una de las casillas de la tabla de
2 2 haya menos de 5, en ese caso el test exacto de FISHER (relaciona casillas con ajedrez y con Fisher).
t de stuDent.
PEARSON (cuanti Pearson). Si te pidiesen la ecuacin que relaciona esas dos variables cuantitativas, entonces, REGRESIN lineal simple, mltiple si hay ms de dos variables (regresar a la
ecuacin original).
cuanti cuanti
En caso de que una de las variables fuese apareada (recuerda, aqullas que se toman
antes y despus de una intervencin), entonces seguimos utilizando test paramtricos
pero para variables apareadas, que son los siguientes:
Tabla 7.4. Pruebas de contraste de hiptesis paramtricas en variables apareadas.
cuali cuali
Fjate que no pueden existir dos variables cuantitativas apareadas ya que una tiene
que ser yo antes/yo despus de la intervencin (variable cualitativa obligada).
7.11.2. No paramtricos
Ahora vamos con las pruebas no paramtricas (cuando no se cumple alguno de los
ingredientes mgicos). Para estos casos lo ordinal debes transformarlo en cuantitativo a
efectos prcticos:
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cuanti cuanti
sperman
Chi cuadrado.
t de Student para datos independientes.
t de Student para datos apareados.
Anlisis de la varianza.
Correlacin de Spearman.
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GUA MIR
Pregunta compleja. Est claro que hay dos tratamientos (variable cualitativa dicotmica), el nuevo y el antiguo. Se trata de dos variables independientes (un grupo de
pacientes toma un frmaco y otro grupo otro), pero para liarte te digo tras 6 meses
de tratamiento, para que pienses en apareado. Pero recuerda, un estudio apareado
es aqul en el que slo hay un grupo de estudio (antes de tomar el frmaco y despus).
En cuanto a la otra variable, te hablo de carga viral para que pienses en nmeros, pero
realmente no te pido que busques la relacin entre la carga viral y tomar uno u otro
frmaco (en este caso hubiese sido una t-Student). Realmente me interesa cuntos
quedan con una carga viral inferior a 100 y cuntos con una carga viral superior a 100
(variable cualitativa). De ahora en adelante, siempre que busques variables, hazte esta
pregunta (vase Fig. 7.17)):
Qu opciones tiene un
paciente que participa
en el estudio?
NUEVO TRATAMIENTO
vs
vs
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
Figura 7.17.
Por tanto, dos variables cualitativas, cuali x cuali, chi cuadrado (opcin 1).
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Figura 7.18.
Hay un tipo de curva que debes conocer, las curvas de supervivencia o curvas de
Kaplan-Meier. Para qu sirven las curvas de Kaplan-Meier? Imagina un estudio con
dos grupos de pacientes (tratados con Ariel vs Gabriel) y donde la otra variable es el
tiempo de supervivencia (variable cuantitativa). Segn nuestro esquema: cuali dicotmica + cuanti = t de Student. Sin embargo, hay varios problemas. Durante el estudio no
todos mueren (qu hacer con los que todava no han muerto?), algunos de los pacientes se pierden (qu hacemos con sus datos?), y adems, vamos incorporando nuevos
pacientes al estudio, con lo que el periodo de observacin de cada paciente es diferente
(si todava no ha muerto, ser por el frmaco o porque lleva poco tiempo en observacin?). En estos casos, la t de Student no es el mejor tipo de prueba de contraste de hiptesis. No tiene sentido estudiar la media de supervivencia en cada grupo ya que hay
muchos datos que se pierden.
GRUPO A
GRUPO B
Figura 7.19.
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GUA MIR
Las curvas de Kaplan-Meier parten de la base de que para vivir 31 das es necesario
vivir 30 + 1. De ese modo, lo que calculan es la proporcin de sucesos diarios (o temporales) en cada grupo (sin importar cundo han sido incorporados o qu pas con los
que se han perdido). De esa manera, ya no importa si los pacientes se pierden o llegan
nuevos, lo importante es que en el grupo A muere un porcentaje mayor de los que hay
cada da que en el grupo B. De todos modos, si oyes Kaplan-Meier, piensa en Kaplanmueren y marca curvas de supervivencia.
=X
1
1 x1
x2
x3
x4
t1
t2
t3
t4
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
4) Validez externa: cuando ya hayas valorado todo lo anterior, fjate en quin particip en el estudio, ya que esa es la poblacin para la que es vlido (si en el estudio participaron varones de 50 a 60 aos con diabetes, los resultados sern vlidos para este subgrupo de la poblacin). Veamos un ejemplo mrico:
207. Debemos evaluar los resultados de 3 medicamentos (A, B y C) en el tratamiento
de pacientes con dficit cognitivo ligero. Los diseos implementados en los tres casos han
sido muy similares y se ha usado placebo como grupo control en los tres casos. Se han observado los siguientes resultados de significacin estadstica y de porcentaje de reduccin
absoluta en la progresin a demencia en las comparaciones contra placebo: A versus Placebo: 3%, p < 0,001; B versus Placebo: 8%, p = 0.041; C versus Placebo 1% p = 0,021. Cul
de las siguientes afirmaciones se puede concluir a partir de los presentes resultados?:
1. El valor de p demuestra que el medicamento con un efecto de mayor magnitud es
del A.
2. El valor de significacin nos indica que el medicamento con un efecto de menor magnitud es el B.
3. El medicamento B es el que muestra un efecto de mayor magnitud frente a placebo.
4. El medicamento C es mejor que el B ya que es ms significativo.
5. El valor de significacin nos indica que el medicamento con un efecto de menor magnitud es el A.
MIR 2006, RC 3.
Una vez leda la pregunta, lo primero que debes hacer es volver a leer la pregunta.
No se trata de un nico ensayo clnico, sino de tres ensayos en los que estamos comparando cada uno de estos frmacos contra placebo.
placebo
placebo
placebo
RAR: 3%
RAR: 8%
RAR: 1%
(p < 0,001)
(p = 0,041)
(p < 0,021)
Figura 7.21.
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GUA MIR
REDUCCIN DE LA TAD
EN EL ESTUDIO
0,5
0,2-0,7
p = 0,001
Figura 7.22.
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EPIDEMIOLOGA-ESTADSTICA
147
2. En base al valor observado de p (0,001) se puede concluir q ue la magnitud de la r educcin de TAD del nue vo medicamento en r elacin al control es de
gran relevancia clnica
Falso, el valor de la p no tiene nada que ver con la magnitud de las diferencias,
luego an menos con la relevancia clnica de esas diferencias.
3. Si yo acepto que el tratamiento nue vo es el mejor , me equivocara slo
con una probabilidad de 0,001
Cuidado! Falso. La p no indica la probabilidad de que ambos frmacos sean
iguales, sino la probabilidad de que siendo iguales obtuvisemos esas diferencias o mayores.
5. La estimacin puntual y los intervalos de confianza no aportan informacin de la magnitud del efecto de la comparacin entre ambos tratamientos
Falso, ya que s aportan informacin, nos indican un intervalo de confianza dentro
del cual tenemos un 95% de que se encuentren las verdaderas diferencias entre ambos
frmacos.
4. La reduccin de TAD es mayor con el nuevo tratamiento, pero la mejora
que en pr omedio ofr ece en r elacin al tratamiento contr ol no so brepasara
0,7 mmHg en el mejor de los casos, teniendo en cuenta un err or alfa o tipo I del
5% bilateral
Correcto, la diferencia en el estudio ha sido de 0,5 mmHg, con un intervalo de confianza de entre 0,2 a 0,7 al 95%, o sea, que existe un error alfa o tipo I de que las diferencias se encuentren fuera de ese intervalo del 5% (no lo confundas con la p del estudio). O sea, que la mayor diferencia dentro del intervalo de confianza es de 0,7 mmHg.
Como ya hemos comentado, esta asignatura es especial por muchos motivos. Por
esta razn, una vez estudiada, la mejor forma de repasarla, especialmente en tercera y
cuarta vuelta, es hacer preguntas. Y, qu preguntas mejor que las que ya han aparecido
en el MIR?
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CAPTULO
Aparato digestivo
Joaqun Rodrguez Snchez-Migalln
Digestivo se ha convertido en el otro gran mito del MIR. Si Estadstica y Epidemiologa fuera el Real Madrid, Digestivo sera el FC Barcelona. Se trata de la asignatura
ms preguntada del bloque de mdicas y la de mayor dificultad. A diferencia de Estadstica, es poco rentable, luego hay que dominar muy bien la asignatura para acertar las
preguntas. Probablemente, la razn de su dificultad se debe a su extensin. Es la especialidad mdica de mayor extensin en el Harrison y supone todo un logro para cualquier profesor de academia conseguir resumirla en un manual. Sin embargo, a pesar de
su dificultad, es la que mejor deberamos llevar preparada, ya que discrimina mucho el
nivel de cada uno. Te recomiendo que la estudies por orden, desde el esfago hasta el
colon, prestando mucha atencin a la fisiologa. Slo entendiendo bien el funcionamiento del tubo digestivo podrs entender su patologa.
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GUA MIR
DISFAGIA
AL INICIO DE LA
DEGLUCIN
DESPUS DE LA
DEGLUCIN
DISFAGIA
OROFARNGEA
DIVERTCULO
ZENCKER
TRASTORNO
NEUROMUSCULAR
(PARKINSON, ACV)
DISFAGIA ESOFGICA
PARA SLIDOS Y
LQUIDOS (MECNICA)
PARA SLIDOS
(MECNICA)
CARCINOMA
ESOFGICO
ESTENOSIS
PPTICA
ESCLERODERMIA
ACALASIA
Ha perdido peso
No ha perdido peso
Pirosis
No pirosis
Regurgitacin
Meses de evolucin
Aos de evolucin
Si te preguntan un espasmo esofgico difuso (EED), rara vez te van a hablar de disfagia, porque entrara en el terreno de lo impugnable. En este caso te hablarn de dolor torcico sbito de repeticin y la famosa imagen en sacacorchos. Fjate como en alguna
ocasin nos han presentado un cuadro que en su evolucin comenz con EED y que en la
actualidad nos cuadra ms con acalasia. En estos casos, aparecer la palabra disfagia.
En esta famosa pregunta (pregunta 1, MIR 2007) ni siquiera aparece EED para evitar la
impugnacin. Por esta razn no he incluido EED en el esquema de la disfagia.
1. Una paciente de 38 aos de edad acude a la consulta refiriendo disfagia de localizacin
retroesternal baja y de intensidad variable, desde hace unos 4 aos. Ocasionalmente presenta
episodios de dolor retroesternal de carcter opresivo que en los ltimos aos ha disminuido en
intensidad y frecuencia al tiempo en que se intensificaba la disfagia. Desde hace aproximadamente un ao, viene presentando con el decbito, regurgitaciones no cidas ni amargas. Hace
2 meses present una neumona por aspiracin. Ha perdido unos 4 kilogramos desde el comienzo del cuadro. De entre los siguientes cul es el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2007, RC 5.
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APARATO DIGESTIVO
Tabla 8.1.
Espasmo esofgico difuso
Acalasia
Como dogma de fe, toda estenosis esofgica, sea cual sea su etiologa, es subsidiaria
de endoscopia + biopsia.
Si algn tratamiento debemos dominar de este apartado es el de la acalasia:
De eleccin: dilataciones endoscpicas, excepto antecedentes de divertculos o ciruga de unin G-E (podras desgarrar el esfago).
Si fracasa lo anterior: miotoma de Heller. (Definitivo.)
Abuelos con riesgo quirrgico: nitritos, toxina botulnica.
lcera
Displasia
Leve
Grave
IBP + BP
(3 m)
Valorar
por 2 AP
No
persiste
Persiste
Adenocarcinoma
ALTA
Endoscopia + BP
cada 6 meses
Esofaguectoma
(medida curativa)
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GUA MIR
No frenan a progresin del Barrett ni la displasia, tan slo mejoran los sntomas.
Ciruga antirreflujo
Esofaguectoma
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APARATO DIGESTIVO
CLO-TEST
(UREASA)
TCNICAS
INVASIVAS
(necesario endoscopia)
Diagnstico
rpido
HISTOLOGA
Resistencia
CULTIVO
Antibiograma
TCNICAS
NO INVASIVAS
(no necesario endoscopia)
TEST ALIENTO
SEROLOGA
Estudios
epidemiolgicos
OCA7
Si falla
Nueva
pauta (*)
Si falla
(*) Siempre que nos pregunten por la pauta de tratamiento del HP buscaremos la
OCA7 o la ms similar entre las opciones, si sta falla tenemos las dos opciones del esquema, pero, ojo, en el MIR 2008 han dado como respuesta la nueva pauta (IBP +
AMOXI + LEVO). Aqu tienes la pregunta:
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GUA MIR
13. Cal de las siguientes pautas es ms probable que sea efectiva en la erradicacin de Helicobacter pylori despus del fracaso de un primer tratamiento con omeprazol
(20 mg/12 h, amoxicilina (1 g/12 h) y claritromicina (500 mg/12 h) durante 7 das?:
1.
2.
3.
4.
Del consumo de AINE slo merece la pena detenerse en los factores de riesgo:
Desde el punto de vista del manejo, recuerda que la lcera gstrica puede degenerar
en adenocarcinoma gstrico, luego debes confirmar la curacin de la lcera mediante
endoscopia, mientras que en la lcera duodenal basta con la remisin de la clnica. Por
lo tanto, si te llega una lcera duodenal diagnosticada con tcnicas radiolgicas, no ser
necesario hacer endoscopia. En cambio, si fuera una lcera gstrica, deberas confirmarla mediante endoscopia y toma de biopsias. En este mismo esquema debes incluir
las complicaciones de la lcera pptica y su conducta quirrgica (recuerda que hoy en
da el manejo quirrgico es lo ms conservador posible, mientras que en el pasado se
hacan vagotomas y antrectomas).
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APARATO DIGESTIVO
Adenocarcinoma
difuso
Adenocarcinoma
intestinal
Adenocarcinoma
gstrico precoz
Epidemiologa
Jvenes.
Viejos.
Buen pronstico.
Localizacin
AP
Clulas individuales en
anillo de sello.
Clulas agrupadas.
En
MTX
Difusas
acmulos.
Tratamiento
Mucosectoma (20%).
Gastrectoma (80%).
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GUA MIR
diagnstico. Todos los cuadros malabsortivos llevan consigo un dficit nutricional, sea
bien de grasas, minerales o protenas, por ello es muy conveniente dominar las reas de
absorcin de distintos elementos para saber la zona lesionada:
Duodeno: Fe, Ca.
Yeyuno: hidratos de carbono, cido flico, grasas, vitaminas liposolubles y aminocidos.
leon: vitamina B12, cidos biliares.
Colon: agua y electrolitos.
El tratamiento base de todos estos trastornos es el tratamiento sustitutivo. Cuando
tratamos los dficits de absorcin de grasas, lo hacemos mediante cidos grasos de cadena media que no necesitan ser degradados por la lipasa pancretica sino que se absorben directamente. Memoriza el algoritmo diagnstico (vase Fig. 8.5):
Sospecha malabsorcin
Pruebas complementarias generales:
analtica + rx. simple + trnsito intestinal
Prueba de absorcin de grasas: Van de Kamer
> 7 g/24 h
< 7 g/24 h
Anormal
No malabsorcin
Valoracin de la integridad
de la mucosa D-XILOSA
ANORMAL
NORMAL
Biopsia
intestinal
Anormal:
DX (*)
Normal:
sobrecrecimiento bacteriano:
+ 100.000 bact/aspirado yeyunal
Valorar respuesta a
tratamiento antibitico:
tetraciclinas
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APARATO DIGESTIVO
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Celiaqua: atrofia de las vellosidades con hipertrofia de las criptas e infiltrado linfocitario CD8+.
Esprue colgeno: similar a lo hallado en la celiaqua acompaado de una banda
de colgeno subepitelial.
Enfermedad de Bruton (agammaglobulinemia ligada al sexo): ausencia de clulas plasmticas en lmina propia.
De todas las enfermedades malabsortivas, para el MIR conviene recordar las siguientes:
Tabla 8.4.
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad de Whipple
Abetalipoproteinemia
Linfangiectasia intestinal
La enfermedad celaca la puedes estudiar en esta asignatura o en el bloque de Pediatra. Es ms frecuente en raza blanca y se relaciona con HLA B8 y DQ2 (los peQuDOS gaBaCHOS son celacos). Recuerda los marcadores en sangre caractersticos:
Ig A e Ig G antigliadina.
Ig A antiendomisio.
Ig A antitransglutaminasa tisular (los ms caractersticos).
Si te preguntan la enfermedad celaca en el bloque de digestivo, lo ms habitual es que
te pongan un caso clnico de debut de la enfermedad en edad adulta con hipocalcemia o
anemia ferropnica como nicas pistas dentro de un cuadro malabsortivo inespecfico.
42. Una mujer de 35 aos, ms bien obesa, acude a la consulta por sensacin de contractura de los msculos periorales, especialmente cuando hiperventila desde hace unos
cuatro meses. ltimamente, espasmos de las manos. No tiene historia de hipermenorrea,
polimenorrea, ni ninguna otra prdida de sangre. Hace una deposicin al da. Preguntada por
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GUA MIR
el aspecto de sus heces, afirma que son como toda la vida. Tan slo tuvo un embarazo y un
parto normal hace nueve aos. Su padre padeci de clicos nefrticos y su madre de litiasis
biliar. La exploracin muestra discreta palidez, obesidad discreta, signos de Trousseau y de
Chvosteck positivos, resto normal. Las heces de 24 horas pesan 300 g. La analtica muestra
Hb 10,1 g/dl, Hto 32%, VCM 70, sideremia 20 microg/dl, transferrina 450 microg/dl, saturacin del 13%, ferritina 3 ng/dl, creatininemia 1 mg/dl, calcemia 7,5 mg/dl, albuminemia 4 g/dl
y globulinas normales. Funcin heptica normal. Resto no relevante. Cul de las siguientes
pruebas le conducir ms directamente al diagnstico?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 1999, RC 4.
En este caso clnico nos cuentan una enfermedad celaca que se presenta en la edad
adulta y cuyas nicas pistas son la clnica malabsortiva, la anemia ferropnica (discreta
palidez, VCM 70, sideremia 20 microg/dl, transferrina 450 microg/dl, ferritina 3 ng/dl)
y la hipocalcemia (calcemia 7,5 mg/dl, signos de Trousseau y de Chvosteck positivos).
Enfermedad de Crohn
No masa abdominal.
Rectorragias frecuentes.
Rectorragias raras.
No fstulas.
Fstulas caractersticas.
Abscesos crpticos.
Granulomas no caseificantes.
Agregados linfoides.
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APARATO DIGESTIVO
Brote leve:
EC: v.o, excepto si hay afectacin rectal
en este caso ser tpico
CU: colitis izquierda: tpico
pancolitis: tpico + oral.
Reducen la incidencia
de recidivas
FRMACO: 5-ASA
Brote moderado:
No reducen la incidencia
de recidivas
Tras 7 das
Mejora
No mejora
Mejora
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GUA MIR
Se introduce ahora en el
tratamiento porque su
efecto comienza a
aparecer en 1 a 3 meses
NO MEJORA
Siempre que mejora, como
tto. de mantenimiento
tenderemos a dejar como
base 5-ASA
INFLIXIMAB/ADALIZUMAB
NO MEJORA
CIRUGA
CU
EC
PANCOLECTOMA
CON RESERVORIO
LEO-ANAL
RESECCIN
DEL SEGMENTO
AFECTO
CURATIVA
NO CURATIVA
Una complicacin clsica que ha sido preguntada en el MIR y que debes dominar es
el manejo de la fstula en la enfermedad de Crohn. Yo que t, usaba este esquema (vase
Fig. 8.8):
TTO. DE LAS FSTULAS EN LA EC
METRONIDAZOL
NO RESPONDE
CICLOSPORINA
NO RESPONDE
INFLIXIMAB
NO RESPONDE
CIRUGA DE LA FSTULA
Figura 8.8.
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APARATO DIGESTIVO
Clnica ms frecuente
ASINTOMTICA
DIVERTICULOSIS
(div. asintomticos)
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
Diverticulitis
Hemorragia
diverticular
(*)
Ms frecuencia
en colon derecho
Dx: TAC
Nunca colonoscopia
ni enema opaco
Tratamiento
Reposo intestinal,
atb., fluidos
Cese
espontneo
Drenaje si absceso
> 5 cm
Radiologa
intervencionista
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GUA MIR
LEO MECONIAL.
Lactante
NEOPLASIA DE SIGMA.
VLVULO DE SIGMA (famosa imagen en grano caf).
Debes ser capaz de diferenciar estos dos cuadros fcilmente confundibles, grbate el
tratamiento a fuego:
Tabla 8.7.
Vlvulo de sigma
Vlvulo de ciego
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APARATO DIGESTIVO
Plipos
gastrointestinales
NO NEOPLSICOS
NEOPLSICOS
ADENOMAS
Tubulares
Hiperplsicos
CARCINOMAS
Inflamatorios
Vellosos
Invasor
No invasor
Juveniles
r
e
e
e
e
e
e
e
w
e
e
e
e
e
e
e
q
r
e
e
e
e
e
w
e
e
e
e
e
q
Tubulovellosos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Reseccin
endoscpica
Ciruga
> 3 cm
No indicacin quirrgica
Infiltra el tallo
Se extirpan y no se siguen
El segundo gran apartado son las poliposis, que se resuelven con las siguientes tablas y esquemas:
POLIPOSIS
ADENOMAS
HAMARTOMAS
COLECTOMA PROFILCTICA
100% de riesgo de ca. colon
NO COLECTOMA
PROFILCTICA
PAF
PEUTZ-JEGHERS
GARDNER
POLIPOSIS JUVENIL
TURCOT
COWDEN
NEUROFIBROMATOSIS
CRONKHITE-CANAD
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GUA MIR
SD. Turcot
Gardner
nica HAR.
Clnica
Peutz-Jeghers
Pigmentacin periorificial.
Plipos en nariz, bronquios,
vejiga.
Tumores testiculares.
Cncer de mama, cncer de
pncreas y vas biliares.
Neurofibromatosis
Tipo 1
CronkhiteCanad
Enf. de Cowden
Tratamiento
Colectoma profilctica a los 20 aos de edad.
Si ya has asimilado lo anterior, lo siguiente te parecer un camino de rosas. Siguiendo el esquema conceptual que antes expusimos vamos a abordar el cncer colorrectal. Debido a su enorme prevalencia es un tema muy preguntable en el MIR:
CNCER COLORRECTAL
HEREDITARIO
Genes (hmsh2 y hmlh1)
NO HEREDITARIO
SD. LYNCH
Factores
de riesgo
Sd. Muir-Torre
(variante de sd. Lynch)
CRITERIOS Dx.
(estudiarlos bien)
AD < 40 aos
Localizacin en
a. esplnico
TIPO I:
Slo cncer colon
TIPO II:
Cncer de colon asociado
a otras localizaciones
> 40 aos
de edad 75%
recto-sigma
Dieta: protegen
AINES y calcio
Adenomas
Colitis ulcerosa
Ureterosigmoidostoma
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APARATO DIGESTIVO
Clnica: Obstruccin.
Tratamiento:
> 12 cm: reseccin anterior
con anastomosis colo-anal.
12 a 7 cm: reseccin anterior
baja.
< 7 cm: amputacin
abdominoperineal de Miles
con colostoma permanente.
Quimioterapia
Post-quirrgica.
Pre y post-quirrgica.
Estadio B2 incluido
(B2, C1, C2, D).
AUMENTA la supervivencia.
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GUA MIR
Asintomtico
< 50 aos
Historia familiar
()
> 50 aos si no
historia familiar
Historia familiar
(+)
Cribado de riesgo medio (*)
No cribado
Sd. Lynch/PAF
Consejo gentico
Cribado especial
2o+
familiares.
Afectos d
1.er grado
o 1 familia
de > 60 aos
Cribado de riesgo
Medio pero comenzando
a los 40 aos
(*)
(*) Colonoscopia cada 3-5 aos, comenzando a los 40 aos, o 10 aos antes del
diagnstico del familiar ms joven, lo que ocurra primero.
Hepatitis B
La infeccin por virus de la hepatitis B representa un problema de salud pblica de
mbito mundial, en nuestro medio la prevalencia se tasa en 1-8%, siendo las vas de transmisin perinatal y sexual las ms importantes desde el punto de vista epidemiolgico. El
VHB puede causar infecciones agudas y crnicas abarcando un espectro tan amplio como
simples cuadros subclnicos a insuficiencias hepticas y carcinomas hepatocelulares.
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APARATO DIGESTIVO
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Hepatitis aguda
El diagnstico de una hepatitis aguda por virus B se basa en tres aspectos:
1. Elevacin de transaminasas (GPT).
2. HBsAg (+).
3. Anti-HBc IgM (+).
Es curiosa una asociacin que para el MIR te puede ser til: a ms edad del enfermo, ms sintomtica es la hepatitis y ms benigna se manifiesta, cumple la regla del
famoso dicho castellano: De las aguas mansas lbreme Dios, que de las bravas ya me
libro yo, es decir, lbrame de tener una hepatitis B subclnica porque tengo entre el 5090%, si soy nio, de que cronifique. Por lo tanto, el factor ms importante para la cronificacin de una hepatitis es la edad, cuanto ms joven, ms posibilidades de cronificarse tiene y ms asintomtica se manifiesta.
15. El estudio analtico y serolgico de un enfermo con astenia e ictericia aporta los
siguientes datos: GOT > 30 veces el lmite de lo normal, GPT > 40 veces el lmite de lo
normal, bilirrubina total 6,7 mg/dL, HBsAg (+), HBeAg (+), anticuerpos IgM frente al core
de virus positivos, anticuerpos antivirus delta (). Cul es, entre los siguientes, el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2000, RC 4.
Hepatitis crnica
Se considera que una hepatitis evoluciona hacia la cronicidad cuando el HBsAg est
presente durante ms de 6 meses. Bsicamente se distinguen cuatro fases en la historia
natural de la hepatitis B:
1. Fase de inmunotolerancia: se caracteriza por una alta tasa de replicacin viral
con tasas elevadas de DNA-VHB sin respuesta inmune y, por tanto, sin dao celular heptico. Para razonar este concepto debes conocer que la hepatitis no se
produce por un dao que infringe el virus en el hepatocito sino por una destruccin del mismo llevada a cargo por el sistema inmune.
2. Fase de inmunoeliminacin: es la fase durante la cual el sistema inmune reconoce al virus, e intenta eliminarlo del hepatocito destruyndolo, dando lugar a
un descenso de la tasa de DNA-VHB y un incremento de las transaminasas
(GPT) y actividad necroinflamatoria en la biopsia heptica. En esta fase algunos
enfermos consiguen un control de la replicacin viral produciendo una serocon-
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GUA MIR
versin de HBeAg a anti-HBe. La seroconversin representa un paso muy importante en la historia natural de la enfermedad ya que se produce un descenso
notable de la carga viral, as como un cese de la actividad necroinflamatoria en la
biopsia heptica, lo que se traduce en una situacin de portador inactivo que mejora notablemente el pronstico de la patologa. La probabilidad de seroconversin espontnea vara enormemente, siendo factores favorecedores:
Edad adulta.
Sexo femenino.
Transaminasas elevadas.
Aquellos pacientes que no experimenten una seroconversin espontnea debern
ser sometidos a tratamiento, para intentar una seroconversin farmacolgica.
3. Fase no replicativa o portador inactivo: esta fase se caracteriza por la persistencia del HBs-Ag (+) y un marcado descenso de la tasa DNA-VHB con una
normalizacin de transaminasas y un cese de la actividad inflamatoria tisular
heptica con anti-HBe (+). El pronstico de esta etapa es excelente, siendo rara
la reactivacin espontnea, aunque puede darse en determinadas circunstancias, como la aplicacin de un tratamiento quimioterpico en tumores slidos o
hematolgicos.
4. Fase de reactivacin: esta fase se manifesta con una elevacin de los niveles de
GPT e incremento de la tasa de DNA-VHB con o sin reaparicin del HBeAg. Es
importante descartar en estas circunstacias la sobre infeccin con otro virus, o
bien el consumo de alcohol.
Desde el punto de vista prctico las hepatitis crnicas se clasifican en: HBeAg (+) y
HBeAg (), lo cual supone un pronstico y una actitud teraputica diferente. Se considera que las hepatitis HBeAg () es la ms predominante en todo el mundo. La explicacin de esta variante del virus la encontramos a nivel molecular, ya que no se trata de
una variante aislada del virus sino de un paso evolutivo fruto de una mutacin gentica producida en el core del mismo, de hecho las infecciones primarias producidas por
VHB HBeAg () causan hepatitis agudas de curso benigno y rara vez evolucionan hacia
la cronicidad. En la mayor parte de los pacientes con hepatitis crnica HBeAg (+), la
negativizacin del HBeAg origina un estado de portador inactivo, como antes hemos
desarrollado, pero una proporcin de estos pacientes HBeAg ()/anti-HBe (+) pueden
presentar una reactivacin, bien mediante una seroreconversin lo cual es extremadamente raro, o bien manteniendo la estructura serolgica de HBeAg ()/anti-HBe (+), lo
cual es mucho ms frecuente. Existen dos tipos de mutaciones que explican el proceso:
una que ocurre en la regin precore y la otra que se da en la regin del promotor bsico
del core.
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APARATO DIGESTIVO
Recuperacin
Infeccin aguda
perinatal/infancia
30-90%
10-70%
Infeccin aguda
adulto
< 1%
> 99%
Recuperacin
Infeccin crnica
Hepatitis crnica
leve-moderada-grave
Estado de
portador inactivo
Cirrosis
Descompensacin
CHC
Muerte/trasplante
HBSAG
HBeAg
anti-HBe
VHB
ALAT
Fasa alta
de replicacin
normal
Fasa alta
de eliminacin
Fasa baja
de replicacin
Portavoz inactivo
o hepatitis HBe()
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GUA MIR
Tratamiento de la hepatitis B
Los objetivos del tratamiento de la hepatitis crnica B son:
Detener la progresin de la enfermedad inflamatoria heptica y por lo tanto el
desarrollo de cirrosis y CHC.
Eliminar la infectividad del paciente mediante la prdida tanto en suero como en
el tejido heptico de DNA del VHB, del HBeAg y del HBcAg.
Prevenir el contagio.
Mejora de la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
Los tratamientos habituales en esta enfermedad son el interfern, la lamivudina y el
adefovir. En el momento actual no existe un consenso claro de cul es la mejor opcin
para iniciar la monoterapia. Entre las ventajas del INF est su tiempo limitado de administracin y la ausencia de desarrollo de resistencias. Como desventajas, sus efectos secundarios ms molestos (sndrome-flu) y su precio ms elevado. Por otro lado, a pesar
de que el tratamiento con adefovir tiene una eficacia similar a la lamivudina, se prefiere
lamivudina ya que se dispone de ms experiencia de uso con sta, hay estudios ms a
largo plazo y carece de toxicidad renal. Su principal desventaja es el desarrollo de resistencias con mayor frecuencia que el adefovir.
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APARATO DIGESTIVO
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GUA MIR
Otros tratamientos
En la actualidad se estn llevando a cabo diferentes estudios para el tratamiento de
la hepatitis crnica por el VHB de forma aislada o combinada con interfern y lamivudina, as como con distintos frmacos como famciclovir, timosina alfa-1, entecavir o ribavirina, entre otros. Adems, dado que la monoterapia habitualmente es insuficiente
para erradicar la infeccin crnica por el VHB en la mayora de los pacientes, actualmente se estn ensayando distintas combinaciones de estos frmacos, aunque por el
momento no concluyen cules pueden ser las mejores asociaciones.
12. Seale qu afirmacin, entre las siguientes, es correcta respecto al tratamiento de
las hepatitis virales con interfern alfa:
1. Inhibe la replicacin vrica y suprime la citlisis a travs de sus efectos antivricos e inmunomoduladores.
2. Ocasiona aplasia medular reversible con frecuencia.
3. Son excepcionales los efectos colaterales indeseables.
4. Est indicado en todas las hepatitis agudas y crnicas.
5. Puede ser eficaz en las hepatitis crnicas por sus acciones antiproliferativa y antioxidante.
MIR 99, RC 1.
Hepatitis C
Hepatitis aguda producida por un virus RNA del que se conocen seis serotipos
dentro de los cuales existen 50 subtipos diferentes. Al igual que ocurra en la hepatitis aguda por virus B, un porcentaje de ellas se manifiestan de manera asintomtica,
lo cual hace difcil determinar la prevalencia de la misma. La trascendencia clnica de
la hepatitis C reside en el gran porcentaje de cronificacin que presenta: 70-90% cronifican, de las cuales 25-30% al cabo de 20 aos acaban desarrollando una cirrosis
heptica y de stas, alrededor de un 3% desarrolla un CHC. De los seis serotipos, los
ms prevalentes en Espaa son el Ia y Ib, los cuales, a su vez, son los que peor responden al tratamiento y los que cronifican ms. Hay que diferenciar dos grupos de
pacientes, los infectados por serotipos 1, 4 y 5 (peor respuesta al tratamiento) y los
infectados por los serotipos 2 y 3 (mejor respuesta al tratamiento). En cuanto a la
transmisin, recuerda que en un 50% es desconocida. De las causas conocidas, la
ms importante es la parenteral (postransfusional o ADVP). La transmisin oral o perinatal no est demostrada.
Diagnstico
El diagnstico de la hepatitis por VHC entraa menos complicacin que la anterior
(VHB). Con un esquema como el que a continuacin te pongo puede que te sea suficiente (vase Fig. 8.17):
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APARATO DIGESTIVO
Determinacin
de anti-VHC
+
En los grupos
de riesgo,
slo
confirmacin
en los
dudosos
RNA-VHC (+)
RNA-VHC ()
Diagnstico de
infeccin por
VHC
(*) Cuando el EIA es negativo, para monitorizar el tratamiento, se considera el diagnstico de certeza.
Donante de sangre:
no precisa otros
controles si GPT
normal y PCR ().
Hepatopata crnica:
descartar otras causas
de hepatopata.
Hepatitis aguda:
Realizar PCR y si es
negativa descartar
otras causas.
Repeticin de antiVHC a las 6 semanas
y a los seis meses.
Inmunodeprimidos: no
realizan anticuerpos,
en el 100% de los
casos PCR para
RNA-VHC.
Tratamiento
Para instaurar tratamiento en la hepatitis C debemos atender bsicamente a dos criterios fundamentales:
Hepatitis crnica demostrada en la biopsia: moderada-grave.
Elevacin de las transaminasas.
De este modo los objetivos que nosotros perseguimos con la instauracin del tratamiento sern dos: negativizar el RNA viral y normalizar las cifras de transaminasas. En
la prctica, como medida indirecta del logro de estos objetivos, se utiliza la respuesta
virolgica mantenida (RVM), la cual refleja un benificio a largo plazo del tratamiento,
que se traduce en la reduccin de los ndices de progresin de la enfermedad as como
en la reduccin de la tasa de trasplante y de desarrollo de hepatocarcinoma. Definimos
tasa de RVM como la eliminacin del virus del suero a los seis meses de interrupcin
del tratamiento. En general, la respuesta al tratamiento se valora al final del mismo
(respuesta final al tratamiento) y seis meses ms tarde (respuesta virolgica mantenida), lo cual se relaciona con una mejora histolgica.
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GUA MIR
Genotipo 2 y 3
Genotipo 1 y 4
IF-PEG + RIBAVIRINA
durante 24 semanas
Biopsia heptica
IF-PEG + RIBAVIRINA
durante 48 semanas
Tratamiento innecesario
a menos que el paciente
quiera
Disminucin ms de 100
veces o RNA negativo
Disminucin menos
de 100 veces
Comprobar:
RV FT (*)
RVS (**)
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APARATO DIGESTIVO
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Otras hepatitis (A y E)
No merece la pena que te entretengas demasiado en desarrollar las dems hepatitis
porque no han sido preguntadas en el MIR. Qudate con la idea del mecanismo de
transmisin y alguna particularidad de cada una de ellas.
No debes perder de vista las hepatitis producidas por otros virus no hepatotropos
como VEB, CMV, las cuales se manifiestan con una discreta elevacin de transaminasas (200-500) en el contexto de un sndrome mononuclesido.
Para repasar, aqu tienes algunas preguntas MIR:
5. Paciente de 25 aos adicto a drogas por va parenteral que acude al hospital por presentar astenia, ictericia y elevacin de transaminasas superior a 20 veces los valores normales, siendo diagnosticado de hepatitis. Se realiza un estudio serolgico para virus con los siguientes resultados: anticuerpos antivirus C: positivo. Ig M anticore del virus B: negativo,
antgeno HBs positivo; ADN del virus B negativo. Ig M antivirus D positivo, Ig G anticitomegalovirus: positivo, Ig M antivirus A: negativo. Cul de los diagnsticos que a continuacin se
mencionan es el ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2003, RC 1.
160. Paciente de 29 aos con datos histolgicos de hepatitis crnica en la biopsia heptica y los datos analticos siguientes: GOT y GPT dos veces por encima del lmite alto de
la normalidad, bilirrubina 0,2 mg/dl; serologa virus de la hepatitis B: HBsAg (), HBsAc (+),
HBcAc (+). Anticuerpos antivirus C (+); ceruloplasmina y Cu+ srico normales. Cul es,
entre las siguientes, la causa ms probable de la hepatitis crnica?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2000, RC 1.
13. En relacin con la infeccin por el virus de la hepatitis C, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
1. No existe una vacuna frente al virus de hepatitis C.
2. La determinacin de los anticuerpos anti-VHC en donantes ha eliminado casi por
completo el riesgo de adquirir una hepatitis postransfusional por VHC.
3. Entre el 60-70% de los adictos a drogas va parenteral son anti-VHC positivo.
4. Para el diagnstico de hepatitis C en sujetos inmunodeprimidos se requiere la determinacin del RNA-VHC.
5. El 70% de las hepatitis agudas C evolucionan espontneamente a la curacin.
MIR 1999 FAMILIA, RC 5.
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GUA MIR
Prevenir encefalopata:
lactulosa, enemas
de limpieza
Tto. de la hemorragia
No sangra
Sigue sangrando
Baln sengtaken
(1 a 3 das) despus
terapia endoscpica
Sangra
Indicaciones de TX
No indicaciones de TX
TIPS
Cx. derivativa
Otra complicacin importante es la ascitis. Lo que ms te debe importar es el diagnstico diferencial del lquido asctico:
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APARATO DIGESTIVO
Protenas altas:
Budd-Chiari
Hemorrgico: neoplasia
Protenas bajas:
riesgo PBE
Una pregunta tpica es aqulla que intenta que diferencies entre peritonitis bacteriana espontnea (PBE) y peritonitis bacteriana secundaria (PBS), para que te sea fcil
recordarlas debes hacerte una tabla comparativa entre las dos patologas:
Tabla 8.10.
Patologa
PBE
PBS
PMN
Cultivo
+ ( polimicrobiano)
Peculiaridad
Del sndrome hepatorrenal, tan slo debes saber que se trata de un fracaso prerrenal
en el contexto de un cuadro de cirrosis + ascitis que no responde a lquidos y cuyo tratamiento se basa en terlipresina/TIPS/dilisis (en caso de ser candidato a trasplante, el
cual se considera el mejor tratamiento).
La ltima complicacin de la cirrosis que te queda por repasar es la encefalopata
heptica. Cntrate en su fisiopatologa y su profilaxis en determinadas ocasiones, como
por ejemplo en el sangrado por varices esofgicas, donde administramos enemas de
limpieza + lactulosa para evitar el paso de derivados de NH3 a la circulacin sistmica
evitando el paso heptico a causa de la hipertensin portal.
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GUA MIR
Antes de finalizar el apartado de cirrosis, un par de consejos sobre dos enfermedades fcilmente confundibles y que tienden a ser preguntadas de forma conjunta en el
MIR, te presento a dos viejas amigas: la cirrosis biliar primaria y su compaera inseparable la colangitis esclerosante primaria. Digo inseparables porque las tienes que estudiar a la vez, como si fueran imgenes espectrales la una de la otra.
