confinado.

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

I. INFORMACION GENERAL

Se ha ventilado el espacio confinado.

SI

NO

NA

SI

NO

NA

Se ha esperado un tiempo prudencial para que el espacio confinado se

encuentre en la temperatura adecuada para el ingreso del personal.

SI

NO

NA

Se ha lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar restos de

materiales peligrosos, inflamables o explosivos.

SI

NO

NA

HORA DE INICIO

Se ha sealizado el lugar con advertencia de ingreso slo a personal

autorizado.

SI

NO

NA

HORA DE CULMINACIN

Se ha comunicado al Servicio de Emergencias sobre el trabajo a realizar

SI

NO

NA

. EVALUACIN DEL ESPACIO CONFINADO UN ESPACIO CONFINADO SE DEFINE

COMO TAL SI CUMPLE UNA O MAS DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS
No est diseado para ser ocupado en forma continua por una o varias
ersonas

Se han ledo, entendido y comunicado todas las recomendaciones del MSDS

del material contenido en el espacio confinado.

SI

NO

NA

El personal que ingresa al espacio confinado est entrenado acerca del

procedimiento y los riesgos asociados

SI

NO

NA

Se cuenta con un viga a tiempo completo en la zona de trabajo entrenado y

con medios de comunicacin operativos

SI

NO

NA

Se ha identificado en el ARO el EPP y la ropa de proteccin necesaria y

estos se encuentran en buen estado

SI

NO

NA

Se ha colocado un equipo de extraccin o ventilacin en el espacio

confinado.

SI

NO

NA

Se utilizar equipo de respiracin autnomo y ha sido previamente

inspeccionado

SI

NO

NA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

UGAR DONDE SE
DESARROLLARA EL TRABAJO
ECHA

Cuenta con entradas y salidas limitadas

Es lo suficientemente grande para que ingrese un trabajador y desempee

na tarea asignada

Dispone de ventilacin natural limitada o pobre

Existe riesgo de sofocacin o intoxicacin por presencia de gases

I. EL AMBIENTE DE TRABAJO REQUIERE DE UNA EVALUACION DE

A ATMOSFERA?. SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFIQUE LOS
SIGUIENTE VALORES:

OXIGENO: entre 19.5% y 23.5%

MONOXIDO DE CARBONO: no
mayor a 25 ppm

H2S: no mayor a 10 ppm

EXPLOSIVIDAD: menor al 10%

el LEL

VALOR
ACTUAL
VALOR
ACTUAL
VALOR
ACTUAL
VALOR
ACTUAL

SI

NO

V. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO

REQUIERE
MONITOREO CADA:

1h

2h

3h

4h

NA

REQUIERE
MONITOREO CADA:

1h

2h

3h

4h

NA

REQUIERE
MONITOREO CADA:

1h

2h

3h

4h

NA

OXIGENO: entre 19.5% y

23.5%

REQUIERE
MONITOREO CADA:

1h

2h

3h

4h

NA

MONOXIDO DE CARBONO:
no mayor a 25 ppm

NOMBRE DEL EVALUADOR DEL VIGIA

FECHA
HORA
I. REQUERIMIENTOS PRE OPERACIONALES
Se ha asegurado que todos los equipos/lneas de alimentacin y salida del
spacio confinado han sido detenidos y bloqueados.

El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material peligroso para

os trabajadores.
Se han purgado y aislado todas las lneas de alimentacin al espacio

(Segn lo establecido en la seccin II del presente formato)

CONTAMINANTE

H2S: no mayor a 10 ppm

FIRMA

EXPLOSIVIDAD: no mayor a
10% del LEL

SI

NO

NA

SI

NO

NA

OTROS:__________________
VI. ENUMERAR OTRAS PRECAUCIONES QUE SE CONSIDEREN PERTINENTES

10

Verificar el Estndar Interno para Trabajo en Espacios Confinados

Verificar el Estndar Interno para Control de Energa Peligrosa LOTOTO
Verificar el Procedimiento para Uso de detector de gases