NUTRICI

N
NUTRICI
CIRUG
A
EN CIRUG
Dr. Eduardo Molina V.
Servicio de Ciruga H.H.H.A.

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RESULTADOS MEJORES EN CIRUGA

UTI
SOPORTE NUTRICIONAL

UCI

DROGAS

NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN ENTERAL

ANTIBIOTICOS

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20 30%

DESNUTRICIN
HOSPITALARIA

FACTORES
DE RIESGO
QUIRRGICO

DESNUTRICIN
SEGN PATOLOGA

DESNUTRICIN
CRONICA

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CAUSAS DE DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Inadecuado control de ingesta

Ayuno frecuente para toma de exmenes

Gasto energtico aumentado por patologa de base
Prdidas extras no siempre bien cuantificadas
Retraso en administrar un adecuado soporte nutricional
Intolerancia alimentaria prolongada
Infecciones agudas o crnicas
Terapia con soluciones H-E bajas en calorias

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INJURIA
TRAUMA
SEPSIS
SHOCK
QUEMADURAS
Movilizacin de
sustratos

ENERGA
Funciones vitales
Respuesta inflamatoria
Funcin inmunolgica
Reparacin tisular

SIRS

Cambios metablicos
Circulatorios
Neuroendocrinos
Cortisol
Catecolaminas
Glucagn
Citoquinas
FNT
Interleuquinas 1-2

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CONSECUENCIAS DEL AYUNO

AYUNO + STRESS
DESNUTRICIN ACELERADA
CON PRDIDA DE PROTEINAS

BAJA REPOSICIN DE
HORMONAS Y ENZIMAS

ALTERACIN INMUNOLGICA
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
ALT. DE LA DINMICA VENTILATORIA

Disfuncin orgnica
Falla orgnica

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CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN

Cicatrizacin deficiente de las heridas

Riesgo elevado de dehiscencia de las suturas

Tendencia a edema por hipoproteinemia
Hipotona intestinal
Atrofia de la mucosa intestinal
Alteracin de la dinmica respiratoria
Atrofia muscular
Ulceras de decbito
Aumento de infeccin en el postoperatorio
Anemia por alteracin de la eritropoyesis

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SOPORTE NUTRICIONAL

MODALIDAD TERAPEUTICA EN SUS DIVERSAS

FORMAS ( PARENTERAL ENTERAL ), INDICADO PARA
AQUELLOS PACIENTES QUE HAN PERDIDO SU
CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE, ENDOCRINA Y
METABOLICA FRENTE A UNA AGRESIN

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OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Corregir estados previos de desnutricin

Evitar mayor prdida de masa muscular

Modular la respuesta catablica y depresin inmunitaria
Atender las necesidades especficas de cada rgano afectado
Prevenir la translocacin bacteriana
Disminuir la morbimortalidad hospitalaria
Disminuir la estadia hospitalaria

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MODALIDADES TERAPEUTICAS DE
SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICIN PARENTERAL

NUTRICIN ENTERAL

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NUTRICIN PARENTERAL

Sindrome de Intestino corto

Fistulas enterocutneas
Pancreatitis aguda grave
Ciruga resectiva gastrointestinal
Obstruccin intestinal
Quemado grave
Ileo paraltico prolongado
Estenosis esofgica
Abdmen abierto
Lesiones por politraumatismo

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NUTRICIN ENTERAL

Desnutricin calrico-proteica

Tracto intestinal funcional

Quemaduras < de 50% de la superficie corporal
Reseccin intestinal ( combinar con N.P. )
Fstula intestinal de bajo dbito
En tratamiento con quimioterapia
Pancreatitis aguda
Pacientes con alteracin de conciencia ( TEC)
Lesiones estenosantes de antro ploro
Dificultad de vaciamiento gstrico
Alteraciones anatomofuncionales del maciso facial

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VALORACIN NUTRICIONAL

Proceso mediante el cual se determinan indicadores o variables,

con el fin de obtener informacin del estado nutricional

DIAGNSTICO

Conocer el estado actual de los compartimentos

graso - muscular - visceral y tipo de desnutricin

PRONSTICO

Elaborar un juicio sobre la probable evolucin

en caso de no proponer un apoyo nutricional

MONITOREO

Permite conocer en que medida se han corregido

los compartimentos comprometidos

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INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL

IRN=
1,519 X Albmina gr/ lt + 0.417 x

Desnutricin leve :

peso actual
peso habitual

97.5

Desnutricin moderada: 83.5 97.5

Desnutricin severa :