Tabla 8.11.
CBP
de 35-65 aos.
CEP
8 35-40 aos.
EDAD y SEXO
ENF. RELACIONADAS
Colitis ulcerosa.
Asociado a colangiocarcinoma y cncer colorrectal.
CLNICA
Prurito.
Asintomtico.
Dx
AMA(+).
P-ANCA(+).
AP
Prueba complementaria
Colangiorresonancia.
CPRE.
Las enfermedades metablicas del hgado carecen de importancia. Limtate a memorizar datos clave centrndote sobre todo en la enfermedad de Wilson y hemocromatosis.
Si vais apurados de tiempo slo me sabra esta asociacin:
Wilson = anillo de Kayser-Fleixer pero, ojo, NO ES PATOGNOMNICO.
El hepatocarcinoma
Para finalizar el bloque de hepatologa sistematizaremos los aspectos ms bsicos
del hepatocarcinoma. Es fcil, de este slo debemos saber su diagnstico y tratamiento,
con estos esquemas lo tienes todo resumido (vase Figs. 8.21 y 8.22):
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APARATO DIGESTIVO
DIAGNSTICO:
ECOGRAFA
NUNCA
AFP como screening
Causa + frecuencia:
VHC
Lesin heptica
(NDULO)
< 1 cm
> 2 cm
Seguimiento con CO
seriadas
CHC
Si + de dos tcnicas
demuestran una
lesin hipervascular
CHC
TRATAMIENTO
CRITERIO DE MILN (*)
LOS CUMPLE
NO LOS CUMPLE
Child A
Child B-C
HEPATECTOMA
Tto. percutneo
hasta llegada
de donante
Quimioembolizacin
paliativa
Si no lo tolera
TRATAMIENTO
PERCUTNEO
TRASPLANTE
HEPTICO
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GUA MIR
Cirrosis
CHC
Diabetes mellitus
Hiperpigmentacin
Miocardiopata
dilatada
Artritis
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APARATO DIGESTIVO
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De cara al pronstico de la hemocromatosis es importante sealar que es un trastorno que favorece la aparicin de CHC sin necesidad de degenerar a cirrosis, por tanto
est indicada la realizacin de screening con alfafetoprotena y ecografa. Para sistematizar bien la patologa de cara al tratamiento debemos dividir el cuadro en funcin de su
respuesta:
Mejoran: fibrosis heptica, insuficiencia cardiaca, hiperpigmentacin.
No mejoran: la artropata y el hipogonadismo.
Tenemos dos posibles tratamientos: flebotomas y quelantes del hierro como la
desferroxiamina (cuando las flebotomas estn contraindicadas, por ejemplo por anemia o hipoproteinemia). En casos de afectacin heptica avanzada se realiza trasplante
heptico.
Enfermedad de Wilson
Si yo fuera t, querido lector, llegados a este punto me planteara el tomarme un buen
bocadillo de jamn, ya que de cara al MIR la enfermedad de Wilson permite responderla
con un bocadillo entre las manos debido a su extrema facilidad. Qudate con esto:
Anillo de Kaiser-Fleischer
(no patognomnico) + Imagen en
oso panda en la RMN cerebral
Tratamiento:
D-penicilamina
Si quieres aprender ms cosas acerca de esta enfermedad o de cualquier otra enfermedad metablica del hgado djatela para el postre del MIR porque todava te queda
mucho que digerir. nimo.
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GUA MIR
Colecistitis
Coledoco
Litiasis
Colangitis
Clnica
Dolor (4-6H) +
nuseas y vmitos.
Dolor (persistente)
+ nuseas y
vmitos + fiebre.
Dolor (persistente)
+ nuseas y
vmitos + ictericia.
Trada de Charcot
(fiebre + dolor +
ictericia).
Pentada de
Reynolds (shock
+ obnubilacin +
fiebre + dolor +
ictericia).
Analtica
Pico transitorio de
elevacin de
transas, si es
complicado pero
habitualmente
NORMAL.
Elevacin de
transas. Si tiene
elevacin de
bilirrubina pensar
en importante
inflamacin: S.
Mirizzi.
Hiperbilirrubinemia
directa.
Aumento GGT
y FA.
Aumento de
transaminasas
(GOT, GPT).
Leucocitosis +
neutrofilia.
Hiperbilirrubinemia
directa.
Aumento de GGT
y FA.
Pruebas
complementarias
Eco abdominal si
no se ve TAC.
Eco abdominal si
no se ve TAC.
Eco, CRMN,
CPRE, TAC,
ECO-endoscopia.
Hemocultivos,
ECO, CPRE.
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APARATO DIGESTIVO
Dolor abdominal +
amilasa 3
PANCREATITIS AGUDA
Sueros + dieta absoluta + analgesia
<3
>3
PANCREATITIS AGUDA
LEVE
PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
ALTA
PANCREATITIS
AGUDA
GRAVE
CPRE si existe
clculo, se extrae
a las 72 horas
TAC-contraste
Imagen de
contraste regular
Imagen de
contraste irregular
PANCREATITIS
AGUDA
EDEMATOSA
PANCREATITIS
AGUDA
NECROTIZANTE
Imipenem + PAAF
de la necrosis
Infectada
No infectada
Imipenem + Cx.
Seguimiento
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GUA MIR
Tratamiento
pancreatitis crnica
MDICO
ABSTINENCIA
ALCOHLICA
TRATAMIENTO
ESTEATORREA:
Tg cadena media
QUIRRGICO
TRATAMIENTO
DEL DOLOR
DOLOR INTRATABLE
O NO MEJORA
LA CLNICA
WIRSUNG
DILATADO
WIRSUNG
NO DILATADO
TCNICAS
DERIVATIVAS
TECN. PUESTO
DUODENOPANCREATECTOMA
CEFLICA DE
WHIPPLE
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APARATO DIGESTIVO
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Carcinoma vesicular.
Coledocolitiasis.
Clico heptico simple.
Carcinoma de cabeza de pncreas.
Colecistitis crnica.
MIR 99, RC 4.
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GUA MIR
7. Cul de los siguientes marcadores tumorales puede ser til para el diagnstico y seguimiento del cncer de pncreas?:
1.
2.
3.
4.
5.
CA 15.3.
CA 125.
Alfa-fetoprotena.
CA 19.9.
Gonadotropina.
MIR 2007, RC 4.
Duodenopancreatectoma ceflica.
Pancreatoyeyunostoma lateral.
Reseccin coroporo-caudal del pncreas.
Gastro-yeyunostoma.
Doble derivacin biliar y gstrica.
MIR 2001, RC 1.
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APARATO DIGESTIVO
Traumas abdominales.
Patologa de la pared abdominal (hernias).
Hemorroides.
Quemaduras.
Traumatismos
abdominales
Abiertos:
penetrantes y
perforantes (35%)
Cerrados:
contusiones
(65%)
Vscera ms frecuente
lesionada:
INTESTINO DELGADO
Vscera ms frecuente
lesionada:
BAZO
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GUA MIR
INGUINALES
Indirectas
(+ frec. en hombres)
Directas
(+ frec. en mujeres)
LATERALES (*)
MEDIALES (*)
SE COMPLICAN
+++
RARA VEZ SE
COMPLICAN
CRURALES
+ en +
Difcil reduccin
Se complican ms
que inguinales
ESTRANGULACIN
(+ FREC.)
EQUIMOSIS
ESCROTAL
(+ FREC.)
(*) Con respecto al tringulo de Hesselbach y los vasos epigstricos.
8.7.3. Hemorroides
Tema sumamente sencillo de cara al MIR. Hay dos tipos de hemorroides dependiendo de su localizacin con respecto a la lnea pectnea del canal anal. Las que se encuentran superiores a dicha lnea son las hemorroides internas mientras que las inferiores son las hemorroides externas. Esta subdivisin tiene importancia para la actitud
teraputica. Las hemorroides internas a su vez se dividen en cuatro grados dependiendo
de su reductibilidad:
Grado 1: no prolapsadas.
Grado 2: prolapsan durante la defecacin y posteriormente vuelven a reducirse.
Grado 3: precisan reduccin manual.
Grado 4: irreducibles.
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APARATO DIGESTIVO
8.7.4. Quemaduras
Lo nico que merece la pena saber de este apartado es la regla de los nueves de Wallace:
4,5
4,5
4,5
4,5
4,5
18
18
4,5
Figura 8.30.
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CAPTULO
Microbiologa-infecciosas
Eduardo Forcada Melero
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GUA MIR
Bactericidas: A M NO (aminoglucsidos) me pongas AZGAR (glucopptidos) en la LECHE (betalactmico) QUENOLA (quinolonas) quiero ni a un
METRO (metronidazol) de la PISCINA (rifampicina).
Bacteriostticos: TRES (trimetroprim) bacterias surfean con CUATRO (tetracicilinas) CLOROS (cloranfenicol) GRANDES (macrlidos) y LIMPIOS (clean,
clindamicina).
Tabla 9.1. Lugar de accin de los antibiticos.
PARED CELULAR
BETALACTMICOS
GLUCOPPTIDOS
(ha PETADO la PARED del VANCO)
SNTESIS PROTEICA
(Todos los que actan sobre la
sntesis proteica son bacteriostticos,
excepto los AMINOglucsidos, A
M NO me apliques la r egla).
SUBUNIDAD 30s
RIBOSOMA
TETRACICLINAS
(TREINTAciclinas).
AMINOGLUCSIDOS.
SUBUNIDAD 50s
RIBOSOMA (las que tienen
CL).
CLindamicina.
CLoranfenicol.
MaCLolidos.
DNA GIRASA
QUINOLONAS (gyrolonas).
Anafilaxia.
GLUCOPPTIDOS
AMINOGLUCSIDOS
MACRLIDOS
TETRACICLINAS
QUINOLONAS
SULFAMIDAS (cotrimoxazol)
CLORANFENICOL
METRONIDAZOL
CLINDAMICINA
Colitis pseudomembranosa.
RIFAMPICINA
Inductor enzimtico.
Hepatotxico (si lo asocias con isoniacida).
Lgrimas naranjas (recuerda el captulo de House).
Sndrome pseudogripal.
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MICROBIOLOGA-INFECCIOSAS
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9.2. VIH-SIDA
La etapa reina de Infecciosas es el VIH, con una media de tres-cuatro preguntas por
ao. Sin duda, la aparicin del VIH en los aos 80 revolucion el panorama sanitario y
eso se ha visto reflejado en el MIR. Lo ms importante de este tema son las infecciones
oportunistas. Es fundamental conocer a partir de qu cifras de linfocitos CD4 aparece
cada infeccin y el manejo teraputico de cada una de ellas. Una buena manera de organizar el estudio es por aparatos, que es como nos lo vamos a encontrar en un caso clnico (paciente VIH con afectacin cerebral, digestiva).
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MICROBIOLOGA-INFECCIOSAS
9.3. TUBERCULOSIS
La tuberculosis es un tema venido a menos en el MIR en los ltimos aos con una
media de una o dos preguntas por examen. Sin embargo, la reaparicin de esta enfermedad con la llegada de la inmigracin hace prever que volver a estar de moda. El
mantoux es un tema reincidente, memoriza el cuadro del mantoux como si vivieras
dentro de l y qudate con estos tres detalles (vase Fig. 9.1):
Contactos de un enfermo
o de un conversor reciente
MANTOUX
RESULTADO
NEGATIVO
RESULTADO
POSITIVO
HACER RX Y
BACILOSCOPIA X3
REPETIR
MANTOUX A
LOS 2 MESES
SI DA NEGATIVO
RESULTADO
NEGATIVO
RESULTADO
POSITIVO
NO ME HE
CONTAGIADO
QUIMIOPROFILAXIS
CON ISONIACIDA
6 MESES (12 meses
para pacientes
con SIDA)
SI DA POSITIVO,
CONSIDERAR
ENFERMO Y
TRATAR: I+R+P
DURANTE
6 MESES
(9 MESES SI
SIDA O MOMA)
< 35 AOS
> 35 AOS
QUIMIOPROFILAXIS
CON ISONIACIDA
6 MESES (12 meses
para pacientes
con SIDA)
NO DAR
QUIMIOPROFILAXIS
(no compensa el riesgo
de hepatitis) SALVO
LOS DE LA REGLA
DE LOS SIDAS
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9.4. NEUMONAS
Las neumonas han ido en aumento, con una media de tres preguntas por ao. Lo
ms importante es el tratamiento a partir de la clnica:
Neumona tpica adquirida en la comunidad, betalactmicos.
Neumona atpica adquirida en la comunidad, macrlidos o levofloxacino (quinolonas de 3a generacin).
Neumona nosocomial, cubrir pseudomonas y SAMR, ceftazidima + vancomicina.
Neumona aspirativa (alcohlico, parkinson), cubrir anaerobio amoxicilina-clavulnico.
Neumona en paciente EPOQ, amoxicilina-clavulnico, debido a que el Haemophilus y la Moraxella, dos de los patgenos ms frecuentes en estos pacientes, responden mejor (AEMofilus, AUMentine).
LEgionella, Levofloxacino o Eritromicina (actualmente se emplea azitromicina en vez de la eritromicina, de todos modos te sigue sirviendo para la regla y
as recuerdas el tratamiento con macrlidos).
Neumona que sigue con fiebre despus de una semana de tratamiento, piensa en
empiema. Haz una puncin pleural y si se confirma, un drenaje endotorcico
(DET). Si ni con esas, sospecha tuberculosis.
No te recomiendo que memorices los criterios de hospitalizacin, se trata de un ejemplo de lista que se puede deducir. Anecdotario de neumonas (ojo, pueden suponer un
punto en el examen):
Klebsiella, lbulos superiores llenos de pus de un alcohlico (abomba las cisuras).
S. aureus, radiografa trax con neumatoceles.
Micoplasma pneumoniae en jvenes y asocia Miles de complicaciones como
la Miringitis bullosa, Mielitis, eritema Multiforme.
Legionella, hiponatremia con diarrea (el legionario no hace NA porque est todo
el da en el bao).
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GUA MIR
Hay que dominar los datos tpicos del LCR para orientar el diagnstico. Para eso es
necesario que identifiques el aspecto microscpico de las bacterias en el gram.
Tabla 9.3. Aspecto microscpico de las bacterias en funcin del gram.
Coco gram
Meningococo
Bacilo gram
Enterobacteria
Cocobacilo gram
Haemophilus
Neumococo
Estafilococo
Estreptococo
Especialmente importante los grmenes que producen linfocitosis con glucosa baja:
Tuberculosis.
Listeria.
Hongos.
Leptospira.
Brucella.
Sfilis.
CMV (algo tan MEGA tena que ser el que se comiera la glucosa), paramyxovirus (parotiditis) y virus de la coriomeningitis linfocitaria.
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Herida
limpia
Herida
sucia
< 5 aos
Nada
Nada
5-10 aos
Nada
Dosis recuerdo
Vat.
> 10 aos
Dosis
recuerdo Vat.
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GUA MIR
Esta famosa pregunta fue finalmente anulada porque hasta ese momento la causa
ms frecuente en todos los grandes tratados era el Streptococcus viridans. Digamos que
el que hizo la pregunta se adelant al Harrison, de todos modos si nos dicen que ha habido un cambio nos estn diciendo que no puede ser la opcin 5 (opcin que marc la
mayora). Recuerda que hay tres tipos de endocarditis en funcin del paciente:
La de paciente no ADVP: se afectan las vlvulas izquierdas, si cuadro clnico
Agudo-S. Aureus, si cuadro clnico suVagudo S. Viridans.
La de paciente ADVP: se afectan las vlvulas derechas (piensa que se pinchan
mierda en las venas y de ah las primeras vlvulas que encuentran son las derechas), cuadro clnico leve, abscesos por todo el pulmn (porque no es lo mismo
mbolo al pulmn que al cerebro), Staphylococo aureus.
La de paciente con vlvula pr otsica recin operado: S. epidermidis (la que
lleva el cirujano en su epidermis).
Lo ms importante, el tratamiento: hay que asociar betalactmico + aminoglucsido
(la endocarditis es la enfermedad del aminoglucsido, siempre aminoglucsido hasta
que se demuestre lo contrario) y de forma prolongada para que penetre en la vlvula.
Fjate que S. epidermidis requiere vancomicina y una curiosidad: tratamiento de la endocarditis por HACEK: HACEKTRIAXONA.
Las indicaciones de ciruga son deducibles (si se rompe una vlvula habr que
cambiarla). No descuides la profilaxis de la endocarditis en pacientes de riesgo (CIA
no es paciente de riesgo por ser un shunt de bajo flujo) con amoxicilina (orofarngeorespiratorio) o ampicilina+gentamicina (genitourinario-gastrointestinal).
Lesin dolorosa
ADENOPATAS
BILATERALES
(No se ulceran)
VHS (vesculas
en racimo dolorosas)
ACICLOVIR
200 mg oral
Lesin no dolorosa
SFILIS
(chancro duro,
limpio, indoloro)
PENICILINA
2,4 millones im
Lesin dolorosa
HAEMOPHILUS
DUCREY
(chancro blando,
sucio, doloroso)
CEFTRIAXONA
Monodosis 250 mg
ADENOPATAS
UNILATERALES
(Se ulceran)
Lesin no dolorosa
CLAMYDIA
TRACHOMATIS
(lcera fugaz no dolorosa
y luego LINFOGRANULOMA
VENREO)
TETRACICLINAS
7 das
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MICROBIOLOGA-INFECCIOSAS
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Las uretritis se resumen en gonococo (ms agresivo, ceftriaxona) y clamydia trachomatis (ms frecuente y leve, tarda ms das en dar clnica, doxiciclina), hay que tratar
ambas a la vez.
9.8. GASTROENTERITIS
De las infecciones del tubo digestivo, hay que fijarse en los antecedentes epidemiolgicos para las toxiinfecciones alimentarias:
Pollo camPOLLObacter, simula clnica y AP del Crohn, y su tratamiento campylobactER-ERitromicina.
S. aureus, cremas.
Bacillus cereus, arroz frito (S. aureus y B. cereus son los que producen neurotoxinas responsables de los vmitos).
Clostridium difficile, paciente que toma antibiticos, tratamiento de 1a eleccin
metronidazol, 2a eleccin vancomicina oral (si la vida se pone DIFCIL, acabas
durmiendo en el METRO, o peor an, en un VANCO). Y ya que estamos, recuerda que metronidazol tiene efecto ANTABUS (porque si vas en METRO, no
vas en BUS).
E. coli enterohemorrgica O157:H7, hamburguesa. No olvides su relacin con el
sndrome hemoltico urmico en los nios.
Bacterias invasivas: en mi CA-SA tengo AIRE aCONdicionao y se est de VISIO, CAmpylobacter, SAlmonella, AEROmonas, E. COli, VIbrio y SHIgella.
Una bacteria merece mencin aparte, la Salmonella en sus dos formas, S. enteritidis
(recuerda los aneurismas y que se acantona en vescula biliar, tratamiento de los portadores con quinolonas) y S. tiphy (fiebre tifoidea: exantema, bradicardia y leucopenia
sin eosinfilos).
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FIEBRE Q
(Coxiella Burnetti)
NEUMONA
ATPICA
ENDOCARDITIS
CON CULTIVOS
NEGATIVOS
HEPATITIS CON
GRANULOMAS
NO HAY LESIONES CUTNEAS
NO HAY VECTOR (NO HAY GARRAPATA)
(A DIFERENCIA DEL RESTO DE RICKETTSIAS)
DIAGNSTICO SEROLGICO
PARADOJA DE LA COXIELLA:
FASE AGUDA: anticuerpos II
FASE CRNICA: anticuerpos I
DOXICICLINA
Figura 9.4. Fiebre Q.
9.9.2. Espiroquetas
Sospecha enfermedad de Lyme cuando hablen de perros (garrapatas), verano o campo.
Con saber el esquema por fases de la enfermedad y su tratamiento, ms que suficiente:
ENFERMEDAD DE LYME
(Borrelia Burgdoferi)
FASE CUTNEA
ERITEMA CRNICO
MIGRATORIO
TETRACICLINAS
(SALVO NIOS
Y EMBARAZADAS,
BETALACTMICO)
CARDIACA
FASE VISCERAL
NEUROLGICA
OCULAR
ACRODERMATITIS
CRNICA ATRFICA
FASE TARDA
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
BETALACTMICOS
(AADIR CORTICOIDES
SI AFECTACIN
CARDIACA)
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Enfermedad de Lyme
Carditis
Miocarditis, bloqueos.
Artritis
Artritis.
Ndulos subcutneos
Corea
ERitema marginado
La leptospirosis tambin es otra espiroqueta que ya ha cado en el MIR. Su metabolismo es aerobio. Fjate que es la nica espiroqueta aerobia (LeptoSPIRA, reSPIRA),
pues Borrelia burgdoferi y Treponema pallidum son anaerobias. De la clnica, lo ms
caracterstico son los ojos rojos. LEptOsPira: Emorragias, Orina (transmisin), Penicilina (tratamiento), aunque como es rara tambin puedes darle raraciclinas. Hay
una complicacin grave que consiste en la afectacin heptica con ictericia e insuficiencia renal llamada enfermedad de Weil (el paciente deja de estar WELL). Imagnate al paciente amarillo y con los ojos rojos. Fjate en el esquema que resume la enfermedad:
LEPTOSPIROSIS
ORINA ANIMAL
AGUA EN ARROZALES
HERIDA CUTNEA
(no hay vector)
FASE LEPTOSPIRMICA
(ICTEROHEMORRGICA)
Fiebre, cefaleas, mialgias,
hemorragias conjuntivales,
hepatopata
FASE INMUNE
Anemia hemoltica intravascular
Leucocitosis
Trombopenia
PENICILINA
(CUIDADO CON REACCIN
JARISCH-HERXEIMER)
Diagnstico:
CULTIVO
Diagnstico:
SEROLOGA
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SFILIS
(Treponema pallidum)
SFILIS
PRIMARIA
SFILIS
SECUNDARIA
DIAGNSTICO
MICROSCOPIO
CAMPO OSCURO
CHANCRO DURO,
INDOLORO, LIMPIO
PRUEBAS
TREPONMICAS
(FTA, TPHA)
Ms precoz
Ms sensible
Ms especfica
No se negativiza nunca
PRUEBAS NO
TREPONMICAS
(RPR, VDRL)
DIAGNSTICO
SEROLOGA
SFILIS
TERCIARIA
GOMA CUTNEO
ANEURISMA ARTICO
NEUROSFILIS (Meningitis
con LCR parecido a TBC,
Pupila Argyll Robertson)
< 1 ao de
evolucin
PENICILINA
2,4 millones
im monodosis
> 1 ao de
evolucin
PUNCIN
LUMBAR
Y VDRL
LCR
LCR +
PENICILINA
3 DOSIS IM
PENICILINA
IV 2 SEMANAS
Por favor, no confundas el condiloma plano de la sfilis con el condiloma acuminado del VPH (acVminado, Vph). Cuidado porque este molesto virus productor de
verrugas condilomas y est implicado en el eje del mal del cncer de crvix y anal
(serotipos 16,18).
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9.9.3. Brucelosis
La brucelosis es otra enfermedad profesional relacionada con la ganadera (cerdo,
vaca, oveja). Se trata de una infeccin crnica con fiebre ondulante y afectacin sistmica muy variada (osteomielitis, meningoencefalitis, endocarditis con hemocultivos
negativos). Como todas estas enfermedades raras, el diagnstico es serolgico, y como
en todas las enfermedades crnicas, tratamiento de larga duracin combinando varios
antibiticos (doxiciclina + gentamicina + rifampicina). Para recordarlo piensa que el
tratamiento se debe hacer con las raraciclinas de siempre y los dos antibiticos sinrgicos ms frecuentes: los aminoglucsidos (recuerda la sinergia endocarditis) y la rifampicina (recuerda la sinergia en TBC). Recuerda que los aminoglucsidos no pasan
la barrera hematoenceflica, de modo que si hay meningoencefalitis, cmbialos por cotrimoxazol. Por supuesto, nunca des TEtraciclinas en embarazadas y nios, pues son
TEratgenas.
9.9.4. Nocardia
Es el segundo bacilo gram positivo que debes conocer (el primero es la Listeria).
Produce abscesos cerebrales y pulmonares en el paciente VIH. Tratamiento con cotrimoxazol (No Cardia, Cotrimoxazol).
9.9.5. Actinomyces
Es el tercer bacilo gram positivo que debes recordar. Ascialo con DIU (saben
ACuel que DIU) y con abscesos crnicos (Anticonceptivo, Abscesos varios, Actinomyces). Tratamiento con penicilina.
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CMV: la que ms se parece, tendrs que buscar las clulas con ojos de lechuza.
Toxoplasma: no suele haber faringitis.
Hepatitis: predomina lgicamente el cuadro heptico.
Rubola: nio con adenopatas retroauriculares. Busca en el paladar manchas
raras (de Forchaimer).
Linfomas, leucemias
Primoinfeccin VIH.
No te olvides de todas las enfermedades relacionadas con el VEB (linfomas y leucemias, leucoplasia oral Bellosa, etc.).
9.11. HONGOS
Mucor, diabtico mal controlado con placa necrtica que avanza. En el cultivo
vers un hongo con hifas no tabicadas en ngulo recto (los MOCOS no se
pegan en la PARED! de los Mojinos Escocios).
Aspergillus, lo contrario al mucor (septada en ngulo Agudo) y su tratamiento con Anfotericina B (cuidado con su nefrotoxicidad).
La cndida ha sido muy preguntada como infeccin vaginal para diferenciarla de
Gardnerella vaginalis y las tricomonas (Qndida reQuesn en grumos y ph normal, gardnerella olor a pescado y clulas clue, TricomonaS burbujaS). Tambin ha sido preguntada en el bloque de Dermatologa para diferenciarla del eritrasma (eritromicina, color eritro rojo en la luz de wood) y de las tias.
Criptococo, relacionarlo con meningitis subaguda en VIH y sus dos tratamientos,
anfotericina B + 5FLUocitosina (ANgua FLUye de la CRIPTA).
9.12. PARASITOLOGA
Los parsitos han sido el equipo revelacin de las ltimas temporadas, pasando a
convertirse en un tema inexcusable que todos debemos conocer. Este aumento se debe
probablemente a la llegada masiva de inmigrantes a nuestro pas. Por esta razn tan
mirista podemos presumir los mdicos espaoles de un conocimiento bastante amplio de parasitologa tropical. Suelen aparecer en forma de preguntas muy directas
(cuadro clnico tpico-parsito), de modo que si no te la sabes hay pocos lugares donde
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esconderse o poco a lo que agarrarse. Veamos algunos ejemplos del auge de los parsitos en los ltimos aos. Trata de memorizar los enunciados correctos de las siguientes
preguntas:
131. Paciente de 52 aos, natural de Egipto, con 5 aos de residencia en Espaa, que
ingresa en Urgencias por hematemesis. A la exploracin destaca esplenomegalia importante, la analtica heptica es normal, y en la ecografa aparece fibrosis periportal. En qu
parasitosis pensara?:
1.
2.
3.
4.
5.
Clonorchis Sinensis.
Schistosoma Mansoni.
Fasciola Heptica.
Echinococcus.
Estamoeba Histolytica.
MIR 2003, RC 2.
SchiStoSoma ManSoni, fibroSis periportal (cirroSis), muchaS S, mientras que el
Haematobium, cncer de vejiga.
Clonorchis, CLOangiocarcinoma (en vez de COL, CLO).
Fasciola, Berros.
Echinococcus, Perros.
132. Seale cul de las siguientes asociaciones de helmintos y su clnica caracterstica
es INCORRECTA:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2003, RC 3.
Del OnchoCERCA volvulus y ceguera recuerda: o te aCERCAS o no te VEO. Memoriza el resto de asociaciones.
128. La malaria es una enfermedad parasitaria erradicada en nuestro pas, pero en los
ltimos aos estamos asistiendo a un resurgir de casos debidos a la inmigracin y a los viajes a pases tropicales. En relacin a la malaria, cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2004, RC 3.
La afectacin cerebral es tpica del Falciparum (al Falciparum le Falta un hervor). O
si te gusta ms esta otra: falCiparum, Cerebro y Corazn, mientras que MalaRIae,
RIn (glomerulonefritis Membranosa).
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Dracunculus medinensis.
Loa Loa.
Onchocerca volvulus.
Wuchereria bancrofti.
Toxocara canis.
MIR 2006, RC 4.
Wurcheria, la de los Wuevos grandes (varicocele).
El paludismo y la leishmaniasis visceral (kala azar) son los temas estrella. Del paludismo adoran el tratamiento con cloroquina, si MEFalla la cloroquina, me tomo MEFloquina; para el VIVax y Ovale, primaquina VIV-O con mi prima y que se acantona
en el hgado VIV-O en el hgado) y reconocerla en un caso clnico (cuando pareca
curada, reaparece, porque segua acantonada en el hgado). No confundas el paludismo
con el dengue, que es una fiebre hemorrgica producida por un virus. Esta ltima es tpica del sudeste asitico (por ejemplo, Vietnam), y se caracteriza por una fiebre con
mialgias (fiebre quebrantahuesos), exantema cutneo y complicaciones hemorrgicas
con trombopenia. Aqu te dejo un caso clnico tpico:
129. Un hombre de 32 aos acudi a Urgencias tres das despus de volver de su viaje
de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro das de duracin con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo da de su visita a Urgencias comenz a presentar un
exantema maculo-papuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostr los siguientes datos:
valor hematocrito 38%, leucocitos 3700 p.mm3 con 82% neutrfilos y 12% linfocitos, plaquetas
115.000 p.mm3. Placa de trax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor. A las 48 horas volvi
a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tena confusin mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 l.p.min. de amplitud pequeo. En los nuevos exmenes de la sangre destacaban: valor hematocrito 46%, leucocitos
3600 p.mm3 sin cambios en la frmula y plaquetas 65.000 p.mm3. Glucosa 106 mg.p. dl. Creatinina 1,8 mg.p.dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de trax mostraba un pequeo
derrame pleural bilateral. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
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De momento no les ha dado por preguntar demasiado los tratamientos de cada uno
de los parsitos, pero, por si acaso, no seas pardillo y mratelos, o al menos que te
suene. All van unas ayudas:
ALBA PRATS tiene TENIA (tratamiento de la tenia solium, ALBendazol y PRAzicuantel).
Qu ASCO ALBA (Ascaris lumbricoides, ALBendazol).
ME BENDR bien por el picor (oxiuros dan clnica de picor, se tratan con MEBENdazol).
ALBA tiene una TA ESTERCOLERA (Strongyloides stercolaris se trata con
ALBendazol o TIAbendazol).
Tena SUEO y ca de BRUCES (Tripanosoma brucei da enfermedad del
sueo).
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CAPTULO
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Cardiologa
Carlos Gutirrez Landuce
10.1. FISIOLOGA
Las fases del potencial de accin han sido preguntadas y hay
que saberlas: fase 0 entrada de Na
por canales rpidos, fase 1 y 2 entrada de Ca por canales rpidos y
salida de K, fase 3 salida de K, y
en la fase 4 la clula recupera su
potencial de accin por la accin
de la ATPasa Na/K. Aunque nos
mareemos un poco al or hablar de
iones no es para tanto; si te ayuda
piensa que los macakos pasan del
potencial de accin (MACAKos
PASAn: MA = Na = sodio, CA =
calcio, K = potasio PASA = ATPasa). Del sistema de conduccin recuerda que el Nodo
AV acta controlando el paso de los impulsos que llegan de aurculas a ventrculos; es
como un portero de discoteca que retrasa la entrada de los que llegan, y cuando llegan muchos, decide quin entra y quin no.
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GUA MIR
Dos conceptos importantes son los de precarga y postcarga. La precarga es la cantidad de sangre que hay en el ventrculo al final de la distole (volumen telediastlico) y
queda reflejada en la Ley de Frank-Starling, que dice que a mayor longitud de las fibras
miocrdicas (mayor precarga) mayor fuerza de contraccin, pero con un lmite, y que
una vez sobrepasado, la fuerza de contraccin decaer. La postcarga es la resistencia
que encuentra el ventrculo a su vaciamiento y queda reflejada en la Ley de Laplace.
Como regla mnemotcnica recuerda: Staling PREsion a PO-LAnia (Frank StarlingPrecarga y Postcarga-Laplace).
Otro tema que merece atencin es el ciclo cardiaco. Si te sirve de ayuda, recuerda
que las vlvulas se cierran en orden alfabtico: En las vlvulas auriculoventriculares la
M de Mitral va antes que la T de Tricspide, y en las sigmoideas la A de artica antes
que la P de Pulmonar. Esto te servir para cuando te hablen de desdoblamientos fijos,
invertidos, etc. (no te asustes).
La regulacin de la TA a corto plazo la lleva a cabo el sistema nervioso: si los barorreceptores aumentan su actividad los nervios podrn hacer el vago (aumenta el tono
vagal y producir bradicardia). En la regulacin a largo plazo entra en juego el Sistema
Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA):
Angiotensigeno
Presin de
perfusin renal
Renina
Estimulacin
simptica
Angiotensina I
ECA
Angiotensina II
ADH
Aldosterona
Reabsorcin
de agua
Reabsorcin
de Na y K
Vasoconstriccin
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10.2. SEMIOLOGA
A pesar de que la semiologa haya perdido importancia en la prctica clnica a favor
de las pruebas complementarias, es un tema que ha cado muchas veces en el MIR, ay,
la nostalgia! Es un tema un poco engorroso ya que hay muchos tipos diferentes de pulsos, morfologa del pulso venoso, soplos, etc. No tienes que sabrtelo todo al dedillo y
quiz aqu te puedan ayudar mucho algunas reglas mnemotcnicas:
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GUA MIR
MIR 2005, RC 5.
El aumento de la intensidad del soplo con la inspiracin es propio del origen derecho (Maniobra de Rivero Carvallo). Se debe al aumento de flujo hacia las cavidades derechas secundario a la presin negativa que ejerce el pulmn.
44. El colapso X profundo en el pulso venoso es tpico de:
1.
2.
3.
4.
5.
Ductus arterioso.
Estenosis mitral.
Insuficiencia artica.
Tetraloga de Fallot.
Taponamiento cardiaco.
MIR 2000, RC 5.
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CARDIOLOGA
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33. El pulso paradjico puede detectarse en las siguientes situaciones clnicas, excepto
en una:
1.
2.
3.
4.
5.
Taponamiento cardiaco.
Estenosis artica.
EPOC.
TEP.
Pericarditis constrictiva.
10.3. FARMACOLOGA
10.3.1. Frmacos en la IC
En primer lugar debes tener claro cules son los frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en la IC sistlica:
Betabloqueantes: no todos. Tendrs que recordar estos nombres: carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nevibolol. Para acordarte de los efectos secundarios piensa en
la B de Betabloqueante: Bradicardia, Bloqueos del sistema de conduccin, Broncoespasmo, Bajo gasto (disminucin de la contractilidad por lo que no se deben
dar en caso de IC descompensada) y Basoconstriccin (Raynaud, claudicacin
intermitente, etc). Las contraindicaciones son las mismas.
IECAS y ARA-II: el efecto sobre la supervivencia de los IECA s se considera
que es para todos ellos y que es extensible a los ARA-II, as que cntrate en sus
contraindicaciones: insuficiencia renal avanzada (creatinina > 2,5), estenosis bilateral de la arteria renal (o unilateral en monorrenos), angioedema y el embarazo.
Los ARA-II prcticamente slo aportan menor produccin de tos (que es el principal efecto secundario de los IECA, ARA-DOS, MENOS TOS). Ambos grupos
son nefroprotectores en la nefropata diabtica y la hipertensiva.
Hidralacina + nitratos: aumentan la supervivencia en pacientes en los que estn
contraindicados los IECA.
Espironolactona: es un diurtico ahorrador de potasio que acta inhibiendo la accin de la aldosterona, y que se da en clase funcional III-IV. La eplerrenona es
una molcula similar pero ms especfica por lo que no produce ginecomastia y
que ha demostrado aumentar la supervivencia en el postIAM precoz con insuficiencia cardiaca.
Frmacos que pueden ser tiles en la insuficiencia cardiaca pero que no aumentan la
supervivencia, como son la digoxina y los diurticos. La digoxina es, junto al litio, el frmaco ms importante del MIR por lo que hay tienes que dominarlo entero. La digoxina
tiene dos efectos principales sobre el corazn: por un lado aumenta el calcio intracelular por lo que tiene un efecto inotrpico+, y por otro lado tiene efecto vagotnico, por
lo que acta disminuyendo la conductividad del nodo AV. Su principal indicacin es la
insuficiencia cardiaca sistlica con FA rpida, aunque es tambin til en la FA rpida
aislada y en la insuficiencia cardiaca sistlica en ritmo sinusal. Tiene un rango terapu-
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GUA MIR
tico estrecho y eliminacin renal por lo que en IRC y ancianos hay que disminuir la
dosis. Los sntomas de intoxicacin son principalmente gastrointestinales; a nivel cardiaco pueden producir bloqueo AV, bradicardia y arritmias ventriculares (extrasstoles
ventriculares, el llamado bigeminismo de la bigital). Es tpico que te planteen un caso
clnico de un paciente en FA que est tomando digoxina y que est rtmico y bradicrdico por un BAV completo o rtmico y taquicrdico por una taquicardia auricular bloqueada; en ambos casos piensa en la intoxicacin por digoxina. El tratamiento de la intoxicacin es retirar el frmaco, atropina si hay bradicardia o BAV y para el tratamiento
de las taquiarritmias, antiarrtmicos del grupo Ib (Ib dIgoxina) como la fenitoina y anticuerpos Fab antidigoxina.
Tabla 10.1. Condiciones de aumento de toxicidad de la digoxina.
Frmacos: QUInidina, VERapamil,
AMIodarona, ERItromicina y
PROpafenona.
Regla mnemotcnica: QUIero
VER a mi AMIgo ERIc PROnto.
Otros: Insuficiencia
renal
10.3.2. Antiarrtmicos
Es un tema difcil, confrmate con saberte bien algunas cosas:
Ia: lo alargan todo, el QT, el potencial de accin y el periodo refractario. QUInidina, DIsopiramida y PROcainamida (Son los primeros antiarrtmicos, QUIn
DIjo PROnto para aprenderlos?). Recuerda de esta ltima que es de eleccin en
el tratamiento de la FA en el sndrome de WPW, y que puede producir un cuadro
lupus-like.
Ib: Lo acortan todo. Tratamiento de arritmias por digoxina (Ib dIgoxina) y taquiarritmias ventriculares.
Ic: cardioversin y mantenimiento del ritmo en FA (Slo si no hay cardiopata estructural). Recuerda FFFlecainida y propaFFFenona en la FFFibrilacin auricular.
II: los frmacos de las II B (BetaBloqueantes) y la adenosina.
III: alargan el QT (QTres). Responden a la regla ABS: Amiodarona, Bretillo y
Sotalol. en FA para cardioversin y mantenimiento del ritmo sinusal si hay cardiopata estructural.
IV: calcioantagonistas que frenan el nodo AV, es decir, los no dihidropiridnicos
(verapamilo y diltiazem). Los dihidropiridnicos (son los que acaban en PINO) no
pertenecen al grupo cuatro de antiarrtmicos, ya que son sobre todo vasodilatadores (acurdate de las ramas de los PINOS: estos frmacos actan sobre las ramas
del rbol cardiovascular) con poco efecto sobre el sistema de conduccin y contractilidad cardiaca; producen taquicardia refleja por vasodilatacin, por lo que en
la angina deben usarse asociados a betabloqueantes.
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MIR 2006, RC 4.
Los valores de BNP aumentados indican insuficiencia cardiaca (otro ejemplo de pregunta que se puede acertar por pensamiento inverso).
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33. Hombre de 67 aos hipertenso y fumador acude a Urgencias por disnea de grandes
esfuerzos en el ltimo mes. La auscultacin muestra disminucin del murmullo vesicular sin
otros hallazgos. La Rx de trax y el ECG realizados son normales. Los valores en sangre de
pptido natriurtico tipo B son de 60pg/ml (valores normales < 100pg/ml). Cul de los siguientes diagnsticos es menos probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2005, RC 1.
