INTRODUCCIN

La nefropata isqumica se define como la reduccin de la tasa de filtracin glomerular clnicamente

importante, o como una prdida del parnquima renal causada por una estenosis de la arteria renal
hemodinmicamente importante, ya sea bilateral o unilateralmente en paciente monorreno o en un rin que
proporcione la mayor parte de filtrado glomerular al paciente1. Se trata de una entidad clnica comn y
frecuentemente infradiagnosticada, que se presenta en el curso de la enfermedad arteriosclertica vascular en
individuos ancianos con azoemia. Se calcula que aproximadamente entre el 11-14% de los casos de
enfermedad renal terminal seran atribuibles a nefropata isqumica crnica2. Entre los factores de riesgo ms
importantes se encuentran la edad, la hipertensin arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
EXPOSICIN DEL CASO
Paciente de 76 aos que fue remitido desde consulta de enfermera por presentar cifras tensionales
superiores, en varias determinaciones, a 160/90 mmHg y una automedicin de la presin arterial (AMPA) de
155/92 mmHg. Presentaba como antecedentes personales de inters ser fumador de los 16 a los 64 aos de
unos 20 cigarrillos/da (ndice tabquico de 48 paquetes/ao), hipertrofia benigna de prstata (1994),
glucemias basales alteradas (1988) y cardiopata isqumica (1996). Cataratas y glaucoma crnico (1999)
pendiente de ciruga. Su tratamiento consista en la toma de cido acetilsaliclico (AAS) 100 mg/da,
doxazosina 8 mg/da, atorvastatina 20 mg/da, nitroglicerina en parches de 10 mg durante 16 h/da, timolol
0,5% 2 gotas al da.
A la exploracin fsica se haya una presin arterial (PA) en sedestacin 158/94 mmHg y en bipedestacin
156/92 mmHg. ndice de masa corporal (IMC) de 22 kg/m2. Buen estado general. Bien hidratado. Cabeza y
cuello sin alteraciones, no soplos, tiroides no palpable. Auscultacin cardiorrespiratoria normal. Abdomen sin
organomegalias ni soplos. Pulsos femorales y pedios disminuidos bilateralmente. Presenta un hematocrito de
40%, hemoglobina de 14,6 g/dl, plaquetas 286.000/mm3 y leucocitos 5.400/mm3. Glucemia de 118 mg/dl,
colesterol total 202 mg/dl, triglicridos 161 mg/dl, colesterol LDL 120 mg/dl, colesterol HDL 49 mg/dl, cido
rico de 5,6 mg/dl, creatinina 1,48 mg/dl, urea 58 mg/dl e iones normales. Orina con bioqumica y sedimento
normales. HbA1c 5,6%. Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con criterios de voltaje de hipertrofia
ventricular izquierda y alteracin de la repolarizacin en la cara anterior.
Se inici tratamiento con enalapril 5 mg/da aumentndose en tres semanas a 20 mg/da. En una revisin dos
meses despus presentaba una PA de 138/86 mmHg y una AMPA de 135/83 mmHg. En la analtica de control:
creatinina 2 mg/dl, urea 98 mg/dl, resto de parmetros sin cambios valorables.
Fue interrogado sobre antecedentes recientes de traumatismos, convulsiones, dolores musculares
generalizados, ciruga, anestesia general, vmitos, diarrea, erupciones dermatolgicas, fiebre o ingesta de
otros medicamentos (result todo normal). No apreci una disminucin del volumen urinario ni alteraciones en
las micciones. Se solicitaron orina con bioqumica y sedimento, bioqumica de sangre (perfil renal), radiografa
y ecografa de abdomen.
Dos semanas despus tena una creatinina de 2,4 mg/dl, urea de 101 mg/dl, iones normales, densidad de
orina 1.025 con sedimento normal. En radiografa de abdomen se aprecia ligera disminucin del tamao de
ambos riones, calcificaciones vasculares ilacas. Ecografa: rin izquierdo 9,2 cm y derecho 9,5 cm, no
presentaba dilatacin del sistema excretor, prstata con tamao aumentado de 58 cc de volumen y una orina
residual postmiccional de 30 cc. El aclaramiento de creatinina por la frmula de Cockroft y Gault era de 30,5
ml/minuto.
DISCUSIN
El fracaso renal agudo (FRA) se define como un incremento en ms de 0,5 mg/dl (o ms del 50%) de la
creatinina srica sobre la basal. Existen tres mecanismos por los que puede producirse disfuncin renal: a)
FRA prerrenal o funcional (50-60% de los casos), en el que existe una inadecuada perfusin renal, con el
parnquima renal ntegro; b) FRA renal o parenquimatoso (30-45%), y c) FRA post-renal u obstructivo (5%),
con mayor frecuencia en el medio ambulatorio1.

