Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Las Psicosis
Las Psicosis
Edicin en espaol legalmente autorizada por los editores y protegida en todos los pases. Todos los derechos reservados. Esta publicacin
no se podr reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin, transmitir en forma alguna, por medio mecnico, electrnico, fotocopiador, grabador, CD Rom u otro, ni en su totalidad ni en parte, sin autorizacin escrita del editor. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil. Su infraccin se halla penada por las leyes 11.723 y 25.446.
NOTA
La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar cambios en la
teraputica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto provista por el fabricante
de cada frmaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando en su experiencia y el conocimiento sobre el paciente, determinar las
dosificaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a
personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.
Las psicosis
www.inter-medica.com.ar
XXI 2011
Autores
Alberto Monchablon Espinoza
Doctor en Medicina, Mdico Psiquiatra, Mdico Legista. Vicepresidente de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP). Profesor Regular Adjunto de Psiquiatra de la Facultad de Medicina,
UBA; a cargo de la Unidad Acadmica Moyano y Director del Curso Superior para Mdicos
Psiquiatras, UBA. Director del Hospital Braulio Moyano.
Mdica Psiquiatra, Mdica Legista, Especialista en Gerontologa. Magister en Neuropsicofarmacologa. Jefa del Servicio de Guardia del Hospital Braulio Moyano. Vicedirectora del Curso
Superior para Mdicos Psiquiatras (UBA). Vicedirectora de la Maestra en Neuropsicofarmacologa (Barcel). Adscripta a la Carrera Docente y Jefa de Trabajos Prcticos Unidad Acadmica
Docente Moyano. Vocal Titular de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP).
IV
Dedicatoria
Al querido amigo, primero alumno y luego maestro,
el Dr. Daro Rojas in memoriam.
Prlogo
Esta obra quiz pretensiosa, imperfecta e inacabada es el testimonio de nuestra experiencia a
lo largo de ms de treinta aos en el recorrido de la clnica psiquitrica en el Hospital Braulio
Moyano y est dedicada a los mdicos que deseen iniciar su formacin en la psiquiatra clnica.
Se podr argumentar que es una psiquiatra clnica manicomial que slo puede observarse
dentro de este mgico crculo. Obviamente, segn nuestra opinin, las diferentes formas clnicas
que aqu presentamos estn por todas partes, incluso escritas entre lneas en el DSM-IV-TR;
pero, todo est muy confuso. La psicosemiologa y la psicopatologa se han nivelado hacia
abajo. Por otra parte, somos concientes del problema de la psiquiatra basada en la experiencia
versus la evidencia. Como la tendencia es hacia esta ltima, estamos perdidos. Seguramente,
ya somos psiquiatras del siglo pasado. Nuestro gran maestro, el Dr. Juan Carlos Goldar deca
que el problema es igual al estudio del cielo y las estrellas. Cuando observamos y no sabemos,
todo parece igual, como si fuera un gran continuum dimensional. La diferencia entre el sol
y un planeta es slo gradual. Hoy sabemos que la gran diversidad de cuerpos celestes del
cielo es abrumadora, a pesar del origen comn inicial. Qu tiene que ver Alfa Centauro con
nuestra Luna o con Venus? Todo es categorial, clasificable, y se necesitan maestros y muchos
aos de observacin como los antiguos astrnomos babilnicos y alejandrinos. Puede ser
que existan cuarenta formas clnicas de esquizofrenia? Esta respuesta surgi como afirmativa
desde la escuela Wernicke-Kleist-Leonhard, pero no se pudo sostener en la evidencia. Por otra
parte, la neuroimagenologa, la neuropsicologa y la psicofarmacologa avalan ms el modelo
dimensional. Pero no es lo mismo una catatona manierstica que una psicosis delirante mstica
o una catatona aguda. Tambin somos concientes de los factores socioambientales y familiares
que inciden en la vulnerabilidad que generan estas enfermedades, pero no creamos que con
la nueva Ley Nacional de Salud Mental todo esto va a desaparecer, como creen algunas aves
canoras iluminadas. An falta la respuesta de la gentica psiquitrica, que se ha tornado
seductora pero distante. Habr que esperar.
Respecto de la teraputica, si bien opinamos que la psicofarmacologa es esencial, sta debe
estar integrada en un modelo interdisciplinario. Finalmente, an falta la respuesta. . .
Los autores
VI
Agradecimientos
A todas las pacientes que han padecido estas enfermedades, y por las cuales hicimos todo lo
posible a nuestro alcance para llevarles consuelo a su sufrimiento y sus familias.
A toda las enfermeras en psiquiatra, las que ms palpitan la realidad dolorosa de estos
trastornos.
A los seores Rubn Fournier y Rubn Mira de los laboratorios Roemmers por su estmulo,
apoyo y generosidad permanentes.
Al seor Eduardo Modyeievsky por su nimo favorable a esta obra y tolerante paciencia en las
correcciones.
A nuestros compaeros de siempre y a todos nuestros alumnos que arrastramos de arriba y
abajo sin saber bien por qu.
VIII
Contenido
Breve consideracin histrica
sobre las nosografas psiquitricas
La escuela austraca__________________________ 25
La escuela suiza_____________________________ 25
Siglo XX_ ___________________________________ 26
Introduccin__________________________________11
La antigedad_______________________________ 44
Situacin actual_____________________________ 28
Clasificaciones multiaxiales___________________ 28
Discusin____________________________________ 29
Conclusiones_ _______________________________ 30
El problema clasificatorio de
las psicosis
Introduccin_________________________________ 41
Historia del concepto
del trastorno bipolar_________________________41
El problema de los trastornos
bipolares no manaco-depresivos_____________ 43
Es el trastorno bipolar una enfermedad
mental no psictica?________________________ 44
Trastorno bipolar____________________________ 45
Concepto de espectro bipolar frente al
de categoras del trastorno bipolar____________ 45
Unipolar o bipolar__________________________ 46
DSM-IV-TR________________________________ 46
Criterios para el diagnstico
La escuela clnica____________________________ 23
de episodio manaco________________________ 46
La edad contempornea_______________________11
El triunfo de la razn__________________________11
Segunda revolucin psiquitrica
(siglos XIX y XX)___________________________ 12
Siglo xix: la escuela francesa_________________ 12
La revolucin francesa_ ______________________ 12
La filosofa positivista________________________ 13
Nosologa clsica____________________________ 15
La escuela de La Salptrire___________________ 17
Escuela alemana_____________________________ 17
Contenido
Mana pura_________________________________ 57
Carl Wernicke_______________________________ 55
Clnica______________________________________ 93
Criterios diagnsticos_ _______________________ 95
Psicosis de angustia-felicidad__________________ 97
Psicosis de angustia__________________________ 97
Psicosis de felicidad__________________________ 98
Oscilacin sintomtica_ ______________________ 99
Psicosis confusional excitada-inhibida__________ 102
Psicosis confusional excitada__________________ 102
Psicosis confusional inhibida__________________ 103
Psicosis de la motilidad
(hipercintica-acintica)_____________________ 107
Psicosis de la motilidad hipercintica___________ 107
Psicosis de la motilidad acintica_ _____________ 108
Psicosis cicloides y manaco-depresiva:
Melancola afectiva__________________________ 55
XI
Contenido
Agudas_____________________________________ 139
Crnicas____________________________________ 139
Historia_____________________________________ 139
Griesinger__________________________________ 139
Kahlbaum__________________________________ 140
Kraepelin___________________________________ 140
DSM-IV_ ___________________________________ 141
Wernicke___________________________________ 142
Kleist______________________________________ 142
Leonhard___________________________________ 142
Formas crnicas de las catatonas_____________ 144
Esquizofrenias asistemticas: catatona
peridica__________________________________ 144
Esquizofrenias sistemticas: catatonas_________ 147
Wernicke___________________________________ 159
Kleist______________________________________ 159
Leonhard___________________________________ 159
Formas clnicas_ _____________________________ 159
Hebefrenia necia o pueril_____________________ 159
Hebefrenia depresiva o excntrica______________ 161
Hebefrenia plana____________________________ 162
Hebefrenia autstica__________________________ 165
Esquizofrenias sistemticas:
parafrenias/delirios crnicos
Introduccin_________________________________ 169
Gnesis del delirio___________________________ 169
Delirio_____________________________________ 171
Ubicacin nosogrfica________________________ 172
Parafrenia hipocondraca_ ____________________ 173
Parafrenia fonmica__________________________ 176
Parafrenia incoherente________________________ 179
Parafrenia confabulatoria_____________________ 180
Parafrenia expansiva_________________________ 182
Parafrenia fantstica_ ________________________ 183
Factores de riesgo en la esquizofrenia
Etapas prodrmica, premrbida,
prepsictica, brote, posbrote
y residual
10
Introduccin_________________________________ 189
Etapa premrbida ___________________________ 189
Factores que implican riesgo de padecer alguna
forma clnica de esquizofrenia en el futuro_____ 189
Etapa prodrmica ___________________________ 190
Etapa prepsictica ___________________________ 190
Brote psictico ______________________________ 191
Etapa posbrote ______________________________ 191
Conducta profesional_________________________ 191
Los complejos sintomticos psicticos agudos___ 191
Etapa residual de la esquizofrenia______________ 192
Criterios pronsticos en las psicosis agudas_ ____ 192
Distimias bipolares hebefrnicas_______________ 193
Organizacin afectiva________________________ 193
Pirmide afectiva____________________________ 193
Marcadores de vulnerabilidad
(etapa prepsictica)_ _______________________ 194
Epidemiologa gentica_______________________ 194
Kraepelin___________________________________ 158
Tratamiento_________________________________ 195
Esquizofrenias sistemticas:
hebefrenias
Introduccin_________________________________ 157
Sante de sanctis_____________________________ 157
Morel _ ____________________________________ 157
XII
Contenido
11
Introduccin_________________________________ 199
Reaccin psictica primitiva___________________ 199
Estupor episdico____________________________ 199
Catatona episdica__________________________ 199
Psicosis alcohlicas
agudas y crnicas
13
Introduccin_________________________________ 235
12
Psicosis puerperales
14
Introduccin_________________________________ 247
Casos clnicos________________________________ 248
Observacin N 1____________________________ 248
Observacin N 2____________________________ 248
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
XIII
Contenido
Psicosis postraumatismo
craneoenceflico
16
Introduccin_________________________________ 273
Discusin___________________________________ 251
Clasificacin________________________________ 273
Psicosis epilpticas
15
Introduccin_________________________________ 259
Sndromes guas o axiales_____________________ 259
Psicosndromes epilpticos reversibles__________ 259
Clasificacin de las psicosis epilpticas
en agudas y crnicas________________________ 261
Psicosis epilpticas agudas____________________ 261
Psicosis epilpticas agudas: crisis
craneoenceflico___________________________ 275
Sndrome parkinsoniano
postraumtico_ ____________________________ 275
Demencia postraumatismo
craneoenceflico___________________________ 275
Cambios de conducta
(sndrome orbitario)________________________ 276
Distimias agudas (depresivas,
paranoides, hostiles, angustiosas)_ ___________ 276
Conclusiones_ _______________________________ 277
17
Introduccin_________________________________ 279
o crnicos_________________________________ 269
Demencias__________________________________ 270
XIV
Contenido
Paranoias
18
La hebefrenia_______________________________ 324
La heboidofrenia_ ___________________________ 324
Conclusiones_ _______________________________ 329
Introduccin_________________________________ 289
Descripcin de las formas clnicas_____________ 292
Conclusiones_ _______________________________ 295
La esquizofrenia
cenestoptica de Huber
22
19
Introduccin_________________________________ 303
Ubicacin nosogrfica________________________ 303
Cenestopatas________________________________ 332
Esquizofrenia cenestoptica___________________ 334
Estudios complementarios____________________ 337
Conclusiones_ _______________________________ 340
Psicosis obsesivo-compulsiva
o psicosis anancstica
23
Frecuencia__________________________________ 304
Cuadro clnico descrito por Ekbom_____________ 304
Cuadro clnico_ _____________________________ 305
Anlisis de los sntomas______________________ 305
Conclusiones_ _______________________________ 307
Tratamiento_________________________________ 307
Descripcin de un caso_______________________ 307
La seudologa fantstica
20
Introduccin_________________________________ 343
Algunas consideraciones sobre
el concepto de psicosis anancstica___________ 344
Autores que consideraron la existencia
de la psicosis anancstica_ __________________ 344
Teoras sobre la gnesis de los sntomas
del trastorno obsesivo-compulsivo____________ 349
Modelos cognitivos que explican
la gnesis del TOC__________________________ 350
Descripcin de la esencia de los
21
Introduccin_________________________________ 323
24
Introduccin_________________________________ 361
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
XV
Contenido
Delirio licantrpico
28
Introduccin_________________________________ 397
25
Introduccin_________________________________ 371
29
Introduccin_________________________________ 403
26
Introduccin_________________________________ 379
Conclusin__________________________________ 382
Temperamento______________________________ 383
Carcter____________________________________ 383
Psicosis eidtica
La eidesis de Erich R. Jaensch
27
Movimientos anormales en
psiquiatra del adulto
30
Introduccin_________________________________ 415
Introduccin_________________________________ 389
Motivo de consulta_ _________________________ 390
Estudio clnico del caso_______________________ 391
Alucinaciones_______________________________ 392
Seudoalucinaciones__________________________ 393
Tartamudez_________________________________ 420
XVI
Contenido
El simulador________________________________ 422
Temblor____________________________________ 422
Mioclonas__________________________________ 422
31
Introduccin_________________________________ 425
Indicaciones de los psicofrmacos
antipsicticos______________________________ 426
Esquemas generales de tratamiento
para estas psicosis__________________________ 427
Otros antipsictcos tpicos utilizados___________ 427
En sntesis__________________________________ 431
XVII
Como vemos, desde sus primeros escritos, y hablamos de 2000 aos antes de Cristo, el hombre expresaba
ya sus preocupaciones esenciales: la vida, la muerte, la
locura.
Por supuesto que en aquella poca no exista la psiquiatra, pero el enfermo mental dio pie en las diferentes culturas a distintas formas de reaccionar ante su
padecimiento, reacciones que se fueron repitiendo en
forma de ciclos y que hicieron caer en un crculo vicioso
que an hoy no tiene fin. En ltima instancia, siempre
genera temor respetuoso, como el que sentimos ante las
cosas que no comprendemos y no podemos combatir
con xito.
La locura existe junto con el hombre, quiz por eso
debamos considerarla la enfermedad ms humana de
la que tenemos conocimiento. Su naturaleza es el trastorno de la conducta, que resulta de un trastorno del
pensamiento, de las emociones o de la motilidad. La
reflexin y los afectos nos diferencian de los animales,
entre algunas otras caractersticas.
Resulta interesante tratar de investigar cul ha sido la
reaccin de las diferentes culturas, en las distintas unidades histricas, ante esta enfermedad tan particular.
Algunos conceptos de Lan Entralgo nos aclaran por
qu es necesario conocer la historia de la medicina y
cmo conocerla tomando en cuenta ciertas pautas. Seala este autor que en principio, la historia de un tema
contribuye a tener el conocimiento de lo que se sabe
de l; ese conocimiento nos permite intentar conquistar
lo que no se sabe. Tambin se puede partir de algo que
Las psicosis
Las psicosis
LA ANTIGEDAD
MESOPOTAMIA Y EGIPTO
La concepcin mgico-religiosa
Tres mil aos antes de nuestra era, en las civilizaciones
del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya exista una medicina de inspiracin religiosa. En Babilonia, Idpa era el
Dios de los enfermos mentales.
El papiro Ebers es el primer texto mdico escrito en
jeroglficos hierticos que ha sido hallado. El Cdigo de
Hammurabi contena escritos mdicos y hasta un juramento similar al hipocrtico. Si bien es cierto que,
como afirma Zilboorg en su libro A History of Medical
Psychology (1941), no haba en esa poca un lmite claro que separase las enfermedades del cuerpo de las del
espritu, las enfermedades corporales eran atribuidas a
causas no materiales. Era el imperio del pensamiento
mgico. El lento recorrido hasta el pensamiento cientfico-racional se manifiesta en forma incipiente en la
civilizacin grecorromana. En Babilonia, el loco que por
su conducta causaba peligros o molestias era expulsado
de la comunidad. Estos individuos eran condenados a
muerte o escapaban a los bosques, donde se embrutecan; de ah el surgimiento de las historias de licantropa y boantropa (Postel y Qutel, 1993).
La concepcin monotesta
La civilizacin hebrea se distingui por el paso del politesmo, con su culto a los dioses y sus creencias mgicas, al monotesmo. Con l aparece el sentimiento de
culpa, que se acompaa de la idea de castigo por los
pecados cometidos. Surge la concepcin de la enfermedad como castigo por las transgresiones conscientes o
cometidas por descuido. Segn varios pasajes del Antiguo Testamento, es Dios el hacedor de la enfermedad y
de la salud. Por ello, tanto las enfermedades mentales
como las enfermedades corporales eran tratadas por los
sacerdotes (curanderos) o los profetas.
Si todo era determinado por la voluntad divina, es
lgico que dicha civilizacin careciera de una clasificacin de las enfermedades mentales, as como de una
investigacin acerca de su etiologa. Sin embargo, en la
Biblia hay descripciones de enfermedades mentales que
podran asimilarse a sndromes psiquitricos de nuestros das. As, por ejemplo, se describe la enfermedad de
Sal, individuo con una personalidad inestable desde su
juventud, que slo se calmaba cuando David tocaba su
LA ANTIGEDAD GRECORROMANA
La escuela dogmtica
Con Hipcrates de Cos nace en el siglo V a. de C. la
escuela hipocrtica. Surge para entonces el Corpus Hippocraticum, una coleccin de documentos de diversos
orgenes, algunos de la escuela de Cos y otros de la
escuela de Cnido (Asia Menor) y de otras escuelas posteriores. Estas escuelas, Sirene, Cos, Cnido, surgieron
en antiguos templos. El Corpus Hippocraticum se compila en Alejandra. En l estn descritas, por ejemplo, la
psicosis puerperal y las psicosis sintomticas; tambin
las fiebres muy altas asociadas a enfermedades como la
tisis y el paludismo y, al revs, la propuesta teraputica
de la curacin de enfermedades mentales por la produccin de fiebres muy altas.
En el Corpus Hippocraticum se plantea que la enfermedad es consecuencia del desequilibrio de los humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), y que
tambin se desnivelan las cualidades que esencialmente
acompaan a los humores, esto es, caliente, fro, seco y
hmedo. En esos escritos se considera que, en la enferEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
medad mental, la parte del cuerpo afectada es el cerebro, pero que no es el causante de la enfermedad, sino
que pone de manifiesto los trastornos humorales mediante su expresin psquica (Postel y Qutel, 1993).
La escuela metdica
El primer inspirador de esta escuela fue Asclepiades
de Prusa, natural de Bitinia, avecindado en Roma en
el siglo I a. de C. Asclepiades de Prusa pensaba que el
cuerpo es un conjunto de poros y de partculas constantemente en movimiento, que recorren conductos por
los que pasa el pneuma o spiritus. El estado de salud o
enfermedad depende del movimiento de estas partculas. Si haba menos poros que partculas era un status
strictus, si haba ms poros que partculas se trataba de
un status lacius. La salud estara representada por un
estado intermedio o status mixtus.
Su alumno, Adison de Laudicea, funda con Asclepiades la escuela metdica y contribuye a la psiquiatra;
dice que hay dos tipos de fenmenos: visun (las alucinaciones) y phantasia (las ilusiones).
No se conoce directamente la obra de Asclepiades,
pero sus opiniones se encuentran conservadas en Celio
Aureliano, quien propone una alteracin mecnica del
cerebro para la enfermedad llamada frenitis.
La escuela neumtica
Esta corriente propone que el pneuma o spiritus es un producto refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano
y le da salud cuando el estado de tensin es el adecuado.
El eclecticismo
El eclecticismo tiene varios representantes. El primero
de ellos, Celso (el siglo I d. de C.), acepta las ideas de
Hipcrates y tambin las de Asclepiades. Para l, los
padecimientos mentales, al igual que las enfermedades,
se dividan en generales y locales, agudas y crnicas.
La frenesis formaba parte de las enfermedades agudas
generales; la melancola (que no se la llamaba con ese
nombre) era una enfermedad crnica general. Quedaban los delirios, unos con alucinaciones que podan
ser tristes o alegres y los dems sin alucinaciones, pero
clasificables en delirios generales y delirios parciales,
entre los cuales habra que considerar la mana.
El segundo exponente es Areteo de Capadocia (siglo
I d. de C.), quien en su tratado Sobre las causas y signos
de las enfermedades agudas y crnicas, en el captulo
dedicado a la mana, distingue los trastornos manacos
de otros padecimientos con los que habitualmente se
los confunda. Es tambin uno de los autores ms antiguos que se acercaron al conocimiento de la enfermedad manaco-depresiva, con apreciaciones de esta clase: Si despus de un perodo de abatimiento, ocurre de
vez en cuando que se produzca una mejora, la alegra
La nosografa psiquitrica
en la antigedad grecorromana
Los mdicos que sustentaron sus teoras en cuanto al
origen de cada enfermedad, en el terreno de las enfermedades que afectaban al cuerpo y al espritu parecieron haber tenido un acuerdo tcito: casi todos ellos
mencionaban las dolencias que pasamos a describir.
Las dos primeras eran agudas y generales, y afectaban
al cuerpo y al espritu (lo que probablemente hoy llamaramos psicosis sintomticas). Las otras dos eran especficas y crnicas, aunque esta concepcin muestra
pequeas variantes segn el autor.
Frenesis (o frenitis)
Era una enfermedad aguda que se presentaba con delirio, la mayora de las veces agitado, con fiebre intensa y
continua, anomalas del pulso (a menudo breve y rpiEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Las psicosis
do), insomnio o sueo agitado con pesadillas, temblores, espasmos, sequedad de lengua, sudores corporales,
dolores de cabeza y, usualmente, dolores de la regin de
los hipocondrios o del diafragma.
La continuidad del delirio distingue esta enfermedad
de otras formas similares en las que el delirio calma al
bajar la fiebre.
El nombre de la enfermedad proviene de la supuesta
afectacin del diafragma, al que se le daba gran importancia en la produccin de enfermedades.
Alejandro de Trelles afirmaba que la causa de la frenitis estaba en el cerebro y no en la inflamacin del
diafragma, como opinaban otros autores. Distingua en
la enfermedad un perodo previo, un perodo frentico y
un perodo en el que el padecimiento se haca crnico.
Letargia
Celio Aureliano consideraba a la letargia una enfermedad ms grave que la frenitis. Segn este autor, esta
afeccin consista en debilitamiento y obnubilacin
de los sentidos, estado estuporoso, fiebre aguda continua o remitente y pulso espaciado y lento. Al principio, el paciente puede salir de este estado cuando se
le hacen preguntas o se le solicita que efecte alguna accin, aunque lo har con lentitud y torpemente.
Luego ingresa en un estado ms profundo en el que
ya no responde a los llamados; no orina ni evacua. En
una etapa an ms grave, el enfermo no se alimenta,
los ojos estn hundidos, y la orina y la defecacin son
involuntarias. Se aprecian espasmos y convulsiones
del cuerpo.
Si bien algunos sujetos mejoran hasta la normalidad,
otros mejoran, pero continan padeciendo alienacin
mental. Otros, liberados de la letargia, caen en frenitis
simple y aun llegan a sanar.
Es por esto que Alejandro de Trelles afirmaba que la
sede de las dos afecciones era el cerebro.
Mana
Esta enfermedad se afirmaba constituida por la agitacin y el delirio; es por ello que, en los comienzos, ms
que una enfermedad, era considerada un sntoma que
poda estar presente en otros padecimientos.
En tiempos de Asclepiades ya est constituida
como una entidad independiente, aunque se desconoce en qu momento se produjo tal separacin. Para
Celio Aureliano, la enfermedad tena su asiento en la
cabeza y era continua, aunque pudiera manifestar intervalos libres. ste la describe ms finamente al decir
que es una alienacin crnica, sin fiebre, y la distingue
de la frenesis. Si sobreviene la fiebre, primero aparece
la mana y despus la fiebre. Es ms frecuente en los
hombres jvenes y de mediana edad. Cuando la enfermedad se manifiesta visiblemente, hay alienacin del
Melancola
Todos coincidan en que esta compleja enfermedad tena dos sentimientos que le eran propios: la tristeza y el
miedo. Tambin haba acuerdo en que estaba alterada
la bilis negra. Es Celio Aureliano quien la conecta con
la mana. As quedaba definida:
La melancola es una enfermedad que afecta el pensamiento, con tristeza y aversin por las cosas ms queridas, sin
fiebre [] quienes estn afectados por una melancola
en verdad declarada estn llenos de ansiedad y malestar,
adems de mostrar tristeza acompaada de mutismo y de
odio a lo que los rodea. Luego, unas veces el enfermo desea morir, otras vivir, y sospecha que se traman en contra
de l maquinaciones. Al mismo tiempo, llora sin motivo,
pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido, y
luego vuelve a la hilaridad (Postel y Qutel 1993).
LA EDAD MEDIA
ALTA EDAD MEDIA
El cristianismo
La Edad Media se extendi durante un perodo que
abarc un milenio. A pesar de su extensin en el tiempo, existe escasa documentacin referida al destino
del loco en aquellos tiempos. En la alta Edad Media, la
medicina slo contaba con escasas aportaciones de la
ciencia rabe y juda, y con la repeticin de la tradicin
grecorromana.
Cae el Imperio romano de Occidente. Constantino
lleva la capital del imperio a Bizancio. Por intermediacin de su madre, Elena (Santa Elena), se convierte al
cristianismo y se les reconocen a los cristianos los mismos derechos que a las personas de otras religiones.
La alta Edad Media es la ms alejada de nosotros y
la ms cercana a la cada del Imperio romano. Al ser
invadida Italia por los brbaros, la ciencia cae en forma
abrupta y se refugia en los conventos, sobre todo en
los pertenecientes a los monjes benedictinos, que indirectamente ejercan la medicina. El Papa Bonifacio VIII
(1235-1303) fortaleci el pontificado y prohibi ejercer
la medicina a los monjes.
En la Edad Media se siguen conceptos errados en
medicina y, desde luego, tambin en psiquiatra, la que
se confunde con la demonologa. Se sostiene que el culpable de la histeria es el diablo; que el tero se desplaza
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
La cultura rabe
Los rabes fueron los transmisores de la cultura antigua
y tambin grandes sistematizadores de los conocimientos mdicos que dieron pie a la medicina cientfica.
De las obras rabes traducidas al latn, slo dos se
ocupan de los trastornos mentales: el Tratado de la melancola, de Ishaq ibn Miran, y un texto que trata sobre
la enfermedad del olvido, escrito por Ibn al-Jazzar y
cuya traduccin a latn es de Constantino el Africano.
En cuanto a las enfermedades mentales diagnosticadas, la lista era similar a la que se utilizaba en la antigedad. Describan un cuadro clnico y se contentaban
con hacer una enumeracin de las enfermedades, pero
no obedecan a ningn orden preestablecido.
Para Avicena, las enfermedades de la cabeza se clasifican en tres grupos:
Las apostemas o inflamaciones de una parte del cerebro (membranas, sustancia, etc.), como la frenesis
y la letargia.
Las enfermedades que traen perturbaciones de las
facultades mentales, como las que provocan la alienacin del espritu, la confusin de la razn, la estupidez o la reduccin de la razn, la corrupcin de la
memoria, la corrupcin de la imaginacin, la mana,
la melancola, la licantropa y el amor.
Las enfermedades que traen una perturbacin del
movimiento: el vrtigo, la epilepsia, la apopleja.
Las psicosis
EL RENACIMIENTO
El tiempo de la reflexin
El Renacimiento abarca un perodo de la historia europea caracterizado por un renovado inters por el pasado grecorromano clsico y, especialmente, por su arte.
El Renacimiento comenz en Italia en el siglo XIV y
se difundi por el resto de Europa durante los siglos
XV y XVI. En ese tiempo, la fragmentaria sociedad feudal de la Edad Media, caracterizada por una economa
bsicamente agrcola y una vida cultural e intelectual
dominada por la Iglesia, se transform en una sociedad
dominada progresivamente por instituciones polticas
centralizadas, con una economa urbana y mercantil en
la que se desarroll el mecenazgo de la educacin, las
artes y la msica.
La reivindicacin de la locura
En el siglo XVI surge la figura de Erasmo de Rotterdam,
el humanista ms ilustre de Europa y precursor del espritu moderno. Erasmo de Rotterdam tena un gran
amor por la tradicin y el progreso. Acerca de su obra
El elogio de la locura, dice Huizinga en su biografa de
Erasmo que el valor eterno del libro reside en el concepto de que la locura es sabidura y la sabidura es locura. Erasmo da una vuelta de tuerca; con su lirismo y
su elocuencia cambia la concepcin que tena la sociedad de la locura. Al pensar que el enamoramiento era
una de las formas de la locura, eleva la condicin de
la verdadera enfermedad a un nivel ms romntico,
y considera al loco como poseedor de un saber oculto
a los normales. En ese siglo se produjo un sincretismo
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Las psicosis
entre religin, filosofa y poltica, que arrim las concepciones de ciertas locuras al terreno de la poesa.
El loco y la justicia
Los que ordenaban las internaciones eran los jueces; en
muy rara ocasin esto iba acompaado de un certificado mdico; la determinacin de qu era lo normal y qu
lo patolgico corra por cuenta de los magistrados. De
ellos surgieron algunas estructuras de la psicopatologa.
Zachias, juez de Pars, actuaba en casos en los que deba determinar la capacidad civil de ciertos individuos,
generalmente a solicitud de las familias, interesadas en
cuidar de su patrimonio. El magistrado en sus dictmenes calificaba a las personas juzgadas, y en ellos distingua niveles que parecan presagiar la clasificacin de
Esquirol y la psicologa de las debilidades mentales. En
primer lugar colocaba a los tontos en la antigua categora de la imbecilidad (retraso mental leve, en nuestros
das); stos podan testar y casarse, pero no ingresar
en las rdenes sagradas ni ejercer un cargo, pues son
como nios que no han llegado a la pubertad. Despus
venan los imbciles propiamente dichos (fatui), a los
que no se les poda confiar ninguna responsabilidad; su
espritu estaba por debajo de la edad de la razn, como
el de los nios menores de siete aos. En cuanto a los
stolidi o estpidos, eran considerados no ms que
guijarros, no se les poda autorizar ningn acto jurdico, salvo quizs, el testamento, si tenan discernimiento
para reconocer a sus parientes.
Luego estaba el sujeto jurdico reconocido como
alienado, caso en el que el derecho se encargaba de
marcar los lmites con lo normal, para as decidir cules capacidades poda esta persona ejercer libremente y
cules no. Surge el alienado como sujeto social, al que
la sociedad marginaba y rechazaba por no cumplir con
las pautas de la mayora, lo que imposibilitaba la convivencia. De este sujeto se ir desprendiendo lentamente
el enfermo mental, objeto de estudio de la psiquiatra.
Este cambio vendr junto con la Revolucin francesa,
momento en el que la psiquiatra nace como especialidad de la medicina y se separa de la neurologa.
10
LA EDAD CONTEMPORNEA
El triunfo de la razn
Tradicionalmente, la historiografa europea occidental,
en concreto la francesa, ha emplazado los orgenes de la
contemporaneidad en el ciclo revolucionario iniciado en
1789 (Revolucin francesa), y la ha enmarcado luego en
los cambios estructurales asociados a la disolucin del
Antiguo Rgimen. Estos criterios, de cualquier modo,
son vinculados por las diferentes historiografas nacionales a su propia singularidad histrica: ao 1808 en el
caso espaol, a partir de la guerra de la Independencia;
1848 en los pases de Europa central, a raz de la oleada
revolucionaria que tuvo lugar en aquella coyuntura (revoluciones de 1848); o el agitado perodo revolucionario
entre 1905 y 1917 en la Rusia imperial, que desemboc
en la Revolucin rusa. La transicin de una era a otra se
asocia con dos procesos fundamentales: la aparicin de
la sociedad capitalista, cuyos sntomas iniciales y primer modelo se forjaron en Gran Bretaa con la primera
Revolucin industrial; y las revoluciones burguesas, que
fueron jalonando la transicin hacia un modelo social
y hacia frmulas de organizacin del poder diferentes
de las del Antiguo Rgimen. En la historiografa anglosajona, los inicios de la contemporaneidad se sitan en
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
11
Las psicosis
John Brown
En este perodo, se yerguen algunas figuras representativas que producen grandes innovaciones en distintos
campos de la medicina.
Comas.
Adinamias.
Espasmos.
Vesanias.
Gall y Spurzheim
Ambos fueron creadores de la frenologa, un sistema
particular propuesto hacia finales del siglo XVIII y
principios del siglo XIX basado en la teora formulada
por el mdico alemn Franz Joseph Gall, quien crea
que del examen del crneo poda extraerse informacin sobre las funciones mentales.
Siendo estudiante, Gall observ que algunos de
sus compaeros tenan nariz y orejas muy grandes.
Relacionando esto con el desarrollo del cerebro, pens que las partes ms prominentes eran las de mayor
funcionamiento; por ejemplo, el que tena temporales
prominentes tendra odo fino. Esto por supuesto no
era verdad, pero l fue el primero que trat de localizar
determinadas funciones en reas del cerebro, es decir,
el primer localizacionista.
La Revolucin francesa
Mdico y abogado nacido en Austria, estudia en Viena; all un sacerdote jesuita le informa que, al acercar
imanes al cuerpo, la enfermedad pasa al imn. Mesmer
toma esta idea y la populariza ponindole como nombre
a su mtodo magnetismo animal (mesmerismo). Lleg a usar grandes imanes, tratando a varios enfermos a
la vez; los enfermos entraban en trance, probablemente hipntico. La reina Mara Teresa de Austria lo llama
para que trate a una sobrina ciega, pero no tiene xito
y cae en desgracia en Viena. Por esta circunstancia se
traslada a Pars. Tambin all fracasa con algunos casos,
y la Academia de Medicina de Pars nombra una comisin formada por los mdicos Franklin, Guillotin, Bailly
y otros, para investigar la validez del mtodo; stos no
lo consideran vlido. Mesmer se retira a un balneario;
luego consigue volver a Pars, pero la Revolucin francesa lo obliga a huir y se dedica a trabajar como mdico
rural. En verdad, se puede considerar a Mesmer como el
iniciador de la psicoterapia moderna por el trance que
La Revolucin francesa es la revolucin liberal por excelencia; representa la visin racional del mundo y es el punto de partida ms notable de lo que hoy llamamos Edad
Contempornea. Aunque se cree que la palabra liberal
(amigo de la libertad) fue acuada en Espaa, en las Cortes
de Cdiz (1812), el mismo trmino sirve desde el siglo XIX
para denominar en sentido amplio el conjunto de ideas que
fueron la base y el sustento de los sistemas polticos creados
por las revoluciones liberales-burguesas. La burguesa, que
haba comenzado su crecimiento en la Edad Media, es la
que dirige y lleva al triunfo el levantamiento contra el yugo
borbnico. Las ideas que la sustentaron (esto es, la divisin de poderes) son las fundamentales del liberalismo y el
parlamentarismo; stas surgieron en el siglo XVIII tanto en
Francia como fuera de ella. Asimismo, fueron importantes
las ideas racionalistas, filantrpicas y progresistas, que son
tambin parte integrante del pensamiento ilustrado.
En este contexto, se produce la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, segn la cual Los
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
12
hombres nacen y permanecen libres e iguales. La definicin de la libertad consiste en poder hacer todo aquello
que no perjudica a los dems. Los derechos ms slidos
son los que hacen referencia a las garantas de la libertad
individual, la libertad de pensamiento y de su expresin
pblica; esta declaracin proclama el derecho de toda
persona a no ser detenida ni acusada, a menos que lo determine la ley; del mismo modo, todo ciudadano podr
hablar, escribir e imprimir libremente, salvo tambin en
los casos en que lo determine la ley.
Con el advenimiento de la revolucin, el proyecto de
construccin de dos hospitales destinados a los enfermos
mentales qued en suspenso. En el marco de los acontecimientos sociales acaecidos durante ese perodo, en
las provincias los locos quedaron asignados a los asilos,
mientras que en Pars se mantuvo el funcionamiento de
Bictre y La Salptrire. Los alienados que se encontraban en conventos, a cargo econmico de sus familiares,
pasaron a habitar en pensiones. Luego, el loco destinado
a ser tratado quedaba bajo la responsabilidad de las familias y de las comunidades. Esta situacin no encontr
solucin institucional hasta 1830, despus de la cada de
Carlos X y de la Restauracin (1814-1830). Con la entrada
de la casa de Orleans, representada por Luis Felipe I, el
Rey Ciudadano (1830-1848), Pars sali de las crisis econmicas que la haban asolado durante la Restauracin.
En este marco contradictorio, naci la psiquiatra como
especialidad, de la mano de Phillipe Pinel.
Surgir la ciencia positiva de las enfermedades mentales y, con ella, Pinel ser el primero (fines del siglo
XVIII) que elevar a los enfermos mentales a la categora de seres humanos merecedores de atencin.
La filosofa positivista
El sensualismo
Haban llegado a Francia las ideas filosficas de Locke. El
empirismo tuvo en ese pas insignes representantes, idelogos de la Revolucin francesa. Etienne Bonnot, abate de
Condillac (nombre con el que ser conocido), fue uno de
ellos. Nacido en una familia antigua, curs estudios de
teologa y luego se dedic a la filosofa, influido por las
doctrinas de Locke y de Newton. En 1758 se vio obligado
a abandonar Pars por acusaciones de hereja y atesmo.
Residi diez aos en Parma, volvi a Pars y se dedic
a los estudios de lgica, pedagoga y economa agraria.
El problema que se planteaba era dnde y cmo nace
el conocimiento. Su tesis afirmaba que el conocimiento
deriva de la experiencia. Todas las facultades humanas,
incluidas las denominadas superiores, como la memoria
y la inteligencia, nacen y se desarrollan exclusivamente
a partir de las sensaciones. Condillac formul una teora
totalmente materialista y sensualista: en la mente humana no hay otra cosa que las percepciones que recibe del
exterior en todo momento. La doctrina sensualista consi-
13
Las psicosis
14
idiotez propiamente dicha y cretinismo. Dice del idiotismo: no es una enfermedad, es un estado en el cual
las facultades intelectuales no se manifestaron nunca
o no se pudieron desarrollar suficientemente (Bercherie, 1986).
Demencia: la divide en dos grupos, aguda y crnica; a su vez seala una forma aguda curable y dos
formas crnicas incurables: la demencia senil, que
evoluciona hacia la muerte, y la demencia crnica,
muy raramente curable. Considera a la demencia un
debilitamiento general de las facultades mentales, en
especial de la atencin voluntaria.
Mana: la describe pero excluye de ella la forma
sin delirio, a la que considerar una monomana.
Define la mana como una exaltacin de todas las facultades mentales y un delirio total que obstaculiza la
atencin voluntaria. Ve como primaria la alteracin
intelectual.
Monomanas: quedan comprendidas en las monomanas todas las enfermedades mentales que afectan
la mente slo en forma parcial, mientras se conservan
todas las otras facultades mentales. Parecen asimilarse a
las originadas en una pasin patolgica que acta sobre
la inteligencia y que fija su atencin. Las divide en:
uu
uu
uu
uu
uu
Esta ltima entidad, que describe en muchos casos a perversos o a criminales homicidas, dar lugar
a una gran controversia en el campo de la medicina legal, puesto que con ella quedaban catalogados
como enfermos muchos asesinos y violadores. A partir
de ello quedar por costumbre designar como monomanas a las conductas delictivas como el asesinato
y el robo, el suicidio, la piromana y el etilismo. Esto
provoca cierto rechazo por evidenciarse fallas conceptuales e implica la necesidad de una revisin (de
hecho, autores como Griesinger o Falret expresan
sus reservas ante esta nosografa).
Dentro de este esquema se acepta la existencia de
casos que presentan alucinaciones y delirios a modo
de epifenmenos de enfermedades como la epilepsia
o la locura puerperal, a las que se considera psicosis
sintomticas (Bercherie 1986).
Es de destacar que si se observan las dos nosografias, salta a la vista que ni Pinel ni Esquirol pudieron
describir la demencia precoz. Fueron los psiquiatras de
Centroeuropa los que tuvieron esa visin. Aun as, Esquirol observ y describi casos de jvenes que llevaban una vida normal y que de pronto se transformaban
en personas lentas y torpes. Esquirol describi algunos
casos en los que resaltaba sntomas como negativismo,
estupor, apata, estereotipias, verbigeracin y actitudes
especiales. En algunos casos, los nombra dentro de la
demencia crnica y, en otros, en el idiotismo accidental
o adquirido.
El filsofo Auguste Comte afirma: No tuvo tiempo
el gran Esquirol de afinar una nosografa que pretenda ser simple y moderna, superadora del conocimiento
teolgico y metafsico. Tanto Pinel como Esquirol y sus
discpulos se movieron en el plano de la fenomenologa
descriptiva, siguiendo el pensamiento de Condillac de
no dejarse llevar por ninguna idea general.
Nosologa clsica
Los alumnos de Esquirol no pudieron superar la creacin nosogrfica de su maestro y, durante varios aos la
contribucin hecha por este autor se mantuvo vigente.
Luego surgieron nuevos autores, y un descubrimiento
en particular puso en marcha la corrosin de la ideologa de Pinel y Esquirol desde sus cimientos. Bayle
defendi su tesis en 1822 y la public en 1826, en la
primera parte de su Tratado de las enfermedades del
cerebro, totalmente dedicado a la parlisis general. Este
escrito provoc una unnime reaccin de rechazo, razn por la cual Bayle abandon la psiquiatra. El objetivo de su tesis era encontrar la causa de la alineacin y,
al descubrir las lesiones cerebrales de la parlisis general (anatomopatologa), trataba de extender su descubrimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron
que pasar 30 aos para que su teora fuera tomada en
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
15
Las psicosis
La concepcin de Morel sobre la etiologa de las enfermedades mentales estuvo influida por su formacin
catlica. En su Tratado de las degeneraciones (1857)
propone que el hombre ha sido creado segn un tipo
primitivo perfecto y que esa correccin natural se expresa en que lo moral domina lo fsico, se impone la
fuerza del deber a cumplir. Toda desviacin de ese tipo
perfecto constituye una degeneracin. Tal degradacin
se pone en evidencia cuando la inteligencia queda encadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo.
La enfermedad mental es la cabal demostracin del
extravo moral del hombre, que queda convertido en
una bestia. Por otra parte, afirma que tal degeneracin
se transmite a las siguientes generaciones en un grado
mayor an.
Si bien a la fecha esta teora puede sonar un tanto
primitiva por la importancia que atribuye a los mandatos bblicos, debemos reconocer el impacto que ha
tenido en cuanto a que por primera vez se habla de la
heredabilidad de estas enfermedades.
Para Morel, las causas de las degeneraciones eran:
Intoxicaciones: epidemias, alcoholismo, hambrunas, opio, alimentos.
Medio social: industrias, profesiones insalubres,
miseria.
Afeccin mrbida anterior o temperamento enfermizo.
Mala moral: la inmoralidad es causa de degeneracin en la descendencia.
Invalidez congnita o adquirida en la infancia.
Influencias hereditarias.
Se desprende de esto que para Morel existan causas
primitivas (adquiridas) y causas predisponentes (heredadas).
As, la nosologa de Morel, basada en la etiologa,
divide las enfermedades mentales en:
Locuras hereditarias.
Locuras por intoxicacin.
Locura histrica, epilptica e hipocondraca.
Locuras simpticas.
Locuras idiomticas.
Demencia.
16
La escuela de La Salptrire
Opuesta a la escuela se Sainte-Anne, donde estaba
Magnan, la escuela de La Salptrire critica el dogmatismo de este ltimo. En ese momento, el inters de los
psicopatlogos estaba dirigido a tratar de discriminar
los mecanismos ntimos del delirio y, sobre la base de
stos, se construyeron nuevas categoras: el delirio de
interpretacin y el delirio de reivindicacin de Serieux y
Capgras; el delirio imaginativo; la imaginacin y mitomana delirante de Dupr y Logre; la psicosis alucinatoria crnica; las alucinaciones y el delirio secundario de
Gilbert-Ballet (Stagnaro1998) y los delirios pasionales
de Clerambault (Kleist 1997).
ESCUELA ALEMANA
Somatistas contra psiquistas
En Alemania, los psiquiatras estaban divididos en dos
escuelas:
Los psiquistas, basados en la filosofa romntica
de Schiller y en la tradicin de la Reforma, afirmaban
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
17
Las psicosis
que la enfermedad mental era consecuencia de los pecados cometidos por el hombre (Heinroth), o bien por
la violacin de los principios ticos (Ideler); era una
enfermedad del alma inmortal que daaba la razn y
no poda ya dirigir la conducta del hombre.
Los somatistas no negaban la existencia del alma,
pero crean que los sntomas de la locura eran consecuencia de enfermedades orgnicas, que de una u otra
forma afectaban al cerebro, o bien que stos se producan por un dao idioptico en dicho rgano (Jacobi,
Nase, Friedrich).
En la primera mitad del siglo XIX, y como fruto
del romanticismo alemn, se instal un romanticismo
psiquitrico. Basados en esa ideologa, sus representantes consideraban a la enfermedad mental como una
enfermedad del alma. Recibieron el nombre de psiquistas, y su actitud haca la enfermedad era ms moralista que psicologista. Los principales representantes
de este movimiento fueron J. J. Langermann, J. C. Reil
y J. C. Heinroth.
Reil luch por la humanizacin de las instituciones
psiquitricas y public el primer tratado de psicoterapia:
Rapsodias sobre la aplicacin de los mtodos de teraputica psquica a los trastornos mentales (1803). Heinroth
era un psiquista religioso, que consideraba la enfermedad mental como producto del pecado. Expuso las
primeras ideas sobre la comprensin de los conflictos
interiores. Distingui un ello que comprende los instintos y los sentimientos, un yo y una instancia descrita como super-nos, que sera la conciencia (moral).
l fue el primero en acuar el trmino psicosomtico.
Se lo puede considerar, en este sentido, como el precursor del psicoanlisis.
En su Compendio de teraputica del alma (1835), el
psiquista tico K. W. Ideler (1795-1860) menciona por
primera vez la realizacin de la anamnesis de los enfermos mentales. Sostiene que las fuertes pulsiones instintivas insatisfechas provocan una declinacin psquica
que conduce a la enfermedad mental.
Los somatistas, enfrentados con los psiquistas,
se interesaban en las modificaciones corporales que se
observaban en los enfermos mentales. Sus representantes eran directores de instituciones psiquitricas que
practicaban la psiquiatra de asilo, como H. Damerow
(1798-1866), K. Fleming (1799-1880) y C. Roller (18021878), por lo que posean una orientacin ms filosfico-antropolgica o ms somtica.
A partir de mediados del siglo XIX, los conocimientos anatmicos y fisiolgicos, y las observaciones clnicas fueron modificando las concepciones imperantes.
La psiquiatra de asilo fue remplazada por la psiquiatra universitaria, y fue Griesinger quien, desde los
claustros universitarios, introdujo la psiquiatra clnica
orgnica.
18
yo y el sentimiento de s mismo sufre una metamorfosis radical. Afirma Griesinger: Cuanto ms compacto
y homogneo es el yo, ms firme es el carcter y ms
marcados estn su afirmacin o su veto respecto de la
puesta en prctica de las ideas que se encuentran en
estado de fusin. De este modo propone que la verdadera libertad consiste en la limitacin.
Plantea como causa de la locura la situacin que surge cuando una idea extravagante logra tener suficiente
fuerza como para que estas disposiciones de nimo, estas ideas, logren integrarse al yo en forma permanente;
es sta su explicacin de ciertos estados mrbidos.
En el mismo sentido, dice que todas las ideas que
penetran el yo y traban su libertad provocan dolor moral. Sumido en el dolor moral, el individuo evita todo
contacto con el mundo exterior y se concentra cada vez
ms en s mismo.
Dado que todo lo que viene del exterior es penoso,
da lugar a sentimientos como la desconfianza y el odio,
y la persona busca en el exterior las causas de su dolor
moral, que en realidad es interno. Como esas causas en
el mundo externo no existen, sus juicios y razonamientos son falsos, resulta que el enfermo est delirando.
Estos falsos juicios pasan a formar parte del yo. ste es
el germen de los conceptos de vivencia delirante primaria, de autorreferencia y de influencia externa.
Las nuevas formaciones de ideas tienden a corromper o
falsear el antiguo yo merced a sus ideas imaginarias, hacen
reprimir los contenidos de la vieja personalidad y vuelven
la curacin imposible. (divisin de la personalidad).
Con respecto a su nosografa, no olvidemos que
Griesinger aceptaba el concepto de Esquirol de psicosis
nica, y que las distintas formas se deban a cmo reaccionaba el cerebro.
Para Griesinger, la psicosis siempre comenzaba con
anomalas del sentimiento de s mismo y del humor,
y con los estados emocionales resultantes de ello, porque las nuevas ideas y tendencias que se producen
como resultado de la afeccin cerebral y esos nuevos
elementos que vienen a invadir el yo son sentidos, en
Inteligencia
Representaciones
Percepciones
Sensaciones
Imgenes
Emociones
Actos motores
Voluntad
19
Las psicosis
el estudio de las afasias. Inspirado en su maestro, describi en 1874 la afasia de comprensin, hoy conocida
como afasia de Wernicke.
En 1876 fue alumno de Westphal en La Charit de
Berln, donde public su primer trabajo cientfico sobre
el origen filtico de las circunvoluciones cerebrales. En
1885 Wernicke fue nombrado profesor extraordinario de
Psiquiatra en Breslau, y en 1890 ya era profesor titular
de esa misma ctedra.
Ya en 1874 consideraba que ciertos sntomas de
la psicosis, especialmente los sntomas motores, eran
sntomas psquicos de foco.
Wernicke consideraba que la superficie entera de la
corteza cerebral estaba ocupada por campos de proyeccin, de donde resultar entonces que el sistema de las
fibras de asociacin (fibras transcorticales) sera el verdadero rgano de los fenmenos de la conciencia. l buscaba la localizacin de las psicosis y la encontr en las
fibras transcorticales, pero no pudo descubrir qu clases
de fibras ni qu fascculos estaban implicados. Para este
autor, la conciencia estaba constituida por todas las imgenes de la memoria depositadas en la corteza cerebral
suministradas por el mundo exterior y tambin por
los conceptos concretos. Por ello, la actividad de la conciencia comienza con la percepcin sensorial y termina
con el acto motor; el contenido de la conciencia, esttico, seran todos los elementos depositados en la corteza
cerebral durante la actividad de la conciencia. De esta
concepcin se desprende su teora de la sejunktion,
mediante la que trata de explicar el proceso patolgico
comn a todas las psicosis, que defina como una ruptura de las lneas asociativas. Esta ruptura asociativa traera
como consecuencia un relajamiento de la arquitectura de
la personalidad que podra llevar a la disociacin de un
individuo lcido, lo que dara lugar a la existencia de trminos incompatibles entre s para un sujeto normal. Para
Wernicke, todos los sntomas de las psicosis agudas son
la consecuencia del fenmeno de sejunktion, que generara soluciones de continuidad en las lneas asociativas.
La energa circulante quedara atascada, por as decirlo,
en algn sector del cerebro; su acumulacin provocara
el fenmeno de la excitacin. De este modo, su teora era
eminentemente localizacionista.
Wernicke reconoce las grandes dificultades que surgen al intentar realizar una clasificacin de las enfermedades mentales, debido al escaso conocimiento que
se tena por entonces sobre el funcionamiento cerebral.
Indica que la clasificacin que l utiliza surge de la necesidad de ensear y que resulta indispensable desde el
punto de vista prctico, aunque las enfermedades psquicas en esa poca eran en su mayora desconocidas.
Rechaza la idea de Griesinger de la psicosis nica. Reconoce la importancia y los esfuerzos realizados por Kahlbaum para construir una nosografa, pero aduce que
sta es muy complicada, aunque en su esencia siguen
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
20
FORMAS ATPICAS
Psicosis cicloides:
uu Psicosis confusional:
Confusin agitada
Estupor
uu Psicosis de la motilidad:
Hipercintica
Acintica
uu Psicosis del yo:
Hipocondra
Confabulosis expansiva
Paranoia:
uu Persecutoria
uu Expansiva
Psicosis paranoides:
uu Psicosis aguda expansiva de revelacin
uu Alucinosis aguda persecutoria
uu Psicosis de referencia
uu Psicosis de extraamiento
Epilepsia
Psicosis epileptoides:
uu Estados crepusculares episdicos (incluidos los estados de ausencia
con dj vu y perplejidad)
uu Estados episdicos del sueo
uu Estados de impulsividad mrbida episdica (poriomana, dipsomana)
21
Las psicosis
Dado que eran enfermedades que se mantenan estables a travs del tiempo, Kleist pens que se trataba de un sistema de enfermedades mentales. Realiz
y public muchos trabajos de investigacin en los que
trat de correlacionar la neuropsiquiatra clnica con la
patologa cerebral.
Respecto de la concepcin que tena su maestro de
las esquizofrenias, Leonhard explica que aqul haba
notado un grupo de esquizofrenias que presentaban
una tendencia a propagarse hacia otras estructuras neuropsiquitricas, sin mantenerse en sus lmites iniciales
y expresndose con otra forma, con otro aspecto. Kleist
les haba asignado la denominacin de extensivas;
Leonhard las llam asistemticas.
Kleist se interes por el estudio de las alteraciones del lenguaje del esquizofrnico, sntomas que, en
su opinin, eran la demostracin de su parecido con
los trastornos del lenguaje de origen orgnico. Para
Kleist eran verdaderas afasias, de una expresin ms
sutil que las formas neurolgicas. Negaba la postura
de otros autores que pensaban que las alteraciones del
lenguaje eran provocadas concientemente por el paciente; Kleist aceptaba esto para los manierismos, pero
no para las otras fallas. De la misma forma, interpret
los trastornos del pensamiento o paralogias. Tambin
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
22
FORMAS COMBINADAS
Psicosis hipocondracas:
u Depresin hipocondraca
u Agitacin hipocondraca
Psicosis amenciales
u Psicosis confusional agitada y estuporosa
u Psicosis de la motilidad hipercintica y acintica
LA ESCUELA CLNICA
Los investigadores clnicos trataron de observar los sntomas y el curso, a fin de poder aislar los tipos de enfermedad. Sus representantes fueron:
Ludwig Snell (1817-1892), quien postul que al
lado de la mana y la melancola exista una tercera
enfermedad mental primaria, que ms tarde se convertira en la paranoia de Kraepelin.
Karl Kahlbaum (1828-1899), quien describi la catatona y la heboidofrenia.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
23
Las psicosis
asistemticas
extensivas
combinadas
Hebefrenia pueril
Hebefrenia depresiva
Hebefrenia aptica
Hebefrenia autstica
Formas afectivas
(hebefrenias)
Catatona paracintica
Catatona procintica
Catatona negativista
Catatona de contestacin rpida
Catatona con pobreza de impulso
Catatona acintica
Catatona estereotipada
Fantasiofrenia
Confabulosis progresiva
Alucinosis progresiva
Somatopsicosis progresiva
Autopsicosis progresiva
Psicosis progresiva de inspiracin
Psicosis progresiva de referencia
Formas paranoides
En 1886 consigue ser nombrado profesor extraordinario de psiquiatra en la clnica universitaria de Dorpat, en territorio ruso. Se encuentra all con problemas
econmicos y polticos, y debe regresar a Alemania. En
1891 es nombrado profesor ordinario de psiquiatra en
Heidelberg; all trabaja en condiciones adversas y se sostiene hasta que en 1903 obtiene la ctedra de Munich.
Al ao siguiente inaugura la Clnica Real de Psiquiatra.
En 1917 crea la Fundacin Alemana de Investigacin en
Psiquiatra; muere en 1926 cuando se encuentra redactando la novena edicin del Lehrbuch.
Su Manual de Psiquiatra tuvo ocho ediciones. Kraepelin cre una nosologa que tiene validez hasta nuestros
das. Su sistema reconoce la existencia de psicosis exgenas y endgenas. Las primeras comprenden los trastornos
psquicos que aparecen por trastornos metablicos, estados febriles, agotamiento, envenenamiento, infecciones y
tumores cerebrales; tambin comprende la demencia precoz, a la que consideraba una secuela de la autointoxicacin. Las psicosis endgenas comprenden las psicosis de
involucin, la locura manaco-depresiva, la paranoia, los
estados psicopticos, la idiocia y la imbecilidad.
Kraepelin imbuy a la psiquiatra alemana de un
fuerte espritu clnico descriptivo, y las escuelas que nacieron en el siglo XX no se alejaron de l.
La octava y ltima edicin de su tratado enfrenta
una reestructuracin de su sistema. Su clasificacin nosolgica inicial se ve profundamente modificada:
1 Locura de las heridas del cerebro.
2 Locura de las enfermedades del cerebro.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
24
3 Intoxicaciones.
4 Locuras infecciosas.
5 Debilitamientos sifilticos.
6 Demencia paraltica.
7 Locuras seniles y preseniles.
8 Locuras tiroidgenas.
9 Demencias endgenas (demencia precoz).
10 Epilepsia.
11 Locura manaco-depresiva.
12 Enfermedades psicgenas.
13 Histeria.
14 Paranoia.
15 Estados patolgicos constitucionales.
16 Personalidades psicopticas.
17 Detencin del desarrollo psquico (oligofrenias).
Las enfermedades 1-7 se consideran de origen exgeno. Las numeradas de 11 a 17, de origen endgenoconstitucional. Las 8, 9 y 10 son psicosis de causa oscura, probablemente de origen autotxico, por lo que
seran asimilables a las psicosis exgenas del primer
grupo, pero se necesitara una predisposicin, como en
el segundo grupo.
LA ESCUELA AUSTRACA
Igual que en Alemania, la psiquiatra cientfica austraca estuvo dividida por dos concepciones opuestas, una
psicoantropolgica y la otra somtica.
El representante de la primera fue Franz Antn Mesmer (1734-1815), quien crea en las curas magnticas
como una forma de psicoterapia.
La escuela somtica estuvo representada por Franz
Joseph Gall (1758-1828). Este investigador intent localizar las enfermedades mentales en partes precisas
del cerebro y fue el creador de la frenologa, teora
segn la cual la forma del cerebro permita determinar
los rasgos del carcter. Su mrito fue haber distinguido
con un nuevo mtodo la sustancia blanca de la sustancia gris, lo que dio lugar a la teora de que cada
aptitud estaba localizada en un centro cerebral. Ms
tarde Brocca confirm esta teora al localizar el centro
del lenguaje.
Cabe destacar que estos tres cientficos estudiaron
y trabajaron en Viena, pero luego debieron marcharse
de Austria porque sus mtodos se hicieron sospechosos
para las normas de la poca.
Theodor Meynert (1833-1892) comenz su carrera
como patlogo y luego se introdujo en la psiquiatra;
aplic las teoras de Karl Rokitansky (anatomista) a la
psiquiatra y se lo puede considerar el padre de la ciencia citoarquitectnica.
Muchos psiquiatras fueron alumnos y deben su inspiracin a Meynert. Entre ellos es importante mencionar a
sus discpulos Constantin von Economo, Carl Wernicke,
Auguste Forel y Sigmund Freud. Su teora afirmaba que
LA ESCUELA SUIZA
A principios del siglo XIX comenz la historia de la psiquiatra suiza. Para poder comprenderla hay que tener
una idea de la estructura poltica y la ubicacin geogrfica de ese pas, en el corazn de Europa. Suiza fue siempre una federacin de pequeos estados que a travs de
los siglos conservaron su completa autonoma. Recin
en 1848 se promulg la constitucin helvtica pero, aun
as, los cantones conservaron su total independencia en
cuanto a salud, instruccin pblica y finanzas. Se creaEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
25
Las psicosis
SIGLO XX
Las tres corrientes
cientficas esenciales
Se describirn brevemente las caractersticas de la escuela clnica, la escuela de Heidelberg y la escuela pluridimensional.
La escuela clnica
Mantuvo su inters por la investigacin de la evolucin
de las enfermedades mentales y produjo modificaciones y ampliaciones al sistema nosolgico de Kraepelin.
La ms conocida fue la introduccin de los sndromes
exgenos agudos por K. Bonhoeffer (1868-1948). Tambin dentro de esta escuela se distinguieron en la creacin de nosologas:
La escuela de Hamburgo. sta considera una parte
de las psicosis atribuidas clsicamente a la esquizofrenia como estados manaco-depresivos mixtos de
alternancia rpida (Burguer-Prinz, 1897-1976).
En la Repblica Democrtica Alemana, Karl Leonhard, como su maestro K. Kleist descendiente de
la psiquiatra localizacionista, opone a la dicotoma
kraepeliniana entre psicosis esquizofrnicas y afectivas la idea de que existe un gran nmero de psicosis
endgenas diferentes.
uu Karl Leonhard (1904-1988): psiquiatra alemn,
alumno de Kleist y continuador de la escuela que
hoy se conoce como Wernicke-Kleist-Leonhard.
En 1936 lleg a Frankfurt y pudo ingresar a la
universidad de ese lugar presentando un trabajo sobre su concepto de los cuadros clnicos
de defecto esquizofrnico. Tanto Kleist como
Leonhard consideraban las esquizofrenias enfermedades de sistemas cerebrales. Pensaban que
se originaban sobre la base de una debilidad
preexistente del sistema, ya fuera condicionada
constitucionalmente por una debilidad hereditaEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
26
La escuela de Heidelberg
Esta corriente se dedic al estudio de los fenmenos
psicopatolgicos, orientacin que le fue dada por Karl
Jaspers (1883-1962), alumno de Kraepelin. No cre
una nosografa; su tarea fue describir y designar por su
nombre los fenmenos psquicos patolgicos, sin relacionarlos con unidades nosolgicas.
Uno de los ms conocidos representantes de esta
escuela fue Kurt Schneider (1887-1967). Se lo conoce
esencialmente porque mencion criterios de esquizofrenia, independientemente de su evolucin: los llamados sntomas de primer orden. No era intencin
de Schneider que estos criterios fueran utilizados para
diagnosticar esquizofrenia, como lamentablemente
ocurri luego.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
27
Las psicosis
Psicosis cicloides
Esquizofrenias
asistemticas
Esquizofrenias
sistemticas
Psicosis manaco-depresiva
Psicosis de angustiafelicidad
Parafrenia afectiva
Catatona:
uu Paracintica
uu Manierstica
uu Procintica
uu Negativista
uu Parafmica
uu Hipofmica
Mana pura
Psicosis confusional
excitada-inhibida
Catafasia
Hebefrenia:
uu Necia o pueril
uu Excntrica
uu Plana
uu Autstica
Psicosis de la motilidad
hipercintica-acintica
Catatona peridica
Melancola pura
Depresiones puras
uu Acuciante
uu Hipocondraca
uu Autotorturante
uu Paranoide
uu Fra
Euforias puras:
uu Improductiva
uu Hipocondraca
uu Exaltada mstica
uu Confabulatoria
uu Fra
La escuela pluridimensional
Tuvo su nacimiento en Tubinga y sus representantes
ms clebres fueron Robert Gaupp (1870-1953) y Ernst
Kretschmer (1888-1964). Esta escuela se caracteriz por
tomar en cuenta todos los factores que pueden intervenir en la gnesis y el curso de la enfermedad, tales
como la constitucin, los mecanismos psicorreactivos y
las modificaciones genticas y orgnicas de las funciones cerebrales.
Parafrenia:
uu Hipocondraca
uu Fonmica
uu Incoherente
uu Fantstica
uu Confabulatoria
uu Expansiva
Clasificaciones multiaxiales
SITUACIN ACTUAL
En 1951 se produce el advenimiento de la psicofarmacologa con el descubrimiento de la clorpromazina. Tambin en esa fecha se realiza el Primer Congreso Mundial
de Psiquiatra. Ambos sucesos imponen la necesidad de
un lenguaje diagnstico comn a todos los psiquiatras,
con el objetivo de poder realizar investigaciones en psicofarmacologa y transmitir los resultados a la comunidad internacional.
Este nuevo enfoque neuropsicofarmacolgico permiti elaborar otro tipo de acercamiento a la clnica, a travs
En una publicacin de 1961, Essen Moller seala la necesidad de clasificaciones multiaxiales. Las primeras son
desarrolladas independientemente por Ottosson y Perris
(1973) y Helmchen (1975). Ottosson y Perris proponen
cuatro ejes: 1) sintomatologa; 2) gravedad; 3) etiologa; y
4) curso. Los cinco ejes de Helmchen son: 1) sintomatologa; 2) tiempo; 3) etiologa; 4) intensidad; y 5) certeza.
Otros ejemplos de clasificaciones multiaxiales son
la de Wing y col., que tiene cuatro ejes (1- condicin
psiquitrica, 2- causa subyacente o factor desencadenante, 3- subnormalidad mental y 4- enfermedad fsica
o discapacidad adicional) o la de Strauss, que presenta
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
28
DISCUSIN
Hemos realizado un breve viaje a travs del tiempo, a
travs de los avatares del pensamiento humano, que
como un prisma se refleja en un crisol de colores. Cada
color abarca un espacio del pensamiento; uno de ellos
corresponde, sin duda, a las ciencias que tratan de comprender el comportamiento humano, normal y patolgico. Profundizar en esta rea implica profundizar en
el conocimiento que tiene como nico objetivo mejorar
la persona desde lo individual y desde la convivencia.
Cuando el ser humano ha reflexionado sobre su conducta es cuando ms valientemente ha reflexionado sobre s mismo.
El comportamiento individual y de conjunto ha sido
un tema analizado desde distintos marcos de referencia,
pero en particular son dos los ms importantes: el de las
ciencias naturales y el de las ciencias humanas. En el
medio de estos dos marcos, siempre han tenido peso las
consideraciones que realizaron las religiones y la tica.
Todos los anlisis convergen, an hoy, en tratar de dar
solucin a las conductas que por salirse de la norma,
por quedar fuera del contexto, provocan en los otros
temor y rechazo, al punto de no saber cmo reaccionar
ni cmo actuar ante ellas.
Seguimos discutiendo todava acerca de cmo tratar
a los enfermos mentales, si deben ser medicados contra
su voluntad o no, si deben o no ser internados para
protegerlos de s mismos y de la sociedad.
Creo que todos estos profundos desacuerdos provienen de dos hechos esenciales: 1) una falta de conciencia
inexplicable por parte de la sociedad en su conjunto de
que las enfermedades mentales son enfermedades del
cerebro y, como cualquier otra enfermedad, necesitan
ser estudiadas, comprendidas y tratadas; y 2) una falla
de la medicina, en cuanto instruye en una tcnica para
tratar estas enfermedades, pero rara vez recurre a conocer su historia para poder conocer todos los intentos
orientados a su comprensin y ordenamiento, con el fin
de poder seguir en el camino de la investigacin, ya que
debemos reconocer que es la nica especialidad de la
medicina en la que todava la clnica es soberana.
Como se mencion en la introduccin de este captulo respecto del pensamiento de Lan Entralgo, el cientfico que pretende investigar sobre un tema debe tener
un conocimiento profundo de ese tema, y eso incluye
su devenir histrico a travs del tiempo. En psiquiatra,
la investigacin est en su mejor momento, los aportes de la tecnologa alumbran nuevamente el camino
de la ciencia para que sta pueda adquirir nuevos conocimientos sobre el cerebro. Todas las teoras que trataron de explicar en su momento histrico las causas
de la alteracin del comportamiento pueden desecharse
o reflotarse a la luz de los nuevos conocimientos. Para
poder hacerlo, en principio hay que conocerlas. Tambin hay que saber el momento histrico y poltico en
el que fueron desarrolladas, porque as sabremos por
qu tuvieron o no trascendencia. La mayora de las veces, los motivos no tienen tanto que ver con la calidad
de la produccin cientfica, sino con el contexto en el
que las ideas fueron dadas a conocer. De all radica la
importancia de la historia del pensamiento psiquitrico,
en el momento de mayor trascendencia de las investigaciones en este sentido.
El pensamiento psiquitrico, que cobra real importancia a comienzos del siglo XIX, se ha visto reflejaEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
29
Las psicosis
CONCLUSIONES
putica de las enfermedades mentales (primera y segunda parte). Polemos, Buenos Aires, 1997.
Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comunicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Kraepelin E. [Juan Carlos Stagnaro, pres.]. La demencia precoz Parafrenias (primera y segunda parte). Polemos, Buenos
Aires, 1996.
Muchos son los autores que han hecho denodados esfuerzos por comprender el funcionamiento de la mente
humana, normal y patolgica. Muchos dejaron importantes aportes; otros, monumentales obras del pensamiento al elaborar teoras y clasificaciones basadas en
lo descriptivo, lo etiolgico o lo estadstico, las que siguen teniendo no slo un valor histrico, sino tambin
vigencia en la prctica. Algunos simplificaron en pocas
categoras, otros la diversificaron en numerosas categoras, otros tuvieron un pensamiento dimensional. En
psiquiatra, la historia apenas est comenzando a escribirse; es nuestra obligacin participar de ella.
2004.
Stagnaro J. C. [compilador]. Alucinar y delirar (tomos 1 y 2). PoUcha Udabe R., Fernndez Labriola R. Introduccin a la nosologa psiquitrica. Cangrejal, Buenos Aires, 1998.
Vallejo Ruiloba J., Leal Cercos C. Tratado de psiquiatra. Ars Medica, Barcelona, 2005.
1982.
Rosn G. Locura y sociedad. Sociologa de la enfermedad mental. Alianza Universidad, Madrid, 1974
Barcelona, 1995.
Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
BIBLIOGRAFA
Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J.V.]. Tratado de psiquiatra . Polemos, Buenos Aires, 1996.
30
El problema clasificatorio
de las psicosis
Simples.
Hebefrnicas.
Catatnicas.
Paranoides.
surge un aplanamiento afectivo, por lo que estos pacientes son ms graves, ya que se quedan sin afecto y sin voluntad para continuar frente al mundo. Es la forma clnica
ms precoz en su comienzo, pues se inicia en una edad
temprana (pubertad) y es francamente deteriorante, dado
que el defecto que luego se manifiesta es muy marcado.
Estos pacientes, por supuesto, pueden tener ocurrencias y
percepciones delirantes, pueden deprimirse o exaltarse. Es
un error decir que no es un hebefrnico porque delira, ya
que muchos deliran y estn alucinados transitoriamente.
La evolucin suele ser por brotes. No se debe olvidar que
una comorbilidad es el abuso de sustancias.
En la forma paranoide, surge adems un trastorno del
pensamiento, que es un delirio crnico. Por tal motivo, si
bien en estos enfermos existen la desafectivizacin y la
abulia, stas no son tan marcadas como en las formas anteriores, y presentan adems de manera constante y persistente un delirio crnico, generalmente polimorfo. Ac lo
sobresaliente es un delirio que perdura en el tiempo.
En las esquizofrenias catatnicas se agregan a la pobreza grave del impulso y del afecto, trastornos graves
del pensamiento y, fundamentalmente, trastornos crnicos de la psicomotricidad.
Hay una concepcin ideolgica que postula que las
formas crnicas no existen, sino que son producto de
internaciones prolongadas o mal manejadas. Nada ms
alejado de la realidad. Si bien los actuales neurolpticos
atpicos han mejorado mucho la condicin de estos pacientes, en el sentido de generar menos efectos adversos
extrapiramidales agudos o crnicos, todava no puede
afirmarse que estos frmacos eviten el curso de una enfermedad crnica. Por su naturaleza, la forma simple, la
hebefrnica, la paranoide y la catatnica son, de hecho,
formas crnicas de esquizofrenias que se inician de manera aguda o solapada. No implica ello que estos pacientes tengan que estar siempre internados, pero siempre
estarn enfermos y necesitarn atencin y medicacin
permanentes. Se estima que de 100 esquizofrenias agudas, 25 a 35 de ellas evolucionarn hacia una forma crnica de defecto. Las denominadas psicosis cicloides de
Leonhard, que equivalen a la bouff delirante polimorfa
aguda de Magnan o a las esquizofrenias agudas curables
de Bleuler, inciden en un 25% a 35%. Las denominadas
esquizofrenias no sistemticas, porque no llevan al grave defecto de las formas clnicas descritas, se presentan
con una incidencia del 25% al 35%. Por lo tanto, es de
esperar remisiones totales en casi una tercera parte de
Las psicosis
las esquizofrenias agudas; slo en otra tercera parte surgirn inevitablemente formas crnicas.
El modelo clasificatorio actual del DSM-IV, editado
por la Asociacin Americana de Psiquiatra en 1994,
presenta 5 ejes y se denomina evaluacin multiaxial,
pues implica que cada caso debe ser examinado y presentado de estas cinco maneras:
Est organizado sobre la base de cdigos diagnsticos, que pueden ser leves, moderados o graves; estar en
remisin parcial o en remisin total; y encontrarse en
historia anterior.
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
uu
Tipo paranoide.
uu
Tipo desorganizado.
uu
Tipo catatnico.
uu
Tipo indiferenciado.
uu
Tipo residual.
Trastorno esquizofreniforme.
Trastorno esquizoafectivo.
uu
Tipo bipolar.
uu
Tipo depresivo.
Trastorno delirante.
Psicosis reactiva breve.
Folie deux.
Psicosis debida a condiciones mdicas generales.
Psicosis inducida por sustancias
Psicosis no especificadas de otra manera.
La siguiente clasificacin, vigente desde 1993, es
quiz ms completa, y muy utilizada en la Argentina y
otros pases.
CIE-10 (OMS)
Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos
de ideas delirantes.
Esquizofrenia.
Esquizofrenia paranoide.
uu
Esquizofrenia hebefrnica.
uu
Esquizofrenia catatnica.
uu
Esquizofrenia indiferenciada.
uu
Depresin posesquizofrnica.
uu
Esquizofrenia residual.
uu
Esquizofrenia simple.
uu
Otras esquizofrenias.
uu
Esquizofrenia sin especificacin.
Formas de evolucin.
uu
Continua.
uu
Episdica con defecto progresivo.
uu
Episdica con defecto estable.
uu
Episdica con remisiones completas.
uu
Con remisin completa.
uu
Otras formas de evolucin.
Trastorno esquizotpico.
Trastorno de ideas delirantes persistentes.
Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
Trastornos psicticos agudos y transitorios.
uu
Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas
de esquizofrenia.
uu
Trastorno psictico agudo polimorfo con sntomas de esquizofrenia.
uu
Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico.
uu
Otros trastornos psicticos agudos con predominio de ideas delirantes.
uu
Otros trastornos piscticos agudos transitorios.
uu
Trastorno de ideas delirantes inducidas.
Trastornos esquizoafectivos.
uu
Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco.
uu
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
uu
Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
uu
Otros trastornos esquizoafectivos.
uu
Otros trastornos psicticos no orgnicos.
uu
uu
Timothy Crow (1980) propone clasificar las esquizofrenias en subtipos I y II (Cuadro 2-1). El subtipo I
corresponde a un cuadro clnico agudo con sntomas
positivos, como alucinaciones, delirios y trastornos
del pensamiento, sin que se evidencie trastorno intelectual, con buena respuesta a los antipsicticos con-
Subtipo II
Sntomas negativos
Crnica (estado defectual)
Pobre
Escasa o nula
Irreversible
Presente
Prdida celular y estructural
32
sntomas negativos
Pobreza afectiva
uu Expresin facial inmutable
uu Disminucin de movimientos espontneos
uu Escasez de ademanes expresivos
uu Escasez de contacto visual
uu Ausencia de respuesta afectiva
uu Ausencia de inflexiones vocales
uu Quejas subjetivas de pobreza afectiva
Alogia
uu Pobreza del lenguaje
uu Pobreza del contenido del lenguaje
uu Bloqueo
uu Latencia de respuesta incrementada
uu Valoracin subjetiva de alogia
Abulia-apata
uu Falta de aseo e higiene
uu Falta de persistencia en el trabajo o la escuela
uu Anergia fsica
uu Quejas subjetivas de abulia-apata
Anhedonia-asociabilidad
uu Disminucin del inters en las actividades
uu Disminucin del inters en la actividad sexual
uu Incapacidad de sentir intimidad
uu Desinters en las relaciones con amigos y semejantes
uu Conciencia subjetiva de anhedonia-asociabilidad
uu Dficit de atencin
uu Distraccin social
uu Falta de atencin durante el test de estado mental
uu Queja subjetiva de falta de atencin
33
Las psicosis
una gran significacin, pues poseen una carga hereditaria marcada y se ofrecen as a la investigacin moderna
de la gentica. Por lo general tienen un comienzo agudo,
pero luego suelen tomar un curso solapado con formas
de defecto ms o menos pronunciadas. Los sntomas
se reducen notablemente con neurolpticos. De todos
modos, las verdaderas curaciones apenas son posibles.
Las enfermedades permanecen, aunque con sntomas
pobres, en su tpico cuadro de defecto (catatona peridica: embotamiento; parafrenia afectiva: desconfianza,
suspicacia; catafasia: confusin, indiferencia).
En las psicosis cicloides (psicosis de angustia-felicidad, psicosis de confusin excitada-inhibida, psicosis
de movimiento hipercintica-acintica), Leonhard descubre muchas otras cosas. Por eso hay que reconocerle el mrito de la delimitacin respecto de las dems
formas de psicosis. En las psicosis cicloides, Leonhard
encuentra cuadros psicopatolgicos que a veces muestran entre s superposiciones transitorias, de manera
que en ocasiones el psiquiatra puede no reconocerlas
de inmediato en el corte transversal. A veces se produ-
Psicosis cicloides
Esquizofrenias
no sistemticas
Psicosis manaco-depresiva
(bipolar)
Psicosis de la motilidad
(bipolar) agitada-inhibida
Catatonas sistemticas
uu Manierstica
uu Proscintica
uu Negativista
uu Paracintica
uu Hipofmica
uu Parafmica
Psicosis confusional
(bipolar) agitada-inhibida
Esquizofasia (bipolar)
Hebefrenias sistemticas
uu Autista
uu Pueril
uu Insulsa
uu Excntrica
Parafrenia afectiva
Psicosis fasofrnicas
Psicosis monopolar
depresiva
uu Melancola pura
Depresiones (monopolares)
uu Agitada
uu Hipocondraca
uu Paranoide
uu Fra
uu Autotorturada
Euforias puras
(monopolares)
uu Improductiva
uu Exaltada
uu Confabulatoria
uu Fra
uu Hipocondraca
Esquizofrenias paranoides
sistemticas (parafrenias)
uu Fonmica
uu Expansiva
uu Fantstica
uu Hipocondraca
uu Incoherente
uu Confabulatoria
Esquizofrenias combinadas
34
35
Las psicosis
Los sntomas hebefrnicos son desinhibiciones secundarias a trastornos de los valores preventivos comunitarios. Es una alteracin de la esfera pragmtica
de la mente. Pierde el seguir siendo materia histricocultural o comunitaria.
Demencia precoz (DP): alteracin de los valores preventivos fsicos. Los sntomas de la DP son desinhibiciones secundarias a trastornos en los valores preventivos
fsicos. Pierde el seguir siendo materia histrico-viviente.
Tanto en la hebefrenia como en la demencia precoz, los
objetos emiten actos fsicos o culturales inadecuados.
Las emociones inhibitorias fundamentales son el miedo, el asco, la compasin, la culpa y la tristeza.
La inercia: esfera prxica de la mente.
La desinhibicin: esfera pragmtica de la mente.
36
37
Las psicosis
38
discutido si estos enturbiamientos integran o no el crculo epilptico. En lo estrictamente formal, los estados
crepusculares episdicos pueden ser idnticos a los EC
de los epilpticos. Lo importante del crepsculo endgeno es que sobre l surgen muy distintas manifestaciones psicticas, desde el delirio hasta las alucinaciones,
desde la exaltacin hasta el lamento melanclico. Cuando un paciente esquizofrnico habitualmente sereno
presenta un estado de inquietud impulsiva, sobre todo
si existe agresividad fugaz o tendencia a andar sin meta,
resulta conveniente pensar en un estado crepuscular,
aunque no pueda percibirse el enturbiamiento. La historia de los sndromes confusionales sin enturbiamiento
empieza con Wernicke. Estos sndromes no se pueden
describir siguiendo el esquema oficial (atencin, percepcin, ideacin, memoria, etc.), sino nicamente con
la libre narracin. Kleist enseaba que existen psicosis
caracterizadas por cambios mrbidos en la cualidad de
reconocer. La alteracin del reconocimiento puede estar
aumentada o reducida. El renombrado sntoma de la
perplejidad psictica no es otra cosa que la expresin de
una reduccin de la cualidad de reconocimiento. Es lo
que Kleist y Leonhard denominan psicosis confusional,
con sus formas excitadas, cuyo ncleo son los falsos
reconocimientos, y las formas inhibidas, con la perplejidad como fenmeno central. Kleist haba aislado una
psicosis fsica perpleja de significacin. Muchas psicosis fsicas atpicas son tpicas psicosis confusionales.
Cabe sealar, muy especialmente, que la logorrea biogrfica, los falsos reconocimientos, la perplejidad y la
labilidad anmica pueden surgir como manifestaciones
satlite del sndrome esquizofrnico, es decir, como brotes esquizofrnicos. Sin embargo, en la mayora de los
casos la psicosis confusional aparece de manera independiente, pura, no ligada a ningn proceso. Existe una
psicosis confusional muy particular que es casi exclusiva del sexo femenino y, generalmente, se la vincula con
la menstruacin. Kreaepelin la interpretaba como un
estado mixto de la PMD y Wernicke la separaba como
entidad independiente. Goldar la denomina hipercinesia confusional y dice: desde lo nosogrfico est en el
centro de un tringulo formado por la mana confusa
de Wernicke, la forma hipercintica de la psicosis de
la motilidad y la forma excitada de la psicosis confusional. Hay entonces cuatro sndromes confusionales
transitorios y sin enturbiamiento: mana confusa, psicosis confusional excitada, psicosis confusional inhibida e
hipercinesia confusional. El trmino mana confusa
tendra que ser remplazado por el de psicosis confusa
de inspiracin.
Respecto de los estados confusionales permanentes
o crnicos, nos encontramos con el pensamiento paralgico, que son modos de razonamiento laxos, que
Kleist denomin as. El sndrome paralgico traduce
una desinhibicin. Los pacientes con confusin para-
39
Las psicosis
Barcelona, 2000.
Jaspers K. Psicopatologa general. Beta, Buenos Aires, 1975.
American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Press,
American Psychiatric Association. Practice guidelines for the
com.ar).
1995.
co, 1962.
Vallejo Ruiloba J., Gast Ferrer C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Masson, Barcelona, 2000.
Siz Ruiz J. Esquizofrenia: enfermedad del cerebro y reto social. Masson, Barcelona, 1999.
Monchablon Espinoza A. Psicosis atpicas. En: Vidal G., Lolas F, Alarcn R. D., editores: Enciclopedia iberoamericana de
BIBLIOGRAFA
Vieta E., Gast C. [editores]. Trastornos bipolares. Springer-Verlag Ibrica, Barcelona, 1997.
40
El trastorno bipolar
Alberto Monchablon Espinoza
Introduccin
Dada la hipertrofia del concepto de esquizofrenia, hace
unos 30 aos en la Argentina todo era considerado esquizofrenia, y el trastorno bipolar (TB) estaba reducido
a algo mnimo en los diagnsticos psiquitricos. Luego
le toc el turno al trastorno lmite de la personalidad,
y ahora al TB. El hecho positivo es que se redujo el
diagnstico de esquizofrenia, enfermedad estigmatizante y, en s misma, de mal pronstico. Siempre conviene
etiquetar como esquizofrenia lo ms tardamente posible. Sin embargo, hoy vemos, quiz, una hipertrofia del
diagnstico de TB. El fenmeno es universal y parecera
que todos los pacientes tienen que tratarse con estabilizadores del nimo.
Estas idas y venidas en los diagnsticos no deben
preocuparnos; nuestra ciencia psiquitrica es controvertida y polmica. Adems, ha crecido mucho en las
ltimas dcadas. A partir de la denominada dcada
del cerebro (1990-2000), se han reposicionado muchas
cosas. En algn momento encontraremos el justo equilibrio. Sobre todo, gracias a que se han llevado a cabo
extensos seguimientos de numerosos casos clnicos con
TB como los publicados por Hagop Akiskal (1999) es
que recin ahora se puede opinar con ms tranquilidad
diagnstica. Por supuesto que sigue vigente el hecho
clnico de hacer el diagnstico en el corte transversal, y
no esperar el corte longitudinal para hacerlo. Esto demanda mayor informacin, formacin y entrenamiento,
pues implica un pronstico y un tratamiento distinto.
Por otra parte, no es lo mismo desde todo punto de vista
ser un bipolar que un esquizofrnico.
Con la actual medicacin psicofarmacolgica y con
los tratamientos interdisciplinarios vinculados al tratamiento global de la enfermedad, que comprenden la
psicoterapia cognitiva, las psicoterapias grupales, los
grupos de autoayuda, la psicoeducacin familiar y la rehabilitacin laboral, sumados a una adecuada campaa
de desestigmatizacin, el TB es una enfermedad mental
que tiene todas las posibilidades de lograr mayor aceptacin y tolerancia social, como sucede actualmente
con la epilepsia.
El TB es una enfermedad mental en la que se presentan episodios o fases manacas, por un lado, y episodios
o fases depresivas, por el otro; de modo que se trata de
una enfermedad de doble forma. Los episodios son
de duracin breve, las fases son de mayor duracin.
Por su complejidad y oscilacin, hay mixtura de sntomas correspondientes a polos opuestos, por lo que se
presentan estados mixtos. Adems, la enfermedad es
inestable, por lo que los pacientes pueden ir de una fase
a otra con velocidad variable, lo que genera dificultad
en el tratamiento y ansiedad por parte del paciente y su
familia. Debe entenderse esta enfermedad como crnica
con recurrencias. El concepto de interfase con restitutio
ad integrum por lo general se cumple: luego de una fase
manaca o una depresiva, el paciente vuelve a ser el de
antes, es decir, vuelve al nivel premrbido y puede retomar sus actividades habituales. Este concepto se opone
al de brote, con el cual cursa la esquizofrenia, que deja
tras de s el defecto de personalidad con sntomas negativos, hecho no ligado clnicamente al TB.
Dado que en la fase manaca el paciente carece de
inhibiciones ticas, ste puede cometer delitos y arruinar su patrimonio moral, acadmico y econmico. Asimismo, en la depresin puede suicidarse, por lo que
esta enfermedad tiene un fuerte costado mdico-legal.
Entonces, es razonable desde todo punto de vista que el
mismo paciente pida no padecer nunca ms un episodio
de ningn tipo y que quiera permanecer siempre en la
interfase. Por ello es fundamental el pronto diagnstico
del TB y la utilizacin de los tratamientos actuales para
lograr ese objetivo.
Las psicosis
uu
Episodio hipomanaco.
Trastornos depresivos:
uu
Trastorno depresivo mayor.
uu
Trastorno distmico.
uu
Trastorno depresivo no especificado.
Trastornos bipolares:
uu
Trastorno bipolar I.
uu
Trastorno bipolar II.
uu
Trastorno ciclotmico.
uu
Trastorno bipolar no especificado.
Otros trastornos del nimo:
uu
Trastorno del nimo debido a enfermedad mdica.
uu
Trastorno del nimo inducido por sustancias.
Especificaciones que describen la clasificacin clnica del episodio afectivo actual:
uu
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos,
grave con sntomas psicticos, en remisin parcial, en remisin total (para un episodio depresivo mayor, manaco o mixto).
Especificaciones que describen rasgos del episodio
actual:
uu
Crnico.
uu
Con sntomas catatnicos.
uu
Con sntomas melanclicos.
uu
Con sntomas atpicos.
uu
De inicio en el posparto.
Especificaciones que describen el curso de los episodios recidivantes:
uu
Con patrn estacional.
uu
Con ciclos rpidos.
42
El trastorno bipolar
43
Las psicosis
Es el trastorno bipolar
una enfermedad mental no psictica?
La pregunta es si los trastornos afectivos son o no
psicticos, y si hay razn para ubicar al TB en el crculo
de las psicosis endgenas. Mirado como un espectro bipolar, hay muchas situaciones clnicas en las que, dada
la sintomatologa, el paciente no est psictico, pero en
otras s lo est. Esto implica que en el espectro bipolar
hay psicticos por un lado y no psicticos por el otro.
Adems, tradicionalmente siempre se incluyeron los TB
dentro del crculo de las psicosis endgenas, antes de
que Kraepelin realizara la gran divisin. Tenemos, entonces, que definir el trmino psictico o qu significa estar psictico para poder aclarar este tema.
El no comprender la realidad y no ajustarse a los contextos es una de las definiciones actuales de locura. La
realidad (esto es, el mundo) se nos presenta de manera compleja, pero podemos reducirla a ciertos aspectos
como la cultura y todo lo que de ella se deriva y lo que
ella implica, las otras personas, Dios, el propio cuerpo,
teniendo como centro el yo que est captando esta realidad. Adems, la realidad viene mediatizada por smbolos, como lo es el lenguaje. Entonces, se puede afirmar
que habra dos realidades: la del mundo y la de uno,
como ser consciente que capta esa realidad. Yo tengo que
ajustarme convenientemente al mundo y a m mismo.
Esto sera una suerte de definicin de salud mental.
Pero este tema se entiende mejor si se acepta que,
en verdad, existen tres realidades de conocimiento en el
mundo. Por un lado, podemos situar la idea de conocer la
realidad, que se refiere a lo que uno capta sensorialmente
(utilizando los mecanismos del cerebro posterior). Cuando decimos que conocemos el mundo queremos significar que lo vemos, lo omos, lo escuchamos, lo tocamos, lo
olemos, lo gustamos, lo vivimos con familiaridad, lo nom-
44
El trastorno bipolar
Depresin.
Crisis de llanto y miedo.
Intentos de suicidio.
Euforias, desinhibicin tica, promiscuidad.
Alegras bizarro-pueriles peridicas.
Irritabilidad.
Disforias.
Misticismo.
Enojos peridicos.
Trastorno bipolar
En esta enfermedad, los estados de nimo primitivos,
como el agrado y el desagrado, surgen fuera de contexto, digamos que es un trastorno primitivo del plano
emocional. Con el transcurso del tiempo se van generando los afectos, que son positivos o negativos. Toda
la historia afectiva de un individuo est impregnada de
afectos positivos y negativos. Este plano, ms organizado, se ve involucrado tanto en el TB como en la esquizofrenia, pero tambin lo est en las neurosis y en
los trastornos de la personalidad. Finalmente, los sentimientos coronan esta estructura piramidal estratigrfica, que son los afectos ms un valor, el cual depende
notablemente de la cultura. Los sentimientos son los
movilizadores del proyecto de una persona, son la gua
y la fuerza, as como la fuente de su perseverancia; son
el seguir siendo materia histrico-espiritual. Los sentimientos son el amor por la familia primaria (padres) y
secundaria (hijos), por la Patria, por Dios, por la profesin que uno ha elegido. Son nuestros sentimientos
aquellos que ms sufrimiento nos generan cuando los
perdemos. Por ello, hay tambin sentimientos negativos como el odio. La enfermedad que destruye esta
pirmide afectiva desde arriba hacia abajo, es decir,
desde los sentimientos ms elevados hasta las emociones ms primitivas, es la esquizofrenia, que es la que
quiebra realmente a un individuo. En cambio, la enfermedad que afecta la base de esta pirmide, esto es,
el plano emocional bimodal agrado-desagrado, es la
psicosis manaco-depresiva. Cuando se habla de desafectivizacin, sntoma nuclear del defecto esquizofrnico, se alude al plano de los sentimientos. Por tal
razn, no debe llamarnos la atencin que un paciente
esquizofrnico ra o llore, pues el aparato emocional
bsico est intacto en l.
45
Las psicosis
Unipolar o bipolar
Otra gran discusin es si existen dos mundos, el bipolar y el unipolar, y sta es una polmica an no resuelta. Para Akiskal, todo es bipolar, incluso la depresin
crnica. Para Leonhard existe tambin la unipolaridad,
esto es, depresiones puras monopolares peridicas y
euforias puras monopolares peridicas. En el DSM-IVTR y en la CIE-10 encontramos presentes las dos posibilidades.
DSM-IV-TR
Criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor
Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas y que representan un
cambio respecto de la actividad previa del sujeto.
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da,
y casi cada da.
Disminucin acusada del inters o de la capacidad
para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del da, casi cada da.
Prdida importante de peso.
Insomnio o hipersomnia, casi cada da.
Agitacin o enlentecimiento psicomotores, casi
cada da.
Fatiga o prdida de la energa, casi cada da.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados, casi cada da.
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisin, casi cada da.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico.
Los sntomas provocan un malestar clnicamente
significativo o un deterioro social, laboral acadmico
y de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica o
al abuso de sustancias, ni se explican por un duelo reciente.
46
El trastorno bipolar
Especificaciones en el contexto
del trastorno depresivo mayor
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pueden utilizarse las siguientes especificaciones para describir el estado clnico actual del episodio:
leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave
con sntomas psicticos.
Leve: poco o ningn sntoma, adems de los necesarios para realizar el diagnstico. Los sntomas provocan una ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales.
Moderado: sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves.
Grave sin sntomas psicticos: varios sntomas,
adems de los necesarios para realizar el diagnstico,
y sntomas que interfieren notablemente en las actividades laborales, sociales habituales o las relaciones
con los dems.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o
alucinaciones.
Congruentes con el estado del nimo: ideas delirantes y alucinaciones cuyos contenidos son enteramente consistentes con los temas tpicos depresivos
de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o merecimiento de castigo.
Incongruentes con el estado del nimo: ideas delirantes y alucinaciones cuyos contenidos no consisten
en los temas depresivos tpicos. Se incluyen sntomas
como ideas delirantes de persecucin, insercin de
pensamientos, difusin del pensamiento, ideas delirantes de control.
Otras
En remisin parcial: hay algunos sntomas de
un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen totalmente los criterios despus de un episodio
depresivo mayor con una duracin menor de dos
meses.