Pregunta que se puede acertar por la tcnica de la oveja negra, cuatro relacionadas
con el pulmn y una con el corazn.
Espironolactona.
Metoprolol.
Enalapril.
Digoxina.
Carvedilol.
MIR 2001, RC 4.
El mtico IBEX.
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Criterios de buen
pronstico
Ergometra +
Tratamiento mdico:
AAS, antiandinosos,
estatinas (LDL < 100)
Si no es efectivo
Mal pronstico
Coronariografa
1 o 2 vasos
Ciruga de
revascularizacin
ICP (stent)
Figura 10.2. AAS: cido acetil saliclico; TCI: tronco coronario izquierdo; DA: arteria descendente
anterior; DM: diabetes; FE: fraccin de eyeccin; ICP: intervencionismo coronario percutneo.
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Enoxaparina.
Clopidogrel.
cido acetilsaliclico.
Activador tisular del plasmingeno (t-PA).
Heparina sdica.
MIR 2004, RC 4.
Famosa pregunta que ya hemos comentado en la parte 2 de tcnica de examen. Las
heparinas se autodescartan (1 y 5). Lo mismo sucede con los antiagregantes (2 y 3).
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29. La actitud indicada en un sndrome coronario agudo con elevacin del ST es:
1.
2.
3.
4.
5.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Seguimiento de marcadores de dao miocrdico.
Test de esfuerzo.
Scan de perfusin.
Terapia de reperfusin.
MIR 2006, RC 5.
ndice
cardiaco
Resistencias
perifricas
Normal
Hipovolmico
Normal
Sptico
Normal
Cardiognico
Rotura cardiaca (CIV, insuficiencia mitral, pared libre): sospechar en IAM que va
bien y al segundo-tercer da empieza a empeorar. Tratamiento con baln de contrapulsacin, vasodilatadores y ciruga urgente. La rotura de pared libre no requiere baln.
IAM de ventrculo derecho: sospchalo en pacientes con un IAM inferior (II, III y
aVF) hipotensos. Se caracteriza por el aumento de la PVY y por elevacin de ST
en las precordiales derechas V3R y V4R en el ECG. Contraindicados los nitratos.
Si hay hipotensin se trata con lquidos e inotrpicos.
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Lquidos i.v.
Digoxina i.v.
Noradrenalina i.v.
Dopamina i.v.
Baln de contrapulsacin.
MIR 2002, RC 1.
10.6. ARRITMIAS
Este es un tema extenso y aparentemente difcil (vaya, como todos los anteriores!),
pero no ha sido muy preguntado y como de momento no vamos a ser arritmlogos, nos
podemos conformar con una serie de conceptos que nos harn acertar la mayora de las
preguntas.
El tratamiento de las bradiarritmias es tratar la causa que la produzca, como la hiperpotasemia o los frmacos bradicardizantes. Si eso no es posible o no resuelve el problema habr que implantar un marcapasos. Las indicaciones de marcapasos son:
Bloqueo AV completo.
Bloqueo AV tipo Mobitz II.
Enfermedad del seno que sea sintomtica (sncope o presncope, IC, astenia).
Las taquiarritmias supraventriculares se pueden dividir en dos tipos para ayudar a
entederlas:
1. Las se producen por aumento de la estimulacin desde la aurcula por un foco
ectpico, por fibrilacin o flutter auricular, siendo el nodo AV el que regula el
paso de estos estmulos al ventrculo (recuerda la metfora del portero de discoteca del apartado de Fisiologa).
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GUA MIR
2. En las que existe una va extra (adems del nodo AV) entre aurcula y ventrculo,
con lo cual el impulso elctrico baja al ventrculo por una de ellas y puede subir a
la aurcula por la otra, invadiendo de nuevo la va de bajada, creando as un circulo vicioso que es la taquicardia por reentrada; estas vas pueden ser a nivel del
nodo AV (taquicardia intranodal) o a otro nivel (WPW).
Si bloqueamos el nodo AV con adenosina (bloquea el nodo AV durante unos segundos) veremos en las primeras cmo la taquicardia se frena, es decir, que deja pasar
menos impulsos a los ventrculos pero contina habiendo seal de la aurcula en el
ECG (ondas P o vibracin de la lnea de base en la FA). En cambio, en las segundas, se
corta la taquicardia, ya que cuando el impulso va a reentrar la va est bloqueada y no
vuelve a bajar el impulso cortando el crculo vicioso y pudiendo as el nodo sinusal retomar el control y empezar a estimular de manera normal, al no encontrarse el nodo AV
ocupado permanentemente por la reentrada.
La taquiarritmia supraventricular ms importante es la fibrilacin auricular que electrocardiogrficamente se describe como arrtmica y sin onda P. Recuerda algunas cosas
que desaparecen en FA (recuerda, ms importante que lo que tiene es lo que no tiene:
Onda P.
Onda a del pulso venoso.
4 tono (ya que se produce por contraccin de la aurcula).
Refuerzo presistlico de la estenosis mitral.
MANEJO DE FA PAROXSTICA
Inestabilidad
hemodinmica
CVE
Cardioversin
farmacolgica
o elctrica
No trombos en AI
CVE
ETE
> 48 horas o
desconocido
Trombos en AI
ACO 3-4 semanas +
CVE + ACO 3-4 semanas
Figura 10.3. ETE: ecocardiograma transesofgico; CVE: cardioversin elctrica; AI: aurcula izquierda;
ACO: anticoagulacin oral.
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CARDIOLOGA
Para la cardioversin farmacolgica se usan los antiarrtmicos del tipo Ic (flecainida y propafenona) que son los ms eficaces pero que slo se pueden dar si no hay
cardiopata estructural. La amiodarona no es tan eficaz pero se puede dar con o sin cardiopata estructural. Los pacientes con muchas recadas pueden necesitar un tratamiento antiarrtmico de mantenimiento para disminuirlas, para lo cual el ms eficaz es
la amiodarona pero a largo plazo tiene muchos efectos secundarios (todos ellos son tpicos y preguntables: hipo e hipertiroidismo, fibrosis pulmonar, dao heptico y oftalmolgico), por lo que si no existe cardiopata usaremos antiarrtmicos tipo Ic. En pacientes jvenes se puede intentar la ablacin de las venas pulmonares.
ANTIARRTMICOS Ic:
FFFlecainida y propaFFFenona
(contraindicados si cardiopata
estructural)
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
Y MANTENIMIENTO
DEL RITMO SINUSAL
EN LA FA
AMIODARONA
(indicados si hay cardiopata
estructural)
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GUA MIR
MIR 2002, RC 5.
La onda a del pulso yugular la produce la contraccin auricular, luego, cuando la aurcula fibrila, desaparece.
36. En cul de las siguientes situaciones no est indicada la anticoagulacin del paciente?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2002, RC 4.
Pregunta que se acierta con la tcnica de la oveja negra, siempre y cuando seamos
capaces de haber descartado primero la opcin 3, que est obligado a mantenerse anticoagulado de por vida con un INR alto. Del resto, la opcin 4 es la nica que slo tiene
FA.
49. Una mujer de 70 aos, sin antecedentes de inters presenta palpitaciones de dos
semanas de evolucin, sin ningn otro sntoma. En el ECG se constata la existencia de una
fibrilacin auricular con una respuesta ventricular de 90-110 lpm. La ecocardiografa muestra
una aurcula izquierda de 35 mm con vlvula mitral normal. Qu actitud debe adoptar?:
1. Cardioversin elctrica inmediata y anticoagulacin posterior durante dos semanas.
2. Cardioversin elctrica inmediata y antiagregacin posterior.
3. Frenar la frecuencia ventricular, ms anticoagulacin durante dos semanas; cardioversin y anticoagulacin posterior durante dos semanas si la cardioversin tuvo xito.
4. Frenar la frecuencia ventricular, ms antiagregacin durante dos semanas; cardioversin y antiagregacin posterior.
5. Frenar la frecuencia ventricular sin intentar cardioversin y anticoagulacin crnica.
MIR 1998, RC 3.
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CARDIOLOGA
10.7. VALVULOPATAS
La fiebre reumtica es una de las causas ms frecuentes de valvulopata. A pesar de
que la incidencia estaba bajando, ltimamente ha vuelto a tomar importancia por la inmigracin, de modo que es probable que vuelva a aparecer en el MIR. Recuerda que
est causada por Streptococcus pyogenes y su asociacin con glomerulonefritis (el
Streptococcus pyogenes puede producir glomerulonefritis si la infeccin es cutnea o
farngea, mientras que para producir fiebre reumtica debe ser farngea), los criterios
mayores (poliartritis migratoria, carditis, ndulos cutneos, eritema marginado de Leiner y corea de Sydenham) y el tratamiento a largo plazo con penicilina (5 aos o hasta
los 21 en adolescentes, penicilina hasta los pentiuno).
En cuanto a las valvulopatas, como ideas generales hay que tener en cuenta que
toda valvulopata severa y sintomtica hay que operarla, y que siempre que haya que
operar las vlvulas auriculoventriculares hay que intentar ciruga reparadora. Es muy
importante que se realice una coronariografa antes de la ciruga en mayores de 60
aos, mayores de 45 aos si hay factores de riesgo cardiovascular o clnica sugestiva de
isquemia. En las insuficiencias mitral y artica el uso de vasodilatadores disminuye el
gradiente de regurgitacin.
CHASQUIDO DE APERTURA
INSUFICIENCIA MITRAL
ESTENOSIS ARTICA
INSUFICIENCIA ARTICA
VALVULOPATAS DERECHAS
IM
primer tono, soplo
sistlico de alta
frecuencia en punta
que irradia a axila.
Clic mesosistlico en
el prolapso
EAo
IAo
Soplo sistlico (y a
veces thrill) grave en
foco Ao y que irradia a
cartidas. Pulso
ancroto.
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MANEJO DE FA PAROXSTICA
rea mitral < 1,5 cm2
Sintomtica
Anatoma
favorable
CMP
Anatoma
desfavorable:
calcificada,
IM, trombos AI,
otra valvulopata
severa
Asintomtica
Hipertensin
pulmonar,
embolismos
perifricos, FA
Seguimiento
Prtesis
valvular
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CARDIOLOGA
MANEJO DE IM
Crnica
Sntomas, FE,
Fa o HTP
Seguimiento con
tratamiento mdico
si contraindicacin
o no indicacin
de ciruga
Aguda
Ciruga
Ciruga
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46. Mujer de 34 aos con historia de 4 aos de palpitaciones intermitentes y dolorimiento subesternal irradiado a espalda, de presentacin ocasional tras moderados esfuerzos
y de unos 10 minutos de duracin. El dolor cede con el reposo. Exploracin: pectus excavatum, pulso de 80 latidos por minuto, TA 130/80 mmHg. Corazn: clics mesosistlicos mltiples y soplo sistlico apical tardo. El soplo se acenta y los clics se desplazan hacia el primer ruido con la postura erecta en tanto que en cuclillas el soplo se hace inaudible y los clics
se desplazan hacia el segundo ruido cardiaco. ECG normal. Prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce: contracciones ventriculares prematuras ocasionales que desaparecen de inmediato con el decbito. Con mayor probabilidad esta paciente tiene:
1.
2.
3.
4.
5.
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CARDIOLOGA
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Insuficiencia mitral.
Insuficiencia artica.
Estenosis artica.
Comunicacin interventricular.
Comunicacin auricular por ostium secundum.
MIR 1995, RC 2.
10.8.2. Hipertrfica
Causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes. Es una enfermedad autosmica
dominante, cromosoma 14 (Cruyff, que llevaba el 14, muere de forma sbita durante
un partido). Presenta una clnica similar a la estenosis artica y en la auscultacin hay
un soplo sistlico que irradia a cartidas (como todas las estenosis articas) pero aumenta con el Valsalva. Cuando hay obstruccin a la salida del flujo es porque hay un
movimiento sistlico de la valva anterior mitral hacia el tracto de salida del VI (SAM).
El tratamiento son los betabloqueantes, o los calcioantagonistas no dihidropiridnicos si
hay contraindicaciones. Estn contraindicados los inotrpicos + y los vasodilatadores
(por ejemplo los calcioantagonistas dihidropiridnicos o los IECA). Puede ser necesario
la implantacin de un DAI para prevenir muerte sbita si hay factores de riesgo (sncope, TV o antecedentes familiares de muerte sbita).
10.8.3. Restrictiva
La causa ms frecuente son las enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y la
hemocromatosis. Relaciona esta enfermedad con la pericarditis constrictiva y el taponamiento por su clnica similar (diferencia cosas que se parecen). La ecocardiografa
nos quita las dudas.
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GUA MIR
Pericarditis
constrictiva
Taponamiento
Clnica
Congestin.
Congestin.
Bajo gasto.
Exploracin
Signo Kussmaul.
Pulso venoso en forma
de W (Dip-plateau,
onda x e y profundas).
Signo Kussmaul.
Pulso venoso en forma
de W (Dip-plateau,
onda x e y profundas).
ECG
Bajo voltaje.
FA frecuente.
Alternancia elctrica.
Rx trax
Normal.
Calcificaciones
pericrdicas.
Cardiomegalia.
Eco
grosor pericardio.
Derrame pericrdico.
Otros
Biopsia para dx
etiolgico. RMN.
RMN.
Tratamiento
Tratar la IC (diurticos),
trasplante?
Pericardiectoma.
Pericardiocentesis. Ventana
pericrdica. No diurticos
(necesito aumentar la
precarga para que entre
sangre en el VD).
Mama en
mujeres
Diseccin
de aorta
Sangre
Rotura
cardaca
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CARDIOLOGA
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MIR 2003, RC 4.
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Presentan hipoxia crnica por lo que pueden desarrollar un sndrome de hiperviscosidad sangunea por policitemia, y desarrollar ACVA y abscesos cerebrales. En la radiografa de trax se ve el corazn en zueco. El tratamiento es quirrgico si hay sntomas, mediante la correccin total.
10.9.4. CIA
La CIA tipo ostium primum se asocia con insuficiencia mitral. La tipo ostium secundum no, porque es un defecto en la parte media del septo. Existe hiperaflujo pulmonar por paso de sangre de izquierda a derecha. En la auscultacin es tpico un desdoblamiento amplio y fijo (no aumenta en inspiracin) del segundo tono, y puede orse
tambin un soplo sistlico por hiperaflujo pulmonar. El ECG muestra crecimiento de
cavidades derechas. El tratamiento es el cierre quirrgico o percutneo si la relacin
flujo pulmonar/flujo sistmico es mayor de 1,5/1. El tipo ostium secundum no necesita
profilaxis de endocarditis. El tipo ostium primum, en cambio, s por su asociacin con
IM.
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CARDIOLOGA
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Comunicacin interventricular.
Comunicacin interauricular tipo ostium secundum.
Soplo inocente.
Ductus arterioso persistente.
Estenosis artica leve.
MIR 2000, RC 2.
Desdoblamiento fijo del segundo tono en el MIR es una CIA.
170. Nia de 4 aos asintomtica con antecedentes de ingreso neonatal durante dos
meses por prematuridad. Presenta un buen estado general y de desarrollo ponderoestatural,
tiene unos pulsos arteriales aumentados y se le ausculta un soplo continuo en regin subclavicular izquierda. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
Comunicacin interventricular.
Tetraloga de Fallot.
Conducto arterioso persistente.
Comunicacin interauricular.
Coartacin de aorta.
MIR 2004, RC 3.
Soplo continuo + pulsos arteriales aumentados = conducto arterioso persistente.
10.10. HTA
Debes conocer los conceptos de emergencia y urgencia hipertensiva. La primera es
aqulla que se asocia a situaciones que entraan riesgo vital, como son el EAP, la hemorragia intracraneal, insuficiencia renal aguda oligoanrica, la diseccin de aorta y la angina de
pecho, y que obliga al uso de medicacin intravenosa para bajar la TA en menos de una
hora. En la Tabla 10.6 te presentamos algunos frmacos que se usan frecuentemente en determinadas situaciones de emergencia hipertensiva (aunque no son los nicos).
En la urgencia hipertensiva no es necesario actuar con tanta rapidez y podemos utilizar medicacin oral para controlar la TA a lo largo de 24 horas.
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GUA MIR
EAP Angina
Otros
Nitroprusiato
Nitroglicerina.
Labetalol
Nitroprusiato (EAP)
Fentolamina (feocromocitoma).
En los pacientes con HTA habr que realizar un estudio bsico que consiste en un
hemograma, ionograma, funcin renal, anlisis de orina con proteinuria, anlisis del
fondo de ojo, ECG, radiografa de trax y ecocardiograma. En el MIR han preguntado
varias veces acerca de la eleccin del tratamiento a largo plazo de la HTA. Los frmacos de primera lnea son los diurticos (principalmente las tiazidas), los calcioantagonistas, los IECA y ARA-2, y un poco ms discutidos ltimamente los betabloqueantes.
Para elegir entre stos fjate en principalmente en sus efectos secundarios:
Diurticos: producen hiperuricemia, hiperglucemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Betabloqueantes, IECA y ARA-2: fjate en las contraindicaciones del apartado de
Farmacologa de la IC. Los IECA y ARA2 son especialmente beneficiosos en
casos de hipertensin renovascular, en diabticos y pacientes con disfuncin sistlica (en esta ltima tambin los betabloqueantes).
Calcioantagonistas: en el MIR su principal ventaja es que no presentan los efectos
metablicos de los diurticos.
Alfabloqueantes: recuerda su accin beneficiosa en el tratamiento del sndrome
prosttico, aunque esto no los convierte en el frmaco de primera lnea cuando se
asocia con HTA, sino ms bien como coadyuvante de otra terapia antihipertensiva.
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CARDIOLOGA
Sintomtico
Roto
Ciruga urgente
No roto
Ciruga preferente
Angio TAC
Aneurisma
A. abdominal
> 5 cm
Ciruga programada
< 5 cm
Asintomtico
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gico. Para bajar la tensin se usan los betabloqueantes y el nitroprusiato; estn contraindicados en la DIseccin el Diazoxido y la hIdralacina.
Hay dos tipos:
Tipo A: Ascendente; A quirfano (requieren ciruga urgente).
Tipo B: Bajante (es decir, incluye la aorta descendente); Bajar la tensin con Betabloqueantes (laBetalol) y nitroprusiato. Revisin con TAC o RM en 6 meses.
I: Frialdad y
palidez cutnea
II: Claudicacin
intermitente
> 150
metros
< 150
metros
III: Dolor en
reposo
IV: lceras,
gangrena
Angiografa
Ciruga
(stent si
lesin
localizada)
Alto riesgo
quirrgico:
by-pass
extraanatmico
Bajo riesgo
quirrgico:
by-pass
anatmico
(safena en
lesiones debajo
de la rodilla)
Figura 10.9. Manejo de isquemia perifrica crnica segn el estadio clnico de Fontaine.
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CAPTULO
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Neurologa y neurociruga
Eduardo Forcada Melero
Neurologa es una asignatura querida y odiada a la vez debido a que puede resultar
muy compleja o muy sencilla en funcin de si entendemos la anatoma, fisiologa y semiologa del SNC. Esa es la razn por la que en primera vuelta es recomendable centrarse en estos tres temas, ya que luego ser muy fcil enlazar el resto. Neurologa es
una de las asignaturas en las que ms se puede utilizar el aprendizaje razonado. La dificultad de las preguntas es intermedia-baja, y la rentabilidad es intermedia. Como siempre, hay que asegurar las preguntas tipo que todo el mundo acierta. Este captulo puede
serte til como repaso rpido en tercera y cuarta vuelta de lo que no puedes olvidar.
Adems, en primera y segunda vuelta te pueden servir sus reglas mnemotcnicas, esquemas y para simplificar algunas enfermedades aparentemente complejas.
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NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
III
Clnica
Paresia para la supra-infraversin y abduccin
del ojo y ptosis palpebral por afectacin del
msculo elevador del prpado.
Midriasis arreactiva (slo si se afecta el III par
en el componente externo, p. ej., x compresin).
Sndrome de Parinaud (Parriba no, parlisis
de la mirada hacia arriba).
Protuberancia
Bulbo
VI
Parlisis de la abduccin de la mirada (ojo enfermo va hacia medial, cara hacia el lado sano
para evitar la diplopia).
VII
Disartria y disfagia.
V (ncleo sensitivo).
Horner ipsilateral.
Hemiparesia cara ipsilat y cuerpo contralateral.
Generalmente por oclusin de la PICA.
Recuerda que la afectacin del bulbo puede ser medial si es por obstruccin de la arteria espinal anterior y/o vertebral, o lateral si es por obstruccin de la PICA. Recuerda
sus peculiaridades rpidamente:
Bulbar medial: hemiplejia contralateral por lesin de la va piramidal, ataxia sensitiva contralateral (Romberg +) por lesin del lemnisco medial y lesin XII par
(lengua se desva hacia el lado enfermo).
Bulbar Lateral (sndrome de WaLLemberg): hemihipoestesia facial ipsilateral
(Vpar), hemihipoestesia corporal contralateral (sndrome sensitivo cruzado), ataxia cerebelosa (Romberg ), disartria y disfagia (XIpar), Horner ipsilateral.
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GUA MIR
des y dficit autonmico (disfuncin esfinteriana vesical y rectal, impotencia, anhidrosis, hipotensin). Luego, lo que tienes que memorizar son las afectaciones parciales de
la mdula espinal (te ser fcil si recuerdas la anatoma de las vas nerviosas).
Tabla 11.2. Semiologa medular.
HEMISECCIN MEDULAR (BROWN SEQUARD)
MEDULAR CENTRAL
CORDONAL POSTERIOR
MEDULAR POSTEROLATERAL
MEDULAR ANTERIOR
Una vez que ya conoces la clnica de estas lesiones, relacinalo con las causas ms
tpicas:
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NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
Postura
Desviacin
de la mirada
Pupilas
Hemisferios
cerebrales y
diencfalo
Decorticacin
Cheyne-Stokes
Miticas reactivas.
Mesencfalo
Descerebracin
KussMaul
Protuberancia
Descerebracin
aPnustica
Bulbo
Descerebracin
Biot
Lado enfermo.
Segunda motoneurona
Tono
Atona.
Reflejos
Hiperreflexia.
Hiporreflexia.
Msculo
Respuesta cutaneoplantar
Babinski (extensora).
Flexora.
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NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
HEMORRAGIA CEREBRAL
HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
ESPONTNEA
DE CAUSA
HIPERTENSIVA
LOCALIZACIN
MS FRECUENTE
PUTAMEN
ANCIANO
TRAUMTICA
ROTURA DE
MICROANEURISMAS
DE CHARCOTBOUCHARD
ANGIOPATA
AMILOIDE
ESPONTNEA
JOVEN
ANGIOMA VENOSO
(+ frec. pero asintom.)
MALFORMACIN
VASCULAR
MALF.
ARTERIOVENOSA
(+ frec. sintom.)
Fosa posterior.
Trombosis venosa.
Infartos lacunares.
Patologa medular.
Angioma cavernoso.
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TAC
Ictus
isqumico
Hemorragia
cerebral
Control de TA,
t.a y glucemia
Control de TA
y bajar PIC
(manitol)
AAS
ESTATINAS
Fibrinlisis? (recuerda
las 3 contraindicaciones)
Anticoagulacin? (FA)
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NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
HIDROCEFALIA CRNICA
NORMOTENSIVA: DRENAJE
VENTRICULOPERITONEAL
HSA
24 h
48 h
RESANGRADO
por ruptura del cogulo:
CLIPAJE O EMBOLIZACIN
4. da
7. da
12. da
VASOESPASMO
TRIPLE TERAPIA: HEMODILUCIN,
HIPERVOLEMIA, HIPERTENSIN
(PROFILAXIS: NIMODIPINO)
70. Una mujer de 28 aos sufre una cefalea intensa de instauracin brusca. Pocos minutos despus pierde la conciencia y cae al suelo, respondiendo slo a estmulos dolorosos.
Al llegar al hospital est estuporosa, persiste la cefalea y presenta vmitos y rigidez de nuca
sin signos neurolgicos focales. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?:
1. La causa ms probable del cuadro es rotura de aneurisma intracraneal.
2. Una causa menos probable podra ser la rotura de una malformacin arteriovenosa.
3. La prdida transitoria de conciencia podra explicarse por un incremento brusco de la
presin intracraneal por el sangrado.
4. La puncin lumbar para objetivar el sangrado es la primera prueba a efectuar.
5. Si una TC demostrara hemorragia subaranoidea, la siguiente prueba diagnstica a solicitar es una angiografa cerebral.
MIR 2000 familia, RC 4.
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cuerda que la trombosis del seno venoso se observa mejor con RMN (recuerda la lista
de lo que se ve mejor con RMN) y que el gold standard es la arteriografa. El tratamiento de esta ltima es la anticoagulacin (te ser fcil estudiar la etiologa, tcnica
diagnstica y tratamiento de la trombosis del seno venoso si lo comparas con la TVPTEP).
De los traumatismos raquimedulares repasa el manejo agudo del paciente con posible seccin medular (recuerda la administracin de metilprednisolona). En ocasiones
han preguntado el nivel de la lesin. Te recomiendo que memorices algunos puntos de
referencia, como el pezn (D5), reflejo cutneo abdominal superior (D8-9), reflejo cutneo abdominal inferior (D 10-12) y el reflejo cremastrico (L1-2), y con estos datos
tratar de pelear este tipo de preguntas. Si tratas de memorizar todas las metmeras lo
ms probable es que te hagas un lo, las mezcles o las olvides todas.
88. Si se recibe a un motorista que se ha estrellado contra un rbol, est plenamente
consciente, no presenta lesiones externas relevantes, mantiene la ventilacin espontnea y
no puede mover ni sentir las extremidades, en qu rango de nivel segmentario esperara
encontrar una importante lesin medular?:
1.
2.
3.
4.
5.
Cervical C1-C4.
Cervical C6-C8.
Torcico T1-T3.
Torcico T4-T8.
Torcico T9-T12.
MIR 2001, RC 2.
En esta pregunta la incapacidad para mover ni sentir las extremidades descarta cualquier lesin torcica (movera miembros superiores). La clave para elegir entre la 1 y la
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2 est en la siguiente frase: mantiene la ventilacin espontnea. Si estuvieran afectados los niveles C1-C4, el nervio frnico estara lesionado y, por tanto, presentara problemas respiratorios.
Hay dos fracturas vertebrales caractersticas, no las olvides:
Jefferson: fractura del atlas.
Hangmans fracture o del ahorcado: pedculo C2 con subluxacin anterior C2C3.
La subluxacin o inestabilidad atloaxoidea consiste en elongacin-ruptura del ligamento
transverso que sujeta el axis con el atlas, de modo que se observan distancias mayores
de 5 mm en la Rx (nmero mgico) entre el atlas y el diente del axis. Se relaciona con sndrome de Down y artritis reumatoide, y fue preguntado en el MIR del ao 2003 en forma
casi de chiste:
94. Una ambulancia colectiva que transporta a rehabilitacin a varios pacientes, sufre
un accidente de trfico; cinco de ellos refieren dolor en la zona occisito-cervical. A cul
prestaremos atencin preferente?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2003, RC 2.
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Bradicinesia.
Rigidez.
Temblor de reposo.
Inestabilidad postural.
Hay que reconocerlos en un caso clnico fijndonos si cursan con demencia precoz
o no.
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SNDROMES PARKINSONIANOS
SIN DEMENCIA INICIAL
ENFERMEDAD DE
PARKINSON
ATROFIAS
MULTISISTMICAS
PARLISIS
SUPRANUCLEAR
PROGRESIVA
ENFERMEDAD
CUERPOS
LEVY
Clnica presentacin
temblor de reposo
asimtrico
Parlisis de la
infraversin de la
mirada
Rigidez
Parlisis en la
supraelevacin
de la mirada
Marcha tpica
festinante
BUENA
RESPUESTA
A LEVODOPA
SHY-DRAGER
(diSHautonoma)
DEGENERACIN
ESTRIONGRICA
(parkinsonismo)
ATROFIA
OLIVOPONTO
CEREBELOSA
(ataxia)
MALA RESPUESTA
A LEVODOPA
Distona cervical
Demencia
Cada hacia atrs
Sndrome
pseudobulbar
Alteraciones psiquitricas
(alucinaciones visuales)
MALA RESPUESTA
A LEVODOPA
MALA RESPUESTA
A LEVODOPA
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Kennedy.
Huntington.
Distrofia Miotnica de Steinert.
X frgil.
Kennedy era HUN-TIO (Huntington) que le gustaba DAR LA MANO Y NO SOLTARLA (distrofia miotnica) a las mujeres frgiles (X frgil).
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GUA MIR
11.7. NEUROPATAS
Repasa la historieta del Guillain Barre y diferncialo de la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica (diferencia lo que se parece). Para que te acuerdes, en la
PDIC todo es menos guay (ya no es un joven, ahora puede ser un VIH, tambin afectacin sensitiva):
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MIR 2003, RC 3.
MIR 96 familia, RC 5.
Tampoco la confundamos con sndrome Guillain-Barre, que es un varn, la debilidad es ascendente y no se encuentra mejor por las maanas.
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GUA MIR
11.10. EPILEPSIA
Debes tener muy claro la etiologa ms frecuente por grupos de edad (A-F-T-A):
Tabla 11.6. Etiologa de la epilepsia en funcin de la edad.
< 1 mes
Anoxia.
1 mes a 12 aos
Fiebre.
12 a 35 aos
Traumatismos.
> 35 aos
ACV (secuelas), pero cuidado! entre los 35-50 son los tumores (los jvenes de este
grupo todava son T).
La clnica y tratamiento de los sndromes especficos, que son los del nio o adolescente:
Tabla 11.7. Sndromes especficos que cursan con epilepsia.
Sndrome de West
Hipsarritmia (imprescindible).
Espasmos en flexin.
Retraso psicomotor.
ACTH.
VALPROICO.
Sndrome de West: Varones
Vebes (< 1 ao), retraso Mental (incluso regresin), 3spasmos infantiles en flexin de
3 segundos al d3esp3rtar. Tratamiento con Valproico, Vigabatrina o Acth. (con la V se
puede dar forma a todo eso).
Retraso psicomotor.
Todo tipo de crisis.
Destaca la prdida de tono muscular.
VALPROICO.
Crisis febriles
DIAZEPAM rectal.
PARACETAMOL para control
de la temperatura.
No tratamiento.
Valproico.
Generalizadas.
Al despertar.
Fotosensibles.
Deprivacin de sueo.
Alcohol.
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NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
AUSENCIAS.
EEG: parcial
Minutos
Segundos.
Minutos.
Confusin posterior
No confusin posterior.
No confusin posterior.
CARBAMAZEPINA
(Crisis ParZiales:
CarbamaZePina).
ETOSUXIMIDA.
VALPROICO.
CARBAMAZEPINA
(Crisis ParZiales:
CarbamaZePina).
(ESTO sucedi en tu
AUSENCIA, VALE).
11.11. CEFALEAS
De la migraa lo nico que te pueden preguntar es el tratamiento (rentabiliza tu
tiempo de estudio, especialmente si ests en tercera o cuarta vuelta, que estos temas son
marginales). Debes diferenciar el tratamiento sintomtico del profilctico. Lo jugoso
es el hecho de que los agonistas de la serotonina son tiles en las crisis mientras que los
antagonistas lo son en la profilaxis:
MANEJO DE LA MIGRAA
SINTOMTICO
PROFILCTICO
Crisis leves:
AINES + DOMPERIDONA
BETABLOQUEANTES
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Crisis moderadas
y severas:
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
AGONISTAS
DE LA SEROTONINA
(TRIPTANOS)
ERGOTAMINA
Cuidado! Su abuso
produce cefalea tambin
ANTAGONISTAS
DE LA SEROTONINA
(ciproheptadina, metisergida)
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GUA MIR
Migraa comn.
Neuralgia del trigmino.
Cefalea en racimos.
Sospechara un tumor cerebral o una hipertensin intracraneal.
Migraa basilar.
MIR 2004, RC 3.
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NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
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Manitol.
Hiperventilacin controlada.
En caso de hidrocefalia aguda: drenaje ventricular externo.
En casos refractarios: coma barbitrico, hipotermia y/o craniectoma descompresiva.
11.13. MIOPATAS
Para el MIR son dos enfermedades:
Distrofia muscular de Duchenne: ligado al X (lo padecen los varones), debilidad
generalizada (como toda miopata que se precie), pseudohipertrofia de las pantorrillas, maniobra de Gowers (trepa sobre s mismo), aumento de la CPK (diferencia con el Steinert), y en la biopsia, ausencia total de distrofina. La variante
light del Duchenne es la distrofia muscular de Becker, en la que hay algo de distrofina y llegan a vivir hasta la edad adulta.
Distrofia miotnica de Steinert: la imagen tpica es la de un paciente con calvicie
frontal, cara inexpresiva y cataratas, que cuando te da la mano no te la suelta (fenmeno miotnico, muy caracterstico). Para el internista se trata de un paciente
con bloqueo AV y diabetes tipo II. Recuerda que se anticipa (vase la regla) y que
se puede tratar con fenitona.
11.14. DEMENCIAS
Una pregunta tpica es diferenciar una demencia de una pseudodemencia por depresin endgena (vase Captulo 18, Psiquiatra). La demencia tiene un inicio lento, empeora por la tarde, el paciente acude a la consulta trado por la familia, y minimiza sus
despistes. En la pseudodemencia por depresin el inicio es agudo, mejora por las tardes
(como todas las depresiones endgenas), el paciente acude slo a la consulta y exagera
el defecto. La otra pregunta tpica es diferenciar demencia (nivel de conciencia conservado) de delirium (nivel de conciencia alterado).
El alzheimer es la demencia ms importante de todas aunque paradjicamente ha
sido poco preguntada en el MIR (le sucede como a la artrosis en Reumatologa). No obstante, en previsin de un aumento de su importancia ests obligado a estudiarlo. Aunque todos identificamos las demencias con un dficit de acetilcolina, atencin!, es la
somatostatina el neurotransmisor que ms frecuentemente se encuentra disminuido.
Afectacin primordial del ncleo basal de Meynert (repasa la lista de zonas afectadas
del cerebro y su enfermedad). La anatoma patolgica puede ser preguntada: ovillos
neurofibrilares en los que se encuentra la protena TAU y la ubiquitina, y placas seniles
de betaamiloide (que hacen los ancianos? Ovillos de lana porque estn seniles).
Hay dos nmeros mgicos relacionados con el Alzheimer de inicio precoz:
21: recuerda que los nios con sndrome de Down tienen aumentada su incidencia
(ste lo puedes razonar).
14: Imagnate Cruyff con alzheimer (ste no lo puedes deducir, necesitas una
asociacin estrambtica).
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GUA MIR
Por ltimo, han preguntado en alguna ocasin el tratamiento sintomtico, que se usa
en fases leves y moderadas, consiste en inhibidores de la acetilcolinesterasa para mantener elevados los niveles de acetilcolina en las sinapsis neuronales:
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CAPTULO
12
Hematologa
Eduardo Forcada Melero
Hematologa es una asignatura compleja dentro del grupo de las mdicas, ya que engloba conceptos anatomopatolgicos y requiere dominar los hemogramas. Trata de entender la fisiopatologa de las enfermedades, aqu s que te facilitar el estudio. Con ese
objetivo est escrito este captulo, no slo resumir lo ms importante, sino adems, hacerlo de la manera ms razonada y fcil de entender posible. Algo as como una hematologa para doomies. Antes de empezar fjate en la tabla de los valores normales en
los hemogramas. Te ser de ayuda en los casos clnicos:
Tabla 12.1.
LEUCOCITOS
4.000-10.000.
Neutrfilos
75-45%.
Linfocitos
45-15%.
Todos sabemos que hay ms neutrfilos que linfocitos en sangre, as que recuerda la cifra de 45, que es la frontera entre uno y
otro. Monocitos, eosinfilos y basfilos son poco importantes.
Tabla 12.2.
Hb
Hto
VCM
80-100.
CHCM
32-36.
RETICULOCITOS
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GUA MIR
Tabla 12.3.
PLAQUETAS
100.000-400.000
Tabla 12.4.
SIDEREMIA
50-150.
FERRITINA
50-200.
TRANSFERRINA
200-400.
Fjate que 200 es la cifra que marca donde acaban las cifras de
ferritina y donde empiezan las de transferrina.
SATURACIN TRANSFERRINA
33%.
12.1. ANEMIAS
Las anemias son uno de los temas estrella del MIR. Un buen esquema para su memorizacin es aqul que las subdivide en funcin del VCM en anemias microcticas,
normocticas y macrocticas (vase Fig. 12.1):
ESFEROCITOSIS CONGNITA
ALTERACIONES
MEMBRANA
DEL HEMATE
ANEMIA INMUNOHEMOLTICA
POR ANTICUERPOS CALIENTES
MICROCTICAS
FERROPENIA
FALTA DE HIERRO
FALTA DE
HEMOGLOBINA
TRASTORNOS CRNICOS
SIDEROBLSTICAS
HEREDITARIAS,
SATURNISMO,
ISONIACIDA
TALASEMIAS
TRASTORNOS CRNICOS
NORMOCTICAS
MACROCTICAS
SANGRADO
ANEMIA HEMOLTICA CON RETICULOCITOS
HAY AUMENTO
DE LOS
RETICULOCITOS?
NO
DISMINUIDOS
(< 2 folato, < 200 B12)
FOLATO Y
VITAMINA B12?
NO DISMINUIDOS
ANEMIA MEGALOBLSTICA
ALCOHOLISMO,
HIPOTIROIDISMO, APLASIA,
QUIMIOTERAPIA,
MIELODISPLASIA,
HEPATOPATA
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HEMATOLOGA
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GUA MIR
ANEMIA MEGALOBLSTICA
(precursores en mdula sea
aumentados de tamao)
DFICIT DE FOLATO
HOMOCISTENA
HOMOCISTENA
METILALNICO
(la vit. B12 tiene dos
nmeros, luego aumentan
dos cosas)
HACER TEST
SCHILLING
RELLENAR LOS DEPSITOS
CON VITAMINA B12 IM
ADMINISTRAR VIT. B12 MARCADA CON UN RADIOISTOPO Y
VALORAR ELIMINACIN URINARIA (si se elimina por orina es
que se ha absorbido y se elimina porque los depsitos estn llenos)
DFICIT DE APORTE
(VEGETARIANO
ESTRICTO)
APARECE EN ORINA
(> 7% DE LO
ADMINISTRADO)
ANEMIA
PERNICIOSA
APARECE EN ORINA
(> 7% DE LO
ADMINISTRADO)
SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO
(bacterias se comen la vit. B12)
APARECE EN ORINA
(> 7% DE LO
ADMINISTRADO)
INSUFICIENCIA
PANCRETICA
APARECE EN ORINA
(> 7% DE LO
ADMINISTRADO)
FALLO EN EL LEON
(EII, SD IMERSLUND)
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HEMATOLOGA
ANEMIA
MEGALOBLSTICA
Figura 12.3.
Recuerda la relacin entre gastritis crnica tipo A (vase Captulo 8, Aparato digestivo) y sus dos secuelas, la anemia perniciosa (anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12) y el adenocarcinoma gstrico. Un tema muy repetido en el MIR es que el
dficit de vitamina B12 no slo afecta a la mdula sea, sino tambin a la maduracin y
el desarrollo del SNC (degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal con
afectacin de cordones laterales y posteriores, y la demencia de Weil). Recuerda que
mdula sea y SNC compiten por la poca vitamina B12 que haya, razn por la que
puede haber alteracin neurolgica sin alteracin hematolgica o viceversa.
FERROPENIA
(dficit de HCl necesario
para absorber Fe)
ANEMIA EN GASTRECTOMIZADO
DFICIT DE VIT. B12
(dficit de FICastle)
Figura 12.4.
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GUA MIR
Las anemias hemolticas forman otro gran grupo dentro de las anemias. Hay muchas causas de hemlisis (intracorpusculares o extracorpusculares). Lo ms importante
es reconocer una hemlisis en el hemograma y en la bioqumica:
Aumento de la bilirrubina indirecta (degeneracin del grupo hemo).
Aumento de LDH (destruccin de hemates).