83.5

x 100

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VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA

Indicadores o variables que brindan

informacin sobre la composicin
corporal y estado nutricional

Tiene una buena correlacin con la

valoracin objetiva

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VALORACIN GLOBAL OBJETIVA

Proteina
Albmina

(vida media 20 dias)

Transferrina

( vida media 7- 8 dias

Prealbmina

( vida media de 2 dias)

Linfocitos

= > a 1.500

Indice creatinina talla:

Creatinina orina 24 hrs
Creatinina orina ideal por talla x 100

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REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Formas de calcularlos
1.- Calorimetra Indirecta:

RQ = vco2/vo2

2.-Harris Benedict corregida por Long:

GEB x Factor de Actividad
x Factor de Agresin
x Factor trmico

Sobreestima los requerimientos

en 20 30%

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REQUERIMIENTO DE MACRONUTRIENTES

PROTEINAS:

1 2 gr/Kg/da

HIDRATOS DE CARBONO: 2 7 gr/Kg/da

LIPIDOS: 0.6 1.3 gr/Kg/da

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RECOMENDACIONES GENERALES
DISTRIBUCIN HABITUAL DE MACRONUTRIENTES
Protenas
Lpidos

20%
30%

Hidratos de carbono 50%

( 10 - 20%)
( 20 - 30%)
( 50 - 70%)

RELACIN CALORIAS / GR. DE NITRGENO

Paciente crtico:

80 - 100 / 1

Paciente estable: 100 - 200 / 1

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REQUERIMIENTO DE ELECTROLITOS
Sodio

1 4 mEq/Kg-p

Potasio

1 4 mEq/Kg-p

Calcio

0.15 0.20 mEq/Kg-p

Magnesio

0.10 0.40 mEq/Kg-p

Fsforo

0.20 0.30 mmolKg-p

Zinc

0.15 0.30 mg/Kg-p

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REQUERIMIENTO DE OLIGOELEMENTOS

Zinc
Cobre
Cromo
Manganeso

2.5 - 4 mg.
0.5 - 1.5 mg.
0.01 - 0.02 mg.
0.15 - 0.8 mg.

Selenio

0.12 mg.

Yodo

0.12 mg.

Hierro

1 - 2 mg.

Cobalto

0.002 - 0.005 mg.

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REQUERIMIENTO DE VITAMINAS
Liposolubles
Hidrosolubles

Retinol

3.300 UI

Calciferol

200 UI

Tocoferol

10 UI

Fitoquinona

B1

Tiamina

3 mg

B2

Riboflavina

3 mg

B3

Nicotinamida

18 mg

B4

Adenina

20 mg

B5

AC. Pantotnico

15 mg

B6

Piridoxina

B8

Biotina

B9

Ac. Folico

B12

Cianocobalamina

Ac. Ascrbico

2 -20 mg

2 mg
20 mg
100 mg
2 mg
200 mg

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INMUNONUTRIENTES
Administracin de nutrientes especficos que
modulan la respuesta inmune, adecuados a la
situacin metablica del paciente

Proteicos: Glutamina Arginina

Lpidos: AC. Grasos polinsaturados Omega 3
Nucletidos: ADN ARN
Micro nutrientes : Vit. A- C- E
Oligoelementos: Zinc Selenio Hierro

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GLUTAMINA
AA NO ESENCIAL Y EL MS COMN EN EL ORGANISMO
25% DEL POOL DE AA LIBRES DEL LQUIDO EXTRACELULAR
60% A NIVEL DEL COMPARTIMENTO MUSCULAR.

FUNCIONES

PRECURSOR DE LA SINTESIS PROTEICA

PARTICIPA EN EL TRANSPORTE DE NITRGENO ENTRE RGANOS Y TEJIDOS

SE INVOLUCRA EN LA REPLICACIN CELULAR ACTIVA
FUENTE DE CARBONO PARA LA NEOGLUCOGNESIS Y ENTEROCITOS
PREVIENE EL CATABOLISMO MUSCULAR
SUSTRATO EN LA SNTESIS DEL GLUTATION EN PACIENTES CRTICOS
REGULA EL ESTADO CIDOBASICO
INVOLUCRADA EN LA REGULACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN CELULAR
COBUSTIBLE METABLICO PRINCIPAL DE LAS CLULAS DE LA MUCOSA INTESTINAL
PARTICIPACIN EN EL SISTEMA INMUNOLGICO Y LA CICATRIZACIN.