En remisin total: durante los dos ltimos meses no existieron sntomas significativos de la alteracin.
Crnico: los criterios completos para un episodio
depresivo mayor se han cumplido de forma continua
durante los dos ltimos aos.
47
Las psicosis
Especificaciones en el contexto
Trastorno distmico
Si se cumplen todos los criterios de un episodio manaco, pueden utilizarse las siguientes especificaciones
para describir el estado clnico actual del episodio: leve,
moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos.
Leve: se cumplen los sntomas de los criterios mnimos para un episodio manaco.
Moderado: gran aumento de la actividad o deterioro del juicio.
Grave sin sntomas psicticos: se necesita una supervisin continua para proteger al paciente de daos
fsicos que puedan afectar a s mismo o a terceros.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o
alucinaciones:
uu Congruentes con el estado del nimo: ideas delirantes o alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los temas manacos tpicos de aumento de la autoestima, poder, sabidura, identidad o relacin especial con una deidad
o un personaje famoso.
uu Incongruentes con el estado del nimo: ideas
delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas manacos tpicos. Se incluyen
sntomas como ideas delirantes de persecucin,
insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas delirantes de ser controlado.
Otras
En remisin parcial: hay algunos sntomas del
episodio manaco, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, con una duracin menor de
dos meses.
En remisin total: durante los dos ltimos meses
no existieron sntomas significativos de la alteracin.
Con sntomas catatnicos:
uu
Inmovilidad motora, catalepsia, flexibilidad crea.
uu
Actividad motora excesiva carente de propsito,
no influida por estmulos externos.
uu
Negativismo, mantenimiento de una postura rgida contra todo intento de ser movido.
uu
Peculiaridades del movimiento voluntario, adopcin voluntaria de posturas extraas, movimientos estereotipados, manierismos, gesticulaciones
exageradas.
uu
Ecolalia, ecopraxia.
De inicio en el posparto: se inicia en las cuatro
primeras semanas del posparto.
Criterios para la especificacin del curso longitudinal:
uu
Con recuperacin total interepisdica.
uu
Sin recuperacin interepisdica.
Trastorno bipolar I
Criterios para el diagnstico
de TB I, episodio manaco nico
Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios
depresivos anteriores.
El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro no
est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.
Especificar si es mixto.
Especificar su estado clnico actual: leve, moderado, grave sin sntomas psicticos/grave con sntomas
psicticos.
Con sntomas catatnicos.
De inicio en el posparto.
En remisin parcial, total.
48
El trastorno bipolar
Los sntomas afectivos producen malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o en
otras reas importantes del paciente.
El episodio hipomanaco no se explica mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro
no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.
Especificar si hay recuperacin interepisdica, patrn estacional, ciclos rpidos.
Trastorno bipolar II
(Episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomanacos)
49
Las psicosis
quiz no y tal vez presenten oscilacin matinal, semanal etc., o tal vez sean ms vulnerables frente a los
acontecimientos de la vida, pero su forma anmica es
regular, predecible, y es un rendimiento favorable y
positivo para el individuo.
Cuadro 3-1: Clasificacin de Goodwin (EE.UU.), 1973
Enfermedad
manaco-depresiva
Trastorno ciclotmico
Unipolar depresivo
Unipolar manaco
Trastorno bipolar
Bipolar I
MD
Bipolar II
mD
Bipolar IV
(trastorno
ciclotmico)
md
Personalidad ciclotmica
md
Bipolar II
Bipolar III
Depresiones recurrentes sin hipomana espontnea, pero a menudo con temperamento hipertmico o con historia familiar de bipolaridad
(seudounipolar)
Depresiones unipolares sin evidencia de hipomana, trastorno ciclotmico, trastorno hipertmico o historia familiar de bipolaridad
Hasta aqu, detallamos la forma en que el DSM-IVTR presenta las clasificaciones de los trastornos del nimo, incluyendo el TB.
A continuacin, dedicados ya al TB, expondremos
otras clasificaciones por orden cronolgico. Finalmente, presentaremos una clasificacin global de los trastornos afectivos y el TB.
Bipolar
Esquizobipolar
Bipolar I
Mana
Bipolar I
Hipomana prolongada
Espectro bipolar
Bipolar II
Hipomana espontnea
Bipolar II
Depresiones ciclotmicas
Bipolar III
Bipolar III
Bipolar IV
Depresin hipertmica
Normalidad anmica: regularmente, el nimo presenta oscilaciones normales cuyos mrgenes son la
alegra, por un lado, y la tristeza, por el otro. stos
son siempre normales y conforman la forma regular
del humor de una persona. Puede verse que este esquema est transcurriendo siempre en un promedio
de tiempo que es variable segn las personas. Es posible que algunas tengan un nimo ms estable, otras
50
El trastorno bipolar
Hipomana: los criterios presentados en este captulo sobre la hipomana segn el DSM-IV-TR son
vlidos, con el agregado de que si bien se trata de un
estado anmico anormal (porque no se da la regularidad para esta persona) y existen sntomas que caracterizan a la hipomana, sta no altera sustancialmente
el rendimiento acadmico, laboral, de relacin, etc.,
del paciente. Y, lo que es ms importante, ste no est
psictico, de modo que si comete un delito, es imputable ante la ley. Puede ser muy productivo y creativo.
Es un optimista permanente.
Depresin menor: tambin aqu los criterios son
los del DSM-IV-TR para la depresin menor. El paciente est deprimido, pero no ha alterado en mayor
medida el campo de accin de su vida personal y laboral; seguramente tiene menor rendimiento, por ello
se le atrasan los trabajos, compromisos y proyectos,
comienza a postergar y cuando llega a su casa tiene
tendencia a guardar reposo de manera rpida y a no
querer tener ms actividades. No est psictico. Tiene
con ms probabilidad alteraciones corporales, como
tendencia a la hiposexualidad, menor apetito, insomnio, tendencia la ingestin de alcohol de manera moderada. Por lo general no consulta al mdico. Puede
tener ideas de suicidio, pero siempre quedan en ese
plano. Si comete algn delito es imputable ante la ley.
Hay pesimismo permanente.
Mana: rigen los criterios del DSM-IV-TR para la
mana: euforia improductiva, logorrea confusa, irritabilidad, ideas de superioridad, elevada autoestima personal, hipersexualidad, carencia de pudor y vergenza,
desinhibicin, insomnio, deterioro social, acadmico,
laboral y personal. Hay propensin al abuso de sustancias y a cometer actos antijurdicos. El sujeto es inimputable ante la ley, pues est psictico.
Depresin mayor: tambin rigen los criterios para
la depresin mayor del DSM-IV-TR. Se reduce notablemente el campo de accin de esta persona, ya no
puede salir de su casa y le cuesta todo muchsimo
esfuerzo, con ideacin suicida evidente y riesgo. Hay
inhibicin e ideacin depresiva. Es una psicosis. Si
comete un delito es inimputable ante la ley.
Esquizobipolar: en esta condicin se hallan, por un
lado, los sntomas de las psicosis esquizoafectivas, fase
manaca del DSM-IV-TR, y por el otro, la forma grave
de la mana, con sntomas psicticos incongruentes con
el estado de nimo. El paciente est francamente psictico. Adems entran en este grupo los sntomas de
algunas de las psicosis cicloides de Leonhard (el polo
de felicidad de la psicosis de angustia-felicidad, la hipercinesia de la motilidad y la logorrea agitada con incoherencia de la eleccin temtica). Y algunas euforias
psicticas puras.
Depresin psictica: surgen los sntomas de
la depresin mayor grave con sntomas psicticos
incongruentes con el estado del nimo (DSM-IVTR), la psicosis esquizoafectiva, fase depresiva; y
algunas psicosis cicloides de Leonhard, como las
depresiones psicticas puras, que causan alucinacin y delirio.
Trastornos bipolares
de la personalidad
Este tema se comprender mejor al presentar las tres
formas lmite, pero ya anormales, que pertenecen a
los trastornos de la personalidad. La gran clasificacin de estos trastornos anormales de la personalidad
tiene un costado anmico, que fue muy bien descrito
por Kurt Schneider (1963). Actualmente, las clasificaciones de estos trastornos estn lideradas por la
escuela americana de psiquiatra, y quiz Millon sea
una de las figuras ms destacadas. En lo esencial,
estos trastornos son crnicos, es ms, siempre ha
sido as. Los pacientes pueden, por supuesto, sufrir
episodios depresivos mayores o menores agregados,
o hipomanacos o manacos, y tambin pueden presentar comorbilidades con otras patologas mentales.
Suelen ser abusadores de alguna sustancia.
El temperamento ciclotmico o trastorno ciclotmico de la personalidad toca los lmites de la normalidad y los traspasa con regularidad.
El temperamento hipertmico o trastorno hipertmico de la personalidad se ubica como un trastorno
hipomanaco de toda una vida. Estos sujetos son, por
lo general, optimistas natos, grandilocuentes, egocntricos, narcisistas sabelotodo seguros de s mismos, no
se cansan nunca, se ren constantemente, hacen bromas subidas de tono, pero suelen ser altamente productivos y hasta creativos. Duermen poco y se irritan
ante contrariedades. Cuando son muy inteligentes, son
agobiantes.
Los que presentan temperamento depresivo o trastorno depresivo de la personalidad son los eternos pesimistas natos, malhumorados y gruones. Suelen ser
muy trabajadores, pero seguirles el ritmo, o sea, acompaarlos, suele ser atormentador para su familia y su
entorno laboral, pues siempre ven el costado negativo
de las cosas. Suelen ser desconfiados.
Finalmente, el trastorno ms complejo de todos
es el trastorno lmite de la personalidad, tambin
llamado fronterizo o borderline, que ha llevado a
mucha confusin con el TB en su diagnstico diferencial.
Segn el DSM-IV-TR, este trastorno se caracteriza
por un patrn general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos. Se pueden
apreciar:
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
51
Las psicosis
Depresin mayor
Aqu rigen los criterios del DSM-IV-TR para el episodio
depresivo mayor y el episodio depresivo menor o hipodepresin. En ambas situaciones el paciente se cura,
con restitucin al nivel premrbido; esto es, se estabiliza anmicamente.
Episodio de mana,
Mana crnica
Esta forma clnica es discutida: antes era admitida como
euforia delirante crnica; hoy algunos la utilizan para
sealar una psicosis hebefrnica distmica y, sobre todo,
la parafrenia afectiva.
Depresin crnica
Admitida en la actualidad, alude a un paciente que entr en un estado depresivo mayor y, luego de algunas
mejoras, queda fijado patolgicamente en esta banda
depresiva. Como sabemos, entre el 5 y el 10% de las
depresiones tienen tendencia crnica.
Distimia
Esta forma depresiva corresponde a la antigua depresin neurtica, la cual aluda a una persona que
estaba bien, pero que luego de un conflicto mal resuelto (ya sea personal, afectivo, conyugal, laboral,
etc.), se deprime, generalmente en la banda hipodepresiva, de manera crnica y con oscilaciones o sin
ellas.
Esquizobipolar
Aqu se muestran las dos formas esquizoafectivas o esquizobipolares que son ms graves que la mana y la
depresin mayor. Siguiendo los criterios del DSM-IV-TR,
las psicosis esquizoafectivas tienen una forma manaca
y otra forma depresiva.
Esquema de bipolar I
Se observan el trastorno bipolar I, en donde alternan
mana y depresin mayor (MD), y la otra variante de
mana, con hipodepresin (Md). El crculo que enlaza a
ambos da a entender que la forma mixta es la combinacin de sntomas polares opuestos.
episodio de hipomana
Esquema de bipolar II
Esquema de ciclotimia
El esquema de la ciclotimia es la alternancia de hipomana e hipodepresin.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
52
El trastorno bipolar
Formas mixtas
Bibliografa
Akiskal H. S. [editor]. Bipolarity: beyond classic mania The psychiatric clinics of North America. Saunders, Philadelphia, 1999.
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto Revisado.
Masson, Barcelona, 2002.
Godwin F., Jamison K. R. Manic depreesive illness. Oxford University Press, Oxford, 1990.
Goldar J. C. Anatoma de la Mente. Ensayo sobre los fundamentos neurobiolgicos de la psiquiatra. Salerno, Buenos Aires,
1993.
Leonhard K. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferencial. Polemos, Buenos Aires, 1999.
Organizacin Mundial de la Salud. Dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades. Trastornos Mentales y
del comportamiento. Meditor, Madrid, 1993.
Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento con glosarios y criterios
diagnsticos de investigacin. Panamericana, Madrid, 2000.
Saiz Ruiz J. La enfermedad de las emociones, el trastorno bipolar. Ars Mdica, Barcelona, 2004.
Vallejo Ruiloba J., Gast Ferrer C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Masson, Barcelona, 2000.
Vieta E., Gast C. [editores]. Trastornos bipolares. SpringerVerlag Ibrica, Barcelona, 1997.
53
CARL WERNICKE
Para comenzar con Wernicke, no podemos obviar una
alusin a su teora de la sejuncin. Para este autor, el
sistema nervioso central funcionaba como un arco reflejo. Partiendo del estudio de las afasias, Wernicke entenda que las enfermedades mentales son el producto de
la alteracin de ese arco reflejo, en una zona especfica
que es donde confluyen las fibras de asociacin.
Sabemos que las percepciones llegan a la corteza
cerebral y desde all se imparten las rdenes para la respuesta motora. Las fibras que van de la corteza a la periferia y viceversa pertenecen al denominado sistema
de proyeccin. El origen y la terminacin de las vas de
proyeccin se localizan en focos de la corteza cerebral.
Por lo tanto, los llamados sntomas de foco tienen
lugar ante la interrupcin o la excitacin de las vas de
proyeccin o de estos focos, a los que el investigador
llama campos de proyeccin.
Ms all de los campos de proyeccin, habra un sistema de fibras de asociacin de gran volumen, las que
unen entre s los campos de proyeccin. Para Wernicke,
las enfermedades mentales conforman las enfermedades
especiales de este sistema de asociacin (esta concepcin, con algunos matices, proviene de su maestro Meynert). Esta idea explicara por qu las enfermedades
mentales carecen de sntomas de foco: porque no estn
afectados ni las vas ni los campos de proyeccin. Este
sistema de asociacin sera el lugar donde se desarrollan
los procesos intrapsquicos, que se pueden dividir en:
Autopsquicos: sucesos intrapsquicos de la conciencia.
Alopsquicos: sucesos externos que procesa la conciencia despus de ser captados por los sentidos.
Somatopsquicos: sucesos del propio cuerpo.
En el caso de las enfermedades anmicas, Wernicke desarrolla la hiptesis de que tales alteraciones son
producto de una afuncin intrapsquica: hipofuncin
(en el caso de la melancola) o hiperfuncin (en el caso
de la mana) de las vas intrapsquicas o del sistema
de fibras de asociacin. La afuncin o la hipofuncin
intrapsquica daran origen al delirio autopsquico de
desvalorizacin, y la hiperfuncin sera el origen del delirio autopsquico de grandeza. Tanto si la alteracin es
cuantitativa en el sentido de la timia, como si es cualitativa en el sentido de una desviacin del funcionamiento intrapsquico, el resultado siempre es una alteracin
autopsquica de la personalidad.
Esta hiptesis de Wernicke nunca se pudo comprobar, no se encontraron lesiones en los campos de asociacin en las enfermedades mentales. De todas formas,
las descripciones clnicas que realiza de los cuadros son
altamente valiosas y dignas de tenerse en cuenta.
Melancola afectiva
Wernicke realiza una delicada observacin y un anlisis
que le permiten llegar a la esencia del problema cuando
dice que el comienzo de la melancola afectiva frecuentemente se expresa en la incapacidad para cualquier emprendimiento, por ms simple que sea en s mismo. Esto
se traduce como la incapacidad de decidir entre hacer y
no hacer (el no hacer tambin puede significar un gran
esfuerzo de la voluntad), y sera el producto de una acinesia condicionada intrapsquicamente. Al principio, al
individuo le cuesta decidir sobre situaciones complejas o
nuevas; a medida que la enfermedad avanza, no puede
decidir sobre las acciones habituales de la vida cotidiana,
hasta que finalmente no puede levantarse de la cama.
Segn este autor, cada individuo expresa la forma en que
lo afecta esta incapacidad de acuerdo con su personalidad. En las personas responsables, da origen al delirio de
culpa o al delirio de desvalorizacin. Como vivir siempre
implica enfrentarse a situaciones nuevas sobre las que
hay que tomar decisiones, el individuo le tiene miedo
al futuro, lo que significa temor a seguir viviendo. Dice
Wernicke en su Tratado de psiquiatra (1900): La autopercepcin de la dificultada actividad de la voluntad,
la subjetiva sensacin de insuficiencia es en realidad el
sntoma ms significativo y caracterstico de la melancola afectiva. Las sensaciones psquicas son el resultado
de la actividad intrapsquica, que a travs de mltiples
Las psicosis
asociaciones hace que se genere algn tipo de inters hacia las personas o las cosas (amor, odio, venganza, confianza, placer, etc.). Si esa actividad est disminuida, el
enfermo percibe el enfriamiento o embotamiento de sus
sentimientos hacia su familia, su trabajo, las actividades
recreativas, etc. Esta indiferencia es captada por el paciente, quien la vivencia como una prdida del estmulo
por la vida, con lo que emerge la idea de suicidio. Wernicke describe el estado anmico de estos pacientes como
una sensacin de vaco, de infelicidad, un enfriamiento
de sus sentimientos hacia sus familiares, su trabajo; stos perciben la alteracin patolgica de su personalidad,
contra lo que nada pueden hacer.
Las reacciones ante los estmulos del entorno tambin estn enlentecidas, y son a su vez el resultado de
la disminucin de la funcin intrapsquica. El observador ver objetivamente en el paciente un dficit para la
accin.
La angustia es vivenciada por el paciente como tristeza con repercusin fsica, como opresin precordial,
cefaleas, globo esofgico con prdida del apetito, disminucin del sentido del gusto y del olfato. Wernicke
propone que la angustia es secundaria a la funcin
PSICOSIS DE
ANGUSTIA
NEUROSIS DE
ANGUSTIA
AUTOPSICOSIS
DE RELACIN
AUTOPSICOSIS
POR IMGENES
FORZADAS
MELANCOLA
AFECTIVA
ACINESIA
INTRAPSQUICA
No
No
No
No
EMBOTAMIENTO
AFECTIVO
No
No
No
No
INDIFERENCIA
AL ENTORNO
No
No
No
No
INCAPACIDAD
DE DECIDIR
Puede haber
No
No
TRISTEZA
Secundatia
a la angustia
Secundaria
a un suceso
desencadenante
Por sentirse
observado
Secundaria
a imgenes
forzadas
ANGUSTIA
Angustia psictica
Se presenta
en las crisis
Angustia paranoide
Secundaria
a imgenes
forzadas
Secundaria
a sentimientos
de insuficiencia
DELIRIO DE
DESVALORIZACIN
Puede haber
En raros casos
Puede haber
Puede haber
Secundario
a la acinesia
intrapsquica
DELIRIO
DE CULPA
Puede haber
No
No
No
Secundario
a falta de iniciativa
DELIRIO
HIPOCONDRACO
Puede haber
No
No
No
IDEAS
DE SUICIDIO
Escasas
Escasas
Escasas
Escasas
Francas
TENDENCIA
AL SUICIDIO
Impulsiva
Impulsiva
Rara
Rara
Marcada, planeada
y ejecutada
VOCES
E IMGENES
Abundantes
incongruentes
No
Percepciones
delirantes
No
Aisladas y
congruentes
Sntomas
56
un curso favorable despus de algunos meses, y en casos raros se puede hacer crnica.
Para Wernicke, la melancola afectiva es uno de los
cuadros ms comunes y conlleva una alta carga familiar.
Es de muy buen pronstico y evoluciona indefectiblemente hacia la curacin completa, si bien reconoce su
tendencia a las recidivas. No hace distincin en cuanto
a las edades de comienzo, aunque reconoce que en la
vejez puede ser mayor el riesgo de cronicidad. Discrepa
de Kraepelin en tanto considera que la locura circular o
psicosis manaco-depresiva es una entidad diferente de
la melancola afectiva, y de hecho, mucho ms rara que
esta ltima. Por ltimo establece las diferencias semiolgicas entre la melancola afectiva y otras entidades
tambin por l descritas, como la psicosis de angustia,
la neurosis de angustia (depresin reactiva), los delirios
autopsquicos de relacin (delirio sensitivo paranoide)
y la autopsicosis por imgenes forzadas (psicosis obsesiva) (Cuadro 4-1).
Mana pura
Este cuadro, por oposicin al anterior, estara determinado por una hiperfuncin intrapsquica. sta
determinara una aceleracin en el fluir de las ideas
que llega a la fuga de ideas. El pensamiento puede
estar acelerado dentro de la normalidad, se conserva
la asociacin formal de ideas, que tiene un cierre;
se arriba a un objetivo. A medida que el pensamiento avanza hacia su objetivo, normalmente va reprimiendo asociaciones colaterales innecesarias; este
trabajo lo realiza la concentracin de la atencin y
es producto de un entrenamiento. En la aceleracin
patolgica, la asociacin formal ya no es posible.
Cuando aparece la fuga de ideas, sucede que el pensamiento no puede desechar las asociaciones colaterales y comienza a dar saltos mentales. Segn
Wernicke, se produce la fuga de ideas desordenadas,
y as el pensamiento y la accin dejan de ser productivos. El problema es que el individuo acelerado
tiene subjetivamente la sensacin de que ha aumentado su capacidad de produccin, lo cual lo arrastra
a una sensacin de felicidad y euforia enfermiza. Si
la aceleracin aumenta, la fuga de ideas se vuelve
incoherente. En este punto, el afecto no tiene un estado determinado y el individuo entra en confusin,
pasa a la mana confusa, que para este autor ira
ms all de la mana afectiva.
La euforia patolgica es expresada por el enfermo
con un sentimiento excesivo de autovaloracin; se
vuelve dominante, pretencioso. La forma autopsquica de este sentimiento es la aparicin de un delirio
de grandeza (grandes negocios, importantes conquistas, etc.). Es raro que aparezcan ideas fantsticas de
grandeza y, si esto ocurre, es en forma espordica y
cambiante.
57
Las psicosis
de conciencia de los desatinos cometidos, lo que tambin puede ser causa de suicidio, por vergenza.
Wernicke aclara que el delirio de grandeza no est
en los comienzos, sino que, a medida que aumenta la
fuerza del individuo, se van imponiendo de manera
creciente ideas anormalmente sobrevaloradas, hasta
que, cuando la evolucin de la enfermedad llega al
acm, se gesta el delirio de grandeza, con ideas cada
vez ms fantsticas y descabelladas. Asimismo destaca
la evidencia de que la mana pura, as como la melancola afectiva, tambin tiene una importante carga
hereditaria.
Wernicke diferencia todas las enfermedades que comienzan con delirio de grandeza y excluye el diagnstico de mana. Las formas hipercinticas tambin quedan
excluidas, porque la excitacin est circunscripta al rea
motora. Por otra parte, menciona que es llamativa la
relacin entre la mana pura y la melancola afectiva,
por tres motivos: 1) en la convalecencia de una de las
formas, se puede presentar la otra, atenuada; 2) la mana es la enfermedad aguda que tiene ms tendencia a
las recadas; y 3) hay una combinacin de ambos tipos
de enfermedad, donde una de las formas siempre remplaza a la otra. stas pueden separarse por un intervalo
de aparente salud, que puede ser corto o largo. Aqu
Wernicke menciona que esta enfermedad ya era conocida con el nombre de enfermedad mental circular o
folie double forme, descrita por Falret y Baillager, quie-
Psicosis
cclica
Mana
confusa
Mana
crnica
Mana
pura
S, en la fase
manaca
S, en los estadios
graves
S, llega a la
incoherencia con
otros sntomas
No, solamente
pensamiento
acelerado
S, hasta el
desorden del
pensamiento
EUFORIA
PATOLGICA
S, casi continua,
alterna con clera
si se lo contradice
S, luego se agregan
otros estados
Euforia aumentada
con tendencia a la
ira contra la sociedad casi continua
Felicidad y aumento
excesivo de la autovaloracin, no tiene
barreras sociales
CLERA, IRA
Cuando se
lo contradice
Raras, sobresale
la angustia
Los afectos
estn desordenados
Casi continua
contra la sociedad
Cuando se lo
contradice (raras)
DELIRIOS DE
GRANDEZA
Se llega con la
evolucin de la fase
No, ms bien
delirios de felicidad
Frases inconexas o
mutismo
No, ideas
sobrevaloradas
Se llega con la
evolucin de la fase
Pierde el orden
con la evolucin
de la fase
No, desordenada
desde el comienzo
Agitacin
motora
S, incluso puede
ser til, pero
pierde fcilmente
el objetivo
Pierde el orden
con la evolucin
de la fase
Aislados,
congruentes
S, profusin de
alucinaciones
S, de todo tipo
No
Aislados,
congruentes
Semanas a meses,
alternan con fases
melanclicas
Cortas
Cortas
Es crnica
Semanas a meses,
siempre son iguales,
con tendencia
a la recidiva
Ad integrum
Ad integrum
Pueden dejar
defecto
Es una manera
de ser
Ad integrum
Enfermedad
Sntomas
FUGA DE IDEAS
PRODUCTIVIDAD
AUMENTADA
FONEMAS
DURACIN
DE LAS FASES
RESOLUCIN
DE LAS FASES
58
KARL KLEIST
Aunque fue alumno de Wernicke por tan slo un ao,
impresionado por sus enseanzas y localizacionista a
ultranza, trat aun ms que su antecesor de encontrar
el emplazamiento de las enfermedades mentales en el
sistema nervioso central. Su trabajo fue todava ms
sustancioso por el hecho de desprenderse totalmente
de la concepcin de Kraepelin acerca de la existencia de
dos cuadros principales de psicosis endgenas, la psicosis manaco-depresiva y la demencia precoz (esquizofrenia). La crtica efectuada a Kraepelin era que dentro
de la psicosis manaco-depresiva quedaba subsumida
una cantidad de cuadros que, si bien podan estar emparentados con aqulla, tenan complejos sintomticos
diferentes, e incluso particularidades en su evolucin.
A partir de las descripciones de Wernicke, Kleist refiri y aisl una serie de entidades que luego clasific.
stas compartan con la psicosis manaco-depresiva la
evolucin fsica o episdica y la restitucin completa,
pero los cuadros clnicos mostraban peculiaridades,
que le permitieron clasificarlos segn su posible localizacin en el sistema nervioso central y la esencia de
sus sntomas, que partan de alteraciones cuantitativas
o cualitativas de las funciones de la personalidad.
Tambin fueron mritos de Kleist acuar el nombre
de bipolar para la psicosis manaco-depresiva; unirse
a la opinin de Leonhard al admitir la existencia de las
formas unipolares genticamente distintas de las formas bipolares; describir la paranoia involutiva, los estados crepusculares episdicos y las psicosis cicloides;
separar la psicosis de la motilidad de la catatona de
Kahlbaum; y situar el yo social, del cual depende la
vida comunitaria, en la regin orbitaria anterior, a partir
de hechos ya conocidos, como el caso de Phineas Gage
del Dr. Harlow y las investigaciones de Leonora Welt.
A diferencia de otros autores como Gaupp, Kretschmer, Hoffman o Birnbaum, Kleist entiende que las psicosis atpicas no son la mezcla de las disposiciones manaco-depresiva y esquizofrnica, ni tampoco la combinacin de factores endgenos y exgenos, sino que son
cuadros con entidad propia e independiente.
Entiende que muchas (pero no todas) las enfermedades atpicas estn emparentadas con una u otra psicosis
tpica y se presentan como psicosis colaterales o psicosis marginales de la locura manaco-melanclica, la
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
59
Las psicosis
cuatro parmetros clnicos: complejo sintomtico, bipolaridad, evolucin y estado terminal. Sistematiz
una clasificacin operativa a los fines de la diferenciacin de las distintas enfermedades.
Se debe a Leonhard el hecho de que finalmente haya
sido aceptada la existencia de psicosis monopolares
dentro de las psicosis fsicas (fasofrenias), a las que en
este captulo nos dedicaremos con ms detenimiento.
En los Estados Unidos, Robins utiliza la distincin
entre bipolar y unipolar para diferenciar las depresiones que alternan con fases manacas de aquellas que
slo tienen fases depresivas. Toma el concepto de Perris, quien equipara la psicosis manaco-depresiva al
trastorno bipolar, siguiendo a Leonhard y a Von Trostorff. Leonhard niega la existencia de la psicosis manaco-depresiva como la sugiere Kraepelin. La separacin
del bipolar frente al unipolar fue validada por Perris
y Angst en Europa, y por Winokur y Clayton en EE.
UU. Goodwin y Jamison sostienen que ambos tipos
de trastornos afectivos difieren en sus formas clnicas,
bioqumicas, hereditarias, teraputicas, pronsticas y
sociodemogrficas.
Fasofrenias de Leonhard
Enfermedad
manaco-depresiva
Kleist. Clasificacin
Enfermedades afectivas
Psicosis confusional
Psicosis de la motilidad
Mana Melancola
Excitacin confusa Estupor
Hipercintica Acintica
Psicosis del yo
Psicosis comunitarias
Psicosis de referencia y
reconocimiento
Psicosis de la
conciencia
Psicosis de la voluntad
KARL LEONHARD
Fue discpulo de Kleist y con l comparti numerosas
investigaciones y defini clasificaciones. A la muerte
de su maestro, Leonhard estableci una diferenciacin
clnica de las psicosis endgenas teniendo en cuenta
Formas puras
Estados parciales
Estados mixtos
Estupor manaco
Melancola pura
Mana pura
Depresiones puras
Euforias puras
Euforia improductiva
Euforia hipocondraca
Euforia exaltada
Euforia confabulatoria
Euforia fra
60
Malhumor depresivo.
Cansancio de la vida.
Sentimientos de insuficiencia.
Inhibicin intelectual.
Inhibicin psicomotora.
Dificultad para tomar decisiones.
Ideacin depresiva.
Estados parciales
Formas bipolares
Formas monopolares
Enfermedad manaco-depresiva
(cuadros clnicos)
Leonhard afirma que en la enfermedad manaco depresiva, las fases en que se da la mana o la melancola
con sus sndromes bsicos slo aparecen excepcionalmente en forma pura. Para este autor, lo ms frecuente en la locura manaco-depresiva son las fases en las
que, de alguna manera, est modificado el sndrome
bsico.
Estados mixtos
Segn Leonhard, stos son ms raros que los estados
parciales; su particularidad es que tambin hay disociacin en los distintos estados afectivos, pero en el lugar
del sntoma faltante aparece uno del polo contrario. Por
ejemplo, la euforia con inhibicin psicomotora puede
dar lugar al estupor manaco. Puede haber inhibicin
del pensamiento con humor eufrico y aumento de la
actividad dirigida (no como excitacin por desesperacin). En casos de depresin, puede suceder que el
cuadro est completo, pero que en lugar de inhibicin
del pensamiento haya logorrea (depresin con fuga de
ideas).
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
61
Las psicosis
ENFERMEDAD
MANACO-DEPRESIVA
ESTADOS PARCIALES
ESTADOS MIXTOS
Mana confusa
Esta forma de presentacin, ya descrita por Wernicke,
es motivo de reflexin en cuanto a si pertenece o no a
la enfermedad manaco-depresiva. Habamos visto que
Wernicke entenda que la mana confusa rara vez corresponda al acm de una mana, ms bien eran casos
de aparente origen hormonal que se presentaban en forma peridica. Sus complejos sintomticos comprendan
una forma excitada y una forma astnica (inhibida).
Para Kleist, la forma llamada por l confusional perteneca a las psicosis cicloides, formas marginales de la
psicosis manaco-depresiva. Finalmente, para Leonhard,
la mana confusa era la psicosis confusional excitada,
que pertenece al crculo de las psicosis cicloides y en la
que est alterada la esfera del pensamiento formal, tal
como lo pens en un principio Wernicke (al comienzo
dice que se trata de una autopsicosis).
Para Leonhard, la mana confusa es la psicosis confusional excitada en su forma grave, que se puede contaminar por sntomas de las otras subformas cicloides.
Por ejemplo, se puede dar una psicosis confusional
excitada con hipercinesia y euforia mstica (contaminada por la psicosis de la motilidad y por la psicosis
de felicidad). El humor es lbil (con cambios fugaces
de un polo al otro). Tambin puede haber todo tipo de
alucinaciones, y alteraciones de la claridad de la conciencia. Segn sus seguimientos, Leonhard encuentra
que la mana confusa es ms comn en el sexo femenino.
Se pregunta si an se debe aceptar el diagnstico de
mana confusa o si definitivamente hay que remplazarlo por el de psicosis confusional.
Estados estuporosos
Leonhard tambin define los estados estuporosos y trata de distinguir su origen del siguiente modo:
Estupor manaco: euforia con inhibicin psicomotora, estado mixto de la psicosis manaco-depresiva,
forma manaca.
DEPRESIONES O
EUFORIAS PURAS
Estupor depresivo: depresin con inhibicin motora. Forma grave de la depresin bsica, con inhibicin, sin perplejidad, porque no est comprometido el
curso del pensamiento. Pertenece a la psicosis manaco-depresiva.
Estupor perplejo: inhibicin del pensamiento (secundariamente no responde la esfera motora) y alteracin de la claridad de la conciencia, como estadio
grave de la psicosis confusional inhibida.
Sntomas accesorios de la enfermedad
manaco-depresiva
En la enfermedad manaco-depresiva, junto con el sndrome bsico pueden presentarse otros sntomas accesorios, que pueden imitar a veces algunas de las formas
puras, como por ejemplo:
62
quejas de Marta tambin se referan con gran preocupacin a la imposibilidad de arremeter con cualquier actividad, incluso las ms sencillas tareas del hogar. El desgano era imposible de vencer; se una la angustia de no
poder disfrutar de las cosas que antes la colmaban de
satisfaccin, como los juegos de sus hijos, su atencin
y compartir momentos con su familia. Se haba tornado
indiferente, aun ante los afectos familiares ms slidos.
Aunque senta deseos de llorar, no poda hacerlo. Estas
cosas la hacan sentir culpable y su existencia en estas
condiciones no tena ningn valor. Se consideraba una
carga para su familia. Se reprochaba y se angustiaba por
estar perdiendo los ltimos aos de infancia de sus
hijos sin poder compartirlos con ellos con normalidad.
Por supuesto, se impona el pensamiento de que as no
vala la pena vivir. Si bien negaba la ideacin suicida,
admita que ya no le encontraba sentido a la vida. Tambin pensaba en el dao que les causaba a sus hijos
cada vez que la vean en este estado. Se le diagnostic
una melancola pura. La medicamos con una dosis generosa de citalopran (60 mg/da) y con levomepromazina (75 mg/da). Al cabo de dos semanas Marta volvi
a la normalidad, la seguimos tratando y al ao decidi
continuar el tratamiento por su obra social.
63
Las psicosis
presivo a paroxetina (60 mg/da) con un perfil ms sedativo, olanzapina como antipsictico sedativo, y cido
valproico como estabilizador del nimo. Al hacer una
anamnesis ms detallada, la paciente record momentos fugaces de su vida en los que haba sentido mucha
energa y bienestar, y en los que pudo desarrollar varias
tareas a la vez. No lo contaba porque lo haba tratado tomado con naturalidad y placer. Evidentemente se
haba tratado de episodios hipomanacos cortos. Marta
mejor en tres semanas y se fue de alta.
Caso 2 (Mario)
Mario era filsofo. Viva del dinero que le otorgaba su
familia por atender (a veces) el negocio familiar. Lo que
ms le gustaba era dar conferencias sobre temas variados como la vida, el hombre, la cultura y la sociedad.
Con alguna frecuencia consegua contratos para dar sus
conferencias. En ocasiones se trataba de una o dos presentaciones, otras veces era una serie de conferencias
sobre temas determinados, que l deba preparar durante la semana. Cuando esto suceda, ya en la cuarta o
quinta conferencia comenzaba a sentirse presionado, y
cada vez le costaba ms prepararlas. No se poda concentrar, no poda redondear los temas y muchas veces
le pas de tener que abandonar las conferencias por
descompensarse con cuadros depresivos o manacos.
En la ocasin en que fue derivado a mi consulta, sala
de una internacin de quince das, que se haba producido por una fase manaca. Estaba en el medio de una
conferencia cuando comenz a sentir cmo la energa
se apoderaba de su cuerpo; lo invadi una sensacin
de poder, muy placentera; se sinti capaz de seducir
a la gente para formar un partido poltico para salvar
al pas de los problemas econmicos. Elevaba el tono
de su voz, su discurso era ms vivaz y fluido, concibi
un programa de accin en segundos y lo transmiti al
pblico que, entusiasmado y contagiado de su poder
de decisin, comenz a aplaudirlo. Su estado de nimo
continuaba en ascenso, su discurso comenz a perder
sentido, se instal la fuga de ideas y aparecieron ideas,
fantsticas de poder y grandeza. Afortunadamente, estaba presente la madre de Mario, quien conoca el problema y llam una ambulancia; se lo intern por su
obra social (ante la desilusin de los espectadores, que
ya crean encontrarse frente a un salvador). La fase a
las dos semanas estaba solucionada y, le sigui a sta
una fase depresiva con sntomas del sndrome bsico.
Agregu antidepresivos y olanzapina, con lo que mejor
relativamente. Aunque Mario retom sus tareas y pudo
volver a contactarse con su familia, su estado de nimo
oscilaba con rapidez. Si bien haba padecido una fase
manaca seguida de una fase depresiva, al resolverse
el cuadro qued una personalidad distmica, inmadura,
que le implicaba dificultad para hacerse cargo de responsabilidades y, por lo tanto, de su enfermedad. Fal-
Caso 3 (Laura)
Laura era de aspecto pcnico, alta, obesa; fue trada por
su esposo al servicio de admisin con una historia de
fracaso parcial de los tratamientos que se haban intentado hasta ese momento. Tena 48 aos y dos hijos muy
jvenes. La enfermedad haba comenzado haca unos
quince aos, y hasta el momento en que la conocimos
haba sufrido varias fases depresivas y otras de euforia.
Manejaba un negocio familiar hasta que se enferm.
Laura deca que desde el primer episodio de su enfermedad, nunca haba logrado volver a tener la concentracin suficiente para volver a manejar el negocio, especialmente la caja. En los ltimos aos tampoco poda
hacerse cargo de la atencin de su casa; nunca se haba
compensado totalmente. Cuando ingres al consultorio,
encontr a Laura sentada enfrente de mi colega, la Dra.
Martnez; el esposo estaba de pie detrs de la doctora.
Laura no paraba de moverse en su asiento, balanceando
el tronco y gesticulando ampulosamente, al tiempo que
no dejaba de hablar. Vesta de manera descuidada, el
cabello se vea alborotado y la cara, sin maquillar, resultaba expresiva y acorde con el discurso. Manifestaba
fuga de ideas, saltando de un tema al otro, yendo desde
su propia historia hacia el presente y proyectndose en
el futuro, en un loco devenir de una situacin a otra, de
una preocupacin a otra, de una broma a una tragedia.
La misma labilidad de estado de nimo acompaaba al
pensamiento. Lloraba recordando sin motivo el accidente vial que haba tenido con su madre haca varios aos,
se senta culpable por eso y otros problemas conyugales,
se preocupaba por el estado de su esposo operado haca
poco y por el tiempo que le haca perder a la Dra. Martnez; rea estruendosamente y luego sacuda la cabeza
diciendo estoy loca, no ve que estoy loca, de qu me
ro yo, y otra vez rompa en llanto y mencionaba a sus
hijos. Luego, con expresin de xtasis, aseguraba haber
visto a Dios en la noche como una bola de fuego en el
cielo, a continuacin de lo cual aseguraba tener varios
ttulos universitarios: mdica, licenciada en cosmologa,
psicloga, etc. Y sin parar de hablar, volva a recuerdos
tristes con ideas de desvalorizacin. Ante tal cuadro, la
discusin que se planteaba era si se trataba de una psicosis cicloide confusional excitada con angustia-felicidad o un estado mixto de una enfermedad manaco-depresiva. La paciente presentaba excitacin psicomotora,
logorrea con fuga de ideas, paraprosexia, alteraciones
cuantitativas de la sensopercepcin (acelerada) y cualitativas (con alucinaciones visuales congruentes con el
estado de nimo), recuerdos vvidos (tristes), discurso
predominantemente depresivo, que al cambiar el estado
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
64
de nimo endgeno pasaba a ideas de grandeza. El estado de nimo oscilaba entre la tristeza y la euforia con
alegra contagiosa (por momentos, su discurso estaba
impregnado de comicidad), aumento de movimientos
expresivos y reactivos involuntarios. Analizamos los
sntomas; la logorrea con fuga de ideas no se refera
exclusivamente a su pasado, no era una logorrea biogrfica, ms bien era una forma acelerada de saltar del
pasado al presente y luego al futuro, los recuerdos se
agolpaban y salan desordenados junto con las percepciones del presente y alguna preocupacin por el futuro.
Por ello descartamos una psicosis confusional. La labilidad del estado de nimo acompaaba al pensamiento, y
pasaba del llanto con culpa por el pasado, negando todo
tipo de temor o vivencia persecutoria (no haba angustia paranoide, s haba tristeza e ideacin depresiva), a
la risa, que acompaaba con ideas de grandeza y msticas, negando todo tipo de misin e ideacin altruista.
Por tal motivo, si bien el estado de nimo oscilaba de
un polo al otro, no se acompaaba de los estados de
nimo ni de las ideas tpicas de la psicosis de angustiafelicidad. Llegamos a la conclusin de que estbamos
frente a un estado mixto de una enfermedad manacodepresiva. Se medic con cido valproico, 1500 mg/da;
olanzapina, 20 mg/da; y levomepromazina, 75 mg/da.
El cuadro agudo cedi, pero la recuperacin nunca se
lograba totalmente. La paciente permaneca con distimia, desgano, ausencia de motivacin y dificultades de
la atencin. Al ao siguiente present adelgazamiento e
ictericia, y se le diagnostic cncer de hgado.
FORMA MIXTA CON SNTOMAS OBSESIVOIDES
65
Las psicosis
Caso 5 (Sara)
Sara fue trada a la guardia por un hermano con el
que tena escasa relacin y que, haba sido convocado por los vecinos de Sara, quienes, agotados ante
sus conductas excesivas, haban decidido tomar el
toro por las astas. Era una mujer muy alta (1,80 m),
de cuerpo atltico y una enorme cara cuadrada, con
aspecto casi masculino. Su voz era atronadora y sus
gestos grandilocuentes, exagerados, se hacan ms
notorios a causa de sus largos miembros, con manos
y pies enormes. Su pelo era abundante, largusimo y
con bucles pequeos, teidos de rojo; usaba maquillaje exuberante. Ya internada Sara se encontraba en
el medio del comedor, iba de un lado a otro hablando
con todo el mundo, sin distinguir pacientes de profesionales. Pretenda alegrar a todos como si fuera
una misin, les aseguraba que tena una gran voz y,
adoptando una postura artstica, comenzaba a cantar
como si estuviera en un escenario, con una importante voz de mezzosoprano. Cantaba peras, canciones
actuales, tangos, etc. Convencida de que su capacidad musical era superlativa, tena planes para ejercer
su arte y para poner una peluquera, ya que tambin
se consideraba una artista en ese ramo de la esttica.
Su aspecto era imponente, pero excesivamente llamativo, diramos tosco. Cuando le solicitbamos que se
calmara, no se enojaba, pero por momentos pareca
tomar conciencia de la situacin de su internacin y,
haciendo gala de su labilidad afectiva, lloraba diciendo que no tena por qu estar internada y que quera
marcharse a su casa. De inmediato olvidaba este reclamo y volva a cantar y a bailar para su pblico (el
resto de las pacientes). Consideramos este caso como
un sndrome bsico incompleto de mana en una enfermedad manaco-depresiva. Se la medic con clotiapina, 120 mg/da; clonazepam, 6 mg/da y cido
valproico, 1500 mg/da. Ante la falta de respuesta se
agreg haloperidol hasta 60 mg/da, y as logramos
yugular la fase. Le dimos el alta compensada; vena a
controles. Pasadas tres semanas, ingres en una fase
depresiva con sntomas bsicos, con mucha inhibicin motora y desgano. Se agregaron antidepresivos.
Si bien la enfermedad manaco-depresiva puede desarrollarse en forma simple con sntomas bsicos y sin
sntomas accesorios, no es lo comn. Ms frecuente es
que se presente alguno de los sndromes bsicos con
sntomas accesorios agregados. El caso 4 es uno de los
pocos que hemos visto con sntomas bsicos solamente.
Ms raros son los casos mixtos.
ESTUPOR MANACO
Caso 6
Una tarde de guardia, fuimos requeridos por el servicio de clnica mdica por una paciente que, al decir de
la enfermera, presentaba un cuadro de excitacinmuy
raro, no s si es una convulsin. Concurrimos al servicio y encontramos en la cama a una paciente que
presentaba una serie de movimientos que nos dej
sorprendidos. Estaba vestida con ropa de llamativos
colores, exageradamente maquillada. Nos comunic
enfermera que la mujer haba ingresado esa maana
desde un servicio de pacientes crnicos, porque haba entrado en mutismo y se negaba a alimentarse.
El rostro trasuntaba una expresin placentera, como
esbozando una sonrisa. En mutismo, no nos diriga la
mirada, no responda a los estmulos verbales ni fsicos. Acostada de espaldas, realizaba en la cama una
serie estereotipada de movimientos, que se repetan
con cierta regularidad. Si se intentaba interrumpirlos,
apareca negativismo, sin perder la expresin placentera del rostro. Los movimientos comenzaban por un
recogimiento del cuerpo, como si fuera una flor que
se cierra sobre s misma, recoga los brazos y piernas, levantaba el tronco, doblaba la cabeza sobre el
pecho, meta la lengua adentro de la boca como reptando, cerraba fuertemente los ojos y la boca, y pareca empequeecerse y cerrarse, como un bicho bolita cuando se lo toca. Acto seguido, comenzaba a
estirarse, abra y elongaba al mximo los miembros,
hiperextenda el cuello abriendo los ojos y la boca, y
la lengua pareca salir acompaando toda la reptacin
del cuerpo. La cara sostena la misma expresin alegre
y pareca hincharse cuando el cuerpo se extenda.
Por momentos se quedaba quieta, y se poda palpar
una rigidez muscular, si bien sta no era notoria ni
secundaria a neurolpticos; al poco rato, comenzaba
la misma secuencia de movimientos. En verdad, nunca
habamos visto cosa igual. Lemos la historia clnica
en busca de una orientacin para explicar lo que presencibamos. Estaba diagnosticada con psicosis manaco-depresiva. Haba ingresado la semana anterior
con un cuadro manaco de varios das de evolucin y
con un grado de excitacin que iba en aumento, agitacin motora y actividades mltiples que ya haban
perdido la finalidad, aceleracin del pensamiento con
fuga de ideas que haba llegado a la confusin, y ocuEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
66
Melancola pura
Se trata del sndrome bsico en su plenitud; intentaremos estudiar en profundidad cada sntoma, siguiendo el
pensamiento de Leonhard al describirlos.
Malhumor depresivo. Respecto de este sntoma,
Leonhard aclara que no se trata de tristeza (ya que
sta es un estado anmico elevado) sino ms bien de
un abatimiento corporal de los sentimientos, por lo
que considerara, entendemos, el estado afectivo de la
melancola como una disminucin de los sentimientos
vitales. La angustia est presente, pero parece secundaria al abatimiento, que no se puede vencer. Menciona Alonso Fernndez que para el filsofo Max Scheler,
el estrato afectivo de la personalidad estara formado
por 4 capas de sentimientos, que desde los ms primitivos hasta los ms elevados son: 1) corporales; 2)
vitales; 3) psquicos; y 4) espirituales. En particular,
la capa de los sentimientos vitales es aquella en la
que los sentimientos tienen un carcter corporal difuso, se sienten en todo el organismo, tienen corporalidad (comodidad o incomodidad, vitalidad, frescura,
agotamiento, etc.) y nos permiten sentir nuestra vida
misma (salud, enfermedad, peligro, porvenir). En el
67
Las psicosis
uu
uu
uu
utorreproches.
A
Ideas de culpa y pecado (por su conducta en el
pasado y el presente).
Ideas de inferioridad y desvalorizacin (por haber disminuido su rendimiento).
Recelos (no ser querido).
Ideas de angustia (ser despreciado, perder familiares, perder la salud, la posicin social).
uu
uu
uu
68
personalidades premelanclicas que ya eran subdepresivas. Familias sin antecedentes de cuadro bipolar,
pero s de personalidades melanclicas, incluso algn
familiar que cometi suicidio no teniendo en apariencia antecedentes de psicosis. No olvidemos que estos
cuadros, por su escasa expresividad clnica, pueden
pasar inadvertidos y manifestarse con el suicidio,
que termina sorprendiendo aun a los ms allegados.
Menciona que son personas que pueden permanecer
muchos aos hipomelanclicas y, eventualmente, presentar una fase de la enfermedad; las formas puras
tienden a ser procesos crnicos. Las fases de la melancola pura se dan en menor nmero que en la psicosis
manaco-depresiva; a su vez, el estado subdepresivo
se mantiene hasta la cronicidad.
MELANCOLA PURA
Caso 1 (Ana)
Ana era enfermera del Servicio de Enfermedades Infecciosas de un hospital; cuando consult en la guardia
del hospital llevaba seis meses de licencia por su cuadro depresivo. Se la haba tratado con antidepresivos,
con resultados relativos. Casada, sin hijos, haba dedicado su vida al trabajo y haba obtenido un cargo de
coordinacin. Muy responsable, se ocupaba de todos
los detalles y de varias tareas a la vez, preocupada por
el orden y porque el trabajo estuviera al da. Nunca fue
muy divertida, con mayor aficin a las obligaciones que
al placer. Al llegar a la menopausia not que iba perdiendo la agilidad mental para atender varias cosas
a la vez, lo cual comenz a preocuparla. Se dio cuenta
de que cuando dejaba alguna tarea a medio terminar,
se olvidaba si pasaba a otra cosa. Tambin not que le
costaba concentrarse en las tareas cotidianas, que deba
pensar paso a paso cada cosa para obtener el resultado
esperado. El bullicio del hospital le impeda concentrarse y se senta abrumada; deseaba que llegara el final
del da para poder aislarse en su casa. Se daba cuenta
de que ahora andaba en cmara lenta, pero no poda
hacer nada para cambiarlo. La ganaba rpidamente el
cansancio; cuando llegaba a su domicilio no le quedaba energa para seguir en su hogar. Senta lumbalgias,
cefaleas, dorma mal, con continuos despertares nocturnos. Supuso que se trataba de agotamiento por el
trabajo y pensaba que con unos das de descanso se
repondra, pero esto no sucedi, su estado empeoraba.
La fue invadiendo la angustia. Ya no la entusiasmaba ir
a trabajar ni arreglar nada en su casa. Su esposo insista
en diversiones para entretenerla, pero nada la diverta.
Cada vez eran mayores la apata y la angustia por no
poder combatir ese estado. Comenz a pensar que en el
trabajo se daban cuenta de sus fallas en el rendimiento,
que de hecho eran reales, y tema perder su puesto de
coordinacin, que de todos modos termin perdiendo,
Mana pura
Elevacin del estado de nimo. Tambin en este
caso se refiere no a una alegra manifiesta, que es una
forma elevada del estado de nimo, sino ms bien a
la capa de los sentimientos vitales ms cercanos a lo
corporal difuso. Se trata de una intensa sensacin de
bienestar que desea ser expresada y transmitida a los
otros. Leonhard propone que el trmino euforia es el
ms adecuado para nombrarla; se tratara entonces de
una euforia vital que caracterizara al estado bsico de
la mana (as como en la melancola hablbamos de
una depresin vital). La irritabilidad raramente se presenta en la mana pura. Si el paciente ve obstruido su
quehacer, puede reaccionar con irritabilidad pasajera,
pero nada ms. En la enfermedad manaco-depresiva,
la irritabilidad en la mana es ms notoria y sostenida,
y cumple la funcin de un equivalente depresivo.
Fuga de ideas. El pensamiento est acelerado. Para
Leonhard, en los grados leves el pensamiento divaga,
pero an puede volver a la idea original. En la medida
en que se agrava, se pierde el hilo lgico del pensamiento a travs de asociaciones superficiales; a esta
distraccin de origen endgeno se le agrega la distraccin mediada por las impresiones externas cuya
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
69
Las psicosis
Caso 1 (Mara)
Mara haba sido atendida durante muchos aos en consultorios externos por haber presentado varias fases manacas, sin ninguna fase depresiva. Se consideraba que
tena una mana pura. Se mantena compensada con
litio, 600 mg/da; haloperidol, 10 mg/da; y lorazepam,
2,5 mg/da. Era una mujer de aspecto pcnico, alta, de
buena contextura, sin ser obesa. Rubia, siempre concurra al consultorio vestida de colores chillones, usaba
grandes aros colgantes, varios collares y pulseras, fantasas de diferentes tonos y materiales y se maquillaba
con sombras celestes que enmarcaban sus ojos celestes,
muy hermosos. Resultaba una figura llamativa, pero no
fuera de lugar. Hablaba espontneamente y siempre se
la vea con un buen humor a prueba de desgracias. No
sola tener quejas y contaba con entusiasmo acerca de
todas las cosas de las que se ocupaba. En ocasiones nos
deca he notado que duermo menos o Dra., ya estoy
cambiando los muebles de lugar. Esa era la frase que
nos pona en guardia, dndonos el indicio de que se
estaba por descompensar: aumentaba su actividad, que
se manifestaba cambiando la disposicin de los muebles y expresando planes de compras y mudanzas. De
inmediato se aumentaba el litio y el haloperidol, y ceda
el cuadro.
Pasaron varios aos y un da vimos ingresar a Mara,
desaliada, corriendo por el pasillo, con el pelo teido
pero ensortijado, y sus anteojos con brillos (en esa poca no eran moda). Se abrazo a m y comenz a contarme con detalle nuestras conversaciones en consultorios
externos; atropelladamente, sali al pasillo e invit a todas las enfermas a seguirla, para divertirse al decir algo
hay que hacer si me tengo que quedar aqu. Preguntaba dnde haba msica para alegrar el ambiente. Logorreica, con fuga de ideas, pretenda mejorar el aspecto
del servicio para que pudiramos cobrar la estada: es
un gran negocio, deca. Toda esta actividad pareca no
agotarla. Sus sobrinos relataron que haca unos meses
haba abandonado la medicacin, hasta que los vecinos
llamaron para avisarles que su ta estaba subastando los
muebles en la calle y que das antes haban comenzado
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
70
a ingresar hombres en su departamento, en apariencia desconocidos. Segn ella, haba que renovar todos
los ambientes para que tuvieran buena onda. Esto se
presentaba como una exageracin del germen de ideas
y deseos que siempre estaban presentes en ella, en su
temperamento hipomanaco, cuando estaba compensada. Se la medic nuevamente con litio, 600 mg/da; clotiapina, 120 mg/da; y haloperidol, 20 mg/da; el cuadro fue cediendo paulatinamente hasta la restitucin.
Mara qued con su hipomana de siempre.
Sentimientos sensoriales.
Sentimientos vitales.
Sentimientos anmicos o psquicos.
Sentimientos espirituales o de la personalidad.
gre o triste por determinada noticia. El yo tiene participacin activa, por eso Scheler los llama tambin
sentimientos del yo. Los sentimientos anmicos se
ligan al significado que tiene lo percibido; por lo tanto, no son una funcin del yo, sino una modalidad
del yo. Una tristeza motivada, por profunda que sea,
nunca tiene la difusin corporal de un malestar vital.
El carcter intencional hace que, cuando el paciente responde a algn acontecimiento externo, lo haga
valorndolo y situndolo en la trama de sus perspectivas personales.
Sentimientos espirituales. Surgen del punto mismo de donde emanan los actos espirituales. Ya no
son estados del yo, son sentimientos absolutos que
no pueden apagarse en determinados valores.
No es lo mismo ser feliz por algo que estar alegre
por algo. Pero si se puede indicar ese algo, an no es
felicidad. Porque cuando esos sentimientos existen, ya
son modos de ser, en lugar de modos de estar. Deben
ser entendidos, en realidad, como religiosos o metafsicos y, segn Max Scheler, es posible la coexistencia
en un mismo momento de dos sentimientos de distinto
signo (por ej., estar triste y ser feliz).
Para Schneider, los sentimientos son estados del
yo. Segn este autor, lo esencial reside en que los
sentimientos se caracterizan por la peculiaridad de ser
agradables o desagradables (Schneider 1964).
Vamos a ver cmo el hambre, la sed y la sexualidad
se vivencian en varios niveles. Por ejemplo, el hambre
es un sentimiento corporal localizado, la saciedad es
un sentimiento vital difuso. Entre los sentimientos corporales (localizados) y los vitales (difusos), hay una
zona de transicin. Adems, su presentacin simultnea es un hecho frecuente.
El sentimiento corporal vara segn el momento en
que se encuentre el instinto (tensin, satisfaccin, saciedad, etc.). Por ejemplo, los sentimientos de saciedad
y apaciguamiento del hambre tienen carcter generalizado, son mucho ms difusos que el hambre y la sed.
El movimiento afectivo de la vida sexual toma una
marcha mucho ms complicada, porque se mezcla lo
sensorial y lo vital con lo psquico-espiritual que causa
el partner o compaero.
Kurt Schneider divide los sentimientos psquicos en:
Sentimientos autovalorativos,
del yo consigo mismo
Agradables (alegres)
Desagradables (tristes)
Afirmativos (agradables)
Negativos (desagradables)
71
Las psicosis
Sentimientos alovalorativos,
del yo ante el mundo
DEPRESIONES PURAS
Son ms frecuentes que las euforias y se las puede reconocer sin problemas.
Depresin acuciante
Tambin es llamada psicosis de angustia pura o melancola agitada. Pasaremos a describir los sntomas
esenciales de esta psicosis y las ideas y conductas que
generan.
Angustia patolgica. El autor nos dice que este
cuadro no se trata exactamente de una angustia verdadera, y creemos que hace esta afirmacin porque,
efectivamente, el paciente manifiesta un correlato fsico diferente del que conocemos en la angustia como
tal. Ms bien parece tratarse de un tormento profundo
que conmueve la personalidad entera, hasta lo corporal. Endgenamente determinada, esta angustia
sin objeto, como estado psquico primario o angustia
vital que penetra y domina toda la existencia, genera ideas patolgicas deliroides, en el sentido de Jaspers, y son la consecuencia de este afecto alterado.
Aparecen ideas como miedo a morir, autorreproches,
preocupaciones hipocondracas, a veces apoyadas en
sensaciones corporales normales, pero magnificadas
ilusoriamente. La angustia normal puede acompaarse de inquietud, pero esta angustia que es francamente patolgica, profunda, violenta siempre se
encuentra adherida a un estado de intranquilidad
permanente. Estara inscripta en los estratos de los
sentimientos sensoriales (corporales) y vitales, en la
profundidad del ser.
Excitacin. Tiene una forma de presentacin especial, que permite identificar el cuadro rpidamente;
los pacientes:
uu
uu
uu
uu
uu
Gimen.
Lloran.
Se quejan de molestias fsicas.
Gritan pidiendo consuelo y ayuda.
Suplican por atencin, se aferran al mdico de la
ropa, de los brazos, exigen contacto fsico.
uu
72
Caso 1 (Ana)
Ana concurri con sus hijas a la consulta del hospital.
Era una mujer italiana de 64 aos, casada, con dos hijas
mayores que vivan con sus respectivas familias. Ana
viva con su esposo, siempre fue ama de casa, su vida
transcurri dentro de un marco de normalidad despus
de haber arribado a la Argentina huyendo de la Segunda Guerra Mundial. Haba comenzado con el cuadro
tres meses antes de la consulta. Al principio, Ana haba
empezado a atormentar a su esposo con temores manifiestos por su estado de salud. Ante cualquier inconveniente digestivo, cefalea, etc., lo expresaba a su esposo
con llantos y preocupacin por lo que pudiera pasarle,
a pesar de lo cual, se negaba a visitar al mdico, por
temor a los estudios que le pudiera indicar. El estado fue
empeorando hasta que el esposo llam a sus hijas, para
comentarles lo difcil que resultaba convivir ltimamente con su madre. Las hijas, con la mejor intencin, hablaron con ella con el fin de tranquilizarla; al contrario
de lo esperado, la situacin se agrav. Las quejas se hicieron ms montonas, tambin manifestaba miedo por
lo que pudiera pasarles a las hijas o al esposo cuando
no estaban con ella. Fue perdiendo el sueo y el apetito,
caminaba por la casa quejndose de su malestar y no
permita a su esposo ir a trabajar. Cuando ste llegaba,
ella rompa en llantos y gemidos, se retorca las manos y
se mesaba los cabellos, afirmaba saber que estaba muy
Caso 2 (Elena)
Elena tena cara redonda con nariz respingada, pelo rubio pajizo, constitucin pcnica, ojos celestes y boca carnosa. Con 54 aos de edad, revelaba que haba sido una
mujer pequea, pero atractiva. Viva en una localidad
de la provincia de Buenos Aires con su nico hijo. Se
haba separado haca ms de quince aos, su esposo la
haba abandonado despus de la primera fase de su enfermedad. Como desde joven tuvo tendencia a engordar,
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
73
Las psicosis
Depresin hipocondraca
Para Jaspers, las sensaciones corporales son las sensaciones del sentimiento de la propia existencia. Este autor seala que el crculo de las sensaciones corporales
es normalmente reducido: de hecho, cuando estamos
distrados, no percibimos ninguna sensacin corporal
normal (como un poco de fro o de calor), pero esa percepcin de lo corporal se puede ensanchar hasta lmites
indeterminables (Jaspers, 1980). La presencia de lo
hipocondraco tendra dos connotaciones diferentes
en estos cuadros psicticos. Por un lado, estaran los
temores y las preocupaciones hipocondracas, angustia
vital que se expresa como miedo a enfermar, se engendra en un estrato anmico vital que compromete lo corporal en forma difusa. Las manifestaciones corporales
tienen su origen en un exceso de atencin puesto en
las molestias corporales normales, lo que ya vimos que
suceda, por ejemplo, en la depresin acuciante. Ellas
son dependientes de la vida psquica y, como percepcin anormal, se inscribiran en el marco de lo ilusorio.
Por el otro lado, en la depresin hipocondraca que nos
ocupa ahora, las molestias, si bien difusas, se detienen
finalmente en algn rgano o sistema en particular. En
este caso, primero se afecta uno de los estratos anmicos ms profundos y primitivos, el de los sentimientos
sensoriales (corporales), que en esta condicin resultan
patolgicos. Se genera exclusivamente en sensaciones
corporales anormales o errneas, sobre todo difusas, y
a veces ms o menos localizadas en zonas extensas y
mal delimitadas, que dan origen a ideas deliroides de
padecer una enfermedad incurable o mortal, de certeza
irreductible. En este caso el fenmeno es alucinatorio.
Sensaciones corporales anormales. Estas sensaciones errneas o cenestopatas, en la depresin hipocondraca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
74
75
Las psicosis
el devenir de nuestro yo personal, tiene lugar la llamada personalizacin. Cuando los actos psquicos son
realizados con la conciencia de no pertenecernos, el
fenmeno se llama despersonalizacin.
Inhibicin motora. Para Leonhard, en esta forma
de depresin falta la inhibicin motora, pero en casos graves, con sndrome de Cotard ya desarrollado,
hemos visto que se acompaa de inhibicin motora y
enlentecimiento del pensamiento.
Caso 1
Hace muchos aos estaba de guardia en una pequea
clnica y, como suele suceder en esos lugares, yo estaba sola. Se presenta una internacin de una mujer de
aspecto pcnico, de 54 aos, trada por su esposo y su
hermana con orden de internacin de su obra social.
La paciente caminaba lentamente ayudada por sus familiares, daba la impresin de un agotamiento extremo,
arrastraba los pies, llevaba la cabeza gacha, los brazos
pendientes del cuerpo como sin vida. Se la sent en una
silla, sus movimientos eran torpes, como de abandono
ms que de no poder realizarlos. Se mantena como
ausente de la situacin; su esposo me relat que haca
aproximadamente un mes la mujer haba comenzado
a quejarse de un malestar, inespecfico al principio; se
quejaba de que las piernas le pesaban excesivamente
y que le costaba moverse. Deca que su cuerpo estaba
aquejado de dolores sordos y molestos, y que todo pareca pesado y difcil de mover. Lo atribua a vrices y
artrosis, pero que seguramente se estaban agravando,
porque le impedan desarrollar sus actividades normales
de ama de casa. Paralelamente a estas quejas cotidianas,
que originaron varias interconsultas con el traumatlogo y el especialista en problemas vasculares perifricos,
dej de alimentarse, se quejaba de que la comida no
tena gusto a nada y de que todo lo que coma no lo
poda digerir porque le quedaba en el estmago. Deca
que su sistema digestivo estaba inmovilizado, nada de lo
que ingera poda seguir el recorrido hasta el intestino,
ya que estaba como paralizado, de ah que sufra una
continua constipacin. Lloraba y se quejaba durante el
da de todos sus sufrimientos corporales y se lamentaba de su mala suerte porque los mdicos no descubran
qu enfermedad tena, aunque a estas alturas ella estaba
segura de que era algo maligno. Su esposo trataba de
convencerla de que los mdicos no encontraban nada,
porque nada grave tena, pero ella argumentaba que las
terribles sensaciones que experimentaba estaban all y
era innegable que algo malo tena. Adelgaz 7 kilos, dej
de preocuparse por los quehaceres domsticos y luego
dej de ocuparse de s misma, ya no se higienizaba ni
se cambiaba la ropa, deca: para qu, si me voy a morir
y nadie me ayuda? Pasaron los das, se le daban analgsicos, antivaricosos, digestivos, pero su estado cada
vez empeoraba ms. Pocos das antes de decidirse la in-
Caso 2 (Ana)
Ana es trada a mi consultorio contra su voluntad, obligada por su hermano y su cuada, quienes vean cmo
Ana estaba cada vez ms delgada, desaliada y despreocupada de las cosas de su casa. Viva con su hijo,
quien trabajaba como tcnico en televisin; ste tena
horarios laborales amplios y dispares y poda faltar de
la casa durante ms de doce horas, por lo que no haba quin se encargara de la paciente. Cuenta su cuada
que Ana se haba jubilado dos aos antes, que siempre
haba sido una mujer activa y de buen humor, y que
despus de separarse de su esposo, haca muchsimos
aos, se haba hecho cargo de su hijo y de mantener su
casa, siempre con buena disposicin y sin quejas de su
situacin. Se consideraba una mujer independiente que
poda autoabastecerse. Desde haca unos ocho meses
haba comenzado a quejarse de sntomas raros. Deca
que senta toda su piel extremadamente seca, como si
fuera de cartn. Ella tena la absoluta seguridad de que
el vello de los brazos y las piernas haba aumentado y
se haba engrosado considerablemente. El cabello estaba
seco y se caa a raudales. No senta el fro ni el calor. Lo
peor eran los problemas digestivos. Senta ardores desde
la boca hasta el intestino grueso, su estmago se haba
empequeecido y slo poda ingerir escasos bocados de
comida. Haba perdido 15 kilos, y realmente se la vea
muy delgada. Cada vez sala menos de su casa, apenas lo
necesario para pagar las cuentas y comprar escasa comida. Su hijo coma afuera porque ella manifestaba que en
su estado no estaba en condiciones de cocinar. Tampoco
se poda concentrar en tareas del hogar (haba sido una
mujer extremadamente limpia), no poda hacerse cargo
de la limpieza, vea su casa abandonada y eso incrementaba su angustia. Cuando su familia la visitaba, su salud
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
76
Depresin autotorturada
Segn entiende Leonhard, en este tipo de depresin,
el enfermo puede aparentar cierta tranquilidad, dentro
77
Las psicosis
quier suceso desagradable del que tienen conocimiento (culpa csmica). En este contexto pueden aparecer
ideas de autodesvalorizacin e ideas de empobrecimiento. En este caso se encuentran enfermos en estratos superiores del afecto, que se preocupan ms por
sus familiares que por s mismos. Manifiestan temores
a que sus familiares soporten grandes fracasos econmicos provocados por ellos, seran culpables del mal
manejo de los bienes o de provocar gastos excesivos
por su incapacidad. Por su culpa pasarn miseria, los
nios tendrn hambre; este sufrimiento por su familia
conduce a una idea caracterstica de la depresin autotorturante. Como se observa, la idea ms sustentada
por objetos externos que por lo que le pueda pasar al
propio paciente marca la diferencia, porque aparecen
sentimientos ms elevados, como la compasin por
los otros.
Culpa universal o csmica. Llamo as a la forma
en que se presentan los afectos patolgicos, que siempre llegan a extremos insuperables. Si estas personas
tienen culpa, no es por un hecho cualquiera, sino
por todos los hechos malos que suceden en el mundo (guerras, catstrofes naturales, epidemias, etc.).
Si estas personas cometieron un pecado, no es uno
cualquiera, sino el pecado ms horrible que existe. Al
desvalorizarse, no creen que simplemente sean menos
que los dems, estn convencidos de que son los seres
ms despreciables que existen. Ante esto, no sern
simplemente castigados o muertos, sino que sufrirn
los peores tormentos imaginables, tanto ellos como
sus familiares. El relato de estas ideas los conmueve profundamente; si se los contradice, enfatizan ms
sus dichos y tratan de convencer a los mdicos, insisten en sus ideas profundamente depresivas. Mientras
las expresan e imaginan las ms terribles torturas a
las que sern sometidos, se martirizan a s mismos, de
ah que se sometan a esta autotortura.
Sentimientos anmicos o psquicos patolgicos.
Estos sentimientos ms elevados combinan angustia,
sentimientos de culpa y de pecado, y sentimientos altruistas de compasin por los otros. El resultado de
ello es la aparicin de ideas ms elaboradas que en las
anteriores formas de depresin (acuciante e hipocondraca). Se combinan ideas de angustia con ideas de
pecado y de compasin, con expresiones tales como
que les esperan torturas terribles en el infierno por los
pecados cometidos, por los que tambin sern ajusticiados sus familiares; que su mera presencia ocasiona
horror a su alrededor y avergenza a sus familiares.
Dice Leonhard que, en general, las ideas de desvalorizacin superan a las de angustia, que quedaran en un
tercer plano en cuanto a afecto patolgico generador.
Nada corporal aparece en la depresin autotorturada,
ni tampoco hay alteraciones en la conciencia del yo,
por lo que tampoco hay fenmeno de extraamiento.
Ilusiones y alucinaciones. Puede disminuir el inters por el entorno, pero porque estn permanentemente concentrados en los sentimientos que despiertan
determinados acontecimientos especiales, resignificados autorreferencialmente (percepciones delirantes
depresivas), y se sienten ellos los nicos responsables
del suceso. Pueden aparecer ideas de referencia en
cuanto a que los otros se apartan de ellos y los marginan; hablan de ellos, pero no se trata de influencia
externa, ya que el paciente cree ser merecedor de tales
desprecios, que l mismo provoca con su indignidad.
Aun as, estas ideas son raras en la depresin autotorturada y estaran generadas por los sentimientos
patolgicos anmicos que se depositan en el entorno
y lo deforman ilusoriamente. Tambin son raras las
alucinaciones en las que los pacientes pueden escuchar y ver cmo se preparan las torturas para ellos
y sus familiares. Pueden presentarse, generadas por
el afecto patolgico, en aquellas personas que tienen
en su personalidad previa capacidad para desarrollar
tales errores sensoriales, como los individuos eidticos. Segn Leonhard, estos fenmenos, aun estando
presentes, no tienen mayor peso en el cuadro.
Excitacin psicomotriz. Slo aparece cuando expresan sus sentimientos y sus ideas, el afecto sube y
pueden llegar a expresarlas repitindolas en voz alta,
con llantos y gemidos, pero nunca tienen la persistencia de la depresin acuciante. En la depresin autorturada, si se trata de tranquilizar al paciente, finalmente
se lo logra. De hecho, cuando queda solo puede caer
en una conducta de aislamiento con cierta apata, que
puede hacer pensar en una inhibicin. Hay que tener
cuidado, porque en este tipo de depresin nunca hay
inhibicin motora ni del pensamiento; por lo tanto, el
paciente est expuesto a que en cualquier momento,
por algn estmulo, se despierte la angustia con excitacin que lo arrastra a un intento de suicidio, aunque
menos que en la melancola pura y la depresin acuciante. Hay que tener en cuenta que no hay inhibicin
que se lo impida. El cmulo de ideas es ms florido
que en la melancola pura.
Caso 1 (Juana)
Juana aparece una maana en el servicio de admisin;
haba sido internada durante la noche por un intento de
suicidio. Una crisis de angustia determin un impulso
que la llev a querer tirarse del balcn de su casa (un
octavo piso). A falta de consultorios, como muchas veces sucede en los servicios de urgencia, la entrevisto en
un rincn del comedor. Acepta tranquila esta incmoda
situacin, colaborando y dando respuesta a las preguntas. Reconoce que el impulso de tirarse fue una actitud
injustificable, pero fue por algo que no pudo elaborar.
Haba discutido con su esposo por un tema de la cena, se
senta culpable de lo que l le reprochaba y al no poder
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
78
79
Las psicosis
Depresin paranoide
Dice Leonhard que en las otras formas depresivas psicticas aparecen las ideas depresivas de referencia tal
como han sido explicadas en el prrafo anterior, pero
no son la esencia del complejo sintomtico, sino que se
presentan fugazmente, al margen del sntoma esencial.
En el caso de la depresin paranoide, las ideas depresivas de referencia son la esencia del cuadro y nacen de la
alteracin patolgica del afecto. Tambin en este caso,
el estrato afectado en forma patolgica es el de los sentimientos psquicos o anmicos, sentimientos elaborados
por la razn y que se forman reactivamente a sucesos
externos. Quisiera hacer una apreciacin personal en
este caso; consideramos que los sentimientos anmicos,
en su sentido negativo, son ms torturantes que los vitales o los corporales, porque justamente pasan por la
toma de conocimiento racional de la vivencia. En este
sentido, creemos que es ms difcil de soportar la culpa
o el desprecio de los dems generado por los propios
sentimientos de inutilidad, de desprecio por uno mismo; que los sentimientos vitales, como una angustia
vital que provoca desasosiego, malestar, y busca explicacin en hechos ntimos y no en su relacin con el
mundo, o los sentimientos corporales patolgicos que
se expresan como sensaciones corporales errneas y se
explican con ideas hipocondracas.
La depresin paranoide genera percepciones delirantes depresivas, el enfermo ocupa su tiempo en mascullar
su desgracia y ante el suceso percibido delirantemente, la
culpa propia y el desprecio ajeno se van tornando insoportables de una manera ms sutil, elaborada y torturante, tambin ms humana. Existe un martirio psquico autoinflingido del que no se puede escapar. Se puede huir
de la persecucin ajena, pero jams se puede escapar
del censor que llevamos dentro (si es que lo llevamos,
no es as en el caso de los psicpatas). Esto nos acercara a la opinin de Tellembach (1920), en el sentido de
que existe un tipo melanclico o personalidad previa
predisponente para desarrollar estas formas de depresin
psictica, en las que el estrato de los sentimientos anmicos sera especialmente vulnerable en el sentido negativo
80
Caso 1 (Felipe)
Felipe era idneo de una farmacia desde haca 20 aos,
tena una esposa y dos hijas jvenes, estudiantes. La
duea de la farmacia demostraba aprecio por sus empleados y, segn las propias palabras del paciente, todos ramos como sus hijos. Al funcionar la empresa
con una estructura casi familiar, las reglas no se cumplan estrictamente como en una empresa manejada en
forma ms impersonal, que destaca las jerarquas. Felipe pona como ejemplo que despus de la merienda,
se turnaban para salir a fumar un cigarrillo afuera, con
81
Las psicosis
Depresin fra
Kleist llam a esta forma de enfermedad depresin
de extraamiento. Aclara Leonhard que esta forma de
extraamiento es distinta de la que ya describa en el
caso de la depresin hipocondraca. En esta ltima, el
extraamiento se refera a las percepciones respecto del
propio cuerpo y respecto del medio.
Fenmeno de extraamiento. Describe este sntoma
como un enfriamiento de la vida afectiva, que el paciente vive de modo subjetivo, con una expresin objetiva
de este sntoma. Los pacientes se quejan continuamente
de la ausencia de sentimientos que antes de la enfermedad formaban parte de su cotidianeidad, como el amor
y la preocupacin por los hijos, el hbito de convivencia
con la pareja, el cario por los amigos, la alegra por
una vacacin en familia, cualquier disfrute de la vida,
especialmente en sociedad. El calor o el fro, la pertenencia a su casa, el cuidado de los objetos apreciados,
la nostalgia por los recuerdos de la niez o la juventud,
lo malo y lo bueno, la dicha o el sufrimiento, todo ha
desaparecido, o mejor dicho, sigue estando all, pero ya
no despierta la resonancia afectiva de antes. Peor aun,
ya no despierta ninguna repercusin afectiva. Esta falta
de sentimientos es vivida por el enfermo con un displacer muy grande. Hemos visto que en la melancola
pura tambin existe este fenmeno de enfriamiento de
la vida afectiva normal, pero no domina el cuadro y se
encuentra formando parte de un complejo sintomtico
diferente del que nos ocupa.
Enfriamiento de los sentimientos. Dice Leonhard
que cuanto ms egostas son los sentimientos, tanto
ms se asocian con emociones ms primitivas, corporales (sentimientos sensoriales, sentimientos vitales);
mientras que cuando stos son ms altruistas pertenecen a estratos anmicamente superiores, y son los que
resultan afectados con mayor claridad en la depresin
fra. Estn afectados los estratos ms elaborados en
la escala evolutiva, los sentimientos anmicos y los
sentimientos espirituales. Como habamos sealado,
los sentimientos psquicos o anmicos son estados del
yo elaborados por la razn y que se forman de manera reactiva frente a sucesos externos; en cambio, los
sentimientos espirituales no son estados del yo, sino
sentimientos absolutos que estn ms all de encenderse y apagarse en un acontecimiento determinado.
No son una forma de estar, sino una manera de ser
que se sostiene a pesar de todos los avatares positivos
o negativos de la existencia. Ser optimista es una forma de ser que se sostiene aun ante acontecimientos
desagradables; por ejemplo, se puede estar triste (senEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
82
83
Las psicosis
Caso 1
Como bien dice Leonhard, los casos de depresin fra
no son tan frecuentes como las otras formas de de-
84
EUFORIAS PURAS
Dice Leonhard que las euforias puras son entidades
raras, hecho que hemos podido comprobar a lo largo
de nuestra tarea asistencial, ya que apenas hemos visto
uno o dos casos de cada forma. Afirma nuestro autor
que la existencia de las euforias puras encuentra su sustento en sus contrapartes, las depresiones puras. stas
son mucho ms frecuentes. As como la mana pura
encontr su antipolo en la melancola pura, tambin
las euforias puras encuentran cada una su correspondiente antipolo en las depresiones puras. Estas formas podran mezclarse en el polimorfismo de las psicosis cicloides, como lo veremos ms adelante, o bien
puede aparecer algn sntoma aislado formando parte
del complejo sintomtico de la enfermedad manacodepresiva.
Estas formas puras evolucionan en fases, las que
resultan ser siempre iguales en cuanto a sus sntomas
y desarrollo en cada recada, salvo los pocos casos que
marchan hacia la cronicidad.
Son formas estrictamente puras y monopolares.
Tambin se debe tener en cuenta que se encuentran
afectados diferentes estratos afectivos, desde los ms
primitivos hasta los ms evolucionados, tal como lo
hemos visto en las depresiones puras.
En el siguiente cuadro mostramos cada depresin
pura y su contrapartida eufrica, y los estratos afectivos afectados en cada caso, como ya lo hemos mencionado al considerar las depresiones puras. Esta particularidad, creemos nosotros, es la que emparenta cada
forma con su oponente antipolar:
DEPRESIONES
PURAS
EUFORIAS
PURAS
ESTRATOS
AFECTIVOS
Depresin
acuciante
Euforia
improductiva
Sensoriales y
vitales
Depresin
hipocondraca
Euforia
hipocondraca
Sensoriales
Depresin
autotorturada
Euforia exaltada
Psquicos
o anmicos
Depresin
paranoide
Euforia
confabulatoria
Psquicos
o anmicos
Depresin fra
Euforia fra
Psquicos
y espirituales
85
Las psicosis
Euforia improductiva
En esta enfermedad, el enfermo se encuentra en un
estado de profundo bienestar y buen humor, se siente
tranquilo y contento. Leonhard lo define como un estado de alegra simple.
Alegra vital. Al referirse a este sntoma, nuestro
autor entiende que el enfermo atraviesa por un estado de alegra inmotivada. Su bienestar no obedece a
ningn motivo que est relacionado con el entorno,
es una satisfaccin o jbilo que emana de s mismo,
de su interior, sin justificarse en el mundo externo.
Proviene de los estratos ms profundos de los afectos,
es un bienestar que se inscribe en la capa de los sentimientos corporales y vitales. Por eso nos pareci adecuado llamarla alegra vital. El enfermo se presenta
a la observacin con un rostro sonriente, bonachn,
satisfecho, se muestra amistoso y ante la pregunta de
cmo se siente responde que est mejor que nunca.
Tranquilidad motora. Mientras la angustia vital
se manifestaba con intensa inquietud y desasosiego,
la alegra vital, que sera su opuesto, se expresa con
tranquilidad motora; el enfermo est activo, calmado,
con regular tranquilidad, es una alegra sin pretensiones.
Ideacin deliroide expansiva. La alegra vital tambin trata de encontrar su motivo y, en general, lo
acierta recurriendo a ideas acordes con el estado de
nimo plagado de optimismo. Lo expresan con ideas
de realizar buenos negocios, de tipo ertico, como
contraer enlace con una persona importante, heredar
riquezas, merecer un ascenso en el trabajo, etc. La carga afectiva que conllevan estas ideas no es tan importante como para generar en el paciente una conviccin
que lo impulse a una defensa exaltada de aqullas. Se
puede intentar traer al enfermo a la realidad, manifestndole la imposibilidad de los logros que se propone;
en ese caso, puede seguir apegado a su idea, pero no
la defiende, y hasta puede tomarla en son de broma,
similar al estilo juguetn con el que encaran los manacos sus ideas de grandiosidad.
Ideacin deliroide altruista. Otro tipo de idea que
comnmente explicitan los eufricos improductivos
son las de ideas de felicidad de tipo altruista. Ellos
lograrn la paz y la felicidad de los otros, tienen poder
para ayudar a los enfermos, etc. Estas ideas tambin
estn laxamente ligadas al afecto que las genera, por
lo que quedan en meras manifestaciones. En este caso
hay dos diferencias dignas de tener en cuenta: primero, que estas mismas ideas aparecen en la euforia
exaltada, pero con una carga afectiva mucho mayor,
fcil de distinguir. Tambin aparecen con mayor carga afectiva en la psicosis de felicidad; la diferencia
con las euforias radica en que en las psicosis cicloides
aparecen en un contexto de sntomas ms floridos y
Caso 1
Hace varios aos se intern en la clnica un hombre de
60 aos, jubilado reciente de la Polica Federal, en la que
haba tenido una foja de servicios con muy buen concepto. Como se aburra en su tiempo libre, decidi buscar
alguna tarea sencilla en la que ocuparse y ganar algn
dinero. Siendo conocido en el barrio y tenido por buena
persona, una inmobiliaria de la zona le ofreci mostrar
los departamentos que se ponan en venta. Nuestro hombre acept gustoso tal encargo y puso manos a la obra.
Mostraba las propiedades con entusiasmo, estudiaba sus
caractersticas y sugera la forma de utilizarlas mejor a
los posibles compradores. Con su actitud emprendedora,
logr entusiasmar a muchos posibles compradores. Un
da pens que podra acelerar las operaciones si l mismo
tomaba las seas y comprometa a los interesados. Tom
los formularios de la inmobiliaria sin avisar a los martilleros, les empez a tomar las seas a los interesados y a
fijar fechas para firmar boleto. Tom varias seas de un
mismo departamento. Una vez con el dinero en el bolsillo, se le ocurri que podra hacer estupendos regalos a
sus nietos y su esposa. Compr juguetes, electrodomsticos, ropa y muebles, y se los obsequi a sus familiares.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
86
Su esposa observaba con creciente preocupacin su excelente humor, su optimismo de un futuro brillante y su
creciente generosidad para con la familia, especialmente
porque no le quedaba en claro la procedencia del dinero.
Concurri a la inmobiliaria y encontr a los dueos azorados y sin saber qu hacer, porque se haban presentado
en el negocio varias personas que haban abonado seas
a este sujeto y exigan la firma del boleto de la misma
propiedad. Por supuesto, era imposible de devolverles el
dinero, ya que este seor se lo haba gastado en su bonachona dadivosidad. Se realiz la denuncia policial y el
paciente ingres a la clnica por un juzgado de instruccin penal. Luego fue declarado inimputable. Cuando el
paciente ingres a la clnica se mostraba tranquilo, sonriente, manifestando que no entenda el enojo de toda la
gente, ya que consideraba haberse comportado como un
eficiente vendedor y haber realizado muy buenos negocios. Se senta satisfecho de su accionar y deca sentirse
optimista en cuanto a su futuro como vendedor de propiedades, ya que haba demostrado su excelente desenvolvimiento en esa tarea. En la institucin, rpidamente
entr en amistad con otros pacientes y con el personal,
ofreca su ayuda a todos. La observacin mostraba una
persona adecuadamente vestida, que atenda a la conversacin sin dificultad. Si bien no expresaba aceleracin
del pensamiento, tomaba la iniciativa verbal. Recordaba
los sucesos por los que haba sido internado, pero no
encontraba el lado malo del asunto, si bien admiti que
no debi gastar el dinero tan rpidamente. Se mostraba tranquilo y sonriente, de buen humor, seguro de s
mismo, conversador y campechano. Segn su esposa, si
bien era un hombre tranquilo y confiado, jams hubiera
tenido este tipo de conductas de no estar enfermo de la
cabeza. Era la primera vez que esto ocurra y ella lo atribua a su dificultad para adaptarse a su nueva situacin
de jubilado. Se lo medic con haloperidol, clotiapina y
carbamacepina en bajas dosis; el cuadro cedi en dos
semanas y el hombre se fue de alta por haber pasado su
caso a un juzgado civil.
En este caso, es evidente que la sensacin de euforia,
bienestar y capacidad aumentada llevaron a este sujeto
a cometer un ilcito, sin tomar conciencia de lo inadecuado de su conducta. En ese momento l se senta un
vendedor de gran capacidad, que haba convencido a
varios compradores y los haba hecho comprometerse
con la propiedad en venta; esa misma euforia lo hizo
considerar que el dinero poda ser usado en el bienestar
de su familia. Se trataba de acciones de poca monta,
pero ilegales. Dado que su actividad anterior era la de
un agente de la ley, no poda desconocer lo incorrecto
de su proceder. La euforia haba desviado el juicio transitoriamente. Es bueno tener en cuenta que estos casos
a veces no son detectados por su levedad.
Euforia hipocondraca
Sensaciones corporales anormales. Al igual que en
la depresin hipocondraca o en la parafrenia hipocondraca, el cuadro se desarrolla sobre todo a travs de
sensaciones corporales errneas o cenestopatas. Por
supuesto que se diferencia netamente de estos cuadros, por el estado de nimo que acompaa a la queja
y por la falta de toda vivencia de influencia externa,
respectivamente. El estrato afectivo afectado en este
caso es el mismo que en la depresin hipocondraca; o
sea, el estrato ms primitivo de los sentimientos sensoriales o corporales. La forma en que estos pacientes expresan su sufrimiento hace acordar, en principio, a las
expresiones ms comunes: pinchazos, perforaciones,
ardor, etc. Es cuando se les sugiere que sean ms especficos en la descripcin, que se expresan con comparaciones descabelladas, por ejemplo: es como si me
cortaran el cerebro, es como si se hubieran tensado
las cuerdas vocales, es como si me hubieran cortado
la glndula. Tambin es frecuente que se quejen de
que sus rganos se han desplazado. En esto se parecen
ms a los parafrnicos hipocondracos, pero como ya
lo mencionamos, el humor es distinto y falta siempre
la vivencia de influencia externa.
Estado de nimo eufrico. Si bien cuando el paciente manifiesta sus quejas, stas denotan sufrimiento interno, tambin es cierto que el tono de humor
que acompaa a la queja es alegre, divertido, y hasta
se podra decir que suele ser contagioso para el interlocutor, no slo por lo estrafalario de los planteos,
sino por el humor con el que son expresados. Pueden
entrever el ms negro de los futuros por sus continuos
padecimientos y aun as lo dicen jocosamente. A veces la queja tapa la euforia, pero inmediatamente sta
aflora, y siguen relatando las horribles peripecias de
su salud, con una sonrisa en la boca, hasta mostrar
un nimo francamente exaltado. A veces los enfermos
se dan cuenta de la contradiccin en la que han cado
y explican que pueden estar alegres a pesar de todos
sus padecimientos.
Fenmeno de extraamiento. Este sntoma ya ha
sido descrito en la depresin hipocondraca y se lo
atribuy a que la esencia de la enfermedad son las
sensaciones corporales anormales que nacen en el estrato afectivo ms primitivo de los sentimientos sensoriales patolgicos. Estas sensaciones van acompaadas de un estado de nimo tambin patolgico, que
puede pertenecer a cualquiera de los dos polos (eufrico o angustioso). Esa sensacin corporal anormal es
vivenciada por los sentidos como un cuerpo extrao,
ajeno a la personalidad del enfermo, lo que genera el
fenmeno de extraamiento del propio cuerpo. Este
fenmeno es ms notorio en la depresin hipocondraca que en la euforia, la que el mismo Leonhard
afirma haber registrado en muy pocos casos.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
87
Las psicosis
Pensamiento de curso normal. Estos pacientes pueden excitarse al presentar sus dolencias y hablar ms
rpido, pueden ser vivaces y locuaces en la descripcin de su caso, pero nunca llegan a la fuga de ideas.
Cuando se intenta hablar con ellos de otros temas, van
perdiendo inters y no demuestran deseos de hablar.
Se animan nuevamente cuando vuelven a los temas
de sus dolencias. Dice Leonhard que, a veces, en lo
sentencioso de su queja pueden adquirir una expresin
de tristeza y hasta pueden enjugar una lgrima, pero
da la impresin de un sentimiento superficial. Estas
distimias, comprensibles en trminos reactivos, pasan
rpido y dejan lugar nuevamente al estado de nimo
eufrico. En los casos que marchan hacia la cronicidad,
la queja puede tomar una nota querulante.
Ideacin deliroide hipocondraca. Sustentadas en
las sensaciones corporales anormales, se generan ideas
de padecer enfermedades graves, quiz mortales. Dice
Leonhard que en el seguimiento que realiz de ocho
casos de esta enfermedad, cuatro de ellos marcharon
hacia la cronicidad. No hemos tenido oportunidad de
ver tantos casos, ni tampoco de hacer un seguimiento,
por lo que aceptamos las observaciones de Leonhard en
cuanto a la evolucin de este cuadro. La parafrenia hipocondraca tiene como caractersticas propias la evolucin crnica y las sensaciones corporales anormales,
tan grotescas y extravagantes como las de la euforia
hipocondraca. Recordamos nuevamente la forma de
diferenciarlas con precisin: teniendo en cuenta que la
parafrenia es una forma de esquizofrenia sistemtica,
las cenestopatas tienen siempre la connotacin de influencia externa, lo persecutorio est siempre presente
y el sujeto acompaa el relato de sus padecimientos
con hostilidad y mal humor. Totalmente diferente es el
caso de la euforia hipocondraca, donde no aparece la
influencia externa y las sensaciones son consideradas
como enfermedades fsicas propias de las que nadie es
responsable, tan slo su mala fortuna, acompaadas
de un inesperado buen humor.
EUFORIA HIPOCONDRACA
Caso 1 (Alicia)
Alicia ingres al servicio de guardia acompaada de personal policial y con intervencin de un juzgado correccional por intento de robo en un negocio de los conocidos como todo por dos pesos (cuando an existan).
Haba tomado un montn de ositos de peluche que estaban en una canasta, los haba guardado en una bolsa
que llevaba y haba hudo ante la sorpresa y los gritos
de los dueos del local. Corri la polica y aprehendi a
nuestra aprendiz de Robin Hood, mientras sta clamaba
a voz en cuello que deba viajar con urgencia a Bariloche y llevar los ositos a lo nios pobres para que no les
faltaran juguetes en navidad (transcurra en el mes de
octubre). Cuando la internamos se encontraba desaliada, corra de un lugar al otro del pasillo y reprochaba
a la polica no haberle permitido llevar a cabo su obra
de bien. Logorreica, expresaba sus ideas altruistas de
ayudar a lo nios pobres. Cuando le preguntamos cmo
haba tomado esa decisin, nos dijo que ltimamente se
senta muy feliz, muy conforme consigo misma, y enumeraba tres empresas en las que haba trabajado como
gerente de ventas. Consideraba que tan buena fortuna
deba ser compartida y se sinti capaz de ayudar a otros.
Como no contaba con dinero en efectivo, tuvo el impulso de tomar los juguetes y luego pagarlos, los dueos
del negocio seguro comprenderan sus buenas intenciones. Gesticulaba en exceso, mostrando su expansividad
con la actitud ampulosa que acompaaba su relato. De
pronto, sin variar su actitud y sus gestos, nos dijo que en
realidad podra hacer muchas ms cosas por los pobres,
si no fuera por la enfermedad que la torturaba desde
haca tantos aos, un mal que la suma en el dolor y
en la incomodidad y que fue la causa de su jubilacin
anticipada.