Disminucin de la haptoglobina (que se una a la hemoglobina libre). En el caso de
las hemlisis intravasculares la liberacin de hemoglobina es tan grande que se
agota la haptoglobina y se acaba filtrando hemoglobina libre en la orina (hemoglobinuria).
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HEMATOLOGA
CHCM AUMENTADA.
CHCM NORMAL.
Dficit de glucosa 6PDH: ligado al X (lo padecen los hombres) y crisis hemolticas con la fiebre o con determinados frmacos.
Talasemias: alteracin en la sntesis de las globinas, por lo que tienen hemates
con VCM disminuido. Slo te interesa la beta-talasemia, que es la Mediterrnea.
Si la beta-talasemia es minor puede que no haya anemia, slo microcitosis (diagnstico diferencial con ferropenia latente, para diferenciarlo fjate en cmo estn
los depsitos de ferritina). Si la beta-talasemia es mayor, fjate en la Figura 12.5:
BETA-TALASEMIA MAYOR
SNTESIS CADENAS BETA
HB A2 Y HB F
(ceden menos oxgeno a los tejidos)
HIPOXIA TISULAR
ANEMIA HEMOLTICA
EPO
2. ABSORCIN HIERRO
HEMOSIDEROSIS
SECUNDARIA
3. HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR
Pseudoquiste
Crneo en cepillo
Alteracin neumatizacin senos
Mala colocacin dientes
HGADO
GLNDULAS ENDOCRINAS
CORAZN
HEPATOESPLENOMEGALIA
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GUA MIR
Anemia megaloblstica
Eritropoyesis ineficaz.
Eritropoyesis ineficaz.
Edad avanzada.
Cuando es por gastritis crnica tipo A (anemia perniciosa) suele ser edad avanzada.
Leucocitos hipersegmentados.
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HEMATOLOGA
Esas mutaciones que empiezan malformando clulas pueden ir a peor (cada vez
la fbrica funciona peor) y degenerar en una leucemia (ya no formo clulas raras,
sino clulas malas). El nico tratamiento eficaz es el trasplante de mdula sea (una
fbrica nueva), pero poco aplicable por la edad de los pacientes. Repasa los cuatro tipos
de mielodisplasia, de menor a mayor gravedad:
ARsideroblastos en anillo (casarse es signo de buen pronstico).
AR Simple
AR Exceso de blastos.
LMMC
AREB en transformacin (exceso de clulas malas en formacin, a que suena mal).
Como dato curioso, hay una variante con aumento de plaquetas, de buen pronstico,
que se produce por deleccin del brazo largo del cromosoma 5 (adelo a tu lista de
nmeros mgicos).
normal
Saturacin oxgeno
disminuida
Carboxihemoglobina
aumentada
EPO?
P50O2
baja
aumentada
POLICITEMIA
ESPREA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
FUMADOR
HB ALTA AFINIDAD
POR EL OXGENO
(no la suelta en los tejidos)
TUMOR PRODUCTOR EPO
(hipernefroma, hemangioblastoma,
mioma, hepatocarcinoma)
POLICITEMIA VERA
Figura 12.6. Diagnstico diferencial de las policitemias.
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GUA MIR
Estadio I
Linfocitosis ms adenopatas.
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
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HEMATOLOGA
Leucemia sin anemia ni trombopenia, y con menos de tres reas linfoides afectas.
Estadio B
Leucemia sin anemia ni trombopenia, pero con tres o ms reas linfoides afectas.
Estadio C
La tricoleucemia es una forma especial de leucemia linftica crnica B, slo que los
linfocitos tienen formas raras (pelos). La clnica se resume en pancitopenia (son tan
raros estos linfocitos que no son identificados como tales, y supone la gran diferencia
con respecto a LLC) y esplenomegalia (donde se acumulan). Tratamiento: cladribina
(igual que LLC B).
LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA
NIO
MIELOIDE AGUDA:
BLASTOS Y CLULAS
MADURAS
EDAD MEDIA
HIATO LEUCMICO
LEUCEMIA
MIELOIDE CRNICA
EDAD MEDIA
MIELOIDE CRNICA:
CLULAS EN TODOS LOS
ESTADIOS EVOLUTIVOS
ANCIANO
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GUA MIR
t 8-21
M3, promieloctica
t 15-17
M4, mielomonoctica
M5, monoctica
t 11-23
Cuerpos de Auer.
Mieloperoxidasas.
CID en M3 (pero paradjicamente,
buen pronstico).
Lisozima y muramidasa.
Infiltracin de piel y encas.
Infiltracin del SNC.
Esterasa +
M6, eritroleucemia
PAS +
M7, megacarioctica
t 11-14
Inmunoglobulinas de superficie
12.6. LINFOMAS
Los linfomas son hermanos de las leucemias. El principio es el mismo, una mutacin de un clon de clulas blancas, que degenera en la formacin de clulas malignas.
A diferencia de la leucemia, donde la mutacin se produce en la mdula sea, en el linfoma la mutacin se produce fuera de la mdula. Por tanto, en los estados iniciales, los
linfomas debutan con adenopatas y organomegalias, mientras que en los estados avanzados, invaden la mdula sea. Las leucemias se comportan justo al revs. Dentro de
los linfomas, estudia de forma especial el linfoma de Hodgking (marcadores CD15 y
CD30) con sus cuatro subtipos de mejor a peor pronstico:
Tabla 12.10. Tipos de linfoma de Hodgking.
Edad
Clula caracterstica
Datos caractersticos
PREDOMINIO
LINFOCTICO
Joven.
ESCLEROSIS
NODULAR
Mujer joven.
Clula lacunAR.
Mediastino.
Prurito.
Recidiva con la misma
etiologa.
CELULARIDAD
MIXTA
Edad Media.
DEPLECIN
LINFOCTICA
Avanzada.
Sarcomatosa.
FOD.
Pancitopenia.
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HEMATOLOGA
Estadio II
Dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (se refiere a: por
encima o por debajo del diafragma).
Estadio III
Estadio IV
Se aade la letra A o B, segn haya respectivamente ausencia o presencia de sntomas B (fiebre, sudoracin
nocturna y prdida de peso inexplicada superior al 10%). Recuerda que el prurito no es un sntoma B!
(ellos tratan de engaarnos).
Si hay afectacin esplnica: IIIs.
Por esta razn el pronstico est muy relacionado con el estadiaje. El tratamiento
tambin ha sido preguntado:
Ia y IIa
QUIMIOTERAPIA
ABVD 4 CICLOS
+
RADIOTERAPIA
RESTO
SLO QUIMIOTERAPIA:
ABVD 6 CICLOS
MASA BULKY
QUIMIOTERAPIA
ABVD 6 CICLOS
+
RADIOTERAPIA
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GUA MIR
Del resto de linfomas (no Hodgking), el objetivo es diferenciar los que son de baja
agresividad de los de alta agresividad (vase Tabla 12.12).
Tabla 12.12. Clasificacin europea.
Linfomas de bajo grado
Centroblstico.
Inmunoblstico.
Linfoblstico (Burkitt o no Burkitt).
Anaplsico de clulas grandes.
Crecimiento lento.
Crecimiento rpido.
BUR-KITT
KATorce
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HEMATOLOGA
Excelente pregunta MIR que aporta mucha informacin. Un nuevo ejemplo de cmo se
pueden repasar las enfermedades de una manera ms eficaz y rentable a travs del repaso
diario de preguntas MIR. Anciano con dolores seos, anemia normocrmica (por ocupacin medular) y aumento de VSG, se trata de un mieloma. Fjate la cantidad de pistas
que aporta el caso clnico. Urea y creatinina elevada ya que una de las principales complicaciones del mieloma es la insuficiencia renal, debido principalmente a la hipercalcemia
(nefrocalcinosis). Aumento de las protenas totales (paraproteinemia) pero con albmina
normal (se debe a la produccin de protenas monoclonales por el clon de clulas plasmticas). Potasio elevado por la insuficiencia renal. Hipercalcemia por la actividad de los osteoclastos devorando el hueso, lo que genera osteoporosis y finalmente insuficiencia cardiaca por la hiperviscosidad de la sangre, lo que degenera en hipertensin pulmonar.
Tabla 12.13.
SIGNOS Y SNTOMAS
NDICE TIMIDINA TRITIADA
COMPONENTE MONOCLONAL
TRATAMIENTO
Mieloma mltiple
Gammapata monoclonal
significado incierto
NO
> 1%
< 1%
< 3 g/l
NO
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GUA MIR
12.8. HEMOSTASIA
La hemostasia es el ltimo gran bloque de la asignatura, que se subdivide en alteraciones de las plaquetas y alteraciones de la coagulacin. Si la vida te sonre, ests en
primera vuelta y tienes amigos, puedes ponerte a estudiar la fisiopatologa de la hemostasia primaria y la cascada de la coagulacin (va intrnsea y extrnseca). De lo contrario ve directamente al grano.
La causa ms frecuente de trastorno hemorrgico es la trombopenia. Las trombocitopatas son raras en la vida real, pero muy frecuentes en el MIR:
Tabla 12.14. Trombocitopatas.
BERNARD SOULIER
TRANSFUNDIR
PLAQUETAS NORMALES
TROMBOASTENIA
DE GLANZMANN
Plaquetas normales.
Ausencia de IIb/IIIa.
S adhesin con RISTOCETINA.
TRANSFUNDIR
PLAQUETAS NORMALES
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
CRIOPRECIPITADOS
DE FACTOR DE VON
WILLEBRAND
DDAVP
CRNICA
Adultos jvenes
No recuperacin espontnea
1. ESTEROIDES
2. ESPLENECTOMA
INMUNOSUPRESORES
Prpura trombopnica trombtica (PTT, PenTaTa), lo ms importante es reconocerla en un caso clnico por su pentada:
Anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos.
Trombopenia.
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HEMATOLOGA
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Fiebre.
Afectacin neurolgica fluctuante.
Disfuncin renal.
Fjate que el sndrome hemoltico urmico, tpico de los nios y relacionado con la
E. coli (vase Captulo 9, Microbiologa-infecciosas) es un tipo de PTT pero sin afectacin neurolgica. Ambas patologas se producen por la formacin por causa desconocida de trombos hialinos en los vasos, que son como cuchillos que cortan las clulas
que pasan. Por esta razn hay esquistocitos en sangre (son restos de hemates troceados). Si fuiste capaz de razonar la fisiopatologa te dars cuenta de que la anemia hemoltica y la trombopenia se pueden deducir, al igual que el fallo renal (En qu otro
lugar la obstruccin por trombos hialinos de unos capilares puede tener tanta importancia?). Lo nico que tienes que memorizar es la disfuncin neurolgica, que es justo lo
que le falta al SHU. Hasta la fecha, lo nico que han pedido de estas dos enfermedades
es que seas capaz de reconocerlas en un caso clnico.
La coagulacin intravascular diseminada (CID) tiene la misma base fisiopatolgica que estas enfermedades, por excesiva activacin de la coagulacin. Fjate en la disminucin de todos los factores de la coagulacin. El tratamiento es con plasma, para reponer los factores de coagulacin gastados, ya que la muerte se debe a fenmenos
hemorrgicos como consecuencia de la ausencia de factores de coagulacin (la paradoja de la CID, la muerte sobreviene por hemorragia, por eso, tienes que aportar factores de coagulacin). La otra enfermedad importante es la enfermedad de Von Willebrand, por dficit del factor VW, lo que da clnica de hemorragias tras cirugas o
traumatismos importantes.
Para finalizar es importante que te hagas una tabla que compare heparina sdica con
heparina de bajo peso molecular (menos hemorragias pero nefrotxica, administracin
subcutnea y sobre todo no es necesario monitorizar su efecto con el TTPA ya que su
efecto es predecible en funcin de la dosis) y que repases el algoritmo diagnstico de
las hemorragias (vase Fig. 12.11, en pgina siguiente) en funcin de si se trata de fallo
en la hemostasia primaria (trombopenia o trombocitopatas) o de fallo en la hemostasia
secundaria (tratamiento con dicumarnicos vs heparina, hepatopata grave vs CID y hemofilias).
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284
GUA MIR
Tiempo de hemorragia
(tiempo de Ivy)?
Nmero de
plaquetas?
< 100.000
Trombopenia
> 100.000
Trombocitopatas
(vase Tabla 12.4)
Entonces es el tiempo de
cefalina (TTPA) el que est
alargado
Normal
Tiempo de
protombina?
Normal
Alargado
Alargado
CID (disminucin
Heparina (lo ms frecuente)
Hemofilia A (f VIII)
Hemofilia B (f IX)
Ingesta de
dicumarnicos
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CAPTULO
13
Neumologa
Ivn Martnez Serna y Andrea Mariscal de Alba
Neumologa es una asignatura muy rentable de cara al MIR ya que la mayora de las
preguntas estn concentradas en pocos temas y se repiten bastante. De nuevo, como en
casi todas las mdicas, es necesario empezar estudiando la fisiologa del aparato respiratorio aunque no sea el tema ms preguntado.
Disminuida
ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA
(IT < 0,8)
ENFERMEDAD RESTRICTIVA
Est elevado el VR?
NO
ENFERMEDAD EXTRAPARENQUIMATOSA
INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA (IT variable)
ENFERMEDAD PULMONAR
RESTRICTIVA O
EXTRAPARENQUIMATOSA
INSPIRATORIA (IT < 0,8)
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GUA MIR
pCO2?
> 45
< 45
GRADIENTE ALVEOLOARTERIAL?
GRADIENTE ALVEOLOARTERIAL?
< 15
(normal)
> 15
(alterado)
> 15
(alterado)
< 15
(normal)
HIPOVENTILACIN
PURA
HIPOVENTILACIN
Y ENFERMEDAD
PARENQUIMATOSA
RESPONDE A
OXIGENOTERAPIA?
CAUSA
AMBIENTAL
(altura, habitacin
cerrada)
NO
EFECTO SHUNT:
(atelectasia, neumona por
Klebsiella, EAP,
hemorragia alveolar, shunt
intrapulmonar)
ALTERACIN DE LA
VENTILACIN/PERFUSIN
(EPOC, asma, FQ, TEP,
bronquiolitis, enfermedades
intersticiales)
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NEUMOLOGA
287
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GUA MIR
Sospecha
clnica
de asma
Tos
Disnea
Sibilancias
1. Demostrar
obstruccin:
espirometra
r
e
eOBSTRUCCIN
2. Demostrar
e
reversibilidad: test
e
broncodilatador
e
e
e
e
w
e
e
e
1. Demostrar
e
obstruccin: test
e
hiperreactividad
e
con metacolina
eNORMALIDAD
e
q
r POSITIVO
e
w
e
q NEGATIVO
Confirma
asma
3. Valoracin
de la variabilidad
(gravedad): PEF
r POSITIVO
e
w
e
q NEGATIVO
Confirma
asma
Descarta
asma
Recuerda: una espirometra normal no descarta asma pero s una prueba de metacolina normal.
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289
NEUMOLOGA
ASMA INTERMITENTE
BETA-AGONISTAS
ADRENRGICOS
DE ACCIN CORTA
A DEMANDA
ASMA PERSISTENTE
LEVE
CORTICOIDES
INHALADOS + TODO
LO ANTERIOR
ASMA PERSISTENTE
MODERADO
BETA-AGONISTAS
ADRENRGICOS
DE ACCIN LARGA +
TODO LO ANTERIOR
ASMA PERSISTENTE
GRAVE
CORTICOIDES
INHALADOS + TODO
LO ANTERIOR
41. Mujer de 21 aos de edad, que ha comenzado hace tres meses con pitos en el
pecho y tos especialmente a la noche. Se ha hecho ms frecuente y los ltimos das no le
deja descansar. La exploracin muestra una discreta disminucin del murmullo vesicular y algunos sibilantes de forma poco intensa en ambos hemotrax, Frecuencia cardiaca 86 pulsaciones por minuto. Cul ser la primera decisin teraputica?:
1. Prescribir broncodilatadores beta 2 estimulantes de corta accin cada cuatro horas.
2. Prescribir broncodilatadores de larga accin como formoterol asociado a corticoides
inhalados.
3. Indicar antibiticos asociados a broncodilatadores anticolinrgicos.
4. Prescribir N-acetilcistena cada seis horas asociado a amoxicilina.
5. Prescribir prednisona por va oral.
MIR 2005, RC 2.
Esta pregunta es un ejemplo de tratamiento de asma segn el tipo. Las respuestas 3,
4 y 5 se descartan de entrada y la duda surge entre la 1 y 2. Con los datos es difcil saber
con exctitud el tipo de asma pero cuentan crisis nocturnas frecuentes, por lo que la
OPCIN correcta es la 2 (persistente moderado) ya que la 1 es el tratamiento de asma
intermitente con crisis nocturnas de baja frecuencia.
Esta pregunta se volvi a repetir al ao siguiente, con el mismo nmero aunque formulada de diferente manera, y tan diferente, fijate:
41. Enfermo diagnosticado de asma que no est recibiendo tratamiento. En la historia
clnica refiere episodios de disnea sibilante en 4 ocasiones en el curso de una semana, ocasionalmente se despierta por la noche con sntomas de asma y tiene un FEV1 que es el 80%
del terico. Cmo debera ser tratado inicialmente este enfermo?:
1.
2.
3.
4.
5.
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GUA MIR
Famosa pregunta del ao 2006, anulada por una errata en la opcin 1. En lugar de
beta-agonista pone beta-antagonista. Al margen de esto, esta pregunta nos da ms datos
pero aun as, aplicando la lgica y el sentido comn descartamos la 4 (teofilinas?). El
resto, en teora, incluyen tratamientos vlidos en el asma. El caso clnico cuenta crisis
semanales frecuentes y nocturnas ocasionales por la que descartamos la 3 (intermitente) y la 5 (incluye corticoides orales, que son para el persistente severo de sntomas
continuos y adems se podra descartar por no incluir corticoides inhalados sin incluir
los orales). Nos quedan la 2 y la 1. Si obviamos la errata (sabiendo que debe poner agonistas) la opcin 1 es la ms completa (leve persistente: ms de una crisis por semana
sin llegar a ser continuas. Este tiene 4 y adems la opcin 1 tambin se podra haber
descartado en el paso anterior del razonamiento porque incluye los corticoides inhalados sin aadir previamente beta-agonistas.
El tratamiento en caso de crisis cambia:
MANEJO DE LA
CRISIS ASMTICA
pCO2 > 45, Po2 < 60 a
pesar de oxigenoterapia
con alto FiO2
CUMPLE CRITERIOS
DE INGRESO EN LA UCI?
INGRESO EN UCI
Indicaciones de ventilacin
mecnica (disminucin del
nivel de conciencia,
hipotensin, fallo cardiaco)
VALORAR PEF
PEF 50-70%
BETA 2 AGONISTA
INHALADO
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291
NEUMOLOGA
NO FUMA
CUMPLE LA MEDICACIN
ESTABLE
Espirometra normal.
Tos y expectoracin crnica.
Evitar factores de riesgo, abandono del tabaco, vacuna gripe, vacuna antineumoccica
(> 65 aos).
ESTADIO I
(EPOC leve)
ESTADIO II
(EPOC moderado)
ESTADIO III
(EPOC grave)
ESTADIO IV
(EPOC muy grave)
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GUA MIR
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NEUMOLOGA
EPidermoide
Cel. Pequeas
Cel. Grandes
+ frecuente
8 Tos/hemoptisis
Atelectasia y neumona
8= +
SCAR carcinoma
k-ras
TABACO
Perifrico
Central
Cavitado
Central
Perifrico Cavitado
Metstasis hematgena
Derrame pleural
Acropaquias
Invasin local
PTH
Pancoast
Metstasis hematgena
Sndrome vena cava superior
SIADH
Secreciones
Sndrome Eaton Lambert
Ginecomastia
myc
No diagnstico
Toracotoma
Figura 13.7. Manejo diagnstico del ndulo pulmonar solitario.
294
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GUA MIR
Sin embargo, en las ltimas ediciones del Harrison se acepta que si la sospecha clinicorradiolgica de malignidad es de alta probabilidad se puede realizar ciruga directamente (videotoracoscopia generalmente) y si es de baja probabilidad, seguimiento radiolgico.
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295
NEUMOLOGA
r<1l
INOPERABLE
Repetir despus de e
broncodilatadores w
r< 1 l
e
e
e
e
e
e
FEV1 w 1-2 l
e
e
e
e
e
e> 2 l
q
e
q>1l
FEV1 postqx
previsto con
gammagrafa V/Q
r > 0,81
e (30%)
w
e < 0,81
q (30%)
OPERABLE
T1
T3
T4
< 3 cm.
> 3 cm.
Carina o trquea.
Brq. lobar.
Pleura parietal
(o mediastnica).
Pleura visceral.
Atelectasia pulmonar.
Atelectasia lobar.
Cuerpos vertebrales.
Pericardio visceral.
Recurrente.
Corazn y grandes vasos.
Esfago.
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GUA MIR
T2
T3
N0
Ia
Ib
IIb
N1
IIa
IIb
N2
N3
T4
IIIa
IIIb
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297
NEUMOLOGA
gula directamente y se piden pruebas de confirmacin (gammagrafa ventilacin/perfusin). Siempre te lo van a contar como disnea de aparicin brusca (que por cierto es el
sntoma ms frecuente). Te animo a que compruebes que esta frase aparece en todas las
preguntas de TEP de los MIR anteriores. Esto supone realizar un diagnstico diferencial con el neumotrax. Como ya te he comentado lo ms preguntado es el diagnstico
y tratamiento. Espero que estos esquemas te sirvan de ayuda.
r
Negativo: descarta TEP
e
D-Dimero (alto
e Sospecha
valor predictivo - :
e clnica baja
su - descarta TEP)
e
e
Positivo
e
e
r Gammagrafa V/Q
e
e
e
e En IR con Cr > 2 mg/dl
TEP w
Negativo con alta o
e En alergia a contrastes
e
intermedia probabilidad
yodados
e
e
Sospecha
clnica
alta
e
1. Eco-doppler MMII
e
w TAC en contraste
Arteriografa pulmonar
e o intermedia
e (anticoagular de entrada) e En inestabilidad
e
e
e hemodinmica
e
Positivo
e En EPOC
e
Cuando existe Rx trax
e
e
q patolgica
q
r
e
e
e
e
e
w
e
e
e
e
e
q
HNF = HBPM
TEP masivo
1. fibrinolticos
2. trombectoma
Embarazo
HBPM
PROFILAXIS 2.a
1. ACO
(INR 2-3)
(+ HBPM)
2. Filtro/
ligadura de vena
cava inferior
En contraindicacin a ACO
o recurrencias con ACO.
En embarazadas
(ACO
contraindicado)
HBPM.
HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; ACO: anticoagulacin oral (adenocumarol).
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GUA MIR
44. Mujer de 70 aos hipertensa con insuficiencia renal crnica moderada que acude
por disnea sbita con signos de trombosis venosa en miembro inferior derecho. En las pruebas complementarias destaca una hipoxemia de 55 mmHg, hipocapnia de 24 mmHg y taquicardia sinusal a 115 lpm en el ECG. Las plaquetas y la coagulacin estn dentro de los lmites de referencia. El dmero D es de 981 ng/ml y la creatinina de 3,5 mg/dl. Cul de las
siguientes actitudes le parece ms adecuada en este momento?:
1. Solicitar TC helicoidal torcico iniciando perfusin con heparina sdica a 1.000 Ul/h.
2. Iniciar anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular a dosis de 1 mg/kg cada
12 horas.
3. Administrar 5.000 UI de heparina sdica y solicitar gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin.
4. Solicitar ecografa con doppler de miembros inferiores para confirmar el diagnstico
tras administrar 1 mg/kg de heparina de bajo peso molecular.
5. Solicitar arteriografa pulmonar y administrar 5.000 UI de heparina sdica.
MIR 2005, RC 3.
Esta pregunta es un buen ejemplo de pregunta repaso de TEP. La paciente tiene IRC,
por lo que no se puede hacer un TAC helicoidal ni arteriografa por la nefrotoxicidad de
los contrastes. Lo mismo sucede con las heparinas de bajo peso molecular. Lo ms correcto es iniciar anticoagulacin con heparina sdica mientras se confirma el diagnstico con una gammagrafa de ventilacin/perfusin.
Pus.
Bacterias en gram o cultivo positivo.
Glucosa < 50.
pH < 7,2.
LDH > 1.000.
Loculaciones.
El ms preguntado con diferencia es el derrame TBC: suele tener glucosa disminuida y aumento de protenas y de linfocitos en el lquido pleural. Es caracterstico pero
no determinante la presencia de ADA (adenosn deaminasa). El BAAR y el cultivo suelen tener escaso rendimiento y generalmente requieren biopsia pleural cerrada o abierta
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NEUMOLOGA
por toracoscopia o toracotoma (visualizacin de granulomas). Por eso, ante un exudado, aunque las caractersticas no sean las ideales de derrame TBC y el BAAR y el
cultivo negativos, sigue sospechando derrame TBC.
Derrames con glucosa baja y ADA aumentada (el ADA golosa se come la glucosa):
tuberculosis, LES y artritis reumatoide (complemento elevado en TBC, LES: ANA+ y
complemento disminuido, complemento bajo en AR). Amilasa, piensa en pancreatitis o
rotura esofgica. La presencia de quilomicrones es patognomnica de quilotrax. Actitud
ante un hemotrax (cifras a partir de las cuales observacin vs drenaje vs ciruga).
El neumotrax se resume en la lista de lo ms frecuente (recuerda el diagnstico con
una Rx trax en inspiracin y expiracin al igual que en los cuerpos extraos bronquiales). Siempre que te cuenten un neumotrax te hablarn de dolor torcico pleurtico y
disnea bruscos, al igual que en los casos de TEP:
Causa ms frecuente de neumotrax espontneo primario: rotura de bullas apicales en hombre joven alto y delgado (imagina a Adrien Brody con neumotrax),
Causa ms frecuente de neumotrax espontneo secundario: EPOC.
Recuerda el manejo teraputico del neumotrax:
Tabla 13.5.
Colapso pulmonar < 20%
Observacin
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GUA MIR
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NEUMOLOGA
que te hacen sospechar que no es un linfoma (tos, disnea, sibilancias) y placa de trax
con edema en la periferia (imagen en negativo del edema pulmn cardiognico).
Churg Strauss es un asma grave con eosinofilia ms infiltrados migratorios no cavitados. Compralo con la granulomatosis de Wegener, que es sinusitis (sinusitis en el
MIR tiene un 99% de posibilidades de ser esta rara enfermedad, recuerda, examen de
lo caracterstico frente a lo comn), glomerulonefritis e infiltrados pulmonares cavitados y estticos (Gravitados y Westaticos). Fjate que el tratamiento es el mismo
(ciclofosfamida + corticoides), enfermedades hermanas, tratamientos iguales.
Sarcoidosis (acurdate de Beyonc).
Este pequeo cuadro te resume las caractersticas principales de las enfermedades
intersticiales ms preguntadas.
Tabla 13.6. Principales caractersticas de las enfermedades intersticiales.
Patrn
espiromtrico
FPI
Restrictivo
Disminucin DLCO
Aumento D(A-a)
O2 con ejercicio
Proteinosis
alveolar
LBA
Rx
Localizacin
1. alveolointersticial
2. reticulonodular
3. fibrosis (panal
abeja)
LI
Alveolar bilateral
(alas mariposa)
Perihiliar
Linfangioleiomiomatosis
Obstructivo
Disminucin DLCO
Biopsia: Ac monoclonal
HMP-45 (m. liso)
Histiocitosis X
Granuloma Eo
Obstructivo (puede
ser restrictivo)
Disminucin DLCO
Langerhans > 5%
(CD1+, S-100, grnulos
Birbeck)
1. interst + quistes
2. reticular difuso
(panal abeja)
Sarcoidosis
CD4/CD8 aumentado
Aumento ECA
Alveolointersticial
bilateral (negativo
del EAP)
Perihiliar
perifrico
Aumento CD4,
neutrfilos
Aumento CD8,
linfocitos
NO EOSINFILOS
Alveolar focal/difuso
Ret-nod difuso (panal)
LI
LS
Neu. Eo aguda
Neu. Eo crnica
AAE aguda
AAE crnica
Restrictivo;
disminucin DLCO
Restr./obstr.;
disminucin DLCO
LS
Perihiliar
i
y LS
t
LI: lbulo inferior; LS: lbulo superior; Eo: eosinfilos; PMN: polimorfonucleares; SP: sangre perifrica; EAP: edema
agudo de pulmn; AAE: alveolitis alrgica extrinseca o neumonitis por hipersensibilidad.
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302
GUA MIR
Existe un pequeo truco para recordar la localizacin de los infiltrados en las enfermedades intersticiales. De manera general, las exposiciones agudas dejan infiltrados en
las bases y las crnicas en los vrtices (imagina una seora de la limpieza muy bajita: el
polvo que se acumula en las baldas bajas de una estantera es rpidamente limpiado,
dura poco tiempo-agudos mientras que en las baldas ms altas el polvo se acumula durante ms tiempo-crnicas porque la seora no llega a limpiarlas).
Tabla 13.7. Enfermedades intersticiales.
Aguda LI
Crnicas LS
AAE aguda.
AAE crnica
Neumonas eosinfilas
N. Eo. aguda.
N. Eo. crnica
Silicosis
Aguda.
Crnica
Asbesto y carbn
Asbesto-aguda.
Carbn-crnica
Frmacos
Raras
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Enfermedades
reumatolgicas
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303
NEUMOLOGA
MIR 2005, RC 4.
13.10. SEMIOLOGA
Este sencillo cuadro te permitir hacer el diagnstico diferencial entre frecuentes
patologas pulmonares. Adems te resume las caractersticas exploratorias de cada una
de ellas, ahora que ya las conoces.
Tabla 13.8. Semiologa de patologas pulmonares.
Enfisema
Atelectasia
Inspeccin
Trax
distendido
Hemitrax
retrado
Palpacin
(vibraciones
vocales)
Disminuidas
Ausentes
Percusin
Timpnica
Auscultacin
m. v.
disminuido
Roncus y
sibilancias
Desplazamiento
mediastino
Condensacin
Derrame
pleural
Neumotrax
Hemitrax
distendido
Hemitrax
distendido
Aumentadas
(pectoriloquia
fona)
Disminuidas
Disminuidas
Matidez
Matidez
Matidez
Timpnica
Ausencia
Crepitantes
Soplo tubrico
(condensacin
con bronquio
permeable)
Ausencia
Ausencia
Contralateral
Contralateral
Homolateral
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CAPTULO
14
Endocrinologa
Macarena Alpas Buesa y Eduardo Forcada Melero
14.1. HIPFISIS
De la hipfisis, el tumor ms preguntado es el prolactinoma (por eso de ser el adenoma secretor ms frecuente de la hipfisis). La clnica es la de una mujer que comienza con amenorrea galactorrea (lo primero, descartar embarazo y frmacos). Por
esta razn el diagnstico es temprano en el sexo femenino y la mayora presentarn
MICROprolactinomas). Los varones debutan con hipogonadismo (impotencia, prdida
de la lbido) y ginecomastia (parece ser que los hombres tardan ms en darse cuenta de
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306
GUA MIR
este insignificante detalle y por eso el diagnstico es ms tardo, mayora MACROprolactinomas en sexo masculino). Las cifras de prolactina:
50-100: causas secundarias (ej.: adenoma compresor), idioptica y microprolactinoma.
150-250 sin embarazo: prolactinoma.
> 250: macroprolactinoma.
Tratamiento de los macroprolactinomas ( 1 cm), siempre. Los microprolactinomas
(< 1 cm), cuando dan clnica molesta o deseo de embarazo (aprndete bien el tratamiento, como casi siempre). nico adenoma funcionante hipofisario en el que el tratamiento mdico es de eleccin.
MANEJO DE LA HIPERPROLACTINEMIA
DESCARTAR TOMA DE FRMACOS Y EMBARAZO
NORMAL
SLO TRATAR
CUANDO SEA
SINTOMTICO
MICROPROLACTINOMA
ASINTOMTICO
OBSERVAR
MACROPROLACTINOMA
SINTOMTICO
TRATAR TODOS
1.: AGONISTAS
DOPAMINRGICOS
AGONISTAS
DOPAMINRGICOS
NO RESPONDE
2.: RESECCIN
TRANSESFENOIDAL
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ENDOCRINOLOGA
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TRATAMIENTO DE LA ACROMEGALIA
IGF-1 ELEVADA
3.: RADIOTERAPIA
Del dficit de GH puede ser congnito o adquirido, sospechar congnito si hay micropene y retraso de crecimiento postnatal. Screening: IGF1 e IGFBP3 bajos, aunque
se confirma con tests de estmulo de GH: el ms importante la hipoglucemia insulnica
(gold Standard). Medir la GH aislada no sirve para nada ya que las cifras basales de
GH son variables a lo largo del da y poco representativas. Recuerda que GH se secreta
en picos nocturnos (los nios a la cama que hay que crecer).
Diabetes inspida y SIADH son dos enfermedades con clnica opuesta que debes relacionar. La clnica de la diabetes inspida es la de un paciente que no para de mear y
beber (poliuria y polidipsia). La pregunta que te debes hacer es si bebe porque mea
(diabetes inspida) o mea porque bebe (polidipsia primaria).
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GUA MIR
EST DESHIDRATADO?
(OSM plasmtica > 295, Na > 145)
NO
ENTONCES,
SEGURO QUE NO
ES POLIDIPSIA
TEST DE
DESHIDRATACIN
SI AHORA CONCENTRA
LA ORINA: POLIDIPSIA
INYECCIN ADH sc
SI AHORA CONCENTRA
LA ORINA: D. I. CENTRAL
SI NO CONCENTRA
LA ORINA: D. I. NEFROGNICA
MIR 2004, RC 2.
Si lees rpido la pregunta puedes liarte y pensar que como no ha mejorado la Osm urinaria con vasopresina (ADH), se trata de una D.I.Nefrognica. Cuidado! Una Osm urinaria de 700 tras un test de deshidratacin indica que el rin ha respondido concentrando
la orina (no te dan la Osm urinaria previa para liarte). La otra manera en que pueden
tratar de engaarte es utilizando la densidad urinaria en vez de la Osm urinaria (recuerda que cifras inferiores a 1.000 indican una orina diluida).
Respecto al tratamiento:
DI central: desmopresina o clorpropamida.
DI nefrognica: intentar desmopresina, tiazidas y otros diurticos, AINE (indometacina)
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ENDOCRINOLOGA
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14.2. TIROIDES
El tiroides es para Endocrinologa lo que el hgado para Digestivo o el VIH para Infecciosas. En segunda vuelta es recomendable dedicar un da entero a su estudio.
Bocio simple es simplemente bocio, sin alteraciones hormonales. La causa es el
dficit de yodo (paciente que vive en Huesca), bocigenos (litio, amiodarona) o alteraciones en la organificacin del yodo (sndrome Pendred : bocio simple con sordera
con qu? con sordera). El bocio simple, slo se opera si comprime.
Del hipotiroidismo es importante conocer los datos clnicos llamativos para reconocerlos en un caso clnico:
Hipotiroidismo congnito: persistencia de la ictericia fisiolgica en neonato.
Llanto ronco.
Cretinismo: nio feo con retraso en todo (talla, mental, edad sea, denticin).
Adulto: gordo, estreido y con intolerancia al fro.
Coma mixedematoso: hipotermia (en el MIR hipotermia es coma mixedematoso,
salvo que sea un alcohlico que se ha dormido en la calle, claro).
Aprndete este esquema hormonal, primero T4 para saber la enfermedad y luego el
apellido, que te lo indica la TSH (pero recuerda que, de forma aislada, lo mejor para
el diagnstico es la determinacin de TSH).
TSH alta, T4 normal: hipotiroidismo subclnico.
TSH baja, T4 normal: hipertiroidismo subclnico.
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GUA MIR
TSH normal, T4 normal (todo normal), pero T3 baja y rT3 alta: eutiroideo enfermo.
TSH alta, T4 baja: hipotiroidismo primario.
TSH normal o baja, T4 baja: hipotiroidismo secundario.
TSH baja, T4 alta: hipertiroidismo primario.
TSH normal o alta, T4 alta: hipertiroidismo secundario. El hipertiroidismo secundario puede ser un TSHoma (test TRH aumenta la TSH y aumenta la subunidad alfa) o una resistencia de la glndula hipfisis a la T4 (en este caso, test TRH
no aumenta la TSH).
TSH baja, T4 alta, T3 baja: hipertiroidismo primario en tratamiento con betabloqueantes.
Cundo NO se trata un hipotiroidismo subclnico? En ancianos y cardipatas con
cifras de TSH entre 5 y 10 (si >10 tambin tratar).
Hipertiroidismo: la causa ms frecuente es la enfermedad de Graves Basedow, que
suele ser una mujer joven, delgada, con ojos saltones y mixedema pretibial. Su tratamiento vara en funcin de la edad y situacin de la paciente, por lo que ha sido muy
preguntado.
TRATAMIENTO
E. GRAVES
< 40 aos
> 40 aos
Embarazada
ANTITIROIDEOS
RADIOYODO
PROPILTIOURACILO
No responde,
valorar
Excepto:
Ndulo fro
Oftalmopata
Bocio grande
< 20 aos
> 20 aos
Ciruga
(est contraindicado
el radioyodo)
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311
ENDOCRINOLOGA
EFECTOS DEL YODO SOBRE EL TIROIDES (todo es posible), ver Figura 14.5:
EFECTO
JOD-BASEDOW
(es un hipertiroidismo,
igual que el Graves
Basedow)
Beneficioso
antes de la
ciruga del
tiroides: fibrosis
y disminuye
vascularizacin
YODO
BOCIO
(recuerda el bocio
secundario a
amiodarona)
EFECTO WOLFF
CHAIKOF
(es un hipotiroidismo,
el lobo est cansado)
Figura 14.5.
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312
GUA MIR
Del cncer de tiroides debes distinguir claramente los subtipos histolgicos con
dos palabras:
CA. FOLICULAR
CA. MEDULAR
ANAPLSICO
Indiferenciado.
LINFOMA
MEDIR TSH
NORMAL O ALTA
BAJA: HIPERTIROIDISMO
GAMMAGRAFA
PAAF
FRA
CALIENTE
OBSERVACIN Y
TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO
MALIGNO
TRATAMIENTO
ESPECFICO
FOLICULAR
NO
CONCLUYENTE
BENIGNO
OBSERVACIN
Y LT4
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ENDOCRINOLOGA
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S > 10
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GUA MIR
MIR 2001, RC 1.
Pregunta anulada ya que tanto la opcin 4 como la 5 son pruebas de screening vlidas.
CUANDO HAYAS CONFIRMADO EL DIAGNSTICO
DE SNDROME DE CUSHING, BUSCA LA CAUSA
NIVELES DE ACTH?
NORMALES O ELEVADOS
SUPRIMIDOS
TEST DE SUPRESIN
FUERTE CON DEXA
MICROADENOMA
SI SE SUPRIME
MACROADENOMA
Y EXTPICO
NO SUPRIMEN
YATROGENIA POR
FRMACOS
(cortisol en sangre
y orina bajos)
TEST DE CRH
MACROADENOMA
RESPONDE
ECTPICO NO RESPONDE
(no tiene nada que ver con el
eje hipotlamo-hipofisario)
SUPRARRENAL
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ENDOCRINOLOGA
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Otro famoso ejemplo de por qu lo llaman amor cuando quieren decir sexo, si sabas el diagnstico de enfermedad de Addison era fcil acertar la pregunta. Y por supuesto, unos aos ms tarde la versin 2.0:
68. Mujer de 65 aos con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial
leve sin tratamiento. Acude a Urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de
astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmentacin cutnea,
tensin arterial de 70/50 y discreto dolor abdominal sin defensa.
Los anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 meq/l y un potasio de 5,8 meq/l, una
hemoglobina de 10,2 g/l con VCM 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500/mm3 con 800
eosinfilos/mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la maana son de 12 g/dL
(rango normal: 5-25 g/dL). Cul de las siguientes pruebas utilizara para establecer el
diagnstico?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2003, RC 4.
