CEQTt

Centro de Entrenamiento Quirrgico y transferencia tecnolgica

Bioterio

Workshop:
Control de la hemostasia en Ciruga utilizando Hemostticos
tradicionales, hemostticos avanzados y selladores.
26-27 Mayo 2010
Bioterio-Centro de investigacin
Facultad de Medicina Universidad de Oviedo

Web: http://www.unioviedo.es/ceqtt

Mecanismos de hemostasia
Hemostasia:
Def.: Mecanismo de defensa del organismo que previene o
evita la hemorragia, mantiene la integridad de la pared
vascular y restablece la circulacin sangunea tras la
obstruccin de un vaso
Fases

Vasoconstriccin local

Formacin del trombo plaquetario: adhesin y agregacin

Formacin de fibrina: coagulacin

Fibrinlisis: disolucin del cogulo

Vasoconstriccin
Vasoconstrictores:
(vaso grande: control nervioso y noradrenalina)
Tromboxano A2 (plaquetaria)
Serotonina, 5-hidroxitriptamina (plaquetaria)
Bradicinina
Fibropptidos
+ Compresin perivascular (muscular, osea)
Vasodilatadores
Prostaciclina (endotelial, plaquetaria)

Sistema de la coagulacin

(Ciningeno de peso molecular elevado)

Proteina C
Proteina S
Antitrombina III

Modelo de coagulacin de base celular

Secuencia de la formacin del trombo

Adhesin plaquetaria (15 seg)
Colgeno subendotelial

F. De Von Willebrand

R plaquetario: gp Ib/IX

Unin directa plaqueta gp Ia/IIa

Activacin plaquetaria
Vasoconstriccin
COX 1

Tx A2

Agregacin plaquetaria
Sntesis de trombina

Ca IC

ADP extracelular

Activacin

gp IIb/IIIa

Secuencia de la formacin del trombo

Agregacin
plaquetaria

Retraccin del cogulo ( 10 min)

Vasodilatacin
Clula endotelial

PGI2
Antiagregacin

Fibrinolsis
Sist contacto
tPA (activador del plasmingeno tisular)
Urokinasa
Streptokinasa

Plasmingeno
Polmero de Fibrina

Plasmina
PDF

Evaluacin de los tratornos de la hemostasia y la

coagulacin
Anamnesis
Antecedentes personales hemorrgicos/Tratamientos

Exploracin
Pruebas preoperatorias de laboratorio
Hemograma completo
Plaquetas 150.000-300.000/mm
Tiempo de protrombina (TP)
(indicador de actividad de la va extrnseca- Factor VII, Vit K dep)
INR (International Normalized ratio)
(monitoriza trato. Con Sintrom)
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa)
(indicador de actividad de la va intrnseca-VIII,IX, X y XI, (monitoriza
trto con heparina)

Trastornos de la hemostasia I

Prpuras vasculares o angiopticas

Congnitas: Sndrome de Rendu-Osler, Marfn, fabry, Ehlers-Danlos, etc.
Adquiridas: Prpuras de Schonlein Henoch, caquctica, del escorbuto, etc.

Prpuras trombopnicas
Centrales: (Fallo en la produccin plaquetaria) Aplasia medular, mielofibrosis,
leucemias, radioterapia, dficit de vit. B12 y c. Flico, Sdmes. Mielodisplsicos.
Perifricas:
Incremento de la destruccin (Lupus, VIH, prpura trombopnica idioptica)
Consumo exagerado (CID, prpura trombtica trombocitopnica)
Por secuestro (hiperesplenismo, hepatopata

Prpuras trombocitopticas
Congnitas: Sdme Bernard Soulier (alteracin de la adhesin), trombastenia de
Glanzman (alteracin de la agregacin),
Adquiridas:AINES, Insuf Renal Cr, hepatopatias, cardiopatias,

(PRPURA: )

Trastornos de la hemostasia II
Coagulopatas
Congnitas:
Hemofilias
Hemofilia A (VIII). Recesivo ligado a X. afecta casio exclusivamente a varones
Hemofilia B o enf Christmas (IX)
Enf Von Villebrand (lo + frec.) Deficit prot transportadora fundamental para VIII
Tipo 1: Defecto cuantitativo parcial. 80%. Muy benigna
Tipo2: Defecto cualitativo. Subtipos: A.N,B,M. 15%
Tipo3: Defecto cuantitativo total. Condiciona adems un dficit considerable del FVIII

