Nombre del examinador:

Nombre del entrevistado:

Fecha de aplicacin:
Ptje total:

Califica:

SI

NO

EVALUACIN FUNCIONAL DEL ADULTO MAYOR

EFAM Chile Parte A
Instrucciones de aplicacin para el examinador: antes de iniciar la aplicacin de esta prueba de tamizaje, es imprescindible
advertir a la persona mayor que se le realizarn una serie de preguntas para conocer su estado de salud general. Adems
de comentarle que puede pedir una retroalimentacin si lo estima conveniente. Recuerde tener a mano un lpiz para
utilizarlo como material de apoyo en los tems 8 y 9.
Parte A: discriminacin entre paciente autovalentes y dependientes
Pregunta
1

tem
Puede Ud. baarse o ducharse.

Es capaz de manejar Ud. solo su

propio dinero.

Puede Ud. tomar sus

medicamentos.

Prepara Ud. su comida.

Puede hacer las labores/tareas de la

casa.

Consignar puntaje de MMSE

abreviado.

Cul es su escolaridad?.

Pngase de pie, con los brazos

extendidos sobre su cabeza, y tome
el siguiente objeto.

En posicin de pie,
encucllese/agchese, tome el
objeto que est en el suelo y
levntese.

Valoracin cualitativa
Incapaz
Con alguna ayuda
Sin ayuda
Incapaz
Con alguna ayuda
Sin ayuda
Incapaz
Con alguna ayuda
Sin ayuda
Incapaz
Con alguna ayuda
Sin ayuda
Incapaz
Con alguna ayuda
Sin ayuda
bajo 13
13 a 14
15 a 17
18 a 19
0a1
2a3
4a5
6a8
9 a 10
11 a 12
13 o ms (especificar)
No lo logra
Presenta dificultad en ambas manos
para lograrlo
Lo logra sin dificultad con una mano
Lo logra sin dificultad con ambas manos
Le cuesta mucho encuclillarse y no lo
logra
Se encuclilla, pero tiene dificultad para
tomar el objeto y levantarse
Se encuclilla, toma el objeto pero le
cuesta levantarse
Se encuclilla, toma el objeto y se levanta
sin dificultad

Puntaje
0
3
6
0
3
6
0
3
6
0
3
6
0
3
6
0
3
4
6
0
1
2
3
4
5
6
0
2
4
6
0
2
4
6

Para calificar, y con ello, continuar la aplicacin del protocolo de pruebas de la investigacin, el entrevistado
debe obtener un puntaje igual o mayor a 43 puntos, considerndose cualitativamente como autovalente.