Si los Cushing se tratan con ciruga, los Addison con frmacos (reponer lo que
falta). En ISR primaria glucocorticoides y mineralocorticoides, en la secundaria slo
glucocorticoides.
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GUA MIR
14.3.3. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo ha sido menos preguntado. Conociendo la funcin de la aldosterona es fcil deducir la clnica. Lo que tienes que aprender es el algoritmo diagnstico:
MEDIR ALD/ARP:
S > 30 (> 50 diagnstico)
SI SUPRIME:
PSEUDOHIPERALD.
TEST BIPEDESTACIN
(ver si se estimula la ARP)
SI SE ESTIMULA:
PSEUDOHIPERALD.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
MIR 2001, RC 5.
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ENDOCRINOLOGA
14.3.4. Incidentaloma
Del incidentaloma, recuerda la cifra de 4 (cm a partir de los que se opera si las pruebas funcionales son normales).
PRUEBAS FUNCIONALES
CLU/supresin 1 mg DXM
CUSHING
ALD/ARP, IONES
HIPERALD 1.
DHEAS, 17OH-ST
CARCINOMA
Catecolaminas y metanefrinas 24 h
FEOCROMOCITOMA
PAAF
TAMAO
< 4 cm
> 4 cm
SEGUIMIENTO RADIOLGICO
(TAC cada 6-12 meses)
Y FUNCIONAL
CIRUGA
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GUA MIR
14.3.5. Feocromocitoma
Del feocromocitoma, lo que no puedes fallar es el diagnstico con metanefrinas y
catecolaminas en orina, el alfabloqueo con fenoxibenzamida previo a la ciruga, fentolamina iv si hay crisis hipertensivas y la regla del 10% (10% bilateral, 10% extrasuprarrenal y 10% maligno). Fjate en el esquema del manejo:
CATECOLAMINAS Y METANEFRINAS
EN ORINA DE 24 H
Elevada
Negativa
Localiza tumor
GAMMAGRAFA
CON MIBG
METIROSINA
Irresecable
CIRUGA
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ENDOCRINOLOGA
14.3.6. Hirsutismo
Y por ltimo, el hirsutismo para el MIR se resume en:
FRMACOS:
ESTEROIDEOS
y otros
SIN VIRILIZACIN
SOP
(puede haber
virilizacin)
HIRSUTISMO
CON VIRILIZACIN
Predominio DHEA
(17 cetoesteroides
en orina elevados)
Predominio TESTOSTERONA
(17 cetoesteroides
en orina elevados)
ORIGEN SUPRARRENAL:
ORIGEN OVRICO:
TUMOR:
ARRENOBLASTOMA
el ms frecuente
NO
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGNITA
(de aparicin tarda)
CARCINOMA
SUPRARRENAL
SOP (puede
no haber
virilizacin)
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GUA MIR
Distingue las diferencias entre DM1 por destruccin autoinmune del pncreas y DM2
por resistencia a la accin de la insulina, que acaba agotando la capacidad de las clulas
beta. Recuerda que diabetes tipo 2 en un joven se llama MODY (desde atrs: Young
y DOs). De los sndromes de resistencia insulnica (situaciones en las que se necesita
ms de 200 UI de insulina al da), diferencia el tipo A (hiperAndrogenismo, Acantosis
nigricans) y el tipo B (anticuerpos contra la insulina, responden con inmunosupresores
y plasmafresis). Los anticuerpos que hay que recordar son los anti GAD y anti IA2
(los diabticos se van a GAnD-IA). El HLA que hay que memorizar es el DR 3
(diabetres). Lo ms rentable y preguntado en el MIR han sido las descompensaciones
metablicas agudas y el manejo teraputico.
Cetocidosis diabtica es un paciente DM1 (a veces puede ser la forma de debut de la
enfermedad) con hiperglucemia de > 300 y acidosis metablica secundaria a la cetosis
(liplisis). La glucosuria acta de osmtico en la orina (pierde agua), por lo que el paciente se encuentra deshidratado. El tratamiento es la perfusin de insulina y la hidratacin suero salino isotnico. Cuando la glucemia disminuye por debajo de 250, cambiar
a suero glucosalino para evitar una hipoglucemia de rebote. SLO dar HCO3 si Ph < 7,
o Ph < 7,2 y inestabilidad o HCO3 < 5. SLO dar potasio si < 5,5 (aunque hay hiperpotasemia, la insulinoterapia va a meter potasio en la clula, lo que puede generar una
hipopotasemia, al igual que suceda con la glucemia).
CETOACIDOSIS DIABTICA
GLUCOGENLISIS
NEOGLUCOGNESIS
LIPLISIS
DESHIDRATACIN
ACIDOSIS
INSULINA iv
POTASIO (salvo si hiperpotasemia o insuficiencia renal)
BICARBONATO (slo si pH < 7)
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ENDOCRINOLOGA
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La descompensacin hiperosmolar es un paciente con DM2, generalmente un anciano con un cuadro infeccioso, que se encuentra deshidratado y con cifras de glucemia
muy elevadas (> 600). Ahora el pH es normal ya que no hay cetosis. El tratamiento
vuelve a ser suero salino isotnico + insulina, pero ahora hay que dar HCO3 si acidosis
y potasio desde el principio para evitar la hipopotasemia.
DESCOMPOSICIN
HIPEROSMOLAR
DFICIT DE INSULINA
POLIURIA OSMTICA
DESHIDRATACIN
El manejo teraputico de la diabetes es la otra pregunta clsica, especialmente el tratamiento intensificado con insulina y los antidiabticos orales. Tratamiento intensificado es tres inyecciones de insulina rpida antes de cada comida ms una inyeccin
de insulina de accin prolongada o una bomba subcutnea continua que adems suministra un bolo antes de cada comida. Recuerda que est contraindicado en nios, trastornos mentales, ancianos, cardipatas y disautonoma por riesgo de hipoglucemia. Las
hiperglucemias matutinas o son Somogy (hipoglucemia nocturna por exceso de dosis)
o Alba (por defecto de dosis).
Los antidiabticos orales son muy importantes en el MIR. Fjate en su efecto secundario caracterstico:
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GUA MIR
Sulfonilureas: secretagogo (secretador de insulina), luego su principal efecto secundario es la hipoglucemia (los de la hipoglucemia), que son ms severas y
duraderas que las debidas a insulina (ingreso hospitalario 48 horas). Contraindicadas en el embarazo (como todos los ADO), hepatopatas y nefropatas.
Meglitinidas: repaglinida y nateglinida (las nidas), que existen y que son otros
secretagogos.
Biguanidas (metformina): son los ms preguntados. Disminuye la gluconeognesis heptica, luego no tienen nada que ver con el pncreas. Indicadas en DM2
(especialmente en obesos) y contraindicadas en situaciones de riesgo de acidosis
lctica (los de la acidosis lctica).
Tiazolinedionas (las glitazonas): disminuyen la resistencia perifrica a la insulina por activacin de receptor PPAR. (los de la hepatotoxicidad).
Inhibidores de las alfaglucosidasas (acarbosa y miglitol): retrasan la absorcin
de hidratos de carbono. Producen flatulencia (los de los pedos).
14.5.1. Calcio
Del calcio, lo ms rentable es la hipercalcemia y sus causas. Recuerda que la primera causa de hipercalcemia extrahospitalaria es el hiperparatiroidismo primario,
mientras que la primera causa hospitalaria es tumoral. En el hiperparatiroidismo primario la clnica sea y la renal no se dan a la vez. Si llegas con prisas te recomiendo que te
estudies el manejo teraputico del Hiper PTH 1:
Asintomtico < 50 aos: ciruga.
Asintomtico > 50 aos: a veces ciruga. Esta es la tpica lista imposible de memorizar pero muy deducible. Se opera cuando la hipercalcemia d problemas:
Ca > 11,5, calciuria > 400, disminucin del aclaramiento de creatinina, nefrolitiasis, disminucin DMO > 2,5 y episodio de hipercalcemia casi letal.
Hipercalcemia sintomtica: hidratacin + furosemida.
Ten cuidado con el sndrome del hueso hambriento, que puede provocar una hipocalcemia postquirrgica (postparatiroidectoma).
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ENDOCRINOLOGA
Ca
HIPERFOSFATEMIA
Ca
DFICIT DE
VITAMINA D:
ancianos, desnutridos,
malabsorcin,
alcohlicos,
anticonvulsivantes
DESCARTAR IRC
EN FASE PRECOZ
HIPERFOSFATEMIA AGUDA
GRAVE EN: DESTRUCCIN
CELULAR, HIPOTERMIA,
TUMORES
NIVELES DE PTH:
PTH
PTH
PTH
Pseudohipo PTH 1
Pseudohipo PTH 2
Hipo PTH
(causa ms frecuente,
postquirrgica)
1A Morfotipo
Allbright
1B Morfotipo
normal
14.5.2. Nutricin
Nutricin es un tema complejo, muy heterogneo y que ha ido claramente en aumento. Las preguntas de este tema casi siempre han sido complicadas. Memoriza la
vida media de las protenas sricas:
Albmina, 20 das.
Transferrina, 10 das.
Prealbmina, 2 das (las albminas son dos y tienen un dos por ah, la prealbumina es la pequeita, como su nombre indica).
Protena ligadora de retinol, 10 horas.
La nutricin enteral es la mejor (gastrostoma o yeyunostoma). Memoriza las indicaciones:
Incapacidad para ingesta oral.
Ms de 7 das con aporte de tan slo 50% por va oral.
Fstula enterocutnea de bajo dbito (< 500 ml/da).
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GUA MIR
Pancreatitis aguda.
En la reseccin intestinal masiva combinada con la nutricin parenteral.
De la nutricin parenteral, memoriza las indicaciones (si lo hiciste con la enteral, te
ser fcil deducir la parenteral):
NUTRICIN NORMAL
NO
Puede comer?
NUTRICIN NORMAL
+ SUPLEMENTOS
NO
NUTRICIN ENTERAL
NO
NUTRICIN PARENTERAL
Dislipemias es un tema complejo y poco rentable. Qudate con una idea clara de
cada una y con conceptos generales.
Cundo hay hiperlipoproteinemia? Cuando el colesterol total plasmtico o el
nivel de triglicridos es superior a 200 (nmero mgico).
Cul es el frmaco indicado para disminuir el colesterol LDL? Estatinas (no dar
en nios ni embarazadas!).
Y para el tratamiento de la hipertrigliceridemia? Fibratos.
Y para aumentar el HDL? cido nicotnico.
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ENDOCRINOLOGA
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Cul es el objetivo teraputico en los pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad similar (diabetes o mltiples factores de riesgo cardiovascular)?: LDL
< 100 (nmero mgico que han preguntado en el MIR), HDL < 40 y triglicridos < 200 (< 150 en DM).
Cul es la alteracin lipdica caracterstica de los diabticos mellitus tipo 2,
que adems ha sido preguntada en el MIR? LDL pequeas y densas.
La obesidad es un tema en aumento. Repasa la frmula del IMC (peso en kg/talla en
m2) y la clasificacin segn el IMC:
Normal (20-24,9).
Sobrepeso (25-29,9).
Obesidad grado I (30-34,9).
Obesidad grado II (35-39,9).
Obesidad mrbida o grado III (> 40).
Obesidad supermrbida o grado IV (> 50).
Somatostatinoma.
Carcinoma medular tiroideo.
Feocromocitoma.
Sndrome carcinoide.
Vipoma
MIR 1999, RC 4.
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GUA MIR
Para acabar, repasa los siguientes conceptos. Los SPGA son hipofunciones:
SPGA I: hipoparatiroidismo, Addison, candidiasis.
SPGA II: diabetes mellitus, Addison, enfermedad tiroidea autoinmune (Graves o
Hashimoto).
Los MEN son hiperfunciones:
MEN I: hiperparatiroidismo primario, tumor pancretico (gastrinoma) y adenoma
de hipfisis.
MEN IIA: carcinoma medular de tiroides + FEO + hiperparatiroidismo primario.
MEN IIB: carcinoma medular de tiroides + FEO + neuromas.
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CAPTULO
15
Ginecologa y obstetricia
Eduardo Forcada Melero
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GUA MIR
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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
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GUA MIR
167. Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar y el mdico le detecta un tero ms grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir el
embarazo y le practica un legrado. El patlogo al examinar la muestra observa numerosos
quistes avasculares con proliferacin significativa del trofoblasto, no hay feto y no se detecta
invasin del miometrio. Cul ser el diagnstico?:
1. Mola invasiva.
2. Mola hidatiforme parcial.
3. Mola hidatiforme completa.
4. Tumor trofoblstico del lecho placentario.
5. Coriocarcinoma.
MIR 2003, RC 3.
Antecedente
Clnica
materna
Clnica fetal
(RCT)
Manejo
teraputico
Placenta
previa
Placenta grande,
tero tocado
(multpara aosa).
Sangre roja,
indolora.
Feto no
afectado.
Cesrea en el momento
del parto.
Vasa
previa
Insercin
velamentosa del
cordn.
Sangre roja
indolora en el
momento de la
amniorrexis.
Feto afectado.
Cesrea urgente.
Abruptio
placentae
(DPPNI)
HTA, cordn
corto, dficit
flico, tabaco,
alcohol, cocana
Feto afectado.
Cesrea urgente.
Rotura
uterina
Feto afectado.
Cesrea.
Desgarro
del canal
tero contrado.
Reparacin quirrgica.
Atona
uterina
tero blando.
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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
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GUA MIR
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333
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
endotelial. Preclampsia es HTA (> 140 sistlica o > 90 diastlica o > 30 sistlica previa
o > 15 diastlica previa) + proteinuria (> 300 mg en orina de 24 h) a partir de la semana 20 de gestacin. Si hay convulsiones (eclampsia), sulfato de magnesio.
Del manejo, recuerda que el tratamiento es sintomtico, slo si PAD > 90, de forma
Ambulatoria con Alfametildopa, Hospitalaria con Hidralacina. Ms importante
an, lo que no debes dar:
Betabloqueantes.
IECAS.
Diurticos.
Diazxido.
Ante el diagnstico de preeclampsia en gestacin a trmino ( 37 sem) est indicado finalizar el embarazo. Siempre que sea posible, parto vaginal, que tiene menor
riesgo (la gran excepcin a las indicaciones de cesrea).
171. En el manejo de la eclampsia son correctas todas EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2005, RC 5.
1 hora
2 horas
3 horas
105
190
165
145
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GUA MIR
Del resto de infecciones, slo leerlas y asociarlas con lo que ya estudiamos en infecciosas. Si aparece algo novedoso que no sabamos, aadirlo al captulo correspondiente
de Microbiologa-infecciosas (toxoplasmosis-espiramicina, profilaxis de la rubola con
gammaglobulina slo eficaz en los primeros siete das del contacto, sfilis-screening
VDRL obligatorio).
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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
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15.15. AMENORREAS
Lo ms importante, de hecho lo nico, es dominar el algoritmo diagnstico de las
amenorreas secundarias, especialmente el orden:
1. Prueba de embarazo (HGC).
2. Determinacin TSH y PROL (hiperprolactinemia e hipertiroidismo, causas ms
frecuentes de amenorrea, descartado embarazo).
3. Test progesterona (si entonces le llega la regla, pensar en anovulacin: SOP).
4. Estrgenos (inducen proliferacin endometrial) y luego progesterona (inducen ovulacin): si no menstra, pensar en una alteracin anatmica, si s lo hace, pasar a 5.
5. Medicin FSH y LH (si estn elevadas, insuficiencia ovrica), si bajas pasar a 6.
6. Test Gn RH (para diferenciar alteracin hipotalmica o hipofisaria, esta ltima
no responde).
173. Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea secundaria. Los niveles plasmticos de gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ml. Los niveles de prolactina y de
hormona tireoestimulante (TSH) son normales. La paciente no menstra tras la administracin de progestgeno, pero s lo hace al administrar un estrgeno junto con un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a continuacin se relacionan es el ms correcto?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2004, RC 3.
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336
GUA MIR
Aumenta
Cncer de crvix
Cncer de endometrio
Adenomas hepticos
Es imposible que memorices todas las contraindicaciones absolutas. Trata de razonarlas (efecto tromboflico de los estrgenos, efecto aterognico de los progestgenos,
efecto hipertensivo).
15.18. ESTERILIDAD
Lo ms importante es conocer los mtodos de reproduccin asistida, empezando por
la inseminacin artificial previa induccin de la ovulacin con FSH + LH (clomifeno
en SOP). Recurriremos a la FIV (siguiente escaln) cuando haya
Patologa tubrica (impermeabilidad de las trompas).
Insuficiente nmero de espermatozoides para la inseminacin.
Fracaso de cuatro intentos de inseminacin.
ICSI se reserva para oligospermia grave.
15.19. ENDOMETRIOSIS
Endometriosis es dolor: mujer con dolores que no se queda embarazada. El tratamiento es con laparoscopia: puncin-aspiracin de los quistes de chocolate. El principal factor de riesgo es el exceso de menstruacin (menarquia precoz, ciclos cortos,
menstruacin abundante)
174. Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace 20 das, que acude a la consulta por presentar esterilidad y dismenorrea importante. En las exploraciones que se realizan, destaca tumoracin anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca-125 srico.
Cul es el diagnstico de presuncin?:
1.
2.
3.
4.
5.
Embarazo ectpico.
Cncer de ovario.
Mioma uterino.
Endometriosis.
Quiste ovrico funcional.
MIR 2003, RC 4.
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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Candidiasis
Tricomoniasis
Sntoma tpico
Olor a pescado.
pH y diagnstico
Tratamiento
Metronidazol o
clindamicina.
Metronidazol o tinidazol.
CITOLOGA (PAPANICOLAU)
ASCUS o SIL
Colposcopia
negativa
Repetir
citologa tras
tratamiento
de 6 con AINEs
COLPOSCOPIA +
TINCIN SHILLER
Zonas yodonegativas
Epitelio acetoblanco
Neoformaciones vasculares
Ulceracin
Leucoplasias
Cambios de coloracin
Colposcopia insatisfactoria
(no se visualiza unin escamocolumnar)
Biopsia de esas zonas
Legrado endocervical
Destruccin local
(lser, crioterapia,
termocoagulacin)
SIL BAJO
GRADO
CARCINOMA
CRVIX INVASOR
SIL ALTO
GRADO
CONIZACIN
IA (< 5 mm profundidad,
< 7 mm superficie)
CONIZACIN vs
HISTERECTOMA
(en funcin de deseos
gensicos)
IB, IIA
(no afectacin
parametrios)
WHERTHEIM
MEIGS
IIB, III, IV
(parametrios,
para qu
operar?)
BRAQUITERAPIA +
RADIOTERAPIA +
QUIMIOTERAPIA
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GUA MIR
174. En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citologa ginecolgica informa de una lesin escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una lesin
acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervical. Las biopsias
de esa lesin informan de la presencia de un carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un
foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm de profundidad.
Cul de las siguientes opciones teraputicas es la ms correcta?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2004, RC 4.
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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
339
SEROSO
MUCINOSO
PseudoMixoma peritoneal.
CLULAS CLARAS
ENDOMETRIOIDE
DE
GERMINALES
BRENER
TERATOMA INMADURO
Que existe
ESTROMALES
CA EMBRIONARIO
Alfafetoprotena.
DISGERMINOMA
GONADOBLASTOMA
Sndrome de Swyer.
CORIOCARCINOMA
A fondo
GRANULOSA
TECA
ANDROBLASTOMA
GINANDROBLASTOMA
Que existe
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340
GUA MIR
T0
Tis
Carcinoma in situ.
T1
T2
T3
T4
NX
N0
N1
N2
N3
MX
M0
No metstasis distantes.
M1
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341
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
CIRUGA
Mama
Axila
SIEMPRE**
CONSERVADORA
(tumorectoma + RT):
Aadir RT si:
< 5 cm
4 ganglios (+)
T0 o T1
Extracapsular
N0 o N1
Ganglio centinela:
Se realiza ante Ca de mama invasor
y axila (). CONTRAINDICACIONES:
Afectacin metastsica
de ganglios axilares
(nica absoluta)
Tumor multicntrico
Ciruga previa*
Prtesis mamaria*
Gestacin
RT o QT previa
Figura 15.2.
Riesgo intermedio
Riesgo alto
DEFINICIN
GANGLIOS () y:
< 2 cm.
35 aos.
No invasin linftica.
Her2/neu ().
G1.
GANGLIOS () +1:
> 2 cm.
< 35 aos.
Invasin linftica.
G2-G3.
o
1 a 3 GANGLIOS (+)
4 GANGLIOS (+)
o
1 GANGLIOS (+) y:
Invasin linftica.
Her2/neu (+).
Receptores
hormonales (+)
HT (tambin si los Rc
son desconocidos).
HT
o
QT HT (en 1 a 3
ganglios +)
QT HT
QT
QT (CMF)
Receptores
hormonales ()
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GUA MIR
HT:
1a eleccin: inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol).
2a eleccin: premenopusicas = anlogos de GnRH; postmenopusicas = tamoxifeno.
En cncer de mama metastsico con Her2/Neu (+) el tratamiento de eleccin es el
trastuzumab.
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CAPTULO
16
Nefrologa
Laura Garca-Puente Surez y Paula Jara Caro Espada
Nefrologa supone del orden de 8 a 10 preguntas por examen. Se trata de una asignatura especial por dos motivos. Primero, el temario no es muy extenso, en tres das es
posible estudiar toda la asignatura. Segundo, la verdadera dificultad se encuentra en entender el funcionamiento del rin. En cierto modo, comparte ambas caractersticas
con Estadstica, slo que con menos presencia en el examen. Para aqullos con menos
tiempo, es posible acertar muchas de las preguntas con listas de. De todos modos, si
aspiramos a un buen puesto, deberamos tratar de entender el funcionamiento del rin,
especialmente en segunda vuelta, cuando todava hay tiempo.
7,35-7,45
pCO2
35-45
Na
135-145
3,5-4,5
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344
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GUA MIR
16.2.1. Concepto
El FRA es una reduccin del filtrado glomerular, ms o menos rpido, y generalmente reversible, que ocasiona un aumento srico de creatinina y urea (que nos servirn
de marcadores). Puede cursar con reduccin del volumen de diuresis: oliguria (< 400 cc
al da) o anuria (< 100 cc de orina al da), o sin disminucin de la cantidad de orina: fracaso renal agudo no oligrico (menos frecuente). Debido a la mala funcin del rin se
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NEFROLOGA
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producen alteraciones electrolticas y en el equilibrio cido-base: hiperpotasemia, hiponatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesemia y acidosis metablica.
Hay mltiples causas que condicionan la aparicin de fracaso renal, en el manual
seguro que aparece una lista extensa. Pero conocer aqullas que ocasionan anuria, o
que caractersticamente tengan diuresis conservada puede ser til a la hora de descartar
opciones en las preguntas MIR:
FRA y anuria: pensar en causas que afecten de forma bilateral (o unilateral en monorrenos):
16.2.2. Tipos
El FRA se puede dividir, segn el punto de localizacin de la causa desencadenante,
en tres tipos: prerrenal (aqul que se ocasiona por una alteracin en la perfusin renal),
parenquimatoso (se afectan las estructuras que componen el tejido renal) y obstructivo
o postrenal (la orina no se elimina de forma correcta).
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GUA MIR
disfuncin miocrdica), sepsis, AINE (producen vasoconstriccin renal), IECA (si hay
estenosis bilateral de la arteria renal), etc.
Es la causa ms frecuente de FRA y nunca hay que olvidar que si se deja evolucionar puede progresar hacia el tipo parenquimatoso. Sin embargo, hasta que esto no suceda, el rin sigue funcionando adecuadamente, con lo que es capaz de contrarrestar
la baja perfusin. Esto es importante entenderlo, porque ayuda a diferenciar el fracaso
renal del parenquimatoso, que es lo que suelen pedir las preguntas MIR.
El problema inicial es la baja perfusin renal, con lo que llega poco flujo al glomrulo y el filtrado es escaso. No obstante, la nefrona se encuentra en perfecto estado, y por
tanto el tbulo es capaz de reabsorber la mayor parte de los solutos de la orina (sodio en
orina bajo y EFNa < 1, que es la relacin entre lo que se filtra y lo que se elimina finalmente en orina), y por tanto la orina estar muy concentrada (densidad > 1.018 y osmolaridad > 500). En el sedimento aparecen cilindros hialinos.
Tratamiento: reponer la falta de perfusin renal, es decir, reponer el volumen intravascular que le falta al paciente.
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A nivel analtico las indicaciones de dilisis sern la hiperpotasemia en rango txico: generalmente por encima de 7-7,5 con alteraciones electrocardiogrficas, y la acidosis metablica que no responde a medidas farmacolgicas o con repercusin sobre el
nivel de conciencia.
Inflamacin
FG
Obstruccin
capilar
Proteinuria
no nefrtica
Cilindros
eritrocitarios
FRA
Hematuria
Retencin
agua y sodio
HTA
Edema
La obstruccin de los capilares por las clulas hace disminuir el flujo de sangre y el
filtrado glomerular: FRA con oliguria (< 400 cc al da). Adems, tambin contribuyen
las sustancias vasoconstrictoras que se liberan. Cuando se detecta la oliguria, el cuerpo
interpreta que falta volumen y retiene agua y sodio: HTA y edema. Por el dao glomerular aparecen cilindros eritrocitarios en el sedimento (siempre que aparezcan cilindros
eritrocitarios hay que pensar en glomerulonefritis), hematuria (con hemates dismrficos) y proteinuria en rango no nefrtico (< 3,5 g/da).
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Alteracin en la Mb
basal y podocitos
Lipoprotenas
hepticas
Proteinuria
nefrtica
Hiperlipidemia
Lipiduria
Hipoalbuminemia
Prdida de ATIII
Presin onctica
Agregacin
plaquetaria
Edemas
Hipercoagulabilidad
Cambios mnimos.
Focal y segmentaria.
Membranosa.
Membrano-proliferativa.
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16.6. GLOMERULONEFRITIS
16.6.1. Cambios mnimos
Es la tpica de la infancia. Existe una prdida de los podocitos (prolongaciones de
las clulas epiteliales), y por tanto una alteracin de la barrera permeable, por lo que se
escapan protenas en la orina. Se trata con esteroides de forma emprica en los nios,
sin necesidad de realizar biopsia renal inicialmente (es la nica que se trata de forma
emprica). Si no responde lo ms probable es que se trate de una hialinosis segmentaria
y focal.
126. En un nio de 5 aos en anasarca de 20 das de evolucin y con una analtica de
proteinuria muy selectiva de 6 g/24 horas, sedimento urinario normal, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, acompaando a una creatinina plasmtica de 0,6 mg/dl, el diagnstico ms
probable ser:
1.
2.
3.
4.
5.
Hialinosis focal.
Nefropata de cambios mnimos.
Glomerulonefritis aguda postestreptoccica.
Nefropata membranosa.
Nefropata de cambios mnimos con insuficiencia renal evolucionada.
16.6.3. Membranosa
Puede ser idioptica o asociarse a una gran cantidad de enfermedades sistmicas
(VHC, LES, neoplasias, etc.), que inducen la formacin de inmunocomplejos en el propio glomrulo depositndose a nivel subepitelial. Esto induce una reaccin en la membrana basal que tiende a englobar los depsitos formando una membrana gruesa, con la
imagen tpica en rales de tren.
210. Un varn de 40 aos tiene un sndrome nefrtico sin evidencia de enfermedad sistmica. Cul es la causa ms probable de su sndrome nefrtico idioptico?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 1997-1998, RC 3.
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Cambios mnimos.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Glomerulonefritis extracapilar.
Glomerulonefritis membranosa.
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
MIR 1999-2000, F. RC 5.
16.6.6. Postinfecciosa
Aparece tras recuperarse de una infeccin respiratoria, porque quedan Ag en el torrente circulatorio, que hacen que se inicie la sntesis de Ac y se estimule la cascada del
complemento por la va alternativa (C3 bajo). Esto ocasiona la proliferacin de todas
las estructuras del glomrulo y el depsito del IC a nivel subepitelial (jorobas), subendotelial y mesangial, con intensa infiltracin leucocitaria. Cura en 2-3 semanas (cuando
se eliminan todos los Ags).
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Aguda postinfecciosa.
Membranoproliferativa o mesangiocapilar tipo I y II.
Extracapilar tipo II.
LES.
Shunt.
Sepsis y endocarditis infecciosa.
Crioglobulinemia.
MIR 2002-2003, RC 4.
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Afectacin glomerular
Oliguria
Poliuria
Piuria
Proteinuria: ALBMINA
Proteinuria: 2 MICROGLOBULINA
HTA
Acidosis normoclormica
Acidosis hiperclormica
Anemia
Glucosuria, aminoaciduria, bicarbonaturia
Casi todas estas enfermedades tienen una clnica similar: poliuria, prdida de sal e
incapacidad para concentrar la orina por fallo de la funcin tubular. La anemia tambin
es un dato significativo (la EPO la forman las clulas del intersticio de la mdula, especialmente las de la papila). Recuerda que piuria no slo aparece en las infecciones (pielonefritis) sino tambin en las nefritis.
Cuando el plasma se filtra en los glomrulos y llega al tbulo proximal, la primera
reaccin del rin es reabsorber casi todo lo filtrado, incluso urea. El plasma no filtrado
llega al asa de Henle, un camino oscuro que desciende hasta los infiernos del rin,
en lo ms profundo de la mdula, en la papila, donde el intersticio es ms hiperosmolar.
Conforme el plasma filtrado va bajando por el asa se va reabsorbiendo agua y en la subida se reabsorben los iones (mecanismo de contracorriente). Al final, el plasma que
sale del asa tiene una osmolaridad parecida a la del que entr. Los diurticos que actan
bloqueando la funcin de esta parte del rin (los del asa) son los que ms inducen la
diuresis, lgicamente.
Centrndonos en los trastornos tubulointersticiales del rin, stos se dividirn en
hereditarios y adquiridos:
1. Hereditarios: se manifiestan mediante acidosis o alcalosis (todos los que no se
llamen acidosis dan alcalosis). Adems todos ellos darn hipopotasemia, exceptuando la acidosis tubular renal tipo IV.
2. Adquiridos: secundarios a varias etiologas, las ms importantes, analgsicos e
hipersensibilidad.
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pH plasma
PA
Renina
Aldosterona
Ca orina
LIDDLE
Alcalosis
HTA
Inhibida
Inhibida
GITELMAN
Alcalosis
HTA
Activada
Activada
BARTTER
Alcalosis
HTA
Activada
Activada
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rona muestra cifras elevadas, tanto basales como tras estmulo. De los procesos que siguen,
cul es compatible con el cuadro clnico descrito?:
1.
2.
3.
4.
5.
Hipoaldosteronismo primario.
Estenosis de la arteria renal.
Sndrome de Liddle.
Enfermedad de Addison.
Sndrome de Bartter.
MIR 2003, RC 5.
En las acidosis tubulares renales lo que encontraremos es acidosis metablica hiperclormica. Son cuatro las acidosis: en la tipo I fallar la excrecin de hidrogeniones
a nivel distal, en la II fallar la reabsorcin proximal de bicarbonato (justo al contrario)
y la tipo IV es exactamente igual que un hipoaldosteronismo hiporreninmico (por lo
que ser la nica de las tres que tenga un K srico elevado).
De hecho, para el MIR todos los pacientes con ATR IV seran diabticos. Recuerda:
acidosis metablica + DM no puede ser ms que una ATR IV!
A la hora de diferenciar la I de la II recuerda que, en la primera, la acidosis crnica
reducir la reabsorcin crnica de calcio, por lo que tendremos hipercalciuria con clculos, hiperparatiroidismo secundario y hasta raquitismo y osteomalacia. En la tipo II
sin embargo los clculos sern ms raros y la hipercalciuria, moderada.
Y finalmente el sndrome de Fanconi, que es el que se produce si falla el tbulo proximal.
Ya que el tbulo proximal es donde ms se reabsorbe, tras la filtracina a nivel glomerular, al llegar al tbulo comienzan a reabsorberse todos los solutos, y si ste falla perderemos casi de todo: glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria, uricosuria y especialmente
prdida de bicarbonato, o sea, acidosis tubular II (a Fanconi le fancan muchas cosas).
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GUA MIR
La nefropata por analgsicos es, en cambio, dosis-dependiente. En este caso tendremos un caso clnico con una mujer (lo ms frecuente) consumidora crnica de
AINES, que tras aos va deteriorando gradualmente funcin renal. Recuerda el signo
del anillo (como los que llevan las mujeres muy acicaladas e histrinicas, siempre
consumiendo analgsicos o bien el anillo como la mujer que se casa con la aspirina) que aparecera en la pielografa intravenosa, mostrando la necrosis papilar, y ser
patognomnico.
Asimismo, ten en mente que el cido rico y el calcio tambin pueden producir
afectacin tubular por depsito de cristales, sobre todo en los enfermos que reciben un
choque de quimioterapia, donde se liberar una gran cantidad de cido rico tras la lisis
celular producida por el tratamiento, lo que puede llevar a un fracaso renal agudo.
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Aprovechando este tema es importante que recuerdes las enfermedades renales crnicas que cursan con riones aumentados de tamao, porque ya sabes que en general
toda IRC cursa con riones de pequeo tamao Recuerda:
Nefropata diabtica.
Amiloidosis renal.
Poliquistosis renal del adulto (o enfermedad renal poliqustica).
Sndrome de Goodpasture: identifica el sndrome con varones jvenes con glomerulonefritis + hemorragia alveolar difusa + Ac antimembrana basal. Y recuerda la regla
enfermedad de goodPas2Re: Pulmn se afecta primero, luego se afecta el rin, al
final se afectan los dos, HLA DR2., ya que el 85% presenta HLA DR2.
Sndrome de Alport: piensa en el Alport como un varn joven con sordera, nefritis
y alteraciones del cristalino (cuidado! el cristalino en el Alport, la retina en la nefronoptisis) y la membrana basal en capas de hojaldre al microscopio electrnico (porque
el nico sentido que no tiene alterado es el gusto). El sndrome de Alport no recidivar
en el trasplante renal pero los pacientes presentan Ac antimembrana basal con lo que
tras el trasplante pueden presentar un sndrome de Goodpasture por reactividad cruzada: ojo con eso que el transplante est muy de moda.
Las vasculitis y otras enfermedades reumatolgicas (sobretodo el Lupus) estdialas slo por reumatologa o te hars un lo, aunque no dejes de repasar la importancia
de la afectacin renal ya que es bastante relevante para el pronstico.
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MIR 2004, RC 3.
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Un sndrome urmico-hemoltico.
Una trombosis de la vena renal.
Una glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Una coagulacin intravascular diseminada.
Una obstruccin de vas urinarias.
MIR 1996, RC 2.
Adems de lo dicho previamente, recuerda este caso clnico tipo, ya que hipertensin vasculorrenal tambin es un paciente varn de ms de 50 aos con hipertensin
mal controlada que desarrolla insuficiencia renal tras la administracin de un IECA:
251. Un paciente de 65 aos con claudicacin intermitente consulta porque, en una revisin causal, se le han objetivado cifras tensionales elevadas. En sus antecedentes destaca una
diabetes mellitus tipo II. Su TA es de 180/105 mmHg en el brazo derecho y 150/90 mmHg en el
izquierdo. Se palpan mal los pulsos pedios y el resto de la exploracin es anodina. El hemograma es normal, y en la bioqumica srica destaca: Glu basal 188 mg/ dl, urea 68 mg/dl y
creatinina 1,5 mg/dl. El ECG y la Rx de trax son normales. Se le indic inicialmente tratamiento con 10 mg de enalapril/d. Una semana despus, el paciente presenta una TA de
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120/70 mmHg y la analtica muestra una creatinina de 2,8 mg/dl. La causa ms probable de
esta situacin es:
1.
2.
3.
4.
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CAPTULO
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Reumatologa
Esther Rodrguez Almaraz
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GUA MIR
ARTRITIS
Monocitos (0-200) en LA
Contraindicada si
celulitis periarticular
ARTROCENTESIS
Recuento
celular
Cristales
(luz polarizada)
Gram y cultivo
BIRREFRINGENCIA
Positiva
Pirofosfato
Negativa
Oxalato
GOTA
121. Un hombre de 69 aos, sin antecedentes mdicos de inters, presenta una monoartritis aguda de rodilla. La radiografa simple de rodilla muestra calcificacin de ambos meniscos. Cul de las siguientes exploraciones complementarias hay que solicitar en primer
lugar para establecer la etiologa de la artritis?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2000, RC 3.
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REUMATOLOGA
Tabla 17.1. Caractersticas del lquido sinovial en funcin del tipo de artritis.
Tipo de
artritis
Normal
Etiologa
Mecnica
Inflamatoria
Sptica
Traumatismos,
artrosis.
S. aureus, gonococo
en jvenes,
pseudomonas
en ADVP.
Viscosidad
Color
Incoloro.
Moteado/amarillo.
Amarillo.
Variable.
Claridad
Transparente.
Transparente.
Translcido.
Variable.
Leucocitos
< 200.
50-1.000.
1.000-75.000.
< 100.000.
PMN
< 25%.
< 25%.
> 50%.
> 85%.
Cultivos
A menudo +.
Tipos de cristal
Urato
Hidroxiapatita
Pirofosfato clcico
Oxalato clcico
Forma
Aguja.
Muy pequeo.
Romboidal
o cuboide.
Piramidal.
Birrefringencia
Fuertemente
negativa.
No tiene.
Dbilmente
positiva.
Fuertemente
positiva.
Todo individuo con cido rico > 7 mg/dl tiene hiperuricemia. Hay muchos hiperuricmicos asintomticos y no est indicado su tratamiento. Clsicamente se clasifican
segn sean por hiperproduccin endgena o hipoexcrecin renal. En ambos las formas
idiopticas son mayoritarias, siendo la hipoexcrecin renal, bien primaria o secundaria
a enfermedad o frmacos (diurticos) hasta el 90% de los casos de hiperuricemia. La
principal causa es un dficit en la excrecin de urato debido a la toma de diurticos. Repasa de manera rpida las principales causas por dficit de excrecin o por aumento de
la produccin (enfermedades proliferativas, como los tumores, especialmente si son
tratados con quimioterapia). Lo ms preguntado es el manejo teraputico de la artritis
gotosa (reposo, AINES, colchicina, corticoides intraarticulares pero nunca alopurinol) y de la gota crnica o intercrisis.
Uricosricos (aumentan la excrecin de urato) salvo:
Normosecretores (si la secrecin de cido rico est bien, el problema ser el exceso de produccin).
Nefrolitiasis (porque si aumentas la secrecin de cido rico, ms clculos se van
a formar).
Insuficiencia renal (si el rin est enfermo, no le pidas milagros).
En cualquiera de estos tres casos, alopurinol (disminuir la produccin).
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Por ltimo, no confundas nefropata por cido rico (cido, Agudo, IRA), en situaciones de produccin intensa y aguda de cido rico (destruccin celular, como la
quimioterapia o la rabdomiolisis), con la nefropata por urato (IRC). Para los clculos
por cido rico (como es un cido), alcalinizar la orina (vase Captulo 23, Urologa).
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Eritema malar.
Lupus discoide.
Fotosensibilidad.
lceras orales o nasofarngeas.
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ANA (antinucleares).
AntiADN y antiSm (ste ltimo es especfico del LES).
AntiRNP (tpicos de la EMTC).
AntiRo (nefritis, lupus con ANA, lupus cutneo subagudo, lupus neonatal, lupus
del anciano y lupus con dficit de complemento) y antiLa (protector de la nefritis).
Antihistona (lupus por frmacos).
AntiP (la p de psicosis).