Afibrinogenemia

Adquiridas:
Anticoagulantes orales
Avitaminosis o deficiencia de Vit K
Anticoagulante lpico circulante

Trastornos protrombticos
Congnitos: Df. de AT III, de Prot S, de Prot C, Disfibrinogenemias
Adquiridos: Neoplasias, embarazo, Anticonceptivos orales

Anticoagulantes orales
Derivados cumarnicos
Acenocumarol (Sintrom)
Warfarina (Aldocumar)
Fenidiona
Muy hidrosolubles, se absorben con rapidez en estmago y
tracto intestinal alto, alcanzando picos de concentracin en
plasma entre los 60 y 90 min.
Interfieren en la sntesis de factores de la coagulacin vit K
dependientes: II,VII, IX, X, prot C y S.
Control: INR 2.3. (si mayor grado de anticoagulacin)
Si hemorragias graves, suspender ACO y administrar vit K

Anticoagulantes parenterales
Heparina no fraccionada
Puede utilizrse para tratar episodios tromboemblicos agudos o como
profilaxis. Actua como cofactor de la AT III, inactivando as la trombina
(factor II) y otros: XIIa, Xia, Ixa, y XA. Adems es un dbil antiagregante.
Efecto inmediato, slo dura 4-6h. Para revertir su efecto se utiliza el sulfato
de protramina

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Dalteparina, Ardeparina, Enoxaparina,...
Va subcutanea
Menos potentes y vida media ms larga
Apenas alteran la TPTA ya que tienen mayor accin inhibidora
sobre el fXa que sobre la trombina. Menor riesgo de hemorragia
postquirrgica

Tipos de antiagregantes
Antiagregante

Frmaco

Mecanismo

Efecto

Reversibilidad

Tiempo

AAS

Aspirina,
Adiro

Inhibe COX -1

TXA2

No

7 das

Trifusal

Disgren

Inhibe COX-1

TXA2

No

Flubiprofeno

Frobn

Inhibe COX-1

TXA2

Si

24h

Dipiridamol

Pergantin
Asasantin

Inhibe
fosfodiesterasa

AMP cclico

Si

24h

Ticlopidina

tiklid

Bloquea el R
de ADP

Alt gp
IIb/IIIa

No

Clopidogrel

Plavix,
Iscover

Bloquea el R
de ADP

Alt gp
IIb/IIIa

No

7 das

14 das
7 das

Tipos de antiagregantes
Antiagregante
Integrilin

Agrastat

ReoPro

Frmaco

Mecanismo

Eptifibatida

Inhibidor
competitivo
del R gp
Iib/IIIa

Tirofiban

Abciximab

Inhibidor
competitivo
del R gp
Iib/IIIa
Anticuerpo
monoclonal
contra el R
gp Iib/IIIa

Efecto
Alt gp IIb/IIIa

Alt gp IIb/IIIa

Alt gp IIb/IIIa

Antiagregantes naturales : Ajo, Ginseng,

Gingko

Reversibilidad

Tiempo

No

2h

No

2h

No

12h

Indicaciones de la prevencin secundaria antiagregante

Indicaciones cardiolgicas
- Sd. Coronario agudo: angina estable o inestable
SCA con (IAM) o sin elevacin ST
- Angioplastia coronaria: con o sin colocacin de stent
- AC x FA
- Ciruga coronaria
- Algunas valvulopatas

Indicaciones neurolgicas
- Fase aguda del ictus isqumico

- Angioplastia carotidea con colocacin de stent

- ACV en pacientes sin patologa embolgena

Otras

- Prtesis valvulares
- Estenosis carotidea embolgena
- Arteriopatas perifricas

Protocolo suspensin antiagregantes

Frmaco

Nombre comercial

Das

Hep. Subcutanea

Ticlopidina

Tiklid

10

SI

Clopidogrel

Plavix, Iscover

SI

Trifusal

Disgren

Acenocumarol

Sintrom

SI

Warfarina

Aldocumar,Tedicumar

SI

Dipiridamol+AAS

Asasantin

AAS

Aspirina,Adiro,Tromalyt,Solusprin,Inye
sprinBioplak

Piroxicam

Feldene,sasulen,vitaxicam

Tenoxicam

Ticotil.,artiunic,reutenox

Indometacina

Inacid