Ante nuestra mirada interrogante, continuaba animadamente con su historia y nos deca con una sonrisa en
la boca, tengo la partida partida. Nuestra primera reaccin fue decirle que no haba forma de que la partida se
partiera, pero ella ya tena una explicacin para su dolencia. Nos cont una antigua historia en la que ella, siendo
joven y muy bonita, haba sido tratada por dolor en la
muela del juicio, el dentista le haba aplicado una inyeccin de anestesia con tan mala suerte que le haba partido la partida; slo se haba tratado de un lamentable
error del dentista. Claro, le preguntamos cmo estaba tan
segura del dao causado en la glndula, si tena algn
estudio que lo confirmara. Airadamente nos contesto que
ningn estudio podra confirmar su enfermedad, pero
que ella lo saba con seguridad por los sntomas que la
torturaban desde haca varios aos. Se quejaba de la continua sequedad de su boca, signo seguro de que su partida no funcionaba. A veces la sequedad recrudeca a tal
punto que la lengua se volva spera, como si fuera de
cuero, le impeda hablar. En otras ocasiones senta que le
faltaba saliva y en tanto entraba al consultorio contando
chistes, nuevamente nos haca notar que no hacamos
nada por solucionar su problema de salud.
La medicacin fue disminuyendo su hiperactividad,
hablaba ms pausadamente, la actividad dirigida se haba
recuperado, permaneca higienizada y se arreglaba adecuadamente con cierto exceso de adorno. El estado de
nimo se poda calificar como alegre y tranquilo, y ella no
se refera al problema de su partida espontneamente.
Mas si tocbamos el tema, inmediatamente comenzaba
alegremente con el relato del dentista y su sufrimiento
constante por las sensaciones desagradables que le acarreaba en su boca. Se la haba medicado con risperidona 2
mg, lorazepam 2,5 mg y valproato de sodio 500 mg.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
88
Su hermano la llev de alta, para continuar con tratamiento ambulatorio, corrobor todos los datos aportados
por la paciente en cuanto a que haba sido secretaria ejecutiva en empresas importantes, y muy bella en su juventud.
Lamentablemente los episodios de mana haban terminado con su carrera laboral, pero en cuanto a la partida
crea que probablemente las quejas de su hermana fueran
ciertas, ya que l tambin haba tenido mala suerte con su
cuerpo. All noms comenz con una sarta de quejas hipocondracas disparatadas referidas a su propia salud. Dimos
por terminado el encuentro, ya que, de lo contrario, hubiramos terminado internando al hermano tambin.
Euforia exaltada
Es el antipolo de la depresin autotorturada. Tambin
aqu interviene el estrato de sentimientos anmicos,
sentimientos ms elaborados, que se constituyen en
reacciones afectivas provocadas por el contexto. Los
sentimientos anmicos son modos de estar provocados
por algn motivo externo al sujeto, pero no ajeno a l.
Por ejemplo, si se saca la lotera est alegre, contento,
satisfecho; si se muere su mascota est triste, afligido,
apenado; el sentimiento, pertenezca a uno u otro polo,
se genera a partir de un suceso externo que lo tiene por
protagonista, ya sea en primer plano o de alguna manera marginal (si hay guerra en otro pas, se entristece
porque sufrirn seres humanos, especie a la que pertenece). Este estrato de sentimientos puede estar afectado
patolgicamente en cualquiera de los polos.
Alegra patolgica. As como en la depresin autotorturada la culpa patolgica, incrementada hasta la
desmesura, buscaba en el contexto la justificacin a
su existencia, tambin en la euforia exaltada la alegra
patolgica incrementada hasta el exceso busca justificar su existencia en hechos del entorno que, de alguna
manera, tienen al enfermo como protagonista.
Sentimientos egostas y altruistas. Es importante sealar la forma de distinguir las ideas de psicosis de felicidad
de la de euforia exaltada. En la psicosis de felicidad, como
lo expresa Kleist, hay un aumento de los sentimientos comunitarios, por lo tanto el enfermo siente que es su obligacin actuar en beneficio de los dems, ha recibido un mandato divino (inspiracin o revelacin), l se considera un
humilde instrumento utilizado por un poder superior para
salvar, curar, ayudar, auxiliar a los otros; nunca piensa en
s mismo sino en los dems, es puro altruismo. En cambio,
en la euforia exaltada estn aumentados dos sentimientos,
el narcisismo y el altruismo, por lo tanto el paciente se siente poderoso, bienaventurado, rico, erticamente favorecido, poder con el que despus podr favorecer a los otros.
Alegra exaltada. El estado de nimo de estos pacientes no es de una exaltacin permanente, al igual
que los autotorturados pueden permanecer aparen-
89
Las psicosis
Caso 1 (Jorge)
Jorge lleg a la clnica una noche, acompaado de toda
su familia. Estaban desesperados, l nunca se haba
comportado de esa manera. Sus hermanos lo describan
como un hombre alegre, optimista, comunicativo, pero
en general tranquilo y trabajador. Haca un mes su esposa lo haba abandonado por otro hombre; no tena hijos,
pero de todos modos la frustracin por su pareja lo haba
herido profundamente. Si bien en ese mes nadie lo haba
visto deprimido, l manifestaba que no poda superar
lo sucedido, que algo tena que hacer. Su familia temi
que fuera a agredir a su ex esposa, aunque en ningn
momento haba dicho que sa fuera su intencin. Su
familia not que cada vez trabajaba ms horas y dorma
menos, luego trataba de salir con amigos a divertirse, coma menos y no pareca acusar cansancio. Al contrario
de lo que todos imaginaban, Jorge se mostraba cada vez
ms alegre y comunicativo. Manifestaba con frecuencia
creciente que con el dinero extra que ganara, ayudara
a su familia y a sus compaeros de trabajo. Por ms que
la familia trataba de convencerlo de que no haca falta
que trabajara tanto, que no haba tantas necesidades por
cubrir, Jorge no escuchaba y aumentaba su actividad y
su actitud de benefactor del barrio y de sus compaeros
de trabajo. Estas ideas y estas conductas altruistas iban
in crescendo, incansablemente trabajaba y predicaba el
bienestar y la felicidad para todos. Cuando decidieron
llevarlo a internar, Jorge llevaba tres das sin dormir, es-
Euforia confabulatoria
Esta entidad fue llamada por Kleist confabulosis expansiva. Como vimos en la depresin paranoide, las ideas
depresivas toman forma a partir de las relaciones intelectuales que el paciente establece con los hechos del
mundo externo, engendradas por un afecto patolgico
que se localiza en el estrato de los sentimientos anmicos
o psquicos. En el caso de la depresin paranoide, lo patolgico se ubica en el polo anmico relacionado con el
desagrado, la angustia, la tristeza, el polo depresivo, con
el corolario de una reflexin. Si en este mismo estrato
el afecto patolgico se ubica en el polo del agrado, el
resultado ser un estado de nimo eufrico en el que los
hechos del mundo externo son vividos con una alegra
patolgica. Como dice Leonhard, si el estado de nimo
expansivo se intelectualiza, dar como resultado un auEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
90
Caso 1 (Liliana)
Liliana aparece en la guardia acompaada de su esposo,
quien la regresa de un permiso de paseo. De buen talante, el hombre manifiesta que su esposa no estuvo mal en
su casa, pero que se escap a la embajada de Francia
con la intencin de hacer un trmite para que le entregaran su ttulo de nobleza. Liliana permanece sonriente
y dicharachera, en tanto su esposo intenta contarnos el
resultado del permiso de paseo. Liliana lo interrumpe a
cada rato, tratando de tomar el comando de la conversacin. Nos dice que su esposo no comprende su situacin. Tras haber recordado ella los relatos de su abuela
paterna, respecto de que su familia en Francia, antes de
emigrar a la Argentina, posea un ttulo de nobleza, le
surgi una necesidad imperiosa en los ltimos meses de
recuperar su ttulo nobiliario. Antes de terminar el relato
de esa aventura, Liliana pasa a un tema ms actual, recuerda que se hablaba de una herencia que ella tiene derecho a tramitar y recibir. Nos cuenta que ella tiene gran
amistad con hombres de la poltica que ocupan puestos
importantes, que est segura de que la van a ayudar a
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
91
Las psicosis
Euforia fra
Para Leonhard, la existencia de la euforia fra respondera ms a la exigencia de que exista un antipolo de la
depresin fra, que a una entidad que en verdad se vea
en la prctica clnica. Es decir, si todas las depresiones
puras tienen un antipolo en las euforias puras, entonces
la forma fra tambin lo debe tener. De hecho, afirma
lo difcil que es encontrar este cuadro, que l slo ha
visto dos casos y los describe. Hemos de reconocer que
nosotros nunca nos hemos encontrado con una euforia
fra, atenindonos al complejo sintomtico que Leonhard describe. De todas formas, presentamos tal complejo a consideracin de los colegas, pues pensamos
que debe existir y que probablemente algn psiquiatra
que nos lea, pueda recordar algn caso de este tipo en
su prctica y nos lo haga saber.
Debilitamiento del sentimiento. Tal como vimos
en la depresin fra, los estratos afectivos que se encuentran alterados, patolgicamente debilitados, son
el de los sentimientos anmicos y el de los sentimientos espirituales, ambos como formas elaboradas de los
afectos que nos permiten conectarnos con el mundo.
Esta falla determinara que el enfermo sienta un alejamiento o extraamiento de sus afectos, su familia, su
trabajo, etc., pero que presente un estado de nimo
alegre, de modo que puede expresar estos sucesos con
locuacidad y sonriendo.
Debilitamiento de la iniciativa. La falta de sentimientos hacia los sucesos del entorno engendra una
BIBLIOGRAFA
Kahlbaum K. L. [traducido por Reinhard Lamsfub M.A.]. Clasificacin de las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comunicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
Polemos, Buenos Aires, 1999.
Schneider K. [traducido por Llopis B.]. Las personalidades psicopticas. Morata, Madrid, 1980.
Ucha Udabe R., Fernndez Labriola R. Introduccin a la nosologa psiquitrica. Cangrejal, Buenos Aires, 1998.
Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J.V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
92
Polimorfismo sintomtico.
Alteracin global del acontecer psquico.
Comienzo agudo.
Psicosis
cicloides
Psicosis de
angustia-felicidad
Psicosis confusional
excitada-inhibida
Psicosis de la motilidad
hipercintica-acintica
Las psicosis
94
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Es factible establecer criterios diagnsticos para delimitar las psicosis cicloides. Para ello, hay que tener en
cuenta el razonamiento de Leonhard en cuanto a cmo
diferenciarlas de otras psicosis, en especial de las endgenas, tanto de la forma manaco-depresiva como de la
esquizofrenia. En cuanto a los sntomas, nada nos dicen
El enfermo cicloide posee ese espacio claro normal, que si bien se enturbia al cursar la fase, se recupera
totalmente cuando sta concluye.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
95
Las psicosis
Al resolverse el episodio agudo, surge uno de los rasgos tpicos: el enfermo recuerda las vivencias delirantes
y las percibe como extraas al yo. Se observa a muchos
pacientes adoptar una postura crtica respecto de sus
sntomas y de las conductas presentadas. Es comn escucharlos decir: Cmo pude decir! o Cmo pude
hacer semejante cosa!.
Adquieren conciencia de la enfermedad y son estrictos con la toma de la medicacin, porque temen una
recada, la cual desean evitar.
Hemos tratado a una paciente que luego de varias fases de, psicosis de angustia-felicidad, cuando aparecan
vivencias de extraamiento y revelacin, deca: Creo
que ya estoy leyendo mucho la Biblia.
Otro elemento diagnstico es el seguimiento del paciente entre las fases, el cual revela una buena adaptacin a la familia, el trabajo y la sociedad.
En el seguimiento a largo plazo, nunca se observa el
defecto caracterstico de la esquizofrenia.
En los ltimos decenios se intentaron desarrollar criterios operativos para delimitar el diagnstico de la psicosis cicloide.
Brockington y colaboradores (1982) establecieron los
siguientes criterios diagnsticos:
Condicin psictica aguda entre los 15 y 50
aos.
Comienzo repentino, unas cuantas horas o, como
mucho, unos cuantos das.
Para el diagnstico definitivo, se requiere la concurrencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
uu Confusin en algn grado, frecuentemente expresado como perplejidad, o sea, desorganizacin del
pensamiento.
uu Delirios con humor incongruente de cualquier
tipo, la mayora de las veces de contenido persecutorio.
uu Experiencias alucinatorias de cualquier tipo, a
menudo relativas al temor a la muerte.
uu Una arrolladora, espantosa y persuasiva experiencia de ansiedad, no relacionada con una situacin o circunstancia particular.
uu Profundos sentimientos de felicidad o xtasis, la
mayora de las veces de matiz religioso.
uu Alteraciones de la motilidad de tipo acinticas o
hipercinticas.
uu Una particular preocupacin por la muerte.
uu Cambios de humor en el origen, no lo bastante
pronunciados como para justificar el diagnstico de
desorden afectivo.
No hay una constelacin sintomatolgica fija; por
el contrario, los sntomas pueden cambiar con frecuencia en el curso del mismo episodio, desde luego, mostrando caractersticas bipolares.
96
Curso fsico.
Remisin completa en cada fase.
PSICOSIS DE ANGUSTIA-FELICIDAD
La psicosis de angustia-felicidad aparece, segn Wernicke,
como dos entidades independientes, por un lado, la psicosis de angustia y por el otro, la autopsicosis expansiva
con ideas autctonas.
Kleist incluy dentro de sus psicosis marginales paranoides la de angustia y la de felicidad, a las que denomin psicosis de revelacin.
El nombre de esta psicosis implica una enfermedad
bipolar, que se mueve entre dos extremos, la angustia
intensa y la felicidad exttica, pasando por todos los grados intermedios entre estos dos estados de nimo, pero
con caractersticas peculiares.
Del texto de Leonhard surge una apreciacin de los
sntomas segn la gravedad con la que se puede presentar el cuadro, y que de hecho puede variar en tiempos
muy breves.
Los sntomas se agrupan segn el grado de gravedad del cuadro, clasificacin que es que creemos
til tener en cuenta en el momento de hacer el diagnstico.
PSICOSIS DE ANGUSTIA
El cuadro comienza con angustia en la forma de angustia vital inmotivada, distinta de la normal. Lo
vital se refiere a un componente somtico, como
opresin precordial o epigstrica, o una sucesin
se sntomas corporales ms difusa. El componente
psquico no tiene an contenido concreto, es una
inquietud indeterminada, un estado de desasosiego,
o bien la percepcin de algo amenazante. Hay una
vivencia de sobrecogimiento con detencin del tiempo vivido.
Leve
La angustia, que puede iniciarse como inmotivada, finalmente encuentra su motivo. Dice Schneider:
Se puede afirmar que se da no solamente como angustia
vital y angustia reactiva, sino asimismo como angustia
bsica, que asciende espontneamente desde el fondo.
Tambin aqu y, en ocasiones, lo que sucede es que tan
slo se ha olvidado de su motivo. Como tambin puede
ocurrir que secundariamente adopte, como contenidos
motivos tan solo aparentes (Schneider, 1963).
Si se agrava el cuadro, a las ideas de referencia se agregan interpretaciones errneas. Estos errores de interpretacin tienen un origen emocional y estn basados en
un determinado estado del nimo, un fondo de angustia,
desconfianza y recelo. En este grado surgen percepciones
delirantes e interpretaciones paranoides, en general imprecisas. Se observa un grado de perplejidad en primer
trmino angustioso. Interpretamos la perplejidad, a la
que hace referencia Leonhard, en el sentido de Wernicke,
esto es, como un estado de desorientacin que existe en
todo enfermo mental, debido a una actividad alterada de
la conciencia; en el caso de los cuadros agudos estara
vinculada con un afecto violento. Las alteraciones en la
percepcin (del mundo, el yo y el propio cuerpo), que
se dan junto con una percepcin normal de las mismas
reas, desorientan al enfermo, y se suman a la existencia
simultnea de un estado de embotamiento especial. Todo
se traduce en una dificultad para comprender los sucesos, un estado de asombro ante lo que acontece.
La angustia tambin puede ser autopsquica, con la
aparicin de ideas de pecado o inferioridad, y autorreproches. El sujeto siente que ser castigado por algn
accionar anterior del cual se siente culpable; ste es el
elemento depresivo del delirio paranoide en estos pacientes.
Estas ideas pueden acompaarse de sensaciones
corporales anormales, difusas o localizadas. Se reconocen porque su descripcin es imprecisa, y tienen un carcter propio y cualitativamente diferente de cualquier
sensacin corporal normal. Es por ello que al paciente
se le dificulta describirlas y no puede compararlas con
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
97
Las psicosis
Severa
La perplejidad aumenta, y la angustia puede exteriorizarse con distintos grados de agitacin motriz. Cuando
la excitacin es intensa, se manifiesta con lamentos,
llantos, gemidos y splicas, asemejndose a una depresin agitada.
No es infrecuente que en este estado de angustia
paranoide el paciente agitado, desesperado y que huye
de sus perseguidores y de su terrible destino, cometa
impulsivamente intentos de suicidio (se defenestran, se
tiran bajo las ruedas de un automvil, etc.).
La angustia con inhibicin se manifiesta a travs de
acinesia y expresin angustiosa del rostro. Los pacientes
parecen paralizados de miedo.
En ocasiones, son ms evidentes las ideas de pecado, de inferioridad o de extraamiento, con sensaciones
corporales anormales, al punto de imitar una depresin
hipocondraca. Hemos registrado un caso en el que se
imit un sndrome de Cotard.
Segn Schneider, los temas de los delirios depresivos
son siempre los mismos (hipocondracos, de culpa y de
PSICOSIS DE FELICIDAD
La felicidad es un sentimiento espiritual. Esta clase de
sentimientos son absolutos, emanan del ser y deben
ser entendidos como religiosos o metafsicos. Consiste
en una sensacin agradable de sentirse elevado la cual
frecuentemente lleva al xtasis. En el xtasis mstico, el
individuo sale de s mismo, de su propio yo, y asciende hacia la divinidad. En el xtasis csmico, sale de s
mismo para fundirse con el mundo exterior. Desde el
punto de vista temporal, hay una vivencia de detencin
del tiempo.
Las ideas de felicidad deben diferenciarse de las de
grandeza. La idea de grandeza simple y llana es egosta,
como sucede en la mana, y en ella el afecto exaltado da
origen a la idea deliroide de ser poderoso, o bien, como
ocurre en el caso de la parafrenia expansiva, de tener
ttulos de nobleza, etc.
La diferencia fundamental es que la idea de felicidad
de la psicosis cicloide se origina en un afecto expansivo,
altruista; al decir de Kleist, hay un aumento de los sentimientos comunitarios. El paciente se siente poderoso,
pero ese poder no le pertenece como atributo personal,
sino que le es otorgado por la divinidad para ayudar a
los dems, salvar el mundo, etc.
Leve
98
PSICOSIS DE FELICIDAD
Euforia exaltada
Percepciones delirantes
Vivencias seudoalucinatorias
Sentimientos de felicidad
Oscilacin sintomtica
Los sentimientos anmicos de angustia y xtasis son estados afectivos de carcter rpidamente oscilante. Por
otra parte, aumentan y disminuyen su intensidad con
rapidez durante el da; tambin aqu se pueden dividir
en grados las oscilaciones del estado afectivo.
Leves
Grave
Moderadas
Las oscilaciones del humor responden ms a los estmulos que a las ideas. Los sentimientos anmicos estn
incrementados en los dos polos. Pueden ir desde un
aumento de la actividad dirigida, la iniciativa, la confianza en s mismo, y la valoracin hasta pasar rpidamente a la irritabilidad con angustia, acompaada de
ideas de perjuicio.
Severas
Pueden correr por la sala en un estado de angustia extrema y luego calmarse, o bien pasar al xtasis extremo,
con posturas patticas. A veces predican frente a otros
enfermos y luego se calman. El afecto se acrecienta al
hablar de las ideas; por ejemplo, las de rostro doble,
en las cuales el enfermo cree que se acerca a un gran
destino con duras penas y elevadas recompensas.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
99
Las psicosis
Las ideas de angustia y las ideas de felicidad suelen interrelacionarse tan ntimamente que suelen fusionarse en una
nica idea [] La paciente dice: Yo quiero sacrificarme por
toda la humanidad, as todo vuelve a estar bien. Aqu se
representa el pensamiento cristiano de la liberacin a travs
del sacrificio (Leonhard, 1999).
Suele haber angustia y xtasis simultneos, por ejemplo en la idea de morir en sacrificio por los otros.
Graves
Pueden presentar euforia con perplejidad, o bien imitar otras formas de euforias puras, como la exaltada, la
improductiva o la confabulatoria. De all pueden pasar
a angustias extremas con perplejidad. Estos complejos
cuadros tambin pueden darse en el rea motora, en la
que el paciente presenta euforia con agitacin e hipercinesia (bendice, predica, tira agua, pretende curar a los
otros enfermos, etc.), pero rpidamente cambia a la euforia con hipocinesia o acinesia, y se queda quieto en
posturas msticas, con extremo patetismo (rezan arrodillados, juntan las manos mirando fijamente el cielo con
expresin beatfica, etc.).
Caso clnico
M. naci en la Capital Federal. Tuvo una infancia difcil; su
padre era violento, la castigaba duramente. Cuando tena
ocho aos sus padres se separaron. Su madre estuvo varios aos internada en el Hospital Moyano con diagnstico
de esquizofrenia. M. fue criada por sus abuelos paternos.
Al fallecer su abuelo, estuvo pupila en un colegio religioso
desde los 11 hasta los 16 aos. Luego vivi con su abuela
hasta los 27 aos, edad en la que se cas. A los 17 aos
comenz a trabajar y a valerse por s misma; se la tena
por una persona de mucho carcter. Tena dos hermanas
menores y un hermanastro, ya que su padre se haba vuelto a casar. La enfermedad de su madre y el alejamiento de
su padre la transformaron en casi una hurfana. Quiz,
esta situacin la empuj a una juventud con conductas
reprochables. Ella misma relata que entre los 20 y los 25
aos vivi en forma alocada, transgresora, especialmente
en lo referido al sexo; era promiscua, pero no por dinero.
Se podra explicar esta actitud ms bien desde su vaco
existencial, su falta de afectos y de proteccin familiar. Se
hallaba en una bsqueda constante para conjurar el miedo
y la soledad, y tena relaciones fugaces, de las que slo
obtuvo como resultado infecciones ginecolgicas a repeticin, que terminaron en una intervencin quirrgica a
los 25 aos por pelviperitonitis. Despilfarraba el dinero
que ganaba y no tena ninguna previsin para el futuro.
Padeca de insomnio casi en forma constante, pero nunca
acept consumir alcohol o drogas. Con esta conducta maniforme, ahogaba la realidad. Esta tambin fue la razn
por la que sus abuelos la echaron de la casa.
100
101
Las psicosis
102
Grave
y los dems movimientos expresivos. Esta afectacin del rea motora es secundaria al trastorno del
pensamiento.
Moderada
Se agrega la perplejidad. El pensamiento, ms enlentecido, ya no puede ordenar los procesos del entorno. Los
enfermos no comprenden lo que sucede. La perplejidad
induce una mirada inquisitiva, interrogante, a lo que se
agrega un rasgo angustioso. No alcanzan a comprender
las conexiones de los acontecimientos del entorno; buscan el significado de los sucesos para poder actuar en
consecuencia.
Severa
Pensamiento incoherente
Logorrea incoherente
Alucinaciones, angustia, euforia, excitacin, inhibicin
Los pacientes son lacnicos. Hay pobreza de movimientos (hipocinesia). Los movimientos complicados que presuponen una accin del pensamiento
no se realizan. En cambio, se mantienen los movimientos simples a requerimiento y los automticos. Todos los movimientos transcurren lentamente
(bradicinesia), y hay empobrecimiento de la mmica
103
Las psicosis
Estupor
Alucinaciones visuales y auditivas
Ideas de culpa, castigo, penitencia y muerte
Caso clnico
Se refiere el caso de una paciente que a mediados de
1986 present insomnio, agresividad, ideas de persecucin y temor a ser envenenada. Se la intern en la Clnica Guadalupe y en marzo de 1987 present nuevamente
insomnio, ideas de persecucin y negativismo, los que
determinaron su ingreso al hospital Moyano.
La paciente naci en Catamarca, en el seno de una
familia disfuncional. Complet la escuela primaria y
realiz estudios de peluquera. Fue la segunda de diez
hermanos. Su padre era alcohlico, tena conductas impulsivas y era violento con su esposa e hijos. La paciente recuerda con dolor el castigo al que fueron sometidos
ella, sus hermanos y su madre.
En esas condiciones, logr cursar hasta tercer grado del colegio primario. A los 7 aos comenz a trabajar como domstica. A los 14 aos viaj a Crdoba
con una hermana, estudi peluquera y se emple en
el servicio domstico; permaneca mucho tiempo en
los distintos trabajos y era muy apreciada por sus empleadores.
A los 21 aos se cas y tuvo tres hijos. Su matrimonio no tuvo xito. La hija mayor recuerda a su madre
como una mujer muy trabajadora que tena aspiraciones de ascender socialmente; no suceda lo mismo con
su padre, que haba dejado su trabajo porque no quera
cumplir horarios, era mujeriego y celoso, y hostilizaba a su mujer continuamente, lo que ocasionaba que
la relacin de pareja siempre se desenvolviera en malos
trminos.
En 1982 se traslad a Catamarca por la sucesin de
la vivienda familiar y decidi radicarse all; esto determin la separacin definitiva de su primer esposo. Dos
aos despus inici otra relacin de pareja.
La paciente era una mujer de buena estatura y contextura fsica atltica, pero con tendencia al exceso de
peso, lo que para ella constitua un motivo de constante preocupacin. En 1985 estaba excedida de peso con
75 kg. Comenz un tratamiento con anfetaminas para
adelgazar y lleg a pesar 45 kg.
A principios de 1986, present cambios en la conducta que llamaron la atencin de sus allegados. Padeca insomnio y miedo, rezaba constantemente y se
senta culpable de todos los incidentes ocurridos en su
familia. Tres meses despus se negaba a alimentarse, no
dorma y segua adelgazando.
Inici un tratamiento en Catamarca, pero al no mejorar, sus hermanas decidieron trasladarla a Buenos
Aires. En marzo de 1986, la internaron en la clnica
Guadalupe por su obra social. Su hermana refiere que,
en ese momento, tena ideas de persecucin, miedo a
ser envenenada y conductas agresivas. En septiembre
de 1986, sus hermanas la retiraron de la clnica contra
la opinin mdica, ya que no mejoraba del todo, y no
comprendan por qu se prolongaba tanto el tiempo de
la internacin. Viajaron a Crdoba y la paciente abandon el tratamiento.
En marzo de 1987 se desencaden nuevamente el cuadro. La traen desde Crdoba a la Capital y el 30 de abril
ingresa por primera vez al Hospital Moyano. En esa oportunidad, los familiares refieren que comenz con insomnio
y reiteradas crisis de excitacin psicomotriz. Se negaba a
alimentarse e hidratarse. En la internacin se la describe
como bien orientada, pero con dificultad para prestar atencin. No se detectaron alteraciones de la sensopercepcin;
se mostraba reticente y manifestaba ideas de persecucin y
de perjuicio objetivadas en su hermana, a la que acusaba
de un complot para quitarle los campos de propiedad familiar y querer envenenarla. Las ideas se tean de displacer.
El diagnstico presuntivo fue parafrenia. Se la medic con
haloperidol, 15 mg/da y levomepromazina, 75 mg/da. A
raz de la excesiva somnolencia con hipotensin arterial, el
9 de mayo se retir la levomepromazina y se agreg biperideno (6 mg/da) debido a los sntomas extrapiramidales.
Continuaba con negativismo e ideas de perjuicio, y se negaba a moverse de la cama. El 14 de mayo se registr en la
historia clnica una importante mejora: estaba tranquila,
sin productividad psictica, con buen nimo y deseosa de
volver a trabajar y cuidar de sus hijos. Un da despus se le
dio de alta. El 18 de mayo se la evalu y consta que en ese
momento no estaba alienada.
Llegado a este punto, es necesario sealar algunas
caractersticas que saltan a la vista. En las dos oportunidades, el cuadro se desencaden en forma aguda;
en la primera coincidi con el uso de anfetaminas y
un importante adelgazamiento. En ambos casos los
episodios fueron precedidos de insomnio y cambios
de conducta. Durante el acm se mezclaron ideas de
culpa, persecucin y perjuicio, con sentimientos de
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
104
miedo e intenso displacer. Hubo excitacin psicomotriz, negativismo y un momento en el que apareci inhibicin. No se sabe cunto tiempo tard en disiparse
el primer episodio, pero s que el segundo se resolvi
en 15 das a partir del momento en que recibi la medicacin.
Posteriormente, la paciente se reintegr a su vida
normal y retom el cuidado de sus hijos.
Cuando falleci su exesposo en Crdoba, ella se mostro muy triste, a pesar de que estaban separados desde
haca varios aos; tambin manifestaba ansiedad. En
ese momento, el tratamiento de mantenimiento se efectu con haloperidol, 3 mg/da; biperideno, 6 mg/da y
tioridazina, 25 mg/da. Es obvio que el mundo afectivo
de la paciente se encontraba preservado, as como tambin su voluntad, dado que trabajaba, mantena a su
familia y, lo que es ms, tena conciencia de su enfermedad y reconoca la necesidad del tratamiento.
A esta altura se est en condiciones de afirmar que,
sin lugar a dudas, se trat de un cuadro agudo que evolucion en fases, oscil entre la excitacin psicomotriz y
la inhibicin con afectacin global del psiquismo, mostr polimorfismo sintomtico, tuvo como sntoma relevante la angustia paranoide y remiti con restitutio ad
integrum. Estas particularidades nos conducen a pensar
en el sndrome y no en los sntomas aislados, y a inferir
que se trat de una psicosis de angustia paranoide. La
evolucin posterior del cuadro confirm la presuncin
de una psicosis cicloide.
Transcurrieron 4 aos; la paciente viva en Crdoba
con su familia y continuaba con tratamiento de mantenimiento; llevaba una vida normal.
El 31 de mayo de 1991 el grupo familiar arrib desde
Crdoba en tren. Cuando llegaron a la guardia del hospital, estaban agotados y dieron muestras de ello: durante
todo el viaje tuvieron que cuidar a su madre. La paciente, en cambio, estaba activa, eufrica, con tendencia a la
logorrea, desorientada en el tiempo, confiada y trataba
de responder a las preguntas que se le formulaban, aunque por momentos divagaba. Le dijo al mdico: Estaba
como poseda, me senta computada. Viajando sent que eso se me sala del cuerpoAhora estoy bien,
ve?...eran trabajos de brujera, yo no lo poda creer hasta que lo vi.
Admita que en Crdoba escuchaba la voz del demonio. Sus hijos informaron que en los ltimos tiempos
haba abandonado la medicacin, que los episodios de
excitacin con delirio y alucinaciones se acompaaban
de temblores, que cedan espontneamente, y que por
momentos reconoca estar enferma. La ideacin delirante abarcaba temas msticos, paranoides e hipocondracos. Se la medic con haloperidol, 15 mg/da y levomepromazina, 25 mg/da.
La respuesta a la medicacin fue inmediata; tambin
fue notoria la sensibilidad que se observ a la admi-
105
Las psicosis
106
sidad de comer ni de dormir. Rumiaba ideas de desesperanza. Se intentan tratamientos con neurolpticos y
antidepresivos, sin resultado positivo.
El cuadro permaneci sin variantes a lo largo de dos
meses. A esta altura de los acontecimientos, se tuvieron
en cuenta las palabras de Leonhard, quien deca que
la psicosis de angustia paranoide, en su forma grave,
puede presentar ideas de extraamiento, con sensaciones corporales anormales, al punto de que puede imitar
una depresin hipocondraca. Tambin sabemos que
la forma extrema de la depresin hipocondraca es el
sndrome de Cotard. Se decidi interpretar el cuadro
como una nueva fase de su psicosis cicloide, y el 22
de setiembre de 2000 se la medic con tioridazina, 200
mg/da, carbamacepina, 400 mg/da y lorazepam, 2,5
mg/da, medicacin a la que haban respondido siempre sus cuadros cicloides.
A los pocos das su estado de nimo mejor. A los
diez das de tratamiento, la ideacin delirante hipocondraca casi haba desaparecido, la angustia cedi, comenz a conectarse con el entorno y se mostraba fsicamente ms activa.
El 6 de octubre volvi a su casa con sus hijas, se
mantuvo compensada y pudo llevar una vida normal
hasta la fecha.
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD
(HIPERCINTICA-ACINTICA)
En 1863 Kahlbaum describe la vesana catatnica
o locura de tensin. Basndose en esta descripcin,
Wernicke define su concepto de psicosis cclica de la
motilidad. Pero es Kleist quien definitivamente separa
la psicosis de la motilidad de la catatona, con lo cual la
primera pasa a pertenecer a las psicosis cicloides, dentro del grupo de las psicosis marginales.
Considerando las psicosis cicloides como entidades
independientes, Leonhard delinea la forma motora, que
es la psicosis de la motilidad excitada-inhibida, y que
tambin se explicar en sus diferentes grados de compromiso motor.
107
Las psicosis
Leve
Los movimientos expresivos y reactivos estn incrementados, pero conservan su total naturalidad; gesticulan
en exceso, por ejemplo, a modo de saludo, de amenaza,
de atraccin o de rechazo, manosean su cuerpo, coquetean, tiran objetos, los desarman, sujetan a otras personas, etc.
Los sntomas de la psicosis de angustia-felicidad
acompaan con frecuencia el cuadro; puede haber hipercinesia con humor elevado o con ideas de referencia
angustiosas.
Moderada
Los movimientos expresivos y reactivos pierden su naturalidad y son exagerados, pero an no estn claramente distorsionados. En cuanto al lenguaje emiten frases
cortas, sin coherencia, en cortocircuito, probablemente
tambin con exteriorizacin de la hipercinesia, lo que
obedece al desorden en la esfera motriz.
La hipercinesia moderada, sumada a un afecto alegre, puede parecer una mana; la hipercinesia es un estado ms primitivo.
Severa
La hipercinesia puede asociarse con confusin del pensamiento que, en la forma excitada, se manifiesta con
logorrea incoherente. Tambin pueden aparecer falsos
reconocimientos de personas, ideas de referencia y alucinaciones. El sujeto puede tener humor elevado e ideas
de felicidad, o bien angustia paranoide. Con mayor excitacin puede alcanzar cuadros como la catatona le-
Aumento de movimientos
reactivos
Hay disminucin de los movimientos expresivos y reactivos (hipocinesia y bradicinesia). Faltan las acciones y
el habla por propia iniciativa. Si se originan impulsos
motores, ya no son efectivos. Si bien el trastorno es psicomotor, pueden verse en forma asociada perplejidad
e ideas de referencia. Tambin se puede asociar a una
excitacin del pensamiento. Se pueden agregar fluctuaciones afectivas entre la angustia y, menos frecuentemente, el xtasis.
Moderada
108
Caso clnico
M. fue toda su vida una mujer por dems normal. Su
vida no difera de lo que se considera lo habitual. Termin el colegio primario, hizo un ao de secundario y
abandon los estudios para casarse. Tuvo dos hijos, trabaj en quehaceres domsticos (lavaba y planchaba),
nunca padeci trastornos del humor ni dificultad para
adaptarse a las circunstancias, aunque fueran un tanto
adversas. Acept con dificultad la separacin de su espo-
109
Las psicosis
Se diagnostic sndrome de inhibicin psicomotriz; sndrome catatnico. Se indic tratamiento con lorazepam, 4
mg, 1 ampolla cada 8 horas, y levotiroxina 100 mg/da.
Al otro da, el cuadro no haba sufrido grandes modificaciones. El mdico describi cmo la paciente, con
la mirada fija en el interlocutor, intentaba responder a
las preguntas haciendo movimientos con la cabeza y los
labios. Obedeca rdenes simples, como dar la mano o
seguir el dedo con la vista, pero despus de solicitrselo
varias veces.
Si se analiza la excelente descripcin realizada por
los mdicos que la atendieron, salta a la vista que los
componentes motores esenciales son la bradicinesia, la
hipocinesia y la falta de iniciativa. La paciente slo presentaba cierta rigidez y signos extrapiramidales, pero no
signos francos de una catatona endgena. Se podra decir que, hasta aqu, lo que se ha descrito es una persona
que est enlentecida. Cuando se le da una orden intenta cumplirla, pero tarda mucho. La primera descripcin
dice que por momentos se conecta. Dara la impresin
de que es su pensamiento el que no puede ordenarse o
ir a la velocidad normal y, por lo tanto, no puede generar
movimientos ms que en forma lenta y slo cuando se la
estimula, pero no por propia iniciativa.
Si se quisiera afinar el diagnstico, se dira que la
paciente presentaba en ese momento un sndrome confusional inhibido, al que se agregaban signos extrapiramidales de posible origen medicamentoso.
A los dos das, M. logra comunicarse mejor y surge
entonces lo que estaba tapando la inhibicin del pensamiento. El 5 de enero de 2003 ingresa al servicio de admisin con facies perpleja, actitud colaboradora y contestaba las preguntas con lentitud (bradipsiquia) y tono
de voz bajo. Se mova lentamente por la sala cuando se
la estimulaba. La actividad espontnea estaba casi abolida; haba rigidez generalizada y signo de rueda dentada, los que evolucionaron favorablemente respecto de lo
descrito das anteriores.
En el terreno de la afectividad predominaba el sentimiento de angustia; la paciente refera con desesperacin que tena miedo de que mataran a sus hijos. Manifestaba que ella era la culpable si esto suceda, porque
deba redimir culpas pasadas, y le daba a esta idea un
cierto tinte religioso (angustia paranoide). La facies se
mantena fija en una expresin de extremo sufrimiento.
Refera escuchar la voz de su cuada que deca: Porque
ella se lo merece.
Es de destacar que, a medida que cedi un poco la
inhibicin del pensamiento, se dej ver la subforma que
estaba detrs: la psicosis de angustia paranoide.
Con el correr de los das, surgan cada vez con ms
nitidez las vivencias delirantes y alucinatorias que atormentaban a M. Estaba segura de ser la culpable de la
muerte de su cuada. No poda precisar en qu lugar
estaban todos atados, una cortina se incendiaba y un
110
Trastornos de la conciencia
Sentimientos de angustia
Sentimientos de felicidad
Vivencias hipocondracas
Delirios de angustia
Delirios de felicidad
Alucinaciones
Pensamiento confuso-excitado
Pensamiento confuso-inhibido
Excitacin psicomotora: hipercinesia
Inhibicin psicomotora: acinesia
Oscilacin sintomtica
111
Las psicosis
FASOFRENIAS
PSICOSIS
CICLOIDES
Psicosis
manacodepresiva
Melancola
pura
Mana pura
Psicosis de
angustiafelicidad
Depresiones
puras:
Agitada
Autotorturada
Hipocondraca
Paranoide
Fra
Psicosis
confusional
excitadainhibida
Euforias
puras:
Improductiva
Hipocondraca
Exaltada
Confabulatoria
Fra
Psicosis de la
motilidad
hipercinticaacintica
ESQUIZOFRENIAS
ASISTEMTICAS
Parafrenia
afectiva
Catafasia
Catatona
peridica
Psicosis
manaco-depresiva
Formas mixtas
Formas parciales
ESQUIZOFRENIAS
SISTEMTICAS
Hebefrenias:
Pueril o necia
Plana
Autista
Excntrica
Catatonas:
Rgida o
manierstica
Paracintica
Hipofmica
Parafmica
Procintica
Negativista
Parafrenias:
Fonmica
Hipocondraca
Incoherente
Confabulatoria
Expansiva
Fantstica
Depresiones
puras
Melancola pura
Mana pura
Euforias
puras
Una de las condiciones que destaca Leonhard para diferenciar las formas bipolares de las monopolares es que
las primeras siempre son sucias. Una forma manaca
siempre tiene algn elemento mezclado de la forma depresiva; por ejemplo, la irritabilidad en la mana sera un
equivalente depresivo injertado en el cuadro manaco.
Para Leonhard, los cuadros bipolares tienden a presentar estados mixtos o parciales, cambiantes en cada
fase, en tanto que las formas monopolares son siempre
completas, puras e iguales a s mismas en cada fase.
Las formas mixtas de las psicosis manaco-depresivas podran esquematizarse de la siguiente manera, para mostrar
de un modo sencillo cmo pueden mezclarse los sntomas
de los dos polos:
Ideas
depresivas
de culpa o
desvalorizacin
con ideas de
grandeza
Paraprosexia
con
hipermnesia
para hechos
negativos
Oscilacin
entre estado de
nimo eufrico
y depresivo
Labilidad
afectiva
112
Sntomas esenciales
Se repasan los sntomas esenciales de las psicosis cicloides para luego establecer los contrastes:
Trastornos de la conciencia
Delirios de angustia
Delirios de felicidad
Psicosis manaco-depresiva
Variaciones de la claridad:
No hay alteraciones de la claridad de la conciencia, salvo en los casos extremos de estupor
manaco o estupor melanclico
Variaciones de la amplitud del campo:
Expansin en la mana.
Estrechamiento en la melancola
Vivencias hipocondracas
Sentimientos de angustia
Sentimientos de felicidad
Alucinaciones
Pensamiento confuso-excitado
Pensamiento confuso-inhibido
Excitacin psicomotora: hipercinesia
Inhibicin psicomotora: acinesia
Oscilacin sintomtica
A continuacin se presentan, mediante una comparacin esquemtica de los 12 sntomas, las diferencias
entre las dos entidades:
Psicosis cicloides
Ideas de tortura,
castigo, penitencia
y muerte
Trastornos de la conciencia
Psicosis cicloides
Variaciones de la claridad:
Disminucin de la vigilancia
Perplejidad
Obnubilacin
Estados de ensoacin
Variaciones de la amplitud del campo:
Estrechamiento
Expansin
Ideas de
referencia
angustiosas
Ideas de
perjuicio y
persecucin
Ideas
depresivas
Ideas de culpa, ruina,
castigo, tortura, muerte
e hipocondracas
113
Las psicosis
Psicosis manaco-depresiva
Psicosis manaco-depresiva
Ideas depresivas
Ideas erticas,
religiosas, polticosociales
y econmicas
Ideas de tortura,
castigo, penitencia,
muerte, culpa
e hipocondracas
Ideas egostas y
altruistas
Psicosis cicloides
Ideas altruistas
Ideas de
inspiracin,
prosperidad,
redencin y
vocacin
Tener misin
superior
Auxiliar a otros
Curar enfermos
Salvar al mundo
Ideas megalmanas
Proezas econmicas y
erticas
El sujeto posee el poder;
es omnipotente
4. Vivencias hipocondracas: son alucinaciones corporales que pueden ser simples, como dolores, quemazn o
pinchazos, o bien pueden ser sensaciones corporales anormales complejas (cenestopatas) hasta imitar un sndrome
de Cotard. La diferencia con las formas hipocondracas de
la depresin es que en las psicosis cicloides existe la vivencia de influencia externa, lo que les da una connotacin
esquizofreniforme en un fondo angustioso.
Vivencias hipocondracas
Psicosis cicloides
Psicosis manacodepresiva
Temor a enfermarse
Sensaciones errneas simples
Sensaciones corporales
anormales difusas o localizadas
Vivencias hipocondracas con agitacin o inhibicin
Cicloides:
vivencia de
influencia externa
Manaco-depresiva:
vivencia de
afectacin del yo
corporal
114
Sentimiento de felicidad
Psicosis cicloides
Psicosis manacodepresiva
Confianza en s mismo
Sentimientos de angustia
Psicosis cicloides
Psicosis manacodepresiva
Cicloide:
Manaco-depresivo:
Angustia
paranoide
Percepciones
delirantes
Interpretaciones
delirantes
Angustia
paranoide
depositada en el
mundo externo
Vivencia de la ausencia
de futuro
Sentimiento de
felicidad
Euforia vital
endgena
Aumento de los
sentimientos
comunitarios
Vivencia de bienestar
Sentimientos de
inspiracin divina
Elevacin
espiritual hacia el
xtasis
Sensacin de ser
poderoso
Alegra carente de
objeto
Hipertrofia del
propio yo
Aferramiento al
pasado
Vivencia culpgena de
eventos del pasado
Angustia
depositada en el
propio yo
6. Sentimientos de felicidad: se inician con una sensacin de bienestar, seguridad, euforia y elevacin espiritual a consecuencia de una revelacin divina, que puede
llegar al xtasis. Se refiere especialmente a un aumento
de los sentimientos comunitarios y altruistas de hacer el
bien, curar a los enfermos, alimentar a los pobres, servir
a la divinidad o a una idea, etc. Falta el egocentrismo y el
narcisismo del manaco. El cicloide es un siervo de un
poder superior para cumplir su misin. El manaco posee
l mismo el poder para cumplir su misin.
El altruismo surge
de su propia
humildad
El altruismo
surge de su propio
poder
7. Alucinaciones: las psicosis cicloides pueden comenzar con ilusiones, interpretaciones y percepciones
delirantes. En estadios de mayor gravedad, los pacientes pueden tener alucinaciones de todos los sentidos,
con la particularidad de que tienen dificultad para discriminarlas. Por ejemplo, no tienen en claro si lo han
escuchado o visto. Se pueden agregar tambin alucinaciones olfativas y gustativas. Se han observado seudoalucinaciones y vivencias seudoalucinatorias escnicas
(el paciente las describe como pelculas, por ejemplo,
batallas entre el bien y el mal que suceden dentro de
su cabeza, pero que en ese momento son vivenciadas
como una realidad), y no siempre son congruentes con
el estado de nimo. Los manacos y los depresivos psicticos pueden tener ilusiones, percepciones delirantes
y seudoalucinaciones siempre congruentes con el estado de nimo.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
115
Las psicosis
Alucinaciones
Psicosis cicloides
Psicosis manacodepresiva
Trastornos de la percepcin
Ilusiones
Percepciones
delirantes
Alucinaciones de
todos los sentidos,
con escasa
discriminacin de la
modalidad
Seudoalucinaciones
Seudovivencias
escnicas
Pueden no ser
congruentes con el
estado de nimo
Ilusiones
Psicosis cicloides
Seudoalucinaciones
Percepciones
delirantes
Son congruentes
con el estado de
nimo
Psicosis manacodepresiva
Pensamiento
acelerado
Pensamiento
acelerado
Divagacin en
la seleccin
temtica
Logorrea
perceptiva
Logorrea
biogrfica
Incoherencia
Logorrea
incoherente
Los temas
se refieren al
pasado y su propia
historia
Fuga de ideas
Mana confusa
Los temas
estn adheridos a
las percepciones
actuales
116
Psicosis cicloides
Psicosis manacodepresiva
Pensamiento confuso-inhibido
Psicosis cicloides
Psicosis manacodepresiva
Retardo endgeno
del pensamiento:
bradipsiquia
Enlentecimiento del
pensamiento
Hipocinesia
bradicinesia
Hipocinesia y
bradicinesia
Pueden conservar
la naturalidad o
estar francamente
distorsionados
Hipomimia
Hipercinesia letal
Expresiones
lacnicas
Discurso montono
Perplejidad con
angustia
Fenmeno
primitivo del curso
del pensamiento
Aumento de los
movimientos
voluntarios e
involuntarios
Aumento de la
iniciativa
Conservan la
naturalidad o pueden
estar exagerados
Son finalsticos
Fenmeno
producido por la
tristeza y
el desgano
10. Motilidad hipercintica: se refiere, especialmente, a un incremento de los movimientos involuntarios expresivos (gestos involuntarios que acompaan la palabra
o la accin y expresan el sentimiento que las sustenta)
y reactivos (movimientos involuntarios generados por la
reaccin del individuo ante la presencia de un estmulo).
Este aumento de los movimientos puede ser armnico,
Se trata de un
fenmeno
motor puro
Expansividad
generada a
expensas de la
euforia
117
Las psicosis
Psicosis cicloides
Psicosis manacodepresiva
Disminucin de la motilidad
Hipocinesiaacinesia:
Disminucin o
abolicin de los
movimientos
involuntarios
expresivos y
reactivos
Falta la iniciativa,
movimientos
voluntarios a
requerimiento
Es un fenmeno
motor puro
Disminucin de los
movimientos
voluntarios e
involuntarios
Todos los
movimientos, aun
enlentecidos, se
conservan
Psicosis cicloides
Bipolaridad
Oscila entre
los extremos
de las tres
reas, en forma
independiente:
-Afectiva: de
la angustia
paranoide al
xtasis
Generado por el
desgano, el humor
depresivo, la falla de
la voluntad
Psicosis manacodepresiva
-Pensamiento: del
confuso-excitado
(logorrea
biogrfica) al
confuso-inhibido
(mutismo)
-Motilidad: de
la hipercinesia
(aumento de
movimientos
involuntarios)
a la acinecia
(abolicin de
movimientos
involuntarios)
Luego pueden
combinarse
Hay influencia
externa
No hay influencia
externa
118
BIBLIOGRAFA
Leonhard K.[traducido por Hofman B. E.]. La relacin en el desarrollo a largo plazo de las esquizofrenias y psicosis cicloides de
inicio agudo. Alcmen 39 (2001).
Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
Polemos, Buenos Aires, 1999.
Lindvall M., Hagnell O., hman R. Epidemiology of cycloid psychosis. Psycopathology 23 (1990), pp. 228-232.
Magnan V., Srieux P. Delirios sistematizados de los degenerados. En: El delirio en la clnica francesa [Colina F., Alvarez J. M.,
editores]. Dorsa, Madrid, 1994.
Minkowski E. La esquizofrenia. Psicopatologa de los esquizoides y los esquizofrnicos. Paids, Buenos Aires, 1980.
Monchablon A. Catatonas por neurolpticos. Sndrome neurolptico maligno. Ananke, Buenos Aires, 1998.
Monchablon A., Pfhulmann B. El concepto de Leonhard de las
psicosis cicloides. Alcmen 22 (1997), pp. 107-121.
Neisser C. Disertacin sobre la paranoia desde el punto de vista
clnico. En: Clsicos de la paranoia [Colina F., Alvarez J. M.,
editores]. Dor, Madrid, 1994.
Organizacin Mundial de la Salud. Dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades. Trastornos mentales y
del comportamiento. Meditor, Madrid, 1992.
Schneider K. Patopsicologa clnica. Paz Montalvo, Madrid,
1963.
Strring G. E. Ciclotimia, psicosis emocionales, esquizofrenia.
Un estudio diagnstico diferencial. En: Esquizofrenia y ciclotimia [Huber G., editor]. Morata, Madrid, 1972.
Ucha Udabe R., Fernndez Labriola R. Introduccin a la nosologa psiquitrica. Cangrejal, Buenos Aires, 1998.
Vallejo Ngera J. A. Tratado de psiquiatra. Salvat, Madrid, 1945.
Vallejo Ruiloba J., Gast Ferrer C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Masson, Barcelona, 2000.
Vieta E. Trastornos bipolares. Avances clnicos y teraputicos.
Panamericana, Buenos Aires, 2001.
Vieta E., Gast C. [editores]. Trastornos bipolares. Springer-Verlag Ibrica, Barcelona, 1997.
Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J. V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
Zaudig M. Cycloid psychoses and schizoaffective psychoses. A
comparison of different diagnostic classification systems and criteria. Psychopathology 23 (1990), pp. 233-242.
119
Esquizofrenias asistemticas
Mara Norma Claudia Derito
Concebimos las esquizofrenias asistemticas como
los parientes malignos de las psicosis cicloides.
Para Leonhard, llamar esquizofrenias tanto a las
formas asistemticas como a las sistemticas obedece al hecho de que dentro de las psicosis endgenas,
ambas formas tienen en comn su evolucin: los
momentos agudos se expresan como brotes y conducen, en menor o mayor medida, al defecto de la
personalidad. La relacin de parentesco de las esquizofrenias asistemticas es ms estrecha con las
psicosis cicloides, puesto que a cada forma benigna de las psicosis cicloides le corresponde una forma maligna de las esquizofrenias asistemticas.
Estas ltimas, a su vez, se relacionan con un rea
determinada de la psique y en cada caso existe una
presentacin bipolar.
Criterios diagnsticos
rea
afectada
Psicosis
cicloide
Esquizofrenia
asistemtica
Afectiva
Psicosis de
angustia-felicidad
Parafrenia afectiva
irritable-expansiva/
hostil-paranoide
Pensamiento formal
Psicosis
confusional
excitada-inhibida
Catafasia
Excitada-inhibida
Motora
Psicosis de la
motilidad
acinticahipercintica
Catatona peridica
acinticahipercintica
Leonhard entiende que estos dos grupos de entidades estn emparentados, de tal forma que el diagnstico diferencial ofrece dificultades, especialmen-
Formas de comienzo
Curso
Estado terminal
Bipolaridad
Esquizofrenias
asistemticas
Brotes y remisiones
Poco defecto
Presenta
Esquizofrenias
sistemticas
Insidioso;
rara vez agudo
Crnico y progresivo
Defecto importante
No presenta
Las psicosis
Despus de cada brote, el cuadro remite y quedan sntomas negativos en grado leve, con relativa conservacin de la personalidad de base. Los
enfermos pueden tener nocin de sntoma. Nunca
adquieren conciencia de enfermedad. No rectifican
los delirios.
Se requieren al menos seis de los siguientes
sntomas para el diagnstico de las esquizofrenias
asistemticas
ESQUIZOFRENIAS ASISTEMTICAS
Parafrenia
afectiva
se acompaa desde el principio con contenidos delirantes (la angustia patolgica y el trastorno del pensamiento nacen paralelos).
Percepciones delirantes autorreferenciales.
Alucinaciones de todos los sentidos y del recuerdo.
Sndrome de referencia irritante. En un fondo de
angustia aparece la vivencia de significacin autorreferencial anormal. La angustia se acompaa de
desconfianza y recelo. Hostilidad intensa. El entorno
se vive como amenazante.
Sentimientos de bienestar o xtasis, generalmente de
contenido religioso, poltico o ertico, acompaados
de sentimientos egostas; egocentrismo generado
por la expansin del propio yo.
Una particular preocupacin por las intrusiones de
sus perseguidores, que llegan para invadir su intimidad (su casa, sus prendas personales, su cuerpo,
etc.).
Delirios persecutorios o expansivos, que pueden
llegar a tener una connotacin fantstica, pero cargados de afecto patolgico con tendencia a la accin.
Vivencias hipocondracas. Sensaciones corporales anormales o errneas, siempre provocadas por
influencias externas que invaden la intimidad y
cargadas de afecto patolgico con tendencia a la
accin.
Trastorno de la lgica del pensamiento, confusin
de las palabras, neologismos y ordenamiento gramatical defectuoso; desde logorrea confusa hasta
mutismo.
Alteraciones de la motilidad que mezclan el polo acintico con el hipercintico, los cuales se expresan
juntos (paracinesias). Uno de los polos tiene prioridad sobre el otro.
Mezcla de sntomas de ambos polos en un mismo
cuadro, con prevalencia de un polo sobre el otro
(irritabilidad con expansividad, acinesia con hipercinesia, trastornos del lenguaje con excitacin o inhibicin).
Catafasia
Catatona
peridica
Parafrenia afectiva
Leonhard marca las diferencias de concepto y de
nombre que describen esta entidad y que, muchas
veces, llevan a confusiones. La parafrenia afectiva
es, a su entender, un cuadro delirante, un trastorno del contenido del pensamiento que nace acompaado de un afecto patolgico de angustia en el
comienzo y luego se transforma en irritabilidad y
hostilidad. Puede iniciarse con interpretaciones y
percepciones delirantes autorreferenciales; luego
se profundiza con alucinaciones de la memoria y
de todos los sentidos, e ideacin delirante. Si bien
al comienzo esa ideacin delirante puede tener un
ncleo persecutorio o expansivo (no olvidemos que
es bipolar), luego se puede ir enriqueciendo y hacindose ms florida, hasta arribar finalmente a una
ideacin de corte fantstico. Este curso es similar al
descrito por Kraepelin en su parafrenia sistemtica,
que tendra un sndrome referencial inicial, para pasar de a poco a un estado grave con alucinaciones,
falseamiento de los recuerdos e ideas de grandeza.
Sin embargo, la diferencia conceptual entre ambos
cuadros es notable. Kraepelin entenda la parafrenia
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
122
Esquizofrenias asistemticas
sistemtica como un delirio ordenado, sistematizado, con punto de partida en uno o dos ncleos delirantes; con el trmino sistemtico Kraepelin se
refera a la forma del delirio. En cambio, cuando
Leonhard habla de sistema se est refiriendo a
la localizacin cerebral de la enfermedad (no olvidemos que la escuela Wernicke-Kleist-Leonhard es
localizacionista y categorialista por excelencia).
La separacin entre formas sistemticas y asistemticas obedece a que primeras son aqullas en las
que est daado un determinado sistema del cerebro,
en tanto que en las formas asistemticas hay una
afectacin global de aqul. Leonhard dice que cuando se observan los casos leves, stos corresponden a
la psicosis progresiva de referencia de Kleist. Sin embargo, pone el acento en que lo esencial del cuadro
no es el delirio en s, sino el trastorno del afecto que
lo acompaa, que tiene un significado particular. El
afecto patolgico se deposita en las ideas delirantes,
y da la fuerza necesaria para que el enfermo acte su
delirio, suceso que acontece en el momento del brote, cuando el afecto patolgico ha llegado al acm.
Este mundo emocional que se pone en juego en la
parafrenia afectiva es el que hace que, en no pocas
ocasiones, se confunda con la psicosis de angustiafelicidad, si bien como veremos ms adelante, hay
entre ellas diferencias sintomatolgicas importantes.
Para Specht (citado por Alonso-Fernndez, 1968), el
afecto que se pone en juego en las paranoias es la
desconfianza patolgica, a tal punto que ese autor
coloca a la paranoia como una enfermedad del crculo timoptico. Sin llegar a tales extremos (aunque la
esencia de la paranoia an es discutible), podemos
afirmar que la desconfianza patolgica es tambin el
trastorno del afecto que se pone en juego en la parafrenia afectiva; de ah lo acertado de denominar este
cuadro delirante con ese nombre.
Es importante mencionar que, en uno de los
casos descritos por Leonhard, se menciona que el
hermano de una paciente con parafrenia afectiva
present un desarrollo paranoico puro en el sentido
de la paranoia de Kraepelin. Leonhard se pregunta
si esta ltima no sera ms que una forma abortiva de su parafrenia afectiva. De hecho, en nuestra
prctica profesional los autores hemos tenido dos
casos que comenzaron como paranoia y as permanecieron durante varios aos, aunque con el paso
del tiempo fueron apareciendo alucinaciones y ncleos delirantes absurdos, que se transformaron en
parafrenia afectiva. Tampoco se debe olvidar que,
en ambas enfermedades se necesita una personalidad previa con rasgos paranoides acentuados (una
paranoia o una parafrenia afectiva no las hace cualquiera, sino el que tiene una personalidad predisponente).
PARAFRENIA AFECTIVA
Psicosis delirante crnica
Las ideas delirantes se cargan de afecto patolgico
Bipolar (irritable-expansiva/hostil-paranoide)
Pariente maligno de la psicosis de angustia-felicidad
Cursa con brotes y remisiones, que dejan defecto leve
Remite con sntomas residuales sin conciencia de enfermedad
Puede combinarse con sntomas de la catatona peridica y la catafasia
Cuadro clnico
Angustia. Suele presentarse en los comienzos de la
enfermedad, en los primeros brotes; en esa instancia,
la angustia se presenta en forma masiva y grave, dominando el cuadro. Este sentimiento patolgico, si bien
proviene de los estratos vitales de la personalidad,
nace junto con los trastornos del pensamiento, aunque
las ideas no se derivan de la angustia, como se propuso en las psicosis de angustia. Dice Leonhard que, lo
que en verdad sucede, es que las ideas de referencia
y las alucinaciones le proporcionan un contenido a la
angustia, que al encontrar su motivo, descarga toda
su energa en ellos. Estn seriamente comprometidos
los estratos afectivos ms elevados de la personalidad:
el de los sentimientos anmicos se expresa como una
permanente reaccin afectiva patolgica ante los hechos del mundo externo, que implica sentirse incmodo, enojado, desconfiado y perjudicado por el entorno.
En el estrato de los sentimientos espirituales asienta
el modo de ser de una personalidad paranoide-irritable, que es la base sobre la que golpea la enfermedad.
Cuando estos pacientes no estaban enfermos, de todas
formas ya tena estas caractersticas (lo confirman sus
allegados); es por ello que por ms que la enfermedad
avance, en estos pacientes hay conservacin de una
personalidad desconfiada, querellante. Esto queda al
descubierto cuando los compensa la medicacin, ya
que la productividad psictica puede desaparecer o
disminuir, pero su forma de interactuar con el mundo
no cambia, porque constituye su forma de ser. Desde un principio, las ideas se observan como ilgicas
o algo absurdas y las alucinaciones adquieren un carcter amenazante o difamatorio; las vivencias hipocondracas se entienden desde un comienzo como el
resultado de una influencia externa e invasora de su
cuerpo. Entoces, cmo diferenciar este complejo sinEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
123
Las psicosis
124
Esquizofrenias asistemticas
125
Las psicosis
Evolucin
La parafrenia afectiva evoluciona en brotes y remisiones. Los brotes son de comienzo agudo, se extienden
durante das o semanas, y su sintomatologa es florida
y polimorfa, con las particularidades ya descritas. Los
brotes medicados con antipsicticos pueden durar desde
das hasta meses; siempre hay que tener en cuenta que
las remisiones no son totales. El paciente no se restituye
totalmente, sino que se instala en l un leve defecto,
y persisten habitualmente sntomas residuales, como
ideas delirantes o disturbios afectivos, en los que la irritabilidad est siempre presente. En cuanto a las ideas, si
bien no se alimentan con ms creatividad, se sostienen
inalterables. El paciente puede decir que ya no tiene
ms alucinaciones y que las cosas que pensaba no le
Complejo sintomtico
Humor irritable-expansivo/
hostil-paranoide.
Bipolaridad. Delirios de formas
sistematizadas a formas fantsticas
Percepciones delirantes
Seudoalucinaciones
Alucinaciones de todos
los sentidos
Cenestopatas
Invasin de la intimidad
Robos, suciedad,
parlantes, micrfonos,
violaciones, rayos, etc.
Falsos reconocimientos
Falsos recuerdos
Personalidades
conocidas e importantes
Ideas de grandeza:
erticas, msticas,
polticas, csmicas,
cientficas
Ideas de persecucin: de
referencia, perjuicio, de
los dobles,
hipocondracas
126
Esquizofrenias asistemticas
Casos clnicos
Caso 1
L. es internada en el hospital por orden judicial, con
antecedentes de innumerables denuncias hechas por
ella en la comisara y en varios juzgados por robo de
identidad. L. tena en esa poca 41 aos, era asistente
social y ejerca su profesin en el Poder Legislativo de
la Provincia de Buenos Aires. Unos 14 aos antes haba
entrado a trabajar a ese lugar, donde se integr al equipo del legislador X. Al poco tiempo de trabajar juntos, X
se enamor de ella y fue correspondido, por lo que formaron pareja y se fueron a vivir juntos. No se casaron
porque X estaba separado de su primera esposa, pero
no divorciado. X perteneca a una conocida y adinerada
familia en la que muchos de sus integrantes militaban
en poltica. L., en cambio, provena de una familia de
clase media baja, normal, de padres y hermanos trabajadores. L. tuvo un hijo de X, que en el momento de la
internacin tena 8 aos y estaba a cargo del padre y su
familia. Al poco tiempo de tener a su hijo, cuando L.
visitaba la casa de sus padres, se senta extraa, como si
no perteneciera a ese lugar. Senta a sus padres afectivamente lejanos y esto la angustiaba, sin poder explicarse
el porqu. Poco despus de nacer su hijo tena contacto
frecuente con la familia de su concubino, los admiraba.
Por esa poca comenz a sentir que sus suegros queran
darle algo a conocer; era como si intuyera la existencia
de un secreto familiar del que formaba parte, aunque
todava no saba por qu. En ocasin de una visita a su
familia poltica, escuch una frase dicha por su suegra.
La paciente afirmaba que esa frase le abri el cerebro, pues interpret de esos dichos, que sus suegros
le queran informar que ella era su hija. A partir de ese
momento, estaba atenta a las palabras y las conductas
de los padres de su pareja. Cada cosa que ellos hacan
o decan, L. la interpretaba de tal modo que la situa-
127
Las psicosis
128
Esquizofrenias asistemticas
Catafasia
Se debe ubicar este cuadro en el rea de los trastornos
formales del pensamiento. Quien describe el cuadro
como una forma de esquizofrenia es Emil Kraepelin y
lo denomina esquizofasia. Para este autor, se trataba
de una profunda confusin de las expresiones verbales
junto con un accionar comprensible. Leonhard, en un
principio, adhiri a la descripcin de Kraepelin, pero
luego tom en cuenta que aqul haba descrito un cuadro clnico muy acotado. Otro autor que lo describi
fue Kleist, quien dio ms importancia a la aparicin de
neologismos y la confusin de las palabras, elementos
que aparecen menos en la descripcin de Kraepelin. Finalmente Leonhard, a travs de sus propias observaciones de los enfermos y su grupo familiar, encontr un
considerable margen de variacin en el cuadro clnico,
que determin que prestara mayor atencin a las equivocaciones verbales en el sentido de Kleist. A entender
de la autora, Leonhard identific con minuciosidad las
alteraciones formales del lenguaje, tanto en la semntica
como en la sintaxis. Junto con su colaborador, Otremba,
tambin encuentra un polo excitado y uno inhibido de
la enfermedad. Es decir, el cuadro obedece a la ley de la
bipolaridad de las esquizofrenias asistemticas.
La llama catafasia, porque este nombre comprende
las descomposiciones del habla, tanto en el polo excitado como en el polo inhibido, siempre con la caracterstica fundamental de las formas asistemticas, en las
que los dos polos se manifiestan juntos, aunque siempre uno se expresa ms que el otro.
La inclusin en las formas asistemticas tambin
est dada por su evolucin, en la que hay brotes con remisiones, remisiones con sntomas residuales y, a veces,
tendencia a la cronicidad, con buena conservacin de la
personalidad, la actividad y la afectividad, sin que exista
en el sndrome de defecto una acentuacin polar.
Catafasia
Trastorno del
pensamiento formal:
uniformidad de las
expresiones verbales,
destruccin gramatical,
desvos lgicos,
logorrea confusa
Bipolaridad
Excitacin
Incoherencia
Inhibicin
Perplejidad
129
Las psicosis
Cuadro clnico
Trastorno del pensamiento formal. Es el pariente
maligno de la psicosis confusional, una subforma de
las psicosis cicloides. El trastorno del pensamiento formal en la catafasia parecera ser una falla en la construccin de las frases con las que el lenguaje expresa
el pensamiento. Es decir, una cosa es lo que pienso, y
otra es cmo lo pienso cuando lo traslado al lenguaje
simblico. Por ejemplo, pienso que tengo que ponerme las medias porque hace fro; al pasarlo al lenguaje
de smbolos, lo armo como las medias de pana no se
qu costaron al fro, pero s que la accin es ponerme
las medias porque hace fro. Si alguien me preguntara
qu estoy haciendo, le contestara las medias de pana
no se qu costaron al fro, con lo cual la persona que
me escucha dira que estoy mal de la cabeza, y tendra
razn. Sin embargo, las medias me las pondra correctamente. Leonhard desestim las ideas de Kraepelin
y de Kleist, quienes pensaban que la esquizofasia era
un trastorno del lenguaje, porque para l se trataba de
un trastorno del pensamiento formal. Leonhard atribuye la actividad adecuada al contexto que el paciente desarrolla en lo cotidiano a la buena conservacin
del mundo afectivo y volitivo. Se cree que ms all de
esto, en esta enfermedad, la memoria ejecutiva o de
trabajo estara relativamente conservada; la dificultad
estara en pasar la representacin de la accin a smbolos para poder expresarlo. Este problema aparece
en el lenguaje, y ms que la divagacin temtica o
la incoherencia que se pueden apreciar en las formas
graves de la psicosis confusional, en la catafasia hay
desvos lgicos y fallas gramaticales que indicaran un
trastorno mental ms profundo.
Destruccin gramatical. Leonhard seala que
siempre aparecen palabras y conceptos nuevos, donde no se puede reconocer la conexin entre stos ni la
relacin con lo que expresaron antes. Regularmente,
tambin est destruido el orden gramatical. Las frases se empiezan y no se terminan. Las declinaciones
y las conjugaciones tambin estn equivocadas; un
sustantivo aparece de manera inesperada en el genitivo, en lugar de aparecer en el nominativo; a lo mejor un verbo aparece en infinitivo, mientras debera
estar en tercera persona. Muchas veces, no se sabe
ni remotamente qu palabras han de unirse con qu
frases, es decir, se escucha un habla corrida y no se
sabe bien dnde termina una frase y dnde empieza
la otra. Estas formas de catafasia se observan, por un
lado, en los cuadros terminales severos y, por el otro,
en los ataques de excitacin. Estos ltimos son comparables con las fases excitadas de la psicosis confusional, pero en la mayora de los casos son mucho
ms paralgicos.
Uniformidad de las expresiones verbales. Se refiere especficamente a una palabra o frase corta en par-
130
Esquizofrenias asistemticas
Logorrea confusa
Palabras y conceptos nuevos
Alteracin del orden gramatical
Manierismos del lenguaje
Uniformidad de las expresiones
verbales
131
Las psicosis
Perplejidad
Apata de expresin
Catafasia estuporosa
Caso clnico
Conocimos a N. en el servicio de admisin. La internacin fue solicitada por una colega que la atenda por
consulta externa desde haca varios aos. N. era maestra y haba ejercido su profesin hasta poco antes de
padecer el tercer brote de su enfermedad, por el que se
la intern en el hospital. Su terapeuta haba atendido
los dos brotes anteriores en forma ambulatoria; stos
haban consistido en una sintomatologa similar a la
que presentaba en el momento en que se la asisti en
nuestro servicio, pero menos grave.
A su ingreso, exhiba un cuadro de inhibicin motora
con expresin aptica en el rostro, rigidez del tronco y los
miembros inferiores, y movimientos estereotipados de
los miembros superiores, que se repetan en forma uniforme. Adems haba enlentecimiento motor y del pensamiento; hasta aqu era fcil pensar que estbamos ante
un cuadro motor inhibido (catatona peridica). Pero las
cosas no eran tan sencillas. Cuando la interrogbamos,
lentamente diriga la mirada al interlocutor, lo miraba
con fijeza y contestaba las cuestiones de manera pausada
y con un lenguaje sorprendente. La respuesta estaba relacionada con la pregunta, pero la formulacin ostentaba
una alteracin del orden gramatical por dems llamativa,
con desvos lgicos que lamentablemente resultaban graciosos, si no hubieran resultado trgicos para quien los
padeca. A la pregunta tan trillada de qu le pas o por
qu lleg al hospital, contesta: No vine al lugar porque
me gusta. La conversacin sigui del siguiente modo:
De qu lugar nos habla?
La cama con pared es cmoda con gente.
La cama que le dimos, le resulta cmoda?
La gente con cama no es mi casa, es hermosa.
As sigui la charla por un largo rato, hasta que nos
dimos cuenta de que las respuestas tenan un sentido:
la enferma, ms all de alterar el orden gramatical,
cuando adjetivaba algo, usaba lo contrario de lo que
deseaba expresar.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
132
Esquizofrenias asistemticas
A los tres das de internacin, el cuadro de inhibicin cedi y los movimientos de N. recuperaron la
normalidad, si bien la facies tard ms en recuperar la
expresin. Lo que no ceda era la alteracin del lenguaje, que con el tiempo nos resultaba ms fcil de comprender. Claro que en vez de curar a la paciente, todos
terminbamos hablando como ella.
Por ejemplo, si quera decir que la mdica estaba
bien vestida, deca algo as como Su ropa con cuerpo
es una porquera, a lo que agregaba una dulce sonrisa de aprobacin al aspecto de la mdica. La profesional le preguntaba entonces Le parece que hoy estoy
fea?, a lo que N. contestaba Est nunca tan fea como
hoy, con lo cual quedaba claro que se trataba de un
halago, cuya traduccin era Hoy est bien vestida y
linda como siempre.
A los cinco das de presentar invariablemente estos sntomas, la encontramos una maana con una
crisis de angustia, lloraba a los gritos y tomaba la
cara con expresin de sufrimiento inenarrable. El
lenguaje era totalmente incoherente, no podamos
entender nada, ni al derecho ni al revs. Se le agreg
medicacin sedante; al otro da el cuadro haba pasado y el lenguaje volvi a su situacin original de
desastre. Si esto no mejoraba, ella no podra volver
a trabajar.
Pasaron los das y N. se haba adaptado bien al servicio. Esperaba con ansiedad la visita de su hermano,
su nico familiar, quien no se la poda llevar de alta a
su casa porque su esposa tambin era psictica y rechazaba a su cuada.
Comenz a ayudar en las actividades del servicio,
tarea que desempeaba sin dificultad y de manera ordenada; las enfermeras se haban acostumbrado a su
lenguaje y se comprendan mutuamente hablando al
revs. Al tiempo la pregunta era si podra volver a vivir sola: si los mdicos entendamos su extravagante
lenguaje, que ella desplegaba con simpata, quiz podran hacerlo sus vecinos. Comenz con permisos de
paseo; luego se fue de alta y su hermano pasaba dos
veces por da por su casa, y todo estaba bien. Volva al
hospital para control y terapia dos veces por semana.
Se intent observar qu pasaba con el lenguaje escrito,
pero escriba como hablaba. Hubo mdicos que opinaron que poda ser una actuacin histrica, porque
finalmente lograba que todos hablramos como ella.
Se descart ese diagnstico, porque entendamos que
se trataba de a una catafasia que se haba cronificado
en un defecto leve, que le permita a la paciente manejarse sola y mantener slido el afecto por su hermano
y sus terapeutas.
Al ao de estar de alta se nos comunic una noticia terrible: un fin de semana N. haba ido a casa de
su hermano con intencin de visitarlo; su cuada,
psictica, haba provocado una tremenda discusin
Catatona peridica
Para la poca en la que escribi Las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada, Leonhard ya haba
observado la importante carga gentica que tena la
catatona peridica. Tras los estudios realizados por
Stber y colaboradores (2002), hoy se sabe que el
cromosoma 15, locus q15, est implicado directamente en la herencia de la catatona peridica. En ella, la
bipolaridad se ve ms acentuada que en las otras formas asistemticas, lo que la acerca ms a las formas
fasofrnicas polimorfas. Se observan formas con excitacin psicomotora hipercinticas y formas con inhibicin psicomotora hipocinticas o acinticas. Esta
psicosis motora se asemeja a las formas cicloides, en
el sentido de que a los cuadros motores se pueden
adicionar sntomas de las psicosis confusionales y dar
formas similares a la confusin excitada o el estupor
perplejo. Tambin se pueden sumar sntomas de las
psicosis afectivas y dar formas motoras con intensa
angustia, o con xtasis.
Luego, cmo se podran distinguir de las psicosis cicloides? Como entidad independiente, sostiene
un complejo sintomtico que posee las particularidades suficientes como para permitir su diagnstico. En las psicosis cicloides, las alteraciones de la
motilidad son sucesivas y van en un sentido o en el
otro, pero nunca se mezclan. Como ya se observ
al describir estos cuadros, o hay hipercinesia o hay
acinesia. Existe un aumento o disminucin de los
movimientos involuntarios en forma gradual, de tal
manera que se podra afirmar que la alteracin es
cuantitativa.
En la catatona peridica, la hipercinesia y la acinesia se mezclan, y al expresarse combinadas en un
mismo momento, generan una transformacin en el
movimiento normal. Si prevalece la forma hipercintica, siempre tendr rasgos acinticos. A resultas de
ello, el movimiento se presenta rgido y cortado en
su intencin por la acinesia. Este suceso convierte
el movimiento en una deformacin del movimiento
normal y se lo llama paracintico. Se puede afirmar
que, en este caso, ha habido un cambio cualitativo
que conduce simultneamente a procesos de excitacin y de inhibicin. Por otra parte, la diferencia
se hace notoria en el curso de la enfermedad: los
brotes de catatona peridica dejan defecto y tienen,
finalmente, un curso destructivo, a diferencia de la
psicosis de la motilidad, que tiene remisiones con
restitucin total.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
133
Las psicosis
Cuadro clnico
CATATONA PERIDICA
Estupor perplejo
Confusin excitada
Angustiaxtasis
Uniformidad del movimiento. Esta enfermedad nunca presenta una acinesia pura o una hipercinesia
pura. Sucede que hay un aumento de los impulsos
motores simultneo a una inhibicin de la psicomotilidad. El resultado es un paciente que presenta, en
su postura y en sus movimientos, cierta rigidez, es
decir rasgos acinticos, y en algn lugar del cuerpo,
generalmente en un miembro o en el tronco, aparece
un impulso motor que se corta en su intencin por
la inhibicin, de modo que se forja un movimiento
simple o complejo que se repite en forma estereotipada o iterativa. La presencia de este sntoma, da
como resultado una uniformidad en los actos, que es
la caracterstica principal de la catatona peridica;
esto permite establecer el diagnstico sin hacer demasiadas preguntas.
Ejemplo de esto son los pacientes que permanecen
parados en un lugar, rgidos, hipommicos, y se balancean sobre ambos pies, o bien realizan determinadas muecas. Otros, acostados y rgidos, mueven iterativamente una mano o un brazo. Una paciente, cada
vez que se la interrogaba, se sentaba y cruzaba las
piernas con postura rgida y facies hipommica, cruzaba ambas manos sobre las piernas y se balanceaba.
Cada 8 o 10 balanceos levantaba su brazo izquierdo,
se pasaba la mano por el pelo, la bajaba, se restregaba ambas manos y las volva a cruzar sobre las piernas continuando con el balanceo, mientras el resto
del cuerpo se mantena rgido y acartonado. En este
caso, el balanceo era una iteracin del movimiento,
y la mano en el pelo con el restriego, un movimiento
estereotipado; toda ella daba la impresin de uniformidad de la motilidad.
Estereotipias posturales. Segn Leonhard, la hipercinesia puede retroceder a tal punto que el impulso
motor slo se manifieste en su capacidad de sostener una determinada postura, en tanto el paciente se
mantiene rgido y quieto en alguna posicin extravagante. Este sntoma es muy caracterstico de la catatona peridica.
Acciones impulsivas. Estas acciones tambin son
propias de la catatona peridica. Alude a un paciente
acintico en el que surgen impulsos o acciones instintivas: por ejemplo, un paciente que permaneca en
cama, sin moverse, de pronto se levantaba de un salto,
corra por la habitacin, volteaba objetos, tena conductas agresivas, gritaba y volva inexplicablemente a
su rigidez.
Negativismo. Como lo describe Leonhard, se tratara en realidad de una acinesia a la que se asocia un
impulso de oponerse a cada estmulo exterior. Se entiende que se est describiendo una conducta instintiva
en la que no interviene la voluntad del paciente. Este
sntoma tambin pertenecera a la catatona peridica,
a diferencia de la psicosis de la motilidad, en la que
hay una ambitendencia en la que el paciente realiza un
esfuerzo voluntario para vencer la acinesia, y expresa
angustia con el rostro cuando intenta responder a un
estmulo externo.
Paracinesia. En el brote predomina la hipercinesia.
Al inmiscuirse la acinesia, los movimientos adquieren
rigidez y aparecen cortados, con lo que pierden la armona y la fluidez normal. A esta anomala cualitativa
de la motilidad se la denomina paracintica. Por ejemplo, la mano inicia un movimiento, se detiene y lo
reinicia con impulso.
Movimientos involuntarios. En la hipercinesia de
la catatona peridica tambin se encuentran aumentados y distorsionados cualitativamente los movimientos
reactivos y expresivos. En el caso de los movimientos
reactivos, se observa que los pacientes tocan los objetos, suben a las camas y las sillas, corren a la puerta,
pero todos esos movimientos se efectan con rigidez
y ausencia de gracia; a pesar de ello, conservan su
carcter reactivo. En el caso de los movimientos expresivos, los gestos y la mmica tienen una forma rigurosamente acartonada, fija, de tal modo que se deforman
y no representan adecuadamente el proceso afectivo
interno que los puso en marcha. Muestran un vaco
y terminan pareciendo muecas. Los movimientos de
los brazos, los cuales devienen de la gesticulacin que
acompaa la palabra, se convierten en acciones imprecisas. Tambin pueden aparecer otros movimientos ya
mencionados, como acciones impulsivas, golpes, gritos empujones y revolcones, pertenecientes tambin a
la motilidad involuntaria. Pueden presentarse contracciones en el rostro y en el cuerpo, que configuran la
motilidad paracintica.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
134
Esquizofrenias asistemticas
ACINESIA-HIPERCINESIA
Negativismo
Movimientos paracinticos
Muecas
Disminucin de la iniciativa
Enlentecimiento motor
Aplanamiento afectivo
Excitabilidad
Agresividad
Caso clnico
G. lleg a la guardia junto con su hermana A., ambas
derivadas del Hospital Ramos Meja. Para entonces, haca un ao que estaban internadas en ese lugar por un
suceso poco claro generado por A. La historia se remontaba a unos aos antes: las dos hermanas vivan con
sus padres y un hermano varn esquizofrnico. Cuando
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
135
Las psicosis
los progenitores fallecieron, slo les qued la casa familiar. El hermano esquizofrnico se encontraba internado
desde joven en el Hospital Borda, y G. y A. quedaron
viviendo en la casa paterna, juntas.
A. haba quedado viuda muy joven; G. era soltera
y nunca se haba separado de sus padres. Todos dependan de una pensin por invalidez que cobraba el
hermano enfermo e internado. Si bien G. tambin era
enferma mental desde su juventud, la evolucin de la
enfermedad haba sido contenida por el ncleo familiar
y nunca la haban internado. G. haba estudiado guitarra. Su nico trabajo haba sido el de empleada en una
clnica general, lugar en el que se haba enamorado en
silencio de un compaero.
Mientras sufra calladamente esta situacin amorosa, comenz, segn ella misma relata, con una depresin que haca que se aislara de los jvenes de su
edad. Luego comenzaron las voces, que eran descalificadoras y amenazantes; stas se relacionaban con el
amor frustrado por su compaero. Una tarde, al salir
del trabajo, las voces la atormentaron de tal forma
que en un impulso se tir debajo de un auto con intencin suicida. Salv su vida, pero en su opinin ese
fue el comienzo de la enfermedad, que ella atribuye
al accidente, sin admitir que se trata de una patologa mental. G. afirma que su enfermedad consiste
en la dificultad que siempre tuvo para hacer amigos,
tener novio y vivir como las dems personas. Reconoce que nunca pudo hacer planes para su futuro y
supone que la responsabilidad de su apata la tuvo el
accidente, siempre minimizando la importancia de
las voces. Si bien reconoce que las ha escuchado alguna que otra vez, nunca les atribuye importancia, ni
habla de ellas espontneamente. No puede explicar
por qu despus de ese suceso no trabaj nunca y se
mantuvo siempre al lado de sus padres y luego de su
hermana menor A.
Como A. posea una personalidad psicoptica con
marcados rasgos histricos, nunca trabaj y usufructuaba de la pensin de su hermano. Por otra parte, enviaba a sus hermanos a vender cosas en los colectivos y
los obligaba a traer dinero, y, si esto no se cumpla los
someta a malos tratos. G. le tena miedo, pues sta le
deca abiertamente que si no haca lo que ella le ordenaba, le pegara (lo cual que era cierto). Para desgracia de
ambas, el hermano que cobraba la pensin falleci de
un infarto. A. vendi la casa, compr un departamento
pequeo y puso el dinero en el banco para vivir de los
intereses. Cuando A. se dio cuenta el dinero se acababa,
no saba qu hacer, y G. no poda ayudarla. Una noche
A. se cay en el bao y no volvi a caminar ms. La
internaron en el Hospital Ramos Meja y no encontraron
patologa alguna que explicara su parapleja: era una
parlisis histrica. G. iba todos los das a visitarla, pero
en la casa no limpiaba ni cocinaba, hasta que un da
136
Esquizofrenias asistemticas
nicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Bibliografa
Barcelona, 1995.
Stber G., Seelow D., Rschendorf F., Ekici A., Beckmann H.,
Reis A. Periodic catatonia: confirmation of linkage to chromo-
Kahlbaum K.L. [traducido por Reinhard Lamsfub M.A.]. Clasificacin de las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
Ucha Udabe R., Fernandez Labriola R. Introduccin a la nosologa psiquitrica. Cangrejal, Buenos Aires, 1998.
Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J. V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
Leonhard K. [traducido por Hofman B. E.]. La relacin en el desarrollo a largo plazo de las esquizofrenias y psicosis cicloides
Madrid, 1996.
Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J. V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
137
Esquizofrenias sistemticas:
catatonas crnicas
AGUDAS
Catatona aguda: endgena, exgena o reactiva.
Fasofrenias
Estupor manaco.
Estupor melanclico.
Psicosis cicloides
CRNICAS
Esquizofrenias asistemticas
HISTORIA
GRIESINGER
La melancola con estupor
Wilhelm Griesinger, psiquiatra alemn que introdujo las
ideas de Pinel en su pas, es reconocido como el primer
representante de la escuela clnica en Alemania. Sus
anlisis semiolgicos son impecables. Fue el primero
en aceptar la existencia del yo. Sostena que haba una
psicosis nica que, a medida que evolucionaba, pasaba
por diferentes expresiones de la enfermedad. A l se le
debe la clebre frase ubicada en la contratapa del segundo tomo de Patologa y teraputica de las enfermedades
mentales (ttulo original: Die Pathologie und Therapie der
psychischen Krankheiten, 1845): Debemos ver siempre
en las enfermedades mentales, antes que nada, una enfermedad del cerebro. Una de las formas en que poda
expresarse la psicosis nica era, dentro de las formas
melanclicas, la melancola con estupor. Griesinger entiende que el paciente se encuentra en un estado de concentracin de espritu, que al llegar al grado mximo se
manifiesta exteriormente por medio del estupor. Por fuera, estos pacientes parecen dementes, pero dicho autor
observa que la mirada y el rostro muestran una expresin
de opresin psquica profunda y verdadero abatimiento,
lejos de la nulidad propia de la demencia. Esta sutil diferenciacin le permite decir que la persona se encuentra
en otro estado, en el que hay anestesia parcial o total de
la piel. Los msculos voluntarios parecen estar rgidos,
tensos o adormecidos, y aparecen sntomas como la cata-
Las psicosis
KAHLBAUM
La catatona o locura de tensin
Antiguamente, la catatona reciba el nombre de parlisis general del demente, tema que haba quedado
ubicado entre las complicaciones de la demencia. Se
investigaba su sustento somtico, hasta que se decidi
describirlo como un complejo sintomtico particular.
La catatona no fue clnicamente determinada y
detallada, sino hasta 1874, cuando el psiquiatra alemn Karl Ludwig Kahlbaum realiz la primera descripcin en su artculo La catatona o locura de
tensin. Seguidor de la escuela clnica iniciada por
Griesinger y tambin dedicado a la investigacin clnica, se separ del camino de su maestro al negar la
existencia de una psicosis nica, y trat de construir
una clasificacin de las enfermedades mentales. En
este contexto observ que en el devenir de la psicosis
manaco-depresiva, una fase poda ser depresiva, la
siguiente poda ser manaca y la subsiguiente poda
presentarse como un cuadro con caractersticas motoras. Es as como une la descripcin de la catatona
a la de la locura circular del francs Falret y a la de la
locura a doble forma de Baillarger (1854). Esta fase
poda resolverse sin dejar defecto o bien evolucionar
hacia la demencia. A esta fase motora Kahlbaum la
describi como somtica o neurolgico-somtica de
la locura circular, y tras afirmar que los franceses no
haban dejado de hacer tambin esta distincin, la
denomin locura de tensin.
En la obra antes citada, Kahlbaum describe este
cuadro como ciertos sntomas somticos musculares,
justamente que acompaan determinadas manifestaciones psquicas con la misma frecuencia que en la enfermedad psquica paraltica. Afirma que este cuadro
est estrechamente relacionado con el estado psquico
denominado melancholia attonita, enfermedad que si
no termina en cura, evoluciona hacia una estupidez terminal. Esta no sera para Kahlbaum una enfermedad independiente, sino una de las fases hacia las que puede
evolucionar un cuadro melanclico o una mana.
Segn Kahlbaum, en la melancholia atonitta el paciente se mantiene quieto, mudo e inmvil, su mirada se
encuentra fija en un punto lejano y sufre una falta total
de voluntad. Se agregan sntomas como la flexibilidad crea y la catalepsia. La rigidez del cuerpo es pronunciada,
como si el paciente la hubiera adquirido despus de un
gran sufrimiento psquico o un episodio de miedo intenso. Esta afeccin haba sido clasificada antes entre los
cuadros de depresin (de ah su nombre de melancola
atnita), o bien entre los estados de debilidad (estupor
o demencia estpida), y a veces como una combinacin
de ambos (la melancola con estupor de Baillarger). En
ocasiones, se prolonga durante mucho tiempo o aparece
y desaparece en forma fugitiva.
La particularidad es que la rigidez se une a una tensin
que hace que los miembros tengan una resistencia automtica y a menudo muy fuerte ante los movimientos pasivos
(movimientos voluntarios negativos), y finalmente mecanismos motores extraos y montonos, o movimientos
profesionales vacos, o bien posiciones de los miembros en
semicontractura (estereotipias de actitud y de movimiento)
[]. Todos estos hechos tienen, en lo esencial, el mismo
origen. (Kahlbaum, 1996).
KRAEPELIN
Las otras dos escuelas que consideran la locura motora
son la de Heidelberg, con Emil Kraepelin, y la de Wrzburg, con Carl Wernicke.
Kraepelin separ la psicosis manaco-depresiva a la
que consideraba una psicosis endgena de la demencia
precoz, a la que atribua un origen exgeno y era producida por toxinas que atacaban el cerebro y provenan de una
infeccin intestinal. Dentro de la demencia precoz describi cuatro formas con distinto complejo sintomtico, pero
que tenan en comn la evolucin en brotes durante los
cuales se presentaban sntomas de agitacin con alucinaciones y delirios, y en las que luego sobrevena un defecto,
adems de tener una conformacin determinada de los
sntomas. Las cuatro formas que describi eran:
Hebefrnica.
Paranoide.
Catatnica.
Simple.
La que nos interesa es la forma catatnica, que Kraepelin designa como una forma de la demencia precoz.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
140
Como tal, es de evolucin crnica y el defecto de la personalidad se visualiza no slo en la hipobulia, el aplanamiento afectivo, la apata y los trastornos del pensamiento, sino que adems se agregan sntomas motores
de la serie crnica, como ecopraxia, manierismos, posturas bizarras, movimientos estereotipados, estereotipias
del lenguaje, ecolalia, verbigeraciones, etc.
Esta forma de la esquizofrenia se sigue aceptando
como tal y as figura en el DSM IV-TR. No ha variado
demasiado desde la concepcin kraepeliniana.
DSM-IV
Es necesario recordar que el DSM-IV es el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales; por lo
tanto es aterico y se basa en dos elementos que se
deben tener en cuenta. Primero, en cuanto a las psicosis
endgenas, toma la clasificacin kraepeliniana; segundo, es un trabajo estadstico respecto de la intensidad y
la frecuencia de los sntomas de cada trastorno (deja de
lado la palabra enfermedad).
Es una clasificacin multiaxial, porque toma en
cuenta cinco ejes.
Eje I: Trastornos clnicos.
u Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Eje II: Trastornos de la personalidad.
u Retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluacin de la actividad global.
Los trastornos mentales endgenos se clasifican en
el eje I; all se encontrar la esquizofrenia, a la que se
le reconocen cinco formas de presentacin del cuadro
clnico:
.Ox
.1x
.2x
.3x
.4x
Tipo paranoide.
Tipo desorganizado.
Tipo catatnico.
Tipo indiferenciado.
Tipo residual.
El tipo catatnico se considera una forma de esquizofrenia con marcada alteracin psicomotora que puede
incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia ecopraxia.
Los criterios diagnsticos se resumen en el cuadro 7-1.
Cul es el problema que presenta esta clasificacin? Muy sencillo: bajo el ttulo de esquizofrenia, se
est induciendo, o mejor dicho, obligando al mdico
a rotular de esquizofrnicos a muchos pacientes que
presentan distintos tipos de cuadros motores que no
tienen nada que ver con la esquizofrenia, y que tienen otro nombre, otra forma de evolucin y, lo que
es peor an, otro tipo de tratamiento. Y ni hablar de
la riqueza semiolgica que se pierde en cada uno de
esos casos y que es la que conduce a los mdicos a
hacer el diagnstico correcto con slo tener en claro
el complejo sintomtico. Mucho menos posible ser
distinguir las catatonas agudas, que pueden ser la
forma de reaccin del organismo a una noxa, de la
psicosis de la motilidad, un cuadro endgeno, por lo
que se podra rotular a un individuo como esquizofrnico para el resto de su vida cuando, en realidad,
puede volver a una vida normal y convivir con este
episodio trgico, pero reversible de su salud mental,
el cual no debe incidir en su destino. Hay un abismo
de diferencias entre estos cuadros y los catatnicos
crnicos que, como ya se ver en este captulo, son
procesos irreversibles y representan una estocada
mortal en cuanto a la posibilidad de desarrollar una
vida normal.
141
Las psicosis
WERNICKE
La escuela neuropsiquitrica tiene en Wernicke su mejor representante. Formado por las enseanzas de su
maestro, el neurlogo Meynert, su principal inters
radicaba en la necesidad de encontrar la localizacin
cerebral de las enfermedades mentales. En este sentido, dedic su tiempo a la observacin y descripcin
minuciosa de cuadros psiquitricos con complejos sintomticos bien definidos. No orden estos cuadros en
una clasificacin; solo los acot y trat de ubicar en
el cerebro el sistema de fibras de asociacin que se
encontraba afectado, segn su teora. Muri joven en
un accidente y no pudo completar su obra. Diferenci los cuadros en: autopsicosis (las ideas delirantes
son endgenas, provienen del mismo individuo), somatopsicosis (las ideas delirantes son secundarias a
alteraciones de las sensaciones corporales anormales)
y halopsicosis (las ideas delirantes provienen de sentimientos de influencia externa).