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Figura 1. Flujo

postabsortivo de la glutamina.

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Figura 2. Flujo

de glutamina en estados catablicos.

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Figura 3. Balance de glutamina en trauma quirrgico (clculos basados en paciente de 70 kg).

Modificado de Stehle y col, 1996.

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ARGININA
AA SEMIESENCIAL, QUE PUEDE SER ESENCIAL EN SITUACIONES
HIPERMETABLICAS Y SEPTICAS
ES CAPAZ DE ESTIMULAR LA SECRECIN INSULINA-GLUCAGNCATECOLAMINAS Y HORMONA DE CRECIMIENTO
LA SUPLEMENTACIN PUEDE MEJORAR LA CICATRIZACIN DE LAS
HERIDAS Y LA FUNCIN INMUNOLGICA EN PACIENTES CON
TRAUMATISMOS O SOMETIDOS A INTERVENCIN QUIRRGICA
AUMENTA EL PESO DEL TIMO Y EL NUMERO DE LINFOCITOS
POR LO TANTO LA ADMINISTRACIN SE JUSTIFICA EN TRAUMAS
DIGESTIVOS, CIRUGA MAYOR

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NUCLEOTIDOS

Son compuestos derivados de la purina o de la pirimidina

Imprescindibles para la sntesis de cidos nucleicos

ADN- ARN y cofactores metablicos
Favorecen y mantienen el trofismo intestinal
Favorecen la regeneracin heptica
Participan en el desarrollo del sistema inmune

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CUANDO INDICAR SOPORTE NUTRICIONAL

PREOPERATORIO:

-Pacientes con desnutricin severa en espera de ciruga mayor

POSTOPERATORIO:
-Pacientes con ciruga mayor impedidos de alimentarse por va oral

antes de 7 a 10 das
-Pacientes con desnutricin moderada o severa intervenidos de
urgencia
-Si hay indicacin de soporte nutricional, realizarla dentro de los
primeros 3 das

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SELECCIN DE LA VIA DE ACCESO

Nutricin parenteral
Catter venoso central (CVC)
Subclavia

Catter venoso perifrico

Nutricin

Sondas:

enteral
Sonda nasogstrica
Sonda nasointestinal

Gastrostoma percutnea: Endoscpica

Radiolgica
Quirrgica: Gastrostoma
Yeyunostoma

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO

PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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NEOPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO

La prevalencia de desnutricin en pacientes con neoplasia
digestiva resecable es elevada
La mayora de ellos ha perdido ms de un 5% del peso y con
cifras de albmina inferior a 3.5 mg.%
Los tumores gstricos y de pncreas producen un deterioro
rpido y progresivo

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SOPORTE NUTRICIONAL
Los pacientes desnutridos, presentan mayor morbimortalidad
postquirrgica (infeccin de herida-dehiscencia de anastmosissepsis- dificultad de cicatrizacin)
Elaborar por lo tanto un plan de soporte nutricional adecuado, es
imprescindible en estos pacientes en la fase pre y postoperatoria
La NPT administrada a pacientes desnutridos con Ca gastrointestinal
7 a 10 das antes de la ciruga, disminuye las complicaciones hasta en
un 10%
Por el contrario, la NP postoperatoria precoz en aquellos pacientes
que no la recibieron en el preop., pueden aumentar las
complicaciones
Por otra parte, la NE administrada precozmente en el postoperatorio
resulta ser ms beneficiosa en cuanto a disminuir complicaciones
ASPEN-SENPE

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PATOLOGIAS QUIRRGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO

PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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PANCREATITIS AGUDA

Los pacientes que se benefician con soporte nutricional precoz son

aquellos con Pancreatitis aguda grave

Indice de Ranson 3 o Apache II 8

Via ENTERAL: En las primeras 48 hrs. del ingreso, salvo posterior
intolerancia- dolor- ascitis. En lo posible en infusin contnua.
Via PARENTERAL: Imposibilidad de abordaje enteral- intolerancia a
AE- reagudizacin del proceso
Las intervenciones quirrgicas no deben hacer variar la indicacin del
soporte nutricional
Dieta Enteral oligo-monomrica baja en TGCL
Las soluciones de lpidos no estan contraindicadas siempre que los
triglicridos sricos se mantengan por debajo de 400 mg%

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PANCREATITIS AGUDA

En la mayora de los casos el aporte de protenas ser suficiente

con la administracin de 1-1.5 g/Kg-peso/dia

El aporte calrico en Hidratos de Carbono, debe estar alrededor

del 50% del total de caloras, con las limitaciones propias de la

Hiperglicemia
La reposicin de lquidos y electrolitos, debe considerar las

prdidas habituales y no habituales (drenajes vmitos )

Las frmulas de nutricin inmunomoduladoras (glutamina-

arginina- nucletidos- . grasos omega 3, parecen modular la

respuesta inmune en la pancreatitis aguda grave.