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REUMATOLOGA
Difusa (40%)
Limitada (60%)
Raynaud
Reciente (meses)
Tardo (aos)
Afectacin cutnea
Todo el cuerpo
Afectacin visceral
Hipertensin
HTA
HTPulmonar
Afectacin msculo-esqueltica
Artralgias
ACs
Antitopoisomerasa
(Anti Scl-70)
Anticentrmero
Px
Malo en + tiempo
Recuerda que la esclerodermia es la enfermedad del huevo Kinder: las dos tienen
una fibrosis, una hipertensin y algo en el pulmn,. Slo tienes que memorizar una. Si
te acuerdas de la fibrosis pulmonar (por poner un ejemplo) en la difusa, su hipertensin
ser sistmica (el pulmn ya se lo gast en la fibrosis), y la localizada tendr una fibrosis pero no en el pulmn (cirrosis) y por tanto su hipertensin necesariamente ser
pulmonar. Y los anticuerpos: recuerda difuSA, antitopoisomeraSA, y del C de
Centrmero y la C de CREST (el CREST es un tipo de esclerodermia limitada caracterizado por: Calcinosis, Raynaud, afectacin Esofgica (disfagia), Sclerodactilia y Telangiectasias).
Recuerda la disfagia por disfuncin esofgica (diagnstico diferencial con la acalasia).
Aqu hay disminucin de la peristalsis en los 2/3 inferiores con reflujo gastroesofgico
frente a la acalasia que consiste en una ausencia de relajacin del EEI. La principal causa
de muerte es la fibrosis pulmonar (rgano que marca el pronstico). El diagnstico es
por capilaroscopia.
No hay tratamiento curativo. Se utilizan calcio antagonistas y abstencin tabquica
para el Raynaud, IECA para las crisis renales, IBP para el RGE, calcio-antagonistas,
antagonistas del receptor de endotelina o anlogos de la prostaciclina para la HTP, CE
para la inflamacin
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GUA MIR
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REUMATOLOGA
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2005, RC 2.
Sndrome de Reiter (artritis reactiva) es un joven (relacin HLA B-27) con artritis
oligoarticular asimtrica, aditiva (artritis aditiva asimtrica en el MIR es artritis reacTabla 17.3. Diferencia lo que se parece.
EA
Reiter
Psorisica
EII
Sexo
Varones (9:1)
jvenes.
Varn joven.
Mujeres.
Axial/
perifrica
Axial 100%.
Perifrica 25%.
100% perifrica.
100% perifrica.
Inicio
Gradual (dolor
inflamatorio
sacroilaco, rigidez).
Agudo ante
infeccin TGU o
TGI (yersinia + f).
Insidioso con
oligoartritis (+f).
HLA-B27
+ en 95%.
+ en 80%.
+ en 50%.
Sacroileitis
Al inicio bilateral y
simtrica.
En recidivas, poco
f y asimtrica.
Poco frecuente.
Asimtrica.
Independiente de
brotes (no mejora
con colectoma).
Oligoartritis
25% en evolucin.
100% inicio.
+ f.
Asociado a brotes
(mejora con
colectoma).
Entesitis
En inicio y evolucin
(+ f tendn de
Aquiles).
En recidiva.
Asociado a axial.
Extrarticular
Pg pulmonar
restrictiva.
Uvetis ant.
Insuficiencia
artica.
Conjuntivitis y
uretritis 99%.
< 50% balanitis
o queratodermia.
Raro, excepto
psoriasis.
Curso
Brotes.
Autolimitado.
Crnico recidivante.
Brotes.
Tratamiento
Indometacina.
Si falla:
perifrica
metotrexate.
Axial
salazopirina.
Si no, T.a
biolgica.
Igual.
Metotrexate +
retinoides y
PUVA.
CE y
antipaldicos
pueden
desencadenar
psoriasis
cutnea!!!
No
indometacina!!!
Axial CE a
bajas dosis.
Perifrica
artrocentesis
para aliviar.
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GUA MIR
tiva, es como que las articulaciones reaccionan y enferman una tras otra. Ojo! Si es
aditiva y simtrica, pensad en AR). Predominio en miembros inferiores. Como todas las
enfermedades reumatolgicas, asocia clnica extraarticular, que son lceras orales y genitales (balanitis circinada) indoloras (de las lceras del Reiter puedes rerte, a diferencia del Behet, y puedes rerte de cmo las contrajiste: relacin con bacterias de
transmisin sexual o oral), uretritis y conjuntivitis.
De la artropata psorisica, lo ms comn, oligoartritis asimtrica (diagnstico diferencial con la otra oligoartritis asimtrica, el Reiter) y lo ms caracterstico, afectacin de las IFD. Psoriasis + artritis es criterio diagnstico suficiente.
83. Hombre de 25 aos, que 10 das despus de acudir a una despedida de soltero, comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral, aftas
orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande. Cul sera el diagnstico ms
probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad de Still.
Infeccin gonoccica.
Infeccin por Staphilococcus aureus.
Enfermedad de Reiter.
Sfilis.
MIR 2003, RC 4.
17.9. VASCULITIS
Tema muy extenso pero muy rentable. Las preguntas son siempre casos clnicos tpicos, as que hazte una imagen mental de cada uno. Te recomiendo que las estudies
por parejas enfrentadas. PAN clsica vs PAN microscpica, Churg-Strauss vs granulomatosis de Wegener y arteritis de la temporal vs arteritis Takayasu. Lo ms importante
de la PAN clsica es que afecta a arterias de mediano y pequeo calibre, pero no a las
arteriolas, ni capilares, ni vnulas. No hay capilaritis pulmonar con hemorragia pero s
hay aneurismas (valor diagnstico en la arteriografa). Sospecha PAN clsica si te
cuentan dolor testicular. En la PAN microscpica hay afectacin de arteriolas, capilares y vnulas, luego hay glomerulonefritis, hay capilaritis y no hay aneurismas (caso tpico del abuelo que se ahoga y que no cuadra con TEP, ni con EAP).
Se dividen segn afecten a:
Grandes vasos: Takayasu y arteritis de la temporal.
Medianos: PAN (tambin pequeos), Wegener y Churg-Strauss.
Pequeos: Schlein Henoch, leucocitoclstica y PAM.
Generalidades:
Clnica comn: astenia, anorexia, prdida de peso, MEG.
Afectacin cutnea, en debut o evolucin, con prpura palpable en zonas declives
(+ f) o lvedo reticularis.
Frecuente afectacin del SNP en forma de mononeuritis mltiple (+ f) o polineuritis.
Todas son necrotizantes excepto la leucocitoclstica.
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REUMATOLOGA
Churg-Strauss
Wegener
Arterias de pequeo y
mediano calibre.
Vasculitis necrotizante
de vasos de pequeo y
mediano calibre.
Vasculitis necrotizante
de pequeo y mediano
vaso.
Granulomas en pared
arterial con
fragmentacin de la
elstica.
Varones de +/ 40 aos.
Varones de +/ 40 aos.
Asociado a VHB,
VHC, tricoleucemias,
anfetaminas.
Asociado a asma,
eosinofilia y aumento
de IgE.
p-ANCA +.
Asociado a cuadros de
vas respiratorias
superiores:
SINUSITIS, otitis,
laringitis (crnicas).
Polimialgia reumtica
(debilidad de cinturas
escapular y plvica).
Necrosis fibrinoide
segmentaria asociada
a aneurismas e
inflamacin de la
bifurcacin de vasos.
Vasculitis necrotizante
con formacin de
granulomas
yuxtavasculares +
infiltrados eosinfilos.
Vasculitis con
granulomas no
eosinfilos.
Granulomas ms
fragmentacin de la
elstica.
Afectacin de RIN,
CORAZN y SNC.
Nunca pulmn (Dx dif.
con PAM) ni bazo.
Asociado a afectacin
PULMONAR.
Afectacin de
PULMN Y RIN.
Afectacin de la arteria
temporal.
Se asocia a:
IAM y bloqueos de
ritmo.
IRA, HTA y GN
focal y segmentaria.
Cefalea, ACVA,
mononeuritis
mltiple.
Uvetis anterior.
Infarto mesentrico.
INFILTRADOS
PULMONARES
BILATERALES Y
MIGRATORIOS
NO CAVITADOS.
INFILTRADOS
PULMONARES
BILATERALES Y
MIGRATORIOS
CAVITADOS
85% afectacin renal
tarda con GN
Pauciinmune.
Peor pronstico que
Churg-Strauss.
El cuadro clnico se
sospecha ante cefaleas
hemicraneales con
episodios de amaurosis
fugax: neuritis ptica
isqumica anterior.
Precedida de una
polimialgia reumtica.
Es caracterstica la
claudicacin
mandibular.
El diagnstico se basa
en la toma de biopsias,
as como en la
realizacin de
arteriografas para
detectar aneurismas.
Asma.
Mononeuritis.
Infiltrados
pulmonares.
Sinusitis.
Eosinofilia
extravascular.
C-ANCA +.
El diagnstico ms
fiable se basa en la Bx
de pulmn donde se
detectan granulomas.
VSG , anemia,
trombocitosis, GGT,
transas, como
confirmacin
diagnstica se usa la
Bx de la arteria
temporal.
CORTICOIDES +
CICLOFOSFAMIDA.
CORTICOIDES +
CICLOFOSFAMIDA,
si no hay respuesta:
METOTREXATE.
CORTICOIDES en
bolo 1 mg/kg si
sospecha.
CORTICOIDES
(1 mg/kg/da) +
Arteritis temporal
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GUA MIR
El sndrome de Behet tienes que estudiarlo comparado en una tabla con el sndrome de Reiter, para que no te confundan. El pobre Behet es un varn joven con lceras orales y genitales dolorosas (Behet no puede besar), algo en el ojo (uvetis
posterior) y fenmeno de patergia (muy caracterstico, lo comparte con el pioderma
gangrenoso). Se asocia con HLA-B5. El tratamiento es con corticoides + un inmunosupresor.
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REUMATOLOGA
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25 hidroxicolecalciferol.
1,25 dihidroxicolecalciferol.
Prueba de supresin con dexametasona.
Hormona tirotropa hipofisaria.
Creatincinasa.
MIR 2000, RC 1.
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374
GUA MIR
Tabla 17.5.
Calcio
Fsforo
Normal
Normal
Osteomalacia
Bajo
Bajo
Hipoparatiroidismo
Bajo
Alto
Paget
17.11. AMILOIDOSIS
Para la mayora de nosotros la palabra amiloidosis genera malestar y desagrado. Se
trata de una enfermedad de depsito que afecta a todo el cuerpo, por eso da clnica en
casi cualquier rgano. Para el MIR cntrate en lo ms caracterstico:
Tabla 17.6.
Protena AL (A1)
Protena AA (A2)
Amiloidosis secundaria.
17.12. ARTROSIS
Es la causa ms frecuente de dolor poliarticular crnico en la poblacin mayor de 50
aos. Puede ser primaria o idioptica y secundaria (congnita, metablica, endocrinolgica, por traumatismo). Produce un dolor tipo mecnico (mejora con el reposo, empeora con el movimiento y produce rigidez matutina < 1 hora, a diferencia del dolor inflamatorio tpico de las artritis, que dura ms de una hora).
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REUMATOLOGA
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Hallazgos caractersticos que hay que recordar para el MIR: los ndulos de Heberden en las IFD, los de Bouchard en IFP y rizartrosis (afectacin trapecio metacarpiana).
El tratamiento es sintomtico.
17.14. FIBROMIALGIA
Puntos gatillo.
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CAPTULO
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Psiquiatra
Kazuhiro Tajima Pozo
Psiquiatra es una asignatura rentable que puede llegar a resultar incluso amena de
estudiar. Debes prestar especial atencin a los criterios temporales y clnicos de las
principales patologas (trastornos del estado de nimo, trastornos psicticos, trastornos
de conducta alimentaria), as como a las indicaciones de los tratamientos (antidepresivos, antipsicticos, terapia electroconvulsiva, psicoterapia), sus contraindicaciones y
principales efectos secundarios (sobre todo los de los antidepresivos y los antipsicticos). Existen temas aparentemente ms complicados y menos atractivos, como son los
trastornos de sueo, los trastornos orgnicos cerebrales y los abusos de sustancias. Un
estudio esquemtico de los mismos te permitir obtener el mximo rendimiento. Los
trastornos de la personalidad, los trastornos neurticos (encabezados por el TOC y el
trastorno de pnico) y los trastornos orgnicos cerebrales estn ganando relevancia en
los ltimos aos, mientras que el sueo y los trastornos por abuso de sustancias (excepto
el alcoholismo), han perdido peso. Es importante recalcar la creciente importancia del
trastorno por dficit de atencin en el nio.
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GUA MIR
Objeto
real
Alucinacin
Inexistente
Pseudoalucinacin
Inexistente
Alucinosis
Ilusin
Convencimiento
de realidad
Espacio de la
percepcin
Enfermedad
Ejemplo
Exterior
Enfermedad
metablica.
Drogas.
Esquizofrenia.
Ver persona de
pie a tu lado.
Interior
Esquizofrenia.
Or voces
dentro de tu
cabeza.
Inexistente
No Pide ayuda!
(Alucino? S)
Exterior
Alcoholismo.
Miembro.
Fantasma
Algo me
pasa, veo
enanitos!
Existente
Exterior
Ansiedad.
Creer que un
abrigo colgado
en una percha
es una persona.
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PSIQUIATRA
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Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Alteracin del lenguaje/curso del pensamiento.
Comportamiento desorganizado.
Aplanamiento afectivo.
Alogia (dficit en la productividad del pensamiento).
Apata (abulia).
Anhedonia.
Retraimiento social.
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GUA MIR
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PSIQUIATRA
Psicosis breve
< 1 mes
Entre 1 y 6 meses
Esquizofrenia
> 6 meses
Tetania.
Distona aguda inducida por neurolpticos.
Trastorno por ansiedad aguda.
Corea de Huntington.
Trastorno por simulacin.
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GUA MIR
198. Un paciente que mantiene tratamiento con medicacin antipsictica y que comienza con movimientos de la lengua dentro de la cavidad bucal, consistentes en retraccin
de la lengua sobre su eje longitudinal o rotacin irregular en torno al eje longitudinal, con frecuentes movimientos hacia ambos lados, es probable que est desarrollando:
1. Una distona aguda.
2. Una acatisia.
3. Una discinesia tarda.
4. Un parkinsonismo.
5. Un cuadro neurolgico maligno.
MIR 1996, RC 3.
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PSIQUIATRA
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158. Una paciente de 62 aos refiere que un famoso cantante le manifiesta desde hace
aos su amor, a travs de insinuaciones o gestos en sus intervenciones pblicas. Ha tratado,
sin recibir respuesta, de comunicarse con l, mediante llamadas telefnicas, cartas o incluso
yendo a su domicilio, por lo que fue denunciada. No sufre alucinaciones y su capacidad
de juicio, fuera del tema citado, es totalmente adecuada. Cul sera la primera sospecha de diagnstico?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2004, RC 2.
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GUA MIR
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PSIQUIATRA
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GUA MIR
Los antidepresivos y las benzodiacepinas que no tienen paso heptico (de importancia en caso de pacientes con alcoholismo severo, por ejemplo) son:
Tabla 18.3.
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Citalopram
Loracepam
Sertralina
Oxacepam
Temacepam
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PSIQUIATRA
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GUA MIR
La clave est en colocar un apellido a cada uno de ellos. Los ms preguntados van a
ser los del cluster B, encabezados por el trastorno lmite de la personalidad. Recuerda
que el trastorno que cursa con ms gestos parasuicidas es el trastorno lmite de la personalidad.
Cluster A (los raritos)
Paranoide: el suspicaz desconfa de los dems, es celoso, hipersensible a agravios, es el caldo de cultivo para padecer un trastorno delirante crnico.
Esquizoide: el fro sin inters por establecer contacto con los dems.
Esquizotpico: el fantstico, es un continuo de una esquizofrenia.
Cluster B (los guays)
Narcisista: el admirado. Busca la admiracin de los dems, suea con el poder,
utiliza a los dems en su beneficio.
Histrinica: la teatral. Relaciones sociales superficiales, busca ser el centro de
atencin.
Borderline: la inestable en el plano emocional, corporal, relaciones interpersonales y gran impulsividad.
Antisocial: el delincuente. Inadaptacin a las reglas comnmente aceptadas. Incapaz de sentir culpa o remordimientos.
Cluster C (los miedosos)
Anancstico: el perfeccionista, caldo de cultivo para padecer una depresin melanclica.
Dependiente: la insegura, adopta la personalidad de su pareja.
Evitativo: el tmido.
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CAPTULO
19
Pediatra
Alejandro Lpez Neyra
19.1. NEONATOLOGA
Es el tema ms extenso y ms complejo. El estudio debe ser estructurado. No intentes aprenderte todos y cada uno de los detalles en la primera lectura. Es fundamental fijarse en lo ms caracterstico (recuerda, el MIR es el examen de lo caracterstico).
Antes de nada, recuerda que hay ciertas patologas que son ms frecuentes en el
RNPT:
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GUA MIR
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PEDIATRA
Dejerine-Klumpke (distal)
Tipo parto
Ceflico.
Podlico.
Clnica
Mano cada.
Reflejo Moro
Ausente o asimtrico.
Normal.
Prensin palmar
Presente.
Ausente.
Races afectadas
(C4)-C5-C6.
C7-C8-(T1).
Asociacin
Parlisis frnico-C4.
Otras lesiones:
La lesin nerviosa ms frecuente durante el parto es la parlisis facial perifrica,
generalmente unilateral. Hay que diferenciarla de la parlisis facial central por
agenesia del ncleo (S. Moebius) y de la hipoplasia del msculo depresor del ngulo de la boca.
La vscera que ms frecuentemente se lesiona es el hgado.
El hueso que con ms frecuencia se lesiona es la clavcula.
La hemorragia suprarrenal es ms frecuente en RN macrosmicos y en partos de
nalgas. Puede producir una insuficiencia suprarrenal aguda (anemia + ictericia
asociada a hipoglucemia + Na+ + K+).
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GUA MIR
Taquipnea transitoria
del RN (SDR tipo II)
Sndrome de
aspiracin meconial
Epi
Pretrmino.
Postrmino.
Rx
Afectacin bibasal.
Pulmones poco insuflados.
Infiltrado retculo-granular
(VIDRIO ESMERILADO)
con broncograma areo.
Lquido intersticial.
Lquido en cisuras.
Condensaciones
parcheadas.
HIPERINSUFLACIN.
Aire ectpico.
Tratamiento
Surfactante endotraqueal +
ATB + soporte respiratorio.
Prevencin: corticoides a
la gestante antes del parto.
Soporte respiratorio
(recuperacin en 24-48 h).
Soporte respiratorio
ATB surfactante?
Prevencin: aspiracin
de meconio espeso.
Displasia broncopulmonar:
Los factores de riesgo son la prematuridad y la necesidad de ventilacin mecnica
prolongada (toxicidad del O2, inmadurez, barotrauma). Se define por la necesidad de
oxgeno ms all de los 28 das de vida.
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PEDIATRA
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GUA MIR
Se habla de hipoglucemia neonatal cuando las cifras de glucosa son < 40 mg/dl. Las
causas ms frecuentes son hiperinsulinismo (hijo de madre diabtica, sndrome de Beckwith-Wiedeman macrosoma + macroglosia + onfalocele + riesgo tumores, nesidioblastosis hiperplasia de clulas ) o disminucin de depsitos (RNPT, CIR).
Otras causas seran enfermedades metablicas. En todos los RN debemos asegurar
aportes adecuados de calcio. La causa ms frecuente de hipocalcemia pasados los primeros tres das de vida es la dieta rica en fosfatos. Los RNPT desarrollan con frecuencia osteopenia.
El hipotiroidismo congnito cursa con fontanela abierta, ictericia prolongada, cara
tosca, macroglosia y hernia umbilical. La clnica tarda en establecerse de tres a seis
meses, y su importancia radica en que es una causa prevenible de retraso mental. Hoy
en da se hace una determinacin de TSH a todos los RN (prueba del taln). En caso de
estar aumentada debe instaurarse tratamiento con levotiroxina. La causa ms frecuente
de hipotiroidismo congnito es la disgenesia tiroidea (tiroides ectpico).
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PEDIATRA
Inicio
< 7 das.
8-28 das.
Etiologa
Factores
de riesgo
Hospitalizacin.
Clnica
Otros
Mayor mortalidad.
Ms incidencia de meningitis
e infecciones localizadas.
Tratamiento
Toxoplasma
Sfilis
PRECOZ: Pnfigo + Rinitis + hEpatoesplenomegalia + Condilomas + alt. seas (periostitis) + alt. Zanguneas (trombopenia, anemia).
TARDA: sordera laberntica + queratitis + alt. dentarias (Hutchinson).
Rubola
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GUA MIR
(Continuacin)
Varicela
VHS
Hepatitis B
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PEDIATRA
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GUA MIR
mentarios (contraindicados si existe esofagitis). Si existe ERGE: procinticos (domperidona, ya que el cisapride est retirado porque se relacion con alargamiento de QT en
el ECG) y anticidos/inhibidores de la secrecin cida.
La estenosis hipertrofia de ploro (EHP) es ms frecuente en varones y primognitos. Debuta con vmitos proyectivos, nunca biliosos, con fuerza, hacia la tercera-cuarta
semana de vida. El nio se queda irritable y hambriento. Los vmitos desembocan en
deshidratacin y alcalosis metablica hipoclormica. Puede palparse la oliva pilrica
en el abdomen. El diagnstico es ecogrfico. El tratamiento consiste en la reposicin
hidroelectroltica y una pilorotoma extramucosa de Ramsted. El diagnstico diferencial debe hacerse con la atresia pilrica (vmitos no biliosos desde la 1.a toma) y la
atresia Duodenal (vmitos biliosos desde la primera toma, asociado a sndrome de Down,
Rx: imagen de Doble burbuja).
La enfermedad de Hirschprung es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal
baja en el RN. Se caracteriza por una ausencia de clulas ganglionares en los plexos de
Meissner y Auerbach, habitualmente en recto-sigma. Clnicamente aparece estreimiento crnico en ocasiones alternando con periodos de diarrea. Caractersticamente
en el tacto rectal de estos pacientes la ampolla rectal aparece vaca de heces. En el
diagnstico se emplea el enema opaco (distensin de la porcin sana y estrechamiento
de la zona afectada), la manometra anorrectal (se observa una contraccin del esfnter
anal interno ante un aumento de la presin, mientras que la respuesta normal sera una
relajacin del mismo) y la biopsia (ausencia de clulas ganglionares, aumento de la
acetilcolinesterasa y de las terminaciones nerviosas). El tratamiento consiste en la reseccin de todo el segmento aganglinico.
El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo.
Es un resto del conducto onfalomesentrico, habitualmente con mucosa gstrica ectpica, cuya secrecin lesiona la mucosa intestinal adyacente apareciendo clnica de hemorragia digestiva baja y anemia ferropnica. La prueba diagnstica ms sensible es la
gammagrafa con Tc99. El tratamiento es quirrgico.
La invaginacin intestinal es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre
los 3 meses y los 6 aos de edad (ms frecuente en < 2 aos). En > 6 aos la invaginacin nos debe hacer sospechar un linfoma. Clnicamente aparecen episodios de dolor
abdominal caractersticamente con encogimiento de piernas y palidez, alternando con
periodos de somnolencia, debilidad y aletargamiento. Si el cuadro evoluciona puede
aparecer una deposicin sanguinolenta (en jarabe de grosellas). El diagnstico es
ecogrfico (imagen en dnut). Tras el diagnstico, la invaginacin se reduce con un
enema hidrosttico con control ecogrfico. Si existen signos de perforacin, shock o
neumatosis el tratamiento ser quirrgico.
La causa ms frecuente de alergia alimentaria durante la lactancia es la leche de
vaca. Hablamos de alergia cuando est mediada por IgE y presenta clnica extradigestiva (urticaria, asma) o de intolerancia si la clnica se limita al tracto digestivo (enteropata con fallo de crecimiento o proctocolitis con deposiciones sanguinolentas). El
diagnstico es clnico y el tratamiento se basa en la exclusin de las protenas de leche
de vaca de la dieta (frmulas hidrolizadas). En multialrgicos de ha probado el tratamiento con cromoglicato sdico.
La diarrea aguda dura menos de dos semanas. Su agente causal ms frecuente durante la lactancia es el rotavirus. La diarrea crnica (> 2 semanas) podr ser osmtica
(suele mejorar con el ayuno) o secretora (persiste a pesar del ayuno). Tras un episodio
agudo puede producirse una atrofia vellositaria y secundariamente un dficit transito-
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PEDIATRA
rio de lactasa, que se presenta como diarrea, distensin abdominal, abundante gas y
deposiciones cidas (eritema perianal) y con cuerpos reductores. Mejora al retirar la
lactosa de la dieta durante unas semanas. La diarrea crnica inespecfica se caracteriza por aumento del nmero de deposiciones, lquidas, sin sangre ni moco, aunque
pueden aparecer fibras vegetales mal digeridas, en nios por lo dems sanos y con
buena ganancia ponderal. El diagnstico es clnico. No requiere tratamiento, mejora
con la edad.
La enfermedad celaca es una intolerancia permanente al gluten (trigo, cebada,
avena y centeno). Aparece en sujetos genticamente predispuestos. Clnicamente suele
aparecer irritabilidad y prdida de peso, diarrea con heces pastosas voluminosas y distensin abdominal. Otros sntomas se deben a los dficits nutricionales: ferropenia
(aftas), vitaminas K (sangrado), atrofia muscular El diagnstico se basa en la positividad de los anticuerpos (Ac) y una biopsia compatible. Los Ac antiendomisio y antitransglutaminasa tipo IgA son los ms especficos. Si tras retirar el gluten el paciente
mejora y los Ac se negativizan es suficiente para hacer el diagnstico. El tratamiento se
basa en la dieta estricta sin gluten de por vida.
El sndrome de Reye es una encefalopata aguda asociada a esteatosis heptica sin
ictericia que se ha relacionado con la toma de cido acetilsaliclico en el curso de infecciones virales (gripe, varicela).
Crup
espasmdico
Traquetis
bacteriana
Epiglotitis
bacteriana
Edad
3 meses-5 aos.
1-3 aos.
< 3 aos.
2-5 aos.
Etiologa
Parainfluenza.
Atopa, virus,
RGE?
S. aureus.
Strp. Grupo A.
Clnica
Antecedentes de
crup vrico.
Fiebre , estridor
ins. y espirat.
Fiebre , babeo,
voz gangosa,
malestar general,
intensa disnea.
Clnico
Laringoscopia,
leucocitosis.
Cloxacilina i.v.
O2 .
INTUBACIN.
Cefotaxima i.v.
Fiebre.
No fiebre.
Dco.
Clnico.
Clnico.
Tratamiento
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GUA MIR
19.4.2. Bronquiolitis
Infeccin viral (ms frecuente por virus respiratorio sincitial) que afecta generalmente a < 2 aos, que se caracteriza por obstruccin de la pequea va area (bronquiolos). Clnicamente aparece taquipnea y signos de dificultad respiratoria (retracciones
costales). En la auscultacin destacan estertores finos, sibilancias y espiracin alargada.
Se puede detectar la presencia del VRS en secreciones nasofarngeas. El tratamiento es
de soporte. Los broncodilatadores y la adrenalina nebulizada tienen un papel limitado.
Existe un Ac monoclonal antiVRS (palivizumab) que se administra a lactantes de
riesgo durante la poca epidmica.
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PEDIATRA
Escroto agudo: La torsin testicular ocurre en > 12 aos: dolor agudo, tumefaccin,
ausencia de reflejo cremastrico. La elevacin del testculo aumenta el dolor. Ante la
sospecha debemos realizar un ECO-doppler (cese del flujo). El tratamiento es quirrgico. La torsin del apndice testicular (hidtide) es ms frecuente entre 2-11 aos. El
dolor es ms gradual, el reflejo cremastrico est presente y podemos ver una mancha
azul en el testculo. El ECO-doppler ser normal. Se trata con reposo + AINES. La
causa ms frecuente de dolor testicular en varones sexualmente activos es la epididimitis (vase Captulo 23, Urologa).
19.6. ONCOLOGA
Tema poco preguntado, hay que quedarse con algunas ideas de los tumores ms frecuentes. En Pediatra la incidencia de tumores es: leucemias > SNC > linfomas > renales > seos.
Tabla 19.6.
Neuroblastoma
Tumor Wilms
Epidemiologa
Clnica
Factores
favorables
AP
Mtx
Pulmn.
Tratamiento
Ciruga / QT / RT.
19.7. INFECCIOSAS
Sarampin: Fiebre + Exantema que afecta a palmas y plantas y no blanquea a
la presin. En los prdromos pueden aparecer manchas de Koplik.
Rubola: Fiebre moderada + Adenopatas retroauriculares/occipitales + Exantema morbiliforme de inicio en la base de implantacin del pelo.
Escarlatina: Fiebre + Amigdalitis + lengua en fresa + Exantema rasposo, que
confluye en lneas de Pastia. Facies de Filatov. Puede complicarse con fiebre reumtica o glomerulonefritis postestreptoccica.
Varicela: Fiebre + Exantema polimorfo (mculas ppulas vesculas pstulas costras) pruriginoso + afectacin de mucosas.
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GUA MIR
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CAPTULO
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Traumatologa
Jorge Bowakim Anta
Traumatologa es una asignatura de importancia media de cara al MIR. En los ltimos aos han formulado 7 preguntas por examen. Los conceptos preguntados son muy
similares todos los aos y es tremendamente rentable estudiar las preguntas de los exmenes MIR previos. Desglosados por materias los temas ms preguntados son fracturas
y luxaciones y ortopedia infantil, donde la dificultad de las preguntas est aumentando
ligeramente. Del resto del temario se suelen preguntar conceptos muy generales, por lo
que si andas justo de tiempo en la preparacin puede ser suficiente ampliar el contexto
de las preguntas de los ltimos aos.
Estabilidad absoluta.
Fracturas articulares.
Fracturas de antebrazo.
Clavos
Estabilidad dinmica.
Fracturas diafisarias de huesos largos.
Agujas
Obenque
Fijadores externos
Fracturas infectadas.
Fracturas abiertas grados IIIB y IIIC.
Estabilizacin fracturas de pelvis.
Estabilizacin rpida de politraumas.
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GUA MIR
En las fracturas articulares est indicada la osteosntesis si presentan un escaln articular > 2 mm.
Las fracturas de pelvis se observan en el contexto de politraumatizados. En el caso
de ser fracturas inestables van a suponer un compromiso de hemodinmica por sangrado retroperitoneal y requieren estabilizacin precoz mediante fijacin externa. Suelen asociar lesiones vesicales y uretrales.
Un tema muy preguntado es las fracturas de cadera. Hay dos grupos principales:
Fracturas macizo trocntereo. Se tratan mediante enclavado intramedular o dispositivo clavo-placa independientemente de la edad del paciente.
Fracturas intracapsulares. Comprometen la vascularizacin de la cabeza femoral.
Su tratamiento depende de la edad del paciente y de la clasificacin de Garden
(Tablas 20.2 y 20.3).
Tabla 20.2. Clasificacin de Garden.
Garden I
Garden II
Garden III
Garden IV
Garden III y IV
Las luxaciones de cadera son otro aspecto muy preguntado en el MIR. Hay dos tipos:
Luxacin posterior. Es el tipo ms frecuente. El mecanismo lesional suele ser un
accidente de trfico con traumatismo de la rodilla contra el salpicadero. La actitud clnica es la del baista sorprendido: miembro acortado en rotacin interna
y adduccin con flexin de cadera. Asociacin frecuente a lesin del nervio citico.
Luxacin anterior. Menos frecuente. El miembro est alargado y en rotacin externa.
Las fracturas abiertas se clasifican, segn Gustilo (Tabla 20.4):
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TRAUMATOLOGA
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II
1-10 cm.
IIIA
IIIB
IIIC
Hay que resear que las fracturas por arma de fuego se consideran de entrada grado
IIIA. El tratamiento de las fracturas abiertas hasta el grado IIIA inclusive (hueso cubierto) es como si fuera una fractura cerrada. Hay que tener en cuenta que la discriminacin entre los grados de la fractura abierta se hace despus de un lavado y desbridamiento amplio que siempre debe ser el punto inicial del tratamiento. Los grados IIIB y
IIIC requieren estabilizacin con fijacin externa para el manejo de las lesiones asociadas. En el grado I hay que asociar tratamiento antibitico con cefalosporinas, y en los
grados II y III, cefalosporinas + aminoglucsidos.
Otro aspecto que hay que considerar son las lesiones con nombre propio que aparecen con frecuencia en el MIR. Las ms importantes para que tengas presente son:
Fractura-luxacin de Monteggia : consiste en una fractura de cbito con luxacin proximal del radio.
Fractura-luxacin de Galeazzi: en este caso se fractura el radio y se luxa la articulacin radiocubital distal.
Fractura de Colles : metafisaria de radio distal con desplazamiento dorsal y radial. Recuerda que se asocia con cierta frecuencia a lesiones del tendn extensor
largo del pulgar.
Lesin de Lisfranc: consiste en una fractura-luxacin tarsometatarsiana. Se produce por fuerzas rotacionales sobre el mediopie fijo.
Lesin de Chopart : luxacin del calcneo y el astrgalo respecto al cuboides y
escafoides. Mecanismo de produccin similar al Lisfranc con las fuerzas rotacionales actuando a nivel ms posterior.
Fractura de Maissoneuve: lesin del ligamento deltoideo con fractura del cuello
del peron. El mecanismo es una eversin con valgo forzado de tobillo transmitiendo las fuerzas torsionales a travs de la sindesmosis tibioperonea.
Lesin de Bankart: consite en una avulsin del labrum glenoideo anteroinferior.
Es la causa ms frecuente de luxacin anterior recidivante de hombro.
Lesin de Hill-Sachs : lesiones por impactacin de la cabeza humeral en el contexto de luxaciones de hombro.
Un apartado que hay que resaltar dentro de las fracturas es el manejo de las fracturas de hmero proximal:
Tratamiento conservador:
Fracturas no desplazadas.
Ancianos con mal estado general.
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GUA MIR
Osteosntesis:
Fracturas de 2 y 3 fragmentos.
Fracturas de 4 fragmentos en pacientes < 50 aos.
Artroplastia:
Fracturas de 4 fragmentos en pacientes > 50 aos.
Fracturas de 3 fragmentos asociadas a luxacin.
Fracturas por impactacin con afectacin > 40% superficie articular (indicacin relativa en funcin de la edad del paciente).
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TRAUMATOLOGA
La necrosis avascular viene determinada por lesin del aporte vascular seo por
el trazo de fractura. Es frecuente en cabeza femoral, escafoides y astrgalo. Recordad
que tambin se observan casos de necrosis avascular de cadera secundarios a tratamiento prolongado con corticoides y hbito enlico. Una complicacin muy preguntada en el MIR es el sndrome de embolia grasa. Se observa principalmente en fracturas de huesos largos no estabilizadas (fmur tpicamente) y cursa con alteracin
fluctuante del nivel de conciencia, disnea, taquicardia, petequias en trax, cara y conjuntivas, PaO2 baja y Rx de trax en tormenta de nieve (infiltrados alveolares difusos). El tratamiento de urgencia requiere corticoides a dosis altas y soporte cardiorrespiratorio.
Cambiando de apartado, otro concepto reiteradamente preguntado en el MIR es la
asociacin de la luxacin posterior de hombro a pacientes epilpticos y descargas elctricas.
Un detalle interesante que hay que recordar es el hematoma de Hennequin en las
fracturas de hmero proximal, que aparece a las 24 horas y discurre por cara medial del
brazo y pared externa del trax.
Nervio citico.
Nervio mediano.
Nervio musculocutneo.
Nervio radial.
Nervio cubital.
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GUA MIR
Artritis
sptica
Sinovitis
transitoria
Perthes
Epifisiolisis
femoral
proximal
Edad
Recin nacido.
Lactante.
2-8 aos.
4-10 aos.
Adolescente.
F. riesgo
Sexo femenino.
Oligohidroamnios.
Macrosoma.
Infeccin de
cualquier foco.
Infeccin
respiratoria.
Sexo
masculino.
Alteraciones
coagulacin.
Sexo
masculino.
Obesidad.
Trastornos
endocrinos.
Clnica
Asimetra de
pliegues.
Ortolani y Barlow.
Fiebre y flexo
de cadera.
Flexo de
cadera.
Limitacin
rotacin y
abduccin.
Dolor a la
rotacin
interna con
flexin de la
cadera.
Diagnstico
Eco. Rx a partir
6 meses.
Eco y
analticas
Eco.
Rx.
Rx.
Tratamiento
Ortesis +/
tenotomas +/
osteotomas.
Artrotoma +
AB i.v.
AINES.
Ortesis.
Osteotomas.
Epifisiodesis.
Osteotomas.
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TRAUMATOLOGA
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GUA MIR
Seroinflamatorio.
Hemtico sin
grasa si lesin.
CPMI.
Lig. colaterales
No.
LCA
Hemtico sin
restos de grasa.
LCP
No.
La presencia de hemartros con restos de grasa implica lesin sea. Otro concepto que
hay que repasar es la lesin de Stener: interposicin del tendn del adductor entre las fibras
del ligamento colateral cubital del primer dedo de la mano impidiendo su ciactrizacin. Si
aparece en un caso clnico un paciente con una tumoracin en el dorso de la mano que
vara de tamao a lo largo del tiempo el diagnstico ira enfocado hacia un ganglin.
Hay que recordar que la principal causa de hombro doloroso es el sndrome subacromial. Dentro del sndrome subacromial la lesin ms frecuentemente observada es la
tendinitis del supraespinoso. En el hueco poplteo se encuentra una bursa relacionada
con el semimembranoso denominada quiste de Baker. Es frecuente su inflamacin en
sobrecargas mecnicas. En caso de rotura hay que establecer un diagnstico diferencial
con trombosis venosa profunda.
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TRAUMATOLOGA
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1. Sndrome del tnel carpiano: compresin del nervio mediano por el retinculo
flexor. Cursa con dolor y parestesias en los tres primeros dedos de la mano de
predominio nocturno. Es ms frecuente en mujeres en la quinta dcada de la vida
y en personas que trabajan muchas horas con ordenadores. Reproduccin de los
sntomas con la maniobra de Phalen. Los casos persistentes o aqullos que cursan con alteraciones EMG del nervio mediano requieren tratamiento quirrgico
para descomprimirlo cortando el ligamento volar anterior.
2. Meralgia parestsica: compresin del nervio femorocutneo entre el ligamento
inguinal y la espina ilaca anterosuperior. Se presenta principalmente en pacientes obesos y embarazadas.
3. Sndrome del canal de Guyon: compresin del nervio cubital a nivel de la mueca entre el pisiforme y el ligamento volar transverso.
4. Sndrome de la encrucijada cervicotorcica: compresin del plexo braquial y
de los vasos subclavios a nivel de la axila. Es tpica la reproduccin de los sntomas con el test de hiperabduccin de Wright en las compresiones costoclaviculares.
5. Neuroma de Morton: compresin del nervio interdigital entre las cabezas de los
metatarsianos y el ligamento intermetatarsiano. Ms frecuente en 3er espacio interdigital. Cursa con dolor urente durante la marcha, sensacin de quemazn e irradiacin distal a dedos colindantes. Tratamiento inicial con plantillas y AINES.
Ciruga en casos refractarios.
20.7. COLUMNA
Hay que saber que la nica indicacin de ciruga urgente en traumatismos vertebrales es la presencia de clnica neurolgica progresiva. Es necesario conocer la asociacin
de artritis reumatoide y sndrome de Down con la inestabilidad atloaxoidea. Respecto
a la escoliosis el tratamiento tiene por objetivo la presencia de curvas menores a 45 al
final del crecimiento. Se emplean diversas ortesis segn el tipo de curva, y si hay progresin se indica la ciruga basndose en dos factores:
ngulo de deformidad de la curva.
Potencial de crecimiento residual segn el ndice de Risser.
Conviene conocer los conceptos de espondilolisis y espondilolistesis. Espondilolisis: lesin a nivel de la pars interarticularis. Puede deberse a secuelas traumticas o a
defectos del desarrollo. Espondilolistesis: desplazamiento anterior de una vrtebra sobre
otra. Hay diversos tipos:
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GUA MIR
Tratamiento:
Estados iniciales (I y II): descompresin central (forage) +/- injerto seo.
Estados avanzados (III y IV): artroplastia de cadera.
Contraindicaciones artroplastia:
Artropatas neuropticas.
Infeccin activa.