Wernicke no apreciaba en nada la clasificacin de
Kraepelin; criticaba a su autor y ms an la idea de que
la demencia precoz fuera el resultado de toxinas que
afectaban el cerebro. Lamentablemente, Wernicke muri sin completar su obra, en tanto que Kraepelin vivi
y lleg a publicar la octava edicin de su tratado. Aun
ms, Kraepelin vivi su propio ocaso cuando comenz
a brillar la estrella del suizo Bleuler.
Wernicke toma el concepto de locura de tensin de
Kahlbaum y describe en su Tratado de Psiquiatra, obra
publicada en 1900, las psicosis de la motilidad hipercintica y de la motilidad acintica. Lo que no hace este
autor es diferenciar la catatona aguda de la psicosis
de la motilidad, por lo que estas dos entidades quedan
englobadas en el mismo concepto de psicosis agudas de
la motilidad.
Cabe destacar la importancia que dio Wernicke a
la expresin motora de la enfermedad mental, hasta
el punto de que en su tratado deja entrever la idea de
que sta se manifiesta siempre, en primer trmino, en
el rea motriz.
Para este autor, la afeccin del rea motora involuntaria siempre estaba presente y se manifestaba por la
alteracin de tres tipos de movimientos, a saber:
Movimientos expresivos: son aquellos que acompaan la expresin de los sentimientos. Cuando una
persona habla o se expresa, realiza una tarea volun-
KLEIST
Kleist, alumno de Wernicke, se ocup de separar la catatona aguda de la psicosis de la motilidad como dos
enfermedades diferentes. Otro de los mritos de este autor es haber nominado y descrito los movimientos paracinticos, aunque no distingui el complejo sintomtico
de la catatona peridica (asistemtica) del de la catatona paracintica (sistemtica). Para Kleist, ambas eran
enfermedades del sistema de conexin entre lo psquico
y lo motor. Para Leonhard, slo la catatona paracintica
era una enfermedad de los sistemas de conexin.
LEONHARD
La clasificacin de las psicosis endgenas elaborada
por Leonhard tiene la particularidad de ser operativa
y muy bien sistematizada. A pesar de la gran cantidad
de cuadros que describe, todos ellos estn muy bien
delimitados, y los complejos sintomticos estn claramente descritos, as como sus sntomas esenciales y
accesorios.
Apoya la clasificacin en cuatro parmetros:
142
Psicosis cicloides
Esquizofrenias
asistemticas
Esquizofrenias
sistemticas
Psicosis manaco-depresiva
Estupor melanclicoa
Estupor manacoa
Psicosis cicloides
Esquizofrenias
asistemticas
Esquizofrenias
sistemticas
Mana pura
Psicosis de
angustia-felicidad
Parafrenia afectiva
Hebefrenias
Melancola pura
Psicosis confusional
excitada-inhibida
Catafasia
Catatonas:
Rgida o maniersticab
Paracintica o payasescab
Hipofmicab
Parafmicab
Procinticab
Negativistab
Euforias puras
Psicosis de la
motilidad
hipercintica-acinticaa
Catatonia peridica
hipercintica-acinticab
Parafrenias
Depresiones puras
a
Furor manaco.
Estupor melanclico.
Vale la pena aclarar que las formas puras de mana
y melancola nunca tienen como alternativa una fase
catatnica; tampoco las formas puras de euforia y depresin.
Las formas catatnicas slo se dan como fase o forma
grave en la evolucin de una psicosis manaco-depresiva.
Psicosis cicloides:
psicosis de la motilidad
Kleist fue el primero en separar la psicosis de la motilidad de la catatona aguda.
La psicosis de la motilidad es la subforma motora de
las psicosis cicloides. Como es bipolar, puede presentarse en el polo hipercintico, con aumento patolgico de
los movimientos expresivos y reactivos, desde formas
leves con movimientos que, aun incrementados, conservan la armona, hasta formas graves con tormenta
de movimientos. La forma acintica consiste en una disminucin patolgica de los movimientos expresivos y
reactivos, y va desde una forma leve con hipocinesia y
bradicinesia hasta una ms grave, con acinesia.
Si este cuadro se complica, a veces puede terminar
en la catatona letal de Stauder. En la actualidad, la mayora de las veces esto sucede por el tratamiento con
neurolpticos, el cual provoca una catatona aguda (catatona aguda exgena).
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
143
Las psicosis
Esquizofrenias asistemticas:
catatona peridica
En la clasificacin de las psicosis endgenas de Leonhard, la esquizofrenia est dividida en dos formas: las
asistemticas y las sistemticas.
La catatona peridica pertenece al mundo de las esquizofrenias asistemticas. Leonhard consideraba que
este grupo de enfermedades posea varias particularidades que las separaban tajantemente de las psicosis
cicloides, por un lado, y de las esquizofrenias sistemticas, por el otro.
Las esquizofrenias asistemticas son de curso peridico y tienen bipolaridad, adems de tres subformas: parafrenia afectiva, catafasia y catatona peridica. El trmino
asistemticas significa para Leonhard que son enfermedades en las que se alteran varios sistemas neurolgicos a la vez. De hecho, las subformas pueden presentarse
puras (lo ms frecuente) o mezcladas (como las psicosis
cicloides), de tal manera que una forma motora puede
tener alterado el pensamiento formal en una ensalada
de palabras, con irritabilidad paranoide, expansiva o de
ambos tipos, sntomas de la parafrenia afectiva.
Son enfermedades que evolucionan en brotes que
dejan poco defecto, el cual se acenta con el correr de
144
145
Las psicosis
Caso clnico
En una oportunidad me llamaron para una interconsulta por C., un joven de 20 aos internado en terapia
intensiva en una clnica de la Ciudad de Buenos Aires,
por presentar un cuadro de rigidez con temblores generalizados, mutismo, negativismo, sudoracin profusa, seborrea e hipertermia maligna. El laboratorio daba
como datos significativos una CPK de 3000 U/L y leucocitosis (13.000 U/L); no haba ingesta de alimentos
desde haca dos meses, y s alimentacin parenteral.
Se haban descartado todas las causas orgnicas y se
pensaba en un estado de mal epilptico. La otra posibilidad que se barajaba era la de una catatona aguda
por neurolpticos. Se realiz el diagnstico de catatona letal aguda de Stauder; se le retiraron al paciente
todos los antipsicticos y anticonvulsivos, y se lo medic con lorazepam 4 mg (4 ampollas/da) y dantrolene. A la semana, la respuesta era escasa y se indic
terapia electroconvulsiva. El resultado fue bueno: despus de 12 aplicaciones, el paciente mejor lentamente; sin embargo cuando sali del cuadro, se observ
que quedaba defecto, con disminucin de la iniciativa
y autorreproches por no ser el de antes; de hecho, no
poda volver a su trabajo de tornero en una fbrica.
Le costaba retomar las relaciones con sus amigos y
primos. Se apreciaba enlentecimiento en el discurso y
los movimientos, y el paciente se quejaba de no poder
moverse con la soltura de antes. Slo estaba medicado
con lorazepam y valproato de sodio. En esas condiciones, entre psicoterapia y terapia fsica transcurri un
ao. Aqu surge la duda acerca del diagnstico, porque
en un primer momento pens que se trataba de una
psicosis de la motilidad en la que los antipsicticos
haban hecho el resto, pero ahora haba un defecto y
un cuadro motor que no terminaba de definirse. Exactamente un ao despus se llam el padre quien inform que C. haba comenzado a presentar los mismos
sntomas que la vez anterior, antes de ponerse tan mal,
y que tena miedo de que terminara de la misma forma. Me traen al paciente al consultorio y all observo
la configuracin del cuadro en pleno brote. C. se mostraba con mucha angustia y manifestaba sentir gran
temor por lo que pudiera sucederle. A su entender, era
objeto de algn tipo de maleficio, haba perdido el control de una mitad de su cuerpo, el brazo se mova solo
y la pierna del lado derecho no le obedeca. Escuchaba
voces que lo amenazaban con la muerte y se burlaban de su sexualidad. Sin embargo esto no era lo ms
grave, ya que lo que ms lo angustiaba era la prdida
de dominio de su cuerpo. Responda a las preguntas
con frases cortas, que emita como en una explosin,
y despus reiteraba la ltima palabra o una parte de
ella, con iteracin. La mitad izquierda del cuerpo se
mostraba con cierta rigidez y torpeza. Si bien C. se
mostraba agitado, le costaba quedarse quieto y expreEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
146
Esquizofrenias sistemticas:
Catatonas
Las esquizofrenias sistemticas se caracterizan por ser
enfermedades crnicas y progresivas. Las catatonas
pertenecientes a las esquizofrenias sistemticas se inician en la juventud tarda; la mayora de las veces su
comienzo es insidioso, silencioso, y con sntomas que
suelen confundirse con trastornos del tipo obsesivocompulsivo. Cuando se trata de casos que comienzan
con un brote agudo, el episodio puede no tener nada de
caracterstico en su inicio: se advierten angustia, euforia,
alucinaciones, delirios, agitacin motora, y quiz, algn
elemento motor no bien configurado. Con el correr del
tiempo, la evolucin hace que el complejo sintomtico
se afiance y vaya adquiriendo su forma definitiva o estado terminal. En ese momento, y esto es vlido para
todas las esquizofrenias sistemticas, los cuadros estn
completamente configurados o, como dice Leonhard,
netamente circunscritos, porque, segn la teora de
esta escuela, estn afectados los campos funcionales
circunscritos que sirven a procesos superiores del razonamiento y de la voluntad (Leonhard, 1999).
Formas clnicas
de las catatonas sistemticas
Leonhard seala que es en las formas catatnicas donde
ms resalta la naturaleza sistemtica de la enfermedad.
Si bien algunas presentan sntomas muy perifricos,
como la catatona paracintica, estas afecciones tienen
cierto parecido con enfermedades neurolgicas, como
la corea de Huntington o la enfermedad de Parkinson.
Esta escuela sostena la idea de que en las catatonas
estaran afectados los sistemas de conexin entre lo psquico y lo motor.
147
Las psicosis
En estos cuadros faltan las alucinaciones y los delirios. En momentos de descompensacin puede aparecer
alguna idea autorreferencial basada en una interpretacin
o una percepcin delirante, pero el hecho es anecdtico
y puede incluso no suceder nunca en la evolucin de la
enfermedad.
Si no se observan con atencin la forma y la ocasin de los movimientos, se puede caer en el error de
diagnosticar una corea de Huntington, aunque una diferencia fundamental con esa enfermedad neurolgica es
que en ella los movimientos son troncales y el paciente
evoluciona rpidamente hacia un cuadro demencial.
Si se los observa durante un tiempo, se puede establecer que repiten la misma secuencia de movimientos
con amaneramientos. Su forma de hablar es bastante
particular: lo hacen con frases cortas y a veces realizan
observaciones fuera de contexto, sin sentido.
Caso clnico
S. era una mujer de 52 aos cuando ingres al servicio de
admisin del hospital. Viuda, conviva con su nico hijo,
al que haba criado mientras trabajaba cocinando tortas
para negocios y pedidos particulares. Su hijo, que por
esa poca tena 25 aos, ya trabajaba, pero casi no haba
tomado conciencia de que algo le pasaba a su madre, ni
siquiera cuando varios aos antes la mujer fue disminuyendo su ritmo de trabajo, porque no entregaba los
pedidos a tiempo y haba ido perdiendo su habilidad de
cocinera. Unos seis meses antes de su internacin, dej
de salir a la calle y prcticamente se recluy en su habitacin, de la que se negaba a salir. Ante la insistencia de su
hijo, S. le manifest que era vigilada por los vecinos, que
se burlaban de ella y que hacan ruidos para molestarla.
Eso hizo que el hijo, aconsejado por los vecinos, trajera a
su madre al hospital bajo el comentario de que le pasaba
algo muy extrao; all qued internada por un brote. El
hijo nunca ms volvi a buscarla. Durante las primeras
entrevistas llamaba la atencin que S. no se mostraba
demasiado preocupada por su internacin; con bajas dosis de antipsicticos revirti totalmente la productividad
psictica. Tampoco relataba los ltimos aos de su vida
en el aislamiento, ni comentaba la actitud indiferente del
hijo con tristeza o dolor, sino que ms bien daba la impresin de que se encontraba cmoda con su internacin.
Comenc a observar que cuando hablbamos del hijo, si
bien permaneca sentada, sus manos realizaban unos extraos movimientos de tipo atetoide, o bien proyectaba
el tronco hacia adelante o se encoga de hombros. Responda con frases cortas y concretas, y a veces su rostro
tena una mmica inadecuada respecto del discurso. Pero
el diagnstico de certeza lo realic despus, cuando me
desinteres del discurso de la paciente para slo observar sus movimientos. Una vez, estando ella sentada en
un banco del comedor, llam mi atencin la secuencia
de movimientos que realizaba a pesar de estar sola, los
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
148
cuales incluan mmicas grotescas que expresaban distintos sentimientos. Cruzaba las piernas, y las levantaba, se
hamacaba con el tronco, su rostro mostraba bruscamente
cara de enojo y luego pasaba a la angustia, miraba hacia
el costado con gesto de asombro, y encoga los hombros
con gesto de alegra, para volver a levantar las piernas y
continuar la secuencia de movimientos y gestos. Payasesca, esa era la palabra, por lo cual diagnostiqu una
catatona paracintica. S. continuaba su internacin con
buen estado de nimo, haca los mandados del servicio
y se le compr un par de zapatos para que caminara con
mayor comodidad. Al poco tiempo, ante la ausencia de
familiares, pas a un servicio de pacientes crnicos y la
perd de vista.
Pasaron diez aos. Un da, mientras me encontraba en la clnica en la que trabajaba por la tarde, me
anunciaron que haba ingresado por Desarrollo Social
una paciente proveniente del Hospital Moyano, con
diagnstico de corea de Huntington. La noticia no me
agrad, dado que los pacientes con corea, por sus
movimientos y su demencia, son de difcil manejo
debido a que hay que cuidarlos de que no se golpeen,
no se caigan de la cama, etc. Mi sorpresa fue muy
grande al ver entrar a S. muy alegre y despreocupada
por la situacin del cambio de lugar, que en medio de
sus movimientos de manos y alguna que otra mueca
me dijo: Buenos das, doctora, se acuerda de m?
Soy S., usted me atendi cuando hace diez aos entr al hospital. S. tena su intelecto prcticamente
en el mismo estado en el que la haba conocido. Esto
confirmaba mi diagnstico inicial, y tambin lo difcil que resulta a veces distinguir estos cuadros de la
corea.
Tocar el suelo.
Tocar a otros enfermos.
Torcerse al pasar por una puerta.
Tomar la cuchara en forma rara.
Coleccionismo.
Ordenar piedras en la vereda.
Rechazar ciertos alimentos.
149
Las psicosis
Formas graves de rigidez en la ejecucin de los movimientos voluntarios e involuntarios, con tendencia
creciente al aislamiento y la hipocinesia.
Los movimientos que ejecutan siguen una secuencia fija. Si en el medio de la ejecucin se los interrumpe, suspenden por completo la accin, sin poder
retomarla en el acto en que la abandonaron.
Los movimientos voluntarios son duros y torpes.
Los movimientos involuntarios expresivos, reactivos y de iniciativa estn francamente disminuidos,
por lo que si bien estos pacientes conservan algunos
afectos e intereses en el entorno, slo los pueden manifestar verbalmente, para sorpresa del interlocutor.
La marcha tiene un aspecto rgido, duro.
La conversacin es montona.
Hay empobrecimiento mmico.
Si no se los estimula, terminan parados en un sitio,
sin hablar.
Si se los molesta cuando llevan a cabo un manierismo, son agresivos.
El pensamiento se enlentece, pero en general, no
hay fallas paralgicas.
Caso clnico
N. era hijo nico y el orgullo de su madre viuda, porque haba llegado a primer ao de Medicina. Era un
hijo excelente, afirmaba la seora. No sala, no tena amigotes y se dedicaba a estudiar, aunque cada
vez era ms rebuscado en la necesidad de ordenar sus
cosas. Tambin lo era para las comidas: no aceptaba
cualquier comida, y, por ejemplo las de color blanco
como el pur de papas eran rechazadas sin explicaciones. En cierto momento, el joven le manifest a su
madre que le costaba concentrarse cada vez ms, por
la imperiosa necesidad de tocar y acomodar las cosas.
Lo diagnosticaron como un caso de TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) y lo medicaron. Ante la supuesta
burla de sus compaeros de estudios (que pudo haber
sido real), un da, mientras estaba en la facultad, present un cuadro de excitacin psicomotriz que determin su primera internacin.
Cuando conoc a N., su enfermedad llevaba ya 20
aos de evolucin. Era alto y de aspecto longilneo. El
rostro era inexpresivo y siempre tena un gesto adusto,
como reconcentrado, que nunca dejaba traslucir ninguna emocin. Permaneca horas parado frente a la
puerta de uno de los comedores. Con un brazo se tomaba el otro, que permaneca recto adosado al cuerpo
y esta actitud imprima al tronco una leve torsin hacia
el lado del brazo estirado. Si alguna persona lo saludaba, responda amablemente con un leve adelantamiento del tronco, algo que pareca una rara reverencia.
Cuando se acercaba a la sala de enfermeras (a algunas
de ellas las conoca desde haca aos), deca: Podra
darme usted un cigarrillito, acentuando el usted y
Catatona proscintica
Los movimientos reactivos, como ya se explic, son
involuntarios, automticos, y se producen como una
reaccin a los estmulos externos. Por ejemplo, si estoy hablando con una persona y hay una birome sobre
el escritorio, puede suceder que mientras escuche, sin
pensarlo y sin planearlo, juegue con ella. En realidad,
la presencia de la birome actu como estmulo: de no
haber estado all, no habracon originado tal reaccin.
El actuar cotidiano est ms lleno de movimientos involuntarios de lo que se cree; por ejemplo, dirigirse a
un lugar con un determinado objetivo es una decisin
tomada por la voluntad; durante la marcha se puede
encontrar una puerta y abrirla, porque est all, pero
eso no fue un movimiento pensado, sino reactivo al estmulo que brind la presencia de la puerta. Lo que se
planeaba era arribar al lugar, pero todos los movimientos ejecutados para llegar fueron involuntarios, reactivos a lo que se fue encontrando por el camino. Si se
saluda a alguien, se piensa en saludar, pero dar la mano
o un beso es reactivo a que la persona ofrezca la mano
o ponga la cara para un beso. Se reacciona de manera
involuntaria y automtica de acuerdo con el estmulo
externo (salvo que un sentimiento o pensamiento que
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
150
Automatismos
de impulso
Contrapresin
Acompaamiento
Caso clnico
H. era un hombre de 54 aos que haba estado internado en el Hospital Borda durante ms de 20. Lo trasladaron a una clnica por su obra social. Ingresaba solo,
sin familia conocida y sin datos personales, excepto su
filiacin y un resumen de historia clnica que describa
y diagnosticaba un defecto esquizofrnico de larga data.
All se lo describa como tranquilo, dcil y con tendencia al aislamiento, si no se lo estimulaba.
H. ingres al consultorio. La silla se encontraba alejada del escritorio. l no la acomod y se sent en ella,
lo que me permita verlo sentado de cuerpo entero. Me
miraba con atencin, como expectante ante mi actitud.
Realizo las primeras preguntas de rigor: nombre, edad,
si sabe dnde se encuentra y por qu. Me responde correctamente con frases cortas y concretas. Aunque ignora a qu lugar se lo ha trasladado, tampoco presenta inters por querer saberlo. Sin pensarlo, me llevo la
mano a la cabeza y acomodo mis anteojos, y observo
que el paciente imita mi movimiento. Lo miro con gesto
de interrogacin (creo que ese era el gesto que yo tena)
y me mira de la misma forma. Esta vez a propsito, me
cruzo de piernas y me recuesto hacia atrs, y el paciente hace lo mismo. Le pregunto por qu me imita; mira
hacia abajo y comienza a murmurar y a manosear sus
pantalones. Me acerco, pero no le entiendo nada, era un
murmullo ininteligible, que pareca repetir algo. Pienso
en la catatona proscintica. Le empujo el tronco hacia
adelante y casi llego a doblarlo sobre las rodillas, pero
el paciente no se opone en absoluto, y sigue con su
cuerpo cualquier movimiento que sugiero con mis manos, hasta hacerlo girar con un dedo mo en la mano de
l, imprimindole un movimiento de giro a su cuerpo
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
151
Las psicosis
(como si estuviramos bailando). Yo sonrea, el paciente tambin. No pude evitar la prueba de darle la mano
incontables veces, que es lo que se hace tpicamente
cuando se sospecha una proscinesia. Sin ninguna duda,
H. tena proscinesia.
Si nadie lo estimulaba, permaneca sentado en el
comedor, en una postura atenta al medio, pero sin intervenir, a menos que alguien se dirigiera a l expresamente. Careca de iniciativa propia, slo responda ante
los estmulos; por lo dems, nada pareca interesarle y
se mantena sumido en una profunda apata.
Catatona negativista
Lo esencial de este cuadro es el negativismo. Leonhard atribuye este sntoma a un grosero dficit de la
motilidad voluntaria. La pregunta es en qu sentido
se produce este dficit y qu papel juegan los movimientos involuntarios en este caso. Evidentemente,
como en la proscinesia, la voluntad parece no poder intervenir, pero ahora lo que no puede decidir
el sujeto es parar de oponerse, de negarse a toda
sugerencia. Aqu, los movimientos reactivos no estn
simplemente abolidos (lo que implicara una acinesia) sino que stos y tambien los movimientos expresivos pareceran estar prohibidos, por as decirlo.
Por momentos, el paciente da la impresin de querer
responder al ambiente, pero algo mucho ms fuerte
que su voluntad impide activamente que lo involuntario se manifieste. Este fenmeno se debe manejar
en el plano subcortical; quiz esto represente una
exageracin morbosa de muchas ambivalencias que
se observan en el quehacer normal y cotidiano, como
cuando nos oponemos a alguna sugerencia, sin haber
reflexionado acerca del porqu de nuestra negativa.
Probablemente, instintos primitivos de conservacin
nos llevan a aceptar u oponernos a actos sugeridos
por el ambiente, sin pensarlo, arrastrados por un impulso ajeno a la voluntad que no ha intervenido en
tal conducta.
El cuadro puede comenzar de manera insidiosa,
aunque tambin puede darse en forma un poco ms
abrupta. Si es leve, es probable que al comienzo la nica seal sea que el paciente mira desinteresadamente
hacia otro lado cuando el mdico le habla.
En general, los sntomas que se pueden enumerar
son los siguientes:
Cuando las personas le dirigen la palabra, el paciente vuelve la cabeza para mirar hacia otro lugar, o
bien la baja y mira hacia el suelo, como escapando del
interlocutor; sin embargo no se levanta ni se marcha
del lugar, sino que se queda y prosigue con el juego de
oponerse a todo (ser parte de la ambitendencia?).
La facies, al principio, no deja traslucir ningn gesto.
Se tiene la impresin de que estos pacientes algo pien-
san o sienten, pero para el interlocutor son impenetrables, y a medida que se les insiste en hablar, muestran
una expresin de desagrado, hasta de irritacin.
Si se les extiende la mano, no la toman.
Cuando se les da una orden (por ejemplo, pararse
o caminar), no se mueven.
Si se irritan, aparece un franco oposicionismo. Si
el mdico intenta pararlos, hacen fuerza para permanecer sentados, y viceversa: si estn parados, hacen
presin para no sentarse.
A veces cuando se les habla, no conformes con dar
vuelta la cabeza, acompaan esto de un movimiento
del tronco, tratando de ponerse en una posicin contraria al interlocutor.
Si se les toma la mano, la retiran; si se les toma la
mano con firmeza y se tira hacia un lado, se sentir cmo el paciente hace fuerza tirando hacia el lado
contrario.
Inesperadamente, puede aparecer un acto impulsivo en el que el paciente intenta escapar y golpear,
pero, en los casos observados, esta conducta no ha
sido frecuente.
En los casos leves, a veces el habla est conservada, responden a preguntas sencillas y, frente a preguntas complejas, aparece el oposicionismo. En los casos
graves, los pacientes permanecen mutistas. A veces,
salen inesperadamente del mutismo para hacer alguna observacin, pero en cuanto se trata de establecer
una comunicacin, vuelven a ese estado.
Automatismo de impulso: sucede cuando se ejerce
sobre ellos una presin, y sta acta como disparador
de un movimiento.
Acciones impulsivas, inesperadas e impredecibles:
los pacientes estn tranquilos y abruptamente aparece
un cuadro de excitacin, corren, rompen un vidrio, le
quitan la comida a otro paciente, golpean a alguien
que pasa por el lugar y enseguida vuelven a la posicin tranquila que tenan antes.
La afectividad se pierde en gran medida.
Caso clnico
Al llegar al servicio preguntamos, como es habitual,
cuntos pacientes ingresaron. Nos informan que ingres
una seora mayor, probablemente un caso de demencia,
y sealan a una mujer de cabellos blancos, de unos 55
a 65 aos, que permaneca parada en la mitad del comedor. Enfermera dice que no ha contestado ninguna
pregunta, y tampoco se sent a desayunar, a pesar de la
insistencia del personal para que lo hiciera. Despus de
un rato, al pasar por el comedor observo que la paciente
segua parada en el mismo sitio. Me detengo a mirarla
y me llama la atencin la expresin de su cara, que no
trasluca ningn sentimiento, sino que ms bien podra
decirse era impenetrable. Permaneca callada y a medida
que yo la observaba con mayor insistencia, ella daba
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
152
Catatona parafmica
de pronta respuesta
Esta forma catatnica crnica tiene en la esencia del complejo sintomtico una particular alteracin de la expresin
verbal junto con una actitud autista. Esta actitud parece
contradecirse con el sntoma verbal, el cual consiste en la
necesidad de dar una pronta respuesta a cualquier pregunta que se le haga, aunque esa respuesta sea lo primero
que cruz por su cabeza y no la adecuada. Por eso tambin se la puede llamar catatona de pronta respuesta.
De comienzo insidioso, en los primeros estadios de
la enfermedad se pone en evidencia el autismo; estos
enfermos se convierten en individuos solitarios, que
casi no hablan espontneamente. A veces, en los comienzos, puede haber una pequea logorrea, que luego
153
Las psicosis
comunican espontneamente con nadie y no reaccionan ante los sucesos del entorno. Sus rostros, vacos
de expresin, no invitan al acercamiento. No tienen
conductas agresivas. No se oponen a ser higienizados
y vestidos, pero tampoco surge de ellos el participar en
alguna actividad. Si se los lleva para participar en algo,
se quedan mirando, sin ninguna muestra de inters; por
ltimo, se separan del grupo y se marchan a sus lugares
habituales. Slo si se los interroga directamente aparece
la alteracin del lenguaje, que brinda el diagnstico.
Caso clnico
Hace muchos aos ingres a trabajar en una clnica en
la cual tena como tarea hacer controles de un grupo de
pacientes que ya tenan mdico asignado. G. era uno
de esos pacientes. Por supuesto, en las primeras pocas
del ejercicio profesional, nos resultan ms atractivos los
pacientes que deliran que los pacientes autistas, por lo
que cada vez que me tocaba entrevistar a G. el dilogo
no se extenda ms all de los cinco o diez minutos.
G. no me hablaba espontneamente; si me miraba, yo
tena la sensacin de que lo haca sin verme; algo as
como que no registraba mi existencia frente a l, ya que
no le despertaba ningn tipo de inters. Sin embargo,
cuando le diriga una pregunta sencilla y concreta, rpidamente daba una respuesta tambin sencilla y concreta, siempre que fuera sobre temas de la cotidianeidad.
Una pregunta frecuente era: Cmo te sents hoy?. Su
respuesta era: Bien. Cuando le preguntaba (creyndome pcara): En qu pensaste esta semana?, me responda: En mi mam, y todo pareca estar bien.
Las enfermeras me consolaban, me decan que haca
ms de 10 aos que estaba internado y que no se poda
esperar de l nada ms que eso. Ya estaba entrando en la
conformidad de tal rutina hasta que un da le pregunt:
Dnde vivas antes de internarte?, a lo que me respondi: En San Juan. Mir la historia clnica y vi que nunca
haba vivido en ese lugar. Pens que se estaba burlando o
que deliraba, pero su rostro segua inexpresivo y conforme
con su respuesta. Le pregunt, entonces: Dnde fuiste al
colegio?, y para mi sorpresa, me volvi a responder: En
San Juan. Le coment que era imposible, ya que en su
historia clnica deca que siempre haba vivido en Lomas
de Zamora, y le pregunt por qu me contestaba lo de San
Juan, a lo que rpidamente me respondi: No s.
Le coment el caso a la licenciada Chaud, quien me
corrobor que en las pruebas psicolgicas, el paciente
siempre responde precipitadamente a todo lo que se le
pregunta, pero que la mayora de las respuestas son inadecuadas, cuando no absurdas, sin que se vea ninguna intencionalidad en ello. La respuesta, claro, la tena
Leonhard. Se le diagnostic una catatona parafmica.
El paciente sigui siempre en las mismas condiciones,
pero con el correr de los aos su deterioro fsico se profundiz.
154
Caso clnico
En la clnica recibo a una paciente derivada por su obra
social del Hospital Moyano. Segn lo que informaba el
resumen de la historia clnica, la mujer careca de familiares conocidos, haca ms de 15 aos que estaba
internada en dicho hospital y no se podan aportar otros
datos, ms que su cuadro clnico. Para esa poca, C.
tena 46 aos. Ingres al consultorio acompaada por
personal de enfermera; era una mujer de mediana estura, delgada, de aspecto longilneo, cara pequea y ojos
claros. En su rostro se adverta una expresin vaca que
daba a entender que encontrarse en un lugar nuevo,
rodeada de personas desconocidas, no tena para ella la
ms mnima importancia. Su aspecto pareca etreo; su
actitud era la de estar en otro mundo. Las enfermeras
la sentaron, a lo que no se opuso. Paseaba la mirada
por el consultorio, y en el recorrido me miraba tambin
a m, pero no me atribua ms importancia que a cualquier otro elemento de la oficina. Le pregunt reiteradamente su nombre, sin lograr siquiera que me dirigiera la
mirada. Levant la voz, golpe la mesa y le solicit que
por favor me mirara. Logr que lo hiciera, y not que
deposit en m una mirada perpleja, como interrogante.
En ese momento aprovech e insist en que me dijera
quin era, pero nuevamente desvi la mirada, como si
algo la hubiera distrado, y cambi la expresin de su
rostro. Se reflejaba en su cara un gesto de preocupacin
y luego de angustia, haca un gesto con las manos como
si quisiera apartar un pensamiento, murmuraba algo
que no se entenda, y volva al gesto de preocupacin,
siempre mirando hacia un lado de la pared y nunca a
mi persona. Me di cuenta de que estaba hablando con
alguien que no era yo, y obviamente estaba slo en
su cabeza. Al rato sonri con ese alguien invisible y
volvi a murmurar, hizo algunos gestos con las manos
como explicando algo, y volvi al gesto de preocupacin. Ya casi gritando, segu tratando de que me registrara y me contestara. De pronto se dio vuelta y con una
actitud de mejor me la saco de encima, me dijo: Me
llamo C., y volvi a meterse en su mundo de voces que
la requeran, y hacan que estuviese totalmente ausente del entorno.
Con el tiempo observ que sta era su conducta habitual. A veces contestaba a sus voces con un tono ms
fuerte y se entenda que lo que deca era un reproche
o un insulto. La mayora de las veces estaba sentada
sola en el comedor o en el patio, con la mirada vaca,
y de pronto adquira expresiones y gestos que estaban
totalmente fuera de contexto de nuestro mundo, pero
que seguro tenan que ver con lo que escuchaba o vea
en sus alucinaciones.
Era una catatona hipofmica o distrada. Nunca se
pudo obtener de ella mucho ms que su nombre. C.
haca todo (vestirse, alimentarse, higienizarse) muy lentamente, siempre supervisada por las enfermeras. Creo
que, librada a su suerte, estara metida en su mundo de
ensueos, como Alicia en el pas de las maravillas, sin
contactarse nunca ms con el mundo real.
Bibliografa
Griesinger W. [presentado por J. C. Stagnaro]. Patologa y teraputica de las enfermedades mentales (primera y segunda parte). Polemos, Buenos Aires, 1997.
Kahlbaum K. L. [traducido por Reinhard Lamsfub M.A.]. Clasificacin de las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comunicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
Polemos, Buenos Aires, 1999.
Monchablon A. Catatonas por neurolpticos. Sndrome neurolptico maligno. Ananke, Buenos Aires, 1998.
Ucha Udabe R., Fernndez Labriola R. Introduccin a la nosologa psiquitrica. Cangrejal, Buenos Aires, 1998.
Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J.V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
155
Esquizofrenias sistemticas:
hebefrenias
MOREL
Morel atribua las enfermedades mentales a causas
morales y causas determinantes. Las determinantes
eran las que hacan que cada tipo de locura se expresara de una forma particular y no de otra. La locura
era el resultado de los pecados de los padres, que se
traducan en los problemas mentales de los hijos, lo
que compona la teora de la degeneracin. Los determinantes eran:
Locuras por intoxicacin, por ejemplo, el alcoholismo.
Locuras consecutivas a grandes neurosis (histeria,
hipocondra, epilepsia).
Locuras simpticas determinadas por fenmenos
patolgicos, no localizados en el cerebro, sino en otro
rgano.
Locuras idiopticas en las que el cerebro est primitivamente lesionado en su sustancia; un modelo de
tal afeccin era la parlisis general progresiva.
En 1860, Morel describi por primera vez el cuadro
de un nio de 14 aos que era un alumno brillante.
Este nio perdi su alegra, se volvi un adolescente
taciturno con tendencia a la soledad, y manifestaba sentimientos de odio hacia su padre. Ms tarde se sumi en
un deterioro de tipo demencial que provoc la prdida
de su inteligencia y de su moral. Morel deca que en
estos nios se encontraban signos de inercia intelectual
y depravacin en las tendencias morales, con propensin a los excesos de todo tipo, que terminaban en una
demencia precoz (Bercherie, 1986). De esa forma, se
consider la herencia en la enfermedad mental.
KAHLBAUM Y HECKER
Tras el advenimiento de la psiquiatra clnica en Alemania luego de 1850, Kahlbaum junto a su alumno
Hecker describi en 1871, con mayor precisin, una enfermedad mental que comienza en la adolescencia o la
primera juventud, evoluciona hacia una prdida de las
funciones psquicas y presenta una sintomatologa particular, en el sentido de que el enfermo conserva para el
resto de su vida el aspecto y las conductas caractersticas de la adolescencia. La hebefrenia se caracteriza por
su evolucin rpida hacia la estupidez.
Tanto Hecker como Kahlbaum abogaban por una
clasificacin de las enfermedades mentales (eran eminentemente categorialistas). Hecker no aceptaba que
se hablara de melancola, confusin mental o deterioro, y argumentaba que stos eran solo sntomas
que podan encontrarse en cualquier enfermedad mental, pero que no decan nada a la hora de establecer
un diagnstico. Se opona fervientemente a la idea de
una psicosis nica, y entenda la psiquiatra como una
especialidad de la medicina que deba estudiarse aplicando el mtodo cientfico. Reconoca que, al no encontrar todava respuesta en la anatomopatologa y en la
fisiopatologa, no quedaba otra alternativa que recurrir
a la minuciosa descripcin de los cuadros para realizar
un precario agrupamiento. Kahlbaum y Hecker fueron
precursores de Kraepelin, y reconocidos por Wernicke
y su escuela (Kleist y Leonhard) por tener en cuenta la
importancia de la evolucin de la enfermedad y no slo
el cuadro clnico. Wernicke consideraba a Kahlbaum el
gran maestro investigador de la psiquiatra y le reconoca el mrito de haber sido el primero en describir la
psicosis de la motilidad; tambin le atribuye la creacin
de trminos como catatona y hebefrenia, y la descripcin de estos cuadros.
En 1871 aparece Die Hebephrenie: ein Beitrag zur
klinischen Psychiatrie, el trabajo fundamental de Hecker sobre las hebefrenias, basado en los trabajos realizados por su maestro, quien ya denominaba hebefrenia
a esta enfermedad. En su artculo, Hecker considera la
existencia de enfermedades que comienzan en la pu-
Las psicosis
En la hebefrenia, estos fenmenos, que son transitorios, se magnifican y continan en forma patolgica
en el individuo afectado, hasta terminar en lo que este
autor llam embotamiento hebefrnico.
Hecker caracteriza la adolescencia como el momento en que el cuerpo ha crecido rpidamente y el pber
denota en sus movimientos cierta torpeza e inhabilidad.
Sus acciones son necias y se acometen con movimientos
bruscos, impulsivos; lo mismo sucede con la psiquis, ya
que recin a los 18 aos se comenzara a organizar la
personalidad.
Es en este especial momento del crecimiento cuando
la hebefrenia irrumpe y ejerce su accin destructora,
que llevar al enfermo a la demencia, aunque este conservar una especie de caricatura del comportamiento
adolescente.
Lo digno de distinguir en el pensamiento de Hecker
es el valor que le otorga al comienzo de la enfermedad,
ya que se produce un cambio sustantivo en los sentimientos, desde una profunda tristeza, llena de presentimientos, hasta la formacin de la idea delirante. En este
proceso, tanto las ideas como los sentimientos tienen un
carcter oscilante que l llama distimia depresiva, razn por la cual el humor despus puede presentar cualquier matiz, junto con las ideas persecutorias. El humor
pasa a ser superficial, y cambiante, desde la queja melanclica hasta la risa inmotivada, pasando por los chistes tontos, o bien hacia un furor necio y sin sentido.
Hecker alude a la dificultad legal de diagnosticar estos casos, dado el valor secundario que adquieren las
ocurrencias delirantes, cambiantes y bizarras. En referencia a un enfermo que haba ido a parar a la crcel en
cinco oportunidades por juzgrselo normal, dice:
La dificultad de juzgar tales casos tiene su fundamento en
que la mayor parte de las alteraciones se mueven en el territorio formal: determinadas ideas delirantes se pueden demostrar muy raramente. Aparecen toda clase de ocurrencias
bizarras que son tan superficiales y, en cierto sentido, afectadas adrede, que por ello se diferencian de las ideas delirantes
(ideas fijas). [...] Cuando el enfermo arriba nombrado dice
que est casado desde hace 50 aos, en la forma que lo dice,
da ms la impresin de que se quisiera divertir o que tuviese
el placer infantil de las fantasas.
KRAEPELIN
Tambin desde la escuela clnica, Kraepelin da a conocer, en 1900, la octava edicin de su Tratado de psiquiatra con la clasificacin de las enfermedades mentales.
All separa magistralmente la psicosis manaco-depresiva de la demencia precoz, a la que atribuye una etiologa exgena (una infeccin intestinal, cuyas toxinas
afectaban el cerebro). A su vez, divide la demencia precoz en tres formas diferente, que, a su criterio, estaban
unidas por la evolucin y el modo de presentacin en
episodios agudos, los cuales terminaban siempre en un
mayor defecto:
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
158
Simple o hebefrnica.
Catatnica o hebefrenocatatnica.
Paranoide.
Reconoca la forma hebefrnica tal como la haba
descrito Hecker, y acentuaba el hecho de que era la de
comienzo ms precoz (en la adolescencia), y que iba
hacia la destruccin integral de la personalidad de manera ms rpida que las otras formas.
WERNICKE
Por la misma poca, la escuela neuropsiquitrica, iniciada con Meynert y liderada por Wernicke, entenda la
hebefrenia como una enfermedad del cerebro, especficamente de cierto sistema de asociacin de ste. Wernicke reconoce que existe una enfermedad mental crnica
que comienza en la juventud, a la que llam locura originaria. Constitua un delirio original en el sentido de
Griesinger, el cual se presentaba sin un cuadro melanclico previo y en el que la personalidad, el mejor y ms
precioso integrante de su ser, desaparece (Griesinger,
1997). Este constitua la fuente originaria de las ideas de
grandeza. Wernicke reconoce que, rara vez, se encuentran casos puros de esta clase. En algn punto parece
disentir respecto de la etiologa de la hebefrenia propuesta por Kahlbaum y Hecker y considera esta enfermedad
como una psicosis especfica de la pubertad (Wernicke, 1996). Resalta que l ha observado en la esencia de
este cuadro un papel ms importante de la afectuosidad
aumentada, cosa que comnmente ocurre en el terreno
de la pubertad. Se refiere a sntomas a los que Kahlbaum
aparentemente no dio tanta importancia, como las sensaciones de miedo y angustia, las imgenes angustiosas
y las sensaciones hipocondracas. Por lo dems, entiende
que la descripcin de Kahlbaum es correcta y que, mucho ms frecuentes que estos casos, son aqullos que l
denomin cuadros de locura originaria acompaados de
demencia progresiva. Segn Leonhard, estos mereceran
ser llamados autopsicosis hebefrnicas expansivas, las
que despus de un tiempo de evolucin pasan a la atonicidad y luego a la idiotez ms profunda.
KLEIST
Terminada la Segunda Guerra Mundial, Kleist y Leonhard se dedicaron al estudio y la clasificacin de las
hebefrenias. Estos autores opinaban que lo que est en
la base de la enfermedad son los padecimientos de la
vida afectiva. Apoyado en los estudios de Leonora Welt
y en los suyos propios, Kleist ubicaba el yo social en el
lbulo orbitario anterior, teniendo en cuenta las alteraciones patolgicas de los sentimientos en la hebefrenia
y su prdida de valores ticos. Segn tales ideas, en
esta enfermedad estaran afectadas las vas en las que el
mundo afectivo donde lo visceral tiene tanta importan-
LEONHARD
En sus primeras observaciones, que datan de 1936, Leonhard reconoce dos tipos distintos de hebefrenia: la necia
y la depresiva. Observ que, en esta ltima, aparte de
un estado de nimo depresivo y quejoso, los enfermos
mostraban conductas extravagantes, por lo que la nombr como hebefrenia extravagante o excntrica. En 1945,
Leonhard aisl una forma cuyo complejo sintomtico se
caracterizaba por una gran pobreza afectiva, en la que
aparecan distimias episdicas de corta duracin. Estas
alteraciones del humor, imprevistas, podan ser depresivas o con excitacin psicomotora, con alucinaciones
auditivas, visuales y cenestsicas. Despus que estas alteraciones pasaban, el paciente volva al aplanamiento y
relataba sus alucinaciones con llamativa indiferencia, a
causa de la considerable escasez afectiva. A esta forma la
denomin hebefrenia plana. Kleist coincide en que sta
sera la forma descrita por l en 1919 y a la que haba llamado aptica improductiva. Por ello, cuando la describe
en 1950 con Leonhard, agrega entre parntesis el trmino
plana, y considera que se debe dejar de lado la palabra
improductiva, debido a los episodios de excitacin alucinatorio delirantes que presentan estos pacientes.
Tambin en 1945, Leonhard describe la forma autstica, en la que el paciente, totalmente aislado del medio, sale de su autismo con un episodio de excitacin,
para luego volver en forma rpida a su actitud autista.
Kleist reconoce la existencia de esta forma.
Por ltimo, para Kleist y Leonhard quedarn conformadas, hacia 1950, las cuatro formas:
Formas clnicas
Hebefrenia necia o pueril
La esencia de esta forma es la conservacin de los modales de un pber, pero con una exageracin patolgica
de la necedad o puerilidad, tpicas de esa edad. Como
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
159
Las psicosis
estas conductas se sostienen en el tiempo y los pacientes que las padecen van envejeciendo fsicamente, se
encuentran fuera de contexto en forma ms notoria hasta convertirse en ridculas para una persona de edad
mediana o avanzada (forma de vestirse excesivamente juvenil hasta aniada y con gran desalio, exageracin morbosa del maquillaje, adornos tpicos de nias,
modales torpemente aniados, etc.). Es comn ver en
el parque del hospital a pacientes aosas vestidas con
polleras cortas o jardineros, con la cara excesivamente pintada de colores chillones, los ojos pintados como
mapache con exageracin del rubor y el lpiz labial,
adornadas con todo tipo de vinchas y hebillitas para el
cabello con modelos que son para nias, o con collares
y aros chillones, pavonendose como adolescentes que
desean llamar la atencin, con sonrisas pcaras y pueriles en el rostro.
Estas personas son afectas a las bromas pueriles; a
veces tienen contestaciones ridculas, y resulta bien notorio que intentaron hacer una chanza. En el servicio
haba una paciente de 70 aos, con su pintura y sus
brochecitos en el cabello, que cuando se le preguntaba
su edad, contestaba con una sonrisa socarrona: Una
velita, y se marchaba con un mohn seductor. A veces esas bromas, especialmente en el sexo masculino,
toman una forma ms maliciosa y tosca, que termina
siendo agresiva, como sacarle a alguien el asiento cuando se va a sentar, en tanto sonren perversamente, como
si eso fuera gracioso.
Como suelen perseverar en estas conductas o en pedidos que se vuelven caprichosos e insistentes, se intenta ponerles coto, aunque sin resultado. El paciente no
acepta los lmites que se le fijan, como no entrar al consultorio sin golpear antes o no reiterar su demanda cada
cinco minutos; en realidad, dan la impresin de ser absolutamente sordos a las peticiones y a los razonamientos
que se les ofrecen (que el profesional est atendiendo a
otra persona, que est ocupado, que no es su turno). El
paciente no parece captar nada de esto; en cambio, si se
le dice: En diez minutos te atiendo, se retira tranquilamente, para volver a los diez minutos con el mismo
pedido. La impresin es que se est ante un nio terriblemente caprichoso, demandante y desconsiderado.
En ocasiones, parecen querer sorprender al mdico; por
ejemplo, al entrar a la sala le dicen que se van a portar
bien y no van a molestar, pero es una promesa que no
cumplen, porque al rato comienzan otra vez los ingresos
al consultorio y las demandas. Si se intenta empujarlos
hacia fuera, se oponen activamente y se puede provocar
un episodio de excitacin. Sin embargo, a veces se retiran
con el argumento ms inesperado. Siempre tienen una
tendencia a la sonrisa disimulada, tmida y socarrona,
que muchas veces est dibujada en su rostro y aparece
como una expresin inmotivada, fuera de contexto, que
se mantiene aun cuando no estn hablando con nadie.
Se debe recordar que en todas las formas de hebefrenia, y por supuesto tambin en la pueril, se desencadenan de vez en cuando, en forma inesperada, distimias.
Esta forma patolgica del afecto recuerda a la referencia
que hace Bleuler respecto de la esquizofrenia, en la que
segn este autor, los afectos existen, pero funcionan de
una manera desorganizada, a la que llama ataxia afectiva. Estos afectos se depositan en cualquier evento y
de la forma ms inadecuada, pero ya no se depositan
ms en el mundo real. Las distimias pueden ser:
Depresivas, con tendencia al suicidio mediante actos impulsivos y mtodos muy cruentos (cortarse el
vientre o el cuello, prenderse fuego, ahorcarse, defenestrarse, etc.).
Euforias que parecen una mana, pero les falta la
alegra contagiosa propia de esta ltima; son ms bien
logorreas con excitacin psicomotriz.
Irritabilidad pasajera con heteroagresiones; la mayora de las veces no pueden dar cuenta del porqu de
sus actos descontrolados. Otras veces se excusan con
argumentos pueriles (otro paciente le sac un cigarrillo, solamente se angusti, etc.).
El aplanamiento afectivo es notorio en lo que se refiere a los sucesos del mundo real, los cuales conmoveran a cualquier persona normal; sin embarg o esto
no le sucede al hebefrnico. Ni las crisis vitales ni las
accidentales (prdida de familiares que se ocupaban de
ellos, mudanzas, prdida de objetos de su pertenencia)
parecen conmoverlos, y si lo hacen, es slo superficialmente: en poco tiempo echan el suceso al olvido, como
si en verdad no lo hubieran registrado en la memoria.
Se sabe que lo que se registra en el recuerdo es aquello que ms nos impacta en lo emocional; es obvio que
en el hebefrnico tal impacto no existe. Recuerdo el caso
de un paciente hebefrnico que en ese momento contaba
33 aos; su madre lo visitaba y lo atenda permanentemente, y sufra muchsimo por la enfermedad de su hijo.
Cuando lo llevaba de paseo, en ms de una oportunidad,
ste no tomaba la medicacin, y en accesos de irritabilidad agreda a su madre, por lo que haba que retirarlo
de su domicilio personal y llevarlo a la clnica. De todas
formas, apenas la vea, le insista en que lo llevara a su
casa, hecho que la madre interpretaba como el deseo de
su hijo de estar con ella. La madre falleci en forma repentina de un problema cardaco. Durante una semana
se trat de pensar, junto con la hermana del paciente, en
qu forma comunicarle a ste la mala noticia. Un da nos
reunimos con la hermana y l en el consultorio, y le preguntamos si se haba dado cuenta de que haca muchos
das que su madre no lo visitaba. Contest que s, que
se haba dado cuenta, pero no realiz ninguna pregunta
en tanto sonrea. Acto seguido, la hermana, con mucho
pesar, le dijo que su madre haba fallecido das atrs y
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
160
161
Las psicosis
Hebefrenia plana
Esta forma de hebefrenia es aquella en la que quiz se
conserva una mayor integridad en lo que concierne al
aspecto externo y las conductas, que aparecen como
ms maduras que en las otras formas.
La esencia del cuadro es que las funciones psquicas suelen transcurrir en un nivel plano. En
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
162
Casos clnicos
Caso 1
E. camina por la clnica todo el da con indiferencia y
desinters por todo lo que lo rodea. En tanto deambula
por los espacios comunes, su rostro tiene una particular
expresin, y los ojos aparecen con una mirada risuea,
no forzada ni simulada, dado que el orbicular de los
prpados es un msculo involuntario (cuando se simula una sonrisa, se lo hace con la boca; sin embargo, no
es posible manejar el orbicular de los prpados con la
voluntad, y de all la risa del payaso: re la boca y lloran
los ojos). De ello puede concluirse que esa facies revela
un estado de nimo endgeno de alegre despreocupaEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
163
Las psicosis
164
a un estado de indiferencia, y pasividad; a veces se refera a la existencia del famoso perro y deca: Bueno, yo
lo senta, deba estar ah. Indiferente al contexto hospitalario, no se acercaba a otras pacientes. El alta, que
en los primeros momentos solicitaba con gran enojo, ya
casi no la mencionaba, y ni siquiera averiguaba cul sera su futuro. La paciente tena por esa poca 27 aos.
Segn el relato de sus padres, desde que abandon el
colegio secundario en tercer ao comenz con depresin, cambios de humor y alejamiento de los compaeros, hasta que se empezaron a presentar estas crisis con
agresividad. Contaba con tres internaciones anteriores
en el Hospital Alvear. Se la haba derivado al Hospital
Moyano por considerarse que, a esta altura, era un cuadro crnico irreversible. La observacin de los padres era
que la paciente, fuera de las crisis, era manejable, y se
la poda tener en la casa; sin embargo, no lograban que
se interesara, ni en el estudio, ni en un trabajo; no tena
ninguna actividad til; sus das pasaban sin pena ni gloria, con un humor aceptable y despreocupado, pero en
una total apata, sin planteos para su futuro.
Caso 3
Este caso sirve para ilustrar el peligro de estos enfermos
cuando estalla la distimia hebefrnica. Se trataba de una
paciente de sexo femenino y 22 aos, que manifestaba la
ocurrencia delirante de estar embarazada, y escuchaba
voces que le ordenaban sacarse al nio que supuestamente llevaba en el vientre. Afirmaba tener sensaciones
en el cuerpo debidas a un feto que se mova. En ocasiones, vea figuras fantasmales asociadas a vivencias persecutorias. A pesar de este material psictico que rondaba
en su cabeza, la paciente, a veces, pasaba semanas sin
hablar espontneamente de estos temas, y pareca despreocupada y adaptada al servicio. En forma brusca cambiaba de humor, y la idea y las voces cobraban importancia inaudita. En estos casos se escapaba del hospital o, si
se quedaba, iba a la bsqueda de un elemento cortante
para sacarse el feto, segn le ordenaban las voces. En
dos oportunidades encontr un cuchillo y se abri con
un corte longitudinal desde el trax hasta la pelvis, corte
que era bastante profundo. Las dos veces pudo reponerse
de esta cruel autoagresin. La tercera vez, el corte fue
demasiado profundo, se infect y termin con su vida.
Con estos relatos se ha intentado alertar sobre la peligrosidad de la hebefrenia plana que, por el estigma de
su nombre, hace pensar en pacientes aplanados afectivamente y, por lo tanto, tranquilos. Esto puede ser as
hasta que la distimia hace su aparicin, y ese afecto que
pareca no estar, ahora se deposita en la productividad
psictica, y el paciente la acta.
Hebefrenia autstica
Los pacientes que presentan este tipo de hebefrenia
se aslan totalmente de los compaeros, de la familia
y de los profesionales, y se manifiestan con una mirada ausente hacia el contexto. Estos sujetos viven para
s mismos y volcados hacia su interior, en el que hay
un mundo delirante alucinatorio desorganizado, pero
que los atrae poderosamente y los aparta de la realidad. Casi nunca se dirigen al mdico: apenas s lo
saludan, si es que lo conocen de mucho tiempo atrs.
Slo en los raptos en los que salen de su aislamiento
pueden ir hasta donde est el mdico o su familia y
pedirles algo (generalmente cigarrillos); si se les da
lo que piden, vuelven a sumirse en su mundo, apartados de todo.
La mmica de estos pacientes se describe como rgida e impenetrable (Leonhard, 1996); no se esboza
en su facies ninguna expresin que permita descifrar
sus sentimientos. La mirada es fija y el paciente est
como ausente del momento que vive en la realidad.
Cuando se trata de conversar con l, mira hacia un
punto lejano, como si su interlocutor no estuviera delante. La respuesta es escueta y a veces inadecuada,
lo que demuestra que simplemente no ha prestado
atencin al requerimiento. Permanecen sentados con
el cuerpo rgido, sin movimientos expresivos y escasos movimientos reactivos, los suficientes como para
moverse. En cuanto se da por terminada la entrevista,
salen rpidamente.
Por un momento pueden salir del aislamiento, entrar
al consultorio sin golpear ni pedir permiso, pedir cigarrillos o preguntar por su alta. Si se los conforma, se
retiran con la misma rapidez. Pueden pasar varios das
hasta que se repita nuevamente el episodio.
Si se les solicita algn mandado sencillo o que concurran al consultorio para una entrevista, nunca se oponen,
cumplen con el pedido, pero no se involucran en el hecho. No hacen nada por propia iniciativa, y slo tienen
esos raptos en los que salen de su autismo para realizar
un pedido. Son la ms pura representacin de la apata.
Nada, ni la comida, ni la ropa despierta inters o provoca
deseos en ellos; nada les provoca repercusin afectiva, ni
los saca de su autismo. A pesar de su aspecto descuidado
y actitud ausente, cuando se logra entablar un dilogo, se
hace evidente que tienen mejor rendimiento intelectual
que los sujetos con hebefrenia pueril. Pueden sostener
una charla en un nivel concreto y literal, con una escueta
pero correcta construccin de la frase.
La expresin del rostro, inabordable, siempre tiene un
matiz de tristeza, de falta de alegra. Si se les dirige una
frase graciosa, es raro hacerlos sonrer y ms bien sostienen un estado de nimo sombro, con gesto adusto.
En este marco de apata, falta de iniciativa y estado
de nimo con tendencia a la tristeza, pueden presentarse espordicamente brotes de la enfermedad, con
una distimia con agitacin como en toda hebefrenia.
Puede suceder que, despus de mucho tiempo de estar tranquilos, de pronto salgan de su autismo y con
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
165
Las psicosis
Casos clnicos
Caso 1
L. lleva ms de 20 aos de internacin en el servicio Riglos, primer piso. Sus familiares directos (esposo y cuatro
hijos) viven en una zona alejada de la Ciudad de Buenos
Aires, en la periferia del conurbano bonaerense. Son muy
humildes y slo pueden venir al hospital una vez al ao
a verla. L. se levanta todas las maanas, y es higienizada
y vestida por las enfermeras. Ella no se preocupa en lo
ms mnimo por su aspecto, y le da lo mismo cualquier
ropa que se le provea, con una particularidad: si se le
pone ropa de abrigo se la saca, aun en pleno invierno y,
en el parque, cambia los zapatos o las zapatillas por dos
o tres cigarrillos, motivo por el que siempre, en invierno
y verano, permanece descalza. Apenas se la viste, L. se
dirige al parque y all permanece, tendida sobre el pasto,
con los brazos abiertos en cruz y la mirada dirigida al
cielo, salvo en las ocasiones en las que est en la misma
posicin, pero boca abajo. Si se intenta sacarla de all,
ella obedece en levantarse e ir al servicio, pero al menor
descuido huye nuevamente al parque y se coloca en la
misma posicin en la que estaba antes. Despus del medioda, va al servicio y solicita su comida; no habla con
nadie y no interacciona con nadie; puede permanecer
hasta tarde en el parque, siempre en la misma posicin.
Cuando llueve, se coloca en cuclillas contra la pared del
servicio, y espera a que pase la lluvia para tenderse nuevamente en el pasto. Cuando la conoc, esperaba que en
cualquier momento manifestara una enfermedad infecciosa, respiratoria, etc., dada su permanente exposicin
a temperaturas extremas, con ropa inadecuada. Sin embargo, en cuatro aos que estuve a su lado, nunca tuvo
siquiera un resfro. Cuando le solicitaba hablar con ella
en el consultorio, asenta, y me acompaaba y contestaba mis preguntas en forma corta, concreta y correcta.
166
BIBLIOGRAFA
Bentez I. La evolucin del concepto de hebefrenia (primera parte). Alcmen 6 (1992), pp.182-205.
Griesinger W. Patologa y teraputica de las enfermedades mentales. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Kahlbaum K. L. [traducido por Reinhard Lamsfub M.A.]. Clasificacin de las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
Kleist K., Leonhard K., Faust E. Die Hebefrenien auf Grund von
Katamnestischen Untersuchungen. Archive fr Psychiatrie und
Zeit Neurology 185 (1950), pp. 773-798.
Leonhard K. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada. Polemos, Buenos Aires, 1996.
Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J. V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
167
Esquizofrenias sistemticas:
parafrenias/delirios crnicos
Las psicosis
170
Humor delirante
Vivencia de lo puesto
Oscuras sospechas
Significacin anormal
autorreferencial
Presentimientos
Percepcin delirante
Ocurrencia delirante
DELIRIO
Antiguamente, se crea que el delirio era un trastorno
del juicio. Weitbrecht seala que el delirio no procede
de ningn trastorno del pensamiento. Para Gruhle, la
esencia del delirio es poner en relacin sin motivo;
aunque es ajena a un trastorno del pensamiento, culmina irremediablemente en un falso juicio de la realidad.
171
Las psicosis
La repercusin del delirio sobre la conducta se reduce en la medida que ste avanza hacia la cronicidad,
salvo en una de las formas de delirio crnico que es la
parafrenia afectiva, la nica entidad delirante que, por
la intensidad del afecto patolgico que la caracteriza,
mantiene su conducta activa condicionada al delirio durante mucho tiempo, hasta la vejez.
Como ya se plante, este estado peculiar, el humor
delirante, puede durar mucho tiempo, en ocasiones
aos, de modo que, como deca Clrambault cuando el
delirio irrumpe, la psicosis ya es vieja.
Pero en un momento determinado, el mundo se
puebla de significaciones anormales y comienza el delirio. Para el observador neutral, el suceso es incomprensible.
La forma de relatarlo sera algo as: cuando se va
instalando el humor delirante, el enfermo siente que
algo raro est sucediendo y todo est cambiando, tanto
l como la gente que lo rodea, en especial respecto de
su persona, con la sensacin de que algo terrible puede
ocurrir. Luego, este estado de nimo se concreta en la
percepcin delirante (lo vigilan, lo observan). Todas estas vivencias se experimentan como siendo manejadas
por algo o alguien, o impuestas desde el exterior, pero
nunca como productos del yo.
Para Jaspers, la aparicin del delirio alivia la angustia del humor delirante, que no podra sostenerse en el
tiempo.
Para autores como Rumke, el humor delirante est
en la gnesis del delirio. Para Schneider el humor delirante existe, pero el delirio no se deriva de l y no
siempre lo antecede. Este autor admite que el delirio
est incrustado en el humor delirante. Las ocurrencias
delirantes son ms frecuentes y ms comunes que la
percepcin delirante, pero tienen menor valor diagnstico en la esquizofrenia.
Las ocurrencias delirantes proceden del mundo de
los pensamientos, los valores y los instintos del enfermo. El contenido de la ocurrencia delirante puede estar
ntimamente unido a la personalidad prepsictica. Para
Schneider, irrumpen como una revelacin que domina
el yo, y tienen un valor especial para el sujeto.
La ocurrencia delirante es un fenmeno psictico
puro.
La percepcin delirante es un sntoma de primer orden de la esquizofrenia, y nunca falta en la etapa de comienzo, pero se va atenuando con la evolucin crnica
de la enfermedad. La percepcin delirante es un sntoma esquizofrnico procesual, que no es comprensible
ni racional, ni emocionalmente. No debe confundirse
con la interpretacin delirante de una percepcin, ya
que sta es comprensible y motivada (ej.: reaccin paranoide).
Las parafrenias tienen, como particularidad, que
las ocurrencias, las percepciones, las interpretacio-
Ubicacin nosogrfica
Emil Kraepelin fue el primero en abordar la temtica
de los delirios crnicos, a los que denomin parafrenias y separ de la demencia precoz. Kraepelin atribuy a la parafrenia una evolucin distinta, en el sentido
de que no eran cuadros tan malignos como los de la
demencia precoz, en tanto haba una exigua conservacin de la personalidad de base que les permita
seguir sosteniendo un mnimo contacto con el mundo
real. Por otra parte, observ que en estos pacientes el
deterioro era menor y podan conservar algunos hbitos sociales.
Kraepelin asumi ante los delirios la misma postura
que los clnicos franceses, en el sentido de clasificarlos
segn el tema o contenido y el grado de sistematizacin.
Segn esta concepcin, los dividi en cuatro formas:
Parafrenia sistemtica.
Parafrenia confabulatoria.
Parafrenia expansiva.
Parafrenia fantstica.
172
Complejo
sintomtico o
cuadro clnico
Bipolaridad
Parafrenia hipocondraca.
Parafrenia fonmica.
Parafrenia incoherente.
Parafrenia fantstica.
Parafrenia expansiva.
Parafrenia confabulatoria.
Evolucin
Estado terminal
Parafrenia hipocondraca
La esencia de la parafrenia hipocondraca son las
sensaciones corporales anormales de carcter alucinatorio. En este caso, el producto delirante es, en
general, pobre, ya que las ideas delirantes surgen
tratando de dar una explicacin a las sensaciones
corporales anormales. En el esquizofrnico, siempre
est presente la disociacin del yo, que proyecta en
el mundo externo la responsabilidad de la produccin del suceso nuevo. Ese suceso quiebra la existencia del individuo y provoca un cambio cualitativo tan importante que, a partir de ese momento, el
sujeto nunca vuelve a ser como antes. Por lo tanto,
el suceso ser vivido como provocado desde afuera
(influencia externa), y el que lo padece es sujeto pasivo del acontecer anormal y no puede hacer nada
para anularlo.
En el caso de la parafrenia hipocondraca, las sensaciones corporales anormales se atribuyen generalmente,
a algunas personas que se dedican a torturar el cuerpo
del enfermo de muchas maneras diferentes. Es llamativo
que estos perseguidores, que se ensaan y agreden lo
ms ntimo de su persona, esto es su cuerpo, rara vez
se identifican con certeza. Puede ser un grupo de vecinos que ingresan cuando el paciente duerme o tambin
mdicos o cientficos que a travs de computadoras o
aparatos que lanzan rayos penetran en el cuerpo y lo
daan. Pero esos perseguidores rara vez tienen nombre
y apellido o son personas bien identificadas. El enfermo
simplemente trata de explicar lo que siente, y para ello
produce un delirio explicativo.
Las alucinaciones auditivas estn presentes en la
mayora de los casos. Son voces que amenazan o critican, pero generalmente no tienen un sentido definido.
Para el paciente adquieren una importancia secundaria a tal punto que, rara vez, las refiere de manera
espontnea, y slo las revela si se le pregunta por
su existencia. Tambin pueden acompaarse de alucinaciones olfativas, gustativas y, ms difcilmente,
visuales.
Las sensaciones corporales slo se hacen concientes
cuando ocurre una modificacin que sale de lo normal
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
173
Las psicosis
Alucinaciones
de los sentidos
corporales
Hpticas.
Trmicas. Hgricas
Alucinaciones
musculares
de Cramer
Alucinaciones
de los rganos
internos
Sensaciones vitales
Influencia externa
en las vivencias
corporales
Alteraciones
de la existencia
corporal
Sensaciones
corporales
provocadas
desde afuera
Posiciones
del cuerpo
alteradas
174
Parafrenia hipondraca
Distimia depresiva
Estado de nimo
malhumorado
disconforme
Fonemas
Alucinaciones
olfativas y
gustativas
Personalidad
bien conservada
Las sensaciones
se viven
como torturas
tormentos,
abusos
Carcter injurioso
o indefinido
No ocupan lugar
preponderante
Pensamiento
desconcentrado,
distrado
Ideas de
explicacin
Ideas de
influencia
externa
Casos clnicos
Caso 1
S. ingres al servicio de admisin, en la que sera la
tercera internacin en su vida. Esta paciente estaba casada y viva con su esposo, sus hijos y su suegra, con
la que no tena buenas relaciones. Los ingresos siempre se producan por los mismos motivos: aumento de
la depresin, malhumor y desgano, que provocaban
el enojo de su suegra, porque dejaba de ayudarla en
los quehaceres de la casa. A la par de estos sntomas,
se incrementaba el insomnio, disminua el apetito y
se quejaba con ms angustia y enojo de las cosas que
pasaban en su cuerpo. Cuando veo a S. por primera
vez, tena la facies de angustia y preocupacin. Por
una parte, me solicitaba ayuda para remediar su situacin, pero a medida que yo le preguntaba por sus
problemas y ella me contestaba, empezaba a percibirse un enojo, pero no conmigo, sino con su situacin
actual. S. estaba convencida de que sus piernas se
haban convertido en patas de pollo. Al preguntarle
cmo tena la seguridad de que esto era as, porque
yo vea sus piernas y a mi parecer eran de persona, S.
se negaba a aceptarlo y deca que ella senta que eran
distintas, y que cuando las vea estaban adelgazadas
como las de un pollo. Sealndose un costado, afirmaba que tena una persona pegada a su cuerpo, que
haca mucho tiempo que sufra este calvario, y que a
veces se volva insoportable cuando la persona se mova y ella senta que le hablaba, generalmente en tono
de desprecio y con improperios. Pero eso no era lo
peor, sino cuando ingresaba directamente a su cuerpo
y retorca sus rganos internos. Tambin era capaz de
provocarle sensaciones sexuales y otras dolorosas. S.
no tena idea de quin era esta persona, ni cmo haba
ingresado a su cuerpo, pero supona que se trataba de
una brujera llevada a cabo por su suegra, que quera sacrsela de encima y quedarse sola con su esposo
y sus hijos. Otras sensaciones eran asfixiantes: senta
que le faltaba el aire y que el que respiraba estaba
rancio como en una habitacin cerrada desde haca
mucho tiempo. Estaba convencida de que alguien (no
saba quin) le haba colocado una bolsa de plstico
por la cabeza que cubra todo su cuerpo e impeda
el recambio normal de aire a su alrededor, por eso
tena menos oxgeno y ola a aire viciado de un lugar
encerrado.
Como vemos, S. refera una cantidad de sensaciones corporales anormales, que intentaba explicar con
suposiciones absurdas, pero que en ella adquiran certeza e irreductibilidad. Las voces y los olores se enconEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
175
Las psicosis
PARAFRENIA FONMICA
Esta forma de parafrenia es de comienzo insidioso y
suele pasar inadvertida para la familia, a veces durante muchos aos. En ocasiones, sucede que sospechan algn problema por los cambios de conducta
que muestra el paciente. Es frecuente que stos no
hablen espontneamente de sus voces, no le refieran
a nadie lo que escuchan y, en general, den por sentado que son los miembros de su propia familia quienes
les hablan.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
176
Caso clnico
A. lleg al consultorio acompaada de sus hijos, un muchacho y una chica de unos 20 a 25 aos, y de su esposo. A. contara por esa poca 52 aos. Tanto su esposo
como sus hijos se mostraban cariosos y preocupados
por ella. Segn relataron, haca ms de diez aos que
A. se trataba en psiquiatra por depresin. Nunca haba
mejorado realmente y, si bien se ocupaba de las cosas
de la casa, ellos notaban que, con el tiempo, se volva
cada vez ms reservada, y prefera la soledad. Apenas
terminaba de comer se retiraba de la mesa, peda la medicacin y se iba a dormir. Ya casi no conversaba con su
esposo y menos con sus hijos, a los que slo les preguntaba qu necesitaban o qu queran comer, sin prestar
mayor inters por sus actividades o sus parejas. No por
esto se la notaba enojaba o malhumorada, sino solamente solitaria y poco participativa de la vida afectiva de
la familia. Tambin se negaba a asistir a reuniones familiares, bajo el argumento de que la cansaban. Si lograban
que fuese (era una familia italiana muy unida y afecta
a las reuniones), al rato manifestaba su agotamiento e
incomodidad, ya que no poda soportar tanta gente hablando. Tambin notaban que haba menor inters en
su arreglo personal, por lo que su esposo le compraba
ropa y le insista en que se arreglara. En este punto, el
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
177
Las psicosis
Parafrenia fonmica
Fonemas
Las voces
toman posicin
respecto
del pensamiento
Sonorizacin
del pensamiento
Dicen frases
completas,
inspiradas en
sus propios
pensamientos
y sus afectos
Pensamiento
difuso
Les cuesta
manejar el
pensamiento
No tienden a
ideas delirantes
178
Parafrenia incoherente
Alteraciones
sensoperceptivas
Trastornos del
pensamiento
formal
Trastornos del
contenido
del pensamiento
Vivencias pticas
Alucinaciones
auditivas y
del recuerdo
con vigor afectivo
Expresiones
paragramaticales
Paralogias
Neologismos
No terminan
las frases
Ocurrencias
delirantes,
megalmanas,
poco pretensiosas
PARAFRENIA INCOHERENTE
La parafrenia incoherente tiene dos sntomas esenciales,
que son el eje del resto de los sntomas que componen
el cuadro clnico. Por un lado estn los de la percepcin
y por el otro los trastornos del pensamiento, que afectan a ste tanto en su construccin formal como en su
contenido.
Los trastornos de la sensopercepcin son polimorfos
y de todo tipo: vivencias pticas, y alucinaciones visuales verdaderas y complejas (ver personas, animales,
objetos, etc.), a los que se pueden agregar alucinaciones
del recuerdo y confabulaciones. Las alucinaciones auditivas son continuas; estos enfermos escuchan voces,
(alucinaciones auditivas verdaderas) y no pueden evitar
hablar con ellas. Estas alucinaciones atraen casi toda su
atencin y tienen un componente afectivo importante.
A menudo discuten con las voces y las visiones, se alteran y se enojan; probablemente, esto suceda por la
carga emocional que las acompaa. A consecuencia de
lo descrito, se originan conductas psicolgicamente incomprensibles, inesperadas y fuera de contexto, que tienen como nica explicacin ser la respuesta a sus alucinaciones. Esto implica, otra vez, que las alucinaciones
conllevan una carga afectiva que hace que el paciente
acte en consecuencia.
El otro grupo de sntomas se crea alrededor de los
trastornos del pensamiento. En ese sentido se deben reconocer dos tipos de trastornos diferentes: los del pensamiento formal y los del contenido del pensamiento.
Los trastornos del pensamiento formal se manifiestan a travs de frases incompletas, construcciones paragramaticales y neologismos. Este lenguaje alterado
Caso clnico
Cuando ingres al servicio de Riglos, primer piso, encontr un grupo de pacientes crnicos en el estado terminal de la psicosis, que es el momento en que el cuadro ha definido su complejo sintomtico, de modo que
hacer el diagnstico en esa instancia no resulta difcil.
All me derivaron a L., una mujer de unos 70 aos que
llevaba internada en el hospital alrededor de 35. L. se
levantaba temprano y caminaba todo el da incansablemente, con una hiperbulia improductiva que la llevaba
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
179
Las psicosis
PARAFRENIA CONFABULATORIA
Este tipo de delirio crnico es, quiz, uno de los ms
peculiares y suele expresarse en la forma de una novela
delirante de aventuras, tan sorprendente como entretenida.
El sntoma fundamental que la caracteriza es una
alteracin cualitativa de la memoria, a la que llamaremos alucinacin del recuerdo. El mecanismo por
el que sucede esta alteracin patolgica es difcil de
desentraar. Segn la capacidad intelectual e imaginativa del paciente, estos fabulosos recuerdos son
ms abundantes en aditamentos megalmanos que
persecutorios, en general de tipo fantstico. Es muy
probable que sucesos imaginados por el paciente en
estado de disolucin de la conciencia (como es el estado hipnaggico, cuando se ingresa a la primera etapa del sueo, o en estados de trance) se conviertan
en lo que se llama vivencias de ensoacin. El mecanismo propuesto sera muy similar al mencionado
por Henri Ey en Estudios sobre delirios (1950), en el
que menciona los momentos fecundos en los que
se crea el delirio. Al da siguiente, al despertar, tales
vivencias han quedado incorporadas al yo, como si
se tratara de recuerdos de hechos realmente vividos
por el paciente. A ese falso recuerdo se lo denomina
confabulacin.
Las confabulaciones son historias delirantes que
suelen ser extraordinarias, asombrosas y, por supuesto,
absurdas. Estas historias son siempre relatadas por el
paciente como hechos que le sucedieron en el pasado,
en momentos ubicados en algn tramo de su historia vital, en otros lugares diferentes del actual (otras provincias, pases o planetas). Otra de las cosas interesantes
es que los momentos pueden ubicarse ms all de su
propia existencia, por ejemplo, en el pasado de la historia de la humanidad (relatan que han participado de
las guerras de Egipto, de la Antigua Roma, de las guerras mundiales, etc.), como si en sus aventuras tambin
pudieran recordar hechos sucedidos en vidas pasadas.
Todos estos relatos estn abonados por los conocimientos y el intelecto del paciente.
En estas confabulaciones, predomina lo ptico. Es
probable que intervengan mecanismos normales del
recuerdo. Cuando se trata de recordar un suceso del
pasado siempre se manifiesta, en primer lugar, la representacin visual intrapsquica del hecho recordado;
en segundo lugar, se pueden rememorar dilogos, palabras; luego se agregan evocaciones de olores, gustos,
elementos tctiles, sentimientos corporales. De esas
partes del recuerdo no se vuelve a sentir la sensacin,
sino el sentimiento que la acompa en el momento en que se la vivi. Lo difcil de dilucidar en los
confabuladores es si los recuerdos de esos fenmenos
acontecidos se reeditan en sus sensaciones originales
en el momento de recordar, o si solamente reeditan el
sentimiento que acompa a la sensacin, como acontece en los recuerdos normales. La autora se inclina
fuertemente por esta segunda posibilidad. Prueba de
ello es que los pacientes, en la medida que cuentan sus
historia, tienen conciencia del lugar y la situacin en
los que se encuentran y asumen la realidad de lo que
los rodea tal cual es. Se comportan adecuadamente a
la situacin actual.
Otra observacin interesante de los pacientes confabulatorios es que, en general, conservan una buena
adaptacin al mundo real y se comportan en forma
bastante pragmtica en algunas reas, como por ejemplo cuidar su aspecto personal o realizar trmites que
competen a su bienestar, e incluso asumir tareas de
algn compromiso y responsabilidad, como cocinar
y coser, a las que pueden prestar una atencin normal, a menos que se los distraiga preguntndoles por
sus aventuras del pasado. En tal caso, olvidan sus
tareas, y de manera espontnea y por lo general de
buen humor, abordan sus historias fantsticas en las
que siempre explican cmo se fueron concatenando
los sucesos.
Leonhard seala que estos pacientes tienen una
forma de pensamiento grfico, predominantemente
ptico. La diferencia con los eufricos confabulatorios
(euforia monopolar) es que, en stos, si bien tambin
existen confabulaciones sobre sucesos espectaculares
vividos en el pasado, el estado de nimo est exageradamente elevado en forma patolgica. El paciente es
el gran protagonista y el hroe que siempre gana en su
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
180
Parafrenia confabulatoria
Hechos fantsticos
Historias extraordinarias
sucedidas en el pasado,
en otro tiempo y lugar
Predominancia de lo
visual sobre otras
percepciones que son
parte del relato
Pensamiento grfico
Existe influencia externa
Caso clnico
E. nos traa amablemente la comida desde la cocina
hasta la casita de los mdicos, siempre con una sonrisa. Era charlatana y, aunque en general no le dirigamos la palabra, siempre nos deca qu haba para
comer, y nos comentaba cmo ella haba intervenido
en la coccin de los alimentos y sobre su antigua habilidad para poner buenas mesas. Saludaba y se retiraba sin que ninguno de nosotros le siguiera su tema de
conversacin. Un da se me ocurri preguntarle dnde
haba adquirido sus tan ponderadas (por ella misma)
habilidades culinarias. Sin ms prembulos y totalmente entusiasmada por nuestro inters, nos relata que en
su juventud haba sido la cocinera de la embajada de
Israel y que era muy apreciada por los platos tpicos de
la cocina israel que saba preparar, pero que tambin
poda cocinar comidas tpicas de todos los pases. En
realidad, manifestaba que como a la delegacin diplomtica israel venan a comer embajadores de todos los
pases del mundo, ella haba aprendido todas las cocinas regionales. Que era muy conocida y muy querida
El entorno inmediato
es tomado tal cual es
Conservan cierto
contacto con la realidad
en el momento actual
181
Las psicosis
PARAFRENIA EXPANSIVA
En este tipo de delirio el paciente no suele contar novelas fantsticas, como en la parafrenia confabulatoria o
en la fantstica. El delirio es ms acotado y ms sujeto a
aconteceres reales del mundo externo. El sntoma esencial es la idea de grandeza, que no es una idea fabulosa ni desmesurada; estos enfermos simplemente hacen
referencia a ser poseedores el ocupar una posicin de
jerarqua superior en cualquier sentido (monrquico,
poltico, artstico, cientfico, filosfico, etc.), pero que
no excede las expectativas mundanas. En estos pacientes, es frecuente el delirio de filiacin ilustre, o sea, la
conviccin de ser herederos de un ttulo de nobleza,
grandes fortunas, reinados, etc.
Otra de las caractersticas de estos enfermos es que
el delirio tiene una carga afectiva suficiente como para
condicionar su conducta en lo referente al acontecer
diario. Sin embargo, el vigor no es tan importante como
para defender su posicin de modo encarnizado si se
los contradice.
La conducta que expresan es adecuada a la idea, por
lo que adaptan sus gestos y su forma de conducirse y
hablar a la supuesta posicin que ocupan en su delirio.
Si son reyes, adoptarn los modales displicentes y autoritarios de quien detenta el poder. Si tienen ttulo de
nobleza o son millonarios, adoptarn la pose del delirio
de grandeza, con un comportamiento afectado y altisonante. Se dirigen a sus compaeros e incluso al mdico
como si se trataran de sbditos o servidores.
De modo espontneo, hacen referencia a su posicin
superior, y el lenguaje que utilizan es relamido y rebuscado; se dice que tienen vistosidad lingstica.
La idea de la que parte toda esta actuacin no tiene
un mecanismo en el que se apoye esencialmente; parece ms bien tratarse de una ocurrencia delirante de
grandeza, que se fija al contenido del pensamiento y se
transforma en irreductible. As, se va generando un contexto adecuado a la ocurrencia, por supuesto, enajenado de la realidad. Puede haber percepciones delirantes
e ideas persecutorias respecto de quienes han evitado
que el paciente ocupe el lugar que le corresponde en la
sociedad. Son raros los fonemas.
En cambio, son frecuentes los falsos reconocimientos de persona, que se sostienen en el tiempo. Por
ejemplo, pueden tener la certeza de que uno de los
enfermeros es un duque amigo, o que los visita la reina
en persona.
Caso clnico
R. haba vivido toda su vida con su esposo y su hija.
Haba sido ama de casa, en el sentido lato del trmino, es
decir, siempre haba permanecido en su domicilio, nunca
haba trabajado y escasamente sala de la casa. No tena
amigos y haca muchsimos aos que haba perdido el
contacto con los familiares lejanos que le quedaban. Su
mundo se circunscriba a su esposo, su hija y su encumbrada posicin social. A los 54 aos, mientras cursaba la
menopausia, sufri un episodio de excitacin psicomotriz
con desorganizacin del pensamiento y de la conducta,
que provoc que R. saliera corriendo semidesnuda por
la calle gritando incoherencias y cosas respecto de su ttulo de nobleza. A raz de una denuncia de los vecinos,
R. ingres en la guardia del Moyano. Una vez calmada,
recuper el estado de vigilia, y el pensamiento se organiz como para poder responder a nuestra curiosidad. El
aspecto de R. era algo extravagante, pero no lo suficiente
como para parecer ridculo. Llevaba una bata de seda
con flores de colores, y el cabello teido de rubio y peinado en un importante rodete. Tena la uas muy largas
y pintadas de rojo intenso, con manos que no parecan
las de una sacrificada ama de casa. Se daba aires de autosuficiencia, muy derecha en su silla, con expresin dominante en el rostro y una mirada un tanto despectiva.
Esta mirada se acompaaba de un rictus en la comisura
de los labios, que dejaban entrever una actitud algo despectiva o de deprecio hacia los presentes. Sobrevalorada,
a veces contestaba con correccin y, otras, en un tono
altisonante, reprochaba nuestro proceder diciendo quines nos creamos nosotros y qu derechos nos asistan
para interrogar sobre su vida a una persona de su linaje.
Casi nos ordenaba explicar nuestra situacin en vez de
explicar ella la suya. Al requerirle sobre su linaje (con
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
182
Parafrenia expansiva
Delirio de grandeza
Conducta altisonante,
afectada, adecuada
a la idea
Vistosidad lingstica
Escasos fonemas
Aplanamiento afectivo
Falsos reconocimientos
de personas
Refieren una
posicin superior
Tosquedad
del pensamiento
PARAFRENIA FANTSTICA
Esta parafrenia afecta al enfermo de una forma alucinatorio-delirante. De todo el grupo, es la ms polimorfa en
cuanto a los sntomas; en el terreno de las alteraciones
de la sensopercepcin, se puede decir que se expresan
todas las formas de variaciones cualitativas, incluso algunas que son prcticamente tpicas de esta entidad.
Las sensaciones corporales anormales estn presentes
en la mayora de los casos, suelen ser fluidas y adoptan
calidades diferentes a las de la parafrenia hipocondraca; por ejemplo, el paciente siente que en su cuerpo
pueden ingresar varias personas, y que algunas andan
adentro y otras estn pegadas a l. Su cuerpo adopta
formas y dimensiones extraas. Los afectados describen
alucinaciones reflejas: por ejemplo, una enfermera est
cortando el pan con un cuchillo y la paciente siente
que la est cortando a ella. Tambin sienten que salen
aves de su corazn, el cual se abre para llamar a la paz.
Su vientre contiene millones de nios con los que va a
poblar el mundo. Puede volar por los aires y trasladarse
ms rpido que un avin. Puede haber fenmenos de
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
183
Las psicosis
Casos clnicos
Caso 1
Estbamos en la casita de guardia alrededor de las
cinco de la tarde de un da amable en cuanto al clima.
Nos avisaron desde consulta externa que una paciente
se haba presentado sola para solicitar atencin. Fuimos interesados al encuentro de esta mujer, una seora de unos 50 aos, correctamente vestida y aseada,
con peinado de peluquera bien teido, amable, que
de modo espontneo refiri sentirse muy angustiada
por varias cosas que le estaban sucediendo y que haban empeorado en los ltimos tiempos. Al preguntarle cules eran estos problemas, la mujer menciona
que tiene dos hijos y un esposo; que su hijo mayor
y su esposo son alcohlicos, y que por las noches es
frecuente que tomen de ms y armen discusiones con
ella y a veces tambin con los vecinos. Adems cuenta que su hijo menor est internado en el Hospital
Borda por esquizofrenia, que ella es la nica que se
preocupa por l, lo visita y lo saca de paseo, pero que
teme que su esposo y su hijo mayor lo maltraten. Ya
nos pareca bastante la desgracia que sobrellevaba y
tratamos de consolarla y aconsejarla: quiz una separacin de su esposo. Enseguida agreg que eso no era
lo peor que le estaba pasando. Esperando que nos
refiriera nuevas adversidades, seguimos escuchando
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
184
Parafrenia fantstica
Alucinaciones
Delirios
Cenestopatas
Alucinaciones visuales
Fonemas
Sonorizacin
del pensamiento
Alucinaciones escnicas,
a veces con sonido
Alucinaciones reflejas
Autoscopias
Ideas fantsticas,
absurdas
Desconocimiento
de personas
Ideas de grandeza
Ideas de grandeza
con expansividad
Ideas csmicas
Desliz del pensamiento
Buen humor
su relato. Nos dice que en ese momento estaba terriblemente angustiada porque acababa de tener una
premonicin respecto de hechos polticos muy graves, y que consideraba que la CIA deba enterarse
de lo que iba a pasar. Evidentemente, esta consulta
se complicaba. La seora, bastante desesperada, nos
pona en el lugar de denunciantes, ya que supona
nos iban a creer ms a nosotros que a ella. Por otra
parte, slo se podra comunicar telepticamente con
la CIA y no estaba segura de que esto fuera suficiente.
A esta altura, ya era patente que la seora M. tena un
delirio y que no estaba reticente a contarnos su caso.
Refiere que unos 15 aos antes fue elegida por Dios
o, al menos, por una fuerza poderosa para predecir
el futuro y que, cuando esto sucede, ve en el espacio
exterior las escenas de lo que va a acontecer como
si fuera una pelcula. Afirma que ve claramente los
hechos y a veces tambin los escucha, y que stos
siempre ocurren. Lo que vio momentos antes de venir al hospital fue un atentado a las torres gemelas
de Nueva York y se vea en la obligacin de tratar
de evitarlo. Miles de personas moriran y esto sera
su responsabilidad. Le preguntamos pormenores del
atentado y cuenta haber visto cmo aqullas explotaban y cambiaba para siempre el paisaje de Nueva
York. Le preguntamos si conoca esa ciudad y contest que no en persona, pero s en los viajes astrales
que realizaba por el mundo casi todas las noches.
185
Las psicosis
BIBLIOGRAFA
Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comunicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
Polemos, Buenos Aires, 1999.
Lpez Ibor J. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor, Barcelona, 1949
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
186
Barcelona, 1968.
Weitbrecht H. J. Errores del diagnstico psiquitrico en la prctica mdica. Manual de diagnstico diferencial. Toray Masson,
187
10
Etapa premrbida
Esta etapa es completamente inespecfica. Va desde el nacimiento hasta la preadolescencia. A veces,
existen hechos clnicos que pueden ser preocupantes
para el futuro. Ac se incluyen todos los problemas
obsttricos durante el nacimiento, las encefalitis, las
crisis febriles, la epilepsia infantil benigna, etc. Tambin las dificultades en el lenguaje, el aprendizaje
y la concentracin; la enuresis y la encopresis; los
terrores nocturnos; la tendencia social al aislamiento, etc. No hay un solo sntoma que sea indicador
de evolucin hacia la esquizofrenia, al igual de lo
que sucede en la prxima etapa, la prodrmica. En
la etapa premrbida conviene identificar los factores
de riesgo de padecer una esquizofrenia. En lo que a
terapia se refiere, estos sujetos deben manejarse de
la manera en que se tratan hoy estos disturbios: con
mdico pediatra, psiquiatra infanto-juvenil, psicologa y psicopedagoga infantil. Lo ms probable es
que, de esta etapa, no surjan despus otras. La gran
mayora de los trastornos psicolgicos detectados en
la primera y en la segunda infancia ceden o mejoran
en la adolescencia.
Las psicosis
Etapa prodrmica
Segn Hfner (2005), la etapa prodrmica va desde la
aparicin del primer sntoma inespecfico hasta el primer sntoma positivo, con una duracin media de 2,3
hasta 4,8 aos. Luego sigue la fase prepsictica, con la
mxima expresin de sintomatologa positiva, que puede durar hasta 1 ao o hasta la primera admisin a un
centro de salud mental.
El planteo es el siguiente: si se detecta a un paciente
en la etapa prebrote o prodrmica, se puede evitar la
aparicin del brote con un tratamiento integral? Si se
medicara antes del brote, sera posible evitarlo e impedir la instalacin de sntomas negativos?. Teniendo en
cuenta la posibilidad de iniciar un tratamiento psicofarmacolgico, con los posibles efectos adversos a corto y
largo plazo, se evitara el derrumbe de la personalidad
del enfermo, de modo que pueda continuar normalmente con su vida? De ser as, por cunto tiempo se lo
medicara? Estas preguntas an no tienen respuesta.
En la ltima dcada, se ha investigado si existe algn marcador bioqumico, de personalidad, psicolgico, sintomtico, conductual, por neuroimgenes, por
test neuropsicolgico, etc., que anticipe el inicio de una
esquizofrenia. Se han elaborado diversas escalas que
miden el riesgo de padecer la enfermedad (Pittsburg,
McGorry, Hfner, ndices cognitivos IQ premrbidos,
etc.), incluso en aquellos pacientes con antecedentes
de elevada carga familiar. Estas investigaciones tienen
sentido, ya que se parte del hecho de que el brote esquizofrnico tiene prdromos, como cualquier patologa orgnica.
Dicho brote consiste en una etapa prodrmica y
una ms breve prepsictica hasta su instalacin definitiva.
Como ya se indic, la etapa prodrmica se define
entre el comienzo del primer sntoma inespecfico hasta
la aparicin del primer sntoma positivo. Esta etapa es
prolongada, variable, inespecfica y compleja, y puede
estar atravesada por trastornos de la personalidad, abuso de sustancias, problemas situacionales, trastornos
del estado de nimo, problemas vinculares, problemas
tpicos de la adolescencia, dficits atencionales, hiperquinesia, sndrome negativista desafiante, etc. Algunos
autores proponen que, ya en esta etapa, est instalado
un deterioro cognitivo, que se evidencia en la dificultad
de concentracin y en las fallas en las tareas intelectuales.
Sntomas prodrmicos:
Temores.
Nerviosismo.
Inquietud.
Falta de energa.
Lentitud.
Depresin.
Desconfianza.
Disminucin del rendimiento.
Retraimiento social.
Cefaleas, otras molestias.
Prdida de la libido.
Irritabilidad.
Ideas de suicidio.
Promiscuidad sexual.
Comportamiento autoagresivo.
Ansiedad.
Dificultades en el pensamiento y la concentracin.
Inseguridad.
Trastornos del sueo y el apetito.
Hipersensibilidad.
Cambios en los afectos habituales.
Disminucin de la concentracin/atencin.
Falta de inters.
Sntomas obsesivos y/o compulsivos.
En algunas circunstancias clnicas, como el puerperio, ya en la etapa prodrmica los pacientes sufren un
incremento de la vulnerabilidad psquica y fsica, por lo
cual pueden pasar directamente a la etapa prepsictica.
Si bien hay diferencias clnicas entre el comienzo de
una psicosis cicloide y una esquizofrenia hebefrnica,
por lo general en la primera (tambin denominada antiguamente bouffe delirante polimorfa aguda de Magnan), la etapa prepsictica est muy acortada, de modo
que la fase puede instalarse, a veces, de un da para el
otro. En trminos generales, la etapa prodrmica en una
esquizofrenia puede durar en promedio 4 aos, con un
mnimo de 2 y un mximo de 6 aos.
Etapa prepsictica
La etapa prepsictica va desde la aparicin del primer
sntoma positivo hasta que se inicia el brote, de manera
gradual, aguda o subaguda. Esta etapa es monomorfa:
por ejemplo, el paciente puede escuchar voces o tener
un delirio mstico o paranoide; es decir, tiene slo un
sntoma psictico positivo; la depresin tambin puede
ser un sntoma, incluso uno negativo. En esta etapa,
el paciente tiene complicaciones interpersonales, peleas
con compaeros de trabajo o escuela, aislamiento, enfrentamiento con los padres y/o autoridades, peleas con
su pareja. El mayor peligro se relaciona con la posibilidad de que ingrese al mundo marginal, al abuso de
sustancias e, incluso, que incurra en algn delito. Sin
embargo, puede, transitar por la vida dependiendo mucho del entorno familiar, econmico y social. Esta etapa
es breve, de 6 meses en promedio, con un mnimo de 3
y un mximo de 12 meses.
Desde el punto de vista clnico y fenomenolgico, la
etapa prepsictica se corresponde con la irrupcin del
humor y las percepciones delirantes, que encarnan el
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
190
Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas prodrmica, premrbida, prepsictica, brote, posbrote y residual
Etapa
posbrote
Etapa de defecto
Brote psictico
El brote esquizofrnico se define como la eclosin aguda
mxima de la enfermedad, en la que aparece el polimorfismo sintomtico o la pluralidad de sntomas positivos. Es
el momento en que el paciente verdaderamente pierde el
control y se torna peligroso para s mismo y para terceros,
porque no puede dirigir sus acciones; es decir, el contexto
no le genera inhibicin. Por todo ello entendemos que, en
estos casos, el paciente siempre debe internarse.
Acm de sntomas
positivos
1er sntoma
positivo
1er sntoma
inespecfico
Etapa
prodrmica
2- 4 -6
aos promedio
Etapa
prepsictica
3 - 6 - 12
meses
promedio
Brote o
fase
Etapa posbrote
En esta etapa, el paciente con un cuadro sintomatolgico polimorfo, propio del brote, pasa a un monomorfismo de sntomas positivos, lo que se denomina
habitualmente esquizofrenia residual. Por lo general
surgen luego, en grado variable, sntomas negativos
que configuran la etapa de defecto de la enfermedad.