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO

PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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SINDROME DE INTESTINO CORTO

Definicin
Prdida anatmica o funcional de una parte del intestino delgado
que ocasiona un cuadro clnico con severas alteraciones
metablicas y nutricionales por reduccin de la superficie
absortiva

Causas
Vlvulo intestinal- Trombosis mesentrica- Trauma abdominalHernias estranguladas- Enfermedad de Crohn- Enteritis por
radiacin

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SINDROME DE INTESTINO CORTO

Fisiopatologa
Prdida masiva de longitud de 70 75% o longitud remanente
menor de 200 cm.
Cuadro clnico en funcin del segmento afectado por la
reseccin
La mayor parte de la absorcin de los carbohidratos y
protenas se realiza en el duodeno y yeyuno
Las grasas y vitaminas liposolubles se absorben esencialmente
en el leon

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SINDROME DE INTESTINO CORTO

Fisiopatologa

El ileon terminal absorbe la vit. B12 y las sales biliares

Los lquidos y electrolitos son absorbidos mayoritariamente en
el ileon y colon
En resecciones de duodeno y/o yeyuno, la funcin absortiva
puede ser suplida por el ileon
La vlvula ileocecal es la principal barrera al reflujo hacia el
intestino delgado y regula el paso de nutrientes hacia el colon
La permanencia del colon ayuda a la conservacin de lquidos
y electrolitos

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO

PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN AGUDO
GRAN QUEMADO

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FISTULA INTESTINAL DE ALTO DEBITO

Debito sobre 500 ml/dia

Nivel alto:
esofago estmago duodeno
Nivel medio: yeyuno ileon terminal
Nivel bajo: ileon distal- colon

Complicacin de la Ciruga abdominal 75 85%

Cierre espontneo en alrededor de 30%
Evolucionan con gran desequilibrio hidroelectroltico
Sepsis frecuente y desnutricin

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FISTULA INTESTINAL DE ALTO DEBITO

OBTIMIZAR
MANEJO
OBTIMIZAR
MANEJO
(Fluidos Nutrientes)
(Fluidos Nutrientes)

MANEJO NUTRICIONAL
REDUCIR EL DEBITO DE
LA FISTULA

NPT

VS

NE

GEB x Factor de Stress 1.5 2

Proteinas 1.5 2.5 gr/Kg/dia
Vitaminas y oligoelementos RDA x 2
Vit C y Zinc 5 10 veces

REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCION

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO

PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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ABDOMEN ABIERTO
Estrategia en el manejo de patologas quirrgicas complejas
susceptibles de nuevas complicaciones

Indicaciones

CIRUGA DE CONTROL DE DAOS

SINDROME COMPARTIMENTAL
SEPSIS INTRABDOMINAL SEVERA
PERDIDA MASIVA DE PARED ABDOMINAL
EVITAR CIERRE A TENSIN EN LAPAROTOMIA

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ABDOMEN ABIERTO

Manejo nutricional
Es complejo por los factores de Stress, Cicatrizacin e
infecciones asociadas
La Via ENTERAL, tiene limitaciones, pero es una opcin
La Via PARENTERAL y Enteral complementaria es posible
Requerimientos nutricionales de acuerdo al caso clnico

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO

PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE DEBITO ALTO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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GRAN QUEMADO
La agresin trmica de magnitud, desarrolla una
respuesta metablica mayor que en otras agresiones
Requiere una evaluacin permanente del estado
nutricional durante el tratamiento
El gasto energtico es proporcional a la superficie
quemada y profundidad de la lesin
Aparece un dficit en la respuesta inmunitaria especfica e
inespecifica
La Calorimetra Indirecta sera el mtodo ms adecuado
para medir el gasto energtico
La glucosa es el sustrato energtico de mayor consumo
junto con las proteinas

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GRAN QUEMADO

Requerimiento energtico

Proteinas

20 25% del aporte calrico

2.5 4 g/Kg/dia
80:1 a 100:1 (Kcal/gr N)

Aminocidos : Glutamina Arginina

Vitamina A - C y Zinc en dosis adicionales
* Nutricin ENTERAL en lo posible y precoz

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