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TRAUMATOLOGA
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20.9. POLITRAUMATIZADOS
Su manejo debe guiarse siempre por el protocolo de atencin ABCDE:
No pierdas de vista este protocolo porque las preguntas MIR sobre el manejo de los
politraumas siempre han hecho referencia al mismo. Hay que seguir estrictamente su
orden independientemente de que presente lesiones muy llamativas (por ejemplo: una
cartida de la que sale un chorro de sangre que llega hasta el techo es menos urgente
que una obstruccin de la va area).
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CAPTULO
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Inmunologa
Eduardo Forcada Melero
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GUA MIR
21.1.1. Inmunoglobulinas
Un linfocito B es un polica pequeo, aparentemente inofensivo, que va por las calles mezclndose con los maleantes (funcin como clula reconocedora de antgenos)
hasta que se encuentra con un antgeno. Entonces acude al jefe de polica (linfocito T),
que le ordena que se haga GAMDE (clula plasmtica) y libere inmunoglobulinas (la
proporcin de inmunoglobulinas en suero sigue ese acrnimo).
IgG: es la ms Guerrera de todas (la nica que atraviesa la placenta para salvar
al feto).
IgA: es la ms frecuente Afuera (secreciones externas). Las inmunoglobulinas
tienen miedo cuando salen al exterior. Cuando las IgA salen, lo hacen en parejas
(IgA dimrica en las secreciones) y protegidas con el CS (componente secretor).
IgM: est formada por cinco Ig G unidas, por eso es la que ms activa el complemento (cinco veces ms), pero al ser tan grande, es demasiado torpe, por lo que no
es capaz de salir de los vasos (exclusivamente intravascular). Son las primeras
imunoglobulinas en liberarse (respuesta priMaria). Se encuentra en la pared del
linfocito B virgen.
IgD: lo nico que tienes que saber es que se expresa en la pared del linfocito B
junto con IgM cuando todava no se ha transformado en clula plsmtica (esto
es una DeMo, todava no ha empezado la batalla).
IgE: til contra hElmintos. Se une a los basfilos y mastocitos, y se queda en su
membrana esperando la estimulacin de un antgeno. Cuando esto sucede, el mastocito se degranula liberando aminas vasoactivas (histamina). El problema es
que la Ig E se Equivoca mucho, pudiendo identificar como helminto cosas que no
lo son (atopia).
21.1.2. Antgenos
Epitopo es la regin del antgeno que reconoce el anticuerpo.
Idiotipo es la regin del anticuerpo que reconoce al epitopo. El problema suele ser
recordar cul es cul. Fjate en la regla: la polica es IDIOta (anticuerpo-idiotipo).
HAPteno es una molcula que por s sola no es antignica, pero si le HAPortas
otra molcula se convierte en un terrible antgeno.
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INMUNOLOGA
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Superantgeno es aqul que se une a la pared lateral del RCT y es capaz de estimularlo. Como la pared lateral del RCT es muy similar en todos los linfocitos, es
capaz de estimular a una gran cantidad de linfocitos T y producir una super reaccin inmunolgica. Como ejemplo mtico de superantgeno, qudate con el shock
txico estafiloccico.
Antgenos T-independientes: son aqullos que, como su nombre indica, son capaces de desencadenar la respuesta inmune sin la intervencin de los linfocitos T.
Recuerda al lipopolisacrido de la endotoxina bacteriana de los gram negativas.
Esto se debe a que tienen un aspecto tan extrao para los linfocitos B (estructuras
polimricas, casi aliengenas), que el propio linfocito B reacciona contra ellos
de forma independiente. Como no hay cooperacin con los linfocitos T, la respuesta siempre ser primaria (IgM) y sin memoria.
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GUA MIR
en su HLA tipo 1 el antgeno del virus y espera al linfocito T CD8, que llega y la mata,
destruyendo de esa manera todos los virus que contiene.
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INMUNOLOGA
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Cmo enva las rdenes el linfocito TCD4 al resto de clulas? Con interleuquinas,
y dependiendo de la interleuquina que se mande hay una reaccin inmune u otra (fjate
que los nmeros van en orden creciente).
Tabla 21.1.
TH1
TH2
IL4
IL5
IL6
TH3
IL10
TGF beta (factor de crecimiento transformante beta, que
transforma la reaccin inmune en supresin inmune).
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GUA MIR
21.2.3. Macrfagos
Son las autnticas clulas presentadoras de antgeno. Expresan HLA tipo 2 (al igual
que los linfocitos B), pero su insignia identificativa es el CD16 (que les permite unirse
a las inmunogobulinas y fagocitar el antgeno). Su misin es captar antgenos y encontrar un linfocito T al que presentrselo. Reciben diferentes nombres en funcin de la
zona donde se encuentren (microglia, Kupffer, clulas dendrticas de Langerhans).
21.2.4. Linfocitos B
En resumen: El linfocito B puede ser una CPA que patrulla las calles, pero cuando
es estimulado por el linfocito T se convierte en una terrible clula plasmtica productora de anticuerpos. Al principio produce IgM (respuesta priMaria) hasta que llega un
linfocito T y le ensea el CD40 ligando, entonces cambia de inmunoglobulina (sintoniza la cadena cuarenta) y empieza a producir IgG.
21.2.5. Clulas NK
Las clulas natural killer son clulas que slo saben matar y no necesitan una orden
para hacerlo. Son la primera defensa en caso de combate (la legin, los marines). Sus
seas identificativas son el CD16 (que les permite fagocitar lo que las inmunoglobulinas toquen), el CD56 y el CD94. Todas las clulas tienen un KIR y un KAR (ya s que
esto suena a filosofa oriental barata). Mientras haya un equilibrio entre el KIR y el
KAR, las clulas NK no hacen nada. Si la clula pierde el KIR ese equilibrio mgico-filosfico se rompe, y las NK eliminan la clula. Y cmo las eliminan? Con el botn
FAS. Todas las clulas tienen un botn de destruccin, el FAS (cuando lo tocas, la clula hace FAS). Los NK son los nicos que pueden tocar el FAS de las clulas (los
nicos que tienen FAS ligando). Se rumorea que hay tumores listillos que van por ah
produciendo FAS ligando para destruir las clulas del sistema inmune que se acercan.
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INMUNOLOGA
21.3. COMPLEMENTO
El complemento ha sido poco preguntado en el MIR. Su funcin es la destruccin
de los microorganismos (unindose a los inmunocomplejos) y la eliminacin de los inmunocomplejos circulantes (uniones de antgeno y anticuerpo). Repasa el camino
clsico (son Cs) y el alternativo (son factores):
VA CLSICA
VA ALTERNATIVA
C1
FACTOR B
(lo clsico es
empezar por el 1)
C4
C3 convertasa
C2
FACTOR D
C3
FACTOR H, I,
PROPERDINA
(los reguladores)
C5
C6
C7
C8
C9
Figura 21.1.
COMPLEJO
DE ATAQUE A
LA MEMBRANA
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GUA MIR
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INMUNOLOGA
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GUA MIR
21.6. INMUNODEFICIENCIAS
Distinguimos entre las inmunodeficiencias primarias (la mayor parte de origen gentico, infrecuentes) y las secundarias (las ms frecuentes). Una posible pregunta directa sera la causa de inmunodeficiencia ms frecuente:
Causa ms frecuente de inmunodeficiencia en el mundo: desnutricin.
Causa ms frecuente de inmunodeficiencia en Espaa: yatrogenia (frmacos).
Como casi siempre en el MIR, lo ms preguntado no es lo ms frecuente, sino lo
ms caracterstico, de modo que estdiate bien las inmunodeficiencias primarias.
Hay tres grandes grupos, las humorales (fallo en la formacin de anticuerpos), las
combinadas (fallo en el funcionamiento de los linfocitos T, por lo que se afecta la
inmunidad humoral y la celular) y los defectos en la funcin fagoctica.
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INMUNOLOGA
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GUA MIR
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CAPTULO
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Dermatologa
Inmaculada Garca Cano
22.1. GENERALIDADES
22.1.1. Estructura de la piel
Es un tema poco importante de cara al MIR, as que simplificaremos al mximo.
Recuerda que la piel se compone fundamentalmente de dos capas, la epidermis o capa
superficial y la dermis o capa profunda. La primera tiene como clula fundamental a
los queratinocitos, clulas destinadas a producir queratina que se disponen en capas (la
ms cercana a la membrana basal sera la capa basal, despus viene la espinosa, luego
la granulosa y por ltimo la crnea). Recuerda que en la epidermis hay otras clulas,
aunque en un nmero mucho menor: melanocitos, clulas de Langerhans y clulas de
Merkel.
La dermis es una capa que sirve de sustento a la epidermis, as que fundamentalmente est constituida por tejido conectivo. En su espesor encontramos los anejos, los
vasos y nervios.
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GUA MIR
Qu es
Dnde aparece
Hiperqueratosis
(Orto/Paraqueratosis)
Psoriasis.
Otras.
Espongiosis
Eccema.
Balonizacin
Acantolisis
Pnfigo.
Infiltrado liquenoide
Lquen plano.
Qu es
Dnde aparece
Darier
Mastocitosis.
Nikolsky
Koebner
Raspado de Broq: se
observa tras raspar una
placa de psoriasis
Psoriasis.
Fenmeno de Patergia
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DERMATOLOGA
22.2.1. Porfirias
No puedes dejar de estudiar estas tres porfirias, que te las resumimos en la Tabla 22.3:
Tabla 22.3. Porfirias.
PCT (porfiria
cutnea tarda)
Porfiria eritropoytica
congnita de Gnther
Herencia
y enzima
AD o adquirida (lo ms
frecuente) URO III
decarboxilasa.
AR.
URO III cosintetasa.
AD.
PBG deaminasa.
Edad-frecuencia
Infancia, la ms rara.
Fotosensibilidad
Moderada.
Mutilante.
Inexistente.
Clnica cutnea
Ampollas y erosiones.
Hipertricosis.
Ampollas y erosiones
que llegan a ser
mutilantes.
Inexistente.
Clnica sistmica
Diabetes mellitus.
Diagnstico
Aumento de porfirinas
en sangre, orina y heces.
Tratamiento
Flebotomas, cloroquina.
Fotoproteccin,
esplenectoma.
22.2.2. Diabetes
Dermopata diabtica: es la manifestacin cutnea ms frecuente en los pacientes
diabticos, y consiste en la aparicin de ppulas marrones generalmente en el rea
pretibial.
Bullosis diabeticorum: son ampollas que suelen ser autorresolutivas.
Mal perforante plantar: lceras en zonas de presin, lo ms tpico, en la cabeza del
metatarsiano. Son debidas a la neuropata perifrica.
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GUA MIR
Necrobiosis lipodica: son placas que suelen estar a nivel pretibial y que son de aspecto atrfico. Cuidado porque casi en la mitad de los pacientes aparecen en ausencia de diabetes!
Granuloma anular: su localizacin tpica es el dorso de las manos, y como dice su
nombre, son lesiones de aspecto anular, es decir, centro ms claro y borde ms eritematoso.
LES subagudo
LES
Clnica
Placas hiperqueratsicas
en zonas fotoexpuestas.
Dejan cicatriz y produce
alopecia cicatricial
irreversible.
Placas anulares y
policclicas en escote.
Dejan hiper/
hipopigmentacin residual.
Sistmico
No.
Puede: artralgias,
fotosensibilidad.
S.
Inmunodeficiencia
No.
Anti-Ro.
Ana, anti-DNA.
IFD
Evolucin
Poca probabilidad de
acabar con un LES.
Tratamiento
Cortic. Tpico.
Aadir antipaldicos.
Suelen requerir
inmunosupresores.
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DERMATOLOGA
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22.2.6. Conectivopatas
De la sarcoidosis recuerda lo siguiente:
Lo + frecuente: eritema nodoso (Beyonc con vaqueros en vez de minifalda).
Lo + caracterstico: lupus pernio (le pasa como al Lupus vulgaris de la TBC, ni
es lupus, ni es pernio).
De la dermatomiositis recuerda lo siguiente:
En prpados: eritema en heliotropo.
Sobre articulaciones MCF e INF: ppulas de Gottron.
Del pseudoxantoma elstico recuerda lo siguiente:
En pie: aspecto de pollo desplumado en flexuras.
Otras alteraciones sistmicas: estras angioides de la retina.
22.3.1. Psoriasis
Recuerda que es una enfermedad de etiologa multifactorial donde es importante
tanto la herencia de tipo polignica como los factores ambientales (por ejemplo, el estrs, las infecciones, el clima). La lesin elemental es una placa eritemato-descamativa que presenta las tres fases del raspado metdico de Brocq. Existen varias formas
clnicas de psoriasis, aunque la ms frecuente es la forma en grandes placas, que suele
afectar a las zonas de extensin.
La AP la han preguntado en el MIR, as que recuerda que presenta hiperqueratosis
con focos de paraqueratosis y acmulos de polimorfonucleares en las capas altas (microabscesos de Munro y Kogoj).
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GUA MIR
Usos
Contraindicacin
y reacciones adversas
TPICO
Corticoides
Los + usados. Ps en
placas, ps invertida.
< 25% de
superficie
corporal
afecta
Anlogos vitamina D
(calcipotriol, p. ej.)
Ps en placas.
Irritante, hipercalcemia.
Retinoides
Ps en placas.
Irritante.
Reductores (brea
y antralina)
Ps de cuero
cabelludo.
Ps en placas
moderadas-graves.
NO en embarazadas, nios,
insuficiencia renal o heptica.
Carcinognesis cutnea,
hepatotxico (si psoraleno).
Retinoides
(acitretino)
Ps pustulosa o
eritrodrmica.
NO en embarazadas, nios,
insuficiencia renal o heptica,
mujeres edad frtil.
Hepatotxico, eleva TG y
colesterol, teratgeno hasta dos aos
despus de finalizar el tratamiento,
sequedad piel y mucosas (el ms
frecuente), calcificacin tendones.
Metotrexato
Ps con artritis
psorisica.
NO en embarazadas.
Fibrosis heptica, mielosupresor,
fotosensibilizante, teratognico hasta
tres meses despus de finalizar el
tratamineto (hombres y mujeres).
Ciclosporina
Ps grave resistente
a otros tratamientos.
Embarazadas.
SISMICO
> 25% de
superficie
corporal
afecta
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DERMATOLOGA
Es causa de alopecia cicatricial irreversible y en las uas puede producir un pterigium ungueal.
Recuerda la AP de esta entidad. Se caracteriza por presentar queratinocitos apopticos (cuerpos de Civatte), as como un infiltrado linfohistiocitario en banda en la unin
dermoepidrmica. Regla: la enfermedad de la C, Civatte, vhC, Cirrosis biliar primaria.
Penfigoide
Herpes
gestationis
Dermatitis
herpetiforme
Dermatosis
IgA lineal
Epidermlisis
ampolosa
adquirida
Mayores.
Ampolla tensa
sobre piel
eritematosa.
Prurito.
Embarazadas
2-3 trimestre.
Pequeas
vesculas muy
pruriginosas.
Jvenes con
enfermedad celaca
(normalmente
asintomtica).
Papulovesculas
muy pruriginosas
en codo y rodillas.
Lesiones con
morfologa en
huevo frito.
Ampollas ante
mnimos
traumatismos.
Ampolla
intraepidrmica
suprabasal.
Acantolisis.
Ampolla
subepidrmica.
Ampolla
subepidrmica.
Ampolla
subepidrmica.
Microabscesos de
PMN en las papilas
drmicas.
Ampolla
subepidrmica.
Ampolla
subepidrmica.
IFD: IgG
intraepidrmica.
IFI: IgG ASIC.
IFD: IgG
lineal en UDE.
IFI: IgG
anti-MB.
IFD: IgA
lineal en UDE.
IFI: IgA
anti-MB.
IFD: IgG
en MB.
IFI: IgG
anti-MB.
Cortis sistmicos
a dosis altas
+/ otros
inmunosupresores.
Corticoides.
Corticoides.
Corticoides,
sulfona.
No
traumatismos!
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GUA MIR
22.5. PANICULITIS
En la Tabla 22.7 se resumen los dos principales tipos de paniculitis; fjate que en algunos aspectos son antagnicos!
Tabla 22.7. Paniculitis.
Vasculitis nodular
Eritema nodoso
Clnica
Etiologa
Lo ms frecuente: idioptico.
Otras: enfermedad inflamatoria
intestinal, sarcoidosis.
Lo ms frecuente: idioptico.
TBC si presenta Mantoux positivo (entonces
lo llamamos eritema indurado de Bazin).
Biopsia
Tratamiento
Reposo.
Si Mantoux+: triple terapia anti-TBC.
Evolucin
Dejan cicatriz.
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DERMATOLOGA
Shock txico
Clnica
Nios.
Mujeres jvenes.
Etiologa
Lesin
Eritema generalizado.
No afecta a mucosa.
Despegamiento.
Nikolsky +.
Eritema generalizado.
Afectacin mucosas.
Despegamiento PP.
Tratamiento
Cloxacilina.
Cloxacilina.
Pronstico
Mortalidad baja.
Mortalidad alta.
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GUA MIR
Epitelioma basocelular
Epidemiologa
Clnica
Tratamiento
Ciruga de eleccin.
Otras posibilidades: RT, INF, imiqimod.
Ciruga.
Pronstico
22.7.2. Melanoma
Es el tumor cutneo ms agresivo. Posee una enorme capacidad metastatizante.
Suele aparecer a edades ms tempranas que los epiteliomas y lo ms frecuente es que lo
haga sobre piel sana. Clnicamente existen cuatro variedades:
Tabla 22.10. Tipos de melanoma.
Lntigo maligno
MM de extencin
superficial
MM nodular
MM lentiginoso
acral
Edad
Ancianos.
Edad media.
Es el ms
frecuente.
Edad media.
Ancianos.
El menos
frecuente.
Factores
Fotoexposicin
crnica.
Fotoexposicin
puntual pero
repetida.
No parece
relacionado con la
fotoexposicin.
No relacionado
con el sol.
Clnica
Cara.
Mcula de lento
crecimiento.
Piernas, espalda.
Mcula asimtrica
y de coloracin
heterognea.
Mcula oscura,
irregular, en partes
acras.
Pronstico
El mejor (aunque
es maligno, no lo
es tanto).
Variable.
El peor.
Malo.
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DERMATOLOGA
Breslow < 1
Breslow > 1
Extirpacin con
2 cm de margen
Ganglio
centinela
Positivo
LINFADENECTOMA
MS INTERFERN
Recuerda que el factor pronstico ms importante del melanoma que no tiene metstasis es el ndice de Breslow.
Acn roscea
Etiologa
Labilidad vasomotora.
Demodex foliculorum.
Clnica
Adolescentes y jvenes.
Polimorfismo de la lesion elemental:
comedones, ppulas, pstulas, ndulos y
quistes.
Flushing facial.
Cuperosis.
Telangiectasias.
Papulo-pstulas sin comedones.
Asocia alteraciones oftalmolgicas.
Tratamiento
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GUA MIR
22.9. ALOPECIAS
Se dividen en dos grandes grupos:
Alopecias no cicatriciales : tericamente reversibles ya que no hay destruccin
del folculo piloso. En este grupo se incluyen la alopecia andrognica y la alopecia areata.
Alopecias cicatriciales: en ellas hay destruccin del folculo piloso, por lo que
son totalmente irreversibles. Se incluyen las producidas por dermatosis inflamatorias, como el lupus o el liquen, las de las tias inflamatorias, as como la pseudopelada, de origen desconocida.
22.10. ECCEMAS
Los eccemas se caracterizan clnicamete por ser placas eritematodescamativas muy
pruriginosas. Histolgicamente lo que los identifica es la presencia de espongiosis.
Patogenia
Mecanismo no inmunolgico.
Frecuencia
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Evitar alergeno.
Corticoides tpicos-orales.
Evitar desencadenante.
Corticoides, generalmente tpicos.
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439
DERMATOLOGA
22.11. URTICARIA
Clnicamente se reconoce por la erupcin de lesiones pruriginosas de menos de 24 h
de evolucin, cuya lesin elemental es el habn o roncha. La mayora son idiopticas y
su tratamiento es sintomtico (antiH2 orales). No lo confundas con la urticaria-vasculitis, que como su nombre indica es una vasculitis por hipersensibilidad que presenta lesiones habonosas de ms de 24 h de duracin.
22.12. TOXICODERMIAS
Tabla 22.13.
Exantema medicamentoso
Sndrome de Steven-Johnson
o EEM mayor
NET (necrlisis
epidrmica txica)
Agudo y autolimitado.
Agudo, autolimitado.
Localizacn predominantemente
troncular y simtrica.
Se acompaa de sntomas
sistmicos.
Exantema maclo-papuloso.
Lesiones en Diana.
Mortalidad baja.
Mortalidad alta.
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CAPTULO
23
Urologa
Mario Domnguez Esteban
Asignatura corta, rentable y fcil de cara al MIR, con una media de siete preguntas
por ao. Con las preguntas del MIR y una o dos jornadas de estudio sacars la mayora,
si no todas, las preguntas. Repasaremos los temas de la asignatura por orden de importancia. Ya sabes, si vas mal, prioriza!
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442
GUA MIR
< 60 cc
VOLUMEN
PROSTTICO
> 60 cc
CIRUGA
ABIERTA
Aunque esto est cambiando ya que con la aparicin del lser cualquier volumen
sera susceptible de abordaje endoscpico.
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UROLOGA
T2
No se palpa ni se v e en eco
T1a
< 5% en RTUp.
Observar o Qx o RT o braquiterapia.
T1b
> 5% en RTUp.
Qx o RT o braquiterapia.
T1c
Qx o RT o braquiterapia.
Se palpa o se ve en eco
T2a
< 5% un lbulo.
Qx o RT o braquiterapia.
T2b
> 5% un lbulo.
Qx o RT o braquiterapia.
T2c
Dos lbulos.
Qx o RT o braquiterapia.
T4
Afectacin extracapsular
T3a
Unilateral.
Castracin +/ Rt.
T3b
Bilateral.
Castracin +/ Rt.
T3c
Vesculas seminales.
Castracin +/ Rt.
Castracin +/ Rt.
T4b
Castracin +/ Rt.
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GUA MIR
C-I-N-T-U-R-A: Catter, I. Renal, Nabo (Varn), Traumatismo, Uropata obstructiva, Reflujo y Anomala.
Etiologa: E. coli siempre! Excepto en:
Orquioepididimitis < 35 (1 clamidia, 2 gonococo).
Origen hematgeno (Staphylococo).
Uretritis (clamidia).
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445
UROLOGA
Clnica: recuerda que ante la presencia de fiebre hay que buscar un foco parenquimatoso. En mujeres, pielonefritis aguda. En el hombre, prostatitis y/o orquioepididimitis. La cistitis no cursa con fiebre!
Tratamiento: slo pauta corta (monodosis/3 das) si no complicada (mujer joven
no embarazada).
Bacteriuria asintomtica: si riesgo de infeccin y/o complicacin:
Sondado:
Si sntomas: cambiar sonda y tratar.
Si cambio y asintomtico: profilaxis previa al cambio.
Si no cambio ni sntomas y bacteriuria: nada. Lo normal es que la sonda se colonice con el tiempo.
Embarazo: Nunca pauta corta y siempre Qui/T/A/S (quinolonas, tetraciclinas,
aminoglucsidos y sulfamidas).
TBC: en el MIR: piuria cida estril!
rica
Infecciosa
(estruvita)
Cistina
Frecuencia
80%.
10-15%.
5-10%.
1%.
Sexo
Varn.
Varn.
Mujer.
Igual.
Etiologa ms
frecuente
Ideoptica.
Ingesta excesiva
de purinas.
Bacterias
ureasa + (*).
Cistinuria.
ph
Alcalino.
cido.
Alcalino.
cido.
Radiologa
Radiopaco.
Radiotransparente.
Radiopaco.
Radiolcido.
Coraliformes
Raro.
Raro.
Frecuentes
Frecuentes.
(Contina)
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GUA MIR
Infecciosa
(estruvita)
Cistina
cido rico.
Fosfato amnicomagnsico.
Cistina.
Alcalinizar (si el
cido favorece su
formacin).
Atad (las
infecciones te
matan).
Hexgono (**).
Idioptica: hidratar +
tiazidas + citratos.
Dieta baja en
protenas.
Alcalinizar (si el
cido favorece su
formacin).
Hiperoxaluria 1.a:
piridoxina.
Alopurinol (si
HiperUricemia).
(La de los
diminutivos, la
estruvITA con los
ICOS).
Y si no:
Morfologa
Tratamiento
rica
(Continuacin)
Hiperoxaluria 2.a:
colestiramina.
D-penicilamINA
(para la
cistINA).
*(*) Bacterias ureasa +: proteus (sobre todo), pseudomona, kleibsiella, serratia, enterobacter.
(**) Es patagnommico.
Cmo actuar ante una litiasis urinaria? Si clico renal-ureteral: tratamiento sintomtico (AINES, pirazolonas) y vigilar. Ante:
Hacer ecografa para valorar vas urinarias, si dilatacin o pionefrosis, hacer derivacin urinaria (doble JJ o nefrostoma) +/ antibiticos.
Tras paliar el clico y si no hay expulsin espontnea: tratamiento etiolgico (si hay
causa).
LEOC: es la primera medida. contraindicada en: Embarazo, Obstruccin Distal
al clculo, Infeccion Activa (recuerda LA LEOC mE OD-IA).
Ciruga: si LEOC no efectiva o como primera opcin en litiasis renal > 2 cm,
siendo hoy en da la ciruga percutnea de eleccin. Rara la ciruga abierta. En
clculos ureterales que no responden a LEOC, ureterorrenoscopia + litofragmentacin.
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447
UROLOGA
HEMATURIA MONOSINTOMTICA
NO TUMOR
RTUv
CITOSCOPIA
< T2
T2
Seguimiento
BIOPSIAS
VA SUPERIOR?
Pielografa retrgrada
Citologas selectivas
Urterorrenoscopia
Las citologas en orina son muy sensibles en caso de Ca in situ o alto grado (70%100%). Se pueden solicitar de inicio pero son ms tiles en el seguimiento tras RTUv.
Cuando se asocian hematuria y clnica irritativa, en ausencia de infeccin o litiasis, en
el MIR es tpico el Ca in situ donde aparte de la ECO y UIV solicitaremos citologas de
entrada en caso de sospecha.
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GUA MIR
MASA ESCROTAL
ECO + MARCADORES (b HCG Y a fetoprotena)
Quiste
Lesin slida
ORQUIECTOMA INGUINAL
SE CONFIRMA TUMOR
ESTADIAJE: CT + RX TX
Seminomatoso
Observar o Rt o Qt
No seminomatoso
CONFINADO (I)
Observar o Qt
NO CONFINADO
INICIAR TRATAMIENTO (nunca RT en no seminomatosos) Y SI TRAS EL MISMO
PERSISTE MASA:
Ciruga si > 3 cm + Qm/Rt
INFRADIAFRAGMTICA (II)
Ciruga + Qm
Ciruga + Qm
SUPRADIAFRAGMTICA (III)
Ciruga + Qm
Figura 23.3. Diagnstico y tratamiento del tumor testicular y de las masas residuales tumorales asociadas
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UROLOGA
449
23.8. TRAUMATISMOS
Renal. Slo ciruga si:
Inestabilidad hemodinmica.
Lesin pedculo.
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GUA MIR
Estallido renal.
Lesin va urinaria.
Uretral. Drena sangre por meato sin miccionar (uretrorragia). Si es posible (paciente estable sin necesidad de otra ciruga) realizar uretrografa retrgrada y si uretra
alineada, pasar sonda vesical. Si no es posible o uretra fraccionada, colocar talla vesical
(cistostoma suprapbica).
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CAPTULO
24
Otorrinolaringologa
lvaro Snchez Barrueco
Antes de comenzar a leer el captulo debes saber que ORL es una especialidad con
mucho temario para las pocas preguntas que hay en el MIR, luego, tericamente es poco
rentable. Sin embargo, est considerada una de las fciles ya que tan slo suelen ser cinco
preguntas y a tu favor tienes que la clnica es fcilmente deducible. Cntrate en las palabras
clave de cada patologa y responders la mayora de las preguntas sin dificultad. Acurdate
de que el odo es sin duda la parte ms preguntada y por tanto la que mejor debes de saber.
24.1. ODO
Si la vida te sonre, tienes amigos y ests en primera vuelta, puedes estudiar a fondo
la anatoma y embriologa del odo (aunque se te va a olvidar). Si no es as, que es lo
normal, sltatelas y empieza por la exploracin auditiva. Se trata del tema ms importante del odo ya que te va a orientar el diagnstico de muchos casos clnicos.
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GUA MIR
Rinne
Webber lateraliza
Schwabach
Transmisiva
Negativo.
A enfermo.
Alargado.
Perceptiva
Positivo.
A sano.
Acortado.
Normal
Positivo.
Indiferente.
Igual.
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OTORRINOLARINGOLOGA
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En la otoesclerosis, la cadena de huesecillos se encuenta cosificada, por lo que el sonido rebota mal en el tmpano, pero rebota.
En la otitis media secretora, la caja del tmpano amortigua la llegada de sonido, y por
tanto, el sonido no rebota, obtenindose un timpanograma disminuido e incluso plano.
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454
GUA MIR
Vrtigo central
Sntomas vegetativos.
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OTORRINOLARINGOLOGA
455
En cambio, en una laberintitis irritativa el gigante enfermo est irritado (en nuestro dibujo, el gigante de la izquierda), por lo que empuja con mayor fuerza desviando los ojos
hacia el lado sano de forma lenta, y cuando se da cuenta, tira hacia su lado, el lado enfermo, para corregir su error (fase rpida del nistagmo) tal como se observa en el dibujo.
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GUA MIR
VESTBULO
DESTRUIDO
FASE RPIDA
HACIA EL
LADO SANO
VESTBULO
IRRITADO
FASE RPIDA
HACIA EL
LADO ENFERMO
Figura 24.1.
ATAXIA
SENSITIVA
CEREBELOSA
VESTIBULAR
ROMBERG +
(se cae al cerrar
los ojos)
ROMBERG
(se cae siempre,
no slo al cerrar
los ojos)
ROMBERG +
(se cae al cerrar
los ojos)
MIEMBROS
(se desvan hacia
el lado lesionado)
HEMISFRICA
VERMIS
SLO
MIEMBROS
SLO
MARCHA
PERIFRICO
MIEMBROS
Y MARCHA
HACIA
LADO
LESIONADO
CENTRAL
NO
COINCIDE
CON LESIN
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457
OTORRINOLARINGOLOGA
Localizada
Difusa
crnica
Maligna
Patgeno
S. aureus.
P. aeruginosa
(ms frecuente).
S. aureus.
Otomicosis.
P. Aeruginosa.
Etiologa
Foliculitis/fornculo:
Infeccin de folculo
sebceo del tercio
externo del CAE.
Humedad
(piscina).
Inmunodepresin.
Tratamiento ATB.
Humedad.
Audfonos.
Inmunodepresin.
Diabticos.
Otoscopia
Edema e hiperemia
localizada. Otorrea si
ha fistulizado.
Edema, hiperemia,
otorrea purulenta.
Membranas
blanquecinas
(Cndida A.)
o negras
(Aspergillus N.).
Edema, hiperemia,
otorrea purulenta,
tejido de
granulacin
del CAE.
Sntoma
gua
Prurito (prurito en
el odo slo puede
ser un hongo).
Tratamiento
Antibiticos.
ORAL.
Antibiticos.
TPICO.
Antifngicos.
TPICO.
Antibiticos.
INTRAVENOSOS.
OM aguda
OM crnica
Hipoacusia de transmisin
(ni otalgia ni otorrea).
Hipoacusia de transmisin
+ otalgia + otorrea (cuando
se perfora el tmpano,
entonces cede el dolor y
comienza la otorrea).
Hipoacusia de transmisin +
otorrea (no hay otalgia, sera
horrible!). La otorrea del
colesteatoma es ftida.
(Contina)
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GUA MIR
Tabla 24.4.
OM serosa
(Continuacin)
OM aguda
OM crnica
Tmpano abombado
(perforacin puntiforme en la
PARS TENSA).
Perforacin en:
PARS FLCCIDA con annulus
afecto (OMC colesteatomatosa).
Porcin central con annulus ntegro
(OMC simple).
1. Antibiticos (amoxicilinaclavulnico).
2. Si el tratamiento mdico
no es suficiente,
miringocentesis con
colocacin tubo de
drenaje.
3. Adenoidectoma en otitis
media de repeticin.
Laberinto
membranoso
Irritado/inflamado.
Destruido.
Clnica/signos
Tratamiento
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OTORRINOLARINGOLOGA
459
24.1.4.2. Otoesclerosis
Si no tienes tiempo, madre que no oye, otoesclerosis. Consiste en la esclerosis de la
ventana oval (recuerda el contacto entre estribO-Oval). Autosmico dominante, empeora con el embarazo. Relacin con enfermedades esquelticas generalizadas: Paget,
osteognesis imperfecta. La otoesclerosis es la psoriasis de ORL, con muchos nombres propios que pueden ser difciles de recordar. Para estudiarla te recomiendo que
subdividas toda la informacin en tres grupos:
Cmo es la exploracin?:
Hipoacusia de transmisin progresiva bilateral (Rinne negativo, Webber lateralizado a odo enfermo y Schwavach alargado, como toda buena hipoacusia de transmisin), en algunos casos avanzados, mixta. Recuerda hipoacusia de transmisin
en el adulto: 1 tapn de cerumen, 2 otoesclerosis.
Qu tiene de especial la otoesclerosis?:
Paracusia de Weber (escucha peor con la masticacin) y de Willis (mejor audicin
en ambientes ruidosos).
Signo de Schwartze (promontorio hipermico en la otoscopia).
Escotoma de Carhart (cada de la audicin por va sea a 2.000 Hz).
Qu tres cosas no tiene la otoesclerosis?:
Guell negativo (otoesgelleosis).
Ausencia del reflejo estapedial.
Impedanciometra negativa.
Tratamiento: estapedectoma y sustitucin por prtesis.
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GUA MIR
24.1.4.3. Tumores
Glomus (paraganglioma o quemodectoma): acfeno pulstil.
Carcinoma epidermoide: maligno ms frecuente del odo medio en adulto.
Rabdomiosarcoma: maligno ms frecuente del odo medio en nio.
Transversal
Hipoacusia
Transmisin.
Percepcin.
20%.
Vrtigo perifrico
NO.
Otoscopia
Tmpano desgarrado.
Escaln en el CAE.
Mastoides
Supuracin
Otorragia.
OTOlicuorrea.
RINOlicuorrea.
Supranuclear
Nuclear
Etiologa
Lesiones del SNC.
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OTORRINOLARINGOLOGA
Tabla 24.7.
Etiologa
Tipo
Perifrica
(Continuacin)
Intracraneal
Neurinoma.
Meningioma.
Intratemporal
Parlisis de Bell
(Idioptica) BBB.
Extratemporal
Colesteatoma.
Glomus.
Sndrome Ramsay-Hunt
(herpes zster).
Parlisis facial.
Rinne positivo.
Webber lateraliza a odo sano.
Schwabach acortado.
No hay GAP entre la va area y la sea.
Inteligibilidad disminuida.
24.1.5.1 Presbiacusia
Anciano.
Afectados ms a los tonos agudos.
Inteligibilidad disminuida.
Reclutamiento + (coclear).
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GUA MIR
Quinidina.
Diurticos del asa (osa).
Eritromicina.
Aminoglucsidos.
Cisplatino y carboplatino.
Vancomicina.
Salicilatos.
24.1.5.4. Tumores
Neurinoma del acstico (que ni es neurinoma, sino schwanoma, ni es del acstico,
sino del vestibular):
Tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso.
HAI: hipoacusia, acfenos, inestabilidad (raro que haya vrtigos).
La hipoacusia es de percepcin, retrococlear (fatiga auditiva) y unilateral (excepto
la neurofibromatosis tipo 2, 2 neurimomas, cromosoma 22.
Duracin
Segundos.
Hipoacusia
o tinnitus
NO.
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OTORRINOLARINGOLOGA
Tabla 24.8.
(Continuacin)
Duracin
Minutos-horas.
Hipoacusia
o tinnitus
S.
Neuronitis
vestibular
2-5 das.
NO.
Fstula
perilinftica
Meses-aos.
S.
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GUA MIR
La causa ms frecuente es la
DESVIACIN DEL TABIQUE
que genera hipertrofia
secundaria de cornetes
Epistaxis
ADOLESCENTE: ANGIOFIBROMA
PERO EN EL MIR
ADULTO: TUMOR NASOSINUSAL
Rinorrea
FTIDA-PURULENTA
y UNILATERAL
ADULTO: NEOPLASIA
Figura 24.3.
24.2.1. Fornculo
Infeccin de un folculo pilosebceo. La causa ms frecuente, S. aureus (como en la
otitis externa). Parece una tontera, pero puede complicarse a meningitis o trombosis
del seno cavernoso (recuerda que contiene la cartida interna, III, IV, ramas oftlmica y
maxilar superior del V y VI pares craneales), y esto, adems, ha sido preguntado en el
MIR:
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OTORRINOLARINGOLOGA
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MIR 1999, RC 2.
24.2.2. Rinitis
24.2.2.1. Agudas
Rinorrea + insuficiencia respiratoria nasal:
Infecciosa: vricas las ms frecuentes (rinovirus). Si la rinorrea es acuosa piensa
en virus, si es mucopurulenta, piensa en bacterias.
Alrgica: hiperreactividad nasal ante estmulo ambiental. Te contarn prurito, estornudos y niveles de IgE elevados (valorados mediante RAST).
24.2.2.2. Crnicas
Rinitis seca: la ms frecuente.
Rinitis atrfica: pubertad en la mujer. Si presenta cacosmia, la denominaremos
ocena (este ocano apesta).
Plipos nasales: de origen alrgico. no es tpico de nios (si aparecen, sospechar
fibrosis qustica). Obstruccin nasal, anosmia, lacrimeo y rinorrea acuosa, sinusitis crnica. No olvides la trada ASA (enfermedad de Widal): asma + poliposis +
intolerancia a aspirina-AINE. Suelen ser bilaterales, si son unilaterales descartar
neoplasia.
Recuerda causas de anosmia: sndrome de Kallman (causa ms frecuente anosmia
congnita + hipogonadismo hipoganodotropo), traumatismo craneoenceflico, meningioma
24.2.3. Sinusitis
Acmulo de material purulento en los senos paranasales. Insuficiencia respiratoria
unilateral y rinorrea purulenta unilateral. El antecedente ms frecuente es la infeccin
de la va nasal o la desviacin septal.
Aguda: etmoidal en nios pequeos, maxilar el resto. Si es aguda, piensa en neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhalis (los tres archienemigos del ORL).
Si es crnica y de origen dentario: anaerobios. Puede complicarse con una celuli-
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GUA MIR
24.3. FARINGE
24.3.1. Hiperplasia adenoidea
Obstruccin del cvum que provoca insuficiencia respiratoria nasal (causa ms frecuente en la infancia), roncopata, rinolalia, alteraciones en el crecimiento craneofacial,
otitis media serosa (lista de sntomas fcilmente deducible). Lo que te pueden preguntar en MIR: cundo se realiza adenoidectoma?
Otitis media aguda de repeticin.
Apneas del sueo.
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OTORRINOLARINGOLOGA
24.3.3. Amigdalitis
24.3.3.1. Vricas (sin pus)
Las ms frecuentes.
Paul-Bunell
Linfocitos ATPICOS
VEB
20%
CMV
No macroscpicas
NO
10%
Recuerda que el toxoplasma gondii y el VIH tambien pueden dar lugar a un sndrome
mononuclesico, pero debes reconocer las diferencias entre el producido por el VEB y
CMV.
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GUA MIR
24.3.3.4. Ulcerada
Tabla 24.10.
Patgeno
Localizacin preferente
Tipo de lcera
ANTERIOR
(lengua + encas)
HERPES VIRUS.
POSTERIOR
(amgdalas, pilares, vula)
HerpES hacia los dientES (anterior, lengua y encas) y herpANGINA hacia la ANGINA (posterior,
amgdala y pilares).