Una complicacin que puede surgir en esta etapa es la
depresin posbrote, que es riesgosa para el paciente,
porque aumenta la posibilidad de suicidio.
Frente a estos sntomas o marcadores de riesgo elevado que indican que se puede volver a padecer un brote esquizofrnico, cabra entonces plantearse un tratamiento psicofarmacolgico a largo plazo con antipsicticos, en combinacin con estabilizadores del nimo y
benzodiacepinas, en el marco de un tratamiento integral
que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitacin
para una mejor insercin del paciente en la sociedad.
Depresin posbrote
Conducta profesional
Ante la presencia de sntomas inespecficos en la etapa
prodrmica o de un sntoma aislado en la etapa prepsictica, es conveniente realizar un examen fsico y psiquitrico, recabar datos sobre antecedentes familiares y
obsttricos, y evaluar al grupo familiar.
Se recomienda solicitar psicodiagnsticos (tradicionales y neuropsicolgicos) ante la sospecha o aparicin de sintomatologa psictica. Si existen antecedentes de familiares de primer grado con esquizofrenia o
de problemas obsttricos, o si tras la evaluacin global
del caso ste lo amerita, tambin podrn solicitarse
estudios por imgenes, como una resonancia nuclear
magntica (RNM). De este modo, es posible encontrar
diversas anomalas: reduccin volumtrica de la amgdala, el hipocampo, el lbulo frontal o el temporal,
agrandamiento del tercer ventrculo, etc. Tambin podrn solicitarse estudios de funcin cerebral (SPECT/
PET), en los que se pueden encontrar hipoflujo e hipofuncin en reas frontotemporales. Pueden hacerse estudios sobre la qumica cerebral con resonancia
magntica espectroscpica (RME), as como estudios
electrofisiolgicos (disminucin de ondas lentas de
sueo, de amplitud de la onda P300).
Si en un paciente se encuentran signos compatibles
con un cerebro esquizofrnico, pero aqul slo presenta
sntomas prodrmicos, cabe plantearse el interrogante
de si es conveniente medicar; de todas maneras, sera
una decisin precoz. De poseer estudios de RNM, la estadstica basada en un grupo importante de adolescentes con sntomas prodrmicos quiz nos podra ofrecer
una respuesta.
191
Las psicosis
Deterioro cognitivo.
Desinters y falta de finalidad, intolerancia a los trabajos.
Deterioro de la valoracin preventiva.
Ideacin delirante crnica.
Sintomatologa motora crnica agregada.
Incoherencia crnica del pensamiento.
Alucinaciones crnicas.
Criterios pronsticos
en las psicosis agudas
Buen pronstico:
Comienzo agudo.
Agitacin (ms que la inhibicin).
Perplejidad, confusin.
Carga afectiva intensa.
Oscilacin sintomtica, polimorfismo y bipolaridad.
Sntomas que ceden enseguida con neurolpticos.
Factores desencadenantes.
Personalidad premrbida socialmente adaptada.
Familia continente.
Mal pronstico:
Comienzo insidioso.
Presencia de sntomas negativos.
Escasa carga afectiva, neutra o ausente.
No cede enseguida con neurolpticos.
No cede con tratamiento electroconvulsivo.
Sin factores desencadenantes aparentes.
Personalidad premrbida con mala adaptacin social.
Familia patolgica, incontinente, ausente.
Abuso de sustancias txicas agregado (comorbilidad).
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
192
Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas prodrmica, premrbida, prepsictica, brote, posbrote y residual
Trastorno bipolar
Distimias
hebefrnicas
Enfermedades relacionadas:
Trastornos del estado de nimo.
Trastorno bipolar.
Trastornos de ansiedad.
Plano afectivo
PIRMIDE AFECTIVA
Trastornos de la personalidad
Plano de los sentimientos
Esquizofrenia
ORGANIZACIN AFECTIVA
Plano emocional
Agrado-desagrado.
Alegra-tristeza.
Plano afectivo
Neurosis
Trastorno de la
personalidad
Plano emocional
Trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad
193
Las psicosis
uu
uu
uu
uu
uu
uu
Marcadores de vulnerabilidad
(etapa prepsictica)
En esta etapa, en la que ya se acepta que se debe medicar al paciente con antipsicticos (adems de un tratamiento integral), se debe tener muy bien evaluada la
vulnerabilidad o los riesgos. stos son:
Antecedentes de psicosis en la familia.
Estudio por imgenes estructurales (como la RNM)
de lesiones vinculadas al neurodesarrollo. Se han postulado distintos tipos de noxas que son capaces de
ejercer un efecto de detencin del desarrollo cerebral
normal, lo que actuara como base predisponente para
la posterior psicosis (hipocampos mal rotados, operculizacin, reduccin del volumen del lbulo temporal, etc.).
Cada vez tienen ms importancia los estudios neuropsicolgicos que muestran un dficit cognitivo frontotemporal; se estima que el 75% de los pacientes esquizofrnicos presenta alguna disfuncin cognitiva.
Los potenciales evocados son la respuesta a manifestaciones elctricas que miden la llegada de un
estmulo externo a la corteza cerebral, el cual puede ser visual, auditivo o somatosensorial. La onda
P300 es un potencial evocado cognitivo, ya que expresa cambios en la funcin cognitiva acontecidos
en diferentes condiciones fisiolgicas y patolgicas.
En la esquizofrenia crnica hay asimetra patolgica
demostrable por un dficit hemisfrico en la regin
temporal izquierda en relacin con el hemisferio derecho, relacionado con las funciones del lenguaje.
Aunque se la considera un marcador de vulnerabilidad, no todos los pacientes esquizofrnicos mostraron anormalidades de la onda P300; por otra parte,
esta estara relacionada con el tipo de esquizofrenia.
Este hallazgo se ha considerado un marcador electrofisiolgico de esquizofrenia, ya que se ha observado
en familiares de pacientes, e indicara alto riesgo en
nios.
Problemas obsttricos y perinatales, abandono afectivo, abuso y maltrato.
La SPECT (que utiliza el marcador radioactivo tecnecio-99) examina la relacin entre el patrn sintomtico y el metabolismo regional cerebral en pacientes
psicticos. Es probable que se halle hipoflujo prefrontal en estas etapas.
Presencia de sntomas psicticos monomorfos (una
voz, una idea delirante o un pensamiento mgico predominante, conductas discordantes, etc.).
Estrs postraumtico.
Presencia de sntomas prodrmicos diversos.
Abuso de alguna sustancia (anfetaminas, xtasis,
pegamentos, alcohol, marihuana, etc.)
Epidemiologa gentica
El riesgo de esquizofrenia en la poblacin mundial es
del 1%; se ha demostrado que los familiares de esquizofrnicos tienen un riesgo significativamente mayor
de padecer esta enfermedad, que se incrementa con la
proximidad gentica de la relacin familiar.
El riego ms elevado se presenta en el caso de gemelos monocigticos de esquizofrnicos (48%) y en los
hijos de dos padres esquizofrnicos (46%).
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
194
Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas prodrmica, premrbida, prepsictica, brote, posbrote y residual
Tratamiento
Etapa prodrmica: psicoterapia individual, familiar.
Etapa prepsictica: psicoterapia individual, familiar;
evaluar antipsictico atpico, estabilizadores.
Brote: internacin psiquitrica ante la presencia de
riesgo elevado de suicidio o de lesiones a terceros; antipsicticos atpicos, estabilizadores, ansiolticos.
Etapa posbrote y de defecto posterior (incluyendo
interfases): medicacin antipsictica atpica a dosis
baja, estabilizadores, ansiolticos. Psicoterapia individual, familiar y grupal. Psicoeducacin, rehabilitacin psiquitrica (laborterapia, reinsercin laboral,
etc.).
Depresin posbrote: medicacin antidepresiva.
Tratamiento electroconvulsivo (TEC)
El TEC est indicado ante el fracaso de la medicacin
antipsictica en:
La catatona aguda.
La depresin intensa con elevado riesgo de suicidio.
Las alucinaciones acusticoverbales imperativas de
autoagresin o heteroagresin.
En la depresin posbrote, cuando fracasan los antidepresivos y antipsicticos.
Cuando no hay mejora en los cuadros alucinatorio-delirantes con ideas de influencia.
En la etapa prepsictica, cuando hay mucha vulnerabilidad o no hay mejora con la medicacin.
adecuadamente con el tratamiento. Asimismo, se encontr una asociacin entre la falta de cumplimiento
teraputico y el alcoholismo, as como con el consumo de txicos.
Diversos autores hallaron una incidencia del 20-70%
de sntomas depresivos en la esquizofrenia y del 25%
en lo que respecta a depresin pospsictica.
Algunos autores (Shaffer, Allebeck, Breir y Hawton,
entre ellos) consideran que, en el paciente esquizofrnico, el suicidio puede tener un carcter impulsivo y
altamente impredecible.
Algunos pacientes esquizofrnicos pueden tener
una conducta violenta manifestada por la agresividad,
que puede ser verbal o fsica, hacia terceros u objetos.
La hostilidad en estos pacientes puede incluir agresividad, irritabilidad, suspicacia, falta de cooperacin y
celos.
Las conductas violentas en el paciente esquizofrnico pueden obedecer a:
Comorbilidad con el uso o abuso de sustancias
txicas.
Alucinaciones auditivas comandantes o delirio, sobre todo de persecucin y de perjuicio, propios de la
enfermedad.
El deficiente control de impulsos.
El ambiente hospitalario o un entorno poco estructurado pueden potenciar conductas desadaptativas.
En el marco del estudio Epidemiologic Catchment
Area (ECA) realizado en los Estados Unidos sobre
arrestos, se efectuaron entrevistas estructuradas a
20.000 personas residentes en 5 reas de los EE.UU.
Las probabilidades de conducta violenta en hombres
y mujeres con trastornos mentales fueron 5,3 y 5,9
veces superiores que las observadas en personas a
las que no se les haba diagnosticado ningn trastorno mental. Los autoinformes de conductas violentas
(golpear a alguien, pelearse o utilizar armas) eran,
respectivamente, 2,4, 1,7 y 3,6 veces ms frecuentes
en los enfermos que en los sujetos sanos. Estas conductas violentas estaban relacionadas especficamente
con tres sntomas: sentimiento de dominacin por una
fuerza externa, insercin del pensamiento y sensacin
de que la gente quera hacerle dao al paciente. La
probabilidad de que se viesen envueltos en algn tipo
de agresin violenta era, aproximadamente, 4 veces
mayor en los hombres con trastornos mentales graves
que en aquellos sin trastornos mentales; en las mujeres, esta diferencia se elevaba a 27 veces. Un estudio
dans tambin revel que era ms probable que los
hombres y las mujeres que fueron hospitalizados por
un trastorno mental al menos una vez hubiesen protagonizado un crimen violento que las personas sin
ingreso psiquitrico.
El tratamiento de esta situacin especial incluye internacin, contencin mecnica, medidas de prevencin
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
195
Las psicosis
de la agresividad o traslado a unidades psiquitricas penales con mayor seguridad. Se sabe que la serotonina
est vinculada con la conducta suicida y la violencia.
El antipsictico de eleccin en este tipo de pacientes
es la clozapina; tambin estn indicados los betabloqueantes y los estabilizadores del humor. La falta de
cumplimiento en el tratamiento ambulatorio puede ser
un obstculo para regular la enfermedad con su componente violento.
Casos clnicos
Caso 1
Uno de los casos ms dramticos que me toc vivir
fue el de un paciente de 23 aos en el inicio de un
brote esquizofrnico. Al ser interconsultado por la
familia, inmediatamente le indiqu internacin psiquitrica. A los 10 das, un profesional del equipo de
la clnica otorg permiso de paseo; al da siguiente, el
paciente discuti con la madre y le clav un cuchillo
en el medio del pecho; la mujer muri en el acto. Este
paciente est detenido en Ezeiza. Cuando fui citado
por la Jueza de Instruccin, sta me pregunt si en
el examen que practiqu y que motiv la internacin,
yo haba detectado peligro para s o para terceros. Le
respond que no, pero que en todo paciente que est
sufriendo un brote esquizofrnico este riesgo es muy
elevado, y precisamente por ello, indiqu la internacin.
Caso 2
sospechar que su hija quisiera suicidarse y que, adems, se encontraba mucho mejor con el tratamiento
instaurado. Tambin refiri que ese da haba hablado
telefnicamente con su novio quien le haba dicho
que iba a comprarse un par de zapatos y luego ira a
su casa. La madre manifest que se la vea contenta,
y el novio refiri no haber notado nada extrao en
su conversacin. Probablemente, este acto suicida se
corresponda con los actos impulsivos e impredecibles
en el marco de la esquizofrenia.
Caso 4
Una paciente de 55 aos que se encontraba internada por un delirio crnico de aos de evolucin deca
que sus padres haban sido clonados y que no eran
los verdaderos, y que ella era una perseguida poltica. Por momentos su humor se tornaba irritable. Se
la medic con antipiscticos (risperidona y levomepromazina). Su diagnstico era parafrenia afectiva
y no haba antecedentes de conducta violenta. Se le
otorg el alta y, a cargo de la familia, el tratamiento
lo haca en forma discontinuada hasta que solicit
un resumen de historia clnica para atenderse en el
Hospital lvarez, cercano a su domicilio. Durante las
entrevistas se mostraba amable. Luego de 9 meses
nos enteramos que la paciente haba matado a su madre a martillazos en la cabeza porque deca que no
era su verdadera madre, sino un clon que intentaba
dejarla sin la casa. La mujer termin internada en la
Unidad Penal 27 del Hospital Moyano. An sigue en
esa institucin.
Caso 3
Otras consideraciones
196
Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas prodrmica, premrbida, prepsictica, brote, posbrote y residual
Resumen
Los sntomas premrbidos de la etapa prodrmica son
inespecficos.
Los sntomas de la etapa prepsictica son ms especficos, pero predominantemente monomorfos.
Los sntomas del brote son especficos, predominantemente polimorfos.
Los sntomas posbrote se dividen en sntomas positivos residuales monomorfos (ocurrencias delirantes,
interpretaciones delirantes, ideas delirantes, etc.), como
los de las hebefrenias, con escaso vigor afectivo y que
condicionan escasamente la conducta, y en sntomas
negativos o defectuales, que aparecen en mayor o menor grado segn la esquizofrenia que se padezca. Se
hace la salvedad de que los sistemas delirantes crnicos, como las parafrenias, son polimorfos.
Brown T. M., Stoudemire A. Psychiatric side effects of prescription and over the counter medications. American Psychiatric
tal disorders [Maj M., Lpez-Ibor J. J., Sartorius N., Sato M.,
Okasha A., editores]. John Wiley & Sons, Sussex, 2005.
Hwang M. Y., Bermanzohn P. Esquizofrenias y patologas comrbidas. Diagnstico y tratamiento. Masson, Barcelona, 2003
Leonhard K. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada. Polemos. Buenos Aires. 1999.
Minkowski E. La esquizofrenia. Psicopatologa de los esquizoides y de los esquizofrnicos. Paids, Buenos Aires, 1980.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado.
Masson, Barcelona, 2002.
Vallejo Ruiloba J., Gast Ferrer C. [editores]. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Masson, Barcelona, 2000.
Strik W. K., Fallgater A. J., Heidrich A., Kulke H., Mueller T. J.,
Dierks T. Caractersticas de la onda auditiva P300 en la clasifi-
Andreasen N., Olsen S. Negative vs positive schizophrenia: definition and validation. Arch. Gen. Psychiat. 39 (1982) pp.:789-794.
Vieta E., Gast C. [editores]. Trastornos bipolares. Springer-Verlag Ibrica, Barcelona, 1997.
197
11
Estupor episdico
De comienzo sbito entre los 13 y los 16 aos, y sin
que por lo regular se descubran vivencias paranoides
alucinatorias, el estupor domina el cuadro en el que,
slo ocasionalmente, ocurren excitaciones de corta duracin. La enfermedad cesa rpidamente. Los episodios
duran, por lo general, das a semanas, pero se repiten a
menudo. El estupor cede espontneamente.
Catatona episdica
Luego de un breve perodo de insomnio y nerviosismo
aparecen fenmenos paranoide-alucinatorios, estrechamente ligados con estupor o excitacin. No es raro que
las alucinaciones visuales inicien el comienzo agudo.
El estupor o la excitacin dominan el cuadro. Llama la
atencin cmo estos enfermos se refieren en su delirio
a temas religiosos o polticos. El nivel de la conciencia
y el curso del pensamiento son confusos. Los enfermos
estn acosados por numerosas alucinaciones. Su conducta es a menudo agresiva. La duracin es de varias
semanas. Es posible un cambio de sintomatologa entre
estupor y excitacin. Por ltimo, los sntomas se extinguen completamente.
Las psicosis
Se trata de una paciente de 51 aos. En su ingreso al servicio, se constata que en la ltima semana padeci insomnio, acompaado de conducta anorxica, logorrea moderada, inquietud e irritabilidad. Intent destruir y quemar
su casa. Su situacin familiar es conflictiva. Doce aos
antes haba presentado una crisis semejante por otros motivos, que se cur rpidamente. Su condicin de higiene
y aseo personal es regular. No cesa de realizar gestos y
movimientos estereotipados, es agresiva y probablemente
est alucinada. Realiza soliloquios. Se arroja al suelo, grita, llora y canta. Sufre falso reconocimiento de personas e
imita los movimientos del personal. Se medica con 15 mg/
da de haloperidol. El examen clnico general es normal. A
los 7 das, se ha recuperado totalmente y se va con permiso de paseo. Recuerda parcialmente lo que le pas, tiene
plena conciencia de la situacin y la enfermedad mental,
y admite haber estado mal de la cabeza. Contina el
tratamiento por consultorios externos.
Sufre algunos episodios de agitacin y agresividad, propensin mstica y vivencias de transformacin corporal.
Muestra angustia paranoide. Quiere dedicarse a la magia negra. Todo este cuadro se desencadena sbitamente cuando su esposo la abandona por otra mujer (una
semana antes de su ingreso al hospital). Se la medica
con 15 mg/da de haloperidol, y a los 11 das est totalmente recuperada y se va de alta (salida a prueba);
contina la atencin por consultorios externos. El cnyuge la acompaa en todo momento. El examen clnico
general no tuvo particularidades.
Observacin N 3
Observacin N 2
Observacin N 6
Paciente de 34 aos. Cinco das antes de su ingreso comienza a estar rara, y abandona paulatinamente todas
sus tareas habituales. Padece insomnio y dificultad para
concentrarse. Refiere escuchar voces. Habla con su padre (fallecido) y asegura que sus hijos estn muertos.
200
cuidado de sus hijos. A la semana de lo sucedido compra un arma. Presenta angustia paranoide alucinatoria:
est convencida de que el esposo piensa robarle a sus
hijos. Escucha sus pasos de noche y al atardecer. En un
arrebato de desesperacin, mata a sus dos hijas y se
pega un tiro en el pecho. Declarada inimputable, se la
traslada al Hospital Moyano. Mientras estaba internada reponindose de la herida de bala, reconoce que el
estado angustioso paranoide haba desaparecido. Han
transcurrido unos 2 aos y en ningn momento present culpa por lo acontecido. Sus descompensaciones
son distimias depresivas con aniamiento. ltimamente
se encuentra muy estabilizada y puede evocar todo lo
sucedido (parecido al sndrome de Ganser o la seudodemencia histrica). La estructura de base es el trastorno
histrinico de personalidad.
Observacin N 7
201
Las psicosis
202
Tratamiento
Internacin o control domiciliario intensivo.
Ansiolticos, neurolpticos, carbamacepinas, etc.
durante breves perodos.
Psicoterapia individual, familiar, grupal.
Control clnico (alimentacin, hidratacin, etc.).
Conclusiones
Las psicosis reactivas breves se pueden describir como:
De poca duracin.
De comienzo agudo.
Reactivas o desencadenadas ante un conflicto psicosocial.
De curso fsico, esto es, remiten.
Peridicas o recidivantes.
Se curan con restitutio ad integrum y espontneamente.
Pueden tener o no trastornos de personalidad de
base previos.
No se las debe confundir con una esquizofrenia.
Pueden ser psicosis endgenas que se manifiestan
mnimamente.
Resumen
Se denomina PRB a un grupo de psicosis de comienzo
agudo, de no ms de 15 (DSM-IV) o 30 das (DSM-IVTR) de duracin, con remisin rpida de los sntomas
y curacin con restitutio ad integrum. Es comn encontrar luego un trastorno de la personalidad previo. Se
discute si se trata de entidades independientes o formas
de reaccin anormal de ciertas personalidades predispuestas.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. DSM-III-R. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales [tercera edicin revisada]). Masson, Barcelona, 1989.
Chavan B. S., Kulhara P. Outcome of reactive psychosis: a prospective study from India. Act. Psy. Scand. 77 (1988b), pp. 477-482.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
203
Las psicosis
Mc Dougle C. J., Southwick S. M. Emergence of an alternate personality in combatrelated posttraumatic stress disorder. Hosp.
Comm. Psy. 41 (1990), pp. 554-556.
Seghers A. Relevance of using the concept of reactional psychosis. Act. Psy. Belg. 87 (1987), pp. 599-606.
Strmgren E. The development of the concept of reactive psychoses. Br. J. Psy. 154 (1989), pp. 47-50.
204
Psicosis sintomticas
12
Los trabajos de Magnan sobre el alcoholismo reforzaron la idea de lo exgeno como causa de psicosis.
Tambin los de Wernicke sobre la alucinosis alcohlica,
los de Korsakoff sobre la psicosis alcohlica con polineuritis y los de Laehr sobre la morfina.
La distincin realizada para el par endgeno/exgeno
fue establecida por Moebius (1892), quien, al analizar la
etiologa de las enfermedades del sistema nervioso separ aquellas en las que la causa es externa al sistema nervioso (traumatismos, infecciones, metabolopatas, txicos) de otras debidas a la predisposicin y la herencia. A
las primeras las denomin enfermedades exgenas; para
las segundas aplic la nocin de degeneracin de Morel
y las denomin enfermedades endgenas.
Hacia finales del 1800 creci en importancia la creencia
de que cada noxa especfica habra de conducir a un cuadro patolgico especfico, es decir vinculara una enfermedad somtica con su correspondiente trastorno mental.
En la psiquiatra alemana, Kraepelin confiaba en poder atribuir a toda noxa somtica y, en particular, a cada
txico exgeno o endgeno un determinado trastorno
mental.
El par endgeno/exgeno fue tomado por Emil Kraepelin en la quinta edicin de su tratado (1896), pero especialmente en la sexta edicin (1899), ya que respecto
de las psicosis exgenas sigui el criterio etiolgico de
los sndromes de Moebius.
Finalmente, no se logr relacionar cada noxa somtica con una determinada psicosis concomitante.
Karl Bonhoeffer descubre las relaciones existentes
entre enfermedad somtica y alteracin mental aguda.
En sus observaciones puramente experimentales, vio
que las alteraciones mentales agudas de base somtica presentaban cuadros que posean rasgos distintivos,
que permitan diferenciarlos de las psicosis endgenas y
tambin de las alteraciones psicorreactivas.
Es as que las psicosis concomitantes a las enfermedades somticas agudas se conocieron como tipos
de reaccin exgena psquica, con una sintomatologa
determinada.
Ms tarde, todos estos cuadros pasaran a denominarse tipo de reaccin exgena aguda de Bonhoeffer.
La importancia de este descubrimiento radica en que
la sintomatologa del trastorno psquico no est en lo
absoluto vinculada con la enfermedad somtica que la
origina. Esto se traduce en que enfermedades corporales o somticas diferentes entre s pueden dar lugar a
Las psicosis
que opina que todas las enfermedades, incluso la esquizofrenia y la ciclotimia, son orgnicas. Propone remplazar los trminos exgeno y endgeno por el de psicosis
de fundamento corporal conocido o desconocido, respectivamente. Schneider aplica aqu los conceptos de
agudeza y cronicidad a la enfermedad somtica que es
base de la psicosis.
Segn Tellenbach, la nocin de endgeno se refiere a
lo criptogentico o lo que brota de la psiquis; aparecera
por lo tanto una tercera dimensin causal, que no se
contrapone a los trminos de psicosis endgenas y exgenas, sino que se ubica entre las psicosis endgenas y
las somatgenas.
Gruhle (1953) define las psicosis sintomticas como
las alteraciones psquicas propias de las enfermedades
internas.
En la actualidad, la CIE-10 (Clasificacin internacional de trastornos mentales y conductuales: descripciones clnicas y pautas diagnsticas) utiliza el trmino trastorno mental orgnico para las alteraciones
psiquitricas atribuibles a una enfermedad cerebral
diagnosticable per se, y el de trastorno mental sintomtico para aquellas en que la afectacin cerebral
es secundaria a una enfermedad sistmica extracerebral.
En el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico
de las enfermedades mentales) se utiliza la expresin
trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica general. El cambio del trmino orgnico por el
de debido a destaca la necesidad de definir la etiologa, y no la localizacin o estructura. La tecnologa
actual nos permite arribar al diagnstico etiolgico. La
idea del DSM-IV es que para determinar un diagnstico secundario, hay que razonar de tal manera que se
pueda establecer la relacin causal entre el sndrome
psicopatolgico y el trastorno cerebral mdico sistmico o primario. De todas formas, la base para obtener el
diagnstico de los trastornos secundarios sigue siendo
la evaluacin clnica. Adems, el mdico depende de
los estudios complementarios del laboratorio, la neuroimagen, la electroencefalografa y las pruebas neuropsicolgicas.
Se siguen cuatro pasos:
Definicin del sndrome psicopatolgico especfico.
Delimitacin de otras manifestaciones del trastorno
primario.
Demostracin de la enfermedad cerebral sistmica
activa.
Establecimiento del grado de prevalencia entre la
etiologa posible y el cuadro psicopatolgico descrito.
206
Psicosis sintomticas
Endgenas
Psicosis manaco-depresiva
Psicosis esquizoafectivas
Psicosis esquizofrnicas
Exgenas
Causas intracerebrales,
extracerebrales/intracorporales y
extracorporales
Reactivas
causas INTRACEREBRALES
Infecciosas:
Neurosfilis
Meningitis y encefalitis
Encefalomielitis posinfecciosa
Encefalitis letrgica
Herpes simple
Meningitis tuberculosa
Vasculares:
Multiinfarto (microinfartos corticales, demencia lacunar,
enfermedad de Binswanger, enfermedad emblica cerebral)
Vasculitis con afectacin primaria del SNC
Trombosis basilar
Infarto talmico
Infarto frontomedial
Malformaciones vasculares
Masas:
Neoplasias: tumores intracraneanos (primarios)
Hematoma subdural, hemorragias, abscesos
Quiste cerebral
Tuberculomas
Parasitosis
Sifilomas
Patologas degenerativas del SNC
(incluidas las enfermedades desmielinizantes)
Epilepsia
Hidrocefalia a presin normal
Demencias:
Alzheimer
Pick
Huntington
Parkinson
VIH
Otras
207
Las psicosis
CAUSAS
EXTRACEREBRALES/INTRACORPORALES
Vasculares:
Insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, HTA
Colagenosis y vasculitis
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombocitopnica
Infecciosas:
Endocarditis bacteriana
Infecciones urinarias y respiratorias
Sepsis
Infeccin por VIH
Erisipela
Disentera
Tripanosomiasis
Escarlatina
Viruela
Tuberculosis
Hepatitis
Osteomielitis
Gripe epidmica
Fiebre tifoidea
Mononucleosis infecciosa
Metablicas y endocrinas:
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Addison y Cushing
Hipopituitarismo
Diabetes mellitus, hipoglucemias a repeticin,
comas hiperosmolares
Puerperio
Acidosis respiratorias/hipoxia e hipercapnia
Insuficiencia renal
Encefalopata heptica
Porfiria
Enfermedad de Wilson
Hipernatremia e hiponatremia
Neoplasias
Carenciales:
Vitamnicas
Pelagra
Beriberi
Anemia macroctica
Anemia microctica
CAUSAS
EXTRACORPORALES
Efectos txicos de sustancias:
Propanolol
l-dopa
Metil-dopa
Esteroides
Antihipertensivos
Hormonas exgenas
Sulfamidas
Cloromicetina
Isoniazida
Antimalricos
Hipnticos
Efectos txicos de gases:
Monxido de carbono
Efectos txicos de metales
Mercurio
Plomo
Aluminio
Magnesio
Arsnico
Efectos txicos de sustancias psicotrpicas:
Opioides
Cannabinoides
Cocana
LSD
Disolventes voltiles
Clometiazol
Vitamina B1
Ketamina
Derivados de la atropina
Anfetaminas
xtasis
Alcohol
Traumatismo encefalocraneano
208
Psicosis sintomticas
Sntomas patoplsticos: puestos en marcha por la personalidad adquirida, sus vivencias y sus elaboraciones.
Sntomas desencadenantes: aquellos que ponen en
marcha la psicosis.
El punto de vista de Kretschmer es tan completo que
permite hacer un abordaje del cuadro no slo desde la
comprensin psicopatolgica y psicodinmica, sino tambin focalizando en sus causas ntimas y su evolucin.
Para afirmar que se trata de una psicosis de base
somtica, es estrictamente necesario que los sntomas
psiquitricos sigan el curso evolutivo de la enfermedad
somtica que los desencaden.
Si una vez solucionada la causa somtica los sntomas psiquitricos persisten, se est en condiciones de
afirmar que se trata de una enfermedad mental (endgena o reactiva) que se puso en marcha independientemente de la enfermedad sistmica con la que coexisti.
Teniendo en cuenta que la finalizacin de estos cuadros ofrece tres alternativas, esto es la resolucin completa, la resolucin con secuela o la muerte, se pasar
a nombrar conjuntos de sntomas que determinarn la
existencia de varios sndromes de base somtica, a los
que se denominar psicosis agudas de base somtica.
PSICOSIS AGUDAS DE BASE SOMTICA
PSICOSNDROMES MS REPRESENTATIVOS
Psicosis sintomtica
esquizofreniforme
Manaco-depresiva
Sndrome confusional
Delirium
Alteraciones de la memoria
Estados crepusculares
Alucinosis orgnicas
Alteraciones motoras
Incontinencia y labilidad
emocional
Interferencia en la actividad
intelectual
Trastorno orgnico de la
personalidad
Sndrome posencefaltico
Cambios de comportamiento
Sndrome posconmocional
209
Las psicosis
Psicosis sintomtica
esquizofreniforme
Enfermedades
Epilepsia
Sndromes carenciales
Pelagra
Anemia perniciosa
Traumatismo
Secuela de traumatismo
craneano
Infecciones
VIH
Fiebre tifoidea
Encefalitis epidmica
Paludismo
Intoxicacin
Alcohol
Drogas psicotnicas
Abstinencia de psicofrmacos
Plomo
Mercurio
Tumores encefalocraneanos
Enfermedades hematolgicas
Policitemia
Poliglobulia
Forma manaca
Es ms frecuente que la mana sea inducida por
sustancias que por enfermedades fsicas. Segn
criterios actuales, los episodios manacos desencadenados por antidepresivos se consideran tambin
orgnicos.
Gast Ferre, en 1990, refiere que la propensin a
desarrollar hipomana, probablemente, dependa de
un estado previo sensible al viraje hipertmico, ms
que a una determinada sustancia. Cursa con agitacin y excitacin. Nunca hay sntomas tpicos de la
mana endgena, debido a que sta se desenvuelve
en el marco de una disminucin del nivel de claridad de la conciencia o de su desintegracin. Puede
haber logorrea, pero tiende ms a la incoherencia
que a la fuga de ideas. Puede haber oscilacin de
los afectos; la actividad no se concreta en un fin
til. Es comn que se manifieste con violencia, irritabilidad y agresividad. Se observa deterioro cognitivo y, con menor frecuencia, sntomas psicticos
de primer orden.
El tipo hipomanaco, quiz presente ms dificultad
para distinguirlo de una forma endgena, pero siempre
hay que tener en cuenta la desorganizacin de la conciencia.
Las causas ms frecuentes de mana o hipomana orgnica son:
210
Psicosis sintomticas
Etiologas
Enfermedades
Lesiones en el SNC
Secuela de traumatismo
craneano
Tumores en hemisferio derecho
o corteza orbitofrontal
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Epilepsia
Endocrinopatas
Enfermedad de Cushing
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Infecciones
Sfilis tarda
Fiebre Q
Encefalitis
Enfermedades metablicas
Encefalopata urmica
Posoperatorio de ciruga
mayor
Sustancias psicotrpicas
Antidepresivos
Psicoestimulantes
Corticoides (de origen exgeno)
Antiparkinsonianos
Anticolinrgicos
Agonistas dopaminrgicos
Opiceos
Alcohol
Benzodiacepinas
Enfermedades hematolgicas
Policitemia
Poliglobulia
Etiologas
ACV, ms frecuente en
hemisferio izquierdo
Tumores (meningiomas)
Traumatismos craneanos
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Huntington
Epilepsia
Neoplasias
Cncer de pncreas
20% de otras neoplasias
Infecciones
Meningitis
VIH
Endocrinopatas
Enfermedad de Cushing
Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Enfermedades metablicas
Encefalopata urmica
Posoperatorio de ciruga mayor
Enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
Tiroiditis de Hashimoto
Dermatomiositis
Sustancias psicotrpicas
Corticoides
Antihipertensivos
Antipsicticos
Forma depresiva
Una gran cantidad de enfermedades fsicas son causa
de depresin. A veces, los sntomas depresivos preceden a los signos y sntomas orgnicos. En otras ocasiones aparecen juntos, o bien puede suceder que la depresin se desarrolle ms tarde. Las ms frecuentes son
las asociadas a enfermedades del sistema nervioso central. Si bien es cierto que estos pacientes tienen menos
antecedentes de depresin que un depresivo primario,
tambin es verdad que estas personas tienen un bajo
umbral de vulnerabilidad previo para la depresin.
Segn Vallejo Ngera, estas depresiones llevan el
cuo de una alteracin de la conciencia, con una extraordinaria fatigabilidad de la atencin, tendencia al
agotamiento y sensacin de enfermedad orgnica. Los
sntomas sobresalientes son los que estn ms ligados
al fracaso del cuerpo: falta de energa, desgano y anhedonia. ste es el motivo por el que estas depresiones
se acompaan de una intensa sensacin subjetiva de
enfermedad fsica. Hay tendencia al suicidio.
Enfermedades
Trastorno bipolar
En la actualidad, se observan casos de trastorno bipolar orgnico, especialmente en pacientes de edad
avanzada, en los que las fases predominantes tienden a ser manacas. Entre los sntomas, la irritabilidad y la agresividad son ms preponderantes que
en los bipolares primarios. Estos pacientes carecen
de antecedentes familiares de trastorno bipolar. Son
frecuentes los cuadros mixtos, o bien los cicladores
rpidos.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
211
Las psicosis
Sndrome confusional
Hay un grave compromiso de la conciencia. Los procesos del entorno se captan escasamente. Puede haber
trastornos alucinatorios de todos los sentidos, acompaados de ideas de persecucin y perjuicio. Hay amnesia
posterior del episodio.
Estos estados, en lneas generales, se consideran
menos graves que el delirium. Si el cuadro empeora,
marcha hacia el delirio agudsimo y la muerte. Si el cuadro mejora, existir amnesia lacunar o total del episodio
confusional.
DelIrium
212
Psicosis sintomticas
dos de torpor, somnolencia y coma. Asimismo, la conciencia puede estar alterada de modo tal que el paciente
vivencia sus contenidos como si estuviera en un sueo
(onirismo). Tal transformacin de la conciencia conduce a un trastorno grosero del rendimiento psquico. El
paciente efecta falsos reconocimientos de personas y
de su situacin. Se produce una distorsin importante
de la sensopercepcin.
El pensamiento est enlentecido empobrecido en sus
contenidos hasta volverse incoherente. La dificultad en
comprender los sucesos del entorno, su propio yo y su
cuerpo da lugar a la aparicin de ilusiones, y todo se
percibe desordenadamente.
La atencin es fluctuante, el enfermo no puede fijar
los hechos vividos, y los recuerdos vienen a la memoria en forma desordenada, de manera que sucesos del
pasado se viven como actuales. El mundo se torna confuso e imposible de comprender; la capacidad de juicio
est gravemente alterada.
La situacin crea un humor angustioso pleno de
miedo. El estado de nimo puede oscilar entre dos polos: desde la apata, la depresin y la inercia hasta la
ansiedad con agitacin y euforia; el individuo se puede
tornar colrico y agresivo.
La conciencia no puede ejercer control sobre los impulsos, que responden a necesidades muy primitivas,
y pueden acontecer actos desordenados sin finalidad,
desinhibicin tica o conductas violentas. Como la actividad tambin es fluctuante, la hiperactividad puede
virar a un estado de falta de iniciativa, incluso hasta el
estupor.
Las alucinaciones pueden ser simples (sonidos, ruidos, fogonazos o puntos brillantes) o complejas; de estas ltimas, las ms comunes son las escenas, las imgenes, las personas, los animales, etc., que adquieren
un aspecto caleidoscpico, como en los sueos. Las
alucinaciones cenestsicas comprenden sensaciones de
presin, alargamiento e inestabilidad en el cuerpo. En
este marco, pueden aparecer ocurrencias delirantes de
persecucin, perjuicio o msticas.
El ciclo de sueo-vigilia est alterado, y hay somnolencia diurna e insomnio nocturno. El cuadro suele
empeorar al anochecer, por la fatiga y la disminucin
de estmulos externos.
Este cuadro, independientemente de su etiologa,
se acompaa de una alteracin del sistema neurovegetativo.
Las alteraciones del sistema nervioso autnomo incluyen taquicardia, fiebre, hipertensin arterial, sudoracin y midriasis.
Pueden presentar temblores finos y gruesos, sacudidas mioclnicas y agitacin. El electroencefalograma
presenta lentitud difusa.
Las causas ms frecuentes del delirium son las que
se aprecian en los cuadros.
ENFERMEDADES INTRACEREBRALES
Infecciosas
Vasculares
Masas
Enfermedades
degenerativas
Epilepsia
Lquido cefalorraqudeo
Traumatismo
Traumatismos craneoenceflicos
ENFERMEDADES
INTRACORPORALES/EXTRACEREBRALES
Vasculares
Infecciosas
Metablicas
Endocrinas
Hipo e hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, enfermedad de
Addison, enfermedad de Cushing,
diabetes mellitus, hipopituitarismo
ENFERMEDADES EXTRACORPORALES
Nutricionales
Txicas
213
Las psicosis
Como fisiopatologa del delirium se propuso la disfuncin del sistema reticular activador ascendente,
dado el papel que cumple en el estado de alerta. Existen
pruebas de hipofuncin del sistema colinrgico, sobre
todo en la regin basal del prosencfalo y la protuberancia. Asimismo, existen evidencias de disfuncin de
otros sistemas de neurotransmisin como los noradrenrgicos y los serotoninrgicos, y el GABA.
Tanto en el sndrome confusional de cualquier tipo
como en el delirium, deben agotarse los recursos para
encontrar la causa. El xito de la bsqueda depende del
exhaustivo anlisis de la historia clnica, especial mente
en lo referido al corte longitudinal, que orientar hacia el
diagnstico (por ej.,: paciente adicto, alcohlico, epilptico, cardipata, etc.). La exploracin fsica es importante, porque puede revelar signos que orienten acerca de
qu estudios complementarios es conveniente realizar;
siempre se debe incluir una evaluacin neurolgica completa. Los estudios de laboratorio se dividen en los bsicos, que constituyen las rutinas de ingreso (hemograma
completo, eritrosedimentacin, glucemia, uremia, orina
completa, toxoplasmosis, VDRL, VIH), y los estudios especiales, orientados a confirmar una presuncin diagnstica (txicos en orina, funcin heptica, funcin renal,
funcin glandular, gases en sangre, ionograma, metales
en sangre, etc.). Tambin deben indicarse radiografa de
trax, ECG, EEG y puncin lumbar. Hoy en da se cuenta
con la neuroimagen (TC, RNM) y la neuroimagen funcional, especialmente importantes cuando el diagnstico se
orienta hacia una patologa intracerebral.
El tratamiento incluye hidratacin parenteral, nutricin y correccin de las alteraciones hidroelectrolticas.
Se debe tener especial cuidado en la iluminacin del
ambiente (evitar la oscuridad), y en evitar los ruidos y
los cambios de escenario. No es adecuado estimular al
paciente en exceso.
Tratamiento farmacolgico
Sintomtico: antipsicticos; los ms indicados son
el haloperidol o la risperidona en dosis bajas. Como
sedantes, son preferibles las benzodiacepinas o los
hipnticos, (zopiclona o zolpidem).
Etiolgico: en funcin de la enfermedad causante
del cuadro.
Etiologas
Enfermedades
Nutricionales
Dficit de tiamina
Infecciosas o degenerativas
Tumorales
Vasculares
Infartos, hemorragias,
hematomas
Traumticas o posquirrgicas
214
Psicosis sintomticas
Estados crepusculares
Para concebir la estructura del estado crepuscular en
psicopatologa, es importante aclarar qu se entiende
por conciencia normal. Para Jaspers (1980), el trmino
conciencia engloba toda la vida psquica momentnea.
Respecto de esto seala: La claridad de la conciencia
exige que tenga ntidamente ante m lo que pienso, lo
que s y lo que quiero, lo que hago, lo que siento, mi
vivencia vinculada a mi yo, y que todo esto se mantenga en conexin por el recuerdo.
Jaspers compara la conciencia con el escenario de
un teatro: lo que abarca el escenario es el campo de la
conciencia y lo que est en el centro, lo que se percibe
con mayor nitidez, es el foco de la conciencia. Cuando
el escenario se vuelve confuso, hay prdida de claridad u obnubilacin. Cuando el escenario se vuelve muy
estrecho (hablamos de estrechez de la conciencia), se
restringe a captar slo lo que se encuentra en su foco
y pierde la nocin de lo que acontece en los mrgenes;
a esta ltima alteracin se la denomina estado crepuscular.
En estos cuadros, suele haber especialmente desorientacin alopsquica. El curso del pensamiento est
lentificado y es perseverante. El estado de nimo oscila
entre la euforia y la clera. Generalmente, se acompaa
de excitacin y desaparece tan bruscamente como se
instal.
Estos estados se ven con frecuencia en:
Epilepsia: psicosis ictales, psicosis periictales, psicosis posictales.
Fiebre tifoidea.
Psicosis gripales.
Psicosis paldicas.
Reumatismo articular agudo.
Alucinosis orgnica
El cuadro agudo se refiere a las alucinaciones de origen txico o infeccioso que cursan sin alteraciones de
la conciencia.
El paciente suele percibir en forma brusca alucinaciones auditivas y/o visuales, que se acompaan de
intensa angustia. Puede o no hacer interpretaciones delirantes del hecho alucinatorio, generalmente referido a
ideas de perjuicio. El cuadro termina tan bruscamente
como comenz, y es independiente de la evolucin del
cuadro infeccioso que lo gener, pero siempre coexiste
con l.
La alucinosis alcohlica aguda es ms frecuente en
mujeres de edades que oscilan entre los 30 y 35 aos.
215
Las psicosis
los estmulos verbales, tctiles o dolorosos. La obnubilacin de la conciencia que acompaa al estupor es
fluctuante a lo largo del da.
Otros sntomas que acompaan este cuadro son la
proscinesia, la ecolalia, la ecopraxia y el automatismo
al mandato o su opuesto, el negativismo.
La iteracin es el movimiento de un grupo muscular
determinado que se repite continuamente y sin sentido,
en un fondo de inmovilidad general. La iteracin del
lenguaje es la verbigeracin.
La catalepsia es la rigidez de actitud en la que el sujeto permanece un tiempo en alguna postura incmoda
impuesta por el mdico. La flexibilidad crea es una resistencia muscular ligera y uniforme que aparece cuando se
mueve alguna parte del cuerpo del enfermo, y la sensacin
que transmite es la de estar doblando un cao de plomo.
Cuando se trata de catatona exgena por neurolpticos, el
signo que se agrega es el de la rueda dentada.
La estereotipia motora es un movimiento siempre
igual y sin sentido que se repite de tanto en tanto. Tambin hay estereotipia del lenguaje.
En la forma hipercintica los pacientes estn agitados, hay un aumento exagerado de la motilidad involuntaria y los movimientos parecen estar en cortocircuito.
En el sndrome neurolptico maligno puede haber
un bloque hipercintico en un miembro, con el resto del
cuerpo en acinesia.
El sndrome neurovegetativo que acompaa estos
cuadros es caracterstico. En la cara se observa y se toca
la piel seborreica, por exceso de gratitud. Hay sudoracin profusa que, acompaada de hipertermia, puede
llevar a la deshidratacin.
Hay adelgazamiento, hematomas espontneos y dermografismo; rpidamente se producen lceras por decbito.
Es frecuente la aparicin de globo vesical; tambin
de taquicardia, presin arterial lbil y respiracin superficial que, con la inmovilidad, predispone a las infecciones respiratorias.
Este cuadro se acompaa de sentimientos de angustia, que a veces se transforma en catastrfica, con ideacin delirante de fin del mundo.
Etiologas EXTRACORPORALES
ETIOLOGAS INTRACEREBRALES
Trastornos
neurolgicos
Enfermedades cerebrovasculares:
infartos, hemorragias subaracnoideas,
trombosis venosa cortical, prpura
trombocitopnica trombtica
Tumores
Enfermedades degenerativas:
Alzheimer, Pick, Parkinson, corea de
Hungtinton
ETIOLOGAS INTRACORPORALES/
EXTRACEREBRALES
Infecciosas
Trastornos sistmicos
Metablicas
Cetoacidosis diabtica,
homocistinuria, hiperparatiroidismo,
porfiria aguda, coproporfiria
Otras
Traumatismos
Traumatismos craneoenceflicos
Alcohol, anticonvulsivos,
disulfiram, morfina, neurolpticos
216
Psicosis sintomticas
Trastorno orgnico de la
personalidad
En estos casos se produce una alteracin de las caractersticas de la personalidad, que a veces es la acentuacin grotesca de rasgos previos y, otras, la aparicin de
conductas no habituales en el sujeto.
Lo que se afecta esencialmente es el mundo emocional, las reas de las necesidades y los impulsos, que ya
no pueden frenarse.
En el caso de dao frontal lateral, ste se puede
asociar con una alteracin cognitiva, que provoca
dficit en la planificacin y ejecucin de tareas, lo
cual puede complicar el desenvolvimiento familiar,
social y laboral del sujeto.
Segn los criterios del CIE-10, se exige la presencia
de dos o ms de los siguientes rasgos:
Distractibilidad marcada: dificultad para iniciar o
mantener una actividad orientada a un fin.
Alteraciones emocionales: labilidad emocional; afectividad anodina e inapropiada (expansividad, moria);
rasgos explosivos con descargas bruscas de ira y agresividad. En otros casos, el rasgo predominante es la
apata.
Alteraciones de la conducta social: comportamientos inapropiados, imposibilidad de frenar los impulsos, desinhibicin tica.
Trastornos del pensamiento: el sujeto se vuelve
desconfiado, con ideas de autorreferencia. Es frecuente que manifiesten preocupacin por slo un tema (religioso, poltico, etc.).
Alteraciones del ritmo y el flujo del lenguaje: circunstancialidad, sobreinclusividad, pegajosidad e
hipergrafa.
Alteracin de la conducta sexual: puede presentar
disminucin de la sexualidad o conducta sexual inadecuada.
Estos rasgos pueden ser secuela de:
Encefalitis.
Traumatismo craneoenceflico.
Epilepsia postraumtica.
Accidente cerebrovascular.
Ciruga de tumor cerebral.
Enfermedades desmielinizantes.
Sndrome posencefaltico
Los pacientes que han sufrido una encefalitis presentan cambios en su comportamiento. La gravedad de las
secuelas est relacionada con la edad del paciente. En
edades muy tempranas, puede dejar como consecuencia algn grado de retraso mental o epilepsia. En adultos, es con frecuencia reversible y no se configura en un
cambio permanente de la personalidad.
Los sntomas incluyen malestar general, apata o irritabilidad, dificultad para el aprendizaje, insomnio, anoEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
217
Las psicosis
rexia o bulimia, cambios en la conducta sexual y disminucin del rendimiento intelectual en general.
Puede acompaarse de sntomas neurolgicos como
afasia, apraxia constructiva y acalculia.
Sndrome posconmocional
Psicosis interictales
La semiologa psiquitrica del traumatismo craneoenceflico ofrece variantes que se relacionan, por un lado,
con el momento en que se evala al paciente, y por el
otro, con la personalidad previa del traumatizado.
De acuerdo con Ey (1980), se presenta bajo tres formas clnicas:
Forma estuporosa: caracterizada por obnubilacin
de la conciencia, inercia y mutismo. Puede haber rechazo de alimentos y de lquidos, y a veces tomar una
forma catatoniforme, pero sin los sntomas motores
de la catatona.
Forma alucinatoria: con onirismo y agitacin, predominan las alucinaciones acusticoverbales y cenestsicas.
Forma onrica pura: es un estado confusional con
una actividad alucinatoria muy viva.
Entran dentro de esta categora las psicosis que se observan en los pacientes epilpticos, fuera de las crisis.
El ncleo del sndrome son los delirios. Las ideas delirantes recurrentes y persistentes de cualquier tipo (persecutorio, celotpico, hipocondraco, mstico, etc.), pueden
estar acompaadas de alucinaciones, trastornos del pensamiento y otros sntomas positivos de esquizofrenia.
Los delirios podran ser el producto de la desorganizacin perceptual, y del fracaso de la memoria y el
rendimiento lgico; la vivencia de este estado proyecta
en el exterior un manto de miedo y desconfianza, que
lleva al desarrollo de un estado paranoide.
Los delirios se asocian a la disfuncin del sistema
lmbico.
El paradigma de este tipo de psicosis sintomtica es,
probablemente, la psicosis de tipo esquizofreniforme.
Esquirol inform la existencia de sntomas psicticos frecuentes, como alucinaciones y delirios, en mujeres epilpticas.
En su Psicopatologa general, Jaspers define la epilepsia como una de las tres entidades mayores junto con
la esquizofrenia y la enfermedad manaco-depresiva.
En 1963, Slater y Beard identificaron en personas
epilpticas una esquizofrenia atpica con alucinaciones
visuales y auditivas, ideas de referencia y delirios de
persecucin, con preservacin del afecto y el nivel de
adaptacin social. Estos sntomas aparecan muchos
aos despus que las convulsiones (14 aos ms tarde
o ms an), y a partir de entonces se manifestaban en
forma peridica. El cuadro no estaba relacionado con la
frecuencia de las convulsiones ni con la eficacia de los
anticonvulsivos.
Heath en 1977 realiz estudios con electrodos a gran
profundidad, que mostraron que los sntomas psicticos se correlacionaban con una actividad punta onda
en la amgdala, el hipocampo y el septum, y que esta
actividad anmala se asociaba a un descenso de la actividad neocortical.
Se reconocen dos categoras de psicosis interictales:
Las episdicas, ms relacionadas con la epilepsia
del lbulo temporal y la falta de control de las convulsiones.
Las no episdicas, que pueden durar das o semanas.
Existen factores asociados que, al parecer, aumentan
el riesgo de desarrollar una psicosis interictal:
Inicio de la epilepsia a los 13-18 aos.
Cronicidad de la epilepsia.
Focos en el hemisferio izquierdo.
218
Psicosis sintomticas
Psicosis carenciales
Pelagra.
Anemia macroctica.
Anemia microctica.
Pelagra
Causada, principalmente, por la insuficiencia de cido
nicotnico; tambin hay insuficiencia de tiamina y cido
ascrbico.
El cido nicotnico y la nicotinamida actan como
precursores de dos coenzimas, la NAD y la NADP, importantes en numerosas reacciones de oxidacin y reduccin
del organismo. Tanto el cido nicotnico como la nicotinamida se absorben bien por el estmago y el intestino
delgado. Los alimentos basados en maz pueden predisponer a la escasez de este cido por su bajo contenido en
triptofano y niacina. Su carencia determina la aparicin
de pelagra, que se da en pases en los que la dieta ali-
219
Las psicosis
Strmpell describe una nueva forma de inflamacin cerebral del adulto, a menudo consecutiva a la infeccin
por el virus de la gripe.
La clasificacin de las encefalitis no ha podido establecerse sobre una base clnica, por lo que las diferencias son considerables entre los autores. Unos fundan
su clasificacin en la anatoma patolgica; otros, sobre
una base anatomoclnica.
Sintomatologa general de las encefalitis agudas
Fiebre: siempre existe y puede preceder o coincidir
con los trastornos neurolgicos. En general, es un sntoma que pasa a segundo plano.
Somnolencia: es un sntoma bastante frecuente en
la encefalitis, que se acompaa de una cierta indiferencia por el entorno, pero sin llegar a ser tan profunda como en la encefalitis letrgica.
Trastornos motores: fenmenos convulsivos (ms
comunes en los nios) y parlisis, que pueden presentarse en forma espontnea o luego de una convulsin.
La forma ms frecuente es la hemipljica, con compromiso del nervio facial o sin l.
Sntomas neurolgicos
Ataxia, nistagmo, incoordinacin de los movimientos,
retro o lateropulsin, signo de Romberg, hipermetra y
temblor. El lenguaje puede presentar disartria, disfasia
o afasia completa.
Los trastornos sensoriales consisten en una amaurosis pasajera o ambliopa. En algunos casos, existe cierto grado de hipoacusia y manifestaciones labernticas
como vrtigos y vmitos de carcter agudo.
Sntomas psiquitricos
En el perodo agudo, los trastornos del psiquismo son la regla. Junto con algn grado de alteracin de la conciencia, se
pueden presentar cuadros confusionales con estados delirantes agudos, agitacin, lenguaje incoherente y onirismo.
En la forma aguda son menos frecuentes, pero pueden darse estados manacos o bien depresivos, con inhibicin motriz y mutismo.
Las secuelas psquicas de las encefalitis comprenden
casi toda la patologa mental y estn relacionadas con
la edad en que se produjo la enfermedad.
En los nios menores de 16 aos, pueden dejar algn grado de retraso mental, porque frena el desarrollo
intelectual del individuo en una poca de la vida en que
ste an no se haba completado.
Tambin en nios, una forma menos frecuente es
un estado de depresin al que le sigue una agitacin de
tipo maniforme, que solamente cesa cuando el individuo duerme. La excitacin, generalmente, coincide con
un gran retraso mental.
Cuando la encefalitis tiene lugar en un adulto,
existe la posibilidad de que deje como secuela un
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
220
Psicosis sintomticas
221
Las psicosis
222
Psicosis sintomticas
223
Las psicosis
Traumatismos craneoenceflicos
Que los traumatismos craneoenceflicos pueden causar cambios en la personalidad o sntomas psicticos
fue probado por primera vez en el caso del capataz de
la construccin del ferrocarril, Phineas P. Gage, de 25
aos. Eso sucedi en Nueva Inglaterra en el ao 1848.
Por un error en el manejo de explosivos, se produjo una
detonacin tal, que una barra de hierro de 1 m de largo
atraves el lbulo frontal y el polo temporal izquierdo
de este individuo. Cuenta la historia que Gage nunca
perdi el conocimiento, y fue retirado del lugar y atendido por el Dr. Harlow. Su mdico no not ningn cambio
relevante en su salud. Con los meses se curaron de las
heridas, y Gage se reintegr a su trabajo. Sin embargo,
las cosas no volvieron a ser como de costumbre. Antes
del traumatismo, Gage era considerado por su familia y
empleadores como una persona responsable, de buen
carcter y meticuloso en el trabajo. Despus del accidente su personalidad cambi: se torn maleducado,
falto de tica, no cumpla con sus tareas, y no respetaba
los horarios ni a sus jefes. Lo echaron del trabajo y al
decir de sus amigos, ya no era Gage.
Por esa misma poca, Paul Broca en Francia y Karl
Wernicke en Alemania estudiaban sntomas neurolgicos en pacientes lesionados del cerebro.
El Dr. Harlow public el caso de Gage, pero solamente los estudios llevados a cabo por Hanna Damasio
sobre el crneo del obrero, valindose de conocimientos
actualizados de neuroanatoma y tcnicas de neuroimagen, permitieron llegar a la conclusin de que la lesin
en el cerebro de Gage se reduca a una zona muy puntual: las cortezas prefrontales en las superficies ventral
e interior de ambos hemisferios o regin orbitaria. El
lugar daado comprometi su posibilidad de planear
para el futuro, conducirse segn las reglas sociales y
de decidir un plan de accin ventajoso para su supervivencia.
Luego, varios estudios corroboraron cambios de personalidad y sntomas psicopatolgicos en lesionados
del lbulo frontal.
El DSM-IV menciona varios sndromes psiquitricos
como resultado de secuelas tempranas o alejadas en
el tiempo del traumatismo craneoenceflico: delirium,
amnesia, demencia y trastornos de la personalidad.
Manifestaciones psiquitricas
La gravedad de un traumatismo de crneo en general,
se mide por el nivel de alteracin de la conciencia y el
tiempo que dur el compromiso del sensorio.
Traumatismos de grado leve
La prdida de conciencia dura 20 minutos o ms; es
probable que el sujeto se despierte aturdido y con amnesia de los minutos anteriores al accidente.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
224
Psicosis sintomticas
225
Las psicosis
226
Psicosis sintomticas
Tumores cerebrales
Localizacin
% del total
Supratentorial
Glioma cerebral
Craneofaringioma
Ependimoma
Papiloma coroideo
Pinealoma
Glioma ptico
10 14
5 13
35
23
1,5 3
1 3,5
Infratentorial
Astrocitoma
cerebeloso
Meduloblastoma
cerebeloso
Glioma del tronco
Ependimoma
15 20
14 18
9 12
4 8
Adultos: 20 a 60 aos.
Localizacin
Tipo de
tumor
Supratentorial
Glioblastoma
Meningioma
Astrocitoma
Metstasis
Tumores
hipofisarios
Infratentorial
Metstasis.
Neurinoma del
acstico
Meningioma
% del total
25
14
13
10
5
5
3
1
Localizacin
Tipo de
tumor
% del total
Supratentorial
Glioblastoma
Menigioma
Metstasis
35
20
10
20
Infratentorial
Neurinoma del
acstico
Metstasis
Meningioma
5
5
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin y extensin del tumor, y el edema secundario, la
hidrocefalia y los trastornos vasculares que ocasione.
Los sntomas pueden instalarse en forma brusca o insidiosa.
Se puede presentar en forma abrupta, con una convulsin en un individuo sin antecedentes previos de
epilepsia.
La manera insidiosa o silenciosa es la ms frecuente
y puede comenzar con cefaleas, cambios en la personalidad, depresin, y deterioro cognitivo gradual, hechos
que la mayora de las veces interpretan como de causa
psicgena. En particular, la autora tuvo la oportunidad
de observar dos casos de meningiomas de la lnea media, en los que uno se manifest como una mana y el
otro con parlisis pasajeras del miembro superior derecho, que se haban interpretado como sntomas de
histeria de conversin. Ambas pacientes haban sido
derivadas a psiquiatra, porque sus cuadros se consideraron psiquitricos.
Cuando se agregan signos neurolgicos se facilita el
diagnstico, pero esto sucede cuando ya ha pasado cierto tiempo de instalados los trastornos de conducta.
Siempre se pens que el edema de papila, la cefalea
y la emesis eran caractersticos de los tumores cerebrales, pero son fenmenos inconstantes. Cuando aparecen los sntomas de hipertensin endocraneana, como
inestabilidad en la marcha e incontinencia de esfnteres,
cabe pensar en una masa ocupante.
En general, las alteraciones neurolgicas de los
tumores dependen de la ubicacin de stos en el cerebro, pero no hay que olvidar que ejercen efectos a
distancia por la compresin y la hipertensin endocraneana; as, se confunden los sntomas focales con
los generales.
La cefalea es un sntoma referido por alrededor de
un tercio de los afectados de tumores cerebrales; es nocturna, est presente al despertar, y es profunda y no
pulstil.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
227
Las psicosis
228
Psicosis sintomticas
Endocrinopatas
El sistema endocrino trabaja inexorablemente unido al
sistema nervioso, y sin duda, tambin abarca el funcionamiento del psiquismo. A tal punto estn armnicamente organizados, que la falla en uno de ellos repercute en los otros dos. Es por esto que hoy se habla de la
psiconeuroendocrinologa; se advierte as la interaccin
permanente y mutua de estos sistemas.
Los sntomas psiquitricos son parte del complejo
sintomtico de las endocrinopatas. En algunos casos,
es difcil distinguir sntomas psiquitricos producidos
por una enfermedad glandular de los provocados por
una dolencia neuropsiquitrica.
Las endocrinopatas que se asocian con ms frecuencia a trastornos psicopatolgicos son las que afectan
el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides y que se expresan
como cuadros de psicosis o de demencia reversible con
tratamiento.
Otro de los ejes comprometidos es el hipotlamohipfisis-suprarrenal.
La diabetes mellitus tambin puede acompaarse de
alteraciones psiquitricas.
Patologa tiroidea
El hipotiroidismo y la enfermedad de Graves siempre
se asociaron a sntomas psiquitricos. Hoy se sabe que
existen formas subclnicas de estas patologas, que muchas veces se manifiestan slo a travs de trastornos
psquicos.
Cuando se conoce de antemano que un paciente padece un problema de tiroides, la aparicin de un cuadro
psiquitrico orienta de inmediato hacia la posibilidad
de que sea de base somtica, secundario a la patologa
tiroidea.
En cambio, cuando los sntomas psiquitricos preceden a las disfunciones tiroideas, porque estas se mantienen subclnicas, es mucho ms difcil hacer el diagnstico. La tiroides produce, con frecuencia, alteraciones
del estado de nimo, ansiedad y disminucin en los
rendimientos cognitivos.
Se sabe que las hormonas tiroideas ejercen influencia en el funcionamiento de casi todos los rganos y
tejidos. Estn estrechamente relacionadas con el funcionamiento cerebral a travs de su interaccin con neurotransmisores y neuropptidos. En general, gobiernan el
metabolismo global del organismo.
La TRH es la hormona liberadora de tirotropina; por
el sistema porta pasa del hipotlamo a la hipfisis. La
secrecin de TRH est influida por el estrs que la in-
Adelgazamiento.
Palpitaciones.
Arritmias cardacas.
Intolerancia al calor.
Piel caliente y hmeda.
Disnea.
Temblor fino.
Hiperreflexia.
Amenorrea o impotencia sexual.
Debilidad, desgano.
Insomnio.
Bocio.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
229
Las psicosis
Grado
Tiroxina
libre
TSH
basal
TSH
estimulada
Grado I
(manifiesto)
Bajo
Alta
Alta
Grado II
(subclnico)
Normal
Alta
Alta
Grado III
(subclnico)
Normal
Normal
Alta
230
Psicosis sintomticas
Sntomas psiquitricos:
Patologa adrenal
231
Las psicosis
Hipercortisolismo
La afeccin asociada a niveles elevados de cortisol, cualquiera sea su origen, se denomina sndrome de Cushing.
En particular, esta enfermedad se debe a un tumor
hipofisario que incrementa la liberacin de ACTH. A
veces resulta de una descarga excesiva de CRH del hipotlamo o de tumores hiperfuncionantes de las suprarrenales. Se debe admitir que la causa ms frecuente
de hipercortisolismo es la administracin exgena de
glucocorticoides.
Sntomas clnicos:
Obesidad centrpeta.
Hipertensin.
Intolerancia a la glucosa.
Amenorrea o impotencia sexual.
Hirsutismo, acn.
Estras abdominales purpreas.
Cara de luna llena.
Miopata proximal.
Osteoporosis.
Hematomas fciles.
Sntomas psiquitricos:
Remedan un cuadro depresivo, o bien una psicosis de
tipo esquizofreniforme:
Ansiedad.
Depresin.
Ideacin depresiva, ideacin suicida.
Labilidad emocional, irritabilidad.
Disminucin de la libido.
Insomnio.
Psicosis de tipo esquizofreniforme en el 15% de
los casos.
Se afirma que los niveles bajos de ACTH podran estar relacionados con el deterioro del rendimiento cognitivo, como falta de concentracin, falla de la memoria y
dificultad en el aprendizaje. Las investigaciones recientes sealan un nexo entre el ascenso de la corticosterona y la lesin de neuronas del hipocampo, relacionados
con los estados afectivos y la memoria.
Hipocortisolismo
Primario: El 70-80% de los cuadros de hipocortisolismo responden al dao primario de la corteza
suprarrenal por una patologa autoinmune: la enfermedad de Addison. El descenso de los corticoides
circulantes determina la elevacin de ACTH. Otros
casos se deben a hemacromatosis, sarcoidosis, infiltracin neoplsica, hemorragia adrenal y adrenalectoma radical.
232
Psicosis sintomticas
Sntomas clnicos:
Sntomas psiquitricos:
Como ya se ha mencionado, la alteracin de los niveles
de glucosa en sangre afectan directamente el funcionamiento cerebral, efecto que se observa de inmediato, ya
que el cerebro carece de mecanismos compensadores
para la fluctuacin de la glucemia.
A nivel perifrico, el organismo reacciona a la disminucin de la glucemia liberando hormona del crecimiento y cortisol, con estimulacin del sistema simptico y liberacin de noradrenalina. De este modo,
los sntomas psiquitricos estarn generados por la
depresin del sistema nervioso central, causada por
la neuroglucopenia y la activacin del sistema nervioso autnomo, o sea, los sntomas adrenrgicos.
Desde la antigedad, se relacion la diabetes mellitus con cuadros de depresin y de mana.
En el caso de la depresin, se tratara de un cuadro reactivo a la circunstancia de padecer una enfermedad crnica de esas caractersticas, el aislamiento
social, las dietas estrictas, la mayor exposicin al estrs, la culpa por las transgresiones a la dieta, etc.
Tambin podra estar implicado el aumento del cortisol. Por otro lado, la diabetes da origen a lesiones
vasculares en el cerebro, que podran ser la causa de
la depresin.
Los antidepresivos tricclicos tenan la desventaja de
bloquear el receptor -adrenrgico y, por lo tanto, la accin de la hormona del crecimiento en la hipoglucemia.
Los actuales inhibidores de la recaptacin de serotonina
tienen menos riesgos.
Ansiedad y pnico.
Palpitaciones y sudoracin.
Cefalea.
Confusin y vrtigo.
Si es de larga data puede producir depresin o psicosis.
BIBLIOGRAFA
Gast Ferrer C., Vallejo Ruiloba J. Manual de diagnstico difeEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
233
Las psicosis
Monchablon Espinoza A. J. Catatonas por neurolpticos. Sndrome neurolptico maligno. Anank, Buenos Aires, 1998.
Muoz-Cspedes J. M., Pelegrn C., Tirapau J., Fernndez Guinea S. Sobre la naturaleza, diagnstico y tratamiento del sndrome
postconmocional: una revisin Rev. Neurol 27 (1997), pp. 158-168.
Ri J.A., Tavella de Ri G. Psiquiatra forense. Lerner, Buenos
Aires, 1987.
Rosenzweig M., Leiman A. Psicologa fisiolgica. McGraw-Hill,
Madrid, 1992.
Scheid W. Lehrbuch der Neurologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1980.
Schneider K. Patopsicologa clnica. Paz Montalvo, Madrid,
1963.
Vallejo Ngera J. A. Tratado de psiquiatra. Salvat, Madrid, 1944.
Vallejo Ruiloba J., Gast Ferrer C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Masson, Barcelona, 2000.
Vieta E. Trastornos bipolares. avances clnicos y teraputicos.
Panamericana, Buenos Aires, 2001.
Zirulnik J. L. Desrdenes psiquitricos asociados con enfermedad HIV/sida. En: Sida y enfermedades asociadas [Benetucci J.
A.]. Lpez, Buenos Aires, 1997.
234
13
Psicosis alcohlicas
agudas y crnicas
Alberto Monchablon Espinoza
INTRODUCCIN
El alcoholismo crnico es el marco donde deben ubicarse las psicosis alcohlicas agudas. La embriaguez
patolgica y los trastornos de conducta surgidos con la
ingesta aguda de alcohol son una excepcin. Se considera que el alcoholismo crnico es la ingesta abusiva
de alcohol a lo largo de dos aos, perodo en el cual
el paciente no ha podido dejar de beber. Segn cul
sea el contexto social del sujeto, a veces la manifestacin de sntomas psicticos es la primera toma de
conocimiento que la familia tiene acerca de que existe
una ingesta de alcohol de al menos dos aos. Desde
ya, este plazo puede ser mucho mayor: se puede detectar una ingesta de alcohol que lleva 20 aos, pero
la forma abusiva rara vez supera los 5 aos. Adems,
dicho plazo se puede acortar cuando se agregan bebidas blancas y otras sustancias. Independientemente
de este hecho clnico, que est siempre detrs de las
psicosis alcohlicas agudas, conviene tener presente
cul es su manifestacin clnica. En efecto, se pueden
detectar sntomas psicolgicos, fsicos y neurolgicos,
que ponen de manifiesto que estos pacientes han re-
DEPENDENCIA
PSICOLGICA
DEPENDENCIA
FSICA
SNTOMAS DE
ABSTINENCIA
INCAPACIDAD
DE
DETENERSE
INCAPACIDAD
DE
ABSTENERSE
COMPLICACIONES
Alfa
Beta
Gamma
Delta
psilon
TIPO DE
ALCOHOLISMO
Las psicosis
CLASIFICACIn de jellinek
Alfa: se manifiesta como una dependencia psicolgica
continua. Es la persona que acostumbra beber una copita de licor o de fernet todas las noches porque le facilita
la digestin o lo relaja para poder dormir, es decir, para
combatir alguna enfermedad subyacente. Puede detenerse y abstenerse, y no presenta signos de un incremento de la ingesta. Es frecuente en los trastornos por
ansiedad, sobre todo fbicos y obsesivos; en los sensitivos, se utiliza para calmar la ansiedad o disimular la
timidez o vergenza.
Beta: no hay dependencia psicolgica ni fsica al alcohol. Es el comnmente llamado bebedor social: no
bebe en su casa, ni estando solo, pero le gusta hacerlo en
ocasin de reuniones sociales, cenas fuera de su casa, fiestas, festejos tradicionales, etc., eventos a los que son muy
propensos a participar. Pueden presentar complicaciones
fsicas como polineuropata, gastritis o cirrosis, si se acompaa de alimentacin deficiente e hipovitaminosis. En la
idea de Jellinek, estos cuadros anan aqullos de alcoholizacin directa y pura con alimentacin deficiente.
El bebedor beta de Jellinek ha cobrado actualidad, dado
el cambio cultural vivido por una parte de la juventud que
se manifiesta hoy como un fenmeno social negativo. Hoy
en da, los adolescentes y jvenes concurren con asiduidad a discotecas y bares con la ostensible intencin de
beber alcohol (la moda de la jarra loca) hasta el otro da,
y as llegan a grados importantes de embriaguez, lo que
a menudo se combina con una alimentacin inadecuada.
En estas situaciones tambin son frecuentes los cuadros
de anorexia nerviosa y alcoholismo.
Tambin se considera bebedor beta a aquel que bebe
en exceso para remplazar con la bebida, ms fcil de
obtener, los alimentos, caros y difciles de conseguir.
Esto es comn entre indigentes que viven al margen de
la sociedad.
Esta forma de alcoholismo evoluciona fcilmente
hacia las formas gamma y delta.
Gamma: es el tpico caso del alcohlico crnico.
Bebe todos los das y va aumentando su tolerancia. Suele comenzar a tomar a la maana, muy de a poco, y el
consumo va aumentando hacia la noche, hora en la que
ya se encuentra con un grado importante de embriaguez
(grado 2 o 3). Si comienzan un tratamiento (alcohlicos
annimos) pueden lograr la abstinencia, pero presentarn sntomas psquicos y fsicos de aqulla. El problema
es que no pueden volver a probar el alcohol, puesto
que si comienzan, ya no pueden controlar la ingesta ni
detenerse. Tienen un impulso a la embriaguez. Son los
que, con mayor frecuencia, presentan complicaciones
psquicas, fsicas y neurolgicas.
Delta: presenta las tres primeras caractersticas: dependencia psquica y fsica, y sntomas de abstinencia. No
pierden el control, pero lo que no tienen es la capacidad
de abstenerse. Se trata del bebedor habitual que puede
controlar la ingesta, pero no pasar un da sin beber. Durante la semana, estas personas ingieren alcohol en cantidad
moderada y pueden detenerse en un lmite tal que al otro
da pueden concurrir a trabajar sin mayores problemas.
Los fines de semanas suelen beber en mayor cantidad,
tanto en situaciones sociales como en su casa. No pueden
abstenerse de beber todos los das. Los casos de embriaguez aguda (grados 2 y 3) pueden darse slo algn fin
de semana. Presentan sntomas de abstinencia si dejan de
beber, y suelen tener complicaciones fsicas o neurolgicas despus de varios aos de consumo de alcohol. Estos
bebedores no suelen presentar trastornos psquicos ni sociales, por lo que rara vez llegan al psiquiatra.
psilon: alcoholismo peridico. Es el bebedor compulsivo. Por lo general, se manifiesta en personas que
tienen tendencia depresiva y trastornos en el control de
los impulsos. Son individuos que pueden pasar mucho
tiempo sin beber, pero ante algn conflicto, accidente,
prdida inesperada o situacin de estrs reaccionan recurriendo en forma compulsiva a la bebida durante un
tiempo. En el momento en que beben no pueden detenerse y llegan a grados importantes de embriaguez aguda (grados 3 y 4). Suelen responder bien al tratamiento,
especialmente con antidepresivos y psicoterapia. Si los
episodios son recurrentes pueden presentar complicaciones. En un tiempo, se los relacion con la epilepsia.
Tambin se le dio el nombre de dipsomana.
Para Jellinek, slo las formas gamma y delta constituyen la verdadera enfermedad alcohlica. Para tener
dicho estatuto sta debe reunir las siguientes caractersticas (Alonso-Fernndez, 1968):
Adaptacin del metabolismo celular al alcohol.
Adquisicin de una tolerancia progresiva.
Presentacin de sntomas de abstinencia.
Falta de control en la ingesta.
Incapacidad de abstencin.
Trastornos por consumo de alcohol
Dependencia.
Abuso.
Trastornos inducidos por alcohol
Intoxicacin.
Abstinencia.
Delirium por intoxicacin.
Delirium por abstinencia (delirium tremens).
Demencia persistente.
Trastorno amnsico persistente.
Trastorno psictico con ideas delirantes.
Trastorno psictico con alucinaciones.
Trastorno del estado de nimo.
Trastorno de ansiedad.
Trastorno sexual.
Trastorno del sueo.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
236
237
Las psicosis
238
Alucinosis alcohlica
(generalmente acstica no verbal)
Este cuadro aparece en alcohlicos crnicos que pueden o no haber padecido un episodio de delirium. Lo
ms comn es que hayan pasado por un estado de delirio alcohlico subagudo. Escuchan ruidos tales como
el sonido de un telfono, pisadas, llaves u objetos que
se caen, puertas que se abren o se cierran, el escape de un auto, pasos, etc. Los pacientes relatan estos
fenmenos acsticos no verbales con notable nitidez,
y ubican su existencia como por fuera de su cabeza.
De todos modos, la autocrtica o el juicio conservado
les hace luego dudar de la veracidad de esos ruidos,
pues tienen conciencia de que, en ltima instancia,
Celotipia alcohlica
Este cuadro es ms comn. Se trata de un delirio celotpico, con los sntomas caractersticos de los delirios
pasionales. Es la creencia delirante de ser engaado
por la mujer o por el marido. Lo notable de estos delirios es su tendencia a la cronificacin. De hecho, en
todo aquel paciente que inicie un delirio celotpico
debe descartarse un alcoholismo crnico, que es ms
frecuente que las otras alternativas, como el delirio de
celos de las psicosis pasionales (psicpatas) y algunos delirios celotpicos de pacientes esquizofrnicos
y dementes vasculares incipientes. Deben utilizarse
antidepresivos y haloperidol. Son de mejor pronstico
que los delirios celotpicos de los paranoicos. En estos
ltimos, la certeza es inconmovible.
239
Las psicosis
Embriaguez patolgica
Clsicamente se admite que ciertas estructuras anormales de la personalidad, por un lado, y ciertos pacientes con determinadas enfermedades neurolgicas, por
el otro, pueden producir lo que se llama embriaguez
patolgica frente a bajas dosis de alcohol. Este viejo
concepto clnico no slo es vlido para el alcohol, sino
tambin para otras sustancias como las anfetaminas y
similares, la cocana, los pegamentos, etc. Para que esto
sea as, debe haber una reaccin cerebral patolgica o
una psicolgica cualitativamente distinta de la normal.
Este caso, de hecho, difiere de una embriaguez habitual. Debe constatarse que: 1) la psicosis en cuestin
haya surgido de manera inmediata a la ingestin, en
este caso, de alcohol; 2) debe ser de breve duracin e
inmediata (son psicosis exgenas u orgnicas breves);
3) debe desaparecer toda la sintomatologa una vez eliminado el txico; 4) la psicosis puede repetirse ante una
nueva ingestin de alcohol. Casi siempre, estos cuadros
psicticos agudos de ebriedad patolgica producen una
amnesia parcial, en la que los pacientes algo recuerdan.
En principio, hay que descartar un proceso esquizofrnico subyacente y, por supuesto, una epilepsia. La embriaguez patolgica puede ser, en este caso, sntoma de
la esquizofrenia, cualquiera sea su forma clnica. Por
ello, este diagnstico diferencial siempre debe hacerse
con cautela, ya que son patologas con pronsticos absolutamente distintos.
Segn Schuckit (1997), en las ediciones anteriores
del DSM tambin se citaba la intoxicacin alcohlica
idiosincrtica, caracterizada por una conducta muy
agresiva minutos despus de consumir dosis bajas de
alcohol. Se indicaba que, en general, el individuo no
recuerda el episodio y que la agresividad no es propia
de su comportamiento habitual. Sin embargo, la revisin de la literatura antes de la publicacin del DSM-IV
no confirm la existencia de este cuadro, de manera
que se lo suprimi. Por lo tanto, la denominada ebriedad patolgica perdi consenso en cuanto a su forma
clnica agresiva, pero no en cuanto a su forma clnica
psictica que, desde ya, sigue teniendo vigencia. De
todos modos, perdi mrito o entidad ya que en el
DSM-IV, (pg. 321), solamente figura como trastornos
psicticos inducidos por sustancias con alucinaciones
y delirios, sin nombrarse especficamente la embriaguez patolgica.
Las formas clnicas de la embriaguez patolgica son
la excitomotriz, la alucinatoria y la delirante. Desde ya,
se trata de casos poco frecuentes. A continuacin, se
presenta un caso propio combinado:
Un joven de unos 17 aos, sin antecedentes de conducta violenta ni de abuso de sustancias, estudiante
regular, es descubierto teniendo sus primeras relaciones sexuales con su novia, tambin menor de edad, en
la casa de sta. Hay una gran pelea con los padres de
la chica, quienes lo echan, lo amenazan y le prohben
la entrada a la casa; adems trasladan a la novia a la
ciudad de Rosario y le prohben definitivamente que la
vea. El hecho es que, de esta manera tan inesperada,
sbita y dramtica el joven pasa a no saber ms nada
de ella. Se deprime reactivamente y a los pocos das,
estando con unos amigos, decide emborracharse con
cerveza, hecho no habitual en l. Al regresar a su casa,
en una postura arrogante, decidida y alterada, llama
por telfono a los padres de la chica y les pide el telfono de sta, para poder hablarle. Ante la negativa de
stos, los impreca, insulta y amenaza. Entonces decide
ir a Rosario a rescatarla. Junta unos cuchillos y decide
que le declarar la guerra a Rosario y que ir armado
con unos jeeps; llama a sus amigos, quienes acuden a
su casa pero se asustan, pues el joven habla de declarar
una guerra y est muy violento, alterado y no entiende
razones. Se encierra en su cuarto, arma una suerte de
lanza, y grita cosas incoherentes. Golpea y patea las
paredes y las puertas, escribe en la pared con marcadores de color consignas de guerra, no quiere comer y
slo va al bao; est descontrolado. Acudo a consulta
domiciliaria. Habran pasado ya unas ocho horas desde
la ingestin de alcohol y de este cuadro psictico hiperagudo. Logro persuadirlo para que abra la puerta de
su habitacin, y me cuente qu le pasa. Constato que
est psictico. Dice que se est comunicando por va
inalmbrica con parte del ejrcito, que deci apoyarlo para invadir Rosario con tanques. En realidad, dice
que se comunica telepticamente, pues tiene poderes;
grita y golpea fuertemente con los puos la pared, la
puerta y su placard (el cual destruye); rompe unos cuadros; tambin dice que se comunica telepticamente
con su novia. Luego, con un martillito golpea como si
fuese en sistema Morse y afirma que se comunica con
el Comando del Ejrcito. Se prepara para ir a la guerra,
hace flexiones y grita todo el tiempo los voy a maEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
240
Encefalopata de Wernicke
Este cuadro clnico se caracteriza por una trada: confusin mental, ataxia y oftalmoplejas (movimientos
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
241
Las psicosis
Respecto de la trada sintomtica, solamente se presenta completa en un tercio de los casos. Es un cuadro
difcil de diagnosticar debido a la inespecificidad de
los sntomas, de tal forma que ante un paciente con
antecedentes de etilismo crnico e ingesta alcohlica
abundante y reciente, se debe administrar tiamina, lo
que resulta ser tambin una prueba diagnstica, debido a la rpida reversibilidad de los sntomas. Sin
tratamiento, la encefalopata de Wernicke puede ser
mortal.
La causa es que el alcohol interfiere en el transporte
activo gastrointestinal de la tiamina. Mediante RMN se
han identificado lesiones simtricas bilaterales en la regin paraventricular del tlamo en un 46% de los casos
y en la regin periacueductal en un 40%; tambin se
han detectado lesiones en el hipotlamo, los tubrculos mamilares y el piso del cuarto ventrculo. En casos
agudos y subagudos, se observa hiperintensidad en T2
en esos sitios.
Luego, la encefalopata de Wernicke es una entidad
aguda producto de un dficit de tiamina que afecta el
sistema nervioso central. Si este dficit se trata a tiempo, el cuadro puede revertir; en tal caso, quedan como
secuelas trastornos de la memoria reciente, que pueden
extenderse por perodos de das a meses, o bien cronificarse y terminar en una psicosis de Korsakoff. En una
menor cantidad de casos, puede provocar la muerte.
Conductas suicidas
Se ha observado que el riesgo de suicidio en los pacientes alcohlicos es de 60-100 veces mayor que en la
242
Violencia domstica
La violencia domstica est indisolublemente unida al
consumo excesivo de bebidas alcohlicas. La figura ms
comn, y de la que se desprenden los peores resultados
en cuanto a violencia y muerte, es la de la pareja en la
que el hombre consume y la mujer no. Como parte del
proyecto Gnero, alcohol y cultura: un estudio internacional, la OPS realiz una investigacin en diez pases
de Amrica Latina, entre ellos, la Argentina. Los resultados de ese estudio se dieron a conocer en Unhappy hours:
alcohol and partner aggression in the Americas, un libro
publicado por la OPS, que trata acerca de los conocimientos que se poseen actualmente respecto del consumo de
alcohol y la agresin entre parejas ntimas. Las editoras
de este texto son la Dra. Kathryn Graham del Center for
Addiction and Mental Health (CAMH), Canad; Sharon
Bernards, tambin del CAMH; Myriam Munn del Instituto de Investigacin de la Universidad de Buenos Aires; y
Sharon Wilsnack de la Universidad de Dakota del Norte.
All se informa que en el ao 2002 hubo 323.000 muertes
relacionadas con el alcohol y 14 millones de horas de vida
saludable perdidas. Segn lo las conclusiones de este trabajo, el vnculo est fundamentalmente relacionado con
el consumo episdico de grandes cantidades de alcohol,
ya que no existe un patrn homogneo que relacione la
violencia domstica con la frecuencia de la ingestin. Los
hombres son ms proclives a haber bebido en el momento
de la agresin. Es ms frecuente en parejas que no tienen
lazos legales y en las jvenes.
demencia de KorsaKoff
Se instala definitivamente una grave amnesia de fijacin, que con el tiempo se transforma en retroantergrada. El paciente puede recordar hasta tal ao, pero se
olvid los ltimos diez. Notablemente, no tienen conciencia de que han perdido la memoria; es ms: se ren
y andan con cierto buen humor. No insisten en irse del
hospital. Son totalmente no autovlidos. Cuando caminan, por lo general lo hacen de a pasos pequeos, pues,
a menudo, tienen una polineuritis alcohlica perifrica.
Esto es notable en la palpacin de los msculos gemelos, los cuales resultan dolorosos a la compresin.
El sntoma esencial es la fabulacin de relleno. Si
se les pregunta cundo vinieron sus familiares a visitarlos ellos responden con total tranquilidad y seguridad: Ayer. Adems cuentan que salieron del hospital y que la pasaron muy bien, cuando en verdad
los familiares nunca vinieron. En realidad, se trata de
un trastorno cronomnsico; los vacos de la memoria
reciente no se rellenan con cualquier contenido, sino
con sucesos de un pasado remoto que se reactualizan.
Haba un paciente en la clnica cuya conducta resulEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
243
Las psicosis
Demencia alcohlica
La demencia alcohlica presenta, con mayor frecuencia, deterioro de la memoria reciente y de evocacin.
Tambin exhibe alteraciones del aprendizaje, la organizacin visual y espacial, la abstraccin visual, el mantenimiento de las funciones cognitivas y el control de
los impulsos.
La existencia de la demencia alcohlica se discute
por dos motivos: primero, porque la demencia de Wernicke-Korsakoff tambin presenta fallas de la memoria
reciente y remota, y desorientacin en el tiempo y el
espacio; segundo, porque las lesiones cerebrales son
diferentes en los dos cuadros. Por estudios de RNM se
ha demostrado que existe una atrofia cortical estadsticamente significativa, en especial de la regin frontal,
y un agrandamiento de los ventrculos cerebrales. Los
estudios funcionales muestran reduccin del flujo cerebral en la corteza frontal. Muchas veces, la internacin
con desintoxicacin y aporte de nutrientes es suficiente
para mejorar el cuadro clnico.
encefalopata de Marchiafava-Bignami
Tambin se la llama sndrome de degeneracin del
cuerpo calloso. Hasta hoy, se desconocen la etiologa y
la patogenia de esta enfermedad. Se trata de una desmielinizacin del cuerpo calloso, descrita en 1903 por
los patlogos Marchiafava y Bignami en tres pacientes
alcohlicos italianos, bebedores de vino tinto. En esa
poca esta patologa se atribuy a los efectos del vino
244
Goldberg R. Gua prctica para la asistencia del paciente psiquitrico. Elsevier, Madrid, 2008.
Barcelona, 1995.
Cabello V. Psiquiatra forense en el Derecho Penal [tomo 2]. Ha-
Schuckit M.: Trastornos relacionados con el alcohol. En: Tratado de psiquiatra, de Freedman, Kaplan & Sadock. Inter-Mdica,
Organizacin Panamericana de la Salud. Unhappy hours: alcohol and partner aggression in the Americas. Washington, 2008.
BIBLIOGRAFA
Vallejo Ruiloba J., Leal Cercs C. Tratado de psiquiatra. Ars Mdica, Barcelona, 2005.
Wernicke C. [por Outes D. L. y Tabasso J. V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
245
Psicosis puerperales
14
Incluso quienes no coinciden en separar las psicosis puerperales como entidades clnicas describen una
psicosis aguda en el puerperio precoz y una esquizofrenia tarda en el puerperio tardo (hasta el fin de
la lactancia).
En cuanto al problema de la etiopatogenia, la psicosis puerperal ha constituido un marco privilegiado
para el estudio de las psicosis agudas. Como modelo,
ha dado lugar a mltiples investigaciones, ya que el
embarazo y el puerperio constituyen modificaciones
biolgicas profundas, pasibles de alteraciones patolgicas (neuroendocrinas, metablicas, traumticas, infecciosas, endo y exotxicas), que al actuar sobre un
terreno predispuesto condicionaran el surgimiento de
la psicosis, que es el concepto de reaccin exgena de
Bonhoeffer.
Desde entonces, los estudios se multiplican, y se
podran clasificar como aqullos destinados a aislar
factores disposicionales y los destinados a determinar
caractersticas del factor precipitante. Entre los primeros, se pueden precisar las teoras constitucionalistas,
como las de Magnan o Ballet, a travs de conceptos
como degeneracin, predisposicin mrbida y fragilidad de la personalidad, entre otros, que ms modernamente dieron lugar a los estudios sobre psiquiatra
gentica (Craddock, 1994) y trastornos de la personalidad. Entre los segundos, se ubican los estudios factoriales que correlacionan la aparicin de la psicosis con
los niveles de estrs durante el embarazo o el parto
(Brockington y col., 1990), las condiciones y complicaciones de ste, etctera.
Los estudios actuales tienden a centrarse en la
funcin hipotalmica de regulacin neuroendocrina y
neurovegetativa. A partir del conocimiento de que los
estrgenos tienen un efecto pronunciado sobre la funcin del sistema dopaminrgico central en los animales, se ha postulado que la cada estrognica dispara el
comienzo de los trastornos afectivos en el puerperio e
induce una disfuncin dopaminrgica en mujeres predispuestas (Gregoire, 1991; Glover y col., 1991).
Tambin se han hallado en el plasma de mujeres con
psicosis del puerperio fracciones de opioides distintos
Las psicosis
Casos clnicos
A continuacin, se describen algunos casos de pacientes que requirieron internacin. Se consignan
los datos al momento de ingreso: edad, fecha de comienzo del episodio psictico (en das de puerperio),
antecedentes familiares y personales, duracin del
episodio, tratamiento instituido, recidivas en relacin
con la maternidad y sin relacin con ella, nmero de
hijos, sexo del hijo y caractersticas del parto. Se valor tambin el grado de proteccin socioafectivo en
que se encontraba la paciente antes del surgimiento
de la psicosis.
Se caracteriz clnicamente el cuadro de cada una
de las pacientes en estudio y se elaboraron los diagnsticos segn el DSM-IV, el CIE-10 y la clasificacin de
Leonhard.
Observacin N 1
Paciente: S.C. (24 aos).
H.C. N 78.613.
Fecha de internacin: 10-6-93.
Motivo de internacin: judicial; solicitan la internacin
los vecinos, quienes notaron que haba abandonado a
su hijo en un tacho de residuos.
Antecedentes de enfermedad actual: la paciente refiere que estando embarazada de 7 meses, comenz a
escuchar la voz de su expareja, quien la haba abandonado 5 meses antes. Esto dur slo unos das, pero
hasta el fin de la gestacin tena la sensacin de que, a
su alrededor, la gente haba cambiado. Luego de nacer
su beb con parto normal (la paciente ya haba tenido
una nia sin haber sufrido trastornos psiquitricos ligados a la maternidad), comenz con un delirio polimorfo
con ideas msticas, megalmanas, erticas y de posesin demonaca. Aparecieron alucinaciones cenestsicas
y reaparecieron las auditivas. El nimo estaba exaltado
Observacin N 2
Paciente: S.M.M. (27 aos).
H.C. N 78.777.
Fecha de internacin: 29-9-93.
Motivo de internacin: alucinaciones auditivas; conducta agresiva.
Antecedentes de enfermedad actual: un mes antes
de la internacin abandon a sus hijos y a su marido,
porque no los reconoca. El esposo, alcohlico, con
deterioro importante en el desarrollo social, refiere
que not que 30 das despus del parto la paciente
comenz a desatender a sus hijos, hablaba en lenguas extraas, no dorma, se enojaba con facilidad
y cantaba a los gritos durante todo el da cnticos religiosos. En la misma poca comenzaron las huidas
del hogar.
Examen al ingreso: desconfiada y, alucinada, manifiesta escuchar la voz de un hombre que dice coEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
248
Psicosis puerperales
Observacin N 3
Paciente: N.M. (24 aos).
H.C. N 71.020.
Fecha de internacin: 3-7-81.
Examen al ingreso: la paciente concurre el da 15 del
puerperio con diagnstico de excitacin psicomotriz;
esta situacin se desencadena de manera aguda, luego
de un prdromo de 2 o 3 das, en el que la paciente deca que le queran robar a su hija. Se presentan cambios
de conducta y en el hbito del cuidado de su hija.
En el servicio de admisin se constata un sndrome
confusional agitado intenso, lo que obliga a contener a
la paciente fsicamente en la cama y medicarla con un
neurolptico en dosis altas. La paciente grita con tono
elevado de voz, insulta, escupe y habla sola. Responde como si hubiese otro interlocutor, gesticula, no se
hidrata y se contorsiona en la cama. Su rostro denota
perplejidad y no reconoce a ningn familiar. Cuando
se intenta tocarla se torna ms violenta y, por momentos, se aterroriza. El estado de agitacin confusional de
esta paciente tiene cierta fluctuacin. Por momentos,
reconoce, a su esposo y por otros no. Da la impresin
de que est constantemente alucinada. Su rostro, a
veces, expresa terror. Dado el intenso estado de agitacin psicomotriz confusa, incontinencia de esfnteres y
deshidratacin con refractariedad a los neurolpticos,
se decide implementar el TEC. En total se aplicaron 8
TEC, a razn de uno por da. Se pudo observar una
notable recuperacin y restitucin de la paciente. Tanto
es as, que a los 15 das sali de paseo, prcticamente
asintomtica. Una vez dada de alta, y cuando recuper la menstruacin (aproximadamente a los 50 das del
puerperio), present una distimia hostil de la que se
recuper con haloperidol en forma oral. A los 35 das
apareci la segunda menstruacin y dado que estaba
sin neurolpticos y no hubo cambio conductual, se le
reintegr su hija a su cuidado. En los sucesivos controles se mantuvo siempre asintomtica.
Primera reinternacin: 14-9-89.
Motivo de internacin: agitacin y conducta
agresiva.