Con la historia clnica, exploracin, evolucin analtica, interrogatorio dirigido y las pruebas complementarias
accesibles, desde Atencin Primaria se sospecharon dos causas posibles: a) una nefropata isqumica renal
por IECA en un paciente con arterias renales bilaterales arteriosclerticas3(se haba constatado la afectacin
de mltiples territorios vasculares), y b) FRA por uropata obstructiva secundaria a hipertrofia benigna de
prstata.
La administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA II) en pacientes con estenosis de arterias renales bilaterales o con
estenosis de la arteria renal con rin nico funcionante, puede ser causa de deterioro de la funcin renal4. La
enfermedad significativamente oclusiva (reduccin del dimetro vascular mayor del 60%) puede conducir a
disminucin de la funcin renal5, que es potencialmente salvable mediante angioplastia transluminal
percutnea (ARTP) o revascularizacin quirrgica (RQ). La arteriosclerosis es la causa ms frecuente de la
nefropata isqumica y frecuentemente es una manifestacin de arteriosclerosis difusa6. Los datos
procedentes de autopsias sugieren que esta causa de estenosis de arterias renales es frecuente y existe una
alta prevalencia incluso en la poblacin de normotensos. Una revisin de 11 estudios ha revelado una
prevalencia de estenosis significativa no sospechada del 23%7. La nefropata isqumica coexiste a menudo
con la enfermedad vascular perifrica, coronaria y artica6. La estenosis significativa conduce a una reduccin
del tamao renal8. Un empeoramiento de la funcin renal durante el tratamiento con IECA o ARA II debe
hacernos sospechar este diagnstico9. El rin estentico depende de la angiotensina II para mantener su
tasa de filtrado glomerular, al producir una vasoconstriccin de las arteriolas aferentes como eferentes, pero
con un efecto preferente sobre las eferentes. Esta vasoconstriccin selectiva incrementa la presin
intraglomerular y as mantiene o incrementa la tasa de flujo de la nefrona. La administracin de IECA o ARA II
provoca alteraciones hemodinmicas al disminuir el tono de la arteriola eferente10.
El renograma isotpico tras la administracin de captopril es la prueba ms precisa para el diagnstico de
HTA vasculorrenal10, pero su precisin disminuye en presencia de insuficiencia renal avanzada. El eco-doppler
ha demostrado su utilidad, aunque el permetro de abdomen del paciente y la pericia del ecografista son
factores limitantes11. Otras tcnicas recientes tiles son la arteriografa por resonancia, la tomografa
computarizada (TC) helicoidal y la arteriografa con TC helicoidal.
Los antagonistas del calcio han demostrado mejorar el FRA12 en isquemias experimentales, por vasodilatacin
arteriola aferente. Las tcnicas quirrgicas, la ARTP (que no precisa de anestesia general) con o sin stent y la
RQ por derivacin hepatorrenal o esplenorrenal13 presentan una alta tasa de xitos, con trombosis o estenosis
de menos del 10%. Los candidatos seran los pacientes con insuficiencia renal progresiva, tamao renal
mayor de 9 cm, creatinina srica inferior a 4 mg/dl, evidencia de funcionamiento renal aceptable por
renograma isotpico y biopsia demostrativa de glomrulos preservados14.
Como conclusin, nuestro paciente, con un deterioro moderado de la funcin renal, por la posibilidad de
seguimiento estrecho y la accesibilidad de las pruebas realizadas, se trat sustituyendo enalapril por
nifedipino oros 30 mg/dl. La creatinina, uno y seis meses despus, era de 1,66 mg/dl. Por ltimo queremos
resaltar la importancia de la monitorizacin de la funcin renal en Atencin Primaria, puesto que se han
publicado estudios donde hasta un 34% de los mdicos no la realizaban nunca15.