PROFUNDAS (lceras que
profundizan ms)
Angina de PLAUT-VINCENT.
24.3.3.5. Crnicas
Plantea el diagnstico diferencial con el linfoma (nio) y el carcinoma epidermoide
(adulto, sobre todo si aumenta unilateralmente).
Tabla 24.11.
Indicaciones de amigdalectoma:
Amigdalitis pultceas de repeticin.
Absceso periamigdalino de repeticin.
Adenopatas cervicales recurrentes. Si es tuberculosa puede considerarse una indicacin relativa.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Sospecha tumoral.
Contraindicaciones de amigdalectoma:
Agranulocitosis (angina de Schultze).
Alteracin en la funcin del paladar.
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OTORRINOLARINGOLOGA
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GUA MIR
24.4. LARINGE
La laringe es la puerta de entrada a la trquea, por tanto, la patologa que la afecte
presentar como principal sntoma la disnea y la disfona (cuando afecte a la glotis). La
anatoma es compleja (supraglotis, glotis, subglotis), por lo que debers centrarte en la
inervacin, que suele ser preguntada.
24.4.1. Inervacin
El Xp inerva la laringe a travs de los Nn. larngeo superior e inferior.
El Superior o rama externa se encargar de la Sensibilidad supragltica. Su lesin
conlleva fatiga de la voz y prdida del timbre, anestesia larngea y como consecuencia aspiracin broncopulmonar.
El Inferior o recurrente se encargar de la inervacin motora de toda la musculatura Intrnseca larngea (excepto el msculo cricotiroideo). Su lesin conlleva disfona y voz bitonal, con cuerda vocal paralizada en posicin paramediana.
Es ms frecuente la lesin del nervio recurrente izquierdo por su mayor trayecto intratorcico, rodeando al cayado de la aorta. Su lesin est implicada en ciruga tiroidea,
tumores mediastnicos, aneurisma artico, ciruga cardiaca. Recuerda que el nervio recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha.
Debes diferenciar:
Posicin paramediana de las cuerdas vocales: parlisis del larngeo recurrente.
Posicin intermedia: parlisis larngea total, de ambos nervios larngeos. Asociacin de disfagia (lesin de los nervios farngeos) y de aspiracin (lesin del nervio
larngeo superior).
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OTORRINOLARINGOLOGA
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En el nio:
Tabla 24.12. Laringitis agudas.
Supragltica epiglotitis
En el adulto:
Epiglotitis: te contarn voz gangosa (muy tpico en el MIR). Germen ms frecuente: H. influenzae.
Laringitis aguda: vricas.
Laringitis crnica : por tabaco, esfuerzo de voz, polucin. Siempre descartar
causa neoplsica.
Reflujo gastroesofgico: afectacin interaritenoidea. Puede asociar o no clnica
de esofagitis por reflujo (vase Captulo 8, Aparato digestivo).
Monocorditis tuberculosa: unilateral y muy contagiosa.
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GUA MIR
y alcohol). El sntoma ms frecuente es la disfona. Toda aquella que supere las 2-3 semanas debe ser descartada. El tipo ms importante es el carcinoma epidermoide (como
siempre en ORL).
Clasificacin a partir del TNM que subdivide tres regiones:
Supraglotis (localizacin ms frecuente en Espaa y otros pases mediterrneos,
pero en descenso): cursa con disfagia-odinofagia, picor farngeo, metstasis ganglionares cervicales y otalgia refleja. El de peor pronstico.
Glotis (cada vez ms frecuente): localizacin larngea con sntomas ms precoces, con disfona crnica y progresiva sin metstasis ganglionares, por su falta de
drenaje linftico. El de mejor pronstico.
Subglotis: Disnea y estridor INS/ESpiratorio.
Tabla 24.13.
FUNDAMENTOS DEL TNM EN TODAS LAS REAS LARNGEAS
T (tamao y extensin)
N (ndulos-adenopatas)
N0: no adenopatas
N1: unilateral, < 6 cm.
N2: bilateral, < 6 cm.
N3: > 6 cm o supraclavicular.
M (metstasis)
La cordectoma estar indicada en lesiones T1-T2, es decir, siempre que no haya fijacin de la cuerda vocal. En los tumores supraglticos que no afecten a cuerdas vocales, podr realizarse una laringectoma supragltica que conserva la funcin fonatoria.
Las adenopatas cervicales son el factor pronstico ms importante en los tumores
de cabeza y cuello, siendo las metstasis linfticas mucho ms frecuentes en los supraglticos y muy raras en los limitados a la glotis. Las metstasis a distancia son raras en
el momento del diagnstico (M0).
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OTORRINOLARINGOLOGA
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24.6. CUELLO
Muy poco importante para el MIR. Slo recuerda que el bloqueo anestsico del
plexo cervical se realiza inyectando anestsico en el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo y que el bloqueo del plexo braquial se realiza inyectando por encima del punto medio de la clavcula.
Respecto a las masas cervicales de origen embrionario recuerda su situacin:
Quiste tirogloso (medial): (el tiroides est en el medio).
Quiste branquial (lateral) : (branquial suena a braquial, los brazos estn a los
lados).
Paraganglioma o quemodectoma car otdeo: masa pulstil cervical que slo se
desplaza lateralmente, no verticalmente (no seas bruto, cmo vas a tirar de la cartida hacia arriba!).
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CAPTULO
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Oftalmologa
Juan Pedro Abad Montes
25.1. RETINA
No te recomiendo que estudies todas las caractersticas del fondo de ojo de las diferentes enfermedades, ya que son muy parecidos y no te ayudar a responder preguntas.
Tan slo qudate con lo ms representativo de cada una, que sumado a la forma de presentacin de la prdida de visin, y a la existencia o no de diabetes ser ms que suficiente.
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GUA MIR
Miopes
y viejos
El desprendimiento de vtreo
posterior (DVP) es la alteracin
vtrea ms frecuente.
No tiene tratamiento.
Degeneraciones
perifricas
Desgarro
Tratamiento quirrgico
Ante cualquier sntoma descrito en el algoritmo se debe dilatar la pupila para ver el
fondo de ojo y descartar DVP, desgarro y/o DR. Los sntomas y la localizacin del DR
o desgarro son invertidos (ejemplo: cortina en inferior cuando el DR es superior).
Otros DR menos frecuentes son:
DR traccional: por la traccin que producen sobre la retina los neovasos originados
por la isquemia retiniana. Sobre todo en retinopata diabtica, aunque tambin es importante la trombosis de vena central de la retina. El DVP al traccionar de la retina
produce un desgarro que provocar un DR regmatgeno, pero no produce un DR
traccional directamente! Mucha gente se confunde en esto, no seas uno de ellos!
DR exudati vo: Algo empuja por detrs a la retina. Cualquier masa, tumor o
exudacin puede provocarlo.
152. Una mujer de 27 aos de edad, miope de 6 dioptras negativas en ambos ojos,
acude a Urgencias refiriendo visin de moscas volantes y puntos brillantes a lo largo de
las ltimas 3 semanas en su ojo derecho, as como la aparicin reciente de una especie de
cortina que le impide ver con su campo visual nasal en ese ojo. Qu afirmacin, de las siguientes, es la correcta respecto a esta enferma?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 1999, RC 4.
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OFTALMOLOGA
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En esta pregunta tipo aparece todo lo que hay que saber de este tema: se trata de un
DR, ya que aparece una cortina en el campo visual, cuyo tratamiento, salvo excepciones, es quirrgico. Si nos preguntaran dnde se localiza el DR deberamos contestar que
est en temporal (ya que produce la clnica en nasal). Es un DR regmatgeno porque nos
cuentan que tiene un DVP (moscas volantes) que tir de la retina (puntos brillantes o
fotopsias) y probablemente produjo un desgarro que concluy en un desprendimiento de
retina. Y adems es miope, que predispone a DVP y desgarros, y por lo tanto a DR.
25.1.2.3. Tratamiento de la RD
El control metablico y de los factores de riesgo cardiovascular enlentece la progresin de la retinopata pero no la evita. Repasa las modalidades teraputicas:
Panfotocoagulacin (PFC) con lser argn: en RD proliferativa. No siempre evita
la aparicin de hemovtreo.
Fotocoagulacin focal con lser argn: en edema macular.
PFC + fotocoagulacin focal: si RD proliferativa + edema macular.
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GUA MIR
30. Un paciente de 58 aos de edad que se trata con insulina desde hace 12 aos
acude a Urgencias por haber notado una repentina disminucin de visin en ojo derecho. La
agudeza visual es de contar dedos a 50 cm. No tiene dolor y el segmento anterior del ojo es
normal. Cul es la causa ms probable de esa prdida de visin?:
1.
2.
3.
4.
5.
Catarata.
Uvetis anterior.
Presbicia.
Hemorragia vtrea.
Glaucoma neovascular.
MIR 2004, RC 4.
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OFTALMOLOGA
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154. Un paciente de 68 aos de edad presenta prdida brusca y total de visin en ojo izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo de ojo
vemos la retina plida con una mancha roja en rea macular. Cul es el diagnstico ms
probable?:
1.
2.
3.
4.
5.
Glaucoma agudo.
Neuropata isqumica.
Obstruccin de arteria central de la retina.
Obstruccin de vena central de la retina.
Desprendimiento de retina.
MIR 2001, RC 3.
MIR 1999, RC 3.
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GUA MIR
les), metamorfopsias (ven las lneas torcidas; se explora con la rejiilla de Amsler).
El fondo de ojo se caracteriza por drusas (depsitos subretinianos de desecho) y
alteracin del pigmento en la mcula. No existe tratamiento.
DMAE hmeda o exudativa: a veces un paciente con DMAE seca evoluciona a
esta fase, en la que se produce una neovascularizacin coroidea (denominada
membrana neovascular), que genera una prdida de agudeza visual ms o menos
brusca cuando sangra. En el fondo de ojo se observa un levantamiento de la mcula, y se diagnostica con precisin con la AFG (angiofluoresceingrafa) u OCT
(tomografa de coherencia ptica). El tratamiento clsico es la terapia fotodinmica y el lser argn, que intentan frenar la prdida de agudeza visual pero casi
nunca recuperarla. Actualmente han surgido frmacos antiangiognicos intraoculares (anti VEGF; anti factor de crecimiento del endotelio vascular) que consiguen
incluso recuperar agudeza visual. Es importante que recuerdes esto ltimo, ya que
es uno de los grandes hallazgos de la Oftalmologa en los ltimos tiempos, y lo
preguntarn en el MIR.
51. En qu patologa pensara en primer lugar en un paciente de 65 aos, que presenta disminucin lenta, progresiva e indolora de su agudeza visual sin signos de inflamacin ocular?:
1.
2.
3.
4.
5.
Error de refraccin.
Distrofia corneal.
Papilitis.
Glaucoma agudo.
Degeneracin macular senil.
MIR 2003, RC 5.
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OFTALMOLOGA
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146. En una nia de 7 aos, que presenta ceguera nocturna (hemeralopa), se observa
en la exploracin oftalmolgica constriccin del campo visual con escotoma anular, prdida
de la agudeza y electrorretinograma anmalo. Qu enfermedad ocular, de las que a continuacin se relacionan, puede presentar?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2005, RC 4.
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GUA MIR
PROGRESIVA
CATARATA
DMAE
HMEDA
Antecedentes
de DMAE seca.
Levantamiento
hemorragia
macular
OVR
OACR
HEMOVTREO
Hemorragias. Mancha
rojo
Dilatacin
cereza
venosa.
Edema de
retina y a
veces de
papila
DM.
No se ve
fondo de
ojo por
sangre
EDEMA
MACULAR
DM
MIOPE
MAGNO
DMAE
SECA
Atrofia
corioretiniana
Drusas
Figura 25.2. Disminucin de agudeza visual indolora y sin inflamacin cula (no ojo rojo).
25.2. NEUROOFTALMOLOGA
25.2.1. Va ptica
1.
2.
3.
4.
5.
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483
OFTALMOLOGA
Para entender los defectos del campo visual (CV) a la perfeccin es necesario que
tengas en mente el dibujo de la Figura 25.3. Aun as, podrs acertar todas las preguntas
si sigues el siguiente algoritmo y entiendes una serie de conceptos:
Hemianopsia: falta la mitad del CV de un ojo.
Cuandrantanopsia: falta 1/4 del CV de un ojo.
Heternima: faltan los CV nasales o temporales de ambos ojos, es decir, falta el
CV hacia fuera (bitemporal) o hacia el centro (binasal).
Homnima: falta el CV temporal de un ojo y nasal de otro. Es decir, puede faltar
el CV hacia la derecha (se pierde el CV temporal del ojo derecho y el nasal del
ojo izquierdo) o hacia la izquierda (se pierde el CV temporal del ojo izquierdo y
el nasal del ojo derecho).
La localizacin de la lesin y la alteracin del CV siempre estn invertidos.
Las alteraciones de la corteza occipital tienen respeto macular.
1 ojo
2 ojos
Lesin prequiasmtica
Lesin quiasmtica
Nervio ptico.
Retina
Defecto heternimo
Lesin retroquiasmtica
Cintilla ptica.
Radiaciones pticas:
Parietales (arriba).
Temporales (abajo).
Lbulo occipital.
Defecto homnimo
Ejemplos:
DR mitad superior OD: hemianopsia inferior OD. Como la alteracin est en la
retina, provocar un defecto del CV invertido en el mismo ojo.
Adenoma de hipfisis: cuadrantanopsia bitemporal (heternima) superior. Como
la masa hipofisaria comprime el quiasma por el centro y por abajo, tendremos un
defecto del CV hacia fuera y hacia arriba.
Craneofaringioma: cuadrantanopsia bitemporal (heternima) inferior. Como este
tumor comprime el quiasma por el centro y por arriba, tendremos un defecto del
CV hacia fuera y hacia abajo.
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GUA MIR
Tumor de cintilla ptica derecha: hemianopsia homnima izquierda: como se altera la cintilla derecha, el defecto del CV ser hacia la izquierda.
Compresin de radiacin ptica temporal izquierda: cuadrantanopsia homnima
superior derecha. Como se altera la radiacin de abajo y de la izquierda, se producir un defecto del CV hacia la derecha y hacia arriba.
Compresin de radiacin ptica parietal derecha: cuadrantanopsia homnima inferior izquierda. Como se altera la radiacin de arriba y de la derecha, se producir un defecto del CV hacia abajo y hacia la izquierda.
Infarto occipital izquierdo: hemianopsia homnima derecha con respeto macular.
Esto ltimo lo diferenciara, por ejemplo, de una alteracin de la cintila ptica izquierda.
Cmo diferenciaras una alteracin de las radiaciones parieto-temporales derechas
de una alteracin de la cintilla ptica derecha? Ambas produciran una hemianopsia homnima izquierda pero aqu entra en juego otro concepto, el de congruencia. Cuanto
ms posterior es la lesin, ms superponibles son los CV de ambos ojos. Es decir,
ambas lesiones produciran un defecto del CV parecido, siendo ms congruente en la
alteracin de las radiaciones pticas.
105. La exploracin campimtrica de una paciente de 56 aos, que presenta una cefalea de 2 meses de evolucin, muestra una cuadrantanopsia bitemporal superior. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:
1.
2.
3.
4.
5.
Craneofaringioma.
Adenoma de hipfisis.
Meningioma supraselar.
Neuropata ptica isqumica artertica.
AVC con afectacin profunda del lbulo temporal.
MIR 2000, RC 2.
25.2.2. Va pupilar
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO (SNP)
Efecto: miosis.
Estmulo: luz.
Msculo efector: esfnter del iris.
Sistema de conduccin:
Va aferente (predecusacin de la informacin proviniente de ambos ojos): es
la va ptica, desde la retina hasta parte de la cintilla ptica.
Va eferente (postdecusacin): SNPS (rodeando el III PC).
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OFTALMOLOGA
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Reflejos fisiolgicos:
Reflejo fotomotor directo: miosis del ojo estimulado por la luz.
Reflejo fotomotor consensual: miosis del ojo contralateral al estimulado por la
luz.
Reflejo de visin prxima: al mirar a un objeto cercano se produce una sincinesia
que se compone de miosis, acomodacin (gracias a la inervacin del msculo ciliar por parte del SNPS) y convergencia.
Alteraciones:
De la va aferente: defecto pupilar aferente relativo (DPAR) o pupila de Marcus-Gunn:
No existe reflejo fotomotor directo ni consensual si estimulamos con luz el
ojo alterado.
Al estimular con luz el ojo sano, ambos pupilas harn miosis, pero si inmediatamente pasamos a iluminar el ojo enfermo, ambas pupilas se dilatarn;
esta paradoja se entiende si concebimos que quien produce la reaccin pupilar al iluminar el ojo enfermo no es el propio ojo enfermo (ya que no reacciona a la luz por defecto de la va aferente) sino la falta de luz relativa que
estimula al ojo sano respecto a la gran iluminacin que estaba recibiendo
antes, y esa informacin se la pasar al ojo enfermo a travs del reflejo consensual. Es decir, siempre manda el ojo sano, y por lo tanto nunca habr
anisocoria (esto ltimo lo han preguntado varias veces, no lo olvides, por
favor!). Esto ocurre tpicamente en:
- Alteraciones retinianas extensas: sobre todo en OACR.
- Neuropatas pticas.
De la va eferente:
Siempre habr anisocoria (midriasis del ojo enfermo!), porque la alteracin
es postdecusacin y, por lo tanto, la informacin que manda el ojo sano ya
no podr utilizarse por el ojo patolgico porque falla el mecanismo efector.
Pupila de Adie o pupila perezosa: se produce una denervacin parasimptica
despus del ganglio ciliar que produce una reaccin mitica lenta al estmulo
por la luz, sin embargo, se conserva algo ms la reaccin mitica al reflejo de
visin prxima. La instilacin de parasimpticomimticos (pilocarpina) produce una miosis intensa.
Es tpico de mujeres jvenes. Si va acompaado de hiporreflexia sistmica,
se denomina sndrome de Holmes-Adie.
Compresin del III PC: ya que est rodeado por SNPS.
Pupila de Argyll-Robertson o disociacin luz-cerca (por lesin del rea pretectal mesenceflica): el reflejo fotomotor est abolido (no hay miosis al estimular el ojo por la luz), pero se conserva el de visin prxima. Las pupilas
son miticas bilaterales irregulares. Es tpico de la neurosfilis.
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GUA MIR
260. Una mujer de 73 aos acude de urgencia por presentar prdida de visin aguda y
severa en ojo izquierdo debido a una neuropata ptica isqumica anterior no artertica. Si
iluminamos con una linterna su ojo derecho, Qu ocurrir con las pupilas cuando se pase a
iluminar el ojo izquierdo?:
1.
2.
3.
4.
5.
Efecto: midriasis.
Estmulo: falta de luz.
Msculo efector: dilatador de la pupila.
Sistema de conduccin: SNS.
Alteraciones: parlisis culo-simptica o sndrome de Horner. El SNS ocular es
bastante largo, as que casi cualquier causa craneal o crvico-torcica lo pueden
producir. Una de las causas ms importantes es el tumor de Pancoast (vrtice del
pulmn), por eso, ante un sndrome de Horner, la primera prueba a realizar ser
una Rx de trax.
La clnica es la siguiente:
Anisocoria con miosis del ojo afecto: no hay decusacin de la informacin proviniente de cada ojo, por lo tanto, da igual a qu nivel se site la alteracin del
SNS, que siempre habr anisocoria.
Ptosis leve
Enoftalmos: realmente es un pseudoenoftalmos, es decir, el ojo afecto parece
algo hundido aunque no lo est, siendo una sensacin producida por la presencia de la ptosis y miosis.
Anhidrosis hemifacial ipsilateral
Heterocroma de iris: si el sndrome de Horner es congnito o de larga duracin.
28. Uno de los siguientes signos o sntomas no esperara encontrar en una parlisis
oculo-simptica o sndrome de Horner:
1.
2.
3.
4.
5.
Ptosis.
Midriasis.
Disminucin de la sudoracin ipsilateral.
Ausencia de dilatacin de la pupila tras instilacin de cocana tpica.
Heterocroma de iris si la lesin es congnita.
MIR 2004, RC 2.
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OFTALMOLOGA
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GUA MIR
Joven + DPAR
Normales
NOI ARTERTICA
NOI NO ARTERTICA
No tiene tratamiento,
slo control de los
factores de riesgo
cardiovascular, que
son los responsables
141. Paciente de 23 aos de edad que acude a nuestra consulta por prdida progresiva
de su agudeza visual y dolor con los movimientos oculares. La exploracin del segmento anterior y posterior es totalmente normal, excepto por la existencia de un defecto pupilar aferente (escasa respuesta a la luz). Su diagnstico ms probable es:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2002, RC 5.
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OFTALMOLOGA
III
PC
IV
PC
VI
PC
Diplopa vertical.
Tortcolis con la cabeza
hacia el hombro contrario
al lado de la parlisis.
La causa ms frecuente
es el TCE.
Diplopa horizontal.
Tortcolis con la cara
hacia el mismo lado
de la parlisis.
La causa ms frecuente
es DM, pero es el PC
ms afectada en
hipertensin intracraneal.
Normalmente las parlisis oculomotoras ceden espontneamente, indicndose mientras dure oclusiones alternantes para evitar la incomodidad de la diplopa. Si no ceden,
se pueden tratar con toxina botulnica, ciruga, y cristales prismticos que anulan la
diplopia.
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GUA MIR
La clnica no tiene nada que ver con la de los adultos, ya que, debido a la plasticidad
neuronal que existe hasta los 7-8 aos, el nio suprime la visin del ojo desviado para
as no tener diplopa, pero a consecuencia de esto se genera una ambliopa del ojo suprimido (ojo vago).
El tratamiento urgente debe ser la solucin de la ambliopa, ya que a partir de los 8
aos ser irreversible. Esto se consigue con oclusiones del ojo sano para as forzar el
desarrollo visual del ojo desviado que estaba suprimiendo. No olvidar alternar, tapando
cada cierto tiempo,, el ojo desviado porque podras causar una ambliopa del ojo sano
por estar mucho tiempo tapado (ambliopa en bscula). En el estrabismo acomodativo
se debe poner gafas para corregir la hipermetropa, adems de las oclusiones. Las opciones teraputicas no urgentes para solucionar el estrabismo son: toxina botulnica y
ciruga.
Todo nio con estrabismo debe ser revisado cuanto antes por un oftalmlogo, para
intentar evitar una ambliopa que le pueda dejar sin visin para toda su vida. Adems,
una de las causas del estrabismo es el retinoblastoma, que si no se coge a tiempo, puede
ser mortal, por lo tanto, siempre se debe dilatar para descartarlo.
25.3. GLAUCOMA
Debes diferenciar el glaucoma crnico simple (glaucoma primario de ngulo
abierto) del glaucoma agudo, ya que no tienen absolutamente nada que ver. Tambin
daremos unas pinceladas sobre otros tipos de glaucomas.
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OFTALMOLOGA
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El seguimiento se realiza con fondo de ojo (papila), campos visuales, PIO; y tambin existen pruebas de imagen que nos muestran el grosor del nervio ptico.
El nico tratamiento actual para el glaucoma es el descenso de la PIO, incluso en los
glaucomas normotensionales. Es un tratamiento escalonado, pasando al siguiente escaln si no se consiguen los niveles de PIO buscados.
1. Tratamiento tpico: nunca se deben usar dos frmacos de la misma familia, pero
s se pueden combinar dos frmacos de diferentes familias si no se controla el
glaucoma con monoterapia:
Betabloqueantes: contraindicados en asma, EPOC y bradicardias.
Prostaglandinas: producen hiperpigmentacin del iris, crecimiento de las pestaas y ojo rojo. Los ms eficaces.
Alfaagonistas: los nicos contraindicados en glaucoma agudo porque pueden
producir midriasis. Producen bastantes molestias oculares y ojo rojo.
Inhibidores de anhidrasa carbnica: los menos eficaces. Tambin existen por
va oral (acetazolamida).
2. Ciruga: trabeculectoma (la ciruga ms usada), esclerectoma profunda no perforante (EPNP) o vlvulas de drenaje.
3. La trabeculoplastia con lser argn se usa como sustituto del tratamiento mdico,
del tratamiento quirrgico, o como paso intermedio entre ambos.
31. Cul de los siguientes hallazgos exploratorios es el que menos nos ayuda para
hacer el diagnstico de glaucoma crnico simple?:
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 2004, RC 5.
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GUA MIR
Clnica:
Edema corneal: el paciente ve halos de colores alrededor de las luces y tiene disminucin de la agudeza visual.
En el MIR, ojo rojo doloroso en midriasis es un glaucoma agudo. Y ojo rojo doloroso en miosis es una uvetis anterior. Recuerda esto y acertars muchas preguntas.
MIR 2005, RC 1.
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25.4. UVETIS
Agrupa una serie de entidades inflamatorias del ojo, normalmente de origen desconocido, pero que pueden estar provocadas por casi cualquier patologa sistmica o infeccin.
La ms frecuente es desconocida.
La ms frecuente conocida es la espondilitis anquilosante.
La causa ms frecuente en la infancia es la artritis reumatoide juvenil.
Es frecuente en las espondiloartropatas y enfermedades con HLA B27+.
Clnica:
El 90% de las preguntas de uvetis en el MIR han versado sobre la clnica de la
uvetis anterior.
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GUA MIR
Tratamiento:
Corticoides tpicos (a veces se asocian sistmicos).
Midriticos-ciclopljicos.
Etiolgico.
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25.5. CRNEA
25.5.1. lceras y queratitis
Realmente son lo mismo, se usa el trmino lcera cuando existe un defecto epitelial
grande, y queratitis cuando los defectos son punteados y dispersos. Son la causa ms
frecuente de ojo rojo doloroso. Adems, tendrn una trada defensiva intensa (blefarosopasmo, fotofobia y lagrimeo). En la exploracin se observa en la crnea una zona
fluorpositiva (el tinte fluorescenico tie las zonas de defecto epitelial). Son el factor de
riesgo ms importante para una infeccin.
El tratamiento es comn a todas ellas: midriticos-ciclopljicos (atenan el dolor) +
antibiticos tpicos profilcticos (para evitar la sobreinfeccin) + tratamiento etiolgico.
Existen muchas causas:
Traumtica: es la ms frecuente.
Actnica: por exposicin a luz ultravioleta (en la playa, esquiando).
Fotoelctrica: en soldadores. Es muy tpica la latencia de unas horas entre la exposicin y los sntomas.
Por exposicin: ocurre por la no adecuada lubricacin de la crnea por la lgrima
(ocurre en parlisis del VII pc debido al lagoftalmos, en ectropion o si tu hermano te abre el ojo y no te lo deja cerrar).
Neurotrfica: por alteraciones del V pc, que es el responsable de la sensibilidad
de la crnea.
Qumica (por cidos o bases):
Se debe lavar urgentemente con suero abundante (lo preguntaron cuando
todava estbais en el colegio).
Herptica:
En el MIR, una lcera dendrtica o geogrfica es un herpes hasta que no
se demuestra lo contrario.
VHS I (ms frecuente): tratamiento como todas las lceras + antiherpticos tpicos (y orales si tambin hay uvetis).
VHZ: tratamiento como todas las lceras + antiherpticos orales. Puede haber
afectacin cutnea en la zona de la rama oftlmica del V pc. El signo de Hutchinson (afectacin del ala de la nariz), nos debe hacer sospechar una lcera por VHZ.
No se deben dar corticoides porque pueden reactivar el herpes. Un tiempo despus de la curacin puede existir una reaccin inmune al virus con aspecto de lesin
blanquecina circular (queratitis estromal o disciforme) sin lcera, que s se trata con
corticoides, aunque dando antivrico profilcticos para evitar reactivacin.
Bacteriana: infiltrado grisceo +/ hipopion (nivel blanquecino en cmara anterior). Se trata como todas las lceras, pero con colirios antibiticos reforzados , ya
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GUA MIR
que el objetivo de stos es el tratamiento y no la profilaxis, como en el resto de lceras. Se debe coger muestra para cultivar.
Micticas: por aspergillus o cndida. Infiltrados grisceos con ndulos +/ hipopion. Se trata con colirios de antifngico. Las lceras bacterianas y fngicas tambin se denominan abscesos.
Acanthamoeba:
La ameba es tpica de usuarios de lentes de contacto que se baan en
aguas infectadas. Es grave, muy dolorosa, y no responde al tratamiento convencional.
25.6. CONJUNTIVA
25.6.1. Conjuntivitis
En el MIR, ojo rojo no doloroso + secreciones, es una conjuntivitis.
Vrica
Bacteriana
Folculos.
Papilas.
Picor.
Escozor, SCE.
Secrecin serosa.
Secrecin mucosa.
Secrecin purulenta.
S. aureus lo + frecuente.
Adenovirus lo + frecuente.
Tratamiento: antibiticos tpicos, cc tpicos si
hay infiltrados corneales de adenovirus.
Antihistamnicos tpicos,
cc (corticoides) tpicos.
Antibiticos tpicos.
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OFTALMOLOGA
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No es necesario que recuerdes todas las diferencias entres los tres tipos de conjuntivitis (la vrica es la ms frecuente), ya que siempre se ha podido responder la pregunta
sabiendo simplemente el tipo de reaccin tarsal (folicular o papilar).
Algunos cuadros especficos son:
Conjuntivitis por gonococo: abundante secrecin inmediata. Es una ETS, y se
debe tratar con antibiticos tpicos y sistmicos.
Conjuntivitis por chlamydia: La conjuntivitis de inclusin en el adulto es caracterstica por la presencia de folculos aunque sea de etiologa bacteriana. Es una
ETS, y se trata con antibitico tpico y sistmico (tetraciclinas lo ms usado). El
tracoma es una de las causas ms frecuentes de prdida visual en pases subdesarrollados, porque produce cicatrizacin conjuntival y corneal. Se trata como la anterior.
Oftalma neonatorum (conjuntivitis del recin nacido): la chlamydia es la causa
ms frecuente, y se trata con tetraciclina tpica y eritromicina sistmica. Otras
causas son VHS II, bacterias La profilaxis de la oftalma se realiza con eritromicina tpica o povidona yodada al 5%.
Conjuntivitis vernal: reaccin papilar en empedrado que ocurre antes de la pubertad, de forma estacional, en pacientes con atopa. A veces provocan lceras en escudo.
Conjuntivitis papilar gigante: reaccin papilar en portadores de lentes de contacto.
Tambin puede producir lceras en escudo.
25.6.3. Hiposfagma
Hemorragia subconjuntival por rotura de un capilar. Normalmente no se halla la
causa. Es ms frecuente si HTA, traumatismo, toma de antiagregantes, maniobras de
Valsalva. Se reabsorbe solo.
25.7. ESCLERA
25.7.1. Episcleritis
Hiperemia sectorial con escaso dolor que blanquea con fenilefrina. Normalmente
idioptica y se trata con AINES tpicos y/o orales.
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GUA MIR
25.7.2. Escleritis
Hiperemia ms difusa y ms dolorosa que no blanquea con fenilefrina. Relacionada
con enfermedades reumatolgicas, sobre todo artritis reumatoide, que incluso puede
producir escleromalacia perforante. Se trata con AINES orales o cc orales.
OJO ROJO
DOLOROSO
MIOSIS
(TYNDALL)
CRNEA
FLOR +
MIDRIASIS
UVETIS
ANTERIOR
Tratamiento: cc
y midriticosciclopjicos
tpicos
NO DOLOROSO
LCERA
CORNEAL
G. AGUDO
Tratamiento:
contraindicados
los midriticos
Tratamiento:
antibiticos
y midriticosciclopjicos
tpicos
NO
SECRECIONES
HIPOSFAGMA
Se reabsorbe
solo
SECRECIONES
PAPILAS
FOLCULOS
CONJUN.
ALRGICA
CONJUN.
VRICA
Tratamiento:
antihistamnicos,
cc tpicos
Tratamiento:
antibiticos
tpicos
25.8. RBITA
Conocer la anatoma orbitaria y las estructuras que pasan a travs de ella te puede
ayudar a localizar el nivel al que se sita la lesin. Este esquema que viene a continuacin no es prioritario, ya que el tiempo de estudio para memorizarlo no compensa la
improbable pregunta que te pueda caer. Aun as, he decidido contarlo por si eres raro, o
te aburres
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OFTALMOLOGA
Relacin estructura-clnica:
Si alteracin de P.C oculomotores (III, IV, VI): oftalmopleja.
Si dao en el nervio ptico (II P.C): alteracin de la visin.
Si dao en el V P.C: alteracin de la sensibilidad facial (V1 periocular y V2 mejilla).
La Tabla 25.2 s es importante. Con pocos datos acertars la mayora de preguntas
sobre patologa orbitaria.
Tabla 25.2. Patologa arbitraria.
Oftalmopata
tiroidea
Etiologa
Clnica
Independiente de la
evolucin de la
enfermedad
tiroidea.
Es tpico en la
enfermedad de
Graves.
Puede no haber
enfermedad tiroidea
(enfermedad de Graves
oftlmica).
Existe predisposicin
familiar y es ms
frecuente en
mujeres.
80% bilateral.
Exoftalmos: es la
causa ms frecuente
en adultos (uni o
bilateral).
Retraccin palpebral
superior: en el MIR
siempre es oftalmopata
tiroidea.
Oftalmopleja.
Queratitis.
Hiperemia
Diagnstico
RMN.
ECO.
TAC.
Para demostrar
aumento del
contenido
orbitario y
fibrosis de los
msculos.
Tratamiento
Corticoides.
Inmunosupresores.
RT.
Ciruga.
Lgrimas
artificiales.
(Contina)
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GUA MIR
Tabla 25.2.
(Continuacin)
Etiologa
Clnica
Diagnstico
Es ms frecuente en
nios.
La causa ms
frecuente es staf.
aureus.
El origen ms
frecuente es:
Nios: infeccin del
seno etmoidal.
Adultos: infeccin
del seno maxilar.
PRESEPTAL:
(Infeccin limitada por el
septum).
Tumefaccin palpebral.
TAC.
Para confirmar
celulits orbitaria
y descartar
rabdomiosarcoma.
Fstula
cartidocavernosa
TCE: lo ms frecuente.
Arteriosclerosis.
Exoftalmos pulstil.
Soplo audible.
Oftalmopleja.
Hipertensin ocular.
Vasos conjuntivales en
cabeza de medusa.
TAC contraste.
Angiografa.
Resolucin por
trombosis
espontnea: lo
ms frecuente
y si no:
Neurociruga.
Radiologa
intervencionista.
Fractura
orbitaria
Traumatismo orbitario
que produce fractura en
estallido o blow-out:
aumenta la presin en la
rbita y rompe las
paredes ms dbiles:
medial y suelo.
Crepitacin.
Diplopa.
Enoftalmos.
Tumefaccin palpebral.
Limitacin a la
motilidad ocular.
TAC.
AINES.
AB ORALES: para
evitar celulitis
orbitaria.
QX: si diplopa o
enoftalmos.
Pseudotumor
orbitario
Infiltracin linfocitaria
idioptica.
Exoftalmos.
Oftalmopleja.
TAC.
Corticoides orales.
Hemorragia
retrobulbar
Ruptura de arteria
orbitaria.
Exoftalmos brusco.
Celulitis
orbitaria
Tratamiento
PRESEPTAL:
AB ORALES.
ORBITARIA:
AB IV.
ORBITARIA:
Exoftalmos: causa ms
frecuente en nios.
Dolor a la motilidad
ocular.
Oftalmopleja.
Fiebre.
Tumefaccin palpebral.
Se puede complicar con
una tromboflebitis del
seno cavernoso:
exoftalmos bilateral y muy
mal estado general,
incluso meningitis.
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OFTALMOLOGA
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GUA MIR
Causas:
Senil: lo ms frecuente.
Congnita: causa ms frecuente de leucocoria en el nio. Se debe hacer ciruga
para evitar ambliopa. Puede ocurrir por:
Galactosemia: nica catarata que puede regresar (si se retira precozmente la galactosa).
Infecciones, hereditaria, alteraciones cromosmicas, metablicas
DM.
Corticoides (tpicos o sistmicos): tpica la catarata subcapsular posterior.
Traumatismos, tumores, uvetis, miopa magna, radiacin (innumerables causas que no te debes saber).
Tratamiento:
Es la extraccin extracapsular del cristalino mediante ultrasonidos e introduccin de
una lente intraocular en el saco cristaliniano.
Complicaciones:
Opacificacin de la csula posterior del saco cristaliniano: es la causa ms fr ecuente de prdida de agudeza visual pr ogresiva tras meses o ao s de la ciruga. Es muy habitual. El tratamiento consiste en limpiar la cpsula perforndola
con el lser YAG (cpsulotoma YAG).
Endoftalmitis: Es una infeccin intraocular grave. El paciente refiere ojo rojo +
dolor + hipopion + disminucin de visin.
Precoz: s. epidermidis lo ms frecuente.
Tarda: propionibacterium acnes.
Clnica:
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OFTALMOLOGA
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Tratamiento:
Quirrgico: sustituir cristalino por lente intraocular.
25.9.3.2. Retinoblastoma
El retinoblastoma es el tumor intraocular ms frecuente en la infancia, y el segundo
tumor intraocular primario ms frecuente tras el melanoma coroideo, que es tpico de
adultos. Su clnica ms frecuente es leucocoria, seguido de estrabismo, aunque puede
dar casi cualquier tipo de clnica. Siempre que veamos un nio con leucocoria o estrabismo, se debe hacer fondo de ojo para descartar retinoblastoma. En los casos unilaterales el tratamiento consiste en la enucleacin. En los bilaterales, se enuclea el peor ojo
y se trata el otro de forma conservadora.
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GUA MIR
25.11. PRPADOS
Llevan bastantes aos sin preguntar nada sobre este tema, as que aprndete slo
estas cuatro cosas bsicas:
Entropion: borde del prpado hacia dentro. La causa ms frecuente es senil y el
tratamiento es quirrgico. Produce lceras al rozar las pestaas con la crnea.
Ectropion: borde del prpado hacia fuera. La causa ms frecuente es senil y el tratamiento es quirrgico. Produce epfora y lceras corneales por exposicin.
Triquiasis: pestaas mal orientadas. Producen lceras al rozar la crnea.
Distiquiasis: hilera adicional de pestaas. Producen lceras al rozar la crnea.
Orzuelo: infeccin de las glndulas sebceas palpebrales. Se trata con calor + AB
tpicos + corticoides tpicos +/ drenaje.
Chalazion: granuloma crnico de la glndula sebcea (orzuelo cronificado). Se
trata quirrgicamente o con inyeccin de corticoides en el chalazion.
Blefaritis: inflamacin crnica del borde palpebral. Produce madarosis (prdida
de pestaas), costras, escozor Se trata con higiene palpebral (limpieza con productos especiales), AB tpicos, y en ltima instancia tetraciclinas orales.
Tumor basocelular: es el tumor palpebral ms frecuente.
Ptosis: la causa ms frecuente es por desinsercin de la aponeurosis del msculo
elevador del prpado superior, pero lo ms importante es que recuerdes:
Ptosis + miosis: sndrome de Horner.
Ptosis + midriasis: compresin del III PC.
Ptosis + catarata: enfermedad de Steinert.
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OFTALMOLOGA
Hiposecretor
Causa
Diagnstico
Test de Schrimer.
Tratamiento
Lgrimas artificiales.
Clnica
25.13. REFRACCIN
Las tres ametropas (defectos refractivos del ojo) quedan resumidas en la siguiente
tabla. Todas mejoran la agudeza visual con la utilizacin del agujero estenopeico (mirando a travs de un agujero muy pequeito).
Tabla 25.4. Alteraciones de la refraccin.
Miopa
Hipermetropa
Astigmatismo
Concepto
Causa
Ojo corto.
Bajo ndice refractivo.
Radios de curvatura
corneales asimtricos.
Asociaciones
Glaucoma crnico
simple.
Cataratas.
Desgarros y DR.
Glaucoma agudo.
Estrabismo acomodativo.
Pseudopapiledema.
Clnica
Tratamiento
ptico
Tratamiento
quirrgico
Ciruga refractiva con lser EXCIMER (sobre todo con tcnica LASIK).
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