Estado al ingreso: paciente embarazada, con 2 meses
de gestacin, es trada al hospital por su hermana, con
ayuda de personal policial, al que haba pedido colaboracin. Segn refiere la informante, el cuadro comienza
bruscamente tres das antes con agitacin intensa, agresin hacia la hermana y otras personas que pretendan
ayudarla, gritos y frases inconexas. Se fuga del hogar.
Reticente, permanece en actitud amenazante y oposicionista, est perpleja, y tiene ideas de autorreferencia
y de resignificacin.
Se la trata con y tiene clotiapina, 120 mg/da; levomepromazina, 25 mg/da; y haloperidol, 15 mg/da.
El estado de agitacin cede rpidamente y se le da
de alta el 20-10-89.
Segunda reinternacin: 17-3-90 (36 semanas de gestacin).
Estado al ingreso: intranquila, dice no poder quedarse
quieta y tiene insomnio e ideas delirantes de perjuicio centradas en su marido. Presenta episodios de heteroagresin,
disgregacin del pensamiento y pararrespuestas.
Se la trata con levomepromazina, 25 mg/da y haloperidol, 15 mg/da.
Mejora rpidamente y se la traslada para la atencin del
parto, que resulta normal. Tiene una nia sana. Al quinto
da del puerperio se la deriva nuevamente al hospital.
Del examen de ingreso surge: paciente con expresin
perpleja, logorrea e hiperactividad motora. Tiene ideas
delirantes de perjuicio, que giran en torno a su beba.
Al da siguiente, no contesta o lo hace con voz casi inaudible luego de un estmulo intenso. Hay falta de movimientos automticos, rigidez y bradicinesia. Presenta
algunas impulsiones e impresiona estar alucinada. Se
mantiene con ese cuadro, al que se le agrega una febrcula, durante 4 das. El da 17, tan bruscamente como
haba comenzado, el estado de conciencia se normaliza
y el cuadro motor cede rpidamente en los das subsiguientes.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
249
Las psicosis
Observacin N 4
Paciente: N.N.D. (32 aos).
H.C. N 75.563.
Fecha de internacin: 18-1-88.
Motivo de internacin: se haba quedado en la va pblica arrodillada, rezando con su hijo en brazos durante
horas; la recogi el personal policial.
Antecedentes de la enfermedad: un mes antes comienza con ansiedad y desconfianza hacia su esposo y
hermanos, situacin que fue acentundose; dos das antes de la internacin, aparecen ideas de perjuicio: Ellos
queran hacerme cambiar de religin, introducirme en
la droga y quitarme a mis hijos, refiere.
Examen al ingreso: paciente hipoprosxica, desconfiada, y reticente. Durante el examen reza con expresin angustiosa. Se encuentra logorreica, aniada, y
taquipsquica. Presenta un delirio mstico y de perjuicio, y alucinaciones acusticoverbales; tambin refiere
alucinaciones auditivas elementales. Tiene vivencia de
xtasis mstico y percepciones delirantes: Los sonidos
de la casa me indican que mi esposo es drogadicto y me
anuncian ataques a mi familia, seala.
Antecedentes familiares: varios hermanos y el esposo son alcohlicos. La paciente vive en situacin de
grave desproteccin sociofamiliar.
Antecedentes personales: tiene dos hijos con los que
no present patologa del puerperio, y dos abortos provocados durante el ltimo ao. El ltimo aborto tuvo
lugar dos meses antes de la internacin (tena un embarazo de tres meses).
Se la trata con haloperidol, 30 mg/da y levomepromazina, 75 mg/da.
Se le da el alta el 19-2-88, ya que se encuentra mejor.
Primer reingreso: 25-10-93.
Motivo de internacin: ideacin delirante, alucinaciones auditivas.
Antecedentes de enfermedad actual: la paciente ha
tuvo una nia que falleci por causa desconocida a los
tres meses de nacida; estaba viviendo con sus hijos, ya
que durante el embarazo se haba separado de su marido, a quien acusa de maltrato. La internacin se decide
al mes del fallecimiento de su hija.
Al ingreso la paciente est angustiada, y dice estar
en el hospital para cumplir una promesa, y as poder
casarse con Mario Jos, a quien oye hacindole promesas de amor. Hipoprosxica y parcialmente orientada,
su pensamiento est levemente acelerado, y tiene ideas
delirantes de contenido ertico y mstico. Durante la internacin, presenta falso reconocimiento de personas.
La afectividad, generalmente, est polarizada hacia el
displacer, pero por momentos puede irrumpir en carcajadas, sin motivo alguno.
El tratamiento se lleva a cabo con haloperidol, 30 mg/da;
trihexifenidilo, 10 mg/da; y levomepromazina, 50 mg/da.
Se implementa psicoterapia individual y familiar.
Se le otorga el alta el 26-11-93, ya que la paciente
est mejor. No ha tenido recidivas.
Observacin N 5
Paciente: C.Y.N. (20 aos).
H.C. N 78.371.
Fecha de internacin: 2-12-92.
Motivo de internacin: judicial. Al examen, se observan
agitacin, conducta agresiva, ideacin delirante, alucinaciones auditivas y exaltacin tmica.
Antecedentes de enfermedad actual: un mes antes
de la internacin haba tenido un parto normal. La paciente tena dos hijos anteriores, y no haba padecido
trastornos psicopatolgicos. A los 15 das del parto comenz con conductas de evitacin y actitudes hostiles,
objetivadas en sus familiares.
Examen al ingreso: la paciente est exaltada, no contesta preguntas ni atiende a su entorno, y slo repite:
Sal diablo, en nombre de Jess! con voz fuerte e
impostada, y actitud hostil. Antes haba comunicado a
su familia que haba tenido un encuentro con un ngel
del diablo.
Antecedentes personales y familiares: sin antecedentes psicopatolgicos.
Al da siguiente la paciente se muestra perpleja, reticente, desorientada, y negativista, y se niega a alimentarse e hidratarse. Tienen ideas delirantes de posesin
demonaca, alucinaciones auditivas y visuales, y conducta impulsiva agresiva.
Se la trata con haloperidol, 15 mg/da y clotiapina,
60 mg/da.
Se da de alta el 11-1-93.
Primer reingreso: 11-8-93.
Presenta un episodio delirante de caractersticas
iguales al anterior, sin relacin con la maternidad, consecutivo a la muerte de su esposo.
Recibe haloperidol, 25 mg/da y biperideno, 6 mg/da.
Evoluciona favorablemente y se le da de alta el 13-9-93.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
250
Psicosis puerperales
Discusin
Brockington y colaboradores (1981, 1990), y otros autores consideran puerperal toda psicosis que se inicia
durante las dos primeras semanas del puerperio; para
este autor, estas psicosis podran incluirse en el grupo
manaco-depresivo.
Para otros investigadores (OHara, 1986; Oosthuizen
y col., 1995), el perodo en el que las internaciones aumentan estadsticamente abarca hasta los 90 das del
puerperio. Estos autores encuentran que las psicosis
puerperales difieren clnicamente de las manaco-depresivas.
El lmite de la psicosis puerperal es de 6 meses;
para Esquirol y Marc habra un posparto propiamen-
251
Las psicosis
Conclusiones
Retirar al hijo por el peligro de descuido, maltrato
o infanticidio.
Reintegrarlo una vez remitido el cuadro luego de
una menstruacin normal.
Internacin psiquitrica, inhibicin de la lactancia
y medicacin neurolptica.
Tener presente que puede ser el comienzo de una
psicosis procesal.
Qu hacer cuando la paciente recuperada manifiesta que quiere tener otro hijo?
Qu hacer cuando la paciente concurre ya embarazada?
Las psicosis puerperales son las que aparecen dentro
del perodo del posparto, generalmente dentro de los 45
das, con un pico mximo el dcimo da.
Las caractersticas sobresalientes del cuadro clnico son: trastorno de la conciencia, excitacin motora,
depresin o exaltacin tmica, y pensamiento delirante,
frecuentemente mstico, en el que se incluyen ideas delusivas en relacin con la maternidad; hay fluctuacin
de todos estos sntomas durante su evolucin, que puede durar desde pocos das a meses.
El pronstico es el de la enfermedad de base.
Las pacientes que se ven ms con mayor frecuencia reciben el diagnstico de psicosis cicloides, psicosis esquizoafectivas, trastorno psictico agudo poli-
Observacin N 6
Un caso de psicosis perimenstrual
H.P. tiene 34 aos, est casada y es madre de tres hijos.
Durante alrededor de un ao fue presentando insidiosaEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
252
Psicosis puerperales
Observacin N 7
Un caso de melancola puerperal
Fecha de ingreso: 11-4-83.
Paciente de 28 aos, con dos hijos anteriores, sin antecedentes personales depresivos ni de otra enfermedad
mental, pero s con el antecedente familiar de una madre
depresiva, que haba tenido varios intentos de suicidio.
Luego de un embarazo y alumbramiento normales, comienza a los a sentir cansancio 30 das del puerperio, por
lo que se tira frecuentemente en la cama, y desatiende
a sus hijos y al recin nacido. A la semana, se agregan
tristeza y llanto, y se desencadena un estado depresivo.
Cuando la asisto por primera vez, ya haban transcurrido 45 das: estaba tirada en una cama, apenas se mova y era muy lenta para responder, pero se poda hablar
con ella. Estaba llena de ideas de culpa, remordimiento
Comentario
La melancola puerperal, ya conocida en el siglo pasado, es una enfermedad rara de ver en la actualidad. S
se observan depresiones puerperales menores, ms vinculadas con un estado de agotamiento personal o con
un conflicto durante el embarazo, sin llegar a tener la
gravedad clnica de la melancola (verdadera depresin
endgena). El problema es que la paciente est inhibida
en lo psicomotriz, y adems, est colmada de ideas depresivas de todo tipo, de las cuales siempre rondan las de
suicido, e incluyen la muerte del hijo. stas son, generalmente, las depresiones en las que, cuando se prescriben
antidepresivos, los enfermos al desinhibirse se tiran por
la ventana, como sucedi en una oportunidad con otra
paciente. Aprovechando un descuido familiar, cuando
sta fue al bao en la misma habitacin se arroj por la
ventana, impulsivamente y sin dudarlo. Slo hubo que
lamentar una fractura de peron. Por ello estas pacientes
deben estar internadas y tener custodia familiar o de enfermera permanente, mientras se las seda fuertemente.
En estas depresiones, cuando hay antecedentes de intentos de arremeter contra la vida y mucho ms cuando hay
familiares suicidas, se debe ser muy estricto en tomar
todos los recaudos necesarios.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
253
Las psicosis
Observacin N 8
Un caso de catatona puerperal
Fecha de ingreso: 6-11-81.
Paciente de 20 aos que, en el decimoquinto da del
puerperio, y luego de un embarazo normal y un parto
por cesrea, presenta cambios de carcter, conducta y
humor. Comienza a decir: Me quieren robar a mi hija,
me la quieren envenenar, me quieren matar, mi
marido me va a matar, etc. Se torna muy irritable, no
quiere alimentarse, no duerme de noche y no atiende
a su hija. Todo esto comenz en su casa, en la ciudad
de Corrientes; empez a perder peso, no hablaba, se
quedaba permanentemente en la cama y se orinaba
encima. Consultaron a mdicos clnicos y, finalmente
a un psiquiatra. Se la medic con neurolpticos. Las
semanas pasaban y segua empeorando; continuaba
diciendo que alguien iba a matar a su familia. Presentaba descuido completo de su persona. Le retiraron a
la hija. Ms tarde surgieron el negativismo y el mutismo; permaneca en decbito dorsal constantemente,
con total indiferencia afectiva. Al cabo de tres meses
la situacin se torn ms grave: comenz con picos
febriles a raz de una infeccin urinaria, ya que se encontraba con sonda vesical. Adems hizo una ictericia
colosttica, al parecer por los medicamentos neurolpticos. El cuadro psicopatolgico no vari: siempre
permaneca en mutismo, acostada en la cama. Baj
anormalmente de peso; estaba escarada. Se opona a
todo. Una hermana, que era enfermera del Hospital Pirovano, decide traerla a Buenos Aires, al citado hospital. Se la traslada en ambulancia, con sonda nasogstrica (SNG) y alimentada con una mezcla de leche en
polvo. Ingresa con el diagnstico de psicosis posparto.
Le tratan el estado clnico general y, a los pocos das,
la derivan al Hospital Moyano.
El 6-11-81 se efecta la primera internacin en el
Hospital Moyano.
La paciente ingresa con su hermana y su madre,
y la hija queda en la provincia de Corrientes con el
padre. En el servicio de guardia, se constata que sta
se encuentra adelgazada al extremo de la emaciacin,
en mutismo, negativismo e indiferencia completa y
con flexibilidad crea. Tiene una SNG, vesical y endovenosa. Presenta escara sacra, total inhibicin motora, mutismo acintico y escoriacin bitrocantrica.
Tambin presenta signo de la almohada psquica. Se
deja sentar en la cama, pero al soltarla se desploma
y as queda como cay, sin inmutarse ni quejarse.
No responde al estmulo verbal ni doloroso. No sigue con la mirada al entrevistador. Hay reflejos pupilares conservados y reflejos conservados en los
cuatro miembros. Exhibe rigidez generalizada. No
hay atrofias musculares, sino adelgazamiento del panculo adiposo. No hay rigidez de nuca, clonus ni
254
Psicosis puerperales
ANLISIS CLNICOS
Anteriores al TEC
Posteriores al TEC
Glbulos rojos
4.800.000/mm3
4.900.000/mm3
Glbulos blancos
8000/mm3
9000/mm3
Hematcrito
45%
42%
Eritrosedimentacin
25 mm
16 mm
Uremia
0,25 g %
0,25 g %
Glucemia
0,50 g %
0,60 g %
Orina
bacteriuria
negativa
<10.000
<10.000
Comentario
Este es el caso de un sndrome catatnico que se inici en el puerperio inmediato y se extendi durante
los tres meses siguientes, en la que hubo una pronta
respuesta al TEC y recuperacin con restitutio. Se
vio a la paciente al ao, y estaba estabilizada. Deber esperarse su evolucin para aportar un mejor
diagnstico, que podra ser el de catatona maligna
puerperal. Respecto del sndrome neurolptico maligno, se inform que la paciente estuvo internada
en la provincia de Corrientes durante un mes y all
haba recibido drogas que no se pudieron precisar.
Tras su traslado a Buenos Aires, se la intern en el
Hospital Pirovano, donde se le administr haloperidol 4 mg/da y tras su atencin en el Hospital Moyano, se fue de alta con 10 mg/da de la misma medicacin; luego se le indic trifluoperazina 15 mg/
da. Por lo tanto, en el diagnstico diferencial no se
puede descartar el sndrome neurolptico maligno
(SNM), aunque en ltima instancia es una catatona
neurolptica. En la literatura consultada no hemos
visto esta posibilidad, esto es, un SNM subagudo
perdedor de peso de este tipo. Una catatona aguda
no hace a una esquizofrenia, pero s puede hacerlo
para un SNM que, si bien es una catatona aguda,
hoy se presenta dudoso. Dado que la paciente remiti ad integrum, se descarta la catatona peridica
(esquizofrenia no sistemtica), que siempre defecta una vez pasado el brote. Queda, como alternativa ms probable, que se trat de una psicosis aguda
de la motilidad dentro del crculo endgeno de las
psicosis cicloides.
CONCLUSIONES
Se debe retirar al recin nacido de su madre, por
peligro de descuido, maltrato o infanticidio y ser entregado a la familia.
De no ser as, se lo deber entregar al juzgado de
turno, previa identificacin plantar del hijo junto con
la dactilar de la madre en la misma hoja, que deber
resguardarse en la historia clnica de la paciente.
Internacin psiquitrica, medicacin neurolptica
e inhibicin de la lactancia, previa consulta con Obstetricia y Ginecologa.
Se aconseja el reintegro del hijo a la madre una vez
remitido el cuadro psictico y luego de una menstruacin normal.
Los problemas que se plantearn luego son: qu
hacer cuando la paciente, definitivamente recuperada, indica que quiere tener otro hijo? Qu hacer
cuando la paciente concurre nuevamente, ya embarazada?.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
255
Las psicosis
OBSERVACIN 2
OBSERVACIN 3
OBSERVACIN 4 (a)
OBSERVACIN 5
24
27
24
32
20
Comienzo (b)
ltimo trimestre
30 das
3 das
30 das
15 das
Duracin (b)
4 meses
3 meses
15 das
60 das
25 das
Diagnstico DSM-IV
295.40
295.40
295.40
295.40
295.40
Tipo de psicosis
(Leonhard)
Angustiafelicidad
Confusional
agitada
Cicloide
combinada
Angustiafelicidad
Cicloide
combinada
Diagnstico CIE-10
F.23.1(h)
F.23.1.1
F.23.0.1
F.23.0.1(i)
F.23.0.1
Antecedentes (d)
No
No
No
No
Situacin
sociofamiliar (e)
Recidivas
puerperales (f)
No
No
No
Recidivas no
puerperales (g)
No
No
No
N de hijos
Parto
OBSERVACIN 1
OBSERVACIN 2
OBSERVACIN 3
OBSERVACIN 4
OBSERVACIN 5
Alucinaciones
auditivas
Alucinaciones
visuales
No
No
No
Alucinaciones
cenestsicas
No
No
No
Delirio
Mstico y ertico
Mstico y ertico
Perjuicio
Mstico y ertico
Mstico
Angustia
Ocasional
Ocasional
No
Euforia
No
No
Huida
No
No
Maltrato al hijo
Agitacin
No
Al comienzo
No
Inhibicin
No
No
No
No
Perplejidad
No
No
Desorientacin
No
No
Disociacin
No
No
Sntomas
neurovegetativos
No
No
No
No
256
Psicosis puerperales
567-569.
Guiraud P., Nodet C. Les psychoses puerprales et leur traitement (action de la vitamine E). Paris med. 19 (1936), pp. 194199.
Kendell R. E., Chalmers J. C., Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br. J. Psychiatry 150 (1987), pp. 662-673.
Klompenhouwer J. L, van Hulst A. M. Classification of postpartum psychosis: a study of 250 mother and baby admissions in
the Netherlands. Acta Psychiatr. Scand. 84 (1991), pp. 255-261.
Laboucarie J. tude comparative de 36 cas de psychoses puerperales. Ann. Med. Psychol. 107 (1949), pp. 231-235.
Lanczik M.; Fritze J.; Beckmann H. Puerperal and cycloid psychoses. Results of a retrospective study. Psychopatology 23
(1990), pp. 220-227.
Siempre convendr ver a la paciente peridicamente; por lo general, el segundo embarazo y el puerperio
son normales.
No resulta conveniente dar medicacin preventiva
neurolptica y/o antirrecurrencial.
Siempre ser de suma utilidad apoyar a la familia y
el esposo de la paciente.
Lindstrm L. H., Nyberg F., Terenius L., Bauer K., Besev G.,
Gunne L. M., Lyrens S., Willdeck-Lund G., Lindberg B. CSF and
plasma -casomorphin-like opioid peptides in postpartum psychosis. Am. J. Psychiatry 141 (1984), pp. 1059-1066.
Marc L. V. Trait de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouche et des nourrices et considrations mdico-lgales qui se rattachent ce sujet. Baillre et Fils, Pars, 1858.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. Diagnostic criteria from DSMIV-TR. Washington DC, 2000.
OHara M. W. Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch. Gen. Psychiatry, 43
Nyssen R. Introduction a ltude clnique des psychoses puerprales. Bruxelles Med. 35 (1955), pp.1243-1248.
Monchablon Espinoza A., Peralta M. I. Psicosis puerperales. Alcmen 4 (1995), pp. 276-286,.
Craddock N.; Brockington I.; Mant R., Parfitt E., McGuffin P.,
consanguinity. Br. J. Psychiatry 164 (1994), pp. 359-364.
Monchablon Espinoza A. Catatonas. Formas malignas perdedoras de peso. Toquito, Buenos Aires, 1994.
Rahim F. M.; Al-Sabiae A. Puerperal psychosis in a teaching hospital in Saudi Arabia: clinical profile and cross-cultural compariEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
257
Las psicosis
ychiatriques et les manifestations psychopathologiques de la gravido-puerperalit. Encycl. Med. Chir. -Psychiatrie 537660 A10, 1975.
Rehman A.; St. Clair D.; Platz C. Puerperal insanity in the 19th
and 20th centuries. Br. J. Psychiatry 156 (1990), pp. 861-865.
397.
chiatry Vol I [Racagni G., Brunello G., Fukuda T., eds.]. Excerpta
258
15
Psicosis epilpticas
Alberto Monchablon Espinoza
INTRODUCCIN
Desde los trabajos de Jaspers hasta la actualidad, pasando por la obra de Schneider, las epilepsias se han
incluido como parte integrante de los tres crculos formados por las grandes psicosis: las afectivas, las esquizofrenias y las epilpticas.
Las psicosis epilpticas se abordarn como parte
del grupo que Schneider denomin psicosis de base
somtica, vale decir, aquellas generadas por sustratos
neurofisiolgicos y neuroanatmicos cerebrales primarios o secundarios. Por lo tanto, el presente enfoque no
puede ser slo psicopatolgico, pues necesariamente
se deber intentar una aproximacin, una correlacin
somatopsicopatolgica, como se lo hara con cualquier
etiologa somtica de un psicosndrome orgnico cerebral que lleva a una psicosis.
En este sentido, todos los psicosndromes epilpticos, sean estos idiopticos o sintomticos, son absolutamente los mismos que se observan en los cuadros
psicticos clasificados por Schneider como psicosis de
base somtica.
Con la intencin de aclarar la nomenclatura nosolgica, se citan las diferentes sinonimias utilizadas:
psicosis somatgenas, psicosis orgnicas, psicosis sintomticas, psicosis exgenas, tipos de reaccin exgena
y sndrome psicoorgnico.
Por otro lado, en las psicosis epilpticas se enfrentan
dos conceptos: el de psicosndrome orgnico agudo
como sinnimo de tipo de reaccin aguda exgena de
Bonhoeffer y el de psicosndrome orgnico crnico.
orgnicas, pero no en lo relativo a sus respectivos psicosndromes, que se clasifican como reversibles e irreversibles.
Los psicosndromes orgnicos reversibles (agudos)
estn conformados por dos cuadros:
Enturbiamiento de la conciencia.
Sndromes de transicin.
Los psicosndromes orgnicos irreversibles (crnicos) constan de tres sndromes:
Sndrome crnico seudoneurastnico.
Alteracin orgnica de la personalidad (enequtica
o epileptoide).
Demencias.
Es importante destacar que dichos sndromes psicopatolgicos guas o axiales y sus sntomas pregnantes,
caractersticos, son todos muy similares y coincidentes
en su expresin psicopatolgica, sin importar la etiologa as como tampoco la existencia de dao cerebral
primario o secundario.
Este criterio es muy vlido para las epilepsias, as
como para todas las etiologas en juego. Se vuelve a
resaltar que las fronteras entre los psicosndromes reversibles y los irreversibles no son ntidas, pues ellos
admiten numerosas combinaciones, se imbrican y se
mezclan; de ah la gran dificultad en el diagnstico y
pronstico de los sndromes en cuanto a su reversibilidad o irreversibilidad.
As se observa sin sorpresa que muchos cuadros
psicopatolgicos psicticos epilpticos, etiquetados
como irreversibles en un diagnstico transversal, en
su seguimiento ofrecen remisiones importantes, tanto
en trminos clnicos y psicopatolgicos como neurofisiolgicos.
Las psicosis
cuadros subdepresivos, con fuerte inhibicin psicomotora y abolicin del impulso vital, arranque y,
motivacin; en ocasiones, lo hace como un cuadro
depresivo.
No presentan enturbiamiento de la conciencia; a veces se confunden con demencias epilpticas y luego de
pocos meses muestran remisiones totales, de modo que
se revelan como sndromes de transicin.
Estados crepusculares sin sntomas psicticos
Dichos estados pueden presentarse con evidente enturbiamiento de la conciencia o sin l. Si aparecen sin conciencia enturbiada, se habla de estados crepusculares
orientados.
Estados crepusculares con sntomas psicticos
Los estados crepusculares con enturbiamiento de la
conciencia y los delirios se ven mucho ms frecuentemente en la prctica diaria. Estos cuadros duran horas,
das o semanas y, al remitir, dejan una amnesia parcial
o completa.
El delirio epilptico se caracteriza por algunos rasgos
como la intranquilidad o la agitacin psicomotora, y por
la presencia de sntomas fsicos de ansiedad de colorido
neurovegetativo central, alucinaciones auditivas y corporales, cenestopatas variadas, vivencias delusoides de
carcter oniroide y desorientacin en cuanto a personas
y situaciones.
Huber describe algunos criterios para examinar el
enturbiamiento de la conciencia:
Atencin: est disminuida, y es difcil despertarla
y, sobre todo, fijarla en un tema. Es la alteracin marcada de la apertura de los sentidos hacia el mundo
externo que rodea al paciente.
Comprensin: muy disminuida o abolida ante preguntas de rutina o captacin de impresiones del entorno o el ambiente.
Fijacin: alteracin de la memoria nueva o reciente,
la ultracorta (una hora) y la corta (hasta 4 horas). Es
imposible para el sujeto registrar de todo cuanto sucede en el presente.
Orientacin: en cuanto a espacio, tiempo y situacin, est completamente alterada, hasta llegar a una
total desorientacin en sus estadios ms graves.
En las psicosis epilpticas se hallan todos estos sntomas psicopatolgicos del enturbiamiento de la conciencia, a los que se agregan alteraciones del curso del
pensamiento, que pueden llegar hasta las incoherencias y la labilidad distmica, con estados de nimo o
de humor de fondo fluctuantes entre lo depresivo-ansioso y lo eufrico-desinhibido o hipomanaco; vale
decir, la reactividad emocional del individuo puede
fluctuar entre una chata apata y una excitacin llena
de rabia o ira.
260
Psicosis epilpticas
un sector del cerebro (un lbulo); los sntomas dependen del lbulo afectado y, si se produce la despolarizacin total, las crisis se generalizan secundariamente y el
cuadro se transforma entonces en una crisis de gran mal
(crisis tnico-clnica o ausencias). Las crisis parciales
se conocen como auras. La palabra aura significa brisa, vientecillo, y alude metafricamente a su escasa duracin y, quiz, tambin a que constituye el prembulo
de la tormenta, que es la crisis de gran mal que le
sigue. La despolarizacin generalizada del cerebro permite que ste retome su funcionamiento normal. Si sta
no se produce, la crisis parcial se contina durante un
tiempo ms largo, hasta que revierte.
261
Las psicosis
Sntomas ms frecuentes
Alteraciones de la conciencia
La alteracin de la conciencia se caracteriza por la estrechez en el campo; sta pierde la capacidad de percibir los sucesos que acontecen en los mrgenes y queda
concentrada en aqullos que enfoca. Como se agrega un
enturbiamiento del foco por disminucin de la claridad
de las percepciones, la persona sufre una distorsin de
las sensopercepciones (formas, colores, sonidos como
un caleidoscopio, con desorganizacin del pensamiento), que sume al individuo en un estado de perplejidad
angustiosa. La explicacin del suceso lo lleva, generalmente, a la disquisicin mstica o mgica, a veces de
tinte persecutorio. Es un cuadro de confusin mental al
262
Psicosis epilpticas
Llamaron al esposo y ste la traslad al hospital. La paciente se encontraba bradipsquica, con rostro perplejo,
y relat que cuando lleg a su casa tuvo la sensacin
de que no lo era. No obstante, ingres y vivenci que
si bien se pareca a su casa, los muebles no eran suyos,
y ninguna cosa le pareca familiar. Sinti una profunda
desesperacin y sali a la calle para buscar ayuda. Se la
medic y regres a su casa sin problemas. ste fue un
episodio de estado crepuscular con jamais vu.
Ilusiones y alucinaciones
Las alucinaciones de los estados crepusculares epilpticos a veces estn determinadas por el lugar del cerebro
en donde se produce la despolarizacin:
Temporooccipital: alucinaciones visuales.
Temporoparietal: alucinaciones somatoestsicas y del
esquema corporal.
Temporal superior: alucinaciones auditivas primarias y complejas.
Temporoanterointerna: alucinaciones olfativas y gustativas.
Descargas pararrinales
Se manifiestan, generalmente, con cambios afectivos intensos, surgimiento abrupto de sentimientos primitivos,
euforia, miedo, pnico, y angustia, a los que se suman
alucinaciones olfativas (olor a cementerio, a podrido, a
muerto, etc.); tambin se las llamacrisis uncinadas.
Descargas frontales
Se manifiestan con sntomas como pensamiento forzado o de carcter obsesivo. Hay desinhibicin tica y
obediencia automtica.
Automatismos
Son movimientos involuntarios, que comportan actos
simples o complejos. Pueden ser mimicogestuales y
constituir actos complejos como crisis masturbatorias,
chupeteo, silbidos, abotonarse o desabotonarse la ropa,
etc. Hay otros actos que determinan conductas impredecibles y con mayores consecuencias, como crisis ambulatorias llamadas dromomanas, en las que el paciente
sale a la calle y camina sin un rumbo predeterminado;
puede tomar un transporte pblico y aparecer en lugares inslitos sin saber cmo lleg all, lo que tambin
se llama fuga epilptica. En una oportunidad, trajeron
al consultorio a una chica de 16 aos que haba salido
a hacer compras y desapareci durante tres das. La familia haba iniciado una bsqueda desesperada. A los
tres das la polica llam a los familiares desde Crdoba
para avisarles que su hija haba aparecido caminando
por la calle sin rumbo fijo y con la mirada perdida. La
paciente slo recordaba haber salido de su casa y deca
no tener la menor idea de cmo haba ido a parar del
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
263
Las psicosis
Gran Buenos Aires a Crdoba. Se corrobor una epilepsia bitemporal por EEG.
El impulso de beber sin freno, llamado dipsomana,
est descrito en el alcoholismo psilon de la clasificacin de Jellinek. Son individuos que pueden pasar largos perodos sin ingerir bebidas alcohlicas, pero ante
situaciones de estrs beben hasta poner en peligro su
vida. Luego no recuerdan nada de lo sucedido, ni siquiera cundo comenzaron la ingesta.
El impulso de provocar incendios se llama piromana; son raros los casos y se debe tener en cuenta que
no todos los pirmanos son epilpticos; el recuerdo minucioso del hecho descarta prcticamente la epilepsia.
Dentro del grupo de comportamientos automticos
complejos se describe el surgimiento de conductas criminales autoagresivas y heteroagresivas, e incluso delictuales (cleptomana).
Episodios confuso-onricos
Son episodios de iniciacin brusca que cursan con disminucin de la claridad y enturbiamiento de la conciencia
con perplejidad y estrechamiento del campo. A esto se
agrega una profusin de imgenes alucinatorias de tipo
caleidoscpico, con las caractersticas de los sueos; en
esta instancia, puede darse el fenmeno de condensacin de las representaciones, generalmente de colores
primarios con zoopsias, y a veces alucinaciones escnicas, cenestsicas y cinestsicas. Al comienzo, puede
haber vivencias de desrealizacin y despersonalizacin,
y confusin mental con desorientacin temporoespacial. El individuo no puede concentrar su atencin, que
est dispersa al servicio de la produccin alucinatoria.
Las percepciones reales estn distorsionadas en cuanto
a formas, colores, sonidos o tacto, al punto que, junto
con el componente afectivo, surgen ilusiones terrorficas. Es difcil que el individuo retenga en su memoria
los sucesos y puede tener un recuerdo segmentado de
las imgenes alucinatorias. Generalmente, hay amnesia
del episodio, incluso de hasta tres horas antes de su comienzo y, en ciertas ocasiones, hasta de algunas horas
despus de terminado.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
264
Psicosis epilpticas
ido a vivir con ellas, junto con sus dos hijos de corta
edad. Manifestaron que tres das antes haban notado
que estaba rara, que haba dejado de atender sus hijos,
que se mova y hablaba con lentitud, y que con frecuencia farfullaba frases sobre posesin demonaca. De
pronto, esa maana desapareci de la casa sin avisar;
estaban buscndola cuando les informaron lo sucedido
en la estacin. La paciente no tena antecedentes de enfermedad mental y su hermana slo recordaba que en
la niez haba tenido convulsiones febriles. Con este
antecedente se realiz un EEG, que mostr espigas bitemporales a predominio izquierdo. Se la medic con
anticomiciales y antipsicticos, con buen resultado.
Episodios alucinatorios/complejo
autoscpico
A veces, se producen episodios complejos con sntomas
psicticos; una vez recuperados, los sujetos pueden relatar con bastante detalle los fenmenos padecidos. Tal
es el caso de la paciente V. S.
Esta paciente, de unos 25 aos, estando sentada en
un silln del living de su casa leyendo un libro, en un
momento determinado se ve a s misma en el silln de
enfrente. Se considera que este fenmeno, denominado
autoscopia, pertenece al crculo epilptico. Es un sntoma muy raro, nunca visto en el crculo esquizofrnico.
La mujer refera que se vea a s misma vestida con su
misma ropa y otras veces con una tnica blanca, con
un rostro deprimido y sufriente. Luego, sbitamente,
vea la habitacin desde arriba, para luego verla desde
abajo. Esta increble percepcin de un ambiente, denominada doble abismo, tambin se considera un trastorno del crculo epilptico. En otro momento senta vrtigo temporal, en el sentido de que viva el tiempo que
transcurra muy velozmente y, en palabras de la paciente, ste pasaba como si estuviese en un carrito de
montaa rusa. Estos episodios los padeca con escasa
frecuencia, pero un da, luego de la visin autoscpica,
vio su propio descuartizamiento. En efecto, vio como si
fuese una alucinacin de la memoria que sangraba de
los pechos, la nariz, la punta de los dedos, la mano,
los pies, la vagina, los odos, etc. Despus, una mano
se desprendi y qued clavada en una pared; luego sucedi lo mismo con la otra mano y con un pie, hasta
que qued desmembrada, con las diferentes partes de
su cuerpo clavadas en las cuatro paredes de la habitacin. Por ltimo, vio su cabeza clavada en el techo con
una corona de espinas. En otras visiones autoscpicas
vea alrededor de s misma una serpiente, y otras de
ojos colorados enrollndose por sus piernas. Tambin
vea simultneamente palomas blancas que volaban alrededor. Estas crisis alucinatorias no eran silenciosas,
ya que perciba los ruidos del vuelo de las palomas y el
de la serpiente cuando proyectaba su lengua. Adems,
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
265
Las psicosis
Episodios catatnicos
(Descripcin de un caso)
Edad: 52 aos.
Fecha de ingreso: 18-12-85.
La paciente ingresa al servicio de guardia y admisin
del Hospital Moyano; es oriunda de Santiago del Estero
y padece una oligofrenia. El da anterior haba comenzado con un cuadro de excitacin durante el cual rompa los objetos a su alcance, se autoagreda, gritaba y
vociferaba en forma incoherente. La paciente tena antecedentes de convulsiones tipo gran mal, las que haba
padecido unos 15 das antes. Conviva con su hermana
desde que haban fallecido sus padres y se encontraba
en tratamiento psiquitrico desde los 2 aos con difenilhidantona. Presentaba cicatrices en todo el cuerpo,
producto de las quemaduras de segundo grado sufridas
en un accidente ocurrido 28 aos antes, precisamente al tener una convulsin y caer sobre una hornalla
en donde haba una olla con agua hirviendo. ste era
el primer episodio de excitacin en su historia. Ingres
con el diagnstico de epilepsia. La mujer se encontraba
moderadamente deshidratada, por lo que se le aplic
hidratacin parenteral. Se la medic con diazepam IM.
20-12-85: la paciente presenta un cuadro de negativismo agudo, no habla y no quiere ingerir lquidos. No
responde a las rdenes verbales. Permanece quieta en
la cama, pero se moviliza espontneamente en sta. El
cuadro completo tendra, aproximadamente, una semana de evolucin, y haba comenzado con un episodio de
agitacin psicomotriz. Despus, presenta rigidez generalizada y tendencia a las posiciones incmodas. Exhibe
oposicionismo en ambos ojos. Sigue con diazepam IM.
Sonambulismo
Es un trastorno que ocurre cuando una persona camina
o realiza otra actividad estando an dormida.
Causas
El ciclo normal del sueo tiene distintas etapas, desde
la somnolencia leve hasta el sueo profundo. Durante el sueo con movimientos oculares rpidos (MOR),
los ojos se mueven rpidamente y son ms comunes
los sueos vvidos. La musculatura se tensa y hay ms
movimiento del cuerpo. Cada noche, las personas pasan por varios ciclos de sueo desincronizado y sincronizado o profundo. El hecho de caminar dormido
(sonambulismo) ocurre con mayor frecuencia durante
el sueo profundo sincronizado, en las primeras horas
de la noche (etapas del sueo 3 o 4). Si ocurre durante
el sueo desincronizado, es parte del trastorno del comportamiento relacionado con el sueo MOR y tiende a
suceder cerca de la maana. Usualmente, no se conoce
la causa del sonambulismo en los nios, pero es posible
que est asociado con fatiga, falta de sueo o ansiedad.
En los adultos, el sonambulismo puede estar asociado
con trastornos mentales, reacciones a drogas y alcohol
o afecciones mdicas tales como convulsiones parciales
complejas. En los ancianos, el sonambulismo puede ser
un sntoma de sndrome psicoorgnico o de trastornos
del comportamiento relacionados con el sueo MOR.
El sonambulismo puede ocurrir a cualquier edad,
pero es ms frecuente en los nios de 4 a 8 aos, y parece ser hereditario.
Resumen catamnsico
Sntomas
18-12-85: Primera internacin; cuadro de agitacin psicomotriz y catatona aguda. Tiempo de internacin: 21 das.
28-8-86: Segunda internacin; estado crepuscular,
distimia depresiva, convulsiones. Tiempo de internacin: 16 das.
266
Psicosis epilpticas
Pronstico
El sonambulismo, por lo regular, disminuye a medida
que los nios crecen. Generalmente, no es indicio de un
trastorno grave, aunque puede ser un sntoma de otros
trastornos.
Es inusual que los sonmbulos realicen actividades
peligrosas. Sin embargo, puede ser necesario tomar recaudos para prevenir ciertas acciones como treparse por
las escaleras o a una ventana.
Posibles complicaciones y prevencin
La principal complicacin es sufrir lesiones al caminar
dormido.
Para prevenir los episodios de sonambulismo es conveniente tener en cuenta que se debe evitar el consumo
de alcohol o el uso de depresores del sistema nervioso
central. Tambin se deben tratar de prevenir el cansancio excesivo y el insomnio, ya que stos pueden desencadenar un episodio de sonambulismo.
Se deben evitar o minimizar el estrs, la ansiedad y
los conflictos, los cuales pueden empeorar la afeccin.
267
Las psicosis
Sumario
Las psicosis afectivas (depresivas), las esquizofrenias y las epilepsias constituan para Jaspers los tres
crculos de las grandes psicosis. Schneider siempre
diferenci claramente las epilepsias de las esquizoEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
268
Psicosis epilpticas
frenias, por considerar las primeras como enfermedades neurolgicas. Este concepto actualmente ya no
es vlido, en especial luego de las investigaciones de
los ltimos veinte aos. Siguiendo a Huber, se puede
afirmar que las epilepsias presentan exactamente los
mismos sntomas guas o axiales que las psicosis de
base somtica, ya sea en sus sndromes reversibles
como en los irreversibles.
Las esquizofrenias sintomticas originadas en epilepsias se presentan como psicosis episdicas, pasajeras, aunque tambin como productivas en brotes y hasta crnicas. Los episodios psicticos productivos esquizofrnicos ligados a epilepsias aparecen muy rara vez
en relacin con la crisis (pre o posictal), y lo hacen ms
frecuentemente como interictales, en primera lnea en
las epilepsias psicomotoras. Sus psicosndromes (Huber) son muy similares a las llamadas esquizofrenias
cenestsicas. Se ha descrito brevemente su fisiopatologa y se ha diferenciado la epilepsia psicomotora de las
llamadas epilepsias temporales.
Asimismo, se ha abordado la psicopatologa de las
psicosis epilpticas llamadas esquizomorfas o esquizofreniformes. En especial, se destac el hecho de que
no existe una especificidad de sntomas psicopatolgicos esquizofrnicos. Por el contrario, se sigui a Huber,
Gross y Janzarik en lo referente a la identidad de los
sndromes psicopatolgicos, tanto para las esquizofrenias idiopticas como para las sintomticas o epilpticas, en este caso.
Psicosndromes epilpticos
irreversibles o crnicos
Desrdenes de personalidad
De ninguna manera todos los epilpticos terminan
con alteraciones orgnicas irreversibles de la personalidad. Cerca del 50% evoluciona sin trastornos psiquitricos.
Pero la otra mitad, sin embargo, muestra alteraciones psquicas persistentes, en el sentido de trastornos
de la personalidad.
De entrada, se debe acentuar la inespecificidad de
los sntomas psiquitricos; por lo tanto, en las psicosis
ocasionadas por epilepsias no hay excepciones a esta
regla. Ellas corresponden a las llamadas alteraciones
orgnicas de la personalidad, que se ven en cualquier
etiologa neurolgica que genere una psicosis.
As, se hallan en ellas los diferentes tipos ya descritos por Schneider:
Hipersociales, penetrantes, eufricos, adhesivos.
Apticos, sin impulso vital, distmicos depresivos.
Desinhibidos, explosivos, rabiosos, con reacciones
primitivas descontroladas.
Estas alteraciones provienen, en parte, del sufrimiento
persistente de los epilpticos frente a la percepcin per-
269
Las psicosis
Demencias
Se debe sealar que las demencias con marcado deterioro intelectual y sntomas graves de tipo amnsico son actualmente muy raras, mientras que autores de pocas anteriores, como Stauder (1938),
proporcionaron cifras elevadas, con hasta un 75%
de epilpticos que en el tercer decenio pasaban ya
a demencias.
Actualmente, se dispone de alta tecnologa para el
diagnstico temprano y preciso de las epilepsias, lo que
permite un tratamiento eficaz, objetivo y monitoreado
por drogas anticonvulsivas.
Sin embargo, se ha comprobado una segura correlacin entre demencia y frecuencia, gravedad e intensidad de las crisis convulsivas de tipo gran mal.
Existen, por otro lado, alteraciones orgnicas de la
personalidad sin demencias, aun de las del tipo enequtico graves.
En resumen, hay alteraciones orgnicas irreversibles
de la personalidad sin demencia; sin embargo, no existe
demencia sin la previa alteracin orgnica de la personalidad.
Conclusiones
Las esquizofrenias sintomticas, llamadas as por la
psiquiatra alemana, se conocen desde hace largo tiempo en las epilepsias.
Ya en 1928, Krapf escriba que no haba prcticamente sntomas ni sndromes esquizofrnicos que por
algn tiempo no se presentaran tambin en las epilepsias. Dicho hallazgo fue bien demostrado en la actualidad por diferentes autores, como Weitbrecht, Huber,
Janzarik, Conrad y Gross. En un trabajo de 1982, Alsen
y colaboradores encontraron entre 2490 epilpticos cerca del 4% de psicosis esquizomorfas.
Los sndromes de transicin epilpticos se presentan en forma episdica. Son independientes de las
crisis convulsivas y ms acentuados en los intervalos
interictales. Su etiologa ms comn es la epilepsia
psicomotora.
Este cuadro se presenta idntico al de una esquizofrenia cenestsica de Huber, con todos los sntomas
descritos por l en una clsica monografa.
La llamada aura prolongata o continua, o dreamy state continuo, es un valioso modelo para la investigacin de las esquizofrenias. Presenta todos los
sntomas y sndromes bsicos cercanos al sustrato
que describi Huber, que son verdaderos sntomas
270
Psicosis epilpticas
BIBLIOGRAFA
Beaumanoir A. Epilepsies partielles primaires. En: Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Paris) 17044 N10, 11, 1984.
Bellomo L. Psicopatologa de las alteraciones psquicas epilpticas. Rev. Arg. Neuropsiquiatra IX (1978), pp. 79-87.
Bellomo L. Sobre la gnesis del concepto de epilepsia temporal. Rev. Arg. Neuropsiquiatra y Salud Mental XII (1981), pp.
52-55.
Chevrie J. J. Syndrome de West. En: Encyclopdie MdicoChirurgicale (Paris) 17045 A80 5, 1979.
Frank G., Sadzot B., Guillaume D. Epilepsies partielles secondaires. En: Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Paris) 17044
010 4, 1990.
Madrid, 1994.
Pars, 1948.
Mendoza, 1995.
Neppe V., Tucker G. Neuropsychiatric aspects of seizure disorders. En: Neuropsychiatry [Yudofsky S., Hales R.E., editores].
American Psychiatric Press, Washington D. C., 1992.
Ossorio y Florit M. Cdigo penal de la Repblica Argentina. Universidad, Buenos Aires, 1993.
Penfield W., Erickson T. Epilepsy and cerebral cortex localizations. Charles Thomas, Springfield, 1941.
Penfield W. El misterio de la mente, estudio crtico de la conciencia y del cerebro humano. Pirmide, Madrid, 1975.
Penfield W., Rasmussen T. The cerebral cortex of man. Mac Millan, Nueva York 1950.
Roger J., Bureau M., Dravet C. Epilepsies generalises secondaires. En: Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Paris) 17044
1974.
Mahowald M. W. Disorders of sleep. En: Cecil medicine [Goldman L., Ausiello D., eds.]. Saunders Elsevier. Philadelphia, 2007.
celona,1977.
271
16
Psicosis postraumatismo
craneoenceflico
Alberto Monchablon Espinoza
INTRODUCCIN
Son todos los sndromes psicticos o no psicticos y de
dficit consecutivos a un traumatismo encefalocraneano. La contusin directa sobre la cabeza, la herida de
bala, y la contusin y conmocin cerebrales consecutivas a una explosin son las situaciones ms comunes.
Se entiende que tiene que haber una lesin cerebral
aguda en un cerebro previamente sano.
En la psiquiatra clnica, este tipo de patologas
se puede observar en diferentes contextos: en agudos, cuando se interconsulta en una terapia intensiva de un hospital general; en un servicio de internacin, ya pasado el accidente; o en un servicio de
psiquiatra o de prctica mdico-legal, al tener que
hacer una evaluacin del porcentaje de discapacidad
resultante. Si bien el pronstico depender del tratamiento y la rehabilitacin implementados, se sabe
que, tratndose del cerebro, se necesita mucho tiempo (alrededor de unos dos aos) para poder saber
exactamente cul ser la secuela que se instalar de
modo definitivo.
Al sndrome orgnico agudo se deben agregar los
sntomas psicolgicos reactivos inmediatos, vinculados con la gravedad del hecho y la personalidad previa del paciente, y los sntomas psquicos, vinculados
con el hecho traumtico, que hoy estn comprendidos
en el denominado estrs postraumtico (DSM-IV-TR).
ste se refiere a la reviviscencia angustiosa del hecho
que suele surgir con cierta periodicidad. Adems, por
la naturaleza organizacional del cerebro, hay lesiones
muy localizadas que pueden producir secuelas importantes en comparacin con una contusin global del
encfalo. Planteado el problema de esta manera, se
comprender que hay distintos tipos de sndromes:
inmediatos, mediatos, tardos, focales y generales.
Tambin es importante la edad del paciente, ya que
por la neuroplasticidad, tendr ms probabilidad de
recuperacin un nio, aunque quede dbil mental, que
un anciano. Se sabe que hay situaciones en las que el
recuerdo del hecho no es inmediato. Se requerir de
un tiempo variable durante el cual la amnesia postraumtica ceder lentamente, aunque a veces sucede que
el sujeto nunca ms puede evocar el accidente acontecido. Adems, existen dos hechos clnicos fundamentales: primero, que haya o no prdida del conocimiento, y segundo, que haya o no recuerdo del accidente.
Estas caractersticas no descartan por s mismas la presentacin posterior de una psicosis postraumtica. De
hecho, hay pacientes que no se desmayaron, recuerdan lo sucedido y quedaron con una lesin cerebral
objetiva.
Clasificacin
Psicosis postraumticas agudas
Distimias agudas (depresivas, paranoides, hostiles, angustiosas)
Manas, hipomanas
Confusin mental simple
Confusin mental agitada (delirio confuso-onrico)
Manifestaciones histeriformes (crisis patticas, afona,
seudocatatonas, etc.)
Amnesias
Sndrome subjetivo comn de Pierre Marie
Delirios persecutorios
Sndrome orbitario con desinhibicin
Sndromes lobares (frontal, temporal, etc.)
Sntomas no psicticos: mutismo, sordera, hemisomatoagnosias,
cegueras centrales, etc.
Las psicosis
tales y se tranquiliza. Aqu la sedacin con benzodiacepinas y neurolpticos inyectables de baja potencia
(prometazina, clorpromacina y levomepromazina) es
la indicacin. Con el diazepam, si bien puede surgir
efecto paradojal, en la prctica ha demostrado ser excelente para reducir estos estados de agitacin. Adems, es antiepilptico, igual que el lorazepam. Puede
suceder que el paciente recuerde el accidente, y tenga
entonces una crisis angustiosa y de llanto, de terror
nocturno con pesadillas, etc. En este caso, igualmente
debe mantenerse la misma indicacin. Debe tenerse
presente que este estado confusional agitado agudo
puede ser inmediato al accidente o presentarse luego
de un par de das. Por ello, todo paciente que ha sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) debe estar
en observacin durante un tiempo, por ejemplo una
semana, segn el tipo de traumatismo. Obviamente,
la evaluacin neurolgica es imprescindible, ya que a
veces pueden desembocar en un coma. El motivo de la
interconsulta es, generalmente, para indicar qu tipo
de sedacin debe aplicarse cuando hay intensa angustia por el recuerdo del hecho, sobre todo cuando hay
familiares muertos. Puede indicarse haloperidol inyectable por su poder sedativo y alucinoltico, pero no hay
que olvidar su mayor capacidad para producir efectos
extrapiramidales. Tambin se puede ser consultado
para comunicar al paciente lo sucedido con el resto
de su familia en un accidente automovilstico grave.
Ac es fundamental entender si ste, en el momento
de la evaluacin, puede comprender afectivamente la
situacin.
La conmocin, la contusin, o ambas pueden ocurrir
con desmayo o prdida del conocimiento. Este cuadro
confusional agudo agitado tambin puede surgir luego
de un perodo de coma, lo cual sera entonces un cuadro sindromtico ms mediato. El paciente puede salir
del coma con un cuadro confusional simple, agitado o
inhibido, de das de duracin. Cuando es inhibido, el
paciente recupera el conocimiento, pero est confuso
y desorientado. Responde preguntas simples, obedece
rdenes sencillas, se agota rpidamente, reconoce de
forma parcial u oscilante a sus familiares, tiene tendencia al adormilamiento, y est lento o bradicintico. No
hace falta medicarlo, ya que la regla es la resolucin
favorable y espontnea.
Habra entonces tres tipos de confusin aguda postraumatismo craneoenceflico:
1
Torpor: entorpecimiento, falta de reaccin a los estmulos normales, lentitud en las respuestas, tendencia al adormilamiento o adormecimiento. Si bien el paciente puede tener ambos ojos abiertos, tiene tendencia a dejar caer los prpados por agotamiento, y se observa lentitud general
en la expresin del rostro. En cambio, en la mirada estuporosa (estupor), con la que a veces se la confunde, est la mirada de la catatona:
ambos ojos estn abiertos en un rostro anmico muy poco expresivo, que no reacciona a los estmulos ni fsicos ni verbales. La no reactividad
de una mirada aparentemente vigil es el estupor. El torpor es distinto: surge en la mirada un entorpecimiento. Finalmente, la mirada del obnubilado es la de alguien a quien le cuesta abrir los ojos o se agota rpidamente, si bien responde al estmulo fsico y verbal; en este caso, siempre
el prpado se encuentra cado con un ojo velado. Por lo tanto el torpor-obnubilacin-coma estn en una secuencia, mientras que el estupor no
lo est (salvo que el paciente se obnubile por deshidratacin e hipopotasemia, o por medicacin neurolptica y/o benzodiacepnica).
274
Crisis epilpticas
Constituyen una secuela neurolgica de un TCE. Puede
tratarse de una epilepsia generalizada o de epilepsias
focales o parciales tipo jaksonianas en relacin con un
foco irritativo cicatrizal. Ms psicopatolgicos sern los
sntomas si tal lesin asienta en el lbulo temporal y
frontal (vase el cap. Psicosis epilpticas). Es importante que estas crisis estn bien documentadas a la hora de
una evaluacin mdico-legal.
Amnesia postraumatismo
craneoenceflico
En todo paciente que ha sufrido un TCE pueden detectarse grados variables de amnesia postraumtica.
Generalmente, y esto es lo ms llamativo, incluso aunque no haya habido prdida de conocimiento (coma),
algunos pacientes no recuerdan ciertos detalles. Esto
debe ser cuidadosamente valorado, ya que se puede
asociar a sntomas de estrs postraumtico, sobre todo
cuando ha sido un gran accidente o han muerto seres
queridos, etc. A veces se tiende a atribuirla a factores
psicolgicos puros. Cuando, efectivamente, ha habido
un coma postraumtico, casi siempre se pueden detectar, luego de un examen minucioso, lagunas amnsicas de variable duracin, a veces de horas. Acerca del
Demencia postraumatismo
craneoenceflico
Esta secuela es una de las ms serias, ya que lleva al paciente a la demencia en grado de profundidad variable, y
lo incapacita para siempre. A veces es tan grave que el paciente, no slo olvid todo, como un korsakoffiano, sino
que adems no reconoce ms a su familia. Esto lleva a que
se los ubique de manera definitiva en un hospital o clnica
psiquitrica, donde quedan abandonados a su suerte. Dentro del sistema de internacin pueden ser autovlidos o no,
y su vida puede transcurrir montonamente durante aos.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
275
Las psicosis
Cambios de conducta
de buen humor, aun cuando han tenido una tragedia cerebral y personal. A pesar de saber y tener conocimiento
de su accidente y la gravedad de ste, y de estar discapacitados y alejados definitivamente de sus actividades,
insisten con sus bromas y chistes cuando se encuentran
con el mdico, o le proponen casamiento a las enfermeras, las piropean, etc. La impresin que dan es la de no
tener conciencia real de lo grave de su situacin, y no
poder dimensionar adecuadamente su realidad desde el
punto de vista afectivo. Si ingieren alcohol, esta hipomana latente se acenta. Hay una anosognosia afectiva de
lo que les ha sucedido, por la cual entienden el suceso
intelectualmente, pero no afectivamente. El tratamiento
psiquitrico debe ser sintomtico. Si el estado hipomaniforme se acenta debe tratarse con la lnea de las benzodiacepinas, los antirrecurrenciales (carbamacepina, cido valproico, etc.) o los antipsicticos tpicos-atpicos.
Delirio persecutorio: vese en el captulo Paranoias un caso de traumatismo con un matafuegos;
www.alcmeon.com.ar (paranoias).
Trastornos emocionales y problemas de conducta
habituales despus de un TCE grave
(sndrome orbitario)
Reaccin catastrfica
El sndrome orbitario puede ser consecutivo a un traumatismo de crneo frontal u occipital, que lesiona ambas
cortezas orbitarias por contragolpe, o a herida de bala en
el lbulo frontal inferior. Es importante poder constatar
esto en la neuroimgenes localizadas de esta zona. La
zona orbitaria, como se sabe, es un sector vinculado con
los frenos de una persona, es decir con lo que puede o
no puede hacerse segn el contexto. El hecho es que el
paciente, luego de superado el accidente, cambia de personalidad, se desinhibe y le cuesta mucho contenerse o
frenarse, y de ah que se torne coprollico, agresivo, brutal, violento, hipersexual, o proponga relaciones sexuales
a personas de su entorno familiar y vecinos; pierden el
reparo tico, no miden las consecuencias y no pueden
valorar el contexto; por ejemplo, en la calle, insultan a
cualquiera o a un polica. Esto tiene una importancia mdico-legal fundamental. Las lesiones orbitarias que causan cambios en la personalidad suelen ser bilaterales.
El caso ms notable es el presentado por el Dr. J. C.
Goldar y est publicado en www.alcmeon.com.ar
Otras psicosis posTEC.
Explosin de llanto, hiperemotividad, ansiedad e irritabilidad, que aparecen tras repetidos fallos en la comunicacin verbal o en la exploracin.
Reaccin de indiferencia
Indiferencia ante los fallos, minimizacin de los dficits, falta de conciencia de la hemipleja, tendencia a la
euforia, humor pueril e irona.
Sndrome aptico
Indiferencia afectiva, planificacin pobre, falta de conducta autoiniciada y de persistencia en la actividad dirigida a un fin, fluidez verbal disminuida, y disminucin
de la capacidad de abstraccin, generalizacin y combinacin de ideas. Se asemeja a una psicosis esquizofrnica crnica aptica, que implica un 100% de incapacidad. Hay lesin del lbulo frontal medial.
Moria
Impulsividad, desinhibicin, falta de empata, euforia
pueril, distraccin, egocentrismo, inestabilidad emocional, falta de juicio, escaso insight, hipercinesia improductiva, chistes, bromas pueriles.
Labilidad emocional
Variaciones rpidas en el estado de nimo, duracin
breve y cambiante de la expresin.
Llanto y risa patolgicos
Risa y llanto entremezclados de forma recurrente, inEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
276
Agresividad orgnica
BIBLIOGRAFA
Mana
Exaltacin del humor, euforia, hiperactividad, logorrea,
prdida de atencin, disminucin de la necesidad de
sueo, ideas de grandeza, conductas extravagantes y
aumento de la vitalidad. Vivencia sintnica.
Ansiedad generalizada
Ansiedad persistente, hiperactividad vegetativa (taquicardia, tartamudeo, sudoracin, taquipnea), inquietud
psicomotriz, dificultad de concentracin y estado persistente de tensin psquica. Vivencia egodistnica.
Depresin mayor
Disminucin de la atencin, sentimientos de inferioridad, retraimiento social, angustia vital, ideas de culpa
e inutilidad, perspectiva sombra del futuro, ideacin
autoltica, insomnio y prdida del apetito y el peso.
Conclusiones
Estas patologas mentales vinculadas con un TCE presentan un gran abanico de sntomas y sndromes. Dada
la gran frecuencia de accidentes en nuestro medio,
tanto automovilsticos como motociclsticos, se necesita un sistema de atencin de urgencias, del cual se
carece en las rutas nacionales y provinciales. Por otra
parte, generalmente son politraumatismos. Adems
del tratamiento correspondiente, que corre por cuenta
de los neurocirujanos y neurlogos, quedan para la
psiquiatra y psicologa los sntomas psiquitricos. La
estimulacin neurocognitiva permanente sigue siendo
fundamental. Pero el problema ms complejo surge en
la Justicia y en el peritaje mdico-legal debido a la po-
Ferrey G., Gagey P.M. Le syndrome subjetif et les trubles psychiques des traumatiss du crane. Encycl. Md. Chir.- Psychiatrie (Paris), 37520 A10 12, 1987.
Goldar J. C., Outes D. Fisiopatologa de la desinhibicin instintiva. Acta Psiq. y Psicol. Amr. Lat. 18 (1972), p. 177.
277
17
psicosis involutivas
El origen histrico de la paranoia de la involucin se le
debe a Kleist. l opinaba que los sntomas psicticos
nacen bajo la influencia del proceso involutivo. Posteriormente seal que estas psicosis se desarrollan sobre
la base de la constitucin hipoparanoide. La enfermedad es ms rara en el hombre. Nunca surge una demencia posterior (defecto) ni una decadencia del lenguaje,
y tampoco aparece, con la evolucin, una demencia de
tipo arterioesclertica y/o alzheimerizada.
Clsicamente, se reconocen dos tipos de psicosis involutivas: la paranoia involutiva y la depresin psictica involutiva. Para que el diagnstico sea firme, deben
cumplirse dos postulados: 1) descartarse con seguridad
la existencia de alguna encefalopata atrofiante actual,
y 2) no registrarse antecedentes de enfermedad mental en el paciente. De haber antecedentes en la familia,
deber reformularse el diagnstico para descartar una
esquizofrenia tarda o una psicosis manaco-depresiva
de inicio tardo.
Paranoia involutiva
sta es una psicosis persecutoria, de instalacin insidiosa, que tiene sus caractersticas bien definidas. No es
una paranoia en el sentido estricto, pues aqu, como se
ver, el discurso psictico es inverosmil y poco lgico.
Estos cuadros delirantes persecutorios tienen la caracterstica de presentarse nicamente en la edad involutiva
de los pacientes. Esto es, generalmente pasados los 60
aos. Es fundamental que no haya habido en toda la
historia de estas personas algn cuadro semejante. Son,
por lo tanto, cuadros delirantes persecutorios instalados
en sujetos libres de antecedentes y de alguna enfermedad cerebral incipiente. Slo sufren de la normal involucin. El hecho es que en estos estados persecutorios
involucran a sus vecinos. Se va gestando por parte de
stos una persecucin y perjuicio de manera sostenida
y tenaz. Pero y aqu est lo particular, estos pacien-
Las psicosis
280
vos, y es excelente la respuesta al tratamiento electroconvulsivo, cuando ste puede usarse. Las formas
clnicas y esto es esencial no son uniformes, pues
hay mucho polimorfismo, con diferentes contenidos
depresivos. El DSM-IV y el CIE-10 no dan cuenta de
esta situacin con claridad. Si bien los contenidos depresivos de la tercera edad son clsicamente la ruina
econmica, la hipocondra y la culpa, el panorama depresivo psictico es ms complejo y pueden presentarse, entonces, varias formas depresivas involutivas
(melancolas involutivas). Dada la semejanza con las
depresiones psicticas del adulto, slo queda opinar
que se trata de estas mismas psicosis, que se presentan en la tercera edad, desencadenadas por el proceso
involutivo. Son, de hecho, poco frecuentes. Cuando se
entrevista a estos pacientes puede suceder que surjan
las siguientes ideas y contenidos depresivos:
Ideas depresivas: son ideas anormales que aparecen en varios niveles emocionales. Pueden ser hipocondracas, de ansiedad, de inferioridad, de alienacin, autoacusaciones, temores, etc.
uu Ideas hipocondracas: son temores acerca del
bienestar corporal y sobre la posibilidad elevada
de tener alguna enfermedad grave.
uu Ideas de empobrecimiento: sentimiento de desvalorizacin en el plano econmico, que no concuerda con la realidad del paciente.
uu Ideas de inferioridad: idea depresiva de sentirse
en inferioridad de condiciones en comparacin
con otras personas.
uu Ideas de autodenigracin: idea depresiva en la
que los pacientes estn convencidos de haber
cometido un pecado, a veces el peor. No creen
ser inferiores a otros, sino ms despreciables que
otros (autodesprecio).
uu Ideas de autotortura: idea depresiva por la que
los pacientes creen que sufrirn y morirn, y l
y su familia debern sufrir las peores torturas.
Aparece aqu la capacidad de entrelazar los sentimientos del sufrimiento propio con el de sus
familiares. Las ideas surgen frecuentemente en
forma exagerada.
uu Ideas de alienacin:
Desrealizacin: son trastornos de la percepcin en los cuales los objetos externos provocan en el paciente una sensacin de extraeza.
Alienacin de la percepcin corporal interna:
los pacientes se quejan de que su cuerpo est
interiormente cambiado, no debido a nuevas
sensaciones, sino a la falta de stas. Sostienen, sobre todo, que no sienten su cuerpo,
sus brazos o sus piernas, y que todo en ellos
parece muerto.
Delirio nihilista: es el grado ms grave de alienacin. La conclusin a la que frecuentemen-
281
Las psicosis
Esquizofrenias tardas
Trastorno delirante:
Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia.
Personalidad previa paranoide.
Presencia de factores precipitantes.
Sin deterioro de la personalidad.
Delirio bien sistematizado.
Cierta comprensibilidad lgica.
Alucinaciones no dominantes.
Ausencia de sntomas primarios.
Ausencia de trastornos del pensamiento.
Funciones cognitivas conservadas.
Evolucin crnica.
Escasa respuesta a los neurolpticos.
Esquizofrenia tarda:
Presencia de antecedentes familiares.
Personalidad previa esquizoide.
Ausencia de factores precipitantes.
Deterioro ligero y ocasional.
Delirio poco sistematizado.
Escasa comprensibilidad lgica del delirio.
Alucinaciones frecuentes.
Sntomas primarios posibles.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
282
283
Las psicosis
Paranoias tardas
Los delirios paranoicos se desarrollan crnica e insidiosamente en estructuras previas de la personalidad y se
observan en la etapa media de la vida. Pero perfectamente pueden presentarte como tales en la tercera edad. Sin
duda, una caracteropata paranoica puede descompensarse en la involucin y, sobre un nimo desconfiado,
organizarse un delirio interpretativo de persecucin. Lo
mismo sucede en algunos casos con el delirio de celos,
aunque siempre se debe tener presente que podra ser
secundario a una demencia arterioesclertica incipiente
o un sntoma de aquella, as como tambin de alcoholismo. A veces, esta idea de celos hacia el cnyuge puede ir asociada con la idea de estar siendo envenenando.
Tambin, el delirio sensitivo de relacin de Kretschmer
puede surgir en mujeres solteras de 60 aos. La erotomana es rara, pero s tienen mucho contenido sexual
ciertas organizaciones delirantes en mujeres solteras,
que creen o sospechan que saben de sus intimidades o
que alguien las acecha sexualmente. Por otra parte, es
posible observar que personalidades hipocondracas se
tornan paranoicas en la tercera edad.
Tambin, se observan delirios persecutorios de este
tipo, sin antecedentes previos, en pacientes ciegos (delirio paranoide de los ciegos) y sordos (delirio paranoide
de los sordos/hipoacsicos), y en individuos predispuestos. Obviamente, no todos los ancianos ciegos o
sordos organizan estos tipos de delirios. Incluso delirios
de celos o celotipias delirantes suelen observarse en pacientes gerontes normales. Por ejemplo, algunas pacientes afirman que su esposo las engaa, cuando a simple
vista se ve que ste es incapaz, ya que est enfermo,
medicado y agobiado. Sin embargo, la paciente afirma
que sale con mujeres jvenes y que por eso gasta todo
su dinero. Este tipo de afirmaciones sobre la infidelidad
de un cnyuge, descartado que sea un proceso alcohlico previo (donde esto se da con ms frecuencia), debe
considerarse como un desarrollo delirante celotpico en
una estructura previa de la personalidad. Quizs hayan
sido celpatas toda su vida y, en la involucin, se manifiestan cuasi delirantemente. Es notable, adems, cmo
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
284
estos sistemas se atenan con el tratamiento neurolptico. Son frecuentes las recidivas.
Hay formas graves y leves, unas permanentes y otras
que remiten. Otras son de propensin peridica. Posiblemente, la unidad psicopatolgica sea el desarrollo
delirante sobre una caracteropata paranoica. Estos pacientes sufren, son agobiantes, y su mundo est estrechado. A veces se observa el modelo de la folie deux
o la locura de a dos, o de a tres, en donde la segunda
persona involucrada suele ser dbil mental o esquizofrnica de larga data.
Finalmente, muy rara vez se presentan, dentro de
las paranoias tardas y sobre una personalidad previa
mstico-religiosa, los delirios msticos, de inspiracin
o la megalomana religiosa, acompaados a veces de
sntomas alucinatorios tambin de tipo mstico. En
estas psicosis puede haber descompensaciones en el
sentido de agitacin psicomotriz. Son muy sensibles a
la medicacin neurolptica, aunque el delirio msticoreligioso se sostiene en el tiempo de una manera solapada. Es notable la indemnidad intelectual de estos
pacientes.
Psicosis paranoicas o delirios paranoicos crnicos
Psicosis interpretativa de Srieux y Capgras.
uu Persecucin (interpretacin paranoica de persecucin).
uu Megalomana (interpretacin paranoica de grandeza).
Delirio pasional de Clrambault.
Delirio de reivindicacin.
uu Querellantes procesales (paranoia querulante).
uu Idealistas apasionados (paranoia apasionada o
fantica).
uu Inventores delirantes (paranoia de los inventores).
Delirio hipocondraco (paranoia hipocondraca).
Erotomana (paranoia del amor).
Delirio de celos o celotpico (paranoia de celos).
Delirio sensitivo de relacin de Kretschmer.
285
Las psicosis
286
Conclusiones
El diagnstico y el tratamiento de las psicosis en la tercera edad siempre han sido grandes desafos para el clnico general y el psiquiatra. Si bien las psicosis seran,
por un lado, una prolongacin de la clnica tradicional
en la edad geritrica, por otra parte surgen elementos
propios de esta etapa, con situaciones clnicas completamente diferentes, tal como lo son las demencias y todos los cuadros clnicos propios de esta edad capaces
de producir, adems de diferentes deterioros cognitivos,
sntomas psicticos variables.
Las psicosis del anciano pueden ser formas crnicas
(evolutivas o no) de psicosis preexistentes (esquizofrenias,
parafrenias) o cuadros psicticos de aparicin inicial en la
tercera edad. El diagnstico clnico exhaustivo es imprescindible para evaluarlas fehacientemente. Por ello, es fundamental un estudio completo, hasta donde se pueda, de
estos pacientes. Hoy no pueden obviarse los estudios por
neuroimgenes, neurofisiolgicos y neuropsicolgicos, as
como tampoco el examen fsico completo.
Por lo tanto, las psicosis de la tercera edad abarcan
un amplio campo patolgico y demandan denodados
esfuerzos interdisciplinarios para su diagnstico y tratamiento.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
287
Las psicosis
BIBLIOGRAFA
Howard R., Rabins P., Seeman M., Jeste D. and The International Late-Onset Schizophrenia Group. Late-onset schizophrenia
Monchablon Espinoza A. Paranoias (presentacin de casos clnicos). Alcmen 20 (1997), pp. 346-363.
Pelegrin Valero C. Esquizofrenias de inicio tardo. En: Chinchilla Moreno A., Las esquizofrenias. Masson, Barcelona, 1996.
Leonhard K. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada. Polemos, Buenos Aires, 1999.
and very-late-onset schizophrenia-like psychosis. Am. J. Psychiatry 157 (2000), pp. 172-178.
288
Paranoias
18
Las psicosis
Por ello me parece til desplegar la clsica clasificacin de Leonhard, ya que a ella adhiero.
La parafrenia afectiva se considera una psicosis
esquizofrnica no sistemtica, en razn de no llevar
a la grave defectuacin de la personalidad, tal como
sucede con las formas esquizofrnicas sistemticas.
Adems, la parafrenia afectiva tiene tendencia fasofrnica, esto es, a presentar remisiones. Se trata de
un delirio persecutorio acompaado de intensa irritabilidad y hostilidad paranoide, que cede rpidamente
con neurolpticos. Con el transcurso del tiempo, el
delirio tiende a permanecer crnico. En comparacin
con el resto de las parafrenias, stas se ubican en la
clasificacin de Leonhard dentro de las esquizofrenias paranoides.
Si hubiese que ubicar las paranoias en algn lugar
de los grupos psicopatolgicos clsicos, habra que considerar las psicosis endgenas, por un lado, y las per-
290
Paranoias
291
Las psicosis
292
Paranoias
Colina y Alvarez (1994) citan a Regis: La interpretacin delirante es a la idea delirante lo que la ilusin es a
la alucinacin (p. 201). Asimismo sealan que Srieux
y Capgras circunscriben la paranoia en relacin con estas
especies clnicas de interpretacin y de reivindicacin.
Hay dos tipos de reivindicacin:
1) El delirio reivindicador egocntrico (pleitistas,
ciertos artistas, literatos incomprendidos, perseguidos
hipocondracos, amorosos, etc.).
2) El delirio de reivindicacin altruista (inventores,
reformadores, profetas, taumaturgos, fanticos, anarquistas, regicidas y magnicidas.
El reivindicador es un obseso, ya que no vacila en
sacrificar su fortuna, su familia, su libertad y su propia
vida (odio enfermizo de Morel).
Srieux y Capgras resumen as estos delirios:
1) Delirio de interpretacin (error del juicio), y
2) Delirio de reivindicacin (ideas obsesivas, fijas,
con exaltacin pasional).
Esto equivale a lo esquematizado por Clrambault
en su clasificacin de paranoia y psicosis pasionales
(erotomana, reivindicacin y celos), respectivamente.
Los idealistas apasionados presentan una forma
clnica del delirio de reivindicacin ms combativa. El
tema puede ser tanto religioso como poltico. Para ellos,
el fin justifica los medios, lo cual los torna siempre peligrosos. Sobre todo, cuando ostentan poder sobre las
personas, ya que su fanatismo ideolgico, que no admite crticas, los lleva a acometer contra la norma social
vigente. Para llegar a sus metas, que son producto de
sus ideas delirantes paranoicas apasionadas, no dudan
en emplear mtodos violentos de todo tipo. La historia
de la humanidad tiene sobrados ejemplos de estos individuos, de variado signo poltico, que por una idea
matan y cometen grandes atropellos contra la humanidad o contra determinados grupos. Los hechos ms
resonantes de estos lderes idealistas carismticos son
las sectas violentas que se autoeliminan porque llevan
293
Las psicosis
294
Paranoias
Conclusiones
Aspectos mdico-legales
Quiz la mayora de estos pacientes estn involucrados
con la justicia, ya sea por amenazas, lesiones, agresiones, maltrato, abuso, homicidio, etc. Por lo general, los
crmenes del crculo esquizofrnico son ms benignos
que los de los paranoicos. En los primeros estn ms involucrados los familiares, en los segundos, el resto del
mundo. Sin duda, el crimen cometido por un asesino
serial es desde todo punto de vista ms grave y patolgico. Pero el problema radica que al momento de analizar
los hechos, quien examina a un esquizofrnico rpidamente entender que ste no comprendi la realidad.
Al entrevistar al paranoico, tambin se puede tener esta
misma conviccin, pero es de lejos mucho ms difcil
de demostrar. Pues si bien puede verse fcilmente el
trastorno de la personalidad que hay detrs, es muy difcil demostrar la locura aparte o superpuesta. Sin duda,
un homicidio cometido por un psicpata lo torna en
principio imputable, pero cometido por un paranoico
esto es, alguien que est psictico lo torna inimputable. Quiz, uno de los hechos ms difciles de demostrar
es este ltimo. Por ello, los fallos suelen estar divididos.
Siempre convendr disponer de varias pericias realizadas por diferentes peritos. La desconfianza intensa, el
nimo reivindicatorio y vindicativo, el enamoramiento
posesivo, los celos descontrolados y la megalomana
sin autocrtica pueden, en algn momento, llevar a esta
persona a cometer delitos de diferente naturaleza, sobre
todo, homicidios.
Caso 1
A.F. es un paciente de 40 aos, fsico nuclear, con elevado coeficiente intelectual, que trabaja en energa atmica. Es trado a la consulta por amigos y por su esposa.
Con anterioridad, esta consulta fue llevada a cabo slo
por estas personas, unos seis meses antes. Se pidi ver
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
295
Las psicosis
Caso 2
Dos aos antes de cumplir los 28 y presentarse en nuestra consulta, M.P. sufre un accidente de trabajo mientras sube por una escalera: se le cae un matafuegos en
la cabeza. Se desmaya y es llevado a una clnica, donde
queda internado una semana en observacin. En ese
plazo sus amigos y jefes no lo van a visitar y atender
como l pretende, lo cual le genera mucho disgusto y
enojo. Cuando se reintegra a su trabajo, nota que el
recibimiento es fro y que sus jefes no lo reciben como
deberan, que sus compaeros prcticamente se desinteresaron de l, y entonces se explica por qu no fueron
a verlo a la clnica con la frecuencia que para l hubiese
sido la adecuada. Al poco tiempo de estar trabajando,
su malestar interpersonal se va acentuando, y l se torna retrado, enojoso, irritable, malhumorado y agresivo.
Un buen da, a raz de un entredicho, dispara contra uno
de sus jefes una crtica hostil, dice que fue injustamente
tratado durante su internacin, en la que mereca mejor
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
296
Paranoias
Caso 3
F.B. tiene 40 aos y es contador. Dos aos antes haba
roto una relacin luego de estar 16 aos de novio. Estaba, adems, unido profesionalmente con su ex novia.
El hecho es que este paciente, obsesivo, minucioso, insulso y de rostro inexpresivo, no acepta esta situacin.
Pues se siente perjudicado desde todo punto de vista, a
pesar del tiempo transcurrido. Cuando sera razonable
suponer que ya tendra que haber elaborado esta separacin, es al revs, est ms enconado que nunca. Quiere a toda costa una reivindicacin, una reparacin, que
no es econmica, sino moral: que me pida disculpas
y reconozca que yo tengo razn. Y que todas las cosas
que ella me imputa tienen otra versin, que es como yo
las veo, y que si ella me escuchara atentamente, vera
que tengo razn, y capaz que as, las cosas cambian.
Esto no puede quedar as, dice. Es que adems tiene
la secreta esperanza de que va a poder reconciliarse con
su ex novia, pues todava no entiende por qu lo dej si
estuvimos 16 aos juntos, ya que los argumentos que
ella esgrime, si realmente me escuchara, seguramente
la haran cambiar de opinin. La llama por telfono, la
amenaza, la insulta, le grita, le hace planteos y le pide
disculpas a altas horas de la noche y en cualquier momento. El hecho es que su ex novia ha pedido ayuda al
hermano, pues se siente atemorizada y pide por favor
que se haga algo con F.B., pues ha ido a golpearle la
puerta y amenazarla con matarse. Cuando al paciente,
en una reunin familiar, se le pide que vaya a vivir con
su familia, pues se ha tornado peligroso para s y para
terceros, la dureza y firmeza de su rostro se tornan ms
notables. No le entra un solo argumento diferente de la
constelacin de pensamientos con la cual se maneja.
Es intil contraargumentar. Es un pcnico, cavilante y
obsesivo de rostro apagado.
Caso 4
A.S., de 52 aos, es un mdico que cree haber descubierto la cura del cncer. Inicia sus investigaciones de
una manera genuina. Gran personalidad, muy talentoso,
seductor y trabajador. Emprende sus trabajos de investigacin slo acompaado por un grupo de seguidores.
Posee fortuna personal y autofinancia toda su gestin.
Si todo sale bien, se cree candidato al premio Nobel;
con esta idea tiene seducidos a su familia y colaboradores. El tema en cuestin es el germen de trigo, que
tendra una cualidad al parecer anticancerosa. Invierte
su fortuna en esta tarea. No intercambia sus experiencias con nadie, no publica, no viaja al extranjero, no se
muestra, se mantiene oculto por temor a que le roben
la idea. Est muy apasionado y eufrico. Posee unos
cuantos casos de tratamientos exitosos fotografiados y
armados con precisin, pero no admite nada de nadie,
mucho menos de colegas, a quienes acusa de ignorantes e incapaces. Sus colaboradores no son mdicos, sino
de otras profesiones (qumicos, bilogos, etc.); posee
secretarios. Adems, estudia filosofa (termina la carrera) para entender mejor la epistemologa de la ciencia.
Invierte todo su dinero para obtener un germen de trigo
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
297
Las psicosis
Caso 5
A.P. tiene 48 aos y ha sido cenestpata toda la vida. Tiene una estructura de personalidad paranoica. Es una trabajadora independiente, criticadora de todo. Sobre todo
de los mdicos, que no aciertan con un diagnstico y un
tratamiento. El hecho es que un buen da, a raz de ver
hablando a su esposo y a su mdico en el pasillo, entendi rpidamente lo que suceda: Tengo algo malo y me
lo ocultan, y ambos se han complotado para no decirme
nada. En realidad, lo que tengo es un cncer y no voy a
admitir que me oculten lo que tengo. Increpa al mdico
y a su esposo. Va de consulta con otros profesionales y
sigue creyendo lo mismo: los mdicos le ocultan lo que
tiene, porque su esposo se complota con ellos. Se ofende
cuando le sugieren ver a un psiquiatra. Es una gran tomadora de analgsicos, ansiolticos, etctera. El trabajo
la tranquiliza. Cuando concurre finalmente a la consulta,
munida de montones de estudios, confiesa tener la idea,
la conviccin y la certeza de tener un cncer de tero incurable, y que todos estn complotados por el esposo, a
quien acusa de instigador, cruel e inservible, todo as tramado porque l se considera un fracasado y ella, exitosa,
ya que es la que gana ms dinero. A pesar de estas acusaciones, el esposo acompaa a su esposa a la consulta
y soporta todo estoicamente. La paciente da detalles de
conversaciones, gestos, etctera, donde ha visto a su esposo hablando con los mdicos. Se la trata con antidepresivos y luego con neurolpticos. No hay cambios. Por
un lado, las cenestopatas pelvianas son irreductibles, y
por el otro, las ideas patolgicas tambin. Cuestiona con
dureza la medicina y a los mdicos. Fue operada por un
mioma y est en su nimo querellar al mdico cirujano
porque se le pas ver si tena o no un cncer de tero.
Por supuesto, intent todas las medicinas alternativas.
Cuando se le da una explicacin de lo que realmente tiene, se ofende y contraargumenta. Decide no concurrir
ms a la consulta.
Caso 6
S.P. es una mujer de 24 aos. Tiene un fugaz romance
con un jefe de su lugar de trabajo. Este ltimo decide
cortar la relacin. Ella inicia una accin que va a durar
ms de un ao. La paciente insiste en que su jefe est
realmente enamorado de ella, pero que no se atreve a
seguir por cobarda ante la idea de dejar a su esposa y
casarse con ella. No admite otra posibilidad. Tiene la
conviccin ntima de que todo es as. Su afn es insistir
en que el amor de l hacia ella es una realidad. Inicia
entonces una campaa escrita que consiste en enviarle
por correo notas de amor, poemas, escritos extensos,
libros, casetes, flores, etctera, diariamente. Dedica
toda su energa a esa tarea. No desea perjudicarlo, lo
considera una vctima de s mismo, por su cobarda.
Culpa a su actual esposa y a su trabajo. No quiere reivindicacin ni venganza. Acepta, trada por su padre,
venir en consulta. Todo esto motiva el alejamiento de
su lugar de tareas. Nunca lo llama por telfono ni se le
aparece en pblico, ni le hace escndalo alguno. Slo se
limita a mantener una intensa correspondencia escrita.
Le llega a enviar un libro completo de poesas hechas
por ella, dedicadas a l. Le hace poemas a razn de uno
por da y luego se los enva. Siempre habla de su amor
maravilladamente. No le quiere hacer dao e insiste en
que este hombre realmente la ama en silencio. Pasados
ya unos cinco meses, a pedido de l, se encuentran. El
hombre le pide que no le enve ms cartas, ya que le ha
generado una situacin gravsima con su esposa. Aparece luego una denuncia policial de la esposa, que detiene
momentneamente la actividad de la paciente. De todos
modos, dice S.P. que cuando estuve con l, pude notar en su mirada que, efectivamente, estaba dominado
por su esposa y que, por cierto, segua enamorado de
m. Decide entonces luchar hasta el final, luego de una
tregua. Es citada por la polica. Se promueve un encuentro entre la paciente y su ex jefe. ste le cuestiona
duramente el dao que le ha producido. S.P. tambin le
cuestiona el sufrimiento que le ha causado; luego, con
dulzura, le dice: Por qu no reconocs, mi vida, que
me segus queriendo y que ests loco de volver conmigo?, de manera amorosa. Su ex jefe decide suspender
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
298
Paranoias
Caso 7
A.H.P., de 45 aos, es dueo de una empresa de ferretera industrial. La estructura de personalidad es arrogante, soberbia, con mirada huidiza. Acepta concurrir
al psiquiatra, ya que su esposa le ha pedido el divorcio,
en razn de los hechos que me pasa a relatar. Y a continuacin refiere que desde hace un par de aos nota situaciones que lo llevan a la conviccin de que su esposa
le es infiel. Contrat a un agente privado para seguirla.
A pesar de no poder comprobar nada, su idea de ser
engaado no se atenu. Le puso grabadores especiales
que graban las conversaciones telefnicas. Se pasaba
horas escuchando todo. Confiesa no haber encontrado
una verdadera pista en las conversaciones grabadas; de
todos modos, saca conclusiones que alimentan la idea
de la infidelidad. Cada tanto tiene accesos de agresin
verbal y fsica contra su esposa, a quien hostiga y le
pide que confiese de una vez por todas. Los hechos son
nimios. Por ejemplo, la esposa trabaja en su empresa,
por lo que necesariamente interacta con otras personas, sobre todo con hombres, y el paciente interpreta
saludos, gestos, miradas, forma de hablar por telfono,
formas de vestirse, de sentarse, de cruzar las piernas,
de caminar, etc., como el paso seguro a la infidelidad.
Un ltimo planteo termin con una denuncia policial
de la esposa, ya que fue amenazada de muerte. Ante el
inminente abandono por parte de ella, l decide venir
al psiquiatra. Pero ac, lo nico que hace es acusar a su
esposa. Lleg incluso a sacarla del trabajo. Est absolutamente convencido de que ella lo ha engaado, razn
por la cual no quiere ya tener relaciones sexuales con
ella. Duermen en camas separadas. No acepta medicacin alguna. Pide que le extienda un certificado donde
diga que no est loco. Sus hijos se han alejado de l. A
pesar de la ausencia de pruebas, su idea sigue irreductible, e incluso los intentos de su mujer de convencerlo
de su error nada han logrado. Se entrevista a la esposa
por separado, quien, apesadumbrada y ofendida, ma-
Caso 8
A.B.D., de 44 aos, es soltera trabaja como profesora de
literatura en un colegio secundario religioso. A raz de
una supervisin que se llev a cabo en el colegio donde
trabaja, se le hace una observacin. Ella no admite esta
crtica a su trabajo y se deprime con mucha angustia.
Falta un par de das al colegio, se recupera y vuelve a
trabajar. Pero empieza a sentirse vigilada y observada.
Cuando da clases, tambin se siente observada por sus
alumnos, de manera diferente. Cuando corrige las pruebas escritas, cree ver en un error o en una mala redaccin, una referencia hacia ella. Cuando entra al colegio y
mientras est en la sala de profesores, se siente observada, cree que saben cosas ntimas de ella. Es muy religiosa
y se torna ms religiosa. Es una persona longilnea, de
cara afilada, muy sensible, tmida y ensimismada. Sufre mucho el hecho de que la hayan cuestionado como
profesora en el colegio. Cree que todos se burlan de ella.
Adems se ha deprimido. Es tratada con antidepresivos
y neurolpticos. Mejora mucho. Pero persiste la ideacin
autorreferente. Pasar por la direccin del colegio le genera gran ansiedad. Cuando tiene que saludar a la directora, siente que sta la mira de una manera distinta que al
resto de los profesores, que la controla y la vigila. Todo
esto ha llevado a la paciente a aislarse cada vez ms. Se
le indica licencia laboral. Se va a vivir con su familia, ya
que vive sola. Mejora. Se ha tornado hiperreligiosa. Se
siente ahora muy culpable por no haber rendido lo suficiente ante sus alumnos. Finalmente vuelve al colegio
ms recuperada. Persiste la ideacin desconfiada. Sigue
con la conviccin de que sus compaeras saben de sus
intimidades. Se esfuerza para dar clase y se sobreexige.
Adems, un pensamiento invade a esta paciente: siente
que ha fracasado ante su familia, que esperaban mucho
ms de ella. Vuelve a deprimirse con mucha angustia e
ideacin suicida. Otra licencia laboral, antidepresivos y
haloperidol. Confiesa luego que todo esto se debe a que
tuvo un enamoramiento hacia otro profesor. Que todo el
mundo lo sabe y que por ello fue reprendida. En realidad,
nunca cruz palabras con este compaero, fueron miradas y algunas conversaciones triviales sobre lo cotidiano.
Fue un enamoramiento secreto por parte de ella. Luego
llegan las vacaciones y, con una licencia laboral ms prolongada, cede en parte la ideacin delirante. Ya ms mejorada anmicamente, vuelve a trabajar al ao siguiente.
Entre los antecedentes familiares constan los siguientes:
ta paterna suicida, hermano con depresiones peridicas,
prima con historia de episodio psictico mstico, que debi quedar internada, y otra prima que presenta una caracteropata religiosa, con propensin fantica.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
299
Las psicosis
Caso 9
A.P. es una mujer de 56 aos, soltera, jubilada, que vive
sola. Es longilnea, astnica, tmida y depresiva. Su rostro es algo desagradable, porque tiene un rictus de malhumor. Un buen da tiene un altercado con el hijo de un
vecino, en el que ste la ofende dicindole vieja loca.
Desde entonces, dice que estos vecinos se ren de ella,
que le hacen burlas, porque saben que es lesbiana, y
que adems han notado que se masturba mucho y que
tiene pensamientos pecaminosos. El hijo del vecino, al
pasar un da por la puerta de su casa, adems de no
saludarla, hace un gesto con la nariz, que la paciente
interpreta inmediatamente como que haba olido algo
feo en ella, un mal olor que ella despeda. Rpidamente
va a darse un bao. Como nota algo de flujo vaginal,
piensa que dicho olor, que por otra parte ella no siente,
vendra de all. Consulta con un gineclogo, quien no
le encuentra nada. Est muy angustiada porque conocen su intimidad. Otro da, el vecino est en el techo
arreglando una antena de televisin junto con su hijo,
y ella escucha que hacen comentarios entre ellos. A.P.
interpreta que lo que dicen es que ella es lesbiana y que
lo nico en que piensa es en mujeres. Finalmente consulta con psiquiatra, trada por una amiga. La paciente
se considera heterosexual, pero su vida sexual ha sido
muy escasa. Est muy apesadumbrada, avergonzada e
indignada por lo que le sucede. Quiere mudarse. Est
deprimida. Piensa que todo es irreparable. Es medicada
con haloperidol y ansiolticos, y mejora notablemente.
La idea de que despide un mal olor de su cuerpo remite
con rapidez, e incluso admite lo falaz de pensar que
crean que es lesbiana. La hermana est internada en un
hospital psiquitrico. La madre tambin tena problemas mentales.
Caso 10
A.P., de 45 aos, es soltera y vive sola en un departamento cntrico. Trabaja en una oficina de comercio
exterior, en un cargo de nivel medio. Es inteligente,
educada y de buena presencia. Es sensible, obsesiva
y meticulosa. Tiene, adems, un nimo paranoide de
sospecha, que puede controlar, sobre todo, en su lugar
de trabajo. Le gusta ir al cine, tiene amigas, le agrada
pasear por la zona de la Recoleta, leer, etctera. El hecho es que padece estados paranoicos persecutorios
peridicos. Cada uno o dos aos padece delirios persecutorios semejantes, que le duran dos o tres meses,
y que generalmente estn desencadenados por conflictos laborales. Estos conflictos son el olvido de un
documento, el extravo de un expediente, el reto de un
jefe, un mal gesto, etctera. Los estados persecutorios
jams la llevaron a dejar su trabajo, ni le perturbaron
su rendimiento laboral o interpersonal. Un da, cuando llega a su casa, tiene sbitamente la sospecha de
300
Paranoias
Caso 11
S.G. tiene 39 aos, es empleado, est casado y tiene un
hijo. Es obsesivo, tmido, callado e introvertido. Desde hace 10 aos cada tanto presenta estados de nimo
de sospecha. No alcanzan para ser considerados delirios persecutorios en su lugar de trabajo, no llegan a
tanto, pero es la sensacin, la sospecha. Afirma, por
ejemplo, algo ha cambiado, me miran distinto, algo
me van a hacer, esto est cambiado, etctera. Remite
rpidamente con neurolpticos y el paciente critica con
dureza sus sensaciones anormales. Si deja de tomar la
medicacin, vuelven a aparecer estas ideas. Est medicado regularmente desde hace unos 6 aos. Un da en
que decidi dejar todo, lo vi moderadamente logorreico,
con ideas de significado: crea leer mensajes en la Biblia
dirigidos a l, pona en relacin sin motivo. Este estado, que le surgi inmotivadamente, cedi luego de unas
tomas de tioridacina, el neurolptico que mejor tolera,
pues el haloperidol le produce acatisia. Luego autocriticaba todo. Mantiene correctamente su trabajo, tareas,
actividades, relaciones laborales, familiares, etc. En la
actualidad est asintomtico, medicado con tioridacina.
Cada tanto tiene sospechas inmotivadas, que ceden de
manera rpida.
Finalmente se presenta una observacin tpica de
paranoia de la involucin. Estos cuadros delirantes persecutorios tienen la caracterstica de presentarse nicamente en la edad involutiva de los pacientes, esto es,
pasados los 60 aos. Es fundamental que no haya habido en toda la historia de estas personas algn cuadro
semejante o que se inscriba dentro del marco de otra
psicosis. Tambin es esencial descartar alguna enfermedad cerebral que pueda producir delirios persecutorios.
Adems, no deben olvidarse los comienzos tardos de
algunos delirios parafrnicos, por ejemplo, la parafrenia
hipocondraca. Son entonces cuadros delirantes persecutorios instalados en sujetos libres de antecedentes y
de cualquier enfermedad cerebral incipiente. Slo sufren
la normal involucin. El hecho es que organizan estos
estados persecutorios sobre sus vecinos. Se van gestando una persecucin y un perjuicio por parte de stos,
de una manera sostenida y tenaz. Pero y aqu est lo
particular, adems de poner en relacin sin motivo autorreferencialmente, creen que sus vecinos los molestan
tirndoles basura desde la ventana de arriba, que todos
los ruidos que se escuchan son hechos a propsito para
molestarlos. Incluso llegan ms lejos: suponen que les
envan polvos envenenados por debajo de la puerta, a
travs de la caera de agua, de gas o elctrica, que les
interfieren la luz, el telfono, la radio y la televisin,
etctera. Expresan estos acontecimientos tan inveros-
miles con notable conviccin, y hacen una airada defensa de stos. Fuera de esta situacin, son personas
completamente normales. Atormentan a sus familiares,
pero no abandonan para nada sus obligaciones y tareas
habituales. Las personalidades de base son la obsesivosensitiva y la paranoide. Por lo general, tienen buena
respuesta neurolptica.
Caso 12
J.L. es una paciente de 62 aos. Concurre acompaada
por su hija. Hace unos meses comenz a decir que sus
vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo.
Que corran muebles, zapateaban, taconeaban y ponan
msica a todo volumen, tan slo para perjudicarla y no
dejarla en paz. Adems, cuando se encontraba con ellos
a la salida del edificio, no la saludaban o hacan seas,
que ella interpretaba como de burla. La paciente sinti
que al pasar a su lado la rozaron con la ropa. Se fue a su
departamento y bajo un foco de luz observ que su ropa
rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es ms: tena como un polvo, que interpret como que se lo tiraron
cuando la rozaron, pero ste era un polvo envenenador
colocado con toda intencin. En otra ocasin not que
cuando pasaban al lado de su puerta, le tiraban un polvo
particular, tambin envenenador, lo que la llev a colocar
trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Adems, vio que cuando sus vecinos sacudan la ropa en la
ventana de arriba, tambin le enviaban estos polvos envenenadores. Dej de abrir las ventanas y sell todo con
cintas adhesivas y burletes. Tambin comenz a decir
que la estaban molestando a travs de la caera de agua
y de gas, con el envo de ciertos gases que ella poda
distinguir por el olor y por la disminucin del chorro de
agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos
de arriba para perjudicarla y lograr que se fuera. En otro
momento atribuy una cada tensional de la luz tambin
a sus vecinos, siempre con el afn de molestarla. El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y educado. Est
bien vestida. Por lo dems, se muestra de buen nimo,
visita a sus nietas, les compra regalos, ayuda a su hija,
sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfermedad mental de ningn tipo. Su rendimiento intelectual
es el esperable para su edad. En esta jubilada docente no
se detectan fallas de memoria. Est perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos
de su casa, dispara con tono elevado y convincente este
delirio persecutorio. No admite que se dude de lo que
manifiesta y se enoja si se la contradice. Las verificaciones que hizo su hija con los vecinos y con el portero
fueron negativas, ya que pudo comprobar que eran familias normales, que vivan como cualquier familia comn.
sta fue la razn que finalmente motiv a la hija a traer a
su madre a un psiquiatra, ya que al principio le crea, salvo cuando surgi el tema de los polvos envenenadores,
que le result poco creble. La paciente no acepta para
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
301
Las psicosis
Bibliografa
Madrid, 1997.
Leonhard K.[traducido por Sol Segarra J.]. Manual de psiquiatra. Morata, Madrid, 1953.
Leonhard K. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada. Polemos, Buenos Aires, 1999.
American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Press,
302
19
Ubicacin nosogrfica
Esta particular forma de delirio fue comunicada por Ekbom en su trabajo Der praesenile Dermatozoenwahn,
publicado en la revista Acta Psychiatrica et Neurologica Scandinavica (hoy Acta Psychiatrica Scandinavica).
Es decir que su autor, a partir de sus observaciones en
mujeres mayores, lo incluye dentro de los variados cuadros psicticos que aparecen en la presenilidad (Oliva
1991a).
Dentro de los delirios de la presenilidad se incluyen
varios tipos, descritos por distintos autores. Alonso-Fernndez (1968) seala que los sndromes paranoides de
los ancianos se adscriben a dos agrupaciones nosolgicamente distintas: 1) los cuadros paranoides reactivos y
situacionales; 2) las esquizofrenias paranoides tardas.
Ahora, como afirma Weitbrecht (1963), en la senectud los cuadros depresivos y los involutivos demenciales
orgnicos (atrficos o aterosclerticos) tambin adoptan
un tinte paranoide. Fish en 1957 comunica haber registrado en 42 casos de cuadros paranoides en sujetos de
ms de 60 aos, la siguiente distribucin: 16 esquizofrenias paranoides, 16 psicosis orgnicas, 7 depresiones
paranoides y 3 reacciones psicgenas. Debemos reconocer que las psicosis paranoides de la tercera edad son
entidades nosolgicas que no se circunscriben a ninguna
clasificacin en especial, por lo que terminan incluyndose en los crculos psicticos vigentes a cualquier edad.
Al respecto, destaca Alonso-Fernndez: No hay una psicosis especfica de la presenilidad.
Oliva cita a diferentes autores que han descrito
cuadros con esta sintomatologa, como la paranoia involutiva de Kleist, la hiponoia de Ewald, la parafrenia
de Serko, la depresin rgida de Medow, la melancola
involutiva de Kraepelin, la depresin agitada de Leonhard, las catatonas involutivas de Kraepelin y Jacobi, y
el delirio nihilista presenil de Weber (1991a). En tanto
Gaupp habla de estados depresivos de la edad involutiva de la vida, Capgras habla de psicosis de involucin presenil y Kleist de delirios sistematizados de la
involucin (Oliva, 1991a). En un artculo sobre psicosis
preseniles, Halberstadt (1934) adhiere al uso del trmino presenil y hace una resea muy completa sobre las
psicosis de esta edad. Entre esos cuadros de etiologa
desconocida se encuentra el delirio de los dermatozoos;
para explicar su aparicin se han citado posibles causas
exgenas como arterioesclerosis cerebral, menopausia,
intoxicaciones. Tambin se describi en psicosis endgenas tardas. Forma parte de manera casi caracterstica
de las adicciones (cocana, marihuana, xtasis, etc.),
y especialmente del delirium tremens por abstinencia
alcohlica. Puede darse junto a depresiones, metabolopatas, hipertensin arterial, predisposiciones genticas,
demencias, etc.
Las psicosis
Las publicaciones posteriores a la de Ekbom proponan un modelo sindrmico en el que se clasificaba el delirio de infestacin como una posible expresin de diferentes patrones de manifestaciones
psiquitricas.
Si lo clasificamos dentro del conjunto de las psicosis
hipocondracas, recordemos que este grupo comprende
las siguientes formas de presentacin segn el contenido delirante de las ideas:
Las que afectan la piel.
Las de deformidad corporal (dismorfofobias).
Las de hedor corporal.
Las de transformacin del cuerpo en animales
(delirio licantrpico, boantrpico, etc.).
Sensaciones corporales anormales sin influencia
externa (depresin hipocondraca, euforia hipocondraca).
Sensaciones corporales anormales con influencia
externa (parafrenia hipocondraca, esquizofrenia
cenestoptica de Huber).
La invasin de alimaas debajo de la piel (endoparasitosis).
Otras.
La clasificacin clnica ms utilizada en la actualidad segn el DSM-IV es la siguiente:
Delirio de parasitosis primario y psictico: cuando
sta es la nica alteracin psicolgica que se manifiesta. En el DSM-IV se clasifica como trastorno
delirante tipo somtico.
Delirio de parasitosis secundario y funcional:
cuando existe un trastorno psiquitrico subyacente, por ejemplo, trastorno depresivo, trastorno por ansiedad, esquizofrenia, etc.
Parasitosis delirante orgnica secundaria: cuando existe un trastorno mdico subyacente. En el
DSM-IV se califica como trastorno psictico secundario a una enfermedad orgnica, por ejemplo, enfermedad vascular cerebral.
Frecuencia
Este tipo de delirio, cuando se manifiesta solo y no formando parte de otros complejos sintomticos, es de
consulta frecuente en los servicios de dermatologa y
no en los servicios de psiquiatra. La falta de conciencia
de enfermedad mental y el hecho de que las molestias
se circunscriban a la piel hacen que el paciente por decisin propia concurra insistentemente a servicios de
dermatologa de hospitales generales. Los dermatlogos
tienen experiencia en estos casos; existen numerosas
publicaciones al respecto.
Las dermatofobias constituyen el 5% de la consulta dermatolgica y comprenden los siguientes padecimientos: venereofobia, leprofobia, cancerofobia, bromidofobia y sidafobia.
304
Cuadro clnico
Se corresponde con la idea delirante de infestacin de la
piel, en la que el paciente cree que algunos organismos
se arrastran por su piel o anidan en ella. En ocasiones
describe lo que podran considerarse alucinaciones tctiles o visuales. Para ser ms precisos, podramos decir
que se trata de percepciones delirantes, ya que el paciente percibe un granito, una pequea mancha en la piel
y la resignifica delirantemente, diciendo que se trata de
un parsito o un gusano que est all. Tambin podra
tomarse este fenmeno como una ilusin afectivamente
condicionada, dado que la alteracin de los sentidos y
la ideacin delirante se acompaan indefectiblemente de
un particular estado de nimo patolgico depresivo, o al
menos de desagrado. Las sensaciones corporales anormales, en su mayora tctiles (pinchazos, picazn, reptacin), son interpretadas como evidencia inequvoca de la
actividad del parsito.
305
Las psicosis
{
{
{
1) De la superficie del cuerpo
Trmicas
Hpticas
Hgricas
2) Del movimiento
y del espacio
Cinestsicas
3) De los rganos
Vestibulares
Estado de los
rganos internos
(no hay registro)
306
1) Alucinaciones de los
sentidos corporales
2) Sensaciones vitales
3) Influencia corporal
externa en vivencias
corporales
{
{
Trmicas
Hpticas
Hgricas
Alucinaciones
musculares de
Cramer
Alteraciones
de la existencia
corporal
Sensaciones
vivenciadas
como hechas
sadacovorpo
desde afuera
Conclusiones
De lo expuesto se deduce que el delirio de los dermatozoos de Ekbom, al carecer de la caracterstica que le
da la presencia de ideas de influencia externa, sera una
forma peculiar de depresin psictica hipocondraca de
origen endgeno (que forma parte de las fasofrenias) o
exgeno (secundaria a procesos orgnicos cerebrales de
la presenilidad). Tomado en sus comienzos y medicando adecuadamente con antipsicticos y antidepresivos,
el cuadro puede mejorar y revertir. Dejada la evolucin
a su libre arbitrio, puede mejorar o ms probablemente cronificarse, con deterioro de la vida de relacin del
enfermo. Aunque el deterioro intelectual sea mnimo,
en la prctica el paciente se encuentra ms deficitario,
dado que su atencin est permanentemente desviada
hacia el padecimiento dermatolgico.
Tratamiento
Se usan antipsicticos de tipo sedativo; en la actualidad,
los atpicos como la olanzapina o la quetiapina pueden
ser tiles. De los tpicos, la tioridazina a dosis antipsicticas da buenos resultados. Se le debe adicionar un
antidepresivo, como un inhibidor de la recaptacin de serotonina o bien uno dual, especialmente la duloxetina.
Descripcin de un caso
Estbamos de guardia, era verano a la hora de la siesta
cuando atendimos esta consulta externa. Se present
una familia, una pareja mayor con un hijo de mediana
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
307
Las psicosis
edad. La madre, una mujer de 60 aos, de buena presencia, arrib al consultorio con logorrea, se sent y nos
cont con angustia y pesar que desde haca dos semanas sufra una infestacin grave por bichitos pequeos, supona que se trataba de algn tipo de caro. Las
alimaas que la atacaban le provocaban permanentes
molestias en la piel de todo el cuerpo, especialmente en
los miembros y en la boca. Eran sensaciones de quemadura, pinchazos, picazn, que hacan que se rascara sin
descanso. Los bichitos le haban daado la piel, mostraba zonas de inflamacin de la dermis, pequeas escaras
y costras. Mientras sealaba las lesiones insista en que
eran producto de la infestacin. Respecto de las costras,
al sealarlas deca que sos eran los insectos que la
daaban. El relato era tormentoso, atropellado y con
demanda de atencin, nos solicitaba que hiciramos
algo por ella, ya que el dermatlogo haba insistido que
era un problema de nervios. Ella rechazaba ese diagnstico, nos deca que seguramente el especialista en piel
nunca haba tenido un caso semejante y no acertaba
con el diagnstico. Mostraba las encas, afirmaba que
le ardan. Deca que pequeos gusanillos blancos que
ella vea sobre sus encas al mirarse al el espejo reptaban y deban largar alguna sustancia que provocaba
el ardor. Para curarse, se restregaba las encas con un
cepillo con agua hirviendo y lavandina: de hecho, los
gusanillos eran pequeas ampollitas que ella misma
haba provocado con su tratamiento. Mientras contaba
su desgracia, en varias oportunidades se paraba, suspiraba, lloriqueaba y solicitaba ayuda. Pensamos en una
depresin agitada con elementos hipocondracos pero,
para nuestra sorpresa, delante de nuestra mirada la paciente vir rpidamente su estado de nimo. Comenz
a bailar, rer, hacer bromas, pero persista sin descanso
la descripcin de los parsitos que la haban invadido,
con un humor totalmente diferente del que mostraba
al ingreso. Decidimos cambiar el diagnstico a psicosis
manaco-depresiva con elementos alucinatorios y delirantes hipocondracos, pero es raro que una psicosis
manaco-depresiva se mantenga tan monosintomtica.
Acudimos a la familia a fin de obtener datos que nos
pudieran orientar sobre el cuadro. Otra sorpresa: esposo
e hijo nos informaron que la paciente siempre fue una
mujer normal, ama de casa, sin mayores problemas, y
que jams haba tenido que recurrir a un psiquiatra. Las
manifestaciones que observbamos haban comenzado
unas semanas antes, con la queja de la infestacin por
parsitos. En principio, ellos lo creyeron y le compraron
antispticos y cremas. Luego se dieron cuenta de que
las lesiones las provocaba ella misma, que los parsitos
no existan y que el estado de nimo de la paciente se
alteraba cada da ms, al punto de no poder dormir de
noche.
El nico diagnstico posible era delirio de los dermatozoos de Ekbom. La edad de la paciente era consis-
308
BIBLIOGRAFA
Fish F. J., M. B., M. R. C. P., D. P. M. The classification of schizophrenia. The views of Kleist and his co-workers. The Journal of
Mental Science 432 (1957), pp. 443-463.
Gruhle H. W. La psiquiatra para el mdico prctico. Labor, Barcelona, 1925.
Halberstadt G. Les psichoses preseniles. Encephale 29 (1934),
p. 630.
Head H. Studies in neurology II. Hodder and Stoughton and
Oxford University Press, Londres, 1920.
Jaspers K. Psicopatologa general. Beta, Buenos Aires,1980.
Kleist K. [por Outes D. L., Florian L. y Tabasso J. V.]. Diez comunicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en
neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Lanteri-Laura A. G. Les hallucinations. Masson, Pars, 1991.
Leonhard K. [por Outes D. L., Florian L. y Tabasso J. V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
Polemos, Buenos Aires, 1999.
Lpez Ibor J. J.: Las neurosis como enfermedades del nimo.
Madrid, Gredos, 1966.
Marchant N. F. Tratado de Psiquiatra. Anank, Buenos Aires,
2002.
Oliva M. E. (1991a). Delirio de los dermatozoos de Ekbom.
Alcmen 4, septiembre de 1991.
Oliva M. E. (1991b).Trastorno de los sentimientos corporales. Alcmen 2, abril de1991.
Schneider K. Patopsicologa clnica. Paz Montalvo, Madrid,
1963.
Tapp T., Mofid M. Take the compendium challenge. Case presentation. Comp. Cont. Educ. Pract. 20 (1998), pp. 433-439.
Thibierge G. Les acarophobes. Rev. Gen. Clin Ther. 8 (1894),
pp. 373-376.
Trabert W. 100 years of delusional parasitosis: meta-analysis of
1,223 case reports. Psychopathology 28 (1995), pp. 238-246.
Vallejo Ruiloba J., Gast Ferrer C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Masson, Barcelona, 2000.
Weitbrecht H. J. Manual de Psiquiatra. Gredos, Madrid, 1963.
Wernicke C. [por Outes D. L. y Tabasso J. V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
Wilson J., Miller H. Delusion of parasitosis. Arch Dermatol. Syph.
54 (1946), pp.39-56.
309
La seudologa fantstica
20
En situacin social de crisis, los psicpatas constituyen el grupo ms activo, y ste puede ser utilizado de
Las psicosis
base para reducir el concepto de personalidad a los aspectos afectivos y volitivos, con lo que quedaban excluidos los aspectos cognitivos.
A pesar de lo dicho, Schneider (1974) consideraba
importante la inteligencia, ya que influira en el destino del psicpata. Segn este autor, la inteligencia le
permitira al psicpata mantenerse en apariencia adaptado a la sociedad; pero, en los momentos en que debiera enfrentar una situacin que demandara poner en
juego el afecto y la empata con los otros, se pondra
en evidencia su incapacidad para reaccionar adecuadamente.
Los cambios que llevan de una personalidad normal
a una psicoptica son cuantitativos y psicolgicamente
comprensibles; es una cuestin de grados.
Quien mejor concibi la esencia de las personalidades psicopticas fue precisamente Schneider, que las
defini como aquellas personalidades que, a causa de
su anormalidad, sufren ellas mismas o hacen sufrir a la
sociedad. La base para distinguirlas es una concepcin
estadstica que las coloca por fuera del trmino medio.
Teniendo en cuenta que el trmino medio ideal vara
con las diferentes culturas y la poca, la norma se torna
dependiente del relativismo cultural; en cambio, el
concepto de psicosis lo trasciende.
Para este autor lo psicoptico es disposicional, pero
no heredado, ya que la causa puede ser una noxa exgena. Sobre lo disposicional actuara el medio ambiente
inclinando la balanza del destino, pero el acento est
puesto en su conformacin inicial.
Creemos que el mrito mayor de Schneider es haber
separado el concepto de psicopata del de sociopata, la
cual es solamente uno de los tipos de personalidades
psicopticas. Con sus descripciones, Schneider demuestra que el psicpata tambin sufre, pero por motivos
diferentes de aquellos por los que sufre una persona
normal. Marietn (2009) dice que el psicpata sufre
cuando fracasa y no puede llegar al objetivo de cubrir
sus necesidades especiales. Sufre porque ha desobedecido sus propias normas, no las de la sociedad en la
que vive, porque no las tiene internalizadas, no tienen
nada que ver con l. Sufre cuando no puede manipular
a sus vctimas, sufre porque no tolera el fracaso de sus
deseos, sin importarle qu le sucede al resto de la humanidad (cosificacin de las personas).
La clasificacin de los psicpatas que efecta Schneider
es asistemtica y tiene como base una divisin en tipos
caracterolgicos.
El tipo de personalidad en la que asienta la seudologa fantstica es la personalidad necesitada de estima.
El psicpata necesitado de estima deja entrever rpidamente su carcter histrinico. El histrico mitmano
acta su fantasa o mentira en el terreno de la realidad.
El hecho de que, una vez descubiertos, los mitmanos
abandonen su personaje y no continen con la certeza
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
312
La seudologa fantstica
Trastorno histrinico
seudologa fantstica
de la personalidad
En su artculo Histeria y psicopata, Marietn menciona definiciones de distintos autores respecto de esta
patologa:
Jaspers: Parecer ms de lo que se es.
Scholz: Estar pendiente de lo extraordinario.
Ziehen: Hiperfantasa.
Kronfeld: El fantstico falsea el mundo externo
para s, el seudlogo falsea su valor para el mundo
externo.
Delbrck: crea el trmino seudologa fantstica, al que define como un hbrido de mentira y
autoengao.
Schneider: Se necesitan vanidad, imaginacin y
una cierta actividad para que surja el seudlogo fantstico. Son siempre inteligentes.
Schneider llamaba a este tipo de personalidades necesitados de estima y les atribua estas caractersticas:
Afn fatuo y orgulloso de hacerse notar (carcter
histrico).
Accesibilidad afectiva aumentada.
Seduccin por lo nuevo.
Exaltacin.
Curiosidad.
Fantasa.
Tendencia a la mentira. Mitomana.
Extraa mezcla de frialdad y entusiasmo.
Dulce amabilidad y hostilidad.
Excitabilidad desmesurada.
Ascenso y descenso bruscos del entusiasmo.
Veleidad y obstinacin.
Egosmo.
Fanfarronera.
Superficialidad de los sentimientos.
Amor propio exagerado.
Afn de estar en el centro.
Tendencias a las escenas y al romanticismo.
Conducta impulsiva: suicidio.
Hipocresa.
Riesgo de toxicomanas.
Para Millon (2000), estas personalidades tienen gran
necesidad de proteccin y gratificacin; para obtener
estas cosas se valen de la manipulacin. Su relacin
con el medio est marcada por su constante demanda
de afecto y exigencias de cuidado. Tienen necesidad de
ser el centro de la escena, y para ello adoptan actitudes
cambiantes y caprichosas.
Para manipular a las personas utilizan la seduccin;
tienen una profunda capacidad intuitiva que les permite
darse cuenta de los sentimientos y las necesidades de
los otros y, actuando en consecuencia, logran conseguir
el reconocimiento y la atencin que requieren.
Este impulso de agradar a los otros les exige cambiar de conducta segn la circunstancia o el objeto del
que desean la aprobacin; consecuencia de ello son sus
cambios permanentes de rumbo, con poca fidelidad al
objeto anterior. Se trasluce su inestabilidad emocional,
que est sujeta a las variantes que ofrece su entorno.
Para Jaspers, la esencia de esta personalidad es tratar de aparentar ms de lo que uno es. Al respecto, nos
dice: Cuanto ms se desarrolla lo teatral, tanto ms
falta a estas personalidades toda emocin propia y verdadera; son falsos, incapaces de ninguna relacin afectiva duradera o realmente profunda. Slo un escenario
La forma ms exagerada de satisfacer el ansia de estima es utilizar la fantasa. Para Ziehen, la hiperfantasa es
uno de los puntos cardinales. Pero la diferencia fundamental entre el fantstico y el seudlogo la destaca Kronfeld,
cuando afirma que el fantstico se engaa a s mismo,
mientras que el seudlogo engaa a los dems.
Para que el seudlogo sea reconocido como tal, no
debe slo soar o hablar, debe actuar.
Para Delbrck, creador del trmino, no slo debe engaar a los dems, tambin debe engaarse a s mismo.
Insiste Schneider en que, para que surja el seudlogo, se necesitan vanidad, necesidad de estima y de
aparentar ms de lo que se es, pero tambin son indispensables imaginacin y actividad.
Para Delbrck no es un delirio, porque estas personas, al ser confrontadas con la realidad, al ser descubiertas, abandonan su papel; saben cundo abandonan
el terreno de la realidad. Nosotros diramos que no es
un delirio porque no existe el espasmo de reflexin que
Grhle atribuye a las ideas delirantes verdaderas. Al ser
desenmascarado, el seudlogo no sostiene irreductiblemente la idea, sino que reflexiona y trata de darle un
nuevo matiz a la mentira para tornarla creble, o simplemente dice la verdad.
Afirma Schneider que estos pacientes tienen una finalidad en su actuacin, a veces material, a veces ertica o de otro tipo, pero algo desean conseguir con este
mecanismo que ponen en juego. En esto se diferencian
tambin de los fantsticos, cuyas historias fantsticas
no tienen ninguna finalidad, son sostenidas irreductiblemente y en general no empujan a la accin.
Se habl de estados hipnoides en los psicpatas
seudlogos; no se puede negar que esto pueda suceder. El cuadro asienta en personalidades histricas, y
sabemos que stas presentan, en ocasiones, estados
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
313
Las psicosis
crepusculares histricos. En estos estados podran producir los relatos en los que ellos se insertan como el
personaje principal, con habilidades, poderes, fortunas,
filiaciones ilustres, herencias, creaciones, etc., para engaar y manipular a las personas con un objetivo determinado. El objetivo generalmente es logrado en tanto
el seudlogo es joven y se mantiene cognitivamente
apto. Pero sucede que con los aos, estas personas, que
suelen sumar adicciones a su ya problemtico trastorno
de la personalidad, se van deteriorando y cada vez les
resulta ms difcil manipular a los dems con sus fabulaciones. El fracaso los sume en una depresin reactiva
al no lograr concretar sus fines. Tambin la depresin es
a veces utilizada para manipular el entorno, del cual de
todas maneras dependen.
Anlisis de un caso
La paciente N.B. ingres a la guardia por orden judicial,
con antecedentes de intento de suicidio. Tena 50 aos,
era bioqumica, pero nunca haba ejercido. Tena 3 hermanos varones y una mujer, todos mayores que ella.
No hubo internaciones ni tratamientos psiquitricos
anteriores a su ingreso al hospital. Sus hermanos nos
brindaron como antecedentes de la infancia que N.B.,
sin llegar a ser una nia caprichosa, recurra a distintas
estrategias para lograr sus objetivos, ya fueran afectivos
o materiales. Proveniente de una familia socialmente
acomodada, tanto los padres como los hermanos mayores se avinieron a consentirla y disculpar sus desvos.
En su juventud present anorexia restrictiva e ingestin
de anfetaminas a los 20 aos.
Se cas y tuvo 3 hijos. Diez aos antes de su internacin se separ de su esposo. Este hecho ofici como
desencadenante de una conducta extravagante. Registraba dos intentos de suicidio anteriores con psicofrmacos.
Cuando conocimos a N.B., lo primero que llam
nuestra atencin fue su porte. Emanaba elegancia y seduccin, con sus movimientos grciles, delicados. Cabello rubio, corto, rasgos finos y regulares. Ojos pequeos de un celeste intenso, con una mirada que emanaba
calidez. De buena estatura, delgada, vesta un enterito
estilo jardinero con zapatos bajos. Poda interpretarse
como un estilo muy juvenil, por tratarse de una mujer
de 50 aos, pero en N.B. eso quedaba perfecto. Con su
voz de tono profundo y envolvente, desplegaba un lenguaje florido y lograba una charla amena. En el manejo
del lenguaje se evidenciaban un buen nivel cultural y
un intelecto respetable.
Nos cont que en los ltimos tres aos haba vivido
en un balneario que se distingue por mantener una estructura agreste, que intenta respetar la belleza natural
del lugar. Conviva con su nueva pareja, y ambos haban
elegido ese lugar para llevar una vida en estrecho contacto con la naturaleza; se mantenan econmicamente
314
La seudologa fantstica
315
Las psicosis
Estbamos seguros de que coexistiendo con la psicopata histrica haba algo ms. Ante la necesidad de
sostener un estatus, entr en accin, sin plantearse si su
conducta era tica o estaba enmarcada en la legalidad.
En una sociedad llena de inseguridades, sin normas claras y con una escala de valores alterada, tuvo xito.
Nadie la critic, de hecho se la admir. El abandono de
esta conducta en pos de ideales insustanciales (quiz
menos cuestionables moralmente) pareca lo realmente
impugnable.
Por otra parte, tal era su nivel de seduccin, especialmente con sus hijos varones, que no le recriminaban nada, por el contrario, la justificaban e intentaban
protegerla.
A estas alturas lleg el diagnstico, no caba dudas
de que se trataba de una seudologa fantstica que se
haba desarrollado a partir de una personalidad necesitada de estima. La discusin continu en el punto de
si N.B. crea o no sus propias mentiras.
Despus de haber escuchado y visto actuar a nuestra paciente con atencin, nos inclinamos a creer que
existe la posibilidad de una doble conciencia. Cuando
acta en el escenario de su obra, cree ser lo que dice
que es y lo porta con fluidez y solvencia, como un actor
que se posesiona tanto del personaje, que se enajena
por un momento de la realidad y cree ser el personaje que interpreta. En nuestro caso, N.B. interpretaba el
papel de una parapsicloga estudiosa y experimentada,
con capacidades casi sobrenaturales para captar las necesidades y los deseos de las personas. Capacidad por
otra parte nada extraa en los psicpatas necesitados de
estima, que suelen tener muy desarrollada la intuicin
para captar lo que hay en la mente de las personas, para
poder manipularlas.
Cuando se la confronta con la realidad, puede reflexionar y dar vuelta las cosas para hacerlas nuevamente crebles, maniobra intelectual que nunca podra llevar
adelante un delirante verdadero, quien tiene un espasmo
de reflexin (Gruhle, mencionado por Alonso-Fernndez,
1968). En un momento dado, presionada por el mdico
con respecto a su papel de parapsicloga, contesta: Al
principio ni yo me lo crea!. Tal como deca Delbrck,
al ser descubiertos abandonan su papel y tambin saben
cundo abandonan la realidad. Como afirma Schneider,
estos individuos tienen un objetivo; en nuestro caso, era
una finalidad material que en un principio la impuls a
la accin, luego lleg el autoengao y realmente casi se
convenci de tener una capacidad peculiar para entrar en
la conciencia de las personas que requeran su ayuda. En
verdad, creemos que utilizaba la poderosa intuicin de la
que estaba dotada su personalidad, de manera que poda
detectar las necesidades y los deseos de los otros, como
si poseyera un radar emocional.
El sujeto necesita representar este papel, creemos que
el beneficio econmico en estos casos, si bien es un ob-
Fisiopatologa
El modelo de Eysenck
Eysenck utiliz el anlisis factorial para identificar las
dimensiones o unidades bsicas de la personalidad.
Este modelo intenta explicar las causas de la conformacin de la personalidad, esto es, trata de determinar
qu estructuras biolgicas concretas estn implicadas
en cada unidad bsica o dimensin de la personalidad.
Este investigador trat de confirmar su teora con pruebas de laboratorio.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
316
La seudologa fantstica
Desde la neurofisiologa, se sabe que los tres sistemas que median la transmisin de dopamina estn
implicados en la sensibilidad a la actividad y en la recompensa.
recompensa
Autoestimulacin cerebral
Los extravertidos pueden tener sistemas dopaminrgicos con suficiente nivel de actividad para sostener altos niveles de actividad y recompensa.
Los extravertidos sostienen el tono dopaminrgico en el arousal en un nivel ptimo.
En los introvertidos, ese tono puede estar muy bajo
o muy alto.
Los bajos niveles de monoaminooxidasa (MAO) se
vinculan con individuos buscadores de sensaciones y
son bajos en los desrdenes desinhibitorios. La MAO
baja puede ser un signo de falta de actividad de serotonina (ST) o excesiva actividad de dopamina (DA).
Los sistemas bioqumicos que intervienen en los
complejos mecanismos que gobiernan el comportamiento y las reacciones psicofisiolgicas son:
1- El sistema DA (conductas de acercamiento).
2- El sistema ST (inhibicin de impulsos).
3- El sistema noradrenrgico (NA) (conductas de
alerta y atencin enfocada).
Enzimas como la MAO y la DBH (dopamina -hidroxilasa), que regulan estos neurotransmisores, y hormonas tales como la testosterona y el cortisol estn
tambin involucradas en el rasgo. Una persona con alta
impulsividad, probablemente, tenga fuertes tendencias
Ncleo A9 de la
sustancia negra
pars compacta
Ncleo A8 del
ncleo caudado
Circuito de la
DOPAMINA que
est implicado
en las conductas
de sensibilidad a
la actividad y de
recompensa
Ncleo A10
nivel tegmental
ventral
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
317
Las psicosis
Mapeo cerebral
A la paciente N.B. se le realiz un mapeo cerebral; se
inform como resultado que la actividad bioelctrica
cerebral se hallaba fuera de los lmites normales, por
presentar exceso de actividad lenta theta con predominio de las reas parietales. La coherencia indica que
no hay participacin de los niveles subcorticales en la
gnesis de dicha actividad.
Un ritmo theta de 4 a 7 ciclos por segundo es normal
en el sueo y en el nio hasta los 16-22 aos. Un foco
theta puro es extremadamente raro (Morinigo Escalante, 2003).
ste fue el caso que encontramos.
Las exploraciones electroencefalogrficas en los
psicpatas manifiestan un variado tipo de alteraciones
inespecficas. En general se menciona la presencia de
actividad theta de distribucin difusa, anomalas que se
corresponderan con un correlato electroencefalogrfico
de la vida emocional.
Otros psicpatas muestran anomalas que se corresponderan con disposiciones genticas. Se encuentran
signos de inmadurez electroencefalogrfica (incremento de ondas theta frontales, irregularidades temporales,
etc.), que se correlacionan con el subdesarrollo de la
afectividad, pero no de la inteligencia.
Una teora sostiene que, como la actividad theta excesiva caracteriza el electroencefalograma de los nios,
su presencia en el adulto criminal podra significar cierta inmadurez cortical. Numerosos estudios prospectivos han demostrado que una excesiva actividad theta
en nios y adolescentes predice actividad antisocial en
la niez, pero no hay estudios prospectivos de este tipo
relacionados con la conducta violenta.
La teora de la baja alerta, que tendra que ver con la
frialdad afectiva, se apoya en que los psicpatas tienen
baja respuesta fisiolgica evidenciada por el bajo gasto
cardaco desde muy temprana edad, exceso de ondas
lentas en el electroencefalograma y baja conductividad
elctrica en la piel.
En un sentido directo, esta baja respuesta puede
hacer al individuo menos sensible a las claves reque-
Conclusiones
Del anlisis del caso expuesto concluimos que esta entidad comprende cuatro espacios diferentes:
Aspectos clnicos
En estos casos, la discusin que se plantea desde un
principio es si estamos frente a un enfermo que debemos tratar o frente a una persona con una personalidad
diferente de la que exhibe la mayora, que utiliz los
medios que tena a su alcance para mantener a su familia, sostener su estatus y crecer socialmente. N.B. jams
manifest sufrimiento, culpa o se reproch sus conductas. Tampoco se quejaba de haberse sentido mal consigo misma o con su familia. Estaba satisfecha y hasta
un tanto orgullosa de s misma, incluso de su cambio
hacia una vida ms espiritual, ms natural. Ni ella ni
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
318
La seudologa fantstica
Aspectos biolgicos
Con los estudios realizados, llegamos a la conclusin de
que N.B. posea una disposicin biolgica anormal.
El mapeo cerebral confirm la existencia de predominio de ondas lentas theta, tpicas de los nios y adolescentes. La presencia de estas ondas en el adulto se
relaciona con inmadurez cortical. Han sido detectadas
en asesinos seriales. Su aumento en nios y adolescentes se ha indicado como predictor de conductas violentas en el adulto. Tambin se la ha relacionado en el
adulto con frialdad afectiva y capacidad de alerta disminuida. El caso que nos ocupa se incluye en el marco
de los resultados de estas investigaciones; observamos
en N.B. egocentrismo, frialdad afectiva, capacidad de
alerta disminuida y actos impulsivos, coincidente todo
ello con inmadurez afectiva (predominio de ondas theta
parietales).
La resonancia nuclear magntica de cerebro sin
contraste nos informa una malformacin congnita
(agrandamiento del ventrculo lateral derecho), lo que
nos indicara en principio un trastorno en el neurodesarrollo. Este resultado avalara tambin la teora de
lo disposicional (Morihisa, 2002). Pero con ello no
basta; sabemos que los estmulos familiares, sociales
y culturales modelan esta disposicin congnita, para
bien o para mal.
Aspectos sociales
La personalidad de un individuo es el resultado de su
disposicin congnita ms los aprendizajes, las normas, los estmulos, etc., que van interactuando con la
disposicin. En tanto el nio crece y se desarrolla, va
armando sobre ella una estructura dinmica que interacta permanentemente con el medio. Por eso, segn
lo que el medio ofrezca, est sujeta a cambios a fin de
poder, en la medida de sus posibilidades estructurales,
adaptarse al contexto. O sea que, segn entendemos, la
estructura de la personalidad es un todo dinmico que
interacta permanentemente con el medio y es el resultado de la disposicin con la que naci el individuo,
ms todo lo que la cultura en la que creci y se desarroll le fue ofreciendo (Koldobsky, 1995).
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
319
Las psicosis
en estas aventuras, a N.B. no le import. Tampoco le import a la sociedad, ni a sus vctimas (su familia). Despus
de todo, representaba el modelo cultural perfecto para una
sociedad tan confundida como la nuestra.
Aspectos legales
Para el Cdigo Civil, la normalidad psquica reside en
que la persona posea discernimiento, intencin, libertad, completa razn y sano juicio (Art. 897, 900,
3616).
Para el Cdigo Penal, la normalidad est definida
como la aptitud psquica en el momento del hecho
para comprender la criminalidad de un acto y dirigir
sus acciones (Art. 34)
No cabe duda de que los despliegues psicoteraputicos de N.B. eran ilegales desde todo punto de
vista. Ningn ttulo la habilitaba para ejercer la psicologa, ni tampoco la parapsicologa, que se arrog el
derecho de ensear. Ella reconoca que sus acciones
no estaban encuadradas en un marco legal, racionalizaba su conducta y la justificaba diciendo que de
alguna forma deba mantener a sus hijos. Que, despus de todo, si ella tena una habilidad natural para
ayudar a las personas, estaba bien ponerla en prctica. De hecho nadie la denunci, nadie la conden por
sus actos, ms bien se la reconoca por este don; el
reproche de su familia apuntaba a que haba dejado
de hacerlo.
Creemos que estas cosas suceden cuando transgredir las leyes parece ser la norma. Cuando la ley est
escrita, pero poco se ocupan de aplicarla correctamente,
cuando la sociedad admira a los transgresores y no valora a los que acatan las leyes, las personas como N.B.
florecen como el ms puro ejemplo de viveza, para
obtener resultados por la va ms expeditiva.
Est nuestra sociedad arrastrando a sus miembros
a vivir en un mundo de fantasa? Decir la verdad es
ms difcil que mentir? Tan disconformes estamos con
nosotros mismos que necesitamos mentir sobre quines
somos en realidad y crear un personaje a la medida de
la poca? Este caso ha despertado en nosotros stos y
muchos otros interrogantes.
Hemos escuchado especialmente en ambientes psicoanalticos que la histeria ha muerto, a lo que yo contestara: est ms viva que nunca! Como buen camalen que es, ya no le son tiles las conversiones, las
fugas, las amnesias. Ahora le resultan ms ventajosas
la fantasa, la fbula, la mentira, la farsa. stas son las
nuevas caras de la histeria.
BIBLIOGRAFA
320
La seudologa fantstica
321
La heboidofrenia de
Karl Ludwig Kahlbaum
21
Las psicosis
La hebefrenia
Cuadro clnico
Ewald Hecker, discpulo de Kahlbaum, describe y sistematiza, siguiendo las indicaciones de su maestro un
cuadro que ste le refiere al que llaman hebefrenia,
haciendo alusin a Hebe, la diosa de la juventud. Se lo
describe como una enfermedad mental de comienzo en
la adolescencia, que eclosiona en la pubertad. Se caracteriza por presentar:
Labilidad afectiva (distimia) en su esencia.
Puerilidad.
Grosera.
Tosquedad.
Chistes torpes y fuera de contexto (que los sujetos
vivencian como muy graciosos).
Movimientos torpes y desmaados, que evocan la
motricidad adolescente.
Fenmenos productivos (alucinaciones, delirios).
Estado de debilitamiento psquico al final.
Estupidez terminal.
La heboidofrenia
Comportamiento social:
Historia
El cuadro ya haba sido reconocido por otros psiquiatras. Alrededor de 1835, la psiquiatra comienza a interesarse por individuos que, sin ser psicticos ni retrasados mentales, se comportan socialmente de un modo
anormal. En ese ao Prichard acua la expresin de
moral insanity (locura moral). Para Prichard, eran locos
morales aquellas personas con conductas criminales o
poco decentes, que carecan de sentimientos, de capacidad de autodominio y del sentido tico ms elemental. Los locos morales representaran una clase de seres
anormales que se hallan muy prximos a los autnticos
enfermos mentales. Prichard era mdico de la justicia,
y su inters por separar esta entidad era esencialmente
mdico-legal, para dirimir acerca de la imputabilidad.
Inclua en este grupo tambin a los manacos. El nombre fue cuestionado por los alienistas, por falta de solidez cientfica.
En 1891 Koch se refiere por primera vez a lo psicoptico, nombre con el que alude a una serie de anormalidades psquicas congnitas o adquiridas, entre las
que figura la oligofrenia, y que no constituiran una enfermedad mental en sentido estricto.
En 1900 Moebius define la psicopata como una variante morbosa de la norma, y la considera producto
de una degeneracin.
En este captulo intentaremos separar definitivamente la heboidofrenia de Kahlbaum de las personalidades
psicopticas, especialmente de las formas asociales y
las borderline, que son las que ms se prestan a confusin.
Cuando Kahlbaun describe la heboidofrenia, cree en
el carcter mrbido de la entidad.
rea de la conducta:
Se manifiesta especialmente en el comportamiento
social.
Desviaciones de la vida pulsional.
Desviaciones de la moralidad.
No cae en la locura moral.
Desviaciones del carcter, de la personalidad o aun
del temperamento, que se manifiestan como comportamientos extraos e inadecuados en el ngulo social.
Desviaciones o extraezas de la vida pulsional, que
resultan en desviaciones de las costumbres y la moralidad.
En casos extremos, se manifiesta en conductas criminales.
Esta enfermedad, como Kahlbaum lo explica, se manifiesta especialmente en la interaccin social. Se trata de
adolescentes que no ajustan su conducta a las normas
de convivencia que rigen para su cultura y para el tiempo en que les ha tocado vivir. En general los adolescentes suelen ser transgresores de las normas, lo cual forma
parte del sndrome adolescente normal, caracterizado
por la bsqueda de los propios lmites a partir de los
que elaborarn su futura identidad. Esos lmites, son
los que han internalizado de su familia (normas morales) y los que se les imponen desde afuera por la sociedad, para poder convivir (moda, hbitos y costumbres,
normas legales). A medida que el adolescente madura,
esos lmites se van estableciendo y pasan a formar parte
de una personalidad normal. En el caso de la heboidofrenia, suele suceder que, en la adolescencia, por la
carencia de lmites (internos) y la desobediencia a los
lmites externos, a los que el sujeto no atribuye importancia, tambin presenta conductas transgresoras, pero
por causas diferentes de las de un adolescente normal.
En los grupos pueden pasar inadvertidos; sin embargo,
sus conductas tienen algo que los diferencia, que nos
hablan de sus particularidades, por ejemplo, la falta de
cuidado que muestran para tapar sus transgresiones, las
excesivas conductas riesgosas a las que se exponen sin
sentido, las conductas transgresoras que no tienen un
objetivo determinado, ni siquiera el de sobresalir para
demostrar poder o ejercer liderazgo. Este comportamiento social descarriado pone de manifiesto la falta de
valores preventivos de los heboidofrnicos, que en esta
instancia se parecen a los hebefrnicos.
La distancia con el adolescente normal se va acentuando con el tiempo, dado que, mientras este ltimo
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
324
madura y se adapta con los aos para entrar en la juventud y luego en la adultez, el heboidofrnico contina
con las mismas conductas sociales desadaptadas toda
su vida. Antes del ingreso masivo del uso de las drogas,
el heboidofrnico, en algunos casos, se converta en un
enfant terrible o en un bon vivant, seductor, gracioso, transgresor, divertido, pero absolutamente irresponsable. Los heboidofrnicos no pueden asumir ninguna
responsabilidad durante mucho tiempo. Se aburren, su
narcisismo les impide comprender las necesidades de
los dems, por lo que al no poder trabajar formando
parte de un equipo, ni adaptarse a las normas, fracasan
y abandonan rpidamente los trabajos (o los despiden,
por no cumplir con las reglas, los horarios, las tcnicas,
las frmulas, etc.). En la juventud, estas conductas pueden ser tolerables; estas personas siguen siendo mantenidas por su familia, a veces se comprometen (siempre
en forma poco seria) con tareas artsticas, artesanas,
etc. En estos espacios pueden formar parte de grupos
con caractersticas similares a las de ellos. En la adultez las cosas se complican; ya no estn los padres para
sostener su accionar improductivo; las familias o las parejas se agotan y se alejan. Librados a su propia suerte,
se los suele ver como en la declinacin de su vida, y
terminan en un hospital psiquitrico a causa del alcohol, en la crcel por cometer ilcitos o como mendigos,
viviendo a expensas de la caridad pblica. Se podra
opinar que se trat de un individuo poco previsor, que
no pens en su familia, en su futuro. En verdad, es llevado a esto por la falta de valores preventivos, sin ser
consciente de la carga social que ha representado toda
su vida. La diferencia fundamental con el psicpata es
que ste, en general, tiene objetivos y, si bien transgrede las normas para llegar a ellos, se cuida bastante de
disimularlos, de no dejar huellas que lo inculpen, de
salvarse de la justicia, porque sabe que lo que ha hecho
est mal. El heboidofrnico no tiene objetivos claros,
hace lo que hace porque le gusta, porque surgi as,
y no toma ningn recaudo para no ponerse en descubierto, es ms tosco y descuidado en sus actos que el
psicpata. Intelectualmente puede saber que lo que ha
hecho est mal, pero los resultados de su accionar no le
importan; en esto, funciona como hebefrnico.
Desviaciones de la vida pulsional: se refiere especialmente a lo que hoy llamaramos un trastorno en el
control de los impulsos. Las pulsiones ms primitivas,
como la alimentacin o el sexo, y las ms elaboradas,
como el juego, las compras, fumar, beber, etc., se inscriben en esta condicin. Hay varias categoras neurticas,
psicopticas y hasta psicticas que las pueden incluir, o
slo presentar una o dos de ellas, pero en la heboidofrenia forman parte constante del cuadro clnico. Su desvo
de las pulsiones se presenta generalmente en todas estas reas a la vez. Hemos tenido pacientes heboidofrnicos que presentaban conjuntamente trastornos de la
325
Las psicosis
tambin estn sujetas, y ms que las morales, al relativismo cultural). Esto resulta en conductas que en el
mbito social se juzgan como inadecuadas; para ello,
Kahlbaum da ejemplos que al da de hoy suenan pueriles, por eso insistimos en el relativismo cultural. Por
ejemplo, menciona el caso de alguien que se sienta a la
mesa para comer y no se saca el sombrero, o bien concurre a una reunin elegante sin corbata. Al da de hoy
sas seran conductas totalmente intrascendentes, pero
para otorgarles el valor que tenan hay que ubicarse en
la poca en que Kahlbaum las describe. El no seguir los
estrictos dictados de la moda en aquella poca era un
evento extravagante; hoy tenemos una mayor libertad
para elegir la indumentaria y hay que ser realmente muy
singular o fuera de contexto (como un psictico) para
llamar la atencin de la gente. No poder sostener una
responsabilidad de estudios, laboral o familiar antes era
muy mal visto. Ahora no es que nos parezca bien, pero
al menos sabemos que los problemas socioeconmicos
que vivimos muchas veces obligan o colocan en esa
situacin de marginalidad a algunos individuos por carecer de oportunidades, pero no porque ellos busquen
vivir ese problema. De todas formas, hay que entender
que un heboidofrnico no se preocupa ni se deprime
porque a las personas les parezca extraa su manera
de proceder. Claro que hoy la excesiva extravagancia,
la no observancia de ciertas normas bsicas de la convivencia o la inestabilidad familiar tambin llaman la
atencin de las otras personas.
Desviaciones o extraezas de la vida pulsional que
resultan en desviaciones de las costumbres y la moralidad: como hemos mencionado en apartados anteriores, la imposibilidad de controlar la vida pulsional
determina una imposibilidad de controlar los impulsos.
As como surgen, las necesidades son satisfechas de
cualquier modo, sin reparar en si esto se hace en la forma y el momento adecuados. El hecho de que la manera de satisfacer la pulsin sea la que se tenga a mano,
sin una seleccin cuidadosa, necesariamente nos lleva
a separarlo del psicpata y a darnos cuenta de que la
desviacin que sufre el paciente es ms profunda y primitiva que las desviaciones de un psicpata, y mucho
ms polimorfa.
Tenamos una paciente en el servicio que viva en
la ms abyecta de las suciedades; siempre tena dos o
tres gatos arriba de su cama y ella coma y beba de
los mismos recipientes que los gatos. La enfermera descubri que tena por costumbre hacerlos dormir sobre
sus genitales, y que en ocasiones tomaba al animal y le
imprima movimientos masturbatorios. En una ocasin
ingres una lesbiana al servicio, que se convirti en su
pareja ocasional, pero ella deca que prefera sus gatos.
Lo extraordinario de la situacin es que cuando acuda
al consultorio, iba bien vestida y peinada, su conversacin era amena y amable, con mucha chispa y rapidez
326
327
Las psicosis
HEBEFRENIA
HEBOIDOFRENIA
HUMOR
Oscilaciones endgenas
superficiales y menos peligrosas
Aplanamiento respecto de la realidad
RENDIMIENTOS
PENSAMIENTO
Pueril, inadecuado
Pensamiento espontneo fuera de lugar,
finalstico
SNTOMAS
PRODUCTIVOS
EVOLUCIN
TRATAMIENTO
Psicofarmacolgico, psicoteraputico,
aprendizaje de conductas sociales
CURA
EVALUACIN
DE CONDUCTAS
NIVEL
COMPARATIVO
328
Conclusiones
Basados en las ideas de Kahlbaum, podemos afirmar
que:
Existe un grupo de casos mrbidos en la edad juvenil, que no se dejan clasificar en ninguna de las
formas mrbidas conocidas.
Ese grupo se caracteriza por presentar modificaciones del ser humano en su conjunto y, sobre
todo, de la parte psquica de sus manifestaciones
vitales, de tal manera que no se puede calificar
estos casos de trastornos psquicos parciales o,
eventualmente, de simples enfermedades del comportamiento.
Adems de sntomas de carcter general, estos
casos se singularizan por la presencia de sntomas
morales. Pero esos sntomas morales no constituyen
el conjunto del registro sintomtico y por ello no
podemos erigir una forma de locura moral a partir
de ellos.
Lo esencial en estos casos es su constitucin en los
aos de la infancia y la juventud. Toda aparicin de
trastornos psquicos con predominancia de sntomas
morales a una edad ms avanzada debe ser distinguida de manera precisa.
Estos cuadros se relacionan bastante estrechamente con los mrbidos de la edad juvenil, que debemos distinguir como hebefrenia y pueden aparecer ligados en el seno de un grupo ms vasto bajo
el nombre de formas hebticas de perturbacin
psquica, dentro de las cuales se deben distinguir
como gneros dos categoras: hebefrenia y heboidofrenia.
Para terminar, es necesario mencionar lo que nosotros creemos que son las diferencias esenciales entre la
heboidofrenia, las personalidades psicopticas asociales
o frialdad de alma y los trastornos de personalidad borderline.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
329
Las psicosis
SNTOMAS
HEBOIDOFRNICOS
PERSONALIDADES
BORDERLINE
PSICPATAS ASOCIALES
EMPATA
No
No
IMPULSIVIDAD
No
No
Escasos
AFECTIVIDAD
Oscilaciones superficiales
(melancola-expansividad). Sin
repercusiones profundas
RELACIONES
INTERPERSONALES
Aferramiento y manipulacin
de las personas por miedo al
abandono.
BIBLIOGRAFA
Bercherie, Paul; Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. Historia y estructura del saber psiquitrico. Manantial, Buenos Aires,
1986.
Griesinger W. Patologa y teraputica de las enfermedades mentales. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Huertas R. Nios degenerados. Medicina mental y regeneracionismo en la Espaa del cambio de siglo. Dynamis 18 (1998), pp.
157-179.
Kahlbaum K. L. [Reinhard Lamsfub M. A., trad.]. Clasificacin de
las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
Kahlbaum K. L. La heboidofrenia. Vertex15, marzo, abril, mayo
de 1994.
Koldobsky N. M. S. La personalidad y sus desrdenes. Salerno,
Buenos Aires, 1995.
Kraepelin Kraepelin E., Kahlbaum K., Hecker E. [Juan Carlos
Stagnaro, pres.]. La locura manaco-depresiva La catatona
La hebefrenia. Polemos, Buenos Aires, 1996.
Lanteri-Laura G. Las Perversiones, historia de su apropiacin
mdica. Masson, Pars, 1979.
Rodrguez Lafora G. Los nios mentalmente anormales [versin
ampliada de la obra de 1917]. La Lectura, Madrid, 1933.
Schneider K. Las personalidades psicopticas. Morata, Madrid,
1974.
Weitbrecht H. J. Manual de Psiquiatra. Gredos, Madrid, 1963.
330
La esquizofrenia
cenestoptica de Huber
22
Las psicosis
algo con vida independiente, que an no puede dominar. Como ya dijimos, estos lmites estn determinados
por el estado afectivo del sujeto, segn la circunstancia,
pero tambin pueden alterarse por estados afectivos endgenos patolgicos.
Por ejemplo, el espacio individual del manaco es
un espacio excesivamente dilatado, de tonalidad ldica y orgistica. En la modalidad irritable del manaco,
tambin hay un espacio individual expandido que no
respeta fronteras e invade el espacio de los otros.
El espacio individual del depresivo est enormemente contrado y es escasamente penetrable para los dems. En este sentido, el depresivo es ms autista que el
esquizofrnico. Su angustia es constrictiva, con vivencia de romperse la unidad del yo.
En los esquizofrnicos, la perturbacin del espacio
sintnico se observa en el humor delirante, cuando
segn Grhule acontece la conciencia de significacin
anormal. En ese caso, el espacio que lo rodea deja de
ser sintnico y es vivido como extrao, hostil, amenazante, al decir de Lpez Ibor, lleno de sospechas
y oscuras intenciones (citado por Alonso-Fernndez,
1968).
2) Del movimiento
y del espacio
3) De los rganos
Vestibulares
1) De la superficie del cuerpo
Trmicas
Hpticas
Hgricas
Estado de los
rganos
internos
2) Sensaciones vitales
3) Influenciacin externa
en las vivencias
corporales
Cenestopatas
La percepcin delirante es una alteracin cualitativa de la percepcin que acontece en el espacio individual que nos rodea; se trata de resignificar una
percepcin en forma autorreferencial (por ejemplo,
podra suceder que al ver un auto rojo, que realmente
existe pero no tiene nada que ver conmigo, lo perciba
delirantemente en forma autorreferencial y adquiera
la certeza de que ese auto rojo pertenece a los servicios de inteligencia y me est vigilando a m). Dentro
del cuerpo y en sus lmites suceden las alteraciones
cualitativas de la sensopercepcin del propio cuerpo,
a las que llamamos alucinaciones cenestsicas o cenestopatas.
Por otra parte, sabemos que la definicin de alucinacin es percepcin sin objeto; en este caso, tal
definicin resulta confusa, dado que en la cenestopata el objeto percibido es el cuerpo y est siempre
presente. Por lo tanto, consideramos ms adecuado
definir la cenestopata como una sensacin corporal anormal.
Para Jaspers, las sensaciones corporales normales se
pueden dividir en tres tipos:
{
{
Quinestsicas
Trmicas
Hpticas
Hgricas
Alucinaciones
musculares de
Cramer
Alteraciones
de la existencia
corporal
Sensaciones
corporales
hechas
desde
afuera
332
333
Las psicosis
PSICOSIS
HIPOCONDRACAS
DEPRESIN
HIPOCONDRACA
EUFORIA
HIPOCONDRACA
Sensaciones
corporales
anormales
ms depresin
sin influencia
externa
Sensaciones
corporales
anormales
ms euforia
sin influencia
externa
PSICOSIS DE
ANGUSTIA
PARAFRENIA
AFECTIVA
PARAFRENIA
HIPOCONDRACA
Sensaciones
corporales
anormales
con angustia
paranoide
Sensaciones
corporales
anormales ms
hostilidad e
irritabilidad
con influencia
externa
Sensaciones
corporales
anormales
ms distimia
irritable con
influencia
externa
Esquizofrenia cenestoptica
Gerd Huber describi por primera vez en 1957 esta
forma tan particular de esquizofrenia y document los
334
formas esquizofrnicas; los denominaron cnesthopathies y los trataron como entidades independientes.
Formas de comienzo
Crnica-insidiosa: es la forma de comienzo ms
frecuente. A veces slo se manifiesta como cansancio
muscular, sensacin de agotamiento, fatiga, alteraciones digestivas, debilidad muscular, desgano hasta
para pensar. A estas alturas, junto con esta sintomatologa corporal anormal, totalmente inespecfica, se
hacen presentes alteraciones de la timia, con angustia
y preocupacin, a veces con irritabilidad. Este estado
desencadena conductas de abandono de los estudios o
del trabajo. El enfermo puede ser despedido por dficit
de rendimiento. El humor delirante se hace presente,
con sospechas y ocurrencias delirantes que tratan de
explicar el estado en el que se encuentra la persona;
por ejemplo, puede pensar que es el resultado de alguna comida que le dio su madre, alguna medicacin
que le fue administrada errneamente, o simplemente
llegar a pensamiento mgico que se inclina por brujeras de vecinos o allegados. Hay tendencia al aislamiento, con desinters y apata por los sucesos del
mundo externo, ajenos a sus dolencias.
Formas frustras o esquizofrenia latente: en estos
casos, el estado cenestoptico se transforma en persistente, pero sin otra manifestacin psictica del tipo
esquizofrnico, y evoluciona solapadamente hacia un
defecto leve. Incluye los estados endgenos de falla
astnica juvenil, en los que predominan las cenestopatas, las fallas cognitivas y la despersonalizacin.
Comienzo agudo: ansiedad-depresin con crisis
disestsicas. Esta forma de comienzo no es la ms
frecuente. En estos casos, se pueden manifestar variadas sensaciones corporales anormales, dolores,
pinchazos, retorcijones, ardores, particulares sensaciones en la cabeza, en los miembros, etc. Hay
alucinaciones cenestsicas con la certeza de la intervencin de una influencia externa. Se pueden
agregar, pero con un papel secundario, percepciones delirantes persecutorias, alucinaciones auditivas y ocurrencias delirantes, acompaadas de gran
ansiedad y angustia con agitacin, que favorece las
conductas suicidas. Hemos tenido pacientes con
ms de tres intentos de suicidio.
Para Huber, hay distintos niveles de presentacin de
las alteraciones de la cenestesia y distintos estadios del
afecto, segn sea la gravedad del cuadro.
Niveles de presentacin de las cenestesias
Nivel 1: sensaciones no caractersticas.
Nivel 2: cenestesias en sentido estricto.
Nivel 3: alucinaciones corporales en el criterio de
lo hecho.
335
Las psicosis
Tienen dependencia de ritmos y perodos fisiolgicos (hormonales, estacionales, etc.) o bien de influencias atmosfricas.
La novedad y la calidad son subjetivamente diferente para el paciente, en comparacin con todas las
sensaciones comunes normales.
Su carcter es extrao, peculiar, en parte bizarro;
hay dificultad del paciente para describirlas y de una
comprensin emptica por parte del mdico.
Los pacientes carecen de nombres adecuados para
expresar y verbalizar las cenestesias, por eso usan
comparaciones, metforas, imgenes y neologismos.
El esfuerzo del paciente por explicar su padecimiento hace que a veces pasen a segundo plano o pasen
inadvertidas percepciones delirantes y otros sntomas
psicticos de primer o de segundo orden.
La mayora de las sensaciones tienen el carcter de
movimiento y dinamismo; prevalecen las sensaciones
errantes sobre el cuerpo y dentro de ste, no fijas, sino
fluctuantes y cambiantes.
Sntomas ms frecuentes
Sensaciones de entumecimiento y rigidez.
Despersonalizacin somatopsquica, es decir, los
pacientes experimentan su propio cuerpo, rganos y
miembros como extraos o no presentes: no tienen la
sensacin de estmago o vejiga llenos.
Sensaciones de debilidad motora, a veces en forma
creciente hasta llegar a los llamados estados de fascinacin.
Sensaciones circunscriptas de dolor (perforacin,
corte, quemadura), con aumento y disminucin del
dolor en forma paroxstica o gradual.
Desrdenes del patrn corporal, sensaciones de
disminucin, contraccin y constriccin, o de aumento, extensin y dilatacin (elongacin). stos ya son
desrdenes del patrn de la imagen corporal.
Sensaciones quinestsicas, seudomovimiento de los
miembros; el paciente siente que un miembro se mueve
involuntariamente, pero no se observa que en verdad
esto suceda. Sensaciones de peso o liviandad anormales, vaco, hundimiento, levitacin y elevacin.
Sensaciones errantes, es decir, sensaciones corporales
vagas de fluctuacin, tironeo, giro, elevacin. Al igual
que las sensaciones circunscriptas de dolor, pueden aumentar hasta alcanzar un punto de intolerancia penoso y
agonizante, y empujar al paciente al suicidio.
Sensaciones elctricas.
Sensaciones trmicas (de calor y fro); pueden ser
difusas o ms circunscriptas; por lo general ocurren
sin una proyeccin externa.
Sensaciones de movimiento, tironeo o presin dentro del cuerpo o en su periferia.
Sensaciones vestibulares, perturbaciones cualitativamente extraas de la orientacin y el equilibrio corporal.
336
una evolucin mucho ms apagada, de mejor pronstico. Se puede decir que la esquizofrenia cenestsica llega
a un punto de detencin en su comienzo o se desarrolla
hasta convertirse en sntomas residuales puros, jalonados por uno o unos pocos episodios psicticos breves.
En cuanto a las remisiones totales, si bien hay casos
descritos por Huber y por otros autores alemanes, el
mismo Huber admite que stos podran haber sido casos de depresin con hipocondra.
De hecho, en el diagnstico diferencial deben
tenerse en cuenta todas las psicosis endgenas que
cursan especialmente con predominancia de cenestopatas, ya sea que pertenezcan al crculo fasofrnico
o al esquizofrnico. Por otra parte deben descartarse
todos los cuadros orgnicos cerebrales que puedan
cursar con sensaciones corporales anormales, ya sean
estos de etiologa vascular, tumoral, atrfica, inflamatoria o txica.
Tambin deben tenerse en cuenta los sndromes cerebrales de ciertas enfermedades como epilepsia (crisis
psicomotoras), psicosis epilpticas y parkinsonismo posencefaltico. En trminos generales, interpretamos la
ocurrencia de cenestesias en enfermedades orgnicas
del cerebro definibles somticamente como evidencia
de la alteracin de ciertas reas del cerebro, sobre todo
lmbicas, dienceflicas y parietales.
Estudios complementarios
Los pacientes con esquizofrenia cenestsica muestran
en algunos casos una atrofia central del cerebro que se
puede identificar mediante tomografa por emisin de
protones (PET), tomografa computarizada (TC) o imgenes de resonancia magntica (RMI). En las mujeres
son ms frecuentes los valores normales o limtrofes.
Las correlaciones no se refieren al subtipo, sino ms
bien al sndrome residual puro, que es ms frecuente en
las esquizofrenias cenestsicas que en los otros subtipos de esquizofrenia, como ya se ha demostrado.
Estos hallazgos son compatibles con los resultados
de los estudios clnico-electroencefalogrficos. Aqu hay
una correlacin entre los sndromes bsicos activos de
proceso reversible, caracterizados, por ejemplo, por sntomas cognitivos bsicos, cenestesias y perturbaciones
centro-vegetativas, y los ritmos anormales en el sentido de parenritmias. De hecho, se ha encontrado una
asociacin entre los estadios psicticos bsicos irreversibles (sndromes residuales puros) y una ligera dilatacin del tercer ventrculo y, en un porcentaje menor de
casos, tambin en el ventrculo lateral, mediante PET,
TC o RMI. Estos hallazgos apoyan la hiptesis de que
el subgrupo cenestsico de la esquizofrenia, probablemente, est asociado con lesiones funcionales y en parte morfolgicas en el diencfalo y el sistema lmbico,
respectivamente.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
337
Las psicosis
338
339
Las psicosis
CONCLUSIONES
Despus de tantos aos ejerciendo la profesin y observando pacientes con cuadros agudos y vrgenes de tratamiento, puedo afirmar que esta enfermedad descrita
por Gerb Huber tiene entidad propia. Como tantas otras
entidades que se adscriben al mundo esquizofreniforme, posee como caracterstica esencial la existencia de
influencia externa, el fenmeno de lo puesto o lo hecho por otras personas a la persona del paciente. Cada
una de estas patologas tiene un complejo sintomtico
particular y una evolucin y un estado terminal diferentes de las esquizofrenias que damos en llamar verdaderas o, como las llama Leonhard, sistemticas.
Han quedado apartadas de toda clasificacin; son las
que en este libro llamamos otras psicosis. Lo que no
podemos negar es su existencia y su frecuencia, que es
mucho ms alta que lo que habitualmente se cree, por
no ser claramente diagnosticadas en todos los casos.
BIBLIOGRAFA
Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Horm; Buenos Aires, 1960.
340
341
Psicosis obsesivo-compulsiva
o psicosis anancstica
23
Las psicosis
tica, como entidad independiente? La psicosis anancstica es un proceso o un desarrollo? Cules son
las variables que debemos investigar para responder a
estas preguntas?
Desde nuestro marco de referencia categorialista,
desarrollaremos los motivos por los que creemos reconocer en las psicosis anancsticas una enfermedad
mental que cumple con las pautas de un desarrollo psictico en una personalidad predisponente, en el sentido
de Jaspers.
Psicosis Obsesivo-Compulsiva
o Psicosis Anancstica
344
Ernst Kretschmer
En otro orden del pensamiento psiquitrico, no podemos dejar de mencionar a Ernst Kretschmer, quien considera la neurosis obsesiva, junto con el delirio sensitivo de referencia, como cuadros psicopatolgicos que
estn dentro de los desarrollos sensitivos. Atribuye tales
desarrollos a personalidades constitucionalmente sensitivas. stas tienen como caractersticas esenciales una
actitud astnica ante la vida, que consiste en blandura afectiva, debilidad de carcter, gran vulnerabilidad,
susceptibilidad y escrpulos exagerados. Por otro lado,
tienen rasgos estnicos con ciertos ribetes de ambicin
y tenacidad conscientes, especialmente ambiciones ticas. Estos pacientes son hiperexigentes y autocrticos
consigo mismos.
Su vida afectiva es muy reservada, y esconde en lo profundo sus sentimientos, siempre en tensin constante,
as como una introspeccin y autocrtica depuradas, una
moral escrupulosa y un verdadero altruismo; son personas serias de aspecto tmido y modesto.como todos los
hiperestsicos esquizotmicos, son propensos a trastornos
de conduccin, por estar en desacuerdo su extremada
sensibilidad a las impresiones procedentes del exterior
con una expresividad muy deficiente e irregular, por lo
que se observan en ellos fcilmente estasis afectivas que
suelen traducirse en retenciones afectivas [] Las cualidades estnicas de orgullo y deseo de perfeccin son las
que hacen que si bien persisten sus sentimientos de insuficiencia, por su ambicin y tenacidad no se resignen, y el
complejo afectivo retenido se expresa en forma psicopatolgica como delirio sensitivo paranoide o como neurosis
obsesiva (Kretschmer, 1957).
Para Kretschmer, en estas neurosis se puede apreciar con ms claridad que esta compleja estructura del carcter se desarrolla genticamente a partir
de disposiciones biolgicas elementales. Este autor
acepta que existe en tales sujetos, al igual que en los
sensitivos, una anomala del instinto sexual, ya sea
de carcter cualitativo o cuantitativo. De all se abrira paso a la conciencia la representacin obsesiva de
contenido sexual perverso y, en lucha con ella, una
moral elevada que es el otro polo de la personalidad.
Esta ambivalencia extremada da lugar a la aparicin
a una red intrincada de preceptos, prohibiciones, ceremonias, normas de purificacin y de penitencia.
En algunos casos sucede una transaccin por la que
el impulso que se rechaza se pone en curso de una
forma atenuada, y no se puede afirmar que todas las
neurosis obsesivas sigan esta evolucin, con lo que
se descubre el desarrollo de todo el proceso. Kretschmer entiende que los mecanismos usados como
los de traslacin y simbolizacin son enteramente
anlogos a las formaciones correspondientes de la
esquizofrenia.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
345
Las psicosis
Para este autor, la idea obsesiva es un trastorno formal del pensamiento, una idea parsita que irrumpe en
el curso normal del pensamiento y lo altera, lo cual provoca angustia en el que sufre tal intromisin, pero que
de todos modos la persona reconoce como propio, y
para nada influido desde el exterior. Pero lo esencial del
346
347
Las psicosis
Francisco Alonso-Fernndez
Con respecto a este planteo, Alonso-Fernndez (1968)
cita a Meyer, quien refiere la existencia de caractersticas contrapuestas en los fenmenos obsesivos y en
el fenmeno de despersonalizacin. Pero no cree que
Meyer pueda tener razn.
Por ejemplo, para Gppert, los obsesivos se ocultan del mundo detrs de las situaciones anancsticas
concretas. Es as como no adquieren conciencia de su
trastorno de relacin con el mundo. Para este autor, la
prdida de relacin vital con el mundo y la imbricacin
de la angustia y la personalidad obsesiva conducen a las
vivencias de despersonalizacin, tal como se describe
luego en la paciente A. N.
Cuando el anancasta llega al extremo de esta vivencia de despersonalizacin, ha arribado a la psicosis.
Wilhelm Mayer-Gross
Mayer-Gross, psiquiatra alemn que se form junto
con otros grandes como Gruhle y Jaspers, trabaj en
Inglaterra desde 1933 e hizo un importante aporte a
la psiquiatra inglesa. Acerca de los estados obsesivos,
dicen Mayer-Gross y colaboradores (1974): La naturaleza fundamental de los estados obsesivos reside en
que aparecen como un contenido mental, una idea, una
imagen, un afecto, un impulso o un movimiento, con
una sensacin subjetiva de compulsin que arrasa toda
resistencia interna, aunque agrega que la parte sana
de la personalidad reconoce estos contenidos como
extraos o enfermos (Mayer-Gross y col. 1974). Si la
personalidad toda se identificara con el contenido del
pensamiento, estaramos ante una idea delirante en vez
de una idea compulsiva.
Por otra parte, reconoce la existencia de un sndrome
constitucional, con rasgos de carcter marcadamente
obsesivos, y lo distingue de sntomas obsesivos aislados que pueden aparecer en otra enfermedad orgnica
o endgena.
Para el sndrome constitucional prefiere la palabra
obsesivo a anancasta, tal como la utilizara Kahn. Para el
sntoma, reserva el trmino compulsivo.
Pero lo importante de Mayer-Gross es que acepta
abiertamente que los sntomas compulsivos tienden
a florecer en un tipo de personalidad particular. La
descripcin que hace de esta personalidad no difiere
en gran medida de la idea que Kretschmer tena de
ella. Los estados obsesivos se desarrollaran a partir
de esta personalidad en forma insidiosa, y el sujeto
entra en un crculo vicioso en el que queda atrapado
entre la idea y los rituales. La otra cosa importante es
que piensa que las fluctuaciones en la gravedad de los
sntomas son de origen endgeno, aunque hay casos
en que responde a cambios ambientales (por ej., la
muerte de un familiar).
348
dios estadsticos realizados para el DSM-III y el DSM-IIIR contradicen toda la bibliografa previa sobre el tema.
En estudios basados en el SID-P de 114 pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, Eisen y Rasmussen observaron que haba rasgos de personalidad
previa que estaban presentes en un 70-82% de los
pacientes que desarrollaban la enfermedad; estos autores se referan especficamente al perfeccionismo y
la indecisin (duda). En cambio, rasgos como la capacidad restringida para expresar el afecto, la rigidez
y la dedicacin excesiva al trabajo no se daban con
frecuencia (32%, 32% y 18%, respectivamente). De
esto se deduce que tales rasgos en la personalidad
previa no anteceden en su desarrollo al trastorno obsesivo-compulsivo.
Tambin en lo que se refiere a la afirmacin de que
los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad son
egosintnicos y que los sntomas del trastorno obsesivocompulsivo son egodistnicos, no hay nada concluyente. Como hemos podido ver, hay casos graves de complejo sintomtico obsesivo-compulsivo considerados
psicticos, en los que no hay conciencia de enfermedad
(insight) o, si la hay, sta es parcial, con prdida de la
autoconduccin; los sntomas se han transformado en
egosintnicos.
Burguer y Mayer-Gross se preguntan si hay una angustia primaria en el obsesivo. Su respuesta al interrogante es que no, que slo hay una angustia que es secundaria a la batalla entre la obsesin y las defensas del yo.
Lo que provocara la angustia en el obsesivo es la pugna
entre la idea o representacin y el yo que la rechaza. La
idea obsesiva, al no poderse vencer, genera angustia.
Janet opinaba que exista una falla constitucional
que determinaba una tensin psquica insuficiente. Justamente por ser el origen constitucional, el defecto es
persistente. Por ello entiende que la enfermedad se desarrolla sobre una personalidad determinada y por eso
no se cura.
El desarrollo del cuadro completo tarda aos en alcanzar la plenitud de su patologa.
Alonso-Fernndez cita a Ortega y Gasset, quien dice
que todas las personas normales a lo largo de su vida
fijan o forjan ideas-creencias sobre ciertos temas (religin, limpieza, moral, etc.), que dependen de la influencia familiar y de la cultura. La importancia que
estas creencias adquieren en la vida para el individuo
normal vara de poca a mucha, oscilando de un extremo
al otro, segn de qu persona se trate.
En el enfermo obsesivo, las ideas-creencias evolucionan de una manera insidiosa (es lo ms comn) o bien
rpidamente (formas malignas), pero siempre como un
desarrollo por alambicamientos progresivos. Por eso, al
principio parecen normales y luego adquieren rasgos de
caricatura. Cuando el desarrollo adquiere proporciones
importantes, comienza a considerarse patolgico.
En general, la duda ms comn es la que se relaciona con sus creencias. Hay dudas apraxiformes (si ha
llevado a cabo o no una accin), agnosiformes (si el
conocimiento adquirido es suficiente o no lo es) y otras.
Por otra parte, surge la confrontacin entre sus propias
creencias obsesivas y las del medio socio-cultural. El
obsesivo, por un mecanismo cuantitativo como el de los
desarrollos, acrecienta la duda.
El obsesivo tiene fe en sus creencias y no las pone en
duda en su esencia, sino en sus confines, hasta alejarse
cada vez ms de lo normal.
Las creencias obsesivas son siempre de tonalidad
negativa.
Las creencias-dudas obsesivas tienen tendencia a
desarrollarse progresivamente.
Kretschmer entiende que se trata de una personalidad que constitucionalmente est determinada por una
estructura que est fijada por la retencin consciente
de grupos de representaciones intensamente afectivas,
con una viva actividad intrapsquica y una defectuosa
capacidad de derivacin.
Schneider considera que la personalidad sensitiva
es la personalidad insegura de s misma; son personas
que buscan en s la culpa de todo acontecimiento, de
todo fracaso (astnicos de Kretschmer). En los ms asEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
349
Las psicosis
tnicos se ocasionan terribles luchas, porque a la inseguridad se agrega la ambicin tica (escrupulosos
morales de Koch).
Por otro lado, tambin entiende que los anancastas
presentan anomalas del instinto sexual, que dan origen
a fantasas sexuales. stas son vividas como cuerpos
extraos por el paciente, que lucha para reprimirlas (en
el TOC puro, estas tendencias nunca se realizan). Schneider entiende que slo partiendo del inseguro de s
mismo pueden comprenderse los anancsticos.
Reconoce que varios autores han tomado en cuenta este origen. Schneider cita en especial una frase de
Aschaffemburg: Una gran cantidad de representaciones obsesivas nacen de un sentimiento de inseguridad.
Quisiera afirmar francamente que en ningn neurastnico grave faltan por completo estas representaciones
obsesivas, aunque a menudo, slo estn insinuadas
(Schneider 1974).
Por otra parte, trata de encontrar un nombre adecuado para estas personalidades, considera que el
nombre obsesivo, adoptado de los franceses (del
latn obsessio: cerco, asedio, interceptacin, obstruccin), no es del todo adecuado, y prefiere la expresin
anancstico (del griego c: necesidad, obligacin). De todas formas, como opina su traductor, el
Dr. LLopis, ambas palabras son correctas, en cuanto
aluden a algo que se nos impone y limita, por tanto,
nuestra libertad.
Schneider cita a Westhpal, Jastrowitz, Kraepelin y
Aschaffemburg, quienes llaman la atencin sobre la
base gentica de la angustia. Para l, los pensamientos
obsesivos estn ligados muy estrechamente a la personalidad insegura de s misma. Esto no slo hay que
aceptarlo, sino que es comprensible.
Entiende que estos individuos padecen sentimientos
de insuficiencia y de culpa, por tanto, viven angustiados
ante la idea de haber omitido algo, de haber hecho algo
malo o de que suceda algo malo. Un nimo obsesivo
angustioso no tiene contenido y despus encuentra su
tema, o bien temas cambiantes. Separa tajantemente los
impulsos obsesivos (temor a matar a alguien, a arrojarse
a las vas de un tren) de los pensamientos obsesivos, ya
que estos impulsos no pueden derivarse de una personalidad insegura de s misma, por lo que tales impulsos
nada tendran que ver con este tipo de personalidades
(en el obsesivo podra aparecer el miedo a tener esos
impulsos, pero no el impulso en s mismo).
Para Schneider, los temas son cambiantes. La eleccin de los temas depende de las tendencias y valoraciones de la personalidad. La capacidad crtica rechaza
esos temas y se genera la pugna, lo que incrementa la
angustia.
La obsesin es un modo de vivenciar, slo anormal
por su intensidad. La obsesin sera un contenido de la
conciencia que viene desde dentro, que no se pue-
350
351
Las psicosis
352
PSICOSIS ANANCSTICA:
PROCESO O DESARROLLO?
Como se podr observar, a lo largo de esta exposicin
he tomado como referencia a algunos de los autores
que consideran que para que se desencadene un trastorno obsesivo-compulsivo es necesario poseer una
personalidad con rasgos del carcter obsesivo en su
base. Por otra parte, he intentado dar mayor relieve a
aquellos autores que describen y aceptan la existencia
de la psicosis obsesiva o psicosis anancstica como
una entidad independiente de la esquizofrenia con sntomas obsesivoides. Estaramos hablando de dos entidades diferentes.
Si aceptamos que la psicosis anancstica existe como
entidad independiente, nos queda por decidir si se trata
de un proceso o un desarrollo en el sentido jasperiano
de estos trminos.
Si dijramos que se trata de un proceso psictico,
estaramos afirmando que hay una ruptura, un quiebre
del acontecer histrico-vital del paciente, que acaece en
un momento de su vida. La personalidad del paciente se
353
Las psicosis
Luego, ambas cumplen pautas similares en su evolucin y desenlace; asimismo, su posible reversibilidad
es discutida.
En el caso de la paranoia, varios autores han roto con
la idea kraepeliniana de una evolucin crnica e irreversible, a raz de casos en los que hubo restitucin.
Friedman y Gaupp describieron casos reversibles
que asentaban en una personalidad paranoide con
elementos sensitivos (ej.: el caso Wagner). En el caso
del delirio sensitivo-paranoide de autorreferencia,
Kretschmer tambin hace mencin de su posible reversibilidad.
En la psicosis anancstica se observan casos en los
que puede haber mejoras, dado que el paciente vuelve a su estado inicial de TOC, aunque es ms frecuente que, una vez instalada la psicosis, la evolucin sea
mala.
En ambos cuadros se observa una regular respuesta
a los tratamientos farmacolgicos: ms bien parecera
que los complejos sintomticos empeoran o mejoran en
forma endgena. Los psicofrmacos mejoran el afecto
patolgico, pero es raro que modifiquen las ideas patolgicas. En los dos casos, la medicacin slo logra mejorar la angustia secundaria, con lo que se logra reducir
los actos, pero la alteracin del contenido del pensamiento parece inmune a estos tratamientos.
Es por estos elementos que pienso que la psicosis anancstica existe como entidad independiente y
nada tiene que ver con la esquizofrenia. Por su evolucin parecera estar ms emparentada con la paranoia, y la diferencia de sus complejos sintomticos
radicara en la personalidad que los genera, la personalidad paranoide o sensitiva-paranoide, en un caso,
y la personalidad sensitiva-anancstica o insegura de
s misma, en el otro.
Por lo dems, cumplen las pautas de un desarrollo
psictico en el que la alteracin es cuantitativa, y pasa
por tres estadios:
1 Personalidad con rasgos predisponentes.
2 Estado morboso; los rasgos paranoides u obsesivos
de la personalidad se encuentran cuantitativamente
alterados, pero los sujetos an conservan cierto grado de capacidad de reflexin sobre su estado.
3 Psicosis, espasmo de reflexin (segn Gruhle); las
ideas obsesivas o paranoides, segn el caso, se
transforman en ideas deliroides de certeza y pasan a
ser egosintnicas con el yo.
La diferencia fundamental entre estos dos cuadros es
que, en la paranoia, la amenaza viene desde afuera y el
sentimiento bsico es la desconfianza. En cambio, en el
TOC, la amenaza viene desde adentro, de la intimidad
del propio yo, y el sentimiento bsico es la angustia patolgica. Tienen en comn la inseguridad de s mismo y
la tendencia al perfeccionismo.
LA PERSONALIDAD OBSESIVA Y SU
DESARROLLO HACIA UN TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
Mecanismo de desarrollo del TOC en una
personalidad sensitiva-anancstica
Tratemos de comprender ahora cmo se desarrolla
un TOC a partir de una personalidad obsesiva (sensitiva-anancstica, como la llama Kretschmer) o insegura
de s misma, como la llama Schneider.
Creo que el ncleo de la personalidad obsesiva est
conformado por tres elementos:
1 La vivencia de inseguridad en s mismo.
2 La tendencia al perfeccionismo.
3 Una angustia primaria patolgica.
La angustia primaria patolgica es depositada en los
otros dos componentes.
Cada decisin que debe tomar es vivida por el obsesivo como una prueba que debe pasar; por un lado,
no se siente a la altura de la circunstancia; por el otro,
siente que de decidir algo en la prctica debe salir perfecto. As se entabla una batalla en su interior entre el
hacer y el no hacer, debe tomar una decisin y no puede, la duda lo inmoviliza en tanto la angustia primaria
aumenta. Si el acto se concreta, aparece la duda de si
se han llevado a cabo correctamente todos los pasos
que lo componen; se impone la sensacin de incompletitud, la angustia aumenta y la idea es cada vez ms
difcil de eliminar.
En tanto se libra en su interior esta batalla interminable, se abre una brecha, un punto de menor resistencia que permite un escape hacia la conciencia de un
ncleo ideo-afectivo relacionado de alguna manera con
las vivencias reprimidas del individuo.
La idea surge del interior, con contenidos basados en
los temores y los deseos temidos y prohibidos de cada
uno. La idea, finalmente cargada de la angustia primaria, se impone en la conciencia.
El ncleo ideo-afectivo entra en pugna con las creencias
del medio sociocultural; ahora comienza la segunda batalla
en la que el sujeto trata de anular el ncleo ideo-afectivo
que se impone interceptando todo otro pensamiento. Aparece la angustia secundaria. Para tratar de conjurar la idea,
el paciente comienza con los actos; las compulsiones son
conductas por las que se siente compelido a cumplir un
acto que tiene como misin conjurar la idea, y que le es
til para disminuir la angustia. Los actos se reiteran y se
convierten en rituales, en ceremonias. Se va perdiendo la
nocin del paso del tiempo cronolgico. El pasado es ignorado, el futuro es temido por su impredictibilidad, el paciente queda atrapado en un tiempo interno construido por
infinitos ahoras. Queda as encerrado en s mismo, en un
espacio interno reducido, el espacio en el que se desenvuelven sus actos compulsivos, sus rituales con los que cree
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
354
Personalidad
sensitivaanancstica o
insegura de s
misma
Ncleo ideo-afectivo
(angustia-inseguridadperfeccionismo)
Incremento de la duda
Incremento de la angustia
Vivencia de incompletitud
TOC
Ideas obsesivas
Compulsiones
Rituales
Angustia secundaria
DESARROLLO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Inseguridad de s
mismo
Angustia primaria
Perfeccionismo
Ncleo ideo-afectivo
(ideas, imgenes,
representaciones,
impulsos)
Duda
patolgica
pugna
Rituales y
ceremonias
Compulsin
(actos
obsesivos)
Angustia
secundaria
Creencias
del medio
socio-cultural
355
Las psicosis
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Y SU DESARROLLO HACIA UNA PSICOSIS
ANANCSTICA
Mecanismo de desarrollo de un TOC hacia una
psicosis anancstica
Nuevamente, nos encontramos en este caso ante una
personalidad predisponente que, como ya he manifestado, es la personalidad sensitiva-anancstica o insegura
de s misma. Esa personalidad cuenta con tres elementos nucleares que la constituyen: la inseguridad de s
misma, la tendencia al perfeccionismo y una angustia
primaria patolgica. sta flucta, y aumenta especialmente con la duda atormentadora que aparece ante la
necesidad de tomar decisiones, ante la incertidumbre
que plantea el futuro respecto de la capacidad del individuo para enfrentarlo, ante cualquier estmulo que
le exija una respuesta rpida, ante sus propios actos
por la vivencia de imcompletitud que generan, por la
necesidad de mostrarse ticamente impecables. La duda
lo lleva a la indecisin, que finalmente lo inhibe y le
impide actuar.
Supongamos ahora que ante un evento estresante
o, como sucede a veces, sin que se haya detectado un
suceso desencadenante identificable desde el exterior,
el enfermo comienza a aumentar cuantitativamente algunos de los rasgos de su personalidad premrbida.
En ese estado, en el que alguna de las vivencias
nombradas toma el comando, la angustia aumenta y comienza a imponerse en el pensamiento un ncleo ideoafectivo que aparece como idea, representacin, imagen
o impulso cargado de angustia. La persona intenta desechar ese ncleo ideo-afectivo que irrumpe machaconamente en su pensamiento en contra de su voluntad:
la voluntad parece perder la batalla, poco y nada puede
contra l. Aunque el intelecto reconozca la absurdidad
de la idea, la carga afectiva que sta trae puede con el
razonamiento lgico, y cuando la lgica falla, recurre
al pensamiento mgico. Algo se debe poder hacer para
disminuir la angustia, una de las formas es engendrar
actos que tienen como misin calmar la angustia. Si la
idea es que se va a contagiar de grmenes que se encuentran en los objetos de la casa, el acto que calma la
angustia es la compulsin a limpiar esos objetos. Pero
como inmediatamente surge la duda de si se ha efectuado la limpieza de manera completa, la idea y la angustia
vuelven a aumentar, por lo que el acto debe ser ejecutado nuevamente. De este modo, por ltimo se establecen
rgidos rituales o ceremonias cuya misin es conjurar
la idea atormentadora. El trastorno obsesivo-compulsivo queda establecido como enfermedad; hasta aqu el
paciente sufre esta batalla permanente que libra dentro
de s mismo. Sabe que viene de su interior y no desea
que esto que le est sucediendo contine, porque le ha
356
una persona para pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y conducirse de
modo apropiado est lo suficientemente deteriorada como
para interferir de manera grave con la capacidad para satisfacer las demandas ordinarias de la vida. Es evidente
que el caso clnico que luego se describe y la caracterizacin que hago del complejo sintomtico de la psicosis
anancstica cumplen con las pautas de esta definicin.
Conclusiones
La psicosis anancstica existe como entidad independiente.
La personalidad que la produce es la sensitivaanancstica o insegura de s misma (obsesiva).
Se desencadena a partir de una situacin de estrs (cuya
importancia es la medida con que la vive el paciente).
Los sntomas aparecen y van aumentando cuantitativamente, hasta alterar la vida normal del paciente
(TOC). ste mantiene la conciencia de enfermedad.
La psicosis anancstica resulta de un desarrollo
psictico a partir de una personalidad predisponente,
que ha dado lugar a la instalacin de un TOC con anterioridad a la psicosis.
Los sntomas continan aumentando en trminos
cuantitativos, hasta que se da el salto hacia la enajenacin de la realidad; la idea obsesiva se ha transformado en deliroide.
La conducta del paciente pasa a ser funcional a la
idea, porque est cargada de afecto patolgico.
Se ha perdido la conciencia de enfermedad.
En escasas ocasiones estos estados son reversibles;
la mayora de las veces se vuelven crnicos.
Se cumplen las pautas de la definicin de psicosis
de la Asociacin Americana de Psiquiatra.
ACTOS
OBSESIVOS
(aumentan)
Aumenta la
interferencia
Disminuye la
resistencia
Cesa la lucha
contra la idea
Se pierde el
insight
VIVENCIA GENERADORA
Inseguridad de s mismo
Angustia primaria
Perfeccionismo
PSICOSIS
ANANCSTICA
DUDA PATOLGICA
(aumenta la duda)
COMPLEJO
IDEO-AFECTIVO
(aumenta la angustia
secundaria)
Segn Rmke: ausencia de conciencia de lo absurdo, empobrecimiento del afecto, rigidez, introversin,
rituales bizarros.
Segn von Gebsattel: desdoblamiento sejuntivo; existe la conciencia de autoconduccin, pero no
puede ser ejercida por el yo.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
357
Las psicosis
358
Dichos de la paciente
Complejo sintomtico
psictico
Falta de conciencia de
enfermedad
Despersonalizacin
Imposibilidad de operar
adecuadamente sobre el mundo
externo
Anestesiada de todo
Embotamiento afectivo
Perd la conciencia de la
realidad
BIBLIOGRAFA
359
Sndrome de Ganser
24
Antecedentes histricos
Sigbert Josef Maria Ganser estudi y trabaj en
Wrzburg y en Munich, donde se destac por su tra-
tamiento para alcohlicos y en el ensayo de internaciones domiciliarias. Fue alumno de von Gudden y
colaborador de A. Forel, F. Nissl, C. von Monakow y
E. Kraepelin.
En 1893 public un artculo; la traduccin de su ttulo sera A propsito de ciertos sntomas de la histeria y de la relacin entre histeria y alcoholismo. Este
artculo dio origen a dos conferencias. La primera de
ellas, dictada en 1897 y publicada luego en el Archive
fr Psychiatrie, se llam ber einen eigenartigen hysterischen Dmmerzustand (traduccin: A propsito de
un caso particular de histeria crepuscular). La segunda
llev por ttulo Beitrag zur Theorie des hysterischen crepuscular Staates (lo que podra traducirse como Contribucin a la teora del estado crepuscular histrico
(Bercherie, 1986).
El sndrome histrico ya haba sido descrito en 1608
por el demonlogo Francesco Guazzo. En el ambiente
carcelario, haba sido observado por Moeli en 1888.
La publicacin de Ganser suscita variadas reacciones. Bleuler no le reconoce su independencia ni su origen histrico, y lo incluye en las formas de esquizofrenia simple. A pesar de ello, describe la existencia de un
estado crepuscular histrico (Bleuler, 1967).
A esta apreciacin de Bleuler se le suman las opiniones de otros psiquiatras, que reconocen la existencia
del cuadro, pero le atribuyen distintos orgenes. Nissl
deca que era un negativismo anunciador de una catatona; Ziehen lo entenda como una simulacin patolgica. Kraepelin no lo considera como parte de la histeria, pero tampoco de la demencia precoz; finalmente
lo acepta como ms cercano a la primera y lo observa
en alienados recluidos en prisin. La confusin se crea
alrededor de sntomas como las pararrespuestas o respuestas de lado, que se dan en el sndrome de Ganser
y que pueden interpretarse como desvos lgicos de la
esquizofrenia (Alonso-Fernndez, 1968).
En la publicacin de Ey y colaboradores (1978) se
lo considera un estado crepuscular histrico, con estrechamiento del campo de la conciencia o conciencia
hipnoide
En el Tratado de psiquiatra de Freedman, Kaplan
y Saddock de 1982, Grinker lo considera un trastorno
psiquitrico funcional que ocupa un lugar intermedio
entre las neurosis y las psicosis, y entre la enfermedad
y la simulacin, para luego incluirlo en el grupo de los
estados crepusculares histricos.
Las psicosis
362
Sndrome de Ganser
Ubicacin nosogrfica
En el ao 1880, Magnan describe por primera vez
cuadros de delirio primario mltiple polimorfo, a veces
de corta y a veces de larga duracin, pero sin sucesin
evolutiva determinada. Estas psicosis, que comienzan
en forma aguda, duran un tiempo breve para luego apagarse, con reversin del cuadro, y se dan en personas
que tienen un trastorno de la personalidad; Magnan los
llama bouffes delirantes (Bercherie, 1986).
En 1895, Gilbert-Ballet describi la locura histrica
como cuadros pertenecientes a las formas disociativas
de la histeria.
Demetrio Barcia Salorio (1998) menciona un artculo de Wernicke de 1908, en el que dicho autor describe
el primer caso que denominar seudodemencia histrica, pero se refiere a una patologa crnica simuladora
de demencia senil. Por otra parte, Barcia lamenta que
no haya estudios actuales sobre las psicosis histricas.
Wernicke expresa su idea de que la psicosis histrica
tiene un parentesco con las psicosis epilpticas, especialmente por su tendencia a desencadenar estados
crepusculares. Reconoce como vlida la propuesta de
autores franceses acerca de la existencia de una histeroepilepsia y las llama alopsicosis delirantes de carcter
emocional.
363
Las psicosis
Para Kretschmer, el sndrome de Ganser es en realidad una de las formas pueriles que toma el estado crepuscular histrico, considerado este ltimo no como el
resultado de una voluntad de simular, sino de una falta
de voluntad para reunir las partes de una personalidad
disociada en respuesta a una situacin que no se puede
soportar (Kretschmer 1963).
Por lo dicho, podemos afirmar que, en el momento
de su descripcin, Ganser lo consider una enfermedad
independiente e integrante del mundo de las psicosis.
Ms tarde se lo ubic como una de las formas de
los estados crepusculares histricos, lo que exigira
para su presentacin contar con una personalidad
histrinica de base. Por lo tanto, estaramos aceptando que se trata de una psicosis histrica, de etiologa reactiva, en cuanto reaccin psictica aguda a un
suceso emocionalmente insoportable en una personalidad predisponente (Kretschmer, 1963; Riquelme
Vjar, 2003).
Para Millon y Davis (1998), los sndromes disociativos son bastantes frecuentes en los esquizoides y
esquizotpicos, aunque les reconocen tambin pertenencia a los histrinicos. En los primeros, dicen que
estos estados disociativos son la consecuencia de la
falta de organizacin de una identidad interna, insensible a las influencias externas; esto predispone
a la desintegracin de los estados disociativos. Los
describen como cuadros con despersonalizacin, oscurecimiento de la conciencia, estados similares al
trance, con enajenacin de la realidad. Los pacientes
describen que se encuentran en un mundo onrico,
crepuscular, totalmente inmersos en acontecimientos
internos y completamente ajenos a su entorno, indican estos autores. En los histrinicos, los estados
disociativos se producen tambin por la falta de una
organizacin integrada de la personalidad, en perodos de tensin y discordia. Para Millon y Davis son
frecuentes los episodios de fugas psicgenas, y consideran rara la aparicin de episodios de despersonalizacin, amnesia psicgena y personalidad mltiple;
no mencionan el sndrome de Ganser, que parecera
quedar configurado en los estados crepusculares de
los esquizoides.
Alexis Mussa menciona en su artculo sobre psicosis
hstrica (Mussa, 2004) a cuatro autores con concepciones diferentes acerca de estas enfermedades:
Donald Klein (1975). Subdivide la personalidad
histrica en tres grupos, sobre la base de su respuesta
diferencial a la medicacin: el histrinico, caracterizado por el role playing; el emocionalmente inestable; y el disfrico histeroide, caracterizado por
labilidad emocional, inestabilidad general, irresponsabilidad, superficialidad, seduccin y manipulacin.
Estos sujetos se vuelven acusadores, llorones y vengativos al frustrarse o decepcionarse.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
364
Sndrome de Ganser
Otto Kernberg. Mantiene la distincin entre la personalidad histrica clsica y el tipo histrinico, ms
contemporneo.
Claude Cloninger (1987). Resalta en estas personalidades la bsqueda de la novedad, la baja evitacin
del dolor y la elevada dependencia de la recompensa.
Glen Gabbard (1994). Al igual que Kernberg, diferencia la personalidad histrinica de la histrica, y considera la primera ms florida, con mayor impulsividad,
mayor labilidad afectiva y seduccin ms patente.
El DSM-IV, publicado en 1994, no hace mencin de
la psicosis histrica, aunque sobre la base de los sntomas y su duracin (de horas a dos semanas como mximo), sera adecuado clasificarla como trastorno psictico breve. Pero aqu no acaba la dispersin de posibilidades diagnsticas, porque debido a que los cuadros
psicticos agudos tienen una alta prevalencia en frica
occidental, la India y las islas del Caribe, el DSM-IV-TR
tambin los ha clasificado como sndromes ligados a
la cultura. Incluso podran clasificarse como trastornos
esquizoafectivos, esquizofreniformes o del humor con
sntomas psicticos.
En el DSM-IV, los sntomas psicticos agudos slo
son reconocidos como existentes en personalidades paranoides, esquizoides o lmite (borderline). La histeria
ha desaparecido de ese manual, y los episodios de fuga,
las conversiones o la hipocondra se interpretan como
episodios en trastornos disociativos y no psicticos.
En la CIE-10, la psicosis histrica tampoco tiene fcil
ubicacin. Por una parte, se incluye como sinnimo en
el apartado de Trastornos disociativos (de conversin)
pero, por otra, teniendo en cuenta que los conceptos de
bouffe delirante y psicosis cicloides tuvieron enorme influencia en la formulacin de los trastornos psicticos
agudos y transitorios, observamos que varios de los trastornos que incluyen son iguales o muy similares a los
que, a travs de la historia, se han relacionado con la psicosis histrica, como fue sealado por Garca-Valdecasas
y colaboradores (2005). Ejemplos de stos son el trastorno psictico agudo polimorfo, con sntomas de esquizofrenia (que incluyen las bouffes delirantes y las psicosis cicloides) o sin ellos; los otros trastornos psicticos
agudos con predominio de ideas delirantes (que podran
incluir las reacciones paranoides y la psicosis psicgena
paranoide); y el trastorno psictico agudo y transitorio
sin especificacin (que incluye la psicosis reactiva breve). Por lo tanto, como concluyen Garca-Valdecasas y
colaboradores, aunque la CIE-10 se pronuncia claramente a favor de situar las psicosis histricas en los trastornos
disociativos y no en los psicticos, los varios subtipos
de trastornos psicticos agudos y transitorios describen
cuadros que se le parecen. O sea que en esta clasificacin
tendramos la opcin de incluir la psicosis histrica entre
los trastornos psicticos o entre los disociativos, con la
confusin que ello genera.
365
Las psicosis
Para Kretschmer, este mecanismo es tpico del sistema nervioso y domina la mayor parte de nuestra vida
psquica. Existen esquemas prefigurados filogenticamente y automatismos secundarios aprendidos, que
se injertan en el acervo hereditario. Otros son automatismos ocasionales. Si observamos atentamente nuestro accionar cotidiano, nos daremos cuenta de que la
mayora de nuestros actos, pensamientos, percepciones,
representaciones se inician por voluntad, pero inmediatamente se liberan de ella y siguen su curso como un
automatismo ocasional aprendido. Claro que al liberarse de la voluntad, pueden emerger con carga energtica inusual los contenidos inconscientes y encaminar el
acto hacia un objetivo diferente. Es como cuando nos
dirijimos a una habitacin a buscar un libro, entramos,
tomamos la agenda y buscamos el telfono de una persona, luego paramos la accin y nos preguntamos por
qu habremos entrado all, si ya no lo recordamos, y por
qu habremos buscado el telfono de esa persona, si
no era se nuestro objetivo; la voluntad nos recuerda el
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
366
Sndrome de Ganser
traumtico son sacados del foco de la conciencia y enviados por la represin a lugares oscuros y marginales
de aqulla, en tal grado que el paciente no los volver
a recordar. Es la forma que tiene el histrico de esconderse y no enfrentar los hechos. Cuando el suceso es
extremadamente violento, la represin no alcanza y se
llega a la escisin de la personalidad. Con este acontecimiento quedan al descubierto las capas anmicas ms
profundas y primitivas, cuyos contenidos o formaciones
hiponoicas son propios de estadios evolutivos anteriores. En estado normal, estas capas anmicas se expresan
a travs del arte, los mitos o los sueos. En el individuo
enfermo, se expresan en la histeria y, para E. Bleuler,
tambin en la esquizofrenia.
Segn describe Kretschmer, los procesos mentales
hiponoicos tienen, como caractersticas, que:
No pueden ordenarse segn categoras lgicas.
No pueden ordenarse en una coordenada espaciotiempo precisa.
Se ordenan segn el principio de la afectividad y
emotividad, la llamada catatimia.
Las representaciones se ordenan catatmicamente
bajo la accin de deseos y temores.
Suceden con mucha ms frecuencia en los sueos
y en los estados crepusculares que en el pensamiento
de la vigilia normal.
La estructura y construccin lgicas del pensamiento quedan interrumpidas y, en lugar de palabras
y pensamientos abstractos, se presentan imgenes
sensoriales.
Lo que en la persona normal durante el da se piensa con palabras, en el sueo se presenta en forma de
series de imgenes intuitivas que pueden tener un orden normal. En los estados crepusculares sucede como
en los sueos, y si la perturbacin de la conciencia
es profunda, las imgenes sufren una fragmentacin
aparentemente irregular y sin norma. La accin de la
afectividad los acumula en grupos caractersticos a los
que llamamos aglutinacin de imgenes. En el sueo
se funden los rostros de varias personas, se mezclan
Establecimiento
Cristalizacin
Evolucin
Consolidacin
Se instala un mecanismo
ocasional
Con el tiempo, el
mecanismo ocasional
trabaja cada vez ms
fcilmente
Se produjo habituacin,
ahora es una funcin
nerviosa refleja
Intervencin de la
voluntad
Cada vez es ms
automtico e
independiente
No hay voluntad. Se
produce la escisin de la
personalidad
367
Las psicosis
Descripcin de un caso
Nos llam la atencin el ingreso a la clnica de una mujer de 62 aos, recientemente viuda, acompaada de sus
dos hijas de 28 y 32 aos. Era su primera internacin
psiquitrica, sin antecedentes de tratamientos psiquitricos o de deterioro cognitivo. Segn el mdico interno,
tena un cuadro delirante-alucinatorio, con pensamiento incoherente, de instalacin brusca. Nos interesamos
inmediatamente y consideramos en primera instancia
la necesidad de descartar toda causa orgnica de psicosis. Nos encontramos ante una mujer que representaba
la edad que tena, adecuadamente vestida y peinada,
con un desalio que no iba ms all del apuro con el
que haba salido de la casa. Estaba sentada en la silla,
erguida, con la mirada perdida en el vaco, sin prestar
atencin a lo que ocurra a su alrededor. Las hijas, paradas a su lado, lloraban y se lamentaban de lo ocurrido,
y manifestaban que nunca haban visto as a su madre;
las invitamos a salir del consultorio para iniciar la entrevista. La mujer continuaba con la mirada inexpresiva,
sin atender a nuestros movimientos dentro del consultorio. Cuando la llamamos por su nombre, nos mir sin
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
368
Sndrome de Ganser
Se vea adelgazada. Haba pasado una semana, y el intento con benzodiacepinas intramusculares haba dado
escaso o ningn resultado; evaluamos la necesidad de
utilizar antipsicticos. Por va intramuscular las opciones
eran escasas en aquella poca, pero dado el negativismo
pensamos que recurrir al haloperidol era lo adecuado.
Comenzamos con gotas sublinguales tres veces al da y
tioridazina gotas una vez en la noche. Al segundo da de
iniciado el tratamiento, comenz a alimentarse con ayuda de enfermera. Luego comenz a confiar sus problemas a las enfermeras; pas un tiempo hasta que decidi
confiar en los mdicos, pero finalmente lo hizo. Deca
no recordar nada de lo ocurrido en los ltimos siete das.
Slo una discusin con sus hijas por la venta de la casa.
Volvi a caminar y recibi a sus hijas en buen estado de
nimo, pero se negaba a hablar sobre el futuro. Las hijas
teman el resultado de una nueva propuesta. Por ltimo,
y terapeuta mediante, se lleg a un acuerdo respecto de
vender la casa y comprar una vivienda ms pequea, a
cuadras de las casas de sus hijas. De alguna manera, la
paciente haba negociado una buena salida a su necesidad de seguir siendo atendida permanentemente por
ellas.
BIBLIOGRAFA
Organizacin Mundial de la Salud. Dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades. Trastornos mentales y
del comportamiento. Meditor, Madrid, 1992.
Freud S. Las neuropsicosis de defensa (1894). En: Obras completas (vol. III). Amorrortu, Buenos Aires/Madrid, 1981.
369
Las psicosis
Kernberg O. La personalidad narcisista. En: Desrdenes fronterizos y narcisismo patolgico. Paids, Buenos Aires, 1979.
Kernberg O. Problemas en la clasificacin de los trastornos de
personalidad. En: Trastornos graves de la personalidad. El manual moderno, Mexico, 1984.
Kretschmer E. Histeria, reflejo e instinto. Labor; Barcelona, 1963.
Linn L. Otras urgencias psiquitricas. En: Tratado de psiquiatra (Freedman A. M., Kaplan H. I., Sadock B. J., comp.) Tomo I.
Salvat, Barcelona, 1982.
Millon T., Davis R. D. (1998). Trastornos de la personalidad; ms
all del DSM IV. Masson, Barcelona, 1998.
Mussa A. Tratamiento psicofarmacolgico de las descompensaciones histricas. Alcmeon 42 (2004).
Riquelme Vjar R., Oksenberg Schorr A. Trastornos de personalidad. Hacia una mirada integral. Sociedad Chilena de Salud
Mental, Santiago de Chile, 2003.
Wernicke C. [por Outes D. L. y Tabasso J. V.]. Tratado de psiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
370
Sndrome de Capgras o
delirio del sosias
Mara Norma Claudia Derito
INTRODUCCIN
Este trastorno fue descrito en 1923 por Jean Marie Capgras,
junto con J. Reboul-Lachaux. Su autor refiere este cuadro
en un trabajo titulado Lillusion des sosies dans un dlire
systmatis. Este cuadro consiste en que el paciente est
convencido de que las personas que lo rodean fueron remplazadas por dobles, los cuales son impostores.
El concepto de sosias proviene de la mitologa griega, ya que el personaje de Sosias es creado por el escritor griego Plauto, cuando escribe su obra de teatro
Anfitrin, basada en el mito de Anfitrin. Segn la narracin, la reina Alcmena contrae matrimonio con el
general tebano Anfitrin. ste se marcha para llevar a
cabo una expedicin militar, en la que tiene como misin vengar la muerte accidental de su suegro. Durante
su ausencia, el dios Zeus, enamorado de la belleza de
Alcmena, decide hacerla suya. Y para ello, le juega una
treta a la reina. Se transforma fsicamente en Anfitrin,
en tanto Mercurio lo acompaa bajo la forma fsica de
Sosias, el esclavo de Anfitrin. Es tanto el placer de
Zeus que suma una noche ms a las tres que pasa con
Alcmena, y luego se aleja de sta, quien queda embarazada. Al otro da regresa Anfitrin y mantiene una relacin con su esposa, pero la encuentra rara y distante.
Segn el mito, tambin de sta relacin Alcmena queda
embarazada, de modo que concibe y da a luz a dos nios, Ificles, simple mortal hijo de Anfitrin, y Heracles
(Hrcules), hijo de Zeus, semidis. Anfitrin, enterado
de la patraa de Zeus, decide quemar a su esposa en la
hoguera. Zeus lo impide enviando un viento tan fuerte
que el fuego no se prende. Ante esto, Anfitrin decide
no castigar a Alcmena que, despus de todo, no tena
la culpa de nada y aceptar a los dos nios.
De all surge el uso de la palabra anfitrin para
designar a aquel que brinda hospitalidad y comida, y
la palabra sosias para designar al doble de una persona.
Para ser ms estrictos, segn la Real Academia Espaola, sosias es una persona que tiene tanta semejanza con otra, que se confunde con ella.
Antecedentes histricos
El caso descrito por Capgras fue el de una mujer de 50
aos, que desplegaba un delirio megalmano de persecucin.
Las psicosis
Otros autores
Para Alonso-Fernndez (1968), la gnesis del problema no se encontrara en una falla del juicio afectivo,
ni se tratara de un aumento de la sensacin de extraeza, sino que el problema se generara en un error
de la percepcin. Una falla de la identificacin (agnosia de la identificacin) que podra catalogarse, en
algunos casos, como una percepcin delirante, y en
otros, como una falsa interpretacin deliroide. En el
Psicopatologa
Vamos a tratar de dilucidar, si es que podemos, el origen
de esta manifestacin. Sin importar en qu contexto se
presenta el sntoma (lo cual veremos despus), nos interesa ahora tratar de separarlo en sus componentes.
Siguiendo a Schneider (1963), el sntoma tiene una
connotacin bimembre, es decir, hay un sujeto A que
percibe y otro sujeto (u objeto) B que es percibido.
Entre A y B se entabla una relacin patolgica definida porque A percibe delirantemente a B.
Pueden darse a partir de esta percepcin delirante
dos situaciones:
Que A conociera a B desde antes de enfermar,
con lo que A ya tena una idea normalmente determinada respecto de la existencia y el significado de
B en su vida. A partir de que A enferma, B pasa
a adquirir un significado nuevo, anormal. La mera
presencia de B, sus gestos, su conducta, sus palabras se convierten en eventos inexorablemente relacionados con A, ya sea en forma positiva o negativa,
y estn acompaados de un determinado sentimiento
patolgico, agradable o desagradable segn el nuevo
significado que hayan adquirido para A. Ejemplo 1:
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
372
373
Las psicosis
B
A desconfa de B, no aparece el deseo de compartir, no hay
reconocimiento ptico. No hay empata, pero es correctamente
percibido
Formas de presentacin
Para ser minuciosos, desde la psicopatologa deberamos hacer la distincin, en principio, entre tres posibles formas de presentacin:
Delirio monomorfo: se da esta forma cuando el
delirio del sosias o del doble se presenta como nico
tema delirante, como un solo ncleo nacido de una
forma particular de percepcin delirante aptica, al
que se van agregando elementos que surgen de la utilizacin de mecanismos interpretativos, imaginativos,
hasta construir la novela delirante. Por ejemplo: Mi
marido no es mi marido, es idntico en su aspecto
fsico, pero no es mi marido, es un extraterrestre que
ha tomado su forma humana, porque es la manera de
invadir nuestro planeta.
A partir de una interpretacin deliroide en un
desarrollo paranoico o una reaccin paranoide, un
nico ncleo delirante sigue una lgica delirante,
psicolgicamente comprensible en el sentido jaspe-
374
los clones se presenta con bastante frecuencia. Leonhard lo describe muy especialmente en esta forma de
psicosis endgena.
La forma ms frecuente de presentacin es como
parte de un complejo sintomtico alucinatorio-delirante en una psicosis sintomtica o en una psicosis
endgena.
4. Sndrome de dobles subjetivo, en el cual el paciente est convencido de que existen dobles exactos a
l, un tipo de fenmeno Doppelgnger.
El sndrome de Capgras es el ms comn de los delirios de falsa identificacin y se ha llegado a reportar que
ocurre en 1 de cada 100 pacientes psicticos.
Heautoscopia
El fenmeno de heautoscopia y el sndrome de Capgras son semejantes en cuanto a la concepcin de
la existencia de un doble; la diferencia estriba en que
en el caso que nos ocupa, se trata del doble de uno
mismo.
Puede suceder que una persona se mire al espejo
y no se reconozca como ella misma, se vea con las
facciones cambiadas, de diferente color de piel, deformada, etc. Este tipo de fenmeno es frecuente en
los comienzos de todas las formas de esquizofrenia,
a tal punto que quienes la padecen suelen encerrarse
para contemplarse horas en el espejo, para corroborar los cambios. La desestructuracin de la personalidad ocasiona una prdida de la identidad adquirida.
Tambin determina la desestructuracin del esquema
corporal reconocido como propio y que forma parte
de la identidad del yo, en este caso, de un yo que se
quiebra por la psicosis. La angustia que acompaa a
esta vivencia de desmembramiento psquico y corporal carga afectivamente la visin de s mismo. El
paciente proyecta en el espacio exterior el cambio de
su identidad, que se traduce en una alteracin de su
esquema corporal.
Este sntoma tambin se manifiesta en una forma
particular de la parafrenia hipocondraca, en la que el
paciente ve y siente que una parte de su cuerpo
se ha transformado totalmente (mi cara se ha transformado en perro, mis piernas son como patas de
gallina, mi cuerpo se transforma en lagarto, etc.),
sntoma que parece apoyarse en ilusiones, alucinaciones y cenestopatas. Da lugar a los delirios de transformacin corporal o delirios licantrpicos, boantrpicos, etc.
Pero estas descripciones nada tienen que ver con el
fenmeno de heautoscopia, en el que el individuo se
ve a s mismo fuera de su cuerpo real. Hay una duplicacin de s mismo.
Alonso-Fernndez hace mencin de la cantidad
de escritores que se han ocupado del tema del doble
propio, y da algunos nombres como Nider, Andersen, Annunzio, Aristteles, Baudelaire, Dostoievski,
Goethe, Hoffmann, Kafka, Maupassant, Oscar Wilde,
etc.
En el caso de Aristteles, se habla acerca de un viajero que llevaba una temporada sin dormir. Una noche
en la que cabalgaba a travs de una niebla muy espesa,
vio repentinamente cabalgar a su lado la imagen propia.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
375
Las psicosis
Esta imagen imitaba todos sus movimientos y acciones. Cuando l tuvo que atravesar un ro, el fantasma
hizo lo mismo. Por fin, al hacerse la niebla menos densa, se esfum la aparicin.
En el Malleus Maleficarum de Kramer y Sprenger se
menciona a un habitante de Colonia que tan pronto yaca en la cama, comenzaba a ver a su lado una imagen
de s mismo. El fenmeno se prolong durante un algn
tiempo, a pesar de que el propio sujeto lo consideraba
improbable.
Jaspers (1993) menciona una parte del Fausto de
Goethe en la que el protagonista, en estado de mpetu y
confusin, ve por ltima vez a Federica y se aleja de ella
hacia Drusenheim. stas son sus palabras:
No me vi con los ojos del cuerpo, sino con los del espritu,
a m mismo, en el mismo camino, a caballo, venir al encuentro, y en una indumentaria que nunca haba usado;
era parda, con algo de oro. En cuanto me sacud de ese
sueo, la figura desapareci del todo y la maravillosa imagen ilusoria me dio en aquel momento de la separacin
algn sosiego.
376
SNDROME DE CAPGRAS
Caso 1
Primera internacin psiquitrica de una mujer de 36
aos, casada, ama de casa, con tres hijos, sin antecedentes psiquitricos. Esta mujer llevaba unas semanas
sintindose cansada y un tanto apabullada por las tareas del hogar y la crianza de sus nios, cuyas edades
iban de los 8 a los 14 aos. Se describa a s misma
como una persona ansiosa, con tendencia a salirse de
sus casillas, lo que ltimamente suceda con frecuencia, debido a los conflictos cotidianos creados por tres
nios casi adolescentes. Segn la paciente, el esposo
era de buen carcter, pero no pona orden ni detentaba
autoridad con sus hijos. Tal conducta no la ayudaba a
ponerles lmites a los nios.
Las ltimas semanas haban sido especialmente difciles, los gritos y ruidos de los nios la ensordecan al
punto de no permitirle pensar con claridad. Sus pedidos
de silencio no eran atendidos, de hecho, pareca que aumentaban la bulla. Ella nunca haba sido violenta con
sus hijos, pero se senta irritada y desasosegada.
Una maana, los nios estaban en la escuela y ella
volva del supermercado hacia su casa. Cuando estaba
caminando por la vereda frente a su domicilio, vio la
fachada de su casa. En ese momento tuvo la conviccin
de que no era su casa. Calcul el camino recorrido y
377
Las psicosis
BIBLIOGRAFA
Gelder. H. G., Lpez Ibor Jr. J., Andreasen N. Trastornos y sntomas delirantes persistentes. En: Tratado de psiquiatra. Psiquiatra Editores, Barcelona, 2003, pp. 773-803.
Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comunicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Leonhard K. [por Outes D. L., Florian L. y Tabasso J. V.]. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
Polemos, Buenos Aires, 1999.
378
26
{{
{
Fase-episodio
Aguda
Acceso-brote
Evolucin
de una
alteracin
Orgnico
psquica
Proceso
Persistente
Psquico
Desarrollo
Las psicosis
380
Litigante
Modelo
Autorreferencial
Schneider
En su libro Sobre el delirio (1952), Schneider se aboca
a plantear la duda sobre el hecho de si una vivencia
puede desencadenar una psicosis delirante. En la descripcin que hace Kretschmer del delirio sensitivo paranoide, esto es posible si se parte de un carcter predisponente. Schneider reconoce que esto puede ser
verdad, que una vivencia puede poner en marcha una
psicosis, pero prefiere centrar el problema en cmo la
calidad de los afectos puede influir en lo corporal. Finalmente acepta que lo cultural tiene una influencia
determinante en el devenir histrico vital del sujeto y
puede actuar como desencadenante de una enfermedad que ya estaba corporalmente determinada. Dice
Schneider: Cuando existe realmente un delirio, se
termina la comprensin basada en el carcter o en la
personalidad, y si es posible tal comprensin, entonces no hay delirio (Schneider, 2010).
Leonhard
De acuerdo con los informes de Leonhard de 1945
a 1966, la paranoia, tal como la conceba Kraepelin,
sera una parafrenia afectiva, entidad que integra el
grupo de las esquizofrenias asistemticas. Estas enfermedades evolucionan en brotes, tienen bipolaridad (expansibidad irritable-hostilidad paranoide) y
una carga gentica apreciable. Los sucesivos brotes
no dejan tanto defecto como las esquizofrenias sistemticas, que son ms insidiosas y destructivas y
tienen menor carga gentica.
La parafrenia afectiva es una psicosis endgena
que se caracteriza por un trastorno del contenido del
pensamiento y por ideas delirantes que estn cargadas
de una afectividad patolgica, por lo que adquieren
gran vigor y tienden a la accin.
381
Las psicosis
Conclusin
En este breve recorrido hemos considerado la opinin
de aquellos autores que ms han contribuido a caracterizar la gnesis de la paranoia. Bsicamente, hemos
podido reconocer tres posturas diferentes:
Quienes consideran que se trata de una psicosis
endgena distinta del delirio de los litigantes, el que
estara psicolgicamente determinado (Kraepelin,
Leonhard).
Quienes consideran que se trata de una psicosis
de origen mixto, en la que se necesitara una predisposicin paranoide (congnita) y una situacin
heredada o adquirida (deformidad fsica, prdida
del rol social) para desencadenar el cuadro, que
puede ser agudo o crnico (Friedmann, Gaupp,
Lange).
Quienes consideran que se trata de una reaccin
patolgicamente cuantitativa a un suceso conflictivo
en una personalidad predisponente, y que esta reaccin o desarrollo es psicolgicamente comprensible
(Jaspers).
De estas posiciones, vamos a rescatar la que acepta
la escuela pluridimensional, cuyo mejor representante fue Ernst Kretschmer. Este autor plantea la existencia del delirio sensitivo paranoide de referencia, cuyo
factor etiolgico estara dado por una personalidad de
estructura caracterolgica especial sensitiva y una vivencia desencadenante enmarcada en un medio social
adverso a esa personalidad. El delirio sensitivo de relacin sera una entidad independiente, que quedara
nosogrficamente ubicada entre la paranoia y la esquizofrenia.
Mecanismos psicolgicos
Para comprender los mecanismos psicolgicos que segn Kretschmer estn implicados en el desencadenamiento de esta forma particular de delirio, creo necesario hacer breve mencin de cmo toman forma esos
mecanismos en la psique de un individuo. Por otra parte, quiero destacar la importancia que le da este autor
a lo constitucional o al temperamento heredado como
predisposicin sobre la que luego asentar el desarrollo,
y a las experiencias infantiles que dejan sus huellas indelebles en los rasgos de carcter. Tales elementos, aunados a las experiencias cotidianas, conforman la personalidad como un todo dinmico que reacciona ante
los sucesos externos segn haya sido su conformacin.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
382
Temperamento
La idea de temperamento nos remite al concepto de
afectividad. Dice Kretschmer:
Llamamos temperamento al conjunto de cualidades afectivas que caracterizan una individualidad, basndonos principalmente en su sensibilidad y reactividad a los afectos. La
afectabilidad habitual se ajusta especialmente a dos escalas independientes y fundamentales para el temperamento:
la psicoestsica, comprendida entre los polos sensible y
aptico, y la diatsica, comprendida entre los polos alegre y triste (Kretschmer, 1957).
Carcter
En la base del carcter se encuentran las disposiciones del temperamento y los instintos.
La estructura del carcter se conforma con asiento en las reacciones entre las diversas disposiciones
383
Las psicosis
Reacciones de la personalidad
Son aquellas reacciones que se hacen concientes frente
a un suceso y en las que interviene la personalidad total
del sujeto. Para Kretschmer, la forma de reaccionar de
un individuo ante un hecho es la expresin ms pura
de la individualidad entera.
Personalidades sensitivas
Desarrollo sensitivo
Nos interesa en este caso la reaccin de las personalidades sensitivas, las que son capaces de padecer, ante
una agresin externa, lo que Kretschmer denomina desarrollo sensitivo. Considera a estas personas como individuos que tienen ante la vida una actitud astnica,
pero con una fuerte oposicin del polo estnico. Las
personas con estos rasgos de personalidad presentan:
Polo astnico
Polo estnico
Blandura afectiva
Ambicin
Debilidad de carcter
Tenacidad
Gran vulnerabilidad
Orgullo
Esta mezcla contradictoria de rasgos da como resultado personas con una fachada que esconde sentimientos
profundos y grandes tensiones, as como una introspeccin y una autocrtica depurada, que no pueden expresar. Kretschmer las describe de esta forma:
Su vida afectiva es muy reservada y esconden en lo profundo
sus sentimientos, siempre en tensin constante, as como una
moral escrupulosa y un verdadero altruismo; son personas
serias, de aspecto tmido y modesto. Su nota fundamental en
cuanto a constitucin es la del hiperestsico esquizotmico,
delicado, a menudo con una mezcla de blandura flemtica,
ciclotmica y benevolencia altruista. Como todos los hiperestsicos esquizotmicos, son propensos a los trastornos de
conduccin, por estar en desacuerdo su extremada sensibilidad a las impresiones procedentes del exterior con una expresividad muy deficiente e irregular, por lo que se observan
Y agrega:
La experiencia clave para el tipo de reaccin sensitiva es
la de insuficiencia vergonzosa, de fracaso moral. Si el estmulo psquico es muy fuerte o la constitucin muy dbil o
inestable, no se limita a la simple tortura moral que se inflige el propio sujeto, sino que la energa afectiva del complejo retenido se da a conocer luego por manifestaciones
secundarias que suelen insinuarse ya en la psicologa normal, y en la psicopatologa aparecen bajo dos formas principales: Delirio sensitivo de referencia y neurosis obsesiva.
384
Caso clnico 1
La paciente A. concurre al hospital, aconsejada por una
amiga, a buscar ayuda por s misma. Vena tratada con
un diagnstico de fobia social y medicada con benzodiacepinas y antidepresivos, sin mayores resultados; la
angustia que padeca no ceda. Relata que siempre ha
sido una persona tmida, de tener pocas amistades y
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
385
Las psicosis
Caso clnico 2
La paciente B., de 48 aos, fue internada en la guardia del hospital por un cuadro de excitacin psicomotriz que se manifiesta delante de la Polica, cuando los
agentes haban concurrido a la casa alertados por los
vecinos. La paciente careca de familiares y estaba atrincherada en su departamento, sin salir de l desde haca
dos semanas. B. haba vivido con su madre enferma
hasta que sta haba fallecido un ao antes, y era hija
nica. Haba trabajado en una empresa como secretaria
386
BIBLIOGRAFA
387
Psicosis eidtica
La eidesis de Erich R. Jaensch
27
Las psicosis
manifestaba, le costaba concentrarse, sobre todo cuando estaba en clase. Recordaba a su amiga fallecida. Dej
de alimentarse adecuadamente. Si bien la relacin con
la comida siempre haba sido conflictiva, el problema se
materializ en una prdida de peso de 10 kilos en seis
meses. M. sostena que tena cefaleas, dolores difusos
en todo el cuerpo, taquicardia, epigastralgias, nuseas y
vmitos, prdida de apetito, la mayora de las comidas
le resultaban difciles de digerir. Se le impona la idea
de padecer una enfermedad grave, como su amiga fallecida. Se le realizaron todo tipo de estudios, pero no
se encontr sustento orgnico alguno a sus malestares
fsicos. Se le diagnostic anorexia nerviosa. Apoyndose en alteraciones de la imagen corporal, afirmaba que
estaba gorda, pero por otra parte, nunca haba dejado
de menstruar. Se puede considerar que por esta poca
aparecan las primeras ideas obsesivas somticas relacionadas con su salud y su aspecto fsico. Por otra parte,
las compulsiones que padeca desde pequea seguan
sin modificaciones.
En medio de esta desintegracin personal y familiar
es que M., sola en su gran casa, acuciada por la angustia que conjuraba con sus rituales de limpieza y simetra, comenz a ver angelitos.
Por esa poca, su abuela materna sufri una fractura
de hombro. Como no poda cuidarse sola (era viuda desde haca muchos aos), fue a la casa de M. y dorma en
la habitacin con su nieta, con quien haba tenido siempre muy buena relacin. Durante las noches solan conversar, M. le cont en confianza que vea angelitos. Su
abuela no se sorprendi en lo ms mnimo, la tranquiliz
y le dijo que era algo muy normal, que desde que haba muerto su esposo, ella lo haba visto durante ms
de un ao y conversaba con l. Luego, con el tiempo,
haba dejado de verlo. Animada por esta confesin de su
abuela, dedujo que se trataba de una capacidad que ella
tambin posea. Su abuela mejor y se fue.
M. comenz a padecer terrores nocturnos, solicitaba
a su madre dormir con la luz prendida, y en los ltimos
tiempos, ya no poda permanecer de noche sola en su
habitacin, por lo que termin durmiendo con su madre. Durante el da se angustiaba y lloraba, comenz a
aislarse de sus hermanas y de algunas compaeras de
colegio.
Al poco tiempo le dijo a su madre que vea gente
muerta. Aunque suene extrao, tampoco esto le pareci
a su madre un signo de enfermedad; consideraba que
esta posibilidad poda ser cierta, formaba parte de una
especie de tradicin familiar. En realidad, la preocupacin era la angustia y las crisis de miedo que esto le provocaba, y no el hecho en s de ver ese tipo de cosas.
Al comienzo vea a su amiga fallecida de leucemia
aguda, la imagen era clara y le hablaba, le deca que
tena que ir con ella. Luego vio a su abuelo muerto,
que tambin a veces le hablaba. Ms tarde comenz a
Psicosis Eidtica
La Eidesis de Erich R. Jaensch
MOTIVO DE CONSULTA
M. es alta, delgada, de tez muy blanca. Grandes ojos
negros, nariz aguilea y pelo negro, largo y muy bien
cuidado. Todo el aspecto de M. revela un excesivo cuidado de su persona y de su vestimenta. La envuelve un
halo de perfume suave, juvenil. El maquillaje es delicado y para nada excesivo. Su ropa est perfectamente
combinada en cuanto a los colores delicados que hacen
juego con sus adornos, tambin elegidos con sumo gusto. Los modales son adecuados a la situacin. Saluda
espontneamente, cuida su postura y su compostura, al
punto que la impresin que recibo es la de estar frente
a una joven de ms de veinte aos, por eso le pregunto
dos veces si es verdad que slo tiene 15 aos recin
cumplidos.
Tiene fluidez en el habla, usa los trminos correctamente, con una perfecta sintaxis. Pocas veces me encontr con un paciente de esa edad que me contara su
vida y me explicara sus problemas con tanta claridad y
precisin. De algo estaba segura a esa altura de la entrevista: M. no poda ser esquizofrnica.
La joven me relata su historia con detalle, casi sin
que su madre intervenga en la narracin. Apenas se lo
solicito, me cuenta sobre sus visiones. Dice que est
segura de que se trata de gente muerta. A la pregunta
de si ha visto la pelcula Sexto sentido, me dice que no,
pero que se la contaron y que sabe que se trata de algo
parecido a lo que le sucede a ella. Me dice que est
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
390
segura de que se trata de gente muerta, porque su abuelo y su amiga estn muertos, por lo tanto, las dems
personas que ve tambin deben de estar muertas. Que
despus de todo, no se trata de nada tan sorprendente,
porque eso tambin le pasaba a su abuela.
A esta altura de la evaluacin, estaba convencida de
que me encontraba ante un caso que no me resultara
fcil diagnosticar. Estaba ms segura de lo que la paciente no tena (esquizofrenia, depresin) que de lo que
podra tener.
En verdad, hasta ese momento slo vea una nia de
15 aos, con aspecto atildado, hipermaduro, que presentaba sntomas del espectro del TOC, a los que se
le sumaban elementos somatomorfos e hipocondracos,
coincidentes con sntomas del trastorno histrinico de
la personalidad y peculiares fenmenos alucinatorios,
que no haban tenido respuesta a ninguno de los tratamientos instituidos (antipsicticos tpicos y atpicos,
antidepresivos, estabilizadores del nimo, benzodiacepinas).
El cuadro haba comenzado en la niez, entre los 6 y
7 aos, y su evolucin haba sido insidiosa, haba empeorado con el correr de los aos hasta manifestar sntomas
psicticos, pero con caractersticas que no encajaban en
ninguna de las entidades mrbidas conocidas.
En varias entrevistas decid que tena que tener un
panorama ms claro de esos fenmenos alucinatorios.
As, obtuve de M. los siguientes detalles de sus apariciones:
Solamente se presentaban las visiones en lugares cerrados, en especial en su casa y cuando estaba
sola.
Desaparecan cuando estaba acompaada, sobre todo si estaban presentes personas que ella
senta como protectoras (el novio de su hermana,
su madre).
Nunca las vea en la calle, bailes o reuniones de jvenes, por eso le gustaba salir a divertirse con jvenes
de su edad y disfrutaba de ello. Tampoco las vea en
el colegio.
En general, vea las imgenes contra paredes o muebles, a veces caminaban de una habitacin a otra.
Eran en colores o como sombras. Haba figuras que
eran muy ntidas, otras no.
Explicaba sus visiones diciendo que tal vez su cerebro posea un don.
Aparte de su amiga fallecida y su abuelo, solamente poda describir a dos figuras ms que vea. Para mi
sorpresa, se describa a ella misma y a su padre.
Cuando se lo haca notar, me negaba que fueran
ellos, me enfatizaba que se trataba de personas muy
feas.
Las otras personas que vea eran contornos de
figuras o sombras.
391
Las psicosis
Representacin
Diseo indeterminado,
incompleto y slo con detalles
aislados.
Corporeidad (carcter de
objetividad)
Inconstancia de la forma
(las representaciones se
descomponen incesantemente,
no son fciles de retener y
deben ser creadas siempre como
algo nuevo)
Independencia de la voluntad
(la percepcin se da con un
sentimiento de pasividad y
no puede ser alterada por la
voluntad)
Alucinaciones
Sucede que en muchas enfermedades mentales aparece
el sntoma al que llamamos alucinacin. Es una alteracin cualitativa de la sensopercepcin que se ha intentado definir con justeza, pero es difcil describirla. Quiz an en la actualidad sigue siendo lo ms acertado,
aunque no lo mejor, acudir a la definicin de los autores
clsicos Morel y Bell, quienes en el siglo XIX definieron
la alucinacin como la percepcin sin objeto (Vallejo
Ngera, 1954 ).
Discurre Alonso-Fernndez (1968) que en tanto la alucinacin se equipar a la psicosis, en particular a la psicosis modelo que era la esquizofrenia, la psiquiatra experimental sigui un rumbo extraviado, y que ha de establecerse firmemente que las alucinaciones pueden aparecer
en los ms diversos gneros de trastornos psquicos, que
su condicionamiento es tambin diverso, que su modo de
vivencia vara ampliamente de unos casos a otros y que
el fondo psquico de las vivencias alucinatorias dista mucho de atenerse a un patrn estndar (Alonso-Fernndez
1968, p. 501). M. es un ejemplo de que esta opinin es
valedera.
Por otra parte, otros autores como Slade y Bentall
atribuyen al fenmeno las siguientes caractersticas:
Experiencia similar a la percepcin que:
1- Se produce en ausencia de estmulo apropiado.
2- Tiene toda la fuerza y el impacto de una percepcin
real.
3- No es susceptible de ser controlada voluntariamente
por el sujeto que la est experimentando.
Las alucinaciones son un fenmeno anormal que puede darse en cualquiera de los sentidos, se pueden presentar de distintas maneras, a saber:
Numerosas o continuas, de forma persistente o intermitente.
Pocas y espordicas.
Con prdida del juicio de realidad.
Sin prdida del juicio de realidad (alucinosis orgnicas).
Resistencia a contar la experiencia.
Sin resistencia a contar la experiencia.
Pertenecientes a una agrupacin sindrmica.
Pertenecientes al complejo sintomtico de una determinada entidad.
Agudas: acompaadas de excitacin, perplejidad,
disforia, conducta delirante alucinatoria. En psicosis
agudas exgenas (sndrome confusional); en psicosis
agudas endgenas (psicosis cicloides).
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
392
Seudoalucinaciones
EIDESIS DE JAENSCH
Imgenes intuitivas
En el texto Psicopatologa general de Jaspers se describen las llamadas imgenes pticas intuitivas subjetivas.
Marburgo pone a disposicin de Jaspers el caso del consejero privado Tuczek como un caso de memoria de los
sentidos, y afirma que son pasibles de ser experimentadas
por los individuos eidticos.
En nuestro caso, M. nos relataba alucinaciones visuales
numerosas y continuas, pero con una particularidad muy
especial: slo sucedan en ambientes cerrados, en especial
en su casa cuando estaba sola, o bien en situaciones en las
que se senta desprotegida. En ocasiones le hablaban (le
decan que tena que ir con ellos, pero no le daban rdenes
de matarse) y la tocaban. Nunca las haba tenido en la
calle, ni en el colegio, ni en reuniones con amigos.
Haba prdida del juicio de realidad, pero tena nocin
de sntoma hasta tal punto que ocultaba este hecho a sus
compaeros de colegio y amigos de diversin, slo lo relataba o se descompensaba por estas vivencias al estar con
su familia (en especial, con su madre y sus hermanas).
Estando despierta, las personas que vea se movan
en el mbito de su casa y slo eran claras las imgenes
de su amiga, de su abuelo, de la mujer y del hombre que
describa (y que eran descripciones de su propia imagen
y de la de su padre); el resto eran sombras sin forma
definida. Ella negaba que estos hechos se debieran a influencia externa.
Estando en el consultorio, en una oportunidad se
me ocurre preguntarle si en ese momento estaba viendo
algo, me dice que s, que ve una sombra detrs de m. Le
pido que se levante y que me seale con precisin dnde
la ve, se levanta tranquilamente y dirigindose a la pared,
me seala un sitio debajo de los cuadros. Le pregunto si
en ese momento siente temor, me dice que no, porque
est conmigo. Le pregunto qu es esa sombra, me contesta que deba tratarse de gente muerta. Indago si le
hablan, me dice que no, que slo los escucha cuando
est en su casa, y que solamente cuando est sola siente
que la tocan.
Tras haber llegado a este punto, rondaba por mi pensamiento en qu sitio ubicar a la paciente con esta sintomatologa tan peculiar. Pens en las imgenes intuitivas, imgenes eidticas de los nios, pero no poda cerrar el caso.
393
Las psicosis
Imgenes eidticas
Imgenes corpreas
Imgenes corpreas
Proyectadas en el espacio
exterior
No siempre el diseo es
determinado (creacin)
Constantes o intermitentes
No siempre constantes o
intermitentes
Independientes de la voluntad
Espontneas o dependientes
de la voluntad
Jaensch haba creado una serie de pruebas para detectar a las personas que conservaban esta capacidad en
la adultez. Por ejemplo, si a un eidtico se le pone una
figura de flores, o un paisaje sobre un fondo de papel
gris, al retirarse la imagen an despus de varios minutos el eidtico la puede describir con lujo de detalles y
aun retenerla por muchsimo tiempo.
Ciertos estudios actuales basados en neuroimagen
funcional han permitido obtener algunos datos que hacen suponer que los mecanismos comprometidos en los
fenmenos alucinatorios y en la memoria eidtica son
diferentes:
Mecanismos alucinatorios
Slade y Bentall:
Dficit de la habilidad metacognitiva de la evaluacin o discriminacin de la realidad.
Flavell:
La metacognicin es el conjunto de mecanismos
implicados en el conocimiento del individuo sobre sus
propios procesos mentales.
Dficit de la metacognicin: el individuo atribuye
sus eventos autogenerados a una fuente externa.
Memoria eidtica
PERCEPCIONES
REPRESENTACIONES
ALUCINACIONES
IMGENES EIDTICAS
Son lo mismo en lo que respecta al cerebro.
En todos los casos, se activan las mismas reas primarias y de conocimiento.
Se activan ms neuronas sensoriales en respuesta
a estmulos externos que en el caso de experiencias
sensoriales autogeneradas (representaciones).
En los individuos con memoria eidtica, se activa
la misma cantidad de neuronas que si estuviera frente
a un estmulo externo (experiencia con scan).
A partir de la bsqueda por Internet sobre novedades de este tema, surgi informacin sobre un psiquiatra estadounidense que public un libro sobre un caso
de memoria eidtica. Morton Schatzman describi el
caso de una paciente, Ruth, quien era capaz de crear
imgenes tan intensas que bloqueaban la percepcin
del mundo real.
Como podemos observar si prestamos atencin a lo
que refera M. respecto de los sntomas que la aquejaban, y teniendo en cuenta su historia personal y su personalidad, salta a la vista que era objeto de un fenmeno de memoria eidtica. Esto aconteca en el contexto
de una personalidad predisponente. De hecho, pareca
provenir de una familia de eidticos (para su abuela,
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
394
BIBLIOGRAFA
395
Delirio licantrpico
28
Orgenes mitolgicos
Comenzaremos por develar el origen de la palabra licantropa. sta proviene del griego antiguo; lyknthropos () , lkos: lobo, ,
nthropos:
hombre. El significado refiere al hombre
que por alguna razn, divina o terrena, se convierte en
lobo.
La mitologa lo relaciona tambin con el mito de
Lican, rey de Arcadia. Segn se relata en Las metamorfosis, de Ovidio, el rey fue visitado por Zeus. Con
la intencin de desaprobar la divinidad de Zeus, el rey
Las psicosis
En la Edad Media, el trato hacia los enfermos mentales muchas veces se traduca en abandonarlos fuera de
las murallas de la ciudad. Librados a su suerte y deambulando por los bosques cercanos, se embrutecan. Quiz sus gritos y sus conductas dieron lugar a la leyenda
de la licantropa y la boantropa, el enfermo mental que
se transformaba en lobo o en serpiente.
Por otra parte, ciertas enfermedades como la porfiria, la hipertricosis, la neurofibromatosis, etc., que dan
lugar a deformidades corporales como exceso de pelo
en el cuerpo, tambin han contribuido a alimentar la
leyenda del hombre lobo, del hombre elefante, etc.
Lo que es innegable es que la cultura popular y el
pensamiento mgico, que an persisten a travs de los
mitos, la religin y el folclore de los pueblos, mantienen
presente la posibilidad de la conversin del hombre en
animal.
El fenmeno sigue presente hasta nuestros das. En
forma de metfora, algunas novelas han utilizado este
recurso, como La metamorfosis, de Kafka. Ms actualmente, pelculas como La mosca y otras menos exitosas
recurren a explicaciones seudocientficas, como el intercambio de ADN entre el hombre y el animal.
pero parecera no surgir de esta forma, dado que siempre estn implicados mecanismos alucinatorios corporales. Tambin en este sentido cabe plantearse si las
alteraciones patolgicas de la cenestesia son alucinaciones corporales o no, dado que no cumplen con la definicin de alucinacin de Bell (alucinacin: percepcin
sin objeto). En el caso de la corporalidad, el objeto
existe, es el cuerpo. Por eso, para la Leonhard se trata
solamente de sensaciones corporales anormales. La
otra posibilidad es que el delirio surja como explicacin
de la sensacin corporal anormal pero, en este caso, la
explicacin puede ser referida al Yo (por ej., tengo una
enfermedad maligna) y estaramos en el terreno de la
depresin hipocondraca. Si la explicacin es proyectada al mundo externo, se transforma en un delirio hipocondraco de tipo esquizofreniforme, en el que pesa la
influencia externa.
Asimismo, tendramos por un lado los delirios hipocondracos en los que la transformacin corporal sera
el sntoma principal (si no el nico), y por otro lado,
los delirios en los que la transformacin corporal forma
parte de otro complejo sintomtico.
Fasofrnicos
Delirio licantrpico
El delirio licantrpico es una presentacin muy peculiar de un complejo sintomtico en el cual el individuo
afectado cree estar transformndose o ya haberse transformado en un animal. Se le llam licantrpico porque
histricamente nace del mito del rey Lican, como ya
se mencion, pero en psiquiatra se utiliza el nombre
para designar el delirio de transformacin en cualquier
animal.
El aspecto que ms interesa en torno a esta forma
delirante es cmo nace la idea. Si fuera de origen unimembre sera simplemente una ocurrencia delirante,
Esquizofreniformes
Puros
Puros
Combinados
Combinados
Gerd Huber se ha ocupado especialmente de los delirios hipocondracos en los que la transformacin corporal es el sntoma principal. Seala Alonso-Fernndez:
Para Huber, estas vivencias alucinatorias, adems de encerrar
la vivencia sensorial exigible a toda alucinacin, suelen poseer un significado ideolgico-delirante. Se podra afirmar al
menos que el sector alucinatorio-corporal de la vivencia es casi
siempre inseparable del sector ideolgico-delirante.[...] La proyeccin exterior de las sensaciones cenestsicas, generalmente no alucinatorias, sera el dispositivo paranoide productor
de vivencias de influencia corporal (Alonso-Fernndez, 1968).
398
Delirio licantrpico
y la idea patolgica ocupe un lugar ms marginal, proyectada al exterior y con menor carga afectiva, tal como se
observa en la esquizofrenia cenestoptica de Huber.
Siguiendo estos conceptos y dependiendo del lugar en
el que se deposite la carga afectiva, tendr prioridad en el
complejo sintomtico la sensacin corporal anormal de posesin o transformacin, o bien el ncleo ideolgico delirante de transformacin, con influencia externa o sin ella.
De este modo, el complejo sintomtico se definir segn la
importancia de estos parmetros en la esencia del cuadro.
Como podemos ver en el siguiente esquema estructurado en los conceptos de Huber, hemos definido cuatro formas clnicas en las que se nos puede presentar el
delirio licantrpico.
Depositada en las
cenestopatas, con escasa
ideologa delirante situada
en el Yo, sin influencia
externa
segn dnde se depositara la carga afectiva, tomaba el comando un sntoma u otro. Sin embargo, en la observacin
de pacientes con delirio licantrpico surge un tercer elemento semiolgico, que en ocasiones tiene relevancia y en
otras no. Ese sntoma se presenta cuando el paciente ve
su transformacin en animal y no solamente la siente en
su cuerpo o lo sabe en su pensamiento.
Nos preguntamos cmo catalogamos este nuevo sntoma y cmo lo incluimos en el marco de lo que hasta
ahora hemos planteado. Bien, en uno de los casos en los
que se dio esta situacin, la paciente manifestaba que al
observar una parte de su cuerpo, la vea con una forma
diferente, por ejemplo, de determinado animal. As es que
vea su cara transformada en cabeza de perro, sus piernas
transformadas en patas de pollo, sus manos en forma de
garras de lobo, etc. Se nos presenta aqu la misma discusin que la planteada antes, al referirnos a las llamadas
alucinaciones cenestsicas. Si la alucinacin es por definicin una percepcin sin objeto, aqu no podramos hablar
de alucinaciones visuales, porque el objeto existe (la cara
del paciente, sus piernas, sus manos, etc.). Entonces, si el
Carga
afectiva
Depositada en el ncleo
ideolgico delirante
apoyado en cenestopatas.
Situada en el exterior, con
influencia externa
Delirio licantrpico
depresivo
Delirio licantrpico
esquizofreniforme
Delirio licantrpico
como parte del complejo
sintomtico de la
depresin hipocondraca o
de la depresin bipolar
399
Las psicosis
FORMAS
ESQUIZOFRENIFORMES
Pura
Pura
Delirio licantrpico
esquizofreniforme
Combinadas
Combinadas
Forma de la depresin
hipocondraca
Delirio licantrpico de la
depresin bipolar
Parafrenia hipocondracofantstica
Casos clnicos
Caso 1
Hace muchsimos aos tuvimos el caso de la mujer reptil.
Me encontraba con una colega en la guardia cuando lleg
a la consulta una paciente de 48 aos, acompaada de su
hermana menor. La paciente relat que unos diez aos antes haba padecido un cuadro depresivo. Los sntomas en
aquella oportunidad haban sido angustia, tristeza, desgano y muchos malestares corporales, que los atribua a una
posible enfermedad clnica. Haba sido tratada con antidepresivos y sedantes menores, con buena respuesta. Ya
mejorada, con los aos haba abandonado el tratamiento y
se consideraba curada de su depresin. Los sntomas que
presentaba (tristeza, desgano, anhedonia) haban comenzado varios meses antes; sin embargo esa vez se agregaba
una preocupacin excesiva por los malestares corporales,
que haban pasado a ser el centro de su atencin y motivo
de quejas cotidianas. Frente a la pregunta de si sospechaba
cul era su problema fsico, nos respondi que con seguridad se trataba de alguna enfermedad muy extraa, porque
ltimamente no eran slo los dolores y puntadas, sino que
se haba sumado una sensacin interna de que algo se
mova dentro de ella. Esta declaracin iba cambiando el
panorama que presentaba la paciente al comienzo de la
entrevista. A la pregunta de qu supona ella que era eso
que se mova en su interior, se mostraba reticente a contestar, se quedaba callada y nos daba la impresin de que
no quera decirlo delante de su hermana. Le solicitamos a
la hermana que se retirara del consultorio, as la paciente
se sentira quiz ms relajada para manifestar sus pensamientos. Tard un rato, nosotros tratamos de transmitirle
que nada nos sorprendera y slo estbamos para ayudarla. As es que con timidez y mucho recato, tras nuestra insistencia, nos manifest en voz baja que tena la seguridad
de que un reptil estaba dentro de su cuerpo, y lo estaba
transformando. No quera decirlo delante de su familia,
porque tema que la tomaran por loca. Inmediatamente
tratamos de buscar el componente de influencia externa,
pero no pudimos identificarlo; la paciente descartaba toda
posibilidad de que lo que le pasaba fuera obra de terceros.
Era algo que solamente le estaba pasando a ella, se estaba transformando en reptil y nadie tena la culpa de ello,
pero tampoco poda explicarse cmo es que esto le estaba
sucediendo. Por qu estaba segura de que se trataba de
un reptil? Por la forma en que se mova, como reptando
dentro de su cuerpo, por la forma en que se apoderaba de
su cuerpo y lo transformaba. Ella no lo vea, pero lo senta
de tal forma que no caba otra posibilidad.
Fue muy difcil explicarle a su hermana que haba
que internarla, pero no slo por la depresin, sino porque senta que se estaba transformando en un animal.
La familia no comprenda qu estaba pasando, porque la
paciente nunca les haba expresado esta situacin, tema
ser tomada por loca. Esta forma de presentacin del comEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
400
Delirio licantrpico
401
Las psicosis
BIBLIOGRAFA
402
29
tiene nada que ver con la catatona aguda de Kahlbaum. Esta ltima organizacin clnica pertenece al
concepto de la hebefrenocatatona, esto es, graves desorganizaciones de la personalidad de tipo hebefrnico,
ms la presencia crnica de sntomas motores como la
proscinesia, el negativismo, la paracinesia, las iteraciones, los manierismos, las verbigeraciones, las murmuraciones, etc.
La forma catatnica de la esquizofrenia es una entidad crnica con notable defecto de la personalidad o
con predominio marcado de sntomas negativos, y adems, salvo en la catatona peridica, jams remite. En
cambio, el sndrome catatnico agudo (SCA) es un cuadro agudo, motor, polimorfo, bipolar, que remite y desaparece. Adems, el SCA se presenta en una diversidad
de situaciones clnicas, por lo que escapa del crculo de
las psicosis endgenas. En el cuadro 1 puede verse el
abanico diagnstico diferencial del SCA.
Hay dos enfermedades endgenas semejantes y vinculadas por el sndrome motor, que son: a) la psicosis
de la motilidad, que es una enfermedad bipolar; y b) la
catatona peridica, tambin bipolar. La primera remite
prcticamente con restitucin de la personalidad; la ltima, en cambio, defecta y genera lo que se denomina
el defecto de la catatona peridica, y se la puede reconocer en este estado. Estas enfermedades, si bien tienen
semejanzas formales con el SCA, no son vinculantes ni
causales, por lo que se puede afirmar que se trata de
tres situaciones clnicas distintas.
Cuadro 1
{
{
Psicosis de la motilidad acintica/hipercintica (Stauder)
endgeno
Catatona peridica
Episodios catatnicos en la psicosis manaco-depresiva,
esquizofrenias etc.
Sndrome catatnico
Intracerebral: PGP, tumores, epilepsia del lbulo temporal, etc.
agudo (SCA)
exgeno
Extracerebral: uremia, septicemia, insuficiencia heptica, etc.
Extracorporal: neurolpticos, intoxicacin por CO, anfetaminas,
succinilcolina, halotano, etc.
reactivo
Estupor acintico histrico, mutismo histrico, etc.
Las psicosis
esquizofrenia, en cambio, es una alteracin constante y progresiva. Una es una reaccin; la otra, una forma de existencia.
Mientras la esquizofrenia es lo principal, el ataque catatnico
que puede transitoriamente acompaarla constituye la reaccin ante lo principal. El ataque es siempre algo accesorio,
secundario, accidental, satlite, inespecfico (Goldar, 1994).
404
405
Las psicosis
SNDROME NEUROVEGETATIVO
Piel seborreica y brillante, sobre todo en el rostro
Diaforesis profusa
Palidez, dermografismo
Adelgazamiento
Hematomas diseminados
Acrocianosis perifrica
Deshidratacin
Oliguria
Taquicardia, taquipnea
Hipotensin-hipertensin arterial
Hipertermia-hipotermia
Leucocitosis, eritrosedimentacin elevada
Creatinfosfoquinasa elevada
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del SCA debe plantearse en
las situaciones clnicas en que se observe inhibicin
psicomotriz generalizada aguda, rgida o no. Conviene
agregar en este diferencial las acinesias laxas o hipotEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
406
Cetoacidosis diabtica
Homocistinuria
Hipercalcemia
Porfiria aguda intermitente
Coproporfiria hereditaria
Hiperparatiroidismo
Trastornos sistmicos
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Trastornos neurolgicos
Enfermedades cerebrovasculares
Infarto cerebral
Hemorragias subaracnoideas
Trombosis venosa cortical
Prpura trombocitopnica
trombtica
Tumores cerebrales
Degenerativas
Demencia de Alzheimer
Parkinsonismos
Epilepsia
Infecciones neurolgicas
Encefalitis letrgica
Encefalitis herptica
Malaria, sfilis
tuberculosis, tifus, varicela
encefalopata posinmunizacin
Hidatidosis
Panencefalitis esclerosante
subaguda
Traumatismos del SNC
Hematoma subdural
Postraumatismo de crneo
Otras lesiones neurolgicas
Trastornos psiquitricos
Esquizofrenia
Enfermedad afectiva
Estados disociativos
En el cuadro 4, pueden observarse todas las situaciones mdicas en las que se han desencadenado SCA
(Barnes y col., 1986).
Por la gravedad de su presentacin, describimos en
detalle la hipertermia maligna (HM) y el sndrome neurolptico maligno (SNM).
Hipertermia maligna
La hipertermia maligna surge en el escenario clnico de
los psiquiatras muy cerca de la aparicin de los neurolpticos. Podramos decir que estas dos causas de un
sndrome catatnico agudo, la HM y el SNM, aparecen
casi contemporneamente. Por ello, es casi imposible
hallar un trabajo sobre SNM que no mencione la HM.
Sin duda fue ms difcil entenderla al principio, en razn de que surgi como una fiebre posquirrgica. El
primer caso fue registrado en 1922 por una anestesia
con ter (Gronert, 1980).
Por tales razones, las primeras publicaciones surgieron en las revistas de ciruga. En efecto, una vez finalizada la operacin y superada la reanimacin anestsica, ya en la sala de cuidados intensivos, surga en el
407
Las psicosis
Entonces pas a ser una complicacin para los anestesistas, quienes como buenos farmaclogos buscaron un
agente que contrarrestara este efecto. As encontraron
el dantrolene, un relajante muscular perifrico con el
que pudieron solucionar rpidamente esta exasperante
complicacin posanestsica. El principal responsable de
esta reaccin, tambin por idiosincrasia, fue y es el halotano, gas voltil anestsico; tambin la succinilcolina,
agente curarizante bloqueador de la placa mioneural.
Adems, hay tres hechos notables. Primero, en una
publicacin de King, Denborough y Zapf (1972) se habla de muertes anestsicas familiares (Denborough y
Lovell ya haban introducido el concepto de hipertermia maligna hacia 1960). Segundo, en la hipertermia
maligna hay, por cierto, familias involucradas genticamente (MacLennan, 1992), lo que no sucede con
el SNM. Tercero, el hallazgo de Hall y colaboradores
(1980) de que es posible lograr una HM experimental en
cerdos abri un gran panorama fisiopatolgico y teraputico. Respecto de la HM, la revisin ms importante,
en mi opinin, es la de Gronert de 1980 (incluye 427
citas bibliogrficas). Se inicia as una suerte de investigacin paralela sobre SNM y sobre HM (conducida por
psiquiatras y anestesistas, respectivamente). Pero para
ser justos, convengamos en que recin en 1985 surgen
los trabajos de Levenson y de Fricchione (esos cinco
aos de diferencia deben destacarse). Posiblemente sucede que los psiquiatras, sobre todo los de hospitales
psiquitricos monovalentes, tenemos el peso, por un
lado, y la claridad, por el otro, de poder contar con la
catatona, el gran puente entre la medicina y la psiquiatra. La HM ofrece como inters para los psiquiatras su
fisiopatologa, su teraputica y su similitud con el SNM
y, por consiguiente, con el SCA.
408
Evolucin y complicaciones
Bronconeumona
Rabdomilisis
Insuficiencia renal
Crisis epilpticas
Sepsis
Tromboflebitis
Embolia pulmonar
Edema agudo de pulmn
Insuficiencia cardiorrespiratoria
lceras de decbito
Prdida de peso, caquexia, marasmo
Coagulacin vascular diseminada
Para evitar todas estas complicaciones debe cumplimentarse la conducta de seguimiento permanente de
estos pacientes, con control constante y diario por parte
del servicio de clnica mdica, adems de los controles
radiogrficos y de los anlisis de laboratorio necesarios.
Siempre auscultar el pulmn, palpar la masa gemelar y
examinar el trayecto de la vena safena interna. Observar
el color de la orina a diario antes de que sta sea tirada
o la bolsa cambiada (una orina de color marrn oscuro
puede indicar mioglobinuria). Una disnea aguda debe
plantear rpidamente la posibilidad de una tromboembolia, y se debe considerar y evaluar una heparinizacin aguda.
Por otra parte, si un paciente fallece por un SNM,
para demostrarlo deber rastrearse en sangre el neurolptico del que se sospecha; no olvidar que ste puede
detectarse hasta casi 20 das luego de su ltima administracin con cromatografia de gases, deteccin electroqumica con colorimetra y espectrofotometra atmica. Se deben investigar el sistema venoso, la arteria
Tratamiento
409
Las psicosis
Otros tratamientos
Feibel y Shiffer (1981) encontraron excesiva eliminacin
urinaria de catecolaminas y sugirieron una hiperactividad simptico-adrenomedular, por lo que propusieron
para el tratamiento agentes bloqueantes catecolaminrgicos, como el propanolol (b-bloqueante). La taquicardia prolongada, la hipertensin arterial transitoria, la
fiebre, la taquipnea, la sudoracin y la ansiedad estaran asociadas con la excesiva excrecin de catecolaminas, siempre que antes se descarte una tirotoxicosis o
un feocromocitoma.
En su trabajo sobre catatona letal de 1986, Mann
y colaboradores citan a Christoffel, quien utiliz adenocorticotrofina (ACTH) y dexametasona en cuatro pacientes con probable catatona letal. Dicho autor adems sugiri que en caso de no poder implementar el
TEC o ante el fracaso de ste, es conveniente administrar primero dexametasona endovenosa 10 mg y ver la
evolucin. Otro paciente respondi a una terapia con
dexametasona oral, 73 mg durante 25 das. Finalmente,
dos enfermos fueron tratados con ACTH 60 mg/da y
luego a dosis decreciente. En estas cuatro situaciones
obtuvo buenos resultados. La corticoideoterapia debe
tenerse presente. Incluso entre los tratamientos sugeridos para las catatonas que se subagudizan, estara
indicada una aplicacin de ACTH o su forma sinttica,
el Synacthen. De todos modos, los corticoides son un
tratamiento paliativo para el SCA; quedar a criterio de
cada mdico la conveniencia de su aplicacin.
410
411
Las psicosis
En lo mediato:
Estmulo kinsico temprano.
Retirar precozmente las sondas.
Deambulacin precoz.
Continuar con la dieta oral progresiva.
Evitar fecalomas; enemas evacuantes.
Apoyo kinsico especializado, andadores, etc.
Apoyo psicoteraputico y pronta rehabilitacin.
Medicacin sintomtica (ansiolticos e hipnticos).
Medicacin neurolptica (si persiste la psicosis, intentar con atpicos y/o CBZ).
De haber escaras de decbito, tratamiento local y
eventual limpieza quirrgica.
Conclusiones
El sndrome catatnico agudo puede ser exgeno, endgeno o reactivo.
Probablemente, el mecanismo fisiopatolgico sea
doble: central (estriado-hipotalmico-lmbico) y perifrico (muscular-esqueltico). Este doble mecanismo es
el de la catatona. Esta reaccin catatnica aparece en
pacientes ms predispuestos; quizs exista un umbral
anticatatnico. El proceso de desencadenamiento no se
conoce en su intimidad, pero lo cierto es que ya sea por
causas endgenas, exgenas, reactivas a un trauma psicolgico grave, o por algunas condiciones del medio interno o del medio ambiente que resultan favorecedoras,
surge esta reaccin cerebral, la que debemos considerar una verdadera urgencia mdica, puesto que puede
412
frente al estrs de su propia muerte desarrollan cuadros de rigidez acintica hipertrmica, se complementa perfectamente. Adems, no slo los neurolpticos,
sino tambin drogas psicoactivas como la herona, las
anfetaminas, la cocana, etc., por un lado, y situaciones orgnicas como la prpura trombocitopnica, la
insuficiencia heptica, el alcoholismo, la epilepsia,
etc., por el otro, pueden desencadenar este dispositivo
arcaico y desplegarlo, sin ms. Posiblemente la locura
catatnica sea, entre otras cosas, la aparicin fuera de
contexto de viejos mecanismos que se utilizaron en la
historia de la vida para la supervivencia del individuo,
por lo general fuertemente reprimidos, pero que frente
a un umbral pueden surgir con dramatismo.
La idea planteada es, por un lado, kahlbaumniana.
Por otro lado, sin embargo, se admite la existencia de
dispositivos preformados en el sentido de Hoche, que
se detonan por diferentes estmulos endgenos o exgenos, incluso psicolgicos, que aparecen y desaparecen,
y que a veces pueden llevar a la muerte. El tratamiento
electroconvulsivo, que es una epilepsia electroinducida,
es el tratamiento ms contundente, por lo menos para
las formas centrales catatnicas agudas. El porqu, an
no lo sabemos. Quiz restablezcan el umbral mediante la modificacin de receptores dopaminrgicos postsinpticos.
Para finalizar y ser respetuosos de la gran psiquiatra
francesa, recordemos a Baruk, otro grande de la catatona, quien seala:
[...] La catatona todava se confunde con la hebefreno-catatona de la esquizofrenia [...], pero la verdadera catatona,
la llamada catatona de Kahlbaum es otra cosa [...] todas
sus manifestaciones clnicas desaparecen con el despertar
del enfermo [...] es necesario reconocer que muchos clnicos y notablemente muchos psiquiatras no conocen la catatona de Kahlbaum y jams la han visto (Baruk, 1997).
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Press,
Washington DC, 1994.
Barnes M. P., Saunders H., Walls T. J., Kirk C. A. The syndrome
of Karl Ludwig Kahlbaum. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 49
(1986), pp. 991-996.
Baruk H. La catatona de Kahlbaum. La esquizofrenia y la revisin de la nosografa psiquitrica. (primera parte). Alcmeon 17
(1996), pp. 61-81
Baruk H.: La catatona de Kahlbaum. La esquizofrenia y la revisin de la nosografa psiquitrica. (segunda parte). Alcmeon 22
(1997), pp. 156-186.
Belfer M. I., dAutremont C. C. Catatonia-like symptomatology.
Arch. Gen. Psychiatry 24 (1971), pp. 119-120.
Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Horm, Buenos Aires, 1993.
Bloom F., Kupfer D. [editores]. Psychopharmacology. The fourth
generation of progress. Raven Press, New York, 1995
Breakey W. R., Kala A. K. Typhoid catatonia responsive to ECT.
Br. Med J. 2 (1977), pp. 357-359.
Cervilla Ballesteros J. A., Garca Ribera C. [editores]. Fundamentos biolgicos en psiquiatra. Masson, Barcelona,
1999.
Charney D. S., Nestler E. J., Bunney B. J. Neurobiology of mental illness. Oxford University Press, New York, 1999.
Chinchilla Moreno A. Las esquizofrenias. Masson, Barcelona,
1996.
Feibel J. H., Shiffer R. B. Sympathoadrenomedullary hyperactivity in the neuroleptic malignant syndrome: a case report. Am. J.
Psychiat. 138 (1981), pp. 1115-1116.
Fink M. Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: one entity or two? Biol. Psychiatry 39 (1996), pp. 1-4.
Fink M. The therapeutic process in ECT. Semin. Psychiatry 4
(1972), pp. 39-46.
Fisher K. L., Greiner A. Acute lethal catatonia treated by hypothermia. Canad. Med. Assoc. 82 (1960), pp. 630-634.
Fogel B.; Schiffer R. B., Rao S. M. Neuropsychiatry. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1996.
Fricchione G. L. Neuroleptic catatonia and its relationship to psychogenic catatonia. Biol. Psychiatry 20 (1985), pp. 304-313.
Gabris G., Muller C. La catatonie dite pernicieuse. LEncephale
9 (1983), pp. 365- 385
Gagrat D., Hamilton J., Belmaker R. H. Intravenous diazepam in
the treatment of neuroleptic-induced acute dystonias and akathisia. Am. J. Psychiat. 135 (1978), pp. 1232-1233.
Gelenberg A. The catatonic syndrome. Lancet 7973 (1976), pp.
1339-1341.
Goldar J. C. La posicin clnica de la catatona. Acta Psiquiat.
Psicol. Amr. Lat. 34 (1988), pp. 197-209.
Goldar J. C. El concepto de catatona. Vertex 5 (1994), pp. 7-14.
Greenberg L. B., Gujavarty K. The neuroleptic malignant syndrome: review and report of three cases. Compr. Psychiatry 26
(1985), pp. 63-70.
Gronert G. A. Malignant hyperthermia. Anaesthesiology 53
(1980), pp. 395-423.
Guggenheim F. G., Babigian H. M. Catatonic schizophrenia: epidemiology and clinical course. J. Nerv. Ment. Dis. 158 (1974),
pp. 291-295.
Guz B. H., Baxter L. R. Neuroleptic malignant syndrome. N.
Engl. J. Med. 313 (1985), pp. 163-166.
Hales R., Yudofsky S., Talbott J. Tratado de Psiquiatra. Ancora,
Barcelona, 1996.
Hall G. M., Lucke J. N., Lister D. Malignant hyperthremia- pearls
out of swine? Br. J. Anaesth. 52 (1980), pp. 165-171.
Herman M. Harpham D., Rosenblum M. Nonschizophrenic catatonic states. NY State J. Med. 42 (1942), pp. 624-627.
Hirsch S.; Weinberger D. Schizophrenia. Blackwell Science,
Oxford, 1995.
Hockaday T.D.R., Keynes W. M., McKenzie J. K. Catatonic stu-
413
Las psicosis
414
30
Movimientos anormales en
psiquiatra del adulto
Alberto Monchablon Espinoza
INTRODUCCIN
Casi todos los movimientos involuntarios de la neurologa pertenecen al crculo de las enfermedades extrapiramidales, dentro de las cuales se ubican la enfermedad de Parkinson, la degeneracin hepatolenticular de
Wilson, la corea de Sydenham, la corea de Huntington
y otras. Los movimientos involuntarios vinculados con
la epilepsia pertenecen de lleno a la neurologa, salvo
la epilepsia del lbulo temporal, que sigue siendo un
territorio controvertido. Con el avance de la psiquiatra
en la ltima mitad del siglo pasado, luego del surgimiento de los neurolpticos antipsicticos, el territorio
extrapiramidal se superpuso y los viejos puentes entre
la psiquiatra y la neurologa aparecieron nuevamente.
Por ello, es mejor retomar el trmino neuropsiquiatra,
quiz el viejo concepto es ms apropiado. Se debera,
entonces, hablar de movimientos anormales en neuropsiquiatra.
Por supuesto, la psiquiatra vino siempre acompaada de diferentes trastornos de la motricidad, que quedaron incluidos en el gran captulo de la catatona, presentada con gran claridad por Kahlbaum a fines del siglo
XIX para las formas agudas. Posteriormente, surgi la
gran divisin al separarse los sntomas de la catatona
aguda, por un lado, y los de la catatona crnica, por el
otro. Luego se sumaron los sntomas de los trastornos
provenientes del mundo de las neurosis (o no psictico)
tales como la tartamudez, ciertos rituales del trastorno
obsesivo-compulsivo, los tics, etc. Si finalmente agregamos el territorio de las discinesias tardas y dems
movimientos extrapiramidales inducidos por psicofrmacos, en el rea de la neuropsiquiatra se nos presenta
entonces actualmente una gran gama de trastornos de
la psicomotricidad, que han tornado este captulo muy
complejo dadas las dificultades propias de su diagnstico y tratamiento.
Trastornos neurticos y
psicopticos
Trastornos psicticos:
Agudos
catatona
Hipercinesia
letal aguda de Stauder (1934)
Acinesia
catatona
Clasificaciones y descripcin
De acuerdo con Leonhard (1999), podemos dividir
los movimientos normales en:
Movimientos espontneos: son los originados por
un impulso voluntario. Por ejemplo, extender el brazo
para levantar un objeto, cambiar de posicin, levantarse y deambular para ir a un lugar determinado, etc.
Poseen una finalidad til al sujeto.
Crnicos
Las psicosis
416
417
Las psicosis
Vinculados con las estereotipias tenemos los amaneramientos. Un amaneramiento sera una costumbre
motriz fija y sin sentido. La iteracin es un movimiento
hacia el eje del cuerpo, no influible externamente. La
estereotipia es hacia el mundo y s es influenciable externamente.
La agitacin catatnica es improductiva, indeterminada e incomprensible. Es una excitacin impulsiva extravagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa aun
en soledad. En trminos generales, siempre es de mejor
pronstico lo agudo que lo crnico. Entre las formas
excitada e inhibida, siempre es de mejor pronstico la
forma excitada. La agitacin siempre es muy sensible a
los neurolpticos, y la inhibicin, a las benzodiacepinas; aunque tambin pueden usarse los neurolpticos.
Cuando la inhibicin no cede, el TEC es la indicacin
ms adecuada.
Sndrome catatnico1
El sndrome catatnico es cualquier entidad neuropsiquitrica, de curso agudo, subagudo o crnico, cuyo
cuadro clnico se defina esencialmente por presentar
sntomas motores.
La catatona aguda es un sndrome motor que puede ser de origen endgeno, exgeno o reactivo. Las
catatonas agudas endgenas no implican una enfermedad mental determinada, ya que la catatona aguda
es una reaccin cerebral aguda en la que seguramente
hay un umbral, la pueden presentar tanto pacientes
del grupo manaco-depresivo como del grupo esquizofrnico. Dentro de este ltimo, en las denominadas por
Leonhard (1999) esquizofrenias no sistemticas, est
la catatona peridica, que quiz sea la forma endgena peridica (acintica-hipercintica) con ms carga
familiar (Stber y col., 2000). Entre ambos grupos, el
manaco-depresivo y el esquizofrnico, estn las psicosis cicloides, en las que la psicosis de la motilidad,
enfermedad endgena bipolar motora no manaco-depresiva, presenta a veces graves inhibiciones psicticas. La nica diferencia entre una fase acintica aguda
de la motilidad y la catatona aguda es que esta ltima
es ms grave desde el punto de vista clnico y por lo
general presenta negativismo, aunque lo cuasi patognomnico de la catatona es la presencia simultnea
de acinesia e hipercinesia.
Como vemos, es muy amplio el espectro de sntomas
catatnicos; sin embargo, son pocos los sntomas bsicos o fundamentales. Debe aclararse, adems, que es
muy diferente el sndrome cuando es agudo que cuando
es crnico y/o sistemtico (de hecho, son dos sndromes completamente diferentes).
Para un conocimiento acabado de este complejo problema psicopatolgico, sugerimos la lectura de los trabajos del Dr. J. C. Goldar al respecto
y su libro Introduccin al diagnstico de las psicosis (vase la bibliografa).
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
418
Negativismo irritable,
oposicionismo activo y agitacin
impulsiva
Catatona manierstica
Catatona proscintica
Proscinesias, murmuraciones,
alucinaciones
Catatona paracintica
Paracinesias, descarrilamiento
del pensamiento, semejante a la
corea de Huntington
Catatona hipofmica
Catatona parafmica
Se han reportado las siguientes anormalidades neurolgicas motoras en la ezquizofrenia (Nasrallah, citado
por Yudosfky y Hales, 1992):
Movimientos anormales en los ojos.
Tics.
Estereotipias.
Movimientos coreiformes.
Muecas.
Tono muscular anormal.
Pestaeo anormal.
Apraxia.
Pobreza para saltar.
Marcha anormal.
Separacin anormal de los dedos.
419
Las psicosis
Tartamudez
Es el trastorno de la fluidez y la estructuracin temporal
del habla, caracterizado por frecuentes repeticiones o
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
420
prolongaciones de sonidos o slabas. Tambin otra variante del trastorno es la fragmentacin o pausa dentro
de una palabra. Esta alteracin disminuye el rendimiento escolar, acadmico, laboral y social. Cuando se est
bajo situacin de estrs, el problema se acenta, lo que
lleva a conductas de evitacin. No surge en la lectura
oral, al cantar o al dirigirse a los animales. Al tartamudeo suele asociarse la anticipacin angustiosa del sntoma, con alteracin de la velocidad del habla, y la evitacin de ciertas situaciones, como hablar en pblico,
etc. A veces se acompaa de movimientos como tics,
temblores, parpadeos, giros de la cabeza, movimientos
respiratorios, etc. Este trastorno se presenta en su gran
mayora en la niez; las situaciones de consulta surgen
antes de los 10 aos, y a menudo se vuelve un problema
crnico, ya que su instalacin es insidiosa. Pueden producirse oscilaciones en la intensidad de los sntomas.
La recuperacin por lo general se produce al llegar a la
vida adulta. Hay un patrn familiar de riesgo, lo que
significa que hay carga gentica familiar que se debe
evaluar. El tratamiento psicolgico, psicopedaggico y
fonoaudiolgico es el abordaje indicado. Para el adulto
tartamudo, no hay un tratamiento eficaz demostrado.
Quiz las benzodiacepinas y la psicoterapia cognitivoconductual sean estrategias tiles en las situaciones de
mayor estrs (vase DSM-IV).
debe considerar la medicacin antidepresiva y ansioltica clsica. En algunas situaciones, los psicofrmacos
neurolpticos tpicos (especialmente el haloperidol) o
los atpicos pueden ser tiles (Marietn 1998).
421
Las psicosis
ducirse crisis motoras convulsivas o seudocrisis o seudoepilepsia. Conoc a una paciente que present una
parapleja a raz de una violacin; mejor en unos tres
meses con benzodiacepinas y psicoterapia. Otro problema es el calambre de los escribientes, que puede darse
por ejemplo, en los bancarios, y generar un sinnmero
de estudios y problemas de tipo mdico-legal (Spillane,
1974). Tratamiento: benzodiacepinas, antidepresivos y
psicoterapia.
El simulador
Este paciente es un gran problema para la medicina legal. Dado que a veces se trata de personalidades psicopticas, estos sujetos son capaces hasta de hacerse los
cuadripljicos, con tal de torcer una decisin judicial.
Adems de tenerlo en observacin directa e indirecta,
el hecho es que si bien sus parlisis no siguen el patrn clnico habitual, hay muchos que aprenden a la
perfeccin la simulacin, como grandes estafadores que
son. Por ello, no debe llamarnos la atencin la fuga del
paraltico. Estos pacientes deben estar bien estudiados
y uno debe tomarse un tiempo mayor de observacin
antes de emitir una opinin.
Las apraxias
Todos conocemos que el sndrome afaso-apraxo-agnsico forma parte del cuadro clnico de las demencias
(Barbizet, 1977; Hcaen, 1977). En efecto, es fundamentalmente en la enfermedad de Alzheimer donde
hallaremos este trastorno. Todos los movimientos complejos adquiridos que conforman luego un patrn motor rutinario, una frmula cintica secuencial, se ven
comprometidos en este sndrome. Por ello, se puede
detectar en el examen que el paciente no puede, por
ejemplo, abrocharse o desabrocharse una camisa, afeitarse correctamente, vestirse/desvestirse, encender un
cigarrillo, etc. El movimiento complejo lo cumplen con
suma dificultad retardando algunas de sus etapas, hasta
llegar a la imposibilidad de su ejecucin y dar la impresin de no haber comprendido la orden dada. Los
aparatos perifricos ejecutores de la accin deben estar intactos, esto es, debe haber ausencia de parlisis,
ataxias y movimientos coreoatetsicos, y el paciente
debe tener el pleno conocimiento del acto que debe realizar. Hay diversas formas clnicas de apraxias (apraxia
ideatoria, ideomotora, motora, etc.). Es mejor llamarla
apractoagnosia o alteracin del uso de objetos, ya que
en ltima instancia son sndromes focales; tambin se
los encuentra en ciertas patologas orgnicas del lbulo
parietal. Para la psiquiatra, el contexto de estos trastornos es el de la demencia, por lo tanto, su diagnstico
y tratamiento deben encararse dentro de lo indicado y
aplicado para la enfermedad de Alzheimer. De todos
modos, son trastornos de muy difcil tratamiento.
Temblor
El temblor es un problema de la medicina interna y
de la neurologa clnica. En psiquiatra, la causa ms
comn corresponde a los temblores medicamentosos,
efecto adverso menor de los tratamientos psicofarmacolgicos, pero sabemos de temblores que estn dentro
de los circuitos de las enfermedades psiquitricas, como
son los trastornos por ansiedad, entre los cuales se destaca el trastorno por ansiedad generalizada (TAG). Adems, hay temblores psicognicos puros en pacientes sin
antecedentes familiares de problemas semejantes y en
un contexto de estrs, que mejoran notablemente con
benzodiacepinas. Tambin mejora el temblor esencial
benigno, que tiene mayor carga familiar. Por supuesto,
en todo adulto que tiembla, adems hay que descartar
el abuso de sustancias y, sobre todo, el abuso de alcohol
(no olvidemos el delirium tremens o delirio agudo con
temblor, que es un cuadro clnico realmente impresionante). Por lo tanto, hay temblorosos natos, angustiados y depresivos, por un lado, y por el otro, temblores
en los cuales debemos hacer una investigacin clnica
y/o derivar al clnico (por ej., en el hipertiroidismo) o
al neurlogo (muchos enfermos vasculares tiemblan y
as se inicia la enfermedad de Parkinson) (Gold y Leiguarda, 1992).
Mioclonas
La mioclona es la contractura de pequeos grupos fibrilares musculares de cualquier msculo estriado, sin
que ello devenga en un movimiento. Por ejemplo, se
puede contraer un grupo fibrilar del bceps; esta contractura se puede ver a simple vista, como se ve la del
orbicular de los prpados. A veces es el mismo msculo
el que queda involucrado y otras veces el msculo afectado va cambiando (el problema pasa de un msculo
a otro). Estas contracturas, siempre molestas para el
paciente, duran escasos segundos y pueden repetirse
en salvas durante unos minutos, para generalmente
repetirse al da siguiente o a la semana. Se clasifican
en fisiolgicas, esenciales, epilpticas y sintomticas.
Este paciente debe ser derivado para un estudio neurolgico, ya que sabemos que, en el adulto, el diagnstico diferencial incluye enfermedades graves como el
sndrome de Creutzfeldt-Jakob, Wilson, Alzheimer, etc.
A veces, aunque sospechemos que lo comicial puede
estar detrs, no se encuentra patologa EEG (Kotagal,
2000). Se concluye que si bien las mioclonas corresponden al territorio de lo neurolgico (Barraquer Bordas, 1976), ciertas mioclonas ansiosas o psicgenas (si
es que existen) ceden con benzodiacepinas y antidepresivos. Posiblemente, el estrs las desencadena o hace
que se manifiesten con mayor intensidad.
Para finalizar, se presenta en el cuadro 6 una sntesis aproximada de todos los trastornos esperables de
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
422
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC, 1994.
Fogel B., Schiffer R., Rao S. Neuropsychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.
Conclusiones
Se ha presentado en este captulo una amplia gama de
trastornos de la motricidad que un psiquiatra clnico
puede llegar a ver y tener que diagnosticar, derivar o
Goldar J. C. El concepto de catatona. Vrtex Rev. Argent. Psiquiatr. (1994), pp. 7-14.
423
Las psicosis
424
31
Atencin ambulatoria.
Internacin domiciliaria.
Internacin psiquitrica de urgencia o autointernacin en una clnica psiquitrica, en un hospital
general pblico o privado con servicio de internacin psiquitrica o en un hospital neuropsiquitrico.
Intervencin eventual de la fuerza pblica (internacin policial).
Comunicacin al juez de turno (internacin judicial).
Cada una de estas posibilidades tiene una tramitacin especial y debe ser cuidadosamente encarada,
siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto
de los que se involucren en este suceso.
En principio, intentamos no medicar si no tenemos
resueltos estos aspectos. La utilizacin de antipsicticos, adems de una responsabilidad mdica inmediata, implica el seguimiento del paciente. Asimismo,
debemos saber cul es el estado clnico general del
paciente, que no siempre es el ideal. No es aconsejable la utilizacin de medicacin depot inyectable o
de liberacin prolongada en un primer momento, sin
conocer bien el caso. La alternativa de utilizar antipsicticos en gotas para administrrselos al paciente sin
su consentimiento no resulta del todo conveniente,
aunque a veces es inevitable; se deber evaluar bien
cada situacin.
Si frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de
vida, se debe medicar directamente para evitar daos
mayores que pudieran devenir de un estado de intensa agitacin. Son los estados de extrema necesidad, en
los que el mdico siempre debe actuar, acompaado de
una historia clnica que fundamente dicha prescripcin.
Incluso en la urgencia se debe intentar inicialmente persuadir al paciente; de no lograrlo, es correcto entonces
reducirlo fsicamente, con la ayuda de enfermeros especializados y siempre con el aval y la presencia de la
familia.
Si se est dentro del marco hospitalario, slo el mdico tiene la competencia necesaria para indicar su
contencin fsica y es el responsable de todo este proceso. Tambin puede suceder que una sola aplicacin
de medicacin antipsictica no logre el efecto esperado
de manera inmediata. Por diversas razones, como por
ejemplo, el intenso grado de excitacin (que a veces
dura unos das), puede resultar necesario indicar por
escrito la contencin fsica permanente del paciente y
Las psicosis
426
427
Las psicosis
aos se han desarrollado nuevas molculas estabilizadoras que han ayudado notablemente, sobre todo
en el tratamiento de la enfermedad bipolar. Pero all
donde exista bipolaridad (cicloides, hebefrenias,
etc.), los antirrecurrenciales tambin sern muy tiles, igualmente cuando exista propensin impulsiva.
Las dosis que se presentan a continuacin deben ser
siempre progresivas. Por ejemplo, el tratamiento del
paciente bipolar I con un cuadro manaco, se puede
iniciar con litio a la dosis de 900 mg/da, con las
precauciones clnicas correspondientes. Es necesario tener presente las variaciones regionales y culturales. Por lo general, la psiquiatra americana tiende
a prescribir dosis ms elevadas que la psiquiatra en
nuestro medio. Esto sucede con la dosis mxima de
la clozapina y con las dosis mximas de los estabilizadores. Estos medicamentos deben ser prescritos
de manera gradual y con anlisis clnicos de rutina
paralelos, adems de la entrevista al paciente regularmente. Hay que estar atentos a los efectos adversos, ya que algunos son tolerables y otros obligan a
suspender rpidamente.
Litio: 900-2400 mg/da.
cido valproico: 500-1800 mg/da.
Carbamacepina: 200-1600 mg/da.
Oxcarbamacepina: 300-2400 mg/da.
Lamotrigina: 50-200 mg/da.
Topiramato: 200-400 mg/da.
Gabapentina: 900-1800 mg/da.
Efectos adversos
Este tratamiento sigue siendo universalmente un mtodo con demostrada eficacia y seguridad para las
siguientes indicaciones clnicas: 1) depresin mayor
con elevado riesgo de suicidio, 2) psicosis agudas con
alucinaciones imperativas de autoeliminacin que no
remiten con tratamiento antipsictico (tpicos o atpicos), 3) las denominadas esquizofrenias resistentes, 4) catatona aguda con compromiso del estado
general, 5) depresin posbrote que no mejora con
antidepresivos y 6) depresin aptica de la tercera
edad (con angustia o sin ella) que no mejora con tratamiento. Actualmente, el TEC debe aplicarse segn
las normas vigentes, esto es, en un quirfano y bajo
anestesia general. Desde ya, siempre tendr que haber un consentimiento por parte del paciente y de su
familia. Si se trata de un paciente judicializado, habr
que solicitarlo al juez actuante.
Otras molculas
Si se est frente a una depresin psictica, una depresin mayor, una depresin posbrote, etc., habr que utilizar antidepresivos. Por otra parte, en las psicosis se
presenta casi siempre insomnio, por lo que habr que
indicarlos, al igual que los ansiolticos. Es inevitable entonces que surja una polimedicacin de unos cinco medicamentos al menos, que incide mucho en el costo de
la enfermedad, la adherencia al tratamiento y la familia.
Evaluar bien y cuidadosamente.
Tratamiento electroconvulsivo
Tratamiento de mantenimiento
Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo (la suspensin de la medicacin antipsictica debe ser siempre gradual); 2) dar una dosis
de mantenimiento durante un plazo de entre 6 meses
y dos aos, y evaluar; esta medicacin puede ser una
nica toma oral o una forma inyectable mensual deEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
428
Tratamiento en la resistencia
farmacolgica
Se considera que hay resistencia cuando no ceden
los sntomas agudos luego de la administracin de
dos antipsicticos durante al menos 6-12 meses. La
resistencia puede deberse a un problema psicofarmacolgico (ajustar las dosis y el tratamiento) o
a un problema clnico, esto es, a la naturaleza de
la enfermedad, que puede ser crnica o subcrnica. Medidas: asegurar la incorporacin correcta del
medicamento en el paciente y, ante la duda, determinar la concentracin del psicofrmaco en sangre
(esto no se hace habitualmente). Tener en cuenta
que algunas psicosis duran un tiempo mayor; darle
tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos
30 das es un tiempo razonable para iniciar un plan
de mayor dosificacin. La conducta teraputica es
duplicar la dosis inicial de 20 mg/da (eventualmente triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg/da durante 30 das ms. Examinar la posibilidad de cambiar por otro antipsictico; mejor si es un atpico. En
el caso de estos ltimos, por ejemplo la olanzapina,
sabemos que no es ms antipsictica si subimos por
encima de 20 mg/da; ac cabe la posibilidad de asociarla con otro atpico o con un tpico. Por ejemplo:
olanzapina ms risperidona; olanzapina ms haloperidol; olanzapina ms trifluorperacina, etc. Por
lo tanto, la secuencia de tratamiento frente a una
esquizofrenia resistente sera la siguiente: tpicosatpicos-mezclas-TEC. En nuestro criterio, el fracaso
de esta secuencia junto con las medidas integrales
del tratamiento haran suponer que estamos frente
una forma resistente de enfermedad psictica.
No olvidar que el 35% de las psicosis agudas tendr un curso crnico, un 35% mejorar rpidamente
con tratamiento y el resto mejorar moderadamente
en el tiempo. Adems, siempre se presentarn las formas clnicas de defecto, que son naturalmente resistentes.
Una situacin generadora de resistencia es la depresin posbrote, que se puede deber a la enfermedad en
curso, a una reaccin del mismo paciente frente a su
enfermedad o a una accin farmacolgica a la medicacin antipsictica. Nunca estar de ms hacer un lavado de 7-15 das para replantear el tratamiento. Muchos
pacientes mejoran en este wash-out. Tambin es fundamental evaluar la incorporacin de psicofrmacos antidepresivos al plan general teraputico. El hecho ms
preocupante es que esta depresin puede movilizar un
intento de suicidio, que se consuma o no, lo que replantea a veces una reinternacin y todo el tratamiento.
Es muy importante el estmulo neurocognitivo, psicosocial y la psicoeducacin familiar respecto de la enfermedad del paciente, al igual que cualquier tipo de
psicoterapia.
429
Las psicosis
430
- Prolactina.
- Hormona tiroidea.
Incremento de la prolactina: se asocia con trastornos menstruales, amenorrea, osteoporosis y disfunciones sexuales.
Otros controles: de la visin (cataratas) y del corazn (intervalo QTc y miocarditis).
en sNTESIS
El control de los pacientes en tratamiento con antipsicticos involucra estar atentos a:
- Hemogramas, control de leucocitos.
- Aumento de peso y obesidad.
- Diabetes.
- Hiperlipidemia.
- Prolongacin del intervalo QT.
- Hiperprolactinemia.
- Efectos extrapiramidales.
- Glndula tiroides.
- Funcin renal.
- Hepatograma.
- Cataratas.
- Miocarditis.
- Sedacin.
Por todas estas cuestiones, el tratamiento con antipsicticos exige un seguimiento regular y llevar controles
programados clnicos, de laboratorio, ECG, etc. Todo
debe estar adecuadamente documentado en la historia
clnica.
En trminos generales, todos estos frmacos de ltima generacin, adems de ser de probada eficacia,
son de muy buena seguridad, y todo lo que pueda
surgir es perfectamente previsible y tratable. No olvidemos que son estos nuevos medicamentos los que
han generado la mejor calidad de vida en los pacientes tratados, justamente por no producir los efectos
secundarios cognitivos y motores extrapiramidales
por todos conocidos.
Por estos eventuales efectos adversos, todo medicamento antipsictico, sea tpico o atpico, debe ser controlado y seguido clnicamente de manera regular. La
responsabilidad es estrictamente mdica, por lo tanto,
intransferible, aun cuando el paciente haya prestado su
consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamente asentado en la historia clnica y sta se debe archivar
durante al menos 10 aos. Si el paciente, por la razn
que fuera, decide cambiar de profesional, hay que dejar
constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando
se medica con antipsicticos tenemos la obligacin de
velar por ese tratamiento y de saber qu sucedi en el
tiempo. Si el paciente no concurre ms, siempre dejar
constancia escrita. Para el conocimiento de las interacciones farmacolgicas, tan comunes en la tercera edad
por la polimedicacin concomitante, consultar textos
ms especficos.
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
431
Las psicosis
BIBLIOGRAFA
Conclusiones
American Psychiatric Association. Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Compendio 2003. Ars Mdica. Barcelona.
Bloom F. E., Kupfer D. J. Psychopharmacology: the fourth generation of progress. Raven Press, New York, 1994.
Brown T. M.; Stoudemire A. Psychiatric side effects of prescription and over-the counter medications. American Psychiatric
Press, Washington DC, 1998.
Lieberman J.; Stroup T. S.; Perkins D. O. Tratado de esquizofrenia. Ars Medica, Barcelona, 2008.
Schatzberg A. F., Nemeroff C. B. Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press, Washington-London, 2004.
Shiloh R., Nutt D., Weizman A. Atlas of psychiatric pharmacotherapy. Martin Dunitz, London, 2000.
Zieher L.M. [editor]. Psicofarmacologa clnica y sus bases neurocientficas. Ursino, Buenos Aires, 2003.
432
433